1 Sammendrag
Utvalgets sluttutredning er bygget opp i to deler. Den første delen (kapitlene 2, 3, 4, 5 og 6) utgjør det utvalget har kalt «folkehelseplattformen». Den andre og siste delen (kapitlene 7, 8, 9, 10 og 11) har fått benevnelsen «Problemer og utfordringer - muligheter, strategier og tiltak». Som trykte vedlegg følger delrapporter om svangerskaps- og fødselsomsorgen, om empowermentstrategien, om folkehelsearbeidet i Japan og om samfunnsmedisinen i Norge.
Kapittel 2 Innledning og bakgrunn
Dette kapitlet omhandler bakgrunnen for at utvalget ble oppnevnt av Sosial- og helsedepartementet i brev av 16. juli 1997.
I foredraget til mandat for og oppnevning av utvalget uttalte Sosial- og helsedepartementet bl.a. at det generelle folkehelsearbeidet er grundig drøftet i NOU 1991: Flere gode leveår for alle og St. meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid, jf Innst. S. nr. 118 (1993-94) der det ble pekt ut fire hovedinnsatsområder for det helsefremmende og forebyggende arbeidet:
psykososiale problemer
belastningslidelser
ulykker og skader
astma, allergi og inneklimasykdommer
I oppfølgingen av Stortingets behandling av meldingen er det utarbeidet handlingsplaner for forebygging av belastningslidelser, ulykker og skader og astma, allergi og inneklimasykdommer. Et aksjonsprogram, Barn og helse, er rettet mot barn og unge og omfatter alle fire innsatsområdene. Erfaringene med dette arbeidet viser at det er i kommunene arbeidet på forebyggingsområdene må forankres, men samtidig er det mye som peker i retning av at kommunene ikke prioriterer forebyggende og helsefremmende arbeid. Hensikten med utredningen må derfor være å få fram forslag til et faglig ståsted og på dette grunnlaget fremme forslag til virkemidler for at kommunene skal satse på folkehelsearbeidet.
I foredraget er videre nevnt Stortingets vedtak om utredning av psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen, og at departementet har besluttet at denne delutredningen skal være en del av folkehelseutredningen.
Et annet viktig punkt i foredraget er omtalen av samfunnsmedisinen som legers bidrag i folkehelsearbeidet, og det er spesielt pekt på at St. meld. nr. 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet - Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen bebuder en gjennomgang av også samfunnsmedisinen og forholdet til fastlegeordningen. I denne sammenheng bestemte departementet at utvalget skulle legge fram en delutredning med frist 1. januar 1998 om samfunnsmedisinen og fastlegeordningen, og fristen for å legge fram en avsluttende utredning om de sider ved folkehelsearbeidet som gjenstår etter Delutredning I ble fastsatt til 1. juni 1998. Denne fristen ble senere utsatt til 17. november 1998.
Utvalgets Delutredning I ble avgitt 23.01.98 og har vært på en omfattende høring. Utvalget anser seg med dette i hovedsak ferdig med å utrede innpassing av samfunnsmedisinske og andre offentlige legeoppgaver i en fastlegeordning.
I dette kapitlet omtales innholdet i St. meld. nr. 37 nærmere, sammen med en rekke andre stortingsdokumenter, bl.a. St. prp. nr. 61 (1997-98) Om nasjonal kreftplan og plan for utstyrsinvesteringer ved norske sykehus, St. prp. nr. 63 (1997-98) Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006, St.meld. nr. 50 (1996-97) Handlingsplan for eldreomsorgen. Trygghet - respekt - kvalitet og St. meld. nr. 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma. Deltaking og likestilling.
Arbeidet med en stortingsmelding om rehabilitering, en stortingsmelding om utjevning av levekår, handlingsplan for samisk helse- og sosialtjeneste, oppfølgingen av NOU 1996:10 Effektiv matsikkerhet og en utredning om kvinnehelse omtales også. Disse temaene blir ikke tatt opp mer detaljert i utvalgets sluttutredning.
I tillegg omtales viktig kommunalpolitisk meldings- og utredningarbeid som f.eks. kommunal- og regionalministerens redegjørelse om lokaldemokratiet som hun holdt i Stortinget den 19. mars 1998 og St.meld. nr. 29 (1996-97) Regional planlegging og arealpolitikk.
Det foreligger ellers en lang rekke annet viktig meldings- og utredningsarbeid med relevans for folkehelsearbeidet som omtales. Dette er bl.a. St. meld. nr. 17 (1996-97) Om innvandring og det flerkulturelle Norge, St. meld. nr. 31 (1996-97) Om distrikts- og regionalpolitikken, og St. meld. nr. 27 (1996-97) Om statens forhold til frivillige organisasjoner og St. meld. nr. 44 (1997-98) Tilleggsmelding til denne.
Mandatet er utformet med disse hovedpunktene:
Legge fram forslag til definisjon av begrepet folkehelsearbeid.
Foreta en analyse av status for folkehelsearbeidet i dag, herunder miljørettet helsevern og smittevern.
Beskrive, vurdere og legge fram forslag til organisering av folkehelsearbeidet og bruk av virkemidler i kommunene.
Vurdere og legge fram forslag til hva statens og fylkeskommunenes rolle bør være i forhold til folkehelsearbeidet i kommunene.
De psykososiale forholdene ved svangerskaps- og fødselsomsorgen.
Etter å ha fortolket mandatet og avgrenset utredningen, formulerer utvalget i slutten av dette kapitlet sin definisjon av begrepet folkehelsearbeid:
Folkehelsearbeid er samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. I dette ligger nødvendigheten av å styrke verdier som gir det enkelte individ og grupper muligheter for ansvar, delaktighet, solidaritet, mestring og kontroll over eget liv og situasjon.
Kapittel 3 Lovgrunnlag og definisjoner
I innledningen til dette kapitlet skisserer utvalget rammen rundt folkehelsearbeidet i kommunene. Utvalget understreker viktigheten av at folkehelsearbeidet må forankres lokalt, i lokalsamfunnet der folk bor og virker. Folkehelsearbeidet er først og fremst en politikerjobb. Folkehelsearbeid er ikke primært en sak for helsesektoren. Skal vi lykkes, krever det samspill mellom mange aktører, borgerne selv, offentlige sektorer, frivillige organisasjoner. Med felles innsats og pågangsmot går det an å gjøre det som synes umulig, mulig.
Kapitlet inneholder en kortfattet omtale av de viktigste lovbestemmelsene som utredningen bygger på. Dette er sentrale bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven, smittevernloven, utkast til ny lov om spesialisthelsetjenester, utkast til lov om helsemessig og sosial beredskap, lov om vern mot tobakksskader, næringsmiddellovgivningen, sosialtjenesteloven, alkoholloven, barnevernloven, foruten enkelte andre lover som kommuneloven, lov om forsøk i offentlig forvaltning og plan- og bygningsloven som har fått bred omtale.
Utvalget konstaterer at lov- og forskriftsverk er et godt grunnlag for å kunne ivareta sykdomsforebyggende arbeid. Når det derimot gjelder helsefremmende arbeid finner utvalget at lovgrunnlaget er mindre treffsikkert og fleksibelt. Dette kommer utvalget tilbake til i kapittel 10.
Kapitlet inneholder også en oversikt over det faglige grunnlaget i tidligere utredninger og stortingsdokumenter, der særlig St. meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid står sentralt.
Kapitlet omtaler sentrale fag- og interessemiljøer som har viktige oppgaver i folkehelsearbeidet som forebyggingsinstitusjonene og statlige rådsorganer.
I kapitlet gis det enkelte viktige definisjoner av begreper som brukes senere i utredningen: samfunnsmedisinsk arbeid, miljørettet helsevern, smittevern og folkehelsearbeid.
Kapittel 4 Status for forebyggende arbeid i Norge
Her gis en beskrivelse av situasjonen innen hovedinnsatsområdene som Stortinget vedtok ved behandlingen av St. meld. nr. 37, Forebyggingsmeldingen:
skader ved ulykker
psykososiale problemer
belastningslidelser
astma, allergi og inneklimasykdommer
Etter en oversikt over dokumenterte årsaker til viktige folkesykdommer, både de vi dør av, og de vi lever med, fokuserer utvalget på «livsstilsykdommene» hjerte- og karsykdommer, overvekt og type-2 diabetes, kreft, kroniske lungesykdommer og beinskjørhet.
Å forebygge livsstilssykdommene vil i all hovedsak bety innsats på tre områder:
kostholdet
begrensning av tobakksepidemien
mosjon
Utvalget omtaler alle disse tre områdene:
Omlegging til et kosthold med mye frukt og grønnsaker kan forebygge kanskje så mange som en femtedel av krefttilfellene. Ernæringsarbeidet omfatter ulike individrettede, befolkningsrettede og miljørettede aktiviteter. Eksempler som er beskrevet er arbeidet for skolemåltidet, forebygge underernæring hos eldre, senke saltinnhold i kosten.
Tobakkskadene tar 7 500 liv årlig. Nedgangen i dagligrøykere blant unge har stagnert de siste årene og er nå stanset opp på ca. 20 prosent i aldersgruppen 16 - 19 år. Antall dagligrøykere blant voksne ligger nå på ca. 33 prosent. Dette er urovekkende tall, og det tobakksforebyggende arbeidet er kanskje det mest sentrale i strategiene for å begrense livsstilsykdommene.
Økt fysisk aktivitet nedsetter risikoen for livsstilsykdommene som er nevnt ovenfor, i tillegg også belastningslidelser og mentale lidelser som angst og depresjon. Utvalget peker på at flere departementer har ansvar for virkemidler knyttet til fysisk aktivitet i et folkehelseperspektiv. Regjeringen har nylig besluttet å etablere et statlig råd for fysisk aktivitet.
Aksjonsprogrammet barn og helse har som målsetting å stimulere til organisasjonsutvikling på kommunalt plan for å utvikle gode oppvekstvilkår for barn og unge (0 - 18 år). Denne formuleringen henspeiler på at barns og unges behov og perspektiv må bli ivaretatt i utforming av planer og tiltak i kommunene, og dette arbeidet må forankres i den politiske og administrative ledelsen i kommunene. Innsatsområdene i forebyggende arbeid som Stortinget har fastsatt inngår i programmet, i tillegg også arbeidet med å fremme gode kostvaner, arbeid for røykfrie barn og unge og fysisk aktivitet.
Helsestasjonene og skolehelsetjenesten er sentrale i helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid for barn og unge. I perioden 1987-1996 har helsestasjons- og skolehelsetjenesten hatt en vekst på omlag 50 prosent målt i antall årsverk.
Helsestasjonsvirksomheten har som mål å nå alle sped- og småbarn og deres familier. I årene 1986 til 1991 var det på landsbasis årlige vekstrater på 5,5 prosent i antall årsverk i helsestasjonsvirksomheten, mens skolehelsetjenesten hadde en årlig vekst på 1 prosent i dette tidsrommet. Disse tallene må ses i sammenheng med at fødselstallet i samme tidsrom økte med ca. 19 prosent.
Utvalget viser til en undersøkelse fra HEMIL-senteret som tar sikte på å gi et bilde av forebyggende arbeid blant barn og unge.
Siden 1988 har etablering av helsestasjon for ungdom vært ett av innsatsområdene i handlingsplan for forebygging av uønskede svangerskap og abort.
I dette kapitlet omtaler utvalget også følgende temaer:
Samfunnsmedisinsk virksomhet i kommunene. I denne sammenheng vises det til Betty Pettersens undersøkelse om samfunnsmedisin i landets kommuner, trykket som Vedlegg 4 til utredningen.
Årsverk i kommunehelsetjenesten utført av leger, fysioterapeuter, helsesøstre, jordmødre, psykologer.
Utvalget konstaterer at rekrutteringen av samfunnsmedisinere er meget bekymringsfull. Dette gjelder også for flere andre yrkesgrupper i kommunehelsetjenesten, noe som klart influerer på mulighetene for godt folkehelsearbeid i kommunene.
Utvalget er spesielt bedt om å vurdere de psykososiale forhold ved svangerskaps- og fødselsomsorgen. Det vises til omtalen av dette i foredraget til mandatet i kapittel 2. Utvalget tar derfor opp spørsmål knyttet til svangerskapsomsorgen i dette kapitlet. Svangerskapsomsorgen og det forebyggende helsearbeidet i barnealderen er en av de eldste forebyggende helsetjenester vi har. Ved innføring av kommunehelsetjenesteloven i 1982, omfatter forskrift om helsestasjonsvirksomhet også svangerskapsomsorgen. Personell i svangerskapsomsorgen er lege, gynekolog, jordmor og helsesøster. Kvinnen kan i prinsippet velge hvilken yrkesgruppe hun ønsker å benytte ved svangerskapskontroller. Fram til 1995 har kommunene kunnet velge om de ville gi befolkningen et tilbud om svangerskapskontroll- og omsorg ved jordmor i tilknytning til helsestasjon. Fra 1995 ble jordmortjenesten en obligatorisk deltjeneste i kommunehelsetjenesten. Utvalget gir i dette kapitlet en statusoversikt over svangerskapsomsorgen og gjengir siste tilgjengelige statistikk per 31.12.97 fra Styrings- og informasjonssystemet for helse- og sosialtjenesten i kommunene. Videre gjengis tall fra en undersøkelse foretatt av Den Norske Jordmorforening våren 1997. Det vises også til en undersøkelse foretatt av SSB i samarbeid med Folkehelsa om småbarnfamiliers møte med helsetjenesten. Undersøkelsen viste at det er stor grad av tilfredshet med svangerskapskontrollene, men de som brukte allmennlege var klart mindre fornøyde, spesielt de som ikke brukte en fast lege.
Utvalget mener at tatt i betraktning at obligatorisk jordmortjeneste først ble innført fra 1.januar 1995, og at det er mangel på jordmødre, må situasjonen betraktes som tilfredsstillende.
Miljørelaterte sykdommer omtales, og i denne sammenheng drøftes en rekke sentrale spørsmål:
miljøfaktorer som årsak til arvelig sykdom,
miljøforurensning og sammenheng med økt forekomst av luftveissykdommer og allergier,
miljøgifter og mulig skade på forplantningsevnen,
luftforurensning og mulig økt risiko for hjerte-karsykdommer,
sykdommer og skader i nervesystemet som følge av miljøgifter,
infeksjoner som smitter gjennom vann og mat.
Fylkeslegenes medisinalmeldinger tyder på at miljørettet helsevern blir for dårlig ivaretatt i kommunene.
Arbeidet med å bedre drikkevann og vannforsyning er ikke fullført, og utvalget viser til at Program for vannforsyning som startet i 1995 har bidratt til at ca. 360 000 personer har fått tilfredsstillende vannforsyning, mens ca. 1 mill fremdeles venter på utbedring av vannverket.
Næringsmiddeltilsynet gis en bred omtale, og utvalget fokuserer spesielt på mulighetene som ligger i en samordning av kommunenes arbeid innenfor miljørettet helsevern og det kommunale næringsmiddeltilsynet.
Utvalget oppsummerer det viktige underkapitlet om miljø og sykdom med at det er vanskelig å anslå de helsemessige skadene av miljøgifter, men at det likevel er viktig å holde på et «føre var«-prinsipp i denne sammenheng.
Innledningsvis i underkapitlet om smittevern konstaterer utvalget at smittsomme sykdommer i Norge i hovedsak må sies å være under kontroll, men mange faktorer taler for at dette kan bli et problem også her i landet i årene som kommer.
Antibiotikaresistens er et økende problem, og Sosial- og helsedepartementet tok i 1997 initiativ til utvikling av en handlingsplan mot antibiotikaresistens.
Rusmiddelforebyggende arbeid er en sentral oppgave i folkehelsearbeidet, og utvalget viser til St. meld. nr. 16 (1996-97) Narkotikapolitikken, og St. prp. nr. 58 (1997-98) Handlingsplan for redusert bruk av rusmiddel 1998-2000.
Kapittel 5 Mangfold i folkehelsearbeidet i kommuner og fylkeskommune
Utvalget har henvendt seg til ca. 70 kommuner for å få en oversikt over aktiviteten på dette området. 25 kommuner besvarte henvendelsen, og utvalget fikk inn en rekke eksempler på godt og mangfoldig arbeid. Noen er omtalt mer utførlig for å beskrive ulike måter å drive folkehelsearbeid på.
Utvalget henvendte seg også til landets fylkeskommuner, og 13 besvarte henvendelsen. Materialet viser at det også i fylkeskommunene er i gang en imponerende aktivitet innenfor folkehelsearbeidet, og utvalget har valgt ut eksempler fra samtlige fylkeskommuner for å vise bredden i folkehelsearbeidet på dette nivået.
Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver (SOHO) har satt i gang forsøksprogrammet «Hvordan utvikle samarbeid om helsefremmende oppgaver?» Dette er et tiltak som omfatter 4 modellfylker som tar sikte på å utvikle kunnskap om hvordan en kan forbedre samarbeidet mellom offentlig og frivillig sektor på fylkesnivå. Programmet blir følgeevaluert, og denne evalueringen omtales nærmere i dette kapitlet.
Sosial- og helsedepartementet, Kulturdepartementet, Norsk kulturråd og Rikskonsertene startet i 1995/1996 et samarbeid om en nasjonal forsøksvirksomhet om kultur og helse, og det er også i gang en rekke andre forsøk knyttet til kultur og helse. Utgangspunktet for denne omfattende forsøksvirksomheten er et ønske om å finne nye måter og verktøy som kan styrke folkehelsearbeidet.
Lokal Agenda 21 er ett av flere sluttdokumenter fra FN-konferansen om miljø og utvikling i Rio i 1992. Dette arbeidet stiller kommunesektoren overfor nye utfordringer, og utvalget viser til at det er inngått en samarbeidsavtale mellom Miljøverndepartementet og Kommunenes Sentralforbund om opprettelse av regionale knutepunkter i fylkene med henblikk bl. a. på å utvikle et tett samarbeid og kobling av ressurser i fylkene og å etablere en regional arena som kan stimulere og være en pådriver og koordinator for arbeidet med LA 21 i kommunene.
Kapittel 6 Folkehelsearbeidet i enkelte andre land
Utvalget har valgt å omtale viktige sider ved folkehelsearbeidet i våre naboland Danmark og Sverige. I tillegg omtales erfaringer fra Japan, fordi dette er det land i verden som har den høyeste middellevetid, og som har satset spesielt på folkehelsearbeid overfor den eldre del av befolkningen.
Danmark
Organiseringen av helsevesenet i Danmark er i store trekk slik: Staten har ansvaret for lovgivning. Amtene har ansvaret for sykehusvesenet og sykesikring herunder allmennpraktikerne som arbeider i et listesystem. Kommunene har ansvaret for hjemmesykepleie, sundhedspleie (svarer til vår helsesøstertjeneste), skolehelsetjeneste og barnetannhelse. Forebyggende arbeid i helsetjenesten er dels lagt til amtene, dels til kommunene. Utvalget peker spesielt på at Folketinget i 1992 besluttet at det for hver valgperiode i amter og kommuner skal utarbeides henholdsvis sundhedsplaner og kommunale redegjørelser. Dette innebærer et styrket samarbeid og bedre dialog mellom forvaltningsnivåene på sundhedsområdet.
Utvalget omtaler ellers en rekke interessante prosjekter i amter og kommuner i Danmark og beskriver i kapittel 8 et spesielt interessant empowermentprosjekt i Samsø kommune i Århus Amt.
Sverige
Utvalget viser til at det i Sverige i dag er i gang en prosess for å få avklart et tydeligere ansvar for folkehelsearbeidet siden det er uklarheter om hva som er landstingenes, kommunenes og forskningens ansvar. Komiteen som er nedsatt for å vurdere hälso och sjukvårdens finansiering och organisering fikk som tilleggsmandat å analysere ansvarsfordelingen mellom stat, landsting og kommuner når det gjelder folkehelsearbeidet. En delutredning om dette kom i 1997. Denne sier at folkehelsearbeidet i dag består av to komponenter: å forebygge sykdom og å fremme helse. Folkehelsearbeidet forutsettes å skulle drives på alle nivåer og innen flertallet av samfunnssektorene. Det tverrsektorielle perspektivet understrekes, og kommunenes betydning poengteres. Utvalget konstaterer at dette er tanker som har klare paralleller til arbeidet med dette i vårt land, jf hovedlinjene i St. meld. nr. 37.
Det vises også til den parlamentarisk sammensatte nasjonale folkehelsekomiteen som i mars 1998 la fram en delutredning om viktige innsatsområder i folkehelsearbeidet i Sverige. Komiteen er forutsatt å legge fram en utredning om nasjonale folkehelsemål i løpet av år 2000.
Som det går fram av kapittel 8 har utvalget festet seg ved prosjektet «Det finns bruk för alla» i Södra Skaraborg län, og det vises til omtalen i dette kapitlet. Som det går fram av denne omtalen har man her etter utvalgets mening et konkret eksempel på en prosess som går rett inn på et hovedområde for helsefremmende arbeid, nemlig å skape forutsetninger for at mennesker føler at det er bruk for dem, en fundamental forutsetning for god helse.
Japan
Som nevnt i innledningen til dette kapitlet har Japan verdens høyeste middellevetid både for menn og kvinner. Dette står i en sterk kontrast til at middellevetiden bare var på vel 50 år for både menn og kvinner i 1947. Utvalget har vært opptatt av årsakene til denne utviklingen, og det er to forhold som antakelig har betydning: Kostholdet og det faktum at Japan regnes for å være et gjennomgående homogent samfunn. Velstandsutviklingen har bidratt til dette. Av befolkningen regner 90 prosent seg som middelklasse.
I 1996 røykte 33,2 prosent av japanere, og fordelingen på menn og kvinner var henholdsvis 55,1 prosent og 13,3 prosent. Forklaringen på de spesielle forholdene i Japan når det gjelder røyking sies av kritikere å være at spørsmål om tobakk sorterer under Finansdepartementet, som i realiteten har hånd om alle ledd i en enorm tobakksindustri.
Når det gjelder mosjon legges det stor vekt på å få folk til å gå. Dette er et ledd i et program med sikte på å gjøre mosjon til en naturlig del av dagliglivet. En viktig del av dette programmet er opplæring av mosjonsplanleggere - og instruktører.
Men heller ikke i Japan er høy levealder et entydig tegn på god folkehelse. Sykdomsbildet har forandret seg, akutte sykdommer er avløst av kroniske lidelser. Utviklingen av livsstilsykdommer har vist et noe annet forløp i Japen enn i Vesten. Magekreft var lenge den dominerende kreftformen, men som man kunne vente det med den utbredte bruken av tobakk, dominerer nå lungekreft.
Her må nevnes at hovedmålgruppen for folkehelsearbeidet i Japan er de eldre.
Det er under forberedelse en ny plan for helsefremmende og sykdomsforebyggende innsats for tiåret som starter i år 2000. Den tar sikte på å kartlegge hvor de kritiske utfordringene ligger, fastsette mål og legge opp tiltak og programmer for å nå disse målene.
Utvalget har som nevnt vært særlig opptatt av forholdene i Japan, og viser til Vedlegg 3, en rapport utarbeidet av Thomas Mauritzen, juli 1998.
Nest sist i dette kapitlet omtaler utvalget folkehelse og folkehelseprogrammer i EU. I Romatraktatens artikkel 129 om folkehelse går det fram at landene skal legge vekt på helseaspektene i utformingen og gjennomføring av felleskapets virksomhet innenfor alle policyområder. Fra 1997/98 deltar Norge som fullverdig medlem i fem folkehelseprogrammer:
Handlingsprogram for helsefremmende tiltak, helseopplysning, helseutdanning og helseopplæring.
Handlingsplan for forebygging av kreft.
Handlingsprogram for forebygging av AIDS og visse andre smittsomme sykdommer.
Handlingsprogram for forebygging av narkotikamisbruk.
Handlingsprogram for helseovervåking.
EU-kommisjonen har lagt fram forslag om tre nye programmer som nå forberedes:
Miljørelaterte sykdommer.
Forebygging av skader og ulykker.
Sjeldne sykdommer.
Til slutt omtaler utvalget WHO-strategiene for folkehelsearbeid - fra Alma Ata i 1977 til Jakarta i 1997.
Kapittel 7 Tendenser - dilemmaer - utfordringer
Innledningsvis i dette kapitlet omtaler utvalget enkelte aspekter ved begrepet «helse», som har blitt brukt på ulike vis. I helsesektoren har dette vært innsnevret til å bety fravær av sykdom, mens svært mange svarer i spørreundersøkelser at de opplever sin helse som god selv om de har en kronisk sykdom eller en funksjonshemming.
Utvalget går inn på utviklingstendensene for folkesykdommene og sammenlikner folkehelsen i Norge med andre land, jf enkelte opplysninger gjengitt ovenfor i sammendraget av kapittel 6.
I 1990 var dødeligheten høyere i Norge enn i land som Japan, Frankrike og Sverige. Den norske overdødeligheten kan ikke forklares med at de aller eldste hos oss ikke blir fullt så gamle som i disse landene. Sammenliknet med Japan betyr dette at norske menn har 20 prosent høyere dødelighet i alle aldersklasser og tilsvarende 30 prosent høyere dødelighet blant kvinner i alle aldersklasser. Dette betyr at vi ville hatt 9 600 færre dødsfall per år her i landet, dersom vi når opp til samme nivå som Japan med hensyn til middellevetid.
Utvalget tar i dette kapitlet opp livskvalitet og livsinnhold, trygghet og mestring som en dimensjon i folkehelsebegrepet av like stor betydning som sykdom og dødelighet. Dette omtales mer utførlig i kapittel 8.
Videre drøfter utvalget de vanskelige valgene vi står overfor, og hvilke mål vi skal sette for forebyggende arbeid. Er det alltid et mål å forebygge langtidssykemelding og trygd? Går vi for langt i å kreve av oss selv at kroppen, helsen og funksjonsnivået skal ligge på samme nivå som 30-åringenes opp gjennom alderdommen? Skal trygden dekke kostbar medikamentell forebygging, som f. eks. behandling for høyt blodtrykk, når annet viktig folkehelsearbeid finansieres av trange kommunebudsjetter?
Etiske konflikter er nær knyttet til de valg vi må gjøre, dette er en viktig del av de sider ved folkehelsearbeidet her i landet de siste årene, og utvalget omtaler det forhold at de fleste og de viktigste beslutningene som angår folks helse tas i andre sektorer enn i helsesektoren. Lønner forebygging seg økonomisk?
Ulikheter i helse og levekår er også drøftet i dette kapitlet. Store økonomiske forskjeller innen befolkningen betyr svært mye for folkehelsen i land hvor den materielle standarden har nådd et høyt nivå. Er vi villige til en utjevning?
I et underkapittel omtales grupper som representerer spesielle utfordringer i folkehelsearbeidet. Foruten barn og unge, eldre og den svake minoriteten i 2/3-samfunnet mener utvalget det er hensiktsmessig også å fokusere på grupper blant kvinner, innvandrere, den samiske befolkningen og funksjonshemmede. Men utvalget understreker at svært mange i disse gruppene har meget god helse og selvhjelpsevne.
Det største problemet i dag er en manglende bevissthet i mange sektorer om den helsemessige betydningen av beslutninger og tiltak i sektorer utenom helsesektoren.
Men helsesektoren har også en viktig rolle, den er viktig når det er mistanke om sykdom, og når sykdom begynner å utvikle seg.
Går vi mot et stadig mer markert klasseskille når det gjelder såkalt livsstilsykdom? Bør det offentlige gå sterkere inn når det gjelder røyking, kost og mosjon, eller skal vi overlate dette til de frivillige organisasjonene eller til den enkelte?
Kapittel 8 Livskvalitet - deltakelse - mestring
I kapittel 7 stilte utvalget følgende spørsmål: Livskvalitet og mestringsevne: like viktig for folkehelsen som sykdom og død? I dette kapitlet utdypes to selvstendige strategier som i et folkehelseperspektiv kan ha en positiv gjensidig effekt på hverandre:
Empowermentstrategien
Lokalsamfunnstrategien
I den første delen av kapitlet går utvalget nærmere inn på begrepet «empowerment» som noen oversetter til «myndiggjøring». Mye av omtalen er basert på en delutredning av Arild Aambø ved Primærmedisinsk verksted i Oslo. Det engelske begrepet er mer omfattende med en tredelt betydning:
å gi makt eller autoritet til
å gjøre i stand til
å tillate
Ottawa-charteret sier at helse skapes der folk bor, arbeider, leker og elsker. Dette betyr at vi må forholde oss til lokalsamfunnene når vi skal arbeide for god folkehelse, fordi det er samspillet mellom individ, gruppe og lokalsamfunn som utgjør den arena hvor empowerment har størst virkning.
Utvalget refererer en rekke beskrivelser av prosjekter med utgangspunkt i empowermentbegrepet, herunder eksempler på amerikanske og pakistanske prosjekter som sikter mot mestring og deltakelse. Eksempler på empowerment som arbeidsmetode i vårt land:
Grønland/Nedre Tøyen prosjektet 1978 - 82.
Primærmedisinsk verksted 1994 - 1997.
Angstringen 1986.
Nasjonalt Egenkraft Senter - et prosjekt under arbeid i regi av FFO.
Utvalget beskriver også viktige empowermentprosjekter i Danmark og Sverige:
«Tid til Mere» fra Samsø kommune.
«Det finns bruk för alla» i Falkøping, Mullsjø, Habo og Tidaholm kommuner.
Utvalget peker på disse viktige momentene når det gjelder empowermenttilnærmingen:
Arbeidet for god folkehelse er etter utvalgets arbeidsdefinisjon samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme folkhelsen. Som det går fram av drøftingen i kapittel 7 mener utvalget at livskvalitet og mestringsevne kan bety like mye for folkehelsen som sykdom og død. I samsvar med Peter F. Hjorts tenkning, jf punkt 7.5.7 i kapittel 7, mener utvalget at folkehelsearbeidet har to dimensjoner - en helsefremmende og en sykdomsforebyggende. Disse to dimensjonene kan ikke ses uavhengig av hverandre, og ethvert tiltak i folkehelsearbeidet har begge dimensjoner innebygget, men enkelte tiltak er overveiende helsefremmende, mens andre har overvekt av å være sykdomsforebyggende. Eksempel på det siste er smittevernarbeidet. Empowermentstrategien og lokalsamfunnstrategien er tiltak som klart er i overvekt av å være helsefremmende.
Empowerment betyr at folk blir i stand til å definere sine egne problemer ut fra sin egen situasjon og finne sine egne løsninger i fellesskap med andre. I forhold til denne strategien som er en myndiggjøringsstrategi i sin natur, er det avgjørende at vi forholder oss til lokalsamfunnet fordi dette er arenaen der empowermenttankegangen kan settes ut i livet.
Erfaringene fra Primærmedisinsk verksted har vist at det er viktig ikke å blande seg inn i hvordan folk lever sine liv, vi må ikke gjøre forsøk på å forandre mennesker. Poenget er å mobilisere folks egen styrke, evne til å ta beslutninger og kanskje spesielt viktig, vi må finne fram til hva de er flinke til. Å være med i empowermentprosesser kan ikke baseres på tvang. Deltakerne må få et tilbud om å delta i noe de har lyst til, noe de kan noe om, eller har lyst til å lære. Med andre ord betones frivillig deltakelse sterkt.
En prosess er noe annet enn et prosjekt. En prosess har en begynnelse, men ikke en tidsavgrenset levetid som et prosjekt har. I begrepet «prosess» ligger det som skjer underveis med deltakerne i et tiltak. Empowementprosesser har derfor større sjanser for å kunne bidra til noe varig for den enkelte enn å delta i et tidsavgrenset prosjekt.
De fleste arbeidsmarkedstiltak sikter mot å forberede den arbeidsløse til å kunne gå tilbake til det ordinære arbeidsmarkedet. Disse tiltakene skaper i seg selv ingen nye arbeidsplasser. Å koble empowermentstrategien til virksomhet som tar sikte på å finne nye nisjer på framtidens arbeidsmarked etter mønster av «Det finns bruk för alla» er derfor interessant også her i landet.
«Lokalsamfunn» er et viktig begrep i folkehelsearbeidet. I denne sammenheng vil utvalget peke på følgende:
Det er nødvendig å ta utgangspunkt i en områdebasert tilnærming når en skal styrke folkehelsearbeidet i kommunene. Det er på den måten innbyggerne kan bli aktive deltakere i en empowermentprosess, og i lokalsamfunnet kan en trekke folk med i et konkret samarbeid og innsats for eget miljø.
Den norske kommunale strukturen og organiseringen er et godt utgangspunkt for områderettet innsats og lokalsamfunnsutvikling.
Folk samarbeider gjennom å danne frivillige organisasjoner. Organisasjonsmedlemskap bidrar til å øke kapasiteten for problemløsning, og ved at folk omgås hverandre i ulike sammenhenger (deltakelse i flere organisasjoner) skapes et nettverk av kryssende konflikts- og lojalitetslinjer som virker konfliktdempende.
De fleste norske kommuner består av flere avgrensbare lokalsamfunn. Dette innebærer at det finnes et nivå under kommunen som kan være utgangspunkt for å erstatte sektorutvalg og sektorfunksjoner med områdeutvalg og områdeinstitusjoner. Områdeutvalg kan defineres som utvalg som formelt er knyttet til et avgrenset territorium i kommunen, og som enten er opprettet av kommunen, eller som kommunen samarbeider med. Et områdeutvalg kan oppfattes som et formidlende organ mellom lokalsamfunnet og kommunen.
Selv om få norske kommuner har brukt kommunelovens anledning til å opprette kommunedelsutvalg, har en stor andel kommuner områdeutvalg i en eller annen form. Det finnes allerede i dag lokale utvalg som er viktige samarbeidspartnere for kommunene. Vi starter alstå ikke på et nullpunkt, men ut fra et reservoar av lokale samarbeidspartnere.
Det er ikke så mye «friske» penger som er mangelvare, men mangel på fleksibilitet til å bruke ressurser - penger, personell og andre aktiva - på andre måter enn det tradisjonelle og sektorbestemte. Lokalsamfunnsutvikling krever helhetlig planlegging. I stedet for å knytte sektoroppgaver til kategorier av mennesker, kan sektorene samarbeide om å etablere rammebetingelser for å skape gode lokalsamfunn som favner alle grupper av borgere.
Utvalget foreslår at liknende tiltak som «Det finns bruk för alla» lanseres i Norge, og tiltaket bør følges forskningsmessig.
Til slutt i dette kapitlet peker utvalget på at viktige virkemidler i lokalsamfunnsutvikling kan være:
Områdebasert helhetspolitikk og administrasjon.
Frivillige organisasjoner og formelle og uformelle «områdeutvalg» har en viktig rolle.
Helhets- og ikke sektorforvaltning må til.
Forskning om lokalsamfunnets betydning for beboerne.
Utvalget kommer i kapittel 10 tilbake til konkrete forslag til videreutvikling av helsefremmende arbeid som etter utvalgets mening har et betydelig og hittil uutnyttet potensiale i folkehelsearbeidet.
Kapittel 9 Frivillig sektor
De frivillige organisasjonene er som nevnt helt sentrale i empowermentstrategier og lokalsamfunnstrategien, jf hovedpunkter i kapittel 8. De har da også i stor grad hatt en spydspissrolle i utviklingen av det norske samfunnet.
Utvalget legger i dette kapitlet stor vekt på å få fram betydningen av frivillighet og medvirkning i folkehelsearbeidet og utdyper på den måten viktige poenger i kapittel 8.
Utvalget utdyper også betydningen av frivillig innsats i lokalsamfunnet og peker i denne sammenheng på bl.a. at de bidrar
med en betydelig velferdsproduksjon.
på mange måter med å være limet i lokalsamfunn.
som en stabiliserende grunnmur og kulturbærer i lokalsamfunn.
som en viktig pilar i vårt demokrati.
som en møteplass der den enkelte verdsettes ut fra egne forutsetninger.
som en viktig kilde til positiv samfunnskritikk.
Frivillighetssentralene er viktige tilskudd til floraen av frivillig innsats i lokalsamfunnet. Formålet er å mobilisere og organisere frivillig innsats for å møte lokale behov. Det benyttes ulike arbeidsmetoder: lokalt utviklingsarbeid, samfunnsarbeid, nærmiljøarbeid, kulturarbeid for å nevne det viktigste, og hovedmålet er å utløse frivillige ressurser i en tid der det er behov for mer omsorg enn det familien og det offentlige tjenestetilbudet kan yte.
Både på statlig, fylkeskommunalt og kommunalt nivå eksisterer formelle og uformelle samarbeidsorganer mellom offentlig og frivillig innsats. Utvalget har omtalt bl.a. Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver (SOHO) og Frivillighetens samarbeidsorgan (FRISAM) i kapittel 3. På kommunalt nivå framheves de lokale råd for funksjonshemmede og kommune-FFO.
Utvalget refererer enkelte hovedpunkter i St. meld. nr. 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998 - 2001. Deltaking og likestilling.
Utvalget omtaler videre funksjonshemmedes deltakelse i frivillige organisasjoner og likemannsarbeid som defineres som organisert samhandling mellom mennesker i samme båt, og som har som mål at erfaringer som partene kan nyttiggjøre seg i sin hverdag, skal utveksles.
For å få til et godt samarbeid mellom offentlige myndigheter og frivillig sektor om folkehelsearbeidet peker utvalget på at en er avhengig av reell medvirkning fra frivillige organisasjoner. Dette fordrer en deltakelse som er likeverdig med offentlige instanser. Dette krever reell innflytelse. Det er det offentliges ansvar å legge til rette for samarbeidsstrukturer og å prioritere ressurser til dette arbeidet.
I denne sammenheng omtaler utvalget St. meld. nr. 27 (1996-97) Om statens forhold til frivillige organisasjoner og St. meld. nr. 44 (1997-98) Tilleggsmelding om statens forhold til frivillige organisasjoner og spesielt om støtte til medlemsbasert arbeid i kommunene. Dette er en støtteordning som er ment som et håndslag til frivillig mobilisering i nær- og lokalmiljøet. Det økonomiske grunnlaget er foreslått å skulle være en samordning av statlige spill,: Det norske Pengelotteri og Norsk Tipping A/S som gjennom sammenslåing og dermed synergieffekt vil gi større overskudd som tenkes fordelt med en tredjedel på hvert av formålene idrett, kultur og forskning. Innenfor hvert av formålene idrett og kultur skal minst 10 prosent avsettes til tiltak for barn og unge. Tilskuddene skal kanaliseres via fylkeskommunene for viderefordeling til kommunene.
Utvalget mener også at det bør vurderes å sette i gang et FoU-program for bl.a. å utvikle modeller for hvordan frivillig sektor kan medvirke i folkehelsearbeidet, og modeller for hvordan funksjonshemmedes og kronisk sykes behov kan inkluderes i de generelle folkehelsestrategiene.
Til slutt i dette kapitlet oppsummerer utvalget sine synspunkter ved å slå fast at frivillig arbeid og engasjement har bred betydning for folkehelsen og for den enkeltes opplevelse av egen helse. Deltakelse i frivillig arbeid representerer sammenhenger der folk får være med og blir tatt på alvor, der man kan realisere ulike sider hos seg selv og være til nytte for andre. På den måten knyttes innholdet i dette kapitlet til omtalen av empowermentstrategien og lokalsamfunnstrategien slik som dette er beskrevet i kapittel 8.
Kapittel 10 Muligheter - strategier - tiltak
I dette kapitlet drøfter utvalget med utgangspunkt i mandatet mulighetene for godt folkehelsearbeid i kommunene og fremmer forslag til organisering og bruk av virkemidler. Igjen understreker utvalget innledningsvis at arbeidet for å øke helsemessige og sosiale ressurser og arbeidet for å minske sykdomsbelastningen i befolkningen er to forskjellige dimensjoner i folkehelsearbeidet, og at det verken er mulig eller hensiktsmessig å skille disse to dimensjonene fra hverandre. Det er viktig for utvalget å markere at det er mest ugjort i arbeidet for å øke helsemessige og sosiale ressurser, og at innsats og nytenkning først og fremst må rettes mot denne dimensjonen. Figur 10.1 illustrerer hvordan utvalget ser på helsefremmende arbeid og sykdomsforebyggende arbeid. Den helsefremmende dimensjonen er tegnet som en «nedenfra og opp»- trekant hvor linjene går fra borgerne via nærmiljø, lokalsamfunn og kommune til staten ved de ulike sektordepartementene. Fylkeskommunene har i denne dimensjonen en viktig rolle å spille. Den sykdomsforebyggende dimensjonen illustreres ved en «ovenfra og ned»- trekant hvor linjene går fra Sosial- og helsedepartementet via fylkeslegen til helsetjenesten i hhv fylkeskommune og kommune. Målgruppen for begge dimensjonene er borgerne. Nærmiljø og lokalsamfunn er viktige i begge tilnærmingene.
I mandatet heter det bl.a. at utvalget skal legge fram en vurdering av hva statens og fylkeskommunenes rolle bør være i forhold til folkehelsearbeidet i kommunene. Dette er vektlagt i drøftingen av organisering og bruk av virkemidler.
Utvalget erkjenner at økonomi er et sentralt virkemiddel i folkehelsearbeidet, og derfor omtales dette virkemidlet tidlig i kapitlet.
Det er imidlertid et problem at statistikkgrunnlaget er mangelfullt når det spørres etter anslag over den totale ressursbruken i folkehelsearbeidet. Det er også et problem at ut fra utvalgets definisjon av folkehelsearbeid er det ikke mulig ut fra regnskapet til kommuner og fylkeskommuner å beregne hva den totale innsatsen beløper seg til. Når det gjelder kommunenes forebyggende helsearbeid, som i alt vesentlig knytter seg til den sykdomsforebyggende dimensjonen, viser en oversikt fra kommunenes regnskap for 1996 at det ble brukt i underkant av 1,3 mrd kroner. Det brukes også betydelige ressurser til folkehelsearbeidet på statsbudsjettet, men igjen understreker utvalget at med den brede definisjonen av hva folkehelsearbeid er, er det vanskelig å anslå ressursinnsatsen. Det dreier seg imidlertid om flere milliarder kroner årlig, bl.a. til formål som arbeidsmarked, arbeidsmiljø, bomiljø, trafikksikkerhet, miljø- og forurensningstiltak, kulturtiltak, tilskudd til frivillige organisasjoner, ytelser over trygdebudsjettet, rusmiddelforebygging, foruten ressursbruk til sykdomsforebyggende formål på Sosial- og helsedepartementets budsjett.
Et viktig spørsmål i sammenheng med utvalgets vektlegging av et styrket lokaldemokrati og lokalsamfunnsutvikling er spørsmålet om valg av finansieringsformer eller med andre ord vektleggingen av øremerkede statlige tilskudd i forhold til rammetilskudd. I drøftingen av dette peker utvalget på at øremerkede tilskudd vil ha ulik effekt i kommunene, og at det ikke er gitt at det er kommuner med størst behov som prioriterer sterkest de formål som tilgodeses med øremerkede midler. Innslag av egenandel fører til at de mest velstående kommunene nyttiggjør seg best av øremerkede midler. Utvalget peker på at Regjeringen i kommuneøkonomiproposisjonen for 1999 foreslo to forsøksordninger for å styrke lokaldemokratiet. Det ene forsøket som fikk flertall i Stortinget går ut på å tildele øremerkede tilskudd som rammetilskudd. Det andre som skulle utprøve en ordning med lokal beskatningsfrihet ble nedstemt.
Utvalget har sans for begge disse forsøkene og går inn for at de også vurderes med hensyn på folkehelseeffekten. Spesielt vil utvalget understreke at lokal beskatningsfrihet vil gi kommunene større handlefrihet dersom det er behov for å gjennomføre tiltak.
I kapittel 7 har utvalget lagt stor vekt på at sosial ulikhet har betydning for folkehelsen, og at det ikke er det samlede inntektsnivået i et land, men hvordan ressurser og byrder er fordelt blant landets befolkning som har betydning for helse, sykdom og død. Derfor omtales hovedlinjer i fordelingspolitikken her i landet. Utvalget er kjent med at Sosial- og helsedepartementet for tiden arbeider med en stortingsmelding om utjevning av levekår, og utvalget slår fast at det viktigste virkemidlet for å redusere helseulikheter og sosiale ulikheter i befolkningen er å utjevne levekår.
I et punkt i dette underkapitlet drøfter utvalget økonomiske virkemidler som kan bidra til å styrke folkehelsearbeidet i kommunene, herunder øremerking av midler og styrking av kommunenes såkalte frie inntekter.
I denne sammenheng foreslår utvalget økonomiske ordninger for å styrke ikke-kurativt helsearbeid i kommunene. Utvalget viser i denne sammenheng til Delutredning I, og det som er gjengitt fra høringsrunden til denne i underkapittel 10.6. Innenfor dagens finansieringsordning av kommunale helsetjenester er det et markant skille i hvordan kurative og ikke-kurative helsetjenester (legetjenester og fysioterapitjenester) blir finansiert. Siden de kurative tjenestene finansieres med pasienters egenandeler og midler fra trygden i tillegg til kommunale midler, vil ikke-kurative tjenester som legers medvirkning i folkehelsearbeidet framstå for kommunene som dyrere enn de kurative, og man må derfor forvente at disse nedprioriteres.
Utvalget foreslår derfor at også ikke-kurative tjenester må delfinansieres med øremerkede statlige midler for å rette opp denne skjevheten, og utvalget foreslår i tillegg at det også vurderes en egen takst for ikke-kurative tjenester. Dette må utredes nærmere.
Utvalget understreker imidlertid at en generell ordning som innebærer øremerkede midler til kommunenes folkehelsearbeid vil bryte med utvalgets sterke betoning av verdien av lokaldemokratiet sett i sammenheng med empowermentstrategien og lokalsamfunnsutvikling som verktøy i helsefremmende arbeid.
Et annet problem som utvalget vektlegger henger sammen med at kommunene opplever å måtte dekke kostnadene ved folkehelsearbeid generelt, mens stat og fylkeskommune sitter igjen med gevinsten. Kommunene har derfor ikke insentiver til full innsats i folkehelsearbeidet. Desentralisert ansvar for trygdeytelsene innebærer at kommuner får disposisjonsrett over deler av kortidsytelsene i trygden, dvs. sykepengeordningen og rehabiliteringsordninger. Utformingen av disposisjonsretten og ansvaret kan skje på ulike måter, og ulike modeller er beskrevet i en rapport fra en intern arbeidsgruppe i Sosial- og helsedepartementet. Utvalget viser også til en rekke andre forsøk på dette området i trygdesektoren og forsøk i lokalforvaltningsprogrammet i frikommuneforsøket, bl.a. Grimstadprosjektet.
Utvalget konkluderer med å foreslå at det iverksettes en forsøksordning der kommuner og/eller fylkeskommuner får tilgang til deler av korttidsytelsene i folketrygden.
Dette forsøket må ses i sammenheng med et annet viktig tiltak, nemlig jobbskaping i kommunene. Utvalget omtaler flere steder i utredningen at det er solid dokumentasjon på at arbeidsløshet representerer en fare for økt sykelighet og dødelighet. Selv om kommunene deltar når individuelle tiltak skal utformes overfor bl.a. yrkeshemmede, er det staten som har hovedansvaret for arbeidsmarkedspolitikken. Utvalget peker på at arbeidsmarkedspolitikken i dag noe karikert kan sies å ta sikte på å utforme arbeidssøkende slik at de passer til ledige jobber, ikke nødvendigvis i lokalmiljøet, men andre steder der det er mangel på arbeidskraft.
Utvalget foreslår derfor at det iverksettes en forsøksordning der kommuner/fylkeskommuner får tilgang til arbeidsmarkedsetatens midler til arbeidsmarkedstiltak.
Utvalget drøfter også andre økonomiske virkemidler for å styrke folkehelsearbeidet:
skatter og avgifter
momskompensasjon/forbrukersubsidier
differensiert merverdiavgift
tollsatser - importvern
priser og tilskudd i jordbruksavtalene
spesielle avgifter, f. eks. i forbindelse med salt og fettholdige produkter
Utvalget konkluderer i dette avsnittet med at økonomiske virkemidler i større grad enn i dag bør benyttes innenfor ernæringspolitikken for å oppmuntre til et sunnere kosthold.
Også innenfor miljøpolitikken mener utvalget det er nødvendig å påvirke atferd i gunstig retning ved hjelp av økonomiske virkemidler, jf den betydning miljøet har for folks trivsel og helse.
Utvalget har vært opptatt av planlegging som virkemiddel i folkehelsearbeidet og peker i denne sammenheng på mulighetene som ligger i en samordnet planlegging - spesielt helhetlig planlegging etter plan- og bygningsloven.
På dette punktet konkluderer utvalget bl.a. med at:
Kommuneplanen og økonomiplanen skal være utgangspunktet for alt folkehelsearbeid i kommunene. Dersom folkehelsearbeidet skal komme sterkere inn i samfunnsplanleggingen, vil det være hensiktsmessig at det faste planutvalget i kommunen får hovedansvar for planleggingen. Kommunen kan som en frivillig ordning velge en fast representant for å ivareta folkhelseperspektivet i det faste utvalget for plansaker etter mønster fra ordningen med barnerepresentanten, men med den forskjell at vedkommende bør være politisk valgt og ikke en som er utpekt blant de ansatte i kommunen.
Helse- og sosialtjenesten vil være viktige premissleverandører i det kommunale plan- og økonomiarbeidet med sin informasjon om helsetilstand og sosial profil i kommunen.
Også når det gjelder arealplanleggingen bør det legges til grunn et folkehelseperspektiv jf behovet for arealer til fysisk aktivitet og tilrettelegging for funksjonshemmede.
I drøftingen av fylkeskommunenes og statens framtidige rolle som støttespillere for folkehelsearbeidet i kommunene peker utvalget igjen på at folkehelsearbeidet består av tiltak som dels har karakter av å være helsefremmende, dels sykdomsforebyggende. Utvalget minner om at helsemyndighetene har fått en pådriverrolle i forebyggende arbeid av Stortinget, men det er etter utvalgets mening viktig å være på vakt slik at ikke denne pådriverrollen fører til uklarheter når det gjelder ansvar for tiltak.
Fylkeskommunenes rolle er etter utvalgets oppfatning tredelt:
Fylkeskommunene er pålagt å utarbeide en fylkesplan som skal samordne statens, fylkeskommunenes og kommunenes virksomhet i fylket. Dette må også gjelde folkehelsearbeid.
Fylkeskommunene kan planlegge og gjennomføre egne forebyggende tiltak overfor innbyggerne, jf utkast til ny lov om spesialisthelsetjenestene og tiltak og prosjekter som er beskrevet i kapittel 5.
Fylkeskommunene kan bidra med kompetanse som en støttefunksjon i forbindelse med kommunenes folkehelsearbeid.
Utvalget gjennomgår disse punktene mer i detalj i dette kapitlet.
I forbindelse med gjennomgangen av statens rolle i folkehelsearbeidet understreker utvalget at den viktigste oppgaven er utjevning av levekår og å bidra til økt livskvalitet.
Drøftingen av statens rolle tar ellers utgangspunkt i oppdelingen av folkehelsearbeidet i de to dimensjonene helsefremmende arbeid og sykdomsforebyggende arbeid.
Deltakelse og mestring, jf omtalen i kapittel 8, må i all hovedsak baseres på lokalsamfunnsutvikling og medvirkning fra lokalbefolkningen. Denne dimensjonen i folkehelsearbeidet må baseres på en «nedenfra og opp»-strategi. Statens rolle må i tillegg til å gi gode rammebetingelser for lokaldemokratiet og føre en utjevnende levekårs- og fordelingspolitikk, være å etablere støttefunksjoner til slike prosesser. Å etablere slike støttefunksjoner forutsetter bruk av virkemidler som Kommunal- og regionaldepartementet rår over, og utvalget går derfor inn for at dette departementet må tillegges hovedansvaret for utformingen av statlige rammebetingelser for lokalsamfunnsutviklingen. Et flertall i utvalget går inn for at Kommunal- og regionaldepartementet må forvalte plan- og bygningsloven som en helhet av hensyn til at rammebetingelsene for lokalsamfunnsutvikling bør samordnes fra statens side. Et mindretall synes ikke det er noe aktuelt problem at lovverket er delt på to departementer og tilrår nå en strategi med fokus på fylkeskommunenenes og kommunenes oppgaver og samarbeid.
Arbeids- og administrasjonsdepartementet må organisere forsøket med jobbskaping i kommunene, som har nær tilknytning til et eventuelt forsøk med desentralisering av trygdeytelser.
Kulturdepartementet må få et hovedansvar for tiltak innenfor Kultur - helsesatsingen.
Utvalget nevner videre at Samferdselsdepartementet i dag har ansvaret for at det legges til rette for at befolkningen trygt kan bruke andre måter å komme seg fram på enn ved bruk av egen bil eller kollektivtransport ved f.eks. å gå eller sykle. Dette er et viktig element i folkehelsearbeidet både i relasjon til dimensjonen helsefremmende arbeid og til dimensjonen sykdomsforebyggende arbeid.
Poenget er at hvert sektordepartement må ansvarliggjøres for sin del av folkehelsearbeidet ut fra sektoransvarsprinsippet. Kommunal- og regionaldepartementet har en særlig rolle som ansvarlig departementet for kommunesektoren, herunder lokalsamfunnsutvikling og kommuneøkonomien.
Fylkesmannen har en sentral rolle som samordnende regional statsforvaltning i det helsefremmende arbeidet.
Statens rolle i dimensjonen sykdomsforebyggende arbeid må ses ut fra at det i denne sammenheng ofte er viktig å gjennomføre en nasjonal politikk, f. eks. smittevernpolitikken. Det følger av dette at sykdomsforebyggende arbeid må organiseres etter andre prinsipper enn det utvalget har skissert for viktige deler av det helsefremmende arbeidet, som i hovedsak må ta utgangspunkt i forholdene i den enkelte kommune, eller det enkelte lokalsamfunn for å lykkes.
I underkapittel 3.4 er den statlige helseforvaltningen beskrevet slik den er organisert etter 1. januar 1994. Omorganiseringen av den sentrale helseforvaltning skjedde bl.a. med henblikk på en mer egnet nasjonal struktur for forebyggende arbeid. Forebyggingsinstitusjonene som er omtalt i dette underkapitlet, bidrar med faglige innspill til Sosial- og helsedepartementet i forbindelse med utformingen av departementets politikk i folkehelsearbeidet, særlig i den sykdomsforebyggende delen.
Utvalget konstaterer at mye er ugjort når det gjelder å ta i bruk befolkningsstrategier mer målbevisst i sykdomsforebyggende arbeid.
Fylkeslegekontorene har viktige oppgaver når det gjelder å formidle statens helsepolitikk til kommunenivået. Utvalget mener derfor at fylkeslegekontorenes rolle i folkehelsearbeidet bør gjennomgås med henblikk på kompetanse og ressurser.
Sosial- og helsedepartementets rolle som pådriver spesielt i sykdomsforebyggende arbeid er viktig, men samarbeidet med andre departementer bør forsterkes og bringes over i fastere strukturer. I denne sammenheng foreslår utvalget at mulige tiltak i folkehelsearbeidet bør gjennomgås i en egen utredning med henblikk på en klar ansvarsplassering i de forskjellige departementer som igjen må ha en pådriverrolle i arbeidet med hvert enkelt tiltaksområde.
Det gjenstår å finne fram til ordninger på statlig nivå som sikrer samordning mellom helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak. Denne samordningen må skje på politisk plan, jf at folkehelsearbeidet må bli «politikerjobb nr 1». Utvalget finner pga sin sammensetning ikke å kunne gå nærmere inn på det videre arbeidet med dette.
Utvalget foreslår til slutt i dette underkapitlet at det etableres en statlig stimuleringsordning for folkehelsearbeidet. Stimuleringsordningen kanaliseres via fylkeskommunene etter f.eks. mønster fra det som er foreslått når det gjelder statlig tilskudd til frivillige organisasjoner, jf St.meld.nr. 44 (1997-98). Kommunene bør være hovedmottakere av tilskudd, men stimuleringsordningen bør også kunne gjelde fylkeskommuner og samarbeidsprosjekter med frivillige organisasjoner. Hovedmålsettingen med tilskuddet skal være å stimulere borgerne, nærmiljø, lokalsamfunn og kommuner til bl.a. å sette i gang med å utvikle empowerment- og lokalsamfunnprosesser i eget lokalmiljø. Utvalget foreslår at det ved tildeling av statlig tilskudd ikke skal kreves egenandel. Den enkelte kommune vil dermed kunne søke om midler uavhengig av egen økonomiske situasjon.
I underkapittel 10.5 beskriver utvalget en rekke eksempler på hvordan kommuner og fylkeskommuner kan organisere folkehelsearbeidet. Her skiller utvalget mellom administrative modeller og politiske modeller for organisering.
Viktige punkter i dette underkapitlet er bl. a. følgende:
Drøfting av den såkalte sektormodellen versus kommunemodellen der sektormodellens fordeler er klare ansvarsforhold, mens ulempen er begrensede lokale tilpasningsmuligheter. Kommunemodellen er preget av en sterk lokalgeografisk dimensjon. Fordelen er lokal fleksibilitet, mens ulempene er preget av uklare ansvarsforhold. Utvalget antar at sektormodellen kan egne seg i sykdomsforebyggende arbeid, mens kommunemodellen har klare fordeler i helsefremmende arbeid, jf omtalen i kapittel 8 av empowermentstrategien og lokalsamfunnsutvikling.
Kommunene kan som en frivillig ordning opprette stilling for en folkehelsekoordinator i rådmannens stab for å markere tyngden og det sektorovergripende i forlkhelsearbeidet.
Interkommunalt samarbeid om mat - helse - miljø, et forslag fra et seminar i Bodø i mars 1997.
Forslag fra utvalget om å etablere et nettverk av folkehelsekommuner etter mønster fra Nettverket av helse- og miljøkommuner og en rekke andre nettverk som f. eks. Trygge lokalsamfunn.
Utvalget foreslår at kommunene på frivillig grunnlag kan etablere et Folkehelseråd, eventuelt legge det politiske ansvaret for folkehelsespørsmål til et eksisterende utvalg som det faste utvalget for plansaker.
Kommunene bør overveie å opprette politiske områdeutvalg.
Fylkeskommunene kan organisere seg etter mønster fra f.eks. Akershus, Sogn og Fjordane, Buskerud, Østfold, Vestfold og Vest-Agder fylkeskommuner.
Utvalget omtaler videre i dette underkapitlet den rollen arbeidslivet og næringslivet kan ha i folkehelsearbeidet og likeledes rollen til massemedia.
I underkapittel 10.6 drøfter utvalget legens rolle i folkehelsearbeidet i kommunene, med utgangspunkt i en kortfattet beskrivelse av samfunnsmedisinsk legearbeid:
overvåking av helsetilstanden i befolkningen og faktorer som kan påvirke helsen
planlegging av tiltak
gjennomføring av tiltak
evaluering av tiltak og virksomhet
Utvalget slår fast at leger har sentrale oppgaver i folkehelsearbeidet, og at det derfor er viktig at dette arbeidet får vekstbetingelser også når fastlegeordningen skal gjennomføres.
Utvalget drøfter videre miljørettet helsevern, smittevern og beredskap i forhold til samfunnsmedisin og peker bl. a. på problemene som har oppstått i og med at kommuner ikke får søkere til kommunelegestillinger og helsesøsterstillinger.
Utvalgets Delutredning I og høringsuttalelsene er omtalt i kortversjon, og det må spesielt nevnes at mange støttet utvalgets forslag om å videreføre ordningen med fastlønnstilskudd, bl.a. for å sikre legedekningen i utkantkommuner. Utvalget understreker på nytt i denne sammenheng betydningen av å likestille kurative og ikke-kurative tjenester i finansiell henseende. Men utvalget understreker også at takster og per capita tilskudd i framtiden må samordnes med lønnsfastsettelsen for kommuneleger som fortsatt må skje i forhandlinger med Kommunenes Sentralforbund. Takster og per capita tilskudd må i framtiden fastsettes samtidig med lønnsfastsettelsen slik at størrelsen på takster og per capita tilskudd står i et rimelig forhold til resultatet av lønnsforhandlingene. Dette er en nødvendig forutsetning for å få søkere til de altfor mange ledige kommunelegestillingene.
Underkapittel 10.7 omhandler tiltak for å bedre de psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen med utgangspunkt i en delutredning av dr. med. Reidun Førde, trykket som Vedlegg 1. Følgende modeller drøftes:
Svangerskapsomsorg på helsestasjonen. Helsestasjonen kan være særlig viktig for familier med dårlig nettverk.
Svangerskapsomsorg i praksis til kvinnens faste lege. Fordelene med denne modellen er at kvinnen får beholde kontakten med egen lege under hele svangerskapet. Det kan imidlertid by på problemer å få til et samarbeid med jordmor.
Svangerskapsomsorgen foregår hos jordmor alene.
Utvalget konkluderer med at det viktigste potensialet for forbedring av forholdene til de som har en utilfredsstillende psykososial situasjon ligger i bedret økonomi og utdanning, men det er holdepunkter for at måten kvinner blir møtt på under svangerskapsomsorgen kan ha positiv betydning. Utvalget viser til Førdes drøfting av modellene og understreker at kvinnenes egne preferanser er like viktige som hvem som står for svangerskapsomsorgen.
I underkapittel 10.8 omtales helsestasjonsarbeidet og skolehelsetjenesten. Utvalget foreslår et knippe av tiltak som vil kunne gi et kraftig løft for helsestasjons- og skolehelsetjenesten overfor barn og unge. Satsingen «Forebyggende og helsefremmende arbeid for barn og unge 0-20 år. Helsestasjon og skolehelsetjenesten i fokus 1999-2003» foreslås å ha en varighet på 5 år og må ses i sammenheng med de styrkingstiltak som er foreslått i statsbudsjettet for 1999.
I underkapittel 10.9 omtales utdanning av personell til folkehelsearbeid.
Personell i helse- og sosialtjenesten er sentrale aktører i folkehelsearbeidet, men utdanningen er først og fremst fokusert på kurativt individrettet arbeid. De delene av utdanningsprogrammene som omhandler forebyggende arbeid er i stor grad individorienterte. Befolkningsstrategier i sykdomsforebyggende arbeid må derfor etter utvalgets mening få større plass, og det vises i denne sammenheng til stortingsbehandlingen av Forebyggingsmeldingen, der sosialkomiteen understreket at folkehelseperspektivet må løftes fram i alle relevante utdanninger.
Etter- og videreutdanningstilbud bør utvides til både høgskoletilbud og masterstudier ved universitetene. Modulbasert undervisning til spesialiteten samfunnsmedisin må vurderes. Utvalget mener videre at folkehelseperspektvitet må bli tydelig og trekkes konkret inn i alle relevante opplærings- og undervisningsopplegg og ikke forbeholdes helse- og sosialfagutdanningene alene.
I underkapittel 10.10 omtales forskning, forsøk og utviklingsarbeid. Utvalget går bl. a. inn for:
at folkehelseperspektivet tas inn som et gjennomgående perspektiv i alle naturlige programområder i Norges forskningsråd.
at det opprettes et eget forskningsprogram for folkehelsearbeid under Området for kultur og samfunn i Norges forskningsråd.
at det etableres et forsknings- og utviklingssenter for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.
at det etableres en kunnskapsbase for folkehelsearbeid som eventuelt knyttes til Kommunenes Sentralforbund.
at alle utviklingsprosjekter som får støtte over den statlige stimuleringsordningen blir gjenstand for evaluering. Bl.a. kan følgeevaluering være nyttige for den type prosjekter det her er snakk om.
I underkapittel 10.11 oppsummeres forslagene fra kapitlene 8, 9 og 10.
Kapittel 11 Administrative og økonomiske konsekvenser
I dette kapitlet har utvalget vurdert eventuelle administrative og økonomiske konsekvenser av utvalgets forslag.
Når det gjelder organisering tolker utvalget det slik at det dreier seg om gode modeller for samarbeid både innen og mellom forvaltningsnivåene og ikke en diskusjon om hvordan f.eks. kommunene og fylkeskommunene skal organisere seg. Når det gjelder statens rolle og den statlige organiseringen av folkehelsearbeidet, foreslår utvalget at dette gjennomgås i egen utredning med henblikk på klar ansvarsplassering i de forskjellige sektordepartementene. Det understrekes imidlertid et påtrengende behov for samordning departementene i mellom, ikke minst når det gjelder politikk overfor kommunesektoren.
Når det gjelder bruk av virkemidler har utvalget fokusert på kommunenes inntekter og insentiver knyttet til styrking av folkehelsearbeidet. Som det framkommer av utvalgets 55 forslag til tiltak, er det ikke så mye «friske» penger som er mangelvare, men mangel på fleksibilitet til å bruke ressurser - penger, personell og regelverk - på andre måter enn det tradisjonelle og sektorbestemte. Utvalget har ikke foretatt en detaljert beregning av ressursbehovet til de relativt få forslag som vil kreve økonomiske ressurser.