7 Helsehjelp

Leve hele livet er en reform for å skape de eldres helse- og omsorgstjeneste, der det viktigste spørsmålet er: Hva er viktig for deg? Eldre skal føle seg verdsatt og sett og bli involvert i beslutninger som angår dem selv. Eldre skal få mulighet til å leve hjemme så lenge som mulig og få støtte til å mestre hverdagen, på tross av sykdom og funksjonssvikt. Samtidig skal de ha trygghet for å få hjelp når de trenger det. Når livet går mot slutten, skal eldre få god lindrende omsorg og pleie.

Slik skal eldre få mulighet til å leve livet – hele livet.

Tilbakemeldinger fra dialogmøtene og kunnskap på området tyder på at mange eldre ikke får ivaretatt sine grunnleggende behov for helsehjelp og bistand til å forebygge sykdom og funksjonssvikt. Mange eldre ønsker en helse- og omsorgstjeneste som i større grad tar utgangspunkt i de eldres behov og lar eldre få være sjef i eget liv lengst mulig.

Oppsummert er utfordringene:

• Manglende oppmerksomhet på mestring og forebygging

• Dårlig oversikt over sammensatte behov og problemer

• Lite bruk av fysisk aktivitet og trening

• Manglende bruk av nye behandlingsformer

• Lite systematisk kartlegging og oppfølging av den enkelte

For å møte utfordringene foreslås fem løsninger, der målet er å øke mestring og livskvalitet, forebygge funksjonsfall og gi rett hjelp til rett tid:

• Hverdagsmestring

• Proaktive tjenester

• Målrettet bruk av fysisk trening

• Miljøbehandling

• Systematisk kartlegging og oppfølging.

Tilstand og utfordringer

Helsehjelp er ett av hovedområdene i reformen fordi eldre oftere rammes av somatisk og psykisk sykdom, og fordi mange eldre har flere sykdommer samtidig og trenger hjelp med sammensatte og komplekse behov. Mange eldre får ikke ivaretatt sine grunnleggende behov for god helsehjelp.

Manglende oppmerksomhet på mestring og forebygging

Deltakerne i dialogmøtet om helsehjelp etterlyste mer systematisk forebygging av sykdom og funksjonsfall blant eldre. Å bli gammel betyr ikke at det er for sent å ta grep for å bedre helse og funksjonsevne, slik at en kan leve et meningsfullt liv og greie seg selv lengst mulig.

Folkehelserapporten 2015 (181) løfter fram fire nøkkelfaktorer som spesielt viktige for god aldring: Høy kognitiv aktivitet, høy fysisk aktivitet, et aktivt sosialt liv og et godt kosthold.

Nasjonale anbefalinger om levevaner har ingen nedre aldersgrense, men mye tyder likevel på at betydningen av levevaner for livskvalitet og helse i eldre år er for dårlig forstått av både helsepersonell og eldre selv. Mange eldre behandles med legemidler mot høyt blodtrykk og høyt kolesterol. God oppfølging og tilpasset veiledning om levevaner som ernæring, fysisk aktivitet, alkohol og røyking er vist å være effektivt alene eller i kombinasjon med legemidler. Eldre som kan ha nytte av for eksempel frisklivs- og mestringstilbud og lettere psykisk støtte kommer sannsynligvis for sjelden til slik oppfølging.

I tillegg til veiledning om levevaner, har mange eldre behov for målrettede tiltak som kan styrke funksjonsevnen og motvirke risikofaktorer for ytterligere sykdomsutvikling og funksjonsfall. De viktigste tiltakene for å bedre funksjonsevnen, er ulike former for trening av styrke og balanse. Risikofaktorer som bør få oppmerksomhet, er bivirkninger av medisiner, underernæring, depresjon og fall. Fysisk trening, god ernæring og sosialt fellesskap har dokumentert effekt på overlevelse hos eldre, uavhengig av diagnose. Dette er tiltak som får for lite oppmerksomhet i helsetjenesten og brukes for lite for å bedre helse og funksjonsevne hos eldre.

Sentralt i pasientens helsetjeneste er at alle skal få hjelp til å mestre livet i tråd med egne mål og ønsker. Mestring av dagliglivets aktiviteter er en viktig forutsetning for å bli gammel i eget hjem. Når evnen til å mestre dagliglivets aktiviteter blir dårligere, taper individet selvstendighet og det oppstår et behov for hjelp. Ofte løses hjelpebehovet ved at pårørende overtar oppgaver og bidrar til at hverdagen går opp, eller ved at det meldes et behov for tjenester til kommunen. Kommunen på sin side har tradisjonelt løst slike hjelpebehov ved å sette inn tiltak som kompenserer for tapt funksjon. En slik løsning løser de praktiske utfordringene fra dag til dag, men bidrar sjelden til å fremme selvstendighet og mestring.

Lite bruk av fysisk aktivitet

Effekten av fysisk aktivitet er like god hos eldre som hos yngre personer. Fysisk aktivitet forebygger og utsetter funksjonsnedsettelse og reduserer fallrisiko hos eldre, uavhengig av alder, livsstil, helsestatus og funksjonsbegrensninger (7). Det er indikasjoner på at trening kan være like effektivt som legemidler for å forebygge diabetes, begrense sykdomsutvikling ved hjertesykdom og behandle hjertesvikt (182). Færre enn 10 prosent av eldre over 65 år trener regelmessig styrke, og enda færre trener balanse. Men mange godt voksne trener på treningssentre, og andelen har økt de senere årene. Friluftslivsaktiviteter er også populært blant eldre, enten det er skiturer og fotturer i skog og mark eller sopp- og bærtur. Økningen i fysisk aktivitet blant eldre har i hovedsak skjedd gjennom egenorganisert aktivitet. Til tross for solid kunnskap om effekten, brukes fysisk aktivitet og spesifikk balansetrening for sjelden som målrettede tiltak initiert av helse- og omsorgstjenestene.

Funksjonstap og tap av selvstendighet avdekkes for sent

Funksjonstap kan defineres som tap av selvstendighet og egenomsorgsevne, og innebærer ofte redusert bevegelsesevne, men kan også innebære sansetap eller tap av kognitive funksjoner. Funksjonstap er en vanlig årsak til innleggelse i spesialisthelsetjenesten og er sammen med skader etter fall og brudd en vanlig årsak til midlertidig eller permanent plass i sykehjem (183). Når mange legges inn på sykehus med funksjonsfall, er det en klar indikasjon på at begynnende tap av funksjon og egenomsorgsevne ofte fanges opp for sent. Samtidig kan et funksjonsfall, som kan komme gradvis eller raskt, være eneste tegn på sykdom hos eldre.

Det er gode holdepunkter for at regelmessig fysisk aktivitet, god ernæring, riktig medisinbruk og forebygging av ensomhet bidrar til bedre funksjon, fysisk, psykisk og sosialt. Dessverre preges tjenestetilbudet av at denne kunnskapen i liten grad tas i bruk (7). Tjenestetilbudet utløses av henvendelser fra den eldre selv, pårørende eller andre når sykdom og funksjonstap allerede har oppstått. Tilsvarende finnes det kunnskap om nytten av målrettet forebyggende innsats for eldre som oppholder seg i institusjon, uten at dette systematisk tas i bruk for å sikre at egenfunksjon og helse opprettholdes lengst mulig.

Det anslås at en av fem eldre eldes raskere enn sine jevngamle og opplever flere helseproblemer av både akutt og kronisk karakter (26). Denne gruppen har et høyt forbruk av helse- og omsorgstjenester og høy risiko for funksjonstap og behov for heldøgns omsorg. Verktøy som kan identifisere de som har høy risiko for å utvikle sykdom og økt hjelpebehov, vil bli viktig for å legge til rette for en systematisk kartlegging som kan målrette den forebyggende innsatsen.

Enkelte eldre kommer i en sårbar tilstand kjennetegnet av lav fysisk og psykisk reservekapasitet, som medfører at relativt små hendelser som en infeksjon eller endring i medisinering kan gjøre uforholdsmessig store utslag på den generelle helsetilstanden (7). Slik sårbarhet er nært assosiert med flere og sammensatte sykdommer, bruk av flere medikamenter samtidig, underernæring, funksjonsfall og depresjon, og er en av de fremste risikofaktorene for utvikling av hjelpebehov. Sårbarheten øker med økende alder og er hyppigere hos kvinner enn menn og hyppigere hos etniske minoriteter enn majoritetsbefolkningen.

Begynnende kognitiv svikt og demenssykdom kan bidra til å forsterke problemstillinger knyttet til ernæring, legemiddelbruk og egenomsorg. Demens forårsakes av forskjellige sykdommer og kjennetegnes ved kognitiv svikt, endringer i følelser og personlighet, samt redusert evne til å fungere i dagliglivet. Det viktigste kognitive symptomet er redusert hukommelse. Demens kan også medføre språklig svikt, rom- og retningsproblemer, samt svekket tanke-, kommunikasjons- og orienteringsevne. Personer som rammes av demens, får gradvis vansker med å anvende innlærte ferdigheter eller å mestre dagliglivets funksjoner.

Munn- og tannhelse integrert i helsehjelpen som ytes

God tannhelse og friske tenner betyr mye også i alderdommen. Tap av tenner er ikke aldersbetinget, men aldersrelatert. Om lag 25 prosent i alderen 67 år og eldre har redusert tannstatus, og har enten ingen eller færre enn ti egne tenner (184). Samtidig har en økende andel sykehjemsbeboere egne tenner og tannerstatninger festet på implantater, noe som gir endrede krav til daglig munnstell og regelmessig tannhelseundersøkelse. 80 prosent av de som bor på sykehjem har behov for hjelp til å ivareta daglig munn- og tannstell. Mennesker med kognitiv svikt og demensdiagnoser er særlig utsatt og har behov for tilsyn og behandling. Redusert tannstatus kan gjøre god ernæring vanskelig og redusere matlysten (7).

Økende alder og redusert mestring av daglige aktiviteter kan gjøre det utfordrende å ivareta egen munn- og tannhelse også hos hjemmeboende eldre. Regelmessige tannhelsekontroller og hjelp med daglig munnstell er svært viktig for de som trenger det. Redusert helsetilstand, økt medisinbruk og mangelfull evne til egenomsorg øker risikoen for infeksjoner. God munnhelse har betydning for den generelle helsen, spesielt for dem som er fysisk svekket og har et redusert immunforsvar. Munn- og tannhelse bør derfor være integrert i helsehjelpen som ytes.

Systematisk samarbeid mellom helse- og omsorgstjenestene og tannhelsetjenesten, og kontinuerlig opplæring av ansatte er avgjørende for at munnhelse og tannpleie skal bli en naturlig del av den daglige pleien, slik at den eldre pasienten kan ha en god tann- og munnhelse livet ut.

Sammensatte problemer og behov

Livskvalitet påvirkes av helsetilstanden, men også en rekke andre faktorer har betydning for velvære, mestring og tilfredshet med livet. Det er fullt mulig å ha en god alderdom på tross av kroniske sykdommer og funksjonstap. Psykososiale forhold oppleves av flere eldre som viktigere enn sykdom og funksjon.

Mange eldre opplever at jevnaldrende venner, partnere eller nære slektninger går bort, og at det sosiale nettverket blir svakere. Tidligere studier har vist at både sosial isolasjon og ensomhet er knyttet til økt risiko for alvorlige sykdommer og tidlig død.

I flere av dialogmøtene ble det løftet fram at psykiske helseplager hos eldre i for liten grad avdekkes og følges opp. Folkehelseinstituttets gjennomgang av forskning fra 2011 tyder i grove trekk på at forekomsten av psykiske plager og lidelser blant de yngste av de eldste (65–70 år) er relativt lav sammenlignet med både yngre og eldre aldersgrupper. Blant de aller eldste er særlig forekomsten av angst- og depresjonsplager og symptomer på psykoser høy. Mange eldre får behandling for sine psykiske plager og lidelser hos fastlegen. Åtte av ti resepter på psykofarmaka skrives ut av fastleger, og i de siste årene har utskrivning av legemidler til eldre i Norge økt (185; 186). Til tross for at eldre med lette eller moderate psykiske plager og lidelser kan ha god effekt av terapi, og selv foretrekker samtaleterapi framfor behandling med legemidler (187), er det få eldre som henvises til samtaleterapi. Det vises til kapittel 3 for omtale av strategi for psykisk helse 2017–2022.

Dagens eldre drikker mer alkohol. I følge Folkehelseinstituttet er det i dag flere eldre som drikker enn for 15 år siden, og de drikker oftere enn før. Økningen er størst i aldersgruppen 66–79 år, og er omtrent like stor for kvinner og menn. Det er særlig konsumet av vin som har økt. Det er fremdeles uvanlig å drikke seg beruset blant de eldre. Det sterkt økende alkoholforbruket gir likevel grunn til bekymring. Med økende alder øker sårbarheten for alkohol, og kan både forårsake og forverre sykdom og svekke funksjonsevnen blant eldre. Kombinasjonen av økt forbruk av alkohol og legemidler, er også et alvorlig problem blant eldre. Det vises for øvrig til omtale av opptrappingsplanen for rusfeltet i kapittel 3.

Mange eldre har flere sykdommer og må bruke flere legemidler. Samtidig er det et stort problem at antall legemidler øker risikoen for interaksjoner (188). Data fra 2015 viser at halvparten av legemiddelbrukere 70 år og eldre fikk utlevert fem eller flere typer legemidler i løpet av ett år, mens 11 prosent fikk ti eller flere ulike legemidler. Hos eldre kan aggressiv legemiddelbehandling gjøre mer skade enn nytte (7). For å unngå skadelige effekter og bivirkninger er det viktig at legemiddelbruken hos eldre følges nøye opp med regelmessige kontroller og legemiddelgjennomganger, i tråd med krav til fastleger og sykehjem. Den nasjonale satsingen for å etablere pasientens legemiddelliste, på tvers av primær- og spesialisthelsetjenesten er et viktig tiltak for å motvirke feilmedisinering.

Behovet for helsehjelp endrer seg når sykdom forverres og livet går mot slutten. Andelen som dør i sykehus har gått kraftig ned de siste 30 årene, fra rundt 48 prosent i 1986 til 31 prosent i 2015. Flest mennesker dør i sykehjem, mens 15 prosent dør i eget hjem. Forskning viser at flere ønsker å dø hjemme og at det er behov for at tjenestene i større grad legger til rette for at pasienter får mer tid hjemme (189). Et offentlig utvalg leverte i desember 2017 sine vurderinger av innholdet i palliative tjenester, uavhengig av alder, diagnose eller andre forhold, med forslag om tiltak for å styrke kvalitet, kompetanse, samhandling, faglig omstilling og samarbeidsformer. Utvalgets forslag er sendt på offentlig høring våren 2018.

Nye behandlingsformer og systematisk kartlegging og oppfølging av den enkelte

Felles for mange av utfordringene beskrevet over er at potensialet for forebygging er stort. En viktig målsetting må derfor være å tilby helhetlige helse- og omsorgstjenester som gir nødvendig opplæring for egenmestring og annen hjelp og behandling avhengig av funksjonsnivå. Tidlig og systematisk kartlegging og oppfølging vil være viktig for å fange opp og ivareta utfordringer når helsetilstanden endres.

Utvikling av medisinsk behandling og medisinsk teknologi har gjort flere behandlingsteknikker tilgjengelige for eldre. Det samme har bruken av miljøbehandling og samtaleterapi i stedet for medisiner, og aktiv omsorg og rehabilitering i stedet for hjelp og pleie som bare kompenserer for tapt funksjonsevne. Behandling som forebygger funksjonstap eller øker funksjonsnivået kan bidra til å forebygge nye helseproblemer, og bidrar til at eldre kan leve aktive og meningsfylte liv til tross for sykdom. Tilgang til spesialisthelsetjenester, både i form av nye behandlingsformer og kort ventetid er viktig for eldre pasienter.

Mange eldre har flere kroniske sykdommer og helseproblemer samtidig. Det er derfor nødvendig å legge bort oppfatningen om at enkeltsykdommer kan behandles separat. Eldre pasienter med mange eller sammensatte sykdomstilstander har behov for at ulike helseutfordringer sees i sammenheng med sikte på en best mulig funksjonsevne. Teamorganisering og systematisk kompetanseutvikling med vekt på bred klinisk kompetanse er viktige grep for å sikre integrerte helse- og omsorgstjenester i kommunene. I spesialisthelsetjenesten innebærer dette at det blant annet er behov for geriatrisk kompetanse.

Tilbakemeldingene fra dialogmøtene tyder på at budskapet om pasientens helse- og omsorgstjeneste har bred støtte i både befolkning og fagmiljø. Både kunnskapsoppsummeringer og tilbakemeldinger fra eldre selv, ansatte, ledere og fagmiljøer viser imidlertid at mye gjenstår før vi har lykkes med å skape pasientens helsetjeneste for den eldre befolkningen. I pasientens helse- og omsorgstjeneste må tiltak ta utgangspunkt i pasientens ønsker og behov, og understøtte pasientens egne ressurser, ikke søke å erstatte disse. Tradisjonelle tiltak er i for stor grad fokusert på å kompensere tapt funksjon, og i for liten grad rettet mot rehabilitering, mestring og egenomsorg.

For å møte utfordringene beskrevet over, legger reformen fram fem forslag til løsninger basert på lokale eksempler fra kommuner, helseforetak, frivillige organisasjoner mv. Løsningene skal bidra til å øke mestring og livskvalitet, forebygge funksjonsfall og gi rett hjelp til rett tid.

7.1 Hverdagsmestring

Eldre skal ha mulighet til å være mest mulig selvhjulpne, også når de mottar helse- og omsorgstjenester. Alle bør få vurdert sitt behov og potensial for rehabilitering og egenomsorg før det iverksettes tiltak som kompenserer for tap av funksjonsevne. Hverdagsrehabilitering er et sentralt virkemiddel som både kan gi økt selvstendighet i dagliglivets aktiviteter, forbedre funksjonsevnen og utsette ytterligere funksjonsfall. Velferdsteknologiske løsninger som bidrar til å opprettholde livskvalitet, selvstendighet og mestring er viktige virkemidler.

I pasientens helse- og omsorgstjeneste skal alle få hjelp til å mestre livet i tråd med egne forutsetninger, mål og ønsker. Mestring kan defineres som at den enkelte gjennom egne og andres ressurser opplever å kunne håndtere oppgaver, utfordringer og endringer i livsløpet. Det kan skje på individ- og gruppenivå, og handler om å kunne forstå situasjonen og ha kunnskap om og kontroll over handlingsalternativer.

Flere kommuner har etablert helsestasjon for eldre som en del av kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid. Tilbudene har i økende grad oppmerksomhet på mestring, sosialt nettverk og god psykisk helse i alderdommen, og er i flere tilfeller bemannet med sosionom, folkehelsekonsulenter, brukerrepresentanter, i tillegg til sykepleier/helsesøster. Flere helsestasjoner for eldre fungerer som informasjonskilde og møteplass, blant annet gjennom å tilby gruppesamlinger, undervisning og kurs med eldre og pårørende som særskilte målgrupper. Tilbudene er mangeartede og er ikke systematisk evaluert, men får gode tilbakemeldinger fra sine brukergrupper.

Hverdagsmestring er et forebyggende og rehabiliterende tankesett som vektlegger den enkeltes mestring i hverdagen uansett funksjonsnivå. Brukeren skal støttes og veiledes til selv å kunne mestre dagliglivets aktiviteter i størst mulig grad. Hverdagsmestring forutsetter at helse- og omsorgstjenesten inviterer til og tilrettelegger for dialog som kartlegger brukerens egne ressurser, og sammen med bruker sørger for at disse kan tas i bruk.

Et tilbud om å styrke hverdagsmestring bør inneholde:

• En felles forventningsavklaring mellom bruker, pårørende og utøver av tjenesten

• En kartlegging av brukerens psykiske, fysiske og sosiale ressurser

• Vedtak om opplæring til å mestre aktiviteter framfor vedtak om kompenserende tiltak

• En vurdering av velferdsteknologiske løsninger som kan fremme økt selvstendighet og mestring, inkludert opplæring i bruk av teknologien

Basert på kartleggingen som gjøres bør tjenesten aktivt henvise videre til andre relevante tilbud i kommunen, eksempelvis treningsaktiviteter, tilbud om psykisk støtte, samtaler eller lærings- og mestringstilbud.

Brukerrepresentantene på dialogmøtet i Bergen formidlet en tydelig drøm og et ønske om å mestre livet i eget hjem så lenge som mulig. For å kunne bli gammel i eget hjem er det viktig å mestre dagliglivets aktiviteter. Bruk av universelt utformet teknologi kan være et viktig virkemiddel for å understøtte dette.

Best mulig hverdagsmestring krever en endring av det grunnleggende tankesettet i tjenestene, hvor helsepersonell går fra å være hjelpere som overtar oppgaver, til å bli veiledere som tilrettelegger for egenomsorg og mestring.

Ofte vektlegges hverdagsmestring som et mål for hjemmeboende eldre, men hverdagsmestring som prinsipp for tjenestene bør også gjelde for beboere i institusjon. Beboere på sykehjem har også restmestringsevne og ressurser som kan bidra til en mer aktiv hverdag og opplevelse av mestring og selvstendighet.

Mens hverdagsmestring er et tankesett som beskriver en ny tilnærming til tjenestebehov, er hverdagsrehabilitering tiltak som kan iverksettes for å understøtte og bidra til økt hverdagsmestring hos den enkelte. Rehabiliteringsinnsatsen utføres av ansatte i hjemmetjenesten, i samarbeid med ansatte med kompetanse i rehabilitering (fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom) og foregår i den eldres eget hjem. Formålet er å forbedre selvstendig funksjon i dagliglivets aktiviteter med utgangspunkt i det som er viktig for den enkelte. En gjennomgang av eldres erfaringer med hverdagsrehabilitering viser at det er mulig å starte en vellykket rehabiliteringsprosess selv om brukerens tro på egne muligheter og ressurser er begrenset i starten av rehabiliteringen (190). Hverdagsrehabilitering har vist seg å forbedre funksjonsstatus, bedre selvopplevd ytelse og øke deltakelse i dagliglivets aktiviteter. Større studier viser imidlertid ingen systematisk effekt på sykehusinnleggelser eller dødelighet (7). Hverdagsrehabilitering er like fullt mer kostnadseffektivt enn vanlig omsorg (191).

Kilde: Ergoterapeutene

7.2 Proaktive tjenester

Proaktive tjenester innebærer at tjenestene aktivt oppsøker innbyggere som ikke selv oppsøker helsetjenesten og tilbyr oppfølging. Formålet er at tjenester settes inn på et tidlig tidspunkt i stedet for å vente på at den enkelte selv tar kontakt. Helse- og omsorgstjenesten bør vurdere å bruke forebyggende hjemmebesøk på ulike indikasjoner i tillegg til alder. Tiltaket må ses i nær sammenheng med utviklingen av teambaserte tjenester i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

For å sikre eldre mennesker mulighet til å bo selvstendig lengst mulig vil det være vesentlig å identifisere personer med risiko for funksjonstap eller begynnende funksjonsfall tidlig, for å forebygge økende hjelpebehov (7). Identifisering kan skje på flere måter. Mestring av dagliglivets aktiviteter er avgjørende for å leve selvstendig i eget hjem. Kartlegging bør derfor skje i personens egne omgivelser, i form av hjemmebesøk.

Aktuelle indikasjoner for hjemmebesøk kan for eksempel være:

• Ved ny kronisk diagnose, for eksempel når fastlegen/primærhelseteamet mottar epikrise fra spesialisthelsetjenesten om at utredning er fullført og diagnose gitt

• Ved utskrivelse fra sykehus, med særlig vekt på hverdagsmestring og kartlegging av risikofaktorer (psykososial situasjon, syn, hørsel, ernæring, fysisk aktivitet, legemiddelbruk og tannhelse)

• Ved dramatiske hendelser eller større livsendringer som tap av partner, nær familie eller sosialt nettverk

Et slikt tilbud bør sees i sammenheng med forebyggende hjemmebesøk ved aldersmilepæler, og tilbud om psykisk og sosial støtte fra andre helse- og omsorgstjenestetilbud. Forebyggende og helsefremmende hjemmebesøk har de siste ti årene fått økende utbredelse i Norge. Nytteeffektene av hjemmebesøk er avhengig av at de rette personene får tilbudet (7).

De fleste kommuner har i dag en ordning for å melde et behov for bistand til et kommunalt service- eller forvaltningskontor, som tar seg av søknader og saksbehandling. God saksbehandling bygger på fullstendig utredning og grundig kartlegging og vurdering av problemer, behov og ressurser både hos den enkelte og i deres omgivelser. Dette kan gi grunnlag for å komme tidlig inn med tiltak, mer helhetlige vedtak om tjenestetilbud, og i noen tilfeller utarbeidelse av individuell plan. En bred kartlegging tidlig i forløpet, som tar utgangspunkt i spørsmålet Hva er viktig for deg?, kan forhindre eller endre en negativ utvikling i et pasientforløp. I dette arbeidet bør det tas i bruk verktøy som kan oppdage risiko for sykdomsutvikling, funksjonstap eller problemer tidlig.

Helsedirektoratet har etablert veiledere for etablering og gjennomføring av forebyggende hjemmebesøk. Flere kommuner har etablert tilbud om forebyggende hjemmebesøk ved ulike aldersmilepæler. Eldre som har fått slike besøk forteller om positive erfaringer med tilbudet, og at de opplever trygghet ved å få en kontaktperson i kommunen. En svensk studie viser at forebyggende hjemmebesøk kan forebygge hjelpebehov og redusere avhengighet i dagliglivets aktiviteter (7). Mange kommuner tilbyr også oppfølgingssamtaler når en bruker kommer hjem fra opphold i sykehus eller sykehjem.

De fleste eldre går regelmessig til tannhelseundersøkelse, i hovedsak til private tannklinikker. Ved begynnende funksjonsnedsettelse og kognitiv svikt er det økende risiko for at eldre ikke møter opp til eller avlyser time for tannhelseundersøkelse. Ved forebyggende hjemmebesøk er det derfor viktig at daglige rutiner for god tannhelse og symptomer på sviktende tann- og munnhelse inngår i kartleggingen. Kartlegging av sansetap og vurdering av eventuelle tiltak vil også være en viktig oppgave ved hjemmebesøket.

Deltakerne i dialogmøtet uttrykte et ønske om tjenester som mer aktivt oppsøker eldre og kartlegger risiko. Det ble fremmet ulike forslag til oppfølging fra hjemmetjenester, fastleger og øvrige kommunale tjenestetilbud.

Fastlegen har en sentral rolle i oppfølging av sine listepasienter. Oppfølgingen hos fastlegen er i dag i stor grad basert på at pasienten selv oppsøker legen utfra et opplevd behov. Innholdet i slike pasient-initierte konsultasjoner må fortsatt defineres av pasienten og være basert på pasientens behov. Fastlegen skal imidlertid etter fastlegeforskriften søke å ha oversikt over innbyggere på listen der medisinskfaglig oppfølging og koordinering er nødvendig, og tilby konsultasjon eller hjemmebesøk der det er behov for behandling eller oppfølging.

Gjennom primærhelsetjenestemeldingen er det tatt initiativ til å etablere mer teambaserte tjenester i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Den foreslåtte teamorganiseringen legger opp til oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid mellom fastlegepraksis og andre kommunale tjenester. Primærhelseteamet er en utvidet fastlegepraksis og skal minst bestå av fastlege, sykepleier og legesekretær. Primærhelseteamet skal blant annet arbeide proaktivt med å identifisere personer på fastlegens liste som har risiko for stort helse- og omsorgstjenestebehov, hvor målet er å forebygge sykdom og funksjonsnedsettelse. Teamet skal aktivt tilby helsetjenester til innbyggere på listen som har behov, men som ikke selv etterspør tjenester.

Oppfølgingsteam er et dynamisk team som settes sammen av kommunens tilgjengelige fagpersoner basert på den enkeltes behov for oppfølging. Slike team er særlig relevant for eldre som har flere diagnoser eller sammensatte behov. For å identifisere innbyggere med sammensatte behov som står i risiko for å få økende helseproblemer og funksjonstap, er det anskaffet et risikokartleggingsverktøy som skal prøves ut i en pilot. Formålet er å kunne tilby tilrettelagt og koordinert oppfølging av et team, og dermed bidra til bedre funksjon og redusert behov for institusjonsbaserte tjenester og spesialisthelsetjenester.

7.3 Målrettet bruk av fysisk trening

Eldre bør få tilbud om fysisk trening og aktivitet som forebyggende, behandlende og rehabiliterende tiltak. Dette kan for eksempel skje gjennom kommunens frisklivstilbud, ved å etablere treningstilbud/treningsgrupper for eldre, og ved individuelt tilpasset trening.

Fysisk aktivitet er et lite utnyttet tiltak som har stort potensiale for å forebygge fall, tap av fysisk funksjon og kognitiv svikt og demens (7). Et treningstilbud rettet mot eldre bør blant annet:

• Gjennomføres i små treningsgrupper

• Tilby en kombinasjon av balansetrening og trening av beinstyrke

• Tilbys av instruktører som kan gi individuell oppfølging og veiledning

Optimal trening for å forebygge fall er en kombinasjon av balansetrening og styrketrening. Veiledning om fallfeller i hjemmet, fysisk aktivitet i hverdagen og riktig fottøy er viktig for å bidra til mestring. Eldre motiveres best av små treningsgrupper, med fokus på mobilitet og balanse, samt instruktører som kan gi individuell veiledning (7).

Alle kommuner skal ha tilbud om helsefremmende og forebyggende helse- omsorgstjenester. Helsedirektoratet anbefaler at frisklivstilbud inngår i slike tjenester som en integrert del av kommunens samlede helsetilbud (192). Målgruppen for frisklivstilbud er personer i alle aldre som har økt risiko for, eller allerede har utviklet sykdom, og som har behov for hjelp til å endre levevaner og mestre helseutfordringer. Dette handler både om råd og oppfølging i forhold til fysisk aktivitet, ernæring, psykisk helse, alkohol og tobakk. Helsedirektoratet anbefaler at treningstilbudet knyttet til kommunens frisklivstilbud utformes slik at det bidrar til fallforebyggende arbeid gjennom styrke- og balansetrening (192). Helsedirektoratet har sammen med VIRKE Trening og Norges teknisk- vitenskapelige universitet (NTNU) gjennomført et pilotprosjekt med styrke- og balansetrening blant eldre på treningssentre. Erfaringene fra prosjektet skal nå videreutvikles og det arbeides med e-læring på området.

Fysisk aktivitet var et tema som ble løftet av alle deltakergruppene på dialogmøtet i Bergen. Tjenestene må spørre om og kartlegge fysisk funksjon og aktivitetsnivå, og kunne tilby tilpassede aktiviteter for alle grupper av eldre, også eldre som i liten grad kan være fysisk aktive på grunn av omfattende funksjonstap eller nedsatt kognitiv funksjon.

Flere kommuner har etablert egne treningstilbud til eldre innbyggere. Organisering varierer, fra seniortrening knyttet til frisklivstilbud eller fallforebyggende kurs, til tilbud om hverdagsrehabilitering og trening i eget hjem. En kobling mellom frisklivstilbud og frivillige organisasjoner kan gjøre livsstilsendringen mer varig. Informasjon om mulighetene for videre aktivitet og trening bør inngå som del av tilbudet i kommunal regi.

Også beboere på institusjon vil ha nytte av trening for å bedre og optimalisere funksjon og mestre daglige aktiviteter. Fysisk aktivitet har helsemessig gunstige effekter selv om den enkelte har betydelig redusert funksjon. Forskning som har sett på effekten av trening og fysisk aktivitet hos beboere i sykehjem, konkluderer med at fysisk aktivitet har positiv effekt på søvn, selvstendighet og livskvalitet (193). Individuell vurdering av fysisk funksjon er viktig for å sikre tilstrekkelig og tilpasset fysisk aktivitet, og bør gjennomføres systematisk når en person får plass på sykehjem eller ved endret funksjonsnivå. Dette krever at personalets kompetanse på fysisk aktivitet og aktiviserende tiltak for utsatte grupper vektlegges (193). Det skal også i løpet av 2018 utvikles et e-læringsprogram for fallforebygging helse- og omsorgspersonell.

Regelmessig fysisk aktivitet og trening kan også bidra til økt appetitt, og redusere risikoen for underernæring. På den annen side er god ernæringsstatus en viktig forutsetning for å kunne være fysisk aktiv.

For å løfte fram fysisk aktivitet, blant annet i helse- og omsorgstjenester til eldre, skal det utarbeides en tverrdepartemental handlingsplan for fysisk aktivitet. Det tas sikte på å legge den fram våren 2019.

Kilde: NTNU

7.4 Miljøbehandling

Miljøbehandling kan øke mestring og velvære, skape nye muligheter for kommunikasjon, dempe angst og uro og redusere unødig legemiddelbruk hos eldre. Miljøbehandling kan inneholde integrert bruk av musikk og andre kulturuttrykk i behandling og daglige aktiviteter, minnearbeid, gjenkjenning og sansestimulering.

Miljøbehandling kan være på tre nivåer:

• Miljøbehandlingstiltak er enkelttiltak rettet mot en enkelt person eller en gruppe, som for eksempel bruk av musikk og sang under stell eller organisert som fellesaktivitet

• Miljøterapeutiske metoder kan for eksempel være bruk av minnearbeid eller reminisens, sansestimulering, bruk av fysisk aktivitet eller tilrettelagte måltider

• Videre handler miljøbehandling om å utnytte og skape gode fysiske og psykososiale rammebetingelser

Det er viktig at miljøbehandlingen tilpasses den enkeltes forutsetninger og baserer seg på en personsentrert tilnærming (184).

Deltakere på dialogmøtet om helsehjelp løftet flere ganger fram stikkordene en verdig alderdom og en meningsfull hverdag. Tiltak for å øke trivsel og mestring hos mennesker med demens ble særlig trukket fram, blant annet gjennom fysisk aktivitet, musikk og sang, deltakelse i hverdagsaktiviteter og besøk av dyr. Det ble også foreslått at pårørende i større grad bør inviteres til å delta i aktivitetene som tilbys, for å skape gode felles opplevelser.

God miljøbehandling forutsetter gode fysiske og sosiale rammebetingelser. Fysiske rammebetingelser er blant annet utforming og innredning av rom, lys- og lydforhold, tilgjengelige hjelpemidler eller etablering av sanserom og sansehager. Enkle og oversiktlige omgivelser som det er lett å orientere seg i, reduserer forvirring, skaper forutsigbarhet, trygghet og mestringsfølelse. Personalets rolleforståelse og utøvelse er en sentral faktor. De skal kunne gi støtte, sørge for å involvere og vise at de verdsetter den enkelte.

Det er begrenset erfaring med bruk av kunst- og kulturuttrykk i miljøbehandling til eldre i Norge. I 2016 kom boken Musikkterapi og eldrehelse, som omfatter både musikk som en helseressurs i hverdagslivet og musikk som del av en bred miljøterapeutisk praksis, til musikk som et behandlingstilbud som krever spesialisert musikkterapikompetanse (194). Nyere studier viser at når ansatte får mulighet til å bruke sang og musikk terapeutisk, fungerer det mot uro og depresjon ved demens eller mot utagering ved stell og daglige aktiviteter. Videre blir bruk av psykofarmaka redusert, pårørende blir mer tilfredse, sykefraværet blant ansatte går ned. Pasienter det før av og til var behov for tre personer for å stelle, kan stelles av én person (195). Erfaringene som rapporteres fra ulike kommuner, som har tatt i bruk sang integrert i behandlingen, bekrefter langt på vei dette bildet. Eldre blir roligere, og sang kan brukes som alternativ kommunikasjon i situasjoner som tidligere kunne eskalere til konflikter og tvangssituasjoner. Bruk av sang og musikk skaper også en annen forståelse, og gir relasjoner mellom beboere og ansatte en ny kvalitet.

For å utvikle og spre miljøterapeutiske metoder og arbeidsformer er det opprettet et nasjonalt kompetansemiljø for kultur, helse og omsorg tilknyttet Levanger kommune i samarbeid med fag- og forskningsmiljøer. Det er bevilget midler til å videreutvikle og spre opplæringsprogram om miljøbehandling og integrert bruk av musikk og sang til ansatte i helse- og omsorgstjenestene.

7.5 Systematisk kartlegging og oppfølging

Å fange opp tegn på utvikling av sykdom, funksjonstap eller problemer, er en forutsetning for å komme tidlig i gang med tiltak, både hos hjemmeboende eldre og eldre på sykehjem. Helse- og omsorgstjenesten bør derfor utvikle og bruke ansattes kompetanse i systematisk observasjon, kartlegging og oppfølging.

Slik kartlegging og oppfølging må i tillegg til fysisk helse og funksjon omfatte ernæringsstatus, munn- og tannhelse, sansetap, psykisk helse og sosiale forhold. Dette forutsetter personell med bred kompetanse, men ofte også et samarbeid mellom flere faggrupper som tannpleiere, ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosialarbeidere og personell med ernæringskompetanse, i tillegg til sykepleiere og leger. Dette begrunner og må ses i sammenheng med utviklingen av teambaserte tjenester.

Når helsepersonell ikke oppdager at sykdom utvikles eller forverres, har de ikke mulighet til å sette i gang riktige tiltak. Avdekking av endring i helsetilstand og funksjon forutsetter blant annet (7):

• Et system for måling gjennom observasjons- og kartleggingsverktøy

• Rutiner for dokumentasjon og overvåkning av symptom- og sykdomsutviklingen

• Løpende oversikt over samlet kompetanse og behovet for faglig oppdatering

• Tilbud om regelmessig faglig oppdatering og kollegaveiledning

Når eldre personer blir akutt syke, kan symptomene ofte være atypiske og diffuse. Den akutte sykdommen kommer i tillegg til de kroniske sykdommene de allerede har, noe som skaper sammensatte sykdomsbilder og en kompleks sykehistorie. Ulike legemidler pasienten står på kan kamuflere vanlige symptomer på sykdomsutvikling og komplisere bildet. Det gjør det krevende å stille riktig diagnose. I tillegg kan sansetap eller kognitiv svikt vanskeliggjøre kommunikasjon. Det er en utfordring at retningslinjer for behandling er basert på enkeltdiagnoser og i liten grad ivaretar behandling av pasienter med sammensatte sykdommer og problemer.

Sykepleiere med videreutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie, vil kunne fylle nye roller i kommunale helse- og omsorgstjenester, og blant annet bidra til tettere oppfølging av eldre innbyggere med sammensatte behov. Kompetanse knyttet til eldre og aldring vil være viktige elementer i all utdanning av faggrupper som skal ivareta behov i kommunale helse- og omsorgstjenester. Ansatte med geriatrisk kompetanse i spesialisthelsetjenesten er nødvendig for å sikre et godt kvalitativt tjenestetilbud til denne gruppen. Helseforetakene skal også bidra til kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging i kommunal helse- og omsorgstjeneste, og bistå med geriatrisk kompetanse og veiledning til kommunene.

Å komme tidlig nok i gang med behandling når helsen endrer seg har vært et gjennomgående tema på dialogmøtene. Temaet er tatt opp av både brukerrepresentanter, ansatte, ledere og fagmiljø. Mye kunnskap om relevante tiltak finnes allerede i tjenestene, men er ikke tatt systematisk i bruk. Fortsatt er det for mange eldre som legges inn på sykehus med tilstander og problemer som kunne vært forebygget eller avdekket på et tidligere tidspunkt. Det er derfor behov for økt oppmerksomhet på medisinsk oppfølging av eldre brukere i omsorgstjenestene, både hjemmeboende og beboere i sykehjem. En tilgjengelig og god legetjeneste i sykehjem er her sentralt.

Systematisk samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og tannhelsetjenesten, og kontinuerlig opplæring av ansatte er avgjørende for at munnhelse og tannpleie skal bli en naturlig del av den daglige pleien.

Å flytte eldre som bor hjemme eller i sykehjem til sykehus for intravenøs behandling med væske eller antibiotika er vanlig. Samtidig er det godt kjent at slike flyttinger kan bidra til forvirring og utrygghet, og at det beste for pasienten ofte vil være å motta nødvendig behandling lokalt. Det forutsetter imidlertid ansatte som både har gode rutiner for kartlegging av behov og gjennomføring av intravenøs behandling.

En gjennomgang av innleggelser fra sykehjem til sykehus foretatt av Senter for omsorgsforskning, viser at det er store forskjeller fra sykehjem til sykehjem. Undersøkelsen konkluderer med at en viktig årsak til innleggelser er en grunnleggende usikkerhet i vurderingen av den eldres helsetilstand blant de som legger inn (196). Tilsvarende viser erfaringer fra pasientsikkerhetsprogrammet at økt kartleggingskompetanse og mulighet for å gjøre vitale undersøkelser i pasientens hjem, gir både hjemmetjeneste og konfererende lege et bedre beslutningsgrunnlag for å bestemme om en pasient skal legges inn eller motta medisinsk oppfølging i hjemmet (197).

Flere prosjekter i regi av utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester viser at tjenestene gjennom systematisk observasjon kan avdekke utfordringer tidlig, og gjennom oppdatering av kunnskap og opplæring kan ivareta flere oppgaver lokalt. Sykepleiere har gjennom sin grunnutdanning et godt utgangspunkt for systematisk observasjon og kartlegging. Erfaringer fra både pasientsikkerhetsprogrammet og andre prosjekter viser at å styrke kompetansen gjennom tverrfaglige undervisningsopplegg fører til at systematisk observasjon og kartlegging bedre integreres i tjenesten. Dette gjelder både sykehjem (198) og hjemmetjenester (197).

Økende alder medfører betydelig redusert toleranse for alkohol og rusmidler og øker potensialet for skadevirkninger som balanseproblemer, nerveskader, psykiske plager og søvnproblemer. Bruk av legemidler i kombinasjon med rusmiddelbruk øker risikoen for funksjonsfall ytterligere. Rusmedisinsk kunnskap og kompetanse hos helsepersonell vil være viktig både for å oppdage uheldig samtidig bruk av alkohol og legemidler, men også for å senke terskelen til å ta opp rusmiddelbruk.

Symptomlindrende behandling blir særlig viktig når mennesker lever med flere og kroniske sykdommer eller problemer som gir innvirkning på dagliglivets aktiviteter og mestring av egen hverdag. God symptomlindring er også av stor betydning i livets siste fase. Kompetanse til å avdekke tidlige tegn på forestående død er nødvendig for å sikre god omsorg og helsehjelp (7). God palliativ behandling og omsorg ivaretar den som trenger det på en helhetlig måte, fysisk, psykisk, sosialt og åndelig. Den tar hensyn til brukerens og pårørendes behov gjennom en kontinuerlig dialog under hele sykdomsforløpet (199).