2 Sammendrag, vurderinger og anbefalinger
2.1 Behandlingsreiseordningens historikk
Perioden 1976-78: Behandlingsreiser som prøveordning
Ordningen for behandlingsreiser til utlandet ble etablert som en prøveordning for tre år i 1976. Ordningen omfattet pasienter med revmatiske sykdommer og psoriasis. Formålet var å gi et alternativ til sykehusbehandling i Norge og dermed bedre behandlingskapasiteten for disse gruppene. Omfanget tilsvarte en økning på nær 65 000 kurdøgn til sammen. Utgiftene til prøveprosjektet ble delt mellom folketrygden og fylkeskommunene etter sykehuslovens bestemmelser. Folketrygdens tilskudd ble bevilget over trygdebudsjettets sykehuspost. Dette forutsatte at tilbudet skulle tilfredstille faglige krav etter norsk vurdering.
Behandling ble gitt ved tre til fire ukers opphold i det tidligere Jugoslavia. Pasientene ble prioritert etter felles, nasjonale retningslinjer. Uttaket foregikk ved Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus og Rikshospitalets hudavdeling. Helsedirektoratet administrerte ordningen i prøveperioden.
Perioden 1979-83: Konsolidering
Fram til ordningen ble gjort permanent i 1997 ble behandligsreiser videreført for perioder fra tre til fem år av gangen. Pasientene med revmatiske sykdommer ble fortsatt tilbudt behandling i Jugoslavia, mens pasienter med psoriasis fikk behandlingsopphold på Lanzarote i Spania fra 1980. Det ble vektlagt at ordningen avlastet hjemlig tilbud, hadde medisinsk effekt, gunstig virkning på psykisk velvære og evne til sosial rehabilitering og egenaktivitet, og var økonomisk fordelsaktig.
Da rammefinansieringen ble innført i 1980 fikk fylkeskommunene økt innflytelse. Det ble gjort forsøk med lokalt uttak. Med henvisning til at hensynet til likebehandling uavhengig av bosted ikke ble tilstrekkelig ivaretatt som følge av fylkeskommunenes ulike økonomi, vedtok Stortinget at ordningen skulle finansieres over en egen post på statsbudsjettet fra 1984, samt at uttaket skulle foregå sentralt.
Perioden 1984-89: Usikkerhet om ordningens berettigelse
Formålet med ordningen lå fast fram til midten av 1980-tallet, men ble så gradvis endret. Ordningen ble over tid snarere oppfattet som et supplement enn et alternativ til eksisterende behandling i Norge. Samtidig gikk en bort fra å sammenlikne ordningen med innleggelse ved norske sykehus. I 1989 ble det innført en egenandel på tilbudet for voksne. I denne sammenheng ble ordningen sammenliknet med opptreningsinstitusjonene og rekonvalesenthjem.
På grunn av urolighetene på Balkan i 1991 ble tilbudet for gruppen med revmatiske sykdommer flyttet til Tyrkia. Fra 1985 hadde ordningen vært utvidet til også å omfatte barn og unge med leddgikt, astma/allergi og kroniske lungesykdommer. Disse gruppene hadde fått behandling i Jugoslavia, og behandlingen ble nå flyttet til Gran Canaria, Spania. I 1995 ble også tilbudet for psoriasisgruppen flyttet til Gran Canaria etter brudd i forhandlingene med institusjonen på Lanzarote.
Fra midten av 1990-årene ble ordningen utsatt for et mer kritisk søkelys. Statens helsetilsyn konkluderte med at effekten av behandlingsopphold i varmt klima syntes kortvarig og at ordningen ikke inkluderte de alvorlig syke. I 1994 ble ordningen omorganisert og den faglige styringen styrket. Sekretariatsfunksjonen ble tillagt Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus med Sosial- og helsedepartementet som tilsynsinstitusjon. NSB Reisebyrå beholdt reiseoperatørdelen.
Perioden 1996-98: Dagens ordning vokser fram
I 1995 vedtok Stortinget at ordningen skulle gjøres permanent fra 1997 på bakgrunn av Sosial- og helsedepartementets evaluering av ordningen. Evalueringen konkluderte med at behandlingen hadde betydelig effekt for samtlige sykdomsgrupper, på tross av at det flere ganger fra ulikt hold var etterlyst bedre dokumentasjon og analyse av behandlingseffekt.
2.2 Dagens ordning
Finansiering og organisering
Ordningen for behandlingsreiser til utlandet er en statlig rammebevilgning forvaltet av Rikshospitalet. For 1999 bevilget Stortinget nær 63 mill. kroner til ordningen. Midlene fordeles mellom programmer og behandlingsinstitusjoner etter Stortingets forutsetninger. Voksne pasienter betaler en egenandel (100 kroner per døgn i 1999). I 1998 ble 2476 pasienter tilbudt behandlingsreise (inkludert prøvegrupper), og totale utgifter per pasientdøgn var 786 kroner.
Sosial- og helsedepartementet har det overordnede ansvar for ordningen, mens det daglige administrative ansvar er tillagt Seksjon for behandlingsreiser ved Revmatologisk Avdeling, Rikshospitalet. Ordningen er organisert i tre programmer: Programmet for revmatiske sykdommer, psoriasisprogrammet og programmet for barn og unge med astma, andre kroniske lungesykdommer og atopisk eksem. Medisinskfaglig ansvar for hvert program er lagt til Rikshospitalets respektive fagavdelinger, som også har tilsynsfunksjon overfor behandlingsinstitusjonene i utlandet.
Pasientene søkes inn av spesialist eller allmennpraktiker. Søknadene vurderes etter faglige retningslinjer innenfor hvert program.
Ordningens medisinskfaglige begrunnelse
Dagens ordning for behandlingsreiser omfatter voksne og barn med betennelsesaktige revmatiske sykdommer og psoriasis, samt barn og ungdom med astma og andre kroniske lungesykdommer og barn med atopisk eksem. Felles for disse gruppene er at pasientene har kroniske betennelsesaktige sykdommer med stort behandlingsbehov, samt forventet effekt av behandling i varmt og solrikt klima (klimaeffekt).
Klimaeffekten er hovedsakelig en direkte effekt av sollys og sjøbad ved psoriasis og atopisk eksem. Tørt og varmt klima har en symptomlindrende effekt som bedrer mulighetene for gjennomføring av fysikalsk behandling for pasienter med betennelsesaktig revmatisk sykdom. Ved astma og allergi antas den positive effekten av klimabehandling delvis å skyldes fravær av ugunstig miljøeksposisjon. Sykdommene er forbundet med en økt forekomst av nedsatt fysisk kapasitetet, og et endret klima synes å kunne bedre mulighetene for å gjennomføre fysisk treningsterapi for disse pasientene. Mekanismen for klimaeffekt ved kroniske betennelsesaktige sykdommer kan muligens forklares ved at ultrafiolett lys har en påvisbar betennelsesdempende effekt.
Tilbudets innhold og kostnad
Tilbudet omfatter medisinsk og/eller fysikalsk behandling og/eller tilrettelagt fysisk aktivitet, ultrafiolett stråling og/eller allergisanering, samt undervisning.
Foreløpig har det ikke vært utført systematiske kostnads-effektstudier av behandlingsreiseordningens tilbud. Med utgangspunkt i tilgjengelig informasjon har utvalget konkludert med at behandlingsreiseordningen gir et lite kostnadskrevende tilbud per pasientdøgn, og at effekten for pasienter med revmatiske sykdommer og psoriasis kan være like god eller bedre enn sammenliknbare innenlandske tilbud.
Prioritering mellom pasientgrupper og enkeltpasienter
Etterspørselen etter behandlingsreiser er større enn tilbudet. Fordeling av plasser mellom pasientgruppene som allerede er omfattet av ordningen foretas etter Stortingets forutsetninger. I 1998 ble om lag 1700 pasienter med betennelsesaktige revmatiske sykdommer, 600 psoriasispasienter og 180 barn og unge med astma, lungesykdommer og atopisk eksem tilbudt behandling (inklusive prøvegrupper).
For hvert av programmene i ordningen foreligger skriftlige retningslinjer for prioritering mellom pasientene med utgangspunkt i veldefinerte diagnoser. Kriteriene synes i liten grad tuftet på de generelle retningslinjer for prioritering som er anført i helsepolitiske dokumenter. Kriteriene varierer noe mellom programmene, og krav til dokumentasjon av pasientens behov for behandlingsreise varierer.
Utvalget er kjent med at mange nye pasientgrupper ønsker et behandlingstilbud i varmt klima. I denne sammenheng valgte utvalget å henvende seg til paraplyorganisasjonene Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) og Samarbeidsforum for funksjonshemmedes organisasjoner (SAFO) for å kartlegge om noen av deres tilsluttede pasientforeninger ønsket å komme i betraktning for behandlingsreiser til utlandet. Utvalget mottok svar fra flere pasientforeninger og henvendelsene er vurdert i punkt 8.8/2.21.
2.3 Programmet for revmatiske sykdommer
Medisinskfaglig begrunnelse
Behandlingsreiser til utlandet for pasienter med betennelsesaktige revmatiske sykdommer er et tilbud om intensiv fysikalsk behandling i et stabilt og varmt klima. Positive effekter av behandlingsreisetilbudet kan skyldes tre forhold: intensiv fysikalsk behandling, klima og miljøskifte. Fysikalsk behandling er en integrert del av behandlingen av pasienter med revmatiske sykdommer hvor formålet er å forbedre pasientens funksjon ved å bevare eller øke muskelstyrke og leddbevegelighet. Varme lindrer stivhet og smerter ved disse sykdommene. Et varmt og solfylt klima og opphold i et tilrettelagt miljø kan derfor tenkes å bedre muligheten til å gjennomføre aktiv treningsterapi.
Tilbud
Voksne pasienter med betennelsesaktige revmatiske sykdommer tilbys behandlingsopphold ved Balcova Termal i Tyrkia. Behandlingen består av medisinering og fysikalsk behandling. I tillegg legges det til rette for idrettspedagogiske tiltak og sosiale aktiviteter. Varigheten av oppholdet er fire uker.
Behandlingsstedene har medisinsk ekspertise innen blant annet fysikalsk medisin, revmatologi og indremedisin. Vakthavende revmatolog ved Rikshospitalet har bakvakt for ordningen. Pasientene undersøkes også av fysioterapeut og sykepleier. Lege og sykepleier er tilgjengelig på døgnbasis.
Den fysikalske behandlingen består av tre til sju daglige behandlinger av 15-45 minutters varighet. Behandlingen gis fem dager per uke. Oppvarming i form av vannbehandling, parafinomslag eller gytje tilbys alle pasienter. Denne behandlingsform brukes i første rekke før og etter aktiv trening. Det tilbys i tillegg massasje og elektroterapi.
Undervisning med fokus på mestring av kronisk sykdom tilbys i form av fokusgrupper hver annen uke. Det gis videre idrettspedagogiske tilbud som ulike sportsaktiviteter.
Programmet for barn fra 6 til 14 år er av tre ukers varighet. Ungdom fra 14 til 18 år får fire ukers behandling. Det gis gruppeundervisning av sykepleier, fysioterapeut eller lege to timer per uke. I tillegg gis tilbud om tilrettelagt fysisk aktivitet. Det arrangeres sosiale aktiviteter.
Effekt
For pasienter med revmatiske betennelsesaktige sykdommer har utvalget referert til fire studier av behandlingsopphold i varmt og tørt klima, samt til registreringer av pasienttilfredshet. Utvalget har konkludert med følgende:
Medisinsk og fysikalsk behandling i varmt og tørt klima synes å føre til bedring av fysisk funksjon, generell helse, reduksjon av smerte og forbedret livskvalitet som vedvarer tre til seks måneder etter avsluttet behandling.
Effekt av behandlingstiltaket kan tilskrives intensiv fysikalsk behandling og bedret mulighet for å gjennomføre treningsterapi i et varmt og stabilt klima.
Evaluering av behandlingsreisetilbudet har vist at pasientenes tilfredshet med behandlingsreisetilbudet er god, og at majoriteten av pasientene oppgir bedring av symptomer, fysisk funksjon og psykisk tilstand.
Langstidseffekt av behandlingsreise utover seks måneder etter avsluttet behandling er ikke undersøkt. Det er heller ikke gjort undersøkelser av hvilke pasienter innen de ulike diagnosegrupper som kan ha størst nytte av behandlingstilbudet, eller av hvilken varighet oppholdet bør ha for å gi optimal effekt. Behandlingseffekten ved psoriasisartritt er ikke studert.
For barn og ungdom med revmatiske sykdommer er behandlingsreisers effekt på sykdomsaktivitet og fysisk funksjon kun undersøkt ved rapporter om pasientens egen opplevelse. Kontrollerte studier av behandlingseffekt hos barn og ungdom som mottar behandlingsreisetilbud foreligger ikke. Langtidseffekt av behandlingen er ikke undersøkt.
2.4 Psoriasisprogrammet
Medisinskfaglig begrunnelse
Sykdomsintensiteten for pasienter med psoriasis varierer over tid og er vanligvis mest uttalt høst, vinter og vår. De fleste pasienter blir erfaringsmessig bedre om sommeren dersom de bader og huden eksponeres for sol. Klimaeffekten er hovedsakelig en direkte effekt av sollys og sjøbad. Mange steder i Norge er ikke klimaet godt nok om sommeren til å oppnå en gunstig effekt på psoriasisaktiviteten.
Innhold
Psoriasisprogrammet gir tilbud om medisinsk kontrollert behandling med sol og sjøvann, hvile, undervisning og fysisk trening i en periode på tre uker. Behandlingssted er Gran Canaria. Personalet består av hudlege, oversykepleier, to sykepleiere og én fritidsmedarbeider.
Pasientene får egen veiledning i soling avhengig av hudtype og intensiteten på solen i den aktuelle behandlingsperioden. De oppfordres til hyppig bading i saltvann. Pasienten har normalt omlag 100 soltimer i løpet av et tre ukers opphold. Det er to saltvannsbasseng på Valle Marina, hvorav ett er oppvarmet til 34 grader celcius. Fritidsmedarbeider sørger for organisert treningsopplegg, og organiserer sosiale og kulturelle aktiviteter der hensikten er å stimulere pasientene psykososialt.
Overlegen for psoriasisprogrammet har telefonisk kontakt flere ganger i uken med personalet på behandlingsstedet, fortrinnsvis oversykepleier og ansvarlig lege. Overlegen foretar videre tilsynsreiser og deltar selv i legetjenesten.
Effekt
For pasienter med psoriasis har utvalget referert til flere artikler som beskriver effekt av behandlingstiltak i solrikt klima, samt til en registrering av pasienttilfredshet. Utvalget har konkludert med følgende:
Medisinsk behandling og kontrollert sol- og sjøbad synes å føre til god bedring av pasientens hudlidelse som vedvarer noen måneder etter avsluttet behandling.
Effekt av behandlingstiltaket kan tilskrives direkte effekt av sollys og sjøbad.
Evaluering av behandlingsreisetilbudet har vist at pasientenes tilfredshet med behandlingsreisetilbudet er god, og at majoriteten av pasientene oppgir bedring av symptomer og psykisk tilstand.
Langtidseffekt av behandlingsreise utover seks måneder er i liten grad undersøkt. Det er heller ikke gjort undersøkelser av hvilke solingsdoser som er optimale eller av hvilken varighet oppholdet bør ha for å gi optimal effekt.
2.5 Programmet for barn og unge med astma, andre kroniske lungesykdommer og atopisk eksem
Medisinskfaglig begrunnelse
Klimafaktorer er viktige både for fremkalling av akutte astmaanfall og kronisk vedvarende symptomer, samt som medvirkende faktor når sykdommen starter. Høyfjellsklima bedrer bronkial hyperreaktivitet og symptomer ved astma. Klimaskifte antas i seg selv å gi bedring, idet naturlig forekommende allergener som pollen, muggsoppsporer og midd er forskjellige i forskjellig klima.
Det har lenge vært kjent at atopisk eksem bedres ved lysbehandling og påvirkning av sol. Sollysets antiinflammatoriske effekt bedrer både atopisk eksem og andre inflammatoriske hudsykdommer.
Fysisk aktivitet er en del av den naturlig lek for barn og er viktig for deres naturlige utvikling, og behandlingsreisetilbudet gir mulighet til aktivitet under kontrollerte forhold.
Innhold
Programmet for astma, lungesykdommer og atopisk eksem gir tilbud til barn og unge om behandlingsopphold på Gran Canaria. Dagens ordning gir daglig undersøkelse av spesialkompetent lege som foretar justering av medisiner og regelmessige lungefunskjonsundersøkelser. Det er lagt opp et undervisningsprogram tre til fire timer per uke bestående av undervisning av lege, sykepleier eller i form av gruppearbeid. Er behandlingstilbudet lagt til skoleåret, blir det gitt et tilpasset skoletilbud. Planlagt fysisk aktivitet inngår i tilbudet.
Effekt
Det foreligger foreløpig ingen publisert studie av effekt av behandlingsreiser for barn og unge med astma og lungesykdommer, men det utføres nå en evaluering av tilbudet til barn med astma. De foreløpige resultater av evalueringen konkluderer med positiv effekt. Pasient- og pårørendetilfredshet med behandlingsreise er gjennomgående høy. Tilbudet til barn med atopisk eksem er nytt og er ikke evaluert. For barn med atopisk eksem er det vist positiv effekt av klimabehandling i publiserte undersøkelser og i to norske (private) prøveprosjekter.
2.6 Behov og etterspørsel
Behov
Utvalget ønsker å understreke at det finner det vanskelig å anslå ulike gruppers behov for behandlingsreiser. Anslagene er forbundet med høy grad av usikkerhet. Behovsestimater vil kunne påvirkes av eksisterende og framtidig sykdomsforekomst, dokumentasjon av effekt, definisjon og utforming av tilbud, samt forekomst av alternative behandlingstilbud. Behov for behandlingsreiser er ikke absolutt, men må knyttes til prioritering mellom pasientgrupper og tilbud. Med behov menes i denne sammenheng antall pasienter som årlig vil kunne ha nytte av behandlingsreise til utlandet og hvor behandlingseffekten ikke kan erstattes av behandling innenlands. Med nytte menes en dokumenterbar positiv effekt på symptomer, funksjonsevne, sykdomsforløp og livskvalitet av medisinsk og/eller fysikalsk behandling i kombinasjon med varmt og solrikt klima. Effekt skal kunne påvises minst tre måneder etter endt behandling.
Utvalget har i sine anslag benyttet estimater på sykdomsforekomst og andel av pasienter som antas å ha nytte av klimabehandling, og har korrigert med etterspørselstall.
Det er tatt utgangspunkt i prevalenstall som ligger noe i overkant av de anslag som studier av hospitaliserte pasienter angir. Utvalget mener at det må tas hensyn til at et ikke ubetydelig antall pasienter med moderat alvorlighetsgrad per i dag ikke er registrert som sykehuspasienter, men ved bedret diagnostikk og økt registreringshyppighet hos spesialisthelsetjenesten vil kunne komme i betraktning for behandlingsreise.
Det er forutsatt at sykdomsforekomst og andel pasienter med forventet nytte av klimabehandling er konstant. Videre forutsettes at det innenlandske tilbud til de aktuelle pasientgrupper ikke reduseres.
Etterspørsel
Med etterspørsel menes det antall pasienter som årlig søker om denne type behandling. Etterspørselen etter behandlingsreisetilbudet er målt i form av antall søknader som behandles av Seksjon for behandlingsreiser, Rikshospitalet. Dagens etterspørsel etter behandlingsreiser synes lav i forhold til behovsanslagene. Flere faktorer kan påvirke om medisinsk behov kommer til uttrykk som etterspørsel. Spesielt vil kunnskap og holdninger til behandlingsreiser i befolkningen og i helsevesenet være viktig. Også egenbetalingens størrelse vil kunne påvirke etterspørselen. Utvalget antar at lav etterspørsel i forhold til behovsanslag dels kan skyldes at det er kjent at ordningen tilbyr et begrenset antall plasser, og dels at oppholdets varighet er vanskelig å kombinere med omsorg for andre familiemedlemmer, arbeid eller skolegang.
Etterspørselskorrigert behov for behandlingsreiser
Med utgangspunkt i sykdomsforekomst og andel som forventes å kunne ha nytte av tilbudet, antas det et behov for om lag 3500 plasser årlig ved programmet for revmatiske sykdommer. Det er forutsatt at reise gis hvert annet år. Imidlertid har etterspørselen etter tilbudet de siste årene vært lavere enn behovsanslaget og kan forventes å synke ved tilbud om plass hvert annet år. Utvalget har derfor konkludert med et etterspørselskorrigert behov for om lag 3200 plasser innenfor dette programmet.
For psoriasisprogrammet antas det et behov for 3000-5000 plasser årlig med utgangspunkt i sykdomsforkomst og andel pasienter som forventes nytte. Etterspørselen etter tilbudet har vært langt lavere enn behovsanslaget de senere år. Utvalget har derfor konkludert med et etterspørselskorrigert behov for om lag 2000 plasser innenfor dette programmet.
Som vist i kapittel 4 foreligger ikke dokumentert effekt av behandlingsreise for barn og unge med astma, lungesykdommer og atopisk eksem. Gitt at en slik effekt kan dokumenteres, antas det et behov for om lag 2500 plasser utfra sykdomsforekomst og andel pasienter som forventes nytte. Etterspørselen har vært svært lav. Utvalget har derfor konkludert med at et etterspørselskorrigert behov for om lag 1000 plasser innenfor dette programmet (gitt at effekt av tilbudet kan dokumenteres).
Utvalget vil gjenta at estimatene er forbundet med høy grad av usikkerhet.
Vurderingen av hvorvidt andre sykdomsgrupper enn de som allerede er omfattet av ordningen kan ha behov for behandlingsreiser, er gjort i kapittel 8.
I punkt 2.22 gir utvalget sine anbefalinger om dimensjoneringen av plasser i ordningen.
2.7 Utfordringer
Gjennomgangen har vist at enkelte pasientgrupper kan ha nytte av klimabehandling. Behandlingsreiseordningen kan møte et behov for et slikt behandlingstilbud. Etterspørselen etter behandlingsreiser er større enn tilbudet, og det synes å være et underdekket behov for klimabehandling.
Samtidig framstår ordningen for behandlingsreiser med et noe uklart formål. Både den historiske gjennomgangen og gjennomgangen av dagens ordning har vist at formålsformuleringen har endret seg over tid. Den opprinnelige intensjonen med ordningen var å øke behandlingskapasiteten ved sykehusene for visse kronikergrupper. Etterhvert som utbyggingen av sykehussektoren tiltok, ble imidlertid kapasitetsargumentet mindre vektlagt. Videre ble det påpekt fra medisinskfaglig hold at behandlingsreiser neppe fullt ut kunne erstatte innenlandsk sykehusbehandling.
I flere helsepolitiske dokumenter har ordningens rehabiliteringsaspekt vært vektlagt i stadig større grad. Utviklingen av et mer spesialisert sykehustilbud og overgangen til økt bruk av poliklinisk behandling antas å ha hatt betydning for den gradvise endringen av ordningens formål.
Det er ikke gitt hvilke norske tilbud behandlingsreiser kan erstatte eller supplere. Innholdsmessig overlapper tilbudet rene behandlingstilbud og rene rehabiliteringstilbud. Behandlings- og rehabiliteringsaspektet vektlegges ulikt i de ulike programmene. Ordningen synes organisatorisk løsrevet fra det øvrige offentlige helsetjenestetilbudet.
Dette gjør det vanskelig å plassere ordningen i forhold til det øvrige helsetjenestetilbudet for de aktuelle diagnosegruppene og vanskeliggjør dermed vurdering av tilbudets kvalitet og kostnadseffektivitet, prioriteringspraksis, organisering og finansiering.
Utvalgets gjennomgang av ordningen har samtidig vist at det er behov for å klargjøre den administrative ansvarsdeling mellom Sosial- og helsedepartementet, tilskuddsforvalter og tilsynsmyndighet. Spesielt synes det nødvendig å presisere prosedyrer for vurdering av nye pasientgrupper og nye behandlingssteder.
Etter utvalgets oppfatning er hovedutfordringene i en videreføring av ordningen følgende:
Å presisere ordningens formål.
Å plassere tilbudet i forhold til det øvrige helsetjenestetilbudet.
Å sikre tilbudets faglige kvalitet og kostnadseffektivitet.
Å sikre en rimelig fordeling av behandlingsopphold mellom pasientgrupper og enkeltpasienter.
Å bestemme en hensiktsmessig organisering og finansieringsform, samt å klargjøre den administrative ansvarsdeling mellom forvaltningsnivåene og mellom den politiske og administrative beslutningsmyndighet.
Å finne et rimelig omfang av ordningen.
2.8 Videreføring av ordningen - et offentlig ansvar
Det er et stadig tilbakevendende spørsmål hvordan de samlede ressursene i helsevesenet skal brukes. I de senere årene er det i økende grad blitt stilt krav om kunnskapsbasert praksis i helsevesenet. Dette, sammen med de nasjonale målsetninger om rettferdig fordeling og kostnadskontroll, er ikke forenelig med tilfeldig og skjønnsmessig tildeling av ytelser.
Utvalget anbefaler at prioritering av behandlingsreiser i forhold til andre tiltak og prioritering av pasienter til behandlingsreiser, bygger på etablerte verdier, prinsipper og kriterier for prioritering innen norsk helsetjeneste. Lønning II-utvalget foreslo at like tilfeller vurdert etter tilstandens alvorlighetsgrad, tiltakets forventede effekt og kostnadseffektivitet skal gis likeverdig tilbud og prioritet.
Lønning II-utvalget fastslo at samfunnet har et særlig ansvar for kronisk syke mennesker. Samtidig ble det argumentert for at også tiltak overfor denne gruppen bør avgjøres etter en samlet vurdering av alvorlighet, effekt og kostnadseffektivitet. Høy alvorlighetsgrad er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for høy prioritet. I tillegg bør tiltakets forventede effekt og kostnadseffektivitet tillegges vekt. Dette innebærer at selv om tiltaket ikke når de mest alvorlig syke, kan stor effekt og lave kostnader forsvare tiltaket, ble det argumentert.
Kronisk sykdom betegner alle grader av sykdom - fra lette plager til fullstendig invalidsering og dødelige tilstander. Nettopp fordi ulike diagnoser rommer mange alvorlighetsgrader, påpekte Lønning II-utvalget at pasientene ikke kan prioriteres utfra diagnose alene. Ikke alle pasienter med kronisk lidelse skal ha høy prioritet. Utvalget anbefalte at alle pasienter i høyere prioritetsgrupper bør få tilbud om likeverdig behandling før noen i lavere gruppe får det.
Lønning II-utvalget anbefalte at det offentlige bør tilby utfyllende tjenester som behandling og rehabilitering for tilstander
som gir forventet prognosetap, nedsatt funksjonsnivå eller smerter, og
hvor tiltak har betydningsfull nytte for pasienten, og
hvor forventet nytte står i rimelig forhold til kostnadene.
Dette utvalget legger til grunn at behandlingsreiseordningen bør vurderes med utgangspunkt i hvorvidt det kan dokumenteres positiv effekt på symptomer, funksjonsevne, sykdomsforløp og livskvalitet av medisinsk og/eller fysikalsk behandling i kombinasjon med varmt og solrikt klima. Effekt må kunne påvises minst tre måneder etter endt behandling. Effekt må avveies i forhold til sykdommens alvorlighetsgrad og tilbudets kostnad.
Dokumentert nytte av behandlingstiltak i varmt og solrikt klima
Gjennomgangen av behandlingsreiseordningen har vist at det er dokumentert effekt av behandlingstiltak i varmt, tørt og solrikt klima for pasienter med revmatiske betennelsesaktige sykdommer og med psoriasis. For atopisk eksem er det rapportert positiv effekt av sollys. Det foreligger ingen publisert studie av nytte av behandlingstiltak i varmt, tørt og solrikt klima for barn med astma og lungesykdommer.
Behov for behandlingsreise
Utvalget har konkludert med at behandlingsreiser kan dekke et behov for behandlingstiltak i varmt, tørt og solrikt klima for moderat til alvorlig syke pasienter med betennelsesaktige revmatiske sykdommer og psoriasis. Utfra behovsvurderinger utvalget har foretatt med utgangspunkt i sykdommenes forekomst, forventet effekt og etterspørsel etter behandlingsreiser de senere år, er det konkludert med et underdekket behov for behandlingsplasser for begge grupper. Gitt at behandlingsreise kan dokumenteres å ha effekt for barn og unge med astma, lungesykdommer og atopisk eksem, konkluderer utvalget med et underdekket behov også for disse pasientene.
Kostnader
Utvalget har ikke sammenliknet tilbudet med andre innenlandske tilbud hva gjelder kostnader per behandlet pasient, da det er uklart hva som er relevante sammenliknbare innenlandske institusjoner. Utvalget har heller ikke hatt anledning til å vurdere ressursinnsats per kvalitetsenhet. Tilbudet synes isolert sett lite kostnadskrevende med en gjennomsnittlig kurdøgnspris på kr 786 i 1998.
Et offentlig tilbud
På bakgrunn av vurderingen ovenfor, anbefaler utvalget at behandlingsreiseordningen videreføres som et offentlig behandlingstilbud på spesialisthelsetjenestenivå.
2.9 Finansiering
En kan tenke seg to typer finansieringsordninger for et offentlig behandlingsreisetilbud, det ene som en statlig finansiering over statsbudsjettet, og den andre som en overføring av finansieringsansvaret til fylkeskommunene. Etter utvalgets mening er det tre hensyn som kan tale mot fortsatt statlig finansiering av ordningen. Dette gjelder for det første hensynet til effektiv bruk av tilbudet. Mens primærleger og spesialister på kommunalt og fylkeskommunalt nivå i stor grad definerer bruk av behandlingsreiseordningen, finansieres tilbudet dels av staten og dels av pasientene. Dette innebærer at fylkeskommunene og kommunene har få insitamenter til målrettet bruk, hvilket over tid kan resultere i et større antall søknader til behandlingsreiseordningen enn ønskelig utfra ordningens målsetning.
For det andre kan statlig finansiering gi få insitamenter til lokal utbygging av tilbudet til de aktuelle gruppene, i det pasientene i noen grad får dekket sitt behandlingsbehov gjennom ordningen. For det tredje kan statlig finansiering bidra til manglende integrering av behandlingsreiser i det øvrige fylkeskommunale tilbudet for de aktuelle pasientgruppene. Dette kan resultere i manglende ivaretakelse av hensynet til et helhetlig samlet behandlingsopplegg for den enkelte pasient.
Å overføre finansieringsansvar til fylkeskommunene vil kunne sikre mer effektiv ressursutnyttelse, bedre koordinering av tilbudene til de aktuelle pasientgruppene og bidra til at behandlingsreiser blir en del av det ordinære tilbudet til disse gruppene.
Utvalget legger imidlertid vesentlig vekt på at variasjon i fylkeskommunal økonomi og ulikhet i det kommunale/fylkeskommunale behandlingstilbudet for de aktuelle pasientgruppene, kan innebære en skjevfordeling av behandlingsreisetilbudet hvis fylkeskommunene overtar finansieringsansvaret for ordningen. I tillegg er det ønskelig med en stabil tilstrømning av pasienter innenfor de ulike programmene for å ha en effektiv og forutsigbar administrasjon av tilbudet, og for å sikre et kontinuerlig behandlingstilbud ved de utenlandske institusjonene. Dette kan være vanskelig å oppnå ved fylkeskommunalt uttak.
Utvalget anbefaler derfor at ordningen fortsetter som en statlig tilskuddsordning og vurderer det hensiktmessig at tilskuddet fortsatt gis over egen post på statsbudsjettet.
2.10 Organisering
Utvalget anbefaler at Sosial- og helsedepartementet reviderer regelverket for tilskuddsordningen slik at formål, målsetting og målgruppe spesifiseres som anbefalt i punkt 2.11, samt at krav til søknadsprosedyre for pasientene fastsettes som anbefalt i punkt 2.15.
Utvalget anbefaler at faglig og administrativt ansvar for ordningen fortsatt tillegges en og samme institusjon. Utvalget tilrår et fortsatt sentralt uttak av pasienter utfra hensyn til likebehandling uavhengig av fylkeskommunalt tilbud og økonomi. Utvalget anbefaler at Rikshospitalet, Revmatologisk Avdeling, Seksjon for behandlingsreiser fortsetter som tilskuddsforvalter av ordningen. De allminnelige regler for forvaltning av statlige tilskudd som er gitt i Økonomiregelverk for staten skal følges.
Tilskuddsforvalter bør, i tillegg til administrative oppgaver, tilrettelegge faglig vurdering av eksisterende ordning, nye behandlingssteder og utvidelse av ordningen til å omfatte nye grupper.
Utvalget anbefaler at overordnet faglig tilsynsmyndighet tillegges Statens helsetilsyn. Dette innebærer ansvar for faglig evaluering, samt faglig vurdering av behandlingssteder og faglig vurdering av utvidelse til nye grupper.
Utvalget anbefaler at det foretas faglig evaluering av ordningen hvert femte år på grunnlag av årsrapporter som utarbeides for hvert program.
Utvalget anbefaler at pasientene gis klageadgang til fylkeslegen/Statens helsetilsyn vedrørende norsk helsepersonell som er ansatt i tilbudet og vedrørende tilbudets innhold.
2.11 Ordningens formål
Utvalget anbefaler at ordningens formål, krav til dokumentasjon, utforming og målgruppe presiseres som følger:
Formål
Behandlingsreiseordningens formål er å gi et supplerende tilbud til pasientgrupper som har dokumentert nytte av behandlingstiltak i varmt og solrikt klima under forsvarlige medisinske forhold etter norske kvalitetskrav. Tilbudet bør ikke kunne erstattes av liknende tilbud i Norge.
Målsetting
Ordningens målsetting er å gi dokumenterbar bedring av symptomer, funksjoner, sykdomsforløp og livskvalitet som varer minst tre måneder etter endt behandling. Tilbudet er ikke forutsatt å gi varig eller forbigående helbredelse eller ha effekt i form av livsforlengelse.
Dokumentasjon
Med dokumentert nytte menes at positiv behandlingseffekt av kombinasjon av medikamentell og/eller fysikalsk behandling og varmt og solrikt klima er målt minst tre måneder etter endt behandling.
Med positiv effekt menes at tiltaket gir dokumenterbar bedring av symptomer, funksjoner, sykdomsforløp og livskvalitet.
Som dokumentasjon bør det foreligge minst to separate vitenskapelig akseptable undersøkelser som bekrefter pasientgruppens nytte av behandling i varmt og solrikt klima. Undersøkelsene bør være kontrollerte, og kontrollgruppen bør bestå av pasienter med samme sykdom som gjennomgår behandling ved sammenliknbare institusjoner i hjemlandet. Undersøkelsene bør være publisert i tidsskrift med referee, eller vurdert etter tilsvarende faglige krav.
Utforming
Tilbudet skal være et supplement på spesialisthelsetjenestenivå til innenlandsk medisinsk behandling og rehabilitering. Tilbudet skal inngå som et ledd i en kjede av tiltak. Tilbudets forventede effekt skal stå i rimelig forhold til tilbudets kostnader.
Målgruppe
Tilbudet skal være diagnosespesifikt og omfatte pasientgrupper av en viss størrelse som har dokumentert nytte av behandlingstiltak i varmt og solrikt klima. Ordningen skal omfatte pasienter med diagnostisert somatisk, kronisk sykdom. Med kronisk sykdom menes at lidelsen har minimum seks måneders variget, samtidig som tilstanden ikke ventes bedret uten behandling.
2.12 Krav til faglig innhold
Utvalget anbefaler at tilskuddsforvalter bør utforme krav til innhold og kvalitetssikring av tilbudet etter følgende retningslinjer:
Krav om skriftlig behandlingsopplegg
Det bør foreligge et skriftlig behandlingsopplegg som er godkjent av norsk medisinskfaglig ekspertise for samtlige behandlingformer. Tilbudet bør omfatte daglig behandling for de aktuelle grupper som
Medisinsk behandling og/eller fysikalsk behandling eller medisinsk kontrollert sol- og sjøbad.
Tilpasset fysisk aktivitet. Med tilpasset fysisk aktivitet menes aktiviteter som er tilrettelagt for den enkelte pasient med hensyn til aktuelle funksjonsnivå for å oppnå bedret utholdenhet, styrke, bevegelighet, koordinasjon, balanse og ferdighet.
I tillegg kan tiltaket omfatte undervisning og veiledning for å bedre pasientenes mestringsevne i forhold til sin kroniske sykdom.
Ordningen skal ikke omfatte medisinsk utredning, diagnostisering, iverksetting av ny medisinsk behandling, rehabilitering av spesielt sammensatte eller komplekse tilstander, eller psykososial rehabilitering. Imidlertid skal tilbudet gi rom for supplering og justering av behandlingsopplegget.
Krav om dokumentert effekt og kostnadseffektivitet
Tilbudet skal kunne dokumenteres å ha effekt (som definert tidligere) for de pasientgrupper som omfattes av ordningen. Tilbudet skal videre være kostnadseffektivt i den forstand at forholdet mellom tilbudets kostnad og behandlingens effekt er rimelig sammenliknet med norske tilbud for samme pasientgruppe.
Krav til kvalitetssikring for behandlingstilbudet og for reise og opphold
Det bør utarbeides et kvalitetssikringssystem som minium krever skriftlig dokumentasjon for følgende områder:
Rutiner for medisinsk behandling og fysikalsk behandling utabeidet av norsk medisinskfaglig ekspertise.
Kvalitetsindikatorer for blant annet undersøkelse- og behandlingsutstyr, lokaliteter, praktisk tilrettelegging av tilbudet og effekt av behandling, samt registrering av komplikasjoner og skader.
Medikamenthåndtering.
Rutiner ved akutte sykdomstilfeller.
Minimumskrav for akuttberedskap.
Sikkerhet ved reise og opphold.
Faglig ledelse og administrasjon.
Undervisning.
Evaluering.
Etterundersøkelser.
2.13 Retningslinjer for prioritering mellom pasientgrupper
Dimensjonering av ordningens tre programmer fastlegges årlig ved Stortingets behandling av statsbudsjettet. Etterspørselen etter behandlingsreiser varierer mellom programmene, men ingen av programmene kan møte etterspørselen.
Utvalget anbefaler at tilskuddsforvalter utformer retningslinjer for prioritering mellom pasientgrupper (som er omfattet i dag og for eventuelle nye grupper) som ivaretar følgende hensyn:
Tilbudet skal være diagnosespesifikt.
Kun pasientgrupper som har dokumentert nytte av klimabehandling skal omfattes av ordningen. Nytte er definert som i punkt 2.11.
For å ivareta behov for et permanent og kontinuerlig tilbud, samt evaluering, skal tilbudet gis diagnosegrupper av en viss størrelse.
Kostnadene ved behandlingsreise skal stå i rimelig forhold til effekten av behandlingen.
Dimensjonering av plasser til de ulike programmene bør gjøres med utgangspunkt i en avveining mellom diagnosegruppenes størrelse, forventet effekt av behandling, vurdering av omfanget av innenlandsk tilbud, samt kostnader.
2.14 Retningslinjer for prioritering mellom pasienter
Utvalget anbefaler at tilskuddsforvalter foretar en samlet gjennomgang og revisjon av prioriteringskriteriene til de ulike programmene. Kriteriene bør innholdsbestemmes av de respektive spesialistforeninger. Tilskuddsforvalter bør etter utvalgets mening ha ansvar for at spesialistforeningene utformer slike kriterier og at disse blir revidert ved behov. Utvalget anbefaler at følgende retningslinjer følges:
Nødvendige kriterier
Tilbudet skal gis til pasienter med diagnostisert somatisk, kronisk sykdom.
Pasienter med størst forventet nytte av tilbudet skal prioriteres. Som regel vil dette innebære at moderat til alvorlig syke pasienter skal gis tilbud, da disse forventes å ha større nytte av tiltaket enn svært alvorlig syke pasienter. Alvorlighet er definert som grad av prognosetap dersom behandlingstiltak ikke iverksettes og vil romme dimensjoner som grad av kronisitet, grad av funksjonsnedsettelse, intensitet og hyppighet av smerter, utbredelse av sykdomsmanifestasjoner, grad av veksthemming hos barn samt grad av selvhjulpenhet. Utvalget anbefaler likevel at innenfor gruppen av pasienter som antas å ha stor nytte av tiltaket, bør alvorligst syke pasienter ha forrang. Dette innebærer at også svært alvorlig syke pasienter (svært nedsatt funksjonsevne) gis anledning til behandlingsreise hvis betydelig nytte kan forventes.
Pasientens tilstand skal være slik at det er liten fare for alvorlige komplikasjoner.
Anbefalte tilleggskriterier
For at effekt av behandlingsreiser skal optimaliseres, anbefaler utvalget at følgende tilleggskriterier tillegges vekt ved prioritering:
Tilbudet bør inngå som del av en helhetlig behandlingskjede.
Pasientens forventede egeninnsats bør tillegges vekt.
Ved ellers lik forventet nytte av behandlingsreisetilbudet bør pasienter som ikke tidligere har fått tilbud eller har få tidligere opphold, prioriteres.
Ikke-anbefalte kriterier
Utvalget anbefaler at følgende kriterier ikke bør vektlegges ved prioritering:
Alder, med mindre pasientens (høye eller lave) alder reduserer forventet effekt av tilbudet. Unntatt er tiltak som er aldersspesifikke.
Bosted, med mindre forskjeller i klima på pasientens bosted har betydning for indikasjonsstilling og forventet effekt.
Arbeidslivstilknytning.
2.15 Henvisningsrutiner
Utvalget anbefaler at dagens standardiserte søknadsskjema revideres. Skjemaets utforming må ivareta ordningens formål, faglige kriterier, prioriteringskriterier og kravet til kontroll.
Skjema bør fylles ut av pasient og primærlege eller spesialist. Utvalget anbefaler at alle søknader sendes sentralt uttak via den spesialavdeling som yter spesialisthelsetjeneste innen det aktuelle medisinske felt eller via privatpraktiserende spesialist. Primærlegen skal orienteres med kopi av søknaden når denne skrives av andre.
Faglig ansvarlig for programmet kan også innkalle pasienter til for- eller etterundersøkelse ved Rikshospitalet når dette er nødvendig.
2.16 For- og etterundersøkelse
Sosial- og helsedepartementet bør etter utvalgets mening vurdere en ordning med stønad til dekning av nødvendige utgifter til reise, undersøkelse og behandling ved behov for for- eller etterundersøkelse hos spesialist i forbindelse med behandlingsreise.
2.17 Anbefalinger for programmet for revmatiske sykdommer
Dokumentasjon
Utvalget har funnet at effekt av behandlingsreiser for pasienter med betennelsesaktige revmatiske sykdommer er dokumentert, men påpeker at det finnes for få kontrollerte studier som sammenlikner effekten av behandling innenlands og i utlandet. Utvalget ser gjerne at
Det utføres nye undersøkelser med sikte på å påvise en eventuell objektiv verifiserbar bedring av muskelstyrke og fysisk funksjon, reduksjon av smerte og stivhet, samt bedring av pasientens livskvalitet.
Det gjøres studier av hvilke pasienter innen de anbefalte diagnosegrupper som egner seg spesielt godt for denne type behandling.
Behandlingsopphold av ulik varighet undersøkes.
Behandlingens langtidseffekter (utover seks måneder) dokumenteres.
Det foretas analyse av behandlingsoppholdets eventuelle innflytelse på senere sykmeldingshyppighet, uførepensjonering og forbruk av smertestillende medikamenter.
Behandlingseffekt ved ulike undergrupper av barneleddgikt undersøkes.
Tilbudets innhold
Utvalget vil påpeke at et avvik mellom de instrukser som foreligger og den praksis som følges kan indikere at behandlingsreisetilbudet ikke har funnet en veldefinert plass i den totale behandlingskjede. I denne sammenheng anbefaler utvalget
En systematisk gjennomgang av rutiner for kvalitetssikring som anført i punkt 8.1.4/2.12.
En spesifisering av retningslinjer for behandlingstilbudets innhold.
En gjennomgang av instrukser som foreligger når det gjelder behandlingsinstitusjonens medvirkning i diagnostikk, kontroll av laboratorieparametre og justering av medikamentell terapi.
Bedre oppfølging av stedlig personale ved norsk faglig personale.
At det tilstrebes et forhold mellom passive og aktive behandlingsformer som er i tråd med de behandlingsprinsipper som gis ved norske revmatologiske avdelinger.
At det idrettspedagogiske tilbudet videreutvikles.
At det foretas en gjennomgang av retningslinjer for samtidig reise for familie og venner.
At det foretas en gjennomgang av innhold og omfang av sosiale aktiviteter.
At bygningsmessige forhold og tilgang på nødvendige hjelpemidler tilrettelegges for å sikre tilbudet til pasienter med betydelige forflyttningsvanskeligheter.
At sesongen ikke strekkes lenger enn at gjennomsnittlig døgntemperatur er over 15 grader celcius.
Retningslinjer for prioritering
Utvalget anbefaler at retningslinjer for prioritering revideres i henhold til punkt 2.14. I dette ligger at følgende pasienter bør omfattes:
Pasienter med betennelsesaktige revmatiske sykdommer som revmatoid artritt (kronisk leddgikt) og Bekhterevs sykdom, kronisk Reiters syndrom og kroniske artritter hos pasienter med betennelsesaktig tarmsykdom, barneleddgikt (juvenil artritt), samt visse former for kronisk psoriasisartritt.
Pasienter med systemiske bindevevssykdommer hvis det foreligger kronisk betennelse av muskler og/eller ledd.
Pasienter tilhørende revmatiske sykdommer gruppe II Degenerative revmatiske sykdommer, gruppe III Bløtdelsrevmatisme og gruppe IV Revmatiske manifestasjoner forårsaket av ikke-revmatiske sykdommer, ansees ikke aktuelle.
Følgende grad av alvorlighet bør foreligge
En objektiv verifiserbar reduksjon av funksjon av minst seks måneders varighet.
Tilbudet bør fortrinnsvis gis til pasienter i øvre del av funksjonsklasse II og funksjonsklasse III (som definert i punkt 8.3.1.1). Dersom forholdene legges til rette, kan pasienter fra funksjonsklasse IV komme i betraktning.
Pasienter med affeksjon av bevegelsesapparatet som ikke medfører funksjonstap eller forklarlig reduksjon av livskvalitet (Funksjonsklasse I), anbefales ikke behandlingsreise.
2.18 Anbefalinger for psoriasisprogrammet
Dokumentasjon
Utvalget har konkludert med tilfredsstillende dokumentasjon for behandlingsreisers effekt på psoriasis. Imidlertid ser utvalget gjerne at
Solingsprotokoller forbedres gjennom en kartlegging av strålingsintensiteten i løpet av behandlingssesong med sikte på å undersøke hvilke UVB-doser pasientene eksponeres for i løpet av en behandlingsperiode.
Hvilke solingsdoser som gir optimal effekt bedømt ved størrelsen og varighet av effekt undersøkes.
Behandlingsopphold av ulik varighet undersøkes.
Behandlingseffektens varighet evalueres nærmere, for eksempel ved undersøkelser av objektiv verifiserbar bedring av PASI-score og selvrapportert bedret livskvalitet utover seks måneder. Framtidige effektstudier bør inkludere kontrollpasienter som mottar ulike innenlandske behandlingstilbud som inngår i rotasjonsbehandlingen. Det er ønskelig med nye effektstudier som inkluderer kontroller hvor behandling er optimalisert i hjemlandet. Slike studier bør også omfatte langtidsoppfølging av behandlede pasienter (seks måneder etter endt behandling).
Behandlingens innvirkning på forbruk av medikamenter, samt dens innvirkning på hyppighet av sykmelding evalueres.
Innhold
Utvalget bemerker at ordningen bør tilrettelegges slik at klimabehandlingen inngår som en naturlig del av den totale behandlingskjede. Samtidig ser utvalget at det er ønskelig at
Skriftlige retningslinjer for medisinsk behandling, samt kontrollert sol- og sjøbad utformes.
Tilpasset fysisk aktivitet i behandlingstilbudet vektlegges i større grad enn idag
Utbedringer vedrørende bostedsforhold under oppholdet vurderes.
Retningslinjer for prioritering
Utvalget anbefaler at retningslinjene for prioritering revideres i henhold til punkt 2.14. I dette ligger at
Hudlidelsen skal være diagnostisert av spesialist og bør være av en slik alvorlighetsgrad at pasienten har behov for fast hudlege. Pasientene bør ha en kronisk sykdomsaffeksjon, og ha erfart manglende eller dårlig effekt av annen medisinsk behandling.
Psoriasisartritt bør ikke være tilleggsdiagnose da forekomst av leddplager i søkermassen indikerer at plagene representerer en rekke tilstander som gir muskel- og leddsmerter, uten at dette betyr at pasientene har kroniske artritter.
2.19 Anbefalinger for programmet for barn og unge med astma, andre kroniske lungesykdommer og atopisk eksem
Utvalget finner det vanskelig å vurdere behandlingsopplegget for barn med astma, lungesykdommer og atopisk eksem. Utvalget anbefaler at dette programmet fortsetter, men fastslår at denne delen av ordningen ikke er evaluert med de krav til dokumentasjon som utvalget stiller. Behandlingsinnholdet er vurdert som tilfredsstillende.
Dokumentasjon
Det foreligger en evaluering av behandlingsreiser for pasienter med astma hvis foreløpige resultater er meddelt utvalget, samt resultater fra to private prøveturer for pasienter med atopisk eksem. Undersøkelsene sannsynliggjør kortvarig behandlingseffekt for begge pasientgrupper. Utvalget mener imidlertid at dette ikke er tilstrekkelig dokumentasjon og foreslår derfor at programmet evalueres med de krav til dokumentasjon som er foreslått i punkt 8.2.3. Utvalget anbefaler at det foretas en evaluering med sikte på å gjennomgå faglig innhold, samt å dokumentere effekt på kort og lang sikt. Evalueringen bør inkludere en sammenliknende studie av kontrollpasienter som mottar innenlandsk behandling for eksempel i høyfjellsklima. Det anbefales videre at effekt og kostnad ved opphold av ulik varighet studeres. Evalueringen skal gjennomføres innen september 2001.
Når evalueringen foreligger bør ordningen revurderes.
Retningslinjer for prioritering
Gitt at effekt kan dokumenteres, anbefaler utvalget at retningslinjene for prioritering revideres i henhold til punkt 2.14. I dette ligger at diagnoser med alvorlighetsgrad som følger bør omfattes:
Astma bronkiale med alvorlighetsgrad tilsvarende astma grad IV-V (unntaksvis grad III).
Andre grunnsykdommer som medfører kronisk obstruktiv lungesykdom av betydelig alvorlighetsgrad.
Atopisk eksem med kroniske hudforandringer i form av lichenfisert fortykket hud, kloringsmerker og skorpedannelse, samt tegn på atrofiske hudforandringer.
Pasienter med svært alvorlig sykdom som kan innebære risiko for akutte og livstruende anfall og forverrelser (for eksempel allergisjokk), bør av sikkerhetsgrunner ikke delta i ordningen.
2.20 Prosedyre for valg av nye behandlingssteder
Utvalget anbefaler at tilskuddsforvalter utarbeider objektive kriterier for valg av utenlandske behandlingsinstitusjoner. Disse kriteriene bør godkjennes av Statens helsetilsyn/Sosial- og helsedepartementet. Det bør videre utarbeides en prosedyre for valg av nye behandlingssteder etter følgende retningslinjer:
Nye behandlingsinstitusjoner kan foreslås av brukerorganisasjonene, eller gjennom henvendelse fra institusjonene selv. Tilskuddsforvalter kan også selv aktivt undersøke markedet.
Nye behandlingssteder vurderes i henhold til kriterier som nevnt over etter søknad.
Tilskuddsforvalter bør i samarbeid med faglig ansvarlig for det enkelte program gjøre en faglig og økonomisk utredning av de aktuelle institusjoner.
Brukerorganisasjonene skal medvirke i vurderingen.
Statens helsetilsyn bør på grunnlag av utredningen utarbeide en innstilling til Sosial- og helsedepartementet, som så gir endelig anbefaling.
2.21 Prosedyre for valg av nye pasientgrupper
Utvalget anbefaler at tilskuddsforvalter utarbeider en prosedyre for utvidelse av ordningen til å omfatte nye grupper etter følgende retningslinjer:
Beslutninger om å utvide ordningen bør tas på grunnlag av dokumentasjon av effekt av behandlingstiltak i varmt og solrikt klima for gitte diagnosegrupper. For å skaffe slik dokumentasjon, foreslår utvalget at nye pasientgrupper vurderes gjennom en prøveordning som er finansiert særskilt og utenom den ordinære bevilgning til behandlingsreiseordningen. Utvalget anbefaler at følgende krav skal være oppfylt for å komme i betraktning som prøvegruppe:
Det skal foreligge en diagnostisert kronisk, somatisk sykdom som er så hyppig forekommende at behandlingsreiser kan gi et permanent og kontinerlig tilbud, og hvis pasientgruppe er av en slik størrelse at kontrollerte effektstudier kan gjennomføres.
Det skal foreligge en medisinsk begrunnet antakelse om at behandlingsreise kan gi nytte. Med nytte menes i denne sammenheng en dokumenterbar positiv effekt på symptomer, funksjonsevne, sykdomsforløp og livskvalitet av medisinsk og/eller fysikalsk behandling i kombinasjon med varmt og solrikt klima. Effekt skal kunne påvises minst tre måneder etter endt behandling.
Det forutsettes at pasientene som omfattes av prøveordningen tåler reisen, samt at det ut fra sykdommens alvorlighet og medikamentbruk er medisinsk forsvarlig å gi behandlingsopphold i utlandet.
Det skal være sannsynlig at kostnadene ved behandling i utlandet står i rimelig forhold til forventet effekt for diagnosegruppen som sådan.
Det skal foreligge en prosjektbeskrivelse som oppfyller vitenskaplige krav til undersøkelse av behandlingstiltakets effekt. Etter innstilling fra tilskuddsforvalter anbefales at Statens helsetilsyn vurderer innstillingen om prøvegruppe og gir en anbefaling til Sosial- og helsedepartementet.
Tilskuddsforvalter skal innhente ekstern faglig vurdering av dokumentasjon fra prøvegruppens opphold. Utvalget anbefaler at denne vurderingen foretas i henhold til de krav til dokumentasjon som er anbefalt i utredningen. Statens helsetilsyn bør etter utvalgets anbefaling vurdere om prøvegruppen skal tas inn i ordningen som nytt program og gi en anbefaling til Sosial- og helsedepartementet.
Utvalget har gjennomgått henvendelser fra flere pasientforeninger om å bli omfattet av ordningen. Videre er gruppen fibromyalgi vurdert. Utvalget presiserer at vurderingen er vanskelig på grunn av generell mangelfull kunnskap om klimabehandlingens virkningsmekanismer. Vurderingene bygger på nåværende kunnskap, og bør revurderes hvis nye opplysninger kan framlegges.
Utvalget har gjort en vurdering av henvendelsene med utgangspunkt i kravet om at det skal foreligge en medisinsk begrunnet antakelse om pasientgruppens nytte av behandlingsreisetilbudet. Som tidligere anført innebærer dette at det er sannsynlig at det vil kunne dokumenteres positiv effekt på symptomer, funksjonsevne, sykdomsforløp og livskvalitet av medisinsk og/eller fysikalsk behandling i kombinasjon med varmt og solrikt klima som vedvarer minst tre måneder etter endt behandling.
Utvalget anbefaler at en vurdering av grupper som allerede er omfattet av ulike prøveordninger avventes til prøveprosjektene er evaluert. Dette gjelder gruppene poliomyelitt og muskelsyke, herunder amyotrofisk lateralsklerose.
Utvalget har vurdert gruppene cerebral parese, multipel sklerose, fibromyalgi, slag, trafikkskader, lungesykdommer (for voksne), immunsvikt og søvnforstyrrelser. Utvalget kan ikke anbefale at det iverksettes prøveordninger for noen av disse gruppene utfra tilgjengelig dokumentasjon.
Videre er henvendelser fra pasienter med lymfødem og en eldreforening vurdert. Utvalget finner at henvendelsene ikke møter de krav utvalget stiller for å komme i betraktning til behandlingsreise, da det er anbefalt at tilbudet om behandlingsreiser skal være diagnospesifikt.
2.22 Tilbudets omfang
Utvalget har vurdert behovet for behandlingsreiser som større enn tilbudet for de grupper som er omfattet av dagens ordning. Imidlertid må behandlingsreiser vurderes i forhold til det innenlandske tilbudet til mer alvorlig syke pasienter, samt i forhold til det innenlandske tilbudet for samme grupper pasienter som i dag drar til utlandet. Utvalget foreslår en forsiktig oppgradering av antall plasser ved programmet for revmatiske sykdommer og ved psoriasisprogrammet.
Det antas at om lag 3200 voksne og barn/unge med betennelsesaktige revmatiske sykdommer hvert år kan ha behov for et tilbud som behandlingsreise, jfr punkt 2.6. Etter utvalgets skjønn, anbefales en dimensjonering slik at programmet for revmatiske sykdommer øker antall plasser fra om lag 1250 til 2200 plasser per år.
Det antas at om lag 2000 pasienter med psoriasis hvert år kan ha behov for et tilbud som behandlingsreise, jfr punkt 2.6. Etter utvalgets skjønn, anbefales en dimensjonering slik at psoriasisprogrammet øker antall plasser fra om lag 600 til 800 per år.
Utvalget anbefaler at dimensjonering av astma- og allergiprogrammet for barn og unge fortsetter på dagens nivå inntil effekt av behandling er dokumentert.
2.23 Egenbetaling
Det er store variasjoner i egenandeler mellom ulike typer av tilbud som gis de aktuelle kronikergruppene. Forskjellene kan dels ha historiske årsaker, og dels skyldes de tilfeldigheter.
Argumenter som taler for egenbetaling i behandlingsreiseordningen er etter utvalget oppfatning følgende:
Egenbetaling er allerede innført.
Gitt konstant kurdøgnpris og bevilgning over statsbudsjettet, vil tilbudet kunne omfatte flere pasienter ved et innslag av egenbetaling enn hvis egenbetaling bortfaller.
Egenbetaling kan skape en opplevelse av et «kundeforhold», hvilket kan gjøre det lettere å stille krav til produktet.
Argumenter som taler mot bruk av egenbetaling er etter utvalgets mening følgende:
Egenbetaling representerer en ekstra økonomisk belastning for økonomisk vanskeligstilte grupper.
Egenbetaling kan forhindre økonomisk vanskeligstilte å ta del i tilbudet.
Forutsatt at behandlingsreiser vurderes likestilt med tilbud ved de spesielle helseinstitusjoner og på spesialisthelsetjenestenivå, er det urimelig at behandlingsreiser skal belastes med egenbetaling når de andre institusjonene er fritatt.
Utvalget anbefaler at egenbetaling bortfaller da de faglige krav til tilbudet skal kunne sidestilles med det fylkeskommunale behandlings- og rehabiliteringstilbudet og med opphold ved de spesielle helseinstitusjonene. Egenbetaling kan forhindre økonomisk vanskeligstilte å ta del i tilbudet. Pasienter med kroniske sykdommer har ofte redusert inntektsmulighet som følge av sin sykdom og er allerede økonomisk belastet med utgifter til medisinering og annen behandling.
2.24 Tilskudd til ledsager
Utvalget har merket seg at det ved opphold på de spesielle helseinstitusjonene gis anledning til å ha med ledsager også for voksne pasienter i særskilte tilfelle.
Etter utvalgets mening bør også pasienter med hjelpebehov kunne gis tilbud om behandlingsreise hvis de forventes å dra nytte av tilbudet. Det antas at pasienter som i hovedsak er selvhjulpne generelt vil ha størst nytte av behandlingsreise, gitt flyreise og tilvenning til et annet miljø. I noen tilfeller vil imidlertid også pasienter med hjelpebehov kunne forventes å ha betydelig positiv effekt av behandlingsreise. Det er derfor ønskelig at det gis anledning til at ledsager får dekket reise og opphold. Utvalget anbefaler at Sosial- og helsedepartementet vurderer en ordning med tilskudd til ledsagere for voksne pasienter med særskilt hjelpebehov.
2.25 Administrative og økonomiske konsekvenser
Tilsyn
Utvalget anbefaler at Statens helsetilsyn overtar ansvar for overordnet faglig tilsyn av ordningen. Dette innebærer ansvar for faglig evaluering av ordningen, godkjenning av Rikshospitalets revidering av faglige retningslinjer for hvert program, samt kvalitetssikringsrutiner, faglig vurdering av behandlingssteder, og faglig vurdering av utvidelse til nye grupper. Det er videre foreslått at pasientene gis klagerett til Fylkeslegen/Statens helsetilsyn vedrørende norsk personell ansatt i ordningen og tilbudets innhold.
Evaluering
Utvalget har påpekt behov for å dokumentere behandlingseffekt for barn og unge med astma, lungesykdommer og atopisk eksem. Videre har utvalget påpekt behov for å utføre kostnads-effektivitetsanalyser og studier av langstidseffekt innenfor hvert program. Utvalget vil anta at det er behov for stillinger og prosjekter knyttet til evalueringsarbeidet.
Styrking av personell
Utvalget har anbefalt økt kvalitetssikring av tilbudet. For å gjennomføre interne evalueringsprosjekter, kvalitetssikre det medisinskfaglig tilbudet, sikre at behandligsregimene er i tråd med norske faglige krav og ivareta en hensiktsmessig prioritering, er det en forutsetning at det norske faglige personale styrkes (jfr tabell 4.2 Personaloversikt). Utvalget finner at dette har økonomiske konsekvenser, men har ikke gått nærmere inn på en slik kostnadsberegning. Kostnadene bør primært dekkes ved en tilleggsbevilgning, sekundært ved at volumet reduseres/egenbetaling økes.
Tilbudets omfang og egenandelens størrelse
Utvalget ser for seg fire ulike alternativer når det gjelder tilbudets omfang og egenandelens størrelse. Med bakgrunn i det som er sagt ovenfor om behov, gjengis alternativene i den rekkefølget utvalget vil prioritere:
Volumet økes som anbefalt i punkt 2.22 og egenbetalingen bortfaller (punkt 2.23). Dette vil medføre en utgiftsøkning på om lag 30 mill. kroner gitt konstant kurdøgnpris og varighet av tilbudet.
Volumet økes som anbefalt i punkt 2.22 og egenbetalingen fortsetter på dagens nivå. Dette vil medføre en netto utgiftsøkning på om lag 21 mill. kroner.
Volumet forblir uendret som i dag og egenbetalingen bortfaller. Dette vil medføre en utgiftsøkning på om lag 6 mill.kroner.
Volumet forblir uendret som i dag og egenbetalingen fortsetter som i dag.
Utvalgets anbefaling
Utvalget har anbefalt at egenbetaling bør bortfalle. Egenbetaling utgjør per i dag om lag 6 mill. kroner. Bortfall av disse inntekter uten tilsvarende statlig kompensasjon vil medføre en reduksjon på om lag 7 500 kurdøgn (gitt konstant kurdøgnpris).
Utvalget er av den oppfatning at stor søknadsmengde og lav innvilgelsesprosent i dagens programmer tilsier at ordningens volum bør økes snarere enn å reduseres. Bortfall av inntekter fra egenbetaling vil derfor kreve en tilleggsbevilgning på minst 6 mill. kroner. I tillegg kommer de utgifter som vil påløpe ved utvalgets forslag om en forsiktig oppgradering av antall plasser for pasienter med betennelsesaktige revmatiske sykdommer til 2 200 plasser og for pasienter med psoriasis til 800 plasser.
Dersom en slik tilleggsbevilgning ikke blir gitt vil utvalget, for å opprettholde volumet, sekundært kunne anbefale at egenbetalingen fortsetter inntil videre opptil dagens nivå, eventuelt reduseres noe.