6 Mat og måltider

Leve hele livet er en reform for større matglede. God mat er grunnleggende for god helse og livskvalitet hele livet. Målet er å skape gode måltidsopplevelser og redusere underernæring. Eldre skal få næringsrik mat som både ser god ut, dufter godt og smaker godt. Maten skal være tilpasset den enkeltes behov og serveres i en hyggelig ramme. Mange eldre mener at gode måltider er en av hverdagens viktigste begivenheter. Eldre bør få større mulighet til å velge hva de vil spise, og når de vil spise og dele et godt måltid med andre.

Slik skal eldre få mulighet til å leve livet – hele livet.

Mat og måltider blant eldre har i de senere årene blitt satt på dagsorden i Norge. Likevel ser det ut til å være et stort gap mellom anbefalt praksis og utøvet praksis i tjenestene (1). Mange eldre er feil- eller underernært. Tilbakemeldinger fra dialogmøtene og kunnskap på området, tyder på at ikke alle eldre får ivaretatt sin grunnleggende behov for mat, ernæring og gode måltidsopplevelser.

Oppsummert er hovedutfordringene:

• Manglende systematisk oppfølging

• Manglende sosialt fellesskap og lite vektlegging av måltidsomgivelsene

• Få måltider og lang nattfaste

• Lite mangfold og valgfrihet

• Lang avstand mellom produksjon og servering

For å møte utfordringene foreslås fem løsninger, der målet er å redusere underernæring og skape gode mat- og måltidsopplevelser for den enkelte:

• Det gode måltidet

• Måltidstider

• Valgfrihet og variasjon

• Systematisk ernæringsarbeid

• Kjøkken og kompetanse lokalt

Tilstand og utfordringer

Gode måltider er en av hverdagens viktigste begivenheter. Mat og måltider er derfor ett av hovedområdene for reformen. Mange eldre er feil- eller underernært og får ikke ivaretatt sin grunnleggende behov for mat, ernæring og gode måltidsopplevelser.

Underernæring

På dialogmøtet om mat og måltider tok flere til orde for at under- og feilernæring er en utfordring. Dette støttes av forskning som viser at underernæring er en særlig utfordring hos eldre mennesker (7). Deltakerne på dialogmøtet hevdet at mange eldre har liten matlyst og manglende matglede. Både dårlig munn- og tannhelse og ensomhet ble løftet fram som årsaker til redusert matlyst og underernæring.

Årsakene til dårlig ernæringsstatus hos eldre kan ha sammenheng med både psykiske og sosiale faktorer og med fysiologiske endringer som kommer med alderen. Eksempelvis vil sultfølelsen være lavere og smakssansene endre seg. Flere eldre har tygge- og svelgeutfordringer som følge av sykdom, munntørrhet, manglende tenner og dårlig tannhelse. Ensomhet, sorg og mental svekkelse kan være av betydning for matinntak, appetitt og måltidsglede (134).

Enkelte grupper eldre spiser for lite mat og får ikke i seg nok næringsstoffer, dette gjelder blant annet kroniske syke. Det er derfor viktig at de har et sunt og balansert kosthold og at det de spiser er næringstett. Fisk og sjømat, er en god kilde for proteiner av høy kvalitet og viktige vitaminer og mineraler. Det samme gjelder for kjøtt, egg og melkeprodukter. Kornprodukter, belgfrukter og nøtter er viktige vegetabilske proteinkilder. Grove korn­ og brødvarer har et høyt innhold av stivelse, kostfiber, vitaminer og mineraler. Grønnsaker, frukt og bær er gode kilder til fiber, vitaminer og mineralstoffer (135).

Helsedirektoratet anslår at rundt en tredjedel av eldre pasienter i sykehus og i helse- og omsorgstjenesten i kommunene er underernært eller i risiko for underernæring (136). Dette i seg selv kan gi økt risiko for fall, gjentatte sykehusinnleggelser, trykksår, manglende sårtilheling og død (7). Underernæring hos eldre reduserer også motstanden mot eventuelle infeksjoner og forverrer fysisk og mental funksjon (137). Underernærte eldre har lengre liggetid i sykehus og har større behov for tjenester i kommunen i form av flere hjemmetjenester, tidligere behov for institusjonsplass og flere legebesøk.

For den enkelte eldre vil en bedre ernæringsstatus gi bedre helse og livskvalitet. Tall fra Danmark, Nederland, Storbritannia og USA viser at målrettede tiltak for å bedre ernæringstilstanden blant eldre kan redusere liggetiden i sykehus med minimum 20 prosent og gi betydelige økonomiske gevinster. For helse- og omsorgstjenesten i kommunene vil den økonomiske effekten av en målrettet mat- og ernæringsomsorg sannsynligvis være større, ettersom flere kan få sine tjenester på et lavere tjenestenivå (137).

Manglende systematisk oppfølging

Kartlegging av ernæringsstatus, vurdering av ernæringsmessig risiko og planlegging av tiltak er vesentlig i arbeidet med å forebygge og behandle underernæring.

På dialogmøtet om mat ble mangel på systematisk oppfølging av eldre i ernæringsmessig risiko løftet fram. Mange deltakere etterlyste kompetanse, tiltak og rutiner for systematisk ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten.

Som en del av et landsomfattende tilsyn av tjenester til eldre i 2011 utførte fylkesmennene tilsyn med kartlegging og oppfølging av eldres ernæringstilstand. Tilsynet viste til dels store mangler i helse- og omsorgstjenesten når det gjelder kartlegging og oppfølging av eldres ernæringsstatus. Det ble påpekt at dette medfører en reell fare for at eldre med ernæringsproblemer ikke blir fanget opp av kommunens tjenesteapparat (136).

Selv om noe har bedret seg siden gjennomføring av tilsynet i 2011, er det fortsatt systematiske mangler i ernæringsarbeidet (138). Fra 2016 ble det innført en kvalitetsindikator som viser oppfølging av ernæring. Indikatoren viste at bare halvparten av beboerne på sykehjem i Norge har fått gjennomført ernæringskartlegging. Av disse var det 36 prosent som var i risiko for underernæring (139). Tallene bekrefter at ernæringsmessig risiko er vanlig for denne gruppen (140), og på nivå med tidligere funn både i enkeltstudier i Norge og internasjonalt. Av de som er rapportert å være i risiko for underernæring, har imidlertid syv av ti beboere på sykehjem fått utarbeidet en ernæringsplan (139). Blant eldre som mottar helse- og omsorgstjenester i hjemmet, var det knapt 17 prosent som ble vurdert for ernæringsmessig risiko i løpet av siste 12 måneder. Av disse var vel en av fire i ernæringsmessig risiko for underernæring. Bare halvparten av dem har fått utarbeidet en ernæringsplan (139).

Manglende sosialt fellesskap og lite vektlegging av måltidsomgivelsene

Mat og måltid handler om mer enn tilstrekkelig ernæring. Flere faktorer har betydning for matlysten og hvor mye vi spiser. Deltakerne på dialogmøtet om mat og måltider framholdt betydningen av måltidet som sosialt fellesskap. Det var særlig eldre og pårørende som tok til orde for økt oppmerksomhet på måltidsfellesskap og de sosiale rammene rundt mat og måltider.

Dette støttes av studier som viser at måltidsfellesskap har stor betydning både for appetitt og måltidsglede. Å spise sammen med noen i rolige omgivelser har vist seg å bidra til økt matinntak (1). Atmosfæren ved måltidene spiller også en sentral rolle for appetitt og måltidsglede. Det å skape god stemning rundt bordet og presentere maten på en delikat måte, er viktige faktorer for å øke matlysten (1). For eldre med tygge- og svelgevansker eller motoriske utfordringer vil det i tillegg være viktig med tid og ro rundt måltidet (141).

Mange av innspillene fra dialogmøtet om mat omhandler behovet for å øke kvaliteten på maten og skape bedre matopplevelser blant annet ved å lage hyggelige fysiske og sosiale rammer rundt måltidene (142). Studier viser at ved å styrke egenomsorg og få hjelp til å opprettholde selvstendighet i måltidssituasjoner, reduseres risikoen for underernæring (143; 144).

Lite mangfold og valgfrihet

Individuell matomsorg tilpasset den enkeltes behov og ønsker er viktig både for matinntaket og opplevelsen av måltidsglede (145). Eldre er like forskjellige som andre. Tilbakemeldinger fra deltakerne på dialogmøtet om mat beskriver at ansatte i helse- og omsorgstjenesten ofte har for liten kompetanse og for liten tid til å ivareta den enkeltes ønsker og behov. Mange tok til orde for at dagens mattilbud til eldre har for lite variasjon og mangfold, og at eldre i liten grad får medvirke i valg av meny eller når, hvor og hvem de skal spise med. Flere mente at matomsorgen ofte er basert på en gruppetenkning hvor samme tilbud blir gitt uavhengig av den enkelte brukers ønsker, smak og kulturbakgrunn. Forbrukerrådets rapport Appetitt på livet (2015) viser at det er et stykke igjen før alle kommuner tilbyr mat som gjenspeiler brukernes ønsker og behov (147).

Få måltider og lang nattfaste

Selv om mange sykehjem har innført flere måltider og har forskjøvet middagsmåltidet til senere på dagen, er det mange sykehjem som bare serverer tre hovedmåltider om dagen. Dette er for lite for å dekke dagens behov for energi og næringsstoffer (134).

Deltakerne ved dialogmøtet framhevet betydningen av å tilby måltider jevnt fordelt utover dagen, slik at de eldre rekker å bli sultne mellom måltidene. De var også opptatt av å ha måltider utover ettermiddagen og kvelden for å redusere nattfasten. Dette er i tråd med undersøkelser på området. Måltidsrytme, herunder lengden på nattfasten, antall måltider per dag og tid mellom måltidene, har betydning for den enkeltes ernæringsstatus (141). Studier gjort i Norge indikerer at nattfasten er altfor lang ved mange sykehjem. Hvert fjerde sykehjem serverer verken tidlig morgenmat eller sen kveldsmat (134).

Lang avstand mellom produksjon og servering

Valg av kjøkkenmodell har vært gjenstand for diskusjon i mange år. Mange kommuner har valgt å sentralisere matproduksjonen. Maten lages i stor skala og kjøles ned, lagres og distribueres videre til postkjøkkenet i sykehjemmet eller hjem til brukeren som varmer den opp selv (141). Enkelte studier kan tyde på at valg av kjøkkenmodell kan ha betydning for matomsorgen i sykehjem. Kortere avstand mellom de som lager maten og de som spiser maten blir sett på som verdifullt, og nærhet til brukerne gir større mulighet for individuell tilrettelegging (148).

På dialogmøtet om mat hevdet flere at den lange veien mellom produksjon og servering kan bidra til at kvaliteten på maten blir forringet. Mange mente at sentralkjøkkenet hadde for dårlig og ensformig mattilbud. Et godt måltid handler om å aktivisere sanser som syn, lukt og smak, som igjen påvirker appetitten. Deltakere ved dialogmøtet uttrykte at de gode duftene som siver ut fra kjøkkenet bidrar til at en gleder seg til måltidet, og at dette er et savn der maten blir laget i sentralkjøkken.

Et vellykket måltid på institusjon krever at ikke bare kjøkkenet, men også avdelingen, har kompetanse på og interesse for mat og ernæring, og at det er gode rutiner for hvordan maten skal tilberedes og serveres (149). En kartlegging av mat og måltider i hjemmesykepleien og i sykehjem (148), viser at det er behov for at alle ansatte kan vurdere brukeres ernæringstilstand, gi kostveiledning, beregne energibehov og sette i verk tiltak når brukere spiser for lite.

Deltakerne på dialogmøtet løftet fram fragmenterte ansvarslinjer som en av årsakene til at mat og ernæringsmessige tiltak ikke blir prioritert. Med mange ansatte og lite kontinuitet i tjenestetilbudet, kan det ofte være uklart hvem som har ansvaret for ernæringsarbeidet. I rapporten fra Aldring og helse, som oppsummerer kunnskap og forskningsresultater om mat og ernæring til eldre, fremkommer det at klar ledelse, gode rutiner, nok og kompetent personale, tid og økonomi er de viktigste rammefaktorer for å oppnå et forsvarlig og godt mat- og måltidsarbeid (1).

For å møte utfordringene beskrevet over, legger reformen fram fem forslag til løsninger basert på lokale eksempler fra kommuner, helseforetak, frivillige organisasjoner mv. Løsningene skal bidra til å redusere underernæring og skape gode mat- og måltidsopplevelser for den enkelte.

6.1 Det gode måltidet

Kommunene bør tilby eldre brukere av helse- og omsorgstjenester næringsrik mat som både ser god ut, dufter godt og smaker godt, er tilpasset den enkeltes forutsetninger og behov og serveres i en hyggelig ramme. Det bør legges til rette for sosiale måltidsfellesskap for de som ønsker det. Samarbeid om innkjøp, matlaging og servering gir gode muligheter for aktivitet og deltakelse.

Et godt måltid handler om å aktivisere smak, lukt og synssans. At eldre får næringsrik mat som både ser god ut, dufter godt og smaker godt betyr at både sammensetningen og presentasjon av maten må settes på dagsorden i sykehjemmet, i hjemmetjenesten og i sykehus. Å presentere den næringsrike maten på en delikat måte er viktig for appetitten og måltidsgleden.

Behovet for gode måltidsopplevelser var ett av hovedinnspillene på dialogmøtet om mat. Særlig brukere og pårørende var opptatt av måltidsfellesskap og matglede. Det å ha noen å spise sammen med var et unisont ønske, og måltidsglede handler ikke bare om tilbereding og servering, men også om matro og rammen rundt måltidet, kanskje med blomster og lys på bordet i selskap med andre. Måltidsfelleskap i en god atmosfære kan bidra til at eldre spiser bedre (1).

Det finnes flere gode eksempler på kommuner som har satt rammene rundt måltidet på dagsorden blant annet gjennom fagdager, seminarer og e-læring til ansatte i tjenesten. Flere kommuner tilbyr ernæringsfaglige kurs, som legger vekt på kunnskap om måltidsomgivelser og anrettelse av maten og fellesskap.

For at maten skal være tilpasset den enkeltes forutsetninger, må det gjennomføres systematisk kartlegging av den enkeltes ernæringsmessige behov, tradisjoner, smak og favorittretter. For enkelte eldre vil det være behov for spesiell tilrettelegging av mat og måltider. Personer med demens vil ofte ha behov for en enkel, trygg og god måltidsstund uten distraksjoner. Eldre med tygge- og svelgevansker har behov for moset eller konsistenstilpasset mat, som har god ernæringsmessig kvalitet og samtidig er innbydende. Kreftpasienter er særlig utsatt for underernæring fordi behandlingen påvirker matinntak og fordøyelse. Det kreves derfor god kompetanse om hvordan sykdom og funksjonsevne påvirker appetitt, sultfølelse og inntaket av mat (141). Det kreves også tverrfaglig samarbeid der kjøkkenfaglig personell veileder det øvrige personalet for å sikre at matens innhold og utseende ikke forringes ved servering. I tillegg er det også en viktig oppgave for matvareindustrien å lage og levere smakfulle og sunne måltider som er enkle å tilberede, samt råvarer og gode halvfabrikata for dem som lager maten selv. Forskningsrådet gir støtte til næringsrettet forskning på sjømatområdet, eksempelvis forsker Nofima på sammenhengen mellom sjømat og helse for ulike aldersgrupper.

Et godt måltid innebærer også å legge til rette for fellesskap om mat og måltid for de som ønsker det. Å legge til rette for mat- og måltidsfelleskap for hjemmeboende eldre innebærer å skape møteplasser der de kan spise sammen med andre. Det kan skje i samarbeid med pårørende eller frivillige og gjerne på tvers av generasjoner. Møteplassene kan utformes slik at det i tillegg kan tilbys kostholdsveiledning og matkurs til eldre. Dette kan også være møteplasser som har tilbud om annen fysisk, kulturell og sosial aktivitet eller mulighet for samtale og veiledning. Eksempelvis er fellesmåltider ved eldresenter en del av Oslo kommunes prosjekt Løft for bedre ernæring. Tiltaket har både bidratt til økt matglede og sosialt samvær. Flere var så fornøyd med dette mattilbudet at de i ettertid ble faste brukere ved sentrene (1)

Videre kan tjenesten organiseres med egne måltidsarenaer der frivillige eller ansatte deltar aktivt i måltidene. Dette gjelder både for beboere i sykehjem og eldre brukere i hjemmetjenesten. Det kan innebære å etablere samarbeid med frivillige spisevenner som enten kommer på hjemmebesøk eller inviteres inn på sykehjemmet en eller flere dager i uken og deler et måltid. Resultater av et slikt tiltak kan i tillegg til å forebygge underernæring også bidra til å forebygge ensomhet. Dette viste en evaluering av et spisevennsprosjekt i Odense kommune i Danmark. De eldre gikk opp i vekt og fikk bedre funksjonsevne. I tillegg fikk de flere sosiale relasjoner som økte livskvaliteten (150). Kulturdepartementet har et eget tilskudd til frivillige organisasjoner som har tiltak for at eldre og aleneboende skal få noen å spise sammen med (151).

Tjenesten kan også organiseres slik at ansatte deltar aktivt i måltider, enten ved samspising eller tilstedeværelse og bistand i måltidet både i hjemmetjenesten og i sykehjem. Det sosiale fellesskapet i måltidsituasjonen kan øke trivsel og matlyst og være viktig for at eldre får i seg nok mat (141).

Flere innspill til reformen peker på at en del kommuner har redusert sin bistand til hjemmeboende eldre til kun å gjelde matombringing av middagsmat til egen oppvarming. Bistand til og samarbeid mellom hjemmetjeneste og eldre om innkjøp og matlaging, kan bidra til at eldre opprettholder selvstendighet og mestrer hverdagen (1). For sykehjemsbeboerne bør det legges til rette for at de som ønsker det, så langt det er mulig, kan delta i forberedelse av måltider, lage vafler til kaffekosen eller smøre brødskiven sin selv.

Virkemidler for gjennomføring av bedre mat og måltider for eldre kan ses i sammenheng med konkurransen Gylne måltidsøyeblikk som Landbruks- og matdepartementet arrangerer årlig, og som handler om å sette god matomsorg på dagsorden i kommunene.

Regjeringen har tatt initiativ til å synliggjøre, samle og spisse innsatsen på flere sentrale politikkområder knyttet til mat og måltider under overskriften Matnasjonen Norge. Det inviteres også til et forpliktende samarbeid med næringslivet om dette. Mat griper inn i hverdagen til oss alle og betyr mye for verdiskaping, identitet, helse og ernæring. Arbeidet med Matnasjonen Norge har på denne måten naturlig sammenheng med hele Leve hele livet-reformen. Lokale råvarer og produkter vil kunne gi økt matlyst, og kjente smaker og bruk av tradisjonsretter har vist seg å gi gode måltidsopplevelser. I et bærekraftperspektiv er også bruk av sesongråvarer produsert i nærområdet et gode.

6.2 Måltidstidstider

Helse- og omsorgstjenesten bør ha som ambisjon at eldre med behov for mat- og ernæringsbistand skal få tilbud som tilpasses deres egen måltidsrytme. Måltidene bør fordeles jevnt utover dagen og kvelden, og det bør ikke gå mer enn elleve timer mellom kvelds- og frokostmåltidet.

Med alderen synker energibehovet, og eldre vil på grunn av fysiologiske endringer bli raskere mette (163). Det krever en god måltidsrytme som dekker den enkeltes behov for ernæring og næringsstoffer i løpet av døgnet. Hvis måltidene kommer for tett på hverandre, rekker en ikke å bli sulten mellom måltidene, og spiser av den grunn mindre.

Det er høstet gode erfaringer med å endre tidspunkt for middagsservering, slik at både middagen og kveldsmaten serveres senere på dagen. Tilbud om minimum fire måltider spredt utover dagen og kvelden vil gi en forbedret ernæringsstatus for eldre. For de fleste vil det passe med tre til fire hovedmåltider og ett til to mellommåltider i løpet av dagen.

Nattfasten (tid mellom siste kveldsmåltid og måltid neste morgen) bør ikke være mer enn 11 timer. For å lykkes med dette må frokosten serveres før kl. 09.00 og siste måltid etter kl. 21.00 om kvelden. Det siste kveldsmåltidet kan være et mindre måltid. Dersom middagen serveres ved lunsjtider, må det legges opp til to hovedmåltider etter middagen (164)

En generell tilbakemelding fra de kommuner som har endret måltidsrytmen i helse- og omsorgstjenesten, er at de eldre har fått nødvendig vektøkning og bedre ernæringstilstand. I tillegg har endringene bidratt til mer tid til måltidene, mer ro om kvelden, bedre søvn og mer tid til aktiviteter på formiddagen.

6.3 Valgfrihet og variasjon

Den enkelte må i størst mulig grad få mulighet til å ivareta egne mattradisjoner og spisevaner når det gjelder meny, tidspunkt for måltidene og hvem de vil spise sammen med. Det betyr at helse- og omsorgstjenesten bør fange opp individuelle ønsker og behov.

Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold legger vekt på at god mat og gode måltider har stor betydning for eldre menneskers livskvalitet og helse (164). Et framtidsrettet mat og måltidstilbud i helse- og omsorgstjenesten må legge større vekt på valgfrihet og mangfold i tilbudet. Tilbudet må utvikles i et tett samarbeid mellom eldre, pårørende og tjenesten. En kartlegging av den enkeltes ønsker og behov må danne grunnlaget for utforming av mattilbudet, og sikre større mangfold og variasjon i mat og måltidstilbudet.

Den individuelle tilnærmingen handler om tiltak som øker valgfrihet og brukerinnflytelse både for institusjonsbeboere og hjemmeboende eldre med hensyn til meny og valg av leverandør. Målet er å skape mat- og måltidsopplevelser som bidrar til at den enkelte får ivaretatt sine fysiologiske, psykososiale og kulturelle behov, og samtidig gitt mulighet til å ivareta egne mattradisjoner og spisevaner. Dette er i tråd med innspillene fra dialogmøtet om mat, der mange uttrykte behovet for et bedre tilrettelagt mattilbud med økt valgfrihet.

I den grad det er mulig, bør det gis rom for at flere leverandører kan komme med mattilbud til hjemmeboende eldre. Et variert mat- og måltidstilbud til eldre, gir rom for verdiskapning for ulike bedrifter. Eksempler på dette er blant annet Rørosbedriften Mathagen og Vital Ernæring.

Ansvaret for oppfølging av brukerens ernæringsmessige behov vil likevel være helse- og omsorgstjenestens ansvar. En valgfri og god matomsorg forutsetter at brukerne blir fulgt opp og får tilstrekkelig veiledning og oppfølging.

6.4 Systematisk ernæringsarbeid

Systematisk ernæringsarbeid handler om å følge opp den enkeltes ernæringsbehov for å unngå under- og feilernæring.

Dette betyr at alle pasienter og brukere i sykehus, sykehjem og brukere med vedtak om hjemmesykepleie må kartlegges for ernæringsstatus, videre skal ernæringsmessig risiko vurderes og om nødvendig må det utarbeides en individuell ernæringsplan.

God ernæringspraksis krever kartlegging, vurdering og dokumentasjon av ernæringsstatus, vurdering av matinntak, igangsetting av målrettede ernæringstiltak, samt oppfølging og evaluering. Å kartlegge og vurdere ernæringsstatus for pasienter og brukere innebærer at helse- og omsorgstjenesten har klar ledelse, tydelig ansvarsfordeling mellom tjenesteutøverne, gode rutiner og tilstrekkelig kompetanse.

Ledelsen har et særlig ansvar for å være pådriver for god ernæringspraksis i tjenestene. Ledelsen skal sikre at alle ansatte som arbeider med mat- og ernæringsomsorg har nok kompetanse til å utføre oppgaven. De skal videre sørge for at det lages gode prosedyrer for mat- og ernæringsarbeid, og at disse blir fulgt opp av ansatte. Ledelsesforankring og en definert ansvarsfordeling er en forutsetning for å sikre kvalitet og kontinuitet i mat- og ernæringsomsorgen (137). Flere kommuner har gode erfaringer med å inkludere kjøkkensjefer i helse- og omsorgstjenestens ledergruppe. Dette gir ledergruppen økt forståelse for mat og matkvalitetens betydning for det gode måltid. Eksempelvis er dette gjort med gode resultater i Sandane og Nittedal kommuner.

En god mat- og ernæringsomsorg vil kreve samarbeid mellom flere nivåer og flere sektorer. Ansatte i kjøkken og i resten av helse- og omsorgstjenestene må arbeide sammen både i planlegging, utføring, evaluering og forbedring. Det kan ofte være naturlig at fastlege og klinisk ernæringsfysiolog deltar i samarbeidet. Tannlege og tannpleier er også viktige samarbeidsparter (172). God tannhelse og god ernæringsstatus henger sammen, og mange eldre spiser bedre når de får ordnet tennene sine.

Ernæring må være en del av individuell plan, og følge dokumentasjonen som overføres mellom nivåene i helse- og omsorgstjenestene. Riktig og tilstrekkelig ernæring kan forebygge at sykdom utvikler seg videre etter et sykehusopphold. Pasienter, pårørende og de som skal følge dem opp i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, må få informasjon om ernæringstilstanden og råd om oppfølging når pasienten skrives ut. Eldre er ofte utsatt for ernæringssvikt. Helseforetakene har ansvar for at eldre med tegn på ernæringssvikt får god ernæring under sykehusopphold, og at det gis råd om ernæringsoppfølgingen etter utskrivning fra sykehuset.

Organisering av mat- og ernæringsarbeid har ofte stor betydning for den individuelle mat- og ernæringsomsorgen (1). Kommuner og helseforetak bør derfor forankre mat- og ernæringsarbeidet i styringsdokumenter og planverk som dekker både helsefremmende og forebyggende arbeid og behandling i tjenestene (137). Arbeidet med mat- og ernæringsomsorg må prioriteres på lik linje med andre oppgaver. Planen må utarbeides slik at den ivaretar en individrettet, helhetlig, koordinert og trygg mat- og ernæringsomsorg gjennom bedre implementering av nasjonale faglige retningslinjer og Kosthåndboken – Veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten.

Ernæring inngår både i pasientsikkerhetsprogrammet og i trygghetsstandard-piloten for sykehjem. Dette bidrar til å støtte opp under kommunenes og helseforetakenes systematiske ernæringsarbeid. Gjennom ordningen Kompetansehevende tiltak innen ernæring, er det utarbeidet en rekke opplæringspakker, e-læringskurs, veiledere og annet materiell. Materialet er samlet og presentert av Helsedirektoratet i Idebank om mat til eldre og personer med psykisk utviklingshemming.

Sykehusene har arbeidet systematisk med mat- og ernæringstilbudet de siste årene. I 2013 ble det gitt oppdrag til sykehusene om å utarbeide en strategi for ernæring i tråd med anbefalinger fra Helsedirektoratet og å bedre ernæringsstatus hos pasienter i ernæringsmessig risiko. Dette er rapportert til Helse- og omsorgsdepartementet i de regionale helseforetakenes årlige meldinger. Helsedirektoratet skal gjøre en samlet vurdering av ernæringsområdet i spesialisthelsetjenesten.

Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring er en viktig ressurs for tjenestene gjennom å spre kompetanse om risiko, forebygging, utredning og behandling av sykdomsrelatert underernæring.

6.5 Kjøkken og kompetanse lokalt

Å sikre en god mat- og ernæringsomsorg til eldre brukere innebærer:

• At alle kommuner bør ha kjøkken- og matfaglig kompetanse i helse- og omsorgstjenesten uavhengig av hvor maten produseres

• At det utredes hvordan man bedre kan legge til rette for utformingen av et eget tilskudd til renovering, etablering og gjenetablering av lokalkjøkken

Tradisjonelt har norske sykehjem tilberedt og servert mat etter kok-serverprinsippet. Det vil si at maten lages og holdes varm fram til servering. I de senere årene har mange kommuner valgt å sentralisere matproduksjonen til større sentralkjøkken hvor maten lages i stor skala og kjøles ned, lagres og distribueres videre til postkjøkken som varmer opp og serverer maten (141). Studier viser at matomsorgen for sykehjemsbeboere kan påvirkes ved valg av kjøkkenmodell. Institusjonskjøkken med mat- og ernæringsfaglig kompetanse ser ut til å gi bedre mulighet for tilrettelegging og fleksibilitet i mattilbudet for den enkelte, sammenlignet med sykehjem som ikke har institusjonskjøkken (1). Dette er i tråd med hva deltakerne ved dialogmøtet var opptatt av. De uttrykte en bekymring for avstanden mellom kjøkken og bruker, og at det tverrfaglige samarbeidet mellom kjøkken og helse- og omsorgstjenesten er utfordrende når kjøkkenet ikke er lokalisert der tjenestene gis. Det ble i tillegg hevdet at lang vei mellom produksjon og servering av maten kan ha en betydning for matkvaliteten.

Fordelen med kjøkken på sykehjemmet er at det er en nærhet til sykehjemsbeboeren, der de har mulighet til å endre på meny og tilpasse mat- og måltider til den enkeltes behov til enhver tid (178). Dette avhenger imidlertid av at det er mat- og kjøkkenfaglig kompetanse i kjøkkenet. Yrkesgrupper som institusjonskokker og kostøkonomer er viktig for å sikre helhetlig og god matomsorg i institusjonen (145).

Regjeringen vil utrede et eget tilskudd til renovering, etablering eller gjenetablering av lokalkjøkken på sykehjem f.o.m. 2020, etter modell av tilsvarende ordning i Danmark. Her er målet å bringe maten og måltidsituasjonen tettere på de eldre innbyggerne, og gjøre matlagingen til en større del av hverdagslivet i dagens sykehjem. Utformingen av tilskuddet skal utredes i 2019.

Godt og kunnskapsbasert ernæringsarbeid, både helsefremmende, forebyggende og behandlende, er avhengig av tilstrekkelig kompetanse. I hovedsak produserer og leverer sentralkjøkkenet kun middager. Dette utgjør bare ett av måltidene i døgnet. Det betyr at pleiepersonalet står for resten av dagens måltider. Ved endring av kjøkkenstrukturen har oppgaver som tidligere lå til lokalkjøkken blitt overført til postkjøkken i sykehjemsavdelingen. Av den grunn stilles det større krav til at avdelingskjøkken/postkjøkken er betjent av personer med matfaglig kompetanse.

I dag er det ingen formelle kompetansekrav for de som håndterer mat. Maten kan holde høy kvalitet når den forlater produksjonskjøkkenet, men om den ikke behandles riktig på veien til brukeren, kan næringsinnholdet forringes, og i verste fall kan brukeren bli syk (138). En rekke yrkesgrupper utgjør nøkkelpersonell som er avgjørende for å lykkes med et godt mat- og ernæringsarbeid. Kokken har ansvaret for å sette opp meny, planlegge innkjøp, velge ut råvarer og lage maten samt anrette og presentere maten på en delikat måte. Kjøkkenfaglig leder er ansvarlig for produksjon og distribusjon av maten, og at matforsyningen fungerer i praksis. Maten skal ha høy kvalitet når den forlater kjøkkenet, den skal behandles riktig på veien til pasienten, samsvare med brukernes behov og serveres på en delikat og appetittvekkende måte. Ledere på offentlige kjøkken bør ha formell kompetanse på mat og ernæring. Det må være gode rutiner for samarbeid mellom kjøkken og sykehjemsavdeling, for å sikre god ernæring og gode måltidsopplevelser for hver enkelt spisegjest (179). Videre vil helse- og omsorgspersonell i institusjon og hjemmebasert tjeneste ha ansvaret for å servere og anrette maten. For å ivareta den eldres ønsker og behov må det være et tett samarbeid mellom helse- og omsorgspersonell og kjøkken (179).

For å sikre god mat- og ernæringsomsorg, er det viktig at alle som arbeider innenfor mat og ernæringsarbeidet har nødvendig kompetanse og interesse for ernæring og at det lages gode tverrfaglige rutiner for hvordan maten skal tilberedes og serveres. Det må med andre ord være god kommunikasjon mellom alle utøverne og matfaglig kompetanse i alle ledd.