1 Den psykososiale delen av svangerskapsomsorgen - bør den styrkes?

Reidun Førde, Legeforeningens forskningsinstitutt, Senter for medisinsk etikk

1.1 Hva er et psykososialt problem?

«Psykososial» er et begrep som ofte er brukt, men sjelden definert. Begrepet inneholder en forståelse av det intime forholdet det er mellom individets særtrekk og hennes sosiale forhold. Særlig barns fysiske og psykiske helse er sårbar for ikke-optimale forhold i oppvekstmiljøet. Et godt sosialt nettverk kan være en avgjørende faktor for mestringen når problemer oppstår, akkurat som mangel på sosialt nettverk gjør enkeltindivid mer sårbare for ytre og indre påkjenninger.

1.2 Dagens svangerskapsomsorg

Tradisjonelt har svangerskapsomsorgen vært sett på som en del av forebyggende helsearbeid der målsetningen har vært en ukomplisert fødsel av et friskt barn. Rutinene har vært konsentrert rundt somatiske risikofaktorer som kan forutsi et uønsket forløp av svangerskap og fødsel. Medisinens tradisjonelle fokus har altså vært på fysiske forhold og på risiko. Det er viktig å framheve at Norge i dag ligger svært gunstig an med hensyn til perinatale komplikasjoner både for mor og barn. Tall fra medisinsk fødselsregister i Bergen viser at andelen dødfødte pr. 1000 fødsler sank fra 13,5 i 1976 til 6,4 i 1996.

NOU 1984:17 framhevet imidlertid svangerskapet ikke bare som en fysisk prosess, men også en prosess med følelsesmessige og sosiale konsekvenser både for kvinnen og hennes omgivelser. I følge denne er et av målene for svangerskapsomsorgen å:

«Sikre at svangerskap og fødsel forløper på en naturlig måte, slik at morens somatiske og psykiske helse og hele hennes sosiale velvære blir best mulig.» Videre heter det at svangerskapsomsorgen skal «være et tilbud om støtte og veiledning i den endringsprosessen svangerskapet er, slik at kvinnen og mannen i størst mulig grad blir i stand til å ta vare på seg selv og sitt barn».

I tråd med dette ble det i NOU 1984:17 anbefalt at det i framtidens svangerskapsomsorg burde legges økt vekt på psykososiale forhold.

Svangerskapsskjemaet som ble innført i 1984 har bidratt til at gode rutiner er blitt innarbeidet i svangerskapsomsorgen og har på den måten hatt betydning for en kvalitetsforbedring av arbeidet. Men på tross av at de psykososiale sidene av svangerskapsomsorgen altså ble framhevet allerede i 1984, bærer dagens rutiner fortsatt preg av et tradisjonelt fokus på somatiske forhold. Nå må det framheves at mange gravide også innenfor dagens tradisjonelle svangerskapsomsorg opplever å bli tatt godt vare på, også psykisk. I konsultasjonen er det, og bør det også være, plass til improvisasjon utover rutiner.

Det har vært en økt oppmerksomhet mot psykososiale sidene av svangerskapsomsorgen blant allmennpraktikere (Førde, 1995). Det er tegn som tyder på at de psykososiale forholdene rundt gynekologi og fødsel reflekteres sterkere i kurs i videre- og etterutdanningen. Det synes også å være økende oppmerksomhet mot disse sidene av faget blant mange gynekologer. Jordmødre har tradisjoner for å være opptatt av de mykere sidene av faget, og dette er en lett forståelig grunn til at mange kvinner i dag ønsker å gå til kontroll hos jordmor.

1.3 HVORFOR VEKT PÅ DEN PSYKOSOSIALE DELEN AV SVANGERSKAPSOMSORGEN

1.3.1 Svangerskapet som livsfase

Svangerskapet stiller store krav til kvinnens evne til omstilling og mestring. I denne livsfasen skal hun ikke bare tilpasse seg store fysiske forandringer, men også omstille seg til morsrollen med alle de endringene denne medfører i hennes liv. Det er vist at gravide ikke bare gjennomgår fysiske forandringer. Også mentalt skjer det forandringer hos de fleste gravide (Lagercranz, 1979; Nilson og Almgren, 1970; Brudal, 1983). Dette gir seg blant annet utslag i økt følelsesmessig labilitet, økt følsomhet og engstelse og endringer i seksuelle behov med de utfordringene dette representerer også for parforholdet (Lagercranz 1979, Nilson og Almgren, 1970, Brudal, 1979).

Svangerskapet kan sees på som en modningskrise som inntreffer hos alle gravide uavhengig av deres mentale helse, og de følelsesmessige forandringene kan oppleves nesten like sterkt som de fysiske endringene (Bibring, 1959, 1961). Det er viktig å framheve at psykiske forandringer i svangerskapet er liksom de fysiske, naturlige endringer som «står i livets tjeneste», som forberedelse til fødsel og den krevende tiden etterpå (Bibring, 1959, 1961). For ikke å sykliggjøre de følelsesmessige forandringene, er det altså grunn til å understreke at personlig modning og økt følsomhet mot barnets behov er positive resultat av denne modningskrisen.

Det har vært en tendens til ensidig å se på den følelsesmessige ubalansen og økte følsomheten som et potensiale for psykisk sykdom hos kvinnen. Hos noen kvinner kan også svangerskapet indusere alvorlige psykiske lidelser som psykoser og alvorlige depresjoner, både i selve svangerskapet og i tiden etter fødselen (Brudal, 1979). Alvorlige depresjoner etter fødselen kan selvfølgelig ha store konsekvenser både for kvinnen selv og hennes familie. Men også moderate plager kan vanskeliggjøre en optimal start for kvinnen og hennes familie. Media har i det siste pekt på at depresjoner etter fødsel er svært hyppig og framhevet at helsevesenet ofte viser manglende oppmerksomhet mot disse plagene. Det er videre en generell erfaring hos mange som møter kvinner med langvarige og alvorlige gynekologiske og samlivsmessige problemer, at problemene ikke sjelden kan ha startet rundt svangerskap og fødsel uten at kvinnene den gangen fikk hjelp. Kan slike problemer tas hånd om før de utvikler seg til alvorlige problemer, er selvsagt mye vunnet.

Et godt sosialt nettverk, støtte fra familie, venner og ikke minst partneren, betyr mye for hvordan kvinnen mestrer tilværelsen i svangerskapet og tiden etter fødselen. Det moderne samfunnet har endret seg ved at kjernefamilien i dag er mer isolert enn tidligere. Noen kvinner har et dårlig sosialt nettverk og blir derfor mer sårbare i en slik omstillingsfase som svangerskapet er. Dette gjeldes i særlig grad de som fra før av er psykisk sårbare. For disse familiene kan den støtten et godt fungerende helsevesen kan gi, være svært viktig.

Det har vært vist at måten kvinner med følelsesmessige problemer blir møtt på er svært viktig (Bibring, 1959). Bibring har påpekt at selv relativt store problem har påfallende stor nytte av relativt enkel samtalebehandling og støtte i svangerskapet (Bibring, 1961). En forutsetning for at kvinnen kan få nødvendig støtte og hjelp er at hun føler stor nok trygghet til at problemer kan bringes opp i konsultasjonen uten at hun føler seg stigmatisert. Andre viktige forutsetninger er at lege eller jordmor kjenner til betydningen av de psykiske sidene av svangerskap og fødsel, at de har evne til å kommunisere med kvinnen og også kompetanse til å kunne skille ut de hverdagslige forandringene som de selv kan ta hånd om fra de mer alvorlige som krever henvisning til spesialist.

Ikke alle pasienter presenterer følelsesmessige og sosiale vansker som psykososiale problem. Dette gjelder selvfølgelig også i svangerskapet. Ofte kan det ligge psykososiale problem bak hos pasienter som kontakter lege med fysiske plager. Når plagene ikke synes å ha forklaring i fysisk sykdom, er det viktig at disse sees i en større og mer helhetlig sammenheng. Dette kan hindre unødvendige og lite hensiktsmessige og potensielt skadelige utredninger som i verste fall kan føre til at symptomene forsterkes og sementeres. Like ille er at dersom ikke problemene identifiseres skikkelig, får ikke kvinnene den hjelpen hun trenger på det tidspunktet da hun kan nyttiggjøre seg hjelpen mest.

1.3.2 Psykososiale problem hos barn

Psykososiale problem, også blant barn er hyppige (Sommerschild og Grøholt, 1989; Den norske lægeforening, 1998) og synes å være økende. Hvert syvende barn har psykososiale problemer her i landet. Noe under halvparten av disse har uttalte vansker (Den norske lægeforening, 1998). Adferdsforstyrrelser rapportert i barnehager og skoler og selvmord blant unge synes å være økende problem. Media har med jevne mellomrom fokusert på barnemishandling og omsorgssvikt og også på legers manglende evne og kanskje også vilje til å engasjere seg i disse problemene på barnas side.

Det har vært vist at barn med mødre med psykososiale problem i svangerskapet oftere har psykomotoriske problemer (Lagercrantz, 1979; Sydsjø, 1992; Laucht et al, 1996). Identifikasjon av, og tidlig intervensjon på, helseproblem er medisinske ideal. Helsestasjon og skolelegearbeidet er tuftet på disse idealene. Det er hevdet at forebyggende psykososialt arbeid blant barn bør starte allerede i svangerskapet (Hauge et al, 1982; Sydsjø, 1992). Dersom dette skal kunne gjøres, er det nødvendig at det utvikles gode rutiner for den psykososiale delen av omsorgen slik altså NOU 1984:17 også påpekte. Disse rutinene må inkorporeres i de allerede eksisterende rutinene.

Barnemishandling og omsorgssvikt er dypt tragisk, ikke bare for barna, men også for de foreldrene som ikke mestrer sine foreldreoppgaver. Slike problemer starter sjelden over natten, men er som regel et resultat av langvarige og dype problemer.

I svangerskapet møter kvinnen helsevesenet omlag 12 ganger. Dette er en enestående anledning til å bli kjent med familien, både deres problemer og ressurser, for å kunne støtte opp om mestringsevnen. Mange foreldre eller blivende foreldre vil vegre seg for å avdekke sine problemer av frykt for at de kan bli funnet mindre egnet som foreldre. Helsevesenets oppgave er imidlertid ikke å være dommere, men å se problemer som kan minskes eller forebygges. Det er i svangerskapet at tillit eller mistillit til helsevesenet kan skapes.

For at kvinner med alvorlige sammensatte problemer kan hjelpes, er det viktig at hjelpeapparatet blir opplevd som allierte og ikke som kontrollører slik at kvinnen ber om hjelp når det er nødvendig etter at barnet er født. Som nevnt kan lege eller jordmor selv representere en viktig støtte for familien og kan kompensere for manglende eller svakt sosialt nettverk. Videre kan de formidle kontakt med andre instanser som sosial- og familievernkontor, psykolog/psykiater, spesialister i rusmiddelomsorg, helsesøster og fødeavdeling.

Svaktfungerende familier trenger ofte betydelig innsats fra hjelpeapparatet for å sikre barnet en best mulig oppvekst hos foreldrene. På den måten kan de kanskje hjelpes før problemene blir for store. Alternativet kan være senere omsorgsovertagelse, en løsning som av og til dessverre er nødvendig, men ikke desto mindre, er dypt tragisk både for foreldre og barn.

1.3.3 Sammenheng mellom psykososiale og somatiske problem

Som for mange andre helseproblem (Rognerud og Stensvold, 1997), er det mye som tyder på at komplikasjoner rundt svangerskap og fødsel og helseproblem hos barn senere har en sammenheng med psykososiale forhold (Adler et al, 1993; Brezinka og Kettel, 1995; Hagoel et al, 1996; Nuckolls et al, 1972). For eksempel er det vist at både dødfødsel og død i de første leveuker og i resten av første leveår henger sammen med foreldrenes utdanning (Arntzen, et al, 1988). Hva det er med utdanning som er beskyttende i forhold til mangel på utdanning, er imidlertid ikke lett å gjennomskue fullt ut. Likedan slår sivil status ut i perinatale komplikasjoner (Bergsjø et al, 1992). Hva det er ved det å være enslig mor som gjør en mer utsatt for komplikasjoner, har vi heller ingen fullgod forklaring på. At psykososiale forhold synes å ha så stor betydning også på somatiske forhold, representerer en stor utfordring for svangerskapsomsorgen. Hvordan kan gravide unngå forhold som utsetter dem selv og barnet for unødig helserisiko, og hvordan kan svangerskapsomsorgen organiseres slik at disse ukjente «risikofaktorene» nøytraliseres?

Noe av forklaringen på forholdene over kan gis gjennom den risikofaktoren vi vet røyking, alkohol og andre rusmidler er for komplikasjoner i svangerskapet og for barnet senere. Røyking er mer uttalt blant kvinner med lav utdanning og blant kvinner med psykososiale problemer (Haslam et al, 1997). Men selv når røyking er korrigert for, finnes forskjeller mellom de psykososialt priviligerte og de ressurssvake.

Om stress, depresjon og angst som ikke representerer alvorlig psykisk lidelse har konsekvenser for fødselsvekt og somatiske komplikasjoner, er vanskelig å si helt sikkert. Her er forskningsresultatene motstridende, antagelig fordi selve forskningen er metodologisk krevende (Herrera et al, 1992; Jacobsen et al, 1997; Førde, 1995). Schei har påvist en sammenheng mellom mishandling i svangerskapet og lavere fødselsvekt (Schei, 1993). En studie fra 1992 fant en klar sammenheng mellom perinatale komplikasjoner og bl.a. følelsesmessige problem: «The result of this study suggest that psychosocial risk assessment alone and in interaction with biomedical risk assessment may significantly improve the ability to identify women who may experience perinatal complications» (Herrera et al, 1992).

Perinatal dødelighet og sykelighet er som allerede nevnt lav her i landet. Et område der det har vært skuffende liten framgang har vært i antallet barn som er født med lav fødselsvekt (for tidlig fødte og barn med intrauterin veksthemming) (Rognerud, 1997). Disse komplikasjonene har sammenheng med psykososial helse (Alexander og Korenbrot, 1996; Rognerud, 1997). Barn med lav fødselsvekt er også mer utsatt for komplikasjoner i forbindelse med fødselen og sykdommer senere. I løpet av det tidsrommet som svangerskapsomsorgen er utbygget har altså antallet barn med lav fødselsvekt vært nedslående konstant. Det samme gjelder også forskjellene mellom de sosioøkonomiske klassene (Oakley, 1988). Kanskje er det ved å bedre de psykososiale forholdene hos de gravide kvinnene som har det vanskeligst, at man har mest å hente, også med hensyn til en ytterligere reduksjon av sykelighet og dødelighet (Lindmark og Cnattingius, 1991; MacLennam 1986; Alexander og Korenbrot, 1995). Om helsevesenet er den viktigste aktøren i dette omfattende og viktige arbeidet er et annet spørsmål.

1.4 HELSEVESENETS ROLLE I FOREBYGGING AV PSYKOSOSIALE PROBLEM

Dersom man har ambisjoner om å bedre perinatal dødelighet og sykelighet ved å bedre den psykososiale delen av svangerskapsomsorgen, er det som nevnt et stort metodisk problem at man mangler sikre holdepunkter for hvilke konkrete faktorer det er som gir den økte risikoen. Dermed blir også effektiv intervensjon vanskeliggjort, og dersom vi intervenerer, er det vanskelig å vite sikkert hva det er som eventuelt virker.

Er det så vist at intervensjon på psykososiale forhold hos gravide har effekt? Studier som har søkt å vise effekt av psykososial støtte til gravide kan synes nedslående idet de ikke viser sikre holdepunkter for effekt på de grove og viktige objektive målene, sykelighet og dødelighet hos barnet (Villar et. al, 1992). Dette bør likevel ikke føre til den konklusjonen at det ikke nytter (Hodnett, 1993).

Et godt argument for et utvidet perspektiv på svangerskapsomsorgen er at de gravide selv ønsker å framstå som annet en beholdere for fosteret. En annen grunn kan være at følelsesmessig og sosial støtte kan ha betydning for ikke så lett målbare forhold som mestring, følelsesmessig helse osv. Det er således vist at sosial støtte til gravide har effekt på de gravides egen helse (Gjerdingen et. al, 1991, Oakley, 1988). Det er også vist at psykisk støtte under fødselen har redusert lengden av fødselen og fødselskomplikasjoner (Klaus et al, 1986; Sosa et al, 1980).

Det er problemer knyttet til å vise effekt av de fleste rutineprosedyrer i svangerskapsomsorgen. Det er faktisk ikke vist vitenskapelig tilfredsstillende at svangerskapsomsorgen bidrar til redusert perinatal mortalitet (Villar og Bergsjø, 1997). Heller ikke røykeintervensjon, og røyking vet man med sikkerhet er risikofylt for barnet (Backe, 1994; Villar og Bergsjø, 1997). For å kunne vise effekt av ulike tiltak trengs store materialer og ideelt sett også oppfølging over tid bl.a. også for å påvise ulike typer effekter (tiltak kan ha flere og også utilsiktede virkninger som man ikke kjenner til på forhånd). Denne typen viktige prospektive studier er dessverre en mangelvare, også i vårt land.

1.5 ETISKE SPØRSMÅL KNYTTET TIL ET UTVIDET PERSPEKTIV I SVANGERSKAPSOMSORGEN

I Norge er de fleste av dagens gravide friske ressurssterke kvinner med et godt sosialt nettverk. Man kan hevde at aldri noen gang har så mange gravide kvinner hatt det materielt bedre og hatt så gode kunnskaper om svangerskap og fødsel. Friske ressurssterke kvinner greier seg antakelig godt gjennom et svangerskap med et minimum av svangerskapskontroller. Ressursmangelen i helsevesenet blir stadig mer påtrengende. Dersom ikke nytten ved den psykososiale delen av svangerskapsomsorgen er dokumentert, kan man spørre om det er etisk riktig å bruke flere ressurser på denne delen av helsetjenesten når så mange oppgaver står uløst.

Et problem i nær tilslutning til dette har med medikalisering av enda et menneskelig «normalområde» å gjøre. Dersom helsetjenester blir brukt til å dekke allmennmenneskelige behov, er det da riktig at høyt kvalifisert helsepersonell skal bruke tiden sin til samtaler om tema som slekt og venner like godt kunne klare? Og dersom det sosiale nettverket er dårlig, er det riktig at helsevesenet skal erstatte dette? Likevel, det er et faktum at mye av en leges arbeid er nettopp å prate med folk. Det å heve blikket fra det somatiske til å anerkjenne de individuelle sosiale og følelsesmessige sidene hos den gravide er dessuten ikke nødvendigvis svært tidkrevende (Førde, 1995). Det dreier seg oftest mer om en holdning enn bruk av tid og andre ressurser. Dersom lite ressurskrevende støtte også viser seg å kunne bidra til økt mestring og minske sykelighet (Bibring et al, 1961), kan det være en meningsfull bruk av ressurser. Men det forutsetter igjen at det er mulig å skille ut dem som trenger et særskilt tilbud på dette området fra dem som bør kunne klare seg med et minimum. Ressurshensyn gjør at man heller ikke på dette området kan styre etter etterspørsel. Selv om det er vist at de fleste kvinner er mer fornøyde når de får god tid til å prate, betyr det ikke at alle skal få dekket dette behovet av helsevesenet. Det er også vist at en reduksjon av konsultasjoner der dette har vært vurdert faglig forsvarlig, har ført til mindre fornøyde gravide (Sikorski, 1996). Dette er ikke nødvendigvis problematisk dersom de kvinnene som har fått mindre tid er de ressurssterke, og så lenge de kvinnene som har hatt behov for psykososial oppfølging av spesielle årsaker har fått den hjelpen de har behov for.

For at behov for ekstra omsorg kan identifiseres og behovene for hjelp i svangerskapet avdekkes, må deres emosjonelle helse og sosiale nettverk kartlegges, både ressurser og problem (Herrara et al, 1992; Førde, 1995). Noen kvinner kan oppleve dette som utidig «dyneløfting». Det at det er tydelig for den gravide at problemene blir kartlagt for at best mulig hjelp kan ytes i svangerskapsomsorgen, vil minske følelsen av uhensiktsmessig inntrenging i privatsfæren til den gravide. En forutsetning for at de psykososiale forholdene kan berøres skikkelig er som nevnt evne til kommunikasjon og evne til å skape trygghet fra lege eller jordmors side.

For at kartlegging av de psykososiale forholdene i graviditeten kan la seg forsvare etisk, må problemene følges opp på en skikkelig måte. Det må settes av nok tid i svangerskapsomsorgen til de nødvendige konsultasjoner og henvisninger (psykolog, familievernkontor, sosialkontor o.a). Det kan være etisk problematisk dersom problemer blir identifisert uten at det finnes ressurser til å følge opp med nødvendig hjelp. Eksempel på dette er et åpenbart behov for psykolog-hjelp til gravide med dype følelsesmessige problemer (for eksempel alvorlig depresjon, angst, tidligere seksuelt misbruk), men der de psykologene som i beste fall finnes har måneder eller års ventetid. Et annet dyrt knapphetsgode flere steder er barnehager. I tilfeller der man har å gjøre med en ressurssvak mor uten sosialt nettverk blir behovet for barnehageplass åpenbart, både for å avlaste mor og å sikre barnet viktig sosial kontakt. Dette kan kanskje være den viktigste og mest effektive form for forebyggende tiltak hos svaktfungerende familier. Helsevesenets rolle blir å motivere mor til å søke barnehage og politikernes rolle å legge de praktiske forholdene til rette slik at barnet faktisk kommer i barnehage.

Trygge materielle forhold, boforhold, trivsel, gode sosiale nettverk osv, har stor innflytelse på sykdom og helse generelt. I forhold til betydningen av politiske vedtak er de justeringer som helsevesenet kan gjøre for å sikre forholdene over og derigjennom også bedre folkehelsen, marginale. Selvsagt gjelder dette også svangerskap og fødsel. På den annen side er det her som så ofte ellers, snakk om et både og, ikke et enten eller, både en bedring av den psykososiale omsorgen til gravide og vilje til politiske løft for å bedre de forholdene som vi vet virker inn på kvinners og barns helse.

I det følgende diskuteres innhold og organisering av svangerskapsomsorgen med fokus på en styrking av omsorgen for kvinner med psykososiale problemer.

1.6 HVORDAN KAN DEN PSYKOSOSIALE DELEN AV SVANGERSKAPSOMSORGEN BEDRES

1.6.1 Innholdet i omsorgen

For at svangerskapsomsorgen skal kunne individualiseres også ut fra psykososiale ressurser, må også disse forholdene rundt kvinnenes liv berøres rutinemessig på samme måten som det spørres om bruk av medikament og sukkersyke ved utfylling av svangerskapsskjema i dag. Forhold som må antas å være viktige for å vurdere omsorgsbehovet er støtte fra nettverket, støtte fra partner, tidligere psykiske problem som angst, søvnløshet og depresjon, opplevelser av tidligere svangerskap, fødsler og aborter og tidligere barns helse og trivsel. I denne sammenhengen er det som tidligere nevnt, like viktig å få fram ressurser og styrker som problemer (Førde, 1996).

En forutsetning for at svangerskapsomsorgen skal bli bedre med hensyn til psykososiale risikofaktorer er at alle som deltar i denne omsorgen får økte kunnskaper om betydningen av dette arbeidet. Dette bør være et sentralt tema i grunnutdanning og videreutdanning av leger og jordmødre. Når dette gjøres, bør også de etiske aspektene ved å gå inn i dette feltet diskuteres.

Et problem med at dette feltet tillegges økt vekt er at man i dag ikke har vitenskapelig sett gode nok kunnskaper om hvilke «risikofaktorer» rundt kvinnen og hennes nettverk som bør vies økt oppmerksomhet og hva som kan utelates for at effekten av arbeidet kan bli best mulig og eventuelle negative effekter minst mulig. Dette er bekymringsfullt, og forskning bør derfor være en forutsetning for økt satsing på dette området. Hvordan kvinnene opplever en slik form for omsorg og hva ved en eventuell form for intervensjon som «virker», må følges opp av gode prospektive studier.

1.6.2 Hvordan kan omsorgen organiseres

Hvem skal ha ansvaret?

Det avgjørende for hvor svangerskapsomsorgen skal foregå er selvsagt først og fremst hvem kvinnen ønsker å gå til svangerskapskontroll hos og hvilken tillit hun har til vedkommende. Viktigere enn hvilken profesjon som forestår svangerskapsomsorgen er antagelig interesse og engasjement vedkommende helsearbeider har i dette arbeidet.

Målet med den psykososiale delen av svangerskapsomsorgen er at kvinnen og hennes familie skal være i stand til å fungere best mulig og mest mulig uavhengig av hjelpeapparatet. Helsearbeidere kan som allerede nevnt kompensere for manglende sosialt nettverk i denne perioden, men nettverk kan også skapes med utgangspunkt i svangerskapsomsorgen uten at ressurser trekkes ut av helsevesenet. Noen har for eksempel gode erfaringer med å samle gravide med termin omtrent samtidig til svangerskapskontroll samme dag i uka slik at de kan bli kjent med hverandre. Selvhjelpsgrupper som Ammehjelpen og Fødsel i Fokus har som eksempel bidratt til både nettverksskaping og økt mestring, kanskje mer enn hva profesjonelle har klart.

1.6.2.1 Jordmors plass

I kraft av sin utdanning har jordmor en sentral plass rundt svangerskap og fødsel. Jordmorkontrollene er i motsetning til en travel allmennpraksis mindre preget av et høyt tempo. Jordmødrene har som nevnt også tradisjoner for å være mer opptatt av de «myke» sidene av graviditeten og har også best forutsetninger for å bearbeide fødselsangst. Kontakt med jordmor i svangerskapet kan kompensere for manglende kvinnefellesskap. Jordmor har gode forutsetninger for å følge friske gravide gjennom svangerskapet. Det er viktig at gravide får orientering om dette tilbudet, at de selv får velge hvor de vil gå, og at kvinnens faste lege ikke motarbeider dette frie valget.

1.6.2.2 Allmennpraktikerens plass

Allmennpraktikerens fortrinn, mer enn i svangerskapsomsorgen generelt, kan sees særlig tydelig knyttet til arbeidet med de gravide med sammensatte problemer. Problem somatiseres, de mest ressurssvake verbaliserer ikke sine problemer. De oppsøker lege fordi de får kroppslige plager, og ber sjeldnere om henvising til psykolog enn mer verbaliserende ressurssterke kvinner. Å håndtere sammensatte psykososiale problemer er del av allmennpraktikerens hverdag.

Mange allmennpraktikere har viktige kunnskaper om pasientene sine, og kjenner ofte familie og sosialt nettverk. Et annet fortrinn som allmennpraktikeren har overfor nettopp disse gravide, er kontinuiteten i allmennpraksis. Mange allmennpraktikere kjenner de gravide hun får til svangerskapskontroll fra tidligere, ofte over mange år, og vil også ofte følge familien etter fødselen. Kvinnen kan allerede ha etablert et tillitsforhold til legen sin fra tidligere konsultasjoner. I tillegg sitter allmennpraktikeren sentralt i hjelpeapparatet og er vant til å samarbeide med både 2. linjetjenesten og andre deler av helse og sosialtjenesten. Evne til tverrfaglig samarbeid er særlig nødvendig i dette arbeidet.

1.6.2.3 Helsesøsters plass

I dag spiller helsesøster en liten rolle i kontrollen av friske gravide. Helsesøster kan ha en viktig funksjon når det gjelder støtte til familier med psykososiale problemer etter fødselen. Hun vil ha en helt sentral rolle i oppfølgingen av familien den første tiden. Det kan derfor være nyttig å tilby kontakt med helsesøster allerede i svangerskapet for at kvinnen kan orientere seg om hvilke tilbud helsestasjonen har, kontakt kan skapes og være en viktig forutsetning for samarbeid med resurssvake familier i den aller første tiden etter fødselen. Denne kontakten vil da komme i tillegg til konsultasjonene hos allmennpraktiker/jordmor.

1.6.2.4 Gynekologens plass

I større tettsteder finnes en del privatpraktiserende gynekologer som kontrollerer normale svangerskap, ofte i samarbeid med en jordmor. Gynekologens plass i svangerskapsomsorgen er imidlertid først og fremst som henvisningsinstans for kompliserte somatiske svangerskap.

1.6.3 Hvor skal omsorgen foregå

En tilpasning av tilbudet som bygger på geografiske forhold, den gravides ønsker og behov og de tilgjengelig helsetjeneste-ressurser må tilstrebes. Nettopp ut fra hensyn til kvinner med sammensatte problemer er det viktig at svangerskapsomsorgen ikke utvikler seg til en særomsorg fordi koordineringen av hjelpetiltakene lett blir vanskelig og mangelen på helhetsperspektiv lett kan føre til at omsorgen blir mangelfull.

Det er mange modeller for svangerskapsomsorg som kan fungere godt. Disse vil bli diskutert her ut fra de særlige utfordringene som psykososiale problemer i graviditeten reiser.

1.6.3.1 Delt omsorg rundt gravide med psykososiale problemer

En delt omsorg mellom lege og jordmor vil ha fordelen av at mange gravides ønske om å ha kontakt med jordmor kan etterkommes. Den delte omsorgen gir også muligheter for faglig utvikling for både lege og jordmor og fungerer godt rundt ukompliserte svangerskap. Dersom jordmor og lege samarbeider godt, kan også jordmor og lege støtte hverandre i mange vanskelige vurderinger som knytter seg til omsorgen av gravide med store psykososiale problem. Ulempen er tap av kontinuitet for både kvinne og lege/jordmor, tap av informasjon og til slutt økte ressurser til samordning. Ulempen ved å måtte forholde seg til mange personer er kanskje særlig stor for kvinner med psykososiale problemer. Disse kvinnene trenger ofte tid for å få tillit til helsearbeideren. Dessuten er kontinuitet en viktig forutsetning for et best mulig kjennskap til kvinnen og hennes behov.

Som allerede nevnt kan kvinner med psykososiale problemer ofte ha behov for henvisninger til og behandling i andre deler av hjelpeapparatet utover den/de som skal forestå svangerskapsomsorgen (somatisk spesialundersøkelse, rusmiddelomsorg, psykiatrisk helsetjeneste). Det kan lett bli mange personer kvinnen må forholde seg til i denne tiden. De færreste gravide ønsker å ha kontakt med mange personer i svangerskapskontrollen. En god koordinering og samling av informasjon er helt nødvendig. Som allerede nevnt vil allmennpraktikeren stå sentralt i dette arbeidet, særlig dersom legen også er kvinnens faste lege. En helt avgjørende forutsetning er at legen tar denne oppgaven alvorlig.

1.6.3.2 Organisasjonsmodeller

Svangerskapsomsorgen foregår på helsestasjonen

Fordelen med å ha svangerskapsomsorgen på helsestasjonen er bl.a. at kvinnen da blir kjent på helsestasjonen hvor hun senere skal gå med sitt barn. På helsestasjonen arbeider jordmor, lege og helsesøster sammen, og modellen ligger særlig godt til rette for dette samarbeidet. Videre markerer denne modellen at dette er forebyggende, ikke kurativt, helsearbeid. Nettopp derfor kan kanskje terskelen for å be om hjelp være lavere enn når man må henvende seg i en travel legepraksis, og helsestasjonen kan derfor være særlig viktig for familier med dårlig nettverk.

Men helsestasjonsmodellen har også åpenbare ulemper knyttet nettopp til gruppen gravide med psykososiale problemer. Dersom legen bare arbeider på helsestasjonen mangler han/hun ofte tidligere kjennskap til kvinnen, og det kan derfor ta lenger tid før kontakt og tillit skapes. Fordi kvinnen etter denne modellen bare ser legen noen få ganger i løpet av svangerskapet, med måneders mellomrom, er det en uttalt erfaring blant mange leger, etter at modellen har vært prøvd ut i noen år, at det er vanskelig for legen å bli kjent med kvinnen når jordmor har de fleste kontrollene. Følgelig kan det ofte være vanskelig å mobilisere et engasjement utover å gjøre de tradisjonelle somatiske undersøkelsene skikkelig. Modellen kan derfor sies å tømre fast rollene som mange leger nettopp ønsker seg bort fra: jordmor står for de myke sidene, legen for de nødvendige og viktigste fysiske kontrollene. Ulempen er også at kvinnen ved behov for legetjenester utover helsestasjonsdagen, som behov for sykmelding, behov for henvisning ved akutt oppståtte plager og følelsesmessige problemer, må ta kontakt med egen/annen lege slik at et minimum av tre personer har kontakt med kvinnen (helsestasjonslege, jordmor og egen lege). For de med sammensatte problemer kan som allerede påpekt, flere andre komme inn i tillegg. Ulempen ved denne modellen er bl.a. også at jordmor og helsesøster må forholde seg til mange ulike leger.

En måte å begrense antallet personer som den gravide må forholde seg til, er å la ulike leger med praksis i kommunen også ha helsestasjons-praksis der han/hun møter sine «egne» gravide. Denne modellen vil ikke komme i konflikt med fastlegeordningen, men noen leger vil ikke ha mange nok gravide i sin praksis til å fylle en hel/en halv dag i uka. I mange mindre kommuner i Norge møter kvinnen den samme lege både på legekontoret og på helsestasjonen. I slike kommuner fungerer svangerskapskontrollen godt både for kvinnen som da får svangerskapsomsorg på helsestasjonen (ofte også i samarbeid med jordmor) og får beholde sin egen lege, og for legen som beholder kontinuiteten og oversikten.

Svangerskapsomsorgen foregår i kvinnens faste leges praksis

Kontrollene kan da foregå enten ved at legen forestår svangerskapsomsorgen alene, eller ved at legen knytter til seg jordmor. Svært mange leger arbeider i dag i gruppepraksis slik at flere kan bruke samme jordmor enten ved å ansette henne selv eller ved at jordmor er kommunalt ansatt og fordeler seg på mange ulike legekontor. Denne modellen lar seg lett tilpasse fastlegeordningen. Fordelen med denne modellen er at kvinnen får beholde kontakten med samme/egen lege hele svangerskapet og at jordmor og leges samarbeid blir smidigere. Kvinnen forholder seg til et legekontor som stort sett er bemannet hele uken, og all informasjon om kvinnen samles på et sted. Ulempen er at jordmor må forholde seg til mange legepraksiser og at samarbeidet med helsesøster blir mindre naturlig. Men det som gjelder samarbeid mellom lege og jordmor, gjelder også samarbeid mellom disse to og helsesøster, innstilling til samarbeide er viktigere enn fysisk nærhet.

Svangerskapsomsorgen foregår hos jordmor alene

Fordelen med denne modellen er at kvinnen får kontakt med en person. Jordmor er i tillegg en person som vil kunne tilby relativt god tid. Ulempen er at kvinner vil måtte oppsøke lege når de trenger sykmelding, henvisning til fysioterapi og mange spesialundersøkelser. Kvinner med alvorlige psykososiale problemer vil ofte i større grad enn ressurssterke ha somatiske plager og komplikasjoner som nødvendiggjør legeintervensjon, sykmelding og henvisning.

1.7 KONKLUSJON

De psykososiale forholdene til gravide og småbarnsfamilien er viktige både for somatisk og psykisk sykelighet. Psykososiale problemer synes å være økende blant barn og unge.

De viktigste potensialene for forbedring av forholdene til dem som i dag har utilfredsstillende psykososiale levekår ligger i bedret økonomi og utdanning hos de gruppene som er dårligst stilt, bedre bomiljø, styrking av sosiale nettverk etc. Imidlertid finnes det holdepunkter for at måten kvinner med psykososiale problemer blir møtt på under svangerskapsomsorgen, kan ha positiv betydning for kvinnens mestring og muligens derfor også barnets somatiske og psykiske helse senere. Særlig for de mest sårbare gravide med svake sosiale nettverk, kan den støtten hun mottar i svangerskapsomsorgen være særlig viktig.

Kvinnens egne preferanser og interesse for å gjøre dette arbeidet ordentlig, er like viktig som hvem som forestår svangerskapsomsorgen. Det som fungerer godt for friske ressurssterke gravide, behøver ikke være optimalt for kvinner med sammensatte problemer. Særlig viktig for denne gruppen gravide er at den som forestår omsorgen har gode nok kunnskaper om normale følelsesmessige forandringer i svangerskapet og evne til å skille det normale fra det som bør henvises videre. Kunnskapene om dette feltet er i dag ikke gode nok hos mange helsearbeidere. Dette området bør derfor styrkes i videre- og etterutdanningen av allmennpraktikere og gynekologer.

For gravide med sammensatte psykososiale problemer er det særlig viktig at en person har det helhetlige ansvaret for omsorgen. Dette for å sikre ansvarspulverisering og at informasjon spres for mye. Evne til tverrfaglig samarbeide er en viktig forutsetning. Videre er kontinuitet viktig både for den som forestår omsorgen og for den gravide selv.

Fastlegeordningen kan være et særdeles godt utgangspunkt for denne gruppen gravide. I denne vil kvinnens egen lege, tilpasset geografiske forhold, kunne ha det overordnete ansvaret, kunne tilpasse omsorgen til den enkelte kvinnes spesielle behov og også kunne følge opp mor og barn senere. Det er særdeles viktig at kvinnens ønske om jordmorkontroll ikke motarbeides av legen.

For at den psykososiale delen av svangerskapsomsorgen skal forbedres og endringene evalueres, er forskning i form av prospektive studier nødvendig.

Litteratur:

Adler NE, Boyce T, Chesney MA, Folkman S, Syme L. Socioeconomic inequalities in health. No easy solution. JAMA 1993: 269: 3140-5.

Alexander GR, Korenbrot CC. The role of prenatal care in preventing low birth weight. Future Child 1995: 5: 103-20.

Arntzen A, Magnus P, Bakketeig LS. Foreldres utdanningslengde relatert til dødelighet rundt fødsel og i første leveår. Tidsskr Nor Lægeforen 1988; 108:3082-5.

Backe B. Studies in antenatal care. (Dissertation). Trondheim; TAPIR, 1994.Bergsjø P, Førde R, Sjøli SI, Telje J, Thesen J. Svangerskapsomsorg i allmennpraksis. Oslo:

Bergsjø P, Villar J. Scientific basis for the content of routine antenatal care. Ll, Power to eliminate or alleviate adverse newborn outcomes; some special conditions and examinations. Acta Obst Gynecol Scand 1997;76:15-25.

Bibring GL, Dwyer TF, Huntington DS, Valenstein AF. A study of the psychological processes in pregnancy and of the earliest mother-child relationship. I. Some propositions and comments. Psychoanalytic study of the child 1961; 16: 9-24.

Bibring GL. Some considerations of the psychological processes in pregnancy. Psychoanalytic study of the child 1959; 14: 113-20.

Brudal LF. Fødselens psykologi. Lærebok i forebyggende arbeid. Oslo: Aschehoug, 1983.

Brudal LF. Psykiske reaksjoner hos kvinner og menn i tilknytning til fødsel. En prospektiv studie med særlig henblikk på forebyggende arbeid. Oslo: Norsk psykologiforening, 1979.

Den norske lægeforening. Rapport om forebyggende helsearbeid for barn og unge, 1998.

Førde R. From antenatal control to antenatal care - a case study in clinical reasoning and methodolgical fallibility.

Førde R. Inclusion of psychosocial conditions in clinical practice and the problem of medicalization. Theo Med 1996; 17: 151-61.

Gjerdingen DK, Froberg DG, Fontaine P. The effects of social support on women's health during pregnancy, labor and delivery, and the postpartum period. Fam Med 1991; 23: 370-5.

Hagoel L, Van-Raalte R, Kalekin-Fishma D, Shifroni G, Epstein L, Sorokin Y. Pykososial and medical factors in pregnancy outcome : a case study of Israeli women. Soc Sci Med 1996; 40:567-71.

Haslam C, Draper ES, Goyder E. The pregnant smoker: a preliminary investigation of the social and psychological influences. J Publ Health Med 1997; 19: 187-92.

Hauge IM, Næss PO, Evensen ÅR, Sundby HS. Helsestasjonen og familien med det nyfødte barn. Oslo, Bergen, Tromsø: Universitetsforlaget, 1982.

Herrera JA; Hurtado H, Cacera D. Antepartum biopsychosocial risk and perinatal outcome. Fam Pract Res J, 1992; 12:391-9.

Hodnett ED 1993. Support from caregivers for socially disadvantaged mothers. In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP (eds). Pregnancy and childbirth module. Cochrane Database of Systematic Reviews: Review No. 07674. Oxford: Update Software, 1993, Disk Issue 2.

Klaus MH, Kennell JH, Robertson DD, Sosa R. Effects of social support during parturition on maternal and infant morbidity. BMJ 1986; 283: 585-7.

Lagercrantz E. Förstføderskan och hennes barn. Stockholm: Wahlström & Widstrand, 1979.

Laucht M, Esser G, Schmidt MH, Ihle W, Marcus A, Stohr RM, Weindrich D. Viereinhalb Jahre danach: Mannheim Risikokinder im Vorschulalter. Z Kinder Jugenpsychiatr 1996 ;24:67-81.

Lindmark G, Cnattingius S. The scientific basis of antenatal care. Report from a state-of-the-art conference. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 105-9.

Lumley J. Strategies for reducing smoking in pregnancy. In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP (eds). Pregnancy and childbirth module. Cochrane Database of Systematic Reviews: Review No. 073312, Oxford: Update Software, 1993, Disk Issue 2.

MacLennam AH. Is traditional antenatal care worthwhile? Healthright, 1986; 5:22-7.

MacLennan AH. Is traditional antenatal care worthwhile? Healthright 1986; 5: 22-7.

Nilsson Å, Almgren PE. Para-natal emotional adjustment - A prospective investigation of 165 women. Acta Psychiatr Scand, suppl. 220. Copenhagen: Munksgaard, 1970.

Nuckolls KB, Cassel J, Kaplan BH. Psychosocial assets, life crises and the prognosis of pregnancy. Am J Epidemiol 1972; 95: 431-41.

Oakley A. Is social support good for the health of mothers and babies? J Reprod Infant Psychol 1988; 6: 3-21. Oslo: Oslo Universitet; ISBN 82-7703-009-6, 1995.

Rognerud M. Fødselsstatistikk. I: Rognerud M, Stensvold I. (red). Oslohelsa. Oslo: Ullevål sykehus. Klinikk for forebyggende medisin, 1997: 91-9.

Schei B, Samuelsen SO, Bakketeig LS. Does spousal physical abuse affect the outcome of pregnancy? Scand J Soc Med 1993; 19: 26-31.

Sikorski j, Clement S, Das S, Smeeton N, A randomised controlled trial comparing two schedules of antenatal visits; the antenatal care project. BMJ 1996; 312:546-53.

Sosa R, Kennell J, Klaus M, Robertson S, Urratia J. The effect of a supportive companion on perinatal problems, length of labor and mother-infant interaction. N Engl J Med 1980; 303: 597-600.

Sydsjö G. Psyckosociala riskgraviditeter och deras utfall. Linköping: Linköping University Medical Dissertations # 350, 1992. Universitetsforlaget, 1991.

Villar J, Bergsjø P. Scientific basis for the content of routine antenatal care. L. Philosophy, recent studies, and power to eliminate or alleviate adverse maternal outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:1-14.

Villar J, Ubalo F, Barros F, Victoria C, Langer A, Belizan JM. A randomized trial of psychosocial support during high-risk pregnancies. N Engl J Med 1992; 327: 1266-71.