2 Fra Ord til handling Folkehelsearbeid i et flerkulturelt miljø

Arild Aambø, Primærmedisinsk verksted. Senter for dialog og utvikling

Det er ikke tingene i seg selv som bekymrer oss, men meningene vi har om disse tingene

Epiktetos, Zen to Go

En ser at det går an å skape sjanser, og henter ut krefter og tanker som en aldri før har hatt.

Nils Arne Eggen, NRK TV1, etter fotballkamp Brasil - Norge 23 06 98

Das Was des Kunstwerks interessiert die Menschen mehr als das Wie; jenes können sie einzeln ergreifen, dieses im Ganzen nicht fassen.

Goethe, in Maximen und Reflexionen

Innledning: Fra en statisk beskrivelse til en dynamisk.

Etter at Sir Douglas Black i 1980 avga en rapport om ulikheter i helse i England etter 2. verdenskrig har sammenhengen mellom sosial ulikhet og helse vært gjenstand for en økende oppmerksomhet fra en rekke ulike forskere. Også i Norge har problemområdet blitt satt på dagsordenen. Til tross for en positiv samfunnsutvikling med en generell nedgang i mortaliteten har en i Norge sett en økende forskjell i mortaliteten mellom de sosioøkonomisk velstående og de som ikke henger med i velstandsutviklingen, og det er berettiget å hevde at sosial ulikhet er et alvorlig helseproblem.ⁱ

Undersøkelser viser også at sosiale ulikheter betyr mere for helse og sykelighet i Sverige og Norge enn f. eks. Spania og Sveits. Sammenhengen mellom sosial ulikhet og helse synes å være uavhengig av den absolutte materielle standard og mye tyder på at ulikhetene i helse er større i land der egalitære prinsipperhar vært rådendeⁱⁱ.

Hvordan virker så de vanskelige sosioøkonomiske forholdene inn på folks helse når det ikke er absolutt fattigdom dette dreier seg om? Ettersom nesten alle har oppnådd en minimumsstandard må en forklaring ta utgangspunkt i hvordan psykososiale forhold virker inn på folks helse. At psykososiale forhold har en sterk innvirkning på folks generelle helsetilstand er vist både ved epidemiologiske studier og ved eksperimentelle studier. Richard Wilkinson har i sin bok «Unhealthy Societies« gitt en utførlig beskrivelse av mulige sammenhengerⁱⁱⁱ. Han skriver:

«The problem is not so much that there is a shortage of potential pathways, but that there are a vast number of possibilities that are all quite plausible in the light of what is already known. The work which is needed to rule out some and confirm the importance of others will take some years.»

Ulikt inntektsnivå reflekterer viktige sider i forholdet mellom individet og en sosial gruppe. I rike samfunn må denne forskjellen sees på ut fra den mening en slik ulikhet blir tillagt og ut fra betydningen dette har for ens sosiale status. Dette er ikke ensbetydende med at dårlige boforhold og usunn kost ikke har betydning for folks helse, men de psykososiale faktorene som er knyttet til sosial status virker sterkere. Wilkinson refererer bl.a 4 uavhengige studier som viste at uselektert arbeidsledighet, dvs arbeidsledighet som oppstår ved nedleggelse av en fabrikk el.l. virket sterkt negativt på folks helsetilstand og at denne negative virkningen startet allerede når det ble signalisert innskrenkninger på arbeidsplassen. Undersøkelsene viste tydelig at helsen ble forringet som en konsekvens av usikre jobbforhold. De samme mekanismene ser ut til å gjelde for folks bosituasjon. Når en er usikker på om en kan klare å betale husleien for neste måned skaper dette for de aller fleste et betydelig stress. Til og med når det gjelder barneulykker, som en i utgangspunktet skulle tro var lite avhengig av psykososiale faktorer, er det påvist sammenhenger med om moren er deprimert eller ikke. I mange tilfelle vil det være ikke så mye et spørsmål om 'hvordan en har det, men hvordan en tar det', men hvem ville vel ikke reagere dersom det oppstod usikkerhet omkring jobb eller bosituasjon?

En studie hvor en fulgte 752 middelaldrende menn i 7 år viste at dødsratene var over 3¹/₂ gang så høye blant de som hadde erfart mer enn 3 episoder med alvorlig stress. Slike episoder var: å bli rettsforfølget, tvunget til å flytte, skilsmisse eller separasjon, alvorlige økonomiske problemer, usikkerhet vedr. arbeid, alvorlig bekymring for noen i familien, alvorlig sykdom i familien, å bli gjort overflødig, bli tvunget til å skifte jobb, at et familiemedlem dør. Listen er ordnet slik at de mest betydningsfulle episodene kommer først. At folk reagerer på slike hendelser med desperasjon, sinne, bitterhet, hjelpeløshet eller aggressivitet er forståelig. Mange opplever det som om livet er dominert av depressive følelser, sårbarhet, usikkerhet med hensyn til jobb og bosituasjon, håpløshet og isolasjon. De materielle omgivelsene vil ofte i tillegg være en konstant påminnelse om egen nedverdigelse, om sosial marginalisering og devaluering. Det er det vedvarende stresset som slike følelser fremkaller, som kan virke ødeleggende for helsen.

Wilkinson refererer Berkman som sier^iv:

«Between 1979... and 1994 there have been eight communitybased prospective studies that reveal an association between what we have now come to call social integration and mortality rates, usually deaths from all causes. ...Overall, they consistently show that people who are isolated are at increased mortality risk from a number of causes. Furthermore, they have several important methodological strengths which give us confidence in their findings....

In the first of these studies, from Alameda County, men and women who lacked ties to others (in this case, based on an index assessing contacts with friends and relatives, marital status, and church and group membership) were 1.9 to 3.1 times more likely to die in a 9-year follow up period...than those who had many more contacts.»

Wilkinson refererer også til mange studier som viser at mere og bedre kvalitet på den sosiale kontakten mellom folk, både i hjemmet og i lokalsamfunnet, har en helsefremmende virkning og det ser ut også ut til at sosial støtte er en viktig faktor for at folk skal kunne endre sin respons til stressfremkallende hendelser og omstendigheter.

Deltakelse på godt og vondt.

Ideologien har lenge vært klar: Under Alma Ata konferansen i 1978 ble det satt fokus på betydningen av deltakelse fra lokalbefolkningen i det helsefremmende arbeidet. Deltakelse er problematisk. Altfor ofte har fagfolk invitert til deltakelse hvor lekmenn er med på å utføre arbeidet eller de er spurt om å si sin mening uten at det har blitt noe mere ut av det. Deltakelse krever innflytelse over hele prosessen - fra planlegging til feiring av gode resultater når arbeidet er gjort, evt at en blir med for å reflektere over hvorfor det ikke gikk som planlagt. Mange vegrer seg for å delta fordi de føler at det er en altfor 'ulik match'. Ottawa-charteret 1986 lanserte begrepet «empowerment» 1 som en prosess som gjør folk i stand til å øke sin kontroll over egen helsetilstand og til å forbedre sin helse.

«Empowerment» som bærende prinsipp.

Wallerstein^v hevder at personer som over lengere tid befinner seg i marginaliserte og/eller spesielt krevende situasjoner og som opplever maktesløshet og mangel på kontroll over egen livssituasjon er mere utsatt for sykdom. «Empowement» retter seg mot denne mangel på kontroll ved å fremme deltakelse i aktiviteter i lokalsamfunnet, styrke følelsen av tilhørighet i lokalsamfunnet og i sosiale nettverk, og ved å fremme en tro hos folk på at de kan kontrollere sin verden. På denne måten vil «empowerment» også lede til sosial og miljømessig endring. Rapport^vi beskriver «empowerment» som at folk oppnår kontroll over sitt eget liv i en sammenheng hvor de deltar sammen med andre for å endre de sosiale og politiske realiteter de lever under. En spesielt tiltalende forståelse av «empowerment» er at folk blir i stand til å finne sine egne problemer og sine egne løsninger. (Braithwhite and Lythcott 1989). En slik forståelse krever en ny forståelse av ekspertens rolle i denne form for arbeid.

Det er ikke uvanlig å snakke om «empowerment» som en psykologisk prosess hvor det er individet som står i sentrum og at det er individet som får mere kontroll over sin egen livssituasjon. Noen vil imidlertid hevde at en ikke kan snakke om «empowerment» uten at hele grupper begynner å kreve innflytelse. Dette reiser spørsmålet: Hvordan kan en skape prosesser som har i seg en evne til å bre seg?

Eksempler på prosjekter som sikter mot mestring og deltakelse:

I det følgende omtales enkelte prosjekter som har tatt problemene på alvor og som kan tjene til å illustrere hva «empowerment» dreier seg om.

«The Tenderloin Senior Outreach Project» 1979-83

Tenderloin var et av problemdistriktene i San Francisco med mye kriminalitet, prostitusjon, stoff- og alkoholmisbruk, feilernæring etc. I dette området bodde ca 8000 eldre menn og kvinner på enkeltrom i hospitser. I 1977 begynte en å planlegge et prosjekt for å øke sosiale nettverk og bygge opp en følelse av et lokalsamfunn blant de eldre. Mere enn 100 studenter ved 4 regionale universitet deltok i prosjektet. En ønsket fra begynnelsen av å bygge opp tillit og å 'starte lite'. Blant de mere enn 40 hjelpeorganisasjonene i distriktet var det særlig den katolske kirke (som i ca 25 år hadde hatt et tilbud om gratis måltider) som hadde befolkningens tillit, og en allierte seg derfor med denne for å få innpass. Prosjektmedarbeiderne benyttet seg av gratis blodtrykkskontroller for å komme i kontakt med de eldre. De oppholdt seg i herbergets resepsjon en dag i uken, hvor de målte blodtrykk og 'svarte på spørsmål'. Etter mere enn ett år med slik aktivitet begynte den første gruppen av eldre å danne seg. Ettersom kontakten økte og tilliten vokste begynte gruppedeltakerne å meddele seg om problemer, bl.a angst for kriminalitet, ensomhet og maktesløshet.

Etter hvert ble det så dannet grupper i andre hospitser og høsten 1981 gikk disse sammen om å lage et prosjekt for å redusere kriminaliteten i området. Det følgende året sank kriminaliteten med 18 prosent, og politisjefen i området tilskrev dette for en stor del prosjektets arbeid. Sommeren 1983 fulgte et nytt prosjekt, denne gangen med fokus på ernæring.

Minkler skriver om prosjektet^vii:

«... actual application of the problem posing methodology was effective only after considerable community development groundwork had been laid. Specifically, high levels of trust and rapport among hotel residents had to be reached before outside facilitators could ethically and effectively help residents explore the root causes of problems they faced».

Fra det publiserte materialet om prosjektet er det tydelig at måten å etablere kontakt på ikke er likegyldig. Det å utvikle innpass og tillit krever tid, tålmodighet og vedvarende engasjement, og det er en styrke om en kan bygge videre på allerede etablerte relasjoner. Tidsperspektivet er antakelig spesielt viktig. Dersom en blir for mye fiksert i at en allerede tidlig i prosjektperioden skal oppnå resultater kan dette i sin tur utarme prosjektet. Dette prosjektet viser 'spredning' eller at det har overføringsverdi - både i forhold til andre hospitser med lignende problematikk og i forhold til andre problemområder. En slik spredningseffekt kommer enda tydeligere fram i neste prosjekt:

«Baldia Soakpit Pilot Project» 1979-1988

Baldia var et av de mest belastede tilflytningsområdene i Karachi, Pakistan med mere enn 200 000 innbyggere i 1979, da prosjektet startet. Kvinnene i Baldia var blant de fattigste av de fattige og hadde svært lite utdanning. Den viktigste hindringen for utdannelse var tradisjonelle skikker som bandt kvinnene til hjemmet. Prosjektet, som ble støttet av UNICEF, ble startet som et samarbeidsprosjekt mellom Karachi universitet, 'Department of Social Work', som stod for de sosiale og motiverende aspektene ved prosjektet og Pakistan Jaycees som var ansvarlig for det tekniske. Etter at det var montert latriner i hjemmene til folk fikk kvinner og barn opplæring i å holde disse vedlike. Det ble delt ut informasjonsmateriell, og i denne prosessen begynte kvinnene å innse betydningen av å kunne lese og skrive.

Det ble etter hvert utviklet en form for hjemmeskole og høsten 1981 begynte kvinnene å se etter unge jenter som hadde litt skolegang. De utvalgte ble så gitt opplæring i å undervise barn og voksne. I løpet av noen mnd var 300 barn og 100 kvinner involvert i prosjektet. De fleste av kvinnene hjalp også til i forhold til sanitærprogrammet. Det ble reist lignende skoler i andre nabolag. I 1988 var der 120 lærere og 4 000 barn (av disse 2 600 jenter) involvert i utdanningsopplegget. Lærerne fikk også, etter at mødrene hadde uttrykt et stort behov for et forebyggende helseprogram, også opplæring i helsearbeid og vaksinering.

Et problem oppstod da de unge jentene som underviste kom i konkurranse til private utdanningssentra hvor det var menn som underviste. Mennene begynte å lage problemer for jentene, som ble ertet og trakassert på gaten. Prosjektleder måtte derfor arbeide for å skape beskyttelse for huslærerne, og hun lyktes i å få etablert støtte fra barnas foreldre. Problemet førte også til at huslærerne organiserte seg (Home School Teacher's Welfare Organization, Baldia Town). Konflikten løste seg imidlertid ved at de mannlige lærernes barn ble vaksinert av huslærerne.

Det blir her tydelig at folk i utgangspunktet ikke nødvendigvis er i stand til å se hvilke barrierer som skiller de fra et bedre liv. I stedet for å forsøke å overbevise folk om hvilke problemer de har ble det initiert et samarbeid og underveis ble det skapt situasjoner hvor problemene ble synlige og motivasjonen for endring økte. Selv om prosjektleder på forhånd var oppmerksom på de manglende lese- og skriveferdighetene, ventet hun til kvinnene selv forstod betydningen av en slik barriere før hun aksjonerte. For 'eksperten' ble det således en utfordring ikke å arbeide hardere med problemet enn de som eier det. Ved å respektere sosiale og kulturelle begrensninger ble disse bevisstgjorte og gjenstand for refleksjon. Prosjektleder konkluderte med at å forbedre, styrke og bygge videre på eksisterende strukturer og kompetanse i lokalsamfunnet utvikler trygghet, tillit og aksept fra de som står utenfor prosjektet.

«The people want to be convinced that improvement is not treatening to their basic traditional values. --- they have a basic understanding of community development in a collective manner, whether men or women. But individual emancipation is considered as a western or an outside attitude towards development. --- they could see a difference between women participating in the development of their community, and when they try solely to challenge traditions.

Building on the traditional patterns laid down for women in the communities, and by adopting a slow, demonstrative process and keeping within the cultural and historical system, the project managed to break very strong and vital cultural barriers, to women's active role in the community's progressive development. --- a shift in ideas from rigid traditional barriers to limited flexibility. The women expressed their views and feelings by saying that they had risen in their own self-esteem. They had more independance, felt fulfilled in that they were doing something worthwhile, which they had never thought were possible in their families.

-once the community understood the program and its outcome, and trusted the intention of the project, all the traditional barriers were lifted to the women's participation in community development.»

I dette prosjektet kom kvinnene som deltok i konflikt med de mannlige lærerne. Konflikten løste seg når de mannlige lærerne også kunne profittere på kvinnenes arbeid. At alle involverte parter tjener på prosjektet er en utfordring, men er trolig nødvendig for at prosjektet skal kunne utvikle seg på en gunstig måte. I dette prosjektet satset en på kvinner. Betydningen i å involvere kvinner i helsearbeidet blir tydelig også fra et annet prosjekt i Karachi:

«The Primary Health Care Programme in Karachi», Neelem Colony, Pakistan.

Dette er et prosjekt hvor sit: «health was integrated with sanitation, literacy and income-generation to provide a comprehensive package of socio-economic uplift».^viii Prosjektet ble implementert av 'Health Education and Literacy Project (HELP) og ble startet på bakgrunn av høy spedbarnsdødelighet og mangelfull ernæring i et tilflytningsområde i Karachi. Initiativtakerne erkjente at forebyggende helsearbeid i seg selv ikke er en tilstrekkelig motiverende faktor for å skape endring. Ved å kombinere lese- og skrivekyndighet, helse, hygiene med muligheter for inntekt for kvinnene ble det mulig å skape en stor forbedring i mødrenes kunnskaper om immunisering, behandling av diare hos barn og hygiene.

Prosjektet viste at en ved å skape tiltalende kombinasjoner av ulike aktiviteter/målsettinger kan skape den nødvendige motivasjon for videre samarbeid. En slik tilnærming krever at en kan arbeide på flere nivå samtidig.

Evaluering av slike prosjekter er et problem. Spesielt er det vanskelig å vite hvilke kriterier en skal sette for fremgang. «The Chicago Experience» var et evalueringsprosjekt som tok tak i dette spørsmålet.

«The Chicago Experience»

startet som et samarbeid mellom University of Illinois i Chicago og et utviklingsprosjekt (Developing Communities Project - DCP ) som var rettet mot alkoholmisbruk i en bydel i Chicago, Greater Roseland Area. Det som kjennetegnet dette området var økende fattigdom, høy forekomst av blyforgiftning, drap, barnedødelighet og dessuten høye fødselstall blant tenåringene. 94 prosent av de som bodde i området var afro-amerikanere. Utviklingsprosjektet ville utvikle ledere som kunne organisere innbyggerne i bydelen i kampen mot denne 'negative statistikken' og fremme livskvalitet i lokalsamfunnet.

Universitetet ble koblet inn i forbindelse med at prosjektet skulle evalueres. Vesentlige spørsmål for forskeren var: Hvordan fremskaffe informasjon som er valid, autentisk og nyttig? Vil det å samarbeide med målgruppen øke informasjonens kvalitet, pålitelighet og gjennomslagskraft? Hvordan vil fagfolk med en tradisjonell utdannelse reagere på et slikt direkte og ansvarlig samarbeid med borgerne?

Fra de evaluertes synsvinkel fremkom et nytt sett av spørsmål: Vil forskeren kun oppta vår tid, pumpe oss for informasjon og så la oss sitte tilbake med noe som ikke er brukbart? Kan vi uten videre overlate til forskeren å tenke og bekymre seg om hva som måtte gagne vårt arbeid? Hvordan kan utenforstående skjønne hvilke saker som er viktige for ledere i vårt lokalsamfunn? Kanskje vil forskerne lære fra oss, men hva vil vi lære fra de?

Mistilliten til det etablerte ble av en av deltakerne i prosjektet uttrykt slik:

«Many of us recognize that we have been degraded because our communities and our roles as citizens have been surrendered to the control of managers, therapists and technicians. We forget about the capasity of every single one of us to do good work.».

Professor Kelly, som har stått for evalueringen, foreslo at evalueringen skulle søke å dokumentere utviklingen av lederskap. I stedet for at en utenforstående ekspert kom inn i prosjektet for å bedømme lederne etter såkalte 'objektive' kriterier (d.v.s kriterier som er fastsatt av andre) ville han initiere et samarbeid med målgruppen og gi målgruppen innflytelse over valg av fokus for evalueringen, hvilke metoder som skulle anvendes og hvordan en skulle definere lederskap. På denne måten kunne lederskap bli i samsvar med kulturelle normer og forventninger om medbestemmelse og personlig kontroll. Det ble antatt at dersom en lyktes i å realisere den latente styrken i et slikt samarbeid, ville en også kunne skape infrastrukturer som kunne fremme prosjektets videre utvikling og generere mere samarbeid.

Ekspertens rolle ble å facilitere reaksjoner på spørsmål som ble stilt, i den hensikt å generere nye spørsmål som i sin tur kunne stilles og forstås i samarbeid med brukeren.

Ved å gi anerkjennelse for det som allerede var oppnådd, ble der skapt muligheter for å bygge videre på resultatene. En antok videre at å dokumentere utvikling av ledere på denne måten, ville øke engasjementet i befolkningen og stimulere til en øket oppmerksomhet og bevissthet om lokalbefolkningens egne positive ressurser.

«If the collaboration has been in fact ecological, the DCP staff, the members of the Community Research Panel, and the University researchers would all have gained new informational, ideological, and spiritual resources that were not present when work began. It is hoped that we will gain individually and collectively. It is hoped that new interdependencies, new policies, new ways of worrying, and new forms of organizing can be tried out and evolved for the next generation of community organizers, community leaders, and research investigators.» Kelly 1992^ix.

Grønland/Nedre Tøyen prosjektet 1978-82.

Også i Norge har det forekommet at en gruppe fagfolk går inn i en bydel for å organisere interesserte beboere til felles innsats for nærmiljøet sitt. Et eksempel på dette er Grønland/Nedre Tøyen prosjektet i perioden 1978-82. Prosjektet ble muliggjort gjennom økonomisk samarbeid mellom Oslo kommune, Norges kommunal - og Sosialhøgskole og flere departementer. Grønland/Nedre Tøyen området var på den tiden karakterisert av rask avfolkning (innbyggertallet sank i perioden 1968 - 78 med 33 prosent), få grøntarealer og naturlige lekeområder for barn, akselererende forfall i kommunale og private leiegårder, betydelig boligspekulasjon, forurensnings og støyproblemer som følge av den sterke trafikkøkningen, stort innslag av eldre, enslige og innvandrere i befolkningen og lavere gjennomsnittsinntekter enn i byen forøvrig.^x

Prosjektet, ledet av sosionom Laila Kjelman, ville bidra til en pedagogisk prosess der prosjektmedarbeiderne i samarbeid med lokale krefter tilegnet seg ny kunnskap ved å løse konkrete arbeidsoppgaver. Ved hjelp av organisering og medvirkning ønsket en å sette de berørte i stand til å fremme sine krav og arbeide for en realisering av disse, innenfor de rammene som et lokalt initiativ setter. De viktigste overordnede målene for prosjektet var:

• bidra til økt samhold, trivsel og miljø i området, det man forbinder med et godt sosialt nettverk.

• å forbedre den offentlige service i området.

• å styrke lokaldemokratiet ved organisering av beboergrupper med sikte på økt medvirkning og større gjennomslagskraft overfor myndighetene.

• å fremme kravene til svakstilte grupper.

Prosjektet omfattet også helsearbeid. Dr. Ida Hydle var ansvarlig for delprosjektet 'Eldre, ernæring og helse', det ble opprettet et 'kostkops', og en helsegruppe for pakistanske kvinner.

Arbeidet gav resultater på mange områder. Bl.a. kan nevnes at det ble startet en beboerforening, og foreningen fikk sin egen avis, «Grønlandsposten» med ca 4 nr. pr. år. Det ble dannet eldretreff og startet tiltak for barn og unge. I samarbeid med beboerforeningen gjennomførte prosjektet i 1980 en boligundersøkelse som fikk stor mediaomtale og som førte til at kommunen vedtok en tilleggsbevilgning på 10 mill kroner til istandsetting av kommunale gårder. Undersøkelsen førte også til en effektivisering av kommunens boligtilsyn. Lokalene i Grønland 28 ble i løpet av prosjektperioden pusset opp, og ble brukt (og brukes fortsatt) som et uformelt bydelshus. Flere av tiltakene som ble satt igang i prosjektperioden lever videre også i 1998.

Prosjektet erfarte at sjansene for å aktivisere beboerne økte når:

• interesseorganiseringen foregår i et relativt lite og naturlig avgrenset geografisk område.

• avfolkningen ikke har kommet for langt og utflyttingen ikke er større enn at det fortsatt er en viss stabilitet i lokalmiljøet.

• det finnes et tilstrekkelig antall beboere med noenlunde like holdninger, verdier, økonomi m.v som gjør det forholdsvis lett å finne fram til felles interesser og danne en representativ og sammensveiset beboerorganisasjon.

• problemene i området er så store at folk finner det bryet verdt å bruke sin fritid sammen med andre for å forsøke å rette på forholdene.

• beboere av økonomiske og andre årsaker ikke ser flytting til andre bydeler som noe reelt alternativ. Når alternative løsninger ikke finnes, blir det nærliggende å forsøke å gjøre noe med den foreliggende situasjon.

Thyness skriver i en artikkel om prosjektet at sit: «Til sist vil mulighetene for å lykkes i høy grad bero på at beboerne har tillit til prosjektmedarbeiderne og deres motiver for å etablere seg i bydelen. For Grønland/Nedre Tøyen prosjektet var prosjektlederens utpregede lederegenskaper og evne til å skape respekt og tillit av største betydning for arbeidet.»

Evalueringen viste at til tross for mange gode resultater på andre områder, klarte prosjektet aldri å etablere et omfattende og langvarig samarbeid med de mange innvandrergruppene i bydelen.

En grunn til at en i så liten grad klarte å mobilisere innvandrermiljøene kan være forhold rundt kontaktetableringen. Denne foregikk ved at skriftlig informasjon om prosjektet ble lagt i alle postkasser i området. Dessuten ble beboerne i halvparten av gårdene oppsøkt og intervjuet. Hensikten med det oppsøkende arbeidet var både å presentere prosjektet for beboerne, innhente informasjon om hvilke ønsker, behov og problemer beboerne var opptatt av, og sist men ikke minst å finne ut beboernes interesse for å gjøre noe med dette i samarbeid med andre i strøket.

En slik tilnærming forutsetter, i tillegg til at målgruppen har de nødvendige språkkunnskaper, at de 'moralske betingelsene for dialog' 2 er oppfylt, d.v.s.

1. alle involverte har en opplevelse av at de blir lyttet til

2. den nødvendige tillit til at folk virkelig mener det de sier er tilstede

3. at en kan akseptere hverandres meninger

At slike betingelser er oppfylt i forhold til etniske minoriteter er ingen selvfølge. Det tar tid å utvikle den nødvendige tillit, folk må erfare at de blir lyttet til og at deres meninger tas på alvor.

At en ikke fikk den ønskede kontakten med innvandrermiljøene kan videre ha sammenheng med at de faktorene som øker sjansene for å lykkes i aktiviseringsarbeidet er mangelvare i mange innvandrermiljøer i Oslo indre øst. Ofte er der lite stabilitet i innvandreres nærmiljø og deres naturlige nettverk følger ikke bydelsgrensene. Blant de mange ulike etniske gruppene er der svært divergerende holdninger og verdier. Mange opplever at deres materielle situasjon, selv om den er vanskelig, er bedre enn hvor de kom fra. Det betyr ikke at de ikke har mange problemer, men de er ofte av en annen karakter. Overfor hjelpeapparatet har mange vansker med å formulere sine problemer på en slik måte at det blir forståelig for hjelperen. Dessuten er det for mange vanskelig i vårt kompliserte system å finne fram til en hjelper som ser det som sin oppgave å arbeide med nettopp deres problem. Ikke minst krever det stor grad av kulturkunnskap å vite hvordan en kan utløse den nødvendige hjelp, som i stor grad er begrenset av behovsprøving og etablerte kriterier. Dette kan lett skape følelser av motløshet og hjelpeløshet. Hjelperen på sin side opplever ofte at deres grunnlag for å yte hjelp svikter. Dette kan føre til frustrasjon og i verste fall at klienten blir klandret for situasjonen.

Primærmedisinsk verksted 1994-1997.

Primærmedisinsk verksted var i perioden 1994-98 et prosjekt i Bydel 6, Gamle Oslo hvor en forsøkte å ta grep om nettopp disse problemene. Prosjektet ble mulig gjennom midler fra Miljøbyen Gamle Oslo, og ble evaluert av Byggforsk.^{xi xii xiii}

En hovedmålsetting i prosjektet var å utvikle tilnærminger som kunne oppleves som meningsfulle i en flerkulturell sammenheng, samtidig som tilnærmingene var relevante ut fra faglige kriterier. En konsentrerte seg om 4 innsatsområder: Helse som kommunikativ kompetanse, ernæringsproblematikk med spesiell vekt på fjernkultur, samarbeid med 2. og 3.linjetjenesten og smittevern.

Helt fra oppstart av prosjektet ble det ansett som vesentlig å etablere et samarbeid med representanter for innvandrerbefolkningen. Det ble ansatt en indisk kvinne med lang erfaring som tolk i hjelpeapparatet, og hun fikk i oppgave å forsøke å etablere kontakt. Etter 1/2 år lyktes det å etablere en gruppe som bestod av pakistanske kvinner som var interesserte i sin egen og sine barns helsetilstand. I stedet for å fortelle de hva de burde gjøre ut fra vår 'forutforståelse' av situasjonen, ble kvinnene invitert til å utarbeide et kokekurs hvor de skulle undervise norske helsearbeidere og andre interesserte i tradisjonell pakistansk matlaging. Gjennom de forberedende aktivitetene oppstod en arena for gjensidig læring, og tilliten til prosjektet ble gradvis etablert. 10 mnd etter at gruppen ble opprettet ble det første kokekurset avviklet. Tilbakemeldingen fra deltakerne var svært god, og som et resultat av dette begynte kvinnene nå å etablere sine egne grupper for å videreformidle informasjonen de hadde fått underveis. Evalueringen på dette tidspunktet viste at kvinnene gjennom denne form for aktivitet ikke bare hadde utvidet sin forståelse for kostens betydning for helsen, men at de faktisk hadde lagt om kostholdet slik at de nå spiste mindre fett, og at andelen umettet fett var øket. Dessuten hadde opplegget ført til mere selvtillit, at de følte seg mere kompetente som foreldre, de kom ut av en ellers isolert tilværelse, språkferdighetene økte og interessen for medbestemmelse likeså. Etter hvert var det flere av kvinnene som kom ut i jobb eller arbeidsmarkedstiltak. Disse positive 'bivirkningene' ble etter hvert så fremtredende at de påvirket hele prosjektet. Etter hvert ble det også opprettet en somalisk kvinnegruppe og en 'internasjonal gruppe' hvor kvinner fra flere forskjellige kulturer deltok.

«Utvikling av «naturlige hjelpere».

De kvinnene som etablerte egne helseopplysningsgrupper fikk veiledning av prosjektleder og det ble i samarbeid med kvinnene utviklet et konsept for 'naturlige hjelpere', d.v.s. ikke-faglærte personer, gjerne med etnisk bakgrunn, som har naturlige kvalifikasjoner og interesse for å samarbeide med fagfolk om helsefremmende tilnærminger. Etter hvert som aktivitetene bredte seg, var det nødvendig å innføre en symbolsk medlemsavgift for de som ville delta i grupper. I perioden jan - okt 1996 hadde 76 kvinner betalt medlemsavgift. 14 personer hadde oppnådd lederstatus (13 kvinner og 1 mann). Det var etablert 15 forskjellige grupper og i dette tidsrommet ble det avholdt over 230 helseopplysningsmøter. Møtene varte ca 3 timer og i gjennomsnitt deltok 6,2 kvinner på hvert møte i tillegg til 2 ledere. Kun 11 prosent av disse møtene ble ledet av profesjonelle helsearbeidere. Aktiviteten ble i stor grad organisert av prosjektmedarbeider Chanden Dhirad.

Byggforsks evaluering av dette arbeidet våren 1997, konkluderte med at kvinnenes måte å lede gruppene på var både helsefremmende og frigjørende. Det helsefremmende ble knyttet til at kvinnene gjennom aktiv dialog tilegnet seg begreper og forståelse som gjorde at de fikk mere oversikt og kontroll med egen situasjon og hverdagsliv. Det frigjørende ble knyttet til at gruppeleder gjennom å fokusere på evner og ferdigheter har inspirert deltakerne og seg selv til å se muligheter for å utvide sitt eget handlingsrom. På evalueringstidspunktet hadde 69 prosent av lederne kommet ut i jobb av ulik art (fra bussjåfør til kokke i barnehage) eller de hadde begynt på skole. Da prosjektet startet var det ingen av kvinnene som var innenfor kvalifiseringssystemet.

Kostholdsundersøkelse som speil for egne vaner:

Som en følge av at kvinnene fikk ansvar for egne helseopplysningsgrupper begynte de å stille spørsmål om hvorvidt de kunne bruke seg selv og sitt eget kosthold som eksempel i undervisningen. Dette førte til at 6 kvinner i samarbeid med ernæringsfysiolog gjennomførte en kostholdsundersøkelse. I løpet av en uke registrerte de alt de spiste. Opplysningene ble så bearbeidet ved hjelp av 'mat på data'. Resultatene fra denne undersøkelsen viste at i gjennomsnitt inneholdt kvinnenes kost 33 prosentfett (dog med individuelle variasjoner). Dette er vanlig norsk nivå. Derimot inneholdt kosten alarmerende lite vitamin D og jern.

Videreføring av arbeidet med naturlige hjelpere:

I løpet av 1996 ble det, med midler fra Byrådsavdeling for finans og plan, i bydelen opprettet et eget prosjekt for å videreføre det påbegynte helseopplysningsarbeidet. Prosjektet har fått sin egen prosjektleder, egne lokaler etc. og arbeider bl.a. med foreldreveiledning for fjernkulturelle. Flere av kvinnene driver egne 'prosjekter'. Bl.a. kan nevnes at en gruppe pakistanske og somaliske kvinner i samarbeid med barnefysioterapeut har utviklet et tilbud til spedbarnsforeldre om å lære babymassasje. Opplegget ble så tilbudt helsestasjonene i bydelen, som en måte å stimulere mor/barn forholdet på. Siden høsten 1997 har 2 av bydelens 3 helsestasjoner hatt et slikt tilbud en dag i uken. 3 pakistanske kvinner har stått for undervisningen, deltakelsen har vært jevnt god og deltakerne, som for en stor del har vært norske kvinner, har vært svært fornøyde med opplegget.

En kvinne driver sitt eget prosjekt, «Ut av isolasjonen». Med lønnsmidler fra Oslo sanitetsforening arbeider hun med å oppsøke isolerte barnefamilier og gir hjelp på ulike nivåer, fra å undersøke fremdriften i en visumsøknad til aktiviteter med et tydelig terapeutisk tilsnitt. Hun får i dette arbeidet veiledning av prosjektleder.

En somalisk kvinne har tatt initiativ til å danne en Somalisk kvinneforening, med følgende målsettinger:

• å arbeide for at somalisk ungdom kan få hjelp til å realisere de muligheter som ligger i det å vokse opp i et flerkulturelt samfunn, og på denne måten utvikle seg til gode samfunnsmedlemmer.

• å samarbeide med skole, sosialkontor, barnevern, uteseksjon og andre innvandrerorganisasjoner for at de som arbeider i tjenesteapparatet bedre kan forstå somalisk tenkemåte, og at en sammen kan komme fram til gode løsninger.

• å organisere frivillig hjelp og kontakt med isolerte familier.

Foreningen ble opprettet juni 1998 med støtte fra Oslo sanitetsforening. Ca 100 kvinner, noen menn og mange barn møtte opp til konsolideringsmøtet. Det ble dannet eget styre, foreningen fikk sine egne vedtekter og vil i oppstartperioden ha tilhold i Primærmedisinsk verksteds lokaler.

I dag ser en følgende oppgaver for naturlige hjelpere: Når deres kunnskap har blitt trukket fram og konsolidert, og de har utviklet nok selvtillit til å være i en åpen dialog med fagfolk vil de kunne brukes til:

1. Kontaktskapere, veivisere inn i etniske miljøer som har vært utilgjengelige for fagfolk

2. Kulturfortolkere og kulturformidlere

3. Medarbeidere i behandlingssituasjoner

4. Miljøarbeidere, mobiliseringsarbeid

5. Organisasjonsarbeid

Smittevern:

Som et resultat av prosjektet er det videre opprettet et Smittevernkontor i bydelen. Dette var de 3 første årene opprettet som et prosjekt finansiert av Sosial- og helsedepartementet. Smittevernkontoret er i dag en del av bydelens helseavdeling.

Videreføring av Primærmedisinsk verksted:

Det metodiske arbeidet ved verkstedet har vist seg å fungere godt overfor en rekke ulike miljøer, arbeidssituasjoner og problemstillinger, og prosjektet vil nå bli videreført som et fast tjenestested i et samarbeid mellom Bydel 6 Gamle Oslo, Stiftelsen Kirkens bymisjon og Oslo sanitetsforening.

Hva er det så som kjennetegner denne arbeidsmetoden?

Prosjektet tok utgangspunkt i «Solution focused brief therapy«, en familieterapeutisk tilnærming utviklet ved Brief Family Therapy Center i Milwaukee av Steve de Shazer og Insoo Kim Berg. Det metodiske arbeidet er beskrevet i flere sammenhenger ^{xiv xv xvi}. En intern evaluering våren 1997, hvor det var satt fokus på hva kvinnene selv hadde erfart hadde vært til hjelp viste at det de hadde satt størst pris på og som gjorde at de holdt ut strabasene år etter år var følgende:

Kvinnene erfarte at de ikke ble dyttet inn i en kategori 'muslimske kvinner'. De erfarte at prosjektledelsen ikke ble involvert i hvordan de levde sine liv, og at det ikke ble gjort forsøk på å 'forandre de'. Kvinnene behøvde ikke forklare hvorfor de gjorde som de gjorde. Derimot fikk de erfaring med å ta beslutninger. Det var fokus på kvinnenes egen styrke, og de ble utsatt for situasjoner hvor de kunne vise hva de var flinke til. Gjennom aktivitetene og refleksjonene rundt disse fikk de tak i sine 'glemte erfaringer'. Dessuten hjelp det å snakke med en person fra en annen kulturkrets.

Denne erfaringen kan sees i lys av det metodiske arbeidet ved verkstedet: Gjennom arbeid med konkrete spørsmål har en søkt å skape en orientering mot detaljer i deltakernes egne forslag til løsning i stedet for å fokusere på problemer. Gjennom en felles refleksjon omkring det som allerede har vist seg å gi resultater har ressurser og mestringsstrategier blitt trukket frem. I denne prosessen forsøker lederen å innta en interessert, ikke-vitende holdning, og en forsøker å være tilbakeholden med å gi konkrete råd. Dette er forskjellig fra den vanlige holdningen hvor hjelperen fremstår som ekspert på den hjelpsøkendes problem.

Prosjektleder hevder at en annen vesentlig grunn til at prosjektet ble såvidt vellykket var at det hele tiden ble arbeidet på ulike nivåer. I tillegg til å utvikle «naturlige hjelpere» ble det satt igang et omfattende undervisningsopplegg for ansatte i hjelpeapparatet i løsningsorienterte tilnærminger. I prosjektperioden ble det holdt 110 kursdager for ulike grupper fra bydelens tjenesteapparat. Etter hvert ble en av de naturlige hjelperne dratt inn i undervisningen og bidrog i høy grad til en øket forståelse for andre tenkemåter og for det hensiktsmessige i å lytte til og utvikle brukernes egne løsningsforslag. Evaluering av dette undervisningsopplegget viste at å fokusere på løsning og ikke på problem ble opplevd som en lettelse. Mange gav uttrykk for at de mestret arbeidsoppgaver bedre enn før, særlig overfor pasienter med sammensatte problemer og kompliserte livssituasjoner. Ved på denne måten å introdusere en modell som gir rom for klientenes egne løsninger skaptes en situasjon hvor det også ble rom for samarbeid med de 'naturlige hjelperne'. Det metodiske opplegget ble forsøkt styrket ved at en i samarbeid med 2. og 3.linjetjenesten arrangerte seminarer hvor en søkte å reise en diskusjon om ekspertenes rolle, om forutsetninger for endring og hvordan 'bedring' kan defineres.

Ikke bare en dans på roser!

Både i Grønland/Nedre Tøyen prosjektet og i Primærmedisinsk verksted har en erfart at utviklingsarbeid som bygger på en nærmiljøstrategi og medvirkning fra lokalbefolkningen støter på sterke motkrefter. Problemene kommer klart til syne i 3 vesentlige spørsmålsstillinger som Anne Sæterdal reiste i 1983^xvii:

«Hva gjør vi når det vi arbeider med blir brukt som «reklame» for at det offentlige gjør en god innsats, og realiteten er at området har vært neglisjert av det offentlige i en årrekke?

Hva gjør vi når forsøkene «heter» medvirkning/demokratisering og det samtidig bygges inn retningslinjer, tidsplaner, ressursrammer og styringsformer som virker kontrollerende?

Hva gjør vi når forsøksresultat blir bortforklart, f. eks. ved at det stilles eksakthetskrav og generaliseringskrav til resultatet, som hører hjemme innen helt andre typer kunnskapsproduksjon?»

Der er ingen opplagte svar på disse spørsmålene. Med bakgrunn i de erfaringene en har gjort ved Primærmedisinsk verksted vil jeg likevel gi noen kommentarer:

At vellykket prosjektarbeid blir brukt som reklame for at det offentlige gjør en god innsats er neppe betenkelig. Tvert imot kan det være uttrykk for at prosjektet har lykkes i å skape en situasjon hvor alle er vinnere. Dette er både ønskelig og viktig for at prosjektet skal leve videre. Det er forholdet til siste del av spørsmålet som er problematisk: «.. og realiteten er at området har vært neglisjert av det offentlige i en årrekke». Ved Primærmedisinsk verksted har vi forholdt oss til dette som om «det offentlige» mener det de sier og at også «det offentliges stemme» er verdt å lytte til. Vi har forsøkt å ta byråkratene på ordet, og på denne måten søke å utvikle 'moralske betingelser for dialog' (se s.7).

Hva gjør vi så når forsøkene «heter» medvirkning og det samtidig bygges inn retningslinjer, tidsplaner, ressursrammer og styringsformer som virker kontrollerende? Det offentlige tjenesteapparatet har en lang tradisjon på 'tjenesteyting'. Dvs at tjenester tilbys ut fra behovsprøving, og tjenestenes omfang tilpasses et sett av vedtatte kriterier. Gjennom kartleggingsarbeid forsøker en finne fram til de svakeste gruppene for å kunne gi mest hjelp til den som trenger det mest. Utviklingsarbeid følger en annen logikk. I utviklingsarbeid vil en finne ut hva folk er interesserte i å gjøre, hvilke mål de vil bruke energi på å realisere og så gi støtte til dette. Drivkraften er folks egen interesse for saken. Dersom en virkelig skal nå fram med hjelpen til de som trenger det mest må en ofte arbeide med tilgrensende områder. I utviklingsarbeid kan en derfor stå overfor et mylder av aktiviteter som for byråkraten virker ukontrollerbart. Det er derfor viktig at prosjektlederne har evne til å reformulere og til å forhandle fram en forståelse av aktivitetene som kan tilpasses allerede eksisterende planer.

Det blir hevdet at aktiviteter som er motivert av sosiale bånd, å utvikle ferdigheter og å hjelpe andre passer inn i organisasjoner hvor beslutninger tas i fellesskap, hvor det er åpenhet i ledelsen og hvor prosjektarbeid står høyt i kurs.^xviii Dersom ledere derimot ser det som sin viktigste oppgave på ulike måter å utøve kontroll vil denne type arbeid ofte bli skadelidende. Dersom lederne forlanger at de profesjonelle hjelperne skal sette seg konkrete mål for sitt eget arbeid, vil det videre bli lite plass for deltakelse fra de som skal hjelpes. For Primærmedisinsk verksteds vedkommende ble det en løsning at prosjektet videreføres som et samarbeid mellom Bydel 6, Gamle Oslo, Stiftelsen Kirkens Bymisjon, Oslo og Oslo sanitetsforening. Et slikt samarbeid, hvor frivillige organisasjoner står sentralt antas å gi mere rom for innflytelse, forhandlinger og felles beslutninger.

Til det siste spørsmålet, «Hva gjør vi når forsøksresultat blir bortforklart, f. eks. ved at det stilles eksakthetskrav og generaliseringskrav til resultatet, som hører hjemme innen helt andre typer kunnskapsproduksjon?» må det vel sies at jo tydeligere en kan relatere sitt arbeid til etablerte paradigmer, jo lettere er det å bli hørt. Primærmedisinsk verksted har hatt som mål å skape et 'unntak'. Fokus har hele tiden vært på frigjørelse og endring. Ved å bygge videre på allerede etablert kunnskap om sosiohistoriske forhold har vi forsøkt å finne fram til hva som synes å virke, og så gjøre mere av dette. Gjennom en omfattende intern såvel som ekstern evaluering, har en så kunnet konsolidere den kunnskap som har blitt utviklet. I prosessen har skjulte begrensninger blitt synliggjort og hindringer blitt bearbeidet. Dette plasserer prosjektet innen paradigmet 'kritisk teori'^xix. Det handler om å finne fram til målsettinger som de deltakende er villige til å investere energi i for å realisere, og det handler om praktisk anvendbar hverdagskunnskap som kanskje kan inspirere andre til å sette igang liknende prosjekt. I dette arbeidet er det ikke så mye et spørsmål om hvilke aktiviteter, men hvordan et samarbeid initieres, hvordan samarbeidet organiseres og hvordan en kan skape en felles forståelse for resultatene. Dette handler om verdier som er skapt og som nyskapes gjennom sosiale prosesser, - ikke facts i en naturvitenskaplig forståelse av ordet. I stedet for å snakke om 'generaliserbarhet' blir nøkkelordet 'overførbarhet'.

Nærmiljøarbeid av den typen som er referert over er avhengig av idealistiske fagfolk som er villige til å ta på seg mye ansvar med liten eller høyst uklar makt og myndighet. Thyness skriver i sin artikkel om Grønland/Nedre Tøyenprosjektet, Sit: «Lokalsamfunnsarbeideren kommer lett mellom barken og veden. På den ene siden ser myndighetene nødvendigheten og fordelene ved «hjelp til selvhjelp«-tiltak, forbedret service og alternative løsninger. Lokalsamfunnsarbeidet blir hilst velkommen når det løser aksepterte problemer og når det bidrar til effektiv utnyttelse av de offentlige ressurser ved å sørge for at ytelsene når dem som har de største behovene for hjelp.

På den andre siden utfordrer (slike) grasrotprosjekter troen på at administrasjonen og planleggerne alltid vet best, og at det formelle politiske systemet fungerer godt nok. Sit. slutt.

Utfordringene er mange, og det er lett å stange hodet i veggen. De som arbeider med denne type prosjekter vil trolig ha mye å lære av de muslimske kvinnene som har vært engasjert i Primærmedisinsk verksteds arbeid. Deres holdning er at tålmodighet er en dyd, og deres hengivelse til det de tror på utløser uante krefter.

En mye omtalt leder i Lancet^xx hevdet at epidemiologien har latt seg drive mot de marginale og enkelt målbare biologiske størrelser på bekostning av de store og viktige spørsmål for folkehelsen.

Jenum^xxi reiser i et debattinnlegg i Tidsskrift for Den norske lægeforening spørsmålet, Sit: Er det i orden at samfunnsforskere og samfunns- og sosialmedisinske institutter beskriver sosial ulikhet og helse generelt og vår pasientpopulasjon spesielt, og deretter toer sine hender? Mens de det angår venter på politikernes eventuelle fremtidige fornuftige samfunnsmessige vedtak og tiltak, venter legene på fastlegeordningen, som forsterker lønnsomheten i kjappe, enkle konsultasjoner og svekker samfunnsmedisinen ytterligere.

Samfunnsmedisineren med sin posisjon i den administrative forvaltningen peker seg ut som en mulig initiativtaker, 'beskytter' og tilrettelegger for den type helsefremmende virksomhet som er beskrevet over. Vil utfordringen være for stor?

Referanseoversikt:

ⁱ Dahl E: Sosial ulikhet i helse: Artefakter eller seleksjon? FAFO-rapport 170, 1994

ⁱⁱ Thelle, Dag: Sammenheng mellom sosial status og helse, i Oslohelsa, utredningen om helse, miljø og sosial ulikhet i bydelene (Rognerud og Stensvold, red.) Ullevål sykehus, klinikk for forebyggende medisin.

ⁱⁱⁱ Wilkinson R; Unhealthy Societies. The Afflictions of Inequality. Routledge 1996.

^iv Berkman, LF The role of social relations in health promotion. Psychosomatic research 57: 245-54. 1995

^v Wallerstein N: Empowerment and health: The theory and practice of community change. Community Development Journal Vol 28, no3, s 218-227

^vi Rappaport J: Terms of Empowerment/Exemplars of prevention: Toward a Theory for Community Psychology. American Journal of Community Psychology, Vol 15, No2, 1987

^vii Minkler M et coll: Social support and social action organizing in a 'grey ghetto': The Tenderloin experience. Int'l. Quarterly of Community Health Education,3(1), 1982-83

^viii Agboatwalla M, Akram D S: An Experiment in Primary Health Care in Karachi, Pakistan; Community Development Journal, Vol 30 No 4 1995.

^ix Kelly, James G: Ecological Inquiry and a Collaborative Enterprise: A Commentary on «The Chicago Experience», presented at a symposium «African American Leaders: Research as a Collaborative Process» at the 100th annual meeting of the American Psychological Assosiation, August 16th, 1992, Washington D.C. (upublisert)

^x Thyness, Paul A: Hjelp til selvhjelp for en bydel - Grønland/Nedre Tøyenprosjektet 1078-82. Sosiologi i dag, no 2 1986, s 55-74

^xi Søholt, S: Primærmedisinsk verksted - kartlegging av erfaringer med en pakistansk/norsk helseopplysningsgruppe. Byggforsknotat nr.1, 1996

^xii Bakke, K.M og Søholt, S: Kommunikativ kompetanse i praksis - en evaluering av Primærmedisinsk verksteds opplæring av helsearbeidere. Byggforsknotat nr. 18, 1996

^xiii Søholt, S: Helsefremmende ledelse - en evaluering av gruppeledere med innvandrerbakgrunn. Prosjektrapport nr. 225, 1997. Norges byggforskningsinstitutt.

^xiv Aambø A: Tasteful Solutions: Solution-focused work with groups of immigrants. Contemporary Family Therapy, 19(1), Mars 1997, s 63-79.

^xv Aambø, A: Helseopplysning til innvandrerkvinner - når rollene byttes om. Ernæringsfysiologen Nr 3, 1995 s 6-12.

^xvi Aambø, A: Selvhjelpsgrupper i Gamle Oslo - erfaringer gjennom veiledning av grupper. Linjer nr 1, 1997 s 24-27.

^xvii Sæterdal, Anne: Forsøk og forsøk-fru Blom, NIBR-notat 1983:3

^xviii Rappaport J: Terms of Empowerment/Exemplars of prevention: Toward a Theory for Community Psychology. American Journal of Community Psychology, Vol 15, No2, 1987.

^xix Delholm-Lambertse,B. Maunsbach,M: Kvalitative metoder i empirisk sunnhetsforskning. Nord med 1997: 112: s 24-7.

^xx Putting public health back into epidemiology. Lancet 1997; 350:229

^xxi Jenum, AK: Sosial ulikhet og helse - og hva så? Tidsskr Nor Lægeforen nr. 7, 1998; 118;1088-9