13 Vurdering av alternativmedisinske behandlingsformers effekt og bivirkninger

13.1 Innledning

13.1.1 Historikk

Det har vært en økende forskningsaktivitet i Vesten innen feltet alternativ medisin de siste 15-20 år. Flere land, deriblant Norge, har hatt egne forskningsprogram om alternativ medisin (jf. kapittel 9).

Dels har etablerte forskere innen naturvitenskapelige fag testet alternativmedisinske metoder, men mange alternativmedisinske utøvere har også villet delta i vitenskapelige utprøvinger. Problemet for de etablerte forskerne har vært at de ofte har hatt for liten kunnskap om behandlingsmetodene, mens de alternativmedisinske utøverne ofte har hatt for liten skolering i vitenskapelige metoder. Det har i liten grad vært oppbygging av egne forskningsmiljøer, og det har derfor vært liten utvikling av egne forskningsmetoder og design. I Europa finnes kun ett professorat i alternativ medisin (1998). Det er ved universitetet i Exeter. Ved noen tyske universiteter finnes mindre forskningsmiljøer som i Witten-Herdecke (antroposofisk medisin) og München (Münchener projekt).

13.1.2 Ståstedet kan avgjøre utsikten

Hvorvidt en behandlingsmetode skal aksepteres eller ikke, bestemmes for en stor del av ståstedet til dem som skal avgjøre dette (jf. punkt 12.4). Forskere innenfor skolemedisinsk tradisjon har vært opptatt av at det skal finnes en forklaringsmodell som er forståelig innenfor deres «vitenskapelige verdensbilde». Hvis en behandlingsmetode er godt dokumentert og forklaringsmodellen akseptabel, vil dette trolig føre til aksept innen skolemedisinen. Dette gjelder for eksempel akupunktur, der man har kunnet måle en økning av kroppens egne endorfiner etter behandling. På den annen side finner vi metoder som homøopati, healing og soneterapi hvor virkningsmekanismene er uforståelige med dagens vitenskapelige metoder. Dette kan føre til en større bevisbyrde før metodene aksepteres av skolemedisinen. Hvis en forsker har som utgangspunkt at homøopati umulig kan ha effekt, vil dette føre til en uendelig størrelse på bevisbyrden. Hos pasienter og politikere er ofte holdningene en annen. Hvis det er like stor sjanse for at homøopati virker som at metoden ikke virker, vil bevisbyrden bli adskillig mindre for at metoden skal kunne aksepteres som effektiv.

I utvalgets vurderinger av effekt er mulige virkningsmekanismer beskrevet. Men om det har vært mulig å beskrive virkningsmekanismer eller ikke, har ikke hatt innflytelse på vurderingen av grad av dokumentert effekt.

13.2 Utvalgets kriterier for vurdering av effektdokumentasjon

13.2.1 Bakgrunn

Behandling av syke mennesker har alltid eksistert i en eller annen form. Noen behandlingsmåter har overlevd kun kort tid, andre har bestått i årtusener (jf. kapitlene 4 og 6). Enkelte behandlingsmetoders lange overlevelse kan i seg selv synes å være et argument for at metoden er klinisk effektiv. Slike erfaringsbaserte behandlingsmetoder finnes både i skolemedisinen og i alternativ medisin.

For den enkelte pasient som har erfaring med at en behandling har «virket», er dokumentasjonen nettopp det faktum at vedkommende ble frisk. Det er uinteressant hva andre mennesker erfarer eller hva som i gjennomsnitt hjelper best når man studerer større befolkningsgrupper. Det er også en økende erkjennelse av at for den enkelte pasient kan prosessen man går gjennom under behandlingen være like viktig som det endelige «objektive» resultat. Dette vil i særlig grad gjelde sykdommer hvor valget av behandlingsform vil medføre store forskjeller i bivirkninger, isolasjon, psykisk traume osv. og hvor forskjellene i «objektivt» resultat i form av overlevelse, funksjonsnivå osv. er marginalt. Enkelte kreftformer er eksempler på slike sykdommer.

Skolemedisinen arbeider ut fra prinsippet om at valg av behandlingsform ikke kun skal være basert på erfaring i det enkelte møte mellom behandler og pasient. Det er nødvendig å praktisere etter en systematisert innsamlet kunnskap på større grupper. Dette betinger imidlertid stor grad av standardisert diagnosesikkerhet. Utøvere av alternativ medisin hevder ofte at denne dokumentasjon av effekt ikke er tilpasset den kliniske virkelighet de befinner seg i. Utvalget kan se støtte for begge typer argumenter. Skolemedisinen har kanskje ofret for mye av individtilpassingen, mens de alternativmedisinske utøvere i for liten grad har vært rede eller villige til å underlegge seg systematisk innsamling av klinisk kunnskap på større pasientgrupper. Noe av forskjellene mellom de to retningene kan nok også ligge i forskjellig vektlegging på den mellommenneskelige prosess mellom behandler og pasient som et mål i seg selv.

13.2.2 Hva gjør en behandlingsmetode effektiv?

Med bakgrunn i det som er nevnt foran (jf. punkt 13.2.1), kan det være mange grunner til at en behandlingsmetode oppleves som effektiv. Overgangen fra egendefinert syk til egendefinert frisk, samtidig med at man blir utsatt for en behandling, er oftest et samspill mellom følgende faktorer:

1. Behandlingsmåten/middelet har spesifikt angrepet sykdomsårsaken eller sykdomsopprettholdende faktorer.

2. Behandlingsmåten/middelet har spesifikt fjernet symptomene.

3. Behandlingsmåten/middelet har påvirket kroppens selvhelbredende krefter i en positiv retning.

4. Behandlingsmåten/middelet har påvirket pasientens innsikt i eller opplevelse av sykdom.

5. Behandlingsmåten/middelet har blitt iverksatt samtidig med at det naturlige forløp av sykdommen har vært en bedring.

Tilfriskning etter en livstruende bakteriell hjernehinnebetennelse med blodforgiftning vil hovedsakelig kunne forklares ut fra faktor nr. 1 i kombinasjon med faktor nr. 3. Mye av behandlingen av lettere psykiske lidelser følger faktor nr. 3 og 4. Alle punktene ovenfor kan i prinsippet undergå effektvurdering, men den dobbel- eller trippelblinde placebokontrollerte kliniske studie vil noen ganger verken være den ideelle eller mulige tilnærmingsmåte.

Det er viktig å merke seg at effektive, dokumenterte behandlingsformer over rimelig kort tid viker plass for nye, mer effektive dokumenterte behandlingstilnærminger. Dette kan illustreres ved å se på den skolemedisinske behandling av magesårsykdommen. For bare 30-40 år siden besto behandlingen av hvile og «ulcuskost». De pasientene som ikke ble bedre av denne behandlingen ble tilbudt operativ behandling. Man fjernet gjerne deler av magesekken og/eller tolvfingertarmen, senere kuttet man ved operasjonen bare magesekkens gren av vagusnerven. I 1980-årene opphørte stort sett operasjonene da man tok i bruk medisiner som reduserte syreproduksjonen (H2-blokkere og protonhemmere). I øyeblikket tror man at sykdommen skyldes en bakterie, og behandlingsmåten er antibiotika som man mener utrydder sykdomsårsaken. Alle disse behandlingsmåtene var i sin tid ansett som veldokumenterte.

13.2.3 Vurdering av alternativmedisinske metoder

Det underliggende spørsmål når alternativmedisinske behandlingsmetoder skal vurderes med hensyn til effekt synes ved første øyekast enkelt: Virker metoden eller virker den ikke? I kapittel 12 er det vist at det kan være vanskelig å dokumentere effekt, og at behandlingsformer tas i bruk selv om effekten er utilstrekkelig dokumentert. For å vurdere om en behandlingstilnærming er effektiv, må det imidlertid sammenlignes med enten ingen behandling eller annen behandling. Det er snakk om å gjøre tre prinsipielle typer vurderinger

1. Virker behandlingsmetoden i det hele tatt?

   • I dette tilfellet vil man undersøke om metoden har noen effekt som er større enn om man lar den syke være uberørt av behandling. Dette er sjelden en aktuell problemstilling all den tid utøvere innen alternative medisin sjelden behandler sykdommer som det ikke finnes eller er utprøvd annen behandling for. I forbindelse med utvidelsen av sykdomsterritoriet (jf. punkt 3.2) kan slik vurdering være aktuell. Ingen slik situasjon er imidlertid blitt presentert for utvalget.

2. Virker behandlingsmetoden bedre enn skolemedisinsk behandling?

   • I dette tilfellet kan man enten sammenligne enkelte aspekter ved behandlingsmetoden eller hele behandlingstilnærmingen opp mot en skolemedisinsk tilnærming. Dette vil kunne være aktuelt i flere situasjoner hvor det ikke er ønskelig eller mulig å vurdere et eller flere delelementer av en behandlingstilnærming. Slik vurdering av en behandlingstilnærming er vel kjent innen skolemedisinen. Kirurgisk behandling av angina pectoris (hjertekrampe) har vært sammenlignet med medisinsk behandling.

3. Virker behandlingsmetoden bedre enn placebo?

   • Her vil man prøve å teste isolert et delaspekt av behandlingstilnærmingen. Delaspektet man ønsker å vurdere gis til noen pasienter mens andre får en ikke-aktiv behandling som til forveksling ligner på den ekte. Alle pasientene er ukjent med hva den enkelte har fått. I denne vurderingen foregår behandlingen for alle pasienter innenfor den samme totale behandlingstilnærmingen. I vurdering av alternativ medisin er dette brukt i homøopatiforskning, men er også forsøkt på andre områder som osteopati, fotsoneterapi og akupunktur.

13.2.4 Nivåer av dokumentasjon

Det er viktig å være klar over at effektdokumentasjon kan vurderes på minst fem ulike nivå:

1. In vitro nivå, det vil si effekt på isolerte cellekulturer, bakterier osv. i laboratoriet. (Har for eksempel et homøopatisk preparat effekt på kreftceller i en cellekultur?)

2. Dyrenivå, det vil si effekt på levende biologiske organismer andre enn mennesker. (Kan for eksempel elektromagnetisk behandling av brudd føre til raskere oppnåelse av normal knokkelstyrke?)

3. Helsevesennivå, det vil si studere sykdomsbehandling i systemer hvor helsevesenet er basert på hva vi vil kalle en alternativmedisinsk metode. (For eksempel: Oppstår det færre bivirkninger, eller er det færre tilbakefall/senfølger i et helsevesen med homøopati som primærmedisin?)

4. «Setting»-nivå, det vil si studere effekt av den totale behandlingssituasjonen pasienten er utsatt for. Kan sammenlignes med tradisjonell «outcomes»-forskning. (For eksempel: Har behandling hos akupunktør en målbar virkning på migrenesymptomer?)

5. Spesifikknivå, det vil si effekten av et isolert alternativmedisinsk behandlingsaspekt. (For eksempel: Har akupunkturnålen en målbar virkning på migrenesymptomene?)

Hvilket nivå dokumentasjon kan studeres på er avhengig av det spørsmålet som blir stilt av den som leter etter effektdokumentasjon.

Når man skal vurdere effektdokumentasjon i forhold til en behandlingsform, må man være klar over hvilket nivå man søker dokumentasjon på og på hvilken måte man vurderer den foreliggende dokumentasjon. I vurderingen av alternativmedisinske metoder vil alle nivåene være av interesse, men manglende dokumentasjon på et nivå, vil ikke dermed utelukke at det kan finnes dokumentasjon på et annet nivå. Den innsendte litteratur inneholdt ingen studier som beskrev effektvurdering på helsevesennivå.

13.2.5 Praktiske kriterier ved vurdering av dokumentasjon

Når utvalget har vurdert den foreliggende effektdokumentasjon har følgende fremgangsmåte vært brukt:

1. Foreninger og organisasjoner har blitt bedt om å sende inn dokumentasjon på at behandlingsformen er virksom.

2. Dette materialet har vært formidlet videre til gruppen som har vurdert dokumentasjonen (jf. punkt 1.5). Denne gruppen har gjort den første vurdering av det innsendte materialet.

3. Behandlingsområder som ikke har sendt inn dokumentasjon har heller ikke vært vurdert med hensyn til effekt.

4. Den innsendte dokumentasjon har vært gjennomgått og klassifisert i henhold til ovenstående nivåer.

5. Kun forskning som er offentlig tilgjengelig i fulltekst versjon i bok/tidsskrift er vurdert. Sentrale norskspråklige artikler som er trykket etter innsendingsfristen er inkludert.

6. Det er undersøkt om den innsendte dokumentasjon er representativ for den foreliggende allment tilgjengelige dokumentasjon ved å søke på Medline-databasen (Medline-databasen er en oversikt over publiserte arbeider innen helserelaterte tema. Den inneholder et resymé av arbeidene. Det kan søkes på ulike søkeord). Hensikten med et slikt søk var ikke å finne ny litteratur som skulle vurderes.

7. Når det gjelder akupunktur har man gått aktivt ut for å finne mer stoff enn det som var innsendt av foreninger og organisasjoner.

8. Man har satt spesifikke kvalitetskrav til metodologi på de ulike nivåer.

Det må klart understrekes at utvalget ikke har gjort en uttømmende litteraturgjennomgang på den enkelte alternativmedisinske metode. Likevel anser utvalget at de har en rimelig god oversikt over den dokumentasjonen som har vært tilgjengelig. Utvalget er vel kjent med at det finnes mer materiale, men har kun vurdert det materialet den enkelte forening, utdanningsorganisasjon eller eventuelt enkeltutøver har sendt inn.

To utvalgsmedlemmer (Bjørgan og Pedersen) mener at utvalget, i tillegg til det materialet som er tilsendt, skulle ha innhentet litteratur også fra andre kilder, slik at litteraturgjennomgangen og vurderingen av dokumentasjonen kunne bli mer fullstendig.

De øvrige medlemmene i utvalget mener at det materialet man har fått tilsendt, må anses som det kunnskapsgrunnlag norske utøvere av metoden benytter seg av. Det er viktigst å se nærmere på dette kunnskapsgrunnlaget. En uttømmende litteraturgjennomgang av alle de alternativmedisinske metoder som er beskrevet i kapittel 6, ville ikke være mulig innenfor den tidsrammen utvalget hadde til rådighet.

13.2.6 Vitenskapelige kriterier ved vurdering av dokumentasjon

Utvalget er av den oppfatning at flere forskjellige vitenskapelige tilnærminger kan være aktuelle i vurdering av effekten av alternativmedisinske behandlingsformer.

Gjennomgang av innsendt materiale, viser imidlertid at det i all hovedsak er brukt kvantitative forskningsmetoder. De generelle kvalitetskrav til kvantitativ forskning har derfor vært benyttet i vurderingen av materialet:

1. Det skal på forhånd være satt opp en klar vitenskapelig hypotese som skal testes.

2. Utvalget som er brukt i forskningsprosjektet skal ikke være forventningsskjevt (biased).

3. Det skal være mulig å identifisere på hvilket nivå (jf. punkt. 13.2.4) forskningen er gjort.

4. Det skal være klart angitt hva som er den alternative behandlingen, og hva den skal sammenlignes med.

5. Det skal være klart angitt hva som er effektmålet.

6. Det skal være klart angitt om det er en observasjonsstudie eller en intervensjon (inngriping).

7. Analysemetodene skal være tilpasset forskningsspørsmålet.

8. Resultatene skal være presentert klart og etterprøvbart.

9. Man skal ha diskutert mulige feilkilder, og hvilken innflytelse de kan ha hatt på resultatet

10. Det skal være angitt hva funnet kan være forenlig med i en befolkningssammenheng.

13.2.7 Sikkerhet i effektdokumentasjon

I en vurdering av dokumentasjonen som er innsendt har det vært nødvendig å kategorisere sikkerheten i effektdokumentasjonen på en skala som har flere enn to kategorier. Bakgrunnen for skalaen er to dimensjoner av effektdokumentasjon:

1. kvalitet og omfang på den dokumentasjon som er innsendt

2. graden av «bevis» for metodens effekt.

Det er satt opp en skala med seks trinn som muliggjør klassifisering av de enkelte behandlingsmetoder. I likhet med metoder innenfor skolemedisin kan det på noen områder være mulig å klassifisere en metode som både farlig og mulig effektiv. Skalaen som har vært brukt har følgende trinn:

1. Dokumentert effektiv:Omfattende positive forskningsresultater sammenholdt med god klinisk erfaring gir grunnlag for å anse metoden dokumentert effektiv.

2. Mulig effektiv:En del positive vitenskapelig forskningsresultater og god klinisk erfaring foreligger. Metoden kan ikke anses dokumentert effektiv med mindre dette bekreftes gjennom flere kliniske studier.

3. Kanskje effektiv:Noen få positive vitenskapelige forskningsresultater og noe god klinisk erfaring gir grunnlag for å forske videre på metoden.

4. Utilstrekkelig datagrunnlag:Den sparsomme dokumentasjonen umuliggjør konklusjoner.

5. Ikke effektiv:Omfattende negative forskningsresultater sammenholdt med dårlig klinisk erfaring gir grunnlag for å anse metoden dokumentert ikke effektiv.

6. Farlig:Omfattende forskningsresultater gir grunnlag for å anse metoden som farlig.

I vurderingen av hver enkelt behandlingsmetode er de kursiverte uttrykkenebrukt med den forståelse som er gjengitt ovenfor.

Et mindretall av utvalgets medlemmer (Bjørgan, Bjørndal, Bruset, Christie, Guttormsen, Ingstad og Pedersen) vil bemerke at ordet trolig effektiv i punkt nr. 2 er mere dekkende for vurderingen av dokumentasjonen av de enkelte terapier enn ordet mulig effektiv.

Utvalgets øvrige medlemmer (Befring, Braut, Fønnebø, Grini, Halvorsen, Mestad, Risberg, Rygh, Syse og Aarbakke) erkjenner at begrepene mulig effektivog kanskje effektivkan oppfattes som relativt like. Disse utvalgsmedlemmer mener likevel at når definisjonene i sekstrinnskalaen legges til grunn, angir denne skalaen en gradering som gjør det mulig å klassifisere dokumentasjonsgrunnlaget for de enkelte behandlingsmetoder på en nyansert måte. Disse utvalgsmedlemmer vil også understreke at begrepene dokumentert effektiv, mulig effektiv, kanskje effektivosv. er å anse som konklusjoner på hvorledes sikkerheten i dokumentasjonen vurderes. Dersom konklusjonen i punkt nr. 2 i sekstrinnskalen forandres til trolig effektiv(slik som et mindretall foreslår), innebærer dette etter disse medlemmers syn, en klar oppgradering av skalaens punkt nr. 2; det vil si at konklusjonen får en valør som angir at dokumentasjonsgrunnlaget sannsynliggjør at behandlingsmetoden er effektiv. Disse utvalgsmedlemmene mener at det ikke er grunnlag for en slik oppgradering, og vil understreke at en eventuell forandring av punkt nr. 2 vil nødvendiggjøre en fornyet vurdering av hele det materialet utvalget har fått til vurdering. Dette kan medføre en omklassifisering av flere av behandlingsformene.

13.3 Utvalgets vurdering av behandlingseffekt og bivirkninger

13.3.1 Akupunktur

Materiale utvalget har fått til bedømmelse

Organisasjonene har sendt inn lister med til sammen 23 referanser, 1 eksemplar av et tidsskrift, 1 artikkel, 2 upubliserte rapporter og noen løsrevne fotokopierte sider. Det var ikke mulig for utvalget å foreta noen vurdering av akupunktur på denne bakgrunnen. Siden akupunktur er en av de mest utbredte metoder innen alternativ medisin i Norge (jf. punkt. 6.3.1) så utvalget seg nødt til å innhente materiale på annen måte for denne behandlingsmetoden.

Det foreligger et omfattende dokumentasjonsmateriale tilgjengelig på europeiske språk (Bibliografi fra National Library of Medicine, USA 1987 har 2310 referanser). Utvalget har lagt spesielt vekt på dokumentasjon presentert i forbindelse med National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference on Acupuncture i Maryland, USA i november 1997. I tillegg har utvalget vurdert noen andre større rapporter. Utvalget har også gjennomgått oversiktsartikler, blant annet valgt fra Birch & Hammerschlags bibliografi 1996 og National Library of Medicine bibliografi over akupunktur 1997. Dessuten har utvalget innhentet noen artikler som anses å være grunnleggende originaldokumentasjon.

Publikasjonene på akupunkturområdet er av meget varierende kvalitet. Dokumentasjon som tilfredsstiller vestlige vitenskapelige standarder er sparsom, men det finnes flere gode eksempler. Likevel savnes studier som kan betegnes som bekreftende: godt planlagt, gjennomført, analysert og rapportert, og der alle ledd i denne prosessen er kvalitetssikret. Hovedsakelig dreier dokumentasjonen seg om anekdotiske beskrivelser eller kasuistikker (beskrivelser av behandling av enkeltpasienter) eller det er intervensjonsstudier med en design som umuliggjør konklusjoner vedrørende effekter eller kliniske gevinster. Langtidsstudier er nesten fraværende. Det samme gjelder studier på barn. Mange av oversiktsartiklene må også karakteriseres som mangelfulle, ved at det ikke angis kriterier for hvilken dokumentasjon som er tatt med i analysene og hvordan det er sikret at kvaliteten av enkeltstudiene er tilfredsstillende. Noen synes svært utvelgende og ukritiske i sin beskrivelse av resultater fra studiene. Oversiktene presentert på NIH-konferansen synes imidlertid gjennomgående å være av meget høy kvalitet.

I tillegg til strenge prospektive vitenskapelige studier, mener utvalget at det er riktig å ta med i effektvurderingen også det kliniske erfaringsmateriale som foreligger i form av kasuistikker og observasjonelle studier. Særlig gjelder dette tilstander der dagens standardbehandling må sies å være mest erfaringsbasert, og der bivirkningene av denne kan være alvorlige.

Det innsendte materialet er ikke representativt for hva som finnes av dokumentasjon. Utvalget mener det materialet som er innhentet, er representativt for seriøs akupunkturforskning beskrevet på europeiske språk. Dokumentasjonen fremkommet i forbindelse med NIH-konferansen representerer antagelig det fremste på forskningsfronten.

Naturvitenskapelige «teorier» om virkningsmekanismer

De forandringer som igangsettes når akupunkturnålen settes i en muskel (eller akupunkturpunktene stimuleres på annen måte, for eksempel elektrisk, med laser, trykk eller lignende), ser ut til å ha sammenheng med blant annet opioide peptider, det vil si stoffer som blir utskilt fra forskjellige deler av nervesystemet og som påvirker mange, særlig de ubevisste, kroppsfunksjoner: smerteoppfatning, fordøyelse, pust, blodomløp, kroppsvarme osv.

Effekten av akupunktur kan til en viss grad forstås i forlengelse av det som skjer i kroppen når musklene arbeider. Det er påvist at akupunkturpunktene i stor grad sammenfaller med musklenes motorpunkt. Akupunktur aktiverer nervefibre i musklene, slik at det gis impulser til sentralnervesystemet. En del av akupunkturens effekt kan således være gjennom påvirkning av det sentrale opioide system, som fører til utløsning av endorfiner. På den måten blir smerteterskelen høynet, eller det oppstår smertelindring. Stimulering av somatiske nervefibre gjennom akupunktur kan også ha andre effekter, og virke på hjerte-karsystemet, åndedrettssystemet, hormonomsetningen, immunsystemet og den psykisk tilstanden. Men det er nødvendig med ytterligere forskning på akupunkturens virkningsmekanismer før vi har forklaringsmodeller som fullt ut tilfredsstiller vestlige vitenskapelige krav.

Utvalgets effektvurdering

Utvalget har ikke innhentet og vurdert dokumentasjon på in vitro effekt og effekt knyttet til akupunkturbehandling av dyr.

Det finnes en rekke studier som viser effekter ved akupunkturbehandling ved visse sykdomstilstander. Et interessant aspekt ved akupunkturbehandling, som ved andre typer av behandling, er hvor stor andel av pasientene som svarer på denne typen intervensjon. Fra laboratorieundersøkelser og andre eksperimentelle studier, er det holdepunkter for at majoriteten av de som får akupunktur responderer, mens et mindretall ikke gjør det. Erfaring fra klinisk praksis er imidlertid at en større andel av pasientene ikke responderer. Forklaringen på dette paradokset er ikke klarlagt, men kan skyldes dagens mangler når det gjelder god forskning.

Kvalme og oppkast

Det ser ut til å være stor grad av samstemmighet mellom vurderingene foretatt i de oversiktsartikler og rapporter utvalget har vurdert. Det foreligger en rekke studier av relativt høy vitenskapelig kvalitet. Flere av dem er placebokontrollerte eller det er benyttet stimulering av «sham» punkter eller sammenlignet mot standard behandling med kvalmestillende medikamenter. Det er ikke mulig ut fra den foreliggende dokumentasjon å fastslå entydig om de positive effektene av akupunktur skyldes spesifikke effekter eller om psykologiske og andre uspesifikke mekanismer er dominerende. Det må imidlertid konkluderes at akupunktur gitt som kvalmebehandling til voksne etter en operasjon og som tillegg til kvalmestillende medikamenter ved cellegiftbehandling er dokumentert effektivti disse studiene. Tidspunkt for behandling i forhold til anestesi (bedøvelse) synes å være en viktig faktor for effekt.

Når det gjelder behandling ved svangerskapskvalme gjelder dokumentasjonen først og fremst akupressur og resultatene fra de studier som foreligger kan karakteriseres som mulig effektiv.

Postoperativ smerte - generell og dental kirurgi

Utvalget har ikke hatt tilgang på publiserte systematiske gjennomganger. Man har derfor i stor grad støttet seg på opplysningene fra NIH-konferansen og panelets konklusjoner. Det ble der fremholdt at det foreligger relativt få studier av høy vitenskapelig kvalitet. Ut fra en totalvurdering av dokumentasjonen, synes det likevel rimelig å konkludere at akupunktur er mulig effektivved postoperative smerter etter dental kirurgi. Studier ved generell kirurgi gir også holdepunkter for en effekt, og må anses som kanskje effektiv.Det foreligger også klinisk erfaringsmateriale som støtter disse konklusjoner. Det er trolig at akupunktur bør kunne gis som tillegg til tradisjonelle smertestillende medikamenter, dels for å redusere behovet for disse. Det er visse holdepunkter for at tidspunktet for behandlingen i forhold til inngrepet spiller en rolle for effekten.

Kroniske smertetilstander

Det foreligger et større antall studier av akupunktur ved ulike kroniske smertetilstander, men disse synes å være av varierende kvalitet. Resultatene indikerer at noen pasienter kan ha positive effekter av visse typer akupunktur. Bare et fåtall av disse studiene er randomiserte og kontrollerte, og dokumentasjonen er dessuten ikke alltid kvalitetsmessig tilfredsstillende. Metaanalyser (analyser av mange ulike analyser) av de kontrollerte studiene har vist motstridende resultater. For å kunne konkludere entydig, er det nødvendig med større og mer stringente studier enn de som foreligger i dag, gjerne sammenlignet med annen aktiv behandling. I mange tilfeller kan imidlertid valg av sammenlignende behandling være problematisk, siden det ikke finnes noe som entydig kan anses som «beste tilgjengelige alternativ». På basis av den samlede dokumentasjonen som foreligger anses akupunktur som kanskje effektivved kroniske smertetilstander

Astma

De strengeste analyser av tilgjengelige data antyder en usikker effekt av akupunktur ved astma. På bakgrunn av den samlede kliniske og vitenskapelige erfaring synes det likevel rimelig å konkludere at akupunktur er kanskje effektivsom supplement til standard behandling i vedlikeholdsbehandlingen av astma. De data som foreligger ved andre lungelidelser som kronisk obstruktiv lungesykdom og kronisk bronkitt, er svært sparsomme, og det må derfor konkluderes at det er utilstrekkelig datagrunnlagfor disse indikasjonsområdene.

Misbruksproblematikk - narkotika, alkohol og tobakk

Det foreligger en rekke studier på akupunktur ved narkotika- og alkoholmisbruk. I tillegg finnes et større erfaringsgrunnlag fra klinikker som benytter metodene ved rusavvenning. Biologiske forklaringsmodeller er også angitt. Det må konkluderes at akupunktur innen disse indikasjonsområder er mulig effektiv.Når det gjelder akupunktur brukt ved røykeavvenning, er datagrunnlaget mer sprikende. Det foreligger en god norsk studie over korttidseffekter, men langtidserfaring mangler. Dokumentasjonen må anses som kanskje effektiv.

Slag

Det foreligger relativt få vitenskapelige studier av akupunktur ved hjerneslag. Studiene er små og må anses som utilstrekkelige til å trekke sikre konklusjoner. Mangel på blinding av studiene gjør det også umulig å fastslå om de positive resultater som er observert, skyldes akupunkturbehandlingen. Ut fra den kliniske erfaring og de kontrollerte studier som foreligger må imidlertid bruk av akupunktur som hjelpemiddel i rehabiliteringen av slagpasienter likevel anses som mulig effektiv.

Sammenfattende vurdering av dokumentasjonen

Utvalget har tatt utgangspunkt i tilgjengelig vitenskapelig dokumentasjon og klinisk erfaring frem til høsten 1997. I tillegg har visse artikler publisert i 1998 blitt vurdert. Hovedkonklusjonen er at det meste av den tilgjengelige dokumentasjonen dreier seg om behandling av visse smertetilstander og ved postoperativ og cellegiftindusert kvalme. Utvalget mener akupunkturbehandling er dokumentert effektivved postoperativ og cellegiftindusert kvalme hos voksne. Metoden er mulig effektiv ved svangerskapskvalme, smertetilstander etter dental kirurgi, narkotika- og alkoholavvenning og som hjelpemiddel i slagrehabilitering. Ved behandling av smerter etter generell kirurgi, kroniske smertetilstander, astma og ved røykeavvenning anser utvalget akupunktur som kanskje effektiv.Ved akupunkturbehandling av andre lungelidelser anser utvalget at det foreligger utilstrekkelig datagrunnlag.

Bivirkninger

Så langt utvalget kan se, forekommer uønskede virkninger ved akupunkturbehandling sjelden, og de er vanligvis ikke alvorlige. Det er opplagt en underrapportering av komplikasjoner. De langt fleste komplikasjoner skyldes dårlig hygiene, og dårlige akupunkturfaglige eller medisinske kunnskaper. Punktering av lungen (pneumothorax) er den hyppigst forekommende organskade, og leverbetennelse (hepatitt) den hyppigste infeksjon. Akupunktur kan derfor i gitte situasjoner være farlig,men skader opptrer svært sjelden i lys av det store antall behandlinger som utføres. Norske forskere har derfor karakterisert akupunktur som «en relativt sikker terapeutisk metode».

Referanser

Andersson S. og Lundberg T.: Acupuncture - from Empiricism to Science: Functional background to Acupuncture Effects in Pain and Disease.Medical Hypotheses 1995 45:271-281.

Andersson S.: Behandling med sensorisk stimulering (akupunktur) vid sjukdom.Socialstyrelsen Göteborg 1991.

Aulas J-J.: Acupuncture: Tradition meets modern science.Rev Prescr 1993 13:395-403.

Aune A., Alræk, Huo og Bærheim: Kan akupunktur forebygge blærekatarr hos kvinner?Tidsskrift for Den norske lægeforening 1998 118:1370-1372.

Berman B. M., Jonas, W. og Swyers, J. P.: Issues in the use of complementary/alternative medical therapies for low back pain.Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 1998 9:497-511.

Birch S. og R. Hammerschlag: Acupuncture efficacy. A compendium of controlled clinical studies.National Academy of Acupuncture and Oriental Medicine 1996.

Borchgrevink C.: Forbruk og dokumentert effekt av enkelte alternativ medisinske behandlingsmetoder.Statens institutt for folkehelse 1997.

Borchgrevink C.: Forskning i alternativ medisin. Hva er dokumentert, og hva er dokumentasjon?Tidsskrift for Den norske lægeforening 1997 117:2469-2473.

Brewington V., Smith og Lipton: Acupuncture as a detoxification treatment.: an analysis of controlled research.Journal Subst Abuse Treatment 1994 11:289-307.

Christensen B. V., Iuhl, Vilbek, Bülow, Dreijer og Rasmussen: Acupuncture treatment of severe knee osteoarthrosis.A long-term study. Acta Anaesthesiol Scand 1992 36: 519-525.

Christensen P. A., Noreng, Andersen og Nielsen: Electroacupuncture and postoperative pain.Br J Anasth. 1989 62(3): 256-262.

Den norske lægeforening Alternativ medisin utvalget: Alternativ medisin.Den norske lægeforening 1997.

Diehl D. L.: Acupuncture's Transition to Credibility in the United States: The Latest Chapter.J Alt Compl Med 1997 3:421-423.

Ekblom A. et al.: Increased postoperative pain and consumption of analgesics following acupuncture.Pain 1991 44:241-247.

Ernst E.: The use, efficacy, safety and cost of complementary/alternative therapies for low back pain.Eur J Phys Med Rehabil, 1998 N02:53-57.

Fields H. L.: Pain II: New approaches to management.Ann Neurol 1981 9:2:101-106.

Given S.: Understanding addiction - the Chinese medicine Way.J Alt Compl Med 1998:26-30.

Hammerschlag R. og Morris M. M.: Clinical trials comparing acupuncture with biomedical standard care: a criteria-based evaluation of research design and reporting.Complement Ther Med 1997 5:133-140.

He D., Berg og Høstmark: Effects of acupuncture on smoking cessation or reduction for motivated smokers.Prev Med 1997 26:208-214.

Heyerdahl O.: Akupunktur - en orientering.Tidsskrift for Den norske lægeforening 1986 2:106:154-159

International Journal of Clinical Acupuncture. 1993 4:1.

Jobst K. A.: A critical analysis of acupuncture in pulmonary disease: efficacy and safety of the acupuncture needle.J Alt Compl Med 1995 1:57-85.

Kaptchuk T.: The Web that has no weaver: Understanding Chinese medicine.New York 1983

Kjendahl A., Sällström, Ø., Stanghelle og Borchgrevink: A one Year follow-up study on the effects of acupuncture in the treatment of stroke patients in the subacute stage: a randomized, controlled study.Clinical Rehabilitation, 1997 11:192-200.

Kaada B.: Mekanismer for aukupunkturanalgesi.Tidsskrift for Den norske lægeforening 1982 6:102:349-355.

Lao L., Bergman, Langenberg, Wong og Berman: Efficacy of chinese acupuncture on postoperative oral surgery pain.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995 79:4:423-28.

Lapeer G. L., Biedermann og Hernsted: Acupuncture analgesia for postoperative dental pain.J Can. Dent. Assoc. 1987 53:6: 479-80.

Lewith G. T. og D. Machin: On the Evaluation of the Clinical Effects of Acupuncture.Pain 1993 16:111-127.

Linde K., Jobst K. og J. Panton: Acupuncture for the treatment of asthma bronchiale.The Cochrane Library 1998 1:1-12.

Lynöe N. og Bygren L. O.: Akupunktur vid sjukdomstillstånd bör prövas.Läkartidningen 1983 86:3662-3670.

Naeser M. A.: Neurological Rehabilitation: Acupuncture and laser Acupuncture to Treat Paralysis in Stroke, Other Paralytic Conditions, and Pain in Carpal Tunnel Syndrome.J Alt Compl Med 1997 3:425-428.

National Institutets of Health - National Library of Medicine: Acupuncture.January 1970 through October 1997. Current bibliografies in medicine. Maryland 1997.

Norheim A. J., og Fønnebø V.: Acupuncture adverse effects are more than occasional case reports: results from questionnaires among 1135 randomly selected doctors, and 197 acupuncturists.Complement Ther Med 1996 4:8-13.

Norheim A. J.: Komplikasjoner ved akupunkturbehandling.Tidsskrift for Den norske lægeforening 1994 114:1192-1194.

Oleson T. D. et al.: An experimental evaluation of auricular diagnosis: The somatotpoic mapping of musculoskeletal pain at ear acupuncture points.Pain 1980 8:217-229.

Schjelderup V.: Akupunktur og evnen til selvhelbredelse.Livskraft og mennesker 1995

Sällström S., Kjendahl A., Østen, Stanghelle og Borchgrevink: Akupunkturbehandling av hjerneslag i subakutt fase - En randomisert kontrollert studie.Tidsskrift for Den norske lægeforening 1995 23:115:2884-2887.

Taub H. A., Mitchell og Stuber: Analgesia for operative dentistery: a comparison of acupuncture and placebo.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979 48:3: 205-210.

Ter Riet G., Kleijnen J. og Knipschild P.: Acupuncture in chronic pain: a criteria-based meta-analysis.J Epidemiol, 1990 43: 1191.

Vickers A.: Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemesis trials.J Roy Soc Medc 1996 89:303-311.

Wootton Jackie: From the Managing Editor: National Institutes of Health Consensus Development Statement on Acupuncture.J Alt Compl Med 1997 3:419-420.

Øverbye B. J.: Om akupunktur på vei mot det 21. århundre.E.B.A.-rapporten del 1.

13.3.2 Aromaterapi

Materiale utvalget har fått til bedømmelse

Materialet er fire originalartikler i International Journal of Aromatherapy og en beskrivelse av en database med henvisninger til publiserte arbeider innen aromaterapi.

De originale studiene er metodisk meget varierende i kvalitet. En studie som omhandler essensielle oljers effekt på angstnivå er gjennomført på en vitenskapelig akseptabel måte, mens de andre studiene er metodisk mangelfulle.

Det er søkt på Medline med søkeordet aromatherapy fra 1985 og utover, 45 referanser ble funnet. Flere av disse finnes allerede i den databasen som er sendt inn. Bildet bekrefter det inntrykk man har fra det innsendte materialet.

Naturvitenskapelige «teorier» om virkningsmekanismer

Den tilsendte databasen inneholder flere henvisninger til artikler som beskriver essensielle oljers effekt på den menneskelige organisme. Essensielle oljer er rene planteekstrakter som utøver de farmakologiske effektene som hver plantebestanddel har. Administrasjonsmåten er enten via munn, nese eller hud. I likhet med andre flyktige væsker kan essensielle oljer ha en raskt innsettende virkning på sentralnervesystemet. Virkningsmekanismen er antatt identisk om de administreres av aromaterapeuter eller av andre.

Utvalgets effektvurdering

En studie antyder en antimikrobiell effekt mot candida albicans av tre essensielle oljer. En mye høyere konsentrasjon av oljen må brukes for å få tilsvarende effekt som lavkonsentrerte syntetiske stoffer. Det foreligger ikke dokumentasjon med dyreforsøk.

Dokumentasjon på spesifikknivå er representert med en innsendt studie som viser at inhalering av geraniumolje kan virke angstdempende. Studien er utført metodologisk adekvat, og støtter opp om annen litteratur som beskriver luktestimulis innflytelse på psykologiske faktorer. Både den innsendte database og søket på Medline beskriver artikler hvor kliniske effekter er beskrevet på lidelser så forskjellige som bronkitt, kviser, infeksjoner, colon irritable, kolesterolnivå osv.

Sammenfattende vurdering av dokumentasjonen

Essensielle oljer har biologiske effekter. Den praktiske utøvelsen av aromaterapi i Norge er trolig i all hovedsak bruk av oljene på huden og gjennom nesen kombinert med massasje. Effekten som kan oppnås er trolig en kombinasjon av oljenes spesifikke virkning, massasjen og luktpåvirkningen. Det foreligger et utilstrekkelig datagrunnlagfor en vurdering av hele denne behandlingspakken.

Bivirkninger

Det er dokumentert fare for opphopning i kroppen med risiko for forgiftning ved inntak gjennom munnen av essensielle oljer og fare for allergiutvikling ved bruk på huden. Det er også beskrevet krampetilstander hos barn etter innånding av peppermynteolje. Tilførsel gjennom munn av essensielle oljer kan være farlig,men siden inntak gjennom munnen av oljene er uvanlig i Norge vil bivirkningsfaren i all hovedsak begrense seg til hudallergier.

Referanser

Harris B.: Aromatherapy database.Editions Jakin 1996.

Hinks V.: Perceived benefits of aromatherapy.Int J Aromatherapy 1996 7:24-5.

Morris N., Birtwistle S. og Toms, M.: Anxiety reduction. Anxiety reduction by aromatherapy. Anxiolytic effects of inhalation of geranium and rosemary.Int J Aromatherapy 1995 7:33-9.

Tisserand R.: Essential oil safety II. Metabolism, neurotoxicity, reproductive toxicity.Int J Aromatherapy 1996 7:26-9.

Williams L.: Ranking antimicrobial activity.Int J Aromatherapy 1996 7:32-5.

13.3.3 Ayurvedisk medisin

Materiale utvalget har fått til bedømmelse

Innsendt materiale består av to lærebøker av samme forfatter (Hari Sharma), noen fullstendige originalartikler, en rekke førstesider fra originalartikler samt litteraturlister og oversiktsartikler. Studiene er konsentrert om å påvise effekter av ulike delelementer av ayurvedisk tradisjon. Den tilsendte litteraturen omhandler ayurvedisk medisin slik denne praktiseres i vestlig sammenheng. Utvalget har ikke vurdert ayurvedisk medisin slik denne praktiseres i sin opprinnelige (indiske) form.

Den mottatte dokumentasjonen omfatter ikke tilfeldige kliniske utprøvninger. Det foreligger derimot en rekke studier over effekter der man har fulgt personer med relativt omfattende kliniske vurderinger etter bruk av midler tilhørende ayurvedisk tradisjon.

Ved søk på Internett og medisinske litteraturdatabaser framkommer det ikke noe som prinsipielt sett avviker fra det mottatte materialet.

Naturvitenskapelige «teorier» om virkningsmekanismer

Det tilsendte materialet inneholder argumentasjon for at tradisjonell ayurvedisk behandling kan forklares ut fra nyere biomedisinsk og øvrig naturvitenskapelig forskning. Det blir lagt stor vekt på sammenhengen mellom psykologiske og fysiologiske mekanismer.

En oppfatning om at humane fysiologiske mekanismer er en avspeiling av kosmiske mekanismer, kosmos avspeiles på cellenivå, betraktes ikke av utvalget som naturvitenskapelige «teorier» om virkningsmekanismer.

Utvalgets effektvurdering

Dokumentasjonen kan tyde på at visse elementer (urtemedisin) i ayurvedisk tradisjon har effekter in vitro på immunologiske og cellebiologiske prosesser og effekter ved dyreforsøk. Det er utilstrekkelig datagrunnlagtil å gi noen sikker konklusjon. For meditasjon henvises til eget kapittel om transcendental meditasjon.

Dokumentasjonen som foreligger gir grunnlag for å anse metoden kanskje effektivpå setting-nivå (jf. punkt 13.2.4) . Effekter av denne art er likevel ikke studert omfattende og systematisk med kvalitative eller kvantitative metoder.

Utvalget anser de oppgitte spesifikke effekter mer som hypoteser enn som sikre funn som uten videre kan medføre terapeutiske konsekvenser.

Sammenfattende vurdering av dokumentasjonen

Ayurvedisk medisinsk tradisjon inneholder sannsynligvis elementer som kan antas å ha terapeutiske effekter, men innsikten i spesifikke virkningsmekanismer er mangelfull. Dokumentasjonen på dette området gir grunnlag for å anse metoden kanskje effektiv.

Bivirkninger

Det er utilstrekkelig datagrunnlagom spesielle bivirkninger ut over det som kan forventes når plantestoffer blir brukt til terapeutiske formål.

Referanser

Sharma H. og Clark C.: Contemporary ayurveda. Medicine and research in Maharishi ayur-veda.Churchill Livingstone 1998.

Sundaram V. et al.: Inhibition of low-density lipoprotein oxidation by oral herbal mixtures Maharishi Amrit Kalash-4 and Maharishi Amrit Kalash-5 in hyperlipedemic patients.Am J Med Sci 1997 314:303-310.

13.3.4 Healing

Materiale utvalget har fått til bedømmelse

Materialet utvalget har fått er i hovedsak av følgende art:

Individuelle historier om pasienter som er blitt helbredet eller om healere som er blitt klar over sine evner (ofte gjennom egen helbredelse).

Journalistiske fortellinger om hva healing er, samt om samarbeid mellom healere og skolemedisin (særlig i England).

Noen få artikler om effekt, basert på kvalitative metoder.

To oversiktsartikler over klinisk kontrollerte studier av healing.

En del artikler av varierende kvalitet med studier av effekt på ulike tilstander og basert på klinisk kontrollerte metoder.

De fleste artiklene er publisert i forskjellige sykepleietidsskrift, noen få i parapsykologiske tidsskrift og en i British Medical Journal.

Kvaliteten av materialet er vekslende, fra mer journalistisk preget stoff til artikler med utvilsomt vitenskapelige kvaliteter. Flere av de mest interessante studiene omtales imidlertid i sekundærkilder, og originalartiklene har av ulike grunner vært vanskelig eller umulig å oppspore. Dette kan tolkes som en svakhet ved materialet, men like gjerne som et tegn på at de såkalte «anerkjente medisinske tidsskrifter» sjelden prioriterer materiale om alternativ medisin, og i hvert fall ikke om healing.

Det er vanskelig å si noe om materialets representativitet. Medline-søk og oversiktsartikler indikerer at materialet er rimelig representativt for effektstudier på healing.

Naturvitenskapelige «teorier» om virkningsmekanismer

Et par av de tilsendte artiklene, publisert i parapsykologiske tidsskrifter, har forsøkt seg på kvantefysikk, som en mulig vei å gå mot en forklaring. Ellers finnes, så langt vi kjenner til, ingen naturvitenskapelig teori om virkningsmekanismene ved healing.

Utvalgets effektvurdering

Det refereres til studier med signifikant effekt av healing sammenliknet med kontrollgruppe når det gjelder enzymaktivitet, reduksjon i kreftcellers vekst og opptak av oksygen i gjærkulturer. Særlig interessante er studier av bønners vekst i saltvann. Disse viser ved gjentatte studier signifikante forskjeller i vekst hos dem som har vært utsatt for healing sammenliknet med like kontrollskåler uten healerpåvirkning.

To studier viser signifikant effekt av healing på mus ved henholdsvis sårtilheling og oppvåkning etter narkose. Begge disse forsøkene er senere blitt gjentatt av andre forskere, fortsatt med klar effekt, om enn noe mindre statistisk signifikans enn i originalstudiene.

Det foreligger studier som viser signifikant effekt av healing hos mennesker på tilstander som sårtilheling, hodepine, stress og postoperativ engstelse. En godt gjennomført studie av smerter etter tannekstraksjon viser statistisk signifikant positiv effekt av healing. Det finnes også flere studier som ikke viser signifikant effekt av healing. Et slikt eksempel er en studie av blodtrykksreduksjon publisert i British Medical Journal.

Sammenfattende vurdering av dokumentasjonen

Det finnes flere studier som viser signifikant effekt av så vel fjernhealing som healing ved berøring ved ulike tilstander. En rekke forsøk viser effekter av healing på enzymer, planter, gjærsopp, kreftceller og mus. Enkelte av disse forsøkene er gjentatt flere ganger og synes å dokumentere en positiv effekt utover kontrollgruppene. Det er gjort mer enn 160 studier på mennesker og cirka to tredjedeler av disse viser positive effekter utover placebo. Noen studier er usikre i det designet er dårlig og/eller det ikke har vært mulige å komme frem til orginalartiklene. Andre er godt gjennomført og publisert i anerkjente medisinske tidsskrifter. Utvalgets konklusjon er derfor at en effekt av healing ikke kan avvises. Metoden må anses som kanskje effektiv,men det er ikke mulig å si noe om effekten på enkelte sykdommer eller sykdomsgrupper.

Bivirkninger

Det er utilstrekkelig datagrunnlagom bivirkninger hos pasienter som har forsøkt healing.

Referanser

Adams J. S.: Therapeutic touch: a nursing function.Nursing standard 1994 8:17.

Barry J.: General and comparative study of the psychokinetic effect on a fungus culture.The Journal of parapsychology 1968 32:4.

Benor D. J.: A psychiatrist examines fears of healing.Journal of Society for Psychical Research.

Benor D.: Healing Research.Vol 1 og 2. Helix Verlag 1992.

Benor D.: Lessons from spiritual healing research & practice.Subtle energies 3:1: 73-88.

Beutker J. J., Attevelt, Schouten S. A., Faber J. A., Mees E. J. D. og Geijskes G. G..: Paranormal healing and hypertension.British Medical Journal 1988 296.

Braud W. og Schulitz M.: Psychokinetic influence on electrodermal activity.The Journal of Parapsycology 1983 47:2

Byrd R. C.: Positive theraputic effects of intercessory prayer in a coronary unit population.Southern Medical Journal 1988 81:826-9.

Cahn H. og Muscle M.: Toward standardization of «Laying on of hands» investigation.Psychoenergetic Systems 1976 1:115-118.

Clark P. E. og Clark M. J.: Therapeutic Touch: Is there a scientific basis? Nursing Research. 1984 33:1.

Dixon M.: A healer in GP practice.The Doctor-Healer network newsletter Winter 1993-4.

Heidt P.: Effect of Therapeutic Touch on Anxiety Level of Hospitalized patients.Nursing research 1981 30:1.

Keller E. og Bzdek V. M.: Effects of Therapeutic Touch on Tension Headache Pain.Nursing Research 1986 35:2.

Krieger D.: The terapeutic touch: The Imprimatur of Nursing.American Journal of Nursing 1975 May.

Manning M.: Healing in the laboratory. No faith required.Eiksteins Publications 1995.

Meehan T. C.: Therapeutic Touch and Postoperative Pain: A Rogerian Research Study.Nursing Sciences Quarterly 6:2.

Quinn J.: Therapeutic touch as an energy exchange.: testing the theory.Advances in nursing science. 1984 January.

Quinn J. F.: Therapeutic Touch as Energy Exchange. Replication and extension.Nursing Science Quarterly 1988.

Quinn J. F. og Strelkauskas A. J.: Psycoimunologic Efects of Therapeutic Touch on practitioners and recently beraved recipients: A pilot study.Adv. Nurs. Sci. 1993 15:4: 13-26.

Randolph G. L.: Therapeutic and Physical Touch: Physiological response to stressful stimuli.Nursing research. 1984 33:1.

Simmington J. og Laing G. P.: Effects of Therapeutic touch on anxiety in the institutionalized elderly.Clinical Nursing research. 1993 2:4.

Steen E., Braaten og Donaasen E.: Symptomlindring ved hjelp av ikke-medikamentelle metoder.Klinisk sykepleie 1991 3.

Tiller W A.: Present scientific understanding of the Kirlian discharge process.Psycoenergetic systems. 1979 3:21-31.

Watkins G. K., Watkins A.: Possible influence on the resuscitation of anesthetizized mice.The Journal of Parapsychology 1971 35:4.

Wirth D. P., Richardson J. T., Eidelman W. S. og O'Malley A. C.: Full thickness dermal wounds treated with non-contact Terapeutic Touch.Complementary Therapies in medicine 1993 127-132.

Wirth D. P., Brenlan D. R., Levine R. J. og Rodriguez C. M.: The effect of complementary helaing therapy on postoperative pain after surgical removal of impacted third molar teeth.Complementary Therapies in Medicine 1993 133-8.

13.3.5 Homøopati

Materiale utvalget har fått til bedømmelse

Utvalget har fått over 1 000 vitenskapelige artikler og en rekke bøker og rapporter. Det er dessuten sendt inn et utvalg artikler fra de siste årenes publikasjoner i større medisinske tidsskrifter, to meta-analyser samt «Report from European Commision Homeopathic Research Group» fra 1997 som er en gjennomgang av 304 kontrollerte undersøkelser. En fjerdedel av publikasjonene anses å ha et akseptabelt nivå som muliggjør en vurdering av effekten av homøopatisk behandling. Materialet utvalget har vurdert synes å være representativt for homøopatisk forskning. Det er til dels vanskelig å få oversikt over hva som er publisert i litteraturen fordi man bruker flere begreper som «Dilutions», «Ultra high dilutions», «Potensized remedies», «Very low doses» «Serially agitated dilutions - SAD» og «Homeopathy». En oversikt fra Kleijnen og Knipschild fra 1992, viste at over halvparten av alle homøopatiske studier var publisert i litteratur utenfor de mest alminnelige medisinske databaser.

Naturvitenskapelige «teorier» om virkningsmekanismer

Det viktigste ankepunktet mot homøopatien er at virkning av stoffer i store fortynninger ikke kan forklares innen den etablerte medisinens fysiske verdensbilde. I fortynninger større en Avogadros tall (6x10^-24 ) finnes det per definisjon ikke et molekyl tilbake av det opprinnelige stoff. Det er en allmen oppfatning at den materielle delen av det homøopatiske legemiddelet forsvinner med fortynning. Innen molekylærbiologien finnes derfor ingen forklaring på hvordan homøopatiske medikamenter kan virke. Imidlertid er kunnskapene innen moderne fysikk de siste tiår blitt utvidet innen områder som kvantefysikk, bølge- og feltteorier. De fleste forskere som arbeider med grunnforskning på store fortynninger, og homøopater mener disse delene av fysikken må anvendes for å forklare virkningen. Det finnes i dag ingen enkelt teoretisk forklaringsmodell som er allment akseptert.

Utvalgets effektvurdering

Homøopatiske prøvinger på friske mennesker danner grunnlaget for beskrivelsen av de homøopatiske legemidlene i Materia Medica. Disse prøvingene gjøres systematisk, både dobbeltblinde og trippelblinde; det vil si verken forsøksledelsen eller forsøkspersonene vet hvilken gruppe som får aktiv behandling og ingen vet hvilket middel behandlingen består av. På den måten har homøopater gjennomført prøvinger av flere hundre ulike preparater helt siden Hahnemanns tid og opp til i dag (prøvinger er også beskrevet i kap 6.1.15). Prøvingene utføres som regel også med potenser høyere enn Avogadros tall og bidrar dermed til å styrke sannsynligheten for at disse fortynningene har biologiske effekter.

Davenas og medarbeidere viste i en serie av forsøk effekt av fortynninger fra 10^-2 til 10^-120 , og eksperimentene var bekreftet av undersøkelser i Canada, Italia og Israel. Løsningen var rystet mellom hver fortynningsrekke og således i praksis en homøopatisk fortynning. Etter dette har flere andre forskerteam forsøkt å kopiere resultatene uten overbevisende effekt. Fra Tierärztliche Hochschule i Hannover ble det i 1990 publisert en rekke kjemiske forsøk hvor det hevdes å vise effekt av homøopatiske fortynninger opptil 10^-1000 . Forskerne ga ikke forklaring på sine funn og deres arbeider har så vidt vi vet ikke blitt imøtegått. Et viktig spørsmål er om det kan måles forskjellige effekter i sammenligning av alminnelige fortynninger og potenserte fortynninger (det vil si at løsningen rystes mellom hvert trinn i fortynningen). Det finnes ingen samlet oversikt over slike eksperimenter, men enkelte publikasjoner synes å vise en slik forskjell i både kjemiske forsøk og i forsøk med mennesker. Det er demonstrert i en serie forsøk at man kunne oppheve virkningen av homøopatiske fortynninger ved å utsette fortynningene for magnetfelt. Det er også bublisert en rekke immunologiske modeller som synes å reagere på homøopatiske fortynninger.

Resultatene fra dyreforsøk er varierende, men en serie forsøk der man har sett på utviklingen av rumpetroll, synes å ha gitt positive resultater. Forsøkene har vært utført blindt og med uavhengig vurdering. Disse synes å vise at rumpetrollene som får homøopatisk behandling utvikler seg først noe langsommere og dernest hurtigere enn kontrollgruppen. Behandlingen bestod av homøopatisk behandlet og sterkt fortynnet thyroksin (D30). En oversiktsartikkel og meta-analyse fra 1994 gjennomgår 105 forsøk der man testet effektene av homøopatiske fortynninger i toksikologiske modeller. Et typisk forsøk er at man tester forsøksdyrenes evne til å tåle forgiftning med for eksempel arsenikk eller kvikksølv ved å gi dem det samme stoffet i homøopatisk fortynning. Levende dyremodeller var brukt i 70 prosent av forsøkene, i 22 prosent var det brukt planter mens isolerte organer og fostre ble brukt i 8%. Kvaliteten i forsøkene var gjennomgående lav og svært få studier var reprodusert av uavhengige forskere. Forfatterne vil derfor ikke trekke sikre slutninger utfra de foreliggende data, men såvidt mange positive resultater var påvist at dette rettferdiggjør ytterligere forskning.

Utvalget har ikke hatt tilgang til undersøkelser av den homøopatiske konsultasjon alene. En undersøkelse sammenlignet behandling av mellomørebetennelse hos barn hos lege og homøopat. Barna som ble behandlet hos homøopat, ble raskere symptomfrie og hadde færre tilbakefall i løpet av et års observasjonstid. Litteraturen viser at placebogruppen i flere undersøkelser kan oppnå betydelige effekter. En mulig tolkning av dette er at det langvarige homøopatiske intervjuet og kontakten med homøopat i seg selv er positivt.

Det er gjort flere metaanalyser innen klinisk forskning på homøopati: En studie publisert i British Medical Journal gir en oversikt over 107 kontrollerte undersøkelser i 1991, herunder 25 studier av luftveislidelser, 21 studier av skader eller smertetilstander og 14 undersøkelser av lidelser i fordøyelsessystemet. Publikasjonene var av varierende kvalitet, og av maksimalt 100 poeng fikk bare 23 studier over 55 poeng. Likevel sier forfatterne at man kan forsvare bruk av homøopati på visse indikasjoner. Cirka to tredjedeler av undersøkelsene viste en positiv effekt av homøopati. Homoeopathic Medicine Research Group, nedsatt av EU kommisjonen, gjenga 304 homøopatiske forsøk i en rapport fra 1996. Blant disse var 184 kontrollerte kliniske forsøk, mens 115 var randomiserteforsøk. Ved analyse av de 17 studiene konkluderte forfatterne med en stor sannsynlighet for at homøopati var virksomt. Imidlertid var få av studiene etterprøvet, og det var vanskelig å gjennomføre en metaanalyse. Siden få studier var reprodusert, var det vanskelig å gjøre en klassisk meta-analyse. Forfatterne kunne derfor ikke uttale seg om nytten av homøopatisk behandling før man hadde flere og bedre undersøkelser. En meta-analyse vedrørende effekt av homøopatisk behandling ble publisert i Lancet 1997. Utgangspunktet var resultatet fra 186 kontrollerte undersøkelser, hvorav 119 ble inkludert og 89 var egnet for meta-analyse. Konklusjonen var: Så vidt mange data peker på en reell effekt av homøopati at metoden ikke kan avvises. På grunn av mangel på gjentatte undersøkelser kan ikke homøopatisk behandling anbefales ved bestemte lidelser. Forfatterne anbefaler videre forskning.

Sammenfattende vurdering av dokumentasjonen.

Det har i løpet av 1990-årene blitt publisert flere meta-analyser både innen grunnforskning og klinisk forskning, som konkluderer med at homøopati sannsynligvis har effekt. De fleste undersøkelser har forsøkt å svare på om homøopatisk medisin virker bedre enn placebo. Homøopatisk behandling inkluderer vanligvis et omfattende intervju og flere besøk hos behandler. Dette åpner for effekter hvis verdi foreløpig ikke er tilstrekkelig klarlagt. Brukerundersøkelser viser at pasienter er svært fornøyd med behandling hos homøopat. Utvalget anser homøopatisk behandling generelt som mulig effektiv,men kan vanskelig gi konkrete vurderinger ved spesifikke lidelser.

Bivirkninger

Bivirkninger av homøopatisk behandling kan være indirekte ved at pasientene slutter med sine ordinære medikamenter eller direkte ved at de får ubehag og symptomer. En viss forverring av symptomene i starten på behandlingen regnes av homøopater som en del av prosessen til å bli frisk og ikke en bivirkning i seg selv. I forbindelse med vitenskapelige forsøk med homøopatiske medikamenter og i medisinsk litteratur meldes sjelden om bivirkninger. Dette betyr at det finnes utilstrekkelig datagrunnlagfor å konkludere sikkert om bivirkninger etter homøopatisk behandling. Likevel er det en allmen oppfatning at behandlingsformen er ufarlig, og Europarlamentet vedtok 13. Juni 1991 at homøopatiske legemidler skulle kunne selges fritt på grunn av deres mangel på giftighet.

Referanser

Benveniste J.: Further Biological effects induced by ultra high dilutions. Inhibition by a magnetic field.Endler & Schutte (red): Ultra High Dilutions. Physiology and Physics. Kluwer Academic Press 1994 35-8.

Brigo B. og Serpelloni G.: Homoeopathic treatment of migraine: a randomised, double-blind controlled study of 60 cases (homoeopathy v placebo).Berl J Res Hom 1991 1 98-106.

Bruset S. og Tveiten D.: Homøopati - fortid eller del av fremtidens medisin?Tidsskrift for Den norske lægeforening 1991 111:3692-4.

Bruset S. et al.: Prøving av Cyklosporinum.Dynamis 1993 4:3-8. Også publisert i Allgemeine Homöopatische Zeitung 1995 1:3-10.

Christie V. M.: Den andre medisinen.Universitetsforlaget 1991.

COST B 4 Working Group: Literature Review - Basic research.1995.

Davenas E. et al.: Human basophil degranulation triggered by very dilute antiserum against IgE.Nature 1988 333:816-18.

de Lange de Klerk E. S. M., Blommers J., Kuik D. J., Bezemer P. D. og Feenstra L.: Effect of homoeopathic medicines on daily burden of symptoms in children with recurrent upper respiratory tract infections.British Medical Journal 1994 309:1329-1332.

Dittmann J., Selbach A.-C., Hentges A. og Harsich G.: Use of urate oxidase as a test system to characterize the effect of homeopathic potencies and of equally concentrated conventional dilutions.Pharm Pharmacol Lett 1994 4:19-22.

Ferley J.P., Zmirou D., D'Adhemar D. og Balducci F.: A controlled evaluation of a homoeopathic preparation in influenza-like syndromes.Br J clin Pharmac 1989 27:329-335.

Fisher P., Greenwood A., Huskisson E. C., Turner P. og Belon P.: Effect of homoeopathic treatment on fibrositis (primary fibromyalgia).British Medical Journal 1989 299:365-366.

Haehl R.: Samuel Hahnemann, His Life and Work.Vol 1&2. B. Jain Publishers 1989.

Hahnemann C. F. S.: Organon.Karl F Haug Verlag 1974.

Harisch G. og Kretschmer M.: Jenseits vom Milligram.Springer Verlag 1990.

Homoepathic Medicine Reserach Group: Rapport desember 1996.Commission of the European Communities.

Jacobs J., Jimenez M, Gloyd S., Gale J. og Crothers D.: Treatment of acute childhood diarrhea with homeopathic medicine: a randomized clinical trial in Nicaragua.Pediatrics 1994 93:719-25.

Linde K. et al.: Critical Review and Meta-Analysis of Serial Agitated Dilutions in Experimental Toxicology.Human & Experimental Toxicology 1994 13:481-92.

Wisenenauer M. og Gaus W.: Double-blind Trial Comparing the Effectiveness of the Homeopathic Preparation Galphimia Potentisation D6, Galphimia Dilution 10-6 and Placebo on Pollinosis.Arzneim.-Forsch./Drug Res. 1985 11:1745-7.

Lærum E., Borchgrevink C. F. og Wiens G.: Hvem går til homøopat?Tidsskrift for Den norske lægeforening 1985 105:2478-82.

Kleijnen J., Knipschild P. og ter Riet G.: Clinical trials of homeopathy.British Medical Journal 1991 302:1439-42.

European Commision Homeopathic Research Group. Report.European Communities DG XII - Mecical research 1997.

Linde K. et al.: Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo controlled trials.Lancet 1997 350:834-43.

Lynøe N. og Bygren L. O.: Vetenskaplig revolution krävs om homeopatien skall kunna forklaras.Läkartidningen 1989 86:3777-9.

Løkken P., Straumsheim P. A., Tveiten D., Skjelbred P. og Borchgrevink C. F.: Effect of homoeopathy on pain and other events after acute trauma: placebo controlled trial with bilateral oral surgery.British Medical Journal 1995 310:1439-42.

Mayaux M.J., Guihard-Moscato M.L. og Schwartz D. et al.: Controlled trial of Homoeopathy in post-operative ileus.(letter) Lancet 1988 1:528-529.

Reilly D., Taylor M., Beattie N., Campbell J., McSharry C., Aitchison T., Carter R. og Stevenson R.: Is the evidence for homoeopathy reproducible?Lancet 1994 343:1601-6.

Resch G. og Gutmann V.: Scientific foundations of Homoeopathy.Barthel & Barthel 1987.

Righetti M.: Forscung in der homöopathie.Burgdorf Verlag 1988.

Shipley M., Berry H., Broster G., Jenkins M., Clover A. og Williams I.: Controlled trial of homoeopathic treatment of osteoarthritis.Lancet 1983 1:97-98.

Taylor-Reilly D., Taylor M., McSharry C. og Aitchison T.: Is homoeopathy a placebo response?Lancet 1986 2:881-886.

Tveiten D., Bruset S., Borchgrevink C. F. og Løhne K.: Effekt av Arnica D 30 ved hard fysisk anstrengelse.Tidsskrift for Den norske lægeforening 1991 111:3630-31.

13.3.6 Kinesiologi

Materiale utvalget har fått til bedømmelse

Utvalget har mottatt tre lærebøker, noen utgaver av bladet Balanseringsnytt samt noen artikler om forskning vedrørende muskeltestingsmetodikken innen kinesiologi.

Artiklene vedrørende muskeltestingsmetodikken er av rimelig kvalitet. Lærebøkene er beskrivende og gir lite grunnlag for analytisk vurdering.

Materialet er svært sparsomt, ikke minst i lys av den enorme mengde med nevrofysiologisk stoff som blir publisert.

Ut fra det materialet utvalget har mottatt fremstår kinesiologi som et diagnostisk system. Mange utøvere oppfatter at kinesiologi er et behandlingssystem og at de også anvender metoder som ellers er vurdert i dette kapittelet.

Naturvitenskapelige «teorier» om virkningsmekanismer

Muskeltestingsmetodikken blir delvis grunngitt ut fra anerkjente nevrofysiologiske prinsipper.

Utvalgets effektvurdering

Det finnes ikke studier som viser in vitro effekt eller effekt ved dyreforsøk.

De vitenskapelige vurderingene er konsentrert om muskeltestingsmetodikken, ikke om egentlig kinesiologisk teori og praksis.

Sammenfattende vurdering av dokumentasjonen

Det er utilstrekkelig datagrunnlagfor sikre konklusjoner om kinesiologi som terapeutisk system. Det er holdepunkter for at muskeltestingsmetodikken har et grunnlag som kan forklares ut fra nevromuskulære virkningsmekanismer. Muskeltestingsmetodikken anser utvalget dermed som kanskje effektiv.

Bivirkninger

Det er utilstrekkelig datagrunnlagtil å anslå mulige bivirkninger knyttet til kinesiologi.

Referanser

Lesch M. og Förder G.: Kinesiologi.Hilt & Hansteen 1997.

Rolfes A. E.: The phenomenon of indicator muscle change.Anna E. Rolfes 1997.

Esposito V., Leisman G. og Frankenthal Y.: Neuromuscular effects of temporomandibular joint dysfunction.Intern J Neuroscience 1993 68:205-207.

Lawson A. og Calderon L.: Interexaminer agreement for applied kinesiology manual muscle testing.Perceptual and Motor Skills 1997 84:539-546.

Leisman G., Shambaugh P. og Ferentz A. H.: Somatosensory evoked potential changes during muscle testing.Intern J Neuroscience 1989 45:143-151.

Leisman G. et al.: Electromyographic effects of fatigue and task repetition on the validity of estimates of strong and weak muscles in applied kinesiological muscle-testing prosedures.Perceptual and Motor Skills 1995 80:963-977.

Perot C., Meldener R. og Goubel F.: Objective measurement of proprioceptive techniques consequences on muscular maximal voluntary contraction during manual muscle testing.Agressologie 1991 32:10: 471-474.

13.3.7 Massasje/Naprapati

Materiale utvalget har fått til bedømmelse

Det er innsendt en referanseliste over publisert forskning med hensyn til massasje. De innsendte sammendrag vedrørende naprapati omhandler generell manipulasjon av rygg. Det er derfor ikke mulig å vurdere kvaliteten på materialet.

Det er gjort et søk i Medline på begrepet naprapat fra 1985 og utover. Det ble funnet én referanse, som ikke omhandler dokumentasjon.

Naturvitenskapelige «teorier» om virkningsmekanismer

Det er ikke innsendt noe materiale som omhandler naturvitenskapelig syn på virkningsmekanisme.

Utvalgets effektvurdering

Den innsendte litteraturlisten og sammendraget omhandler massasje og generell manipulasjon av rygg. Begge behandlinger er anerkjente skolemedisinske behandlingsformer, og det er derfor ikke gjort noen ny effektvurdering.

Bivirkninger

Det er utilstrekkelig datagrunnlagtil å vurdere eventuelle bivirkninger.

Referanser

Bigos S. J. og Davis G. E.: Scientific application of sports medicine principles for acute low back problems.The Agency for Health Care Policy and Research Low Back Guideline Panel. J Orthop Sports Phys Ther 1996 24:192-207.

Blomberg S., Hallin G., Grann K., Berg F. og Sennerby U.: Manual therapy with steroid injections - a new approach to treatment of low back pain. A controlled multicenter trial with an evaluation by orthopedic surgeons.Scand J Prim Health Care 1993 11:83-90.

Blomberg S., Svardsudd K. og Tibblin G.: Manual therapy with steroid injections on low back pain. Improvement of quality of life in a controlled trial with four months follow-up.Scand J Prim Health Care 1993 11:83-90.

Shekelle P. G., Adams A. H., Chassin M. R., Hurwitz E. L. og Brook R. H.: Spinal manipulation for low-back pain.Ann Intern Med 1992 117:590-8.

13.3.8 Osteopati

Materiale utvalget har fått til bedømmelse

Materialet består av en rekke lærebøker og publiserte vitenskapelige artikler innen emnene manuell terapi og osteopati. Utvalget har vurdert materiale som omhandler osteopatisk behandling av sykdommer utenom muskel-skjelettsystemet. Manipulasjonsbehandling av muskel-skjelettplager regnes ikke i Norge som del av den alternative medisin.

Lærebøkene er omfattende og utfyllende, og gir en god oversikt over fagområdet. De vitenskapelige artiklene holder med få unntak en akseptabel vitenskapelig kvalitet.

Det er søkt på Medline med søkeordet osteopath fra 1985 og utover, 3075 referanser ble funnet. Ved inklusjon av søkeordet «treatment» i tillegg ble det snevret ned til 40. Ingen av disse omhandlet dokumentasjon av effekten av osteopatisk behandling på sykdommer utenom muskel-skjelettsystemet.

Naturvitenskapelige «teorier» om virkningsmekanismer

En sykdomstilstand i indre organer vil forårsake et nervestimulus til ryggmargen. Via mellomforbindelser vil dette stimulus kunne gi seg utslag i både sanseforandringer og bevegelsesinnskrenkning i strukturer med nervepåvirkning fra samme nivå. Omvendt vil stimulering av hud, muskulatur og knokler kunne påvirke sykdomsprosesser i indre organer, særlig i tidlig fase.

Utvalgets effektvurdering

Det er ingen studier som dokumenterer in vitro effekt.

Forsøk på mus viser at hudstimuli kan både fremme og svekke magesekkens bevegelighet avhengig av hvor stimuli legges. Kattestudier har vist at stimulering av indre organer kan gi økt aktivitet i nerver som styrer skjelettmuskulatur. Studier på kaniner viser til gjengjeld at manipulering av ryggen påvirker muskelaktivitet i mage-tarmsystemet. Det er også påvist sammenkobling i ryggmargen av stimuli fra autonome og vanlige sensoriske nerver.

To gamle ikke-randomiserte studier er beskrevet flere ganger i den tilsendte litteraturen, men de originale artikler ligger ikke ved. Den ene beskriver osteopatisk behandling av 50 hjerteinfarktpasienter. Det angis lavere forekomst av rytmeforstyrrelser, sjokk og død i gruppen som fikk osteopatisk behandling. En annen studie viser at 1 av 317 pasienter som undergikk et stort kirurgisk inngrep etterfulgt rutinemessig med osteopatisk behandling, fikk tarmslyng etter operasjonen, sammenlignet med syv av 92 i kontrollgruppen.

Det er funnet en randomisert, blindet studie på osteopatisk behandling av menstruasjonsplager. Studien har et stramt metodologisk oppsett. Pasientene var blindet for om de fikk aktiv eller placebobehandling. Resultatene viste en klar forskjell i selvrapportert magesmerte, ryggsmerte og andre menstruelle besvær. Man hadde brukt anerkjente skalaer for måling av de tre variable.

Sammenfattende vurdering av dokumentasjonen

Materialet som foreligger beskriver en rekke studier som støtter den grunnleggende forutsetning for osteopatisk behandling av sykdommer utenfor muskel-skjelettsystemet, nemlig at det er en sammenkobling i eller utenfor ryggmargen av nervefibre fra det autonome og somatiske nervesystemet. Dette aspektet av osteopatien anses dokumentert. Kliniske studier på mennesker er svært få, og en av nestorene i amerikansk osteopati sier at «controlled trials for manipulation in systemic problems are few and are usually the result of single center studies». Som klinisk behandlingsmetode av systemiske sykdommer anser utvalget at det er et utilstrekkelig datagrunnlag.

Bivirkninger

Flere rapporter om komplikasjoner ved manipulasjonsbehandling, særlig av ryggsøylen, er publisert. Denne behandlingsformen er allerede en anerkjent skolemedisinsk behandlingsform og blir ikke evaluert igjen her. Det er utilstrekkelig datagrunnlagtil å si noe om bivirkninger ved osteopatisk behandling av systemisk sykdom.

Referanser

Aihara Y., Nakamura H., Sato A. og Simpson A.: Neural control of gastric motility with special reference to cutaneo-gastric reflexes. Brooks et al.(red): Integrative functions of the autonomic nervous system. Elsevier 1979.

DeBoer K. F., Schutz M. og McKnight M. E.: Acute effects of spinal manipulation on gastrointestinal myoelectric activity in conscious rabbits.

Garrison D.W., Chandler M. J. og Foreman R. D.: Viscerosomatic convergence onto feline spinal neurons from oesophagus, heart and somatic fields: effects of inflammation. Pain 1992 49:373-82.

Kokjohn K., Schmid D. M., Triano J. J. og Brennan P.C.: The effect of spinal manipulation on pain and prostaglandin levels in women with primary dysmennorhea. J Manipulative Physiol Ther 1992 15.

Kuchera M. L. og Kuchera W.A.: History, philosophy and somatic influences in health & disease volume 1. Greyden Press Columbus 1997.

Kuchera M. L. og Kuchera W. A.: Osteopathic considerations in systemic dysfunction. Greyden Press, Columbus 1994.

Kuchera WA og Kuchera ML.: Osteopathic principles in practice. Greyden Press Columbus 1994.

Pierau F-K., Fellmer G. og Taylor D. C. M.: Somato-visceral convergence in cat dorsal ganglion neurones demonstrated by double-labelling with fluorescent tracers. Brain Research 1984 321:63-70.

Ward R. C. (red): Foundations for osteopathic medicine. Williams & Wilkins 1997.

13.3.9 Soneterapi

Materiale utvalget har fått til bedømmelse

Et hefte som inneholder referater fra en rekke danske vitenskapelige studier er innsendt.

Med ett unntak er ikke originalreferansene lagt ved. Det er i de fleste undersøkelser ikke benyttet kontrollgruppe. I den ene studien hvor originalreferansen er vedlagt er det nøye beskrevet hva som skjer når mennesker med hodepine blir behandlet med soneterapi. Det er imidlertid heller ikke her noen kontrollgruppe, noe som gjør det vanskelig å vurdere studien med hensyn til effekt. I studien hvor det er benyttet kontrollgruppe er metodikken så mangelfullt beskrevet at man ikke kan gå etter den i detalj.

Det er søkt på Medline med søkeordet zone therapy og reflexology fra 1985 og utover, 45 referanser ble funnet. Det ble funnet yttrerligere tre studier som forsøker å vise spesifikke effekter av soneterapi. To av disse studiene viser ifølge sammendraget en signifikant effekt, mens en annen ikke gjør det. Sykdommene er imidlertid forskjellige. I litteraturen refereres det til to andre spesifikke studier uten at disse lar seg finne igjen på Medline.

Naturvitenskapelige «teorier» om virkningsmekanismer

Det er ingen kjente naturvitenskapelige forklaringsmodeller for effekten av soneterapi.

Utvalgets effektvurdering

Det er ingen studier som dokumenterer in vitro effekt eller effekt ved dyreforsøk.

En nylig publisert norsk studie finner at treffsikkerheten på soneterapidiagnose er større enn man ville forvente hvis bare tilfeldighet skulle forklare resultatene.

Det er en originalreferanse og flere referater av publiserte arbeider som angir stor effekt av soneterapi. Problemet med alle studiene er at de ikke har kontrollgrupper. Dette gjør det vanskelig å sette terapien opp mot både skolemedisin og andre alternative behandlingsformer.

Den ene studien som er gjort med adekvat kontrollgruppe har vist at det går an å studere spesifikke effekter av soneterapi. Andre aspekter ved denne studien gjør at den kun kan gi grunnlag for å oppmuntre til videre forskning av samme type.

Sammenfattende vurdering av dokumentasjonen

Materialet som foreligger beskriver en rekke studier utført i Danmark på effekten av soneterapi. Hovedvekten av studiene er beskrivende studier som ikke kan skjelne mellom trender, settingeffekter eller spesifikke effekter. Det er imidlertid tre studier som forsøker å vise spesifikke effekter av soneterapi. To av disse studier viser en signifikant effekt, mens en annen ikke gjør det. Sykdommene er imidlertid forskjellige. I litteraturen refereres det til to andre spesifikke studier uten at disse lar seg finne igjen på Medline. Det er fremdeles utilstrekkelig datagrunnlag til å vurdere metodens effektivitet.

Bivirkninger

Det er ikke publisert noen studier som beskriver bi- eller skadevirkninger av soneterapi. Det er imidlertid beskrevet at subjektive symptom som tretthet, utmattethet og lokale smerter i føttene oppstår etter behandlingen. Disse effektene anses imidlertid ikke som en bivirkning. Det er derfor utilstrekkelig datagrunnlag til å vurdere bivirkninger ved metoden.

Referanser

Brendstrup E, Launsø L i samarbejde med Eriksen L.: Hovedpine og zoneterapeutisk behandling. Sundhedsstyrelsens Råd vedrørende alternativ behandling. København 1995.

Bærheim A., Algrøy R., Skogedal K. R., Stephansen R. og Sandvik H.: Føttene - et diagnostisk hjelpemiddel? Tidsskrift for Den Norske Lægerforening 1998 118:753-5.

Danish Reflexologists Association: A collection of all articles. Forenede Danske Zoneterapeuter.

Eriksen L.: 3 large scale studies in Denmark.

Eriksen L.: A close-up view on company reflexology.

Eriksen L.: Has reflexology any effect on infertility?

Eriksen L.: Municipal reflexology.

Eriksen L.: Reflexology research into enuresis nocturnae/bed-wetting 1.

Eriksen L.: Reflexology research into enuresis nocturnae/bed-wetting 2.

Eriksen L.: Reflexology use in ureter and kidney stone attacks.

Eriksen L.: Using reflexology to relieve chronic constipation.

Madsen S. og Andersen J.: Postal reflexology.

Nielsen J.: Company reflexology.

Terp H.: Municipal reflexology in Svendborg.

13.3.10 Transcendental meditasjon

Materiale utvalget har fått til bedømmelse

Det materialet utvalget har fått til vurdering, består av meta-analyser om hovedsakelig psykiske effekter av transcendental meditasjon, også sammenlignet med andre avslapningsmetoder. Videre foreligger det et utvalg separate artikler om effekten av transcendental meditasjon på ulike former for sykdom, symptom og helserelaterte fenomener. I tillegg er det mottatt omfattende litteraturlister. Det foreligger også noen artikler om helseøkonomiske forhold knyttet til transcendental meditasjon. Et utvalg artikler om effekter av transcendental meditasjon på samfunnsmessige forhold er holdt utenfor vurderingen.

Studier og meta-analyser vedrørende transcendental meditasjons effekt på psykiske forhold, inklusive tilvenningsproblemer, vurderes å være av tilfredsstillende vitenskapelig kvalitet, noenlunde svarende til det som er skolemedisinsk vanlig på de aktuelle områder. De framlagte studier av helseøkonomisk art er ikke utført med tilfredsstillende metoder.

Det oversendte materialet synes å være representativt i forhold til det som finnes ved søk på Internett og i medisinske databaser.

Naturvitenskapelige «teorier» om virkningsmekanismer

Det er ikke oppstilt spesielle naturvitenskapelige teorier om årsaks-virkningsforholdene for transcendental meditasjon.

Utvalgets effektvurdering

Dokumentasjonen er for svak til å dra sikre konklusjoner om in vitro effekter av transcendental meditasjon eller effekter ved dyreforsøk.

Dokumentasjonen gir ikke holdepunkter for å anta at transcendental meditasjon har andre effekter på setting-nivå enn det som ellers er kjent fra psykologisk behandling.

Sammenfattende vurdering av dokumentasjonen

Transcendental meditasjon brukt som avslapningsteknikk karakteriseres som mulig effektiv. I forhold til tilvenningsproblemer må metoden anses som mulig effektiv. Ved andre tilstander, som for eksempel hjertekar sykdommer er det utilstrekkelig datagrunnlag.

Bivirkninger

Det er utilstrekkelig datagrunnlag for å vurdere bivirkninger av metoden, selv om det fra klinisk erfaring er rapportert om uheldige utviklingsforløp av psykiske problemer hos enkelte pasienter.

Referanser

Orme-Johnson D. W. og Farrow J. T. (red).: Scientific research on the Transcendental Meditation Programme. Collected papers vol 1 - 5.

Alexander C. N. et al.: Transcendental Meditation, self-actualization, and psychological health. A conceptual overview and statistical meta-analysis. J Soc Behaviour and Personality 1991 6:5:189-247.

Alexander C. N.: The effects of Transcendental Meditation compared to other methods of relaxation and meditation in reducing risk factors, morbidity, and mortality. Homeostasis 1994 35:4/5.

Alexander C. N. et al.: Treating and preventing alcohol, nicotine and drug abuse through Transcendental Meditation: A review and statistical meta-analysis.Alcohol Treatment Quarterly 1994 11:1/2:13-87.

Alexander C. N. et al.: Trial of stress reduction for hypertension in older African americans. II. Sex and risk subgroup analysis. Hypertension 1996 28:2:228-237.

Dillbeck M. C. og Orme-Johnson D. W.: Psychological differences between Transcendental Meditation and rest. Am Psychologist 1987 september:132-134.

Eppley K. R. og Abrams A. I.: Differential effects of relaxation techniques on trait anxiety: A meta-analysis. J Clin Psych 1989 46:6:957-974.

Herron R. E. et al.: The impact of the Transcendental Meditation Programme on government payments to physicians in Quebec. Am J Health Promot 1996 10:3:208-216.

Orme-Johnson D. W.: Medical care utilization and the Transcendental Meditation Programme. Psychosom Med 1987 49:493-507.

Orme-Johnson D. W. og Herron R. E.: An innovative approach to reducing medical care utilization and expenditures. Am J Man Care 1997 3:135-144.

Schneider R. H.: Lower lipide peroxide levels in practitioners of the Transcendental Meditation programme. Psychosom Med 1998 60:38-41.

Schneider R. H.: A randomized controlled trial of stress reduction for hypertension in older African americans. Hypertension 1995 26:5:820-827.

Smith J. C.: Psychoterapeutic effects of Trancendental Meditation with controls for expectation of relief and daily sitting. J of Consulting and Clinical Psychology 1976 44:4: 630-637.

13.4 Sammendrag

13.4.1 Skala

Utvalget har sett på en rekke alternative terapiformer som praktiseres i Norge. Det er satt opp en skala med seks trinn som muliggjør klassifisering av de enkelte behandlingsmetoder:

1. Dokumentert effektiv: Omfattende positive forskningsresultater sammenholdt med god klinisk erfaring gir grunnlag for å anse metoden dokumentert effektiv.

2. Mulig effektiv: En del positive vitenskapelig forskningsresultater og god klinisk erfaring foreligger. Metoden kan ikke anses dokumentert effektiv med mindre dette bekreftes gjennom flere kliniske studier.

3. Kanskje effektiv: Noen få positive vitenskapelige forskningsresultater og noe god klinisk erfaring gir grunnlag for å forske videre på metoden.

4. Utilstrekkelig datagrunnlag: Den sparsomme dokumentasjon umuliggjør konklusjoner.

5. Ikke effektiv: Omfattende negative forskningsresultater sammenholdt med dårlig klinisk erfaring gir grunnlag for å anse metoden dokumentert ikke effektiv.

6. Farlig: Omfattende forskningsresultater gir grunnlag for å anse metoden som farlig.

I vurderingen av hver enkelt behandlingsmetode er de uthevete uttrykkene brukt med den forståelsen som er gjengitt ovenfor.

13.4.2 Dokumentasjon av effekt

Utvalget har kommet til følgende konklusjoner når det gjelder dokumentasjon av effekt:

Akupunktur

Utvalget mener akupunkturbehandling er dokumentert effektiv ved postoperativ og cellegiftindusert kvalme hos voksne. Metoden er mulig effektiv ved svangerskapskvalme, smertetilstander etter dentalkirurgi, narkotika- og alkoholavvenning og som hjelpemiddel i slagrehabilitering. Ved behandling av smerter etter generell kirurgi, kroniske smertetilstander, astma og ved røykeavvenning anser utvalget akupunktur som kanskje effektiv. Ved akupunkturbehandling av andre lungelidelser anser utvalget at det foreligger utilstrekkelig datagrunnlag.

Aromaterapi

Essensielle oljer har biologiske effekter. Det foreligger utilstrekkelig datagrunnlag for en vurdering av kombinasjonsbehandling av oljenes spesifikke virkning, massasje og luktpåvirkningen.

Ayurvedisk medisin

Ayurvedisk medisinsk tradisjon inneholder sannsynligvis elementer som kan antas å ha terapeutiske effekter, men innsikten i spesifikke virkningsmekanismer er mangelfull. Utvalget anser dokumentasjonen på dette området gir grunnlag for å anse metoden kanskje effektiv.

Healing

Effekt av healing kan ikke avvises, men en eventuell virkningsmekanisme er ukjent. Metoden må anses som kanskje effektiv, men det er ikke mulig å si noe om effekten på enkelte sykdommer eller sykdomsgrupper.

Homøopati

Utvalget anser homøopatisk behandling generelt som mulig effektiv, men kan vanskelig gi konkrete vurderinger ved spesifikke lidelser.

Kinesiologi

Det er utilstrekkelig datagrunnlag for sikre konklusjoner om kinesiologi som terapeutisk system. Det er holdepunkter for at muskeltestingsmetodikken har et grunnlag som kan forklares ut fra nevromuskulære virkningsmekanismer. Muskeltestingsmetodikken anser utvalget dermed som kanskje effektiv.

Osteopati

At det er en sammenkobling i eller utenfor ryggmargen av nervefibre fra det autonome og somatiske nervesystemet anses dokumentert. Som klinisk behandlingsmetode av systemiske sykdommer anser utvalget at det er et utilstrekkelig datagrunnlag.

Soneterapi

Det er fremdeles utilstrekkelig datagrunnlag til å vurdere metodens kliniske effektivitet.

Trancendal meditasjon

Transcendental meditasjon brukt som avslapningsteknikk karakteriseres som mulig effektiv. I forhold til tilvenningsproblemer må metoden anses som mulig effektiv.Ved andre tilstander, som for eksempel hjerte-kar sykdommer er det utilstrekkelig datagrunnlag.

13.4.3 Konklusjon

Hovedinntrykket utvalget har fått etter gjennomgang av dokumentasjon og ved besøk på institusjoner og sentre som driver alternativ behandling, er at området ser ut til å ha et potensiale i behandlingen av en rekke sykdomstilstander utenom akuttmedisinen. Forskningen er kommet altfor kort eller har en retning som kanskje ikke er formålstjenlig.

Forskningen har i mange tilfelle vært bygget opp etter mønster av legemiddelforskning. Denne forskningen er karakterisert av behovet for å finne ut av om nye legemidler i det hele tatt har biologiske effekter, for deretter å utprøve om det er klinisk brukbart. Å følge denne veien i utforskningen av alternative behandlingsformer kan være en tilnærming som ikke passer med det terrenget alternativ medisin utøves innenfor.

De fleste personer som oppsøker alternativ medisin har tilstander hvor også skolemedisinen er klar over at det ikke finnes spesifikke legemidler eller behandlingstiltak som kan kurere vedkommende. Ved slike langvarige, men ikke livstruende sykdommer og plager, er det for tiden nødvendig med en helhetlig tilnærming bestående av flere komponenter. Det bør derfor igangsettes mer forskning av hele behandlingspakker for å sammenligne den skolemedisinske omsorgen med den omsorg som gis innen alternativ medisin. Denne forskningen vil for eksempel kunne gi viktig kunnskap om hvilke komponenter i en terapeut-pasientrelasjon som er viktigst for at enten bedring eller aksept med sin sykdom kan finne sted.

13.5 Alternativmedisinsk forskning

Ved gjennomgang av den innsendte dokumentasjon har utvalget måttet erkjenne at, med unntak av akupunktur og homøopati og i en viss grad healing, har den kliniske forskningen omkring effekten av alternativmedisinske behandlingsformer vært begrenset både med hensyn til kvantitet og kvalitet. Dette kan skyldes mange forhold, ikke minst mangel på et trygt og bredt finansieringsgrunnlag. Hovedproblemene kan oppsummeres i følgende punkter:

1. Dårlig kvalitet på den alternativmedisinske behandlingen. Flere forsøk innen homøopati er for eksempel ikke gjort i henhold til homøopatiske grunnprinsipper om individuell behandling. Undersøkelser i Vesten omkring effekten av akupunktur er gjort med mindre erfarne klinikere enn i Kina.

2. For små undersøkelser.

3. Få systematiske etterprøvinger av tidligere undersøkelser.Sjelden blir undersøkelser reprodusert innen alternativ medisin.

4. Urealistisk behandlingssituasjonen. Det er en tendens innen blant annet akupunkturforskning at «streng» forskningsdesign forstyrrer forholdet mellom behandler og terapeut.

5. Effekten av intervju og undersøkelse er ikke beregnet. Det finnes få systematiske undersøkelser av selve intervjuet. Pasientene får ofte livsstilsråd og lærer å tolke sine symptom på en annen måte for eksempel: «plagene er uttrykk for kroppens motstandskraft og det at du bli verre betyr egentlig at du blir bedre».

6. Placebokontroll er vanskelig. Dette gjelder særlig innen metoder som soneterapi og akupunktur.

7. Responderproblematikk. Personer som responderer godt på for eksempel akupunkturbehandling vil sannsynligvis være hyppigere brukere av akupunktur, mens de som ikke opplever effekt vil ha mindre tendens til å prøve akupunktur igjen for en ny plage.

Alternativ medisin har trolig også vært offer for publiseringsskjevhet. Erfaringer meddelt utvalgsmedlemmer tyder på at det er lettere å få antatt studier med negativt resultat i konservative medisinske tidsskrifter, mens det i for eksempel homøopatiske tidsskrifter er sjelden å lese om en undersøkelse med negativt resultat.

Det største framtidige behovet er forskning av høy metodisk kvalitet. Med høy kvalitet vil utvalget understreke at man ikke mener kun flere dobbel- eller trippelblinde placebo-kontrollerte kliniske studier, men et spekter av forskningstilnærminger nøye tilpasset det forskningsspørsmålet man søker svar på. Det vil være nødvendig med kvalitative studier i tillegg til flere tradisjonelle kvantitative studier.

Den publiserte forskningen på alternativmedisinske metoder har vist at klarer man å isolere utforskningen til et spesifikt middel eller til for eksempel akupunkturnålen, ved en blindet, placebo-kontrollert metode, så er den målbare effekten gjerne mye mindre enn den utøvere erfarer i klinisk praksis. Selv om denne forskningen er viktig i kartleggingen av om den spesifikke metoden i det hele tatt er klinisk brukbar (efficacy-studie) (punkt 12.1), «kontrollerer man bort» den resterende del av den alternativmedisinske virksomheten som både utøvere og pasienter karakteriserer som unik.

Utvalget vil derfor særlig anbefale framtidige forskere også å konsentrere seg om forskning hvor ikke bare hver enkelt komponent av behandlingen blir gjenstand for vurdering, men hele behandlingssituasjonen blir sammenlignet med en annen tilnærming til helseproblemet. Beskrivelsen i punkt 7.2.3 om hvilke medisinske tilstander pasienter gjerne har når de søker alternativ behandling, tilsier at slik forskning skulle være særlig velegnet, og resultatene vil kunne være potensielt relevante også for skolemedisinen.