Del 2
Problemer og utfordringer - muligheter, strategier og tiltak

7 Tendenser - dilemmaer - utfordringer

7.1 Innledning

Utvalget ser det slik at god folkehelse har to komponenter: på den ene side lavt nivå av sykdom og gode leveutsikter, og spesielt at færrest mulig rammes tidlig i livet av sykdom vi har kjennskap til hvordan man kan unngå. På den annen side er vi opptatt av at befolkningen har høy livskvalitet. Dette innebærer at vi mestrer de utfordringer dagliglivet og et vanlig livsløp byr på, at vi føler vi lever et meningsfullt liv, og at det er bruk for oss. Dette gjelder også om vi har en sykdomsdiagnose eller funksjonshemming.

Begrepet «helse» har vært brukt på ulike vis. Innen helsesektoren har det betydd et absolutt eller relativt fravær av sykdom. I denne utredningen omfatter «god helse» mer enn dette, men ikke problemfrihet eller velvære til enhver tid. Utvalget vil påpeke at svært mange svarer i spørreundersøkelser at de opplever sin helse som god eller meget god, selv om det foreligger en kronisk sykdom eller en funksjonshemming. Dette tyder på at det helsebegrepet folk flest bruker, har sterke elementer nettopp av denne sist nevnte dimensjonen.

I underkapittel 7.2 omtales utviklingstendensene for hovedgrupper av folkesykdom meget kort. Dette er begrenset til de gruppene av sykdom og problemer som er de største i dag og ventes å bli de dominerende i framtiden i vår del av verden. Underkapittel 7.3 tar for seg livskvalitet og livsinnhold, trygghet og mestring, noe utvalget ser som like viktig for folkehelsen som sykdom og dødelighet. En viktig utfordring er deltakelse i samfunnet, solidaritet, mestring og kontroll over eget liv i alle lag av befolkningen, noe som omtales mer utførlig i kapittel 8.

Underkapittel 7.4 handler om de vanskelige valgene - både av virkemidler og tyngden i innsatsen - som er typiske for forebygging av den type helseproblemer som i dag er de vanligste. Et spørsmål er hva vi skal ha som mål i det forebyggende arbeidet. Er det alltid et mål å forebygge langtidssykmelding og trygd? Går vi for langt i å kreve av oss selv at kroppen, helsen og funksjonsnivået skal holde 30-åringenes standard opp gjennom alderdommen? Et neste spørsmål er om trygden skal dekke kostbar medikamentell forebygging - som er aktuell for nesten hele rekken av folkesykdommer som rammer de eldre - mens annet folkehelsearbeid er henvist til trange kommunebudsjetter? Blant de største utfordringene i forebyggende arbeid er at de fleste folkehelseproblemene vi har, er knyttet til hva mange anser som goder.

I underkapittel 7.5 belyses en rekke sider ved folkehelsearbeidet i Norge til nå. De fleste og viktigste beslutningene som angår folks helse og levekår tas i andre sektorer enn helsesektoren. Det stilles spørsmål om vi har lykkes de siste årene, og om forebygging lønner seg økonomisk. De etiske konfliktene tas opp. Et viktig spørsmål for framtidig satsing er om vi har fokusert for mye på å reformere folks dårlige helsevaner. Er det på tide i stedet å vedlikeholde de gode vanene? Til tross for at de viktigste beslutningene tas utenfor helsesektoren, har helsetjenesten en viktig rolle å spille også i tiden framover. Til slutt i dette underkapitlet stilles det spørsmål om hvem som skal ha ansvar for å fremme folkehelsen - er det offentlige, er det frivillig sektor eller er det den enkelte? Eller alle i lag?

Ulikheter i helse og levekår behandles i underkapittel 7.6. God helse i alle lag av befolkningen har vært et viktig mål både nasjonalt og internasjonalt, jf WHOs «Helse for alle» - strategi. Samtidig har utviklingen gjennom flere år gått mot større forskjeller i inntekt og større sosial ulikhet. Store økonomiske forskjeller innen befolkningen betyr svært mye for folkehelsen i land hvor den materielle standarden har nådd et høyt nivå (Richard Wilkinson «Health inequalities: relative or absolute material standards? BMJ; 314:591 -5). Med andre ord vil en større grad av sosial og materiell likhet bety en bedre folkehelse. Det nevnes forhold som kan føre til slike ulikheter, og om vi er villige til utjevning. Det er et svært viktig spørsmål om viljen til utjevning av levekår virkelig er tilstede, når presset fra det internasjonale samfunnet på flere områder går i retning av større forskjeller mellom grupper i befolkningen. Neste spørsmål er om vi er villige til i det minste å innrette folkehelsearbeidet med sikte på å nå særlig godt fram til de gruppene som har størst risiko for sykdom og lav livskvalitet.

Underkapittel 7.7 gir en oversikt over grupper som representerer spesielle utfordringer for folkehelsearbeidet. Foruten barn og unge, eldre og den svake minoriteten i 2/3-samfunnet mener utvalget det er hensiktsmessig også å fokusere på grupper blant kvinnene, innvandrere, den samiske befolkningen og funksjonshemmede. Når dette er sagt, vil vi føye til at svært mange som kan sies å tilhøre disse gruppene har meget god helse og selvhjelpsevne.

I underkapittel 7.8 omtales de utfordringer som knytter seg til selve gjennomføringen av det folkehelsearbeidet man velger å satse på. Det største problemet i dag er den manglende bevisstheten i alle sektorer om den helsemessige betydningen av beslutninger og tiltak som skjer på helt andre felt enn i helsesektoren. Utvalget håper med denne utredningen å bidra til at de som har ansvar for helsemessig viktige forhold - som utdanning, oppvekstvilkår for barn og unge, frivillige organisasjoner, næringslivet, innvandringspolitikken, samferdsel, kultur, økonomisk fordelingspolitikk, lovgivning som gjelder tobakk, rusmidler og næringsmidler, miljø, arbeidsmiljø og arbeidsmarkedstiltak, utvikling av trygdesystemet - blir i stand til å se hvilken viktig rolle de spiller for utviklingen av folkehelsen. Dagens helsetilstand - og helseproblemene - er i dag først og fremst påvirket av hva som skjer på disse sektorene.

Helsesektoren har også en viktig rolle, ikke minst i livsfaser som svangerskap, barne- og ungdomsalder og alderdom. Selvsagt er den viktig for helsen når det er mistanke om sykdom, og når sykdom har begynt å utvikle seg. Utvalget vil særlig understreke den viktige rollen helsesektoren har for livskvaliteten, både ved å ha god tilgjengelighet og ved å holde et høyt kvalitetsnivå. Spesielt er helsetjenesten av betydning for dem som må forholde seg til den jevnlig, som dem som lever med kronisk sykdom eller funksjonshemming.

Et annet problem som blir tatt opp i underkapittel 7.8 er at det ser ut til å være systematiske forskjeller mellom folkehelseproblemer man på nasjonalt hold ser som de viktigste prioriteringene og sosiale og velferdsmessige utfordringer man lokalt opplever som påtrengende viktig å avhjelpe.

Hva bør være offentlige oppgaver, og hva bør overlates til frivilligheten og den enkelte, tatt i betraktning den utviklingen vi kan vente for folkehelsen i årene framover? Den «livsstilssykdommen» som er mest utbredt i Norge - hjerteinfarkt - var en «overklassesykdom» i Europa i første del av dette århundre. Både denne sykdommen, overvekt og andre «livsstilssykdommer» er fremdeles forbundet med forestillingen om overflod og velstand, selv om bildet forlengst er endret slik at de minst privilegerte er mest utsatt. Aktørene på kommunenivå har beskjeftiget seg forholdsvis lite med forebygging av disse sykdommene. Går vi mot et stadig mer markert klasseskille når det gjelder «livsstilssykdom», og vil vi akseptere dette? Bør det offentlige gå sterkere inn når det gjelder røyking, kost og mosjon, eller skal vi la det være frivillige organisasjoners og den enkeltes ansvar? Heller ikke når det gjelder livskvalitet og «samhandlingssykdommene» er det opplagt hva som bør være offentlige oppgaver, og hva som bør overlates til frivilligheten og den enkelte.

7.2 Hva er utviklingstendensen for helsen i Norge?

7.2.1 Internasjonale perspektiver

Hvordan er folkehelsen i Norge, sammenliknet med andre land?

Vi er vant til en forestilling om at levealderen i Norge ligger helt på topp. Norge hadde i 1960 den nest høyeste middellevetid for kvinner og den tredje høyeste for menn. Men i 1990 lå vi på tiende plass for kvinner og niende plass for menn. Dødeligheten er høyere i Norge enn i land som Japan, Frankrike og Sverige. I 1990 var middellevetiden blant norske kvinner to år kortere enn for japanske kvinner. Den norske overdødeligheten kan ikke forklares med at de aller eldste hos oss ikke blir fullt så gamle som i Japan. Saken er at vi har en 30 prosent større dødelighet blant norske kvinner i forhold til de japanske gjennom hele livet og på alle alderstrinn. For menn svarer det til 20 prosent høyere dødelighet i alle aldersklasser. Dersom vi bruker de japanske aldersspesifikke dødsratene på den norske befolkning, ville vi i 1996 hatt 9 600 færre dødsfall (Waaler og Guldvog, 1996, Grøtvedt, 1998 og Socialstyrelsen, 1997).

Det er ulike nivå for «livsstilssykdom» - og først og fremst hjerteinfarktsykdom - som ligger bak disse forskjellene. Norges relativt sett dårlige utvikling i middellevetid gir grunn til bekymring når det gjelder tobakk, fysisk aktivitet, alkohol, ernæring og matvaner, som er de viktigste forklaringene på variasjoner i middellevetiden i i-land. For eksempel er hovedårsaken til død i Norge - hjerteinfarkt - fem ganger høyere enn i Japan og tre ganger høyere enn i Frankrike. Videre har Norge og Frankrike tre ganger høyere dødelighet av brystkreft enn Japan, noe man ikke vet grunnen til. Selvmord er dobbelt så vanlig blant norske menn i alderen 20-24 år som blant japanske.

Waaler og Guldvog hevdet i 1996 at utviklingstendensene vi ser i dag vil øke på slik at enda flere land vil komme bedre ut enn Norge. Italia har allerede passert oss, og om ganske få år antas det samme å skje med Spania, Hellas, Singapore, Taiwan og Sør-Korea.

(Kilde: Utviklingen av dødeligheten i Norge - et internasjonalt perspektiv», Waaler, Hans Th. og Guldvog, Bjørn, Tidsskriftet for Den norske lægeforening, nr. 9, 1996 og «Utviklingen av dødeligheten i Norge. Et internasjonalt perspektiv - dødsårsakene», Waaler og Guldvog, Tidsskriftet for Den norske lægeforening, nr. 30, 1996).

Blant de nordiske landene har Danmark hatt en ugunstig utvikling de siste årene. Norge var på samme vei, men har hatt en bedre utvikling for total dødelighet de siste par årene. For hjerte- og karsykdom er utviklingen i Norge like god som i de andre nordiske landene, men for kreft ligger Norge dårligere an på grunn av økningen vi har for lungekreft.

(Kilde: Arun Nanda, WHO, København, Foredrag ved den 8. norske epidemiologikonferansen i Oslo, 3. juni 1998). Hjerte- og karsykdom, kreft og kronisk lungesykdom sto samlet sett for ca. 80 prosent av dødsfallene i Norge både i 1983 og 1993

(Kilde: Folkehelserapporten 1996).

Hva kan vi vente oss av helse og sykdom i årene fremover?

WHO har beregnet hvilke årsaker til død og uførhet som vil dominere i ulike deler av verden i år 2020. Tobakk er ventet å forårsake flere tapte, friske leveår enn noen annen enkeltårsak. I de vestlige industriland med stabil økonomi vil tobakk stå for nærmere 20 prosent av tapte år som frisk og funksjonsdyktig og vil veie tyngre enn noen annen enkeltfaktor. Selv om aldersspesifikk dødelighet for hjerteinfarkt og hjerneslag har sunket i den vestlige verden de siste 20 årene, venter WHO at de kroniske, ikke smittsomme «livsstilssykdommene» fortsatt vil ha en dominerende plass som folkehelseproblemer. Både tobakken og «eldrebølgen» kommer inn som grunner til dette.

Uførhet og tap av friske leveår på grunn av mentale lidelser har i følge WHO vært kraftig undervurdert og ventes å stige på verdensbasis. Depresjon, alkoholproblemer, schizofreni og tvangslidelser kommer inn her. Tapte friske år på grunn av trafikkskader og vold ventes å gå noe tilbake i vestlige industriland.

(Kilde: Murray CJL, Lopez AD (red). The global burden of disease. WHO/Harvard School of Public Health/Verdensbanken 1996.)

Tabell 7.1 viser hvilke sykdommer og skader som var ledende årsak til tapte leveår justert for uførhet i 1990, og hvilke som beregnes å bli de viktigste i år 2020. Dette sier noe om utvikling og utfordringer over hele verden - også her.

Det er vanlig å gruppere en del av disse dødsårsakene under overskriftene «infeksjonssykdommer», «kroniske ikke-smittsomme sykdommer», i Norge ofte kalt «livsstilssykdommer» og «skader/ulykker». Tabellen viser at «livsstilssykdommene» øker på, mens infeksjonssykdommene går tilbake, med unntak for HIV/AIDS. I praktisk folkehelsearbeid er det rimelig å behandle grupper av sykdom/problemer ut fra felles forebyggingstiltak. Som eksempler kan nevnes

• hjerteinfarkt, kronisk obstruktiv lungesykdom og osteoporose med røyking som en felles årsaksfaktor

• hjerteinfarkt og visse krefttyper, hvor rikelig med frukt og grønnsaker i kosten virker forebyggende

• og hjerteinfarkt, type-2 diabetes og belastningslidelser, hvor mosjon er viktig både i forebygging og for dem som allerede er rammet.

Globaliseringen av verdensøkonomien og arbeidsmarkedet trekker i retning av stadig flere land får den vestlige verdens sykdommer, mens infeksjonssykdommene blir spredt over større områder enn før. Globaliseringen virker også til å gi økende sosiale forskjeller. I vårt land gir det seg uttrykk i at næringslivsledere og eksperter verdsettes stadig høyere p.g.a. lønnsnivået utenfor Norge, mens konkurranseevnen for norske varer er argument for å holde lønn og trygd nede for dem som har minst fra før. De som arbeider i «den rike verden» uten å ha oppholdstillatelse, vil være særlig utsatt for underbetaling og dårlige levekår. En utvikling mot større forskjeller i levekår kan ventes å gjenspeile seg i større helsemessige ulikheter.

7.2.2 «Livsstilssykdommene» - er de vår egen skyld?

De tallmessig viktigste blant de såkalte livsstilssykdommene er hjerteinfarkt og hjerneslag. Et kosthold rikt på mettet fett, røyking, mangel på mosjon og overvekt er viktigste risikofaktorer. Også kronisk obstruktiv lungesykdom, lungekreft og visse andre kreftformer, beinskjørhet og sukkersyke er vanlige sykdommer som i større eller mindre grad skyldes en eller flere av disse elementene i levesettet vårt. Denne gruppen av sykdommer har med industrialisering og urbanisering å gjøre. Med unntak for beinskjørhet har det i mange år vært slik at de befolkningsgruppene som står lavest mht utdanning og inntekt er mest utsatt.

Det er viktig å være klar over at arvelig disposisjon, og dessuten faktorer vi ikke kjenner godt nok i dag, har betydning for at noen blir syke mens andre ikke blir syke, selv om vanene er temmelig like. Dette at sårbarheten er svært forskjellig, enten man lever på den «sunne» eller på den «usunne» siden av gjennomsnittet, gjør det helt feilaktig å klandre den enkelte som rammes av sykdom for å ha skylden for sykdommen. Når det gjelder kost, ligger vi som befolkning fremdeles jevnt over for høyt i bruken av mettet fett og for lavt i bruken av frukt og grønnsaker. En som får hjerteinfarkt kan ha spist sunnere enn de fleste av oss, og vi skal være klar over at både arv og i dag ukjente forhold spiller inn. Sett på bakgrunn av dette, velger utvalget å sette begrepet livsstilsykdommer i anførselstegn.

Likevel er det meningsfylt å bruke et begrep som framhever betydningen av levevaner, når det er vår samlede, kollektive helse som står i fokus. På befolkningsnivå er det nemlig helt klare sammenhenger mellom visse levevaner og visse vanlige og svært alvorlige sykdommer. Sterkt forenklet kan man si at gjennomsnittsnivået for totalkolesterol i blodet, blodtrykksnivået og andelen dagligrøykere bestemmer nivået for hjerteinfarkt i befolkningen, at blodtrykksnivået bestemmer nivået for hjerneslag, at røykevanene bestemmer nivået for lungekreft, og at vektnivået bestemmer utviklingen for diabetes type-2.

7.2.3 «Samhandlingssykdommer»

Med «samhandlingssykdommer» mener vi hele feltet av sykdom og problemer som helt eller delvis har med samfunnets organisering, sosiale hierarkier og kommunikasjonen mellom mennesker å gjøre. Ut fra det vi vet og mener i dag, gjelder dette for en stor del av de såkalt lettere mentale helseplagene, atferds- og rusavhengighetsproblemene og belastningslidelsene mange sliter med. Det reiser seg imidlertid straks problemer ved bruk av et slikt begrep, ettersom en rekke sykdommer vi grupperer som mentale lidelser eller skjelett-muskel-lidelser har ukjente eller svært ufullstendig kjente årsaksforhold, eller de skyldes arvelig disposisjon eller andre forhold som har lite med samhandling å gjøre. Til tross for dette velger utvalget å bruke dette begrepet.

Som vist i tabell 7.1. finner vi et mentalt helseproblem - nemlig depresjon - høyt på listen over helsetrusler på verdensbasis. Utvalget mener det er grunn til å se videre enn til bare denne diagnosen i Norge. I et folkehelseperspektiv er det kanskje et poeng å se samlet ikke bare på denne og de andre velkjente diagnosegruppene innen mentale lidelser, men på alle de helseproblemer som svekker livskvalitet og funksjonsevne, og hvor både forebyggingen og rehabiliteringen er knyttet til kommunikasjon og samhandling med andre mennesker. De såkalte belastningslidelsene, voldsskader og selvmord kan passe inn i en slik kategori. Trafikkulykker og andre ulykker er det neppe rimelig å trekke inn. Vi viser for øvrig til kapittel 8, hvor ulykker er omtalt i forbindelse med miljørelaterte helseproblemer.

Folkehelserapporten 1996 og helseminister Gudmund Hernes' folkehelsepolitiske redegjørelse i Stortinget 30. april 1996 beskriver de vanligste helseproblemene i Norge slik de framstår i ulike datakilder. Muskel-/skjelettsykdom og mentale helseproblemer ruver lite i statistikk for dødelighet og sykehusinnleggelser, men er de største diagnosegruppene brukt ved sykefravær og nye uførepensjoner. Felles for disse to gruppene av diagnoser er at de rommer et spekter av tilstander fra velkjente sykdommer med klare og typiske symptomer og objektive funn til tilstander hvor det er vanskelig å trekke skille mellom sykdom og normal reaksjon på livssituasjonen og videre til tilstander man i dag har vanskelig for å klassifisere og forklare.

Den siste levekårsundersøkelsen i Norge fra 1995 (NOS Levekårsundersøkelsen 1995) fant at symptomer på nervøse lidelser var mer vanlige i sårbare grupper enn i befolkningen som helhet. Både personer med nedsatt bevegelsesevne, sosialhjelpsmottakere og arbeidsuføre var mer utsatt for slike plager enn andre befolkningsgrupper. Det oppgis for øvrig fra Helseundersøkelsen 1995 at det generelt har vært en økning i de fleste sykdomsgrupper i perioden 1985 til 1995, og at økningen har vært mest uttalt for sykdommer i åndedretts- og muskel-/skjelettsystemet. I alt 19 prosent rapporterte at sykdom, skade eller funksjonshemming medførte smerter, angst, søvnproblemer, tretthet eller begrensninger i utfoldelse av et normalt liv. Om lag 1 av 10 barn, 1 av 5 voksne og anslagsvis 1 av 3 eldre med sykdom, skade eller funksjonshemming opplevet at denne virket inn på deres evne til å mestre hverdagen (Ramm J, Samfunnsspeilet 2/97).

7.2.4 Miljørelaterte sykdommer - frykt eller realitet?

Mens det ikke er tvil om de svære helsemessige konsekvensene av atomvåpen og katastrofer med spredning av radioaktivt materiale, er det vanskelig å fastslå de helsemessige konsekvensene av de miljøgiftene vi daglig er omgitt av. Til dels er det snakk om helsemessige konsekvenser av f.eks. klimagasser og skade på ozonlaget, noe som vil viser seg full ut først etter mange år og kan bli enorme fordi miljøsituasjonen ikke lar seg reversere. Til dels er det snakk om helseskader som ikke lar seg skjelne fra plager og sykdom som er vanlige allerede i utgangspunktet.

I kapittel 4 beskrives situasjonen - ut fra det vi i dag vet - om miljøforurensning som årsak til sykdom. Med miljørelaterte sykdommer menes her helseproblemer og sykdom som skyldes miljøforurensning (miljøgifter etc). Sosiale miljøfaktorer inngår ikke her. Et typisk trekk er at miljøforurensningen bare sjelden gir spesielle sykdommer, men at de kan øke nivået av plager av sykdom som forekommer fra før, slik som astma og andre kroniske luftveislidelser. Et helsemessig viktig miljøproblem i dag er passiv røyking. Det er også snakk om skader som skyldes naturlige miljøfaktorer slik som hudkreft pga soling, jf omtalen i kapittel 4.

Felles for miljørelaterte helseproblemer knyttet til de miljøgiftene vi utsettes for i Norge i dag, er vansker knyttet til å bestemme hva som kan tilskrives forurensningen og hva som skyldes andre forhold. Det gir et problem i folkehelsearbeidet: Skal vi følge et «føre var»-prinsipp, med risiko for å ha «forebygget» helseproblemer som ikke ville ha blitt særlig store i noe fall? Eller skal vi vente med handling til de helsemessige konsekvensene er helt klart påvist? Det er spørsmål om hvilket tidsaspekt en legger til grunn når en vurderer miljøfaktorers betydning for helsen i et folkehelseperspektiv. Når det gjelder forurensning av miljøet vil en for eksempel få helt forskjellige svar mht betydning for helse avhengig av om en tar utgangspunkt i et langsiktig perspektiv der helse for de kommende generasjoner er grunnlag for analyse og vurderinger, enn om en bare ser 5-10 år fram i tiden. For eksempel vil klimaendringer neppe være en viktig problemstilling på kort sikt, mens de langsiktige effektene som flytting av grensen for utbredelse av malaria, et akselererende antall naturkatastrofer etc. vil være et skremmende fremtidsbilde. Dette vil være avgjørende for hvordan en tar innover seg et prinsipp som «føre- var».

7.2.5 Infeksjonssykdommene. Hvor aktuelle er de i dag?

Smittsomme sykdommer er i 1990-årene fremdeles ledende årsak til for tidlig død på verdensbasis. Som følge av internasjonaliseringen er vi i Norge mer utsatt for smittsomme sykdommer enn før. Det er videre langt større usikkerhet når det gjelder de smittsomme sykdommenes utbredelse i Norge i fremtiden enn det er for «livsstilssykdommene». Med økt reisevirksomhet følger eksposisjon for tarmbakterier, malaria og andre mikroorganismer som er vanlige andre steder i verden. Med utstrakt bruk av legemidler følger utvikling av mikrober som har motstandskraft overfor de vanlig brukte antibiotika og kjemoterapeutika. Og fremdeles står vi i hovedsak uten effektive midler mot alvorlige virussykdommer.

Økning av fattigdomsproblemer hos svake grupper i storbyene i Europa bringer oss tilbake til situasjonen da man helt åpenbart ikke kunne overlate det forebyggende arbeidet til enkeltindividene. Stikkord er hjemløse, rusmiddelmisbrukere, mentalt syke med liten evne til egenomsorg og utlendinger uten lovlig opphold. I flere land har det skjedd en økning av tuberkulose i slike grupper. En ny situasjon i vår tid er at Hiv-smitte gir sterkt fremadskridende lungetuberkulose hos dem som er smittet med tuberkelbasiller.

Epidemier forårsaket f.eks. av tarmbakterier kan være en primær årsak til en krise, men vil nesten alltid oppstå sekundært eller tertiært som en følge av andre større katastrofer pga. sammenbrudd i infrastruktur, vannforsyning, næringsmiddelforsyning og hygiene.

HIV/AIDS-epidemien i seg selv er en trussel i alle lag av befolkningen.

Nedenfor følger noen viktige forhold som ligger bak den store utbredelsen av smittsomme sykdommer internasjonalt:

• økende fattigdom - også i storbyer i den vestlige verden

• befolkningsvekst i fattige områder

• urbanisering

• flytting og reisevirksomhet over store avstander

• økende internasjonal handel med frihandel og økende transport av varer

• nedbygging av grensekontroll

• utbredt prostitusjon og stort (økende?) internasjonalt marked for slike tjenester

• klimaendringer

• økende problemer med mikrober som motstår de vanlige brukte medikamentene

Smittevernberedskapen i Norge er langt fra optimal. Flere kommuner får ikke tilsatt kommuneleger og utdannede helsesøstre. Andre steder er det liten stabilitet og ofte er ikke kompetansen hos de som skal fylle stillingene så god som man kunne ønske. Det er mange steder et sprik mellom kommunenes ansvar og oppgaver i smittevernarbeidet og de ressurser dette arbeidet tildeles.

7.3 Livskvalitet og livsinnhold, trygghet og mestring

7.3.1 Livskvalitet og mestringsevne: like viktig for folkehelsen som sykdom og død?

Vi har i dag gode data som beskriver dødelighet, vi har data fra helseundersøkelser om hvordan folk opplever helsen sin totalt sett, og det finnes nasjonale data om risikofaktorer for sykdom. Vi har Kreftregisteret og andre landsomfattende eller regionale sykdoms- og skaderegistre, og fagmiljøene ønsker bedre nasjonal registrering av sykelighet.

Utvalget vil, i tillegg til disse tradisjonelle settene av helseindikatorer, rette oppmerksomheten mot en viktig dimensjon av helse som har ligget i utkanten av helsevesenets, forvaltningens og forskningsmiljøenes fokus. Det gjelder livskvalitet og evne til mestring og utfoldelse. Andre stikkord for livskvalitet er det å ha mål, mening, utfordringer og innhold i tilværelsen.

Det ligger også mye livskvalitet i det å kunne få aksept for egen kultur og sine egne verdier og mål, framfor å godta en lav verdsetting av det man står for fra andre. Trygghet, utfoldelse, mestring av utfordringer og opplevelsen av seg selv som kompetent og i stand til å delta og ha innflytelse i samfunnet er andre stikkord. I andre land har begrepet «empowerment» vært brukt om helsefremmende arbeid med sikte på å styrke den komponenten av helse som har å gjøre med deltakelse, mestring, selvhevdelse og aksept for kultur og verdier. En enkel oversettelse er at det enkelte mennesket eller gruppen settes i stand til å finne sine egne problemer og sine egne løsninger. Utgangspunktet er at det er folks ressurser som må bringes i fokus - ikke først deres problemer. Her vises det til kapittel 8 om empowerment.

Når det gjelder livskvalitet i den forstand vi her har beskrevet, er det ingen sterke tradisjoner for definisjon eller for måling ved hjelp av et spørreskjema. De spørreskjemaene som omfatter livskvalitet, har dreiet seg om helserelatert livskvalitet, i hovedsak velvære og funksjonsevne, som konsekvenser av sykdom og plager (Medical Outcome Survey Short Form 36 (MOS SF-36) og det enklere instrumentet EuroQol som har fem spørsmål). Denne typen måleinstrumenter blir tatt inn i SSBs kommende undersøkelser av levekår og helse.

Alt nå vet vi fra, bl.a. Helseundersøkelsen 1995, at mange opplever sin helse som god til tross for sykdom og funksjonshemming. I artikkelen «God helse, flere sykdommer» (Ramm, Jorun, Samfunnsspeilet 2/97) går det fram at fire av fem deltagere vurderte egen helse som meget god eller god selv om nesten 60 prosent hadde en eller flere sykdommer. Bare 6 prosent mente at helsen var dårlig. Blant funksjonshemmede finner vi samme mønster. Også mange funksjonshemmede vurderer helsen totalt sett som god, i følge SSBs helseundersøkelse 1985.

7.3.2 Ressurser: velferdstradisjon og frivillighet, kunnskap og erfaring

Folkehelsearbeidet må være rettet mot vår tids problemer. Veldig grovt kan man si at disse i hovedsak har å gjøre med levevaner når det gjelder de kroppslige sykdommene og med mellommenneskelige forhold og organiseringen av samfunnet når det gjelder livskvalitet, livsinnhold og evne til mestring av et vanlig livs påkjenninger. Folkehelsearbeidet må videre være slik innrettet at de gruppene i samfunnet som er mest utsatt for dårlig helse, er de som drar mest nytte av tiltakene. I vår del av verden er dette i hovedsak de gruppene som har minst makt og innflytelse, lavest utdanning, minst penger og lavest sosial status. Dette mønsteret for sosiale forskjeller gjelder spesielt for sykdommene vi vet mye om årsakene til. Vi viser her til underkapittel 7.6 om ulikheter i helse og levekår.

På denne bakgrunn mener utvalget at den velferdstradisjonen vi har i det norske samfunnet, er den største folkehelseressursen vi har. Et godt fungerende trygdesystem og sosiale sikkerhetsnett på kommunenivået er basale helsegoder. Det er svært viktig at minstepensjonen i folketrygden ikke blir stadig lavere, sammenliknet med lønnsinntekter, og at ikke grupper faller utenom ytelseskriteriene og henvises til privat forsørgelse. På samme måte er det viktig at alle har tilgang til utdanning, kulturopplevelser, natur og mosjonsanlegg, bibliotek, kommunikasjonsmidler, legehjelp og sykehustjenester.

Den neste store ressursen er vår tradisjon for frivillig innsats for andre enn seg selv, noe som ofte, men ikke alltid er knyttet til organisasjonsarbeid. Utallige timers, dagers og ukers innsats som legges ned innen idrettslagene, turistforeninger, musikkorps, speideren, husmorlag, velforeninger, de store frivillige organisasjonene som Røde Kors og Nasjonalforeningen for folkehelsen, pasientforeningene og andre slike organisasjoner.

En lang rekke oppgaver, nettopp innen feltet livskvalitet, livsinnhold og mestring, faller ikke inn under de oppgavene det offentlige er egnet til å ta seg av, men ligger midt i sentrum for organisasjonenes virkefelt. Stort sett er organisasjonene etablert for nettopp å fremme en «god sak» som blir et mål å jobbe mot og en stor del av livsinnholdet for dem som er med.

Det at den norske økonomien er god, og at vi har lett tilgjengelig kunnskap og motiverte fagfolk med erfaring innen sykdomsforebygging, er andre svært viktige ressurser for et godt folkehelsearbeid.

7.4 Fra klare oppgaver til vanskelige valg

7.4.1 Arvelig sykdom, arbeidsuførhet, aldring og død. Hva skal vi forebygge?

Helsemessige effekter av oppsøkende genetisk diagnostikk

Genteknologien har gitt oss nye muligheter, men konfronterer oss også med etiske spørsmål. I forhold til sikker diagnostisering av arvelige sykdommer, er gentesting av barn etter fødselen et nyttig hjelpemiddel.

Vanskeligere er det dersom det påvises en sykdom som det ikke finnes god behandling for. Særlig er den informasjonen vi får gjennom prenatal diagnostikk ved bruk av ultralyd og fostervannsprøver etisk problematisk, fordi fosteret bare sjelden kan behandles og foreldre stilles overfor et valg om abort.

Videre er det ikke uproblematisk dersom det påvises at en person er bærer av et gen som kan gi sykdom senere i livet. Utfordringen i forhold til genteknologien er hvordan vi som samfunn og enkeltpersoner skal beholde kontrollen, slik at vi utnytter de positive mulighetene samtidig som vi unngår de uønskede negative effektene.

I mai 1998 (26.05.98) fattet Stortinget følgende vedtak:

«Stortinget ber Regjeringen snarest fremme forslag til endring i lov om medisinsk bruk av bioteknologi slik at det blir adgang for leger til på visse vilkår å drive oppsøkende genetisk virksomhet.»

Forslag fra Regjeringen åpner for at legen uten pasientens samtykke skal kunne oppsøke pasientens slektninger. Dette førte til en bred debatt. Flere etterlyste dokumentasjon av positive helsemessig eller behandlingsmessig konsekvenser av oppsøkende genetisk virksomhet, noe som til nå ikke blitt lagt fram. Det kom dessuten fram at i verden for øvrig er oppsøkende genetisk virksomhet på et forskningsmessig utprøvingsstadium. Dette vil for lang tid framover være tilfelle også i Norge. Mange har derfor understreket viktigheten av at det fra samfunnets side må settes etiske krav til denne virksomheten på linje med annen medisinsk forskning i relasjon til mennesker.

Det reiser seg mange spørsmål, både for den enkelte og samfunnet. Når gentester kan påvise anlegg for arvelige sykdommer det ikke finnes behandling for; når det gjennom fosterdiagnostikk påviser genetiske feil; når folk som er friske får beskjed om at de er disponert for en alvorlig sykdom; hvilke valg gjør vi som samfunn og som enkeltpersoner? Hvordan møter samfunnet og enkeltmennesket tilbudet om gentester fra private institusjoner? Hvis slektninger informeres på initiativ fra lege eller andre representanter for samfunnet, får vi en situasjon som kan minne om kontroll og press fra samfunnets side? Kan det bli slik at et barn med arvelig sykdom eller funksjonshemming blir «foreldrenes skyld», fordi de ikke benyttet tilbudet om prenatal diagnose og abort?

Hvordan påvirker de stadig økende mulighetene for å få kunnskap om sykdomsdisposisjoner den opplevelsen vi har av egen helse? Er det sikkert at stadig mer slik informasjon vil gi oss bedre helse og livskvalitet? American Society of Human Genetics er blant dem som advarer mot å bruke genetisk testing i klinisk sammenheng før man har dokumentasjon av de medisinske og psykososiale virkningene av slik virksomhet.

Ett av motivene for å endre den norske loven var beskrivelsen av at pasienter som fikk påvist arvelig sykdom, ikke informerte familie og slekt. Imidlertid viser Bioteknologinemnden i sin uttalelse til at fagmiljøene synes å være enige i at det ikke foreligger behov for lovendring med ut fra denne begrunnelsen. Også fra pasientorganisasjonenes side ble det understreket at pasienter generelt informerer sine slektninger om arvelige betingede sykdommer. De understreket dessuten at funksjonshemmedes organisasjoner gjennom sin skriftlige informasjon og sine kurstilbud spiller en vesentlig rolle i dette arbeidet, og at denne virksomheten drives i samarbeid med medisinske sakkyndige og organisasjonenes medisinske fagråd.

To forhold ble spesielt fokusert fra funksjonshemmedes organisasjoners side i høringsrunden. I Regjeringens forslag ble det sagt at «...det må være særlig viktig å hindre videreføring av sykdomsfremkallende gener i kommende generasjoner». Organisasjonene reagerte på målsettingen og mente dette kravet kunne speile en mangel på aksept for mennesker som lever med arvelige kroniske sykdommer og funksjonshemninger, og at det ga assosiasjoner til mellomkrigstidens frykt for degenerering av befolkningen.

Videre drøftet Regjeringen mulighetene for masseundersøkelser for å diagnostisere både de som har og som er bærere av anlegg for sykdommen cystisk fibrose (CF). «På grunn av denne mangelen (for dårlige gentester), vil det foreløpig ikke være medisinsk begrunnet å gjennomføre verken masseundersøkelser av nyfødte, bærerdiagnostikk eller systematisk eller systematisk fosterdiagnostikk»

(Kilde: SHD «Om adgangen til å drive oppsøkende genetisk virksomhet», høringsnotat). Det var særlig «systematisk fosterdiagnostikk» som provoserte organisasjonene og de viste til at masseundersøkelser i Norge bare kan finne sted dersom det har klare behandlingsmessige konsekvenser for den enkelte. Funksjonshemmedes organisasjoner understreket også at det behandlingstilbudet som kan gis etter gjennomført «systematisk fosterdiagnostikk», er et tilbud om abort og at det må være samfunnets etiske normer og holdninger som legger føringer. Det må ikke bli slik at teknologien (gentestenes treffsikkerhet) alene styrer hva som er etisk akseptabelt.

I forhold til oppsøkende genetisk virksomhet er det vesentlig å vektlegge de samfunnsmessige konsekvensene og konsekvensene for det enkelte menneske. Dette er en virksomhet som reiser spørsmål knyttet til:

(1) forholdet mellom behandlende lege og pasient (taushetsplikten),

(2) behovet for faglig sikkerhet (mangelen på sikre gentester),

(3) bruk av ressurser i det forebyggende helsearbeidet (prioritering av gentest-virksomhet),

(4) faren for misbruk av den genetiske kunnskapen på ulike samfunnssektorer (forsikringsbransjen, arbeidslivet),

(5) forskningsetiske konsekvenser, samt

(6) kommersielle interesser i å utvikle gentester og tilby gentester gjennom oppsøkende virksomhet.

Utvalget mener det er andre tiltak og innsatser som vil ha langt større helsemessig effekt enn det å tillate oppsøkende genetisk virksomhet. For eksempel vil det å øke befolkningenes generelle kunnskap om sammenhengene mellom arv og sykdom, livsstil og dårlige mat- og drikkevaner, behovet for aktivitet og mosjon, fysisk tilrettelegging av samfunnet har betydelig større forebyggende effekt.

Hva er arbeidets betydning for helsen?

Uten tvil er mange tjent med dagens forebygging og rehabilitering med sikte på ikke å falle ut av arbeidslivet. Men for to grupper mener utvalget at situasjonen ikke er god nok.

Den ene er unge kronisk syke eller funksjonshemmede som ønsker seg inn i arbeidslivet, men møter krav om full funksjonsdyktighet. Her mener utvalget at det må utvikles en mer aktiv linje enn dagens.

Den andre gruppen består av dem som av sammensatte og ikke helt klart medisinske grunner etterhvert føler jobben som en for stor byrde. Når en tredjedel av nye uføretrygdede har muskel-/skjelettplager som diagnose, og de lærde samtidig strides om hva dette egentlig dreier seg om, er det naturlig å spørre om vi har et misforhold mellom arbeidslivets krav og muligheter på den ene side, og forutsetninger hos dem dette gjelder på den annen. Spørsmålet er om det burde være en mer kurant sak enn det er i dag å bli pensjonist tidlig. Ordningen med avtalefestet pensjon har vist at mange med glede benytter muligheten til å trekke seg tilbake ved 62 års alder. I vår nord-europeiske kultur er vi vant til å knytte mye av selvfølelsen vår til yrkeslivet og til å mene at lønnet arbeid er den beste og mest verdige formen for eksistens. Står disse tradisjonene for sterkt? Er det andre måter å være nyttig på, enn å være i jobb?

Hvor store ressurser bør brukes til medikamentelle forebyggingsstrategier?

Et normalt liv vil alltid være forbundet med visse ubehag knyttet til livsfaser, og da særlig til de leveårene som innebærer redusert funksjonsevne, mindre beskyttelse mot sykdom og til slutt død. Slikt ubehag gir et behov - eller kanskje man bør si at det skaper et marked - for forebyggende helsearbeid med sikte på å utsette alderdommens sykdommer, aldring og død.

I dag er det bred enighet om at forebygging av alvorlig sykdom og død skal tilbys og fortsettes uavhengig av alder så lenge personen selv ønsker det, og så lenge liv og livskvalitet ikke er truet på kort sikt av sykdom som ikke kan holdes i tømme. Det offentlige betaler det aller meste av regningen, som i stor grad gjelder medisiner på blå resept og legekonsultasjoner. Det dreier seg om enorme beløp. Og her er det ikke snakk om å måtte holde utgiftene innen et stramt budsjett, slik tilfelle er for ikke-medikamentelt folkehelsearbeid. Det finnes i dag forebyggende medikamentelle regimer mot en rekke vanlig forekommende helseproblemer: høyt blodtrykk, høyt kolesterol, fedme, beinskjørhet og prostatalidelser. Flere av disse sykdommene har sunn kost, røykfrihet og mosjon som viktige elementer i forebyggingen. Men her gjøres det i sammenligning lite for offentlige midler.

Dette reiser flere spørsmål som gjelder bruken av offentlige midler:

• Er det ønskelig å kanalisere milliardbeløp til forebygging i aldersgruppene 70 år og eldre?

• Satser det offentlige altfor lite på forebyggende tiltak som har med levevaner å gjøre?

• Er det et ønske hos folk flest om å dempe skadene av røyking, fet kost og stillesitting med medikamenter, heller enn å forandre på vanene?

• Fungerer medikamentell forebygging i praksis som et alternativ til endring av vaner, eller som en pådriver?

• Hvilke kategorier medisinbrukere, og hvor stor andel av utgiftene, skal det offentlige ta ansvar for?

På dette området vil ofte både næringsinteresser, pasientorganisasjoner og profesjonsinteresser trekke i retning av medikamentelle løsninger. Utvalget regner med at en vil få en debatt om denne ressursbruken bl.a. i oppfølgingen av NOU 1997: 7 Piller, prioritering og politikk.

7.4.2 Framtidig helse - veiet mot andre verdier

Felles for de fleste av vår tids folkehelseproblemerer at de for en stor del er knyttet til forhold de fleste i befolkningen ser som verdier, og til dels ser som større verdier enn framtidig helse. Bruk av nytelsesmidler og stimulantia, kost som smaker godt, men inneholder mye fett og lite fiber og vitaminer og et inntak av mat og drikke som er større enn energiforbruket tilsier, er langt på vei integrert som goder i vår kultur. Vi kjører bil for å komme fort fram, selv om luften forurenses og vi blir slappe og fete. Mange av oss tar risiko m.h.t. skader - vi dropper sykkelhjelm på grunn av frisyren og vi kutter svinger på sykkel for å spare tid. Alpinsporten er et eksempel på at dagens idrettsutøvere med viten og vilje utsetter seg for en ikke helt liten ulykkesrisiko.

Noen vil også trekke inn verdien av det brede spekter, både når det gjelder daglige levevaner og forholdet til det å ta risiko. De færreste ønsker at vi alle skal ha en kroppsmasse på 22 kg/m2, selv om studier tyder på at dette er optimalt. Slett ikke alle er enige om at en storrøyker som ikke ønsker å slutte har et problem.

Spesielle interessekonflikter er knyttet til framveksten av «samhandlingssykdommer»: Det ene familiemedlemmets beste, er ikke alltid det andre medlemmets beste. Jobb-krav og karrierehensyn er slett ikke alltid familievennlige. Sosiale nettverk som er små og tette, f.eks. de stabile, forpliktende familie- og naboforhold med mye kontakt og stor forutsigbarhet, kan være et helsegode for barn og barnefamilier, for eldre og ved sykdom, men kan bli altfor forpliktende og begrensende for yngre voksne som vil opp og fram i samfunnet.

7.4.3 Hvor solidariske er vi?

Et av de klassiske problemene i folkehelsearbeidet er at vi ikke vet på forhånd hvem som vil rammes av sykdom og problemer, selv om vi vet at en viss prosent vil komme dårlig ut. Selv om vi vet at folkehelsen vil profittere på forhold som røykfrihet, sunn kost, regelmessig mosjon og lavt alkoholforbruk, kan vi ikke love gevinst til hver enkelt i form av at den enkelte unngår alvorlig sykdom. Stiger det samlede alkoholforbruket får vi økning i forhold som trafikkulykker, vold i hjemmene, alkoholforgiftninger, skrumplever og leverkreft. Men endrer vi vaner av hensyn til kollektiv helse? Er «vi som ikke har alkoholproblemer» villige til å tåle restriksjoner på grunn av den felles helsen i samfunnet, fordi noen andre kan få problemer? Er det en økende tendens til å ville beholde det vi selv opplever som goder uansett konsekvensene for andre, og la de «svakes» problemer være deres egen sak?

De samme spørsmålene stilles i diskusjonen om fordeling av levekår i samfunnet. Professor Per Fugelli har vært opptatt av utviklingen i de vestlige land i 1980 og 90-årene som sies å ha brakt den sosiale likestillingen i revers: «En frisk vellykket majoritet beriker seg grådigere og grådigere på bekostning av kronisk syke, uføre, arbeidsløse og fattige» (Per Fugelli. Velferdsstaten - en sosialmedisinsk disseksjon. Foredrag ved Nordiska Hälso och Sjukvårdskonferencen, Wasa 1996.) Videre beskriver Fugelli et scenarie hvor helse- og sosialtjenesten i framtiden kommer til å arbeide med den voksne underklassens mangelsykdommer: Pengemangel, arbeidsmangel, respektmangel, psykisk og sosial utviklingshemming som følge av ghetto-dannelser, og med vold, rus og kriminalitet og opptøyer som følge av sosial desperasjon. Fugelli beskriver også den tilfredse majoritetens overflodssykdommer: Jeg-sykdommer, konkurranse og prestasjonssykdommer, perfeksjonisme og forventningssykdommer og sosiale samvittighets- og fryktsykdommer.

Dagens resultatkrav i skole og arbeidslivet kan også nevnes som noe de fleste ønsker å opprettholde, selv om vi vet at dette presser mange inn i en taperrolle. Flere føler at arbeidet blir styrt av tidsfrister, fastlagte rutiner og krav, og undersøkelser har vist at mange føler ubehag på arbeidsplassen og gruer seg for å gå på jobb.

Et neste spørsmål er om vi er villige til solidaritet med kommende generasjoner for å bevare det ytre miljøet for framtiden. Mindre bruk av privatbil og lavere tempo i utnyttingen av olje og gass er kanskje de viktigste stikkordene her.

7.4.4 Når vet vi nok til å handle?

Forebyggingsarbeidet i Norge skjer på flere nivåer, i mange samfunnssektorer og på initiativ fra en rekke hold: enkeltpersoner, frivilligheten, profesjoner, folkevalgte på alle nivå, fagfolk og aktører som ser et marked for sine produkter.

Det er opplagt en utfordring at det tas stilling til kunnskapsgrunnlaget før befolkningen utsettes for tiltak som sikter mot å fremme helsen: Hvor gode holdepunkter er det egentlig for at kvinner som gjennomgår regelmessig mammografiundersøkelser som gruppe har gevinst i form av lavere dødelighet av brystkreft? Har deltakerne virkelig nytte av å gå i røykesluttgrupper, eller av nikotinplaster i røyke-avvending? Vet vi hva vi oppnår med å spørre om depresjon i befolkningsundersøkelser, for så å tilby oppfølgende undersøkelse og behandling? Er det grunnlag for å hevde at helsen og funksjonsnivået blir bedre når de som står utenfor arbeidsmarkedet kommer i jobb?

I dag forlanger man å se resultater i form av mindre sykdom, lavere dødelighet, og i mange tilfelle også god eller bedret livskvalitet før man anser kunnskap om effekt for å foreligge. Det er ikke tilstrekkelig å vise til at laboratorieprøver blir bedre. Denne måten å tenke på i sykdomsforebyggende arbeid ligger nær opp til tankegangen innen behandling av syke: skaffe rede på hvilket behandlingsregime som dokumentert er det beste, for så å sette det i verk. Men hva gjør vi, hvis det er snakk om et tiltak svært mange vil ha, og som fremstår som et opplagt gode selv om det ikke er «forsket på»?

Det er utviklet et godt fungerende system som består i systematisk å analysere all eksisterende forskning som belyser spørsmål av den typen som er nevnt ovenfor. Analysene kommer ut med svar som er det beste den samlede forskningen kan gi på det aktuelle tidspunktet. Det er ingen tvil om at en slik tilnærming må benyttes før systematiske, personrettede tiltak blir satt i gang. Er kunnskapsgrunnlaget ikke godt nok, samtidig som helseproblemet er stort og man tror at tiltaket hjelper, bør man starte forskningsprosjekter for å skaffe det ønskede kunnskapsgrunnlaget.

Innen den mer teknisk pregede forebyggingen av bestemte sykdommer er det slett ikke klart at tiltaket er et gode hvis helseeffekten ikke er som forventet. Tvert i mot kan det tenkes at et medikament som sikter mot forebygging av en sykdom, både har skuffende effekt overfor denne og uheldige bivirkninger som gjør skaden større enn nytten. Her er det all grunn til å ta hensyn til dokumentasjon av effekt og ikke til den sympatien man måtte ha med tanken om forebygging. Det vises her til kapitlene 8 og 10.

Miljøproblematikken illustrerer hvor vanskelig det er å fremskaffe et omforenet kunnskapsgrunnlag som kan gi noenlunde entydige faglige anbefalinger for handling. Det faglige grunnlaget vil nesten alltid være ufullstendig og usikkert, noe som etterlater et betydelig rom for skjønn. Kravet om faglighet i naturvitenskapelig forstand vil ofte være umulig å oppfylle. Det er fortidens risikofaktorer vi vet «nok» om, mens dagens miljøfarer som påvirker folks fremtidshelse kan vi ikke ha sikker kunnskap om.

Det er en utfordring i folkehelsearbeidet å gå inn i denne problematikken: Hvordan kan en gi kraft til et vitalt folkehelsearbeid som er forut for sin tid og våger den usikkerhet og kontrovers som følger av føre-var-prinsippet? En avklaring om kravet til kunnskapsgrunnlag her vil være avgjørende for alliansen mellom helse- og miljømyndighetene. I denne sammenheng vises til det arbeidet som er i gang med å utarbeide nasjonal handlingsplan for miljø og helse.

Våre forskningstradisjoner er videre tilpasset problemstillinger hvor alle faktorer er standardiserte og rimelig enkle å måle. Det å tilføre et medikament for senere å sjekke død, sykdomstilfeller og innleggelse hos dem som fikk medisinen i forhold til dem som ikke fikk, er nærmest den ideelle forskningssituasjonen. Pillen er veldefinert mht hva som blir tilført og i hvilken mengde. Ikke-medikamentelle strategier kommer atskillig vanskeligere ut, og vanskeligere dess mindre standardisert intervensjonen er. Selv i de tilfeller hvor man tester effekt av veiledning om røykeslutt, vil man alltid kunne tvile på om resultatet er gyldig også hvis en annen type (fag)person er veileder. I forskning som sikter mot å fremme trygghet, mestring, selvbevissthet og selvhjelpsevne vil forskningsproblemer som har med måling og standardisering å gjøre komme enda sterkere inn.

Mye tyder på at vi trenger en annen type forskning, når det gjelder tiltak på disse områdene, enn den som er vanlig i dag på feltet «evidence-based medicine». Det viktigste er kanskje å finne ut om målgruppen virkelig ønsker det tiltaket det er tale om, og det blir spørsmål om brukerstyring og brukermedvirkning i utformingen. Når tiltaket er etablert, trengs evaluering som viser om opplegget svarte til forventningene. Trygghetsplasser for eldre i sykehjem kan være et eksempel. Er det virkelig dette de eldre ønsker? Fikk de eldre være med i utformingen? Ble det som de ønsket? Hvilke eldre benytter trygghetsplassene? Hvem benytter dem ikke, og hvorfor? Poenget er at målet i dette tilfelle er trygghet og livskvalitet, og ikke nødvendigvis mindre sykdom og et lengre liv. Mange aktuelle tiltak i helsefremmende arbeid har karakter av velferdsgoder og trenger ikke nødvendigvis bli begrunnet med dokumentert helseeffekt.

Felles for sykdomsbehandling og forebyggende folkehelsearbeid er at verdivalg kommer inn. Pasienten kan velge å skaffe seg en behandling selv om den ikke er godt nok dokumentert. Folkevalgte kan velge å støtte tiltak de har sans for, selv om forskningsgrunnlaget om helseeffekt er tynt.

Nedenfor er listet opp noen områder hvor tiltak har vært satt i gang de senere år, og hvor verdivalg og velferdshensyn kan komme inn som begrunnelse:

* arbeidsledighet,

* ulykker og skader i arbeidslivet, hjem og fritid

* miljø- og luftforurensning,

* trafikkulykker,

* kriminalitet og vold,

* diskriminering av ulike grupper,

* mobbing,

* seksuelle overgrep,

* bruk av rusmidler,

* uønskede svangerskap og abort,

* belastningslidelser,

* psykososiale problemer.

Eksempler på områder for sykdomsforebygging, hvor man bør legge stor vekt på dokumentasjon av helseeffekt:

* medikamenter for forebygging av alle sykdommer hvor dette er aktuelt,

* vaksiner og vaksinasjonsprogrammer

* screeningprogrammer for tidlig diagnose og oppfølgende behandling av alvorlig sykdom

Listen dekker ikke alle typer problemer og helseproblemer, og det vises til kapittel 4 hvor status for den helserelaterte forebyggingsinnsatsen er nærmere omtalt.

For praktiske formål kan det også tenkes vi bør gruppere helseproblemer ut fra om vi vet om årsaker og forebygging. Vi foreslår deling i tre kategorier:

1. Sykdom hvor kunnskapsgrunnlaget er godt. Eksempler er infeksjonssykdommer og de vaksinasjonsprogrammene vi har i dag og råd om å bruke mindre mettet fett i kosten.

2. Sykdom/helseproblemer hvor man ut fra erfaring og skjønn har grunn til å tro at visse tiltak har gevinst. Eksempel er å tilrettelegge for mosjon for forebygging av belastningslidelser, livsstilsbetinget sukkersyke og hjertesykdom og for å øke livskvalitet og fremme evne til mestring av ubehag og motgang. Et annet eksempel er å styrke utsatte kvinnegruppers selvfølelse med håp om å redusere lidelse og uførhet p.g.a. belastningslidelser. Et tredje er å legge til rette for god nabokontakt i lokalmiljøene med håp om bedre trivsel for barnefamilier og eldre.

3. Sykdom/problemer hvor det klart mangler viten. Eksempel er forebygging av MS, Alzheimers sykdom, hofteleddsartrose og leukemi. Her vil folkehelsearbeidet bestå i forskning for å finner årsaker til sykdommene, god medisinsk behandling, og tiltak som kan bedre livskvaliteten hos dem som er rammet og deres nærmeste.

Flere tiltak nevnt over vil være aktuelle ikke bare for å forebygge bestemte sykdommer, men også for å fremme god generell helse, trivsel og funksjonsevne og evne til å tåle påkjenninger. Det er viktig å understreke at de samme tiltakene i mange tilfelle har betydning for hele knipper av vår tids helseproblemer - ikke bare som forebygging av en enkelt sykdom.

Tiltak som sikter mot å styrke utsatte gruppers selvbilde kan bli en viktig del av grunnmuren i de kommende års folkehelsearbeid mot belastningslidelser og mentale helseproblemer. Også arbeid for å bygge opp gode nettverk bør inngå i folkehelsearbeidet.

7.5 Folkehelsearbeidet i Norge

7.5.1 De fleste og viktigste beslutningene tas utenfor helsesektoren

Forebyggende arbeid har gjennom hele sin historie handlet om tiltak på flere nivåer og på andre sektorer enn helsetjenesten. Da diaresykdommer som smittet gjennom forurenset drikkevann var problemet, var det ingen tvil om at legen stilte diagnosen og at det viktigste tiltaket - å sørge for bakteriefritt drikkevann - lå hos teknisk sektor. Parallelt søkte man å påvirke enkeltmenneskets vaner til slikt som håndvask og hygiene i matlagingen.

Bedring av generelle levekår - som økonomisk evne, ernæring, boligforhold, sanitærforhold og kulturtilbud for folk flest - har stort sett ikke vært gjennomført med henvisning til helsegevinster, men som velferdsgoder og ut fra krav om en rettferdig fordeling i et samfunn med demokratisk styreform og god økonomisk utvikling. Det har aldri vært tvil om at nettopp dette generelle grunnlaget har hatt enorm betydning for folkehelsen - målt i levealder, spedbarnsdødelighet og reduksjon av sykelighet på en rekke områder.

Problemet i dag er at de som har ansvar for tiltak innen f.eks. samferdsel, arealplanlegging og kultur ikke har tradisjon for å vurdere - og langt mindre ta ansvar for - de samlede helsemessige konsekvensene som virksomheten medfører. Dette gjelder både ved nyetableringer, større endringer under veis og avviklinger. Som eksempel kan nevnes at samferdselssektoren har tradisjon for å tenke trafikksikkerhet, men ikke for å se på gang- og sykkelveier som virkemiddel for mer mosjon. Kanskje er det heller ikke vanlig å verdsette samferdsel som skjer ved bruk av eget bevegelsesapparat i miljøperspektiv: sykling og gange er jo forurensningsfri transport, i tillegg til mosjonsfordelen.

Det at helseeffektene av tiltak utenfor helsesektoren er lite påaktet, har også konsekvenser for samarbeid. Mangler folk i andre sektorer interesse for helsemessige sider ved virksomheten sin, er de ikke gode deltakere i tverrsektorielt folkehelsesamarbeid. Mangler de som jobber i helsesektoren forståelse av de andre sektorenes tyngde og ser tiltak innen egen sektor som de eneste interessante, svekkes grunnlaget for samarbeid ytterligere.

Dette aktualiserer det vanskelige spørsmålet om hvilket nivå og hvilke profesjoner som er de rette å plassere ansvar for folkehelsearbeid hos. På kommunalt nivå er folkevalgtes og rådmannens overordnede ansvar klart, men er det helsesektoren som skal ha pådriver- og samordningsansvar? Hvis forståelsen for helseaspekter er lav i andre sektorer, kan dette virke rimelig. Men det kan også bidra til at andre sektorer fortsatt ikke ser sin betydning for folkehelsen. Dette reiser spørsmål om samfunnsmedisineren bør ha et mer presisert ansvar for feltet, eller om vedkommende skal være i konsulentposisjon som nå. Vi viser her til delkapittel om samfunnsmedisin i kapittel 8. Den behandlende helsetjenesten har også sin plass i folkehelsearbeidet, og vi viser til eget avsnitt 7.5.6.

7.5.2 Har vi lykkes de siste årene?

Det hevdes ofte at forebyggende tiltak ikke virker. Dette standpunktet skyldes uklar tenkning og upresist språkbruk. En må nemlig tenke i to trekk.

1. Det er dokumentert at forebyggende tiltak virker, hvis de gjennomføres etter planen. I grupper som slutter å røyke, senker høyt kolesterol eller høyt blodtrykk, eller som mosjonerer, reduserer sin dødsrisiko. Den som reduserer et stort alkoholforbruk, reduserer sjansen for alkoholrelaterte skader.

2. Den store vanskeligheten er å få folk til å gjennomføre tiltakene. Gjør de det, senker de sin risiko, jf Oslo-undersøkelsen. Gjør de det ikke, eller bare i liten grad, reduseres ikke risikoen.

Problemet i sykdomsforebyggende arbeid er ikke det første trekket, men det andre. Det er spørsmål om viljen virkelig har vært tilstede, eller om forebygging er noe vi har likt å snakke om heller enn å gjennomføre. Det kan skyldes at et flertall, «den tilfredse majoritet», mener helsetilstanden egentlig er ganske god, slik at man ikke ser noe stort poeng i å anstrenge seg for bedring. Det kan også skyldes at andre verdier enn helse har høy prioritet. Den følgende momentlisten er tankevekkende:

1. I de siste ti år er det skrevet en flom av offentlige dokumenter om hvor viktig det er å forebygge.

2. Når det kommer til stykket, dreier helsepolitikken seg likevel ikke om helse, men om sykdom, helsetjenesten, sykehus og ventelister. Det er blitt viktigere å få behandling (les: operasjon) for hjerteinfarkt enn å hindre at det kommer.

3. Dødeligheten av hjerte- og karsykdommer er imidlertid gått sterkt ned i yngre aldersgrupper over de siste 25 år. Det skyldes antakelig at befolkningen spiser mindre fett enn før.

4. Sykeligheten er ikke gått ned, og presset på helsetjenesten øker. Legemiddelforbruket går opp.

5. Noen av risikofaktorene utvikler seg ikke gunstig. Legemsvekten går opp, fysisk inaktivitet øker - også hos unge, røyking holder seg hos dagligrøykere og øker antakelig hos «festrøykere», og blodtrykket holder seg nærmest uforandret. Ungdommens spisevaner er antakelig forverret. En god ting er at arbeidsmiljøet er bedret på mange arbeidsplasser, selv om stress og ubehag øker mange steder.

6. Holdninger til helse og forebygging i befolkningen utvikler seg ugunstig, slik det er dokumentert i Ottar Helleviks analyse av det store ti-årsmaterialet fra Norsk Monitor.

7. Politisk vilje til forebygging er antakelig minkende. Skolehelsetjenesten er de fleste steder svekket, skjenkepolitikken er liberalisert, kollektivtransporten er ikke styrket, bilismen har økt, og forskjellene i samfunnet øker.

Har vi lykkes med å fremme helse? Det helsefremmende arbeid skal styrke positive ressurser for helse («salutary factors»), mestringsevne («mastering» eller «coping factors») og den enkeltes ansvar, kontroll og deltakelse i beslutninger som angår ens eget liv (empowerment). Mye tyder på at vi ikke har lykkes særlig godt her heller:

1. Toleransen for sykdom og terskelen til helsetjenesten er blitt lavere. Presset på helsetjenesten er stort.

2. De sykdommer som har med samliv, samarbeid og samfunn å gjøre øker, og allmennpraktikerne forteller om en alminnelig medikalisering av livs- og hverdagsproblemer.

3. Det en kan kalle generelle tegn til manglende stabilitet og trygghet i befolkningen øker, f.eks. samlivsbrudd, vold, annen kriminalitet, rusproblemer, fremmedfrykt og intoleranse m.v.

4. Ottar Helleviks analyse av materialet fra Norsk Monitor viser at det skjer endringer i befolkningens verdier og holdninger. I grove trekk går de i retning av økende materialisme og egoisme. Det kan være at rettighetstenkningen forsterker denne utviklingen.

Ett positivt trekk er Norsk Kulturråds satsing på programmet for kultur og helse, og enkelte kommuner (f.eks. Levanger, Modum og Bjugn) er kommet godt i gang med kommunale programmer. Denne satsingen er i prinsippet helsefremmende, jf slagordet: «Helsetjenesten behandler det syke, kulturen styrker det friske».

7.5.3 Lønner forebygging seg økonomisk?

Det er en omfattende diskusjon om dette spørsmålet, og den er vanskelig. Det skyldes det som ofte kalles «helsens paradoks»: Et sunt levesett gir bedre helse og lengre liv, men dermed øker sjansen for alderssykdommer (f.eks. senil demens) og pensjonsutgiftene. Helsetjenestens utgifter reduseres på noen poster, men ikke på andre, og det er ikke lett å forutsi nettoeffekten.

Utvalget er av den oppfatning at denne diskusjonen ofte er ufruktbar og virker avsporende. Det er et mål å være frisk så lenge som mulig, og mer tid bør en ikke bruke på dette økonomiske spørsmålet. Ett eksempel fra tannhelsetjenesten belyser diskusjonen. Den billigste tannhelsetjenesten får en hvis alle får gebiss i ung alder, men det er utenkelig at dagens økonomer argumenterer for dette.

Ett punkt må imidlertid presiseres. Hvis valget står mellom flere forebyggende tiltak - og det gjør det som oftest - kan økonomiske analyser gjøre valget lettere. Ett eksempel er hvilke veistrekninger som bør prioriteres for å få ned trafikkulykkene.

Er det spesielt lønnsomt for samfunnet å forebygge «sykdom vi lever med, uten å dø av»?

Det kan være lønnsomt å forebygge «sykdom vi dør av», spesielt de sykdommene som tar mange liv i yrkes- og omsorgs-aktiv alder (25-50-årene). Hjerte- og karsykdom (de aller fleste dødsfall gjelder i denne alderen menn), brystkreft, lungekreft, malignt melanom (føflekk), selvmord og ulykker kommer inn som årsaker til død i en alder da «samfunnet har gjort store investeringer i oss og trenger oss mest». Ulykker, og også hjerte- og karsykdom og kreft, er dessuten årsak til langvarig lidelse og tildels meget kostbar behandling og uførhet. Særlig kreftbehandling må antas å bli enda dyrere p.g.a. nye, kostbare behandlingsformer. Mulighetene for forebygging av disse døds- og uførhetsårsakene er beskrevet i tidligere offentlige utredninger. Det er også gjort kostnad-nytteberegninger.

Man kunne med fordel belyse spørsmålet «kostnad og nytte - for hvem?» Trygden - kommunen - sykehusbudsjettet - den enkelte person?

Det er selvsagt et mål å forebygge «lidelser vi ikke dør av». Problemet er mangel på sikker viten om årsaker og mangel på dokumentert effektive tiltak når det gjelder den ikke ulykkesrelaterte lidelsen og uførheten av belastningslidelser. Det er også mangel på kunnskap innen forebygging av mentale lidelser. Videre må vi innse at en av de faktorene vi ønsker å påvirke (uførhet), er avhengig av sysselsettingsmarked, arbeidsliv og normer som stadig endrer seg.

I dette feltet finnes det imidlertid en del kunnskap man kan velge å bygge videre på. Det er gjort en del forskning og samlet erfaring med forebyggende arbeid i kvinneperspektiv, spesielt i kretsen rundt Senter for kvinneforskning, UiO. Styrking av selvfølelse og gruppevirksomhet i form av seminarer og kurs (i motsetning til «pasientrolle og behandling») står sentralt. Ettersom kvinner rammes i større grad enn menn av «lidelser vi lever med, men ikke dør av», mener vi det er et poeng å se spesielt på kvinner som målgruppe. Ofte har kunnskap vært samlet fra forskning og erfaring gjort blant menn og med en forutsetning, uttalt eller ikke, om at det som «virker» for menn, skal virke også overfor kvinner. Dette har ofte ikke slått til, se f.eks. Kvinnehelseboka, ad Notam, Gyldendal 1993.

7.5.4 Er det etiske konflikter i folkehelsearbeidet?

En ensidig, intens og uforstandig forebygging kan ha alvorlige bivirkninger. Den kan føre til at folk blir unødig engstelige og til og med sykelig opptatt av helsen. Den kan også føre til at hverdags- og livsproblemer «medikaliseres» og dermed fører til usikkerhet hos befolkningen og økt press på helsetjenesten. Mange er opptatt av disse bivirkningene, og enkelte trekker den slutningen at all forebygging - iallfall individuell påvirkning - er uønsket og etisk uforsvarlig.

Enkelte ser alle forebyggende tiltak som uønsket invasjon av privatlivet, og de er opptatt av «retten til usunnhet». Røykingen kan illustrere denne konflikten. Arbeidet mot røyking kan skape frykt: «Røykerne blir lei seg når du forteller dem at det er farlig». På den annen side er det også uetisk ikke å informere røykerne, jf de siste rettssakene i USA.

Dette er en viktig diskusjon. Utvalgets konklusjon er at samfunnet må drive forebyggende arbeid inklusive individuell påvirkning, men arbeidet må ta utgangspunkt i omtanke for den enkelte og en rimelig balanse mellom ønsket om å forebygge alt som kan ha et snev av «skadelighet» i seg, og hvilke problemer det virkelig er viktig å forebygge.

7.5.5 Er det viktigere å vedlikeholde gode helsevaner enn å reformere dårlige?

I tråd med en tradisjon for at helseeffekter av tiltak utenfor helsesektoren er lite påaktet, har det også vært tradisjon for manglende vektlegging av helsemessig gode strukturer og vaner i befolkningen. Innen såvel forskning som forebygging har man vært orientert mot risikofaktorer heller enn ressurser, mot enkeltfaktorer heller enn sammensatte forhold og mot intervensjon i form av endring heller enn støtte til å fortsette noe som er bra. Dette antas å ha å gjøre med at enkeltfaktorer og manipulerte endringer ligger best til rette for forskning og for måling av effekter.

De siste årene har imidlertid interessen økt for vedlikehold av gode vaner og også for visse mer helhetlige og helsemessig fordelaktige kulturelle forhold. Primærmedisinsk verksted i Gamle Oslo er eksempel på et prosjekt hvor støtte til innvandreres sunne matkultur står sentralt. Innen forebygging av tobakkskader har man de senere år lagt vel så stor vekt på å støtte ungdom i ikke å begynne å røyke som på å hjelpe røykere til å slutte. Prosjektene Mat for folket og Folk i form til OL i begynnelsen av 1990-årene hadde aktiviteter som støttet opp om det beste i tradisjonelle norske mat- og turvaner. Innen forskningen har det lenge vært interesse for den såkalte middelhavsdietten, som bl.a. innebærer bruk av svært mye grønnsaker og frukt, olivenolje og vin i moderate mengder, men lite bl.a. av kjøtt og mettet fett.

En fordel ved folkehelsearbeid som sikter mot å bevare slike fordelaktige kulturtrekk og vaner, er at dette innebærer verdsetting av og respekt for etablerte kulturer og valg som grupper og individer har tatt. Dette må antas å øke selvrespekt og livskvalitet hos dem det gjelder. Problemet er at sunne deler av kulturen ofte ikke erkjennes som verdifulle for helsen før det aktuelle gode er i tilbakegang.

7.5.6 Helsetjenestens rolle i folkehelsearbeidet

Erkjennelsen av at de viktigste folkehelsebeslutningene tas utenfor helsesektoren stiller krav til en vurdering av helsetjenestens rolle. I lys av «90 -10 regelen» kan en tenke seg at helsetjenesten ikke er viktig, men dette er feil. Det er viktig å være klar over

• den betydningen helsetjenestens egne tiltak har for sykelighet, symptomer på sykdom og dødelighet Vaksinasjonsprogrammene, det miljørettede helsevern, helseopplysning, mammografiscreening, svangerskapsomsorg og helsestasjon for familier med småbarn, behandling av hjerte- og karsykdommer og kreftbehandling kan nevnes her. I en artikkel i Läkartidningen presenteres beregninger som tyder på at middellevetiden i befolkningen forlenges med ca. fem år pga tiltak i helsevesenet. Her presenteres også gevinsten ved hvert enkelt tiltak (Rosén M. Längre liv, livskvalitet och funksjonsförmåga. Läkartidningen nr. 36, 1997). Dette betyr ikke at gevinsten er jevnt fordelt: noen får svært mange leveår ekstra, mens andre ville leve like lenge uten helsetjenestens tiltak.

• Den behandlende helsetjenestens betydning for trygghet og livskvalitet ved sykdom og mistanke om sykdom. I den over nevnte artikkelen regnes effektene på livskvalitet og funksjonsevne som helsetjenestens viktigste bidrag. Helsetjenesten gir trygghet mht å få omsorg om man selv eller de nærmeste skulle bli syk eller skadet. Betydningen av slik trygghet er særlig stor for barnefamilier, kronisk syke og funksjonshemmede, de eldre og den svake minoriteten i 2/3-samfunnet. Lindrende behandling spiller en viktig rolle for livskvaliteten hos kronisk og alvorlig syke. God behandling og omsorg for syke har stor betydning også for pårørendes helse og livskvalitet.

• De roller helsetjenesten har overfor de andre samfunnssektorene i folkehelsearbeidet

I et folkehelseperspektiv vil man oftest legge vekten på det siste punktet, ettersom andre sektorers tiltak har så stor betydning. Her vil de viktigste oppgavene for helsetjenesten vil være:

1. Framskaffe og gjøre kjent faktagrunnlag om helsetilstanden og årsakssammenhenger mellom helse, sykdom og ulike faktorer i samfunnet og hos den enkelte.

   Dette dreier seg om alt fra epidemiologisk og samfunnsmedisinsk grunnforskning til de ulike forsøk på å tilfredsstille kommunehelsetjenestelovens krav om å ha oversikt over den lokale helsetilstanden og de lokale helsedeterminanter. På dette området er det fortsatt et stort behov for å fremskaffe og gjøre tilgjengelig faglig kunnskap, et arbeid som ikke er verdinøytralt.

   For det første er det et valg om hvilke områder vi setter fokus på i form av forsknings- og arbeidsinnsats og presentasjon for politiske beslutningstakere. F. eks kan det hevdes at en har lagt langt mer vekt på de fysiske, kjemiske og biologiske miljøfaktorene framfor de sosiale miljøfaktorene i forhold til den faktiske betydningen for helse, sykelighet og livskvalitet.

   Det andre problemet ved det faglige grunnlaget er at det ofte er ufullstendig, usikkert og etterlater et betydelig rom for skjønn. Kravet om faglighet i naturvitenskapelig forstand vil ofte være umulig å oppfylle. Det er fortidens risikofaktorer vi vet noe om. Dagens miljøfaktorer som påvirker folks framtidshelse har vi begrenset kunnskap om. Det vitale folkehelsearbeidet må derfor være forut for sin tid og våge den usikkerhet og kontrovers som følger av føre-var-prinsippet (jf vedlegg om miljørettet helsevern).

2. Videre skal helsetjenesten bidra til å utvikle, gjennomføre og evaluere metoder og tiltak som kan brukes i helsevesenet eller i andre samfunnssektorer for å bedre folkehelsen.

3. Helsetjenestens spiller en aktiv rolle når det gjelder å forme samfunnets helse- og sykdomskultur. En kan nevne stikkord som medikalisering, helse- og kroppsfiksering.

Helsetjenestens rolle i folkehelsearbeidet kan utbygges ytterligere ved at

* Helsetjenesten prioriterer forebyggende tiltak høyere enn i dag. For eksempel må forebyggende arbeid prioriteres når rammene for fastlegeordningen skal utarbeides.

* Sykehusene må få et klart ansvar og rutine for det sekundære forebyggende arbeid (f.eks. gode utskrivningssamtaler med pasient og pårørende, forebyggende tiltak skal ha et eget avsnitt i epikrisen).

* Sykehusene og primærlegene må samarbeide om lokale forebyggende tiltak

* Helsestasjonene prioriteres opp

* Helsetjenesten for skoleungdom revitaliseres og får nødvendige ressurser.

* Det bør vurderes om sykdomsforebygging og rehabilitering bør samordnes mer enn i dag. Det pedagogiske problemet er det samme, nemlig å skape og styrke den personlige motiveringen. Et motargument er faren for medikalisering - det at tiltak som gjelder den friske delen av befolkningen gir en følelse av å være «under behandling».

Forebyggende og helsefremmende arbeid krever samarbeid over etatsgrenser. Derfor bør alle kommuner og fylker pålegges å lage en kommuneplan (fylkesplan) for dette arbeidet. Planen må omfatte helsetjenesten, skolen, teknisk etat og kulturetat m.v., og den må løpende drøftes med politiet, sosialetat, trygdeetat og andre. Det kan også tenkes at det burde oppnevnes et «folkehelseråd» for å stimulere og gi tyngde til arbeidet. Det fins eksempler på slike nasjonale «helseråd», f.eks. bestående av statssekretærene.

Det er et hovedproblem for forebyggingen at arbeidet mangler både belønning og straff (gulrot og pisk). Det er viktig å tenke gjennom dette spørsmålet. Det er kontroversielt overfor enkeltmenneskene å belønne «de sunne», men slike virkemidler er antakelig mer akseptable på kommunenivå.

7.5.7 Ansvar for å fremme helse: Det offentlige, frivillig sektor eller den enkelte?

Fra helsesektorens ansvar for sykdomsforebygging

Det forebyggende helsearbeidet ble etablert i tider da infeksjonssykdommer og miljøforhold som i hovedsak rammet de fattige - underernæring, dårlige boforhold og helseskadelige arbeidsforhold - var de dominerende folkehelseproblemene. Stort sett kan man si at utfordringene var forhold alle regnet som onder, og ingen hadde særlig glede av. Det fantes motiv for forebygging også hos de mer privilegerte fordi de smittsomme sykdommene var en trussel mot alle. I tillegg kom at ofrene for de fleste infeksjonssykdommene måtte sies å være uten egen skyld, i den forstand at de ikke kunne ha unngått smitten ved å oppføre seg annerledes. På denne bakgrunn var det neppe tvil om at det offentlige måtte ta ansvar for tiltak. Det forebyggende arbeidet i offentlig regi var i større grad enn nå sentralisert, profesjonsbasert og lagt til staten i form av et system med klare kommandolinjer fra helsedirektør via fylkesleger til de statsansatte distriktslegene. Den tverrsektorielle innsatsen og kommunale forankringen ble ivaretatt ved at alle kommuner opprettet helseråd med distriktslegen som ordfører.

I flere tilfeller var det likevel frivillige enkeltpersoner eller organisasjoner - ofte kvinner fra høyere sosiale lag - som satte tiltak i gang.

Det kan se ut til at gårsdagens folkehelsearbeid etter helsesektormodellen har vært historien om å lykkes. Vi har fått god kontroll over mange alvorlige sykdommer. Det er imidlertid umulig å skille ut effektene av målrettede folkehelsetiltak som drikkevannskontroll, rotteutrydding, skolefrokost, kroppsøving i skolen, vaksinasjonsprogrammene, helsestasjonene, svangerskapskontrollen, den offentlige tannhelsetjeneste eller vitamintilskudd til nyfødte fra de effekter velstandsutviklingen i befolkningen hadde.

Til tverrsektorielt ansvar for folkehelsearbeid

I tabell 7.2 er en del stikkord satt opp for å illustrere holdninger forbundet med de smittsomme sykdommene som folkehelseproblem, og tilsvarende holdninger til de problemene som dominerer i dag. Utvalget mener at man i dag må flytte vekten over til å styrke sunnhet, helse, trivsel og mestring av livets utfordringer, dvs. å fremme det mange kaller «Det gode liv». Dette kan innebære tiltak i forhold til «livsstilssykdom» og kanskje i enda sterkere grad i forhold til livskvalitet, mental helse (herunder rusproblemer), belastningslidelser og andre helseproblemer som har med samhandling å gjøre. Mange tiltak i forhold til barn og ungdom kommer inn her.

Spørsmålet er hvor mye kommunene vil satse i særlig i forhold til «livsstilssykdommene», men også i forhold til «samhandlingssykdommene» og dimensjonene livskvalitet, mestring, mening i tilværelsen, god selvfølelse og andre dimensjoner av livskvalitet.

I en tid med problemer som ikke tilhører profesjonene og hvor ikke alle kommuner griper tak i de nye utfordringene, må en spørre seg om det er frivilligheten vi skal sette størst forhåpninger til. Med frivilligheten menes

• de etablerte organisasjonene innen idrett, ungdomsaktiviteter, folkehelsearbeid, interesse- og brukerorganisasjoner, o.a.

• frivillige ressurser som er mobilisert gjennom frivillighetssentralene i kommunene

• de uformelle frivillige ressursene i nabolag, vennekretser, på arbeidsplasser o.s.v.

Mange av de etablerte frivillige organisasjonene er i dag organisert i SOHO.

Forebyggende arbeid, helsefremmende arbeid, velferdstiltak, omsorg og sosialt arbeid. Hva av dette er folkehelsearbeid?

Hva er forskjellen mellom et forebyggende, et helsefremmende tiltak og et velferdstiltak? Bruken av gamle og nye begreper kan forvirre og skape skinnkonflikter. Forebyggende og helsefremmende arbeid er begrep som begge har vært i bruk innen helsesektoren i flere år. Forebyggende arbeid sikter mot å redusere risikoen for at bestemte sykdommer og ulykker oppstår, først og fremst ved å redusere risikofaktorer. Arbeidet kan ha et primærforebyggende siktemål (hindre at sykdom oppstår), et sekundærforebyggende siktemål (hindre at etablert sykdom forverres), eller et tertiærforebyggende siktemål (redusere virkningen av etablert sykdom). Begrepet forebyggende helsearbeid har vært brukt først og fremst om sykdomsforebyggende tiltak i helsesektoren, slik som vaksiner og helsekontroller. Helsefremmende arbeid sikter mot en mindre spesifikk økning av motstandskraft, overskudd, livskvalitet og mestringsevne («salutary factors»).

Mange av de tiltakene det offentlige har satt ut i livet, og som ganske sikkert har vært fordelaktige for helsen, har ikke vært regnet som helsetiltak, men som velferd, omsorg eller sosialt arbeid. Dette er tiltak folk har ønsket og regnet som goder i seg selv, uavhengig av en eventuell dokumenterbar helsegevinst. Trygghetsplasser på sykehjem til bruk ved akutte behov kan være et eksempel. Denne typen tiltak kan også regnes som helsefremmende arbeid, med sikte på å støtte livskvalitet og mestring i livsfaser og i alle sosiale lag. Folkehelsearbeid er et ord som vil dekke alle de nevnte begrepene, og dessuten tiltak på mange andre sektorer, i den grad arbeidet har eller sikter mot en god virkning på helsen og livskvalitet i samfunnet. Vi viser for øvrig til 3.9.4 hvor utvalget gir sin definisjon av folkehelsearbeid.

Helsearbeidet må drives både individuelt og samfunnsmessig. Det må understrekes at helsetjenesten har hovedansvaret for det sekundære og tertiære sykdomsforebyggende arbeid og for deler av det primærforebyggende. Det samfunnsmessige arbeid ellers må foregå utenfor helsetjenesten. Det er ikke et mål å regne alle tiltak for økt livskvalitet som helsepolitiske anliggender.

Prosjekter og handlingsplaner, men få varige tiltak

De siste 10-15 årene har vi hatt en lang rekke kortvarige prosjekter, handlingsplaner og aksjonsprogrammer over maksimalt 4 år. Dette gjelder kommunalt nivå i «Samlet plan«-perioden og på statlig nivå i 1990-årene. Ofte er tiltaket blitt evaluert, og det er konkludert med at det var helt eller delvis var vellykket. Eller det gjøres kartlegging hvor man ringer inn områder for tiltak. Men man kan få inntrykk av at de som har sørget for at prosjektet kom i gang, ikke har hatt vilje eller stabil mulighet til oppfølging, og særlig ikke til å sørge for varig drift. Viljen til å støtte (og til å drive?) «kartlegging, forskning og utprøving av modeller» kan virke langt større enn viljen til langvarig folkehelsearbeid. Dette til stor forskjell fra f.eks. helsearbeidet i Nord-Karelen, hvor lokale krefter, den statlige helseforvaltningen og universitetsfolk har jobbet målrettet med kosthold, røykfrihet og mosjon siden 1970-årene.

Denne situasjonen kan skyldes at tiltak er satt i gang for statlige eller fylkeskommunale tilskuddsmidler, og at forventninger om at kommunene skal overta driften når en utprøvingsperiode er sluttført, ofte ikke er blitt innfridd. Det gjelder ikke bare innen Sosial- og helsedepartementets ansvarsområde, men også innen f.eks. kriminalitetsforebygging og miljøforebygging. Mye skjer og mange rapporterer om gode erfaringer. Men innsatsen kan virke sprikende, tilfeldig, avhengig av enkeltpersoner og lite koordinert.

Man må også spørre om flere mulige årsaker. Har prosjektene hatt de kvaliteter et varig tiltak bør ha? Har det vært for lett å få midler til å sette i gang? Er det for mye prosjektpenger, men for små rammeoverføringer til kommunene? Er det manglende evne i kommunene til omprioritering? Verner fagfolkene for mye om gårsdagens tiltak? Eller er man usikker på hva som bør være kommunale oppgaver? Er de tidsbegrensede oppleggene egentlig uttrykk for en beslutningsvegring? Eller en svak forankring i kommunen og for svak mobilisering av innbyggerne et problem?

7.6 Ulikhet i levekår og helse i befolkningen

7.6.1 Helsemessige ulikheter i Norge

Med begrepet sosial ulikhet i helse forstår vi en beskrivelse av hvordan helse, sykdom og død følger sosiale og økonomiske forhold som sosial klasse, utdanning og inntekt. Sosial ulikhet i helse er etter hvert solid dokumentert både i Norge og andre land. Historien i nyere tid om helse og ulikheter er relativt kort. Allerede i 1980 kom The Black Report i England om slike ulikheter. Forfatteren Sir Douglas Black konkluderte slik: «much of the evidence on social inequalities in health can be adequately understood in terms of specific features of the socio economic environment». The Black Report ble først publisert i 1992 etter at de politiske myndighetene forsøkte å latterliggjøre og underslå funnene. (Inequalities in Health. London: Penguin, 1992) (Kilde The Lancet. Vol. 351. February 14, 1998).

Stort sett er helsen bedre dess høyere utdanning, inntekt og materiell standard er. En artikkel i Tidsskriftet for Den norske lægeforening «Fordeling av velstand er fordeling av helse» (Brekke M, Tidsskrift for den norske lægeforening 1/1998) konkluderer med at helse mer enn noe annet er et produkt av hvordan samfunnet er organisert, og hvordan ressurser og byrder er fordelt. Ulike samfunn har til alle tider skapt mønstre av helse og sykdom som reflekterer samfunnets fordeling av penger, prestisje, kunnskap og makt. Forfatteren mener at dersom man virkelig ønsker å redusere helseulikheter i befolkningen, må veien gå gjennom en mer rettferdig fordeling.

De enkelte sykdommene har imidlertid ulike årsaker, og det er ingen generell sannhet at de laveste klasser blir rammet mest. Flere alvorlige lidelser har vært eller er overrepresenterte i de høyere sosiale lag. I første del av dette århundre var hjerteinfarkt en overklassesykdom, ettersom det var her vanene med fet kost, røyking og lite mosjon fikk grobunn først. Alt i 1970-årene var denne sosiale forskjellen snudd til det motsatte. I dag er visse kreftformer, blant annet brystkreft, vel så vanlige i toppen av samfunnet som i bunnen.

I Norge pågår flere utredninger om helse og ulikhet. Hordaland og Akershus fylkeskommuner har utarbeidet hhv et helseatlas og en helseprofil. I Østfold fylkeskommune pågår et folkehelseprosjekt «Sammen om det sunne Østfold», det er nylig publisert en helseprofil for fylket, og flere andre fylkeskommuner har forebygging som et av hovedtemaene i sine fylkesplaner, jf omtalen i kapittel 6. Problemet ble nevnt i helseminister Gudmund Hernes' folkehelseredegjørelse i 1996 og tatt opp i Folkehelserapporten som lå til grunn for redegjørelsen. Politiske myndigheter er i økende grad blitt oppmerksomme på det faktum at forskjellene i økonomiske levekår er blitt større på 1990-tallet, og Regjeringen har igangsatt arbeid med en stortingsmelding om utjevning av levekår.

Vi skal huske at sosial ulikhet belyses ved at man sammenlikner grupper etter veldig grove kategorier, slik som bosted, utdanning og yrke. Dette gjør at en får fram visse tendenser, men ikke de reelle forskjellene mellom sosialt privilegerte og underprivilegerte. I enhver norsk region, enten det gjelder Oslo øst, Bærum eller Finnmark, vil et bredt spekter av sosialgrupper være representert, slik at bostedsregion på ingen måte er et optimalt uttrykk for sosialgruppe. Dette kan illustreres ved at akademikere bosatt i Gamle Oslo bidrar til å «vanne ut» reelle forskjeller mellom høyt og lavt privilegerte grupper. Problemet kan løses ved å gå ned på svært små enheter. Det er store bydelsinterne forskjeller innen Bydel Gamle Oslo, hvor beboerne på Kampen scorer omtrent likt med beboerne i vestlige bydeler mht utdanning, mens beboerne på nedre Tøyen scorer svært lavt. I enhver utdannings-, inntekts- og yrkeskategori vil det også være svære forskjeller, knyttet bl.a. til enkltpersonenes karriere.

Store ulikheter i barns oppvekstvilkår

I en artikkel i Tidsskrift for Den norske lægeforening skriver Steinar Westin om at forskjellene mellom fattig og rik øker, og at polariseringen skjer raskere i Norge enn i noe annet europeisk land. Forfatteren spør om hvem disse fattigste er og gir til svar at den største gruppen er småbarnsforeldre, dernest enslige under 45 år, enslige mødre og foreldre med større barn (7-19 år). Det som har vakt oppsikt er at den nye fattigdommen omfatter så mange familier og forsørgere med barn («Velferdspolitiske virkemidler», Westin, Steinar, Tidsskrift for Den norske lægeforening 1/1998, sidene 79-83).

Dødelighet

Dødelighet er den vanligste indikatoren på folks helsetilstand. Dødeligheten varierer både i forskjellige sosiale lag og i forskjellige deler av landet og mellom land og verdensdeler. I Norge er dødeligheten høyest i Finnmark. I Oslo er dødeligheten atskillig større i indre og ytre østlige bydeler enn i indre og ytre vestlige bydeler. Kvinner lever i gjennomsnitt lenger enn menn, og det er fortsatt forskjeller i dødeligheten mellom ulike yrkesgrupper. I Norge er de tre vanligste dødsårsakene hjerte- og karsykdommer, kreft og sykdommer i åndedrettsorganer.

Helse i levekårs- og helseundersøkelsene

Levekår er kjennetegnet av de ressurser som den enkelte disponerer i form av inntekt, arbeid, helse, sosiale relasjoner mv som den enkelte kan bruke til å styre eget liv. Levekår er også kjennetegnet av egenskaper ved de arenaer eller områder ressursene settes inn på. Som det går fram av dette er helse en av levekårskomponentene, mens levekår er mye mer enn helse.

I Norge har man i levekårsundersøkelsene langt på vei satt likhetstegn mellom levekår og tilgang på ressurser. I Langtidsprogrammet 1998-2001 (St.meld. nr. 4 (1996-97), Særskilt vedlegg Fakta og analyser) understrekes det at ikke all ulikhet kan betraktes som levekårsproblemer, men at mange forskjeller bunner i personlige valg og avspeiler mangfoldet i samfunnet heller enn å være uønskede ulikheter som det bør gjøres noe med. Det pekes også på at levekårsundersøkelsene fram til nå har vært preget av å gi et situasjonsbilde, men ikke et godt bilde av utviklingen av levekår over tid. Statistisk sentralbyrå er i ferd med å legge om sin levekårsundersøkelse for å få bedre data for utvikling over tid og å gjøre norsk levekårsstatistikk mer sammenlignbar med andre land, bl.a. landene i EU. SSB gjennomførte som ledd i denne omleggingen en levekårsundersøkelse med tema arbeidsmiljø i 1996, i 1997 en om boforhold og fritid, og den som gjennomføres i 1998 har helse som tema.

Den siste levekårsundersøkelsen i Norge er fra 1995. I SSB-publikasjonen om denne undersøkelsen beskrives hovedtrekk ved endringene i levekår fra 1980 til 1995 (NOS Levekårsundersøkelsen 1995). Helsetilstanden i befolkningen har endret seg forholdsvis lite de siste 15 årene. Det har vært en økning i andelen som har en langvarig sykdom, og antallet langvarige syketilfelle har økt betydelig. Det siste kan tilskrives bedre registrering av syketilfellene. Ellers forteller statistikken oss at det var 12 prosent blant personer 16 år eller eldre som oppga å ha hjerte- og karsykdommer mens 22 prosent oppga å ha sykdommer i muskel- og skjelettsystemet. 22 prosent oppga å ha hatt langvarig sykdom som i betydelig grad virket inn på hverdagen. Når det gjaldt psykisk helse oppga 7 prosent 16 år eller eldre å ha hyppige symptomer på nervøse lidelser. Slike symptomer var mer vanlige i sårbare grupper enn i befolkningen som helhet. Både personer med nedsatt bevegelsesevne, sosialhjelpsmottakere og arbeidsuføre var mer utsatt for slike plager enn andre befolkningsgrupper. Et stort antall personer oppga å ha nedsatt arbeids- og/eller funksjonsevne.

Helseundersøkelsen 1995 er den fjerde i sitt slag i Norge, den første ble foretatt i 1968. I artikkelen «Helseundersøkelsene 1968 - 1995: Fra medisinske diagnoser til egenvurdert helse» (Bjerkedahl, Tor, Samfunnsspeilet 2/97) skriver forfatteren at en naturlig videreføring av Helseundersøkelsen 1975 med påpeking av ulikheter i helse, var å avklare hvilke forhold som forårsaker ulikhet. For 1985-undersøkelsen var det derfor ønskelig å få fram forhold som forårsaker helseproblemer, bl.a. livsstil. I 1985 ble for første gang intervjuobjektene spurt om vurdering av egen helse. For Helseundersøkelsen 1995 ble det lagt avgjørende vekt på deres vurdering av egen helse og funksjonsevne og symptomer. Sentralt står også spørsmål om hvordan sykdom og funksjonshemming påvirker hverdagen. Poenget var iflg forfatteren å fange opp folks vurdering av egen helse, mestring av helseproblemer, og atferd knyttet til helsefremmende og helseskadelige faktorer.

Risikofaktorer og helsevaner

De individuelle risikofaktorene er knyttet til helsevaner og livsstilen, og de viktigste er: røyking, uheldig kosthold, overvekt, fysisk inaktivitet og rusmidler. Det finnes omfattende vitenskapelig litteratur om risikofaktorer, inklusive dokumentasjon for effekter og interaksjoner. De samfunnsmessige faktorene er dårlige levekår, ulike typer av stress og ulykkesdisponerende forhold. Det bør også understrekes at det er en nær sammenheng mellom de samfunnsmessige rammebetingelsene og den individuelle livsstilen - jf resonnementet om Sisyfos (fig.7.2), som har en vesentlig tyngre jobb hvis levekårene gjør at bakken blir bratt. En annen måte å framstille dette på er hentet fra NOU 1991: 10 Flere gode leveår for alle. Her er det å fremme helse illustrert med å fylle et kar med «det gode», mens sykdomsforebygging er illustrert med å tette små utløp fra karet.

Risikobildet holder seg ikke konstant over tid, og det varierer mellom kommunene. I arbeidslivet er f.eks. betydningen av fysiske faktorer (tungt fysisk arbeid, forurensninger, støy osv.) blitt mindre, mens psykososiale stressfaktorer (høyt stress og lav egenkontroll over arbeidssituasjonen) antakelig er blitt viktigere. Miljøproblemene (skadelig mat og drikkevann, miljøgifter og støy) er antakelig også blitt mindre, mens allergiske problemer knyttet til inneklima antakelig er blitt verre. Derfor er det viktig å drive en løpende risikovurdering, og denne vurdering må baseres på lokale data og data for ulike grupper i samfunnet. Det kan være store forskjeller mellom befolkningsgrupper. Gjennomsnittverdier for fylker og kommuner kan langt på vei tilsløre slike forskjeller. Etterhvert er imidlertid forskere blitt mer opptatt av forskjellene grupper imellom og geografiske forskjeller i helse og levekår.

Både dødelighet av hjerteinfarkt og hjerneslag og de viktigste risikofaktorene for disse sykdommene (serumkolesterol, røyking og blodtrykk) ligger klart gunstigere an hos grupper med høy utdanning og akademiske yrker enn hos lavere utdannede, industriarbeidere, husmødre og arbeidsledige. Dette var personer som møtte til helsekontroll i 1970-årene og ble fulgt opp for senere dødelighet. (Thürmer H, Risk factors for, and 13-year mortality from cardiovasccular disease by socioeconomic status. Universitetet i Tromsø, Institutt for samfunnsmedisin, ISM skriftserie nr. 26, 1993.)

Data fra undersøkelser av 40-åringer i 1994-97 har bekreftet det samme bilde når det gjelder utdanning og de nevnte risikofaktorene. Andelen røykere var drøyt 50 prosent blant dem med grunnskole som høyeste utdanning, mot 16-18 prosent blant universitetsutdannede. Andelen klart overvektige (BMI 30 kg/m2 og høyere) sank også med økende utdanningslengde fra 15-17 prosent hos dem som hadde grunnskole og 6-7 prosent hos de universitetsutdannede. Mosjon i fritiden var mer vanlig hos høyt enn hos lavere utdannede kvinner, mens det ikke var noen slik tydelig forskjell blant menn.

(Kilde: Statens helseundersøkelser).

I dokumentet «Jämlikhet i hälsa - Hur ska det åstadkommas?» er flere momenter trukket fram (Landstingsförbundet, Stockholm - 96):

• «Røykere sier ofte at det ikke spiller noen rolle om de lever noen år kortere fordi de siste årene på sykehjemmet ikke er noe tess. De tenker ikke over at middellevetid ikke avspeiler de siste årene av livet, men hele livet.» (Tapte leveår hos de fleste stor-røykere er langt flere enn summen av tapte leveår fordelt på hele befolkningen).

• Videre pekes det på at vi må hindre at en del lider av sykdommer og elendighet fordi de jobber for mye, samtidig som andre lider av sykdommer og elendighet fordi de arbeider for lite eller ikke i det hele tatt. Mennesker må selv få gjøre et valg. Kan vi skape en folkebevegelse - dels mot arbeidsledighet - dels mot segregasjon mellom de som er i arbeid og de som ikke er det?

• Vår velferdsmodell har bygget på at når familien, det sosiale nettverket, arbeidsfellesskapet ikke strekker til, skal dette dekkes opp av offentlige tilbud som barnehage, skole, fritidstilbud og offentlige stønader. Hva hender i dag, når vi har et markedsbasert boligtilbud, markedsbasert offentlige tjenester, og de familiene med de dårligste forutsetningene må bo i de områdene som har de dårligste miljøkvalitetene?

7.6.2 Eksempler på utredninger om helse og ulikhet i Norge

Oslohelsa - utredning om helse, miljø og sosial ulikhet i bydelene i Oslo

I publikasjonen «Oslohelsa. Utredningen om helse, miljø og sosial ulikhet i bydelene» (Rognerud, Marit og Stensvold, Inger, Ullevål sykehus, Klinikk for forebyggende medisin, 1998) sies det innledningsvis at helseforskjellene er større innen Oslo enn mellom fylkene med høyest og lavest dødelighet i Norge. Det pekes på at øst-vest-forskjellene i dødelighet har holdt seg tilnærmet konstant i ca hundre år i Oslo uten at verken årsaker eller konsekvenser er kartlagt og analysert. Utvikling av et velferdssamfunn med økonomiske støtteordninger og rimelig god tilgang til tjenester for alle, ser ikke ut til å ha vært tilstrekkelig (eller velegnet) til å redusere de store forskjellene i helsetilstanden.

Menn i indre øst (bydelene 4 (Sagene - Torshov), 5 (Grünerløkka Sofienberg) og 6 (Gamle Oslo)) lever i gjennomsnitt 7,3 år kortere enn menn i ytre vest (bydelene 7, 8, 21-25, 27). Kvinner i ytre vest lever 4,9 år lengre enn kvinner i indre øst, men kortere enn gjennomsnittskvinnen i Sogn og Fjordane. Menn i indre øst har lavest gjennomsnittlig levealder i Norge - 2,1 år kortere enn i Finnmark som er det fylket som har den høyeste dødeligheten i Norge. Samlet for kvinner og menn ligger levealderen i indre øst på samme nivå som i Kroatia, Albania og Georgia.

Kreft i bryst, prostata og tykktarm var på den annen side vel så hyppig i vestlige som i østlige bydeler, mens lungekreft var klart hyppigere i østlige bydeler.

Helseprofil i Akershus

Akershus fylkeskommune ga i januar 1998 ut «Helseprofil i Akershus. Ulikheter i sykdom, livsstil og helsetjenester» (Grøtvedt, Liv, Stiftelse for helsetjenesteforskning). Bakgrunnen for rapporten var at fylkeskommunen i 1992 la fram et notat om «Helsefremmende og forebyggende arbeid - kartlegging og forslag til satsingsområder», og det ble besluttet å sette igang en kartlegging med vekt på sosiale og geografiske forskjeller. En av konklusjonene i rapporten er at det er tydelig at vi vet for lite om egen opplevelse av helse, ressurser, positiv helse og mestring.

Iflg rapporten har Akershus samlet sett bedre helse og levekår enn resten av landet, men det er store forskjeller innen fylket. Asker og Bærum kommer svært godt ut mens Øvre Romerike (Aurskog-Høland, Ullensaker, Nes, Eidsvoll, Nannestad og Hurdal) framstår som regionen med størst utbredelse av helse- og levekårsproblemer. De to andre regionene Follo og Nedre Romerike plasserer seg midt i mellom de øvrige. Hyppigheten av kreft var imidlertid lavere på Øvre Romerike enn i andre deler av fylket, og både føflekk-, bryst- og prostatakreft var hyppigst i Asker og Bærum.

Helseprofilen er også opptatt av at Akershus har lav dødelighet og sykelighet sammenliknet med landet ellers, men at fylket ikke er på samme lave nivå som Japan og Frankrike.

Helseprofilen peker på at de store forskjellene mellom regionene bør være veiledende for framtidig folkehelsearbeid. Utvalget vil i kapittel 11 komme tilbake til en diskusjon om noen av de tiltakene som rapporten munner ut i.

Helse- og levekårsatlas for Hordaland og Norge

Hordaland fylkeskommune ga i 1996 sammen med Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) ut «Helse- og levekårsatlas for Hordaland og Noreg» (Bergen 1996). Et av målene med dette atlaset var å gi bakgrunnsinformasjon til beslutningstakere innen helse- og sosialsektoren i fylket i arbeidet med helse- og sosialplanleggingen.

Selv om Hordaland kommer godt ut på landsbasis når det gjelder dødelighet og sykelighet (målt i hjerteinfarkt og infarktrisiko, skadde i trafikken, uføre, røyking), konkluderes det med at Bergen trekker ned gjennomsnittet for fylket. Når det gjelder levekår ellers kommer Hordaland også godt ut, og enda bedre uten Bergen.

Det sunne Østfold

Østfold fylkeskommune startet i samarbeid med kommunene og regionale statsetater i fylket høsten 1993 en utviklingsplan «Sammen om det sunne Østfold». Sosial- og helsedepartementet har bidratt med prosjektmidler. Utviklingsarbeidet er en videreføring av den tidligere fylkesplanen «Mona» (Miljø, Oppvekst, Næring og Aldring) og vil sammen med denne gjelde som fylkesplan for 1996-1999. Med bakgrunn i dette igangsatte Østfold fylkeskommune et folkehelseprosjekt 1. januar 1997 med varighet til 1999. Rapporten Helseprofilen for Østfold 1997 er utgitt. Den handler i stor grad om forhold som fremmer livskvalitet og har betydning for sunnhet og trivsel. I denne helseprofilen er det lagt vekt på hvordan folk opplever sin egen helsetilstand i hverdagen. Helseprofilen som bygger på en befolkningsundersøkelse i kommunene Våler, Spydeberg, og Sarpsborg (2000 respondenter besvarte spørsmål om egen helse) skal være en inspirasjonskilde i folkehelsearbeidet. Profilen er ment å skape debatt og gi muligheter for prioriteringer av forebyggende tiltak. (Helseprofilen i Østfold 1997. Folkehelseprosjektet i Østfold og Statens institutt for folkehelse, 1998). Prosjektet skal kartlegge og iverksette tiltak for å redusere årsakene som fører til: belastningslidelser, astma, allergi og inneklimasykdommer, fallulykker i hjemmet og psykososiale problemer. Østfold er gitt prøvefylkestatus, og de berørte departementene Miljødepartementet, Sosial- og helsedepartementet og Kommunenes Sentralforbund skal benytte erfaringene på nasjonalt plan. Det vises ellers til nærmere omtale av organiseringen av folkehelsearbeidet i Østfold og de tiltakene som utprøves i her i kapittel 5 ovenfor.

7.6.3 Folkehelsepolitiske redegjørelser

En rekke land utarbeider folkehelserapporter. Her vil det bli gjort kort rede for den norske, svenske og australske folkehelserapporten.

Den norske folkehelserapporten 1996

Med bakgrunn i St.meld. nr. 37 (1992-93) og Stortingets behandling av meldingen, ble den første norske folkehelsepolitiske redegjørelsen presentert av daværende helseminister Gudmund Hernes for Stortinget i form av en folkehelserapport våren 1996.

Rapporten bestod i tillegg til en politisk redegjørelse, av en faktadel som i kapittel 1 tok for seg samfunn, helse og velferd. Kapittel 2 tok for seg hovedtrekk i befolkningens helsetilstand, kapittel 3 gjaldt utvikling av helseproblemer over tid og status for hovedinnsatsområdene (belastningslidelser, psykososiale problemer, ulykker og skader og astma, allergi og inneklimasykdommer) samt hjerte- og karsykdommer, kreft og smittsomme sykdommer. I kapittel 4 er sentrale risiko- og årsaksfaktorer beskrevet.

Også i denne rapporten ble spørsmål som knytter seg til helse og ulikhet understreket. Helseministeren avsluttet sin politiske redegjørelse om dette slik:

«Når vi innen enkelte grupper - for eksempel blant aleneforsørgere og langtidsledige - ser både en opphopning av dårlige levekår og en større andel med helseproblemer, så bør varselklokkene ringe. Ofte vil den beste medisin være bedring av levekår. Sagt på en annen måte: Det vesentligste er en politikk som trekker i retning av gode arbeidsforhold, selvstendighet, integrering og samfunnsnytte.»

I redegjørelsen pekes det på de sykdommene den norske befolkningen dør av (hjerte- og karsykdommer og kreft) kan de viktigste risikofaktorene sammenfattes som kost, tobakk, alkohol og inaktivitet. De sykdommene vi lever med er de samme som hovedinnsatsområdene som er nevnt ovenfor. I tillegg fokuseres det på nye helseutfordringer som antibiotikaresistens, faren for radioaktiv forurensning, og hva økende internasjonal handel med mat kan bety for kosthold og helse og smittevernet.

Den svenske folkehelserapporten 1997

Den svenske folkehelserapporten 1997 er den fjerde av sitt slag (Folkhälsorapporten 1997, Socialstyrelsen, Sverige). Iflg denne rapporten forsetter middellevetiden å øke også i Sverige og er høyere enn i Norge. I 1996 var den 81,5 for kvinner og 76,5 år for menn. Svenske menns levealder har økt raskere enn kvinnenes. Også i denne rapporten uttrykkes det bekymring over at land som Japan og Frankrike har passert Sverige når det gjelder middellevetid. Om lag tre firedeler av befolkningen oppfatter sin allmennhelse som god, og (som i Norge) er det bare 5-6 prosent som opplever den dårlig. Mange mener de har god helse selv med en langvarig sykdom, jf også resultatene fra den norske helseundersøkelsen i 1995.

De sosiale ulikhetene i helse er fortsatt påtagelige. Arbeidere av begge kjønn har oftere dårlig helse, langvarige sykdommer og nedsatt arbeidsevne enn ansatte på mellomnivå eller høyere. Det er særlig kvinnelige arbeidere som er kommet dårlig ut siden begynnelsen av 80-tallet. Flere av delutredningene som den svenske folkehelserapporten bygger på, er publisert i sin helhet i serien Ep C-rapport (Epidemiologiskt Centrum Socialstyrelsen).

I tillegg til folkehelserapportene, ble det publisert i Social Rapport 1997 - den andre i rekken. Social Rapport handler om befolkningers levekår, mangler og problemer i forhold til arbeid, økonomi, bolig mv. og utviklingen over tid.

Den australske folkehelserapporten

Australia publiserte i 1996 sin femte folkehelserapport «Australia's Health» (Australian Institute of Health and Welfare) som gis ut annet hvert år. Rapporten som avgis til Parlamentet, gir informasjon om helsetilstanden i landet samt tilbud om og etterspørsel etter helsetjenester. I 1996-utgaven ble det for eksempel for første gang gitt opplysninger om urinnvånernes dødelighet. Sammen med rapporten «Australia's Welfare» utgjør folkehelserapporten grunnstenen i offentlig informasjon om helse- og velferdsspørsmål i landet og bidrar til politisk og annen samfunnsdebatt.

Utvalget mener det kan være noe å tenke på i Norge at en samtidig med den norske folkehelserapporten som antakelig skal legges fram for Stortinget hvert fjerde år, legger fram en nasjonal rapport om levekår og sosiale forhold. Dette vil også i Norge kunne danne grunnlaget for viktige delrapporter og for forskning og utviklingsarbeid samtidig som de to rapportene vil gi en mer fullstendig beskrivelse.

7.6.4 Hva fører til ulikheter i helse?

Utvalget vil her peke på noen av de forholdene som skaper ulikheter i livsvilkår og forutsetninger for god helse. Spesielt vil vi ta for oss forhold som ligger helt eller delvis utenfor individuell kontroll.

Noen faktorer spiller en rolle alt fra før fødselen. Disse knytter seg til arvelige anlegg for sykdom på den ene side, anlegg for funksjoner som er mer eller mindre verdsatt i samfunnet på den annen side, og til levekår, miljøforhold og levevaner hos mor og far allerede i svangerskapet. Ofte er det slik at gunstige forhold følger hverandre, slik at forutsetningene er meget gode hos de fleste, mens andre alt ved fødselen har den motsatte situasjonen. Vi viser her til eget underkapittel om svangerskapskontroll og helsestasjon i flere av de senere kapitlene.

Familieforhold og nærmiljø i oppveksten har betydning for helsen gjennom en lang rekke forhold - fra kommunikasjon, trygghet og samspill mellom familiemedlemmene, familiens evne til å stimulere barnets utvikling og om familien har støttespillere i nabolaget, slekta eller lokalsamfunnet - til slike forhold som røykevaner, kost- og mosjonsvaner i familie og nærmiljø. Familiens boforhold og bomiljø kommer også inn.

Materielle og kulturelle forhold gjennom hele livet har selvsagt stor betydning. Over hele verden - og også i Norge - blir mennesker født inn i ulike sosiale lag som man ofte holder seg til gjennom hele livet. Familiens økonomi og makt i samfunnet, næringsgrunnlag og utdanningsmuligheter er stikkord. Ser vi litt ut over Norge, kan politisk stabilitet og trygghet føyes til. Gunstige forhold følger ofte hverandre: er næringsgrunnlaget godt, er det store muligheter til å holde seg til slektens yrkestradisjon og bli boende på hjemstedet, hvis man ønsker det. Forholdene ligger også bedre tilrette, hvis man ønsker å holde kontakt med slekt, venner, forbindelser og en kulturkrets man kjenner og er en del av. Og selv om man flytter, det være seg innen Norge eller til andre land, vil man i «bedrestilte» familier ofte ha god mulighet til å opprettholde kontakt med slekt og gamle venner.

Spørsmålet om ulikheter i helse er også knyttet til spørsmålet om hva det er som gjør at mange klarer seg bra tross dårlig materielt og kulturelt utgangspunkt fra barndommen av. Norsk forskning (Lars Grue, Nova, Hilchen Sommerschild) har vektlagt dette at man som barn har minst en stabil og kvalitativ voksenkontakt, høyt evnenivå og gode skoler som forklaringer. På samme måten som arv har betydning for hvem som rammes av de i hovedsak miljøbetingede folkesykdommene, kan det neppe være tvil om at slike forhold kommer i tillegg til de rent materielle vilkårene.

Utdanning, yrke og inntektsnivå er vist å henge sammen med helse - stort sett på en slik måte at høy utdanning, høy inntekt og yrker preget av mangel på miljøbelastninger og som har høy anseelse, innebærer en helsemessig fordel. Man vet ikke i hvilken grad det er utdanningen i seg selv, dvs. kunnskap og forutsetninger og mulighet til å tilegne seg kunnskap som teller mest, om det er at de best utdannede har mest overskudd i hverdagen, best økonomi til å drive egenomsorg eller de mest egnede sosiale nettverkene, om det er slik at det å verdsette utdanning og å verdsette framtidig helse henger sammen, eller om det er slik at de mest priviligerte er de første til å tilegne seg nye trender fra middelhavslandenes sunne kosthold eller røykfrie miljøer i USA.

Det er interessant at de priviligerte ligger godt an for visse sykdommer hvor vi vet mye om årsak, slik som lungekreft, mens de ligger heller dårlig an der vi vet mindre, som brystkreft og prostatakreft. For svært mange sykdommer er årsakene ukjente, og mange opptrer med liten eller ingen forskjell mellom sosialgruppene. Det er viktig å ha det klart for seg at høy utdanning og god karriere ikke beskytter mot alle typer sykdom, og at selv på områder hvor de mest priviligerte som gruppe kommer gunstig ut, er dette ingen garanti for god helse hos den enkelte.

I Samfunnsspeilet nr. 4, 1997 behandles Sosiale indikatorer 1980-1996, og det konkluderes med at de rike blir sakte men sikkert rikere, mens de fattigste får en stadig mindre del av inntektskaka. Økonomisk høykonjunktur blir her trukket inn som forklaring.

Undersøkelsen om Oslo-helsa viser at til tross for utvikling av et velferdssamfunn med økonomiske støtteordninger til svake grupper og rimelig god tilgang til tjenester for alle, har dette ikke vært nok til å hindre utviklingen av store forskjeller mellom bydeler i helsetilstand. Ulikheter i helsevaner forklarer en del, f.eks. ser vi at lungekreft er mest utbredt i Oslo Øst, hvor det også røykes mest. Unøyaktig måling av hvor utsatt hver enkelt er for en (risiko)faktor gjør at man aldri vil få fram nøyaktig hvor stor andel av ulikhetene som skyldes kjente forhold som røyking, kosthold, mosjon og høyt blodtrykk. Noe av ulikheten kan antagelig forklares ved at personer med lav inntektsevne pga sykdom, flytter fra strøk det er dyrt til områder det er billigere å bo. Men helsevaner og flytting pga dårlig helse er antagelig ikke tilstrekkelige forklaring på de helsemessige ulikhetene som er avdekket innen Oslo.

Espen Dahl («Sosial ulikhet i helse: Artefakter eller seleksjon?» FAFO-rapport 170, 1994 og foredrag på Folkehelseutvalgets dagsseminar 25.3.98:«Helse og sosial ulikhet» understreket disse mulige delforklaringene på ulikhetene:

• Ulike nivå av samlede mestringsressurser

• Ulike nivå av stress og sosial støtte i vanskelige situasjoner

• Når i livsløpet påkjenningene finner sted

• Psykososiale forhold, som selvfølelse, selvhevdelse og opplevelse av mening og sammenheng (sence of coherence)

• Job-strain-modellen (liten frihet i jobben, samtidig med stor belastning)

Utjevning av sosiale forskjeller i helse: Arbeidsplassen som arena

De fleste voksne i Norge identifiserer seg i stor grad i forhold til sin tilknytning til arbeidsmarkedet, arbeidssted og funksjon i yrkeslivet. Alderspensjonister identifiserer seg ut fra tidligere yrke og barn og unge i forhold til framtidig yrke eller foreldres. Gifte kvinner som ikke har sterk tilknytning til egen karriere, vil ofte kople seg til ektefellens yrke og arbeidssted. Store private firmaer gjør i dag mer for ansattes velferd enn før, og langt på vei er dette en måte å møte konkurransen om ettertraktet arbeidskraft på. Det er tildels snakk om skattefrie frynsegoder. Dette at arbeidsstedet sponser fritidstilbud gjør at ansatte føler seg verdsatt og er et gode enten man benytter tilbudene eller ikke.

Yrkesaktive vil tilbringe svært mye av sin våkne tid på arbeidsstedet og ofte i nær kontakt med kolleger. Arbeidsplassen kan være en kilde til glede og tilfredsstillelse, men flere undersøkelser som ble publisert i 1996 gir urovekkende informasjon av mange arbeidstakeres følelse av ubehag og stress på jobben eller på grunn av jobben (referanser).

Arbeidsplassen har derfor en sterk stilling i de yrkesaktives og deres familiers liv og kan være en god arena for helsefremmende og forebyggende innsats. De aller fleste arbeidsplasser er også en del av et lokalsamfunn og kan ha en framtredende rolle i utviklingen av lokalsamfunnet. Svært viktig er det å legge til rette for et godt arbeidsmiljø og å ha en god personalpolitikk, herunder seniorpolitikk og mulighet for fleksible løsninger for småbarnsforeldre, oppfølging av sykemeldte og bedriftsinternt opplegg for attføring. Virkemidler på en arbeidsplass spenner for øvrig fra forebygging av «livsstilssykdom» ved sunn kost i kantina («grønne kantiner»), røykfritt miljø, felles mosjonstilbud og støtte til bedriftsidrettslag og AKAN-opplegg, til forebygging av belastningslidelser gjennom tiltak for spesielt utsatte grupper blant arbeidstakerne.

Bedriftshelsetjenesten har hatt som en hovedoppgave å overvåke og redusere miljøbelastninger og annen helserisiko i jobben. Fysisk og kjemisk risiko forbindes gjerne med mannsarbeid og industribedrifter, men er i dag tilstede også på typiske kvinnearbeidsplasser i det offentlige. Eksempler er klientvold mot ansatte ved pleieinstitusjoner og sosialkontor og eksposisjon for giftige medikamenter og narkosegasser ved arbeid på sykehus.

På den annen side bør arbeidsplassen neppe være av samfunnets hovedarenaer for folkehelsearbeid, hvis målet er å jevne ut sosiale ulikheter i helse. De som trenger helsefremmende tiltak mest, er ofte utenfor arbeidslivet eller de kan være i den lavest lønnede og minst attraktive delen av det. Og det er ellers svære forskjeller mellom bedrifter og jobbkulturer mht muligheter for helsefremmende tiltak slik at folkehelsearbeid knyttet til bedriftene faktisk kan øke de sosiale helseforskjellene:

• De som er ansatt i store, ressurssterke konsern har ofte alt i dag sunne kantiner, kulturtilbud, økonomisk trygghet, bedriftsidrettslag, bedriftslege og pensjonistforening - og i tillegg er jobben forurensningsfri og stimulerende og kan innebære høy grad av egenkontroll og selvbestemmelse. De ansatte er ofte yngre og middelaldrende, høyt utdannede menn bosatt i sentrale strøk og har ofte gode forutsetninger for helse på en rekke av livets områder.

• Jobber man derimot i anleggsbransjen med skiftende arbeidssteder, brakketilværelse og ukependling, er sjansen liten for at arbeidsgiver klarer å legge helsefremmende tilbud til rette - og større for at de ansattes forutsetninger for helse er mindre gode i utgangspunktet.

• Offentlig ansatte blir ofte mindre ivaretatt av arbeidsgiver enn hva arbeidstakere blir i større private firmaer. For mange vil større trygghet og evnt. mindre overtid og tidspress kunne veie opp for dette. Men grupper av offentlig ansatte i f.eks. svært belastende pleie- og omsorgsarbeid ville kunne ha stor fordel av helsefremmende tiltak i tilknytning til arbeidsplassen. Her er det snakk om grupper av kvinner som i utgangspunktet har relativt høy risiko for både belastningslidelser og helseproblemer knyttet til røyking og andre levevaner.

I publikasjonen «Mobbing og harde personkonflikter. Helsefarlig samspill på arbeidsplassen» (Ståle Einarsen, Bjørn Inge Raknes, Stig Berge Matthiesen, Odd H. Hellesøy, Sigma forlag, Oslo 1995) konsentrerer forfatterne seg om hvordan mobbing og destruktive konflikter kan håndteres og forebygges. Det vises til arbeidsmiljøloven som en av verdens mest omfattende og ambiøse. Publikasjonen viser hvor utbredt mobbing og trakassering er på norske arbeidsplasser, hvem som er mest utsatt, hvor mobbingen foregår, og hvem som mobber. Publikasjonen belyser også sammenhengen mellom mobbing, trivsel på jobben, helse og sykefravær.

Utvalget vil understreke at dette er et arbeidslivsproblem som må tas meget alvorlig - ikke minst sett i forhold til de stadig økende krav til effektivitet og prestasjoner. Dette bekreftes i dette sitatet «Det fysiske arbeidsmiljøet har forandret seg lite fra 1989 til 1996, men i løpet av samme tidsperiode har styringen blitt strammere og kravene større. Flere føler at arbeidet blir styrt av tidsfrister, fastlagte rutiner og krav fra kunder og klienter.» (Samfunnsspeilet nr. 2/1998, Øyvind Andresen).

Arbeidsledige, trygdede og hjemmearbeidende

Arbeidsledige er ingen ensartet kategori, hverken sosialt eller helsemessig. Stort sett kommer de helsemessig ut omtrent som de yrkesaktive innen yrket de normalt ville jobbet i, men langtidsledige kommer mindre gunstig ut. Trygdede er en annen viktig gruppe som har svakere forutsetninger for helse enn andre, men som faller utenfor en satsing på arbeidsplassen som arena. Både arbeidsmarkeds- og trygdeetaten har erfaring med rehabiliteringsopplegg med sikte på å komme i jobb, men i mindre grad med tiltak for å øke livskvalitet, styrke mestringsevne og unngå sykdom uavhengig av jobbmessig framtid. Hjemmearbeidende, oftest kvinner med omsorg for barn, eller eldre, kommer i dag ikke spesielt godt ut når det gjelder helse.

Skolen som arena for folkehelsearbeid

Skolen når hele befolkningen i en uhyre viktig livsfase. Foruten kunnskap, holdninger og ferdigheter elevene tilegner seg, er skoleårene viktige for utvikling av selvfølelse, mestringsevne, mosjonsvaner, kost- og rusvaner, kulturtradisjoner og fysiske ferdigheter . Det er lang tradisjon for å se skolen som en helsearena fra årene da forebygging av infeksjons- og mangelsykdommer sto i fokus. Vaksiner og helsekontroller, tannhelsetjeneste, skolefrokost, opplæring i matstell og kroppsøving kan nevnes. I de senere årene har røykfriprosjekter, prosjekter mot mobbing, prosjekter mot rusgift og temaer som prevensjon og forebygging av seksuelt overført sykdom kommet med. Kan denne innsatsen utvides og økes, uten at opplæringen i realfag, samfunnsfag og språk bli svekket? Et hovedpoeng ved skolen som arena er at den treffer alle og ved dette gir særlig god mulighet til utjevning av forutsetningene for god helse. «European Network of Health Promoting schools» er et samarbeid mellom WHO, EU og Europarådet. Nærmere 40 land deltar i nettverket. I hvert deltakerland er det plukket ut minumum 10 skoler som arbeider med helsefremmende prosjekter. Det vises ellers til omtalen i punkt 4.3.2. Utvalget ser skolen som en svært viktig arena mht et folkehelsearbeid som skal nå hele befolkningen, og som sårbare grupper i særlig grad skal ha nytte av.

7.6.5 Sosial ulikhet, er vi villige til utjevning?

Det er vanlig å omtale Norge som et lite land med små sosiale forskjeller, sammenliknet med de fleste andre land. Det er likevel viktig å være klar over at forskjellene mellom fattig og rik øker også i Norge, og at undersøkelser har vist at polariseringen skjer raskere hos oss enn i noe annet europeisk land. Norge er inne i en periode med økonomisk høykonjunktur, redusert arbeidsløshet og færre langtidsledige. Færre mottar sosialhjelp og disponibel inntekt øker sterkt. Samtidig ser vi tendenser til at den økonomiske framgangen ledsages av økende forskjeller mellom folk. Blant de nyfattige er det en stor andel barnefamilier, og grupper som ungdom, funksjonshemmede og ikke-vestlige innvandrere sakker akterut

(Kilde: Samfunnsspeilet nr. 3 og nr. 4/1997). Er vi villige til økonomisk utjevning, eller skal vi nøye oss med å søke og dempe de helsemessige konsekvensene av ulikhetene ved en sosial profil på utbyggingen av offentlige tjenester?

Som nevnt i delkapittel 3.2.1 vil den økonomiske globaliseringen føre til økende sosiale forskjeller i vår del av verden, hvor forskjellene hittil har vært mindre enn i mange andre land. Det ligger utfordringer i å motvirke et press mot økte sosiale forskjeller.

Kan helsetjenesten jevne ut sosiale ulikheter i helse?

På den ene siden blir det hevdet at helsetjenesten er en viktig utjevningsfaktor, på den annen side at helsetjenesten bare har en marginal effekt for folkehelsen. I artikkelen «Fordeling av velstand er fordeling av helse» (Brekke, Mette, Tidskrift for Den norske lægeforening 1/1998) poengteres at den enkelte opplever at god og tilgjengelig helsetjeneste er av stor og slett ikke marginal, betydning. For det offentlige er fordelingen av forebyggende helsetjeneste noe man har under kontroll. Kommunen kan for eksempel bygge helsestasjon i et nytt bo-område hvor man vet at en del vanskeligstilte barnefamilier flytter inn. De som jobber i helsetjenesten må ikke dermed tro at sektoren alene kan ta på seg ansvaret for folkehelsen.

Det burde være selvsagt at en persons sosiale status ikke blir bestemmende, hverken for kvaliteten på forebyggende arbeid eller for medisinsk utredning og behandling når et problem har begynt å utvikle seg. Men dette kan lett skje likevel fordi de best utdannede fungerer bedre enn andre i rollen som brukere av tjenesten. De er ofte godt orientert om hvilke muligheter som foreligger, de vil lett kunne formulere sine ønsker, og som eldre vil de ofte ha pårørende som følger godt opp. Når brukerstyring kommer inn som et viktig prinsipp, både i forebygging og behandling, er det viktig å sikre at alle, og spesielt de sosialt svakeste gruppene, er informert om alle former for egenomsorg, helsetilbud og muligheter for bedring av livskvalitet som kan være aktuelle.

Tilbudene må være reelt tilgjengelige for alle. Det er ikke nok at de finnes og at alle har anledning til å bruke dem forutsatt at de kan betale hva det koster. Private helsetjenester, valg av sykehus og valg av skole virker forskjellsskapende. Utvalget vil understreke at helsetjenesten har store muligheter til å motvirke sosiale skjevheter, det samme har andre sektorer. Andre sektorer kan bidra til å minske forskjellene i livskvalitet, ved f.eks. å ha kulturtilbud på tidspunkt som passer for hjemmeboende pensjonister, men framfor alt har andre sektorer mulighet til utjevning av selve grunnlaget for sosiale ulikheter.

En nedslående erfaring de siste årene er at prosjekter som har vist seg å fungere godt m.h.t. utjevning av sosiale forskjeller i helse, f.eks. helsestasjoner for ungdom, har mistet støtte fra kommunene. Et annet eksempel er at i Akershus der helsen hos barn var dårligst, var det minst bruk av helsestasjonstilbudene.

Utvalget vil i kapittel 10 komme tilbake til hva som kan gjøres for å jevne ut sosiale ulikheter i levekår og helse.

7.7 Spesielle grupper i befolkningen

7.7.1 Barn og unge

Barn og unge 0-18 år er omlag en million i Norge, dette utgjør en fjerdedel av befolkningen. De yngste barna (0-3 år) bor mer sentralt enn gjennomsnittet av befolkningen. Barn og unge opplever samlivsbrudd: En tredjedel av barn opplever samlivsbrudd/skilsmisse (skilsmissetall fra 1988 som grunnlag) før de fyller 18 år. Mødre utgjør 90 prosent av alle enslige foreldre. Enslige forsørgere kan være dårligere økonomisk stillet og ha vanskeligere levekår enn kjernefamilien. Opplysninger og data om barns helse har lett for å forsvinne i de store helseundersøkelsene som er laget på grunnlag av representative utvalg i befolkningen.

De aller fleste er friske og har bedre vilkår for en god fysisk og mental utvikling enn noen gang tidligere. Økonomi, boligforhold og annen materiell standard er jevnt over langt bedre enn for noen tiår siden. Ernæring og tilrettelegging for lek og læring er bedre, det samme gjelder foreldrenes kunnskap. En spørreundersøkelse om helse og trivsel hos elever i videregående skole i Trondheim og Sør-Trøndelag (Jensen, Svebak, Götestam 1996) konkluderer med at de fleste ungdommene opplever livet som meningsfylt, trives godt, har god helse og evne til å mestre utfordringer. Følgende tall kan minne om at det har skjedd mye positivt:

• Spedbarnsdødeligheten har sunket til under det halve fra 1965 til 1990 (i 1995 4,0 per 1000 levende fødte).

• Barnesykdommene polio, kikhoste, meslinger, røde hunder er redusert fra å berøre størstedelen av barnebefolkningen til praktisk talt ingen.

• Antallet alvorlige ulykker blant barn og unge er redusert med 2/3 fra 1970 til 1987.

• Ammefrekvensen ved 3 måneder har økt fra under 40 prosent til 80 prosent (som også var nivået før 1920).

• Hyppigheten av røyking i svangerskapet er redusert fra over 30 prosent til ned mot 20 prosent de senere årene selv om dette fortsatt er altfor høyt.

• Hjernehinnebetennelse er sjelden, men har en betydelig dødelighet, og barn og unge er spesielt utsatt. Den vanligste årsak til hjernehinnebetennelse er nærmest eliminert blant småbarn etter innføring av Hib-vaksine.

Vaksinasjonsarbeidet må fortsette for å opprettholde denne situasjonen.

Folkehelseproblemer i voksen alder som psykososiale problemer, ulykker og sykdom som har med kosthold, røyking og mosjon å gjøre er relevante også for barn og unges helse som barn og framover. Det å unngå både aktiv og passiv røyking, å utfolde seg fysisk og ha et riktig sammensatt kosthold fra barnsben av bidrar på lang sikt til å redusere forekomsten av store folkesykdommer som hjerte-kar sykdom og kreft.

De aldersspesifikke problemer i sped- og småbarnsalder er knyttet til:

* risikoforhold og påvirkning i svangerskap og perinatalperiode

* lav fødselsvekt

* plutselig uventet spedbarnsdød

* infeksjonssykdommer, særlig øvre luftveisinfeksjoner

* atopisk sykdom

* utrygg omsorgssituasjon og omsorgssvikt

* funksjonshemming og kronisk sykdom

Mens utviklingen hovedsakelig har vært positiv, er det likevel trekk som gir grunn til bekymring. Undersøkelsen som er nevnt ovenfor (Jensen, Svebak, Götestam 1996) viser at omtrent 15-20 prosent av ungdommene synes å streve med livsproblemer som er så vanskelige at de bør få ulike former for støtte og hjelp til å styrke et trygt nettverk omkring seg mens de enda er i videregående skole. I «Ungdomsundersøkelsen 1994» oppga 9 prosent av Trondheimsungdommene at de ikke hadde noen å snakke med om problemene sine. Dette gjaldt flest gutter, og 16 prosent (en av seks) av 17-åringene.

Negative utviklingstrekk kan belyses ved disse tallene:

• Det er grunn til å anta at 4-5 prosent av barna er utsatt for omsorgssvikt/seksuelle overgrep.

• Trivselsundersøkelser i skolen viser at 95 prosent synes de har det bra på skolen, 5 prosent har det ikke like greit.

• 3 prosent av ungdom mellom 14 og 18 år er anmeldt til politiet for en kriminell handling (og bare en brøkdel av slike handlinger blir anmeldt)

• Undersøkelser om alkoholbruk blant ungdom viser at 70 prosent av 16-åringer drikker alkohol hver uke og at 1/3 av 17-åringene drikker 8-10 halvlitere øl hver lørdagskveld. Det er klar sammenheng mellom foreldrenes alkoholvaner og barnas rusmiddelbruk.

• Av 15-20 åringene har 8 prosent på landsbasis og 18 prosent i Oslo brukt cannabis. Tallene for hardere stoffer ligger på mellom 0,5 og 1 prosent på landsbasis og 0,7-2,5 prosent i Oslo.

• I 1995 var det 25 prosent dagligrøykere og 20 prosent av-og-til-røykere i aldersgruppen 16-19 år. Dette er den høyeste andelen røykere som er registrert i denne aldersgruppen siden 1976.

• Aborttallene har vært på jevn tilbakegang siden begynnelsen av 90-årene. Størst nedgang har skjedd i de to yngste aldersgruppene 15-19 år og 20-24 år. Bortsett fra Sverige er det likevel slik at Norge har flere aborter og svangerskap blant tenåringer enn andre nordiske land. I dag er abortraten i Norge 18,7 pr 1000 jenter i alder 14-19 år (Danmark 15,6 )

• De svakest stilte barnefamilier har sakket akterut. Enslige forsørgere har dårligere levekår enn andre.

Et fellestrekk ved de fleste av disse problemene er at de i hovedsak oppstår som følge av påvirkning fra oppvekstmiljøet. De fleste barn er i utgangspunktet friske og med gode utviklingsmuligheter. Det er gjennom påvirkning i oppvekstmiljøer at problemene skapes. Mens alvorlige infeksjoner og ernæringssvikt nå nesten er utryddet som problem, er altså årsakene i dag nær knyttet til forhold ved samfunn og livsstil. Derfor er årsakene også vanskelig å bekjempe, problemene er ofte sammensatt og ansvaret er uklart definert.

Fra tallene over kan det se ut som det er de større barn og ungdom som får økende problemer. Det er ikke tvil om at det er behov for større innsats overfor ungdomsgruppen, samtidig som det fortsatt er viktig å fortsette innsatsen mot sped- og småbarnsårene, der grunnlag for gode levevaner legges.

I skolealder kjennetegnes barn- og ungdoms helseproblemer mer av psykososial art som viser seg blant annet ved følelsesmessige- og atferdsvansker, stadige smerteplager, ensomhetsfølelse, angst, mobbing,, skolevegring/mistrivsel, spiseforstyrrelser og bruk av rusmidler. En undersøkelse (B. Wold, 1995) av 5000 skoleelever på 11, 13 og 15 år viser at over 20 prosent av elevene rapporterer psykosomatiske plager som for eksempel hodepine, depresjon, rygg og magesmerter.

Flere undersøkelser foretatt i ulike sosiale og kulturelle sammenhenger er kommet fram til at ca 16 prosent av barn og unge viser tydelige tegn på mistrivsel og tilpasningsvansker som går ut over deres daglige fungering.

Selv om de fleste er enige om at grunnleggende goder som barns helse og funksjonsevne ikke skal være påvirket av den økonomisk eller sosiale situasjonen foreldrene befinner seg i, viser det seg eksempelvis allerede i første leveår at omfanget av både varig sykdom og sykehusinnleggelser varierer systematisk mellom ulike sosiale grupper. (Sætre, Mathisen, Nærde 1996 ).

I Elvbakken og Mælands undersøkelse om det forebyggende arbeidet overfor barn og unge i kommunene fra 1996 var psykososiale problemer et av de to viktigste tema i alle klassetrinn utenom ett.

7.7.2 Eldre

Mange kommuner er dårlig forberedt på den raske veksten i de eldste eldre, og de økte behovene for omsorgstjenester av ulik art. (Samfunnsspeilet nr. 3, 1997, Ole Gulbrandsen)

Ut fra den kunnskapen vi har hatt i mange år om den demografiske utviklingen, særlig når det gjelder eldrebefolkningen tyder dette på at god og pålitelig kunnskap ikke er nok. Hadde man tidligere også vektlagt helsefremmende arbeid i forhold til de eldre, er det meget mulig at den situasjonen mange kommuner er i nå, hadde vært bedre både for de eldre selv og kommunene. Eksempler som boliger med livsløpstandard, et større regulert utleiemarked, mer fleksible støtteordninger, flere hjelp til selvhjelpstiltak m.v. kan nevnes.

Man kan spørre seg om det er rimelig å behandle eldre som en samlet gruppe i en utredning om folkehelsearbeid. Forskjellene er enorme både helsemessig, og når det gjelder levekår. I boka «Folkehelse i forandring» (Hurlen, P og Nordhagen, R (red.), Folkehelsa 1996, utgitt av Universitetsforlaget) er eldres helse tatt opp av Peter F. Hjort og Hans Th. Waaler. Forfatterne fremhever disse forholdene når det gjelder eldres helse:

* Gjennom de siste 200 årene - og spesielt de 50 siste - er dødeligheten gått ned og helsen opp.

* Enten en ser på dødelighet, sykelighet eller førlighet, finner en at økningen i dødelighet, sykelighet og uførhet (i absolutte tall) tiltar markert ved en gitt alder - for tiden fra midt i 70-årene.

* Kvinner lever i gjennomsnitt 6 år lengre enn menn, men har ved samme alder dobbelt så mange plager og halvparten så god førlighet

* Den laveste sosioøkonomiske gruppen har i det store og hele dobbelt så stor dødelighet og sykelighet og halvparten så god helse og funksjon som den høyeste.

* Årsaksforhold til ulikheter i eldres helse- og levekår spenner fra forskjeller i alders- og sykdomsprosesser, genetiske faktorer, livsstil, arbeid, sosial klasse og personlighet.

I St.meld. nr. 50 (1996-97) Handlingsplan for eldreomsorgen slås det fast at det er fem hovedgrunner til betydelige hjelpebehov i høy alder: aldersdemens, leddsykdommer, skader (inkl. lårhalsbrudd), hjerneslag og en kombinasjon av to eller flere av disse sykdommene. Det sies videre:

«Dersom vi vurderer mulighetene for bedre forebygging, behandling og rehabilitering de kommende 5-10 år, er det lite sannsynlig at de medisinske framskrittene vil komme på de to feltene som hyppigst bidrar til det mest omfattende pleie- og omsorgsbehovet: aldersdemens og kombinasjonen av flere aldersrelaterte, alvorlige kroniske sykdommer.» (side 13).

I Handlingsplan for forebygging av ulykker i hjem, skole og fritid er eldre en viktig målgruppe. Når det f.eks. gjelder forebyggingsinnsatsen for eldre er det mye konsentrert om fallulykker i hjemmet. I 1993 dominerte fall blant dødsårsakene ved voldsom død (40 prosent). De aller fleste skyldtes fall på samme nivå hos personer over 75 år. Som vi ser i beskrivelsen av folkehelsearbeidet i Japan (vedlegg 3), er eldrebefolkningen en svært viktig målgruppe i den japanske forebyggingsstrategien.

7.7.3 Den svake minoriteten

Den svake minoriteten i 2/3-samfunnet har høy sykelighet og dødelighet. Det skyldes delvis en uheldig livsstil, men man regner med at det er de samfunnsmessige rammebetingelsene på bunnen av samfunnshierarkiet som forklarer det meste. Levevaner og rammebetingelser henger for øvrig sammen: det er vanskelig å gjøre det som skal til for å spise sunt, mosjonere og slutte å røyke, når selvfølelsen ligger lavt, overskuddet mangler, det er knapt med både tid og penger og man har måttet flytte vekk fra venner og kjente for å få jobb.

Det fins en omfattende litteratur om den svake minoritetenes helseproblemer. Norsk forskning på dette området har vært mindre omfattende enn i mange andre land, men det skjer også nyvinninger på forskningsfronten her i landet. Eksempler er «Storbyhelseprosjektet» og forskning i regi av Norges forskningsråd (Velferd og samfunn). Grupper av eldre (nevnt over), blant kvinnene, blant innvandrere og blant kronisk syke og funksjonshemmede (nevnt i det følgende), vil tilhøre denne svake minoriteten. Også en del barnefamilier vil være å finne i denne gruppen, noe utvalget finner bekymringsfullt mht barnas oppvekst og utvikling.

7.7.4 Grupper blant kvinnene

Norge er del av en kultur der kvinner som gruppe har mindre makt og innflytelse enn menn, både med hensyn til å planlegge sitt eget liv, og når det gjelder innflytelse på samfunnsutviklingen. Vi vet at kvinners livs- og arbeidssituasjon har endret seg mye gjennom de siste 20 årene; kvinner er i dag som regel yrkesaktive. Videre er skilsmisser og nyetablering av parforhold blitt vanlig i alle aldersgrupper. Dette gir konsekvenser for livskvalitet, helse, uhelse og samfunnets støtteordninger.

Folketrygden er i ferd med å endres til å betrakte hver enkelt person som en enhet og går bort fra å se på familien samlet mhp ytelser. På et vis går det i retning av at alle betraktes som enslige menn. Men kvinner oppfører seg ikke som menn, selv om de er yrkesaktive. De går fremdeles inn i lavtlønnsyrker, de avpasser yrkesaktiviteten med omsorgsoppgaver i hjemmet og søker stort sett ikke planmessig en karriere med sikte på egen inntekt som hovedkilde til forsørging av seg og sine barn. Mer enn 80 prosent av minstepensjonistene er kvinner som ikke har opptjent tilleggspoeng fordi de har vært hjemmearbeidende. De aller fleste enslige forsørgere er kvinner. Per 1.1.98 var det 110 600 enslige mødre med hjemmeboende barn under 18 år (SSBs Barne- og familiestatistikk per 1.1.98). Til sammenligning var det på samme tidspunkt 14 800 alenefedre. Det er også færre barn med gifte foreldre, mens flere bor sammen med samboende foreldre og søsken.

I et trygdesystem som ikke kompenserer for omsorgsarbeid og heller ikke for bortfall/ fravær av en «mannsinntekt», kommer store grupper av enslige kvinner ut som fattige, sett i forhold til andre i samfunnet. De helsemessige konsekvensene av dette trenger nærmere utredning.

Kvinner i Norge rammes oftere enn menn av langvarige smerter i bevegelsesapparatet, noe oftere av mentale lidelser og i tillegg oftere av en del andre sykdommer som det er mindre oppmerksomhet om. En del «nye» sykdommer ser ut til ensidig eller hyppigere å ramme kvinner som f.eks. fibromyalgi. Det er ikke kjent i hvilken grad denne oversykeligheten kan tilskrives nettopp mindre innflytelse, mer omsorgsarbeid på andres premisser, mindre planlegging av eget liv, det at innsatsen verdsettes lite i samfunnet, eller det at økonomien er dårlig.

Det at kvinnene lever lenger enn menn, kan forklares av mindre sårbarhet overfor hjerte- og karsykdom gjennom fertil alder, noe som antas først og fremst å være knyttet til gunstig virkning av kvinnelig kjønnshormon.

Et regjeringsoppnevnt utvalg vurderer bl.a. på bakgrunn av nevnte beskrivelse kvinners helse og sykdom i Norge. Enkelte grupper er spesielt uthevet: unge kvinner, kvinner i 40-års alderen, eldre kvinner, innvandrerkvinner og kvinner med funksjonshemming. Utvalget skal bl.a. utarbeide en oversikt over sammenhenger mellom kvinners helse og levekår mht yrke, arbeidsvilkår, sosioøkonomisk status og familieforhold. Utvalget skal drøfte hvordan kjønnspesifikk kunnskap skal anvendes, foreslå tiltak rettet mot utsatte grupper og komme med anbefalinger for å sikre godt folkehelsearbeid overfor kvinner. Dette utvalget har frist til 1. desember 1998.

7.7.5 Innvandrere

Utvalget bruker i sin omtale av innvandrere den samme definisjonen som brukes i St.meld. nr. 17 (1996-97) Om innvandring og det flerkulturelle Norge. Her er en person en innvandrer hvis han eller hun er født utenlands, er fast bosatt i Norge og har utenlands fødte foreldre. Ved inngangen av 1996 var dette 191 945 personer, dvs 4,4 prosent av den samlete befolkning. Hver sjette innvandrer i Norge per 1.1.96 kom enten fra Sverige eller Danmark. Deretter kommer innvandrere fra Pakistan som den tredje største gruppen. På fjerdeplass finner vi innvandrere fra Bosnia-Hercegovina. I tillegg kommer andre grupper med bakgrunn fra utlandet (norskfødte med en eller to utenlandsfødte foreldre, utenlandsfødte med en norskfødt forelder, utenlandsadopterte og utenlandskfødt med norskfødte foreldre), dette var i alt 204 699 ved inngangen til 1996. Totalt utgjorde innvandrere og personer med bakgrunn fra utlandet om lag ni prosent av befolkningen i Norge per 1. januar 1996.

Av innvandrere som kom i perioden 1986-1990, var 43 prosent utvandret før utgangen av 1995. 57 prosent bor fortsatt i Norge. Vestlige innvandrere utvandrer hyppigst, mens flyktninger både fra Øst-Europa og andre verdensdeler blir værende. Det samme gjør yrkesaktive innvandrere fra andre verdensdeler enn Europa. En kjenner innvandringsårsaken til ca. 60 200 av de i alt 83.700 førstegenerasjons-innvandrere som ankom i perioden 1986-1990. Årsaken til innvandringen fordelte seg slik: 32 prosent var ikke-flyktninger, 39 prosent var flyktninger, mens 29 prosent kom gjennom familiegjenforening. 83 prosent av alle arbeidsledige innvandrere kom fra Afrika, Asia, eller Latin-Amerika

(Kilde: Tone Ingrid Tysse, og Nico Keilman Flyktninger forblir, nordboere reiser hjem, Samfunnsspeilet nr. 4/1997.)

Inn- og utvandring har siden begynnelsen av 1970-tallet fått stadig større betydning for befolkningsutviklingen i Norge. De siste 25 årene har Norge vært et land med gjennomgående flere innflyttere enn utflyttere fra alle deler av verden. I løpet av perioden har nettoinnvandringen utgjort en stadig større del av folketilveksten, fra en drøy femtedel på begynnelsen av 1970-tallet til 35-40 prosent de siste 15 årene. I perioden 1971-1995 har gjennomsnittsalderen for innvandrerbefolkningen ligget 10-20 år lavere enn for dem som bor i landet. Derfor kan en si at innvandring forynger befolkningen og demper eldrebølgen. Dette resonnementet bygger på en framskrivingsmåte ut fra hvordan befolkningen ville sett ut om landets grenser hadde vært fullstendig stengt.

(Kilde: Jørgen Carling, Innvandring demper eldrebølgen, Samfunnsspeilet nr. 4/1997)

Blant innvandrere i Norge er det en sterk konsentrasjon av unge voksne - særlig menn - og svært få gamle. Blant personer med bakgrunn fra Asia, Afrika og Latin-Amerika er under 2 prosent 65 år eller eldre. 15 prosent av innvandrere og deres barn fra disse delene av verden, er førskolebarn mot 10 prosent i den øvrige befolkningen.

Når det gjelder geografisk bosetting er innvandrere fra nordiske land relativt jevnt fordelt over hele landet. Blant ikke vestlige innvandrere er det en sterk bokonsentrasjon i Oslo. Nesten annenhver innvandrer fra Afrika, Asia og Latin-Amerika var bosatt i Oslo per 1. januar 1996. Omtrent en tredel av innbyggerne i Oslo Indre øst (bydelene 4, 5 og 6) er innvandrerer mot under tre prosent i bydelene i Ytre vest. Innvandrere fra ikke vestlige land bor i hovedsak i bydeler med lav sosioøkonomisk status. Innvandrere fra ikke vestlige land har for øvrig mye kortere botid i Norge enn andre innvandrergrupper.

SSB gjennomførte våren 1996 en levekårsundersøkelse blant personer med bakgrunn fra det tidligere Jugoslavia (unntatt Bosnia - Hercegovina), Tyrkia, Iran, Pakistan, Vietnam, Sri Lanka, Somalia og Chile. Nedenfor refereres noen av resultatene.

Det er vanskelig å trekke sikre slutninger om utdanningsnivået til ikke-vestlige innvandrere fordi man mangler statistiske opplysninger om utdanning. Levekårsundersøkelsen til SSB som er nevnt ovenfor, viser imidlertid tendenser til at utdanningsnivået til innvandrere fra ikke vestlige land er lavere enn for norskfødte og vestlige innvandrergrupper. Det er store forskjeller mellom nasjonalitetsgruppene.

Undersøkelsen viser at innvandrere fra ikke vestlige land har lavere disponibel inntekt enn nordmenn fordi de oftere er uten lønnet arbeid enn nordmenn, oftere befinner seg i lavtlønnsyrker og noe oftere arbeider deltid. 3 av 10 hushold i denne gruppen faller under grensen for lavinntekt. Mange ikke vestlige innvandrere bor trangt, og de har generelt mindre muligheter enn nordmenn til å kjøpe bolig. Vanskeligst stilt er de som kom til Norge etter at lavkonjunkturen satte inn ved inngangen til 1990-tallet.

Selv om den registrerte ledigheten blant innvandrere har gått ned det siste året, er arbeidsledigheten blant innvandrere fra ikke vestlige land fortsatt betydelig høyere og sysselsettingen lavere sammenliknet med med norsfødte og innvandrere fra vestlige land. Undersøkelsen viser også at innvandrere fra ikke-vestlige land som er yrkeaktive oftere jobber i mer belastende arbeidsmiljø enn nordmenn.

Levekårsundersøkelsen som dette baserer seg på forteller imidlertid også noe positivt: det er mindre opplevd diskriminering på bolig- og arbeidsmarkedet enn man har funnet ved tidligere undersøkelser. Noe av forklaringen på dette tilskrives at innvandrere aksepterer i større grad boforhold og jobber som nordmenn er misfornøyde med.

Når det gjelder innvandrere og helse viser undersøkelser foretatt av SSB at forekomsten av varig sykdom er større blant nordmenn enn ikke vestlige innvandrere. Undersøkelsene viser imidlertid også at når ikke vestlige innvandrere først blir syke, rammes de hardere, og sykdommen medfører større konsekvenser for aktivitetsnivået særlig blant de eldre. Dette kan bli en utfordring for framtidens helsevesen. Per i dag har eldreomsorgen liten erfaring med denne gruppen. 1200 innvandrere fra ikke vestlige land er pensjonister i Oslo i dag. Bare et fåtall befinner seg på norske alders- og sykehjem. De neste årene kommer imidlertid tallet til å øke kraftig. 5000 innvandrere nærmer seg pensjonsalder i Oslo, og tallet på eldre innvandrere vil fortsette å stige med bratt kurve de neste 20 årene. Det er for tidlig å si noe om i hvor stor grad eldre innvandrere vil benytte seg av offentlige tilbud innen eldreomsorgen.

Innvandrere fra ikke vestlige land forteller oftere enn nordmenn at de er ensomme. Mer enn fire av ti innvandrere forteller at de ofte eller av og til er ensomme mens det er mindre enn to av ti nordmenn. Dårlig kontakt med det norske samfunnet og svekket familienettverk bidrar til sosial isolasjon. Innvandrere fra Iran og Somalia er særlig utsatte.

(Kilde: Levekår blant innvandrere 1996, SSB og Hvorfor er så mange ensomme? Svein Blom, Samfunnsspeilet nr. 4/1997).

En annen problemstilling som det er viktig å sette søkelyset på, er at mange av de innvandrerne som blir pensjonister de nærmeste 5 årene, ikke vil ha opparbeidet seg pensjonsrettigheter i forhold til folketrygden. I dag gjelder bl.a. kravet om tre års trygdetid for å få grunnpensjon, og 40 års trygdetid for å få full grunnpensjon. I praksis innebærer dette at mange eldre innvandrere henvises til sosialkontoret, med de belastninger dette kan medføre for den enkelte.

Spedbarnsdødeligheten er en av de mest brukte helseindikatorer i internasjonal helsestatistikk og er et mål på levekårene i samfunnet og reproduktiv helse. I utredningen om Oslohelsen går det fram at spedbarnsdødeligheten for Oslo ligger på norsk landsgjennomsnitt, men at det blant ikke vestlige innvandrere er en noe høyere andel barn med lav fødselsvekt, alvorlige medfødte misdannelser og dødelighet både i perinatal- og spedbarnsperioden. Kvinner med ikke vestlig kulturell bakgrunn har et lavere forbruk av tobakk og alkohol enn norske kvinner. Dette er faktorer som bidrar til å senke spedbarnsdødeligheten og problemer i første leveår.

I en undersøkelse om pakistanske familier med barn med funksjonshemming som ble foretatt i forbindelse med et informasjonsopphold på Frambu Helsesenter ble erfaringene og oppfølgingen på hjemstedet vurdert. Det viste seg at informasjon fra fagpersonell ble vanskelig, og at det i liten grad ble etablert bånd mellom de norske og de pakistanske familiene. De pakistanske familiene holdt derimot kontakten seg i mellom etter avsluttet opphold på Frambu. Det går fram av undersøkelsen at hverdagen for familiene ikke ble vesentlig forandret etter oppholdet. Blant annet manglet fortsatt ansvarsgrupper rundt barna, selv om det var sterkt anbefalt i epikriser.

Undersøkelsen ga flere eksempler på hvor vanskelig familiene opplevde ansvarsgruppemøter hvor tolken ikke dukket opp eller gikk før møtets slutt, og hvor innkallingen ble sendt på norsk som familien ikke behersket. Kommunikasjonen mellom familiene og trygdekontorene var spesielt vanskelig. Det konkluderes med at informasjonsopphold for grupper med samme språk og kulturelle bakgrunn kan synes enda viktigere enn for norske familier med funksjonshemmede barn.

(Kilde: St. meld. nr. 34 (1996-97) Resultater og erfaringer fra Regjeringens handlingsplaner for funksjonshemmede og veien videre, side 47).

Utvalget antar at det også på andre områder er mangelfull kontakt mellom norske helse- og sosialtjenester og innvandrere som brukere. Det er ofte nødvendig med bruk av tolk og spesielt tilrettelagt informasjon for at innvandrere skal ha den samme tilgang på tjenester som nordmenn. I St.meld. nr. 23 (1996-97) (Fastlegemeldingen) er fremmedspråklige pasienter nevnt i underkapittel 4.9 Tiltak for å sikre tverrfaglig, sektor- og nivåovergripende innsats for pasienter med sammensatte behov, men er ikke problematisert i forhold til fastlegenes innsats i det forebyggende arbeidet.

7.7.6 Den samiske befolkningen

NOU 1995: 6 Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkningen, gir en framstilling av de ulike samiske kulturene i Norge, og de regionale variasjoner i samenes kultur og næringstilpasning. Den berører også generelle problemer knyttet til materielle levekår, og til samenes situasjon som en språklig og kulturell minoritet, og som en urbefolkning i Norge.

Primærnæringene utgjør en høy andel av sysselsettingen blant samer i hele det samiske bosettingsområdet. Tilknytning til primærnæringsutøvelse utgjør en vesentlig forutsetning for samisk kultur og legger grunnlaget for videreføring av kultur og identitet. Arbeidsmiljømessige belastninger, økonomisk usikkerhet , høy arbeidsledighet og usikkerhet om framtiden for næring og kultur, bidar til svekket livskvalitet for samer.

Den geografiske såvel som den kulturelle og språklige avstanden til helse- og sosialtjenestene er for mange svært stor, slik at tilgjengeligheten blir dårlig. NOU 1995: 6 påviser flere former for beskrankninger i samenes forhold til helse- og sosialtjenestene. Både den generelle distrikts- og næringspolitikken, arbeidsmarkedspolitikken, tiltak for sikring av naturmiljøet og utviklingen innen helse- og sosialtjenestene, er derfor av stor betydning.

Flertallet av samer er i dag flerspråklige og flerkulturelle. Med i bildet hører likevel at mange samer sliter med ettervirkninger av tidligere tiders fornorskningspolitikk, og det faktum at den samiske kultur må beskrives som en truet kultur. Dette kan oppleves problematisk av samer, både i forhold til betraktninger rundt egenverd og framtid, og i forhold til de av dagliglivets situasjoner som innebærer kulturelle valg.

Økt kunnskap om samiske forhold og økt aksept fra majoritetsbefolkningen, gir tryggere identitet og bedre livskvalitet for samer. Det er likevel behov for ytterligere tilrettelegging mht sikring av levekår og forebygging av problemer knyttet til opplevelse av minoritetssituasjonen og til forvaltning av kulturell identitet. Målet må være trygghet for samer i forhold til materielt kulturgrunnlag og de forskjellige former for kulturutøvelse og en opplevelse av likeverd i forhold til andre kulturer.

7.7.7 Funksjonshemmede

De fleste funksjonshemmede er under 67 år. I følge Levekårsundersøkelsene er det omtrent dobbelt så mange i alder 16-66 som i alder 67-79 år. De aller fleste funksjonshemmede oppgir at de har en eller annen form for langvarig sykdom (87 prosent i 1995). Blant funksjonshemmede har 50 prosent en sykdom i muskel-/skjelettsystemet, mot 15 prosent blant befolkningen for øvrig. Angst og depresjon ligger 5-6 ganger høyere blant hos funksjonshemmede enn hos andre.

Levekårsdata for funksjonshemmede har vært et satsningsområde for Regjeringens handlingsplanperioder for funksjonshemmede 1990-93 og 1994-97. Undersøkelser som har vært foretatt i dette tidsintervallet viser at funksjonshemmede kommer dårligere ut enn andre på en rekke sentrale levekårsvariabler. Flere undersøkelser viser at viktige kommunale tjenester som hjemmehjelp og hjemmesykepleie i liten grad tildeles yngre funksjonshemmede med store tilsyns- og pleiebehov. Dette kompenseres ikke ved at de som gir uformell omsorg får avlastning. Husholdsomsorgen for funksjonshemmede som mottar hjelpestønad til tilsyn og pleie, karakteriseres av at pleieforholdet har vart lenge, at det utføres av en person eller få personer, og at det er omfattende i antall timer per uke.

På noen felter har det vært forbedring siden 1980-årene - flere har fått utdanning og inntektene har økt, men på de fleste områdene har forbedringene vært enda større for den delen av befolkningen som ikke er funksjonshemmet.

(Kilde: Karl-Gerhard Hem og Arne H. Eide. Funksjonshemmedes levekår 1987-1995, Samfunnsspeilet nr. 2/199).

Økonomisk evne blant både grunnstønadsmottakere og hjelpestønadsmottakere er dårligere enn blant de yrkesaktive og den eldre del av befolkningen. Flere av undersøkelsene viser at familier med funksjonshemmede barn har dårlig økonomi, og at mange foreldre har måttet endre sin arbeidssituasjon når de har fått et funksjonshemmet barn. I tillegg til redusert inntekt har familiene også ekstra utgifter på grunn av funksjonshemmingen. Halvparten av hushold med hjelpestønadsmottakere under 20 år klarer ikke en uforutsett regning på kr. 2000 største delen av året. I befolkningen generelt er det 14 prosent som har en slik økonomisk situasjon. Det vises ellers til omtalen av barnefamilienes sårbarhet i forhold til den nye fattigdommen i innledningsavsnittet i dette kapitlet. Andelen som oppgir at de har vansker med å klare løpende utgifter økte fra 4 prosent til 8 prosent i tiden 1987-95, mens den lå flatt på 3 prosent hos andre.

I St.meld. nr. 34 (1996-97) Resultater og erfaringer med Regjeringens handlingsplaner for funksjonshemmede og veien videre, er levekår i ulike livsløpsfaser omtalt, jf underkapittel 12.4 om familier med funksjonshemmede barn, funksjonshemmet ungdom, funksjonshemmede i yrkesaktiv alder og eldre funksjonshemmede. Pakistanske familier med funksjonshemmede barn har fått spesiell oppmerksomhet fordi de synes å komme dårlig ut i forhold til det norske tjenesteappparatet. Det vises til dette i avsnittet om innvandrere ovenfor.

I meldingen sies det i kapittel 5 Hvor står vi - hvor går vi? at det ikke er mulig å si noe sikkert om funksjonshemmede har fått det vesentlig bedre eller verre i løpet av de to handlingsplanperiodene, men at det ut fra levekårsundersøkelsene 1991 til 1995 kan synes som om det ikke har vært vesentlige endringer. Det er fortsatt slik at funksjonshemmede i forhold til andre har dårligere økonomisk evne, lavere yrkesaktivitet, lavere utdanningsnivå, høyere andel med symptomer på psykiske lidelser, mindre deltakelse i kultur, fritid og psykisk aktivitet. De funksjonshemmede som kommer ut med «dårligst levekår» oppgir hyppigst diagnoser som psykiske lidelser, sykdommer i åndedrettsorganene og sykdommer i skjelett/muskelsystem. Tallmessig er denne gruppen på ca 9 000 i alderen 16 - 67 år, og meldingen mener det må være en hovedutfordring å bedre forholdene for disse.

I et folkehelseperspektiv er det lite lystelig å se hvilket helsefremmende og forebyggende arbeidet som har vært rettet mot funksjonshemmede. Det går fram at i de to planperiodene har det vært lagt vekt på at det ordinære forebyggende arbeidet skal omfatte funksjonshemmede. Dette betyr at kostholdsinformasjon, kampanjer for fysisk aktivitet o.l. skal tilrettelegges slik at informasjonen når fram og kan benyttes også av funksjonshemmede. Men her har det ikke skjedd noen ting fra det offentliges side. Et eksempel er at informasjon som er tilgjengelig for andre, ikke har vært tilrettelagt for syns- og lesehemmede. Et annet eksempel er at tiltak for økt fysisk aktivitet ikke har inkludert tilbud som passer for bevegelseshemmede.

7.8 Utfordringer

7.8.1 Politikk og ledelse i samfunnet

Politikk og ledelse er en viktig arena av to nokså forskjellige grunner.

Den ene er, i tradisjonen fra forebygging av smittsomme sykdommer og «livsstilssykdommer», at forholdene legges til rette av dem som styrer, slik at enkeltmennesket lett - og helst med glede - kan gjøre de «riktige valgene»:

• Sunn mat må være bedre, billigere og lettere tilgjengelig enn usunn mat.

• Kontrollen med næringsmidler må være så god at vi ikke fristes til å kjøpe mat som er billig og ser bra ut, men gir infeksjonssykdom

• Kollektivtransporten, som fører til at folk går mer og bidrar mindre til luftforurensning, må bli dramatisk billigere, mens privat bilisme må bli dyrere.

• Skoleveiene må gjøres sikre, så barna kan gå til skolen. Lekeområdene i nærmiljøet må bygges ut, og lekeområder er i et helseperspektiv langt viktigere enn idrettshaller.

• Tur- og sykkelveier må bygges kraftig ut. Friluftslivet må stimuleres.

Den andre grunnen som bringer politikk og deltakelse inn som arena, er at det å delta i, påvirke og ha innflytelse på utformingen av samfunnet i seg selv er et helsegode. Det er viktig at dagens «svake grupper» både blant unge og voksne, får del i dette. Lav selvfølelse, apati, følelse av maktesløshet og mangel deltakelse i samfunnet er blant de problemene «den svake minoritet i 2/3-samfunnet» sliter med. Det å delta i samfunnet kan dreie seg om formell eller uformell deltakelse, på et lavt eller høyt plan, sentralt eller lokalt, personlig eller ved å være med i en organisasjon man er trygg på at taler for den saken man er opptatt av.

Med andre ord er det viktig å arbeide for at alle lag i befolkningen har talerør inn mot samfunnsbeslutningene, og ikke bare at de «riktige» beslutningene blir tatt. Det er folk - ikke helsesektoren - som eventuelt skal få til at helsemessige «riktige» beslutninger blir tatt i andre sektorer.

Kanskje er det en god løsningen at mange av beslutningene som er viktige mht smittsomme sykdommer og «livsstilssykdommer» blir tatt på nasjonalt plan. Begge disse sykdomsgruppene er nasjonalt og internasjonalt utbredt, årsaker er stort sett de samme uansett hvor man er innen Norge, og nasjonale tiltak gjennom lovgivning, importkontroll og prisregulering er aktuelle.

Hovedtyngden av arbeidet for folkehelsen må likevel forankres lokalt, dvs. i kommunen eller bydelen. For eksempel viser forskjellen i utdanning og inntekt, dødelighet og sykelighet mellom Oslo øst og vest at prioriteringer og metoder i arbeidet bør være forskjellig.

Det må stilles fire krav til kommunene:

• De må lage en kommuneprofil for folkehelsen og problemene med den. Denne profilen må bygge både på statistikk og lokal erfaring. Det er en fordel om en kan sammenlikne med andre, f.eks. fylkesgjennomsnitt eller landet som helhet. Forskjell mellom deler av kommunen må klarlegges dersom det er holdepunkt for at dette kan være av betydning. Små kommuner kan eventuelt utarbeide felles kommuneprofil.

• Basert på denne profilen må kommunen, i samarbeid med ulike brukergrupper, utarbeide strategi og plan for forebyggende og helsefremmende arbeid. Denne planen bør også omfatte habilitering og rehabilitering.

• Kommunen må ha en klar forankring av ansvaret for arbeidet og sikre en organisering av samarbeid på tvers av administrative grenser.

• Kommunen må sørge for nødvendige midler.

Det er en utfordring å samarbeide med dem det gjelder om prioriteringen av lokale tiltak og senere om å utforme de ønskede tiltakene. Gjelder tiltaket barn, er det viktig at barnefamilier er med i begge faser. Eksempler på slike tiltak som ble foreslått av ungdom for å gjøre en landkommune til en bedre oppvekstkommune med færre problemer blant de unge, er klatrevegg i sentrum og bedre offentlig kommunikasjon fra utkantene til kommunesentrum. Målet er å få til en lokal blomstring. Det siste store poenget er at alt som kan gjøres for å utjevne forskjellene i befolkningen vil bedre helsen.

7.8.2 Er kommunen alltid den rette enheten m.h.t. tiltak?

Norske kommuner er ofte for små i forhold til overvåkning av helseforhold, og også små m.h.t. å holde seg med «et miljø av kompetente ansatte» for å sette tiltak i verk. Mange kommuner er også for små til at det er mulig å synliggjøre gevinst av arbeidet målt i liv, sparte syketilfelle eller økt livskvalitet blant f.eks. funksjonshemmede.

Videre vil påvirkning av holdninger i økende grad skje via riksdekkende massekommunikasjon. Innen kosthold og ernæring er tendensen at vi spiser stadig mer industriprodusert mat, slik at påvirkning av den ernæringsmessige sammensetningen bør skje fra Staten til produsenten, i tillegg til helsesøsters appell til forbrukeren.

Utvalget ser det som viktig at det arbeides videre med grenseoppgangen mellom statlig, fylkeskommunalt og kommunalt nivå innen folkehelsearbeidet. Det vises til kapittel 10.

7.8.3 Er det vilje til folkehelsearbeid i kommunen?

Lav motivasjon i kommunens ledelse nevnes ofte av dem som arbeider med forebygging innen helsesektoren. Hvis dette er tilfelle, hvorfor? Nedenfor er listet opp en del mulige forklaringer:

• Kommunene forventes å stå for folkehelsearbeidets kostnader og drift, men får ikke unngått sykdom som innsparing i sitt eget system. For eksempel vil helsestasjon for ungdom koste kommunale kroner, mens færre aborter og kjønnssykdommer kommer som besparelser for sykehus og trygdebudsjett.

• Står vi overfor et organiseringsproblem, med urealistiske forventninger fra staten til kommunene om at «hver enkelt liten kommune skal gjøre alt grunnlagsarbeid, etablere alle tiltak og sørge for all varig drift»?

• Hvordan virker det på kommunene at statlige prosjekter som Samlet plan for det forebyggende og helsefremmende arbeidet, Mat for folket, Folk i form til OL og Aksjonsprogrammet barn og helse etableres sentralt og stiller forventninger til kommunene om å prioritere bestemte innsatsområder? Bidrar dette til å gjøre kommunenes ansvar mindre klart? Burde kommunene vært langt sterkere inn i planleggingsfasen? Og hvordan skulle dette i så fall vært gjennomført?

• Er de statlige prosjektene og handlingsprogrammene uttrykk for uenighet mellom staten og kommunene om hva som er viktig? Sagt med andre ord: Ser staten, men ikke kommunene, behovet for den type folkehelsearbeid de statlige satsingene har representert?

• Er helsefagfolkene i kommunene lammet av tvil på om kunnskapsgrunnlaget et godt nok, - og om folkehelsearbeid nytter? Er kravet til «evidence-based medicine», som er tilpasset høyteknologisk medisin, blitt en demotiverende faktor m.h.t. mer personavhengige tiltak som umulig kan vise til store, randomiserte studier?

• Hva betyr det at forskning og prøveprosjekter er mer karrierefremmende for fagfolkene i kommunen, enn å ha «sittet» med ansvar for drift av varig virksomhet? I andre land satses det f.eks. langt mer målrettet og langsiktig enn her på lokale tiltak mot røyking, og med langt bedre resultater. Her ligger kanskje en utfordring m.h.t kommunenes personalpolitikk.

7.8.4 Behovet for organisering av folkehelsearbeidet i kommunen

Det kan neppe være tvil om at organiseringen av det tverrsektorielle folkehelsearbeidet er en hovedutfordring, tatt i betraktning dagens spekter av helse og helseproblemer. Men det er liten forståelse for de betydningen avgjørelser og tiltak i andre sektorer enn helsetjenesten har. Det er mulig at utfordringen først og fremst er pedagogisk, nemlig å få både folk flest og nok beslutningstakere til å skjønne dette. På den annen side er det ikke sikkert at hensynet til helse er noe som «selger» særlig godt i sektorer hvor man er opptatt f.eks. av samferdsel med sikte først og fremst på å komme raskest mulig fra sted til sted. Det kan hende vi har et av de største dilemmaene i dette at helse ikke står så sterkt som verdi, når vi beveger oss ut i frisk og økonomisk trygg befolkning og ut av helsesektoren.

Organisatorisk gikk mange i 1980-årene inn for kommunale helseopplysningskomiteer med offentlige instanser og frivillig organisasjoner representert. Ordet «helseopplysning» ble på den tiden brukt nærmest synonymt med «forebyggende og helsefremmende arbeid». Der komiteene ble dannet, var de oftest ledet av helsesøster eller representant for frivillige. Det er vist i en oversikt Helseopplysning i kommunehelsetjenesten - status 1991 (John Gunnar Mæland, Hemil-senteret, Universitetet i Bergen, 1992) at samarbeid med frivillige var noe som preget kommuner med stor aktivitet. Problemet var at komiteene aldri fikk noen plass i det kommunale systemet og dessuten lite eller ikke noe budsjett.

Et godt folkehelsearbeid i framtiden er helt avhengig av at kommunene finner plass og budsjett for folkehelsearbeidet i organisasjonen og at ansatte som har ansvar for dette arbeidet er ivaretatt like godt som andre m.h.t. yrkesmessig framtid.

7.8.5 Hvilke forhold skal kommunale aktører gripe tak i?

Kommuner er ikke homogene m.h.t. utfordringer for folkehelsen. Særlig vil by- og industrikommuner romme sosiale og kulturelle forskjeller som kan kreve større lokal tilpasning enn hva forskjellen mellom kommuner tilsier. Med andre ord: administrative enheter er ofte ikke naturlige enheter for «skreddersydd folkehelsearbeid».

Det er ingen tvil om at satsingsområder i folkehelsearbeidet må baseres både på hvordan helsen og levekårene faktisk er hos de ulike grupper av innbyggere, på hva folk i kommunen ønsker og finner rimelig, og på hva som er praktisk gjennomførbart med de ressurser man rår over. Det kan beskrives visse hovedtendenser for helseforskjeller mellom kommuner med utgangspunkt i Statens helseundersøkelsers 40-åringsprogram og rapporten Helseprofil i Akershus, utgitt 1998:

• Helseprofilen i Akershus tyder på at både psykiske plager og smerter fra muskler og skjelett, og uførhet på grunn av dette, er vanligere i landkommuner enn i mer velstående forstadskommuner

• I spredtbygde strøk med store avstander og høy hastighet er det stor sjanse for alvorlige trafikkulykker

• Dess lavere utdanning og inntekt/sysselsetting, dess større utfordringer knyttet til livsstil på feltene røyk, kost og mosjon.

• Industri-kommuner: ofte mye røyking.

• Landsbygd: ofte fetere kost, høyere kroppsvekt og liten tradisjon for mosjon i fritiden, med økt risiko for diabetes og hjertesykdom

• Kommuner med høye nivåer for inntekt og utdanning kan preges av høyt alkoholforbruk og bruk av illegale rusmidler blant ungdom

• Det er ofte svære forskjeller mellom sosiale lag innen store kommuner, noe som gir seg utslag f.eks. i helsemessige ulikheter mellom bydeler.

• Poenget er at det gjøres visse valg og satses langsiktig. Nedenfor er listet opp en del momenter som kanskje kan være til hjelp i prioritering mht. innsatsområder.

• Det er all grunn til å satse på virkemidler og tiltak som sikter mot gevinst på flere områder samtidig. For eksempel vil økt fysisk aktivitet være bra for livskvalitet, det kan antas å fremme utviklingen av selvfølelse og mestringsevne, ofte vil mosjonen skje sammen med andre og bidra til sosiale nettverk og samtidig er mosjon et virkemiddel i forebygging av visse belastningslidelser, fedme, sukkersyke og hjertesykdom.

• Det er ikke urimelig at kommunen setter inn innsatsen der man regner å kunne «løse problemet med liten innsats».

Det kan være grunn til å velge noe «populært» framfor noe som møter motstand og satse der det er stor grad av enighet om tiltak og man ikke truer folks verdier. Er brukerne samarbeidspartnere i prosessen, er det en selvfølge at tiltaket utformes i et samarbeid.

• Ikke alle tiltak for bedre folkehelse krever stillinger og driftsmidler. Det er f.eks. god grunn til å tenke på folkevalgte og kommunetoppers signaleffekt: røykes det på møtene? - Lar «toppene» seg fotografere med sigaretten i munnen/hånden? - Brukes sykkelen til jobb? - Kan møtematen i rådhuset være frukt og gjærbakst, framfor «fettbomber» som wienerbrød?

Tiltak for et røykfritt samfunn er ikke ukontroversielt, i og med at en del av befolkningen er røykere som ikke ønsker å slutte. Disse kan føle viktige frihet og andre verdier truet av massiv innsats mot røyking. Dagens satsing på hjelp til dem som ønsker å slutte, og samtidig bred satsing på at ungdom holder seg røykfrie, er eksempler på gode valg.

Innen styrking av selvfølelse og mestringsevne, og innen forebygging av mentale helseplager og belastningslidelser, er kunnskaps- og erfaringsgrunnlaget mindre enn på «livsstilssykdommenes» område. Her trengs ennå forsøksvirksomhet, og det trengs satsing på tiltak vi ser som goder i seg selv, uten at vi nødvendigvis er sikret en helsegevinst.

7.8.6 Hvilke forhold skal frivilligheten gripe tak i?

Egentlig ligger hele feltet av både «livsstilssykdommer», «samhandlingssykdommer» og utfordringer knyttet til livskvalitet, livsinnhold og mestring godt til rette for frivillig folkehelsearbeid. De store, humanitære organisasjonene som er grunnlagt nettopp med tanke på folkehelsen vil ha et naturlig forhold til å sette tiltak i verk på alle disse områdene, men kanskje først og fremst på felt som ligger nær opp til kroppslig og mental helse, barns oppvekstvilkår og helserelatert livskvalitet.

Organisasjoner som er grunnlagt med sikte på å utvikle dyktighet på områder som politikk, menneskerettigheter, friluftsliv, idrett, dans eller musikk vil ha et naturlig fortrinn når det gjelder livskvalitet, livsinnhold og mestring. Her er noe av poenget å se mål og verdier ut over de som er knyttet til egen helse og trivsel. Hvis det offentlige går inn som arrangør av slike aktiviteter, mener utvalget det under ellers like forhold vil ha mindre appell til folk flest enn om organisasjoner gjør jobben.

Pasient- og andre brukerorganisasjoner vil ganske sikkert komme stadig sterkere inn i bildet.

8 Livskvalitet - deltakelse - mestring

8.1 Innledning

I dette kapitlet vil utvalget utdype og følge opp innholdet i underkapittel 7.3. Det viktigste i forbindelse med denne oppfølgingen er en samlende strategi som vil utvikle inkluderende og trygge lokalsamfunn. Selv om dette er to selvstendige strategier, vil de i et folkehelseperspektiv ha en positiv gjensidig effekt på hverandre. Empowerment kan bidra til å utvikle individer og grupper som igjen kan bidra til å utvikle inkluderende og støttende lokalsamfunn hvor den enkelte eller gruppen blir i stand til å finne sine egne problemer og sine egne løsninger. Et godt fungerende lokalsamfunn vil på sin side lette dette arbeidet.

Kapitlet er todelt. I den første delen vil utvalget gå nærmere inn på det som ligger i begrepet «empowerment». Noen oversetter dette ordet til «myndiggjøring». Det engelske begrepet er mer omfattende med en tredelt betydning:

1. å gi makt eller autoritet til,

2. å gjøre i stand til,

3. å tillate

Kilde: Webster's Encyclopedic Unabridged Dictionary

Omtalen i første del av kapitlet (8.2, 8.3 og 8.4) er basert på en delutredning av lege og prosjektleder Arild Aambø, Primærmedisinsk verksted i bydel Gamle Oslo. Primærmedisinsk verksted bruker empowerment som arbeidsmetode. Her gjengis erfaringer med empowermentprosjekter fra USA og Pakistan og fra vårt eget land. Underkapittel 8.5 presenterer et par empowermentprosjekter fra hhv Danmark og Sverige. Her har utvalget basert seg på erfaringer fra studieturer og litteratur fra disse landene.

Iflg Ottawa-charteret skapes helse der hvor folk bor, lærer, arbeider, leker og elsker. Dette betyr at vi må ta med bo- og nærmiljø og lokalsamfunn når vi skal arbeide for god folkehelse. I forhold til empowermentstrategien er det avgjørende at vi forholder oss til lokalsamfunnene fordi det nettopp er samspillet mellom individ, gruppe og lokalsamfunn som utgjør den arena hvor empowerment har størst virkning. I den andre delen drøftes derfor lokalsamfunnsutvikling i 8.6 i lys av praktiske erfaringer og forskningsresultater. Til slutt i underkapittel 8.7 gir utvalget en oppsummering og legger fram forslag til tiltak. Disse følges mer konkret opp i kapittel 10.

Livskvalitet - deltakelse - mestring

Livskvalitet og evne og muligheter for deltakelse og mestring er viktige elementer i opplevelsen av god helse, og som tradisjonelt har ligget utenfor helsevesenets forskning, diagnostikk og behandlingstradisjon. Det er mange argumenter for at helsevesenet bør ha en avklart holdning før de går videre i arbeidet som er i gang når det gjelder å bidra til menneskers livskvalitet knyttet til sykdom, behandling og faser av livet som tilbringes i nær kontakt med helsevesenet. Mange steder har leger, jordmødre og pleiere begynt å jobbe profesjonelt med både behandlingsrelatert livskvalitet, lindrende behandling, terminalomsorg, bedret svangerskapsomsorg og nye former for hjelp og omsorg ved fødsel - tiltak som er svært forskjellige, men som alle tar sikte på å bedre livskvalitet uten nødvendigvis å redusere faren for bestemte sykdommer eller forlenge livet.

Når det gjelder folk flest i faser hvor man ikke har annen enn sporadisk kontakt med helsevesenet, mener utvalget at den enkelte, likemenn, lokalsamfunnet og frivillig sektor står nærmest til å skape arenaer og dekke behovene vi har for å utfolde oss, bli verdsatt, takle utfordringer og møte interesse og omsorg fra «naturlige hjelpere».

Det er derfor viktig å ha stor bevissthet om hvor langt helsevesenets ansvar strekker seg inn i det som for de fleste oppleves som privatsfæren, og hvor profesjonalisert faglig hjelp fort vil virke mot sin hensikt.

Dette står ikke i motsetning til at det finnes enkelte grupper eller individer som kan trenge mer målrettet hjelp fra samfunnets side når det gjelder å øke kontrollen og mestringen av daglige utfordringer:

• De som skal venne seg til å leve med en kronisk sykdom eller funksjonshemming, og hvor overgangen fra tidligere tilværelse er stor.

• De som har sunket ned i apati eller depresjon og mistet grepet på tilværelsen etter å ha levet med sykdom, funksjonshemming, sterkt arbeidspress og belastning eller store mellommenneskelige problemer i lang tid, oftest flere år.

• Grupper som kollektivt kommer vanskelig ut i dagens samfunn, enten det er pga språkvansker, andre kulturkløfter, fattigdom, mangel på utdanning, mangel på respekt og anseelse eller annet som svekker selvfølelse og evne til å delta i samfunnet.

• Grupper som av ulike årsaker står utenfor arbeidsmarkedet, men som ønsker og evner å gjøre noe meningsfylt for andre.

Det er overfor disse gruppene viktig at det er den riktige støtten og hjelpen som settes inn.

Som nevnt i kapittel 7, finnes det tradisjoner for hvordan det kan jobbes profesjonelt for å øke selvfølelse og livskvalitet, mestring av egen tilværelse og deltakelse i samfunnet i samarbeid med grupper som nevnt over.

Adams (1990) skriver følgende om det viktige paradokset i «empowerment»-metodikken:

«There is a need to move beyond the perception of empowering as something which is done to you, or which you do to yourself, and then pass on to someone else. There is a risk that a book about empowering work will slip into the assumption that it is largely or wholly professionals who empower other people, such as service users. Associated with this is a range of means by which professionals may invade the territory of service users and reduce their scope for self - empowerment.» (s. 12)

Oversatt betyr dette at det er et stort behov for å bevege seg ut over oppfatningen om at «myndiggjøring» er noe du blir tilført, eller noe du gjør alene, for så å gi det videre (overføre) til andre. Risikoen er stor for at litteratur om myndiggjøring beskriver «empowerment» som noe profesjonelle gjør med folk, for eksempel tjenestebrukere innen sosialt arbeid eller psykiatri. Med en slik oppfatning står man i fare for at profesjonelle invaderer tjenestebrukernes eget aktivitetsterritorium og reduserer dermed deres muligheter for selv-myndiggjøring (self-empowerment).

Selv om slikt arbeid krever kompetanse, kan det drives av humanitære frivillige organisasjoner eller «naturlige hjelpere» og ikke nødvendigvis av det offentlige. Det offentlige kan på sin side bidra med rammebetingelser som ikke hindrer, men oppfordrer til bruk av andre enn de profesjonelle og styrking av folks ressurser.

8.2 Fra en statisk til en dynamisk beskrivelse

Etter at Sir Douglas Black i 1980 avga rapporten om ulikheter i helse i England etter 2. verdenskrig, har sammenhengen mellom sosial ulikhet og helse vært gjenstand for en økende oppmerksomhet fra en rekke ulike forskere. Også i Norge har problemområdet blitt satt på dagsordenen. Til tross for en positiv samfunnsutvikling med en generell nedgang i dødeligheten, har en i Norge sett en økende forskjell i dødeligheten mellom de sosioøkonomisk velstående, og de som ikke henger med i velstandsutviklingen, og det er berettiget å hevde at sosial ulikhet er et alvorlig helseproblem også i Norge (Dahl E: Sosial ulikhet i helse: Artefakter eller seleksjon? FAFO-rapport 170, 1994). Undersøkelser viser ellers at sosiale ulikheter betyr mere for helse og sykelighet i Sverige og Norge enn f. eks. Spania og Sveits. Sammenhengen mellom sosial ulikhet og helse synes å være uavhengig av den absolutte materielle standard og mye tyder på at ulikhetene i helse er mindre i land der egalitære prinsipper har vært rådende. (Thelle, Dag: Sammenheng mellom sosial status og helse, Oslohelsa, utredningen om helse, miljø og sosial ulikhet i bydelene (Rognerud og Stensvold, red.) Ullevål sykehus, klinikk for forebyggende medisin).

Hvordan virker så de vanskelige sosioøkonomiske forholdene inn på folks helse når det ikke er absolutt fattigdom dette dreier seg om? Ettersom nesten alle har oppnådd en minimumsstandard må en forklaring ta utgangspunkt i hvordan psykososiale forhold virker inn på folks helse. At psykososiale forhold har en sterk innvirkning på folks generelle helsetilstand er vist både ved epidemiologiske studier og ved eksperimentelle studier f.eks. Richard Wilkinson som har omtalt dette i sin bok 'Unhealthy Societies' (Wilkinson R: Unhealthy Societies. The Afflictions of Inequality, Routledge 1996).

Ulikt inntektsnivå reflekterer viktige sider i forholdet mellom individet og en sosial gruppe. I rike samfunn må denne forskjellen ses på ut fra den mening en slik ulikhet blir tillagt, og ut fra betydningen dette har for ens sosiale status. Wilkinson refererer bl.a. fire uavhengige studier som viste at uselektert arbeidsledighet, dvs arbeidsledighet som oppstår ved nedleggelse av en fabrikk el. l. virket sterkt negativt på folks helsetilstand, og at denne negative virkningen startet allerede når det ble signalisert innskrenkninger på arbeidsplassen. Undersøkelsene viste tydelig at helsen ble forringet som en konsekvens av usikre jobbforhold. De samme mekanismene ser ut til å gjelde for folks bosituasjon. Når en er usikker på om en kan klare å betale husleien for neste måned, skaper dette for de aller fleste et betydelig stress. Til og med når det gjelder barneulykker, som en i utgangspunktet skulle tro var lite avhengig av psykososiale faktorer, er det påvist sammenhenger med om moren er deprimert eller ikke. I mange tilfelle vil det være ikke så mye et spørsmål om 'hvordan en har det, men hvordan en tar det', men hvem ville vel ikke reagere dersom det oppstod usikkerhet omkring jobb eller bosituasjon?

En studie hvor en fulgte 752 middelaldrende menn i 7 år viste at dødsratene var over 3 1/2 gang så høye blant de som hadde erfart mer enn 3 episoder med alvorlig stress. Slike episoder var: å bli rettsforfulgt, tvunget til å flytte, skilsmisse eller separasjon, alvorlige økonomiske problemer, usikkerhet vedrørende arbeid, alvorlig bekymring for noen i familien, alvorlig sykdom i familien, å bli gjort overflødig, bli tvunget til å skifte jobb, at et familiemedlem dør. Listen er ordnet slik at de mest betydningsfulle episodene kommer først. At folk reagerer på slike hendelser med desperasjon, sinne, bitterhet, hjelpeløshet eller aggressivitet er forståelig. Mange opplever det som om livet er dominert av depressive følelser, sårbarhet, usikkerhet med hensyn til jobb og bosituasjon, håpløshet og isolasjon. De materielle omgivelsene vil ofte i tillegg være en konstant påminnelse om egen nedverdigelse, om sosial marginalisering og devaluering. Det er det vedvarende stresset som slike følelser framkaller som kan virke ødeleggende for helsen.

Wilkinson refererer Berkman som sier:

«Between 1979... and 1994 there have been eight communitybased prospective studies that reveal an association between what we have now come to call social integration and mortality rates, usually deaths from all causes. ...Overall, they consistently show that people who are isolated are at increased mortality risk from a number of causes. Furthermore, they have several important methodological strengths which give us confidence in their findings....

In the first of these studies, from Alameda County, men and women who lacked ties to others (in this case, based on an index assessing contacts with friends and relatives, marital status, and church and group membership) were 1.9 to 3.1 times more likely to die in a 9-year follow up period...than those who had many more contacts.» (Berkman LF: The role of social relations in health promotion. Psychosomatic research 57:245-54. 1995)

Wilkinson refererer også til mange studier som viser at mere og bedre kvalitet på den sosiale kontakten mellom folk, både i hjemmet og i lokalsamfunnet, har en helsefremmende virkning, og det ser også ut til at sosial støtte er en viktig faktor for at folk skal kunne endre sin respons til stressfremkallende hendelser og omstendigheter.

Deltakelse på godt og vondt

Ideologien har lenge vært klar: Under Alma Ata konferansen i 1978 ble det satt fokus på betydningen av deltakelse fra lokalbefolkningen i det helsefremmende arbeidet. Deltakelse er problematisk. Altfor ofte har fagfolk invitert til deltakelse hvor lekmenn er med på å utføre arbeidet eller de er spurt om å si sin mening uten at det har blitt noe mere ut av det. Deltakelse krever innflytelse over hele prosessen - fra planlegging til feiring av gode resultater når arbeidet er gjort, eventuelt at en blir med for å reflektere over hvorfor det ikke gikk som planlagt. Mange vegrer seg for å delta fordi de føler at det er en altfor 'ulik match'. Ottawa-charteret 1986 lanserte begrepet «empowerment» som en prosess som gjør folk i stand til å øke sin kontroll over egen helsetilstand og til å forbedre sin helse.

I Sundsvall Statement on Supportive Environment fra 1991 som var resultatet av den første verdenskonferansen om helsefremmende arbeid, ble det lagt større vekt på de støttende (supportive) miljøenes betydning for helsen og spesielt de sosiale, politiske og økonomiske miljøer. Fire lokalsamfunnsstrategier ble framhevet som velegnede. Utvalget vil understreke denne:

«Sette lokalsamfunnet og enkeltindivider i stand til å få kontroll over sin helse og sitt miljø gjennom utdanning og empowerment.»

Empowerment er et mål, en metode som passer så vel for den profesjonelle som den ikke-profesjonelle og en pedagogisk, sosial og helsefremmende strategi. Empowerment handler om makt og maktesløshet sett ut fra at maktesløsheten ikke bare er et individuelt problem, men i høy grad sosialt, økonomisk og kulturelt betinget. Empowerment er å styrke den makt den enkelte eller gruppen måtte være i besittelse av for å endre og påvirke uhensiktsmessige forhold. Målet er at personene mer effektivt kan styre sine liv mot egne mål og behov. Det er en direkte forbindelse mellom empowerment og frigjøring.

8.3 Deltakelse og mestring (empowerment) som bærende prinsippp

8.3.1 Innledning

Wallerstein (Wallerstein N: Empowerment and health: The theory and practice of community change. Community Delevopment Journal Vol 28, no 3, s 218-227) hevder at personer som over lengre tid befinner seg i marginaliserte og/eller spesielt krevende situasjoner, og som opplever maktesløshet og mangel på kontroll over egen livssituasjon, er mere utsatt for sykdom. Empowerment retter seg mot denne mangel på kontroll ved å fremme deltakelse i aktiviteter i lokalsamfunnet, styrke følelsen av tilhørighet i lokalsamfunnet og i sosiale nettverk, og ved å fremme en tro hos folk på at de kan kontrollere sin verden. På denne måten vil empowerment også lede til sosial og miljømessig endring. Rappaport (Rappaport J: Terms of Empowerment/Exemplars of prevention: Toward a Theory for Community Psychology. American Journal of Community Psychology, Vol 15, No2, 1987) beskriver empowerment som at folk oppnår kontroll over sitt eget liv i en sammenheng hvor de deltar sammen med andre for å endre de sosiale og politiske realiteter de lever under. En spesielt tiltalende forståelse av empowerment er at folk blir i stand til å finne sine egne problemer og sine egne løsninger. En slik forståelse krever en ny forståelse av ekspertens/den profesjonelles rolle i denne form for arbeid.

Det er ikke uvanlig å snakke om empowerment som en psykologisk prosess hvor det er individet som står i sentrum, og at det er individet som får mere kontroll over sin egen livssituasjon. Adams (referanse 1996) refererer til empowerment både som individ-, gruppe- og samfunnsfenomen. Innen individområdet ser han for seg myndiggjøring av individer som bevisstgjøring, frigjøring, handlingsprosesser som over tid øker sannsynligheten for deltakelse og aktivitet på gruppe- og samfunnsnivå. Heron (1990) (R. Adams 1990, Social work and empowerment, Practical Social Work Series, British Association of Social Work, ISBN 0-333 - 69347 - 7) fokuserer på syv områder knyttet til individuell empowerment (nært knyttet til selvhjelpsarbeid på ulike vis). Noen vil imidlertid hevde at en ikke kan snakke om empowerment uten at hele grupper begynner å kreve innflytelse. Dette reiser spørsmålet: Hvordan kan en skape prosesser som har i seg en evne til å bre seg?

Nedenfor gjengis en modell om maktesløshet og empowerment som er beskrevet av Wallerstein og andre og oversatt til dansk i publikasjonen «Empowerment i praksis. Et sundhedsfremmeprosjekt for arbeidsfrie» (Lundemark Andersen og Vinther-Jensen, Forebyggelsesrådet, Århus Amt, Danmark, februar 1997).

Lundemark Andersen og Vinther-Jensen skriver i publikasjonen om sin holdning til begrepet empowerment:

«Empowerment bygger på en holdning og et menneskesyn, hvor udgangspunktet er at alle mennesker har ressourcer og kapacitet til at definere egne problemer og udvikle handlingsstrategier, der forholder sig til problemene på en for dem forståelig og håndterbar måde. Men det betyder ikke, at den enkelte skal overlades til sig selv, og at den professionelle kan fralægge sig et medansvar. Professionelle og borgere er sammen om en fælles borgerdefineret opgave ud fra hver deres forudsætninger.

Vi tror på, at mennesker ønsker å få det bedste ud af deres liv, men vi tror ikke, at mennesker altid handler rationelt, og vi ved, at der ikke er lige vilkår for alle.

Vi tror ikke på, at magt over eget liv - også i den udvidede betydning magt over forhold i samfundet, som har indflydelse på sundheden - er en gave, eksperter kan give til ikke eksperter. Vi tror på, at magt over eget liv skal erobres og tilegnes for at kunne fastholdes og anvendes.

Magt skal forstås som: Magt til at handle og magt over eget liv, men ikke magt over andre.»

8.3.2 Eksempler på amerikanske og pakistanske prosjekter som sikter mot mestring og deltakelse

I det følgende omtales enkelte prosjekter som har tatt problemene på alvor, og som kan tjene til å illustrere hva empowerment dreier seg om.

«The Tenderloin Senior Outreach Project» 1979 - 83

Tenderloin var et av problemdistriktene i San Fransisco med mye kriminalitet, prostitusjon, stoff- og alkoholmisbruk, feilernæring etc. I dette området bodde ca 8000 eldre menn og kvinner på enkeltrom i hospitser. I 1977 begynte en å planlegge et prosjekt for å øke sosiale nettverk og bygge opp en følelse av et lokalsamfunn blant de eldre. Mere enn 100 studenter ved 4 regionale universiteter deltok i prosjektet. En ønsket fra begynnelsen av å bygge opp tillit og å «starte lite». Blant de mere enn 40 hjelpeorganisasjonene i distriktet var det særlig den katolske kirke (som i ca 25 år hadde hatt et tilbud om gratis måltider) som hadde befolkningens tillit, og en allierte seg derfor med denne for å få innpass. Prosjektmedarbeiderne benyttet seg av gratis blodtrykkskontroller for å komme i kontakt med de eldre. De oppholdt seg i herbergets resepsjon en dag i uken, hvor de målte blodtrykk og 'svarte på spørsmål'. Etter mere enn ett år med slik aktivitet begynte den første gruppen av eldre å danne seg. Ettersom kontakten økte og tilliten vokste begynte gruppedeltakerne å meddele seg om problemer, bl.a. angst for kriminalitet, ensomhet og maktesløshet.

Etter hvert ble det så dannet grupper i andre hospitser, og høsten 1981 gikk disse sammen om å lage et prosjekt for å redusere kriminaliteten i området. Det følgende året sank kriminaliteten med 18 prosent, og politisjefen i området tilskrev dette for en stor del prosjektets arbeid. Sommeren 1983 fulgte et nytt prosjekt, denne gangen med fokus på ernæring.

Minkler skriver om prosjektet (Minkler M et coll: Social support and social action organizing in a 'grey ghetto': The Tenderloin experience. Int'l. Quarterly of Community Health Education, 3(1), 1982 - 83) «.... actual application of the problem posing methodology was effective only after considerable community development groundwork had been laid. Specifically, high levels of trust and rapport among hotel residents had to be reached before outside facilitators could ethically and effectively help residents explore the root causes of problems they faced ».

Fra det publiserte materialet om prosjektet er det tydelig at måten å etablere kontakt på ikke er likegyldig. Det å utvikle innpass og tillit krever tid, tålmodighet og vedvarende engasjement, og det er en styrke om en kan bygge videre på allerede etablerte relasjoner. Tidsperspektivet er antakelig spesielt viktig. Dersom en blir for mye fiksert i at en allerede tidlig i prosjektperioden skal oppnå resultater kan dette i sin tur utarme prosjektet. Dette prosjektet viser 'spredning' eller at det har overføringsverdi - både i forhold til andre hospitser med lignende problematikk og i forhold til andre problemområder. En slik spredningseffekt kommer enda tydeligere fram i neste prosjekt:

«Baldia Soakpit Pilot Project» 1979 - 1988

Baldia var et av de mest belastede tilflyttningsområdene i Karachi, Pakistan med mere enn 200 000 innbyggere i 1979, da prosjektet startet. Kvinnene i Baldia var blant de fattigste av de fattige og hadde svært lite utdanning. Den viktigste hindringen for utdanning var tradisjonelle skikker som bandt kvinnene til hjemmet. Prosjektet, som ble støttet av UNICEF, ble startet som et samarbeidsprosjekt mellom Karachi universitet, 'Department of Social Work', som stod for de sosiale og motiverende aspektene ved prosjektet og Pakistan Jaycees som var ansvarlig for det tekniske. Etter at det var montert latriner i hjemmene til folk fikk kvinner og barn opplæring i å holde disse vedlike. Det ble delt ut informasjonsmateriell, og i denne prosessen begynte kvinnene å innse betydningen av å kunne lese og skrive.

Det ble etter hvert utviklet en form for hjemmeskole og høsten 1981 begynte kvinnene å se etter unge jenter som hadde litt skolegang. De utvalgte ble så gitt opplæring i å undervise barn og voksne. I løpet av noen måneder var 300 barn og 100 kvinner involvert i prosjektet. De fleste av kvinnene hjalp også til med sanitærprogrammet. Det ble reist liknende skoler i andre nabolag. I 1988 var det 120 lærere og 4000 barn (av disse 2 600 jenter) involvert i utdanningsopplegget. Lærerne fikk, etter at mødrene hadde uttrykt et stort behov for et forebyggende helseprogram, også opplæring i helsearbeid og vaksinering.

Et problem oppstod da de unge jentene som underviste kom i konkurranse til private utdanningssentra hvor det var menn som underviste. Mennene begynte å lage problemer for jentene, som ble ertet og trakassert på gaten. Prosjektleder måtte derfor arbeide for å skape beskyttelse for huslærerne, og hun lyktes i å få etablert støtte fra barnas foreldre. Problemet førte også til at huslærerne organiserte seg (Home School Teacher's Welfare Organization, Baldia Town). Konflikten løste seg imidlertid ved at de mannlige lærernes barn ble vaksinert av huslærerne.

Det blir her tydelig at folk i utgangspunktet ikke nødvendigvis er i stand til å se hvilke barrierer som skiller dem fra et bedre liv. I stedet for å forsøke å overbevise folk om hvilke problemer de har, ble det initiert et samarbeid, og underveis ble det skapt situasjoner hvor problemene ble synlige, og motivasjonen for endring økte. Selv om prosjektleder på forhånd var oppmerksom på de manglende lese- og skriveferdighetene ventet hun til kvinnene selv forsto betydningen av en slik barriere før hun aksjonerte. For 'eksperten' ble det således en utfordring ikke å arbeide hardere med problemet enn de som eier det. Ved å respektere sosiale og kulturelle begrensninger ble disse bevisstgjorte og gjenstand for refleksjon. Prosjektleder konkluderte med at å forbedre, styrke og bygge videre på eksisterende strukturer og kompetanse i lokalsamfunnet utvikler trygghet, tillit og aksept fra de som står utenfor prosjektet.

I dette prosjektet kom kvinnene som deltok i konflikt med de mannlige lærerne. Konflikten løste seg når de mannlige lærerne også kunne profittere på kvinnenes arbeid. At alle involverte parter tjener på prosjektet er en utfordring, men er trolig nødvendig for at prosjektet skal kunne utvikle seg på en gunstig måte. I dette prosjektet satset en på kvinner. Betydningen i å involvere kvinner i helsearbeidet blir tydelig også fra et annet prosjekt i Karachi:

«The Primary Health Care Programme in Karachi», Neelem Colony, Pakistan

Dette er et prosjekt hvor «health was integrated with sanitation, literacy and income-generation to provide a comprehensive package of socio-economic uplift» (Agboatwalla M, Akram D S: An Experiment in Primary Health Care in Karachi, Pakistan; Community Development Journal, Vol 30 No 4 1995). Prosjektet ble iverksatt av «Health Education and Literacy Project» (HELP) og ble startet på bakgrunn av høy spedbarnsdødelighet og mangelfull ernæring i et tilflytningsområde i Karachi. Initiativtakerne erkjente at forebyggende helsearbeid i seg selv ikke er en tilstrekkelig motiverende faktor for å skape endring. Ved å kombinere lese- og skrivekyndighet, helse, hygiene med muligheter for inntekt for kvinnene ble det mulig å skape en stor forbedring i mødrenes kunnskaper om immunisering, behandling av diare hos barn og hygiene.

Prosjektet viste at en ved å lage tiltalende kombinasjoner av ulike aktiviteter/målsettinger kan skape den nødvendige motivasjon for videre samarbeid. En slik tilnærming krever at en kan arbeide på flere nivåer samtidig.

Evaluering av slike prosjekter er et problem. Spesielt er det vanskelig å vite hvilke kriterier en skal sette for framgang. «The Chicago Experience» var et evalueringsprosjekt som tok tak i dette spørsmålet.

«The Chicago Experience»

startet som et samarbeid mellom University of Illinois i Chicago og et utviklingsprosjekt (Developing Communities Project - DCP ) som var rettet mot alkoholmisbruk i en bydel i Chicago, Greater Roseland Area. Det som kjennetegnet dette området var økende fattigdom, høy forekomst av blyforgiftning, drap, barnedødelighet og dessuten høye fødselstall blant tenåringene. 94 prosent av de som bodde i området var afro-amerikanere. Utviklingsprosjektet ville utvikle ledere som kunne organisere innbyggerne i bydelen i kampen mot denne 'negative statistikken' og fremme livskvalitet i lokalsamfunnet.

Universitetet ble koblet inn i forbindelse med at prosjektet skulle evalueres. Vesentlige spørsmål for forskeren var: Hvordan framskaffe informasjon som er valid, autentisk og nyttig? Vil det å samarbeide med målgruppen øke informasjonens kvalitet, pålitelighet og gjennomslagskraft? Hvordan vil fagfolk med en tradisjonell utdanning reagere på et slikt direkte og ansvarlig samarbeid med borgerne?

Fra de evaluertes synsvinkel framkom et nytt sett av spørsmål: Vil forskeren bare oppta vår tid, pumpe oss for informasjon og så la oss sitte tilbake med noe som ikke er brukbart? Kan vi uten videre overlate til forskeren å tenke og bekymre seg om hva som måtte gagne vårt arbeid? Hvordan kan utenforstående skjønne hvilke saker som er viktige for ledere i vårt lokalsamfunn? Kanskje vil forskerne lære fra oss, men hva vil vi lære fra dem?

Mistilliten til det etablerte ble av en av deltakerne i prosjektet uttrykt slik:

«Many of us recognize that we have been degraded because our communities and our roles as citizens have been surrendered to the control of managers, therapists and technicians. We forget about the capasity of every single one of us to do good work.»

Professor Kelly, som har stått for evalueringen, foreslo at evalueringen skulle søke å dokumentere utviklingen av lederskap. I stedet for at en utenforstående ekspert kom inn i prosjektet for å bedømme lederne etter såkalte 'objektive' kriterier (d.v.s. kriterier som er fastsatt av andre) ville han initiere et samarbeid med målgruppen og gi målgruppen innflytelse over valg av fokus for evalueringen, hvilke metoder som skulle anvendes, og hvordan en skulle definere lederskap. På denne måten kunne lederskap bli i samsvar med kulturelle normer og forventninger om medbestemmelse og personlig kontroll. Det ble antatt at dersom en lyktes i å realisere den latente styrken i et slikt samarbeid, ville en også kunne skape infrastrukturer som kunne fremme prosjektets videre utvikling og generere mere samarbeid.

Ekspertens rolle ble å legge til rette for reaksjoner på spørsmål som ble stilt, i den hensikt å generere nye spørsmål som i sin tur kunne stilles og forstås i samarbeid med brukeren.

Ved å gi anerkjennelse for det som allerede var oppnådd ble det skapt muligheter for å bygge videre på resultatene. En antok videre at å dokumentere utvikling av ledere på denne måten ville øke engasjementet i befolkningen og stimulere til en øket oppmerksomhet og bevissthet om lokalbefolkningens egne positive ressurser. (Kelly, James G: Ecological Inquiry and a Collaborative Enterprise: A Commentary on «the Chicago Experience» presented at a symposium «African American Leaders: Research as a Collaborative Process» at the 100th annual meeting of the Amercian Psychological Association, August 16th, 1992, Washington D.C. (upublisert)).

8.3.3 Andre metoder for få folk til å ta styringen i eget liv og mestre livets utfordringer

Enten man er opptatt av å styrke evnen til utfoldelse og takling av livets påkjenninger eller man vil satse på forebygging av «livsstilssykdommer», må man i dag tilrettelegge for at flest mulig skal gjøre det som er riktig for hver enkelt gjennom egne valg. Folk må ta i bruk sine egne forestillinger, erfaringer og verdier.

Det å tilrettelegge for godt selvbilde, økt kontroll over eget liv, mestring og selvhevdelse i familien, nabolaget eller lokalsamfunnet ligger nær opp til hva man i engelskspråklig faglitteratur kaller empowerment. Det har ofte vært snakk om å styrke selvfølelse, mestringsevne og deltakelse i lokalsamfunnet hos minoritetsgrupper som har hatt lav livskvalitet og sammensatte helsemessige og sosiale problemer.

Flere fagmiljøer har utviklet verktøy som bygger på styrking av ressurser, og hvor elementer av empowerment inngår:

• Brukerstyring og deltakende læring (PLA-metoden: Participating Learning and Action) er metoder som tas i bruk i flere miljøer i Norge. PLA-metoden har en pedagogikk som ligger nær opp til empowerment. Brukeren skal ta del i hele tiltaksprosessen. Rollen til hjelperne og ekspertene vil bli endret fra å være de som komme med løsninger til å være medhjelpere mht å få prosessen blant deltakerne i gang og til å komme i mål.

• Brukermedvirkning etter mønster fra funksjonshemmedes organisasjoner.

• Innen kvinneforskningen er enpowerment et grunnleggende siktemål. Ved Senter for Kvinneforskning, Universitetet i Oslo, har forskergruppen «Kvinner, kropp og kommunikasjon» rettet forskning og tiltak mot kvinner med kroniske muskelsmerter.

• For kvinner i helsesektoren er det utviklet kurs i egenomsorg og vekst, hvor selvbevissthetstrening og kroppsbevissthet er viktigste metoder (Statens helseundersøkelser og Sentralsykehuset i Akershus)

• Innen allmennmedisinen er det fokusert på nøkkelspørsmål legen kan stille til pasientene for å få fram ressurser og mestringsevne heller enn bare å se på det syke og svake

  (Kilde: Malterud K, Hollnagel H. Talking with women about personal health resources in general practice. Key questions about salutogenesis. Scand J Prim Health Care 1998;16).

• Parents Leadership Institute (PLI) i Palo Alto, California driver virksomhet basert på en filosofi og metode som har navnet Re-Evaluation Counseling (RC). Metoden blir brukt som støtte til utvikling, frigjøring og styrking av selvfølelse for grupper av mennesker over hele verden. Den delen av RC som handler om hvordan voksne kan hjelpe barn og unge i deres utvikling og følelsesarbeid, kalles med en samlebetegnelse for familiearbeid. Metoden har vært brukt i Norge i form av kurs om hvordan voksne kan bli bedre allierte for barn og unge (Statens helseundersøkelser, avd. for helseopplysnings kurs i kommunikasjon og samhandling, knyttet til Aksjonsprogrammet Barn og helse).

Nærmere om PLA-metoden

Tilnærmingen er at brukeren tar del i hele prosessen. Innenfor denne metodikken utformes forebyggingstiltakene gjennom å samle inn data av/blant brukerne selv. Gjennom denne kartleggingen skjer en bevisstgjøring hos brukerne om både problemer og ressurser. Etter en prosess med egne prioriteringer og valg, utvikles tiltakene i brukergruppen. Ekspertrollen endres fordi ny kunnskap tilføres eksperten gjennom deltakelse - han/hun «gir fra seg pekestokken» mens brukeren vet at han/hun bidrar og styrer «hvem som holder pekestokken». Strukturerte og visuelle teknikker er utviklet og brukes til å kartlegge og analysere situasjonen - både problemområdene og de lokale ressursene som kan knyttes til tiltakene.

Målet er at deltakerne aktivt bruker sine idéer, interesser, faglige kunnskaper og ståsted fullt ut, samtidig som metoden sikrer en enhetlig form og et felles resultat som alle har interesse av. Evaluering foretas også av brukerne selv.

Denne type brukerstyrte metoder tar i bruk teknikker som er visuelle, enkle, og som gir trygghet, kontroll og engasjement hos deltakerne. Et poeng ved denne type metodikk, er at den i tillegg til å skape engasjement og et eierforhold til tiltakene, også fører til lyst og forpliktelse til å arbeide videre med problemområdet/ene. Metodikken bidrar dermed til å utvikle og etablere mer langsiktige forebyggingstiltak i et lokalsamfunn. Det å ha et helhetsperspektiv på forebygging, og å legge vekt på en aktiv brukermedvirkning, gjør det mulig å oppnå engasjement og forståelse for at helse er noe en bør ha et bevisst forhold til. (Robert Chambers: «Whose Reality Counts? Putting the first last.» Development Studies, Univ. Of Sussex, UK, utgivelsesår? )

Brukermedvirkning etter mønster fra funksjonshemmedes organisasjoner

Brukermedvirkning vil si at de som blir påvirket av et vedtak eller bruker en tjeneste eller et tiltak får delta i prosessen før avgjørelsen blir fattet eller tiltaket utformet. Brukermedvirkning i denne forstand er et grunnleggende prinsipp i bl.a. Regjeringens arbeid for funksjonshemmede. Dette slås sist fast i St.meld.nr. 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998-2001. Deltaking og likestilling. Et eksempel på dette er forslaget om at det settes i gang et program for å måle utviklingen i brukermedvirkning i planprosessen i kommuner og fylkeskommuner og effekten av arbeidet med å inkludere hensynet til funksjonshemmede i disse prosessene. Det vises til underkapittel 9.5 for nærmere omtale av brukermedvirkning.

Å gjøre folk i stand til å delta

Å gjøre folk i stand til å delta er et nøkkelbegrep i disse beslektede tilnærmingene. En må likevel være svært bevisst om hvilke grupper, situasjoner og settinger det dreier seg om. F. eks. vil det vil være stor forskjell på det å samarbeide med grupper som allerede har et felles kunnskapsgrunnlag, kultur og identitesfølelse, og det å arbeide sammen med enkeltpersoner og grupper som i utgangspunktet ikke har annet felles enn for eksempel et helseproblem, et yrkesproblem eller overvektsproblem. Men de pedagogiske prinsippene ovenfor er gyldige i begge tilfelle.

Utvalget ser denne måten å arbeide på som viktig, både når det gjelder «livsstil», samhandlingsproblemer, livskvalitet og mestring av livets ulike utfordringer. Denne arbeidsmåten vil imidlertid i noen tilfelle reise spørsmål om ideologisk og politisk tilhørighet hos dem som er involverte. Ved nærmere definerte prosjekter hvor denne typen metoder blir brukt, må det tas stilling til hva som er oppgave for det offentlige, hva som er oppgave for frivillig sektor, som eventuelt får offentlig støtte, og hva som bør overlates til interesseorganisasjoner og liknende helt uavhengig av det offentlige - og ikke minst hva som kan eller bør overlates til de det angår direkte - med eventuell bistand fra profesjonelle. Utvalget vil understreke at det er svært viktig at myndighetene, byråkratene, ekspertene, de profesjonelle passer seg slik at empowerment ikke blir noe som profesjonelle gjør med folk, forteller hva som er deres problemer og anviser den profesjonelles egne løsninger.

8.4 Eksempler på Empowerment som arbeidsmetode i Norge

8.4.1 Innledning

Empowerment har i liten grad vært brukt som strategi og arbeidsmetode i Norge. Elementer i strategien har nok vært brukt av mange yrkesgrupper i deres daglige arbeid (for eksempel sosialarbeidere, helsearbeidere, i prosjektarbeid m.v.), men det har vært lite oppmerksomhet mot denne arbeidsmetoden. Som det går fram nedenfor, har vi nå fått mer solide erfaringer fra de to prosjektene som presenteres - Grønland/Nedre Tøyen prosjektet og Primærmedisinsk verksted i Oslo. Disse prosjektene er begge evaluert og har således mye erfaring å gi andre.

I St.meld. nr. 25 (1996-97) om psykiske lidelser og tjenstetilbudene, er det fra Sosial- og helsedepartementets side uttrykt ønske om å bygge opp et nasjonalt kunnskaps- og kompetansesenter hvor brukerorganisasjoner og grupper innen psykisk helse samarbeider og utvikler strategier for brukerdeltaking, brukerstyrking og brukerstyring innen feltet mental helse og psykiske lidelser.

8.4.2 Grønland/Nedre Tøyen prosjektet 1978 - 82

Prosjektet ble muliggjort gjennom økonomisk samarbeid mellom Oslo kommune, Norges kommunal - og sosialhøgskole og flere departementer. Grønland/Nedre Tøyen området var på den tiden karakterisert av rask avfolkning (innbyggertallet sank i perioden 1968 - 78 med 33 prosent), få grøntarealer og naturlige lekeområder for barn, akselererende forfall i kommunale og private leiegårder, betydelig boligspekulasjon, forurensnings- og støyproblemer som følge av den sterke trafikkøkningen, stort innslag av eldre, enslige og innvandrere i befolkningen og lavere gjennomsnittsinntekter enn i byen for øvrig. (Thyness, Paul A: Hjelp til selvhjelp for en bydel - Grønland/Nedre Tøyenprosjektet 1978 - 82. Sosiologi i dag, no 2 1986, s 55 - 74).

Prosjektet, ledet av sosionom Laila Kjelman, ville bidra til en pedagogisk prosess der prosjektmedarbeiderne i samarbeid med lokale krefter tilegnet seg ny kunnskap ved å løse konkrete arbeidsoppgaver. Ved hjelp av organisering og medvirkning ønsket en å sette de berørte i stand til å fremme sine krav og arbeide for en realisering av disse innenfor de rammene som et lokalt initiativ setter. De viktigste overordnede målene for prosjektet var:

• å bidra til økt samhold, trivsel og miljø i området - det man forbinder med et godt sosialt nettverk,

• å forbedre den offentlige service i området,

• å styrke lokaldemokratiet ved organisering av beboergrupper med sikte på økt medvirkning og større gjennomslagskraft overfor myndighetene,

• å fremme kravene til svakstilte grupper.

Prosjektet omfattet også helsearbeid. Lege Ida Hydle var ansvarlig for delprosjektet 'Eldre, ernæring og helse', det ble opprettet et 'kostkorps', og en helsegruppe for pakistanske kvinner.

Arbeidet ga resultater på mange områder. Bl.a. kan nevnes at det ble startet en beboerforening, og foreningen fikk sin egen avis, «Grønlandsposten» med ca 4 nr. per år. Det ble dannet eldretreff og startet tiltak for barn og unge. I samarbeid med beboerforeningen gjennomførte prosjektet i 1980 en boligundersøkelse som fikk stor mediaomtale, og som førte til at kommunen vedtok en tilleggsbevilgning på 10 mill kroner til istandsetting av kommunale gårder. Undersøkelsen førte også til en effektivisering av kommunens boligtilsyn. Lokalene i Grønland 28 ble i løpet av prosjektperioden pusset opp og brukt (og brukes fortsatt) som et uformelt bydelshus. Flere av tiltakene som ble satt igang i prosjektperioden lever videre i 1998.

Prosjektet erfarte at sjansene for å aktivisere beboerne økte når:

• interesseorganiseringen foregår i et relativt lite og naturlig avgrenset geografisk område,

• avfolkningen ikke har kommet for langt, og utflyttingen ikke er større enn at det fortsatt er en viss stabilitet i lokalmiljøet,

• det finnes et tilstrekkelig antall beboere med noenlunde like holdninger, verdier, økonomi m.v. som gjør det forholdsvis lett å finne fram til felles interesser og danne en representativ og sammensveiset beboerorganisasjon,

• problemene i området er så store at folk finner det bryet verdt å bruke sin fritid sammen med andre for å forsøke å rette på forholdene,

• beboere av økonomiske og andre årsaker ikke ser flytting til andre bydeler som noe reelt alternativ. Når alternative løsninger ikke finnes, blir det nærliggende å forsøke å gjøre noe med den foreliggende situasjon.

Paul A.Thyness skriver i en artikkel om prosjektet at «Til sist vil mulighetene for å lykkes i høy grad bero på at beboerne har tillit til prosjektmedarbeiderne og deres motiver for å etablere seg i bydelen. For Grønland/Nedre Tøyen prosjektet var prosjektlederens utpregede lederegenskaper og evne til å skape respekt og tillit av største betydning for arbeidet.»

Evalueringen viste at til tross for mange gode resultater på andre områder klarte prosjektet aldri å etablere et omfattende og langvarig samarbeid med de mange innvandrergruppene i bydelen.

En grunn til at en i så liten grad klarte å mobilisere innvandrermiljøene kan være forhold rundt kontaktetableringen. Denne foregikk ved at skriftlig informasjon om prosjektet ble lagt i alle postkasser i området. Dessuten ble beboerne i halvparten av gårdene oppsøkt og intervjuet. Hensikten med det oppsøkende arbeidet var både å presentere prosjektet for beboerne, innhente informasjon om hvilke ønsker, behov og problemer beboerne var opptatt av, og sist men ikke minst å finne ut beboernes interesse for å gjøre noe med dette i samarbeid med andre i strøket.

En slik tilnærming forutsetter, i tillegg til at målgruppen har de nødvendige språkkunnskaper, at de 'moralske betingelsene for dialog' er oppfylt. Dette vil si

1. At alle involverte har en opplevelse av at de blir lyttet til.

2. At den nødvendige tillit til at folk virkelig mener det de sier er tilstede.

3. At en kan akseptere hverandres meninger.

At slike betingelser er oppfylt overfor etniske minoriteter er ingen selvfølge. Det tar tid å utvikle den nødvendige tillit - folk må erfare at de blir lyttet til, og at deres meninger tas på alvor.

At en ikke fikk den ønskede kontakten med innvandrermiljøene kan videre ha sammenheng med at de faktorene som øker sjansene for å lykkes i aktiviseringsarbeidet, er mangelvare i mange innvandrermiljøer i Oslo indre øst. Ofte er det lite stabilitet i innvandreres nærmiljø, og deres naturlige nettverk følger ikke bydelsgrensene. Blant de mange ulike etniske gruppene er det svært divergerende holdninger og verdier. Mange opplever at deres materielle situasjon, selv om den er vanskelig, er bedre enn hvor de kom fra. Det betyr ikke at de ikke har mange problemer, men de er ofte av en annen karakter. Overfor tjenesteapparatet har mange vansker med å formulere sine problemer på en slik måte at det blir forståelig for hjelperen. Dessuten er det for mange vanskelig i vårt kompliserte system å finne fram til en hjelper som ser det som sin oppgave å arbeide med nettopp deres problem. Ikke minst krever det stor grad av kulturkunnskap å vite hvordan en kan utløse den nødvendige hjelp, som i stor grad er begrenset av behovsprøving og etablerte kriterier. Dette kan lett skape følelser av motløshet og hjelpeløshet. Hjelperen på sin side opplever ofte at deres grunnlag for å yte hjelp svikter. Dette kan føre til frustrasjon og i verste fall at klienten blir klandret for situasjonen.

8.4.3 Primærmedisinsk verksted 1994 - 1997

Primærmedisinsk verksted var i perioden 1994 - 98 et prosjekt i Bydel 6, Gamle Oslo hvor en forsøkte å gjøre noe med nettopp disse problemene. Prosjektet ble mulig gjennom midler fra Miljøbyen Gamle Oslo og er evaluert av Byggforsk. (Søholt, S: Primærmedisinsk verksted - kartlegging av erfaringer med en pakistansk/norsk helseopplysningsgruppe. Byggforsknotat nr.1, 1996. Bakke, K.M og Søholt, S: Kommunikativ kompetanse i praksis - en evaluering av Primærmedisinsk verksteds opplæring av helsearbeidere. Byggforsknotat nr. 18, 1996. Søholt, S: Helsefremmende ledelse - en evaluering av gruppeledere med innvandrerbakgrunn. Prosjektrapport nr. 225, 1997. Norges byggforskningsinstitutt).

En hovedmålsetting i prosjektet var å utvikle tilnærminger som kunne oppleves som meningsfulle i en flerkulturell sammenheng, samtidig som tilnærmingene var relevante ut fra faglige kriterier.

En konsentrerte seg om 4 innsatsområder: Helse som kommunikativ kompetanse, ernæringsproblematikk med spesiell vekt på fjernkultur, samarbeid med 2. og 3.linjetjenesten og smittevern.

Helt fra oppstart av prosjektet ble det ansett som vesentlig å etablere et samarbeid med representanter for innvandrerbefolkningen. Det ble ansatt en indisk kvinne med lang erfaring som tolk i hjelpeapparatet, og hun fikk i oppgave å forsøke å etablere kontakt. Etter 1/2 år lyktes det å etablere en gruppe som bestod av pakistanske kvinner som var interesserte i sin egen og sine barns helsetilstand. I stedet for å fortelle dem hva de burde gjøre ut fra vår 'forutforståelse' av situasjonen, ble kvinnene invitert til å utarbeide et kokekurs hvor de skulle undervise norske helsearbeidere og andre interesserte i tradisjonell pakistansk matlaging. Gjennom de forberedende aktivitetene oppstod en arena for gjensidig læring, og tilliten til prosjektet ble gradvis etablert. 10 måneder etter at gruppen ble opprettet ble det første kokekurset avviklet. Tilbakemeldingen fra deltakerne var svært god, og som et resultat av dette begynte kvinnene nå å etablere sine egne grupper for å videreformidle informasjonen de hadde fått underveis. Evalueringen på dette tidspunktet viste at kvinnene gjennom denne form for aktivitet ikke bare hadde utvidet sin forståelse for kostens betydning for helsen, men at de faktisk hadde lagt om kostholdet slik at de nå spiste mindre fett, og at andelen umettet fett var øket. Dessuten hadde opplegget ført til mere selvtillit, at de følte seg mere kompetente som foreldre, de kom ut av en ellers isolert tilværelse, språkferdighetene økte og interessen for medbestemmelse likeså. Etter hvert var det flere av kvinnene som kom ut i jobb eller arbeidsmarkedstiltak. Disse positive 'bivirkningene' ble etter hvert så framtredende at de påvirket hele prosjektet. Det ble også opprettet en somalisk kvinnegruppe, og en 'internasjonal gruppe' hvor kvinner fra flere forskjellige kulturer deltok.

Utvikling av «naturlige hjelpere»

De kvinnene som etablerte egne helseopplysningsgrupper fikk veiledning av prosjektleder, og det ble i samarbeid med kvinnene utviklet et konsept for 'naturlige hjelpere', d.v.s. ikke-faglærte personer, gjerne med etnisk bakgrunn, som har naturlige kvalifikasjoner og interesse for å samarbeide med fagfolk om helsefremmende tilnærminger. Etter hvert som aktivitetene bredte seg var det nødvendig å innføre en symbolsk medlemsavgift for de som ville delta i grupper. I perioden januar - oktober 1996 hadde 76 kvinner betalt medlemsavgift. 14 personer hadde oppnådd lederstatus (13 kvinner og 1 mann). Det var etablert 15 forskjellige grupper, og i dette tidsrommet ble det avholdt over 230 helseopplysningsmøter. Møtene varte ca 3 timer og i gjennomsnitt deltok 6,2 kvinner på hvert møte i tillegg til 2 ledere. Bare 11 prosent av disse møtene ble ledet av profesjonelle helsearbeidere. Aktiviteten ble i stor grad organisert av prosjektmedarbeider Chanden Dhirad.

Byggforsks evaluering av dette arbeidet våren 1997 konkluderte med at kvinnenes måte å lede gruppene på både var helsefremmende og frigjørende. Det helsefremmende ble knyttet til at kvinnene gjennom aktiv dialog tilegnet seg begreper og forståelse som gjorde at de fikk mere oversikt og kontroll med egen situasjon og hverdagsliv. Det frigjørende ble knyttet til at gruppeleder gjennom å fokusere på evner og ferdigheter har inspirert deltakerne og seg selv til å se muligheter for å utvide sitt eget handlingsrom. På evalueringstidspunktet hadde 69 prosent av lederne kommet ut i jobb av ulik art (fra bussjåfør til kokke i barnehage) eller de hadde begynt på skole. Når prosjektet startet var det ingen av kvinnene som var innenfor kvalifiseringssystemet.

Kostholdsundersøkelse som speil for egne vaner

Som en følge av at kvinnene fikk ansvar for egne helseopplysningsgrupper begynte de å stille spørsmål om hvorvidt de kunne bruke seg selv og sitt eget kosthold som eksempel i undervisningen. Dette førte til at 6 kvinner i samarbeid med ernæringsfysiolog gjennomførte en kostholdsundersøkelse. I løpet av en uke registrerte de alt de spiste. Opplysningene ble så bearbeidet ved hjelp av 'mat på data'. Resultatene fra denne undersøkelsen viste at i gjennomsnitt inneholdt kvinnenes kost 33 prosent fett (med individuelle variasjoner). Dette er vanlig norsk nivå. Derimot inneholdt kosten alarmerende lite vitamin D og jern.

Videreføring av arbeidet med «naturlige hjelpere»

I løpet av 1996 ble det - med midler fra Byrådsavdeling for finans og plan - opprettet et eget prosjekt i bydelen for å videreføre det påbegynte helseopplysningsarbeidet. Prosjektet har fått sin egen prosjektleder, egne lokaler etc. og arbeider bl.a. med foreldreveiledning for fjernkulturelle. Flere av kvinnene driver egne 'prosjekter'. Bl.a. kan nevnes at en gruppe pakistanske og somaliske kvinner i samarbeid med barnefysioterapeut har utviklet et tilbud til spedbarnsforeldre om å lære babymassasje. Opplegget ble så tilbudt helsestasjonene i bydelen, som en måte å stimulere mor/barn forholdet på. Siden høsten 1997 har 2 av bydelens 3 helsestasjoner hatt et slikt tilbud en dag i uken. 3 pakistanske kvinner har stått for undervisningen, deltakelsen har vært jevnt god og deltakerne, som for en stor del har vært norske kvinner, har vært svært fornøyde med opplegget.

En kvinne driver sitt eget prosjekt, «Ut av isolasjonen». Med lønnsmidler fra Oslo sanitetsforening arbeider hun med å oppsøke isolerte barnefamilier og gir hjelp på ulike nivåer, fra å undersøke framdriften i en visumsøknad til aktiviteter med et tydelig terapeutisk tilsnitt. Hun får i dette arbeidet veiledning av prosjektleder.

En somalisk kvinne har tatt initiativ til å danne en Somalisk kvinneforening, med følgende målsettinger:

• å arbeide for at somalisk ungdom kan få hjelp til å realisere de muligheter som ligger i det å vokse opp i et flerkulturelt samfunn, og på denne måten utvikle seg til gode samfunnsmedlemmer,

• å samarbeide med skole, sosialkontor, barnevern, uteseksjon og andre innvandrerorganisasjoner for at de som arbeider i tjenesteapparatet bedre kan forstå somalisk tenkemåte, og at en sammen kan komme fram til gode løsninger,

• å organisere frivillig hjelp og kontakt med isolerte familier.

Foreningen ble opprettet juni 1998 med støtte fra Oslo sanitetsforening. Ca 100 kvinner, noen menn og mange barn møtte opp til konsolideringsmøtet. Det ble dannet eget styre, foreningen fikk sine egne vedtekter og vil i oppstartperioden ha tilhold i Primærmedisinsk verksteds lokaler.

I dag ser en følgende oppgaver for naturlige hjelpere: Når deres kunnskap har blitt trukket fram og konsolidert, og de har utviklet nok selvtillit til å være i en åpen dialog med fagfolk vil de kunne brukes til:

1. Kontaktskapere, veivisere inn i etniske miljøer som har vært utilgjengelige for fagfolk.

2. Kulturfortolkere og kulturformidlere.

3. Medarbeidere i behandlingssituasjoner.

4. Miljøarbeidere, mobiliseringsarbeid.

5. Organisasjonsarbeid.

Smittevern

Som et resultat av prosjektet er det opprettet et Smittevernkontor i bydelen. Dette var de 3 første årene opprettet som et prosjekt finansiert av Sosial- og helsedepartementet. Smittevernkontoret er i dag en del av bydelens helseavdeling. Kontoret er evaluert av Arbeidsforskningsinstituttet. Det konkluderes bl.a. med at det er mulig at smittevernkontoret har gitt et bidrag til mer likestilt helse i bydelen. (Prosjektet Smittevernkontoret Gamle Oslo - en evaluering, I. H. Monrad Aas, Arbeidsforskningsinstituttet, Oslo desember 1997).

Videreføring av Primærmedisinsk verksted

Det metodiske arbeidet ved verkstedet har vist seg å fungere godt i forhold til en rekke ulike miljøer, arbeidssituasjoner og problemstillinger, og prosjektet vil nå bli videreført som et fast tjenestested i et samarbeid mellom Bydel 6 Gamle Oslo, Stiftelsen Kirkens Bymisjon og Oslo sanitetsforening.

8.4.4 Hva er det så som kjennetegner denne arbeidsmetoden?

Prosjektet tok utgangspunkt i «Solution focused brief therapy», en familieterapeutisk tilnærming utviklet ved Brief Family Therapy Center i Milwaukee av Steve de Shazer og Insoo Kim Berg.

Det metodiske arbeidet er beskrevet i flere sammenhenger. (Aambø A: Tasteful Solutions: Solution-focused work with groups of immigrants. Contemporary Family Therapy, 19(1), Mars 1997, s 63 - 79. Aambø, A: Helseopplysning til innvandrerkvinner - når rollene byttes om. Ernæringsfysiologen Nr 3, 1995 s 6 - 12. Aambø, A: Selvhjelpsgrupper i Gamle Oslo - erfaringer gjennom veiledning av grupper. Linjer nr 1, 1997 s 24 - 27). En intern evaluering våren 1997, hvor det var satt fokus på hva kvinnene selv hadde erfart hadde vært til hjelp, viste at det de hadde satt størst pris på, og som gjorde at de holdt ut strabasene år etter år var følgende:

Kvinnene erfarte at de ikke ble dyttet inn i en kategori 'muslimske kvinner'. De erfarte at prosjektledelsen ikke ble involvert i hvordan de levde sine liv, og at det ikke ble gjort forsøk på å 'forandre dem'. Kvinnene behøvde ikke forklare hvorfor de gjorde som de gjorde. Derimot fikk de erfaring med å ta beslutninger. Det var fokus på kvinnenes egen styrke, og de ble utsatt for situasjoner hvor de kunne vise hva de var flinke til. Gjennom aktivitetene og refleksjonene rundt disse fikk de tak i sine 'glemte erfaringer'. Dessuten hjalp det å snakke med en person fra en annen kulturkrets.

Denne erfaringen kan ses i lys av det metodiske arbeidet ved verkstedet: Gjennom arbeid med konkrete spørsmål har en søkt å skape en orientering mot detaljer i deltakernes egne forslag til løsning i stedet for å fokusere på problemer. Gjennom en felles refleksjon omkring det som allerede har vist seg å gi resultater, er ressurser og mestringsstrategier trukket fram. I denne prosessen forsøker lederen å innta en interessert, ikke-vitende holdning, og en forsøker å være tilbakeholden med å gi konkrete råd. Dette er forskjellig fra den vanlige holdningen hvor hjelperen framstår som ekspert på den hjelpsøkendes problem.

Prosjektleder hevder at en annen vesentlig grunn til at prosjektet ble såvidt vellykket var at det hele tiden ble arbeidet på ulike nivåer. I tillegg til å utvikle «naturlige hjelpere», ble det satt igang et omfattende undervisningsopplegg for ansatte i tjenesteapparatet i løsningsorienterte tilnærminger. I prosjektperioden ble det holdt 110 kursdager for ulike grupper fra bydelens tjenesteapparat. Etter hvert ble en av de naturlige hjelperne dratt inn i undervisningen og bidro i høy grad til en øket forståelse for andre tenkemåter og for det hensiktsmessige i å lytte til og utvikle brukernes egne løsningsforslag. Evaluering av dette undervisningsopplegget viste at å fokusere på løsning og ikke på problem ble opplevd som en lettelse. Mange ga uttrykk for at de mestret arbeidsoppgaver bedre enn før, særlig i forhold til pasienter med sammensatte problemer og kompliserte livssituasjoner. Ved på denne måten å introdusere en modell som gir rom for klientenes egne løsninger skaptes en situasjon hvor det også ble rom for samarbeid med de 'naturlige hjelperne'. Det metodiske opplegget ble forsøkt styrket ved at en i samarbeid med 2. og 3.linjetjenesten arrangerte seminarer hvor en søkte å reise en diskusjon om ekspertenes rolle, om forutsetninger for endring, og hvordan 'bedring' kan defineres.

Ikke bare en dans på roser!

Både i Grønland/Nedre Tøyen prosjektet og i Primærmedisinsk verksted har en erfart at utviklingsarbeid som bygger på en nærmiljøstrategi og medvirkning fra lokalbefolkningen støter på sterke motkrefter. Problemene kommer klart til syne i 3 vesentlige spørsmålsstillinger som Anne Sæterdal reiste i 1983 (Sæterdal, Anne: Forsøk og forsøk - fru Blom, NIBR-notat 1983:3).

«Hva gjør vi når det vi arbeider med blir brukt som «reklame» for at det offentlige gjør en god innsats, og realiteten er at området har vært neglisjert av det offentlige i en årrekke?

Hva gjør vi når forsøkene «heter» medvirkning/demokratisering og det samtidig bygges inn retningslinjer, tidsplaner, ressursrammer og styringsformer som virker kontrollerende?

Hva gjør vi når forsøksresultat blir bortforklart, f. eks. ved at det stilles eksakthetskrav og generaliseringskrav til resultatet, som hører hjemme innen helt andre typer kunnskapsproduksjon?»

Der er ingen opplagte svar på disse spørsmålene. Med bakgrunn i de erfaringene en har gjort ved Primærmedisinsk verksted gir prosjektlederen noen kommentarer:

At vellykket prosjektarbeid blir brukt som reklame for at det offentlige gjør en god innsats er neppe betenkelig. Tvert imot kan det være uttrykk for at prosjektet har lykkes i å skape en situasjon hvor alle er vinnere. Dette er både ønskelig og viktig for at prosjektet skal leve videre. Det er forholdet til siste del av spørsmålet som er problematisk: «.. og realiteten er at området har vært neglisjert av det offentlige i en årrekke». Ved Primærmedisinsk verksted har de ansatte forholdt seg til dette som om 'det offentlige' mener det de sier, og at også 'det offentliges stemme' er verdt å lytte til. De som arbeider der har forsøkt å ta byråkratene på ordet, og på denne måten søkt å utvikle 'moralske betingelser for dialog'.

Hva gjør en så når forsøkene «heter» medvirkning, og det samtidig bygges inn retningslinjer, tidsplaner, ressursrammer og styringsformer som virker kontrollerende? Det offentlige tjenesteapparatet har en lang tradisjon på 'tjenesteyting'. Dvs at tjenester tilbys ut fra behovsprøving, og tjenestenes omfang tilpasses et sett av vedtatte kriterier. Gjennom kartleggingsarbeid forsøker en finne fram til de svakeste gruppene for å kunne gi mest hjelp til den som trenger det mest. Utviklingsarbeid følger en annen logikk. I utviklingsarbeid vil en finne ut hva folk er interesserte i å gjøre, hvilke mål de vil bruke energi på å realisere og så gi støtte til dette. Drivkraften er folks egen interesse for saken. Dersom en virkelig skal nå fram med hjelpen til de som trenger det mest må en ofte arbeide med tilgrensende områder. I utviklingsarbeid kan en stå overfor et mylder av aktiviteter som for byråkraten virker ukontrollerbart. Det er derfor viktig at prosjektlederne har evne til å reformulere og til å forhandle fram en forståelse av aktivitetene som kan tilpasses allerede eksisterende planer.

Det blir hevdet at aktiviteter som er motivert av sosiale bånd, å utvikle ferdigheter og å hjelpe andre passer inn i organisasjoner hvor beslutninger tas i fellesskap, hvor det er åpenhet i ledelsen, og hvor prosjektarbeid står høyt i kurs. (Rappaport J: Terms of Empowerment/Exemplars of Prevention: Toward a Theory for Community Psychology. American Journal of Community Psychology, Vol 15, No2, 1987).

Dersom ledere derimot ser det som sin viktigste oppgave på ulike måter å utøve kontroll vil denne type arbeid ofte bli skadelidende. Dersom lederne forlanger at de profesjonelle hjelperne skal sette seg konkrete mål for sitt eget arbeid vil det videre bli lite plass for deltakelse fra de som skal hjelpes. For Primærmedisinsk verksteds vedkommende ble det en løsning at prosjektet videreføres som et samarbeid mellom Bydel 6, Gamle Oslo, Stiftelsen Kirkens Bymisjon, Oslo og Oslo sanitetsforening. Et slikt samarbeid, hvor frivillige organisasjoner står sentralt antas å gi mere rom for innflytelse, forhandlinger og felles beslutninger.

Til det siste spørsmålet, «Hva gjør vi når forsøksresultat blir bortforklart, f. eks. ved at det stilles eksakthetskrav og generaliseringskrav til resultatet, som hører hjemme innen helt andre typer kunnskapsproduksjon?» må det vel sies at jo tydeligere en kan relatere sitt arbeid til etablerte paradigmer, jo lettere er det å bli hørt. Primærmedisinsk verksted har hatt som mål å skape et 'unntak'. Fokus har hele tiden vært på frigjøring og endring. Ved å bygge videre på allerede etablert kunnskap om sosiohistoriske forhold har verkstedet forsøkt å finne fram til hva som synes å virke og så gjøre mere av dette. Gjennom en omfattende intern såvel som ekstern evaluering har en så kunnet konsolidere den kunnskap som har blitt utviklet. I prosessen har skjulte begrensninger blitt synliggjort og hindringer blitt bearbeidet. Dette plasserer prosjektet innen paradigmet 'kritisk teori' ( Delholm-Lambertse,B. Maunsbach,M: Kvalitative metoder i empirisk sunnhetsforskning. Nord med 1997: 112: s 24 - 7). Det handler om å finne fram til målsettinger som de deltakende er villige til å investere energi i for å realisere, og det handler om praktisk anvendbar hverdagskunnskap som kanskje kan inspirere andre til å sette igang liknende prosjekt. I dette arbeidet er det ikke så mye et spørsmål om hvilke aktiviteter, men hvordan et samarbeid initieres, hvordan samarbeidet organiseres, og hvordan en kan skape en felles forståelse for resultatene. Dette handler om verdier som er skapt, og som nyskapes gjennom sosiale prosesser, - ikke facts i en naturvitenskaplig forståelse av ordet. I stedet for å snakke om «generaliserbarhet» blir nøkkelordet «overførbarhet».

Nærmiljøarbeid av den typen som er referert over er avhengig av idealistiske fagfolk som er villige til å ta på seg mye ansvar med liten eller høyst uklar makt og myndighet. Thyness skriver i sin artikkel om Grønland/Nedre Tøyenprosjektet:

«Lokalsamfunnsarbeideren kommer lett mellom barken og veden. På den ene siden ser myndighetene nødvendigheten og fordelene ved «hjelp til selvhjelp«-tiltak, forbedret service og alternative løsninger. Lokalsamfunnsarbeidet blir hilst velkommen når det løser aksepterte problemer og når det bidrar til effektiv utnyttelse av de offentlige ressurser ved å sørge for at ytelsene når dem som har de største behovene for hjelp.

På den andre siden utfordrer......(slike) grasrotprosjekter troen på at administrasjonen og planleggerne alltid vet best, og at det formelle politiske systemet fungerer godt nok.»

Utfordringene er mange, og det er lett å stange hodet i veggen. De som arbeider med denne type prosjekter vil trolig ha mye å lære av de muslimske kvinnene som har vært engasjert i Primærmedisinsk verksteds arbeid. Deres holdning er at tålmodighet er en dyd, og deres hengivelse til det de tror på utløser uante krefter.

En mye omtalt leder i Lancet (Putting public health back into epidemiology. Lancet 1997; 350:229) hevdet at epidemiologien har latt seg drive mot de marginale og enkelt målbare biologiske størrelser på bekostning av de store og viktige spørsmål for folkehelsen.

Jenum (Jenum, AK: Sosial ulikhet og helse - og hva så? Tidsskrift for den Norske Lægeforening nr. 7, 1998; 118;1088-9) reiser i et debattinnlegg spørsmålet: «Er det i orden at samfunnsforskere og samfunns- og sosialmedisinske institutter beskriver sosial ulikhet og helse generelt og vår pasientpopulasjon spesielt, og deretter toer sine hender? Mens de det angår venter på politikernes eventuelle framtidige fornuftige samfunnsmessige vedtak og tiltak, venter legene på fastlegeordningen, som forsterker lønnsomheten i kjappe, enkle konsultasjoner og svekker samfunnsmedisinen ytterligere.»

Aambø avslutter med å si at samfunnsmedisineren med sin posisjon i den administrative forvaltningen peker seg ut som en mulig initiativtaker, 'beskytter' og tilrettelegger for den type helsefremmende virksomhet som er beskrevet over. Men han spør også om utfordringen vil være for stor?

8.4.5 Angstringen 1986

Utgangspunktet for arbeidet i Angstringen var tre mennesker som eide et felles erkjent problem: Angst. Dette ønsket de å gjøre noe med. De satte inn en liten annonse i Dagbladet og søkte etter likesinnede. Dette var starten på et blomstrende og livgivende arbeid som viser at empowermentstrategien er mulig, og at arbeidsformen kan benyttes til å gjenerobre ressurser, både på individ- og samfunnsplan.

Det er satt i gang ca. 250 selvhjelpsgrupper i Oslo, og det finnes 30 Angstringer spredd rundt om i Norge.

Alt arbeid utføres på frivillig basis. Deltakere er mennesker som selv eier angst som problem, og disse deltar så lenge de selv har utbytte av å bearbeide angst i en selvhjelpsgruppe.

Gjennom prøving og feiling er dagens Angstring bygget på oppsummert erfaringsbasert kunnskap, og resultatet er en modell for selvorganisert selvhjelp i grupper. Denne modellen har overføringsverdi til andre grupper som eier et felles problem.

For å ivareta arbeidet ble Norsk Selvhjelpsforum stiftet 15. Juni 1998. Prosjektet samlokaliseres med Norsk Egenkraftsenter som er omtalt i 8.4.6 nedenfor.

Angstringens definisjon av selvhjelp:

«Selvhjelp er å gripe tak i egne muligheter, finne fram til egne ressurser, ta ansvar for livet sitt og selv styre det i den retning en ønsker. Selvhjelp er å sette i gang en prosess.»

Målet for arbeidet er: «Fra passiv mottaker av hjelp til aktivt deltakende menneske.»

I Angstringen oversettes empowerment med: «Styrking gjennom aktivering og mobilisering av egenkraft».

Arbeidsmetoden går ut på: At man gjennom aktiv deltakelse våger å ta ansvar og prøver å ta makt over sitt «eget-liv». Dette fører til mobilisering av «egen-styrke» og «egen-kraft» som gir den enkelte mulighet for «egen-kontroll» og økt selvtillit. Slik utløses ressurser og kompetanse som åpner opp for individuelle avgjørelser i «eget-liv» og muligheter for deltakelse i samfunnet.

Gjenerobring av ressurser og verdier, både på indre og ytre plan står sentralt i Angstringsarbeidet.

Å arbeide etter denne metoden krever mye av den enkelte deltaker. Det blir viktig å se verdien og ressursen som ligger i problemet, og både kunne ta imot fra og gi styrke til andre. Motivasjon, entusiasme, engasjement og tålmodighet er viktig.

Samhandling med fagfolk har alltid vært av stor betydning for Angstringen. En psykolog har siden starten i 1986 vært knyttet til arbeidet som konsulent. Konsulentens oppgave har i hovedsak vært å gi anerkjennelse og mot til å gå videre, og å tenke høyt sammen med styregruppen om problematiske ting. Konsulenten er aldri tilgjengelig for enkeltgrupper eller enkeltdeltakere.

Dessuten er mye av informasjonsarbeidet fra Angstringen rettet til ekspertene. For at ressursen i selvhjelpsarbeidet skal nå ut og bli aktiv og gjennom dette virksom på samfunnsplan, er det viktig at alle delene innen psykisk helse deltar. Ved bruk av empowermentideologien, blir det enkelt å se ekspertenes plass i selvhjelpsarbeidet.

Angstringen er et eksempel på at selvhjelp gir økt livskvalitet og bedre mestring av hverdagen for enkeltdeltakeren, og at gjenerobring av ressurser på individplan fører til økte ressurser på samfunnsplan - sterke og trygge individer skaper verdifulle samfunn. Det vises bl.a. til publikasjonen om selvhjelp (Talseth (1998) «Selvhjelpsboken», Sosial og helsedepartementet/FRISAM) som er under trykking.

8.4.6 Nasjonalt Egenkraft Senter - et prosjekt under arbeid i regi av FFO

Nasjonalt Egenkraft Senter bygger på at generalisert erfaringsbasert brukerkunnskap gir kraft til mange i forhold til egenmobilisering. Enkeltpersoner, organisasjoner, grupper, forvaltning og fagmiljø vil i framtiden kunne nytte et slikt kunnskaps- og brukersenter. Et stort og virkelig behov sammen med forarbeid over flere år har resultert i St. meld. 25 (1996 - 97) og St prp nr 63 (1997 - 98). Her er brukerdeltaging, myndiggjøring, brukerstyrking og brukerstyring gitt plass.

Forutsetningene for å realisere dette er bl.a. at det foregår samarbeid mellom brukerorganisasjoner, interessegrupper, selvhjelpsgrupper og Sosial- og helsedepartementet. Erfaringer hos brukerne, deres organisasjoner og grupper vil bli samlet og systematisert i det nasjonale senteret. Senterfunksjonene og funksjonelle IT-løsninger skal hjelpe til å fremme bruk av kunnskapene i møte med hjelpere, i organisasjonsutvikling og i kompetanseutviklingsarbeid.

Med et slikt utgangspunkt ser man for seg at senteret kan bli en samhandlingsarena for organisasjoner/interessegrupper/selvhjelpsgrupper, mellom disse og fagmiljøer og mellom begge disse gruppene og forvaltningen.

Prosjektet varer i tre til fire år under forutsetning av økonomisk støtte fra Sosial- og helsedepartementet. Organisasjonene og gruppene vil, med statlig finansiering spesifikt for formålet, kunne drive senteret under og etter avsluttet prosjektperiode.

Mål og resultat

For å få til et godt resultat må organisasjoner og grupper samarbeide gjennom prosjektet, og de som har brukererfaring må være villige til å gi disse erfaringene fra seg.

Hovedmålet for prosjektet er å bidra til styrking av praksis knyttet til brukerdeltaking og brukerstyring på alle plan, fra møtet mellom behandler og bruker til politisk planlegging og forvaltning på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå. Arbeidet i prosjektet er naturlig å utvikle gjennom tre delområder knyttet til

1. prosjektorganisering

2. kunnskapssamling

3. bidrag til utvikling av praksis

Sentrale resultatmål for prosjektet er knyttet til delområde tre og fokuserer på at

• kunnskapsbaser, informasjonshefter og håndbøker er produsert,

• Nasjonalt Egenkraft Senter er etablert og i drift innen tre til fire år,

• permanente støttefunksjoner som kan hjelpe med veiledning, organisasjonsutvikling, kunnskapssamling/systematisering og kompetansebygging er utbygd og i bruk,

• praksis knyttet til beslutninger som er fattet innenfor behandling, organisering av tjenester og planlegging speiler de erfaringene brukere, brukerorganisasjoner og grupper har gitt fra seg,

• man i behandling og hjelp til selvhjelp nytter erfaringer andre brukere har fra lignende situasjoner.

8.5 Empowermentprosjekter i Danmark og Sverige

8.5.1 Innledning

I dette underkapitlet gis en beskrivelse av et dansk empowermentprosjekt «Tid til Mere» fra Samsø kommune og et svensk prosjekt «Det finns bruk för alla» i Falköping, Mullsjö, Habo og Tidaholm kommuner. Omtalen er basert på erfaringer fra utvalgets og sekretariatets studieturer til hhv Århus Amt og Falköping kommune samt litteratur om prosjektene. Det er interessant å merke seg at en i Danmark bruker begrepet «arbeidsfrie» mens en i Sverige bruker «arbeidsløse». I Danmark var en mer opptatt av empowerment som metode for de profesjonelle/ekspertene mens en i Sverige var lite var opptatt av dette. I Sverige var en mer opptatt av de som var brukere, og at de skulle planlegge, styre og arbeide i prosessene. Begge prosjektene bygger imidlertid på frivillighet - både i det å delta og det å velge sine oppgaver. Begge prosjektene har mye å lære bort til andre.

8.5.2 «Tid til Mere» i Århus Amt

Prosjektet «Tid til Mere» handler om handlingskompetanse, empowerment og nettverksbygging i en gruppe arbeidsfrie (å stå utenfor arbeidsmarkedet) i en dansk landkommune. Omtalen er basert på artikkelen » Empowerment som mål, metode og strategi i det sundhedsfremmende arbejde (Lundmark Andersen M, Winther-Jensen K, Avdeling for Sundhedsfremme, Udvikling og forskning, Højbjerg, Danmark. Paper til 5 Nordiska folkhälsokongressen 8.-10.september 1997, Helsingfors).

Bakgrunn

Størstedelen av Danmarks befolkning definerer seg selv ved sin tilknytning til arbeidsmarkedet til tross for at en del i kortere eller lengre perioder befinner seg utenfor arbeidsmarkedet. Mennesker som står utenfor arbeidsmarkedet har større risiko for dårlig trivsel, større sykelighet og kortere levetid.

De aktuelle og tradisjonelle helsefremmende og forebyggende metoder har liten gjennomslagskraft i forhold til sårbare og utsatte grupper. Andre metoder og strategier bør overveies. Empowerment som mål, metode og strategi er i litteraturen beskrevet som anvendelig i forhold til slike grupper. De praktiske eksemplene i Danmark er til tross for dette, få. Forebyggelsesrådet i Århus Amt iverksatte derfor i 1994 et to-årig temaprosjekt i Samsø kommune - et intervensjons-prosjekt «Tid til Mere - et udviklingsprosjekt for arbejdsfrie». Bakgrunnen for prosjektet var en helseprofil som Samsø kommune og Århus Amt hadde samarbeidet om » Trivsel og Sundhed i Samsø Kommune - en lokal sundhedsprofil». Prosjektet tok sikte på å undersøke betingelser og muligheter for økt trivsel for mennesker utenfor arbeidsmarkedet. Målet var ikke å få folk i arbeid, men å utvikle og utprøve en ny metodisk innfallsvinkel (empowerment) med utgangspunkt i brukerstyring og frivillig arbeid for å styrke nettverksdannelse og lokalsamfunnsidentitet.

Formål

Formålet med intervensjonen var:

• å utvikle og utprøve en ny metodisk innfallsvinkel (empowerment) med utgangspunkt i brukerstyring og frivillig arbeid for å styrke nettverksbygging og lokalsamfunnsidentitet hos arbeidsfrie og gjennom dette bidra til:

• å overskride sosio-kulturelle grenser innen og mellom ulike befolkningsgrupper i et gitt lokalsamfunn slik at arbeidsfrie reelt kan opparbeide forståelse for egen livssituasjon og bli medlem av stabile nettverk. På denne måten kan de bli ressurser i det sivile liv og samfunnsmessig anerkjent.

Hypotese

Det var antatt at deltakerne gjennom empowerment:

• kan øke sin selvrespekt og selvtillit og bli mer synlige i lokalsamfunnet,

• kan etablere stabile relasjoner,

• kan bruke sine ressurser til selvvalgte, men felles aktiviteter til gagn for hele lokalsamfunnet.

Målgruppe

Mennesker som befant seg i en situasjon hvor tid ikke defineres i forhold til arbeidslivet og å forsørge seg (og familien) ikke er knyttet til inntektsgivende arbeid. De arbeidsfrie er ikke noen homogen gruppe og omfatter personer med ulike offentlige stønader (arbeidsledighetstrygd, sosial stønad, barsel- og omsorgspermisjon, stønad til enslige forsørgere, sykepenger, førtidspensjonerte, og kvinner forsørget av ektefellen).

Metode og innhold

Den strategiske og metodiske modellen var inspirert av en modell om maktesløshet og empowerment som er utviklet av Nina Wallerstein og andre. Denne er beskrevet i figur 8.1. I empowerment arbeides det ideelt sett på tre nivåer: individ, gruppe og lokalsamfunn. I Samsø-prosjektet ble det tatt det utgangspunkt i arbeidsgruppen som er knyttet til prosjektet «Tid for Mere». Arbeidsgruppen har gjennomført selvvalgte aktiviteter for hele lokalsamfunnet, for andre arbeidsfrie, for gruppen selv og de enkelte gruppemedlemmene.

Tidsplan

Planlegging og intervensjon august 1994 - august 1996. Evaluering, gjennomføring og rapportering januar 1997.

Evaluering

Det ble utført intervjuer med de profesjonelle i prosjektet før og etter intervensjonen. Det ble foretatt løpende registreringer, beskrivelser og diskusjoner om gruppeprosessen for å kvalifisere den profesjonelle prosjektrollen og beskrivelser av de konkrete aktivitetene og lokalsamfunnets reaksjoner. Utvalgte arbeidsgruppemedlemmer ble intervjuet. Alt materiale foreligger skriftlig. Projektlederne anbefalte etter avslutning av «Tid til Mere » at empowermentprosjektet fortsatte med fokus på: begreper som «arbeidsfri», helsefremming, motstand, den profesjonelle rollen, samarbeid og tidsaspektet.

Hva har skjedd?

Prosjektet har skiftet navn til Vækstzonen og fortsetter uten tilknytning til fylket (amtet) og med støtte lokalt. I tillegg støttes det av Sundhedsministeriets Sundhedspulje (SUPU), Levnadsmiddelstyrelsens pulje til fremme af lokal ernæringsopplysning, Socialministeriets pulje til frivilligt socialt arbejde til fordel for socialt truede mennesker (PUF) og Indenrigsministeriets landddistriktspulje.

Konkrete aktiviteter i prosjektet

Målgruppen for «Tid til Mere» var alle arbeidsfrie innbyggere i Samsø med interesse, lyst og tid til å delta. Et varierende antall arbeidsfrie utgjorde arbeidsgruppen som var kjernen i prosjektet og drev det framover. Prosjektet holdt til i Kulturhuset i kommunen. Det var fleste kvinner blant de aktive. Aktiviteter i prosjektet var:

• Borgermøter i startfasen

• Fellesmøter underveis

• Å skaffe deltakerne et «Værested»

• Ulike arrangementer og fester

• Samarbeidskurs

• Gymnastikk og fysisk aktivitet

• Evalueringer underveis

• Mandagstreff

• Lokalradio Samsøkanalen

• Borgertreff

• Avis

• Medborgerhus

• Familiegruppe

• Ensliggruppe

• Verksteder for sunt kosthold

• Båtverksted

• Stifinnerkurs for kunstnere

• Vikingseilas

8.5.3 Hva har en lært av «Tid til Mere»?

Omtalen er basert på publikasjonen «Empowerment i praksis. Et sundhedsfremmeprosjekt for arbejdsfrie» (Forebyggelsesrådet Århus Amt, februar 1997. Ledende sunhedskonsulent Kirsten Vinther-Jensen & prosjektkoordinator Maja Lundemark Andersen). Det som er tatt fra boken er oversatt til norsk.

Erfaringene fra prosjektet munner ut i noen tanker og anbefalinger fra forfatterne som har vært involvert direkte i prosjektet:

Arbeidsledighet

Mennesker utenfor arbeidsmarkedet er særlig sårbare. En dansk undersøkelse fra 1996 (Socialforskningsinstituttet: Opvækst med arbejdsløshed 1996) viser at denne sårbarheten «går i arv» slik at arbeidslediges barn løper en større risiko på 40 prosent for selv å bli arbeidsledige. Dilemmaer som: Arbeidsledighet som en del av den sosiale arv? Eller arbeidsledighet som personlig ansvar og skyld? Arbeidsledighet som årsak til manglende trivsel og sykdommer eller omvendt? er velkjente og mye diskutert, men likevel er det vanskelig å bryte med de tradisjoner og profesjonelle metoder som brukes innenfor problemfeltet. Velferdsstatens utvikling stiller store krav til alle borgere, og de nyeste trender i form av medinnflytelse, hjelp til selvhjelp, selvforvaltning og ansvaret tilbake til borgerne, stiller krav til de profesjonelle om å utvikle metoder og arbeidsformer som fører til at det enkelte menneskes integritet styrkes og skjerpes uten at det dermed blir den enkeltes «skyld og ansvar» når noe ubehagelig og uforutsett skjer i deres liv. Samfunnsskapte problemer må ikke omformes til å være borgernes skyld og ansvar.

Det var viktig for forfatterne å prøve andre tilnærminger. De ønsket ikke å sette i gang enda et prosjekt uten å behandle bivirkningene av arbeidsledigheten. Det var viktig å finne måter å arbeide på slik at «ansvaret for eget liv» ble til en sjanse og ikke en trussel. Det er forskjell på å «passe på seg selv» og «passe seg selv».

Helsefremmende arbeid

Utgangspunktet var helsefremmende - å ta utgangspunkt i det sunne - i ressursene og ikke problemene. Forfatterne ville bruke det å stå utenfor arbeidsmarkedet som avgrensning av målgruppen, men ikke som en definisjon på målgruppen.

Hvordan kan det å stå utenfor arbeidsmarkedet brukes best mulig for den enkelte? Er det nødvendig å tvangsaktivere folk for å holde dem i gang eller kan borgerne selv definere et positivt og lærende livsinnhold?

Forfatterne ville m.a.o. utfordre seg selv, kulturene, systemene, tradisjonene og byråkratiet. De ville utfordre borgerne til samarbeid - til å definere sitt eget virkefelt. De ville prøve ut om empowermentprinsippene og - metoden kunne brukes i det helsefremmende arbeidet med sårbare grupper. De anbefaler at de profesjonelle/ekspertene i langt større grad arbeider med forsøks- og utviklingsarbeid som «Tid til Mere» er et eksempel på, og på denne måten utvikler dialektikken mellom teori og praksis og danner nye plattformer for kunnskap og praksis.

Motstand

Erfaringene forteller at den kraftigste motstanden mot å prøve noe nytt av typen empowerment er hos de profesjonelle: I den profesjonelles egen selvforståelse, i utdanningen og oppdragelsen, i ønsket om å «hjelpe» (andre til å bli som oss selv), i ønsket om å ha suksess i arbeidet.

Ofte hører den profesjonelle at motstand mot endringer skapes i systemene og byråkratiene.

Forfatternes erfaringer er at byråkratiet kan være besværlig, men det hindrer ikke i seg selv nye måter å arbeide på. Det politiske systemet har vært positivt stemt og ikke nervøst for å støtte prosjektet, så den største blokkeringen har vært hos de profesjonelle selv. Dette har det derfor blitt arbeidet mye med under prosjektets levetid.

Den profesjonelle

Den profesjonelle må reflektere over egen situasjon:

• Vil jeg arbeide på en annen måte?

• Vil jeg dele min kunnskap med borgerne?

• Kan jeg legge fra meg ekspertrollen?

• Tør jeg å møte borgerne der hvor de er?

• Tør jeg å redusere og marginalisere min egen betydning?

• Tør jeg å kvitte meg med min egen makt?

Dersom den profesjonelle ikke kan svare et helhjertet ja på disse spørsmålene, kan vedkommende ikke bruke empowermentmetoden i sitt arbeid. Det er vanskelig å arbeide på denne måten, og for den profesjonelle er det:

• Ingen tradisjonelle suksesser.

• Få synlige resultater.

• Ingen makt.

• Ingen sikkerhet når det gjelder å lykkes.

• Motstand i egne rekker.

Empowermentarbeid krever:

• Mot.

• Selvinnsikt og refleksjon.

• Kunnskap om og kjennskap til gruppeprosesser, utviklingsmønstre og ledelse.

• Samarbeidsvilje- og evne.

• Solidaritet og kollegialitet med borgerne.

• Politisk forståelse.

• Byråkratisk omtenksomhet.

Arbeidsmetoden gir:

• Glede i arbeidet.

• God kontakt med de som er i prosjektet/tiltaket.

• Kunnskap og innsikt.

• Utfordringer.

• Ettertenksomhet.

• Utvikling i eget arbeid.

• Nye samarbeidsrelasjoner.

• Lokal forankring.

• Varig innsikt.

Samarbeid

Samarbeidsrelasjonene er det bærende i empowermentarbeidet. De viktigste relasjonene er mellom de profesjonelle og borgerne. Disse skal etableres på en arena fri for makt slik at kontakten mellom partene er basert på likeverd. Velmenende ord og løfter bidrar ikke til dette - det er praksis, handling og kontinuitet som gjelder. Dette tar tid. Mange av de menneskene som har erfaring med offentlige systemer og byråkratier har utviklet mistillit og skepsis til de profesjonelle.

Dersom vi mener at borgerne skal ta ansvaret for egne liv skal det følges opp av makt og kompetanse til å ta dette ansvaret. Dette kan føre til at den profesjonelle må gi fra seg makt. Det tar tid, det koster penger, og det er ingen garantier for suksess. Dette stiller krav til hvordan man samarbeider, og hvordan man deler med seg den ekspertise og kunnskap man har. Forfatterne understreker at det er viktig hvordan de profesjonelle organiserer seg i empowermentarbeidet - på linje med og ikke ovenfra og ned, at empowermentarbeid som metode er tverrfaglig, og at det er viktig å formidle erfaringer innad i egen organisasjon til felles læring. De sier at resultatene ikke alltid kan måles, men setter likhetstegn mellom en prosess og et prosjekt. Og uansett utfallet av prosjektet - vellykket eller mislykket - det skjer alltid en prosess i denne type forsøks- og utviklingsarbeid.

Tid

Det tar lang tid å arbeide etter empowermentprinsippene. Det er derfor viktig før en setter i gang med dette, å vurdere om en har tid nok. Tiden skal også sikre den lokale forankringen og de varige resultatene. Dersom en ønsker raske løsninger og strakstiltak er empowerment neppe veien å gå.

8.5.4 «Det finns bruk för alla» i Södra Skaraborg län

De ideelle foreningene/stiftelsene «Det finns bruk för alla» (DFBFA) (stiftet 1994) og «Möjligheternas sektor - Bruk för alla» (MS-BFA) (stiftet 1995) er et sett av lokale tiltak som ble etablert i 4 kommuner i Södra Skaraborg län i Sverige. Tiltakene vurderes til å være et av de mer radikale lokale forsøkene på å finne fram til en holdbar og helsemessig gunstig løsning på arbeidsledighet og annen beslektet marginalisering av det å stå utenfor arbeidsmarkedet.

Begge foreningene - Det finns bruk för alla og Möjligheterenas sektor - Bruk för alla - har empowerment som bærende prinsipp, og som hovedmål å arbeide for å skape vekstgrunnlag for et godt liv, og dermed øke helsen hos befolkningen i Södra Skaraborg.

Det finns bruk för alla (DFBFA)

«Minst 1 miljon svenskar i arbetsför ålder är av olika anledningar utanför arbetslivet. Den årliga kostnaden för samhället är 150 miljarder, där huvuddelen av summan används till passiva bidrag. Dessa förhållanden är ett hot mot demokratin, mot folkhälsan och därmed också mot människovärdet. Hur kan bördan vändas till att bli en resurs?»

(Kilde: Invitasjon til en konferanse i regi av Det finns bruk för alla», oktober 1998)

«Den främsta drivkraften i denna process er människornas egen vilja, kraft och kompetens, men den bygger också på ett lokalt samarbete mellan berörda myndigheter och organisationer. Vi anser vidare att arbete är den främsta förutsättningen for ett gott liv.»

Kilde: (Invitasjon til seminar fra Det finns bruk för alla Södra Skaraborg, april 1998)

Disse sitatene kan stå som innledning til den omtalen av prosessen Det finns bruk för alla som gis nedenfor.

Bakgrunnen for etableringen av prosessen Det finns bruk för alla var utviklingen i den andelen av befolkningen som sto utenfor arbeidsmarkedet i 4 kommuner i Södra Skaraborg län i Sverige. I området bor ca 62 000 innbyggere hvorav 38 000 i alderen 16-64 år. Ca 10 000 er ansatt i offentlig sektor, ca 18 000 i privat sektor mens ca 10 000 stod utenfor arbeidsmarkedet - kalt tredje sektor. I 1993 fikk disse 10 000 ca 1 milliard SEK i direkte økonomiske bidrag.

Den ideelle forening Det finns bruk för alla ble etter initiativ fra Landstinget i Södra Skaraborg stiftet 29.4.94 av kommunene Mullsjö, Habo, Falköping og Tidaholm, to lokale hälso- och sjukvårder, Arbetsförmedlingen, fire lokale arbetsförmedlingar (i de respektive kommunene), fire försäkringskassor (i de respektive kommunene) og Näringslivet. DFBFA kan kalles en «myndighetsforening» i motsetning til MS-BFA som en slags fagforening.

Foreningen er en virksomhet som drives som en prosess (ikke et tidsavgrenset prosjekt) støttet med personell og økonomi av landstinget og økonomisk av länsstyrelsen og länsarbetsnemnden. I 1996 var det økonomiske bidraget ca 5.7 mill. SEK, herav ca 4 mill SEK fra det europeiske sosialfondet. I denne prosessen brukes følgende definisjoner:

Helse= Et mål på hvor stor innflytelse mennesker har over sine liv.

Arbeid= Å gjøre/utføre noe som har mening/betydning for andre.

Arbeidsløs= Alle som av ulike årsaker ikke har muligheter til å være delaktige i et arbeidsfellesskap. Årsakene kan være arbeidsledighet, førtidspensjon, sykdom o.a. Antallet er derfor større enn det som kommer fram av arbeidsstatistikken.

Tredje sektor= De som står utenfor arbeidsfellesskapet.

DFBFAs målsetting:

• Å bidra til bedre helse, bedre livskvalitet og personlig utvikling samt å minske behovet for ulike former for passiv trygd, sosialstønad m.v.

• Vil ta vare på initiativ, kraft og andre ressurser hos arbeidsløse, langtidssykemeldte, førtidspensjonister, funksjonshemmede, innvandrere m.fl. i den «tredje (mulighetenes) sektor».

• Handler om å skape grobunn for et godt liv gjennom arbeid (se definisjonen), velfungerende sosiale nettverk og følelse av sammenheng og mening med tilværelsen.

• Holdninger og vurderinger bygger på demokratiske grunnprinsipper som at alle skal ha like rettigheter, alle er like mye verdt, solidaritet, delaktighet, medmenneskelighet m.v.

• Å skape en «mulighetenes sektor» som et fullverdig og nødvendig alternativ til andre sektorer (privat og offentlig) i arbeidsmarkedet.

DFBFA gjør dette gjennom et samarbeid mellom kommunene, arbeidsformidlingen (arbeidskontorene), trygdekontorene (försäkringskassorna), næringslivet, den lokale helsetjenesten og andre organisasjoner der DFBFA er lokalisert. DFBFA skal støtte og stimulere til at de som deltar i «mulighetenes sektor» får muligheter til arbeid og fellesskap utfra den enkeltes behov og forutsetninger. Dette innebærer bl.a. samarbeid og samordning av samfunnets ressurser og innsats (regel- og finansieringssystemer m.v.). Ikke minst er det viktig å få til at passive ytelser som trygd og sosialstønad gjøres om til lønn og ansettelser.

DFBFAs virkemidler:

• Utdanner prosessledere som deretter planlegger og utvikler ulike virksomhetsideer sammen med andre innen den tredje sektoren.

• Gir et tilbud - ikke et beordret tiltak.

• Delprosessene ledes og utvikles av de menneskene som inngår i prosessen og ikke eksperter utenfra.

• Delprosessene omfatter nyttige oppgaver for samfunnet og den enkelte.

• Prosessen(e) studeres og evalueres gjennom profesjonell forskermedvirkning hvor både helsemessige og samfunnsøkonomiske effekter er med.

Formålsparagrafen i foreningens statutter lyder:

«Föreningen skall ha som ändamål att genom samarbete mellan kommunerna, arbetsfömedlingarna, försäkringskassorna och hälso- och sjukvårdsnämnderna i området skapa jordmån för et gott liv. Genom att bryta passivitet och erbjuda en värdig återgång till en varaktig plats i arbetslivet för människor i den «tredje» sektorn, skall hälsan ökas med 50 procent.»

DFBFAs tenkemåte om sin arbeidsmetode kan oppsummeres slik:

• Prosess i stedet for prosjekt.

• Delaktighet i stedet for å stå utenfor fellesskapet.

• Samarbeid i stedet for revirtankegang.

• Aktivitet i stedet for passivitet.

• Grobunn i stedet for hindringer.

• Muligheter i stedet for trussel.

• Mulighetenes sektor i stedet for å tilhøre de som står utenfor.

• Tro på framtiden i stedet for håpløshet.

• Mobilisering av ressurser i stedet for å beordre/tilvise tiltak/arbeid.

• Hverdagsmakt i stedet for avmakt.

De viktigste sidene ved DFBFA er kort oppsummert:

• DFBFA er en prosess og ikke et detaljplanlagt og tidsavgrenset prosjekt.

• DFBFA har som mål å bedre helsen, øke trivsel og velvære og personlig utvikling samt å minske behovet for ulike former for passiv offentlig stønad.

• DFBFA vil ta vare på initiativ, kraft og andre ressurser hos arbeidsløse, langtidssykemeldte, førtidspensjonerte, funksjonshemmede, innvandrere m.v. i den «tredje (mulighetenes) sektor».

• DFBFA handler om å skape jordsmonn for et godt liv gjennom arbeid, vel fungerende sosiale nettverk og følelse av sammenheng og mening i tilværelsen.

• DFBFAs holdninger og vurderinger bygger på demokratiske grunnprinsipper som at alle har like rettigheter og er likeverdige, solidaritet, delaktighet, medmenneskelighet.

• DFBFA vil skape «en mulighetenes sektor» som et fullverdig og nødvendig alternativ til andre sektorer på arbeidsmarkedet.

Noen ord om prosessledernes funksjon:

Høsten 1994 satte DFBFA i gang et ti ukers opplæringsprogram for de som skulle få tittelen prosessledere. 24 tidligere arbeidsledige og langtidssykemeldte ble valgt ut gjennom intervjuer hvor ikke formelle kriterier og arbeidserfaringer, men åpenhet i forhold til DFBFAs prinsipper og holdninger, ble tillagt vekt. Tanken var at hver prosessleder skulle rekruttere ca ti personer som stod utenfor arbeidsmarkedet som deltakere i DFBFA og sammen med dem bygge opp virksomhetene (de ulike prosessene). Opplæringen som ble gjennomført på en folkehøgskole, omfattet DFBFAs ideologi, samfunnskunnskap, helse og lederskap og trening i å utvise empati.

Prosesslederne arbeider på mange forskjellige måter. De fleste har startet og driver en enkelt prosess, men flere har også flere prosesser gående samtidig. Deltakerne ellers blir rekruttert etter hvert. Ettersom de fleste får Arbetslivsutvecklingsbidrag (ALU-bidrag) eller annet tidsavgrenset bidrag, er gjennomtrekken stor. De fleste slutter allerede etter ca seks måneder. Prosesslederne er nøye med å påpeke at de ikke er sjefer, men deres spesielle stilling med ansvar for administrasjon og kontroll med at deltakerne er tilstede samt det faktum at de er ansatte, gjør at deres ledende funksjon er merkbar i virksomheten.

Noen ord om frivillighet:

Deltakelse i prosessene er basert på frivillighet og ikke tvang. Deltakerne blir ikke tilvist arbeid, men får et tilbud om gjøre noe de har lyst til og føler at de makter. Ideologien til DFBFA baserer seg på at det finnes mennesker som vil, men som av ulike grunner ikke får eller kan arbeide, at det finnes mange arbeidsoppgaver som ikke blir utført, og at det skjer store overføringer som i praksis brukes til å betale folk for ikke å arbeide. I stedet for å se på denne gruppen av mennesker som et problem, ser DFBFA den som en gruppe som besitter enorme menneskelige ressurser som går tapt fordi menneskene ikke får bruke sin arbeidsinnsats, sine kunnskaper og ferdigheter og sine erfaringer. DFBFA spør deltakerne: «Hva kan du? Hva vil du?» i stedet for å planlegge og tilvise aktivitet på forhånd.

Noen ord om prosess:

DFBFA er konsekvent i sin omtale av virksomhetene som prosesser og ikke tidsavgrensete prosjekter. DFBFA er en lokal prosess for helse og arbeid som dels utgår fra den enkeltes kompetanse, ressurser og delaktighet, dels fra samvirke mellom kommunene, arbeidskontorene, trygdekontorene og den lokale helsetjenesten som har ansvaret for økonomiske støtteordninger, arbeidsmarkedstiltak, pleie og omsorg til personer som står utenfor arbeidsfellesskapet.

Hensikten med DFBFA var i utgangspunktet at menneskene knyttet til prosessen skulle kunne være der så lenge de ville og hadde behov for det. Noen ville gå over i ordinært arbeid, men for noen ville det kunne være en god permanent løsning. Dagens regelverk tillater imidlertid ikke denne type tidsmessig ubegrenset deltakelse, og det gjenstår å løse mange problemer før dette kan bli virkelighet.

Noen ord om økonomien:

DFBFA har fram til 1997 vært finansiert som et EU-prosjekt over EUs «sosialfond», men hvor fylket har stått for vel halvparten av utgiftene. En forutsetning for videre drift, er at sentrale myndigheter muliggjør en friere bruk av ulike offentlige stønadsordninger.

Regnet i samfunnsøkonomiske termer er DFBFA ikke et dyrt tiltak. Prosessledernes lønn koster samfunnet ubetydelig mer enn de bidrag de tidligere oppebar, og virksomheten er i prinsippet selvfinansierende. Det har likevel vært vanskelig hele tiden å få endene til å møtes. Det vises ellers til omtalen i 8.5.4.

Möjligheternas sektor - Bruk för alla (MS-BFA)

Også dette er en ideell forening, utgått fra DFBFA men reservert for mennesker i den tredje sektoren (kalt mulighetenes sektor) som lever på offentlige ytelser og/eller som står utenfor arbeidsfellesskapet. Foreningen fungerer som en fagforening for deltakerne og prosesslederne i DFBFA. Medlemsskap koster 20 SEK per år og kan søkes av alle i nevnte kategori som er bosatt i de 4 kommunene. Dette kalles A-medlemsskap. Også andre kan søke om B-medlemsskap (støttemedlemsskap).

I statuttene for foreningen Möjligheternas sektor - Bruk för alla står det bl.a. i § 1 Visjonen:

• Visjonen for MS-BFA er å bidra til å utvikle et godt vekstgrunnlag gjennom at alle mennesker gis innpass i arbeidsmarkedet, at de sosiale nettverkene rundt dem styrkes, og at menneskenes tilværelse utvides i flere meningsfylte sammenhenger.

• MS-BFA fungerer som arbeidstakerorganisasjon for de som er i foreningen og har i denne forbindelse som hovedmål å sikre ethvert individs rett til å være i arbeidsmarkedet. Dette skjer ved at den tredje sektor (mulighetenes sektor) organiseres etter prinsippene om delaktighet, solidaritet og medmenneskelighet.

• De som arbeider i MS-BFA skal selv ha rett til å velge sine arbeidsoppgaver. «Hva vil du gjøre?» i stedet for «Hva skal jeg gjøre?» De offentlige stønadene de ellers ville ha fått, skal brukes til å ansette dem for en lønn som avtales i forhandlinger mellom MS-BFA og DFBFA.

• Driften av MS-BFA skal styres av at arbeid er all virksomhet som noen andre har nytte av. Arbeidet avgrenses slik at oppgavene ligger utenfor de som allerede er etablert i privat og/eller offentlig sektor.

• Utvikles det virksomheter som blir økonomisk lønnsomme, og som kan stå på egne ben, kan disse overføres til andre sektorer i arbeidsmarkedet - privat eller offentlig.

(Kilde: Stadgar för den ideella föreningen Möjligheternas sektor - Bruk för alla; årsmøtet 20.2.96)

De fleste som har deltatt og deltar i MS-BFA er registrerte arbeidsledige som mottar arbeidsledighetstrygd. Ca 1400 personer har til nå vært i et eller flere prosesser. I 1996 utgjorde kvinnene 2/3 av de som deltok. Ca 70 prosent kom via arbeidsformidlingen, ca 20 prosent via trygdekontoret og resten via sosialtjenesten. De som deltar i prosessene får beholde sine stønader. Hver prosess ledes av en skolert prosessleder som lønnes over bidrag som kommer fra landstinget, fylkesarbeidskontoret og de deltakende kommunene. DFBFA sliter med økonomien og har ikke fått gjennomslag for alternativ bruk av de store beløp som går til passiv stønad. Prosessdeltakerne blir ofte hindret av et rigid regelverk bl.a. i forhold til hvor lang tidsperiode de kan delta i en delprosess av gangen. (Jf ordningen med arbeidsledighetstrygd i Norge hvor den arbeidsledige både skal være aktiv arbeidssøker og får utbetalt penger hver 14. dag).

Til nå har midler til prosessen vært hentet fra flere «pengesekker»:

• Utdanningsbidrag (fylkesarbeidsnemnden/arbeidsformidlingene)

• Rekrutteringsstønad (fylkesarbeidsnemnden/arbeidsformidlingene)

• Omkostninger ved planlegging av rehabiliteringstiltak (trygdekontorene)

• Bidrag til lønnsutgifter (kommunene)

• Dagmar-midler (landstinget og fylkestrygdekontoret)

• Rehabiliteringserstatning (fylkestrygdekontoret)

• Utradisjonelle midler til planlegging (fylkesarbeidsnemnda/arbeidsformidlingene)

• Midler til leie av lokaler, telefon m.v. (kommunene, landstinget)

• Midler til sk «stadigvarande arbete» (länsstyrelsen)

• Regionalpolitiske tiltak (länsstyrelsen)

• Midler til lederutvikling (Arbeidslivsfondet, folkehøgskole)

• Midler til oppstart av forskningsstasjonen (Folkehelseinstituttet, IPM, Skaraborginstitutet)

• Enkeltsponsorer

• Prosessledernes egne evner og andre bidrag

Det tar svært mye tid og kunnskap å orientere seg i dette myldret av mulige inntektskilder. DFBFA har derfor nå en ansatt som bare skal arbeide med å søke om økonomiske bidrag til virksomheten.

Det er laget en plan for hvordan virksomheten skal utvikles over tid. I år 2000 skal prosessen ha 2000 ansatte. Denne planen er sendt til berørte departementer sammen med en plan for gjennomføringen hvor det bl.a. går fram at å oppfylle dette målet innebærer at prosessen får støtte til finansiering av prosessledere og dispensasjon fra enkelte regelverk slik at det blir lettere for arbeidsløse å delta. 2000 personer er 1/5 av de arbeidsløse/den tredje sektor i de 4 kommunene.

(Kilde: Verksamhetsberättelse 1996.)

I tilstandsbeskrivelse i mars 1998 går det fram at et av de store problemene er at medarbeiderne i delprosessene ikke får blir over tid i aktivitetene. I stedet må de gå hjemme. DFBFA er svært bekymret over denne utviklingen. Antallet som er i denne situasjonen øker. Når det blir lettere å få ordinært arbeid, blir de som står utenfor enda mer utenfor. Dette har MS - BFA merket i stadig større grad.

Eksempler på aktiviteten i de 4 kommunene i 1997

Falköpingsgruppen (31 820 innbyggere):

1. Återbruket, Textil & Hantverk (gjenbruksbutikk i den gamle brannstasjonen + møteplass for håndarbeidsinteresserte samme sted).

2. Musikprocessen (kontaktforum for musikkinteresserte, bistand til arrangementer og booking).

3. Lekplatsen (lage en lekeplass av naturmateriale).

4. Äventyrsresan (en annen måte for barn å lære seg sin hjembygd/kommune på).

5. Sällskapet (en gruppe som tilbyr samvær til gamle og eldre personer som bor på aldershjem - gruppen stiller opp der aldershjemmets ressurser/oppgaver tar slutt).

6. Bergsjön (gjøre Bergsjøn til et attraktivt friluftsområde for alle aldersgrupper).

7. Närradion (lære seg hvordan den lokale nærradion fungerer, organiseres, hvordan sende og lage program m.v.).

8. Cafe för Alla (kafe drevet av og bare for de som er med i MS-BFA i den gamle brannstasjonen).

9. Handikapp/Terapi -Ridning för små barn (gi muligheter for barn med fysiske eller andre funksjonshemninger (3-10 år) å ri og ta seg av små ponnier. Disse er så små at f.eks. barn i rullestol kan stelle dem.

10. Studiebesöksgruppen (ta i mot og behandle søknader m.v. om studiebesøk i prosessen og prosjektene samt å bistå praktisk under studiebesøk).

11. Knutpunkten (en informasjonssentral både for BFA og for allmennheten. Et nasjonalt nettverk for idéene om DFBFA og MS-BFA drives herfra.). Knutpunkten binder DFBFA og MS-BFA sammen og er det sentrale samlingsstedet for alle tilknyttet prosessene. Det er lokalisert sammen med resten av administrasjonen i Skaraborgs Sjukhus i Falköping.

12. Ledsagarservice (for 20 SEK kan enhver som har bruk for det, få hjelp til og fra ulike institusjoner, butikker, fotpleie, frisør m.v.).

13. ElviraGruppen (en arbeidsgruppe som på ulike måter hjelper til på skolene i samarbeid med foreldreforeninger. Kan f.eks. ta opp spørsmål om mobbing, rasisme m.v.).

14. Pratstunden (en besøksgruppe som går til ensomme og gamle som er hjemmeboende. Besøkene skjer alltid på de besøktes egne vilkår. Samarbeid med kommunens egen eldreomsorg og Røde Kors.).

15. Bingogruppen (en gruppe for og av pensjonister.).

16. Miljöutställningen «Miljö för alla» & ekologisk terassodling (en gruppe har bygget opp en permanent utstilling med bistand fra LA21 i kommunen. Alle skoler, interesserte foreninger og privatpersoner besøker utstillingen. I tilknytning til denne driver gruppen med økologisk terassedyrking av blomster og grønnsaker.).

17. Arkiv X (Landstinget har gitt MS-BFA i oppdrag å hjelpe til med arkiverings- og oppdateringsarbeid av medisinske journaler. Noen journaler skal klippes opp, andre skal over på mikrofilm. Arbeidet krever taushetsplikt og stor grad av nøyaktighet.).

18. Föreningsservice Falköping (en gruppe som bistår kommunens mer enn 500 foreninger med ulike arbeidsoppgaver etter foreningens behov og ønske.).

19. Paletten (gir muligheter for den som har lyst til å tegne/male et par timer per dag samtidig som vedkommende deltar i å forme virksomheten.).

20. Turism (arbeider sammen med studiebesøksgruppen i MS-BFA og turistinformasjonen i kommunen om ulike oppgaver.).

21. Verkstad (arbeid innen trebransjen. Verkstedet er fullt utstyrt med monteringshall m.v. Enkeltstående verkstedbenker kan leies ut for en billig penge til personer som ikke er med i MS-BFA.).

22. Forskningsstation Mösseberg (forskningsstasjonen er en delprossess i DFBFA. En husmor og husfar tar hånd om alt som har med praktiske saker å gjøre (frokost, studiebsøk, vaktmesteroppgaver mv), noen skriver ut intervjuer på data, andre igjen deltar som helseobservatører og intervjuere.).

23. Hunddagiset «TASSEN» (tar imot hunder for hel eller halvdagspass. Hunden må være der minst 3 dager i uken. Koster 50 SEK per gang.).

Tidaholmgruppen (13 300 innbyggere):

1. Återbruksbutiken (tar utgangspunkt i et voksende søppelproblem, og at miljøet tar skade av dagens søppelhåndtering. Butikken har en container som er utplassert ved Återvinningscentralen hvor folk kan kaste det de ikke vil ha eller det kan leveres direkte til butikken. Saker som kan brukes igjen, repareres og videreselges.).

2. Ventilen -Konsthantverk/Självhjälpsgrupper (samarbeidsgrupper om kunsthåndverk- og salg og samtaler).

3. Textil och Hantverk (kunsthåndverk i tekstil).

4. Skrivbyrån (praktisk hjelp til å skrive for folk og foreninger som av ulike grunner har vansker med å uttrykke seg skriftlig).

Habogruppen (9 500 innbyggere):

1. Återbruksaffären (reparasjoner og opprustning av ting som leveres til butikken. Saker som ikke er videresolgt etter 2 måneder, sendes til Baltikum).

2. Hantverk (et treffpunkt for langtidssykemeldte og førtidspensjonister om forskjellig håndverk.).

3. Hjälpredan (gruppen henvender seg til pensjonister, funksjonshemmede og langtidssykemeldte og hjelper til med ulike oppgaver fra praktisk arbeid til samtaler. Kundene betaler i form av hygieniske artikler som sendes til et kvinnefengsel i Riga).

4. Självhjälpsgrupper (grupper i samarbeid med primærhelsetjenesten i Habo. Ideen er at de som behøver det skal ta hånd om seg selv og ikke overlate seg og sine problemer til helsetjenesten).

5. Sy-lett (to syersker som syr barneklær til et barnehjem i Riga).

6. Biståndet Röda Korset (en gruppe syr, strikker og lager barneklær til Røde Kors' katstrofepakke som sendes til katastrofeområder verden over).

7. Bordtennisverksamhet (en tidligere landslagsspiller fra Ungarn har startet dette. Ca 20 ungdommer deltar).

8. Undersökningsprosjektet (deltakeren undersøker forskjellige gamle og nye måter å bevare frukt og grønnsaker på for å finne ut hvordan man best skal oppbevare dette lengst mulig).

9. Starta eget (deltakerne har egne idéer til virksomheter som med tiden kan bli egne prosjekter).

10. Återbruk, renovering av skolbänkar (gruppen renoverer skolepulter fra en nedlagt skole).

11. Skolprosjektet (gruppen skal fungere som støttekontakter og voksenressurs for skoleungdom som trenger det).

12. Aerobic ( arbeidsløse og andre dagledige får 2 dager per uke anledning til å gymme og holde seg i form under ledelse av profesjonell aerobiclærer).

13. Prosjekt gemenskap (innebærer å besøke innvandrere og flyktninger i deres hjem for kontaktskapende virksomhet og praktisk hjelp i kontakt med offentlige og andre institusjoner).

14. Portrettmålning (en deltaker med kunstnertalent lager protrettskisser. Betalingen går til hjelpevirksomheten i Riga).

Mullsjögruppen (7 400 innbyggere):

1. Återbruksaffären (som de andre etterbrukstiltakene).

2. Samspelet (eldre innvandrere med dårlig spåkkunnskap deltar sammen med folk fra MS-BFA. Hensikten er primært å få innvandreren til å vite at han/hun betyr noe og har noe å lære bort til det svenska samhället).

Som det går fram av denne opplistingen er det lagt mye energi og kreativitet i Möjligheternas sektor - Bruk för alla. Slik utvalget vurderer dette, er det et tiltak som også vil egne seg godt i Norge. Det er brukt mye fantasi for å finne meningsfylte oppgaver som de arbeidsløse ønsker å arbeide med. Det går fram at en ikke opprettholder delprosesser bare for å opprettholde dem - en delprosess er avhengig av at det er noen som vil utføre oppgaven, og at det er noen som har bruk for den. Ikke minst er landstinget og länet viktige samt at det både fra politisk og toppadministrativt hold er stor entusiasme for saken. Det er nødvendig og viktig å ha med seg fagforeninger og det etablerte næringsliv. Fagforeningene er opptatt av «sine» medlemmer og kan legge mange hindringer i veien. Det samme kan det lokale næringsliv gjøre dersom de ser delprosessene som en trussel mot egen virksomhet. Det vises til statuttene for MS-BFA om at arbeidsvirksomhetene skal avgrenses slik at oppgavene ligger utenfor de som allerede er etablert i privat og offentlig sektor.

Selv om DFBFA er meget aktiv overfor både fylkes- og rikspolitikere, Riksdagen og departementene jobber prosessen tungt - særlig mht økonomi og de ulike regelverk som gjelder for hhv arbeidsledige, sosialklienter, langtidssykemeldte, førtidspensjonerte m.v. Dette er et problem også i Norge, jf den stadige diskusjonen omkring kasteball- og gråsoneproblematikk og ønsket om fysisk og arbeidsmessig samlokalisering av offentlige kontorer som arbeids-, sosial- og trygdekontor.

Ellers kan det pekes på at DFBFA og MS-BFA er et godt eksempel på at et tiltak både kan ha forebyggende og rehabiliterende siktemål og effekter, og at målgruppen på den ene siden er hele gruppen av arbeidsløse og på den andre siden den enkelte arbeidsløse.

8.5.5 Hva har en lært av «Det finns bruk för alla«?

Omtalen nedenfor er i hovedsak basert på et studiebesøk ved forskningsstasjonen Mösseberg og Stressforskningsrapport nr. 276/1997: Det finns bruk för alla - en metod i utveckling (Westerlund, Hugo og Bergstrøm, Anna. Statens institut för psykosocial miljömedicin) og annen litteratur.

Delaktighet, medmenneskelighet og solidaritet er hjørnestener i DFBFA og MS - BFA. Begge prosessene bidrar til så vel en individuell positiv utvikling som en positiv samfunnsutvikling. Å gi folk tilbake makt over eget liv er sentralt. De viktigste lærdommene til nå er:

Lærdom 1:

Ensom er ikke sterk. DFBFA har som oppgave å skape allianser, styrke samarbeid og samvirke samt å skape grobunn for fleksibilitet i regelverk og finansiering.

Lærdom 2:

Hver enkelt vet ikke best. Opplæring av prosessledere var meget viktig i starten av prosessene. Opplæringen skjedde på deltakernes egne premisser og bygget på deres egenerfaringer med ulike former for arbeidsløshet og bidrag.

Lærdom 3:

Det er viktig å samle inn kunnskap for å kunne dokumentere og utforske hva som skjer i slike nye tiltak. Det ble derfor etablert et forskningsinstitutt til å følge DFBFA.

Lærdom 4:

Formidling av erfaringer inspirerer andre. En har derfor etablert et nasjonalt nettverk for denne type prosjekter og tiltak rundt om i Sverige. Dette drives fra Knutpunkten i Falköping.

Lærdom 5:

Å ville gjøre det umulige mulig, skaper motstand fra mange og ofte uventet hold. Men det går an å arbeide videre forutsatt at visjonen og kursen er klar. Å se muligheter også i hindringer og barrierer, er det umuliges kunst.

Forskningsstation Mösseberg

Forskningsstasjonen ble etablert som en delprosess i 1995 for å følge DFBFA. Stasjonen ble oppstartet av Statens institutt for psykososial miljømedisin i Stockholm, men ble sommeren 1996 overtatt av kommunene og regionale organer i Skaraborgs Län. Flere av de som er knyttet til forskningsstasjonen er deltakere (arbeidsløse) i DFBFA.

Hensikten med den forskningen stasjonen driver er å vurdere og evaluere pågående virksomheter i prosessen, studere de helsemessige, sosiale og samfunnsøkonomiske effektene av arbeidsløsheten samt de forandringer som aktivitet i prosessen skaper.

Forskningsstasjonen har listet opp følgende:

• Kan man bryte de onde sirklene som følger av arbeidsløshet, og hvordan kan dette skje?

• Hvordan ser de gode sirklene ut i forhold til at man kommer med i aktive prosesser?

• Hvilke helsemessige, sosiale og samfunnsøkonomiske effekter har disse forandringene?

• Hvordan utvikles DFBFA over tid? Tar den opp i seg nye og mer utviklende former?

• Hvordan påvirkes menneskers husholdningsøkonomi av arbeidsløshet, og hva hender når man etter lang tids arbeidsløshet eller sykemelding kommer med i prosessen?

• Hvilke likheter og ulikheter finnes mellom prosessen i Södra Skaraborg og andre prosesser/prosjekter i Sverige når det gjelder å løse arbeidsledighet?

Forskerteamet består av filolog, psykolog, økonom, lege, pedagog, miljøpsykolog og kulturgeograf.

Evalueringen av DFBFA skal sluttføres i løpet av 1998. Det er til nå gitt ut en rekke kvantitative og kvalitative studier.

Det nasjonale nettverket omkring DFBFA

Tankene og idéene rundt DFBFA er blitt velkjent for mange i Sverige etter en rekke seminarer og besøk til Falköping. På bakgrunn av dette har Folkhälsoinstitutet tatt initiativ til et nasjonalt nettverk for tiltak av typen DFBFA og lignende virksomheter. I 1997 var det 29 kommuner som deltok i nettverket i tillegg til de 4 DFBFA-kommunene og forskningsstasjonen. Også i arbeidet med nettverket brukes folk som står utenfor arbeidsmarkedet. Prosesslederopplæringen har spredd seg til andre kommuner i Sverige. Nye virksomheter som i stor grad bygger på DFBFAs idéologi har dukket opp i flere kommuner.

Empowerment - muligheter til å ta tilbake makten over og ansvaret for eget liv

I DFBFA tar en helt bevisst avstand fra tradisjonelle arbeidsmetoder og unngår å presentere ferdige løsninger. En unngår også ferdigstilte handlingsplaner for ikke å avskjære alternative framgangsmåter og løsninger. Frihetsgraden for deltakerne er derfor svært stor - i hvert fall teoretisk. DFBFA blir dermed en slags fri sone der individets egne ønsker, kunnskaper og initiativ står i sentrum og ikke spilleregler som ellers gjelder. Ved at prosesslederne selv har vært i samme situasjon som de andre deltakerne, skapes også en avstand til «makten», og deltakerne føler at prosessen er deres og styrt av dem selv.

Arbeidsmetoden inviterer og til en viss grad tvinger den enkelte til å ta ansvar. Som regel finnes det ingen oppdragsgivere. Aktivitet blir derfor avhengig av at deltakeren selv tar initiativ sammen med prosesslederen og de andre i delprosessen. Til tross for at dette er en uvanlig måte å jobbe på, og at mange har problemer med denne type ansvar og frihet, er det åpenbart at DFBFA har ført til personlig vekst og utvikling for mange samt større evne til å ta ansvar for eget liv og situasjon. Folk oppdager at de kan mange ting, at de duger til tross for funksjonshemming av ulik art. Konkrete eksempler er det mange av.

Arbeidsmåtene i DFBFA gir tid og rom for menneskelig utvikling på en helt annen måte enn vanlige arbeidsmarkedspolitiske tiltak som har vært prøvd ut. Effektivitets- og gjennomstrømningskravene i slike tiltak rammer først og fremst de svakeste individene som risikerer å bli utsatt for nok et nederlag. Prosesslederne i DFBFA har atskillig bedre tid og kunnskap om den enkelte enn en ansatt på arbeidskontoret. Delprosessene i MS-BFA er i tillegg støttende og stimulerende miljøer hvor den enkelte er fordi vedkommende har lyst til å være der og jobbe med det vedkommende liker å jobbe med. Man er ikke tvunget sammen. Det sosiale samværet er en viktig ressurs og av sentral betydning for den enkeltes utvikling. Læring skjer gjennom en prosessinnrettet arbeidsmåte. Ettersom man ikke arbeider etter en fastlagt plan hvor alt er bestemt på forhånd, må deltakerne hyppig forholde seg til nye situasjoner og nye løsninger. Å lære og mestre det uforutsette blir viktig i nåsituasjonen og er like nyttig for framtidig situasjon.

De fleste arbeidsmarkedspolitiske tiltak sikter mot å forberede den arbeidsløse til å kunne gå tilbake til det ordinære arbeidsmarkedet. Disse tiltakene skaper i seg selv ingen nye arbeidsplasser. DFBFA arbeider derimot aktivt for å finne nye nisjer på framtidens arbeidsmarked framfor alt innen områder som det er vanskelig å finne økonomisk lønnsomme i et kortere tidsperspektiv. I hovedsak dreier det seg om arbeid innenfor service, miljø og kultur: Service- oppgaver som det offentlige ikke har økonomiske eller personellmessige ressurser til. Miljø- oppgaver knyttet til gjenbruk og andre enklere miljøtiltak som er meningsfulle men ikke lønnsomme. Kultur- oppgaver som er meningsfulle men ikke lønnsomme.

DFBFAs innretning

I publikasjonen «Det finns bruk för alla en metod i utveckling» (Westerlund, Hugo og Bergstrøm, Anna; Stresforskningsrapporter nr. 276 1997, Statens institut för psykosocail miljömedicin, 1997) drøftes fordeler og ulemper ved at DFBFA ble lansert mer som et helseprosjekt enn som et arbeidsmarkedsprosjekt. Det hevdes at den sterke betoningen av helse kombinert med åpenhet om at DFBFA ikke skal lede til arbeid i ordets tradisjonelle betydning, har gjort at DFBFA har hatt store vansker med å ta del i arbeidsmarkedspolitiske midler. Det kan også legges til at det har skapt problemer at man en tid presenterte prosessen som at en gjennom den skulle øke helsen i befolkningen med 50 prosent. Dette var en urealistisk målsetting som ga falske forhåpninger. Problemet med å knytte virksomheten så tett opp mot helse har også sammenheng med metodeutviklingen. Forfatterne skriver at mekanismene som knytter arbeid/arbeidsledighet med helse/uhelse er komplekse og bare fragmentarisk kjente. Hvorfor det helsemessig skulle være positivt å komme inn i et arbeidsfellesskap, er ikke selvsagt.

Å betone helseaspektet så sterkt kan lede til at utenforstående ser bort fra det gjensidige samspillet mellom helse og arbeid. Motivasjonen for å bruke et sysselsettingsprosjekt til å bedre helsen, er jo nettopp at arbeidsledighet synes å føre til uhelse, men også at uhelse synes å lede til mindre evne til å få eller beholde et arbeid. Det omvendte at arbeid leder til helse, og helse i sin omgang leder til arbeid, er ofte men ikke nødvendigvis sant. Det er også viktig å huske på at arbeid ikke er den eneste faktoren som påvirker helsen. Hva DFBFA kan tilby er således ikke bedre helse for den enkelte i seg selv uten i beste fall en meningsfylt aktivitet som inngår i en god sosial sammenheng som i neste omgang kan føre til en bedret helse på gruppenivå.

Forfatterne mener DFBFA ville tjent på å tydeliggjøre dette, og å presentere seg som et kombinert arbeidsmarkeds- og helseprosjekt.

Individuelle tiltaksplaner/handlingsplaner på godt og ondt

Innen DFBFA er det utbredt motvilje mot individuelle tiltaks- eller handlingsplaner som oppfattes som maktutøvelse styrt ovenfra og ned. Som alternativ framhever en prosesstenking og en lyttende, aksepterende holdning. Bakgrunnen er at mange kjenner seg krenket over de planer som de ansatte på arbeidskontor, trygdekontor, sosialkontor utarbeider for dem. Klienten føler seg ofte krenket og overkjørt og uten en følelse av å ha deltatt i arbeidet med å tilrettelegge egen framtid.

Et annet argument mot handlingsplaner er at de slik situasjonen er i Sverige, ikke fører fram til noen jobb, og derfor oppleves som mislykkete. Hvert mislykket tiltak, undergraver ytterligere en ofte allerede lav selvtillit. Maktesløshet, klientifisering og passivitet blir forsterket i stedet for det motsatte som var hensikten.

Westerlund og Bergström skriver at DFBFA i utgangspunktet har et bedre grunnlag fordi tiltaket ikke har en myndighetsfunksjon. Prosesslederne står på deltakernes side og deler i stor utstrekning deres erfaringer. Økte krav til målstyring og kontroll fra myndighetene (medfinansiører og regelfortolkere) kan imidlertid komme til å tvinge prosesslederne til en delegert myndighetsfunksjon som kan ødelegge de fordelene de har hatt. Det sies derfor at det er viktig at DFBFA beholder sin uavhengige stilling i forhold til myndighetene.

Hindringer for utvikling av DFBFA

DFBFA har møtt en rekke hindre siden oppstarten.

Økonomisk usikkerhet og utrygghet

I samfunnsøkonomisk forstand er DFBFA ikke et dyrt prosjekt. Prosessledernes lønn koster ubetydelig mer enn det disse ville fått i offentlige stønader. Selve virksomhetene er i prinsippet basert på selvfinansiering. Likevel har det vært betydelige problemer med å skaffe lønn til prosesslederne, og de har ofte måttet finne seg i kortvarige avtaler og tilfeldige nødløsninger. Dette skaper usikkerhet både mht egen økonomi og arbeidssituasjon. Flere av prosesslederne føler seg i perioder psykisk dårlig av denne usikkerheten for egen situasjon i kombinasjon med det ansvaret de føler for de andre deltakernes velferd. Noen har til og med fått større psykosomatiske symptomer. DFBFA har ved flere anledninger vært i alvorlig fare for å bli nedlagt pga mangel på penger. Tiltaket har allerede fått avslag på søknad om statlige midler for 1999, men har sendt inn en fornyet søknad med utfyllende opplysninger.

For en fortsatt utvikling av DFBFA kreves det ikke bare at økonomien kan løses på etterskudd, men at man kan få garantier for en viss langsiktighet i ansettelser og andre ytre forutsetninger.

Tidsbegrenset deltakelse

De fleste i DFBFA og MS-BFA er ALU-mottakere og henvist av Arbeidsformidlingen. Dette innebærer en tidsbegrensning på 5-6 måneder. I særskilte tilfelle kan dette forlenges, men det er relativt uvanlig at så skjer. For trygdemottakere er tidsavgrensingene ikke så strenge, men også her er det begrensninger. Dette betyr at den enkelte deltaker ikke kan bli i prosessen så lenge han/hun vil, men føler seg som å ha «kniven på strupen». Ikke bare blir den enkelte hindret i sin tilpasning til det å ha noe meningsfylt å gjøre sammen med andre, men de ulike delprosessene og de andre deltakerne blir hemmet i sin utvikling ved den store gjennomtrekken.

Det er flere andre hindringer for framtiden for DFBFA som ikke omtales nærmere her. Den største er de ALU-reglene (Arbetsutvecklings-reglene) som de fleste deltakerne er avhengige av. Dette gjelder for eksempel forbud mot at ALU forenes med salg av eller betaling for tjenester.

8.6 Lokalsamfunnsutvikling

8.6.1 Innledning

Gjennom Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD) har 17 land drøftet utfordringer og politikk for bedre boforhold, sosial integrasjon og bomiljø i storbyer. En prosjektgruppe la i 1994 fram anbefalinger som OECDs generalsekretær har gitt ut som organisasjonens bidrag for bedre levekår og boforhold i storby. Som det går fram av dette gjelder anbefalingene primært storby og boforhold og bomiljø, men utvalget mener at det generelle innholdet i de konklusjonene som er nevnt nedenfor, og som er basert på OECD-anbefalingene er allmenngyldige når det gjelder mulighetene for å få til et godt folkehelsearbeid:

• Det er nødvendig å ta utgangspunkt i en områdebasert tilnærming når en skal få til en sosial og økonomisk snuoperasjon i kommunene. I en områderettet innsats er det bomiljøet/lokalsamfunnet som er best egnet som arena for å nå innbyggere med en kombinasjon av levekårstiltak. Dette er ingen erstatning for den generelle velferdspolitikken (utdanning, trygder, helsevesen mv), men må gå hånd i hånd med denne og utfylle den i utsatte lokalsamfunn. Bare gjennom områderettet innsats kan en treffe de gruppene som opplever den sterkeste belastningen av levekårsulemper i dagens samfunn.

• Tiltak for å skape bedre boforhold er ofte helt sentralt, men boligforbedringer kan bli kortsiktige dersom ikke lokalsamfunnet samtidig opplever forbedringer på flere områder.

• En vellykket strategi for bedre levekår er avhengig av et samarbeid mellom mange parter. Partnerskapet må omfatte både ulike nivåer i det offentlige og berørte private interesser, som sammen når sine mål ved å samordne innsatsen. I boligområdet kan en trekke beboerne med i konkret samarbeid og innsats for eget miljø. Dette er viktig både fordi deltakelse gjør lokalsamfunnet sterkere, og fordi de offentlige ressursene som blir satset, kan nå lenger gjennom slikt samarbeid.

• I slike opplegg for samarbeid eller partnerskap er det viktig at alle deltakere er med på en helhetstenkning om utviklingen av lokalsamfunnet. En visjon for endring som blir delt av mange, er et bidrag både til effektiv innsats og løsning av konflikter.

(Kilde: fra St.meld. nr. 14 (1994-95) Levekår og boforhold i storby.)

Utvalget vil peke på at den norske kommunale strukturen og organiseringen er et svært godt utgangspunkt for både områderettet innsats og lokale partnerskap som strategisk grunnlag for å bidra til å jevne ut ulikheter i helse og levekår og styrke folkehelsen.

I dette underkapitlet drøfter derfor utvalget betydningen for folkehelsen av vel fungerende og støttende lokalsamfunn, og gjensidigheten mellom empowerment som strategi og lokalsamfunnet.

8.6.2 Lokalsamfunn - hva er det, og hvem er det for?

Lokalsamfunnet er en meget viktig størrelse i folkehelsearbeidet. Skal vi skape gode liv for folk flest, må dette på en eller annen måte innbefatte lokalsamfunn og nærmiljø. Samtidig er det viktig å skape et skille mellom «kommune» og «lokalsamfunn». Kommunen må oppfattes som en politisk/administrativ overbygning for ett eller flere lokalsamfunn, de fleste kommuner har flere lokalsamfunn og enda flere nærmiljøer.

Utvalget vil peke på at begrepet «lokalsamfunn» er vanskelig å definere. Det er behov for å revidere teoriene om lokalsamfunn. Mye offentlig nærmiljøpolitikk synes å bygge på en «romantisk» forestilling - å gjenreise noe som har vært - gjenskape hvordan det var før i tiden. Det er bare å slå fast at det tradisjonelle lokalsamfunn knapt finnes lenger. Diskusjonen om lokalsamfunnsutvikling må derfor skje på et nivå som er tilpasset dagens samfunnsutvikling. Det betyr at en må forholde seg til dagens virkelighet hvor de fleste yrkesaktive - de som ses på som de mest vellykte i samfunnet - tilbringer mesteparten av sin tid andre steder enn i eget lokalsamfunn eller nærmiljø. Det er de som vurderes som sårbare og som er mest utsatte for helse- og andre levekårsproblemer, som blir værende i lokalsamfunnet og nærmiljøet. Dette er i særlig grad barn og delvis ungdom, funksjonshemmede og eldre og grupper blant innvandrere og arbeidsfrie. Folks flyttevaner viser også en sterkere og sterkere sentraliseringstendens og til stadig større kommuner hvor alt blir mindre oversiktlig og nært. Den geografiske og sosiale avstanden mellom der folk bor og der de arbeider, får sin skolegang og utdanning, blir større. Dette tapper lokalsamfunnet for ressurser og muligheter til å være noe for alle de som bor. Utvalget vil peke på behovet for mer forskning om lokalsamfunnets betydning for både helsefremmende og forebyggende arbeid. Videre synes det å være et behov for å problematisere begrepet lokalsamfunn ut fra hvem det i realiteten i dag er for, og hvem en ønsker det skal være for.

Utvalget vil nedenfor omtale noen tilnærmingsmåter.

8.6.3 Kommunedelsutvalg, kommune og lokalsamfunn. Om områdeutvalg som formidlende organ mellom kommune og lokalsamfunn

Et av prosjektene i forskningsprogrammet «Kommuneloven» dreier seg nettopp om dette (Kommunedelsutvalg, kommune og lokalsamfunn. Om områdeutvalg som formidlende organ mellom kommune og lokalsamfunn. Nordlandsforskning. Forsker II Asbjørn Røiseland). Prosjektet er et samarbeid mellom Nordlandsforskning og Universitetet i Tromsø. Diskusjonen nedenfor er basert på et foredrag Røiseland har holdt for utvalget og arbeidsnotater fra forskningsprosjektet.

Den tradisjonelle teorien oppfatter lokalsamfunn som et moralsk fellesskap. Et lokalsamfunn er et sted hvor folk deler grunnleggende normer, opptrer relativt likt og tenker og handler på samme måte. Men det spørs om det er mulig. Røiseland og Aarsæther har reformulert lokalsamfunnsteorien med utgangspunkt i den franske filosofen Alexis Tocqueville. I forrige århundre reiste han rundt i USA og beskrev det han mente var en tett sammenheng mellom det sosiale livet i lokalsamfunn og det amerikanske - på den tiden - velfungerende demokratiet. Poenget for Tocqueville var at det velfungerende demokratiet og samfunnslivet for øvrig i USA ikke skyldtes konstitusjonelle eller andre makropolitiske forhold. Det var mikroprosesser knyttet til lokalsamfunn som la grunnlaget for USAs demokrati. Dette kan formuleres som tre teser:

1. Folk samarbeider gjennom å danne frivillige organisasjoner. Disse er i seg selv basert på demokratiske prinsipper, med lik innflytelse, lave terskler for å slutte seg til og formelle prosedyrer for saksbehandling og ledelse.

2. Folk er tilbøyelige til å være medlem i mer enn en organisasjon på en gang. Det er typisk for moderne samfunn, og folks fritid tillater dette.

3. På en paradoksal måte bidrar organisasjonsmedlemsskap til å øke kapasiteten for problemløsning, både på individ- og samfunnsnivå.

(Kilde: Røiseland, Asbjørn, Nils Aarsæther (1998): Mellom kommune og lokalsamfunn. Teorier om kommune og lokalsamfunn og hypoteser om institusjonelle koplinger, NF-arbeidsnotat nr. 1004/98. Bodø: Nordlandsforskning).

Koplingen mellom organisasjonsmedlemskap og problemløsningsevne skyldes overlapp i organisasjonsmedlemskap. Ved at folk omgås hverandre i ulike sammenhenger, skapes et nettverk av kryssende konflikts- og lojalitetslinjer som igjen virker konfliktdempende. Denne evnen vil øke jo mer allsidig og oppstykket organisasjonslivet er. Noen kaller dette for sosial kapital. Denne kapitalen er stedbundet fordi organisasjonslivet ofte er stedbundet. Det er i nærmiljøet eller i lokalsamfunnet at disse prosessene utspiller seg, og steder hvor det skapes sosial kapital kan betegnes som lokalsamfunn. Det er med andre ord ikke felles identitet og felles kultur som er det genuine ved moderne lokalsamfunn, men snarere de sosiale prosesser som legger til rette for kollektiv problemløsning.

Kommunen spiller en viktig rolle i disse prosessene. Skal en få gjort noe i forhold til lokalsamfunn, er det nettopp kommunen som må være utgangspunkt for en offentlig politikk. Røiseland omtaler dette i Arbeidsnotat nr. 1003/98 Kommune og lokalsamfunn - mer enn kommunedelsutvalg. Omtalen nedenfor er hentet derfra.

De fleste norske kommuner består av avgrensbare lokalsamfunn. Det innebærer at det finnes et nivå under kommunen som i prinsippet kan være utgangspunkt for territorielt definerte institusjoner. Derfor kan en kommune være organisert etter territorielle prinsipp der sektorutvalg og sektorfunksjoner erstattes av områdeutvalg og områdefunksjoner. I kommuneloven kalles dette kommunedelsutvalg som få av landets kommuner har valgt. Oslo er et slikt eksempel med sine 25 bydeler. Dette er altså en bestemt type politisk utvalg på kommunedelsnivå. En kan tenke seg mange andre ulike typer utvalg som er relevante for kommunal virksomhet, som er organisert med utgangspunkt i en kommunedel, men som ikke har samme formelle stilling som kommunedelsutvalg. Dette er for eksempel mer uformelle organ som nærmiljøutvalg, lokalutvalg og grendeutvalg. Slike utvalg kan være resultat av et kommunalt initiativ, men kan også være initiert lokalt av organ/organisasjoner som kommunen samarbeider med. Så selv om få norske kommuner har etablert formelle kommunedelsutvalg, er det i en stor andel av landets kommuner et samarbeid mellom kommune og lokalsamfunn gjennom det Røiseland kaller «områdeutvalg». I dette begrepet ligger alle utvalg som formelt er knyttet til et avgrenset territorium i kommunen, og som enten er opprettet av kommunen eller som kommunen har et formelt samarbeid med. Områdeutvalg kan derfor omfatte velforeninger, grunneierlag og borettslag, men bare dersom disse inngår i et formelt samarbeid med kommunen. Områdeutvalg oppfattes som et formidlende organ mellom lokalsamfunnet og kommunen. Røiselands kartleggingsundersøkelse knyttet til prosjektet som er nevnt innledningsvis, viser at

• 24 prosent av kommunene har opprettet områdeutvalg (de fleste etter kommuneloven § 12)

• 27 prosent har et formelt samarbeid med lokalt initierte områdeutvalg

• 7 prosent kombinerer kommunalt initierte og lokalt initierte områdeutvalg

Dette betyr at 44 prosent av landets kommuner har områdeutvalg i en eller annen form. Dette er helt andre tall enn det som oppgis når en snakker om andelen kommuner med kommunedelsutvalg. I 1996 var dette 15 av landets kommuner (SSBs organisasjonsdatabase). I tillegg til dette kommer en stor mengde områdeutvalg som har mange likheter med de som har formelt samarbeid med kommunen, men som er mindre formaliserte. Her kommer for eksempel frivillige organisasjoner inn.

Undersøkelsen fra Nordlandsforskning og Universitetet i Tromsø viser at arbeidet med å engasjere lokalsamfunn ikke trenger å starte fra null-punkt. Det finnes et betydelig reservoar av lokale organ som allerede i dag er samarbeidspartnere for kommunene, og hvor dette samarbeidet etter all sannsynlighet kan utvides og utvikles videre.

8.6.4 Levende lokalsamfunn. Prinsipper og strategier for områdeforvaltning

I forordet til boken «Levende lokalsamfunn. Prinsipper og strategier for områdeforvaltning» (Gidske Holck, Kommuneforlaget 1995) skriver lederen av Kommunenes Sentralforbund Halvdan Skard:

«Levende lokalsamfunn må skapes i nær dialog og samhandling mellom det offentlige og innbyggerne. Det er en bærende idé i folkehelsearbeidet og betyr at offentlig sektor i framtida bør spille en mer aktiv og annerledes rolle overfor innbyggerne. Vi må da i større grad ha fokus på folks ressurser, kunne lytte, være motiverende og utløse engasjement - til innbyggernes eget beste. For engasjement og mestring bidrar til økt livskvalitet, helse og trivsel.

Norske kommuner er i dag på offensiven, og stadig flere setter forholdet til innbyggerne på dagsordenen. Det skjer både som ledd i en kvalitetsutvikling av kommunale tjenester og ut fra erkjennelsen om at flere forhold som har med livskvalitet å gjøre, har utspring i samspillet mellom forvaltningen og innbyggerne. I praksis handler det om det enkle og det nære - der noe av kunsten er å komme tettere på innbyggerne og utvikle en god dialog. I denne prosessen er det ikke nødvendigvis alt ved dagens kommuneorganisering som duger. Områdeforvaltning prøves nå ut i stadig flere kommuner/bydeler. Det kan synes som en god vei å gå for å bringe forvaltningen tettere innpå innbyggerne, få til samhandling og samtidig effektivisere offentlig virksomhet på lokalsamfunnsnivå.

Levende lokalsamfunn med sine ulike aktører er som grunnmuren i vårt velferdssamfunn. Utfordringen ligger i å foreta de enkle, men ofte tunge grepene det er å sette individenes ressurser i sentrum, ansvarliggjøre, se muligheter og løsninger på tvers av etater og sektorer. Vi må bli flinkere til å løse oppgaver sammen, og det må skje i hverdagen, og ikke bare når akutte situasjoner krever et krafttak. For det er de konkrete løsningene og tiltakene som teller - og de bør gjerne løse flere problemer samtidig.»

Boken bruker eksempler fra Flora kommune og et mellomstort (Krokane) og et lite lokalsamfunn (Rognaldsvåg, Reksta og Kinn) i kommunen samt eksempler fra Hellerud bydel (Hellerud, Haugerud og Tveita) i Oslo. Krokaneeksemplet er det mest kjente.

Eksemplet Krokane. Et mellomstort lokalsamfunn.

Krokane er et lokalsamfunn i Flora kommune i Sogn og Fjordane. Flora har ca 10 000 mennesker og består av mange lokalsamfunn. Kommunen startet tidlig og har i mange år drevet systematisk utviklingsarbeid under samlebetegnelsen «Levende lokalsamfunn» (Floraprosjektet). Flora kommune er fortsatt en foregangskommune når det gjelder folkehelsearbeid og lokalsamfunnsutvikling. Det vises ellers til omtalen i kapittel 5.

Krokane skolekrets i Flora kommune ligger ca 2 km fra Florø sentrum. Flere institusjoner er lagt til skolekretsen. I 1987 var i alt 1 928 personer bosatt i kretsen. Av disse var 394 personer brukere av offentlige tjenester som barnehage, skole, avlastningshjem, sykehjem, åpen eldreomsorg, ungdomshjem m.v. Det var 145 ansatte i disse tjenestene, og bare lønnsutgiftene beløp seg til ca 30 mill kroner årlig. Holck sier at denne oversikten viser hvordan sektorvis ressursplanlegging skjulte den samlede ressursinnsatsen i lokalsamfunnet, og dermed også forholdet mellom ressursinnsats og direkte berørte brukere. Hun mener at oversiktens viktigste formål var å tydeliggjøre for alle involverte at en samlet tverretatlig vurdering av ressursinnsatsen kunne åpne nye muligheter for problem- og oppgaveløsning i lokalsamfunnet. Poenget her er bl.a. at ikke nødvendigvis trenger å be om «friske penger» for å få noe til, men å bruke de pengene en har på en annen måte. Dette er det samme som det svenske tiltaket Det finns bruk för alla bygger på.

Et resultat av Floraprosjektet var at en i Krokane etablerte samarbeidsorgan bestående av flere forvaltningsorgan og selskaper:

• Krokane Grendautval A.L.

• Krokane Nærtenester A.S.

• Institusjonslederguppe.

Den frivillige innsatsen i Grendautvalets andelslag og en arbeidssamvirkebedrift i offentlig virksomhet (ASVO) ble kalt Krokane Nærtenester A.S. Holck kaller dette en områdebase. Andelslaget og arbeidssamvirkebedriften hadde felles ledelse, men atskilte regnskaper. Det som karakteriserte de to aktivitetene, var at de framsto som en integrert helhet. Et felles forum for institusjonsledere (fra barnehage, skole, avlastningshjem, sykehjem, åpen eldreomsorg m.v.) samordnet den lokale offentlige virksomheten på Krokane.

Grendautvalet A.L. hadde da Holck deltok i prosjektet følgende aktiviteter:

• Skolefritidsordningen på Krokane for ca 60 barn og 6-årstilbud.

• Faste, ukentlige kulturkvelder for alle.

• Motorklubb og trailklubb fra 13 år og oppover.

• Kontakttelefon og tilbud til eldre.

• Arrangement av dugnader i skolesammenheng.

Nærtenestene og Grendautvalet fungerte som en generell base for sysselsetting i lokalsamfunnet. Holck skriver at en slik organisasjon i lokalsamfunnet kan virke som en «buffer» mot konjunktursvingninger som påvirker arbeidsmarkedet, samtidig som den kan legge til rette for levende lokalsamfunn når befolkningen kanskje trenger det mest - for eksempel når arbeidsledigheten er stor. Det var den i Flora og spesielt i Krokane i 1983 da prosjektet ble planlagt.

Organiseringen av Krokane som levende lokalsamfunn besto i å tilstrebe:

• Felles plattform for faglig samarbeid.

• Samarbeid med hjelpeapparatet, basisteam, opplæring og konkrete arbeidsoppgaver.

• Felles lokaler om mulig.

• Kommunal medvirkning i områdebasen.

• Samarbeid og samordning via institusjonslederne.

I bokens oppsummering framhever forfatteren nødvendigheten av helhetlig planlegging. Hun skriver bl.a. at flere store samfunnsoppgaver må finne sine løsninger i lokalsamfunnet (for eksempel eldreomsorgen, barns og unges oppvekstvilkår, kriminalitetsforebyggende arbeid, tiltak for personer med psykisk utviklingshemmede og personer med psykiske lidelser), og at dette krever en helhetlig planlegging. Om vi skal makte å få til at enhver kan finne sin plass og ha sin funksjon i nærmiljø og lokalsamfunn, er det nødvendig å planlegge og etablere likeartede tilbud for flere grupper under ett, og i en helhet. Dette gir nye utfordringer til for eksempel faggrupper som tradisjonelt har arbeidet med ulike kategorier mennesker ut fra alder, funksjonsnivå og etnisk tilhørighet. I stedet for å knytte sektoroppgavene til kategorier av mennesker, kan sektorene samarbeide om å etablere rammebetingelsene for å skape «levende lokalsamfunn» - som favner alle grupper. Arbeidsmåten tar i stedet for eget sektoransvar utgangspunkt i de som bor i lokalsamfunnet sine livsarenaer. Hun peker på at lokalsamfunnet er bindeleddet mellom samfunnsplanleggingen og individuelle tiltak.

8.6.5 Nærmiljøprosjektet i Nordreisa - en evaluering

Som det går fram av kapittel 5 er det et mangfold av eksempler på lokalsamfunns- og nærmiljøutvikling i en god del av landets kommuner. Det vises spesielt til nærmiljøprosjektet i Nordreisa som er evaluert av Asbjørn Røiseland (Forebyggende helsearbeid uten «forebyggende helsearbeid«? Evaluering av et lokalt nærmiljøprosjekt med statlig støtte. Nordlandsforskning, NF-rapport nr. 7/98).

Litt om Nordreisaprosjektet

Nordreisa er en landkommune i Nord-Troms med ca 4 900 innbyggere. Kommunen strekker seg fra kysten og til grensen mot Finland og Kautokeino kommune i Finnmark. Befolkningen er forholdsvis ung, og innbyggertalet stabilt. Kommunen fikk på 1800-tallet en sterk innvandring fra Finland. Finsk språk står fortsatt sterkt i kommunen, og det undervises i både finsk og samisk i grunnskole og videregående skole.

Fylkeskommunen har pekt ut administrasjonssenteret Storslett som regionsenter for flere kommuner i fylket, og kommunen har flere regionale tilbud (videregående skole, desentraliserte høgskoletilbud, psykiatrisk poliklinikk, sykestue, fødeavdeling m.v.).

Kommunen er vidstrakt og består av avgrensbare bygdesamfunn. I flere av disse har det eksistert grendeutvalg i mange år. Grendeutvalgene er frittstående organ, d.v.s. organ som opererer helt uavhengige av kommunen. Noen er opprettet på lokalt initiativ, mens andre er resultat av et kommunalt initiativ på 1980-tallet. Nordreisa kommune har hatt gode erfaringer med grendeutvalgene, blant annet fordi utvalgene har gitt nyttige innspill til kommunen og fungert som lokale problemløsere overfor typiske «hverdagsproblemer» som kommunen ikke selv har ressurser til å løse. Derfor ønsket kommunen - gjennom nærmiljøprosjektet - å utvide og videreutvikle ordningen med grendeutvalg.

Nordreisaprosjektet ble utformet i en dialog mellom Sosial- og helsedepartementet og kommunen. Sosial- og helsedepartementets innfallsvinkel var Health Promotion and Community involvement og oppfølging av Ottawa-charterets fem målsettinger for å styrke menneskers kontroll over egen helse:

• Utvikling av en helsevennlig offentlig politikk i alle sektorer

• Utvikling av gode «fysiske» omgivelser/miljø

• Styrke det sosiale nærmiljøet

• Øke den enkeltes mulighet til å ta vare på helsen

• Reorientere helsetjenesten fra kurativ til forebyggende virksomhet

Prosjektet i Nordreisa fikk støtte fordi Sosial- og helsedepartementet «finner det spesielt interessant at en her vil prøve ut mulighetene for å etablere samarbeidsordninger mellom offentlig sektor og de lokale grendeutvalg, i tillegg til eventuelle andre lokale ressurser.» (Tilsagnsbrev fra Sosial- og helsedepartementet, september 1994). Departementet viste også til en mulig sammenheng mellom områderettet organisering og forebygging av psykososiale problemer i befolkningen. Det ble videre pekt på de mulighetene som nå ligger i den nye kommuneloven når det gjelder områdeorganisering i kommunene.

Den bærende idé i prosjektet var bygdeutvikling, definert som en prosess hvor bygdene selv, gjennom grendeutvalgene, blir i stand til å definere sine egne behov. Prosjektet gikk under tittelen «trygghet, trivsel og aktive nærmiljø i Nordreisa» hvor kommunen definerte hovedmålet som å «få flere til å ta ansvar for samfunnsutviklingen i Nordreisa slik at vi får felles innsats som fremmer trygghet og trivsel og bedre levekår.» Dette hovedmålet ble operasjonalisert i fem delmål:

• Etablere arenaer for kommunikasjon mellom grendeutvalg og kommunens politikere og administrasjon.

• Grendenes behov, ressurser og muligheter skal kartlegges ved hjelp av lokale undersøkelser.

• Styrke grendeutvalgenes muligheter for utvikling av aktive nærmiljø.

• Tilrettelegge for at grendeutvalgene kan få en konstruktiv rolle i tilknytning til ny politisk nemndstruktur.

• Tilrettelegge for at skolen kan få en konstruktiv rolle med utvikling av aktive nærmiljø.

Kostnadene ved prosjektet var ca 2 mill kroner hvorav Sosial- og helsedepartementet dekket 80 prosent, kommunen resten. 38 prosent av midlene gikk til å lønne prosjektleder. En svært viktig del av prosjektet var å skape aktivitet i grendeutvalgene, og grendeutvalgene fikk 30 prosent av budsjettet (kr 620 000) til lokale tiltak som:

• Sosiale tiltak, arrangementer.

• Lekeplass, utearealer, turstier og forskjønning.

• Grendehus, grendelokaler.

• Informasjonstiltak, avis, kurs.

• Administrative driftsutgifter.

Mest ble brukt til lekeplasser m.v., men en del gikk også med til sosiale tiltak og administrasjon.

Hva forteller evalueringen?

Evalueringen av Nordreisaprosjektet er etter utvalgets mening svært interessant. Resultatene bygger opp under utvalgets synspunkter på hvor folkehelsearbeidet bør forankres og folkehelsearbeidets generelle og ikke sektorvise natur.

Evalueringsrapporten som omtalen her er tatt fra, formidler de viktigste resultatene fra Nordlandsforsknings evaluering av dette prosjektet som ble gjennomført i perioden 1995-97 med økonomisk støtte fra Sosial- og helsedepartementet. Det var også Sosial- og helsedepartementet som tok initiativ til evalueringen. I forordet til rapporten som bærer tittelen Forebyggende helsearbeid uten «forebyggende helsearbeid«? skriver Røiseland:

«Tittelen på rapporten kunne like gjerne vært formulert gjennom andre ord og uttrykk enn «forebyggende helsearbeid». Det er nettopp det som er vårt hovedpoeng. I Nordreisa, hvor evalueringen tar sitt utgangspunkt, brukes begrepet «forebyggende helsearbeid» relativt sjeldent. Blant vanlige folk i Nordreisa vil sikkert mange til og med bestride at det prosjektet de deltar i har noe med helse å gjøre. De fleste vil bruke ord som «bygdeliv», «trivsel» og «nærmiljø» for å beskrive målsetningen ved prosjektet.»

Videre sier han at forskjellige betegnelser som «trivsel» og «forebyggende helsearbeid» representerer to ideologier og to systemer som møttes gjennom prosjektet i Nordreisa. På den ene siden et statlig sektorisert «ovenfra og ned«-system, på den andre siden et lokalt områdeforankret «nedenfra og opp«-system. Evalueringen handler om dette møtet mellom sentralt og lokalt, mellom det profesjonelle og det folkelige, og hvilken effekt det har for et nærmiljøprosjekt.

Prosjektet er evaluert i forhold til to behov. For det første har forskerne foretatt en intern evaluering der de har undersøkt om kommunen har nådd sine egne målsetninger. For det andre har de foretatt en ekstern evaluering der det ble spurt om den strategien som ligger til grunn for prosjektet i Nordreisa er en vellykket modell for gjennomføringen av forebyggende helsetiltak. Sosial- og helsedepartementet støttet dette prosjektet økonomisk nettopp fordi departementet ville prøve ut denne modellen for forebyggende og helsefremmende arbeid.

Den interne evalueringen konkluderer med at prosjektet har vært vellykket. De fleste målsetningene som kommunen formulerte forut for prosjektet, ble innfridd. De som deltok i prosjektet opplevde forholdet mellom kommunen og innbyggerne som bedre utbygd enn før.

Under den eksterne evalueringen drøftet forskerne ulike problemer som oppstår når «grendeutvalgsmodellen» skal koples til politiske strukturer og et kommunalt tjenesteapparat. De har satt denne modellen opp mot andre modeller som har vært brukt i det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet - med vekt på sektormodellen som lå til grunn for Samlet Plan prosjektene. Diskusjonen problematiserer forholdet mellom effektivitet og folkelig mobilisering, og argumenterer for at folkelig mobilisering kan være en forutsetning for å etablere effektive forebyggende og helsefremmende tiltak. Forskerne mener at dersom dette er riktig, er modellen i Nordreisa i det lange løp mer effektiv enn en sterkere sektorisert modell.

Nærmere om synspunkter fra den eksterne evalueringen

Røiseland peker på at en fra statlig hold har utviklet en politikk for forebyggende helsearbeid hvor lokal mobilisering, nærmiljø og desentralisering står sterkt. Han viser til at begrepet «forebyggende helsearbeid» ikke har vært noen presserende problemstilling for deltakerne i kommunen. For dem har «forebyggende helsearbeid» verken vært et formelt eller uformelt mål med prosjektet. Målet har vært å mobilisere folk, og dermed skape trygghet og trivsel. For departementet derimot er «forebyggende helsearbeid» et viktig begrep. Han mener at samtidig som staten har klare målsetninger knyttet til såvel innhold som form på det lokale forebyggende helsearbeidet, så har staten liten direkte innflytelse over kommunale prioriteringer og iverksettingsprosesser. Skal staten kunne påvirke et lokalt prosjekt, må det skje i en dialog med de som planlegger og driver prosjektet eller utviklingsarbeidet. Røiseland skriver bl.a. dette om statens tilnærming til denne type prosjekter:

«De siste 5-6 årene er det gjennomført en rekke forsøk innen forebyggende helsearbeid. De fleste av disse inngår i forsøkspakken Samlet Plan, som ble administrert av Statens helsetilsyn, og som er evaluert av ulike forskningsmiljøer. Forsøkene i Samlet Plan rettet seg i første rekke mot kommunene, og mange av forsøkene kan minne om forsøket i Nordreisa. Men det er også viktige forskjeller mellom Samlet Plan og forsøket i Nordreisa. Den viktigste forskjellen er at forsøkene under Samlet Plan hadde en klar forankring i sentralt definerte begrep og problemstillinger, i motsetning til forsøket i Nordreisa, som tok utgangspunkt i lokalt definerte problemstillinger. Dette kommer til uttrykk i organiseringen av prosjektene. I prosjektene under Samlet Plan utgjorde den kommunale helsetjenesten det viktigste iverksettingsorganet i kommunene, og fylkeslegene hadde tilsyns- og veiledningsansvar overfor prosjektdeltakerne. Med andre ord var Samlet Plan uttrykk for en iverksettingsmodell som tok utgangspunkt i helsesektoren. Prosjektet i Nordreisa følger en modell som er langt svakere forankret i helsetjenesten. Riktignok deltar helsetjenesten i prosjektets styringsgruppe, men helsetjenesten er ikke iverksettingsorgan for prosjektet, og fylkeslegen har ikke på noe tidspunkt vært involvert i prosjektet.»

(side 52)

Han skriver videre:

«Evalueringen av tilsvarende nærmiljøprosjekter innen Samlet Plan viser at den sterke sektorforankringen hadde negative følger for integrasjonsprosesser internt i kommunen. I mange tilfeller ble prosjektene oppfattet som helsetjenestens forsøk på å utvide sitt ansvarsområde, f.eks. ved å omdefinere en fiskerikrise til et helseproblem, og virket dermed som en barriere for å etablere tverrsektorielt samarbeide, mobilisere folk og for å skape en varig forankring i kommunene.

Resultatene fra evalueringen av Samlet Plan støtter derfor opp under antakelsen om at det er en konflikt mellom kortsiktig effektivitet og mobilisering. Den iverksettingsmodellen som ligger til grunn for Samlet Plan, maksimerer kortsiktig effektivitet på bekostning av mobilisering. Den modellen som ligger til grunn for prosjektet i Nordreisa gjør muligens det motsatte - den maksimerer mobilisering, samtidig som man kan sette spørsmålstegn ved effektiviteten i de tiltak som faktisk er gjennomført..»

(side 53)

Røiseland argumenterer for at denne konflikten først og fremst gjelder på kort sikt. På lengre sikt er det mer sannsynlig at det finnes en indre sammenheng mellom folkelig mobilisering og effektivitet. Store samfunnsproblemer som f.eks. miljøkrisen, kan sannsynligvis bare løses gjennom en bred folkelig oppslutning om tiltakene. Det kan også være tilfelle innenfor forebyggende helsearbeid, noe som indikerer at en lokalt forankret iverksettingsmodell som Nordreisa-prosjektet er et eksempel på, kan være mer effektiv enn en sektorforankret modell.

8.6.6 Lokalsamfunnsutvikling i de nordiske land - en strategi for utvikling av den nordiske velferdsmodell?

Et fellesnordisk prosjekt om den tredje desentralisering og lokalsamfunnsutvikling i de nordiske land ble avsluttet i 1997 med rapporten Den tredje decentralisering og lokalsamfundsudvikling i de nordiske lande - en strategi til udvickling af den nordiske velfærdsmodell (TemaNord 1997:511; Prahl, Arne. Social/sundhed, Nordisk Ministerråd).

Prosjektet belyser betydningen av lokal desentralisering for lokalsamfunnsutvikling. Mer konkret formulert belyser prosjektet betydningen av lokalt offentlig og privat samarbeid i forhold til å styrke problemløsningsevnen i lokalsamfunnet når det gjelder sosiale problemer.

I løpet av prosjekttiden er det startet og beskrevet 109 forsøks- og utviklingsprosjekter i de nordiske land. Prosjektene er beskrevet i nasjonale prosjektkataloger som har dannet grunnlaget for en nordisk felleskatalog. Det er også utarbeidet analyser av trender i de nasjonale forsøkene. Norges Byggforskningsinstitutt har deltatt i forskningen knyttet til prosjektet.

I prosjektet snakkes det om:

Den første desentralisering som innebar å flytte oppgaver, ansvar og ressurser fra staten til fylkeskommunene og kommunene. Den andre desentralisering innebar å flytte oppgaver fra den sentrale kommunale forvaltning til lokalforvaltninger eller områdeinstitusjoner. I det nye begrepet «den tredje desentralisering» ligger samspillet mellom lokale private og offentlige aktører. Samspillet mellom foreninger, organisasjoner og borgergrupper i lokalsamfunnet på den ene siden og det offentlige systemet og ekspertene/de profesjonelle på den andre siden.

Den samlede oppsummering av disse lokalsamfunnsforsøkene viser at:

Forsøkene tok opp en bred vifte av problemer - ofte flere problemer samtidig. Forsøkene dreide seg i hovedsak om hverdagsproblemer - som bedring av trivsel, innflytelse og miljø, og i liten grad om alvorlige behandlings- og omsorgsmessige problemer.

Forsøkene viste et bredt spekter av formål. Sett i et lokalsamfunnsperspektiv spenner målsettingene fra målet om et integrert lokalsamfunn til målet om integrerte servicetilbud til enkelte målgrupper - altså fra det vide til det snevre.

De utviklingsstrategiene som ble fulgt i forsøkene var mange og mangfoldige: nærdemokratistrategien, servicesamordningsstrategien, lokalsamfunnsrettede forsøk, samordningsstrategien, strategi for deltakelse i planlegging, kulturstrategien, strategi for sosialt miljøarbeid. De fleste hadde som element borgernes følelse av maktesløshet og manglende lydhørhet fra myndighetenes side, og ønsket om å gjøre noe med dette.

En av de mest sentrale problemstillingene gikk ut på å se om det var mulig å øke den lokale kompetansen til å løse egne problemer (lokal problemløsningskompetanse). Har det gjennom forsøkene vært mulig å stimulere lokale utviklingsprosesser slik at deltakerne i fellesskap er blitt flinkere til å løse lokale problemer ved hjelp av lokale ressurser? Det sies om dette i publikasjonen:

«Selv om der mobiliseres mange ressourcer, og selvom der findes parathed til selvorganisering synes de former for lokal problemløsning, der kan udvikles i de nordiske samfund at være begrænset, fordi lokalsamfundet ikke synes at kunne udvikle en selvhjulpenhed m.h.t. materiel forsørgelse og fordi det er vanskeligt at bibringe de forskjellige aktører en fælles forståelse af problemer, mål og midler.» (side 13)

En annen av de sentrale målsettingene i såvel den nordiske velferdsdiskusjon som i forsøksprogrammet, var å øke borgernes deltakelse i beslutningsprosessene. Oppsummeringen i rapporten sier at studien av forsøkene viser at deltakelsen i perioder har vært meget omfattende og har resultert i endringer i nærmiljø og utforming av ulike typer service. Men oppsummeringen forteller også at det ofte er en mindre gruppe som synes å få økt deltakelse - ikke alle i lokalsamfunnet. Det sies at det lokale nærdemokrati er et spørsmål som gjelder foreningers og lokale organisasjoners involvering i utforming av lokalområdet og ikke så mye den enkelte borger. Forsøkene viser også at deltakelse i stor grad har å gjøre med deltakelse i spørsmål som angår det sivile liv, i atskillig mindre grad om spørsmål som angår arbeidsliv og det politisk-administrative systemet.

Dette prosjektet gir etter utvalgets mening mange interessante opplysninger. Det er i seg selv interessant med prosjekter som pågår i de nordiske land samtidig. Studien av forsøkene viser at mange av de strategier som velges i lokalsamfunnsarbeid gir ulike resultater og ikke alltid passer til hva en ønsker å oppnå. Uten å gå nærmere inn på dette fellesnordiske prosjektet vil utvalget understreke betydningen av at lokalsamfunnsprosjekter må planlegges, utvikles og leve der folk er sammen med dem. De er typiske «bottom up» prosesser.

8.7 Det er bruk for og plass til alle - En oppsummering

Gjensidig avhengighet mellom empowerment og lokalsamfunn

Iflg Ottawa-charteret skapes helse der hvor folk bor, arbeider, leker og elsker. Dette betyr slik utvalget ser det at vi må ta med bo- og nærmiljø og lokalsamfunn når vi skal arbeide for god folkehelse. I forhold til empowermentstrategien (en myndiggjøringsstrategi) som er viktig for å skape god folkehelse, er det derfor avgjørende at vi forholder oss til lokalsamfunnene fordi det nettopp er samspillet mellom individ, gruppe og lokalsamfunn som utgjør den arena hvor empowerment har størst virkning

Utvalget vil peke på viktige momenter når en velger denne tilnærmingsmåten:

Empowerment/myndiggjøring - en viktig strategi for å styrke folkehelsearbeidet

Empowerment/myndiggjøring er ikke noe folk blir tilført ovenfra eller utenfra eller som profesjonelle gjør med folk. Empowerment betyr at folk blir i stand til å definere sine egne problemer ut fra sin egen situasjon og finne sine egne løsninger i fellesskap med andre. Altfor ofte har fagfolk invitert til deltakelse hvor lekmenn er med på å utføre arbeidet eller blir spurt om sin mening uten at det er blitt noe mere ut av det. Deltakelse krever innflytelse over hele prosessen - fra idéskaping til planlegging til gjennomføring og evaluering. Empowerment er en typisk «bottom up» strategi og vil som sådan egne seg svært godt for den helsefremmende dimensjonen av folkehelsearbeidet.

Makt over eget liv er ikke en gave som eksperter kan gi til andre, men makt skal erobres av den enkelte selv for å kunne vedvare og brukes.

Hvilken måte en etablerer kontakt på i et lokalsamfunns- og empowermentprosjekt, er svært viktig. Det å skaffe seg innpass og tillit krever tid, tålmodighet og langvarig engasjement.

Det er ofte en styrke om en kan bygge på allerede etablerte tillitsforhold mellom borgerne og institusjoner/organisasjoner i lokalsamfunnet.

Empowermentprosjekter er tidkrevende. Det er derfor viktig før en setter i gang med dette å vurdere om en har tid nok. Tiden skal også sikre den lokale forankringen og varige resultater. Dersom en ønsker raske løsninger og strakstiltak, er empowerment neppe veien å gå.

I stedet for å forsøke og overbevise folk om hvilke problemer de har, må en invitere til samarbeid med de det gjelder. Underveis kan det skapes situasjoner hvor problemene blir tydelige, og motivasjon for endring øker.

Det vil lett oppstå konflikter i empowermentprosjekter som involverer et lokalsamfunn. En god løsning på slike konflikter er en «gi og ta«-filosofi, å sørge for at også de som står utenfor prosjektet kan profitere på det som skjer i prosjektet, jf f.eks. «Baldia Soakpit Pilot Project».

Helsefremmende arbeid er i seg selv ikke en tilstrekkelig faktor for å skape endring. Det vil derfor lønne seg å skape tiltalende kombinasjoner av aktiviteter/målsettinger, jf f.eks. «The Primary Health Care Programme in Karachi» og ved Primærmedisinsk verksted.

I evalueringen av tiltak/prosjekter er det viktig å trekke de som er i tiltaket/prosjektet med i alle ledd av evalueringen: fokus for evalueringen, metodevalg, definisjon av målsettingen(e) med evalueringen. Ekspertens rolle blir i evalueringen å legge til rette for reaksjoner på spørsmål som skal besvares, gi anerkjennelse til det som er oppnådd, lytte til målgruppen m.v. Målgruppen må kjenne seg igjen i evalueringen og føle at resultatet er riktig. Alt for mange evalueringer ender med at de som er i prosjektet ikke kjenner seg igjen, men føler seg beskuet utenfra og overkjørt.

Empowermentstrategier, PLA-metoden, brukerstyring og brukermedvirkning er beslektede tilnærmingsmåter som alle har til felles å styrke den enkeltes egne ressurser, den enkeltes mestringsevne, rett til å definere egne problemer og bidra til å finne passende løsninger. Et nøkkelbegrep er deltakelse. Hva en kaller denne type metoder er ikke så viktig. Det viktige er at borgerne er de sentrale aktørene. Ekspertene og fagfolkene er og skal være hjelpere og innta en ikke-dominerende rolle.

At «de moralske betingelser for dialog» er til stede er viktig for å lykkes. Dette betyr at alle involverte har en opplevelse av at de blir lyttet til, at den nødvendige tilliten til at folk virkelig mener det de sier er til stede, at en kan akseptere hverandres meninger.

Viktige aktører er «naturlige hjelpere», dvs ikke-faglærte personer, som kan ha naturlige kvalifikasjoner og interesse for å samarbeide med fagfolk om helsefremmende arbeid i et lokalsamfunn. Dette har vist seg svært vellykket bl.a. i virksomheten til Primærmedisinsk verksted i Oslo. Her har evalueringen vist at «naturlige hjelpere» i rollen som gruppeledere har ført til at gruppeaktiviteten har vært både helsefremmende og frigjørende.

Likemenn eller prosessledere er andre ord for «naturlige hjelpere». Disse har i tillegg den fordelen at de ofte er eller har vært «i samme båt» som øvrige deltakere.

Erfaringene fra Primærmedisinsk verksted har vist at det er viktig ikke å behandle folk som homogene grupper ut fra forutinntatte holdninger, det er viktig ikke å blande seg inn i hvordan folk lever sine liv, det er viktig ikke å gjøre forsøk på å «forandre» de en jobber med. Fokus må settes på folks egen styrke, evne til å ta beslutninger, og hva de er flinke til.

Det er viktig å arbeide på flere nivåer samtidig. Folks liv leves på flere nivåer, og en må ta utgangspunkt i det.

Den kraftigste motstanden mot å prøve noe nytt av typen empowerment kommer fra de profesjonelle. Byråkratiet kan nok ofte være besværlig, men det er hos de profesjonelle blokkeringene er størst og mest standhaftige. Å jobbe med empowerment betyr å redusere ens egen faglige betydning og gi fra seg makt. Dette virker truende på den profesjonelle. Men erfaringer forteller også at det veies opp ved at arbeidsmetoden gir glede i arbeidet, god kontakt med deltakerne, ny kunnskap og innsikt, nye utfordringer, nye samarbeidsrelasjoner m.v.

En modell for godt empowermentarbeid innehar elementer som reduserer sosiale og psykiske risikofaktorer og styrker folks selvtillit, ressurser, lokal aktivitet og deltakelse. Som motsats har en en utvikling som er preget av en følelse av maktesløshet, og som ikke reduserer fysiske og sosiale risikofaktorer, men tvert i mot leder til større risiko for sykdom. Maktesløshet og mangel på kontroll over eget liv påvirker hverandre gjensidig.

Mange av de som deltar i empowermentprosjekter a la Primærmedisinsk verksted, «Tid til Mere» og «Det finns bruk för alla» har dårlige erfaringer med offentlige systemer og byråkrati og har også ofte opplevd nye nederlag i kontakten med disse. Dersom vi derfor mener at borgerne skal ta et større ansvar for egne liv, skal dette følges opp av makt og kompetanse til å ta dette ansvaret. Dette krever tid og kontinuitet og ikke luftige strakstiltak.

Deltakelse i empowermentprosesser skal være basert på frivillighet, ikke på tvang. Deltakerne skal ikke tilvises eller beordres til tiltaket, men få et tilbud om å delta i noe de har lyst til og kan noe om eller har lyst til å lære noe om. Dette er viktig ikke bare når det gjelder arbeidsmarkedstiltak som i «Det finns bruk för alla», men alle typer empowermentprosjekter. Spørsmål som «Hva har du lyst til?», «Hva kan du?» og «Hva kan du tenke deg å lære noe om?» er de riktige spørsmålene å stille.

En prosess er noe annet enn et prosjekt. I begrepet «prosess» ligger det som skjer underveis i et tiltak. En prosess har en begynnelse, men ikke nødvendigvis en tidsavgrenset levetid som et prosjekt har. Det pågår selvfølgelig også prosesser i et tidsavgrenset prosjekt, og det er de som er viktige. Det er underveis i prosessen det skjer noe med deltakerne.

De fleste arbeidsmarkedspolitiske tiltak sikter mot å forberede den arbeidsløse til å kunne gå tilbake til det ordinære arbeidsmarkedet. Disse tiltakene skaper i seg selv ingen nye arbeidsplasser. Å kople empowermentstrategien til virksomhet som tar sikte på å finne nye nisjer på framtidens arbeidsmarked etter modell fra «Det finns bruk för alla» er interessant også i Norge.

Evalueringen og forskningen knyttet til «Det finns bruk för alla» forteller at det har vært uheldig å betone helseaspektet så sterkt som man gjorde her. Bl.a. har prosessen hatt store problemer med å ta del i arbeidsmarkedspolitiske midler. Det at tiltaket ikke i utgangspunktet skal lede til arbeid i ordets tradisjonelle betydning, har gjort at arbeidsmarkedsmyndighetene har vært lunkne til å støtte det. Det pekes også på at en satte seg for høye mål når en slo fast at en gjennom tiltaket skulle øke helsen til befolkningen i området med 50 prosent. Det er viktig å finne en balansegang mellom ulike målsettinger og sette seg realistiske mål som en har sjanse for å innfri.

Viktige og nødvendige medspillere er ofte «motstandere» av målsettingen med tiltaket. «Det finns bruk för alla» har vist hvor nødvendig det er å komme fram til en dialog og forståelse i forhold til myndigheter, arbeids- og næringsliv og fagbevegelsen. Det er viktig at myndighetene ikke overtar denne type tiltak, og at arbeids- og næringsliv ikke oppfatter dem som en trussel. Det er borgerne som skal eie empowermentprosesser.

Lokalsamfunnet som arena for folkehelsearbeidet

Lokalsamfunnet er en meget viktig størrelse i folkehelsearbeidet. Skal vi skape gode liv for folk flest, må dette skje sammen nærmiljø og lokalsamfunn.

Det er nødvendig å ta utgangspunkt i en områdebasert tilnærming når en skal styrke folkehelsearbeidet i kommunene. I en områdebasert innsats er det lokalsamfunnet som er best egnet som arena for å nå innbyggerne og få dem til bli aktive deltakere.

En vellykket strategi for å bedre levekår og utjevne ulikheter i helse i en befolkning er avhengig av samarbeid mellom mange parter. I lokalsamfunnet kan en trekke borgerne med i konkret samarbeid og innsats for eget lokalmiljø. Dette er viktig fordi deltakelse gjør lokalsamfunnet sterkere, og fordi offentlige ressurser som satses kan brukes på en annen måte.

Den norske kommunale strukturen og organiseringen er et godt utgangspunkt for områderettet innsats og lokalsamfunnsutvikling.

Det er viktig å se nøkternt på hva et lokalsamfunn er. Det har lite for seg å bygge på en romantisk forestilling og ønske om å gjenreise noe som har vært - gjenskape hvordan det var før i tiden. Det er bl.a. derfor behov for å problematisere begrepet «lokalsamfunn», samt å styrke forskningsinnsatsen når det gjelder lokalsamfunnets betydning for folkehelsearbeidet.

Organisasjonsdeltakelse er et viktig element i lokalsamfunnet fordi organisasjonslivet ofte er stedbundet. Folk samarbeider ofte lokalt gjennom å danne frivillige organisasjoner. Folk er tilbøyelige til å være medlem av flere enn en organisasjon samtidig. Organisasjonsmedlemsskap bidrar til å øke kapasiteten for problemløsning - både på individ- og samfunnsnivå.

Ved at folk omgås hverandre i ulike sammenhenger (deltakelse i flere organisasjoner), skapes et nettverk av kryssende konflikts- og lojalitetslinjer som igjen virker konfliktdempende. Denne evnen vil øke jo mer oppstykket organisasjonslivet er. Dette kan kalles sosial kapital.

De fleste norske kommuner består av flere avgrensbare lokalsamfunn. Dette innebærer at det finnes et nivå under kommunen som kan være utgangspunkt for terriotorielt definerte institusjoner. Sektorutvalg og sektorfunksjoner kan erstattes av områdeutvalg og områdefunksjoner.

Områdeutvalg kan defineres som utvalg som formelt er knyttet til et avgrenset territorium i kommunen, og som enten er opprettet av kommunen eller som kommunen har et formelt samarbeid med. Områdeutvalg oppfattes som formidlende organ mellom lokalsamfunn og kommunen.

Selv om få norske kommuner har brukt kommunelovens anledning til å opprette kommunedelsutvalg, har en stor andel kommuner områdeutvalg i en eller annen form. Arbeidet med å engasjere lokalsamfunn trenger derfor ikke starte fra et null-punkt. Det finnes et betydelig reservoar av lokale organ som allerede i dag er samarbeidspartnere for kommunene. Dette samarbeidet kan utvides og utvikles videre.

Mange norske kommuner er i dag på offensiven når det gjelder å skape gode lokalsamfunn, bl.a. ut fra erkjennelsen om at mange forhold som har med livskvalitet å gjøre, har utspring i samspillet mellom forvaltningen og borgerne. I praksis handler det om det enkle og nære - der noe av kunsten for forvaltningen er å komme tettere inn på borgerne og utvikle en god dialog.

Vi må bli mye flinkere til å løse oppgaver sammen, og det er viktig at dette skjer i hverdagen - ikke bare når en akutt situasjon krever et krafttak.

Det er ikke så mye «friske» penger som er mangelvare, men mangel på fleksibilitet til å bruke ressurser - penger, personell og andre aktiva - på andre måter enn det tradisjonelle og sektorbestemte.

Behovet for et levende lokalsamfunn er størst når lokalsamfunnet opplever en krise som f.eks. stor arbeidsledighet. Ofte er mulighetene for å utvikle et godt lokalsamfunn da minst. Dette betyr at en i gode tider må bygge ut lokalsamfunnene slik at en har noe å falle tilbake på når de dårlige tidene dukker opp.

Lokalsamfunnsutvikling krever helhetlig planlegging. I stedet for å knytte sektoroppgaver til kategorier av mennesker, kan sektorene samarbeide om å etablere rammebetingelser for å skape gode lokalsamfunn som favner alle grupper av borgere.

Hvem skal definere begrep og problemstillinger i nærmiljø- og lokalsamfunnsprosjekter? Når staten gjør det vil tiltaket bære preg av «ovenfra og ned», bli sektororganisert og ofte ikke fulgt opp når prosjektperioden er over. Kommunen er på en helt annen måte i stand til å finne sine egne problemstillinger ut fra hva som er viktig for folk i kommunen. Dette illustreres godt i Nordlandsforsknings evaluering av Nordreisaprosjektet. Folk i Nordreisa kjente seg ikke igjen i at prosjektet var «et forebyggende helsearbeid»-prosjekt. Folk opplevde innholdet i prosjektet til å dreie seg om «bygdeliv», «trivsel» og «nærmiljø». Den bærende idé i prosjektet fra kommunens side var bygdeutvikling, definert som en prosess hvor bygdene selv gjennom grendeutvalgene, ble i stand til å definere sine egne behov. Evalueringen forteller at to ideologier og to systemer møttes i Nordreisaprosjektet. På den ene siden et statlig sektorisert «ovenfra og ned»-system, på den andre siden et lokalt områdeforankret «nedenfra og opp»-system.

Store samfunnsproblemer kan trolig bare løses gjennom en bred folkelig mobilisering og oppslutning om tiltakene. En lokalt forankret iverksettingsmodell kan derfor være en bedre og mer effektiv modell enn en sektorforankret modell.

Både Krokaneprosjektet og Nordreisaprosjektet har klare empowermentaspekter ved seg selv om dette ikke har vært brukt som begrep i disse to prosjketene. Ser vi på de mer uttalte empowermentprosessene som er beskrevet i underkapitlene 8.4 og 8.5, ser vi mange likhetstegn. Deltakelse, finne sine egne problemer og løsninger og styrking av folks ressurser er fellesnevnere i såvel empowerment- som lokalsamfunnstilnærmingen.

I et nordisk prosjekt om «den tredje decentralisering» som betyr samspillet mellom foreninger, organisasjoner og borgergrupper på den ene siden og det offentlige systemet og fagfolkene på den andre, har evalueringen gitt enkelte viktige lærdommer som en bør ta med seg i lokalsamfunnsutvikling. For det første synes det ikke som om lokalsamfunnet kan utvikle selvhjulpenhet når det gjelder viktige saker som materiell forsørgelse. For det andre at det ofte er et fåtall som synes å få økt deltakelse og innflytelse. Dette er ofte lokale foreninger og organisasjoner og ikke den enkelte borger som står alene. For det tredje at økt deltakelse i stor grad skjer på områder som angår folks privatsfære - det sivile liv, i mye mindre grad om spørsmål som angår arbeidsliv og det politisk-administrative systemet.

Empowerment som strategi for å virkeliggjøre tanken om at det er bruk for alle

Utvalget foreslår at liknende tiltak som «Det finns bruk för alla» lanseres i Norge. Dersom det er behov for dispensasjon fra lov- og regelverk, kan dette til en viss grad skje ved å bruke lov om forsøk i offentlig forvaltning. Det er viktig å merke seg at denne loven begrenser adgangen til å gi dispensasjon fra lov- og regelverk som angår folks rettigheter - gjelder for eksempel offentlige stønader. Arbeids- og administrasjonsdepartementet arbeider med dette i oppfølgingen av forsøk med offentlige service-kontorer, jf at Stortingets flertall etterlyste dette da de debatterte redegjørelsen om lokaldemokratiet og under behandlingen av Kommuneøkonomiproposisjonen for 1999.

Tiltaket bør følges forskningsmessig slik det gjøres i Södra Skaraborg. Dette bør skje via en uavhengig forskningsinstitusjon, evt flere i samarbeid. Et prosjekt a la «Tid til Mere» er antakelig lettere å få til, og på mange måter like interessant. Det samme er å spre kunnskap og erfaringer fra norske prosesser og prosjekter som f.eks. Primærmedisinsk verksted, Angstringen, Nasjonalt Egenkraft Senter m.v. Det kan være en god idé å etablere et nasjonalt eller regionale knutepunkter a la opplegget til «Det finns bruk för alla» eller etter mønster fra arbeidet med LA 21.

Lokalsamfunnsutvikling

Et godt lokalsamfunn og gode bo- og nærmiljøer er spesielt viktig for sårbare grupper, jf de som er omtalt i kapittel 7, og som er de som oftest oppholder seg her. Lokalsamfunnsutvikling vil derfor være et godt virkemiddel for å forebygge en rekke helse- og sosiale problemer og bidra til utjevning av levekår. Men hva er et lokalsamfunn i dag? Hvilke ressurser ligger i det? Hvilke negative utviklingstrekk ser en? Hvordan kan staten ved sin politikk og kommunene ved sin, bidra til å styrke ressursene? Staten må gi rammer som gjør det mulig å utvikle gode lokalsamfunn, men det er kommunene som har ansvaret for hvordan dette skjer. Utvalget mener at dette kan være viktige virkemidler:

• Områdebasert helhetspolitikk- og administrasjon.

• Frivillige organisasjoner og både formelle og uformelle «områdeutvalg» har en viktig rolle.

• Helhets- og ikke sektorforvaltning må til.

• Det er behov for mer forskning om lokalsamfunnets betydning for beboerne (spesielt sårbare grupper), fordeling av levekår og helse m.v.

For begge strategiene vil innsamling og spredning av kunnskap og erfaringer fra både empowerment- og lokalsamfunnsprosesser i Norge og andre land kunne sette fart i borgernes, lokalsamfunnenes og kommunenes interesse i lokalt folkehelsearbeid. Dette vil kunne bli en viktig oppgave for en instans for erfaringsinnhenting- og formidling - en idébank - som utvalget foreslår i kapittel 10.

9 Frivillig sektor

9.1 Innledning

Dette kapitlet må ses i nær sammenheng med og som en delvis forlengelse av kapittel 8.

Frivillighet har dype røtter i det norske samfunnet. I mer enn 150 år har frivillige, sivile sammenslutninger vært bærere av kultur-, musikk- og idrettstradisjoner, av samvirke og dugnadsånd i hele landet. De frivillige sammenslutningene har vært sentrale pådrivere i utviklingen av det norske velferdssamfunnet, de har bidratt i forvaltningen av naturressurser og i folkeopplysningsarbeidet. Mange organisasjoner har vært de første til å påta seg ansvar for omsorgstilbud til ulike utsatte grupper, og noen har gått inn i nært samarbeid med myndighetene om å løse problemer på sine felt i samfunnet. De siste tiårene har formidlingen av gruppeinteresser og brukererfaringer også blitt en viktig oppgave for frivillige organisasjoner.

9.2 Frivillig innsats i samfunnet

Flere utredninger har definert organisasjonsliv og frivillighet som en «tredje sektor». Den tredje sektor domineres av private, frivillige organisasjoner drevet på en felles, ikke-offentlig basis. I prinsippet omfatter den tredje sektor virksomheter som er privat initiert uten å ha profitt og egennytte som mål. Den står i alminnelighet for kollektive goder, humanitære verdier og løsning av fellesoppgaver i frivillig regi og uten offentlig styring.

De eldste landsomfattende organisasjonene går tilbake til 1840-årene, men andre former for sivilt samarbeid knyttet til dugnadsordninger, kollektive hjelpetiltak og lokalt samvirke har forankring atskillig lenger tilbake i tiden. Selskapet for Norges Vel ble stiftet i 1809 som den første landsomfattende forening. Lokale avholds-, misjons- og idrettslag var bevegelser som relativt raskt fikk landsomfattende organisasjoner, og som senere spredte seg ut i andre lokalsamfunn ved initiativ fra sentralleddet i organisasjonen.

Innenfor helse- og sosialsektoren var den første landsomfattende organisasjonen Norske Kvinners Sanitetsforening (1896). Karakteristisk for denne og for andre store humanitære hjelpeorganisasjoner som Røde Kors og Nasjonalforeningen for folkehelsen var at de stadig utvidet sitt virkefelt og satte nye oppgaver på dagsordenen. De første organisasjoner for funksjonshemmede ble etablert for å gi hjelp til de enkelte gruppene (veldedighet) og Norges Blindeforbund er den eldste (1919). Denne type organisasjoner utviklet seg gjennom årene til organisasjoner drevet og styrt av brukerne selv (selvhjelps-organisasjoner) og samler i dag et mangfold av mennesker som lever med kroniske sykdommer og funksjonshemninger.

NOU 1988: 17 Frivillige organisasjoner (Korvaldutvalget) gir en bred framstilling av det frivillige organisasjonsliv i Norge. Frivillig organisasjonsliv er også omtalt i St.meld. nr 27 (1996-97) Om statens forhold til frivillige organisasjoner, og utvalget viser til disse dokumentene.

De frivillige organisasjonene har i stor grad hatt en spydspissrolle i utviklingen av det norske samfunnet. Frivillige organisasjoner har tatt initiativ og utviklet tilbud i forhold til behov som den offentlige forvaltning ikke har sett eller prioritert ressurser til. Slik er en lang rekke helsetiltak i Norge startet (sykepleierutdanning, helsestasjoner, spesialsykehus, spesialiserte behandlingstilbud, barnehager m.m.) Når behovet er avdekket og tiltakene utviklet og vist seg virksomme, har som oftest det offentlige overtatt.

I St.meld. nr 27 (1996-97) Om statens forhold til frivillige organisasjoner og St.meld. nr 44 (1997-98) Tilleggsmelding om statens forhold til frivillige organisasjoner understrekes betydningen av frivillighet og frivillig organisert innsats gjennom organisasjoner. Meldingene vektlegger at frivillig engasjement har betydning både for den enkeltes trivsel og helse, og at frivillig aktivitet bidrar til levende lokalsamfunn:

«...et aktivt og levende sivilsamfunn er en grunnleggende forutsetning for ytterligere utvikling av velferdssamfunnet. Frivillige organisasjoner er en viktig del av det sivile samfunn. Gjennom sitt store mangfold av aktiviteter knytter frivillige organisasjoner mennesker sammen i meningsbærende fellesskap. Som demokratiske aktører gir organisasjonene trening i å delta i felles beslutningsprosesser. Gjennom sitt verdigrunnlag realiserer de viktige samfunnsmessige verdier, og bidrar til å vedlikeholde moralnormer og et aktivt kulturliv. Deltakelse i det lokale organisasjonslivet gir anledning til livslang læring, og muligheter for å styrke egen kunnskap og kompetanse.»

(St.meld. nr 27 (1996-97) Om statens forhold til frivillige organisasjoner, side 5)

I St.meld. nr. 27 vektlegger daværende regjering at en viktig oppgave er å opprettholde et mangfold av frivillige organisasjoner:

«...som gir tilhørighet for grupper med ulik kulturell, sosial og etnisk bakgrunn. Et slikt mangfold er et gode i seg selv, og en sikkerhet for at mennesker med ulike forutsetninger kan finne en sosial tilhørighet i sivilsamfunnet.»

(St.meld. nr 27 (1996-97) side 8)

Videre sies det:

«Det er Regjeringens syn at alminnelig deltakelse i frivillige sammenslutninger fremmer følelsen av sosial tilhørighet, fellesskap og mening. Alle typer aktiv organisasjonsdeltakelse vil derfor ha viktige samfunnsmessige virkninger.»

(St.meld. nr. 27 (1996-97) side 15)

I tilleggsmeldingen fra regjeringen Bondevik siteres de særegne egenskapene og kvalitetene ved de frivillige sammenslutningene og deres virke i følgende hovedpunkter:

Frivillige organisasjoner:

• er viktige samfunnsaktører i kraft av den virksomheten de utfører,

• er viktige som demokratiske aktører, som målbærere av medlemmenes syn og interesser,

• er bærere av tilhørighet, fellesskap og mening, og utgjør på mange måter et sosialt «lim» i samfunnet.

• bidrar til å skape tillit mellom mennesker, og bidrar dermed til å bygge ned fordommer og motsetninger,

• er viktige formidlere av kunnskap og læring,

• bidrar til et samfunnsmessig mangfold som er et gode i seg selv, fordi det muliggjør ulike typer av verdi-, kultur- og interessefellesskap(St.meld. nr 44 (1997-98) side 2)

Forskeren Asbjørn Røiseland har også understreket betydningen av en mangfoldig frivillig aktivitet i lokalsamfunnet. Det vises til omtalen av dette i kapittel 8.

9.3 Offentlig støtte til frivillige organisasjoner

Flere departementer yter støtte til etablering og drift av ulike typer interesseorganisasjoner og til ulike typer virksomheter. Det kan være tilskudd til landsdekkende organisasjoner, til lokale aktiviteter, til holdningsskapende opplysningsarbeid og til forsøks- og utviklingstiltak.

Barne- og familiedepartementet har støtteordninger på det familiepolitiske området, til likestilling, til barnehageområdet og til barne- og ungdomsorganisasjoner. Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet har støtteordninger til voksenopplæringsarbeid i studieforbund og til funksjonshemmedes organisasjoner. Kommunal- og regionaldepartementet har tilskuddsordninger til innvandrerorganisasjoner, til samiske formål og til organisasjoner på arbeidsmiljø- og sikkerhetsområdet. Kulturdepartementet bevilger midler til kulturområdet og til idrettsområdet, Landbruksdepartementet administrerer tilskuddsordninger til velforeninger. Samferdselsdepartementet yter tilskudd til trafikksikkerhetsarbeidet. Miljøverndepartementet yter tilskudd til miljøvernorganisasjoner, til friluftlivsorganisasjoner og til nærmiljøorganisasjoner.

I 1995 var det rundt 160 frivillige organisasjoner som mottok tilskudd over Sosial- og helsedepartementets budsjett. En stor del av overføringene var kjøp av behandlingstilbud og forebyggende tiltak. Forebyggende tiltak i regi av frivillige organisasjoner spente over et vidt felt innen helse- og sosialsektoren; blant annet til tiltak innenfor områder som forebygging av HIV/AIDS-epidemien, forebygging av belastningslidelser og forebygging av uønskede svangerskap og abort.

St.meld. nr 27 (1996-97) gir en mer utfyllende omtale av hvilke tilskuddsordninger det enkelte departement har, og hvilke organisasjoner som mottar tilskudd. Det sies om formålet med statlige støtteordninger:

«Statlige støtteordninger til frivillige sammenslutninger har som hovedformål å styrke de aktivitetene som organisasjonene står for. Men departementene bidrar også med midler til paraplyorganisasjoner og til opprettelse av interesseorganisasjoner.»

(St.meld. nr 27 (1996-97) side 8)

Sosial- og helsedepartementet tildeler f.eks. midler til organisasjoner som driver prosjekter av primærforebyggende og helsefremmende karakter gjennom SOHO.

St.meld. nr. 27 sier bl.a. dette om paraplyorganisasjonene:

«For departementene utgjør paraplyorganisasjonene bindeledd til større grupper av enkeltorganisasjoner. Paraplyorganisasjoner medvirker ofte i fordelingen av midler på sitt område, og de utgjør et felles talerør for sine medlemssammenslutninger»

(St.meld. nr. 27 (1996-97) side 8)

Eksempler på organisasjoner som er felles talerør og fordeler midler til sine medlemsorganisasjoner er Norges Idrettsforbund, Norsk Musikkråd og Norsk Pensjonistforbund.

Både St.meld. nr 27 (1996-97) og St.meld.nr 44 (1997-98) tar utgangspunkt i tre ulike former for frivillig virke: (1) medlemsbasert virke, (2) verdibasert samvirke og (3) fortjenestefri velferdsproduksjon.

Medlemsbasert virke

Med medlemsbasert virke menes aktiviteter hvor individer går sammen for å fremme en interesse, løse et problem eller på andre måter forholde seg til et kollektivt anliggende. Det medlemsbaserte virke styrker lokalsamfunnets funksjonsevne og oppfordrer til lokalt engasjement, aktivitet og deltakelse. Deltakelse gir mening og tilhørighet i et lokalt nettverk og bygger opp under tradisjoner og demokratiske prosesser.

Verdibasert samvirke

Under verdibasert samvirke rubriseres virksomheter hvor organisasjonens egenart, ressurser og verdigrunnlag kommer til syne i måten arbeidet er utformet på. Gjennom slike kollektive tiltak kan velferdsytelser produseres på mer permanent basis. Krisesentre for kvinner, holdningskampanjer, innsats for miljøbevarelse eller produksjon av kulturelle aktiviteter er eksempler på verdibasert samvirke. Typisk er mangfoldet og utløsning av frivillig egeninnsats.

Fortjenestefri velferdsproduksjon

Fortjenestefri velferdsproduksjon er aktiviteter og tiltak hvor organisasjoner påtar seg å produsere velferdsgoder på «non-profit» basis. Høy effektivitet, lave kostnader og fleksibilitet vil ofte kjennetegne slike tiltak.

Dette skillet er gjort for å synliggjøre at statens samhandling med frivillig sektor kan ha ulike former og beskrivelsen kan være formålstjenlig som rammeverk for å legge en framtidig statlig økonomisk politikk overfor frivillig sektor.

Dette skillet som er gjort mellom frivillig virke i organisasjonene (medlemsbasert, verdibasert og fortjenestefri velferdsproduksjon) er ikke hensiktsmessig i en drøfting av organisasjonenes betydning i en folkehelsesammenheng. I en beskrivelse av betydningen av frivillig arbeid i et folkehelseperspektiv, mener utvalget det er sentralt å legge vekt på andre karakteristika.

9.4 Betydningen av frivillighet for folkehelsen

Frivillig innsats har ikke bare betydning i utviklingen av velferdssamfunnet, men er også vesentlig i et folkehelseperspektiv i forebygging av sosial isolasjon, mentale lidelser og menneskelig nød. Dugnader, vennehjelp, frivillig arbeid og innsats i lag og foreninger skaper samhold, forståelse og forpliktelse. Det er liten tvil om at styrking av verdier som gir det enkelte individ eller grupper av individer muligheter for ansvar, delaktighet, solidaritet, mestring og kontroll også vil redusere forekomsten av livsstilsrelaterte sykdommer. Sosialt samvær, deltakelse og menneskelig kontakt har en egenverdi som går ut over organisasjonens eller frivillighetens formål. Frivillighet er med på å sikre en befolkning som tenker selv, tar initiativ og har samfunns-moral. Gjennom folks frivillige innsats får samfunnet en annen type kompetanse enn den formell utdannelse gir.

Ottawa-konferansens konklusjoner i 1986 (jf Ottawa-charteret) er etter hvert blitt førende for den ideologiske tenkning rundt helsefremmende samfunnsutvikling. Dette gjelder også for frivillig sektors innsats i folkehelsearbeidet. For nærmere omtale av Ottawa-charteret vises det til kapittel 6.

Deler av den frivillige innsatsen har forebygging som formål. Frivillige humanitære og sosiale organisasjoner utøver forebyggende virksomhet og bygger opp folkehelsen. Det kan dreie seg om tiltak for å muliggjøre at eldre mennesker kan bo hjemme og fungere sosialt, eller tiltak for å forebygge vold på lørdagskvelden. I en folkehelsesammenheng representerer organisasjoner av funksjonshemmede og kronisk syke et spesielt segment. De har som en av sine oppgaver å dyktiggjøre og hjelpe medlemmene til å mestre sin livssituasjon med en kronisk sykdom eller funksjonshemning og gjør dette gjennom veilednings- og informasjonsarbeid. Disse organisasjonene har lang erfaring i skolering til selvhjelp og spiller både en forebyggende og helsefremmende rolle for sin medlemsgruppe.

Andre deler av frivillig organisasjonsarbeid har forebygging og helsefremming som sideeffekt. I det frivillige musikklivet dyrker man sin interesse for musikk, men samtidig gir virksomheten det enkelte menneske tilhørighet og mening, som gir styrke. Det samme kan sies om idretten, friluftslivsorganisasjonene, og en rekke andre frivillige virksomheter.

Rundt halvparten av den norske voksne befolkning bruker i dag jevnlig sin fritid til å gjøre en frivillig innsats. Omfanget er anslått til 71 000 årsverk (Lødemel I, Flaa JE 1993, FAFO-rapport 156/93).

Frivillige organisasjoners sentralledd og regionale ledd legger store ressurser i å styrke aktiviteten i de lokale lagene. De driver et omfattende informasjons- og kursarbeid, setter kvalitetsstandarder for organisasjonenes virke og kanaliserer lokale lags meninger inn i statsapparatet. Dette er en vesentlig ingrediens i organisasjonslivets infrastruktur.

9.5 Medvirkning

9.5.1 Innledning

Samhandling mellom organisasjoner og myndigheter er ofte av stor betydning for å kunne realisere velferdsmål. Prinsippet om brukermedvirkning gir anledning til å utforme offentlige velferdstilbud som er i størst mulig samsvar med brukernes behov. Dette kan være en av grunnene til at interessen for borger- og brukermedvirkning har vært stigende de siste årene. Mange organisasjoner representerer grupper som er konsumenter av offentlige tjenester og private ytelser. Etter 1980 har kommunene fått større råderett over utformingen av de offentlige tilbudene innen områder som utdanning, helse og sosiale tjenester, kultur, idrett, barne- og ungdomstiltak. Dersom kommunale tilbud skal ha et innhold og være dimensjonert etter brukernes behov, er det viktig at organisasjonene fungerer på en demokratisk måte og at de tas med i en dialog med kommunale myndigheter når tilbud skal planlegges, utformes, drives og evalueres.

Mange vurderer medvirkningsprosesser til å være en måte å sikre en positiv utvikling for ulike grupper i samfunnet som funksjonshemmede, barn og unge, flyktninger og innvandrere både på sentralt og lokalt nivå. I bunnen for disse medvirkningsstrategiene ligger blant annet politiske dokumenter som Forente Nasjoners Barnekonvensjon. Når det gjelder funksjonshemmede, har Forente Nasjoners standardregler for like muligheter for mennesker med funksjonshemming en tilsvarende betydning.

I dette punktet omtales medvirkning knyttet til to grupper som en etter hvert har fått mye erfaring og kunnskap om - barn og funksjonshemmede. Det vises ellers til kapittel 8 hvor brukermedvirkning er omtalt som en naturlig del av både empowermentstrategien og lokalsamfunnsstrategien.

9.5.2 Barn og medvirkning

I NOU 1995: 26 Om barneombudet og barndom i Norge drøftes det barnepolitiske arbeidet i vid forstand. Barneombudet har bidratt til økt fokus på barns oppvekstvilkår og på mange måter synliggjort barna i norsk politikk. Barns og ungdoms innflytelse omtales også, og utredningen beskriver at:

«Flere kommuner er opptatt av å sikre større brukerinnflytelse på det barne- og ungdomspolitiske området. Særlig elevenes innflytelse i skolen og større samarbeid med foreldrene framheves. Som eksempel på større grad av brukerinnflytelse ønsker enkelte kommuner å øke andelen av foreldrerepresentanter i barnehagenes styrer. Det blir også lagt vekt på å trekke de frivillige organisasjonene sterkere med i det barne- og ungdomspolitiske arbeidet i årene som kommer. Fortsatt og ytterligere satsning på det forebyggende barne- og ungdomsarbeidet blir i mange kommuner ansett for å være en prioritert oppgave.»

Det refereres i utredningen til en undersøkelse som er gjort i samarbeid med Kommunenes Sentralforbund som viser at sentrale mål i den kommunale barne- og ungdomsplanleggingen er:

«En helhetlig oppvekstpolitikk, kartlegging og vurdering av barn- og unges oppvekstmiljø, bedre barn og unges oppvekstmiljø, gi administrasjon og politiske organer et arbeidsredskap, ivareta barn og unges interesser i kommunal planlegging gjennom økt medvirkning fra barn og unge og stabilisere folketallet.»

(NOU 1995: 26, kap 9)

Blant disse målene ser kartlegging av oppvekstmiljøet ut til å være det mest sentrale, mens større medvirkning fra barn og unge selv i mindre grad er satt i fokus. Det er nok fortsatt slik at mange kommuner prioriterer kartlegging av oppvekstmiljøet for å få et arbeidsredskap for administrasjon og politikere. Barn og unge blir ofte bare trukket inn i planleggingen ved at de skal krysse av for hvilke organisasjoner de er medlemmer av m.m. i et spørreskjema. Kommunene legger med andre ord i mindre grad opp til en «nedenfra og opp»-planlegging hvor barn og unge aktivt deltar i planprosessen.

De kommunale barne- og ungdomsplanene har samtidig hatt økt medvirkning lokalt som et innsatsområde, og det er gjennomført ulike prosjekter på dette området med representasjon av barn. Det vises bl.a. til omtalen av barn og unge i kapitlene 4, 5 og 7 og til publikasjonen «Fra barnetråkk til ungdomsting. Medvirkning fra barn og ungdom i kommuner - erfaringer og eksempler» fra Barne- og familiedepartementet og Kommunenes Sentralforbund.

9.5.3 Funksjonshemmede og medvirkning

Regjeringens handlingsplaner for funksjonshemmede er en av norske myndigheters oppfølging av Forente Nasjoners standardregler. Utfordringen er at både sentrale og lokale myndigheter tar innholdet i reglene på alvor på alle arbeidsområder.

På brukermedvirkningsområdet understreker Sosial- og helsedepartementet i St.meld. nr 34 (1996-97) Resultater og erfaringer fra Regjeringens handlingsplaner for funksjonshemmede og veien videre:

«...at selve prosessen knyttet til arbeidet med handlingsplanen har hatt en viktig betydning ved å styrke bevisstheten om hovedmålsettingene for politikken for funksjonshemmede. Dessuten har styringen i retning av økt brukermedvirkning både organisatorisk, i forhold til prosjektorganisert virksomhet og i forhold til individuell brukermedvirkning ført til utvikling av tiltak og tjenester i en annen retning enn uten brukermedvirkning.»

(St.meld. nr 34 (1996-97) side 50)

Videre heter det i denne stortingsmeldingen at

«Brukermedvirkning er et satsningsområde i nåværende handlingsplan og bør være et viktig område også i den neste planperioden, både som målsetting og som arbeidsform. Det er en utfordring å få i gang praktisk brukermedvirkning innenfor alle sektorer på både sentralt, fylkeskommunalt og kommunalt nivå.»

(St.meld. nr 34 (1996-97) side 56)

«På brukernes premisser» - betingelser for brukermedvirkning

Funksjonshemmedes organisasjoner har så lenge de har eksistert, vært opptatt av funksjonshemmedes manglende påvirkningsmuligheter på velferdspolitikken og det tjenestetilbudet som de er avhengig av. Som følge av Handlingsplanen for funksjonshemmede er brukermedvirkning for funksjonshemmede kommet mer i fokus og et gjennomgående krav har vært utforming av tjenester «på brukernes premisser». I mange sammenhenger er brukermedvirkning akseptert, men en diskuterer stadig hva det egentlig innebærer å gi tjenester «på brukernes premisser».

Tone Alm Andreassen trekker i sin artikkel Betingelser for brukermedvirkning (Fot i hose, Kommuneforlaget 1998, s 17-20) fram problemstillingen om å finne balansepunktet mellom det å skolere og oppruste brukerne til å framføre sitt syn og å legge til rette for at brukerne kan få komme med sine erfaringer på egne premisser.

Brukerorganisasjonenes opplevelse av gjennomslaget for behovet for brukermedvirkning for å ivareta funksjonshemmedes behov, nevnes også i St.meld. nr 34 (1996-97).

Nærmere om lokale Råd for funksjonshemmede

Lokale råd for funksjonshemmede er etablert og har vært i virksomhet i flere kommuner, og selv om forholdene i kommunene varierer, er rådene i hovedsak en møteplass mellom politikere, forvaltning og funksjonshemmedes organisasjoner. Flere av prosjektene i tidligere handlingsplaner for funksjonshemmede har hatt som mål å finne fram til ulike medvirkningsmodeller. Ett slikt prosjekt, som Rådet for funksjonshemmede og Kommunenes Sentralforbund samarbeidet om i tillegg til brukerorganisasjonene, hadde som hovedmål å utvikle ulike former for deltakelse- og medvirkningsmodeller mellom kommunen og innbyggerne med utgangspunkt i funksjonshemmede. Prosjektrapporten understreker behovet for både formelle og uformelle møteplasser mellom kommunen og brukerne for å få til god og reell medvirkning. Disse møteplassene vil være forskjellige fra kommune til kommune alt ut fra kommunens størrelse og organisering. (Brukermedvirkning i kommunene, mars 98, Rådet for funksjonshemmede).

I tillegg er erfaringene fra handlingsplanprosjektene at brukerne trenger en samarbeidsarena for å utveksle og diskutere sine erfaringer. Generalisering av konkrete brukererfaringer er et viktig utgangspunkt for den formelle samhandlingen mellom funksjonshemmedes organisasjoner og det offentlige. I rundt 80 kommuner er det etablert kommune-FFO, som er en sammenslutning av funksjonshemmedes organisasjoner i kommunen. Her har brukerne anledning til å utveksle og samle sine erfaringer med bl.a. kommunens tjenestetilbud og tilrettelegging for funksjonshemmede.

Slike sammenslutninger er lokal arena for å sammenfatte brukererfaringer og brukersynspunkter i tillegg til at de representerer en støtte for den enkelte funksjonshemmede som skal representere alle på de formelle møteplassene med det offentlige. Et felles brukerforum, som kommune-FFO, fungerer derfor som erfaringsbakteppe og støtteapparat for brukerrepresentanten samtidig som det gir mulighet til å generalisere brukererfaringer som danner utgangspunkt for innspill til kommunens administrasjon og til det politiske systemet.

Kommunenes Sentralforbund har i tillegg et demokratiutviklingsprosjekt og et kvalitetsutviklingsprosjekt som begge fokuserer på å utvikle kommunenes forhold til innbyggerne, og hvor medvirkning er et viktig element.

Under overskriften Planlegging og brukermedvirkning sier Sosial- og helsedepartementet at en vil

«gjennom ulike tiltak innen området systematisk knytte brukermedvirkning opp mot planlegging og utforming av politikk på alle nivåer. Brukermedvirkning er det viktigste virkemiddelet for å ivareta verdigrunnlaget i politikken for funksjonshemmede... På kommune- og fylkesnivå ligger det betydelige muligheter for funksjonshemmedes organisasjoner til å påvirke og forbedre satsingen på tiltak for funksjonshemmede gjennom deltakelse i den kommunale planprosessen. På dette nivået vil Kommunenes Sentralforbund være en viktig medspiller. På statlig nivå vil det bli fokusert på tiltak for å ivareta kontakten mellom departementene og organisasjonene...».

(St.meld. nr 34 (1996-97) side 61)

Ideen om brukerdemokratiet understreker også betydningen av et aktivt, medlemsbasert foreningsliv. Det er en viktig oppgave å støtte organisasjonene på en måte som styrker det lokale, medlemsbaserte lags- og foreningslivet, som i størst mulig grad tar hensyn til de frivillige aktivitetenes egenart, og som utformer statlige støtteordninger slik at organisasjonens egenart får utvikle seg på deres egne premisser.

Utvalget mener dialog med brukerorganisasjonene også vil øke kvaliteten på kommunale tjenester og kan bidra til å utvikle et godt nærmiljø og levende lokalsamfunn. En god folkehelse må i stor grad være tuftet på medvirkning fra befolkningen, og det faktum at frivillige organisasjoner har en viktig rolle i brukerdemokratiet.

9.6 Frivillig innsats i lokalsamfunnet

9.6.1 Innledning

Utvalget vektlegger betydningen av nærmiljøet og utviklingen av levende lokalsamfunn i forhold til å styrke folkehelsearbeidet. Et mangfoldig landskap av frivillige organisasjoner er en forutsetning for et levende sivilsamfunn. Selvstyrte sammenslutninger har tradisjonelt vært folks verktøy for å påvirke samfunnet. Organisasjonene er arenaer for kollektiv handling, sosial tilhørighet og utvikling av verdier og har evne til å samle mennesker i meningsbærende fellesskap (Lorentzen, 1996).

Lokalt engasjement er en nødvendig del av samfunnsutviklingen og et korrektiv og supplement til administrativ og politisk planlegging. Organisasjoner og lag har store ressurser og fagkunnskaper om viktige saksområder som gjør dem til eksponenter for en helhetstenkning både lokalt og sentralt.

Frivillige organisasjoner bidrar

• med en betydelig velferdsproduksjon og et mangfold av måter å løse problemer på og er et uvurderlig idéreservoar for hele samfunnet,

• på mange måter til å være limet i de fleste lokalsamfunn i dette landet,

• som en stabiliserende grunnmur i lokalsamfunnet, en kulturbærer som vedlikeholder tradisjoner for kommunikasjon og tilhørighet mellom styrende og styrte,

• som en viktig pilar i vårt demokrati,

• som en møteplass der den enkelte verdsettes ut fra egne forutsetninger, et sted der erfaring og engasjement verdsettes høyest,

• som en viktig kilde til positiv samfunnskritikk, en kilde til korrektiver for makt og myndighet.

De frivillige organisasjonene har vært viktige for å finne og sette i verk gode, omforente løsninger på svært utfordrende problemstillinger. Dette har vært mulig fordi engasjementet i de frivillige organisasjonene har gitt eierskap til løsningene.

9.6.2 Frivillighetssentraler

Frivillighetssentralene er viktige tilskudd til floraen av frivillig innsats i lokalsamfunnet og har fått en rolle i forhold til mange grupper i samfunnet. Formålet med sentralene er å mobilisere og organisere frivillig innsats for å møte lokale behov. Sentralene rekrutterer frivillige fra andre grupper enn de tradisjonelle organisasjonene, og supplerer dermed resten av organisasjons-Norge. Frivillighetssentralene har fokus på ressurser og gjensidighet og kan ut fra sin struktur være dynamiske og aktivt tilbuds- og behovsorienterte. Arbeidet på frivillighetssentralene kan kategoriseres under ulike arbeidsmetoder som: lokalt utviklingsarbeid, samfunnsarbeid, nærmiljøarbeid, kulturarbeid eller folkehelsearbeid.

Frivillighetssentralene er møteplasser som formidler kontakt mellom mennesker i lokalmiljøet og er et knutepunkt for lokal frivillig virksomhet. Det lokale frivillige liv styrkes av at frivillighetssentralen og lokale lag og foreninger utnytter hverandres ressurser og spiller på lag.

Noen frivillighetssentraler samarbeider med Kulturrådets «Kultur gir helse» prosjekter og med NAKUHEL prosjektene. Disse tiltakene er nærmere omtalt i kapittel 5. Etter hvert er mange sentraler opptatt av arbeidet med Lokal agenda 21 i kommunene i tillegg til at mange frivillighetssentraler har satt igang selvhjelpsgrupper på ulike områder.

Hovedmålet med etableringen av frivillighetssentralene var å utløse flere frivillige ressurser lokalt i en situasjon der det er behov for mer omsorg enn det familien og det offentlige tjenestetilbudet kunne yte. For å styrke og videreutvikle velferdssamfunnet har denne satsningen vært en viktig strategi lokalt. På den annen side er det hevdet at det statlige initiativet til å etablere frivillighetssentraler er en måte å offentliggjøre frivilligheten på. I etableringen og driften av frivillighetssentralene spiller det offentlige, ved kommunen, ofte en sentral rolle. Mange steder har kommunen tatt initiativ til og står for driften f.eks. ved at leder for sentralen er ansatt i eller av kommunen. Offentlige innsatser for å utløse flere frivillige ressurser i samfunnet vil da være i konflikt med målet om at statlige støtteordninger til frivillige sammenslutninger skal bygge på at organisasjonens egenart får utvikle seg på egne premisser. Et sentralt premiss for frivillige organisasjoners virke er det ideologiske grunnlaget organisasjonene bygger på, et grunnlag som en kommunal administrasjon ikke har. Det er viktig at det offentlige ikke tar over frivillige organisasjoners oppgaver. Dette forsterker også behovet for at utformingen av statlige støtteordninger utformes slik at både organisasjonenes egenart får utvikle seg, at de aktivitetene som organisasjonene står for styrkes i tillegg til at ordningene bidrar til å utløse flere frivillige ressurser.

9.6.3 Samhandlingsorganer mellom offentlig og frivillig innsats

Både på statlig, fylkeskommunalt og kommunalt nivå eksisterer formelle og uformelle samarbeidsorganer mellom offentlig og frivillig virksomhet. Organene kan være sektorspesifikke eller tverrsektorielle. En del kommuner og fylkeskommuner har formaliserte organer, hvor organisasjonene oppfattes som representanter for brukerne og befolkningen. Kontaktarbeidet er imidlertid ofte dårlig forankret og tildels avhengig av entusiastiske ildsjeler både innen frivilligheten og i offentlige organer. Møteplassene mangler organisatorisk tyngde og gjennomslag og besitter bare i liten grad økonomiske utviklingsmidler.

Viktige samhandlingsorganene mellom offentlige myndigheter og frivillig sektor, er omtalt i kapittel 3. Dette er bl.a. SOHO, FRISAM, Rådet for funksjonshemmede og Rådet for eldreomsorgen.

Også innenfor andre statlige sektorer eksisterer lignende samhandlingsverktøy. Sektorområder som ernæring (Statens ernæringsråd), tobakk (Statens tobakksskaderåd) og rus (Rusmiddeldirektoratet) har organer som i sin form og oppbygning har likhetstrekk med SOHO og FRISAMs kontaktforum. Det vises til kapittel 3 hvor også disse er nærmere omtalt.

9.6.4 Ulike typer interesse- og brukerorganisasjoner

Tidligere stortingsmeldinger har beskrevet ulike typer interesse- og brukerorganisasjoner med utgangspunkt i medlemsbasert virke, verdibasert samvirke og fortjenestefri velferdsproduksjon (St.meld. nr 27 (1996-97), St.meld. nr 44 (1997-98)). Som nevnt er dette en inndeling som fungerer når økonomiske forhold drøftes f.eks. utformingen av ulike tilskuddsordninger overfor frivillig sektor. Differensieringen mellom medlemsbasert virke, verdibasert samvirke og fortjenstefri velferdsproduksjon reflekterer imidlertid ikke sentrale forskjeller mellom frivillige organisasjoner som ulikheter i organisasjonenes opprinnelse og ideologisk fundament. Organisasjonenes ideologiske grunnlag er ulikt og avspeiles blant annet ved at ulike organisasjoner har forskjellig utgangspunkt og motiv for like typer aktiviteter. Nedenfor nevnes noen slike organisasjonstyper.

«Åpne organisasjoner»

Det er mange organisasjoner som er etablert for at folk skal kunne drive med noe de er spesielt interessert i. Idrettsorganisasjonene står for et stort spekter av idretts- og fritidsaktiviteter. Barne- og ungdomsorganisasjonene har ansvar for et stort og variert innslag av sang- og musikktilbud, kultur og fritidsaktiviteter. Bygdelag, beboer- og velforeninger, grendeutvalg m.v. knytter sammen mennesker med felles kultur og interesser. Turist- og friluftsforeninger og miljøorganisasjoner samler dem med interesse for natur og miljø. I disse organisasjonene er det en felles interesse for håndball, svømming, korsang, frimerker o.a. man samles om og driver med utfra en egen særlig interesse.

For mange er det også viktig å tilhøre en politisk organisasjon, menneskerettighetsorganisasjoner, organisasjoner mot rasisme m.v.

«Gjøre-noe-for-andre-organisasjoner»

Mange frivillige aktiviteter er startet opp utfra motivet om å gjøre noe for andre. Utgangspunktet har vært et verdigrunnlag, et idealistisk utgangspunkt og virksomhetene har primært rettet seg mot andre menneskers livssituasjon og et behov for og ønske om å gjøre noe for andre. Tidligere omtalte en disse organisasjonenes aktiviteter som veldedighetsarbeid. Mange av dagens store organisasjoner har et slikt idealistisk utgangspunkt, f.eks. Norske Kvinners Sanitetsforening som ble stiftet allerede i 1896. I humanitære organisasjoners virksomhet har det sosiale aspektet vært uttalt i etableringen av tiltak, om det nå har vært krisesentre, nødtelefoner, behandlingsinstitusjoner, barnehager, utdanningstilbud, redningstjeneste osv.

Norsk folkehjelp og Norges Røde Kors er eksempler på organisasjoner som bidrar til forebygging av ulykker gjennom å spre informasjon om fjell- og sjøvett. Organisasjoner som bidrar til økt kunnskap om førstehjelp i befolkningen, kombinerer det gjerne med å spre informasjon om hvordan ulykker kan forebygges. De samme organisasjonene driver også et aktivt internasjonalt hjelpearbeid overfor nødstedt befolkning i andre land og verdensdeler. Det samme gjør f.eks. Kirkens Nødhjelp.

«I-samme-båt-organisasjoner»

Organisasjoner av denne typen er primært dannet som nettverk mellom mennesker med en felles livserfaring på det å for eksempel leve med en kronisk sykdom eller funksjonshemning. De aller fleste av de som hvert år oppsøker funksjonshemmedes organisasjoner, gjør det fordi de selv, eller en i deres nærmeste familie, har fått en kronisk sykdom eller funksjonshemning. I møtet med en livssituasjon man mangler forhåndskunnskap om, kan det oppstå et sterkt behov for kontakt med noen som har samme erfaring, et ønske om å møte noen som kan gi troverdig og pålitelig informasjon om hva den nye situasjonen vil innebære. Mange orienterer seg i retning av de som er «i samme båt».

«I samme-båt- organisasjoner» gjelder ikke bare funksjonshemmede. Det kan like gjerne gjelde enkeltmennesker som har mistet en nær slektning eller venn, og som trenger et fellesskap for å bearbeide sorgen og venne seg til en ny livssituasjon. Det kan gjelde en gruppe enslige forsørgere som gjennom denne type organisasjon kan hjelpe hverandre etc.

Selvhjelpsgrupper og selvhjelpsorganisasjoner

Begrepet «selvhjelp» brukes på ulike måter, både om et prinsipp, «hjelp til selvhjelp» og om en prosess som foregår i selvhjelpsgrupper. Ordene «selvhjelpsorganisasjoner» og «interesseorganisasjoner» brukes ofte om hverandre.

Selvhjelp representerer en ideologi både på individnivå (selvhjelpsgrupper som redskap for en individuell prosess i møtet mellom mennesker med felles problem) og på organisasjonsnivå (selvhjelpsfeltet som bevegelse).

Et viktig prinsipp for selvhjelpsgruppene er at deltakelsen er selvvalgt. Deltakerne tar selv kontakt fordi de aktivt ønsker å gjøre noe med sitt eget liv. Selvhjelp er noe annet enn terapi, og en del benytter seg både av terapi og selvhjelpsgrupper. De fleste selvhjelpsgrupper har ikke fagfolk tilstede på møtene. Noen grupper har igangsettere som deltar de første gangene, andre har gruppeledere som deltar hele tiden.

Antall selvhjelpsgrupper har økt sterkt de siste årene. Sammen med frivillighetssentralene betegnes de ofte som «den nye frivilligheten». Denne karakteristikken av selvhjelpsgrupper som «den nye frivilligheten» kan framstå som misvisende i forhold til f.eks. funksjonshemmedes organisasjoner. Fundamentet i funksjonshemmedes organisasjoner er nettverket mellom enkeltmedlemmene, og virksomheten domineres av innsatser slik at det enkelte medlem får hjelp til å meste sitt liv og klare seg selv. Funksjonshemmedes organisasjoner har derfor flere tiårs tradisjon og erfaring på å drive selvhjelpsarbeid og ulike former for selvhjelpsgrupper.

9.6.5 Funksjonshemmede

Funksjonshemmede og funksjonshemmedes organisasjoner er omtalt særskilt i dette kapitlet. Funksjonshemmedes organisasjoner - særlig Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og Norges Handikapforbund som paraply for mange av disse organisasjonene - har på mange områder vært foregangsorganisasjoner når det gjelder brukermedvirkning, reell deltaking og de typene aktiviteter som er nevnt i punktet ovenfor. Det vises ellers til underkapittel 7.7 hvor funksjonshemmede er nærmere omtalt og til kapittel 2 hvor flere stortingsmeldinger og handlingsplanene for funksjonshemmede er beskrevet.

I St.meld. nr. 8 (1998-99) Om handlingsplan for funksjonshemma 1998-2001 sies det innledningsvis:

«Til grunn for denne meldinga ligg ei forståing av funksjonshemming som eit mishøve mellom individet sine føresetnader og krav frå miljøet og samfunnet si side til funksjon på område som er vesentlege for å etablere og halde ved lag eit sjølvstendig og sosialt tilvere.» (side 8)

Denne definisjonen av funksjonshemning er blant annet et godt utgangspunkt for å forstå hvilke utfordringer funksjonshemning stiller samfunnet overfor, og hvilke utfordringer samfunnet stiller mennesker med funksjonshemning overfor. Beskrivelsen av antall funksjonshemmede i Norge er hentet fra Helseundersøkelsen 1985 som anslo at 479 000 mennesker under 67 år var funksjonshemmet, hvorav 41 000 var under 16 år, og 292 000 mennesker over 67 år. Anslaget tilsvarer 18,8 prosent av Norges befolkning og i yrkesaktiv alder (16-66 år) er anslagsvis 16,2 prosent funksjonshemmet. De fire siste levekårsundersøkelsene (Statistisk sentralbyrå) har anslått andelen personer med funksjonshemninger 16 år og eldre til å være 17-20 prosent.

Omfanget av kroniske sykdommer og derav følgende funksjonshemning øker. Medisinske nyvinninger fører også til at flere lever opp med arvelige sykdommer, at flere overlever sykdommer og skader og at flere lever lenger med kroniske sykdommer. Den moderne livsstilen fører i tillegg til at belastningslidelser og psykiske lidelser får en stadig mer framtredende rolle i trygdestatistikken.

Framveksten av organisasjoner på dette området skjøt fart på 1980-tallet. I 1998 var det 98 organisasjoner som mottok støtte fra tilskuddsordningen til Sosial- og helsedepartementet. 56 av organisasjonene og landsforeningene av ulike grupper av funksjonshemmede står tilsluttet Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO).

Helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak for funksjonshemmede

Det sier seg nesten selv at forebyggende og helsefremmende innsats overfor grupper som allerede lever med kroniske tilstander, må omfatte andre innsatser enn kampanjer og allmenne tiltak. Selv om funksjonshemmede og kronisk syke også har ansvar for å ivareta egen helse gjennom sunne levevaner, vil forebyggende og helsefremmende tiltak for mange omfatte aktive behandlingsstrategier. Det vil også til tider være vanskelig å trekke et skarpt skille mellom hva som er forebyggende, helsefremmende og rehabiliterende aktiviteter for funksjonshemmede og kronisk syke. Generelt vil det være viktig for de som allerede har opplevd helsesvikt, at aktivitetene som utøves er planlagte, og at de ses i en større og helhetlig sammenheng med den enkeltes totale livssituasjon.

Som det pekes på i kapittel 7, har offentlige myndigheter i liten grad lykkes i helsefremmende og forebyggende arbeid overfor ulike grupper funksjonshemmede. I frykten for å bidra til en særomsorg, har myndighetene hatt som strategi at de generelle forebyggingssatsingene og tiltakene også skulle dekke funksjonshemmedes behov. Dette har altså slått feil, og funksjonshemmede har i svært liten grad dratt nytte av den forebyggingsinnsatsen som staten har gjort til nå.

Det vises til forslag til tiltak på dette området i punkt 9.6.3.

Funksjonshemmedes deltakelse i frivillige organisasjoner

Bl. a. avdekker undersøkelsen Funksjonshemmede i Nordland, Levekår og livskvalitet (Norlandsforskning NF-rapport nr 17/97) at funksjonshemmede, til tross for at de har mer fritid gjennom at de deltar mindre i arbeidslivet, i noe mindre grad enn andre deltar i fritidsaktiviteter. Noe av årsaken skyldes andelen av eldre i undersøkelsen, men mye skyldes utvilsomt at tilgjengeligheten til ulike fritidsaktiviteter er for dårlig slik at mange har problemer eller er avskåret fra å delta. Undersøkelsen viser også at funksjonshemmede er gjennomgående sjeldnere medlemmer i organisasjoner, bortsett fra når det gjelder medlemskap og deltakelse i religiøse foreninger.

Likemannsarbeid

Siden begynnelsen av 1990-årene har likemannsarbeid blitt definert som

«organisert samhandling ... mellom mennesker som er i samme båt, og .... som har som mål at erfaringer skal utveksles på en måte som partene kan nyttiggjøre seg i sin hverdag»

(Olsen, B C R og Rossholt, N: Å være i samme båt ... likemannsarbeid i funksjonshemmedes organisasjoner», en veileder utgitt av Sosial- og helsedepartementet.)

På mange måter kan likemannsarbeid beskrives som hovedporten til brukerorganisasjonene. Begrepet «likemann» ble introdusert av regjeringen da det ble opprettet en ny tilskuddspost til arbeidet i funksjonshemmedes organisasjoner i 1989. Ordet «likemannsarbeid» beskriver aktiviteten som er selve bærebjelken i funksjonshemmedes organisasjoner. Likemannstradisjonene går tilbake til organisasjonenes opprinnelse, og grunnleggende er kontakten med andre som har samme sykdom, diagnose og felles erfaringer med behandlingsapparatet. Sentralt står det å treffe andre som er «i samme båt».

Likemannsaktiviteter lar seg ikke enkelt kategorisere. Spennvidden i aktivitetene gjenspeiler tilpasning til konkrete behov skapt av et meget stort antall spesifikke og forskjelligartede funksjonshemninger. Akkurat som funksjonshemmedes organisasjoner er et konglomerat av ulike organisasjonstyper, er likemannsaktiviteten et uensartet mangfold. Kursene er oftest sentralt initiert, men for de største organisasjonene foregår mye aktivitet også lokalt.

Likemannsarbeidet i funksjonshemmedes organisasjoner kan inndeles i fem aktivitetskategorier:

• Telefonkontakttjeneste

• Besøkstjeneste

• Råd- og veiledningstjeneste

• Selvhjelps- og samtalegrupper

• Erfaringsutvekslingssamlinger

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjons gjennomgang av organisasjonenes søknader om likemannsmidler for 1997 bekreftet langt på vei at denne inndelingen er dekkende

(Kilde: Brukerorganisasjonenes erfaringer med rehabiliteringstjenestene, del III Brukerorganisasjonenes rehabiliteringsvirksomhet, FFOs Skriftsserie 05/98). Likevel syntes det som om én viktig kategori er utelatt, nemlig de likemannsbaserte treningsoppleggene, som dekker alt fra trimgrupper til røykestoppgrupper og kostholdsgrupper. Likemannsbasert livsstilsendring synes å bre om seg i slutten av 1990-årene, så klassifiseringen bør derfor suppleres med en sjette kategori:

• Likemannstrening og livsstilsendring.

Funksjonshemmedes organisasjoners forebyggende og helsefremmende virksomhet

Drivkraften for mange til å søke til funksjonshemmedes organisasjoner er sannsynligvis å finne i det uforberedte møtet med en vanskelig livssituasjon. Opplæringsvirksomhet i brukerorganisasjonene er et tilbud til den enkelte om hjelp til å mestre livssituasjonen, og et tiltak for å bygge og videreutvikle organisasjonen slik at man kan nå ut til flere. Organisasjonsutviklingens sentrale plass i opplæringsarbeidet gjenspeiles i organisasjonenes aktivitetsønsker som omfatter kurs i

• Organisasjonsarbeid

• Organisasjonsutvikling

• Grunnkurs

• Videregående kurs

• Diverse «skoler» (LHL-skolen, NHF-skolen, Astma-skoler, Eksem-skoler osv)

• Studielederkurs

• Opplæringskonferanser

• Nettverksprosjekter

• Samlinger for ledere på ulike nivåer

• Kurs for tillitsvalgte

Av de voksenopplæringssøknadene som funksjonshemmedes organisasjoner sendte Kirke,- utdannings- og forskningsdepartementet for 1997 hadde flere en rehabiliteringsrelevant innretning, f eks:

• Oppsøkende virksomhet (inkludert besøkstjeneste)

• Sykdomsforløp og mestring

• Kommunikasjon (for hørselshemmede)

• Samtalegrupper

• Brukerkurs (inkludert barn og unge)

• Kurs for familie og pårørende

• Veiledningekurs

• Aktiviseringskurs

• Attføring

• Temakurs (etikkseminar, trygderettigheter, osv)

9.7 Forslag til tiltak

Å arbeide for god folkehelse er et ansvar for det offentlige såvel som det enkelte individ. Generelt kan det hevdes at det offentlige har en oppgave i å tilrettelegge for at den enkelte tar ansvar for egen helse. NOU 1988: 17 Frivillige organisasjoner synliggjorde de frivillige organisasjonenes mangfoldige innsats i det norske samfunn, og deres innveving i offentlig politikk og økonomi. Utredningen viste at organisasjonene er viktige bærebjelker på så å si alle samfunnsområder. I St.meld. nr 27 Om statens forhold til frivillige organisasjoner heter det:

«Offentlige bevilgninger til organisasjonene og deres tiltak er på mange områder en grunnleggende forutsetning for deres virke. Uten offentlig støtte ville virksomheten hatt et vesentlig mindre omfang enn den har i dag.»

(St.meld. nr 27 (1996-97) side 6)

9.7.1 Rammevilkår for frivillig sektor i folkehelsearbeidet

Utvalget vurderer frivillig arbeid og engasjement til å ha bred betydning for folkehelsen og for den enkeltes opplevelse av egen helse. Engasjerte frivillige som har et «eierforhold» til de lokale utfordringene, har gode muligheter for å lykkes blant annet i det forebyggende arbeidet. Frivillig innsats har også en egenverdi gjennom å skape identitet og tilhørighet i et sosialt nettverk. Deltakelsen i frivillig arbeid representerer for mange sammenhenger der de får delta og blir tatt på alvor, der de kan realisere ulike sider ved seg selv og være til nytte for andre. Dette er faktorer som utvalget mener må tillegges betydning i en folkehelsestrategi.

Det finnes ikke noen fasit på hvordan frivillige organisasjoner skal gjennomføre folkehelsearbeidet eller organisere helsefremmende arbeid for å lykkes. Det er imidlertid særlig fem faktorer som utvalget vil framheve som viktige for å lykkes i folkehelsearbeidet generelt for frivillige organisasjoner og for samarbeid i dette arbeidet.

1. Det må være et ideologisk utgangspunkt for arbeidet

2. Innsatsene må forankres i ordinær virksomhet

3. Kontinuitet og langsiktighet i arbeidet må ivaretas

4. Det må være rom for fleksibilitet i organisering

5. Det må være reell medvirkning fra frivillig sektor

Synliggjøring av et ideologisk utgangspunkt for arbeidet har betydning for å få tilslutning til en generell holdning blant ansatte og samarbeidspartnere til å ivareta folkehelseperspektivet. Dette gjelder for alt arbeid med betydning for folkehelsen i regi av kommuner, fylkeskommuner og staten. For at ikke innsatsene på folkehelseområdet skal bli en satelittaktivitet som ikke får innflytelse for planleggingen og det løpende arbeidet i kommuner og i fylkeskommuner, må arbeidet forankres i den ordinære virksomheten. For at folkehelseperspektivet skal kunne ivaretas i planleggingsarbeidet på alle nivåer, må ideologien om viktigheten av å ivareta dette aspektet være forankret både politisk og administrativt i kommuner, fylker og på sentralt plan. Nødvendigheten av å synliggjøre ideologien og å forankre folkehelsearbeidet i de etablerte strukturer, er en erfaring som er gjort både i Sverige og Danmark, og som framheves i flere av prosjektene som omtales i denne utredningen.

For å få til et godt samarbeid mellom offentlige myndigheter og frivillig sektor er dette erkjennelser som også er i samsvar med tidligere evalueringsfunn, blant annet fra statlige satsinger som Folk i form til OL og arbeidet med Samlet plan for helsefremmende og forebyggende tiltak med hovedvekt på utviklingsprosjekter i kommunene.

Utvalget mener at samhandlingen mellom det offentlige apparat og frivilligheten bør styrkes. I samhandlingen er det viktig å ta vare på organisasjonenes verdigrunnlag og egenart. Både ut fra den samfunnsinnsats som ytes gjennom frivillig organisasjonsliv, og ut fra frivillighetens evne til mobilisering, medvirkning og bygging av aktive sosiale nettverk. Utvalget mener også det er behov for å finne gode modeller for samarbeid mellom offentlig instanser og frivillige organisasjoner.

Utvalget mener at det på brukermedvirkningsområdet ligger store utfordringer til alle som jobber innenfor tjenesteapparatet fordi det handler om grunnleggende holdninger til å lytte til brukeren og ta hensyn til brukerens opplevelse i måten arbeidet gjøres på og i forhold til organisering og utforming av tjenestetilbudet.

Utvalget mener god dialog med brukerorganisasjonene vil øke kvaliteten på kommunale tjenester og kan bidra til å utvikle et godt nærmiljø og levende lokalsamfunn. En god folkehelse må i stor grad være tuftet på medvirkning fra befolkningen og det faktum at frivillige organisasjoner spiller en viktig rolle i mobiliseringsarbeidet lokalt.

Utvalget har merket seg at det også i forhold til å utvikle gode medvirkningsmodeller er avgjørende å forankre ansvaret i etablerte strukturer i det offentlige i kommunen, i fylket og for så vidt også på sentralt plan; samtidig som det er vesentlig å bygge på de etablerte organisasjonsstrukturer som finnes på frivillig sektor.

Utvalget mener at for å få til et godt samarbeid er en avhengig av reell medvirkning fra frivillige organisasjoner. Dette fordrer en deltakelse som er likeverdig med offentlige instanser, og en reell innflytelse i arbeidet og de prioriteringer som blir gjort. Dette setter krav til de rammebetingelser og ressurser som gis for samarbeidet.

Utvalget mener viktige målsettinger i arbeidet framover er:

• Å øke brukermedvirkning innenfor alle sektorer både sentralt, i fylket og i kommunene.

• Å jobbe for en holdningsendring og forståelsesforandring slik at brukernes problemforståelse legges til grunn for utforming av tjenester og tiltak.

• Å styrke brukerorganisasjoner slik at de kan ivareta sine roller som påvirkere.

• Å øke opplæringsinnsatsen i brukerorganisasjonene slik at flere medlemmer kan påta seg det å være brukerrepresentant for flere.

Utvalget understreker at det er det offentliges ansvar å legge til rette for samarbeidsstrukturer og å prioritere ressurser til dette arbeidet. For å få samarbeidet til å fungere mellom det offentlige og frivillige organisasjoner, må også organisasjonene prioritere dette arbeidet i sin virksomhet, og ha ressurser til det.

9.7.2 Tilskudd til frivillige organisasjoner

Store deler av den frivillige virksomheten finansieres av inntekter organisasjonene skaffer seg selv. Frivillige organisasjoner betinger frie midler. Det er viktig å ikke svekke organisasjonenes mulighet til å skaffe midler de selv kan bestemme bruken av. I første rekke er det offentlige myndigheter som avgjør dette. Offentlig regulering av spillemarked, innsamlingsaksjoner, sponsorinntekter osv. er ofte nødvendig, men kan samtidig føre til at tilgangen på frie midler blir mindre. Et levende samfunn er avhengig av at staten tilstår de frivillige organisasjonene muligheten til å hente tilstrekkelige frie midler fra ukontroversielle finansieringskilder. For å ivareta organisasjonens muligheter vil utvalget peke på viktigheten av å følge den utviklingen som beskrives i St.meld. nr 27 (1996-97) nøye.

«I mange organisasjoner og foreninger tar pengeinnsamlingen en uforholdsmessig stor del av den tiden som ellers skulle ha vært brukt til hovedaktivitetene. Mange av de små organisasjonene kommer også i skyggen av de store, og har vanskelig for å få mobilisert den oppmerksomheten som gjerne gir uttelling i form av gaver og bidrag. Det kan virke som om samfunnsutviklingen svekker egeninnsats og dugnadsånd, og øker organisasjonenes avhengighet av økonomiske bidrag.»

(St.meld. nr 27 (1996-97), side 15)

Offentlige tilskudd kan enten gis som frie tilskudd eller som prosjekttilskudd. Offentlige tilskudd utgjør en relativt liten andel av de frivillige organisasjonenes finansieringsgrunnlag. De er likevel viktige, fordi de ofte finansierer den organisatoriske ryggraden i organisasjonene. Driftstilskudd fra det offentlige spiller større rolle i mindre organisasjoner enn i store som driver eget omfattende inntektsskapende arbeid.

Forsker Asbjørn Røiseland har sagt følgende i et foredrag for utvalget:

«Ser man på utviklingen i det frivillige organisasjonslivet, hevdes det at mange ting går feil vei. På den ene siden beskrives stadig flere organisasjoner å etablere en stadig mer profesjonell og omfangsrik administrasjon og ledelse. På den annen side beskrives samtidig at stadig flere har organisasjoner problemer med å få tillitsvalgte og at de som engasjerer seg «spises med hud og hår» (skolekorps, idrettslaget, funksjonshemmedes organisasjoner osv.).

Det er, fra mitt perspektiv, en viktig oppgave, også for helsemyndighetene, å motvirke disse prosessene. Prosessene kan vel ikke styres direkte, men det er mange muligheter for å drive indirekte påvirkning, f. eks. gjennom tilskuddsordninger, stille lokaliteter til disposisjon, etc. Her er det også viktig å minne om mangelen på kunnskap om det frivillige organisasjonslivet. Vi vet dessverre altfor lite om hvordan organisasjonslivet endres, spesielt på lokalt nivå.»

De siste årenes utvikling har gått i retning av økt bruk av prosjektfinansiering og mindre vilje til å øke driftsmidlene til organisasjonene. Forskning viser at prosjektstøtte lett fører til byråkratisering i organisasjonene (Statskonsult 1995). For å kunne gjennomføre prosjekter kreves et minimum av administrativ apparat i organisasjonen. Vridningen fra driftsstøtte til prosjektstøtte rammer små og mindre organisasjoner i større grad enn de større. Både får de redusert driftsstøtte, og de mangler dessuten en administrativ styrke til å gjennomføre prosjekter, slik at de ikke får prosjektmidler i et omfang som kan erstatte en manglende driftsstøtte.

Bondevikregjeringens Tilleggsmelding (St.meld. nr 44 1997-98) fremmer forslag til tiltak som vil bedre rammebetingelsene for frivillige organisasjoners medlemsbaserte virke, med andre ord den delen som utvalget vektlegger i forhold til folkehelsearbeidet.

Meldingen foreslår å etablere en statlig støtteordning som et håndslag til frivillig mobilisering i nær- og lokalmiljøet. Denne støtteordningen vil få sitt økonomiske grunnlag gjennom en samordning av statlige spill, Det norske Pengelotteri og Norsk Tipping AS, som gjennom en sammenslåing og dermed en synergieffekt, vil gi større overskudd og enklere administrasjon. Overskuddet tenkes fordelt med en tredjedel på hvert av formålene idrett, kultur og forskning. Innenfor hvert av formålene idrett og kultur avsettes minst 10 prosent til tiltak rettet mot barn og unge.

I St.meld. 27 (1996-97) fremheves det at

«Ikke alle sammenslutninger har lokalsamfunnet som referanseramme. En grunn kan være at medlemmene lokalt er for få til å danne en egen forening. Dette gjelder f.eks. en rekke mindre interessegrupper for syke og funksjonshemmede. Slike organisasjoner vil gjerne ha det meste av sin virksomhet organisert som nasjonalt virke.»

(St.meld. nr 27 (1996-97) side 29)

For funksjonshemmedes organisasjoner vil en kanalisering av tilskudd ensidig til det lokale nivået få uheldige konsekvenser. Dette skyldes nettopp det faktum som nevnes i St.meld. nr. 27 (1996-97) at mange organisasjoner har for få medlemmer til å kunne danne et levedyktig lokallag. For å kunne drive et informasjons- og støttearbeid til enkeltmedlemmer lokalt gjennom f.eks. kurs- og voksenopplæringsvirksomhet, vil funksjonshemmede i stor grad være avhengig av organisasjonenes sentrale ledd.

Både i St.meld. nr 27 (1996-97) og Bondevikregjeringens Tilleggsmelding (St.meld. nr 44 (1997-98)) er det satt søkelys på viktigheten av å satse på tiltak i lokalsamfunnet. Samtidig framheves det at paraplyorganisasjoner er en sentral samarbeidspartner for det offentlige, de opptrer som felles talerør for sine medlemsorganisasjoner og kanaliserer brukererfaringer og brukersynspunkter gjennom de enkelte medlemsorganisasjonene opp til sentralt nivå.

9.7.3 Organisasjonenes arbeid - et supplement til det offentlige

Organisasjonenes aktiviteter fungerer som et supplement til det offentlige. Flere større organisasjoner produserer tjenester for det offentlige (det offentliges kjøp av tjenester) samtidig som andre organisasjoner driver aktiviteter som det offentlige ikke gjør, f.eks. besøkstjenestene på sykehus og kontaktvirksomheten med nydiagnostiserte pasienter.

Et viktig punkt når det gjelder rammebetingelser er hvilket regelverk og rapporteringsarbeid organisasjonene pålegges. Særlig er dette av betydning for de tillitsvalgte i organisasjonene på lokalt plan. Mange opplever detaljerte rapporteringskrav for bruk av offentlige midler som et problem. Det er åpenbart at de frivillige organisasjonene skal dokumentere forsvarlig bruk av offentlige midler, men det gir liten mening i å legge omfattende rapporteringskrav på små summer.

Et gjennomgående trekk ved den sentrale oppfølgingen av Samlet plan for helsefremmende og forebyggende tiltak med hovedvekt på utviklingsprosjekter i kommunene var fravær av en klar strategi i forhold til modellutvikling. Det var i liten grad modellutvikling som var i fokusert i de prosjektene som ble gjennomført, selv om dette var et av hovedformålene. Det er gjort lite for å fremme strategitenkning og modellutvikling på feltet.

Det har vært en målsetting at behovene til kronisk syke og mennesker som lever med funksjonshemning skal ivaretas i de generelle folkehelsestrategier. Dette har ikke skjedd jf beskrivelsen i St.meld. nr. 34 (1996-97) og underkapittel 7.9. Utvalget mener at det i forhold til disse gruppene og andre grupper med spesielle behov, er nødvendig å ta i bruk ulike virkemidler i folkehelsestrategiene. Utvalget mener at f.eks. ulike opplæringstiltak i i regi av funksjonshemmedes organisasjoner er aktuelle tiltak i denne sammenheng.

Utvalget mener frivillige organisasjoners rammevilkår er avgjørende for å få til folkehelsearbeidet lokalt. Dersom målet er å stimulere frivillige organisasjoner, må de sikres offentlige driftstilskudd i rimelig grad både lokalt og sentralt. Videre mener utvalget at det offentlige må ta ansvar for å tilrettelegge for frivillig organisasjonsliv gjennom f.eks. praktiske rammebetingelser (f.eks. kontor osv), fysisk tilrettelegging (for funksjonshemmede), tilpassing av skatte- og avgiftsreglementet og at det praktiseres rimelige rapporteringskrav.

Utvalget foreslår at det prioriteres stimuleringsmidler til særskilte folkehelseinnsatser i et samarbeid mellom frivillige organisasjoner og det offentlige. Det kan for eksempel være utarbeiding av informasjonsmateriell, veiledninger og retningslinjer, forsøks- og utviklingsarbeid, gjennomføring av kurs for ulike grupper i befolkningen og kurs for kommunalt ansatte. Det vises til utvalgets forslag under punktet Stimuleringstilskudd til folkehelsearbeid kanalisert via fylkeskommuner i punkt 10.4.3.

10 Muligheter - strategier - tiltak

10.1 Innledning

I dette kapitlet vil utvalget med utgangspunkt i definisjonen av folkehelsebegrepet (kapittel 3) og folkehelseplattformen (kapitlene 2 til 6), drøfte mulighetene for godt folkehelsearbeid i kommunene. I henhold til mandatet skal utvalget også komme med forslag til organisering av folkehelsearbeidet og bruk av virkemidler i kommunene. Med andre ord, her vil utvalget for det første prøve å identifisere mulige hindringer for godt folkehelsearbeid i kommunene, og for det andre, identifisere økonomiske, juridiske og organisatoriske virkemidler som kan brukes for å styrke dette arbeidet.

Eventuelle hindringer og muligheter for å styrke arbeidet må søkes innenfor en rekke områder. Utvalget har valgt å fokusere på følgende:

• Det økonomiske grunnlaget og finansieringsformer, herunder bl.a. forholdet mellom stat og kommune og bruk av økonomiske virkemidler for å styrke folkehelsearbeidet i kommunene (underkapittel 10.2)

• Andre rammebetingelser, herunder lovverket og bruk av planleggingsinstituttet som virkemiddel i folkehelsearbeidet (underkapittel 10.3)

• Organisering av folkehelsearbeid (underkapitlene 10.4 og 10.5)

Utvalget vil også ta opp:

• Fastlegen og folkehelsearbeidet (underkapittel 10.6)

• Svangerskaps- og fødselsomsorgen (underkapittel 10.7)

• Helsestasjons- og skolehelsetjenesten (underkapittel 10.8)

• Andre områder, herunder bl.a. personell, kunnskapsspredning og forskning, forsøk og utviklingsarbeid (underkapitlene 10.9 og 10.10)

Drøftingen av hvert tema munner ut i forslag til tiltak. I underkapittel 10.11 oppsummeres forslag til tiltak i kapitlene 8, 9 og 10.

I kapittel 7 Tendenser - dilemmaer - utfordringer, er det pekt på at gårsdagens modell for helsefremmende og forebyggende arbeid var det man kan kalle helsesektormodellen som var en profesjonsbasert modell med sentralisert ansvar og klare kommandolinjer fra helsedirektør via fylkesleger til de statsansatte distriktslegene. Men det pekes også på at det er umulig å skille ut effekter av helsetiltak som drikkevannskontroll, rotteutrydding m.v. fra de effekter velstandsutviklingen hadde på folkehelsen.

I samme kapittel er det pekt på at i forhold til dagens helseproblemer er det beslutningstakere innenfor sektorer som den økonomiske politikken, utdanning, arbeidslivspolitikk, oppvekstvilkår for barn og unge, innvandringspolitikk, samferdsel osv. som har viktige roller i utviklingen av folkehelsen, og at dagens helsetilstand - og helseproblemene - først og fremst er påvirket av hva som skjer på disse sektorene.

Et annet viktig forhold er også nevnt i kapittel 7, nemlig at arbeid for å øke «helsemessige ressurser», konkretisert eksempelvis som evne til utfoldelse, mestring og takling av livets påkjenninger, å øke livskvaliteten er noe annet enn arbeid med sikte på å unngå f.eks. livsstilsykdommer. Men samtidig kan det ikke være tvil om at dersom vi makter å styrke de helsemessige ressursene og bedre levekårene i en befolkning, vil dette gi et viktig bidrag til å minske sykdomsbelastningen, også når det gjelder f.eks. infeksjonssykdommer.

Utvalget betrakter arbeidet for å øke helsemessige og sosiale ressurser og arbeid for å minske sykdomsbelastningen som to forskjellige dimensjoner i folkehelsearbeidet og mener at det verken er mulig eller hensiktsmessig å skille disse to dimensjonene fra hverandre. Det er viktig for utvalget å markere at det er mest ugjort i arbeidet for å øke helsemessige og sosiale ressurser i befolkningen, og innsats og nytenking i tiden framover må derfor først og fremst rettes mot denne dimensjonen. Utvalget viser i denne sammenhengen til underkapittel 7.4. Er det viktigere å vedlikeholde gode helsevaner enn å reformere dårlige? Her er det pekt på at hittil har folkehelsearbeid i stor grad vært orientert mot å fjerne risikofaktorer heller enn å satse på den positive siden, nemlig å bygge opp ressursene i befolkningen. Utvalget vil understreke at de positive sidene må vektlegges i langt større grad enn til nå. Utvalget viser ellers til kapittel 8 Livskvalitet - deltakelse - mestring hvor empowerment- og lokaksamfunnstrategiene er omtalt. Disse strategiene vil slik utvalget ser det, være av størst betydning når det gjelder den helsefremmende dimensjonen i folkehelsearbeidet, men vil nok også ha stor virkning i den sykdomsforebyggende dimensjonen. Utvalget har valgt å illustrere disse to dimensjonene i figur 10.1.

Som vi ser av figuren er den helsefremmende dimensjonen illustrert ved en «nedenfra og opp»trekant - fra borgerne til staten. Linjene går fra borgerne via nærmiljø og lokalsamfunn til kommunen. Det er disse tre nivåene som er hovedaktørene i det helsefremmende arbeidet. Linjen går videre fra kommunen til fylkeskommunen. Fylkeskommunen har en todelt rolle. For det første kan fylkeskommunen ses på som en felles ressurs for kommunene i fylket. For det andre driver mange fylkeskommuner selv et aktivt folkehelsearbeid hvor begge dimensjonene ivaretas. Staten må også ses på som en støttespiller bl.a. med å stimulere til forsøks- og utviklingsarbeid i kommunesektoren. Dersom staten har behov for å bruke regional statsforvaltning, må det i det helsefremmende arbeidet skje ved fylkesmannen. I tillegg har staten en viktig rolle i å legge til rette for gunstige rammebetingelser for kommunene - rammebetingelser som ikke hindrer men styrker folkehelsearbeidet. Med «staten» og «departementene» menes her at hvert sektordepartement må ansvarliggjøres for sin del av folkehelsearbeidet. Kommunal- og regionaldepartementet for kommune- og lokalsamfunnsutvikling og kommuneøkonomien, Miljøverndepartementet for miljøspørsmål og samfunnsplanlegging etter plan- og bygningsloven, Arbeids- og administrasjonsdepartementet for arbeidsmarked og arbeidsmarkedstiltak, Kulturdepartementet for frivillige organisasjoner og kultur, Kirke- utdannings- og forskningsdepartementet for opplæring, utdanning, forskning og kirkespørsmål, Barne- og familiedepartementet for barne-, familie- og forbrukerpolitiske spørsmål, Sosial- og helsedepartementet for helsemessige, sosiale og trygdepolitiske spørsmål m.v. I denne modellen har Kommunal- og regionaldepartementet en særlig rolle i utvikling av et sterkt lokaldemokrati og gode lokalsamfunn. Dette kan kalles en «kommunemodell», jf omtalen i underkapittel 10.5.

Den sykdomsforebyggende dimensjonen illustreres omvendt - med en «ovenfra og ned«-trekant - fra Sosial- og helsedepartementet til borgerne. Linjene går fra Sosial- og helsedepartementet via fylkeslegen til helsetjenesten på fylkeskommunalt og kommunalt nivå. Det er lett å skjønne hvorfor dette er en riktig strategi når vi f.eks. tenker på smittevernet. På dette området er det innlysende at det må være statlige normer og direktiver for f.eks. vaksinasjonsarbeidet, behandlingen av allmennfarlige smittsomme sykdommer, utryddelse av skadedyr m.v. Lokalsamfunn, nærmiljø og borgerne er også her viktige aktørene - det er de en skal nå med det sykdomsforebyggende arbeidet. Borgerne er således målgruppene i begge dimensjonene. Dette kan kalles en «sektormodell», jf omtalen i underkapittel 10.5.

Det er tegnet en gjensidig pil mellom begge trekantene. Pilen gjenspeiler at de to dimensjonene ikke kan ses uavhengig av hverandre, og et hvert tiltak i folkehelsearbeidet har begge dimensjoner innebygget. Noen vil være overveiende helsefremmende, andre overveiende sykdomsforebyggende.

Vurderingene i kapittel 7 viser at det er et meget stort behov for nye idéer og nye strategier i folkehelsearbeidet som helhet, og også i det forebyggende og helsefremmende arbeid som helsetjenesten har ansvaret for. Finnes det nye ideer og strategier? Utvalget har i kapitlene 4, 5 og 6 beskrevet problemer, utfordringer, og hva som faktisk gjøres både i eget og andre land. Beskrivelsene viser at det er et vell av oppfinnsomhet og både gode og dårlige erfaringer med prosjekter eller mer permanente ordninger.

Ikke minst er den videre oppfølgingen av de statlige handlingsplanene for hovedinnsatsområdene for det helsefremmende og forebyggende arbeidet viktig. Erfaringene med disse har vist at nasjonale handlingsplaner m.v. har sin force i en oppstartfase, og at kommunesektoren har fulgt villig opp. Det man til nå har oppnådd viser at forebyggingsarbeidet på disse områdene må forankres lokalt, og at det må skje gjennom permanente ordninger.

På bakgrunn av dette vil utvalget i dette kapitlet først drøfte flere mulige tiltak. Drøftingene avsluttes med at utvalget fremmer konkrete forslag til effektivisering av eksisterende virkemiddelbruk i folkehelsearbeidet. Utvalget vil også fremme forslag om nye tiltak Utvalget er videre pålagt å vurdere om det er behov for lovendringer for å styrke folkehelsearbeidet i kommunene. Forslag til tiltak som berører alle disse sidene ved folkehelsearbeidet vil bli drøftet i dette kapitlet.

I utvalgets mandat står det at utvalget «skal videre legge fram en vurdering av hva statens og fylkeskommunenes rolle bør være i forholdet til folkehelsearbeidet i kommunene, herunder eventuelle forslag til organisering.» Utvalget viser til hvordan det har oppfattet dette punktet i mandatet jf omtalen i kapittel 2 og vil gjenta at utvalget legger i dette at kommunesektoren har og skal fortsatt ha frihet til å organisere seg som den ønsker ut fra lokale behov og prioriteringer, jf det kommuneloven og harmoniseringen av særlovgivningen legger opp til. Når utvalget derfor drøfter tiltak som gjelder organisering av folkehelsearbeidet både innen og mellom forvaltningsnivåene, er det snakk om modeller for samarbeid og samordning samt fylkeskommunens og statens rolle som støttespillere i folkehelsearbeidet.

Utvalget er i mandatet bedt om å vurdere de administrative og økonomiske konsekvensene av forslagene for kommunene, for legetjenesten og andre berørte helsetjenester i kommunene og for staten. Dette blir tatt opp i kapittel 11.

10.2 Økonomi som virkemiddel i folkehelsearbeidet

10.2.1 Det økonomiske grunnlaget

Dersom en legger til grunn definisjonen av folkehelsearbeid i kapittel 4, er det klart at det i dag benyttes betydelige ressurser på dette området i Norge. Som det framgår av kapittel 4 er imidlertid statistikkgrunnlaget på dette området til dels mangelfullt og av varierende kvalitet. Dette gjelder spesielt for kommunesektoren. Folkehelsearbeid er et område som er knyttet opp mot mange ulike samfunnsområder og kommunale, fylkeskommunale og statlige etater. Dette fører til at statistikken blir fragmentert og gjør det svært vanskelig å anslå den totale ressursinnsatsen.

I tillegg til å se nærmere på hva som brukes av ressurser vil utvalget i dette underkapitlet vurdere aktuelle økonomiske virkemidler for å styrke folkehelsearbeidet i Norge.

Dagens finansiering av folkehelsearbeidet

Finansiering av kommunene/fylkeskommunene

Kommunesektoren mottar i dag sine inntekter gjennom såkalte frie inntekter (skatter og statlige overføringer gjennom inntektssystemet), samt øremerkede tilskudd, gebyrer og andre inntekter.

Gjennom inntektssystemet tas det sikte på å gi alle kommuner og fylkeskommuner muligheter for et likeverdig tilbud. Systemet er todelt:

• De utgiftsutjevnende tilskudd (ett til hvert av forvaltningsnivåene) kompenserer for forskjeller i produksjonskostnader knyttet til å gi et likeverdig geografisk tilbud og for forskjeller i behov bl.a. uttrykt ved demografiske variable.

• Det inntektsutjevnende tilskudd utlikner delvis forskjeller i inntekter pga. ulike skattegrunnlag.

Innføringen av inntektssystemet i 1986 avløste et overføringssystem med omlag 50 større og mindre tilskuddsordninger. Viktige innvendinger mot det tidligere overføringssystemet var at tilskuddsordningene samlet var uoversiktlige og kompliserte og førte til store ulikheter bl.a. i forbindelse med volumet av tjenesteproduksjonen.

Ved innføring av nytt inntektssystem ble det bl.a. tatt sikte på å fremme bedre ressursutnyttelse gjennom at kommunene skulle stå friere til å prioritere sin ressursbruk ut fra lokale kostnadsforhold og preferanser.

Videre ble det pekt på følgende målsettinger for et nytt inntektssystem:

• Å gi kommunene bedre oversikt over egne inntektsforhold og dermed bedre anledning til effektiv planlegging og styring av egen virksomhet.

• Å oppnå rasjonaliseringsgevinst i kommunesektoren og på statlig plan.

• En mer rettferdig fordeling av tilskudd mellom kommuner og fylkeskommuner.

Kommuneforvaltningens inntekter

Kommuneforvaltningens inntekter er i stor grad bestemt av forhold kommunene ikke selv kan påvirke. Skatteinntekter og statlige overføringer utgjør hoveddelen av inntektene. Gitt det nasjonale regelverket vil inntektene mellom kommuner og fylkeskommuner først og fremst variere pga. forskjeller i lokalt skattegrunnlag, utslag på kriteriene i inntektssystemet, skjønnsmessige tildelinger, øremerkede tilskudd og lokal avgiftspolitikk.

Tabell 10.1 nedenfor viser anslag for kommunesektorens inntekter i 1998 fordelt på inntektsart. Som det framgår av tabellen utgjør de frie inntektene vel 70 prosent av kommunesektorens samlede inntekter. Overføringer gjennom inntektssystemet beløper seg til vel 46 mrd kroner, svarende til ca. 35 prosent av samlede frie inntekter.

Figur 10.2 nedenfor viser utviklingen i kommuneforvaltningens frie inntekter og øremerkede tilskudd målt i løpende priser. Det framgår av figuren at det har vært en betydelig vekst i de øremerkede statlige tilskuddene sett i forhold til de frie inntektene etter 1988. I perioden 1988 til 1997 har den gjennomsnittlige årlige veksten i øremerkede tilskudd vært på vel 22 prosent, mens veksten i rammetilskudd i samme periode har vært på vel 3 prosent Fra 1990 til 1998 har andelen øremerkede tilskudd av de totale statlige overføringene til kommunesektoren økt fra omlag 17 prosent til omlag 36 prosent, dvs. mer enn fordobling på åtte år.

Kilde: tall fra rapport fra Det tekniske beregningsutvalg for kommunal og fylkeskommunal økonomi (februar 1998).

Kommuneforvaltningens tjenesteproduksjon

Standarden på tjenestetilbudet og prioriteringen av oppgaver vil variere mellom kommuner og mellom fylkeskommuner. Årsakene til variasjon vil være sammensatte, de viktigste er:

• Kommunens inntekter

• Etterspørsel etter tjenester

• Kostnadsforhold

• Politiske prioriteringer

• Effektivitet

I NOU 1996:1 Et enklere inntektssystem for kommuner og fylkeskommuner ble det bl.a. redegjort for betydelige inntektsforskjeller mellom kommuner og fylkeskommuner, og at disse forskjellene resulterer i ulik standard på tjenestetilbudet. Kommuner og fylkeskommuner med høye frie inntekter per innbygger synes gjennomgående å gi et bedre tjenestetilbud enn andre. Kommuner med høye frie inntekter (skatt pluss rammetilskudd) per innbygger har høye dekningsgrader og høy kvalitet på de fleste tjenester. Dette kommer klarest fram i pleie- og omsorgssektoren, barnehagesektoren og primærlegetjenesten. Fylkeskommuner med høye frie inntekter per innbygger har et høyt utgiftsnivå i helsesektoren og i samferdselssektoren.

Kommunesektorens ressursbruk knyttet til folkehelsearbeid

Ut fra utvalgets definisjon av folkehelsearbeid er det ikke mulig ut fra regnskapet til kommunene/fylkeskommunene å anslå hva den totale ressursinnsatsen til folkehelsearbeid er. Når det gjelder kommunenes forebyggende helsearbeid er det imidlertid en egen post i kommuneregnskapet, og en oversikt fra kommunenes regnskap for 1996 viste at det totalt ble brukt i underkant av 1.314,8 mill kroner, hvorav 1.278,9 mill kroner til drift

(Kilde: Statistisk sentralbyrå).

Som nevnt ovenfor er det på bakgrunn av datagrunnlaget vanskelig å angi hvor stor ressursinnsatsen er i kommunene til denne type arbeid. Det er rimelig å anta at det er variasjoner mellom kommuner ut fra forskjellige ressursgrunnlag og behov. I kapittel 5 er det en oversikt over eksempler/modeller fra ulik virksomhet i kommuner og fylkeskommuner.

I en artikkel i Tidsskrift for Den Norske Lægeforening analyserer Asbjørn Røiseland (1995) årsaker til variasjon i kommunal innsats til forebygging målt ved tall i kommuneregnskapet. Røiseland ser på fire mulige hovedårsaker til variasjon:

• Ressurser. Kommunale inntekter.

• Behov. Alderssammensetning i befolkningen m.m.

• Organisasjon. Hva finnes av helseplaner og prosjekter i kommunen?

• Insentiver. Er det slik at kommunene er lite villige til å bruke egne økonomiske midler til tiltak, men vil satse på slike tiltak når det foreligger et økonomisk insentiv - f.eks. i form av øremerkede overføringer fra staten - utenfra?

Analysen indikerer en klar sammenheng mellom øremerkede statlige tilskudd og forebyggingsinnsatsen. Dette gir en viss støtte til den såkalte insentivhypotesen (se 10.2.2). De øremerkede tilskuddene medførte at kommunen økte bruken av egne midler til folkehelsearbeid. For hver krone kommunene mottok i øremerkede tilskudd, økte den samlede kommunale innsatsen til forebygging med kr. 2,09. Dette resultatet kan kanskje delvis skyldes at for å få visse øremerkede tilskudd, må kommunen forplikte seg til å bidra med egne midler. Bruk av øremerkede tilskudd blir nærmere drøftet nedenfor.

Analysen viser videre at noe av den kommunale variasjonen i forebygging kan forklares ved å se på kommunenes inntektsgrunnlag. Dette er for øvrig i samsvar med den omtalen vedrørende kommuneforvaltningens generelle tjenesteproduksjon ovenfor. Organisasjonsforhold og befolkningsprofil ser imidlertid ut til å spille liten rolle for variasjonen i innsatsen. Røiselands analyse sier bare noe om hvordan regnskapsførte tall til forebyggingsarbeid angitt ved summen av ulike forebyggingsposter, varierer. Forebyggingsseffekten studeres ikke, ei heller hvordan innsatsen på de enkelte forebyggingsområdene varierer.

Staten

I tillegg til kommunesektorens ressursbruk avsettes det betydelige ressurser til områder som faller inn under utvalgets definisjon av folkehelsearbeid over statsbudsjettet. Dette er områder som arbeidsmarked og arbeidsmiljø, bolig og bomiljø, distriktsutbyggingstiltak, trafikksikkerhet og trafikkmiljø, forbrukerveiledning, subsidier, miljø og forurensingstiltak, kulturtiltak, tilskudd til frivillige organisasjoner, ytelser over trygdebudsjettet, samt ressurser til rusmiddelforebygging, og helsefremmende og forebyggende arbeid over Sosial og helsedepartementets budsjett m.v. Med en slik bred definisjon av folkehelsearbeid er det vanskelig å avgrense hva som er folkehelsearbeid, og av den grunn er det vanskelig å fastsette den eksakte ressursinnsatsen også på statlig nivå (i størrelsesorden flere milliarder kroner).

Finansieringsformer - statlig styring eller kommunalt selvstyre?

Bruk av øremerkede tilskudd i forhold til kommunesektoren

I St.meld. nr 23 Om forholdet mellom staten og kommunane, står det:

«Regjeringa meiner at bruk av prioriteringsvridande tilskot har ein plass innafor det samla settet (side 53) av verkemiddel. Det vil vere urealistisk, og heller ikkje ønskeleg å tenkje seg at ein skulle ha eit overføringssystem utan slike tilskot. Det avgjerande er derfor at bruken skjer på ein måte som gjev den effekten ein ønsker.»

Det ble framsatt følgende grunner til bruk av øremerkede tilskudd:

1. Når det er ønskelig med lokal utbygging av tjenestetilbud som står svakt, og der det ikke er satt opp sentrale krav til utbyggingstakt.

2. Finansiering av spesielle tjenester utført i enkelte kommuner eller fylkeskommuner.

3. Ved utprøving og forsøksvirksomhet.

4. Når et tiltak har klare positive ringvirkninger for andre kommuner eller andre instanser (positive eksterne virkninger).

5. Når kommuner og private utfører de samme tjenestene, og staten subsidierer den private virksomheten.

Vi kan grovt dele slike øremerkede tilskudd inn i to grupper: prisvridende og ikke prisvridende.

• Prisvridende tilskudd (refusjonsordninger) er knyttet til aktivitet innen en bestemt sektor, på en slik måte at kommunene mottar tilskudd fra staten i forhold til det de selv yter. Effekten blir at den reelle enhetsprisen kommunene står overfor blir lavere enn ellers. Et slikt tilskudd blir dermed prioriteringsvridende, siden de grunnleggende kostnadsforholdene mellom sektorene blir endret. En skiller gjerne mellom to typer av prisvridende tilskudd; enhetstilskudd hvor kommunen mottar et bestemt beløp per enhet som produseres av tjenesten, og prosenttilskudd hvor staten helt eller delvis dekker kommunens utgifter til et bestemt formål.

• Ikke prisvridende tilskudd er derimot ikke knyttet til kommunenes aktivitet, dvs. at tilskuddene fordeles etter objektive kriterier. I utgangspunktet skulle en forvente at slike tilskudd ikke virker prioriteringsvridende, siden de ikke endrer på noen grunnleggende forhold rundt enhetskostnader. Rammeoverføringene gjennom inntektssystemet er utformet som et ikke prisvridende tilskudd, siden det for den enkelte kommune og fylkeskommune beregnes ut fra forhold som de selv ikke har herredømme over (demografiske og geografiske forhold m.v.).

Både teori og empiri gir holdepunkter for å forvente positive effekter av prisvridende tilskudd dersom staten ønsker at kommunene skal bygge ut nye eller foreta en vesentlig utvidelse av eksisterende tilbud. Når det derimot gjelder tjenester der tjenesteomfanget i utgangspunktet har et relativt høyt nivå, synes effektene av øremerkede tilskudd ikke like klare. Det er usikkert hvorvidt ikke prisvridende øremerkede tilskudd vil lede til en annen ressursallokering enn det en tilsvarende styrking av de frie inntektene ville gitt. Effekten vil trolig være situasjonsbetinget. Slike tilskudd kan antakelig bare begrunnes ut fra den politiske markeringseffekt de måtte ha. Fra en fagstatsråds side kan denne effekten ikke undervurderes. Den politiske gevinsten vil imidlertid sannsynligvis være uttømt forholdsvis kort tid etter innføring av et nytt tilskudd, eventuelt etter opptrapping av eksisterende tilskudd.

Øremerkede tilskudd vil ha ulik effekt i kommunene, og det er ikke gitt at det er de kommunene med størst behov sett fra statens side som vil være de som agerer sterkest. Innslag av egenandel synes å lede til at det er de mest velstående kommunene som nyttiggjør seg disse. Øremerkede tilskudd kan derfor ha utilsiktede fordelingsvirkninger samtidig som de kan lede til ineffektiv ressursbruk. Dessuten bidrar omfattende bruk av øremerkede tilskudd til mindre forutsigbar økonomistyring for både staten og kommuner samt en svekkelse av lokaldemokratiet. Utvalget viser til NOU 1996:1 Et enklere og mer rettferdig inntektssystem for kommuner og fylkeskommuner for en mer utfyllende drøfting av øremerkede tilskudd.

Det vises for øvrig til punkt 2.1.4 hvor det er redegjort for en rekke handlingsplaner hvor det følger øremerkede tilskudd til kommunene.

Økonomiske tiltak for å styrke lokaldemokratiet

For å styrke lokaldemokratiet foreslo Regjeringen i kommuneøkonomiproposisjonen for 1999 to forsøksordninger; forsøk med lokal beskatningsfrihet og forsøk med tildeling av øremerkede tilskudd som rammetilskudd. Ved behandlingen av nevnte proposisjon ga Stortinget sin tilslutning til forsøket med å tildele øremerkede tilskudd som rammetilskudd, mens forsøket med lokal beskatningsfrihet ikke fikk tilslutning.

Forsøk med å tildele øremerkede tilskudd som rammetilskudd:

Formålet med dette forsøket er å finne ut om kommunene og fylkeskommunene kan løse sine oppgaver minst like effektivt dersom de får inntektene som rammetilskudd, om forsøkskommunene prioriterer annerledes enn andre kommuner og om forøket kan være med på å vitalisere lokaldemokratiet. Som det er vist ovenfor har øremerkede tilskudd økt sin andel av de samlede inntektene på bekostning av rammetilskudd. En høyere andel rammetilskudd vil kunne gi lokalpolitikerne bedre armslag til å utforme en god velferdspolitikk tilpasset lokalbefolkningens behov og prioriteringer.

Det legges opp til at forsøket skal omfatte 20 kommuner og 2 fylkeskommuner med variert deltakelse hvor alle landsdeler er representert. Det tas sikte på at forsøket starter opp i år 2000, og at forsøket skal kunne vare i 4 år. Utgangspunktet er at alle øremerkede tilskudd som en kommune mottar skal inngå i forsøket. Dette innebærer at det må gjøres eksplisitt unntak for tilskudd som ikke skal være med (for eksempel rene refusjons- og betalingsordninger fra staten til kommunene). Noe av hensikten med forsøket er at det skal gis rom for utøvelse av det lokale skjønn. Det legges opp til at kommunene og fylkeskommunene i løpet av 1998 vil bli invitert til å søke om å få delta i forsøksordningen.

Forsøk med lokal beskatningsfrihet:

Formålet med forslaget om et forsøk med lokal beskatningsfrihet var å finne ut om beskatningsfrihet kan bidra til bedre oppslutning om lokaldemokratiet gjennom å øke valgfrihetene og den økonomiske friheten i kommunene. Begrenset lokal beskatningsfrihet vil kunne gi større fleksibilitet bl.a. i forhold til å finansiere frivillige oppgaver, og på den måten bidra til å vitalisere lokaldemokratiet.

Konklusjon:

Utvalget har sans for forsøket med å tildele øremerkede tilskudd som rammetilskudd. I tillegg til at det legges opp til at forsøket skal evalueres med utgangspunkt i om en har oppnådd mer effektiv oppgaveløsning, om prioriteringene i forsøkskommunene avviker fra andre kommuner, foreslår utvalget at forsøket også evalueres med hensyn på folkehelseeffekt. Utvalget finner også en forsøksordning med lokal beskatningsfrihet interessant. En slik ordning vil kunne gi kommunene større handlefrihet dersom det er behov for å få gjennomført spesielle tiltak. En slik ordning vil også ha en bedre sosial profil enn økte inntekter gjennom økt brukerbetaling f.eks. i form av avgift.

Økonomisk utjevning - hovedlinjer i fordelingspolitikken

Som det er redegjort for i kapittel 7.5 er det etter hvert solid dokumentert at det eksisterer sosial ulikhet i helse både i Norge og andre land. Nivået på utdanning, inntekt og materiell standard har betydning for den enkeltes helse. Det er videre dokumentert at det ikke er det samlede inntektsnivået i et land, men hvordan ressurser og byrder er fordelt blant landets befolkning som har betydning for helse, sykdom og død. Dette kommer bl.a. klart fram i utredningene om helse og ulikhet i Oslo og Akershus - «Oslohelsa» og «Helseprofil i Akershus«- hvor det er framvist betydelige geografiske forskjeller i bl.a. sykelighet og dødelighet. Det vises også til omtalen av Japan i kapittel 6 hvor det pekes på at Japan regnes for å være et gjennomgående homogent samfunn hvor 90 prosent av befolkningen tilhører middelklassen, og at Japan har en av verdens høyeste middellevealder.

Det har vært et uttalt mål for myndighetenes fordelingspolitikk at de økonomiske ressursene skal fordeles rettferdig, og den sosiale sikkerheten skal gjelde hele befolkningen. Til grunn for den generelle økonomiske politikken, men også bestemmende for utviklingen i og fordelingen av inntekt, er det lagt vekt på stabile rammevilkår for bedrifter og husholdninger og en forsvarlig budsjettpolitikk. Det sentrale virkemidlet i myndighetenes fordelingspolitikk har vært å skaffe arbeid til alle. Andre sentrale virkemidler er tilgang til utdanning, utforming av skattesystemet, av boligpolitikken, av overføringsordninger/velferdsordninger og andre offentlige tjenester.

Generelt kan en si at det har vært en kontinuerlig vekst i velstand og bedring av levekår i Norge i etterkrigstiden og at de økonomiske forskjellene i Norge er relativt små i forhold til andre land. Norge har i de siste fem-årene vært inne i en perioden med økonomisk høykonjunktur. Dette har bl.a. gitt seg utslag i reduksjon i den generelle arbeidsledigheten, også antall langtidsledige, færre mottar sosialhjelp, og den disponible inntekten øker sterkt. Selv om flertallet i befolkningen har kunnet ta del i velstandsøkningen er det en tendens i retning av at den økonomiske framgangen ledsages av økende forskjeller mellom folk (Samfunnsspeilet nr. 4, 1997). Den rikeste tidelen av befolkningen mottar stadig mer av inntektene, mens den fattigste får sin andel redusert. I 1995 gikk nesten 22 prosent av inntektene til den mest velstående tidelen, mens den samme tidelen måtte «nøye» seg med rundt 19 prosent ti år før. Den minst velstående tidelen fikk nesten 4 prosent av inntektskaka for ti år siden, men må nå klare seg med litt under 3 prosent . Ulikhetene i formuesfordelingen viser samme tendens, i takt med at inntektene akkumulerer formue.

Tabell 10.2 viser at husholdningene i gjennomsnitt har fått økt sin inntekt i faste kroner med 4 prosent fra 1986 til 1995.For husholdningene under 25 år har utviklingen gått i motsatt retning, her har inntektene sunket med 18 prosent. Størst inntektsøkning har de middelaldrende (45-54 år) og de yngste pensjonistene (67-79 år) hatt. Studielån blir ikke registrert som inntekt i undersøkelsen, men selv om studenthusholdningene holdes utenfor tallgrunnlaget er det en betydelig inntektsreduksjon for aldersgruppen under 25 år. Det er ikke bare inntektsstatistikken som tyder på at ungdom har en dårligere økonomisk situasjon enn andre grupper, og at de har sakket akterut de senere årene. Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelser viser bl.a. at andelen lavtlønte, dvs. sysselsatte som har en timelønn som er under 85 prosent av gjennomsnittlig timefortjeneste i industrien, har økt blant unge i alderen 16-24 år, mens andelen er redusert blant andre sysselsatte. I levekårsundersøkelsen 1995 falt 81 prosent av de sysselsatte kvinnene i alderen 16-24 år inn under gruppen lavtlønte, mens andelen i samme aldersgruppe for menn var 55 prosent. I levekårsundersøkelsen 1980 var tilsvarende andel hhv 79 og 38 prosent. Økningen i andelen som mottar sosialhjelp, har også vært betydelig større blant unge enn i resten av befolkningen. I underkant av 10 prosent av befolkningen mellom 20 og 24 år mottok sosialhjelp i løpet av 1996. Ingen annen aldersgruppe har en høyere andel sosialhjelpsmottakere. Andelen med sosialhjelp har for øvrig gått ned for alle grupper under 30 år siden 1993.

Et annet markant skille blant «vinnere/tapere» knyttet til velstands- og levekårsutviklingen er om du er innenfor eller utenfor/marginalt tilknyttet arbeidsmarkedet. Levekårsundersøkelsene gir grunnlag for å hevde at yrkesdeltakelse i stor grad har vært avgjørende for om du har tatt del i velstandsveksten de senere år eller ikke. Offentlige overføringer (trygd og sosialhjelp) reduserer risikoen for fattigdom (hushold som har inntekt mindre enn halvparten av gjennomsnittlig inntekt, eventuelt medianinntekt), men en analyse foretatt av Asbjørn Johannesen (Samfunnsspeilet nr. 4, 1997) indikerer at størrelsen på stønadene, eventuelt manglende adgang på stønader, bidrar til at noen får alvorlige økonomiske problemer. Videre at de som mottar offentlige ytelser er økonomisk sårbare. I Levekårsundersøkelsen 1991 ble det foretatt en egen spesialundersøkelse for et utvalg grupper som viste at 37 prosent av sosialhjelpsmottakere, 21 prosent av unge uføre, 20 prosent av enslige forsørgere og 18 prosent av de langtidsledige opplever alvorlige betalingsproblemer (både «ofte problemer med løpende utgifter» og «greier ikke en uforutsett utgift på 2 000 kroner»), sammenliknet med 4 prosent for utvalget av normalbefolkningen. Videre finner Johannesen i sin analyse en større sannsynlighet for at de som har psykiske problemer er fattigere enn de som ikke har slike problemer. Johannesens hovedinntrykk er at arbeidsmarkedet og husholdet er helt sentrale arenaer for fordeling av materielle levekår. Er man utenfor, eller har en marginal tilknytning til arbeidsmarkedet, samt ikke bor i flerhushold, øker risikoen for å være fattig.

Høsten 1998 har Norge opplevd en betydelig økning i rentenivået. På oppdrag av Barne- og familiedepartementet har Statens institutt for forbruksforskning (SIFO) beregnet hvilken betydning renteoppgangen på om lag 4 prosentpoeng vil ha for folks økonomi. SIFO anslår at så mange som 70 000 husholdninger kan få betalingsvansker som følge av renteøkningen. I hovedsak rammer dette familier i etableringsfasen og barnefamilier. Det hersker stor usikkerhet knyttet til den videre utviklingen i den norske økonomien og rentenivået. Barne- og familiedepartementet har imidlertid på bakgrunn av SIFOs beregninger, i et brev til landets kommuner og namsmenn anbefalt en skjerping av beredskapen, slik at det blir mulig å ta hånd om økt pågang fra personer som har fått betalingsproblemer

Konklusjon:

Utvalget er kjent med at Sosial- og helsedepartementet for tiden arbeider med en stortingsmelding om utjevning av levekår. Det vises til 2.1.4 for nærmere omtale. Utvalget slår fast at det viktigste virkemidlet for å redusere helseulikheter i den norske befolkning er å utjevne levekår.

10.2.2 Økonomiske virkemidler som kan bidra til å styrke folkehelsearbeidet i kommunene

Det er mange aktører som driver med folkehelsearbeid i en eller annen forstand. Og alle aktørene opplever nytte og kostnader ved denne type virksomhet. Et problem er imidlertid at det ikke alltid er den aktøren som bærer kostnaden ved et tiltak, som også får hele nytten av tiltaket. Et eksempel: Kommunene kan sette igang ulike tiltak i nærmiljøet f eks. strøing av fortau, utbedring av lekeplasser, opplysning mm. Tiltakene kan gi mindre skader ved ulykker og sykdom. Dette medfører bedre helse hos individene, lavere sykefraværskostnader for arbeidsliv og stat (sykepenger fra Rikstrygdeverket) samt frigjøring av behandlingskapasitet på fylkeskommunale sykehus. Den kommunale nytten av tiltaket kan være liten i forhold til den samfunnsøkonomiske, og den kan være liten i forhold til de kommunale kostnadene. Slike forhold kan føre til at det blir mindre folkehelsearbeid enn det ville vært dersom både hele nytten og kostnadene ved folkehelsearbeid i større grad falt på samme aktør.

En kan si at med dagens ansvarsdeling mellom ulike etater og forvaltningsnivåer, vil kommunalt folkehelsearbeid medføre positive eksterne effekter for andre etater og forvaltningsnivåer (trygdeetat, sykehus osv.). Fra økonomisk teori og praktisk virkelighet vet en at i tilfeller med positive eksterne effekter blir produksjonen av visse goder (i dette tilfellet folkehelsearbeid) for liten i samfunnsøkonomisk forstand. Kommunene har ikke insentiver til å ta de fulle samfunnsøkonomiske gevinstene ved folkehelsearbeid inn i sin vurdering av hvor stor innsats de skal yte. Det blir ikke en samfunnsøkonomisk riktig avveining mellom nytten og kostnadene ved kommunalt folkehelsearbeid. F.eks. vil en kommunalisering av trygdeytelser i større grad gi en riktig avveining, fordi kommunene da vil få de samfunnsøkonomiske gevinstene på sine budsjetter og dermed i sine avveininger og valg.

Før man går videre på de økonomiske faktorene ved kommunalt folkehelsearbeid, vil utvalget peke på følgende: I hvilken grad endringene i økonomiske variable vil ha en gunstig effekt på kommunens satsing på folkehelsearbeid vil i stor grad avhenge av at kommunen har tro på at folkehelsearbeidet gir effekter, at tiltakene virker. På mange områder innen folkehelsearbeid er årsakssammenhengene diffuse og lite dokumenterte. Her vil det derfor kunne være mindre rasjonelt for kommunen å sette inn tiltak - i og med at effekten av dem er så uviss. Informasjon om årsakssammenhenger og effekt av tiltak kan ses på som et kollektivt gode i følgende forstand: Om den enkelte kommune gjennom forsøk og erfaringer framskaffer og systematiserer slik informasjon, vil det være andre kommuner som også vil ha fordel av dette. Vi har i dag ikke et godt nok system for å samle inn og spre ut informasjon på dette området. Det er behov for en sentralt koordinert innsats på feltet, f. eks. gjennom å opprette en idèbank for eksempler/modeller for gode folkehelsetiltak. Dette vil bli nærmere omtalt i underkapittel 10.10 .

I dette underkapitlet er det spesielt fokusert på kommunenes inntekter og insentiver knyttet til styrking av folkehelsearbeidet i kommunene. Som redegjort for over i 10.2.1 er det også andre faktorer som har betydning for standarden på tjenestetilbudet og prioriteringen av oppgaver; etterspørsel, kostnadsforhold, effektivitet og politiske prioriteringer.

Styrking av kommunenes frie inntekter

Som nevnt i 10.2.1 over er det dokumentert at kommuner og fylkeskommuner med høye frie inntekter per innbygger synes gjennomgående å gi et bedre tjenestetilbud enn andre.

En styrking av kommunenes frie inntekter vil kunne bidra til at kommunene får tilstrekkelig handlingsrom til å prioritere folkehelsearbeid. Folkehelsearbeid er i en viss grad en slik oppgave som prioriteres lavt dersom kommunen har relativt lave frie inntekter per innbygger.

Hvis ønsket fra sentrale myndigheters side er å stimulere til mer kommunalt folkehelsearbeid, er det imidlertid ikke sikkert at økningen i de frie inntektene vil gi høyere lokal prioritering av folkehelsearbeid (Røiseland, 1995). Grunner til dette, som kan kalles manglende styringseffektivitet ved virkemidlet, kan være flere:

• Kommunenes preferanser kan være annerledes enn sentrale myndigheters.

• Folkehelsearbeid gir ofte resultater først på lang sikt. For politikere valgt på 4 årsbasis kan dette være for lang tid til at det når opp i deres prioriteringer. Dette forsterkes dersom det er stor usikkerhet knyttet til hvorvidt folkehelsearbeidet nytter og lønner seg. Usikkerheten knyttet til lønnsomhet av satsingen kan reduseres gjennom statlige støttede forsøk og informasjonstiltak. Forsøk og informasjon har klare positive eksterne virkninger og bør derfor subsidieres av staten.

Konklusjon:

Utvalget viser i denne forbindelse til omtalen under økonomiske tiltak for å styrke lokaldemokratiet i 10.2.1 og forsøkene med å tildele øremerkede tilskudd som rammetilskudd og en ordning med lokal beskatningsfrihet.

Øremerket tilskudd til folkehelsearbeid i kommunene

Som det er redegjort for under 9.2.1 er det både fordeler og ulemper ved bruk av øremerkede tilskuddsordninger overfor kommunesektoren.

Når det gjelder et generelt tilskudd til styrking av det kommunale folkehelsearbeidet vil utvalget spesielt trekke fram følgende faktorer som vil kunne ha betydning for effekten på folkehelsearbeidet:

• Det er vanskelig å si hva som vil være den samlede effekten av et generelt øremerket tilskudd til folkehelsearbeid. På den ene siden har empiriske studier vist at øremerkede tilskudd har en positiv effekt dersom staten ønsker å bygge ut nye tilbud eller foreta en vesentlig utvidelse av eksisterende tilbud fra et lavt utgangspunkt. På den annen side bidrar bruk av øremerkede tilskudd til en svekkelse av lokaldemokratiet.

• Med en slik bred definisjon av folkehelsearbeid som utvalget har lagt seg på, vil det være svært vanskelig å lage en generell tilskuddsordning som passer. Det vil være vanskelig for sentrale myndigheter å vite hvilke spesielle folkehelseproblemer den enkelte kommune har. En tilskuddsordning med klare fastsatte krav til type aktivitet, vil virke hemmende på kommunenes kreativitet for å bedre den lokale folkehelsen. Dessuten vil kommunene i en fullstendig åpen tilskuddsordning kunne benytte midlene ut fra en vurdering av kommunens ressurssituasjon og ikke ut i fra et folkehelsehensyn. Det vil videre være vanskelig å måle effekten av et slikt generelt tilskudd, herunder en vurdering av helseeffekt i forhold til kostnad ved tilskuddet.

Konklusjon:

Utvalget er enig i at bruk av øremerkede tilskudd kan være et egnet virkemiddel spesielt når det gjelder iverksetting av nye prioriterte tiltak overfor utsatte grupper og for å oppnå en mer rettferdig fordeling. Utvalget vil imidlertid spesielt framheve at et generelt øremerket tilskudd vil bryte med utvalgets sterke betoning av verdien av lokaldemokratiet sett i sammenheng med empowermentstrategien og lokalsamfunnsutvikling som verktøy i helsefremmende arbeid. Utvalget ønsker derfor ikke å foreslå et generelt øremerket tilskudd til folkehelsearbeid.

Utvalget foreslår imidlertid et stimuleringstilskudd bl.a. til kommunale/lokale prosesser, prosjekter, forsøk, tiltak kanalisert gjennom fylkeskommunene. Det forutsettes at tilskuddet er statlig finansiert, og at det ikke er krav om kommunal egenfinansiering. Det vises til 10.4.3 for nærmere omtale.

Økonomiske ordninger for å styrke ikke-kurativt legearbeid i kommunene

Det vises til utvalgets Delutredning I om innpassing av samfunnsmedisinsk arbeid i fastlegeordningen. I delutredningen har utvalget skissert alternative finansieringsordninger som kan bidra til å bedre grunnlaget for prioritering av samfunnsmedisinske og andre offentlige legeoppgaver i kommunene (ikke-kurative legetjenester).

I denne sammenheng er det etter utvalgets synspunkt viktig å skille mellom:

1. Ordninger som stimulerer kommunenes etterspørsel etter ikke-kurative legetjenester, og

2. ordninger som sikrer nok leger til de ikke-kurative oppgavene innenfor en fastlegeordning når kommunen etterspør disse tjenestene.

Av utvalgets fire skisser til finansieringsordninger kan de to første; 1) Fastlønnsordning basert på fastlønnstilskudd som i dag og 2) Øke per capita andelen i små- og utkantkommuner, sies å være tiltak knyttet til problemstillingen i pkt. 2. Utvalget anser seg imidlertid ferdig med denne problemstilling gjennom delutredningen. Den videre drøftingen nedenfor vil derfor dreie seg om pkt. 1: Hvordan stimulere kommunens etterspørsel etter ikke-kurative tjenester. Utvalgets to siste skisser til finansieringsordninger kan knyttes til denne problemstillingen: 3) Egen tilskuddsordning for samfunnsmedisinsk arbeid og 4) Helhetlig finansieringsansvar for legetjenester i kommunene. I delutredningen slo utvalget fast at skisse nr. 4) er uaktuell selv om dette alternativet vil kunne medføre klare ansvarsforhold og samtidig gi et godt grunnlag for hensiktsmessig prioritering for eksempel i valget mellom kurative og ikke-kurative tjenester.

For den videre drøftingen av en eventuell tilskuddsordning vil utvalget legge til grunn at ikke-kurative legetjenester omfatter både det som er definert som samfunnsmedisinske oppgaver samt andre offentlige legeoppgaver av samfunnsmedisinsk karakter som helsestasjon og skolehelsetjeneste, syke- og aldershjem og fengselshelsetjeneste. Det vises ellers til underkapittel 3.2. i Delutredning I.

Innenfor dagens finansieringsordning av kommunale legetjenester er det et markant skille i hvordan kurative og ikke-kurative legetjenester blir finansiert. Kurative legetjenester blir dekket gjennom tre komponenter: en kommunal andel, egenandel fra pasienten og en andel fra trygden. For ikke-kurative legetjenester må kommunen dekke alle tre komponentene. Selv om ikke-kurative legetjenester er lovpålagte for kommunene vil de kurative legetjenestene framstå som «billigere» for kommunene, og kommunene kan av den grunn ledes til å prioritere denne type oppgaver, i hvertfall så lenge det er knapphet på leger (se omtale under prisvridende tilskudd i punktet om øremerkede tilskudd over).

Tilskudd til ikke-kurativt helsearbeid i kommunene (legetjenester og fysioterapitjenester)

Ved å opprette en tilskuddsordning på statsbudsjettet til ikke-kurative helsetjenester, som dekker tilsvarende trygdens andel og egenandelen for kurative tjenester, vil kurative og ikke-kurative helsetjenester bli likestilt i finansielt henseende. Dette medfører at kommunene finansielt sett er indifferente i forholdet mellom kurative og ikke-kurative helsetjenester, noe som kan bidra til at kommunene ønsker å vri bruken av kommunens ressurser mer i retning av ikke-kurative.

Dersom en tar utgangspunkt i at legekapasiteten i kommunene er gitt, kan tilskuddet på statsbudsjettet bli dekket inn ved at kommunene vrir bruken av primærlegetjenesten noe mer i retning av ikke-kurative legetjenester enn tilfellet er i dag. En slik utvikling vil medføre innsparing på trygdens utgifter til kurative legetjenester. Tilsvarende resonnement vil også gjelde for fysioterapitjenester.

Innføre en egen takst for ikke-kurativt legearbeid

Et alternativ til et eget tilskudd til kommunene for denne type oppgaver, kan en lage en ny takst til legene for hver utført time på lik linje med den taksten som i dag finnes for samarbeidsmøter om enkeltpasienter. Denne taksten må finansieres fra statsbudsjettet. Skal den finansieres over trygden, må loven endres. På denne måte blir legens inntjening omlag like god for dette arbeidet som for det kurative. Samtidig vil det være rimeligere for kommunene å satse på samfunnsmedisinske og andre offentlige legeoppgaver.

For leger som bare har denne type oppgaver, og som arbeider på fast lønn, må det fastsettes en tilsvarende timesats som går direkte til kommunen. På denne måten vil en kunne unngå den vridningen til fordel for kurativt arbeid som ligger i systemet i dag. For at dette ikke skal gi økte kostnader for det offentlige, må det medføre lavere takster for det rent kurative arbeidet, og at innsparte midler blir benyttet til subsidiering av det samfunnsmedisinske arbeidet og annet offentlig legearbeid.

Konklusjon:

Utvalget mener det er viktig, sett i et folkehelseperspektiv, at kurative og ikke- kurative legetjenester blir likestilt i finansielt henseende. Utvalget foreslår derfor at alle aspekter ved ovenstående alternative tiltak for å styrke ikke-kurativt legearbeid i kommunene utredes nærmere.

Desentralisering av trygdeytelser

Sykefraværet har etter flere års nedgang økt sterkt siden 1994. Langtidsfraværet har økt mest. To av tre sykepengedager dekket av trygden skyldes muskel og skjelettlidelser og psykiske lidelser, over halvparten skyldes muskel og skjelettlidelser alene. Likeledes har antallet stønadsmottakere med rehabiliteringspenger økt etter 1996. Muskel og skjelettlidelser og psykiske lidelser er også her de viktigste diagnosegruppene. En stadig større andel av de som avslutter stønadsperioden med rehabiliteringspenger går direkte over på uførepensjon.

Som nevnt innledningsvis kan det være et problem at kommunene opplever å måtte dekke kostnadene ved folkehelsearbeid, mens andre, dvs fylkeskommunene og staten, sitter igjen med gevinsten. Kommunene har derfor ikke insentiver til å ta de fulle samfunnsøkonomiske gevinstene ved folkehelsearbeid inn i sin vurdering av hvor stor innsats de skal yte på dette feltet. Det blir ikke en samfunnsøkonomisk riktig avveining mellom nytten og kostnadene ved kommunalt folkehelsearbeid.

For å få en større grad av riktig avveining mellom nytten og kostnader, kan desentralisering av trygdeytelser være et aktuelt tiltak. Desentralisering av trygdeytelser kan innebære at kommuner og eller fylkeskommuner får disposisjonsrett over, og ansvar for, deler av kortidsytelsene i folketrygden sykepenger og rehabiliteringsordninger. Kommunene vil da få de samfunnsøkonomiske gevinstene på sine budsjetter og dermed i sine avveininger og valg. Hvis kommunene disponerer disse trygdeytelsene, kan økt satsing på folkehelsearbeid og rehabilitering medføre at kommunene får lavere utgifter. Å drive aktivt folkehelsearbeid for bl.a. å forebygge sykemeldinger, uføretrygd, attføring m.v. kan bli billigere for kommunene. Det som i dag er positive eksterne virkninger av denne type arbeid, internaliseres i kommunesektoren.

Formålet med en kommunalisering av trygdeytelser vil være at kommunene vil få et insentiv til å sette i gang tiltak for å øke de enkeltes livskvalitet. Ved at kommuner/fylkeskommuner får et ansvar både for helsetjenester og trygdeutbetalinger, får de en helhetlig oversikt og økonomisk insentiv til å bedre tjenestene slik at trygdeutbetalingene reduseres. Ved hjelp av trygdemidlene får kommunesektoren mer ressurser. Ved samlet ansvar kan ressursene brukes planmessig og helhetlig, og kostnadsoverveltninger vil falle bort eller minske. Brukerne vil dessuten få færre instanser/personer å forholde seg til. Det forutsettes at de enkeltes rettigheter opprettholdes.

En slik ordning vil kunne virke på kommunenes og fylkeskommunenes innsats på alle områder innen folkehelsearbeid. Det finnes lite dokumentert kunnskap om hvilke områder en desentralisering av trygdeytelser vil virke særskilt på. Her vil utformingen av desentraliseringen mht. hvilke trygdeytelser den skal omfatte, og ansvarsfordeling på ulike forvaltningsinstanser spille en rolle.

Utformingen av disposisjonsretten og ansvaret kan skje på ulike måter, og hvilke trygdeytelser som inkluderes, kan også variere (sykepenger, uføretrygd, arbeidsledighetstrygd osv.).For nærmere beskrivelse av mulige modeller, vises det til rapport fra en intern arbeidsgruppe i Sosial- og helsedepartementet avgitt februar 1994: Desentralisering av trygdeytelser, Trygd og tjenester: Utredning om overføring av trygdemidler til kommuner/fylkeskommuner, Kommunenes sentralforbund Temahefte III 1994 (Jon Ivar Elstad), delrapport om det svenske FINSAM-forsøkene (FINSAM Vestmanland, 1994) samt den Danske ordningen omtalt under.

Tidligere forsøk/reformer:

En ordning med kommunalisering av trygdeytelser har slektskap til andre reformer og forsøk som har vært gjennomført:

Forsøk i trygdesektoren:

Siden 1988 har det vært igangsatt forsøksprosjekter med bruk av sykepenger for å øke behandlingskapasiteten og redusere ventelistene. Slike prosjekter intensiverer sykehusenes tjenester ved overføringer fra trygdemidler på sentralt nivå i den statlige budsjettprosess. Disse prosjektene er evaluert gjennom flere studier. Hovedkonklusjonen er at økt behandlingskapasitet resulterer i forkortete ventetider og en netto innsparing, ettersom merutgiftene til behandlingen etter hvert blir oppveid av innsparingene av sykepenger ved at sykemeldte yrkesaktive kommer raskere tilbake i arbeid.

Siden 1991 har trygdekontorene hatt lovhjemmel til mer aktivt å gripe inn i rehabiliteringen av langtidssykemeldte ved f.eks. kjøp av utredning og behandling.

I Oslo og Skedsmo og ved Buskerud fylkestrygdekontor har det vært gjennomført forsøk der det er bevilget penger til trygdeetaten for å påskynde behandlingen av langtidssykemeldte. Disse prosjektene prioriterer yrkesaktive sykemeldte ved at det kjøpes medisinske rehabiliteringstjenester i både private og offentlige institusjoner.

På bakgrunn av bekymring for økning i antall uførepensjonister opprettet Sosial- og helsedepartementet i juli 1992 programmet Trygd og Rehabilitering. Programmets overordnede målsetting var rehabilitering av pasienter med kroniske muskel- og skjelettplager for å oppnå:

1. Bedret livskvalitet for brukerne.

2. Bedre og mer relevant og tilgjengelig tjenestetilbud til brukerne.

3. Redusert antall eller varighet av sykmeldinger på grunn av muskel- og skjelettplager, og dermed reduksjon i sykepengeutbetalingene fra trygden.

4. Redusert antall uførepensjoneringer på grunn av muskel- og skjelettplager og dermed reduksjon i uførepensjonskostnadene for trygden.

I perioden 1992-1997 ble det gjennom ført 30 prosjekter. Total kostnadsramme for programmet var på vel 70 mill kroner. Midlene ble omdisponert fra sykepengekapitlet i folketrygden. Gjennom prosjektnotat og den definerte målsettingen influerte departementet på hvilke prosjekter som kom til å utgjøre prosjektporteføljen. Dessuten hjalp departementet til med prosjektutformingen for flere av prosjektene, men initierte ikke prosjekter selv. De fleste prosjektene tar utgangspunkt i en forståelse av kroniske muskel- og skjelettplager som et komplekst fenomen der både psykiske, sosiale og biologiske forhold var medvirkende. Storparten av prosjektene representerte faglige nyskapninger med utvikling og utprøving av nye tilnæringsmåter. Andre var forsøk på nye og mer hensiktsmessige administrasjonsformer for tverrfaglig arbeid for denne pasientgruppen. Alle prosjektene har det til felles at brukerperspektiv og brukermedvirkning skulle stå sentralt. Et viktig resultatmål for prosjektene var hvorvidt pasientene kom tilbake til arbeid.

En ekspertgruppe under ledelse av professor Dag Bruusgaard, Universitetet i Oslo, har hatt ansvaret for en fellesevaluering av prosjektene i programmet. Av konklusjonene ekspertgruppen kom fram til, vil utvalget peke på følgende:

• Det har vært vanskelig å påvise sikker effekt av programmets tiltak, selv om det har framkommet mange ideer til videre utviklingsarbeid.

• Så lenge vi kan gjøre relativt lite med plagene, vil det viktigste tiltaket være å hjelpe pasientene til å leve med sine plager og mestre sin livssituasjon best mulig.

• Så lenge vi ikke har bedre tilbud må vi akseptere at mange faller utenfor arbeidslivet og vil ha behov for uførepensjon.

• For å kunne holde pasienter lenger i jobb må det skaffes arbeidsplasser som aksepterer personer med plager.

• Programmet Trygd og rehabilitering har vist at det fortsatt er behov for nytenkning og utprøving av nye tilbud.

Lokalforvaltningsprogrammet i frikommuneforsøket - Grimstadprosjektet:

For nærmere omtale vises det til punktet under om Jobbskaping i kommune.

Erfaringene fra Lokalforvaltningsprogrammet tilsier at desentralisering av trygdeytelser - for å oppnå integrasjon av aktive virkemidler og passive kontantytelser - i hovedsak vil være umulig uten at en bryter med den gjeldende funksjonsfordeling gjennom større eller mindre regelverksdispensasjoner/-endringer.

Danmark:

I 1987 ble størstedelen av finansieringen av helse- og sosialtjenestene i Danmark desentralisert. Målet med omleggingen var å gi kommunene og amtene større handlefrihet, samt at det forvaltningsnivå som produserte tjenestene selv finansierte den enkelte ordning. Fra 1.1.92 ble det gjennomført en endring der staten refunderer kommunens utgifter til sykepenger fullt ut i de 8 første uker (endret fra 13 til 8 uker per 1. april 1994). Deretter dekker staten 50 prosent av kommunenes utgifter. Videre ble førtidspensjonsordningen reformert slik at kommunene nå treffer beslutning om førtidspensjon til personer under 67 år. Staten dekker 50 prosent av utgiftene til førtidspensjon for pensjonister under 67 år. Finansieringen bygger på statlig budsjettgaranti overfor kommunene. Kommunene mottar månedlige a-konto beløp (utregnet etter årsbudsjett og det løpende forbruket) til dekning av utgiftene. Ved regnskapsavlutning utregnes det endelige refusjonsbeløpet for årets samlede utgifter til ytelsen. Bostedskommunen står ansvarlig for sin del av finansieringen også inntil seks år etter en eventuell flytting til annen kommune.

Etter omleggingen står det finansielle ansvarsprinsipp sentralt i Danmark. Den etat/forvaltningsnivå som beslutter at det skal ytes kontantytelser, får også et delvis finansieringsansvar. Dette skaper insentiver for å finne alternative og aktive løsninger som mulig, og stimulerer også til tidlig inngripen i sykdoms- og trygdeforløpet bl.a. for å begrense utgiftene samt insentiver til å se ulike sektorbudsjetter i sammenheng.

Sverige:

I Sverige er det gjennomført 3 forsøksprogrammer som enten har innslag av eller brukerdesentralisering av trygdeytelser som et aktivt virkemiddel for å fremme høyere grad av friskmelding til arbeid: Forsøk med forsterket rehabiliteringsinnsats og aktivt sykemelding («Aina I«), Forsøk med direkte samarbeid mellom forsikringskassene og helsesektoren («Dagmar-overenskomstene» og Forsøk med finansiell samordning («FINSAM«).

FINSAM-prosjektet (FINansiell SAMordning mellan socialforsäkring och hälso- och sjukvård):

I perioden 1993-97 ble det gjennomført et forsøk med finansiell samordning av midler til helsetjenester og trygd (sykepenger, sjukbidrag, arbettskadeforsikring) i fem län i Sverige. I dette forsøket slo man ulike deler av sektorbudsjetter sammen for bedre å finne helhetlige løsninger, unngå person- og kostnadsoverveltninger mellom sektorer og gjøre det mer attraktivt for lokale forvaltningsnivåer å prioritere folkehelsearbeid, samt rehabilitering av sykmeldte yrkesaktive. I forsøket fikk forsøkslandstinget/-kommunene utbetalt sykepengene som ble antatt å gå med i vedkommende landsting/kommune i kommende forsøksår. Landstinget/kommunen fikk lov til å bruke en viss andel, f.eks. 10 prosent, av disse pengene til helsefremmende, forebyggende eller rehabiliterende tiltak. Landstinget og forsikringskassen måtte i en gjensidig avtale komme overens om hvordan de disponible midlene skulle benyttes. Regjeringen hadde bare satt som betingelse at midlene måtte brukes på en slik måte at trygderettigheter ble overholdt eller at yrkesaktive (sykmeldte) fikk forrang foran andre i behandlingskøen.

Ved forsøksårets slutt ble det beregnet et beløpet man normalt ville ha utbetalt til forsøkskommunen dersom et forsøk ikke hadde blitt satt i gang. Dette justerte beløpet ble beregnet ved å sammenlikne med andre, ikke-forsøkslandsting/-kommuner. Overskuddet for landstinget/kommunen var differansen mellom justert beløp og faktisk utbetalt sykepengebeløp. Ved et eventuelt overskudd/underskudd skulle landstinget og forsikringskassen få/dekke hhv 40 og 10 prosent mens resten tilfaller/dekkes av staten. Samlet sett vurderes forsøket som en suksess av Riksforsikringsverk. Evalueringen av forsøket har vist at forsøket har medført en samlet innsparing for alle län i perioden på omlaget 154 millioner SEK (Merknad sjekkes jf evalueringen). Videre viser evalueringen at samarbeidet mellom forsikringskassene og landstingene har bedret seg. Sykefraværet har gått ned, mye på grunn av redusert sykemeldingstid og hyppigere bruk av deltidsykemeldinger. Ideer har blitt utprøvd og utvikling av medisinsk rehabilitering har gått framover. Ikke minst synes tiltak som mini-rehabteam og rehabiliteringskoordinatorer å ha vært vellykkede tiltak. Det er avklart at forsøket, til tross for de gode resultatene, ikke vil bli fulgt opp. Det er et ønske om å beholde en klar sektorforankring av helse og trygd, men at ulike etater skal oppmuntres til integrering og samarbeid gjennom opprettelse av sektorvise stimuleringsmidler til samarbeidsmodeller.

Konklusjon:

Utvalget foreslår at det iverksettes en forsøksordning der kommuner (og eller fylkeskommuner) får tilgang til deler av kortidsytelsene i folketrygden; sykepenger og rehabiliteringsordninger. Forsøket må ses i sammenheng med forsøksordningen som er foreslått under Jobbskaping i kommunene. Forsøket bør følges av en evaluering som spesielt ser på utviklingen i kommunenes virksomhet knyttet til folkehelsearbeid og rehabilitering samt brukernes oppfatning av en slik ordning og samarbeidet mellom de ulike aktørene. Utvalget vil understreke at en eventuell omlegging forutsetter at den enkeltes rettigheter opprettholdes.

Jobbskaping i kommunene

Det foreligger en klar dokumentasjon på at arbeidsløshet representerer en fare for økt sykelighet og dødelighet. Utvalget ønsker derfor å se nærmere på om større vekt på lokalsamfunnsutvikling faktisk kan innebære nye muligheter for at alle i lokalsamfunnet kan finne meningsfylt arbeid. Dette har nær relasjon til arbeidet med å finne fram til strategier som kan minske avstanden mellom rik og fattig, jf det som er referert i kapittel 3 ovenfor om dette forholdet som sykdomsskapende element. Det vises ellers til omtalen av forebyggingsprosjekter både i Danmark og Sverige som har som mål at «det skal være bruk for alle», dvs også alle de som er «arbeidsfrie» (Samsø-prosjektet i Danmark og Skaraborg-prosjektet i Sverige), se kapittel 8.

Dagens arbeidsmarkedspolitikk

Det er Arbeids- og administrasjonsdepartementet og arbeidsmarkedsetaten som i dag forvalter statlige ressurser til arbeidsmarkedsområdet i Norge. Som oppfølging av St.meld. nr. 39 (1991-92) Attføringsmeldinga, hvor det ble lagt fram nye strategier for å motvirke utstøting og utestenging av yrkeshemmede fra arbeidslivet, fikk Arbeidsmarkedetaten et samlet ansvar for yrkesrettet attføring. Begrunnelsen var at Arbeidsmarkedsetaten er den etaten som er mest orientert mot arbeidslivet. Reformen innebar at ansvaret for attføringspenger og attføringsstønader ble overført fra trygdeetaten til arbeidsmarkedsetaten. I 1998 er det avsatt følgende statlige midler over Arbeids- og administrasjonsdepartementets budsjett:

Midlene over kap 590 Arbeidsmarkedsetaten går til å finansiere driften av arbeidsmarkedsetaten. I 1997 disponerte etaten 4.188 stillingshjemler fordelt på arbeidskontorene og andre administrative ledd. Over kap 591 Arbeidsmarkedstiltak dekkes i hovedsak tiltak for sysselsetting i offentlig virksomhet, formidlingstiltak, opplæringstiltak forsøk og kurs og jobbskapingsprosjekter. Over kap 592 Spesielle arbeidsmarkedstiltak for yrkeshemmede finansieres tiltak for arbeidssøkere som har en fysisk , psykisk eller sosial funksjonshemming som påvirker muligheten til å få arbeid. Arbeidssøkere med disse funksjonshemninger (yrkeshemmede), og som tilfredsstiller folketrygdlovens krav til yrkesrettet attføring, kan delta på ordinære arbeidsmarkedstiltak, spesielle arbeidsmarkedstiltak for yrkeshemmede eller attføringstiltak finansiert over folketrygden (kapittel 2543). Det er trygdeetaten som vurderer om den enkelte oppfyller vilkårene. Yrkeshemmede som ikke oppfyller folketrygdloves vilkår, kan delta på de to førstnevnte ordningene. Også langtidsarbeidsløse, rusmiddelmisbrukere, sosialhjelpsmottakere, ungdom som faller utenfor Reform 94 m.m. utgjør en del av rekrutteringsgrunnlaget til spesielle arbeidsmarkedstiltak for yrkeshemmede.

En sentral målsetting i attføringsarbeidet er at flest mulig av de som avslutter yrkesrettet attføring går til aktive løsninger i stedet for rene passive trygdeytelser som for eksempel uførepensjon. I Norge står omlag 12 prosent av befolkningen i yrkesaktiv alder utenfor arbeidslivet på grunn av helse- eller funksjonsproblemer. Statistikk fra Arbeidsdirektoratet og Rikstrygdeverkets basisrapport (Velferd 4/98) viser at så mange som 28 prosent av de yrkeshemmede blir utskrevet til behandling for sykdom eller til sosial bistand. 14 prosent blir retunert til trygdeetaten for å bli vurdert for uførepensjon. Dette innebærer at 42 prosent av avgangstilfellene ikke makter å gjøre nytte av det yrkesrettede attføringstilbudet. Antall uførepensjonister har nå passert 250 000, og veksten har siden nyttårsskiftet 97/98 økt med 1 000 tilfeller per mnd.

I en rapport fra Rikstrygdeverket (nr. 7 1998) er det sett nærmere på hvordan det har gått med personer som har mottatt rehabiliteringspenger i perioden 1993 til 1995.

I 1994 ble yrkesrettet attføring overført fra Trygdeetaten til Arbeidsmarkedsetaten, samtidig fikk begrensningsregelen for medisinsk rehabilitering (52 uker) full effekt. I rapporten påvises bla. følgende:

• Andelen uføre i Norge økte med 10 prosent i perioden 1993 til 1995.

• 42,6 prosent av personene som avsluttet rehabiliteringspenger i 1995 endte på uførepensjon

• 61 prosent av dem som har mottatt rehabiliteringspenger i over ett år går direkte til uførepensjon.

• I rapporten fremmes tre forklaringer på at uføreandelen økte i perioden:

• Begrensningen på rehabiliteringspenger til 52 uker kan ha medført at flere gikk direkte fra sykepenger til yrkesrettet attføring og at det ble truffet vedtak i samsvar med tidlig inngripen på sykepengeområdet.

• Høy uføretilbøyelighet kan skyldes administrative forhold, som at en del gamle saker var blitt liggende i rehabiliteringssystemet og først ble avsluttet i 1995.

• Trygdeetaten kan ha tilpasset seg arbeidsmarkedsetatens vurdering av hvem som tilbys attføring.

Som oppfølging av St.meld. nr. 35 (1994-95) Velferdsmeldingen, har Kommunal- og arbeidsdepartementet og Sosial- og helsedepartementet i Rundskriv H-28/97 kommet med en oppfordring til kommunene om ta initiativ til at det opprettes samarbeidsforum på ledernivå mellom bl.a. helse- og sosialtjenesten i kommunen, trygdeetaten og arbeidsmarkedsetaten. Hensikten er at en gjennom å oppnå bedre rutiner for kommunikasjon mellom ulike instanser, og få en arena for å drøfte viktige fellesområder, vil sikre at brukeren får god oppfølging. Det er videre klargjort samarbeid og ansvarsdelingen mellom arbeidsmarkedsetaten og sosialtjenesten i kommunene. Det slås videre fast at Arbeidsmarkedsetaten har ansvaret for formidling av arbeid, kvalifisering og attføring, mens sosialtjenesten har en generell opplysnings-, veilednings-, og rådgivningsplikt for å løse eller forebygge sosiale problemer. En undersøkelse foretatt av fylkesmennene viser at det er mange kommuner, særlig mindre kommuner, som ikke har opprettet samarbeidsforum og som heller ikke har et formalisert samarbeid arbeidskontor-sosialtjeneste. Det synes som om at samarbeidet i stor grad er knyttet til tiltak for enkeltindivider og foregår på saksbehandlernivå.

Kommunenes muligheter

I perioden 1988-1991 ble det, innenfor det såkalte «Lokalforvaltningsprogramet» i frikommuneforsøket, gjennomført 12 forsøk med nye former for samordning mellom lokaletater på ulike forvaltningsnivå, sosial- og arbeidsmarkedsetaten og i noen tilfeller trygdeetaten. Bakgrunnen for Lokalforvaltningsprogrammet var ønsket om å prøve ut et mer samordnet lokalt hjelpeapparat. Regelverket kan sette stengsler for samordning av tilbudet eller grupper kan falle utenfor de respektive etaters «domener» eller tradisjonelle handlingsprogram.

I et av prosjektene - Grimstadprosjektet - prøvde Grimstad kommune ut en samordnet styring av økonomisk sosialhjelp, sosialtjenester, trygdeytelser, arbeidsmarkeds og sysselsettingstiltak for unge utenfor arbeidsmarkedet. Formålet med forsøket var å bruke ressurser som var stilt til rådighet mer aktivt for å få unge arbeidsledige sosialhjelpsmottakere og enslige forsørgere under 25 år over fra passivt stønadsmottak til en aktiv livssituasjon. Prosjektet krevde dispensasjon fra en rekke lovverk og forsøket ble styrt av et politisk utnevnt frikommuneutvalg. Det ble opprettet et nytt kontor - Ungdomsservicekontoret - som fikk adgang til friere bruk av virkemidler enn det som følger av særlovgivningen. Kontoret fikk bl.a. overført følgende funksjoner:

• Økonomisk sosialhjelp og sosialkontorets øvrige ansvar for målgruppen, unntatt i barnevernssaker

• Stønader til enslige forsørgere

• Yrkesrettet attføring

• Arbeidsmarkedstiltakene med unntak av arbeidsmarkedsoplæringen (AMO).

Det nye kontoret la stor vekt på å integrere de unge i yrkesmessig aktivitet, og brukte mye av ressursene på å følge ungdommene gjennom hele prosessen fra motivasjon og rådgivning til formidling på det ordinære arbeidsmarkedet. Dette stimulerte også ekstrainnsats for å opparbeide muligheter for nye arbeidsplasser.

Evalueringen (Pedersen, Jan Tore: «Vanntette skott eller åpne dører. Enhetsforvaltning av sosialhjelp, trygd og arbeidsmarkedstiltak under frikommuneforsøket i Grimstad», Universitetsforlaget 1992) viste at tidkrevende, tverretatlig samarbeid overfor den ungdomsgruppen som oppsøkte kontoret langt på vei var blitt overflødig ved at alle virkemidlene var samlet ved ett kontor. Gråsoneproblemene mellom etater langt på vei ble fjernet, og ulike etatskulturer utgjorde ikke lenger det samme hindret for å skape helhetlige tilbud. Ungdommene ble derfor gitt et tilbud raskere. Evalueringen viste også at antall personer med offentlig stønad i en aktiv situasjon (fast eller midlertidig arbeid, tiltak, arbeidstrening eller utdanning) hadde økt i forsøksperioden.

Ungdomsservicekontoret ble ikke videreført etter at forsøksperioden var avsluttet. Enhetsforvaltning var avhengig av status som frikommune med de dispensasjoner fra særlovgivningen dette innebar.

Her kan nevnes at Arbeids- og administrasjonsdepartementet har, i perioden 1992-1996 hatt forsøk om etablering av servicekontor (forsøksprosjektet «Offentlige servicekontorer«), dvs en samlokalisering og annen samordning av offentlige tjenester (sosialkontor, arbeidskontor, trygdekontor, ligningskontor, folkeregister). Statskonsult har hatt ansvaret for den sentrale prosjektledelsen og prosjektsekretariatsfunksjonen. Det er etablert servickontorer på sju forskjellige steder: Askøy, Dønna, Grimstad (videreføring av erfaringer fra Ungdomsservicekontoret omtalt over), Løten, Namsskogan, Porsanger og Storforshei. Idéen bak forsøksprosjektet var å fremme samspill mellom ulike statlige og kommunale etater, ved å samle publikumstjenester i et felles kontaktpunkt, servicekontor, på lokalt nivå. De overordnede mål for forsøksvirksomheten var:

• Å bedre tilgjengeligheten og brukerservicen for offentlige tjenester.

• Å bedre lokal service og likhet i tjenestetilbudet.

• Å effektivisere ressursbruken ved felles utnyttelse av ressursene.

• Å bidra til å opprettholde levedyktige nærmiljø og lokalsamfunn.

Prosjekt Offentlige servicekontorer ble formelt avsluttet 31.12.96, men aktivitetene fortsetter lokalt på alle forsøksstedene. Statskonsult har i en rapport (OSK-rapport 1998:1 Erfaringer med forsøksprosjektene og veien videre) oppsummert erfaringer fra forsøkene med offentlige servicekontorer og gitt anbefalinger vedrørende videreføring. Prosjektet og seks av forsøksstedene har vært evaluert av Statens institutt for forbruksforskning (SIFO). I hovedsak viser erfaringene at servicekontorene i løpet av relativt kort tid er blitt godt kjent og godt mottatt av publikum. På samtlige forsøkssteder anses de nye servicekontorløsningene som forbedring i forhold til tidligere tilbud og et klart flertall ønsker enten beholde eller videreutvikle servicekontortilbudene. Det er først og fremst forenklingen og tidsbesparelsen ved at det er ett sted å henvende seg som framheves som viktig fra brukernes side. Når det gjelder spørsmål knyttet til bedre og mer effektiv ressursutnyttelse har det gjennom forsøksperioden ikke vært mulig å dokumentere ressursinnsparing av betydning. Når det gjelder anbefalinger drøfter rapporten utfordringer ved å etablere forpliktende samarbeid mellom ulike etater så lenge det skal baseres på frivillighet, og så lenge det ikke eksisterer insentivstrukturer som tilskynder en slik prosess. Det framheves videre at skal det etableres samarbeid i større skala, bør det ligge klare og entydige styringssignaler til grunn for samarbeidet.

Ved utgangen av april 1998 var det registrert 55.446 helt ledige, tilsvarende 2,4 prosent av arbeidsstyrken. Dette er det laveste antall registrerte arbeidsledige siden 1988. Det er rimelig å anta at den som forblir arbeidsledig gjennom den høgkonjunkturen vi nå er inne i vil sannsynligvis få problemer med å få jobb i framtiden. Det har fra flere hold vært hevdet at staten ved arbeidsmarkedsetaten er mer opptatt formidlingsfunksjonen enn den er til å hjelpe de som faller utenfor arbeidsmarkedet. Nå som ledigheten er nede på rekordlavt nivå, synes som om arbeidsmarkedsetaten markedstilpasser sin virksomhet mot å hjelpe arbeidsgivere med å få tak i arbeidskraft (f.eks. helsepersonell og ingeniører fra utlandet).

Selv om kommunene deltar når individuelle tiltak skal utformes overfor bla. yrkeshemmede, er det som det framgår ovenfor staten som har hovedansvaret for forvaltning av arbeidsmarkedspolitikken. Det kan vel hevdes at dagens arbeidsmarkedspolitikk kan tenkes å ha uheldige konsekvenser for lokalmiljøene i og med at arbeidsmarkedspolitikken i dag noe karikert kan sies å ta sikte på å utforme arbeidssøkende slik at de passer til ledige jobber, ikke nødvendigvis i lokalmiljøet, men andre steder der det er mangel på arbeidskraft. Utvalget ønsker å peke på den uheldige utviklingen hvor stadig flere mottar passive ytelser, og utvalget er derfor av den mening at det er nødvendig å tenke mer kreativt og utradisjonelt enn det som er tilfelle i dagens arbeidsmarkedspolitikk. Det vises i denne sammenheng bl.a. til de gode resultatene fra Grimstadprosjektet som er omtalt over og det svenske prosjektet «Det finns bruk for alla» som er nærmere omtalt i kapittel 8.

Konklusjon:

Utvalget foreslår at det iverksettes en forsøksordning der kommuner/fylkeskommuner får tilgang til deler av arbeidsmarkedsetatens midler til arbeidsmarkedstiltak. En slik reform vil innebære muligheter for at kommuner eller fylkeskommuner i større grad kan bruke disse ressursene til å utforme jobber som passer for innbyggere som ønsker å arbeide, men som har problemer med å finne/fungere i ordinært arbeid, dvs. en bedre samordning av passive og aktive virkemidler. Forsøket må ses i sammenheng med forsøksordningen som er foreslått over om desentralisering av trygdeytelser. Forsøket bør følges av en evaluering som spesielt ser på utviklingen i brukernes oppfatning av ordningen.

Det vises for øvrig til kommunalkomiteens merknader i Innst. S. Nr. 250 om kommuneøkonomien 1999, hvor komiteen påpeker viktigheten av at lovgivningen for ulike sektorer må ta hensyn til behovet for å legge til rette for etablering av servicekontorer, der ulike tjenester kan samlokaliseres og desentraliseres. Flertallet i komiteen forventer at Regjeringen foretar en gjennomgang av særlovgivningen med sikte på en bedre samordning og samarbeid mellom ulike offentlige kontorer, og snarest mulig kommer tilbake til Stortinget med dette senest i forbindelse med kommuneøkonomiproposisjonen for år 2000.

10.2.3 Andre økonomiske virkemidler for å styrke folkehelsearbeidet

Skatter og avgifter

Et av skatte- og avgiftssystemets viktigste formål er å finansiere offentlig sektors virksomhet. Samtidig skal systemet bidra til en rimelig inntektsfordeling.

De fleste skatter og avgifter bidrar til en mindre effektiv bruk av samfunnets ressurser. Det skyldes at skatter og avgifter fører til at produsenter og forbrukere velger en annen tilpasning enn de ville gjort uten skatter. Enkelte skatter og avgifter kan bedre samfunnets bruk av ressurser. Det skyldes at enkelte aktiviteter påfører samfunnet kostnader uten at de som er ansvarlige for aktivitetene må betale for de ulempene de påfører andre, dvs såkalte indirekte virkninger. Indirekte virkninger innebærer en form for markedssvikt. Avgifter som er satt slik at de priser de indirekte virkningene på en riktig måte, kan rette opp markedssvikten og gi en mer effektiv bruk av samfunnets ressurser. Dette prinsippet er lagt til grunn bl a ved bruk av miljøavgifter (se egen omtale under). Ved negative indirekte virkninger, som f eks en forurensende bedrifts utslipp som fører til miljøskade, kan en avgift på bedriftens utslipp som på en korrekt måte priser miljøskaden, korrigere markedssvikten ved at skadene på miljøet inngår i bedriftens kostnader.

Statens inntekter kommer både fra direkte og indirekte beskatning. Den indirekte beskatning kan deles opp i generelle avgifter (merverdiavgift, investeringsavgift), tollavgifter og særavgifter. For 1998 er det budsjettert med ca 287 mrd. kr i statsinntekter fra skatter og avgifter. Disse fordeler seg som vist i tabell 10.6.

Særavgifter

Særavgiftene inngår som en del av den indirekte beskatning i Norge. Historisk sett ble særavgiftene særlig benyttet for å skattlegge såkalt luksusforbruk. Senere er særavgiftene i stor grad benyttet som virkemiddel til å prise indirekte virkninger i produksjon og forbruk, eksempelvis knyttet til helse- og miljøskadelige produkter. Selv om særavgiftene kan være begrunnet med hensynet til miljø eller helse, er imidlertid hensynet til å finansiere offentlige utgifter også sentralt for disse avgiftene.

Særavgiftene vedtas av Stortinget med hjemmel og etter prosedyrene angitt i Grunnloven § 75 a for ett år av gangen. I Stortingets plenarvedtak om de enkelte særavgiftene fastsettes avgiftsplikt, -sats og eventuelle fritak. De nærmere regler om oppkreving, beregning og kontroll m v er for de fleste særavgifters vedkommende fastsatt med hjemmel i lov av 19. mai 1933 nr 11 om særavgifter.

Helsebegrunnede særavgifter

En form for markedssvikt kan også gjøre seg gjeldende i tilknytning til helseskadelig forbruk. Et velkjent eksempel er røyking. Røyking påfører helseskader både for røykeren selv og for andre gjennom passiv røyking. Forbruk av røyk gir markedssvikt ved at samfunnet påføres kostnader det røykende individ ikke tar hensyn til hvis samfunnets merkostnader ikke er medregnet i prisen på røyk. Ved røyking vil det være en indirekte virkning ved at andre påføres ubehag gjennom passiv røyking. I tillegg påføres samfunnet kostnader gjennom behandling av pasienter med sykdom forårsaket av røyking. Samfunnets kostnader ved behandling av sykdom forårsaket av røyking betales ikke av bare av røykeren selv, men dekkes i stor grad gjennom statlige utgifter til helsetjenester og trygd. Slik sett kan det også sies å være en markedssvikt ved at den enkelte pasient selv ikke betaler for behandlingen. Røyking kan dermed også sies å ha en indirekte virkning hvis samfunnets kostnader ved behandling av sykdom forårsaket av røyking ikke fullt ut betales av røykeren selv, men må dekkes av fellesskapet. Dagens tobakksavgifter kan dermed begrunnes ved at røykeren selv ikke belastes alle ulempene som han eller hun påfører samfunnet.

Et aktuelt spørsmål er om dagens tobakksavgiftssatser er på et slikt nivå at de dekker de samfunnets kostnader forårsaket av røyking. Man har forsøkt å tallfeste størrelsesorden på offentlige utgifter forbundet med helsemessig behandling og sykepenger, uførepensjoner og attføring tilknyttet røyking. Beregningen (Statens tobakksskaderåd 1995: Offentlige utgifter forbundet med røyking) basert på 1994-tall viser en andel av offentlige utgifter på 3,2 mrd kroner som skyldes røyking. Statens inntekter av tobakksavgifter for 1994 var til sammenlikning på 5.040 mill kroner. For å vurdere om avgiften er passe høy, dvs at kostnadene som røykeren betaler samsvarer med de samfunnsøkonomiske kostnadene ved røyking, må avgiften måles opp mot alle indirekte virkninger av røyking, ikke bare offentlige utgifter til sykebehandling. I en artikkel av Tore Sanner (Tidsskr N lægefor nr 28, 1991: Hva koster sigarettrøykingen samfunnet?) er det beregnet at kostnadene inkludert produksjonstap ved sykdom og for tidlig død pga røyking langt overskrider avgiftsprovenyet. Til sammenligning ble det i 1994 benyttet i overkant av 4 mill. kroner i det tobakksskadeforebyggende arbeidet.

I dag er det flere eksisterende særavgifter der helsebegrunnelser kan anføres. Det er imidlertid i første rekke avgiftene på tobakk og alkohol hvor den helsemessige begrunnelsen eksplisitt er angitt i den årlige Stortingsproposisjonen om skatte-, avgifts- og tollvedtak. I tillegg kan følgende særavgifter også hevdes å være begrunnet med helsemessige forhold: Avgift på sjokolade- og sukkervarer, avgift på sukker, avgift på kullsyreholdige alkoholfrie drikkevarer og avgift på kullsyrefrie alkoholfrie drikkevarer. Det vises til St.prp. nr. 1 (1997-98) Finansdepartementet, Skatte og avgiftsvedtak, for nærmere omtale av utformingen av de enkelte avgiftene. Tabell 10.7 viser en oversikt over anslag på provenyet til nevnte avgifter for 1998.

Aktuelle nye helsemessig begrunnede avgifter/prisvirkemidler:

I St.meld. nr. 37 (1992-93), Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid er det spesielt pekt på ernæringsfeltet som et aktuelt område for bruk av økonomiske virkemidler. I meldingen er det framført følgende hovedmålsettinger i mat- og ernæringspolitikken som Stortinget sluttet seg til og som senere er gjentatt i St.meld. nr. 40 (1996-97) Matkvalitet og forbrukertrygghet.:

• Redusere omfanget av kostholdsrelaterte helseskader i befolkningen

• Sikre at matvarene er helsemessige trygge

• Bidra til å styrke forbrukernes innflytelse i mat og ernæringspolitikken

• Bidra til en helse-, miljø- og ressursmessig forsvarlig produksjon, distribusjon og markedsføring av matvarer og til et helse- og ressursmessig forsvarlig forbruksmønster.

I denne sammenheng er det spesielt under hovedmål 1 trukket fram at Regjeringen ønsker å legge opp til en politikk som bidrar til utjevning av kostholdsrelaterte helseforskjeller i befolkningen ved å gi høy prioritet til tiltak som gjør det lettere å velge de helsemessig gunstigste alternativene.

For å nå kostholdsmålene i ernærings- og helsepolitikken er det trukket opp følgende strategier om bruk av økonomiske virkemidler:

• Departementet mener at hele avgiftsinnkrevingen på mat og drikkevarer bør tas opp til samlet vurdering.

• Målet er et kosthold som består av mindre fett, spesielt mettet fett og transfett, mer fiber og mindre sukker og salt. det vil være behov for å få mengdeklareringsbestemmelsene mht. fett i bla. produktene melk og kjøtt.

• Departementet mener at prispolitiske virkemidler i langt sterkere grad bør benyttes for å få et mer helsegunstig kosthold, spesielt frukt og grønsaker.

• Departementet vil vurdere om ernæringsmessige hensyn tilsier en annen utforming av avgiftene på alkoholfrie drikkevarer, sjokolade, sukkervarer og sukker.

• Ernæringsinteressene må inn i den politiske beslutningsprosessen på linje med næringsinteressene.

Dette er foreløpig ikke blitt fulgt opp.

Virkemidler i ernæringspolitikken

Innen ernæringspolitikken finnes det en mengde virkemidler som kan tas i bruk for å nå de ernæringspolitiske målsettinger. Virkemidlene kan grupperes i tre klasser; normative, økonomiske, og pedagogiske virkemidler. Med normative menes her; lover, regler og avtaler. Økonomiske virkemidler kan være; skatter, trygder, avgifter, toll og subsidier. Når det gjelder pedagogiske virkemidler er det naturlig å skille mellom «ren informasjon» og «moralske appeller».

Vi har lange tradisjoner med bruk av pedagogiske virkemidler i ernæringspolitikken. Det har også vært benyttet økonomiske virkemidler på matfeltet, men disse har først og fremst vært benyttet ut fra fordelingshensyn og ikke ernæringsmessige hensyn. Nedenfor skisseres noen økonomiske/prispolitiske virkemidler som er i bruk eller som kan være aktuelle for å oppmuntre til et sunnere kosthold.

Økonomiske/prispolitiske virkemidler

Hvilke vareslag som egner seg for bruk av økonomiske virkemidler kan bedømmes ut fra følgende faktorer:

• Hvor prisfølsom er varen

• Hvor store kostnader som følger med å administrere ordningen

• Hvor stor reduksjon i helsekostnader som følger med en endring i forbruket av varen.

Prisfølsomme vareslag

Kyrre Rickertsen har i Landbruksøkonomisk forum nr 1/95 gitt en oversikt over egenpriselastisitene for alle viktige matvaregrupper basert på nordiske undersøkelser. Jo mindre priselastisk en vare er, desto større pristillegg trengs for å oppnå en gitt etterspørselsreduksjon.

Av tabell 10.8 framgår det at alkoholholdige varer, ost, fisk, fersk frukt og bær har de høyeste egenpriselastisiteter, mens storfe- og svinekjøtt og ferske grønnsaker ligger i et høyt mellomskikt. Konsummelk, brød og kornvarer samt poteter ligger i et lavt mellomskikt og sukker og kaffe ligger særlig lavt. Mineralvann som er en betydelig sukkerkilde har i estimeringene på det norske marked vist en såvidt høy elastisitet i tallverdi som -1,2.

For enkelte varer vil en finne relativt stor priselastisitet kombinert med høy positiv krysspriselastisitet, dvs. effekten av prisendring på en vare på etterspørselen etter en annen. Sannsynligvis er det høy krysspriselastisitet mellom helmelk, lettmelk og skummet melk, mellom smør og margarin, mellom hard og myk margarin, mellom de ulike kjøttslag, mellom kjøtt og fisk, mellom pulverkaffe og kokekaffe og til en viss grad mellom grovt og fint mel.

Ses egenpriselastisiteter og krysspriselastisiteter i sammenheng, synes sukret mineralvann, fisk, kjøtt, fersk frukt, fet og mager ost, helmelk og lettmelk, ferske grønnsaker og trolig grovt og fint mel å peke seg ut som varegrupper som bør vurderes nærmere for bruk av prisvirkemidler. I den videre vurdering må kostnadene og kontrollproblemene ved administrering av ordningen, og virkningene som en gitt endring i forbruket har på helsetjenestekostnadene og på personlig velferd ved mindre sykdom tas hensyn til.

Momskompensasjon/forbrukersubsidier

Forbrukersubsidier har i en rekke år blitt benyttet ut fra inntektsfordelingshensyn. Det foregikk imidlertid en gradvis reduksjon inntil det ved behandling av nasjonalbudsjettet for 1993 i vårsesjonen ble vedtatt å fjerne også de siste subsidiene som omfattet melk og ost. Samtidig ble det innført kompensasjon for merverdiavgift på de samme produktene samt kjøtt ut i fra fordelingshensyn. Ulempen ved overgangen fra subsidier til kompensasjon sett fra et ernæringssynspunkt er at den gunstige differensieringen mellom magre og fete produkter ble borte. Det kan derfor vurderes om det er mulig å unnta de mest fettholdige av disse produktene fra ordningen med momskompensasjon.

Differensiert merverdiavgift

Flere land benytter i dag differensiert merverdiavgiftssystem. Sverige innførte et slikt system fra 1. januar 1992. Der ble avgiften på matvarer senket generelt. Dersom det skal vurderes innført differensiert merverdiavgift i Norge og avgiften skal få ernæringsmessig gunstig virkning, må det tas ernæringsmessige hensyn ved avgrensingen av hvilke matvarer som gis nedsatt moms. Det pekes spesielt på muligheten av redusert merverdiavgift for fisk, grove kornvarer, frukt og grønnsaker samt å unnlate å sette ned momsen for de mest fettholdige melkeproduktene. Ved en eventuell innføring av et differensiert merverdiavgiftssystemet kan man i første omgang velge ut redusert moms for råvarer, ikke bearbeidede produkter.

Tollsatser - importvern

Som følge av GATT-avtalen er importvernet lagt om. Kvantitativt og datobasert importvern er skiftet ut med et importvern basert på tollsatser. Tollsatsene er bestemmende for både det innenlandske prisnivå og kvantaene som vil bli importert av de ulike vareslag. Generelt er tollregimets utforming et resultat av nærings- og handelspolitiske avveininger, der også fiskale hensyn kan spille inn, jf omtalen av jorbruksavtalen under. Dette medfører at tilgjengeligheten på sunne matvarer kan bli lavere enn det som er helsemessig ønskelig. Det er ikke forhold ved tollsystemets utforming som er til hinder for at også helse-/ernæringsmessige hensyn kan tas i betraktning ved utformingen av tollregimet (høy pris og lavere kvantum). Dette kan eksempelvis være aktuelt ved vurdering av tollen på visse landbruksvarer, f.eks. på grønnsaker og frukt.

Priser og tilskudd i jordbruksavtalene

Jordbrukspolitikken har målsettinger vedrørende produksjon, effektivitet, inntekt, bosetting og miljø. Det er opplagt at disse kan komme i konflikt med en ernæringsmålsetting. Dersom det ønskes en større vektlegging på ernæring, må ernæringsmål innlemmes som en del av jordbruksavtalen da denne setter rammen for priser til forbruker. I denne sammenheng er det viktig hvilke varegrupper det skal settes målpriser på, og på målprisenes størrelse.

Resultatet av jordbruksoppgjøret for 1998 førte til en prisøkning på melk og melkeprodukter på ca 1-2 prosent, en prosent for kjøtt og kjøttprodukter og fem prosent for grønnsaker, dvs. størst prisøkning på grønnsaker som man ut fra helsehensyn ønsker økt forbruk av.

Spesielle avgifter

Som nevnt over har vi i dag særavgifter på sukker, sukkervarer og sjokolade. Disse avgiftene har imidlertid i utgangspunktet hatt en fiskal og ikke ernæringsmessig begrunnelse.

Ut i fra ovennevnte faktorer for bedømmelse av hvilke vareslag som vil kunne egne seg for bruk av særavgifter; helsegevinst, priselastisitet/krysspriselastisitet og administrative kostnader, er det to varegrupper som peker seg ut som aktuelle: salt og fettholdige produkter.

Salt:

Den kjemiske betegnelsen på vanlig salt er natriumklorid (NaCl). Det er inntaket av natrium i saltet som knyttes til negative helsekonsekvenser, der den forhøyende effekten på blodtrykket anses som det viktigste. Høyt blodtrykk medfører økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Høyt saltinntak øker også risikoen for magekreft.

Anslag tyder på et gjennomsnittlig inntak på 10-12 g salt per dag. Dette er over dobbelt så mye som anbefalt nivå fra Statens ernæringsråd på høyst 5 g per dag. En reduksjon i det daglige saltinntaket med 3-5 gram skulle kunne senke befolkningens blodtrykk og dermed redusere dødeligheten av hjerteinfarkt og hjerneslag med 5 til 16 prosent for personer under 70 år.

Avgiftsteknisk sett vil det være svært krevende å avgiftsbelegge alt salt i alle næringsmidler. En avgift kun på salt til husholdningsbruk vil imidlertid, avgiftsteknisk sett, ikke være vesentlig mer komplisert enn andre særavgifter. Avgift på salt til husholdningsbruk trolig vil ha liten effekt på forbruket (lav priselastisitet). En slik avgift vil imidlertid kunne være et viktig signal, som sammen med økt opplysningsvirksomhet kan bidra til å redusere saltinntaket på lengre sikt.

Fettholdige produkter:

Et høyt inntak av fett øker risikoen for livsstilssykdommer som hjerte- og karsykdommer, høyt blodtrykk, diabetes, gallestein, overvekt og visse kreftformer. Reduksjon av det totale fettinntaket er viktig for å forebygge kreft og fedme. Med tanke på forebygging av hjerteinfarkt er det viktigste å minske inntaket av hardt fett (mettet fett og transfett). Det er vist at forandring av kostens fettsyresammensetning kan senke serum-kolesterol og risikoen for hjerteinfarkt. Når hardt fett som inneholder mye mettede fettsyrer og transfettsyrer byttes mot fett rikt på umettede eller flerumettede fettsyrer minsker serum-kolesterol. Dessuten kan inntak av fisk og fiskefett minske risikoen for hjerteinfarkt.

En avgift på selve råvaren fett og en generell avgift også på fett som bestanddel i andre produkter/næringsmidler skaper såvidt store administrative og systemmessige problemer at en slik særavgift ikke kan anbefales som et hensiktsmessig virkemiddel i ernæringspolitikken. Særavgift på særlige fettholdige produkter som spesielt inneholder mye mettet fett, vil være enklere å praktisere. Det kan derfor vurderes å innføre en særavgift på produkter som bidrar til et høyt inntak av hardt fett. Eksempler på slike produkter er: H-melk, kremfløte, seterrømme, meierismør og fet ost. Disse produktene alene representerer nesten 50 prosent av det totale forbruket av mettet fett i Norge. Hensikten med å innføre en slik særavgift vil være å vri forbruket i retning av mindre fettholdige produkter, for eksempel at barn drikker lett- eller skummet melk i stedet for helmelk.

Konklusjon:

Utvalget er av den oppfatning at økonomiske virkemidler i større grad enn i dag bør benyttes innenfor ernæringspolitikken for å oppmuntre til et sunt kosthold. I denne sammenheng mener utvalget det bør ses nærmere på virkemidler for å øke forbruket av frukt, grønnsaker og fisk og kornvarer, samt virkemidler for å vri forbruket av fettholdig(e) til mindre fettholdig(e) melk og melkeprodukter og fete kjøttvarer.

Miljøavgifter

I miljøpolitikken finnes følgende økonomiske virkemidler: Avgifter, pante- og retursystemer, omsettelige utslippskvoter og subsidier. I slutten av 1980-årene begynte man å fokusere på hvordan økonomiske instrumenter, i særdeleshet avgifter, kunne spille en større rolle for å redusere forurensing. Bruken av avgifter er blitt noe utvidet. Nye miljørelaterte avgifter er blitt innført, eller eksisterende fiskale avgifter er blitt omdefinert helt eller delvis til miljøavgifter. Det er en politisk trend i OECD-landene at avgiftssystemene i større grad tilpasses miljømessige vurderinger, og at slike vurderinger nå spiller en viktig rolle i utformingen av landenes avgiftspolitikk. Norge, sammen med Danmark, Finland, Nederland, og Sverige, er blant de landene som i størst grad benytter miljøavgifter og som har endret avgiftssystemet samtidig med generelle skattereformer for å fjerne eller redusere vridende skatter og avgifter. I slike skattereformer synes miljøhensyn å spille en viktig rolle, i det man forsøker å vri beskatningen over på forurensende produksjon og forbruk. Omstruktureringen gjelder først og fremst avgiftene på energi.

I en internasjonal sammenlikning av beskatningen av miljøskadelige produkter og aktiviteter støter man raskt på spørsmålet om hva som bør regnes som «miljøavgifter». Det er viktig å understreke at det er prisene bedriftene og konsumentene står overfor som påvirker deres tilpasning. Eventuelle avgifter (eller subsidier) vil påvirke markedsprisene, men de vil ikke være alene om å bestemme nivået på dem. Begrunnelsen for at en avgift (eller en subsidie) er innført, vil ikke ha betydning for hvilken miljømessig effekt den vil ha. Det man ønsker å oppnå med en gitt avgift, vil imidlertid ha betydning for hvordan den rent praktisk bør utformes, slik at den skaper de tilsiktede insentivene. Det er også viktig å påpeke at omfanget av avgifter eller subsidier med miljømessige effekter i de ulike landene ikke gir et fullstendig bilde av «styrken» i miljøpolitikken i de respektive landene. Alle land bruker i tillegg, i varierende grad, ulike administrative virkemidler i sin miljøpolitikk. Det er ikke foretatt noen kartlegging av omfanget av bruken av slike virkemidler internasjonalt. På tross av disse forbeholdene er det hevdet at det er grunnlag for å konkludere med at omfanget av «miljøprising» internasjonalt sett er høyt i Norge. Dette er blant annet en refleksjon av at miljøspørsmål har stått sentralt på den politiske agenda relativt lenge i Norge.

For øvrig vises det til NOU 1996:9 Grønne skatter - en politikk for bedre miljø og høy sysselsetting, Regjeringens forslag til grønne skatter i St.prp. nr. 54 (1997-98) Grønne skatter og Stortingets behandling jf Innst. S. nr. 247 Finanskomiteens innstilling om grønne skatter.

Konklusjon:

Utvalget ønsker for øvrig å peke på viktigheten av bruken av økonomiske virkemidler i miljøpolitikken i Norge for å påvirke tilpasning/adferd i miljømessig gunstig retning, sett i sammenheng med den store betydningen miljøet har for folks trivsel og helse.

10.3 Samordning av andre rammebetingelser

10.3.1 Innledning

Utvalget har flere steder tidligere i utredningen pekt på at den sektordelte staten og de sektorvise rammebetingelsene - f.eks. deler av lov- og regelverk og økonomiske ordninger overfor kommunesektoren - legger hindringer i veien for styrking av folkehelsearbeidet i kommunene. I dette underkapitlet drøfter utvalget behovet og muligheter for en bedre samordning av lov- og regelverk i både det sykdomsforebyggende og det helsefremmende arbeidet (10.3.2). Etter utvalgets mening er samordnet virksomhets- og økonomiplanlegging det viktigste virkemidlet i dag. Fylkes- og kommuneplanleggingen drøftes derfor i 10.3.3.

10.3.2 Samordning av eller endringer i lov- og regelverk

I dette punktet vil utvalget vurdere om det er behov for samordning av eller endringer i lov- og regelverk som angår arbeidet med å styrke folkehelsen. Utvalget har i underkapittel 3.3 gitt uttrykk for at når det gjelder sykdomsforebyggende arbeid gir lov- og forskriftsverk i utgangspunktet et godt grunnlag for å ivareta dette. Når det derimot gjelder helsefremmende arbeid synes lov- og forskriftsverk mindre treffsikkert og fleksibelt. Det er derfor på dette punktet at utvalget har synspunkter. Ettersom utvalget ikke er et lovutvalg eller har juridisk kompetanse vil utvalget nøye seg med å peke på områder der det kan være behov for endringer. Utvalget vil ikke foreslå konkrete endringer i lovtekst o.l.

Rettslig regulering av elevers arbeidsmiljø?

Som nevnt i kapittel 3 i beskrivelsen av den nye opplæringsloven, har en under lovarbeidet vært opptatt av elevers arbeidsmiljø. I denne forbindelse er det nedsatt en arbeidsgruppe som utreder rettstilstanden på dette området. Arbeidsgruppen skal vurdere behovet for endringer i den rettslige reguleringen av elevers arbeidsmiljø. Både plan- og bygningsloven, arbeidsmiljøloven, lov om helsetjenesten i kommunene og gjeldende opplæringslover har bestemmelser med betydning for elevers arbeidsmiljø. Forskriften om miljørettet helsevern i barnehager og skoler er gitt med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven. Forskriften ble innført for å ivareta bl.a. elevers arbeidsmiljø. Forskriften om miljørettet helsevern i barnehager og skoler krever at virksomheten skal være «helsemessig tilfredsstillende». Dette vurderes av arbeidsgruppen som et tilstrekkelig krav for å ivareta elevers arbeidsmiljø på samme måte som arbeidsmiljøloven § 7 om at arbeidsmiljøet skal være «fullt forsvarlig».

Kommunene har ansvaret for å godkjenne alle barnehager og skoler etter forskriften om miljørettet helsevern innen 31.12.98. Regjeringen vil etter at denne fristen er utløpt foreta en bred gjennomgang av situasjonen og vurdere i hvilken grad målsettingen med forskriften er oppfylt. På dette grunnlaget vil Regjeringen legge fram for Stortinget hvilke eventuelle ytterligere rettslige reguleringer og eventuelle andre tiltak som er nødvendig for å ivareta elevers arbeidsmiljø.

Utvalget viser til dette arbeidet. På bakgrunn av at utvalget fokuserer så sterkt på barn og unge som målgruppe i folkehelsearbeidet, er dette etter utvalgets mening en viktig sak.

Samordning av konsekvensutredninger etter plan- og bygningslovens bestemmelser

Som pekt på i kapittel 3 har både plan- og bygningsloven og kommunehelsetjenesteloven bestemmelser om plikt til konsekvensutredning. Innholdet av konsekvensutredningsplikten etter plan- og bygningsloven er nærmere konkretisert i forskrifter, se gjeldende forskrift av 13.12.1996, og det er også utgitt fyldig veiledningsmateriale til bestemmelsene. Konsekvensutredning etter plan- og bygningsloven skal sikre at virkningene på miljø, naturressurser og samfunn blir tatt i betraktning under planlegging av tiltak som faller inn under utredningsplikten. Av forskriften framgår at konsekvensutredningen derfor må inneholde beskrivelser av direkte og indirekte konsekvenser for bl.a. mennesker, dyre- og planteliv, jordbunn, vann, luft, klima, landskap, estetiske hensyn og ulykkesrisiko. Hvilke tiltak som skal konsekvensutredes er fastsatt i vedlegg til forskriften. Enkelte tiltak skal alltid konsekvensutredes, mens andre bare skal utredes etter en nærmere vurdering av bestemte kriterier, bl.a. om tiltaket medfører vesentlig økning i antall personer som utsettes for luftforurensing, dårligere vannkvalitet eller støy. Konsekvensutredninger etter kommunehelsetjenesteloven skal sikre at mulige helsemessige konsekvenser av et forhold eller en virksomhet utredes, men hva som kan kreves utredet er til nå ikke utdypet verken i forskrifter eller veiledningsmateriale, selv om det synes å være et stort behov for en nærmere konkretisering av bestemmelsens innhold.

Etter utvalgets mening ligger forholdene til rette for en samordning av konsekvensutredningsplikten etter de to lovverkene. Konsekvensutredningsplikten etter plan- og bygningsloven omfatter allerede en rekke forhold av betydning både for det sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid. Det er dessuten på dette feltet allerede etablert et saksbehandlingssystem som skal sørge for samordning med andre myndigheter. En felles forskrift for konsekvensutredninger etter begge lovverkene er derfor etter utvalgets syn en nærliggende ide.

10.3.3 Samordnet planlegging må til

Utvalget har i kapittel 3 vist til plan- og bygningslovens bestemmelser når det gjelder den sektorovergripende samfunnsplanleggingen. De mulighetene som ligger i denne plantypen passer på en helt annen måte enn sektorplanlegging, til bredden i folkehelsearbeidet - når det gjelder problemer, utfordringer, sårbare grupper, viktige arenaer og aktører og virkemidler på de fleste samfunnssektorer. Utvalget vil imidlertid først gå gjennom de helse- og sosialplansystemene vi har i Norge i dag og holde deres fortrinn og ulemper opp mot plan- og bygningslovens system.

Sektorplanlegging for helsetjenesten:

Planlegging av sykehus og andre helsetjenester i fylkeskommunen

Nåværende sykehuslov

Nåværende sykehuslov (19.juni 1969, nr. 57) pålegger i § 2 fylkeskommunene å sørge for planlegging, utbygging og drift av de institusjoner og tjenester som de har ansvaret for. Fylkeskommunen skal utarbeide en plan for løsningen av disse oppgavene. Planen skal godkjennes av Kongen. To eller flere fylkeskommuner kan samarbeide om oppgavene, og Kongen kan bestemme samarbeid mellom fylkeskommuner og statlige institusjoner og tjenester.

Regional helseplanlegging

I St.meld.nr. 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste ble det foreslått at regionale helseplaner utarbeidet av de regionale helseutvalg skulle erstatte sykehuslovens regler om fylkeshelseplaner. De regionale helseplanene skulle godkjennes sentralt etter behandling i de respektive fylkeskommuner. Flertallet i sosialkomiteen sluttet seg til dette, det samme gjorde Stortinget.

Utkast til lov om spesialisthelsetjenester

I høringsnotat til utkast til ny lov om spesialisthelsetjenester, går det fram at departementet finner det både nødvendig og ønskelig at det utarbeides planer. Dette vil være en viktig informasjonskanal mellom staten og fylkeskommunene, og staten vil ved å ta de endelige beslutninger vedrørende planen ha et viktig styringsverktøy for å sikre at nasjonale målsettinger og statlige prioriteringer blir fulgt opp i fylkeskommunene.

I lovutkastet har planleggingsplikten fått et eget kapittel som lyder Kapittel 6 Regionale helseplaner hvor § 6-1 lyder:

Ǥ 6-1 Regional helseplan

Det regionale helseutvalg, jf § 5-2, annet ledd, skal på vegne av fylkeskommunene i regionen utarbeide en regional helseplan.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om innhold og utforming av den regionale helseplan og rapportering om gjennomføring av planen.

Den regionale helseplan skal vedtas av departementet. Departementet kan knytte slike vilkår til vedtaket som finnes påkrevet for å sikre oppfyllelse av denne loven og bestemmelser gitt i medhold av den og for å ivareta nasjonale interesser.»

Utvalget kan ikke se at dette planleggingssystemet vil ha noen særlig relevans for planlegging av folkehelsearbeidet i kommunesektoren. Innholdet i dette planarbeidet vil være andre oppgaver innen helsetjenesten. Samarbeid og samordning gjennom planlegging etter plan-og bygningsloven vil derfor fortsatt være et aktuelt verktøy for folkehelsearbeidet både på fylkeskommunalt nivå, på kommunalt nivå og samarbeidet mellom nivåene.

Utkast til lov om helsemessig og sosial beredskap

I forbindelse med utkast til lov om helsemessig og sosial beredskap har en valgt å ha en generell beredskapsplanhjemmel i den nye loven ( § 2-2) samt å foreslå endringer i hhv kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven, lov om tilsyn med næringsmidler, sykehusloven og folketrygdloven mht pålegg om å utarbeide beredskapsplaner for disse lovenes ansvarsområder.

Lov om planlegging av helse- og sosialtjenesten i kommunene

Det vises til omtalen i kapittel 3.

Sosial- og helsedepartementet har i samarbeid med Kommunenes Sentralforbund utarbeidet veiledere til denne loven, og det var stor aktivitet i begynnelsen av 80-årene for å få kommunene til å engasjere seg i helse- og sosialplanleggingen. Samtlige norske kommuner utarbeidet førstegenerasjonsplaner, og en god del rullerte også sine planer.

Departementet utarbeidet i midten og siste halvdel av 80-årene også en veileder for den kommunale eldrepolitikken, en veileder for tiltak innen rusmiddelomsorgen samt det første og siste planskrivet i 1986. Status for helse- og sosialplanleggingen etter denne særloven er p.t. ukjent, men flere forsknings- og evalueringsprosjekter har vist at denne form for planlegging hadde lite for seg - det ble mye en vareopptelling av hva kommunene hadde på gang, planene ble tatt til etterretning av kommunestyrene, og de ble svært ofte liggende i skuffer uten noen praktisk betydning. Departementet brukte tidligere konsulentene for sosial omsorg i fylkene (først hos fylkeslegen, dernest hos fylkesmannen) til å følge med i og gi veiledning i planarbeidet, men innsats på dette området er nå sterkt redusert. Departementet anbefaler kommunene å planlegge sine helse- og sosialtjenester som en integrert del av kommuneplanen etter plan- og bygningslovens bestemmelser. Det har ved flere anledninger vært på tale å oppheve loven, men dette har foreløpig ikke fått sin endelige løsning.

I forbindelse med en rekke handlingsplaner og prioriterte tjenesteområder i kommunene (planer for lokal rehabilitering, funksjonshemmede, personer med psykiske lidelser og eldre), har Sosial- og helsedepartementet delvis foreslått eller ser ut til å kunne foreslå å styrke den kommunale planleggingen av disse gjennom 4-årige handlingsplaner. Utgangspunktet er at de ulike delplanene skal rulleres hvert år i planperioden. I tillegg blir kommunene ofte pålagt å utarbeide individuelle tiltaksplaner for de personer som omfattes av handlingsplanene. Her kan for eksempel nevnes Handlingsplan for eldreomsorgen 1998-2001. Departementet understreker riktignok i brev om denne planen til landets kommuner den sammenhengen det må være mellom de ulike handlingsplaner, sektorplaner, kommuneplan og økonomiplan og behovet for bedre helhet og samordning i tråd med gjeldende planlovgivning. Det går videre fram at departementet tar sikte på å gi en utfyllende veiledning om planlegging av helse- og sosialtjenestene i kommunene der lov om planlegging av helse- og sosialtjenesten i kommunene ses i nær sammenheng med bestemmelsene i plan- og bygingsloven (rundskriv I-32/98).

Kommunene er også i enkelte andre særlover som f.eks. etter smittevernloven pålagt å utarbeide en plan for smittevernet.

Helhetlig planlegging etter plan- og bygningsloven

Det vises til kapittel 3 hvor plan- og bygingsloven er nærmere omtalt og eksempler på hvordan fylkesplaner og kommuneplaner har tatt opp i seg folkehelsearbeidet som viktig innsatsområde. Dette er belyst i kapittel 5.

I St.meld. nr. 26 (1996-97) Regional planlegging og arealpolitikk understrekes kommuneplanens rolle som et verktøy for strategisk utvikling av kommunen, og at arbeidet med kommuneplanen vil bli styrket. Det skal skje en gjennomgang av hvordan kommuneplanleggingen faktisk blir brukt i kommunene med vekt på sammenhengen mellom de langsiktige strategiene (10-12 år), de fire-årige handlingsprogrammene og økonomiplanen og den årlige budsjettbehandlingen. Det vil også bli iverksatt en resultatvurdering av planleggingen sammen med departementer som har ansvar for kommunale plansystem og Kommunenes Sentralforbund. Å finne ut hvordan kommunene følger opp nasjonale mål, ny kunnskap, nye regionale føringer fra fylkesplanene og nye lokale behov er viktig.

Dagens planbestemmelser er rammebestemmelser som fastsetter ansvar, rettigheter og plikter i planleggingen:

• desentralisert planleggingsansvar

• folkevalgt styring av planleggingen

• medvirkning og innflytelse i planleggingen

• forenkling og problemrettet planlegging

St.meld. nr. 29 (1996-97) Regional planlegging og arealpolitikk tar opp en rekke utfordringer for kommuneplanleggingen med særlig relevans for helsespørsmål. Dette er de viktigste:

• Forholdet mellom miljø, fysisk og psykisk helse og sikkerhet bør i langt større grad tas inn i den kommunale planleggingen.

• Befolkningens behov for trygghet og trivsel må fanges opp og veie tungt i planprosessene.

• Styrke kunnskapsgrunnlaget og integrasjon av miljø, helse og samfunnshensyn i den kommunale planleggingen, herunder konsekvensvurderinger integrert i planleggingen.

• LA-21-arbeidet vil stille nye krav til kommuneplanleggingen - bred deltakelse, langsiktige hensyn til helse, miljø og god livskvalitet.

Planleggingen etter plan- og bygningsloven er aktørorientert, og alle sektorer må ha aktører som kan bidra i arbeidsprosessene. Dette gjelder også helse- og sosialsiden som i liten grad har deltatt aktivt:

• Planlegging vil alltid innenbære interessekamp, politisk prioritering og avveining av målkonflikter.

• Nasjonale føringer og fylkesplanen gir en rekke målkonflikter som må løses lokalt.

• Det er i stor grad de aktive aktørene i planprosessene som avgjør hvilke spørsmål som blir satt på dagsorden.

• Helse- og sosialsiden må ha aktører som kan bidra med kompetanse i planprosessene både lokalt og regionalt.

• Det er derfor sentralt at helsemyndighetene driver opplæring i plansystemet og legger til rette for at kunnskap om helse og miljø-forhold bringes tidlig inn i planprosessen, slik at denne type forhold kan være premissgivende for den videre planlegging.

(Kilde: Foredrag E. Plathe og HK Halvorsen v/ Asplan Viak for utvalget)

Konklusjon

Utvalget mener at å styrke folkehelsearbeidet i kommunene må være politikerjobb nr.1 jf omtalen i innledningen til kapittel 3. Et av de viktigste politikerverktøy på kommuneplanet, er den samordnete kommuneplanleggingen etter plan- og bygningsloven og koblingen til kommuneplanens økonomibestemmelser. Det finnes etter utvalgets oppfatning flere måter å gå fram på for å styrke virksomhets- og økonomiplanleggingen av folkehelsearbeidet i kommunene. En mer bevisst bruk av kommuneplanleggingen etter plan- og bygningsloven er en vei å gå. Utvalget foreslår disse konkrete tiltakene:

1. Kommuneplanen og økonomiplanen skal være utgangspunktet for alt folkehelsearbeid i kommunene (plan- og bygningsloven § 20-1 og kommuneloven §§ 5 og 44.). Utvalget mener at dersom folkehelsearbeidet skal komme sterkere inn i samfunnsplanleggingen og sikres ressurser, vil det være hensiktsmessig at det faste planutvalg i kommunen (plan- og bygningsloven § 22-2) får hovedansvar for planleggingen.

2. På en del områder er det lovpålagt at kommunene lager delplaner (f. eks. § 20-4 Arealplan). Utvalget har vurdert om en plan for folkehelsearbeidet bør lovfestes som delplan eller om et slikt krav bør fastsettes konkret i forskrift til plan- og bygningsloven. Utvalget viser til at flere kommuner og fylkeskommuner har gode erfaringer med å utarbeide planer for folkehelsearbeidet. Utvalget mener at delplaner må være en frivillig oppgave, og at kommunene og fylkeskommunene selv må vurdere om en delplan kan være en hensiktsmessig arbeidsform. Dette er i tråd med utvalgets sterke vektlegging av lokaldemokratiets egne prioriteringer, og at dette er lokalpolitikernes jobb nr. 1.

3. Helse- og sosialtjenesten vil med eventuelle helse- og levekårsprofiler og sine kunnskaper om helsetilstanden og sosiale forhold i kommunen, være viktige permissleverandører i det kommunale plan- og økonomiarbeidet.

4. Plan- og bygningslovens og kommunelovens bestemmelser om informasjon, innsyn og deltakelse i plan- og budsjettprosessene, slår fast prinsippet om reell bruker- og borgermedvirkning. Å følge opp denne form for aktiv medvirkning er svært viktig for å lykkes i skape et godt folkehelsearbeid.

5. Også når det gjelder arealplanleggingen bør kommunene legge til grunn et folkehelseperspektiv. F.eks. er det viktig i denne delen av planleggingen å være tilstrekkelig oppmerksom på behovet for arealer til fysisk aktivitet, mosjon, idrett, trygge skoleveier, trafikksikre bo- og nærmiljøer og å tilrettelegge for funksjonshemmede.

10.4 Fylkeskommunenes og statens framtidige rolle som støttespillere for folkehelsearbeidet i kommunene

10.4.1 Innledning

I Forebyggingsmeldingen er det fremmet et forslag til felles målstruktur for forebyggende og helsefremmende arbeid med utgangspunkt i det overordnede mål: Flere gode leveår for alle. Målstrukturen i dette forslaget er delt i to:

Delmål 1: Fremme helse gjennom gode levekår.

Delmål 2: Forebygge sykdom, skade og sosiale problemer.

Departementet uttalte om denne målstrukturen bl.a. at bare i samarbeid med flere sektorer er det mulig å arbeide for det overordnede målet om flere gode leveår for alle. Dette gjelder særlig innsatsområdene psykososiale problemer, belastningslidelser og ulykker.

Sosialkomiteen uttalte følgende ved behandlingen av meldingen:

«Etter komiteens syn innebærer dette en utvidet forståelse av hvilke faktorer som påvirker folks helse og trivsel. En slik tilnærming må etter komiteens mening føre til et omfattende samarbeid på tvers av ulike sektorer og forvaltningsnivåer så vel som mellom offentlige etater, næringslivet og frivillige organisasjoner. Komiteen ser derfor nødvendigheten av at det for å ivareta helheten blir iverksatt konkrete tiltak som kan formalisere slikt samarbeid på tvers av sektorenes egne interesseområder.»

(Innst. S. nr. 118 (1993-94) s. 4, 2. spalte.)

Utvalget har i flere sammenhenger pekt på at folkehelsearbeid består av tiltak som dels har karakter av å være helsefremmende, dels sykdomsforebyggende. Dette er to dimensjoner i folkehelsearbeidet som er tett sammenvevd, men likevel slik at det på mange måter er to forskjellige dimensjoner i de enkelte tiltak. F. eks. vil tiltak innenfor det arbeidet som er skissert i kapittel 8 Livskvalitet - deltakelse - mestring klart ha hoveddimensjonen helsefremmende, mens f. eks. tiltak innenfor smittevern like klart i hovedsak har dimensjonen sykdomsforebyggende.

Som nevnt i punkt 10.6.2 har helsemyndighetene fått en pådriverrolle i forebyggende arbeid av Stortinget, og utvalget peker i denne sammenheng på at man må være på vakt slik at ikke denne pådriverrollen fører til uklarheter når det gjelder ansvar.

Utvalget mener at det også i forhold til forvaltningsnivåene er viktig å være oppmerksom på nødvendigheten av å presisere ansvarsforholdene, og at man i drøftingen av organiseringen av folkehelsearbeidet i framtiden må ta utgangspunkt både i målstrukturen som ble fremmet i Forebyggingsmeldingen, samtidig som ansvaret for de forskjellige tiltak må markeres klart.

Utvalget vil i dette kapitlet gå nærmere inn på disse spørsmålene, samtidig som utvalget fremmer forslag til løsninger med sikte på en mer varig struktur i organiseringen av folkehelsearbeidet i framtiden, jf at arbeidet med de fire innsatsområdene hittil har tatt utgangspunkt i at man i en startfase må satse på tidsbegrensede handlingsplaner.

10.4.2 Fylkeskommunens rolle

Fylkeskommunenes rolle i forebyggende arbeid er etter utvalgets oppfatning tredelt:

• Fylkeskommunene er pålagt å utarbeide en fylkesplan som skal samordne statens, fylkeskommunens og kommunenes virksomhet. Dette må også gjelde forebyggende arbeid.

• Fylkeskommunene kan planlegge og gjennomføre egne forebyggende tiltak overfor innbyggerne, jf utkastet til ny lov om spesialisthelsetjeneste der det på tilsvarende måte som i kommunehelsetjenesteloven er formulert i formålsparagrafen et ansvar for at også fylkeskommunenes spesialisthelsetjeneste skal fremme folkehelsen og motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming.

• Fylkeskommunene kan bidra med kompetanse som en støttefunksjon i forbindelse med kommunenes forebyggende arbeid og er bl.a. i denne sammenheng en ressurs for kommunene i fylket. Dette gjelder både generelt f. eks. gjennom plankompetanse og gjennom fylkeshelsetjenestens kompetanse.

Nærmere om fylkesplanen

Det er flere steder i denne utredningen pekt på at lokalsamfunnsutvikling må bli et helt grunnleggende arbeidsfelt i helsefremmende arbeid. Å samordne den fysiske, økonomiske, sosiale og kulturelle virksomhet er kjernen i lokalsamfunnsutviklingen, og det krever god samordning horisontalt og vertikalt. Det er kommunesektoren selv som har hovedansvaret for lokalsamfunnsutviklingen. Utvalget har pekt på hvordan fylkeskommunen kan bistå kommunene med kompetanse og veiledning. Staten kan støtte opp dette gjennom å yte tilskudd i en periode til videreutvikling av fylkeskommunenes arbeid, jf forslag i punkt 10.4.3.

I forbindelse med drøftingen av fylkeskommunenes rolle i forebyggende arbeid er et sentralt virkemiddel kommunal og fylkeskommunal planlegging, jf plan- og bygningsloven og § 5 i kommuneloven. Det er naturlig at også fylkeskommunene planlegger og gjennomfører egne tiltak overfor innbyggerne, men det er viktig at dette skjer samordnet med primærkommunenes arbeid, jf plan- og bygningsloven § 2 (formålsparagrafen), der det markeres at planlegging etter loven skal legge til rette for samordning av statlig, fylkeskommunal og kommunal virksomhet. Fylkeskommunen besitter en planfaglig kompetanse som de fleste kommuner ikke har. En viktig oppgave for fylkeskommunene blir derfor å bistå kommunene i planleggingen.

Utvalget viser til Miljøverndepartementets prosjekt «Kommunene og fylkesplanleggingen» med fem delprosjekter i 1998. I prosjektet vil det bl.a. bli sett på:

• hvordan kommunene og fylkeskommunen kan prioritere felles innsatsområder

• synliggjøre felles politisk ansvar for fylkets befolkning, næringsliv, miljø og natur

• klargjøre hvordan statens virksomhet regionalt og sentralt blir berørt

• utvikle et samhandlingsprogram m.m.

Utvalget vil henstille til at et delprosjekt om folkehelsearbeid også kobles på. Utvalget tror denne type prosjekter vil ha betydning for samordningsarbeidet på alle nivåer, og gi konkrete resultater. Et slikt utviklingsarbeid bør også kunne belyse nærmere behovet for samordning med Miljøverndepartementets satsing på Lokal Agenda 21.

Som kjent er kapitlene III til og med VII i plan- og bygningslovens forvaltet av Miljøverndepartementet, mens loven for øvrig er Kommunal- og regionaldepartementets ansvar. Viktig i sammenheng med drøftingen av fylkesplanen er at både kapitlet om fylkesplanlegging og kapitlet om kommuneplanlegging er lagt til Miljøverndepartementet. I lovteksten er det i begge disse kapitlene understreket at planleggingen skal samordne statens, fylkeskommunens og hovedtrekkene i kommunens fysiske, økonomiske, sosiale og kulturelle virksomhet, se §§ 19 - 1 og 20 - 1.

Det vises også i denne sammenheng til 10.3.3 med forslag om mer bevisst bruk av plan- og bygningsloven.

Utvalget har drøftet om en samordning av plan- og bygningsloven i ett departement ville styrke kommunenes og fylkeskommunenes folkehelsearbeid.

Et argument for er at dette ville innebære en administrativ forenkling.

Et annet argument for er at statens rolle er å legge til rette rammebetingelsene for lokalsamfunnsutviklingen, se omtalen av statens rolle i helsefremmende arbeid nedenfor. Å legge til rette rammebetingelsene krever at disse er samordnet fra statens side så langt mulig.

Argumenter mot en samordning av plan- og bygningsloven er følgende:

En slik samordning av plan- og bygningsloven i ett departement ville i seg selv neppe uten videre innebære en vesentlig endring for det lokale folkehelsearbeidet, som først og fremst er avhengig av en sterkere kommunalpolitisk prioritering. En samordning av lovverk er hensiktsmessig dersom det er behov for sterkere statlig styring og/eller samording av statlige tiltak og virkemidler. Økte statlige krav til hvordan kommunene skal utføre en oppgave er ikke hensiktsmessig på et område som nettopp krever tiltak på tvers av sektorgrenser, og hvor kommunene og fylkeskommunene skal stå fritt.

Utvalget er delt i synet på spørsmålet om et samlet forvaltningsansvar for plan- og bygningsloven.

Flertallet, utvalgets leder, representanten fra FFO og representanten fra Sosial- og helsedepartementet vektlegger argumentene for at Kommunal- og regionaldepartmentet må forvalte plan- og bygningsloven som en helhet, av hensyn til at rammebetingelsene for lokalsamfunnsutvikling bør samordnes fra statens side. Flertallet er imidlertid klar over at alle sider ved et forslag som dette må ses nærmere på og går inn for at et eget utvalg oppnevnes for å utrede hva som kan oppnås bl.a. når det gjelder lokalsamfunnsutvikling, ved å samle ansvaret for plan- og bygningsloven i Kommunal- og regionaldepartementet.

Et mindretall, representanten for Kommunal- og regionaldepartementet og representanten for Kommunenes Sentralforbund viser til argumentene mot at man endrer på ansvarsforholdene når det gjelder forvaltningen av plan- og bygningsloven. At lovverket i dag er delt på to departementer synes ikke å representere noe aktuelt problem eller være til hinder for kommuners og fylkeskommuners folkehelsearbeid. På nærmeste sikt synes det nå viktig å støtte opp under lokalt forankrede prosjekter og prosesser for å styrke samordningsbehov, også for folkehelsearbeidet. Mindretallet tilrår derfor en strategi med fokus på fylkeskommunenes og kommunenes oppgaver og samarbeid. Det vises i denne sammenheng bl.a. til omtalen ovenfor av Miljøverndepartementets prosjekt «Kommunene og fylkesplanleggingen», og til andre forslag om å styrke fylkeskommunenes rolle i samarbeidet på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer, jf bl.a. punkt 10.2.2 Økonomiske virkemidler og underkapittel 10.5 Organisering av folkehelsearbeidet.

Nærmere om fylkeskommunenes egen aktivitet i folkehelsearbeidet

I kapittel 5 og i underkapittel 10.5 nedenfor omtales ulike modeller for folkehelsearbeid i fylkeskommunal regi.

Utvalget har merket seg den gledelige utviklingen som gjenspeiles i det materialet utvalget har fått fra fylkeskommunene i forbindelse med denne utredningen. Det er tydelig at mange fylkeskommuner allerede søker å følge opp intensjonene i kommuneloven og plan- og bygningsloven, jf det som er sagt ovenfor om dette.

Akershus fylkeskommune mener at potensialet for folkehelsearbeid i fylkeskommunens regi er stort. Det største potensialet er knyttet til fylkeskommunens regionale utviklingsoppgaver, og utfordringen er å bidra til en positiv lokalsamfunnsutvikling.

Utvalget vil nevne spesielt helse- og levekårsatlaset som Hordaland fylkeskommune i samarbeid med Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste utarbeidet i 1996. Særlig interessant er det at det i dette dokumentet er tatt med informasjon, ikke bare om mer tradisjonelle faktorer som tjenestetilbud og tjenesteforbruk, men også data om f. eks. risikofaktorer og levekår. Dette arbeidet bør klart kunne danne et utgangspunkt for å utarbeide en mal for et dokument av denne art i alle fylkeskommuner. Et slikt dokument vil åpenbart kunne danne plattform for fylkeskommunenes folkehelsearbeid, og utvalget foreslår at det med dette og andre lokale og regionale helseprofiler som grunnlag settes i gang utviklingsarbeid med henblikk på å utforme en slik mal.

Nærmere om fylkeskommunenes bidrag til kompetanse i forbindelse med kommunenes folkehelsearbeid

Fylkeskommunene har ansvar for spesialisthelsetjenesten, og dermed ressurser som bør kunne tjene som støttefunksjon for kommunenes forebyggende arbeid, jf at det i et høringsnotat vedrørende utkast til ny lov om spesialisthelsetjeneste er fremmet forslag om en formålsparagraf som tar sikte på at loven særlig skal fremme folkehelsen og motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming. Dette er koblet til en plikt for fylkeskommunalt helsepersonell til å yte bistand i form av sin kompetanse til kommunene. I Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner heter det bl.a. i § 3 - 1:

Fylkeskommunen skal også tilby nødvendig sykehushygienisk bistand til kommunale helseinstitusjoner innen fylket (sykehjem m. v.)

Oppfølgingen av ny lov om spesialisthelsetjenesten må på tilsvarende måte legge opp til at både laboratorieutstyr og ekspertise som fylkeskommunenes spesialisthelsetjeneste rår over er ressurser som i aktuelle sammenhenger må kunne tjene som faglig støtte for kommunehelsetjenesten. Denne ressursen må utnyttes i samarbeid bl.a. med de ressurser som kommunene bygger opp f. eks. i interkommunale ordninger samordnet med kommunalt næringsmiddeltilsyn. Dette er nærmere omtalt i kapitlene 3 og 4.

10.4.3 Statens rolle

Innledning

Som nevnt flere ganger i denne utredningen, se innledningen til kapittel 10, legger utvalget vekt på de to dimensjonene i folkehelsearbeidet: helsefremmende arbeid og sykdomsforebyggende arbeid som riktignok er forskjellige i sin natur, men som det ofte ikke er mulig å skille når man drøfter konkrete tiltak. Forskjellen er viktig, fordi den har nær sammenheng med drøfting av ansvar i folkehelsearbeidet. Pådriverrollen som helsesektoren er pålagt av Stortinget i forebyggende arbeid har i de årene som er gått etter dette vedtaket, etter utvalgets mening ført til at helsesektoren kanskje i enkelte sammenhenger har tatt ansvar i for stor grad. Dette har ført til uklarheter, og tiltak har falt mellom stoler i enkelte tilfelle.

Utvalget understreker igjen at alle tiltak i folkehelsearbeidet har elementer fra begge dimensjoner, men enkelte tiltak er i overveiende grad helsefremmende i sin natur, andre er sykdomsforebyggende. Dette er et viktig forhold i drøftingen av statens rolle i folkehelsearbeidet i framtiden. I det følgende vil utvalget drøfte disse to dimensjonene hver for seg, bl.a. for å markere at statens forhold til kommunesektoren bør være forskjellig i de to dimensjonene. F. eks. må Kulturdepartementet ha et klart ansvar for kulturarbeidet som er ett viktig element i dimensjonen helsefremmende arbeid, mens Sosial- og helsedepartementet må ha et hovedansvar for sykdomsforebyggende arbeid.

Statens rolle i helsefremmende arbeid

Av omtalen av sentrale elementer i helsefremmende arbeid i kapittel 8 går det fram at i hovedsak dreier dette seg om utjevning av levekår og økt livskvalitet. Men deltakelse og mestring, et annet viktig element i helsefremmende arbeid, må i all hovedsak baseres på utvikling av nærmiljøstrategier og medvirkning fra lokalbefolkningen og dermed frivillige organisasjoner. Med andre ord må utviklingen av denne dimensjonen baseres på det man kaller en strategi som tar sitt utgangspunkt i grunnplanet, med andre ord en typisk «nedenfra og opp» -strategi. Statens rolle blir derfor å etablere støttefunksjoner til slike prosesser, det kan dreie seg om økonomisk støtte slik som det er foreslått av regjeringen når det gjelder frivillige organisasjoner, eller i enkelte tilfelle en modernisering av lovverket slik at denne type folkehelsearbeid fremmes, ihvertfall ikke hindres.

I underkapittel 8.7 er det fremmet en rekke forslag vedrørende helsefremmende tiltak, bl.a. en norsk versjon av «Det finns bruk för alla«-strategien og lokalsamfunnsutvikling. Som det går fram mener utvalget at en rekke av disse tiltakene forutsetter bruk av virkemidler som Kommunal- og regionaldepartementet rår over, og derfor mener utvalget at dette departementet må tillegges hovedansvaret for utformingen av statlige rammebetingelser for kommunenes arbeid med viktige tiltak i den helsefremmende dimensjonen av folkehelsearbeidet. Dette er en prosess som er i ferd med å ta form i norske kommuner, jf at Stortinget nå har gitt grønt lys for forsøk knyttet til utvikling av lokaldemokratiet.

Det er nevnt i underkapittel 10.2 at det er Arbeids- og administrasjonsdepartementet som må organisere forsøket med jobbskaping i kommunene, som igjen har nær sammenheng med et eventuelt forsøk med desentralisering av trygdeytelser.

Andre tiltak i helsefremmende arbeid er av en slik art at det er naturlig at Kulturdepartementet har et hovedansvar. Eksempler på dette er som nevnt tiltak innenfor Kultur - helsesatsingen.

Videre vil utvalget nevne at Samferdselsdepartementet har ansvaret for at det legges til rette for at befolkningen kan gå eller sykle, et viktig element i folkehelsearbeidet, med relasjon både til dimensjonen helsefremmende og til dimensjonen sykdomsforebyggende arbeid.

Barne- og familiedepartementet og Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet har ansvar for henholdsvis barne- og familiepolitikken og kirke-, opplærings- og utdanningspolitikken. Dette er svært viktige politikkområder og aktivitetsarenaer i folkehelsearbeidet.

Utvalget antar at det er nødvendig at man systematisk går gjennom tiltak i folkehelsearbeidet for å få klarlagt ansvarsforholdene sentralt. Såkalte handlingsplaner har vært et egnet virkemiddel i en oppstartingsfase i arbeidet med å følge opp Stortingets vedtak ved behandlingen av Forebyggingsmeldingen. En gjennomgang som nevnt vil være et viktig første skritt når det skal utarbeides strategier og rammebetingelser for folkehelsearbeidet i framtiden, bl.a. med henblikk på å finne fram til mer permanente former for organisering av dette arbeidet.

Beskrivelsen i kapittel 8 av den utviklingen som allerede er i gang i kommunene og kanskje særlig i våre naboland når det gjelder empowerment som arbeidsmetode er en utfordring. Det svenske tiltaket «Det finns bruk för alla», er etter utvalgets oppfatning en skisse av hva helsefremmende arbeid kan være i praksis. Utvalget vil foreslå at dette følges opp målbevisst, jf forslaget om forsøk med jobbskaping i kommunene, og det bør overveies å sette i gang en egen utredning for å følge opp denne skissen.

Fylkesmannens rolle

Som nevnt ovenfor må flere departementer tillegges et klarere definert ansvar i helsefremmende arbeid i framtiden. På regionalt nivå har som kjent enkelte departementer sine regionale ledd som forutsettes å være medvirkende i gjennomføringen av statens politikk overfor kommuner og fylkeskommuner.

Utvalget mener at fylkesmannen må få en klart definert rolle i forhold til helsefremmende statlig politikk. Dette må innebære en samordningsfunksjon i forhold til de enkelte departementers ansvarsområde. Dette følger allerede i dag av fylkesmannsinstruksen, men bør presiseres i forhold til folkehelsearbeidet.

Statens rolle i sykdomsforebyggende arbeid

Sykdomsforebyggende arbeid er i sin natur slik at det ofte er viktig å gjennomføre en nasjonal politikk. Dette betyr at arbeidet må skje noenlunde etter samme lest i alle kommuner. Ett eksempel innenfor smittevern er vaksinasjonspolitikken. Dersom enkelte kommuner forsømmer sin del av dette arbeidet, kan det bety at epidemier vi har vært forskånet for her i landet får innpass. Også når det gjelder miljørettet helsevern er det viktig at kommunene medvirker i en nasjonal politikk, som må baseres på lov og forskriftsverk. Det er likevel viktig å minne om at det er kommunene som skal føre tilsyn med miljøfaktorer som kan ha innvirkning på helsen, og kommunestyret skal treffe avgjørelsene i saker som angår miljørettet helsevern. Dette henger sammen med at det er på dette forvaltningsnivået at det finnes kunnskap om lokale forhold som kan ha betydning for at en sak er opplyst så langt mulig før vedtak treffes.

Det følger av dette at sykdomsforebyggende arbeid må organiseres etter andre prinsipper enn det utvalget har skissert for viktige deler av helsefremmende arbeid, som i hovedsak må ta utgangspunkt i forholdene i den enkelte kommune, eller det enkelte lokalsamfunn for å lykkes

I underkapittel 3.4 er den statlige helseforvaltningen beskrevet, og som nevnt her ble det gjennomført en omorganisering 1. januar 1994 med henblikk på en mer hensiktsmessig struktur i forebyggende arbeid.

Forebyggingsinstitusjonene bidrar med faglige innspill til Sosial- og helsedepartementet i forbindelse med utformingen av departementets politikk i folkehelsearbeidet, særlig i det sykdomsforebyggende arbeidet. Dette arbeidet er forankret i Forebyggings- og rehabiliteringsavdelingen. Kommunene har som nevnt ovenfor vesentlige oppgaver i forbindelse med gjennomføringen av denne politikken, som i utstrakt grad utformes i samråd med en rekke andre departementer.

Sosial- og helsedepartementets rolle som pådriver, spesielt i sykdomsforebyggende arbeid er viktig, men samarbeidet med andre departementer bør forsterkes og bringes over i fastere strukturer, se nedenfor om samordning av folkehelsearbeidet på statlig nivå.

Utvalget konstaterer imidlertid at mye er ugjort når det gjelder å ta i bruk befolkningsstrategier mer målbevisst i det sykdomsforebyggende arbeidet. Det vises i denne sammenheng til underkapittel 10.2 der økonomi som virkemiddel er omtalt. Men det er også mye ugjort innenfor ernæring, tobakksforebygging og mosjon når det gjelder å forebygge hjerte-karlidelser og kreft. I denne sammenheng vil utvalget spesielt nevne at utgifter til høyrisikostrategier som medikamentell blodtrykksbehandling og behandling av høyt kolesterol koster samfunnet ca. 1,5 mrd årlig, mens befolkningstrategiene som antakelig er langt mer effektive bare får noen ti-talls millioner årlig. Det vises her til at Japan ligger betydelig bedre an enn Norge med hensyn til middellevetid, noe som i alt vesentlig må tilskrives forskjellige kostvaner.

På det regionale nivå har fylkeslegekontorene viktige oppgaver når det gjelder å formidle statens politikk på det sykdomsforebyggende området til kommunenivået. Utvalget antar at fylkeslegekontorenes rolle i folkehelsearbeidet bør gjennomgås med henblikk på kompetanse og ressurser, som formidler av Sosial- og helsedepartementets politikk.

Samordning av folkehelsearbeidet på statlig nivå

I Forebyggingsmeldingen konkluderte departementet drøftingen av samordningsproblemene med bl.a. følgende:

«Sosialdepartementet mener at den tverrdepartementale innsatsen for å bedre befolkningens helse kan forbedres betraktelig.

Det bør være en bedre samordning av departementenes virksomhetsplaner, der samtlige departementer tar inn befolkningens helse som et hovedmål eller delmål, og dermed regelmessig må evaluere sin egen innsats i forhold til dette.

- - -

Dersom Sosialdepartementet skal kunne ha en koordinerende rolle for forebyggingsarbeidet, vil dette kreve betydelig større aktivitet enn det som hittil har vært vanlig. - - -»

Sosialkomiteen kommenterte dette i Innst. S. nr. 118 (1993-94):

«K o m i t e e n mener også at det er nødvendig at en får til et bedre samarbeid mellom departementene i det videre arbeidet med helsefremmende og forebyggende arbeid.

- - - -

K o m i t e e n vil understreke at når det legges så stor vekt på tverrsektorielt samarbeid i kommunene, må dette også forplikte på departementsnivå til samarbeid for å nå viktige politiske mål. Sosial- og helsedepartementet må ha en pådriverrolle i denne sammenheng.»

Utvalget vil i denne sammenheng vise til det som er sagt ovenfor om ansvarsforhold når det gjelder helsefremmende arbeid slik som beskrevet i kapittel 8. Det bør etter utvalgets mening overveies en gjennomgang av mulige tiltak, med bl.a. klar ansvarsplassering i aktuelle departementer, som igjen må ha en pådriverrolle i arbeidet med hvert enkelt tiltak.

Sosial- og helsedepartementet må imidlertid fortsatt ha en pådriverrolle når det gjelder tiltak av overveiende sykdomsforebyggende art, f. eks. ulykkesforebygging i hjem, skole og fritid, jf Handlingsplan 1997 - 2002 Forebygging av ulykker, hjem, skole og fritid. Utvalget minner imidlertid om at arbeidsulykker og trafikkulykker ikke er med i denne handlingsplanen, siden Arbeidstilsynet og Samferdselsdepartementet har ansvar for egne planer for disse områdene.

Det gjenstår likevel å finne fram til ordninger som sikrer samordning mellom helsefremmende tiltak og sykdomsforebyggende tiltak, jf at utvalget betrakter disse elementene i folkehelsearbeidet som to forskjellige dimensjoner, men likevel nært knyttet sammen. Å komme videre med dette er en naturlig oppgave dersom utvalgets forslag om å gå gjennom aktuelle tiltak med henblikk på ansvarsforankring i en egen utredning blir fulgt opp. I denne sammenheng bør også målstruktur for folkehelsearbeidet drøftes på nytt, jf at utjevning og levekår må ha en helt sentral plass. Utvalget vil for sin del minne om at folkehelsearbeidet bør bli «politikerjobb nr. 1», og derfor bør denne samordningen skje på politisk nivå.

Statlig stimuleringsordning til styrking av folkehelsearbeidet

Utvalget understreker i underkapittel 10.2 ovenfor at en generell ordning som innebærer øremerkede midler til kommunenes folkehelsearbeid bryter med utvalgets sterke betoning av verdien av lokaldemokratiet, og at helsefremmende arbeid må skje nedenfra og opp - mao lokalt planlagt, utviklet og styrt bl.a. gjennom en empowerment- og lokalsamfunntilnærming. Utvalget ser imidlertid at det er viktig å ha ordninger som kan stimulere kommuner, fylkeskommuner, frivillige organisasjoner m.v. til å prøve ut prosesser, prosjekter og tiltak som kan styrke folkehelsearbeidet. Den kunnskapsbasen som foreslås i underkapittel 10.10 er ett virkemiddel. En økonomisk stimuleringsordning er et annet virkemiddel. Både i kapittel 5 og i kapittel 6 er det pekt på betydningen av forsøks- og utviklingsarbeid lokalt og regionalt. Både i Norge, Danmark og Sverige er fylkeskommunene sentrale ledd både som kompetanseorgan og tilskuddsforvaltere overfor kommunene. De økonomiske midlene kommer imidlertid i hovedsak fra staten gjennom ulike øremerkede tilskudd knyttet opp mot handlingsplaner m.v. Eksempler fra f.eks. Østfold, Buskerud og Sogn og Fjordane viser at fylkeskommunene videreformidler statlige midler til kommuner og frivillige organisasjoner lokalt, og at statlige midler som kanaliseres via fylkeskommunene har utløst prosjekter og en ikke ubetydelig egeninnsats både i form av penger og annen innsats på lokalt nivå.. Det vises bl.a. til omtalen av Buskerud fylkeskommune i SOHOs pilotprosjekt i 5.4.3.

Utvalget foreslår derfor at det etableres en statlig stimuleringsordning for folkehelsearbeidet. Den økonomiske delen av stimuleringsordningen kanaliseres via fylkeskommunene etter f.eks. mønster fra den foreslått tilskuddsordningen til frivillige organisasjoner som finnes på kommunalt nivå. Kommunene må være hovedmottakere av tilskudd, men det bør også kunne gis tilskudd til fylkeskommuner og samarbeidsprosjekter med frivillige organisasjoner og andre borgersammenslutninger. Hovedmålsettingen med ordningen må være å stimulere borgerne, nærmiljø, lokalsamfunn og kommuner til å sette i gang empowerment- og lokalsamfunnsprosesser i eget lokalmiljø for på denne måten å styrke folkehelsearbeidet. Utvalget er klar over at det vanligvis kreves egenandel for å motta statlige tilskudd til prosjekt- og annet utviklingsarbeid, og at dette kan føre til urettferdig og ujevn fordeling kommuner imellom. Det er ofte i kommuner der behovene er store, at ressursene er små. Utvalget foreslår derfor at det ved tildeling av stimuleringstilskudd ikke kreves egenandel. Den enkelte søker vil dermed kunne igangsette prosesser/tiltak uavhengig av egen økonomiske sitiuasjon.

Utvalget har ikke funnet det hensiktsmessig å utrede en slik stimuleringsordning i detalj, men mener at dette må være et viktig ledd i oppfølgingen av utredningen.

10.4.4 Konklusjoner

Utvalget mener at det er nødvendig å finne fram til en mer varig struktur på organiseringen av folkehelsearbeidet i framtiden, en struktur som kan avløse tidsbegrensede handlingsplaner som virkemiddel. Det understrekes at det er primærkommunene som har et hovedansvar, stat og fylkeskommune må legge til rette rammebetingelsene. I denne sammenheng peker utvalget på at målstrukturen for forebyggende og helsefremmende arbeid slik den ble foreslått i Forebyggingsmeldingen bør gjennomgås på nytt med henblikk bl.a. på å klarlegge ansvarsforhold.

Fylkeskommunene har en tredelt rolle, og utvalget understreker fylkeskommunenes eget ansvar for å planlegge og gjennomføre egne forebyggende tiltak. Viktig er også fylkeskommunenes støttefunksjon overfor kommunene, både når det gjelder planleggingskompetanse og gjennom fylkeshelsetjenestens bidrag til kompetanse. Den tredje rollen har fylkeskommunene fått i plan- og bygningslovens formålsparagraf, som markerer at planlegging skal legge til rette for samordning av statlig, fylkeskommunal og kommunal virksomhet. Miljøverndepartementet har iverksatt et prosjekt om fem delprosjekter i 1998 om kommunene og fylkesplanleggingen. Utvalget går inn for at et delprosjekt om folkehelsearbeid blir inkludert. Dette vil også belyse behovet for samordning med Miljøverndepartementets satsning på Lokal Agenda 21.

Et flertall i utvalget går inn for at Kommunal- og regionaldepartementet må forvalte plan- og bygingsloven som en helhet av hensyn til at rammebetingelsene for lokalsamfunnsutvikling bør samordnes fra statens side. Mindretallet fraråder dette, fordi en slik samordning neppe uten videre vil innebære en endring for det lokale folkehelsearbeidet, jf at utvalget viser til at økte statlige krav til hvordan kommunene skal utføre en oppgave ikke er hensiktsmessig på et område som nettopp krever tiltak på tvers av sektorgrenser, og hvor kommuner og fylkeskommuner skal stå fritt.

Staten må som nevnt i kapittel 8 først og fremst bidra til utjevning av levekår og økt livskvalitet. Utvalget understreker at staten har forskjellige roller i dimensjonen helsefremmende arbeid og i dimensjonen sykdomsforebyggende arbeid.

I helsefremmende arbeid er lokalsamfunnsutvikling et grunnleggende arbeidsfelt der Kommunal- og regionaldepartementet i hovedsak har virkemidlene. Arbeids- og administrasjonsdepartementet har virkemidlene for jobbskaping i kommunene, et annet sentralt felt i helsefremmende arbeid. Andre eksempler er Kulturdepartementets ansvar for kulturens bidrag i helsefremmende arbeid, og Barne- og familiedepartementets ansvar for barne- og familiepolitikk.

Fylkesmannen bør tillegges et klarere definert ansvar for samordningsfunksjonen når det gjelder de forskjellige departementers bidrag til helsefremmende arbeid.

I sykdomsforebyggende arbeid er statens rolle å utforme en nasjonal politikk der både fylkeskommuner og kommuner bidrar i gjennomføringen. Forebyggingsinstitusjonene på statlig nivå bidrar med faglige innspill til Sosial- og helsedepartementet som i denne sammenheng har en pådriverrolle overfor andre departementer som innenfor hver sin sektor må få definert sitt ansvar for gjennomføringen. Kommunene har vesentlige oppgaver i forbindelse med gjennomføringen av den statlige sykdomsforebyggende politikken som er blitt utformet i det departementale samarbeidet.

Utvalget går inn for at fylkeslegekontorenes rolle når det gjelder å formidle statens politikk til kommunene bør gjennomgås med henblikk på kompetanse og ressurser.

Utvalget ser at det er viktig å ha ordninger som kan stimulere kommuner, fylkeskommuner, frivillige organisasjoner m.v. til å prøve ut prosesser, prosjekter og tiltak som kan styrke folkehelsearbeidet. Utvalget går derfor inn for en statlig stimuleringsordning for folkehelsearbeidet som kanaliseres via fylkeskommunene til kommunene. Utvalget foreslår at det ved tildeling av tilskudd, ikke skal kreves egenandel fra kommunen.

Det gjenstår å finne fram til ordninger på statlig nivå som sikrer samordning mellom helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak. Denne samordningen må skje på politisk plan, jf at folkehelsearbeid må bli «politikerjobb nr. 1». Arbeidet med dette kan utvalget ikke gå nærmere inn i, jf sammensetningen av utvalget.

10.5 Organisering av folkehelsearbeidet i kommuner og fylkeskommuner

10.5.1 Innledning

Som det går fram av kapitlene 5 og 6 er det mange modeller for organisering og tilrettelegging av folkehelsearbeidet i kommuner og fylkeskommuner både i Norge og i Danmark og Sverige. Her vil utvalget presentere en meny av organisasjonsmodeller. Det må imidlertid understrekes at dette bare er eksempler på hvordan det kan gjøres, og som kommuner/fylkeskommuner kan velge mellom ut fra egne behov, praktiske muligheter og prioriteringer.

10.5.2 Eksempler på hvordan kommunene kan organisere seg

Administrative modeller

Modell 1 Organisering etter kommunemodellen

I publikasjonen «Statlige målsettinger og lokal praksis. Om kommunenes arbeide med miljøbetingede helseproblem» diskuterer Asbjørn Røiseland fordeler og ulemper ved hhv det han kaller «sektormodellen» og «kommunemodellen».

Røiseland beskriver forebyggende helsearbeid fra tre innfallsvinkler:

• Forebyggende helsearbeid utfra en medisinsk-vitenskapelig synsvinkel som representerer en viktig ramme for å forstå hvorfor statlige myndigheter har utviklet en politikk for dette feltet.

• Forebyggende helsearbeid som et forvaltningsområde med særlig vekt på statlig styring av kommunene, og de mål og virkemidler staten retter mot kommunene. Dette representerer sentrale helsemyndigheters perspektiv.

• Forebyggende helsearbeid som lokal oppgave, der de fleste kommunale virksomheter driver på en måte som er relevant for å bidra til god folkehelse.

På bakgrunn av denne beskrivelsen presenterer han to modeller for kommunalt forebyggende helsearbeid: sektormodellen og kommunemodellen.

Sektormodellen er preget av en svak lokalgeografisk dimensjon, en sterk sektordimensjon hvor Sosial- og helsedepartementet og Helsetilsynet har ansvaret på sentralt nivå og henvender seg til den lokale helsetjenesten og helsepersonellet der. I kommunen er det helsetjenesten som har ansvaret. Sentrale helsemyndigheters virkemidler er konsentrert om lovgivning, påvirkning av helsepersonellet og øremerkede overføringer. Røiseland mener at fordelen ved modellen er at det er klare sentrale og lokale ansvarsforhold. Ulempen er at den har begrensede lokale tilpasningsmuligheter.

Kommunemodellen på sin side er preget av en sterk lokalgeografisk dimensjon, svak sektortilknytning og med mange departementer som har ansvar under koordinering av Sosial- og helsedepartementet som i denne modellen henvender seg til kommunen - og ikke direkte til helsetjenesten. Sentrale myndigheters virkemidler er gjennom verdipåvirkning og kunnskapsformidling overfor alle typer aktører, og å «holde saken varm». Modellen er preget av at det kan være forskjellige instanser/etater i kommunen som har ansvaret. Fordelen med modellen er lokal fleksibilitet, ulempen uklare ansvarsforhold og mangel på lokalpolitisk forankring.

I begge modeller pågår det lokalt tverrfaglig samarbeid, men på forskjellig måte. I sektormodellen er slikt samarbeid formalisert og mandatbasert. I kommunemodellen er det varierende og uformelt betinget av lokal organisering og lokale problem som skal løses.

Røiseland mener at ingen av disse modellene finnes i rendyrket form, men at arbeidet de fleste steder synes å være organisert mer som sektormodellen enn som kommunemodellen. Han mener også at statlige myndigheter har en relativt klar preferanse for sektormodellen, og at en de senere år har forsterket den statlige virkemiddelbruken.

På tross av dette kan en også se sterke utviklingstrekk i retning av kommunemodellen. Kommuneloven og harmonisering av særlovgivningen har bidratt til dette. Dette betyr iflg Røiseland at kommunene står fritt til å skille den kurative helsetjenesten fra den forebyggende, og til å etablere nye administrative kombinasjoner mellom forebyggende helsearbeid og andre saksområder ( Statlige målsetninger og lokal praksis Om kommunenes arbeide med miljøbetingede helseproblem, Asbjørn Røiseland NF-rapport nr. 11/96, Nordlandsforskning)..

Modell 2 Interkommunale ordninger - etter mønster fra interkommunale næringsmiddeltilsyn

Næringsmiddeltilsynets arbeid er organisert på to plan, hvor ansvaret for tilsyn med virksomheter, prosesser og produkter er tillagt stat eller kommune alt etter virksomhetenes art. Det vises til kapitlene 3 og 4 for nærmere omtale.

Alt praktisk tilsynsarbeid utøves lokalt. Der staten har tilsynsansvar, er dette delegert til det kommunale / interkommunale næringsmiddeltilsynet (KNT). Der kommunene har tilsynsansvar, er dette gitt til KNT gjennom gjeldende regelverk.

Det kommunale / interkommunale næringsmiddeltilsynet er i vesentlig grad engasjert i arbeid med miljørettet helsevern og med smittevern og kommunal helsemessig beredskap hva gjelder smitte via mat eller drikkevann. Flere har tilknyttet seg teknisk hygienisk personell. Oppgavene er mange og varierer fra ett KNT til et annet.

Der interkommunale ordninger er etablert, tyder erfaringene på at de fungerer hensiktsmessig i kommunene.

Mange basisfaktorer for folkehelsearbeidet løses gjennom et godt utbygd apparat for miljørettet helsevern og teknisk hygiene i kommunene.

Interkommunalt samarbeid etter mønster fra KNT kan være aktuelt på flere områder.

Modell 3 Et eksempel på interkommunalt samarbeid om arbeidet med mat - helse - miljø

Som et resultat av et arbeidsseminar i Bodø i mars 1997 om helsefremmende og forebyggende arbeid i kommunene, ble det utarbeidet en sammenfatning av det som ble presentert under seminaret («Bodø-erklæringen«). Sammenfatningen er gitt til Sosial- og helsedepartementet. Nedenfor er gjengitt de viktigste punktene som angår organisering:

1. Det lokale arbeidet omkring helse, miljø og mat må styrkes. P.g.a. de mange og små kommunene i Norge, vil det de fleste stedene være hensiktsmessig å basere det lokale folkehelsearbeidet på interkommunale ordninger mellom de ulike yrkesgruppene som har med helsevern, miljøvern og næringsmiddeltilsyn å gjøre.

2. Interkommunale ordninger for helse, miljø og mat må ha ansatte leger, veterinærer, ingeniører og nødvendig laboratoriepersonell samt merkantil assistanse.

3. Interkommunale ordninger for helse, miljø og mat skal være viktige bidragsytere i de kommunale beslutnings- og planleggingsprosesser. Dokumentasjon av behov, ressurser, ressursbruk, resultater og nytte av det helsefremmende og forebyggende arbeidet vil være en viktig oppgave for slike kompetansemiljøer. Dette vil innebære kartlegging av helsetilstanden i kommunene og faktorer som kan virke inn på denne. Fag som statistikk og epidemiologi er viktige verktøy i denne forbindelse.

4. Interkommunale ordninger for helse, miljø og mat kan etableres uten endringer i kommunelov eller kommunehelsetjenestelov. Tiden vil vise om man senere bør søke å delegere noe av den kommunale myndighet til den interkommunale ordningen.

5. Interkommunale ordninger for helse, miljø og mat skal representere et formelt og forpliktende arbeid. Ordningene bør også etableres og sikres ved hjelp av sentrale, statlige virkemidler.

6. Interkommunale ordninger for helse, miljø og mat skal være kommunenes eget kompetanseorgan for folkehelsespørsmål.

7. Interkommunale ordninger for helse, miljø og mat bør ha nære forbindelser med og oppgaver knyttet til forskning og undervisning.

8. Interkommunale ordninger for helse, miljø og mat baserer seg på at sentrale kompetanseenheter opprettholdes og videreutvikles, f.eks. Statens institutt for folkehelse, Statens strålevern, Statens næringsmiddeltilsyn, Statens ernæringsråd, Statens helsetilsyn, Statens helseundersøkelser, Statens forurensningstilsyn, Statens tobakksskaderåd og Kreftregisteret.

9. Staten v/ Sosial- og helsedepartementet oppfordres til å fremme det lokale folkehelsearbeidet ved å gi økonomisk og annen støtte til arbeidet med å etablere interkommunale ordninger for helse, miljø og mat.

Modell 4. Et annet eksempel på interkommunalt samarbeid om kompetansesentra som kan støtte og eventuelt samordne oppgavene på folkehelsefeltet og samhandle bedre med fylkeskommunen

I større og middelstore kommuner har man ofte administrasjon og ansatte fagpersoner som gjør en god innsats i både helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid. I mindre kommuner og utkantkommuner kan situasjonen være annerledes med mangel på både administrasjon og personell. For å løse et akutt problem vil det ofte være slik at kommunen bruker ekstern kompetanse i både planlegging og gjennomføring. Dette kan lett føre til at kunnskapen om og kontakten med de konkrete problemstillingene og mulige løsninger, blir utilstrekkelig. For denne typen av kommuner kan interkommunalt samarbeid være en god løsning. Her kan nevnes at det allerede eksisterer en rekke områder hvor det samarbeides over kommunegrensene, jf f.eks. at kommuneloven gir anledning til å opprette revisjonsdistrikt for flere kommuner eller fylkeskommuner (§ 60 pkt. 4). Det vises også til modell 2 og 3 ovenfor.

Modell 5. Folkehelseenhet/basis folkehelseteam i kommuneadministrasjonen

I mange kommuner er andre aktører/faggrupper fra helsetjenesten enn leger sentrale pådrivere i folkehelsearbeidet. Målet i kommunene må være å skape tverrfaglige team - med deltakere fra så vel helsetjenesten som andre sektorer som sammen kan bidra til å styrke folkehelsearbeidet. Lederen for et slikt team kan komme fra helsetjenesten, men det er vel så naturlig å velge en med bakgrunn og erfaring fra en annen viktig sektor eller rett og slett skaffe en dyktig fagperson og administrator utenfra.

Modell 6. Folkehelsekoordinator i rådmannens stab

Flere har foreslått at det opprettes stilling for og ansettes en koordinator for folkehelsearbeid i rådmannens stab. Dette vil kunne være en god oppfølging dersom kommunen velger å legge hovedansvaret for virksomhets- og økonomiplanlegging av folkehelsearbeidet til det faste utvalget for plansaker.

Modell 7. Organisering etter «empowerment«modellen a la Primærmedisinsk verksted og bruk av «naturlige hjelpere»

Det vises til utførlig beskrivelse av denne modellen i kapittel 8.

Modell 8. Etablering av Nettverk av folkehelsekommuner etter mønster fra Nettverket av helse- og miljøkommuner

I 1992 fikk Sandnes kommune medlemsskap i WHOs Healthy Cities project. En av forpliktelsene som fulgte medlemsskapet var å støtte et nasjonalt nettverk av helsebyer. På bakgrunn av dette tok Sandnes kommune i samarbeid med andre kommuner og Kommunenes Sentralforbund initiativ til et norsk nettverk av helse- og miljøkommuner. Dette nettverket ble opprettet i 1994. Støttespillere har hele tiden vært flere departementer (Miljøverndepartementet og Sosial- og helsedepartementet) og Kommunenes Sentralforbund. Det vises ellers til kapittel 5 for nærmere omtale. 15 kommuner (herav to bydeler i hhv Stavanger og Oslo) og en fylkeskommune (Østfold) deltar i nettverket.

Helse- og miljøkommunene er opptatt av å integrere helse- og miljøaspektene i det ordinære kommunale planverket. I brosjyren «Norsk nettverk av helse- og miljøkommuner. Støttespiller når det gjelder Helse for alle Lokal Agenda 21» skrives det at «En bærekraftig adferd og politikk i kommunene kan ikke oppnås av planlegging alene. Parallelt med at en driver forebyggende arbeid og planlegger, må kommunene finne plass til ideutvikling og nyskapning.» Nettverket skal fremme en helhetstenkning der forebyggende strategier, helse- og miljøfremmende aktiviteter er med i all planlegging. Kommunene som deltar forplikter seg til å videreutvikle nettverket som redskap, å utvikle møteplass mellom kommune og stat og å formidle erfaring til andre kommuner.

Det vises ellers til at det er etablert en rekke andre kommunenettverk som f.eks. nettverk for «bærekraftige lokalsamfunn», «kultur gir helse», «demokrati, deltakelse og styring», «funksjonshemmede og medvirkning i kommunene», «barn og helse», «trygge lokalsamfunn», «ungdomsringen» m.v.

En gruppe kommuner kan f.eks. etter eget valg etablere et nettverk av folkehelsekommuner, og den enkelte kommune kan betegnes som folkehelsekommune.

Modell 9 . Anbefale at kommunene etablerer et samordningsforum (på administrativt nivå mellom ulike sektorer) for folkehelse

Det vises til kapittel 5 hvor flere slike eksempler er beskrevet.

Politiske modeller

Modell 10. Kommunene kan etablere et Folkehelseråd eller legge det politiske ansvaret for folkehelsespørsmål til et eksisterende utvalg

Som utvalget har drøftet i punkt 10.3.3 vil det faste utvalget for plansaker kunne være en hensiktsmessig politisk forankring for planlegging og samordning av folkehelsearbeidet. Det bør også vurderes om kommunene på frivillig grunnlag kan velge en politisk representant til å ivareta folkehelseperspektivet i dette utvalget, jf opplegget med en representant til å ivareta barns interesser i planleggingen. Forskjellen vil være at å velge en slik representant er en frivillig sak for kommunen, og at det eventuelt skal være en politisk valgt representant - ikke en av kommunens ansatte.

Modell 11. Kommunene kan opprette et politisk områdeutvalg jf kommuneloven eller etablere et formelt samarbeid med lokalsamfunnet gjennom organer som f.eks. grendeutvalg o.l.

Utvalget viser til beskrivelsen av lokalsamfunn i kapittel 8. Her er ordningen med områdeutvalg og kommunedelsnemnder viet stor oppmerksomhet.

10.5.3 Eksempler på hvordan fylkeskommunen kan organisere seg

Modell 1. Forebyggingsenhet i fylkeskommunens administrasjon

Publikasjonen «Helseprofil for Akershus» beskriver omfanget av helseproblemer som muskel-skjelettsykdommer, psykiske lidelser, hjerte-karsykdommer og kreft. Det sies i rapporten at det innen disse områdene er store muligheter for å forebygge sykdom. Det at det er store forskjeller innen fylket i fordeling av helseproblemer, viser også hvor potensialet for forebygging er størst. Det foreslås slike tiltak:

Organisering i en egen forebyggingsenhet i fylkeskommunens administrasjon. Akershus fylkeskommune bør få et fylkesorgan som utelukkende skal jobbe med forebyggende tiltak. Et slikt fylkesorgan kan støtte kommunene ved å bidra til en effektiv og enhetlig forebyggende innsats. Enheten må ha et fast lønns- og driftsbudsjett. Forebyggingsenheten skal ikke ha overmyndighet i forhold til kommunene, men skal utarbeide en kunnskapsbasert overordnet strategi for arbeidet der kommunens risikomønster blir retningsgivende. Enheten skal også evaluere det forebyggingsarbeidet som drives i kommunene. Enheten vil kunne ta hensyn til de påviste store forskjellene i helse og levekår det er mellom regionene i fylket og bidra til at de regionene/kommunene som kommer dårligst ut, forebygger mest. Enheten vil kreve høyt kvalifiserte ansatte.

Kostnader og fiansiering av enheten. Publikasjonen mener at det vil koste 20 mill kroner årlig for driften av aktiviteten ved enheten.

Individrettede tiltak. Utpekte forebyggingsområder er: røyking, mosjon, kosthold, provoserte aborter, ulykker og selvmord og bedre helsetjeneste for mor og barn.

Modell 2. Vest-Agder - Politisk opprettet Råd for folkehelse

Vest-Agder råd for folkehelse ble opprettet som en prøveordning av Fylkestinget i 1996. Prøveordningen varer ut inneværende fylkestingsperiode. Rådet er forankret hos fylkesrådmannen og ledes av personer med politisk og administrativ tyngde. Det er opprettet stilling som sekretariatsleder.

Modell 3. Sogn og Fjordane - Folkehelsearbeid som en viktig del av sentraladministrasjonens planarbeid

Det forebyggende arbeidet fikk ved avslutningen av arbeidet med fylkeskommunens Strategiplan og fylkesplanrulleriingen i 1996, formelt fotfeste i den fylkeskommunale virksomheten. Det er opprettet en stilling som koordinator. Stillingen er plassert i Sentraladministrasjonen, Plan- og utviklingsavdelingen.

Modell 4 Østfold - Folkehelsearbeid med utspring i fylkesplanen

Fylkesplanen «Sammen om det sunne Østfold» har løftet fram folkehelse som et prioritert innsatsområde og etablert «Folkehelseprosjektet» som innnenfor et geografisk område, kan gå i dybden på forebyggende arbeid. Fylkeskommunen har valgt fire innsatsområder som tilsvarer fire av de statlige satsingsområdene: forebygging av belastningslidelser, astma og allergi, fallulykker i hjemmet og psykososiale problemer. Det er valgt ut tre pilotkommuner til «Folkehelseprosjektet» (Våler, Spydeberg og Sarpsborg).

Helse- og sosialavdelingen i Østfold fylkeskommune har hovedansvaret for gjennomføringen av prosjektet. Fylkeskommunen har opprettet stilling som folkehelserådgiver knyttet til denne avdelingen.

Modell 5 Østfold - Fylkesmannens Landbruksavdeling sentral i folkehelsearbeidet

Et tett samarbeid mellom kommunene i fylket og Fylkesmannens Landbruksavdeling om landbruksbasert omsorg i forhold til barn og unge, voksne med psykiske lidelser og personer med psykisk utviklingshemming.

Modell 6 Buskerud - Folkehelsearbeid i samarbeid med Kommunenes Sentralforbund Buskerud og SOHO

Delprosjektet om «Samarbeid om helsefremmende oppgaver» i Buskerud er forankret i Kommunenes Sentralforbund Buskerud hvor det er ansatt en koordinator i 50 prosent stilling. KS Buskerud er styringsgruppe.

Det er opprettet en prosjektgruppe med representanter for offentlig og frivillig sektor. Prosjektet har bevisst brukt KS-fora som arenaer for påvirkning.

Modell 7 Vestfold - Fond til forebyggende arbeid

Vestfold fylkeskommune har etablert et fond til forebyggende arbeid på 10 mill kroner i 1998. Fondet er et virkemiddel for å bygge opp under fylkesplanens langsiktige mål om at Vestfolds innbyggere skal sikres best mulige livsvilkår og livsinnhold. Målsettingen med fondet er at det skal bidra til mer forebyggende arbeid og økt samhandling med og mellom frivillige organisasjoner. Tilskudd fra fondet bør ikke overstige 50 prosent av prosjektets totalkostnad. Frivillig innsats kan beregnes som egenandel.

10.5.4 Modeller for samarbeid med frivillig sektor

Utvalget viser til kapittel 9 hvor frivillig sektor har fått utførlig omtale. Kapitlet munner ut i en rekke forslag til tiltak. Disse oppsummeres sammen med alle øvrige forslag til tiltak i underkapittel 10.11 nedenfor. Det vises også til omtalen av SOHOs modellforsøk i fire fylkeskommuner i underkapittel 5.4. og til omtalen av folkehelsearbeid i norske kommuner i underkapittel 5.2. Modeller for måter å organisere folkehelsearbeidet på i kommuner og fylkeskommuner er ellers beskrevet tidligere i dette underkapitlet. I mange av disse modellene er samarbeid med frivillig sektor et viktig element. Det samme gjelder samarbeid på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer.

10.5.5 Arbeids- og næringsliv og folkehelsearbeidet

Lokalsamfunnet rundt store bedrifter har tradisjonelt vært sterkt preget av bedriften og produksjonen ved denne. Bedriften har gjerne vært både arbeidsplass for innbyggerne og inntektskilde for dem og kommunen, den har definert det sosiale hierarkiet, har vært treffsted og på ulike vis satt preg på folkehelsen i lokalsamfunnet - enten det har vært snakk om velstand, sosial ulikhet, arbeidsulykker, forurensning eller ved å prege interessefelt, utdanningsplaner og andre framtidsplaner for ungdommen. Vi har fortsatt denne type bedrifter med tilhørende lokalsamfunn selv om det blir færre av dem. Det ligger en stor utfordring for disse i å fremme en bedriftskultur som både tar vare på livskvalitet, de av dagliglivets vaner som har med de ansattes helse å gjøre, sikring mot ulykker og miljøet i omgivelsene. Kommunen, bedriften og de ansatte vil i mange tilfelle ha felles interesser av en utvikling som gagner folkehelsen, enten det gjelder sosiale treff for de ansattes familier, oppmuntring til sykling til jobben eller sunn mat i kantinen. Det er flere eksempler på at bedrifter har gått aktivt inn i folkehelsearbeid i sine lokalsamfunn, jf f.eks. Norsk Hydros innsats i skadeforebyggende arbeid i et lokalsamfunn.

Dagens næringsliv preger ofte ikke lokalsamfunnet rundt seg, men blir - som arbeidsplass med tilhørende velferds- og fritidstilbud - en ny form for lokalsamfunn i seg selv. I økende grad preges næringslivet av store, internasjonale konsern hvor flere hundre ansatte - det være seg ingeniører, økonomer, mediefolk eller IT-folk - bor spredt og til dels langt fra arbeidsplassen, har oppdrag rundt i verden og dessuten har stor mobilitet i sine yrkesliv.

Det er en utfordring for bedrifter av sist nevnte type å være konkurransedyktige, ikke bare når det gjelder lønn, men også ved å ha en bedriftskultur som tiltrekker de ønskede nyansatte og hindrer at man mister dyktige folk. Dette lar seg i stor grad forene med en bedriftskultur som fremmer god helse. Bidraget fra denne delen av næringslivet til folkehelsen kan beskrives i følgende punkter:

• Selve bedriftskulturen med de normer, verdier og fellesskap som dominerer. Mange bedrifter har helsemessig gunstige normer hva angår «livsstilssykdommer» og omgang med rusmidler.

• De tilbud ansatte og i noen tilfelle deres familier får om f.eks. barnehageplass, idrettslag, kor og andre fritidsaktiviteter, teaterbilletter, sunne og billige kantiner, røykesluttkurs, oppmuntring til å sykle til jobben og dessuten velferdstiltak for pensjonister.

• Bedriftshelsetjeneste og personalforvaltning som fanger opp både kvaliteter og risikoforhold i bedriftskulturen, og som evner å støtte ansatte og familier som kommer i sårbare situasjoner ved omstrukturering, nedbemanning, salg av deler av bedriften o.a.

• Bedriftskulturens krav til overtidsarbeid, midlertidige flyttinger og reisevirksomhet. Dette vil kunne representere belastninger for ektefelle og barn - ikke minst i småbarnsperioden - men kan også kunne virke stimulerende på ansatte og familier.

• Miljøhensyn. Produksjonen ved slike bedrifter er ofte forurensningsfri og nærmest ulykkesfri, men både m.h.t. mosjon og luftforurensning kan det være en utfordring å unngå den situasjonen at all transport til jobben skjer ved bruk av privatbiler.

• Integrering av funksjonshemmede og andre som kan ha vansker med å finne en plass i arbeidsmarkedet

For øvrig viser vi til avsnitt om arbeidsplassen som en mulig arena for utjevning av sosiale forskjeller i helse jf punkt 7.6.5.

10.5.6 Massemedias rolle i folkehelsearbeidet

Massemedia har flere viktige funksjoner i folkehelsearbeidet:

• Formidling av nyhetsstoff og fakta innen sykdomsformidling. Stort sett er massemedia svært effektive i slik formidling da de er raskt ute og har stor spredning. Problemet er at det ikke sjelden formidles sensasjonspregede nyheter fra behandlingsopplegg som ennå ikke er dokumentert effektive og/eller ikke tilgjengelige for folk flest.

• Media bidrar - på godt og vondt - til å sette normer for forhold som har med folkehelse å gjøre.

• Media sprer bakgrunnsinformasjon og bidrar til diskusjon om forhold som har med levevaner og mellommenneskelige forhold å gjøre (bakgrunnsstoff, forbrukerstoff, spørrespalter).

• Media bidrar svært mye til politisk debatt, hvor forhold som helsefremmende tiltak i sektorer utenom helsesektoren og sosiale ulikheter i levekår kommer inn.

• Media er en arena for deltakelse i samfunnet også for enkeltmennesker og grupper som ikke er inne i de formelle beslutningssystemene i samfunnet (leserinnlegg, innlegg i aktuell debatt).

• Lokalmedia blir lest og lyttet til av brede lag i samfunnet og treffer på den måten viktige målgrupper for helseopplysning.

• Lokalmedia spiller en viktig rolle for lokaldemokrati og livskvalitet i lokalmiljøet.

• Aviser, blader og eterkanaler for spesielle interessegrupper eller for språklige og andre minoriteter vil ofte ha stor grad av nærhet mellom avsender og mottaker av stoffet som formidles. Disse mediene vil ofte være et ledd i empowerment for de gruppene det dreier seg om.

10.5.7 Samarbeid på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer

Utvalget har i arbeidet med hele utredningen lagt til grunn at folkehelsearbeidet gjelder hele befolkningen og innsats fra flertallet av samfunnssektorene og mange aktører, profesjoner og yrkesgrupper. Det ligger i folkehelsearbeidets natur at det er sektorovergripende og krever tverrfaglig og tverretatlig innsats. Dette kommer klarest fram i kapitlene 7, 8 og 9 og innledningen til kapittel 10. Utvalget viser ellers til at flere av underkapitlene i dette kapitlet understreker og bygger sine forslag på dette. Utvalget har derfor ikke funnet det nødvendig å foreslå særskilte tiltak når det gjelder samarbeid på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer.

10.6 Legen og folkehelsearbeidet i kommunene

10.6.1 Innledning

Utvalget vil i dette kapitlet vurdere nærmere legens rolle i folkehelsearbeidet i kommunene med utgangspunkt i beskrivelsen av samfunnsmedisinsk arbeid i underkapittel 3.5, beskrivelsen av miljørettet helsevern i underkapittel 3.6 og smittevernet i underkapittel 3.7.

Utvalget viser også til kapittel 4 der status for folkehelsearbeidet i dag gjennomgås, herunder status for samfunnsmedisinen som betegner legenes medvirkning i dette arbeidet, status for miljørettet helsevern, der leger har viktige oppgaver sammen med andre yrkesgrupper og status for smittevernarbeidet.

Leger har også viktige oppgaver i en rekke andre offentlige helsetjenester, og her må spesielt legenes medvirkning i helsestasjonsarbeidet og skolehelsetjenesten vurderes, det vises i denne sammenheng til punkt 4.3.2 Forebyggende arbeid overfor barn og unge i kommunene. Det vises ellers til punkt 2.1.3 hvor mer individrettede offentlige legeoppgaver er listet opp.

Med dette utgangspunktet vil utvalget komme med synspunkter på mulighetene for å finne fram til gode ordninger for legenes medvirkning i folkehelsearbeidet når fastlegereformen gjennomføres.

10.6.2 Samfunnsmedisinsk legearbeid i kommunene

Utvalget vil innledningsvis peke på de viktigste arbeidsoppgavene innen samfunnsmedisin:

• overvåking av helsetilstanden i befolkningen og de faktorer som kan påvirke helsen

• planlegging av tiltak

• gjennomføring av tiltak

• evaluering av tiltak og virksomhet

Det går fram av denne listen og beskrivelsene av samfunnsmedisinen i dag i kapitlene 3 og 4 at leger har helt sentrale oppgaver i folkehelsearbeidet, og at det derfor er viktig at dette arbeidet får vekstbetingelser også når fastlegeordningen gjennomføres.

Nærmere om overvåkingen av helsetilstanden

Denne delen av arbeidet må ta utgangspunkt i kommunehelsetjenesteloven § 1-4 der det spesielt er framhevet at kommunens helsetjeneste til enhver tid skal ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen.

Med utgangspunkt i beskrivelsen i kapitlene 3 og 4 er det grunnlag for å kunne konstatere at samfunnsmedisinen i dag i hovedsak er innrettet på sykdomsforebyggende arbeid. Organisering og lovverk bærer preg av nettopp dette.

Overvåking av helsetilstanden domineres derfor av oppgaver knyttet til registrering av sykdomstilfeller, ulykkestilfeller og andre hendelser som reflekterer økt forekomst av risikofaktorer. Dette arbeidet er selvsagt viktig. Det må fortsette, og det kan forbedres.

Fastlegereformen vil medføre større muligheter for legen når det gjelder registrering av sykdom hos de pasienter som står på hver enkelt leges liste. Det er viktig å følge opp intensjonene i Fastlegemeldingen om at befolkningen må oppfordres til å velge lege i nærheten av eget bosted for å lette samarbeidet mellom listelegen og andre yrkesgrupper i kommunene. Dette vil også ha stor betydning i forhold til samfunnsmedisinsk arbeid. F.eks. vil det være vanskelig å registrere følgene av et miljøproblem som støy dersom man ikke undersøker en befolkning knyttet til et område. Et ønske om fritt legevalg kan derfor komme i konflikt med et ønske om å legge forholdene til rette for samfunnsmedisinsk arbeid. Det vises i denne sammenheng til en artikkel av Anders Grimsmo og Jon Hilmar Iversen (Tidsskrift for den Norske Lægeforening nr. 2, 1996; 116:275 - 7).

Utvalget vil i denne sammenhengen minne om at helsefremmende arbeid må vektlegges langt sterkere og mer markert i framtiden, se bl.a. kapittel 8 Livskvalitet - deltakelse - mestring, og utvalgets fortolkning av mandatet i underkapittel 2.3.

Derfor må kommunens helsetjeneste og dermed også kommunelegen som oftest er den som har hovedoppgavene innen samfunnsmedisinsk arbeid, bli mer opptatt av å beskrive ikke bare sykdomsprofil i kommunen, men også levekår, herunder sosiale forhold, mangelfulle sosiale nettverk, arbeidsløshet, spesielle forhold i grupper blant funksjonshemmede, innvandrere og andre som kan ha vansker i samfunnet m.v. Dette vil klart ha som konsekvens at utdanningen av samfunnsmedisinere må legge grunnlaget for at kommunelegene/samfunnsmedisinere kan gjøre jobben også på dette området. Det er interessant i denne sammenheng å kunne konstatere at det er betydelig aktivitet på høgskolenivå for nettopp å skolere helsepersonell i denne delen av folkehelsearbeidet.

Utvalget er kjent med at Sosial- og helsedepartementet for tiden er i ferd med å utarbeide forslag til en ny lov om helseregistre som vil bli sendt på høring i løpet av 1998. Utvalget vil i denne forbindelse peke på nødvendigheten av at det legges et lovgrunnlag som gjør det mulig for kommunen/kommunelegen å oppfylle intensjonen i § 1-4. Det er grunn til å tro at manglende innsats på dette feltet i dag i noen grad skyldes usikkerhet om mulighetene til å opprette og drive lokale helseregistre. Lovgrunnlaget bør utformes slik at kommunene får mulighet til å foreta de registreringer som er nødvendige for å gjennomføre sine oppgaver innen helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid.

Planlegging av tiltak i folkehelsearbeidet

Selv om beskrivelsen av samfunnsmedisinsk virksomhet i dag i kapittel 4 ikke går inn på dette forholdet, er det utvalgets inntrykk at planlegging av tiltak i folkehelsearbeidet ikke er prioritert verken av kommunene eller samfunnsmedisinere i kommunene i tilstrekkelig grad. Planlegging av folkehelsearbeidet, herunder helsefremmende arbeid, må etter utvalgets oppfatning være en obligatorisk del av kommuneplanen på samme måte som kommunene er pålagt å ivareta barns interesser i planleggingen. Samfunnsmedisineren eller kommunelegen må derfor sammen med andre fagfolk på dette området, bli faste deltakere i kommuneplanarbeidet. Utvalget minner i denne sammenheng om at sosialkomiteen uttalte følgende i Innst. S.nr. 118 (1993-94) ved behandlingen av St.meld.nr. 37 (Forebyggingsmeldingen):

«Komiteen mener at både primærkommuner og fylkeskommuner må medvirke til at helseaspektet kommer med i konsekvensanalysene for alle nye prosjekter av betydning for lokalsamfunnet».

Det vises ellers til 10.3.3 hvor utvalget foreslår tiltak på planleggingsfeltet. Et av forslagene er at det faste utvalg for plansaker får hovedansvar for planleggingen av folkehelsearbeidet.

Gjennomføring av tiltak

Kapittel 4a i kommunehelsetjenesteloven handler om gjennomføring av tiltak i folkehelsearbeidet. Svært ofte vil tiltak innenfor sykdomsforebyggende arbeid være et ansvar for sektorer og instanser utenfor helsesektoren selv, og i helsefremmende arbeid vil dette ansvaret praktisk talt aldri kunne ligge i helsesektoren.

Det er viktig å være oppmerksom på dette forholdet. Dersom helsesektoren påtar seg et ansvar andre burde ta, vil dette ofte kunne føre til uklarhet, og at tiltak faller mellom to stoler og ikke blir gjennomført. I forhold til kommunelegens/samfunnsmedisinerens arbeid er det viktig å minne om dette.

Spørsmålet om legens pådriverrolle blir derfor sentral. Utvalget mener at innenfor de tiltak som klart har sykdomsforebyggende karakter bør helsesektoren og dermed samfunnsmedisineren ha en klar pådriverrolle, jf Stortingets vedtak i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 41 (1987-88) Nasjonal helseplan, der helsemyndighetene fikk en pådriverrolle overfor andre sektorer i forebyggende arbeid. Men det er viktig å være på vakt slik at denne pådriverrollen ikke som nevnt ovenfor fører til uklarhet om hvem som har ansvar.

Dreier det seg om helsefremmende tiltak slik som dette omtales i denne utredningens kapittel 8 bør nok helsesektoren være særlig på vakt for ikke å skape uklarhet om ansvarsforhold. I helsefremmende arbeid er det nødvendig å ansvarliggjøre alle aktuelle sektorer.

Evaluering av tiltak og virksomhet

Denne fjerde sentrale oppgaven i samfunnsmedisinsk arbeid synes, slik utvalget oppfatter det, i stor grad å være forsømt.

Også i denne sammenheng dreier det seg om å overvåke forholdene i den befolkningen og det miljøet som er gjenstand for tiltak. Dette må være utgangspunkt for en meningsfylt evaluering. Utvalget viser i denne sammenheng til St.meld.nr. 37 der arbeid med kommunehelseprofiler er skissert. Her står det bl.a. :

«Videre bør det utvikles en standard for utarbeidelse av kommunehelseprofiler. I flere kommuner er det allerede gjennomført undersøkelser som er blitt brukt som grunnlag for slike kommunehelseprofiler.

.......

Et slikt lokalt verktøy beregnet på norske kommuner bør gi maler for

• hvilke data som bør samles inn for å beskrive type og omfang av problemer

• hvilke data som bør samles inn om innsatser og resultater

• beskrivelse av hvordan data kan presenteres

• opplegg for eventuell spørreundersøkelse i befolkningen

Dette verktøyet vil være et tilbud til de mest motiverte og aktive kommunene.»

(St.meld. nr. 37 (1992-93, side 52)

Arbeidet med å videreføre denne skissen må tas opp i kjølvannet av at Indikatorsystemet som det nå arbeides med, settes ut i livet. Det vises ellers til omtalen av helseprofiler i norske kommuner og fylkeskommuner i kapittel 5 og de danske sundhedsprofilene i kapittel 6. Som det går fram her har det skjedd mye positivt på dette området siden Forebyggingsmeldingen ble lagt fram

Utvalget vil understreke betydningen av at i kommunehelseprofilene og evalueringen av tiltak, må viktige helsefremmende tiltak følges opp. Det er ikke tilstrekkelig bare å fokusere på å fjerne risikofaktorer for sykdom og dermed sykdomsforebyggende arbeid. Dette betyr med andre ord et utvidet arbeidsfelt for kommunelegene/samfunnsmedisinerne. Men også her er det nødvendig å minne om at kommunelegene ikke må overta hele ansvaret for en kommunehelse- og levekårsprofil. Etter utvalgets oppfatning egner dette arbeidet seg svært godt for samarbeid på tvers av sektorer og yrkesgrupper, og som viktig grunnlag for kommune- og fylkeskommuneplanleggingen.

Samfunnsmedisinerens plass i den kommunale administrasjonen

I Forebyggingsmeldingen sier departementet at samfunnsmedisineren bør knyttes til rådmannen i stab, som en parallell til at miljøvernlederen er knyttet til rådmannens stab. Utvalget vil understreke at det er kommunene selv som må ta ansvaret for å organisere sin administrasjon.

«Miljøvern» er et begrep som med rette er blitt en viktig døråpner for tiltak, også tiltak som koster. Det er lang vei å gå før ordet «folkehelse» får samme status, men etter utvalgets mening bør det etter hvert innarbeides rutiner i offentlig saksbehandling som sikrer nettopp denne likestillingen mellom miljøvern og folkehelse. Kommunen bør derfor etter hvert skaffe kompetanse i rådmannens stab som også ivaretar folkehelseaspektet i den kommunale virksomhet på linje med miljøvernlederen.

Som det går fram av omtalen nedenfor om organiseringen av miljørettet helsevern og smittevern, skal det etter kommunehelsetjenesteloven § 3-4 ansettes en eller flere kommuneleger som skal utføre de oppgaver kommunelegen er tillagt i lov eller instruks. Etter smittevernloven har kommunelegen/samfunnsmedisineren en viktig rolle, jf § 7-2 i denne loven som regner opp en rekke oppgaver som er tillagt kommunelegen. Det vises ellers til kapittel 3 hvor dette er omtalt mer utførlig.

Det er naturlig at kommunene så langt mulig tilstreber å få tilsatt spesialister i samfunnsmedisin i slike stillinger, og det må utpekes stedfortreder.

Utvalget vil understreke betydningen av at det etter disse lovene forutsettes at det er en lege ansatt i kommunen som skal ivareta de nevnte oppgavene. Med andre ord er det ikke tilstrekkelig å få en timebetalt fastlege til å skjøtte dette arbeidet.

10.6.3 Miljørettet helsevern

Utvalget vil først rette oppmerksomheten mot enkelte poenger i 4.6.1 Miljørelaterte sykdommer. Selv om det er et viktig punkt i kommunehelsetjenestelovens § 4a - 1 at også sosiale miljøfaktorer er tatt med i definisjonen av miljørettet helsevern, er det viktig å ha en oppfatning av i hvilken grad biologiske, kjemiske og fysiske miljøfaktorer influerer på forekomsten av sykdom, herunder også skader som følge av ulykker.

Det er viktig i denne sammenhengen å minne om at det er ytterst sjelden at miljøforurensing fører til spesifikke sykdomstilstander som er forskjellige fra de som vanligvis forekommer, men noen mennesker kan være svært følsomme for miljøeksponeringer. Dette kan skyldes arvede anlegg, alder, helsetilstand og ernæring. Passiv røyking er likevel i en særstilling som et helsemessig viktig miljøproblem.

Dilemmaet i miljørettet helsevern er også nevnt i 7.2.4. Skal vi følge et «føre var«-prinsipp, med risiko for å ha «forebygget» helseproblemer som ikke ville ha blitt særlig store i alle fall? Eller skal vi vente med handling til de helsemessige konsekvensene er helt klart påvist?

På kommuneplanet er dette dilemmaet særlig problematisk, og det kreves ikke minst på dette nivået, en solid faglig plattform før tiltak settes i verk.

Utvalget vil derfor sterkt gå inn for at særlig små kommuner i utkant-Norge overveier å skaffe den nødvendige kompetanse ved å satse på interkommunale løsninger i kombinasjon med det kommunale næringsmiddeltilsyn som i stor utstrekning er organisert som interkommunale løsninger. Det er her tale om å skaffe til veie eksperthjelp, f. eks. laboratorieutstyr som den enkelte kommune vil ha problemer med å kunne skaffe seg.

Utvalget viser for øvrig til det som er sagt i 4.6.4 Næringsmiddeltilsyn.

Utvalget vil imidlertid understreke at man ikke går inn for å flytte medisinsk faglig rådgiver og smittevernlegen ut av den enkelte kommunes administrasjon. Det interkommunale samarbeidet det er tale om her, må være et hjelpemiddel for kommunene og kommunelegene når vedtak etter kommunehelsetjenesteloven eller smittevernloven skal fattes. Samarbeidet mellom det kommunale næringsmiddeltilsynet og kommunelegen er viktig ikke minst fordi dette samarbeidet i enkelte tilfelle er en forutsetning for å komme på sporet av en næringsmiddelbåren epidemi. Her er Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) som sorterer under Folkehelsa et sentralt virkemiddel.

På kort sikt kan det imidlertid være nødvendig å finne fram til ulike former for interkommunalt samarbeid også om samfunnsmedisinske oppgaver som miljørettet helsevern, smittevern m.v. Dette kan være aktuelt i kommuner med stor gjennomtrekk i legestillinger.

Utvalget vil til slutt i dette avsnittet peke på det som er sagt i underkapittel 4.6 om Nasjonal handlingsplan for miljø og helse - Lokal Agenda 21. Her er det pekt på at i LA 21 behandles både helse- og miljøspørsmål, og at det opereres med et vidt miljøbegrep som også forholder seg til livskvalitet, og dermed forhold som rettferdighet, trygghet, tilhørighet, sykdomsforebygging, helse og trivsel. Utvalget vil for sin del anta at disse forholdene kanskje vil vise seg å bli de mest sentrale når LA 21 skal settes ut i livet her i landet, og at dette har en klar sammenheng med at utvalget så sterkt markerer at det er innsats i det helsefremmende arbeidet som nå må prioriteres i Norge. Dette er bakgrunnen for at utvalget for sin del antar at LA 21 langt mer bevisst må koples til arbeid med lokalsamfunnsutvikling enn det man får inntrykk av er tilfelle i dag.

10.6.4 Smittevern

I 7.2.5 Infeksjonssykdommene slår utvalget fast at smittevernberedskapen i Norge langt fra er optimal, bl.a. fordi flere kommuner ikke får tilsatt kommuneleger eller helsesøstre. Andre steder er det liten stabilitet og ofte er kompetansen ikke god nok. Dette er problemer som ble tatt opp i Delutredning I for legenes vedkommende. Selve organiseringen av smittevernberedskapen er drøftet i utredningen Helsemessig og sosial beredskap - forslag til lov avgitt i juli 1997 jf omtalen i kapittel 3. Utvalget viser til denne og konstaterer at det ikke er grunnlag for å foreslå endret organisering av arbeidet med smittevern og smittevernberedskapen.

10.6.5 Beredskap

I den overfor nevnte utredningen om helsemessig og sosial beredskap er kommunelegen og dermed samfunnsmedisinerens medvirkning i beredskapssituasjoner drøftet, se side 74. I denne utredning foreslås det at kommunelegens tilråding og begrunnelse alltid skal følge en sak som har betydning for helseberedskapen, og at kommunehelsetjenesteloven bør endres i samsvar med dette forslaget. Likeledes foreslås det at kommunelegens deltakelse i lokal redningssentral gis lovgrunnlag, og at kommunehelsetjenesteloven endres med henblikk på også dette.

Utvalget viser til disse forslagene og konstaterer at dersom dette blir fulgt opp, vil kommunelegene og dermed samfunnsmedisinerne i kommunene få utvidet sitt ansvarsområde.

10.6.6 Utvalgets Delutredning I og høringsuttalelsene til denne

Utvalget la 23. januar 1998 fram en avgrenset delutredning om innpassing av samfunnsmedisinske og andre offentlige legeoppgaver i en fastlegeordning. Departementet sendte denne utredningen på en bred offentlig høring 12. mars 1998 med 6 ukers høringsfrist. Denne korte høringsfristen ble satt av hensyn til framdriften i arbeidet med fastlegeordningen.

Det kom inn 116 høringsuttalelser - 42 fra kommuner og Kommunenes Sentralforbund, 7 fylkeskommuner, 9 fylkesleger, 6 yrkesorganisasjoner, 8 departementer, 25 andre statlige organer og 19 andre, bl.a. frivillige organisasjoner og forskningsinstitusjoner.

Departementet har oppsummert høringsuttalelsene, og en kortversjon som spesielt fokuserer på finansiering og organisering av samfunnsmedisinsk arbeid gjengis nedenfor. Utvalgets forslag er i denne kortversjonen sett i sammenheng med forslag i St.meld. nr. 23 (1996-97)(Fastlegemeldingen).

1. Finansiering av samfunnsmedisinsk arbeid i kommunene

I Fastlegemeldingen foreslo departementet at kommunene kan avgjøre hvor mange timer som ønskes av den enkelte lege når det gjelder samfunnsmedisinsk arbeid, med en grense på maksimalt 8 timer per uke. Meldingen gikk inn for at dette arbeidet skal betales i form av timelønn og praksiskompensasjon.

Utvalget pekte på at praksiskompensasjon som tar sikte på å dekke legens utgifter når praksis står ubenyttet fordi legen deltar i samfunnsmedisinsk arbeid er en form for utgift som må begrenses. Denne utgiften får kommuner som organiserer legetjenester dårlig samordnet med andre kommunale helsetjenester. Dette kan motvirkes ved at legepraksis mest mulig blir organisert som gruppepraksis, gjerne knyttet til f.eks. helsestasjoner eller institusjoner for eldre, slik at når legen deltar i kommunens samfunnsmedisinske arbeid kan lokaler, utstyr og hjelpepersonell benyttes av en annen lege i gruppen i en oppsatt turnus.

Utvalget var opptatt av rekrutteringen til utkantkommuner, selvsagt fordi også samfunnsmedisinsk arbeid vil lide dersom rekrutteringen svikter. Rekrutteringen har nær sammenheng med finansieringsordninger, og utvalget skisserte fire:

1. Fastlønnsordninger basert på fastlønnstilskudd som i dag.

2. Øke per capita andelen i små- og utkantkommuner.

3. Egen tilskuddsordning for samfunnsmedisinsk arbeid.

4. Helhetlig kommunalt finansieringsansvar for legetjenester i kommunene, noe som vil innebære at trygdens bidrag til finansiering blir lagt inn i de kommunale rammene.

Utvalgets vurdering av disse alternativene i Delutredning I

Utvalget var i delutredningen opptatt av at i en situasjon med legemangel vil rekrutteringen av leger til utkantkommuner svekkes bl.a. ved at det i en fastlegeordning forutsettes en viss konkurranse om pasienter. Dette skaper vansker spesielt i utkantkommuner fordi legeantallet i hovedsak må ses i forhold til krav knyttet til vaktordninger, og derfor vil det nødvendigvis bli få innbyggere per lege i en fastlegeordning. Utvalget var skeptisk til at dette problemet kan løses ved et gradert per capita beløp. Utvalget pekte på de fordeler en fastlønnsordning med fastlønnstilskudd som i dag vil ha i relasjon til rekruttering av leger til utkantkommuner som derfor bør få mulighet for å velge dette alternativet. Et viktig poeng i denne sammenheng er at fastlønnstilskuddets størrelse vil virke utjevnende i forhold til problemer knyttet til lavt innbyggertall. Men også i forbindelse med fraflytting som automatisk vil medføre et lavere inntektsnivå for leger i en fastlegeordning der per capita beløpet vil gi en mindre inntekt for legene ved fraflytting, vil fastlønnstilskudd virke utjevnende og stabiliserende. I en rekrutterings-sammenheng er dette etter utvalgets mening, viktige momenter.

Et helhetlig finansieringsansvar for legetjenester i kommunene ble avvist som uaktuelt av utvalget, bl.a. fordi Stortinget har fastsatt forholdet mellom stykkpris og per capita beløp til 70/30. Dette vil i en helhetlig finansieringsordning medføre stor usikkerhet - særlig for småkommunene.

Mange av høringsinstansene - særlig utkantkommuner - mente i likhet med utvalget at en fastlønnsordning basert på fastlønnstilskudd kan være et viktig virkemiddel for å få utført samfunnsmedisinsk arbeid og for å rekruttere leger til utkantkommuner med få innbyggere. Også Legeforeningen støtter tanken om å videreføre dagens ordning med fastlønnstilskudd til legearbeid som avlønnes med fast lønn, og overføringene til kommunene må etter Legeforeningens syn utformes slik at det blir utgiftsmessig likeverdig for kommunene om man velger fastlønn eller en ordning med stykkpris kombinert med per. capita tilskudd til legene.

Høringsinstansene hadde ellers ikke mange viktige synspunkter på de fire alternativene, bortsett fra at Finansdepartementet støttet alternativ 4.

Utvalget vil derfor med støtte i høringen til Deltutredning I sterkt tilrå at fastlønnsordningen basert på fastlønnstilskudd blir videreført av hensyn til rekrutteringen i utkantkommuner og dermed samfunnsmedisinen i disse kommunene. Det vises også til 10.2.2 og drøftingen av betydningen av å likestille kurative og ikke- kurative tjenester i finansiell henseende.

2. Organisering av samfunnsmedisinsk arbeid i kommunene

Som nevnt hadde utvalget synspunkter på bl.a. organisering av samfunnsmedisinsk arbeid i kommunene.

I Fastlegemeldingen har departementet gitt uttrykk for at fastleger skal ha plikt til å delta i tverrfaglig samfunnsmedisinsk arbeid, og at det forutsettes at det samfunnsmedisinske arbeidet skal planlegges og fordeles før listene blir etablert. Det skal legges særlig vekt på at legetjenesten skal kunne gi et godt tilbud til grupper med sammensatte og store behov for tjenester.

Som nevnt overfor i forbindelse med såkalt praksisgodtgjørelse har utvalget i Delutredning I gitt uttrykk for at det er nødvendig å organisere et samarbeid mellom leger i form av f.eks. gruppepraksis av hensyn til vaktordninger, ferier og liknende. Det er også en fordel at slike gruppepraksiser knyttes til helsestasjoner eller institusjoner for eldre for å lette samarbeidet og på den måten få organisert et samlet tilbud overfor en definert befolkning.

Høringsinstansene har omtalt dette, men oftest generelt i form av støtte til tanken om at det samfunnsmedisinske arbeidet må planlegges og fordeles før listene blir etablert.

Stavanger kommune er positiv til forslagene på dette punktet:

«Vi slutter oss til en del utsagn under punktet «organisering m.v.»:

• det samfunnsmedisinske arbeidet må planlegges og fordeles før pasientlistene blir etablert

• befolkningen må oppfordres til å søke lege i nærheten av bosted for om mulig å sikre det tverrfaglige arbeidet.

• det er hensiktsmessig med samling av leger i «funksjonelle helsesentra», og å organisere et samarbeid mellom legene i hvert bydelsdistrikt.

Dette støttes av Norsk Sykepleierforbund som spesielt framhever betydningen av at fastlegen får pasienter fra et fast definert område av hensyn til tverrfaglig samarbeid, kontinuitet og kvalitet. Sykepleierforbundet gir uttrykk for at det ikke er mulig å beholde helsepersonellets samfunnsinnsikt dersom en forlater dagens prinsipp om geografisk område for det forebyggende arbeidet.

3. Andre spørsmål

En rekke høringsinstanser har pekt på at en vesentlig årsak til rekrutteringssvikten til samfunnsmedisinske stillinger i kommunene ligger i den store forskjellen mellom årsinntekten leger oppnår som ansatt i en kommune, og den årsinntekt en privatpraktiserende allmennlege oppnår i dag.

Utvalget vil i denne sammenheng peke på at når samfunnsmedisinen er kommet i dette uføret skyldes dette antakelig i stor utstrekning følgende forhold:

Størrelsen på takster og driftstilskudd som allmennpraktikere får fastsettes etter forhandlinger mellom staten og Legeforeningen. Kommunenes Sentralforbund medvirker i disse forhandlingene, bl.a. fordi det er kommunene som må bære utgiftene til driftstilskuddet. Det er en kjent sak at nivået på takstene de siste år er satt i relasjon til det sykehusleger kan tjene, slik at for å unngå dårlig rekruttering til allmennlegetjenesten, har takstene blitt relativt høye. Dermed har man et tilløp til en farlig spiral som kan føre til at legetjenesten her i landet blir altfor kostbar, noe ingen er tjent med.

Når det gjelder lønn til kommuneleger fastsettes nivået etter forhandlinger mellom Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen. Lønnsnivået blir naturlig nok sett i sammenheng med det andre akademikere kan oppnå i kommunale stillinger.

Utvalget vil derfor gå sterkt inn for at det gjøres noe med dette forholdet, ikke minst av hensyn til folkehelsearbeidet i kommunene som klart er mangelfullt slik mange av høringsinstansene har pekt på, nettopp fordi rekrutteringen av samfunnmedisinere svikter av lønnsmessige årsaker.

Takster og per capita tilskudd må i framtiden samordnes med lønnsfastsettelsen for kommuneleger som fortsatt må skje i forhandlinger med Kommunenes Sentralforbund. Dette er en nødvendig forutsetning for å få søkere til de altfor mange ledige kommunelegestillingene.

Utvalget minner om at det i underkapittel 10.2 fremmes forslag med henblikk på at finansieringen av kommunenes legetjeneste bør harmoniseres ved at det også gis statlige tilskudd til ikke - kurativ legetjeneste og fysioterapitjenester.

10.6.7 Konklusjoner

Utvalget slår fast at leger har sentrale oppgaver i folkehelsearbeidet.

Med utgangspunkt i utvalgets Delutredning I og høringsuttalelsene, tilrås at ordningen med fastlønnstilskudd føres videre for å sikre legedekningen i utkantstrøk.

Utvalget understreker betydningen av å likestille kurative og ikke-kurative tjenester når det gjelder finansiering. Med andre ord må også den ikke-kurative delen av primærlegens arbeid delfinansiseres av staten.

Takster og per capita tilskudd må i framtiden samordnes med lønnsfastsettelsen som fortsatt må skje i forhandlinger med Kommunenes Sentralforbund. Dette er en nødvendig forutsetning for å få søkere til de altfor mange ledige kommunelegestillingene.

10.7 Spesielt om tiltak for å bedre de psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen

Reidun Førde har utarbeidet en delutredning om de psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen jf omtale i kapittel 2, kapittel 4 og i vedlegg 1. Hun konkluderer med at denne bør styrkes og tar opp spørsmål som knytter seg til:

• Innholdet i omsorgen.

• Hvordan den kan organiseres.

• Hvor den skal foregå.

Dette underkapitlet har derfor en annen karakter enn de øvrige. Utvalget slutter seg til de synspunktene Reidun Førde legger fram i sin delutredning, og de konklusjonene som er gjengitt her. Utvalget mener imidlertid at det ikke har den nødvendige kompetanse til å fremme konkrete forslag til tiltak på dette området.

10.7.1 Innholdet i omsorgen

For at svangerskapsomsorgen skal kunne individualiseres også ut fra psykososiale ressurser, må disse forholdene rundt kvinnenes liv berøres rutinemessig på samme måte som det spørres om bruk av medikament og sukkersyke ved utfylling av svangerskapsskjema i dag. Forhold som må antas å være viktige for å vurdere omsorgsbehovet er: støtte fra nettverket, støtte fra partner, tidligere psykiske problemer som angst, søvnløshet og depresjon, opplevelser av tidligere svangerskap, fødsler og aborter og tidligere barns helse og trivsel. I denne sammenhengen er det som tidligere nevnt, like viktig å få fram ressurser og styrker som problemer (Førde, 1996).

En forutsetning for at svangerskapsomsorgen skal bli bedre med hensyn til psykososiale risikofaktorer er at alle som deltar i denne omsorgen får økte kunnskaper om betydningen av dette arbeidet. Dette bør være et sentralt tema i grunnutdanning og videreutdanning av leger og jordmødre. Når dette gjøres, bør også de etiske aspektene ved å gå inn i dette feltet diskuteres.

Et problem med at dette feltet tillegges økt vekt er at man i dag ikke har vitenskapelig sett gode nok kunnskaper om hvilke «risikofaktorer» rundt kvinnen og hennes nettverk som bør vies økt oppmerksomhet, og hva som kan utelates for at effekten av arbeidet kan bli best mulig og eventuelle negative effekter minst mulig. Dette er bekymringsfullt, og forskning bør derfor være en forutsetning for økt satsing på dette området. Hvordan kvinnene opplever en slik form for omsorg, og hva ved en eventuell form for intervensjon som «virker», må følges opp av gode prospektive studier.

10.7.2 Hvordan kan omsorgen organiseres?

Hvem skal ha ansvaret?

Det avgjørende for hvor svangerskapsomsorgen skal foregå er selvsagt først og fremst hvem kvinnen ønsker å gå til svangerskapskontroll hos, og hvilken tillit hun har til vedkommende. Viktigere enn hvilken profesjon som forestår svangerskapsomsorgen er antagelig hvilke interesse og engasjement vedkommende helsearbeider har i dette arbeidet.

Målet med den psykososiale delen av svangerskapsomsorgen er at kvinnen og hennes familie skal være i stand til å fungere best mulig og mest mulig uavhengig av hjelpeapparatet. Helsearbeidere kan som allerede nevnt, kompensere for manglende sosialt nettverk i denne perioden, men nettverk kan også skapes med utgangspunkt i svangerskapsomsorgen uten at ressurser trekkes ut av helsevesenet. Noen har for eksempel gode erfaringer med å samle gravide med termin omtrent samtidig til svangerskapskontroll samme dag i uka slik at de kan bli kjent med hverandre. Selvhjelpsgrupper som Ammehjelpen og Fødsel i Fokus har som eksempel bidratt til både nettverksskaping og økt mestring, kanskje mer enn hva profesjonelle har klart.

Jordmors plass

I kraft av sin utdanning har jordmor en sentral plass rundt svangerskap og fødsel. Jordmorkontrollene er i motsetning til en travel allmennpraksis mindre preget av et høyt tempo. Jordmødrene har som nevnt også tradisjoner for å være mer opptatt av de «myke» sidene av graviditeten og har også best forutsetninger for å bearbeide fødselsangst. Kontakt med jordmor i svangerskapet kan kompensere for manglende kvinnefellesskap. Jordmor har gode forutsetninger for å følge friske gravide gjennom svangerskapet. Det er viktig at gravide får orientering om dette tilbudet, at de selv får velge hvor de vil gå, og at kvinnens faste lege ikke motarbeider dette frie valget.

Allmennpraktikerens plass

Allmennpraktikerens fortrinn, mer enn i svangerskapsomsorgen generelt, kan ses særlig tydelig knyttet til arbeidet med de gravide med sammensatte problemer. Problemer somatiseres, de mest ressurssvake verbaliseres ikke sine problemer. De oppsøker lege fordi de får kroppslige plager, og ber sjeldnere om henvising til psykolog enn mer verbaliserende ressurssterke kvinner. Å håndtere sammensatte psykososiale problemer er en del av allmennpraktikerens hverdag.

Mange allmennpraktikere har viktige kunnskaper om pasientene sine og kjenner ofte familie og sosialt nettverk. Et annet fortrinn som allmennpraktikeren har overfor nettopp disse gravide, er kontinuiteten i allmennpraksis. Mange allmennpraktikere kjenner de gravide han/hun får til svangerskapskontroll fra tidligere, ofte over mange år, og vil også ofte følge familien etter fødselen. Kvinnen kan allerede ha etablert et tillitsforhold til legen sin fra tidligere konsultasjoner. I tillegg sitter allmennpraktikeren sentralt i hjelpeapparatet og er vant til å samarbeide med både 2. linjetjenesten og andre deler av helse- og sosialtjenesten. Evne til tverrfaglig samarbeid er særlig nødvendig i dette arbeidet.

Helsesøsters plass

I dag spiller helsesøster en liten rolle i kontrollen av friske gravide. Helsesøster kan ha en viktig funksjon når det gjelder støtte til familier med psykososiale problemer etter fødselen. Hun vil ha en helt sentral rolle i oppfølgingen av familien den første tiden. Det kan derfor være nyttig å tilby kontakt med helsesøster allerede i svangerskapet for at kvinnen kan orientere seg om hvilke tilbud helsestasjonen har, kontakt kan skapes og være en viktig forutsetning for samarbeid med ressursvake familier i den aller første tiden etter fødselen. Denne kontakten vil da komme i tillegg til konsultasjonene hos allmennpraktiker/ jordmor.

Gynekologens plass

I større tettsteder finnes en del privatpraktiserende gynekologer som kontrollerer normale svangerskap, ofte i samarbeid med en jordmor. Gynekologens plass i svangerskapsomsorgen er imidlertid først og fremst som henvisningsinstans for kompliserte somatiske svangerskap.

10.7.3 Hvor skal omsorgen foregå?

En tilpasning av tilbudet som bygger på geografiske forhold, den gravides ønsker og behov og de tilgjengelig helsetjeneste-ressurser må tilstrebes. Nettopp ut fra hensyn til kvinner med sammensatte problemer er det viktig at svangerskapsomsorgen ikke utvikler seg til en særomsorg fordi koordineringen av hjelpetiltakene lett blir vanskelig, og mangelen på helhetsperspektiv kan lett føre til at omsorgen blir mindre god.

Det er mange modeller for svangerskapsomsorg som kan fungere godt. Disse vil bli diskutert her ut fra de særlige utfordringene som psykososiale problemer i graviditeten reiser.

Delt omsorg rundt gravide med psyksosiale problemer

En delt omsorg mellom lege og jordmor vil ha fordelen av at mange gravides ønske om å ha kontakt med jordmor kan etterkommes. Den delte omsorgen gir også muligheter for faglig utvikling for både lege og jordmor og fungerer godt rundt ukompliserte svangerskap. Dersom jordmor og lege samarbeider godt, kan også jordmor og lege støtte hverandre i mange vanskelige vurderinger som knytter seg til omsorgen av gravide med store psykososiale problemer. Ulempen er tap av kontinuitet for både kvinne og lege/jordmor, tap av informasjon og kan til slutt føre tol økte ressurser til samordning. Ulempen ved å måtte forholde seg til mange personer er kanskje særlig stor for kvinner med psykososiale problemer. Disse kvinnene trenger ofte tid for å få tillit til helsearbeideren. Dessuten er kontinuitet en viktig forutsetning for et best mulig kjennskap til kvinnen og hennes behov.

Som allerede nevnt kan kvinner med psykososiale problemer ofte ha behov for henvisninger til og behandling i andre deler av hjelpeapparatet utover den/de som skal forestå svangerskapsomsorgen (somatisk spesialundersøkelse, rusmiddelomsorg, psykiatrisk helsetjeneste). Det kan lett bli mange personer kvinnen må forholde seg til i denne tiden. De færreste gravide ønsker å ha kontakt med mange personer i svangerskapskontrollen. En god koordinering og samling av informasjon er helt nødvendig. Som allerede nevnt vil allmennpraktikeren stå sentralt i dette arbeidet, særlig dersom legen også er kvinnens faste lege. En helt avgjørende forutsetning er at legen tar denne oppgaven alvorlig.

Organisasjonsmodeller

Svangerskapsomsorgen foregår på helsestasjonen

Fordelen med å ha svangerskapsomsorgen på helsestasjonen er bl.a. at kvinnen da blir kjent på helsestasjonen hvor hun senere skal gå med sitt barn. På helsestasjonen arbeider jordmor, lege og helsesøster sammen, og modellen ligger særlig godt til rette for dette samarbeidet. Videre markerer denne modellen at dette er forebyggende, ikke kurativt, helsearbeid. Nettopp derfor kan kanskje terskelen for å be om hjelp være lavere enn når man må henvende seg i en travel legepraksis, og helsestasjonen kan derfor være særlig viktig for familier med dårlig nettverk.

Men helsestasjonsmodellen har også åpenbare ulemper knyttet nettopp til gruppen gravide med psykososiale problemer. Dersom legen bare arbeider på helsestasjonen mangler han/hun ofte tidligere kjennskap til kvinnen, og det kan derfor ta lenger tid før kontakt og tillit skapes. Fordi kvinnen etter denne modellen bare ser legen noen få ganger i løpet av svangerskapet, med måneders mellomrom, er det en uttalt erfaring blant mange leger, etter at modellen har vært prøvd ut i noen år, at det er vanskelig for legen å bli kjent med kvinnen når jordmor har de fleste kontrollene. Følgelig kan det ofte være vanskelig å mobilisere et engasjement utover å gjøre de tradisjonelle somatiske undersøkelsene skikkelig. Modellen kan derfor sies å tømre fast rollene som mange leger nettopp ønsker seg bort fra: jordmor står for de myke sidene, legen for de nødvendige og viktigste fysiske kontrollene. Ulempen er også at kvinnen ved behov for legetjenester utover helsestasjonsdagen, som behov for sykmelding, behov for henvisning ved akutt oppståtte plager og følelsesmessige problemer, må ta kontakt med egen/annen lege slik at et minimum av tre personer har kontakt med kvinnen (helsestasjonslege, jordmor og egen lege). For de med sammensatte problemer kan som allerede påpekt, flere andre komme inn i tillegg. Ulempen ved denne modellen er bl.a. også at jordmor og helsesøster må forholde seg til mange ulike leger.

En måte å begrense antallet personer som den gravide må forholde seg til, er å la ulike leger med praksis i kommunen også ha helsestasjonspraksis der han/hun møter sine «egne» gravide. Denne modellen vil ikke komme i konflikt med fastlegeordningen, men noen leger vil ikke ha mange nok gravide i sin praksis til å fylle en hel/en halv dag i uken. I mange mindre kommuner i Norge møter kvinnen den samme lege både på legekontoret og på helsestasjonen. I slike kommuner fungerer svangerskapskontrollen godt både for kvinnen som da får svangerskapsomsorg på helsestasjonen (ofte også i samarbeid med jordmor) og får beholde sin egen lege, og for legen som beholder kontinuiteten og oversikten.

Svangerskapsomsorgen foregår i kvinnens faste leges praksis

Kontrollene kan da foregå enten ved at legen forestår svangerskapsomsorgen alene, eller ved at legen knytter til seg jordmor. Svært mange leger arbeider i dag i gruppepraksis slik at flere kan bruke samme jordmor enten ved å ansette henne selv eller ved at jordmor er kommunalt ansatt og fordeler seg på mange ulike legekontorer. Denne modellen lar seg lett tilpasse fastlegeordningen. Fordelen med denne modellen er at kvinnen får beholde kontakten med samme/egen lege hele svangerskapet, og at jordmors og leges samarbeid blir smidigere. Kvinnen forholder seg til et legekontor som stort sett er bemannet hele uken, og all informasjon om kvinnen samles på et sted. Ulempen er at jordmor må forholde seg til mange legepraksiser, og at samarbeidet med helsesøster blir mindre naturlig. Men det som gjelder samarbeid mellom lege og jordmor, gjelder også samarbeid mellom disse to og helsesøster, innstilling til samarbeide er viktigere enn fysisk nærhet.

Svangerskapsomsorgen foregår hos jordmor alene

Fordelen med denne modellen er at kvinnen får kontakt med en person. Jordmor er i tillegg en person som vil kunne tilby relativt god tid. Ulempen er at kvinner vil måtte oppsøke lege når de trenger sykemelding, henvisning til fysioterapi og mange spesialundersøkelser. Kvinner med alvorlige psykososiale problemer vil ofte i større grad enn ressurssterke uten slike problemer, ha somatiske plager og komplikasjoner som nødvendiggjør legeintervensjon, sykemelding og henvisning.

10.7.4 Konklusjoner

De psykososiale forholdene til gravide og småbarnsfamilien er viktige både for somatisk og psykisk sykelighet. Psyksosiale problemer synes å være økende blant barn og unge.

De viktigste potensielle forbedringene av forholdene til dem som i dag har utilfredsstillende psykososiale levekår ligger i bedret økonomi og utdanning hos de gruppene som er dårligst stilt, bedre bomiljø, styrking av sosiale nettverk m.v. Imidlertid finnes det holdepunkter for at måten kvinner med psykososiale problemer blir møtt på under svangerskapsomsorgen, kan ha positiv betydning for kvinnens mestring og muligens derfor også barnets somatiske og psykiske helse senere. Særlig for de mest sårbare gravide med svake sosiale nettverk, kan den støtten hun mottar i svangerskapsomsorgen være særlig viktig.

Kvinnens egne preferanser og interesse for å gjøre dette arbeidet ordentlig, er like viktig som hvem som forestår svangerskapsomsorgen. Det som fungerer godt for friske ressurssterke gravide, behøver ikke være optimalt for kvinner med sammensatte problemer. Særlig viktig for denne gruppen gravide er at den som forestår omsorgen har gode nok kunnskaper om normale følelsesmessige forandringer i svangerskapet og evne til å skille det normale fra det som bør henvises videre. Kunnskapene om dette feltet er i dag ikke gode nok hos mange helsearbeidere. Dette området bør derfor styrkes i videre- og etterutdanningen av allmennpraktikere og gynekologer.

For gravide med sammensatte psykososiale problemer er det særlig viktig at en person har det helhetlige ansvaret for omsorgen. Dette for å sikre at det ikke skjer ansvarspulverisering, og at informasjon ikke spres for mye. Evne til tverrfaglig samarbeid er en viktig forutsetning. Videre er kontinuitet viktig både for den som forestår omsorgen og for den gravide selv.

Fastlegeordningen kan være et særdeles godt utgangspunkt for denne gruppen gravide. I denne vil kvinnens egen lege, tilpasset geografiske forhold, kunne ha det overordnete ansvaret, kunne tilpasse omsorgen den enkelte kvinnes spesielle behov og også kunne følge opp mor og barn senere. Det er særdeles viktig at kvinnens ønske om jordmorkontroll ikke motarbeides av legen.

For at den psykososiale delen av svangerskapsomsorgen skal forbedres og endringene evalueres er forskning i form av prospektive studier nødvendig.

10.8 Spesielt om helsestasjons- og skolehelsetjenesten

10.8.1 Innledning

Det vises til underkapittel 4.3 vedr. status for disse tjenestene og generelt om helsefremmende og forebyggende arbeid for barn og unge.

Satsing på forebygging er en tverrsektoriell satsing. Mange tiltak er derfor ivaretatt under flere departementers budsjett. Som eksempler kan nevnes Barne- og familiedepartementet og utviklingsprogrammet «Bli med» og foreldreveiledningsprogrammet , Kirke-, undervisnings- og forskningsdepartementet og tiltak mot mobbing i skolen, Samferdselsdepartementet og trafikksikkerhet. Her vil utvalget se på helsestasjon og skolehelsetjenesten som verktøy innen folkehelsearbeidet og utfordringer og tiltak.

10.8.2 Utfordringer

Hovedutfordringer for kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid innen helsestasjons- og skolehelsetjenesten er flere, bl.a. :

• Å utvikle en mer kunnskapsbasert praksis. Utfordringen ligger i skolering, framskaffelse og anvendelse av best tilgjengelig kunnskap, samt å etablere og videreutvikle fagfora. Fra 1998 og framover foreslås tidligere nevnte prosjekt- og utviklingsarbeider videreformidlet og iverksatt gjennom et etterutdanningsopplegg i det helsefremmende og forebyggende arbeid rettet mot barn og unge, hvor helsestasjons- og skolehelsetjenesten vil være sentrale aktører innenfor helsetjenesten og i samarbeid med andre etater og faggrupper.

• Styrke fagutvikling i relevante forskningsmiljøer er ønskelig for å samle inn, systematisere og utvikle ny kunnskap. Innenfor helsesøstergruppen er det satt fram et forslag om et eget utviklings- og forskningssenter for dette arbeidsområdet, jf underkapittel 10.10.

• Større fokus på planprosessen og utarbeidelse av planer for virksomheten som grunnlag for målrettet prioritering, gjennomføring og evaluering. Kompetanseheving for helsesøstre både på plan- og dokumentasjonsarbeid.

• Å utvikle og systematisere arbeidet med strategi-, metode- og prosedyrebruk innenfor ulike oppgaver og tiltak. Her vises det til bl.a. prosjektet «Tidlig intervensjon» i Nord- Trøndelag 1993-98. Dette har vært et stort helsestasjonsprosjekt for utvikling av metoder for å finne fram til både risikofaktorer og potensialer for god helseutvikling hos sped- og småbarn. Sammen med Statens helsetilsyns prosjekt «Videreutvikling av helsestasjons- og skolehelsetjenesten» er disse prosjektene gode bidrag med mulige utviklingsbehov videre.

• Å styrke og videreutvikle kompetanse innen tverrfaglig samarbeid. Trygghet basert på kunnskap i egen rolle er et viktig fundament for å få til samarbeid med andre. Styrking av egen sektor er et godt bidrag til utvikling av tverrfaglig samarbeid, sammen med egen viten om slikt samarbeid.

• Å styrke innsatsen for å forebygge psykososiale problemer. Dette arbeidsområdet er det satt fokus på som et viktig arbeidsområde både fra fagfolk og fra politisk hold.

Videre er det nødvendig å vurdere en fellesforskrift for helsestasjons- og skolehelsetjenesten hvor også svangerskapsomsorgen på helsestasjonen bør inngå. Opprustning av helsestasjonen til å omfatte både en sped- og småbarnvirksomhet såvel som et ungdomstilbud kan bidra til kommunal opprioritering av skolehelsetjenesten både i grunnskolen og i videregående skoler. Tilbudet om helsestasjon for ungdom som i hovedsak har vært et tilbud om prevensjonsveiledning, har hatt medvind de siste par år. Dette tilbudet bør utvides og favne helsefremmende tiltak rettet mot ungdommen. En slik opprusting, særlig for å forebygge psykososiale problemer, kan komme hele ungdomspopulasjonen til gode og bidra til å styrke ungdomspolitikken i kommunene.

Legens tilknytning til helsestasjonen må avklares. Utvalget vurderer det slik at fullverdig deltakelse fra legens side vil kreve tilstedeværelse på helsestasjonen og i skolehelsetjenesten. Dette vil også sikre kompetanseutvikling i samspill mellom samtlige medarbeidere. Tverrfaglig drøfting og samråd vil komme barna og deres familier til gode. Betalingsordningen for legearbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten må avspeile denne tilknytningen. Når legeundersøkelse og legebehandling er nødvendig ved sykdom eller mistanke om sykdom er det naturlig å kontakte familiens lege. I mindre kommuner vil antagelig helsestasjonslegen og fastlegen være samme person.

En modernisering og opprusting av helsestasjonsarbeid for barn og ungdom stiller også helsesøstergruppen overfor utfordringer om fornying. Tverrsektorielt arbeid og åpning for likeverdig innsats fra andre profesjoner overfor barn og unge er uttrykk for endringsvilje. En annen form for tydeliggjøring av endringsvilje er å drøfte stillingsbetegnelsen helsesøstre. Det er mange år siden yrkesgruppen la betegnelsen sykesøstre bak seg. Også ut fra likestillingshensyn er det på tide å drøfte alternative stillingsbetegnelser som f. eks. helserådgiver, forebyggingskonsulent eller liknende.

10.8.3 Konklusjoner

Forebyggende og helsefremmende arbeid for barn og unge 0-20 år. Helsestasjon og skolehelsetjenesten i fokus 1999 -2003.

Utvalget foreslår et knippe av tiltak som vil kunne gi et kraftig løft for helsestasjons- og skolehelsetjenesten og bidra til et styrket folkehelsearbeid overfor barn og unge. Satsingen foreslås av en varighet på 5 år.

Viktige elementer i en slik pakke i tillegg til det som er foreslått i St.prp. nr. 1 (1998-99) Sosial- og helsedepartementet er:

1. Aksjonsprogrammet barn og helse avsluttes 1999. Utvalget foreslår at myndighetene følger opp arbeidet til prosjektlederne i Aksjonsprogrammet som en permanent ordning. De permanente prosjektlederne kan fungere som forebyggingsrådgivere/kommuneveiledere fra år 2000.

2. Utvalget foreslår at myndighetene satser på helsestasjon for barn og unge 0-20 år med fokus spesielt på å styrke skole- og ungdomshelsetjenesten.

3. Utvalget foreslår at en som oppfølging av opptrappingsplan for psykisk helsevern, styrker helsestasjons- og skolehelsetjenesten med hovedfokus på forebygging av psykososiale problemer og med vekt på et strukturert tverretatlig samarbeid om forebyggende oppgaver.

4. Utvalget foreslår som en oppfølging av nasjonal kreftplan å styrke kommunens lokale engasjement når det gjelder kost, mosjon og røykfrihet.

5. Utvalget foreslår at en gjennomfører ideene og tiltakene i Helsetilsynets veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

6. Utvalget foreslår en oppfølging av større prosjekter og relevante handlingsplaner, bl.a. prosjektet «Tidlig intervensjon» i Nord-Trøndelag.

I tillegg vil forslag i statsbudsjettet for 1999 gi rom for en opptrapping både når det gjelder personell og tilførsel av ny faglig kunnskap og metoder.

Dete programmet må ses i sammenheng med forslaget i underkapittel 10.10 om etablering av et forsknings- og utviklingssenter for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

10.9 Utdanning av personell til folkehelsearbeid

10.9.1 Innledning

I forbindelse med sykdomsforebyggende arbeid betraktes personell innen først og fremst helse- men også til en viss grad sosialtjenesten som sentrale aktører. Disse faggruppene er imidlertid primært utdannet til kurativt arbeid og til klientarbeid for individer som har pådratt seg sykdom og/eller problemer som de ikke kan takle selv. I dette arbeidet inngår sekundærforebyggende arbeid for bl.a. å hindre tilbakefall og styrke den enkeltes mulighet til å mestre livssituasjoner etter sykdom eller skade m.v. Det forebyggende arbeidet i denne sektoren er, på samme måte som i det kurative arbeidet, mest individorientert. Helsekontroller, vaksinering, screeningundersøkelser, og individrettet helseopplysning er eksempler på viktige forebyggende oppgaver. Innen helsefremmende arbeid har vi en annen situasjon. Her er det både «bruk for og plass til alle» mulige aktører, yrkesgrupper og profesjoner.

Forebyggingsmeldingen tok opp spørsmål som knyttet seg til utdanning og kompetanseheving, og det ble pekt på en rekke tiltak på dette feltet. Mye positivt har skjedd etter at meldingen ble lagt fram. En del av det som er omtalt nedenfor er konkrete resultater av oppfølgingen. Dette gjelder i særlig grad positive endringer i utdanning av helse- og sosialpersonell - til en viss grad også lærere. Innen helsefremmende arbeid har ikke folkehelseperspektivet satt sine spor i utdanning og opplæring. Det er i stor grad her utfordringene vil ligge i årene som kommer. Det vises i denne sammenheng til kunnskapsgrunnlaget, den kompetansen og den tilnærmingsmåten som ligger i kapittel 8 om empowerment og lokalsamfunnsutvikling som strategier i folkehelsearbeidet.

10.9.2 Hvilke personellgrupper trenger vi?

Folkehelsearbeid innebærer å rette oppmerksomheten mot et bredt spekter av forhold i samfunn, nærmiljø og det daglige liv som påvirker helsen. Det betyr at folkehelseperspektivet må trekkes inn i og styrkes i alle relevante fagutdanninger. Helse- og sosialfagene som har et forsprang her, vil kunne bidra med en del av den kompetansen som er nødvendig. I en rekke andre fagutdanninger må folkehelseperspektivet tas inn. Det gjelder f. eks. i grunnutdanning av lærere, førskolelærere, ernæringsfysiologer, samfunnspsykologer, pedagoger, økonomer, planleggere, ingeniører, administratorer, arkitekter, politi og journalister. Økt kunnskap om hva som har betydning for god folkehelse vil kunne innvirke på den enkeltes handling i ulike roller og oppgaver en har både som familiemedlem, venn, nabo, på arbeidsplassen og ikke minst i det politiske liv.

10.9.3 Utdanning av personell

Utdanningstilbudene er i stor grad profesjonsorienterte. Det man lærer bygger på eksisterende kunnskap innen et bestemt fagfelt. Kunnskapen overføres i en fagkultur som kan være forskjellig fra profesjon til profesjon og fra institusjon til institusjon. Folkehelsekunnskap har hatt liten eller ingen plass i utdanningene.

Forebyggingsmeldingen

I Forebyggingsmeldingen ble det framsatt et behov for en systematisk gjennomgang av grunnutdanningstilbudene, både de helse- og sosialfaglige og andre, med tanke på å sikre et tilstrekkelig innslag av pensum og undervisning i helsefremmende og forebyggende arbeid. Videre framsatte meldingen at helsefremmende og forebyggende arbeid måtte bli sentralt tema i videre- og etterutdanninger i helse- og sosialfag, og at helseperspektivet skulle hentes inn i utdanninger også utenfor helse- og sosialfagene. Meldingen framsatte også behov for å styrke forsknings- og utviklingsarbeid på lokalt plan, samt forskning som kan gi økt kunnskap om forhold som skaper helse- og sosiale problemer og virkemidler i det helsefremmende og forebyggende arbeid.

Innstillingen S. nr. 118 (1993-94) støtter opp om dette. Det står bl.a. :

«Komitéen vil understreke at det er viktig at folkehelseperspektivet blir løftet fram i alle relevante utdanninger, og vil spesielt påpeke betydningen av tverrfaglig utdanningstilbud med fokus på helsefremmende og forebyggende arbeid. Komitéen mener at dette kan bidra til kompetanseheving på relativt kort sikt. Videre vil komitéen påpeke at det er nødvendig med en systematisk gjennomgang av alle grunn- og videreutdanninger for å få kartlagt hvordan forebyggingsperspektivet er ivaretatt. Det samme bør gjelde for universitets- og høgskoleutdanningene. Komitéen mener at en slik gjennomgang må resultere i konkrete forslag til hvordan det forebyggende perspektivet kan ivaretas bedre i utdanningstilbudet».

Innstilling om fagprofil og arbeidsdeling innenfor sentrale yrkesrettede utdanninger ved de statlige høgskolene

Innstilling om fagprofil og arbeidsdeling innenfor sentrale yrkesrettede utdanninger ved de statlige høgskolene, Norgesnettet, har dokumentert den svake formalkompetansen i mange av høgskoleutdanningene, spesielt innenfor helsefagene. En har gjennom arbeidet forsøkt å synliggjøre samarbeidslinjer som kan utvikles og har kommet med forslag til hvordan slik utvikling kan stimuleres både høgskolene imellom og i forhold til andre relevante institusjoner. Det er foreslått knutepunktfunksjoner og en rekke nettverksdannelser med sikte på å styrke og utvikle kompetanse på områder der det er klare samfunnsmessige behov.

I innstillingen anbefales Høgskolen i Akershus og Høgskolen i Vestfold å ta initiativ til å danne et samarbeidsnettverk om helsefremmende og forebyggende arbeid sammen med høgskoler som har videreutdanninger og/eller ønske om dette som satsningsområde. Man ser mulighetene for at det kan utvikles flere knutepunktfunksjoner innenfor området, f. eks. at Høgskolen i Haugesund tar ansvar for nettverk inne helse-, miljø- og sikkerhet, og Høgskolen i Bergen og Høgskolen i Stavanger når det gjelder helsesøsterutdanningen.

Høgskolene i Tromsø, Bodø, Telemark og Lillehammer utfordres til å danne nettverk med fokus på det tverrfaglige aspektet innenfor helse-og sosialfagene.

Et eksempel - HENÆR senteret ved Høgskolen i Vestfold

Hvordan en høgskole arbeider med folkehelsespørsmål kan illustreres ved HENÆR senteret.

HENÆR er et av Høgskolen i Vestfolds strategiske satsningsområder. Fra 1.1.98 ble senteret formelt etablert som er regionalt senter. Hovedmålet er at Høgskolen i Vestfold skal bli et nasjonalt kompetansesenter for utvikling av helsefremmende tiltak i nærmiljøet. HENÆR har også som målsetting å bidra til at Høgskolen i Vestfold får tildelt knutepunktfunksjoner innen feltet helsefremmende og forebyggende arbeid sammen med Høgskolen i Akershus, jf omtalen ovenfor. HENÆR senteret representerer fire av høgskolens fem avdelinger og er knyttet administrativt til Avdeling for helsefag. Ulike miljøer utenfor høgskolen har også en tilknytning til senteret. HENÆR har fire virksomhetsområder:

1. Oppdrag

2. Samhandlingsforum

3. Undervisning

4. Forskning

Undervisningen gjelder først og fremst 20 vekttalls studiet i «Forebyggende og helsefremmende arbeid». I tillegg har HENÆR et 10 vekttalls studium i «Tverretatlig samarbeid - barn og unge», og fire 5 vekttalls studier i hhv «Foreldreveiledning», «Prosjektledelse», «Utrednings- og evalueringsmetodikk» og «Tverretatlig samarbeid psykisk helse». Senteret tilbyr også kursvirksomhet i «Brukermedvirking» og «Helsefremmende arbeid - barn og unge».

Rammeplan for videreutdanning i helsefremmende og forebyggende arbeid

En egen rammeplan for tverrfaglig videreutdanning i helsefremmende og forebyggende arbeid er nylig godkjent av Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet. Rammeplaner er et nasjonalt styringsmiddel av utdanninger. Hovedintensjonen er å sikre et likeartet faglig nivå og fremme mulighetene for fleksible utdanningsløsninger. Den gir høgskolene frihet til faglig og pedagogisk utviklingsarbeid ut fra høgskolens lokale forutsetninger. Samtidig bidrar den til å gi utdanningene et likeverdig nivå

Målgruppene for utdanningen omfatter ikke bare profesjoner med helse- og sosialfaglig bakgrunn. Det tverrsektorielle samarbeidet innbefatter alle grupper som kan ha behov for en styrking av sin faglige basis. Fagområdet er sammensatt og omfattende, og det er viktig å bygge videre på det mangfold som eksisterer i lokale miljøer og i høgskolene og bygge videre på den kunnskap som allerede er der.

Mål for studiet er å bidra til at studentene får kunnskap om og forståelse for hvordan befolkningens helse påvirkes. Studentene skal etter endt utdanning kunne forholde seg til og reflektere over de dilemma som oppstår mellom fag og politikk, og de skal være bevisst sin egen rolle når prioriteringer foretas. Tverrfaglig tenkning og handlingsberedskap er betydningsfullt i utdanningen.

Masterstudie i folkehelse

For å utrede etablering av «Oslo School of Public Health» ved Universitetet i Oslo (UiO) nedsatte Det medisinske fakultet i mai 1996 en komité med følgende mandat:

«Komitéen bes utarbeide et samordnet masterprogram i helseadministrasjon, arbeidshelse, folkehelsevitenskap og internasjonal helse der de obligatoriske grunnelementer er felles, mens den valgfrie delen legges til de eksisterende fagområdene. Det eksisterende mastergradselementet ved Universitetet i Oslo legges til grunn for arbeidet».

Innstillingen er lagt fram med følgende konklusjoner:

• Det er behov for styrking av videreutdanningen i folkehelsearbeid i Norge. Etablering av en strukturert folkehelseutdanning i Oslo vil på en verdifull måte supplere øvrige utdanningstilbud på området.

• Det etableres to nye studietilbud; et kandidatstudie i folkehelsearbeid som inkluderer det teoretiske krav til samfunnsmedisin og et masterstudie med retning «Public Health».

• Videreutdanningen i folkehelse og tilgrensende områder som beskrevet i innstillingen bør organiseres som paraplyprosjekt som samler inn under seg gamle og nye studier med ulike målgrupper, fokus og av ulik varighet. Koordineringen av studiene gjøres av en koordineringsgruppe hvor ledelsen går på omgang mellom de fire som blir daglig ansvarlig for hvert sitt tilbud.

• Samarbeidet med Statens institutt for folkehelse bør struktureres videre slik at instituttets rolle i studietilbudet blir tydelig.

Fakultetsrådet, Universitetet i Oslo, vedtok i desember 1997 at forslag om masterstudie i henholdsvis folkehelse og arbeidshelse burde slås sammen, og ba om at dette alternativet ble utredet. Helseadministrasjon og internasjonal helse ble samordnet til et masterprogram.

Masterstudie i folkehelse ved Universitetet i Tromsø

Denne videreutdanningen i folkehelsevitenskap er ettårig og gis ved Institutt for samfunnsmedisin. Krav til opptak er medisinsk embetseksamen eller annen utdanning som tilfredsstiller kravene til cand.mag.

Studiet skal sette helsepersonell i stand til å kartlegge sykdom og helse i en befolkning samt de samfunnsfaktorer som påvirker helsetilstanden, kunne vurdere og sette i gang forebyggende helsetiltak, utrede hensiktsmessig fordeling av ressurser og evaluere effekten av tiltak.

Studiet søker å gi forståelse for epidemiologiske metoder som kreves for å beskrive forekomst av risikofaktorer og sykdom i befolkningen. I vid forstand er epidemiologiske metoder deler av grunnlaget for forebyggende medisin, helsetjenesteforskning og allmennmedisin. Området forebyggende medisin omfatter videre virkemidler og metoder som benyttes bl.a. for å påvirke handlingsmønster. Dette danner en del av grunnlaget for arbeid med miljørettet helsevern i kommunene.

Folkehelsevitenskap dekker et noe videre emneområde enn det som omfattes av samfunnsmedisin som medisinsk spesialitet. Studiet i folkehelsevitenskap gir i tillegg undervisning i helseøkonomi, samt organisasjon og ledelse knyttet både til primær- og insitusjonshelsetjeneste.

Utdanningen i folkehelsevitenskap kvalifiserer helsepersonell for ledende stillinger i helsevesenet og er et tilbud til dem som har eller tar sikte på slike stillinger både i kommune, fylkeskommune eller stat. Utdanningen representerer også en innføring i forskning i samfunnsmedisinske fag.

Master of Philosophy Programme in Health Promotion, Universitetet i Bergen

Dette to-års studiet er et samarbeid mellom det psykologiske og det medisinske fakultet. Programmet administreres av HEMIL-senteret (Senter for helse-, miljø- og levekårsforskning). Tyve studenter, en halvdel norske og en halvdel utenlandske, tas opp hvert annnet år. Studentene har ulik bakgrunn med utgangspunkt i utdanning tilsvarende cand. mag. Målet for studiet er å kvalifisere studentene til forskning og effektive tiltak i helsefremmende arbeid.

Master of Philosophy International Community Health, Universitetet i Oslo

Dette studiet retter seg mot studenter fra akademiske miljøer i utviklingsland som allerede samarbeider med norske forskningsmiljøer, NORAD eller andre norske organisasjoner og helsepersonell i Norge som har interesse for arbeid i utlandet. Målet for studiet er å kvalifisere studentene til forskning på kommunebasert helsefremmende og forebyggende arbeid på den internasjonale arena og til å bruke forskningsbasert kunnskap i utvikling av praksis.

Nordisk utdanning i folkehelse

Ved Nordiska Hälsovårdshögskole i Göteborg som eies og drives av Nordisk Ministerråd har det fra 1978 vært tilbudt en rekke utdanningskurs i forskjellige tema knyttet til folkehelse. Det gis enkeltkurs, diplom for folkehelse (Public Health), Master of Public Health, Master of Science og doktorgrad. Utdanningen retter seg mot ulike faggrupper i helse- og sosialsektoren. Ved skolen drives også forskning på områdene helsepolitikk, ulikheter i helse, epidmiologiske trender, miljø og folkehelse og helse- og omsorgsarbeid.

Etterutdanning ved Statens institutt for folkehelse

Ved Folkehelsa er det i gang tre kurs med fokus på samfunnsmedisin og folkehelsearbeid for kommuneleger, fysioterapeuter og helsesøstre/sykepleiere, et kurs for hver av profesjonene.

Kommunelegekurset:

Dette kurset dekker bl.a. kravene til teoridelen av spesialistutdanningen i samfunnsmedisin.

Kurset legger vesentlig vekt på forvaltning og lederskap, helseadministrasjon, helseøkonomi, miljørettet helsevern i bred forstand og bruk av epidemiologi og statistikk som hjelpemidler. Det legges til rette for faglig fordypning i analytisk virksomhet, rådgiverfunksjon og andre sentrale samfunnsmedisinske oppgaver. Det legges stor vekt på å belyse hvordan helsetjenesten best kan fungere i samfunnet som helhet, særlig med tanke på at tjenestens forebyggende og kurative virksomhet når alle, også svake og sårbare grupper. Kurset skal øke deltakernes kunnskaper i andre helsefag, samfunnsfag, økonomi og politikk og gi innsikt i beslutningsprosesser i samfunnet og i helsetjenesten.

Utdanning i helsefremmende og forebyggende arbeid for fysioterapeuter:

Utdanningen vektlegger helsefremmende og forebyggende arbeid og bruk av vitenskapelig kunnskap som grunnlag for beslutninger og tiltak. Målgrupper for kurset er primært fysioterapeuter som arbeider i kommunehelsetjenesten. Utdanningen fokuserer på tre hovedområder: folkehelsearbeid, kunnskapsbasert praksis og helsetjenestekunnskap.

Etterutdanning i folkehelsevitenskap for helsesøstre og sykepleiere:

Etterutdanningskurset kan tematisk deles inn i tre hovedemner : kunnskap og verdigrunnlag for helsesøstre og sykepleiere i kommunehelsetjenesten med hovedvekt på helsefremmende og forebyggende arbeid, folkehelsekunnskap og folkehelsevitenskapelig metodikk samt helsetjenestekunnskap med fokus på planlegging, organisering og flerfaglig samarbeid.

SAMPLAN - kurs i samfunnsplanlegging

Helhetstenkning og vilje og evne til å se muligheter og samarbeid utenfor snevre sektorgrenser, er en viktig forutsetning og utfordring for folkehelsearbeid i kommunene. SAMPLAN, som arrangeres av Kommunenes Sentralforbund, Miljøverndepartementet og Kommunal- og regionaldepartementet, er et kurs i samfunnsplanlegging på høyt nivå for praktikere fra ulike sektorer. Deltakerne kommer fra bydeler, kommuner, fylkeskommuner, regionale statsetater, direktorater og departementer, høgskoler, frivillige organisasjoner og privat næringsliv.

Samfunnsplanlegging er summen av planleggingsaktivitetene hos mange aktører. Aktørene kan enten jobbe på en koordinert og samordnet måte for felles beste, eller motarbeide hverandre slik at den enes virksomhet ødelegger for den andre. På dette kurset får deltakerne innsikt og ferdigheter som hjelper dem til å bidra konstruktivt til en helhetlig samfunnsplanlegging, uansett hvilken del av helheten de jobber med til daglig.

Grunnutdanninger på høgskolenivå

For de fleste helseprofesjonene har det kommet nye rammeplaner for grunnutdanningen som bl.a. har som siktemål å ivareta samarbeid og tverrfaglighet. En felles innholdsdel på 10 vekttall i rammeplanene er obligatorisk for barnevernspedagog-, ergoterapeut-, fysioterapeut-, radiograf-, sosionom- og vernepleierutdanningene. Det arbeides med å gjøre det samme for sykepleierutdanningen. Den felles innholdsdelen skal bidra til at studentene tilegner seg nødvendig kunnskap og forståelse i en felles referanseramme for yrkesutøvere i helse- og sosialtjenestene. Dette kan stimulere til bedre samarbeid mellom yrkesutøvere med forskjellige profesjonsutdanninger. Slikt arbeid på tvers i studietiden er et godt utgangspunkt for å tilegne seg kunnskap om folkehelsearbeid.

I St.meld. nr. 48 (1996-97) Om lærerutdanning avklares grunnlaget for det videre arbeidet med nasjonale rammeplaner for lærerutdanningen. De omfattende skolereformene (Reform-94 og Reform-97) krever en omlegging av innhold, organisering og struktur i utdanningen av lærerer til alle trinn i opplæringssystemet.

Gjennom Reform-97 har grunnskolen fått et utvidet virkeområde til også å være et sosialt og kulturelt senter for lokalmiljøet samt å ha ansvar for skolefritidsordningen. På den måten er grunnskolereformen en familie-, skole-, barne- og kulturreform. Skolen blir slik en enda viktigere arena for barn og unges oppvekstmiljø enn tidligere. Dette stiller nye krav til lærerrollen. Den nye rammeplanen for lærerutdanningen gjenspeiler dette. Studentene skal gjennom utdanningen utvikle sine evner til å ta utgangspunkt i barns og unges erfaringer og interesser og til å la elevene være medarbeidere og påvirke sin egen læring. Studentene skal bl.a. få innsikt i hvordan opplæring som både tar hensyn til sosial utvikling og som balanserer krav og overkommelighet, har betydning for at elevene utvikler selvrespekt og tro på egne forutsetninger.

Embetsstudiene i medisin

Ved alle universitetene er viktige temaer i folkehelsearbeidet med i den samfunnsmedisinske undervisning av studentene. En viktig føring for den moderne medisinerutdanningen er prinsippet om forskningsbasert undervisning, dvs. at man ønsker å vise studentene forskningsbasert kunnskap, gi dem en basal forståelse av framgangsmåter i forskning og trene dem i kritisk vurdering av forskning. Emnevalget spenner fra helsevaner blant innvandrere (studert med kvalitative metoder) til teknisk-hygienisk kunnskap om avfallshåndtering (basert bl.a. på laboratorieforskning).

Ved Universitetet i Oslo er medisinerutdanningen under omlegging i og med innføringen av ny studieplan som startet i 1996 (Oslo -96). Allmenn- og samfunnsmedisin har her en sentral plass. Undervisningen i samfunnsmedisin gis hovedsakelig i 1. og 10. halvår. Problembasert læring er en sentral del av det pedagogiske opplegget. Det betyr bl.a. at det brukes mindre tid på kateterforelesninger om tradisjonelt forebyggende arbeid og andre samfunnsmedisinske temaer, og at gruppeoppgavene og litteraturen studentene tilbys blir desto mer sentrale. Det vil være et viktig mål å sikre at folkehelsearbeidet og ganske særlig legens rolle i dette, får en sentral plass i den samfunnsmedisinske utdanningen.

Det pågår i Oslo et målrettet arbeid for å «akademisere» samfunnsmedisinen, dvs. sikre at den anvendte samfunnsmedisinske funksjon i samfunnet skal baseres på bruk av pålitelig kunnskap, som sammen med informasjon om verdier og kostnader skal sikre at beslutningstakere på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå får nødvendige premisser på bordet. Det innebærer at man prøver å forme utdanningen slik at alle studenter skal trene seg i å se både det kliniske og det samfunnsmedisinske perspektiv for et bestemt helseproblem, alle studenter skal trene seg i kritisk vurdering av forskningsbasert informasjon og tilrettelegging av kunnskap for beslutningstakere (bl.a. om forebygging og miljørettet helsevern), og at noen studenter skal få lyst til å arbeide med samfunnsmedisin på heltid etter endt turnustid.

Spesialistutdanning i samfunnsmedisin

De nye reglene for spesialistutdanning i samfunnsmedisin er gjort gjeldende fra 1.1.1998. For å få denne spesialiteten kreves inntil fire års tjeneste fordelt på tre års tjeneste i stilling/praksis med samfunnsmedisinske oppgaver på kommunalt, fylkeskommunalt eller statlig nivå og ett års stilling/praksis i kommunehelsetjenesten, hvorav minst halvparten av ukentlig arbeidstid skal være i kurativ virksomhet i åpen, uselektert praksis. Kandidaten skal også gjennomføre veiledet utdanningsprogram med normal varighet på tre år, hvorav minst ett år i stilling/praksis i kommunehelsetjenesten. Kandidaten må ved avslutning av utdanningsprogrammet kunne dokumentere at en rekke konkrete krav om aktiviteter er innfridd.

Krav til teoretisk utdanning kommer i tillegg. Den kan være spesialistkurs i samfunnsmedisin ved Institutt for Samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø eller Kommunelegekurset ved Folkehelsa i Oslo. Også utdanning til graden Master of Public Health i Norge og i utlandet vil kunne godkjennes.

Det er for tiden liten interesse for samfunnsmedisin som medisinsk spesialitet slik kravene er i dag. Men det er stor interesse for samfunnsmedisin i andre faggrupper, og leger ønsker også å ta utdanningen som kortere kurs slik at utdanningen bedre kan innpasses i dagens kommunale og private virksomhet. De færreste kan stoppe sin virksomhet i 6 - 12 måneder slik utdanningsopplegget krever i dag. Det er ønskelig å gjøre den teoribaserte delen av utdanningen modulbasert på 1-6 ukers varighet. For å fullføre en Mastergrad i folkehelse i et modulbasert system, kan det stilles krav til rekkefølgen av kursene, og kursene må integreres i det normale universitetssystemet.

Embetsstudiene i psykologi

Det er opprettet embetsstudier i psykologi ved alle de fire Universitetene. Embetsstudiene er lagt opp etter en felles mal som kalles Standard for norsk psykologisk embetseksamen, og har en varighet på 10 semestre (5 år). Til sammen tas det nå opp litt over 200 studenter per år.

Ved alle universitetene undervises det i disipliner som er relevante for folkehelsearbeidet. Gjennom den kliniske psykologiske utdanningen får studentene lære om psykisk helse og psykiatrisk sykdom. Innen arbeids- og organisasjonspsykologi undervises det i tema som arbeidsmiljøbelastninger og helse. I sosialpsykologien undervises det i teorier og modeller som har relevans når en skal forstå helseatferd, og hvordan helseatferd kan påvirkes. Innen biologisk psykologi undervises det i temaer som stress og mestring. Innen statistikk- og metodeundervisningen får studentene kunnskaper som er relevante med tanke på evaluering av forebyggende tiltak. Innen samfunnspsykologi undervises det om lokalsamfunnsbaserte strategier i arbeidet for å forebygge psykiatrisk sykdom og fremme mental helse.

Dersom en ser på innslaget av egne, selvstendige undervisningstilbud som handler om sentrale folkehelsetema som epidemiologi, helseatferd, helseopplysning, prinsipper for helsefremmende arbeid, og evaluering av forebyggende tiltak, er dette forbausende lite og har et omfang på til sammen om lag ett vekttall ved hvert av embetsstudiene. Slike temaer inngår som en del av kursene i helsepsykologi, som er plassert i siste halvdel av embetsstudiet.

Det er et klart behov for å styrke innslaget av folkehelsetema ved embetsstudiene i psykologi. Det bør vurderes nærmere om en ved ett eller to av embetsstudiene skulle bygge ut undervisningen i folkehelsetemaer noe sterkere enn ved de andre.

Ved Universitetet i Trondheim tilbyr en et eget hovedfag i psykologi. Som del av dette hovedfaget holdes det et eget 5-vekttalls kurs i helsepsykologi. Hovedfagsoppgavene gir studentene anledning til en grundigere fordypelse i problemstillinger rundt folkehelse og forebyggende helsearbeid.

Ved Universitetet i Bergen er det opprettet et eget helsefag hovedfag. Innen dette hovedfaget er HEMIL-senteret ansvarlig for et hovedfagstilbud i Helsefremmende arbeid og helsepsykologi. Som del av dette hovedfaget inngår et 6-vekttalls kurs i helsefremmende og primærforebyggende arbeid. Også her gir arbeidet med hovedoppgaven anledning til en grundigere fordypning i folkehelsetemaer.

10.9.4 Konklusjoner

• Folkehelseperspektivet i rammeplanene for grunnutdanningene i helse- og sosialfag må følges opp i læreplanene for de enkelte høgskolene.

• Folkehelseperspektivet må bli tydelig og trekkes konkret inn i alle andre relevante opplærings- og undervisningsopplegg.

• Det er viktig å understreke at dette ikke bare skal gjelde for høgskole- og embetsstudier, men også for ulik form for lavere utdanning, herunder fagopplæring.

• Etter- og videreutdanningstilbudene bør utvides til både høgskoletilbud og masterstudier ved universitetene.

• Modulbasert undervisning til spesialiteten samfunnsmedisin må vurderes.

• Folkehelsearbeid er ikke forbeholdt enkelte profesjoner, yrkesgrupper, sektorer og aktører. I folkehelsearbeidet - særlig den helsefremmende aktiviteten, er det i utgangspunktet plass til alle aktører, samfunnssektorer, frivillig sektor og borgerne. Det er derfor viktig å understreke at dette er et felt hvor det skal være unødvendig å kjempe om eierskap og beskytte egne revirer. Er det en gruppe som skal «eie» folkehelsearbeidet må det være borgerne, innbyggerne eller den gruppen et tiltak retter seg mot.

10.10 Forsknings-, forsøks- og utviklingsarbeid

10.10.1 Innledning

Utvalget har i flere kapitler i utredningen pekt på behovet for økt kunnskap om spørsmål av betydning for folkehelsearbeid - dette gjelder både sykdomsforebyggende arbeid og helsefremmende arbeid. Men utvalget er nok også av den oppfatning at kunnskapen er mindre når det gjelder den helsefremmende delen av folkehelsearbeidet enn av den sykdomsforebyggende. Det er ellers i flere av forskningsprogrammene under Norges forskningsråd prosjekter av interesse for begge dimensjonene i folkehelsearbeidet, og det kan etter utvalgets mening bygges videre på disse. Utvalget viser også til at det både når det gjelder samfunnsplanlegging og utdanningspolitikk er viktig at folkehelseperspektivet kommer tungt inn og blir et naturlig hensyn å ta for aktørene på disse feltene. Det sammen vil kunne gjelde forskningsaktivitet.

10.10.2 Noen relevante forskningsprogrammer

Utalget vil her omtale noen få relevante forskningsprogrammer i Norges forskningsråd. Omtalen gir ikke en uttømmende beskrivelse av det enkelte program som er omtalt. Utvalget har heller ikke tatt sikte på å gi en fullstendig oversikt over all forskning som har relevans for folkehelsearbeidet. Hensikten med omtalen er først og fremst å vise til at det allerede pågår mye spennende og nyttig - på forskningsfronten som vist her og på forsøks- og utviklingsfronten som beskrevet gjennom eksempler i kapittel 5.

Program for forebyggende helsearbeid

Bl.a. har en når det gjelder helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid et eget forskningsprogram «Forebyggende helsearbeid» som betegnende nok sorterer under Området for medisin og helse i Norges forskningsråd. Programmet ble startet allerede i 1989 som det siste av en rekke forskningsprogram under satsingsområdet HEMIL (Helse-, miljø- og levekårsforskning). Programmet har som overordnet mål » å øke kunnskapen om hvilke tiltak som best kan bidra til å forebygge sykdom, skade eller for tidlig død og å fremme positiv helse.» Men det understrekes også i programnotatet at «Slik kunnskap kan bidra til å redusere ulikheter i helse i den norske befolkningen.» (Geir Stene-Larsen i Programnotat, Norges forskningsråd, Oslo, januar 1998). Programmet videreføres i perioden 1997-2000 forutsatt at programmet også omfatter epidemiologiske problemstillinger. Det kan innenfor rammen av programmet gis støtte til undersøkelser om evaluering av forebyggende tiltak som i denne forbindelse defineres som «offentlige tjenester og ytelser, innsats i frivillige organisasjoner og annen virksomhet som har til hensikt å forebygge helseproblemer og fremme helse. Tiltakene kan ha varig eller midlertidig karakter, det kan være løpende tjenester eller tidsavgrensede kampanjer.»

Prioriterte innsatsområder er:

• Forskning om forebygging av uønskede svangerskap og abort

• Forskning om røyking og tobakksforebyggende arbeid

• Forskning om kosthold og tiltak for å endre kostholdet

• Forskning om forebygging av helseforskjeller mellom ulike sosiale lag

• Forskning om forebygging av ulykker og vold

• Forskning om forebygging av psykososiale problemer

Følgende typer av undersøkelser vil kunne få støtte fra programmet:

• Evaluering av forebyggende tiltak

• Eksperimentelle epidemiologiske undersøkesler innen forebyggende helsearbeid

• Undersøkelser om helse- og sykdomsrelatert atferd som har mer karakter av grunnforskning

• Undersøkelser som spesielt belyser etiske aspekter ved forebyggende tiltak

Det er gjennomført en rekke lokalsamfunnsprosjekter. Her kan bl.a. nevnes et prosjekt om forebygging av ulykker i Harstad som førte til en betydelig nedgang i ulykker. Dette gjaldt fra trafikkskader til skoldingsskader hos barn og fallulykker blant eldre.

Forskningsprogrammet har videre evaluert større satsinger som «Aksjon mot hjemmeulykker», «Samlet plan» og «Folk i form til OL». Erfaringene fra slike satsinger er at rene opplysningstiltak alene sjelden gir registrerbare endringer i atferd eller nedgang i f.eks. forekomsten av skader. Dette illustrerer betydningen av ikke ensidig å satse på kortvarige, sentralt initierte kampanjer, men i stedet satse langsiktig og bygge opp et mer stablit lokalt engasjement.

Et sentralt prosjekt i programmet har vært «Sentrale initiativ og lokal iverksetting». Her har man sett på hvordan myndighetenes sentrale politikk innen miljørettet helsevern nedfeller seg i kommunen. Resultatene fra kommuneanalysene understøtter det syn at de økonomiske og organisastoriske rammebetingelsene er avgjørende for det lokale samarbeidet og engasjement i det miljørettede helsevernet.

Program for Helse i arbeidslivet

Omtalen nedenfor er basert på Programbeskrivelse Helse i arbeidslivet (Norges forskningsråd, august 1994) og notat fra Programstyret for Helse i arbeidslivet (Norges forskningsråd 3.6.98)

Programmet Helse i arbeidslivet er en videreføring av Norges forskningsråds satsing på forkning rundt belastningslidelser og psykososiale helseproblemer i arbeidslivet. Programmet bygger på arbeidet i to tidligere forskningsprogrammer: Bedre helse i arbeidslivet (NTNF) og Arbeid og helse (NAVF) samt på anbefalingene fra Fagutvalg for belastningslidesler. Programmet som sorterer under Området for medisin og helse ble etablert i 1994 og løper ut 1998. Det finansieres av Kommunal- og arbeidsdepartementet, Sosial- og helsedepartementet og Barne- og familiedepartementet.

Hensikten med programmet er i første rekke å stimulere forskning om effekt av ulike tiltak for å bedre helsen i arbeidslivet. Tiltakene kan være innrettet både mot individuelle og organisatoriske variable. Det er et mål å bringe fagmiljøer og fagtradisjoner sammen i forskning som skaper innsikt på tvers av tradisjonelle grenser.

Overordnet mål for programmet:

Helse i arbeidslivet vil skape kunnskap for å fremme helsetilstanden i norske virksomheter.

Hovedmål:

1. Skape ny kunnskap om forebygging av arbeidsrelaterte helseplager.

2. Skape ny kunnskap om årsaker og mekanismer for arbeidsrelaterte helseplager.

3. Utvikle og styrke miljøer som forsker på arbeid og helse.

4. Styrke forskningssamarbeidet mellom tradisjonelle disiplin- og faggrenser.

5. Styrke koplingen mellom forskningsmiljøene og norske virksomheter.

Satsingsområder:

1. Forskning på intervensjonen og tiltak i virksomhetene i den hensikt å fremme helse og forebygge sykefravær

2. Belastningslidelser: arbeidsrelaterte symptomer fra muskel- og skjelettsystemet

3. Psykiske og kroppslige plager som skyldes psykologiske, sosiologiske eller organisatoriske forhold ved arbeid

4. Arbeidsmiljøproblemer ved kvinnearbeidsplasser

Programmet vil legge vekt på primær forebygging framfor rehabilitering. Programmet vil legge vekt på tiltak for tilpassing av arbeidsplass/organbisasjon framfor tiltak basert på seleksjon.

Forskningsprogrammet omfatter to store intervensjonsprosjekter med fokus på på belastningslidelser. Kvinnerarbeidesplasser, spesielt frontlinjeyrkene er prioritert. Intervensjonene omhandler både individrettede og organisastoriske tiltak.Det vises ellers til omtalen i kapittel 4.2.4.

I Programstyrets notat av 3.6.98 anbefales en videreføring av forskningen innen feltet arbeid og helse etter 1998.

Program for forskning om kommuneloven

Dette programmet sorterer under Området for kultur og samfunn og er på mange måter en videreføring av Programmet for Kommunalforskning som ble avsluttet i 1997. Forskningsprogrammet om kommuneloven har en varighet fra 1997 til 2002. Forskningsprogrammet berører et bredt spekter av problemstillinger i forholdet mellom stat og kommune, men har fokus rettet mot å vurdere kommunelovens og særlovenes betydning for utviklingen av kommunaldemokratiet og kommunalforvaltningen. Kommunal- og arbeidsdepartementet (nå Kommunal- og regionaldepartementet) har tatt initiativ til programmet.

Formålet med programmet er bl.a. :

• å kartlegge endringene i det kommunale og fylkeskommunale styringsystemet og i den statlige styringen av komunesektoren samt de utslag dette gir for innbyggerne - både som velgere og brukere av kommunale/fylkeskommunale tjenester.

• å studere og analysere virkningen av endringene for kommuneinstitusjonen, for den statlige styringen og innbyggerne.

Hensikten med programmet er:

• å øke det generelle kunnskapsgrunnlaget om og forståelsen for kommuneinstitusjonen og de endringene som har funnet sted der.

• å skape et kunnskaps- og forståelsesmessig grunnlag for eventuell ny lovgivning, for nye/endrede statlige tiltak overfor kommunesektoren og for nye tiltak og endringsprosesser i den enkelte kommune og fylkeskommune med henblikk på bl.a. å stimulere det lokale folkestyret, effektivisere tjenestetilbudet og sikre at innbyggernes behov dekkes i samsvar med nasjonale rammebetingelser.

• å bygge opp og videreutvikle den forskningsmessige kompetansen på dette området.

De prioriterte forskningsområdene er:

1. Politisk organisering m.v. i kommuner og fylkeskommuner

2. Statlig styring av kommunesektoren og forholdet til kommunens og fylkeskommunens autonomi

3. Forholdet til innbyggerne. Kommunal/fylkeskommunal administrasjon. Rollen som folkevalgt

4. Nye beslutningstyper. Interkommunale og interfylkeskommunale tiltak

Programmet omfatter flere prosjekter som er av stor interesse for folkehelsearbeidet. Det vises bl.a. til omtalen av forskningsprosjektet «Kommunedelsutvalg, kommune og lokalsamfunn. Om områdeutvalg som formidlende organ mellom kommune og lokalsamfunn» i underkapittel 8.6 om lokalsamfunnsutvikling.

Forskningsprogrammmet Offentlig sektor i endring - om organisering, verdiskaping og demokratisk styring

Programmet som startet opp i 1997 sorterer også under Området for kultur og samfunn. Programmet er en delvis oppfølging av LOS-programmet (Ledelse, organisasjon og styring) som ble avsluttet i 1996. Programmet skal rette fokus mot hva som sikrer kvalitet, effektivitet og produktivitet i den offentlige tjenesteproduksjonen. Det overordnede målet er å øke innsikten i hvordan offentlig sektor bidrar til verdiskapingen i samfunnet i bred forstand. Forskningen skal rette fokus mot hva som sikrer kvalitet og effektivitet i offentlig forvaltning og tjenesteproduksjon, sett i relasjon til brukernes og samfunnets ønsker, behov og kravet til demokratisk styring og kontroll. Prioriterte forskningstema er:

• Organiseringen av offentlig sektor

• Kvalitet og effektivitet i offentlig forvaltning og tjenesteproduksjon

• Politisk styring og legitimitet

Andre programmer i Norges forskningsråd

Utvalget vil også nevne Norges forskningsråds levekårs- og velferdsforskning. Denne forskningen har bestått av en rekke programmer - noen avsluttede og noen som varer fram til år 2000. Her nevnes bare kort: forskningsprogrammet Velferd og samfunn, delprogram om funksjonshemmede, delprogram om evaluering av velferdslovene, delprogram barnevern, program om arbeidsmarkeds- og regionalforskning og Etikkprogrammet. Et annet interessant forskningsprogram er «Bolig og levekår» (1997-2002). Sentralt i programmet står boforhold og levekår for ulike grupper i befolkningen. Alle disse programmene og delprogrammene ligger innen Området Kultur og samfunn.

10.10.3 Annen forskning som kan være av betydning for folkehelsearbeidet

Utvalget har gått gjennom forslag til forskningstema i flere stortingsmeldinger av relevans for folkehelsearbeidet og vil gjengi noe av dette nedenfor. Oversikten er ikke ment å være uttømmende, men å gi et inntrykk av noe av det staten finner interessant å få mer kunnskap om.

Forskning om innvandring (St.meld. nr. 17 (1996-97))

Stortingsmeldingen peker på at forskningsinnsatsen når det gjelder internasjonal migrasjon og etniske relasjoner fortsatt er spredt, kortsiktig og i for liten grad bygger på tidligere forskning.

Kommunal- og regionaldepartementet som har en samordnende rolle når det gjelder forskning, forsøk m.v. på innvandrerfeltet, har samarbeidet med Norges forskningsråd om forskningsprogrammet «Internasjonal migrasjon og etniske relasjoner 1991-1996». Dette programmet følges opp med et nytt forskningsprogram om innvandring og storby 1997-2001. Det er i tillegg flere andre programmer som har omhandlet eller omhandler prosjekter om innvandrere, innvandring og et flerkulturelt samfunn. Her kan nevnes Programmet Barn, ungdom og familie (1994-1999), Programet Tvungen migrasjon, ressurskonflikter og utvikling (1996-2001) og Programmet Utdanning, kompetanse og verdiskaping fra 1996.

Forskning om psykiske lidelser m.v. (St. meld. nr. 25 (1996-97))

I St.prp. nr. 63 (1997-98) går det fram at Sosial- og helsedepartementet vil følge opp forslaget i St.meld. nr. 25 (1996-97) Psykiatrimeldingen om økt forskningsaktivitet. Følgende forskningsområder er prioritert:

• Forskning om barns og unges psykiske helse, herunder spiseforstyrrelser.

• Behandlingsforskning som evaluerer ulike typer behandling.

• Helsetjenesteforskning som analyserer behov for ulike typer tjenester og evaluerer endringsprosesser, virkninger av forebyggende tiltak og tjenestenes kvalitet og tilgjengelighet.

Forskning om eldreomsorgen (St.meld. nr. 50 (1996-97))

I omtalen av forsknings- og utviklingsarbeid sies det at det for å forebygge og behandle sykdom og funksjonhemminger, høyne livskvaliteten blant eldre og utvikle en bedre eldreomsorg, er det stort behov for å øke kunnskapen om aldringsprosesser, eldres psykiske og fysiske helse og deres sosiale situasjon samt ulike behandlings- og omsorgstiltak. Det er allerede nå mange miljøer som driver aktivt forsknings- og utviklingsarbeid for å øke kunnskapstilfanget innen eldreomsorgen. Viktige miljøer er universitetsmiljøene og Institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA). Det er nylig etablert et nasjonalt kompetansesenter om aldersdemens, og Universitetet i Tromsø får støtte til et program for aldersforskning.

Forskning for funksjonshemmede (St.meld. nr. 8 (1998-99))

St.meld. nr. 34 (1996-97) peker på at det er behov for mer forskning for funksjonshemmede. Flertallet i Sosialkomiteen understreket under behandling av meldingen at forskning for funksjonshemmede er viktig innenfor alle samfunnssektorer, og at dette til nå har fått for liten oppmerksomhet. Komiteen ba om at Norges forskningsråd skal ta med forholdene for funksjonshemmede i alle sine programområder. Sosial- og helsedepartementet har bedt Forskningsrådet om å følge opp dette.

Forskning for funksjonshemmede inngår som delprogram i forskningsprogrammet Velferd og samfunn (1995-1999). Det er et hovedmål at forskningen skal være handlingsrettet til hjelp for offentlig politikk, brukere og brukerorganisasjoner. Hovedtema er: levekår, livsløp og dagligliv og sosiale rammer. Ved avslutning av delprogarmmet vil Sosial- og helsedepartementet ta initiativ til å utvikle forskningsinnsatsen for funksjonshemmede videre.

Stortingsmeldingen om handlingsplan for funksjonshemmede 1998-2001 foreslår et nytt forskningsprogram fra 1999 om livssituasjonen for utviklingshemmede med bakgrunn i reformen for personer med psykisk utviklingshemming.

10.10.4 Kommunikasjon og evaluering - viktige sider ved kunnskapsproduksjonen

Evalueringsvirksomhet foregår på flere nivåer og av ulike aktører. Det legges mer og mer vekt på at handlingsplaner, programmer, enkeltprosjekter m.v. skal evalueres. Denne kan skje på ulike måter: egenevaluering, ekstern uavhengig evaluering, følgeevaluering, etterevaluering m.v. Hvem skal evaluere, og hvilke sider ved virksomheten skal evalueres? Hvem skal bestemme dette? Dette er spørsmål det er viktig å ta opp før evalueringen skal planlegges. Det vises til omtalen av evaulering av et empowermentprosjekt i USA i underkapittel 8.3, av følgeforskningen- og evalueringen av «Det finns bruk för alla» i underkapittel 8.5 samt følgeevalueringen av SOHOs pilotprosjekt som er omtalt i underkapittel 5.4.

I evalueringsvirksomhet som i kunnskapsinnhenting og videreformidling, er kommunikasjon og samarbeid viktig. Hvordan kommuniserer vi, og hvordan samarbeider vi? I kapittel 8 er det vist hvor viktig det er å utvikle tillit i de miljøer en ønsker å gjøre noe sammen med, hvor viktig kulturforståelse er, hvor viktig det er å se på helsefremmende prosesser som noe som kommer «nedenfra og opp» og ikke «ovenfra og ned», hvor viktig språkforståelse er m.v. Utvalget har også vist i omtalen av funksjonshemmede i kapittel 7 at forebyggende arbeid i forhold til denne befolkningsgruppen, har vært svært lite vellykket bl.a. fordi tiltakene ikke har vært tilrettelagt for ulike grupper funksjonshemmede. Her kan nevnes bevegelseshemmede og rullestolsbrukere, blinde og svaktsynte, døve m.v. I kapittel 8 er også beskrevet hvor vanskelig det har vært å få involvert innvandrerer/fremmedspråklige beboere i lokalsamfunnsprosjekter som f.eks. Grønland/ Nedre Tøyen prosjektet. Tilsvarende vansker opplevde Smittevernkontoret Gamle Oslo i startfasen. Utvalget går derfor inn for i forslag 5 nedenfor at en i alt folkehelsearbeide skal ta utgangspunkt i en «nedenfra og opp» dimensjon, og at måter å kommunisere på, planlegge på, drive tiltak og prosesser på etc skal ikke bare på papiret men i praksis kommunisere og samarbeide med borgerne på måter de aksepterer og forstår.

10.10.5 Innsamling og spredning av ideer, tiltak, erfaringer, forskningsresultater m.v.

Utvalget viser til kapittel 5 hvor et mangfold av tiltak, prosjekter og planer i bl.a. kommuner og fylkeskommuner er beskrevet. Det vises også til omtalen av forskningsinnsats i 10.10.2 ovenfor. Som beskrevet begge steder pågår det en menge relevant forsknings-, forsøks- og utviklingsarbeid i tillegg til permanente tiltak på folkehelsefeltet. Det eksisterer nok i noen grad enkelte lokale eller regionale oversikter over dette, men så vidt utvalget kjenner til finnes det per i dag ingen systematisert nasjonal oversikt. Utvalget har stor tro på at en slik oversikt som er tilgjengelig i en sentral kunnskapsbase, vil kunne stimulere ulike aktører - borgergrupper, lokalsamfunn, kommuner, fylkeskommuner, frivillige organisasjoner, statlige myndigheter, forskningsmiljøer m.v. - til bedre kunnskap om og interesse for folkehelsearbeidet.

Utvalget foreslår på bakgrunn av dette at det etableres en nasjonal kunnskapsbase. Det bør vurderes om en slik kunnskapsbase kan samfinansieres av flere aktører - offentlige som frivillige, evnt samlokaliseres med annen relevant tilsvarende virksomhet. Et annet alternativ er at staten ved de involverte sektordepartementer staten dekker alle utgifter. Etter utvalgets vurdering vil det være hensiktsmessig om Kommunenes Sentralforbund står for driften av en slik kunnskapsbase og ikke en statlig institusjon med forankring i helsesektoren. Norsk Samfunnsvitenskapelige Datatjeneste (NSD) kan være et annet alternativ nettopp fordi institusjonen ikke er knyttet opp mot noen bestemt sektor. Formålet med kunnskapsbasen bør være todelt. For det første å samle inn den kunnskap og de erfaringene som foreligger eller utvikles. For det andre å videreformidle denne kunnskapen til de som ønsker den. Kunnskapsbasen kan f.eks. benytte seg av moderne informasjonsteknologi gjennom en egen hjemmeside på Internet o.l. og ellers formidle oppdaterte skriftlige kataloger med jevne mellomrom.

10.10.6 Konklusjoner

Forslag 1. Folkehelseperspektivet som et gjennomgående perspektiv

Folkehelseperspektivet tas inn som et gjennomgående perspektiv i alle naturlige programområder i Norges forskningsråd, jf at Norges forskningsråd er bedt om å ta hensynet til funksjonshemmede med i alle relevante programmer.

Forslag 2. Etablering av et forskningsprogram for folkehelsearbeid

Utvalget foreslår at det etableres et eget forskningsprogram om folkehelsearbeid. Programmet bør etter utvalgets vurdering jf beskrivelsen av ulike programmer ovenfor, sortere under Området for kultur og samfunn eller tilsvarende område. Naturlige temaer i et slikt program vil være forskning som tar utgangspunkt i empowermentstrategien, forskning om lokalsamfunn og lokaldemokrati, samt samarbeidet mellom offentlige instanser og frivillige organisasjoner i den grad dette ikke er dekket i andre forskningsprogrammer. Det er også behov for kunnskap om hvordan vi skal bygge ut en effektiv kommunikasjon mellom sentralt nivå, og de som arbeider med det praktiske folkehelsearbeidet lokalt.

Forslag 3. Etablering av et forsknings- og utviklingssenter for helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Gjennom den kartleggingen Helsetilsynet har foretatt i forbindelse med prosjektet «Videreutvikling av helsestasjons- og skolehelsetjenesten» har det vist seg at svært lite forskning er utført med basis i helsestasjonene og skolehelsetjenesten. En gruppe helsesøstre (Interessegruppe for utviklings-/ressurssenter for helsestasjons- og skolehelsetjenesten) mener det er nødvendig å samle kompetanse og forskning om barns og ungdoms helse og forebyggende arbeid i et forsknings- og utviklingssenter hvor helsearbeidere i hele landet kan få oppdatert og ny kunnskap - både om faglige forhold og metoder. Et slikt senter sammenliknes med Barnevernets utviklingssenter som har betydd mye for utvikling av barnevernet i kommunene.

Utvalget mener at et slikt senter må knyttes opp til et etablert miljø med forskningskompetanse bl.a. på helsetjenesteforskning og barns og ungdoms helse. Dette forslaget må ses i sammenheng med forslaget om en storsatsing på helsestasjons- og skolehelsetjenesten , jf 10.8.3.

Forslag 4. Evaluering er nødvendig

I utgangspunktet bør alt forsøks- og utviklingsarbeid knyttet til folkehelsefeltet evalueres for å sikre at erfaringer - gode og dårlige - kan formidles videre. Utvalget vil særlig peke på behovet for måten evaluering av empowerment- og lokalsamfunnsprosesser bør skje på. Evalueringen må skje i et nært samarbeid mellom de som skal evalueres, og de som evaluerer. Også her må brukermedvirkning komme sterkt inn, og det er viktig at partene opptrer som og oppfatter seg som likeverdige parter.

Følgeevaluering synes å være en hensiktsmessig måte ved større og kostbare prosjekter som f.eks. av typen SOHOs pilotprosjekt.

Forslag 5. Samarbeid og kommunikasjon i folkehelsearbeidet må skje på en måte og i et språk som borgerne aksepterer og kjenner seg igjen i

Nettopp ut fra den vektleggingen utvalget har lagt på at folkehelsearbeidet - særlig den helsefremmende dimensjonen - karakteriseres av en «nedenfra og opp» tilnærming, må måter å formulere problemstillinger på, måter å kommunisere på, måter å planlegge, utforme og drive folkehelsearbeid på, skje i prosesser og i et språk som borgerne aksepterer og kjenner seg igjen i. Det må ikke bli slik at borgerne følger seg overkjørt, og at fagfolkene styrer prosessene. Det er spesielt viktig å ha fokus rettet mot dette aspektet ved kommunikasjon og samarbeid når vi har å gjøre med fremmedspråklige og ulike gruper funksjonshemmede som f.eks. syns- og hørselshemmede. Folkehelsearbeidet skal omfatte alle borgere, og da må det også skje på en slik måte at det når ut verbalt, fysisk og praktisk til de det gjelder.

Forslag 6. Etablering av en base for innsamling og spredning av kunnskap og kompetanse

Utvalget foreslår at det etableres en nasjonal kunnskapsbase, fortrinnsvis i regi av Kommunenes Sentralforbund eller en annen instans som har tillit i kommunesektoren. NSD kan være et alternativ. For å vise bredden i, og at sektoransvarsprinsippet ligger til grunn for folkehelsearbeidet, bør kunnskapsbasen kunne samfinansieres gjennom støtte fra «tunge folkehelse» departementer og andre viktige aktører som Kommunenes Sentralforbund. Også ved etablering av en slik kunnskapsbase må en legge vekt på å formidle kunnskap og kompetanse på flere språk, til andre kulturer og til f.eks. syns- og hørselshemmede.

10.11 Oppsummering av forslag til tiltak

I dette underkapitlet gis en summarisk oversikt over forslagene som fremmes i kapitlene 8, 9 og 10. Begrunnelsen for forslagene er mer utførlig omtalt der.

Livskvalitet - deltakelse - mestring (kapittel 8)

Empowerment som strategi for å virkeliggjøre at det er bruk for alle

Forslag 1

Utvalget foreslår at liknende tiltak som «Det finns bruk för alla» lanseres i Norge. Også andre typer empowermentprosesser er av interesse. Prosessene/tiltakene må følges opp forskningsmessig ved uavhengige forskningsinstitusjoner.

Forslag 2

En bør gjennom en nasjonal kunnskapsbase som foreslått i underkapittel 10.10 samle inn og spre kunnskap og erfaringer fra norske empowermentprosjekter og prosesser som f.eks. Primærmedisinsk verksted, Angstringen, Nasjonalt Egenkraft Senter m.v.

Forslag 3

Det bør vurderes å etablere et nasjonalt eller regionale knutepunkt slik en har gjort i «Det finns bruk för alla» eller etter den modell en har brukt i arbeidet med LA 21 hvor Kommunenes Sentralforbund og frivillige organisasjoner er drivkraft.

Politikk for utvikling av gode lokalsamfunn

Forslag 4

Staten må gi rammebetingelser som gjør det mulig å utvikle gode lokalsamfunn, men det er kommunene som har ansvaret for hvordan dette skal skje i praksis.

Forslag 5

Virkemidler i lokalsamfunnsutvikling:

• Empowerment som bærende prinsipp.

• Områdebasert helhetspolitikk- og administrasjon.

• Frivillige organisasjoner og både formelle og uformelle «områdeutvalg» har en viktig rolle.

• Helhets- og ikke sektorforvaltning må til.

• Mer forskning om lokalsamfunnets betydning for beboerne (spesielle grupper), fordeling av levekår og helse m.v.

Frivillig sektor (kapittel 9)

Omtalen og forslag til tiltak på dette området må ses i nær sammenheng med og delvis som en forlengelse av kapittel 8 om empowerment og lokalsamfunn. For begge kapitler gjelder en grunnfilosofi som bygger på livskvalitet - deltakelse - mestring.

Forslag 6

Samhandlingen mellom det offentlige og frivillig sektor må styrkes. Dette innebærer at en må finne fram til gode modeller for samarbeid mellom offentlige instanser og frivillige organisasjoner.

Forslag 7

På brukermedvirkningsområdet ligger det store utfordringer for alle som arbeider i offentlige institusjoner. De som arbeider her må lytte til brukeren og ta hensyn til at det er brukeren som opplever det som skjer og de tiltak som settes i verk.

Forslag 8

En god dialog med brukerorganisasjonene vil øke kvaliteten på kommunale tjenester og kan bidra til å utvikle gode nærmiljøer og levende lokalsamfunn.

Forslag 9

Utvalget mener at for å få til et godt samarbeid er en avhengig av en reell medvirkning fra frivillige organisasjoner. Viktige målsettinger i arbeidet framover er:

• Å øke brukermedvirkning innenfor alle sektorer både sentralt, regionalt og i kommunene.

• Å jobbe for en holdnings- og forståelsesendring slik at brukernes problemforståelse legges til grunn for utforming av tjenester og tiltak, forsøks- og utviklingsarbeid.

• Å styrke brukerorganisasjoner slik at de kan ivareta sine roller som påvirkere.

• Å øke opplæringsinnsatsen i brukerorganisasjonene slik at flere medlemmer kan påta seg det å være brukerrepresentant for andre brukere.

Forslag 10

For at folkehelsearbeidet - både den helsefremmende og den sykdomsforebyggende dimensjonen - skal nå fram til mennesker som lever med funksjonshemning, er det nødvendig å ta i bruk ulike og utradisjonelle virkemidler. Det skal være en selvfølge enten det er snakk om opplysningsvirksomhet eller fysiske og sosiale tiltak, at virksomhet og tiltak er tilrettelagt slik at alle kan ha glede og nytte av dem. Tilgjengelighet er her et nøkkelord.

Forslag 11

Utvalget mener frivillige organisasjoners rammevilkår er avgjørende for å få til folkehelsearbeidet lokalt. Dersom målet er å stimulere frivillige organisasjoner, må de sikres offentlige driftstilskudd i rimelig grad både lokalt og sentralt. Det offentlige må også ta ansvar for tilrettelegging for frivillig organisasjonsliv gjennom praktiske rammebetingelser.

Forslag 12

Utvalget foreslår at det prioriteres stimuleringsmidler til særskilte folkehelseinnsatser i et samarbeid mellom frivillige organisasjoner og det offentlige.

Økonomi som virkemiddel i folkehelsearbeidet (underkapittel 10.2)

Forslag 13

Utvalget ser med interesse fram til iverksetting av et forsøk med å tildele øremerkede tilskudd som rammetilskudd. I tillegg til at det legges opp til at forsøket skal evalueres med utgangspunkt i om en har oppnådd mer effektiv oppgaveløsning, og om prioriteringene i forsøkskommunene avviker fra andre kommuner, foreslår utvalget at forsøket også evalueres med hensyn på folkehelseeffekt. Utvalget finner i tillegg en forsøksordning med lokal beskatningsfrihet interessant. En slik ordning vil kunne gi kommunene større handlefrihet dersom det er behov for å få gjennomført spesielle tiltak. En slik ordning vil også ha en bedre sosial profil enn økte inntekter gjennom økt brukerbetaling, herunder bruk av avgifter.

Forslag 14

Utvalget er kjent med at Sosial- og helsedepartementet for tiden arbeider med en stortingsmelding om utjevning av levekår. Det vises til 2.1.4 for nærmere omtale. Utvalget slår fast at det viktigste virkemidlet for å redusere helseulikheter og sosiale ulikheter i den norske befolkning er å utjevne levekår.

Forslag 15

Utvalget er enig i at bruk av øremerkede tilskudd kan være et egnet virkemiddel spesielt når det gjelder iverksetting av nye prioriterte tiltak overfor utsatte grupper og for å oppnå en mer rettferdig fordeling. Utvalget vil likevel spesielt framheve at bruk av øremerkede tilskudd svekker lokaldemokratiet, og utvalget ønsker derfor ikke foreslå et generelt øremerket tilskudd til folkehelsearbeid. Dette standpunktet er også begrunnet i at utvalget definerer folkehelsearbeid så bredt og sektorovergripende, at det ville virke mot sin hensikt med en statlig styrt øremerket ordning på dette området.

Forslag 16

Utvalget foreslår et stimuleringstilskudd til kommunale empowerment- og lokalsamfunnsprosesser, forsøk og tiltak kanalisert gjennom fylkeskommunene. Det vises til omtalen i underkapittel 10.4. og forslag 32 og 36 nedenfor.

Forslag 17

Utvalget mener det er viktig, sett i et folkehelseperspektiv, at kurative og ikke-kurative helsetjenester (lege- og fysioterapitjenester) blir likestilt i finansielt henseende. Utvalget foreslår derfor at alle aspekter ved ovenstående alternative tiltak for å styrke ikke-kurativt helsearbeid i kommunene utredes nærmere.

Forslag 18

Utvalget foreslår at det iverksettes en forsøksordning der kommuner (og/eller fylkeskommuner) får disposisjonsrett over, og ansvar for, deler av kortidsytelsene i folketrygden; sykepenger og rehabiliteringsordninger. Forsøket må ses i sammenheng med forsøksordningen som er foreslått under Jobbskaping i kommunene. Forsøket bør følges av en evaluering som spesielt ser på utviklingen i kommunenes folkehelsearbeid og brukernes oppfatning av ordningen.

Forslag 19

Utvalget foreslår at det iverksettes en forsøksordning der kommuner får disposisjonsrett over, og ansvar for deler av arbeidsmarkedsetatens midler til arbeidsmarkedstiltak. En slik reform vil innebære muligheter for at kommuner eller fylkeskommuner i større grad kan bruke disse ressursene til å utforme jobber som passer for innbyggere som ønsker å arbeide, men som har problemer med å finne/fungere i ordinært arbeid, dvs. en bedre samordning av passive og aktive virkemidler. Forsøket må ses i sammenheng med forsøksordningen som er foreslått over om desentralisering av trygdeytelser. Forsøket bør følges av en evaluering som spesielt ser på utviklingen i brukernes oppfatning av ordningen. Det vises ellers til forslag 1 hvor utvalget lanserer igangsetting av empowermentprosesser i Norge etter mønster fra f.eks. «Det finns bruk för alla».

Forslag 20

Det vises ellers til kommunalkomiteens merknader i Innst. S. nr. 250 om kommuneøkonomien 1999, hvor komiteen påpeker viktigheten av at lovgivningen for ulike sektorer må ta hensyn til behovet for å legge til rette for etablering av servicekontorer, der ulike tjenester kan samlokaliseres og desentraliseres. Flertallet i komiteen forventer at Regjeringen foretar en gjennomgang av særlovgivningen med sikte på en bedre samordning og samarbeid mellom ulike offentlige kontorer, og snarest mulig kommer tilbake til Stortinget med dette senest i forbindelse med kommuneøkonomiproposisjonen for år 2000. Utvalget mener at dette er en svært viktig sak spesielt ut fra et folkehelse- og brukermedvirkningsperspektiv.

Forslag 21

Utvalget ønsker for øvrig å peke på viktigheten av bruken av økonomiske virkemidler i miljøpolitikken i Norge for å påvirke tilpasning/adferd i miljømessig gunstig retning, sett i sammenheng med den store betydningen miljøet har for folks helse. Økonomiske virkemidler bør også i større grad benyttes innenfor ernæringspolitikken for å oppmuntre til et sunt kosthold. I denne sammenheng mener utvalget det bør ses nærmere på virkemidler for å øke forbruket av frukt, grønnsaker og fisk, samt virkemidler for å vri forbruket av fettholdige til mindre fettholdig(e) melk og melkeprodukter.

Samordning av andre rammebetingelser (underkapittel 10.3)

Endringer i lov- og regelverk

Forslag 22

Rettslig regulering av elevers arbeidsmiljø er etter utvalgets mening en viktig sak.

Det arbeides med dette som en oppfølging av ny opplæringslov og en vurdering av forskrift om miljørettet helsevern i barnehager, skoler m.v. Utvalget vil på bakgrunn av dette arbeidet, ikke foreslå noe utover dette.

Forslag 23

Samordning av konsekvensutredninger etter plan- og bygningslovens bestemmelser.

Etter utvalgets mening ligger forholdene til rette for en samordning av konsekvensutredninger etter plan- og bygningsloven og kommunehelsetjenesteloven. En felles forskrift for konsekvensutredninger etter begge lovverk er derfor en nærliggende ide.

Helhetlig samfunnsplanlegging etter plan- og bygningsloven

Forslag 24

Kommuneplanen og økonomiplanen skal være utgangspunkt for alt folkehelsearbeid i kommunene. Utvalget mener at dersom folkehelsearbeidet skal komme sterkere inn i samfunnsplanleggingen og sikres ressurser, vil det være hensiktsmessig at det faste utvalg for plansaker i kommunene får hovedansvar for planleggingen. Kommunene kan på frivillig grunnlag vurdere om det kan være nyttig å velge en politisk representant til å ivareta folkehelseperspektivet i dette utvalget. Utvalget vil understreke betydningen av at en slik representant skal være folkevalgt og ikke en av kommunens tjenestemenn.

Forslag 25

Utvalget mener at eventuelle delplaner om folkehelsearbeid må være en frivillig oppgave, og at kommuner og fylkeskommuner selv må vurdere om en delplan kan være en hensiktsmessig arbeidsform.

Forslag 26

Helse- og sosialtjenesten vil med eventuelle helse- og levekårsprofiler og kunnskap om helsetilstand og sosiale forhold i kommunen, være viktige premissleverandører i det kommunale plan- og økonomiarbeidet.

Forslag 27

Plan- og bygningslovens og kommunelovens bestemmelser om informasjon, innsyn og deltakelse i plan- og budsjettprosessene, slår fast prinsippet om reell borger- og brukermedvirkning. Å følge opp denne form for aktiv medvirkning er svært viktig for å lykkes i å skape et godt folkehelsearbeid.

Forslag 28

Kommunene må legge et folkehelseperspektiv til grunn også i arealplanleggingen. F.eks. er det viktig å være oppmerksom på behovet for arealer til fysisk aktivitet, mosjon, idrett, trygge skoleveier, trafikksikre bo- og nærmiljøer samt tilrettelegging for funksjonshemmede.

Fylkeskommunenes og statens framtidige rolle som støttespillere for folkehelsearbeidet i kommunene (underkapittel 10.4)

Fylkeskommunens rolleForslag 29

Fylkeskommunen skal utarbeide en en fylkesplan som skal samordne statens, fylkeskommunens og komunenes virksomhet. Dette skal også gjelde folkehelsearbeid.

Forslag 30

Fylkeskommunene kan planlegge og gjennomføre egne helsefremmende og forebyggende tiltak overfor innbyggerne i fylket. Flere fylkeskommuner har utarbeidet helse- og levekårsprofiler og har dermed mye informasjon om hvor behovene er størst, og hvilke problemer som er til stede. Utvalget anbefaler fylkeskommunene å utarbeide slike profiler i samarbeid med kommunene i fylket. Fylkeskommunene vil også etter forslaget i utkast til ny lov om spesialisthelsetjenesten, ha et selvstendig ansvar for å drive sykdomsforebyggende tiltak knyttet til spesialisthelsetjenesten.

Forslag 31

Fylkeskommunen må ses på som en felles ressurs for kommunene i fylket. Fylkeskommunen har ofte en kompetanse som mange kommuner ikke har. Dette gjelder f.eks. planfaglig kompetanse. Fylkeskommunen kan dermed ha en støttefunksjon som kompetanseorgan overfor kommunene.

Forslag 32

Det foreslås i underkapittel 10.4 at det etableres en statlig stimuleringsordning til folkehelsearbeid, jf forslag 36. Fylkeskommunene vil ha en viktig rolle i å administrere ordningen på vegne av staten. Dette krever at fylkeskommunene har personell- og andre driftsressurser. Utvalget har som grunnsyn at den enkelte fylkeskommune selv skal bestemme hvor i den fylkeskommunale administrasjon denne oppgaven skal ligge. Utvalget vil likevel peke på at enkelte fylkeskommuner har valgt å legge administrasjonen av folkehelseabeidet til sentraladministrasjon og den enheten som arbeider med plan- og utviklingsarbeid. Utvalget vurderer dette som en god modell tatt i betraktning den vekten utvalget legger på kopling av helhetlig samfunnsplanlegging og folkehelsearbeidet.

Statens rolle

Forslag 33

Et delprosjekt om folkehelsearbeid koples til Miljøverndepartementets prosjekt «Kommunene og fylkesplanleggingen».

Forslag 34

Et flertall (Ellingsen, Arum og Ånstad) foreslår at plan- og bygningsloven i sin helhet forvaltes av Kommunal- og regionaldepartementet. Mindretallet (Borgersen og Billing) går inn for at nåværende ansvarsdeling opprettholdes slik at Miljøverndepartementet forvalter plandelen og Kommunal- og regionaldepartementet byggesaksdelen.

Forslag 35

Sektoransvarsprinsippet ligger til grunn slik at det enkelte fagdepartement må tydeliggjøre sitt ansvar på egne områder i det helsefremmende arbeidet. Det er naturlig at fylkesmannen som samordnende regional statsforvaltning har en sentral rolle. Sosial- og helsedepartementet må fortsatt ha en pådriverrolle i det sykdomsforebyggende arbeidet med fylkeslegen som pådriver på regionalt nivå.

Forslag 36

Det foreslås en statlig stimuleringsordning til forsøks- og utviklingsarbeid i kommunene. Ordningen bør administreres og kanaliseres via fylkeskommunene til viderefordeling til kommuner - gjerne i samarbeid med frivillige organisasjoner, borgersammenslutninger m.v. Staten må også bære utgiftene til fylkeskommunenes driftsutgifter til ordningen. Se ellers forslag 32. Hovedmålsettingen med ordningen må være å stimulere borgerne, nærmiljø, lokalsamfunn og kommuner til å sette i gang empowerment- og lokalsamfunnsprosesser i eget lokalmiljø for på denne måten å styrke folkehelsearbeidet. Utvalget foreslår at det ikke skal kreves egenandel ved tildeling av stimuleringstilskudd. Erfaringene fra forsøks- og utviklingsarbeidet kan samles opp i den kunnskapsbasen som er foreslått i underkapittel 10.10., jf forslag 55.

Organisering av folkehelsearbeidet i kommuner og fylkeskommuner (underkapittel 10.5)

Forslag 37

Utvalget har som grunnsyn at kommunene skal stå fritt til å organisere seg politisk og administrativt som de vil. Utvalget foreslår ingen endringer i dagens lov- og regelverk på dette området. Det utvalget gjør i dette underkapitlet er å gi en oversikt over måter folkehelsearbeidet kan organiseres på - både politisk og administrativt. På et punkt har utvalget imidlertid en klar mening: Kommunemodellen synes å egne seg best for det helsefremmende arbeidet, mens sektormodellen kan egne seg for det sykdomsforebyggende arbeidet.

Legen og folkehelsearbeidet i kommunene (underkapittel 10.6)

Forslag 38

Leger har sentrale oppgaver i folkehelsearbeidet. Det er viktig at dette arbeidet får vekstbetingelser også når fastlegeordningen skal gjennomføres.

Forslag 39

Utvalget foreslår på ny en videreføring av fastlønnstilskudd til de kommuner som ønsker dette, jf forslag i utvalgets Delutredning I.

Forslag 40

Det foreslås å likestille kurative og ikke-kurative helsetjenester i finansiell henseende, jf forslag 17.

Forslag 41

Takster og per capita tilskudd må i framtiden samordnes med lønnsfastsettelsen for kommuneleger som fortsatt må skje i forhandlinger med Kommunenes Sentralforbund. Dette er en nødvendig forutsetning for å få søkere til de altfor mange ledige kommunelegestillingene.

Spesielt om tiltak for å bedre svangerskaps- og fødselsomsorgen (underkapittel 10.7)

Det vises til omtalen av tiltak for å bedre de psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen i underkapittel 10.7. Som nevnt føler utvalget at det ikke har tilstrekkelig faglig kompetanse på dette området. Oppsumeringen nedenfor gis derfor som vurderinger og ikke forslag.

Vurdering

Det viktigste potensialet for forbedring av forholdene til de som i dag er i en utilfredsstillende psykososial situasjon, ligger i bedret økonomi, utdanning, boforhold, sterkere sosiale nettverk m.v. Imidlertid finnes det holdepunkter for at måten kvinner med psykososiale problemer blir møtt på under svangerskapet, kan ha positiv betydning for kvinnens mestring og muligens derfor også barnets somatiske og psykiske helse senere.

Vurdering

Kvinnens egne preferanser og interesse for å gjøre arbeidet under svangerskapet ordentlig, er like viktig som hvem som forestår svangerskapsomsorgen.

Vurdering

Det er spesielt viktig at den som forestår svangerskapsomsorgen har gode nok kunnskaper om normale følelsesmessige forandringer i svangerskapet og evne til å skille det normale fra det som bør henvises videre. Kunnskapene om dette feltet er i dag ikke gode nok hos mange helsearbeidere. Feltet bør derfor styrkes i videre- og etterutdanningen av allmennpraktikere og gynekologer.

Vurdering

Fastlegeordningen kan være et særdeles godt utgangspunkt for gravide med psykososiale problemer. Kvinnens fastlege tilpasset geografiske forhold, kan ha et overordnet ansvar under graviditeten og også følge opp mor og barn etter fødselen.

Vurdering

Det er spesielt viktig at kvinnens ønske om jordmorkontroll ikke motarbeides av legen.

Vurdering

For at den psykososiale delen av svangerskapsomsorgen skal forbedres og endringer evalueres, er forskning i form av prospektive studier nødvendig.

Spesielt om helsestasjons- og skolehelsetjenesten (underkapittel 10.8)

Forslag 42

Utvalget foreslår et fem-årig program «Folkehelsearbeid for barn og unge 0 - 20 år. Helsestasjon og skolehelsetjenesten i fokus». Sammen med de tiltak som er foreslått i statsbudsjettet for 1999 vil dette utgjøre et kraftig løft for folkehelsearbeidet overfor barn og unge. Dette må ses i sammenheng med forslag 52. Utvalget understreker at behovene hos kronisk syke barn og unge samt hos barn og unge som lever med funksjonshemning må inkluderes i programinnsatsen.

Forslag 43

Viktige elementer i et slikt program:

1. Myndighetene følger opp arbeidet til prosjektlederne i Aksjonsprogrammet Barn og helse som avsluttes i 1999 slik at de blir permanente. Prosjektlederne kan fungere som forebyggingsrådgivere/kommuneveiledere fra år 2000.

2. Myndighetene satser på helsestasjon for barn og unge med særlig fokus på å styrke skole- og ungdomshelsetjenesten.

3. Som oppfølging av opptrappingsplan for psykisk helsevern, styrkes helsestasjons- og skolehelsetjenesten med hovedfokus på forebygging av psykososiale problemer, og med vekt på tverretatlig samarbeid om forebyggende oppgaver.

4. Som oppfølging av nasjonal kreftplan styrkes kommunenes lokale engasjement når det gjelder kost, mosjon ogrøykfrihet.

5. Ideene og tiltakene i Helsetilsynets veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten gjennomføres.

6. Myndighetene sørger for at erfaringene fra større prosjekter og relevante handlingsplaner som f.eks. prosjektet «Tidlig intervensjon» i Nord-Trøndelag, spres og følges opp.

Utdanning av personell til folkehelsearbeid (underkapittel 10.9)

Forslag 44

Folkehelseperspektivet i rammeplanene for grunnutdanningene i helse- og sosialfag må følges opp i læreplanene for de enkelte høgskolene.

Forslag 45

Folkehelseperspektivet må bli tydelig og trekkes konkret inn i alle andre relevante opplærings- og undervisningsopplegg. Det er viktig å understreke at dette ikke bare skal gjelde for høgskole- og embetsstudier, men også for ulik form for lavere utdanning, herunder fagopplæring.

Forslag 46

Etter- og videreutdanningsaktivitetene bør utvides til både høgskoletilbud og masterstudier ved universitetene.

Forslag 47

Modulbasert undervisning til spesialiteten samfunnsmedisin må vurderes.

Forslag 48

Folkehelsearbeid er ikke forbeholdt enkelte profesjoner, yrkesgrupper, sektorer og aktører. I folkehelsearbeidet - særlig den helsefremmende aktiviteten.- er det i utgangspunktet plass til alle aktører. Er det en gruppe som skal «eie» folkehelsearbeidet må det være borgerne, innbyggerne eller den gruppen et tiltak retter seg mot.

Forsknings,- forsøks- og utviklingsarbeid (underkapittel 10.10)

Forslag 49

Folkehelseperspektivet tas inn som et gjennomgående perspektiv i alle naturlige programområder i Norges forskningsråd.

Forslag 50

Det etableres et forskningsprogram for folkehelsearbeid under Områddet for kultur og samfunn i Norges forskningsråd. Prioriterte tema kan være forskning om empowerment, lokalsamfunn, brukermedvirking, kommunikasjon mellom lokalt nivå og staten samt samarbeid mellom offentlige instanser og frivillige organisasjoner.

Forslag 51

Det etableres et forsknings- og utviklingssenter for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Senteret må knyttes opp til et etablert miljø med forskningskompetanse på bl.a. helsetjenesteforskning og barns og ungdoms helse. Det vises til forslag 43 ovenfor.

Forslag 52

Forsøks- og utviklingsarbeid knyttet til folkehelsefeltet må være gjenstand for evaluering slik at erfaringene kan gi lærdom og spres videre. Måten evaluering skjer på er svært viktig - særlig når det gjelder helsefremmende forsøks- og utviklingsarbeid av typen empowerment- og lokalsamfunnsprosesser. Evalueringen må planlegges og drives i nært samarbeid med de eller det som skal evalueres. Brukermedvirkning må komme sterkt inn, og det er viktig at partene opptrer som og oppfatter seg som likeverdige parter. Følgeevaluering kan være hensiktsmessig ved større og kostbare prosjekter.

Forslag 53

Samarbeid og kommunikasjon i folkehelsearbeidet må skje på en måte og i et språk som borgerne/målgruppen aksepterer og kjenner seg igjen i. Dette er særdeles viktig i forhold til fremmedspråklige og mennesker med ulik kulturell bakgrunn, samt ulike grupper funksjonshemmede. Uten respekt og gjensidig tillit er samarbeid og kommunikasjon vanskelig -kanskje umulig - å få til.

Forslag 54

Det etableres en nasjonal kunnskapsbase for innsamling og spredning av ideer, planer, tiltak og erfaringer av det som skjer på folkhelsefeltet. Kunnskapsbasen kan drives av Kommunenes Sentralforbund eller en annen instans som har tillit i kommunesektoren. Utvalget presiserer at ansvaret for en slik idebank ikke må legges til en sentral instans for helsesektoren.

Forslag 55

Utvalget mener at en også i Norge bør legge fram en nasjonal rapport om levekår og sosiale forhold samtidig med folkehelserapporten etter mønster fra bl.a. Sverige og Australia.

11 Administrative og økonomiske konsekvenser

Utvalget har i kapitlene 8 Livskvalitet-deltakelse-mestring, 9 Frivillig sektor og 10 Muligheter-strategier-tiltak, fremmet forslag til tiltak som kan bidra til å styrke folkehelsearbeidet i Norge. Forslagene er samlet i underkapittel 10.11 Oppsummering av forslag til tiltak.

Utvalget har lagt vekt på at folkehelsearbeidet må forankres lokalt dersom det skal oppnås varige resultater. Det er her folkehelsen utvikles og vedlikeholdes fordi det er her folk bor og virker. Videre har utvalget lagt vekt på at folkehelsearbeidet først og fremst er en politikerjobb. Det er bare politikerne som kan legge rammer slik at innbyggerne bor tilfredsstillende, opplever trygge og gode oppvekstmiljøer, satser på å utvikle «sikre» lokalsamfunn som skal omfatte alle som oppholder seg der m.v. Selv om det i kapittel 5 er gjort rede for mangfoldet i folkehelsearbeidet i kommuner og fylkeskommuner, er det mye som peker i retning av at denne type arbeid ikke prioriteres høyt nok. De fleste av utvalgets forslag er derfor knyttet til kommunesektoren.

I mandatet er utvalget blant annet blitt bedt om å legge fram forslag til definisjon av begrepet folkehelsearbeid, foreta en analyse av status for folkehelsearbeidet i dag og vurdere og legge fram forslag til hva statens og fylkeskommunenes rolle bør være i forhold til folkehelsearbeidet i kommunene. Utvalget er også bedt om å utrede de psykososiale forhold rundt svangerskaps- og fødselsomsorgen Dette er alle temaer som i seg selv verken medfører administrative eller økonomiske konsekvenser.

Videre er utvalget bedt om å beskrive, vurdere og legge fram forslag til organisering av folkehelsearbeidet og bruk av virkemidler i kommunene.

Utvalget har lagt til grunn at arbeidet for å øke helsemessige og sosiale ressurser og arbeidet for å minske sykdomsbelastningen i befolkningen er to forskjellige dimensjoner i folkehelsearbeidet, og at det verken er mulig eller hensiktsmessig å skille disse to dimensjonene klart fra hverandre. Utvalget har imidlertid markert at det er mest ugjort i arbeidet for å øke helsemessige og sosiale ressurser, og at innsats og nytenkning først og fremst må rettes mot denne dimensjonen. Denne tenkningen har også vært lagt til grunn i utvalgets vurderinger knyttet til hvilke roller staten og fylkeskommunene bør ha i forhold til folkehelsearbeidet i kommunene, samt i drøftingen av organisering og bruk av virkemidler.

Når det gjelder organisering tolker utvalget det slik at det dreier seg om gode modeller for samarbeid både innen og mellom forvaltningsnivåene og ikke en diskusjon om hvordan for eksempel kommunene og fylkeskommunene skal organisere seg. Utvalget har derfor i kapittel 10 kommet med en rekke eksempler på hvordan kommuner og fylkeskommuner kan organisere folkehelsearbeidet, både administrativt og politisk. Når det gjelder statens rolle og organisering av folkehelsearbeid, foreslår utvalget at mulige tiltak i folkehelsearbeidet bør gjennomgås i en egen utredning med henblikk på en klar ansvarsplassering i de forskjellige departementer som igjen må ha en pådriverrolle i arbeidet med hvert enkelt tiltak ut fra sitt fagdepartements sektoransvar. Men utvalget peker også på at det er et meget påtrengende behov for samordning departementene imellom, ikke minst når det gjelder politikk overfor kommunesektoren.

Utvalget har lagt stor vekt på planlegging som virkemiddel i folkehelsearbeidet og peker i denne sammenheng på mulighetene som ligger i en samordnet planlegging, mer bestemt en helhetlig planlegging etter plan- og bygningsloven. I underkapittel 3.2 Rammen rundt folkehelsearbeid i kommunene slår utvalget fast at alt kommunalt planverk bør ha som utgangspunkt at alle politiske og administrative opplegg underordnes prinsippet om å styrke folkehelsen. Et flertall i utvalget går inn for at Kommunal- og regionaldepartementet skal forvalte hele plan- og bygningsloven. Begrunnelsen er at rammebetingelsene for lokalsamfunnsutvikling bør samordnes og samles i et departement der det er naturlig og praktisk mulig. Plan- og bygningsloven er et godt eksempel på dette. Et mindretall fraråder dette, fordi en slik samordning neppe uten videre vil innebære en endring for det lokale folkehelsearbeidet, jf at utvalget viser til at økte statlige krav til hvordan kommunene skal utføre sine oppgaver ikke er hensiktsmessig på et område som nettopp krever tiltak på tvers av sektorgrenser, og hvor kommuner og fylkeskommuner skal stå fritt.

Når det gjelder bruk av økonomiske virkemidler har utvalget i kapittel 10 bl.a. fokusert på kommunenes inntekter og insentiver knyttet til styrking av folkehelsearbeidet. Utvalget har også redegjort for at det er andre faktorer som har betydning for standarden på tjenestetilbudet og prioriteringen av oppgaver som etterspørsel, kostnadsforhold, effektivitet og politiske prioriteringer. Som det framkommer av utvalgets forslag er det ikke så mye «friske» penger som er mangelvare, men mangel på fleksibilitet til å bruke ressurser - penger, personell og regelverk - på andre måter enn det tradisjonelle og sektorbestemte. Nedenfor presenteres hvilke forslag som krever økte ressurser, og hvilke forslag som legger opp til «omprioriteringer» av eksisterende ressurser.

Forslag som krever økte ressurser:

• Utvalgets forslag om at det opprettes et eget forskningsprogram for folkehelsearbeid under Området for kultur og samfunn i Norges forskningsråd, herunder bl. a. å utvikle modeller for hvordan frivillig sektor kan medvirke i folkehelsearbeidet, og modeller for hvordan funksjonshemmedes og kronisk sykes behov kan inkluderes i de generelle folkehelsestrategiene.

• Utvalgets forslag om at det etableres et forsknings- og utviklingssenter for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

• Utvalgets forslag om at det etableres en idebank for folkehelsearbeid (kunnskapsbase) som eventuelt knyttes til Kommunenes Sentralforbund eller en annen ikke-statlig institusjon.

• Utvalgets forslag om en statlig stimuleringsordning forankret i Kommunal- og regionaldepartementet, hvor midler kanaliseres til kommuner, lokalsamfunn og eventuelt frivillige organisasjoner via fylkeskommunene. En slik finansieringsordning kan f.eks. stimulere til igangsetting av prosesser av typen «Det finns bruk för alla» og andre empowerment- og lokalsamfunnsprosesser.

Utvalget har ikke foretatt en detaljert beregning av ressursbehovet.

Forslag basert på omprioriteringer av ressurser:

• Utvalgets vektlegging av utjevning av levekår som et viktig virkemidlet for å redusere helseulikheter og sosiale ulikheter i befolkningen.

• Styrking av kommunenes såkalte frie inntekter blant annet ved å tildele øremerkede tilskudd som rammetilskudd og en ordning med lokal beskatningsfrihet.

• Utvalgets forslag om at også ikke-kurative helsetjenester (legetjenester og fysioterapitjenester) må delfinansieres med øremerkede statlige midler for å rette opp det markante skille i hvordan kurative og ikke-kurative helsetjenester blir finansiert. Tilskuddet på statsbudsjettet bli dekket inn ved at kommunene vrir bruken av tjenestene noe mer i retning av ikke-kurative helsetjenester enn tilfellet er i dag. En slik utvikling vil medføre innsparing på trygdens utgifter til kurative helsetjenester. Utvalget foreslår i tillegg at det utredes muligheten for en egen takst for ikke-kurative helsetjenester. Utvalget understreker også betydningen av at forhandlinger om legers lønn, herunder takster og per capita tilskudd, samles i Kommunenes Sentralforbund. Takster og per capita tilskudd må i framtiden fastsettes samtidig med lønnsfastsettelsen slik at størrelsen på takster og per capita tilskudd står i et rimelig forhold til resultatet av lønnsforhandlingene. Dette er en nødvendig forutsetning for å få søkere til de altfor mange ledige kommunelegestillingene.

• Utvalgets forslag om at det iverksettes en forsøksordning der kommuner og/eller fylkeskommuner får tilgang til deler av korttidsytelsene i folketrygden.

• Utvalgets forslag om at det iverksettes en forsøksordning der kommuner/fylkeskommuner får tilgang til arbeidsmarkedsetatens midler til arbeidsmarkedstiltak.

• Utvalget forslag om at økonomiske virkemidler i større grad enn i dag bør benyttes innenfor ernæringspolitikken for å oppmuntre til et sunnere kosthold, herunder blant annet; momskompensasjon/forbrukersubsidier, differensiert merverdiavgift, tollsatser - importvern, priser og tilskudd i jordbruksavtalene og bruk av særavgifter. Dette er virkemidler som både medfører økte/reduserte utgifter over statsbudsjettet og økte/reduserte inntekter i statskassen.

• Utvalgets betoning av de mange ulike aktører og sektorer som det er behov for i folkehelsearbeidet. Det er ikke snakk om nye stillinger og lønnsmidler til disse, men en annen måte å bruke personellressursene på. Dette gjelder både på kommunalt og fylkeskommunalt nivå.

Litteraturoversikt

Rapporter

Aambø, Arild (1998): Fra ord til handling. Folkehelsearbeidet i et flerkulturelt miljø.

Førde, Reidun (1998): Den psykososiale delen av svangerskapsomsorgen - bør den styrkes?

Mauritzen, Thomas (1998): Japan: Folkehelsearbeid i et aldrende samfunn.

Pettersen, Betty (1997): Søkelys på samfunnsmedisinen.

Øvrige

Ad Notam (1993): Kvinnehelseboka, Gyldendal

Andresen, Øyvind (1998): Samfunnsspeilet nr. 2/1998

Andrews, Therese (1994): Tverrsektorielt samarbeid om miljørettet helsevern i kommunene

Arbeidsdirektoratet og Rikstrygdeverket (1998): Velferd nr. 4/98.Australian Institute of Health and Welfare (1996): Australia's Health

Barne- og familiedepartementet/Kommunenes Sentralforbund (1997): Fra barnetråkk til ungdomsting.

Berge, Kristin Bredal, Hauge, Lars S., Tellnes, Gunnar (1998): Natur-Kultur-Helseaktiviteter i Akershus

Bergstrøm, Anna og Westerlund, Hugo (1997): Det finns bruk för alla - en metod i utveckling. Statens institut för psykosocial miljömedicin.

Berkman, L. F. (1995): The role of social relations in health promotion. Psychosomatic reasearch 57:245-54.

Bjerkdahl, Tor (1997): Helseundersøkelsene 1968-1995: Fra medisinske diagnoser til egenvurdert helse, Samfunnsspeilet 2/97

Black, Sir Douglas (1980): Ulikheter i helse i England etter 2. verdenskrig

Blom, Svein (1997): Hvorfor er så mange ensomme? Samfunnsspeilet nr. 4/1997

Brekke, Mette (1998): Fordeling av velstand er fordeling av helse. Tidsskrift for Den norske lægeforening 1/1998

Carling, Jørgen (1997): Innvandring demper eldrebølgen. Samfunnsspeilet nr. 4/1997

Chambers, Robert: Whose Reality Counts? Putting the first last. Development Studies. University of Sussex, UK

Dahl, Espen (1994): FAFO-rapport 170: Sosial ulikhet i helse: Artefakter eller seleksjon?

Den norske lægeforening (1995): Akademisk styrking av samfunnsmedisinen

Eide, Arne H. og Hem, Karl-Gerhard (1998): Funksjonshemmedes levekår 1987-95. Samfunnsspeilet nr. 2/1998.

Einarsen, Ståle, Hellsøy, Odd H., Matthiesen Stig Berge og Raknes, Bjørn Inge (1995): Mobbing og harde personkonflikter. Helsefarlig samspill på arbeidsplassen. Sigma forlag, Oslo.

Elstad, Jon Ivar (1994): Desentralisering av trygdeytelser, Trygd og tjenester: Utredning om overføring av trygdemidler til kommuner/fylkeskommuner. Kommunenes Sentralforbund Temahefte III.

Fugelli, Per (1996): Velferdsstaten - en sosialmedisinsk disseksjon. Foredrag ved Nordiska Hälso och Sjukvårdskonferansen, Wasa

Grimsmo, Anders (1995) Artikkel i Utdanningshåndbok i samfunnsmedisin, Den norske lægeforening.

Grøtvedt, Liv (1998): Helseprofil i Akershus. Ulikheter i sykdom, livsstil og helsetjenester. Stiftelsen for helsetjenesteforskning

Guldbrandsen, Ole (1997): Samfunnsspeilet nr. 3/1997

Guldvog og Waaler (1996): Utviklingen av dødligheten i Norge - et internasjonalt perspektiv, Tidsskrift for Den norske lægeforening 30/1996.

HEMIL (1993): HEMIL-rapport nr. 3/1993: Interkommunalt samarbeid om miljørettet helsevern.

Hjort, Peter (1997): FNs standardregler: Et samfunn for alle - men hvem har ansvar for det? En kartlegging i sju departement og i funksjonshemmedes organisasjoner, Rådet for funksjonshemmede.

Holck, Gidske (1995): Levende lokalsamfunn. Prinsipper og strategier for områdeforvaltning. Kommuneforlaget

Hollnagel, H. og Malterud, Kirsti (1998): Scand J. Prim Health Care

Hordaland fylkeskommune og Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (1996): Helse- og levekårsatlas for Hordaland og Noreg

Johannesen, Asbjørn (1997): Samfunnsspeilet nr. 4/97

Keilman, Nico og Tysse, Tone Ingrid (1997): Flyktninger forblir, nordboere reiser hjem. Samfunnsspeilet nr. 4/1997

Kommunal- og regionaldepartementet (1998): Rapport fra det tekniske beregningsutvalg for kommunal og fylkeskommunal økonomi

Kommunenes Sentralforbund (1996): Støtte fra EU? Kommuneforlaget

Kompetansesenter for informasjonsteknologi i helsetjenesten A/S (KITH) (1996): Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten - rapport 1/96.

Kongsvik, Trond, Lysø, Roald og Sletterød, Niels Arvid (1998): NTF-rapport 1998:4

Kreftregisteret (1998): Cancer in Norway

Landstingförbundet (1966): Jämlikhet i hälsa - hur ska dom åstadkommas?

Larsen, Finn Breinholt (1997): Forebyggingsrådets politikk for sundhedsfremme i Århus Amt.

Lopez, AD og Murray CJL (1996): The global burden of disease. WHO/Harvard School of Public Health/Verdensbanken

Lundemark Andersen og Vinther-Jensen, Århus Amt (1997): Empowerment i praksis. Et sundhedsfremmeprosjekt for arbeijdsfrie.

Lødemel, I. Og Flaa, J. E. (1993): FAFO-rapport 156/93

Nanda, Arun , WHO (1998): Foredrag ved den 8. norske epidemiologikonferansen i Oslo

Nordhagen, R. og Hurlen, P. (1996): Folkehelse i forandring. Folkehelsa - Universitetsforlaget

Nordlandsforskning (1997): NF-rapport nr. 17/97

NOS (1995): Levekårsundersøkelsen

NOU 1998: 17 Frivillige organisasjoner.

NOU 1997: 20 Omsorg og kunnskap. Norsk kreftplan

NOU 1997: 7 Piller, prioritering og politikk

NOU 1997: 1 Regelverk om tilskudd til barne- og ungdomsorganisasjoner

NOU 1996: 26 Om barneombudet og barndom i Norge

NOU 1996: 10 Effektiv matsikkerhet

NOU 1996: 9 Grønne skatter - en politikk for bedre miljø og høy sysselsetting

NOU 1996: 1 Et enklere og mer rettferdig inntektssystem for kommuner og fylkeskommuner

NOU 1995: 20 Elektromagnetiske felt og helse. Forslag til en forvaltningsstrategi.NOU 1995: 18 Ny lovgivning om opplæring

NOU 1995: 6 Plan for helse- og sosialtjenester for den samiske befolkningen i Norge

NOU 1991: 10 Flere gode leveår for alle.

NOU 1991: 7 Spesialisthelsetjenesten m.m.

NOU 1984: 28 Helserådstjenesten

Nylenna, Magne (red) (1995): Utdanningshåndbok i samfunnsmedisin, Den norske lægeforening.

Olsen, B. C. R. (1993): «Den vet hvor skoen trykker....». Norges kommunal- og sosialhøgskole, rapport nr. 93:1

Olsen, B. C. R. og Rossholt, N.: Å være i samme båt ..... likemannsarbeid i funksjonshemmedes organisasjoner, Sosial- og helsedepartementet.

Ot.prp. nr. 46 (1997-98): Om lov om grunnskolen og den videregående opplæringa (opplæringslova)

Ot.prp. nr. 36 (1996-97): Opplæringslova

Ot.prp. nr. 91 (1992-93): Smittevernloven

Ot.prp. nr. 40 (1986-87): Om miljørettet helsevern.

Ot.prp. nr. 66 (1981-82): Kommunehelsetjenesteloven

Ot.prp. nr. 36 (1980-81): Kommunehelsetjenesteloven

Pedersen, Jan Tore (1992): Vanntette skott eller åpne dører. Enhetsforvaltning av sosialhjelp, trygd og arbeidsmarkedstiltak under frikommuneforsøket i Grimstad. Universitetsforlaget

Penguin (1992): Inqualities in Health

Prahl, Arne (1997): TemaNord 1997:511. Social/sundhed. Nordisk Ministerråd

Ramm, J. (1997): God helse, flere sykdommer, Samfunnspeilet 2/97.

Rickertsen, Kyrre (1995): Landbruksøkonomisk forum nr. 1/95

Rikstrygdeverket (1998): Rapport nr. 7 1998

Rognerud, Marit og Stensvold, Inger (1998): Oslohelsa. Utredning om helse, miljø og sosial ulikhet i bydelene, Ullevål sykehus, Klinikk for forebyggende medisin

Rosèn, M. (1997): Längre liv, livskvalitet och funksjonsförmåga. Läkartidningen nr. 36

Rusmiddeldirektoratet (1998): Kommunenes rusmiddelarbeid

Røiseland, Asbjørn (1995). Tidsskrift for Den norske lægeforening

Røiseland, Asbjørn (1996): Statlige målsetninger og lokal praksis. Om kommunenes arbeid med miljøbetingede helseproblem. NF-rapport nr. 11/96.

Røiseland, Asbjørn (1998): Forebyggende helsearbeid uten «forebyggende helsearbeid?». NF-rapport nr 7/98. Nordlandsforskning.

Røiseland, Asbjørn og Aarsæther, Nils (1998): Mellom kommune og lokalsamfunn. Teorier om kommune og lokalsamfunn og hypoteser om institusjonelle koblinger. NF-arbeidsnotat nr. 1004/98. Nordlandsforskning

Rådet for funksjonshemmede (1998): Brukermedvirkning i kommunene

Samfunnsspeilet nr. 3 og 4/1997

Sanner, Tor (1991): Hva koster sigarettrøyking samfunnet?. Tidsskriftet for Den norske lægeforening nr. 28/91

Seip, Anne-Lise (1994): Veiene til velferdsstaten. Norsk sosialpolitikk 1920-75.

Socialstyrelsen (1997): Folkhälsorapporten

Sosial- og helsedepartementet (1996): Folkehelserapporten

Sosial- og helsedepartementet (1997): Handlingsplan 1997-2002, Forebygging av ulykker - hjem, skole og fritid

Sosial- og helsedepartementet (1997): Helsemessig og sosial beredskap - forslag til lov, juli 1997

Sosial- og helsedepartementet (1998): Delutredning I om innpassing av samfunnsmedisinske og andre offentlige legeoppgaver i en fastlønnsordning?

Sosial- og helsedepartementet (1998): Handlingsplan for helse- og omsorgspersonell 1998-2001 - Rett person på rett plass

Sosial- og helsedepartementet og SSB (1998): Styrings- og informasjonssystemet for helse- og sosialtjenesten i kommunene 1998

SOU (1997): En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet 1997:119

SSB (1998): SSBs Rapporter 98/11, SSB og Folkehelsa: Hanna Bild, Kari Kveim Lie, Rannveig Nordhagen og Jon Erik Finnvold.

SSB (1998): Rapport 98/11SSB (1997): Levekår blant innvandrere 1996

SSB (1997): US nr. 35

SSB (1998): Barne- og familiestatistikk pr. 01.01.98

SSB: Inntekts- og formuesundersøkelsene

St.meld. nr. 44 (1997-98) Tilleggsmelding om statens forhold til frivillige organisasjoner

St.meld. nr. 50 (1996-97) Handlingsplan for eldreomsorgen. Trygghet - respekt - kvalitet

St.meld. nr. 40 (1996-97) Matkvalitet og forbrukertrygghet

St.meld. nr. 34 (1996-97) Resultater og erfaringer fra Regjeringens handlingsplaner for funksjonshemmede og veien videre

St.meld. nr. 31 (1996-97) Om distrikts- og regionalpolitikken

St.meld. nr. 29 (1996-97): Regional planlegging og arealpolitikk

St.meld. nr. 27 (1996-97) Om statens forhold til frivillige organisasjoner.

St.meld. nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene

St.meld. nr. 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste

St.meld. nr. 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet - Om legetjenestene i kommunene og fastlegeordningen.

St.meld. nr. 17 (1996-97) Om innvandring og det flerkulturelle Norge

St.meld. nr. 16 (1996-97) Narkotikapolitikken

St.meld. nr. 4 (1996-97) Langtidsprogrammet 1998-2001

St.meld. nr. 35 (1994-95) Velferdsmeldingen

St.meld. nr. 14 (1994-95) Levekår og boforhold i storby

St.meld. nr. 50 (1993-94) Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste

St.meld. nr. 16 (1993-94) Lat ikkje graset gro att mellom grannar».

St.meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid.

St.meld. nr. 23 (1992-93) Forholdet mellom staten og kommunane

St.meld. nr. 36 (1989-90) Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane

St.meld. nr. 41 (1987-88) Helsepolitikk mot år 2000 - Nasjonal helseplan

St.prp. nr. 63 (1997-98) Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006

St.prp. nr. 61 (1997-98) Om Nasjonal kreftplan og plan for utstyrsinvesteringer ved norske sykehus

St.prp. nr. 60 (1997-98) Om kommuneøkonomien 1999 m.v.

St.prp. nr. 58 (1997-98) Handlingsplan for redusert bruk av rusmiddel (1998-2000).

St.prp. nr. 54 (1997-98) Grønne skatter og Stortingets behandling

St.prp. nr. 26 (1997-98) Om samtykke til godkjenning av EØS-komitéen sitt vedtak nr. 73/97 av 4. oktober 1997 om endring av protokoll 31 til EØS-avtala om EFTA-statane si deltaking i Fellesskapet sitt handlingsprogram for førebygging av narkotikamisbruk

St.prp. nr. 1 (1997-98) Statsbudsjettet for Sosial- og helsedepartementet

St.prp. nr. 1 (1997-98) Statsbudsjettet for Finansdepartementet

St.prp. nr. 1 (1997-98) Statsbudsjettet for Landbruksdepartementet

St.prp. nr. 1 (1996-97) Statsbudsjettet for Sosial- og helsedepartementet.

Statens helsetilsyn (1994): Handlingsplan mot selvmord 1994-99

Statens helsetilsyn (1998): Veileder for forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. IK-2619

Statens helsetilsyn (1998): Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten IK-2617

Statens tobakksskaderåd (1995): Offentlige utgifter forbundet med røykingThürmer, H. (1993): ISM skriftsserie nr. 26 1993: Risk factors for, and 13-year mortaly for cardiovasccular disease by socioeconomic status

Wallerstein, N.: Empowerment and health; The theory and practice of community change. Community Delevopment Journal Vol 28, no 3

Wallerstein, Nina (1992): Powerlessness, Empowerment and Health: Implications for Health Promotion Programs. American Journal of Health Promotion. Vol. 6, No. 3

Webster's Encyclopedic Unabrigded Dictionary

Westin, Steinar (1998): Velferdspolitiske virkemidler. Tidsskrift for Den norske Lægeforening 1/1998.

WHO og Ministry of Health Republic of Indonesia (1997): Jakarta-deklarasjonen om helsefremmende arbeid inn i det 21. århundre (oversatt og utgitt av Statens helsetilsyn).

Wildavsky, Aaron (1997): Doing better and feeling worse: The political pathology of health policy.

Wilkinson, Richard (1996): Unhealthy Societies. The Afflictions of Inequality. Routledge.

Wilkinson, Richard: Health inequalities: relative or absolute material standards? BMJ;314:591-5