6 Utforming av tenestene i åra framover
Biletet som er teikna opp ovanfor viser at vi kan vente ein auke i etterspørselen etter omsorgstenester i åra framover. Behova aukar og vil vere meir samansette enn tidlegare, forventningane til det offentlege hjelpeapparatet vil truleg også auke, samstundes som det er knytt uvisse til sysselsetjingssituasjonen og dei økonomiske rammevilkåra. Samla inneber dette ei stor utfordring for utbygginga og utforminga av det offentlege hjelpeapparatet i åra framover.
Det er ei utfordring å skape tillit mellom hjelpeapparatet og befolkninga, tru på at hjelpa er der når den trengst, og at den har naudsynt kvalitet. Dette set store krav til tenesteorganisering og effektivitet, leiing og bruk av kompetanse i kommunane. Regjeringa vil understreke behovet for utvikling innan leiing og organisasjon, gode strategiar for å rekruttere og halde på personell, kvalitetsutvikling og kontroll og haldningsskapande arbeid som viktige faktorar for å møte dei utfordringane vi står framfor.
For å nå dei overordna måla (som er omtalt i kap 1 og 3) meiner Regjeringa at tre sentrale aspekt må liggje til grunn. Organiseringa av tenestene bør vere prega av:
Individuell utforming
Heilskap
Mangfald
6.1 Individuelt utforma og differensierte tenester
Som nemnt regulerer kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova tenester til personar som har behov for nødvendige helse- eller sosialtenester uavhengig av diagnose, type funksjonshemming eller alder. Tenestene skal gis etter behov og ikkje etter gruppe. Tenestene må difor utformast slik at dei så langt som mogeleg er tilpassa behovet til den enkelte.
Vårt fleirkulturelle samfunn stiller krav til omsorgstenestene. Det gjeld i forhold til både den samiske urbefolkninga og innvandrarar. Særleg den eldste del av minoritetsbefolkninga kan ha problem med norsk språk og kultur. Til dømes kan dei ha eit anna forhold til familie, slekt, natur og til tradisjonell vestleg medisinsk kultur. Dette stiller store krav til individuelt tilpassa tenester. Regjeringa vil våren 2000 leggje fram ein eigen handlingsplan for helse- og sosialtenester til den samiske befolkninga. Omsorgstenestene til denne befolkninga kan betrast ved å rekruttere samar til helse- og sosialtenestene. Kyrkje-, forskings- og utdanningsdepartementet har laga ei forskrift om opptak til høgare utdanning frå år 2000. Forskrifta gir høve til å utforme reglar for kvotering, slik at ein m. a. kan sikre tilgang av studentar med samisk bakgrunn til helse- og sosialfaglege utdanningar. Regjeringa vil arbeide for å få oppretta slike kvotar i fleire fag og ved fleire lærestader.
Ei viktig utfordring for omsorgstenestene vil vere å gi eit godt tilbod til mottakarar med innvandrarbakgrunn. Mykje tyder på at innvandrarfamiliar med funksjonshemma barn og eldre med innvandrarbakgrunn i stor grad fell utanfor helse- og sosialtenestene. Prosjekt i regi av Sosial- og helsedepartementet, organisasjonar som Røde Kors og Norsk Folkehjelp, og Grünerløkka eldresenter viser at omsorgstenestene har problem med å kome i kontakt med eldre innvandrarar, og at desse brukar for lite helse- og sosialtenester. Eldre innvandrarar har ofte dårleg eller er heilt utan norskkunnskap, og mange lever isolert og kan difor vere vanskelege å nå fram til. Det same gjeld for yngre funksjonshemma. Dersom tenesteapparatet skal lukkast i å hjelpe må det vere meir oppsøkjande. Medvit i hjelpeapparatet om problema og haldningane til tenesteutøvarane har mykje å seie. Rekruttering av innvandrarar til helse- og sosialyrka vil medverke til at tenestene kan leggjast betre til rette. I handlingsplanen for helse- og sosialpersonell 1998-2001 «Rett person på rett plass» er det lagt opp til både å gjere det enklare for innvandrarar og flyktningar med helsefagleg utdanning frå land utanfor EØS-området å arbeide innan sitt yrke i Noreg, og å auke rekrutteringa av personar med innvandrarbakgrunn til utdanning i helse- og sosialfag.
Generelt for tenester til alle grupper gjeld det at kommunane har naudsynt kompetanse til å ivareta forskjellige behov. Dette set krav til rutinar for saksbehandling der tenesteytarane kartlegg behova og gjer nødvendige vedtak om tenester. Ei kartlegging i form av ein individuell plan utforma i samarbeid med mottakaren, eventuelt pårørande, vil vere eit føremålstenleg grunnlag for utforming av enkeltvedtak. Andre tiltak som etablering av eldreråd, råd for funksjonshemma, og utprøving av ordningar med ombod er også meint å medverke til å fremje meir individuelt tilpassa tenester. For at det skal vere mogleg for funksjonshemma å ha full deltaking og likestilling i det norske samfunnet må den einskilde få ei individuell tenesteutforming. Kommunane sin kompetanse og organisering av tenestene kan påverke i kor stor grad tenestene blir individuelt tilpassa.
Boks 6.1 Brukarstyrt personleg assistent
For å møte behova til mottakarar som treng regularitet og fleksibilitet i tenestetilbodet for å kunne delta i samfunnslivet, starta Sosial- og helsedepartementet i 1994 forsøk med ei stimuleringsordning for dei kommunane som organiserte tilbod om brukarstyrt personleg assistanse. Hausten 1999 la Regjeringa fram ein lovproposisjon (Ot.prp.nr.8 1999-2000) der det er føreslått at brukarstyrt personleg assistanse blir eit fast tilbod om alternativ organisering av praktisk hjelp som kommunane skal ha etter lova om sosiale tenester.
I 1988 ga Sosial- og helsedepartementet ut rettleiande føresegner for fylkeskommunale råd for funksjonshemma etterfølgt av retningslinjer for kommunale råd for funksjonshemma. Formålet med råda var å styrkje medverknaden frå brukarane og interessene til funksjonshemma i den kommunale plan- og avgjerdsprosessen. I 1999 er retningslinjene reviderte og sende ut i eit felles rundskriv. Framleis er det opp til den enkelte kommune eller fylkeskommune å gjere vedtak om å etablere råd. Råd for funksjonshemma er rådgjevande organ som er samansette av folkevalde, representantar frå organisasjonane til funksjonshemma og den kommunale eller fylkeskommunale administrasjonen.
I 1992 vart lov om kommunale og fylkeskommunale eldreråd innført, noko som har ført til at det no er etablert Eldreråd i alle kommunar og fylkeskommunar. Eldreråda skal vere eit rådgjevande organ for fylkeskommunar og kommunar i saker som gjeld eldre. Hovudtanken bak etableringa av eldreråd er at eldre skal ha innverknad på avgjersler i slike saker. Sosial- og helsedepartementet er også i ferd med å prøve ut ordningar med eldreombod og omsorgsombod i 1999-2002. Formålet med ombodsordninga er å ivareta mottakarane sine rettar i høve til dei kommunale omsorgstenestene og forvaltninga, å styrkje mottakarane sin innverknad og rettstryggleik på området, dvs. brukarmedverknad på individuelt nivå, og å medverke til å styrkje og sikre kvaliteten i tenestene. Gjennom møte med mottakarane vil ombodet kunne gi generelle tilbakemeldingar til forvaltninga med mål å betre kvaliteten på tenestene.
Det er initiert ei rekkje statlege tiltak for å betre tenestene og styrkje rettstryggleiken til brukarar av offentlege tenester. Regjeringa ser det som viktig at evalueringar av desse tiltaka eller prøveordningane blir sett i samanheng. Dette gjeld m. a. ordningar eller prosjekt som forsøk med eldreombod, omsorgsombod, brukarkontor, rettshjelpskontor for funksjonshemma og offentlege servicekontor.
Individuell bustadtilpassing og/eller samlokalisering
Omsorgsbustaden er eit tilbod som nå gis menneske med forskjellige hjelpebehov og i forskjellige livsfaser. Dette behovsmangfaldet set store krav til kommunane når det gjeld planleggjing av slike bustader. Det blir åtvara frå fleire hald mot at omsorgsbustader for grupper med forskjellige behov blir samlokaliserte og også at dei blir plasserte i nærleiken av institusjon. I dag ligg det ikkje føre noko systematisk oversyn over i kor stor grad kommunane plasserer bustader innanfor avgrensa geografiske område for fleire mottakargrupper, som til dømes unge funksjonshemma, psykisk utviklingshemma, menneske med psykiske lidingar, aldersdemente og andre eldre. Husbanken erfarer likevel at omsorgsbustadene i stor grad blir plasserte i nærleiken av eller i forlenginga av sjukeheimar.
Generelt er det viktig at omsorgsbustadene blir planlagde slik at dei møter behova til dei ulike tenestemottakarane også med tanke på privatliv, sosiale aktivitetar, sosiale fellesskap m. v. Utforming, tilrettelegging og lokalisering av bustadene må vidare planleggjast på ein slik måte at dei ikkje skaper utryggleik for bebuarane. Det må takast omsyn til trivsel og vere høve til å føre eit mest mogeleg normalt daglegliv, i nærleiken av kommunikasjonar, sentrum med aktivitetar og butikkar. I følgje ei nyleg publisert undersøking frå Diakonhjemmets Høyskole har godt tilgjenge, slik at ein kan oppnå størst mogeleg eigenaktivitet både innandørs og utandørs, mykje å seie for trivselen til dei som bur i omsorgsbustader.
I ansvarsreforma for psykisk utviklingshemma har utforming av bustad vore eit viktig element. For mange eldre kan det vere ønskjeleg å flytte til ein stad der dei kan møte menneske på eigen alder, der det er høve til sosial kontakt og lettvint tilgang til måltider og hjelp. Funksjonshemma vil derimot ofte ha ein bustad som er integrert i vanleg bumiljø. Kommunane skal i sine planar leggje opp til ei bustadbygging som tek omsyn til ulike grupper av hjelpetrengjande, og som også er fleksibel i høve til dei behova kommunane har til ei kvar tid. I ein slik prosess vil det vere nyttig å involvere representantar for dei ulike mottakargruppene på eit tidleg stadium i planleggjinga.
Regjeringa ser at det av økonomiske og praktiske årsaker kan vere føremålstenleg å samlokalisere bustader. Samstundes er det viktig å ta omsyn til ønskjer og behov hos ulike brukargrupper når det gjeld lokalisering. Kommunane er forskjellige og må finne fram til løysingar som er tilpassa lokale behov. I planleggjinga må ein ta sikte på å finne fram til kostnadseffektive løysingar som samstundes er så fleksible at dei kan imøtekome behova hos ulike mottakarar. Samlokalisering av bustader til dømes for demente, yngre funksjonshemma og psykotiske rusmisbrukarar vil skape utryggleik for mottakarar og pårørande, og vil heller ikkje medverke til å stimulere til eit aktivt og normalt liv for dei som treng det. Kommunane, fylkeslegen, fylkesmannen og Husbanken må nøye vurdere lokaliseringa av nye omsorgsbustader i forhold til dei enkelte målgruppene. Ved gjennomgangen av Husbanken sine tilskotsordningar i samband med toårsgjennomgangen for handlingsplanen for eldreomsorga vil også spørsmålet om kva innverknad verkemidla har på bustadlokaliseringa bli drøfta. Ut frå dette vil ein vurdere ein eventuell revisjon av retningslinjene for Husbanken.
6.2 Ei heilskapleg teneste
Kommunane står etter kommunelova fritt til å avgjere korleis tenestene skal organiserast. Frå statleg hald er det likevel i fleire samanhengar lagt vekt på at tenestene skal organiserast slik at dei sikrar heilskap, til dømes i samband med ansvarsreforma for psykisk utviklingshemma og seinast i samband med opptrappingsplanen for psykisk helse. Det er viktig at tenestene blir organiserte slik at mottakaren opplever dei som heilskaplege, og at dei ikkje hindrar aktivitet og deltaking på andre samfunnsarenaer, som t. d. skule og arbeidsliv. Regjeringa vil arbeide for å få etablert gode samarbeidsrutinar, anten dette er mellom kommunar og fylkeskommunar, eller mellom helse- og sosialtenestene og skule, arbeidsmarknad eller kulturetaten.
Samhandling og samarbeid mellom første- og andrelinjetenesta
Ny kunnskap og ny teknologi endrar oppgåver og flytter grensene for kva medisinen kan utrette. Oppgåver som tidlegare vart utførte i sjukehus, blir overførde til primærhelsetenesta. Dette aukar krava til samarbeid, kommunikasjon og overføring av informasjon og kompetanse til førstelinja. Samarbeid og kompetanseoverføring har òg innverknad på for kva oppgåver det vil vere mogeleg og føremålstenleg å utføre på kommunalt plan.
Fylkeskommunale oppgåver som har særleg relevans i forhold til dette, og der det er særleg behov for samarbeid mellom første- og andrelinjetenesta, er spesialisthelsetenesta i geriatri, psykiatri og rehabilitering. Innanfor geriatrien blir det utvikla samarbeid med førstelinjetenesta gjennom geriatriske team. Andre viktige samarbeidsområde er kreftomsorg, omsorg for alvorleg sjuke og døyande menneske, samt tilbod til slagpasientar. Det er også viktig med nært samarbeid mellom omsorgstenesta i kommunane og den offentlege tannhelsetenesta, som fylkeskommunen har ansvar for.
Ny lov om spesialisthelsetjenesten (Ot.prp.nr. 10 1998-99) pålegg helsepersonell i spesialistehelsetenesta ei rettleiingsplikt i forhold til kommunehelsetenesta. Det kan vere behov for å følgje opp prioriteringa av denne hjelpa, ettersom rettleiingsoppgåvene og hjelp til kommunehelsetenesta fell utanfor den aktivitetsbaserte finansieringa som dekkjer ein del av utgiftene til sjukehusa.
Dette bør sjåast i samanheng med at ei ny forskrift frå 1.1.99 gir fylkeskommunane høve til å krevje betaling av kommunen for ferdigbehandla pasientar som oppheld seg i fylkeskommunale sjukehus i påvente av eit kommunalt tilbod. Forskrifta oppmodar til at det blir inngått gjensidig forpliktande avtaler mellom fylkeskommunar og kommunar både om betaling, samarbeid og oppfølging av pasientar. Mange kommunar og fylkeskommunar har inngått slike avtaler.
Lov om spesialisthelsetenesta, med samstundes endring i lov om kommunehelsetenesta, pålegg både fylkeskommunane og kommunane å utarbeide individuelle planar for pasientar som har behov for langvarige og koordinerte tilbod. Lovene pålegg spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta å samarbeide med andre tenesteytarar om planen for å kunne gi eit heilskapleg tilbod til pasientane. Ein viser også til omtalen av Sosial- og helsedepartementet sitt arbeid med individuell planlegging under punkt 4.1.
Det fylkeskommunale ansvaret for psykiatriske sjukeheimar og spesialsjukeheimar er under endring. I samband med opptrappingsplanen for psykisk helse blir det gitt statleg støtte for å styrkje tilbodet til kommunane, slik at det ordinære tenesteapparatet deira også skal møte behova hos menneske med psykiske lidingar. Psykiatriske sjukeheimar blir omdanna til einingar som er meir orienterte i retning behandling. Det pågår òg ein prosess med nedbygging av fylkeskommunale spesialsjukeheimar samstundes som ansvaret for pasientane blir overført til kommunane. Kommunane får statleg støtte til å byggje opp tilbod til unge som blir skrivne ut frå institusjon.
Boks 6.2 Prosjekt om kompetanse og samarbeid
Sosial- og helsedepartementet har gitt prosjektmidlar til Kristiansand kommune som over to år har gjennomført ei brei satsing for å byggje opp kompetanse innanfor omsorgstenestene knytt til normalisering og sosial integrasjon. Prosjektet har omfatta vel 40 tilsette som har gjennomført ein studie innan vidareutdanning (10 vekttal) i «Omsorgsideologi og endringsarbeid». Høgskulen i Sør-Trøndelag har vore fagleg ansvarleg for gjennomføring av studieopplegget som har bestått av vekesamlingar og prosjekt. Ramma har vore tverrfagleg og tverretatleg, og personale med ulik utdanningsbakgrunn (sjukepleiarar, vernepleiarar, ergo- og fysioterapeutar, lærarar og kulturmedarbeidarar) og sektortilknyting har delteke. Gjennom prosjektet har det også vore ei målsetjing å bryte ned nokre av dei barrierane mot samarbeid som ofte medfører at mottakarane og deira familiar blir koordinatorar på full tid for eige tenestetilbod.
Målet har vore å skape ei felles forståing av teori, problemstillingar og prosessar når det gjeld sosial integrasjon, deintegrasjon, verdsetjing av sosiale roller og devaluering av individ og grupper. I dette arbeidet har det blitt lagt stor vekt på å utvikle kompetanse i korleis ein praktisk kan arbeide med haldningsendringar i retning av eit meir positivt menneskesyn. Vidare har ein vore oppteken av utforming av endringstiltak og tilrettelegging i det kommunale tenesteapparatet og lokalsamfunnet elles. Kompetansen som studiet formidlar har ei vinkling som gjer det relevant for tilsette som jobbar med ei rekkje ulike marginaliserte grupper i samfunnet.
Opplegget og gjennomføringa av prosjektet er evaluerte, og har fått positiv omtale. Prosjektet er eit døme på at konsentrert satsing i ein eller nokre få samarbeidande kommunar kan vere ein nyttig strategi ved kompetansebygging, og eit alternativ til tradisjonelle studiar og vidareutdanning. Allereie etter to år har arbeidet med å byggje opp eit fagleg nettverk, som kan medverke til ei vidare spreiing av kompetanse og konkret endringsarbeid, kome godt i gang i Kristiansand kommunen.
Rehabilitering
Det har i dei seinare åra blitt lagt aukande vekt på rehabilitering og tilbakeføring til eit sjølvstendig og aktivt liv. Gjennom behandlinga i Stortinget av rehabiliteringsmeldinga - St meld nr 21 (1998-99) Ansvar og meistring Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk - er det lagt viktige prinsipielle rammer for rehabiliteringsverksemda i åra som kjem.
Meldinga slår fast at rehabilitering er den hjelpetrengjande sin eigen prosess. Det er dei måla mottakaren har som skal avgjere retninga på prosessen og kva tiltak som skal setjast inn. Det er feil å seie «nokon rehabiliterer andre». Ein del mottakarar kan, til dømes på grunn av alder, rusmiddelmisbruk, fysiske eller psykiske smertetilstandar, sosiale følgjer av kronisk sjukdom osv, i utgangspunktet vere lite motiverte for å ta fatt på ein strevsam og langvarig rehabiliteringsprosess. For menneske i ein slik livssituasjon er det ei stor utfordring å klare å motivere seg og finne fram til former for brukarmedverknad.
Ved å leggje brukarperspektivet til grunn får «hjelparane» innan rehabilitering ei ny rolle. Hjelparane skal «gi naudsynt assistanse til mottakaren sin eigen prosess», og må sjå seg sjølve som «assistentar». For mange velutdanna yrkesutøvarar kan dette vere ei stor utfordring som krev bevisstgjering på asymmetri i maktforhold, og på eiga åtferd. For nokre vil det krevje ei haldningsendring.
Målet for rehabilitering er ikkje lenger berre meistring og opptrening av tapande eller tapte funksjonar. Det skal leggjast større vekt på sosial deltaking og evt. arbeid. Dette inneber at rehabilitering blir noko langt meir enn medisinsk rehabilitering. Eit stort tal aktørar - offentlege i ulike etatar og på ulike forvaltningsnivå og frivillige - vil vere relevante «assistentar» i denne delen av rehabiliteringa. M.a. skal rehabilitering og yrkesattføring sjåast meir i samanheng, og målet er å integrere dei mange opptreningsinstitusjonane som finst i rehabiliteringskjeda. Det viktigaste verkemidlet for å få til dette vil vere å utarbeide individuelle planar. Utfordringane her er mange. Til dømes blir det ei utfordring å få til eit godt samarbeid mellom ulike profesjonar. Det er eit mål å gi dei mange yrkesutøvarane ei felles plattform for forståing gjennom tverrfaglege kompetanse- og utdanningstiltak. Ei anna utfordring vil vere å få dei ulike delane av hjelpeapparatet til å leve opp til departementet sin klare føresetnad om at kvar mottakar med samansette behov skal ha ein samordna individuell plan.
Kommunane skal i framtida ha den sentrale koordinerande oppgåva innan rehabilitering. Kommunane i Noreg er så forskjellige at kvar enkelt må finne fram til korleis denne oppgåva kan organiserast mest føremålstenleg. Dei må finne fram til korleis dette kan skje slik at den koordinerande instansen verkeleg får autoritet, samstundes som verken mottakaren, deira familiar eller dei mange som yter hjelp frå ulike etatar og på ulike forvaltningsnivå kjenner seg overkøyrde.
Målgruppene for rehabiliteringsarbeidet er mange og utgangspunktet for rehabiliteringsbehovet kan vere svært forskjellig, men ulike grupper har også svært mange felles problem. Det skal ikkje utviklast særomsorg på kommunalt nivå, t. d. i forhold til menneske med psykiske lidingar, eldre, menneske med psykisk utviklingshemming eller rusmiddelmisbrukarar.
Rehabilitering handlar for den enkelte om prosessar. Å få til eit tilfredsstillande og for mottakarane relevant rehabiliteringssystem vil vere ein prosess der ein prøver seg fram og kanskje må leggje om kursen undervegs. Rehabilitering vil difor vere eit typisk utviklingsområde dei komande åra.
I St. meld. nr. 21 (1998-1999) Ansvar og Meistring - Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk blei det foreslått oppretta eit statleg kunnskapssenter for heilskapleg rehabilitering. Stortinget har slutta seg til dette, jf. Innst. S. nr. 178 (1998-1999). Senteret skal vere koordinator og pådrivar i høve til kunnskapsformidling og utdanningsspørsmål på rehabiliteringsfeltet. I november 1999 gikk det ut ein invitasjon til alle høgskulane i landet om etablering av eit slikt senter. Det har vore stor interesse for dette over heile landet og 12 høgskular har søkt. Sosial- og helsedepartementet arbeider for tida med å finne den mest eigna staden for dette sentret.
6.3 Mangfald i tenestetilbodet
For å kunne gi mottakarane eit differensiert tilbod og for å kunne møte dei utfordringane vi ser framfor oss, vil det vere viktig å byggje ut mangfaldet i tenestene. Det gjeld innanfor det offentlege hjelpeapparatet, men også i forhold til andre aktørar, anten dette er frivillige organisasjonar, grupper for sjølvhjelp, eller frivilligsentralar m. v. For dei offentlege helse- og sosialtenestene vil det vere viktig å ha fokus på kva andre aktørar kan supplere med av tiltak, og på samarbeid med andre aktørar. Ei anna stor utfordring for det offentlege vil vere å hjelpe pårørande til å meistre sine omsorgsoppgåver.
Grøn omsorg
Grøn omsorg er eit døme på mangfald i tenestetilbodet, og ein modell for samarbeid mellom helse-, sosial-, og oppvekstetatar i kommunar og enkelte gardsbruk. Tiltaket inneber sysselsetjing og meiningsfylt sosialt fellesskap for personar med hjelpebehov som fell utanfor det ordinære tilbodet frå det offentlege, eller der desse tiltaka ikkje har vore tilstrekkelege eller ikkje har fungert som tiltenkt. Det finst i dag om lag 350 prosjekt på landsbasis i 9 fylke. Sosial- og helsedepartementet vil i år 2000 medverke til ei vidareutvikling av Grøn Omsorg. Det vil bli sett ned ei politisk arbeidsgruppe med deltakarar frå aktuelle departement for å innhente erfaringar frå prosjekt som er sette i gang, og evaluere og utvikle modellar for organisering, kvalitetssikring og finansiering. Grøn Omsorg er etter Regjeringa sitt syn eit tilbod som kan gi godt grunnlag for satsing og samarbeid på tvers av sektorane i den enkelte kommune.
Kultur og helse
Eit anna positivt døme er Sosial- og helsedepartementet og Norsk kulturråd si Kultur- og helsesatsing. Sidan 1996 har desse to instansane samarbeidd om ei landsomfattande forsøksverksemd. Det overordna målet for satsinga er å prøve ut kulturelle verkemiddel i helsefremjande, førebyggjande og rehabiliterande arbeid, løfte fram gode døme på lokalt kultur- og helsearbeid, og medverke til formidling av informasjon om metodar, strategiar og resultat til andre kommunar og fylkeskommunar. Utgangspunktet for satsinga var ei tru på at det å ta del i meiningsfylte kulturaktivitetar fører til auka livskvalitet og evne til å meistre eigen livssituasjon. Kultur- og helsesatsinga har også hatt som mål å engasjere og skape aktivitet og deltaking i lokalsamfunna. Målgruppene i dei ulike prosjekta er heile lokalbefolkninga og spesielt utsette grupper, til dømes personar med psykiske lidingar, isolerte eldre menneske og menneske med muskel/skjelettlidingar. Til saman er det sett i gang 35 prosjekt forskjellige stader i landet. Norsk Institutt for by- og regionsforskning (NIBR) evaluerer prosjekta, og evalueringsrapporten vil liggje føre 1. kvartal 2000. Ei arbeidsgruppe har utarbeidd ein rapport med forslag til korleis forsøkssatsinga kan vidareførast og -utviklast når prosjektperioden går ut rundt årsskiftet 1999/2000. I rapporten er det mellom anna føreslått at det blir oppretta eit nasjonalt knutepunkt for kultur og helse i ein av kommunane/fylkeskommunane i satsinga, og at det blir oppretta ei 3-årig engasjementsstilling knytt til denne. Stillinga, pluss nokre driftsmidlar, er føreslått finansiert av staten. Det er også gjort framlegg om å opprette ei sentral rådgivings- og kontaktgruppe for vidareføring av kultur- og helsesamarbeidet. Levanger kommune er valt til å vere det nasjonale knutepunktet for kultur og helse, og ein arbeider med å opprette den nasjonale rådgjevningsgruppa.
Boks 6.3 «Kultur og helse» på Ammerudhjemmet
Ammerudhjemmet sjukeheim i Grorud bydel i Oslo, er ei verksemd innan Stiftelsen Kirkens Bymisjon. Ammerudhjemmet driv også eit av prosjekta i Sosial- og helsedepartementet si kultur- og helsesatsing (1996-1999). Målgruppene for prosjektet er befolkninga i bydelen, med fokus på menneske som slit med isolasjon og einsemd, og dei som bur på Ammerudhjemmet. Tiltak i prosjektet er faste kulturarrangement kvar tysdagskveld i kultursenteret med leigde profesjonelle artistar. I tillegg er det mindre arrangement andre dagar i veka, til dømes fleirkulturelle familietreff med mat, song og film, kulturturar til ulike museum og liknande. Dei frivillige som arbeider på Ammerudhjemmet hjelper til med å utføre ekstraarbeid i samband med dei hyppige kulturarrangementa. Ammerudhjemmet har gjennom si satsing på kultur blitt eit levande kultursenter i bydelen, noko både bebuarar og befolkninga elles i Grorud har stor glede av. Bydelen og Ammerudhjemmet samarbeider no for å finne ein modell for permanent drift av prosjektet.
Tiltak for sosiale møtestader
Det er ei sentral målsetjing i opptrappingsplanen for psykisk helse å få menneske med psykiske lidingar ut av sosial isolasjon. Siktemålet er at ved utgangen av planperioden skal 4500 mottakarar få tilbod om dagaktivitet. Vidare er det teke sikte på at 15 000 fleire menneske med psykiske lidingar skal få tilbod om kultur- og fritidstiltak.
I fleire av Sosial- og helsedepartementet sine forsøksprosjekt innanfor kultur og helse har det blitt utvikla ulike former for møteplassar. Kultur- og helsesatsinga har på mange måtar handla om å gjere ordinære kulturtilbod tilgjengelege for alle. Nokre stader har det vore naudsynt å skape eigne møteplassar eller eigne kulturarenaer for menneske som ikkje har kjent seg klare til å delta i dei ordinære kulturtilboda som nærmiljøet har å by på. Eit av delprosjekta i Sosial- og helsedepartementet og Rikskonsertene sitt samarbeidsprosjekt 2-Kryss, er lagt til Elvahuset i Førde kommune. I prosjektet i Førde er også frivillige organisasjonar viktige samarbeidspartnarar. To av dei viktigaste målgruppene for Elvahus-prosjektet er menneske med psykiske lidingar og eldre isolerte menneske. Ved aktivitetshuset Elvahuset er det sett i gang ei rekkje aktivitetar, mellom anna konsertar, korkveldar, videokveldar og kulturtimar der ein musikar frå distriktet mellom anna gir innføring i bruk av ulike instrument og føreles om ulike komponistar. Det blir arrangert teaterframsyningar, besøk på utstillingar, turar og sosiale samlingar. Heimehjelparar og dei som leverer mat spreier informasjon om kulturtiltaka i prosjektet. Det blir arbeidd for at tiltaka skal bli permanente når dei statlege prosjektmidlane fell bort.
Eit anna av 2-kryss prosjekta er lagt til Amaldhus som er ein annan brukarstyrt treffstad for menneske med psykiske lidingar i bydel Uranienborgen Majorstuen i Oslo. Ved Amaldhus er det ein fast tilsett, i tillegg blir kunstnarar og andre engasjerte som instruktørar. Ved Amaldhus blir det arrangert kurs i yoga og i spansk, og det er mogeleg å sy, måle, drive med musikk, ete, eller rett og slett berre møte andre som har lyst til å prate. Amaldhus har ope alle dagar i året, og for mange har det å kunne kome på Amaldhus vore eit første steg på vegen til deltaking på andre samfunnsarenaer, som til dømes i ei foreining, eller starte på ei utdanning eller i ein jobb.
Eldresentra er eit tilbod til alle heimebuande eldre i senteret sitt distrikt. Her kan eldre ta del i ulike aktivitetar, arbeide som frivillig, treffe andre, få hår- og fotpleie, og i mange tilfelle også kunne få sosialrådgiving. Sentra representerer eit viktig førebyggjande tiltak, særleg med tanke på å få eldre ut av sosial isolasjon og einsemd. Talet på senter har auka jamt, m. a. som følgje av at mange kommunar som byggjer eldrebustader eller omsorgsbustader ofte knyter eit eldresenter til bustadanlegga. I dag er det nærare 350 eldresenter, i første rekkje lokaliserte til byar og tettstader. Minst 350 000 eldre bur i ein kommune med eldresenter. Dette tiltaket er samstundes eit døme på samarbeid mellom kommunane og frivillige organisasjonar. På same måte som med mange andre tiltak i eldreomsorga, vart eldresentra først etablert av frivillige organisasjonar. Framleis blir halvparten av sentra drivne av organisasjonar, men med driftstilskot frå kommunane. Sosial- og helsedepartementet vil vurdere rolla til eldresentra nærare, mellom anna for å stimulere til aktivitet og førebyggje einsemd.
6.4 Utvikling av gode organisasjonsmodellar, leiing og arbeidsmiljø
Ei nyleg utført undersøking viser at leiarar og tilsette i pleie- og omsorgssektoren slit med store belastningar, og at sektoren ikkje står godt rusta til å møte utfordringane i åra som kjem (Moland 1999). Mange kommunar slit med personellmangel, dårleg arbeidsmiljø, sterk personellutskifting, særleg blant leiarar, særorganisering av tenestene og svak leiing på alle nivå. Det er likevel kommunar som klarer seg betre enn andre. Kjenneteikn ved desse er at dei har teke konsekvensen av at omsorgstenestene har vokse til ein stor og kompleks organisasjon som stiller store krav til leiing, evne til organisering og fagleg kompetanse. Desse kommunane har skjønt at det er viktige oppgåver å leie, planleggje, styre og koordinere økonomiske og menneskelege ressursar i ein organisasjon med fleire nivå og samansette fagområde. Dei tek omsyn til at det i slike organisasjonar kan vere stor avstand mellom leiing og utøvande einingar i tenesta. Dei forstår at tenestekvaliteten som den enkelte mottakar opplever er avhengig av opplæring, vedlikehald og oppdatering av kunnskap, intern kommunikasjon og fordeling av ansvar og mynde, av organisasjonsstruktur og kultur. Og på same måte at det er viktig å bruke tid og ressursar på personell og organisatoriske forhold. Det er ei utfordring å utvikle organisasjonskulturar som motverkar utbrenning og personellkrise.
Arbeidet i omsorgssektoren er både fysisk og mentalt svært krevjande. I dag finn vi ein klar overrisiko for uføretrygding med muskel/skjelett-diagnosar i yrkesgrupper som er aktive i omsorgssektoren. Arbeidsmiljølova (§ 12) pålegg kommunen som arbeidsgjevar å sikre arbeidstakarane mot uheldige fysiske og psykiske belastningar. Arbeidet er av ein slik art at arbeidstakaren vanskeleg kan avbryte eller avslutte det, sjølv når det av omsyn til helsa ville vere tilrådeleg. Dette gjer det spesielt viktig at arbeidsgjevar oppfyller sitt ansvar etter Arbeidsmiljølova og HMS-forskrifta for å kartleggje og redusere risikoforhold. Dersom dei tilsette skal kunne sikrast mot uheldige belastningar, må arbeidsgjevar løpande vurdere om storleiken på og stabiliteten og kvalifikasjonane i bemanninga påverkar arbeidsmiljøet og tenestekvaliteten. Byrådsavdelinga for eldre og bydelane i Oslo kommune har utvikla metodar for kartlegging av forholdet mellom belastning og bemanning i sjukeheimar, som kan vere av interesse også for andre kommunar og andre typar tenestestader.
Boks 6.4 Godt eksempel på prosjekt for organisering av tenestene
Sosial- og helsedepartementet har finansierte eit prosjekt i samarbeid med Sørum kommune med målsetjing å utprøve faglege prosedyrar for behandling og opplæring som inneber at ein ikkje nyttar tvang og straff overfor personar med hyppige og til dels farlege åtferdsavvik. Dette vart sett inn i ein heilskapleg plan der både livskvaliteten for mottakaren og arbeidstakarane sin kompetanse og deira arbeidsmiljø har vore viktige mål. Tiltak for å heve kompetansen blant personalet og endring av arbeidstidsordning og utprøving av alternative turnusordningar var viktige verkemiddel. Evalueringsrapporten frå Arbeidsforskningsinstituttet konkluderer med at det vart registrert positive endringar i arbeidsmiljøet. Resultata for mottakarane var også positive, med kraftig reduksjon av problemåtferd slik at den vart handterleg og slik at læring av til dømes språk og sosiale aktivitetar vart mogeleg. Problema oppstår likevel igjen når personalet sluttar og det ikkje er etablert ordningar for å vidareføre tidlegare erfaringar og kompetanse. Departementet har starta drøftingar for å sjå på korleis ein kan sikre ei meir kontinuerleg vidareføring av kunnskap frå dette og liknande prosjekt.
Autismeprogrammet:
Nasjonalt program for utvikling av autismekompetanse, Autismeprogrammet 1993-98, har systematisert erfaringar og kome med forslag til tiltak basert på sitt arbeid med å utvikle stabilitet og kompetanse i tenestene til personar med autisme. Personalet i kommunane møter særlege utfordringar overfor denne gruppa som er lågfrekvent og som m. a. kan ha ulike alvorlege åtferdsproblem. Frå 01.01.1999 er Autismeprogrammet etablert som eit permanent nasjonalt kompetansenettverk for autisme for å heve kompetanse og stabilitet, og dermed kontinuitet og kvalitet, i tenestene.
Ei av dei viktigaste oppgåvene for leiarar er, i tillegg til å vere tydelege og profesjonelle, å ta godt vare på dei som dei har ansvar for. Leiarar må sjå til at det blir brukt tid og ressursar til å førebyggje og løyse personlege og organisatoriske problem. Dei beste leiarane brukar mykje tid på å formidle mål og forklare prosessar. Dialogen med leiarar på lågare nivå og tilsette aukar forståinga av eiga rolle i organisasjonen, noko som skaper tryggleik og identifikasjon med tenesteeininga, aukar forståinga for kollektive mål, og betrar trivselen og motivasjonen.
Studien til Moland oppsummerer med at kommunal suksess når det gjeld kvalitet, effektivitet og miljø i omsorgstenestene avheng først og fremst av at leiinga har evne til å setje opp mål og deretter skape kollektiv oppslutning om desse. Dernest handlar det om å definere ansvar og delegere formell mynde til leiinga på grunnplanet. Blir dette følgt opp med verdsetjing, støtte, omsorg og opplæring, bør kommunen kunne halde på dyktige leiarar i tenesta. Saman med ein klar og synleg organisasjonsmodell vil det føre til betre kvalitet på tenestene, betre arbeidsmiljø og stabil arbeidskraft, og det vil bli lettare å rekruttere nytt personell. Regjeringa legg dette til grunn, men viser til at også andre føresetnader, som nok personell, meiningsfull organisering, utvikling og fagleg stimulering er viktig. Det store og mangfaldige ansvaret som kommunane i dag har for å yte kvalitativt gode omsorgstenester til sine innbuarar stiller også store krav til den overordna politiske og administrative leiinga i kommunen.
Boks 6.5 Handlingsplan for sosialtenesta si førstelinje (1998-2001): Kunnskap og brubygging
Voksenåserklæringa, innspel frå fylkesmennene, førstelinjetenesta og aktuell forsking har vist at det er behov for å halde fram med satsinga på sosialkontortenesta. På denne bakgrunn har Sosial- og helsedepartementet utarbeidd ein handlingsplan for sosialtenesta si førstelinje, «Kunnskap og brubygging».
Handlingsplanen har som mål å heve kvaliteten og kompetansen i sosialtenesta sitt arbeid for å ivareta sosialtenesta sine oppgåver slik dei følgjer av sosialtenestelova. Følgjande satsingsområde er sentrale i handlingsplanen:
Heve kvaliteten og kompetansen i sosialtenesta sitt arbeid med klientar med samansette behov, under dette rusmiddelmisbrukarar. Betring av ettervernet vil stå sentralt
Gjere sosialtenesta meir brukarvenleg og tilgjengeleg
Redusere tilfeldig forskjellsbehandling i fordeling av økonomisk stønad
For å nå måla med handlingsplanen vil det bli nytta eit landsdekkjande opplæringsprogram som skal tilpassast lokalt og utformast innanfor ramma av den tematikk satsingsområda tek opp, etablering av fylkesvise faglege fora og tilbod om vegleiing for dei som behandlar klientar på sosialkontor. Eit viktig mål er at alle saksbehandlarar innan utgangen av perioden for handlingsplanen (2001) skal ha tilgang til eit permanent system for kompetanseheving, vegleiing og utveksling av erfaringar. Tiltaka i handlingsplanen skal integrerast i kommunane sine eigne planar for opplæring og utvikling.
Det er fylkesmennene som har ansvaret for å følgje opp handlingsplanen, m. a. saman med regionale kompetansesenter på rusområdet. Det er føresetnaden at alle tiltaka blir utforma i nært samarbeid med kommunane. Dei nemnde tiltaka går inn i ein samla kvalitetsstrategi for sosialtenesta. I tillegg til dei skisserte tiltaka er Sosial- og helsedepartementet i gang med å utvikle verktøy og hjelpemiddel slik at kommunane sjølv kan vurdere kvalitet og kompetanse i si sosialteneste, og også gjere det mogeleg å samanlikna på tvers av kontor og kommunar. Eksempel på slike kvalitetsfremmande tiltak, er eit opplegg for å gjennomføre servicedeklarasjonar i sosialtenesta. Dette vil kommunane få tilbod om i 2000.
Sjukepleiarane har ei sentral rolle i omsorgstenestene, både som leiarar og ved sin fagkompetanse på området. Det er likevel stadig vanskelegare å rekruttere sjukepleiarar til tenesta, spesielt til sjukeheimar. Samstundes signaliserer andre yrkesgrupper at dei i større grad ønskjer å kome inn i sektoren. Denne problemstillinga krev at ein ser på organisatoriske forhold og stillingsstruktur i sektoren. Det vil framleis vere eit stort behov for sjukepleiarar i omsorgsyrka, men ei undersøking har kartlagt at sjukepleiarane ønskjer eit sterkare fagleg miljø, og auka fokus på sine spesialfelt. Sjukepleiarane ønskjer at deira kompetanse skal bli brukt på rett måte, og dei framhevar sin funksjon som rettleiarar, og dei signaliserer også at sjukepleietenester i større grad bør bli spesialiserte og til dømes organiserast i særskilde fagmiljø på linje med ergoterapi og fysioterapi. Fleire av dei oppgåvene sjukepleiarane utfører i dag kan gjerast av andre yrkesgrupper. Andre, meir utradisjonelle yrkesgrupper og til dømes frivillige aktørar kan vere aktuelle i denne sektoren. Kulturarbeidarar, miljøarbeidarar og meir serviceretta yrkesgrupper vil kunne vere aktuelle å rekruttere inn i tenesta. Samstundes må det seiast at fagmiljøa kan styrkjast ved at desse miljøa gir tilbod til eit breitt spekter av mottakarar, både i og utanfor institusjonane. Regjeringa vil på bakgrunn av dette oppmode kommunar til i større grad å prøve ut utradisjonelle organisatoriske løysingar.
Effektivitetsstudien
Finansdepartementet, Kommunal- og regionaldepartementet og Sosial- og helsedepartementet er i gang med ein studie av effektiviteten i omsorgssektoren. Prosjektet tek sikte på å kartleggje strukturelle trekk ved sektoren som har innverknad på effektiviteten. I første fase av prosjektet har det i 1999 vore gjennomført ein kvantitativ analyse av effektiviteten i sektoren.
På dette grunnlaget skal det i år 2000 gjerast ein nærare analyse av eit utval av dei mest og minst effektive kommunane for å identifisere faktorar som er viktige for effektiv ressursbruk. Siktemålet er å leggje til rette for at enkeltkommunar skal ha nytte av prosjektet når det gjeld organisering av eiga teneste. I samband med denne andre fasen av prosjektet vil det også bli lagt vekt på å få fram indikatorar for kvalitet i tenestene.
6.5 Tiltak
Regjeringa meiner det er behov for tiltak som kan utvikle tenestene i åra framover. Særleg organisasjon og leiing og betre arbeidsmiljø i omsorgssektoren i kommunane må stå sentralt.
Leiing og organisasjonsutvikling
Å sikre gode leiarar i tenestene vil vere ei viktig utfordring framover. Kommunane må sjølve sikre dette gjennom eigen rekrutteringspraksis. Kommunenes Sentralforbund (KS) tek problemstillinga på alvor og har mellom anna engasjert FAFO til å gjennomføre eit prosjekt om leiarkompetanse i tenestene. I tillegg meiner Regjeringa at fokuset på god leiing også bør kome fram gjennom dei tilbod som finst i høgskulesektoren. Difor vil det, som ein del av handlingsplanen for helse- og sosialpersonell «Rett person på rett plass» bli sett søkjelys på utdanning i organisasjon og leiing for tilsette i helse- og sosialsektoren ved høgskulane.
Regjeringa ønskjer vidare å etablere eit samarbeid med KS for å få til ein arena for utvikling av leiinga i helse- og sosialtenesta i kommunane, og å stimulere gjennom prosjektmidlar til utvikling av gode og føremålstenlege modellar for organisasjon og leiing.
Arbeidsmiljø
Stabilitet blant dei tilsette blir av mottakarane av tenester i mange samanhengar understreka som ein avgjerande faktor for kvalitet i tilbodet. Skal kommunane greie å rekruttere og halde på personell i desse tenestene, er det viktig at dei tilsette har eit forsvarleg arbeidsmiljø. Dei tilsette må takast vare på og arbeidsplassane må leggjast til rette slik at ein fremjar trivselen, og slik at det legg grunnlaget for ei stabil arbeidskraft som kan yte kvalitativt gode tenester.
I samband med Handlingsplanen for helse- og sosialpersonell er det iverksett eit prosjektprogram retta mot arbeidsmiljø og helse i omsorgstenestene. I samband med programmet er det i 1999 starta opp 2-årige prosjekt i Oslo og Levanger. Vidare vil det i løpet av 1999 og 2000 bli gjennomført ei seminarrekkje retta mot 25 kommunar i Noreg med tema arbeidsmiljø og helse i omsorgssektoren. Utgangspunktet for prosjekta er at tilsette i heimebaserte tenester er utsette for store påkjenningar i jobben, som fysisk tungt arbeid med mange tunge lyft, lite tilpassa hjelpemiddel i heimane, psykiske belastningar, trugsmål og trakassering. Når ein samstundes veit at det skjer ei gradvis overføring av oppgåver frå andrelinje- til førstelinjetenesta, inneber dette at heimetenestene stadig vil bli konfrontert med nye og krevjande mottakargrupper. På denne bakgrunn er det behov for å sjå på verkemiddel for å ta vare på tilsette som arbeider i heimen hos andre. Seminarrekkja har som mål å motivere kommunane til å setje i gang tiltak for å betre arbeidsmiljøet i omsorgssektoren. Det blir teke sikte på å formidle gode metodar for å gripe fatt i problemstillinga og stimulere kommunane til å danne nettverk for gjensidig informasjon og utveksling av erfaring.
6.5.1 Oppsummering av tiltak
Auka fokus på organisasjon og leiing i helse- og sosialfag ved høgskulane.
Samarbeidsprosjekt om organisasjon og leiing mellom Sosial- og helsedepartementet og Kommunenes Sentralforbund (KS).
Utviklingsprogram retta mot arbeidsmiljø og helse i helse- og sosialtenestene.