4 Dagens ordning

I dette kapittelet beskrives dagens ordning for behandlingsreiser til utlandet. Først gis en generell gjennomgang av ordningens medisinskfaglige begrunnelse; finansiering og organisering; omfang og tilbud. Deretter beskrives programmet for revmatiske sykdommer, psoriasisprogrammet og programmet for astma, kroniske lungesykdommer og atopisk eksem nærmere.

4.1 Ordningens medisinskfaglige begrunnelse

4.1.1 Klimaeffekt

Dagens ordning med behandlingsreiser til utlandet omfatter følgende pasientgrupper:

• Voksne og barn med betennelsesaktige revmatiske sykdommer.

• Voksne og barn med psoriasis.

• Barn og unge med astma og lungesykdommer og barn med atopisk eksem.

Felles for disse gruppene er at pasientene har kroniske betennelsesaktige sykdommer med stort behov for behandling, og at behandling i varmt og solrikt klima kan ha effekt på sykdommen. Sykdommene kan forverres i kaldt, solfattig eller fuktig klima (1-3).

Klimaeffekten er hovedsakelig en direkte effekt av sollys og sjøbad ved psoriasis og atopisk eksem (4,5); mens tørt og varmt klima ved de revmatiske sykdommer hovedsakelig har en symptomlindrende effekt som bedrer mulighetene for gjennomføring av fysikalsk behandling (6,7). Ved astma og allergi antas den positive effekten delvis å skyldes fravær av ugunstig miljøeksposisjon (3,9). Sykdommene er forbundet med en økt forekomst av nedsatt fysisk kapasitetet, og et endret klima synes å kunne bedre mulighetene for å gjennomføre fysisk treningsterapi for disse pasientene (3,7,9). Mekanismen for klimaeffekten ved kroniske betennelsesaktige sykdommer kan muligens forklares ved at ultrafiolett lys har en påvisbar betennelsesdempende effekt (10,11).

4.1.2 Behandlingsbehov

Behandlingsbehovet for disse pasientene gjelder fysikalsk og/eller medisinsk behandling,ultrafiolett stråling og/eller allergisanering. Ved revmatiske sykdommer har pasientene et stort og gjentatt behov for fysikalsk behandling. Fysisk aktivitet er en del av behandlingen ved astma og lungesykdommer, atopisk eksem og psoriasis. Ved alle sykdommene har pasientene et kontinuerlig behov for medikamentell behandling. Gjennom en generell bedring av tilstanden kan klimaeffekten bidra til reduksjon og endring i behovet for medikamenter. Behandlingsopphold i utlandet kan også bedre pasientenes livskvalitet.

4.1.3 Undervisningsbehov

Pasienter med de aktuelle sykdommene har et stort behov for undervisning. Økt kunnskap om sykdommen og dens konsekvenser kan bedre pasientenes evne til mestring av kronisk sykdom.

Referanser

1. Aikman H. The association between arthritis and the weather. Int J Biometeorol 1997;40(4):192-9.

2. Simon HU, Grotzer M, Nikalaizik WH, Blaser K, Schoni MH. High altitude climate therapy reduces peripheral peripheral blood T-lymphocyte activation, eosiniphilia, and and bronchial obstruction in children with house-dust mite allergic astma. Pediatr. Pulmon 1994;15:304-11.

3. Vocks E. Dermologic climate therapy-definition,indications and public health necessity. Rehab 1995;34:148-53.

4. Snellman E. Heliotherapy and psoriasis. An Experimental and Clinical Study. Thesis, 1993.

5. Menger W. Indications and successes of climate therapy of children. Offentl Gesundheitswes. 1989 Aug-Sep; 51(8-9):470-6.

6. Bjerkhoel F. Evaluering av utenlandsbehandling for revmatikere. Helsedirektoratet 1993.

7. Hafstrom I. Vård i varmt klimat. Bra for rheumatikern. Lakartidningen 1997;94(12):1094-6.

8. Boner AL, Comis A, Schiassi M, Venge P, Piacentini GL. Bronchial reactivity in asthmatic children at high and low altitude. Effect of budesonide. Am.J.Respir.Crit.Care.Med. 1995;151(4):1194-200.

9. Taylor WR, Newacheck PW. Impact of childhood astma upon health. Pediatrics 1992;90:657-62.

10. Urbach F. Potential health effects of climate change: Effects of increased ultraviolet radiation on man. Environment Health Persp 1991;96:175-76.

11. Ullich SE, Alcalay J, Applegate LA, Kripke ML. Immunosuppression in phototherapy. In Photosensitizing Compounds. Wiley, Chichester (Ciba foundation) 1989:131-47.

4.2 Finansiering

Behandlingsreiseordningen er en statlig rammebevilgning som forvaltes av Seksjon for behandlingsreiser ved Revmatologisk Avdeling, Rikshospitalet. Midlene fordeles mellom programmer og behandlingssteder etter Stortingets forutsetninger. Behandlingsplasser fordeles mellom pasientene etter faglige retningslinjer innenfor hvert program.

I 1999 betalte voksne pasienter en egenandel på 100 kroner døgnet, til sammen om lag 6,0 millioner kroner. Resterende utgifter ble dekket over statsbudjettets kap 0739 Andre utgifter, post 70 Behandlingsreiser til utlandet. For 1999 var bevilgningen 63 millioner kroner, inkludert 6,0 millioner kroner i egenandeler og 3,5 millioner kroner vedrørende utgifter til pasienter fra andre nordiske land. Ved behandlingen av revidert nasjonalbudsjett ble bevilgningen redusert med 3,0 millioner kroner idet et prøveprosjekt for pasienter med revmatiske sykdommer i Igalo, Montenegro ble avlyst. Folketrygden dekker reise innenlands.

4.3 Organisering

4.3.1 Administrativt og faglig ansvar

Sosial- og helsedepartementet har det overordnede administrative ansvar for dagens ordning. Det daglige administrative ansvar er tillagt Seksjon for behandlingsreiser, Revmatologisk Avdeling, Rikshospitalet.

Ordningen er organisert i tre programmer:

• Programmet for revmatiske sykdommer. Rikshospitalets Seksjon for behandlingsreiser/Revmatologisk Avdeling har medisinskfaglig ansvar for programmet.

• Psoriasisprogrammet. Hudavdelingen ved Rikshospitalet har faglig ansvar for programmet.

• Programmet for astma, kroniske lungesykdommer og atopisk eksem. Voksentoppen, Statens sykehus for barn med astma og allergi, har faglig ansvar for programmet.

I avsnitt 4.6 til 4.8 er programmene nærmere omtalt.

Reiseteknisk ansvar

Sosial- og helsedepartementet innngår kontrakt med turoperatør. I 1999 var reiseteknisk ansvar tillagt NSB-Reisebyrå. Ved forsinkelser som skyldes svikt hos turopertør, bærer denne belastningen. Ved andre uforutsette forsinkelser tas dette opp i det enkelte tilfelle.

4.3.2 Uttak av pasienter

Tilbudet skal framgå av St prp nr 1 og kunngjøres i informasjonshefte til primærlegene og annonser i de aktuelle interesseorganisasjonenes tidsskrifter. Kopi av annonsene skal sendes alle barneavdelinger, revmatologiske avdelinger, samt hudavdelinger ved norske offentlige sykehus.

Pasientene skal søkes inn av spesialist eller allmenpraktiker. Det skal benyttes eget søknadsskjema for pasienten og legen (legeerklæringsskjema) som fås ved landets trygdekontorer. Legeerklæringsskjema skal blant annet inneholde medisinsk diagnose, tilleggssykdommer og aktuell sykdomsaffeksjon. Søknad om behandlingsreise sendes Rikshospitalet. Søknaden kan sendes via spesialavdeling i vedkommende fylke. På søknaden er det en egen rubrikk der spesialavdelingen kan anbefale innvilgelse eller avslag. Bruk av denne ordningen praktiseres ulikt i de ulike fylker.

Uttak av pasienter gjøres av medisinskfaglig ansvarlig for det enkelte program. Søknadene skal prioriteres etter faglige retningslinjer. Disse er nedfelt i veiledningshefte til legene (IK-57) som er godkjent av departementet. Diagnose kan kvalitetssikres ved at det innhentes opplysninger fra spesialist i henholdsvis revmatologi, hudsykdommer og barne- eller lungesykdommer.

4.3.3 Rapportering og tilsyn

Ansvarlig norsk sykepleier på behandlingsstedet skal rapportere løpende til Rikshospitalet. I programmene for revmatiske sykdommer og psoriasis skal det sendes rutinemessig rapport etter avsluttet opphold, henholdsvis hver fjerde og hver tredje uke. Alle programmene avgir skriftlig rapport hvert halvår til Seksjon for behandlingsreiser, Rikshospitalet, som igjen rapporterer årlig til Sosial-og helsedepartementet. Seksjon for behandlingsreiser, ved medisinskfaglig ansvarlig og oversykepleier, har tilsyn med behandlingsstedene to til fire ganger per år. Tilsynet kan utvides ved behov.

4.3.4 Erstatningsansvar

For opphold i utlandet kan reiseforsikring tegnes via turoperatør. Forsikringen er en kombinert reise- og ulykkesforsikring. Den dekker skader på og tap av reisegods, samt nødvendige og vanlige sykehusutgifter i forbindelse med dødsfall, akutt sykdom, alvorlige skader og ulykkesskader og ved uventet akutt forverring av kronisk lidelse. Forsikringen forutsetter medlemskap i folketrygden. Personell engasjert i utlandet av Rikshospitalet omfattes også av denne forsikringen.

Norsk pasientskadeerstatning dekker ikke skader oppstått under behandlingsreiser i utlandet. I brev av 31.05.99 til Rikshospitalet fastslo Sosial- og helsedepartementet at pasientene «ikke omfattes av ordningen med norsk pasientskadeerstatning og at det i de fleste tilfellene neppe vil foreligge erstatningsplikt for norske myndigheter etter de alminnelige erstatningsrettslige regler». Etter departementets syn er det ikke grunnlag for norske helsemyndighetes erstatningsansvar så lenge norsk helsepersonell ikke har vært involvert i behandlingen, eller skade ikke er forårsaket av feil fra norsk helsepersonell sin side.

4.3.5 Vurdering og godkjenning av nye behandlingsinstitusjoner

Både Stortinget og Sosial- og helsedepartementet kan ta inititiv til vurdering av nye behandlingsinstitusjoner i utlandet. Vurdering og eventuell godkjenning skal under dagens ordning gjøres etter følgende prosedyre:

• Sosial- og helsedepartementet har overordnet ansvar for vurdering av nye behandlingsinstitusjoner. Rikshospitalet skal på departementetes oppfordring foreta søkstur til det/de aktuelle behandlingssted(er).

• Vurdering av institusjoner for programmet for revmatiske sykdommer skal foretas etter kriterier utarbeidet av Helsedirektoratets (nåværende Statens Helsetilsyn) arbeidsgruppe for valg av behandlingssted for pasienter med revmatiske sykdommer (Behandlingsreiser til utlandet - kriterier for valg av behandlingssted for pasienter med revmatiske sykdommer). Kriteriene er veiledende for de andre behandlingsprogrammene.

• Vurdering etter søkstur skal rapporteres skriftlig til departementet.

• Er videre saksgang aktuell, skal det som hovedregel sendes en prøvegruppe bestående av 30-50 pasienter til behandlingsstedet (unntak gjøres ved brudd i forhandlinger, krigstilstander, naturkatastrofer og liknende).

• Erfaringer fra prøvegruppen skal vurderes i henhold til kriteriene nevnt over og skal rapporteres til departementet.

• Brukermedvirkning skal ivaretas gjennom deltakelse fra pasientorganisasjonen på søkstur og/eller i prøvegruppen. Pasientorganisasjonen skal rapportere særskilt til departementet.

• Vurderes behandlingsinstitusjonen som egnet skal Rikshospitalet inngå kontraktsforhandlinger med institusjonen for ett år om gangen.

I St prp nr 1 (1999-2000) er Rikshospitalet pålagt å gjennomføre en anbudskonkurranse for behandlingssted for programmet for revmatiske sykdommer. Anbudet skal gjelde for år 2001.

4.3.6 Vurdering av nye grupper

Søknad om behandlingsreiser for nye grupper kan fremmes for Sosial- og helsedepartementet av pasientorganisasjoner, fagpersoner eller enkeltpersoner. Stortinget gjør vedtak om prøveprosjekter for nye pasientgrupper og eventuell videreføring i forbindelse med budsjettbehandlingen. Ansvar for gjennomføring av prøveprosjektene er tillagt Rikshospitalet. Aktuelle spesialavdelinger ved Rikshospitalet er gitt medisinskfaglig ansvar. For prøveprosjekter skal det opprettes prosjektråd der pasientorganisasjoner, fagpersoner og institusjoner med spesiell interesse og kompetanse på området deltar. Resultatene av prøveprosjekt rapporteres til departementet.

4.4 Behandlingsreisenes omfang

4.4.1 Omfang

I 1998 ble tilsammen 2476 pasienter tilbudt behandlingsreiser (inklusive prøvegrupper). Lengden på oppholdene varierte fra tre til fire uker, og utgjorde til sammen 73 620 pasientdøgn. Totale utgifter per pasientdøgn var 786 kroner. Under gis en oversikt over antall pasienter fordelt på de ulike programmene og etter gruppene voksne og barn (Tabell 4.1). Ordningen gir anledning til at barna kan ha med ledsager. Ledsagere er ikke med i oversikten.

4.4.2 Prøvegruppe for muskelsyke

I Budsjett-innst S nr 11 (1998-99) ba Stortinget Sosial-og helsedepartementet om å evaluere kort- og langtidseffekten av opptreningsopphold i varmt klima for andre grupper kronisk syke enn de som i dag er omfattet av ordningen:

«Forskjellige grupper muskelsyke (for eksempel ALS-pasienter og poliorammede) mener at de vil ha større nytte av behandlingsreiser til Syden i vinterhalvåret enn tilbud i Norge fordi behandlingen har lenger effekt dersom den gis i varmt klima[...] Stortinget ber Regjeringen i 1999 å sende en prøvegruppe med muskelsyke til opptreningsopphold i Syden for å evaluere kort- og langtidseffekten av behandlingsreiser til utlandet».

Som begrunnelse for behovet for en slik evaluering anførte Stortinget mangelfull vitenskapelig dokumentasjon av effekt av opphold i varmt klima for muskelsyke.

På denne bakgrunn ble det planlagt et prøveprosjekt i 1999 for rehabiliteringsopphold for en gruppe på 12 pasienter med muskelsykdommer, herunder amyotrofisk lateralsklerose (ALS), samt 30 pasienter med post-poliolidelse. Oppholdet for pasienter med post-poliolidelse skulle sammenliknes med opphold for tilsvarende pasientgruppe ved Hokksund og Vikersund Kurbad, som begge er opptreningsinstitusjoner klasse 1 (jfr Forskrift for opptreningsinstitusjoner av 7. oktober 1991).

Prøvegruppen er gjenstand for en egen evaluering og er ikke kommentert videre i det følgende.

4.4.3 Prøvegruppe for psoriasispasienter

Ved budsjettbehandlingen for 1999 ba Stortinget samtidig om at Sosial- og helsedepartementet skulle sende en prøvegruppe med norske psoriasispasienter til rehabiliteringsopphold ved Dødehavet i Israel. En prøvegruppe med 30 psoriasispasienter ble behandlet ved Dødehavet i 1999. Prøvegruppen er gjenstand for en egen evaluering og er ikke kommentert videre i det følgende.

4.4.4 Prøvegrupper for pasienter med revmatiske sykdommer

Som beskrevet i kapittel 3 ble 450 pasienter behandlet i et prøveprosjekt i Igalo, Montenegro i 1997 og 1998. I 1999 ble prosjektet avlyst på grunn av krig i området. I 1999 ble 90 pasienter behandlet i Sør-Frankrike (Balaruc-les-Bains) og 50 pasienter ved Tiberiassjøen i Israel (Tiberias Hot Springs). Prøvegruppene er gjenstand for en egen evaluering og er ikke kommentert videre i det følgende.

4.5 Tilbud

Behandlingsreiseordningen omfatter fysikalsk og/eller medisinsk behandling, tilpasset fysisk aktivitet, ultrafiolett stråling og/eller allergisanering, samt undervisning. I punktene 4.6 til 4.8 beskrives tilbudet for de ulike pasientgruppene nærmere. I tabell 4.2 gis en oversikt over personell tilknyttet ordningen for behandlingsreiser.

4.6 Nærmere om programmet for revmatiske sykdommer

4.6.1 Medisinskfaglig begrunnelse

Behandlingsreiser til utlandet for pasienter med betennelsesaktige revmatiske sykdommer er et tilbud om intensiv fysikalsk behandling i et stabilt og varmt klima. Positive effekter av behandlingsreisetilbudet kan skyldes tre forhold: intensiv fysikalsk behandling, klima og miljøskifte. Fysikalsk behandling er en integrert del av behandlingen av pasienter med revmatiske sykdommer. Formålet med behandlingen er å forbedre pasientens funksjon ved å bevare eller øke muskelstyrke og leddbevegelighet. Varme lindrer stivhet og smerter ved disse sykdommene. Et varmt og solfylt klima og opphold i et tilrettelagt miljø kan derfor tenkes å bedre muligheten til å gjennomføre aktiv treningsterapi.

4.6.2 Hvem er omfattet av ordningen?

Retningslinjer for prioritering

For voksne pasienter med revmatiske sykdommer er skriftlige retningslinjer for hvem som skal prioriteres til behandlingsreiser gitt i Veiledningsskriv IK-57 (1998):

• Behov. Pasienten må ha et reelt behandlingbehov, spesielt for fysikalsk behandling.

• Diagnoser. Kun pasienter med sikre diagnoser som Bekhterevs sykdom, revmatoid artritt og psoriasisartritt er høyt prioritert. Enkelte pasienter med polyartrose kan komme i betraktning.

• Alvorlighetsgrad. Pasienter med moderat sykdomsalvorlighet og middels sykdomsaktivitet prioriteres. Pasienten skal tåle intensiv fysikalske behandling.

• Kontraindikasjoner er meget aktiv leddgikt eller alvorlige bindevevssykdommer; nevrologiske lidelser; alvorlige psykiske lidelser; alkohol- eller medikamentmisbruk; hjerte-karlidelser eller andre lidelser som ikke klarer et intensivt fysikalsk program; lav toleranse for sterk sol og varme.

• Andre hensyn som tillegges vekt: pasienter med dårlig lokalt behandlingstilbud har fortrinn; pasienter som ikke tåler medikamentell behandling har fortrinn; og antall opphold per pasient skal fordeles slik at førstegangssøkere prioriteres.

Omfang

I 1998 ble 1639 voksne pasienter behandlet; 1183 pasienter ved Balcova og 456 pasienter ved prøveprosjektet i Igalo. Av disse var 654 (40 prosent) menn og 985 (60 prosent) kvinner. Gjennomsnittalder var nær 51 år. Eldste pasient var 81 år og den yngste 19 år. Hoveddiagnosene fordelte seg slik, se tabell 4.3.

4.6.3 Behandlingstilbudet

For voksne pasienter med betennelsesaktige revmatiske sykdommer består behandlingen av medisinering og fysikalsk behandling. I tillegg legges det til rette for idrettspedagogiske tiltak og sosiale aktiviteter. Varigheten av oppholdet er fire uker.

Behandlingsstedene har medisinsk ekspertise innen blant annet fysikalsk medisin, revmatologi og indremedisin. Pasientene undersøkes av lege ved ankomst, etter én til to uker, ved avreise og ved behov. Legene rekvirerer og styrer den fysikalske og medisinske behandlingen (I 1998 kunne 57 prosent av pasientene som brukte smertestillende medikamenter redusere sitt forbruk; 48 prosent reduserte sitt forbruk av ikke-steroide antiinflammatoriske midler; og 33 prosent reduserte sin kortikosteroiddose). Vakthavende revmatolog ved Rikshospitalet har bakvakt for ordningen. Pasientene undersøkes også av fysioterapeut og sykepleier. Lege og sykepleier er tilgjengelig på døgnbasis.

• Den fysikalske behandlingen består av tre til sju daglige behandlinger av 15-45 minutters varighet. Behandlingen gis fem dager per uke. Fysioterapeutene skal ha erfaring med behandling av pasienter med revmatiske sykdommer. Behandlingen består av aktiv daglig trening i form av individuelle øvelser i treningssal, på benk og i basseng og gruppegymnastikk i treningssal, utendørs og i basseng. Medisinsk treningsterapi med apparater brukes en sjelden gang. Alle pasienter skal ha minst én form for aktiv behandling hver dag.

• Oppvarming i form av vannbehandling (basseng, boblebad med mineralvann eller undervannsmassasje), parafinomslag eller gytje (omslag eller bad) tilbys alle pasienter. Denne behandlingsform brukes i første rekke før og etter aktiv trening.

• Det tilbys massasje og elektroterapi.

• Undervisning med fokus på mestring av kronisk sykdom tilbys i form av fokusgrupper hver annen uke. I gruppene vektlegges samtaler om mestring av smerter og gjennomføring av treningsprogram. Rikshospitalet har opplyst at mellom 50 og 90 prosent av pasientene har sluttet opp om tilbudet. I tillegg gis individuell veiledning av sykepleier og lege.

• Det finnes i tillegg idrettspedagogiske tilbud i form av ulike sportsaktiviteter (tennis, ballspill på land og i vann, sykling, fjellturer, annen turgåing og lett jogging).

Programmet for barn fra 6 til 14 år er av tre ukers varighet. Ungdom fra 14 til 18 år får fire ukers behandling. Det gis gruppeundervisning av sykepleier, fysioterapeut eller lege to timer per uke. I tillegg gis tilrettelagt fysisk aktivitet (ballspill, tennis, minigolf, biljard, bordtennis, snorkling, trampebåt, kanopadling, fjelltur og annen turgåing). Det arrangeres også sosiale aktiviteter.

4.6.4 Behandlingseffekt

4.6.4.1 Effekt av behandlingsreiser

Det er foretatt fire studier av effekten av behandlingsreiser til utlandet for pasienter med revmatisk sykdom. Samtlige studier er fra Skandinavia. Nedenfor gis en oppsummering av disse studiene.

86 pasienter med leddgikt og 93 pasienter med Bekhterevs sykdom ble tilfeldig utvalgt (randomisert) til behandling i utlandet (institutt Igalo i Montenegro), ved Beitostølen helsesportsenter eller hjemme i Bjerkhoels studie (1). I følge denne undersøkelsen hadde behandlingsopphold i utlandet en positiv effekt på smerteintensitet, antall og grad av ømme ledd, total arbeidskapasitet (målt ved testapparatet Cybex), og livskvalitet (målt ved spørreskjemaet «General Health Questionnaire«). For pasienter med leddgikt vedvarte effekten seks måneder etter behandling. Behandlingen hadde også effekt på leddgiktspasientens fysiske funksjon (målt ved selvrapporteringsskjemaet Lee-index og gripestyrke) og generelle helse (målt ved legevurdering og selvrapporteringsskala) som vedvarte i tre måneder. Denne effekten var ikke signifikant etter seks måneder. Pasienter med leddgikt som ble behandlet på Beitostølen helsesportsenter hadde en forbigående effekt, mens tilstanden forble uendret for pasienter som fortsatte med sitt vanlige treningsprogram hjemme. Effekten av behandlingsreise ved Bekhterevs sykdom var noe mer kortvarig enn effekten ved leddgikt, og forskjellen mellom behandling i utlandet og ved Beitostølen var mindre uttalt for denne gruppen. Dette kan tyde på at pasienter med Bekhterevs sykdom nyttiggjorde seg behandlingen ved Beitostølen helsesportsenter bedre enn pasienter med leddgikt, men resultatene kan også være påvirket av at målemetodene som ble brukt var utviklet for leddgikt og ikke for Bekhterevs sykdom.

Til tross for at pasientene ble tilfeldig fordelt, viste det seg at pasienter som ble behandlet i utlandet tenderte til å ha en mer alvorlig sykdom ved inklusjon enn pasienter behandlet ved Beitostølen i Bjerkhoels studie. Denne forskjellen kan ha gjort at bedring var lettere å dokumentere i Igalogruppen. På den annen side kan relativt få pasienter i hver gruppe ha ført til at reelle forskjeller ikke var statistisk signifikante. Bjerkhoel konkluderte med at behandlingsreise til utlandet ga en fysisk og psykisk effekt som vedvarte seks måneder ved leddgikt og tre måneder ved Bekhterevs sykdom.

På grunnlag av en kontrollert undersøkte av 79 svenske pasienter med revmatoid artritt og Bekhterevs sykdom konkluderte Johansson og Sullivan med at behandling i Spania medførte en større bedring umiddelbart etter behandling enn ambulant behandling i Sverige, målt ved pasientenes vurderinger fire måneder etter avsluttet behandling. Funnet kan muligens forklares av at Johanssons studie var en krysstudie (pasientene var sine egne kontroller) der effekten av den første behandlingen fortsatt var til stede når neste behandlingen begynte. En vedvarende bedring fire måneder etter behandling i Spania sammenliknet med tilstanden før behandling, ble imidlertid påvist (målt ved pasientens totale helsevurdering og legens skåring av leddstatus).

I en ukontrollert studie av 149 svenske pasienter med leddgikt og Bekhterevs sykdom, konkluderte Hafstrøm med at behandlingsreise medførte en bedring av smerteintensitet, fysisk funksjon (målt ved spørreskjemaet «Health Assessment Questionnaire«), generell helse (målt ved selvrapporteringsskala) og livskvalitet (målt ved spørreskjemaet Nottingham Health Profile) som vedvarte seks måneder etter endt behandling (3,4).

Kapstad gjennomførte en spørreundersøkelse av 130 norske pasienter med revmatisk sykdom som fikk behandling i Tyrkia. Han konkluderte med at behandlingsreise hadde en effekt på symptomer og livskvalitet som avtok, men var statistisk signifikant tre måneder etter avsluttet behandling (5).

I alle undersøkelser av effekt av behandlingsreiser har, av naturlige grunner, pasienter og undersøker hatt informasjon om hvilken behandling den enkelte pasient fikk (ikke blindede studier). Dette kan ha påvirket resultatene.

Verken langtidseffekten av behandlingsreise mer enn seks måneder etter reise, eller hvilke pasienter som vil ha best nytte av behandlingen, er undersøkt. Det er heller ikke gjort undersøkelser av behandlingseffekten ved psoriasisartritt.

4.6.4.2 Effekt av fysioterapi og varme

Det er funnet holdepunkter for at aktiv trening kan påvirke langtidsforløpet av revmatiske sykdommer (6-8). Nordemar og medarbeidere beskrev at pasienter med leddgikt som fikk regelmessig trening i fire til åtte år utviklet mindre røntgenologiske leddødeleggelser enn pasienter som ikke fikk trening (6). Andre har ikke funnet en sammenheng mellom frekvensen av fysisk trening og progresjonen av røntgenologiske ødeleggelser (9,10). Intensiv fysioterapi synes å kunne hindre tendensen til økende tilstivning av kolumna ved Bekhterevs sykdom (11). I følge en rekke studier kan fysisk trening bedre fysisk funksjon (målt ved spørreskjema, funksjonsklasse, testing av muskelfunksjon og fysisk kapasitet og leddbevegelighet) og lindre symptomer ved leddgikt (6,9,12-14) og Bekhterevs sykdom (8,11,15,16). Ved leddgikt er det også funnet holdepunkter for at fysioterapi bedrer arbeidsevnen (6).

Ved behandlingsreisetilbudet benyttes den symptomlindrende og avspennende effekten av vann og gytje som for- og etterbehandling i forbindelse aktiv trening. Behandling med vann og varme bedrer leddbevegelighet og gripestyrke, samt reduserer smerte og stivhet ved revmatisk sykdom i følge en rekke studier (17-19). Det imidlertid vanskelig å trekke slutninger om denne behandlingens effekt på sykdomsforløpet ut ifra disse studiene (19).

4.6.4.3 Klimaeffekt

Studier av sammenhengen mellom klimafaktorer og revmatiske sykdommer har vist motstridende resultater. En sammenheng mellom forverrede smerter ved leddgikt og værforandringer har vært funnet i de fleste studier (20-25). Andre har ikke funnet noen vesentlig sammenheng mellom værforhold og symptomer eller sykdomsaktivitet ved leddgikt (24,26-28).

I epidemiologiske studier er det ikke funnet sikre forskjeller i forekomsten av revmatiske sykdommer i ulike land som tyder på at klimatiske faktorer har betydning for utviklingen av revmatisk sykdom (30,31). Nylig er det imidlertid funnet en høyere forekomst av revmatiske sykdommer hos pakistanere i England enn hos pakistanere i Pakistan, og hos personer i nordlige sammenliknet med sørlige deler av Kina (32,33). Foruten forskjeller i klima kan dette skyldes blant annet ulik tilgang på helsetjenester.

Det er funnet visse holdepunkter for at langvarig eksponering for miljøfaktorer, som kaldt klima, kan innvirke på alvorlighetsgraden av revmatiske sykdommer. Britiske pasienter med leddgikt synes å ha en mer alvorlig sykdom enn sammenlignbare greske og spanske pasienter bedømt ved graden av sykdomsaktivitet, fysisk funksjon og røntgenologiske ødeleggelser (34,35). Disse resultatene kan imidlertid også forklares av andre faktorer, som for eksempel forskjeller i kosthold. Om noen ukers eksponering for et varmt klima ved behandlingsreise har effekt på forløpet ved revmatisk sykdom vites ikke. Tilgang til et varmt og stabilt klima og miljøskifte synes imidlertid å bedre forutsetningene for å gjennomføre effektiv fysisk treningsterapi (2).

4.6.4.4 Behandlingseffekt hos barn og ungdom med revmatisk sykdom

Ved barneleddgikt er behandlingsreiser funnet å gi bedret opplevelse av fysisk og psykisk tilstand (36). Behandlingsreise ble funnet å bedre ungdommens egen mestringsforventning i forhold til fysiske aktiviteter i en studie av Lund (37). Ungdom med barneleddgikt er mindre fysisk og sosialt aktive enn sine jevnaldrende (38). Fysisk trening er viktig for å opprettholde og bedre leddbevegelighet, muskelstyrke og fysisk funksjon ved barneleddgikt (39,40). Bedret fysisk funksjon kan også bidra til mindre sosial tilbaketrekning og øket aksept hos jevnaldrende i en alder da fysisk kompetanse er særlig betydningsfull (37). Behandlingsreisers effekt på sykdomsaktivitet og fysisk funksjon er kun undersøkt ved rapporter om pasientens opplevelse av dette, og langtidseffekten av behandlingen er ikke undersøkt. Kontrollerte studier av behandlingseffekt hos barn og ungdom foreligger ikke.

4.6.5 Pasienttilfredshet

I følge pasientevalueringer foretatt av Rikshospitalet i 1997 og 1998 var pasientene generelt godt fornøyd med behandlingstilbudet. Gjennomsnittlig 68 prosent av pasientene var svært fornøyd, mens gjennomsnittlig fire prosent var lite eller svært lite fornøyd med behandlingen. På spørsmål om hvilken generell betydning behandlingen hadde hatt, var gjennomsnittlig skår 8.7 på en skala fra 0 (svært lite fornøyd) til 9 (svært fornøyd). Gjennomsnittlig skår for tilfredshet med leger og fysioterapeuter var 3.7 på en skala fra 1 (lite fornøyd) til 4 (svært fornøyd). Majoriteten av pasientene opplevde bedring av symptomer, fysisk funksjon og psykisk tilstand.

4.6.6 Innenlandske tilbud

Innenlandske tilbud til pasienter med revmatiske betennelsesaktige sykdommer kan omfatte innleggelse ved revmatologisk avdeling ved landets sykehus. Spesialisert fysikalsk behandling og annen tverrfaglig kompetanse finnes ved revmatologiske avdelinger i alle fylker, bortsett fra Vestfold og Finnmark som har avtale om behandlingstilbud for pasienter med revmatiske sykdommer i nabofylkene.

Opphold ved de spesielle helseinstitusjonene (Valnesfjord og Beitostølen helsesportsentre) er et annet alternativ. Kapasiteten ved denne type institusjoner er imidlertid begrenset, og er i hovedsak tilpasset pasienter uten hjelpebehov, samt pasienter som har mulighet til å gjennomføre intensiv fysikalsk aktivitet.

Opptreningsinstitusjoner kan også i enkelte tilfeller være et alternativ. Det er imidlertid store forskjeller i kvalitet og innhold i disse institusjonene (41). De fleste av institusjonene kan i liten grad tilby spesialisert fysikalsk behandling for pasienter med revmatiske sykdommer, og de kan ikke benyttes av pasienter med hjelpebehov. Opptreningsinstitusjonenes egnethet for spesialisert rehabilitering av denne pasientgruppen er uklar (42).

Poliklinisk fysikalsk behandling benyttes i stor grad av denne pasientgruppen. Smerter, stivhet og allmennsymptomer kan redusere muligheten til å gjennomføre intensiv ambulant trening for en del pasienter. Det er imidlertid geografiske variasjoner i tilgangen til fysikalsk behandling på hjemstedet.

Referanser

1. Bjerkhoel F. Evaluering av utenlandsbehandling for revmatikere. Helsedirektoratet 1993.

2. Johansson M, Sullivan L. Influence of treatment and change of climate in women with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1975;suppl.9:100-180.

3. Hafstrom I. Vård i varmt klimat. Bra for rheumatikern. Lakartidningen 1997;94(12):1094-6.

4. Hafstrom I, Hellgren M Reumatiker. I Johansson I: Utvardering av rehabilitering utomlands. Stockholms lans landsting 1998:7-17.

5. Kapstad B, Noreik K. Behandlingsreise til Syden for reumatikere- medisinsk alternativ eller alternativ medisin? Tidsskrift for Den Norske Laegeforening 1994;114(2):187-9.

6. Nordemar R, Ekblom B, Zachrisson L, et al. Physical training in rheumatoid arthritis. A controlled long-term study. I. Scand.J.Rheumatol. 1981;10:17-23.

7. Stenstrom CH. Therapeutic exercise in rheumatoid arthritis. Arthr Care Res 1994;7(4):190-7.

8. Hidding A, van der Linden S, Gielen X, et al. Continuation of group physical therapy is necessary in ankylosing spondylitis. Results of a randomized controlled trial. Arthr.Care.Res. 1994;7:90-96.

9. Stenstrom CH. Radiologically observed progression of joint destruction and its relationship with demographic factors, disease severity, and exercise frequency in patients with rheumatoid arthritis. Physical Therapy 1994;74(1):32-9.

10. Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded observers. Scandinavian J Rheumatol 1993;22(3):107-12.

11. Viitanen JV, Lehtinen K, Suni J, Kautiainen H. Fifteen months' follow-up of intensive inpatient physiotherapy and exercise in ankylosing spondylitis. Clinical Rheumatology 1995;14(4):413-9.

12. Lyngberg K, Danneskiold-Samsøe B, Halskov O. The effects of physical training on patients with rheumatoid arthritis: changes in disease activity, muscle strength and aerobic capacity. A clinically controlled minimized cross-over study. Clin.Exp.Rheumatol. 1988;6:253-260.

13. Minor M, Hewett J, Webel R, et al. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthr.Rheum. 1989;32:1396-1405.

14. Bradley L, Young L, Anderson K, et al. Effects of psychological therapy on pain behavior of rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum 1987;30:1105-1114.

15. Gall V. Exercise in the spondyloarthropathies. Arthr.Care.Res. 1994;7:215-219.

16. Helliwell P, Abbott C, Chamberlain M. A randomized trial of three different physiotherapy regimes in ankylosing spondylitis. Physiother. 1996;82:85-90.

17. Verhagen AP, de VH, de BR, Kessels AG, Boers M, Knipschild, PG. Taking baths: the efficacy of balneotherapy in patients with arthritis. A systematic review. J Rheumatol 1997;24(10):1964-71.

18. Oosterveld FG, Rasker JJ. Treating arthritis with locally applied heat or cold. Seminars in Arthritis Rheum 1994;24(2):82-90.

19. Sukenik S, Neuman L, Flusser D, Kleiner-Baumgarten A, Buskila D. Balneotherapy for rheumatoid arthritis at the dead sea. Isr J Med Sci 1995;31:210-14.

20. Sukenik S, Shoenfeld Y. The Dead see is alive. Isr J Med Sci 1996;32suppl:S1-S3

21. Hollander JL, Yestros SJ. The effect of simultaneous variations og humidity and barometric pressure on arthritis. Bull Am Meterolog Soc 1963;44:489-94

22. Patberg WR, Nienhuis RLF, Veringa F. Relation between meteorological factors and pain in rheumatoid arthritis in a marine climate. J rheumatol 1985;12 711-15.

23. Dequeker J, Wuestenraed L. The effect of biometerological factors on Ritchie articular index and pain in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1986;15:280-84

24. Guedj D, Weinberger A. Effect of weather on rheumatic patients. Ann Rheum Dis 1990;49:158-59.

25. Drane D, Berry G, Bieri D, McFarlane AC , Brooks P. The association between external weather conditions and pain and stiffness in women with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997;24:1309-16.

26. Aikman H. The association between arthritis and the weather. Int J Biometeorol 1997;40(4):192-9.

27. Sibley JT. Weather and arthritic symptoms. J Rheumatol 1985;12:707-10

28. Van de Laar MAF, Bernelot Moens HJ, Van der Stadt RJ, Van der Korst JK. Assessment of inflammatory joint activity in rheumatoid arthritis and changes in atmospheric conditions. Clin Rheumatol 1991;19:426-33.

29. Redelmeier DA, Tversky A. On the belief that arthritis pain is related to the weather. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1996;93:2895-6.

30. Heath CW, Fortin PR. Epidemiologic studies of rheumatoid arthritis: Future directions. J Rheumatol 1991;19 suppl 32:74-7.

31. Boyer GS, Benevolenskaya LI, Templin DW, Erdesz S, Bowler A, Alexeeva, LI, Goring WP, Krylov MY, Mylov NM. Prevalence of rheumatoid arthritis in circumpolar native populations. J Rheumatol 1998;25(1):23-9

32. Hameed K, Gibson T. A comparison of the prevalence of rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases amongst Pakistanis living in England and Pakistan. Br J Rheumatol 1997;36(7):781-5.

33. Wigley RD, Zhang NZ, Zeng QY, Shi CS, Hu DW, Couchman K, Duff IF, Bennett PH. Rheumatic diseases in China: ILAR-China study comparing the prevalence of rheumatic symptoms in northern and southern rural populations. Journal of Rheumatology 1994;21(8):1484-90.

34. Drosos AA, Lanchbury G, Panai GS, Moutsopoulos HM. Rheumatoid arthritis in greek and british patients. A comparative clinical, radiologic and serologic study. Arthritis Rheum 1992;7:745-48.

35. Ronda E, Ruiz MT, Pascual E, Gibson T. Differences between Spanish and British patients in the severity of rheumatoid arthritis: comment on the article by drosos et al. Arthritis Rheum 1994;37:147-48.

36. Lærum K, Lærum E. De lykkelige øyene. Tidsskr Nor Lægeforen 1994;114:208-9.

37. Lund S. Ungdommer med juvenil revmatoid artritt-mestring og opplevelser under fire ukers behandlingsopphold på Lazarote. Hovedfagsoppgave. Norges Idrettshøgskole, Oslo 1998.

38. Timko C, Stovel KW, Moos RH, Miller JJ3 . Adaptation to juvenile rheumatic disease: a controlled evaluation of functional disability with a one-year follow-up. Health Psychol. 1992;11(1):67-76.

39. Bjørnholt PG, Høyerall HM, Munthe E, Pahle J, Kogstad O, Sydnes OA, Ziesler . Fysisk aktivitet i behandlingen av inflammatoriske reumatiske lidelser. Tidsskr Nor Lægeforen 1980;12:856-59.

40. Hafner R, Truckenbrodt H, Spamer M. Rehabilitation in juvenile chronic arthritis. Bailliers Clinical Rheumatology 1998; 12:329-61.

41. St meld nr 21 (1998-99).

42. Statens helsetilsyn (1996): Spesialisert rehabilitering av pasienter med leddgikt og beslektede sykdommer, Statens helsetilsyns utredningsserie 3-96.

4.7 Nærmere om psoriasisprogrammet

4.7.1 Medisinskfaglig begrunnelse

Psoriasis forekommer hos to prosent av den norske befolkning (1). Sykdomsintensiteten varierer over tid og er vanligvis mest uttalt høst, vinter og vår. De fleste pasienter blir erfaringsmessig bedre om sommeren dersom de bader og huden eksponeres for sol. Mange steder i Norge er ikke klimaet godt nok om sommeren til å oppnå en gunstig effekt på psoriasisaktiviteten.

Psoriasis er en kronisk sykdom som medfører at pasientene må ha behandling over lang tid, noen kontinuerlig. Da flere av behandlingstilbudene har potensielle langtidsbivirkninger, er det nødvendig med en strategi for å redusere risikoen for bivirkninger i løpet av et langt liv. Det er derfor økende fokus på rotasjonsbehandling der en tar ut det beste av hver behandlingsform i en begrenset periode for å minimalisere irreversible bivirkninger. For å bedre pasientenes etterlevelse av igangsatt behandling, er det også økende fokus på et skreddersydd behandlingsopplegg tilpasset pasientenes ressurser, behov og utfordringer i hverdagen. Klimabehandling kan være en del av slik rotasjonsbehandling.

4.7.2 Hvem er omfattet av ordningen?

Retningslinjer for prioritering

Det er nedfelt skriftlige retningslinjer for voksne pasienter med psoriasis som skal prioriteres til behandlingsreiser (Veiledningsskriv IK-57 (1998)):

• Diagnoser. Tilbudet omfatter pasienter med psoriasis. Pasienten må ha erfaring med at hudsykdommen bedres om sommeren.

• Alvorlighetsgrad. Sykdommen skal være så uttalt at det berettiger til behandling på dermatologisk avdeling. Pasientene må være selvhjulpne, og tåle sol- og strandbading.

• Kontraindikasjoner er lav toleranse for sol- og strandbading; lett til moderat psoriasis; irritert/ustabil psoriasis; erythrodermi; pustuløs psoriasis; psoriasisartritt som vesentligste symptom (kan eventuelt søke behandling under programmet for revmatiske sykdommer); misbruk av alkohol/medisiner; kompliserende sykdommer for eksempel diabetes mellitus, hjerte-kar sykdommer og alvorlig hypertensjon, samt epilepsi og alvorlig psykiske lidelser.

• Andre hensyn som tillegges vekt: pasienter bør være forbehandlet. I tillegg skal opphold per pasient fordeles.

Rikshospitalet viser til at disse kriteriene er revidert og at det i dag legges vekt på en samlet vurdering av følgende momenter:

• Sykdommens alvorlighetsgrad vurdert ved PASI score (Psoriasis Area and Severity Index).

• Soltoleranse.

• Erfaringer fra tidligere opphold.

• Psykososial egnethet.

• Andre sykdommer.

• Avstand til behandlingstilbud i Norge.

• Alder.

• Psoriasisartritt.

På bakgrunn av disse momentene beregnes en poengsum som bestemmer hvor pasienten kommer på prioriteringslisten. Pasienter med lang vei til behandlingstilbud i Norge forsøkes prioritert til klimabehandling. Dette medfører at det har vært en overrepresentasjon av pasienter fra Nordland, Troms og Finnmark til klimabehandling de siste årene. Kompliserende sykdommer og psykososiale forhold forsøkes eliminert i uttaket da det kan ødelegge utnyttelsen av behandlingstilbudet og medføre hjemsendelse. Pasientene bør helst ha erfart at sol hjelper på deres utslett.

Omfang

Både voksne og barn og ungdom får tilbud om behandling ved psoriasisprogrammet. De siste fem behandlingssesonger varierte samlet antall søknader fra 791 til 1119 og antall innvilgede søknader fra 391 til 562. I voksengruppen var menn noe overrepresentert (59-63 prosent). Gjennomsnittsalder i voksengruppen var 44 år.

Det gis tilbud i egne grupper for barn fram til ungdomsskole og ungdom fram til avsluttet videregående skole. De siste fem sesonger besto barnegruppen av 10-31 barn pluss ledsager, og ungdomsgruppen av 15-18 pasienter pluss egne ungdomsledere. Barnegruppen besto av omtrent like mange gutter som jenter. I ungdomsgruppen var 73-81 prosent jenter.

Deltakere fra andre nordiske land

Psoriasisprogrammet har hatt en avtale om behandling av psoriasispasienter fra Sverige, Finland og Island. Dette har vært et organisatorisk samarbeid der de respektive land har kjøpt plasser ved det norske behandlingssted på Gran Canaria. Disse pasientene tilbys samme behandlingsopplegg som de norske pasientene og bruker det samme helsepersonell. De siste fem år er omlag 200 pasienter fra Sverige tilbudt behandling årlig. Fra Finland har det vært antall pasienter økt fra 60 til 200. Island har redusert sin aktivitet fra 40 til én, men har signalisert at de igjen ønsker flere plasser.

4.7.3 Behandlingstilbudet

Behandlingstilbudet ved psoriasisprogrammet består av en kombinasjon av

• Medisinsk kontrollert behandling med sol og sjøvann.

• Ro og hvile.

• Undervisning om sykdom og behandling, samt opplæring i egenmestring. Lege underviser én time per uke. I tillegg gis individuell veiledning av lege og sykepleier.

• Organisert fysisk aktivitet.

Behandlingen varer tre uker. Personalet er skandinavisk talende og består av hudlege, oversykepleier, to sykepleiere (hvorav én finsktalende) og én fritidsmedarbeider.

Pasientene får egen veiledning i soling avhengig av hudtype og intensiteten på solen i den aktuelle behandlingsperioden. De oppfordres til hyppig bading i saltvann. Pasienten har normalt omlag 100 soltimer i løpet av et tre ukers opphold. Det er to saltvannsbasseng på Valle Marina, hvorav ett er oppvarmet til 34 grader celcius. Fritidsmedarbeider sørger for organisert treningsopplegg, og organiserer sosiale og kulturelle aktiviteter der hensikten er å stimulere pasientene psykososialt.

Legen skriver journal på alle pasientene. De kontrolleres minimum en gang per uke. Pasientene har utskrivingssamtale med lege der det skrives epikrise til legen som har søkt om behandlingsreise. Overlegen for psoriasisprogrammet har telefonisk kontakt flere ganger i uken med personalet på behandlingsstedet, fortrinnsvis oversykepleier og ansvarlig lege. Overlegen foretar tilsynsreiser og deltar selv i legetjenesten. Det foreligger skriftlig instruks for lege som skal arbeide på stedet.

4.7.4 Behandlingseffekt

I den medisinske litteraturen foreligger flere norske, nordiske og internasjonale artikler som beskriver den gode effekten av klimabehandling på psoriasis (2-21). Det største og vitenskapelig viktigste arbeidet er gjort av hudlege Erna Snellmann, som skrev en doktoravhandling om klimabehandling og psoriasis i 1993 (19). Snellman evaluerte effekten hos 373 pasienter med fire ukers klimabehandling på Gran Canaria. Etter avsluttet behandlingen var 22 prosent helt tilhelet; 40 prosent var 90-99 prosent tilhelet; 22 prosent var 75-89 prosent tilhelet; 13 prosent var 50-74 prosent tilhelet; og 3 prosent mindre enn 50 prosent tilhelet (18). Hos 41 prosent ble 50 prosent tilbakefall observert etter to måneder; 69 prosent fikk tilsvarende tilbakefall etter fire måneder; og 78 prosent fikk tilsvarende tilbakefall etter seks måneder. De samme verdiene for 100 prosent tilbakefall var henholdsvis 23 prosent; 40 prosent; og 49 prosent.

Det er vist at behandlingseffekt kan vare i flere måneder etter endt behandling (19-21). I en tidligere studie av Snellman ble 95 pasienter fulgt opp i to år. Spesifikk antipsoriatisk behandling ble startet hos 55 prosent etter seks måneder og hos 91 prosent etter to år. Hos disse ble det påvist redusert sykdomsaktivitet i denne oppfølgingsperioden uttrykt som færre uker med antipsoriatisk behandling (17). Hos åtte pasienter ble lysbehandling (UVB-behandling) sammenliknet med klimabehandling. Alle ble tilhelet ved begge behandlingsformer, men effekten av klimabehandling kom raskere (28 dager mot 49 dager) (23). Undersøkelsen sier intet om forskjell i tilhelingens varighet. Det er også studier fra Dødehavet som rapporterer om lange remisjonstider etter klimabehandling med begynnende residiv hos 55 prosent i løpet av tre måneder, noen helt opp til 8 måneder (24,25) En artikkel konkluderer med at 41 prosent av psoriasispasientene har tilbakefall etter en måned og 42 prosent etter to til seks måneder (26).

Det er gjennom flere år gjort systematisk registreringer av behandlingseffekt knyttet til psoriasisprogrammet. For de fem siste sesongene har effekt av behandling, målt av stedets lege etter tre uker, variert mellom følgende angivelser i prosent:

Helt tilhelet: 21-33

Mye bedre: 50-67

Delvis bedre: 2-13

Uendret: 0

Verre: 1-7.

Fra 1995 ble behandlingseffekten evaluert ved såkalt PASI score (Psoriasis Area and Severity Index). PASI score er den vanligste metoden for å beregne alvorlighetsgraden av psoriasis i kliniske forsøk. Poengsummen som beregnes reflekterer psoriasisflekkenes utbredelse, tykkelse, rødhet og grad av flassing. En høy PASI score indikerer mye utslett og høy sykdomsaktivitet. Teoretisk kan PASI score variere mellom 0 og 72, men selv en meget hissig og svært utbredt psoriasis gir sjelden mer enn PASI score lik 30. For de siste fire sesonger var PASI score ved ankomst 10,1-12,0 og ved avreise 2,5-2,9. Det blir gjort oppmerksom på at PASI score ved avreise er beregnet for høyt da full tilheling ikke alltid er registrert som 0.

4.7.5 Pasienttilfredshet

Pasientenes tilfredshet med behandlingstilbudet har vært svært god slik den er registrert ved psoriasisprogrammet, men det har kun vært gjort systematiske pasientrapporteringer for en sesong (1991-92). 41 prosent oppga at de var helt bra, 49 prosent mye bedre, 8 prosent delvis bedre, 1 prosent uforandret og ingen verre etter tre ukers opphold. Samme sesong rapporterte pasientene at de var bra i 14 uker etter behandlingen og var like syke som før behandling etter 21 uker. På en skala fra 0 (svært lite tilfreds) til 9 (svært godt fornøyd) varierte gjennomsnittlig tilfredshet som følger:

Effekt av behandlingen på utslett: 7,8-8,1

Betydning for psykisk tilstand: 7,9-8,1

Tilfredshet med legefunksjon: 7,5-8,0

Tilfredshet med pleiepersonalet: 7,8-8,0

I samme periode vurderte pasientene behandlingens optimale varighet til om lag fire uker.

4.7.6 Innenlandske tilbud

Alternative tilbud til klimabehandling for pasienter med psoriasis kan være (27):

• Lokalbehandling (steroider, ditranol, tjære, kalsipotriol) hos primærlege.

• Lysbehandling (UVB, PUVA) hos spesialist.

• Systemisk behandling (acitretin, metotreksat, ciklosporin) hos spesialist.

• Rotasjonsbehandling (der det i kortere eller lengre perioder benyttes ulike behandlingsformer for å bedre etterlevelse og redusere bivirkninger) gis av spesialist.

Referanser

1. Braathen LR et al. Prevalence og psoriasis in Norway. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989;142:5-8.

2. Abels DJ. et al. Psoriasis treatment at the Dead Sea: a natural selective ultraviolet phototherapy. J Am Acad Dermatol. 1985 Apr; 12(4):639-43.

3. Almedal C. Climatic treatment for psoriasis in Yugoslavia. Sykepleien 1976 Sep. 5;63 (15):788-9.

4. Austad J. et al. Climate therapy of psoriasis patients. Tidsskr Nor Laegeforen. 1984 104:1548-9.

5. Avrach WW. Climatotherapy update. International Psoriasis Bulletin 1979;6:8.

6. Avrach WW et al. Psoriasisbehandling ved Det døde Hav. Ugeskr laeger 1974;136:2687-90.

7. Azizi E. et al. Climate therapy for psoriasis at the Dead Sea, Israel.Isr J Med Sci. 1982 Feb; 18 (2):267-70.

8. Borelli S. Climate treatment of psoriasis. Hautartz. 1976 Oct; 27 (10):515-6.

9. Duvic M. et al. Climatotherapy of psoriasis at the Dead Sea. J Am Acad Dermatol. 1986 Dec; 15 (6): 1298-301.

10. Knudsen E.A. et al. Psoriasis treatment at the Dead Sea. Ugeskr Laeger. 1996 Nov 4: 158 (45): 6440-3.

11. Kragballe K. et al. Climatotherapy at the Dead Sea stimulates vitamin D3 metabolism. Acta Derm Venereol. 1996 Jul; 76(4):324-5.

12. Kushelevsky A P. et al. Intercomparison of global, ultraviolet B and A radiation measurements in the Dead Sea region ( Ein Bokek ) and Beer Sheva. Isr J Med Sci. 1996 Jul; 32 Suppl:S24-7.

13. Lithander B. A year's experience of treating Swedish patients abroad under Swedish auspices. Läkartidningen. 1970 Apr 22;67 (17):1893-902.

14. Menger W. Indications and successes of climate therapy of children. Offentl Gesundheitswes. 1989 Aug-Sep; 51(8-9):470-6.

15. Molin L. Climate therapy of psoriasis. Läkartidningen. 1972 Feb 16;69(8):879-81.

16. Molin L. Climate therapy for Swedish psoriatics on Hvar, Yugoslavia. Acta Derm Venereol. 1972:52 (2):155-60.

17. Snellman E. et al. Supervised four-week heliotherapy alleviates the long-term course of psoriasis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1993 Oct;73:388-92.

18. Snellman E. et al. Effect of heliotherapy on skin and joint symptoms in psoriasis: a 6-month follow-up study. Br J Dermatol 1993;128:172-7.

19. Snellman E. Heliotherapy and psoriasis. An Experimental and Clinical Study. Thesis, 1993.

20. Svindland HB. Klimabehandling av norske psoriasispasienter. Tidsskr Nor Lægeforen 1977;32:1676-8.

21. Vocks E. et al. Dermatologic climate therapy-definition, indications and public health necessity. Rehabilitation 1995 Aug;34(3):148-53.

22. Snellman E. et al. Effect of heliotherapy on the cost of psoriasis. Br J Dermatol. 1998 Feb;138:288-92.

23. Snellman E. Comparision of antipsoriatic efficacy of heliotherapy and ultraviolet B: a cross-over study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1992;9:83-5.

24. Knudsen EA, Worn AM. Psoriasis treatment at the Dead Sea. Ugeskr Laeg 1996;158:6440-3.

25. Avrach WW, Niordson AM. Treatment of psoriasis at the Dead Sea. Ugeskr Laeg 1974;136;2687-90.

26. Molin L. Climate therapy for Swedish psoriatics on Hvar. Acta Derm Venereol (Stockh) 1972;52:155-60.

27. Statens legemiddelkontroll. Terapianbefaling :Behandling av psoriasis. Nytt om legemidler 1998;21:1-31

4.8 Nærmere om programmet for barn og unge med astma, kroniske lungesykdommer og atopisk eksem

I dag benyttes et eget internat i Gran Canarias' Los Teques, rett i nærheten av Den norske skolen, til barnegruppene med astma og kroniske lungesykdommer. Her er det totalforbud mot røyking og alkohol. En har eget diettkjøkken med norsk kokke for å ta hånd om problemer i forbindelse med fødemiddelallergi. Det er i tillegg kort vei til et velutstyrt og velkvalifisert sykehus som kan ta hånd om akutt sykdom. Norsk barnelege deltar alltid i disse behandlingsgruppene.

Fra 1999 gis også barn med atopisk eksem tilbud på Gran Canaria.

4.8.1 Medisinskfaglig begrunnelse

Astma og kroniske lungesykdommer

Astma skyldes et samspill mellom arv og miljøfaktorer. Klimafaktorer er viktige både for fremkalling av akutte astmaanfall og kronisk vedvarende symptomer, samt som medvirkende faktor når sykdommen starter. Klimafaktorer kan også fremkalle andre allergiske symptomer. Sykdomsaktiviteten ved astma har blant annet sammenheng med allergen eksponering hos allergiske individer (1), eksponering for respiratoriske virusinfeksjoner (2,3), eksponering for forurensning og andre miljømessige faktorer (4), fysisk aktivitetsnivå (5) og klimatiske forhold (6,7). Sykdomsaktiviteten varierer med årstid. Særlig mange astmatikere i barne- og ungdomsalder har alvorlige symptomer høst og vinter. De nevnte faktorene øker den inflammatoriske aktivitet i luftveiene og derved ømfintligheten i luftveiene (uspesifikk bronkial hyperreaktivitet) for mange forskjellige uspesifikke faktorer som for eksempel tobakksrøyk.

Gunstig klima bedrer bronkial hyperreaktivitet og symptomer ved astma. Dette er vist for pasienter med middallergisk astma (8) og annen astma (9) i forbindelse med flytting av pasienter til høyfjellsklima. Ingen vitenskaplige undersøkelser i forbindelse med effekt på astma av varmere klima er utført.

Klinisk erfaring viser at miljø- og klimaskifte kan bryte en uheldig sirkel ved kronisk vedvarende astma ved å bedre symptomer og gi en vedvarende bedring av tilstanden. Endret miljø kan redusere tilstedeværelsen av sykdomsfremkallende allergener. Klimaskifte i seg selv antas å gi bedring, idet naturlig forekommende allergener som pollen, muggsoppsporer og midd er forskjellige i forskjellig klima. For noen pasienter kan virusinfeksjoner beherskes bedre i varmt klima, mens det det motsatte er tilfelle for andre.

Omlag 70-80 prosent av barn med astma har anstrengelsesutløst astma (10). Det er dokumentert at nær en tredjedel av alle pasienter med astma opplever innskrenket fysisk aktivitet (11). Fysisk aktivitet er en del av den naturlig lek for barn og er viktig for deres naturlige utvikling, og behandlingsreisetilbudet gir mulighet til aktivitet under kontrollerte forhold.

Atopisk eksem

Det har lenge vært kjent at atopisk eksem bedres ved lysbehandling og påvirkning av sol. Sollysets antiinflammatoriske effekt bedrer både atopisk eksem og andre inflammatoriske hudsykdommer (12,13). Det er også beskrevet hvordan britiske barn med atopisk eksem som reiste til syden på ferieopphold fikk bedret sitt eksem, mens de som hadde sin ferie i England ble forverret (14).

4.8.2 Hvem er omfattet av ordningen?

Retningslinjer for prioritering

Det har vært nødvendig med meget strenge prioriteringskriterier for behandlingsreiser på grunn av den hyppige opptreden av astma og de allergiske sykdommer. For å redusere antall søkere, har det vært forsøkt å gjennomføre en fylkesvis prioritering av søknader ved den ansvarlige lege i hvert fylke. Dette har av praktiske grunner vært vanskelig å gjennomføre.

For barn og unge med astma, lungesykdommer og atopisk eksem er skriftlige retningslinjer for hvem som skal prioriteres til behandlingsreiser gitt i Veiledningsskriv IK-57 (1998):

• Diagnoser. Pasienter med astma, atopisk eksem, kroniske lungesykdommer og cystisk fibrose prioriteres.

• Alvorlighetsgrad. Pasienter med moderat til alvorlig astma, grad (III) IV og V foretrekkes. For de andre gruppene er ikke alvorlighetsgrad angitt.

• Kontraindikasjoner er alvorlige anfall av anafylaksi, spesiell vanskelig fødemiddelallergi/intoleranser, og eksem som eneste diagnose.

• Andre hensyn som tillegges vekt: ledsager til barn under 12 år må ha alminnelig god helse og ikke ha problem med rusmidler; pasienter fra distrikter med problematisk klima prioriteres; sosiale/familiære problemer vektlegges.

Omfang

Våren 1998 søkte 341 barn om behandlingsreiser, inklusive 67 barn med atopisk eksem. 101 pasienter (61 gutter og 40 jenter) fikk tilbud, hvorav 96 av disse deltok for første gang.

Høsten 1998 søkte 154 pasienter, men det ble bemerket at mange søkere falt utenfor uttakskriteriene, og derfor ikke ble registrert. 73 pasienter (46 gutter og 27 jenter) fikk tilbud. 62 av disse var førstegangsdeltakere.

I 1998 var diagnosefordelingen blant pasientene som følger (samme pasient kan ha flere diagnoser): Astma (118), cystisk fibrose (7), atopisk eksem (48) og lymfoid interstitiell pneumoni (1).

Dessuten forelå følgende tilleggsdiagnoser: bronkieektasier, fødemiddelallergi, juvenil revmatoid artritt, adipositas, enuresis, kronisk pseudomonas infeksjon, multiallergier, spiseforstyrrelser, mycoplasma og clamydia infeksjoner, psoriasis.

25 av pasientene var i barnehage og 139 i skole.

4.8.3 Behandlingstilbudet

Medisinsk behandling

Dagens ordning gir daglig undersøkelse av spesialkompetent lege som foretar justering av medisiner og regelmessige lungefunskjonsundersøkelser. I følge opplysninger fra Voksentoppen arbeides det også for at alle barn med astma skal gjennomgå undersøkelse for anstrengelsesutløst astma ved start og avslutning av oppholdene. Utstyr for dette er anskaffet, likeledes utstyr for måling av lungefunksjon (flow-volum kurver).

Den klimatiske effekten kan reduseres av akutte respiratoriske virusinfeksjoner. Pasientene følges opp for å hindre infeksjoner og eventuelt redusere smittespredning.

Sykdomsmestring

For behandlingen av astma og eksem står mestringsproblemet sentralt. Astma og eksem er begge kronisk inflammatoriske sykdommer hvor vi ikke har medikamenter som kan helbrede tilstanden, kun redusere sykdomsaktivitet og symptomer. Kunnskap om sykdommen, de sykdomsfremkallende mekanismer og behandling er viktig for at pasient og foreldre skal mestre tilstanden og leve et så normalt liv som mulig. Ved behandling av slike sykdommer legges det derfor økende vekt på undervisning. For barn med astma, lungesykdom og atopisk eksem og deres foreldre er det lagt opp et undervisningsprogram tre til fire timer per uke bestående av undervisning av lege, sykepleier eller i form av gruppearbeid.

Er behandlingstilbudet lagt til skoleåret, blir det gitt et tilpasset skoletilbud.

Bedring av fysisk aktivitetsnivå

Planlagt fysisk aktivitet, inkludert vurdering av premedisinering, inngår i gjennomføringen av behandlingsreiser. Dette inngår som ledd i den rutinemessige vurdering og oppfølging av tilstedeværende barnelege ved programmet.

Som anført ovenfor, vil anstrengelsesutløst astma bedres under oppholdet slik at fysisk aktivitet mestres bedre. I tillegg gjennomføres planmessig opptrening under oppholdet for å bedre evnen til fysisk aktivitet og dermed pasientenes livskvalitet

4.8.4 Behandlingseffekt

Det foreligger foreløpig ingen publisert studie av behandlingseffekt av behandlingsreiser for barn og unge med astma og lungesykdommer. Det har vært gjennomført én evaluering av tilbudet for barn med astma. Førti barn med astma ble undersøkt over to fire-ukers opphold på Gran Canaria vintersesongen 1997-98. En rapport er under utarbeidelse for denne undersøkelsen (13). De foreløpige resultater tyder på bedring av pasientens symptomer, lungefunksjon og sykdomsaktivitet under oppholdet. Undersøkelsen inneholder imidlertid ingen kontrollgruppe, og oppfølging av pasientene etter avsluttet behandlingsreise er ikke planlagt. Det er heller ikke klarlagt omfanget av og betydningen av infeksjoner oppstått under oppholdet.

Det har lenge vært kjent at atopisk eksem bedres ved lysbehandling og påvirkning av sol. Sollysets antiinflammatoriske effekt bedrer både atopisk eksem og andre inflammatoriske hudsykdommer (14,15). Gjennom opphold på Gran Canaria er slik virkning påvist i to private, norske prøveprosjekter (16).

4.8.5 Pasienttilfredshet

De praktiske erfaringene fra behandlingsreiser tilsier at pasient- og pårørendetilfredshet med oppholdene er gjennomgående høy, og at de fleste ønsker seg nye opphold. Fra 1985 har samtlige foreldre til de yngste pasientene fylt ut evalueringsskjema etter hjemkomst. Skjemaene er oppbevart ved Voksentoppen, men det er ikke gjort noen systematisk evaluering av dette materialet som helhet. I forbindelse med denne utredningen har Voksentoppen gått gjennom skjemaer fra vår/høst 1998 for fem pasientgrupper. To av gruppene omfattet barn med kronisk lungesykdom (hovedmengden astma) og/eller atopisk eksem med ledsagere; én gruppe omfattet ungdom med de samme sykdommer, og to grupper omfattet barn med atopisk eksem.

Denne gjennomgangen viste at av 61 pasienter ble forventningene innfridd hos 57; 60 ville anbefale andre et slikt opplegg; og 56 var interessert i en ny behandlingsreise.

4.8.6 Spesielle hensyn på grunn av alder: ledsager

Pasientenes alder varierer fra 5 til 18 år. Det deles inn i seks grupper etter alder. Barn krever en tettere oppfølging enn voksne, både medisinsk og i forhold til aktiviteter. Barn under 12 år må følges av ledsager. Fra et medisinskfaglig synspunkt blir det foretrukket at en av foreldrene følger. Av hensyn til behandlingsopplegget gis det ikke anledning til at flere familiemedlemmer deltar.

4.8.7 Innenlandske tilbud

Behandling og kontroll av barn og unge med astma skjer hovedsakelig ved barneavdelingenes poliklinikker, hos praktiserende spesialister og hos allmennpraktikere, avhengig av alvorlighetsgrad og alder. Sykehusinnleggelsene skjer i hovedsak under akutte astmaanfall. Særlig vanskelige astmatilfeller henvises til utredning ved Voksentoppen, og den videre behandling legges opp i samarbeid med behandlingsapparatet på hjemstedet. Også Geilomo barnesykehus (30 senger) har landsfunksjon og tar mot barn med behov for rehabilitering og opptrening. Geilomo barnesykehus er et spesialsykehus for barn med astma og allergi og driver aktiv rehabilitering. Barna får her opphold over fire til seks uker. Hovedhensikten med oppholdene er å oppnå kontroll med kronisk vedvarende astma ved hjelp av klima- og miljøskifte, medisinsk kontroll, systematisk fysisk aktivitet og bedring av mestringsevne. Effekt av opphold på Geilomo barnesykehus er tidligere dokumentert gjennom en evalueringundersøkelse (9).

Tidligere forelå det et tilbud om kurs for familier med astma og allergi (inkluderer atopisk eksem) ved Frambu helsesenter. Her sto undervisningen helt sentralt. Dette tilbudet var kun tilgjengelig for få pasienter. Frambu helsesenter gir ikke lenger slik undervisning da tilbudet i dag er rettet mot mer sjeldne lidelser. Hensikten var at fylkene skulle overta ansvaret for slik kursvirksomhet. Dette har foreløpig ikke skjedd, men noe av dette kan tenkes å realiseres gjennom Nasjonal Plan for Astmaskoler.

Referanser

1. Dreborg S. Impact of allergen exposure on bronchial hyperreactivity. Pediatr Allergy Immunol. 1996;7(Suppl.9):14S-7S.

2. Carlsen KH, Ørstavik I, Leegaard J, Høeg H. Respiratory virus infections and aeroallergens in acute bronchial asthma. Arch Dis Child 1984;59:310-5.

3. Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G, Smith S, Lampe F, Josephs L, Symington P, O'Toole S, Myint SH, Tyrrell DAJ, et al. Community study of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 year old children. BMJ 1995;310(6989):1225-9.

4. Braback L, Breborowicz A, Dreborg S, Knutsson A, Pieklik H, Bjorksten, B. Atopic sensitization and respiratory symptoms among Polish and Swedish school children. Clin Exp Allergy 1994;24(9):826-35.

5. Heir T, Larsen S. The influence of training intensity, airway infections and evironmental conditions on seasonal variations in bronchial responsiveness in cross-country skiers. Scand J Med Sci Sports. 1995;5:152-9.

6. Peat JK, Toelle BG, Gray EJ, Haby MM, Belousova E, Mellis CM, Woolcock AJ. Prevalence and severity of childhood asthma and allergic sensitisation in seven climatic regions of New South Wales [see comments]. Med J Aust 1995;163(1):22-6.

7. Simon HU, Grotzer M, Nikolaizik WH, Blaser K, Schoni MH. High altitude climate therapy reduces peripheral blood T lymphocyte activation, eosinophilia, and bronchial obstruction in children with house-dust mite allergic asthma. Pediatr Pulmonol 1994;17(5):304-11.

8. Boner AL, Comis A, Schiassi M, Venge P, Piacentini GL. Bronchial reactivity in asthmatic children at high and low altitude. Effect of budesonide. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):1194-200.

9. Carlsen KH, Oseid S, Sandnes T, Trondskog B, Røksund O. Asthma and mountain air (Astma og fjellluft). Tidsskr.Nor.Laegeforen. 1991;111(8):935-7.

10. Lee TH, Anderson SD. Heterogeneity of mechanisms in exercise-induced asthma. Thorax 1985;40:481-7.

11. Taylor WR, Newacheck PW. Impact of childhood asthma upon health. Pediatrics 1992;90:657-62.

12. Mucke W. [Photochemical smog. Medial effects--limit values-- consequences]. [German]. Fortschr Med 1994;112(22-23):301-2.

13. Aas K og Carlsen KH, Evaluering av Behandlingsreiser for barn med astma og kroniske lungesykdommer. Rapport under utarbeidelse.

14. Berg M. Epidemiological studies of the influence of sunlight on the skin. Photodermatol 1989;6(2):80-4.

15. Turner MA, Devlin J, David TJ. Holidays and atopic eczema. Arch Dis Child 1991;66(2):212-5.

16. Rodt A. Atopisk eksem - sol og saltvann. Allergi i praksis 1997;3(6):43-8.

4.9 Sammenfatning

Dagens ordning for behandlingsreiser er en statlig rammebevilgning forvaltet av Rikshospitalet. Midlene fordeles mellom programmer og behandlingsinstitusjoner etter Stortingets forutsetninger. Voksne pasienter betaler en egenandel (100 kroner per døgn i 1999). Ordningen omfatter voksne og barn med betennelsesaktige revmatiske sykdommer og psoriasis, samt barn og ungdom med astma og lungesykdommer og barn med atopisk eksem. Felles for disse gruppene er at pasientene har kroniske betennelsesaktige sykdommer med stort behandlingsbehov, samt forventet effekt av klimabehandling. Tilbudet består av medisinsk og/eller fysikalsk behandling, tilrettelagt fysisk aktivitet, ultrafiolett stråling og/eller allergisanering, samt undervisning. I 1998 ble 2476 pasienter tilbudt behandlingsreise (inklusive prøvegrupper), og totale utgifter per pasientdøgn var 786 kroner.

Ordningen er organisert i tre programmer: Programmet for revmatiske sykdommer, psoriasisprogrammet og programmet for barn og unge med astma, lungesykdommer og atopisk eksem. Medisinskfaglig ansvar for hvert program er lagt til Rikshospitalets respektive fagavdelinger, som også har tilsynsfunksjon overfor behandlingsinstitusjonene.

Pasientene søkes inn av spesialist eller allmennpraktiker. Søknadene vurderes etter faglige retningslinjer innenfor hvert program.

Voksne pasienter med betennelsesaktige revmatiske sykdommer tilbys behandlingsopphold ved Balcova Termal i Tyrkia. Omfanget var i 1998 1183 pasienter (samt 456 pasienter ved et prøveprosjekt i Montenegro). Etter utvalgets vurdering av foreliggende materiale synes behandlingsreiser å føre til reduksjon av smerte og bedring av fysisk funksjon, generell helse og livskvalitet som vedvarer tre til seks måneder etter avsluttet behandling. Effekt av behandlingsreisene kan tilskrives intensiv fysikalsk behandling og bedret mulighet til å gjennomføre treningsterapi i et varmt og stabilt klima, selv om det synes noe uklart i hvilken grad passive øvelser vektlegges i forhold til aktiv fysikalsk behandling i dagens ordning. Den psykososiale gevinsten ved slike opphold er også medvirkende. Pasientenes tilfredshet med dagens behandlingsreiseordning er god, og majoriteten av pasientene oppgir bedring av symptomer, fysisk funksjon og psykisk tilstand. Langtidseffekt av behandlingsreise utover seks måneder etter avsluttet behandling er ikke undersøkt. Det er heller ikke gjort undersøkelser av hvilke pasienter som vil ha best nytte av behandlingen. Behandlingseffekten ved psoriasisartritt er ikke studert.

Barn og ungdom med revmatiske sykdommer tilbys behandling på Lanzarote. For disse pasientene er behandlingsreisers effekt på sykdomsaktivitet og fysisk funksjon kun undersøkt ved rapporter om pasientens egen opplevelse. Langtidseffekt av behandlingen er ikke undersøkt. Kontrollerte studier av behandlingseffekt hos barn og ungdom som mottar behandlingsreisetilbud foreligger ikke.

Psoriasisprogrammet gir tilbud om medisinsk kontrollert behandling med sol og sjøvann, hvile, undervisning og fysisk trening i en periode på tre uker. Behandlingssted er Gran Canaria. Omfanget var i 1998 om lag 600 pasienter. Etter utvalgets vur dering er effekt av behandlingstilbudet tilfredsstillende dokumentert, og kan tilskrives sollys og sjøbad. For enkelte pasienter er effekten betydelig. En etterundersøkelse har vist at effekten av behandlingsreisetilbudet synes å vedvare etter avsluttet behandling, og at pasientene er meget fornøyd. Langstidseffekt synes ikke tilstrekkelig dokumenert.

Programmet for astma, lungesykdommer og atopisk eksem gir tilbud om behandlingsopphold på Gran Canaria for barn og unge. I 1998 ble 174 pasienter tilbudt behandling. Det foreligger foreløpig ingen publisert studie av behandlingseffekt av behandlingsreise for pasienter med astma og lungesykdommer. En evaluering av tilbudet til barn med astma er under utarbeidelse, og de foreløpige resultater tyder på en positiv effekt. Pasient- og pårørendetilfredshet med behandlingsreise er gjennomgående høy. Tilbudet til barn med atopisk eksem er nytt og er ikke evaluert. For barn med atopisk eksem er det vist positiv effekt av klimabehandling i publiserte studier og i to private, norske prøveprosjekter.