6 Utfordringer
I de foregående kapitler er dagens ordning for behandlingsreiser beskrevet. Gjennomgangen har vist at enkelte pasientgrupper kan ha nytte av klimabehandling, og at behandlingsreiseordningen kan møte et behov for et slikt behandlingstilbud (jfr kapittel 4). Gjennomgangen har videre vist at etterspørselen etter behandlingsreiser er større enn tilbudet, og at det utfra utvalgets kartlegging er et underdekket behov for klimabehandling (jfr kapittel 5). Imidlertid framstår ordningen med et noe uklart formål (jfr kapittel 3), og synes organisatorisk løsrevet fra det øvrige offentlige helsetjenesetilbudet (jfr kapittel 4). Dette gjør det vanskelig å finne relevant sammenlikningsgrunnlag for å vurdere tilbudets kvalitet og kostnadseffektivitet, prioriteringspraksis, organisering og finansiering.
Etter utvalgets oppfatning er hovedutfordringene i en videreføring av ordningen følgende:
Å presisere ordningens formål.
Å plassere tilbudet i forhold til det øvrige helsetjenestetilbudet.
Å sikre tilbudets faglige kvalitet og kostnadseffektivitet.
Å sikre en rimelig fordeling av behandlingsopphold mellom pasientgrupper og enkeltpasienter.
Å bestemme en hensiktsmessig organisering og finansieringsform, samt å klargjøre den administrative ansvarsdeling mellom forvaltningsnivåene og mellom den politiske og administrative beslutningsmyndighet.
Å finne et rimelig omfang av ordningen.
I dette kapittelet foreslås en presisering av ordningens formål og det gis anbefalinger om hvor i helsetjenestetilbudet behandlingsreiseordningen bør plasseres. Utfordringer knyttet til tilbudets innhold, fordeling, organisering og finansiering drøftes deretter nærmere i kapitlene 7 til 9.
6.1 Behandlingsreiseordningens formål: ulike fortolkninger
Hvordan behandlingsreiseordningens formål fortolkes har betydning både for vurdering av innhold, kostnadseffektivitet, prioritering, organisering og finansiering. Som både den historiske gjennomgangen og gjennomgangen av dagens ordning har vist, har formuleringen av ordningens formål endret seg over tid. Nedenfor diskuteres ulike fortolkninger.
6.1.1 Behandlingsreiser som erstatning for manglende behandlingskapasitet innenlands
Som vist i kapittel 3 var den opprinnelige intensjonen med ordningen å øke behandlingskapasiteten for visse kronikergrupper. Verken pasienter med revmatiske sykdommer eller psoriasis hadde et tilfredsstillende innenlandsk behandlingstilbud. Samtidig ble det i helsepolitiske dokumenter påpekt at målsetningen var å sikre disse gruppene tilbud i Norge. Etterhvert som utbyggingen av sykehussektoren tiltok, ble kapasitetsargumentet mindre vektlagt.
6.1.2 Behandlingsreiser som alternativ til sykehusbehandling
Ordningen var fra begynnelsen av ment å skulle være et alternativt tilbud til sykehusbehandling. Allerede da uttakskriteriene ble spesifisert ble det imidlertid påpekt fra medisinskfaglig hold at behandlingsreiser neppe fullt ut kunne erstatte innenlandsk sykehusbehandling (jfr kapittel 3).
Spesielt Statens helsetilsyn var kritisk til å gi slipp på forståelsen av behandlingsreiser som alternativ til sykehusbehandling (jfr kapittel 3), og Sosial- og helsedepartementet framhevet ordningens behandlingsaspekt ved gjentatte anledninger. I St prp nr 1 (1998-99) het det således:
«Behandlingsreiser til utlandet er et alternativ/supplement til sykehusinnleggelse [...]».
6.1.3 Behandlingsreiser som et rehabiliteringstilbud
I flere helsepolitiske dokumenter har imidlertid behandlingsreisers rehabiliteringsaspekt vært vektlagt i stadig større grad. Utviklingen av et mer spesialisert sykehustilbud og overgangen til økt bruk av poliklinisk behandling kan ha hatt betydning for den gradvise endringen av ordningens formål. Innleggelse er blitt reservert de mest alvorlig syke pasientene, og spesialiseringen har gitt lite rom for å gi de mindre belastede i kronikergruppene et adekvat tilbud. Samtidig har det foregått en vesentlig reduksjon i liggetid på sykehusene. Dette har ført til økt behov for ulike rehabiliteringstiltak. Behandlingsreiser har fylt en rolle både for disse pasientene og for de mindre alvorlig syke pasientene.
I St meld nr 21 (1998-99), også kalt rehabiliteringsmeldingen, ble behandlingsreiseordningen presentert som en del av det landsdekkende rehabiliteringstilbudet. I en svensk utredning ble det tilsvarende svenske tilbud til pasienter med kroniske sykdommer (et tilbud som til dels gis i samarbeid med den norske behandlingsreiseordningen) beskrevet som et rehabiliteringstilbud og gitt betegnelsen «rehabilitering utomlands» (1).
Selv om ordningens rehabiliteringsaspekt har vært framhevet, er det ikke gitt hva slags type rehabiliteringstilbud det er relevant å sammenlikne ordningen med. For eksempel argumenterte Statens helsetilsyn for at ordningen skulle ansees som et opptreningstilbud heller enn et tilbud om spesialisert rehabilitering (2):
«Det ville være rimelig å klassifisere dette tilbudet på nivå med opphold i opptreningsinsitusjoner ved at det dreier seg om opptreningsopphold av selvhjulpne pasienter med funksjonsproblemer. Således dreier det seg ikke om spesialisert rehabilitering».
Stortinget har siden 1994 sammenliknet behandlingsreiser med det innenlandske opptreningstilbudet (jfr kapittel 3). Ved behandlingen av rehabiliteringsmeldingen brukte Stortinget begrepet opptreningsbehandling om ordningen (3):
«Komiteen vil understreke at det så vel for de kronikergrupper som i dag er omfattet av ordningen med behandlingsreiser til utlandet, som for eventuelle nye grupper ikke kan forventes at klimabehandlingen skal føre til varig forbedring eller ha kurativ effekt. Spørsmålet som må evalueres, er hvorvidt opptreningsbehandling i varmere strøk har samme eller bedre effekt enn tilsvarende behandling i Norge på vinterstid».
6.2 Dagens ordningens plassert i forhold til det øvrige helsetilbudet
Behandling og rehabilitering av pasienter med kronisk sykdom foregår på alle nivåer i behandlingskjeden. Det meste av diagnostikk, behandling og rehabilitering av voksne utføres på fylkeskommunale sykehusavdelinger. Det synes å være en tendens til at mye av virksomheten ved sykehusavdelingene konsentreres om diagnostikk og behandling heller enn rehabiliteringsvirksomhet.
Gjennomgangen i kapittel 4 viser at ordningen for behandlingsreiser til utlandet gir et systematisk behandlingstilbud til bestemte pasientgrupper under gode klimatiske forhold og under kontroll av norsk helsepersonell. Behandlingsreiser er i dag både et supplement og et alternativ til eksisterende norske behandlings- og rehabiliteringstilbud.
Nedenfor gis en kort gjennomgang av det innenlandske rehabiliterings- og behandlingstilbudet.
6.2.1 Medisinsk rehabilitering og opptrening
I rehabiliteringsmeldingen ble rehabilitering definert på følgende måte (4):
«Rehabilitering blir i denne meldinga forstått som tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogelig funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet».
I rehabiliteringsmeldingen ble det påpekt at slike rehabiliteringstiltak bør ta utgangspunkt i individuelle mål og behov, heller enn i behovene til sykdomsgrupper. Denne målsetningen ble begrunnet i at samme funksjonssvikt kan utløse ulike behov hos ulike pasienter og behov for tiltak vil også variere over tid for samme pasient.
Kronisk syke pasienter vil ha et langvarig behov for ulike typer tiltak for å kunne vedlikeholde sin funksjonsevne. Det kan derfor stilles spørsmålstegn ved anvendbarheten av en definisjon som forutsetter tidsavgrensing. Dette ble da også påpekt i Stortingets behandling av meldingen. Videre er definisjonen avgrenset til nødvendig assistanse. Hva som ligger i begrepet nødvendig vil måtte konkretiseres. Det synes klart at unødvendig assistanse ikke bør gis, men det er mange grader av nødvendighet. En snever tolkning av nødvendighetsbegrepet vil for eksempel kunne føre til at supplerende tiltak, som behandlingsreiser i de fleste tilfeller er, faller utenfor.
Rehabilitering og habilitering
I rehabiliteringsmeldingen ble rehabilitering og habilitering avgrenset i forhold til hverandre ved å definere rehabilitering som tiltak overfor voksne pasienter med funksjonsproblemer. Begrepet habilitering ble her reservert for tiltak for barn og unge som har medfødte eller ikke medfødte funksjonshemninger.
Ved Stortingets behandling av meldingen argumenterte komiteen for at habiliteringsbegrepet ikke kunne avgrenses til kun å omfatte barn og unge, men også måtte inkludere tiltak overfor voksne med tidlig ervervet eller medfødt funksjonshemming. På denne måten ville rehabilitering omfatte habiliteringstiltak.
Utvalget slutter seg til en forståelse av rehabilitering som også omfatter habilitering. I det følgende brukes derfor rehabilitering som en fellesbetegnelse.
Medisinsk rehabilitering
Rehabilitering kan være av både sosial, yrkesmessig og medisinsk karakter. Helsedirektoratet (nå: Statens helsetilsyn) definerte i sin tid medisinsk rehabilitering som helsetjenestens planmessige arbeid for at den som er funksjonshemmet skal gjenvinne, bevare eller utvikle funksjonsevnen og/mestringsevnen med sikte på størst mulig grad av selvstendighet og livskvalitet på egne premisser (5).
Medisinsk rehabilitering foregår både på fylkeskommunalt og kommunalt nivå. Kommunene har rehabilitering som en lovfestet oppgave i henhold til lov om kommunehelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten ved sykehusene har ansvar for rehabiliteringstiltak på fylkeskommunalt nivå, og skal imøtekomme kliniske behov som går utover kommunehelsetjenestens ansvar og kompetanse. Rehabiliteringstilbudet på kommunalt og fylkeskommunalt nivå finansieres gjennom rammeoverføringer, folketrygdtilskudd og -refusjoner, innsatsstyrt finansiering og poliklinikktilskudd. I tillegg kommer øremerkede tilskudd til konkrete tiltak.
I løpet av 1990-årene skjedde det en vesentlig utbygging av det fylkeskommunale rehabiliteringstilbudet, og samtlige fylkeskommuner har i dag et rehabiliteringstilbud for voksne og for barn og unge. Organiseringen av tilbudet er ulik og tilbudet varierer i tilgjengelighet og kvalitet. 15 av landets 19 fylkeskommuner har opprettet en egen rehabiliteringsavdeling i eller utenfor sykehusene. Resten av fylkeskommunene tilbyr rehabilitering som del av tilbudet ved andre sykehusavdelinger, som del av det polikliniske tilbudet eller gjennom tilbud ved institusjoner uten tilknytning til sykehus. 13 fylkeskommuner har i tillegg egen poliklinikk for rehabilitering (4).
De spesielle helseinstitusjonene
Det er videre landsdekkende tilbud for medisinsk rehabilitering. De landsdekkende institusjonene gis i hovedsak offentlige tilskudd over egne bevilgninger på stats- og trygdebudsjettet. Flere særskilte institusjoner er godkjent som helseinstitusjoner etter sykehuslovens §1, annet ledd. Fire av disse er finansiert over folketrygdens kapittel 2711 post 78 og kalles «spesielle helseinstitusjoner». Formålet er å gi spesialisert medisinsk rehabilitering til nærmere bestemte målgrupper - blant annet til pasienter med hjertesykdommer, smertetilstander i muskel og skjelett, revmatiske sykdommer, nevrologiske lidelser, skader og lungesykdommer. De fire er
Attføringssentret i Rauland, som er et institutt for medisinsk rehabilitering.
Beitostølen helsesportsenter, Oppland, som tilbyr medisinsk rehabilitering av pasienter med somatiske lidelser (herunder sansetap).
Hernes Institutt, Hedmark, som gir medisinsk rehabilitering av somatiske lidelser.
Valnesfjord helsesportsenter, Nordland, som gir medisinsk rehabilitering av somatiske lidelser.
Valnesfjord og Beitostølen helsesportsentre brukes i noen grad av pasienter med revmatisk sykdom. Begge institusjonene bygger på idrettsfysiologiske prinsipper. Beitostølen helsesportsenter har som målsetning å gi mennesker med kronisk eller temporær funksjonshemming medisinsk behandling, fysisk trening og opplæring. Samtidig skal sentret bidra til informasjon, undervisning og praktisk opplæring i emner som helsesport og rehabilitering både eksternt og internt, og stimulere til studier, forskning, evaluering og videreutdanning. Valnesfjord helsesportsenter skal gi rehabiliteringstilbud først og fremst til pasienter fra de nordligste delene av Norge.
Søknad om opphold sendes til den enkelte helseinstitusjon av pasientens lege. De spesielle helseinstitusjonen har ansvar for å vurdere pasientens søknad. Institusjonene har ingen egenbetaling og fullfinansieres av staten over trygdebudsjettet. Refusjonsordningen er basert på folketrygdlovens §5-20. Den enkelte institusjon sender månedlige refusjonskrav basert på antall kurdøgn og kurdøgnpris til trygdekontoret der institusjonen er lokalisert. I 1999 var kurdøgnpris 1721 kroner ved Beitostølen helsesportsenter og 1616 kroner ved Valnesfjord helsesportsenter.
Departementet har ansvar for å definere målsetning, tildelingskriterier og beregningsregler, samt utforme retningslinjer for rapportering, kontroll og evaluering av ordningen. Også budsjettgodkjenning og oppfølging er departementets ansvar. Trygdeetaten har ansvar for utbetaling og regnskapsføring.
Andre landsdekkende institusjoner
Staten dekker 100 prosent av godkjente driftsutgifter ved Institutt for blødere og Frambu helsesenter. Disse institusjonene gir tilbud til pasienter med spesielle og sjeldne sykdommer.
Videre finansierer staten 90 prosent og fylkeskommunene de resterende 10 prosent (gjennom gjestepasientordningen) av godkjente driftsutgifter ved Glittreklinikken og Granheim lungesenter. Disse tilbyr behandling og rehabilitering av pasienter med kroniske lungesykdommer. Også barnesykehusene Voksentoppen og Geilomo finansieres på denne måten. Voksentoppen mottar i første rekke pasienter fra andre universitetssykehus og sentralsykehus. Pasientene gis kortvarige opphold (gjennomsnittlig liggetid er 8 døgn) for utredning og videreføring av behandling i samarbeid med de lokale helseinstitusjonene. Geilomo barnesykehus mottar pasienter til opphold av lengre varighet for rehabilitering (fire til seks uker).
Sunnaas sykehus eies og drives av Oslo kommune. Sykehuset har regionansvar for spesialisert rehabilitering av visse sykdomsgrupper. Sunnaas gir et av de fremste tilbud i landet for medisinsk rehabilitering, blant annet for senskader av poliomyelitt. Det er også nylig opprettet et nasjonalt rehabiliterings- og kompetansesenter for pasienter med leddgikt og beslektede sykdommer ved Diakonhjemmets sykehus i Oslo.
Opptreningsinstitusjonene
Landets 36 opptreningsinstitusjoner gis tilskudd dels gjennom egne stykkprisbaserte ordninger over trygdebudsjettet og dels gjennom egenbetaling fra brukerne. De er ikke-regionaliserte og skal kunne ta imot pasienter fra hele landet. Den overveiende del av disse institusjonene er privat eiet og drevet. Disse institusjonene skal ikke erstatte tilbudet kommunene og fylkeskommunene forutsettes å dekke, men være et supplement. Institusjoner godkjent av Statens helsetilsyn får støtte til drift fra folketrygden. I tillegg betaler pasientene for oppholdet. Pasientene skal være vurdert og henvist av lege og må vanligvis være selvhjulpene.
Institusjonene reguleres av forskrift om opptreningsinstitusjoner av 7. oktober 1991 i henhold av lov om sykehus §3, annet ledd (jfr. §1, annet ledd). Institusjonenes formål er å bedre pasientenes funksjonsevne, hindre tilbakefall av sykdom eller skade og stimulere til egen omsorg ved å gi kortvarig opphold for medisinsk, fysikalsk og annen behandling og opptrening. Det skal gis aktiv behandling og opptrening av pasientene. Institusjonene er delt inn i to grupper utfra behandlingstilbudet og krav til bygninger og personell.
I dag tilhører 14 av institusjonene gruppe-I. Disse institusjonene skal ha rullestoltilgjengelighet, oppvarmet svømmebasseng og innredning og utstyr tilpasset et faglig behandlings- og opptreningstilbud til blant annet pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom. De aller fleste gir tilbud til pasienter med revmatiske sykdommer, kronisk muskel-skjelettlidelser og nevrologiske sykdommer. Fire gir også egne tilbud til pasienter med kroniske smerter.
22 institusjoner tilhører gruppe-II. For disse institusjonene stilles lavere krav til tilbud, bygninger og personell enn for gruppe I, men også disse institusjonene skal ha rullestoltilgjengelighet og innredning og utstyr til å gi tilbud til blant andre pasienter med skader i nerve-, muskel- eller skjelettsystemet .
Pasientene skal søke seg til opptreningsinstitusjonene via sin lege. Pasientens trygdekontor må godkjenne søknaden og skal sende den videre til institusjonenes inntakskontor. I 1997 var 60 prosent av pasientene henvist fra sykehus og 40 prosent var henvist fra kommunehelsetjenesten.
Utgifter til opphold dekkes etter forskrifter fastsatt med hjemmel i folketrygdlovens §5-22. Finansieringsordningen er aktivitetsbasert, og folketrygden yter støtte per oppholdsdøgn etter særskilte statser (folketrygdens kapittel 2711 post 75). Støttesatsen per døgn er de senere år fastsatt av Stortinget ved budsjettbehandlingen. For 1999 var satsen kr 559 per kurdøgn for gruppe I og kr 439 for gruppe II. Kostnadene dekkes i tillegg ved egenandeler som institusjonen fastsetter på grunnlag av driftsbudsjettet. I 1998 var egenandel i gjennomsnitt kr 280 i gruppe I og kr 240 i gruppe II, men det var store variasjoner.
I 1997 gjennomgikk Statskonsult tilskuddsordningen til opptreningsinstitusjone (6). Gjennomgangen viste at tilbudet varierte i pris og kvalitet. Det var i liten grad samordnet med den øvrige helsetjenesten, og samarbeidet mellom opptreningsinstitusjonene og det øvrige tilbudet var lite formalisert. Tilbudet var geografisk skjevfordelt (nær halvparten av plassene lå i Oppland og Buskerud fylkeskommuner), hvilket førte til store forskjeller mellom kommunene og fylkeskommunene i bruk av institusjonene. Statskonsult pekte på et mulig overforbruk idet både kommuner og fylkeskommuner kunne benytte tilbudet uten å påta seg kostnader selv. To trekk støttet denne antakelsen. For det første syntes institusjonene å dekke et behov for pleie, hvile og avlastning, hvilket ikke er i tråd med forskriften. For det andre var det stadig økende henvisning fra sykehus. Dette ble tolket som sykehusenes forsøk på å løse sitt eget plasseringsproblem.
Opphold ved opptreningsinstitusjon kan være ett av flere virkemidler innenfor medisinsk rehabilitering. Andre virkemidler kan være opphold ved sykehus eller helsesportsenter i tillegg til kommunale tiltak.
6.2.2 Behandling
Behandling kan defineres som tiltak som demper sykdomsaktiviteten, lindrer smerter, bedrer funksjonen og hindrer økende funksjonsnedsettelse. Behandling er planlagte, systematiske tiltak som fastsettes på bakgrunn av diagnose, sykdomsprosess og funksjonsnivå. Behandlingstiltak skjer i hovedsak på kommunalt og fylkeskommunalt nivå.
6.2.3 Plassering av behandlingsreiseordningen i det øvrige helsetjenestetilbudet
Det er ikke gitt hvilke norske tilbud behandlingsreiser kan erstatte eller supplere. Ordningen finansieres som opptreningsinstitusjonene ved tilskudd dels gjennom en egen stykkprisbasert ordning over stats- og trygdebudsjettet og dels gjennom egenbetaling fra brukerne, men er organisert som en tilskuddsordning forvaltet av Rikshospitalet, og etter faglige krav som går utover opptreningsinstitusjonenes tilbud. Innholdsmessig overlapper tilbudet rene behandlingstilbud og rene rehabiliteringstilbud. Dette gjør det vanskelig å plassere ordningen i forhold til det øvrige helsetjenestetilbudet for de aktuelle diagnosegruppene og vanskeliggjør dermed diskusjonen om hvilket innhold behandlingsreise bør ha, hvilke grupper og enkeltpasienter som bør gis tilbud og i hvilket omfang.
Det er lite hensiktsmessig å skille behandling fra rehabilitering for pasientgruppene som er omfattet av dagens ordning. For eksempel vil pasientenes sykdommer vanligvis ha et svingende sykdomsforløp. Viktigheten av de ulike aspekter veksler derfor i løpet av sykdommen. Dette gjør det vanskelig å vurdere behandlings- og rehabiliteringsbehov.
Behandlings- og rehabiliteringsaspektet vektlegges ulikt i de ulike programmene. For psoriasispasientene er behandlingsreiser både et supplement og i noen grad et alternativ til behandling ved sykehus. For den store gruppen brukere - pasienter med revmatiske sykdommer - er behandlingreiser i liten grad et alternativ til sykehusbehandling, men et supplement i et videre behandlingsopplegg der medikamentell behandling og rehabilitering i form av fysikalsk behandling, opptrening og undervisning inngår.
Utvalget anbefaler at behandlingsreiser plasseres som et landsdekkende spesialisthelsetjenestetiltak med tilbud om medisinsk behandling og/eller rehabilitering i form av fysikalsk behandling og planmessig tilrettelagt opptrening.
6.3 Presisering av ordningens formål, utforming og målgruppe
Uklarhet om behandlingsreisers formål kan i noen grad forklare at ordningen har framstått som et tilbud som er organisatorisk løsrevet og lite samordnet med den øvrige helsetjenesten. Utvalget foreslår at ordningens formål, utforming og målgruppe presiseres på følgende måte:
Formål
Behandlingsreiseordningens formål er å gi et supplerende tilbud til pasientgrupper som har dokumentert nytte av behandlingstiltak i varmt og solrikt klima under forsvarlige medisinske forhold etter norske kvalitetskrav. Tilbudet bør ikke kunne erstattes av liknende tilbud i Norge.
Målsetting
Ordningens målsetting er å gi dokumenterbar bedring av symptomer, funksjoner, sykdomsforløp og livskvalitet som varer minst tre måneder etter endt behandling. Tilbudet er ikke forutsatt å gi varig eller forbigående helbredelse eller ha effekt i form av livsforlengelse.
Dokumentasjon
Med dokumentert nytte menes at positiv behandlingseffekt av kombinasjon av medikamentell og/eller fysikalsk behandling og varmt og solrikt klima er målt minst tre måneder etter endt behandling.
Med positiv effekt menes at tiltaket gir dokumenterbar bedring av symptomer, funksjoner, sykdomsforløp og livskvalitet.
Som dokumentasjon bør det foreligge minst to separate vitenskapelig akseptable undersøkelser som bekrefter pasientgruppens nytte av behandling i varmt og solrikt klima. Undersøkelsene bør være kontrollerte, og kontrollgruppen bør bestå av pasienter med samme sykdom som gjennomgår behandling ved sammenliknbare institusjoner i hjemlandet. Undersøkelsene bør være publisert i tidsskrift med referee, eller vurdert etter tilsvarende faglige krav.
Utforming
Tilbudet skal være et supplement på spesialisthelsetjenestenivå til innenlandsk medisinsk behandling og rehabilitering. Tilbudet skal inngå som et ledd i en kjede av tiltak. Tilbudets forventede effekt skal stå i rimelig forhold til tilbudets kostnader.
Målgruppe
Tilbudet skal være diagnosespesifikt og omfatte pasientgrupper av en viss størrelse som har dokumenert nytte av behandlingstiltak i varmt og solrikt klima. Ordningen skal omfatte pasienter med diagnostisert somatisk, kronisk sykdom. Med kronisk sykdom menes at lidelsen har minimum seks måneders variget, samtidig som tilstanden ikke ventes bedret uten behandling.
6.4 Utfordringer knyttet til tilbudets innhold, fordeling, fiansiering og organisering
6.4.1 Hvordan bør behandlingsreiser prioriteres i forhold til andre helsetjenestetiltak?
Behandlingsreiser er definert som et supplerende tilbud til innenlandske tilbud. Hvordan bør ordningen prioriteres i forhold til andre helsetjenestetiltak? I 1987 gav Lønning-I-utvalget sin innstilling om retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste. Retningslinjene ble vurdert på nytt i 1997 av Lønning-II-utvalget. I kapittel 7 om prioritering gjennomgås disse retningslinjene, og behandlingsreiseordningen vurderes i lys av Lønning-II-utvalgets prioriteringsforslag.
6.4.2 Hvilke pasientgrupper og enkeltpasienter bør prioriteres?
Etterspørselen etter behandlingsreiser er større enn tilbudet. Ikke bare ønsker langt flere med de aktuelle diagnosene et tilbud enn de som får, men også andre grupper som idag faller utenfor systemet ønsker å komme inn under ordningen. Det er derfor behov for retningslinjer som gir veiledning til beslutningene om hvilke grupper som bør inkluderes i ordningen og hvilke pasienter innenfor gruppene som bør få tilbud om klimabehandling.
I kapittel 7 diskuteres hvilke etiske hensyn som bør styre valgene, hvilke hensyn fordelingsprinsipper bør avveies mot og hvordan dette kan konkretiseres til praktiske seleksjonskriterier. I kapittel 8 anbefales konkrete retningslinjer for prioritering til de ulike programmene, samt for vurdering av nye grupper.
6.4.3 Hvilke krav bør stilles til faglig kvalitet?
I kapittel 8 diskuteres krav til behandlingstilbudet og behandlingsinstitusjonen. Behandlingsreiseordningen er en del av det norske behandlingstilbudet og de samme krav til sikkerhet og kvalitetssikring som gjelder for norske helseinstitusjoner bør også ligge til grunn for ordningen. Både generelle krav til ordningens innhold og forslag til endringer under programmene gjennomgås i kapittel 8.
6.4.4 Hvordan bør ordningen finansieres og organiseres?
I dag finansieries behandlingsreiseordningen over egen post på statsbudsjettet og gjennom egenbetaling. I kapittel 9 diskuteres hensiktsmessigheten av en fortsatt statlig finansiering av ordningen. Spørsmålet om egenbetaling har vært et stadig tilbakevendende tema ved Stortingets gjennomgang av ordningen, og i kapittel 9 vurderes argumenter for og i mot egenbetaling. Utvalgets gjennomgang av ordningen har vist at det er behov for å klargjøre den administrative ansvarsdeling mellom Sosial- og helsedepartementet, tilskuddsforvalter og tilsynsmyndighet. Spesielt synes det nødvendig å presisere prosedyrer for vurdering av nye pasientgrupper og nye behandlingssteder. Disse spørsmålene tas opp i kapittel 9.
6.5 Sammenfatning
Etter utvalgets oppfatning er de sentrale utfordringene i en videreføring av behandlingsreiseordningen å plassere tilbudet i forhold til landets øvrige helsetjenestetilbud og på denne bakgrunn presisere ordningens formål. Dette har betydning både for vurdering av tilbudets innhold, kostnadseffektivitet, prioriteringspraksis, finansiering og organisering.
Med utgangspunkt i gjennomgangen av dagens ordning i tidligere kapitler er behandlingsreisetilbudet plassert som et landsdekkende spesialisthelsetjenestetiltak med tilbud om medisinsk behandling og/eller rehabilitering i form av fysikalsk behandling og planmessig tilrettelagt opptrening i varmt og solrikt klima.
Utvalget foreslår at ordningens formål presiseres på følgende måte:
Behandlingsreiseordningen skal gi et supplerende tilbud til pasientgrupper som har dokumentert nytte av behandlingstiltak i varmt og solrikt klima under forsvarlige medisinske forhold etter norske kvalitetskrav. Tilbudet bør ikke kunne erstattes av liknende tilbud i Norge.
Ordningens målsetting bør være å gi dokumenterbar bedring av symptomer, funksjoner, sykdomsforløp og livskvalitet som varer minst tre måneder etter endt behandling. Tilbudet er ikke forutsatt å gi varig eller forbigående helbredelse eller ha effekt i form av livsforlengelse.
Det anbefales krav til dokumentasjon av nytte, utforming og målgruppe som anført i 6.3.
De videre utfordringene er etter utvalgets mening å sikre tilbudets faglige kvalitet og kostnadseffektivitet, samt en rimelig fordeling av behandlingsopphold mellom pasientgrupper og enkeltpasienter; å bestemme en hensiktsmessig organisering og finansieringsform, og å klargjøre den administrative ansvarsdeling mellom forvaltningsnivåene og mellom den politiske og administrative beslutningsmyndighet; samt å finne et rimelig omfang for ordningen. Disse utfordringene diskuteres nærmere i de neste kapitlene.
Referanser
Hafstrom I, Hellgren M: Reumatiker. I Johansson I: Utvardering av rehabilitering utomlands. Stockholms lans landsting 1998:7-17.
Statens helsetilsyn (1996): Spesialisert rehabilitering av pasienter med leddgikt og beslektede sykdommer, Statens helsetilsyns utredningsserie 3-96.
Inn S nr 178 (1998-99).
St meld nr 21 (1998-99): Ansvar og meistring.
Helsedirektoratet (1991): Medisinsk rehabilitering, planlegging og organisering. Helsedirektoratets veiledningsserie 3-91.
Statskonsult (1997): Tilskudd til opptrening. Rapport 1997:19.