5 Utviklingstrekk og utfordringar

Dette kapitlet handlar om trekk ved mottakarane av tenestene, utviklinga og status for dei ulike tenestene, og dei viktigaste utfordringane ved tusenårsskiftet.

5.1 Mottakarane

Tradisjonelt har det vore vanleg å kategorisere mottakarane av dei kommunale omsorgstenestene ut frå fellestrekk knytt til diagnose eller alder. Eldre, psykisk utviklingshemma, menneske med psykiske lidingar, fysisk funksjonshemma og rusmiddelmisbrukarar er omgrep som blir nytta for å definere dei ulike gruppene. Dei to lovverka som regulerer tenestene skil likevel ikkje på same måten mellom grupper av tenestemottakarar. I kommunehelsetenestelova heiter det t.d. at kommunane skal syte for naudsynt helseteneste for alle som bur eller oppheld seg mellombels i kommunen, og at dette skal omfatte følgjande oppgåver: fremje helse og førebyggje sjukdom, skade eller lyte, diagnostisere og behandle sjukdom, drive medisinsk habilitering og rehabilitering og syte for pleie- og omsorg. Tilsvarande heiter det i sosialtenestelova at dei som ikkje kan dra omsorg for seg sjølve eller som er heilt avhengige av praktisk eller personleg hjelp for å greie gjeremåla i dagleglivet, har rett til hjelp etter § 4-2 a-d i lova, og at hjelpa skal vere på eit forsvarleg nivå.

Gjennom åra har kommunene gjennom ulike reformer, strukturendringar og endringar i praksis, fått ansvar for fleire hjelpetrengjande, m. a. gjennom ansvarsreforma for menneske med psykisk utviklingshemming, gjennom omstrukturering og nedtrapping av talet på institusjonsplassar i fylkeskommunen, og gjennom aukande utskriving av pasientar frå sjukehus. Moderne medisinsk teknologi gjer det i dag mogeleg å gi sterkt hjelpetrengjande hjelp i eigen heim eller i ein kommunal institusjon, medan dei tidlegare måtte hjelpast i sjukehus.

Felles for det vi her kallar tenestemottakarar er at det er menneske med hjelpebehov av større eller mindre omfang, og som kommunane etter lovverket har plikt til å hjelpe. Hjelpebehovet og årsaka til dette varierer. Nokre har behov for hjelp til å bu, og til å meistre gjeremåla i dagleglivet, medan andre har behov for omfattande medisinsk oppfølging, og hjelp til meistring av stress, liding og sjukdom, tilrettelegging av miljø, nettverksarbeid og førebygging. Det er eit vidt spekter og mangfald av behov. Å gruppere tenestemottakarane etter spesielle kjenneteikn har vore føremålstenleg fordi dei har fellestrekk som vil kunne påverke tenestebehovet eller samansetjinga av tenestene. Der eit eldre menneske først og fremst har behov for tryggleik vil eit yngre kanskje ha hjelp til eit liv med arbeid eller utdanning. Likevel er det ikkje gitt at alle rusmiddelmisbrukarar har behov for like stor oppfølging. Det er heller ikkje slik at alle fysisk funksjonshemma har det same tenestebehovet. Tilsvarande vil det vere mange med hjelpebehov som kan høyre inn under fleire grupper, til dømes fysisk funksjonshemma eller rusmiddelmisbrukarar med psykiske lidingar, eller menneske med psykiske lidingar som har utvikla eit rusproblem. Vi får også t.d. ei større gruppe pleietrengjande rusmiddelmisbrukarar. Kommunane skal også etter kommunehelsetenestelova gi tenester til insette i fengsel. Mangfaldet når det gjeld mottakarar er stort og biletet komplekst, og i framtida vil det vere viktig å sjå på hjelpebehovet meir enn kva gruppe dei tilhøyrer.

Eldre er den største gruppa tenestemottakarar

Dei fleste mottakarar av dei tradisjonelle omsorgstenestene, dvs. tenester i alders- og sjukeheimar, heimehjelp og heimesjukepleie, er personar over 67 år. Av 155 000 mottakarar av heimetenestene i 1998, var 121 000 over 67 år, og ca. 73 000 eller 47 pst. var over 80 år. I 1998 var det vel 43 000 plassar i aldersinstitusjonar. Av dei som bur i institusjon har dei over 80 år sidan tidleg på 1990-talet utgjort i overkant av 72 pst., og talet har auka i 1998, som eit resultat av satsinga knytt til handlingsplanen for eldreomsorga.

Eldre er ei samansett gruppe og tenestebehova varierer mykje, frå dei som nesten heilt kan hjelpe seg sjølv og som kan klare seg med nokre timar praktisk hjelp i veka, til dei som treng omfattande hjelp heile døgnet. For mange står behovet for tryggleik sentralt. Mange eldre har også omfattande og samansette lidingar som krev utgreiing, diagnose og behandling.

Eldre funksjonshemma består av to hovudgrupper. Den eine gruppa er dei som blir funksjonshemma på grunn av alderdomssvekking som fører til nedsett rørsleevne, nedsett syn, høyrsel o.l. Den andre gruppa er dei som har levd heile eller store delar av livet med ei funksjonshemming og så blir gamle. Det er rimeleg å tru at talet på eldre som tidleg har pådrege seg eller som har medfødd funksjonshemming aukar. Det er m. a. kjent at levealderen til menneske med psykisk utviklingshemming har auka sterkt i etterkrigsåra. For å utvikle gode tilbod er det naudsynt å skaffe seg meir kunnskap om korleis aldringsprosessen hos ulike grupper funksjonshemma artar seg.

Undersøkingar viser at det i dag er mellom 55 000 og 60 000 menneske som er aldersdemente. Av desse bur omtrent halvparten utanfor institusjon (Innsyn og utsyn 1999). I den eldste gruppa, der mange er demente, har det vore ein sterk auke i talet på dei som bur åleine. Desse utgjer ei stor utfordring for omsorgstenestene, fordi hjelpebehovet er større hos dei som bur åleine enn hos dei som bur i hushald med fleire personar. Å utvikle eit kvalitativt godt tenestetilbod blir ei stor utfordring framover, jf. spesiell omtale av denne gruppa under punkt 7.1.

Mange fysisk funksjonshemma har eit hjelpebehov

Med fysisk funksjonshemma meiner vi personar som anten har sterkt nedsett arbeidsevne, nedsett rørsleevne, nedsett syn, høyrsel eller evne til å bere. Det er vanskeleg å rekne ut nøyaktig kor mange som er funksjonshemma. I Statistisk Sentralbyrå si levekårsundersøking frå 1995 vart 17,8 pst. av befolkninga i gruppa 16-79 år klassifisert som funksjonshemma. Mange av desse har eit hjelpebehov. Omfanget av hjelpebehov varierer, men felles er at dei har behov for hjelp til å meistre gjeremåla i dagleglivet, til å kunne delta i skule eller arbeidsliv og til å kunne nytte ulike fritidstilbod. Mange har også behov for hjelp til personleg stell og pleie. For mange funksjonshemma er det viktig at tenestene er lagt til rette slik at dei gir høve til å føre aktive og mest mogeleg sjølvhjelpne liv. Heilt sidan 1981 har målsetjinga for politikken for funksjonshemma vore full deltaking og likestilling.

Menneske med psykisk utviklingshemming

Per 1.1. 98 var det registrert 19 700 menneske med psykisk utviklingshemming i kommunane. I oppbygginga av tilbodet til menneske med psykisk utviklingshemming har det blitt fokusert på normalisering, tilpassing av bustader og eit likeverdig liv på linje med andre. Helse- og sosialtenester er viktig, men minst like viktig er det å leggje til rette tilbod når det gjeld arbeid, utdanning, kultur og fritid. Halvparten bur i eigen bustad, og over 90 pst. av dei som bur for seg sjølve, får heimetenester. Av dei vel 8 000 menneska med psykisk utviklingshemming som bur hos familie og pårørande, er det 12 pst. som får hjelp frå heimetenestene. Kommunane yter omsorgsløn til ca. 15 pst., og det blir ytt avlastingstiltak til 64 pst. av foreldre/pårørande med heimebuande utviklingshemma. Vel halvparten har støttekontakt. Ein del har psykiske lidingar og/eller åtferdsproblem som treng oppfølging eller behandling. Dette krev særlege tiltak. Sosial- og helsedepartementet har gitt Statens helsetilsyn i oppdrag å kartleggje tilbodet, som i samarbeid med departementet er i gang med å vurdere korleis tilbodet til menneske med psykisk utviklingshemming kan betrast.

Menneske med psykiske lidingar i kommunane

Undersøkingar i norske lokalsamfunn har kartlagt at 15-20 pst. har psykiske lidingar i mildare eller alvorleg grad. Eit slikt tal inneber ikkje at ein femdel av befolkninga er psykisk sjuk heile tida. Det er eit uttrykk for at psykiske lidingar er svært utbreidde og at mange vil oppleve ei psykisk liding ein eller annan gong i livet. Ut frå ei samla vurdering av det materialet som ligg føre er det i opptrappingsplanen for psykisk helse (St. prp. 63 (1997-98)) lagt til grunn eit omfang av alvorlege psykiske lidingar tilsvarande om lag 0,75 pst. av den vaksne befolkninga, eller om lag 25 000 personar. Mange av desse har eit omfattande behov for ulike kommunale tenester. I tillegg er det lagt til grunn at 0,25 pst. av den vaksne befolkninga, tilsvarande noko over 8 000 personar, har noko mindre alvorlege lidingar, og dei har eit visst behov for kommunale tenester.

Fleire undersøkingar tyder på at menneske med psykiske lidingar er mellom dei som lenge har hatt det svakaste kommunale tilbodet og dei dårlegaste levekåra. På same måten som for fysisk funksjonshemma og psykisk utviklingshemma har menneske med psykiske lidingar i tillegg til eit behov for helsetenester også behov for andre kommunale tenester. Det kan dreie seg om praktisk hjelp, støttekontaktar, og tilrettelagde tilbod når det gjeld arbeid, utdanning, kultur og fritid.

Rusmiddelmisbrukarar

Kommunane har også ansvar for tiltak og tenester til rusmiddelmisbrukarar. Problematikken knytt til rusmiddelmisbrukarar er ofte tung og samansett. Den krev eit tiltaksapparat som kan ivareta mange og ulike behov (St. meld. nr. 16 (1996-97)). Eit omfattande misbruk over tid resulterer nesten alltid i store sosiale problem, manglar i høve til arbeidsliv og skule, manglande buevne som medfører at vedkomande blir utan bustad, og havnar i kriminalitet eller prostitusjon. Dei bustadslause er ei særleg belasta gruppe, også når det gjeld helse. Mange er svært sjuke, samstundes som dei brukar lite av helsetenestene.

Personar som har eit omfattande rusmiddelmisbruk utviklar ofte store psykiske problem. Samstundes veit vi at psykiske lidingar ofte er ein viktig medverkande faktor til at misbruk blir utvikla. Som eit resultat av desse to forholda er det langt meir av psykiske lidingar blant rusmiddelmisbrukarar enn i befolkninga elles. I dei seinare åra har omgrepet «dobbeltdiagnose» blitt brukt om personar som både er rusmiddelmisbrukarar og som har psykiske lidingar. Behovet for ulike tiltak som bustad, helsetenester, aktivitetar på dagtid, psykososial oppfølging m. v. er stort når det gjeld tunge rusmiddelmisbrukarar.

Døyande

Primærhelsetenesta har eit ansvar for å gi eit godt tilbod til menneske i sluttfasen av livet. Eit godt tilbod til døyande inneber at kommunane må gi eit omfattande tilbod som femner samarbeid mellom lege, heimesjukepleie, sjukeheim, sjukehus og nokre stader sjukestove. Dei som ønskjer det skal så langt råd er få døy i eigen heim, og bli støtta av helsetenesta og heimetenesta. I 1995 døydde om lag 17 pst. heime. Behandling og pleie og omsorg ved slutten av livet er sentrale oppgåver for sjukeheimane. Om lag 37 pst. av alle personar som døydde i 1995, døydde i sjukeheim eller aldersheim. Sjukestover har også som ei av sine hovudoppgåver å gi pleie- og omsorg i sluttfasen av livet. Både den døyande og pårørande har behov for å vere trygge på at avslutninga kan skje i verdige former. Å pleie ein alvorleg sjuk pasient med varierande smertetilstand og symptom, krev at ikkje berre pasienten får best mogeleg pleie, men at også pårørande er sikra naudsynt hjelp og støtte slik at dei maktar omsorga.

5.2 Utviklingstrekk

Omsorgsyting er i Noreg i dag eit samspel mellom det offentlege, familien og dei frivillige. For å klare å møte utfordringane i dag og i framtida må desse framleis medverke på kvar sin måte og saman. Eit utviklingstrekk dei seinare åra er også at private aktørar har etablert seg i denne marknaden og som kommunane kjøper tenester frå.

5.2.1 Omsorgstenestene

Det har skjedd store endringar i helse- og sosialtenestene dei siste to tiåra. For det første har det vore sterk vekst både når det gjeld driftsutgifter og personell. Vidare har det skjedd endringar som desentralisering, dvs. at ansvaret for omsorgstenestene er overført til kommunane, og deinstitusjonalisering, dvs. at tradisjonelle omsorgsformer i institusjon er nedbygde. Samstundes er det satsa meir på heimetenester og alternative buformer.

Så godt som alle institusjonsplassar for psykisk utviklingshemma har blitt avvikla i åra frå starten på 1970-talet og fram til første halvdel av 1990-talet. Denne avviklinga omfatta vel 5000 institusjonsplassar. Over ein litt lengre periode er omtrent det same talet plassar avvikla i psykiatriske institusjonar utan ei systematisk oppbygging av tilbod i kommunane.

Eit stort fleirtal av psykisk utviklingshemma er mottakarar av tenester i heimen, og om lag 1/3 har over 60 timar hjelp i veka (jf. Rundskriv I-16/99 Status for tilbodet til menneske med psykisk utviklingshemming). Evalueringa av reforma tyder på at dei fleste har fått eit betre tilbod enn tidlegare (Romøren 1995, Tøssebro 1996). Norges forskningsråd har på oppdrag frå Sosial- og helsedepartementet sett i gang ei evaluering av levekåra til psykisk utviklingshemma 10 år etter reforma, der fokus særleg er retta mot dei svakaste gruppene. Det manglar t.d. framleis mykje når det gjeld fritidstilbod. Menneske med samansette problem og stort behov for hjelp, som mellom anna personar med psykisk utviklingshemming og personar med psykiske lidingar, er dei seinare åra prioriterte i forhold til arbeidsmarknadstiltak. Arbeidsmarknadsetaten har kartlagt behovet for plassar i tiltak for arbeidssamvirke, som gir tilbod om varig sysselsetting for personar som har lite høve til å få ordinært arbeid. Kartlegginga viser at det framleis er behov for utbygging av tiltaksplassar retta mot yrkeshemma med stort behov for hjelp, men det er meir uvisst når det gjeld omfanget. Behovet er knytt til plassar i arbeidssamvirketiltak, men i like stor grad til avklarande og integrerande tiltak som Arbeid med bistand og Arbeidsforberedende trening (AFT), som har vist seg veleigna for desse gruppene. Regjeringa har difor sett det som viktig også å satse på desse tiltaka.

I psykiatrien har ikkje institusjonsavviklinga vore ei bustadreform på same måte som i ansvarsreforma. Her er dei tradisjonelle institusjonane ikkje først og fremst erstatta av nye buformer, men av nye og meir differensierte tilbod i spesialisthelsetenesta. Mykje tyder på at denne gruppa så langt har kome dårlegare ut når det gjeld levekår enn kva tilfellet er for menneske med psykisk utviklingshemming. Regjeringa vil difor sterkt framheve opptrappingsplanen for psykisk helse og kor viktig det er at den blir gjennomført i tråd med Stortinget sine føresetnader. Ikkje minst viktig er den satsinga som no skjer med oppbygging av tiltak i kommunane.

Det har også skjedd ei nedbygging av tradisjonelle institusjonsplassar for eldre, primært i aldersheimar, men ikkje på langt nær i same grad som for psykisk utviklingshemma og menneske med psykiske lidingar på 80- og tidleg på 90- talet. Samstundes har fleire eldre nytt godt av auken i tilbodet av bustader som kommunane disponerer til pleie- og omsorgsformål, frå 28 695 i 1994 til 41 900 plassar i 1998.

Gjennom lov om fylkeskommunalt ansvar for alkoholistomsorga og seinare lov om sosiale tenester, vart også særomsorga for rusmiddelmisbrukarar avvikla. Dette la grunnlaget for å vidareutvikle eit differensiert og heilskapleg tiltaksapparat på fylkeskommunalt, kommunalt og lokalsamfunnsnivå. Lov om sosiale tenester kap 6 heimlar særlege tiltak i høve til rusmiddelmisbrukarar. I medhald av lova har sosialtenesta ansvar for råd, vegleiing og hjelpetiltak til den enkelte misbrukar, samt for råd og vegleiing til pårørande av misbrukarane. Sosialtenesta skal i første rekkje satse på hjelpetiltak lokalt. Dersom slike tiltak ikkje er nok, skal sosialtenesta, i samråd med klienten, søkje plass i eigna institusjon for døgnbehandling. Sosialtenesta har likevel ansvar for misbrukaren både før, under og etter eit eventuelt opphald på institusjon. Det er store variasjonar kommunane imellom når det gjeld utvikling av tiltaksapparatet, og når det gjeld samarbeid med andre instansar som kan ha ulike aktuelle tiltak for misbrukarar. Rusmiddelmisbrukarar har same rett til helsetenester som befolkninga elles, og skal såleis ha tilgang til m. a. tenester frå allmennlege, helsestasjonane sine tilbod og heimesjukepleie. Det viser seg likevel at rusmiddelmisbrukarar av ulike årsaker i ei viss utstrekning kan ha behov for spesielt tilpassa tenester.

5.2.2 Innsatsen frå familie og pårørande

Offentleg sektor har ekspandert kraftig dei siste 30 åra, og gir i dag tenester til hjelpetrengjande menneske i eit stort omfang. Omsorgsarbeid utan løn, som tradisjonelt er blitt utført av kvinner, er endra til lønna kvinneleg omsorgsarbeid. Fleire undersøkingar viser likevel at familiane framleis yter omfattande omsorg. Ser ein på endringar over tid, viser det seg at dei tre siste tiåra er kjenneteikna av stabilitet og ikkje nedgang i familieomsorga. Ein stadig større del av befolkninga gir omsorg, men dei som yter omsorg gir mindre enn før (Lingsom 1997). Dei endringane som faktisk har skjedd skuldast først og fremst at den interne arbeidsdelinga har endra seg. Fleire menn deltek i omsorgsarbeid, og stadig fleire bur åleine og treng hjelp frå slektningar som bur i andre hushald.

Ei undersøking av familieomsorg til eldre som vart gjennomførd i 1997 viser at familien framleis stiller opp når det offentlege går inn med hjelp (Gautun 1999). Dette viser at samspelet mellom offentleg innsats og familie- og pårørande er viktig for å oppretthalde den uformelle omsorga i åra framover. Undersøkinga viser at eldre som får heimetenester får meir hjelp frå døtrer og søner enn eldre som ikkje får hjelp frå heimehjelp og/eller heimesjukepleie. Aktive menn og kvinner er også aktive i å skaffe hjelp til foreldra frå det kommunale hjelpeapparatet, og så lenge foreldra bur heime supplerer offentlege tenester familieomsorga. Oppfatninga om at viljen i familien til å gi omsorg har blitt svekt som ei følgd av utbygginga av det offentlege hjelpeapparatet kan altså sjå ut til å vere feil. Auka yrkesaktivitet for kvinner ser heller ikkje ut til å føre til redusert familieomsorg. Yrkesaktive på heiltid, både menn og kvinner, hjelper i like stor grad som ikkje yrkesaktive og yrkesaktive på deltid gamle foreldre.

Undersøkingar blant familiar med funksjonshemma barn viser at yrkesdeltakinga blant foreldre blir redusert på grunn av omsorgssituasjonen. Dette gjeld særleg mødre. Behovet for omsorg frå foreldre kan vare i svært mange år. Det skaper ofte både økonomiske vanskar for familien og stor slitasje på den som gir den daglege omsorga. Dersom barnet dør eller til slutt får eigen bustad er gjerne mor utsliten og utan sjanse til å kome i lønna arbeid. Mange av dei som har behov for omsorgsløn er nettopp dei som har gitt slepp på lønsinntekt for å ivareta omsorga for funksjonshemma barn eller andre nærpersonar med funksjonshemming. Funksjonshemma barn blir som andre barn, best tekne vare på av sin eigen familie. Det offentlege skal hjelpe til med å leggje til rette for ei omsorg basert på familien, og ordninga med omsorgsløn og avlasting er tiltak som er meint å støtte opp om familien. Regjeringa meiner difor det er viktig at kommunen kan tilby omsorgsløn og avlastingstiltak. Tilgang på god informasjon i ulike fasar er ein faktor som synest å påverke positivt familiane si oppleving av å bli høyrde. Sosial- og helsedepartementet starta hausten 1999 opp førsøksprosjekt i 3 kommunar knytte til ordninga med omsorgsløn. Dei tre prosjekta vil kvar for seg ta utgangspunkt i brukarane sine røynsler med den noverande ordninga og prøva ut om ulike endringar i tildelinga og praktiseringa av ordninga og vil gi betre resultat for den einskilde familien. Det er sett av 5 mill. kroner pr. år i 3 år til prøveprosjektet som blir evaluert av Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring.

Sjølv om familieomsorga ser ut til å vere meir robust og stabil enn ein trudde, har det skjedd endringar i den som har ført til at den offentlege omsorga står framfor store utfordringar. Dei fleste familiar har i dag for liten kapasitet til åleine å ha ansvaret for tunge og vedvarande omsorgsoppgåver. Eit godt samarbeid mellom dei offentlege tenestene og familien og pårørande er svært viktig. Eit døme på kor viktig dette samarbeidet er, er at familien til rusmiddelmisbrukarar ofte er ein ressurs som medverkar positivt til at rusmiddelmisbrukarar klarer å bli behandla og rehabilitert. Samstundes har mange pårørande vore gjennom store påkjenningar og har difor også eit behov for hjelp og omsorg frå hjelpeapparatet. Å støtte familien vil også kunne hjelpe rusmiddelmisbrukaren. I mange tiltak er det heilt avgjerande at hjelpeapparatet samarbeider med familien for at behandling og rehabilitering skal lukkast.

5.2.3 Den frivillige innsatsen

Dei frivillige organisasjonane har lange tradisjonar for å delta aktivt ved utforming og drift av tiltak i omsorgstenestene. Medlemene utfører mykje gratis arbeid. Frivillige organisasjonar har spela og bør framleis spele ei nyttig og meiningsfylt sosialpolitisk rolle. I tillegg til at aktivitetane avlastar offentlege tenester, har dei ein eigenverdi som går ut over sjølve verksemda. Eigenverdien er knytt til deira evne til å involvere menneske i meiningsberande innsats, som medverkar til ei kjensle av at dei høyrer til noko som er større enn dei sjølve. Like viktig som det frivillige samanslutningar gjer, er måten dei gjer det på. Di større medlems- og deltakaraktivitetane er, di større er samanslutninga si evne til å skape sosial integrasjon.

Det er rekna ut at det frivillige arbeidet i Noreg utgjer ca. 111 000 årsverk. I 1995 kanaliserte staten om lag 4,7 milliardar kroner gjennom frivillige organisasjonar. Ein vesentleg del av summen var støtte til velferdsprosjekt i regi av organisasjonane. Dette utgjer berre ein del av den totale offentlege støtta, då tilskot frå kommunar og fylkeskommunar ikkje er rekna med.

Det frivillige arbeidet er i endring. Tida med eit stort omfang av frivillig sosialt arbeid, med eit humanitært, filantropisk eller religiøst engasjement, i store, landsomfattande organisasjonar verkar å vere på veg ned. Frå 1983 til 1995 gjekk andelen aktive medlemmer i humanitære/sosiale organisasjonar ned frå 31 til 27 pst., samtidig som også medlemstalet gjekk tilbake (Lorentzen og Oppdalshei 1996:29). Men framleis oppgir 397 000 personar at dei har gjort ein frivillig innsats i ein frivillig organisasjon. Innan det sosiale/humanitære feltet er det rekna ut at det blir utført 20 400 årsverk, og at dette er det tredje største området for frivillig innsats målt i antall årsverk (Wollebæk, Selle og Lorentzen 1998). Ein relativ liten del av den totale frivillige verksemda- rundt 5 pst., eller 1350 årsverk- går til omsorgsarbeid. Pasient/klient og funksjonshemma sine organisasjonar har hatt ein vekst i talet på medlemmar.

Det sosiale feltet har lenge vore dominert av rettighetsorganisasjonane på den eine sida, og dei religiøse/humanitære organisasjonane på den andre sida. Rettighetsorganisasjonane og dei store humanitære organisasjonene er prega av at sentral- og lokalledd lever ulike liv, der sentralleddet i stor grad er profesjonalisert og mye retta mot statsforvaltninga, mens lokalledda driv eit stort spekter av mindre, sosiale tiltak i eige lokalsamfunn. Dei religiøse organisasjonane er kjenneteikna av lita offentleg avhengighet og små sentralledd. Det har også vakse fram ein type frivillig arbeid basert på felles erfaringar, gjensidig hjelp og sjølvhjelp. Medan det frivillige arbeidet tidlegare i stor grad vart drive fram av idealistiske, veldedige organisasjonar med eit ønskje om å hjelpe andre, er den nye type frivillig hjelp i større grad fora for eigenaktivitet og gjensidig hjelp, grupper for sjølvhjelp, interesseorganisasjonar og foreiningar for pårørande.

Sjølv om omsorgsarbeid utgjer ein liten del av den samla frivillige innsatsen, utgjer dei likevel eit relativt stort innslag i omsorgssektoren Blant anna er den økonomiske og sosiale innsatsen til dei frivillige organisasjonane undervurdert. Utan dei hadde store delar av helse- og sosialNoreg sett annleis ut. Ein oversikt viser mellom anna at 6500 årsverk eller 6 pst. av alle årsverka innan alders- og sjukeheimar, psykiatriske og andre somatiske institusjonar blir utført av frivillige (Folkedal 1999). Mellom 30 og 35 pst. av eldreomsorga i dei tre største byane i Noreg blir utført ved institusjonar som dei frivillige organisasjonane eig. I følgje Folkedal sparer det offentlege store summar ved at yting av tenester skjer innan frivillig sektor. Sjølv om mykje av verksemda til desse organisasjonane sine institusjonar blir betalt av det offentlege, utgjer likevel deira engasjement og eigarskap ei monaleg avlasting for det offentlege. Dei frivillige organisasjonane innan store delar av sosial- og helsesektoren har lengre erfaring enn tilsvarande offentlege institusjonar. Ofte verkar dei også som pådrivarar for å betre tilbodet og skape merksemd omkring utsette grupper sin situasjon.

Institusjonar drivne av frivillige organisasjonar

Frivillige organisasjonar har i stor grad starta opp og drive institusjonar i omsorgssektoren. På ein del område har dei gått føre og vist kva modellar som eignar seg. Frivillige organisasjonar har bygd opp og driv i dag institusjonar både i somatisk sektor, i psykiatrien, innan rehabilitering, i tiltak for rusmiddelmisbrukarar og innan barne- og ungdomsvern. Rundt 2/3 av heildøgnstilbodet til rusmiddelmisbrukarar er i privat regi. Organisasjonar som Kirkens Bymisjon, Stiftelsen Pinsevennenes Evangeliesenter, Blå Kors, Frelsesarmeen m. fl. medverkar såleis med eit svært viktig supplement til det offentlege tilbodet i institusjon. Som for offentleg eigde og drivne institusjonar, varierer også kvaliteten på dei private, og fylkeskommunane inngår i regelen berre avtaler med institusjonar som dei meiner kan gi klientane eit godt tilbod.

Institusjonar innan omsorgssektoren som i dag er eigde av frivillige organisasjonar skil seg lite frå kommunalt eigde institusjonar. Organisasjonane sine institusjonar blir, på same måte som dei kommunale, drivne med profesjonelt tilsette. Dei er med i kommunale planar og drifta blir finansiert av kommunar og fylkeskommunar. Grunnen til at det er små forskjellar mellom frivillige og kommunale institusjonar er at kommunen etter lovgjevinga har ansvar for at befolkninga får dei tenester den har krav på, også i dei tilfella der andre utfører tenestene. Utover dette har dei frivillige organisasjonane eigne verdigrunnlag, dei driv ofte med andre former for verksemd som fører til ei kjensle av å høyre til i ein sosial fellesskap. Det er derfor viktig å gje desse institusjonane og organisasjonane rom for å yte omsorg utover krava stilt i lovgjevinga.

Andre typar tiltak

I open omsorg spelar dei frivillige organisasjonane ei meir sjølvstendig rolle, og her er delar av arbeidet basert på ubetalt arbeid. Likevel er også dei frivillige organisasjonane som yter tenester på dette området i stor grad finansierte av offentlege tilskot/driftsmidlar. I denne sektoren utviklar organisasjonane stadig nye tilbod og aktivitetar. Variasjonen i aktivitetane er stor, og dei inkluderer m.a. heimesjukepleie, servicesenter og helse- og velferdssentralar for eldre og funksjonshemma, og transport av funksjonshemma og eldre.

Mange av tiltaka avlastar offentleg verksemd, og krev samarbeid mellom den frivillige og den offentlege verksemda. Eit døme er Røde Kors si besøksteneste. Denne tenesta driv systematisk rekruttering, opplæring og rettleiing av frivillige. Ofte kan det vere ein fordel å trekkje offentleg tilsette med i dette. Dei frivillige er likevel avhengige av at det offentlege kan formidle kontakt med brukarar som har behov for ei slik teneste. I Borre kommune er det inngått eit systematisk samarbeid mellom kommunale omsorgstenester og Røde Kors sine besøkstenester. Kommunen opplyser at gjennom dette systematiske samarbeidet er besøkstenestene med på å avlaste andre tenester.

Dei tradisjonelle frivillige organisasjonane driv også eldresenter, besøkstenester og ordningar med støttekontakt for pasientar på institusjon og klientar. Dei driv krisesenter og krisetelefonar, sosial omsorg, sosialt arbeid, hjelper til med å finne bustad for dei som manglar dette, yter generelle hjelpetiltak for spesielle grupper som flyktningar og asylsøkjarar, driv avlasting for pårørande og oppsøkjande verksemd. Når det gjeld tyngre og meir ressurskrevjande oppgåver i helse- og sosialsektoren utanfor institusjon, slik som heimesjukepleie og helsestasjonar, har det offentlege teke hovudansvaret i mange år, og dei frivillige organisasjonane fungerer som ein del av, og inngår i mange tilfelle som eit supplement til det offentlege tilbodet.

Nye typar frivillig hjelp

Det har dei seinare åra vakse fram ein type frivillig hjelp i pleie- og omsorgssektoren som er basert på felles erfaringar, gjensidig hjelp og sjølvhjelp. M.a. er det etablert fleire såkalla sjølvhjelpsgrupper. Organisasjonane til funksjonshemma er representantar for denne typen frivillig arbeid. Likemannsarbeid er organisert som samhandling, som skal vere til støtte eller til hjelp for ein annan som har same funksjonshemming, men som har kome kortare i det å arbeide med sin eigen situasjon. Dette handlar om å gi kvarandre støtte og hjelp, utveksle erfaringar og gi kvarandre råd i forhold til spørsmål som ikkje krev profesjonell hjelp. Funksjonshemma sine organisasjonar driv også telefonvaktteneste, besøksteneste og samtalegrupper. Dei organiserer også tilbod om ferie og fagseminar for medlemene.

Sentralt i det nye frivillige arbeidet er at brukarorganisasjonane peiker på det offentlege sitt ansvar for å byggje ut og drive tiltak og tenester. Bortsett frå det som gjeld likemannsarbeid og ferie og fritid, ønskjer vanlegvis ikkje desse organisasjonane å eige og drive pleie- og omsorgstiltak, t. d. institusjonar. Mange av desse organisasjonane er opptekne av brukarmedverknad både på individ- og kommunenivå.

Eit trekk i utviklinga er at det finst ein del menneske som vil gjere ein frivillig innsats, utan at dei ønskjer å gå inn i ein organisasjon. Det kan sjå ut til at færre let seg engasjere til frivillig innsats av ideologi og målsetjingar i organisasjonar. I staden spring engasjementet ut frå identifikasjon med lokalsamfunnet og «dei nære ting». Frivilligsentralar og eldresenter ser ut til å fange opp denne typen engasjement. Eldresentra er eit døme på samarbeid mellom kommunane og frivillige organisasjonar. Dei er også ein arena for frivillig innsats der eldre hjelper kvarandre.

Frivilligsentralar

Frivilligsentralane vart oppretta for å vitalisere den humanitære og sosiale frivillige hjelpa. Formålet med sentralane er å mobilisere og organisere frivillig innsats for å møte lokale behov. Til no er det i alt 236 frivilligsentralar som får statleg støtte. 62 av dei er etablerte under sentrumsregjeringa. Ved starten stod det ein frivillig organisasjon bak 40 pst. av sentralane, medan 36 pst. var kommunale. I 1998 var eigardelen til dei frivillige organisasjonane redusert til 23 pst.. Delen av uavhengige sentralar hadde auka til 24 pst., medan kommunane stod bak nesten halvparten av sentralane. Frivillighetssentralane er eit tiltak som stat, kommune og frivillige organisasjonar finansierer i fellesskap. Hovudtyngda av verksemda er i helse- og sosialsektoren, og samhandlinga med kommunale etatar er stor. Det er overvekt av gjeremål retta mot eldre og «sosiale problem». Sentralane har, uansett eigarskap, blitt ein innarbeidd og integrert del av tilbodet i mange kommunar. Mange av sentralane har blitt klare suksessar målt etter aktivitet, tilbod og talet på frivillige. Sentralane produserer ca. 400 frivillige årsverk og rundt 12 000 menneske får kvart år ei eller anna form for hjelp. Sett i forhold til dei tilskot som blir gitt til sentralane, er dette eit godt resultat.

Ei evaluering av frivilligsentralane viser at dei, saman med andre samarbeidsprosjektet, verkar å representere starten på ei epoke med nye band mellom kommune og frivillig sektor (Lorentzen og Røkeberg 1998). Gjennom sentralane inngår kommunane og organisasjonane i tettare samarbeidsformer enn det som har vore vanleg tidligare. Kommunane er nøgde med organisasjonane. Grunnlaget for slike prosjekt kan vere ei lokal «vi»-kjensle, tufta på å høyre heime på staden eller i kommunen. Også mange kommunar har ei sterk lokal forankring, og den felles tilknytninga til området kan utgjere den verdimessige fellesnevnaren som foreinar forvaltning og organisasjon.

Regjeringa meiner at gjennom samverkeløysinger, stiftingar, kristne, humanitære og ideelle organisasjonar vert innbyggjarane stimulerte til å etablere og delta i ulike tilbod som kan supplere det offentlege tilbodet. Det er viktig å medverke til at denne typen ikkje-kommersielle tenestetilbod kan gi eit meir omfattande og betre tilbod. Den enkelte sitt ansvar for eige nærmiljø er medspelar til det offentlege, som har det overordna ansvaret for tenestene. Derfor vil Regjeringa halde fram med å stimulere til frivillig innsats, og ser mellom anna institusjonar som er drivne av frivillige organisasjonar som eit positivt innslag både når det gjeld tiltak for rusmiddelmisbrukarar og delvis innan pleie og omsorg. Regjeringa vil også støtte opp om den nye typen frivillig hjelp som har vakse fram dei seinare åra, der enkeltpersonar tek del til dømes i frivilligsentralar og eldresenter. Med utgangspunkt i den sterke veksten i talet på frivilligsentralar blir det ei viktig oppgåve å styrkje dei sentralane som allereie er etablert.

5.2.4 Marknadsbaserte løysingar

Det er kommunane sjølve som i dag står for det alt vesentlege av tenesteytinga, og Regjeringa meiner at det framleis er ei målsetjing at desse oppgåvene i hovudsak skal løysast av det offentlege. Eit utviklingstrekk som likevel gjer seg stadig meir gjeldande er at det har kome private tenestetilbod også innanfor omsorgssektoren i kommunane.

Kommersialisering, privatisering og konkurranseutsetjing er omgrep som ofte blir brukte om kvarandre. Konkurranseutsetjing er ei utvikling som har skjedd i omsorgssektoren i Sverige, og som vi også ser tendens til i Danmark og Noreg. Det har vore relativt vanleg i mange kommunar å setje ut oppgåver utan konkurranse ved at kommunen inngår avtale med eit privat firma eller ein frivillig/humanitær organisasjon om drifta av til dømes sjukeheimar. Konkurranseutsetjing er likevel eit nytt fenomen i høve til drift av omsorgstenester i Noreg. Den kan gjevast ulike utformingar. Den kan skje innanfor kommunen slik at ulike kommunale einingar må konkurrere om anbodet, ved at berre private verksemder blir invitert til å delta, eller ved at både private og kommunale einingar deltek i konkurransen på likt grunnlag. Ved konkurranseutsetjing har kommunen framleis ansvaret for at befolkninga og den enkelte mottakar får dei tenester ho eller han har krav på etter lovgiving og lokale vedtak. Kommunen har også framleis finansieringsansvaret.

Konkurranseutsetjing treng altså ikkje å medføre ei privatisering av tenestane. Det finst fleire døme på at kommunen sjølv har lagt inn anbod og vunne i konkurransen med private aktørar. Privatisering dreier seg om at private aktørar overtek ansvar og produksjon av tenestene på bestilling frå kommunane, dvs. at dei berre overtek ansvaret for drift og personell. Kommunane har ikkje høve til å konkurranseutsetje oppgåver i sjølve forvaltninga og utøving av mynde, som t.d. saksbehandling, kontroll og funksjonar som har med tilsyn å gjere.

Erfaringar med konkurranseutsetjing i omsorgssektoren

Konkurranseutsetjing i omsorgssektoren er eit nytt fenomen i Noreg. Difor veit vi svært lite om dei langsiktige verknadene for kvalitet, kostnader, ulikskap i tilbodet kommunane imellom, talet på sysselsette i omsorgstenesta, arbeidsmiljø mv. Den mest oppdaterte norske undersøkinga som ligg føre har samanlikna kostnader ved 8 sjukeheimar, av dei to konkurranseutsette (Nygård 1998). Eventuelle forskjellar i kvalitet er ikkje undersøkte. Studien viser at dei konkurranseutsette sjukeheimane ikkje er rimelegare i drift enn dei kommunale samla sett, men at dei private er mest kostnadseffektive innan aktivitetar som ikkje er brukarretta (mat m. v.).

Arbeids- og administrasjonsdepartementet gjennomfører no ei utgreiing av norske og internasjonale erfaringar med konkurranseutsetjing innanfor offentleg sektor, inkludert omsorgstenestene. Utgreiinga vil liggje føre tidleg i år 2000.

Erfaringar frå andre nordiske land

Konkurranseutsetjing og privatisering er også eit nytt fenomen i omsorgstenestene i Danmark. Det finst nokre døme på konkurranseutsetjing av enkelte spesialtenester, som oppgåver med transport, matproduksjon, matleveranse, reingjering, tøyvask etc. Det er også nokre forsøk på konkurranseutsetjing av omsorgstenester i enkelte kommunar. Fleire av desse forsøka har stranda på eit tidleg stadium på grunn av misnøye med tenestetilbodet og konflikt mellom den private operatøren og kommunen.

I Sverige gjennomførde enkelte kommunar konkurranseutsetjing av omsorgstenester allereie tidleg på 90-talet. Det er likevel ikkje gjennomført større studiar som seier noko om dei langsiktige effektane. Ulike forskingsprosjekt viser at det berre er i dei folkerike delane av landet at det er nok interesse for å leggje inn private anbod i samband med konkurranseutsetjing. Det ser også ut til at kommunane finn det enklast å konkurranseutsetje institusjonstenestene. Konkurranseutsetjing av heimetenestene krev eit større og tyngre forarbeid av kommunane. Anbodsrundane viser seg å vere krevjande for mange.

Det er gjennomført fleire undersøkingar i kommunane i Sverige der effektivitet og kvalitet i konkurranseutsette omsorgstenester blir samanlikna med kommunale tenester. Desse undersøkingane viser at det er store variasjonar innan den enkelte kommune og mellom kommunar. Det finst døme på kostnadsreduksjonar på opptil 26 pst. etter at tenestene er konkurranseutsette, men det finst òg fleire døme på at det ikkje har vore nokon kostnadsreduksjon for kommunen i det heile. Det er i undersøkingar frå Sverige ikkje funne indikasjonar på at kvaliteten på tenestene har gått ned i samband med konkurranseutsetjing. Det heiter at det er store variasjonar i kvalitet mellom tenestene frå kommune til kommune, men variasjonane avheng ikkje av om driftsforma er privat eller kommunal.

Det er gjort relativt få studiar over vilkåra for arbeidstakarane innan privat driven omsorg etter konkurranseutsetjing av tenestene i Sverige. Ei nyleg avslutta arbeidstakarundersøking i privat verksemd kan tyde på at tilsette i hovudsak opplever sitt arbeidstilhøve som positivt til trass for auka arbeid og tyngre arbeidstidsordningar. Det blir peikt på at private firma organiserer verksemda betre, slik at arbeidstakarar i stor grad får brukt sin kompetanse. Dei enkelte arbeidstakarane blir i stor grad sett og høyrde, og deltek aktivt i avgjerder som gjeld kvardagen deira. Vidare blir det lagt stor vekt på eigen (firmaet sin) ideologi som drivkraft i verksemda, og at den enkelte arbeidstakar skal etablere eit eigarforhold til denne ideologien. Dette er tydelege signal om at tenestene ikkje har vore tilfredsstillande administrert og organisert i kommunal regi. Men tilsvarande erfaringar har offentlege tenesteytarar gjort gjennom prosjektet i Sørum kommune (jf. boks 5.1). Ut frå dei erfaringane ein har til no er det vanskeleg å seie noko endeleg om korleis konsekvensane av konkurranseutsetjing i forhold til arbeidstakaranes sin situasjon vil vere.

Forhold som kommunane må vere klar over dersom tenester blir sette ut

Regjeringa viser til at konkurranseutsetjing av omsorgstenester reiser fleire spørsmål som må vurderast dersom kommunar ønskjer å overføre heile eller delar av omsorgstenesta til privat drift. Det er ikkje rettslege hinder i kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova mot å setje ut driftsrelaterte oppgåver til private, men det er ei rekkje andre oppgåver kommunen ikkje kan overlate til private. Dette gjeld følgjande forhold:

• kommunen må i tråd med lover og forskrifter syte for at det er etablert tenestetilbod, at tilboda har tilfredsstillande kvalitet og at dei finst i eit slikt omfang at det dekkjer kommunen sitt behov

• kommunen skal behandle søknader om tenester og fatte vedtak med spesifisering av tilbodet, kva omfang tilbodet skal ha og utrekning av eigenbetaling for dei tenester det kan takast eigendelar for

• kommunen skal ha eit system for klagebehandling av søknader og vedtak

• kommunen skal føre tilsyn med tenestetilbodet

• kommunen skal ha eit system for klagebehandling for innhaldet i tenestene

• kommunen har eit finansieringsansvar

I tillegg er det ei rekkje andre forhold som kommunane må sikre i samband med konkurranseutsetjinga:

• kommunen må sikre at den har tilstrekkeleg kompetanse innanfor områda økonomi, juss, forhandling og spesifikk fagkompetanse på omsorgstenester

• kommunen må som ansvarleg for kontrakten kunne handtere omleggjingar og eventuelt nedleggjing av kommunale tiltak

• kommunen må til ei kvar tid vere budd på og ha kapasitet til å handtere eventuelle akutte problem i det private tenestetilbodet

Avtala mellom kommunen og den private tenesteytaren blir svært viktig for å supplere det eksisterande regelverk, og for å gi kommunen høve til å styre verksemda og syte for at kvaliteten på tenestene blir god nok. Kommunane må når dei set ut tenester vere medvitne om problem knytt til teieplikt, kontraktspørsmål, forhold knytt til konkurranselovgivinga og konkurs. Ved konkurranseutsetjing må kommunen spesifisere kva kvalitet på tenesta dei ønskjer å få levert. I anbodsdokumentet må det klart framgå

• kva lover og forskrifter for kvalitet i tenesta som ligg til grunn

• kva krav kommunen legg til grunn

• spesifisering av kva dette inneber i praksis, dvs. at kommunen må utarbeide indikatorar for kvalitet i tenesta

• korleis måling av kvalitet skal utførast

Kommunenes Sentralforbund og KS Forskning har gjennomført eit større prosjekt i samarbeid med kommunane Ballangen, Malvik, Trondheim, Årdal, Øystre Slidre, Østre Toten, Skedsmo, Kristiansand og Vestfold fylkeskommune. Siktemålet har vore å utvikle verktøy til hjelp i arbeidet med kvalitetsmåling i dei enkelte kommunar. Her blir lagt vekt på 4 viktige forhold for alle som går i gang med utvikling av indikatorar for kvalitet og kvalitetsmåling:

1. Utviklinga av indikatorar må vere forankra hos ansvarleg politisk eller administrativ leiing, eventuelt sektorleiing. Leiinga må definere dei krava som settet av indikatorar må tilfredsstille.

2. Utviklinga av indikatorar må involvere både tenesteytarar og mottakarar.

3. Leiing, tenesteytarar og brukarar må saman utvikle ei felles målsetjing for arbeidet.

4. Eit vellukka arbeid viser seg ofte å byggje på prosessar som allereie er i gang.

Kvalitetsmåling, kvalitetssikring og betring av kvalitet har vore tema i omsorgstenestene uavhengig av konkurranseutsetjing, jf. kap. 4. I samband med konkurranseutsetjing av tenestene er det heilt naudsynt å etablere eit kvalitetssikringssystem som sikrar god nok kvalitet, og som gir kommunen høve til å etterprøve om den avtalte kvaliteten blir levert. Det er difor eit omfattande arbeid som må gjerast før ein kan gå til det steg å leggje tenestene ut på anbod.

Politiske og administrative diskusjonar og vedtak om konkurranseutsetjing av tenestene fører ofte til at det blir utløyst angst og uvisse hos tilsette i dei kommunale tenestene. Problemstillingane kan dreie seg om uvisse knytt til m. a. endring av arbeidsgjevar og arbeidsvilkår, tryggleik for arbeidet i framtida, organisatoriske endringar og tap av etablerte relasjonar mellom tilsette og mottakarar.

Kommunen har eit sjølvstendig ansvar for å halde tilsette orientert om dei diskusjonar og vedtak som er fatta og kva konsekvensar det kan føre til for dei tilsette i kommunen.

Få sektorar er så avhengige av personellet som omsorgstenestene. Det er ei stor utfordring for kommunane å leggje til rette si eiga verksemd slik at dei tilsette får brukt sin kompetanse, og at dei tilsette blir tekne med i vidareutvikling av tenestetilbodet. Regjeringa vil tilrå at kommunen, som eit alternativ til å bruke store ressursar på å leggje til rette for konkurranseutsetjing, legg vekt på å vidareutvikle eige tenestetilbod og spesielt set fokus på organisering og leiing, jf. Modellkommuneprosjektet i Sørum kommune (Boks nr. 5.1).

Reglane om teieplikt i forvaltningslova skal som hovudregel ikkje nyttast når det gjeld private tenesteytarar. Både sosialtenestelova og kommunehelsetenestelova har reglar om teieplikt, men desse vil ikkje gjelde for tilsette i ei privat verksemd. Eit unntak gjeld i klientsaker for institusjonar m.v. etter sosialtenestelova. Ei teieplikt for helsepersonell knytt til yrket vil likevel gjelde uavhengig av driftsform, men noko tilsvarande finst ikkje for personell som arbeider med sosiale tenester (heimehjelp m v). For å sikre naudsynt teieplikt frå den private tenesteytaren må dette avtalast mellom kommunen og tenesteytar. I samband med ei eventuell anbodsinnbyding reiser likevel spørsmålet om teieplikt seg ved presisering av mengda av omsorg m.v. i anbodsutlysinga. Eit slikt dokument med kravspesifikasjonar vil i utgangspunktet vere offentleg. I mindre kommunar og bydelar kan dette føre til at klient-/pasientforhold blir gjort kjent for andre enn dei som har behov for det i sitt daglege arbeid. Opplysningar om omsorgsbehov i eit bestemt område kan lett brukast til andre formål enn dei er tiltenkt. For å unngå slike problem bør det lagast metodar som minimaliserer dette problemet, t. d. teieerklæring for tilbydar e l.

Teieplikt når det gjeld verksemda må bli fastslått i kontraktform, og i medhald av Kvalitetsrundskrivet (I-13/97) må kommunen syte for at forskrifta og retningslinjene blir gjort gjeldande for verksemda, jf. § 2 i forskriftene og retningslinjene. Kommunen må også sikre at den sjølv er i stand til å yte dei tenester som er pålagde ved lov, sjølv om den private part ikkje kan yte tenestene, jf. pkt 7.2, t. d. å kunne gå inn og overta drifta dersom tenesteytaren skulle gå konkurs eller liknande.

I ein kontrakt om driftsansvar mellom kommunen og ein privat part er det viktig at det kjem klart fram kva mengd omsorg det er som kommunen ventar å få dekka. Det bør leggjast til rette for fora der kontrakten kan bli reforhandla utan for store vanskar. Det ligg i saka sin natur at det vil skje endringar i omsorgsbehovet, og at dette må føre til reforhandling av avtala for å unngå misforhold i kontraktsforholdet. Eventuelt kan dette sikrast ved at det er bygt inn fleksible prisar eller gjennomsnittsprisar som tek omsyn til ulike behov i kontrakten.

Ein forskjell mellom privat og offentleg drift utan konkurranseutsetjing, vil vere at kommunen ved utsetjing må halde seg til avtala og dei avgrensingar den gir med omsyn til kven og kor mange som kan få tilbod om plass. Problemstillingar rundt nye omsorgs- og kostnadskrevjande mottakarar blir i dag som oftast handterte av den enkelte institusjon, leiar for institusjon eller heimetenesta. Denne problemstillinga blir gjennom bestillar-utførarmodellen og privat drift lyft opp til eit høgare administrativt nivå. I siste instans må det leggjast fram til politisk avgjerd, og det må sjåast i samanheng med prioriteringar av omfang på tilbodet, og kvalitet sett i forhold til dei kommunale ressursane.

Når ein kommune/fylkeskommune tek på seg ei oppgåve vil den i utgangspunktet ha full fridom til å organisere verksemda slik den finn det føremålstenleg, dersom ikkje anna er bestemt i lov. Kommunen vil difor i utgangspunktet stå fritt til å avgjere om den ønskjer å drive verksemda i eigen regi, overlate oppgåva til eit kommunalt eigd selskap, eller la eit privat selskap utføre tenestene på oppdrag frå kommunen. I følgje unntak frå EØS-reglane har kommunane ikkje plikt til å setje omsorgstenester ut på anbud.

Det kan oppstå problem når eksisterande kommunal drift blir overførd til ny arbeidsgjevar, og dersom drifta seinare blir overførd til andre. Dei tilsette er gitt eit visst vern mot oppseiing, endring i løn m.v. i arbeidsmiljølova kap XII A §§ 73 A-E. Kommunen kan òg stille krav om at firmaet stiller bankgaranti eller ei anna form for garanti for drifta i ein periode etter ein eventuell konkurs.

Regjeringa registrerer at konkurranseutsetjing av tenestene ikkje treng å medføre ei effektivisering. Det er heller ikkje nokon dokumentert effekt på kvaliteten i omsorgstenestene. Generelt har det ført til auka politisk og administrativt fokus på kvalitet og produktivitet i omsorgstenesta i den enkelte kommune. Regjeringa vil leggje til grunn at det er vitaliteten og det å skape medvit med omsyn til organisering og kvalitet på tenestene som er det viktige, og at dette bør setjast på dagsordenen. Å innføre konkurranse om drift av desse tenestene inneber eit monaleg grunnlagsarbeid for den enkelte kommune. Dette vil krevje store administrative ressursar. I tillegg kan det vere ei stor belastning for tilsette i sektoren. Dei langsiktige effektane av å trekkje private kommersielle firma og marknadsbaserte metodar inn i denne typen tenester veit vi lite om.

Regjeringa meiner at kommunal drift er lettast å planleggje, og den skaper stabilitet og ro for mottakarane og dei tilsette. Det er også viktig at kommunane held på sin kompetanse til å utføre omsorgsoppgåver. Stabilitet er sett på som viktig for omsorgstenestene, som ikkje berre handlar om eit relativt varig tenestetilbod, men som òg i stor grad skal vere eit butilbod. Som alternativ til konkurranseutsetjing vil Regjeringa framheve at det er viktig at kommunane har ein medviten strategi med omsyn til organisasjonsutvikling, kvalitetsutvikling og effektivisering, jf. dømet med Sørum kommune, og at i den grad det er aktuelt å konkurranseutsatte offentlege tenestesektorar bør det i første rekke gjelde tekniske tenester og tuftast på langsiktige og klart definerte kvalitetskrav til tenestene.

5.3 Utfordringar

Regjeringa vil vise til at mange kommunar har gode omsorgstenester. Ser vi framover, er utfordringane likevel store både når det gjeld å halde ved lag ein god nok dekningsgrad og tenester med god kvalitet. Dette skuldast både den venta auken i talet personar over 80 år og behovet for å utforme ei teneste som også kan ta omsyn til eit auka ansvar for forskjellige mottakarar. Endringar i den delen av befolkninga som bur åleine, helsetilstand og funksjonsnivå i befolkninga og endringar i det førebyggjande arbeidet vil også ha innverknad på tenestebehovet framover. Det same gjeld for den teknologiske og faglege utviklinga, endringar i det befolkninga, fagfolk, mottakarar og pårørande ventar seg av det offentlege hjelpeapparatet, endringar i det offentlege hjelpeapparatet både med omsyn til organisering og omfang av tenester, og endringar i familieomsorga og det frivillige arbeidet. I tillegg til at desse faktorane kan påverke utviklinga i dekningsgrad, dvs. den delen av befolkninga i dei aktuelle aldersgrupper som tek imot tenester, vil dei også kunne påverke standard og kvalitet på tenestene.

5.3.1 Aldersutviklinga

Alderssamansetjinga i befolkninga har innverknad på kva omsorgstenester som blir etterspurt, og den endrar seg over tid. Medan utviklinga dei siste tiåra har vore prega av at både prosentdelen av middelaldrande og eldre har auka, vil utviklinga framover vere prega av at prosentdelen av dei eldste eldre vil auke sterkt (St. meld. 50 (1998-99) Utjamningsmeldinga). Undersøkingar viser at det er eldre over åtti år som er den største mottakargruppa av offentlege omsorgstenester i dag, og auken i talet på personar som er eldre enn 80 år vil vere ein viktig indikator på behovet for slike tenester i framtida. Regjeringa vil kome tilbake til ei vurdering av behovet framover i toårsgjennomgangen for handlingsplanen for eldreomsorga. Den vil bli lagt fram våren 2000.

5.3.2 Auka ansvar for tenester til fleire mottakarar

Utfordringane knytt til det å gi eit godt tenestetilbod til psykisk utviklingshemma og menneske med psykiske lidingar vil også vere store i åra som kjem. I tillegg har kommunane eit ansvar for å yte sosial- og helsetenester til rusmiddelmisbrukarar. Dette er ei gruppe menneske som kommunane fram til no i varierande grad har teke ansvar for. Rusmiddelmisbrukarar har i dag generelt eit for dårleg bu- og tenestetilbod i kommunane (jf. Delrapport I, 1999, frå arbeidsgruppa som har gjennomgått hjelpe- og behandlingstilbodet til rusmiddelmisbrukarar). Det er store variasjonar kommunane imellom når det gjeld utbygging av tiltak for rusmiddelmisbrukarar. Mellom anna er det stor mangel på eigna bustader. Styrkinga av helse- og sosialtenestene i kommunane og av den psykiatriske spesialisthelsetenesta skal også styrkje tilboda til rusmiddelmisbrukarar som i tillegg har ein alvorleg psykiatrisk diagnose. Det er viktig å vere merksam på behova til denne gruppa i samband med opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006, og arbeide for å finne gode tilbod/løysingar innanfor rammene av planen.

5.3.3 Utviklinga av eit fleirkulturelt samfunn

Utviklinga av eit fleirkulturelt samfunn har ført til at helse- og sosialtenestene må leggjast til rette slik at dei kan gi eit likeverdig tilbod til ei meir mangfaldig mottakargruppe enn tidlegare. Eit oversyn viser at det i hovudstaden er i alt 81 000 innvandrarar, og at 2500 av desse er over 67 år. Nesten halvparten har fjernkulturell bakgrunn. Det vil vere ei viktig utfordring å yte eit godt tilbod til mottakarar med innvandrarbakgrunn. Det finst einsame eldre også blant eldre innvandrarar, og eldre innvandrarar er også bebuarar i sjukeheimar i dag. Eldre innvandrarar har dårlegare levekår og helsetilstand enn andre eldre. Mellom anna er diabetes og blodtrykksjukdomar meir utbreidde. Det har vist seg at den ordinære heimetenesta har vanskar med å kome i kontakt med eldre innvandrarar, både fordi dei eldre sjølv ikkje ønskjer hjelp frå utanforståande, og fordi tenestetilbodet ikkje er godt nok kjent. Det er stor mangel på informasjon om rettar og tilbod for eldre i innvandrarmiljøa. Ofte lever eldre innvandrarar med dårlege eller utan norskkunnskapar svært isolert. Det same gjeld for yngre funksjonshemma. Det er difor ei viktig utfordring å gi innvandrarar med omsorgsbehov eit likeverdig tilbod om helse- og sosialtenester (jf. nærmare omtale under pkt. 6.1) Jf. også St meld nr 50 (Utjamningsmeldinga 1998-99)) der det blir føreslege ei ny supplerande pensjonsordning for personar med kort butid i Noreg.

5.3.4 Særleg ressurskrevjande mottakarar i kommunane

Endringar i sjukehussektoren, som raskare utskriving av ferdigbehandla pasientar og den medisinske og faglege utviklinga, har ført til at kommunane har fått eit stadig større ansvar for å yte tenester til menneske som er svært sjuke og sterkt pleietrengjande. Desse mottakarane treng mykje personell og er svært ressurskrevjande for kommunane. Situasjonar som inneber at enkeltmenneske blir «kasteballar» mellom ulike forvaltningsnivå, kommunar eller etatar kan opplevast som uverdige. For å unngå dette har Regjeringa føreslått at kommunane frå og med år 2000 får kompensasjon knytt til særleg kostnadskrevjande mottakarar av kommunale tenester. Å kunne tilby eit fullverdig tenestetilbod til menneske med så omfattande hjelpebehov utanfor institusjon vil vere ei stor utfordring framover (jf. St.prp.nr.1. for 2000 frå Kommunal- og regionaldepartementet). For einskilde kommunar vil eit samarbeid om løysingar vere aktuelt.

5.3.5 Hushaldsstrukturen

Eldre som bur åleine har ofte eit større behov for omsorgstenester enn eldre som bur saman med andre, både fordi fleire av dei er brukarar av tenester, og fordi den enkelte i gjennomsnitt får relativt mykje tenester. I tillegg til at den eldre del av befolkninga veks, bur ein stadig større del av den åleine. I 1970 budde 52 pst. av dei som var 67 år og eldre åleine, i 1990 hadde prosentdelen stige til 58. Statistisk sentralbyrå har gjort framskrivingar av strukturen i hushalda fram mot år 2020. I følgje desse framskrivingane kjem gjennomsnittsstorleiken på private hushald til å falle frå 2,2 personar i 1990 til vel 1,9 personar i 2020 (St. meld. Nr. 50 (1998-99) Utjamningsmeldinga). Delen av hushald med eit medlem vil framleis auke. Delen eldre over 80 år som bur åleine trur ein vil stige frå 58 pst. i 1990 til 61 pst. i år 2000 og til 65 pst. i år 2015 (Brevik 1995).

5.3.6 Utviklinga i folkehelsa

I eit langsiktig tidsperspektiv har det skjedd store betringar i folkehelsa. Levealderen har auka i heile etterkrigstida. Dette gjeld for både menn og kvinner. Årsaker til at levealderen aukar er mellom anna at dødsprosenten for spedbarn har gått ned og at dødsraten av hjerte- og karsjukdomar og ulukker standardisert etter alder er redusert. Menn har frå midten av 1980-åra nærma seg levealderen til kvinner, etter at dei i fleire tiår etter siste krig hadde ei negativ utvikling i levealderen. Utviklinga med betra helsetilstand i befolkninga kan medverke til eit redusert hjelpebehov, i alle fall blant yngre pensjonistar (jf. St.meld nr. 50 (1998-99) Utjamningsmeldinga).

Miljøendringar er også med på å påverke sjukdomsbiletet i dag. Kreft, astma og allergi, problem knytt til formeiringsevne og fosterutvikling er døme på helseforhold som i dag til dels aukar i omfang og der ein del av årsaksforholda ligg i endringar i vårt livsmiljø. Infeksjonssjukdomar opptrer også i nye former og med nye mikrobar. Det er snakk om den postantibiotiske æra, der det stadig blir skapt nye mønster av resistens hos kjende mikrobar. Dei to dominerande sjukdomsgruppene i befolkninga i dag er muskel- og skjelettsjukdomar og psykiske lidingar. Desse krev, på same måte som framveksten av dei andre nye sjukdomane, stor innsats frå omsorgstenestene i kommunane.

Det er usikkert korleis endringar i befolkninga sin helsetilstand vil påverke tenestebehovet framover. Forskinga har til no ikkje gitt eintydige resultat. På den eine sida vil ein auke i levealderen for folk kunne føre til at dei også vil leve lenger med lidingar relatert til alder og som medfører eit omsorgsbehov. Den motsette hypotesa er at høgare levealder medfører at folk vil vere friskare lenger, og dermed få eit redusert omsorgsbehov. Regjeringa har sett i gang eit arbeid med sikte på ein grundigare analyse av forskinga på dette området.

Førebyggjande helsearbeid vil vere ein viktig faktor når det gjeld tenestebehova framover. Dette er gitt ei brei omtale i St meld nr 26 (Om verdiar for den norske helsetenesta (1999-2000)).

5.3.7 Den teknologiske utviklinga

Medisin

Den medisinske teknologiske utviklinga vil dels kunne medverke til å dempe veksten i omsorgsoppgåvene, dels til å auke dei. Auka vekt på dagkirurgi vil til dømes kunne føre til fleire oppgåver for den lokale omsorgstenesta, i og med at pasientane i mindre grad blir innlagde i sjukehus i samband med operasjonar. Ei slik utvikling vil samstundes føre til redusert belastning for sjukehusa. På den andre sida vil til dømes auke i talet på utførte hofteoperasjonar kunne gjere at fleire vil kunne klare seg utan, eller med avgrensa hjelp frå omsorgstenestene.

Omsorgstenester

Mange omsorgsoppgåver kan berre utførast av menneske, og det er omdiskutert i kor stor grad tekniske hjelpemiddel kan erstatte og dermed redusere behovet for arbeidskraft i omsorgssektoren. Bruk av teknologiske hjelpemiddel i omsorgstenestene kan nok til ei viss grad erstatte og dermed redusere behovet for arbeidskraft. Det er likevel ikkje mogeleg å planleggje løysingar for personar som har behov for hjelp i dagleglivet ved berre å tenkje teknologi. Teknologi må sjåast på som ei mogeleg løysing som må brukast saman med menneskeleg omsorg, i samanheng med arkitektonisk tilpassing og tilgjenge i nærmiljøet.

Kva som er rett kombinasjon av menneskeleg hjelp og bruk av teknologi må vurderast i forhold til kvar enkelt mottakar, og vil også kunne endre seg over tid. Det er difor vanskeleg å peike ut nokre tekniske løysingar som uakseptable og andre som akseptable. Det offentlege utvalet som skal sjå på rettane til funksjonshemma i ein større samanheng har også fått i oppgåve å vurdere korleis ny teknologi har og kan innverke på livssituasjonen til funksjonshemma.

Mottakarar, pårørande, tenesteytarar og folk flest kan av ulike grunnar vere skeptiske til bruk av teknologi i tenesteytinga. Mange er redde for teknologi, for «framandgjering», for å miste kontroll over eigen heim og eige liv og for «kald omsorg», at menneskeleg kontakt blir bytt ut med teknologi. Det er likevel for enkelt å ta absolutt avstand frå bruk av teknologi i omsorgstenestene. Generelt meiner Regjeringa at teknologiske løysingar først og fremst skal kome mottakarane av tenestene til gode. Før slike løysingar blir tekne i bruk, må ein vurdere kritisk både nytteverdien og etiske forhold.

Regjeringa vil understreke at dersom det berre er mogeleg å yte tilfredsstillande hjelp, jf. krav til eit forsvarleg tenestetilbod og kvalitet i tenestetilbodet, ved bruk av menneskeleg omsorg, skal det ikkje nyttast tekniske løysingar som ikkje gir slik tilfredsstillande hjelp. Dette vil vere både fagleg og etisk uforsvarleg. Også ut over det heilt naudsynlege har menneskeleg hjelp mange gode sider. Det kan gi meir sosial kontakt med andre og auke kjensla av tryggleik hos mottakaren.

Det er likevel ikkje alle sider ved menneskeleg hjelp som er av det gode. Ofte utløyser mottakarane sitt behov for tryggleik og omsorg behovet for hjelp. Uansett kva hjelpeform som blir valt, vil det å gi naudsynt hjelp innebere eit inngrep i mottakaren sitt privatliv. Dersom mottakaren har eit stort behov for omsorgstenester vil det innebere eit tilsvarande stort inngrep i privatlivet å ha tenesteytarar til stades. Eldre og funksjonshemma som ønskjer det, bør ha høve til å vere åleine i enkelte situasjonar der dette er vanleg. I slike samanhengar kan bruk av teknologi vere ei betre løysing enn menneskeleg hjelp. Dei etiske dilemma knytte til bruk av teknologi i tiltak for demente er nærare omtalt under punkt 7.1.5.

5.3.8 Endringar i forventningar til det offentlege hjelpeapparatet

Helse- og sosialtenestene har vakse kraftig dei siste 30 åra, og har i aukande grad løyst helseproblem og omsorgsbehov. Denne veksten har også medført at befolkninga ventar seg meir av kva tenestene kan utrette - og av kva den enkelte bør kunne rekne med av hjelp. Personell i helse- og sosialyrka har òg som regel høge ambisjonar på vegner av mottakaren. Framtidige generasjonar av tenestemottakarar vil, dersom den utviklinga vi har i dag held fram, få auka kjøpekraft, stille aukande krav til levestandard og ønskje individuelt tilpassa løysingar. Dette kan føre til eit press på tenestene. Ønsket om å gjere «det beste» blir stadig vanskelegare å oppfylle etter kvart som så mykje kan gjerast. Regjeringa vil understreke at det offentlege, på alle nivå, har eit ansvar for å gi befolkninga eit realistisk inntrykk av kva helse- og sosialtenestene er i stand til å yte. Ein situasjon med eit stort gap mellom det folk ventar og det omsorgssektoren faktisk er i stand til å gi, vil vere svært uheldig både for dei som er i ein situasjon der dei treng hjelp og for det offentlege hjelpeapparatet. I samband med utvikling av kvalitetssystem i kommunane er det også viktig å få fram kva kommunane faktisk kan medverke med, og kva som fell utanfor. Trondheim kommune har utarbeidd ei serviceerklæring om kva kommunen kan stille opp med av tenester, og kva som kan løysast på andre måtar. På denne måten kan ein skape realistiske forventningar i befolkninga.

5.3.9 Endringar i det offentlege hjelpeapparatet

Kommunane er i dag kompliserte bedrifter som har fått stadig fleire oppgåver å løyse. Det trengst fleire ulike personellgrupper. Mangel på ei av dei kan hemme arbeidet for dei andre. Dette krev former for organisasjon og leiing i kommunane som ser til at kompetansen hos alle medarbeidarane kjem til sin rett. Marknaden for helse- og sosialpersonell vil aldri kunne vere i absolutt balanse. Det vil alltid vere svingingar, og heile tida eit visst overskot eller underskot på ei eller anna gruppe av helse- og sosialpersonell. Utfordringa framover vil vere å finne føremålstenlege måtar å tilpasse seg svingingane på. Personalpolitikken må spele på eit breitt spekter av tiltak, med både kortsiktige og langsiktige perspektiv. Det må bli utdanna personell nok til å kunne dekkje dei framtidige behova som ein ser vil oppstå. I tillegg må det utviklast ein fleksibilitet som sikrar at helse- og sosialtenesta kan tilpasse seg skiftande behov og tole dei endringar som ein ikkje kan sjå på førehand. Stikkorda er: heilskapstenking, samarbeidsvilje, evne til omstilling og tilpassing. Situasjonen for helse- og sosialpersonell må trekkjast inn i avgjersler knytt til struktur, organisering, finansiering, oppgåvefordeling og leiing. Dette er vedtak som ikkje er direkte retta mot personellet, men som kan ha stor innverknad på arbeidssituasjonen og yteevna.

5.3.10 Endringar i familieomsorga og det frivillige arbeidet

Sjølv om familie og slekt framleis yter omfattande omsorg, skjer det endringar som fører til at den offentlege omsorga står overfor store utfordringar framover (jf. pkt 5.2.2). Dei fleste familiar har i dag for liten kapasitet til åleine å ha ansvaret for tunge og vedvarande omsorgsoppgåver. Samarbeidet mellom det offentlege hjelpeapparatet og pårørande vil vere viktig for å opprettalde den uformelle omsorga i åra framover. Eit godt samarbeid mellom det offentlege og frivillige vil også vere svært viktig for å møte dei framtidige utfordringane.

5.3.11 Personale og sysselsetjingssituasjonen

Ei av dei største utfordringane for omsorgstenestene er å rekruttere og ta vare på personale. Dersom desse problema ikkje blir løyste, vil vi etter kvart kunne oppleve ei krise.

Det har blitt gjennomført forsking som viser at andre forhold enn enkelttiltak som høgare løn, større utdanningskapasitet, heiltid kontra deltid og fagleg utvikling kan ha vel så stor vekt, slik som organisering av tenestene, klare og synlege målsetjingar, omsorg for medarbeidarar, og ikkje minst ei leiing på alle nivå som tek omsyn til alt dette. Dette viser at denne krisa ikkje kan møtast med lausrivne enkelttiltak, men med ein heilskapleg, samla og langsiktig strategi der alle tiltak og område blir sett i samanheng.

Sosial- og helsedepartementet har i samarbeid med Statistisk sentralbyrå (SSB) rekna ut at det vil vere god nok tilgang på personale til gjennomføringa av dei store helse- og sosialpolitiske satsingane ut frå den sterke auken i utdanningskapasitet i høgare utdanning på 1990-talet. Utrekninga byggjer likevel på strenge og usikre føresetnader og er omdiskutert. I følgje Stølen og Rogdaberg (1999) indikerer framskrivingane vedvarande underdekning for legar og psykologar, medan spørsmålet om auka behov i sjukehussektoren er avgjerande for om mangelen på sjukepleiarar vil vedvare. Mellom anna på grunn av auka utdanningskapasitet kan vi vente at tilgangen på arbeidskraft vil vekse kraftig i åra framover, men i følgje SSB er det stor uvisse knytt til det at helsepersonell går over i andre yrke eller sektorar. Størst uvisse synest det likevel å vere rundt utviklinga i etterspørselen etter helsetenester. Nokre forhold som kan føre til at tilgangen på helse- og sosialpersonell blir lågare enn planlagt, og dermed fører til at etterspørselen etter helse- og sosialpersonell i mange år vil vere sterkare enn tilgangen er:

• Større vekst i sjukehussektoren enn føresett

• Færre unge søkjer seg til helse- og sosialutdanning

• Avgang av personale til andre bransjar

• Utanlandsk personale reiser heim

• Uførepensjonering som følgje av psykiske og fysiske belastningslidingar

Det vil vere ei utfordring for styresmaktene på både utdannings-, helse- og sosial- og arbeidsmarknadssektoren å påverke desse faktorane slik at satsingane kan gjennomførast i tråd med Stortinget sitt vedtak.

Utviklinga den siste tida tyder på at ungdom i stadig mindre grad vel omsorgssektoren. Rapporterte tal for førsteinntaket til grunnkurs i helse- og sosialfag hausten 1999 viser ein nedgang i elevtalet frå 7245 i 1998 til 6 642 i 1999. Tala på søkjarar til grunnkurs i helse- og sosialfag har også gått ned det siste året. I 1998 søkte 7 941 elevar til grunnkurset og i 1999 var det 6 742 søkjarar, noko som svarar til ein nedgang på vel 15 pst. Talet på avgangselevar i hjelpepleiarutdanninga har også gått ned. I 1990 gjekk det ut 3000 nye hjelpepleiarar, i 1998 var talet redusert til 1500. Nedgangen er eit stykkje på veg kompensert gjennom auken i talet på omsorgsarbeidarar, frå 500 til 2500. Men dette talet omfattar også § 20-kandidatar, dvs. som har avlagt fagbrev i omsorgsfag etter lov om fagopplæring i arbeidslivet. Det vil seie at talet ungdom (19-20-åringar) som går ut av vidaregåande opplæring med praktisk helse/omsorgsutdanning, har gått kraftig ned i løpet av 90-talet. Det ser ut til at elevane i aukande grad vel studieretninga helse- og sosialfag for andre formål enn ei praktisk yrkesutdanning. Søkinga til hjelpepleiarutdanninga ser altså ut til å svikte. Tilbodet frå fylkeskommunane til vaksne om å ta hjelpepleiarutdanning er også trappa ned. Kravet om allmennfag gjer det også vanskelegare å ta denne opplæringa. Samla vil denne utviklinga i vidaregåande opplæring kunne føre til rekrutteringsproblem både i sjukehusa og innan omsorgssektoren dei næraste åra. I den samanheng vil det vere viktig å gå gjennom erfaringane med reform -94, og dei funn som evalueringa av denne reformen har gjort.

For å få nok arbeidskraft i helse- og sosialsektoren må arbeidsplassane vere slik utforma at unge jenter framleis vel utdanning og arbeid innan helse- og sosialfag, og unge gutar må få vekt si interesse for desse faga. Her kan det visast til 3. utgåve av Handlingsplanen for helse- og sosialpersonell frå Sosial- og helsedepartementet, der det er fremja fleire tiltak for å styrkje rekrutteringa til helse- og sosialfaga i vidaregåande opplæring, og tiltak for å sikre at ungdom med hjelpepleiarutdanning i større grad også tek arbeid som hjelpepleiarar når dei er ferdige med skulen.

Det vil også vere ei stor utfordring for Arbeidsdirektoratet å aktivisere arbeidsmarknaden innanfor EØS-området slik at ledig arbeidskraft innan helse- og sosialfag i andre europeiske land søkjer seg til Noreg.

For å betre kvaliteten på dei omsorgstenestene som menneske med psykiske lidingar får tilbod om, er det behov for meir kunnskap om denne type lidingar for alle som er i kontakt med mottakarane. Rapporteringa frå kommunane i forhold til bruk av øyremerka midlar til psykisk helsearbeid viser markant auke i talet på årsverk utført av særleg kvalifisert personell i perioden 1995-1998. Utover dette er det behov for tilførsle av meir spesialisert kompetanse for å kunne avhjelpe det spesifikke som slik problematikk kan krevje. For omsorgstenestene inneber dette at personell som blir tilsett bør ha, eller ha høve til å skaffe seg, naudsynt kompetanse i psykisk helsearbeid. Meir spesialisert kompetanse må sikrast både ved å rekruttere nok kvalifisert personell og ved å tilby vidareutdanning til det personellet som allereie finst. Viktig i denne samanheng er ein stor auke i utdanningskapasiteten for den tverrfaglege vidareutdanninga i psykisk helsearbeid og ei god finansieringsordning gjennom midlar frå opptrappingsplanen. I tillegg vil det vere behov for å styrkje kommunane si kompetanse innanfor geriatri og eldreomsorg. Sosial- og helsedepartementet vil vurdere tiltak som bidrar til at fleire med høgskuleutdanning tek vidareutdanning i geriatri og eldreomsorg.

Det vil også vere behov for auka kompetanse i den aktuelle delen av tenesteapparatet for å kunne gi kvalitativt gode omsorgstenester til menneske med rusmiddelproblem. Relevant i denne samanheng vil vere dei tilboda innan etterutdanning som dei regionale kompetansesentra innan rusmiddelfeltet legg til rette og driv for helse- og sosialtenesta si førstelinje, og i tillegg opplæringstiltak, faglege fora og vegleiing gjennom handlingsplanen for førstelinja i sosialtenesta (1998-2001) Kunnskap og Brubygging, jf. omtale i boks 6.5.

5.4 Tiltak

Det er ei stor utfordring å gjere arbeidsplassane i helse- og sosialsektoren så meiningsfulle og interessante at dei trekkjer til seg ungdom, og at dei som arbeider i sektoren trivest så godt at dei gjerne arbeider i full stilling fram til pensjonsalderen. Regjeringa vil ta initiativ til rekrutteringskampanjar m.a. retta mot ungdomsskuleelevar, for å sikre søkjarar til helse- og sosialfag i vidaregåande skular.

Gjennom handlingsplanen for helse- og sosialpersonale vil departementet i perioden 1998-2001 i samarbeid med fylkesmenn og fylkeslegar fordele tilskot til opplæring og hjelpe kommunane og fylkeskommunane med å lage rekrutterings- og opplæringsplanar. Satsinga blir konsentrert om kvalifisering av ufaglærte og vidareutdanning av personell med vidaregåande opplæring og utdanning på høgskulenivå.

Det vil også i større grad bli arbeidd for å styrkje respekten for enkeltindividet i praksis ved å leggje vekt på kunnskap og kompetanse i dei ulike utdanningsplanane.

Våren 2000 vil det for første gang bli delt ut ein «Omsorg 2000»-pris til ein kommune eller ein bydel som viser vilje og kreativitet, og som har lukkast i å ta vare på sine tilsette i omsorgssektoren. I juryen skal både Statens eldreråd og Statens råd for funksjonshemma vere representerte.

5.4.1 Oppsummering av tiltak

• Ein rekrutteringskampanje over tre år der formålet m.a. er å auke rekrutteringa av unge til sektoren.

• Betra utdanningsplanar.

• Å innføre ein eigen pris til gode omsorgskommunar.