4 Søkelys på samfunnsmedisinen

Betty Pettersen Basert på et prosjekt utført ved Statens instituttt for folkehelse 1994

4.1 INNLEDNING

Folkehelsa undersøkte i 1994 samfunnsmedisinens og samfunnsmedisinernes hverdag i norske kommuner og bydeler gjennom prosjektet «Søkelys på samfunnsmedisinen» 1. Etter innledende kvalitativt orienterte intervjuer med seks leger i samfunnsmedisinske stillinger og 2 ukers dagbokføring hos tre av disse ble det sendt et spørreskjema til alle landets leger i kommunale samfunnsmedisinske stillinger 2. Ved kartlegging av kommunene gjennom blant annet telefonisk kontakt fikk vi oversikt over de kommuner som hadde flere enn én lege ansatt i samfunnsmedisinsk stilling. Spørreskjema gikk således ut til 505 personer.

Ved spørreundersøkelsen fikk vi svar fra 330 personer fra 310 kommuner/bydeler, hvilket gir en svarprosent på 67. Små kommuner er noe underrepresentert, mens det forøvrig er liten variasjon i forhold til landet. Materialet anses å representere samfunnsmedisinerne og kommunene på et akseptabelt nivå.

Sosial- og helsedepartementet mottok i juni 1996 en første rapport om prosjektetⁱ. Vi har her gjort en videre bearbeiding av enkelte tema omtalt i rapporten og har analysert og presenterer andre tema fra undersøkelsen 3.

Datagrunnlaget er altså fra 1994, og situasjonen kan ha endret seg. Hvordan de enkelte resultater er påvirket av tiden som har gått er umulig å si uten å gjøre oppfølgingsundersøkelser. Materialet anses likevel å gi et nyttig innblikk i fagfeltet.

4.2 HVA ER SAMFUNNSMEDISINSKE OPPGAVER I KOMMUNER OG BYDELER OG HVA ER ARBEIDSTIDSINNSATSEN FOR DISSE?

Vi ønsket å kartlegge hvilke arbeidsområder de kommunale samfunnsmedisinerne arbeidet på og hvordan arbeidstiden ble fordelt mellom disse. For å gjøre dette valgte vi å inndele arbeidet i de samfunnsmedisinske stillingene i følgende hovedkategorier:

• Miljørettet helsevern

• Administrasjon og ledelse

• Kurativ praksis

• Helsestasjonsarbeid

• Skolehelsetjeneste

• Arbeid i syke/aldershjem

• Bedriftshelsetjeneste

• Annet forebyggende arbeid

• Annet arbeid (undervisning, forskning etc.)

Disse virksomhetsområdene er stort sett gjensidig ekskluderende. Ved subklassifisering vil man kunne se noen overlappende målgrupper, oppgaver og arbeidsmetoder. Inndelingen er likevel allment akseptert som retningsgivende for hovedinnsatsområder, og tydelig gjenkjennbar i både kommuner og bydeler 4.

Av disse virksomhetsområdene anser vi at miljørettet helsevern, administrasjon og ledelse, helsestasjons- og skolehelsetjeneste og annet forebyggende arbeid inngår i samfunnsmedisinsk arbeid. Deler av det medisinske arbeidet innen pleie- og omsorgssektoren anses også å være samfunnsmedisinsk arbeid 5.Vår undersøkelse skiller imidlertid ikke mellom det mere kurativt rettede arbeidet i alders/sykehjem og de mere samfunnsmedisinsk pregede arbeidsområdene av pleie- og omsorgstjenesten i kommunen, og vi har derfor i våre beregninger, - noe misvisende -, ansett dette arbeidet som kurativt.

Samfunnsmedisinerne har svart på hvor mange timer de brukte per uke innenfor disse virksomhetsområdene. De tre viktigste virksomhetsområdene i de samfunnsmedisinske legestillingene var miljørettet helsevern, administrasjon og ledelse og kurativt arbeid (tabell 4.1). De andre områdene var beskjedne innslag i stillingene.

Det var tydelige forskjeller i arbeidstidsbruken avhengig av kommunestørrelse, spesielt når det gjaldt miljørettet helsevern, annet forebyggende arbeid, administrasjon/ledelse og kurativ praksis (tabell 4.2). Store kommuner fikk i gjennomsnitt mere ut av de samfunnsmedisinske stillingene innen miljørettet helsevern, annet forebyggende arbeid og administrasjon/ledelse og mindre kurativt arbeid enn de mindre kommunene. Mellom bydelene var det ingen forskjeller. Miljørettet helsevern utgjorde 10-18 prosent av stillingen, uavhengig av kommunestørrelse, foruten i de nest største kommunene hvor andelen var 24 prosent. Administrasjon og ledelse økte med økende kommune/bydelsstørrelse fra 12-53 prosent av stillingene.

Det var klare forskjeller mellom stillingstyper 6 i arbeidstidsbruk innenfor administrasjon/ledelse, kurativt arbeid og helsestasjonsarbeid, både når en ser på antall timer per uke og når en ser på andel av total arbeidstid uten vakt (tabell 4.1). I fastlønnsstillinger ble det gjort mer arbeid innenfor administrasjon og ledelse og i helsestasjon, i kombinasjonsstillinger mer kurativt arbeid, mens arbeid innen f.eks. miljørettet helsevern var omtrent likt.

* = p < 0.05

n.s. = ikke signifikant

Beregninger av samfunnsmedisinsk arbeid per 10 000 innbyggere viser at man i små kommuner syntes å ha høy innsatsfaktor for alle virksomhetsområder i forhold til større kommuner og bydeler (tabell 4.3). De største kommunene syntes å ha lavest innsatsfaktor per 10 000 innbyggere.

Imidlertid finner vi også at rammebetingelsene for øvrig var ulike, idet de største kommunene hadde større personellspekter (se senere). Den totale samfunnsmedisinske innsats ble nok derfor større enn det som fremkommer i tabell 4.3.

Det kan likevel se ut som om man klarte seg med mindre samfunnsmedisinsk legetjeneste i større kommuner enn i små kommuner, beregnet ut fra timeinnsats per innbygger. Dette kan ligne stordriftseffekt, ved at den innsats som trengs for å dekke innsatsområdet ikke øker proporsjonalt med økende antall enheter som dekkes.

Vurderingen av slike tall må gjøres med stor varsomhet. For flere av innsatsområdene gjelder at det ikke er mulig å vurdere total innsats ut fra bare én yrkesgruppes innsats. Vi har ikke registrert f.eks. det arbeid andre profesjonelle utfører innenfor kurativt arbeid og arbeid innenfor helsestasjon og skolehelsetjeneste. Tallene på disse områdene blir derfor meningsfulle bare dersom vi er klare på at vi kun ser på hvordan de samfunnsmedisinske legestillingene er komponert i kommunene.

Vurdering av tallene må baseres på erkjennelse av flere forhold. Mange samfunnsmedisinske oppgaver krever samme innsats i små som i store kommuner (det er lignende innsats i forhold til et lite vannverk som til et stort). For å kunne gjøre en innsats kreves det et minimum av tid for å følge med i faglige og organisatoriske debatter, kompetanseoppbygging og nettverksarbeid. Alle samfunnsmedisinerne forventes å følge med i samme antall rundskriv, forskrifter, møtereferater fra ulike politiske organer i kommunene osv. For å sikre at man får gjennomslag i ulike sammenhenger kreves det synlighet og kontinuitet, hvilket krever arbeidstidsbruk.

* = p<0,05

n.s. = ikke signifikant

Samfunnsmedisinens målgruppe er i klart mindre grad enn for f.eks. allmennmedisineren de enkelte innbyggerne i kommunen, selv om vi senere vil vise at samfunnsmedisinsk arbeid representerer mye befolkningskontakt. I større grad har samfunnsmedisineren som målgruppe etater, avdelinger, organisasjoner, grupper og kommunen som helhet.

Det er klart at kompleksiteten i samarbeidsspekteret, antall oppgaver og kompetansekrav er delvis avhengig av totalt antall innbyggere. Det er likevel ikke noen lineær forbindelse mellom timemessig innsats og befolkningsstørrelse. Det dreier seg mer om et terskel-forhold, hvor tersklene delvis representerer krav til arbeidstid for den legen som skal inneha ansvaret for det samfunnsmedisinske arbeidet og delvis krav om introduksjon av andre yrkesgrupper, støttepersonell eller bedring av teknisk kvalitet, ved f.eks. bedre teknisk utstyr.

Dette betyr at timetallene for samfunnsmedisinsk innsats i små kommuner kanskje angir det som må være en minimumsinnsats.

Det er altså flere gode grunner til at samfunnsmedisinsk innsats per innbygger ikke er et godt middel ved ressursplanlegging. Det er viktig også å huske at hver kommune har én rådmann og de fleste kommuner én teknisk sjef, mens vedkommendes stab/støtteverk øker med økende kommunestørrelse. Det samfunnsmedisinske arbeidet kan meget vel sammenlignes med arbeidet i disse stillingene/yrkesgruppene.

4.3 SAMFUNNSMEDISINERNES ADMINISTRATIVE ANSVARSSPEKTER

Administrasjon og ledelse er vanlige oppgaver for leger i samfunnsmedisinske stillinger. Gjennomsnittlig 23 prosent av arbeidstiden gikk til dette, økende med kommunestørrelse fra 13-53 prosent. Det administrative spennet varierer. Det var mest vanlig å ha budsjett- og personalansvar for allmennleger (91 prosent) og miljørettet helsevern (82 prosent), mens rundt 65 prosent hadde slikt ansvar for fysioterapi og helsesøstertjeneste. En ikke ubetydelig andel anga også ansvar for jordmortjeneste (42 prosent), avdeling for forebyggende arbeid (36 prosent), næringsmiddelkontroll (26 prosent) og ergoterapi (25 prosent). Det var få som hadde ansvar for hjemmebaserte tjenester (4 prosent) og bedriftshelsetjeneste (12 prosent). Kommunene har således lagt viktige administrasjons- og ledelsesfunksjoner i de samfunnsmedisinske stillingene.

Det skal bemerkes at det for enkelte av disse deltjenestene (f.eks. næringsmiddelkontroll og bedriftshelsetjeneste) finnes kombinasjoner og deling av budsjett- og personalansvar mellom kommune og instanser utenfor kommunen. F.eks. finner man oftest en kommunal budsjettpost (ofte under helsesjefens ansvarsområde) som skal dekke kommunens bidrag til interkommunal næringsmiddelkontroll, samtidig som den interkommunale næringsmiddelkontroll har det overordnede budsjett- og personalansvar for tjenesten. Dette har vi ikke kunnet korrigere for i ovenfornevnte beregninger da vi ikke har data om dette.

Samfunnsmedisinerne får gjennom sitt arbeide med miljørettet helsevern, smittevern, administrasjon og ledelse og i øvrige deltjenester viktige funksjoner i saksbehandling, saksforberedelse for politisk behandling og planleggingsoppgaver. Gjennom dette blir de viktige utredningsaktører, som ved sin kunnskap om bl.a. folkehelseproblemenes omfang, alvorlighet, årsaker og tiltaksmuligheter kan levere viktig grunnlagsmateriale for både administrative og politiske prosesser i kommunene.

4.4 SAMFUNNSMEDISINERNES SAMARBEIDSFORHOLD I OG UTENFOR HELSETJENESTEN

De kvalitative intervjuer og detaljerte virksomhetsbeskrivelsene som vi fikk inn gjennom forprosjektfasen 7 i prosjektet, hadde som en sentral målsetting å få en nærmere tilgang til det samfunnsmedisinske fagfeltet, få en forståelse av hva samfunnsmedisinsk arbeide består av og hvilke relasjoner det baseres på. Slike mere kvalitative data gir ikke grunnlag for generaliseringer, men kan gi større forståelse for mangfoldet i praksisfeltet. Det følgende er en beskrivelse på basis av intervjuene og virksomhetsbeskrivelsene.

Samfunnsmedisinerne hadde brede kontaktflater. Kontakten var bred innenfor den kommunale organisasjon, både i forhold til etater og enkeltmedarbeidere i og utenfor helseetaten. Samfunnsmedisinerne samarbeidet også med og forholdt seg til en rekke instanser også utenfor kommunal forvaltning.

Kontakten med befolkningen var også bred. Den besto dels i pasientrettet individuell kontakt i kurativ praksis og pasientrettet arbeid via f.eks. veiledning, undervisning, klagebehandling, deltakelse i pleie- og omsorgsetatens arbeid og i basisteam.

Forvaltningen av lover og forskrifter, f.eks. gjennom godkjenning av frisørsalonger og skoler/barnehager ga også kontakt med befolkningen.

Samfunnsmedisineren hadde også kontakt med befolkningen gjennom grupperettet virksomhet på ulike arenaer, f.eks. gjennom helsestasjon, skolehelsetjeneste, frivillige organisasjoner og via planleggingsarbeid. Dette er en grenseflate som samfunnsmedisinerne har vært nesten helt alene om å hevde er en viktig arena for helsearbeidere å arbeide på. Dette gjelder kanskje spesielt blant leger, men også generelt blant mange helsepersonellgrupper utover helsesøstre på enkelte av disse områdene.

Denne brede kontaktflaten mot befolkningen gir tilgang til informasjon om ressurser og problemer både i befolkningsgrupper, geografiske områder, enkeltbedrifter og organisasjoner. En systematisk tilnærming til dette kan gi nødvendig statistikk/planleggingsverktøy for kommunens helsetjeneste. I dette ligger også at samfunnsmedisineren kan aksepteres som mottaker av helsestatistikk (f.eks. sykelighet, ressurser, ressursbruk, virksomhetsregistreringer) fra f.eks. allmennleger og har kompetanse til å forvalte denne på en god måte.

Den brede kontaktflaten mot befolkningen og øvrige instanser i og utenfor kommunen gir også muligheter for nettverksarbeid i befolkningen og mellom aktører i og utenfor helsetjeneste og kommune.

Supplerende til denne kvalitative beskrivelsen av samfunnsmedisinernes plass og funksjon i den lokale helsetjeneste er våre data fra spørreundersøkelsen omkring møtevirksomhet.

Vi har informasjon om møtehyppighet med mange lokale aktører. Denne informasjonen gir et detaljert bilde av samarbeidsmønsteret med andre kommunale, fylkeskommunale og statlige aktører lokalt. Samarbeid er avhengig av mange faktorer og antar ulike former. Vi betrakter møtehyppighet som et viktig uttrykk for etablerte samarbeidslinjer og -intensitet. Vi har ikke data omkring hvilke oppgaver som var fokus for møtevirksomheten.

Leger i samfunnsmedisinske stillinger møtte i stor grad mange instanser i helsetjenesten, i og utenfor kommuneorganisasjonen. Helsesøstrene var en meget viktig samarbeidspartner. For øvrig ser det ut til at samfunnsmedisineren ut fra møtevirksomhet i stor grad var orientert i retning kurativ og sosialmedisinsk virksomhet, gjennom samarbeid med sykehjem, hjemmesykepleie, fysioterapi og trygdekontor, i mindre grad mot miljøvern og teknisk etat. I minst grad møtte samfunnsmedisinerne kulturetat, lokalsykehus og hjemmehjelpstjeneste.

Det er ikke funnet forskjeller i møtevirksomhet ut fra stillingstype. Imidlertid var det en viss tendens til at fastlønnede leger hadde flere av samarbeidsinstansene nærmere seg, dvs. møtte dem noe oftere, - foruten at de i kombinasjonsstilling møtte psykiatrisk-faglig ledelse ved lokalsykehuset noe oftere.

Drivkrefter og betingelser som bidrar til dette er nok mange. Det dreier seg om både hva kommunen som arbeidsgiver, kolleger, samarbeidspartnere og befolkningen etterspør og anerkjenner, og hvilke faglige standarder og støtteverk som finnes. Legens kompetanse, faglige målsettinger og personlige preferanser har også betydning. Men man må anta at den lokale organisering av tjenestene er viktigst, hvilket er ansvaret til kommunens administrative og politiske ledelse.

En annen måte å kartlegge samfunnsmedisinernes samarbeidsfunksjoner på er deres engasjement i undervisning. Vi finner at de ga undervisning i alle kommuner og bydeler uansett størrelse, men mest i store kommuner. Undervisningen var rettet mot mange målgrupper. Stort sett ga de 0,5-2 t/mnd per målgruppe i helseetaten og 0,2-0,7 t/måned per målgruppe utenfor etaten. I de største kommunene ga samfunnsmedisinerne mer undervisning overfor privatpraktiserende leger, øvrig helsepersonell og annet personell i og utenfor etaten enn i små kommuner. I forhold til stillingstype er det ingen vesentlige forskjeller, foruten en viss tendens til at fastlønte samfunnsmedisinere underviste noe mer totalt sett, og at de underviste mer for fastlønte leger og de i kombinasjonsstilling litt mer for privatpraktiserende leger.

Det synes riktig å konkludere med at samfunnsmedisinerne arbeidet tverrfaglig og tverretatlig og hadde et bredt kontaktnett, også med befolkningen.

4.5 FORHOLDET TIL ULIKE SAMARBEIDSPARTNERE, VIKTIGSTE STØTTESPILLERE OG VANSKELIGSTE SAMARBEIDSPARTNER

Samfunnsmedisinerne hadde som redegjort for foran et bredt samarbeidsfelt, både i og utenfor helsetjenesten og i og utenfor den kommunale organisasjonen. Det har gjennom flere år vært hevdet at samfunnsmedisinere har samarbeidsproblemer, spesielt i forhold til overordnet ledelse innen helsesektoren, men også lenger opp i den kommunale organisasjonen. Dette har vært lansert som årsak til vantrivsel og diskontinuitet. Dette har i liten grad vært objektivisert, utover at Kolstrup fant at samarbeidsforhold var en viktig trivselsfaktor både i forbindelse med nåværende arbeidsforhold, ved oppsigelse og valg av eventuell ny stillingⁱⁱ.

Vi ba leger i samfunnsmedisinske stillinger om å karakterisere sitt forhold til en rekke aktører i samarbeidsfeltet.

Helsesøstre og fysioterapeuter kom best ut, ved at rundt 88 prosent svarte at de hadde svært godt eller godt forhold til disse. Andre avdelinger i helseetaten, sykehjem, pleie- og omsorgsetat og kommunalt ansatte leger kom like etter, med rundt 85 prosent.

Våre respondenter anga sitt forhold til overordnede som rimelig positivt, ved at rundt 65 prosent anga et svært godt eller godt forhold til overordnet ledelse på helse- og sosialsektor og overordnet kommuneadministrasjon. Det var en nedadgående scoring av forholdet dess lengre opp i den kommunale organisasjon man kom, både administrativt og politisk. Forholdet til politikere ble scoret til dårligere enn de fleste andre grupper, ved at det var færre som anga forholdet som svært godt.

Dårligst forhold kunne det synes som om samfunnsmedisinerne hadde til privatpraktiserende leger, men når vi holder de (temmelig mange) utenfor som svarte «ikke aktuelt» og «vet ikke» finner vi at 65 prosent anga sitt forhold til denne gruppen som godt eller svært godt, det vil si like godt forhold til disse som til de fleste andre.

Fastlønte samfunnsmedisinere anga sitt forhold til kommunalt ansatte leger som bedre enn samfunnsmedisinere i kombinasjonsstilling. De sistnevnte anga sitt forhold til privatpraktiserende leger med avtale som bedre enn til kommunalt ansatte leger. Ellers finner vi ingen forskjeller ut fra tilknytningsform. I forhold til kommunestørrelse var det små forskjeller når det gjelder forholdet til pleie- og omsorgssjef, økonomisk-administrativt personell i etaten og kommunalt og privat ansatte leger, men ellers syntes samfunnsmedisinernes forhold til samarbeidspartnerne ikke avhengig av kommune/bydelsstørrelse.

Vi finner altså at samfunnsmedisinerne stort sett anga sitt forhold til ulike aktører som godt. Det er ingen grupper som samfunnsmedisinerne tydelig anga å ha et dårlig forhold til. Våre tall angir således at leger i samfunnsmedisinske stillinger på undersøkelsestidspunktet syntes å ha gode erfaringer med de fleste samarbeidspartnerne og at deres generelle samarbeidsklima syntes godt. Ved vurdering av disse tallene er det viktig å huske at begrepene «godt» og «dårlig» kan romme hhv. begrepene «nært» og «fjernt«. Det vil si at «dårlig» ikke nødvendigvis betyr konfliktfylt og «godt» det motsatte.

Supplerende til denne vurderingen av generelt samarbeidsklima spurte vi om de tre viktigste støttespillerne på jobben og den vanskeligste samarbeidspartneren.

De viktigste støttespillerne var leger, andre i helsesektoren (så som hjelpepersonell, medarbeidere, fysioterapeuter), overordnet ledelse i helse- og sosialsektoren og helsesøster/helsestasjon.

Det vanligste svaret når det gjelder vanskeligste samarbeidspartner var «ingen«, noe som 16 prosent eller vel 1/6 angir. De som oppga vanskeligste samarbeidspartnere nevnte oftest politikere, overordnet kommuneadministrasjon og teknisk etat, med helsesøster/helsestasjon og overordnet ledelse i helse- og sosialsektor som de neste.

Samlet sett kan man si at de viktigste støttespillerne hadde samfunnsmedisinerne i sitt nærmeste fag- og arbeidsmiljø, mens de vanskeligste samarbeidspartnerne gjerne fantes høyt i det kommunale administrative og politiske apparat. Det var i liten grad angitt at brukergrupper var støttespillere eller vanskelige samarbeidspartnere og noe overraskende kom fylkeslegen ut som en uvesentlig støttespiller.

Det er vanskelig å forklare dette samarbeidsmønsteret. Det anses imidlertid naturlig at arbeidstakere finner sine viktigste støttespillere i sitt nærmeste arbeidsmiljø. Samfunnsmedisinerne arbeider i mange saker med og mot den øvrige kommunale administrasjon og det politiske miljø, og må kampere med mange om disses oppmerksomhet. Det synes rimelig å anta at dette kan resultere i en følelse av at disse er vanskeligere å samarbeide med eller ligger fjernt fra deres nærmeste arbeidsfelt. Det er viktig å være oppmerksom på dette i forhold til at sentrale samfunnsmedisinske arenaer og oppgaver faktisk ligger på disse nivåene.

At fylkeslegen kom ut som en uvesentlig støttespiller er også viktig å være oppmerksom på, spesielt i lys av svake forbindelser mellom samfunnsmedisinere i ulike kommuner og at kompetansemiljøene tilgjengelig for samfunnsmedisinerne gjerne ligger langt unna den enkelte yrkesutøver og kan oppfattes som vanskelig tilgjengelig på grunn av størrelse og spesialisering. Det blir et spørsmål om hvor sterkt samfunnsmedisinernes faglige nettverk egentlig er.

4.6 PERSONELLMESSIGE RESSURSER

De rammebetingelser samfunnsmedisineren har personell- og utstyrsmessig er avgjørende for hvilke oppgaver som kan dekkes, hvordan arbeidet gjøres og hvordan trivselen med arbeidet er.

Vi spurte om hvilke stillingskategorier det fantes hjemler for og hvorvidt man mente dette var nok, for lite eller for mye av de ulike personelltypene.

De aller fleste hadde hjemler for helsesøster og sekretær, mens rundt 1/3 hadde hjemler for teknisk-hygienisk personell og nesten halvparten for veterinær 8. Med økende kommunestørrelse hadde man gjerne flere stillingskategorier, mens de største bydelene gjerne hadde mindre personellspekter enn de mindre bydelene. Samfunnsmedisinerne var mest fornøyd med omfang av hjemler for veterinærer, sekretærer og helsesøstre, selv om det er en del forskjeller mellom kommunestørrelsene i angivelsene. De var minst fornøyd med omfang av hjemler for teknisk-hygienisk personell.

Et viktig aspekt ved vurdering av disse tallene er at kommuner og bydeler organiserer sine tjenester ulikt. F.eks. har alle kommuner foruten Oslo interkommunale løsninger for veterinærtjeneste og mange har samme for teknisk-hygienisk personell. Budsjett og ledelse for slike løsninger ligger gjerne ikke nært opp til samfunnsmedisineren, - selv om de kan ha et nært faglig samarbeid med slik interkommunal tjeneste. Måten å besvare våre spørsmål på kan variere med slike forhold, uten at vi kan kontrollere og korrigere for slike forhold.

4.7 UTSTYRSMESSIGE RESSURSER

For å gjøre et godt arbeid er samfunnsmedisinerne i tillegg til egen og andres kompetanse og kapasitet avhengig av ulike hjelpemidler. Dette er tydelig spesielt i miljørettet arbeid, hvor både prøvetagning og bildedokumentasjon er klare forutsetninger i flere sammenhenger. Men andre arbeidsområder er også avhengig av tilpasset utstyr. F.eks. er EDB-utstyr i økende grad aktuelt for samfunnsmedisineren, både i saksbehandling og utredninger. Stikkord er planlegging ved hjelp av løpende driftsdata, sammenligning med andre kommuner, statistikk- og informasjonsdata til og fra statlige instanser, GIS-systemet, egne innhentede data, kommunikasjon med andre aktører, kunnskapsinnhenting etc.

Vi fant at totalt sett var utstyrssituasjonen ikke god i norske kommuner og bydeler (tabell 4.4). Nesten 40 prosent av samfunnsmedisinerne hadde ikke EDB-utstyr med programvare. Det tyder på at kommunene i for liten grad hadde prioritert det samfunnsmedisinske arbeidet i den utstyrsoppgradering som resten av den kommunale administrasjon har gjennomgått. EDB betraktes i dag som grunnleggende nødvendige hjelpemidler i de fleste arbeidssituasjoner for høyere utdannet personell, så også for samfunnsmedisinere. Man må anta at situasjonen har endret seg siden 1994, men hvordan er ikke kjent.

Det må imidlertid understrekes at EDB sammen med øvrig utstyr for miljøundersøkelser og dokumentasjon i løpende driftsoppgaver er grunnleggende premisser for å få et godt samfunnsmedisinsk arbeid. Dette er primært kommunenes ansvar.

4.8 SAMFUNNSMEDISINERNES TRIVSEL OG MOTIVASJON

Mange faktorer påvirker trivsel i jobbsituasjonen, blant annet fysiske arbeidsforhold, psykososialt klima, arbeidstid og arbeidsmengde og forholdet til overordnede. Noen av disse faktorene har vi redegjort for tidligere. Vi redegjør her for hvordan leger i samfunnsmedisinske stillinger uttalte seg på direkte spørsmål om en del slike faktorer.

De trivselsfaktorer vi har registrert fremkommer i tabell 4.5, som også viser hvordan våre respondenter svarte på disse. Når vi ser på samlet prosent for fornøyd og svært fornøyd finner vi at våre respondenter jevnt over var ganske fornøyde med de fleste faktorene, hvilket uttrykkes i samlefaktoren «jobben alt-i-alt» med 62 prosent. Kun 8 prosent var misfornøyde.

Samfunnsmedisinerne var mest misfornøyde med mere strukturelle forhold ved jobben - så som fysiske arbeidsforhold, lønnsforhold og stillingsinstruks. Det som slo klarest negativt ut var lønnsforholdene og stillingsinstruks, hvor hhv. 18 og 28 prosent var misfornøyde. Det sistnevnte kan ha sammenheng med at det var såvidt mange som oppga annet sted at de faktisk ikke hadde stillingsinstruks (57 prosent). De var mere fornøyd med hvordan de personlig kunne takle jobbinnholdet - så som frihet til å bestemme hva gjøre, velge arbeidsmetoder og bruke egne evner. Når det gjaldt ansvarsmengde og å bestemme arbeidstempo var svarene litt mer forbeholdne.

Det ble ikke funnet vesentlige forskjeller i trivsel mellom kjønnene, ut fra alder, tid i nåværende stilling, kommune/bydelsstørrelse eller hvorvidt vedkommende hadde spesialitet eller ikke eller ut fra type spesialitet. I forhold til tilknytningsform finner vi at de som var i kombinasjonsstillinger var mere fornøyd med lønnsforhold enn det fastlønnslegene var og det var også en viss tendens til at de var mere fornøyd med hvordan de kunne takle jobben.

De aller viktigste motivasjonfaktorene for samfunnsmedisinerne ble angitt å være interessant arbeid, å se resultater av eget arbeid og samarbeid med andre. Men også innflytelse/mulighet til påvirkning, læring og egenutvikling og tjenestens faglige omdømme var viktige. Lønnsforhold fremsto ikke som en sentral motivasjonsfaktor, men var klart tilstede.

Kvinner syntes i større grad i større grad enn menn at anerkjennelse for innsats var en viktig motivasjonsfaktor. Ellers finner vi ingen forskjeller mellom kjønnene i skåring på motivasjonsfaktorer. I forhold til alder finner vi ikke overraskende at egen karriere var en noe viktigere motivasjonsfaktor for de yngre aldersgrupper enn for de eldre. Når det gjelder faglig omdømme var det forskjeller, men ingen klare tendenser ut over at denne motivasjonsfaktoren nok syntes viktigere for de eldre aldersgruppene enn for de yngre. Det var ingen forskjeller ut fra tilknytningsform utover for lønnsforhold. Her finner vi at lønnsforhold var en viktigere motivasjonsfaktor for de som var i kombinasjonstillinger enn for de i fastlønnsstillinger. I forhold til tid i nåværende stilling viser det seg (ikke overraskende) at egen karriere var en viktigere motivasjonsfaktor for de som har vært kortest tid (opp til fem år) i stillingen. Det var for de som hadde vært ansatt opp til 9 år at innflytelse/mulighet til å påvirke var viktigst. Det var ingen forskjeller i angivelsen av motivasjonsfaktorer avhengig av kommune/bydelsstørrelse.

4.9 HVORDAN EVALUERER SAMFUNNSMEDISINERNE SELV SITT SAMFUNNSMEDISINSKE ARBEID?

Vi har svar på et åpent spørsmål om hva den enkelte vurderte kvaliteten ved sitt samfunnsmedisinske arbeid ut fra. Dette er svake data som må vurderes med forsiktighet. De gir imidlertid en interessant og nødvendig tilgang til de enkelte yrkesutøvernes opplevelse av sitt eget arbeide.

Mange oppfattet spørsmålet som om vi spurte hvordan de vurderte sin arbeidsinnsats. Av disse vurderte de aller fleste at de gjorde en rimelig god jobb, de andre uttrykte at de mente de gjorde en dårlig jobb. Det sistnevnte ble gjerne nevnt sammen med ord om tidspress, for lite tid avsatt til dette arbeidet o.l. Mange nevnte at de hadde for lite tid til samfunnsmedisinsk arbeid, at de burde ha mere tid avsatt til slikt arbeid for å dekke de egentlige oppgaver.

Vi får for øvrig en rekke innspill til konkrete indikatorer for kvalitet ved samfunnsmedisinsk arbeid. Disse fordeler seg innenfor følgende hovedkategorier:

• Volum

• Tilbakemeldinger

• Prosedyrer/rutiner/instrukser

• Resultat/måloppnåelse

• Egen totalvurdering

I denne sammenheng er det viktig å peke på at arbeidet med indikatorer for samfunnsmedisinsk arbeid ikke er kommet langt, men at man her har en del konkrete innspill som utgjør en viktig innfallsport til videre utvikling. Konkret anga samfunnsmedisinerne at de brukte følgende vurderingskriterier:

• Volum Antall saker behandlet, antall henvendelser fulgt opp Antall klager Planarbeid på gang

• Tilbakemeldinger Fra legekolleger, helsesøster, faglig aksept, fra politikere, andre etater

• Prosedyrer/rutiner/instrukser Gitte retningslinjer, forskrifter, utviklede standarder

• Resultat/måloppnåelse. Hvorvidt man klarer å følge planer/målsettinger som er satt lokalt og sentralt. Følelse av gjennomslag, innflytelse

• Egen totalvurdering. Skjønn, ugjort arbeid

De fleste av disse vurderingskriteriene kan ikke bli operasjonelle indikatorer uten videre bearbeiding og spesifisering. For i fremtiden å få gode indikatorer for samfunnsmedisinsk arbeid, både hva kvantitet og kvalitet angår er det nødvendig med videre utviklingsarbeid, i nært samarbeid med yrkesutøverne selv.

4.10 SAMMENDRAG/KONKLUSJONER

Vi har presentert data fra en undersøkelse av samfunnsmedisinere og samfunnsmedisinsk arbeid i kommuner og bydeler fra 1994.

Den samfunnsmedisinske legefunksjonen i kommunene dekker flere arbeidsområder, både en faglig utøvende rolle i forhold til f.eks. miljørettet helsevern, en lederposisjon i den kommunale organisasjon og en tverrfaglig og etatsovergripende rolle. I tillegg har de aller fleste samfunnsmedisinerne i kommunene en allmennmedisinsk faglig utøvende rolle.

Vi fant tydelige forskjeller i arbeidstidsbruken avhengig av kommunestørrelse, spesielt når det gjaldt miljørettet helsevern, annet forebyggende arbeid, administrasjon/ledelse og kurativ praksis. Det var klare forskjeller mellom stillingstyper (fastlønnsstilling og deltidsstilling som samfunnsmedisiner kombinert med privat praksisavtale) i arbeidstidsbruk innenfor flere arbeidsfelter.

Beregninger av samfunnsmedisinsk arbeid per innbygger er ikke et godt middel ved ressursplanlegging. Det er ingen lineær forbindelse mellom timemessig innsats og befolkningsstørrelse, kommunen/bydelen bør ha tilgjengelig samfunnsmedisinsk legetjeneste med nødvendig kompetanse uavhengig av kommunestørrelse og med kapasitet svarende til kompleksiteten i den gitte kommune/bydel, hvilket bare delvis er avhengig av kommunestørrelse.

Administrasjon og ledelse var vanlige oppgaver for leger i samfunnsmedisinske stillinger, med varierende administrativt spenn.

Samfunnsmedisinerne får gjennom sitt arbeide med miljørettet helsevern, smittevern, administrasjon og ledelse og i øvrige deltjenester viktige funksjoner i saksbehandling, saksforberedelse for politisk behandling og planleggingsoppgaver. Gjennom dette blir de viktige utredningsaktører for både administrative og politiske prosesser i kommunene.

Samfunnsmedisinerne arbeidet tverrfaglig og tverretatlig og hadde et bredt kontaktnett, også med befolkningen.

Samfunnsmedisinerne anga sitt forhold til ulike andre aktører som stort sett godt. De viktigste støttespillerne hadde samfunnsmedisinerne i sitt nærmeste fag- og arbeidsmiljø, mens de vanskeligste samarbeidspartnerne gjerne fantes høyt i det kommunale administrative og politiske apparat. Fylkeslegen kom noe overraskende ut som en uvesentlig støttespiller.

I forhold til personellressurser var samfunnsmedisinerne minst fornøyd med omfang av hjemler for teknisk-hygienisk personell. Det var ingen god teknisk utstyrssituasjon.

Jevnt over var samfunnsmedisinerne ganske fornøyde med de fleste trivselsfaktorene, - de var mest misfornøyde med mere strukturelle forhold ved jobben - så som fysiske arbeidsforhold, lønnsforhold og stillingsinstruks. De aller viktigste motivasjonsfaktorene var interessant arbeid, å se resultater av eget arbeid og samarbeid med andre.

Arbeidet med indikatorer for samfunnsmedisinsk arbeid er ikke kommet langt, men undersøkelsen gir en del innspill til videre utvikling av konkrete indikatorer for kvalitet ved samfunnsmedisinsk arbeid.

Undersøkelsen gir innspill til en forståelse av fagfeltet slik det fremkom i 1994. Den bør følges av videre undersøkelser, spesielt etter innføring av en fastlegeordning. En rekke rammebetingelser vil endres og uten tvil vil den samfunnsmedisinske legetjeneste endres med dette. Prosessene bør følges med tanke på å se om de går i en ønsket retning i forhold til målsettinger for tjenestene.

Referanser:

ⁱ Pettersen B. Søkelys på samfunnsmedisinen. Arbeidsrapport nr. 1/1996. Oslo: Folkehelsa, 1996.

ⁱⁱ Kolstrup N, Sønbø Kristiansen I. Trivsel blandt læger i kommunale samfundsmedicinske stillinger. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 3481-6.