Del 1
Folkehelseplattformen

2 Innledning og bakgrunn

2.1 Bakgrunnen for utvalgets utredning om å styrke folkehelsearbeidet i kommunene

2.1.1 Innledning

I foredraget til mandat for og oppnevning av utvalget uttalte Sosial- og helsedepartementet:

«Det generelle folkehelsearbeidet er grundig drøftet i NOU 1991:10 Flere gode leveår for alle og fulgt opp i St.meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid, jf Innst. S. nr. 118 (1993-94).

Behovet for en utredning om å styrke folkehelsearbeidet i kommunene

Folkehelsearbeid i vid forstand betyr bedring av folkehelsen gjennom forebyggende arbeid på mange samfunnssektorer. Helseministeren sa i sin folkehelsepolitiske redegjørelse til Stortinget i mai 1996 at bedring av folkehelsen gjennom forebyggende arbeid er et av det 20. århundres store suksesshistorier. Gjennom det forebyggende og helsefremmende arbeid er det ikke bare oppnådd store bedringer ved lengre levealder og mindre sykdom, men antakelig er mer oppnådd gjennom dette enn ved kurativ helsepleie. Helseministeren sa videre at historien om forebyggende helsearbeid er historien om oppfinnsomhet - om hvordan ny innsikt er oversatt til ny praksis som radikalt har bedret folks levekår. Helseministeren understreket at å arbeide for god folkehelse er et felles ansvar, helsesektorens såvel som mange andre samfunnssektorer. Poenget her er at begrepet folkehelse omfatter en rekke arbeidsområder og virkemidler som helsesektoren ikke har ansvaret for eller rår over.

Ved Stortingets behandling av St. meld. nr. 37 (Forebyggingsmeldingen) ble det pekt ut fire hovedsinnsatsområder for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i årene framover. Departementet har som følge av dette utarbeidet handlingsplaner for forebygging av belastningslidelser, ulykker og skader, astma og allergi og et aksjonsprogram om barn og helse som omfatter alle innsatsområdene. Erfaringene fra dette arbeidet er entydige når de peker på at det er i kommunene disse forebyggingsområdene må forankres - det er der folk blir født, lever, bor, utdanner seg, arbeider og blir gamle. Det er imidlertid mye som peker i retning av at kommunene ikke prioriterer forebyggende og helsefremmende arbeid. Dette må sentrale myndigheter bidra til å snu. Hensikten med en folkehelseutredning vil derfor være å få forslag til et faglig folkehelseståsted, samt administrative, juridiske og økonomiske virkemidler for å få kommunene til å se seg tjent med å satse på godt folkehelsearbeid for sine innbyggere.

Stortingets vedtak om utredning av psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen

Stortinget vedtok 7. mars 1997 under behandlingen av Dokument 8:20 om egen takst for jordmor i privat praksis å be Regjeringen nedsette et utvalg som utreder de psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen. I tilknytning til dette skal det utføres en kartlegging av jordmortjenesten i kommunene, antall stillinger i forhold til befolkningsgrunnlaget og tjenestens innhold.

Departementet har besluttet at denne delutredningen skal inngå i utredningen om å styrke folkehelsearbeidet i kommunene slik at en utredning om svangerskaps- og fødselsomsorgen blir en del av folkehelseutredningen. Helsetilsynet er bedt om å komme med det nødvendige grunnlagsmateriale som innspill til Folkehelseutvalgets utredningsarbeid.

Spesielt om samfunnsmedisinens plass

En viktig del av folkehelsearbeidet er samfunnsmedisin som er omtalt i en rekke stortingsdokumenter. Her nevnes Ot.prp. nr. 40 (1986-87) Om miljørettet helsevern, i Folkehelserapporten som ble lagt fram våren 1996, i St.prp. nr. 1 (1996-97) Sosial- og helsedepartementet og nå sist i St.meld. nr. 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet - Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen hvor det står bl.a.:

«Denne meldingen tar ikke sikte på å gjennomgå det samfunnsmedisinske arbeidet i hele sin bredde. Det er imidlertid flere grunner til at det samfunnsmedisinske arbeid også bør omtales:

• Det er kommunenes ansvar å sørge for at det samfunnsmedisinske arbeidet fungerer etter intensjonene, og at ressursene som brukes på samfunnsmedisin og allmennmedisin er riktig avveiet.

• Det er, og bør være, nær sammenheng mellom allmennmedisin og samfunnsmedisin. En viktig forutsetning for å lykkes i det samfunnsmedisinske arbeidet, er at innsatsen kan knyttes til en definert del av befolkningen, og at legene som deltar, har kunnskaper om denne.» (s. 34-35)

I meldingen gis det en del føringer for hvordan kommunene kan løse de samfunnsmedisinske oppgavene, og det foreslås at:

• Kommunene stilles fritt til å organisere og definere omfanget av det samfunnsmedisinske arbeidet innenfor lovens rammer og tilpasset kommunens behov.

• Kommunen velger selv om den vil ansette leger som utelukkende skal ha sitt arbeid i skole, helsestasjon, sykehjem etc.

• Fastlegene har plikt til å delta i det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene.

• Samfunnsmedisinske arbeidsoppgaver fordeles mellom listelegene før listene blir etablert.

• Leger som arbeider i kommunale bistillinger, utbetales kommunal lønn tilsvarende dagens avtaleleger, dvs. timelønn og praksiskompensasjon.

• Befolkningen oppfordres til å velge lege i nærheten av eget bosted for å lette samarbeidet mellom listelegene og andre yrkesgrupper i kommunen. (s. 35)

Det vises ellers til Innst. S. nr. 215 (1996-97) hvor det samfunnsmedisinske arbeidet er omtalt flere ganger og Stortingsdebatten om denne meldingen 11.6.97. Dette vil være et viktig grunnlag for utvalgets arbeid. Departementet vil komme tilbake til dette når Stortingets sluttbehandling av St.meld. nr. 23 foreligger.

Kommunenes rolle

Selv om de vedtak som Stortinget fattet på bakgrunn av forslagene i St.meld. nr. 23 kan bidra til å styrke deler av folkehelsearbeidet i kommunene, er det antakelig vanskelig å få skikkelig fart på denne oppgaven uten at kommunene selv ser seg tjent med å satse på samfunnsmedisin og folkehelsearbeid som noe som trengs i deres arbeid for innbyggerne. For å få dette til er det nødvendig å:

• Få kommunene til å føle ansvar for folkehelsen.

• Gjøre det lønnsomt for kommunene å gjøre godt helsefremmende og forebyggende arbeid.

• Sørge for at legene som kommunenes rådgivere i medisinsk-faglige saker får en faglig bakgrunn som gjør dem i stand til å utføre de samfunnsmedisinske oppgavene.

• Sørge for at ulike kommunale sektorer føler seg som medansvarlige for og medaktører i å bidra til god folkehelse.

Igangsetting av en folkehelseutredning

Det går derfor fram av meldingen at departementet vil samarbeide med bl.a. Folkehelsa og Helsetilsynet om en strategi for å styrke samfunnsmedisinsk kompetanse i kommunene. Dette vil skje gjennom en utredning som vil fokusere på folkehelsearbeid i sin helhet - bl.a. andre yrkesgruppers og sektorers rolle - og ikke bare på samfunnsmedisin som legetjeneste. Det oppnevnes derfor et hurtigarbeidende utvalg til å forestå utredningsarbeidet med frist for en første delutredning 1. januar 1998. Den knappe tidsfristen har sammenheng med at en utredning om administrative, økonomiske og juridiske virkemidler for å styrke folkehelsearbeidet i kommunene, må være på plass før det legges fram lov- og budsjettproposisjoner knyttet til fastlegeordningen våren 1998. Departementet mener ut fra denne timeplanen at utvalget kan legge fram sin sluttutredning med frist 1.6.1998. Det tas sikte på at utredningene trykkes i serien Norges Offentlige Utredninger (NOU), og at den første delutredningen kan sendes på vanlig høring like over nyttår slik at den kan gi innspill til de proposisjoner som skal legges fram i forbindelse med fastlegeordningen. Sluttutredningen kan sendes på høring neste høst og gi de mer faglige føringer for hvordan kommunene kan innrette seg ved etablering av en fastlegeordning. Mandat og organisering av arbeidet beskrives i pkt. II og III nedenfor.»

(Oppnevningsbrev av 16.7.98)

2.1.2 Nærmere om St.meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid

Utvalget har som introduksjon til sin sluttutredning valgt å sitere deler av det som står i den første norske folkehelsepolitiske redegjørelsen som ble presentert for Stortinget våren 1996. Sitatet som er gjengitt i Boks 2.1 illustrerer på en god måte den gjensidigheten og avhengigheten som finnes mellom befolkningens helsetilstand og forholdene befolkningen lever under.

Ved behandlingen av St.meld. nr. 37 (1992-93), jf Innst.S. nr. 118 (1993-94) vedtok et enstemmig Storting disse hovedinnsatsområdene i det forebyggende og helsefremmende arbeidet i årene framover: forebygging av skader etter ulykker, psykososiale problemer, belastningslidelser og astma, allergi og inneklimasykdommer. Det ble vedtatt en rekke konkrete mål for disse innsatsområdene, og det er utarbeidet nasjonale handlingsplaner for hhv forebygging av belastningslidelser, ulykker og astma, allergi og inneklimasykdommer, samt et Aksjonsprogram for barn og helse som tar opp i seg samtlige av de fire hovedinnsatsområdene. Meldingen viser videre til at departementet vil gå inn for å styrke innsatsen i mat- og ernæringspolitiske spørsmål og bygge på det gode grunnlaget som er lagt i mat- og ernæringsarbeidet siden 1975.

Det er i tillegg utarbeidet sentrale mål og handlingsplaner i forhold til en rekke andre helseproblemer som f.eks. forebygging av uønskede svangerskap og abort, forebygging av HIV/AIDS, forebygging av tobakksskader osv. Det ble høsten 1997 lagt fram en utredning for å forebygge og behandle kreft som er fulgt opp av en nasjonal kreftplan som Stortinget har sluttet seg til, jf St.prp. nr. 61 (1997-98) og Innst.S. nr. 226 (1997-98). I denne forbindelse er arbeidet med kostholds - og andre ernæringsspørsmål, samt tobakksforebygging intensivert. Videre har Regjeringen lagt fram St.prp. nr. 63 (1997-98) Om opptrappingsplan for psykisk helse, jf Innst.S. nr. 222 (1997-98). Også her legges det vekt på forebygging.

Det vises ellers til kapittel 4 hvor status for arbeidet med bl.a. de fire hovedinnsatsområdene omtales. En noe mer utførlig omtale av nasjonal kreftplan og opptrappingsplan for psykisk helse gis i 2.1.4 nedenfor.

St.meld. nr. 37 presiserte meget sterkt viktigheten av at det helsefremmende og forebyggende arbeid var forankret i kommunene. Erfaringene med det utviklings- og forsøksarbeidet som er gjort i ettertid har til fulle bekreftet dette. Utvalget vil imidlertid allerede nå peke på at det er til dels betydelige forskjeller i hvordan ansvar og organisering for det sykdomsforebyggende arbeidet er lagt opp, og hvordan det er for helsefremmende arbeid. Dette vil bli drøftet senere i utredningen.

2.1.3 Nærmere om St.meld. nr. 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet - Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen

Fastlegeforsøket som lå til grunn for St.meld. nr. 23 (1996-97) tok ikke spesielt sikte på å bedre samfunnsmedisinen i kommunene. Forsøket ga heller ikke entydige svar på hvordan de samfunnsmedisinske og tverrfaglige oppgavene kunne løses bedre enn i dag. Avlønningsordningen stimulerer, både nå og når fastlegeordningen innføres, fortsatt leger tilknyttet den kommunale helsetjenesten til å legge vekt på individrettet pasientbehandling framfor tverrfaglig samarbeid og forebygging overfor hele eller grupper av befolkningen. Stortingsmeldingen ga heller ingen fullgode svar på de vanskelige spørsmålene knyttet til samfunnsmedinske oppgaver i en fastlegeordning.

Utvalgets mandat omfatter derfor å vurdere plassen til det samfunnsmedisinske arbeidet innenfor en fastlegeordning, og utvalget skal i en første delutredning legge fram forslag til aktuelle administrative, økonomiske og juridiske endringer som har sammenheng med denne. Utvalget avga denne delutredningen 23. januar 1998. Det var på det tidspunkt klart at fastlegeordningen ville bli etablert for fullt fra 1. januar 2000, og at departementets fastlegeprosjekt tar sikte på også å vurdere spørsmål som knytter seg til samfunnsmedisinske og andre offentlige legeoppgaver i kommunene. Utvalget anså seg ved å avgi Delutredning I, å ha kvittert ut den delen av mandatet som var direkte knyttet opp mot etablering av fastlegeordningen når det gjaldt finansieringsordninger, organisering og budsjettmessige konsekvenser. Delutredningen har vært på en omfattende høring som har gitt viktige innspill til departementets videre arbeid med å tilrettelegge fastlegeordningen.

Oppfølgingen av St.meld. nr. 23 betyr at alle landets innbyggere skal få et tilbud om å velge fast lege i løpet av høsten 1999. Det legges til grunn at reformen skal være i full drift fra januar 2000. Formålet med reformen er å skaffe hele befolkningen en god og tilgjengelig allmennlegetjeneste gjennom tilknytning til fast primærlege. Det er i denne forbindelse bevilget 4,3 mill kroner i 1998 til oppstart av stimuleringstiltak for å styrke stabiliteten i allmennlegetjenesten i utkantkommuner.

I Sosial- og helsedepartementets siste rundskriv om innføring av fastlegeordningen (Rundskriv I-39/98 av 1.9.98) står det dette om offentlig legearbeid (inklusive samfunnsmedisin):

«Kommunen må kartlegge hvilke offentlige legeoppgaver de får utført i dag og lage en plan for hvilke oppgaver de bør få utført i framtiden.

Offentlig legearbeid er en samlebetegnelse for allmennmedisinske og samfunnsmedisinske oppgaver legen har utenom sin kurative og individrettede kliniske praksis.

Samfunnsmedisin er rettet mot hele eller deler av befolkningen og er i sin karakter gruppe- og befolkningsrettet. Samfunnsmedisinske oppgaver er bl.a.:

• kartlegging, overvåking og analyse av helsetilstanden i befolkningen

• medisinskfaglig rådgivning iht. kommunehelsetjenesteloven

• arbeid som smittevernlege iht. smittevernloven.

Det er i første rekke kommuneoverlegen/kommunelege I og evt. ass. kommuneoverlege som er hovedaktører i dette arbeidet i kommunene.

Individrettede offentlige oppgaver som framgår av kommunehelsetjenesteloven er:

• lege på helsestasjon

• lege i skolehelsetjenesten

• lege ved sykehjem

• lege for de innsatte i fengsler.

Kommunen kan dessuten ha behov for lege knyttet til flyktningearbeid, oppgaver i forbindelse med kommunens videre- og etterutdanning og ulike oppgaver knyttet til sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid.

Kommunen må også registrere andre legeoppgaver kommende fastleger vil kunne ha, for eksempel sjømannslege, trygdelege, leger i undervisning og forskning og lege i forsikringsselskap.

Det er viktig at kommunen sørger for at de offentlige legeoppgaver gis tilstrekkelig tid og prioritet, og at den enkelte lege sikres en akseptabel ansvarsforpliktelse og total arbeidsmengde.

Kommunene bør beregne et samlet timetall per uke til det offentlige legearbeid og fordele dette på fastlegene. Offentlig legearbeid til kommunelege I eller kommuneoverlege og evt. dennes stedfortreder, bør dimensjoneres noe høyere (evt. inntil hele stillinger) enn det som dimensjoneres for de øvrige fastleger. Fra departementets side legges det opp til at den enkelte fastlege i gjennomsnitt skal ha plikt til en dag offentlig legearbeid per uke.»

Som det går fram av ovenstående omtale, er kommunenes ansvar for offentlige legeoppgaver, herunder samfunnsmedisin, en viktig side ved etableringen av fastlegeordningen og viet stor oppmerksomhet i departementets fastlegeprosjekt. Utvalget ser det derfor ikke som sin hovedoppgave å utrede dette temaet nærmere.

Enkelte spørsmål som knytter seg til samfunnsmedisinens plass i folkehelsearbeidet tas likevel opp i sluttutredningens kapittel 10. Det legges særlig vekt på å belyse ordninger som kan få kommunene til å etterspørre mer samfunnsmedisinske eller ikke-kurative tjenester i sin helsetjeneste, samt samfunnsmedisinerens plass i folkehelsearbeidet. Det vises i denne forbindelse til de spørsmål utvalget reiser på side 12 i Delutredning I, jf punkt 3.3.8.

2.1.4 Annet relevant helse- og sosialpolitisk meldings- og utredningsarbeid

Utvalgets mandat er svært vidt. Utvalget vil vise til at mange av spørsmålene som er relevante for folkehelsearbeidet er belyst eller vil bli belyst i andre utredninger og stortingsdokumenter. I den grad det er viktige berøringsflater mellom disse og folkehelsearbeidet, gis det nedenfor en kort omtale. Felles for mange av dokumentene er at de har munnet ut i nasjonale handlingsplaner, og at de trekker fram barn og unge som viktige målgrupper. Som eksempel er forebygging av kreft. Dette er nylig behandlet av Stortinget, jf St.prp. nr. 61 (1997-98) og Innst.S. nr. 226 (1997-98) Nasjonal kreftplan. Det samme gjelder psykiske lidelser, jf St.prp. nr. 63 (1997-98) og Innst.S. nr. 222 (1997-98) Opptrappingsplan for psykisk helse. Det vil senere i utredningen bli henvist til disse dokumentene, og i noen tilfeller vil utvalget komme nærmere tilbake til viktige innsatsområder for folkehelsen som f. eks.betydningen av riktig og sunt kosthold, mosjon og røykfrihet.

St.meld. nr. 36 (1989-90) Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane

Denne stortingsmeldingen som ble lagt fram 30. mars 1990 oppsummerte erfaringene med kommunehelsetjenesteloven av 19. november 1982 nr. 66, ikrafttreden 1. januar 1984. Oppsummeringen omfattet utviklingen i forebyggende oppgaver som helsestasjons- og skolehelsetjeneste, smittevern, miljørettet helsevern og helseopplysning. Oppsummeringen munnet ut i et ønske om økt satsing på forebyggende arbeid i kommunene. Sosialkomiteen viste i denne forbindelse i Innst. S. nr. 219 (1989-90) til sin uttalelse til St. meld. nr. 41 (1987-88) Helsepolitikken mot år 2000 - Nasjonal helseplan:

«Komiteen vil understreke at forebyggende og helsefremmende arbeid må være et viktig satsningsområde for den offentlige politikk i flere sektorer. Det er en gradvis økning av miljøbetingede sykdommer og skader, livsstilsykdommer, psykiske lidelser, hjemme- og fritidsulykker. Dette dreier seg om sykdommer og skader som i stor grad kan forebygges med målrettet og økt innsats på flere felter.» (Innst. S. nr. 120 (1988-89))

Sosialkomiteen understreket ellers betydningen av helsestasjonene og skolehelsetjenesten som hjørnestener i det forebyggende arbeidet, og at barn og unge var en spesielt viktig målgruppe. Det ble presisert at helsestasjonstilbudet skal gjelde alle barn. Videre stilte komiteen seg positiv til at svangerskapskontrollen i større grad ble lagt til helsestasjonene. Det vises ellers til omtale i Innst. S. nr. 219 (1989-90).

Både denne stortingsmeldingen og St.meld. nr. 41 (1987-88) var forløpere til St.meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid og den utredningen som lå til grunn for meldingen - NOU 1991:10 Flere gode leveår for alle. Forebyggingsstrategier. For nærmere omtale vises til punkt 2.1.2 og kapittel 3.

St. meld. nr. 16 (1993-94) «Lat ikkje graset gro att mellom grannar». Om videreføring av arbeidet med frivillighetssentraler

Meldingen tok opp erfaringene fra forsøkene med frivillighetssentraler. De viste at sentralene fanger opp og gir mulighet til en ny type frivillighet. Sentralene deltar også i lokalt nettverks- og nærmiljøarbeid. Alt dette virker forebyggende. Det ble foreslått å videreføre arbeidet med frivillighetssentraler. Det ble også foreslått å opprette FRISAM (Frivillighetens samarbeidsorgan). Det arbeides nå med å finne fram til en permanent organisering for FRISAM.

St.meld. nr. 16 (1996-97) Narkotikapolitikken

Formålet med meldingen er å redegjøre for utviklingen av narkotikasituasjonen de senere år og for mål og virkemidler i årene framover. Det framholdes at Sosial- og helsedepartementets del av ansvaret for narkotikapolitikken inngår i en samlet rusmiddelpolitikk, hvor målet er i størst mulig utstrekning å begrense de individuelle og samfunnsmessige skadene ved bruk og misbruk av rusmidler. Det legges stor vekt på den forebyggende innsatsen, og departementet vil legge til grunn disse prinsippene:

• Den forebyggende innsatsen skal rettes mot hele befolkningen, og mot risikogrupper.

• Det forebyggende arbeidet skal ha et langsiktig perspektiv.

• Kommuner og lokalmiljøet skal spille en sentral rolle i det forebyggende arbeidet.

• Bred mobilisering av frivillige krefter og ungdomskulturelle miljøer.

St.prp. nr. 58 (1997-98) Handlingsplan for redusert bruk av rusmiddel (1998-2000)

Sosial- og helsedepartementet la 8. mai 1998 fram en proposisjon om handlingsplan for redusert bruk av rusmidler for perioden 1998-2000. Proposisjonen er et samarbeid mellom Sosial- og helsedepartementet, Barne- og familiedepartementet, Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet og Justisdepartementet. Handlingsplanen er dels en oppfølging av St.meld. nr. 16 (1996-97) Narkotikapolitikken, dels av revisjonen av alkoholloven i 1997. Planen tar sikte på å presentere strategier og satsingsområder i det holdningsskapende og forebyggende arbeidet mot rusmiddelbruk. I handlingsplanen legges det opp til strategier med et sterkt forebyggingspreg:

• Samarbeid med hjem, skole og fritidstiltak i det holdningsskapende arbeidet.

• Bred mobilisering av frivillige krefter, organisasjoner og ungdomskulturelle miljøer.

• La kommunene, det lokale politi og lokalmiljøene spille en sentral rolle i det forebyggende arbeidet.

• La det forebyggende arbeidet ha et langsiktig perspektiv.

• Rette innsatsen mot hele befolkningen og risikogrupper.

• La ungdom og voksne være viktige målgrupper for innsatsen.

• Sørge for at behandlings- og omsorgstiltak spiller på lag med frivillige organisasjoner, grupper og enkeltpersoner.

• Styrking av ettervernet.

Som støtte i forebyggingsarbeidet vil regjeringen oppnevne et rusmiddelpolitisk råd som skal fungere som en referansegruppe for sosialministeren. Videre søker en å stimulere til økt samarbeid med foreldre, økt innsats i skolen og samarbeid med frivillige organisasjoner i nærmiljø og ungdomskulturelle miljøer. Det legges også i denne handlingsplanen sterk vekt på kommunal planlegging, jf at alle kommuner er pålagt å utarbeide en alkoholpolitisk handlingsplan som skal behandles i hver kommunestyreperiode slik at en skal få en rusmiddelpolitisk debatt i alle landets kommuner. Det vises ellers til kapittel 4.

St.meld. nr. 34 (1996-97) Resultater og erfaringer fra Regjeringens handlingsplaner for funksjonshemmede og veien videre

Meldingen legger opp til videreføring av handlingsplanen for funksjonshemmede for 4-årsperioden 1998-2001. Sosialkomiteen sluttet seg til satsingsområdene for planperioden: Planlegging og brukermedvirkning, funksjonshemmedes rettigheter og et tilgjengelig samfunn. Komiteen understreket ellers meget sterkt at arbeidet i forhold til barn og unge må settes på dagsorden. Komiteen er også opptatt av problemer som funksjonshemmede med små barn kan ha. Det vises til Innst.S. nr. 114 (1997-98).

Det skal fremmes en egen stortingsmelding om den tredje planperioden høsten 1998. De to forutgående handlingsplanene for funksjonshemmede og den tredje planen for 1998-2001 har som mål å gi funksjonshemmede muligheter til full deltaking og likestilling i samfunnet. Tiltakene er rettet mot bedre livskvalitet, mestring og kontroll over egen livssituasjon.

Utvalget viser til kapittel 9 hvor frivillig sektor er omtalt. Her utgjør funksjonshemmedes organisasjoner en stor andel.

Forente Nasjoners (FN) Standardregler for like muligheter for mennesker med funksjonshemning

FNs standardregler handler om et samfunn som gir alle mennesker muligheter for deltakelse og utfoldelse. Standardreglene handler om solidariteten i samfunnet, og et samfunn som inkluderer alle

(Kilde: Peter Hjort: FNs standardregler: Et samfunn for alle - men hvem har ansvar for det? En kartlegging i sju departement og i funksjonshemmedes organisasjoner, Rådet for funksjonshemmede 1997). FNs standardregler er trykket som vedlegg til Regjeringens tredje handlingsplan for funksjonshemmede 1998-2001 og til St.meld. nr. 34 (1996-97). Det vises til disse dokumentene for nærmere omtale.

St.meld. nr. 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998-2001. Deltaking og likestilling

Regjeringen framla 9. oktober 1998 St.meld. nr. 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998-2001. Undertittelen «Deltaking og likestilling» forteller hva handlingsplanen har som overordet målsetting. Handlingsplanen omfatter fire satsingsområder:

• et tilgjengelig samfunn

• samfunnsplanlegging og brukermedvirkning

• funksjonshemmedes rettigheter

• yrkesaktivitet for funksjonshemmede

Viktige nye tiltak er:

• et offentlig utvalg som skal se på funksjonshemmedes rettigheter i en større sammenheng

• lovfesting av tilbud om brukerstyrt personlig assistanse

• egen handlingsplan for økt yrkesaktivitet for funksjonshemmede

• handlingsplaner for funksjonshemmede ved universitet og høgskoler

Gjennomføringen av planen skal skje etter sektoransvarsprinsippet - dvs at det er de vanlige instansene og sektorene i samfunnet som skal gi tilbud til funksjonshemmede på lik linje med befolkningen ellers. 10 departementer har ansvar for gjennomføring av planen. Her nevnes spesielt Miljøverndepartementets ansvar for å gjennomføre slike tiltak i planperioden:

• Utarbeide rundskriv til fylkeskommuner og kommuner om arealplanlegging og funksjonshemmedes behov.

• Vurdere endringer i plan- og bygningsloven og rikspolitiske retningslinjer.

• Etablere forsøks- og utviklingsprosjekt i fylkeskommuner og kommuner.

• Sørge for at kunnskap om planlegging for funksjonshemmede kommer inn i grunnutdanningen ved høgskolene og i etterutdanning for planleggere og interesseorganisasjoner.

Det vises ellers til omtale av Nasjonalt Egenkraft Senter (ett av tiltakene i handlingsplanen) i kapittel 8 og til omtalen av grupper blant funksjonshemmede i kapittel 7.

St.meld. nr. 50 (1996-97) Handlingsplan for eldreomsorgen. Trygghet - respekt - kvalitet

Handlingsplan for eldreomsorgen og Innst.S. nr. 294 (1996-97) legger grunnlaget for en utbygging som skal sikre et godt og fleksibelt tjenestetilbud for eldre. Staten bidrar med tilskudd til utbygging av omsorgsboliger og sykehjemsplasser. Det gis øremerkede midler til styrking av pleie- og omsorgstjenestene. I handlingsplanen er det først og fremst lagt vekt på å øke kapasiteten i omsorgen i takt med økningen i antall eldre over 70 år. I Sosial- og helsedepartementets rundskriv til bl.a. landets kommuner (I-32/98) med veiledning for kommunale planer for 1999, er det imidlertid lagt vekt på forebygging innen eldreomsorgen:

«Forebyggende tiltak i pleie- og omsorgstjenesten

Ved planleggingen av pleie- og omsorgstjenesten framover vil det være viktig å tenke forebyggende. Bygging av boliger med livsløpsstandard kan redusere behovet for omsorgsboliger eller sykehjemsplasser. Tilpasning av hjelpemidler og større bruk av fysioterapi, opptrening og ergoterapitjenester vil bidra til å øke funksjonsdyktigheten hos brukerne og redusere behovet for hjelp. Tilbud om trygghetsalarm, utbygging av trygghetsavdelinger, eldresentra, dagsentra, m.v. vil kunne avlaste behovet for omfattende pleie- og omsorgstjenester. I planarbeidet bør tiltak som har slik forebyggende effekt vurderes.» (side 13)

Som det går fram av kapittel 7 er det etter utvalgets mening enkelte grupper blant eldre som er spesielt sårbare og viktige å prioritere i et folkehelseperspektiv. Det vises også til omtalen av folkehelsearbeidet blant eldre i Japan slik det er beskrevet i kapittel 6 og i Vedlegg 3.

St.prp. nr. 61 (1997-98) Om Nasjonal kreftplan og plan for utstyrsinvesteringer ved norske sykehus, jf NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap. Norsk kreftplan

Under behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-94) Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste, fattet Stortinget vedtak hvor regjeringen ble bedt om å utarbeide en nasjonal kreftplan. Vedtaket ble fulgt opp ved at det ble nedsatt en ekspertgruppe som avga NOU 1997: 20 Omsorg og kunnskap. Norsk kreftplan. I regjeringen Bondeviks tiltredelseserklæring ble det varslet en nasjonal handlingsplan for kreftomsorgen. Denne ble lagt fram våren 1998 jf St.prp. nr. 61 (1997-98) Om Nasjonal kreftplan mv. Et hovedinnsatsområde vil være forebyggende arbeid i forhold til barn og unge. Hovedstrategier for å forebygge kreft er knyttet til innsatsen mot tobakk og tiltak for et riktigere kosthold. For nærmere omtale vises til kapittel 4.

St.prp. nr. 63 (1997-98) Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006, jf St.meld. nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene

Regjeringen Jagland la våren 1997 fram St.meld. nr. 25 (1996-97) Psykiatrimeldingen. Meldingen ga en oversikt over status for tjenestene og utfordringer når det gjelder psykisk helsevern og hovedlinjene for utviklingen av tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser.

Meldingen la sterk vekt på bl.a. primærforebyggende arbeid for å redusere forekomst av psykiske lidelser og psykososiale problemer i befolkningen. Det ble vist til Stortingets behandling av St.meld. nr. 37 Forebyggingsmeldingen hvor det ble slått fast at forebygging av mentale lidelser og psykososiale problemer skal være et hovedinnsatsområde i folkehelsearbeidet. Sosialkomiteen la ved behandlingen av Psykiatrimeldingen sterk vekt på nettverksbygging i lokalsamfunn og nærmiljø:

«Komiteen har spesielt merket seg at undersøkelser tyder på at tiltak som tar sikte på å styrke det sosiale nettverk, har forebyggende virkning på psykisk helse. Lokalsamfunnet og den enkeltes nærmiljø er viktig for nettverksbyggingen. Komiteen mener derfor det er nødvendig å satse aktivt på å bygge opp levende lokalmiljøer, der det er trygt og godt å bo, og der folk føler at de hører til i et nærmiljø. Det offentlige må støtte mer opp om frivillige organisasjoner, som er viktige bidragsytere i nettverksbyggingen i lokalsamfunnet. Organisasjonene er viktige byggesteiner i det forebyggende arbeidet med å motvirke de negative trendene i samfunnet.»

(Innst. S. nr. 258 (1996-97), side 13).

Komiteen framhevet ellers familiens betydning i det forebyggende arbeidet og understreket helsestasjonenes plass både i forhold til foreldre, små barn og ungdom. Det ble også pekt på at kunnskap er avgjørende for hvordan lokalsamfunnet møter mennesker som rammes av psykiske lidelser, og at slik kunnskap er like viktig i lokalmiljøet som på andre arenaer som på arbeidsplassen og i skolen.

Under behandlingen av Psykiatrimeldingen ba Stortinget regjeringen snarest å fremme forslag om en forpliktende handlingsplan for psykiatrien og senest i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett for 1998. Regjeringen Bondevik bebudet derfor i sin tiltredelseserklæring at en slik plan skulle legges fram. Dette skjedde i St.prp. nr. 63 (1997-98) Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006. Endringer i statsbudsjettet for 1998. Også dette stortingsdokumentet og behandlingen av det, gir føringer for det framtidige folkehelsearbeidet i kommunene. Det slås fast at det forebyggende arbeidet er for svakt, og at en skal forebygge der det er mulig, og i hvert fall søke å påvirke forløp, alvorlighetsgrad og konsekvenser. Det sies i meldingen at forebyggende tiltak er sentralt, og at forebygging på sikt er bedre ressursbruk enn kostbar behandling. Det understrekes også at det er kommunene som har hovedansvaret for primærforebygging, men at fylkeskommunene må bistå kommunene med sin kompetanse i det forebyggende arbeidet. Dette innebærer at både kommunene og fylkeskommunene må ha et forebyggingsperspektiv i sin samfunnsplanlegging gjennom hhv kommune- og fylkesplanleggingen.

Det vises spesielt til de forslag som angår barn og unge, og som Sosialkomiteen har sluttet seg til: styrking av tilbudene ved helsestasjonene og skolehelsetjenesten og etablering av helsestasjon for unge i alle landets kommuner. Det vises ellers til omtale senere i utredningen.

Handlingsplan for helse- og omsorgspersonell 1998-2001 -Rett person på rett plass

Handlingsplan for helse- og omsorgspersonell 1998-2001 konsentrerer seg om de personellmessige sidene ved helsereformene og handlingsplan for eldreomsorgen med en rekke konkrete tiltak. Det er for 1998 bevilget 100 mill kroner som ramme for handlingsplanen. Bortsett fra tiltak for å bedre dekningen av leger og annet helsepersonell i områder hvor dekningen i dag er dårlig, er det ingen tiltak som direkte angår helsefremmende arbeid. Handlingsplanen kan likevel få en indirekte positiv effekt ved å styrke helsepersonellressurser til oppgaver som er viktige i folkehelsearbeidet.

Forslag til tiltak når det gjelder utdanning av personell til å delta i folkehelsearbeidet omtales i kapittel 10.

Arbeidet med stortingsmeldingen om rehabilitering

Sosial- og helsedepartementet arbeider nå med en stortingsmelding om rehabilitering som skal legges fram innen utgangen av 1998. Meldingen skal gi en klarere og mer samlet politikkutforming på tvers av målgrupper, profesjoner og sektorer. Dette antas å gi en sterkere effekt av rehabiliteringsarbeidet. Meldingen vil understreke brukernes behov og ønsker i utformingen av tiltakene samt foreslå retningslinjer for samarbeid mellom forvaltningsnivåene.

Siden det pågår arbeid med en stortingsmelding om rehabilitering, går ikke utvalget inn i dette feltet utover at det berøres der det er naturlig senere i utredningen.

Arbeidet med stortingsmeldingen om utjevning av levekår

Regjeringen har igangsatt et arbeid med en stortingsmelding om utjevning av levekår. Meldingen skal legges fram våren 1999 samtidig med den neste Folkehelserapporten. Meldingen vil ta for seg ulike levekårsarenaer, fordeling av økonomiske ressurser og andre sentrale levekårskomponenter i befolkningen. Levekår som utdanning, arbeid, helse, boforhold og nærmiljø, omsorg, familie og sosiale relasjoner, rekreasjon, fritid og kultur, trygghet, deltakelse og politiske ressurser er her viktige. Meldingen vil identifisere hvem som har dårlige levekår og lave inntekter og legge vekt på opphoping av dårlige levekår. Når det gjelder omtalen av helse som levekårskomponent vil meldingen bygge på det faktamateriale som utarbeides til Folkehelserapporten 1999.

Utvalget viser til omtalen i kapitlene 7 og 10 om hva betydningen av ulikheter i helse og sosiale levekår har for folkehelsen.

Arbeidet med handlingsplan for samisk helse- og sosialtjeneste

Regjeringen vil følge opp NOU 1995:6 Plan for helse- og sosialtjenester for den samiske befolkning i Norge gjennom en egen handlingsplan. Det er allerede fastslått at det i det samiske språklovsområdet skal legges til rette for bruk av samisk språk i helseinstitusjonene. Det er også meningen at samiskspråklige pasienter skal få fortrinnsrett til samiske fastleger, og at det må utarbeides fleksible ordninger som sikrer reindriftssamene en tilfredsstillende primærlegetjeneste. En særskilt utfordring er å tilrettelegge tjenester til samisk kulturell kontekst. Dette gjelder ikke minst den institusjonsbaserte eldreomsorgen som kan virke fremmed fra et samisk ståsted. Sosialt arbeid bør også i større grad ta slike hensyn - ikke minst gjennom å spille på kunnskap om samiske slektskapsstrukturer og tradisjoner for bearbeiding av konfliktfylte relasjoner.

Det vises ellers til kapittel 7 hvor den samiske befolkning er nevnt i beskrivelsen av enkelte grupper i befolkningen det kan være spesielt viktig å rette oppmerksomheten mot. Men på bakgrunn av arbeidet med handlingsplanen, vurderer ikke utvalget spørsmål som angår den samiske befolkning utover dette, spesielt.

Arbeidet med oppfølging av NOU 1996:10 Effektiv matsikkerhet

Dagens nasjonale næringsmiddellovgivning er preget av mange lover, lite samordning og uklare avgrensinger mot andre lover. En slik oppsplittet lovstruktur er et praktisk problem både for næringsutøverne og for det offentlige. I NOU 1996: 10 Effektiv matsikkerhet foreslås en omorganisering som resulterer i at dagens fem lover erstattes med en lov om matsikkerhet, og at all statlig forvaltning av mattilsyn bør legges til Sosial- og helsedepartementet. Det foreslås videre at det opprettes et nytt Statens mattilsyn som skal omfatte Statens næringsmiddeltilsyn, de deler av Fiskeridirektoratets kontrollverk som har ansvar for kvalitetskontroll med fisk, de kommunale næringsmiddeltilsynene og de gjenværende kommunale kjøttkontrollene. NOU 1996:10 har vært på en bred offentlig høring og følges nå opp i et samarbeid mellom de lovgivende departementer - Landbruksdepartementet, Fiskeridepartementet og Sosial- og helsedepartementet i samarbeid med Nærings- og handelsdepartementet.

Utvalget vurderer dette arbeidet til å være i god gjenge og vil ikke ta opp spørsmål som angår den sentrale organiseringen av matsikkerhet og mattilsyn.

Revisjon av helselovgivningen

Sosial- og helsedepartementet sendte fire høringsnotater til nytt lovverk på høring i 1997. Dette er:

• Lov om pasientrettigheter

• Lov om rettssikkerhet og særlige tiltak for mennesker under psykisk helsevern

• Lov om helsepersonell m.m.

• Lov om spesialisthelsetjenester

Ny apoteklov har nylig vært på høring og en Ot.prp. fremmes høsten 1998. Endringer i kommunehelsetjenesteloven i forbindelse med framleggelse av Ot.prp. om fastlegeordningen følger våren 1999.

I tillegg har utkast til ny lov om helsemessig og sosial beredskap vært på høring. Det er forutsatt at odelstingsproposisjoner om de første fire lovene skal fremmes innen utgangen av 1998, mens forslag til lov om helsemessig og sosial beredskap ventes framlagt våren 1999. Det er først og fremst lov om spesialisthelsetjenester og lov om helsemessig og sosial beredskap som er av interesse i et folkehelseperspektiv. Det vises til nærmere omtale i kapittel 3.

Arbeidet med ny strålevernlovgivning

Den generelle loven innen strålevern, lov om bruk av røntgenstråler og radium m.v. er fra 1938. På grunn av lovens alder, og den utviklingen som har skjedd innen strålebruk, ble det i 1997 igangsatt en gjennomgang av strålevernlovgivningen med sikte på å fremme forslag om en revidert strålevernlov som i større grad fyller det behov som en moderne strålevernforvaltning krever. Forslag til ny lov om strålevern og bruk av stråling er nylig sendt på høring, og Ot.prp. om ny lov skal etter planen fremmes våren 1999.

Det vises til en noe mer utførlig omtale i kapitlene 3 og 4.

Utredning om kvinnehelse

Et utvalg som skal utrede kvinners helse i Norge ble oppnevnt høsten 1997 med frist innen utgangen av 1998. Kvinners helse, sykdom og møte med helse- og velferdsordninger vil bli drøftet og framstilt i et kjønns- og likestillingsperspektiv. Utredningen vil danne grunnlag for vurdering av tiltak.

Utvalget omtaler enkelte spesielt sårbare grupper blant kvinnene i kapittel 7.

Arbeidet med nasjonal handlingsplan for miljø og helse

Alle medlemslandene i Europaregionen til WHO undertegnet i Helsinki 1994 en deklarasjon om miljø og helse. Deklarasjonen forplikter helse- og miljøvernmyndighetene i de enkelte landene til å utarbeide en felles nasjonal handlingsplan for å redusere miljøets bidrag til helseproblemer i befolkningen og til å ta vare på de miljøkvaliteter som bidrar positivt til helse og livskvalitet. Etter deklarasjonen skal planen være nært knyttet opp mot statens øvrige miljø- og helsehandlingsplaner. Deklarasjonen legger vekt på:

• å opprettholde solidaritet både mellom nasjoner og innad i hver stat

• å basere seg på «subsidiarity» eller nærhetsprinsippet om at tiltak og beslutninger skal gjøres på det mest hensiktmessige og effektive nivå

• å sikre bærekraftig utvikling slik at tilfredsstillelse av dagens behov ikke må undergrave muligheten av å tilfredsstille framtidige behov

• samarbeid med alle relevante sektorer

Handlingsprosjektet har vært inndelt i følgende delprosjekter: 1) nasjonale helse- og miljømål og -virkemidler, 2) miljøforhold og helse/overvåking, 3) forvaltningsmetodikk. Handlingsplandokumentene består av tre deler:

Implementeringen av handlingsplanen starter i 1999, og plandokumentet vil bli presentert på ministerkonferansen om helse og miljø i London i juni 1999.

2.1.5 Viktig kommunalpolitisk meldings- og utredningsarbeid

Kommuneloven

Lov 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven) trådte i kraft 1. januar 1993 og erstattet lov om styret i herreds- og bykommuner og lov om fylkeskommuner. De sentrale elementer i kommuneloven er regler om den politiske organiseringen, om arbeidsmåte og beslutningsprosess i politiske organer, om de folkevalgtes rettighet og plikter, om administrasjon i kommuner/fylkeskommuner, om planlegging, økonomiforvaltning og egenkontroll i kommunesektoren, om gjeldsforfølging overfor kommuner og fylkeskommuner, om statlig tilsyn og kontroll, særlig vedrørende godkjenning av og lovlighetskontroll med kommunale/fylkeskommunale vedtak.

Kommuneloven er mao en alminnelig lov om styringssystemet i kommuner og fylkeskommuner og kan generelt karakteriseres som en «forfatningslov» for kommunesektoren.

Harmonisering av særlovene

I forbindelse med vedtakelse av kommuneloven, besluttet Stortinget at en skulle gjennomgå særlovgivning rettet mot kommunesektoren. Med mindre tungtveiende nasjonale hensyn tilsa noe annet, skulle særlovgivningen harmoniseres til ny kommunelov. Dette skjedde i to omganger hvor den første fasen bestod i bl.a. å oppheve særlovsbestemmelser som påla kommunesektoren å opprette bestemte folkevalgte organer og bestemte stillinger av administrativ karakter. Av politiske fagorgan er kommunene fra 1. januar 1994 pålagt å ha et fast utvalg for plansaker og havnestyre der dette er aktuelt, men ingen andre særlovsnemnder. Det står således kommunene fritt å velge politisk organ til å ta seg av f.eks. helse- og sosialsaker. Mange kommuner har beholdt eget helse- og sosialstyre/helse- og sosialutvalg, men svært mange kommuner har valgt andre politiske fora. Samtidig falt pålegget om å ansette en sosialsjef som leder av sosialkontortjenesten bort, det samme gjorde kommunelegens rett og plikt til å delta i helse- og sosialstyrets møter samt i (plan- og) bygningsrådet. I neste omgang ble det gjort enkelte endringer som gikk på enkeltpersoners rettigheter og standardkrav for tjenester. I denne omgangen skjedde det relativt små endringer ettersom de fleste rettighetsreglene ble ansett for å være av «tungtveiende nasjonale hensyn»-karakter. Endringene trådte i kraft 1. januar 1997.

Norges forskningsråd igangsatte 1997 et forskningsprogram om kommuneloven (Kommunale beslutningsprosesser og statlig intervensjon. En vurdering av Kommunelovens og særlovenes betydning for utviklingen av kommunaldemokratiet og kommunalforvaltningen). Programmet varer ut 2002. Programmets siktemål er å kartlegge og analysere virkningene av den nye kommuneloven for det kommunale og fylkeskommunale styringssystemet, for den statlige styringen og for innbyggerne, og for å øke forskningskompetansen som grunnlag for eventuell ny lovgivning, andre tiltak eller endringsprosesser. Programmets portefølje omfatter en rekke prosjekter av stor interesse for folkehelsearbeidet i kommunene. Det vises ellers til omtale av forskningsprogrammet i underkapittel 10.10 og kapittel 8.

St.meld. nr. 23 (1992-93) Forholdet mellom staten og kommunane

Stortingsmeldingen som ble fremmet 26. februar 1993 konsentrerer seg om kommunalforvaltningen som tjenesteprodusent og om rollen kommunalforvaltningen har i vårt demokrati. Kommunal- og miljøvernkomiteen viste til at den nye kommuneloven og inntektssystemet bygger på helhetsstyring og lokal prioritering og sluttet seg til at utgangspunktet for statens styring av kommunesektoren bl.a. bør være:

• Lokale folkevalgte organer er en viktig del av folkestyret. Statlig styring må derfor finne sin plass i skjæringspunktet mellom verdier knyttet til det lokale selvstyret og nasjonale hensyn.

• Det skal legges vekt på samhandling og dialog mellom de ulike forvaltningsnivåene.

• Kommunalforvaltningens inntektsfundament skal i hovedsak være sammensatt av skatteinntekter og rammeoverføringer.

• Det er et klart kommunalt ansvar å tilpasse de årlige utgiftene til de gitte inntektsrammene.

• Kommunesektoren må stadig bli bedre til å utnytte ressursene sine slik at verdiskapningen øker.

• Kommunalforvaltningens ansvar er i utgangspunktet negativt avgrenset. Når kommuner og fylkeskommuner blir pålagt å iverksette nasjonale oppgaver, bør dette være fastsatt i lov.

• Det er behov for supplerende statlige virkemidler.

• Den statlige styringen skal være konsistent. Krav om oppgaveløsning må stå i samsvar med de tilgjengelige ressursene.

(Kilde: Innst.S. nr. 156 (1992-93) side 8)

Komiteen understreket også behovet for en sterkere samordning på sentralt statlig hold når det gjelder tiltak som vil få vesentlig økonomisk og/eller administrativ betydning for kommunesektoren. Kommunal- og arbeidsdepartementets rolle i samordningsarbeidet ble understreket (Innst.S. nr. 156 (1992-93) side 9).

Utvalget har lagt innholdet i denne meldingen til grunn for sitt syn på forholdet mellom staten og kommunene.

Redegjørelse om lokaldemokratiet

Kommunal- og regionalministeren holdt 19. mars 1998 en redegjørelse for Stortinget om lokaldemokratiet. I forbindelse med debatten i Stortinget fremmet partiene flere forslag som det ble votert over. Seks av disse fikk flertall. Det er i St.prp. nr. 60 (1997-98) Om kommuneøkonomien 1999 m.v. gjort rede for hvordan disse sakene er tenkt fulgt opp. Det gjelder:

• Gjennomgang av plan- og bygningsloven med særlig vekt på å redusere og samordne ulike statlige etaters mulighet til å gripe inn i planprosesser.

• Det er utarbeidet retningslinjer for arbeid med statlig regelverk, med vekt på sektorregelverk.

• En vurdering av fylkesmennenes rolle for å etablere skiller slik at fylkesmennene ikke har saksforberedende eller utøvende ansvar på områder hvor de har anke-/ kontrollansvar.

• Samordning av offentlig service - bedre samordning og samarbeid mellom offentlige kontorer. Etter modell av offentlige servicekontor.

• Tiltak som kan stimulere barn og unge til å bli engasjert i lokalpolitikken gjennom f.eks. barnas kommunestyre og liknende.

Det ble samtidig foreslått to forsøksordninger for hhv forsøk med beskatningsfrihet i 20 kommuner og 2 fylkeskommuner og forsøk med rammebevilgning i stedet for øremerkede tilskudd for et tilsvarende antall kommuner og fylkeskommuner.

Kommunal- og miljøvernkomiteens flertall var ikke tilfreds med regjeringens opplegg for gjennomgang av særlovgivningen med sikte på bedre samordning av offentlig service. Flertallet viste til at altfor mange mennesker er «kasteballer» mellom ulike offentlige kontorer og etater, og at disse etatene ofte viser til særlovgivningen som begrunnelse mot å samarbeide så tett som en burde av hensyn til brukerne. Flertallet viste til at en gjennomgang av særlovgivningen derfor er nødvendig og forventer at regjeringen følger opp Stortingets vedtak snarest mulig og framlegger saken for Stortinget senest i forbindelse med kommuneøkonomiproposisjonen for år 2000. Komiteens flertall sa også nei til forsøk med fri beskatningsrett, men ja til forsøk med rammebevilgning i stedet for øremerkede tilskudd. Det vises til Innst.S. nr. 250 (1997-98).

Flere av disse temaene vil bli nærmere omtalt i kapittel 10. Utvalget er spesielt opptatt av:

• Samordning av offentlig service (lov- og regelverk, samlokalisering, finansieringsordninger m.v.).

• Forsøk med rammebevilgning i stedet for øremerkede tilskudd.

2.1.6 Annet meldings- og utredningsarbeid av relevans for folkehelsen

St.meld. nr. 17 (1996-97) Om innvandring og det flerkulturelle Norge

Meldingen ble behandlet av Stortinget 12. juni 1997, jf også Innst.S. nr. 225 (1996-97). Som oppfølging av meldingen skal det iverksettes tiltak på følgende hovedområder:

• Forutsetninger for deltakelse og fellesskap (tiltak for å motvirke rasisme og diskriminering).

• Kvalifisering, arbeid og inntektssikring (opplæring, godkjenning av utdanning fra utlandet, deltakelse på arbeidsmarkedet m.v.).

• Oppvekst, nærmiljø og utdanning (barne- og ungdomspolitikk, boforhold, barnehage, skole, barnevern, kvinner og likestilling, helse og omsorg).

• Kultur, innflytelse og religion (kulturpolitikk, organisasjonsliv, politisk deltakelse og statsborgerskap, religiøst mangfold).

• Ansvarsdeling og kunnskap.

Barn og ungdom i tillegg til kvinner er også på dette området viktige målgrupper, og flere av de foreslåtte tiltakene retter seg mot disse gruppene.

Av spesiell interesse kan være at Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) har igangsatt et tre-årig utviklingsprosjekt rettet mot unge innvandrere med funksjonshemminger, og at Regjeringens handlingsplan for funksjonshemmede retter søkelyset mot barn og unge og minoritetsspråklige som også er funksjonshemmede. Videre har fylkeslegen i Hordaland vært med på å igangsette arbeid med å utvikle en tiltaksplan for barn og unge med krigsoppleving. Dette er en del av Hordaland fylkes arbeid med Aksjonsprogrammet barn og helse (Sosial- og helsedepartementet) og Foreldreveiledningsprosjektet (Barne- og familiedepartementet). Det arbeides med å etablere en kompetanseenhet for somatisk og psykisk helse og omsorg blant personer med innvandrerbakgrunn. Det er nylig etablert et Kontaktutvalg for innvandrere og helse i regi av Sosial- og helsedepartementet. Dette kontaktutvalget må ikke forveksles med det regjeringsoppnevnte Kontaktutvalget mellom innvandrere og norske myndigheter (KIM) som har eksistert i mange år, og som har et atskillig bredere mandat og virkeområde. KIM er nå oppnevnt for 6 gang - og for første gang for en fireårs-periode. KIM har 33 representanter hvorav 16 har innvandrerbakgrunn, og 16 representerer offentlige myndigheter og politiske partier.

Det er nylig vedtatt mandat for Senter mot etnisk diskriminering, og stilling som leder er utlyst. Senteret som skal starte med en prøveperiode på fem år (1998-2002), skal gi juridisk bistand til personer som utsettes for diskriminering på grunn av sin hudfarge, tro eller etnisk opprinnelse. Senteret skal sikres faglig frihet. Det skal samarbeide med de frivillige organisasjonene som arbeider med kamp mot rasisme og diskriminering.

Kommunal- og regionaldepartementet har nylig invitert interesserte kommuner til å komme med forslag til prosjekter med formål å vri inntekten for nyankomne flyktninger og innvandrere fra passiv sosial støtte til aktive tiltak som fremmer kvalifisering for ordinært arbeid og utdanning. Tiltaket vil ha varighet maksimalt ut 2000.

Det vises til kapittel 7 hvor innvandrere og flyktninger er nærmere omtalt.

St.meld.nr. 29 (1996-97) Regional planlegging og arealpolitikk

Miljøverndepartementet legger hvert fjerde år fram en stortingsmelding om regional planlegging og arealpolitikken. Kommunal- og regionaldepartementet (tidligere Kommunal- og arbeidsdepartementet) legger samtidig fram en stortingsmelding om distrikts- og regionalpolitikken. Formålet med St.meld.nr. 29 er å drøfte erfaringer med bruk av plan- og bygningsloven på bakgrunn av ti års praksis og å gjøre loven mer praktiserbar. Det blir også lagt vekt på samhandlingen mellom de folkevalgte organene i kommuner og fylkeskommuner og de regionale statsetatene for å sikre helhet og sammenheng i gjennomføringen av planleggingen slik at en når målene på en mest mulig effektiv måte. Det slås fast at plan- og bygningsloven i hovedsak fungerer som forutsatt, men at det likevel er behov for en samlet gjennomgang av lovverket med vekt på:

• Gjøre enklere, effektivisere og sikre deltaking i prosessene etter plan- og bygningsloven.

• Fastsette og konkretisere nasjonale mål for noen prioriterte områder.

• Sikre ny kunnskap i planarbeidet.

• Klargjøre behov for endringer i lys av framtidens behov.

Når det gjelder kommuneplanleggingen vises det til at utfordringene som ligger i Lokal Agenda 21 vil innebære en politisk og faglig vitalisering av kommuneplanleggingen med vekt på samarbeid mellom sektorer, forvaltningsnivåer og mellom offentlig forvaltning, næringsliv, lokale organisasjoner, individer og husholdninger.

St.meld. nr. 31 (1996-97) Om distrikts- og regionalpolitikken

Meldingen bygger på Langtidsprogrammet 1998-2001. Utviklingen i bosetting og levekår analyseres og ses i sammenheng med næringsutvikling og utvikling på andre politikkområder som: samferdsel, landbruk, fiskeri, kultur og kommunesektoren.

Utvalget vil peke på at disse to temamessig beslektede stortingsmeldingene understreker behovet for god samordning mellom Kommunal- og regionaldepartementet og Miljøverndepartementet. Begge har ansvar for hver sin del av plan- og bygningsloven - Miljøverndepartementet for plandelen, Kommunal- og regionaldepartementet for bygningsdelen.

Utvalget vil komme tilbake til dette samordningsbehovet i kapitlene 8 og 10.

St.meld. nr. 27 (1996-97) Om statens forhold til frivillige organisasjoner og St.meld. nr. 44 (1997-98) Tilleggsmelding

Regjeringen Jagland la 14. mars 1997 fram St.meld. nr. 27 (1996-97) Om statens forhold til frivillige organisasjoner. Regjeringen Bondevik fremmet 28. mai 1998 sin tilleggsmelding - St.meld. nr. 44 (1997-98). Meldingen har ikke rukket å bli behandlet av Stortinget.

Av størst interesse for dette utvalget er forslagene til hvordan staten kan nå fram til lokale lag og foreninger. Regjeringen tar som utgangspunkt at en har to mulige kanaler ned til lokallagene: organisasjonenes sentralledd eller gjennom fylkeskommuner/kommuner. Meldingen argumenterer for at det vil være vanskelig å etablere en helhetlig og samordnet statlig politikk overfor lokalt medlemsbasert virke gjennom organisasjonenes nasjonale ledd. Regjeringen går i stedet inn for å benytte de ulike offentlige forvaltningsnivå som kanal ut til lokale, frivillige organisasjoner. Dette vil skje ved at staten i første rekke baserer seg på et samarbeid med fylkeskommunene, og at alle fylkeskommuner gis et grunntilskudd på 1 mill kroner. Et overskytende beløp fordeles per innbygger under 18 år. Kommunens rolle vil være å informere lokale lag og foreninger om støtteordningen. Det vises ellers til omtale av frivillig sektor i kapittel 9 og til tiltak når det gjelder finansieringsordninger i kapittel 10.

Ny opplæringslov

Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet la 3. april 1998 fram lov om grunnskolen og videregående opplæring (opplæringsloven), jf Ot.prp. nr. 46 (1997-98) og Innst.O. nr. 70 (1997-98). Den nye loven erstatter grunnskoleloven, lov om videregående opplæring og fagopplæringsloven samt enkelte deler av voksenopplæringsloven. I forbindelse med lovarbeidet har Kirke,- utdannings- og forskningsdepartementet til vurdering om arbeidsmiljøloven bør gjøres gjeldende for skoleelever og en utredning av en egen ulykkesforsikringsordning for alle elever i grunnskolen og videregående opplæring. Det vises ellers til kapittel 3 hvor enkelte bestemmelser er omtalt. Temaet omtales i kapittel 10 hvor tiltak som gjelder bestemmelser om helse, miljø og sikkerhet for barn og unge vurderes.

Bli med! Utviklingsprogram for styrking av oppvekstmiljøet

Barne- og familiedepartementet har iverksatt et utviklingsprogram for å styrke oppvekstmiljøet for alle barn og ungdommer og for å redusere mulighetene for at barn og ungdom utvikler problemer. Det tas sikte på å videreføre programmet over flere år, bl.a. med en omfattende ordning med tilskudd til lokale initiativ og tiltak blant barn og unge. Målgruppen er alle barn og unge opp til 25 år, mens aldersgruppen 13 - 18 år er spesielt fokusert. Programmet skal legge til rette for å mobilisere lokale frivillige krefter, kommuner og statlige myndigheter til en felles innsats. 9 departementer er med i arbeidet som koordineres av Barne- og familiedepartementet.

2.2 UTVALGETS OPPNEVNING OG MANDAT

2.2.1 Mandat

Utvalget fikk som mandat:

«Utvalget skal legge fram forslag til en definisjon av folkehelsearbeidet i kommunene som omfatter alle relevante spørsmål, herunder spesielt plassen til det samfunnsmedisinske arbeidet og miljørettet helsevern.

Utvalget skal foreta en analyse av status for folkehelsearbeidet i dag og gi en bred faglig vurdering av hva som bør omfattes av begrepet folkehelsearbeid, med hovedvekt på folkehelsearbeidet i kommunene.

Utvalget skal beskrive, vurdere og legge fram forslag til organisering av folkehelsearbeidet og bruk av virkemidler i kommunene, herunder

1. beskrive de administrative virkemidler som benyttes i dag som f.eks. kartlegging, overvåking, analyse og evaluering,

2. beskrive organisering og bruk av virkemidler innenfor bl.a. miljørettet helsevern, smittevernarbeidet, helsestasjons- og skolehelsetjenesten og svangerskaps- og fødselsomsorgen, jf Stortingets vedtak av 7.3.97 under behandling av Dokument 8:20,

3. vurdere virkemidlenes effekt i forhold til måloppnåelse og kostnadseffektivitet,

4. beskrive og vurdere effekten av eksisterende juridiske og økonomiske virkemidler, bl.a. finansieringsordninger som virkemiddel i forebyggingspolitikken, og

5. fremme konkrete forslag til effektivisering av virkemiddelbruken, herunder forslag om samarbeid mellom fagmyndigheter og om koordinering av virkemidler og tiltak.

Utvalget skal videre legge fram en vurdering av hva statens og fylkeskommunenes rolle bør være i forholdet til folkehelsearbeidet i kommunene, herunder eventuelle forslag til organisering.

Utvalget skal utrede økonomiske og administrative konsekvenser av sine forslag, herunder vurdere behovet for eventuelle overgangsordninger. Minst et av forslagene skal baseres på uendret ressursbruk for folkehelsearbeidet i kommunene. Dette omfatter beregning av konsekvenser av forslagene for kommunene, for legetjenesten og andre berørte helsetjenester i kommunene og for staten, samt en analyse av virkningene for samme grupper av berørte. Utvalget skal også vurdere behovet for juridiske virkemidler, herunder eventuelle lovendringer.

Utvalget forutsettes å legge fram sin første delutredning senest 1. januar 1998. Delutredning I skal omhandle forslag til aktuelle administrative, økonomiske og juridiske endringer som har sammenheng med innføring av en fastlegeordning fra 1.1.1999.

Utvalget har frist til 1.6.98 med å legge fram en avsluttende utredning om de sider ved folkehelsearbeidet som gjenstår etter delutredning I.»

Som nevnt ovenfor avga utvalget en delutredning om innpassing av samfunnsmedisinske og andre offentlige legeoppgaver i en fastlegeordning til helseministeren 23.1.98. Utvalget ba senere om å få utsettelse med sin sluttutredning til 15.9.98. Dette ble innvilget.

2.2.2 Oppnevning, organisering og arbeidsgrunnlag

Oppnevning og sammensetning

Departementet la ved sammensetning av utvalget stor vekt på at utvalget skulle være representert fra kommunesektoren samt fra brukersiden.

Departementet oppnevnte ut fra dette i brev av 16. juli 1997 følgende medlemmer:

Ordfører Arnfinn Ellingsen, Røst kommune (leder)

Ass. generalsekretær Liv Arum, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon

Seksjonssjef Anne Marie Borgersen, Kommunenes Sentralforbund

Byråsjef Greta Billing, Kommunal- og arbeidsdepartementet (Kommunal- og regionaldepartementet)

Avdelingsdirektør Hans Ånstad, Sosial- og helsedepartementet

Utvalgets sekretariat har bestått av hovedsekretær rådgiver Siri P. Hole og deltidssekretær byråsjef Jan Berg (begge Sosial- og helsedepartementet). Konsulent Kristin L. Andersen (Sosial- og helsedepartementet) deltok i sekretariatet fram til nyttår og har gitt praktisk bistand i utvalgets siste arbeidsfase. Fagsjef Sidsel Graff-Iversen (Statens helseundersøkelser) har vært deltidssekretær i tiden juni til 15. september 1998.

Organisering og arbeidsgrunnlag

Utvalget har hatt 21 møter hvorav 5 har vært to-dagersmøter. Utvalget har i tillegg hatt 2 dagsseminarer med eksterne innledere. Sekretariatet har foretatt en studietur til Sverige (Södra Skaraborg) og har sammen med utvalget vært på studietur til Danmark (Århus og Vejle). Utbyttet av disse studieturene gjengis i kapittel 6 om folkehelsearbeidet i enkelte andre land samt i kapittel 8. Medlemmer av utvalget samt sekretariatet har ellers deltatt i en rekke internasjonale og nasjonale møter og konferanser om spørsmål som angår folkehelsearbeidet.

En bredt sammensatt referanse- og faggruppe bestående av representanter for en rekke fagorganisasjoner og forebyggingsinstitusjonene har bistått utvalget aktivt i utredningsarbeidet - dels gjennom fellesmøter - dels som uformelle høringsinstanser underveis. Gruppen har bestått av:

1. Anne Marit Tangen, Den Norske Jordmorforening

2. Turi Bondesen, Den norske lægeforening

3. Arne Jonannesen, Den norske lægeforening

4. Brith Munthe, Fellesorganisasjonen for barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere

5. Finn Martinsen, Forum for miljø og helse. Svein Arne Hoff fra 15.7.98

6. Rita Lekang, Landsorganisasjonen i Norge

7. Siri Bøgh, Norsk Helse- og Sosialforbund

8. Jan Larsson, Norsk Helse- og sosiallederlag

9. Anne Inger Helmen Borge, Norsk Psykologforening

10. Sissel Weik, Norsk Sykepleierforbund

11. Nina Misvær, Norsk Sykepleierforbund

12. Gro Jamtvedt, Norske Fysioterapeuters Forbund

13. Ola Lilleholt, Kommunenes Sentralforbund

14. Jon Hilmar Iversen, Statens institutt for folkehelse

15. Erik Dybing, Statens institutt for folkehelse

16. Petter Øgar, Statens helsetilsyn

17. Tone Poulsson Torgersen, Statens helsetilsyn

18. Frøydis Langmark, Kreftregisteret

19. Sidsel Graff-Iversen, Statens helseundersøkelser

20. Sissel Blåsternes, Statens tobakksskaderåd

21. Hanne Kristin Larsen, Statens ernæringsråd

22. Ole Harbitz, Statens strålevern

23. Birger Willumsen, Statens næringsmiddeltilsyn

24. Harald Ribe, Statens næringsmiddeltilsyn

25. Sigbjørn Gregusson, KNT-forum. Hallgeir Herikstad fra 17.7.98

26. Svein Jacobsen, Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver

27. Marianne Sperre, Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver

Utvalget har ellers trukket på kompetansen og ekspertisen til andre som ikke har vært representert i referansegruppen. Det har vært avholdt 2 fellesmøter mellom utvalget, referansegruppen og forebyggingsinstitusjonene. I tillegg har disse faginstansene bidratt med skriftlige innspill underveis i utredningsarbeidet. Deler av utkast til sluttutredning har vært på en minihøring i referansegruppen. Høringsuttalelsene har vært til stor nytte i sluttfasen av arbeidet.

Utvalget har mottatt mange skriftlige og muntlige henvendelser om spørsmål som berører forebyggende arbeid generelt og folkehelsearbeidet spesielt. Utvalgets leder og flere av medlemmene har holdt en rekke foredrag om styrking av folkehelsearbeidet, og utvalget vurderer interessen både i kommunene, i ulike faggrupper, i frivillige organisasjoner og hos publikum som stor.

Utvalget engasjerte høsten 1997 forsker lege Betty Pettersen til å foreta en delutredning om søkelys på samfunnsmedisinen. Hennes arbeid er trykket i sin helhet som Vedlegg 4. Enkelte av resultatene er brukt direkte i utvalgets Delutredning I og i noe mindre grad i sluttutredningen. Utvalget har videre engasjert dr. med. Reidun Førde til å utrede de psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen, jf Stortingets vedtak 7. mars 1997 under behandlingen av Dokument 8:20 om egen takst for jordmor i privat praksis. Delutredningen er trykket som Vedlegg 1 samt at hovedfunnene er benyttet i selve utredningen. Prosjektleder og lege Arild Aambø har vært engasjert for en delutredning om «empowerment» som har gitt viktige innspill til kapittel 8. Rådgiver Thomas Mauritzen har laget en utredning om folkehelsearbeidet i Japan. Begge disse innspillene er trykket som hhv Vedlegg 2 og 3.

Utvalget har henvendt seg til landets fylkeskommuner og et utvalg kommuner for å få en oversikt over hva som faktisk drives av ulike typer folkehelsearbeid i dag. Et imponerende bredspektret og stort materiale kom tilbake til utvalget og er brukt i arbeidet med utredningen og er konkret omtalt i kapittel 5.

2.3 Utvalgets fortolkning av mandatet og avgrensing av utredningen

Som det går fram av mandatet fikk utvalget i oppdrag å legge fram en definisjon av folkehelsearbeidet i kommunene som omfatter alle relevante spørsmål. Det samfunnsmedisinske arbeidet og miljørettet helsevern ble spesielt uthevet. Samtidig skal utvalget foreta en analyse av status for folkehelsearbeidet i dag samt gi en faglig vurdering av hva som bør omfattes av begrepet folkehelsearbeid. Utvalget skal videre beskrive, vurdere og legge fram forslag til organisering av folkehelsearbeidet og bruk av virkemidler i kommunene: organisatoriske, økonomiske, juridiske og virkemidler av mer faglig karakter. Som det går fram av mandatet og omtalen i punkt 2.1.3 ovenfor, fikk utvalget meget kort frist for sine utredninger. Dette har virket forstyrrende inn på utvalgets utredningsarbeid og valg av arbeidsform som hele tiden har vært under meget sterkt tidspress.

Når det gjelder mandatet har utvalget hatt som utgangspunkt at folkehelsearbeidet er et meget vidtfavnende tema, og at hovedfokus er rettet mot kommunene. Dette betyr ikke at fylkeskommunene og staten har uvesentlige roller i dette arbeidet. Utvalget har under hele sitt utredningsarbeid satt menneskene i sentrum og vært mer opptatt av å styrke folks ressurser, mestring, styring og kontroll over egne liv og egen situasjon enn av «systemenes«, «profesjonenes«, «myndighetenes«rolle i folkehelsearbeidet. Utvalgets erfaring gjennom arbeidet med utredningen har vist at mange faginstanser har et stort engasjement i folkehelsearbeidet. Utfordringen er, slik utvalget ser det, å få alle krefter på området til å jobbe sammen mot et felles mål - nemlig at folk skal få det bedre i forhold til livskvalitet, påvirkningsmuligheter, delaktighet, mestring, solidaritet med andre, helse m.v.

Utvalget er bl.a. gjennom høringen på Delutredning I og en minihøring på deler av sluttutredningen klar over at det er mange oppfatninger av hva folkehelsearbeid er, og at flere faginstanser savner en mer samfunnsmedisinsk og vitenskapelig tilnærming til temaet. Det er likevel å håpe at andre vil kjenne sine egne tanker og visjoner igjen, og at utredningen kan bidra til et løft for styrking av folkehelsearbeidet så vel i kommunene som på fylkeskommunalt og statlig nivå.

Fortolkning av mandatet

Utvalget vil nedenfor gi noen presiseringer av spørsmål som er tatt opp i mandatet. Det vises ellers til underkapittel 3.2 hvor utvalget beskriver hvordan det ønsker at rammene omkring folkehelsearbeidet i kommunene skal være. Denne beskrivelsen gir samtidig rammene rundt hvorfor utvalget har valgt å konsentrere seg om visse ting i sin utredning og utelatt andre ting.

Presisering I - Statens og fylkeskommunenes rolle i forholdet til folkehelsearbeidet i kommunene

Utvalget vil presisere et spesielt forhold i mandatet: «Utvalget skal videre legge fram en vurdering av hva statens og fylkeskommunenes rolle bør være i forholdet til folkehelsearbeidet i kommunene, herunder eventuelle forslag til organisering.» Utvalget har tolket dette punktet i mandatet slik at det dreier seg om gode modeller for samarbeid både innen og mellom forvaltningsnivåene og ikke en diskusjon om hvordan f.eks. fylkeskommunen skal organiserer seg. Gjennom det omfattende materialet fylkeskommunene har sendt utvalget, går det fram at det er mange og spennende måter å drive fylkeskommunalt folkehelsearbeid på. Kapittel 5 om mangfold i folkehelsearbeidet illustrerer dette i fullt mon.

Presisering II - Arbeidshelse- og arbeidssikkerhetsspørsmål

Arbeidshelse- og arbeidssikkerhetsforhold omfattes ikke av utvalgets definisjon av samfunnsmedisinske oppgaver i kommunene. Utvalget vil imidlertid understreke arbeidslivets og arbeidshelsens store betydning for folkehelsen. Dette gjelder både i positiv og negativ retning. Utvalget vil slå fast at arbeidslivet er en svært viktig arena for både sykdomsforebyggende og helsefremmende tiltak. Arbeidslivet som arena er derfor også nevnt i utvalgets drøfting av tendenser, problemer og utfordringer i kapittel 7 og er en viktig arena for empowermentstrategien som omtales i kapittel 8.

At arbeidshelse- og arbeidssikkerhetsspørsmål ikke har fått en mer dominerende plass i utvalgets utredning, har sammenheng med utvalgets mandat og sammensetning. Disse spørsmålene sorterer under Arbeidstilsynet og bedriftshelsetjenesten som utvalget ikke har hatt tilstrekkelig kunnskap om. Utvalget vil likevel peke på at det synes behov for et bedre samarbeid mellom arbeidsmedisinen, samfunnsmedisinen og de behandlende leger, men regner med at dette tas opp i forbindelse med etableringen av fastlegeordningen.

Presisering III - Sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid

Utvalget legger til grunn at alt folkehelsearbeid har elementer av helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid innebygget.

Med sykdomsforebyggende arbeid mener utvalget tiltak for å forebygge folkesykdommer som f. eks.:

• psykososiale problemer,

• belastningslidelser (muskel- og skjelettplager),

• skader etter ulykker,

• astma, allergi og andre inneklimasykdommer,

• hjerte-karlidelser,

• kreft,

• lungelidelser m.v.

• infeksjonssykdommer.

Med helsefremmende arbeid mener utvalget den forebyggingsstrategien som antakelig betyr mest, og som på sikt kan gi best resultater på kommunenivå. Den helsefremmende innsatsen dreier seg om:

• styrking av at folk blir i stand til å definere sine egne problemer ut fra egen situasjon og finne sine løsninger i fellesskap med andre (empowerment),

• utvikling av aksepterende, støttende og gode lokalsamfunn,

• arbeid med sikte på at alle skal ha en mulighet for å føle seg verdsatt og nyttig for seg selv og andre,

• samarbeid med borgerne, brukerne og frivillig sektor.

Utvalget mener at staten med Sosial- og helsedepartementet som pådriver, har en klart mer aktiv og styrende rolle i det sykdomsforebyggende arbeidet enn i det helsefremmende arbeidet selv om kommunene og delvis fylkeskommunene står sentralt i forhold til både sykdomsforebygging og helsefremming. I det helsefremmende arbeidet må kommunene ha frihet til å prioritere og organisere seg som de vil. Alle departementer har viktige oppgaver innenfor sitt fag- og sektoransvar. Utvalget kommer nærmere tilbake til denne drøftingen i kapitlene 8 og 10.

Spesielt om Stortingets vedtak om utredning av psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen

Utvalget fikk som det går fram av mandatet som oppgave å utrede de psykososiale forhold ved svangerskaps- og fødselsomsorgen. Utvalget har løst denne oppgaven gjennom å få utarbeidet en delutredning «Den psykososiale delen av svangerskapsomsorgen - bør den styrkes?». I tillegg har utvalget basert seg på en undersøkelse foretatt av Den Norske Jordmorforening våren 1997 samt SSB-statistikk fra Styrings- og informasjonssystemet for helse- og sosialtjenesten i kommunene 1998 (statistikk per 31.12.97). Det er også lagt vekt på innholdet i SSB's Rapporter 98/11. Hvordan møter småbarnsfamiliene helsetjenesten: Analyser av variasjoner i helsetilstand, sosiale nettverk og erfaringer med helsetjenesten (SSB og Folkehelsa: Hanna Bild, Kari Kveim Lie, Rannveig Nordhagen, Jon Erik Finnvold). Utvalget har ikke funnet det tidsmessig mulig å få laget en egen undersøkelse om jordmødre i landets kommuner.

Avgrensing av utredningen

Som det går fram av oppsummeringen i punktene 2.1.4 - 2.1.6 pågår det svært mye arbeid på mange områder og i forhold til mange målgrupper - arbeid som er beslektet med utvalgets definisjon av folkehelsearbeid. Utvalget har forsøkt å unngå overlapping på disse områdene. Noe av det utvalget har sett på som spesielt viktig, er å legge opp til en politikk og ordninger som bidrar til at kommunene - og i den grad det er nødvendig også fylkeskommunene og staten - lettere kan koordinere sin virksomhet og sine aktiviteter og unngå uheldig konkurranse mellom statlige initiativ - det være seg handlingsplaner, planleggingskrav, nasjonale reformer m.v. som retter seg mot kommunene og de samme etatene og personellgruppene.

2.4 BEGREPET FOLKEHELSEARBEID OG OPPBYGGING AV UTREDNINGEN

Hva legger utvalget i begrepet folkehelsearbeid?

Utvalget har brukt mye tid på å finne fram til en enkel og praktisk definisjon på hva folkehelsearbeid er. Denne definisjonen ble presentert i høringsbrevet til Delutredning I og møtte svært få motforestillinger. Enkelte mente at definisjonen var for vid, men mange mente den burde være så vid at den favnet atskillig bredere enn helse i betydningen fravær av sykdom. Utvalgets definisjon av folkehelse går fram av Boks 2.2.

For en nærmere drøfting av definisjonen vises til kapittel 3.

Oppbygging av utredningen

Utredningen starter med et sammendrag som omfatter hovedtrekkene. Den er ellers bygget opp i to deler. Den første delen omhandler det utvalget kaller «folkehelseplattformen» som består av:

Kapittel 2 Innledning og bakgrunn

Kapittel 3 Lovgrunnlag og definisjoner

Kapittel 4 Status for forebyggende arbeid i Norge

Kapittel 5 Mangfold i folkehelsearbeidet i kommuner og fylkeskommuner

Kapittel 6 Folkehelsearbeidet i enkelte andre land

Den andre delen tar først for seg de tendenser, problemer og utfordringer vi ser framover, dernest hvilke muligheter som finnes, hvilke strategier vi kan benytte, og hva vi rent konkret kan gjøre for å styrke folkehelsearbeidet. Til slutt omtales de administrative og økonomiske konsekvensene av utvalgets forslag til tiltak:

Kapittel 7 Tendenser - dilemmaer - utfordringer

Kapittel 8 Livskvalitet - deltakelse - mestring

Kapittel 9 Frivillig sektor

Kapittel 10 Muligheter - strategier - tiltak

Kapittel 11 Administrative og økonomiske konsekvenser

Som trykte vedlegg følger delutredning om de psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen (Vedlegg 1), delutredning om empowerment (Vedlegg 2), delutredning om folkehelsearbeidet i Japan (Vedlegg 3) og delutredning om samfunnsmedisin (Vedlegg 4). Utvalget vil understreke at disse delutredningene står for forfatternes regning. Som det går fram av flere av kapitlene, har imidlertid delutredningene gitt mye nyttig materiale til utvalgets sluttutredning.

3 Lovgrunnlag og definisjoner

3.1 Innledning

Dette kapitlet er i hovedsak av rent beskrivende art. Utvalget har imidlertid også foretatt egne vurderinger og valg av definisjoner i forhold til enkelte, spesielt viktige områder: samfunnsmedisinsk arbeid, miljørettet helsevern, smittevern, og forholdet mellom disse oppgaveområdene og folkehelsearbeid i kommunene.

Kapitlet starter i underkapittel 3.2 med det utvalget mener må være rammen om folkehelsearbeidet i kommunene. Dette er den samme rammen som er gitt innledningsvis i Delutredning I. En oversikt over det viktigste lovgrunnlaget for forebyggende og helsefremmende arbeid gis i underkapittel 3.3 og det faglige grunnlaget i underkapittel 3.4. Her står på den ene siden helselovgivningen sterkt, på den andre siden føringene i St.meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid. Samfunnsmedisinsk arbeid omtales i underkapittel 3.5, miljørettet helsevern og det kommunale næringsmiddeltilsynet i 3.6, smittevernet i 3.7 og forholdet mellom samfunnsmedisin og folkehelsearbeidet i 3.8. Til slutt i underkapittel 3.9 gir utvalget sin definisjon av begrepet folkehelsearbeid. Det vises ellers til utvalgets Delutredning I om innpassing av samfunnsmedisin og andre offentlige legeoppgaver i en fastlegeordning for mer utførlig omtale av samfunnsmedisin og til kapitlene 4 og 10.

3.2 RAMMEN RUNDT FOLKEHELSEARBEIDET I KOMMUNENE

Folkehelsearbeidet krever en folkebevegelse

Ser vi noen tiår tilbake, oppdages det lett at folkehelsearbeidet i Norge er historien om å lykkes. Vi fikk bukt med mange av de virkelig truende sykdommer, noe som både har forlenget vår levealder og gitt bedre livskvalitet. De store seire forebyggende virksomhet har vunnet, skulle være det beste utgangspunkt for å skape en ny bølge - en folkebevegelse - rundt helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid, forutsatt at det legges gode rammer for et slikt arbeid.

Mens tidligere tiders folkehelsearbeid tok utgangspunkt i alvorlige og livstruende sykdommer, må dagens i stor grad ta utgangspunkt i sunnhet og helse. Målet må i størst grad være å beholde god helse mer enn å kjempe seg ut av farlige sykdommer. I denne sammenheng vil de såkalte livsstilsykdommer og vårt levesett stå sentralt. Til tross for dette må vi likevel ikke glemme at sunnhet og god helse ikke er likelig fordelt - verken i Norge eller rundt om i verden ellers. Selv om «sykdommer vi lider av, men ikke dør av» er blitt et økende folkehelseproblem, betyr det på ingen måte at kampen mot gårsdagens sykdommer er vunnet. Her er det tilstrekkelig å nevne en «gammel» smittsom sykdom som tuberkulose og en ny som HIV-infeksjon. Ved smittsomme sykdommer kan trusselbildet og folkehelsen endre seg raskt til det verre samtidig som vi vil ha de mer moderne folkesykdommer å kjempe mot. Folkehelsearbeidet må omfatte alt dette.

Filosofien innenfor «det nye folkehelsearbeidet» må legges til grunn:

• I vår tid dreier det seg om deltakelse, mestring og kontroll over egen situasjon, om å la engasjement og initiativ avløse avmaktsfølelse.

• Troen på egne evner, anlegg og pågangsmot skal skape optimisme og gi mulighet for å bety noe for fellesskapet.

• En rekke utviklingsprosjekter i lokalsamfunnene dokumenterer til fulle at eget engasjement er det beste for helse og livssituasjon - både for enkeltmennesket og grupper.

Lokal forankring må til

Skal folkehelsearbeidet gi resultater, må det forankres lokalt. Det er i lokalsamfunnet at folkehelsen utvikles og vedlikeholdes, ganske enkelt fordi det er her folk bor og virker. Folkehelsearbeidet er først og fremst en politikerjobb. Det er bare politikerne som kan legge rammer slik at innbyggerne bor tilfredsstillende, opplever trygge og gode oppvekstmiljøer, satser på å utvikle «sikre» lokalsamfunn som omfatter folk flest m.v. Derfor bør alt kommunalt planverk ha som utgangspunkt at alle politiske og administrative opplegg underordnes prinsippet om å styrke folkehelsen. Det vi gjør på tiltakssektoren - innenfor miljø, oppvekst, omsorg mm - skal ha som overordnet mål å skape en sunn befolkning med slitestyrke, pågangsmot, medansvar og solidaritet. Bare i en så omfattende sammenheng får innsatsen på de enkelte delområder fullgod mening.

Å vekke det politiske Norge til en omfattende og sammenhengende folkehelsedyst krever grundig skolering med holdningsutvikling og atferdsendring som effekt. Folkehelsearbeid er ikke en sak primært for helsepersonell. Skal vi lykkes, kreves gode medisinskfaglige råd i vid forstand som grunnlag for samspill mellom politikk, administrasjon, frivillige grupper og organisasjoner og alle samfunnssektorer. Det kreves mao en folkebevegelse. Fastlegeordningen - med den kunnskap om mennesker og lokalmiljø ordningen innebærer - vil være ett viktig element i folkehelsearbeidet.

Det er imidlertid en stor utfordring å finne økonomiske, organisatoriske og arbeidsmiljømessige løsninger som er gode nok til å skaffe alle kommuner bl.a. en tilfredsstillende legedekning. Dette er viktig ut fra målsettingen om et rimelig likt helsetilbud for alle og et rimelig likt medisinsk-faglig fundament for folkehelsearbeidet.

Belønning

I dag er det ingen direkte økonomisk positiv effekt av å drive folkehelsearbeid for kommunene. De vil stort sett pådra seg utgifter der fylkeskommunene og stat tar gevinsten i form av redusert forbruk av helsetjenester, medisiner og trygdeutbetalinger. Ordninger som fører til dette må unngås. Kommunene må motiveres og skoleres. Utfordringene er å synliggjøre de positive effektene godt folkehelsearbeid har for kommunene.

Kommunene tar jobben

Etter 10/90-regelen («Doing better and feeling worse: The political pathology of health policy«, Aaron Wildavsky, Boston 1979), kan helsetjenesten (leger, medisiner og sykehus) avhjelpe 10 prosent av folks helseproblemer. De øvrige 90 prosent må samfunn og fellesskap ta seg av. Det innebærer at helse som har vært et faglig og administrativt anliggende, nå blir politikk. Det er åpenbart at vi vanskelig kan bevilge oss ut av helsekøene. Vi må heller hindre at mennesker havner i kø.

Politikerne - med sitt ansvar for folks velferd og for samfunnsøkonomien - skulle være den gruppe som har de mest legitime interesser for å forebygge. Det må derfor være politikerjobb nr. 1 å bygge trygge samfunn, skape forståelse for forskjellen mellom bedriftsøkonomi og samfunnsøkonomi, mellom bedrift og samfunn i denne markedstenkningens tid. Kommunene med sine politiske og administrative systemer burde kunne trekke med alle grupper og lag av befolkningen i folkehelsearbeidet. Her ligger mulighetene til å unngå de store forskjeller i livsvilkår, livskvalitet og levestandard som vi vet fører til dårligere helse. En kan se for seg at kommunene får tilgang på midler som i dag disponeres av Rikstrygdeverket og arbeidsmarkedsetaten samt statlige prosjektmidler m.v. til å skape gode tiltak i lokalsamfunnet - ikke minst for grupper med spesielle behov i arbeids- og samfunnsliv. Disse midlene brukt i kombinasjon med kommunale næringsfond, sosialbudsjetter osv vil kunne sørge for at enkeltpersoner og grupper på en helt annen måte opplever mer mening i hverdagen - takket være nærmiljøets motivering, oppfølging og kunnskaper om enkeltpersoner og grupper og det miljø som preger deres tilværelse. Et eksempel på at dette lar seg gjennomføre i praksis, finner vi i vårt naboland, Sverige. I fire kommuner i Skaraborg foregår det en utviklingsprosess «Det finns bruk för alla» hvor et delprosjekt «Möjligheternas sektor/Bruk för alla» prøver ut en slik modell hvor en av lærdommene har vært at med felles innsats og pågangsmot går det an å gjøre det umulige, mulig.

Målet må være å øke befolkningens selvfølelse og respekt for seg selv og andre. Gjennom deltakelse kan vi komme til å bety noe og være etterspurt, hver på vårt område. Da vil det forhåpentligvis være behov for færre kroner til reparasjon og noen flere til forebygging.

3.3 FOREBYGGENDE OG HELSEFREMMENDE ARBEID - LOVGRUNNLAGET

3.3.1 Innledning

I dette underkapitlet gis en kortfattet omtale av de viktigste lovbestemmelser som utredningen bygger på. Grunnlagsmaterialet er hentet fra sunnhetsloven av 1860, Ot.prp. nr. 36 (1980-81)/Ot.prp. nr. 66 (81-82) Kommunehelsetjenesteloven, Ot.prp. nr. 40 (1986-87) Miljørettet helsevern, NOU 1991:10 Forebyggingsutredningen, St.meld. nr. 37 (1992-93) Forebyggingsmeldingen, Ot.prp. nr. 28 (1993-94), jf Ot.prp. nr. 91 (1992-93) Smittevernloven, St. meld. nr 23 (1996-97) Fastlegemeldingen og annen aktuell forebyggingslovgivning på andre samfunnssektorer. For helhetens skyld omtaler utvalget også utkastene til ny lov om spesialisthelsetjenester og ny lov om helsemessig og sosial beredskap som enda ikke er framlagt for Stortinget. Den nylig vedtatte opplæringsloven omtales også.

Fra 1815 og gjennom hele neste århundre var infeksjonssykdommene viktigste dødsårsak i Norge. Tuberkulose, radesyke (en form for syfilis) og spedalskhet var dominerende blant de kroniske infeksjonssykdommene, mens tyfus, lungebetennelse, dysenteri og kolera dominerte de akutte sykdommene.

Dette gjorde det nødvendig med en sterkere helseadministrasjon - både på sentralt og lokalt nivå. Det resulterte i at vi i 1860 fikk en alminnelig sunnhetslov - Lov av 16. mai 1860 om Sundhetscommissioner og Foranstaltninger i Anledning af epidemiske og smittsomme sygdomme. Denne loven var hjørnestenen i landets forebyggende helselovgivning, og det var altså ønsket om å forebygge infeksjonssykdommer som førte til sunnhetsloven som har vært regnet som det forebyggende helsearbeids grunnlov. Sunnhetsloven varte fram til ikrafttreden av hhv kommunehelsetjenesteloven (lov 19. november 1982 nr. 66, ikrafttreden 1. april 1984), endringene i denne loven om miljørettet helsevern (lov 12. juni 1987 nr. 67, ikrafttreden 1. januar 1988) og smittevernloven (lov 5. august 1994 nr. 55, ikrafttreden 1. januar 1995). Sunnhetsloven ble endelig opphevet samtidig som lov om vern mot smittsomme sykdommer trådte i kraft.

Det er selvfølgelig ikke bare i helselovgivningen vi finner lovbestemmelser om å fremme folkehelsen. Slike bestemmelser finnes i sosiallovgivningen, alkohollovgivningen, lovgivning som angår barn og unge, opplæring og utdanning, næringsmidler, forurensning, arbeidsmiljøloven m.v. og ikke minst i plan- og bygningsloven.

3.3.2 Viktige bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven

Kommunehelsetjenesteloven har flere viktige forebyggingsbestemmelser.

§ 1-2 (Helsetjenestens formål)

Landets kommuner skal ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Den skal spre opplysning om og å øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen.

§ 1-3 (Oppgaver under helsetjenesten)

Kommunens helsetjeneste skal omfatte følgende oppgaver:

1. Fremme helse og forebyggelse av sykdom, skade eller lyte. Tiltak med dette for øye organiseres som

   1. miljørettet helsevern

   2. helsestasjonsvirksomhet

   3. helsetjenester i skoler

   4. opplysningsvirksomhet

   5. helsetjenester for innsatte i de kommuner der det ligger anstalter under fengselsvesenet.

2. Diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte.

3. Medisinsk habilitering og rehabilitering.

4. Pleie og omsorg.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran, skal kommunen sørge for disse deltjenestene:

1. allmennlegetjeneste, herunder også legevaktordning.

2. fysioterapitjeneste.

3. sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie.

4. jordmortjeneste.

5. sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie.

6. medisinsk nødmeldetjeneste.

Det er gitt egne forskrifter om helsestasjonsvirksomhet og helsetjenester i skoler, samt egen forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. Det vises til mer utførlig omtale nedenfor.

I forbindelse med harmonisering av særlovgivningen til kommuneloven er det gitt en ny forskrift om helsetjenester i skoler (gitt av Sosial- og helsedepartementet 11. februar 1997 nr. 124). Tidligere bestemmelse om at det var utelukkende kommunelegen som kunne ha det medisinsk faglige ansvaret for skolehelsetjenesten er opphevet og erstattet med at dette ansvaret skal ligge hos lege. I rundskriv til forskriften (I-18/97) presiserer likevel departementet at kommunelegens rådgivingsoppgaver fortsatt gjelder overfor skolehelsetjenesten på linje med andre deltjenester innenfor kommunehelsetjenesten. Tilsvarende gjelder for det medisinsk faglige ansvaret for helsestasjonsvirksomheten (tilsvarende forskrift gitt av Sosial- og helsedepartementet 11. februar 1997 nr. 125).

§ 1-4 (Planlegging, informasjon og samordning)

Kommunens helsetjeneste skal til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen.

Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid. Slik medvirkning skal skje blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet. Helsetjenesten skal av eget tiltak gi informasjon om de forhold som er nevnt i annet ledd, første punktum til de offentlige organer som har ansvar for iverksetting av tiltak som kan virke inn på helsen......... Departementet gir nærmere regler om samarbeidet med andre fagmyndigheter på områder der også helsetjenesten har kompetanse og om koordinering av tiltak.

§ 1-5 (Samarbeid mellom kommuner)

Departementet kan påby samarbeid når det finnes påkrevet for en tilfredsstillende løsning av oppgaver innen helsetjenesten, herunder også fordeling av utgifter.

3.3.3 Spesielt om miljørettet helsevern

Kapittel 4 a i kommunehelsetjenesteloven omhandler miljørettet helsevern.

§ 4 a -1 (Definisjon og forskrifter)

Miljørettet helsevern omfatter de faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Disse omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer.

I innledningen til Ot.prp. nr. 40 (1986-87) Miljørettet helsevern sies det:

«Det er en målsetting å styrke det helsefremmende og forebyggende arbeid. Dette ble understreket bl.a. i forbindelse med innføringen av lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelseloven eller kommunehelsetjenesteloven).

Arbeidet med å fremme helse og forebygge sykdom må foregå både innenfor helsetjenesten og andre sektorer.

Dette kapitlet i proposisjonen tar sikte på å gjøre rede for og øke forståelsen for betydningen av forebygging, og dermed bidra til økt satsing på forebyggende helsearbeid i kommunene.» (side 9).

Proposisjonen omtaler deretter dagens helseproblemer, risikofaktorer, mulighetene for å forebygge sykdom, behovet for kartlegging og analyse av de forhold som påvirker helsen, formidling av kunnskap til andre enn helsetjenesten og samarbeid med andre deler av forvaltningen. Hovedformålet med proposisjonen var likevel å oppdatere lovgrunnlaget for det som tidligere het helserådstjenesten i kommunene og begrepet «miljørettet helsevern» fikk sin behørige plass i kommunehelsetjenesteloven i et nytt kapittel 4 a.

Det er gitt egen forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. (1.desember 1995), samt forskrift om vannforsyning og drikkevann m.m. (1.januar 1995) og badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. (13. juni 1996) som alle er av betydning for folkehelsen. Den viktigste målgruppen i folkehelsearbeidet er barn og unge og de arenaer der disse gruppene oppholder seg. Utvalget vil derfor omtale forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. noe mer utførlig.

Konsekvensutredning

En bestemmelse av stor betydning kan være § 4a-5 (Konsekvenseutredning). Bestemmelsen går ut på at kommunestyret kan pålegge den ansvarlige for et forhold å utrede for egen regning mulige helsemessige konsekvenser av forholdet. Slik utredning kan bare kreves dersom ulempene ved å foreta utredningen står i rimelig forhold til de helsemessige hensyn som tilsier at forholdet utredes. Det vises ellers til omtalen av plan- og bygningsloven nedenfor.

Nærmere om forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v.

Formålet med forskriften er å bidra til at miljøet i barnehager og skoler fremmer helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold samt forebygger sykdom og skade. Den søker å gi et helhetlig regelverk for barn og elever som sikrer at barnas arbeidsmiljø ivaretas. Et hovedkrav i forskriften er at virksomhetene skal føre internkontroll. Dette innebærer et krav om systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med bestemmelsene i forskriften. Alle virksomheter som omfattes av forskriften skal ha godkjenning innen 1. januar 1999 eller ved nyetablering.

Forskriftens generelle krav er at virksomhetene skal være helsemessig tilfredsstillende. Dette kravet utfylles av mer spesifikke bestemmelser som omfatter både trivselsmessige og sikkerhetsmessige forhold, samt forhold av betydning for helse og hygiene. Det er eksempelvis gitt bestemmelser om:

• muligheter for aktiviteter og hvile

• måltid

• psykososiale forhold

• rengjøring og vedlikehold

• sikkerhet og helsemessig beredskap

• smittevern

• røyking

• inneklima/luftkvalitet

• lys- og lydforhold

• sanitære forhold og avfallshåndtering

Det er kommunestyret som fører tilsyn med at forskriftens bestemmelser overholdes.

3.3.4 Spesielt om smittevernloven

Smittevernlovens formålsbestemmelse tar bl.a. sikte på å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer ved å forebygge dem og hindre at de sprer seg. Dette sies slik:

• § 1-1 Lovens formålDenne loven har til formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer ved å forebygge dem og motvirke at de overføres i befolkningen, samt motvirke at slike sykdommer føres inn i Norge eller føres ut av Norge til andre land.

Kapittel 7 gir detaljerte bestemmelser for administrative organer og deres myndighet: kommunens, kommunelegens, fylkeskommunens, fylkeslegens og statens oppgaver. Av interesse i denne sammenheng er særlig bestemmelsene i § 7-1 som gir kommunen plikt til å drive forebyggende arbeid innen smittevernet.

• § 7-1 Kommunens oppgaverKommunen skal sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendige forebyggende tiltak, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie utenfor institusjon og pleie i sykehjem eller annen kommunal institusjon

  Kommunen skal også utføre de oppgaver innen smittevernet som pålegges i loven her eller bestemmelser i medhold av loven, herunder

• skaffe seg oversikt over arten og omfanget av de smittsomme sykdommer som forekommer i kommunen,

• drive opplysning om smittsomme sykdommer og gi råd og veiledning om hvordan de forebygges,

• sørge for at individuelt forebyggende tiltak blir satt i verk,

• sørge for at andre tiltak etter denne loven eller kommunehelsetjenesteloven blir satt i verk.

• Tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført skal utgjøre et eget område i planen for kommunens helsetjeneste. Helsetjenesten i kommunen skal samarbeide med myndigheter som har oppgaver av betydning for tiltakene.

• Kommunen skal føre tilsyn og sørge for at reglene i loven blir overholdt og at vedtak i medhold av loven blir gjennomført.

• Ved iverksetting av tiltak etter §§ 3-1 og 3-8 kan kommunen mot vederlag bruke og om nødvendig skade andres eiendom.

I praksis betyr dette at kommunen har plikt til å organisere og tilby alle typer av forebyggende tiltak som er relevante, for eksempel vaksinasjon, informasjon, veiledning og annen hjelp. Videre har kommunen plikt til å sørge for muligheter for nødvendig diagnostikk, behandling, smitteoppsporing m.m. som kan foretas utenfor institusjon. En viktig lovpålagt oppgave er også plikten til å drive epidemiologisk overvåking. Kommunens arbeid med disse oppgavene skal beskrives i en plan som også inneholder en beredskapsdel.

Foruten oppgavene etter § 7-1 er kommunen også pålagt oppgaver etter andre bestemmelser i smittevernloven. Særlig viktig i et folkehelseperspektiv er § 3-8 om gjennomføring av det statlige vaksinasjonsprogrammet.

Det er gitt en rekke forskrifter i medhold av smittevernloven som har betydning for folkehelsen, f.eks. forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling om smittsomme sykdommer, forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner, forskrift om tuberkulosekontroll.

3.3.5 Organisatoriske bestemmelser

Både kommunehelsetjenesteloven og smittevernloven har bestemmelser av betydning for kommunens organisering av forebyggende og helsefremmende arbeid:

Kommunehelsetjenesteloven - § 3-4 (Medisinsk-faglig rådgivning)

Kommunen ansetter en eller flere kommuneleger som skal utføre de oppgaver kommunelegen er tillagt i lov eller instruks.

Kommunelegen skal være medisinsk-faglig rådgiver for helsetjenesten.

Kommunelegens tilråding og begrunnelse skal alltid følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern og smittsomme sykdommer.

Smittevernloven - § 7-2 Kommunelegens oppgaver

Kommunelegen skal utføre de oppgaver innen smittevernet som pålegges i loven her. I kommuner med flere kommuneleger skal kommunestyret utpeke en av dem til å utføre disse oppgavene. Det bør også utpekes en stedfortreder for denne. I store bykommuner med bydelsforvaltning skal kommunestyret utpeke en lege til å utføre de av kommunelegens oppgaver som angår hele kommunen eller store områder.

Kommunelegen skal:

1. utarbeide forslag til plan for helsetjenestens arbeid med vern mot smittsomme sykdommer, herunder beredskapsplaner og tiltak, og organisere og lede dette arbeidet,

2. ha løpende oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forholdene i kommunen,

3. utarbeide forslag til forebyggende tiltak for kommunen,

4. bistå kommunen, helsepersonell og andre i kommunen som har oppgaver i arbeidet med vern mot smittsomme sykdommer,

5. gi informasjon, opplysninger og råd til befolkningen om vern mot smittsomme sykdommer,

6. utføre alle andre oppgaver som følger av loven, og medvirke til effektive tiltak for å forebygge smittsomme sykdommer og motvirke at de blir overført.

Departementet kan i forskrift bestemme at kommunelegen også skal ha andre oppgaver, og herunder angi det nærmere innholdet i de enkelte oppgaver.

Bestemmelsen innebærer at alle kommuner skal ha en kommunelege med særskilt ansvar for smittevernet i kommunen utpekt av kommunestyret og helst en stedfortreder for denne. Kommuner med bydelsforvaltning skal i tillegg ha en kommuneoverlege. Ansvaret og myndigheten til kommunelegen/kommuneoverlegen kan ikke deles på flere, men kan om nødvendig delegeres til stedfortrederen ved ferie og annet fravær.

Kommunelegens rolle er dels å være saksforbereder for kommunens arbeid med smittevern, dels å ivareta egne oppgaver og myndighet etter loven. Til den første gruppen oppgaver hører for eksempel forberedelse av kommunens smittevernplan og å holde oversikt over de epidemiologiske forholdene i kommunen. Til den andre å organisere og lede helsetjenestens arbeid med vernet mot smittsomme sykdommer. Dette siste setter kommunelegen i en spesiell stilling i forhold til den administrative lederen av kommunens øvrige helsetjeneste.

Ved siden av oppgavene i § 7-2 er kommunelegen tildelt oppgaver etter en rekke andre bestemmelser i loven.

3.3.6 Utkast til lov om spesialisthelsetjenester

I lovutkastet foreslås at den nye lovens formål bl.a. skal være å fremme folkehelsen og motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming (§ 1-1 nr. 1 Formål og virkeområde). Departementets vurdering er at det er en forutsetning at spesialisthelsetjenesten bruker sin kompetanse til forebyggingsarbeid både individuelt overfor den enkelte pasient og generelt gjennom informasjon. Det vises bl.a. til at personell innen spesialisthelsetjenesten er foreslått gitt en veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten (§ 7-4 Veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten).

Sykehusloven har i dag ingen tilsvarende formålsbestemmelse. I lovutredningen som ligger til grunn for utkast til ny lov om spesialisthelsetjenesten (NOU 1991:7, ble det foreslått en bestemmelse om at staten og fylkeskommunen særlig skal fremme folkehelsen og motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming ved forebyggelse, undersøkelse, behandling, habilitering, rehabilitering, pleie og omsorg (forslag til § 1-2 nr. 1). Utredningen uttaler om dette:

«For den spesialiserte helsetjenesten har kurativ virksomhet tradisjonelt blitt ansett som en hovedoppgave. Forebyggende og helsefremmende arbeid har primært vært ansett som mål for kommunehelsetjenesten, jf kommunehelsetjenestelovens §§ 1-2 og 1-3. Utkastet tar ikke sikte på å endre oppgavefordelingen mellom fylkeskommuner og kommuner på dette punkt. Hensikten med utkastets § 1-2 nr 1 er i første rekke å angi at helsefremmende og forebyggende arbeid også hører hjemme blant de mål som den offentlige spesialisthelsetjenesten må etterstrebe.» (NOU 1991:7 side 83)

På bakgrunn av høringsrunden hvor en rekke høringsinstanser uttrykte bekymring for at en eksplisitt utheving av fylkeskommunenes ansvar for forebyggende og helsefremmende arbeid ville skape usikkerhet med hensyn til hvilket forvaltningsnivå som har hovedansvaret for dette arbeidet, besluttet departementet å vektlegge dette synet og endte opp med den formålsbestemmelsen som er nevnt ovenfor. Forslag til lov vil bli avgitt til Stortinget 30.10.98.

3.3.7 Utkast til lov om helsemessig og sosial beredskap

En prosjektgruppe oppnevnt av Sosial- og helsedepartementet la 10. juli 1997 fram sitt forslag til ny lov om helsemessig og sosial beredskap. Forslaget tar sikte på å avløse gjeldende lov om helsemessig beredskap, og det foreslås at den nye loven også skal omfatte sosialberedskap. Det foreslås videre at den nye loven skal omfatte kriser og katastrofer i fredstid og ikke bare situasjoner der riket er i krig eller når krig truer.

Nytt er forslagene om lovfesting av ansvarsprinsippet for den helsemessige og sosiale beredskap og generell plikt til å utarbeide beredskapsplaner for de virksomheter loven omfatter. Dette innebærer at kommuner, fylkeskommuner og staten pålegges en lovhjemlet plikt til å utarbeide beredskapsplaner med sikte på kriser i fredstid. Forslaget til planplikt omfatter også vannforsyningssystemer, næringsmiddelkontrollen, apotek og tilvirker av legemidler.

Spesielt om kommunehelsetjenesten

Det foreslås flere nye bestemmelser som presiserer kommunehelsetjenestens hjelpeplikt og kommunelegens medvirkning i beredskapsarbeidet. Det understrekes at kommunelegens samfunnsmedisinske kompetanse og lokalkunnskap er svært viktig i dette arbeidet - ikke minst i lokale redningssentraler. I tillegg til den nye loven om helsemessig og sosial beredskap foreslås endringer i kommunehelsetjenesteloven, lov om tilsyn med næringsmidler, lov om samordnet næringsmiddelkontroll, sosialtjenesteloven, sykehusloven (eller den loven som erstatter denne), smittevernloven og folketrygdloven.

Spesielt om risiko- og sårbarhetsanalyser

Et virkemiddel for å kartlegge behov for både forebyggende/sårbarhetsreduserende tiltak og kriseplaner er å gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyser. Når det gjelder helse- og sosialtjenesten anbefaler lovutredningen at man gjennomfører analyser som både setter fokus på driftsenhetenes sårbarhet overfor avbrudd i forsyningene av kritiske varer og tjenester (tilførsel av medisiner, vann, strøm, sammenbrudd i vegnettet o.l.) og evnen til å håndtere behov under helt ekstraordinære forhold. Formålet med risiko- og sårbarhetsanalyser er å:

1. Kartlegge og dokumentere behov for tiltak.

2. Framskaffe grunnlag for å prioritere mellom ulike skadebegrensende tiltak.

3. Skadeforebyggende tiltak (avverge uønskede hendelser).

4. Sårbarhetsreduserende tiltak (begrense skadeomfanget av uønsket hendelse).

5. Tradisjonelle beredskapstiltak (tiltak som iverksettes når en krise er inntruffet).

6. Konkretisere hvordan beredskapsmessige hensyn kan integreres i den ordinære planleggingen (fylkesplan, kommuneplan, arealplan, planer innenfor teknisk sektor, transportplaner, planer innenfor helse- og sosialetaten mv.).

7. Framskaffe et best mulig grunnlag for kriseplaner og øvelser.

8. Framskaffe oversikt over tilgjengelige ressurser.

9. Etablere et forum for samordning mellom nøkkelpersonell i kriseplanlegging og krisehåndtering.

(Kilde: Helsemessig og sosial beredskap - forslag til lov, Sosial- og helsedepartementet juli 1997, side 33)

Forslag til lov er planlagt framlagt våren 1999.

3.2.8 Ny strålevernlovgivning

Den generelle hovedloven for strålevern er lov av 18. juni 1938 om bruk av røntgenstråler og radium m.v. Formålet med lovgivningen er å forebygge skadelige virkninger av stråling.

Virkningene av stråling avhenger av hvilken type det gjelder og eksponering i tid og styrke. Ioniserende stråling kan ved stor dose medføre akutte og svært alvorlige skader, men de strålekilder som brukes i Norge vil sjelden kunne forårsake slike stråleskader. Risiko som følge av ikke ioniserende stråling knytter seg særlig til skade på øyne og hud. Foruten å sikre at akutte strålesskader ikke oppstår, er tyngdepunktet for forvaltningen å hindre skadelige langtidsvirkninger av stråling. Langtidsrisikoen av stråling knytter seg eksempelvis til utvikling av kreft og genetisk betinget sykdom samt en del øvrige helserisiko forårsaket av stråling.

Den gjeldende røntgenloven er en utpreget fullmaktslov som regulerer bruk av stråling i medisinsk, teknisk og vitenskapelig øyemed. Med utgangspunkt i loven er det utarbeidet en rekke forskrifter, andre bestemmelser og veiledninger som regulerer ulike bruksområder for stråling. Loven omfatter både ioniserende og ikke ioniserende stråling, med andre ord radioaktivitet, røntgenstråling, UV stråling, lys herunder laserstråling, varmestråling, radiofrekvent stråling m.v. Stråling har en rekke nyttige anvendelser, og hensikten med lovgivningen er å nyttegjøre seg strålingens egenskaper samtidig som man sikrer et vern mot uønskede helserisiko. Statens strålevern er tilsynsmyndighet etter loven, og Sosial- og helsedepartementet er ansvarlig departement.

Den gjeldende lov om bruk av røntgenstråler og radium har bestått uendret siden 1938. Lovens hjemler er ikke tilpasset den utvikling som har skjedd på strålevernområdet og danner et utilstrekkelig rettslik grunnlag for en moderne strålevernforvaltning. Gjeldende forvaltning og praksis har på mange områder vokst ut av den rettslige ramme som røntgenloven utgjør. Det arbeides derfor med utforming av ny strålevernlov som vil erstatte røntgenloven. Et høringsnotat om dette ble sendt på høring i oktober 1998.

Foruten røntgenloven består strålevernlovgivningen av lov av 12 mai 1972 om atomenergivirksomhet. Loven angår oppføring og drift av atomanlegg, løyve for å inneha atomsubstans, regler for konsesjonsbehandling og tilsyn med atomanlegg samt bestemmelser om forsikring og erstatning ved atomulykke. Loven gjelder bare et begrenset antall anlegg og har derved et lite anvendelsesområde. Også for denne loven er Statens strålevern tilsynsmyndighet og Sosial- og helsedepartementet er, med visse unntak, ansvarlig departement.

Foruten de to nevnte lover, forvalter en rekke andre myndigheter lovgivning der strålevern er et delaspekt. Dette gjelder eksempelvis arbeidsmiljøloven for stråling i arbeidsmiljø, byggeforskrifter for å forebygge radon i bygninger, helselovgivning for medisinsk strålebruk, og også annen sektorlovgivning.

3.3.9 Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (30. mars 1984 nr. 15 endret ved lov av 30.7.92 nr. 101) definerer og danner grunnlaget for Statens helsetilsyn og fylkeslegenes plikter og arbeidsoppgaver med helsetjenesten i landet. Spesielt viktig i denne sammenheng er § 3 hvor enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og den rådgivingsplikt Statens helsetilsyn og fylkeslegene er pålagt gjennom loven. Det vises ellers til omtalen i 3.4.4 nedenfor.

3.3.10 Lov om vern mot tobakkskader

Formålet med lov om vern mot tobakkskader er å begrense de helseskader som bruk av tobakk medfører. Hovedpunktene i loven er forbud mot tobakksreklame (§ 5), krav om merking av tobakksvarer (§ 3), aldersgrense ved salg av tobakk (§ 5) og et krav om røykfrihet i lokaler og transportmidler hvor allmennheten har adgang (§ 6). Kommunestyret fører tilsyn med at regelverket etter § 6 overholdes. Dreier det seg om arbeidsforhold føres tilsynet av Arbeidstilsynet. Reglene om kommunestyrets virksomhet som tilsynsorgan følger av kommunehelsetjenesteloven §§ 4a-7 - 4a-9 og 4a-12.

Det er utarbeidet en rekke forskrifter til denne loven som er av stor betydning for folkehelsearbeidet. Her nevnes spesielt forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler (§ 18) og forskrift om røyking på restauranter og andre serveringssteder som vil bli omtalt noe nærmere nedenfor.

Nærmere om forskrift om røyking på restauranter og andre serveringssteder, internkontroll m.v.

Formålet med forskriften er å begrense de helseskader som bruk av tobakk medfører og særlig å gi vern mot passiv røyking (§ 1 Formål). Kommunestyret skal føre tilsyn med at bestemmelsene i forskriften overholdes i restauranter m.v., mens Arbeidstilsynet fører tilsyn med at bestemmelsene overholdes i arbeidslokaler (§ 10 Tilsyn).

Fra 1.1.98 skal minst 1/2 av bordene/sitteplassene være røykfrie. Videre stilles det krav til ventilasjon og luftkvalitet i lokalene, samt røykesonenes plassering og tydelig merking av disse. Røyking ved bardisk er ikke tillatt med mindre særskilte krav til ventilasjon er oppfylt. Det er innført krav om internkontroll. Tilsynsansvaret er delt mellom kommunestyret og Arbeidstilsynet.

3.3.11 Næringsmiddellovgivningen

Denne lovgivningen består av 5 lover: lov om tilsyn med næringsmidler m.v. 19.mai 1933 nr. 3, lov om samordnet næringsmiddelkontroll 17.mars 1978 nr. 6, lov om kvalitetskontroll med landbruksvarer mv 17. juni 1932 nr. 6, lov om kjøttproduksjon 10. januar 1997 nr. 9 og lov om kvalitetskontroll med fisk og fiskevarer o.a. 28. mai 1959 nr. 12. I tillegg kommer bestemmelser i en rekke helselover: lov om kommunehelsetjenesten, lov om helsemessig beredskap og lov om vern mot smittsomme sykdommer. Det er også gitt bestemmelser i annen særlovgivning. Det vises til omtale i NOU 1996:10 Effektiv matsikkerhet, kapittel 5, og St.meld. nr. 40 (1996-97) Matkvalitet og forbrukertrygghet, kapittel 5. Nedenfor gis en kort omtale av disse lovene.

Lov om tilsyn med næringsmidler m.v.

Etter § 1 er næringsmidler definert som enhver mat- eller drikkevare, også drikkevann, og enhver annen vare som er bestemt til å konsumeres av mennesker, unntatt legemidler (§ 1). Produksjon, lagring, transport, frambud og import av næringsmidler skal være underkastet forskrifter og tilsyn etter nærmere bestemmelser. Forskriftene kan ta sikte på bl.a. å forebygge tilvirkning og frambud av helseskadelige næringsmidler.

Forskrift om vannforsyning og drikkevann m.m. som er nevnt under 3.3.3 er gitt i medhold av både kommunehelsetjenesteloven, næringsmiddelloven og lov om helsemessig beredskap.

Lov om samordnet næringsmiddelkontroll

Etter § 1 er alle kommuner pålagt å ha en næringsmiddelkontroll. Flere kommuner kan gå sammen om felles (interkommunal) kontrollordning. Næringsmiddelkontrollen skal utføres i samsvar med en rekke lover, bl.a. smittevernloven. De kommunale næringsmiddeltilsynene er ellers omtalt flere steder i utredningen, se kapitlene 5, 8 og 10.

Lov om kjøttproduksjon

Formålet med loven er å sikre at produksjon av slaktedyr, slakt og ferskt kjøtt foregår på en slik måte at kravene til helse, kvalitet og redelighet blir ivaretatt langs hele produksjonskjeden.

Lov om kvalitetskontroll med landbruksvarer mv

Loven omfatter varer som er framstilt ved husdyr- eller planteproduksjon, erstatningsmidler for disse, samt produkter som er videreforedlet av slike varer og produkter fra viltvoksende vekster.

Lov om kvalitetskontroll med fisk og fiskevarer oa

Loven omfatter alle saltvanns- og ferskvannsdyr og deler av disse, som blir brukt til konsum og fôr, unntatt akvatiske pattedyr, krypdyr og amfibier.

I NOU 1996:10 Effektiv matsikkerhet foreslår Næringslovutvalget at den framtidige forvaltningen av mattilsyn legges under Sosial- og helsedepartementet i sin helhet med helseministeren som konstitusjonelt ansvarlig statsråd. Det foreslås videre at dagens tilsynsorganer slås sammen, og at mattilsynet legges til et nytt direktorat, Statens matdirektorat. Det arbeides nå med en oppfølging av disse forslagene.

3.3.12 Forurensningsloven

Forurensningsloven (lov 13. mars 1981 nr. 6) har til formål å verne det ytre miljø mot forurensning og å redusere eksisterende forurensning, redusere mengden av avfall og å fremme bedre behandling av avfall. Loven skal sikre en forsvarlig miljøkvalitet slik at forurensing og avfall ikke fører til helseskade, går ut over trivselen eller skader naturens evne til produksjon og selvfornyelse (§ 1). Etter § 2 skal loven nyttes for å oppnå en miljøkvalitet som er tilfredsstillende etter en samlet vurdering av helse, velferd, naturmiljøet, kostnader forbundet med tiltaket og økonomiske forhold.

3.3.13 Sosialtjenesteloven

Sosialtjenesten i kommunen (lov 13. desember 1991 nr. 81) skal gjøre seg kjent med levekårene, vie spesiell oppmerksomhet til trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale problemer og søke å finne tiltak som kan forebygge slike problemer. Sosialtjenesten skal søke å legge forholdene til rette for å utvikle og styrke sosialt fellesskap og solidaritet i nærmiljøet. Gjennom informasjon og oppsøkende virksomhet skal sosialtjenesten arbeide for å forebygge og motvirke misbruk av alkohol og andre rusmidler og spre kunnskap om skadevirkninger av slik bruk. Sosialtjenesten skal arbeide for at det blir satt i verk velferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre og funksjonshemmede og andre som har behov for det (§ 3-1 Generell forebyggende virksomhet).

Sosialtjenesten skal medvirke til at sosiale hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer som har betydning for sosialtjenestens arbeid. Dette skal skje gjennom samarbeid med andre myndigheter m.v. og ved å delta i den kommunale planleggingsvirksomheten og i samarbeidsorganer som blir etablert. Blir det påvist mangler ved de tjenester som andre deler av forvaltningen skal yte til personer med et særlig hjelpebehov, skal sosialtjenesten om nødvendig ta opp saken med vedkommende. Er det uenighet om hvor ansvaret ligger, skal sosialtjenesten søke å klarlegge dette (§ 3-2 Samarbeid med andre deler av forvaltningen).

3.3.14 Alkoholloven

Formålet med alkoholloven (lov om omsetning av alkoholholdig drikk m.v. 2. juni 1989 nr. 27, sist endret i lov 16.mai 1997 nr. 28) er å regulere innførsel og omsetning av alkoholholdig drikk for å begrense i størst mulig utstrekning de samfunnsmessige og individuelle skader som alkoholbruk kan innebære. Som et ledd i dette sikter loven på å begrense forbruket av alkoholholdige drikkevarer (§ 1-1 Lovens formål).

Salg, skjenking, engrossalg og tilvirkning av alkoholholdig drikk kan bare skje etter bevilling (§ 1-4a Bevillingsplikt). Det er satt aldersgrenser for salg, skjenking eller utlevering av vin (18 år) og brennevin (20 år) (§ 1-5 Aldersgrense). De samme aldersgrensene gjelder for de som selger eller skjenker brennevin og annen alkoholholdig drikk med enkelte unntak

Det er kommunen ved kommunestyret (kan delegeres til formannskapet) som gir bevilling for salg og skjenking med mindre det er snakk om statlig bevilling (§ 1-7 Bevilling for salg og skjenking). Det skal før kommunestyrebehandling innhentes uttalelse fra sosialtjenesten og politiet.

Kommunestyret kan inndra en bevilling i løpet av bevillingsperioden på 4 år. (§ 1-8 Inndragning av salgs- og skjenkebevillinger). Politiet har også adgang til å stenge et sted som driver salg eller skjenking etter nærmere vilkår (§ 1-8a Politiets stengingsadgang). Kontroll med kommunal bevilling til salg og skjenking tilligger kommunen (§ 1-9 Kontroll med salg og skjenking). Det er ellers gitt en rekke spesielle påbud og forbud i lovens kapittel 8.

De siste endringene i alkoholloven trådte i kraft 1. januar 1998.

3.3.15 Barnevernloven

Barneverntjenesten (lov om barneverntjenester 17. juli 1992 nr. 100) i kommunen skal følge nøye med i de forhold barn og unge lever under og har ansvar for å finne tiltak som kan forebygge omsorgssvikt og atferdsproblemer (§ 3-1 Barneverntjenestens forebyggende virksomhet.). Barneverntjenesten skal ellers medvirke til at barns interesser ivaretas av andre offentlige organer og samarbeide med andre sektorer og forvaltningsnivåer. Barneverntjenesten har den samme plikt til å delta i kommunal planleggingsvirksomhet og delta i aktuelle samarbeidsorganer som kommunehelsetjenesten og sosialtjenesten (§ 3-2 Samarbeid med andre deler av forvaltningen.)

3.3.16 Barnehageloven

Barnehagen (lov om barnehager 5. mai 1995 nr. 19) skal gi barn under opplæringspliktig alder gode utviklings- og aktivitetsmuligheter i nær forståelse og samarbeid med barnas hjem (§ 1 Formål). Barnehagen skal være en pedagogisk tilrettelagt virksomhet (§ 2 Barnehagens innhold) og skal ha lokaler og uteområder som er egnet for formålet ut fra barns alder og oppholdstid samt ha muligheter for varierte aktiviteter i trygge omgivelser (§ 3 Barnehagens utforming). Det er forutsatt foreldremedvirkning gjennom bl.a. foreldreråd og samarbeidsutvalg (§ 4 Foreldreråd og samarbeidsutvalg). Det legges også opp til at kommunen kan bestemme at det skal etableres felles samarbeidsutvalg for barnehage og skole (§ 5 Felles samarbeidsutvalg for barnehage og skole).

Barn med funksjonshemming skal ha prioritet ved opptak, og det er kommunen som har ansvaret for at disse barna får barnehageplass (§ 9 Barn med funksjonshemming). Det er gitt bestemmelser om barnehagens opplysningsplikt til sosialtjenesten (§ 22) og til barneverntjenesten (§ 23) i saker som kan kreve tiltak fra disse tjenestene.

Før et barn begynner i barnehage, skal det legges fram en erklæring om barnets helse. Dersom barnet har møtt til de ordinære undersøkelser på helsestasjon, kan slik erklæring gis av foresatte (§ 25 Helsekontroll av barn og personale).

3.3.17 Opplæringslovgivningen

Regjeringen Jagland la i mars 1997 fram forslag til en felles lov om grunnskolen og videregående opplæring, Ot.prp. nr. 36 (1996-97) Opplæringslova. Proposisjonen ble ikke behandlet av Stortinget. Ny proposisjon ble fremmet av Regjeringen Bondevik 3. april 1998, jf Ot.prp. nr. 46 (1997-98) Om lov om grunnskolen og den vidaregåande opplæringa (opplæringslova) og Innst. O. nr. 70 (1997.98).

Ny opplæringslov bygger på opplæringslovutvalgets innstilling NOU 1995:18 og de over 500 høringsuttalelsene som kom inn under høringsrunden. Loven erstatter grunnskoleloven, lov om videregående opplæring og fagopplæringsloven. Bestemmelsene i fagopplæringsloven videreføres i den nye opplæringsloven. Enkelte deler av voksenopplæringsloven går inn i den nye loven - det gjelder regler om spesialundervisning på grunnskolens område og regler om grunnskoleopplæring og videregående opplæring spesielt organisert for voksne, også i de tilfeller der studieforbund står for opplæringen på vegne av kommunen/fylkeskommunen. I gjenværende del av voksenopplæringsloven foreslås bl.a. hjemmel for departementet til å regulere innholdet i opplæringen ved de tekniske fagskolene. Privatskoleloven er opprettholdt som egen lov.

Formålet med opplæringen lyder:

§ 1-2 Formålet med opplæringa

Grunnskolen skal i samarbeid og forståing med heimen hjelpe til med å gi elevane ei kristen og moralsk oppseding, utvikle evnene og føresetnadene deira, åndeleg og kroppsleg, og gi dei god allmennkunnskap, slik at dei kan bli gagnlege og sjølvstendige menneske i heim og samfunn.

Den vidaregåande opplæringa skal ta sikte på å utvikle dugleik, forståing og ansvar i forhold til fag, yrke og samfunn, og hjelpe elevane og lærlingane i den personelege utviklinga deira. Den vidaregåande oppplæringa skal vere med på å utvida kjennskapen til og forståinga av dei kristne og humanistiske grunnverdiane, den nasjonale kulturarven vår, dei demokratiske ideane og den vitskaplege tenkjemåten og arbeidsmåten.

Opplæringa i grunnskolen og den vidaregåande opplæringa skal fremje menneskeleg likeverd og likestilling, åndsfridom og toleranse, økologisk forståing og internasjonalt medansvar.

Opplæringa skal leggje eit grunnlag for vidare utdanning og for livslang læring og støtte opp under eit felles kunnskaps-, kultur- og verdigrunnlag og eit høgt kompetansenivå i folket.

Opplæringa skal tilpassast evnene og føresetnadene hjå den enkelte eleven og lærlingen.

Det skal leggjast vekt på å skape gode samarbeidsformer mellom lærarar og elevar, mellom lærlingar og bedrifter, mellom skole og heim, og mellom skole og arbeidsliv. Alle som er knytte til skolen eller til lærebedriftene, skal arbeide for å hindre at elevar og lærlingar kjem til skade eller blir utsette for krenkjande ord eller handlingar.

(Innst. O. nr. 70 (1997-98, side 36)

Lovens kapittel 5 gir regler om spesialundervisning for barn, unge og voksne. § 5-6 sier at enhver kommune og fylkeskommune skal ha pedagogisk-psykologisk tjeneste. § 5-7 gir barn under opplæringspliktig alder som har særlig behov for spesialpedagogisk hjelp, rett til slik hjelp. § 5-8 bestemmer at departementet kan gi forskrifter om helsetilsyn og medisinsk hjelp til elever som får spesialundervisning. Etter § 7-3 skal elever som pga funksjonshemming eller midlertidig skade eller sykdom har behov for skyss, ha rett til skyss uavhengig av avstanden mellom hjem og skole.

Skolen har etter §§ 15-3 og 15-4 opplysningsplikt overfor barnevern- og sosialtjenestene.

Under arbeidet med opplæringsloven har en vært opptatt elevers arbeidsmiljø og rettstilstand på dette området. For nærmere drøfting vises til underkapittel 10.3.

3.3.18 Arbeidsmiljøloven

Det vises til underkapittel 2.3 og presisering II om at arbeidshelse- og arbeidssikkerhetsspørsmål er holdt utenfor utvalgets utredningsarbeid. Fordi arbeidsmiljøloven er en viktig lov i folkehelsesammenheng, omtales de mest relevante bestemmelsene for folkehelsearbeidet.

Formålet med arbeidsmiljøloven (lov om arbeidervern og arbeidsmiljø m.v. 4. februar 1977 nr. 4) er å sikre et arbeidsmiljø som gir arbeidstakerne full trygghet mot fysiske og psykiske skadevirkninger og med en verneteknisk, yrkeshygienisk og velferdsmessig standard som til enhver tid er i samsvar med den teknologiske og sosiale utvikling i samfunnet. Formålet er også å sikre trygge tilsettingsforhold og en meningsfylt arbeidssituasjon for den enkelte arbeidstaker. Loven skal gi grunnlag for at virksomheten selv kan løse sine arbeidsmiljøproblemer i samarbeid med arbeidslivets organisasjoner og med kontroll og tilsyn fra offentlig myndigheter (§ 1 Målsetting.)

3.3.19 Lov om planlegging av helse- og sosialtjenesten i kommunene

Lov om planlegging av helse- og sosialtjenesten i kommunene av 1982 med de siste endringene ved lov av 11. juni 1993 (trådte i kraft 1.1.94) er en endret versjon av tidligere lov om planlegging av og forsøksvirksomhet i sosialtjenesten og helsetjenesten i kommunene av 1982. Denne loven erstattet tidligere midlertidige lov av 1976 (ikrafttreden 1979) som også omfattet fylkeskommunene. Formålet med nåværende lov er at enhver kommune skal utarbeide en plan for sosiale tjenester og helsetjenester. Kommunestyret skal ha ansvaret for planleggingen, og planen skal vedtas av kommunestyret. Helse- og sosialplanen skal samordnes etter plan- og bygningslovens bestemmelser, og det er forutsatt at planlegging av tiltak som gjelder helse- og sosialtjenesten og andre sektorers virksomhet, fortrinnsvis skal løses etter plan- og bygningslovens bestemmelser. Departementet kan gi nærmere forskrifter om hva planleggingen skal omfatte og stille bindende krav til hva planene skal gå ut på (§ 7 forskrift om planlegging). Forskriftsbestemmelsen er til nå ikke brukt.

Det må nevnes at den midlertidige loven av 1976 og loven av 1982 var forut for sin tid, og at det var lagt opp til en saksbehandling som ivaretok engasjement fra befolkningen i kommunen, meroffentlighet, bred høring, saksbehandling både i fylkeskommunen og regional statsforvaltning og egengodkjenning. Dette er prinsipper som plan- og bygningsloven av 1985 bygger på.

Hovedhensikten med loven er at enhver kommune for å sikre befolkningen en best mulig helse- og sosialtjeneste skal planlegge disse tjenestene innen rammen av de foreliggende og påregnelige ressurser (§ 1). Loven blir så vidt vites brukt i liten grad. Mange kommuner utarbeider en plan for helse- og sosialtjenesten som ledd i kommuneplanprosessen.

3.3.20 Plan- og bygningsloven

Plan- og bygningsloven (lov 14. juni 1985 nr. 77) har til formål å legge til rette for samordning av statlig, fylkeskommunal og kommunal virksomhet og gi grunnlag for vedtak om bruk og vern av ressurser og om utbygging. Loven skal videre legge til rette for at arealbruk og bebyggelse blir til størst mulig gavn for den enkelte og samfunnet. Det skal spesielt legges til rette for å sikre barn gode oppvekstvilkår. (§ 2 Formål).

I enhver kommune skal det være et fast utvalg for plansaker. Kommunestyret skal peke ut en representant som skal ha et særlig ansvar for å ivareta barns interesser når det faste utvalget utarbeider eller behandler forslag til planer. (§ 9-1 Planleggingsmyndigheter i kommunen).

Organer som har oppgaver vedrørende bl.a. sosial utvikling innen kommunens område, skal gi kommunen nødvendig hjelp i planleggingsarbeidet. (§ 9-3 Samarbeidsplikt for andre offentlige organer).

Plan- og bygningsmyndighetene skal søke samarbeid med andre offentlige myndigheter som har interesse i saker etter loven og innhente uttalelse i spørsmål som hører inn under vedkommende myndighets saksområde. (§ 10-1 Kommunens oppgaver og samarbeidsplikt).

Planleggingsmyndighetene skal i en tidlig fase under planarbeidet drive en aktiv opplysningsvirksomhet overfor offentligheten og andre berørte myndigheter, og enkeltpersoner og grupper skal gis anledning til å delta aktivt under planprosessen. (§ 16 Samråd, offentlighet og informasjon).

Kongen kan stille opp generelle mål og rammer og gi retningslinjer for den fysiske, økonomiske og sosiale utvikling i fylker og kommuner som skal legges til grunn for planleggingen etter loven. (§ 17-1 Rikspolitiske retningslinjer (RPR) ). Det er gitt flere Rikspolitiske retningslinjer, bl.a. en som skal ivareta barns og unges interesser i planleggingen.

Kommunene skal utføre en løpende kommuneplanlegging med sikte på å samordne den fysiske, økonomiske, sosiale og kulturelle utvikling innen sine områder. Det kan utarbeides handlingsprogram for del av kommunen og/eller for bestemte virksomhetsområder. (20-1 Kommunalplanlegging).

Kommuneplanen skal legges til grunn ved planlegging, forvaltning og utbygging i kommunene. (§ 20-6 Virkninger av kommuneplanen).

Det ble i 1989 føyd til et eget kapittel (Kapittel VII - a.) om konsekvensutredninger (lov 16. juni 1989 nr. 81). Formålet er å klargjøre virkninger av tiltak som kan ha vesentlige konsekvenser for miljø, naturressurser og samfunn. (§ 33-1 Formålet med konsekvensutredninger).

Utredningsplikt etter dette kapitlet fritar ikke for utredningsplikt etter annen lovgivning. (§ 33-2 Forholdet til særlovgivningen). Dette gjelder bl.a. kommunens utredningsplikt etter kommunehelsetjenestelovens § 4a-5 (Konsekvensutredning).

I utkast til forskrift om vurdering og dokumentasjon av konsekvenser for bærekraftig utvikling og miljø, helse, naturressurser og samfunn (hjemlet i § 6 Forskrift) er helse nevnt på lik linje med bærekraftig utvikling m.v. Dette anses å kunne bli av stor betydning for å oppnå at helseaspekter tillegges større vekt enn tilfellet har vært til nå.

3.3.21 Kommuneloven

Lov om kommuner og fylkeskommuner (25. september 1992 nr. 107) kan kalles en forfatningslov for kommunesektoren.

Formål

§ 1 (Lovens formål.) lyder:

Formålet med denne lov er å legge forholdene til rette for et funksjonsdyktig kommunalt og fylkeskommunalt folkestyre, og for en rasjonell og effektiv forvaltning av de kommunale og fylkeskommunale fellesinteresser innenfor rammen av det nasjonale fellesskap og med sikte på en bærekraftig utvikling.

Med den utformingen denne bestemmelsen har fått, har Stortinget framhevet de sentrale verdier ved det kommunale/fylkeskommunale selvstyret, samtidig som det understrekes at kommunene og fylkeskommunene må tilpasse seg overordnede nasjonale hensyn og preferanser. Disse nasjonale hensyn vil bl.a. være knyttet til rettssikkerhet og til likeverdighet i tjenestetilbudet.

I et folkehelseperspektiv er bestemmelsene i lovkapitlene om kommunal/fylkeskommunal planlegging (Kapittel 1), de kommunale/fylkeskommunale organer (Kapittel 2), administrasjon (Kapittel 4), interkommunalt samarbeid (Kapittel 5) og økonomiplan og årsbudsjett (Kapittel 8) de viktigste.

Informasjon og offentlighet

Etter § 4 (Informasjon om kommunens og fylkeskommunens virksomhet.) plikter den enkelte kommune og fylkeskommune å drive aktiv informasjon om sin virksomhet, og forholdene skal legges til rette for offentlig innsyn i den kommunale og fylkeskommunale forvaltning.

Planlegging

Bestemmelsen i § 5 (Kommunal og fylkeskommunal planlegging) pålegger kommunen å utarbeide en samordnet plan for den kommunale virksomhet. Fylkeskommunene skal utarbeide en fylkesplan som skal samordne statens, fylkeskommunens og kommunenes virksomhet i fylket. Denne planleggingen skal bygge på en realistisk vurdering av den forvente utvikling i kommunen/fylkeskommunen, og av de økonomiske ressursene som vil stå til rådighet slik dette framgår av økonomiplanen (§ 44). Kommune- og fylkesplanen skal ellers utarbeides etter plan- og bygningslovens bestemmelser. Det vises til omtalen av denne loven ovenfor.

Politisk organisering

Kommuneloven pålegger kommunene å ha kommunestyre, formannskap (§ 6), et fast utvalg for plansaker og havnestyre der dette er aktuelt. I tillegg skal kommunestyret velge et kontrollutvalg (§ 60). Kommunestyret kan selv opprette faste utvalg for kommunale formål eller for deler av den kommunale virksomhet. Kommunestyret bestemmer de faste utvalgs virksomhet (§10). Kommunestyret kan også opprette egne styrer for kommunale bedrifter, institusjoner o.l. (§ 11). Kommunestyret kan ellers opprette kommunedelsutvalg for deler av kommunen (§ 12). Kommunestyret fastsetter selv slike utvalgs arbeidsoppgaver.

De samme bestemmelser gjelder for fylkeskommunene (fylkesting, fylkesutvalg og kontrollutvalg. Fylkestinget kan opprette faste utvalg for ulike formål eller deler av virksomheten eller styre for bedrift o.l.).

Administrasjon

I hver kommune og fylkeskommune skal det ansettes en administrasjonssjef som ansettes av kommunestyret/fylkestinget

(§ 22). Administrasjonssjefen er den øverste leder for den samlede kommunale/fylkeskommunale administrasjon med unntak av det som følger av lov. Det skal også ansettes en regnskapskyndig person med faglig ansvar for regnskapet (§ 24). Bestemmelsene i flere særlover med pålegg til kommunene/fylkeskommunene om ha spesielle stillinger ble endret i forbindelse med særlovharmoniseringens Fase 1. Da falt f.eks. pålegget om å ha en sosialsjef bort. Bestemmelsen om at kommunelegen skulle ha møte- og talerett (men ikke forslagsrett) i helse- og sosialstyret og bygningsrådet falt bort samtidig.

Interkommunalt samarbeid

To eller flere kommuner, to eller flere fylkeskommuner eller en eller flere kommuner og en eller flere fylkeskommuner kan opprette et eget styre til løsning av felles oppgaver. Kommunestyret/fylkestinget gjør selv vedtak om opprettelse av slikt styre. Til slikt styre kan kommunestyret/fylkestinget selv gi myndighet til å treffe avgjørelser som angår virksomhetens drift og organisering. I tillegg kan Kongen gi pålegg om opprettelse av slikt styre (§ 27).

Økonomi og budsjett

Kommunestyret/fylkestinget skal hvert år vedta en rullerende økonomiplan. Den skal legges til grunn for budsjettarbeid og øvrige planleggingsvirksomhet (§ 44). Økonomiplanen skal omfatte minst de fire neste budsjettår og skal gi et realistisk bilde av den økonomiske situasjonen.

I tillegg kan nevnes § 60 pkt 4 som gir anledning til etablering av revisjonsdistrikt for flere kommuner/fylkeskommuner. Slike revisjonsdistrikt kan opprettes enten av aktuelle kommuner/fylkeskommuner eller etter vedtak av departementet (Kommunal- og regionaldepartementet). Begrunnelsen for denne bestemmelsen er at en i revisjonsarbeid trenger større faglig bredde og et større fagmiljø for at arbeidet kan bli utført på en mer forsvarlig måte. Dette kan muligens være en ordning som er aktuell også i folkehelsearbeidet.

3.3.22 Forsøksloven

Lov om forsøk i offentlig forvaltning (26. juni 1992 nr. 87) har som hovedmål å være en generell forsøkslov i motsetning til at en har hatt en rekke sektorvise forsøkshjemler/lover. Et eksempel var egne forsøksbestemmelser for helse-, sosial- og trygdesektoren i Lov om planlegging av og forsøksvirksomhet i sosialtjenesten og helsetjenesten i kommunene. Forsøksbestemmelsene i sistnevnte lov, ble opphevet i og med at lov om forsøk i offentlig forvaltning trådte i kraft.

Formålet med loven er gjennom forsøk å utvikle funksjonelle og effektive organisasjonsformer i den offentlige forvaltning og en hensiktsmessig oppgavefordeling mellom forvaltningsnivåer. Et særlig viktig forsøksområde er å forbedre den offentlige tjenesteyting overfor borgerne og få til en best mulig resursutnyttelse (§ 1).

Forsøkene omfatter statlig, fylkeskommunal og kommunal forvaltning (§ 2). De kan omfatte:

• avvik fra gjeldende lover og forskrifter om hvordan staten, fylkeskommunene eller kommunene skal organisere sin virksomhet og løse sine oppgaver,

• avvik fra reglene om oppgavefordelingen mellom statlige, fylkeskommunale og kommunale forvaltningsorganer,

• unntak fra statlige kontrollordninger overfor fylkeskommuner og kommuner.

Godkjenning kan gis for en periode på inntil fire år, men kan forlenges med inntil to år eventuelt lenger dersom forsøket munner ut en generell reform (§ 3).

Begrensningene i adgangen til å drive forsøk er knyttet til:

• kommunelovens grunnleggende bestemmelser om organisering av virksomheten i kommuner og fylkeskommuner,

• forvaltningslovens saksbehandlingsregler,

• saksbehandlingsregler i annen lovgivning, når bestemmelsene er gitt av hensyn til enkeltpersoners rettssikkerhet, og Kongen ikke finner at dette hensyn ivaretas minst like godt ved den framgangsmåte det søkes om samtykke til.

Godkjenning kan ikke gis når dette vil innebære innskrenking av rettigheter eller utvidelse av plikter som enkeltpersoner har etter gjeldende lovgivning (§ 4).

Det er ikke knyttet økonomiske midler til denne forsøksordningen. Det er forutsatt at den/de som søker om godkjenning av forsøket bærer de økonomiske utgiftene selv.

3.3.23 Lovgrunnlaget for helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Lov av 19.november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene fastslår i formålsparagrafen at kommunehelsetjenesten skal »..fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen.» Helsefremmende og forebyggende virksomhet har altså en fremtredende plass i lovteksten.

En viktig del av dette arbeidet er å holde oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de faktorer som kan virke inn på den. Helsetjenesten skal etter loven foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen og medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer.

Kommunehelsetjenesteloven ble i forbindelse med ny barnelov i 1992 tilført § 2.2 som gir barn rett til helsekontroll. «Alle barn har rett til nødvendig helsehjelp også i form av helsekontroll i den kommunen barnet bor eller midlertidig oppholder seg. Foreldre plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll.«

Forskrift om helsestasjonsvirksomhet og forskrift om helsetjenester i skoler omhandler tjenestenes formål, oppgaver, organisering, personell og ansvar.

Helsestasjonens formål er

• å forebygge medfødte og ervervede sykdommer, også tannsykdommer og skader blant barn,

• å fremme barns fysiske, psykiske og sosiale helse.

De viktigste oppgavene i helsestasjonstjenesten er etter en gjengivelse av retningslinjene i rundskriv fra Statens helsetilsyn (IK19/90) å gi organisert tilbud til alle barn, fra fosterstadiet til skolepliktig alder, og deres familier/foresatte. Det omfatter:

1. Familieplanlegging

2. Helsetjeneste for gravide (kontroll, kurs, rådgivning om helsefremmende levevaner, etterkontroll, støtte til vanskeligstilte)

3. Forebyggende og helsefremmende oppgaver (undersøkelser, vaksinasjoner, hjembesøk, individkontakt og gruppesamtaler)

4. Barn med mulig eller sikker sykdom/funksjonshemming: oversikt over utvikling og oppfølging

5. Koordinere/iverksette tiltak for vanskeligstilte familier for å forebygge kriser, i nødvendig samarbeid med andre instanser.

6. Medvirke til at familiene får hjelp av helsetjenesten for øvrig ved akutt eller kronisk sykdom

7. Forebyggende tannhelsetjenester, også for gravide

8. Arbeid for å bedre oppvekstforholdene (ved å kartlegge, og formidle aktuelle opplysninger til kommunale myndigheter)

9. Helseopplysning: gi råd om hverdagens sykdommer, forebyggelse av barneulykker, mat og stell, hvordan legge til rette for en god fysisk og psykisk utvikling m.v.

10. Virksomheten kan også utvides til å gjelde andre grupper av befolkningen (ungdom, eldre og deler av den voksne befolkningen i forebygging av spesielle helseproblem).

Skolehelsetjenestens formål er

• å fremme elevenes helse og forebygge sykdom, skade eller lyte,

• å identifisere og løse helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skoleelevers situasjon.

Oppgavene i skolehelsetjenesten skal omfatte medisinske undersøkelser, individuell helseveiledning og helseopplysning, strukturert tverrfaglig samarbeid med skolen, pedagogisk-psykologisk tjeneste, sosialtjenesten og tannhelsetjenesten, rådgivning vedrørende hygieniske forhold og arbeidsmiljø, og tilrettelegging for integrering av funksjonshemmede barn, samt bistand med undervisning i den utstrekning skolen ønsker det. Skolen har en sentral rolle i oppfølgingen av skolemåltider jf forskrift om miljørettet helsevern i barnehage og skole m.v. Det vises ellers til Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (Statens helsetilsyn IK - 2617) og Veileder til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler mv. (Statens helsetilsyn IK-2619).

Tjenesten skal i henhold til rundskriv IK-33/95 fra Statens helsetilsyn

1. arbeide for at barn ikke får problemer i lære- og skolesituasjonen på grunn av funksjonshemming som ikke er oppdaget, eller på grunn av manglende habilitering/rehabilitering

2. samarbeide med aktuelle samarbeidspartnere om et helsefremmende arbeidsmiljø/skolemiljø for barn og unge

3. gi tilbud om veiledning og undervisning som møter aktuelle utfordringer og behov for å fremme helse og forebygge sykdom

4. gi tilbud om vaksinasjon etter anbefalt program til alle barn og unge.

De viktigste temaer er:

• Samliv, seksualitet og prevensjon

• Tobakk, alkohol og andre rusmidler

• Psykisk/sosialt forebyggende arbeid som særlig retter seg mot følelsesmessige- og atferdsvansker, mobbing, vold, spiseforstyrrelser.

• Støtte opp under og utvikle sosiale ferdigheter

• Stimulere til fysisk aktivitet

• Deltakelse i ansvarsgrupper/samarbeidsteam for barn/ungdom med særlige behov.

Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler mv. har som formål å bidra til at miljøet i barnehager og skoler fremmer helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold samt forebygger sykdom og skade.

Smittevernloven har bl.a. har til formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer.

Forskrift om tuberkulosekontroll omhandler i kapittel 2 hvem som har plikt til å gjennomgå tuberkulosekontroll mv., bl.a. skoleelever og lærere, og tilbud om BCG-vaksinasjon.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984, § 3, pålegger enhver som yter helsetjenester å etablere internkontrollsystem. I lov om statlig tilsyn omfatter internkontrollbegrepet krav fastsatt i lov eller forskrift og krav som følger av allment aksepterte faglige normer. Å følge allment aksepterte faglige normer er et lovbestemt krav til helsetjenesten. Allment aksepterte faglige normer knyttes til kravet om faglig forsvarlig virksomhet.

Plan- og bygningsloven (1985) er fulgt opp med rikspolitiske retningslinjer for å styrke barn og unges interesser i planleggingen jf § 2, 3.ledd «Ved planlegging etter loven her skal det spesielt legges til rette for å sikre barn gode oppvekstkår».

FNs konvensjon om barns rettigheter har betydd mye i arbeidet med barn og unge.

3.3.24 Lovgrunnlaget for forebygging av astma, allergi og inneklimasykdommer

Kirke- utdannings- og forskningsdepartementet la våren 1998 fram en odelstingsproposisjon om ny opplæringslovgivning for grunnskole og videregående opplæring. Det vises til omtalen ovenfor. Forholdet mellom lov og forskrift og elevenes arbeidsmiljø fikk en bred plass. Elevene er ikke som skolens personale, omfattet av Lov om arbeidervern og arbeidsmiljø. Helsetjenesten i skolene er for øvrig regulert av Lov om helsetjenesten i kommunene med forskrifter.

Forhold som har med inneklima å gjøre reguleres også gjennom Arbeidsmiljøloven (spesielt §§ 7, 8 og 19), Tobakksskadeloven (§ 6) og Plan- og bygningsloven med tilhørende forskrifter.

Det er utarbeidet en rekke forskrifter og veiledninger i tilknytning til innemiljøproblematikk, arbeidsmiljø og tobakkskader. I tillegg er nå plan- og bygningsloven og byggeforskriftene revidert blant annet med hensyn på å bedre regelverket i forhold til innemiljø. Gjennom byggeforskriftene tas det sikte på å heve kravene slik at det skal kunne settes like strenge krav til nybygg og innemiljø som det allerede er mulig å stille etter arbeidsmiljø- og kommunehelsetjenesteloven til eksisterende bygg. Gjennom revisjon av plan- og bygningsloven har departementet nå fått en hjemmel til å lage forskrifter for å gi utbedringspålegg i bestemte typer bygg, der dette anses for å være nødvendig av hensyn til helse, miljø, sikkerhet og tilgjengelighet. Bruken av denne forskriftshjemmelen er foreløpig ikke fastsatt, men bedring av innemiljø i bestemte typer bygg vil kunne være aktuelt.

Forurensningsloven av 1981 er gjennom forskrift gjort gjeldende for samferdsel med bindende grenseverdier for svoveldioksid (SO₂), svevestøv (PM₁₀), nitrogendioksyd (NO₂), bly og støy. Forskriften trådte i kraft 1. juli 1997.

I medhold av Produktkontrolloven av 1976 er det utviklet et system for klassifisering, merking og registrering av kjemikalier. I tillegg til det etablerte systemet for klassifisering og merking av helsefarlige kjemikalier, ble det fra 1. april 1996 innført krav om klassifisering og merking av miljøskadelige stoffer. For enkelte av de farligste miljøgiftene er det fastsatt egne forskrifter som forbyr eller regulerer bruken.

Det eksisterer i dag retningslinjer til plan- og bygningsloven for støy fra veg- og flytrafikk. Rikspolitiske retningslinjer for en samordnet areal- og transportplanlegging skal legges til grunn for planlegging og utøvelse av myndighet i kommuner, fylkeskommuner og statlige myndigheter. Hensikten er å oppnå bedre samordning av arealplanlegging og transportplanlegging, blant annet for å legge til rette for en reduksjon av transportbehovet. Plan- og bygningslovens bestemmelser om konsekvensutredninger kommer til anvendelse for utbyggingstiltak over en viss størrelse. Når det gjelder samferdselsprosjekter vil spørsmål knyttet til luftforurensning ofte stå sentralt. Ved å begrense lokal luftforurensning og støy, og ved å legge til rette for allsidig lek, friluftsliv og idrett der folk bor, vil helsemessige forhold og livskvaliteten for den enkelte bedres. Plan- og bygningsloven gir kommunene store muligheter til å påvirke planleggingen av transportsystem og arealbruk.

I kjøretøyforskriften fastsatt av Vegdirektoratet med hjemmel i vegtrafikkloven er det innført avgasskrav for nye kjøretøyer. Tradisjonelt har norske miljøkrav til kjøretøy og drivstoff fulgt spesifikasjoner og standarder fastsatt av ECE (ECE = Economic Comission for Europe, FNs Europaorgan). Norge er nå, som følge av EØS-avtalen, forpliktet til å følge EU-direktiver på området og deltar i EUs arbeid på feltet. Avgasskravene til alle typer kjøretøy har siden 1989 blitt vesentlig skjerpet.

Drivstoffers innhold av miljø- og helseskadelige stoffer, f eks bly og benzen, har siden 1980 vært regulert i egen forskrift etter produktkontrolloven.

Parkeringsregulering kan være et effektivt virkemiddel for å begrense luftforurensning i sentrum av større byer. Forskrifter etter vegtrafikkloven hjemler regulering av parkering på offentlig veg. I tillegg kan kommunene styre utvikling av parkeringstilbudet ved arealplanlegging etter plan- og bygningsloven.

Lov om helsetjeneste i kommunene pålegger helsetjenesten å informere andre offentlige organer om uheldige faktorer som kan virke inn på helsen, slik at disse kan iverksette tiltak. Kommunehelsetjenesteloven gir mulighet til å gi forskrifter om hygieniske forhold i ulike typer virksomheter. En viktig forskrift i denne sammenhengen er forskrift om miljørettet helsevern i skoler og barnehager, som trådte i kraft 1.1.1996. Forskriften gir utfyllende bestemmelser om ulike miljøfaktorer, blant annet i form av krav til beliggenhet, til utforming og innredning av lokaler, og bestemmelser om ioniserende stråling, og røyking i virksomhetens inneområde. Det er utarbeidet en egen veileder til forskriften.

Normer for inneluftkvalitet ble fastlagt i 1991 (Helsedirektoratets rundskriv nr IK-39/91). Ny dokumentasjon på feltet har ført til at det nå er tatt initiativ til en revisjon, og bl.a. tobakksrøyk skal inkluderes i normene. Arbeidet forventes ferdigstilt i 1998.

Tobakksskadeloven ble innskjerpet med virkning fra 1. januar 1996, noe som blant annet fører til et bedret vern mot passiv røyking. Passiv røyking er sannsynligvis den viktigste risikofaktoren for utvikling av nedre luftveisinfeksjoner hos barn.

Næringsmiddelloven og lov om samordnet næringsmiddelkontroll regulerer bl a hygiene ved produksjon og frambud av næringsmidler, merking og markedsføring av mat, bestemmelser om innhold av tilsetningsstoffer mm, og drikkevann.

3.3.25 Oppsummering

Utvalget viser til opplistingen av relevant lov- og forskriftsverk i dette underkapitlet. Lovverket er stort sett av nyere dato, og noen av de senere lovene har virket i kort tid. På flere områder arbeides det med nytt lovverk. Det er gitt en rekke forskrifter av betydning for å fremme folkehelsen. Etter utvalgets oppfatning gir lov- og forskriftsverket i utgangspunktet et godt grunnlag for å ivareta sykdomsforebyggende arbeid.

Når det derimot gjelder helsefremmende arbeid, synes lov- og forskriftsverk mindre treffsikkert og fleksibelt. På mange områder synes det å være et stort behov for en bedre samordning av lov- og regelverk. Utvalget vil peke på at mange av hindringene for godt folkehelsearbeid synes å ligge i den sektordelte staten og ikke i kommunene. Dersom staten ønsker en kommunesektor som er preget av helhet og ikke sektoroppdelt, bør staten gå foran som et godt eksempel - også når det gjelder lov- og regelverk. Utvalget viser til at mange er opptatt av dette, jf f.eks. Stortingets vedtak om en ny gjennomgang av særlovgivning som kan hindre etablering av samordnet offentlig service i kommunene etter mønster fra forsøket med servicekontor i 7 kommuner. Utvalget vil komme tilbake til eventuelle forslag til nye bestemmelser eller endringer i gjeldende lov- og forskriftsverk i kapittel 10.

3.4 HELSEFREMMENDE OG FOREBYGGENDE ARBEID - DET FAGLIGE GRUNNLAGET I TIDLIGERE UTREDNINGER

3.4.1 Innledning

Tidligere var forebyggende og helsefremmende arbeid ensbetydende med kampen mot livstruende sykdommer, jf innledningen til underkapittel 3.2. I dag er forebyggende og helsefremmende arbeid i tillegg alt arbeid som legger til rette for å frigjøre og utnytte folks egne ressurser i lokalsamfunnet, og som har som formål å gjøre hver og en av oss til hovedaktører i våre egne liv.

Det viktigste faglige fundamentet for helsefremmende og forebyggende arbeid i Norge finner vi i NOU 1991:10 Flere gode leveår for alle og i St.meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid, og Stortingets behandling av denne meldingen, jf Innst.S. nr. 118 (1993-94). Disse dokumentene har betydd mye for den økte satsingen på forebyggende arbeid på sentralt, regionalt og kommunalt nivå. På statlig nivå har de ført til at det er opprettet en egen avdeling for bl.a. forbygging i Sosial- og helsedepartementet, og at departementets underliggende forebyggingsinstitusjoner har engasjert seg sterkt i den nasjonale oppfølgingen av innsatsområdene. På regionalt nivå har de bidratt til at mange fylkeskommuner har utpekt forebyggende arbeid som ett av hovedinnsatsområdene i fylkesplansammenheng. Og mange kommuner har aktivt tatt del i prosjekter knyttet til hovedinnsatsområdene for den statlige forebyggingen.

NOU 1991: 10 Flere gode leveår for alle. Forebyggingsstrategier

Utredningen skiller mellom helsefremmende og forebyggende arbeid slik:

«Helsefremmende arbeid innebærer «å fylle på » med ting som er gode og positive, og som gjør at vi får det bedre. Eksempler kan være mer tid og anledning til familieliv, eller et bedre og sikrere bomiljø og arbeidsmiljø. Her venter vi ikke for å se om noen blir syke eller får problemer, vi gjør noe for eller med alle, før det er kommet så langt.

Forebyggende arbeid derimot, innebærer å fjerne, hindre eller stenge for faktorer som kan føre til sykdom, skade eller andre problemer. Her tar vi som utgangspunkt kunnskap om personer som allerede har fått problemer eller sykdom, og arbeider oss bakover i årsakskjeden for å finne hvordan det kunne vært unngått, og prøver å hindre at andre kommer i samme situasjon.»

(side 8, første spalte)

Om forebyggende virksomhet sies det:

«Med basis i klassisk epidemiologi blir forebyggende virksomhet gjerne karakterisert som primærforebygging, sekundærforebygging eller tertiærforebygging. Den opprinnelige betydningen av disse begrepene har stadig blitt utvidet etterhvert som infeksjonssykdommene har blitt mindre dominerende. I moderne faglitteratur er det gjerne følgende innhold som blir gitt til begrepene:

Primærforebygging er innrettet mot mulige problemer før de oppstår. Det er et vidt begrep og omfatter alt fra samfunnsplanlegging og miljøvernvern til spesifikke tiltak, rettet mot konkrete sykdommer eller problemer. Primært forebyggende arbeid er å fjerne eller begrense de forhold som skaper problemer. Målgruppen er hele befolkningen eller store, uselekterte grupper.

Primærforebygging kan være f.eks. informasjon, fritidsaktiviteter, idrett, et sted å være.......

For å hindre at misbruk av rusmidler oppstår, kan det f.eks. iverksettes tiltak som strammer inn skjenkebevillingspraksis, kontroll med skjenkesteder............

Men primærforebygging er også å legge forholdene til rette gjennom fysisk planlegging f.eks. for å forebygge ulykker, for en aktiv fritid, ved å anlegge parker..........

Sekundærforebygging er i større grad innrettet mot grupper i faresonen. Sekundært forebyggende arbeid omfatter tiltak i problemskapende prosesser en ikke har kunnet forhindre på et tidligere tidspunkt. Siktemålet er å hindre videreutvikling eller tilbakefall til vanskelige livssituasjoner eller sykdom.

Oppsøkende arbeid er et eksempel.........

Heltids sysselsettingstiltak for arbeidsløse er et annet eksempel.........

Sekundærforebygging innebærer også å definere noen individuelle risikokriterier, f.eks. høyt blodtrykk, høyt kolesterol.........

Tertiærforebygging tar utgangspunkt i individer som allerede har vært i en sykdoms- eller problemsituasjon. Det omfatter tiltak som tar sikte på å vedlikeholde et funksjonsnivå, hindre en forverring av allerede eksisterende problemer, eller motarbeide at de blir kroniske eller får tilbakefall............

Individuelle problemer er ofte sammensatte med mange, samvirkende medisinske, sosiale, psykiske og strukturelle årsaksfaktorer. En del av disse faktorene kan påvirkes av individet selv, eller av det helse- og sosialfaglige hjelpeapparatet. Andre er det bare mulig å gjøre noe med på samfunnsnivå. Det er en utfordring innen det forebyggende arbeidet å klargjøre og påvirke samspillet mellom individ og samfunn, og finne balansen mellom enkeltmenneskets og samfunnets ansvar.»

(side 35, første og annen spalte).

Utvalget vil peke på at det er nær sammenheng mellom tertiærforebygging og rehabilitering, og at begrepene ofte brukes om hverandre. Begrepet rehabilitering er det vanligste.

Om forebyggingsstrategier sies det:

I prinsippet er det to muligheter eller strategier når det gjelder forebygging:

• befolkningsstrategi/primærforebyggende strategi som innebærer å påvirke levekårene slik at risikobelastningen i befolkningen blir mindre.

• høyrisikostrategi/sekundærforebyggende strategi som innebærer å påvirke risikogruppene slik at færre personer får problemer.

Det understrekes at begge strategier er viktige og henger nøye sammen. Det er ikke naturlig å velge enten den ene eller den andre. Hvordan de skal vektlegges i forhold til hverandre vil avhenge av hvilke problemer som skal forebygges.

3.4.3 St.meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid

Sosial- og helsedepartementet la 3.4.93 fram St.meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid. Meldingen bygget på NOU 1991:10 og høringsuttalelsene til utredningen. I Innst.S. nr. 118 (1993-94) uttaler Sosialkomiteen dette:

«Komiteen er enig med Regjeringens mål om flere gode leveår for alle og at dette er et felles ansvar. En viktig strategi for å realisere et slikt mål er en utstrakt satsing på det helsefremmende og forebyggende arbeid. Regjeringens hovedsatsingsområder gir et godt grunnlag for at flere mennesker skal få et kvalitativt bedre og lengre liv.

Komiteen har merket seg at Regjeringen legger til grunn at arbeidet for å nå målet om flere gode leveår for alle omfatter:

1. forebyggende tiltak, nærmere bestemt en reduksjon i sykdommer, skader, sosiale problemer, dødelighet og reduksjon av risikofaktorer og

2. helsefremmende tiltak som tar sikte på å bedre livskvalitet, trivsel og mulighetene til å mestre de utfordringer og belastninger en utsettes for i dagliglivet.

Etter komiteens syn innebærer dette en utvidet forståelse av hvilke faktorer som påvirker folks helse og trivsel. En slik tilnærming må etter komiteens mening føre til et omfattende samarbeid på tvers av ulike sektorer og forvaltningsnivåer så vel som offentlige etater, næringslivet og frivillige organisasjoner. Komiteen ser derfor nødvendigheten av at det for å ivareta helheten blir iverksatt konkrete tiltak som kan formalisere slikt samarbeid på tvers av sektorenes egne interesseområder.» (side 4-5)

Komiteen vektla ellers det tverrsektorielle ansvaret slik:

«Komiteen ser det som helt avgjørende for å lykkes det forebyggende og helsefremmende arbeidet at alle relevante sektorer og aktører i samfunnet blir ansvarliggjort og definert som aktører. Dette er viktig om sunnhet og velvære, trivsel og velferd skal være bærende begreper i det forebyggende helsearbeid. En slik forståelse av det helsefremmende og forebyggende arbeid må innebære at det miljøet vi omgir oss med, settes i kontinuerlig fokus.» (side 2).

Stortinget sluttet seg ellers til forslaget om at hovedinnsatsområdene for helsefremmende og forebyggende arbeid de neste årene skulle være forebygging av belastningslidelser, ulykker og skader og psykososiale problemer. I tillegg ble forebygging av astma og allergi valgt som det fjerde hovedinnsatsområdet. Meldingen viser videre til at departementet vil gå inn for å styrke innsatsen i mat- og ernæringspolitiske spørsmål og bygge på det gode grunnlaget som er lagt i mat- og ernæringsarbeidet siden 1975. Det vises ellers til omtalen i kapittel 2 og kapittel 4.

3.4.4 Sentrale fag- og interessemiljøer har viktige nasjonale oppgaver innen folkehelsearbeidet

Et viktig prinsipp i folkehelsearbeidet ble slått fast av Stortinget ved behandlingen av St.meld. nr. 37 (Forebyggingsmeldingen) - Sosial- og helsedepartementet skal være pådriver i dette arbeidet. Dette var en presisering av Stortingets vedtak i forbindelse med behandling av St.meld. nr. 41 (1987-88) Nasjonal helseplan om at helsemyndighetene skulle ha en pådriverrolle overfor andre sektorer i forebyggende arbeid.

På statlig nivå er organiseringen i dag en oppfølging av Stortingets vedtak og dessuten vedtaket om omorganisering av den sentrale helseforvaltning i 1992. Dette innebar at bl.a. forebyggingsinstitusjonene ble direkte knyttet til departementet fra 1.1.1994. Statens helsetilsyn og fylkeslegene har samme tilknytningsforhold til departementet som de øvrige institusjonene. I den videre oppfølging av St.meld. nr. 37 har de sentrale forebyggingsinstitusjonene, Statens helsetilsyn og fylkeslegene fått utvidete oppgaver og bistår Sosial- og helsedepartementet som kompetanseorganer, forskningsinstitutter og gir råd og veiledning i folkehelsepolitiske spørsmål. Disse gis en kort omtale nedenfor. Også rådsorganer og andre samarbeidsorganer har viktige oppgaver og vil bli omtalt.

Sosial- og helsedepartementet

Sosial- og helsedepartementet har fra 1.1.1994 organisert sitt folkehelsearbeid i en egen fagavdeling. Avdelingen er nylig omorganisert i en Forebyggings- og rehabiliteringsavdeling. Avdelingen har bl.a. ansvaret for oppfølgingen av St.meld. nr. 37 (innsatsområdene som er omtalt i 3.4.3 ovenfor og arbeidet med mat og ernæring, tobakksforebygging, smittevern, herunder HIV/AIDS, forebygging av uønskede svangerskap og abort og strålevernet. Avdelingen har i dag etatsstyringsansvaret overfor forebyggingsinstitusjonene som er nevnt nedenfor.

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) og fylkeslegene

Statens helsetilsyn:

Statens helsetilsyn ble opprettet fra 1994 til erstatning for det tidligere Helsedirektoratet. Statens helsetilsyn og fylkeslegene utgjør tilsammen den statlige tilsynsetat for norsk helsevesen. Etaten har det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten og fører tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell, jf tilsynsloven og den instruks som er fastsatt av Sosial- og helsedepartementet. Etaten skal på selvstendig faglig grunnlag utøve tilsyn og gi råd som myndighetsorgan.

Visjon:

• Tilsyn og rådgivning for trygg helsetjeneste.

Hovedmål:

1. En faglig forsvarlig helsetjeneste som etterlever lover og forskrifter og ivaretar rettssikkerhet for brukerne av helsetjenesten.

2. Et faglig grunnlag for å utvikle den nasjonale helsepolitikken.

3. Ivareta de formål som følger av handlingsplaner, tilskuddsordninger og andre tillagte oppgaver.

Etaten utfører disse oppgavene:

• Overordnet tilsyn med helseforhold og helsetjeneste.

• Tilsyn med virksomheter i helsetjenesten.

• tilsyn med helsepersonell.

• Rådgivning og kompetanseoppbygging overfor helsetjenesten og helsepersonell.

• Utredning og rådgivning overfor Sosial- og helsedepartementet og andre sentrale myndigheter, regelverksutvikling.

• Forvaltning av regelverk og delegerte oppgaver.

• Gjennomføring av prosjekter, handlingsplaner, tilskuddsordninger o.l.

Fylkeslegene

Fylkeslegekontorenes lovgrunnlag finnes i tilsynsloven. Fylkeslegene utfører også oppgaver på direkte oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet. Det foreligger egne retningslinjer for slik direkte kontakt. Kontorene har stor lokalkunnskap og erfaring fra tilsynsarbeid og er sentrale samarbeidspartnere i det meste av Helsetilsynets virksomhet. Det er stor bredde i kompetanse hos de ansatte - leger, jurister, sykepleiere utgjør basisbemanningen.

Hvert fylkeslegekontor utgir årlig «medisinalmelding» for sitt fylke med data og vurdering av folkehelsen og helsetjenesten. Denne årlige rapporten tar også opp spørsmål som angår samfunnsmedisinske oppgaver i kommunene samt andre tema av betydning for folkehelsearbeidet. Fylkeslegene har vært og er sentrale i oppfølgingen av de statlige handlingsplanene på forebyggingsfeltet.

En sentral oppgave for det statlige helsetilsyn (Helsetilsynet og fylkeslegene) er å føre tilsyn med at helsetjenesten har etablert hensiktsmessige internkontrollsystemer. Disse systemene skal sikre at tjenesteyterne følger gjeldende lover og forskrifter. Det skilles mellom tre typer tilsyn

• Overordnet faglig tilsyn

• Tilsyn med helsetjenester (virksomhetstilsyn)

• Tilsyn med helsepersonell (individtilsyn)

På grunnlag av tilsynserfaringene og i samarbeid med fagmiljøene bidrar etaten med rådgivning og kompetanseoppbygging overfor helsetjenesten og formidler informasjon og faglige råd til Sosial- og helsedepartementet og andre sentrale myndigheter.

Kreftregisteret

Kreftregisterets formål og hovedprioriteringer er:

1. Skaffe samfunnet oversikt over krefttilfellene i Norge og belyse utviklingen over tid.

2. Etablere ny viten om kreftsykdommenes årsaker, naturlige forløp, diagnostikk- og behandlingseffekter.

3. Bidra til å forebygge kreft i befolkningen (herunder masseundersøkelser).

Basis for all virksomhet i Kreftregisteret er komplette og medisinske data vedrørende nye og tidligere kreftpasienter.

Statens ernæringsråd (Ernæringsrådet)

Statens ernæringsråd er et kompetanse- og forvaltningsorgan i spørsmål som angår mat, ernæring og kostholdsrelaterte helseproblemer. Det overordnede mål er å bidra til at befolkningen får en best mulig ernæring. Hovedmålet er å redusere omfanget av helseskader og helseforskjeller som har sammenheng med kostholdet ved å styrke fagområdet ernæring i det helsefremmende og forebyggende arbeid. Delmålene er:

1. Styrke kunnskapen om sammenhengen mellom kosthold, ernæring og helse. Gi anbefalinger for et helsefremmende kosthold for hele befolkningen og i behandling av kostrelatert sykdom og annen sykdom og skade.

2. Styrke kunnskapen om forekomst av kostholdsrelaterte helseproblemer, identifisere risikogrupper samt følge kostholdsutviklingen og matvarenes sammensetning.

3. Stimulere til en samfunnsutvikling som ivaretar ernæringshensyn og foreslå og iverksette tiltak som fremmer folkehelsen.

Innsatsen konsentreres om kontinuerlig å sikre god ernærings- og helsefaglig dokumentasjon som sammen med et system som følger utviklingen i norske matvaner og matvarer, gir det beste utgangspunkt for å iverksette tiltak der målet er å gjøre det lett for den enkelte å velge sunt. Statens ernæringsråd er opptatt av å videreutvikle gode nettverk for å redusere kostholdsrelaterte helseskader og helseforskjeller i befolkningen. Prioriterte områder er å øke forbruket av frukt og grønt og sikre elevene i grunnskolen velorganiserte måltider. Også innsatsen for å fremme samarbeid om kosthold og helse i internasjonal sammenheng intensiveres.

Statens helseundersøkelser (SHUS)

Statens helseundersøkelser har tre hovedoppgaver med tilhørende hovedmål:

1. HelseundersøkelserStatens helseundersøkelser yter landsdekkende service til primærhelsetjenesten og andre ved systematiske befolkningsundersøkelser om definerte helseproblemer. Institusjonen gjennomfører helseundersøkelser, mens helsetjenesten lokalt tar seg av oppfølgingen av personer med tegn til sykdom eller høy risiko.Hovedmål: Redusere risiko for og å oppdage sykdom i tidlig stadium.

2. Helseopplysning og helsefremmende arbeidStatens helseundersøkelser yter landsdekkende service til kommunehelsetjenesten, tverretatlig kommunalt personell og frivillige organisasjoner for lokal kompetanseutvikling samt opplysningsvirksomhet direkte til befolkningen.Hovedmål: Øke befolkningens kunnskap om forhold som påvirker helsen og øke muligheten for personlig valg av helsefremmende atferd.

3. HelseforskningHelseundersøkelsene gjennomføres etter strengt standardiserte rutiner og metoder. Gjennom årene er det samlet unike helsedata som er velegnet til epidemiologisk forskning. Statens helseundersøkelser-materialet analyseres av institusjonens egne forskere og en rekke andre forskergrupper i inn- og utland.Hovedmål: Skaffe ny viten om helseproblemenes årsaksforhold og forebygging.

Statens institutt for folkehelse (Folkehelsa)

Det overordnede mål for Folkehelsa er å bidra til god folkehelse ved å forebygge sykdom og helseskader, fremme helse og bedre helsetjenestene. Instituttet driver egen forskning og produktutvikling, omsetter forskningsresultater til praktisk bruk og sammenstiller og formidler kunnskap. Instituttet har som hovedmål:

1. Forebygge og bekjempe sykdommer som skyldes mikroorganismer.

2. Forebygge sykdommer og helseskader som skyldes kjemiske og fysiske miljøfaktorer.

3. Fremme helse og trivsel og forebygge sykdommer og helseskader som skyldes sosiale miljøfaktorer.

4. Hjelpe samfunnet å treffe beslutninger om forebyggende og kurative helsetjenester.

Statens næringsmiddeltilsyn (Næringsmiddeltilsynet)

Statens næringsmiddeltilsyn (SNT) er et sentralorgan for forvaltning og kontroll av næringsmidler og forvalter næringsmiddellovgivningen til Fiskeridepartementet, Landbruksdepartementet og Sosial- og helsedepartementet. Hovedmålsettingen for Statens næringsmiddeltilsyn er å medvirke til at næringsmidler er og blir oppfattet som trygge for helsen, at de har god kvalitet, og at de blir levert på redelig vis. For å nå disse målene vil Statens næringsmiddeltilsyn arbeide for:

• et brukbart og forståelig regelverk og god forvaltning,

• formålstjenlig struktur i det offentlige næringsmiddeltilsynet,

• dokumentasjon av at maten er trygg,

• tilstrekkelig kompetanse i det offentlige næringsmiddeltilsynet,

• tilgjengelig informasjon for forbruker, næringsliv og offentlige etater,

• å være en aktiv og god samarbeidspart.

Statens strålevern (Strålevernet)

Statens strålevern er landets fagmyndighet på området strålevern og atomsikkerhet og skal betjene alle departementer i spørsmål som angår dette. Hovedmålene er:

1. Berettiget og optimalisert strålebruk.

2. Vern av arbeidstakere, befolkning og miljø mot skadelige effekter av stråling.

3. Et samfunn forberedt på atomulykker, andre strålingsulykker og bruk av atomvåpen.

4. Ny viten om strålevern og strålevirkninger.

Statens tobakksskaderåd (Tobakksskaderådet)

Statens tobakksskaderåd er et kompetanse- og forvaltningsorgan under Sosial- og helsedepartementet i spørsmål som angår tobakk og helse. Tobakksskaderådet har som hovedmål:

1. Tobakksfrie barn og unge.

2. Tobakksfritt innemiljø.

3. Tobakksfrie voksne.

Hovedprioriteringen de siste årene har vært å hindre barn og unge i å begynne med tobakk, å sikre og styrke vernet mot ufrivillig passiv røyking og å hjelpe motiverte røykere til å slutte.

Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver (SOHO)

Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver er en paraply for 28 medlemsorganisasjoner på forebyggingsfeltet: 19 frivillige organisasjoner, Kommunenes Sentralforbund og 8 statlige forebyggingsinstitusjoner som arbeider innenfor området helse og miljø. SOHOs mandat er:

• fremme utvikling og formidling av kunnskap og virkemidler av betydning for helsefremmende arbeid,

• gi råd til medlemsorganisasjonene om bruk av informasjon og holdningsskapende tiltak, og å søke og samordne innsatsen med sikte på en rasjonell og effektiv utnyttelse av tilgjengelige ressurser,

• på oppfordring gi råd og høringsuttalelser til offentlige myndigheter,

• holde kontakt med relevante nordiske og andre internasjonale organisasjoner som arbeider med helsefremmende og forebyggende oppgaver,

• arbeide for tilsvarende samarbeidsorgan på fylkes- og kommunenivå.

Frivillighetens samarbeidsorgan (FRISAM)

FRISAM er et 4-årig prosjekt som varer ut 1998. FRISAM skal sette søkelyset på frivillighetens mangfold, spre informasjon om de ulike former for frivillig innsats og skape debatt om utfordringene og problemstillingene knyttet til frivillighet og samspill mellom offentlig og frivillig innsats. FRISAMs oppgave er å stimulere, heve statusen til og utvikle frivilligheten i Norge. FRISAM driver:

• informasjonsvirksomhet,

• kompetanseutvikling,

• initierer forsøk, utredning og forskning,

• forvalter driftstilskudd til frivillighetssentraler,

• utvikler erfaringer med frivillighetssentraler,

• gir råd til det offentlige og næringslivet i saker om frivillighet.

Nemnd for bioteknologi (Bioteknologinemnda)

Bioteknologinemnda er rådgivende organ for Regjeringen. Nemnda er frittstående og har representanter fra ulike fagmiljøer, organisasjoner og forvaltningen. Nemnda har et fast sekretariat. Det overordnede mål er å bidra til en etisk og samfunnsmessig forsvarlig utvikling av moderne bioteknologi i Norge.

Statens eldreråd

Statens eldreråd skal gi råd til offentlige myndigheter og institusjoner på nasjonalt nivå om forhold som angår eldres levekår og livsvilkår - med fokus på eldres behov og krav på medbestemmelse og deltakelse, uavhengighet, selvutfoldelse, omsorg og verdighet. Overordnet mål er «Å bedre levekårene for eldre generelt og de svakstilte eldre spesielt».

Rådet for funksjonshemmede

Rådet for funksjonshemmede er oppnevnt ved kgl. res. og gir myndighetene råd for utformingen og gjennomføringen av politikken for funksjonshemmede. Overordnet mål for perioden 1995-99 er «Like muligheter og full deltaking i samfunnet for mennesker med funksjonshemming».

Rusmiddeldirektoratet

Rusmiddeldirektoratet skal bidra til å forebygge rusmiddelproblemer og har sammen med Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning en viktig rolle i gjennomføringen av regjeringens politikk på dette området. Hovedprioriteringene for direktoratets forebyggende virksomhet er å framskaffe dokumentasjon og formidle opplysning om rusmiddelspørsmål, skape enhet i det offentlige arbeidet med å forebygge rusmiddelproblemer, fremme rusmiddelforebygging i skoleverket og opplysningsvirksomhet gjennom frivillige organisasjoner og media, samt virke for samarbeid mellom offentlige institusjoner og frivillige organisasjoner på området.

(Kilde: St.prp. nr. 1 (1997-98) Sosial- og helsedepartementet, St.prp. nr. 1 (1997-98) Landbruksdepartementet)

3.5 SAMFUNNSMEDISINSK ARBEID

3.5.1 Innledning

Fastlegeforsøket som lå til grunn for St.meld. nr. 23 (1996-97) tok ikke spesielt sikte på å bedre de samfunnsmedisinske oppgavene i kommunene. Forsøket ga heller ikke entydige svar på hvordan de samfunnsmedisinske og tverrfaglige oppgavene kunne løses bedre enn i dag. Avlønningsordningen stimulerer fortsatt leger tilknyttet den kommunale helsetjenesten til å legge vekt på individrettet pasientbehandling framfor tverrfaglig samarbeid og forebygging overfor hele eller grupper av befolkningen. Selv om disse spørsmålene er drøftet i Delutredning I, finner utvalget det hensiktsmessig for helhetens skyld å omtale samfunnsmedisinsk arbeid også i sluttutredningen.

Begrepet samfunnsmedisin

Samfunnsmedisin er den delen av medisinen som er opptatt av og rettet mot helsetilstanden i hele eller deler av befolkningen, livsmiljøet og samfunnsforholdene befolkningen lever i, og hvordan helsetjenesten og andre tiltak som iverksettes, imøtekommer behov og fungerer i forhold til å bedre folkehelsen (jf Departementets definisjonskatalog for allmennlegetjenesten fra 1996 og St meld nr 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet). Samfunnsmedisinen er også en medisinsk spesialitet som har samme målsetting som skissert ovenfor. Leger med spesialitet i samfunnsmedisin finnes i hovedsak i kommunale tjenester, men også på fylkeskommunalt og statlig nivå. Aktører fra andre fagområder og sektorer arbeider innen det samfunnsmedisinske fagfeltet som i utpreget grad er avhengig av samarbeid med andre yrkesgrupper og med andre samfunnssektorer.

I henhold til lovverket skal kommunene ansette en lege som er tillagt myndighet og oppgaver etter kommunehelsetjenestelovens og smittevernlovens bestemmelser. Denne legen kan også være tillagt annen kommunal myndighet gjennom delegasjon fra kommunestyret/annet politisk organ. Disse oppgavene krever i større kommuner leger i heltidsstilling.

Hvem er så samfunnsmedisinerne, og hvilke typer oppgaver har de i det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene?

I undersøkelsen «Søkelys på samfunnsmedisinen» (Betty Pettersen, Folkehelsa, juni 1996) går det fram at de som innehadde samfunnsmedisinske stillinger i 1994 (tidspunktet for spørreundersøkelsen) var leger med lang yrkeserfaring og til dels mye tilleggsutdanning etter medisinsk grunnutdanning. Over 60 prosent hadde hatt stillingen i over tre år, og vel 30 prosent i over ti år. Samfunnsmedisinerne i kommuner/bydeler arbeidet enten i heltids fastlønnsstilling (70 prosent) eller en kombinasjon mellom deltids fastlønn og deltids privat driftsavtale om allmennpraksis (30 prosent). De aller fleste (97 prosent) deltok i kurativ tjeneste i noen grad. Samfunnsmedisinerne hadde dermed oftest to ansvarsområder - en individrettet, kurativ del og en grupperettet og miljørettet, forebyggende del. Samfunnsmedisinske oppgaver finner vi innen miljørettet helsevern, administrasjon og ledelse, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, syke-/aldershjem og annet forebyggende arbeid.

Denne undersøkelsen og den viderebearbeiding av materialet som forsker lege Betty Pettersen har gjort for utvalget, ble omtalt i Delutredning I. Det vises til denne og til Vedlegg 4 hvor Pettersens arbeid er trykket i sin helhet. Det er viktig å være oppmerksom på at datagrunnlaget som dette baserer seg på er fra 1994, og at situasjonen både kan være og sannsynligvis er, annerledes i dag - nesten 5 år senere.

3.5.2 Dagens tilknytningsformer og avlønning av leger i kommunehelsetjenesten

Kommunen kan tilknytte seg leger enten ved kommunale stillinger med fast lønn eller ved avtaler om driftstilskudd med privatpraktiserende leger. Det finnes også leger uten avtale med kommunen. De definisjonene som er brukt nedenfor, er hentet fra Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten (Kompetansesenter for informasjonsteknologi i helsetjenesten A/S, rapport 1/96). Katalogen er utarbeidet på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet, og utvalget har i stor utstrekning lagt katalogens definisjoner til grunn i sin utredning.

Fastlønnsordning/fastlønnstilskudd/fastlønnslege

Kommunal allmennlegetjeneste med lege i opprettet(e) stilling(er) med fast lønn som kommunene mottar fastlønnstilskudd for. Fastlønnstilskuddet er det vederlag kommunen mottar fra staten som kompensasjon for de tjenestene fastlønnslegene yter som etter folketrygden er refusjonsberettiget.

Fastlønnslege er en allmennlege som er ansatt etter avtale om fast lønn i en kommunelegestilling i hovedstilling, heltid eller deltid (eksklusive bistilling), og som plikter å delta i organisert legevakt.

Avtale om driftstilskudd/driftstilskudd/avtalelege

Avtale som en allmennlege har med en kommune om drift av praksis. Det omfatter bl.a. avtale om omfanget av andre tjenester legen plikter å yte innenfor kommunehelsetjenesten (helsestasjon, tilsynslege m.v.), legevakt, åpningstid i praksisen og størrelse på driftstilskuddet. Avtalen gir legen rett til refusjon fra folketrygden.

Driftstilskuddet er et fast beløp per år som kommunen yter som et vederlag for drift av privat praksis med avtalehjemmel. Driftstilskuddet fastsettes etter overenskomst mellom Kommunenes Sentralforbund (KS) og Den norske lægeforening (Dnlf) og er gradert etter standard på praksisen. Kommunalt driftstilskudd kommer i tillegg til refusjon fra folketrygden og pasientens egenandel (mellomlegg).

Avtalelege er lege som har avtale om driftstilskudd med kommunen. Avtaleleger plikter å delta i organisert legevakt.

Leger uten avtale

Lege som driver praksis uten avtale med kommunen. Avtaleløse leger som har etablert praksis etter november 1992 kan ikke kreve refusjon fra folketrygden. Disse legene kan ta så høy egenandel som pasienten er villig til å betale, begrenset av prislovens bestemmelser.

Privat praksis

Lege som driver praksis som selvstendig næringsdrivende.

I Ot.prp nr. 36 (1980-81) om lov om helsetjenesten i kommunene la Sosialdepartementet til grunn at «privat allmennlegetjeneste (må) kjennetegnes ved at legene eier eller leier» produksjonsmidlene», nemlig lokaler og utstyr, og har arbeidsgiveransvaret for eventuelt hjelpepersonell. Ordninger som forutsetter at f.eks. kommunene stiller lokaler og utstyr foruten hjelpepersonell til disposisjon for legene, er dermed ikke fullt ut privat virksomhet.» (side 74)

3.5.3 Samfunnsmedisin - arbeidsfelt og oppgaver

Her gjengis noen viktige definisjoner for allmennlegetjenesten

(Kilde: Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten.) :

Allmennhelsetjenesten

Den delen av primærhelsetjenesten som yter helsehjelp.

Forebyggende helsearbeid

Kartlegge og overvåke, fjerne, redusere og beskytte mot faktorer som kan føre til sykdom, skade, psykiske og sosiale problemer hos det enkelte individ, hele eller grupper av befolkningen.

Forebyggende tiltak

Omfatter vaksinering, screeningundersøkelser, helsekontroller, helseopplysning, familieplanlegging, samt miljørettet helsevern, smittevern, lovgivning og reguleringstiltak.

Grupperettet helsearbeid

Legearbeid som tar utgangspunkt i helsetilstanden til større befolkningsgrupper, som kan være definert etter alder, kjønn, yrke, sosialstand, geografi osv.

Helsefremmende arbeid

Arbeid med enkeltpersoner, grupper og miljø som tar sikte på å undersøke og iverksette aktiviteter og tiltak som øker folks selvfølelse, kompetanse og problemløsende evne, utvikle sosiale relasjoner og styrke kroppens forsvar gjennom ernæring, gode levevaner og mosjon for derved å gi bedre motstandskraft for vanskelige situasjoner eller skadelige påvirkninger, samt å gi bedre livskvalitet og trivsel.

Helsefremmende tiltak

Tiltak som har som mål at en person eller en befolkning skal bli bedre rustet til å tåle vanskelige situasjoner eller skadelige påvirkninger, samt oppleve bedre livskvalitet og helse.

Helseopplysning

Systematisk opplysningsvirksomhet overfor individer og grupper med sikte på å få dem til å ta vare på sin helse og mestre sine sykdommer.

Screening

Undersøkelse av en befolkningsgruppe ved hjelp av på forhånd utvalgt(e) laboratorieprøve(r) og /eller klinisk(e) undersøkelsesmetode(r) med det mål å avsløre ukjent sykdom eller medfødt feil for å kunne skille ut de som muligens kan ha denne sykdommen fra de som muligens ikke har den.

(Kilde: Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten, KITH rapport 1/96).

Samfunnsmedisin - arbeidsfelt og oppgaver

I publikasjonen Akademisk styrking av samfunnsmedisin (Den norske lægeforening 1995) er samfunnsmedisin beskrevet som grupperettet helsearbeid som har som overordnet mål å styrke folkehelsen. At samfunnsmedisin er grupperettet er et særtrekk for faget. Det innebærer at innsatsen er rettet mot befolkningen (hele eller deler), livsmiljøet og det samfunnet befolkningen lever i. I samfunnsmedisin prøver en å se sammenhengene i makroperspektiv med en populasjonsbasert tilnærming. I klinisk medisin dominerer individ- og mikroperspektivet.

De viktigste arbeidsoppgaver er:

• overvåking av helsetilstanden i befolkningen og de faktorer som kan påvirke helsen

• planlegging av tiltak

• gjennomføring av tiltak

• evaluering av tiltak og virksomhet

Disse oppgavene blir ivaretatt på tre nivåer:

1. linje - i kommunehelsetjenesten

   • kommunelege I, kommuneoverlege (medisinsk-faglig rådgiver)

2. linje - på fylkesnivå

   • fylkeskommunal helseadministrasjon

3. linje - på nasjonalt nivå

   • Sosial- og helsedepartementet

   • Helsetilsynet på statlig og fylkeslegene på regionalt nivå

   • De statlige forebyggingsinstitusjonene

Samfunnsmedisinske oppgaver på 1. linjenivå - kommunene

Norsk samfunnsmedisin har i motsetning til flere andre land en desentralisert struktur fra 1984 (ikrafttreden av kommunehelsetjenesteloven) med hovedansvaret lagt til kommunene. (I Danmark og Sverige har fylkeskommunene (amtskommunene og landstingene) ansvaret for legetjenesten og også for samfunnsmedisinen.) Iflg Den norske lægeforening var det per 18. desember 1997 216 spesialister i samfunnsmedisin som arbeidet i kommunehelsetjenesten (i hel eller deltids fastlønnsstilling).

Den utøvende instans for samfunnsmedisin i små og middels store kommuner er i hovedsak kommunelege I/kommuneoverlegen og stedfortreder for denne. Sentrale arbeidsoppgaver og ansvar er:

• Lokal helseovervåkning: kommunediagnose/-profil; risikofaktorer, helsefremmende faktorer, utviklingstrekk, subpopulasjoner. Statistikk og meldinger til sentrale registre.

• Medisinsk-faglig rådgivning (premissleverandør) overfor administrasjon og politikere; informere om helseproblem og helsetjenester, ideskaping for nye og bedre løsninger, initiere og inspirere til nye tiltak gjennom planforslag og utspill til politikerne, saksforbereder for relevant politisk organ, gi uttalelser i saker vedr. kommunehelsetjenesten, tverrfaglig samarbeid, informasjon til andre etater om helsefaglige forhold.

• Forebyggende arbeid: utvikling av lokale forebyggingsstrategier, planlegging og initiering av aktiviteter, etablering og drift av helsestasjoner, skolehelsetjeneste og bedriftshelsetjeneste, befolkningsundersøkelser og målrettede helsekontroller.

• Helseopplysning: planlegging og organisering, grupperettet helseopplysning, helseopplysning i massemedia, samarbeid med frivillige organisasjoner.

• Miljørettet helsevern: vurdering av biologiske, fysiske, kjemiske og sosiale risikofaktorer, foreta inspeksjoner, målinger, prøvetaking, avgjørelse av saker etter delegasjon og i akuttsituasjoner.

• Smittevernarbeid etter smittevernloven.

• Helsemessig beredskap: sivile og militære beredskapsplaner, medisinsk nødmeldetjeneste, katastrofeberedskap.

• Administrasjon og ledelse av helsetjenester, iverksette vedtak og forordninger, samordning, planlegging, forsøksvirksomhet, personalforvaltning.

• Kvalitetssikringsarbeid: tilsyn med egenkontroll, evaluering, behandling av klagesaker, videre- og etterutdanning av personell.

• Sosialmedisinsk arbeid: rådgivning overfor trygdekontor og sosialkontor, medisinsk attføring, arbeid med funksjonshemmede og vanskeligstilte grupper, rus- og misbruksproblematikk.

Samfunnsmedisinske oppgaver på 2. linjenivå - fylkeskommunene

Samfunnsmedisinske oppgaver kan utøves på fylkeskommunalt nivå enten ved at fylkeshelsesjefen er lege og engasjerer seg i samfunnsmedisinske oppgaver eller ved at fylkeskommunen ansetter en lege til å ta seg av slike oppgaver. Samfunnsmedisinere finner vi også i sykehus. Iflg. Den norske lægeforening var det per 18.12.97 50 spesialister i samfunnsmedisin som arbeidet i landets sykehus. I høringsnotat til ny lov om spesialisthelsetjenester er ett av den nye lovens formål å fremme folkehelsen og motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming, jf omtalen i 3.3.6. Når det gjelder fylkeskommunens og spesialisthelsetjenestens rolle i det forebyggende arbeidet vises til forslag til bestemmelse om at helsepersonell i spesialisthelsetjenesten skal ha veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten. Nåværende sykehuslov har ingen tilsvarende bestemmelser.

Samfunnsmedisin på nasjonalt nivå er omtalt i 3.4.4 ovenfor som del av folkehelsearbeidet.

3.5.4 St.meld. nr. 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet. Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen

I St.meld. nr. 23 (1996-97) Fastlegemeldingen står det dette om samfunnsmedisin:

«Samfunnsmedisin omfatter den delen av medisinen som er opptatt av og rettet mot helsetilstanden i hele eller grupper av befolkningen, livsmiljøet og samfunnsforholdene befolkningen lever i, og hvordan helsetjenesten og andre tiltak som iverksettes, imøtekommer behov og fungerer i forhold til å bedre folkehelsen. Arbeidsoppgavene består i:

• kartlegging, overvåking og analyse av helsetilstanden i befolkningen og de faktorer (miljø, livsstil, arv) som kan påvirke den positivt eller negativt

• utvikling av metoder og tiltak i helsevesenet og i andre samfunnssektorer som vil føre til bedring i folkehelsen

• evaluering av ulike tiltak, hvori helseøkonomiske vurderinger (nytte/kostnad) vil være et viktig element

• å være helsefaglig premissleverandør og rådgiver for overordnet administrativ og politisk myndighet og andre organer i og utenfor helsetjenesten

• planlegging og evt. administrering av gjennomføringen av ulike tiltak, f.eks. innenfor det sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid og innenfor habilitering/rehabilitering.

Samfunnsmedisin er en medisinsk spesialitet og er i sin metode tverrfaglig, tverretatlig, sektor- og nivåovergripende. I henhold til lovverket skal kommunene ansette en lege som er tillagt myndighet og oppgaver i lovens bestemmelser om miljørettet helsevern og smittevern, og som ofte er tillagt annen kommunal myndighet gjennom delegasjon. Disse oppgavene krever i større kommuner leger i heltidsstilling.»

(side 35)

I omtalen av samfunnsmedisin står det videre:

«Fordi det kurative arbeidet alltid har hatt en tendens til å bli prioritert foran det forebyggende, må det samfunnsmedisinske arbeidet planlegges og fordeles før listene blir etablert......... Av hensyn til det samfunnsmedisinske arbeidet, bør befolkningen oppfordres til å velge lege i nærheten av der de bor.

Departementet vil foreslå at:

• Kommunene stilles fritt til å organisere og definere omfanget av det samfunnsmedisinske arbeidet innenfor lovens rammer og tilpasset kommunens behov.

• Kommunen velger selv om den vil ansette leger som utelukkende skal ha sitt arbeid på skole, helsestasjon, sykehjem etc.

• Fastlegene har plikt til å delta i det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene.

• Samfunnsmedisinske arbeidsoppgaver fordeles mellom listelegene før listene blir etablert.

• Leger som arbeider i kommunale bistillinger, utbetales kommunal lønn tilsvarende dagens avtaleleger, dvs. timelønn og praksiskompensasjon.

• Befolkningen oppfordres til å velge lege i nærheten av eget bosted for å lette samarbeidet mellom listelegene og andre yrkesgrupper i kommunen.»

(side 35)

I Stortingets 13 punkts vedtak i forslag nr. 4 om fastlegeordningen er ikke samfunnsmedisin nevnt spesielt. Ut fra komiteinnstillingen (Innst.S. nr. 215 (1996-97)) og Stortingsdebatten går det imidlertid fram at det er tilslutning til departementets forslag om en slik innpassing av samfunnsmedisin i fastlegeordningen som er gjengitt i sitatet ovenfor. Dette betyr så vidt utvalget kan se at alle fastleger vil få plikt til å delta i det samfunnsmedisinske arbeidet, og at denne typer oppgaver skal fordeles mellom alle fastlegene før pasientlistene settes opp. Dette innebærer slik utvalget vurderer det ikke at alt samfunnsmedisinsk arbeid skal fordeles på fastlegene, men at de har plikt til å delta i deler av det. Det er viktig å være oppmerksom på at det fortsatt vil være aktuelt i de kommunene som ønsker det, å ansette leger i heldagsstilling til en rekke samfunnsmedisinske oppgaver som smittevern, miljørettet helsevern o.l. Når det gjelder smittevernet, er kommunestyret eksplisitt pålagt å utpeke en bestemt kommunelege som skal ha ansvaret for smittevernet, og det er uttrykkelig uttalt at ansvaret for smittevernoppgavene ikke kan deles på flere leger. I kommuner med bydelsordning, betyr dette at det skal være en bestemt lege som har hovedansvaret for smittevernoppgaver som omfatter mer enn den aktuelle bydelen. I dag har de fleste av landets kommuner utpekt smittevernansvarlige lege. Et flertall har også utpekt stedfortreder for denne legen.

Fastlegeordningen synes å implisere en deling av samfunnsmedisinske oppgaver mellom fastlegene. Det er i denne sammenheng viktig å vurdere hvilke oppgaver som kan deles, og hva dette krever. En bør spesielt ha klart for seg at:

• det krever koordinering mellom flere leger,

• det krevet samordning og felles planlegging av en del tiltak,

• gruppetilnærming krever spesiell kompetanse,

• en rekke innsatsområder krever spesifikk kompetanse som ikke dekkes av de krav som stilles til allmennmedisinsk virksomhet,

• interessen for samfunnsmedisin blant privatpraktiserende leger har vært liten,

• noen oppgaver krever kontinuitet og tilgjengelighet utover det som tillates når en er i allmennmedisinsk praksis.

Det vises ellers til utvalgets mandat og til Delutredning I. I denne utredningen har utvalget stilt disse spørsmålene som bør få sine svar i sluttutredningen:

• Hva er, og hva skal samfunnsmedisinsk legearbeid i kommunene være?

• Hva slags plass skal det ha i folkehelsearbeidet?

• Hvem skal ellers delta i folkehelsearbeidet?

• Hvor viktige er samfunnsmedisinerne i folkehelsearbeidet, og hvordan kan en benytte deres kompetanse best mulig?

• Hvordan utvikle den samfunnsmedisinske kunnskapen som fastlegene vil få, og hvordan kan kommunene bruke den?

• Hvordan få til økt engasjement for «den nye samfunnsmedisinen» og sikre at kommunene ser seg tjent med en styrking av dette arbeidsfeltet?

• Hvordan kan samfunnsmedisinsk arbeid eventuelt fordeles mellom flere aktører: allmennleger, fastleger, samfunnsmedisinere, helsesøstre, omsorgspersonell, teknisk-hygienisk personell, ansatte ved de lokale næringsmiddeltilsynene, kommuneplanleggere m.v.

• Hvordan sikre koordinering og kontinuitet i samfunnsmedisinsk arbeid og i folkehelsearbeidet?

• Hvordan sikre at helhetsperspektivet på samfunnsmedisinske oppgaver som miljørettet helsevern, smittevern og tilsynsoppgaver blir ivaretatt?

• Hvordan sikre tilgangen på leger til samfunnsmedisinske oppgaver, og hvordan få spesialister til stillinger?

  (Kilde: Delutredning I om innpassing av samfunnsmedisinske og andre offentlige legeoppgaver i en fastlønnsordning, side 12)

Disse problemstillingene og spørsmålene vil bli tatt i kapittel 10 hvor det også foreslås enkelte tiltak for å sikre dette arbeidet.

3.5.5 Utvalgets definisjon og bruk av begrepet «samfunnsmedisinsk arbeid«

I en innledende artikkel i Utdanningshåndbok i samfunnsmedisin, skriver Anders Grimsmo at i en tradisjon med institusjonalisering og sentralisering, har de viktigste samfunnsmedisinske arbeidsmetodene vært:

• administrasjon og planlegging,

• forvaltning, saksbehandling,

• økonomistyring og regnskap,

• teknisk hygiene.

Med nye utfordringer i en desentralisert og mer demokratisk styreform, vil disse arbeidsmetodene for samfunnsmedisineren være viktige:

• tverrfaglig samarbeid,

• nærmiljøarbeid,

• nettverksutbygging,

• mobilisering, aksjonering,

• integrering.

(Kilde: Utdanningshåndbok i samfunnsmedisin (Dnlf 1995, Magne Nylenna (red), artikkel av Anders Grimsmo, sidene 38-39)

Utvalget har merket seg at flere definisjoner på hva samfunnsmedisin er, brukes i praksis. Siden deler av utvalgets utredningsarbeid er direkte foranlediget av St.meld. nr. 23 (1996-97) og innføringen av en fastlegeordning, har utvalget valgt å bruke den definisjonen og omtalen samfunnsmedisin har fått i denne meldingen, jf 3.5.4 ovenfor. Definisjonen har fått bred tilslutning under høringen på Delutredning I. Det vises til Boks 3.1.

3.6 MILJØRETTET HELSEVERN

3.6.1 Innledning

Ved innføringen av kommunehelsetjenesteloven i 1984 ble ansvar og myndighet innen miljørettet helsevern overført fra staten til kommunen. Ved videre lovendringer i 1994 ble ansvaret overført fra helse- og sosialstyret til kommunestyret. Dette betyr at ansvaret er lokalt og sektorovergripende, og at det samsvarer med problemstillingene innen miljørettet helsevern (inneklima, ulykkesforebygging, støy, lokal luftforurensning, sosiale miljøforhold m.v.). Disse områdene er i stor grad avhengig av lokale tiltak med involvering fra flere sektorer samtidig slik som teknisk, miljø, skole og engasjement fra politikere og lokalbefolkning.

Kommunehelsetjenesteloven har en klart flerfaglig og tverrsektoriell formålsparagraf som krever samarbeid mellom bl.a. helse- og miljøsektoren for å kunne bli oppfylt: «Kommunen skal ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold» (§ 1-2). Videre har loven en egen bestemmelse om «planlegging, informasjon og samordning» og at kommunene til enhver tid skal »...ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorene som kan virke inn på denne» (§1-4), jf også omtalen i 3.3.2 og 3.3.3. Det viktige her er det aktive ansvaret og deltakelsen kommunehelsetjenesten er tillagt etter nevnte bestemmelse. Når utvalget omtaler miljørettet helsevern opereres det med et vidt miljørettet helsevernbegrep som omfatter både dette aktive ansvaret og oppgavene kommunene fikk fra 1.januar 1988 gjennom kapittel 4a Miljørettet helsevern.

Utvalget legger til grunn at miljøfaktorers betydning for helsen er en sentral del for kommunen i ansvaret etter § 1-4. Dette betyr at kommunehelsetjenesten:

• Skal ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne.

• Skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt i andre sektorer blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet, samt

• har informasjonsplikt vedrørende samme forhold.

Tillegget til kommunehelsetjenesteloven som trådte i kraft 1. januar 1988 (Ot.prp. nr. 40 (1986-87)), pålegger kommunehelsetjenesten tre viktige oppgaver:

1. Overvåkingsansvar.

2. Informasjonsansvar.

3. Tilsyns- og tiltaksansvar innen miljørettet helsevern.

Oppgave nummer 3 er beskrevet i kapittel 4a Miljørettet helsevern som omtales i dette underkapitlet hvor særlig omgivelseshygiene står sentralt.

Miljørettet helsevern er som tidligere beskrevet, definert i kommunehelsetjenesteloven som å omfatte de faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Disse omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer.

Omgivelseshygiene omfatter ifølge Verdens helseorganisasjon 17 arbeidsoppgaver. En av disse, arbeidsmiljøhygiene, dekkes i Norge av Arbeidstilsynet og bedriftshelsetjenesten. I tillegg er sosiale miljøfaktorer og ernæring kommet med som egne oppgaver. Begrepet miljørettet helsevern omfatter derfor nå 18 arbeidsoppgaver.

3.6.2 Oppgaver innen miljørettet helsevern

Det har vært vanlig å liste opp oppgavene innen miljørettet helsevern slik som beskrevet i Boks 3.2.

Som en kan se av denne oversikten, er det flere oppgaver innen miljørettet helsevern som er sammenfallende med oppgaver innen smittevernet, jf oversikten i 3.7.2 (Boks 3.3) og næringsmiddeltilsynet som er omtalt nærmere i kapittel 4.

Miljørettet helsevern - hvilke oppgaver snakker vi om i praksis?

Arbeidet innen miljørettet helsevern kan grovt deles inn i to hovedkategorier ut fra de krav eller utfordringer oppgavene stiller til arbeidsform eller måte å jobbe på.

På den ene siden har vi oppgavene etter kapittel 4a hvor en på mange måter kan jobbe som en selvstendig myndighetsutøvende sektor (så sant området er delegert) med enkeltsaker som godkjenning, tilsyn og evt. sanksjonering. Selvfølgelig er det et behov for tverrsektorielt samarbeid innen oppgaver som f.eks. å etablere en god kommunal godkjenningsprosess for skoler og barnehager. Det er imidlertid et viktig poeng at det i disse oppgavene utøves myndighet innen rammen av kapittel 4a.

På den andre siden har vi de oppgavene hvor kommunehelsetjenesten er en av flere aktører inn mot samarbeidsarenaer i de kommunale plan- og beslutningsprosessene. Dette dreier seg om arbeid innen rammen av kommunehelsetjenestloven § 1-4.

Nettopp fordi helsetjenestens innsats innen miljørettet helsevern har en slik tosidig karakter, blir en opplisting av de 18 ansvarsoppgavene alene et dårlig utgangspunkt for å vurdere bruk av virkemidler i dette arbeidet. For å få et bedre innblikk i hva miljørettet helsevern dreier seg om blir det viktig med en beskrivelse av de oppgavene vi har å gjøre med i praksis.

Opplistingen nedenfor må selvfølgelig ikke ses på som uttømmende, men heller som et knippe eksempler for å gi innhold til de to hovedkategoriene av arbeidsformer innen miljørettet helsevern:

1. Tilsyns- og tiltaksansvar etter kap 4a som:

• godkjenning av bl.a. skoler og barnehager, vannforsyningssystemer, bruk av slam

• tilsyn med virksomheter som omfattes av moderne forskrifter som for skoler og barnehager, bassengbad, vannforsyningsystem, frisør- hudpleie- tatoverings- og hulltakingsvirksomhet, disponering av slam, røyking på offentlig plass.

• tilsyn med virksomheter, eiendom og aktiviteter på grunnlag av gamle forskrifter, eller tilsyn basert på helsemessige vurderinger (normer, skjønn) med direkte utgangspunkt i bestemmelsene i kap 4a med f.eks. badeplasser, campingplasser, skianlegg, diskoteker, offentlige lokaler, ulykkesfare på offentlig og privat eiendom og trafikk, støy fra veg eller arrangementer etc...

• enkeltvedtak som retting, stansing, (tvangsmulkt) i forbindelse med oppfølging av systematisk tilsyn med virksomheter, eiendom, aktiviteter, herunder hastevedtak når en kommer over forhold som kan ha direkte eller indirekte negativ innvirkning på helsen

• andre enkeltvedtak som krav om konsekvensutredning og plikt til å gi opplysninger til kommunestyret eller annen bemyndiget.

2. Oppgaver etter § 1-4 og § 3-4

• oversikt over helsetilstanden i kommunen. Dette kravet er lite konkretisert, men viktige forutsetninger vil være oversikt over status når det gjelder godkjenningspliktige virksomheter, oversikt over annen virksomhet som etter sin art kan ha innvirkning på helsen, miljøtilstand i skoler herunder også sosiale forhold som mobbing o.l., status mht drikkevannssituasjonen i kommunen, ulykker, støy, luftforurensning, evt utbredelse av radon, tilgang på gode miljøer for bl.a. lek og rekreasjon osv.

• råd og uttalelser til andre etater, til offentligheten og enkeltpersoner om miljøforhold av betydning for helsen. Eksempler kan være råd om

• ulykkesforebygging, inneklima, skadedyr, fuktproblemer osv i hjemmet,

• hvordan folk skal forholde seg i en situasjon med forurensning av luft, jord eller vann,

• hensyn til helse og trivsel i forbindelse med saker i andre etater som f.eks. utarbeidelse av reguleringsplaner (for å forhindre forurensning av drikkevannskilder, støyproblemer, ulykkesfare, ødeleggelse av gode nærmiljøer) etc

• deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet, for eksempel i forbindelse med

• lokal Agenda 21 (se under)

• kommuneplanens langsiktige del både med hensyn til mål for utviklingen av kommunene, arealdel og evt, delplaner.

• kommuneplanens kortsiktige del (samordnet handlingsprogram og evt delplaner som sektorplaner, temaplaner, områderettede planer) etc

En større vekt på å utdype §1-4 -oppgaver vil berede grunnen for nye tilnærminger til miljørettet helsevern. Stikkord blir «kommunemodellen» som i samsvar med ny kommunelov tillegger kommunen, og ikke helsetjenesten spesielt, ansvaret for det forebyggende helsearbeidet. Et annet viktig aspekt er Lokal Agenda 21, med bærende verdier som bærekraftig utvikling, langsiktighet og helhet med vekt på vitalisering av lokaldemokratiet. Dette fordrer oppmerksomhet mot de store utfordringene vi står overfor når et gjelder å integrere helsehensyn i planlegging i kommunene. Det dreier seg om arbeidet med å støtte kommunene i å gjøre de «rette valg» i skjæringspunktet mellom det som helsefaglig sett (basert på tilstrebede objektive vurderinger) er rett prioritering, og det som innbyggeren mener er det viktigste å ta fatt på. Ofte kan gapet mellom innbyggernes valg av løsninger og de prioriteringer fagfolk på et område foretar, være større enn det den siste gruppen liker å erkjenne. Fordi helse er en relativ størrelse, uttrykt ved evnen til å mestre de problemer og utfordringer livet fører med seg, blir det viktig å ta slike gap på alvor. En deltakende prosess bør være like forpliktende for den som innbyr til deltakelse (kommunens politiske og administrative ledelse) som for den som er deltaker (innbyggeren).

Det blir viktig å gjøre tilgjengelig eksempler på og verktøy for gode kommunale prosesser. Ut fra helsetjenestens rolle i det kommunale folkehelsearbeidet snakker vi da bl.a. om:

• metoder o.l. til å dra i gang prosesser. Eksempler på dette kan være «framtidsverksted» og «søkerkonferanse» hvor en i dag har erfaringer. Dette er enkelt sagt «oppskrifter» på eller en design av kommunale prosesser hvor brukermobilisering er en viktig intensjon.

• metoder og verktøy for å skaffe seg en god nok oversikt over helsetilstanden i kommunen som epidemiologisk kartlegging av helse- og sykdomsforhold, levekårsundersøkelser ved spørreundersøkelser, kartleggingsfase i risiko- og sårbarhetsanalyser etc.

• verktøy for å innhente tilgjengelig kunnskap om de ulike miljøfaktorenes betydning for helse og trivsel. En systematisk oppfølging av kunnskapsdatabasen som er utarbeidet i forbindelse med Nasjonal handlingsplan for miljø og helse kan være ett eksempel.

• metoder i å balansere mellom fagkunnskap og innbyggernes preferanser, bl.a. å fange inn og sortere informasjon om innbyggerens ønsker og behov (representativitet).

• planleggingsmetodikk for å sammenstille og prioritere mellom de ulike tiltak, samt plan/koordinering/samordningsstrategier for å tilpasse eksisterende prosesser/strukturer, bl.a. risiko- og sårbarhetsananlyser, helseøkonomiske vurderinger etc.

• metoder for å gjennomføre tiltak som ulike former for prosjektstyring o.l.

• evalueringsmetodikk som revisjoner, bl.a. miljørevisjon etc.

3.6.3 Miljørettet helsevern og folkehelsearbeidet

I undersøkelsen «Søkelys på samfunnsmedisinen» gikk i 1994 i gjennomsnitt 16 prosent (10-24 prosent avhengig av kommunestørrelse) av den totale arbeidstid til samfunnsmedisinerne til arbeidsoppgaver innen miljørettet helsevern. Av ren samfunnsmedisinsk tjeneste utgjør miljørettet helsevern 21-42 prosent, også avhengig av kommunestørrelse. Siden det vesentlige av tiltak knyttet til miljørettet helsevern må gjennomføres sammen med og i andre sektorer enn helsesektoren, kan vi gå ut fra at den samlede arbeidsinnsatsen på dette området i kommunene er atskillig større og involverer en rekke yrkesgrupper og aktører. Det har vært og er fortsatt viktig - nettopp innen miljørettet helsevern - å utvikle tiltak og virkemidler som fremmer samarbeidet på tvers av sektorgrenser og yrkesgrupper. Dette kommer tydelig fram når en ser på arbeidsoppgavene ovenfor, og hvordan samarbeidet og ansvaret mellom miljørettet helsevern og de kommunale næringsmiddeltilsynene er, jf beskrivelsen i kapittel 4.

I en undersøkelse om kommunenes arbeid med miljørettet helsevern har Asbjørn Røiseland (Statlige målsetninger og lokal praksis. Om kommunenes arbeid med miljøbetingede helseproblem, NF-rapport nr. 11/96) lagt fram to modeller for kommunalt forebyggende helsearbeid med utgangspunkt i miljørettet helsevern - en sektormodell (helseprofesjonsrettet eller et aktørperspektiv på miljørettet helsevern) og en kommunemodell (organisert etter oppgavens art og på tvers av profesjoner eller et kommuneperspektiv på miljørettet helsevern). Røiseland mener at sentrale helsemyndigheter har en relativt klar preferanse for sektormodellen som bygger på kommunehelsetjenesten. Han peker imidlertid også på at en de siste årene har sett sterke utviklingstrekk i retning av kommunemodellen. Han hevder at med ikraftsetting av kommuneloven, har kommunene fått frihet til å skille den kurative helsetjenesten fra den forebyggende og til å etablere nye administrative kombinasjoner mellom forebyggende helsearbeid og andre saksområder. Dette er en interessant utvikling sett i et folkehelseperspektiv hvor mye av ansvaret for at noe blir gjort - kanskje ofte hovedansvaret - naturlig vil ligge i andre sektorer og i forpliktende samarbeid mellom flere sektorer. Utvalget vil komme tilbake til en vurdering av dette senere i utredningen - bl.a. i kapitlene 8 og 10.

3.7 SMITTEVERNARBEIDET

3.7.1 Innledning

Smittevernarbeid er ikke eksplisitt nevnt i omtalen av samfunnsmedisinsk arbeid i kommunene, f.eks. er dette oppgaveområdet ikke nevnt i Fastlegemeldingen. Utvalget vurderer imidlertid smittevernarbeidet som en svært viktig del av dette arbeidet på linje med miljørettet helsevern. I perioder med kriser og katastrofesituasjoner kan smittevernet bli en livsviktig og svært dominerende del av smittevernlegen/kommunelegens/samfunnsmedisinerens arbeidsdag.

3.7.2 Oppgaver innen smittevernet i kommunene

Som det framgår av 3.3.4 og 3.3.5 ovenfor er kommunen pålagt oppgaver og ansvar gjennom smittevernloven. I dette punktet gis en kort oversikt over de viktigste samfunnsrettede kommunale oppgaver innen smittevernet som følger av dette lovpålagte ansvaret. Utvalget går ikke her inn i spørsmål som dreier seg om de mer individrettede smittevernoppgavene.

Kommunen har ansvar for så vel forebyggende som kurativt smittevernarbeid og skal sørge for at befolkningen innen kommunen får tilgang på nødvendige tjenester og tiltak i forbindelse med smittsomme sykdommer. Etter smittevernloven skal kommunens arbeid med smittsomme sykdommer beskrives gjennom en smittevernplan. Helsetilsynet har utarbeidet en veileder for hvordan de kommunale smittevernplanene kan bygges opp og i denne er kommunens og kommunelegens oppgaver nærmere spesifisert. Iflg veilederen skal kommunen sørge for og kommunelegen medvirke til å løse de oppgavene som er omtalt i Boks 3.3.

En effektiv gjennomføring av disse oppgavene, forutsetter en systematisk, målrettet og løpende innsats fra den kommunelegen som er utpekt til å ha ansvaret for smittevernet. For mange av oppgavene kreves det nært samarbeid med andre aktører som det lokale KNT. Som en kan se av denne oversikten, er flere av oppgavene de samme som ligger i oppgavene innen miljørettet helsevern og næringsmiddeltilsynet, jf underkapittel 3.6 og kapittel 4.

3.7.3 Smittevern, miljørettet helsevern og folkehelsearbeidet

Kommunelegen er etter smittevernloven pålagt å lede helsetjenestens arbeid med smittevernet. Kommunelegen forestår også det samfunnsmedisinske arbeidet, herunder miljørettet helsevern. Innen smittevern, miljørettet helsevern og beredskapsarbeid, vil viktig metodeverktøy for kommunelegen være kartlegging, overvåking, planlegging, koordinering og evaluering i tillegg til administrasjon og ledelse. Kommunelegen vil dermed gjennom dette være den viktigste brikken og den mest sentrale aktøren når det gjelder helsetjenestens innsats i folkehelsearbeidet selv om det administrative ansvaret for folkehelsearbeidet ikke nødvendigvis må ligge i helsetjenesten eller hos kommunelegen.

3.8 FORHOLDET MELLOM SAMFUNNSMEDISIN OG FOLKEHELSEARBEID

3.8.1 Innledning

Det kan være problematisk å tilpasse de ulike definisjonene til hverandre. Presise definisjoner kan som nevnt gi et utilsiktet inntrykk av å være avgrensende i betydningen ekskluderende. Dette kan være tilfelle når det gjelder definisjonen av samfunnsmedisinen som ikke bør betraktes som et lukket rom innen folkehelsearbeidet. Samfunnsmedisin bør heller betraktes som samfunnsmedisinerens (legens) tilnærming til og vinkling på et sett av problemstillinger innen det samlede folkehelsearbeidet, uten et eksklusivt eiendomsforhold til problemstillingene.

Dette betyr således at samfunnsmedisinske oppgaver er medisinerens tilnærming til disse oppgaver. Oppgavene er dermed ikke i seg selv samfunnsmedisinske, slik som f.eks. kartlegging av forhold med betydning for helsen. Kartleggingsoppgavene kan det være mange andre enn medisineren som tar seg av, f.eks. annet helsepersonell, miljøvernledere, ingeniører, forskere, frivillige organisasjoner osv.

På samme måte som statistikk er en del av samfunnsmedisinen uten at statistikk er samfunnsmedisin, er kartlegging del av samfunnsmedisinen, men uten at kartlegging er samfunnsmedisin. Med andre ord blir det meningsløst å definere kartlegging, overvåkning, analyse, evaluering, planlegging osv. som samfunnsmedisinske oppgaver i seg selv. Når dette nevnes som samfunnsmedisinske oppgaver, handler dette om den medisinske tilnærmingen til oppgavene.

3.8.2 Samfunnsmedisin som del av folkehelsearbeidet

Legen som har hovedansvaret for samfunnsmedisinen i kommunen, vil være helsetjenestens hovedaktør i folkehelsearbeidet. Det er ingen andre i kommunehelsetjenesten som har det bredspektrede kunnskapsgrunnlaget og oppgavefeltet som samfunnsmedisineren har. Ofte innehar samfunnsmedisineren også ansvaret som smittevernlege, jf 3.3.4 og underkapittel 4.7. Uavhengig av hvordan smittevernet er organisert vil samfunnsmedisineren ha meget viktige funksjoner i folkehelsearbeidet i kommunene. De betingelser som samfunnsmedisinen får i forhold til framtidens fastlegeordning er avgjørende for hvordan kommunene kan organisere og drive fram helsetjenestens del av folkehelsearbeidet. Aktuelle problemstillinger for å forme den framtidige samfunnsmedisinen i det kommunale landskapet er for eksempel:

• Hva skal samfunnsmedisinsk legearbeid i kommunene være?

• Hva slags plass skal det ha i folkehelsearbeidet?

• Hvem skal delta i folkehelseteamet?

• Hvor viktige er samfunnsmedisinerne i folkehelsearbeidet?

• Hvordan kan kommunene bruke samfunnsmedisinernes kompetanse best mulig til nytte for folkehelsen?

3.8.3 Utvalgets vurdering

Utvalget viser til de synspunkter som kommer til uttrykk ovenfor. Utvalget vurderer det slik at det kan være nødvendig å styrke det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene for å sette kommunene i stand til å gi folkehelsearbeidet et løft. Utvalget vil likevel peke på at det samfunnsmedisinske arbeidet bare er en del - om enn en meget viktig del - av folkehelsearbeidet i kommunene, og at en styrking av den samfunnsmedisinske innsatsen ikke må gå på bekostning av å styrke andre sektorers muligheter til aktiv innsats. Utvalget vil videre peke på at kommunelegestillinger med ansvar for både samfunnsmedisin, miljørettet helsevern og smittevern i særlig grad vil kunne være helsetjenestens krumtapp i folkehelsearbeidet.

3.9 FOLKEHELSEARBEID

3.9.1 Innledning

I foredraget til utvalgets mandat står det bl.a.:

«Folkehelsearbeid i vid forstand betyr bedring av folkehelsen gjennom forebyggende arbeid på mange samfunnssektorer. Helseministeren sa i sin folkehelsepolitiske redegjørelse til Stortinget i mai 1996 at bedring av folkehelsen gjennom forebyggende arbeid er et av det 20. århundres store suksesshistorier. Gjennom det helsefremmende og forebyggende arbeid er det ikke bare oppnådd store bedringer ved lengre levealder og mindre sykdom, men antakelig mer er oppnådd gjennom dette enn ved kurativ helsepleie. Helseministeren sa videre at historien om forebyggende helsearbeid er historien om oppfinnsomhet - om hvordan ny innsikt er oversatt til ny praksis som radikalt har bedret folks levekår. Helseministeren understreket at å arbeide for god folkehelse er et felles ansvar, helsesektorens såvel som mange andre samfunnssektorer. Poenget her er at begrepet folkehelse omfatter en rekke arbeidsområder og virkemidler som helsesektoren ikke har ansvaret for eller rår over.»

3.9.2 Definisjoner

Begrepet folkehelsearbeid

Når en skal begi seg inn på en problematisering av dette begrepet, står en som sagt overfor store utfordringer. Begrepet brukes allerede i dag både på folkemunne og i faglitteraturen, uten at det har vært forsøkt definert i Norge tidligere. Om en skal kikke ut over landegrensene, kan det være naturlig å ta tak i Verdens Helseorganisasjons begrepsbruk. Vi kjenner blant annet definisjonen på «health promotion» som er:

«Prosessen å gjøre den enkelte såvel som fellesskapet i stand til å vinne kontroll over faktorer som virker inn på helsen for derved å forbedre denne.»

(Kilde: WHO, D. Nutbeam 1986)

Like viktig som å skjele til tilgrensende formuleringer, blir det imidlertid å trekke opp en åpen debatt omkring det norske ordet som kombinerer de tre ordene folk, helse og arbeid. Når man nå snakker om folkehelse, kan dette sies å være en «sum» av individers helse som vil omfatte høyst forskjellige faktorer/indikatorer, helsebegrepets subjektivitet tatt i betraktning. Kombinert med ordet arbeid, står en overfor et komplisert, verdiladet begrep som «skjuler» mange prioriteringsvalg og verdikonflikter i velferdsstaten.

Det kan være hensiktsmessig å legge en «arbeidsdefinisjon» til grunn som utgangspunkt for problematiseringen av begrepet folkehelsearbeid. Et forslag kan være: Folkehelsearbeid er samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. Viktige faktorer knyttet til denne definisjonen er begreper som ansvar, delaktighet, solidaritet, mestring og kontroll over eget liv og egen situasjon (empowerment). Det vises til omtale av dette i kapitlene 3 og 8 og til Vedlegg 2

Før utvalget går videre for å finne mer dekkende ord og formuleringer, vurderer utvalget det som mer fruktbart å identifisere «ingredienser» som bør inngå i en problematisering av begrepet.

Dette dreier seg f.eks. om:

• et begrep med stor spennvidde

• mange aktører

• mange arenaer

• ulike årsaker til sykdom, uhelse og helse

• mange forskjellige strategier og prinsipper

• den enkeltes oppfatning av moral og etikk

• politikk i videste forstand

Utvalget viser ellers til utredningen «Mot en kunnskapsbasert samfunnsmedisin. Et program for forskning, fagutvikling og undervisning i anvendt samfunnsmedisin» (Arild Bjørndal, mars 1997, UiO) hvor det bl.a. står:

««Samfunnsmedisin vs. folkehelsearbeid»

Det er vanskelig å finne gode ord for å beskrive fagfelt og enda vanskeligere å bli enige om ordbruken. Samfunnsmedisin som begrep er eksempelvis i dette notatet brukt både om legenes spesialitet og i mer utvidet forstand, om det noen kaller folkehelsearbeidet. På engelsk brukes betegnelsen public health som har vært definert på forskjellige måter. En viktig definisjon i engelsk tradisjon har vært «the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through the organised efforts of society.» I Danmark har en nå tatt i bruk uttrykket folkesundhedsvidenskap (Krasnik, 1997). Det svarer godt til det norske begrepet folkehelsevitenskap som understreker befolkningsperspektivet (i motsetning til det individrettede arbeid), fremhever det brede, positivt ladde helsebegrep (i motsetning til det sykdomsorienterte arbeid) og viser fram hvilket kunnskapsgrunnlag faget er tuftet på. Folkehelsevitenskap er en paraply også andre personellgrupper enn leger kan befinne seg vel under. Uttrykket medisin smaker for mange litt mye av legevitenskap, noe vi bidrar til ved å okkupere betegnelsen som overskrift på spesialiteten.» (side 7).

Utvalget har ellers merket seg at den sittende regjering i England som det første land i Europa har utnevnt en statsråd med ansvar for Public Health, men at flere land som Canada, Nederland og Australia har lange tradisjoner i folkehelsearbeidet.

3.9.3 Alle sektorers ansvar

Det ble i St.meld. nr. 37 (1992-93) Forebyggingsmeldingen lagt stor vekt på å drøfte hvordan helse- og sosialsektoren kan samarbeide med andre sektorer med tanke på at disse i større grad tar hensyn til befolkningens helse og velferd innenfor sine områder. Når det gjelder de hovedinnsatsområdene som ble omtalt i meldingen, ble det vist til at årsaksforholdene er sammensatte, og at konkrete innsatser må settes inn på mange felter og sektorer. Meldingen påpekte at problemene hadde sin rot i helt andre forhold enn de som helse- og sosialtjenesten alene rår over. Det ble videre understreket at sykehus, legetjeneste, medisiner osv i høyden kan influere på 10 prosent av de vanlige indikatorene som brukes for å måle helse. De resterende 90 prosent ligger utenfor helse- og sosialsektorens innflytelse (jf Aron Wildawski).

I kapittel 7 i meldingen oppsummeres behovet for tverrsektorielle samarbeidsformer slik:

«I dette kapitlet har vi omtalt viktige linjer i en politikk med økt innflytelse i lokalsamfunnet:

1. Overføringen av ansvar fra stat til kommunesektor må fortsette.

2. Tjenester, offentlige og private, må flyttes ut i lokalsamfunnet.

3. Inntektssystemet må gjøres bedre for å sikre en likeverdig økonomisk plattform for alle kommuner og dermed alle lokalsamfunn, og i arbeidet med dette er det viktig at øremerkede overføringer og styring i form av normer vurderes nøye.

4. Tverretatlig samarbeid må samordnes, utvikles og styrkes.

5. Den tredje sektor, de frivillige organisasjonene, må trekkes inn i et samarbeid med det offentlige.

6. Utviklingen videre må baseres på en flytting av styringsmidler fra kommunalt nivå videre ut i lokalsamfunnene, og denne flyttingen må igjen baseres på en prosess nedenfra der folk flest trekker lasset i arbeidet med å få kontroll over egen situasjonen og sin egen hverdag.»

Kilde: (St.meld. nr. 37 (1992-93), side 95)

I sosialkomiteens innstilling sies det bl.a. om dette:

«Komiteen er enig med departementet i at tverrsektorielt arbeid i kommunene er nødvendig som virkemiddel for å få til et godt nærmiljø, og dermed styrke det helsefremmende og forebyggende arbeid. I den sammenheng vil komiteen vise til de prosjektene som har blitt etablert i en rekke kommuner i forbindelse med midler fra «Samlet plan».» (Innst.S. nr. 118 (1993-94, side 14)

Som eksempel på andre sektorers ansvar i folkehelsearbeidet, kan nevnes Sosial- og helsedepartementets handlingsplaner for hhv. forebygging av belastningslidelser og ulykker og skader og aksjonsprogrammet barn og helse. Regjeringens handlingsplaner for funksjonshemmede er også et godt eksempel på dette. Disse planene er blitt til i et forpliktende samarbeid mellom mange departementer med ansvar for ulike samfunnsområder- og sektorer: Barne- og familiedepartementet, Forsvarsdepartementet, Justisdepartementet, Kulturdepartementet, Kirke-, undervisnings- og forskningsdepartementet, Kommunal- og regionaldepartementet, Miljøverndepartementet og Samferdselsdepartementet. Også på et annet viktig folkehelseområde som mat og ernæring er Landbruksdepartementet en viktig samarbeidspart. Det vises ellers til kapittel 4 om status for dette arbeidet. I kapittel 7 bretter utvalget ut et lerret som veldig klart viser hvor viktige mange aktører og sektorer er, og at gjennomføring av politikk på ett område kan ha uante konsekvenser for folkehelsen.

3.9.4 Utvalgets valg av definisjon

Som det går fram innledningsvis i dette underkapitlet, har utvalget valgt som arbeidsdefinisjon det som er beskrevet i boks 3.4.

4 Status for forebyggende arbeid i Norge

4.1 Innledning

Formålet med dette kapitlet er å få fram en dekkende rapport om status for innsats knyttet til forebyggende arbeid i Norge. Det gis en beskrivelse av situasjonen innen de nasjonale hovedinnsatsområdene knyttet til forebyggende og helsefremmende arbeid (4.2) samt en generell status for forebyggende arbeid overfor barn og unge (4.3). Videre oppsummeres status knyttet til oppgaver innen helsetjenesten som: Samfunnsmedisin og årsverk i kommunehelsetjenesten (4.4), svangerskapsomsorgen og jordmortjenesten i kommunene (4.5), miljørettet helsevern (4.6) og smittevern (4.7), samt en status om helsemessig og sosial beredskap (4.8), strålevern (4.9) og rusmiddelforebyggende arbeid (4.10).

Statistikkgrunnlaget på området forebyggende arbeid i kommunene er til dels mangelfullt og av varierende kvalitet. Forebyggende arbeid er et fagområde som er knyttet opp mot mange ulike samfunnsområder og kommunale, fylkeskommunale og statlige etater. Dette fører til at statistikken blir fragmentert og gjør det svært vanskelig å anslå den totale ressursinnsatsen. I St.meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid og i Innst.S. nr. 118 (1993-94) ble det pekt på behovet for å finne fram til et bedre sett av indikatorer vedrørende kommunenes innsats i det forebyggende arbeidet. Arbeidet med å utvikle statistikk er kommet kort. Det som eksisterer av statistikk gjelder i hovedsak legetjenester, helsestasjoner og skolehelsetjeneste. Dette har bl.a. sammenheng med at miljørettet helsevern og individrettet helseopplysning er langt vanskeligere å beskrive statistisk. Dette er bakgrunnen for at Sosial- og helsedepartementet har initiert et arbeid som tar sikte på å utvikle indikatorer på kommunenes innsats innenfor forebyggende arbeid. Dette arbeidet vil ta sikte på å utnytte og forbedre eksisterende statistikk og informasjonssystemer, men det er også behov for et langsiktig utviklingsarbeid med sikte på å skaffe relevant, pålitelig og sammenliknbar styringsinformasjon både for kommunene og staten.

På bakgrunn av det manglende kunnskapsgrunnlaget har utvalget bl.a. lagt til grunn tilgjengelig statistikk om ressursbruk og undersøkelser/evalueringer av ulik art. For å få fram et mer helhetlig bilde vises det til gode eksempler på helsefremmende og forebyggende arbeid i kommunene i kapittel 5 samt gode eksempler på helsefremmende tiltak i kapittel 8.

Oversikt over definisjoner, det viktigste lovgrunnlaget og det faglige grunnlaget er gitt i kapittel 3 og vil følgelig ikke bli gjentatt i dette kapitlet.

4.2 HOVEDINNSATSOMRÅDENE FOR DET FOREBYGGENDE OG HELSEFREMMENDE ARBEIDET

4.2.1 Innledning

Ved behandlingen av St.meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid, jf Innst.S. nr. 118 (1993-94) vedtok et enstemmig Storting følgende fire hovedinnsatsområder i det forebyggende og helsefremmende arbeid framover: Skader etter ulykker, psykososiale problemer, belastningslidelser og astma, allergi og inneklimasykdommer.

De nasjonal hovedinnsatsområdene følges i hovedsak opp gjennom tverrdepartementale handlingsplaner og andre tverrsektorielle tiltak.

4.2.2 Skader ved ulykker

Ulykker er et av de store helseproblemene i Norge. Ulykker forårsaker tapte leveår, medfører menneskelige lidelser og plager, påfører samfunnet store kostnader og representerer en belastning på helsevesenet. Det er i særlig grad barn, unge og eldre som rammes. Hjem-, skole- og fritidsulykkene dominerer klart i alle aldersgrupper.

Ut fra Personskaderegisteret ved Statens institutt for folkehelse er det anslått at det årlig forekommer 400 000-450 000 ulykkesskader som trenger medisinsk behandling. Omlag 53 000 av disse krever sykehusinnleggelse. 10 prosent av landets sykehussenger er til enhver tid opptatt av pasienter med ulykkesskader. I 1994 døde 1 630 personer som følge av ulykker, hvorav 569 var under 65 år. Dette viser en nedgang i tråd med den gunstige utviklingen siden 1970 med reduksjon av ulykker som fører til død, særlig i form av nedgang i trafikkulykker med dødelig utgang. Ulykker er imidlertid fremdeles den vanligste dødsårsak blant barn og unge.

Omlag 125 000 legekonsultasjoner/sykehusinnleggelser i året skyldes ulykkesskader blant barn og unge. I aldersgruppen 0-14 år skjer 58 prosent av disse i hjem, skole og i forbindelse med fritidsaktiviteter, og 42 prosent skyldes trafikkulykker. Også i forhold til ulykkesskader som ikke fører til død, dominerer hjem-, skole- og fritidsulykkene og utgjør mellom 70 og 95 prosent av alle ulykker. Store barn og ungdommer er de som totalt sett har høyest ulykkeshyppighet, særlig gjelder dette gutter.

Lavt anslått blir 60 000 eldre over 65 år skadet som følge av ulykker hvert år. Av disse er 40 000 behandlet av lege poliklinisk og 20 000 innlagt på sykehus. Blant eldreulykkene som ikke har dødelig utgang, er de aller fleste hjemmeulykker (95 prosent ved 65+). Av disse fører 52 prosent til bruddskader. Årlig dør omlag 1 000 personer over 65 år som følge av ulykkesskader. Fall anslås å være dødsårsak til 75 prosent av disse.

Det er beregnet at behandling og produksjonstap i forbindelse med ulykker i alt koster samfunnet 16 milliarder kroner årlig. Tar man med de materielle kostnadene vil beløpet øke til omlag 25 milliarder kroner. De årlige behandlingskostnadene i forbindelse med eldreulykker antas å være ca. 1,7 milliarder kroner. I tillegg kommer kostnader til hjemmesykepleie, tekniske hjelpemidler og lidelser og påkjenninger som ikke kan måles i kroner og øre. Ser man på behandlingskostnadene ved ulykker totalt, dominerer hjemmeulykkene og utgjør 36 prosent.

Folkehelsa har ansvar for utvikling og drift av det nasjonale Personskaderegisteret. Dette gjør det mulig å følge utviklingen i ulykkestallene, få kunnskap om hvem som skades, hvor, når og hvordan ulykkene skjer. Slik kunnskap er et nødvendig grunnlag for målrettet forebyggende innsats.

Handlingsplan for forebygging av ulykker hjem, skole og fritid 1997-2002

Ved Stortingets behandling av St meld nr 37 (1992-93) ble forebygging av ulykker løftet fram som ett av hovedinnsatsområdene i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. I Innst. S. nr. 118 (1993-94) er forebygging av ulykker gitt følgende nasjonale mål:

«Innen år 2002 skal samordnet planlegging og utvikling av sikkerhetskultur i alle beslutningsnivåer og sektorer føre til nedgang i antall skader som fører til dødsfall, sykehusinnleggelser og legebehandling på grunn av ulykker.»

Som medlem av Verdens helseorganisasjon (WHO) har Norge sluttet seg til WHOs delmål på området:

• Ulykkesdødeligheten skal reduseres med minst 25 prosent fra 1980 til år 2000

• Ulykker som fører til sykehusinnleggelser og legebehandling pga skader skal reduseres med minst 10 prosent fra 1993 til år 2002

Handlingsplan 1997-2002 Forebygging av ulykker i hjem, skole og fritid, ble framlagt i januar 1997 og er en oppfølging av Stortingets behandling av St. meld. nr. 37 (1992-93 og Innst. S. nr. 118 (1993-94). Handlingsplanen er et samarbeid mellom ni departementer: Barne- og familiedepartementet, Forsvarsdepartementet, Justisdepartementet, Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet, Kommunal- og regionaldepartementet, Kulturdepartementet, Miljøverndepartementet, Samferdselsdepartementet og Sosial- og helsedepartementet.

Handlingsplanen er en samordnet framstilling av deltakende departementers innsats i det ulykkesforebyggende arbeidet og omfatter områdene hjem, skole og fritid. Det er formulert resultatmål og tiltak innenfor hvert av områdene. Handlingsplanen er et verktøy for å synliggjøre ansvar og virkemidler, for å bidra til at departementene tar ansvar for tiltak innenfor egen sektor og for å samordne tverrsektoriell innsats med siktemål å redusere antall ulykker og de følger ulykkene har for den enkelte og for samfunnet.

Det er opprettet en tverrdepartemental samordningsgruppe for oppfølging av Handlingsplanen med representanter fra de ni departementene. Inntil 5 mill kroner årlig i handlingsplanperioden er avsatt på Sosial- og helsedepartementets budsjettkapittel for gjennomføring av tiltak i planen.

Noen viktige satsinger - status

I oppfølgingen av Handlingsplanen er kommunebasert utviklingsarbeid vektlagt og følges opp bl.a. gjennom resultatmål og tiltak som gjelder Trygge lokalsamfunn (Safe Communities). Dette er et WHO-konsept som i praksis er en arbeidsmetode for kvalitetssikring av lokalt ulykkesforebyggende arbeid på områdene hjem, skole og fritid, og som innbefatter flere av Handlingsplanens resultatmål og tiltak på disse områdene. Nærmere 50 av landets kommuner er i gang med ulykkesforebyggende arbeid innenfor rammen av dette WHO-konseptet, hvorav 15 kommuner hittil er tildelt «starthjelp» fra midler avsatt til gjennomføring av Handlingsplanen.

Harstad kommune er et godt eksempel på at forebygging nytter - trafikkulykker og forbrenningsskader blant barn er redusert, og fallskader blant eldre er redusert med omlag 25 prosent. Kommunen er hittil den eneste i landet som er gitt status som Trygt lokalsamfunn, men flere kommuner og bydeler er i ferd med å komme etter. Bydel Stovner i Oslo har gjennom målrettet forebyggende innsats oppnådd en oppsiktsvekkende reduksjon i antall lårhalsbrudd blant eldre kvinner; - fra 30 lårhalsbrudd per 1 000 innbyggere i 1990 til 16 per 1 000 innbyggere i 1996.

Samordnet informasjon med basis i en overordnet forskningsbasert policy og styrket tverrsektoriell innsats er viktige suksesskriterier for å nå nasjonale mål innen det ulykkesforebyggende arbeidet. En reorganiseringsprosess er gjennomført hvor berørte departementer har vært involvert og bidratt i en gjennomgang og vurdering av ansvars- og oppgavefordelingen for arbeidet. Det er lagt et godt grunnlag for det videre arbeid og for samordnet og styrket tverrsektoriell innsats. Faglig forankring, utvikling og styrking av kompetanse er lagt til Folkehelsa. Dette innebærer bl.a. faglig støtte for departementenes bidrag i arbeidet med de nasjonale oppgaver samt faglig bistand og rådgivning overfor fylkesnettverk, herunder statlige etater og fylkeskommunale etater og overfor kommunene i det praktiske arbeidet. Oppgaver i sekretariatsfunksjonen for Trygge lokalsamfunn inngår f.o.m. 1.07.98 som en integrert del av en styrket rådgivningsfunksjon lokalisert ved Folkehelsa.

Tiltak under resultatmålene på hvert av områdene hjem, skole og fritid er iverksatt og pågår som en kontinuerlig prosess.

Økt kompetanse og kunnskap om årsaks- og risikofaktorer til ulykker herunder også brannulykker, forebyggende tiltak, effekt av forebyggingstiltak og virkemidler m.v. gjelder for alle ulykkesarenaene og følges opp bl.a. gjennom forskning og utviklingsarbeid, tilbud om etterutdanning og opplæring av fagfolk i ulike sektorer, ulike informasjons- og holdningsskapende tiltak rettet mot befolkningen generelt samt kunnskapsformidling og erfaringsoverføring gjennom Aksjonsprogrammet barn og helse, region- og fylkesvise nettverkssamlinger og konferanser.

Motorisk mestring som handlingsberedskap for å forebygge ulykkesskader blant barn og unge, og tilrettelegging for utfordrende og utviklende lek og fysisk aktivitet har fokus i planen. Dette følges opp gjennom informasjonsprosjektet Barn i bevegelse og gjennom lover og forskrifter som gjelder arealplanlegging, miljørettet helsevern og sikkerhet ved lekeplassutstyr.

Tiltak for samordnet og bedret statistikkgrunnlag er under arbeid og omfatter både nasjonal og lokal ulykkesstatistikk. Erfaringer viser at forebyggingstiltak basert på kunnskap om lokale skadetall og risikoforhold, gir målbar effekt. Utbedring og samordning av innrapporterings- og oppfølgingssystem, utviklingsarbeid og prosjekter med sikte på metoder og programvare til bruk i arbeidet med å framskaffe lokale skadetall, kartlegge ulykkesfeller og risikofaktorer samt identifisere problemområder, er blant tiltakene som pågår.

Forebygging av ulykker er et omfattende område med mange aktører. Det er i planen presisert at kommuner, organisasjoner og bedrifter fortsatt må formulere sine mål og gjennomføre sitt arbeid i tillegg til departementenes innsats. Det er nødvendig for å oppnå effekt i det ulykkesforebyggende arbeidet. Arbeidsliv og trafikk er omtalt i planen av hensyn til helheten på området. Det vises til egne planer innen Samferdselsdepartementets område.

4.2.3 Psykososiale problemer

Under behandling av St.meld. nr. 37 (1992-93) fastslo Stortinget at forebygging av mentale lidelser og psykososiale problemer skal være et hovedinnsatsområde i det helsefremmende og forebyggende arbeidet, jf Innst.S. nr. 118 (1993-94). I meldingen ble det fastsatt følgende nasjonale mål:

«Innen år 2002 skal positive levevaner, styrking av sosiale nettverk og reduksjon av helseskadelig atferd bidra til nedgang i sykehusinnleggelser, sykemeldinger, legebesøk og uføretrygding som skyldes mentale lidelser eller psykososiale problemer»

Psykiske lidelser har sammensatte årsaker. Genetiske, biokjemiske, psykologiske og sosiale faktorer kan virke sammen, og hvilken betydning de ulike faktorene har er høyst forskjellig for ulike typer av lidelser. I de senere årene er forskerne blitt mer oppmerksomme på genetiske og biologiske årsaksfaktorer. Hva som er effektive forebyggende tiltak varierer med årsaksforholdene.

Angst, depresjoner, hemninger eller atferdsavvik kan skape store problemer for dem som rammes. Det gjør det vanskelig å fungere godt i gjensidige forhold med andre - i familien, skolen, arbeidslivet og samfunnslivet for øvrig. Slike lidelser oppstår eller utvikles ofte i familie og nærmiljø. Samspillet i familie og nærmiljø påvirkes sterkt av de generelle samfunnsforholdene. Dermed vil forebygging av psykiske lidelser berøre viktige sider ved den politikken som føres på mange samfunnsområder; familiepolitikk og barns oppvekstvilkår, skolepolitikk, sysselsettingspolitikk, bolig-, trygde- og sosialpolitikk og rusmiddelpolitikk. For de alvorlige sinnslidelsene (psykosene) tyder forskning på at forekomsten i mindre grad kan settes i sammenheng med sosiale forhold, mye er sannsynligvis biologisk betinget. Det kommer til uttrykk ved at forekomsten er forbausende stabil når ulike samfunn sammenliknes. Det er dermed vanskelig å forebygge at slike sinnslidelser oppstår.

Generelt har psykisk helse nær sammenheng med levekår og sosiale kvaliteter i samfunn og nærmiljø. Selv om det fortsatt er behov for mer forskning og kunnskap om årsaksforholdene rundt psykiske lidelser, finnes det i dag kunnskap om viktige sammenhenger.

Det psykososiale problemområdet er sterkt fokusert av fagpersonell som arbeider med barn og unge. Man finner tydelige tegn på mistrivsel og tilpasningsvansker hos 7-20 prosent av barna i tre-fire års alderen. Flere undersøkelser foretatt i ulike sosiale og kulturelle sammenhenger er kommet til at ca. 16 prosent av barn og unge viser tydelige tegn på mistrivsel og tilpasningsvansker som går ut over deres daglige fungering. Noe under halvparten av disse, om lag 7 prosent av barnebefolkningen, har alvorlige eller moderate vansker (Sætre, Mathisen, Nærde, 1996).

I tenårene preges bildet, naturlig nok, mer av de unges aktive liv og atferd dess eldre ungdom det er snakk om. Både depresjon, spiseforstyrrelser, risikoatferd i forhold til rusmidler og sex, ulike former for kriminell atferd og andre tilpasningsproblemer i forhold til samfunnet, skole og hjem kan nevnes. For skolen og helsetjenesten er det lettere å komme i kontakt med jentene enn med guttene. Opplysningsvirksomhet i skolen, helsestasjoner for unge og spesielle prosjekter mot uønsket svangerskap kan se ut til å ha hatt effekt, ettersom antall aborter har hatt jevn tilbakegang siden begynnelsen av 90-årene. Størst nedgang har skjedd i de to yngste aldersgruppene 15-19 og 20-24 år. Men bortsett fra Sverige er det likevel slik at Norge har flere aborter og svangerskap blant tenåringer enn andre nordiske land. I denne sammenheng er det viktig at skolen, kultursektoren og helsetjenesten kommer bedre i kontakt også med de unge guttene.

Status for arbeidet med psykososiale problemer:

• Satsingen på helsestasjon og skolehelsetjeneste i sammenheng med oppfølgingen av St.prp. nr. 63 Om opptrappingsplan for psykisk helse.

• 2,3 mill til forskning om sosiale miljøfaktorer og helse.

• Høsten 1998 vil det bli satt ned en ekspertgruppe for å utarbeide en rapport om årsaker til psykososiale problemer og psykiske lidelser, med oppsummering av eksisterende kunnskap om effektive forebyggende tiltak.

• Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler.

• Aksjonsprogrammet barn og helse.

• Nærmiljøtiltak.

• Kultur og helse.

• Helsefremmende skoler.

• Foreldreveiledningsprogrammet (Barne- og familiedepartementet).

• Forebygging av mobbing og vold i skolen (Kirke-, undervisnings- og forskningsdepartementet).

• Forebygging av vold i billedmedia (Kirke-, undervisnings- og forskningsdepartementet, Kulturdepartementet).

• Nytt undervisningsmateriell vedr. spiseforstyrrelser (Sosial- og helsedepartementet i samarbeid med Nasjonalt læremiddelsenter, utdanningsdirektørene, fylkeslegene).

• Handlingsplan for barn og unge med innvandrer- eller flyktningebakgrunn (Barne- og familiedepartementet i samarbeid med flere departementer).

• Utviklingsprogrammet Bli med! (Barne- og familiedepartementet i samarbeid med flere departementer).

I lov om helsetjenesten i kommunene er helsetjenesten gitt et særskilt ansvar for å ha oversikt over helsetilstanden i kommunene og overvåke faktorer i miljøet som direkte eller indirekte kan ha eller har innvirkning på helsen. Dette betyr at kommunehelsetjenesten både skal vurdere spesifikke risikofaktorer og levekår som er av betydning og formidle behov for tiltak til andre etater og politiske organer.

Det er kommunene som har ansvaret for å legge forhold i lokalsamfunnet til rette når det gjelder boligmiljøer, opplæring, arbeidstiltak, fritidstilbud, helse- og sosialtjenester m.v. Den enkelte kommune rår over virkemidlene og støtteapparatet som kan utvikle tjenester og gode sosiale nettverk for å forebygge psykososiale problemer og mentale lidelser.

4.2.4 Belastningslidelser

Muskel- og skjelettsykdommer eller belastningslidelser er fortsatt de helseproblemer som angår flest. Andelen er høyest blant kvinner, og den stiger med alderen. Omlag 20 prosent av befolkningen i yrkesaktiv alder rapporterer slike plager. Hvert år har noe i overkant av 50 prosent av sykemeldingene vært begrunnet i diagnosegruppen muskel- og skjelettlidelser. Muskel- og skjelettlidelser er den vanligste diagnosen blant nye uførepensjonister.

Symptomer i muskel- og skjelettsystemet, hodepine og magesmerter hos barn og unge over tid kan utvikles til belastningslidelser. I en nordisk undersøkelse om skoleelevers helseatferd rapporterte ca. 10 prosent av norske 11-åringer å ha ryggproblemer minst en gang i uken. I gruppen 15-åringer rapporterte 20 prosent at de hadde ryggproblemer. Flere nordiske undersøkelser viser at barn i alderen 5-7 år har sansemotoriske problemer i ulik grad og av ulik art. Blant funksjonshemmede barn er det en overhyppighet av muskel-skjelett plager.

Det er sterke indikasjoner på at barns og unges fysiske form har avtatt de siste tiår. Fysisk inaktivitet kan ha betydning i forhold til muskel- og skjelettproblemer, men også ha negativ virkning i forhold til deres psykososiale utvikling og trivsel. «Barn i bevegelse» er iverksatt som et prosjekt under handlingsplan for forebygging av belastningslidelser med hensikt å arbeide for at barn skal bevege seg mer i lek og fri utfoldelse.

Handlingsplan for forebygging av belastningslidelser

Innledning

Handlingsplanen er et samarbeid mellom Arbeids- og administrasjonsdepartementet, Barne- og familiedepartementet, Forsvarsdepartementet, Kirke-, undervisnings- og forskningsdepartementet, Kommunal- og regionaldepartementet, Kulturdepartementet, Landbruksdepartementet, Miljøverndepartementet, Direktoratet for arbeidstilsynet, Rikstrygdeverket, Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedepartementet. De enkelte departementers spesielle ansvar for lovgivning, ressurstilgang og statlige retningslinjer m.v. framkommer i planen. Det enkelte fagdepartement har ansvar for å følge opp planen innenfor egen sektor i samarbeid med andre departementer i saker hvor det er naturlig.

Det er utarbeidet en statusrapport per 1. oktober 1997 som viser hvordan departementenes innsats i egen sektor og i tverrdepartementalt samarbeid har bidratt til oppfølging av tiltakene i handlingsplanen.

Innsatsen for å forebygge belastningslidelser handler både om å identifisere og redusere risikofaktorene og å styrke folks mestringsevne og kunnskap om hvordan belastningslidelser utvikler seg. I tillegg må rammebetingelsene, arbeidsliv og levekår utvikles i en retning som gir folk muligheter til å bruke denne kunnskapen. Sentralt i arbeidet er å påvirke oppvekst-, barnehage- og skolemiljø, arbeidsmiljø, bo- og nærmiljø og lokalsamfunn.

Status i henhold til nasjonale mål

Følgende nasjonale mål er fastsatt:

«Innen år 2002 skal helsefremmende atferd, forebyggende tiltak i arbeidslivet og nærmiljø og tidlig intervensjon overfor de som rammes føre til nedgang i langtidssykmeldinger og uføre-pensjonering på grunn av muskel- og skjelettlidelser.»

Det er ikke lagt opp til spesiell evaluering i forhold til dette målet. Mange prosjekter har vist at sykemeldings- og uførestatistikk er problematiske data som uttrykk for spesielle helseproblemer. Nyere forskning om utviklingen i sykefraværet viser at fraværsmønsteret endres ofte når det skjer endringer i sykepengeordningen. En tendens er at når ordningene blir mer generøse, øker korttidsfraværet. Ved innstramminger minker korttidsfraværet, men samtidig viser noen studier en overgang fra korte til lengre fravær. Dette gjør det ikke spesielt gunstig å bruke trygdedata som effektmål for handlingsplanen.

Sykefraværet har etter flere års nedgang økt sterkt siden 1994. Langtidsfraværet har økt mest. Over halvparten av sykepengedager dekket av trygden skyldes muskel- og skjelettlidelser alene. Likeledes har antallet stønadsmottakere med rehabiliteringspenger økt etter 1996. Muskel- og skjelettlidelser er også her en av de viktigste diagnosegruppene. En stadig større andel av de som avslutter stønadsperioden med rehabiliteringspenger går direkte over på uførepensjon.

Levekårsundersøkelsene viser at forekomsten av selvrapporterte muskel- og skjelettplager ikke har endret seg i perioden 1983-95. Om lag 20 prosent av befolkningen i yrkesaktiv alder rapporterer slike plager. Det er konsekvensene av plagene som gir utslag på sykelønns- og uføretrygdstatistikken.

Noen viktige satsinger

Det vises til 4.3.1 for satsinger overfor barn og unge.

Det er avholdt to nasjonale konferanser i samarbeid med Nasjonalforeningen for folkehelsen (Nasjonalforeningen for folkehelsen har opprettet et eget råd for belastningslidelser).

Ved Senter for kvinneforskning er det etablert et paraplyprosjekt «Kvinner, kropp og kommunikasjon». Prosjektene bygger på perspektiver og forståelsesmåter knyttet til kjønn, kropp, kommunikasjon og belastningslidelser. Fokus på arbeidsliv og familieliv står sentralt i forskningen for å gripe helheten i kvinner og menns hverdagsliv. Prosjektene legger vekt på at deltakerne må involveres på et personlig plan, og at det må skapes rom for refleksjon, dialog og endring.

Kommunal- og regionaldepartementet forvalter arbeidsmiljøloven med tilhørende forskrifter og har hatt ansvaret for arbeidsmarkedspolitikken som nå ligger i Arbeids- og administrasjonsdepartementet. Arbeidstilsynet følger opp forskrift om internkontroll.

Arbeidstilsynet har fra 1994 til 1996 gjennomført en kampanje på fagområdet ergonomi med fokus på forhold på arbeidsplassen som kan føre til belastningslidelser. Kampanjens mål var å øke kompetansen på feltet blant etatens egne tilsatte, og å gjøre verne- og helsepersonale kjent med forskriftene «Tungt og ensformig arbeid» og «Arbeid ved dataskjerm». Arbeidstilsynet prioriterer alvorlige belastningslidelser de nærmeste årene.

Arbeids- og administrasjonsdepartementet har helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid (HMS) og sykefraværsarbeid som et av sine sentrale satsingsområder for personalpolitikken i staten. Gjennom partssamarbeid med Hovedsammenslutningene/Norsk lærerlag arbeides det for at de enkelte virksomheter kontinuerlig skal analysere sitt arbeidsmiljø for å kunne sette inn tiltak der behovene synes størst. Arbeidet har definerte satsingsområder, bl.a. belastningslidelser og attføring.

Våren 1997 ble det inngått en ny rammeavtale om opplæring i verne- og miljøarbeid i staten mellom Planleggings- og samordningsdepartementet (nå Arbeids- og administrasjonsdepartementet) og Hovedsammenslutningene/ Norsk lærerlag. Avtalen tar høyde for en mer tidsaktuell arbeidsmiljøopplæring sett i forhold til dagens arbeidsmiljøproblemer. Dette betyr økt fokusering på systematisk og forebyggende HMS-arbeid samt det psykososiale og organisatoriske arbeidsmiljø. Det arbeides med å lage opplæringsmateriell tilpasset den nye avtalen for bruk i statlige virksomheter.

Sosial- og helsedepartementet bidrar til prosjektet Fra ensidig gjentakende arbeid (EGA) til det utviklende arbeid (DUA) som skal gå over tre år i regi av LO og NHO. Målsettingen er å redusere ensidig gjentakende arbeid. Prosjektet omfatter åtte bransjer.

I forskningsprogrammet Helse i arbeidslivet under Norges forskningsråd er det etablert to store intervensjonsprosjekter med fokus på belastningslidelser. Kvinnearbeidsplasser, spesielt frontlinjeyrker er prioritert. Intervensjonene omhandler både individrettete og organisatoriske tiltak. Det vises ellers til omtalen av dette forskningsprogrammet i underkapittel 10.10.

Statens arbeidsmiljøinstitutt har prioritert belastningslidelser som et av hovedområdene for sin forskningsinnsats. Bl.a. er det satt igang prosjekter som ser på mentale belastninger i arbeidslivet som årsaksfaktorer ved utvikling av belastningslidelser.

4.2.5 Astma, allergi og inneklimasykdommer

Ved Stortingets behandling av St.meld. nr. 37 (1992-93) ble astma, allergi og inneklimasykdommer inkludert som ett av hovedinnsatsområdene i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. I Innst.S. nr. 118 (1993-94) fikk arbeidet følgende målsetting:

«Innen år 2002 skal samordnet planlegging og tiltak mot helseskadelig innemiljø sammen med helsefremmende kunnskap og atferd og tidlig intervensjon overfor dem som rammes, føre til stopp i økningen av forekomst av astma og allergi hos barn under 7 år og til mindre sykelighet og bedre funksjon i alle aldersgrupper.»

Astma, allergi og inneklimasykdommer utgjør samlet et stort helseproblem. Allergi og allergisk sykdom rammer særlig barn og unge og er årsak til betydelig kronisk sykelighet og ressursforbruk. Fire av ti sykdomstilfeller som ble registrert hos barn i Helseundersøkelsen i 1985 var allergisk betinget, og allergiske sykdommer anses som de vanligste kroniske plager blant barn og unge i Norge. Årsakene til utvikling av disse sykdommene er lite kjente. På en rekke områder finnes imidlertid kunnskap om hva som øker risikoen, både for å utvikle tilbøyelighet for slike plager, og for at plagene kan utløses.

Handlingsplan for forebygging av astma, allergi og inneklimasykdommer

Sosial- og helsedepartementet la høsten 1998 fram Handlingsplan for forebygging av astma, allergi og inneklimasykdommer 1998-2002. Handlingsplanen er resultatet av et samarbeid mellom sju departementer: Barne- og familiedepartementet, Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet, Kommunal- og regionaldepartementet, Miljøverndepartementet, Olje- og energidepartementet, Samferdselsdepartementet og Sosial- og helsedepartementet.

Handlingsplanen er bl.a. basert på en faktarapport som er utarbeidet av en ekspertgruppe med fagfolk fra Universitetet i Oslo og Sosial- og helsedepartementets underliggende fagetater og behandlingsinstitusjoner. Faktarapporten er en sammenstilling av kunnskap om astma, allergi og inneklimasykdommer, som er basert på en gjennomgang av vitenskapelige publikasjoner fra de senere årene. Den inneholder forklaringer og diskusjon av en rekke definisjoner og begreper som benyttes på dette problemfeltet. Rapporten omhandler også de samfunnsøkonomiske kostnadene som astma og allergi medfører. Det er videre redegjort for nytte-kostnadsvurderinger som en del av beslutningsgrunnlaget for prioritering av tiltak. Rapporten skal være et styringsverktøy for arbeidet med å forebygge astma, allergi og inneklimasykdommer, med sikte på å oppnå den nasjonale målsettingen innen 2002. Den skal være et virkemiddel for å synliggjøre ansvar og samordne departementenes innsats, og den skal bidra til at departementene tar ansvar for tiltak innenfor egne sektorer.

Det legges i planen opp til en klargjøring av departementenes ansvar og virkemidler i arbeidet rettet mot privatpersoner, skoler og barnehager, arbeidslivet og oppgaver innenfor helse- og sosialtjenestene. Planen legger ikke opp til endringer i organiseringen av eksisterende tjenester.

Økonomi

Det har vært avsatt midler over Sosial- og helsedepartementets budsjett til innsatsområdet forebygging av astma, allergi og inneklimasykdommer siden 1996, og i handlingsplanperioden har innsatsområdet et budsjett på omlag 7 mill kroner. Dette dekker utgifter til en bevilgning til Norges forskningsråd som går til forskningsprogrammene Inneklima og helse og Helse og miljøforurensning. Midlene skal dekke utgifter knyttet til utviklingsprosjekter og konkrete tiltak for å styrke denne delen av forebyggingsarbeidet. Midlene går bl.a. til frivillige organisasjoner, kommuner, underliggende etater og samarbeidsprosjekter mellom helseforvaltning og skolemyndigheter.

Stortinget behandlet i juni 1998 St.prp. nr. 61 (1997-98) Om nasjonal kreftplan og plan for utstyrsinvesteringer ved norske sykehus, jf Innst. S. nr. 226 (97-98). I kreftplanen er det vedtatt å etablere en 4-årig tilskuddsordning for utbedring av privatboliger med radonproblemer. Det avsettes omlag 60 mill kroner til denne ordningen i perioden 1999-2002. Tilskuddsordningen skal administreres av Husbanken.

Statens ernæringsråd har i flere år hatt ansvar for et samarbeidsprosjekt om matvareallergi/-intoleranse hvor det er utviklet verktøy for helsetjenesten til forebygging, diagnostisering og behandling. Temaet følges opp via kompetansegivende fylkesvise møter.

4.2.6 Kosthold, mosjon og røykfrihet

Livsstilsfaktorene røyking, kosthold og mosjon har nær sammenheng med helse. Tobakk forårsaker om lag 30 prosent og kostholdsfaktorer samt lite mosjon mellom 30-40 prosent av krefttilfellene. Disse livsstilsfaktorene er også blant de viktigste årsaksfaktorene til hjerte- og karsykdommer.

I tabell 4.1 nedenfor er det gitt en oversikt over vel dokumenterte årsaker til store folkesykdommer, både de vi dør av og de vi lever med og aktuelle oppgaver for folkehelsearbeidet. Oppsettet er ikke uttømmende.

«Livsstilssykdommene» og de viktigste årsaksfaktorene

Hjerte- og karsykdommer

I Norge steg dødeligheten av hjerte- og karsykdom fra århundreskiftet fram til annen verdenskrig. Denne utviklingen ble fulgt av et markert fall under krigen, og så en sterk stigning i aldersgruppene fra 40 år i etterkrigsårene. Det kom spesielt en økning av hjerteinfarkt-dødsfall i 1950- og 60-årene, noe som skjedde mens kjernefamilien, husmoren og sikringskosten rådde grunnen. Fra midten av 1970-årene kom en nedgang, som særlig skjøt fart i perioden 1985-90. For hjerneslag er bildet et annet enn for hjertesykdom, med preg først og fremst av nedgang i dødelighet gjennom hele perioden.

Mange vestlige land har hatt en liknende, gunstig utvikling de siste 25 årene. I Norden lå Finland langt høyere enn de andre landene og har hatt den klart største nedgangen. Danmark, som lå ganske godt an i 1960- og 1970-årene, har hatt den minst gunstige utviklingen.

(Kilde: Health statistics in the Nordic Countries 1996, utgitt av NOMESCO 1998).

Nå i 1990-årene ligger dødeligheten av hjerte- og karsykdommene i 50-årsalderen lavere enn i begynnelsen av 1950-årene. Mange forventer en økning, hos kvinner på grunn av økning av andel røykere og hos menn på grunn av vektutviklingen. Til nå har vi ikke sett økning på grunn av dette. Hva vektutviklingen angår, er dette rimelig. Først tar det flere år før fedme gir seg utslag i økning for type-2 diabetes, og så tar det igjen flere år før hjerteinfarktene kommer.

Nesten annenhver nordmann dør fremdeles av hjerte- og karsykdom, når vi ser alle aldersgrupper samlet. Men de fleste dør i dag i høy alder av disse sykdommene. Medregnet høyt blodtrykk utgjorde hjerte- og karsykdommene 14,5 prosent av syketilfellene siste 14-dagersperiode i SSB's helseundersøkelse 1985. Hjerte- og karsykdommene utgjorde 12,6 prosent av diagnosene ved nye uføretrygder i 1993.

På grunnlag av utenlandske data er det beregnet at hver fjerde mann og hver femte kvinne som er nådd 45 års alder, vil rammes av slag om de lever til 85 års alder. En drøy halvpart av dem som rammes, vil overleve et halvår eller mer etter slaget, og det er regnet at 50 000 nordmenn lever med alt fra minimale til svære følger av slag. Både rehabiliteringen og de varige følgetilstandene av hjerneslag er ressurskrevende for samfunnet og en svær utfordring mht livskvalitet hos dem som rammes og de nærmeste pårørende.

Ennå er det mange som oppfatter hjerte- og karsykdommer som et problem for de middelaldrene menn i toppen av samfunnet. I en engelsk studie fulgte man sykeligheten hos arbeidere og funksjonærer, og fant at en stigende kurve for arbeiderne krysset funksjonærkurven i 1962. Norske data fra 1970-årene bekrefter et liknende bilde i Norge. Hjerneslag har aldri vært de høyere sosiale lags sykdom. En oversikt over regional dødelighet har vist høyest dødelighet av hjerte- og karsykdom totalt - og for hjerteinfarktsykdom hos menn i Finnmark og Troms i 1981-85. En gjennomgang av dødeligheten av hjerteinfarkt hos 30-69 år gamle menn i norske fylker 1966-87 viste nedgang i 12 av landets fylker og lavest dødelighet i Sogn og Fjordane, Akershus og Rogaland. I Oppland, som lå veldig godt an i utgangspunktet, gikk dødeligheten derimot opp i denne perioden.

Statens helseundersøkelsers 40-åringsundersøkelser har som et av sine formål å overvåke utviklingen for visse risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. I alle fylker er 40-42-åringer undersøkt i tiden 1974-98, unntatt i Oslo som har hatt sitt eget opplegg.

Gjennomsnittlig kolesterolnivå for menn er i 1998 5,82 mmol/l, høyest i Finnmark (6,2 mmol/l) og lavest i Vestfold, Aust-Agder og Buskerud (5,6 mmol/l). For kvinner er landsgjennomsnittet 5,47 mmol/l, og Finnmark (5,7 mmol/l) ligger høyest, mens Buskerud og Vest-Agder (5,2 mmol/l) ligger lavest. Samlet infarktrisk er lavest hos menn i Buskerud og Akershus, mens Finnmark ligger høyest. Hos kvinner er forskjellen mellom fylker mindre, og bare Finnmark, Troms og Nordland kan sies å ligge høyere enn de andre.

I dag er enigheten stor om at hjerneslag først og fremst skyldes høyt blodtrykk. Det beregnes at 40 prosent av hjerneslagene kan tilskrives systolisk blodtrykk over 140 mmHg, og at daglig røyking dobler risikoen. Også sukkersyke, overvekt, høyt kolesterol- og fibrinogennivå i blodet, stort forbruk av alkohol og høyt saltinntak regnes å ha betydning, og noen av disse faktorene virker via blodtrykket.

Når det gjelder årsak til hjerteinfarkt, er hovedårsaken at mye mettet fett og transfett i kosten, i samspill med røyking, høyt blodtrykk, mangel på mosjon og arvelige anlegg, øker mengden av en viss type fettstoff i blodet slik at åreveggene i hjertets kransårer endrer seg og årer plutselig blir tette. Fett, røyking og høyt blodtrykk inngår i et samspill slik at økningen blir større enn summen av den effekten hver av faktorene har alene. Arvelige anlegg kan forklare hvorfor den ene rammes, men ikke en annen innen en gruppe med samme levesett.

For 40-42-åringene gjelder at både kolesterolverdier, blodtrykk, kroppsvekt, mosjon og røykevaner ligger gunstigere an i grupper med høyere utdanning enn med lavere. Dette er særlig uttalt for røyking.

Overvekt og type-2 diabetes

Vekten og kroppsmasseindeks for norske menn i alder 40-42 år har steget jevnt fra 1963-75 til i dag, mens det vært et U-formet forløp hos kvinner med reduksjon i 1970- og 1980-årene, men den samme økningen som hos menn siden slutten av 1980-årene. Vektøkningen i 1990-årene har funnet sted i alle fylker. For begge kjønn gjelder at dess lavere utdanning, dess høyere kroppsmasseindeks. Internasjonalt er fedme knyttet til sosial klasse: i utviklingsland er de høyere sosiale lag mest utsatt, mens det er omvendt i I-land. Det rapporteres om økning i vekt og kroppsmasse over det meste av verden, både i I-land, U-land og spesielt i Øst-Europa.

Det er vanlig å definere overvekt og fedme ved hjelp av kroppsmasseindeks, som er vekt i kg delt på kvadratet av høyden i meter (Body Mass Index, BMI). En kroppsmasse på 30 kg/m² og høyere defineres i følge vanlig brukte retningslinjer som fedme, mens området 25-29,9 kg/m² betegnes som overvekt. Studier tyder på at det optimale nivå i en befolkning er BMI i området 20-25 kg/m².

Mer enn halve befolkningen i Europa i alder 35-65 år veier mer enn ønskelig, d.v.s. at de har BMI > 25 kg/m². Dette er også tilfelle i Norge, hvor gjennomsnittsverdiene hos menn i 40-årene er på 25-27 kg/m², mens tilsvarende nivå for kvinner er 24-26 kg/m². Fedme forekommer hos 10-20 prosent av menn og 15-25 prosent av kvinnene i Europa, mens andelene i Norge varierer i fylkene i området 9-12 prosent.

Kreft

Kreft er en gruppe av sykdommer som kan oppstå i alle kroppens organer. Årsaksforholdene er forskjellige for hver enkelt type av kreft, og for svært mange kreftformer kjenner vi ikke årsakene eller har bare svært mangelfull kunnskap. I den grad årsaksforhold er kjent, er det slik at arvede anlegg, hormonelle forhold og immunologiske forhold betyr mye for utvikling av visse kreftformer (f. eks. arvelig brystkreft og tykktarmskreft). Av ytre faktorer vet vi at stråling, kjemiske og fysiske stoffer, virus og mikroorganismer vil fremme utviklingen av visse typer kreft, slik som røyking fremmer utvikling av kreft i luftveiene. Flere årsaker kan samvirke eller opptre etter hverandre, og derved starte eller framskynde utviklingen. Utvalget viser til publikasjonen Cancer in Norway 1995, utgitt av Kreftregisteret 1998.

De siste års forskning har vist at et riktig kosthold effektivt forebygger kreftsykdommer. Særlig har grønnsaker og frukt en forebyggende effekt i forhold til kreft i munn og svelg, strupehode, spiserør, lunge, magesekk, bukspyttkjertel, bryst og blære. Det er også dokumentert at et stort inntak av salt vil øke risiko for kreft i magesekk, og et stort inntak av rødt kjøtt vil øke risiko for kreft i tykktarm og endetarm. I tillegg vil risiko for kreft i tykktarm reduseres ved regelmessig fysisk aktivitet, og risiko for kreft i livmorslimhinnen, bryst og nyre øke med fedme. For alkohol er det gode holdepunkter for at et høyt inntak øker risiko for kreft i munn og svelg, strupehode, spiserør, lever, tykktarm, endetarm og bryst. Derimot ser det ikke ut til at faktorene som nevnes ofte i massemedia, nemlig sprøytemidler, E-stoffer og forurensende stoffer, påvirker kreftrisiko nevneverdig.

Utvalget vil peke på at det vi i dag vet kan gjøres for å forebygge kreft, for en stor del faller sammen med forebygging av andre alvorlige, ikke smittsomme sykdommer: røykfrihet, et magert, kalorifattig kosthold (mindre fett og mer frukt og grønnsaker enn i dag) og mer mosjon. I tillegg kommer bedre beskyttelse mot solstråler, som kan forhindre de aller fleste tilfellene av hudkreft.

I forbindelse med Stortingets behandling av St.prp. nr. 61 (1997-98) Om Nasjonal kreftplan m.v., sluttet Stortinget seg til Regjeringens forslag om å avsette 100 mill kroner til styrking av kommunenes lokale engasjement innenfor forebyggende ernæringsarbeid og tobakksskadeforebyggende arbeid i planperioden 1998-2003. Midlene vil bli fordelt mellom Statens ernæringsråd og Statens tobakksskaderåd. I forbindelse med denne satsingen har Statens ernæringsråd og Statens tobakksskaderåd, sammen med Sosial- og helsedepartementet, Statens helsetilsyn og Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver (SOHO), tatt initiativ til et samarbeid hvor målet er å styrke fylkeslegekontorenes innsats på områdene tobakk, kosthold og mosjon. I tre fylker er det ved fylkeslegens kontor ansatt forebyggingsrådgivere som skal bistå kommunene med faglig veiledning, råd og inspirasjon. Lykkes dette arbeidet, vil dette være en modell som kan benyttes i alle fylker etterhvert.

Omtrent en fjerdedel av antallet dødsfall i Norge per år skyldes kreft. Det totale antallet nye krefttilfeller var 19 863 i 1995 og ventes å øke i årene framover, både på grunn av økning i eldrebefolkningen og fordi noen av de vanlige kreftformene (bryst-, prostata-, føflekk- og lungekreft) øker i hyppighet. Det vises igjen til Cancer in Norway 1995.

Tidlig diagnose er et virkemiddel som benyttes for å redusere utviklingen av langtkommet kreft og død, og for enkelte kreftformer finnes det egnede screeningmodeller. Masseundersøkelser er i gang - på nasjonalt nivå for livmorhalskreft, som forsøksprosjekt med plan om utvidelse til hele landet for brystkreft og som tidlig forsøksprosjekt for tykk- og endetarmskreft. Tidlig diagnose og nye behandlingsformer fører til positive gevinster i form av bedre overlevelse og lengre levetid. Dette medfører også at stadig flere trenger gjentatte kontroller og behandlinger gjennom mange år. Dette truer livskvaliteten hos dem det gjelder, og dessuten krever det store ressurser fra samfunnet.

Kroniske lungesykdommer

Astma, emfysem og kronisk bronkitt inngår her. Sykdommer i åndedrettsorganene forårsaker 12 prosent av det totale antallet dødsfall i Norge per år når lunge- og annen luftveiskreft ikke er medregnet. Av årsaksfaktorer står (aktiv) røyking sterkest, mens passiv røyking, forurenset luft i arbeidsmiljøet og annen luftforurensning også har betydning.

Flere undersøkelser i Norge viser at 5-10 prosent av barn og unge svarer positivt på at de har hatt symptomer på astma, mens opplevde plager på grunn av allergi eller overømfintlighet på et eller annet tidspunkt i livet anslås til 30-40 prosent. Plagene kan variere i alvorlighetsgrad fra de trivielle til de invalidiserende og livstruende. Arveanlegg spiller en viktig rolle.

Beinskjørhet (Osteoporose)

Hos alle mennesker er det slik at skjelettet blir svakere med årene fordi man taper beinmasse, og dette gir økt risiko for brudd. Ofte påvises beinskjørhet i forbindelse med et brudd av den typen beinskjørhet ofte fører til: lårhalsbrudd, håndleddsbrudd, brudd i hvirvelsøylen og ribbensbrudd. Av grunner vi ikke kjenner, ligger Norge og særlig Oslo nærmest på verdenstoppen for beinskjørhet og lårhalsbrudd.

Man antar at det skjer ca. 9 000 nye lårhalsbrudd og 15 000 håndleddsbrudd i Norge årlig, og fire av fem gjelder kvinner. En studie i Oslo har vist at mellom 14 og 36 prosent av kvinner over 50 år hadde beinskjørhet. Antall mennesker som får brudd vil trolig øke kraftig de nærmeste ti-årene som følge av økningen i antall eldre.

Årsakene til beinskjørhet, og dermed til den type brudd som følger av dette, er dels kjent og dels ukjent. Vi vet at alder og kjønn, arvelige forhold, tidlig bortfall av kjønnshormoner, og at bruk av visse medisiner øker risikoen. Av levevaner vet vi at røyking, stort alkoholforbruk og lav kroppsvekt (undervekt), øker risikoen for beinskjørhet. Et riktig kosthold med tilførsel av D-vitamin og kalk, mosjon som gjør at skjelettet belastes (f. eks. styrketrening) og østrogenbruk hos kvinner etter overgangsalderen minsker risikoen.

Ernæringsarbeid

Felles målsetting for ernæringsarbeidet er å arbeide for at befolkningen og enkeltindividet skal ha mulighet til å ha et kosthold som fremmer helsen og forebygger sykdom i størst mulig grad (jf St.meld. nr. 37 (1992-93)).

Omlegging til et kosthold med mye frukt og grønnsaker kan forebygge 20 prosent av alle krefttilfeller i følge konklusjonene i en nylig publisert rapport fra et internasjonalt ekspertpanel. Panelet anbefaler at kornvarer og andre stivelsesrike matvarer, frukt og grønnsaker danner basis for kostholdet. Det anbefales å redusere bruken av fett sukker og alkohol. Kostrådene som gjelder ved forebygging av kreft, gjelder også for forebygging av hjerte- og karsykdommer og for et generelt godt sammensatt kosthold. Et slikt kosthold reduserer forekomsten av tilstander som diabetes, fordøyelsesbesvær, overvekt, jernmangelanemi, beinskjørhet og tannråte. Den store nedgangen i antall dødsfall på grunn av hjertesykdom de siste 20 år, i takt med nedgangen i fettforbruk, viser at endringer i kosten og andre forebyggende tiltak har effekt.

Norsk gjennomsnittskosthold inneholder tilfredsstillende mengder av de fleste næringsstoffer i forhold til anbefalt inntak, med unntak av vitamin D for alle grupper og jern og folat for fertile kvinner. Ut fra helsehensyn inneholder norsk kosthold fortsatt for mye fett, (spesielt mettet fett og transfett), sukker, salt og alkohol og for lite stivelse og fiber.

Fettenergiprosenten er redusert fra drøyt 40 til 35 siden 1975, og andelen mettet fett er redusert, men flater nå ut. Parallelt med denne nedgangen har forekomsten av hjerteinfarkt i befolkningen gått betydelig ned. Ernæring er et av områdene hvor det forebyggende arbeidet har størst potensiale.

Verdens ledende ernæringseksperter har nylig anslått at ca. 30 prosent av krefttilfellene kan forebygges ved riktig kosthold. Økt forbruk av frukt og grønnsaker kan alene forebygge 20 prosent av krefttilfellene. I Norge tilsvarer dette forebyggelse av ca. 5 000 tilfeller/år. De som spiser mye frukt og grønnsaker (ca. 750 g/dag) har halvert kreftrisiko i forhold til de som spiser lite (ca. 300 g/dag).

Ernæringsarbeid omfatter ulike individ-, befolknings- og miljørettede aktiviteter knyttet til gjennomføringen av mat- og ernæringspolitiske målsettinger. Eksempler på aktiviteter er å bedre skolemåltidssituasjonen, å forebygge underernæring blant eldre og senke saltinnholdet i brød. Opplysning er et viktig virkemiddel. Ernæringsarbeidet har mange aktører innen helse- og sosialtjenesten, men også innenfor mange andre sektorer som lærere, kokker og annet kjøkkenpersonell, næringsmiddelteknologer, markedsførere, ernæringsfysiologer m.v. Den organisatoriske tilknytningen som ernæringsarbeidet har, den samlede ernæringskompetanse i og utenfor helse- og sosialtjenesten, kommunenes befolkningssammensetning, arbeidsledighet og økonomi vil påvirke hva som prioriteres lokalt og preger arbeidet. Ernæringsarbeid foregår som del av ulike yrkesgruppers daglige arbeid og i prosjekt- eller aksjonsform og er ofte tverrfaglig og tverrsektorielt. En vanlig prosess for ernæringsarbeid er: utredning/kartlegging, utarbeidelse av handlingsplaner, gjennomføring av konkrete tiltak, oppfølging og evaluering.

Kommunehelsetjenesteloven pålegger ikke spesifikt å drive ernæringsarbeid, men ernæring er ett prioritert område under miljørettet helsevern. Ernæring som fag/tjeneste er ikke nevnt i loven ellers. Forskriften til loven om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting pålegger disse å nedfelle skriftlige prosedyrer for bl.a. tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold, rimelig valgfrihet i forhold til mat, hjelp til tilberedning ved matombringing i hjemmene og tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise i institusjoner. Etter sosialtjenesteloven finnes retningslinjer med samme ordlyd, men her bare anbefales skriftlige prosedyrer.

Forskrift om miljørettet helsevern i barnehage, skole m.v. setter krav til skolemåltidets organisering og innhold og henviser til at Statens ernæringsråds anbefalinger for mat i skole og barnehage bør følges.

Næringsmiddellovgivningen tar i hovedsak sikte på å fremme krav til helse, kvalitet og redelighet ved alt frambud av matvarer gjennom bestemmelser om hygiene, innhold og merking. Forskrift om kjøttråvarer og kjøttprodukter setter maksimalgrenser for innhold av fett og salt.

Det tobakksskadeforebyggende arbeidet

Omfanget av tobakksskadene øker meget kraftig og utgjør i dag den mest truende epidemien verden står overfor. Verdens helseorganisasjon har beregnet at det i 1954 døde om lag 300 000 mennesker på verdensbasis som følge av tobakksbruk. I 1998 vil 3,5 millioner mennesker dø på grunn av tobakk, de fleste av disse i vestlige land. Dersom røykeutviklingen ikke stanses, vil antall døde øke hvert år til omlag 10 millioner i 2025. De fleste av disse vil skje i utviklingsland. I 1998 vil 7 500 nordmenn dø av røykerelaterte sykdommer på grunn av sin egen røyking, og 350 til 550 personer vil dø av passiv røyking. Omfanget av skadene kan illustreres ved at tobakksbruken forårsaker nesten tre ganger så mange dødsfall som narkotika, alkohol, selvmord, drap, branner, trafikkulykker og AIDS gjør til sammen.

Barn og unge

Nedgangen i andelen dagligrøykere blant unge har stagnert på 90-tallet. Blant 16-19-åringer er det nå om lag 20 prosent som røyker daglig og like mange gutter som jenter. Men den internasjonal trenden med økning i av-og-til-røyking som skjedde på begynnelsen av 90-tallet, ser ut til å ha stanset opp rundt 20 prosent i denne aldersgruppen i Norge. Det er derfor meget viktig å føre innsatsen for røykfrihet blant 8. klassinger oppover i klassetrinnene og videreføre arbeidet blant eldre tenåringer slik at resultatet ikke bare blir en utsettelse av røykestart for mange elever. Pilotprosjektet i videregående opplæring i Vest-Agder har vist at opplæringstiltak i tobakksforebygging for undervisnings- og skolehelsepersonell er nødvendige forutsetninger for å oppnå gode resultater.

Røykfrie svangerskap og røykfrie småbarnsmiljøer:

Statens tobakksskaderåd har i samarbeid med fylkeslegene i perioden 1994-97 gjennomført to runder med dagskurs for helsepersonell i svangerskapsomsorgen/småbarnsomsorgen. Evalueringen av kursene og materiellet for svangerskapsomsorgen viser at tiltakene har fått positiv mottakelse, og at materiellet brukes aktivt ved mange helsestasjoner. Målinger i november 1993 og november 1997 viste at andelen som ikke tillater røyking i eget hjem når barn er tilstede, økte fra 53 til 66 prosent i denne fireårsperioden.

VÆR røykFRI - et undervisningsopplegg om tobakk for ungdomsskolen:

VÆR røykFRI er et undervisningsopplegg om tobakk som Statens tobakksskaderåd, Den Norske Kreftforening og Nasjonalforeningen for folkehelsen har gått sammen om å tilby ungdomsskolene. VÆR røykFRI bygger på et forskningsprogram som Den Norske Kreftforening har gjennomført i 100 klasser på ungdomsskolen over tre år. Resultatene så langt er veldig positive. Evalueringen viste at i de klassene som deltok i VÆR røykFRI prosjektet var det 25 prosent færre elever som begynte å røyke enn i de klassene som fikk vanlig undervisning om tobakk.

Statens tobakksskaderåds ungdomsundersøkelse som ble gjennomført i november 1995 viser en nedgang i dagligrøykingen blant 13-15-åringer, men en oppgang i av-og-til-røyking. De fylkene som har satset aktivt på røykfrie klasser gjennom flere år (Aust-Agder, Vest-Agder, Telemark og Sogn og Fjordane) har alle nedgang både blant gutter og jenter. Bortsett fra Oslo har de øvrige fylkene oppgang hos begge eller ett av kjønnene. Tallene understøtter at røykfrie klasser forebygger røyking i ungdomsskolen.

Røykfrie videregående skoler:

Handlingsplanen for røykfrie videregående skoler legger vekt på at tobakksforebygging i videregående skole skal trappes opp. Til nå har opplysnings- og informasjonsarbeidet om ungdom og røyk vært konsentrert om yngre tenåringer. Utviklingen viser at dette arbeidet har hatt effekt i den aktuelle målgruppen, men dessverre er det mye som tyder på at det for manges del bare er oppnådd en utsettelse av røykestart. På bakgrunn av dette ble det i 1996 etablert et fireårig pilotprosjekt i Vest-Agder. Prosjektet har i samarbeid med Statens tobakksskaderåd utviklet materiell og metoder for å øke andelen røykfrie elever i den videregående skole. Pilotprosjektet i Vest-Agder gjennomførte våren 1997 en startkonferanse for elever og lærere i Vest-Agder. Målet med konferansen var å skape et møtepunkt for personer i skolen for å samle erfaringer, kartlegge aktuelle problemer, skape tiltak og gi ideer til en framtidig handlingsplan for hver skole. Erfaringene med denne konferansen var så gode at Statens tobakksskaderåd i samarbeid med skoleadministrasjon i fylkene vil tilby startkonferanser for røykfrie videregående skoler i alle landets fylker. Det er allerede arrangert startkonferanser i syv fylker, og ytterligere to fylker arrangerer kurs tidlig på høsten 1998.

Erfaringene så langt viser at det er tungt å mobilisere undervisningspersonell i videregående skole til å prioritere temaet tobakk. Skal arbeidet bli prioritert påpeker skolene selv at arbeidet må integreres i skolens planer. Det er videre et problem at skolehelsetjenesten er svakt utbygd de fleste steder og derfor mangler tid til å følge opp hjelp til røykeslutt.

Tobakksfri idrett:

Fra 1995 til 1998 har det pågått et samarbeid mellom Statens tobakksskaderåd, Sosial- og helsedepartementet og Norges idrettsforbund om et prosjekt rettet mot idrettsmiljøene. Hovedmålet har vært å redusere antall tobakksbrukere både blant utøvere, ledere og tilskuere til idrett. Det har blant annet pågått skilting av idrettsanlegg, utvikling av temahefter til bruk for idrettsledere/trenere/gymlærere og påvirkning til røykfrie idrettsarrangementer. Dessuten har et charter for tobakksfri idrett blitt vedtatt av NIF og de fleste idrettskretsene og særforbundene. Utfordringen etter prosjektets slutt blir å integrere de positive virkemidlene i idrettens allerede etablerte organer.

Helsestasjonsundersøkelsen:

Det lokale tilbudet om hjelp til røykeslutt er fortsatt meget dårlig utbygd i Norge, men i svak bedring. Statens tobakksskaderåd sendte i november/desember 1997 ut et spørreskjema til alle landets helsestasjoner for å kartlegge hvilket røykeavvenningstilbud helsestasjonene kan tilby sine brukere. Bare 18 prosent av helsestasjonene har et tilbud om hjelp til røykeslutt, og bare 3 prosent har et fast hjelpetilbud. Det har vært en liten økning siden 1995 i antall helsestasjoner med et eget tilbud til spesielle målgrupper (småbarnsforeldre og ungdom). Hyppigste årsaker helsestasjonene oppgir for manglende røykeslutt-tilbud, er manglende kapasitet og manglende prioritering. Bare 8 prosent begrunner manglende tilbud med at andre kan tilby slik hjelp. Et stort flertall av helsestasjonene ønsker økt kompetanse i røykeavvenning. Derfor har Statens tobakksskaderåd satt i gang et nytt kurstilbud om ungdom og røyking og planlegger et utvidet kurstilbud i røykeavvenningsmetodikk og nye dagskurs om organisering av røykeslutt-tilbud for helsestasjonspersonell.

Voksne

Det er nå omtrent samme andel dagligrøykere (rundt 33-34 prosent) blant menn som blant kvinner. Det innebærer at det de nærmeste årene må forventes en betydelig økning i andelen kvinner som får lungekreft og hjerte-/karsykdommer. Finnmark og Vest-Agder har flest dagligrøykere, Oslo og Akershus færrest. Sigarettforbruket per røyker er lavere i Norge enn i de øvrige nordiske land og har i løpet av de siste fem årene gått noe ned fra 15 til 14 sigaretter for menn og fra 12 til 11 sigaretter for kvinner. Det har også vært en viss overgang fra rulletobakk til ferdigsigaretter de siste fem årene. Dette er helsemessig gunstige endringer og må antas å ha sammenheng med den relative prisøkningen på rulletobakk.

Blant unge voksne av begge kjønn er det flest dagligrøykere blant dem med kort utdanning. Blant unge voksne med grunnskole som høyeste utdanning røyker rundt 60 prosent, tilsvarende blant universitets- og høyskoleutdannede er omkring 20 prosent. Forskjellene i disse gruppenes helsetilstand vil øke betydelig dersom ikke røykingen reduseres raskere blant dem med kort utdanning.

Utvikling i antall lokale røykeavvenningstilbud til voksne:

Røyketelefonen registrerer nye lokale tilbud de kommer over. Det ble foretatt en ringerunde i vår som bekrefter tendensen til at tilbudene har økt litt i bystrøk, mens folk som bor i spredtbygde strøk sjelden har noe tilbud. Statens tobakksskaderåd merker en økt forståelse blant helsepersonell for at det å satse på hjelp til røykeslutt nytter. Det viser seg altså at små kommuner kan tilby liten hjelp til røykeslutt.

Statens tobakksskaderåd gjennomfører en rekke kurs og prosjekter i samarbeid med lokale myndigheter og frivillige organisasjoner med sikte på å redusere tobakksbruken i befolkningen. Sykehusenes tilbud om hjelp til røykeslutt ble kartlagt i slutten av 1997. Tilbudet om hjelp til røykeslutt er fortsatt dårlig utbygd, men i svak bedring. Vel halvparten av sykehusene har eget røykeslutt-tilbud. Det er en fordobling fra 1995, men hovedsakelig et tilbud til de ansatte. Bare 30 prosent av sykehusene har hjelp å tilby pasientene. Et stort flertall av sykehusene ønsker økt kompetanse i røykeavvenning. Derfor er Tobakksskaderådet i 1998 i gang med å utvide kurstilbudet i røykeavvenning og i organisering av røykeslutt-tilbud. Statens tobakksskaderåd har gjennomført to dagskurs i etablering av røykeslutt-tilbud for sykehus. Det siste kurset ble også tilbudt rehabiliteringssentre.

Eksponering for passiv røyk

Fra 1. januar 1998 er det trådt i kraft en rekke endringer av forskrift om røyking på restauranter og serveringssteder. Serveringsbransjen hadde til dels sterke innvendinger før innskjerpingene i kravene til den røykfrie sonen i serveringssteder trådte i kraft. Sosial- og helsedepartementet vil iverksette en ekstern evaluering av tilsynsmyndighetenes (kommunene og Arbeidstilsynet) oppfølging av forskriften, herunder erfaringer med forskriften, og hvilke tiltak som bør vurderes for å sikre at regelverket følges opp som forutsatt.

Færre barn blir utsatt for røyking innendørs i private hjem enn før. Selv om utviklingen er positiv, er det fortsatt svært mange barn som utsettes for tobakksrøyk. Når det gjelder røyking i svangerskapet, er det også der en gledelig nedgang i røykingen. Mens omkring 40 prosent av de gravide røykte for ti år siden, var andelen redusert til 21 prosent i 1995.

Mosjon

Det foreligger mye forskningsbasert kunnskap om hvordan fysisk aktivitet virker forebyggende og rehabiliterende i forhold til sykdom og i helsefremmende og trivselsskapende sammenheng. Økt fysisk aktivitet kan gi gevinster i form av nedsatt risiko for bl.a. hjerte-/karsykdommer, hypertensjon, osteoporose, tykktarmskreft, diabetes mellitus, belastningslidelser og mentale lidelser som angst og depresjon. Data viser at den delen av befolkningen som er mest i bevegelse, også har det sunneste kostholdet. Blant disse er det også flest ikke-røykere.

Data fra undersøkelser av 40-42-åringer i årene 1974-97 tyder ikke på økning i mosjonsaktiviteten over de siste 25 årene . Det er stor, men ingen systematisk variasjon mellom kommuner: fra mer enn 30 til mindre enn 10 prosent oppgir at de ikke driver noen mosjon så de blir svette eller andpustne og heller ikke lett mosjon mer enn 2 timer per uke. Hos kvinner er det klart flere mosjonister blant langtidsutdannede enn blant dem med lite utdanning, mens denne tendensen er langt svakere hos menn.

Mange forhold i samfunnsutviklingen har betydning for befolkningens aktivitetsnivå. I tillegg til tilrettelegging for og tilbud om ulike former for aktivitet i nærmiljøet, vil også for eksempel kjøpesenterkulturen og familiers bruk av tid på TV, video og PC ha innvirkning. Mange instanser er opptatt av fysisk aktivitet, men det mangler statistikk på utviklingstrendene, en samlet oversikt over hvem som gjør hva og ikke minst klargjøring av hvordan ulike sektorers beslutninger påvirker utviklingen i forhold til befolkningens muligheter til å være fysisk aktive i hverdagen (se bl.a. omtalen av Aksjonsprogrammet barn og helse og informasjonsprosjektet Barn i bevegelse i 4.3.1).

Frivillige organisasjoner, herunder bl.a. nasjonale og lokale idrettsforening gjør en vesentlig innsats på dette området (se kapittel 9 om frivillige organisasjoner). I tillegg foreligger det både fylkesplaner og kommunedelplaner for idrett og friluftsliv.

Flere departementer har ansvar for lov- og regelverk og virkemidler knyttet til fysisk aktivitet i et folkehelseperspektiv (mosjon).

Kulturdepartementet har ansvar for offentlig idrettspolitikk og forvaltning av spillemidlene som går til idrettsformål, - herunder driftsstøtte til Norges Idrettsforbund og Olympiske Komité, øremerkede tilskudd til ulike formål, og tilskudd til bygging av idretts- og nærmiljøanlegg i fylker og kommuner. Miljøverndepartementet forvalter deler av plan- og bygningsloven med tilhørende forskrifter bl.a. arealplanlegging, fysisk planlegging og rikspolitiske retningslinjer. Gjennom arbeidet med Barn i bevegelse er det kommet fram at denne loven er lite kjent i befolkningen og blant fagfolk utenfor teknisk sektor. Miljøverndepartementet vil revitalisere ordningen med barnerepresentanten i kommunene, bl.a. gjennom utgivelse av revidert faktaperm. Barne- og familiedepartementet har ansvar for utvikling av barnehagetilbudene bl.a. gjennom lov og rammeplan for barnehager. Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet har ansvar for lovverk og rammeplaner knyttet til utvikling av skolen og utdanning av personell til barnehager og skoler. Sosial- og helsedepartementet har i henhold til kommunehelsetjenesteloven et pådriveransvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Helsetjenesten har hatt lite fokus på fysisk aktivitet som virkemiddel.

Ansvarsfordelingen mellom det offentlige og den frivillig organiserte idretten er nedfelt i St.meld. nr. 41 (1991-92) Om idretten. Folkebevegelse og folkeforlystelse (Idrettsmeldingen): «Det er et offentlig ansvar å planlegge, bygge og drive idrettsanlegg. Det er så organisasjonenes oppgave å aktivisere befolkningen, og å betale den del av driftsomkostningene som de kan bære uten at primæroppgaven lider unødig».

«Idrett for alle» handler om alle menneskers muligheter til å drive idrett i henhold til forutsetninger, behov og interesser. Det dreier seg også om at det offentlige har ansvar for at denne muligheten har et konkret innhold. Det er en offentlig målsetting at idrettsorganisasjonene skal støttes økonomisk, slik at de kan opprettholde et omfattende og kvalitativt godt aktivitetsnivå og på den måten være en positiv faktor i formingen av nærmiljø og samfunn. Den offentlige støtten forutsetter at idrettens etikk- og helsedimensjoner holdes i hevd.

Kulturdepartementet stimulerer til bygging av nærmiljøanlegg gjennom støtte fra spillemidlene. Nærmiljøanlegg er viktige som leke- og aktivitetsarena er for barn og for ungdom som ikke er interessert i konkurranseidrett. Nærmiljøanlegg gir også muligheter til en rekke uhøytidelige aktiviteter for voksne, eldre og funksjonshemmede med ulike behov.

Kulturdepartementet stimulerer videre til mosjonsaktiviteter gjennom å øremerke midler til barn, unge og kvinner i tildelingen til Norges Idrettsforbund og Olympiske Komité. Videre har departementet støttet prosjektene Eldreprosjektet, Idrett som motor og Storbyprosjektet som har fokusert på utvikling av friskvern og mosjonsaktiviteter i kommunene.

Kulturdepartementet har nylig utgitt et atlas om idrett og idrettsanlegg i et samfunnsperspektiv med formål å skape debatt, spre informasjon og kunnskap for å stimulere utviklingen av fysisk aktivitet i befolkningen.

Sosial- og helsedepartementet støtter prosjektet FYSAK Nordland. Prosjektet har som mål å utvikle tilpasset fysisk aktivitet og andre aktivitetsbaserte kulturtiltak som en integrert del av kommunehelsetjenesten. Viktige målgrupper er inaktive voksne med risiko for utvikling av belastningslidelser og personer med rehabiliteringspotensiale, barn, unge og eldre. I prosjektet rettes spesiell oppmerksomhet mot kommunalt ansvar, planlegging og forankring av fysisk aktivitet som fast helsetilbud.

I Handlingsplan for forebygging av belastningslidelser er det fokusert på viktigheten av bevegelsesutvikling og fysisk aktivitet, og bl.a. satses det på informasjon og stimulering til tverrsektorielt samarbeid gjennom prosjektet Barn i bevegelse (se 4.3.1).

Regjeringen har nylig bestemt at det skal etableres et statlig råd for fysisk aktivitet. Sentrale oppgaver for rådet vil være å:

• styrke kunnskapen om sammenhengen mellom fysisk aktivitet og helse og viktige rammebetingelser i besluttende organer (politisk og administrativt) på lokalt, regionalt og sentralt nivå

• følge utviklingen om det fysiske aktivitetsnivået i befolkningen og vurdere situasjonen på kort og lang sikt, herunder identifisere risikogrupper for fysisk inaktivitet

• bidra til folkeopplysning generelt og for ulike grupper spesielt

• stimulere forskning om fysisk aktivitet og helse, om motivasjon og mestring hos inaktive og om rammefaktorer som har betydning.

Det nye rådet skal slås sammen med Statens ernæringsråd som fra 1. januar 1999 vil hete Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet.

4.2.7 Selvmord

Å minske selvmordshyppigheten i det enkelte land er WHOs delmål 12 i den europeiske strategi for Helse for alle innen år 2000. I Norge har det i de senere år vært en nedgang i registrerte selvmord. I 1994 var det 531 registrerte selvmord. Antall selvmordsforsøk antas å ha vært om lag 7 000 i 1994. Selv om det er registrert en nedgang, er selvmord dobbelt så vanlig blant norske menn i alderen 20-24 år som blant japanske.

Handlingsplan mot selvmord 1994-99

For å bidra til å redusere selvmordshyppigheten i Norge er det iverksatt en handlingsplan mot selvmord. Handlingsplanen retter seg primært mot tiltak for å gi et bedre tilbud til grupper med spesiell risiko for selvmord, herunder personer med tidligere selvmordsadferd (enten ved alvorlige trusler eller tidligere forsøk), rusmisbrukere og personer med psykiske lidelser. Virkemidlene i handlingplanen for å bidra til å redusere selvmordshyppigheten er:

1. Sammenfatte tilgjengelig kunnskap, stimulere til forskning og etablere regionale ressursmiljøer.

2. Utvikle læringsprogrammer og sørge for kunnskapsformidling til relevante offentlige instanser og frivillige organisasjoner.

3. Kartlegge og evaluere eksisterende modeller for organisert samarbeid, spre kunnskap om gode modeller og eventuelt utvikle nye modeller.

I handlingsplanen er det så langt gjennomført følgende tiltak:

• Regionale ressursmiljøer: Etablert med 4 ¹/₂ stillinger ved Universitetet i Oslo (har også funksjon som nasjonalt kompetansesenter), 1 ¹/₂ stilling ved Universitetet i Bergen, 1 ¹/₂ stilling ved Universitetet i Trondheim, 2 stillinger ved Åsgård sykehus. Alle stillingene er besatt.

• Økt og systematisk kunnskapsformidling: Det er utarbeidet strategier for organisering av grunn- og videreutdanningsprogrammer, samt konkrete utdanningsprogrammer for grunnutdanninger for lærere, sosionomer og sykepleiere. Konkrete utdanningsprogrammer for videreutdanninger er under arbeid i Helsetilsynet og Universitetet i Oslo.

• Undervisningstiltak: Ca. 10 000 helse- og sosialarbeidere, frivillige og andre har deltatt på etterutdanningskurs i 1994, 1995 og 1996 arrangert av fylkeslegene med midler fra handlingsplanen.

• Modellforsøk: 14 modellforsøk (2 kommuner og 12 fylker) er etablert. 1 prosjekt er avsluttet ved utgangen av 1996. 1 kommunalt prosjekt og 1 fylkeskommunalt prosjekt igangsettes primo 1998.

• Andre prosjekter: Noe støtte til 2 forskningsprosjekter og evaluering av Bærumsmodellen.

• Informasjon: Informasjon på 5 nivåer - Internt i Statens helsetilsyn, til handlingsplanens aktører inkludert landets fylkesleger, til Sosial- og helsedepartementet, til samarbeidende etater og helsetjenesten, samt informasjon til utsatte grupper og til befolkningen generelt. Ressursmiljøet ved Universitetet i Oslo utgir bladet «Nytt i suicidologi» som distribueres gratis til fagmiljøer og andre.

• Arrangert prosjektlederkonferanser i Oslo 1996, i Bergen 1997 og Trondheim 1998.

• Arrangert forsknings- og forebyggingskonferanse i Oslo i januar 1997.

• Evaluering: 2 rapporter foreligger: Prosessevaluering 1996 og kartlegging av førsituasjonen 1997, samt prosessevaluering nr. 2 vil foreligge høsten 1998.

4.3 FOREBYGGENDE ARBEID OVERFOR BARN OG UNGE

4.3.1 Status for forebyggende arbeid overfor barn og unge

Det har gjennom de siste 10 årene vært gjennomført en rekke utviklingsprosjekter innenfor områdene barn og unges oppvekstmiljø og helsestasjons- og skolehelsetjenesten, bl.a. gjennom Samlet plan-prosjektene i perioden 1989-94 i Helsetilsynets regi og annet nasjonalt utviklingsarbeid. Arbeidene har inneholdt både organisasjons- og metodeutvikling. Aksjonsprogrammet barn og helse (1995-99) og Foreldreveiledningsprogrammet (Barne- og familiedepartementet i samarbeid med Sosial- og helsedepartementet og Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet) har videreført resultater og erfaringer fra Samlet planprosjektene o.a. og fokusert på det helsefremmende arbeid i kommunene overfor barn og unge. Disse programmene har gitt gode bidrag på metodeutviklingssiden gjennom det materiellet som er laget, og det er gitt opplæring gjennom Foreldreveiledningsprogrammet. I Nord-Trøndelag har prosjektet «Tidlig intervensjon» utviklet arbeidsmetoder og redskap som etter prosjektslutt evt. kan videreutvikles og brukes i helsestasjonstjenesten.

Flere departementer har gjennomført og gjennomfører programmer og handlingsplaner som har betydning for barns og unges oppvekst, som oftest i samarbeid med andre departement. Som eksempler kan nevnes nærmiljøprosjekter (Sosial- og helsedepartementet), SAM-prosjektet (Miljøverndepartementet), Utviklingsprogrammet «Bli med!» (Barne- og familiedepartementet), handlingsplaner mot mobbing og vold i skolen, skolemekling, vold i billedmedia, handlingsplan for barn og ungdom med innvandrerbakgrunn, Toleranseprogrammet (Justisdepartementet), Barn i bevegelse m.v.

Statens helsetilsyn har i perioden 1996-97 gjennomført prosjektet «Videreutvikling av helsestasjons- og skolehelsetjenesten». Dette har hatt som mål å:

• Kartlegge og beskrive dagens helsestasjons- og skolehelsetjeneste.

• Utarbeide nytt veiledningsmateriell som beskriver allment aksepterte faglige normer innen helsefremmende og forebyggende arbeid for barn og unge 0-20 år.

• Utarbeide nytt helsekort og veiledning, samt vurdere bruk av egenjournal.

Det er kommet tre rapporter fra arbeidsgruppene i prosjektet, det er utarbeidet nytt helsekort og ny veileder for helsestasjon- og skolehelsetjenesten. Dette sendes ut høst-98 og skal iverksettes i kommunene.

Aksjonsprogrammet barn og helse 1995-99

Aksjonsprogrammets målsetting er å stimulere til organisasjonsutvikling på kommunalt plan for å utvikle gode oppvekstkår for barn og unge (0-18 år). Dette arbeidet har fylkeslegekontorene grepet fatt i på ulike måter, alt etter lokalt ståsted. Det betyr variasjon og mangfold i arbeidet med programmet over det ganske land.

Organisering

Det er en sentral koordineringsgruppe for Aksjonsprogrammet som bl.a. består av fem departementer. Alle fylkene har etablert koordineringsgrupper på fylkesnivå, og de fleste fylkeslegekontorene har egne prosjektmedarbeidere til dette arbeidet. I alle koordineringsgruppene deltar representanter fra fylkesmannen og Statens utdanningskontor. I over halvparten av gruppene deltar fylkeskommunen. Ca. halvparten av koordineringsgruppene har med frivillige organisasjoner. Andre deltakere er KS, representanter fra høgskoler, politi/lensmannsetat o.a. De fleste har felles koordineringsgruppe med foreldreveiledningsarbeidet (BFD), eller deler av gruppen er den samme, evt. de samme personene møter i begge.

Økonomi

Det er avsatt 10 mill kroner per år til Aksjonsprogrammet. Det betyr at hvert fylke får ca. 500 000 kroner per år til dette arbeidet. De fleste fylker bruker rundt halvparten til å lønne prosjektmedarbeider, ellers går midlene til å arrangere formidlingskonferanser, seminarer, kommunebesøk, administrasjon m.m. For et så vidtfavnende og arbeidskrevende arbeid synes det som om det er skapt mye aktivitet når det gjelder erfaringsformidling, kompetanseheving og prosessarbeid overfor kommunene for forholdsvis beskjedne beløp.

De ulike arbeidsområdene

Organisasjonsutvikling i kommunene:

I denne formuleringen ligger en forventning om at kommunen skal fokusere på barns og unges helse og oppvekst i et helhetlig perspektiv, der ulike faktorer som virker på oppvekstmiljøet blir satt i sammenheng. Dette fører igjen til arbeidsmåter som nødvendigvis går på tvers av etater og sektorer. Det bør arbeides med at et slikt helhetlig perspektiv, og tverrfaglige og tverrsektorielle arbeidsstrategier blir forankret i den politiske og administrative ledelsen i kommunen, slik at barns og unges behov og perspektiv blir ivaretatt i utforming av både planer og tiltak. Erfaring viser at en slik forankring i ledelsen er nødvendig for kontinuitet og stabilitet i arbeidet, ellers kan det bli personavhengig og mer tilfeldig hvor slikt systematisk arbeid finner sted.

Fylkeslegene har til nå hatt forskjellig innfallsvinkel til dette arbeidet. Det synes imidlertid som om de fylkene som har brukt en direkte dialog med hver kommune, bidratt til oppretting av kontaktpersoner eller tverrfaglige fora i kommunene er kommet lengst i å initiere til en prosess mot tverrsektorielt arbeid i kommunene på dette feltet. Flere fylker har også gjennomført opplæring i tverrfaglig og tverretatlig samarbeid. Dette er en egen kunnskap og en prosess som kommunene bør tilegne seg/arbeide seg i gjennom.

Innsatsområdene

Fylkeslegen skal, uavhengig av Aksjonsprogrammet, arbeide med de nasjonale innsatsområdene. Aksjonsprogrammet er en styrking av dette arbeidet med fokus på barn og unge. Således inngår de fire hovedsatsingsområdene fra St.meld. nr. 37 i programmet, samt å fremme gode kostvaner og arbeide for røykfrie barn og unge.

Helsestasjonen er en viktig medspiller i å rådgi og bevisstgjøre foreldre når det gjelder de ulike innsatsområdene.

Skolen og barnehagen er arenaer hvor barn og unge tilbringer mye tid. Det er viktig at rammefaktorer for barnehage og skole tilrettelegger for barns og unges utvikling og utfoldelse i trygge, trivelige og sunne omgivelser.

Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler er brukt som virkemiddel både i det ulykkesforebyggende arbeidet, inneklimaarbeidet og arbeidet med fysisk aktivitet og det psykososiale miljøet for å ivareta elevenes helse, miljø og sikkerhet både fysisk og psykisk.

Ulykker

Aksjonsprogrammet har bidratt med tiltak som involverer elevene i f.eks. kartlegging av ulykkesfeller. Programmet har også bidratt til bevisstgjøring og skolering av skole- og barnehagepersonell. Trygge skoler og skoleveg for 6-åringene er både ved kartlegging av ulykkesfeller og lokale handlingsplaner blitt viet spesiell oppmerksomhet og prioritet.

Departementet har prioritert og gitt «starthjelp» fra midler avsatt til gjennomføring av Handlingsplan for forebygging av ulykker 1997-2002 til kommuner som arbeider i tråd med kriteriene som WHO har fastsatt for godkjenning som Trygge lokalsamfunn. Videre har departementet bedt landets fylkesleger om å bidra til å motivere kommuner til å sette fokus på WHOs langsiktige strategi for å utvikle et trygt lokalsamfunn.

Forebygging av belastningslidelser

Fjorten fylker har foreløpig prioritert fysisk planlegging i barnehager og skoler, bevegelsesutvikling, lek og fysisk aktivitet bl.a. som tema for tverrfaglige konferanser gjennom Aksjonsprogrammet.

Informasjonsprosjektet Barn i bevegelse (1996-98) har som siktemål å få barn i Norge til å bevege seg mer i lek og fri utfoldelse. Prosjektet setter fokus på barns bevegelsesutvikling, på betydningen av at fysisk aktivitet stimulerer til lek og fri utfoldelse, og på rammevilkårene som skal ivareta hensynet til barns og unges behov. Informasjonsprosjektet har fått stor mediaoppmerksomhet og interesse fra fagfolk i mange sektorer. Fem departementer samarbeider i prosjektet.

Astma, allergi og inneklima

Forskriften for miljørettet helsevern i barnehager og skoler har vært et viktig virkemiddel i dette arbeidet, både for å bevisstgjøre kommunene om innholdet i forskriften, og som et hjelpemiddel for å bedre ulike forhold i barns og unges oppholds- og læringsmiljø. MEIS-programmet er brukt som virkemiddel, også det mer forenklede programmet «Aktiv MEIS». Disse programmene involverer barn/elever, lærere, renholdere og andre i skole og barnehagemiljøet til medvirkning i arbeidsprosessen, som igjen er med på å styrke det sosiale miljøet. Arbeidet med røykfrihet er en del steder koblet opp mot dette innsatsområdet, for eksempel tiltaket «Røykfrie småbarnsmiljø» o.a. Astma-skoler er initiert. Ernæringsrådet har hatt tilbud om kurs i matvareallergi-/intoleranse.

Tobakk

Statens tobakksskaderåd har foruten å ha fokus på røykfrie svangerskap og småbarnsmiljøer også gått sterkt ut overfor ungdomsskolen med VÆR røykFRI-kampanjen, et undervisningsopplegg, samt Pilot-prosjektet som er et arbeid innenfor videregående skole.

Ernæring

Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. setter krav til skolemåltidets organisering og innhold og henviser til at Statens ernæringsråds anbefalinger for mat i skole og barnehage bør følges. Det har gjennom Aksjonsprogrammet blitt satt fokus på kantiner i ungdomsskolen, frukt og grønt i skolen osv overfor kommunene. Noen fylker er kommet langt i dette arbeidet.

Forebygging av psykososiale problemer

Innenfor Aksjonsprogrammet er det arbeidet med ulike sider av denne problematikken. Mange fylker har fulgt opp Foreldreveiledningsprogrammet som en viktig del av dette arbeidet. Det har vært arbeidet med spiseforstyrrelsesproblematikken, mobbing og vold, vold i billedmedia, rasisme osv.

Fylkeslegene har også ulik innfallsvinkel til arbeidet med innsatsområdene. Noen har arbeidet mye med ett eller flere av de seks områdene tidligere og er allerede igang med å videreføre dette, disse legger større vekt på noen av de andre områdene i programperioden. Noen arbeider parallelt med alle innsatsområdene, andre tar et eller to av gangen. Det er også her en utfordring å se de ulike områdene i sammenheng og få en styrket satsing fra flere etater samtidig. Da er en igjen tilbake til organisering av arbeidet i kommunene, og hvordan en best kan bruke ressursene som finnes for å få til et helhetlig barne- og ungdomsperspektiv både i planlegging og tiltak.

4.3.2 Forebyggende arbeid overfor barn og unge i kommunene

Grunnskoleloven og lov om barnehager gir viktige betingelser for kommunenes ansvar for barns helse og velferd. Kommunene har ansvaret for det primærforebyggende arbeidet overfor barn og unge. Arbeidet med å forebygge helseproblemer er hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene, mens arbeidet med å forebygge omsorgssvikt og å trygge barns oppvekstvilkår er hjemlet i lov om barneverntjenester. Å sikre barn gode oppvekstkår er også hjemlet i plan- og bygningslovens § 2. Kommunene har dermed ansvar for en rekke tjenester og tiltak for å sikre barns interesser, samt å ta hensyn til barn og unges interesser i kommuneplanarbeidet.

Helsestasjon og skolehelsetjenesten har lange tradisjoner innen forebyggende arbeid som en del av offentlig helsearbeid i kommunene. Det er allmenn enighet om at tjenestene spiller en viktig rolle innen helsefremmende og forebyggende virksomhet overfor målgruppen barn og unge. Tjenestenes betydning bekreftes spesielt godt fra et brukerperspektiv, ved at nær 100 prosent av sped- og småbarnsforeldre benytter seg av tilbudet på helsestasjonen og betrakter det som et lavterskeltilbud.

Helsestasjon og skole er det eneste stedet hvor helsetjenesten treffer alle barn og unge. Dette er en unik mulighet til å drive helsefremmende og forebyggende arbeid overfor hele barne- og ungdomsbefolkningen og deres familier. Ved å opprettholde og vektlegge et fortsatt universelt tilbud kan høy oppslutning sikres videre. Utgangspunktet for helsestasjons- og skolehelsetjenestens helsefremmende og primærforebyggende oppgaver, er at hovedansvaret først og fremst ligger hos den enkelte, i familien og i nærmiljøet.

Helsepersonellets rolle er å støtte opp under dette ansvaret i samarbeid med foreldre, barn og unge. Tjenestenes mål og oppgaver er å bidra til optimal helse, bedre oppvekst og miljø for barn og unge. Til dette trengs det oversikt over befolkningens helse og uhelse for å kunne sette inn riktige tiltak. Sentrale arbeidsmåter/tiltak er helseopplysning, foreldreveiledning, helsesamtale, rådgivning, nettverksarbeid, samarbeid med andre om nærmiljøtiltak, oppsøkende virksomhet og gruppevirksomhet. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten vil også arbeide med særlig oppmerksomhet på barn og unge med spesielle behov. I arbeidet inngår å fange opp sårbare og utsatte grupper, tilrettelegge støttetilbud, iverksette spesielle tiltak, henvisning og nødvendig informasjon om hjelpetiltak fra andre instanser.

Norge ble medlem av nettverket «European Network of Health Promoting schools» i 1993. Nettverket er et samarbeid mellom WHO, EU og Europarådet. Norge er ett av 40 land som deltar i nettverket. Den norske delen følges opp gjennom prosjektet Helsefremmende skoler (HEFRES), som er et samarbeid mellom Sosial- og helsedepartementet og Kirke- utdannings- og forskningsdepartementet. HEMIL-senteret ved Universitetet i Bergen har ansvaret for drift og koordinering for det europeiske nettverket i Norge. 10 skoler fordelt på 10 fylker ble i januar 1994 plukket ut til å delta i prosjektet på bakgrunn av innkomne søknader. Målet for en helsefremmende skole er å utvikle gode arbeidsstrategier for å fremme helse og trivsel blant alle i skolemiljøet. Det skal legges vekt på samarbeid mellom elever, lærere, foreldre og skolehelsetjeneste.

De 10 skolene har de tre siste skoleårene arbeidet med helsefremmende arbeid ut fra to strategier; individuelle og miljørelaterte strategier. Eksempler på individstrategier er tema knyttet til alkohol, narkotika og tobakk, fysisk aktivitet og kosthold. Innen mijøstrategiene har det vært fokus på tiltak som skal bedre det sosiale miljøet på skolen, og det har eksempelvis vært arbeidet med mobbing, klasseturer og sosiale aktiviteter for å samle skolen som enhet. Samtlige skoler har arbeidet med skolemiljøet, og mange har kombinert de to strategiene. Metodene i HEFRES egner seg spesielt til utvikling av prosjektbasert undervisning og miljøaktivitet, og er slik i overensstemmelse med Reform-97. Flere skoler rapporterer at samarbeidet med skolehelsetjenesten er blitt bedre, og at dette er svært viktig.

Nå arbeider skolene med å nedfelle tiltak som har fungert godt i en strategiplan for helsefremmende arbeid ved skolen. Denne inneholder både en læreplan med rammer for den tverrfaglige helseundervisningen samt en miljødel med fokus på vedvarende tiltak som skal bedre det sosiale miljøet og utvikling av beredskapsplaner som f.eks. håndtering av ulykker og konkrete mobbetilfeller. Denne planen skal sikre at det helsefremmende arbeidet ved skolen blir drevet videre også etter at prosjektet formelt er avsluttet.

Helsestasjons- og skolehelsetjenestens aktivitet, arbeid og prioriteringer

Helsestasjonsvirksomheten og skolehelsetjenesten er universelle tiltak, hjemlet i kommunehelsetjenesteloven. Helsestasjonsvirksomheten har som mål å nå alle sped- og småbarn og deres familier inntil barna når skolepliktig alder. Virksomheten gir vaksinasjon, helsekontroll og veiledning. I Norge er det er vel 420 000 barn under syv år, og det fødes over 60 000 barn årlig.

I 1997 var 2 713 årsverk knyttet til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Helsesøstrene, jordmødre og annet personell står for ca. 82 prosent av årsverkene, mens fysioterapeutene og legene står for 18 prosent. I perioden 1987-96 har helsestasjons- og skolehelsetjenesten hatt en vekst på om lag 56 prosent målt i antall årsverk. Dette gjennomsnittet skjuler nok en stor variasjon mellom kommunene. Tallene forteller heller ikke fordeling av antall årsverk brukt i helsestasjon, grunnskole og videregående skole.

Data fra Statistisk sentralbyrå viser at det i årene fra 1986 til 1991 på landsbasis var årlige vekstrater på 5,5 prosent i antall årsverk utført i helsestasjonstjenesten, mens skolehelsetjenesten hadde en årlig vekstrate på 1 prosent i samme tidsrom. Økningen i årsverk må ses i sammenheng med opplysningene om at fødselstallet har steget med ca. 19 prosent fra 1985 til 1990. Når det gjelder tendensen i utvikling for skolehelsetjenesten antar en at det er liten endring fra 1991.

Når det gjelder legenes ressursinnsats har denne vært relativt stabil i hele perioden 1987-95, men samtidig har barnetallet økt. Fysioterapeutene har mer enn tredoblet sin innsats siden 1987. Kommunene har til dels store problemer med å besette helsesøsterstillinger, men antallet ubesatte stillinger er redusert fra 1994 til 1996 - fra 10 prosent ledige til 8 prosent.

Det vises for øvrig til 4.4.2 for oversikt over årsverk i kommunehelsetjenesten.

Kartlegging av det forebyggende arbeidet overfor barn og unge i norske kommuner

Kari Tove Elvbakken og John Gunnar Mæland ved Senter for forskning om helsefremmende arbeid, miljø og livsstil (HEMIL-senteret) gjennomførte våren 1996 to kartlegginger med sikte på å gi en karakteristikk av det forebyggende arbeidet overfor barn og unge i norske kommuner. Følgende spørsmål belyses i undersøkelsen:

• Hvilke ressurser og tema har det forebyggende arbeidet innenfor ulike tjenester?

• Hva vurderes som de viktigste utfordringene for det forebyggende arbeidet?

• Hva slags form og omfang har samarbeidet mellom kommunale instanser og mellom kommuner og andre i forebyggende arbeid?

• Hvordan ser kommunene på statlig innsats?

Undersøkelsen er basert på informasjon fra kommunenes rådmenn og medisinsk-faglig rådgivende leger. Materialet består derfor av to spørreundersøkelser. Av alle landets rådmenn (N=435) kom det svar fra 379 kommuner (87 prosent). Fra de medisinsk-faglig rådgivende legene kom det svar fra 311 kommuner (72 prosent). I tillegg kom det svar fra 24 bydeler i de tre kommunene der helsetjenesten er organisert på bydelsnivå. Her er det en viss skjevhet i utvalget, det var relativt færre svar fra de minste kommunene og relativt flere fra de aller største.

Antall helsestasjoner

Av undersøkelsen blant medisinsk-faglig rådgivende leger kom det fram at det i 308 kommuner er 708 helsestasjoner. Antallet helsestasjoner i hver kommune varierte fra en til 18. Bergen og Oslo inngår ikke i materialet. De medisinsk-faglig rådgivende legene brukte i gjennomsnitt 6 prosent av sin arbeidstid som medisinsk-faglig rådgivende leger til å arbeide i helsestasjoner. Andel av stillingen som ble brukt til dette arbeidet, varierte fra ingen til halvparten.

Hjemmebesøk til nyfødte

Møtet med helsestasjonene starter med at helsesøster foretar hjemmebesøk rett etter fødselen. I 1992 ble det gjennomført vel 49 600 første gangs hjemmebesøk til nyfødte. Det tilsvarer nesten 83 prosent av de nyfødte. Av undersøkelsen blant de medisinsk-faglig rådgivende legene ser det ut til at hjemmebesøk til nyfødte er rutine i de aller fleste kommunene. I gjennomsnitt ble det opplyst at 94 prosent av nyfødte fikk hjemmebesøk. Statistisk sentralbyrå fant at om lag 83 prosent av nyfødte fikk hjemmebesøk i 1992. Det vises til nærmere omtale av svangerskapsomsorgen i underkapittel 4.5.

Vaksinasjonsdekning

Gjennomføring av vaksinasjonsprogrammet er helsesøsters oppgave. Vaksinasjonsdekningen beregnes av Statistisk sentralbyrå. For 1992 ble henholdsvis 97.4 og 94.7 prosent av alle barn fullvaksinert mot difteri og polio. Vaksinasjonsdekningen var lavest på disse områdene i Oslo med henholdsvis 89 og 87 prosent (SSB 1994). Vaksinasjonsdekningen ble av de medisinsk-faglig rådgivende legene i vel 96 prosent av kommunene vurdert som tilfredsstillende

Prioritering av oppgaver i helsestasjonsvirksomheten

Tabell 4.3 viser de medisinsk-faglig rådgivende legenes vurderinger av prioriteringer av ulike oppgaver innenfor helsestasjonsvirksomheten.

Helsekontroll har i stor grad vært legens arbeidsområde, men helsesøster har overtatt ansvaret for en del av rutineundersøkelsene, som måling av høyde og vekt, hørseltesting, vurdering av motorisk utvikling, samt vurdering av språkutvikling. Helsekontroll prioriteres også høyt.

Forebyggingstema

De medisinsk-faglig rådgivende legene ble bedt om å vurdere hvor viktige ti oppgaver innenfor helsestasjonsvirksomheten var. Høy vaksinasjonsdekning, hjemmebesøk til alle nyfødte og helsekontroll ble angitt som de viktigste forebyggingstemaer. Helseopplysning og gruppebaserte tiltak er vurdert som det minst viktige tema for det forebyggende arbeidet.

Samarbeidspartnere for helsestasjonsvirksomheten

Tabell 4.4 viser i hvilken grad de medisinsk-faglig rådgivende legene prioriterte samarbeidet med barnevernet, pedagogisk-psykologisk tjeneste og frivillige organisasjoner.

Skolehelsetjenestens arbeid og prioriteringer

I 1993 var det 446 400 elever i grunnskolen, og antallet forventes å øke fram til 2005. Dette har sammenheng med at fødselskullene fra 1985 økte. Fra 1993 til 2005 er det ventet at elevtallet i grunnskolen vil øke med 150 000 eller nesten en tredjedel. Om lag 60 prosent av økningen skyldes større barnekull, resten skyldes seksårsreformen (Nielsen 1995, SSB). Rådmenn i norske kommuner vurderer den politiske interessen for skolehelsetjenesten som svakere enn interessen for helsestasjonsvirksomheten. Samme vurdering ble gitt av de medisinsk-faglig rådgivende legene.

Skoler som tjenestearena

I denne undersøkelsen opplyste 287 medisinsk-faglig rådgivende leger at kommunene tilsammen hadde 1 911 grunnskoler (fra 1 til 42) og 286 videregående skoler. Ved alle disse skolene skal kommunehelsetjenesten drive forebyggende helsearbeid. Blant 178 leger ble i gjennomsnitt fire prosent av stillingen benyttet i denne tjenesten. Andelen varierte fra ingen andel til en fjerdedel av stillingen. Sammenliknet med situasjonen for helsestasjonsvirksomheten, arbeider altså medisinsk-faglig rådgivende leger noe mindre i skolehelsetjenesten.

Prioritering av oppgaver i skolehelsetjenesten

Tabell 4.5 viser de medisinsk-faglig rådgivende legenes vurderinger av prioriteringer av oppgaver innenfor skolehelsetjenesten.

Forebyggingstema i skolehelsetjenesten

De medisinsk-faglig rådgivende legene ble også bedt om å gi en vurdering av hvor viktig de anså ulike forebyggingstema for å være. Vurderingen av viktigheten av forebyggingstema varierer bl.a. ut fra kommunestørrelse: Røyking, rusforebygging og psykososiale problemer. Overvekt er det temaet som oppgis å være lavest prioritert.

Samarbeidspartnere for skolehelsetjenesten

De medisinsk-faglig rådgivende legene ble spurt om en vurdering av hvilken prioritet samarbeidet med andre hadde for skolehelsetjenesten. Tabell 4.6 viser hvordan samarbeidet med skolen, pedagogisk-psykologisk tjeneste og barnevernet ble prioritert.

Hindre for skolehelsetjenesten

De medisinsk-faglig rådgivende legene ble spurt om hva de vurderte som viktige hindre for tjenesten. To tredjedeler av legene anfører mangel på personell som et hinder for arbeidet i skolehelsetjenesten, og over halvparten påpeker at små økonomiske ressurser er et hinder. Disse ressursmessige hindrene nevnes av klart flest. Andre hindre som trekkes fram, er mangel på faglig inspirasjon, mangel på redskap, lite samarbeidsvillig skole, lite støtte fra staten og mangel på kompetanse.

Statens helsetilsyn og fylkeslegene gjennomførte en kartlegging av skolehelsetjenesten i 1996. Kartleggingen var del av myndighetens tilsyn med kommunale helsetjenester.

For helsesøstre, leger, fysioterapeuter og andre ble skolehelsetjenesten bedt om å gi et grovt anslag over hvordan arbeidsinnsatsen fordelte seg ved skolen i skoleåret 95/96. For hver yrkesgruppe ble det bedt om anslag over fordeling av tiden i fire kategorier: vaksinering, individrettede helseundersøkelser, grupperettede tiltak og møter, reiser og annet.

Helsesøster bruker gjennomsnittlig 40 prosent av tiden på individrettede helseundersøkelser. Vel en femtedel av hennes tid, i snitt 25 prosent, brukes til vaksinering. Denne andelen varierer mye, fra omtrent ingen andel til at hele arbeidstiden går med til å vaksinere. Mindre, men nesten 17 prosent av tiden går med til grupperettede tiltak og 16 prosent til møter, reiser og annet arbeid. Legen bruker mest tid på individrettede helseundersøkelser, nesten 70 prosent av tiden brukes til slike undersøkelser. Nesten 40 prosent av dem som besvarte spørreskjema anførte at tidsbruken avvek fra det som var planlagt for våren 1996.

Både samtalegrupper, undervisning og individuelle konsultasjoner benyttes i skolehelsetjenesten i grunnskolen.

Psykososiale problemer som innsatsområde er det mest eller nest mest berørte tema på alle klassetrinn, bortsett fra i sjette klasse der dette temaet er det tredje mest berørte. Skolehelsetjenesten tar sannsynligvis opp dette temaet på ulike måter og med ulik vektlegging, men det er klart at psykososiale problemer er viktig i skolehelsetjenestens innsats. Samtidig må det understrekes at svært mange temaer kan rommes under denne etiketten.

Av alle temaer, er det tre temaer som på tre forskjellige klassetrinn tas opp av mer enn halvparten av skolene. Ernæring tas opp av nesten seks av ti skoler i første klasse, rusmidler og tobakk tas opp av 57 prosent av skolene i sjuende klasse og pubertetsutvikling tas opp av knapt 57 prosent av skolene i femte klasse.

I den videregående skolen er det først av alt få ressurser. En av fire skoler brukte overhodet ikke helsesøsterdagsverk. Bare 1/3 av skolene hadde hatt legedagsverk i løpet av første halvår 1996. I helsetjenesten i den videregående skolen er det arbeid for å hindre bruk av tobakk og rusmidler og arbeid knyttet til samliv, seksualitet og prevensjon som dominerer. Helsesøsterressursene brukes i hovedsak til individuelle konsultasjoner og i en viss utstrekning til undervisning.

Skolehelsetjenesten i den videregående skole har andre samarbeidspartnere enn tjenesten har i grunnskolen. Den viktigste forskjellen er at det samarbeides mer med elevenes organisasjoner i den videregående skole. Samarbeidet med barnevern og sosialkontor reduseres noe.

Helsestasjon for ungdom

I løpet av de siste årene har en rekke kommuner opprettet egne helsestasjoner for ungdom, delvis som et supplement til skolehelsetjenesten. Disse gir et gratis tilbud til all ungdom uavhengig av skole eller arbeidssted. Tilbudet kan bl.a. omfatte generell rådgivning og veiledning i forhold til helseproblemer og livssituasjon, og rådgivning i forhold til seksualitet, samliv og prevensjon. Tilbudet baseres på faste åpningstider uten timebestilling, der personell er tilstede med tilbud om individuelle samtaler og eventuelt andre tiltak - et lavterskeltilbud.

Etablering av helsestasjon for ungdom har vært et av innsatsområdene i Handlingsplan for forebygging av uønskede svangerskap og abort. En kartlegging i kommunene fra 1991 viste at bare 12 kommuner den gangen hadde etablert slik tjeneste (Mæland og Bonstra 1993). I en undersøkelse fra 1996 (Elvebakken og Mæland) hadde 91 kommuner etablert slik virksomhet.

Samarbeid om forebyggende arbeid for barn og unge

Det offentliges engasjement for barns og unges oppvekst er omfattende. Mens helsestasjoner og skolehelsetjeneste er universelle tjenester, skal barnevernet sørge for å gi barn som trenger det tiltak og oppfølging. De forebyggende helsetjenestene skal fange opp barn med helseproblemer eller problemer i omsorgssituasjonen. Offentlige dokumenter om helsetjenestens forebyggende arbeid og om tiltak og tjenester for barn og unge som står i fare for eller som er i en vanskelig omsorgssituasjon, vektlegger samarbeidet mellom helsestasjoner, skolehelsetjeneste og barnevernet. I en særstilling står de obligatoriske helsetjenestenes samarbeid med barnevern, skole og barnehage. Til skolesektoren hører også PPT (pedagogisk-psykologisk tjeneste).

Andre aktører i det forebyggende arbeidet

I kommunene er det også andre instanser som har ansvar for forebyggende tiltak. Gjennom undersøkelsen blant medisinsk-faglig rådgivende leger kom det fram at helsetjenesten i kommunene samarbeider med teknisk etat i en rekke sammenhenger. Det er bestemmelser om sammensetningen av kommunenes planutvalg, der barn skal ha sin representant. Noen kommuner har også helseopplysningskomiteer med representanter for så vel offentlige organer som frivillige organisasjoner.

Plan- og bygningsloven pålegger kommunene å sikre at barns interesser ivaretas særlig i kommunal planlegging. I 1989 ble det vedtatt rikspolitiske retningslinjer for å styrke barn og unges interesser i planleggingen. Samme år ble det vedtatt en endring i plan og bygningsloven § 9-1 om at kommunestyret skal utpeke en tjenestemann som talsperson for barns interesser i utarbeiding og behandling av planer i det faste utvalg for plansaker. Fra i alt 181 (66 prosent) av kommunene i undersøkelsen ble det opplyst at kommunen hadde en slik representant.

Kultursektoren og frivillige lag og organisasjoner bidrar sterkt til helsefremmende og forebyggende arbeid i barns og unges fritid.

Kontakthyppighet og kontaktformer

De medisinsk-faglig rådgivende legene ble bedt om å angi kontakthyppighet og å karakterisere kontakten mellom helsetjenesten og en rekke andre instanser, deriblant barnevern, skoleetaten og frivillige organisasjoner. Tabell 4.7 viser noen trekk ved samarbeidet, kontakthyppighet og kontaktformer mellom helsetjeneste og hhv barnevern, skoleetat og frivillige organisasjoner. Spørsmålet ble ikke spesielt relatert til noen enkelttjeneste.

4.4 SAMFUNNSMEDISIN OG ÅRSVERK I KOMMUNEHELSETJENESTEN

4.4.1 Status innen samfunnsmedisinen

Samfunnsmedisin er legespesialistens ansvarsområde innen folkehelsearbeidet. Samfunnsmedisin, som praktisk arbeid i norske kommuner og fylker, er medisinsk-faglig rådgivning, helseforvaltning og ledelse av helsetjenester. Medisinsk-faglig rådgivning er rådgivning til samfunnet om hva man bør satse på for å bedre befolkningens helse. Det innebærer å legge til rette gyldig og relevant medisinsk kunnskap for politiske og administrative beslutningstakere. Samfunnsmedisineren løser sin oppgave bl.a. ved å bedømme risiko for sykdom og helseskade i befolkningen, behov for helsetjenester og gjennom konkrete vurderinger av hvilke helsefremmende, forebyggende, behandlende og rehabiliterende tiltak samfunnet bør iverksette. Rådgivning er i dagens praksis særlig tydelig når det gjelder smittevern, miljørettet helsevern, kommunalt planarbeid, organisering av helsetjenester og helsemessig beredskap.

Samfunnsmedisinsk rådgivning må bygge på kunnskap om og overvåkning av det som kan skape sykdom, f.eks. dårlige levekår og livsstil, av utviklingen i helse, sykdom og helserelatert livskvalitet. Samfunnsmedisinerne har mange steder et ledelsesansvar for hele eller deler av kommunens helsetjeneste.

Konkret gjennomføring av oppgaver mht forebyggende arbeid, klagesaksbehandling, kvalitetssikring, sosialmedisinsk arbeid mm er dels tillagt den lokale samfunnsmedisineren (kommunelegen) direkte i lover eller forskrifter, dels pålagt av overordnet kommunalt organ og er viktige deler av det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene.

Hvis beslutningstakere skal kunne treffe fornuftige valg i løsningen av nærmere definerte helseproblemer, trenger de informasjon om:

• Helseproblemets utbredelse

• Effekter av tiltak som kan påvirke helseproblemet

• Hvilke verdier eller meninger man må ta hensyn til

• De økonomiske konsekvenser

Det er samfunnsmedisinerens oppgave å legge fram denne informasjonen. Medisinsk kunnskap alene dikterer ingen beslutning om viktige folkehelsespørsmål. Men sammen med kjennskap til økonomiske konsekvenser og informasjon om de individuelle eller samfunnsmessige verdistandpunkter som skal tillegges vekt, kan medisinsk kunnskap spille en avgjørende rolle. Særlig viktig er medisinsk kunnskap om positive og negative effekter av virkemidler i folkehelsearbeidet, f.eks. spørsmålet om helsestasjon for ungdom faktisk reduserer antall tenåringssvangerskap eller om et slikt tiltak tvert i mot fører til økt oppmerksomhet om seksualitet, tidligere debutalder og økt risiko for uønskede svangerskap.

Kommunelege I (og bydelsoverlegene) er lokalsamfunnets medisinsk-faglige rådgiver og den viktigste samfunnsmedisiner i Norge. På statlig nivå gir samfunnsmedisinere råd fra forskjellig ståsted som for eksempel Statens institutt for folkehelse, Statens Helsetilsyn, Statens helseundersøkelser, Statens tobakksskaderåd og Sosial- og helsedepartementet. På fylkesnivå fører fylkeslegeetaten tilsyn med helsetjenesten, mens fylkeshelsetjenesten organiserer driften av de helsetjenester fylket har ansvaret for, og kommunen de helsetjenester kommunen har ansvaret for. Samfunnsmedisinere - med eller uten formell utdanning og spesialitet i samfunnsmedisin - arbeider på alle disse nivåene. Det vises til Delutredning I. Her går det fram at det per 18.12.97 var godkjent 520 spesialister i samfunnsmedisin. Av de 460 som var yrkesaktive, og som man kjente nåværende stilling til, arbeidet 216 i kommunehelsetjenesten (i hel eller deltids fastlønnsstilling), 74 i privat allmennpraksis og 8 fastleger. De øvrige 162 arbeidet på fylkes- eller statlig nivå.

(Kilde: Den norske lægeforening).

Den desentraliserte samfunnsmedisinske tjeneste i Norge er vesentlig forskjellig fra den man f.eks. finner i Danmark der samfunnsmedisinere bare finnes på fylkesnivå.

For nærmere omtale av status vises det til Delutredning I og til Betty Pettersens undersøkelse om samfunnsmedisin i landets kommuner som er trykket i sin helhet i Vedlegg 4.

4.4.2 Årsverk i kommunehelsetjenesten

I figur 4.1 nedenfor er det vist dekningsgrad av ulike personellgrupper som leger, fysioterapeuter, helsesøstre og jordmødre i kommunene i 1995 fordelt på fylker.

Kilde: Statistisk sentralbyrå/kommunedatabasen ved NSD

Legeårsverk

Statistikk fra Statistisk sentralbyrå (US nr. 35 1997) viser at antall utførte årsverk av leger i kommunehelsetjenesten har vært stigende i 1990-årene, fra 3 016 årsverk i 1990 til 3 345 i 1997.

Når det gjelder stillingstype fortsetter dreiningen fra leger på fast lønn til leger med avtale. Antall utførte årsverk utført av leger med avtale har steget fra 1 530 i 1990 til 2 176 i 1997, mens tilsvarende tall for leger på fast lønn representerer en reduksjon fra 1 150 til 756.

Dersom en går bak tallene i figur 4.1, er det noe fylkesvis variasjon mht legedekning i kommunehelsetjenesten. Det er flest legeårsverk i kommunehelsetjenesten per 1 000 innbyggere i Finnmark (1,5) og færrest i de tettest befolkede områdene rundt Oslofjorden (0,7 til 0,8). Det er flest legeårsverk i kommunehelsetjenesten per 1 000 innbyggere i kommuner med mindre enn 3 000 innbyggere. Legedekningen er jevnt fallende når kommunen blir større, men det er liten forskjell i legedekning mellom kommuner med mer enn 7 000 innbyggere.

Fysioterapiårsverk

Antall utførte årsverk av fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten har også vært stigende i 1990-årene, fra 2 623 årsverk i 1990 til 3 247 i 1997.

Når det gjelder stillingstype har det vært en motsatt tendens enn for leger, dvs. en dreining fra fysioterapeuter med avtale til fysioterapeuter på fast lønn. Antall utførte årsverk utført av fysioterapeuter på fast lønn har steget fra 419 i 1990 til 910 i 1997, mens tilsvarende tall for fysioterapeuter med avtale utgjør en svak reduksjon fra 2 070 til 2 034.

Fysioterapiårsverk i kommunehelsetjenesten per 1 000 innbyggere varierer lite mellom kommunene om en ser dem fylkesvis. Det er flest fysioterapiårsverk i kommunehelsetjenesten per 1 000 innbyggere i de aller minste kommunene (under 1 000 innbyggere) og i kommuner med mer enn 18 000 innbyggere.

Helsesøsterårsverk

Antall helsesøsterårsverk i kommunehelsetjenesten har økt fra 1 193 i 1990 til 1 571 i 1997.

Antall helsesøsterårsverk i kommunehelsetjenesten per 1 000 innbyggere er høyest i Finnmark og lavest i fylkene rundt Oslofjorden og i Rogaland. Det er flest helsesøsterårsverk per 1 000 innbyggere i kommuner med mindre enn 3 000 innbyggere.

Jordmorårsverk

Det vises til egen omtale under kapittel 4.5 for nærmere oversikt over jordmorårsverk. Jordmordekningen per 100 fødsler er høyest i Telemark. Den er også relativ høy i spredtbygde fylker som Sogn og Fjordane, Nord-Trøndelag og Nordland, mens dekningen er lavest i de folkerike fylkene rundt Oslofjorden.

Psykologårsverk

Det er ca. 3 000 psykologer totalt i Norge. Av disse er hver 8. eller noe over 12 prosent ansatt i kommunene. Blant de kommunalt ansatte fordeler psykologer seg slik: Det er 345 psykologer i Pedagogisk Psykologisk Tjeneste, 77 kommunepsykologer og et titalls helsestasjonspsykologer.

Helsestasjonspsykologer

Helsestasjonspsykologene hjelper småbarnsfamilier gjennom kriser og vanskeligheter. De satser på å treffe familiene tidlig for om mulig å forebygge skader. Gjennom en samfunnspsykologisk vinkling prøver psykologer på helsestasjonene å skape bedre levekår i lokalsamfunnet for småbarnsfamiliene. Sekundærforebygging for funksjonshemmede barn innebærer store utfordringer. Her samarbeider etatene på høyeste plan for bevilgninger til spesialundervisning, barnehageplass, fysioterapi, avlastning, støttekontakter o.l. Samtidig er foreldrene samlet i grupper og opplever styrken og trøsten i fellesskapet. Det er svært få kommuner i Norge som har egen helsestasjonspsykolog, i alt er det bare et titalls helsestasjonspsykologer.

Kommunepsykologer

Kommunepsykologstillinger er en relativt ny type stilling for psykologer. Det er registrert 77 kommunepsykologer. Det er en økende tendens til nyopprettelser av slike stillinger i norske kommuner. Stillingene er plassert i sosialtjenesten. Satsingsområder er voksne funksjonshemmede, rusforebyggende arbeid og sorggrupper. I tillegg kan kommunepsykologene styrke den desentraliserte psykiatrien og det tverrfaglige utviklingsarbeidet.

Psykologer i Pedagogisk Psykologisk Tjeneste (PPT)

Foreldre i alle kommuner har rett til rådgiving, utarbeiding av tiltak og oppfølging for sine barn som de eller andre sakkyndige er bekymret for. Det er skoleverket som skal oppfylle denne rettigheten gjennom den lokale Pedagogisk Psykologisk Tjeneste. Psykologene her arbeider i likhet med de andre fagpersonene, i nær tilknytning til hjem, barnehage og skole. Psykologer jobber tverrfaglig og tverretatlig i kommunenes PPT. Arbeidsprofilene peker i retning av gradvis større vekt på systemrettet arbeid og forebygging. Dette krever en økt bevisstgjøring av en kompleks og sammensatt psykologrolle. Psykologer behersker metodikk innen konsultasjon, samarbeid, systemarbeid og lokalt prosjektarbeid. I 1997 var det registrert 285 Pedagogisk-psykologisk tjenestekontorer i landet. Små kommuner slår seg sammen om felles interkommunale kontorer slik at det er færre enn totalt antall kommuner tilsier. Totalt 1 539 fagpersoner er registrert, derav utgjør de 342 psykologene noe over en femtedel av fagpersonalet (Helland, 1997).

Det er store kommunale forskjeller i forholdstallet mellom en psykologstilling og hvor mange barn som skal ivaretas. PPT i Oslo feiret 50 års jubileum i fjor. Over 100 spesialister bidrar til at ca. 7 000 barn og unge får hjelp hvert år i hovedstaden. Denne skolebaserte rådgivningstjenesten i Oslo har 60 psykologer og er den største samlingen av psykologer i en operativ enhet i landet. Men sett i forhold til barnetall har Oslo et lavt antall fagpersoner. I Oslo må hele 1 134 barn «dele» på en fagperson, mens i Finnmark er tilsvarende tall 362 barn per fagperson. I Akershus fylke er det en fagperson (psykolog, pedagog, sosionom, spesialpedagogikk ol.) per 654 barn.

4.5 Svangerskapsomsorgen

Svangerskapsomsorgen og det forebyggende helsearbeidet i barnealderen er en av de eldste forebyggende helsetjenester vi har. Fra først å være en oppgave for de filantropiske bevegelsene i begynnelsen av hundreåret, ble det etter Den norske lægeforenings initiativ en oppgave for det offentlige helsevesen med statsstøtte (Seip, Anne-Lise (1994): Veiene til velferdsstaten. Norsk sosialpolitikk 1920-75).

Ved innføring av kommunehelsetjenesteloven i 1982, omfatter forskrift om helsestasjonsvirksomhet også svangerskapsomsorgen. Helsedirektoratet gav i 1990 retningslinjer for arbeidet (Rundskriv IK-19/90). Formålet med svangerskapsomsorgen er:

• Å forebygge medfødte og ervervede sykdommer, også tannsykdommer og skader blant barn.

• Å fremme barns fysiske, psykiske og sosiale helse.

Det er senere kommet en del endringer og justeringer til forskriftene, hvorav det viktigste er at jordmortjenesten er en obligatorisk deltjeneste i kommunehelsetjenesteloven.

I NOU 1984:28 Helserådstjenesten ble hensikten med svangerskapsomsorgen formulert som at den skal:

• Sikre at svangerskap og fødsel forløper på en naturlig måte, slik at morens somatiske og psykiske helse og hennes sosiale velvære blir best mulig.

• Sikre fosterets helse, slik at det kan fødes levedyktig og uten sykdom eller skade som kunne vært forhindret.

• Oppdage og behandle sykdom og andre helsetruende forhold hos moren slik at svangerskapet medfører minst mulig risiko for henne og barnet.

Personell i svangerskapsomsorgen er lege, gynekolog, jordmor og helsesøster. Kvinnen kan i prinsippet velge hvilken yrkesgruppe hun ønsker å benytte ved kontrollene.

Jordmortjenesten

Obligatorisk jordmortjeneste ble innført fra 1. januar 1995 jf Ot.prp. nr. 60 Om lov om endringer i lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene. Inntil 1. januar 1995 har kommunene kunnet velge om de ville gi befolkningen et tilbud om svangerskapskontroll- og omsorg ved jordmor i tilknytning til helsestasjon.

Statistikk fra Styrings- og informasjonssystemet for helse- og sosialtjenesten i kommunene (sammenlikningstall for kommunene 1998, tabell 15 Personellkategorier 1997) viser at det per 31. desember 1998 var 372 kommuner av 434 som har jordmortjeneste knyttet til svangerskapsomsorgen direkte eller ved interkommunalt samarbeid/samarbeid med 2. linjetjenesten. I Oslo og Bergen har alle bortsett fra 3 bydeler tilsvarende ordninger. Dette er om lag 86 prosent av landets kommuner. Som det går fram av tallene har de aller fleste kommunene jordmortjeneste direkte knyttet til svangerskapsomsorgen - 80 prosent. I underkant av 11 prosent av kommunene har ikke slike ordninger. Bare vel 3 prosent av kommunene har ikke gitt opplysninger. Vi vet derfor ikke hvordan jordmortjenesten er organisert der.

Fylkeskommuner med flest kommuner som baserer seg på interkommunalt samarbeid eller samarbeid med 2. linjetjenesten er: Sogn og Fjordane (5 kommuner), Troms (6 kommuner) og Nordland (7 kommuner). De fylkeskommunene som har flest kommuner (mer enn 3) uten tilbud om jordmortjeneste knyttet til svangerskapsomsorgen direkte eller ved interkommunalt samarbeid/ samarbeid med 2. linjetjenesten er: Sør -Trøndelag (4 kommuner), Østfold, Buskerud og Nordland (5 kommuner hver), Møre og Romsdal (6 kommuner) og Hordaland (9 kommuner).

Sammenliknet med statistikk for 1996 da 70 kommuner var uten tilbud om svangerskapskontroll ved jordmor, var det 47 kommuner per 31. desember 1997 som ikke hadde et slikt tilbud. Sammenlikner vi med Den Norske Jordmorforenings undersøkelse våren 1997, er situasjonen også bedret.

Av i alt utsendte 465 spørreskjema til helse- og sosialsjefene i kommunene fikk foreningen svar fra 390, dvs. en svarprosent på 83.

På undersøkelsestidspunktet hadde totalt 370 kommuner/bydeler av 390 opprettet jordmortjeneste. Videre hadde 244 kommuner/bydeler jordmortjeneste i egen regi, 78 kommuner hadde opprettet interkommunalt samarbeid om jordmortjenesten og 38 kommuner/bydeler hadde inngått avtale om å kjøpe tjenester fra sykehus.

Av disse 370 kommunene/bydelene hadde 28 kommuner/bydeler vakante stillinger pga svangerskapspermisjoner eller vanlig ubesatte stillinger. De fleste av disse kommunene/bydelene svarte at de hadde problemer med å skaffe søkere.

Totalt hadde 20 kommuner/bydeler ikke opprettet jordmortjeneste. Noen få av disse kommunene begrunnet dette med at de hadde så lavt innbyggertall/fødselstall at de ikke så det hensiktsmessig med kommunal jordmortjeneste (5-10 fødsler i året). De fleste begrunnet ikke hvorfor de ikke hadde opprettet slik tjeneste.

Ingen av de 20 kommunene/bydelene hadde inngått interkommunalt samarbeid eller avtale om kjøp av tjenester fra sykehus.

Undersøkelsen viste at det totalt var ca. 400 jordmødre som har et ansettelsesforhold i kommunejordmortjenesten. Ca. 320 var ansatt i kommune med egen jordmortjeneste, mens ca. 80 var ansatt i kommuner/bydeler som samarbeider med andre interkommunalt.

Størrelsen på de kommunale jordmorstillingene varierer fra 5 prosent til 100 prosent stillinger. Nedenfor står antallet jordmødre i de forskjellige stillingsbrøker. Stillingsbrøker på over 60 prosent er ikke tatt med.

• 1-9 prosent stilling = 9 stillinger

• 10-19 prosent stilling = 17 stillinger

• 20-29 prosent stilling = 80 stillinger

• 30-39 prosent stilling = 17 stillinger

• 40-49 prosent stilling = 19 stillinger

• 50-59 prosent stilling = 110 stillinger

Det er en markert opphopning av antall jordmødre som er ansatt i 20-29 prosent stilling og i 50-59 prosent stilling.

Bruk av sted og profesjon ved svangerskapskontrollene

Som nevnt har det skjedd en utvikling med hensyn til jordmorprofesjonens rolle i svangerskapsomsorgen etter at kommunene ble pålagt å gi tilbud om svangerskapskontroll ved jordmor tilknyttet helsestasjon. Likevel er det fortsatt allmennlegene som foretar flest svangerskapskontroller ved utgangen av 1996. En undersøkelse foretatt av Statistisk sentralbyrå (SSB: Rapport 98/11 Hvordan møter småbarnsfamiliene helsetjenesten) i samarbeid med Statens institutt for folkehelse, viser at det per 31. desember 1996 var 43 prosent som brukte allmennlege, og ytterligere 22 prosent som brukte allmennlege i kombinasjon med andre yrkes grupper. Helsesøstre blir bare i liten grad benyttet i svangerskapskontrollene. Tabell 4.8 viser en oversikt over svangerskapskontroller fordelt på yrkesgrupper.

Svarpersonene i nevnte undersøkelsen fikk spørsmål om hvilket sted de oftest gikk til ved svangerskapskontrollene. Et flertall, over 58 prosent brukte legekontor. Mange benyttet også helsestasjon, til sammen 21 prosent. Disse to alternativene er de vanligste. Tabell 4.9 viser en oversikt over stedsvalg.

Oversikter over geografiske variasjoner i sted som ble benyttet og valg av yrkesgruppe viser store forskjeller mellom fylker og sentralitetsnivåer. For eksempel benytter 19 prosent av respondentene i Østfold sykehus ved svangerskapskontrollene, mens andelen var mellom 1 og 9 prosent i de andre fylkene. I små og perifere kommuner er det en relativt stor andel som benytter helsestasjonene, og det er sjelden kontrollene foregår hos gynekolog eller i sykehus.

Ultralydundersøkelser

Ultralydundersøkelser tilbys alle gravide som ledd i en rutinebasert svangerskapsomsorg. Analyse av nevnte SSB undersøkelse viser at det er type tilbud, eller yrkesgruppe som ble benyttet, som i størst grad er avgjørende for hvor mange ultralydundersøkelser den gravide hadde i svangerskapet. I følge undersøkelsen var det bare 31 personer, eller 0,5 prosent av de som svarte, som ikke gikk til kontroller ved siste svangerskap. Undersøkelsen viste at det var store kontraster i bruk av ultralydundersøkelse mellom de som brukte gynekolog, og de som brukte andre yrkesgrupper eller kombinasjoner av yrkesgrupper. Av de som brukte gynekolog, hadde 82 prosent hatt flere enn tre ultralydundersøkelser, mens dette tallet lå på mellom 19 og 34 prosent for de som benyttet andre eller kombinasjoner av yrkesgrupper. Til en viss grad hadde faktorer som høy alder, lav fødselsvekt og sykdommer i barnets første leveår betydning for omfanget av ultralydundersøkelser som ble gitt. Dette antyder at barn og gravide med høyere sannsynlighet for komplikasjoner også får flere ultralydundersøkelser. Betydningen av disse faktorene var klart mindre enn yrkesutøverens profesjonsbakgrunn. Som for bruken av spesialiserte tilbud var også høyinntektsgruppene overrepresentert blant de som fikk hyppige ultralydundersøkelser.

Brukernes tilfredshet med svangerskapskontrollen

Det er en høy grad av generell tilfredshet med svangerskapskontrollene. Analysen av brukernes tilfredshet viser at yrkesutøverens profesjonelle bakgrunn spiller en nøkkelrolle. De som brukte allmennlege er klart mindre fornøyde, spesielt de som ikke benyttet en fast lege. Brukernes subjektive vurderinger av tjenestetilbudet har klare svakheter som kvalitetsindikatorer. Undersøkelsen viste bl.a. at personer som uttrykte en generell misnøye med tilværelsen også har mer negative erfaringer med svangerskapskontrollene.

4.6 Miljørettet helsevern

Miljørettet helsevern omfatter det tilsyns- og tiltaksansvar kommunene tillegges og dessuten de sentrale områdene etter kommunehelsetjenesteloven:

• oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne,

• medvirkning til at helsemessige hensyn blir ivaretatt i andre sektorer bl.a. gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet, samt

• plikt til å gi informasjon om de samme forhold.

Det vises til kapittel 3 for en mer utdypende omtale av hva miljørettet helsevern omfatter samt lovgrunnlaget.

4.6.1 Miljørelaterte sykdommer

Mennesker eksponeres til stadighet for fysiske, kjemiske og biologiske faktorer gjennom mat, vann, luft og gjennom hud. Mange av disse eksponeringene forekommer i så lav grad at helseeffekter ikke blir utløst. Det er ytterst sjelden at miljøforurensning fører til spesifikke sykdomstilstander som er forskjellige fra de som vanligvis forekommer. Noen mennesker kan være særlig følsomme overfor miljøeksponeringer. Dette kan skyldes arvede anlegg, alder, helsetilstand og ernæring.

Miljøfaktorer som årsak til kreft

Mekanismen bak kreftsykdommer er endringer i arvestoffet som medfører ukontrollert cellevekst. Det skjer stadig slike mutasjoner i cellene, men de fleste har ingen konsekvenser eller fører til celledød. Når mutasjonene rammer såkalte kreftgener (onkogener og tumorsupressorgener) kan cellens vekstregulering komme ut av balanse. Mange kjemiske og fysiske (ionseriende og ultrafiolett stråling) stoffer er mutagene. Miljøfaktorer kan i noen tilfelle virke sammen slik at de forsterker hverandre. Vanligvis utsettes mennesker for lavere doser av stoffene enn de dosene som anvendes for å fremkalle kreft i dyremodeller. Det er krevende å utelukke krefteffekter av lave doser miljøeksponeringer fordi det trengs omfattende epidemiologiske studier der personene følges gjennom flere tiår. Det er vanskelig å skjelne de induserte mutasjoner i DNA-molekyler fra bakgrunnsnivået av spontane mutasjoner.

Mutasjoner som rammer kjønnscellene kan trolig føre til en lang rekke arvelige sykdommer (kromosomfeil eller enkeltgensykdommer) hos barn. Enkelte mennesker er født med mutasjoner som disponerer for kreft. Denne disposisjonen kan være sterk slik at kreft vil utvikles uansett hvilket miljø personene lever i. Disposisjonen kan være svakere hos andre, slik at miljøfaktorer må komme i tillegg. Det ser ut som mange kreftsykdommer kommer i stand først når begge genene som koder for en vekstregulerende egenskap har gjennomgått en mutasjon. Kreftutviklingen er ofte svært langsom i startfasen. Det kan gå mange år fra en person påvirkes av kreftfremkallende stoffer til sykdommen påvirkes. Fra yrkeslivet kjenner man flere eksempler på eksponering for miljøfaktorer som har medført kreft, f.eks. asbesteksponering og kreft i lungehinnen og eksponering for benzidin og urinblærekreft.

Sammenhengen mellom tobakksrøyk og lungekreft er sterk. I større undersøkelser er det også påvist øket risiko for lungekreft for personer som utsettes for langvarig passiv røyking. Det er også gode holdepunkter for at eksponering for luftforurensninger i byer og tettsteder gir et visst bidrag til den totale lungekrefthyppighet.

Sammenhengen mellom eksponering for radon og senere utvikling av lungekreft er kjent fra studier av personer som har arbeidet i urangruver, der dosene av radon er høye. På basis av en antakelse om en lineær sammenheng mellom stråledose og biologisk effekt har man antatt at personer som er utsatt for relativt høye doser radon i bolighus kan ha en økt risiko for lungekreft. En stor undersøkelse i Sverige har funnet en slik sammenheng, noe som støttes av andre, men ikke alle epidemiologiske undersøkelser. I den svenske studien var det et samspill mellom radon og røykevaner, slik at radon særlig hadde uheldig effekt for røykere. Med bakgrunn i den radoneksponering som har foreligget i norske boliger er det beregnet at 100-300 lungekreftdødsfall per år i Norge skyldes radon.

I Norge har vi sett et klart fall i hyppigheten av magekreft. Dette kan ha sammenheng med kostfaktorer (mindre bruk av saltet og speket mat, økt bruk av grønnsaker) eller med en spesiell bakterie (Helicobacter pylori). Tilsvarende kan man se økningen i forekomst av lungekreft hos kvinner i sammenheng med røykevaner. Noen hormonrelaterte kreftformer (brystkreft, prostatakreft, testikkelkreft) har økt markant i løpet av de siste tiår, uten at man vet hvilke miljøpåvirkninger som kan være involvert.

Geografiske forskjeller i kreftforekomst kan også skyldes miljøfaktorer. I Norge er det mest tydelig for ondartet føflekksvulst, som forekommer hyppigst i Sør-Norge, og som har sammenheng med eksponering for ultrafiolett lys. Det er små forskjeller i kreftforekomst mellom by og land. Kreftforekomsten er høyest i Oslo, og dette kan ha sammenheng med livsstil og miljøfaktorer, men kan også ha sammenheng med diagnostikk.

Man har vært bekymret for at eksponering for ulike stoffer i fosterlivet kan gi senere kreft. Det har vært usikre funn når det gjelder senere kreftutvikling hos barn som er utsatt for mors røyking i svangerskapet. Det er kjent at høye doser av et tilført kunstig kjønnshormon i begynnelsen av svangerskapet kan senere gi skjedekreft hos jenter og muligens testikkelkreft hos gutter. Barn av landbrukere er vist å ha en 2-3 gangers økning av en sjelden type hjernekreft. Videre vet man at høye doser av røntgenstråler i fosterlivet er assosiert med senere forekomst av blodkreft. Oppfølging av personer som ble eksponert for atombombene i Hiroshima og Nagasaki i fosterlivet har vist en klar økning i forekomsten av kreft i voksen alder. Overhyppigheten av kreft er av omtrent samme grad som for barn som ble rammet av stråling fra atombomber i alderen 0 til 9 år.

Miljøfaktorer som årsak til arvelig sykdom

Arvelige sykdommer er sykdommer som skyldes feil ved enkeltgener eller feil ved kromosommønsteret, og sykdommene oppstår som følge av mutasjoner i kjønnsceller, men de fleste av cellene med endret arvestoff vil dø. Man mener at omtrent 1 prosent av alle nyfødte kommer til å utvikle en alvorlig enkeltgensykdom i løpet av livet, og at noe under 1 prosent fødes med en kromosomfeil som gir sykdom.

Kjemiske stoffer kan utløse kjønnscellemutasjoner hos forsøksdyr. Men det har vært vanskelig å vise at eksponering for miljøfaktorer har ført til økt hyppighet av arvelige sykdommer hos mennesker. Dette skyldes kanskje at det har vært vanskelig å finne (og å følge lenge nok) grupper av personer som man vet har vært utsatt for stoffer som kan være mutagene. Data fra barn av dem som ble utsatt for atombombebestråling i Japan har så langt ikke vist noen sikker overhyppighet av arvelige sykdommer.

Gir miljøforurensningen økning av luftveissykdommer og allergier?

Undersøkelser i andre land viser sammenhenger mellom luftforurensninger og lunge- og luftveissykdommer. Det er også funnet sammenhenger mellom eksponering for luftforurensninger og varighet av sykdommer/symptomer samt forverring av disse. Sammenhengene ble observert ved nivåer av forurensning som ikke er uvanlige i større byområder i Norge. Best undersøkt i den generelle befolkning er effekter av eksponering for en fraksjon av svevepartikler (PM₁₀) og SO₂, mens det finnes færre kunnskaper om NO₂ og ozon. Det foreligger få norske undersøkelser om dette. I Grenlands- og Vålerengaundersøkelsene fant man sammenhenger mellom selvrapporterte plager og eksponering for henholdsvis nitrat/ozon og CO som indikatorer for forurensning fra biltrafikk, og undersøkelser i Oslo og Årdal viste også sammenheng mellom plager og luftforurensning.

Hyppigheten av kronisk bronkitt er økende i Norge. Røyking synes å være den viktigste risikofaktoren, men også andre luftforurensninger vil kunne spille en rolle. Det foreligger to større undersøkelser av forekomsten av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) i Norge. For 6,1 prosent menn og 3,7 prosent kvinner (av alle dødsfall) var KOLS den underliggende dødsårsak i 1988. Fra 1952 til 1988 økte antall registrerte dødsfall på grunn av KOLS nesten til det dobbelte. Det er enighet i fagmiljøene om at den rapporterte økningen ikke bare skyldes endret diagnostikk, men også representerer en reell økning. I den grad økningen i dødeligheten på grunn av KOLS skyldes røyking, forventes det en videre økning hos kvinner i de kommende år som følge av utviklingen for røykevaner.

Astma, høysnue og barneeksem (atopisk eksem) som er nær knyttet til luftveisallergiene utgjør et stort helseproblem. Det er usikkert om det har funnet sted noen økning i forekomsten. Det er ikke sikre holdepunkter for noen forskjell mellom by og land. Nyere undersøkelser i Nordland, Troms og Finnmark og i Telemark har vist om lag samme forekomst (livstidsprevalens hos skolebarn) av astma, mellom 7.2 og 9.0 prosent. Forekomsten av eksem knyttet til luftveisallergi synes å ligge på 10-13 prosent i Nordland, Troms og Finnmark og i Telemark. Livstidsprevalensen av høysnue blant skolebarn er funnet å ligge på omlag 15-18 prosent. Det er akseptert i fagmiljøene at miljøfaktorer er av betydning både for utvikling av allergi og for utløsning av anfall og forverring av sykdom hos etablerte allergikere. Eksponering for allergener er en absolutt forutsetning for utvikling av allergiske lidelser, og større utbredelse og høyere nivåer av allergener øker forekomsten. I innemiljøet er allergener fra kjæledyr og husstøvmidd de viktigste, og særlig knytter det seg interesse til allergenene fra midd. Det at en av energisparingshensyn har bygget tettere hus enn tidligere, kan ha medført økt middforekomst i norske hjem, men det foreligger ennå ikke dokumentasjon.

Utover eksponering for allergener vet vi lite om årsakene til utvikling av allergi. En amerikansk befolkningsbasert studie har konkludert med at anslagsvis 7,5 prosent av astma hos barn kan tilskrives passiv røyking, og forholdene er neppe vesentlig forskjellige i Norge. Både tobakksrøyk og annen forurensning må antas å fremme allergiutvikling ved at de stimulerer utviklingen av respons mot naturlig forekommende allergener. Studier av trafikkforurensningens betydning indikerer at den gir en forholdsvis konsistent, men moderat økning av astma. Luftforurensning kan bidra til forverring av sykdom hos luftveisallergikere, men det er for tiden usikkert hvor nøye nivåene da må være. Anslag fra Statens forurensningstilsyn viser at 660 000 mennesker er utsatt for overskridelser av anbefalte luftkvalitetskriterier for NO₂, mens tilsvarende tall er 700 000 for svevestøv (PM₁₀). Grensen for ozon ble overskredet for samtlige målestasjoner i Norge i 1993. Det er derfor grunn til å anta at uteluftforurensning bidrar til økt sykelighet også av allergiske sykdommer i Norge, men bidraget er trolig ikke stort.

Vi vet lite om årsakene til matvareallergier og matvareintoleranse, bortsett fra sammenhengen med type 1-allergi, som også disponerer for atopisk eksem og astma. I utlandet er det funnet at 15-20 prosent av befolkningen i spørreskjemaundersøkelser rapporterer reaksjon på matvarer, så problemet oppleves som stort. Tilsetningsstoffer til maten synes å spille bare en meget beskjeden rolle. Det er ingen klinisk erfaring eller medisinsk/immunologisk teori som skulle tilsi at plantevernmidler og miljøgifter har noen betydning for matvareallergier og matvareintoleranse.

Kontaktallergi/kontakteksem er et forholdsvis utbredt problem. Dette er dels et yrkesmedisinsk problem, men visse kontaktallergier er også et problem for befolkningen generelt. Det gjelder allergier mot stoffer i klær, smykker, såpe-/parfymeartikler og bruksgjenstander og forbrukskjemikalier i hjemmet. Et eksempel er nikkelallergi, som kan utvikles som resultat av hudkontakt med nikkel (f.eks. i uedle smykker), og som forekommer blant ca. 10 prosent av den kvinnelige befolkning i Norge. Allergi mot komponenter i gummiartikler er også hyppig forekommende. Forekomsten av kontaktallergi reduseres ved at man der det er mulig, unngår å bruke stoffer med kjent kontaktallergifremkallende virkning. Kontaktallergi kan helt forebygges ved at man unngår kontakt med de stoffer som kan gi allergi. Andre skader på immunsystemet på grunn av miljøforhold er lite dokumentert, når vi ser bort fra virkningen av enkelte infeksjoner og virkningen av luftforurensning på lungene.

Gir miljøgifter skade på forplantningsevnen?

Reproduksjonsskader omfatter infertilitet, aborter, dødfødsler og annen tidlig død, medfødte misdannelser og medfødte skader som gir sykdom senere. Infertilitet kan ha ulik grad. Bare omkring 5 prosent av par som ønsker barn blir varig barnløse, men manglende graviditet etter ett års forsøk er relativt vanlig. Det har vært spekulert på om østrogener eller miljøgifter med østrogenliknende effekter kan ha påvirket sædcelleproduksjonen. Den samme spekulasjonen har vært knyttet til observasjonene av en økning i hyppigheten av testikkelkreft og en økning av visse medfødte misdannelser hos gutter (normal utmunning av urinrøret og manglende nedfall av testikler ved fødselen). Det er ikke registrert økt forekomst av slike misdannelser de senere år.

Fra dyreforsøk er mange stoffer vist å være teratogene (fosterskadelige), og gravide kvinner bør beskyttes mot slike stoffer så langt som mulig, selv om det ikke alltid er vist at stoffene er teratogene i epidemiologiske studier. Det er særlig eksponering i første tredjedel av svangerskapet som er viktig for utvikling av medfødte misdannelser, mens eksponering for skadelige stoffer senere i svangerskapet kan ha en rekke uheldige effekter, f.eks. på hjernens utvikling. Kvinner som er yrkesaktive under graviditeten synes ikke å ha høyere forekomst av barn med misdannelser.

Noen ganger forekommer eksponeringen i særlig høye doser, slik som ved ulykker (f.eks. Tsjernobyl eller Seveso). Andre ganger kan spesielle yrkeskategorier (f.eks. laboratoriearbeidere) eller personer som er bosatt nær industrielle foretak som slipper ut skadelige stoffer, studeres for å lete etter overhyppighet av reproduksjonsskader. Erfaringene fra slike studier viser at miljøforurensninger kan gi reproduksjonsskader.

Øker luftforurensning risikoen for hjerte-karsykdommer?

Eksponering for CO i høye konsentrasjoner vil over tid kunne føre til en forverring av tilstanden hos dem som allerede har en hjerte- eller karsykdom. Ved eksponering for partikler har man observert en økning i legebesøk, sykehusinnleggelser og dødsfall blant pasienter i andre land, og eksponeringsnivåer og andre forhold tilsier at dette vil kunne forekomme i vårt land. Det er lite holdepunkter for at øvrige miljøfaktorer, unntatt passiv røyking, spiller en rolle som medvirkende årsak til utvikling av hjerte-karsykdommer. Det er anslått at det her i landet hvert år dør 300-500 ikke-røykere av hjertesykdommer som skyldes passiv røyking.

Sykdommer og skader i nervesystemet som følge av miljøgifter

Innen dette området har fokus internasjonalt hittil vært på to områder, utviklingsforstyrrelser i sentralnervesystemet og kroniske degenerative hjerne- og nervesykdommer. Det finnes et stort antall potensielt nervesystemskadende stoffer i miljøet. Disse kan deles i to grupper, organiske forbindelser og metaller. Begge disse gruppene har både naturlige og menneskeskapte kilder. I de aller fleste tilfeller har vi for lite kunnskap til å kvantifisere potensiell risiko ved miljøeksponering for slike nevrotoksiner, men vi kan gjøre mer eller mindre kvalifiserte antakelser om problemenes størrelse.

Når det gjelder utviklingsforstyrrelser i sentralnervesystemet hos barn er det først og fremst metallene bly og kvikksølv som er aktuelle. Videre har eksponering for PCB i fosterlivet og de første barneår vært diskutert som mulig årsaksfaktor for utvikling av adferdsforstyrrelser og lett nedsatt intelligens. Hovedkilden til blyeksponering i norsk sammenheng har vært blyholdig bensin som gjennom partikkelnedfall ble funnet i mat, jord og støv. Blyinnholdet i luften i vårt land har gått kraftig ned etter innføring av blyfri bensin, og nivåene av bly i blod hos de få barn som har vært undersøkt, er lave. Det foreligger ikke holdepunkter for at norske barn har helseproblemer knyttet til blyeksponering. For kvikksølv er den desidert viktigste kilde fisk, der metallet primært finnes i form av den spesielt toksiske formen metylkvikksølv. Forhøyede nivåer kan finnes i innlandsfisk, spesielt gammel gjedde og abbor. PCB i morsmelk i Norge er redusert med 75 prosent fra 1978 til 1991, men er ikke langt unna de nivåer som er assosiert med utviklingsforstyrrelser i sentralnervesystemet påvist i utenlandske studier.

Alzheimers sykdom, Parkinsons sykdom, amyotrofisk lateralsklerose, multippel sklerose og kanskje Huntingtons sykdom antas å være multifaktorielle sykdommer hvor både arv og miljø spiller inn. Den mest omtalte miljøfaktoren er aluminium, der innholdet i drikkevann viser en samvariasjon med Alzheimers sykdom i studier. Det er høye aluminiumsnivåer i Norge pga. sur nedbør, men det er ikke funnet forskjeller i aluminiumnivå hos Alzheimerpasienter sammenliknet med kontroller. For Parkinsons sykdom er det holdepunkt for at visse plantevernmidler og andre miljøfaktorer kan være risikofaktorer. Når det gjelder plantevernmidler generelt, er problemet antakelig ubetydelig i Norge på grunn av gode sikkerhetsprosedyrer og lav eksponering. For multippel sklerose er det en geografisk forskjell som kan tyde på at miljøfaktorer spiller en rolle: risikoen er høyere på nordlige breddegrader, og i Norge er risikoen høyere i innlandet.

Infeksjoner som smitter gjennom vann og mat

På basis av en befolkningsundersøkelse er det anslått at 100 000-300 000 sykedager per år er forårsaket av vannbåret magetarminfeksjon i Norge. Bare få kontakter lege, så bare et fåtall av utbruddene blir registrert. I perioden 1980-90 ble det påvist 23 vannbårne sykdomsutbrudd i Norge. Av disse ble det ikke påvist noe smittestoff i halvparten av tilfellene. Det er ikke kjent at forurensninger med kjemiske stoffer til drikkevannskilder har ført til helseskader i vårt land.

Antallet sykdomstilfeller forårsaket av bakterier, virus og parasitter som spres gjennom matvarer har økt kraftig i Norge. I motsetning til de fleste andre land skyldes imidlertid denne utviklingen for en stor del at stadig flere nordmenn er blitt smittet i utlandet. Det registreres årlig 2 000-3 000 bakteriologisk verifiserte tilfeller av matbåren infeksjonssykdom, det reelle antallet er minst ti ganger høyere.

I 1994 ble det registrert ca. 1 500 tilfeller av Salmonellainfeksjon i Norge, hvorav 80-90 prosent var ervervet i utlandet. Epidemiologiske undersøkelser har vist at importerte fjærfe- og svinekjøttprodukter er viktige smittekilder når det gjelder innenlands smitte. I 1994 ble det registrert ca. 1 000 tilfeller av Campylobacterinfeksjon, om lag 50 prosent var smittet under opphold i utlandet. Det registreres årlig ca. 300 tilfeller av Yersinia enterocoliticainfeksjon i Norge, om lag 90 prosent er smittet i Norge. En rekke andre matbårne infeksjonssykdommer forårsaket av bakterier, virus og parasitter er relativt sjeldne i vårt land.

Bakterielt betingete forgiftninger og matbårne virusinfeksjoner er trolig årsak til et stort antall sykdomstilfeller hvert år, men antallet er vanskelig å estimere for begge disse typene infeksjoner.

4.6.2 Status for arbeidet med miljørettet helsevern i kommunene

Det er lite materiale å bygge på når det gjelder status for arbeidet med miljørettet helsevern i kommunene. Med unntak av områdene vannforsyning og næringsmiddelhygiene foretas det ingen systematisk registrering av kommunenes arbeid med miljørettet helsevern. Det har videre vært lite forskning på feltet.

I undersøkelsen «Søkelys på samfunnsmedisinen» (Betty Pettersen 1998 - Vedlegg 4) gikk i 1994 i gjennomsnitt 16 prosent (10 - 24 prosent - avhengig av kommunestørrelse) av den totale arbeidstiden til samfunnsmedisinerne til arbeidsoppgaver innen miljørettet helsevern. Siden det vesentlige av tiltak knyttet til miljørettet helsevern må gjennomføres sammen med eller i andre sektorer enn helsesektoren, er det rimelig å anta at den samlede arbeidsinnsatsen innen miljørettet helsevern i kommunene er større enn denne undersøkelsen viser og involverer en rekke yrkesgrupper og aktører.

Erfaringer fra Samlet plan

Som en oppfølging av St.meld.nr.41 (1987-88) Helsepolitikken mot år 2000 ble det i 1989 startet et 5-års program; Samlet plan for helsefremmende og forebyggende tiltak med hovedvekt på utviklingsprosjekter i kommunene (Samlet plan). I årene 1989-95 ble det bevilget 140 mill kroner til støtte for utviklingsprosjekter på lokalt nivå som ble fordelt på 353 prosjekter i 141 kommuner. Det var Statens helsetilsyn, senere fylkeslegene som stod for fordelingen av prosjektmidlene. Samlet plan prosjektene har vært gjenstand for inngående evaluering og hoved konklusjonene belyser til en viss grad også arbeidet i kommunene med miljørettet helsevern generelt:

Et gjennomgående trekk ved den sentrale oppfølgingen av Samlet plan var fravær av en klar strategi i forhold til modellutvikling (Therse Andrews 1994 - Tverrsektorielt samarbeid om miljørettet helsevern i kommunene). Dette gjenspeilte seg i gjennomføringen av de ulike prosjektene ved at fokus ble lagt på konkrete tekniske oppgaver som ulykkesregistrering, inneklimakartlegging, støykartlegging osv. og i liten grad på modellutvikling som var et av hovedformålene med Samlet plan. Lite har blitt gjort for å fremme strategitenkning og modellutvikling på feltet siden Samlet plan, og denne mangelen er nok fortsatt et generelt trekk ved arbeidet med miljørettet helsevern.

I en del kommuner ble det utviklet egne planer innen miljørettet helsevern. Et stort problem var at planene i liten grad var integrert i kommunens overordnede plan- og beslutningsprosess. Og helsesektoren hadde liten erfaring med å delta i overordnede planprosesser. Planleggingen var ofte teknisk orientert, med liten fokus på en god beslutningsprosess.

Aktivitetene som ble iverksatt under Samlet plan virket så lenge ekstern tilførsel av ressurser vedvarte, men når midlene falt bort falt også en stor del av aktivitetene sammen. Arbeidet hadde liten kontinuitet og systematikk. Samlet plan viste at det trengs mer enn å bare tilføre kommunene midler. Det er minst like viktig å skape rammebetingelser og gode redskaper slik at kommunen blir stimulert til, og selv ser nytten av å arbeide med miljørettet helsevern. Som nevnt ble det i samlet plan i liten grad utviklet nye redskaper og metoder, bl.a. på grunn av mangel på en samlet statlig strategi for modellutvikling. Med rammebetingelser menes et godt regelverk, tilsynsordninger, god og samordnet veiledning, utvikling og fastsetting av klare normer, oppbygging av kompetanse/kursvirksomhet, informasjon til andre sektorer, varige økonomiske ordninger osv. Med andre ord var det gjennom Samlet plan for ensidig satset på å la de tusen blomster blomstre uten at det var lagt til rette for en bærekraftig forvaltning, og at erfaringene ble tatt vare på.

Erfaringer fra fylkeslegenes tilsyn

I 1995 laget Statens helsetilsyn en sammenstilling av fylkeslegenes innrapporteringer om miljørettet helsevern i medisinalmeldingene. I sammendraget heter det bl.a.:

«Det generelle inntrykket av rapportene fra fylkeslegene er at miljørettet helsevern blir dårlig ivaretatt i kommunene. Et annet problem som ser ut til å angå de fleste fylker er mangel på kompetanse på dette området. Dette gjelder særlig teknisk hygienisk personell, men også manglende kompetanse hos helsepersonell.

Når det gjelder omtale av aktuelle hovedspørsmål/problemer nevner de fleste inneklimaproblemer, men det virker som det er gjort ganske mye på dette området i flere fylker. Det samme gjelder drikkevann. Her virker det også som det er gjort en god del arbeid med registrering av vannverk og undersøkelse av hvorvidt vannverkene er godkjent eller ikke. Det er også meldt fra flere fylker at støy er et økende problem, særlig knyttet til samferdsel. Luftforurensing er også et økende problem i mange kommuner. Forebygging av ulykker drives i mange fylker, men flere fylkesleger sier at dette arbeidet har preg som aksjonsform og mangler kontinuitet. Mange fylkesleger omtaler også renovasjon og avfallsproblemer.

Det er bare et par fylkesleger som rapporterer om sosiale miljøfaktorer som hovedspørsmål/hovedproblemer.

Det er bare i Hedmark fylke at det meldes om en styrking av det miljørettede helsevern generelt de siste år.

Når det gjelder hvilke utfordringer man står overfor i tiden framover , oppgir mange av fylkeslegene omtrent de samme virksomhetsområdene som nevnt under forrige spørsmål. Det etterlyses klarere regelverk fra sentrale myndigheter og sterkere samordning på dette nivået. Å få miljørettet helsevern på dagsorden anses å være en stor utfordring for kommunene. Likeledes er samarbeidsrutiner for tverretatlig arbeid en stor utfordring.

Rapporteringsrutiner og erfaringsoverføring til og fra kommunenivå, og utarbeidelse av risikoindikatorer blir også omtalt i rapportene. Et sentralt problem er å øke kunnskapen innen dette virksomhetsfeltet og å få personell med kompetanse på miljørettet helsevern i kommunehelsetjenesten.

De viktigste samarbeidspartnerne for kommunehelsetjenesten er teknisk etat og miljøetat, noe mindre for skoleetat og næringsmiddeltilsynet. Fylkeslegene rapporterer også om samarbeidet på fylkesnivå mellom de statlige etater, og inntrykket er at dette er kommet godt i gang i mange fylker, særlig gjelder dette samarbeidet mellom fylkeslegen og fylkesmannens miljøavdeling. Det faste/formelle samarbeidet mellom etatene i kommunen er lite utviklet de aller fleste steder, men her er det unntak. Flere Samlet plan-prosjekter har hatt en positiv effekt på samarbeidsrutinene. De samarbeidsordninger som blir nevnt er innen arbeid med hovedplan, vannforsyning og inneklima.»

Arbeidet med drikkevann

Kommunene er etter forskrift om drikkevann og vannforsyning m.m. av 1. januar 1995 hovedansvarlige for godkjenning og tilsyn med drikkevann. Alle vannverk skulle etter forskriften vært godkjent innen 1. januar 1997. Tall fra en spørreundersøkelse foretatt av Statens institutt for folkehelse viser at per 1. november 1997 hadde 843 av 1 844 vannverk som forsyner flere enn 100 personer eller 20 husstander/hytter søkt om godkjenning. Dette utgjør 46 prosent på landsbasis. De fleste av de store vannverkene tilhører imidlertid den gruppen av vannverk som har søkt. Det er store fylkesvise variasjoner med hensyn til hvor langt man har kommet i godkjenningsarbeidet. I beste kategori ligger Vestfold og Rogaland (> 75 prosent), mens Telemark og Finnmark har lavest prosentandel vannverk som har søkt (< = 25 prosent).

På landsbasis ble det oppgitt at 246 vannverk hadde fått godkjenning. Dette utgjør 13 prosent av alle vannverk og 29 prosent av de vannverkene som hadde søkt om godkjenning. Det reelle antallet er trolig en del høyere, da svarprosenten var relativt lav på dette spørsmålet. Undersøkelsen viser at det fortsatt er nødvendig å følge opp en rekke vannverk for å sikre at de følger drikkevannsforskriften og etablerer den nødvendige kontakt med godkjenningsmyndigheten gjennom en søknad. I henhold til drikkevannsforskriften kan det gis pålegg overfor vannverkseier dersom denne ikke oppfyller sine plikter etter forskriften. Når det gjelder forhold som dekkes av tilsynet etter næringsmiddellovgivningen, gis eventuelle pålegg av det kommunale næringsmiddeltilsyn. Pålegg om forhold som omfattes av tilsynet etter helselovgivningen, gis av kommunen som helsemyndighet.

Program for vannforsyning startet i 1995 med en varighet på 5 år. Bevilgninger på Kommunal- og regionaldepartementets budsjett til utbygging/utbedring av vannverk var på 90 mill kroner i 1995 og 1996, 70 mill kroner i 1997 og 60 mill kroner i 1998. Ved årsskiftet 1997/98 var det gitt støtte til ca. 120 vannverk med i alt 360 000 personer innenfor sitt forsyningsområde. Da programmet startet var det ca. 1,3 mill personer som ikke hadde tilfredsstillende vannforsyning. Det er med andre ord langt igjen til målet er nådd om tilfredsstillende vannforsyning for alle innbyggere.

4.6.3 Næringsmiddeltilsyn

Statens næringsmiddeltilsyn (SNT) har som primæroppgave å påse at næringsmidler, herunder også drikkevann, er helsemessig trygge, at de er av rett kvalitet og at de frambys på en redelig måte.

Næringsmiddeltilsynets arbeid er organisert på to plan, hvor ansvaret for tilsyn med virksomheter, prosesser og produkter er tillagt stat eller kommune alt etter virksomhetenes art.

Alt praktisk tilsynsarbeid utøves lokalt. Der staten har tilsynsansvar, er dette delegert til det kommunale/interkommunale næringsmiddeltilsynet (KNT). Der kommunene har tilsynsansvar, er dette gitt direkte til KNT gjennom gjeldende regelverk.

Denne delen av folkehelsearbeidet retter seg blant annet mot smittestoffer i mat inkludert drikkevann, kjemiske kontaminanter, spor- og tilsettingsstoffer, plantevernmiddelrester, medisinrester i animalske produkter m.v. Tilsynsarbeidet favner også merking av mat, veilednings- og informasjonsarbeid til virksomheter og publikum og skal fremme en riktig oppfatning om matvarers verdi og trygghet.

Næringsmiddeltilsynets engasjement i miljørettet helsevern

Tilsynet med næringsmidler er å regne som del av det utvidede begrepet miljørettet helsevern, se nærmere kapittel 3. I 1994 gjennomførte KNT-forum (Forum for de kommunale/interkommunale næringsmiddeltilsyn) en spørreundersøkelse som belyser KNTs engasjement innen miljørettet helsevern. 28 av 59 KNT som besvarte spørreundersøkelsen (= 46 prosent) oppga engasjement innen miljørettet helsevern. 23 av disse hadde teknisk hygienisk personell tilknyttet interkommunale ordninger; 5 hadde slikt personell bare for tilsynets vertskommune. Til sammen utgjorde disse 25 årsverk for arbeid med miljørettet helsevern.

Oppgavene er mange og kan variere noe fra ett KNT til et annet. Hovedvekt ligger på disse saksområder:

• Kartlegging, utredning og saksbehandling av forhold som berører allmennheten, og hvor beslutninger treffes eller vilkår settes gjennom kommunale rammer og vedtak.

• Tilsyn med nærmiljøfaktorer kombinert med prøveuttak og laboratoriestøttet kontroll.

• Ernæringsarbeid i samarbeid med ulike aktører innen helsevesenet, skoler, bedrifter og frivillige organisasjoner.

• Ulykkesforebyggende arbeid på områder hvor kommunene har et primæransvar.

• Enkeltsaksbehandling.

• Annet.

Der interkommunale ordninger er etablert, synes disse å fungere hensiktsmessig for miljørettet helsevern i kommunene. Årsakene til dette er flere:

• God og stabil ressurstilgang i forhold til rent kommunal organisering av oppgaven.

• Tilgjengelige og brede fagmiljøer med rom for spesialkompetanse.

• Effektiv ressursutnyttelse og oppgavehåndtering.

• Lik og ensartet saksbehandling; lik og parallell oppgavehåndtering i større geografiske regioner.

• Formalisert samarbeid mellom KNT/miljørettet helsevern, kommunelege/ kommunehelsetjenesten for øvrig og ulike tilsynsinstanser.

• Kontinuerlig og kunnskapsbasert arbeid innen miljørettet helsevern og teknisk hygiene.

Miljørettet helsevern tilknyttet KNT-ene profitterer på næringsmiddeltilsynets posisjon i forhold til kommunenes administrasjon og beslutningsapparat. Denne er god på flere måter:

KNT-ene har gode lokalkunnskaper, er godt orientert om sakshåndtering i kommunale etater (helse, teknisk, skole), besitter et godt kontaktnett til saksbehandlere og kjenner de politiske beslutningsveier i kommunene de representerer. Nærheten er vesentlig for å fange opp saker av relevans for miljørettet helsevern og teknisk hygiene på premissgivende stadier, for å kunne delta i utredningsarbeider eller for å gi innspill til plan- og beslutningsprosesser i kommunene.

På den annen side er avstanden til kommunene gjennom KNT-enes interkommunale organisering av vesentlig verdi de ganger det er kommunene selv det føres tilsyn med. Eksempler her er inneklimahensyn i skoler og offentlige bygg, områdehygieniske forhold rundt drikkevanns- og avløpsløsninger, renovasjonsordninger m.v., hvor det er lettere å få gjennomslag for et eksternt, interkommunalt organ til forskjell for rent kommunale etater underlagt kommunal styring og kommunale prioriteringer.

Et samarbeid mellom KNT og kommunelege/kommunehelsetjeneste er allerede institusjonalisert gjennom dagens regelverk jf bl.a. smittevernloven. Interkommunale tjenester for miljørettet helsevern arbeider med utredninger og tilsyn, mens kommunelegen er eller representerer kommunens vedtaksmyndighet i forhold til kommunehelsetjenesteloven § 4a-1. Gjennom dette oppstår en tosidighet i denne delen av folkehelsearbeidet som virker både forpliktende og engasjerende.

Bygd på et godt og funksjonelt samarbeid mellom KNT og kommunelege angående felles saksområder, oppgavefordeling i tråd med regelverk og hvilke instanser som besitter de mest hensiktsmessige hjemler for tiltak m.v., får arbeidsområdet miljørettet helsevern mye gratis ved å knytte det utøvende arbeidet til en KNT-enhet.

Mange basisfaktorer for forebyggende arbeid løses gjennom et godt utbygd apparat for miljørettet helsevern og teknisk hygiene i kommunene:

• Mens opplysningsarbeid og kampanjer mot røyking er sentrale oppgaver, løses tilpasninger til ny tobakksskadelov ved utesteder, i forretninger, offentlige bygg m.v. best gjennom regional informasjon, veiledning, kontroll og oppfølging håndtert gjennom de interkommunale enhetene; sammenfall i tid og ensartede tiltak, er vesentlig for en effektiv og rettferdig gjennomføring.

• Mens normer og faglige standarder for inneklima i skoler fastsettes sentralt, omsettes bestemmelsene best ved at lokal myndighet deltar i planleggings- og beslutningsprosesser i kommunene. Store ombygginger av skolene i forbindelse med 6-årsreformen har gitt muligheter for vesentlige inneklimaforbedringer eller bygging av nye, moderne klimaanlegg i skolene.

• Mens mosjon, friluftsliv, «walking» er tiltak som kan stimuleres sentralt fra, betyr lokal deltakelse og innsats i kommune- og arealplanlegging like mye for fysisk tilrettelegging for slike helsefremmende aktiviteter.

Disse erfaringene er ikke nye. «Prosjekt miljørettet helsevern», etablert i et samarbeid mellom Kommunenes Sentralforbund og Helsedirektoratet, var en del av Samlet plan , jf ovenfor. Flere KNT var engasjert innenfor dette tiltaket. Positive erfaringer er gitt fra Senter for forskning om helsefremmende arbeid, miljø og livsstil (HEMIL-senteret). HEMIL-rapport nr. 3/1993 «Interkommunalt samarbeid om miljørettet helsevern» sier at det interkommunale samarbeidet har «stort sett mange positive og få negative sider» .. «det ble også framhevet en rekke muligheter ved et slikt samarbeid på lengre sikt» (side 59). «Høyt faglig nivå til en billig penge» (side 57). «NMT-modellen (næringsmiddeltilsynsmodellen) har imidlertid et betydelig fortrinn i det at NMT er et etablert interkommunalt organ, som samtidig kan tilby både teknisk utstyr og et teknisk fagmiljø» (side 65). På den negative siden heter det; «Avstand til kommunen ble imidlertid også framhevet som en ulempe fordi muligheten til integrert samarbeid og nærkontakt med de ulike samarbeidspartnerne innen hver kommune reduseres.»

4.7 SMITTEVERN

4.7.1 Smittsomme sykdommer i Norge - oversikt

Antallet årlige tilfeller av seksuelt overførbare sykdommer er i dag vesentlig mindre enn for noen år tilbake. Syfilis er tilnærmet utryddet og gonoré har gått sterkt tilbake. Genitale chlamydiainfeksjoner er fortsatt en utfordring, men også her er det en avtagende tendens, trolig som følge av intensivert smitteoppsporing. Den største utfordringen i gruppen seksuelt overførbare sykdommer har i de senere år ligget i håndteringen av HIV/AIDS epidemien. Per 31. desember 1997 var det siden 1984 samlet meldt 1 777 HIV-positive personer til Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS). Bedre medikamenter mot HIV gjør at HIV-smittede i Norge nå lever lenger, både før de får AIDS og etter at de har utviklet AIDS. Hyppigheten av nye tilfeller ser imidlertid ut til å være like høy. I tillegg rammes to av risikogruppene, stoffmisbrukere og menn som har sex med menn, ofte av hepatitt forårsaket av hepatittvirusene A, B og C, hvorav de to første nå kan forebygges med vaksinasjon.

Difteri og poliomyelitt som forekom i store epidemier inntil vaksinasjon ble innført på 1950-tallet forekommer ikke lenger i vårt land. Kikhoste, meslinger og røde hunder er blitt nesten borte, men kikhosteepidemien i 1997-98 er en påminnelse om nødvendigheten av å opprettholde en god vaksinasjonsdekning, ikke minst fordi flere av disse sykdommene fortsatt er alvorlige helseproblemer i våre naboland i øst. Innføring av en Hib-vaksine i 1992 har ført antall tilfeller av denne sykdommen hos barn under 5 år ned mot null.

En viktig gruppe smittsomme sykdommer er de bakterielle tarminfeksjonen som vanligvis er næringsmiddelbårne dvs gjennom mat og drikkevann. Virusinfeksjoner er trolig den dominerende årsak til akutte tarminfeksjoner, og det er i senere år funnet at store utbrudd av slike virusinfeksjoner skyldes overføring via vann og mat. I løpet av de siste 20 år er det registrert en kraftig økning i antall enkelttilfeller av salmonella, de fleste som følge av smitte i utlandet.

De siste 20 årene har meningokokksykdom vært blant de viktigste infeksjonssykdommene. Dødeligheten har vært ca. 10 prosent. De senere år har hyppigheten avtatt til ca. 150 tilfelle per år. Grunnen til dette er ukjent.

Fram til 90-tallet gikk antallet tuberkulosetilfeller meldt til det sentrale tuberkuloseregister ved Statens helseundersøkelser jevnt tilbake, for siden å stabilisere seg på ca. 200 i året, og dette er blant de laveste tall i Europa. Tuberkulosehyppigheten blant personer født i Norge fortsetter å gå ned, mens andelen tuberkulose hos innvandrere stiger. I den norske befolkningen forekommer tuberkulosen i dag vesentlig hos eldre med et gjennomsnitt på 70 år, hos innvandrere er gjennomsnittet ca. 30 år. Andelen pasienter med resistente stammer er økende med 5 prosent resistente mot isoniazid i 1995 og 8 prosent i 1996. Samtidig resistens mot rifampicin ble funnet hos en pasient i 1995 og fire i 1996. Det fryktes at problemet med mulitresistent tuberkulose vil bli større de kommende år.

Infeksjoner med gruppe A-streptokokker forekommer i så vel milde varianter i form av hals- og hudinfeksjoner (ca. 90 000 tilfelle per år), som de mer farlige («den kjøttetende dødsbakterien«). Norge har ligget på verdenstoppen i forekomst av alvorlig streptokokk A siden 1988, og denne varianten tar nå like mange liv som AIDS. De siste årene har det også vært en økning i antall tilfeller alvorlig pneumokokkinfeksjon, særlig hos eldre. I Europa har det vært en klar frammarsj av resistente pneumokokkbakterier, og det har også vært enkelte tilfelle i Norge.

Antallet sykehusinfeksjoner ligger antagelig på mellom 30 - 60 000 per år, hvorav urinveisinfeksjoner utgjør ca. en tredjedel. Sosial- og helsedepartementet ga i 1996 nye forskrifter som regulerer kommunale og fylkeskommunale institusjoners arbeid med sykehusinfeksjoner. Et nasjonalt overvåkingssystem for sykehusinfeksjoner er under utvikling ved Statens institutt for folkehelse og vil bli satt i drift i 1998.

Influensa er en akutt luftveisinfeksjon med årlige utbrudd av større eller mindre omfang i Norge. I Norge forekommer influensaen stort sett fra desember til mars. Under vanlige utbrudd får opptil 5 prosent av befolkningen influensa, men under influensapandemien i 1918 ble nesten 30 prosent av befolkningen rammet og 24 prosent under pandemien i 1957. Den siste store pandemien var i 1968, og intervallene i dette århundre har altså variert mellom 11 og 42 år. Med de store samfunnsmessige ringvirkningene en influensapandemi har, er vaksinering mot influensavirus en stor utfordring. Ettersom virusets egenskaper hele tiden endres, må influsenavaksinen tilpasses hver enkelt pandemi eller epidemi. I tilfelle av en pandemi antas det å være vanskelig å få kjøpt vaksine på verdensmarkedet. Sosial- og helsedepartementet igangsatte i 1997 arbeidet med en nasjonal beredskapsplan mot influensa (pandemiplan).

Antibiotikaresistens er et økende problem også i Norge, jf det som er sagt ovenfor i tilknytning til ulike sykdomsgrupper. Utvikling av antibiotikaresistens har klar sammenheng med bruk og overforbruk av antibiotika. Sosial- og helsedepartementet tok i 1997 initiativ til utviklingen av en samordnet handlingsplan mot antibiotikaresistens. Over statsbudsjettet for 1999 er det foreslått 5 mill kroner til denne planen. Det er også under utvikling et overvåkingssystem, Norsk overvåkingssystem for resistens hos mikrober (NORM) med tanke på drift fra 1999.

Smittsomme sykdommer i Norge må i dag sies i hovedsak å være under kontroll. Mange faktorer taler likevel for at smittsomme sykdommer kan bli et problem også i Norge i årene som kommer. Globalt sett er de fleste smittsomme sykdommene og smittestoffene verken utryddet eller under kontroll. I den tredje verden er tuberkulose og HIV på frammarsj. I våre østlige nærområder er det også ventet en økning i disse sykdommene samt seksuelt overførbare sykdommer. Økende utbredelse av sykdommer som hittil har vært sjeldne eller ikke forekommet her i landet, utvikling av antibiotikaresistens, klimaendringer og økende sosiale ulikheter mellom verdensdeler innebærer et potensiale for økning av smittsomme sykdommer globalt. Kombinert med økt migrasjon og betydelig vekst innen internasjonale reiser skapes en situasjon hvor vi i Norge er langt mer utsatt for importsykdommer enn noen gang tidligere. Utbrudd i ett land innebærer på en helt annen måte enn tidligere en trussel for resten av verden. Norge har allerede til en viss grad fått føling med denne situasjonen f.eks. gjennom en sterk økning i antall Salmonellainfeksjoner og andre næringsmiddelbårne infeksjoner.

4.7.2 Arbeidet med smittsomme sykdommer i kommuner og fylkeskommuner

Før kommunehelsetjenesteloven var det kommunale smittevernet sammen med miljørettet helsevern av de viktigste oppgavene for helserådet og distriktslegen som også var helserådets ordfører. Innen spesialisthelsetjenesten var f.eks. drift av diagnosestasjoner og tuberkulosesanatorier viktige oppgaver. I lys av den gunstige situasjonen som rådet på 70- og 80- tallet og stor tro på at alle smittsomme sykdommer kunne komme under kontroll med medikamentell behandling ble oppmerksomheten mot smittsomme sykdommer i kommunesektoren redusert, med unntak av vaksinasjonsarbeidet som hele tiden har vært opprettholdt på en god måte av helsestasjoner og skolehelsetjeneste. På 90-tallet har antagelig kommuners og fylkeskommuners engasjement i smittevernarbeidet økt noe som følge av en fornyet oppmerksomhet rundt problemer knyttet til smittsomme sykdommer, jf 4.7.1 ovenfor, samt vedtakelsen av den nye smittevernloven som trådte i kraft fra 1. januar 1995.

Utvalget er ikke kjent med at det er gjennomført undersøkelser som spesielt ser på smittevernarbeidet i kommunene eller fylkeskommunene. Betty Pettersens undersøkelse om samfunnsmedisinen i kommunene, se Vedlegg 4, var foretatt før smittevernlovens vedtakelse og her framkommer ikke smittevernarbeid som eget tema. Beskrivelsen av dette feltet baserer seg derfor i hovedsak på opplysninger fra Statens helsetilsyn og Statens institutt for folkehelse.

Smittevernloven pålegger kommuner og fylkeskommuner å utarbeide smittevernplaner, jf 3.3.4 og Statens helsetilsyn har utarbeidet en mal for slike planer til hjelp i dette arbeidet, jf 3.7.2. Kommunale smittevernplaner skal forberedes av kommunelegen og framlegges for kommunestyret for vedtagelse. De fylkeskommunale planene skal godkjennes av Kongen, jf sykehusloven § 2. Arbeidet med planene kan derved innebære en bevisstgjøring av kommunens og fylkeskommunens helsetjeneste og deres politiske organer dersom planen, slik forutsetningene er, innebærer en systematisk gjennomgang av den enkelte kommunes og fylkeskommunes oppgaver. Etter opplysninger fra Statens helsetilsyn er det færre enn halvparten av landets kommuner og bare en fylkeskommune som til nå har utarbeidet slike planer, kvaliteten av planene varierer, og det er usikkert om planbestemmelsene fungerer etter sin hensikt.

Smittevernloven pålegger kommunene å utpeke en lege med særlig ansvar for smittevernet. Per 4. desember 1997 var det utpekt 435 leger med ansvar for smittevern i landets kommuner, inklusive 25 i bydelene i Oslo. I tillegg var det utpekt 352 stedfortredende leger. Dette betyr at ikke alle landets kommuner har utpekt en lege til å ha ansvar for smittevernarbeidet. Smittevernloven forutsetter at det bør være den samme legen som får ansvaret for smittevernet og miljørettet helsevern. Dette innebærer at det som er sagt i kapittel 3.4.1 om tilknytningsform også gjelder for leger med ansvar for smittevernet. Det er således en stor andel av disse legene som i tillegg arbeider med kurative oppgaver, og hvor smittevernet bare er en del av det øvrige samfunnsmedisinske arbeidet de er pålagt å utføre for kommunen.

Vaksinasjon er en av kommunenes viktigste oppgaver. Det er utarbeidet et eget vaksinasjonsprogram som kommunene etter loven er pliktig til å tilby befolkningen. Status for vaksinasjonsarbeidet overfor barn og unge er nærmere beskrevet i punkt 4.3.2.

En av de oppgavene smittevernloven pålegger kommunen er å holde oversikt over befolkningen og de epidemiologiske forhold i kommunen. Gode oversikter over hvilke befolkningsgrupper man har i kommunen (for eksempel antall unge, eldre eller innvandrere), og over sykdomspanoramaet (f.eks. antall næringsmiddelbårne sykdommer eller personer med HIV) kan gi grunnlag for valg av forebyggingsstrategier og planlegging av tjenestetilbud. Denne delen av smittevernarbeidet er antakelig forsømt i de fleste kommuner. Mange kommuneleger nøyer seg nok med å lese de ukentlige MSIS-rapportene fra Statens institutt for folkehelse.

Smitteoppsporing er en annen viktig oppgave for kommunehelsetjenesten. I utgangspunktet har enhver lege plikt til å drive smitteoppsporing, men oppgaven kan overlates til kommunelegen, jf smittevernloven § 3-6. Med unntak av miljøundersøkelser ved funn av tuberkulose er det grunn til å tro at smitteoppsporing er en underprioritert oppgave. Smitteoppsporing er en vanskelig og tidkrevende oppgave og har ingen egen takst. For leger som også driver kurativt arbeid vil det ofte være vanskelig å finne tid til dette arbeidet. Smitteoppsporing er en oppgave som ligger vel til rette for delegering til helsesøstre, men det er uvisst i hvilken grad legene benytter seg av denne muligheten.

På feltet næringsmiddelbåren sykdom er det nære forbindelser mellom kommunehelsetjenestens og næringsmiddelkontrollens ansvarsområder. Smittevernloven med forskrifter etablerer her gjensidig meldingsplikt mellom aktørene. Praksis viser at for å påvise, oppklare og senere forebygge næringsmiddelbåren sykdom, står et vel fungerende samarbeid mellom kommunelege, næringsmiddeltilsyn og regionsykehus sentralt. Mange kommuner har bygget dette samarbeidet ut med nærmere melderutiner og tjenlig ansvarsfordeling mellom partene.

Flere eksempler i forbindelse med flom, frost og liknende viser at beredskap for forebyggende eller oppklarende arbeid rundt smitte via mat eller drikkevann fungerer godt på kommunalt plan. Ikke sjelden har KNT rollen som initiativtaker for slik organisering basert på den arbeidsfordeling som gjelder for normalsituasjonen i kommunene.

I 1996 vedtok Sosial- og helsedepartementet forskrift om smittevern i helseinstitusjoner. Her pålegges kommunale og fylkeskommunale institusjoner å ha et infeksjonskontrollprogram for bekjempelse av sykehusinfeksjoner. Kompetanse på sykehushygiene finnes i første rekke ved våre fylkeskommunale institusjoner, og det er meningen at regionsykehusene skal ha en særskilt rolle som kompetansesenter for regionen. Utviklingen av kommunale infeksjonskontrollprogrammer er derfor tenkt gjennomført som et samarbeid mellom kommune/kommunelege og det aktuelle fylkeskommunale kompetansesenter. Manglende hygiene er antakelig et stort problem også ved kommunale institusjoner, men så langt virker det som om få kommuner har igangsatt noe arbeid på dette feltet.

Fylkeskommunens viktigste oppgave innen dagens smittevern er antakelig gjennomføringen av laboratorieundersøkelser. De fleste fylkeskommuner har opprettet egne mikrobiologiske laboratorier som skal dekke kommunehelsetjenestens og fylkeshelsetjenestens behov for rutinemessige undersøkelser. I tillegg har alle regionsykehusene mikrobiologiske laboratorier på ekspertnivå som utfører referanseundersøkelser og driver forskning og undervisning. Teknologisk henger imidlertid norske laboratorier noe etter, og det kan på sikt bli problemer med rekrutteringen av mikrobiologer.

Isolering av smittefarlige pasienter i sykehus er nok en oppgaver for fylkeskommunen etter smittevernloven. På landsbasis er det i dag 2,8 prosent av sengekapasiteten ved norske sykehus som tilfredsstiller kravene til isolater. I følge internasjonal litteratur bør det være ca. 10 prosent. Det pågår for tiden en debatt om behovet for å øke kapasiteten.

Statens helsetilsyn har for øvrig pekt på at det i løpet av de kommende 10 år vil være behov for ca. 15 nye spesialister i infeksjonssykdommer.

4.7.3 Arbeidet med smittsomme sykdommer på statlig nivå

På statlig nivå er det særlig etatene Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) med fylkeslegene, Statens institutt for folkehelse (Folkehelsa) og Statens helseundersøkelser (SHUS) som har oppgaver innen smittevernet. En mer inngående beskrivelse er gitt i Helsemessig- og sosial beredskap - forslag til ny lov, en utredning avgitt til Sosial- og helsedepartementet juli 1997, jf kapittel 3.

Helsetilsynet har etter smittevernlovgivningen flere oppgaver innen smittevernet. Helsetilsynet har for det første det overordnede tilsynet med både det kommunale, fylkeskommunale og statlige smittevernarbeidet og kontrollerer og overvåker at de forskjellige aktørene oppfyller de oppgaver som er pålagt gjennom lov og instruks. Helsetilsynet gir videre råd overfor befolkningen, kommunale og fylkeskommunale helsemyndigheter, herunder helsestasjoner og andre som har behov for råd, veiledning og opplysninger i forbindelse med smittevernarbeid. Helsetilsynet har i samarbeid med Sosial- og helsedepartementet drevet en utstrakt undervisning rettet mot kommunehelsetjenesten om den nye smittevernlovgivningen og stått for utarbeidingen av en egen veilederserie i tilknytning til denne. Forskriftene som er grunnlaget for Meldingssystem for infeksjonssykdommer (MSIS) og System for vaksinasjonskontroll (SYSVAK) er gitt av Helsetilsynet med hjemmel i smittevernloven og er under løpende vurdering i lys av den til en hver tid rådende epidemiologiske situasjon. Helsetilsynet har for øvrig myndighet etter en rekke fullmaktsbestemmelser for å kunne håndtere utbrudd av allmennfarlige smittsomme sykdommer. Fylkeslegene fører tilsyn, gir råd, veiledning og opplysning på det regionale nivå og er bindeledd til Helsetilsynet.

Folkehelsa har bl.a. som oppgave å overvåke den nasjonale epidemiologiske situasjonen gjennom drift av MSIS og ved innsamling av bakteriestammer fra landets mikrobiologiske laboratorier. Det gis ukentlige tilbakemeldinger til landets leger og kommunale næringsmiddeltilsyn om situasjonen gjennom MSIS-rapportene. Folkehelsa forsyner videre kommunene med vaksiner til det nasjonale vaksinasjonsprogrammet og har ansvaret for landets vaksineberedskap. Det meste av vaksinene kjøpes utenlands, men noe produseres også ved Folkehelsa. Folkehelsa har også oppgaver innen spesialisert mikrobiologi og bistår her de fylkeskommunale laboratoriene. Folkehelsa driver ellers en utstrakt smittevernfaglig rådgivning og veiledning overfor helsetjenesten.

Statens helseundersøkelser het tidligere Statens skjermbildekontroll og har i alle år fungert som et nasjonalt service- og kompetansesenter for tuberkulosekontroll. Det sentrale tuberkuloseregister er en del av Statens helseundersøkelser og har ansvar for den epidemiologiske overvåking og kartlegging av tuberkulosepasienter. Statens helseundersøkelser gir råd og veiledning til alle nivåer innen helsetjenesten i tuberkulosespørsmål. Statens helseundersøkelser driver også i begrenset grad skjermbildefotografering i nært samarbeid med kommunehelsetjenesten, lungepoliklinikkene og fylkeslegene.

4.8 Helsemessig beredskap

Ansvaret for helsemessig beredskap i tilfelle krig ble fastlagt ved lov om helsemessig beredskap av 2. desember 1955. Ved innføring av sykehusloven av 1969 ble definisjoner på institusjoner endret, men hovedprinsippet om eiers/brukers ansvar for krigsberedskap er uendret.

Siden 1992 har det overfor kommunene vært anbefalt iverksatt en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse). Direktoratet for sivilt beredskap (DSB) og fylkesmennene har framhevet at dette kan benyttes som kartlegging og beslutningsgrunnlag for beredskap overfor mulige hendelser lokalt både i fred og evt. krig. Status framkommer av rapport framlagt februar 1997 der Asplan Viak etter oppdrag fra DSB, finner at 45 prosent av kommunene har gjennomført eller er i gang med ROS-analyse. Det er særlig kommunene i Nord-Norge og på Nordvestlandet som ikke er kommet igang med ROS-analysen, dvs de områder som i den samme periode i praksis måtte håndtere situasjoner som følge av omfattende stormer. Der analysen er gjennomført mener man at denne har bidratt til bevisstgjøring av aktuelle problemstillinger.

Beredskap inngår for øvrig i kommunenes arbeid med miljørettet helsevern (drikkevann) og smittevern. Det vises ellers til kapittel 3 hvor utkast til lov om helsemessig og sosial beredskap er omtalt.

4.9 Strålevern

Det vises til omtale av virksomheten til Statens strålevern og strålevernloven i 3.2.8 og 3.4.4.

Kommunenes oppgaver knyttet til strålevernområdet er som følger:

Radon - inneklimaproblem i boliger, skoler og barnehager - i drikkevann

Kommunenes oppgaver når det gjelder radon er å formidle informasjon om problemet, iverksette kartleggingsprosjekter og følge opp med rådgivning vedrørende gjennomføring av tiltak der det er nødvendig.

Radioaktivitet i næringsmidler

Det kommunale næringsmiddeltilsynet har ansvaret for overvåking og kontroll av radioaktivitet i næringsmidler. Virksomheten som utføres ved de såkalte LORAKON-stasjonene (LOkalRAdioaktivitetsKONtroll) er underkastet detaljert styring fra Landbruks-, næringsmiddel- og strålevernmyndighetene.

Beredskap ved atomulykker og strålingsuhell

Det er etablert beredskap ved atomulykker på sentralt og regionalt nivå. Kommunene har i forbindelse med sitt arbeid med risiko- og sårbarhetsanalyser fått bidrag fra sentrale myndigheter til atomberedskapsdelen. Hensikten har vært å lette kommunenes arbeid på dette området, formidle forståelse for risiko ved radioaktiv forurensing, samt peke på forhold som bør fokuseres i den kommunale risiko- og sårbarhetsanalysen. I en beredskapssituasjon vil implementeringen av enkelte tiltak som er beskrevet på sentralt hold, måtte gjennomføres av og i den enkelte kommune. Fylkesmannen har ansvar for regional koordinering.

Ultrafiolett lys

Kommunehelsetjenesten har en rolle å spille i å spre kunnskap om negative helseeffekter av overdreven og uforsiktig soling. I tillegg til slik formidling påhviler det kommunen et tilsynsansvar overfor solarier. Det er en kommunal oppgave å påse at slik virksomhet foregår innenfor legale rammer. Dette gjelder særlig tilsyn med at solsenger m/lysrør er godkjente, og at nødvendig og påbudt informasjonsmateriell er på plass.

Elektromagnetiske felt

I NOU 1995: 20 Elektromagnetiske felt og helse anbefales det at man der det er mulig øker avstand mellom bygninger og kraftledninger i forbindelse med nye kraftledninger og/eller nye boligområder, skoler, barnehager m.v. Kommunene bør bl.a i forbindelse med sin arealplanlegging ta hensyn til disse anbefalingene. Stortinget har sluttet seg til disse. Statens Strålevern arbeider nå med et nasjonalt informasjonsopplegg om elektromagnetiske felt og helse. Det er også på bakgrunn av forslagene i NOU 1995:20 utarbeidet en rapport om eloverfølsomhet og helsevesenets framtidige håndtering av symptomer antatt relatert til elektriske og magnetiske felt (Statens helsetilsyn, desember 1997, IK-2599).

Pasientbehandling i kommunehelsetjenesteregi

Store deler av norsk strålingsmedisin styre av rekvisjonspraksis i kommunehelsetjenesten. På linje med krav til optimalisering innen helsevesenet generelt, bør kommunens leger holde seg oppdatert med indikasjonsstillinger for røntgenundersøkelser og andre strålemedisinske tiltak. Behandling av eventuelle stråleskadde pasienter vil bare helt initielt skje lokalt, idet det her bygges opp et mer sentralisert beredskapsopplegg for spesialisert behandling.

Formidling av kunnskap og kompetanse

Strålevern og atomsikkerhet er felt med betydelig offentlig oppmerksomhet. På kommunalt plan vil økt kompetanse og kunnskap i kommunehelsetjenesten, andre kommunale etater og i skolen kunne bidra positivt til kunnskapsformidling ut i befolkningen.

4.10 Rusmiddelforebyggende arbeid

Rusmiddeldirektoratet er statens forvaltnings- og tilsynsorgan på rusmiddelfeltet. Rusmiddeldirektoratet skal ha sin oppmerksomhet rettet mot alle forhold som gjelder utviklingen av forbruket av legale og illegale rusmidler og forbrukets konsekvenser og foreslå tiltak for å forebygge rusmiddelproblemer og gjennomføre slike tiltak etter nærmere bestemmelse. Hovedprioriteringene for direktoratets forebyggende virksomhet er å framskaffe dokumentasjon og formidle opplysning om rusmiddelspørsmål, skape enhet i det offentlige arbeid med å forebygge rusmiddelproblemer, fremme rusmiddelforebygging i skoleverket og opplysningsvirksomhet gjennom de frivillige organisasjoner og media, samt virke for samarbeid mellom offentlige institusjoner og frivillige organisasjoner på området. Direktoratet er videre bevillingsmyndighet og skal utøve tilsyn og kontroll med alkohollovens bevillingsordning for tilvirkning og engrossalg av alkoholholdig drikk samt tilsyn med alkoholreklameforbudet i alkoholloven.

Alkoholforebyggende arbeid

Norge ligger lavt sammenliknet med andre land i Europa når det gjelder omsetning av alkohol. Likevel har også vi et høyt tall på alkoholrelaterte problemer. I 1996 var det årlige gjennomsnittsforbruket (registrert forbruk) i Norge av ren alkohol per innbygger (15 år og over) 5,04 liter. Til sammenlikning har land som Frankrike, Portugal, Ungarn, Spania og Danmark en omsetning på over 10 liter per innbygger. Forbruket i Norge nådde et toppunkt på 5,98 liter i 1980. I perioden fra 1980 og fram til i dag, har det totalt sett vært en stagnasjon og nedgang på ca. 16 prosent målt i liter alkohol. De siste årene kan det se ut som om denne trenden har snudd noe, og at forbruket igjen kan være økende.

Kommunene er tillagt en sentral rolle i det rusmiddelforebyggende arbeidet. Som det fremgår i kapittel 3 Lovgrunnlag og definisjoner er kommunene tillagt bevilling- og kontrollmyndighet for salg og skjenking av alkohol. Videre er det i det rusmiddelforebyggende arbeidet lagt vekt på den lokalbaserte forebyggingsvirksomheten med samspill mellom hjem, skole, sosial- og helsesektoren og fritids- og kultursektoren, herunder samarbeid med de frivillige organisasjonene. Det er under utarbeidelse maler for utforming av kommunale rusmiddelpolitiske planer som både omfatter både alkohol og narkotika, i samarbeid med KS og de regionale kompetansesentrene for rusmiddelproblematikk. Kommunene har anledning til å søke om stimuleringsmidler for gjennomføring av forebyggingstiltak i sine planer.

Rusmiddeldirektoratet har siden 1989 samlet inn opplysninger fra kommunene om deres alkoholpolitiske tiltak. Disse undersøkelsene har omfattet informasjon om omsetningsordninger for alkohol, alkoholavgifter og alkoholkontroll. Resultatene for perioden 1989-1996 er gitt ut av Rusmiddeldirektoratet i en egen rapport, Kommunenes rusmiddelarbeid (februar 1998).

Følgende resultater fremgår av rapporten:

• Som nevnt er kommunene pålagt å føre kontroll med utøvelsen av kommunale salgs- og skjenkebevillinger, samt statlige bevillinger til turist- og høyfjells hoteller og befalsmesser. Hvordan kommunene skal organisere sin kontrollvirksomhet fremgår ikke av lovteksten, men visse retningslinjer er gitt i forskrift om omsetning av alkoholholdig drikk mv. I ovennevnte rapport fremgår det at i 1996 hadde 93 prosent av kommunene gjort vedtak i kommunestyret om opprettelse av eget kontrollutvalg eller plassering av kontrollfunksjonen i et eksisterende utvalg. Oversikten viser videre at andelen kommuner som benytter vaktselskap ved salgs- og skjenkekontrollen har økt fra 16 prosent i 1991 til 45 prosent i 1996. Andelen kommuner som enten ansetter eller engasjerer egne kontollører er kun 29 prosent i 1996.

• I følge alkoholloven skal innehavere av salgs- og skjenkebevillinger hvert år betale en avgift som tilfaller den kommune hvor bevillingen utøves. Bevillingsavgiften skal bla. dekke kommunenes utgifter til kontroll. Det er opp til kommunene selv å fastsette avgiften innenfor et gitt intervall; skjenking mellom 600 og 24 000 kroner, salg mellom 300 og 12 000 kroner. Totalt innbrakte salgs- og skjenkeavgiftene omlag 51 mill. kroner i 1996, mens det kommunene brukte til kontroll samme år er angitt til vel 17 mill. kroner.

• Andelen kommuner som har egen rusmiddelpolitisk handlingsplan har økt betydelig i perioden 1989 til 1996. I 1996 var det 73 prosent av kommunene som enten hadde en slik plan eller som var i gang med å utarbeide/revidere en plan.

Narkotika

I internasjonal sammenheng er narkotikaproblemet relativt avgrenset i Norge. Nye undersøkelser tyder likevel på at narkotikamisbruket er økende også hos oss. Det typiske norske misbruket er et blandingsmisbruk der alkohol, vanedannende legemidler og ulovlige stoffer blir misbrukt sammen eller hver for seg. Det er introdusert nye stoffer i ungdomsmiljøer, gjerne knyttet til visse ungdomskulturelle trender. Undersøkelser viser at ungdommer har en mer liberal holdning til bruk enn før. Stadig flere ungdommer oppgir å ha brukt ulike narkotiske stoffer. I 1997 sa bl.a. 26 prosent av ungdommen i alderen 15-20 år i Oslo at de hadde brukt cannabis, som er det mest utbredte narkotiske stoffet, mens den tilsvarende prosenten på landsbasis var 13. I 1991 var de tilsvarende prosentene 17 og 8. Også bruk av amfetamin, ecstasy og liknende stoff har vist en markert økning blant ungdom. Brukergruppene av tyngre stoffer er eldre, og tallet på dødsfall på grunn av misbruk av slike stoffer har økt. I 1997 ble det på landsbasis registrert 177 narkotikarelaterte dødsfall.

Når det gjelder det forebyggende arbeidet knyttet til narkotika ble det i St.meld. nr. 16 (1996-97) Narkotikapolitikken presentert følgende hovedutfordringene de nærmeste årene:

• gjennom økning av den forebyggende innsatsen, opprettholde og styrke de negative holdningene til narkotika blant det store flertallet av ungdom og i befolkningen generelt,

• begrense den ulovlige omsettingen og misbruket,

• gi misbrukere og familiene deres bedre hjelpe- og behandlingstilbud, tilpasset den enkeltes situasjon og forutsetninger, og

• bidra til styrking og effektivisering av det internasjonale samarbeidet mot ulovlig produksjon, handel med og misbruk av narkotika.

Vedrørende det forebyggende arbeidet ble det foreslått å styrke dette gjennom å:

• integrere den holdningsskapende undervisningen om rusmidler bedre i skolene og i lærerutdanningen og utarbeide nytt undervisningsmateriell tilpasset dagens kunnskap om holdningsskapende arbeid,

• fortsette informasjons- og holdningsarbeidet mot misbruk av hasj og ecstasy

• bidra til å stimulere ungdoms egne initiativ til å skape «motkulturer» mot rusmiddelmisbruk

• styrke samarbeidet mellom offentlige og frivillige organisasjoner sentralt ved å etablere et bredt sammensatt forum for drøfting og samordning av den forebyggende innsatsen mot misbruk av rusmidler

• lansere en tverrsektoriell handlingsplan i samarbeid med berørte departementer, om forebyggende arbeid rettet mot barn og ungdom

• videreføre støtten til frivillige organisasjoner som er aktive i det forebyggende arbeidet mot misbruk av rusmidler

• sørge for tilstrekkelige informasjonsmateriell om narkotika til minoritetsspråklige

• gjennom veiledning til kommunene oppmuntre til å iverksette helhetlige planer for rusmiddelpolitikken samt etablere samarbeidsfora mellom lokale myndigheter og et bredt spekter av frivillige organisasjoner og grupper

• videreutvikle Rusmiddeldirektoratets database om forebyggingsprosjekter.

Stortinget ga ved sin behandling i hovedsak sin tilslutning til Regjeringens narkotikapolitikk.

Rusmiddelforebyggende arbeid

Den viktigste oppfølgingen av narkotikameldingen har vært revideringen av Alkoholloven hvor pålegget om at kommunene skal utarbeide alkoholpolitiske (fra 1. januar 1997) planer ble utvidet til å rusmiddelpolitiske planer som også omfatter narkotika.

Våren 1998 fremla Regjeringen en proposisjon med forslag til tiltak for å redusere bruken av rusmidler jf St prp nr 58 (1997-98) Handlingsplan for redusert bruk av rusmiddel (1998-2000). I proposisjonen fastholder Regjeringen at målene for alkohol og narkotikapolitikken står fast: Vi ønsker i størst mulig grad å avgrense skadene som bruk og misbruk av alkohol kan føre til. Dette gjelder både de samfunnsmessige og de individuelle skadene, og et samfunn fritt for narkotikamisbruk.

Regjeringen ønsker å se rusmiddelpolitiske tiltak i sammenheng, og i proposisjonen er det formulert disse målene for en mer offensiv rusmiddelpolitikk:

• reduksjon av det totale alkoholforbruket med 25 prosent innen år 2000, slik Verdens helseorganisasjon tilrådde i 1980 i forbindelse med planen «Helse for alle år 2000»

• reduksjon av misbruket av illegale stoffer, herunder cannabis, ecstasy og lignende stoffer blant ungdom og yngre voksne

• økt kunnskap om sammenhengene mellom bruk og misbruk av ulike rusmidler

• hevet debutalder for bruk av alkohol

• styrke de negative holdningene til bruk av narkotika og misbruk av alkohol

• et bedre og mer effektivt behandlings-, etterverns- og omsorgstilbud for rusmiddelmisbrukere, inkludert rusmiddelmisbrukere med barn og gravide rusmiddelmisbrukere

Regjeringens strategier for å nå disse målene er i proposisjonen satt til å være:

• samarbeid med hjem og skole og fritidstiltak i det holdningsskapende arbeidet

• bred mobilisering av frivillige krefter, organisasjoner og ungdomskulturelle miljøer

• la kommunene, det lokale politiet og lokalmiljøet spille en sentral rolle i det forebyggende arbeidet

• la det forebyggende arbeidet ha et langsiktig perspektiv

• rette innsatsen både mot hele befolkningen og mot risikogrupper

• la ungdom og unge voksne være viktige målgrupper for innsatsen

• sørge for at behandlings- og omsorgstiltak spiller på lag med frivillige organisasjoner, grupper og enkeltpersoner

• styrking av ettervernet

Sosialkomiteen har utsatt behandlingen av proposisjonen til høstsesjonen 1998.

Rusmiddelpolitisk råd

Sosial- og helsedepartementet oppnevnte 3. november 1998 et rusmiddelpolitisk råd som skal stimulere til en bred rusmiddelpolitisk debatt og være bindeledd mellom myndighetene, partene i arbeidslivet, næringslivsorganisasjonene, forsikringsbransjen og de rusmiddelpolitiske organisasjonene. Rådet skal fungere som referansegruppe for sosialministeren og kan foreslå forebyggende tiltak. Politimester Ingelin Killengreen er oppnevnt som leder av rådet.

4.11 Oppsummering

De nasjonale hovedinnsatsområdene innenfor det helsefremmende og forebyggende arbeidet har i hovedsak, etter St. meld. nr. 37 (1992-93), vært fulgt opp gjennom tverrdepartementale handlingsplaner og andre tverrsektorielle tiltak. Dette har vært et viktig virkemiddel på innsatsområdene fordi kunnskapsgrunnlaget på områdene var mangelfullt, og fordi det forutsettes et nært samarbeid mellom sektorer, faggrupper og forvaltningsnivåer for å oppnå resultater. I denne sammenheng har det bl.a. vært viktig å bidra til tverrdepartementalt samarbeid. Utfordringene er nå hvordan disse områdene kan gjennomføres i kommunene/lokale tiltak. Dette følges opp i senere kapitler i rapporten.

Status vedrørende forebyggende arbeid overfor barn og unge viser at det bl.a. skjer et utstrakt samarbeid mellom helsetjenesten og andre berørte sektorer/etater.

Rekrutteringssituasjonen for samfunnsmedisinere, både på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå, er bekymringsfull. F.eks. står en rekke kommunelege I-stillinger ledige både i sentrale og mer perifere strøk av landet, det er dårlig søkning til fylkeslegestillinger og den nasjonale anvendte samfunnsmedisin står også svakt i Norge. For nærmere om utfordringer og tiltak knyttet til samfunnsmedisinsk arbeid og offentlige legeoppgaver vises det til Delutredning I og til kapittel 10.

Det er ikke bare for samfunnsmedisinerne hvor rekrutteringssituasjonen er bekymringsfull. Dette gjelder også for en rekke av de andre helseprofesjonene.

Det er en viss skjevfordeling av tilbudet innen kommunehelsetjenesten i Norge. Dette har bl.a. sin forklaring i ulikt befolkningsgrunnlag og geografiske forskjeller som får betydning jf krav til vaktordninger m.v., men det bør likevel legges til rette for en mest mulig likhet i tjenestetilbudet.

Tatt i betraktning at obligatorisk jordmortjeneste først ble innført fra 1. januar 1995, og at det er mangel på personell, må situasjonen i kommunene etter utvalgets mening sies å være tilfredsstillende. I rundskriv I-36/98 av 28.07.98 fra Sosial- og helsedepartementet, har imidlertid departementet funnet det nødvendig å minne kommunene om deres plikt til å organisere tilbud om svangerskapskontroll ved jordmor i tilknytning til helsestasjon. Utvalget er videre av den oppfatning at statistikksituasjonen på dette området er god i forhold til andre områder. Det vises til kapittel 10.7 for nærmere omtale av tiltak for å bedre de psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen.

Det er vanskelig å anslå de helsemessige konsekvensene av de miljøgiftene vi daglig er omgitt av, bl.a. fordi det er snakk om helseskader det er vanskelig å skjelne fra plager og sykdom som allerede er vanlige. Det er likevel viktig å holde på et visst «føre-var» prinsipp når det gjelder denne type sykdommer uten at dette bør prioriteres spesielt høyt.

Et generelt inntrykk av medisinalmeldingene fra fylkeslegene for 1995, er at miljørettet helsevern blir dårlig ivaretatt i kommunene. Et annet problem som trekkes fram i de fleste fylker er mangel på kompetanse på dette området. Dette gjelder særlig teknisk hygienisk personell, men også manglende kompetanse hos helsepersonell. Det er videre langt igjen til målet om tilfredsstillende vannforsyning for alle innbyggere er nådd.

Samfunnsmedisinerne bør legge større vekt på å ha oversikt over helsetilstanden i befolkningen som grunnlag for tiltak i andre sektorer. Dette innebærer at helsetjenesten på denne måten medvirker til å få utløst tiltak i de sektorer som har virkemidlene. Det er en fare for at andre sektorer overlater ansvaret til helsetjenesten dersom helsetjenesten selv påtar seg for stort ansvar jf resultater vist i Vedlegg 4.

Norge befinner seg i en gunstig situasjon når det gjelder forekomsten av smittsomme sykdommer i forhold til land det er naturlig å sammenlikne seg med. God personlig hygiene og ernæring, god vaksinasjonsstatus i befolkningen, trygge næringsmidler, gode overvåkingssystemer og andre kontrolltiltak har bidratt til dette.

Utvalget ser på det rusmiddelforebyggende arbeidet som et viktig felt, spesielt i sammenheng med helsefremmende arbeid. Det vises til kapittel 8 for nærmere omtale empowerment- og lokalsamfunnstiltak.

5 Mangfold i folkehelseabeidet i kommuner og fylkeskommuner

5.1 Innledning

I dette kapitlet vil utvalget vise fram ulike måter kommuner og fylkeskommuner har angrepet sitt folkehelsearbeid på. Også statlige aksjonsprogram og annen innsats hvor aktiviteten er lagt til regionalt og lokalt nivå blir omtalt. Utvalget håper at de forskjellige modellene for organisering, finansiering, aktivitet og engasjement kan gi andre kommuner og fylkeskommuner gode ideer til hvordan de selv kan skape et godt folkehelsearbeid. Ikke minst vil modellene gi ideer til gode samarbeidsrelasjoner både mellom forvaltningsnivåer, mellom ulike sektorer på samme nivå og mellom offentlig og frivillig innsats. Som det vil gå fram av beskrivelsen nedenfor, er det stor aktivitet og stort mangfold mange steder - og uten at det er noen landsdekkende øremerket tilskuddsordning til folkehelsearbeid.

Modeller fra kommunene omtales i underkapittel 5.2, modeller fra fylkeskommunene beskrives i 5.3, og eksempler på relevante statlige og regionale program gis i 5.4. Her er det gitt eksempler fra viktige føringer i kommune- og fylkesplanleggingen, Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgavers (SOHO) forsøksprogram i fire modellfylker, Kultur- og helsesatsingen, satsing på tiltak overfor barn og unge, Lokal Agenda 21, HENÆR-senteret og eksempler på kirkens innsats i folkehelsearbeidet. Utvalget drøfter i 5.5 behovet for å samle inn og videreformidle ideer og erfaringer fra folkehelsearbeidet i et landsdekkende system. Utvalget kommer tilbake med konkrete forslag til tiltak i kapitlene 8, 9 og 10.

5.2 Eksempler på kommunalt folkehelsearbeid

5.2.1 Innledning

Utvalget skrev i brev av 22.5.98 til et utvalg av landets kommuner bl.a. dette:

«Utvalget er gjennom sitt arbeid til nå, blitt kjent med at det skjer mye spennende og nytt i folkehelsearbeidet i mange av landets kommuner. Det vil derfor være av stor interesse å få en oversikt over noen av disse kommunenes aktiviteter på dette området.»

Det ble videre understreket at kommunene ikke ble bedt om å utarbeide nytt materiale, men å sende det de allerede hadde.

De ca 70 kommunene utvalget henvendte seg til deltar i kommunenettverk av helse- og miljøkommuner, bærekraftige lokalsamfunn, kultur gir helse, demokrati, deltakelse og styring, funksjonshemmede og medvirkning m.v. 25 kommuner har besvart henvendelsen. Nedenfor gis noen eksempler på innsatsområder, organisering, finansiering, resultater og erfaringer. Det har av plasshensyn ikke vært mulig å gjengi all aktivitet i samtlige kommuner. Utvalget har derimot tilstrebet seg på å plukke ut eksempler på hvor forskjellig og mangfoldig folkehelsearbeidet i kommunene kan være. Aktiviteten i 13 kommuner illustrerer dette. Noen av aktivitetene har en klart sykdomsforebyggende dimensjon, andre en klart helsefremmende. Men det er ikke tvil om at alle de aktivitetene som er beskrevet nedenfor, går inn under paraplyen folkehelsearbeid.

5.2.2 Folkehelsearbeid i noen utvalgte kommuner og bydeler

Karasjok - en samisk kommune i Finnmark fylke

Som omtalt i kapittel 7 er den samiske befolkningen en gruppe det er spesielt viktig å være oppmerksom på i et folkehelseperspektiv. Utvalget er derfor glad for å ha mottatt så mye relevant materiale fra Kautokeino kommune. Siden dette er den eneste samiske kommunen som har sendt inn sitt syn på hva som er relevant i folkehelsearbeidet, vil utvalget omtale kommunen spesielt grundig.

I kommunens oversendelsesbrev sies det bl.a.:

«Innen folkehelsearbeidet i kommunen er det for tiden eldreomsorg, psykisk helsevern og økende antall unge mennesker som søker sosialhjelp som står i fokus. Vi registrerer økende psykososiale problemer blant barn og unge og ser også dette som prioriterte områder å jobbe i forhold til framover. I tillegg definerer vi arbeidet med å tilpasse offentlige tjenester og ordninger til samisk språk, kultur og livsbetingelser som en del av folkehelsearbeidet i en samisk kommune.

I den senere tid er folkehelsearbeidet i vår kommune også blitt et anliggende for et mer formalisert tverrsektorielt samarbeid. Det gjelder spesielt innenfor arbeidet barn og helse, rusproblematikk, kultur gir helse, kriseteamarbeid (ressursgruppe) etc. Store deler av dette arbeidet er ikke nedfelt i særskilte planer eller notater, men fungerer likevel som et nettverksarbeid i forhold til forebyggende arbeid, informasjonsutveksling og i forhold til samarbeid om enkeltsaker/tiltak.

Man har også i løpet av den siste tiden forsøkt å systematisere kommunens innsats innen folkehelsearbeidet ved å utarbeide ulike planer for dette arbeidet.

Karasjoga gielda/ Karasjok kommune er en samisk kommune hvor ca 80 prosent av befolkningen er samisktalende. Det er derfor naturlig for oss å tenke folkehelsearbeid ut fra et flerkulturelt perspektiv med basis i samisk kultur og språk. For oss har derfor folkehelsearbeidet større omfang enn man tradisjonelt og umiddelbart vil tenke.»

(Brev fra Karasjok kommune 19.6.98, prosjektleder «Kultur gir helse» Ragnhild Vassvil Kalstad)

Disse planene og prosjektene på helse- og sosialsektoren er nevnt:

• Pleie- og omsorgsplan -retningsgivende for sektorens satsingsområder fram mot år 2000.

• Handlingsplan for eldreomsorgen 1998-2001.

• Psykiatriplan 1998-2001 (ikke ferdigbehandlet per 19.6.98).

• Rehabiliteringsplan med bl.a. et samisk rehabiliteringssenter i Karasjok (ikke ferdigbehandlet per 19.6.98).

• Ressursgruppe - en tverretatlig gruppe som trer i kraft i forbindesle med kriser, eksempelvis ved selvmord.

• Rusprosjektet som ledd i utviklingsprogrammet for styrking av sosialkontortjenesten.

• Situasjonsbeskrivelse fra sosialavdelingen i kommunen.

Det går fram at kommunen også har satt i gang prosjekter/tiltak og er med i ulike nettverk som har som formål å arbeide helsefremmende og forebyggende:

• Forsøksprosjektet «Kultur gir helse» knyttet opp mot den statlige satsingen.

• «Levekår i omstilling» - et kommunalt prosjekt som har som formål å dokumentere folks levekår i Karasjok, fremme tiltak, definere levekårsbegrepet i forhold til den omstillingen det samiske samfunnet i indre Finnmark befinner seg i, initiere mer brukertilpassede (kulturtilpassede) og tverrfaglige tjenester og tiltak.

• Det er etablert et ungdomsservicekontor i kommunen «INFO-nuorra«-kontoret som har til hensikt å fungere som jobbsentral, informasjonssentral for ungdom m.v. Kontoret jobber tett opp mot kommunale etater, Arbeidsmarkedsetaten, oppfølgingstjenesten for ungdom, næringsliv o.l.

• Aksjonsprogrammet Barn og helse har initiert et tverrfaglig og tverretatlig samarbeid (nettverk) i kommunen.

• Teigmo helsegård - et alternativt behandlings- og rehabiliteringstilbud som er tilpasset samisk språk og kultur.

Kommunen har i tillegg tatt med det som skjer på undervisnings- og oppvekstfronten. Det er lagt ned betydelig arbeid for å utvikle en best mulig skole med basis i samisk språk og kultur. Dette kommer til uttrykk gjennom disse planene:

• Det foreligger en Spesialpedagogisk handlingsplan for kommunen 1998-2000 (per 19.6.98 ikke sluttbehandlet).

• Det pågår arbeid om avtalebasert samarbeid i styring av PPT i Indre Finnmark - Finnmark. I utgangspunktet er det snakk om et samarbeid mellom Karasjok og Kautokeino kommuner.

• Det er utarbeidet en tospråklighetsplan for kommunale barnehager og for småskoletrinnet i grunnskolen (per 19.6.98 ikke sluttbehandlet).

• «Buoret skuvla/Bedre skole» er en prosess som har gått over noen år, og som nå er i sluttfasen av sitt arbeid. Formålet med prosessen er å se nærmere på innholdet og organiseringen av skolen med henblikk på å lage en bedre lokaltilpasset skole i Karasjok.

• I sin virksomhet er kulturkontoret utadrettet og vektlegger samarbeid med frivillige organisasjoner, lag og foreninger. Hovedinnsatsområdet er barn og unge.

Steigen - en utkantkommune i Nordland fylke

Steigen kommune har sendt utvalget materiale som beskriver kommunens engasjement i prosjektet «Bærekraftige lokalsamfunn» og FYSAK (Kultur gir helse).

Nærmere om den statlige satsingen «Bærekraftige lokalsamfunn»:

«Bærekraftige lokalsamfunn» er ett av flere demonstrasjonsprosjekter i Norge som startet opp i kjølvannet av Rio-konferansen om miljø og utvikling i 1992. «Bærekraftig produksjon og forbruk» er tema for prosjektet og er knyttet opp mot Lokal Agenda 21.

Hovedmålsettingen er å fokusere på hvordan ulike deler av kommunenes produksjon og forbruk virker inn på miljø- og ressurssituasjonen globalt og lokalt og vise praktiske muligheter for å utvikle lokalsamfunnene i en mer bærekraftig retning. Prosjektarbeidet koordineres av Statens forurensningstilsyn (SFT) på vegne av Miljøverndepartementet.

Steigen kommune er som en av de utvalgte syv kommunene i Norge, den eneste kommunen i Nord-Norge. De andre deltakerkommunene er: Røros, Kristiansand S, Flora, Hurum, Fredrikstad og Stavanger.

Prosjektarbeidet Bærekraftig lokalsamfunn i Steigen kommune startet opp i 1996 og varer ut 1998.

Steigen ønsker å utarbeide «miljømodeller» som er tilpasset lokalsamfunn i distriktene. Steigen-prosjektet har fire grunnelementer:

1. Ressursbruk og forvaltning

   • energi

   • lokale ressurser

   • Forbruk

   • avfall

   • matproduksjon

2. Helse og livskvalitet

   • matkvalitet

   • bevegelse

   • psykisk velvære

3. Lokal identitet

   • lokal næringsstruktur

   • kulturbæring

   • tradisjonell kunnskap

   • kontakt mellom generasjoner

4. «Steigen i verden»

   • globale miljøutfordringer

   • global fordeling

   • lokalsamfunnets ansvar

Med utgangspunkt i en helhetstankegang skal det settes i gang tiltak som skal redusere miljøbelastningene, bedre livskvaliteten, styrke lokal identitet og øke bevisstheten om globale miljøutfordringer.

Styringsgruppen ledes av varaordfører. Ellers består den av miljøvernleder, kultur- og oppvekstleder, fisker, representant fra husstander, representant fra Kvinneuniversietet Nord og representant fra Naturvernforbundets Barentshavkontor.

Prosjektarbeidet er organisert i ulike delprosjekter. Gjennom disse håper kommunen å kunne mobilisere til en bred deltakelse i den lokale miljødugnaden fra:

• Enkeltmennesker/husholdninger.

• Frivillige organisasjoner (grendelag, idrettslag, fiskarlag, bondelag).

• Kommunale institusjoner: skoler, barnehager og sentraladministrasjon.

• Næringslivet.

Nærmere om FYSAK som del av «Kultur gir helse»

I Nordland er prosjektet FYSAK i etterhvert 25 kommuner Nordlands del av «Kultur gir helse». Samarbeidet mellom prosjektet «Bærekraftig utvikling» og FYSAK Steigen blir ivaretatt av at koordinator for «Bærekraftig utvikling» sitter i styringsgruppen for FYSAK. Begge prosjektområder er kommet i gang gjennom nasjonale satsinger og tilskuddsmidler.

Hva er FYSAK Nordland?

FYSAK Nordland er et modellprogram for fysisk aktivitet i utvalgte kommuner i Nordland. Programmet skal bygge opp modeller for systematisk bruk av tilpasset fysisk aktivitet i helsefremmende, forebyggende og rehabiliterende arbeid med forankring i kommunehelsetjenesten. Programperioden varer 1996-1999. FYSAK Nordland finansieres av Sosial- og helsedepartementet, Norsk kulturråd, SOHO og Norges Idrettsforbund. FYSAK drives av Nordland fylkeskommune i samarbeid med Valnesfjord Helsesportsenter, Nordland Idrettskrets, Friluftslivets Fellesorganisasjon og Fylkeslegen i Nordland.

For å delta må den enkelte kommune ha et positivt vedtak i kommunestyret, opprette en arbeidsgruppe, utnevne en lokal koordinator med tilknytning til helsetjenesten, utarbeide en handlingsplan for FYSAK-arbeidet i kommunen og starte opp minst ett aktivitetstilbud det første året.

FYSAK Norland tilbyr deltakerkommuene bla. økonomisk støtte over 2 år samt andre former for støtte.

Handlingsplan for FYSAK Steigen:

FYSAK Steigen har valgt å satse på alle aldersgrupper og fremme en blanding av organiserte og uorganiserte tilbud. I en kommune som Steigen med spredt bebyggelse og lange avstander, må folk oppfordres til å bruke nærområdene på eget initiativ, samtidig som kommunen støtter opp om organisert virksomhet.

Høsten 1997 ble det gjennomført en kartlegging av eksisterende tilbud i lag og organisasjoner. Grendemøter ble holdt i flere lokalsamfunn.

Hovedmål for FYSAK i Steigen:

FYSAK skal organisere fysiske aktiviteter for Steigens befolkning for å skape og øke trivsel, fremme helse og gjøre innbyggerne bevisst på forholdet mellom fysisk aktivitet og helse.

Målet er å integrere fysisk aktivitet i kommunens helsetilbud.

FYSAK Steigen har eller har planlagt en rekke aktiviteter:

• Barneidrett instruktørkurs.

• Mosjonsskole aktivitetslederkurs.

• Kommunegruppe voksne (pasientgrupper rygg/nakke/hjerte/rehabilitering).

• Kommunegruppe barn (barn med spesielle behov).

• «Sirkus» (fysisk teater).

• Postkassetrim.

• Treningsgrupper (pasienter etter rekvisisjon fra lege).

• Sirkeltreningsgrupper.

• Gågrupper.

• Steigen «besøks- stafett».

• Eldretrim.

• Radiotrim.

• Avistrim.

• Informasjonskampanje og FYSAK-dag.

• Oppfordring til aktiviteter: FYSAK i vann, på ski, på sykkel, på tur, i hagen, hjemme, på Jenteløpet i Bodø.

• Pausegymnastikk.

• Svømmeundervisning.

• Badmintonturnering.

• Generasjonskafe.

Budsjettet for FYSAK Steigen i 1998 er ca. kr. 119.900. Av dette yter fylkeskommunen kr. 35 000 og kommunen kr. 35 000. Resten gjenstår som ubrukt fra 1997. Hele det budsjetterte beløp dekker utgifter til ovennevnte aktiviteter og går ikke til å administrere prosjektet. Som nevnt innledningsvis må deltakerkommunene i FYSAK Nordland selv oppnevne en koordinator.

Utvalget har merket seg at selv om det er mange av de samme målsettingene med hhv «Bærekraftig utvikling» og FYSAK Nordland, er vektleggingen ganske forskjellig. Det førstnevnte prosjektet er tungt forankret i sentraladministrasjonen i kommunen, og samarbeidspartene er knyttet opp til andre samfunnssektorer enn det som er tilfellet med FYSAk Steigen. Her er det et krav fra FYSAK Nordland om at de kommunale prosjektene skal knyttes opp mot kommunehelsetjenesten. Steigen har bl.a. som målsetting at fysisk aktivitet skal integreres i helsetjenesten.

Levanger - en storkommune i Nord-Trøndelag fylke

Levanger kommune har sendt utvalget årsrapport 1997 for sitt «kultur gir helseprosjekt» , HELKUL 1997-2000 og statusrapport for utvikling av en modell for skadeforebygging i kommunen. Her gjengis noen hovedpunkter fra HELKUL-prosjektet med vekt på politisk og organisatorisk forankring og finansieringskilder.

Nærmere om HELKUL 1997 - 2000 Levanger «Det handler om å leve»

Det vises ellers til punkt 5.4.4 hvor dette prosjektet er kort omtalt i forbindelse med presentasjonen av den statlige kultur- og helsesatsingen.

I Årsrapport 1997 sies det at dette prosjektarbeidet er et uttrykk for sammensatte prosesser og virksomheter i kommunen. Her nevnes 5 forskjellige faktorer som er viktige:

1. Sterk politisk og administrativ vilje til å satse på utviklingsarbeid innen dette feltet.

2. Gode erfaringer fra forebyggende helsearbeid.

3. Folkehelsa har en underavdeling i nabokommunen Verdal som har hatt ansvar for helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT). Undersøkelsen har gitt Levanger kommune et grundig og detaljert bakgrunnsmateriale om helsetilstanden i befolkningen der også folks mentale helse er kartlagt.

4. Godt samarbeidsklima mellom etatene. Prosjektarbeid er akseptert som arbeidsform.

5. Rikt og variert kulturliv, godt utbygd organisasjonsliv, godt utbygd musikk- og kulturskole med tilbud innenfor musikk, dans, ballett, drama og billedkunst.

Politisk forankring og organisering:

Prosjektet har en sterk kommunal forankring og involvering. Kommunestyret vedtok ny organisering av prosjektet høsten 1997 der formannskapet ble referansegruppe og rådmann/etatsjefer ble styringsgruppe som består av:

• Rådmann

• Kontorsjef

• Skolesjef

• Kultur- og miljøsjef

• Kst. teknisk sjef

• Landbrukssjef

• Pleie- og omsorgssjef

Det er knyttet en lokal følge- og spredningsgruppe til prosjektet med representanter fra:

• Fylkeskomiteen for forebyggende helsearbeid i Nord- Trøndelag

• Norsk Musikkråd, avd. Nord-Trøndelag

• Nord- Trøndelag Idrettskrets

• Høgskolen i Nord-Trøndelag, avd. for helsefag

• Kommunenes Sentralforbund, Nord-Trøndelag

• Sosiologisk Instituttt, NTNU, Trondheim

Prosjektledelsen består av:

• Kultur- og miljøsjef

• Pleie- og omsorgssjef

• 2 prosjektkoordinatorer i tilsammen hel stilling (kommunelege I og en ansatt knyttet til undervisnings/kulturetat)

Hovedutvalg for kultur og miljø har lagt videreføring av kultur gir helse-arbeidet inn i sin virksomhetsplan for de neste 4 år.

Iflg årsrapporten deltar i alt 40 kommunalt ansatte i prosjektet. Disse kommer fra helse- og sosialetaten, kultur- og miljøetaten og undervisningsetaten.

En samfinansiering:

• Sosial- og helsedepartementet gir driftsmidler til prosjektet.

• Norsk Kulturråd gir tilskudd til prosjektkoordinator.

• Kommunen dekker utgiftene til kontorhold, trykking og markedsføring utad samt delfinanisering av prosjektkoordinatorstilling.

• De ansatte yter atskillig arbeidsinnsats til utvikling og gjennomføring.

• Kommunale utviklingsmidler til tverretatlig samarbeid.

• Forebyggingskomiteen for helseutvikling i Nord-Trøndelag til et delprosjekt.

Frei - en kommune i Møre og Romsdal fylke

Ledende helsesøster har sent utvalget en omfattende dokumentsamling som vurderes relevant for folkehelsearbeidet:

• Rapport fra arbeidet som miljøterapeut.

• Plan for forebyggende tiltak for utsatte barn og unge og deres familier.

• Helseopplysningsplan 94/98 og handlingsplan for 1998.

• Husstandsundersøkelse.

• Prosjekt ernæring - ungdom i Frei og Kristiansund.

• Årsrapport fra Helsestasjonsavdelingen.

• Prosjekt Barn - Helse - Miljø.

• Prosjekt for ulykkesforebyggende arbeid i Kristiansund og Frei.

Mål for Helseopplysningsutvalget:

Sentrale mål:

• Fremme helse gjennom gode levekår

• Forebygge sykdom og skade og sosiale problemer

Overordnede mål:

• Påvise forbindelser mellom samfunnsfaktorer og helse.

• Øke befolkningens kunnskap om faktorer som har betydning for helsen.

• Øke forståelse og motivasjon hos den enkelte for å fremme sin egen helse.

• Gi praktisk veiledning til bedre livsvaner.

Lokale hoved- og arbeidsmål:

• Redusere psykososiale problemer blant barn, unge og voksne.

• Redusere skader og ulykker.

• Redusere risikoen for belastningslidelser.

• Bedre inneklima i kommunale bygg.

• Redusere forekomst av hjerte/kar- og kreftsykdommer.

Helseopplysningsutvalget skal være ressursgruppe, rådgiver og koordinator for kommunens helseopplysningsarbeid, ulykkesforebyggende arbeid og arbeid med inneklimasaker. Utvalget skal:

• Samle data og kartlegge helseskadelige og helsefremmende forhold i kommunen.

• Planlegge og bidra til at det iverksettes tiltak av helsefremmende og forebyggende karakter i henhold til sentrale og lokale mål og prioriteringer.

• Koordinere sektorovergripende tiltak som kan bidra til å nå målene.

• Medlemmene skal arbeide for at alle sektorer integrerer aktuelle mål og tiltak i helseopplysningsplanen inn i sine tiltaksplaner.

• Være referansegruppe for kommunens barnerepresentant. (Brukerdeltakelse skal sikres ved at barnerepresentanten ber elevutvalgene peke ut en representant som kan bistå i aktuelle saker).

• Tilrettelegging og foreta målinger/kartlegging av inneklima.

• Det skal hvert fjerde år (i tilknytning til kommunevalget), utarbeides egen langtidsplan for utvalgets virksomhet. Denne planen skal behandles i helse- og sosialutvalget og kommunestyret.

• Det skal årlig legges fram en tiltaksplan, planen skal oversendes helse- og sosialutvalget, kommunestyret/formannskapet til orientering.

Utvalget foreslås å ha en viss myndighet og klare rapporteringsrutiner og skal møtes ca. 1 gang per måned.

Sammensetning:

• Ledende helsesøster (leder og sekretær)

• Kommunelege I (medisinsk faglig rådgiver og ansvarlig for arbeid med inneklimasaker)

• En representant fra oppvekstsektoren

• En representant fra plan- og bygningssektoren

• En representant fra kultur- og miljøsektoren

• En representant fra frivillige organisasjoner

Miljøvernleder skal delta når utvalget behandler saker av miljømessig karakter. Sektorene skal være representert av personell som har bestemmende myndighet - fortrinnsvis leder eller nestleder. Myndighet til å fastsette retningslinjer og utnevne medlemmer legges til rådmannen.

Volda - en kommune i Møre og Romsdal fylke

Kommuneoverlegen i Volda har sendt inn en egenevalueringsrapport fra et utviklingsprosjekt i sykdomsforebyggende, helsefremmende og miljørettet arbeid i Volda kommune 1990-94, Møreforsknings evalueringsrapport fra samme prosjekt og program for en nettverkssamling for Norsk nettverk av helse- og miljøkommuner i Volda i juni 1998.

Bakgrunnen for kommunens engasjement i folkehelsearbeid skriver seg fra et helse- og miljøprosjekt som ble startet opp med utgangspunkt i helseavdelingen i kommunen i 1990. Dette var et Samlet plan prosjekt som varte til 1994. Med bakgrunn i svært gode erfaringer med prosjektet, ble Volda kommune invitert til å delta i etablering av Norsk nettverk av helse- og miljøkommuner. Kommunen fikk i 1994 den nasjonale Folkehelseprisen. Utvalget velger å sitere fra kommuneoverlegens oversendelsesbrev:

Kommuneoverlegen skriver:

«Vi ønskjer å drive helse- og miljøarbeid (les: Folkehelsearbeidet) omlag på den måte og etter den modell vi utvikla, og som vi er stolte over.

Eg legg også ved Møreforskning sin vitskapelege evalueringsrapport Forebyggingskommunen? Som ein vil sjå var det godt fundert at Møreforskning sette spørjeteikn etter tittelen for botnen i vårt arbeide fall bort då midlane frå Samla plan gjekk ut.

Prosjektet viser mange ting:

• Korleis helsetenesta/ei kommunal helseavdeling kan nå ut i andre samfunnssektorar (90:10-regelen) som aktive pådrivarar for førebyggjande, helsefremjande og miljøretta arbeide.

• Korleis skape og drive tverrfagleg samarbeid og aktivt samspel med andre samfunnssektorar.

• Betydninga av befolkningsdeltaking og samspel med friviljuge organisasjonar.

• Betydninga av at det blir skapt overskot i ein organisasjon (t.d. ei helseavdeling) i forhold til daglege driftsrutiner for å kome på offensiven med denne type arbeid. Den som skal koordinere arbeidet må kunne «frikjøpast» frå daglege pasient og klientretta oppgåver.

• Betydninga av ein koordinerande instans, ein motor, i dette arbeidet og bensin = driftsmiddel til motoren.

• Betydninga av inspiratorar og ildsjeler i arbeidet.

Røynslene var elles at når statleg finansiering gjennom Samla Plan falt bort, så tapte denne type arbeid i dei harde økonomiske prioriteringar kommunepolitikarane måtte foreta. Vilkåra for fortsatt satsing etter den modell vi hadde etablert og utprøvd, vart betydeleg dårlegare.

Røynslene av og etter prosjektet er elles at det er særs viktig å ta vare på dei ildsjeler som brenner for dette arbeidet.

Ein av dei viktigaste erfaringar var at vi hadde etablert gode tverrfaglege og tverrsektorielle samarbeidsvegar og god kontakt med organisasjonar og næringsliv, og at de stiane vi hadde trakka opp i prosjektperioden, har vore lette å gå sidan.»

(Brev til Folkehelseutvalget av 12.6.98 fra kommuneoverlege i Volda, Arne Gotteberg)

Volda er som nevnt med i Norsk nettverk av helse- og miljøkommuner og sto som arrangør av den siste nettverkssamlingen i juni 1998.

Flora - en kommune i Sogn og Fjordane fylke

Som det går fram av underkapittel 5.3 har Sogn og Fjordane lang tradisjon i helsefremmende og forebyggende arbeid i Norge. Flora kommune er en av de mest aktive «folkehelse» kommunene i fylket. Kommunen er i tillegg til å være nevnt i underkapittel 5.3 også omtalt i underkapittel 8.5 om levende lokalsamfunn. Det vises til begge disse omtalene.

Flora kommune har spesielt utmerket seg når det gjelder arbeidet med å utvikle lokalsamfunn. Flora kommune er ellers en av syv prosjektkommuner i Bærekraftige Lokalsamfunn som er knyttet til LA 21.

På utvalgets forespørsel har rådmannen sendt en rekke interessante dokumenter som forteller om kommunens brede syn på folkehelsearbeidet:

• Årsrapport og regnskap for Flora kommune 1997.

• Handlingsprogram og budsjett for Flora kommune 1998. Økonomiplan 1998-2001.

• Økonomiplan for Flora kommune 1999-2002.

• Skulehelseplan for Flora kommune.

• Prosjekt Berekraftige Lokalsamfunn. Lokal Agenda 21.

• Grønare kommunedrift mot år 2000. Administrasjon/fagkontor.

• Grønare kommunedrift mot år 2000. Barnehage.

• Grønare kommunedrift mot år 2000. Skule.

• Grønare kommunedrift mot år 2000. Idrettsanlegg.

• Grønare kommunedrift mot år 2000. Sjukeheim/aldersheim.

• Grønare Florabedrifter mot år 2000. Hotell.

• Grønare Florabedrifter mot år 2000. Camping/Rorbu.

Det går klart fram av oversendelesbrevet at kommunen mener det er svært viktig å kople det helsefremmende og forebyggende arbeid opp mot kommuneplanarbeidet og arbeidet med økonomiplan og handlingsprogram. I forbindelse med årsmeldingen for 1997 har kommunen valgt ut tema som skal synliggjøre den rollen som Flora kommune skal spille på i lokalsamfunnet:

• Fra forvaltning til samfunnsbygging.

• Offensiv by- og sentrautvikling.

• Heller forebygging enn reparasjon.

• Levende lokalsamfunn.

• Verdier for framtiden.

Disse temaene vil bli tatt inn som del av kommunens handlingsprogram for 1999.

Stavanger- en storkommune i Rogaland fylke

Kommunalavdeling helse-og sosiale tjenester har gjennom det materiale som er sendt utvalget, pekt på viktige områder i folkehelsearbeidet:

• Formannskapssak fra 1998 «infrastruktur i utbygningsbydelene». Her tas det initiativ for å motvirke problemer som kan forventes i raskt voksende bydeler i kommunen. Det fokuseres særlig på barns og unges situasjon.

• Prosjekt Bærekraftige lokalsamfunn Stavanger. Årsmelding 1997.

• Prosjekt «Grønn bydel» - Visjon Storhaug 2020. Et delprosjekt under Bærekraftige lokalsamfunn. Man ser om beboere, næringsliv og kommune kan finne nye modeller for samarbeid og utvikling av felles mål. Boforhold, helse- og sosiale forhold tas opp.

• Årsberetning for Samarbeidsutvalget for beboerforeningene på Storhaug 1997-1998. Foreningen koordinerer samarbeidet mellom beboerforeningene i området. Saker av felles interesse behandles. Kommunen står som arbeidsgiver for en prosjektansatt, miljøvernsjefen er kommunens kontaktperson.

• Årsrapport for Frivillighetssentralen i Storhaug bydel 1997.

• Sak om eierløse katter til kommunalstyret for helse- og sosiale tjenester i 1996. Eierløse katter er et problem i kommunen. Saken legger opp til et samarbeidsprosjekt med dyrebeskyttelsen. Erfaringene etter ca. 2 år er gode.

• Kartlegging av utestedenes etterlevelse av «røykeloven». Helsesjefen har inngått samarbeid med skjenkekontrollen om kontroll av utestedene.

• Styrking av arbeidet med forebygging av skader og ulykker.

Nærmere om Samarbeidsutvalget for beboerforeningene på Storhaug

I perioden 1990-1996 var Storhaug med på et prøveprosjekt med lokal bydelsforvaltning. Det ble da opprettet en koordineringsstilling med nettverksmidler som bl.a. arbeidet med oppstart av nye beboer- og velforeninger. Da den lokale bydelsforvaltningen ble vedtatt nedlagt, ble det etter initiativ fra Frivillighetssentralen og Storhaug Kultur og Fritid innkalt til et møte for å danne et koordinerende organ. Dette resulterte i Samarbeidsutvalget for beboerforeningene på Storhaug som ble stiftet i 1995. Per 17.9.97 består samarbeidsutvalget av 13 beboer- og velforeninger.

Blant de viktigste sakene som ble behandlet i 1997 er:

• Beboerforeningenes gatebruksplaner.

• Visjon Storhaug år 2020.

• Snikhybelisering.

• Trafikksituasjonen/randsoneproblematikken.

• Store utbyggingsprosjekter på Storhaug.

• Reguleringsplaner.

• Nye grøntarealer.

• Temamøter.

• Prosjektmedarbeiderstilling.

Samarbeidsutvalget har representanter og deltar i andre organisasjoner/lag som jobber for at Storhaug skal bli en bedre bydel å bo i. Utvalget har 1 representant med tale- og forslagsrett i Storhaug bydelsutvalg og 1 representant i styringsgruppen for Frivillighetssentralen. Utvalget sitter også i referansegruppen for Natteravnene på Storhaug. Både beboerforeningene og samarbeidsutvalget har engasjert seg i arbeidet med Visjon Storhaug år 2020.

Samarbeidsutvalget har fått en prosjektmedarbeider via midler fra Husbanken. En forutsetning fra Husbanken var at det ble utarbeidet en organisasjonsplan for stillingen. Dette er gjort i samarbeid med Stavanger kommune som er arbeidsgiver, mens Samarbeidsutvalget står for den daglige driften.

Eidsvoll - en kommune i Akershus fylke

Kommuneoverlegen i Eidsvoll har sendt utvalget:

• Helseprofil for Akershus som er lagt til grunn for å få en best mulig helseprofil for Eidsvoll kommune. Det statistiske materialet brukes i forbindelse med rullering av Kommuneplan for Eidsvoll. (Utvalget viser ellers til omtale av denne helseprofilen i kapittel 7).

• Kommuneplanens arealdel. Kommuneplan 1995-2006.

• Forslag til Kommuneplan for Eidsvoll 1998 - 2009. Lagt ut til offentlig ettersyn 28.5.- 15.8.98.

• Plan for helsesøstertjenesten i skolene og helsestasjonene 1995.

• Forslag til gjennomføring av lege/helsesøsterundersøkelse i 8. klasse 1992.

• Mål - arbeidstiltak. Resultater i skolehelsetjenesten i videregående skole 1997.

• Planleggingsmøter for helsesøstrene/jordmødre på Eidsvoll helsestasjon 1996.

• Program for helsestasjonsarbeidet.

• Handlingsplan for svangerskapskontroll i Eidsvoll kommune 1987.

• Plan for rehabilitering i Eidsvoll kommune1996/97.

• Rehabiliteringstjenesten i Eidsvoll. Handlingsplan og tiltaksbeskrivelse 1998.

• Smittevernplan for Eidsvoll kommune 1995.

• Plan for tjenester til mennesker med psykiske lidelser1996.

• Borgen dagtilbud - en møteplass for mennesker med psykiske lidelser.

• Instruks for legevakt.

• Katastrofeplan - fred.

Kommuneoverlegen skriver at Eidsvoll har høy sykelighet og høy dødelighet. Helse ble av den grunn valgt som fordypingstema i forbindelse med kommuneplanarbeidet, og dette skulle fokuseres i alle avdelingers planer. Utvalget finner koblingen av det statistiske materialet fra Helseprofil for Akershus til arbeidet med kommuneplanen meget interessant. Som det går fram nedenfor har dette gitt klare føringer for innholdet i kommuneplanen og fokuseringen på helse, levekår og trivsel.

Nærmere om kommuneplanen for Eidsvoll 1998-2009 - Overordnet målsetting:

Eidsvoll kommune skal være en god kommune å bo og leve i. Dette bør være et mål og et felles ansvar for innbyggerne, de frivillige sammenslutningene og kommunen. Gjennom den kommunale virksomheten skal alle Eidsvolls innbyggere sikres en best mulig velferd og en rettferdig fordeling av de offentlige goder og byrder som kommunen kan påvirke.

Kommunens miljø, naturressurser og økonomi skal forvaltes til beste for nålevende og framtidige generasjoner.

Det ovennevnte anses også å ha stor betydning for befolkningens helse.

Kommunen har et eget punkt 4.2 Kommuneplanen i et helseperspektiv. Her står det bl.a.:

«Eidsvolls innbyggere mener i en undersøkelse at Eidsvoll er en god kommune å bo i. Kommunen gir store muligheter for friluftsliv, det er gode sosiale nettverk her, folk bryr seg om hverandre og føler seg trygge.

Nærmest som et paradoks til dette, viser statistiske oppgaver at levekårene i Eidsvoll, målt ved en indeks som i sum uttrykker sykeligheten, dødeligheten, arbeidsledigheten, sosialhjelpsbehovet og voldshyppigheten i befolkningen, er blant de dårligste i fylket. Eidsvoll kommune ønsker derfor gjennom kommuneplanen å fokusere på «helse».

Vi må være forberedt på at de grep vi gjør i dag for å bedre «helsa», kanskje ikke vil ha full effekt før om 10-20 år. Vi må altså fokusere på de langsiktige perspektivene i dette arbeidet.

...............

En måte å bedre befolkningens helse på, er å bedre levekårene. Dette er en tung prosess. Vi må legge forholdene til rette på en slik måte at vi får en befolkning med høyere utdanning, bedre økonomi etc. Det er mulig dette kan påvirkes gjennom en bevisst bolig- og bedriftsetablering og en bevisst utdanningspolitikk.

En helt annen måte å se dette på er å fokusere på de positive helseelementene, de som ikke inngår i levekårsstatistikken. Dette er forhold som kan gå under fellesbetegnelsen «trivsel». Vi kan rett og slett legge vekt på at folk skal oppleve å ha det godt. De skal for eksempel ha et godt sosialt nettverk, ha gode muligheter til livsutfoldelse og ha gode muligheter til natur- og kulturopplevelser. Dette vil nok kanskje ikke gi de store utslag på levekårsstatistikken, men gjennom en slik satsning vil vi bidra til å gi dagens befolkning i Eidsvoll en bedre livskvalitet. Aktuelle tiltak kan for eksempel være bedre tilrettelegging for friluftsliv - også i nærmiljøet, bedre tilrettelegging av fri- og fellesområder, reduksjon av støy og annen forurensning, større satsing på kulturtiltak og ulike tiltak i skole- og barnehagesektoren. Dette vil vi komme nærmere tilbake til i de enkelte sektorenes delplaner.

Mye av dette vil bli nærmere konkretisert gjennom lokal handlingsplan for bærekraftig utvikling og miljø, en såkalt Lokal Agenda 21, der også helseperspektivet vil være et viktig element........»

(Forslag til Kommuneplan for Eidsvoll 1998-2009. Offentlig ettersyn 28.5 - 15.08.98)

Kommuner i Østfold fylke

Det er verdt å merke seg at Østfold fylkeskommune har fått forsøksstatus i folkehelsearbeidet, og at fylkeskommunen driver aktivt overfor kommunene i fylket. Dette kan være noe av årsaken til at hele fire kommuner har sendt inn materiale til utvalget. Dette bekrefter at en engasjert og aktiv fylkeskommune kan bidra mye til å stimulere kommunene til å ta folkehelsearbeidet på alvor. Det vises ellers til omtalen av Østfold fylkeskommune i underkapittel 5.3 nedenfor.

Rakkestad kommune

Rakkestad kommune (Rådmannskontoret) har sendt utvalget en fyldig dokumentsamling som listes opp nedenfor for å gi et inntrykk av hvordan Rådmannskontoret vurderer hva som er relevant i kommunens folkehelsearbeid:

1. Skisse til Rakkestads nye kommuneplan 1997-2008 (1998-2009) ble vedtatt av kommunestyret 19.12.96. Beskrivelsen av «Rakkestad, den trygge kommunen» inngår i denne skissen.

2. Formannskapet vedtok 18.7.97 at Rakkestad skulle delta i kartleggingsprosjektet «Forebygging av psykososiale problemer i barnefamilier». Kartleggingen pågikk i perioden 1.1. - 1.7.98.

3. Handlingsplanen for helse-, pleie- , rehabilitering-, omsorg- og sosialtjenester for perioden 1998-2001 rulleres. De fleste underkapitlene har forebyggende arbeid som en del av virksomheten.

4. Kommunestyret vedtok 29.1.98 en ny organisering av prosjektet «Rakkestad, den trygge kommunen». Det er utarbeidet en årsrapport for 1997 og 4 handlingsplaner for innsatsområdene: ulykker, belastningslidelser, inneklimasykdommer og psykososiale problemer. I punkt 5 i vedtaket er det gitt signaler om hvordan en vil det nye folkehelsearbeidet skal se ut.

5. Kommunestyret vedtok 18.6.98 kommunens psykiatriplan 1998-2002. Forebygging er spesielt omtalt, men mange av de øvrige tiltakene vil også ha en forebyggende effekt.

6. Plan for medisinsk rehabilitering fra 1996.

Nærmere om Rakkestads nye kommuneplan

I Skisse til Rakkestads nye kommuneplan (12-års plan) er visjonen beskrevet slik:

Visjon - «Rakkestad - den trygge kommunen» - Overordnede mål:

• Oppbyggingen av kommunen skal ha som formål å skape trygge, funksjonelle og sikre livsmiljøer på lang sikt. For å oppnå dette er det nødvendig med et helhetssyn på sammenhengen mellom bolig, arbeid, utdannelse, omsorg, pleie og service.

• Vedtak som berører livsmiljøet skal gjøres av de innbyggerne som er berørt, eller så nær disse som mulig. Lokalt engasjement, identifikasjon med lokalsamfunnet, og lokalt fellesskap er selve grunnlaget for en sunn og robust kommune.

• Lokalsamfunnet skal utgjøre innbyggernes sosiale basis. Det er også viktig at kommunikasjon og tilgjengelighet gir innbyggerne mulighet til å benytte storsamfunnets rike mangfoldighet.

• Kommunens tekniske forsyningssystem (strøm, vann, avløp, renovasjon m.v.) skal være brukervennlig og planleggingen av disse skal være basert på en bærekraftig utvikling. Ressurskrevende og komplisert teknikk skal så langt mulig være kombinert med lokale reservesystem.

• Ulykkesforebygging skal være en integrert del i arbeidet for å skape en trygg og robust kommune, jf WHO's kriterier for «Trygge lokalsamfunn».

• God flyt av informasjon fra kommunen som bedrift til innbyggerne og andre veien, er en forutsetning for en trygg kommune.

Som ledd i kommuneplanarbeidet skal det igangsettes flere delprosjekter. Et av disse delprosjektene - Rakkestad - den trygge kommunen - er å bygge bro mellom kriseplanlegging i fredstid i regi av Direktoratet for sivilt beredskap og arbeidet mot «Trygge lokalsamfunn» i regi av WHO. Utgangspunktet for begge er et «føre var«-prinsipp og skadeforebyggende arbeid. Grunnlaget for delprosjektet er risiko- og sårbarhetsanalyse for Rakkestad 1996, Kriseplan 1997 for Rakkestad og WHO's kriterier for «Trygge lokalsamfunn». Arbeidsgruppen som skal stå for dette delprosjektet har fått navnet «Folkehelsekomite».

Sarpsborg kommune

Sarpsborg kommune er sammen med Våler og Spydeberg forsøkskommuner i Folkehelseprosjektet i Østfold. I tillegg driver eller forbereder kommunen iverksetting av flere andre prosjekter som kommunen mener helt eller delvis faller inn under utvalgets definisjon av folkehelsearbeid. Kommunen har ansatt en koordinator for Folkehelseprosjektet som er plassert i Sentraladministrasjonen. Materialet kommunen har sent utvalget viser noe av bredden i Sarpsborgs helsefremmende og forebyggende arbeid:

• Prosjekt «Samordning av forebyggende arbeid overfor barn og unge» som startet opp i august i år.

• Nærmiljøprosjekt i to bydeler.

• Kartlegging av småbarnfamiliers trivsel og levekår.

• Kartlegging av skoleelevers forhold til rusmidler. Undersøkelsen er planlagt høsten 1998 med ca. 4 500 deltakere.

Et siktemål med prosjektene er at man ved årsskiftet 1999/2000 skal vurdere å etablere en fast forebyggingsorganisering i kommunen. Denne vil omfatte folkehelsearbeid.

Nærmere om prosjektet «Kartlegging av småbarnsfamiliers trivsel og levekår» 1997-1999:

Bakgrunnen er at 8 kommuner i Østfold er valgt ut til å delta i et større utviklingsprosjekt. Helsestasjonsvirksomheten i Sarpsborg utgjør et av prosjektområdene.

Hensikten med undersøkelsen er å få bedre kunnskap om hvordan småbarnsfamilier i kommunen opplever sin hverdag. Opplysninger om dette skal etterhvert formidles til politikere, administrasjon og allmennheten slik at de reelle levekårene blir synliggjort. Prosjektet håper dette kan bidra til at det blir laget mer barnevennlige bomiljøer og bedre støtte- og avlastningstiltak for barnefamilier.

Prosjektet skriver til samarbeidsparter og brukere av helsestasjonen at en i dag vet mye om ulike befolkningsgrupper, men at det mangler systematisk kunnskap om barnefamiliers levekår. Særlig mener prosjektet det mangler undersøkelser hvor barnefamiliene selv forteller hvordan de har det, og hvilke forhold de selv mener burde legges bedre til rette. Prosjektet mener at mangel på slik kunnskap kan være noe av årsaken til at tiltak for familier med barn ikke blir prioritert i tilstrekkelig grad.

Fylkeslegen i Østfold koordinerer undersøkelsen på tvers av kommunene og står for tilrettelegging av den praktiske gjennomføringen. Folkehelsa er faglig ansvarlig for bearbeiding og analyse av de opplysningene som samles inn. Ved utgangen av 1998 vil Folkehelsa tilbakeføre grupperte opplysninger til hver helsestasjon som deltar. Det vil deretter bli utarbeidet kommunevise rapporter.

Prosjektet i Sarpsborg håper at kunnskapen om småbarnsfamiliers trivsel og levekår skal danne grunnlag for en tverrfaglig og tverrsektoriell oppfølging i kommunale handlings- og økonomiplaner. På denne måten kan resultatet av undersøkelsen være et bidrag til kommunens arbeid med å forebygge og løse problemer for målgruppen, men også bidra til å utløse viktige ressurser i nærmiljøet.

Spydeberg kommune

Miljøkommunen Spydeberg deltar både i Folkehelseprosjektet i Østfold fylkeskommune og i Norsk nettverk av helse- og miljøkommuner. Kommunen har sendt utvalget:

• Folkehelseprosjektet - Statusrapport 1997 (behandlet i kommunestyret mars 1998).

• Norsk nettverk av helse- og miljøkommuner - Statusrapport 9.3.98.

• Spydeberg kommune mot år 2016 Kommuneplanens langsiktige del (vedtatt av kommunestyret 25.11.97).

• Kommunedelplan for helse- og miljøvern 1997-2016 (vedtatt av kommunestyret 25.11.97).

• Handlingsplan 1998 - 2001 med budsjett 1998 og økonomiplan.

Det opplyses at Spydeberg kommune nå er å finne på internett med egenproduserte hjemmesider hvor kommunens folkehelsearbeid presenteres.

Nærmere om Kommuneplanens langsiktige del - Visjonen i kommuneplanen er Miljøkommunen Spydeberg.

Det sies om dette bl.a.:

• Visjonen er en utfordring for innbyggerne. En miljøkommune kan ikke vedtas, men skapes gjennom det liv kommunens innbyggere lever. Enhver tanke og handling vil være med på å bestemme framtiden.

• Innbyggerne bestemmer om miljøkommunen skal bli en realitet, eller en floskel.

• Visjonen innebærer at livsmiljøet settes i sentrum. Innbyggerne skal ha det godt i Spydeberg. Alle bør sikres en sosial trygghet. Dette gjelder uavhengig av alder, kjønn, nasjonalitet, livssyn og sosial status.

• Selv om målet er at alle skal ha det best mulig, må barn, funksjonshemmede, eldre og syke prioriteres aller høyest ved fordeling av felles ressurser.

I planens 5.3 Helse er hovedmålet:

Hensynet til miljø og helse skal være med på å legge premisser for en helhetstanke i all planlegging og utbygging.

Dette vil kommunen gjøre:

• Ta vare på tettsteds- og bygdeutviklingen slik at miljø og helse tas vare på, og slik at sentrum og rekreasjonsområder blir lett tilgjengelige uavhengig av alder, funksjonsnivå eller framkomstmiddel.

• Ta vare på og bedre vannkvaliteten i vassdrag og sørge for god drikkevannskvalitet.

• Drive forebyggende helsearbeid som påvirker befolkningen til en sunnere livsstil.

• Bidra til at Spydeberg er et godt sted å bo, arbeide og vokse opp ved at man i større grad har sosiale nettverk.

• Restaurere kommunens bygninger, barnehager og skoler slik at de får tilfredsstillende inneklima og ventilasjonsanlegg innen år 2005.

• Redusere støy- og støvproblemene mest mulig for å unngå helse- og trivselsmessige ulemper.

• Stimulere til at avfallsproduksjonen reduseres, herunder også skadelige stoffer i avfallet, samt påvirke til redusert forbrukerpress.

• Verne og utvikle lokal kultur, friluftsområder og kulturminner, slik at innbyggernes kontakt med sine «røtter», natur og den historiske forankringen styrkes.

• Forhindre hærverk, forsøpling og skader på naturen ved kunnskapsformidling, informasjon og holdningsskapende arbeid.

• Legge til rette for tilfredsstillende legedekning.

Våler kommune

Våler kommune deltar sammen med Sarpsborg og Spydeberg i Østfold fylkeskommunes Folkehelseprosjekt. Omtalen er basert på Statusrapport 1997.

Nærmere om Folkehelseprosjektet i Våler:

Det faste utvalget for oppvekst og levekår som fikk seg forelagt sak om å delta som forsøkskommune i fylkeskommunens Folkehelseprosjekt besluttet i september 1996 at kommunen skulle delta. Kommunen oppnevnte deretter en Folkehelsekomite med politiske representanter: ordfører, leder for Fast utvalg for oppvekst og levekår, leder for Fast utvalg for natur og miljø og opposisjonsleder i kommunestyret. I tillegg er det opprettet en lokal styringsgruppe som består av rådmannen, assisterende rådmann, natur- og miljøsjef, kultur- og undervisningssjef og helse- og sosialsjef. Helse- og sosialsjefen er prosjektleder.

I 1997 har hoveddelen av aktivitetene knyttet til Folkehelseprosjektet bestått i etablering av prosjektgrupper og igangsetting av de tre hovedprosjektene som er

1. Aktiv dialog

2. Sunt innemiljø

3. Fiin gammel

Litt mer om prosjektet Aktiv dialog - Målsettingen er:

Å utvikle en modell for et sunt arbeidsmiljø som i løpet av prosjektperioden kan minske belastningslidelsene og redusere sykefraværet for virksomhetene som deltar.

Våler kommune har valgt å rette innsatsen mot ansatte i pleie- og omsorgstjenesten og renholdstjenesten. Trygdeetaten er en sentral samarbeidspart. Det er etablert en prosjektgruppe som består av kommunelege I, leder for pleie- og omsorgstjenesten, fagkonsulent, husøkonom, personalkonsulent, fagforeningsrepresentanter og trygdesjefen.

Det er gjennomført en kartlegging av arbeidsmiljø og helsetilstand blant alle ansatte i de to virksomhetene. Det skal deretter utarbeides en tiltaks- og handlingsplan. Andre viktige saker har vært å arbeide med sykefraværsstatistikk og registeringsrutiner, fysisk trening, løfteteknikker, rutiner for oppfølging av langtidssykemeldte og utarbeiding av lokal handlingsplan.

Nærmere om Folkehelsekomiteens aktivitet i 1997 - Komiteen har gitt økonomisk støtte til:

1. Røykekuttkampanje som varer ut 1999.

2. Rusforebyggende tiltak.

3. Forebygging av psykososiale problemer.

4. Trafikksikkerhetstiltak.

5. Radonmålinger.

Det er ellers gjennomført en bredt anlagt helseundersøkelse i kommunen. 1200 innbyggere deltok. Undersøkelsen forventes å kunne gi et bedre grunnlag for å vurdere på hvilke områder det er viktig å sette inn tiltak av forebyggende og helsefremmende karakter.

Oslo kommune

I publikasjonen «Oslohelsa. Utredningen om helse, miljø og sosial ulikhet i bydelene» (Ullevål sykehus, Klinikk for forebyggende medisin, 1998) er helsefremmende og forebyggende arbeid et hovedtema. Det vises ellers til kapittel 7 hvor spørsmål som gjelder ulikhet i helse og levekår i utredningen er omtalt mer utførlig. Her nevnes bare noen eksempler på forebyggende arbeid i noen av Oslos bydeler. I boken «Levende lokalsamfunn. Prinsipper og strategier for områdeforvaltning» (Gidske Holck, Kommuneforlaget, 1995) gis eksempler på lokalsamfunnsutvikling i bydel 15 Hellerud. Et viktig folkhelseprosjekt «Primærmedisinsk verksted» i Bydel 6 Gamle Oslo er beskrevet utførlig i kapittel 8 og gjentas ikke her.

Bydel 3 St. Hanshaugen - Ullevål

Ulykkesforebyggende arbeid blant eldre:

Prosjektet ble finansiert med midler fra den statlige satsingen «Samlet plan» med start 1989 og avslutning 1994. Det gikk ut på å gjennomføre praktiske tiltak i det ulykkesforebyggende arbeidet i det enkelte hjem blant eldre i bydel 3 ved hjelp av hjemmehjelpere under veiledning av ergoterapeut og med bistand fra altmuligmanntjenesten. Alle hjemmeboende innbyggere over 75 år i bydelen fikk tilbud om hjemmebesøk med gjennomgang av leiligheten og om praktisk bistand til iverksetting av endringer. Et viktig mål med prosjektet var også å øke risikobevisstheten blant eldre. Etter prosjektets avslutning er arbeidet gått inn i den ordinære virksomheten i bydelen.

Helsestasjon for ungdom:

Bydelen har drevet prosjektet «Helsetjeneste til ungdom» som også ble finansiert over midlene til «Samlet plan». Prosjektet har vært et samarbeidsprosjekt mellom bydel 3 og bydel 2 Uranienborg - Majorstua i perioden 1993-94. Hovedmålsettingen var å starte et eget tilbud om helsetjenester til ungdom 12- 20 år hvor de kunne komme innom en ettermiddag eller kveld per uke uten timebestilling. De fikk tilbud om å snakke med helsesøster og/eller lege og få nødvendige undersøkelser og behandling gratis.

En prosjektgruppe bestående av folk fra helsestasjon, legetjeneste, ungdomsklubb, sosialsenter og bydelsadministrasjon planla tiltaket. Virksomheten gikk etter avslutning av prosjektet inn i bydelens ordinære drift som «Helsestasjon for ungdom» og er fortsatt et samarbeid mellom de to bydelene. Fordi bydelene ikke har hatt kapasitet til en god skolehelsetjeneste i videregående skole, har helsestasjon for ungdom blitt en erstatning for denne.

Bydel 4 Sagene - Torshov

Sosialmedisinske forhold hos leieboere i kommunale og ikke-kommunale leiligheter:

Sagene-Torshov har Oslos største konsentrasjon av kommunale utleieboliger (nesten 4 000 av 15 000). Det er 15.442 ikke-kommunalt eide leiligheter i bydelen. Bydelen har et særlig høyt antall barnevernsaker, et stort antall sosiale stønadssaker, høy uføretrygd- og arbeidsledighetsrate, høy andel personer over 80 år, og mange utskrivingsklare pasienter som venter på sykehjemsplass. Det ble antatt at en stor andel av disse bor i kommunale leiligheter, men det har vist seg vanskelig å dokumentere dette. I forbindelse med bydelens boligprogram 1997-2001 er det foretatt en sammenlikning av en del uheldige sosialmedisinske faktorer i de to gruppene leiligheter (bydelsoverlege Harald Natvig).

For samtlige uheldige faktorer (offentlig oppnevnt verge, smitteførende tuberkuløse, misbrukere av A- og B-preparater, bolighygiene, inneklima) var det en statistisk signifikant forskjell mellom kommunale og ikke-kommunale leiligheter i disfavør av de kommunale leilighetene, og de som bor der. Undersøkelsen indikerer at det er behov for:

• bedre oppfølging av kommunale beboere

• endre rutinene ved tildeling av kommunale leiligheter

• tilby spesielt vanskeligstilte ulike typer omsorgsboliger

Bydel 15 Hellerud

Hellerud bydel var en av fire bydeler som gjennom Oslo kommune og Sosial- og helsedepartementet ønsket å videreføre erfaringene fra Flora-prosjektet samt å realisere bydelens strategiske plan for 1993-97 som gikk under mottoet «Økt livskvalitet. Deltakelse/tilhørighet i levende lokalsamfunn». I den strategiske planen fastslår bydelen at det ikke er formålstjenlig å definere satsingsområder knyttet til enkelte alderskategorier eller grupper med spesielle behov, men at tiden var moden for en mer helhetlig forståelse av livsarenaene og for tverrfaglige arbeidsmåter i lokalmiljøene.

I bydelen ble det etablert samarbeidsorgan satt sammen av representanter fra flere sektorer og forvaltningsnivåer:

• Tjenestelederforum i de tre lokalsamfunnene: Tveita, Haugerud og Trosterud.

• Områdeforvaltning for Haugerud - enhetlig ledelse av bydelens tjenester i lokalsamfunnet.

• Samarbeidsforum mellom bydelsforvaltningen, Næringslivets hovedorganisasjon (NHO) for Oslo og Oslo og Akershus videregående skole.

Noen eksempler på iverksatte tiltak:

Norskopplæring for innvandrerkvinner med «mikrobarnehage» mens mødrene hadde norskopplæring. Et samarbeidsprosjekt mellom tjenestelederforaene og Arbeidernes opplysningsforbund (AOF). Tiltaket er etablert som permanent tilbud i bydelen uten nye kommunale kostnader.

Lekselesingsprosjektet - et samarbeid mellom skolene og bydelsforvaltningen om hjelp til lekselesing i skolene etter skoletid. Tiltaket utløste «friske» statlige midler.

Formiddagstreff for hjemmeværende mødre på ungdomsklubbene.

Samarbeid med frivillige organisasjoner og borettslag. Eksempel: «Internasjonal venneforening» i bydelen har ført til at nye landsmenn har arrangert julaften-feiring for nordmenn.

5.3 Eksempler på fylkeskommunalt folkehelsearbeid

5.3.1 1nnledning

Utvalget ba landets fylkeskommuner i brev av 2. mars 1998 om å få tilsendt dokumenter (helseprofiler, fylkesplaner, fylkesdelplaner, prosjektbeskrivelser og annet relevant materiale) som kan belyse fylkeskommunenes aktivitet i folkehelsearbeidet. Utvalget presiserte at det ikke var meningen at fylkeskommunene skulle produsere nytt materiale, men sende inn det den enkelte fylkeskommune mente var relevant for utvalgets arbeid. Det er 13 fylkeskommuner som har sendt inn materiale. Utvalget har valgt å ta med eksempler fra alle disse fylkeskommunene nettopp for å vise den bredden som eksisterer på fylkeskommunalt nivå, og for å dokumentere hvor viktig fylkeskommunene mener fylkesplanleggingen - fra planprosessen til den politiske sluttbehandlingen og gjennomføringen - er for folkehelsearbeidet.

5.3.2 Folkehelsearbeid i noen utvalgte fylkeskommuner

Østfold

Østfold fylkeskommune har igangsatt et omfattende folkehelsearbeid med bakgrunn i det utvidede helsebegrepet og kaller det for «det nye» folkehelsearbeidet der helse er mer definert som fravær av sykdom, og hvor mobilisering av ressurser i fellesskap mellom befolkningen og offentlige myndigheter er det beste utgangspunkt for gode lokale løsninger.

Fylkeskommunen skriver at selv om hovedinnsatsen gjøres i nærmiljøet, har også fylkeskommunen et ansvar. I Østfold er dette synlig gjennom organisering, tilbud om spesielle tjenester til involverte kommuner og prosjektdeltakelse. Fylkeskommunens folkehelsearbeid inngår i den ordinære plan- og budsjettstyringen av fylkeskommunen og har høy prioritet.

Ideen bak «det nye» folkehelsearbeidet

I forordet til driftsplan 1998-99 for Folkehelseprosjektet går det fram at fylkesplanen «Sammen om det sunne Østfold» har løftet fram folkehelse som et prioritert innsatsområde. Hensikten er å skape et klima for «det nye» folkehelsearbeidet hvor målet er å oppnå økt livskvalitet, reduserte lidelser og færre skader for befolkningen. Denne tilnærmingen fokuserer ikke bare på risikofaktorer som må fjernes for å unngå skader. Like viktig er det å sette søkelyset på faktorer som fremmer helsen for den enkelte. Dette krever et helhetssyn på menneske, miljø og samfunn.

En hovedstrategi for å lykkes er sektorovergripende innsats. Det stiller store krav til samordning og samarbeid på tvers av sektorer og nivåer. Det er nødvendig med et aktivt, lokalt engasjement for å lykkes. En mobilisering av ressurser i fellesskap mellom befolkningen og offentlige myndigheter er det beste utgangspunkt for gode lokale løsninger.

Fylkesplanens mål og strategier er fulgt opp med «Folkehelseprosjektet» som innenfor et avgrenset geografisk område kan gå i dybden på forebyggende arbeid. Innenfor rammen av dette prosjektet kan erfaringer høstes og effekter dokumenteres. Gode erfaringer kan overføres til andre. På denne måten kan fylkesplanens intensjoner virkeliggjøres over tid. Forankringsarbeidet må stå i fokus slik at de tiltak og løsninger man anbefaler kan fortsette i ordinære former. Målet er at hele Østfold kan delta i «det nye» folkehelsearbeidet.

Folkehelseprosjektet har definert fire innsatsområder:

• Belastningslidelser: Bedre arbeidsmiljøet og forebygge skader.

• Astma/allergi: Bedre inneklima i skoler og barnehager.

• Fallulykker i hjemmet: Minske omfanget av eldreulykker.

• Psykososiale problemer: Bedring av livskvaliteten for barn og unge i risikosoner.

Østfold er iflg egen beskrivelse prøvefylke for «det nye» folkehelsearbeidet for Sosial- og helsedepartementet, Miljøverndepartementet og Kommunenes Sentralforbund. Prosjektet har en varighet fra 1996 til år 2000 hvor årene 1998 til 2000 er fulldriftsfase. Kommunene Våler, Spydeberg og Sarpsborg er pilotkommuner.

Prosjektet er forankret i fylkesplanen «Sammen om det sunne Østfold». Når ny lov om spesialisthelsetjenester blir vedtatt med den foreslåtte formålsparagrafen (§ 1) mener fylkeskommunen det er naturlig å forankre prosjektet også etter denne loven.

Østfold fylkeskommunes økonomiplan forutsetter et årlig tilskudd på 2,5 mill kroner i planperioden. Sosial- og helsedepartementet og Miljøverndepartementet bidro i 1996 med kr. 750 000. I budsjettanslag for 1996 er det anslått at Staten bidrar med kr. 625 000 og kommunene med kr. 375 000.

Landbruksbasert omsorg

Østfold fylke ved Landbruksavdelingen, Fylkesmannsembetet, har de senere årene prioritert næringsutvikling i landbruket. Landbruksbasert omsorg er et av satsingsområdene. I heftet » «Grønn omsorg» aktivitet, jobb og læring. Informasjonshefte om landbruksbasert omsorg i Østfold» skisseres landbruksbasert omsorg slik:

«Landbruket disponerer ressurser som kan brukes til å skape meningsfylt arbeid, aktivisering og læring i et gårdsmiljø. Det ytes bistand og enkeltmennesket gis den omsorg han eller hun har behov for.

Kommunen har primæransvaret for omsorg og helse. Nye tilbud må derfor ha sitt utspring i kommunens behov, og de må utvikles og gjennomføres i samarbeid med kommunens etater.

Drivkraften må ligge i kommunen mens Fylkesmannens landbruksavdeling eller det enkelte landbrukskontor blir en katalysator som sørger for at det blir gjort kjent at en del gårdsbruk både har ledig kapasitet og de personlige egenskaper som etterspørres.»

Hvem kan benytte tilbudet? Enkeltpersoner og grupper er aktuelle brukere:

• Barn og unge med tanke på alternativ undervisning, aktivisering og omsorg. (Eks. familiebarnehage, tilrettelagt undervisning, fritidstilbud, fosterhjem, besøkshjem, beredskapshjem).

• Voksne uføre med psykiske lidelser som har behov for arbeid og aktivisering. (Eks. tilrettelagt arbeidstreningstilbud).

• Psykisk utviklingshemmede med behov for arbeid og aktivisering. (Eks. tilrettelagt arbeidstreningstilbud).

Akershus

Akershus fylkeskommune har i ca. 12 år hatt en egen forebyggingsavdeling ved Sentralsykehuset i Akershus (SiA). Etter hvert har også andre sykehus fått egne helseopplysningskonsulenter og øremerkede midler til forebygging, samt helseopplysningsutvalg ved de somatiske sykehusene. Det drives en rekke forebyggingsprogrammer i regi av sykehusene:

• røykeavvenningsprogram,

• program om samlivsproblematikk,

• program for å forebygge spiseforstyrrelser,

• program for forebygging av belastningslidelser, program om sorgproblematikk o.l.

Andre tiltak som kan nevnes er temadager om alkohol, ernæring/kosthold/grønne kantiner m.v.

Iflg fylkeskommunen bidrar helseopplysningsarbeidet ved sykehusene til å åpne sykehusene mot samarbeidsmiljøer i kommuner og organisasjoner og til satsing innen sykehus på tvers av fag og avdelinger.

De somatiske sykehusene retter seg mot ideen om Health Promoting Hospitals (helsefremmende sykehus). Sentralsykehuset i Akershus har vært assosiert medlem av nettverket i flere år, men Akershus-sykehusene - først og fremst Sentralsykehuset i Akershus og Bærum sykehus - samarbeider nå med Østfold fylkeskommune om etablering av et norsk nettverk av helsefremmende sykehus.

Fylkeskommunen finansierer et treårig forskningsprogram ved Stiftelse for helsetjenesteforskning (HELTEF). Publikasjonen «Helseprofil for Akershus» er første delrapport i programmet. Det vises til omtale av denne i kapittel 7. Neste del av forskningsarbeidet skal kartlegge egenopplevd helse. Det planlegges også et større arbeid ved SiA som er en kombinasjon av livsstilsintervensjon og forskning - rettet mot hjerte-/karlidelser.

Fylkeskommunen mener at potensialet for folkehelsearbeid i fylkeskommunens regi er stort. Det største potensialet er knyttet til fylkeskommunens regionale utviklingsoppgaver. Fylkeskommunens store utfordring er å bidra til en positiv (lokal) samfunnsutvikling som fremmer trivsel, tilhørighet, nærhet og opplevelse av mening og sammenheng.

Oslo

Helseplan for Oslo 1997-2000

Forebyggende og helsefremmende arbeid er ikke omtalt i Helseplan for Oslo 1997-2000. Denne planen trekker opp hovedretningslinjene for organiseringen av Oslo kommunes somatiske og psykiatriske spesialisthelsetjenester for denne fireårsperioden. Det vises ellers til utredningen «Oslohelsa. Utredningen om helse,miljø og sosial ulikhet i bydelene» som er omtalt både i 5.2.2 ovenfor og i kapittel 7 som eksempel på norske helse- og levekårsutredninger. Denne utredningen viser også Oslos innsats som fylkeskommune.

Buskerud

Aktiv i folkehelsearbeid

• Buskerud fylkeskommune vedtok i oktober 1994 en Plan for helsefremmende og forebyggende arbeid. Planen har vært grunnlag for en 4-årig prosjektsatsing (1995-98) innenfor en total kostnadsramme på 7 mill kroner (1+2+2+2). Prosjektet er under evaluering av Nord-Trøndelagforskning. Evalueringen skal være sluttført innen utløpet av juni 1998 og skal danne grunnlaget for fylkeskommunens videre satsing på området.

• Visjonen for hovedprosjektet er «Godt liv - hele livet» med hovedmålsettingen «Økt livskvalitet og god helse for flest mulig». Planen omfatter delprosjekter innen forbygging av psykososiale lidelser, ulykker, barns og unges oppvekstvilkår og sykdomsdatabase.

• Buskerud fylkeskommune arbeider med en felles helse- og sosialplan hvor 7 arbeidsgrupper har sett på gråsonene mellom kommunal og fylkeskommunal virksomhet. Prosjektet startet høst 1996 og de syv arbeidsgruppene var aktive i hele 1997. Det kom fram 101 forslag til tiltak for å bedre samhandlingen mellom kommunene og fylkeskommunen. Utkast til helse- og sosialplan skal være ferdig i juni 1998 og sendes på en bred offentlig høring. Det tas sikte på politisk sluttbehandling i kommunene og fylkeskommunen i desember 1998. Blant arbeidsgruppene var det en gruppe for folkehelse som har levert to delutredninger: den første beskriver det lovmessige grunnlaget for satsing på forebyggende arbeid, den andre munner ut i 6 konkrete forslag til folkehelseprosjekter: Helsetjeneste i videregående skoler, helsefremmende sykehus, tobakksforebygging blant ungdom, samhandling med frivillige organisasjoner, miljørettet helsevern og tidlig diagnostisering og tidlig intervensjon hos barn med atferdsvansker.

• Buskerud fylkeskommune er et av Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgavers modellfylker om «Hvordan utvikle samarbeid om helsefremmende oppgaver?» Prosjektet blir evaluert av Nord-Trøndelagforskning som evaluerer Plan for helsefremmende og forebyggende arbeid. Se nærmere omtale nedenfor.

• Buskerud fylkeskommune er også satsingsområde for tiltak rundt ernæring og tobakk innenfor rammen av Nasjonal kreftplan med fylkeslegen som koordinerende organ.

Oppland

Som mange andre fylkeskommuner er Oppland fylkeskommunes opptatthet av koblingen mellom fylkesplanleggingen og folkehelsearbeidet stor. Fylkeskommunen har derfor sendt utvalget Fylkesplan for Oppland 1996-1999, en rekke delplaner for ulike geografiske områder i fylket samt oppsummering fra et visjonsseminar om «Bygder kvinner vil bo i» i regi av «HOPLA» - Nettverk for kvinner i planlegging i Hedmark og Oppland (Gitt ut av Oppland fylkeskommune etter seminaret som ble holdt 23.-24.11.97).

Nærmere om fylkesplanen

Revisjonen av den tidligere fylkesplanen for Oppland startet opp i juni 1994. Fylkesplanen 1996-1999 viderefører satsing på temaene:

• Nærings- og sysselsettingspolitikk (7 prioriterte tiltak).

• Kompetansepolitikk (4 prioriterte tiltak).

• Miljøpolitikk (5 prioriterte tiltak).

• Forebyggende arbeid (7 prioriterte tiltak).

• Barns og ungdoms oppvekstvilkår (5 prioriterte tiltak).

I tillegg kommer en rekke tiltak på disse satsingsområdene i den mer konkrete Handlingsprogramdelen.

Samtlige regionale statlige etater, kommuner og regioner i Oppland har vært invitert til å komme med innspill til planprosessen. Det har vært arrangert en fylkesplankonferanse og en ungdomshøring som en del av fylkesplanprosessen. Begge arrangementene hadde bred deltakelse.

Det går fram av fylkesplanen at den er handlingsrettet med 28 prioriterte tiltak innenfor de 5 temaene som er nevnt ovenfor. Planen ble vedtatt av fylkestinget 12.12.96.

Fylkesplanen for Oppland er et godt eksempel på hvor innvevd satsingsområdene er i hverandre, og i hvor stor grad de alle har betydning for folkehelsen. Det vil derfor være svært uheldig om en i et folkehelseperspektiv bare konsentrerer seg om de temaene som synes å ha direkte med forebyggende arbeid å gjøre. I dette tilfellet vil det være «Forebyggende arbeid» og «Barns og ungdoms oppvekstvilkår». Ut fra utvalgets definisjon av begrepet «folkehelsearbeid» ligger det like viktige - ja kanskje viktigere - oppgaver og tiltak på de andre satsingsområdene og i helheten i planprosessen og i selve plandokumentet.

Fylkesplanen gir følgende nøkkeltall og utviklingstrekk:

• Arbeidsledigheten ligger på et høyt nivå.

• Internasjonalisering og større åpenhet i den norske økonomien.

• Miljøvernhensynet blir tillagt stadig større vekt.

• Sentralisering av bosettingen og fraflytting fra distriktskommunene.

• Regionalt samarbeid på tvers av fylkes- og kommunegrenser.

• Større krav til effektivitet og rasjonalitet.

Kjennetegn ved Oppland:

• Fødselsunderskudd de siste 15 årene.

• Sentraliseringen av bosettingen har gått senere enn i andre fylker.

• Stabilt kvinneunderskudd på 93 kvinner per 100 menn.

• Størst befolkningsvekst kommer i aldersgruppen 50-66 år.

• Den yrkesaktive del av befolkningen (20-66 år) vil øke noe fram mot år 2000.

Fylkesplanens visjon:

Oppland skal være et livskraftig samfunn med stort mangfold, som gir innbyggerne gode levevilkår og muligheter for utvikling, og som ivaretar enkeltmenneskets fysiske og psykiske helse og åndelige dimensjon.

Visjonene for satsingsområdene er:

• Nærings- og sysselsettingspolitikk - En positiv utvikling i alle deler av fylket, der økt verdiskaping og sysselsetting i privat og offentlig sektor bidrar til økt samfunnsmessig velferd.

• Kompetansepolitikk - Opplæringstilbudet i Oppland skal utformes slik at alle får en meningsfull opplæring i forhold til personlig utvikling og framtidige yrkesmuligheter.

• Miljøpolitikk - En bærekraftig lokal og regional utvikling i Oppland.

• Forebyggende arbeid - En samfunnsutvikling som ivaretar god helse og trivsel for alle som bor i Oppland.

• Barn og ungdoms oppvekstvilkår - Oppland skal være et godt fylke å vokse opp i og bo i, og et attraktivt fylke å flytte til.

Nærmere om gjennomføring av fylkesplanen:

Fylkesplanen er et redskap for samordning av all offentlig virksomhet i fylket. Dvs at alle parter har et selvstendig ansvar for å følge opp planen i konkret handling. Felles prinsipper for gjennomføringen er:

• Fylkesplanen skal legges til grunn for beslutningsprosessene i de ulike forvaltningsnivåer- og avdelinger.

• Åpenhet i plan- og budsjettprosessene er en nødvendig forutsetning for rasjonell og realistisk oppfølging.

• De etter loven involverte parter vil evaluere fylkesplanene i forbindelse med fylkesplanmeldingen i 1997.

• Gjennomføringen omfatter også oppfølging av de ulike fylkesdelplaner og regionale strategiske planer.

(Kilde: Fylkesplan for Oppland 1996-1999. Oppland fylkeskommune, januar 1996)

Visjonsseminar for «Nettverk for kvinner i planlegging i Hedmark og Oppland» - Bygder kvinner vil bo i!

Utgangspunktet var 30 kvinner som beskjeftiger seg med planlegging i Hedmark og Oppland på politisk nivå, kommunalt og fylkeskommunalt nivå, fra interkommunale virksomheter m.v. Dette kvinnenettverket avviklet et visjonsseminar i november 1997 hvor de tok opp «uttynningssamfunns»- utfordringen som berører deler av begge fylkene. Befolkningsutviklingen i flere regioner er negativ og alderssammensetningen og kjønnsbalansen skjev. I innledningen til rapporten fra seminaret opplyses det at dette er problemstillinger som det arbeides med på fylkeskommunalt nivå, på kommunalt nivå, regional statsforvaltning og i forskningsmiljøer. Disse eksemplene nevnes:

• Den politiske og administrative ledelsen i begge fylkeskommunene, fylkesmennene og Kommunenes Sentralforbunds ledelse i de to fylkene har etablert et forum «befolkningsutviklingsprosjektet» som har som mål å synliggjøre problemstillinger og utfordringer knyttet til befolkningsutviklingen i de utsatte regionene, samt å utarbeide strategier for handling.

• Forumet har engasjert Østlandsforskning til å foreta en utredning av nåværende og framtidig bosettingsmønster og befolkningsutvikling, flyttemønsteret (hvem flytter hvor og hvorfor), regionsenteres funksjon som oppdemming for utflytting.

• Østlandsforskning har utført en tilsvarende utredning for en region - Nord-Gudbrandsdal - med vekt på kvinner og bosetting.

• Det diskuteres å følge opp disse utredningene med mer kvalitative undersøkelser om flyttemotiv og bolyst.

• Begge fylkeskommuner har fylkesplaner som omhandler mål, strategier og tiltak som omfatter bosettingsmønster og befolkningsutvikling. Det er utarbeidet fylkesdelplaner for utsatte regioner med strategier og tiltak som skal bidra til å redusere den negative befolkningsutviklingen.

• Statlig sektor og regionalpolitikk legger føringer for utviklingen. Den siste stortingsmeldingen om distrikts- og regionalpolitikken inviterer fylkeskommunene til å utarbeide en ny type program - regionale utviklingsprogram - for å utløse statlige virkemidler. Fylkeskommunene skal også utarbeide egne utkantstrategier for de mest utsatte områdene. For Hedmark og Oppland kan det være aktuelt å utarbeide felles utkantstrategier for utsatte regioner.

Innledningen avsluttes slik:

«Det arbeidet som i dag pågår i fylkene kan kanskje i hovedsak oppsummeres i tre innfallsvinkler til uttynningsutfordringen:

• Dokumentasjon av tilstanden og utviklingen og analyse av mulige årsaker

• Planlegging/tiltak fra fylke/regioner/kommuner

• Strategier overfor sentrale myndigheter for å «hente ut» virkemidler og påvirke politikken

Utgangspunktet for visjonsseminaret er at:

• Vi vet noe om status

• Vi vet noe om framtid

• Vi jobber med noen tiltak og forsøker noen løsninger vi ikke helt tror på

• Vi bruker gårsdagens løsninger på morgendagens problemer»

(

Kilde: Oppsummering fra visjonsseminar 23.-24-11-1997 på Lillehammer i regi av «HOPLA» Nettverk for kvinner i planlegging i Hedmark og Oppland, Oppland fylkeskommune)

Hedmark

Hedmark fylkeskommune har også knyttet mye av sitt folkehelsearbeid opp mot fylkesplanleggingen, og det er dette som omtales nedenfor.

Fylkesplan for Hedmark - Handlingsprogram 1997-2000

Fylkesplanen er først og fremst et samhandlingsprogram som dekker tiltak som fylkeskommunen og andre offentlige instanser i stat og kommune samt en del organisasjoner samarbeider om. Handlingsprogrammet er delt inn i fire temaer: temaovergripende tiltak, næringsutvikling, bosettingsmønster, arealbruk og miljø, oppvekstvilkår og velferd. Her gis noen eksempler på folkehelserettede tiltak under noen av temaene.

Temaovergripende tiltak:

• Mobilisering og utvikling av befolkningens egne ressurser ved å etablere et forum for framtidsrettet debatt gjennom konferanser og seminarer om «Hedmark inn i det neste århundre». (Samarbeidsparter: Fylkeskommunen, fylkesmannen, utdanningsdirektøren, innvandrerorganisasjoner, politiske partier, organisasjoner).

Bosettingsmønster, arealbruk og miljø:

• Utvikle et servicekonsept for lokalsentra og grendesentra, med telekommunikasjon, skyss-stasjon, offentlig servicekontor, postfilial, frivillighetssentral, kafé osv. (Samarbeidsparter: Fylkeskommunen sammen med kommunene, Postverket, Telenor, NIT o.a.).

• Utarbeide retningslinjer for innarbeiding av katastrofeberedskapshensyn i arealplanleggingen (Samarbeidsparter: Fylkeskommunen sammen med fylkesmannen og kommunene og andre fylkeskommuner).

• Utarbeide et miljøpolitisk program for Hedmark (Regional Agenda 21). (Samarbeidsparter: Fylkeskommunen i samarbeid med fylkesmannen).

Oppvekstkår:

• Formidle kunnskap og erfaringer fra ulike prosjekter på foreldreveiledning og samarbeid (bl.a. Aksjonsprogrammet barn og helse). (Samarbeidsparter: Fylkesmannen sammen med fylkeslegen, utdanningskontoret, fylkeskommunen og aktuelle kommuner).

• Videreføre prosjektet «grønn omsorg» (et samarbeidsprosjekt mellom fylkeshelsesjefen og fylkesmannens landbruksavdeling). (Samarbeidsparter: Fylkeskommunen sammen med fylkesmannens landbruksavdeling).

• Formidle modeller og metoder fra vellykte eksempler på barns og unges medvirkning i planlegging. (Samarbeidsparter: Fylkeskommunen i samarbeid med fylkesmannen, utdanningskontoret, fylkeslegen og Hedmarksprosjektet samt kommunene).

Velferd:

• Etablere frivillighetssentraler, selvhjelpsgrupper o.l. i lokalsamfunn. (Samarbeidsparter: Eldrerådet og Rådet for funksjonshemmede for initiativ, kommunene for etablering i samarbeid med lokale frivillige organisasjoner).

• Etablere ordninger for brukermedvirkning ved planlegging og drift av offentlige helse- og velferdstiltak. (Samarbeidsparter: Fylkeskommunen sammen med kommunene og frivillige organisasjoner).

• Utarbeide krise- og katstrofeberedskapsplaner på grunnlag av risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS) (Samarbeidsparter: Kommunene sammen med fylkesmannen og berørte fagorganer i stat og fylkeskommunen).

• Gjennomføre helseopplysningstiltak. (Samarbeidsparter: Fylkeskommunen sammen med kommunene).

Vestfold

Fylkeskommunen har utarbeidet en rekke planer innen forskjellige områder av helse- og sosialsektoren. I disse planene er det flere elementer av folkehelsearbeid. Ellers er folkehelseaspektet inkorporert i Fylkesplan for Vestfold fylkeskommune 1996-99, Fond for forebyggende arbeid, fylkeskommunens miljøinnsats og fagråd 19 Folkehelsearbeid/Arbeids-/miljømedisin i Helseregion 2.

Fylkesplan for Vestfold 1996-99

Et av de langsiktige mål er å fremme omsorgsverdier og helsefremmende tiltak som en viktig del av all samfunnsaktivitet. Under dette målet formulerer fylkesplanen seg slik:

«Menneskets sosiale, kulturelle og yrkesmessige liv inneholder verdier som trygghet, trivsel, ansvar, avhengighet og tilhørighet. Det er slike positive verdier som går på tvers av enkeltsektorene; skole, arbeid, helse, bolig; som her legges i begrepet omsorg.

Omsorgsverdier knyttes tradisjonelt sett til behandlingstilbud og institusjoner innen helse- og sosialfaglige sammenhenger. Fylkesplanen søker å sette lys på omsorg som en kvalitet ved hele samfunnets liv og virksomhet, men omfatter selvfølgelig også behandlingstilbud og institusjoner. Det må skapes rammevilkår for utviklingen i Vestfold som inkluderer omsorgsverdier.»

Fylkeskommunen prioriterer fire områder: bosted (bl.a. oppvekst, bo- og nærmiljø og lokalsamfunnsutvikling), omsorg (bl.a. samfunnsforebyggende arbeid rettet mot barn/unge, frivillige organisasjoner og eldre), kompetanse (bl.a. sikre kompetanseoppbygging for grupper med særlige behov) og arbeid (bl.a. er utstøtning fra arbeidslivet et utvalgt tema).

Fond til forebyggende formål er utledet av fylkesplanens langsiktige målsettinger.

Fond til forebyggende arbeid

Fylkeskommunen har etablert et fond til forebyggende arbeid på 10 mill kroner. Målsettingen er at fondet skal bidra til mer forebyggende arbeid og økt samhandling med og mellom frivillige organisasjoner. Fondet er et virkemiddel for å bygge opp under fylkesplanens langsiktige mål om at Vestfolds innbyggere skal sikres best mulige livsvilkår og livsinnhold. I 1998 er prosjekter som retter seg mot barn, unge, eldre, familien og tiltak for å styrke nærmiljø og nettverksbygging prioritert. Tilskudd fra fondet bør ikke overstige 50 prosent av prosjektets totalkostnad. Frivillig innsats kan beregnes som egenandel.

Fylkeskommunen deltar i fagråd 19 Folkehelsearbeid/arbeids-/miljømedisin i Helseregion 2. Andre deltakere her kommer fra Bærum sykehus, Telemark sentralsykehus, fylkeslegen i Aust-Agder, Vest-Agder Råd for folkehelse, Rikshospitalet, Østfold fylkeskommune, Buskerud fylkeskommune og Radiumhospitalet.

Fylkeskommunens miljøinnsats legger også fylkesplanens langsiktige mål om å sikre Vestfold som et attraktivt bofylke til grunn. For å innfri dette hovedmålet er Vestfold ikke bare avhengig av en bærekraftig økologisk og økonomisk utvikling, men i tillegg en bærekraftig samfunnsutvikling med god helse, kompetanse, trygghet, tilhørighet og deltakelse. Fylkestinget behandlet i april 1997 fylkeskommunens miljøpolitiske engasjement. På bakgrunn av dette har fylkesadministrasjonen konkretisert fylkesplanens miljømål og miljøinnsats i 1998 (Grønn bok, Økonomiplan 1998-2001). Idegrunnlaget er å utvikle og vitalisere fylkestinget for regionalpolitisk innflytelse og debatt. For å få dette til ønsker fylkesadministrasjonen å utvikle den regionale planleggingen til et aktivt styringsverktøy for å bedre befolkningens kår. Regional Agenda 21 (RA21) er forutsatt å være et viktig tiltak, det samme er ordningen med at fylkeskommunen skal ivareta barns og unges interesser i planleggingen (Rikspolitiske retningslinjer).

Vest-Agder

Vest-Agder råd for folkehelse er en nyskapning i folkehelsearbeidet. Rådet ble opprettet av Fylkestinget i juni 1996 som en prøveordning med funksjonstid i denne fylkestingsperioden. Rådet kom i drift i september 1997. Rådet er resultatet av en «Strategisk plan for videreutvikling av helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid» utarbeidet på oppdrag av Vest-Agder fylkeskommune og fylkeslegen i Vest-Agder. Denne planen er en skisse til hvordan primærhelsetjenesten, fylkeshelsetjenesten og fylkeslegen kan samarbeide om å sette forebyggende og helsefremmende arbeid på dagsorden i fylket.

Rådet er forankret hos fylkesrådmannen og ledes av personer med politisk og administrativ tyngde. Sekretariatet ledes av en tidligere kommunelege.

Vest-Agder råd for folkehelse

Rådet skal:

• holde seg orientert om viktige utviklingstrekk av betydning for folkehelsen i fylket,

• utarbeide rapporter om folkehelsearbeidet,

• peke på problemstillinger knyttet til folkehelsespørsmål som bør utredes,

• medvirke til etablering av regionale faglige nettverk i folkehelsearbeidet,

• utvikle modeller for godt folkehelsearbeid.

Rådet er sammensatt av:

• Fylkesordfører, leder

• Leder av helse- og sosialutvalget, medlem

• Fylkesrådmannen, medlem

• 2 ordførere, medlemmer

• 1 rådmann, medlem

• Fylkesmann, konsultativt medlem,

• Fylkeslege, konsultativt medlem,

• Fylkeshelsesjef, konsultativt medlem,

• 2 samfunnsmedisinske personer, konsultative medlemmer.

I tillegg kommer sekretariatslederen.

I perioden 1997 til 1999 vil rådet fordele i underkant av 2 mill kroner til fire satsingsprosjekter - alle vurdert opp mot viktige kriterier som er satt opp for rådets oppgaver:

• Satsing på områder av stor betydning for folkehelsen.

• Vest-Agder spesifikke.

• Sektorovergripende.

• Tverrfaglig tilnærming.

• Bruk av eksisterende strukturer.

• Bruk av frivillige organisasjoner.

• Forskning.

De konkrete prosjektene er:

1. Forebygging av mentale lidelser blant ungdom. Prosjektet er et samarbeid mellom ulike offentlige institusjoner.

2. Reduksjon i forbruket av smertestillende og vanedannende legemidler. Prosjektet er direkte knyttet til rådet med en prosjektleder. Vest-Agder topper landsstatistikken på dette området.

3. Individuell røykeavvenning av hjertepasienter. Et forskningspreget prosjekt ved sentralsykehuset.

4. Bevegelse på gul resept som foregår i regi av Mandal Turnforening og tar utgangspunkt i Handlingsplan for forebygging av belastningslidelser. Prosjektet er et tilbud til personer som er sykmeldte p.g.a. belastningslidelser. Deltakerne er henvist via Mandals leger og fysioterapeuter.

Rådets definisjon av helse er: Helse er mestring, bevegelse, frihet og egenart.

Sekretariatslederen i Vest-Agder uttaler i SOHO nr. 1 1998 at hans visjon for det framtidige folkehelsearbeidet i Norge er et eget folkehelsedepartement med nedstigende linjer til et nasjonalt folkehelseråd, fylkesråd og kommuneråd.

Rogaland

Fylkesplanen for Rogaland er et godt eksempel på hvordan ulike samfunnsområder og sektorer griper inn i hverandre og utfyller hverandre til en helhet. Vi vil nedenfor derfor gjengi de viktigste hovedbudskap i planen. Dette er et eksempel på hvordan planleggings- og planprosess etter plan- og bygningsloven kan legges opp.

Fylkestinget vedtok allerede i 1993 at neste generasjon fylkesplan skulle konsentrere seg om fire satsingsområder: 1. Forebyggende helsevern med vekt på barns og unges oppvekstvilkår, 2. Eldres levekår, 3. Kompetanse og 4. Regionalutvikling. Det ble opprettet en politisk styringsgruppe for fylkesplanarbeidet som i hovedsak besto av lederne for de politiske partiene i fylkestinget. Til hvert satsingsområde ble det opprettet arbeidsgrupper hvor representanter for statlig regionalforvaltning, regionråd og organisasjoner deltok. For arbeidsgruppene om barn/unge og eldre ble Kommunenes Sentralforbund, fylkesmannen og fylkeslegen trukket inn. Planutkastet har vært på en bred høring hvor 72 høringsinstanser avga uttalelse. Fylkesplanen ble vedtatt av fylkestinget 10. oktober 1995.

Fylkesplan for Rogaland 1996-99

I fylkesplanen har fylkeskommunen konsentrert seg om fire temaer hvor to er av direkte betydning for folkehelsearbeidet:

1. Forebyggende helsevern med særlig vekt på barns og unges oppvekstvilkår. Hovedmål: Å sikre gode oppvekstkår for barn og unge i Rogaland. Noen eksempler på delmål og strategier:

1.1 Alle barn og unge skal føle seg trygge:

• Målene i Forente Nasjoners barnekonvensjon skal også gjelde i Rogaland.

• Arbeide for et stabilt omsorgsmiljø.

• Bedre utvikling av bo-områder.

• Rusfritt samvær med barn.

• Full barnehagedekning.

• Følge opp handlingsplanen for funksjonshemmede.

• Innsikt i egen og andres kultur.

1.2 Helsefremmende tiltak blant barn og unge:

• Styrke helsestasjonstjenesten.

• Bedre kostholdet.

• Styrke den fysiske fostringen.

• Hevde barnas rett til godt inneklima.

• Øke sikkerheten i nærmiljøene.

• Styrke trafikksikkerhetsarbeidet.

• Hindre uønskede svangerskap og forebygge abort.

• Kulturmidler til alkoholfrie tilbud.

2. Eldres levekår.

Hovedmål: Sikre verdighet, trygghet og omsorg for eldre. Eksempler på noen delmål og strategier:

2.1 Livskvalitet blant eldre:

• Aktivt kulturliv etter oppnådd pensjonsalder.

• Eldre som ressurs for barn og unge.

• Ta vare på eldres kunnskaper og erfaringer.

• Ikke passivisering og umyndiggjøring.

• Styrke eldres innflytelse over egne liv.

• Hjem uavhengig av livsfaser.

• Tiltak mot ulykker og rehabilitering.

2.2 Riktig omsorgsnivå:

• Tiltakskjede for differensierte pleie- og omsorgstjenester.

• Fast lege til alle.

• Handlingsplan for funksjonshemmede.

Men også når det gjelder satsingsområde 3. Kompetanse er det flere delmål som angår folkehelsearbeidet:

3.3 Kompetanse til utsatte grupper:

• Unge og eldre under attføring - utdanning og yrkespraksis.

• Langtidsledige - utdanning og yrkespraksis.

• Overgang skole/arbeid for unge funksjonshemmede.

• Tilstrekkelig norskopplæring til flyktninger og innvandrere.

Det samme gjelder satsingsområde 4. Regionalutvikling som omfatter areal (4.1), samferdsel (4.2), miljøvern (4.3) og ressursforvaltning (4.4). Her kan plukkes litt tilfeldig:

4.1.3 Bolig- og oppvekstmiljø:

• Barns og unges interesser i planleggingen.

• Trygge sentrumsområder for alle aldersgrupper.

4.2.3 Øke trafikksikkerheten og redusere antall ulykker i trafikken.

4.2.4 Kollektivtransport i byer og distrikter og transporttilbud til grupper med spesielle behov.

I tillegg til fylkesplanen har helse- og sosialetaten i fylkeskommunen utarbeidet en handlingsplan for forebyggende arbeid i Rogaland 1996-1998. Planen er forankret i WHOs strategi «Helse for alle» og følger i stor grad opp departementets rundskriv om mål og virkemidler i sosial- og helsepolitikken av 1995.

Handlingsplan for forebyggende arbeid 1996-1998

Hovedmål:

Øke livskvaliteten til Rogalands innbyggere gjennom forebyggende og helsefremmende tiltak.

Delmål:

1. Redusere antall hjemmeulykker blant eldre i Rogaland.

2. Redusere antall ulykker og skader i trafikken.

3. Redusere antall barneulykker.

4. Redusere psykiske lidelser blant barn og unge i Rogaland, deriblant styrke arbeidet mot selvmord.

5. Redusere antall nye tilfeller av spiseforstyrrelser i Rogaland.

6. Redusere skadevirkninger av alkohol og andre rusmidler.

7. Redusere tobakksbruk i Rogaland.

8. Redusere antall nye allergi- og astmatilfeller blant barn og unge.

9. Styrke Rogalands gunstige stilling når det gjelder hjerte-/karsykdommer ved et aktivt ernæringsarbeid.

10. Redusere antall muskel- og skjelettlidelser.

11. Redusere antall nye HIV-smittede.

12. Redusere tannhelsesykdommer.

Planen foreslår 25 tiltak - noen pågående - noen som skal igangsettes. Kostnadene er anslått til 2,5 mill kroner for hele perioden. Noe søkes dekket over statlige handlingsplan- og prosjektmidler, noe dekkes over fylkeskommunes eget budsjett. Det er ansatt en prosjektleder til å følge opp handlingsplanen.

Også Rogaland snakker om det nye folkehelsearbeidet hvor offentlig og frivillig sektor er avhengige av hverandre, og hvor en felles mobilisering av ressurser fra befolkningen og offentlige myndigheter er det beste utgangspunkt for gode løsninger.

Hordaland

Helse- og sosialplan mål og strategier 1997-2000 med handlingsprogram 1997-2000

Forebyggende og helsefremmende arbeid er et sentralt satsingsområde i fylkesplanen. Dette er ikke noe en enkelt sektor kan gjøre noe med isolert. Det er likevel viktig at hver sektor går gjennom hva de kan gjøre for å forebygge sykdom og skade innenfor den respektive sektor. Det er denne vinklingen som er lagt til grunn i helse- og sosialplanen men under forutsetning av at samarbeidet både innenfor og utenfor fylkesadministrasjonen fungerer. De konkrete tiltakene på dette området er:

• Revidering av helse- og levekårsatlas (kr. 400 000).

• Prosjekt forebyggende arbeid i videregående skole (kr. 200 000).

• Prosjekt Helse- og levekårsatlas i Indre Hardanger (kr. 380 000).

• Utviklingsarbeid (kr. 720 000).

Folkehelse- og levekårsperspektivet har hatt en sentral plass i planarbeidet i Hordaland for bl.a. fylkesplanperioden 1996-99. I forbindelse med fylkeskommunens planarbeid ble det utarbeidet flere sektorplaner, bl.a. en helse- og sosialplan med handlingsprogram 1997-2010 (vedtatt av fylkestinget i oktober 1996). Hordaland fylkeskommune utga i 1996 et helse- og levekårsatlas for fylkeskommunen og Norge. I tillegg har en hatt en egen levekårsundersøkelse i Indre Hardanger. Denne undersøkelsen er et forprosjekt til et forebyggingsprosjekt i denne regionen. Helsefremmende og forebyggende arbeid vil bli vurdert nærmere i rullering av fylkesplanen 1999.

(Kilde: Brev fra Hordaland fylkeskommune av 3.4.98, Sektorplan 1997-2010 helse- og sosialplan. Handlingsprogram)

Levekårsundersøkelsen i Indre Hardanger er gjennomført av Statistisk sentralbyrå på oppdrag av fylkeskommunen. Spørsmålene bygger på, og er sammenliknet med, resultatet fra sentrale levekårs- og helseundersøkelser. HEMIL- senteret v/ Universitetet i Bergen har analysert resultatene. Rapporten ble presentert 4.4.97. Formålet med levekårsundersøkelsen og rapporten om den, er å styrke kunnskapsgrunnlaget før igangsetting av prosjektet «Forebyggende arbeid i Indre Hardanger».

(Kilde: Rapport 1997 Helse- og levekårundersøking i Indre Hardanger, Hordaland fylkeskommune, juni 1997).

Sogn og Fjordane

Gjennom de to siste fylkesplanperiodene har fylkeskommunen prøvd å integrere helsefremmende og forebyggende arbeid i fylkesplanen. Fylkesplanen for 1997-2000 har en overordnet målsetting «Livskvalitet i Sogn og Fjordane» og har et eget kapittel (rosa bok) om dette. I tidligere fylkesplan kaltes denne «Rosa bok om trivsel». Fylkeskommunen forsøker å forankre alt utviklingsarbeid på området enten i fylkesprogrammene eller i Strategiplanen av 1996. Fylkeskommunen opprettet i 1997 stilling som koordinator for helsefremmende arbeid som en oppfølging av bl.a. Sogn og Fjordane-prosjektet 1990-95. Koordinatoren er plassert i Sentraladministrasjonen, Plan- og utviklingsavdelingen/Regionalseksjonen. Fordi Sogn og Fjordane nå har relativt lang tradisjon i aktivt folkehelsearbeid, blir erfaringene og framtidig virksomhet omtalt noe mer utførlig nedenfor.

Nærmere om erfaringer fra folkehelsearbeidet i Sogn og Fjordane 1990-1995:

Sogn og Fjordane - prosjektet omfattet 26 av 27 kommuner. Noen kommuner deltok i flere delprosjekter. Aktører ellers var frivillige organisasjoner og statlige og fylkeskommunale instanser. Styringsgruppen var ledet av fylkesordføreren og besto ellers av fylkeslegen, Statens utdanningskontor, fylkesrådmannen, en ordfører som representerte kommunene, Nasjonalforeningen for folkehelsen, Pensjonistlaget, Husmorforbundet og KFUM/KFUK.

Sogn og Fjordane-prosjektet 1990-95

«Sammen skal vi gjere Sogn og Fjordane til eit foregangsfylke i førebyggande arbeid.»

Sogn og Fjordane-prosjektet har bidratt til dette. Sosial- og helsedepartementet har støttet prosjektet økonomisk med i alt vel 2,9 mill. kroner mens fylkeskommunen har brukt vel 3,7 mill kroner. I sluttrapporten «Sjukdom- + Helse» gis en kortversjon av delprosjektene:

1. Kommunerunden (nå ut til alle kommuner med informasjon om hovedprosjektet).

2. Informasjons- og møtevirksomhet (nå ut til alle i fylket).

3. Ulykkesprosjektet (redusere skader og ulykker m.v. Samarbeid med bl.a. Folkehelsa).

4. Skoleprosjektet (gi de deltakende kommunene økonomisk frihet til å videreutvikle helsefremmende tiltak i skolen).

5. Mosjonsskolene (etablere tilbud om regelmessig fysisk aktivitet for inaktive).

6. «Såkorn» (støtte andre som driver forebyggende arbeid m.v.).

7. Formidlingssentralen for frivillige tjenester (bidra til at den enkelte kan få være noe for andre m.v.).

8. Elvahuset Allaktivitetshus (møteplass i Førde).

9. Liv Laga -Fylkesplanprosjektet (lokalsamfunnsutvikling m.v.).

10. Fylkesting for ungdom 1994 (skape arena for ungdom).

Et av delprosjektene var «Liv Laga - Fylkesplanprosjektet 1993-96» som var en direkte oppfølging av fylkesplanen for 1993-96 (vedtatt av fylkestinget i desember 1992). Overordnet mål for prosjektet var «å medverke til at lokalsamfunna i Sogn og Fjordane kan ha ei framtid der folk kan bu, trivast, ha arbeid og tilgang på naudsynte tenester innan rimeleg rekkevidde.» I utgangspunktet ønsket en å samordne virkemiddelbruken (økonomi og rådgivning) til prosjekter som:

• hadde en helhetlig tilnærming,

• omfattet geografisk klart avgrensede samfunn,

• medvirket til utvikling av mer funksjonelle bo- og arbeidsområder.

Styringsgruppen for prosjektet besto av representanter for fylkeskommunens regionalstab, næringsseksjon, kulturseksjon, Sogn og Fjordane-prosjektet og fylkesmannens landbruksavdeling. Fylkesarbeidssjefen ledet arbeidet. Prosjektarbeidet ble lagt til fylkeskommunens regionalstab med en ansatt prosjektleder. Prosjektet har i alt kostet 3.65 mill kroner hvorav Miljøverndepartementet (SAM-prosjektet) har gitt tilskudd med 1 mill kroner, fylkeskommunen 1.35 mill kroner og fylkesmannen 1.3 mill kroner.

Delprosjekter og erfaringer med «Liv Laga«:

1. «Huset vårt» i Hornindal - aldershjemmet som ble en hjelpesentral for bygda.

2. Elvahuset i Førde - et tidligere avishus som ble et aktivitetshus og formidlingssentral for frivillige tjenester.

3. Flora 2000 Liv Laga i Flora - lokalsamfunnsutvikling i Svanøy og Brandsøy.

4. Arbeidskollektiv i Selje - et arbeidskollektiv for kvinner.

5. Losjehuset i Sjong i Askvoll - en vevstue for kvinner.

6. Nordsida i Stryn - å gjøre Nordsida attraktiv for turister.

7. Frønningenprosjektet i Lærdal - etablering av et aktivt grendelag.

8. Boliger i Straumsnes i Fjaler - bygge utleieboliger med livsløpsstandard for å øke aktiviteten i bygda.

9. Vassendenprosjektet i Jølster - fra sovende forstad til levende lokalsamfunn.

Direktøren for regionalstaben i fylkeskommunen oppsummerer erfaringene fra Liv Laga prosjektet bl.a. slik:

1. Ildsjeler er gull verdt. En må dra nytte av ildsjelene i lokalsamfunnet og knytte dem opp mot kommunale strukturer.

2. Fra fylkeskommunens side kan en velge to strategier: enten satse på «vinnerne» eller sette inn tiltak der behovene er størst. I Liv Laga har en satset på «vinnerne» og lyst ut konkurranser hvor gode bygdelag profitterer. I utviklingsarbeid bør en satse på «vinnerne».

3. Det har vært godt klima for samarbeid mellom fylkesmannens landbruksavdeling (BU-midler), fylkesarbeidskontoret (tiltaksmidler) og fylkeskommunens regionalstab og næringsseksjon (Statens nærings- og distriktsutbyggingsfond (SND) og programmidler).

4. Sentrale myndigheter satser nå sterkt på programarbeid som arbeidsform i regionalt utviklingsarbeid, jf Regionalmeldingen. Dette kan brukes bevisst i gjennomføringen av tiltak i fylkesplanen for inneværende periode.

Nærmere om folkehelsearbeidet i dag

Dette prosjektarbeidet som pågikk fra 1990 til og med 1995 har etter fylkeskommunens oppfatning lagt et godt grunnlag for det som skjer i fylket i dag.

I 1996 ble fylkeskommunens Strategiplan utarbeidet og fylkesplanrulleringen avsluttet. Det forebyggende arbeidet fikk sitt formelle fotfeste i den fylkeskommunale virksomheten, jf det som er nevnt innledningsvis ved oppretting av bl.a. stilling som koordinator for dette arbeidet fra 1.1.97. Fylkeskommunens strategi er å arbeide langs to akser:

1. Fortløpende forankring i alle planer og strategidokumenter i fylkeskommunens organisasjon og overfor kommunene gjennom kommuneplanleggingen.

2. Gjennomføre utviklingstiltak på utsatte områder i samarbeid med regionale aktører, frivillige organisasjoner og kommuner både gjennom fylkesplanoppfølgingen (særlig handlingsprogram) og andre satsingsområder.

Satsingsområder i dag er:

1. Ungdom

   • Realisere tiltak i fylkesdelplan for ungdom.

   • Årlige fylkesting for ungdom.

   • Oppmuntre kommunene til å etablere ungdommens kommunestyre (7-8 kommuner har allerede gjort dette) eller andre fora for medbestemmelse og medvirkning for ungdom.

   • Prosjekt «Ungdom i tettstad» i 4 kommuner.

   • Kosthold i videregående skole/ grønn kantinedrift.

   • Tiltak for hybelbeboere.

2. Skader og ulykker

   • Fylkesnettverk for kommuner som satser på langsiktig skadeforebygging (Trygge lokalsamfunn).

   • Motivere til skaderegistrering i kommunehelsetjenesten. 4 kommuner registerer per 18.6.98 fremdeles skader, to kommuner ønsker å starte slik registrering.

   • Motivere til etablering av skadeforebyggende grupper i kommunene. 5 kommuner hadde per 18.6.98 aktive grupper.

   • Arrangere erfaringssamlinger for «gamle» og «nye» kommuner.

   • Fylkestrafikkutvalget er svært aktivt og har bl.a. utarbeidet en handlingsplan som ansvarliggjør mange instanser.

3. «Kultur gir helse» (Norsk kulturråd) / «2 Kryss» (Rikskonsertene). To 3-årige prosjekter med formål å tilby kultur- og musikkfestivaler til utvalgte målgrupper. Fylkeskommunen og Førde kommune er sentrale aktører. Flere kommuner skal involveres i et samarbeid med Høgskulen i Sogn og Fjordane; avdeling for helsefag, Psykiatrisk klinikk og frivilligsentralene Førde kommune.

4. «Frukt og grønt i skulen». Det er inngått samarbeid med Statens ernæringsråd, Opplysningskontoret for frukt og grønnsaker og Statens utdanningskontor i Sogn og Fjordane. Fylkeskommunen ønsker å innføre frukt og grønt som en abonnementsordning i alle grunnskolene i fylket over tre semestre. Skolene i 9 kommuner startet opp høsten 1998. Fylkeskommunen planlegger også å involvere kantiner i videregående skoler. Fylkeslegen vil være en viktig samarbeidspart i dette.

5. Frivilligsentraler. Fylkeskommunen ønsker å medvirke til at kommunene etablerer frivilligsentraler. 9 av kommunene i fylket har statlig delfinansierte sentraler. Sentralene lykkes i stor grad å fange opp utsatte grupper og enkeltindivider i meningsfulle gjøremål ut fra disses egne ressurser. Fylkeskommunen vil støtte opp om dette arbeidet på kommunalt nivå ved å bruke eksisterende sentraler som spredningsarenaer for gode tiltak som er utviklet i en kommune slik at det kan komme andre kommuner til gode.

6. Førebyggande råd. Rådet er en toppledergruppe som består av fylkeslegen, fylkesmannen, Statens utdanningskontor, Kommunens Sentralforbund i fylket, fylkeskommunen og kommunehelsetjenesten. Rådet skal ikke selv drive forebyggende arbeid, men trekke de overordnede linjene på regionalt nivå, samt å samordne virkemidlene og ansvarliggjøre andre.

7. Fylkesplanens handlingsprogrammer

   • Program for læring for livet.

   • Program for utvikling av bo- og arbeidsområder.

   • Miljøpolitisk program.

Alle programmene vil bestå av flere prosjekter som skal gjennomføres i et forpliktende samarbeid mellom likeverdige parter. Det er inngått formelle partnerskapsavtaler med fylkesmannens landbruksavdeling, fylkesmannens miljøvernavdeling, Næringslivets Hovedorganisasjon Sogn og Fjordane, Nasjonalforeningen for folkehelsen i Sogn og Fjordane og fylkeskommunale avdelinger om iverksetting av ulike programmer. Flere partnerskap er under utvikling.

I gjennomføringen av innsatsområdene deltar alle de fylkeskommunale avdelingene: regionalavdelingen, helse- og sosialavdelingen, kulturavdelingen og undervisningsavdelingen. Forvaltningsavdelingen har startet et internt forebyggingsarbeid der Sogn og Fjordane-prosjektets tenkning er lagt til grunn. Dette skjer gjennom Helse - Miljø - Sikkerhetsarbeidet og bedriftshelsetjenesten

Nord-Trøndelag

For Nord-Trøndelag fylkeskommune er forebyggende helsearbeid en sentral satsing. Et eget fylkestingsmøte som ble avholdt 21. april 1998 hadde dette som tema. Helseministeren holdt innledningsforedraget. Fylkeskommunen har spesielt nevnt «Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag» (HUNT) utført av Folkehelsa og en egen komite «Fylkeskomiteen for helseutvikling» som er sammensatt av frivillige organisasjoner, kommunene, fylkeslegen og fylkeskommunen. Denne komiteen leder utviklingen av det forebyggende arbeidet. Komiteens sekretariat er lagt til Innherred sykehus. Leder av fylkeskommunens helse- og sosialutvalg er komiteens leder. Strategien er å skape allianser mellom det offentlige og private organisasjoner for å fremme folkehelsen. Det vises ellers til Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgavers samarbeidsprogram om helsefremmende oppgaver hvor Nord-Trøndelag er at fire modellfylker.

Fylkesrådmannens innstilling til fylkestingets temamøte 21.4.98

1. Sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid er viktige satsingsområder for Nord-Trøndelag fylkeskommune. Private og offentlige instanser, lag og foreninger inviteres til å delta i arbeidet som skal ha et bredt samfunnsmessig perspektiv. Det legges vekt på bruk av et variert utvalg av virkemidler, tradisjonelle som utradisjonelle.

2. Følgende områder påpekes særskilt:

   • Samarbeidet mellom kultur og helse innen forebyggende helsearbeid utvikles videre.

   • Fylkestinget vil berømme fylkeskretsen av Norske Kvinners Sanitetsforening for det betydelige bidrag den har gitt til forebyggende arbeid mot beinskjørhet.

   • Fylkeskommunen vurderer hvordan den kan bistå Nord-Trøndelag Idrettskrets i arbeidet med å skape et godt idrettsmiljø blant barn og unge i fylket.

   • Fylkestinget ber om at gjennomføring av trafikksikkerhetsplanen vurderes i arbeidet med fylkeskommunens økonomiplan.

   • Fylkestinget ber om at støtte til formidling av HUNT-data til fylkets kommuner blir forelagt hovedutvalget for helse- og sosialsaker.

   • Fylkeskomiteen for helseutvikling bes vurdere om det i samarbeid med aktuelle medspillere kan settes i verk et prosjekt for sunnere kosthold.

   • Fylkestinget ber om at moderne tekniske hjelpemidler for funksjonshemmedes kommunikasjonsbehov medtas i forbindelse med utstyrskjøp til fylkeskommunale nybygg.

Før saken ble behandlet i fylkestinget var det innkommet 25 høringsuttalelser som gir spennende lesning.

Troms

I fylkesplanen for Troms 1996-1999 er et av de overordnede målene å «Sikre samfunnsservice og bedre levevilkårene til innbyggerne i alle deler av fylket.» Troms fylkeskommune har også en helse- og sosialplan 1996-1999 som ble vedtatt av fylkestinget i juni 1996 og en » En handlingsplan for forebygging av sykdom og helseskader i Troms 1997-1999» som ble utarbeidet av et kommunalt/fylkeskommunalt planutvalg bestående av fagfolk fra 1. og 2. linjetjenesten i august 1997. Utvalget ble oppnevnt av fylkeskommunen i samarbeid med Kommunenes Sentralforbund (KS) på bakgrunn av fylkestingets vedtak under behandling i helse- og sosialplanen. Forebyggingsplanen forsøker å sette forebyggende arbeid på dagsordenen også i fylkeskommunen ved å drøfte dette arbeidets betydning i et folkehelseperspektiv og ved å fremme mest mulig konkrete forslag til samarbeidstiltak mellom forvaltningsnivåene og mellom ulike offentlige etater og andre aktører.

Handlingsplan for forebygging av sykdom og helseskader i Troms 1997-1999

Handlingsplanen peker ut disse områdene for særskilt innsats i planperioden:

• Ulykker og skader

• Smittsomme sykdommer (har f.eks. utelatt HIV/AIDS fordi en har gode statlige tiltak!!!)

• Spiseforstyrrelser hos barn og unge

• Selvmord og selvmordsforsøk

• Rusmisbruk hos unge

• Informasjonsbase om forebyggende arbeid i Troms

5.4 Nasjonale programmer og annen innsats i folkehelsearbeidet

5.4.1 Innledning

Erfaringene med Sosial- og helsedepartementets handlingsplaner m.v. for hovedinnsatsområdene for det helsefremmende og forebyggende arbeidet er omtalt i kapittel 4. Dette blir derfor ikke gjentatt her. Hensikten med dette underkapitlet er å vise at det også fra annet statlig hold er igangsatt mye forsøks- og utviklingsarbeid som angår folkehelsen.

5.4.2 Nasjonale mål og interesser i fylkes- og kommuneplanleggingen

Miljøverndepartementets rundskriv om nasjonale mål og interesser i fylkes- og kommuneplanleggingen (Rundskriv T-2/98 B, Miljøverndepartementet, august 1998) gir en samlet oversikt over nasjonale utfordringer som regjeringen forventer at fylkeskommunene og kommunene skal fange opp i fylkes- og kommuneplanleggingen og omsette i gode helhetsløsninger regionalt og lokalt. Dette legger iflg rundskrivet til rette for å se statlig styring på ulike sektorer i sammenheng og utvikle dialogen mellom forvaltningsnivåene.

Det understrekes at rundskrivet ikke inneholder nye statlige styringssignaler, men at det som er nytt er at disse er samlet i ett dokument. Rundskrivet må m.a.o. ses på som et oppslagshefte over hvilke statlige mål og interesser som foreligger.

Her nevnes noen temaer som har stor betydning for å styrke folkehelsearbeidet.

Hverdagsliv og nærmiljø

• Kommunene må føre en politikk som legger til rette for gode boforhold og levende lokalsamfunn.

• Hensynet til funksjonshemmede skal tillegges større vekt i samfunnsplanleggingen, bl. a. bedre tilgjengelighet. Målet er å utvikle et samfunn der alle kan delta og nyttiggjøre seg ulike tilbud. Tilgjengelighet må derfor inn som premiss i planleggingen av de fysiske omgivelsene.

  Barne- og ungdomspolitikken

• Den offentlige barne- og ungdomspolitikken må bygge på et helhetssyn og bidra til at barns og unges interesser blir ivaretatt innen alle samfunnssektorer.

• Kommuner og fylkeskommuner bør arbeide planmessig for å styrke oppvekstmiljøet.

• Det er viktig å stimulere til gode nærmiljøer gjennom samspill mellom offentlige myndigheter, frivillige krefter og barn og unge selv.

Boforhold og boligbygging

• Virkemidlene i boligpolitikken skal bidra til å utjevne ulikhetene i boforhold og bomiljø i visse strøk eller områder.

• Som ledd i fylkesplanleggingen bør fylkeskommunene, i samarbeid med interesserte kommuner, utarbeide oversikter over den regionale boligsituasjonen og viktige boligpolitiske utfordringer i ulike deler av fylket.

Helsefremmende og forebyggende arbeid

• Det er i lokalsamfunnet folkehelsen utvikles og vedlikeholdes. Innsats for fremme folkehelsen er ikke først og fremst den lokale helsetjenestens ansvar. Ansvaret for de mest effektive tiltakene ligger oftest på andre samfunnsområder.

• Miljøkvaliteter som ren luft, rent vann o.l. er et nødvendig livsgrunnlag. Det er også sammenheng mellom helse, trivsel og folks fysiske omgivelser. Alle bør dessuten ha muligheter til friluftsliv og rekreasjon som en helsefremmende og trivselsskapende aktivitet. Forvaltningen av areal. og naturressursene må bidra til å sikre slike kvaliteter.

• Planlegging og gjennomføring vil være avhengig av et forpliktende samarbeid mellom de aktuelle sektorene. Alle viktige avgjørelser må ta hensyn til konsekvensene for folks helse og miljø.

• En utvikling som styrker folkehelsen bør derfor være ett av hovedmålene i kommunale og fylkeskommunale planer. Og en planprosess som bygger på medvirkning og medansvar fra befolkningen og frivillig sektor, der alle relevante offentlige aktører deltar, er en god arena for folkehelsearbeidet.

Kultur, idrett og friluftsliv

• Det er ønskelig å styrke kulturområdets plass i kommunenes og fylkeskommunenes samordnende planlegging og særlig bruke fylkesplanleggingen mer aktivt.

• Gjennom deltakelse og samhandling utvikles solidaritet, ansvarsfølelse og kunnskap om andre. Det frivillige organisasjonslivet spiller en vesentlig rolle for utviklingen av livsstil, verdiformidling og kulturell overlevering nasjonalt og lokalt.

• Regjeringen ser særlige utfordringer for fylkes- og kommuneplanleggingen bl.a. når det gjelder barn og unge, det flerkulturelle Norge og styrking av frivillig kulturaktivitet.

• Kommunene og fylkeskommunene bør styrke det helsefremmende, trivselsskapende og enkle friluftslivet og bidra til å sikre allmennhetens rett til fri ferdsel og opphold i utmark.

• Utdanning, livslang læring, forskning og utredning

• Kommuneplanen bør beskrive tiltak og rutiner for å sikre kvaliteten i opplæringen, og skolens utviklingsplaner må bygge på dette.

• Fylkesplanen bør synliggjøre hvordan det antatte behovet for videregående opplæring skal løses, og beskrive rutiner og tiltak for å sikre kvaliteten i opplæringen. Skolens planer må bygge på dette.

• Iflg. nye læreplaner skal elevene ut i nærmiljøet for å lære gjennom deltaking.

• Kommunene og fylkeskommunene har ansvar for å planlegge voksenopplæring innen sine områder. Planene som bør beskrive mål og strategier for samarbeid med andre aktuelle aktører, bør ses i sammenheng med planer for opplæring i grunnskole og videregående skole.

• I fylkes- og kommuneplanleggingen bør man vurdere på hvilken måte statlige høgskoler, regionale forskningsinstitusjoner og andre relevante institusjoner i fylket kan bidra til kompetanseoppbygging og samarbeid med tanke på internasjonale, nasjonale og regionale behov.

Nærings- og arbeidsliv

• Arbeid til alle er det viktigste nasjonale målet både i den økonomiske politikken og i velferdspolitikken. Regjeringen vil ta hele landet i bruk. Trygge arbeidsplasser nær der folk bor er også et viktig grunnlag for helse og trivsel.

• En politikk for livskraftige lokalsamfunn forutsetter bl.a. at kommunene settes i stand til å ivareta grunnleggende velferdsoppgaver.

• Regjeringen vil arbeide for en mer sektorovergripende og samordnet næringspolitisk innsats mellom de aktuelle statlige, fylkeskommunale og kommunale myndighetene.

5.4.3 Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgavers (SOHO) forsøksprogram 1996-1998 «Hvordan utvikle samarbeid om helsefremmende oppgaver?»

Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver opprettet i 1996 et forsøksprogram som omfatter 4 «modellfylker«: Buskerud (KS), Møre og Romsdal (fylkeskommunen), Sør-Trøndelag (fylkeslegen) og Nord-Trøndelag (fylkeskommunen). Hensikten med programmet er å stimulere til utvikling av modeller for samarbeid mellom staten, fylkeskommunen, kommunene og frivillige organisasjoner på regions-/fylkesnivå. Modellkommunene får støtte av Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver i en 3-årsperiode i 1996 kr. 650 000, i 1997 opptil kr. 720 000. Gjennom programmet ønsket Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgaver å utvikle kunnskap om hvordan en kan forbedre samarbeidet mellom offentlig sektor og frivillig sektor på fylkesnivå, og hvordan skape møteplasser for å formidle og bygge videre på denne kunnskapen. Nord-Trøndelagsforskning følgeevaluerer programmet.

I rapporten «Samarbeid om helsefremmende oppgaver. Følgeevaluering av Samarbeidsorganet for helsefremmende oppgavers forsøksprogram» (NTF-rapport 1998:4, Trond Kongsvik, Roald Lysø, Niels Arvid Sletterød) oppsummeres utviklingen i modellfylkene slik:

Delprosjektet i Buskerud er forankret i Kommunenes Sentralforbund Buskerud hvor det er ansatt en koordinator i 50 prosent stilling og hvor styret i Kommunenes Sentralforbund Buskerud er styringsgruppe. Hovedmålsettingene er å skape forståelse for en helsefremmende ideologi hos beslutningstakerne, stimulere samspillet mellom frivillige og offentlige aktører, å skape større bevissthet om nasjonale satsingsområder og styrke det tverrsektorielle samarbeidet om disse. Det er opprettet en prosjektgruppe med representanter for offentlig og frivillig sektor. Det er gjennomført to konferanser, kommunebesøk og gitt informasjon til viktige fora i kommunene. En har bevisst brukt Kommunenes Sentralforbund-fora som arenaer for påvirkning.

Evalueringen slår fast at prosjektet har hatt betydelige ringvirkninger. I 4-årsperioden er det behandlet 391 søknader og 183 har fått økonomisk støtte i størrelsesorden fra få tusen kroner til kr. 200 000. Tilsammen er det delt ut 5.2 millioner kroner i 4-årsperioden. Disse vel 5 millionene har utløst prosjekter til en beregnet verdi av 48 millioner kroner. Dette vil si at for hver krone fylkeskommunen har delt ut, har andre instanser (kommuner, frivillige organisasjoner og enkeltpersoner) gitt 9 kroner til helsefremmende tiltak. Evalueringen antyder at så mange som 11 000 personer kan være direkte berørt av ett eller flere tiltak. Dette utgjør 5 prosent av Buskeruds befolkning.

Evalueringen forteller videre at mer vekt burde vært lagt på markedsføring av prosjektet - både internt i fylkeskommunen og eksternt - slik prosjektets ideologi, tanker og ideer kunne fått bedre fotfeste politisk, administrativt og i opinionen. Slik oppfølging kan være mulig å få til gjennom samhandlingsorganisasjon som er planlagt mellom kommunene og fylkeskommunene innefor helse- og sosialområdet.

Delprosjektet i Møre og Romsdal har som hovedmålsetting å utvikle en plan for forebyggende og helsefremmende arbeid i fylket. Etter oppstartkonferansen ble det valgt fire innsatsområder: kultur og helse, oppvekst og nærmiljø, arbeidsliv og sikkerhet og forebyggende innsats for eldre over 60 år. For hvert område ble det etablert en prosjektgruppe med deltakere fra offentlig forvaltning, frivillige organisasjoner og fagfolk.

Delprosjektet i Sør-Trøndelag tar utgangspunkt i Fylkeskomité for helsefremmende arbeid, og hvor en samarbeidsmodell mellom fylkeslegen, fylkeskommunen og Kommunenes Sentralforbund skulle utprøves. Det ble opprettet en koordinatorstilling og styringsgruppe fra nevnte instanser. Fylkeskomiteen ble utvidet til 25 personer, og det faglige ansvaret delegert til seks temagrupper. Prosjektet er preget av mange enkelttiltak. Det synes som om dette delprosjektet er det som har møtt størst vansker.

Delprosjektet i Nord-Trøndelag har to målsettinger: for det første å arrangere årlige forebyggingskonferanser i samarbeid med enkeltkommuner/regioner, for det andre å utvikle et program for forebygging av beinskjørhet. Arbeidsutvalget til Fylkeskomiteen er den formelle styringsgruppen for prosjektet, det er knyttet en arbeidsgruppe til hver av de to satsingene. Modellfylkesprosjektet i Nord-Trøndelag synes særlig å kunne gi kunnskap om samarbeid.

5.4.4 Kultur og helse

Sosial- og helsedepartementet, Kulturdepartementet, Norsk kulturråd og Rikskonsertene og flere kommuner og fylkeskommuner startet i 1995/1996 et samarbeid om en nasjonal forsøksvirksomhet knyttet til kultur og helse. Sosial- og helsedepartementet står bak et eget forsøks- og utviklingsarbeid som omfatter ca. 21 lokale prosjekter, bl.a. Rikskonsertenes prosjekt «2kryss». Kulturrådet har et eget forsøksprosjekt «Kultur gir helse» som i hovedsak omfatter en kommune i hvert fylke. Flere av de lokale prosjektene gjennomføres i samarbeid mellom departementet, Kulturrådet og Rikskonsertene.

Utgangspunktet for denne omfattende forsøksvirksomheten er at helsefremmende, sykdomsforebyggende og rehabiliterende arbeid representerer et hovedelement i utviklingen av trygge og gode lokalsamfunn og nærmiljøer.

Gjennom forsøksvirksomheten ønsker Sosial- og helsedepartementet og Kulturrådet å bidra til å finne nye måter og verktøy som kan styrke arbeidet med folkehelsen. Kunst og kultur er i den sammenheng viktige temaer for aktivitet og debatt som angår vår helse. Kunsten og kulturen representerer viktige arenaer og opplevelsesmuligheter for den som lever med smerte, angst og i isolasjon, eller som er på vei opp igjen etter sykdom og krise. Kunsten og kulturen stimulerer det friske og skapende i oss og bidrar derfor etter all sannsynlighet til å sette fortgang i helbredelsesprosessene.

Målet med forsøksvirksomheten er således å vinne erfaringer med kulturelle virkemidler i det helsefremmende, sykdomsforebyggende og rehabiliterende arbeidet samt å dokumentere hvilket potensiale som ligger i tettere samarbeid mellom kultursektoren og helse- og sosialsektoren. Kultur og helse er tradisjonelt forankret i atskilte og ulike organisasjoner. Kulturaktivitet ses gjerne som et mål i seg selv, mens innsatsen på helseområdet har en instrumentell innretning. Det nye i Sosial- og helsedepartementets og Kulturrådets satsing ligger i at kultur tas i bruk som virkemiddel for å bedre livssituasjonen for bestemte målgrupper og på mer generelt grunnlag styrke lokalsamfunnets og kommunenes innsats i det helsefremmende, sykdomsforebyggende og rehabiliterende arbeidet med basis i lokalt og regionalt kulturliv.

Vesentlige stikkord for kultur-helsesatsingen er tilgjengelighet og deltaking eller sosial integrasjon. De lokale forsøksprosjektene har som mål at kulturelle og kunstneriske aktiviteter og tilbud skal føre til deltaking der en søker å fange opp grupper som av ulike årsaker er dårlig integrert i lokale sosiale nettverk og i samfunnet generelt. Hovedspørsmålet i satsingen er således om og i hvilken grad økt tilgjengelighet til og deltaking på ulike kulturelle og sosiale arenaer har betydning for deltakernes livssituasjon, mestringsevne og helse.

At to så ulike forvaltningsområder som helse/sosial og kultur utformer og gjennomfører felles tiltak er en utfordring for forsøksvirksomheten både på sentralt og lokalt nivå. Hvordan en organisatorisk og i praktisk arbeid under ulike rammevilkår kan lykkes i å bygge bro mellom forvaltningsnivåer- og områder og mellom profesjoner, vil ha betydelig interesse i forhold til videreføring av denne type samarbeid utover forsøksperioden. Slike erfaringer kan også danne grunnlag for modeller for videreføring i andre kommuner enn de som nå deltar i forsøksvirksomheten.

Evalueringen av forsøksvirksomheten startet opp i 1998, og sluttrapport skal foreligge våren 2000.

Prosjektene «HelKul 1997-2000, kultur gir helse» i Levanger, og «Kultur gir helse» i Majorstua/Uranienborg bydel, er to prosjekter som samfinansieres av Sosial- og helsedepartementet og Norsk kulturråd.

«HelKul 1997-2000, kultur gir helse», Levanger

Til grunn for satsingen i Levanger ligger både en historisk og helhetlig tankegang på koblinger mellom kultur- og helsesektorens virkeområder. Forberedelsene til satsingen startet i 1996, og prosjektet er organisert i ni delprosjektet og i alt 33 kommunalt ansatte deltar aktivt i prosjektet. Prosjektet omfatter følgende delprosjekter:

• Dans som helsefremmende kulturaktivitet

• «Harrys hus». Fokus på mental helse

• HEKT - Helse - kultur - trivsel

• «Momarka i sentrum». Kulturaktivitet i og ved Momarka (bydel i Levanger).

• Internasjonalt senter

• Barn i bevegelse

• «Kultur gir trygg oppvekst»

• Arbeidsledige i Levanger

• Eldrehøgskolen i Levanger

Prosjektet skal evalueres av Universitetet i Trondheim og Høgskolen i Nord-Trøndelag. I en spredningsgruppe som er oppnevnt, sitter også representanter fra Nord-Trøndelag Musikkråd og Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon. Det vises ellers til nærmere omtale i underkapittel 5.2 ovenfor.

«Kultur gir helse», Majorstua/Uranienborg

Bydelen tar sikte på å være en sterk pådriver overfor offentlige etater og private instanser når det gjelder å bedre fysisk miljø, styrke sosialt nettverk og tilhørighetsfølelsen til eget nærmiljø, bl.a. gjennom å bidra til kulturaktiviteter i regi av beboerne selv. Satsingen består av en rekke delprosjekter bl.a.: Amaldhus, et aktivitetsenter for mennesker med psykiske lidelser men også åpent for alle, «Huskonsert revival» hvor det arrangeres hjemmekonserter hos og for brukere av hjemmetjenesten, og «Bevegelse i rusomsorgen» et tilbud ledet av fysioterapeut som driver oppsøkende virksomhet i bydelens mange hybelhus.

Det er etablert en lokal følge- og spredningsgruppe med representanter fra sentrale instanser som ønskes involvert i kultur/helse tilnærmingen (for eksempel Den norske lægeforening, universitetsmiljø, forskningsmiljø, Oslo kommune sentralt, media og kultursektoren). Gruppen skal bl.a. videreformidle erfaringene fra forsøksvirksomheten, primært internt i sine moderorganisasjoner.

Nasjonalt senter for Natur-Kultur-helse (NaKuHel)

Etter en forprosjektperiode i 1994-95 ble Nasjonalt senter for Natur-Kultur-Helse (NaKuHel) etablert i Asker høsten 1995. Visjonen bak senteret var: «å skape en felles arena for helhetstenkning og kreativitet innenfor natur, kultur og helse der offentlige etater, næringsliv, frivillige organisasjoner, ildsjeler og andre samarbeider for å bedre helse, miljø og livskvalitet.» Idegrunnlaget var «Helhetstenkning og kreativitet innenfor Natur-, friluftsliv- og miljøaktiviteter, Kultur-, idrett- og kunstaktiviteter, Helsefremmende-, forebyggende og rehabiliterende arbeid» (Gunnar Tellnes 1995 og Elin A. Pausewang 1997). Senteret ble offisielt åpnet av statsminister Bondevik i september 1997.

I rapporten om effektevaluering av «Natur-Kultur-Helseaktiviteter i Akershus» (Gunnar Tellnes, Kristin Bredal Berge, Lars S. Hauge, Nasjonalt senter for Natur-Kultur-helse. Juni 1998) refereres noen av funnene fra denne evalueringen:

• Blant de 122 deltakerne som svarte på spørreskjemaet var det 43 prosent som opplevde sin helse som bedre gjennom deltakelse i natur- og kulturaktiviteter, mens 52 prosent var blitt inspirert til å satse mer på forebyggende og helsefremmende arbeid.

• To tredjedeler av deltakerne svarte at de hadde fått et bedre liv etter at de ble aktive ved senteret, mens 77 prosent hadde en følelse av de kan gjøre tilværelsen mer meningsfull.

• Hele 80 prosent hadde fått flere å dele opplevelsene sine med etter at de deltok i aktivitetene ved senteret.

• 70 prosent mente senteret kunne øke deres miljøbevissthet og handling i nærmiljøet.

• De fleste som deltok i undersøkelsen, anga også en relativt god helsetilstand, livskvalitet og miljøbevissthet. Helse indikerte her ikke fravær av sykdom, men heller en følelse av å kunne mestre hverdagens utfordringer. De fleste av deltakerne (61 prosent) hadde vært knyttet til senteret 1-3 år - noe som tyder på stabilitet.

• De fleste av deltakerne ved senteret var voksne mennesker. Vel 3/4 regnet seg som friske i desember 1997, mens 1/4 var «ikke friske» eller trygdet.

Forfatterne av boken skriver i sitt sammendrag følgende om framtidshåp for senteret:

«Det eksisterer sannsynligvis en rekke institusjoner og miljøer i Akershus som på forskjellig vis gjør bruk av natur og/eller kultur i sitt forebyggende, behandlende og rehabiliteriende arbeid.

NaKuHel-senteret på Sem bør bli et ressurssenter for disse miljøene og på lang sikt kunne bygge opp kompetanse og erfaring som via nettverket kan stilles til disposisjon, slik at målsettingen om å gjøre det forebyggende helsearbeidet mer slagkraftig og effektivt kan oppnås.

Det bør etter vår oppfatning permanent settes av fylkeskommunale midler til et informasjons- og nettverksprogram med sikte på å bygge på de erfaringene en til i dag har gjort seg, samt videreutvikle Na-Ku-Hel-samarbeid i Akershus som i sterkere grad utvikles til å gjelde hele landet.» (side 8)

Evaluering av NaKuHel senteret

Sosial- og helsedepartementet finansierer en frittstående kvalitativ evaluering av NaKuHel senteret. Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR) står for evalueringen, og en rapport vil foreligge i mars 1999. Hovedproblemstillingen i evalueringen vil være å se på opperasjonaliseringen og konkretiseringen av de visjoner og mål som NaKuHel baserer virksomheten på. Mao vil evalueringen se på «oversettelse» fra ord til praktisk aktivitet.

5.4.5 Noen eksempler på tiltak for barn og ungdom

I Barne- og familiedepartementets samleoversikt over regjeringens mål og innsatsområder for barn og ungdom på statsbudsjettet for 1998 innledes det med at å sikre barn og ungdom gode oppvekst- og levekår er blant regjeringens viktigste oppgaver. Samlet oversikt. Tiltak for barn og ungdom. Regjeringens mål og innsatsområder i statsbudsjettet 1998, Q-0949, Barne- og familiedepartementet, februar 1998). Stikkord er å legge forholdene til rette for:

• Trygghet og omsorg

• Innflytelse og medvirkning

• Likeverdig opplæring

• Egenutfoldelse og kreativitet

• Forbruk, livsstil og verdier

• Samhandling og fellesskap

• Gode nærmiljøer

• Samspill og samarbeid

Nedenfor gjengis kort enkelte av tiltaksområdene som er av særlig relevans i folkehelsearbeidet.

Barnerepresentanten og rikspolitiske retningslinjer

Regjeringen ønsker å bedre barns og ungdoms muligheter til aktiv deltakelse i utformingen av oppvekst- og nærmiljøer. Oppfølgingen av rikspolitiske retningslinjer for å styrke barns og unges interesser i planleggingen vil står sentralt i dette arbeidet. Til nå er det få kommuner som har satt i gang en systematisk medvirkning fra barn og ungdom i plan- og beslutningsprosessen.

De rikspolitiske retningslinjene som ble gitt ved kongelig resolusjon 1.9.1989 gir viktige nasjonale mål for barns og unges oppvekstmiljø for å:

• Sikre et oppvekstmiljø som gir barn og unge trygghet mot fysiske og psykiske skadevirkninger, og som har fysiske, sosiale og kulturelle kvaliteter som til enhver tid er i samsvar med eksisterende kunnskap om barns og unges behov.

• Ivareta det offentlige ansvaret for å sikre barn og unge de tilbud og muligheter som samlet kan gi den enkelte utfordringer og en meningsfylt oppvekst uansett bosted og sosial og kulturell bakgrunn.

Etter plan- og bygningsloven skal kommunestyret peke ut en tjenestemann som skal ha særlig ansvar for å ivareta barns interesser når det faste planutvalget utarbeider og behandler forslag til planer. Flere departementer følger nå opp hvordan nye kommuneplaner integrerer barneperspektivet i sin areal- og ressursforvaltning, og hvordan vedtak føres ut i praktisk handling for å styrke barns og unges interesser.

Bli med! Utviklingsprogram for styrking av oppvekstmiljøet

Det vises til kort omtale i underkapittel 2.1. Satsingen i dette programmet vil i 1998 rette seg inn mot:

• Lokal mobilisering

• Styrking og samordning av offentlig innsats

• Kompetanseoppbygging og erfaringsformidling

Programmet har sin drivkraft i lokalbefolkningen, de frivillige organisasjonene og barn og unge selv. Det vil bli gitt støtte til lokal frivillig innsats. 1998 er et planleggingsår både lokalt og sentralt, og det er bevilget 4 mill kroner for dette året.. Gjennomføringen vil først skje for fullt i 1999.

Hovedansvarlig for programmet er Barne- og familiedepartementet - men i samarbeid med en rekke andre departementer.

Handlingsprogram for Oslo indre øst

Programmet tar sikte på å bedre oppvekst- og levekårene i Oslo indre øst (bydel 4, 5 og 6). Programmet som har vart siden 1997 er konsentrert om 6 satsingsområder:

• Bedre boforholdene, blant annet gjennom byfornyelse og bedre bomiljø

• Opprusting av det fysiske miljøet i bydelene ved en styrking av grøntstrukturene og bedring av trafikkforholdene

• Bedre oppvekstforholdene ved en styrking av skoler, barnehager og fritidstilbud for barn og ungdom

• Målrette arbeidsmarkedstiltak mot grupper som har en særlig vanskelig situasjon på arbeidsmarkedet

• Styrking av innvandreres norskkunnskap og kompetanse

• Legge til rette for en byutvikling som har positiv effekt for levekårene

Det er bevilget 50 mill kroner over statsbudsjettet i 1998, Oslo kommune bevilger tilsvarende beløp.

Kommunal- og regionaldepartementet har ansvaret for den statlige koordineringen, men også dette programmet skjer i samarbeid med en rekke andre departementer.

Støtte til barns og ungdoms egen innsats i det forebyggende arbeidet

Barne- og familiedepartementet har de senere årene støttet opp om barns og unges egen innsats for å bekjempe negative utviklingstrekk i barne- og ungdomsmiljøene, særlig knyttet til innsats mot vold og mobbing. En egen idebank og diskusjonsforum for utveksling av ideer om tiltak mot vold og mobbing på Internett (Pusterommet) startet opp som et forsøksprosjekt i 1997. Forumet har bl.a. en kunnskapsdel med henvisninger til aktuelt materiell om temaet. Tiltaket pågår også i 1998.

Foreldreveiledning

Barne- og familiedepartementet administrerer en tilskuddsordning som skal bidra til å styrke omsorgen og oppveksten for barn og unge. Det gis støtte til foreldre i omsorgs- og oppdragerrollen, og det legges til rette for å stimulere fedres deltaking og betydning i omsorg for barn. Tilskuddsordningen skal ses i sammenheng med tilskuddsordning til samlivstiltak. Det er bevilget 2 mill kroner i 1998.

Helsefremmende skoler

Det internasjonale nettverket European Network of Health Promoting Schools ble etablert i 1991. Det vises til generell omtale i kapittel 6. Den norske delen av dette prosjektet «Helsefremmende skoler» (HEFRES) er et samarbeid mellom Sosial- og hesledepartementet og Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet. Målet for helsefremmende skoler er å utvikle gode arbeidsstrategier for å fremme helse og trivsel blant alle i skolemiljøet. Det legges vekt på samarbeid mellom elever, lærere, foreldre og skolehelsetjenesten. Det arbeides ut fra to strategier:

Strategiene:

1. er å utvikle et tett samarbeid og kopling av ressurser i fylket, der offentlige myndigheter, næringsliv og organisasjoner går sammen om å sette fokus på føringene som ligger i Agenda 21 dokumentet.

2. er å etablere en regional arena som kan stimulere og være en pådriver og koordinator for arbeidet med LA 21 i kommunene.

Fredrikstaderklæringen og regionale knutepunkt

Landskonferansen for Lokal Agenda 21 ble holdt i Fredrikstad i februar 1998 og samlet over 700 deltakere fra statsforvaltningen, kommuner, fylkeskommuner og organisasjoner. Fredrikstaderklæringen er en invitasjon fra denne konferansen til alle landets kommuner, lokalsamfunn og organisasjoner om å gjøre en innsats for en bærekraftig utvikling.

KS' styre har sluttet seg til Fredrikstaderklæringen og gjennom brev til ordførere og rådmenn oppfordret kommuner og fylkeskommuner om å gjøre det samme. Intensjonene i erklæringen legger en ramme også for aktiviteter knyttet til de regionale knutepunktene. Med utgangspunkt i erklæringen vil rollen til aktørene ved knutepunktene særlig være knyttet opp mot oppfølging av punkt IV i erklæringen som bl.a. har som mål å

• mobilisere innbyggerne, organisasjonene og partene i arbeidslivet til aktiv medvirkning i lokale Agenda 21-prosoesser og etablere egnede møteplasser og nettverk.

• legge til grunn at arbeidet for en bærekraftig utvikling er et ansvar for alle samfunnssektorer.

• gjøre kommune- og fylkesplanleggingen og andre styrings- og rapporteringsdokumenter til praktiske og forpliktende verktøy i arbeidet for en bærekraftig samfunnsutvikling.

• arbeide for en åpen dialog og samhandling mellom kommuner, fylkeskommuner og statlige myndigheter for å sikre samspill mellom lokale, regionale og nasjonale interesser.

Deltakerfylkene er foreløpig Møre og Romsdal, Telemark, Rogaland, Troms, Vestfold, Nordland, Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Oppland, men det er en målsetting å etablere regionale knutepunkt i alle landets fylker. Fra Miljøverndepartementets side er det signalisert finansiering for alle fylkene fra 1999. Den økonomiske rammen for et knutepunkt er kr. 600 000 per år. Tilskuddet skal dekke lønns- og driftsutgifter knyttet til stilling som prosjektmedarbeider samt gi noe rom for regional aktivitet.

5.4.7 HENÆR-senteret

Det eksisterer en rekke kompetansesentre, forskningsmiljøer m.v. som er engasjert i folkehelsearbeid. Her omtaler utvalget et eksempel på et slikt miljø - HENÆR-senteret ved Høgskolen i Vestfold..

HENÆR-senteret er et kompetansesenter i helsefremmende og forebyggende arbeid ved Høgskolen i Vestfold. HENÆR er i tillegg nettverksorganisert og har en rekke eksterne samarbeidspartnere. Senteret driver med forskning, nettverkssamarbeid, undervisning og oppdragsvirksomhet.

HENÆR startet som et utviklingsprosjekt i 1996 og er fra 1998 et regionalt kompetansesenter. Den fagkompetansen som er tilknyttet HENÆR er: epidemiologi, sosialantropologi, sosiologi, pedagogikk, veiledning, sykepleiervitenskap og økonomi.

HENÆR har som kompetanseområder når det gjelder forebyggende arbeid på kommunenivå bl.a.:

• Forebyggende arbeid og organisasjonsutvikling

• Tverretatlig og tverrsektorielt samarbeid

• Forebyggende arbeid rettet mot barn og unge

• Deltakelse i foreldreveiledningsprosjektet

• Rusforebyggende arbeid

• Det vises ellers til omtalen av HENÆR senteret som undervisningsmiljø i underkapittel 10.9.

5.4.8 Kirkens rolle i folkehelsearbeidet

I den svenske prosessen «Det finns bruk för alla» som er utførlig omtalt i kapittel 8, og som er opphavet til hovedtittelen på utredningen, er kirken en viktig støtte- og medspiller. Det er den også i det helsefremmende og forebyggende arbeid i vårt land.

Kirken har det fortrinnet at enhver kommune har minst en kirke, det er et valgt meninghetsråd, mange kirkesamfunn driver et aktivt folkehelsearbeid og sosialt arbeid overfor enkeltmennesker og grupper som har det vanskelig og er en viktig faktor i lokalsamfunnet. Utvalget har vurdert nøye hvor omtalen av kirkens rolle i folkehelsearbeidet skulle være. Det er flere muligheter. Kapittel 8 om empowerment og lokalsamfunn kunne være en naturlig sammenheng å plassere kirken i. Kapittel 9 Frivillig sektor er en annen sammenheng. Utvalget har imidlertid lagt sterk vekt på den utadvendte folkehelseaktiviteten kirken står bak og mener at en omtale av denne faller naturlig inn i et kapittel om mangfold i folkehelsearbeidet i landet vårt.

Omtalen av folkehelsearbeid i regi av kirken og kirkelige organisasjoner kan ikke bli fullstendig med den tidsramme og det mandat utvalget har hatt. Utvalget har derfor valgt å omtale enkelte viktige kirkelige institusjoner som Kirkens Bymisjon med vekt på aktiviteten i Oslo som har vart lengst, informasjon hentet fra Kirkerådets Årbok for den norske kirke 1997 og Plan for diakoni i Den norske kirke. Poenget for utvalget har vært å vise til den mangfoldige aktiviteten som drives, og at kirken og kirkelige institusjoner og frivillige sammenslutninger er en viktig faktor i norske kommuner, i lokalsamfunn og nærmiljø.

Diakonitjenesten i lokalsamfunnet

Omtalen nedenfor er basert på Plan for diakoni i Den norske kirke (2. utgave, Kirkerådet 1988/1997).

Med diakoni forstås kirkens medmenneskelige omsorg og fellesskapsbyggende arbeid, og den tjeneste som i særlig grad er rettet mot mennesker i nød. Diakoni er m.a.o. både en særlig tjeneste og omsorg for mennesker i nød og et fellesskaps- og samfunnsbyggende arbeid på alle plan - nasjonalt og internasjonalt.

Diakoni er omsorg for det hele mennesket. Med omsorg forstås personlig innlevelse i andre menneskers livssituasjon og praktisk hjelp og støtte ut fra de behov som foreligger.

Diakonien og forebyggende arbeid:

Omsorg for medmennesker innebærer bl.a. å gripe inn på et tidlig tidspunkt og drive forbyggende arbeid. Dette gir et videre perspektiv på diakoniens arbeidsformer. Hensikten med et forebyggende arbeid er å fjerne årsaker til nød på et så tidlig tidspunkt som mulig. Slike årsaker kan ligge både i enkeltpersoners holdninger, i mellommenneskelig samspill og i samfunnsforhold og samfunnstrukturer. Diakonien omfatter slik sett holdningsendrende arbeid, miljøarbeid og arbeid av samfunnsmessig karakter.

Diakonien i lokalmiljøet:

Kirken er representert på hvert sted gjennom menigheten eller den lokale kirke. Menighetens liv og virke inngår her i et større hele som del av et lokalmiljø. Å bygge et levende og egenartet fellesskap med åpenhet mot samfunnet er en viktig del av det diakonale oppdraget. Dette aktualiserer spørsmålet om forhold mellom diakonitjenesten og det øvrige omsorgsarbeidet i miljøet. Menighetens særlige muligheter i lokalmiljøet henger sammen med de bånd som er knyttet mellom kirke og folk i Norge.

Diakoniens felles målsetting:

Målsettingen med den diakonale tjeneste er at alle mennesker skal ha det de trenger for å leve et menneskeverdig og meningsfylt liv. Alle sider ved menneskelivet er en utfordring for diakonien og gjenstand for dens tjeneste.

Det diakonale arbeidet er ut fra denne målsettingen, delt inn i fire virksomhetsområder:

• Materielt livsgrunnlag og sosial rettferdighet. Virksomhetsområdet konsentrerer seg om de materielle og sosiale forhold mennesker lever under.

• Kontakt og fellesskap. Virksomhetsområdet konsentrerer seg om menneskers behov for tilhørighet og nærhet.

• Sjelesorg. Virksomhetsområdet konsentrerer seg om menneskers forhold til Gud, seg selv og nesten.

• Helse- og omsorgsarbeid. Virksomhetsområdet konsentrerer seg om arbeid for og blant mennesker med fysiske og/eller psykiske lidelser.

Kirkens diakonitjeneste har en rekke aktiviteter. Eksempler er sykehus, avholdsorganisasjoner, ekteskapsdialog, institusjoner for døve og døv-blinde, Kirkelig ressursenter for mishandlede kvinner, Kirkens Bymisjon, Kirkens Familievern, Kirkens Fengselsarbeid, Kirkens Nødhjelp, Kirkens SOS, Kirkens Sosialtjeneste m.v.

Diakonien samarbeider ofte med offentlige helse- og sosialmyndigeter. Som eksempel kan nevnes at som et ledd i Regjeringens handlingsplaner for funksjonshemmede er det opprettet egne statlig finansierte sognediakonstillinger for døve i de fleste av landets kommuner. Det er også opprettet egne stillinger for psykisk utviklingshemmede i mange kommuner.

Nærmere om aktiviteten til Kirkens Bymisjon

Kirkens Bymisjon i Oslo ble etablert i 1855 og het i mange år Oslo Indremisjon. Med utspring i og tilknytning til Den norske Kirke, har Bymisjonen alltid ønsket å være et kirkelig spesialorgan for å møte de utfordringer og oppgaver i storbyen som kirken gjennom sine øvrige organer ikke mestrer.

Kirkens Bymisjons formålsparagraf lyder slik:

«Kirkens Bymisjon har som formål - i samarbeid med Den norske Kirkes organer og i overensstemmelse med dens bekjennelse - å fremme tiltak som bidrar til å virkeliggjøre kirkens oppdrag.»

Kilde: (Kirkens Bymisjon 140 år med hjertet midt i byen).

Det er nå etablert Bymisjoner i Tromsø, Bodø, Trondheim, Bergen, Stavanger, Tønsberg og Drammen. De er alle selvstendige stiftelser.

To sitater fra publikasjonen «Kirkens Bymisjon - der mennesker trenger mennesker» (Kirkens Bymisjon Oslo) kan illustrere hvor viktig denne type organisasjoner og aktiviteter kan være sett ut fra utvalgets definisjon av folkehelsearbeidet - både i storby, i mindre samfunn og i frivillig innsats :

Dypt nede i storbyen.

«Storbyen med sine tusener av mennesker skaper større fare for ensomhet enn hva små og gjennomsiktige samfunn gjør: Samtidig kan storsamfunnet bli et samlingspunkt for mennesker som har havnet på skråplanet. Dette kjenner vi fra vårt oppsøkende arbeid i storbyens utstøtte miljøer. Kirkens Bymisjon vil hjelpe og støtte byens mennesker, særlig de vanskeligst stilte. En viktig del av vårt arbeid er å forebygge og være i dialog med dem som er på leting etter en meningsfull tilværelse. Både gammel og ung har behov for en tilhørighet og mennesker som de kan få oppmuntring og støtte fra. Vi vil gjenskape gleden ved livet ved å gi dem kjærlighet, respekt og hjelp når det trenger det som aller mest. Kirkens Bymisjon vil gå sammen med mennesker uansett hvor vanskelig de har det og hvor utstøtt de opplever å være fra det sosiale fellesskap.»

Sammen er vi sterke

«Det er gjennom forholdet til andre personer at vi får verdi som menneske. Gode sosiale nettverk og meningsfulle oppgaver gir oss noe å leve for. Vi trenger hverandre, ingen er seg selv nok. Store deler av Kirkens Bymisjons arbeid er mulig takket være den innsats over 700 frivillige utfører hvert år.»

Kirkens Bymisjon i Oslo

Kirkens Bymisjon i Oslo har et omfattende samarbeid med offentlige helse- og sosialmyndigheter, først og fremst Oslo kommune. Bymisjonen driver (1995) 23 behandlings- og omsorgsinstitusjoner med full budsjettdekning fra det offentlige. Bymisjonen driver også virksomhet med vernede arbeidsplasser og har ansvaret for driften av Hudøy Feriekoloni i et samarbeid med Oslo kommune gjennom stiftelsen Hudøy.

I tillegg til dette drives flere sosiale prosjekter som i hovedsak er egenfinansierte. Videre har Bymisjonen en betydelig innsats innen sjelesorg, forkynnelse og menighetsbyggende arbeid.

Bymisjonen i Oslo er delt inn i 4 arbeidsutvalg:

• Seksjon for frivillighet og nærmiljø (f.eks. Kirkens SOS som et lavterskeltilbud, Bymisjonssenteret i Tøyenkirken, Prosjekt Ungdomsbølge)

• Seksjon for rusomsorg ( f.eks. behandlingsinstitusjoner for rusmisbrukere, oppsøkende virksomhet m.v.)

• Seksjon for OMF-virksomheter og eldreomsorg (bl.a. frivillighetssentraler og eldresentre)

• Seksjon for barn og unge, prostitusjon og psykiatri (f.eks. OBU- oppsøkende arbeid blant barn og unge på drift, Nadheim og Natthjemmet for kvinner med prostitusjons- og ruserfaring, Aksept kontaktsenter for HIV-positive og AIDS-syke )

Det vises også til kapittel 8 Livskvalitet - deltakelse - mestring som beskriver Primærmedisinsk verksted som fra 1.9.98 ble et eget tiltak under Kirkens Bymisjon i Oslo. Dette er et ledd i Bymisjonens nysatsing på innvandrere - særlig innvandrerungdom.

5.5 Behov for kunnskapsinnhenting og erfaringsformidling

Som dette kapitlet viser, skjer det svært mye spennende og nyskapende folkehelsearbeid eller beslektet arbeid rundt om i Norge. Da utvalget startet opp med sitt utredningsarbeid for ca. 1 år siden, var utgangspunktet at dette viktige feltet var sterkt nedprioritert, og at det var få kommuner, fylkeskommuner eller frivillige organisasjoner som hadde engasjert seg. Utvalget slår fast at dette ikke er situasjonen - det gjelder både den helsefremmende og sykdomsforebyggende dimensjonen. At mange tror det skjer lite, har nok mye å gjøre med at det er ingen instans som systematisk samler inn ideene, prosjektene, tiltakene, erfaringene, og hva som skjer over tid. Det vises til underkapittel 10.10 hvor utvalget foreslår at det opprettes en nasjonal kunnskapsbase, fortrinnsvis i regi av Kommunenes Sentralforbund eller et annet kompetansemiljø som har tilknytning til og tillit i kommunesektoren

6 Folkehelsearbeidet i enkelte andre land

6.1 Innledning

I dette kapitlet beskriver utvalget viktige sider ved folkehelsearbeidet i våre naboland Danmark og Sverige og i Japan. Danmark og Sverige er land vi gjerne både sammenlikner Norge med og henter inspirasjon og ideer fra. Grunnen til at utvalget har valgt å ta med erfaringer fra Japan, er at dette er et av de land i verden som har den høyeste gjennomsnittlige levealder, høy middellevetid, og som inntil det siste har hatt sterk økonomisk vekst. Folkehelsearbeidet i Japan er interessant også av andre grunner. Japan har lenge vært et egalitært samfunn med en meget stor middelklasse. Når det gjelder spørsmål om hvorfor folk der lever lenger enn i Norge og har høyere middellevetid og dermed lavere dødelighet, mener mange at dette har noe med kosthold og livsstil å gjøre. Det vises til omtalen av dette i underkapittel 6.5 og i kapittel 7. Det er ellers interessant at Japan har satset meget sterkt på forebyggende arbeid blant den eldre befolkningen mens andre land konsentrerer seg om barn og unge.

Utvalget har valgt å ta med land som har noe konkret å gi til utvalgets utredning, men ikke å gi en uttømmende beskrivelse av folkehelsearbeidet generelt i verden eller i svært mange land. Som eksempler på land som har mye å bidra med, vises det til empowerment- og lokalsamfunnsprosjektene «Tid til Mere» og «Det finns bruk för alla». Disse prosessene har fått en utførlig omtale i kapittel 8 og er et viktig utgangspunkt for utvalgets forslag.

I Vedlegg 2 til St.meld. nr. 23 (1996-97) gis en beskrivelse av erfaringer med listepasientssystem i enkelte andre land: Danmark, Finland, Sverige, England og Nederland. Hvordan enkelte samfunnsmedisinske oppgaver blir utført i disse landene, er omtalt her. Det er ulike organisatoriske koplinger mellom allmennlegetjenesten og gruppe-/befolkningsrettet forebyggende arbeid/samfunnsmedisinsk arbeid i land som har hatt forsøk med eller basert seg på en fastlegeordning/et listelegesystem. Det er viktig å være klar over at omtalen gjelder allmennlegetjenestens innsats i folkehelsearbeidet - ikke folkehelsearbeidet generelt. Hovedpunktene er omtalt i underkapittel 6.2.

I underkapitlene 6.3 - 6.5 gis en kort omtale av hvordan folkehelsearbeidet er organisert, hva det omfatter og i den grad det har vært mulig, hvordan det prioriteres i Danmark, Sverige og Japan. EU har de senere årene drevet et omfattende folkehelsearbeid - Public Health in Europe - hvor Norge deltar. Dette beskrives i underkapittel 6.6. I underkapittel 6.7 gjengis kort WHOs målsettinger for folkehelsearbeid fra Helse for alle-strategien i Alma Ata-deklarasjonen (1977) via Ottawa-charteret (1986) til Jakarta-deklarasjonen i 1997.

6.2 Listepasientsystemer og samfunnsmedisinske oppgaver

Dette er basert på omtalen i St.meld. nr. 23 (1996-97) Fastlegemeldingen, Vedlegg 2 Erfaringer fra andre europeiske land med et listepasientssystem sammenliknet med det norske fastlegeforsøket (Listepasientsystemer og samfunnsmedisinske oppgaver).

I Danmark (har hatt listepasientssystem siden slutten av 40-årene) er forebyggende virksomhet overfor de minste barna - tilsvarende målgruppen for den norske helsestasjonen - stort sett integrert i fastlegenes praksis. I England (har hatt listepasientsystem siden slutten av 40-årene) er allmennlegene ansvarlige for vaksinasjonsprogrammer for barn opptil skolealder, mens annet forebyggende arbeid overfor barn ivaretas av «health visitors» som er lønnet av lokale helsemyndigheter. Både danske og engelske allmennleger knytter ofte sykepleier eller andre med spesielt ansvar for slike oppgaver til sin legepraksis og med fastlegens listepopulasjon som sitt ansvarsområde. Et annet fellestrekk mellom Danmark og England er at forebyggende arbeid i skolesammenheng ivaretas av skoleverket.

I Nederland (har hatt listepasientsystem siden under annen verdenskrig) blir forebyggende arbeid overfor barn og unge ivaretatt av heltidsansatte leger med spesiell kompetanse i forebyggende arbeid. Arbeidsdelingen mellom disse og allmennlegetjenesten er skarp - alle former for behandling på grunnlag av funn som den heltidsansatte «forebyggings«lege har gjort, henvises til barnets faste lege.

I Finland tar forsøket med listepasientsystem utgangspunkt i en forholdsvis streng områdemodell. Områdeteamet der legen er en blant flere deltakere, har ansvaret for en rekke forebyggende oppgaver i tillegg til de rent kurative.

Det kortvarige svenske listepasientforsøket med huslegesystem, overlot i stor grad til det enkelte fylke (län) å detaljutforme systemet lokalt - også innpassing av forebyggende arbeid.

Når det gjelder hvordan samfunnsmedisinske og andre offentlige legeoppgaver skal innpasses i en norsk fastlegeordning vises til utvalgets Delutredning I og diskusjon i flere av kapitlene i foreliggende utredning. Det som er å merke seg i omtalen ovenfor som er hentet fra St.meld. nr. 23 (1996-97), er at forebyggende arbeid er meget snevert definert både i forhold til hvilke målgrupper som er aktuelle, og hvilke typer forebyggende oppgaver det dreier seg om. Et hovedinntrykk er at det forebyggende arbeidet som primærhelsetjenesten og spesielt allmennlegetjenesten driver, er rettet mot barn og unge - ikke befolkningen generelt.

6.3 Danmark

Beskrivelsen nedenfor er basert på ulike kilder. Ikke minst har kontakt med Vejle og Århus amter vært til stor nytte. Utvalget har spesielt merket seg betydningen av sundhedsplanleggingen slik den er lagt opp i Danmark, og amtenes innsats i folkehelsearbeidet. Utvalget oppfatter de danske begrepene «sundhedsfremme» og «forebyggelse» slik at de tilsammen utgjør utvalgets definisjon av folkehelsearbeid.

6.3.1 Folkehelsearbeid (sundhedsfremme og forebyggelse)

Organiseringen av helsevesenet i Danmark er i store trekk slik:

Staten har ansvaret for lovgivning og administrasjon av et statlig sykehus (Rigshospitalet i København) som hovedsakelig finansieres av amtene (fylkeskommunene). Amtene har ansvaret for sykehusvesen (bl.a. fritt sykehusvalg) og sykesikring (ansvaret for administrasjonen), inkludert listelegene. Kommunene har ansvaret for hjemmesykepleie, sundhedspleie/helsesøster, skolesundhedsordning, barnetannhelse.

Forebyggende arbeid i helsetjenesten

Også i Danmark legges det større vekt på kurativ enn forebyggende virksomhet. Forebyggende arbeid i helsetjenesten er lagt til både amter og kommuner. Amtene har ansvaret for gjennom et «mor-barn» program at allmennlegene fører tilsyn med og gir veiledning. Kommunene har ansvaret for tiltak for gravide, hjemmesykepleie, helsesøster, barnetannhelse. Skolesunnhetstjenesten har tilsatt egne leger som har ansvaret for skolehelsetjenesten.

Det er relativt nylig innført takster for rene forebyggingskonsultasjoner hos listelgene, men det er ukjent hvor hyppig de blir brukt. I redegjørelse fra Fyns Amt om politikkområdet sunnhed og forebyggelse (Fyns Amt, Sundhedssekretariatet, Gruppen for sundhed og forebyggelse, 24.10.1995) sies det:

«Overenskomsten omfatter nu udover sygdomsbehandling også en forebyggende indsats i de situationer, hvor lægen som led i den almindelige patientbehandling bliver oppmærksom på forhold, der gør forebyggende rådgivning og samtale relevant. Det kan f.eks. dreje sig om tobaks- eller alkoholrelaterte helbredsproblemer, andre livsstilssygdommer, allergi etc.

På forebyggelsessiden er begrebet «forebyggelseskonsultationer» blevet indført. Sådanne konsultationer kan anvendes, hvis lægen i forbindelse med en konsultation eller et besøg bliver oppmærksom på forhold, der vil gøre forebyggende foranstaltninger i form av rådgivning og samtale relevante, f.eks. ved livsstilsrelaterede helbredsproblemer, allergi m.v.»

Som det går fram av dette, dreier disse forebyggingskonsultasjonstakstene seg om individrettet forebyggende arbeid, og ikke slik utvalget definerer samfunnsmedisinsk arbeid. Det er ellers verdt å merke seg at når Fyn Amt omtaler samfunnsmedisinsk arbeid, er det i forhold til den enkelte pasient - ikke gruppe- eller befolkningsrettet.

Helsefremmende og forebyggende arbeid

Fyn Amt kan brukes som eksempel. Amtet har et eget Forebyggelsesråd som de fleste andre danske amt. Fyn Amt skriver dette om hvordan arbeidet i forebyggelsesrådet er organisert:

«Amtet ønsker at understøtte sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende aktiviteter, således at de i størst mulig udstrækning indgår i den almindelige virksomhed. Forebyggelsesrådet skal være katalysator i dette arbejdet, og amtets indsats tager udgangspunkt i det brede sundhedsbegreb. Amtet ønsker herunder å fremme prosjekter, der er udtryk for nytænkning, også i tilfælde hvor effekten ikke umiddelbart kan vurderes.

...

Forebyggelse og sundhedsfremme er karakterisert ved ikke at have sin egen sektor/udvalg, men netop at gå på tværs af sektorer og udvalg. I det følgende foretages en opdeling med udgangspunkt i den politiske forankring.»

(Notat fra Fyn AMT 24.10.1995)

Amtets økonomiudvalg har ansvar for forebygging av HIV/AIDS, Astmaskolen og forebygging av ulykker.

Forebyggelsesrådet har ansvaret for forebygging av narkotika, «sikkerhet for aktive barn», et astma- og allergisenter, forebygging av fyrverkeriskader, undervisningsmateriale om helsefremmende og forebyggende arbeid, Uke 40 som er en forebyggende alkoholkampanje rettet mot både ungdom og unge voksne.

Amtet har også et utviklingsutvalg for sundhedsområdet som arbeider med sundhedsplanlegging hvor tema som angår det helsefremmende og forebyggende arbeidet får plass. Det vises ellers til en mer utførlig omtale av helsefremmende og forebyggende arbeid i Århus og Vejle nedenfor.

6.3.2 Spesielt om sundhedsplanlegging som virkemiddel

I 1992 besluttet Folketinget at det for hver valgperiode i amter og kommuner skal utarbeides hhv. sundhedsplaner og kommunale redegjørelser. På bakgrunn av dette trådte det 1.1.1994 i kraft nye bestemmelser om samarbeid og planlegging på sundhedsområdet. Nøkkelordene bak de nye bestemmelsene er styrket samarbeid og bedre dialog på sundhedsområdet. Lovendringen innebærer nye krav til amtsrådets og kommunalbestyrelsenes planlegging og samarbeid på hele sundhedsområdet. Endringene gjaldt for første gang for perioden 1994-1997. Formålet med de nye bestemmelsene kan sammenfattes slik:

• å styrke samarbeidet innenfor sundhedsområdet og sikre sammenhengen i ytelsene på området, på lang sikt.

• å styrke den forebyggende og helsefremmende innsatsen.

• å styrke kvalitetsutviklingen.

Nærmere om planleggingssystemet

Kapittel 6 a) Planlægning og samarbejde i Lov om offentlig sygesikring trådte som nevnt ovenfor i kraft 1.1.1994. Kapitlet lyder:

§ 27 a. Bestemmelserne i dette kapitel omfatter kommunernes indsats vedrørende

• sundhedspleje,

• skolelægeordning,

• tandpleje m.v.,

• hjemmesygepleje,

• forebyggelse og sundhedsfremme og

• sundhedsberedskab.

For amtskommunernes vedkommende omfatter kapitlet amtskommunernes indsats vedrørende

• offentlig sygesikring,

• sygehusvæsenet,

• svangerskabshygiene og fødselshjælp,

• forebyggelse og sundhedsfremme og

• sundhedsberedskab.

Stk. 2. Reglerne i dette kapitel vedrørende amtskommunale opgaver gælder tilsvarende for Københavns og Fredriksberg Kommuner.

§ 27 b. Amtsrådet og kommunalbestyrelserne i amtskommunen skal i fællesskab etablere et samarbejde om den amtskommunale og den kommunale indsats på sundhedsområdet samt mellem sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer.

§ 27 c. Sundhedsministeren afgiver ved hver kommunal valgperiodes begyndelse en redegørelse om oplæg til de kommunale redegørelser i henhold til § 27d og den amtskommunale planlægning i henhold til § 27 e.

Stk. 2. Sundhedsministeren udarbejder efter forhandling med de kommunale organisationer og Københavns og Fredsriksberg Kommuner en vejledning for sundhedsplanlægningen.

§ 27 d. Kommunalbestyrelsen udarbejder en gang hver kommunal valgperiode en redegørelse, der omfatter

1. kommunens betjening av kommunens borgere i henhold til den lovgivning, der er nævnt i § 27 a,

2. kommunens forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger i øvrigt og

3. sundhedsberedskabet i kommunen.

§ 27 e. For hver amtskommune skal foreligge en plan for tilrettelæggelsen af amtskommunens virksomhed på sundhedsområdet, der omfatter

1. planens forudsætninger, herunder en beskrivelse af sundhedstilstanden i amtskommunen,

2. det amtskommunale sundhedsvæsens betjening af amtskommunens borgere i henhold til den lovgivning, der er nævnt i § 27 a,

3. amtskommunens forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger i øvrigt,

4. amtskommunens samarbejde med alment praktiserende læger, speciallæger, tandlæger og øvrige ydere i privat praksis, jf kapitel 2,

5. amtskommunens samarbejde med kommunerne i amtskommunen og med andre amtskommuner om varetagelse af sundhedsvæsenets opgaver,

6. amtskommunens tilrettelæggelse af ambulancetjenesten og

7. sundhedsberedskabet i amtskommunen.

Stk 2. Amtsrådet skal behandle planen på et møde i hver kommunal valgperiode.

§ 27 f. Forud for amtsrådets behandling af forslag til sundhedsplan skal amtsrådet indhente udtalelser over forslaget fra

1) kommunalbestyrelserne i amtskommunen

og

2) de berørte alment praktiserende læger, speciallæger og øvrige ydere i privat praksis, jf kapitel 2.

Stk. 2. Forud for amtsrådets behandling af forslag til sundhedsplan skal amtsrådet indhente Sundhedsstyrelsens rådgivning.

Stk.3. Amtskommunerne inddrager embedslægeinstitutionen i den amtskommunale sundhedsplanlægning.

§ 27 g. Amtsrådet skal ændre sundhedsplanen forud for gennemførelsen af væsentlige ændringer i amtskommunens sundhedsvæsen, der ikke er forudsat i planen.

§ 27 h. Den af amtsrådet vedtagne sundhedsplan og senere ændringer heri indsendes til sundhedsministeren og Sundhedsstyrelsen.

Den første paragrafen sier hvilke oppgaver/virksomhetsområder kapitlet omfatter, og at kommunestyrene og fylkestingene skal samarbeide om sine virksomheter. Dette gjelder ikke bare innenfor helsetjenesten, men også i forhold til andre sektorer. Opplegget er ellers slik at helseministeren legger fram en redegjørelse i begynnelsen av hver valgperiode. Redegjørelsen gir oppskrift på hvordan kommunene skal utarbeide sine redegjørelser og fylkeskommunene sine planer. Kommuneorganisasjonene trekkes inn i forarbeidet gjennom forhandlinger.

De kommunale redegjørelsene skal omfatte:

• Kommunens betjening av innbyggerne, jf oppgavene etter § 27 a.

• Kommunens forebyggende og helsefremmende tiltak ellers.

• Kommunens helsemessige beredskap.

De fylkeskommunale planene skal omfatte:

• Planforutsetninger, herunder beskrivelse av helsetilstanden i fylkeskommunen.

• Fylkeskommunens betjening av innbyggere i fylket, jf § 27 a.

• Fylkeskommunens helsefremmende og forebyggende arbeid ellers.

• Fylkeskommunens samarbeid med leger og annet helsepersonell i privat praksis.

• Fylkeskommunens samarbeid med kommunene i fylket og andre fylkeskommuner.

• Fylkeskommunens ivaretakelse av ambulansetjenesten.

• Fylkeskommunens helsemessige beredskap.

Fylkestinget skal behandle planen en gang i hver valgperiode. Det er lagt opp til en omfattende deltakende prosess med kommunene i fylket, leger i privat praksis m.v. Helseplanen skal etter å ha blitt vedtatt, sendes helseministeren og Sundhedsstyrelsen.

Som det gikk fram både i Århus og Vejle var denne planleggingstypen et svært viktig virkemiddel for samordning og samarbeid om vesentlige deler av helsetjenesten mellom forvaltningsnivåene - og ikke minst når det gjelder helsefremmende og forebyggende arbeid og helsemessig beredskap. Det vises til omtale av Årshus og Vejle amter.

6.3.3 Organisering av folkehelsearbeid i noen fylkeskommuner og noen folkehelseprosjekter

I dette punktet vil utvalget gi noen eksempler på folkehelsearbeid i kommuner og fylkeskommuner i Danmark.

Forebyggelsesrådet i Århus Amt

Forebyggelsesrådet ble opprettet i 1988 av Århus Amtsråd. Rådet består av seks amtspolitikere som er pekt ut av Amtsrådet og seks kommunepolitikere utpekt av Kommuneforeningen. Det er knyttet en embetsgruppe med seks representanter for kommunene og fem fra amtene til rådet samt en representant fra embetslegeforeningen. Gruppen fungerer som ideforum og «thinktank» for Forebyggelsesrådet. Gruppen medvirker også til å konkretisere beslutninger som rådet har truffet.

Forebyggelsesrådets sekretariat ivaretas av Sundhedsfremmeenheten i amtets administrasjon. For tiden er det ansatt to sundhedskonsulenter, en prosjektkoordinator og en sekretær. Det er i tillegg bygget opp et prosjektmiljø for FoU-arbeid med skiftende antall prosjektmedarbeidere i tidsbegrensede stillinger og en fast prosjektsekretær. Sundhedsfremmeenheten gir ut Forebyggelsesrådets nyhetsbrev Liv som kommer ut fire ganger per år og er rettet mot beslutningstakere og helsepersonell. Forebyggelsesrådet hadde i 1997 et budsjett på 3.5 mill kroner (DK).

1 mill kroner er øremerket Århus Amts Helseforskningsinitiativ.

Et eksempel på arbeid rådet har tatt initiativ til, er temaprosjektet «Tid til Mere» som Forebyggelsesrådet i Århus tok initiativ til i 1994. Prosjektet bestod av to selvstendige delprosjekter: Et lokalmiljøprosjekt i et boområde og et empowermentprosjekt for arbeidsfrie i Samsø kommune. «Tid til Mere» heter nå Vækstzonen og har fått økonomisk støtte fra Sundhedsministeriets Sundhedspulje SUPU, Levnedsmiddelstyrelsens pulje til fremme af lokal ernæringsopplysning, Socialministeriets pulje til frivilligt socialt arbejde til fordel for socialt truede mennesker PUF og Indenrigsministeriets landistriktspulje. Det vises ellers til kapittel 8 hvor prosjektet er nærmere beskrevet. Dette prosjektet har mye til felles med det svenske prosjektet «Det finns bruk för alla» i Södra Skaraborg som også omtales i kapittel 8.

Forebyggelsesrådets folkehelsepolitikk

Forebyggelsesrådets overordnede målsetting er å fremme helse og trivsel for alle som bor i Århus Amt og å forebygge sykdom og ulykker. Politikken skal bidra til:

• å styrke det helsefremmende og forebyggende arbeidet i amtet.

• å målrette innsatsen mot de områder hvor behovet er størst.

• å skape sammenheng mellom de enkelte aktiviteter.

• å gjøre innsatsen så virksom som mulig.

• å gjøre det helsefremmende og forebyggende arbeidet mer synlig i lokalsamfunnet.

Forebyggelsesrådets politikk hviler på WHOs strategi «Helse for alle år 2000», og Ottawa-charterets utgangspunkt om at «helse skapes av mennesker innenfor de rammer hvor de til daglig lærer, arbeider, leker og elsker:»

Forebyggelsesrådet i Århus har valgt å ta utgangspunkt i og legger hovedvekten på helsefremmende arbeid. Rådet viser til at stagnasjonen i den danske befolknings middellevetid og den økende ulikhet i helse som er konstatert de senere år, har ført til at det er behov for å gå nye veier i arbeidet med helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid. Middellevetidsutvalget som ble oppnevnt for å analysere og vurdere disse problemene, pekte i sin rapport på at såvel utviklingen i levekår som befolkningens livsstil spiller en stor rolle for helsetilstanden. Blant livsstilsfaktorene nevnes den høye arbeidsledigheten, og at danske kvinner tidligere og i større omfang enn i andre land, har kommet ut på arbeidsmarkedet. Danskenes røykevaner og alkoholforbuk har bidratt til den mindre gunstige utviklingen. Kost- og mosjonsvaner antas også å ha betydning. Alt dette er forhold som både i Danmark, Norge, Sverige og i land så langt unna som Japan, har stor betydning for folks helse og livskvalitet.

Forebyggelsesrådet mener at for at enkeltindivider og grupper skal kunne endre sin daglige livsførsel til det sunnere, kreves det:

Forebygging av muskel- og skjelettsykdommer og helsetjenesteforskning har vært prioritert.

Bevilgningen administreres av Afdelingen for Sundhedsfremme, Udvikling og Forskning, Århus Amt.

En viktig del av amtets folkehelsearbeid er i tillegg annen FoU-virksomhet. Forebyggelsesrådet har årlig et budsjett på 200 000 DK som fordeles videre til lokale forsøk og aktiviteter. Temaer som har vært prioritert er:

• Trivsel og sunnhet på arbeidsplassen.

• Det helsefremmende sykehus.

• Sunnhet i bevegelse.

• Barns og barnefamiliers helse.

• Unge og seksualitet.

• Utviklingsprosjekt for arbeidsfrie.

I delplanen snakkes det om å etablere et Center for Folkesundhed på bakgrunn av de erfaringene en har gjort med samarbeidet mellom amtet og Århus Universitet. Et slikt senter skal ivareta metodeutvikling, formidling, iverksetting av tiltak om «helse og samfunn». Det sies i planen at senteret bør være etablert innen år 2000.

Amtet driver ellers med forebygging av HIV/AIDS som en viktig oppgave og er også engasjert i forebygging når det gjelder alkohol, narkotika og tobakk.

Folkehelsearbeid i Hammel kommune

Hammel kommune er en middels stor kommune med ca 10 000 innbyggere i Århus Amt. Gjennomsnittet i danske kommuner er ca 13 000 innbyggere. Hammel er en landkommune med Hammel by som sentrum med 5 - 6 000 innbyggere og flere landsbyer. Kommunens næringsgrunnlag er landbruk og industri. Den største landeier i Danmark - slottet Friburg - ligger i kommunen. Det er fallende arbeidsledighet i Danmark - Hammel har i lengre tid hatt lav ledighet.

Den politiske strukturen er slik:

• Byråd

• Økonomiutvalg

• Ervervsfremmeutvalg og turistfremmeutvalg

• Barne- og kulturutvalg

• Utvalg for teknikk og miljø

Kommunen ledes politisk av en borgermester, mens kommunaldirektøren er administrativ leder. Det er fem avdelingssjefer.

Hammel kommune satser på helsefremmende arbeid både overfor de som er kommunalt ansatte og innbyggerne i kommunen. Dette omfatter ledelsen, øvrige kommuneansatte og institusjonene og alle innbyggerne.

Helsefremmende arbeid blant egen ledelse og egne ansatte:

Kommunen har avviklet et verdibasert ledelseskurs og foretatt en spørreskjemaundersøkelse blant alle kommunalt ansatte som tok utgangspunkt i spørsmål som hadde med arbeidsmiljø og sikkerhet å gjøre. Etter at undersøkelsen var avsluttet, ble materialet bearbeidet til en rapport som gikk ut til alle deltakere. Det ble understreket hvor viktig det er å gi tilbakemelding. Etter at rapporten var framlagt, ble det holdt kurs for alle ansatte om temaer som de mente var viktige. Det ble også holdt lederkurs for ledelsen av institusjonene og de ulike virksomhetene. Det ble igangsatt en rekke prosjekter og prosesser. Århus Amt bistod gjennom sitt eget fylkeskommunale utviklingsprosjekt og valgte ut 8 arbeidsplasser - 4 offentlige og 4 private. Fagforeninger fra både fylkeskommune og kommune ble trukket inn. Det fokuseres etter hvert mye på de «myke» verdier på arbeidsplassene i Danmark, og dette preget utviklingsarbeidet.

Sundhedsprofil i Hammel kommune:

«Hvad gør du for at bevare eller forbedre dit helbred?»

«Har du forslag til forbedring af trivselen i dit lokalområde?»

Dette var to av spørsmålene i et spørreskjema som Hammel kommune sendte ut i januar 1996 til 1500 tilfeldig utvalgte innbyggere på 16 år eller eldre med det formål å kunne beskrive hvordan borgerne opplevde egen helse og livskvalitet. Resultatene av spørreundersøkelsen inngår i helseprofilen for Hammel og skal i det videre arbeidet gå inn i kommunens prioritering og innsats i det helsefremmende og forebyggende arbeidet i kommunen.

Undersøkelsen inngår dessuten i Udviklingsplan Hammel, hvor resultatene vil bli brukt til å belyse hvordan det oppleves å bo på landet og i landsbyene. Et av målene med Udviklingsplan Hammel er å beskrive de mulighetene for utvikling av landsbyene som beboerne ønsker.

Hammel kommune - med bistand fra Århus Amt - ønsket med spørreskjemaundersøkelsen å engasjere innbyggerne aktivt i det framtidige folkehelsearbeidet. Borgermester Niels Erik Nielsen skriver i sitt forord til Sundhedsprofilen:

«Borgernes egen vurdering og opfattelse af sundhed og livskvalitet er et godt mål for den faktiske tilstand. Desuden skaber spørgeskemaundersøgelsen mulighed for debat om emnet og mulighed for dialog. Endelig lægger undersøgelsen også vækt på borgernes egne forslag til hvordan de kan påvirke egen og andres sundhed og livskvalitet.»

Sundshedsprofilens styrke er at den beskriver helsetilstand, sykelighet, folks atferd i forhold til helse og sykdom, levekår, livsstil, sosiale faktorer, kommunens/landsbyens utvikling m.v. Publikasjonen Sundhedsprofilen avsluttes med en idekatalog som er et utvalg av det de spurte hadde av synspunkter på de åpne spørsmålene i undersøkelsen.

Hammel kommune har som beskrevet ovenfor, hatt flere målsettinger med sin helseprofil. Noe av det viktigste er at den ikke bare er blitt et papirdokument som blir liggende i en skuff, men brukes aktivt til debatt, prioriteringer og valg av innsatsområder for framtidig arbeid.

Sundhedsprofilen er lagt ut på EDB på biblioteket, og det er utgitt en PR-avis. Hver enkelt landsby kan finne sin landsbyprofil og sammenlikne seg med andre landsbyer.

Organisering av folkehelsearbeidet i Vejle Amt

Også Vejle tar utgangspunkt i «Helse for alle» strategien i sitt folkehelsearbeid, men arbeidet er bygget opp på en annen måte enn i Århus. Vejle legger på samme måte som Århus stor vekt på forsøks- og utviklingsarbeid og den samordnede sunhedsplanleggingen.

I Vejle Amt har helsefremmende arbeid i lang tid stått på dagsorden. Allerede i 1983 nedsatte Amtsrådet et politisk forebyggingsutvalg som består av representanter fra alle sektorutvalgene og med amtsborgermesteren som leder. Det er knyttet et Forebyggelsessekretariat til utvalget. Det praktiske arbeidet skjer sammen med kommunene, organisasjoner og folkelige foreninger. I sundhedsplanen for amtet 1998-2001 er disse temaene prioritert:

Egenomsorg:

Hvert 4. år skal alle husstander få en egenomsorgsbok. Det vil være relevant å etablere pasientskoler ved avdelinger som behandler kronisk syke.

Gravide og nyfødte:

Den allmennpraktiserende legen skal ha det koordinerende ansvaret bl.a. via rutinemessige kontroller av den gravide. Det anbefales at amtets plan for det gynekologiske/obstetriske området følges som del av sundhedsplanens målsetting.

Innsats overfor barn og unge:

Amtet vil medvirke til tverrgående samarbeid om folkehelsearbeid overfor barn og unge. Dette skal bl.a. omfatte:

• Utdanning av personell.

• Rådgivning til familier.

• En særlig innsats vedr. kost, muskel-skjelettsykdommer og astma/allergi.

På innsatsområder som involverer både kommuner og amt, skal det i et samarbeid arbeides med evaluerings- og kvalitetssikringsprosjekter som synliggjør effekten av forebyggende innsats.

Sunn kost:

Amtet vil være med på å fremme det sunne valg også når det gjelder kost. Dette skal skje gjennom ulike former for opplysning til barn, voksne og eldre om velsmakende, god og sunn mat.

På Vejle Amts sykehus skal det utarbeides en kostpolitikk som revideres hvert 4. år slik at det sikres at kosten lever opp til krav og standarder for sunn, næringsrik og velsmakende mat.

Det skal tilbys kurs om sunn og næringsrik kost til helsepersonell i amtet.

Astma og allergi:

Det primære i Amtets strategi vil være:

1. Opplysning

2. Mestring

3. Miljøendring

Rent konkret vil Vejle Amt:

• Via opplysning på amtets fødeavdelinger sikre at kvinnene får kunnskap om sammenhengen mellom amming og utvikling av astma/allergi.

• Arbeide for forsterket innsats overfor gravide ved å motivere til amming og til å stumpe røyken.

• Styrke innsatsen til oppsporing av astma/allergi via barneundersøkelsene hos praktiserende lege (helsestasjon) og i samarbeid med kommunene via skolehelsetjenesten.

• Være med på å styrke innsatsen omkring mestring og forebygging ved opplysning fra leger, skolehelsetjenesten, helsesøstre, daginstitusjoner og ved f.eks. astmaskoler og kurs. Dette skal skje i samarbeid med astma-allergi-ambulatoriet ved et av amtets sykehus.

Jobb uten skader:

Innsatsen for å forebygge skader på arbeidsplassen skal skje sammen med Arbeidstilsynet og de store fagforeningene. Det tas sikte på å forebygge jobbskader blant unge ved å utvikle metoder som målrettes mot å forebygge jobbskader blant unge. Metodene skal spesielt rettes inn mot å forebygge arbeidsulykker som fører til alvorlige skader eller død.

Sport uten skader:

Amtet har i samarbeid med landsdekkende idrettsorganisasjoner gjennomført en målrettet innsats i breddeidretten innenfor fotball, håndball og badminton. På bakgrunn av resultatene har amtet sammen med Sundhedsstyrelsen og idrettsorganisasjonene laget en modell for hvordan metoden kan anvendes på landsnivå.

AIDS:

Selv om utviklingen i antall nye HIV-smittede ikke er dramatisk i Danmark, smittes hver dag 5 personer. Vejle vil derfor fortsatt satse på det forebyggende arbeidet overfor HIV og AIDS samt koordinere aktiviteter av psykososial karakter. Amtet har for øvrig en egen handlingsplan for å forebygge HIV/AIDS.

Noen folkehelseprosjekter

Forebyggelse av hjertekarsygdomme på arbejdsplasser. Resultater av 3 års intervention under «Vejle amt - hjerteteam»

Formål:

Prosjektets formål var - etter et kontrollert design - å utprøve og evaluere en formidlingsstrategi for å forebygge hjertesykdommer overfor målgruppen mannlige arbeidere. Strategien ble utviklet fra en målgruppeanalyse blant menn kombinert med års praktisk erfaring fra amtet.

Metode:

Formidlingsstrategien ble utviklet fra dybdeintervjuer med 21 menn i 40-årsalderen. Intervensjonen ble gjennomført på to jern- og metallarbeidsplasser med en pappemballasjefabrikk som kontrollgruppe. Kjernepunktene var å tilby 1) positive opplevelser om sunt levesett i gruppeprogrammer, 2) dialog og modelldannelse mellom kolleger, 3) tilbud om billig og lett tilgjengelig adgang til fasiliteter på mosjons- og kostholdsområdet samt 4) utvikling av en røykepolitikk på arbeidsplassene. De motiverende elementene i programmet ble gitt på en humoristisk måte. Det var mellom 450 og 500 ansatte på hver arbeidsplass - 80 prosent var menn. Alle ansatte ble telefonintervjuet før og etter intervensjonen. Effekter av intervensjonen ble analysert via logistisk regresjon.

Resultater:

Blant permanente arbeidere ble det en reduksjon på 19 prosent i røykeandel på en arbeidsplass, på den andre noe mindre.

Diskusjon:

Arbeidsplassen er en ideell arena for kontakt med den voksne befolkningen. Særlig når en henvender seg til personer som sjelden leser helseopplysningsbrosjyrer m.v. Ved å tilby programelementer som inneholdt flere helseaspekter, og som viser respekt for den enkelte i målgruppen, har det vært mulig å endre en skeptisk holdning til forebygging på arbeidsplassen til en uttalt positiv holdning. Det er likevel store forskjeller mellom arbeidsplasser: struktur, kultur og preferanser. Det bør i framtiden legges mer vekt på disse forskjellene når en ønsker å igangsette denne type intervensjon og forebyggingsprogram.

(Artikkel av Meillier L, Petersen L G, Institut for Epidemiologi og Socialmedisin, Aarhus Universitet, presentert for den 5. nordiske folkehelsekongressen i Helsinki, 1997)

Kampanjen Stormfulde Højder

Stormfulde Højder er Vejle Amts tilbud om en annerledes forebyggingskampanje mot rusmisbruk. Gjennom kulturelle prosjekter arbeider Stormfulde Højder ut fra målsettingene: «Det er bedre at blive høj på livet end på misbrug» og «For at forhindre et muligt misbrug, skal det, der sættes i stedet, være dobbelt så godt!». Prosjektet finansieres av Vejle Amts Forebyggelsesudvalg med støtte fra bl.a.Socialministeriet. Det gjennomføres i samarbeid med Vejle Amts Sociale Udviklingscenter og Horsens og Vejles Daghøjskoler.

Utgangspunktet for kampanjen er at unge formidler til andre unge. Stormfulde Højder er et timåneders utdanningstilbud til 56 DrugRangers. En DrugRanger må være i alderen 18-25 år som har det til felles med sine kolleger, at han/hun ønsker å bidra til forebygging av rusmisbruk.

Stormfulde Højder er organisert som en daghøgskole som sorterer under Horsens Daghøjskole og Daghøjskolen i Vejle. Det er etablert en felles styringsgruppe for de to skolene. Leder for styringsgruppen arbeider i amtets forebyggelsessekretariat. På hver skole er det en skoleleder, en sekretær, tre linjefagslærere, et stort antall gjesteforelesere og 28 DrugRangers. Hensikten med å utdanne DrugRangers er at de skal drive kampanjen overfor andre unge - på skoler, i fritidssammenheng m.v. etter prinsippet «ung - til - ung er veien fram». Våren 1998 hadde mer enn 7 500 skoleelever fordelt på 356 klasser, hatt besøk av DrugRangers.

Stormfulde Højder er Europas største ung-til-ung kampanje mot rusmisbruk.

Erfaringene fra prosjektet er svært gode.

Folkehelsearbeid i Horsens kommune

Horsens Deklarationen om Sundhedsfremme og Forebyggelse:

Horsens by og kommune har vært med i WHO-nettverket Healthy Cities siden 1987 og regnes av WHO som en av pionerene i dette nettverket. Sund By Horsens har vært en modell for mange andre byers bestrebelser på å utvikle strategier for og måter å drive folkehelsearbeid på.

Horsens kommune har vedtatt at Sund By prosjektets mål skal danne grunnlag for bærekraftig utvikling i Horsens kommune, og at prosjektet fra 1.1.1996 er blitt en del av den kommunale organisasjonen.

I Horsens Deklarationen er formålet å erklære et felles forpliktende utgangspunkt for det arbeide som skal gjøre Horsens til en sunn, grønn og miljøvennlig by å bo og leve i. Verdigrunnlaget er:

• Likhet i helse. Helse er en grunnleggende menneskerett. Ulikheter i helse og levekår må reduseres til et minimum.

• Helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid. Borgerne skal støttes i å utnytte sine fysiske, psykiske og sosiale muligheter fullt ut.

• Borgernes aktive medvirkning. Menneskene - borgerne - har plikt og rett til å delta i utviklingen av egen og andres helse og livskvalitet, samt å medvirke til å skape gode vilkår for helse.

• Samarbeid på tvers av samfunnssektorer. Forutsetninger for helse og beskyttelse for farer i det fysiske, økonomiske og sosiale miljø nødvendiggjør et samarbeid på tvers av privat og offentlig virksomhet og på tvers av fag og sektorer.

• Primærhelsetjenesten er en hjørnesten. Lett tilgjengelige helsetilbud skal tilrettelegges nær der folk bor og arbeider og skal skje i samarbeid med brukerne.

• Nasjonalt og internasjonalt forpliktende samarbeid. Helse- og miljøproblemer er globale og forutsetter nasjonalt og internasjonalt samarbeid dersom løsningene skal være bærekraftige og framtidsrettede.

Horsens Deklarasjonen legger stor vekt på å knytte deklarasjonens mål, visjoner og handlinger til aksjonsrettede handlings- og sektorplaner, en helhetlig helseplan og kommuneplanen.

Horsens Byråd besluttet i 1995 en ny organisering av folkehelsearbeidet. Målet for arbeidet er:

• at folkehelsearbeidet skal være øverst på dagsordenen i Horsens kommune i årene framover,

• at det skapes best mulige betingelser for en fortsatt generell utvikling for folkehelsearbeid i kommunen,

• at det skapes permanente rammer for reell involvering i og støtte til grupper og enkeltpersoner som ønsker å være aktive i folkehelseprosessen,

• at verdifulle og velfungerende prosjekter, gode erfaringer og arbeidsmetoder som utvikles i relasjon til Sund By arbeidet, finner en varig forankring i eksisterende systemer i kommunen,

• at det konsekvent «tenkes sammen» på tvers av faggrenser, sektorer og tradisjonelle sosiale, kulturelle og historiske barrierer,

• at den rolle og det omdømme Horsens kommune har fått når det gjelder folkehelsearbeid både nasjonalt og internasjonalt, fastholdes og utvikles og kommer både kommunen og dens innbyggere til gode.

Et eksempel på Sund By aktivitet - Sund By Butikken:

Det er bl.a. utviklingen av dette prosjektet som har skapt grunnlaget for den spesielle

Horsens-modellen for Sund By. Det står om dette prosjektet i Festskrift for Sund By Horsens 2000 (Horsens kommune april 1996):

«Etablering af en lille, men meget synlig og neutral platform - en katalysator funktion for samarbejde mellem byens mange kræfter:

Samarbejde mellem grupper af byens borgere - samarbejde mellem byens borgere og det offentlige system - samarbejde på tværs af sektorer i det offentlige system - samarbejde på tværs af faggrænser - samarbejde på tværs af historiske og kulturelle skel i byen.

Sund By Butikken må aldrig komme til at fungere som en modsætning eller konkurrent til for eksempel det etablerede kommunale system, men som et effektivt supplement i et tæt samarbejde med de kommunale forvaltninger og deres medarbejdere.

Sund By Butikkens ressourcer og faciliteter er viktige for borgernes muligheder for at blive aktive i sundhedsarbejdet. Her kan de gå direkte ind med deres ideer og få kontakt med personer, der har handlingskompetence. Her kan de få kontakt med andre, der tænker i samme baner. Her kan de få hjælp og støtte til at formulere deres ideer. Møderum, computere, kopimaskiner, telefon, fax og mulighed for brevforsendelser står til rådighed for udviklingsprocessen. Medarbejderne støtter med rådgivning. Gennem butikken kan der etableres kontakt med de fagpersoner, som skal med ind i en udviklingsprocess fra starten, hvis en ide skal kunne udvikles og senere eventuelt blive til en ændring eller supplement af det bestående system i byen.

Uden en sådan støtte er det en illusion, at ganske alminnelige enkeltpersoner i stort omfang kan bidrage til den sundhedsfremmende process med nye ideer, som bliver afprøvet.

Det fornemme ved denne form for udviklingsarbejde er, at man har mulighed for at få gennemprøvet mange ideer, og få sat processer i gang, der kun forløber så længe, der er behov for dem. Man er jo ikke økonomisk hængt op på aktiviteterne, som så forsøges holdt kunstigt i live for at beholde økonomien.

Erfaringene viser også, at man gennem butikken kan etablere kontakt med grupper af borgere, som man ellers ikke ville kunne engagere i denne form for arbejde. Uden støtte, som der gives gennem Sund By Butikken, er det en illusion, at enkeltpersoner i stort omfang reelt kan bidrage til den sundhedsfremmende proces med en by som ramme. Derfor har ideen med en butik centralt i det forebyggende arbejde da også bredt sig fra Horsens til en række europæiske byer. Derfor føres Sund By Butikken videre i samarbejde med Health & Environment Group.»

(Artikkel av Jens Houmann og Knud Matzon)

I årsrapporten fra Sund By Butikken 1997, går det fram at det var 24 faste brukergrupper dette året. Det har vært mye møtevirksomhet, det har vært holdt kurs og avviklet utstillinger. 1997 oppfattes som et meget vellykket år.

6.4 Sverige

6.4.1 Folkehelsearbeid ( folkhälsoarbetet)

Folkehelsearbeid

I SOU 1997:119 En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet (Delbetenkning av HSU 2000) går det fram at det i rapporten Landstingens folkhälsoansvar (1994:6) pekes på at det er uklarheter om hva som er landstingenes, kommunenes og forskningens ansvar på folkehelseområdet. Landstingene påtaler behovet for å fastslå de ulike samfunnssektorers og aktørers ansvar tydeligere. Komiteen som er nedsatt for å vurdere helse- og sjukvårdens finansiering och organisasjon har på bakgrunn av dette fått som tilleggsmandat å analysere ansvarsfordelingen mellom stat, landsting og kommuner når det gjelder folkehelsearbeidet samt hvordan samarbeidet mellom de ulike aktørene kan bedres. Komiteen skal også overveie om det er behov for å presisere kommunenes og landstingenes folkehelseansvar i hälso- och sjukvårdslagen.

(Kilde: SOU 1997:119, sidene 130-131). Komiteen avga sin delutredning i september 1997. Beskrivelsen av folkehelsearbeidet i Sverige er hentet fra denne utredningen.

Folkehelsearbeidet i dag

Utredningen sier at folkehelsearbeidet i dag består av to komponenter: å forebygge sykdom og fremme helse. Folkehelsearbeidet forutsettes å drives på alle nivåer og innen flertallet av samfunnssektorene. Sektorene skal innenfor rammen av sine respektive virksomheter, se til at helseaspektene ivaretas. Det tverrsektorielle perspektivet understrekes, og kommunenes betydning poengteres. Kommunene har derfor etter hvert framstått som de kanskje viktigste aktørene, dels fordi de har ansvaret for mange politikkområder som er av betydning for folkehelsen, dels fordi de er nærmest innbyggerne.

Folkehelsearbeidet i Sverige ble styrket da Folkhälsoinstitutet ble etablert i 1992. Arbeidet drives innenfor tre virksomhetsområder: nasjonalt folkehelsearbeid, lokalt folkehelsearbeid og utviklingsarbeid.

De største programmene er rettet inn mot områder hvor både kommuner og landsting er aktører:

• Alkohol og narkotika

• Tobakk

• HIV/AIDS/SOS (seksuelt overførbare sykdommer)

• Kvinners helse

• Barns helse

• Skader

• Allergier m.v.

Forslag fra Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)

Kunnskapsproduksjon og kunnskapsformidling:

Det er av sentral betydning at folkehelsearbeidet baseres på vitenskapelig kunnskap om såvel metoder i folkehelsearbeid som årsaker til helse og uhelse. Den kunnskap som genereres må også komme ulike aktører til gode, dvs at overføring mellom de ulike ledd må fungere. Komiteen anser derfor at infrastrukturen for kunnskapsformidling og kunnskapsproduksjon på folkehelseområdet bør styrkes. Dette bør skje gjennom tiltak på flere nivåer:

Staten bør bidra gjennom å forbedre spredning av kunnskap om metoder i folkehelsearbeidet og gjennom å finne former for evaluering av slike metoder - særskilt med fokus på utsatte grupper. Landsting og kommuner bør fungere som fora for praktiske metodeforsøk. Staten bør støtte framveksten av tverrvitenskapelige utdannings- og forskningsmiljøer der ulike vitenskapelige disipliner kan møtes og utvikle det folkehelsevitenskapelige området.

Landstingene oppfordres til å styrke de samfunnsmedisinske funksjonene gjennom mer systematisk å samutnytte ressurser og sammen med staten finne måter å bruke ressursene ved universitets- og regionsykehusene. I alle landsting bør det være en viss basiskompetanse for den samfunnsmedisinske virksomheten. De modellene landstingene velger, bør evalueres. Komiteen finner også at det vil være svært hensiktsmessig at landstingene finner former for å styrke samspillet mellom de samfunnsmedisinske funksjonene, den pasientrettede behandlingen (vården) og det politiske nivået.

I kommunene bør det skje en langsiktig og systematisk folkehelsevitenskapelig kompetanseoppbygging. Kommunene bør også ta sitt ansvar for folkehelsevitenskapelig forskning gjennom å bidra til finansieringen. For øvrig bør landstingene og kommunene sammen skape muligheter for å kanalisere kommunenes engasjement i folkehelsevitenskapelig forskning samt finne fram til incitamenter for å spre forskningsresultater som kan brukes i den praktiske virksomheten.

Primærvårdens rolle:

Komiteen konstaterer at forhåpningene til primærvårdens forebyggende arbeid har vært urealistisk store, og at primærvården har hatt problemer med å leve opp til disse forventningene. Primærvården har også fått nye oppgaver fra spesialisthelsetjenesten og ses ikke lenger på som den mest sentrale aktøren i folkehelsearbeidet. Primærvårdens ansvar i det forebyggende arbeidet bør derfor presiseres. Komiteen foreslår at ansvaret først og fremst må dreie seg om plikt til å systematisk utnytte muligheten til forebygging knyttet til pasientkontakter. Her finnes et hittil stort og delvis uutnyttet potensiale. Primærvården bør følge dette opp bedre enn i dag. Grupperettet forebyggende arbeid bør brukes fra kasus til kasus og inngå i det ansvaret tjenesten allerede har. I det befolkningsrettede arbeidet skal primærvården delta gjennom å formidle kunnskap, men ikke ses som en hovedaktør i gjennomføring av ulike aktiviteter. Slike tiltak krever svært ofte helt annen kompetanse enn det primærvården har. Det blir svært viktig for primærvården å bygge opp bedre statistikk for pasienter utenfor institusjon. Slik statistikk blir viktig for å finne årsaker til uhelse. I og med at flere og flere pasienter bare kommer til primærvården, blir dennes rolle i statistikkutvikling enda viktigere.

Initiativ og samvirke:

Komiteen har merket seg at det kommunale engasjementet i folkehelsearbeidet har økt de senere år. Det samme har det organiserte samarbeid mellom kommuner og landsting på dette området. Samarbeidet i lokale folkehelseråd bør fortsette og støttes av staten. Som viktige forutsetninger framholder komiteen at man utarbeider sektorovergripende mål og strategier, og at arbeidet har en tydelig politisk forankring. Den nasjonale folkehelsekomiteen bør overveie hvordan samarbeidet kan styrkes ytterligere ved at kommunenes ansvar framgår tydeligere i lov, og/eller en formalisering av samarbeidet.

Den nationella folkhälsokomitténs delbetenkning «Hur skal Sverige må bättre - första steget mot nationalla folkhälsomål» (SOU 1998:43)

Den nasjonale folkehelsekomiteen er et parlamentarisk sammensatt statlig utredningsutvalg. Samtlige Riksdagspartier er representert. I tillegg kommer et stort antall eksperter og sakkyndige fra ulike samfunnssektorer.

Den nasjonale folkehelsekomiteen avga i mars 1998 en enstemmig delutredning - SOU 1998:43 Hur skal Sverige må bättre - första steget mot nationella folkhälsomål til sosialministeren. Den nasjonale folkehelsekomiteen har hatt i oppgave å utarbeide nasjonale helsemål som skal være veiledende for samfunnets innsats for å forebygge uhelse med vekt på å minske ulikheter i helse i grupper av befolkningen.

Komiteen framhever at den allmenne velferds- og samfunnsutviklingen er av strategisk betydning for å oppnå en god og mer jevnt fordelt helse i befolkningen. Komiteen løfter fram en rekke områder som den mener kommer til å spille en sentral rolle i arbeidet med å formulere nasjonale folkehelsemål og strategier. Komiteen trekker spesielt fram:

• Helseskadelig stress

• Sosiale nettverk

• Tobakk

• Mat

I tillegg løfter komiteen fram innsats på disse områdene

• Alkohol og andre rusmidler

• Fysisk aktivitet

• Psykisk uhelse

• Allergier

• Skader

• Arbeidsplassen

• Bo- og nærmiljø

• Helsepolitiske utjevningsstrategier

• Folkehelseinnsats for barn og ungdom

• Folkehelseinnsats for eldre

De endelige forslagene til nasjonale folkehelsemål er forutsatt å foreligge våren år 2000.

6.4.2 Organiseringen av folkehelsearbeidet i Sverige

SOU 1997:119 peker bl.a. i utredningens drøfting av ansvarsfordelingen i folkehelsearbeidet i dag,

på at det lenge har vært en grunntanke i svensk folkehelsepolitikk at hver sektor innenfor rammen av sitt ansvarsområde, skal ta hensyn til og integrerer helseaspekter i arbeidet. Dette betyr at alle sektorer har plikt til å drive med folkehelsearbeid og ta initiativ til samarbeid med andre når behov oppdages.

Kommunene

En kartlegging foretatt av Folkhälsoinstitutet i 1995 viste at det var etablert lokale folkehelseråd i 60 prosent av kommunene. I flertallet av disse rådene var det et samarbeid med landstingene ved at de var representert ved en tjenestemann og/eller politisk nivå. De fleste av disse rådene er nye, de fleste etablert i løpet av 1994-95. I 66 prosent av kommunene fantes det spesielle helsesamordnere og i 25 prosent av kommunene var det en tverrsektoriell og overgripende handlingsplan for folkehelsearbeidet.

Kommunenes folkehelsearbeid er i hovedsak innrettet mot: allergi, narkotika, miljø og Agenda 21. En fjerdedel av kommunene hadde også planer om å minske forskjellene mellom ulike grupper som: innvandrere, kvinner og innbyggere i visse boligområder.

Samarbeid mellom landsting og kommuner

En undersøkelse som ble foretatt i forbindelse med landstingenes Folkehelseprogram viser et økt samsyn når det gjelder folkehelsearbeid. En stor majoritet er positiv til samarbeid på dette området, majoriteten mener også at samarbeidet fungerer bra.

Undersøkelsen tyder på at det er ganske stor enighet om arbeidsfordelingen mellom kommuner og landsting på folkehelseområdet. Landstingene mener at hovedparten av folkehelsearbeidet bør drives utenfor helse- og sykehustjenesten, og at kommunene skal ta på seg et større ansvar enn i dag, ettersom kommunene har de største mulighetene for å påvirke forhold som har betydning for folkehelsen.

Landstingene ser gjerne på sin rolle som kunnskapsspredere, og på kommunenes rolle som de som gjennomfører tiltak.

Kommunene på sin side har ingen ting imot å arbeide praktisk med gjennomføring av ideer og tiltak - det er slik de allerede arbeider. Kommunene mener videre at samarbeid mellom landsting og kommuner gir kommunene muligheter til å utnytte landstingenes ressurser mht kompetanse m.v.

Samarbeid mellom kommunene og landstingene støttes gjennom et nettverk for folkehelsearbeid som ble etablert i 1994. I 1996 deltok 72 kommuner og 21 landsting i dette nettverket. Fra nasjonalt nivå deltar Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Folkhälsoinstitutet og Socialstyrelsen.

Kommitten om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation er enig i prinsippet om sektoransvar i folkehelsearbeidet. Den er også enig i den arbeidsdeling det er mellom kommuner og landsting i dag - med landstingene som kunnskapsspredere og kommunene som gjennomførende nivå.

6.4.3 Eksempel på folkehelsearbeidet i en fylkeskommune

Folkehelsearbeidet i Skaraborg län

Landstinget i Skaraborg län har etablert et Folkhälsocentrum som ledes av en folkehelsedirektør som har 8 ansatte i sin stab - folkehelsesekretærer. I tillegg er det etablert lokale tverrsektorielle grupper for 4 geografiske områder. Landstinget bevilger årlig penger til virksomheten. I 1998 er det bevilget 10 mill kroner.

Det er folkehelseplanleggere i hver kommune som er finansiert av landstinget og kommunen (fortrinnsvis 50 prosent landstinget og 50 prosent kommunen). Også kommuner som ikke har råd/vilje til å betale sin del, kan få tilbud om slike planleggere.

Det foretas en spørreundersøkelse blant befolkningen i länet hvert 5. år. Tema er folks oppfatning av

egen helse. Det skal også gjennomføres en spørreundersøkelse i grunnskole og gymnas. Landstinget har sin folkehelse- og sjukvårdsnemnd som det politiske organet for folkehelsearbeidet.

De lokale folkehelserådene i kommunene skal:

• kartlegge,

• analysere,

• utvikle og samordne det lokale tverrsektorielle folkehelsearbeidet,

• rullere virksomhetsplanen årlig,

• årsrapportere.

Ut fra rapporteringen, ser det ut til at folkehelserådene satser på de mer «tradisjonelle» innsatsområdene som forebygging av skader og ulykker, forebygging av tobakksskader, idrett og mosjon, narkotikaforebygging m.v.

Det er verdt å merke seg at det ikke er et statlig pålegg å opprette folkehelseråd. Likevel hadde som nevnt ovenfor minst 60 prosent av svenske kommuner gjort dette i 1995. Det er heller ikke et statlig pålegg for fylkene å drive folkehelsearbeid med egen politisk og administrativ ledelse. For Södra Skaraborg läns vedkommende er det nok mye det at fylkeskommunen både har en egen folkehelseadministrasjon (som ikke er utpreget helsedominert) og økonomiske midler å tilby kommunene som gjør at folkehelsearbeidet har vind i seilene.

Det vises ellers til kapittel 8 hvor det svenske «Det finns bruk för alla» er utførlig omtalt. Dette tiltaket er en av folkehelseprosessene som pågår i Falköpingsområdet i Södra Skaraborg län.

6.5 Japan

Det japanske folkehelsearbeidet blir omtalt grundigere enn de øvrige land. Utvalget har funnet informasjonen om både landet, og hva som gjøres for å møte de problemene og utfordringene det har, svært interessante også for det norske folkehelsearbeidet. For å få den riktige forståelsen av dette, er det nødvendig med en del bakgrunnsstoff. Omtalen er basert på deler av rapporten «Folkehelsearbeid i et aldrende samfunn». Det vises ellers til vedlegg 3 hvor rapporten er trykket i sin helhet.

6.5.1 Land, befolkning og styresett

Japan er om lag på størrelse med Norge medregnet Svalbard. Det er et langstrakt øyrike, dobbelt så langt som Norge. Japan er et fjelland, over to tredeler er ubeboelig fjellandskap. Fra 1947 har befolkningen økt fra vel 78 mill til vel 125 mill, samtidig som det her som i andre industrialiserte land har vært en omfattende flytting fra utkant mot sentrum. Resultatet har på den ene siden vært avfolking og forgubbing i utkantområder, spesielt i fjerne fjellområder og i mindre øysamfunn, og på den annen en vidtgående urbanisering og befolkningskonsentrasjon i tilflyttingsområdene. Tokyo by har nærmere 12 mill innbyggere, men utgjør sammen med andre byer rundt Tokyo-bukta et nærmest sammenhengende byområde med rundt 25 mill. De tre storbyområdene (Tokyo, Osaka og Nagoya) har vel 50 prosent av landets befolkning.

Fødselsraten var like etter krigen 4,54. Gjennomsnittlig levealder var 50,06 år for menn og 53,96 år for kvinner (1947). I 1996 var fødselsraten 1,42 (i Tokyo by er den nå på 1,07) mens gjennomsnittlig forventet levealder var 77,01 og 83,59 for hhv. menn og kvinner. Barnedødeligheten var 76,7 per 1000 levende fødte i 1947, i 1994 var den 4,2. Andelen personer på 65 og over er på ca. 15 prosent, og ventes å være ca. 27 prosent i 2025. Andelen på 14 år og under er også ca 15 prosent. Kvinnene fikk i grunnloven av 1946 for første gang vanlig sivilrettslig status. De har nå høyt utdanningsnivå, og mange arbeider utenfor hjemmet. Men de er gjennomgående konsentrert i typiske kvinneyrker og på de lavere trinn av rangstigen. Mange kvinner slutter fortsatt i arbeid når de gifter seg eller får barn. Færre kvinner gifter seg, og giftemålsalderen er økende. Ett av fem første gangs ekteskap blir oppløst. Færre ektepar får barn, og i ekteskap med barn blir barna født senere.

Folkeflytting og endring i befolkningsstruktur har ført til store endringer i tradisjonelle livs- og levemønstre. Lokalsamfunn og nabolagsnettverk er under press. Storfamilie er i økende grad blitt erstattet av kjernefamilie. I mange familier er det nå bare ett barn i familien.

Japan regnes for å være et gjennomgående homogent samfunn. Velstandsutviklingen har bidratt til dette. Av befolkningen regner 90 prosent seg som middelklasse. På den annen side har landet også enkelte etniske minoriteter og stigmatiserte sosiale grupper som fortsatt har betydelige problemer med å bli akseptert som likeverdige borgere og bli integrert i samfunnet.

Tradisjonelt har Japan hatt et utpreget sentralistisk styringssett. Desentraliseringen har gått langsommere enn i vår del av verden.

6.5.2 Noen trekk ved helse- og sykdomsbildet

Den høye levealderen er i seg selv et talende uttrykk for god folkehelse. I 1995 mente nærmere 82 prosent av befolkningen selv at de var ved god helse, mens vel 14 prosent sa at helsen ikke var så god og litt under 3 prosent at helsen var dårlig. Egenoppfatningen støttes av helsestatistikk.

Heller ikke i Japan er høy levealder et entydig tegn på god folkehelse. Sykdomsbildet har forandret seg. Akutte sykdommer er avløst av kroniske lidelser. Livsstils- og aldersbetingede sykdommer og plager har innfunnet seg. Man snakker gjerne om kreft, hjernelammelse og hjertekarsykdommer som de tre store «geriatriske sykdommer», som rammer middelaldrende til eldre mennesker. I 1995 forårsaket de 60 prosent av alle dødsfall (hhv. 28,5 prosent, 15,9 prosent og 15,1 prosent). Utviklingen av disse livsstilssykdommene har vist et noe annet forløp i Japan enn i Vesten. Magekreft var lenge den dominerende kreftformen, men i løpet av 80-årene skjedde det en kraftig økning i lungekreft mens magekreften avtok. Hjerneslag var langt hyppigere dødsårsak enn hjertekarsykdommer, men også her har det skjedd en tilnærming til vestlig mønster. Forskjeller - og deretter tilnærming - i kosthold sies å være en del av forklaringen. Lignende trekk er observert i Korea, Taiwan og til en viss grad China. Muskel- og skjelettlidelser, inklusive benbrudd, øker med aldringen. Antallet med senil demente og Alzheimer har økt betydelig og er en av de store utfordringene i helse- og eldresektoren.

Et spesielt japansk folkehelseproblem representerer de mange sengebundne eldre. Langt flere skrøpelige eldre enn i vestlige land tilbringer tiden i sengen. Dette henger sammen med en japansk tradisjon som tilsa at syke eldre mennesker skal holde sengen og hvile. Grunnen til at de er lagt til sengs kan være allmenn alderssvekkelse, slag eller annen sykdom, benbrudd osv. Dette fører til en ond sirkel med stadig svekkelse. Tallet på slike sengeliggende er nærmere 1 million. Mange av dem blir pleiet hjemme. Ved siden av det helseproblemet de selv representerer er de en stor psykisk og fysisk belastning for pårørende med pleieansvar, i hovedsak kvinner - gjerne døtre eller svigerdøtre. Disse har tradisjonelt plikt til å ta vare på gamle foreldre og svigerforeldre. I dag er mange av kvinnene med pleieansvar også utearbeidende og får dobbel belastning. Levealderen har gjort disse forpliktelsene mye mer langvarige enn før.

Den hurtige aldringen og det store antall eldre er blitt et samfunnsproblem med store økonomiske og sosiale konsekvenser. Ikke minst i en situasjon med økonomisk stagnasjon skaper disse trekkene også bekymring blant folk flest. Meningsmålinger viser at mange er urolig for hvordan det skal gå dem når de blir gamle og skrøpelige. Også på denne indirekte måten kan det aldrende samfunn sies å ha betydning for folkehelsen i vid forstand.

Tallet på personer med mentale lidelser ble i 1993 anslått til nærmere 1,6 mill. Psykiatriske pasienter har tradisjonelt vært en utsatt gruppe også i Japan, bl.a. fordi det var stigmatiserende også for familien å ha et familiemedlem med psykiske lidelser. Det gjorde det bekvemt for pårørende å gå med på tvangsinnleggelse på institusjon. Det har vært arbeidet med holdningsendringer.

6.5.3 «Et fullt aktivt liv i en tid med 80 års levealder» - Handlingsplan for fremme av folkehelsen

Allment

Erkjennelsen av at det var nødvendig med tiltak mot livsstilssykdommene meldte seg i 1970-årene. Det skjedde en begynnende endring i vektlegging fra behandling til forebygging. Den første folkehelseplanen som bygde på denne endringen kom i 1978. I 1988 kom plan nr to, «Aktiv 80 helseplan» med mottoet «et fullt, aktivt liv i en tid med 80 års levealder». Den anses fortsatt som en viktig plattform for folkehelsearbeidet.

Til grunn for planen lå det syn at mesteparten av årsakene til de nye folkesykdommene - eller geriatriske sykdommene - er å finne i dagliglivets forhold som kostholdsvaner, mosjon og hvile m.v., altså i livsstilen. Siktemålet med planen var å fremme en sunn livsstil blant folk flest gjennom en vel balansert kombinasjon av ernæring, mosjon og hvile, og dermed styrke både den fysiske og den mentale helsen. Programmet omfatter dessuten bl.a. tiltak for å fremme helse blant kvinner, tiltak mot røyking, skattefritak for utgifter ved opphold på visse rekreasjons- og kursteder og en målsetting om å skape «lokalsamfunn med en helseorientert kultur». På den forebyggende siden inngår fremme av helseundersøkelser, helsekontroll og helsemessig veiledning for ulike grupper av befolkningen. Som overordnet tiltak ble det lagt vekt på videre utvikling av regionale og kommunale helsesentre, som er utøvende instrument for mye av det grunnleggende folkehelsearbeidet. For å skape blest og bevisstgjøring holdes det en Nasjonal helse- og velferdsfestival, og det gis støtte til å arrangere «Helsefestival for de middelaldrende». Det arbeides med å utvikle et Nettverksenter for helseinformasjon som skal gi omfattende informasjon om sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid.

Ernæring

Når det gjelder ernæring, er det utarbeidet en rekke veiledninger for folk i ulike aldersgrupper og situasjoner, bl.a. med tanke på å forebygge de vanligste livsstilsykdommene. Likeledes er det utarbeidet veiledning for opplysning om næringsinnhold i restaurantmat m.v. Myndighetene oppfordrer spisesteder til å følge denne veiledningen når de setter opp menyen.

Et viktig ledd i å forbedre ernæringssituasjonen som ledd i folkehelsearbeidet i årene etter krigen var kurs i ernæring ved helsesentrene, spesielt for kvinner. Etter endt kurs gikk kvinnene ut og engasjerte seg i frivillig veiledningsvirksomhet. Mobile ernæringsteam med «kjøkkenbiler» reiste rundt og drev opplysning, særlig på landsbygda. Opplæring av ernæringsveiledere fortsatte i årene som fulgte, og antall veiledere og omfang av virksomheten økte. De gjorde også sitt inntog i byene. I erkjennelse av den betydning disse kjernetroppene for riktig ernæring hadde, fikk de offisielt av Helsedepartementet en egen betegnelse - litt vanskelig å oversette til kurant norsk - i 1970. I dag er mer enn 220 000 slike frivillige helsearbeidere aktive rundt om i lokalsamfunnene. Arbeidsfeltet er utvidet til å gjelde påvirkning for helsefremmende livsstil mer generelt, særlig i forbindelse med forebygging av de «geriatriske sykdommene». De oppmuntrer også folk til å gjennomgå helsekontroller som helsesentrene tilbyr gratis til store grupper av befolkningen. Andre temaer for deres virksomhet er miljøspørsmål i nærmiljøet, effektiv utnyttelse av maten og reduksjon av sløsing med mat.

Det inngår ellers i planen å styrke ernæringssiden av helsesentrene. Noen av disse driver en utstrakt opplærings- og opplysningsvirksomhet innen ernæring tilpasset tidens økende bruk av halv- og helfabrikata, bl.a. med utgangspunkt i et eget demonstrasjonskjøkken. Det samarbeides med skolen. Ved et senter ble det fortalt at man om sommeren inviterer klasser fra småskolen for å fortelle om ernæring. Skolen er ellers i seg selv viktig i ernæringssammenheng.

Mosjon

Når det gjelder mosjon, drives det også bredt anlagt opplysningsvirksomhet med utgangspunkt i veiledere som omfatter generelle gode råd, og råd for hvordan ulike aldersgrupper best kan holde seg i form gjennom enkle former for mosjon i det daglige. Målet er å gjøre dette til en naturlig del av dagliglivet. Det legges stor vekt på å få folk til å gå. Et spesielt element i denne delen av programmet er opplæring av mosjonsplanleggere og ditto instruktører. De førstnevnte skal planlegge og legge til rette for aktivitet tilpasset folks fysiske tilstand med vekt på øvelser som øker oksygeninntaket, de sistnevnte skal veilede folk i den praktiske utøvelsen. Ved utgangen av 1996 var det opplært nærmere 5 700 planleggere og ca 8 300 instruktører. Disse er bl.a. stasjonert ved rekreasjonssteder og kurbad. Helsedepartementet har dessuten innført en ordning med sertifisering av slike steder som oppfyller visse kriterier. Det gis fradrag i skatten for utgifter ved opphold på disse stedene.

Hvile

At tilstrekkelig hvile er et hovedelement i programmet må ses på bakgrunn av dels forhold i arbeidslivet, dels at japanerne har mye kortere ferie enn vi. Det er utarbeidet en «Veiledning for hvile med sikte på bedre helse». Den peker på at det er nødvendig å endre folks holdninger når det gjelder betydning av hvile og ferie. Det japanske ordet for hvile i denne forbindelse - kyuyo - inneholder to elementer: kyu - å hvile, og yo - å bygge opp sin fysiske styrke. Behovet for hvile i dagliglivet understrekes. Frivillig deltakelse i nærmiljøaktiviteter blir ansett som en form for kyuyo. En rapport i begynnelsen av 90-årene foreslo innføring av en ordning med «helsefremmende ferie» der arbeidstakere skulle ha mulighet for å ta noen fridager for å bygge seg opp fysisk og mentalt. Samtidig ble det anbefalt å utvikle rekreasjonssteder hvor folk kunne tilbringe slike perioder. Noen ny ferielovgivning ble ikke anbefalt og er heller ikke gjennomført. Helsefremmende hviledager vil være avhengig av arbeidsgiverne. Økonomiske nedgangstider gir dårligere kår til tanken om redusert arbeidstid og mer hvile.

I forlengelse av punktet om hvile er det lansert programmer for å fremme den mentale helsen. Helsesentrene står sentralt også her. Et eksempel er samarbeid med skolen for å bekjempe mobbing og voldstendenser ellers.

Tobakk, alkohol og narkotika

Når det gjelder røyking, begrenser programmet seg til opplysningstiltak om tobakkens helsemessige virkninger, samt oppfordring til forskning. Dette gjenspeiler at Japan på mange måter står i en særstilling blant industrialiserte land når det gjelder myndighetenes holdning til og tiltak mot tobakk og røyking. Det er ikke forbud mot tobakksreklame - reklamen er iøynefallende til stede i gatebildet og ellers, inntil nylig også i radio og fjernsyn. Tilgjengeligheten er massiv, ikke bare i forretninger og kiosker, men i et overveldende antall sigarettautomater i det offentlige rom, i alt rundt 500 000 i landet som helhet. Helseadvarslene på sigarettpakkene er heller valne i sammenligning med de tekster som benyttes i mange andre land: «Det kan være helsefarlig å røyke. Ikke røyk for mye.» Helsedepartementet offentliggjorde høsten 1997 tall som viste at røyking koster det japanske samfunn enorme summer i medisinsk behandling og inntektstap som følge av dødsfall. Vel fem prosent av landets totale medisinske kostnader går med til sykdommer forårsaket av røyking.

På denne bakgrunn er det ikke bare advarslene på sigarettpakkene, men også Helsedepartementets politikk som fortoner seg valen for mange. En aksjonsplan de senere årene har bl.a. hatt som mål å skape flere røykfrie områder og å aktualisere behovet for støtteprogrammer som hjelp for enkeltmennesker til å stumpe røyken, men bevilgningene til informasjons- og påvirkningstiltak er beskjedne. I februar 1998 ble det nedsatt et statlig utvalg som skal vurdere politikken på området for det kommende århundre. Mandatet kan neppe karakteriseres som offensivt.

Forklaringen på de spesielle forholdene i Japan sies av kritikere å være at spørsmål om tobakk og røyking i det vesentlige sorterer under Finansdepartementet. Dette departementet har i realiteten hånd om alle ledd av Japans enorme tobakksindustri, fra produksjon, markedsføring og salg til merking av sigarettpakkene. Bakgrunnen er at tobakk fra 1904 til 1985 var et statlig monopol forvaltet av Finansdepartementet, og tobakken ble først og fremst sett på som en statlig inntektskilde. Loven om tobakksnæringen fra 1985 tok sikte på «en sunn utvikling av tobakksindustrien for å sikre stabile skatteinntekter.» Tobakksgiganten Japan Tobacco ble privatisert i dette året, men det ble samtidig fastsatt ved lov at staten ved Finansdepartementet skulle sitte med 67 prosent av aksjene.

Det har likevel skjedd framskritt i bekjempelse av tobakksskadene. Røykfrie områder i bygninger og transportmidler er blitt vanlige. Alle de store flyselskapene annonserte i mai 1998 planer om å innføre helt røykfrie flyvninger på alle innenlandsruter i løpet av de nærmeste månedene, ett av dem riktig nok som en prøveordning i påvente av passasjerenes reaksjoner. Byregjeringen i Tokyo har vedtatt forbud mot tobakksreklame på de offentlige T-banene i byen. Det ble i 1997 bestemt at sigarettautomatene skulle stenges sent på kvelden. 1. april 1998 sluttet tobakksprodusentene frivillig med reklame i radio og fjernsyn av hensyn til barn og ungdom.

En rekke antitobakk-organisasjoner har i mange år arbeidet for å påvirke opinion, myndigheter og industri. Antall slike organisasjoner har økt fra 11 til 70 i løpet av de siste 20 årene. Enkelte av disse organisasjonene står sentralt i forbindelse med to forestående rettssaker som markerer en opptrapping av kampen mot tobakken i Japan.

Statistikken for 1996 viser at 33,2 prosent av japanerne røkte. Fordelingen på menn og kvinner var hhv. 55,1 og 13,3 prosent. Opplysninger i forbindelse med nedsetting av det statlige utvalget i begynnelsen av 1998 sier at røyking blant voksne menn avtar noe, mens den øker blant kvinner og ungdom. Mellom 1991 og 1996 økte det samlede antall studenter og skolelever som røykte, med 10 prosent. Omkring 12 prosent av årlige dødsfall regnes for å være tobakksrelatert, mens vel 20 prosent av krefttilfellene og nærmere 19 prosent av blodtrykkrelaterte sykdommer anses å ha sammenheng med røyking.

Det inngår ikke spesielle punkter om tiltak mot alkoholmisbruk og narkotika i planen. Helsesentrene har imidlertid opplysningsvirksomhet om dette med i sin virksomhet. Når det gjelder alkohol, opplyser man om det som anses for å være dens gode sider, og advarer mot å bruke alkohol som løsning på stressproblemer m.v.

Holdningen til narkotika er på en helt annen måte avvisende. På dette området er aktiviteten trappet betydelig opp i den senere tid. I mai 1998 ble det lansert en femårsplan for bekjempelse av narkotikamisbruk. Den politiske prioriteringen ble understreket av at statsministeren var leder for det regjeringsoppnevnte aksjonsutvalget som forberedte planen. Bakgrunnen for planen er særlig bekymringen over økende bruk av narkotika blant ungdommen. I 1997 ble 262 elever i ungdomsskolen og videregående skole arrestert for narkotikabruk, det høyeste tall hittil. En undersøkelse blant elever i videregående skole offentliggjort i januar 1998 viste at 6,5 prosent av de spurte var blitt fristet av andre til å prøve narkotika. Femårsplanen legger på denne bakgrunn opp til bl.a. økt opplysningsvirksomhet og holdningspåvirkning overfor opinionen, styrking av politiets veiledning overfor mindreårige på gaten, hardere tiltak mot organisert kriminalitet med sikte på å avskjære de viktigste distribusjonskanalene, samt økt internasjonalt samarbeid.

Det er nå under forberedelse en ny plan for helsefremmende og sykdomsforebyggende innsats for tiåret som starter i 2000. Helsedepartementet opplyser at den i likhet med USAs «Healthy People 2000» vil kartlegge hvor de kritiske utfordringene ligger, fastsette hva som skal være målet på hvert av disse områdene, samt legge opp tiltak og programmer i et integrert system. Det opplyses at hele regjeringen vil være involvert i planen.

6.6 Folkehelseprogrammer i eu

6.6.1 Innledning

I Romatraktatens artikkel 129 om folkehelse går det fram at landene skal legge vekt på helseaspektene i utforming og gjennomføring av fellesskapets virksomhet innenfor alle politikkområder. Virksomheter ved nesten alle EU-institusjonene og flertallet av kommisjonens direktorater berører i en eller annen form helsespørsmål. Det er kommisjonen som tar initiativ til nye aktiviteter og ny lovgivning. Når det gjelder helse er det etablert spesielle programmer på områder som anses å være særlig viktige. I tillegg til dette er helsespørsmål integrert i politikkvirksomheten innen en rekke politiske virksomhetsområder som:

• sosialpolitiske spørsmål,

• det indre marked,

• jordbruk, næringsmidler og fiske,

• forskning og utvikling,

• miljø og energi,

• transport,

• internasjonalt samarbeid.

På EUs Amsterdammøte sommeren 1997 ble Romatraktatens artikkel 129 om folkehelse omarbeidet, skjerpet og utdypet. Den nye teksten til artikkel 129 trer i kraft etter at den er ratifisert av alle medlemsland. Dette vil trolig ikke skje før ved årsskiftet 1998/1999.

EU har fem folkehelseprogrammer som Norge deltar i som fullverdig medlem i fra 1997/1998.Det vises til omtalen nedenfor.

EU-kommisjonen har også lagt fram forslag om ytterligere tre handlingsprogrammer som er under forberedelse:

1. Miljørelaterte sykdommer

2. Forebygging av skader og ulykker

3. Sjeldne sykdommer

Et europeisk senter for overvåking av narkotikasituasjonen og misbruksutviklingen (European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction) ble etablert i 1995 i Lisboa i Portugal. Senteret skal samle og analysere eksisterende data og årlig rapportere om situasjonen i Europa.

6.6.2 Norsk deltakelse

Norge er nå fullverdig medlem i fem av EUs folkehelseprogrammer. De aktuelle programmene er: det horisontale programmet for å styrke helsefremmende tiltak m.v., og de tre vertikale programmene om forebygging av hhv. kreft, AIDS og visse andre smittsomme sykdommer, narkotikamisbruk og et program for helseovervåkning. Utgiftene til den norske deltakelsen dekkes over Sosial- og helsedepartementets budsjett, og Sosial- og helsedepartementet fungerer som kontaktorgan for samtlige programmer.

For samtlige folkehelseprogrammer utarbeides det årlige arbeidsprogram, prosjektene skal evalueres, og det er utarbeidet faste kriterier for søknadsprosedyre- og behandling.

I en brosjyre utgitt av Kommunenes Sentralforbund («Støtte fra EU?», 1996 Kommunenes Sentralforbund og Kommuneforlaget AS, Oslo) gis en summarisk oversikt over europeiske samarbeidsmuligheter for kommunesektoren. I tillegg til folkehelseprogrammene er nevnt:

• Utdanning/ungdom: Leonardo da Vinci, Sokrates, Youth for Europe!!!, Frivillig samfunnstjeneste.

• Arbeidsmarkedsforhold: Likestillingsprogrammet.

• Miljøvern: LIFE.

• Regionalt samarbeid: Pilotprosjekter (8 forskjellige), Interreg (2 forskjellige).

• Kultur: Raphael, Kaleidoscope, Ariane.

• Turisme: PHILOXENIA («Gjestfrihet«).

• Forskningsprogrammet: EPRI-Watch, TIDE.

• Øvrige programmer: Bistandsprosjekter, regionalprosjekter, støtte til små og mellomstore bedrifter, energi.

6.6.3 Handlingsprogram for helsefremmende tiltak, helseopplysning, helseutdanning og helseopplæring 1996-2000

Programmet har som mål å styrke helsefremmende sider ved helsepolitikken og er i sin natur et horisontalt program som omfatter mange samfunnssektorer. Det gjøres gjennom å oppmuntre til en helsefremmende livsstil og atferd, formidle kunnskap om risikofaktorer, og hva som fremmer helse samt å legge forholdene til rette for et tverrsektorielt og tverrfaglig samarbeid om helsefremmende tiltak. Det skal tas hensyn til sosio-økonomiske faktorer og fysisk miljø som har helsemessig betydning både for det enkelte individ og grupper i befolkningen. Spesielt ønskes fokus på utsatte grupper.

Tiltakene som gjennomføres eller skal gjennomføres vil omfatte:

• strategier og strukturer for helsefremmende tiltak,

• spesielle forebyggende og helsefremmende tiltak,

• helseopplysning,

• helseutdanning,

• yrkesrettet opplæring i folkehelse og helsefremmende tiltak.

I programmet er utvikling av nettverk over landegrensene en prioritert oppgave. Følgende nettverk har til nå fått midler over programmet:

• Nettverk for lokal alkoholforebygging, forskning og evaluering

• Nettverk for mental helse.

• Nettverk for folkehelse (Health Promotion) institutter.

• Nettverk for helsefremmende skoler (HEFRES).

• Nettverk for fremme av helsefremmende fysisk aktivitet.

• Nettverk for helsefremmende arbeidsplasser.

• Nettverk for helse i storbyer (Megapoles).

Programmet er budsjettert med 35 mill ECU (285 mill NOK) over en femårsperiode.

6.6.4 Handlingsplan for forebygging av kreft 1996-2000

Fra 1987 har det eksistert et program «Europe against Cancer» ledet av onkologer. Dette programmet førte bl. a. til direktiver og regulering på området. Merking av sigaretter er et eksempel på tiltak fra dette programmet. Den nye handlingsplanen skal ikke føre til direktiver og reguleringer, men baseres på informasjon og handling. Tiltakene omfatter:

• datainnsamling og forskning, herunder epidemiologiske studier,

• helseopplysning og helseutdanning,

• tidlig diagnostisering og screening,

• opplæring, kvalitetssikring og kontroll.

Innsatser mot tobakk har høy prioritet. 1 prosent av produksjonsstøtten til tobakksdyrking skal brukes til informasjon om tobakkens skadevirkninger. Det er etablert et nettverk om kvinner og tobakk. Kosthold er også et prioritert område. Det er budsjettert med 64 mill ECU (522 mill NOK) over en femårsperiode.

Det vises ellers til omtalen i underkapittel 9.2 i NOU 1997: 20 Omsorg og kunnskap! Norsk kreftplan. Her omtales bl.a. dette og det tidligere europeiske kreftprogrammet.

6.6.5 Handlingsprogram for forebygging av AIDS og visse andre smittsomme sykdommer 1996-2000

Programmet erstatter «Europe against AIDS» som gjaldt for perioden 1991-95. Dette var det andre europeiske forebyggingsprogrammet mot AIDS. Programmet for perioden 1996-2000 tar sikte på å medvirke til reduksjon av spredning og dødelighet av AIDS og visse andre smittsomme sykdommer som f.eks. seksuelt overførbare sykdommer (SOS/STD). AIDS-programmet skal på den ene siden kartlegge og i den grad det er mulig samordne god praksis (good practice) i medlemslandene og andre deltakerland. Dette kan gjelde praksis og lovgivning som gjelder HIV-testing, smitteoppsporing, smittevernveiledning m.v. På den andre siden stimuleres det til nettverksbygging mellom frivillige organisasjoner (NGOs) som driver forebyggende arbeid, personer med HIV og AIDS, offentlige institusjoner, forskningsmiljøer m.v. Hovedinnsatsområdene er:

• overvåking og kontroll,

• forebyggende tiltak for å hindre smitte,

• informasjon, undervisning og opplæring,

• støtte til HIV-smittede og AIDS-syke og kamp mot diskriminering og utstøting.

6.6.6 Handlingsprogram for forebygging av narkotikamisbruk 1996-2000

I traktaten om Den europeiske union som trådte i kraft 1. november 1993 er kampen mot narkotika spesielt omtalt i de nye kapitlene om folkehelsen og det mellomstatlige samarbeidet om justis- og innenrikssaker innenfor de såkalte «første» og «tredje søyler». I tillegg til en rekke andre tiltak, vedtok det europeiske råd i 1996 et femårig program for forebygging av narkotikamisbruk innenfor rammene av EUs folkehelseprogram. Norge deltar innen rammen av EØS-avtalen på lik linje med deltakelsen i de øvrige folkehelseprogrammene. Stortinget har sluttbehandlet saken, jf St.prp. nr. 26 (1997-98) og sluttet seg til deltakelse i programmet jf Innst.S. nr. 86 (1997-98).

Handlingsprogrammet anbefaler medlemslandene til å:

• styrke kunnskapen om narkotikamisbruket og konsekvensene av det,

• medvirke til bedre informasjonsutveksling, utdanning og opplæring innen forebyggende arbeid,

• utnytte fordelene ved økt samarbeid og erfaringsutveksling om forebyggende tiltak.

6.6.7 Handlingsprogram for helseovervåking (Health monitoring) 1997-2001

Formålet med Handlingsprogram for helseovervåking er å etablere et overvåkingssystem som gjør det mulig å:

• måle helsetilstanden, utviklingstrekk og avgjørende helsefaktorer i hele fellesskapsområdet,

• lette planlegging, oppfølging og vurdering av fellesskapsprogram og -tiltak,

• gi medlemslandene formålstjenlige helseopplysninger som kan brukes til sammenlikningsformål og til støtte for den nasjonale helsepolitikken

Gjennom å oppmuntre til samarbeid mellom medlemslandene og om nødvendig å støtte disses innsats ved å samordne politikken og programmene på dette området, og gjennom å fremme samarbeid med tredjeland og med internasjonale organisasjoner som arbeider på området. De tiltakene som skal gjennomføres innen rammen av programmet, er:

• Fastsetting av helseindikatorer for Fellesskapet.

• Etablering av et fellesskapsnett for felles bruk av helsedata.

• Analyser og rapporter.

Programmet vil bl.a. granske eksisterende helseindikatorer og helsedata med sikte på å avgjøre hvor relevante de er, hvor god kvalitet de har og hvor dekkende de er. Dette gjelder f.eks. indikatorer om forventet levetid, funksjonsevne, livskvalitet, livsstil og vaner som kan virke inn på helsen, leve- og arbeidsvilkår, bruk av ressursene i helsevesenet og demografiske og sosiale faktorer. Stortinget sluttet seg til deltakelse i programmet ved behandling av saken i juni 1998.

6.7 Fra Alma Ata-deklarasjonen om helse for alle år 2000 (1977) til Jakarta-deklarasjonen om helsefremmende arbeid inn i det 21. århundre (1997)

I 1977 vedtok WHOs helseforsamling i Alma Ata en resolusjon som slo fast:

«Det viktigste sosiale mål for verdens regjeringer og for WHO i kommende ti-år, skal være å arbeide for at alle verdens innbyggere innen år 2000 skal ha oppnådd en helsestatus som gjør det mulig for dem å leve et sosialt og økonomisk tilfredsstillende liv.»

Resolusjonen som ble kjent som «Helse for alle innen år 2000» (HFA 2000) innebar en konkretisering av WHOs ideelle helsedefinisjon fra 1948, og den ble lagt til grunn for en global strategi. Strategien er basert på at forutsetningene for god helse bare kan ivaretas gjennom et omfattende sektorovergripende samarbeid, og at helsetjenesten blir mest effektiv dersom den bygger på en primærhelsetjeneste som er tilgjengelig i nærmiljøene der folk bor og arbeider. St.meld. nr. 37 (1992-93) (Forebyggings-meldingen) har brukt WHOs Europaregions felles strategi av 1980 og det sett med 38 delmål/resultatmål som regionen vedtok i 1985 til støtte for HFA 2000-strategien. Det vises til omtalen i kapittel 2 i meldingen hvor 12 av de 38 delmålene som ble satt opp som norske resultatmål er gjengitt (Tabell 2.1, side 18). Flere av disse resultatmålene er å finne i handlingsplaner for hovedinnsatsområdene i det norske helsefremmende og forebyggende arbeidet (se ellers omtalen i kapittel 4).

I 1986 kom den 1. internasjonale konferansen om det helsefremmende arbeid som ble holdt i Ottawa, Canada. Konferansen resulterte i «Ottawa-charteret om helsefremmende arbeid» som har vært retningsgivende for mange lands innsats på dette området. I 1988 ble den andre internasjonale konferansen holdt i Adelaide i Australia hvor tema var betydningen av en sunn offentlig poltikk som base for forebyggingsarbeidet. I 1991 ble den tredje konferansen holdt om helsefremmende miljøer i Sundsvall i Sverige. Og den siste og fjerde internasjonale konferansen ble holdt i Jakarta i Indonesia i 1997. Denne konferansen resulterte i Jakarta-deklarasjonen om helsefremmende arbeid inn i det 21. århundre.

De fem strategier som ble definert i Ottawa-charteret er fortsatt grunnleggende forutsetninger for å lykkes:

1. Skape en helserettet samfunnspolitikk.

2. Skape støttende miljøer.

3. Styrke lokalsamfunnets muligheter for handling.

4. Reorientere helsetjenesten.

5. Utvikle menneskenes personlige ferdigheter.

I Jakarta-deklarasjonen understrekes det bl.a.:

«Forskning og prosjektstudier fra hele verden viser på en overbevisende måte at helsefremmende arbeid gir resultater. Helsefremmende strategier kan utvikle og forandre folks livsstil og de sosiale, økonomiske og miljømessige forhold som påvirker helse. Helsefremmende arbeid er en praktisk tilnærmingsmåte for å oppnå større likhet i helsemessig forstand.»

Kilde: (Jakarta-deklarasjonen om helsefremmmende arbeid inn i det 21. århundre juli 1997, WHO og Ministry of Health , Republic of Indonesia (oversatt og utgitt av Statens helsetilsyn))

Det vises videre til at det er klar dokumentasjon om at:

• sammensatte tiltak har best effekt,

• definerte miljøer/arenaer er velegnet for gjennomføring av sammensatte tiltak,

• deltakelse er vesentlig for å vedlikeholde innsatsen,

• kunnskap om helse oppmuntrer til deltakelse.

Avslutningsvis oppfordrer deklarasjonen til handling på disse prioriterte områdene:

• øke bevisstheten om endring av de faktorer som virker inn på helsen,

• støtte utvikling av samarbeid og nettverk for positiv helseutvikling,

• mobilisere ressurser for helsefremmende arbeid,

• samle erfaring og kunnskap om god praksis,

• legge til rette for gjensidig læring,

• fremme solidaritet under gjennomføringen,

• fremme åpenhet og offentlig ansvar i det helsefremmende arbeidet.

De nasjonale myndigheter oppfordres til å ta initiativ for å fremme og støtte nettverk for helsefremmende arbeid innenfor det enkelte land og mellom land.