7 Problemstillingar knytte til enkelte grupper

7.1 Menneske med demens

Ei stor utfordring for omsorgstenestene dei komande åra vil vere å utvikle gode tenestetilbod til menneske med demens. Demens er ei felles nemning på ei rekkje organiske og kroniske sjukdomar som er kjenneteikna ved kronisk og irreversibel intellektuell og mental svikt. Aldersdemens er definert som demenssjukdomar som oppstår i høg alder. I følgje Engedal og Haugen (1996) er aldersdemens

«en erhvervet hjerneorganisk sykdom hos en eldre person. Sykdommen kjennetegnes ved svekket mental kapasitet og medfører svikt i psykologiske prosesser som språkevne, læring, hukommelse og tenkning. Sykdommen er kronisk, kan ikke kureres og forverrer seg over tid».

I dag reknar vi med at det her til lands er om lag 55 000-60 000 personar som har utvikla demens. Omlag halvparten av desse bur i eigen heim. Den andre halvparten er i sjukeheimar, der dei utgjer 70-75 pst. av alle bebuarane. Førekomsten av demens aukar med alderen. Det er difor å vente at talet på personar med demensdiagnose aukar framover som følgje av at vi reknar med stadig fleire personar over 80 år.

Utfordringane samfunnet står overfor i samband med denne utviklinga er mange, og dei er knytte både til det medisinske diagnostiserings- og behandlingstilbodet, oppbygginga av eit godt fungerande hjelpeapparat ute i kommunane, hjelp og støtte til pårørande og ikkje minst til rettstryggleiken for denne gruppa. Det er også eit klart behov for vidare forskings- og utviklingsarbeid i forhold til menneske med demens.

Demenstilstandar er ofte underdiagnostiserte, og det førekjem mykje feildiagnostikk. Viktige omsyn ved å utgreie aldersdemens er å skilje demens frå normal aldring, depresjon eller ein akutt tilstand av forvirring, dvs. å utelukke andre sjukdomar. Rett diagnostikk og evaluering av funksjonsevner og ressursar er føresetnader for betre livskvalitet hos personar med demenssjukdom. Når det gjeld omtalen av helsetenester til menneske med demens viser ein til St meld nr 26 (Om verdiar for den norske helsetenesta (1999-2000)).

Internasjonal og nasjonal forsking viser at personar med diagnosen demens har behov for eit spesielt tilrettelagt teneste- og bustadtilbod med små og oversiktlege bumiljø. Det mest vanlege er i dag skjerma einingar i sjukeheimar eller bukollektiv. Einingane har ofte høgare bemanning enn det som er vanleg i ein sjukeheimsavdeling. Enkelte kommunar har også bygd ut tenestetilbod som blir kalla «forsterka einingar.» Desse er spesielt tilpassa pasientar som på grunn av sin demenssjukdom er blitt svært utagerande og støyande.

7.1.1 Det kommunale tenestetilbodet

Ei undersøking Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens gjennomførte blant norske kommunar i 1996-97, viste at berre 14 pst. av sjukeheimsplassane var tilrettelagde for personar med demens. 46 kommunar hadde oppretta bukollektiv og 20 kommunar hadde teke i bruk omsorgsbustader for denne gruppa. Desse resultata viser at oppbygginga av tenestetilbodet til menneske med demens framleis var i støypeskeia på det tidspunktet då undersøkinga vart gjennomførd. Regjeringa vil vise til at den utviklinga som no skjer gjennom handlingsplanen for eldreomsorga også inneber ei styrking av tilbodet til demente. Ei evaluering av tilskotsordninga til bygging av omsorgsbustader og sjukeheimsplassar viser at kommunane gjennom denne ordninga har satsa på å byggje ut tenestetilbodet til menneske med demens. Det kan likevel synast som om mange kommunar ved utforming av nye sjukeheimar ikkje tek nok omsyn til det store tal demente som bur i vanlege sjukeheimar. Ei anna evaluering av tilskotsordninga viser at dei fleste sjukeheimsprosjekta som vart sette i gang i 1997 var tilbygg til eldre sjukeheimar. Det inneber at eksisterande institusjonar ikkje blir mindre, men tvert i mot større med fleire plassar og lengre korridorar og med klare manglar m. a. når det gjeld standard og funksjonskrav. Med dette kan det bli endå vanskelegare for dei som har nedsett orienteringsevne å finne fram i bygningane.

Undersøkingar viser at avlastingstilbod og tilbod på dagtid for menneske med demens er svært mangelfullt utbygd. 2 pst. av heimebuande med demens hadde i følgje undersøkinga frå Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens tilbod om tilrettelagde dagtilbod. Det bør vurderast korleis frivillige organisasjonar og frivilligsentralar kan gå meir aktivt inn og tilby tenester, som til dømes praktisk hjelp, besøksteneste og støttekontakt. Dei pårørande har ulike behov, noko som tenesteapparatet må ta omsyn til. Tiltak som dagplassar for aldersdemente, kortidsopphald, avlasting, støttekontakt og praktisk hjelp er alle nyttige verkemiddel som bør byggjast ut og gjerast lettare tilgjengeleg. I samband med m.a. gjennomgangen for handlingsplanen for eldreomsorga vil Regjeringa vurdere utviklinga i det kommunale tilbodet til menneske med demens, under dette dag- og avlastingstilbodet.

7.1.2 Kompetanse og personell

Behova til menneske med demens er ofte samansette, og tenestene må difor tilpassast den enkelte. På grunn av at sjukdomen er så kompleks er også andre yrkesgrupper enn pleiepersonell aktuelle. For å sjå tenestemottakarane sine samansette behov og tilpasse tenestene etter desse kan det vere ei løysing å opprette «demensteam» der forskjellige fagpersonar og ei fast gruppe av pleiepersonell inngår. Det er også viktig å byggje opp lokal fagleg kunnskap som kan gi råd i den vidare planlegginga av tenestetilbod for menneske med demens.

Regjeringa meiner at det er viktig å styrkje kompetansen i kommunane innan aldring og demens. Ei kartlegging av tilbodet om vidareutdanning i aldring og eldreomsorg og aldersdemens som Nasjonalt geriatriprogram føretok i 1999 viser at 11 fylke i 1997 hadde høgskule med vidareutdanning i aldring og eldreomsorg og/eller aldersdemens. Nokre av skulane har lagt ned tilbodet, medan andre har oppretta eit slikt tilbod i ettertid.

Regjeringa vil som ein del av handlingsplanen for helse- og sosialpersonell arbeide for å styrkje vidareutdanninga i geriatri for personell med høgskuleutdanning. Gjennom handlingsplanen for helse- og sosialpersonell vil det bli sett i verk tiltak for å betre kompetansen på feltet både på høgskulenivå og i vidaregåande skule. Kunnskap om aldring og demens bør også inngå som ein del av grunnopplæringa for ufaglærte.

7.1.3 Styrkje arbeidet for pårørande

For mange verkar avsløring av begynnande demens hos eit nært familiemedlem skremmande. Sjølv om haldningane til demens har blitt langt meir opne dei seinare åra prøver framleis mange å skjule symptoma for omgjevnadene, fordi ein opplever dei som nedverdigande. Ingen eller liten kjennskap til behandling og hjelpetilbod gjer at mange pårørande blir åleine om omsorga og sjølve blir utslitne. Det er store variasjonar i korleis kommunane informerer og rettleiar pårørande til demente. Pårørande utgjer den viktigaste ressursen for at menneske med demens framleis skal kunne bu heime. Kunnskap om korleis pårørande skal møte den demente, årsaker til den demente sine handlingar, informasjon om sjukdomen og utviklinga av den vil kunne gi pårørande både tryggleik og kompetanse til å hjelpe.

Nasjonalforeininga for folkehelsa har nyleg starta demenstelefonar. Desse har hatt stor pågang og har gitt verdifull rettleiing og støtte til pårørande. Nasjonalforeininga har også gjort ein stor innsats med å byggje ut samtalegrupper for pårørande til demente. I desse gruppene utvekslar pårørande erfaringar, og gir kvarandre nyttige råd og rettleiing. Desse gruppene blir i dag drivne på frivillig basis og har få ressursar til å nytte fagleg ekspertise. Regjeringa vil støtte Nasjonalforeininga sitt arbeid med demenstelefonar, slik at dette tilbodet blir betre kjent og tilgjengeleg blant pårørande over heile landet.

I alt 57 kommunar har oppretta samtalegrupper for pårørande (Eek og Nygård, 1999). Regjeringa meiner at dette er eit godt og føremålstenleg tilbod. Kombinert med avlastingstilbod og tilbod på dagtid vil det medverke til at pårørande kan halde fram med å yte omsorg. Avlasting må leggjast til rette i samarbeid med den enkelte pårørande slik at den blir tilpassa deira behov og ønskjer.

7.1.4 Forsking og utvikling

Det er behov for større satsing på forsking om og utvikling av tenester til menneske med demens, under dette alderspsykiatri. Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens vil i sitt utviklingsarbeid rette merksemda mot tenestetilbodet til desse gruppene. Norges forskningsråd arbeider med å få utarbeidd ein kunnskapsstatus om aldersforsking. Kunnskapsstatusen omfattar aldersforsking med forankring i psykologi, medisin og sosiologi og er planlagt ferdig i løpet av siste halvdel av år 2000. Den vil bli utgangspunkt for eit større tverrfagleg program for aldersforsking.

7.1.5 Rettstryggleik for menneske med demens - særleg om grenser for bruk av tvang og andre tiltak som avgrensar rettar

Demenssjukdomen gjer at den demente gradvis mister evna til å ta vare på seg sjølv og innsikt i behovet for hjelp. Som følgje av dette kan enkelte demente utsetje seg sjølve for skade eller sjukdom, til dømes på grunn av mangelfullt kosthald, for lite drikke eller manglande hygiene og personleg stell. Enkelte kan også på grunn av manglande innsikt i sin eigen livssituasjon motsetje seg naudsynte omsorgstenester og helsehjelp. Ein del demente er ute av stand til sjølve å oppdage og unngå faresituasjonar, som til dømes trapper og glatte golv, steikeomnar og andre varme elektriske apparat, eller dei gløymer å slå av slike apparat og skapar fare for brann. Enkelte har problem med å klare seg ute åleine på grunn av nedsett evne til å vurdere trafikk- og verforhold, eller dei klarer ikkje å finne tilbake til institusjonen eller bustaden. Enkelte kan også i visse situasjonar bli utagerande eller urolege.

Frå fleire hald har det over tid blitt hevda at menneske med demens manglar rettstryggleik. Det har blitt peikt på at det i tenesteytinga til demente blir gjennomført inngripande tiltak utan tilfredsstillande dokumentasjon, saksbehandlingsprosedyrar og kontroll, og at enkelte tiltak skjer utan naudsynt heimel i lov. Det har også blitt peikt på at det skjer overgrep, både ved at demente blir utsett for uakseptable handlingar og ved at dei ikkje får den omsorg dei treng. Fleire har teke opp problemet med tvangs- og feilmedisinering. Vidare har søkjelyset blitt sett på bemanningssituasjonen og kvaliteten på tenestene.

Det er blitt peikt på at rettstilstanden er mangelfull og uklar i forhold til denne gruppa. Mange miljø har etterspurt ei betre rettsleg regulering, i første rekkje av omsyn til tenestemottakarane sin rettstryggleik, men også av omsyn til tenesteytarane. Nokre ønskjer heimlar for lovleg å kunne gjennomføre tvangstiltak som blir nytta i dag. Andre ønskjer at det ikkje skal vere lovleg å nytte tvang mot personar med demens, eller at dei demente må sikrast rettar i sitt møte med omsorgstenesta. Ein idédugnad som departementet arrangerte i juni 1999 stadfesta at det i fagmiljøet er delte meiningar om kva problemet består i og kva for verkemiddel som bør setjast inn. Sjølv om miljøet manglar eit regelverk på området, peikte fleire deltakarar på at det er viktig å sjå dei etiske, faglege og juridiske spørsmåla i samanheng.

Debatten og mediaoppslaga dei seinare åra har vist at det ikkje er eintydig kva som blir lagt i omgrepet rettstryggleik. Som det blei gjort greie for i punkt 3.5, omfattar omgrepet rettstryggleik tradisjonelt sett verkemiddel som skal sikre at den enkelte får oppfylt dei rettar vedkomande har i forhold til det offentlege, såkalla rettstryggleiksgarantiar. I denne samanhengen vil rettstryggleik særleg innebere at tvang og andre tiltak som avgrensar rettar berre skal brukast når det er rettsleg grunnlag for det. Det er viktig å vere klar over at det ikkje berre er reglar som kan betre rettstryggleiken, men at også andre verkemiddel kan vere sentrale, til dømes økonomi, personell og kompetanse.

For å sikre retten til forsvarleg omsorg og hindre skade, kan det i enkelte tilfelle vere naudsynt å bruke tvang eller andre rettsavgrensande tiltak. Med tvang er det her meint tiltak som den demente motset seg. Omgrepet rettsavgrensande tiltak er vidare, og omfattar også tiltak som grip inn i personen sine rettar (til privatliv, sjølvbestemming og personleg fridom) og som vedkomande er passiv til eller «godtek». Begge typar tiltak krev etter legalitetsprinsippet heimel i lov eller anna rettsgrunnlag. Eit døme på anna rettsgrunnlag er samtykke til tiltak som avgrensar rettar.

I tillegg til at det er naudsynt å sjå på behovet for å betre rettstryggleiken innan dei rammene som regelverket set i dag, er det naydsynt å sjå på behovet for å utvide det rettslege grunnlaget for å sikre demente naudsynt pleie, omsorg og helsehjelp og for å hindre vesentleg skade i dei tilfella personen manglar forståing for sin eigen situasjon og sitt behov for hjelp.

Førebels resultat frå kartlegginga av bruk av tvang mot demente

Departementet har gitt Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens i oppdrag å kartleggje bruk av tvang og andre rettsavgrensande tiltak mot demente. Kartleggingsarbeidet er delt inn tre delar for å sikre at alle typar tenesteyting i omsorgstenestene blir kartlagde, og for å avdekkje omfanget av og årsakene til bruk av slike tiltak. Første del er ei kartlegging av kva for tiltak som blir brukte i alders- og sjukeheimar. I andre del blir bruk av slike tiltak i heimetenesta undersøkt. Tredje del vil vere ei studie av årsaker til bruk av tvang og kva for frivillige alternativ som blir brukt. Kartlegginga skal etter planen vere ferdig hausten 2000.

Departementet har fått inn førebels resultat frå den første delen av undersøkinga, som omfattar 1008 institusjonar, fordelt på 611 sjukeheimar, 212 aldersheimar og 185 kombinerte alders- og sjukeheimar. Det har kome inn svar frå over 50 prosent av institusjonane, som omfattar nær 22 000 bebuarar. Tala vil bli presentert i det følgjande, men kan bli noko annleis når ein har fått inn fleire svar. Det må derfor takast atterhald i forhold til dette.

Førebels viser resultata at berre ca. 40 prosent av bebuarane har diagnosen demens eller at ein trur dei har demens utan at diagnose er stilt. Til samanlikning viser tidlegare studiar at 70 prosent av bebuarane i aldersinstitusjonar er demente. Dette viser at ein har for dårleg kunnskap om kor stort omfanget er.

Dei tala vi har fått til nå viser at det er enkelte organisatoriske og strukturelle forhold som kan virke inn på bruken av tvang i tenestene. Ved nesten alle institusjonsavdelingane får bebuarane fritt ta imot besøk, dei får bruke den tida dei treng til måltida og får kome på toalettet når dei ønskjer det. Ved 89 prosent av avdelingane får bebuarane alltid eller som regel stå opp og leggje seg til normal tid eller når dei sjølve ønskjer det, og ved 69 prosent av avdelingane får bebuarane den tid og tilrettelggjing dei treng for å klare mest mogeleg sjølve under stell. Ved 40 prosent av avdelingane får dei som ønskjer å gå ut og treng følgje, alltid eller som regel nokon med seg dersom dei ønskjer det.

Enkelte resultat som gjeld konkrete tiltak som inneber bruk av tvang eller andre inngrep i dei demente sine rettar vil bli presentert i drøftinga av dei aktuelle tiltaka nedanfor. Det er viktig å merke seg at svara gjeld avdelingar og ikkje enkeltpersonar. Det er nok at eit tiltak er i bruk i forhold til ein person for at det skal bli registrert at tiltaket er i bruk i avdelinga.

Etiske prinsipp og dilemma

Følgjene av sviktande eigenomsorg og evne til å unngå faresituasjonar og utagering mot andre kan i stor grad bli kompensert ved god tilretteleggjing av omgjevnadene (små, oversiktlege miljø) og god kvalitet på tenestetilbodet. Vidare er gode haldningar, god organisering av tenestetilbodet og nok personell og kompetanse til å ivareta demente sine særlege behov viktig. Det er kommunane sitt ansvar å leggje til rette for minst mogeleg bruk av tvang.

Menneske med demens har som andre rett til sjølvbestemming, privatliv, personleg fridom og naudsynt pleie, omsorg og helsehjelp. Demente har også rett til å bli tatt vare på og til å få dekt sine grunnleggjande behov. I situasjonar der den demente, til trass for tilrettelegging og førebygging, motset seg naudsynt pleie og omsorg eller utset seg sjølv eller andre for vesentleg skade, er det ikkje mogeleg å ivareta alle desse rettane fullt ut samstundes. I omsorga for denne gruppa vil helse- og sosialpersonell ofte møte vanskelege etiske dilemma der valet står mellom å unnlate å yte omsorg og tenester til dei som treng det og å krenkje deira integritet og rett til å bestemme sjølve. I vårt samfunn er det tradisjon, både kulturelt og rettsleg, for å gripe inn og syte for at grupper som manglar evna til å dra omsorg for seg sjølve, ikkje skadar seg sjølve eller andre eller på annan måte går til grunne. Dette reiser likevel både rettslege og etiske dilemma.

Sjølv om frivillige og førebyggjande verkemiddel blir tekne i bruk i langt større grad enn i dag, vil det truleg ikkje vere mogeleg å ivareta omsorga for menneske med demens heilt utan bruk av tvang eller andre tiltak som avgrensar rettane deira. For å gi naudsynt omsorg og hindre alvorleg skade vil tenesteytarane i enkelte situasjonar vere nøydde til å treffe avgjerder og iverksetje tiltak som grip inn i personen sine rettar utan at mottakaren av tenestene samtykker, eventuelt også mot viljen til vedkomande.

Også i forhold til menneske med demens må vi nytte dei same etiske grunnprinsipp som ligg til grunn for dei reglane som i dag set grenser når det gjeld bruk av tvang i omsorgstenesta. Dette gjeld menneskerettane, naudreglane i straffelova og reglane i sosialtenestelova kapittel 6A «Rettigheter for og begrensing og kontroll med bruk av tvang og makt m.v. overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming». Viktige etiske prinsipp som ligg til grunn for dagens reglar er:

• Det må leggjast til rette for at den enkelte får behalde sin rett til sjølv å bestemme i størst mogeleg grad. I dei tilfelle der personen har evne til å ta avgjerder sjølv, må det leggjast til rette for det. Dette har også samanheng med respekten for verdigheita til den enkelte.

• Tvang må ikkje brukast med mindre det godet ein ønskjer å verne, er vesentleg, slik som liv og helse.

• Tvang må ikkje brukast utan at det er naudsynt. Faresituasjonar skal om mogeleg unngåast ved bruk av frivillige tiltak. Bruk av tvang må vere siste utveg, og berre nyttast i tilfelle der det ikkje er mogeleg å sikre personen sjølv eller andre mot skade på anna vis.

• Tiltak som inneber bruk av tvang må ikkje gå lenger enn det som er naudsynt for å oppnå formålet, og må stå i forhold til det formål ein vil oppnå.

• Tiltak som inneber bruk av tvang må vere fagleg og etisk forsvarlege.

Eventuelle nye reglar for tenesteyting til demente må byggje på dei same grunnprinsippa. Prinsippa stiller store krav til kvalitet og kvantitet i tenestetilbodet, både i form av personell, kompetanse og tilrettelegging av tenestene ut frå behovet til den enkelte.

Vegval - oversikt over mogelege løysingar

Eitt hovudspørsmål er kor langt samfunnet skal ha høve til å iverksetje omsorgs- eller behandlingstiltak som etter ei fagleg vurdering er naudsynte, utan samtykke frå demente eller mot deira vilje. Det er viktig å finne løysingar som gjer at menneske med demens blir sikra mot overgrep og får naudsynt pleie, omsorg og helsehjelp, sjølv om dei manglar forståing for sin eigen situasjon og behovet for hjelp.

Det er grovt sett fire løysingar som peikar seg ut når det skal vurderast kva for juridiske verkemiddel som bør setjast inn for å setja grenser for bruk av tvang og andre tiltak som avgrensar demente sine rettar.

• Presisere og rettleie om dagens reglar utan å føreslå endringar.

• Føreslå reglar om skadeavverjing i naudsituasjonar som er klarare og betre tilpassa omsorgstenestene og som byggjer på prinsippa i naudreglane i straffelova.

• I tillegg føreslå reglar som heimlar bruk av tvang ved å lovfeste den etiske plikta til å dra forsvarleg omsorg for personar som ikkje klarer dette sjølv, mellom anna for å dekkje grunnleggjande behov og hindre at den demente utset seg sjølv for fare, under dette bruk av alarmar og andre tekniske løysingar. Det kan også vere aktuelt å byggje ut regelverket med utvida representasjonsreglar for tenesteapparatet og pårørande der den demente manglar kompetanse til å samtykke.

• Ei meir vidtrekkande løysing er i tillegg å føreslå uttrykkeleg regulering av innleggjing i sjukeheim, tilbakehalding/låsing og bruk av mekaniske tvangsmiddel når den demente manglar kompetanse til samtykke og motset seg tiltaket.

Eit anna hovudspørsmål er kva for verkemiddel (rettstryggleiksgarantiar) som skal setjast i verk for å hindre at tvang og andre rettsavgrensande tiltak blir brukte utanom i dei tilfella der det er rettsleg grunnlag for det. Informasjon om regelverket og dei frivillige alternativa som ligg føre er svært viktige verkemiddel for å redusere bruken av slike tiltak og sikre at regelverket blir etterlevd. Også rettslege verkemiddel er viktige. Uansett kva for løysing som blir valt når det gjeld materielle grenser for bruk av tvang og andre rettsavgrensande tiltak, er det behov for å gi prosessuelle reglar som sikrar at grensene blir overhaldne. Mellom anna bør det stillast klare krav til saksbehandling, vedtak, klage, gjennomføring, kontroll og tilsyn. Dette vil departementet koma nærare tilbake til seinare.

Etter ei førebels vurdering legg Regjeringa til grunn at det er behov for reglar om skadeavverjing i naudsituasjonar, lovfesting av den etiske omsorgsplikta, reglar om representasjon frå pårørande og andre og bruk av alarmar og andre tekniske løysingar.

Det er fagleg usemje om behovet for regulering av innlegging i sjukeheim, tilbakehalding/låsing og mekaniske tvangsmiddel overfor demente når den demente manglar samtykkekompetanse og motset seg tiltaket. Det er naudsynt å avvente dei endelege resultata frå kartlegginga til Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens for å få betre grunnlag for å vurdere behovet for ei uttrykkeleg regulering av slike tiltak. Det er også ønskjeleg med ei grundig vurdering av dei etiske sidene ved bruk av slike tiltak.

For å gi eit grunnlag for vurderinga av behovet for nye reglar, blir gjeldande rett nærare omtalt nedanfor.

Kva for reglar finst på området i dag?

Gjeldande rett er i overvegande grad basert på at omsorga for menneske med demens er av frivillig karakter. Utgangspunktet er at det er personen sjølv som avgjer kva for tenester vedkomande skal motta. Følgjeleg krevst det samtykke til tiltak som blir sette i verk som ledd i behandling, pleie og omsorg, og som inneber inngrep i rettane til ein person.

Hovudregelen om samtykke er lovfesta i pasientrettighetslova § 4-1 når det gjeld helsehjelp. Utanfor dette området gjeld dei alminnelege ulovfesta reglane om samtykke. Demente kan som følgje av si mentale svekking ha nedsett eller manglande evne til å gi eit gyldig samtykke. Pasientrettighetslova inneheld i kapittel 4 representasjonsreglar for dei tilfella der det er naudsynt å gi helsehjelp til personar som manglar samtykkekompetanse. Desse reglane gjeld ikkje helsehjelp som pasienten motset seg. Det er ikkje mogeleg å skilje klart ut kva for omsorgstenester som blir rekna som helsehjelp etter pasientrettighetslova og kva for tenester som fell utanfor. Det er likevel klart at reglane vil dekkje innlegging i sjukeheim eller annan helseinstitusjon der vedkomande ikkje motset seg dette.

Pårørande har ingen alminneleg myndigheit til å samtykke på vegne av den demente. Dersom det er oppnemnt verje eller hjelpeverje, kan desse ha ein viss kompetanse til å representere vedkomande i personlege forhold, men det kan vere uklart kor langt kompetansen rekk. Når det gjeld hjelpeverje, må kompetansen gå fram av hjelpeverjeoppdraget, jf verjemålslova § 90b.

Dersom den demente motset seg tiltaket, har ikkje hjelpeverja myndigheit til å samtykke. Legalitetsprinsippet krev då heimel i lov.

Reglane i straffelova om nødrett og nødverje, §§ 47 og 48, medfører at handlingar (tiltak) som elles ville vere straffbare, blir lovlege. Reglane inneber at dersom ein person er i ferd med å skade seg sjølv eller andre, eller gjere alvorleg materiell skade, er det høve til å gripe inn for å hindre at slik skade oppstår. I mangel av andre heimlar har naudreglane i straffelova blitt gjort gjeldande som heimel for helse- og sosialpersonell sin rett til å gripe inn i naudsituasjonar, også utover dei tilfelle som reglane strengt teke regulerer. Både for naudrett og naudverje gjeld straffridom skadeavverjande handlingar i konkrete faresituasjonar. Det er uklart om og kor langt reglane kan gi heimel for å hindre at tilsvarande situasjonar oppstår igjen, sjølv om dette på sikt er best for den demente og er eigna til å minske den totale bruken av tvang. Naudreglane set ingen konkrete grenser med omsyn til bruk av verkemiddel. Under føresetnad av at vilkåra er oppfylte, kan reglane mellom anna gi straffridom for medisinering (som såkalla tvangsmiddel for å dempe aggresjon, uro, angst m.m.), tilbakehalding, mekaniske tvangsmiddel og innlegging i sjukeheim når den demente manglar kompetanse til å samtykke og motset seg dette. Det er ikkje i samsvar med naudreglane sitt føremål å byggje på desse i den daglege omsorga. Rekkevidda av naudreglane er også uklar. I mangel av andre reglar er det ein fare for at naudreglane blir tolka for vidt. I tillegg er reglane vanskelege å forstå for tenesteytarane. Dette var noko av bakgrunnen for at det i sosialtenestelova kapittel 6A blei gitt ein regel om skadeavverjande tiltak i enkelttilfelle, jf. § 6A-4 andre ledd bokstav a i lova, som dekkjer kjerneområdet for naudreglane.

Sjukeheimsforskrifta gir ikkje grunnlag for tvangstiltak utover det som følgjer av anna rettsgrunnlag. I praksis vil det særleg seie naudreglane i straffelova. Det er ikkje heimel for å gi forskrifter om tvangstiltak i kommunehelsetenestelova. Sjukeheimsforskrifta har likevel reglar som gir rett til å nytte såkalla «beskyttelsestiltak», etablere skjerma eining og til ein viss grad nytte tilbakehalding når det gjeld demente personar. Reglane i forskrifta er på fleire punkt uklåre, og byggjer på eit problematisk skilje mellom tvangstiltak, som er forbodne, og «beskyttelsestiltak», som er tillatne. Det kan også stillast spørsmål om lovgrunnlaget for enkelte av tiltaka. Forskrifta har blitt kritisert på grunn av mangelfull regulering av bruk av tvang, då ein etter rettstenkinga i dag krev klårare heimlar enn tidlegare. Det trengst ei opprydding og klargjering av kva for tiltak som er tillatne og forbodne etter forskrifta.

Forskrift om bruk av tvang i nødsituasjoner i boliger med heldøgns omsorgstjenester er gitt med heimel i sosialtenestelova og gjeld mellom anna for aldersheimar. Forskrifta presiserer at det berre kan brukast tvang i naudsituasjonar når vilkåra for naudrett og naudverje i straffelova er til stades. Den gir dermed ikkje ein sjølvstendig heimel for bruk av tvang. Forskrifta ivaretek rettstryggleiken for tenestemottakarane gjennom å gi reglar om notoritet, kontroll og ansvar for kommunen og den enkelte tenesteytar.

På grunn av at det manglar klart rettsleg grunnlag for å gripe inn, har det blitt vist til at ein har omsorgspliktfor personar som ikkje kan ta vare på seg sjølve. Omsorgsplikt som rettsleg grunnlag for å gripe inn utan samtykke og for bruk av tvang har blitt avleidd av reglane i straffelova (§§ 242 andre ledd og 347), som indirekte pålegg ei hjelpeplikt, og reglane om kommunane si plikt til å yte tenester etter sosialtenestelova og kommunehelsetenestelova. «Omsorgsplikta» gir neppe sjølvstendig rettsleg grunnlag for å bruke tvang og er meir å sjå på som ei etisk grunngiving for å gjere det dei fleste meiner er forsvarleg enn ei rettsleg plikt.

Andre reglar i dei nye helselovene. Helsepersonelloven § 7 gir i alvorlege tilfelle (fare for liv eller alvorleg helsefare) heimel for å gi naudsynt helsehjelp til personar som ikkje har samtykkekompetanse, sjølv om dei motset seg å få helsehjelp. Det er berre «påtrengende nødvendig» helsehjelp som kan gis med heimel i § 7. I mindre alvorlege situasjonar er det ikkje heimel for å gi naudsynt helsehjelp dersom pasienten motset seg dette. Lov om psykisk helsevern gir heimel for tvunge psykisk helsevern for personar med «alvorlig sinnslidelse». Kravet om «alvorlig sinnslidelse» kan vere oppfylt for demente. Tvunge psykisk helsevern kan berre etablerast dersom pasienten kan få tilbod om tilfredsstillande behandling, og det tvungne vernet framstår som den beste løysinga for pasienten. Såkalla «vanskeleg åtferd» er komplisert å utgreie og behandle. I mange tilfelle viser det seg at utfordringa blir for stor for det tilbodet som finst innanfor primærhelsetenesta. Langtidsbehandling av eldre med vanskeleg åtferd bør skje i spesielt tilrettelagt tilbod innanfor kommunehelsetenesta med behandling og rettleiing frå spesialisthelsetenesta etter behov, eller i alvorlegare tilfelle i psykiatrisk institusjon.

Situasjonar som ikkje er dekte av gjeldande regelverk

Framstillinga ovanfor viser at det er uklart om og i kor stor grad det er høve til å gripe inn med tvang eller andre tiltak som avgrensar rettar for å hindre i forkant at akutte naudsituasjonar oppstår når det ikkje er gitt samtykke frå personen sjølv eller verje/hjelpeverje. Dette gjeld særleg:

• bruk av tvang eller andre rettsavgrensande tiltak for å sikre naudsynte omsorgstenester eller helsehjelp,

• innlegging i sjukeheim når den demente ikkje har evne til å samtykke og motset seg innlegging,

• tilbakehalding, under dette låsing av dører,

• mekaniske tvangsmiddel (sengehestar, belte og liknande) og

• alarmar og andre tekniske løysingar som avgrensar den demente sine rettar.

Konkretisering og tilpassing av nødreglane

Det er ein del av omsorgstenesta sitt ansvar å hindre at naudsituasjonar oppstår. Dette ansvaret inneber å hindre at menneske med demens skadar seg sjølve eller andre personar, som pårørande, andre bebuarar og personalet. Skadar skal så langt det er mogeleg hindrast ved frivillige tiltak og tilrettelegging av tenesteytinga. Det kan vere behov for å bruke tvang både for å handtere akutte faresituasjonar direkte og for å hindre at slike situasjonar oppstår i dei tilfella der ein kan vere budd på dei. Sjå om det siste nedanfor.

For å hindre skade i akutte faresituasjonar kan det mellom anna vere naudsynt å halde den demente fast, føre vedkomande bort frå faresituasjonen eller fjerne farlege gjenstandar som personen eig. I dag blir slike faresituasjonar i stor utstrekning handterte med heimel i naudreglane i straffelova. Naudreglane gjeld generelt og er ikkje tilpassa omsorgstenester til personar med kognitiv svikt. I tillegg tek naudreglane i første rekkje sikte på enkeltståande naudsituasjonar, og ikkje situasjonar som oppstår ofte. Personar med demens kjem langt oftare i nødsituasjonar enn tenestemottakarar utan kognitiv svikt. Tilpassa lovreglar med krav til forsvarleg førebuing og planlegging av korleis ein kan gripe inn med minst mogeleg bruk av tvang vil betre rettstryggleiken for brukarane. I tillegg talar omsynet til tenesteytarane for å gi ein heimel for å gripe inn i naudsituasjonar, slik at deira arbeidssituasjon ikkje berre skal vere regulert i straffelova.

Regjeringa meiner at det er behov for å konkretisere og presisere høvet til å nytte tvang i høve til demente i naudsituasjonar. Det er eit mål i seg sjølv å ha like reglar for same type situasjonar for demente og psykisk utviklingshemma. Det kan derfor vere naturleg å velje ei tilsvarande løysing som for personar med psykisk utviklingshemming, der det er gitt reglar om bruk av tvang i skadeavverjande tiltak. Rettstryggleiken må samstundes sikrast gjennom krav til gjennomføring av slike tiltak, og kontroll og tilsyn med gjennomføringa. Nye reglar om bruk av tvang overfor demente i nødsituasjonar bør, som naudreglane i straffelova, gjelde for tenester både i og utanfor institusjon.

Lovfesting av omsorgsplikt for å dekkje grunnleggjande behov

Omsorgstenestene skal dekkje grunnleggjande behov for mat, drikke, personleg stell, hygiene og liknande. Eit hovudmål er å unngå at den demente utset seg sjølv for sjukdom eller skade fordi vedkomande ikkje sjølv klarer å utføre nausynt stell og eigenomsorg.

Slike grunnleggjande behov må dekkjast regelmessig, sjølv om den demente i nokon grad motset seg dette. Det vil stride mot oppfatninga av kva som er forsvarleg omsorg å vente til ein akutt naudsituasjon oppstår, til dømes når det gjeld ivaretaking av hygiene eller uttørking på grunn av for lite drikke.

Tala frå kartlegginga til Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens viser at omsorgstenester i nokre tilfelle blir gitt trass i at personen motset seg dette. Ein må ta atterhald om at tala kan endra seg når ein større del av institusjonane har svart på spørjeundersøkelsen. Dei tala vi har til nå gjeld berre 50 prosent av alders- og sjukeheimane. Ved 42 prosent av avdelingane blir hender, føter eller hovud haldne under stell dagleg eller av og til. Ved avdelingar tilrettelagde for demente skjer dette ved 54 prosent av avdelingane. Ved 53 prosent av institusjonsavdelingane skjer det daglig eller av og til at bebuarane verbalt eller fysisk motset seg dusjing eller bading. I avdelingar tilrettelagde for demente skjer dette i 64 prosent av avdelingane. Ved 13 prosent av avdelingane blir det dagleg eller av og til brukt makt for å hente bebuarar til dusjing eller bading. For avdelinger for demente gjeld dette 17 prosent. Ved 2 prosent av avdelingane blir det brukt makt ved mating av bebuarane dagleg eller av og til, mens dette skjer i 3 prosent av avdelingane tilrettelagde for demente.

Forskjellige andre prosjekt og systematiske observasjonar viser at såkalla vanskeleg åtferd hos den demente, under dette fysisk og verbal utagering, ofte er knytt til måltider og stellesituasjonar. Erfaring viser at motstanden til ein viss grad kan reduserast ved frivillige tiltak, som tilrettelegging av tenestetilbodet, god nok hjelp, god kvalitet på tenestene, forklaringar og overtaling. I dei tilfella der demente motset seg omsorgstenester som er naudsynte for å dekkje grunnleggjande behov, og motstanden ikkje kan overvinnast med frivillige tiltak, kan det av omsyn til den demente sin helse, verdigheit og livskvalitet vere behov for å setje inn tiltak personen motset seg før det føreligg ein naudsituasjon.

Etter Regjeringa si vurdering er det behov for ein lovregel som til ein viss grad svarar til det som er oppfatta som ei fagleg og etisk «omsorgsplikt».

Anna helsehjelp

§ 4-6 i pasientrettighetsloven regulerer medisinsk undersøking og behandling, sjukepleie og innlegging i sjukeheim i dei situasjonar der pasienten ikkje motset seg tenestene. § 7 i helsepersonelloven gir i alvorlege tilfelle heimel for å gi naudsynt helsehjelp til personar som ikkje har samtykkekompetanse, sjølv om dei motset seg helsehjelpa. I mindre alvorlege situasjonar er det ikkje tillate å gi naudsynt helsehjelp til pasientar som motset seg dette.

Dei tala vi har til nå frå den pågåande kartlegginga viser at 18 prosent av insitusjonsavdelingane oppgir at det blir brukt fysisk tvang ved medisinsk undersøking eller behandling dagleg eller av og til. 26 prosent av avdelingane for demente oppgir at dette skjer. Det er behov for ei nærare utgreiing av det faglege behovet for reglar som skal sikre at demente får naudsynt helsehjelp også i dei tilfella der dei motset seg dette. Dette gjeld også behovet for innlegging i sjukeheim når den demente ikkje har evne til å samtykke og motset seg innlegging. Dersom dei endelege resultata frå kartlegginga viser at det er behov for ei regulering av slike tiltak, vil Regjeringa kome tilbake med eventuelle forslag til lovregulering.

Det er også behov for å sjå nærare på rettstryggleiken for demente i samband med bruk av medikament. Det kan vere føremålstenleg å skilje mellom medisinering som har terapeutisk formål (behandle psykiske og somatiske lidingar) og medisinering som blir brukt til såkalla tvangsmiddelformål (regulere åtferd), sjølv om skiljet kan vere flytande.

Høvet til medisinering for terapeutiske formål følgjer dei alminnelege reglane for helsehjelp. Det gjeld krav til at alle former for medisinsk behandling skal vere fagleg forsvarlege. I dette ligg det mellom anna krav om at det må liggje føre ein medisinsk indikasjon og at medisineringa har eit terapeutisk formål. Vidare må metoden vere godteken i fagmiljøet, og den positive effekten av middelet må vurderast opp mot eventuelle sannsynlege biverknader.

Medisinering for tvangsmiddelformål er som utgangspunkt ikkje tillate etter norsk rett, med mindre ein har særskilt heimel. Innanfor psykisk helsevern kan slik medisinering skje innanfor rammene av forskrifta om tvangsmiddel. Utanfor psykiatrien vil det berre vere høve til slik tvangsmedisinering innanfor ramma av naudreglane. Det er først og fremst lækjemiddel som verkar dempande og over kort tid som kan nyttast til dette formålet.

Ut frå omsynet til rettstryggleiken er det to hovudproblem i samband med medisinering. For det første er det grunn til å tru at psykofarmaka utanfor psykiatrien blir brukt som tvangsmiddel i langt større grad enn det gjeldande rett gir høve til. For det andre kan det i mange samanhengar stillast spørsmålsteikn ved korleis medisinar blir gitt.

Studiar i sjukeheimar viser at omtrent 40 prosent av menneske med demens brukar nedroande middel. Blant heimebuande demente er ikkje andelen så høg, men dei brukar nedroande medisinar oftare enn friske eldre. Hovudformålet med psykofarmaka er å behandle alvorlege psykiske lidingar. Slike lidingar er ofte tilleggslidingar ved demens. Demente kan ikkje i utgangspunktet fråtakast eit behandlingstilbod andre menneske nyt godt av fordi dei ikkje sjølve kan samtykke til behandlinga. I faglitteraturen er det framheva at effekten av psykofarmaka er dårlegare dokumentert hos eldre demente enn hos yngre personar, og at biverknadene ofte vil vere alvorlegare hos eldre generelt. Det er grunn til å tru at psykofarmaka blir nytta over lengre periodar for å halde pasientane i ro, og ikkje primært for å behandle eventuelle psykiske lidingar. Bruk av psykofarmaka ved åtferdsvanskar vil som hovudregel heller ikkje vere fagleg forsvarleg.

Det er stor variasjon i korleis medisinar blir gitt. I mange tilfelle baserer ein seg på fri vilje, i den forstand at den demente ikkje motset seg å ta medisinane. Ein ikkje uvanleg metode er å knuse medisin i syltetøy e.l. Den pågåande kartlegginga viser så langt at det blir tilsett medisiner i mat og drikke dagleg eller av og til i 46 prosent av avdelingane. 61 pst. av avdelingane for demente har oppgitt at dette skjer. Medikament kan også bli gitt intravenøst utan at pasienten veit kva han eller ho blir behandla med. I ei undersøking av eit representativt utval av dei somatiske sjukeheimane i landet som vart utført av Statens helsetilsyn i 1994 rapporterer 21 prosent av sjukeheimane at tvangsmedisinering skjer.

Etter Regjeringa sitt syn bør ein vere svært forsiktig med å akseptere medisinering utan samtykke. Det vil avhenge av ei konkret vurdering av om det er tillate eller ikkje. I naudsituasjonar kan ein slik praksis vere både fagleg, juridisk og etisk forsvarleg.

Bør det vere rettsleg høve til å nytte tiltak som avgrensar personleg fridom ut over nødreglane?

Det er på grunnlag av kjennskap til demenssjukdomen og handlingsmønsteret til den enkelte i visse tilfelle mogeleg å føresjå at enkelte typar situasjonar og handlingar vil ende i ein faresituasjon dersom ein ikkje grip inn. Dersom ein i slike tilfelle grip inn tidleg kan det normalt gjerast utan bruk av tvang eller andre rettsavgrensande tiltak.

Det regelverket som finst i dag gir ikkje høve til å bruke tvang før faresituasjonen er akutt. Generelt sett vil det ofte vere slik at ein ved å gripe inn tidleg kan hindre faresituasjonen med lite bruk av tvang, medan ein må bruke meir tvang om ein ventar til faresituasjonen blir akutt. I slike situasjonar er det ikkje fagleg eller etisk forsvarleg å vente til faresituasjon blir akutt før ein grip inn.

Visse tiltak som er aktuelle for å hindre at faresituasjonar oppstår reiser særlege etiske, juridiske, faglege og ressursmessige spørsmål. Til illustrasjon kan nemnast tilfelle der demente ønskjer å forlate institusjonen eller bustaden, men ikkje klarer seg sjølve ute på eiga hand eller er i stand til å finne vegen tilbake. Det oppstår spørsmål om å hindre personen i å kome ut på eiga hand ved til dømes å låse utgangsdøra. Nært opp til tilbakehalding ligg bruk av enkelte mekaniske innretningar, som til dømes bruk av belte i stol eller seng. Det oppstår også spørsmål i forhold til bruk av alarmsystem som varslar personalet om at demente som ikkje klarar seg ute på eiga hand, går ut. Det same gjeld tekniske løysingar som kan brukast til å finne vedkomande («peilesystem»). Slike tiltak inneber i utgangspunktet ikkje bruk av tvang, men vil gripe inn i retten til privatliv, og blir behandla særskilt nedanfor.

Det er ulike synspunkt i fagmiljøa på om det i større grad enn i dag bør opnast for bruk av slike tiltak. Behovet for å bruke slike verkemiddel har nær samanheng med økonomiske og særleg bemanningsmessige rammer. Nedanfor vil det bli peikt på viktige omsyn som bør danne grunnlaget for ein debatt om det i større grad enn i dag bør opnast for slike typar tiltak. Resultata frå den pågåande kartlegginga er også viktige for å vurdere om det er fagleg behov for å bruke desse tiltaka, eller om tryggleiken til demente kan takast godt nok vare på ved andre tiltak.

1. Tilbakehalding - låsing av dører

Enkelte demente kan på grunn av nedsett evne til å vurdere trafikk- og vêrtilhøve eller finne tilbake til bustaden, utsetje seg for faresituasjonar dersom dei går ut åleine.

Etter Regjeringa si meining er det naudsynt med tiltak for å hindre at demente som ikkje klarar seg ute på eiga hand, kjem til skade eller blir utsette for unødige psykiske belastningar. For å avverje skade i slike situasjonar er det relativt vanleg å låse utgangsdøra på institusjonar. Ved mange institusjonar er bemanninga for låg til at ein tenesteytar til ei kvar tid kan ha oversikt over om bebuarane går ut. Låsing er av mange derfor oppfatta som heilt nødvendig med dei personellrammene ein har i dag.

Kartlegginga viser så langt at 46 prosent av avdelingane ved alders- og sjukeheimane har oppgitt at utgangsdøra til institusjonen blir låst dagleg eller av og til. Ser ein på avdelingane for demente isolert, har disse oppgitt at utgangsdøra blir låst ved 51 prosent av institusjonane. Ein del av institusjonane kommenterer at utgangsdøra ikkje er låst heile døgnet. 38 prosent av alle institusjonsavdelingane har oppgitt at døra til avdelinga blir låst dagleg eller av og til, mens talet for avdelingar for demente er 74 prosent. I tillegg viser tala så langt at skjerming i form av innlåsing på rom blir brukt dagleg eller av og til i 3 prosent av alle institusjonsavdelingane og 8 prosent av avdelingane for demente.

I Statens helsetilsyn si undersøking frå 1994 oppgav 33 prosent av sjukeheimane at låste dører blei brukt som tvangstiltak. Undersøkinga seier ikkje noko om talet på personar som tiltaka omfatta, i kva for konkrete situasjonar tiltaka vart nytta eller grunngjevinga for dei.

Det er ikkje dokumentert at låsing også skjer i demente sine private heimar, men det er grunn til å tru at det gjer det.

Låsing inneber inngrep i retten til personleg fridom dersom dette fører til at den demente ikkje kjem ut når vedkomande ønskjer det. Nødreglane i straffelova gir berre høve til å halde tilbake ein person i akutte krisesituasjonar og berre så lenge nødsituasjonen består. Straffelova § 223 set straff for den «som ulovlig berøver en anden Friheden eller medvirker til saadan Frihedsberøvelse». Den europeiske menneskerettighetskonvensjon set opp materielle og prosessuelle skrankar for rettmessig administrativ fridomsrøving.

Det sentrale i forhold til spørsmålet om det ligg føre tilbakehalding, er om nokon blir hindra i å forlate institusjonen eller bustaden, ikkje måten dette blir gjort på. Om ein til dømes nyttar tradisjonelle låsar, installerer skjulte eller kompliserte kodelåsar, tekniske løysingar som automatisk låser døra for visse bebuarar, eller om personalet sjølv stoppar bebuaren i døra, spelar i utgangspunktet inga rolle. På den andre sida kan ytterdøra vere låst på same måte som det er vanleg i dei fleste heimar, så lenge dei som bur der kjem ut når dei ønskjer det. Dersom det på grunn av vêret eller av andre årsaker er utilrådeleg å gå ut, kan tenesteytarane forklare situasjonen og prøve å overtale vedkomande til å bli inne.

Kor inngripande det er å halde tilbake ein person, avheng av fleire forhold. Tidsavgrensa inngrep i den personlege fridomen, til dømes ved at døra er låst, men at personalet blir varsla og tilbyr å følgje med ut etter ei kort stund, er mindre inngripande enn ei meir langvarig eller permanent tilbakehalding. Tidspunktet på døgnet kan også ha noko å seie, det er til vanleg mindre inngripande at døra er låst om natta enn på dagen. Tilbakehalding på rommet til den enkelte er meir inngripande enn at ein blir halden tilbake i institusjonen, sidan dette også inneber isolering frå samvær med andre. Graden av inngrep er vidare avhengig av graden av fysisk maktbruk. Ei låst dør kan opplevast mindre krenkjande enn ein situasjon der ein fysisk blir halden tilbake av tenesteytarar. Den subjektive opplevinga av ubehag kan også vere avgjerande.

Det er i mange tilfelle mogeleg å unngå at demente kjem til skade når dei ferdast ute på eiga hand ved hjelp av mindre inngripande verkemiddel. Tilrettelegging av tilbodet både fysisk og når det gjeld innhaldet er viktig, særleg dersom årsaka til at den demente ønskjer å gå ut, er vantrivsel. Faresituasjonar kan også unngåast dersom ein tenesteytar følgjer med ut. Spørsmålet om det bør vere høve til å halde den demente tilbake utover akutte faresituasjonar må også sjåast i samanheng med høvet til å nytte alarmsystem og tekniske løysingar som gjer det mogeleg å finne personar som ikkje sjølve finn vegen tilbake. Ein heimel for å låse ei eining for demente personar vil spare ressursar ved at personalet kan bruke tida si på andre omsorgsoppgåver enn å vere «portvakter», til dømes til å vere saman med bebuarane. På den andre sida er det ein fare for at eit høve til å halde tilbake demente kan bli ei «sovepute» som fører til at kommunane ikkje vidareutviklar tenestene til demente eller er kreative når det gjeld å finne alternative løysingar. Konsekvensane av at vedkomande ikkje blir halden tilbake og at personalet heller ikkje kan følgje med ut, kan bli alvorleg skade på liv eller helse.

Dersom det skal gis utvida heimel for tilbakehalding, må det vurderast om det er naudsynt å stille grunnleggjande krav til standarden på det tilbodet som vedkomande blir halden tilbake i. Det er også eit spørsmål om ein i så fall bør ha same høve til å halde tilbake personar som bur i og utanfor institusjon.

2. «Beskyttelsestiltak» - bruk av belte og andre mekaniske tvangsmiddel

Etter sjukeheimsforskrifta kan «beskyttelsestiltak» ved behov nyttast for å verne bebuarane mot å skade seg sjølve eller andre bebuarar. «Beskyttelsestiltak» kan omfatte ulike typar verkemiddel og blir både brukt av omsyn til tenestemottakarane sjølve og av omsyn til andre personar. Som døme på slike tiltak nemner forskrifta bruk av belte i stol og sengehest for å hindre bebuarar i å falle. I undersøkinga som Statens helsetilsyn gjorde i 1994 oppgav 44 prosent av sjukeheimane at dei nytta fastbinding som tvangstiltak for pasientane.

Den pågåande kartlegginga viser til nå at sengehest blir brukt dagleg eller av og til på 91 prosent av alders- og sjukeheimsavdelingane og 86 prosent av avdelingane for demente. Ein del avdelingar kommenterer at sengehest blir brukt etter ønskje fra personen sjølv. I tillegg viser tala at sele, sengebelte eller anna fiksering i seng blir brukt dagleg eller av og til på 2 prosent av avdelingane, både dei vanlege og dei for demente. Sele, belte eller anna fiksering i stol blir brukt dagleg eller av og til på 38 prosent av institusjonsavdelingane og på 33 prosent av avdelingane for demente.

I den grad slike tiltak grip inn i ein person sine grunnleggjande rettar (til dømes den personlege fridomen) eller personen motset seg det, trengst det eit rettsleg grunnlag for å bruke dei. Naudreglane i straffelova vil i visse tilfelle kunne gi heimel for å bruke belte, sengehestar og liknande «beskyttelsestiltak», når den demente ikkje kan samtykke eller motset seg bruken . Den viktigaste grensa naudreglane set er at dei berre gir heimel for bruk av slike tiltak i konkrete faresituasjonar. Det er uklart kor langt naudreglane rekk, men det skal mykje til når det gjeld kor sannsynleg det er at det oppstår skade og kor alvorleg skade det er fare for før naudreglane kan heimle slike tiltak. Naudreglane gir t.d. ikkje heimel for å bruke «beskyttelsestiltak» overfor demente som blir oppfatta som brysame eller masete.

Belte og andre mekaniske tvangsmiddel blir truleg brukt i større grad enn det er heimel for i gjeldande reglar, men det er usikkert om det er behov for å utvide høvet til å bruke slike tiltak. Behovet for å utvide høvet til å bruke slike tiltak heng nært saman med i kor stor grad kommunen fysisk tilrettelegg tenestetilbodet og i kor stor grad personalet er tilgjengeleg for den enkelte.

Bruk av alarmar og andre tekniske løysingar

I debatten om bruk av teknologi i omsorga for demente har fleire gitt uttrykk for skepsis, mellom anna til at teknologi skal erstatte naudsynt personleg hjelp. Regjeringa deler denne skepsisen, men vil peike på at bruk av teknologi også kan ha klare fordelar for den enkelte. Ulike typar teknologi kan utan tvil vere ei støtte for demente i forhold til å gi tryggleik og leggje til rette for eit meir sjølvstendig liv. Det er ikkje mogeleg å sikre moderat eller alvorleg demente eit tilfredsstillande tenestetilbod berre ved hjelp av teknologi, mellom anna fordi enkelte typar teknologi kan gje ein falsk tryggleik. Bruk av teknologi må kome som eit supplement til personleg hjelp, tradisjonelle hjelpemiddel og tilrettelegging av bustad og nærmiljø. Det er ei stor fagleg utfordring å finne den kombinasjon av tiltak som dekkjer behovet til den enkelte på best mogeleg måte.

Den pågåande kartlegginga viser at tekniske løysingar blir brukt i nokså lite omfang i alders- og sjukeheimane rundt omkring i landet.

Vanskelege juridiske og etiske problem oppstår i første rekkje i dei tilfella der teknologien grip inn i den demente sine rettar og det ikkje er mogeleg å få samtykke. Både i forhold til regelverket og dei etiske avvegingane er det viktig å sjå på kva for type teknologi det er aktuelt å bruke og kva for situasjonar teknologien skal brukast i. Det finst eit breitt spekter av tekniske løysingar som spenner frå vanlege hjelpemiddel til løysingar som grip sterkt inn i den enkelte sin rett til sjølvbestemming, privatliv eller personleg fridom. I det følgjande vil dei ulike hovudtypane som er aktuelle i omsorga for demente bli nærare omtalte, før behovet for endringar i regelverket blir drøfta.

1. Vanleg teknologi og tekniske hjelpemiddel

Minst kontroversiell er teknologi som blir brukt i heimane til vanlege forbrukarar og tekniske hjelpemiddel som skal gjere oppgåvene i dagleglivet enklare for den demente, og som personen sjølv kan styre. Slik teknologi reiser etter Regjeringa si meining i svært liten grad etiske eller juridiske problem. Døme på vanleg teknologi er brann- og innbrotsalarmer, også dersom brannvesenet eller politiet blir varsla direkte, tryggleiksbrytarar på elektriske apparat og system for temperatur- og lysregulering. Døme på tekniske hjelpemiddel som den demente sjølv kan styre, er tryggleiksalarm, mobilitetshjelpemiddel (motorisert rullestol), kontrollsystem for omgivnadene (fjernkontroll for å opne dører og vindauge) og kommunikasjonshjelpemiddel (til dømes telefon med førehandsprogrammerte nummer og bilete av familie og vener). Bruk av slik teknologi kan gjere demente i stand til å klare seg med mindre hjelp frå andre og til å bu heime lenger.

2. Alarmsystem

Enkelte tekniske løysingar grip inn i den demente sin rett til privatliv ved at informasjon om vedkomande blir overført til omsorgstenesta. Nokre av desse løysingane er etisk sett lite problematiske, medan andre løysingar inneber store inngrep i privatlivet til den demente. Ein kan ved hjelp av ulike alarmsystem unngå faresituasjonar, hindre skade dersom ein faresituasjon oppstår eller tilkalle tenesteytarar som kan gi naudsynt hjelp. Det finst i dag ei rekkje slike alarmsystem, til dømes fallalarm, sengebeinalarm og døropnaralarm. Det kan også tenkjast andre typar alarmar med tilsvarande formål og virkemåte, som vil gi demente auka tryggleik ved å hindre skade. Førebels tal frå kartlegginga viser at 3 prosent av alders- og sjukeheimsavdelingane oppgir at dei til dagleg eller av og til brukar alarm på enkeltpersonar som varslar med lydsignal til vaktrom eller personsøkjar.

Eldre fell oftare og er meir utsette for skadar ved fallulykker enn andre. For eldre som er mentalt friske, vil det til vanleg vere nok med ein tryggleiksalarm som vedkomande ber på kroppen og som kan nyttast til å tilkalle hjelp. For demente kan dette vere eit hjelpemiddel som ikkje strekk til, sidan ikkje alle er i stand til å hugse at dei har ein tryggleiksalarm eller korleis den skal brukast. Ved alvorlege ulukker kan dessutan både demente og andre vere heilt ute av stand til å varsle, til dømes ved medvitsløyse. Ein fallalarm vil varsle tenesteytarane dersom den demente har falle, slik at tenesteytarane eller andre raskt kan kome til staden og gi naudsynt hjelp. Dette kan hindre liding og avverje skadefølgjer.

For demente som står opp om natta og er urolege eller redde, eller som treng hjelp til dømes for å kome på toalettet, kan det vere aktuelt med ein alarm som varslar tenesteytarane når den demente står opp. Dette kan bidra til at dei raskt kan kome og gi den hjelpa som trengst. Ein slik alarm kan eventuelt vere kopla til eit system for lysregulering, slik at lyset automatisk blir slått på når personen står opp. Dette kan vere eit viktig tiltak for å hindre ulukker ved fall. Førebels resultat frå kartlegginga viser at 12 prosent av institusjonsavdelingane opplysar at dei dagleg eller av og til brukar alarm som varslar når bebuarar står opp av senga, mens 18 prosent av avdelingane for demente har opplyst at dei brukar slike alarmar.

Ein døropnaralarm kan hindre faresituasjonar ved å varsle tenesteytarane om at demente som ikkje klarer seg ute på eiga hand, forlet institusjonen eller bustaden. Dersom tenesteytarane blir varsla når den demente går ut, kan dei syte for at personen er godt nok kledd i forhold til vêret eller følgje dei som ikkje klarer seg ute på eiga hand. Bruk av alarm inneber ikkje i seg sjølv fridomsrøving. Dette er derfor eit mindre inngrep i den demente sine rettar enn det er å låse utgangsdøra. Førebels tal frå kartlegginga viser at varsling på utgangsdøra blir brukt dagleg eller av og til ved 6 prosent av institusjonsavdelingane, uavhengig av kven som passerer. Ved 4 prosent av institusjonsavdelingane blir varsling dagleg eller av og til brukt på døra til avdelingen, uavhengig av kven som passerer. Slik varsling blir brukt på 6 prosent av avdelingane for demente.

3. Peilesystem

Det finst også elektroniske brikker som kan berast av den demente og som gjer det mogeleg for tenesteytarane eller andre å finne igjen personar som har gått seg bort. For nokre demente kan slik teknologi vere aktuelt, til dømes for personar som berre sjeldan har problem med å finne vegen tilbake og har eit sterkt ønskje om at tenesteytarane ikkje skal følgje dei ut. Det er ikkje alle demente som kan ha nytte av slik teknologi, til dømes fordi dei ikkje klarer å unngå farar i trafikken. Slike system kan på same måten som døropnaralarmar sjåast på som mindre inngripande enn låsing av utgangsdører, og kan for enkelte vere eit godt alternativ til dette. Etter Regjeringa si vurdering kan slike løysingar vere meir inngripande enn bruk av alarmsystem, sidan dei kan nyttast til å finne ut kor den demente til ei kvar tid oppheld seg. Førebels viser kartlegginga at ingen av institusjonsavdelingane bruker brikker på enkeltpersonar som gir elektronisk søkemogelegheit.

4. Overvakingssystem

Det finst også tekniske løysingar som gjer det mogeleg å overføre lyd frå eller bilete av enkeltpersonar til omsorgstenesta (til dømes videoovervaking). Slike løysingar må etter Regjeringa si vurdering reknast som vesentleg meir inngripande i privatlivet til den demente enn alarmar og peilesystem, sidan dei overfører ei større mengd personleg informasjon. Regjeringa frårår bruk av slike overvakingssystem mot einskildpersonar. I mange tilfelle vil ein alarm vere tilrekkeleg til å oppdage eit hjelpebehov eller ein faresituasjon, medan det i andre tilfelle kan vere aktuelt at ein tenesteytar er til stades i same rom som den demente. I enkelte tilfelle kan det tenkjast at det er behov for å bruke overvakingssystem innanfor omsorgstenesta, på same måte som dette i visse tilfelle blir brukt på sjukehus. Førebels tal frå den pågåande kartlegginga viser at videoovervaking blir brukt ved under 2 prosent av alders- og sjukeheimsavdelingane, og under 3 prosent av avdelingane for demente.

5. Tekniske løysingar som avgrensar den personlege fridomen

Enkelte tekniske løysingar kan tenkjast brukt til å avgrense den demente sin personlege fridom, til dømes såkalla selektive automatiske låsesystem. Slike system inneber at utgangsdøra blir låst når ein person som ber ei elektronisk brikke på seg, kjem i nærleiken. Førebels viser kartlegginga at ingen institusjonsavdelingar bruker alarmbrikker på enkeltpersonar som automatisk låser dører. Det er dei same etiske spørsmål som oppstår i forhold til bruk av slike system som for andre former for låsing. Det vesentlege er tilbakehaldinga, og ikkje det at det blir brukt teknologi. Slike system må derfor vurderast på same måte som tilbakehalding og låsing av dører, jf. ovanfor.

6. Vurdering av rettsleg grunnlag og behov for ytterlegare regulering

Legalitetsprinsippet krev rettsleg grunnlag for å bruke tekniske løysingar som grip inn i demente sin rett til privatliv, sjølvbestemming eller personleg fridom. Det viktigaste rettslege grunnlaget er samtykke. Kva demente kan samtykke til, avheng både av kor alvorleg demens det er snakk om og kor komplisert avgjerda er. Det må derfor i kvart enkelt tilfelle vurderast konkret om den demente kan samtykke til bruk av den aktuelle tekniske løysinga. Demente vil generelt sett ha mindre evne til å gi samtykke til bruk av komplisert teknologi enn til vanleg teknologi og tekniske hjelpemiddel.

Dersom den demente manglar samtykkekompetanse, kan verje eller hjelpeverje samtykke til både alarmar, hjelpemiddel og annan vanleg teknologi på vegne av vedkomande. Det er eit problem i forhold til dette at mange demente ikkje har verje eller hjelpeverje, og det er ofte vanskeleg å rekruttere personar som kan ta slike oppgåver. Det kan hende at demente motset seg at det blir skaffa eller brukt tekniske løysingar. Dette må så langt som mogeleg respekterast. Unntak gjeld dersom den demente motset seg at det blir skaffa utstyr for brannvarsling eller annan teknologi som er påboden.

Naudreglane i straffelova kan gi tilrekkeleg heimel for bruk av tekniske løysingar som er naudsynte for å hindre skade. Det er uklart kor langt naudreglane rekk. Rekkevidda til naudreglane avheng mellom anna av kor nærliggjande faren er, kor alvorleg skade det er fare for og kor godt den aktuelle tekniske løysinga er tilpassa faresituasjonen. Dersom vilkåra er oppfylte, kan naudreglane i prinsippet gi heimel for bruk av både vanleg teknologi, tekniske hjelpemiddel, alarmsystem som inneber inngrep i privatlivet, peilesystem og overvakingssystem.

I dei situasjonane der den demente ikkje har samtykkekompetanse og naudreglane ikkje gir heimel, er det behov for ei regulering av det å skaffe og bruke visse typar teknologi. Dette gjeld særleg vanleg teknologi, tekniske hjelpemiddel og alarm- og peilesystem, i dei tilfelle der det etter ei fagleg vurdering er behov for bruk av slike system og den demente ikkje motset seg dette.

Etter Regjeringa si vurdering kan det vere føremålstenleg med ein regel tilsvarande løysinga i pasientrettighetslov § 4-6 for desse tilfella. § 4-6 inneheld reglar om at pårørande kan samtykke til helsehjelp på vegne av demente som ikkje har samtykkekompetanse, eventuelt at helsepersonell på visse vilkår kan ta ei slik avgjerd. Pasienrettighetslov § 4-6 gjeld ikkje når pasienten sjølv motset seg helsehjelpa.

Det er uklart om og eventuelt i kva for situasjonar det er reelt behov for å bruke overvaking i omsorgstenesta. Den før omtala kartleggjinga vil gi eit betre grunnlag for ei endeleg tilråding.

7.1.6 Tiltak

Gjennom handlingsplanen for eldreomsorga vil kapasiteten i tenestetilbodet til demente bli styrkt. Det er i tillegg behov for å styrkje arbeidet for pårørande og kompetansenivået om demens til helse- og sosialfagleg personell i alle delar og nivå av tenestene, og utarbeide tiltak for å sikre rettstryggleiken for demente. Regjeringa vil føreslå å styrkje arbeidet for pårørande gjennom finansiering av demenstelefonar, og stimulere til at det blir oppretta grupper av pårørande (samtalegrupper).

Gjennom handlingsplanen for helse- og sosialpersonell vil Regjeringa setje i verk tiltak for å auke kompetansen om demensproblematikk både på høgskulenivå og vidaregåande skule. Kunnskap om aldring og demens bør også inngå som ein del av grunnopplæringa for ufaglærte.

Når det gjeld tvang og andre rettsavgrensande tiltak, vil den pågåande kartlegginga kunne gi betre grunnlag for å vurdere andre verkemiddel enn lovreglar for å redusere bruken av tvang og andre rettsavgrensande tiltak og styrkje rettstryggleiken for demente.

For å kunne dra nytte av resultata frå denne kartlegginga tek Regjeringa sikte på å leggje fram forslag til lovreglar når resultata ligg føre, våren 2001. Ut frå ei førebels vurdering legg Regjeringen til grunn at det er naudsynt med lovendringar for å regulere følgjande:

• skadeavverjing i naudsituasjonar (reglar som er tilpassa omsorgstenestene og som byggjer på prinsippa i naudreglane i straffelova),

• bruk av tvang for å sikre ivaretaking av grunnleggjande behov for mat, drikke og personleg hygiene (lovfesting av den etiske omsorgsplikta)

• representasjonsreglar for tilfelle der den demente ikkje motset seg tiltak,

• bruk av alarmar og andre tekniske løysingar for å varsle om eller hindre ulukker og faresituasjonar.

I tillegg vil Regjeringa frarå bruk av overvakingssystem mot einskildpersonar.

Det er i dag delte meiningar i fagmiljøet om det er behov for tilbakehalding/låsing, mekaniske tvangsmiddel og innlegging i sjukeheim i dei tilfella der den demente manglar samtykkekompetanse og motset seg tiltaket. Det er viktig å få reist ein debatt om det i større grad enn i dag bør opnast for bruk av slike tiltak. Resultata frå kartlegginga er også naudsynte for å vurdere om det er behov for ytterlegare regulering av slike tiltak.

Stortinget vedtok i 1996 nye mellombels reglar om «Rettigheter for og begrensing og kontroll med bruk av tvang og makt m.v. overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming». Våren 1999 blei lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern vedteken. Det er etter Regjeringa si meining i utgangspunktet uheldig med særlege reglar om bruk av tvang for enkelte diagnosegrupper, men det er viktig å vere klar over at ulike grupper kan ha ulike behov. I tillegg kan rammevilkåra og tradisjonane for tenesteytinga vere forskjellige for dei ulike gruppene. Regjeringa vil vurdere om det skal leggjast fram forslag om felles reglar om bruk av tvang og andre rettsavgrensande tiltak i omsorga for demente og psykisk utviklingshemma, og eventuelt også for andre diagnosegrupper.

Det er behov for ein grunnleggjande gjennomgang og modernisering av reglane om umyndiggjering og reglane om verjemål og bruk av hjelpeverje for å betre rettstryggleiken til dei som ikkje kan ta vare på seg sjølve, under dette personar med demens. Justisdepartementet har varsla at det vil bli nedsett eit lovutval som skal føreslå nye reglar til avløysing av lov om umyndiggjørelse og lov om vergemål for umyndige.

I tillegg arbeider Sosial- og helsedepartementet med ei harmonisering av to forskjellige forskrifter om disponering av bebuarane sine økonomiske midlar, den eine for aldersheimar og den andre for sjukeheimar. Forskriftene får verknad for disponering av kontantytingar frå folketrygda for personar som ikkje sjølve er i stand til å ta vare på sine økonomiske interesser.

7.2 Rusmiddelmisbrukarar

Tiltaksapparatet

Lov om sosiale tenester heimlar særlege tiltak i høve til rusmiddelmisbrukarar. Etter lova har sosialtenesta ansvar for råd, vegleiing og hjelpetiltak til den enkelte misbrukar, og råd og vegleiing til dei pårørande av misbrukarane. Sosialtenesta skal i første rekkje satse på hjelpetiltak lokalt. Dersom slike tiltak ikkje er tilstrekkelege, skal sosialtenesta, i samråd med klienten, søkje plass i eigna institusjon for døgnbehandling. Sosialtenesta har ansvar for misbrukarane både før, under og etter eit eventuelt opphald i institusjon. Sosialtenesta skal også i gitte tilfelle utgreie eit eventuelt behov for innlegging utan eige samtykke.

Fylkeskommunen har etter sosialtenestelova ansvar for etablering og drift av institusjonar med tilknytte spesialisttenester for omsorg og behandling til rusmiddelmisbrukarar. Dette inneber ansvar for at talet på institusjonsplassar er tilstrekkeleg, under dette akutt- og avrusingsplassar og polikliniske tenester. Fylkeskommunen er vidare pålagt i sine planar å peike ut kva institusjonar som skal kunne halde tilbake ein rusmiddelmisbrukar utan eige samtykke.

Rusmiddelmisbrukarar har same rett til helsetenester som befolkninga elles, og skal såleis ha tilgang til m.a. tenester frå allmennlege, helsestasjonane sine tilbod og heimesjukepleie. Misbruk av rusmiddel representerer alltid ein alvorleg risiko for helseskadar, både fysisk og psykisk, og rusmiddelmisbrukarar kan av ulike årsaker ha behov for spesielt tilpassa helsetenester. Helsefarane knyter seg til:

1. Rusmidla i seg sjølv: kva slags rusmiddel det dreier seg om, kor reint det er, omfang av misbruk, mønsteret i misbruket og blandinga av ulike typar rusmiddel (frå dei relativt ufarlege blandingane til dei direkte dødelege).

2. Inntaket av rusmiddel, der spesielt ureine sprøyter utgjer den mest alvorlege helsefaren.

3. Psykisk eller somatisk helsetilstand (i utgangspunktet uavhengig av rusmiddelmisbruken og/eller som ein følgje av den), så som ulike psykiske lidingar, diabetes, astma, kreft, hjerte/karsjukdomar osb.

4. Livssituasjonen elles; bustadtilhøve, ernæring, hygiene m.m.

5. Manglande oppfølging frå helsevesenet i form av medisinsk og anna behandling, og rusmiddelmisbrukarane si manglande oppfølging av den medisinske behandling.

Til saman gir desse faktorane eit svært samansett bilete når det gjeld rusmiddelmisbrukarane sin helsetilstand og korleis denne skal handterast. Då alkoholistomsorga framleis var ei særomsorg, var det vanleg at tiltaka som var etablerte særskilt for rusmiddelmisbrukarar, også hadde ansvar for klientane sin helsetilstand. Tiltaka måtte ha tilsett, eller avtale om tilgang på, medisinsk fagpersonale. Særomsorgstiltak var tiltak som tok ansvar for den totale omsorga for sine klientar. Det ordinære helsevesenet vart difor i stor grad fråteke ansvaret for rusmiddelmisbrukarar. Helsevesenet måtte likevel inn med tiltak i enkelttilfelle, som til dømes ved akutt livsfare eller ved behov for spesiell medisinsk kompetanse. Mange legar viste også omsorg og interesse for å gi eit helsetilbod til denne gruppa. Hovudinntrykket er likevel at haldningane frå samfunnet si side til rusmiddelmisbrukarar ga helsevesenet høve til å nedprioritere denne gruppa og deira lidingar. Det var også stadige døme på at medisinsk behandling som vart sett på som naudsynt for andre innbuarar (særleg når det gjaldt smertelindring), ikkje vart gitt til rusmiddelmisbrukarar, då ein meinte at dei «sjølve hadde påført seg sine lidingar».

Det formelle ansvaret for rusmiddelmisbrukarane sin helsetilstand vart endeleg avklart ved den lovfesta avviklinga av særomsorga i 1993. Det har likevel i åra etter pågått diskusjonar om den praktiske utforminga og det faktiske ansvaret. Diskusjonane har ofte vore eit resultat av brytingar mellom ulike haldningar til om rusmiddelmisbrukarane er «verdige» til dei same helsetenester som andre innbuarar (jfr. helsetenestelova si formulering om at «ein kvar har rett på naudsynt helsehjelp», uavhengig av kva som er grunnen til at ein har behov for denne helsehjelpa). Ikkje alle kommunar og fylkeskommunar har sett problemstillinga godt nok på dagsordenen. Dermed er det ofte for lite medvit om kva som er ansvarsområdet for den enkelte instans og kva som krevst av fagleg kompetanse og organisatorisk/økonomisk grunnlag for å påta seg dette ansvaret. Dette blir spesielt synleg i situasjonar der endringar i «misbrukssituasjonen» fører til raske endringar i behovet for helsetenester. Døme på dette kan vere ved dramatiske endringar i talet på overdosar eller ved rask spreiing av epidemiar. Handteringa av HIV-epidemien framstår som eit unntak, fordi den vart møtt med ein omfattande, sentralt styrt strategi.

Utvikling av tilbodet til rusmiddelmisbrukarar

Tiltaka for rusmiddelmisbrukarar er som nemnt organisert både i sosial- og helsetenesta. Dette heng saman med at misbruket kan ha mange årsaker, og at hjelpetrongen er samansett. Ikkje minst har utbygginga av legemiddelassistert rehabilitering (bruk av metadon) gjort helsetenesta sin plass i tiltaksapparatet tydeleg.

Regjeringa vil understreke at det også overfor rusmiddelmisbrukarar er viktig at organiseringa av tenesten pregast av individuell utforming, heilskap og mangfald.

I desember 1998 nedsette sosialministeren ei arbeidsgruppe for å gjennomgå hjelpe- og behandlingstilbodet til rusmiddelmisbrukarar. Arbeidsgruppa leverte tre delrapportar som alle vart sende ut på ei brei høyring, med høyringsfrist hausten 1999. Arbeidsgruppa har gjort ein totalgjennomgang av tilbodet til alle grupper rusmiddelmisbrukarar.

Mandatet for arbeidsgruppa var som følgjer:

1. «Vurdere det samlede døgnbehandlingstilbudet, herunder akutt- og avrusingstilbudet, til rusmiddelmisbrukere i forhold til antatt behov, fordeling på fylkeskommuner og differensiering av faglig innhold/tilnærmingsmåter.

2. Vurdere tiltak for kvalitetssikring av hjelpe- og behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere, herunder spørsmålet om en offentleg godkjenningsordning for døgninstitusjoner

3. Vurdere evt behov for endringer i nåværende ansvarsplassering- og finansieringssystem for tiltakene for rusmiddelmisbrukere, og vurdere samarbeidsforholdene mellom institusjonene og den kommunale sosialtjenesten med sikte på å sikre kontinuitet og sammenheng i tilbudene til den enkelte, med særlig vekt på ettervernet.»

I delrapport 1: Døgnbehandlingstilbudet, har arbeidsgruppa vurdert det samla tilbodet innan døgnbehandling. Gruppa har søkt å avdekkje klare manglar ved det spesialiserte behandlingstilbodet til rusmiddelmisbrukarar, som fylkeskommunane i dag har ansvaret for. Dette er gjort med utgangspunkt i dei fem helseregionane. Vidare har gruppa sett spesielt på rusmiddelmisbrukarane sine helsebehov.

I følgje arbeidsgruppa bør tilbodet når det gjeld døgnbehandling for rusmiddelbrukarar styrkjast på følgjande område:

Akutt- og avrusingstilboda bør styrkjast innan alle dei fem helseregionane.

Når det gjeld bruk av tvang, er erfaringane førebels avgrensa. I tida framover vil det truleg bli fatta fleire vedtak om tvang. Dette vil føre til at behovet for døgnplassar som kan handtere denne problematikken vil auke.

Tilbodet om døgnbehandling for rusmiddelmisbrukarar med alvorlege psykiske lidingar bør styrkjast i alle dei fem helseregionane, og tilbodet må utviklast innafor det psykiske helsevernet.

Arbeidsgruppa har registrert at unge raskare utviklar eit omfattande misbruk med store sosiale problem, og foreslår difor at det skal etablerast fleire institusjonsplassar for aldersgruppa 18-25 år.

Det er også eit behov i mange fylkeskommunar for behandlingsplassar til mor/barn/familiar. Arbeidsgruppa er usikker på om ansvaret for slike tiltak skal vere i barnevernet eller i sosialtenesta, og foreslår at spørsmålet om lovheimel verte utgreide av Sosial- og helsedepartementet og Barne- og familiedepartementet. Arbeidsgruppa meiner at helsetilbodet til rusmiddelmisbrukarar bør styrkast, og dei tilrår at tilboda om døgnbehandling tek utgangspunkt i dei fem helseregionane. Fylkeskommunane i desse regionane bør samarbeide om eit samla sett meir differensiert tilbod.

Vidare at det også er eit behov for å få eit mest mogeleg oppdatert oversyn over ulike tiltak for døgnbehandling.

I delrapport 2 har arbeidsgruppa vurdert tiltak for kvalitetssikring av hjelpe- og behandlingstilbodet til rusmiddelmisbrukarar, under dette spørsmålet om ei offentleg godkjenningsordning for døgninstitusjonar. Arbeidsgruppa tilrår mellom anna at det i sosialtenestelova bør nedfellast ein rett for rusmiddelmisbrukarar til å få vurdert hjelpebehovet sitt, og rett til dei tiltaka som sosialtenesta finn naudsynte. Slike føresegner vil kunne ha omfattande økonomiske og administrative konsekvensar, og Sosial- og helsedepartementet vil komme tilbake til ei nærare vurdering av dette. Departementet vil og komme tilbake til forslaget om at fylkeskommunane si plikt til å undersøke og ta omsyn til kommunane sine behov for spesialkompetanse og institusjonsplassar må stadfestast klårare i lova.

Arbeidsgruppa slår fast at individuelle tiltaksplanar vil vere ein viktig reiskap i ein rehabiliteringsprosess. Der fleire tiltak er involverte, og når det er føremålsteneleg, bør det opprettast samarbeidsgrupper for klienten.Ein slik tiltaksplan må ta opp dei sentrale livs- og problemområda til klienten. Den må beskrive dei konkrete tiltaka utgreiinga kjem fram til og på kva tidspunkt dei ulike tiltaka skal setjast i verk. Tiltaksplanen må vere så konkret at den er mogleg å etterprøve.

Høyringsinstansane er positive til bruk av individuelle tiltaksplanar, men delte i synet på om slike planar skal utarbeidast for alle rusmiddelmisbrukarar, eller om behovet for slike planar skal vurderast i kvart enkelt tilfelle.

Arbeidsgruppa peika på at det må stillast konkrete krav til kvalitet i tiltaka. Kvalitetskrava må etter arbeidsgruppa si meining nedfellast i den kvalitetsforskrifta for tiltak for rusmiddelmisbrukarar som er under utarbeiding i departementet. Arbeidsgruppa konkluderer med at kvaliteten på fylkesmannens sitt tilsyn må styrkast, men at det ikkje er behov for ei eiga godkjenningsordning for institusjonar. Høyringsinstansane er i hovudsak samde i at ei eiga offentleg godkjenningsordning for døgninstitusjonar ikkje er naudsynt når ei kvalitetsforskrift ligg føre. Ei slik forskrift vil, saman med eit godt tilsynsapparat, vere tilstrekkeleg for å sikre kvaliteten i tiltaka.

I delrapport 3 har arbeidsgruppa vurdert ansvarsplassering, finansieringssystem og samarbeidstilhøve når det gjeld tiltak for rusmiddelmisbrukarar. Arbeidsgruppa tilrår mellom anna ein gjennomgang av kap 6 »Særlege tiltak overfor rusmiddelmisbrukarar» i sosialtenestelova for å vurdere om særvedtektene skal opphevast og innarbeidast i lovverket på annan måte. Føremålet er å unngå at tiltak for rusmiddelmisbrukarar kan oppfattast som ei særomsorg. Det kan føre til at andre delar av hjelpeapparatet fråskriv seg ansvaret for å gi hjelp til misbrukarar. Arbeidsgruppa peikar vidare på at helsetenesta må sterkare inn i arbeidet med rusmisbrukarar og mellom anna kunne vise til døgnbehandling. Føresetnaden vil vere at sosialtenesta og helsetenesta koordinerer den faglege og økonomisk/administrative vurderinga ved slik tilvising. Arbeidsgruppa meiner òg at den kommunale delbetalinga ved institusjonsopphald bør vurderast, og tilrår at den blir fjerna ved korte avrusings- og akuttopphald og der misbrukaren er innlagt for å få utgreidd behandlingsbehov. Vidare tilrår arbeidsgruppa at det kommunale tiltaksapparatet bør dekkje meir av behovet for akutt- og avrusingstiltak enn i dag, og at det blir oppretta bustader med heildøgns omsorgstilbod i kommunane for spesielt belasta rusmiddelmisbrukarar. Ved innlegging i institusjon er det ofte lang reiseveg frå heimkommunen til institusjonen. Arbeidsgruppa tilrår at reiseutgifter ved innlegging i institusjon blir dekte over folketrygda, og at det skal vere same rett til trygderefusjon ved polikliniske behandlingstiltak utan omsyn til kva lovheimel det er snakk om. Når det gjeld finansieringsordningar knytte til ulike tiltak for rusmiddelmisbrukarar, ser arbeidsgruppa det som uheldig at Stiftelsen Pinsevennenes Evangeliesenter og Stiftelsen KRAFT får direkte støtte over statsbudsjettet, og tilrår at denne typen ordning opphøyrer. Regjeringa meiner likevel at Stiftelsen Pinsevennenes Evangeliesenter og Stiftelsen KRAFT utgjer eit naudsynt supplement til resten av tiltaksapparatet for rusmisbrukarar. Desse stiftingane gir eit tilbod til mange misbrukarar og Regjeringa ønskjer difor å halde fram med tilskotsordninga.

Vurderingar og konklusjonar

Arbeidsgruppa sine konklusjonar i delrapport 1 og 3 reiser fleire vanskelege problemstillingar av fagleg, økonomisk og juridisk art. Desse krev grundig behandling, og Regjeringa vil kome tilbake til Stortinget med dette i ei eiga sak. Det gjeld også enkelte forslag i delrapport 2.

Kvalitetsarbeid

Spørsmålet om kvalitet og kvalitetssikring har vore tema ved fleire høve når tiltak for rusmiddelmisbrukarar blir diskuterte. Det var mellom anna tema for ein breitt samansett konferanse som vart arrangert i regi av Sosial- og helsedepartementet sommaren 1996. Fagrådet innan rusvernet i Noreg, som er ein interesseorganisasjon innan rusmiddelfeltet, la i 1997 fram ein rapport om kvalitetssikring i rusmiddelfeltet (Fagrådet 1997). Oslo kommune utgreier for tida konkurranseutsetjing av behandlingsplassar, der spørsmålet om kvalitet blir understreka som vesentleg (Oslo kommune, Rusmiddeletaten 1999).

I Sosialdepartementet sitt Rundskriv 1-1/93 om lov om sosiale tenester m v, er krav til kvalitet omtalt fleire stader. Rundskrivet er likevel i lita grad konkret og i endringane i lova som vart vedtekne av Stortinget i november 1998, er det gitt heimel for at Kongen kan gi forskrifter om nærmere bestemmelser om krav til kvalitet i behandlings- og rehabiliteringstiltak. Ei kvalitetsforskrift er under arbeid i departementet, og rapport nr. 2 frå arbeidsgruppa er saman med innkomne høyringsuttaler viktige innspel til denne kvalitetsforskrifta. Forskrifta vil bli send på høyring våren 2000.

Individuelle tiltaksplanar og samarbeidsgrupper

Sosial- og helsedepartementet er samd i arbeidsgruppa sine vurderingar når dei peikar på at individuelle tiltaksplanar vil vere ein viktig reiskap i ein rehabiliteringsprosess og at det kan vere føremålsteneleg å opprette samarbeidsgrupper for klienten der fleire tiltak er involverte.

Ofte vil det vere behov for hjelpetiltak frå fleire instansar og på ulike tidspunkt. Ulike grupper av rusmiddelmisbrukarar treng ulike former for hjelp. Det vil alltid dreie seg om individuelle prosessar med ulike målsetjingar, og dei vil omfatte svært ulike typar hjelpetiltak. Til dømes vil det vere stor skilnad på behovet for hjelpetiltak til ein 40-årig mann som drikk «for mykje» alkohol, men som har utdanning/jobb og heim, og ein rusmiddelmisbrukar i same alder som ikkje har fullført grunnskulen, og som er utan arbeidserfaring og bustad. I det første tilfellet kan det aktuelle hjelpetiltaket kanskje avgrensast til ein kortvarig behandlingsinnsats for å bli kvitt rusproblemet. I det siste tilfellet kan det viktigaste vere å prøve å skape rammer for eit mest mogeleg verdig liv. Tiltaka vil kunne vere særs ulike.

Individuelle tiltaksplanar er viktige og naudsynte reiskapar i ein rehabiliteringsprosess. Ein tiltaksplan vil kunne vere med på å sikre at ulike hjelpetiltak blir sett på som delar av ein heilskap.

Det er i dag eit krav i sosialtenestelova om at det skal ligge føre ein individuell handlingsplan ved bruk av tvangsbehandling. På same måte er det i medhald av retningslinene for metadonassistert rehabilitering eit krav om at det skal ligge føre ein individuell tiltaksplan som grunnlag for inntaksvurderinga i slike tiltak. Tiltaksplanen skal vere underteikna av klienten, den kommunale sosialtenesta (innsøkjande instans) og andre samarbeidande instansar om eit heilskapleg rehabiliteringsopplegg. Tiltaksplanen må vere realistisk og forpliktande for klient, sosialteneste og samarbeidspartnarar, og den må gjere greie for korleis føresetnadene for å få metadonbehandling er oppfylte.

Sosial- og helsedepartementet vil streke under at det er særleg viktig at det ligg føre ein tiltaksplan der fleire etatar skal gje eit tilbod, der rehabiliteringsprosessen går over lang tid, og der det kan vere snakk om fleire ulike tiltak. Departementet kan ikkje sjå at det er naudsynt med ytterlegare krav om slike planar i lova, men vil tilrå at kommunen nyttar dette verkemiddelet aktivt.

Tilsyn - og offentleg godkjenningsordning for døgninstitusjonar

Fylkesmannen skal føre tilsyn med døgninstitusjonar for rusmiddelmisbrukarar etter sosialtenestelova, og fylkeslegen fører tilsyn med tiltak heimla i lov om psykisk helsevern og helsetenestelova. Tilsynet sine oppgåver med heimel i sosialtenestelova er skissert i § 3-7 i forskrift til lov om sosiale tenester m.v. Tilsynet skal m.a. sjå til at ein institusjon driv i samsvar med gjeldande lover og retningslinjer og at klienten får forsvarleg og respektfull behandling og omsorg. Arbeidsgruppa peikar i sin rapport på at det som skal vere gjenstand for tilsyn, i større grad bør konkretiserast. Gruppa nemner og at embeta må ha kompetanse til å utføre dei tilsynsoppgåvene embetet er pålagt etter lova.

Departementet er samd i at kvaliteten på fylkesmannen sitt tilsyn med institusjonane må styrkjast, og vil greie ut på kva måte dette kan skje. Kvalitetsforskrifta vil bli ei konkretisering for tilsynet. Departementet vil i tillegg vurdere ei omlegging av tilsynet i retning av systemrevisjon basert på internkontroll, slik det nå er foreslått innført for omsorgstenestene.

Etter dei reglane som gjeld i dag står det i prinsippet alle fritt å opprette døgninstitusjonar for rusmiddelmisbrukarar. Det gjer spørsmålet om kvalitet og sikring av kvalitet spesielt viktig. Som eit ledd i ein sikring av kvalitet har det ved fleire høve vore drøfta om det ikkje bør vere ei eller anna form for godkjenning av slike tiltak. Spørsmålet vart mellom anna reist i Stortinget i desember 1998 under behandlinga av endringane i sosialtenestelova.

Kap 7 i sosialtenestelova handlar om institusjonar og bustader med heildøgns omsorgstenester som kommunar og fylkeskommunar har ansvaret for å drive. Føresegnene i kapitel 7 er først og fremst retta mot døgntiltak som er tekne inn i planen til fylkeskommunen eller kommunen. I tillegg omtalar lova i § 7-4 private (og kommunale) institusjonar (og/eller polikliniske tiltak) som fylkeskommunen ønskjer å disponere. I slike tilfelle skal ein inngå driftsavtaler som inneber økonomisk ansvar for fylkeskommunen og at føresegnene i sosialtenestelova i praksis også blir gjort gjeldande for desse institusjonane. Kommunen kan på same måte inngå driftsavtalar med tiltak som dei ønskjer skal yte tenester innanfor det kommunale ansvarsområdet.

Departementet er samd med arbeidsgruppa i at dei foreslåtte krav til kvalitet, forankra i ei forskrift, og eit aktivt, betra tilsyn, vil ha same funksjon som ei godkjenningsordning, og utan at det svekkar ansvaret til å oppfylle kvalitetskrava kontinuerlig. Ei eiga godkjenningsordning på toppen av dette vil ikkje føre til auka kvalitet, og vil vere unødig byråkratisk. Departementet er derfor ikkje innstilt på å innføre ei godkjenningsordning.

7.3 Menneske med psykiske lidingar

Regjeringa la våren 1998 fram St prp nr 63 (1998-98) Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006. Stortinget slutta seg til hovudlinjene i planen som mellom anna inneber ei massiv opprusting av det psykiske helsearbeidet i kommunane. Menneske med psykiske lidingar er blant dei som lenge har hatt eit svakt tenestetilbod. Samstundes har dei hatt dårlege levekår. Sentralt i opptrappingsplanen er tiltak retta inn mot å betre tilhøva for denne gruppa. Det blir teke sikte på å betre bustader, aktivitetstilbod og å styrkje sosiale nettverk for menneske med psykiske lidingar, og å ruste opp og tilretteleggje helsetenestene.

Omsorgstenestene utgjer ein stor del av det kommunale tenestetilbodet til menneske med psykiske lidingar. Ansvaret for koordinering av det psykiske helsearbeidet er då også ofte lagt til denne delen av tenesteapparatet. Mange mottakarar har behov for eit stort spekter av tenester. Føresetnaden for å kunne gi eit heilskapleg og individuelt tilpassa tilbod, er eit godt utvikla samarbeid både på tvers av kommunale etatar og mellom ulike forvaltningsnivå.

Opptrappingsplanen og seinare rundskriv (I-4/99) gir retningslinjer for bruk av øyremerka midlar til psykisk helsearbeid i kommunane. Dette er tiltak som rettar seg inn mot alle aldersgrupper. Eldre med psykiske lidingar må også kunne gjere seg nytte av tiltak som blir finansierte av dei øyremerka midlane.

I samband med oppfølginga av opptrappingsplanen er det etablert 23 stillingar hos fylkeslegane for å følgje opp satsinga i kommunane. Fordi denne satsinga har ein tverrfagleg karakter, der også førstelinja i sosialtenesta er viktig, må det utviklast gode samarbeidsrutinar mellom fylkeslegane og fylkesmennene. Dette er viktig for å få til gode tiltak for målgruppa. Gjennom «Kunnskap og brubygging» er det allereie etablert samarbeid mellom fylkesmenn og kompetansesentra for rus for å utvikle tiltak som hevar kompetansen i sosialtenestene. Dette er ein god arena, som også kommunerådgivarane for psykiatrisatsinga hos fylkeslegane bør knytast opp mot.

Alderspsykiatri

Alderspykiatriske lidingar er kjenneteikna av at det er samanheng mellom psykiatrisk og somatisk sjukdom eller mellom psykiatrisk sjukdom og biologiske, psykologiske eller sosiale aldringsfenomen. Dei vanlegaste lidingane er depresjon og demens. Også psykosar, angst og tvangslidingar er sjukdomstilstandar innan det alderspsykiatriske fagfeltet. Hovudtyngda av behandling av psykiatriske lidingar hos eldre går føre seg i primærhelsetenesta. Ved vanskeleg åtferd har kommunane behov for vegleiing frå spesialisthelsetenesta.

I vedlegg 1 til St.meld. nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene vart dette mellom anna omtalt på følgjande måte:

«Mange eldre med psykiatriske lidelser får den samme behandling som gis til andre aldersgrupper med tilsvarande lidelser. I tillegg kommer spesielle behandlingstiltak som kreves p.g.a. høy alder. Det vil ofte være behov for særskilte støttetiltak i pasientens hjemmemiljø. Det vil også være behov for et utstrakt samarbeid mellom psykiatriske og somatiske spesialisthelsetjenester. Mange eldre med alvorlig grad av demens og forvirring må behandles i institusjon. Største delen av behandlingstilbudet vil bli gitt i primærhelsetjenesten i form av vanlige sykepleietenester i kommunale aldersinstitusjoner og i hjemmesykepleien. I tillegg må det fra kommunens side legges tilrette for psykiatrisk sykepleietjeneste. Den psykiatriske spesialisthelsetjenesten for eldre bør være organisert i egne avdelingsavsnitt i alle landets fylker. Disse må bestå av sengeenheter hvor hovedoppgaven er utredning av uklare tilstander og kortvarig behandling av funksjonelle lidelser. Langtidsbehandling av eldre med vanskeleg atferd bør skje i skjermede avsnitt ved kommunale sykehjem med veiledning fra spesialisthelsetjenesten etter behov, eller i alvorligere tilfeller i psykiatrisk institusjon. Det er nødvendig å tilby poliklinisk behandling og dagbehandling på spesialistnivå så nær pasientens hjemsted som mulig».

Som ledd i opptrappingsplanen for psykisk helse har Sosial- og helsedepartementet sendt ut eit rundskriv (I-24/99) med følgjande omtale av alderspsykiatrien:

«Alle fylker må ha spesialiserte alderspsykiatriske poster og/eller team. Disse har som særlig oppgave å drive utredning og diagnostisering, og/eller planlegge videre behandling og oppfølging sammen med desentrale psykiatriske enheter og kommunehelsetjenesten. Fylkesplanen må beskrive hvordan de alderspsykiatriske tjenestene er organisert, kapasiteten i de ulike ledd, og inneholde en vurdering av behovet for utvikling og utbygging av tilbudene.»

Erfaringa viser at tilgangen på spesialisthelsetenester i psykiatrien ikkje er like god i alle delar av landet. I ei undersøking gjennomført av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, opplyser 1/3 av kommunane i landet at dei har spesialisttilbod, men at desse ikkje er tilstrekkelege (Eek og Nygård 1999). Ca. 27 pst. opplyser at dei ikkje har tilbod. Svara avheng av korleis fylket har bygt ut sin spesialistservice og innretta denne tenesta mot den eldre befolkninga.

Regjeringa meiner at tilboda innan alderspsykiatrien må få langt større merksemd frå fagfeltet sjølv. Dei alderspsykiatriske sentra bør samarbeide med kommunane slik at kommunane opplever å få fagleg hjelp og assistanse til å takle vanskelege situasjonar. Når det gjeld tilrettelegginga elles av tenestene viser ein til omtalen under punkt 7.1.

7.4 Omsorg for døyande

Utvalet som la fram innstillinga NOU 1984:30 Pleie og omsorg for alvorleg sjuke og døyande menneske peikte på at omsorg for alvorleg sjuke og døyande hadde vore eit forsømt område. Det har skjedd ein god del med tilbodet til denne gruppa i åra etter at rapporten vart lagd fram. Det er likevel framleis manglar ved tilbodet, og Regjeringa fann difor ut at det var behov for ein heilskapleg plan for tenester for menneske i sluttfasen av livet. Regjeringa oppnemnde eit utval som skulle utarbeide ein heilskapleg plan for behandlings-, pleie- og omsorgstilbodet, og gi råd om korleis behandlinga kan organiserast i samanhengande kjeder for å gi den beste livshjelp til uboteleg sjuke og døyande menneske. Bakgrunnen for oppnemninga av utvalet var debatten omkring aktiv dødshjelp. I mandatet for utvalet vart det peikt på at mange tilbakemeldingar tyder på at pasientar ikkje alltid får god nok lindring av symptom og oppfølging. Utvalet la fram sin rapport 20. januar 1999, NOU 1999:2 Livshjelp, behandling, pleie og omsorg for uboteleg sjuke og døyande.

Utvalet viser til at hovudutfordringa er å sikre at den enkelte pasient får rett tilbod, og som er av god kvalitet på det mest føremålstenlege nivået i helsetenesta. Utvalet meiner at det så langt råd er skal leggjast til rette for at tenestene kan bli gitt i eller nær heimen når pasienten ønskjer det.

Livshjelpsutvalet meiner at tilbod til uboteleg sjuke og døyande skal integrerast i den vanlege tenesta. Det er verdigrunnlaget i hospicefilosofien som må leggjast til grunn. Dette vil innebere både optimal behandling som kan lindre, og pleie og omsorg som rettar seg mot dei fysiske, psykiske, sosiale, åndelege og eksistensielle behova som pasienten har.

Utvalet har føreslått ei rekkje tiltak på ulike nivå i helsetenesta som det meiner vil medverke til å betre tilbodet til uboteleg sjuke og døyande menneske. I St meld nr 26 (Om verdiar for den norske helsetenesta (1999-2000)) er det omtalt korleis Regjeringa vil følgje opp tilrådingane frå utvalet når det gjeld tiltak for å betre tilbodet til døande.

7.5 Funksjonshemma

Til grunn for St meld nr 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998 - 2001 ligg ei forståing av funksjonshemming som eit misforhold mellom dei føresetnader den enkelte har og dei krav som blir stilte frå miljøet og samfunnet si side. Dette gjelder til dømes krav om å kunne gå i trapper for å få tilgang til bygningar eller kollektive transportmidlar, eller krav om å kunne sjå for å få med seg informasjon i bygningar, på gater, togstasjonar, bussterminalar og liknande. Hovudfokus er retta på tiltak som kan endre samfunnet sine krav slik at funksjonshemma får høve til deltaking og likestilling.

Føresetnaden for å nå desse måla er at offentlege tenester blir tilpassa dei behov funksjonshemma har. For mange funksjonshemma vil høvet til å kunne leve eit aktivt, meiningsfylt og sjølvstendig liv m. a. vere knytt til tilbodet av omsorgstenester. Funksjonshemma er som andre menneske ulike og har ulike behov og interesser. Unge funksjonshemma vil ha andre ønskje for deltaking i samfunnet enn eldre. Funksjonshemma småbarnsforeldre vil ha behov for tenester i høve til oppgåver i familien. Funksjonshemma som er yrkesaktive vil kanskje ha behov for hjelp tidligare om morgonen for å kome seg på jobb i tide, og hjelp med barn som skal i barnehage eller skule. I utforminga av tenestene må ein også sjå samanhengen i folks kvardag, mellom skule, jobb og fritid. Det kan vere tungt å ha mange forskjellige menneske å måtte forhalda seg til, spesielt for dei som treng hjelp til personleg stell. Unge menneske har gjerne et større behov for aktivitet på fritida enn vaksne eller eldre. Tenester til unge funksjonshemma bør innrettast slik at dei overlappar skule og fritid og aukar fridomen for personlege val.

Norsk omsorgspolitikk er sterkt endra i løpet av dei siste 15-20 åra. Deinstitusjonalisering og normalisering har stått sentralt i prosessen. Dette er til dømes grunnlaget for den tidsavgrensa tilskotsordninga som er etablert for å stimulere kommunane til å finne alternative og betre bu- og tenestetilbod til unge funksjonshemma som har eller har hatt permanent tilhald i aldersinstitusjonar. Regjeringa varsla i Revidert Nasjonalbudsjett 99 auka tilskotssatsar for å stimulere til større utflyttingstakt. Sosial- og helsedepartementet vil også setje i verk tiltak som gjer det lettare for kommunane å individuelt tilpasse alternative bu- og omsorgstilbod for unge funksjonshemma på aldersinstitusjonar.

Når funksjonshemma flyttar ut av institusjon eller frå pårørande, er det viktig at buforma og måten å bu på i størst mogeleg grad er ønskt og sjølvvald. Ein må prøve å tilpasse eller leggje til rette bustaden for dei fysiske og sosiale behov som bebuaren har. Fysisk og sosialt tilgjengeleg nærmiljø må ha stor vekt.

Gjennom utviklinga dei siste åra har bustaden i større grad blitt sett på som omsorgsarena. Omsorgstenestene står framfor store utfordringar når det gjeld å møte dei individuelle behova som funksjonshemma har for å kunne leve eit aktivt og meiningsfylt liv. Dette kan berre skje i nært samarbeid mellom tenesteytar og tenestemottakar. Brukarmedverknad må stå sentralt.

For ein del funksjonshemma vil brukarstyrt personleg assistanse vere eit godt tiltak for å møte behovet som er nemnt ovanfor. Regjeringa vil aktivt stimulere til bruk av ordninga med brukarstyrt personleg assistanse (sjå nærare omtale under punkt 6.1).

Det er også behov for å styrkje kompetansen og rekrutteringa av fagpersonar i omsorgstenesta i høve til personar med utviklingshemming. Mangelen på fagutdanna personale er stort, særleg i distrikta. Gjennom handlingsplanen for helse- og sosialpersonell og fleire FOU-prosjekt har Sosial- og helsedepartementet sett i gong fleire tiltak, til dømes: Auke studieplassar i vernepleierutdanninga, eit samarbeidsprosjekt mellom Trondheim kommune og Høgskulen i Sør Trøndelag som samlar erfaring om kompetansebygging og haldningar i vernepleierutdanninga, rettleiingsopplæring og fagnettverk for vernepleiarar som gir tenester til personar med autisme, tverrfagleg vidareutdanning i omsorgsideologi og utprøving av læreplan for vidareutdanning av hjelpepleiarar omsorgsarbeidarar i autismeomsorg. Det er også etablert Nasjonalt kompetansenettverk for autisme. Sosial- og helsedepartementet vil i samband med evalueringa av sosialtenestelova kap 6A, som førebels gjeld for tre år, vurdere nærmare behov for kompetansehevande tiltak i omsorga for psykisk utviklingshemma.

Som ei oppfølging av St.meld.nr. 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma har Regjeringa sett ned eit offentleg utval som skal sjå på rettane til dei funksjonshemma i ein større samanheng. Eit hovudspørsmål er om funksjonshemma er godt nok sikra gjennom den vanlege lovgjevinga eller om det er behov for særskilde individuelle rettar på nokre område. Utvalet skal kome med si innstilling innan 1. oktober 2000.

7.6 Spesielle spørsmål

7.6.1 Omsorgsarbeid ved kriser og katastrofar

Framlegget til ny lov om helsemessig og sosial vernebuing (Ot.prp.nr. 89 (1989-99) legg opp til at det er dei som til vanleg har ansvaret for tenester og tiltak innan helse- og sosialsektoren som også skal vere ansvarlege for slike tenester ved kriser og katastrofar. I slike situasjonar er det særleg viktig at både offentlege og private instansar samordnar ressursbruken best mogeleg. Den offentlege redningstenesta under leiing av politimeisteren legg til grunn at ulike offentlege og private instansar arbeider saman på ein samordna måte for å redde menneskeliv i kritiske situasjonar. Organisasjonsplanen for redningstenesta som er fastsett ved kongeleg resolusjon i 1980 føreset at offentlege verksemder, statlege så vel som fylkeskommunale og kommunale, sjølve skal bere kostnadene med denne innsatsen. Departementet meiner at den føreslåtte lova vil gi eit godt grunnlag for å betre planlegginga og synleggjere behovet for samarbeid ikkje berre ved redningsinnsatsen i den akutte fasen, men også for det meir omsorgsprega arbeidet som følgjer i tida etterpå.

Sosial- og helsedepartementet føreset at kommunane som har hovudansvaret for naudsynte omsorgstiltak under og etter katastrofar og kriser, har oversikt over dei samla ressursane som ein kan spele på i lokalsamfunnet i slike tilfelle. Erfaringar frå hendingar ulike stader i landet tyder på at det framleis er eit omfattande nettverk av foreiningar og organisasjonar som har kompetanse og vilje til å medverke i dette arbeidet. Hjelpekorpsa til Norges Røde Kors og sanitetsforeiningane til Norsk Folkehjelp er kjende over heile landet for sin innsats ved ulukker og kriser. I tillegg har ei rekkje andre organisasjonar og foreiningar, som sivilforsvaret sine fredsinnsatsgrupper, speidarane sine vernebuingsgrupper, sanitetsforeiningar og helseforeiningar i mange lokalsamfunn vist stor vilje og evne til samarbeid med kommunar og redningsteneste om gjennomføring av tiltak i vanskelege situasjonar. Det bør vere sjølvsagt at det er lagt planar for korleis helse- og sosialtenesta skal samarbeide med Den norske kyrkja og andre trussamfunn for å etablere psykososiale støttetiltak til innbyggjarane i kommunen ved ulukker og kriser. Departementet er kjent med at dette samarbeidet er velutvikla og har vore prøvt både i øvingar og ved verkelege hendingar i mange kommunar.

7.6.2 Sjukeheimane si rolle i framtida

Det har i fleire år pågått ein ideologisk debatt om det er sjukeheimar eller omsorgsbustader med heimetenester som er det beste tenestetilbodet til gamle med omfattande behov for omsorg og pleie. Forskinga har vore lite eintydig på kva som er best. På bakgrunn av dette har Sosial- og helsedepartementet utgreidd spørsmålet om rolla til sjukeheimane og aldersheimane i framtida - sett i samanheng med mellom anna omsorgsbustadene sin plass. Utgreiinga er gitt ut som ein eigen rapport med tittelen «Sykehjemmenes rolle og funksjoner i fremtidens pleie- og omsorgstjenester - analyse av alders- og sykehjemsfunksjoner» (1999). I rapporten er føreslått fleire mogelege modellar for sjukeheimar i framtida. Sosial- og helsedepartementet sende utgreiinga ut på ei brei høyring til aktuelle partar i november 1999, og vil kome tilbake med forslag til eventuelle endringar.

7.7 Oppsummering av tiltak

• Oppretting av fleire demenstelefonar for pårøranda og pårørandegrupper over heile landet.

• Fleire kompetansehevande tiltak i forhold til menneskje med demens.

• Lovregulere skadeavverging i naudsituasjonar tilpassa pleie- og omsorgstenestene og som byggjer på prinsippa i straffelova sine naudreglar.

• Lovfeste den etiske omsorgsplikta.

• Gi representasjonsreglar for tilfelle der den demente ikkje motset seg tiltak.

• Regulera bruk av alarmar og andre tekniske løysingar for å varsla om eller hindre ulykker og faresituasjonar. Drøfta bruk av tilbakehalding/låsing og mekaniske tvangsmidlar i dei tilfella den demente manglar samtykkekompetanse og motset seg tiltaket.

• Leggje fram forslag til lovreglar våren 2001 når det ligg føre resultat frå ei kartlegging som Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens utfører.

• Frårå bruk av overvakingssystem mot einskildpersonar.

• Sikring av kvaliteten i behandlings- og rehabiliteringstiltak for rusmiddelmisbrukarar vil etter Regjeringa si meining best skje gjennom ei ny forskrift om kvalitet både i fylkeskommunale og kommunale tiltak. Forskrifta som er under arbeid vert heimla i § 7-14 i sosialtenestelova.

• Det er og under arbeid ei omlegging av tilsynet med institusjonane for rusmiddelmisbrukarar.

• Ei ny forskrift om kvalitet i tiltaka saman med eit betra tilsyn vil ha same funksjon som ei godkjenningsordning. Regjeringa vil derfor ikkje foreslå å innføre ei godkjenningsordning for døgntiltak.