7 Etikk

Utvalget skal ifølge mandatet «gjøre rede for problemer knyttet til samtykke, etikk og dyrevern som knytter seg til bruk av levende biologisk materiale fra dyr i klinisk forskning, og som er av en slik art at utvalget ser et begrunnet behov for kontroll/styring/regulering av etisk eller juridisk art. [ . . .] Dersom xenotransplantasjon er aktuelt for klinisk bruk innen overskuelig fremtid, skal utvalget også vurdere hvilke kriterier som skal legges til grunn for valg av hvilke pasienter som skal få xenotransplantater og hvilke som skal få humane transplantater.»

Utvalget må med andre ord forholde seg til en rekke ulike etiske problemstillinger knyttet til arten, samfunnet, pasientene og kildedyrene. Først må det vurderes om det overhodet er etisk akseptabelt å overføre levende biologisk materiale over artsgrensene fra dyr til menneske. I forlengelsen av dette må det avklares hvilke inngrep i kildedyrenes arvestoff som er etisk forsvarlig.

Hensynet til dem som eventuelt blir berørt av xenotransplantasjon må vurderes på etisk grunnlag. Dette gjelder ikke bare den enkelte pasient som skal motta organer eller celler fra dyr, men også samfunnet forøvrig. Først og fremst er dette knyttet til risikoen for overføring av infeksjoner fra dyr til mennesker, men også ressursbruk og prioritering i helsesektoren vil måtte tas i betraktning.

Til slutt må hensynet til dem som må avgi organer - kildedyrene - vurderes. Risikoen for overføring av xenoser nødvendiggjør streng kontroll med kildedyrenes mikroorganismer, noe som vil sette dyrevelferden under press. I tillegg vil den etiske tålegrensen for lidelser hos de dyrene som brukes i den prekliniske forsøksfasen måtte vurderes.

7.1 Etiske verdier og prinsipper

Det finnes flere normative etiske teorier som kan danne utgangspunkt for vurdering av konkrete etiske problemstillinger. Xenotransplantasjon berører mange ulike problemstillinger, og utvalget vil derfor ikke ta utgangspunkt i én bestemt teori, men trekke inn etiske verdier med basis i ulike normative teorier, først og fremst nytteetikk, pliktetikk og rettighetsetikk. Vi har valgt å ta utgangspunkt i tre ulike etiske grunnverdier - velferd, verdighet og rettferdighet - og vil deretter diskutere etiske problemer for de ulike berørte parter i forhold til disse verdiene.

De tre grunnverdiene er ikke tilfeldig valgt, men står sentralt i mange nyere etiske fremstillinger av medisinsk etikk. Til sammen dekker de sentrale aspekter ved de viktigste normative etiske teorier, og de lar seg begrunne ut fra ulike religiøse og livssynsmessige ståsted. Begrepene kan defineres på ulike måter, men vi har valgt å ta utgangspunkt i en forståelse som korresponderer med sentrale trekk i vår kulturtradisjon.

7.1.1 Velferd

Velferd dreier seg om at et individ har krav på visse grunnleggende goder, og at det ikke skal utsettes for skade. Velferdsbegrepet er knyttet til nytteetikken. Ifølge en nytteetisk synsmåte skal ny teknologi vurderes ut fra sine konsekvenser, det vil si ut fra hvor mye nytte den kan forventes å bringe, vurdert opp mot hvor mye skade den kan risikere å medføre. For en nytteetiker er noe ønskelig i den grad det bidrar til å høyne livskvaliteten hos mennesker og dyr, og uønsket i den grad det skaper sykdom, lidelse eller på annen måte reduserer livskvaliteten. De positive og negative effekter legges i hver sin vektskål og veies. Ideelt sett tar man også hensyn til sannsynligheten for at effektene inntreffer. Ved xenotransplantasjon medfører dette blant annet å vurdere den enkelte pasients økte livskvalitet opp mot den kollektive risiko for smitteoverføring og mot eventuell lidelse og skade hos forsøks- og kildedyr.

7.1.2 Verdighet

Menneskelig verdighet, forstått som uttrykk for menneskeverdet, er en grunnleggende etisk verdi. Den krever av oss at vi har respekt for hverandre og oss selv som mennesker og medmennesker. Tanken om menneskeverdet har dype røtter i vår kultur og går tilbake både til antikkens filosofi, især stoikernes filosofi, og til den jødisk-kristne tradisjon. En klassisk formulering av tanken om menneskets verdighet finner vi hos filosofen Immanuel Kant, som formulerte seg slik: «Du skal alltid handle slik at du betrakter både deg selv og enhver annen person som et formål i seg selv og ikke bare som et middel».

Kants hovedpoeng er at menneskeverdet overstiger alle relative verdier og alle forsøk på å sette en bestemt verdi eller pris på mennesket. Mennesket er ikke bare en «verdi» på linje med andre verdier, men står hevet over den verdirangeringen som ellers hersker i samfunnet. Menneskets verdighet er i den humanistiske tradisjonen fra Kant begrunnet i menneskets særstilling som det eneste vesen som har frihet og evne til å være sin egen lovgiver, og er forankret i et menneskesyn som legger avgjørende vekt på menneskets frihet og integritet, selvrealisering og selvbestemmelsesrett. Menneskeverdet kan også begrunnes ut fra et religiøst helhetssyn, for eksempel kristendommens tro på at mennesket er skapt i Guds bilde.

Menneskelig verdighet krever av oss at vi har respekt for hverandre og oss selv som mennesker og medmennesker. Autonomi, eller selvbestemmelse, er blitt etablert som et viktig prinsipp i medisinsk etikk. Å frata en pasient retten til selvbestemmelse er å krenke vedkommendes integritet; det tilsidesetter menneskets verdighet. Autonomi innebærer at en har rett til å være med på å ta beslutninger som angår egen velferd. Graden av selvbestemmelse er imidlertid avhengig av hvorvidt andre berøres av en beslutning. Autonomi kan slik også innebære medbestemmelse i saker som angår en selv.

I forbindelse med medisinske forsøk står samtykke fra forsøkspersonen eller pasienten sentralt for å sikre vedkommendes autonomi. Pasientens selv- eller medbestemmelse er imidlertid meningsløs uten tilstrekkelig og objektiv informasjon fra den medisinsk ansvarlige. Pasienten skal vite hva det gis samtykke til. Informert samtykke er derfor blitt et viktig begrep i den medisinsk-etiske praksis. Det informerte samtykket skal være basert på frivillighet, og forholdene må legges til rette for at denne frivilligheten faktisk er reell.

Integritet og verdighet finnes ikke bare hos den sterke personlighet som har styrke og viten til selv å ta stilling og gi sitt informerte samtykke, men også hos barnet, hos den syke eller den gamle, og hos andre arter. Verdighet dreier seg om en iboende verdi, i utgangspunktet i mennesker, i en utvidet forstand også i dyr og i naturen. Prinsippet om å respektere verdighet setter slik grenser for innblanding som tilkommer noen eller noe i kraft av dets iboende verdi. Manglende respekt for verdigheten hos dyr og planter kan for eksempel bestå i at man betrakter naturen kun som råstoff eller ren kapital for utnyttelse og produksjon. På samme måten som vi respekterer et menneske for dets menneskelighet, kan vi respekterer dyret for dets «dyrhet», det vil si for dyrets egen skyld.

7.1.3 Rettferdighet

Rettferdighet dreier seg om fordeling av goder og byrder. Rettferdighetsprinsippet kan vektlegge fortjeneste, likhet eller behov. Det er ikke nødvendigvis tilstrekkelig at summen av individuell nytte av et tiltak fører til en positiv nytteverdi. Vi krever som regel også at nytten fordeles blant individer slik at grunnleggende likhetshensyn er ivaretatt. Dette innebærer ikke nødvendigvis lik fordeling av goder og byrder, men dreier seg om at alle skal ha like muligheter til å nyte godene. Alle skal behandles likt med mindre det er en relevant etisk ulikhet i en situasjon.

En slik relevant ulikhet kan være forskjell i behov; de svakeste har moralsk krav på spesiell oppmerksomhet og omsorg. Ofte går man inn for at en fordeling er rettferdig når en skjev fordeling av godene fører til at de som er svakest stilt på forhånd kommer bedre ut enn ved en mer lik fordeling.

I forbindelse med xenotransplantasjon må helsegevinsten for den enkelte xenotransplanterte pasient veies opp mot andre pasienters behov og mot en eventuell risiko som kan påføres andre samfunnsmedlemmer. Å påføre andre enn pasienten en viss risiko reiser således grunnleggende rettferdighetsproblemer.

7.2 Arten

Xenotransplantasjon vil på enkelte punkter skille seg ut fra tidligere tiders medisinske intervensjoner. For det første innebærer xenotransplantasjon per definisjon at levende biologisk materiale krysser artsgrensene. For det andre vil prosedyren antageligvis basere seg på genmodifisering og kloning av dyr. Det kan derfor være berettiget å spørre om vi står ved en ny etisk grense.

7.2.1 Grensen mellom artene

Noen vil hevde at xenotransplantasjon er naturstridig og derfor uetisk. Dette er vanligvis basert på en oppfatning av at grensene mellom artene, spesielt mellom menneske og dyr, er av fundamental betydning.

Skillet mellom natur og kultur er ikke så klart som vi ofte tror. Uklarheten skyldes først og fremst at mennesket selv er en del av naturen, og at naturen på sin side er under stadig forandring. Det som vi til enhver tid oppfatter som natur er derfor en konstruksjon ut fra menneskelige premisser. For eksempel innebærer mange former for medisinsk behandling et forsøk på å reversere eller stanse naturprosesser. Slik sett kan vi ikke unngå å utføre «unaturlige» handlinger. Siden menneskene selv er en del av naturen, kunne man like gjerne si at ingenting menneskene gjør er unaturlig. I lys av den samme logikken kunne altså ingen inngrep være gale fordi de ikke vil kunne vises som naturstridige. Artsgrensene fremstår derved som en av flere mulige måter å trekke opp grenser for det «naturlige». Naturbegrepet er således svært tøyelig som grunnlag for etisk argumentasjon.

Et annet grunnleggende problem ved argumentet om naturstridighet er at naturlige forhold ikke nødvendigvis er etisk riktige og omvendt. Det som anses for å være unaturlig, kan være galt, og det som anses for å være naturlig, kan være riktig, men det er ikke en nødvendig sammenheng. Denne sammenhengen må begrunnes med henvisning til et sett med grunnleggende etiske verdier eller til religiøs tro. I vår sammenheng dreier det artsetiske problemet seg om respekt for verdigheten til de berørte artene. Spørsmålet er om xenotransplantasjon truer menneskers eller andre levende veseners mulighet til å virkeliggjøre sin egenart. Dette dreier seg med andre ord ikke primært om dyrets eller menneskets velferd, men om å bevare dets integritet.

Man kan også legge til at man i noen tilfeller vil kunne snakke om en positiv etisk forpliktelse til å korrigere naturlige forhold, dersom man har de kunnskapsmessige og teknologiske forutsetninger til det. Selv om man altså rent hypotetisk ville forutsette at xenotransplantasjon er naturstridig, kunne det likevel godt være tilfellet at man har en etisk forpliktelse til å utvikle denne teknologien for å redde liv. Men om det er slik er altså ikke avhengig av naturen, men av en rekke faktorer slik som brudd på de berørte parters integritet, tilgjengelighet av alternativer og nytte-kostnads-risiko-avveininger.

Det kan videre hevdes at xenotransplantasjon er en grenseoverskridelse som i sin tur vil føre til at andre grenser lettere blir overskredet. Dette såkalte skråplanargumentet er mangelfullt av minst to grunner. Det angir ikke hvorfor nye grenseoverskridelser trenger å følge av den første. Og det gir ikke kriterier for at noe er godt eller dårlig av de samme grunner som ovenfor.

En variant av dette spørsmålet finner vi også innenfor ulike religiøse tradisjoner, når man for eksempel spør om kryssing av artsgrenser innebærer et forsøk på å «leke Gud». De ulike religiøse tradisjoner, for eksempel innenfor kristendom, jødedom, islam og buddhisme, spiller en viktig rolle som grunnlag for mange menneskers etiske vurdering og kunne teoretisk medføre en restriktiv holdning til å overskride grenser som oppfattes som forankret i naturen eller skaperverket. Innenfor buddhistisk tenkning, som legger stor vekt på menneskets ansvar for å beskytte alt liv, vil naturargumentet stå sentralt. Likevel er det ikke grunnlag for å si at holdningen til xenotransplantasjon generelt er negativ i de religiøse tradisjoner. Et eksempel på en nyansert religiøs holdning til xenotransplantasjon, er en rapport fra en arbeidsgruppe i Church of Scotland ( Society, Religion and Technology Project) fra mai 2001. Her reises blant annet spørsmålet om hvorvidt kryssing av artsgrenser gjør vold mot Guds naturlige orden. Enkelte i arbeidsgruppen avviser xenotransplantasjon på prinsipielt grunnlag, men flertallet aksepterer teknologien, under forutsetning av at visse betingelser er oppfylt når det gjelder dyrevelferd, minimalisering av risiko og sjanse til å lykkes. Videre kan det nevnes at selv om den romersk-katolske kirke ikke offisielt har tatt stilling til xenotransplantasjon, berørte pave Johannes Paul II dette temaet i en tale på Den internasjonale transplantasjonskongressen i Roma i august 2000. Han viste til at pave Pius XII allerede i 1956 hevdet at xenotransplantasjon kan aksepteres dersom den psykologiske eller genetiske integriteten hos mottakerens person ikke blir berørt, og det kan godtgjøres at transplantasjonen kan lykkes og ikke vil utsette mottakeren for utilbørlig risiko.

7.2.2 Genetisk endring av dyrene

Foreløpig er det gjort relativt små modifiseringer av grisens genom for å muliggjøre xenotransplantasjon. Det har i første rekke dreid seg om å legge til en håndfull menneskelige gener hos grisen for å nøytralisere avstøtningsprosessen (se kapittel 4). Dette er endringer som gjør at blodkarcellene til grisen ikke så lett gjenkjennes av menneskets immunsystem. Det berører imidlertid ikke grisens kroppslige oppbygning eller dens mentale funksjoner. De grisene som så langt har blitt genmanipulerte, har ikke vært vesensforskjellig fra tilsvarende, ikke-genmanipulerte griser.

Disse genetiske endringene truer altså ikke grisens integritet eller velferd, og fremstår dermed som etisk akseptable. Flere endringer i grisens genom vil kunne bli nødvendige dersom xenotransplantasjon skal bli en realitet. Effekten av slik genmodifisering må imidlertid vurderes nøye for å unngå skadelige effekter på grisen. Forsøksmus som har blitt fremstilt uten Gal-epitopen, har utviklet katarakt og blitt blinde. Slike effekter må sies å kunne true dyrets integritet og understreker at det eksisterer en etisk grense for hvilke genetiske endringer et dyr kan utsettes for. Det bør derfor finne sted en løpende etisk diskusjon omkring planlagte og gjennomførte genmodifiseringer i forbindelse med xenotransplantasjon.

7.2.3 Dyreorganer i mennesket

Bruken av dyr for å gi organer til mennesker, bygger på den oppfatningen at mennesket har høyere verdi enn dyr. Hva slags verdi får da et menneske som holdes i live med organer fra dyr? For å svare på dette spørsmålet kan det først være nyttig å vurdere hvorfor mennesket har høyere verdi enn dyr. Dette er knyttet til at mennesket i motsetning til andre dyr er en moralsk ansvarlig aktør. Denne egenskapen hos mennesker blir ikke påvirket av xenotransplantasjon av organer eller celler for å lindre eller kurere sykdom. Om en pasient får et organ fra et dyr, endrer det ikke på det faktum at pasienten fortsatt helt og fullt er et menneske, på samme måte som når et kunstig organ benyttes for å holde liv i pasienten. Videre kan det henvises til at menneske og dyr allerede har store deler av sin biologiske basis felles. For eksempel er omtrent 90 prosent av arvestoffet felles for menneske og gris. Det er nettopp slektskapet mellom artene som gjør at xenotransplantasjon i det hele tatt kan ventes å fungere.

Det kan være informativt å spørre seg om organtransplantasjon mellom mennesker har truet den enkeltes individuelle integritet. I og med at allotransplantasjon er en etablert og ukontroversiell teknologi i det norske samfunn vil svaret være nei for de aller fleste.

Et annet spørsmål er om pasienten selv vil kunne oppleve seg som et mindreverdig menneske på grunn av at han eller hun har mottatt et dyreorgan. Her finnes det naturligvis liten faktisk kunnskap siden det bare er gjennomført et fåtall kliniske forsøk med xenotransplantasjon. Erfaringene med allotransplantasjon tilsier at tilstedeværelsen av fremmed levende biologisk materiale ikke truer den enkelte pasientens verdighet. I en svensk undersøkelse har det blitt gjennomført dybdeintervjuer med pasienter som enten har mottatt nervevev fra humane embryoer eller øyceller fra gris. Undersøkelsen konkluderer med at hos disse pasientene har et pragmatisk og positivt syn på xenotransplantasjon gjennomgående vunnet frem på bekostning av etiske og eksistensielle betenkeligheter. Den pragmatiske holdningen hos de berørte tilsier at det bør være opp til pasienten selv om han eller hun vil motta dyreorganer eller -vev. Å utelukke dette alternativet kan i seg selv være en krenkelse av autonomien og integriteten til pasienten.

7.3 Samfunnet

Risikoen for xenoser berører mange andre enn dem som får direkte nytte av det transplanterte organet. Dette må vurderes i forhold til prinsippet om rettferdighet - i hvilken grad er det riktig at et individ påfører risiko på andre for å forbedre sin egen helsesituasjon? Risiko for folkehelsen ved xenotransplantasjon er utredet i kapittel 6. Nedenfor vil vi diskutere begrensningene som kan legges på pasientenes autonomi på grunn av hensynet til risiko. I dette kapittelet skal vi konsentrere oss om fellesskapsinteresser knyttet til informasjon og prioritering.

7.3.1 Informasjon

Et viktig etisk aspekt i risikospørsmål er informasjonen til offentligheten. Siden alle samfunnsmedlemmer potensielt blir berørt, stiller dette høyere krav til informasjon enn ellers. Dette er blitt belyst i en utredning om britiske myndigheters handlemåte i forhold til den nye varianten av Creutzfeldt-Jacobs sykdom (vCJD), som er overført fra storfe til mennesker. Ifølge den såkalte Phillips-rapporten holdt britiske myndigheter tilbake informasjon for ikke å skape det de anså som uønskede og overilte reaksjoner fra publikum. Et hovedproblem har vært at myndighetenes utsagn utga seg for å være basert på sikkerhet, at storfekjøttet var trygt å spise, istedenfor å anerkjenne kunnskapens grenser i situasjoner hvor den offentlige helsen kan være truet. De offentlige beslutningstakerne hadde ikke tillit til at forbrukerne skulle fatte fornuftige beslutninger basert på den informasjonen som var tilgjengelig. Dette reduserte borgernes autonomi - retten til å være med på å ta beslutninger som angår egen velferd. Utvalget anser det i tråd med disse erfaringene som viktig å etablere gode rutiner for spredning av informasjon, og å stimulere til bred offentlig debatt rundt disse problemene. Dette vil bli nærmere omtalt i kapittel 9.

Kravet om åpenhet av hensyn til folkehelsen kan komme i konflikt med kommersielle interesser. Selskaper som investerer store summer i xenotransplantasjonsforskning, vil kunne ønske å holde resultatene fra sin forskning for seg selv, både av hensyn til konkurranseevnen, aksjekurser og offentlig troverdighet. Siden xenotransplantasjon kan ha skadeeffekter for andre samfunnsmedlemmer enn pasienten, bør kravene til åpenhet og innsyn i forskning her være ekstra store.

7.3.2 Prioritering

Et press på offentlige helsesystemer vil lett oppstå dersom xenotransplantasjon viser seg å bli en vellykket terapi. Man går da fra en situasjon med prioritering ut fra et gitt antall organer, til en politisk prioritering om hvem og hvor mange som skal få tilgang til xenotransplantater. Problemet med prioritering av pasienter skal omtales nedenfor. Først vil vi diskutere konsekvensene dersom alle skal ha rett til xenotransplantater.

Allokering av ressurser er et generelt problem i helsesektoren, men er spesielt aktuelt ved introduksjon av ny og eksperimentell behandling. Det er vanskelig å forutsi fremtidige kostnads- og nytteeffekter, og å sikre en effektiv og rettferdig bruk av ressurser. Spørsmålet er om xenotransplantasjon vil være en bedre eller dårligere bruk av ressurser enn tilgjengelige alternativer, og om ressursene kunne vært brukt bedre på andre pasienter.

Kostnadene ved xenotransplantasjon vil antageligvis bli høyere enn ved allotransplantasjon. For det første vil organene måtte kjøpes fra selskaper som har investert store summer i utvikling av xenotransplantater, og i tillegg vil forvente fortjeneste. Kostnadene kan forventes å være høyest ved de første transplantasjonene for så å synke etter hvert som produksjonen blir standardisert. Utgiftene til immundempende medikamenter er vanskeligere å forutsi. Dagens situasjon tilsier at disse vil bli større ved xenotransplantasjon enn ved allotransplantasjon. På sikt er det imidlertid en viss mulighet for at xenotransplantater kan gjøres mindre immunogene eller at vellykket utvikling av toleranse vil overflødiggjøre immundempende behandling. Nødvendigheten av å overvåke pasientene og deres nære kontakter over lang tid vil uansett medføre merkostnader, blant annet til å opprette og vedlikeholde biobanker og å gjøre jevnlige pasientundersøkelser.

NOU 1997: 18 (Lønning II-utvalget) har definert vilkår for de ulike prioriteringsgrupper i helsevesenet. For prioriteringsgruppe I, grunnleggende helsetjenester, settes det krav til tilstand hos pasienten, forventet nytte av behandlingen og kostnadseffektivitet. Det første kriteriet er helt klart oppfylt, siden xenotransplantasjon i mange tilfeller vil involvere pasienter med høy risiko for snarlig død og/eller sterkt nedsatt funksjonstilstand og sterke smerter. Vi forutsetter høy forventet nytte av inngrepet. Dermed gjenstår spørsmålet om kostnadseffektivitet. Allotransplantasjon av nyrer har vist seg å være meget kostnadseffektivt. Internasjonale studier estimerer for eksempel en innsparing på 63 prosent av totale medisinske kostnader ved nyretransplantasjon sammenlignet med livslang dialysebehandling. Beregninger utført ved Rikshospitalet viser at de første fem år etter en nyretransplantasjon koster om lag 1,3 millioner kroner mindre enn fem års dialysebehandling. Disse tallene kan tyde på at også xenotransplantasjon kan bli kostnadseffektivt på sikt, men dette avhenger av en rekke faktorer som det er vanskelig å gi prognoser for.

Spørsmålet om prioritering er ikke bare et rent nasjonalt spørsmål. Det er også nødvendig å se på vår bruk av ressurser til medisinske formål i et globalt perspektiv. En innvending mot xenotransplantasjon vil da være at arbeidet med å utvikle et slikt tilbud først og fremst vil komme pasienter i den rike verden til gode, og at de ressurser som brukes for å utvikle dette tilbudet kunne ha vært brukt mer effektivt på helsefremmende tiltak i den fattige del av verden. Dette er en problemstilling som gjelder all medisinsk utvikling. En vitenskapelig og medisinsk utvikling i industrialiserte land vil imidlertid kunne ha positive ringvirkninger på befolkningen i land hvor grunnforskning ikke er aktuell. Utvikling av xenotransplantasjon kan også bidra til å redusere eksisterende praksis med salg av organer fra fattige til personer med høy kjøpekraft.

7.4 Pasienten

Den potensielle nytten av xenotransplantasjon for pasienter er allerede utredet i kapittel 4. Xenotransplantasjon kan gi håp om forlenget liv og forbedret helse og livskvalitet for alvorlig syke mennesker. I det følgende skal hensynet til pasientens integritet og til rettferdig utvelgelse av pasienter diskuteres nærmere.

7.4.1 Etiske vurderinger ved kliniske forsøk

Xenotransplantasjon er kun i liten grad utprøvd ved kliniske forsøk. Det gjenstår omfattende forsøksvirksomhet før denne formen for terapi kan etableres som klinisk behandling. Dette gjelder særlig transplantasjon av hele organer. Inntil effekt, risiko, kostnader og samlede resultater er klarlagt, vil mottakerne av xenotransplantater være forsøkspersoner i tillegg til å være pasienter. Det informerte samtykket står derfor som et sentralt prinsipp for å verne pasientenes autonomi.

Verdens legeforenings Helsinkideklarasjon, først vedtatt i 1964 og sist revidert i oktober 2000, gir grunnlaget for de etiske prinsippene som skal gjelde for medisinsk forskning som omfatter mennesker. Ved siden av prinsippet om informert samtykke, er det et sentralt punkt i Helsinkideklarasjonen at hensynet til forsøkspersonens velferd alltid skal gå foran vitenskapens og samfunnets interesser. Med andre ord skal samfunnet ikke utnytte forsøkspersonen til egen vinning. Det er den medisinske forskerens plikt å beskytte forsøkspersonens liv, helse, privatliv og verdighet. Prinsippene i Helsinkideklarasjonen blir brukt som utgangspunkt for de fleste institusjoner som driver medisinsk forskning på mennesker, og vil derfor i det følgende bli brukt som uttrykk for gjeldende normer for god medisinsk forskningsetikk.

7.4.1.1 Utvelgelse av pasienter for utprøvende behandling

På grunn av risikoen for eventuell skade, vil alle xenotransplantasjonsforsøk måtte være av terapeutisk verdi for forsøkspersonen. Et sentralt spørsmål blir da avveiningen av mulig nytte mot mulig eller kjent skade og ubehag. Særlig ved tidlige forsøk med xenotransplantasjon av organer kan det ikke utelukkes at livstruende skader kan inntre. Pasienter som skal delta i slike tidlige forsøk, bør derfor enten ha særlig høy risiko for snarlig død uten andre behandlingsalternativer eller ha mulighet for alternativ behandling dersom det transplanterte organet svikter.

Dersom forsøkene ikke er livreddende, men har som siktemål en forbedring av livskvaliteten, for eksempel celletransplantasjon ved Parkinsons sykdom, bør trolig de pasientene som er tyngst rammet eller har kortest forventet levetid prioriteres siden disse har minst å tape.

I følge den reviderte Helsinkideklarasjonen skal en pasient, uansett om vedkommende er forsøksperson eller ikke, alltid ha den beste behandling som er kjent og tilgjengelig. Bruken av placebo (ingen behandling) i kliniske forsøk hvor det finnes alternative terapier med kjent bedre effekt, aksepteres dermed ikke. Siden allotransplantasjon har blitt utviklet over lang tid med gode resultater, vil denne form for behandling være den aktuelle å sammenligne xenotransplantasjon med. Siden humane organer på grunn av begrenset tilgang ikke vil være tilgjengelig for mange pasienter som står på venteliste, vil imidlertid xenotransplantasjon kunne bli det eneste alternativet for disse.

Ventelisten for transplantater i Norge er hovedsakelig betinget ut fra medisinske forhold. Bare de personer som ut fra disse kriteriene ikke kan motta humane organer, celler eller vev, bør inkluderes i den tidlige utprøvningsfasen for xenotransplantasjon. Innenfor denne gruppen bør forskningsmessige hensyn bestemme hvem som skal med, og ikke hvem som potensielt kan ha nytte av å være med. Det kan ikke regnes som en rettighet å få være med i medisinske forsøk. Fellesnytten bør derfor være avgjørende i den forstand at man i størst mulig grad bør søke å kombinere en minimalisering av skade med maksimering av nytte.

Dersom en pasient nekter å motta xenotransplantater, må dette ikke endre vedkommendes mulighet til å motta humane organer eller vev. Dersom det finnes en kobling mellom villighet til å ta imot xenotransplantater og plass i køen for humane organer eller vev, vil prinsippene om frivillighet og autonomi kunne undergraves.

7.4.1.2 Det informerte samtykket ved xenotransplantasjon

Det informerte samtykket vil stå sentralt ved utprøvningen av xenotransplantasjon. Det vil bli nødvendig å endre innholdet i det informerte samtykket slik vi hittil kjenner det, ved å innføre plikter i tillegg til rettigheter. Dette har sin begrunnelse i den risiko som xenotransplantasjon eventuelt måtte påføre andre samfunnsmedlemmer. Rettferdighetshensyn kan tilsi at pasienten må avgi autonomi for at den nye teknologien skal bli sikrere. Visse restriksjoner må kunne pålegges livsførselen til den xenotransplanterte pasienten. Livslang medisinsk overvåkning og forbud mot å gi blod eller organer kan anses som et minstekrav. Spesielle hensyn må også vurderes i forhold til seksualpartner og det å få barn.

Dette stiller dermed strenge krav til hva slags informasjon som skal formidles og hvordan dette gjøres. I kapittel 9 vil disse kravene spesifiseres. Det er viktig at restriksjonene presenteres og aksepteres før pasienten xenotransplanteres. Som en del av det informerte samtykket kan selv strenge restriksjoner være etisk akseptable, i og med at de gir pasienten mulighet til å velge en terapi som ellers ville kunne være uaktuell av hensyn til risikoen for spredning av xenoser. Med økende empirisk materiale som belegg for risikovurderingen, kan restriksjonene eventuelt endres.

Ifølge Helsinkideklarasjonen har forsøkspersonen full adgang til når som helst og uten frykt for represalier å trekke tilbake sitt samtykke til deltakelse. Også dette prinsippet kan komme i konflikt med hensynet til dem som kan bli utsatt for en eventuell xenose. Det er derfor rimelig at pasienten bare skal tillates å trekke seg fra det vitenskapelige forsøket, slik dette er definert i protokollen, og ikke fra den delen av oppfølgingen som er knyttet til beskyttelse mot xenoser. Det kan være aktuelt å gjøre smitteovervåkningen og restriksjonene på pasientenes livsførsel mer effektive ved hjelp av lovmessige sanksjoner.

7.4.1.3 Nødvendigheten av samtykke

Blant de andre samfunnsmedlemmene som blir berørt ved xenotransplantasjon, står pasientens nære kontakter i en særstilling. Krav til medisinsk overvåkning og restriksjoner på livsførsel kan også måtte stilles til disse. Det kan hevdes at disse berøres i en slik grad at de har rett til medbestemmelse. Denne medbestemmelsen kan imidlertid i utilbørlig grad uthule autonomien til pasienten, spesielt dersom liv og helse står på spill. Rettigheter og plikter for pasientens nære kontakter bør balanseres. Dersom det i utgangspunktet bare er snakk om medisinsk overvåkning, kan ekstra informasjon på et tidlig tidspunkt være tilstrekkelig for å sikre disse personenes integritet.

7.4.1.4 Samtykke ved redusert autonomi

Enkelte pasientgrupper, som for eksempel barn, har redusert autonomi. Dette betyr at de har nedsatt eller ikke fullt utviklet evne og vilje til å ta selvstendig standpunkt til egne interesser. De trenger derfor ekstra beskyttelse, noe som er særlig relevant ved tidlige kliniske forsøk med xenotransplantasjon av organer, hvor utfallet er usikkert. Personer med redusert autonomi skal ifølge Helsinkideklarasjonen ikke inkluderes med mindre dette er nødvendig for å fremme helsen til den gruppen det gjelder, eller forskningen ikke kan gjennomføres på myndige personer. Immunologisk avstøtning ved xenotransplantasjon er et problem både for voksne og for barn, og det finnes heller ingen andre viktige forskjeller som kan rettferdiggjøre tidlige kliniske forsøk for personer med redusert autonomi. Dersom de første forsøkene gir gode resultater, bør beskyttelsen av dem med redusert autonomi etterhvert balanseres mot prinsippet om ikke å tilbakeholde behandling som kan gi pasienten økt velferd.

Det er grunn til å spørre om det er etisk riktig at barn får motta xenotransplantater, og dermed må underkastes potensielt livslang oppfølging og eventuelle restriksjoner på livsførsel. Generelt bør kravene til forventet helseeffekt være høyere for forsøk som involverer barn. Jo yngre og friskere man er, desto mer vil man ha å tape på mislykkede medisinske forsøk. Her spiller også hensynet til risikobegrensning inn, i og med at viljen og evnen til å la seg binde av samtykket presumptivt er sikrere hos voksne og myndige personer.

Et beslektet spørsmål er om dødssyke pasienter reelt har samtykkekompetanse ved tilbud om xenotransplantasjon som kan være livreddende, men samtidig medføre en betydelig risiko. I en slik for pasienten desperat situasjon kan frivilligheten i samtykket være truet og pasienten kan ha begrenset mulighet til å motta informasjonen. Alvorlige syke pasienter kan i enkelte tilfeller være bedre tjent med en mer aksepterende tilnærming til døden, en tilnærming som verner om pasientens verdighet og reduserer lidelse til et minimum. Samtidig kan det være uriktig å frata pasienten sjansen til eventuelt å oppnå forlenget levetid, eller å delta i forsøk ut fra altruistiske motiver om å hjelpe andre med samme helseproblem. Heller ikke dette problemet er unikt for xenotransplantasjon, og må i siste instans være en sak for legens etiske vurdering og den regionale komiteen for medisinsk forskningsetikk.

Uansett må en eventuell reguleringsmyndighet for xenotransplantasjon ta stilling til ved hvilket tidspunkt prekliniske forsøk på dyr har kommet langt nok til at utprøvende behandling på mennesker kan settes igang. Det kan være grunn til å kreve tilnærmet konsensus og en tilfredsstillende medisinsk metodevurdering av teknologien før det blir aktuelt.

7.4.2 Etiske vurderinger ved klinisk xenotransplantasjon

7.4.2.1 Utvelgelse av mottakere for xenotransplantater

Dersom kliniske forsøk blir vellykkede, vil det være nødvendig å vurdere kriterier for transplantasjon. Alder er et demokratisk kriterium, ettersom alle blir eldre. Siden de yngste pasientene presumptivt vil beholde organene lengst, bør yngre pasienter få humane organer så lenge disse er best. Dersom xenotransplantasjon i det lange løp skulle vise seg medisinsk overlegent, bør alle som har behov for det, i utgangspunktet få xenotransplantater. Et press på offentlige helsesystemer vil imidlertid lett oppstå i denne situasjonen fordi antall organer til transplantasjoner da i hovedsak vil være begrenset av bevilgninger.

7.5 Dyr

7.5.1 Kildedyr

I vårt samfunn er anvendelse av dyr for menneskers formål bredt akseptert, for eksempel i matproduksjonen. De spesifikke handlingsnormer som gjelder for vår omgang med dyr i det moderne samfunnet varierer imidlertid sterkt. Det finnes ulike sammenhenger som en kan sette bruken av dyr ved xenotransplantasjon inn i, fra forsøksdyr til den industrielle utnyttelsen av dyr til mat.

Xenotransplantasjon er en ny form for bruk av dyr og kan ikke begrunnes ved bare å henvise til en eksisterende praksis i landbruket. Landbruket var tidligere ikke underlagt den samme type innsyn og kvalitetskrav som vi har anledning til i dag.Generelt er bruk av dyr blitt omfattet med stadig større etisk interesse de siste årene. I matproduksjonen har det foregått en utvikling i retning av at en utviser større aktsomhet i behandlingen av dyr. Det er for eksempel et stadig sterkere krav om at griser skal få gå fritt. Det legges i dag også større vekt enn tidligere på å gjennomføre vitenskapelige forsøk med minst mulig lidelse for dyrene.

Utvalget legger til grunn at mennesket, i kraft av sin status som moralsk ansvarlig aktør, har høyere iboende verdi enn dyrene. Men dette vil ikke si at dyrenes behov ikke tillegges noen verdi. Tvert imot gir særstillingen mennesket direkte moralske plikter overfor dyr, som for eksempel å unngå å forårsake unødvendig skade. Vi har et ekstra ansvar for husdyr, siden disse er avhengige av menneskeskapte vilkår. Utvalget vil legge vekt på den økte kunnskapen om dyrenes sosiale repertoar og likhet med menneskene, som har fremkommet gjennom etologisk forskning de siste 20 år. Faktorer som kompleksitet, atferdsrepertoar, lyst og smerte har vært viet spesiell oppmerksomhet.

Utvalget legger også til grunn at det norske samfunn, i tillegg til husdyrproduksjon, har akseptert kontrollert bruk av dyr til vitenskapelig forsøksvirksomhet. Den dyreetiske diskusjonen vil derfor begrenses til hvorvidt bruken av dyr i forbindelse med xenotransplantasjon vil kunne oppfylle de betingelser samfunnet generelt stiller.

Det kan formuleres tre grunnleggende kriterier som er viktige å ha med i vurderingen før dyreforsøk blir igangsatt:

1. Er det noen typer skade som vi ikke under noen omstendighet bør påføre dyret?

2. All skade krever rettferdiggjøring og må oppveies av den nytte som det er grunn til å forvente at man kan oppnå.

3. All rettferdiggjort skade bør minimaliseres så langt det er praktisk mulig.

7.5.2 Dyrevelferd og xenotransplantasjon

Bruken av dyr ved xenotransplantasjon faller i to faser: Prekliniske forsøk og produksjon av kildedyr.

7.5.2.1 Forsøksfasen

All utprøving av organtransplantasjon over artsgrensene foregår på dyr. Som organmottakere brukes vesentlig primater mens griser vanligvis er kildedyr. I tillegg brukes en del småfe, hunder og små laboratoriedyr.

Aktuelle primater er makaker, grønn-aper og bavianer. Disse dyrene brukes på grunn av sitt nære slektskap med mennesker. Deres reaksjon på en xenotransplantasjon kan derfor si noe om hvilke resultater og problemer en kan vente ved transplantasjon til mennesker.

Dyrene blir i noen tilfeller forbehandlet med helkropps-bestråling og fjerning av milten for å dempe immunreaksjonen på det nye organet (Se kapittel 4). I noen forsøk blir et griseorgan, oftest nyre eller hjerte, plassert i mottakerens kropp og koblet til dennes sirkulasjonssystem, men uten at man fjerner apens egne tilsvarende organer. Under og etter operasjonen gis det sterke immundempende medikamenter for å unngå avstøtning av det nye organet, og man registrerer hvor lenge henholdsvis organet og dyret overlever dette regimet.

I andre forsøk skal et organ, for eksempel en grisenyre, erstatte apens egne nyrer. Da må organet ikke bare «overleve», men være i funksjon slik at det produserer normal urin og opprettholder dyrets nyrefysiologi. Dyret får en kombinasjon av immundempende medikamenter, ofte i så store doser at disse i seg selv kan gi livstruende sidevirkninger. Det føres også journal over dyrets kliniske tilstand: temperatur, våkenhet, appetitt, brekninger, søvn, osv. Ved hjelp av blodprøver og biopsier følger man organets funksjon i den nye verten, og når organet ikke lenger fungerer, må forsøket avsluttes. Tiden fra transplantasjon til mottakerdyret dør eller blir avlivet, har hittil variert fra dager til noen uker.

Det er en akseptert forutsetning at aper til slike forsøk ikke skal fanges inn fra vill tilstand i naturen, men tas fra «tamme» avlspopulasjoner, som er vant til å bli håndtert av mennesker og har en kontrollert ernærings- og helsestatus. Mange forsøk med xenotransplantasjon er likevel utført på villfangede bavianer på grunn av muligheten til å få dispensasjon til slike forsøk. Denne praksisen innebærer både etiske og vitenskapelige problemer. Innfanging og oppsplitting av familiebånd, transport og fangenskap i isolerte bur er en sammenhengende stress-situasjon som øker dødeligheten. Dyrene som overlever vil i tillegg ha en ukjent helsehistorie med varierende og ukontrollert belastning av smittestoffer.

Forsøk med villfangede bavianer oppfyller ikke kriteriene nevnt under 7.5.1 og vil ha redusert vitenskapelig verdi. Utvalget finner det uakseptabelt å anvende villfangede primater i vitenskapelige forsøk. Selv om forsøk med primater ikke er aktuelle i Norge, forutsetter utvalget at norske myndigheter og forskningsmiljøer arbeider for et internasjonalt opphør i bruken av villfangede primater som forsøksdyr.

I forsøksfasen arbeides det også med fremstilling av genetisk manipulerte griser, samt kloning av slike, for å skape en genetisk stabil stamme til produksjon av kildedyr. Her må velferden til mordyrene (ved implantering av embryo under narkose, forløsning ved keisersnitt etc.) og eventuelle sykdomsskapende endringer i fysiologiske kroppsfunksjoner hos genmanipulerte griser, holdes under oppsikt. Etisk sett avviker forsøksfasen ellers lite fra annen anvendelse av griser som laboratoriedyr.

7.5.2.2 Produksjon av kildedyr

Det er nødvendig å redusere infeksjonsrisikoen for pasienten og omgivelsene etter en xenotransplantasjon (se kapittel 6). Dette nødvendiggjør strenge tiltak for å produsere kildedyr fri for sykdomsfremkallende mikrober. Slike tiltak kan i sin tur sette dyrenes velferd under press.

Dersom man i forsøksfasen har lykkes med å produsere en stampopulasjon av den ønskede type gris, vil den videre produksjon av kildedyr foregå i tre faser: A) Utvidelse av flokken til en etablert avlspopulasjon, B) produksjon av avkom fra avlspopulasjonen til direkte bruk som kildedyr for høsting av organer, og C) anvendelse av dyr fra fase B til etablering av større avlsgrupper for eventuell masseproduksjon av kildedyr.

De dyrevernmessige vurderingene vil være noe ulike for de enkelte fasene, men de fem frihetskravene for husdyr som er utviklet av det britiske Farm Animal Welfare Council, kan være en felles rettesnor: Det kreves frihet fra: 1) sult, tørst og feilernæring, 2) fysisk ubehag og ugunstig klima, 3) smerte, sykdom og skader, 4) frykt og stress. I tillegg kreves frihet til å utføre normal adferd.

Grisen er et intelligent og sosialt dyr, som knytter seg meget sterkt til moren og kullsøsknene. Den tidlige avvenningen fra moren i fase A, og totalt fravær av moren i fase B av utviklingen skissert ovenfor, er forhold som vil skape frykt og stress hos grisungen. Et positivt trekk er imidlertid at hvert kull får bestå som sosial gruppe hele veien.

Oppstallingsforholdene vil måtte være spesielle på grunn av hygienekravene. Grisene har et meget sterkt «rotebehov» som må oppfylles ved spesielle tiltak. Men siden dyrenes kvalitet som kildedyr krever at de trives og mosjonerer, vil forholdene ved oppstalling sannsynligvis være gode.

Griser reagerer instinktivt med frykt og protest på å bli holdt fast. Stadig prøvetaking må antas å være stressende, særlig fordi infeksjonsrisikoen og kravene til isolasjon vil gjøre det vanskelig for personalet å bli en del av dyrenes sosiale gruppe. Større operative inngrep under narkose, som keisersnitt eller uttak av drektig livmor, og høsting av vev eller organer til transplantasjon, bør derfor foregå bare en gang per dyr, og operasjonen bør avsluttes med at dyret avlives. Sekvensiell fjerning av organer eller vev er uforenlig med god dyrevelferd.

Samlet sett vil produksjon av kildedyr innebære flere avvik fra de fem friheter, spesielt frihet fra frykt og smerte, der disse dyrene på grunn av gjentatt prøvetaking vil oppleve flere «overgrep» enn vanlige slaktegriser. Friheten til å utføre naturlig adferd blir også redusert. Likevel vil grisene kunne få akseptable livsvilkår som kildedyr, forutsatt gode rutiner og tilstrekkelig kontroll.

7.6 Sammenfatning

Utvalget har tatt utgangspunkt i tre ulike etiske grunnverdier - velferd, verdighet og rettferdighet.

De genetiske endringene av griser som hittil er utført eller er planlagt i forbindelse med xenotransplantasjon kan ikke sies å true grisens artsintegritet. Disse grisene er ikke, og vil antageligvis heller ikke bli, vesensforskjellige fra tilsvarende, ikke-genmanipulerte griser. Den etiske grensen for genmodifisering av kildedyr bør likevel være gjenstand for løpende debatt.

Utvalget anser ikke at menneskeverdet blir påvirket av xenotransplantasjon for å lindre eller kurere sykdom. Den psykologiske effekten for den enkelt pasient vil kunne variere, og det bør derfor være opp til pasienten selv om vedkommende vil motta organer, vev eller celler fra dyr. Dersom en pasient nekter å motta xenotransplantater, må dette ikke endre vedkommendes mulighet til å motta humane organer eller vev hvis dette ellers er berettiget.

Siden xenotransplantasjon har en potensiell skadeeffekt for øvrige samfunnsmedlemmer, bør kravene til åpenhet og innsyn i denne forskningen være ekstra store. Et press på offentlige helsesystemer vil lett oppstå dersom xenotransplantasjon viser seg å bli en vellykket terapi fordi tilgangen på levende biologisk materiale til transplantasjon ikke lenger er begrenset. Xenotransplantasjon kan gi håp om forlenget liv og forbedret helse og livskvalitet for alvorlig syke mennesker, og bør derfor kunne få høy prioritet i helseplanleggingen.

Reguleringsmyndigheten for xenotransplantasjon må ta stilling til ved hvilket tidspunkt prekliniske forsøk på dyr har kommet langt nok til at utprøvende behandling på mennesker kan settes igang. Det kan være grunn til å kreve tilnærmet konsensus og en tilfredsstillende medisinsk metodevurdering av teknologien før dette blir aktuelt. På grunn av risikoen for eventuell skade, vil alle innledende forsøk med xenotransplantasjon måtte være av betydelig terapeutisk verdi for forsøkspersonen. Pasienter som skal delta i tidlige forsøk bør enten ha høy risiko for snarlig død eller ha mulighet for alternativ behandling dersom det transplanterte organet svikter. Dersom forsøkene ikke er livreddende, men gjelder en potensiell forbedring av livskvaliteten, bør trolig de pasientene som er tyngst rammet eller har kortest forventet levetid prioriteres, siden disse har minst å tape. Yngre pasienter bør få humane organer så lenge disse er bedre enn xenotransplantater, siden disse pasientene presumptivt vil beholde organene lengst.

Visse restriksjoner må pålegges livsførselen til den xenotransplanterte pasienten. Livslang medisinsk overvåkning og forbud mot å gi blod eller organer kan anses som et minstekrav. Spørsmålet om hvorvidt personer med redusert autonomi skal få delta i utprøvende behandling er ikke unikt for xenotransplantasjon, og må i siste instans være en sak for legens etiske vurdering og den regionale komiteen for medisinsk forskningsetikk.

Bruken av dyr ved xenotransplantasjon faller i to faser: Prekliniske forsøk og produksjon av kildedyr. Utvalget forutsetter at etablerte normer for behandling av forsøksdyr i det norske samfunnet følges. Bruken av villfangede primater i xenotransplantasjonsforsøk må opphøre. Utvalget vil forøvrig forutsette at man ved prekliniske forsøk fremlegger en tilfredsstillende dokumentasjon på at belastningen på forsøksdyrene ikke er uakseptabel og at den i tillegg veies opp av forventet nytte av forsøkene. Når det gjelder bruk av griser som kildedyr, er det viktig at gode rutiner blir etablert for å sikre disse dyrene akseptable livsvilkår innenfor de rammene som kravene til minimal smitterisiko setter.