6 Mulige kriterier for rus og psykiatriproblemer

Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) ble i prosjektet også bedt om:

• å undersøke om dagens kostnadsnøkler ivaretar at det er variasjoner kommunene i mellom med hensyn til utgiftsbehov knyttet til rus og psykiatri, og om dette ikke er tilfelle:

• å identifisere kriterier som fanger opp at kommunenes utgiftsbehov knyttet til rus- og psykiatri varierer.

Hvor treffsikre er kriteriene i delkostnadsnøkkelen?

SIRUS har analysert om delkostnadsnøkkelen for sosiale tjenester fanger opp variasjoner i kommunenes sosialhjelpsutgifter per 2001, inkludert kostnader til tiltak for rusmiddelmisbrukere. SIRUS konkluderer med at kriteriene i dagens sosialhjelpsnøkkel fanger opp mye av variasjonen i kommunenes utgiftsbehov. Kriteriene arbeidsledige, innvandrere og skilte som ble beskrevet i kapittel 4 virker fortsatt utgiftsgenererende på kommunenes sosialhjelpsutgifter. SIRUS undersøker ikke eksplisitt om effekten av det enkelte kriterium er endret siden 1993, men deres analyseresultater tyder på at samsvaret mellom kriteriene og utgiftsbehovet er endret i forhold til inntektssystemutvalgets analyser 1. Dette er også i tråd med departementets egne analyser som er beskrevet i kapittel 7.

I forbindelse med forvaltningsrevisjonen av inntektssystemet som Riksrevisjonen nylig foretok (Dokument nr 3:8, (2002-2003)), har også Statistisk sentralbyrå («Faktorer bak kommunale variasjoner i utgifter til sosialhjelp i 2000», Langørgen og Åserud , Statistisk sentralbyrå, 2003) foretatt en ren oppdatering på bakgrunn av data fra 2000, av analysen som lå til grunn for inntektssystemutvalgets valg av kriterier og vekter i delkostnadsnøkkelen for sosiale tjenester. Som tidligere anslått øker utgiftene til sosialhjelp med økende antall arbeidsledige, antall skilte og separerte og antall innvandrere fra ikke-vestlige land med botid over fem år. Imidlertid har den relative betydningen av kriteriene endret seg. Kriteriene «Andel skilte og separerte» og «Andel arbeidsledige» har mindre betydning for utgiftsbehovet, mens kriteriet «Andel innvandrere fra ikke-vestlige land» forklarer mer av utgiftsvariasjonene enn før.

Foruten at ikke alle relevante utgifter til tiltak for rusmiddelmisbrukere ble inkludert i inntektssystemutvalgets analyse, tyder både analysene til SIRUS og til Statistisk sentralbyrå på at delkostnadsnøkkelen i mindre grad enn før fanger opp utgiftsbehovet ved å gi sosiale tjenester. Kostnadsnøkkelen for sosiale tjenester er i langt større grad enn de andre delkostnadsnøklene bygd opp av kriterier som viser sosioøkonomiske kjennetegn ved befolkningen. Samfunnsmessige endringer kan derfor for denne nøkkelen i større grad enn for kostnadsnøkler som er basert på alderskriterier, bety at kostnadsnøkkelens treffsikkerhet reduseres over tid. Analysene utført på SIRUS tyder i tillegg på at en større andel av utgiftsbehovet kan forklares om nye variable inkluderes. Dette tyder på at treffsikkerheten til delkostnadsnøkkelen kan forbedres ved å inkludere nye kriterier.

SIRUS foreslår at følgende nye kriterier vurderes i tillegg til de eksisterende, for i større grad å fange opp variasjoner i kommunenes utgiftsbehov knyttet til rus og psykiatriproblemer:

• antall rusrelaterte diagnoser

• antall personer med psykiatriske innleggelser og konsultasjoner

• mål på urbanitet (folketallskriterium)

De fant statistisk signifikante (pålitelige) effekter i analysene av sosialhjelpsutgiftene av alle disse tre variablene i sine analyser.

Rusrelaterte diagnoser

Variabelen «Antall rusrelaterte diagnoser» viser antallet innleggelser fra kommunen til somatiske sykehus blant befolkningen over 18 år der enten hoved- eller bidiagnosen er definert som relatert til bruk av rusmidler, for eksempel akutt alkoholforgiftning eller leversykdommer. Variabelen er regnet ut som et gjennomsnitt over tre år (1999-2001). Dette er samme variabel som inntektssystemutvalget analyserte på grunnlag av data fra 1993.

Gjennomsnittlig i perioden 1999-2001 var det på landsbasis årlig rapportert inn kun 20 diagnoser per 10 000 innbyggere. Om en antar at samme person ikke registreres med flere diagnoser, betyr dette at to promille av befolkningen årlig får en rusrelatert diagnose. Det er også påvist tendenser til underrapporering av antallet rusrelaterte diagnoser 2.

Personer med psykiatriske innleggelser og konsultasjoner

Variabelen «Antall personer med psykiatriske innleggelser og konsultasjoner» viser hvor mange personer over 18 år i hver kommune som har vært til konsultasjon (eller blitt innlagt) i løpet av et år. Variabelen kan tolkes som antall personer i kontakt med psykiatrien.

For denne variabelen finnes det ikke brukbare data for årene før 2001. Registreringen var for dårlig blant annet fordi store institusjoner ikke innrapporterte tall til Norsk pasientregister ved Sintef Unimed. Det er så langt ikke mulig å bruke gjennomsnitt over flere år for å få sikrere data, selv om SIRUS påpeker at dette hadde vært ønskelig. Dessuten forekommer det «dobbelttellinger» i dataene: dersom en person er innlagt til behandling ved flere institusjoner, vil personen bli telt flere ganger.

SIRUS har vurdert betydningen av institusjonell nærhet for kriteriet andel innleggelser og konsultasjoner. Er det slik at i kommuner der psykiatrisk behandlingstilbud er lokalisert, er også antallet innleggelser og konsultasjoner høyere enn i kommuner uten denne type institusjoner ? Tall som SIRUS innhentet viste at antallet innleggelser og konsultasjoner målt i forhold til folketallet var 20 prosent høyere i kommuner der psykiatriske tilbud er lokalisert.

Tabell 6.1 viser en oversikt over disse to variablene der antall tilfeller per 10 000 innbygger over 18 år er beregnet i gjennomsnitt for ulike grupper kommuner.

Tabell 6.1 viser at både antallet innleggelser og konsultasjoner og antallet diagnoser øker med økende folketall. Kommuner under 5000 innbyggere har i 2001 i gjennomsnitt 165 innleggelser/konsultasjoner per 10 000 innbyggere, for kommuner med over 40 000 innbyggere er tallet 237, mens Oslo har flest registreringer med 320. Antallet rusrelaterte diagnoser er målt som et gjennomsnitt over årene 1999-2001, fordi det i småkommuner kan være svært få, om noen, slike diagnoser årlig. Målt årlig gjennomsnitt i kommuner med under 5000 innbyggere er 16 diagnoser per 10 000 innbyggere. Øvrige kommuner har mellom 18 og 20 diagnoser i gjennomsnitt årlig per 10 000 innbyggere, mens gjennomsnittet i Bergen, Trondheim og Stavanger er 23. Også for denne variabelen finner vi flest tilfelle i Oslo med i gjennomsnitt 32 diagnoser årlig pr 10 000 innbyggere.

Urbanitetsmål

Som mål på urbanitet foreslår SIRUS vurdert et folketallskriterium, «Innbyggertallet opphøyd i 1,2». 3 Kriteriet gir en merøkning i kriterieverdi ved økende folketall. Kriteriet er derfor ikke lineært, og fanger slik opp at sosialhjelpsutgiftene i sum ser ut til å akselerere noe ved økende folketall. Analyser viser at kriteriet folketall opphøyd i 1,2 fanger opp utgiftsvariasjonen mellom store og mellomstore kommuner, og tilsvarende mellom mellomstore og små kommuner. Grunnen til å velge et ikke lineært kriterium er å fange opp at når folketallet øker, øker også nivået på sosialhjelpsutgiftene per innbygger, dvs at sosialhjelpsutgiftene tilsynelatende blir relativt høyere dess større befolkningen i kommunen er 4.

I figur 6.1 illustreres folketallet opphøyd i 1,2 som en funksjon av folketall.

Departementets vurdering av forslag til nye kriterier psykiatriske innleggelser og konsultasjoner

Et viktig krav til kriteriene er at de skal være objektive, og ikke påvirkes av kommunenes egne disposisjoner. At antallet innleggelser og konsultasjoner er 20 prosent høyere målt i forhold til folketallet i kommuner der psykiatriske tilbud er lokalisert enn i andre kommuner, tyder på at tilbud i seg selv genererer en etterspørsel. Brukt som kriterium kan derfor antall psykiatriske innleggelser og konsultasjoner føre til en skjevfordeling av tilskuddet, fordi kommuner som huser institusjoner kan bli tilgodesett.

På tross av at kriteriet «Andel psykiatriske konsultasjoner og innleggelser» gir signifikante utslag i analysene av variasjoner i sosialhjelpsutgiftene, og slik viser en sammenheng mellom kriteriet og utgiftsbehovet i kommunene, vil departementet ikke foreslå kriteriet i en ny delkostnadsnøkkel for sosiale tjenester. Kriteriet er ikke tilstrekkelig objektivt og datakvaliteten virker per dato ikke god nok.

Rusrelaterte diagnoser

Etter departementets oppfatning vil kriteriet «Andel rusrelaterte diagnoser» kunne fange opp noe av utgiftsvariasjonene knyttet til rus. Det er imidlertid også her usikkerhet omkring datakvaliteten, blant annet er det påvist en tendens til underrapportering av rusrelaterte diagnoser. Om det er systematiske forskjeller i underrapporteringen vil det kunne medføre en systematisk forskjell i fordeling av rammetilskuddet. I tilskuddssammenheng er det også problematisk at det generelt registreres svært få rusrelaterte diagnoser.

SIRUS har forsøkt å løse problemet med få innregistreringer ved å bruke et gjennomsnitt over tre år, men få tilfelle sammen med en tendens til underrapportering vil trolig ikke løse dette problemet. Det er vanskelig å sikre seg mot at årlige variasjoner i alle fall i de minste kommunene kan gi relativt store utslag. Resultatet av å bruke dette kriteriet i kostnadsnøkkelen kan derfor bli en for stor grad av vilkårlighet i tildelingen. Et siste moment er at verdiene både på kriteriet «Andel innleggelser og konsultasjoner» og kriteriet «Andel rusrelaterte diagnoser» ser ut til å øke med økende folketall. Brukt som kriterium i kostnadsnøkkelen vil de derfor fange opp noe av samme utgiftsvariasjonen og dermed også gi til dels samme fordelingseffekt, som urbanitetskriteriet som omtales under. Departementet foreslår derfor heller ikke «Andel rusrelaterte diagnoser» som et kriterium i en ny delkostnadsnøkkel for sosiale tjenester.

Urbanitetsmål - folketall opphøyd i 1,2

SIRUS sine undersøkelser og tidligere forskning, viser at det er en klar tendens til at større kommuner har et relativt høyere utgiftsbehov knyttet til rus og psykiatri enn mindre kommuner, noe som bare delvis er fanget opp i dagens kostnadsnøkkel for sosiale tjenester. Når kriterier som tar utgangspunkt i en ikke-lineær sammenheng mellom befolkningstall og sosialhjelpsutgifter innføres i analysene av sosialhjelpsutgifter, øker forklaringskraften til modellene. Dette tyder på at utgiftsbehovet er relativt større i store enn i små kommuner, dvs at sosialhjelpsutgiftene per innbygger øker ved økende folketall. Som det framgår av kapittel 4 fant også inntektssystemutvalget effekter som tydet på denne typer sammenhenger mellom sosialhjelpsutgifter og folketall i sine analyser.

Høyt folketall medfører ikke i seg selv at en kommune får høye rus- og psykiatriutgifter.

Som det framgår av arbeidet til SIRUS er det vanskelig å finne alternative mål til dagens kriterier i kostnadsnøkkelen for sosiale tjenester som i større grad fanger opp utgiftsvariasjonen kommunene i mellom. Når det gjelder personer med rus og psykiatriske problemer, er det ifølge SIRUS ikke mulig gjennom tilgjengelig statistikk å anslå størrelse på brukergruppene på kommunenivå. Det vil også være vanskelig å utarbeide slik statistikk av hensynet til personvernet, og en må påregne mørketall ved større kartlegginger. Som det er drøftet i denne meldingen, er det også vanskelig å finne eksakte mål på kostnadene knyttet til rus og psykiatriproblemer i kommunene. De to alternative målene til urbanitetskriteriet som ble foreslått av SIRUS, antall rusrelaterte diagnoser og antall innleggelser og konsultasjoner, er begge beheftet med problemer når det gjelder objektivitet og statistisk pålitelighet. På bakgrunn av dette mener departementet at det foreslåtte urbanitetskriteriet er et godt kriterium for å fange opp variasjoner i kostnadene ved sosiale tjenester, inklusive de indirekte og direkte kostnadene ved rus og psykiatriproblemer.