Del 1
Skape gode forutsetninger for å kunne ta ansvar for egen helse

4 Sunne livsstilsvalg

«For å lykkes er vi avhengige av et samarbeid mellom den enkelte og myndighetene – et samarbeid hvor begge parter tar ansvar og bidrar aktivt.»

Levesettet er avgjørende for folks helse. Et riktig sammensatt kosthold og regelmessig fysisk aktivitet kan minske forekomsten av hjerte- og karsykdommer i betydelig grad, minske forekomsten av kreft med en tredjepart og forhindre økningen i overvekt og diabetes type 2. Røyking er vår tids viktigste enkeltårsak til sykdom og tidlig død. Mange unge og voksne får alvorlige sosiale problemer og helseproblemer som følge av bruk av rusmidler. Mye tyder på at fysisk inaktivitet er i ferd med å bli framtidens store helseproblem.

Vi registrerer samtidig sosiale skjevheter når det gjelder livsstil og helseatferd med konsekvenser for helsen. Vi ser også at disse risikofaktorene fordeler seg ulikt i ulike deler av befolkningen – og at de forsterker hverandre når det gjelder virkningene på helsen.

På disse områdene vet vi en god del om årsaksforholdene, om forebyggingspotensialet og om virksomme virkemidler – både når det gjelder faktorer som utgjør en risiko for sykdom og faktorer som er med på å styrke helsen. For eksempel skal hensyn til folkehelsen fortsatt være et viktig kriterium for utformingen av vårt framtidige skatte- og avgiftssystem.

Når Norge etter hvert har beveget seg litt nedover på listen over land med høyest levealder, kan dette sannsynligvis forklares med bl.a. vår livsstil og våre vaner. I løpet av siste halvdel av det tjuende århundret skjedde det endringer i levesettet som får store helsekonsekvenser. Satt på spissen: Tidligere slet vi oss til sykdom og død – nå konsumerer vi oss til det samme, og vi gjør det i sittende stilling.

4.1 Folk i bevegelse

Fysisk aktivitet er en kilde til helse og livskvalitet og et sentralt virkemiddel i folkehelsearbeidet.

Kravene til fysisk aktivitet i dagliglivet, arbeidslivet og på fritiden blir stadig mindre. Mange av de opplevelsene, utfordringene og ferdighetene vi tidligere fikk som en nødvendig del av hverdagen, må vi nå aktivt oppsøke og prioritere for å kunne oppnå. Samtidig vet vi at økt fysisk aktivitet i fritiden bare et stykke på vei – og særlig blant de mest priviligerte – kan kompensere for redusert aktivitet i det daglige.

Forskning viser at det skal mindre fysisk aktivitet til for å redusere risikoen for sykdom og død enn tidligere antatt. For fysisk inaktive vil selv en beskjeden økning i daglig aktivitetsnivå gi betydelig helsegevinst i form av redusert sykdomsrisiko, bedre livskvalitet og økt funksjonsdyktighet i eldre år.

Anbefalingen for voksne er en halv time daglig fysisk aktivitet med en intensitet som tilsvarer rask gange. Under halvparten av den voksne norske befolkningen har i dag et slikt aktivitetsnivå. Anbefalingen for barn og unge er minst en time fysisk aktivitet hver dag. Allsidig fysisk aktivitet i barne- og ungdomsårene er nødvendig for god helse i oppveksten, for å beskytte mot sykdomsutvikling og plager senere i livet og for å etablere regelmessige aktivitetsvaner som gir varig aktivitetslyst og aktivitetsglede.

Utfordringen er å demme opp for den negative utviklingen i fysisk aktivitet vi ser i befolkningen, og forhindre at dagens aktivitetsnivå totalt sett blir ytterligere redusert. Videre er utfordringen å legge til rette for økt fysisk aktivitet i de minst aktive gruppene i befolkningen.

I konkurranse med dataspill og andre innesittende fritidssysler er det særlig viktig å skape alternative attraktive tilbud og aktiviteter for barn og unge. Vi trenger arenaer for egenorganiserte aktiviteter og sosial lek. Våre fysiske omgivelser bør innby til bevegelse, lek og aktivitet. Veganlegg og trygge skoleveier må gjøre det mulig og forsvarlig å gå og sykle.

Regjeringens mål er å få til en nasjonal mobilisering for bedre folkehelse gjennom økt fysisk aktivitet. Dette vil regjeringen oppnå gjennom en samlet strategi for fysisk aktivitet som skal omfatte tiltak på flere samfunnsområder og arenaer – i barnehage, skole, arbeidsplass, transport, hjem, nærmiljø og fritid. Dette innebærer en allianse mellom den enkelte, organiserte interesser i samfunns- og arbeidsliv, arbeidsgivere og myndigheter på ulike nivåer.

En samlet strategi for fysisk aktivitet må for det første omfatte tiltak som skal påvirke den enkeltes holdninger og atferd gjennom generell opplysning, veiledning i helsetjenestene, lavterskeltilbud og muligheter for organisert og egenorganisert fysisk aktivitet i nærmiljøet og på arbeidsplassen. For det andre må den omfatte tiltak som tilrettelegger våre omgivelser på en måte som gjør det lettere for alle å velge en aktiv livsstil og å inkludere fysisk aktivitet i daglige rutiner. Det betyr at tilrettelegging og tiltak må ha perspektiv på «24-timersmennesket» og på hele livsløpet.

Regjeringen vil arbeide videre med konkretisering og praktiske tiltak for å gjennomføre strategien. Ved etablering av lokale/regionale partnerskap, vil fysisk aktivitet være et meget aktuelt tematisk satsingsområde.

4.1.1 Idrett og friluftsliv – viktige alliansepartnere

Viktige rammevilkår for befolkningens muligheter for fysisk aktivitet er nedfelt i idretts- og friluftslivspolitikken. Idretts- og friluftslivsorganisasjonene har viktige oppgaver i å omsette mål og strategier til praktisk handling. Gjennom tilrettelegging av varierte aktiviteter og tilbud på lokalplanet er både idretten og friluftslivet viktige alliansepartnere i arbeidet med å påvirke enkeltmennesker til en mer aktiv livsstil.

Idrett og fysisk aktivitet

I St. meld. nr. 14 (1999-2000) Idrettslivet i endring , som fikk bred tilslutning ved behandlingen i Stortinget, er visjonen «idrett og fysisk aktivitet for alle». Flest mulig skal gis mulighet til å utøve idrett og fysisk aktivitet. Barn og ungdom er de fremste målgruppene.

Som begrunnelse for medvirkning og støtteordninger til idrettsformål, har staten tradisjonelt framhevet at idrett og fysisk aktivitet både har en egen- og nytteverdi. Beskrivelsen av idrettens egenverdi tar utgangspunkt i at det sentrale ved idretten er den opplevelse selve utøvelsen av aktiviteten gir. Glede og mestring er sentralt i denne sammenheng. Idrettens nytteverdi er fra statens side særlig knyttet til helseperspektivet. Den positive effekten som fysisk aktivitet har i det forebyggende helsearbeidet, bidrar til å styrke berettigelsen for statlig støtte.

To viktige prinsipper for statlig engasjement på idrettsområdet er å

• støtte den frivillige, medlemsbaserte idretten for å opprettholde et omfattende aktivitetstilbud på lokalt nivå, primært for barn og ungdom

• tilrettelegge for idrett og fysisk aktivitet i befolkningen i regi av idrettslag eller som egenorganisert fysisk aktivitet.

Virkemidler er støtte til anleggs- og aktivitetsformål og til forsknings- og utviklingsarbeid. Dette er viktige bidrag til folkehelsen.

Det er gjennomført en rekke tiltak og prosjekter for å prøve ut hvilke oppgaver idrettsorganisasjonene kan løse når det gjelder sosial integrasjon, bedre likestilling mellom kjønnene, tilrettelagte tilbud for funksjonshemmede, tilbud til ulike svake grupper mv. Regjeringen tar sikte på å fortsette slik forsøksvirksomhet i samarbeid med bl.a. idrettsorganisasjonene. Norsk idrett har definert helse som en av fire grunnverdier for sin virksomhet.

Etter endring av den såkalte tippenøkkelen våren 2002 skal overskuddet av statlige spill fordeles med en halvdel til idrettsformål og en halvdel til kulturformål. Dette vil styrke frivillige lag og organisasjoner innen idrett og kultur. Det er bred enighet om at økningen av idrettens andel av tippemidlene skal gå til styrket satsing på lokale aktivitetstiltak for barn og ungdom og på aktivitetsanlegg for de samme gruppene, særlig i pressområdene.

Et regjeringsoppnevnt utvalg har i oppdrag å vurdere finansieringen av idrettsformål. Utvalget skal legge fram sitt arbeid innen utgangen av 2002. Med bakgrunn i aktivitetsutviklingen og idrettsdeltakelsen, og på bakgrunn av pågående utredninger, vil det vurderes om dagens tiltak på idrettsområdet i tilstrekkelig grad også tar hensyn til folkehelseperspektivet, herunder behovet for å tilrettelegge for aktivisering særlig overfor fysisk passive.

Friluftsliv og naturopplevelser

Et strategisk mål i St. meld. nr. 39 (2000-2001) Friluftsliv – Ein veg til høgare livskvalitet er at alle skal gis mulighet til å drive friluftsliv som helsefremmende, trivselsfremmende og miljøvennlig aktivitet i nærmiljøet og i naturen forøvrig.

Allemannsretten, retten til fri ferdsel og opphold og aktivitet i utmark utgjør fundamentet for våre friluftstradisjoner. Naturkontakt og naturopplevelse er trekk som er spesielt for friluftsliv som aktivitetsform. Tidlig erfaring med aktiviteter i natur og friluft er viktig for livsstil også i voksen alder. Aktivt ute- og friluftsliv blant barn og unge har også positiv innvirkning på trivsel, generell mestringsevne og livskvalitet. Friluftslivsmeldingen legger grunnlag for å ivareta det enkle friluftslivet for alle, i dagliglivet og i allment tilgjengelige naturområder, og for at særlig barn og unge skal gis mulighet til å utvikle ferdigheter i friluftsliv. I tillegg legges det vekt på god tilrettelegging for funksjonshemmede og grupper i innvandrerbefolkningen. Samarbeid med grunneiere om tilrettelegging vil være viktig. Regjeringen vil følge opp tiltak og satsinger på dette området.

Anlegg og områder for fysisk aktivitet

Idrettsmeldingen legger til grunn en anleggsutbygging som prioriterer nærmiljøanlegg, også i tilknytning til skoleanlegg, og enkle anleggstyper med stort brukspotensial og muligheter for egenorganisert fysisk aktivitet. Eksempler er turstier og -løyper, balløkker og områder for lek og fysisk utfoldelse. For ungdomsgruppen er det stort behov for anlegg som inviterer til spontan fysisk aktivitet.

Kommunene har et særlig ansvar for å sikre befolkningen muligheter til å drive fysisk aktivitet i hverdagen. For å få statlige spillemidler er det i dag krav om at anlegg inngår i en kommunal plan for idrett og fysisk aktivitet. I forbindelse med revisjon og forenkling av plan- og bygningsloven vurderes mulighetene for å forankre krav om sikring av arealer og krav om samfunnsplanlegging for idrett, fysisk aktivitet, lek og kulturaktiviteter i den nye loven.

Arealbruk har betydning for folkehelsen på flere måter. Den er knyttet til produksjon av trygg mat, ivaretakelse av jordressurser som grunnlag for framtidig matsikkerhet og sikring av muligheter for fysisk aktivitet og naturopplevelser. Det er derfor viktig å ta vare på de positive elementene arealene bidrar med ved å sikre og videreutvikle disse. Dette innebærer et godt samordnet og tilrettelagt arealbruk der grunneiere, frivillige organisasjoner og det offentlige i et samspill legger til rette for befolkningens behov.

Spesielt er barn, eldre og mennesker med funksjonshemming avhengige av nærhet og lett tilgjengelighet til friområder. Bolignære grøntområder og lekeplasser er viktig for at barn skal kunne utfolde seg trygt.

I St. meld. nr. 23 (2001-2002) Bedre miljø i byer og tettsteder er helsehensyn løftet fram. Meldingen omhandler blant annet prinsipper for utvikling av det fysiske miljøet i byer og tettsteder og legger et godt grunnlag for planlegging som ivaretar det nære friluftslivet og folks muligheter for en mer aktiv livsstil. Regjeringen vil som del av oppfølgingen av meldingen opprette pilotprosjekter for utvikling av nye løsninger og miljøvennlig praksis på prioriterte områder. I pilotprosjektene vil det blant annet legges vekt på tiltak som stimulerer befolkningen til økt fysisk aktivitet. Byer og tettsteder er i stadig utvikling. Regjeringen ønsker derfor at lokale myndigheter utnytter dette endringspotensialet til å utvikle mer funksjonelle, helse- og miljøvennlige byer og tettsteder i tråd med de planprinsipper som er nedfelt i denne meldingen.

4.1.2 Mer fysisk aktivitet i skolen

Skolen skal bistå hjemmene med å gi barn og unge en god oppvekst. Skolen gir mulighet til å nå fram til alle barn og unge – også de mest utsatte gruppene. Læreplanen for grunnskolen legger vekt på aktivitet og utfoldelse, og skolen har et betydelig handlingsrom innenfor rammene av læreplanverket. På småskoletrinnet har frie aktiviteter og lek stor plass. Tema- og prosjektarbeid gir også muligheter for uteaktiviteter. Det er variasjoner mellom skoler i måter å organisere skoledagen, fra den tradisjonelle klasseromsundervisningen til fleksibel organisering, og til å ta i bruk opplæringsarenaer ute og inne. Eksempler på dette er uteskole og faste utedager – ofte i utmark der skolene har inngått samarbeid med grunneiere om bruk og tilrettelegging for ulike aktiviteter. Undersøkelser viser imidlertid urovekkende tall når det gjelder lek og utfoldelse i skolen og i skolefritidsordningen, sett i forhold til de muligheter som ligger innenfor rammen av læreplanverket.

Kroppsøvingsfaget gir alle elevene mulighet til fysisk aktivitet og er derfor en svært viktig faktor for å fremme folkehelsen. Det er særlig viktig for de som har det svakeste utgangspunktet. For mange elever er kroppsøvingstimene på skolen den eneste formen for fysisk aktivitet. Det er vist at innholdet i undervisningen og kompetansen til lærerne har betydning for elevenes trivsel og aktivitet i timene. En undersøkelse om kompetanse i grunnskolen viser at bare halvparten av lærere som underviser i kroppsøving, har formell kompetanse. Kvalitetsutvalget skal vurdere innhold, kvalitet og organisering av opplæringen i grunnskole og videregående opplæring. Dette inkluderer også kroppsøvingsfaget. Utvalget legger fram sin innstilling våren 2003.

Skolens uteområder og aktivitetsanlegg er viktig både for kvaliteten i kroppsøvingen og for lek og fysisk utfoldelse. Ansvar for de fysiske omgivelsene ligger hos skoleeierne – kommuner og fylkeskommuner. Det er satt i verk flere tiltak for bedring av skoleanleggene. Idrettsmeldingen åpner for at nærmiljøanlegg kan knyttes til skoleanlegget. Ved flere videregående skoler har kommuner og fylkeskommuner samarbeidet om løsninger hvor en ser skoleanlegget i sammenheng med kommunens behov for anlegg. Slike sambruksløsninger vil både skolen og lokalt idretts- og kulturliv være tjent med. Videre er det etablert en statlig tilskuddsordning over Kommunal- og regionaldepartementets budsjett for nybygg, rehabilitering og opprustning av skoleanlegg f.o.m. 1 januar 2002. Læringssenteret har i den sammenheng opprettet en nettbasert rådgivningstjeneste for skoleanlegg i samarbeid med berørte parter.

Det kan likevel være behov for fortsatt søkelys på skolens uteområder og aktivitetsanlegg – også tilgjengeligheten til disse etter at skoledagen er over. Særlig synes det å være aktuelt med anlegg i tilknytning til skolen som gir flerbruks- og sambruksmuligheter, og som kan være møteplass for aktivtet og samvær for barn og ungdom på ettermiddags- og kveldstid.

Det gjennomføres prosjekter i Buskerud og Nordland med utgangspunkt i den svenske Bunkeflomodellen . Svensk forskning viser at modellen gir oppløftende resultater. Videre pågår det et forskningsprosjekt – Barn, Bevegelse og Oppvekst – i regi av Høgskolen i Agder med sikte på økt fysisk aktivitet i barnas hverdag. Prosjektet Ut er in i Nordland og Friluftsrådenes opplegg for Læring i friluft kan også vise til gode erfaringer. Disse er tilpasset norske forhold og forankret i læreplanverket for grunnskolen. Samlet vil dette gi kunnskap å bygge videre på.

Det er behov for en systematisk utprøving av samarbeidstiltak med utgangspunkt i den svenske Bunkeflomodellen , men tilpasset norske forhold og ulike klassetrinn. Målet vil være å utvikle et variert aktivitetstilbud som også fanger opp risikogrupper, som bl.a. grupper med flerkulturell bakgrunn – særlig jenter, og barn og ungdom med funksjonshemninger. Det er allerede etablert et samarbeid mellom Sosial- og helsedirektoratet, Læringssenteret og Norges Idrettsforbund og Olympiske komite om bl.a. aktivitetstiltak i skolen. Det er naturlig at ansvaret for en systematisk utprøving legges til Sosial- og helsedirektoratet i samarbeid med Læringssenteret og berørte parter.

4.1.3 Aktiv transport

Areal- og transportplanleggingen er viktig for befolkningens muligheter til å velge en livsstil som fremmer fysisk aktivitet og helse. Hvordan transportsystemene tilrettelegges er vesentlig både for å ivareta trafikksikkerhet og redusere skader og tidlig død, og i forhold til å kunne bruke kroppen. I Nasjonal transportplan 2002-2011, jf. St.meld. nr. 46 (1999-2000), er det et mål å styrke sykkelens rolle som transportmiddel, og spesielt i de større by- og tettstedsområdene.

Mer generelt er arealplanleggingen, med plassering av boliger, arbeidsplasser, butikker o.a., av betydning for omfanget av bilkjøring kontra gange eller sykling. Dette emnet fikk en bred plass i foreliggende Nasjonal transportplan , og følges opp i arbeidet med en ny Nasjonal transportplan . Det vises også til St.meld. nr. 23 (2001-2002) Bedre miljø i byer og tettsteder .

I St.meld. nr. 26 (2001-2002) Bedre kollektivtransport understrekes det både at samordnet areal- og transportplanlegging må fremme bruk av sykkel, og at det er et mål at flere velger å gå eller sykle. I denne forbindelse pekes det på at det er viktig å legge til rette muligheter for sykkelparkering ved kollektivtrafikknutepunktene.

En nasjonal sykkelstrategi

Statens vegvesen vil i mai 2003 legge fram forslag til en Nasjonal sykkelstrategi som et ledd i arbeidet med en ny Nasjonal transportplan for årene 2006-2015. Forslaget utarbeides i samarbeid med Sosial- og helsedirektoratet, Kommunenes sentralforbund og Syklistenes Landsforening.

I arbeidet med Nasjonal sykkelstrategi vil følgende virkemidler stå sentralt:

• Tilrettelegging for sykkel i byer og tettsteder der potensialet for økt bruk er størst. Vegdirektoratet arbeider med retningslinjer for hva som bør være statens ansvar for sykkeltrafikk i byer og tettsteder.

• Gjennomgang av gjeldende regelverk, med sikte på bl.a. at sykkelens fleksibilitet og beskjedne krav til plass skal utnyttes bedre enn i dag, og at syklende skal gis prioritet foran bilkjørende der dette er naturlig.

• Det er et mål at skolebarn skal kunne gå og sykle trygt til og fra skolen. Langs riksveger legges til grunn Veiledende sjekklister for kontroll av sikkerhet på skoleveg, utarbeidet i 1998.

• Sykling i ferie og fritid: Gjennomgang av 9 nasjonale sykkelruter for å registrere behov for utbedringer. Det vil bli satt mål for når rutene skal være ferdig utbygget og skiltet.

• Transport av sykkel med offentlige transportmidler og krav til akseptable løsninger.

• Sykkeltellinger. Fra 2003 vil Statens Veivesen ha etablert et nett av nasjonale tellepunkter slik at vi kan følge utviklingen i sykkeltrafikken over tid.

I dag foregår 6 prosent av alle reiser i Norge med sykkel. I sitt arbeid med Nasjonal sykkelstrategi har Statens vegvesen satt som mål å øke andelen til 8 prosent. Det skal bli tryggere og mer attraktivt å velge sykkel som framkomstmiddel. Dette betyr større tempo i arbeidet med å skilte sykkeltraseer, med å sette av plass til syklistene i gatene og med å bygge ut sammenhengende gang- og sykkelvegnett.

Regjeringen vil generelt bringe helsemessige hensyn sterkere inn i transportpolitikken. I tillegg til miljøfaktorer som luftforurensning og støy vil arealbruk, framkommelighet og trafikksikkerhet, også for myke trafikanter, være blant de faktorer som skal vurderes. Endelige prioriteringer på dette området vil være et resultat av en helhetlig avveining av ressursinnsatsen til ulike formål i Nasjonal transportplan 2006-2015, som vil bli lagt fram i vårsesjonen 2004. Nasjonal sykkelstrategi vil være viktig i denne sammenhengen.

4.1.4 Fysisk aktivitet på arbeidsplassen

Fysisk aktivitet er viktig for trivselen og miljøet på arbeidsplassen, og kan bidra til å redusere sykefravær dersom tiltakene inngår i et større hele og ikke bærer preg av skippertak. Gjennom arbeidslivet kan vi også nå helsemessig utsatte grupper og bidra til å redusere helseforskjeller.

En studie fra Transportøkonomisk institutt antyder at en person som tidligere ikke var fysisk aktiv og som begynner å sykle til jobben i stedet for å kjøre bil eller reise kollektivt, kan gi en årlig samfunnsøkonomisk nytte på mellom 22 000 og 30 000 kroner.

Tilrettelegging for fysisk aktivitet må bli en tydeligere del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. På mange arbeidsplasser er det lagt godt til rette for at ansatte skal kunne holde seg i form, bl.a. ved tilrettelagt sykkelparkering, trimrom og garderobeanlegg og motivering til aktiv egentransport. Bedriftsidrettslaget kan være et godt og aktuelt treningsmiljø, men det er også behov for aktivitetstilbud med enda lavere terskler og spesielt tilrettelagte tilbud for utsatte grupper. Enkelte arbeidsgivere stiller sykler og sykkelutstyr til disposisjon for ansatte, eller betaler helt eller delvis ansattes medlemsavgift på treningssentre.

4.1.5 Aktivitetstilbud med lav terskel

Mange faller utenfor de ordinære idretts- og aktivitetstilbudene. Det er behov for å bygge ned barrierer mot fysisk aktivitet, idrett og friluftsliv for mennesker med bevegelseshemning eller andre funksjonsnedsettelser. Dette vil spesielt bli fulgt opp i meldingen om politikken for funksjonshemmede. Kroppslig utfoldelse som del av et fellesskap er også en kilde til livskvalitet. Dette gjelder i særlig grad for mennesker med særskilte behov og der det kan være vanskelig å passere nye terskler. MoRo-prosjektet i bydel Romsås, Aktiv På Dagtid og Frisklivssentralen i Modum har som siktemål å fange opp risikogrupper og viser samtidig at mange krefter må virke sammen for å lykkes

Det er behov for mer systematiske utprøvinger av lokalt samarbeid mellom helsetjenester og private og frivillige aktører om denne typen tiltak. Disse må bygge videre på en systematisk oppsummering av kunnskap og foreløpige erfaringer fra pågående arbeid. Det vises til tiltak i kapittel 9.1. Denne type lokale partnerskap og oppfølg­ingstiltak kan være en naturlig del av kommunenes arbeid på folkehelseområdet, se kapittel 8.

4.2 Sunn mat – god ernæring

Mat og spisevaner er en viktig del av vår kultur og har stor betydning for riktig ernæring og for sosialt, mentalt og fysisk velvære. I Norge er det i første rekke den ernæringsmessige sammensetningen av kostholdet som har betydning for folkehelsen. Matvaretryggheten er i hovedsak god, selv om en del tilfeller av sykdom skyldes smittestoffer i mat og vann (se kapittel 8).

De generelle hovedmålene for mat- og ernæringspolitikken ligger fast. Kostholdet skal være sammensatt slik at det

• reduserer kostholdsrelaterte helseskader i be­folk­ningen

• er helsemessig trygge

• tilfredsstiller forbrukernes krav

• er produsert på en bærekraftig og miljøvennlig måte.

Ernæringspolitikken må bidra til at befolkningens kosthold får en sammensetning som er i tråd med Sosial- og helsedirektoratets anbefalinger. De største ernæringspolitiske utfordringene i tiden framover er å redusere inntaket av fett og da særlig mettet fett, og øke forbruket av grønnsaker og frukt i alle grupper i befolkningen. Det er også viktig å stimulere til økt forbruk av grove kornprodukter og fisk og til redusert inntak av sukker og salt. Slike kostforandringer vil redusere risikoen for utvikling av hjerte- og karsykdommer, enkelte kreftformer, overvekt, diabetes type 2, benskjørhet, forstoppelse og tannråte. Fordi problemer som overvekt og hjerteinfarkt er vanligst blant grupper med lav sosial status, vil målrettede tiltak for et sunnere kosthold hos utsatte grupper bidra til å redusere sosiale helseforskjeller.

Så langt har informasjon vært det viktigste virkemidlet i ernæringspolitikken. Framover vil det legges større vekt på strukturelle forhold som for eksempel lovverk og tilgjengelighet til sunn mat. Virkemidler som organisering, koordinering, lovgrunnlag, overvåking, forskning, utviklingsarbeid og kompetanse må ses i sammenheng. En rekke departementer forvalter bestemmelser og avtaler som er av ernæringspolitisk betydning. Det er nødvendig med en samordning mellom ulike sektorer, og det er viktig å videreføre samarbeidet mellom det offentlige, matvarebransjen og forbrukerorganisasjonene.

4.2.1 Kostholdet blant barn og ungdom

God spedbarns- og småbarnsernæring

Et godt kosthold i sped- og småbarnstiden er av grunnleggende betydning for barnets vekst og utvikling, og har betydning for sykelighet og dødelighet senere i livet. Amming er langt mer utbredt i Norge enn i de fleste andre industrialiserte land. 80 prosent av norske barn ammes i dag ved 6 måneders alder. Helsestasjonene og frivillige organisasjoner som Ammehjelpen har bidratt til en positiv utvikling etter et bunnpunkt på 1960-tallet da kun 15 prosent fikk morsmelk ved 6 måneders alder. Den første landsomfattende undersøkelsen av spedbarns kosthold (1998-99) viste at spedbarns amme- og kostvaner i stor grad er i tråd med anbefalingene, men at det også er tydelige sosiale forskjeller.

Norge ga i 2002 sin tilslutning til Verdens helseorganisasjons globale strategi for spedbarns- og småbarnsernæring. Et viktig element for oppfølgingen er en koordinerende nasjonal instans for amming. Nasjonalt ammesenter ved Rikshospitalet har i dag en slik funksjon. Det må arbeides for at alle føde- og barselavdelinger drives i samsvar med kriterier for et Mor-barn vennlig syke-hus .

Verdens helseorganisasjons kode for markedsføring av morsmelkerstatning skal følges opp. Koden beskriver forpliktelser for å beskytte amming i forbindelse med markedsføring av morsmelkerstatninger. I Norge er dette dels ivaretatt av en frivillig avtale med barnematindustrien, dels ivaretatt gjennom forskrift for morsmelkerstatninger og tilskuddsblandinger. Overvåking av ammesituasjonen, samt kunnskap om hva sped- og småbarna i Norge spiser, er nødvendig for å kunne vurdere og evaluere situasjonen og utforme strategier. I forbindelse med norsk gjennomføring av EUs barnematdirektiv vil det bli satset ytterligere på overvåking og informasjon om barns kosthold og matvarenes sammensetning samt på samarbeid med industrien.

Rakitt og vitamin D-mangel

Det er behov for målrettede tiltak for å forebygge rakitt. Sykdommen rakitt, som oppstår hos barn med mangel på vitamin D, vises ved mangelfullt utviklet og endret beinvev i kroppen. En arbeidsgruppe nedsatt av tidligere Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet (SEF) har foreslått gratis utdeling av vitamin D-tilskudd i helsestasjonen til risikogrupper.

Det er et stort behov for ytterligere dokumentasjon, særlig om ulike grupper av innvandrere, men også for andre utsatte grupper som unge kvinner og eldre. Utfordringene knyttet til vitamin D-mangel og rakitt vil kreve styrket informasjon og tiltak rettet mot de mest utsatte innvandrergruppene.

Barns og ungdoms kosthold – urovekkende tendens

Mange barn og unge i Norge har et godt kosthold, spesielt gjelder dette i barneårene. Vi ser imidlertid urovekkende trender.

Et sentralt virkemiddel i politikken for et sunt kosthold blant barn og unge, er at skole og barnehage fremmer et sunt mattilbud. Det er utarbeidet retningslinjer for mat i barnehagen, men det er så langt ikke kartlagt hvordan situasjonen er. Retningslinjene for skolemåltidet anbefaler at skolene tilbyr melk, frukt og grønnsaker og sikrer tilfredsstillende spisetid og tilsyn under matpausen. Det anbefales at alle skoler har et mattilbud til elever som ikke har med seg mat, og at ungdoms- og videregående skoler oppretter kantine eller matbod. Selv om det ennå er lite dokumentert kunnskap om sammenhengen mellom skolemåltidet og skoleprestasjoner, tyder erfaringer fra norske skoler på at bedre skoleprestasjoner kan tilskrives bedre organisering av og innholdet i skolemåltidet.

Det er nedsatt en bredt sammensatt arbeidsgruppe som i februar 2003 skal levere forslag til en handlingsplan for helhetlig og styrket satsing på mat i skolen. Et viktig utgangspunkt for arbeidet er dagens skolemelkordning, abonnementsordningen for frukt og grønnsaker og satsing på kantiner i ungdoms- og videregående skoler. Blant virkemidler gruppen vurderer er:

• Styrking av retningslinjer for skolemåltidet i forskrift/lovverk. Retningslinjene for mat i skolen fungerer normdannende. For å sikre oppfølging er det behov for å utrede hvordan retningslinjene kan forankres i lover og planer på en måte som forplikter skoler og kommuner. Et minstekrav vil være å sikre velorganiserte skolemåltider med fullt tilsyn til elever i 1.-4. klasse, minst 20 minutters spisepause og tilbud om melk og frukt/grønnsaker.

• Revisjon av retningslinjene, blant annet for å sørge for at det går klart fram at skoler ikke bør tilby sukkerholdige leskedrikker, godteri og snacks etc.

• Tilbud om mat i kantine/matsal i ungdomsskolen. En enkel elevdrevet, voksenadministrert kantinemodell praktiseres ved en del ungdomsskoler innenfor rammen av læreplanverket L97. I tillegg til utstyr og lokaler, er det nødvendig å avsette ressurser for å sikre varige ordninger. Dette er lokale skolemyndigheters ansvar.

• Tiltak for å sikre at abonnementsordning for frukt og grønnsaker i skolen tilbys i alle landets skoler. Der ordningen fungerer i dag, betaler foreldrene ca. 400 kroner i året. I tillegg har det vært avsatt 10 mill. kroner gjennom jordbruksavtalen.

• Tiltak for å sikre at norsk frukt og grønnsaker prioriteres i henhold til Forskrift om tilskudd til prisnedskriving av frukt og grønt i skolen. Det er også behov for å sikre bedre kvalitet og mangfold, ikke minst når det gjelder grønn­saker.

Mat og matkultur

Grunnleggende kunnskaper om ernæring og ferdigheter i tilberedning av mat er vesentlig for å tilegne seg et sunt kosthold. Det meste av undervisningen om mat og ernæring i grunnskolen skjer i heimkunnskapsfaget. Kompetansen hos lærerne som underviser i heimkunnskap er derfor en viktig faktor både for å vekke interesse hos elevene og for å gi nødvendige kunnskaper og ferdigheter.

Heimkunnskap er blant fagene i grunnskolen hvor lærerne har lavest formell kompetanse. Kvalitetsreformen har som konsekvens at lærerstudentene ikke behøver å inkludere praktiske fag, som for eksempel heimkunnskap, i utdanningen. Det er derfor en utfordring å integrere mat og måltidets betydning i andre fag i allmennlærerutdanningen. Samtidig er det behov for tiltak som sikrer kompetanse hos lærere og dermed kvaliteten i faget. Det er ønskelig at alle studenter ved pedagogiske høgskoler får tilbud om kurs i heimkunnskap og at lærere får tilbud om etter- og videreutdanning.

Arbeidet med mat og måltider er sentralt i barnehagens hverdag og er omtalt i rammeplanen for barnehagen. For å fremme barns aktive interesse for mat og matglede i hverdagen, gjennomfører Landbruksdepartementet matlagingskurs for barnehager i samarbeid med Norges Kokkemesteres Landsforening og Fylkesmannens Landsbruksavdeling.

Økende interesse for kokkekunst og matkultur er en populær trend det er verdt å spille på i folkehelsearbeidet. En forutsetning for at ungdom både skal få lyst til og skal lykkes med å lage mat på egen hånd, er at de har tilgang til inspirerende, trygge og gode oppskrifter og framgangsmåter. Kokeboken Fra boller til burritos har vært et samarbeidsprosjekt mellom Sosial- og helsedirektoratet, representanter for matvarebransjen og frivillige organisasjoner. Prosjektet blir formelt avsluttet høsten 2002. Formålet med prosjektet er å gi elevene en kokebok som de får til odel og eie. Oppskriftene i boken er nøye gjennomgått med hensyn til blant annet saltinnhold, fett, sukker og frukt og grønnsaker. Elevevalueringen viser at boken treffer målgruppen. Den blir brukt både på skolen og hjemme. Det er også ønskelig at skolene avsetter nødvendige ressurser til praktisk matlaging.

4.2.2 Økt forbruk av frukt og grønnsaker

For å nå de faglige anbefalingene om 750 gram frukt og grønnsaker – eller fem om dagen – må flere virkemidler tas i bruk. Informasjon er viktig i tillegg til kvalitet og pris.

Som skolen er arbeidslivet en arena for informasjon og tilrettelegging for et godt kosthold. Mer enn en halv million arbeidstakere spiser minst ett av dagens måltider i en kantine. Det er viktig å legge forholdene til rette slik at det er enkelt å foreta sunne matvalg på arbeidsplassen, enten det er i kantina eller som møteservering.

De fleste steder i Norge, spesielt i de større byene, er utvalget av frukt og grønnsaker stort. Ikke minst har de mange innvandrerbutikkene bidratt på en positiv måte. Gjennom Landbruksdepartementets Verdiskapningsprogram for mat og ulike forskningsmidler stimuleres råvareprodusenter og næringsmiddelindustrien til å ta del i utvikling innen frukt og grøntområdet.

Skal forbruket av frukt og grønnsaker økes, må produktene være av god kvalitet. I utgangspunktet er det markedet som skal styre etterspørsel og dermed også kvalitet. Men det er også ønskelig at den generelle politikken påvirker i en gunstig retning. Landbruksdepartementet har bedt underliggende etater å ta tak i utfordringene mht. kvalitet. Landbruksdepartementet har også bedt de som forvalter midlene til nedskriving av prisen på frukt og grønnsaker til skolene, om å vurdere logistikken fra produsent til den enkelte skole for å unngå kvalitetsforringelse. I første omgang har Landbruksdepartementet bedt om at en ser på mulighetene for en mer direkte levering fra produsent til skolene.

4.3 Røykfritt miljø

Tobakksbruk fører til betydelige helseskader og for tidlig død i befolkningen. Tobakksbruk er den enkeltfaktor det er mulig å forebygge som kanskje har størst innflytelse på helsetilstanden. Redusert tobakksbruk vil bety et stort løft for folkehelsen.

Tobakksforebyggende politikk rettes inn mot å hindre passiv røyking, redusere rekruttering av nye røykere og redusere antall dagligrøykere.

Regjeringens mål er at andelen unge som røyker skal halveres i løpet av 5 år. Regjeringens langsiktige visjon er en røykfri ungdomsgenerasjon.

For å kunne realisere målene må det investeres mer ressurser i tobakksforebygging, og det må satses på et bredt spekter av tiltak, med høy intensitet og lang varighet. I tillegg er avgiftspolitikken et viktig virkemiddel for å redusere tobakksbruk. Norge har av den grunn et generelt høyt pris- og avgiftsnivå på tobakksvarer.

Regjeringen ønsker at Norge også skal spille en viktig rolle på den internasjonale arenaen. Kvinner og barn i utviklingsland blir i dag utsatt for massiv annonsering fra tobakksindustrien som lokker med vestlige idealer. Vi i vår del av verden må ta et krafttak for at erfaringene i vestlige land ikke skal gjentas i land som stiller langt svakere når det gjelder økonomi, kunnskap om helseskader og hjelp gjennom helsetjenesten.

4.3.1 Hindre passiv røyking

Tobakksskadeloven inneholder bestemmelser om at lufta skal være røykfri i lokaler og transportmidler hvor allmennheten har adgang, og i møterom, arbeidslokaler og institusjoner hvor to eller flere er samlet.

Serveringssteder er i dag unntatt fra lovens hovedregel, men røyking skal ikke tillates ved minst halvparten av bordene og sitteplassene i lokalet. Det er som hovedregel ikke tillatt å røyke ved bar- eller serveringsdisk. De røykfrie sonene skal merkes tydelig. Kundene skal ha tilgang til de røykfrie arealer uten å måtte passere de røykfylte. Det er stilt krav til ventilasjon, og eieren er pålagt internkontroll.

For å beskytte de ansatte i serveringsnæringen mot passiv røyking i arbeidsmiljøet og ikke å utsette gjester for passiv røyking har regjeringen fremmet forslag for Stortinget til endringer i tobakksskadeloven om røykfrie serveringssteder, jf Ot.prp. nr. 23 (2002-2003).

En konsekvens av dette kan være at en viktig rekrutteringsarena for ungdom blir borte. Utestedkulturen har vist seg å ha betydelig innvirkning på røykestart og på av-og-til røyking både blant unge og voksne.

4.3.2 Redusere rekruttering av nye røykere

Å hjelpe ungdom til å unngå tobakk er avgjørende for at ikke neste generasjon skal røyke like mye som denne. Røyking må bli «ut» i alle ungdomsmiljøer. Dette kan bl.a. gjøres ved å rette tiltak direkte mot ungdom, men også gjennom å bevisstgjøre den voksne delen av befolkningen som viktige rollemodeller for ungdom.

For å utvikle effektive og hensiktsmessige røykeforebyggende programmer, må vi ha kunnskap om hvorfor ungdom begynner å røyke, og om forskjellene mellom jenter og gutter. Påvirkning fra reklame og media, foreldre, søsken og venner samt en følelse av usårbarhet, er blant de årsaksfaktorer som hyppigst trekkes fram. Røyking kan også bidra til å mestre belastninger og stress, ha sammenheng med lav selvaktelse, og forbindes med aktivitet som er knyttet til sosialt samvær, fritid og fornøyelse.

Redusere tilgjengeligheten

Bevilling for salg av tobakk kan være et aktuelt virkemiddel for å effektivisere aldersbestemmelsene i tobakksskadeloven. Et annet kan være å redusere antall salgssteder.

En undersøkelse foretatt i 1998 viste at 75 prosent av tobakken som ble forbrukt av 13-17-åringene, ble kjøpt av de mindreårige selv. 70 prosent rapporterte at de aldri hadde blitt spurt om legitimasjon. En ny undersøkelse etter påfølgende opplærings- og informasjonstiltak viste at graden av selvforsyning blant ungdommen var den samme.

Statens tobakksskaderåd foreslo på denne bakgrunn overfor Sosial- og helsedepartementet at det innføres krav om salgslisens for detaljhandel med tobakk, og at denne trekkes tilbake dersom tobakksvarer selges til personer under 18 år. Lisensen ble foreslått utferdiget av kommunene, og at de også kan stille vilkår knyttet til lisensen og kreve avgift som dekker kommunenes kostnader ved arbeidet. I et høringsnotat av 9. august 2001 foreslo Sosial- og helsedepartementet at det ikke innføres et bevillingssystem for salg av tobakk. Dette var begrunnet i betydelige økonomiske og administrative kostnader knyttet til et effektivt tilsyn med 15-18 000 utsalgssteder. Av de totalt 108 høringssvarene, støttet 31 instanser forslaget fra Statens tobakksskaderåd om bevillingsordning.

Forskning viser at bevilling for salg av tobakk kan være et effektivt virkemiddel for å redusere tilgjengelighet og bruk blant mindreårige. Dette er det eneste virkemidlet for bedre overholdelse av aldersgrensen som har ført til nedgang i selvforsyning blant barn og unge. Erfaringer med henstillinger til forhandlere om å etterkomme aldersgrensen har ikke hatt ønsket effekt verken i Norge eller i andre land.

Tobakk er en særdeles tilgjengelig vare som i store deler av landet kan skaffes 24 timer i døgnet, alle dager i uken. Spørsmålet om å redusere antall utsalgssteder har tidligere vært utredet, men det har ikke blitt gjennomført tiltak utover å forby salg av tobakk fra automat.

Siden det er gjort lite forskning på området, vet vi lite om hvorvidt en reduksjon i salgssteder og begrensninger i åpningstid vil ha effekt på tobakksbruk blant ungdom. En gunstig sideeffekt ved å redusere antall forhandlere vil imidlertid være reduserte administrasjonskostnader ved en eventuell bevillingsordning.

Regjeringen vil vurdere spørsmål om en bevillingsordning i lys av dette.

Skoleprogrammer

I perioden 1997-2000 deltok 110 000 elever i VÆR røykFRI-undervisning . Evalueringen av programmet viste tydelig effekt på opprettholdelse av røykfrihet, forbruk, eksperimentering med hasj, forventning om framtidig røykestatus og røyking på skolens område. Evalueringen konkluderte med at VÆR røykFRI- programmet i stor skala hadde vært meget vellykket og burde fortsette.

Fordi programmet etter seks år fortsatt er basert på frivillig deltakelse, og 40 prosent av klassene ikke deltar, er det aktuelt å vurdere å gjøre VÆR røykFRI til obligatorisk undervisning i alle skoleklasser. Antatte gevinster vil være å tydeliggjøre en enhetlig holdning til røyking. Når programmet har vist god effekt, kan det ut fra en rettferdighetsbetraktning hevdes at elevenes deltakelse ikke bør være prisgitt lærernes valg om å delta.

Dagens frivillige ordning har imidlertid rekruttert lærere som i utgangspunktet er sterkt motiverte for tobakksforebyggende tiltak i skolen. Det er grunn til å anta at gevinsten av obligatorisk gjennomføring vil være liten i forhold til kostnadene. Et alternativ vil være å motivere flere lærere til frivillig påmelding, ta i bruk eksternt helsepersonell, og samtidig legge enda bedre til rette for gjennomføring av alle programmets elementer.

I Nasjonal strategiplan for det tobakksskadeforebyggende arbeidet 1999-2003 er det en målsetting å gjøre uteområdene ved videregående skoler røykfrie. Seks av ti 16-åringer som røyker oppgir at skolen er stedet de røyker mest. Friminutt er for mange elever i dag ensbetydende med røykepause. Restriksjoner vil forhindre røykepress, redusere nyrekrutteringen og redusere forbruket blant de som allerede røyker.

Utdanningsministeren og helseministeren har i felles brev til fylkeskommunene i mai 2002 oppfordret til å gjøre skolegårdene ved videregående skoler røykfrie. De anbefalte at det utvikles en handlingsplan for røykfrihet ved hver skole. I tillegg til forebyggende tiltak bør en slik plan også inkludere tilbud om røykeslutt for elever og ansatte. Skolehelsetjeneste og bedriftshelsetjeneste vil være aktuelle samarbeidspartnere.

Kampanjer i massemedia

En nylig gjennomgang av forskningslitteraturen om tiltak for å redusere røyking blant ungdom, konkluderer med at massemediakampanjer har effekt dersom de er omfattende og intensive, har en klart definert målgruppe og et budskap basert på behovene og interessene i målgruppen, og dersom kampanjen har tilstrekkelig varighet. Budskap, intensitet og valg av kanaler må være grundig vurdert. Evalueringer av amerikanske kampanjer som har lagt vekt på dette, har vist en effekt på fem prosent sammenlignet med kontrollgrupper. Sosial- og helsedirektoratet vil tidlig i 2003 iverksette en massemediakampanje mot røyking tilpasset ulike målgrupper, herunder hensyn til ulike sosioøkonomiske lag, alder og kjønn.

4.3.3 Redusere antall dagligrøykere

Skal vi endre røykemønsteret blant unge, må vi også endre det voksne samfunnets holdninger til røyking rundt dem. Et samfunn hvor røykfrihet er normen vil være den beste forutsetningen for å redusere røykingen blant ungdom. Unge sosialiseres inn i et røykeklima skapt og dominert av voksne. Tiltak som begrenser voksnes røyking vil ha en betydelig innvirkning på rekrutteringen av røykere også blant ungdom.

Assistanse til røykeslutt

Å satse på røykeslutt blant voksne vil kunne gi raske resultater, og det gir unge gode forbilder. Det er til enhver tid 100 000 personer som planlegger å slutte å røyke. Det vil framover satses på å legge til rette for at disse kan lykkes.

En god hjelp vil være et organisert gruppeopplegg med gjensidig støtte og oppmuntring og fellesskap om erfaringer. Selv om studier viser variabel effekt, er resultatene gode fra kurs som baserer seg på systematisk nedtrapping av deltaker­nes nikotinnivå før røykestopp, bevisstgjøring og oppmerksomhet omkring den enkeltes mestring og kontroll av egen røykevane.

Det er utviklet kursopplegg for kursledere og Bedriftspakke for røykfrihet som er et verktøy for bedrifter som ønsker å innføre røykfrihet på arbeidsplassen. I tillegg samarbeider Sosial- og helsedirektoratet med Den Norske Kreftforening om prosjektet Røyksignaler , hvor røykesluttdagboka Klar er et element, og som er rettet mot elever i videregående opplæring.

I løpet av våren 2002 har Sosial- og helsedirektoratet i samarbeid med fylkeslegene utdannet ca. 120 kursledere i røykeslutt. Det vil bli lansert faste årlige tilbud om røykesluttkurs i uke 3 og 36 i hele Norge. Det er viktig at bedriftene som arrangerer røykesluttkurs finner fram til en modell for betaling og belønning som kan motivere de ansatte til faktisk å gjennomføre kurset og holde seg røykfrie i etterkant. Det vil generelt legges vekt på røykesluttkurs tilpasset kvinner – spesielt gravide kvinner.

Røyketelefonen kan vise til gode resultater – spesielt etter utprøvingen med oppfølgingstjeneste overfor dem som ønsker det. Røyketelefonen vil være en permanent tjeneste fra 2003.

Lokalsamfunnsbaserte tiltak

Dette er tiltak som søker å påvirke folks atferd direkte, men også gjennom å endre de sosiale normene knyttet til røyking. Dette krever brede intervensjoner som omfatter flere samfunnsarenaer og trekker med flest mulig lokale krefter. Studier tyder på at effekten av omfattende samfunnsintervensjoner trolig er i samme størrelsesorden som kampanjer i massemedia, og at tiltakene vil være omtrent like kostbare. I Nasjonal kreftplan er det for hele planperioden avsatt til sammen 100 mill kroner til styrking av kommunenes lokale engasjement på bl.a. forebyggingsområdene tobakk, mosjon og ernæring.

Arbeidet som gjøres lokalt er av avgjørende betydning for hvilke resultater som vil oppnås i tiden framover. Lokalt samarbeid og partnerskap mellom det offentlige og frivillige organisasjoner og andre nettverk vil være vesentlig. Folkehelserådgiverne i fylkene og ressursgruppene som disse har bygget opp på tobakksfeltet, vil være en støtte for kommunenes innsats.

Merking av tobakksvarer

Det er fastsatt et nytt EU-direktiv om tilnærming mellom medlemsstatenes bestemmelser om framstilling, presentasjon og salg av tobakksvarer. Siden omsetning av tobakksvarer er en del av EØS-avtalen, tar Helsedepartementet sikte på å fastsette ny forskrift om innhold i og merking av tobakksvarer så snart direktivet er behandlet ferdig i EØS-komiteen. Denne vil legge til grunn nylige endringer i tobakksskadeloven, bl.a. opplysningsplikt om tobakksprodukter og forbud mot bruk av villedende produktbetegnelser. Den nye forskriften vil innebære at størrelsen på advarselsmerkene økes, mer detaljerte krav til utforming av advarselsteksten, og at teksten på helseadvarslene revideres.

Det nye EU-direktivet åpner for at det i forbindelse med helseadvarselen stilles krav om fargefotografier eller andre illustrasjoner. Kommisjonen skal innen utgangen av 2002 vedta regler for anvendelsen av slike illustrasjoner som en del av helseadvarselen på tobakkspakningene. Gjennom EØS-avtalen vil disse reglene også gjelde for Norge etter at dette er behandlet i EØS-komiteen. Nasjonene vil stå fritt til å innføre denne type advarsler så lenge de er i samsvar med de regler som er fastsatt av Kommisjonen.

4.3.4 Internasjonale avtaler og strategier

Verdens helseorganisasjon startet arbeidet med å utvikle en egen rammekonvensjon om kontroll av tobakksbruk i 1999. De fleste medlemslandene har sluttet seg til forhandlingene. Dette er et banebrytende arbeid – det er første gang at Verdens helseorganisasjon utvikler en egen konvensjon hjemlet i egne vedtekter.

En internasjonal avtale vil gi tilleggsverdi til det nasjonale arbeidet. Innen områdene reklame og sponsing, smugling, prispolitikk, merking mv., vil internasjonal forpliktende harmonisering og informasjonsutveksling kunne gi grunnlag for ytterligere kontroll med tobakksbruken.

Norge har tiltrådt den europeiske strategien for tobakkskontroll 2002-2006 som Verdens helseorganisasjons europaregion har utarbeidet. Den­ne strategien legger bl.a. opp til at landene i Europa skal samarbeide om røykesluttkampanjer og om å videreutvikle overvåkingssystemer for tobakksbruk.

70 prosent av de som bruker tobakk bor i utviklingsland. Tobakksindustrien satser sterkt på nye markeder hvor motstanden mot utspekulert markedsføring er liten. Å begrense tobakksbruken i disse landene vil få stadig større betydning for folkehelsen. Dette vil markeres gjennom vår framtidige utenrikspolitikk. Regjeringens handlingsplan for bekjempelse av fattigdom i sør mot 2015 Kamp mot fattigdom! fastslår at tobakkskontroll skal være tema i dialogen med utviklingslandene. Tobakkskontroll vil også bli vurdert i sammenheng med landbruksbistand, for eksempel spørsmålet om omstilling fra tobakksproduksjon til produksjon av landbruksprodukter som fremmer folkehelsen eller har lav eller ingen helserisiko.

4.4 Kamp mot rusmisbruk

Rusmiddelbruk resulterer i store samfunnsmessige og personlige omkostninger. Regjeringen la i oktober 2002 fram Handlingsplan mot rusmiddelproblemer . Planen legger grunnlaget for arbeidet med rusmiddelspørsmål i perioden 2003-2005 og representerer en samlet strategi for forebygging, behandling, rehabilitering og skadereduksjon.

Visjonen for handlingsplanen er frihet fra rusmiddelproblemer. Hovedmålet for rusmiddelpolitikken er en betydelig reduksjon i de sosiale og helsemessige skadene av rusmiddelbruk.

I tillegg har Politidirektoratet utarbeidet en handlingsplan for politiets narkotikabekjempelse i perioden 2003-2008. Planen skal være et overordnet og felles rammeverk for politiets prioriteringer i arbeidet mot narkotikakriminalitet og -misbruk. I planen legges det særlig vekt på hva politiet sammen med andre instanser kan gjøre for å redusere etterspørselen etter narkotika, og hvilke tiltak som bør iverksettes for å begrense tilgjengeligheten. Planen framhever også behovet for kunnskapsutvikling på området.

For å sikre målrettet og effektiv gjennomføring vil det i samarbeid med sentrale aktører på feltet bli utarbeidet et eget oppføl­gingsprogram som skal tas i bruk fra 1. januar 2003.

4.4.1 Utfordringer

Alkoholomsetnin­gen øker, og kontinentale drikkevaner kommer i tillegg til de tradisjonelle norske. Det har vært en økning av alkoholforbruket blant ungdom de senere årene, særlig blant de yngste jentene. Holdningene i befolkningen til alkohol blir mer liberale. Fri flyt av varer og tjenes­ter i Europa har skapt et press på land med en restriktiv alkoholpolitikk. Norge er under både nasjonalt og internasjonalt press for å redusere avgiftene og bedre tilgjengeligheten til alkohol. Totalforbruket av alkohol vil sannsynligvis øke som følge av denne utviklingen. Samlet antas et høy­ere forbruk å øke de totale skadevirkningene.

Samtidig har vi sett en internasjonal utvikling de senere årene der alkoholpolitikk er kommet høyere opp på den politiske dagsordenen. Både innenfor Verdens helseorganisasjon og EU/EØS har alkohol som folke­helseproblem fått økt fokus. Særlig har land i Sør-Europa strammet inn alkoholpolitikken i et forsøk på å motvirke økt ungdomsfyll.

Narkotikamisbruket blant ungdom økte sterkt på slutten av 1990-tallet. Økningen ser ut til å være størst utenfor de største byene. Utviklingen er preget av hurtige endringer, høyere aksept for bruk av illegale rusmidler, rekreasjonsmisbruk, utstrakt eksperimentering og kombinasjonsmis­bruk. Ungdom er blitt mer liberale til narkotika, og vi opplever en økt liberalisering av narkotika i flere land i Europa.

Utviklingen er imidlertid ikke bare preget av negative trekk. Den relativt dramatiske økningen i alkohol­forbruket blant ungdom i alderen 15–20 år på slut­ten av 1990-tallet, kan se ut til å ha stoppet opp. Det samme gjelder den eksperimenterende bruken av narkotiske stoffer. Alkoholomsetningen hadde også en svak nedgang i 2001. Statistikken for bruk av både alkohol og narkotika de siste to årene er likevel betydelig høyere enn for ti år siden. De kommende års undersøkelser vil kunne fortelle hvorvidt nedgangen de siste to årene represente­rer en endring i utviklingen, eller om den skyldes mer tilfeldige forhold. Alkoholomset­ningen i første halvår av 2002 viser for eksempel igjen en kraftig stig­ning.

Barn og ungdom er i en særstilling når det gjel­der bruk av rusmidler og negative konsekvenser av slik bruk. De er mer sårbare enn voksne, og har mindre mulighet til å påvirke sin egen livssitua­sjon. Barn og ungdom har derfor et særlig krav på å bli skjermet for negative konsekvenser av eget og andres rusmiddelbruk. Å heve debutalderen for bruk av alkohol, og hindre at unge mennesker begynner med narkotika, kan føre til en betydelig reduksjon av rusmiddelproblemene. Forebyggende arbeid blant barn og ungdom er derfor et sentralt område i handlingsplanen. Samtidig spiller voksne en meget viktig rolle som modeller for barn og unge.

4.4.2 Varierte virkemidler

For å redu­sere rusmiddelproblemene legges det i handlingsplanen opp til en økt satsing på forebyggende tiltak. Det forebyggende arbeidet skal konsentreres om tiltak vi vet er effektive, og ungdom vil være en sentral målgruppe. Fors­kning viser at generelle tiltak rettet mot hele befolkningen kan ha stor effekt, samtidig er det sannsynligvis mulig å peke ut de mest risikoutsatte i en tidlig fase. Det er derfor avgjørende å bistå de mest utsatte med hjelp tidligst mulig.

Vi skiller mellom to hovedgrupper av tiltak i arbeidet med å forebygge rusmiddelproblemer: Tiltak rettet mot etterspørselssiden og tiltak rettet mot tilbudssiden. Tiltak rettet mot tilbudsreduksjon tar sikte på å påvirke produksjon, distribusjon og omsetning av ulike rusmidler. Hovedmålgruppe for denne typen tiltak er aktørene i forsyningskjeden. Forbud, regu­lering og kontroll vil være de viktigste virkemid­lene. Målsettingene vil variere avhengig av type rusmiddel. For narkotika vil det dreie seg om å hindre ethvert tilbud utenom medisinsk og vitenskapelig bruk, mens det for alkohol vil dreie seg om å få omsetningen inn i lovlige former med så få skadevirkninger som mulig.

Tiltak rettet mot etterspørselsreduksjon tar sikte på å påvirke kjøp og bruk av rusmidler. Etterspørselsreduserende tiltak omfatter informasjons-, holdnings- og miljøtiltak og kontrollpolitiske tiltak som avgifter og regulering og kontroll av bruk. Det vil i tillegg være viktig å ha gode forebyggende tiltak overfor barn og ungdom med økt risiko for eller begynnende atferdsavvik, og overfor rusmiddelliberale ungdomsmiljøer. Det samme gjelder tiltak mot voksenkulturer for eksempel i arbeidsliv og fritid, og hjelpetiltak overfor enkeltpersoner som er i ferd med å utvikle et rus­middelproblem.

Holdningsskapende og forebyggende arbeid mot bruk av rusmidler er integrert i lærestoffet i flere fag og fagemner i grunnskolen og videregående opplæring. Informasjon om skadevirkninger og bevisstgjøring rundt bruk av rusmidler inngår i opplæringen. Målsettingen er å engasjere elever og foresatte og å medvirke til redusert bruk av alkohol og dopingpreparater blant unge, heve eventuell debutalder, forebygge enhver bruk av narkotiske stoffer, medvirke til å stanse nyrekruttering og fange opp elever med spesifikke rusmiddelproblemer slik at de kan tilbys hjelp. Skole og utdanningsadministrasjon vil delta i et integrert lokalbasert forebyggingsprosjekt som inngår i handlingsplan mot rusmiddelproblemer 2003-2005. Læringssenteret vil følge opp handlingsplanen i samarbeid med Sosial- og helsedirektoratet. Det vil bli lagt vekt på å skape oppmerksomhet omkring og spre erfaringer fra nasjonale og lokale prosjekter.

Det er behov for å utvikle nye tiltak for å forebygge rusproblemer. Samtidig er den kunnskapen vi har om effekten av eksisterende tiltak mangelfull. Det er stor variasjon i debutalder, reaksjonsmønstre og forbruk, og det vil være behov for å tilpasse virkemidlene til kjønn, alder, etniske minoriteter osv. Vi vet imidlertid at en viktig forutsetning for effektivt forebyggende arbei­d er at det er godt organisert, at innsatsen preges av kontinuitet og at den er lokalt forankret. Arbeidet for å forebygge rusmiddeleproblemer må videreutvikles gjennom fortsatt utprøving, og gjennom grundig utforming og evaluering av metoder og programmer.

5 Redusere sosiale ulikheter i helse

Folkehelsepolitikken i Norge har i større grad tatt utgangspunkt i gjennomsnittlige forhold enn i mangfoldet i befolkningens helseforhold. Dette kan ha bidratt til å tilsløre vesentlige trekk når det er gitt beskrivelser av status og utvikling, og det kan ha hatt betydning for effektene av tiltak som er iverksatt. For å nå grupper av befolkningen som ikke faller inn under de gjennomsnittlige kriteriene, er det viktig å ha et bevisst forhold til hva som kjennetegner deres situasjon og hva som er «deres problemstillinger».

Regjeringen ønsker derfor å generelt sette et skarpere søkelys på forskjeller i helseproblemer.

Dette vil gjelde kjønnsforskjeller generelt og kvinners helse mer spesielt, noe som tas opp i meldingens siste del. Det vil framover også rettes et sterkere søkelys mot innvandrerbefolkningens spesielle helseproblemer og behov for tilpassede forebyggende virkemidler.

Ikke minst skal en reduksjon i de sosiale ulikhetene i helse løftes fram som en målsetting på linje med gjennomsnittsforbedringer. Dette vil være i tråd med den politikken som nå er lansert i for eksempel Sverige, Danmark og Storbritannia.

Gjennom flere år har sosial ulikhet i helse vært en prioritert utfordring i flere land. Temaet gis også stor oppmerksomhet i EU og i andre internasjonale sammenhenger. Reduksjon av helseulikheter ble inkludert blant Verdens helseorganisasjon sine Helse for alle-mål allerede i 1985. Det er derfor påfallende at dette har vært et lite påaktet tema i Norge. Regjeringen ønsker med denne meldingen å rette et langt skarpere søkelys på denne utfordringen.

En strategi for å bedre befolkningens helse bør særlig vektlegge å bedre helsen til grupper med en helsetilstand under gjennomsnittet for befolkningen som helhet. Dette vil bety at vi mer målbevisst innretter politikken mot de delene av befolkningen der både utfordringene og mulighetene (forebyggingspotensialene) antagelig er størst. Samtidig må vi ha oppmerksomheten rettet mot hvilke konsekvenser politikken innen flere sektorer har for levekårene og mulighetene for de svakest stilte.

Selv om det er viktig å understreke individets valgmuligheter og faktiske ansvar – særlig når det gjelder levevaner – vil sosiale helseforskjeller i hovedsak være et politisk og samfunnsmessig anliggende. Når forskjellene følger tydelige sosiale mønstre, så er det ikke først og fremst indi­videnes bevisste valg av livsstil som ligger til grunn.

For et demokratisk samfunn bør det være en selvfølge å forsøke å påvirke vilkårene som skaper sosiale helseforskjeller. Det er et rettferdighetsproblem når mennesker med lav sosial status, få goder og få ressurser i tillegg er mer belastet med smerte, sykdom, nedsatt funksjonsevne og forkortet levealder. Sosial ulikhet i helse må også tas alvorlig fordi helse er en sentral forutsetning for samfunnsmessig aktivitet og sosial deltakelse i vid forstand.

Det politisk viktige er å bekjempe det som kan betegnes som unødvendige, urettferdige og påvirkbare forskjeller. Her finner vi bl.a.

• helseskadelig atferd hvor valgmulighetene er innskrenket

• hvor utsatt mennesker er for helseskadelige og stressende leve- og arbeidsvilkår

• ulik tilgang til helsetjenester og andre tjenester

• helserelatert sosial mobilitet.

I kjølvannet av Verdens helseorganisasjons tidligere målsetting om 25 prosent reduksjon i sosiale helseulikheter innen år 2000, har en rekke internasjonale fora og forskere gitt anbefalinger om «handlingsprinsipper» for å utvikle en politikk på dette området. Slike internasjonale anbefalinger vil legges til grunn for en framtidig politikkutvikling også her hjemme. Et fellestrekk ved anbefalingene er at de forutsetter et møysommelig arbeid på en lang rekke fronter over meget lang tid – og at det legges vekt på å styrke kunnskapsfundamentet for framtidig politikkutvikling.

Sosial helsemobilitet

Selv om mange studier antyder at såkalt seleksjon og sosial mobilitet pga. helseforhold neppe er en hovedårsak til de sosiale helseulikhetene, vil en viktig innfallsvinkel likevel være å motvirke sosiale «fall» som følge av helseproblemer. Derfor er bl.a. rehabilitering – som på mange måter dreier seg om å hindre sosiale og andre konsekvenser av helseproblemer – et viktig element i en helseutjevnende politikk. Dette har også sammenheng med at konsekvensene av helseproblemer – for eksempel knyttet til arbeidsdeltakelse og sykefravær – ofte kan være enda mer sosialt skjevfordelt enn de tilgrunnliggende helseproblemene.

Regjeringen vil her vise til at rehabiliteringspolitikken ble behandlet i Stortinget våren 1999 med utgangspunkt i St.meld. nr. 21 (1998-99) Ansvar og meistring .

Levekår og fattigdom

Selv om de materielle forklaringene på sosial ulikhet i helse ikke har samme gyldighet som for noen tiår siden, er det stort sett enighet om at generelle tiltak som sikter mot utjevning av levekår vil kunne bidra til utjevning når det gjelder helse. Mennesker nede på den sosiale rangstigen har ofte en opphopning av dårlige levekår på ulike områder, og de ulike belastningene virker tilbake på hverandre – og også tilbake på helsen. Utfordringen er særlig å redusere opphopningen av risikofaktorer for helsen (materielle, psykososiale eller atferdsmessige) for de utsatte gruppene i samfunnet.

Regjeringen la høsten 2002 fram en egen stortingsmelding med konkrete og målrettede tiltak for å forebygge fattigdom og hjelpe personer ut av fattigdom, jf. St.meld. nr. 6 (2002–2003) Tiltaksplan mot fattigdom .

Fordi sosiale ulikheter i helse også angår forholdet mellom rik og fattig og opplevelsene av fattigdom, vil en velferds- og arbeidslivspolitikk som sikter mot å gi sosialt utsatte grupper en mer verdig posisjon, være viktig i denne sammenhengen.

Politikken må også ta som utgangspunkt at vårt levesett – for eksempel røyking, usunt kosthold og lite fysisk aktivitet – kan være reaksjoner på eller uttrykk for sosiale og økonomiske omstendigheter. Det kan være vanskeligere å få folk til å endre vaner, hvis en ikke samtidig klarer å bedre deres totale livssituasjon.

Regjeringen ønsker framover å vurdere satsinger rettet mot geografiske områder der en samtidig har spesielle helse- og levekårsproblemer. Det er særlig i de store byene slike tilnærminger er aktuelle, og spesielt Oslo som har større helseulikheter enn ellers i landet. Et eksempel er den pågående Oslo indre øst-satsingen, der regjeringen har gått sammen med Oslo kommune for å bedre levekår, infrastruktur og deltakelsesmuligheter for befolkningen. Hver part bidrar med 50 millioner kroner årlig i en tiårsperiode. Det fokuseres særlig på oppvekstvilkår. I denne og eventuelle framtidige satsinger kan helseforskjeller introduseres som en viktigere dimensjon enn tidligere. På samme måte vil det bli vurdert mer generelle satsinger rettet mot sosiale grupper i befolkningen som anses å ha høy risiko for helseproblemer.

En annen viktig innfallsvinkel vil være tiltak som favner alle, og som med stor sannsynlighet vil ha en helseutjevnende side. Et eksempel er skolemat eller frukt og grønt til skoleelever. Dette innebærer et kollektivt grep for å kompensere livsstils- og mestringsforskjeller mellom husholdninger oppe og nede på den sosiale rangstigen. Et annet eksempel, som dreier seg om helsemessig viktige forhold som integrering og psykososiale belastninger, er barnehagepolitikken, som har et generelt mål om å redusere foreldrebetalingen og øke antall barnehageplasser slik at alle familier som ønsker det og har behov kan få en barnehageplass som de har råd til å betale for.

De internasjonale anbefalingene peker også ut arbeidslivet og lokalsamfunnet som viktige arenaer for helseutjevning. Et arbeidsliv med store forskjeller når det gjelder forholdet mellom kontroll og krav, utviklings- og belønningsmuligheter og fysisk miljø vil bidra til å opprettholde helseulikheter. En politikk for lokalsamfunnsutvikling som har et spesielt blikk på forskjeller i barns og unges oppvekstvilkår og utviklingsmuligheter, på ulikheter i miljørisiko, og som sikter mot å opparbeide en felles «sosial kapital» gjennom bl.a. områderettede tiltak og lokale partnerskap, vil kunne bidra til å utligne helseforskjeller.

Konsekvensutredninger

Utjevning av helseulikheter bør være et sentralt hensyn i samfunnsplanleggingen i en rekke sektorer. Spesielt vil effektene på helsen til samfunnets mest utsatte grupper være viktig å vurdere. Det enkle prinsippet vil være at ethvert tiltak som foreslås, og som antas å kunne ha helsekonsekvenser, ikke bare bør analyseres med henblikk på gjennomsnittseffekter, men også med henblikk på om det forsterker helseulikhetene. Fordi de faktorene som skaper forskjeller befinner seg i svært mange sektorer, og fordi det er viktig å komme tidlig inn i planleggingsprosessene, vil det sentrale redskapet her være helsekonsekvensvurderinger som omtales i kap. 8.4.

Levesett og levealder

Internasjonal forskning har antydet at de sosiale forskjellene i levealder i de nordiske landene særlig kan være forårsaket av ulikheter i dødeligheten av hjerte- og karsykdommer. Disse lar seg i stor grad påvirke av endringer i befolkningens atferd.

En ny politikk for å skape sunne levevaner må innrettes slik at den faktisk når alle. Den må ta høyde for at en del grupper er under større press i retning av helseskadelig atferd. Tiltakene må ta utgangspunkt i ulike sosiale gruppers opplevde situasjon og behov.

For eksempel viser utviklingen i tobakksbruken i Norge at det er nødvendig å finne fram til virkemidler som kan bremse store framtidige sosiale forskjeller i lungekreft – forskjeller som vil følge av økende forskjeller i røyking mellom grupper med ulikt utdanningsnivå. Mens røyking i 1960-årene var like utbredt i alle sosiale lag, er det nå en sterk overrepresentasjon av personer med kort utdanning. Det forventes en stadig større andel av lavt utdannede personer blant de om lag 230 000 nordmenn som vil dø for tidlig av syk­dommer relatert til røyking i løpet av de neste 30 årene. Dette gjør det nødvendig å finne nye aktører og arenaer for overlevering av forebyggende informasjon, og generelt vurdere de tradisjonelle virkemidlene. I tillegg må eventuelle kampanjer skreddersys bedre til de mest utsatte gruppene.

Røykere med kort utdanning og lav inntekt er også spesielt følsomme for avgiftsendringer. En senking av tobakksavgiftene vil kunne gi større helseulikheter, og omvendt: Beregninger viser at en prisøking på 10 prosent vil gi en reduksjon i etterspørselen på 10 prosent i laveste inntektsgruppe – og ingen endring i den høyeste.

Helsetjenestene

I internasjonal sammenheng vises det ofte til Norden når det skal pekes ut land som har unngått store sosiale forskjeller i helsetjenestene. Både finansieringssystemet og utformingen er i hovedsak i tråd med internasjonale anbefalinger på området ulikhet og helse.

Regjeringen vil derfor nøye vurdere ulikhetsaspektet når det settes i verk nye reformer og tiltak i helsetjenestene. Det vil gjelde både organisering og finansieringssystemer. Et viktig mål vil være et kvalitetstilbud som er like tilgjengelig for alle, uavhengig av sosial bakgrunn. Sosialt utsatte grupper skal sikres tilgjengelighet til helsetjenester som står i forhold til deres behov.

Det er også viktig å rette et søkelys på forhold som kan føre til forskjellsbehandling i møtene med den enkelte, for eksempel statusforskjell mellom lege og en del pasientgrupper. Påvisninger av at sykdommer med lav status er spesielt hyppige i lavere sosiale lag. En nærmere analyse av slike mekanismer vil være et viktig ledd i en ulikhetssatsing her hjemme.

Mennesker med kortere utdanning responderer bedre når informasjon overleveres individuelt og innenfor rammene av helsetjenestene. Dette er en viktig bakgrunn for tiltak som foreslås senere i meldingen, jf. kapittel 9.

De forebyggende helsetjenestene, og spesielt helsestasjonene og skolehelsetjenestene, har en særlig viktig utjevnende rolle. Også den offentlige tannhelsetjenesten skal organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen. Disse tjenestene når langt de fleste, virker i meget liten grad stigmatiserende, og har muligheten for å kombinere et primærforebyggende perspektiv med en spesiell oppmerksomhet og håndtering av utsatte og mindre priviligerte grupper. Det vises her til kapittel 9.2.

Langsiktighet og systematikk

Når det framover skal rettes et kraftigere søkelys på sosial ulikhet i helse, må det settes i gang prosesser på flere arenaer og i flere miljøer. Politikken må være langsiktig og oppmerksomheten på temaet må vedlikeholdes over et langt tidsrom. Tre viktige byggestener må på plass for å sikre kontinuerlig oppmerksomhet og utvikling: Det er behov for

• en økt satsing på helseovervåkning,

• å styrke forskningen på området og

• å bygge opp kompetanse i forvaltningen.

De to første punktene er behandlet i kapittel 11 En kunnskapsbasert folkehelsepolitikk. Skal politikk og praksis i større grad basere seg på helseforskjeller og ulikheter mellom grupper, vil det også være nødvendig å sette av egne krefter innen forvaltningen som kan bygge opp kompetanse og fungere som motor og koordinator. Viktige oppgaver vil være å

• virke samlende og koordinerende for norske miljøer som er opptatt av temaet

• systematisk innhente erfaringer fra internasjonale organisasjoner og andre land

• bygge opp en kunnskapsbase

• utvikle en kompetanse som gir grunnlag for å gi råd til sentrale og lokale myndigheter.

6 Psykisk helse

De fleste kjente strategiene for å forebygge psykiske problemer og lidelser og fremme sunn helse legger vekt på å styrke den enkeltes opplevelse av egen mestring, sosial støtte og tilhørighet, opplevelse av å være til nytte, evne til å ta ansvar for seg selv og evne til å ta i bruk egne ressurser. Regjeringen vil i denne meldingen synliggjøre hvordan samfunnet kan bidra til dette.

6.1 Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2006)

Ett av målene med Opptrappingsplan for psykisk helse er å forebygge psykiske problemer. Spesielt når det gjelder barn og unge legges det stor vekt på forebyggende tiltak. De forebyggende helsetjenestene (helsestasjons- og skolehelsetjenesten) skal tilføres 800 nye årsverk i opptrappingsperioden. Videre skal det rekrutteres 260 nye årsverk til annet psykososialt arbeid i kommunen.

For å bidra til å forebygge psykiske plager og lidelser og bedre situasjonen for de som er syke, er det i regi av opptrappingsplanen satt i gang en informasjonssatsing i samarbeid med brukerorganisasjoner. Utgangspunktet for arbeidet er et stort behov for kunnskap og åpenhet om psykisk helse. Informasjonsstrategien består av tre satsingsområder: barn og unge, arbeidsliv og brukere og tjenesteapparat. I tillegg kommer Verdensdagen for psykisk helse . Det har særlig vært satset på barn og ungdom. I tillegg er det utarbeidet en egen delstrategi for arbeidsliv og psykisk helse i samarbeid med blant annet Næringslivets Hovedorganisasjon, Landsorganisasjonen, Kommunenes Sentralforbund og Mental Helse Norge.

Tidlig i 2003 vil to nye dokumenter bli utarbeidet som ledd i oppfølgingen av opptrappingsplanen: Strategiplan for barn og unges psykiske helse og Nasjonal plan for selvhjelp . Den første vil inneholde perspektiver for videre arbeid med unges psykiske helse og tiltak for å forebygge og behandle psykiske problemer og lidelser. Nasjonal plan for selvhjelp skal fremme selvhjelpsmetoden som verktøy det forebyggende arbeidet. Gjennom deltakelse i selvhjelpsgrupper opplever mange at livsproblemer ikke utvikler seg til belastende psykiske problemer.

Helsetjenesten vil ha en viktig rolle i arbeidet med å forebygge psykiske problemer og lidelser, se bl.a. omtalen i kapittel 9.2 Bedre forebyggende helsetjenester til barn og unge og kapittel 9.4 Styrket rolle for helseforetakene i forebygging . Kunnskapsutvikling på området er omtalt i kapittel 10 En kunnskapsbasert folkehelsepolitikk .

6.2 Barn og unge – strategi for psykisk helse

Det er en sentral utfordring å få til en samlet innsats for å bedre barn og unges psykiske helse, og ikke minst når det gjelder forebyggende arbeid. Strategi for barn og unges psykiske helse skal bidra at omgivelsene, pårørende, skolen, fritidssektoren og hjelpeapparatet setter barn og unges egne ressurser og mestringsevne i sentrum. Dette er viktige forutsetninger for å forebygge at barn og unge utvikler psykiske problemer og lidelser. Målet er også at barn og unge som utvikler psykiske problemer, skal få et lokalt og individuelt tilrettelagt tilbud så tidlig som mulig.

De forebyggende tiltakene som inngår i strategiplanen omhandler informasjonstiltak, styrking av de forebyggende tjenestene for barn og unge, tiltak i skolen, tiltak for å styrke kompetansen til personell som arbeider med barn og unge og tiltak for å styrke kunnskapsgrunnlaget. Tiltak for å styrke de forebyggende helsetjenestene er omtalt i kapittel 9.2 og kunnskaps- og kompetansetiltak i kapittel 10.

6.2.1 Skolemiljø og tiltak mot mobbing og problematferd

Det er et mål at skolen skal bidra til mestring og være et positivt bidrag til barn og unges fysiske og psykiske helse.

All opplæring i skolen og andre opplæringsarenaer skal være tilpasset evnene og forutsetningene hos den enkelte elev, lærling og lærekandidat. Prinsippet om tilpasset opplæring og et likeverdig opplæringstilbud til alle elever er nedfelt i opplæringsloven § 1-2. Kjernen i prinsippet er at barn og unge skal møte utfordringer i samsvar med sine forutsetninger, uavhengig av sosial og kulturell bakgrunn, individuelle forutsetninger, funksjonsevne og geografisk tilhørighet. Målet er en inkluderende skole som tar hver elevs egenart på alvor.

Stortinget vedtok i 2002 nye regler i opplæringsloven om det psykososiale skolemiljøet til elevene. De nye lovreglene innebærer at skolen aktivt og systematisk skal arbeide for å fremme et godt miljø, og at elevene skal trekkes inn i arbeidet. Ansatte ved skolen som får kjennskap eller mistanke om at en elev blir utsatt for krenkende ord eller handlinger, er forpliktet til snarest å undersøke saken og varsle skoleledelsen. De har også en plikt til å gripe direkte inn dersom det er nødvendig og mulig. Utdannings- og forskningsdepartementet og Læringssenteret vil bistå med informasjon knyttet til disse endingene, og vil utvikle gode råd til skoleeiere for utforming av ordensreglement.

Tall fra nyere undersøkelser viser at antall elever i grunnskolen som er involvert i mobbing har økt, og spesielt antallet som er innblandet i mer alvorlig mobbing. Det generelle bildet er at omfanget av problematferd i grunnskolen stiger svakt med klassetrinnene og når en topp på ungdomstrinnet. Problemene reduseres igjen i videregående skole. Økt fokus på mobbing resulterte i at regjeringen sammen med Kommunenes Sentralforbund (KS), Foreldreutvalget for grunnskolen (FUG), Utdanningsforbundet og Barneombudet 23. september 2002 undertegnet Manifest mot mobbing . Regjeringen og manifestpartene har forpliktet seg til å arbeide for en nulltoleranse og en nullforekomst av mobbing innen 2004. Hver av manifestpartene har ansvar for informasjon og tiltak overfor sine respektive målgrupper.

For å nå målet om en nullforekomst av mobbing og for å bedre elevens oppvekst- og læringsmiljø, er det et klart behov for å styrke det forebyggende helsetilbudet til barn og unge. Det er behov for et tettere samarbeid mellom skole og instanser som skolehelsetjenesten, pedagogisk-psykologisk tjeneste, statlig spesial-pedagogisk støttesystem, barne- og ungdomspsykiatrien og habiliteringstjenesten. Alle instanser bør være delaktige i planlegging og iverksetting av tiltak i skolen som tar sikte på å styrke den enkeltes psykiske helse og å motvirke skadelige og uheldige faktorer i nærmiljøet.

Ved å gi den enkelte elev utfordringer på sitt nivå, legges det til rette for økt mestring og dermed også økt trivsel, motivasjon og gode relasjoner. Et slikt skolemiljø bidrar til mindre problematferd og mobbing.

Utdannings- og forskningsdepartementet har laget en helhetlig plan for lærings- og oppvekstmiljøet der det overordnede målet er å skape et trygt og inspirerende lærings- og oppvekstmiljø for alle(se boks 6.3). Fokus i planen er lagt på å forebygge og hindre problematferd som vold, mobbing, rasisme og diskriminering, styrke den sosial kompetansen hos elevene og vektlegge arbeid med verdier. I tillegg til denne planen lanserte Læringssenteret våren 2002 en nettversjon av Veiledning om utvikling av sosial kompetanse i skolen .

Arbeidet med Kreativ problemløsning (KREPS) og Skolemekling vil bli videreført. KREPS er en metode som skoler kan bruke i arbeidet med å utvikle sosial kompetanse og forebygge problematferd. Skolemekling er et systemrettet tiltak for å håndtere konflikter på skolen, mellom elevene og mellom lærere og elever. Prosjektet med skolemekling i grunnskolen er avsluttet, mens prosjektet i videregående opplæring skal videreføres.

Verdibevissthet og verdiformidling vil framover være et satsingsområde i skole og opplæring, og et eget prosjekt skal sammen med andre tiltak hjelpe skolene med å formulere og gjennomføre en verdidebatt. Kristen Pedagogisk Forbund har i den forbindelse fått i oppdrag å gjennomføre prosjektet Skal- Skal ikke .

6.2.2 Informasjonsstrategien for barn og unge

Informasjonsstrategien for barn og unge som Sosial- og helsedirektoratet gjennomfører i samarbeid med Læringssenteret og brukerorganisasjoner på området, er en del av informasjonssatsingen Noe å snakke om.. i regi av Opptrappingsplan for psykisk helse .

Åpenhet og kunnskap er viktig for å endre holdninger, forebygge psykiske problemer, bidra til å at folk oppsøker hjelp så tidlig som mulig og for å hindre at en fortrenger eller neglisjerer sin egen psykisk helse. Utfordringene er ikke minst store i forhold til barn og unge.

Hjem, skole og fritid er viktige arenaer i informasjonsstrategien. I tillegg til barn og unge selv er foreldre, søsken, lærere, fritidsledere og fagfolk i helse- og sosialsektoren viktige målgrupper. Prosjektene vil ta i bruk både de sosiale og de faglige nettverkene til barn og unge. Foreløpige evalueringer har vist at informasjonstiltak virker forebyggende når mottakeren har motivasjon og mulighet til å bearbeide informasjonen. Siden fritidssektoren representerer en viktig arena for barn og unge, vil det framover bli lagt vekt på å styrke innsatsen på denne arenaen.

Tiltakene i informasjonsstrategien er generelle og ikke rettet mot spesifikke grupper. Det kan imidlertid være aktuelt å vurdere spesifikke tiltak rettet mot fremmedkulturelle for å bidra til at informasjon om psykisk helse når fram til tross for språklige og kulturelle barrierer.

Sosial- og helsedirektoratet, Læringssenteret og Barne- og familiedepartementet samarbeider med flere organisasjoner om informasjonssatsing rettet mot barn og ungdom. De viktigste prosjektene er:

• Likemannsarbeid for ungdom (STEP) og kurs til foreldre og ungdom i regi av Voksne for Barn.

• Undervisningsopplegg for den videregående skolen utarbeidet av Mental Helse Norge

• Undervisningsopplegg om psykisk helse for 8., 9. og 10. klasse utarbeidet av Rådet for psykisk helse. Prosjektet skal evalueres og på sikt tilbys alle skoler.

• Kurs til lærere i videregående skole som arrangeres av Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning, og som skal tilbys alle regioner i løpet av planperioden.

6.3 Voksne – informasjon og selvhjelp

6.3.1 Nasjonal plan for selvhjelp

Angstringen har beskrevet selvhjelp på følgende måte: «Selvhjelp er å ta tak i egne muligheter, finne fram til egne ressurser, ta ansvar for livet sitt og selv styre det i den retning en ønsker. Selvhjelp er å sette i gang en prosess, fra passiv mottaker til aktiv deltaker i eget liv.»

Selvhjelp fjerner ikke nødvendigvis behovet for bistand, men det kan gjøre den enkelte bedre i stand til å uttrykke sitt problem og dermed skape grunnlag for mestring og en bedre livskvalitet. Å delta i en selvhjelpsgruppe kan også bidra til å styrke mulighetene til å nyttiggjøre seg profesjonell bistand. Regjeringen ser ikke en satsing på selvhjelp som en avlastning for det offentlige hjelpeapparat, men som et viktig supplement eller et alternativ til profesjonell hjelp.

Det er gjort en del utviklingsarbeid på selvhjelpsfeltet de siste årene, bl.a. som følge av at stiftelsen Norsk selvhjelpsforum ble opprettet i 1988. Det finnes selvhjelpsgrupper for en rekke pasientgrupper, pårørende, mennesker som opplever seg diskriminert, og for mennesker som opplever livskriser som dødsfall, samlivsbrudd eller arbeidsledighet.

Det går et viktig skille mellom selvhjelpsgrupper og andre former for støttende arbeid som likemannsarbeid, aktivitetsgrupper, sosiale støttegrupper osv. Det finnes selvhjelpsarbeid basert på systematiske brukererfaringer og på faglig, forskningsbasert selvhjelp. Vi vet også at noen fagmiljøer er interesserte i selvhjelpsmetoden som verktøy. Feltet er i dag sammensatt og fragmentert, og mangel på systematisk satsing gjør at selvhjelp som verktøy ikke er tilgjengelig for alle som kan ha behov for det. Selvhjelp er et redskap både for brukere og hjelpere i mange sammenhenger, men vi vet ikke nok om dette. Det er mangel på systematisk forskning om selvhjelpsmetodikken og effektene av selvhjelpsarbeid.

For å styrke selvhjelpsarbeidet, vil det i begynnelsen av 2003 bli utarbeidet en plan for en systematisk oppbygging av selvhjelpsfeltet på ulike nivåer. Det overordnede målet med den nasjonale planen er å styrke selvhjelpsarbeidet. Satsingen skal bidra til at tidligere erfaringer fra selvhjelpsrelatert arbeid og prosjekter tas i bruk og utvikles videre, og at selvhjelpsarbeidet i eksisterende nettverk og organisasjoner styrkes. Planen skal på overordnet nivå bidra til å bygge opp og legge til rette for strukturer som sikrer at selvhjelpsarbeidet styrkes og videreføres etter 2006. Målet er å gjøre selvhjelp som metode tilgjengelig for flere, fremme systematisk kunnskap og metodeutvikling om selvhjelp og bidra til at selvhjelp som verktøy kan brukes innen psykisk helsearbeid, både for brukere og hjelpere.

6.3.2 Informasjonsstrategien «Det nytter i arbeidslivet »

Informasjonsstrategien Det nytter i arbeidslivet er et viktig satsingsområdet i informasjonsstrategien Noe å snakke om.. . Det er Rådet for psykisk helse har ansvar for å gjennomføre satsingen.

En undersøkelse gjort av Rådet for psykisk helse viser at et fåtall tør å fortelle om sine psykiske problemer på jobben. Undersøkelsen viser også at de fleste ønsker et åpent arbeidsmiljø der det er mulig å snakke om problemene. Resultatene tyder videre på at mange ønsker seg kolleger og ledere som støttespillere, men at de synes det er vanskelig å ta opp temaet.

Tiltakene i regi av informasjonsstrategien skal bidra til å spre kunnskap og endre holdninger og handlinger, slik at vi får et arbeidsliv med redusert utstøting og økt inkludering. Hovedmålgruppene for strategien er ledere og ansatte i ordinært arbeidsliv, tillitsvalgte, verneombud, verne- og helsepersonale, arbeidsgiverorganisasjoner og arbeidstakerorganisasjoner, brukerorganisasjoner, offentlige myndigheter og media. For å nå disse målgruppene og målene i satsingen er det viktig å samarbeide med og involvere en rekke andre aktører og interessenter. De mest aktuelle samarbeidspartnerene er det ordinære tjenesteapparatet, bedriftsidrettslag og opplæringsorganisasjoner.

7 Miljøet rundt oss

Et sunt miljø er en forutsetning for god helse. Miljøpåvirkninger har positive eller negative helseeffekter. Negative miljøpåvirkninger vil kunne forsterke utviklingen av allerede forekommende sykdommer som kreft, arvelige sykdommer, luftveissykdommer og allergier. De kan også føre til svekket immunsystem, nedsatt formeringsevne og skader på en rekke forskjellige organer. For å forebygge må vi kunne vurdere hvilken helserisiko de ulike faktorene utgjør. Dette innebærer å 1) identifisere hvilke iboende skadelige egenskaper en miljøfaktor har, 2) klarlegge hvordan de skadelige effektene påvirkes av mengden og konsentrasjonen, 3) bedømme i hvilken grad vi blir utsatt for påvirkning og 4) beregne hvor stor risikoen er for sykdomsutvikling eller helseskade. På bakgrunn av slike vurderinger tas det stilling til om det er nødvendig å iverksette spesielle tiltak for å begrense mengden vi utsettes for av ulike negative miljøfaktorer. Tiltak kan gi store helsegevinster, men de kan også være svært ressurskrevende. Det er derfor avgjørende at beslutninger bygger på et solid faglig fundament.

Vi har forholdsvis begrenset kunnskap om hvilke virkninger miljøfaktorene har på organismen på kort og lang sikt, særlig med hensyn til hvordan ulike faktorer virker sammen. Det er viktig å videreføre forskning på dette området, samtidig som dette ikke må bli en sovepute for handling. Det faglige grunnlaget vil aldri være helt fullstendig. På enkelte områder må vi derfor følge «føre-var» –prinsippet. Det betyr å sette i verk tiltak eller forhindre miljøendringer når de framtidige følgene mistenkes å være store, selv om kunnskapsgrunnlaget er noe usikkert.

Miljøtrusler rammer ulikt. Når en orkan herjer ute i verden, er det de fattige som blir hardest rammet – de bor i dårlige hus som lettere tillater vind og vann å rasere, hvorpå epidemier lettere får spre seg. Her hjemme vet vi at de som er mest rammet av støy og luftforurensning i Oslo by, også er de som lever under de vanskeligste økonomiske og sosiale kårene. Dette viser at miljø, helse og samfunnsutvikling ikke kan betraktes adskilt.

7.1 Agenda 21

I forkant av toppmøtet om bærekraftig utvikling i Johannesburg i september 2002 la regjeringen fram en nasjonal strategi for bærekraftig utvikling. Strategien tar utgangspunkt i en bred oppfatning av bærekraftbegrepet hvor helse er en sentral dimensjon. Arbeidet skal konkretiseres i en handlingsplan, den Nasjonale agenda 21 , som legges fram høsten 2003. Et «grønt utvalg» av statssekretærer fra de mest berørte departementer og Statsministerens kontor er oppnevnt for å lede denne prosessen. Finansdepartementet skal koordinere arbeidet. I 2005 vil hovedretningene bli etterprøvd, og erfaringer med mål, resultater og samarbeidsformer oppsummert.

7.2 Øvrige nasjonale satsinger for miljø og helse

Som oppfølging av Helsinkideklarasjonen (1994) ble Handlingsplanen for miljø og helse framlagt i 2000 gjennom et samarbeid mellom Miljøverndepartementet og Sosial- og helsedepartementet. Planen har følgende hovedbudskap: 1) en mer samordnet og effektiv stat, 2) et enklere regelverk, 3) mer myndighet til kommunene og 4) miljø og helse er alle sektorers ansvar.

I tillegg til prinsipper og målsettinger for en mer samordnet forvaltning ble følgende temaer trukket fram: uteluft, inneklima, støy, vannkvalitet, smitte- og fremmedstoffer i mat, helsefarlige kjemikalier, ulykker, stråling, friluftsliv og stedskvalitet – kulturmiljø og byggeskikk. Departementene følger opp resultatmålene i planen. Det skal foretas en evaluering av planen som grunnlag for en revisjon og videreføring. Handlingsplanen omfatter ikke sosiale miljøfaktorer. Dette samsvarer ikke med Verdens helseorganisasjons utfordring til landene om brede strategier innen miljø og helse. Det internasjonale nettverket av Healthy Cities har gått foran i dette arbeidet.

Den tredje ministerkonferansen om miljø og helse i London i 1999 i regi av Verdens helseorganisasjon resulterte blant annet i London-charteret om transport, milø og helse . Samferdselsdepartementet, Miljøverndepartementet og Helsedepartementet samarbeider om oppfølgingen av charteret herunder om de prosesser som pågår internasjonalt med å samkjøre oppfølgingen av charteret med oppfølgingen fra miljøsiden i regi av FNs økonomiske kommisjon for Europa (UNECE).

Sentralt i arbeidet er å integrere miljø- og helsehensyn i areal- og transportpolitikken, bl.a. ved å begrense negative konsekvenser av transport som støy, luftforurensning og trafikkulykker, og ved å fremme hverdagsaktivitet gjennom bedre tilrettelegging for syklister og gående. Grunnlaget for en balansert ivaretakelse av disse hensynene er lagt gjennom et Pan-europeisk program for transport, miljø og helse som ble vedtatt i Geneve i juli 2002.

Handlingsplanene for ulykkesforebygging og astma/allergi

Skader etter ulykker er fortsatt et stort folkehelseproblem. Samtidig er dette et felt hvor det er god kunnskap om årsaker og effektive forebyggende tiltak, og hvor det er et forbedringspotensial gjennom innsats i flere sektorer. Det er behov for å videreutvikle strategien.

Når det gjelder handlingsplanen for astma og allergi, var usikkert kunnskapsgrunnlag en viktig årsak til at den ikke nådde sine mål. Det er derfor behov for å utvikle en ny strategi basert på et revidert kunnskapsgrunnlag.

Støy og lokal luftkvalitet

Støy påvirker folks helse og trivsel og er et av de store gjenværende miljøproblemene i landet. Rundt en halv million mennesker er sterkt eller mye plaget av støy ved boligen sin. De enkelte sektormyndighetene har et selvstendig ansvar for å redusere støyplagene fra sin sektor. Norske miljø-, helse- og samferdselsmyndigheter samarbeider også for å bekjempe støy. En ny forskrift innen miljørettet helsevern med veileder skal bidra til å styrke den lokale kompetansen og sørge for mer ensartet forvaltning (se kapittel 8.5 om miljørettet helsevern).

Forskrift om lokal luftkvalitet som implementerer tre EU-direktiv, ble vedtatt oktober 2002. Kravene i forskriften er strengere enn kravene i forskrift om grenseverdier for lokal luftforurensning og støy fra 1997, som avløses av den nye forskriften. Grenseverdiene skal være oppfylt innen henholdsvis 2005 og 2010, avhengig av hvilket stoff det dreier seg om. Kommunen gjøres gjennom forskriften til forurensningsmyndighet for lokal luftkvalitet. I tillegg til å påse at forskriftens krav overholdes, skal kommunene sørge for målinger, beregninger, tiltaksutredninger og rapportering. Kommunene gjøres dessuten ansvarlige for forurensning fra mindre fyringsanlegg. Slik forurensning har ikke tidligere vært regulert.

Regjeringen ønsker miljøsoner i noen byer og tettsteder som et virkemiddel i arbeidet for å redusere luftforurensning og støy, jf. St. meld. nr. 23 (2001-2002) Bedre miljø i byer og tettsteder . Pilotprosjekter med miljøsoner vil spesielt legge vekt på å løse lokale miljøproblemer knyttet til luftforurensning og støy, men vil samtidig forsøke å bedre forholdene knyttet til nedslitte grøntområder, offentlige rom, trafikkfarlige områder, dårlig tilgjengelighet, kulturminner og kulturområder som trues av miljøødeleggende påvirkning.

Stråling

I samfunnet utsettes mennesker og miljø for forskjellige kunstige og naturlige strålekilder. Solen er den viktigste strålekilden. Noen strålekilder er knyttet til planlagt strålebruk i samfunnet, mens andre er knyttet til utslipp, nedfall og lignende som er mindre klart lokalisert, men kan finnes spredt som forurensning i hav, luft og på jordoverflaten. Forebyggingspotensialet for å redusere skadevirkninger av stråling er størst når det gjelder allmennhetens UV-eksponering fra sola og solarier, diagnostisk og terapeutisk strålebruk i helsesektoren og radoneksponering i boliger og på arbeidsplasser.

Det er etablert et norsk UV-målenettverk for å framskaffe sikrest mulig UV- data om den helse- og miljømessige betydningen av det naturlige strålingsklimaet og påvise endringer i dette. Data fra nettverket kan brukes i informasjonsarbeid, i studier av hudkreftforekomst og i forskningsprosjekter.

Formidling av kunnskap til befolkningen om negative helseeffekter av UV-stråling skal prioriteres. Målet er å redusere forekomsten av hudkreft og andre skader gjennom å endre folks solingsvaner både i naturlig og kunstig sol, og gjennom å begrense bruken av de sterkeste solariene. De som ønsker å beskytte seg mot uheldige solingseffekter, må derfor få nødvendig informasjon.

Det er behov for bedre varsling som når ut til hele befolkningen. Dette fordrer et samarbeid med både TV-kanalene som presenterer værmelding og de som leverer værprognoser, samt radio, aviser og reiseselskaper. For å sikre høy nytteverdi må varslene ledsages av informasjon bl.a. om hvordan varslet skal forstås i forhold til den enkeltes helse, hva som er normal intensitet for årstiden og i forhold til ulike reisemål og hvordan den enkelte bør beskytte seg. En spesielt viktig målgruppe vil være alle med daglig ansvar for barn og tenåringer. Studier indikerer at soling i barneårene er av betydning for hudkreftutvikling senere i livet.

7.3 Smitte

Vi har i de siste tiårene hatt god kontroll over de infeksjonssykdommene som er aktuelle i vårt land. Det skyldes vedvarende og målrettet innsats på mange nivåer og i mange sektorer i samfunnet. Trapper vi ned innsatsen vil infeksjonssykdommene raskt komme tilbake. Med dagens utbredte reise- og handelsaktivitet blir slike sykdommer raskt spredt fra en verdensdel til en annen. Innsatsen må derfor være grenseoverskridende. EU’s tiltak mot kugalskap er et slående eksempel på nødvendigheten av internasjonal samordning. Derfor har Norge i lengre tid tatt aktivt del i det internasjonale smittevernarbeidet.

Hovedstrategiene som har vært benyttet de siste tiårene, har fortsatt gyldighet: tiltak for forhindre at mennesker kommer i kontakt med smittestoff, tiltak for å styrke det enkelte individets motstandskraft mot smittestoffer, og tiltak for å slå ned smittestoffer når det har oppstått sykdom. Særlig er det viktig å opprettholde en høy vaksinasjonsdekning i befolkningen, sikre gode diagnostiske systemer som kan avdekke og identifisere infeksjonssykdom og deres årsaker, overvåke forekomsten av infeksjonssykdommer og iverksette smitteforebyggende tiltak som vi vet virker.

Styrke overvåkingen av infeksjonssykdommer

Nasjonalt fokehelseinstitutt skal overvåke den nasjonale og delta i overvåkingen av den internasjonale situasjonen på smittevernområdet. Disse lovpålagte oppgavene ivaretas på flere måter:

Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) skal bidra til overvåkingen gjennom systematisk innsamling, analyse og rapportering av opplysninger om forekomst. Systemet skal bidra til oppklaring av utbrudd, råd om smitteverntiltak og forskning. Det utvikles nå et elektronisk meldingssystem.

Nasjonalt system for registrering av sykehusinfeksjoner skal holde oversikt over forekomsten, tilby assistanse ved utbrudd, utarbeide statistikk og drive undervisningsvirksomhet. Systemet inneholder både endagsundersøkelser som gir et øyeblikksbilde, og data om alle nyoppståtte infeksjoner i en periode. Det er nå et mer brukervennlig program under utarbeiding. Programmet skal gjøre det mulig for institusjonene å sende data elektronisk.

I henhold til forskrift skal utbrudd eller mistanke om utbrudd av sykehus­infeksjoner meldes til Nasjonalt folkehelseinstitutt. Dent-O-Sept saken viste at det har vært noe usikkerhet rundt meldesystemet og mangelfull etterlevelse av forskriften. Det er behov for å evaluere eksisterende og planlagte melde- og registreringsrutiner for å sikre etter­levelse av regelverket.

Det er også behov for å styrke og formalisere ordningen med innsending av stammer av bakterier og virus isolert fra pasienter til et referanselaboratorie. Med noen unntak bygger ordningen på frivillig samarbeid. Dekningen har så langt ikke vært fullstendig og rapporteringen er blitt for tilfeldig.

Spesialiserte undersøkelser er nødvendige for å kunne følge smitteveiene og gripe inn med forebyggende tiltak. Den brede kompetanse som kreves til dette vil det bare være mulig å bygge opp ved å organisere landets samlede ressurser som et samarbeidende laboratorienett. Et framtidig system vil baseres på at Folkehelseinstituttet står for spesialanalyser som er særlig viktige i et folkehelseperspektiv, mens de mikrobiologiske laboratoriene i helseforetakene utvikler spesialkompetanse på områder som er særlig relevante for egen virksomhet. Nettverket koordineres av Folkehelseinstituttet som bør fungere som et sentralt kompetansemiljø med rådgivningsoppgaver overfor Helsedepartementet.

Fraværet av en rekke alvorlige smittsomme sykdommer i Norge skyldes i stor utstrekning et omfattende og vedvarende nasjonalt vaksinasjonsprogram. Men fravær av selve smittestoffet kan gi en sykdomsfri befolkning selv om den egentlig er dårlig beskyttet. I en slik situasjon vil det kunne oppstå en ny epidemi hvis smittestoffet innføres i befolkningen igjen. Derfor er det viktig å ha oversikt over befolkningens immunitet mot de sykdommene vi vaksinerer mot.

Redusere forekomsten av sykehusinfeksjoner

Mange mennesker med svekket helse og dermed øket mottakelighet for infeksjoner er samlet i helseinstitusjoner. Om lag 50 000 av pasientene som hvert år innlegges i sykehus, får en sykehusinfeksjon. Disse påfører pasientene ekstra lidelser, og de forlenger i gjennomsnitt oppholdet med fire dager - til sammen 200 000 sykehusdager. De direkte kostnadene anslås til mer enn en halv milliard kroner. Kostnadene vil stige etter hvert som motstandsdyktige bakterier blir en hyppigere årsak til sykehusinfeksjoner. Det er grunn til å anta at 30 prosent av sykehusinfeksjonene kan forebygges ved effektive programmer for infeksjonskontroll. En slik reduksjon ville frigjøre behandlingskapasitet til 5000-8000 årlig.

De regionale helseforetakene har etter smittevernloven plikt til å utarbeide en plan for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført. De har det overordnede ansvar for etablering og oppfølging av infeksjonskontrollprogrammer ved statlige helseinstitusjoner. Foretakene skal også sørge for at det tilbys nødvendig bistand til kommunale helseinstitusjoner innen helseregionen (sykehjem mv.).

Disse ordningene har eksistert siden 1996, men har så langt ikke ført til målbar nedgang i antallet sykehusinfeksjoner. Siden dette ikke er oppgaver som fremmes direkte ved innsatsstyrt finansiering, vil Helsedepartementet i sterkere grad benytte sin eierposisjon til å styrke sykehusenes smittevernarbeid - spesielt arbeidet for å redusere forekomsten av sykehusinfeksjoner.

Smittevernberedskap

Terrorhandlingene i USA 11. september 2001, og senere forsøk på å spre livsfarlige mikrober (miltbrannbakterier), har aktualisert spørsmålet om bruk av biologiske stridsmidler også i fredstid. Vi må også være beredt på at vi kan bli rammet av alvorlige naturlig forekommende epidemier.

Det er nødvendig med klare ansvarslinjer og et beredskapsplanverk som tar høyde for slike trusler. En godt utbygd smittevernberedskap, som er rustet til å møte de naturlig forekommende epidemiene, utgjør det beste grunnlaget for å beskytte samfunnet også mot bevisst spredning av sykdom.

Etter terrorhandlingene høsten 2001 ble det foretatt en kritisk gjennomgang av ressurssituasjonen bl.a. innen den sivile beredskapen. Dette ga støtet til en styrking av arbeidet med å oppspore og identifisere sykdomsutbrudd, styrking av analysekapasiteten og etablering av en gruppe som kan rykke ut og bistå lokale helsemyndigheter ved utbrudd av smittsomme sykdommer. Det er kjøpt inn verneutstyr til helsepersonell, og et beredskapslager av spesielle medisiner er under opprettelse.

Reisemedisin

Import av smittsomme sykdommer fra utlandet som følge av utenlandsreiser er et stort og økende problem. En del av mikrobene som innføres er motstandsdyktige mot flere av medikamentene vi benytter. Selv om sykdommene erverves i et annet land, utgjør de likevel et problem for folkehelsen i Norge. Det er behov for å styrke det offentlige reisemedisintilbudet i samarbeid med smittevernlegene i kommunehelsetjenesten.

Vaksinasjon

Vaksinasjon er blant de aller mest effektive forebyggende helsetiltak vi har. Det er også billig målt i kostnader per antall sparte sykdomstilfeller og dødsfall. Derfor er vaksinasjon ryggraden i et hvert lands smittevernarbeid.

Norge har som de fleste vestlige land innført et landsdekkende vaksinasjonsprogram for barn. Dette gir god beskyttelse mot barnesykdommer som meslinger, røde hunder og kusma og mot alvorlige infeksjonssykdommer som poliomyelitt, difteri, stivkrampe, tuberkulose og hemofilus influensa type b. Det anslås at programmet hvert år redder livet til flere titalls barn, og at det forhindrer alvorlig hjerneskade eller andre komplikasjoner hos mange flere. Bestemmelser om barnevaksinasjonsprogrammet vil formelt bli tatt inn i ny felles forskrift om kommunens helsestasjons- og skolehelsetjeneste. Regjeringen legger til grunn at vaksinasjon tidlig i livet også i framtiden skal tilbys som gratis tiltak for tilstander som utgjør et problem for folkehelsen.

Det kan få alvorlige følger for folkehelsen hvis vi ikke klarer å opprettholde den høye vaksinasjonsdekningen for barn som vi har hatt de siste ti til tyve årene. Det er derfor behov for målrettede tiltak for å få flere foreldre til å la sine barn vaksinere.

Nasjonal vaksineproduksjon

I St. prp. nr. 61 (2000-2001) ble det redegjort for forutsetningene for nasjonal vaksineproduksjon, og konkludert med at: «Både ut i fra faglige og beredskapsmessige hensyn er det likevel viktig å opprettholde vaksineproduksjonen på Folkehelsa». Det er per i dag ikke grunnlag for å endre denne vurderingen. Det er et overordnet mål å sørge for at landet har en tilfredsstillende beredskap mot smittsomme sykdommer som det finnes eller kan utvikles vaksine mot. Muligheten for vaksineproduksjon ved Folkehelseinstituttet bør derfor opprettholdes. Dette kan skje ved å benytte deler av kapasiteten til oppdragsproduksjon. Slike oppdrag kan bl.a. være å utvikle vaksiner for den tredje verden, for eksempel i regi av internasjonale organisasjoner.

7.4 Trygg mat

Generelt er mattryggheten i Norge god. Langvarig regulering og godt tilsyn med næringsmidler har bidratt til at helseskader som følge av fremmedstoffer i mat ikke kan påvises i befolkningen generelt. I forhold til mange andre land har vi også mindre sykdom på grunn av smittestoffer i mat og drikke. Vi stilles imidlertid stadig overfor nye utfordringer, og det blir mer ressurskrevende å opprettholde denne gunstige situasjonen for Norge.

Produksjon og frambud av mat og drikke må foregå på en måte som sikrer at produktene er helsemessig trygge. Beredskap er viktig i forhold til mat og drikkevann, og ofte kreves handling på kort varsel. Deltakelse i internasjonale meldesystemer for sykdomsutbrudd eller omsetningsforbud for næringsmidler er i denne sammenheng helt vesentlig.

En effektiv matforvaltning

Kravene til en offentlig matforvaltning blir større i takt med økende kunnskap om stoffene i matvarene, endringer i produksjons- og markedssituasjonen og ikke minst sterkere interesse for mat og matvarer. Negative tendenser på smittestoffområdet og nye sykdommer som overføres fra dyr til mennesker, er områder som krever ekstra kompetanse og økt innsats. Når det gjelder tilsetningsstoffer i mat og miljøgifter, er overvåkning og informasjon til befolkningen viktig. Dette fordrer en åpen forvaltning, god kontakt med media, næringen og forbrukerne og tilgang på aktive forskningsmiljøer. Overvåkings- og kartleggingsprosjekter må videreføres på samme nivå, og for enkelte områder styrkes.

I det pågående arbeidet med ny matlov, nytt mattilsyn og ny vitenskapskomite vektlegges behovet for helhetlige vurderinger og tiltak langs hele næringskjeden, fra jord og fjord til bord. Det skal legges til rette for et godt samarbeid mellom lokale enheter i det nye mattilsynet og kommunenes miljø- og smittevernarbeid. De lokale tilsynene må også ha kompetanse og ressurser til å håndtere krisene der de oppstår.

Den nye matforordningen i EU (Food Law) har krav om at de som produserer næringsmidler skal være ansvarlige for mattryggheten i sin produksjon. Dette må følges opp i Norge.

I arbeidet med ny matlov vil det også på andre måter legges vekt på ansvarliggjøring av de som produserer og frambyr mat. I den senere tid har det blitt avdekket overtredelser av næringsmiddelloven i restauranter, kafeer og i dagligvarehandelen. På enkelte steder er det funnet dårlig hygieniske forhold på kjøkkenet, smuglerkjøtt og smuglersprit. På bakgrunn av dette har tilsynsmyndighetene gått til det skrittet å stenge flere etablissementer både på grunn av helsefare og ulovlig omsetting av sprit og smuglet kjøtt. Regjeringen vil se nærmere på bestemmelser om offentliggjøring av funn og sanksjonsmuligheter i forbindelse med utarbeidelse av ny samlet matlov.

Internasjonalt arbeid og regelverksutvikling

EØS-avtalen og Norges forhold til EU har lagt de viktigste føringene for arbeidet med helsemessig trygg mat på 1990-tallet. Det arbeides kontinuerlig med gjennomføring og oppfølging av direktiver og forordninger. Det meste av dagens regelverk er harmonisert med EU-regelverket. Det er et mål for norske myndigheter å delta tidlig i planleggings- og beslutningsprosesser i EU for å påvirke utviklingen på matområdet.

Arbeidet i Codex Alimentarius, som er FNs matvareorganisasjons (FAO) og Verdens helseorganisasjons felles organisasjon for arbeid med regelverk og standarder for matvarer er, også svært viktig å følge opp. Codex-standardene vil benyttes i forhold til den internasjonale handelsorganisasjonen WTO. Arbeidet i forhold til WTOs avtale om folke-, dyre- og plantehelse (SPS-avtalen) er også sentralt.

Det arbeides nå med vurdering av EUs forslag til hygiene- og kontrollregelverk og til regelverk for genmodifisert mat- og fõrvarer. Utviklingen i EU har vært positiv i retning av gjeldende norsk regelverk for genmodifisert mat. Det er grunn til å tro at EUs kommende regelverk på området i hovedsak vil bli akseptabelt for Norge. Oppfølging av EUs barnematdirektiv vil ha prioritet også i de kommende årene.

Det skal parallelt legges til rette for norsk deltakelse i internasjonale vitenskapskomitéer og annet samarbeid. Deltakelse i European Food Safety Authority (EFSA) vil her stå helt sentralt.

Mat og smittevern

Smittestoffer i mat og drikkevann er den viktigste kilden til alvorlige infeksjoner og epidemier i verden. Økt internasjonal handel med matvarer og større reisevirksomhet utfordrer dagens systemer når det gjelder å forebygge sykdom. Verdens helseorganisasjon og FNs matvare­organisasjon er bekymret over økningen og utbredelsen av mat- og vannbåren sykdom. Også i Norge øker antall registrerte sykdomstilfeller som følge av smittestoffer i mat og drikkevann, og andelen innenlandssmittede er større enn tidligere. Dette til tross for at det pågår omfattende kartlegging og forskning for å finne smittekildene. Det er derfor et stort behov for å avdekke årsaksforhold for å kunne sette inn de rette tiltakene og måle effekten av disse. Det er også viktig å følge forekomst av antibiotikaresistente bakterier i næringsmidler over tid og skaffe relevant kunnskap og bakgrunn for eventuelle tiltak.

Mange sykdomsutbrudd skyldes dårlig personlig hygiene eller dårlig kjøkkenhygiene. Dette viser at grunnleggende kunnskap om hygiene og smittevern må ivaretas. Målrettet opplæring om hygiene bør derfor innarbeides i heimkunnskapsfaget og vektlegges i næringsmiddelrelatert utdanning. Det vurderes nå å forskriftsfeste hygienekompetanse for de som arbeider med eller ønsker å starte opp med produksjon eller omsetning av mat.

Det er en utfordring for relativt små norske miljøer å følge opp faglig utvikling internasjonalt og utvikling av regelverk på området. Det er behov for en samlet plan for hvordan området mat og smittevern skal møte framtidige utfordringer.

Nye utfordringer innen mattrygghet

Bruk av helsekostprodukter, som kosttilskudd og naturlegemidler, øker. Også næringsmiddelindustrien benytter seg av naturstoffer. Såkalt «functional food» har kommet for å bli og reiser nye problemstillinger. På samme måte som for genmodifisert mat, krever slike produkter godkjennings-ordninger inkludert helserisikovurderinger.

Tilsetting av næringsstoffer til matvarer, såkalt beriking, har til nå kun vært tillatt når myndighetene har vurdert dette som nødvendig for å dekke behovet for et næringsstoff i befolkningen eller deler av befolkningen. Framover vil myndighetene bare kunne forby beriking dersom det kan påvises mulig helseskade. Dette vil gjøre det mer problematisk å få oversikt over hvilken belastning berikete næringsmidler vil utgjøre for befolkningen. Det blir framover like viktig å rette søkelyset mot for høy tilførsel av enkelte næringsstoffer, som på mangelfullt inntak. Saken med akrylamid i matvarer er eksempel på en annen ny problemstilling som krever innsats. Forskning, kunnskapsutvikling, overvåking og tilsyn er prioriterte virkemidler.

Et annet satsingsområde - som vil følges opp i bl.a. en ny stortingsmelding om politikken for funksjonshemmede og i en ny strategi mht. astma og allergi i 2003 - er produktinformasjon til allergikere.

Drikkevann

Vannbårne sykdommer er årsak til et stort antall sykdomstilfeller på grunn av smittestoffer. Det nye statlige Mattilsynet vil ha et større ansvar for drikkevannsforvaltningen enn dagens næringsmiddeltilsyn. Økt tilsyn med vannverkene vil være nødvendig for å oppnå bedre etterlevelse av regelverket. Program for vannforsyning skal videreføres med årlige bevilgninger i første omgang fram til 2005. Nasjonalt folkehelseinstitutt er sekretariat for programmet.

7.5 Arbeidsarenaen

Arbeidsliv og næringsliv preges av store endringer. Færre arbeider i tradisjonelle industriyrker og flere innen tjenesteyting, og spesielt innenfor omsorgsyrker. Mens deler av arbeidslivet fortsatt sliter med tradisjonelle fysisk-kjemiske arbeidsmiljøproblemer, kan vi registrere nye utviklingstrekk som

• økt intensivitet (tempo, informasjonsmengde, omstilling/læringsbehov)

• økt kompleksitet (arbeidsformer, styringsformer, eierformer)

• opphevelse av grenser (mellom nasjoner, kunde og produsent, jobb og fritid)

De fleste norske arbeidstakere opplever et positivt arbeidsmiljø og lite trakassering eller mobbing. Jobben er en kilde til overskudd, arbeidsmengden er passende og de har en tilfredsstillende fleksibilitet og kontroll over arbeidet. Omtrent en tredjedel (omkring 700 000 arbeidstakere) opplever imidlertid ikke situasjonen slik.

I følge Sandmanutvalget (NOU 2002:27) tyder lite på at det fysiske arbeidsmiljøet har forverret seg de siste årene. Derimot er det tegn på at flere opplever jobbsituasjonen som negativt stressende – noe som kan være en medvirkende årsak til økningen i sykefravær og uførepensjonering. Et psykisk belastende arbeidsmiljø kan henge sammen med dårlig organisering og tilrettelegging, tidspress, dårlige samarbeidsforhold, kryssende forventninger og mobbing og vold på arbeidsplassen. Vanskelige omstillinger og nedbemanning kan bryte ned relasjoner og skape utrygghet. Stadig flere har et arbeid som innebærer samspill med kunder, pasienter, brukere eller elever. Arbeidstakere med «relasjonelt arbeid», føler seg ofte mentalt slitne og tenker mye på arbeidet i fritiden. Det gode arbeidsfelleskap som finnes i store deler av arbeidslivet, er imidlertid en buffer mot problemer og en kilde til overskudd. Utviklingen synes ikke å være entydig negativ eller positiv. Det er imidlertid de organisatoriske og psykososiale arbeidsmiljøfaktorene som utgjør den største utfordringen i dag.

I likhet med Sandman-utvalget ser regjeringen arbeidslivet som den viktigste arenaen for å redusere utstøting. Målet er et langt mer inkluderende arbeidsliv - det skal gi plass til alle. Terskelen inn må senkes, mens terskelen for å falle ut skal heves. Arbeidsmiljøloven er her et viktig virkemiddel. Skal målene nås, fordres imidlertid også ansvarsbevisste arbeidsgivere og arbeidstakere og gode samarbeidsrelasjoner.

Utgangspunktet for Arbeidstilsynets arbeid er arbeidsmiljølovens målsettinger. Loven sier at virksomhetene skal kartlegge arbeidsmiljøet og sette i verk tiltak, og at arbeidet skal tilrettelegges slik at arbeidstakeren ikke utsettes for uheldige fysiske eller psykiske belastninger. Undersøkelser viser at det er store forskjeller mellom bransjer og mellom små og store virksomheter når det gjelder hvor langt de har kommet med å realisere målsettingen om et fullt forsvarlig arbeidsmiljø.

Tilsynet legger nå økt vekt på informasjon og veiledning, selv om kontrollaspektet fortsatt vil være det mest sentrale. Etaten skal utvikles til en kunnskaps- og kompetanseetat for forståelse av utviklingen i arbeidslivet. I tilsynets nye strategiske plan er det en sterkere prioritering av psykososialt og organisatorisk arbeidsmiljø og ergonomisk tilrettelegging, med henblikk på omfanget av muskel- og skjelettlidelser, stress og psykososiale problemer. Det skal utvikles nye metoder for informasjon, veiledning og tilsyn som fokuserer på slike problemer. I 2003 er det bevilget 10 millioner kroner til arbeidet med ergonomi og muskelskjelettlidelser.

Arbeidslivslovutvalget som ble nedsatt i 2001, skal arbeide fram til 1 desember 2003. Utvalget er sammensatt av representanter for partene i arbeidslivet og av eksperter. Det skal bidra til et enklere regelverk, videreutvikle loven slik at den bedre bidrar til et arbeidsliv med plass for alle, og tilpasse den til utviklingen i arbeidslivet. Utvalget skal vurdere bestemmelsene om forebygging og systematisk HMS-arbeid med sikte på å klargjøre arbeidsgivers og arbeidstakers plikter, og vurdere styrking av lovverket som kan bidra til å bedre forebyggingsarbeidet på arbeidsplassen og redusere slitasje og helseskader.

Vi kan iaktta en utvikling mot større forskjeller i arbeidsmiljø og arbeidsvilkår blant grupper av arbeidstakere. Det er også store forskjeller i arbeidsmiljøarbeidet, bl.a. mellom bransjer og mellom små og store virksomheter. Det viktigste virkemiddelet for å utjevne ulikheter er lovens minimumskrav til arbeidsmiljø, som alle skal oppfylle. Arbeidstilsynets risikobaserte tilsyn har også en utjevnende funksjon, ved at søkelyset rettes mot bransjer og virksomheter hvor situasjonen og viljen til å gjøre noe med problemene er minst – dvs. der etatens innsats vil ha størst betydning for de mest risikoutsatte arbeidstakerne.

Risikovurderingen vil innebære at det rettes et spesielt fokus på kvinnedominerte bransjer. På bakgrunn av kunnskap om ergonomiske og organisatoriske belastninger gjennomføres det nå for eksempel landsdekkende kampanjer i hjemmebaserte tjenester og nærings- og nytelsesmiddelindustrien.

Det er generelt viktig at også kjønnsspesifikk kunnskap om arbeidshelse og arbeidsmiljø legges til grunn i overvåkingssystemer, utforming av helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid og planlegging og organisering av arbeid, og utvikling av internkontrollsystemer som er tilpasset pleie- og omsorgssektoren.

Pleie- og omsorgssektoren og deler av servicenæringen er sektorer dominert av kvinner. Omsorgsyrkene sysselsetter ca. 40 prosent av kvinnelige arbeidstakere i Norge. Disse yrkene karakteriseres ved tungt arbeid og liten kontroll over egen arbeidssituasjon. Dette er også yrker med høyt sykefravær.

Handlingsplan for helse- og sosialpersonell har et særlig fokus på alle yrkesgruppene som har sin arbeidsplass i pleie- og omsorgstjenestene. Planen har bidratt til kompetanseheving for alle yrkesgrupper innen sektoren, og det er overført betydelige midler til kommuner og høgskoler.

Arbeidsmiljøloven har et sterkt fokus på risiko, beskyttelse og negative påvirkningsfaktorer. Mye er oppnådd når det gjelder å beskytte arbeidstakere mot fysiske risikofaktorer. Mulighetene arbeidslivet gir for å fremme helse, har imidlertid kommet noe i skyggen av dette. I tillegg til sykdomsforebyggende tiltak, er det i arbeidsmiljøpolitikken framover behov for å rette et skarpere søkelys mot de positive faktorene i arbeidsmiljøet, og å gjøre disse til en tydeligere del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. I november 2002 samarbeidet bl.a. Statens arbeidsmiljøinstitutt, Arbeids- og administrasjonsdepartementet, Helsedepartementet, Landsorganisasjonen og Næringslivets Hovedorganisasjon om en nasjonal konferanse om hvordan helsefremmende arbeidsplasser kan utvikles i Norge.

De samme risikobetraktningene som styrer prioriteringen av tilsynsvirksomheten, legges til grunn for vurdering av hvilke bransjer som skal ha bedriftshelsetjeneste. Problemstillinger knyttet til den videre utvikling av bedriftshelsetjenesten drøftes nå i det partssammensatte Arbeidslivslovutvalget. Hvilke bransjer som skal ha plikt til å etablere bedriftshelsetjeneste, vil bli vurdert etter at utvalgets innstilling foreligger i desember 2003.

Kvinnehelseutredningen (NOU 1999:13 ) foreslo et mer generelt sykdomsvilkår som ikke diskriminerer belastningslidelser ved vurdering av rett til yrkesskadeerstatning. Arbeidsulykker, såkalte yrkesskader, gir i dag særfordeler etter folketrygdloven og rett til erstatning etter den nye arbeidsgiverfinansierte yrkesskadeforsikringsloven. Enkelte arbeidsrelaterte sykdommer er gjennom forskrifter likestilt med yrkesskade, bl.a. yrkesbetinget kreft. Derimot har arbeidsrelaterte sykdommer som utvikles over tid, for eksempel belastningslidelser, trygdedekning som sykdommer ellers. Dette er arbeidsrelaterte sykdommer som det vanligvis er mulig å motvirke med forebyggende tiltak.

Det er nedsatt et offentlig utvalg som bl.a. skal vurdere om folketrygdens særfordeler ved yrkesskade bør slås sammen med den forsikringsbaserte ordningen. Utvalget som ledes av professor dr. juris. Asbjørn Kjønstad, skal avgi sin innstilling i mai 2003. På denne bakgrunn bør det ikke gjøres endringer på yrkesskadeområdet før det er tatt stilling til den framtidige finansiering, organisering og administrasjon av særordninger på dette felt.

Nærvær og inkludering

Sandman-utvalget vurderte årsaker til økningen i sykefraværet og uførepensjonering og tiltak som kunne bidra til å motvirke utviklingen. Det understreket at tiltak må bidra til å forsterke arbeidstakerenes tilknytning til arbeidslivet. Det er iverksatt en rekke tiltak i tråd med utvalgets forslag (Ot. prp. nr. 18 2002-2003).

Regjeringen har nylig fremmet en proposisjon for Stortinget som bl.a. foreslår en tydeliggjøring av arbeidsgivers plikter til systematisk sykefraværsoppfølging og tilrettelegging for arbeidstakere med redusert funksjonsevne. Det foreslås å innføre en ny plikt til å utarbeide oppfølgingsplaner for syke arbeidstakere og en presisering av arbeidstakers medvirkningsplikt. Fordi temaene vil være sentrale i det pågående utvalgsarbeidet for å revidere arbeidsmiljøloven, forutsettes det at lovendringene vil være midlertidige.

Høsten 2001 ble Intensjonsavtalen om et mer inkluderende arbeidsliv inngått mellom myndig­hetene og partene i arbeidslivet. Avtalen gir partene et større handlingsrom og stiller flere virkemidler til rådighet. Det offentlige støtter i større grad opp om arbeidslivets egeninnsats. Regjeringen og partene er blitt enige om å redusere sykefraværet med minst 20 prosent i avtaleperioden, å få tilsatt langt flere arbeidstakere med redusert funksjonsevne og å øke den gjennomsnittlige avgangsalderen fra arbeidslivet.

For å støtte opp om denne dugnaden, er Regjeringen og partene blitt enige om en tiltakspakke. Avtaleperioden er vel fire år. Ved den første milepælen, andre kvartal 2003, skal avtalen grundig evalueres. Er det åpenbart ikke mulig å nå målene med avtalte virkemidler, vil avtalen opphøre med mindre partene blir enige om noe annet. Regjeringen har derfor oppfordret partene og den enkelte virksomhet til et felles løft for å få flere arbeidsplasser til å bli inkluderende arbeidslivsvirksomheter.

Å ha og beholde et arbeid er viktig for den enkeltes verdighet og selvrespekt, for deltakelse i et sosialt liv og for å motvirke sosial utestenging og fattigdom. Også arbeidsmarkedspolitikken har derfor en viktig funksjon i et bredt folkehelsearbeid.

I dagens krevende arbeidsliv er det flere grupper som får problemer med å skaffe eller å bli værende i en jobb – bl.a. ungdom som dropper ut av videregående skole, andre med svak utdanning, innvandrere, eldre og yrkeshemmede. Mange trenger imidlertid personlig og ofte relativt omfattende oppfølging for å komme i arbeid. For disse foretar Aetat en kartlegging og avklaring av kompetanse og forutsetninger, gjerne knyttet til en handlingsplan. For å styrke mulighetene på arbeidsmarkedet gjennomføres ulike arbeidsmarkedstiltak. Tiltakene retter seg i hovedsak inn mot opplæring og arbeidstrening.