3 Beskrivelse av samhandling om tjenester for utsatte barn og unge

3.1 Innledning

I dette kapitlet oppsummeres erfaringer med samarbeid basert på hva forskningen sier om dette. Gjennomgangen omfatter en beskrivelse av hvilke instanser som samarbeider, omfanget av samarbeidet mellom de ulike instansene, og hvordan kvaliteten av samarbeidet blir vurdert. Deretter blir det pekt på faktorer som hemmer og fremmer samarbeid som gjelder på tvers av de ulike tjenestene. Sentrale temaer som blir berørt er styring, ledelse og rutiner, finansiering av tjenestene og kunnskap og kompetanse.

3.2 Erfaringer med samarbeid og samordning

3.2.1 Innledning

Gjennomgangen i dette avsnittet er organisert etter hvilke type problemer brukere som trenger et samordnet tilbud, har, jf. omtalen i forrige kapittel.

Det er noe ulikt hvor godt de ulike samarbeidsrelasjonene er studert. Omfanget av beskrivelsen er preget av hva som finnes av skriftlig dokumentasjon om dette. Samhandlingen mellom justissektoren og de øvrige tjenestene er noe dårligere dekket enn de andre samarbeidsrelasjonene. Dette betyr imidlertid ikke at utvalget har vurdert samarbeidet mellom politi og barneverntjenesten og samarbeidet mellom politi og skole, for å ta to eksempler, som mindre viktig for målgruppen enn f.eks. samhandlingen mellom barneverntjenesten og det psykiske helsevernet for barn og unge.

Ikke alle studiene er nødvendigvis representative for hele landet. For de ulike studiene er det derfor gitt en kort omtale av hvordan informasjonen er samlet inn.

3.2.2 Samordning av tilbudet til barn og unge med psykiske problemer

I dette avsnittet blir det gitt en beskrivelse av hvordan kommunene har valgt å organisere tilbudet til barn og unge med psykiske vansker. Det blir også gitt en omtale av hvordan brukerne opplever samhandlingen mellom ulike kommunale tjenester og mellom kommunale og statlige helsetjenester.

Kommunal organisering

72 prosent av kommunene har etablert en egen enhet med hovedansvar for psykisk helse, jf. tabellen under. Det er mest vanlig at denne enheten er organisert innenfor en etablert enhet, og da ofte i tilknytning til helsestasjonstjeneste eller andre helsetjenester. Tilbudet til voksne med psykiske problemer er vanligvis plassert hos pleie- og omsorgstjenestene.

I 2005 hadde 57 prosent av kommunene ansatt en egen koordinator for å samordne kommunens arbeid med psykisk helse på systemnivå. Det var mest vanlig at koordinatoren arbeidet med samordning av tilbudet til alle aldersgrupper, men 10 prosent av kommunene hadde egne koordinatorer som bare arbeidet med tilbudet til barn og unge. 46 prosent av kommunene hadde etablert tverrfaglige team for barn og unge med psykiske problemer. Rundt 60 prosent av kommunene hadde etablert et formalisert samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og det psykiske helsevernet for barn og unge.

To kommunale tjenesters erfaringer med samordning av tilbudet til enkeltbrukere

Tilbudet gitt av helsestasjons- og skolehelsetjenesten og PP-tjenesten til barn og unge med psykiske problemer er evaluert i Andersson mfl. (2008) 1. Evalueringen bygger på en kartlegging av situasjonen i 2002, 2004 og 2007 i rundt 50 kommuner. Resultatene fra evalueringen blir omtalt i det følgende.

Som en del av Opptrappingsplanen for psykisk helse har det vært en betydelig styrking av helsestasjons- og skolehelsetjenesten i de kartlagte kommunene, og det er ansatt flere med kompetanse innen psykososialt arbeid og familieveiledning. Samtidig har det vært en kraftig økning av antall brukere, og flere tjenester opplever betydelige problemer med for liten kapasitet. I 2007 deltok rundt halvparten av disse tjenestene i fagnettverksgrupper eller tverrfaglige grupper. Omfanget av samarbeidet ser ut til å ha økt i perioden fra 2004 til 2007.

De fleste PP-kontorene i undersøkelsen er ikke styrket med midler fra Opptrappingsplanen. Studien konkluderer med at kontorene har tverrfaglig bemanning og god kompetanse. Likevel rapporteres det om betydelige kapasitetsproblemer. PP-tjenesten har hyppigst etablert et formalisert samarbeid med det psykiske helsevernet for barn og unge, men samarbeider også mye med helsesøstertjenesten og barnevernet.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten hadde samarbeid med andre instanser for 71 prosent av dem som hadde psykiske vansker. I 2007 hadde 79 prosent av brukerne ved PP-tjenesten psykiske vansker, og av disse hadde rundt en fjerdedel alvorlige problemer/lidelser. PP-tjenesten samarbeidet med andre instanser i 85 prosent av sakene. For både helsetjenesten og PP-tjenesten var skole/barnehage og BUP 2 de instansene de oftest samarbeidet med om disse barna, jf. figur 3.1.

Kilde: Anderson og Steihaug (2008)

Helsesøster opplevde at samarbeidet fungerte godt eller veldig godt for 69 prosent av barna i 2007. Samarbeidet fungerte best med skole/barnehage og svakest med fastlegen.

PP-tjenesten opplevde at samarbeidet fungerte godt eller veldig godt for 74 prosent av barna i 2007. Igjen fungerte samarbeidet best med skole/barnehage og svakest med fastlegen.

De to tjenestene har i stor grad oppgitt de samme årsakene til at samarbeidet ikke fungerer som ønsket: For få møtepunkter, uenighet om tiltak, og ansvarsforskyvning.

Brukernes erfaringer med samordning

Sitter (2008) 3 har evaluert tilbudet fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten og PP-tjenesten til barn og unge med psykiske vansker. Evalueringen bygger på en kartlegging av situasjonen i 2004 og 2007 i rundt 60 kommuner. Resultatene viser at barn og unge opplever god tilgjengelighet til helsestasjonstjenester, men også at ungdom ønsker hyppigere kontakt og mer tid. Rundt en tredjedel av brukere med psykiske vansker opplever for lang ventetid til PP-tjenesten.

Brukerne opplever at helsestasjonen og PP-tjenesten i stor grad viser omtanke og forståelse for deres situasjon. Brukerne blir hørt og tatt på alvor, og forholdet mellom bruker og tjenesteyter er preget av tillitt. Tilfredsheten for brukere med psykiske vansker er omtrent på linje med tilfredsheten for andre brukere av disse tjenestene. Foresatte opplever at de har mulighet til å påvirke tjenestenes beslutninger, og at de betraktes som en sentral samarbeidspartner.

Brukerne har med andre ord rapportert stor grad av tilfredshet med den enkelte tjeneste. De er imidlertid langt mindre fornøyd med samordningen av de ulike tilbudene. Brukere som mottar tilbud fra flere tjenester, rapporterer om relativt lav tilfredshet med samordningen av tjenestene, informasjonsutvekslingen og avklaring av ansvarsforhold mellom tjenestene. Bare rundt halvparten av brukerne svarte at de var tilfredse.

Som en del av evalueringen er det i undersøkelsen gjennomført regresjonsanalyser for å finne frem til forhold som kan forklare forskjeller i brukernes tilfredshet. Disse analysene dokumenterer at bruk av individuell plan bidrar til at barn og foreldre blir mer tilfredse med samordningen av tjenestene. Det gjelder både avklaring av ansvar og utveksling av informasjon.

Analysene viser også at brukere som bor i kommuner som de siste årene har rekruttert fagpersonell med psykososial kompetanse, er mer tilfredse enn brukere bosatt i kommuner som ikke har rekruttert slik kompetanse.

Brukere i kommuner med færre enn 6 000 innbyggere er mer tilfredse med samhandlingen mellom tjenestene enn brukere i større kommuner. Det antas at dette skyldes at det er mer kontakt mellom tjenesteutøverne i mindre kommuner, og at samarbeidet derfor blir lettere å håndtere. I evalueringen er det også vist til to tidligere studier som har vist at det tverrfaglige samarbeidet om barn og unge med psykiske vansker fungerer bedre i mindre enn i større kommuner.

Helsetilsynet peker på at utsatte barn i små og oversiktlige kommuner kan følges opp uten særskilt tilrettelegging fra ledelsens side. Det konkluderes imidlertid med at dette er en usikker og sårbar måte å organisere samarbeid på. Tilsynet har funnet at mangel på tilrettelegging av samarbeid er vanlig også i små kommuner 4.

Samhandlingen mellom det psykiske helsevernet for barn og unge og kommunale tjenester

I Andersson og Norvoll (2006) 5 er det foretatt en kartlegging av samhandlingen mellom det psykiske helsevernet for barn og unge og kommunale tjenester om henvisning og epikrise. Undersøkelsen er basert på kvantitative kartlegginger og intervjuer i tre kommuner.

Det er fastlegen som oftest er registrert som henviser (58 prosent av sakene), fulgt av helsestasjonen og skolehelsetjenesten (14 prosent), og barnevernet (12 prosent). I tillegg er ofte skole, barnehage og PP-tjenesten medvirkende instanser i utredningen og henvisningen. Det psykiske helsevernet for barn og unge aksepterte inntak i 88 prosent av sakene som ble henvist.

En kvantitativ kartlegging avdekket store forskjeller i kvaliteten på utfylling av henvisningsskjemaet. Utfordringene ser særlig ut til å gjelde beskrivelse av tidligere tiltak og vurderinger av hva det psykiske helsevernet kan bidra med. For disse forholdene ble det vurdert at henholdsvis 45 og 25 prosent av skjemaene hadde dårlig eller svært dårlig kvalitet.

Analysen viser at kvaliteten på henvisningene fra fastlegen blir vurdert som dårligere enn henvisningene fra PP-tjenesten og barnevernet. Det kommer frem at fastlegen i mange tilfelle har foretatt en direkte henvisning til det psykiske helsevernet uten at andre instanser er inne i bildet. Videre avdekker analysen at kvaliteten på henvisningen øker når flere instanser har vært involvert.

Informantene i undersøkelsen har pekt på at det er behov for å forbedre de formelle og uformelle rutinene for samarbeid om utredning og henvisning både internt i kommunen og mellom kommunen og det psykiske helsevernet. Bedre rutiner vil kunne bidra til å redusere henvisningstiden, og videre til at en kan unngå unødvendige henvisninger.

Det synes å være mindre bevissthet rundt den skriftlige informasjonen fra det psykiske helsevernet enn til helsevernet. Informanter fra det kommunale fagmiljøet mener at epikrisen er nyttig fordi den skal gi råd og veiledning om oppfølgingstiltak. I intervjuene kommer det også frem at epikrisene kan variere fra å være svært gode til å være svært mangelfulle. Innholdet er ofte tilfeldig, og det er ikke uvanlig at relevante opplysninger mang­ler. Fra de kommunale tjenestene er det et ønske om at den skriftlige tilbakemeldingen fra det psykiske helsevernet må bli bedre, først og fremst for å øke kvaliteten på oppfølgingen fra kommunens side.

3.2.3 Samordning av tilbudet til barn med behov for barneverntjenester

Samordning mellom barnevern og andre instanser

Lichtwarck og Horverak (2003) har belyst samarbeidet mellom barnevernet og andre instanser i Rana kommune. Informanter fra skole og politi har pekt på at en klar ansvars- og arbeidsdeling bidrar til et godt samarbeid mellom de ulike tjenestene. Informanter fra barnehagen er ikke like fornøyde, og savner en avklaring om hva som er barnehagens ansvar. Disse informantene mener at det er for tette skott mellom tjenestene, og at dette har ført til at det er vanskelig å ta viktige beslutninger.

Samordning mellom statlig og kommunalt barnevern

I Trondheim er det gjort forsøk med at kommunen overtok ansvaret for det statlige barnevernet. Forsøket varte fra begynnelsen av 2004 til utgangen av første halvår 2008, og ble evaluert i Agenda (2006) 6. Forsøket ble satt i gang samtidig med at Trondheim kommune etablerte en ny helhetlig barne- og familietjeneste, som omfatter barnevern, sosiale tjenester, PP-tjenesten og helsetjenester for barn og unge.

I evalueringen fremkommer det at kommunen mener at omorganiseringen til en helhetlig barne- og familietjeneste har gitt bredere fagmiljøer og mer integrerte behandlingsforløp for den enkelte og for familien. Bufetat vurderte kommunens fagmiljø som sterkt, og som et potensielt « lokomotiv» for fagutviklingen i hele regionen. Motforestillingen fra Bufetat var at forsøket reduserte ressursgrunnlaget for det statlige barnevernet, noe som kunne gå ut over muligheten til å bygge opp et sterkt fagmiljø i Bufetat. Fra 1. juli 2008 overtok staten ansvaret, slik at det nå bare er i Oslo at kommunen har et helhetlig ansvar innen barnevernet.

Samarbeid mellom kommunalt barnevern og det psykiske helsevernet for barn og unge

Det psykiske helsevernet for barn og unge fremstår som en viktig samarbeidspartner for det kommunale barnevernet. Samarbeidet mellom de to tjenestene er evaluert i Kristofersen (2007) 7, som har foretatt kvalitative intervjuer i 2002 og 2005 av ledere og ansatte i barnevernet og BUP i seks kommuner.

Studien peker på at det er tendenser til at kommunikasjonen og samarbeidet mellom tjenestene er bedret fra 2002 til 2005. Et interessant funn er at ansatte som hadde erfaring fra eget arbeid i den andre hjelpetjenesten fra før, samarbeidet og kommuniserte vesentlig bedre med den andre tjenesten enn sine kolleger. Barnevernlederne syntes gjennomgående at det var blitt noe lettere å få hjelp på dagtid. Samtidig viste studien at begge tjenestene hadde en del kritiske kommentarer. Informanter fra poliklinikkene i det psykiske helsevernet for barn og unge rapporterte å ha opplevd at barneverntjenesten og andre tjenester ofte trakk seg ut i saker hvor poliklinikkene var involvert. Flere barnevernlederne ga uttrykk for at de kunne nå raskt frem overfor poliklinikkene i akuttsaker, men at denne tjenesten var vanskelig tilgjengelig i mindre akutte saker. I saker hvor det var behov for øyeblikkelig hjelp utenom ordinær arbeidstid, og hvor barnevernleder kunne være involvert sammen med politi, barnevernvakt eller « somatisk» legevakt, savnet flere barnevernledere bedre muligheter til å kunne få psykisk helsehjelp til ­barnet/ungdommen.

Brukerne og brukerorganisasjoner har opplevd at samarbeidet ikke alltid fungerer godt nok. Advokat Tore Roald Riedl 8 har skrevet om slike opplevelser på bakgrunn av erfaring fra sin praksis samt sitt kjennskap til psykisk helsevernloven.

Riedl har sett eksempler på at barn ikke mottar tilstrekkelig helsehjelp fra det psykiske helsevernet for barn og unge fordi barnevernet er inne i bildet. Dette gjelder både tilbud om helsetjenester og nødvendig samarbeid. Konsekvensen er at barnevernet får økte utfordringer med disse barna samtidig som de ansatte ikke har den nødvendige helsefaglige kompetansen til å gi et godt tilbud til dem. Mangel på tilbud kan føre til en økt fare for kriser i hjemmet. Det kan være starten på en runddans mellom tjenestene som kan fremstå uhåndterlig både for foreldrene og for barnevernet. Boksen under viser et eksempel på en slik situasjon.

Riedl har erfart at mangel på tilbud om tjenester fra det psykiske helsevernet for barn og unge fører til at barnevernet i større grad tilbyr slike ­tjenester i egen regi. Eksempelvis har enkelte private barnevernsinstitusjoner ansatt miljøpersonale med erfaring fra det psykiske helsevernet, som overfører erfaringer og miljøterapeutiske prinsipper fra det psykiske helsevernet til det miljøterapeutiske arbeidet ved barnevernsinstitusjonen.

Prioriteringsveileder skal sikre at barnevernbarn behandles som andre

Pasientrettighetsloven slår fast at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten dersom « pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt». Disse forholdene er utdypet i en prioriteringsforskrift hvor det går frem at det er et krav om forventet nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes. Alle tre vilkårene må være oppfylt for at en pasient skal ha rett til nødvendig helsehjelp.

Helsedirektoratet har utarbeidet prioriteringsveiledere innen 32 fagområder som skal bidra til at « like» pasienter blir vurdert likt, uansett hvor i landet de bor og uavhengig av hvilket sykehus de henvises til. De som vurderer henvisningene, skal ha en felles forståelse av lov og forskrift som regulerer pasientrettighetene.

Prioriteringsveilederen for psykisk helsevern for barn og unge ble ferdig våren 2009. Et foreløpig utkast til veileder ble sendt på høring. Flere av instansene som ga innspill i høringsrunden, var opptatt av at veilederen skulle ha formuleringer som sikrer barnevernbarn og andre utsatte barn nødvendig helsehjelp.

Den nye veilederen har følgende omtale av omsorgssituasjonen:

«En sårbar omsorgssituasjon som påvirker pasientens psykiske helsetilstand negativt, vil styrke hovedvilkåret om alvorlighet. Dette skal følgelig vektlegges positivt i vurderingen av barnets/ungdommens rettighetsstatus.»

Og behovet for sårbare grupper er utdypet som ­følger:

«Spesialisthelsetjenesten bør sammen med førstelinjen ha spesiell oppmerksomhet overfor sårbare grupper som har økt risiko for å utvikle psykiske vansker og lidelser. Sårbarheten kan skyldes forhold ved pasienten selv, eller belastninger som barnet eller ungdommen har på grunn av forhold utenfor dem selv. For eksempel vil enkelte barn og deres familier motta tjenester fra barnevernet, og noen barn vil være under barnevernets omsorg. Barn/ungdom som har psykiske vansker og lidelser på grunn av forhold i barnets/ungdommens nære omgivelser kan ha stort behov for og nytte av helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Helsehjelpen som ytes må tilpasses barnets/ungdommens livssituasjon. Barnas/ungdommenes samlede situasjon vil kunne kreve koordinert innsats fra spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten, barnevern og skole/barnehage.»

3.2.4 Samordning av tilbudet til barn med lærevansker

Midtlyngutvalget, oppnevnt av Kunnskapsdepartementet i 2007, fikk i oppdrag å legge frem « konkrete forslag til bedre organisering og effektiv ressursbruk for en fremtidig helhetlig tiltakskjede for barn, unge og voksne med behov for spesialpedagogisk hjelp». Utvalget la frem sin utredning 9 i juli 2009. Til sammen presenterte utvalget omkring 60 forslag. Flere av disse har berøringsflater til dette utvalgets mandat.

Blant forslagene nevnes 10:

Tettere oppfølging

• Barnehage- og skoleeiere får plikt til kontinuerlig og systematisk oppfølging av barns og elevers utvikling, læring, og læringsmiljø.

• Barnehage- og skoleeiere forsterker rutinene for overganger og samarbeid mellom barnehage, skoler, og lærebedrifter.

Rett til ekstra tilrettelegging

• Retten til spesialundervisning erstattes av en rett til ekstra tilrettelegging i opplæringen. Denne retten utløses når eleven ikke har tilfredsstillende læringsutbytte, og omfatter personellressurser, materielle ressurser, og organisatoriske tiltak.

Mer fleksible opplæringsløp

• Alle elever i yrkesfaglige utdanningsprogrammer får tilbud om et 2+2-løp uavhengig av om de får læreplass eller ikke.

• Elever som ved overgang fra grunnskole til videregående opplæring ikke har forutsetninger for studie- eller yrkeskompetanse, skal tilbys et individuelt tilpasset opplæringsløp med avvik fra læreplanen.

Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid

• Bestemmelsene i dagens særlover om individuell plan harmoniseres og presiseres i de aktuelle lovverkene.

• Kommunene, fylkeskommunene og NAV inngår forpliktende samarbeidsavtaler for å sikre at all ungdom er i arbeid eller utdanning.

• Det oppfordres til mer aktiv bruk av informert samtykke.

• Det innføres en rett til én tjenesteyter (personlig koordinator) ved behov for langvarige og koordinerte tjenester.

• PP-tjenesten får selvstendig henvisningsrett til barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) og barnehabiliteringstjenesten (HABU).

• Det legges til rette for økt samarbeid mellom PP-tjenesten og Oppfølgingstjenesten.

• Det iverksettes tiltak for at barn under barnevernets omsorg / i barnevernets tiltak får oppfylt sine rettigheter etter barnehageloven og opplæringsloven.

Kompetanse på alle nivåer

• Samarbeids- og koordineringskompetanse og kunnskap om andre yrkesgrupper det er aktuelt å samarbeide med, sikres bedre i pedagogiske og helse- og sosialfaglige yrkesutdanninger.

Kunnskapsdepartementet sendte NOU 2009:18 på bred høring i juli 2009. Høringsfristen var 27. november 2009. Dermed er det ikke avklart hvor mange og hvilke av forslagene som vil bli fulgt opp idet denne utredningen legges frem.

Foreldrenes og skolens kontakt med ulike instanser

Skårbrevik (1996) 11 gjennomførte i 1996 en landsomfattende utvalgsundersøkelse blant elever som fikk spesialpedagogiske tjenester som er referert i St.meld. nr. 23 (1997 – 98): «Om opplæring for barn, unge og vaksne med særskilde behov». I undersøkelsen er både skolen og foreldrene spurt om hvilke andre tjenester som har vært kontaktet 12. Selv om undersøkelsen er over ti år gammel, er det ikke usannsynlig at hovedtrekkene fra resultatene fortsatt er relevant. Den følgende omtalen bygger på resultatene fra undersøkelsen.

Undersøkelsen viser at PP-tjenesten har etablert kontakt med andre offentlige instanser utenom skolen for 82 prosent av barna med spesialundervisning, jf. tabell 3.2. Kontaktflaten med andre instanser er størst i førskolealderen, mens kontakten jevner seg ut og minker i skolealder.

Behovet for flere tjenester henger sammen med at det er vanlig at elever som får spesialundervisning, både har lærevansker og andre typer problemer. Av elevene med spesialundervisning i grunnskolen i 1996 ble to tredjedeler vurdert å ha psykososiale vansker 13 og halvparten å ha fysiske og medisinske vansker.

Brukerne var jevnt over godt fornøyde med de enkelte tjenestene de mottok, men mindre fornøyde med systemet som helhet. Brukerne ga i noen tilfeller uttrykk for at de kjente seg som kasteballer i et komplisert og uoversiktlig system, der det var « mange dører å banke på».

Barnehagene og skolene hadde en gjennomgående positiv vurdering av nytten av samarbeidet med foreldrene og de mange ulike offentlige instansene.

Foreldrene hadde et enda større omfang av samarbeid eller kontakt med de ulike instansene enn skolene hadde. Særlig kontakten med de kommunale helsetjenestene ble i langt større grad ivaretatt av foreldrene enn av skolen. Foreldre til barn med moderate og store funksjonsnedsettelser hadde ofte hatt kontakt med både PP-tjenesten og en rekke andre instanser 14.

3.2.5 Samordning av et helhetlig tilbud til utsatte barn og unge

Helsetilsynet og Riksrevisjonen har hatt brede gjennomganger av tilbudet

Det er utført to relativt omfattende gjennomganger av tilbudet til barn og unge som trenger innsats og oppfølging fra flere tjenester på samme tid. Helsetilsynet (2009) 15 dokumenterer resultatet av et tilsyn med tjenester til utsatte barn, og Riksrevisjonen (2007) 16 har undersøkt tilbudet til barn og unge med psykiske problemer.

Målgruppen for undersøkelsen til Helsetilsynet er barn og unge som ved tilbaketrekking, utagering, rusmiddelmisbruk eller på andre måter ved sin oppførsel viser at de har behov for samordnet bistand fra tjenestene. Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon, og har omfattet en kartlegging av rutiner for samarbeid mellom kommunale helse-, sosial- og barneverntjenester. Det betyr at tilsynet ikke har sett på samarbeid med skolen, PP-tjenesten og det psykiske helsevernet for barn og unge. Tilsynet omfattet i alt 114 kommuner, og ble gjennomført i løpet av 2008. Det ble laget en tilsynsrapport for hver av kommunene, og en rapport som gir en samlet oppsummering av situasjonen i disse kommunene.

Målgruppen for undersøkelsen til Riksrevisjonen er barn og unge med psykiske problemer. Tilsynet ble gjennomført ved en gjennomgang av 220 journaler for pasienter ved 12 poliklinikker, og en spørreundersøkelse sendt til alle landets poliklinikker, og til helsestasjoner, PP-tjenesten og barnevernet i 152 kommuner.

De to undersøkelsene har med andre ord ulike målgrupper, ulike metodiske tilnærminger og ulike tjenester i fokus. Likevel er det mange av de samme temaene som blir behandlet. Resultatet av de to tilsynene blir omtalt i det følgende.

Tilrettelegging for samarbeid

Helsetilsynethadde hovedfokus på om kommunene har en systematisk tilrettelegging av samarbeidet. Et viktig funn er at en velfungerende tilrettelegging kan ha svært ulik karakter. Eksempler på vellykket tilrettelegging er regelmessige samarbeidsmøter, bruk av ansvarsgrupper og en aktiv rapportering til et ledernivå med ansvar for tjenestene.

Tilsynet avdekket at rundt 60 av de 114 kommunene ikke hadde lagt til rette for samarbeid eller fulgt opp planlagt samarbeid. Det pekes på at det ikke er tilstrekkelig at samarbeidsmøter er planlagt. Kommunene må også forsikre seg om at de planlagte møtene blir avholdt og at de har det forutsatte innholdet.

Det ble videre undersøkt om de 114 kommunene hadde etablert rutiner for å fange opp utsatte barn og unge til rett tid. Konklusjonen er at det i rundt to tredjedeler av kommunene er en alvorlig risiko for at barn og unge ikke fanges opp i tide. Dette har sammenheng med forhold som at helse- og sosialtjenesten melder for sent til barnevernet, men også manglende kjennskap til taushetspliktsbestemmelsene, hvor det jo kan innhentes et informert samtykke til å drøfte ellers taushetsbelagte opplysninger med samarbeidende tjenester. I tillegg er det mulig å drøfte en sak anonymt. Det meldes også om at tjenestene har manglende kjennskap til hverandre, og at det ikke er etablert rutiner ved henvisninger. Endelig er det enkelte tjenester som ikke har etablert rutiner for å vurdere om barn av voksne med psykiske lidelser og barn av rusmiddelmisbrukere trenger bistand.

Alt i alt avdekker Helsetilsynets tilsynsrapport større svikt i samhandlingen mellom de undersøkte tjenestene enn det som tidligere har vært kjent. Rapporten fikk stor oppmerksomhet da den ble publisert (mars 2009), og kan allerede ha ført til en gjennomgang og innskjerping av samhandlingsrutinene og samarbeidet i mange kommuner.

Riksrevisjonen fant at bare en tredjedel av de kommunale tjenestene oppfattet at det er en klar fordeling av ansvar mellom de kommunale tjenestene og mellom kommunen og poliklinikkene. Et eksempel som blir trukket frem, er en PP-tjeneste som « stadig opplever tilfeller der poliklinikk gjør utredninger som kommunen i stor grad kunne gjøre selv». Et annet eksempel er en poliklinikk som « får henvist en stor andel saker vedrørende konsentrasjons- og lærevansker som burde vært utredet i PP-tjenesten, eller adferdsvansker som barnevernet burde håndtere».

Riksrevisjonen undersøkte også hvordan det praktiske samarbeidet mellom poliklinikkene og de kommunale tjenestene fungerte. 34 prosent svarte at de ikke samarbeider rutinemessig med poliklinikkene. Samlet var det bare 20 prosent av tjenestene som hadde en skriftlig samarbeidsavtale med poliklinikken. Av de kommunale tjenestene var det to tredjedeler som ikke hadde en fast kontaktperson i poliklinikkene, og mer enn halvparten mottok ikke veiledning fra poliklinikken. Også Riksrevisjonens tilsynsrapport kan ha ført til en innskjerping av rutinene for samhandling og samarbeid mellom de undersøkte tjenestene, slik at situasjonen nå, to år etter, kan være bedre.

Internkontroll

Kommunene har etter loven plikt til å følge med på at virksomheten gjennomføres som planlagt og i samsvar med regelverket. Helsetilsynetfant at 40 av de 114 kommunene ikke hadde avvikssystem for den type feil som kan oppstå. Riksrevisjonen gjennomgikk systemet for internkontroll hos 70 tjenesteytere, og fant betydelige svakheter og mangler hos 65 av disse.

Brukerundersøkelser

Riksrevisjonen fant at bare 30 prosent av de kommunale tjenestene og 60 prosent av poliklinikkene hadde gjennomført brukerundersøkelser de siste fem årene. Av disse var det rundt to tredjedeler av de kommunale tjenestene og under halvparten av poliklinikkene som brukte resultatene i sitt interne utviklingsarbeid.

Individuelle planer og tiltaksplaner

Helsetilsynetfant at rundt en tredjedel av de undersøkte kommunene ikke hadde rutiner for å utarbeide individuelle planer. Et eksempel som ble trukket frem, er en kommune som bare utarbeidet individuelle planer for utsatte barn som samtidig hadde en fysisk funksjonsnedsettelse.

Barnevernloven krever at det skal utarbeides en tiltaksplan når det fattes vedtak om hjelpetiltak til et barn. Den skal utarbeides i samarbeid med barnet og foreldrene, og den bør omfatte tjenester fra andre instanser når disse er av betydning for å nå planens mål. Helsetilsynet fant at utarbeidelsen av en slik plan ikke var tilfredsstillende sikret i rundt halvparten av kommunene. I 2007 hadde 41 prosent 17 av barn med tiltak en slik plan.

Riksrevisjonen spurte tjenesteyterne om bruken av individuell plan. 70 prosent av de kommunale tjenesteyterne svarte at brukerne i stor grad får slik plan når de har rett til det. Det tilsvarende tallet for poliklinikkene var på 42 prosent. Gjennomgangen av journalene viste at det ble utarbeidet individuell plan i 6 av de 220 tilfellene fra 2002 til 2005. Riksrevisjonen konkluderte derfor med at det ikke var samsvar mellom funnene i journalen og tjenestenes egne vurderinger av hvor flinke de var til å utarbeide individuelle planer.

Situasjonen i små kommuner

Riksrevisjonen undersøkte om det var forskjeller i samarbeidet mellom poliklinikkene og de kommunale tjenestene i små og store kommuner. Undersøkelsen viste at egen kompetanse ofte ble oppfattet som bedre i store enn i små kommuner. Samtidig var det flere i små enn i store kommuner som fikk veiledning fra poliklinikkene, og som opplevde et godt samarbeid med disse. Riksrevisjonen konkluderte med at det kan se ut som manglende kompetanse i små kommuner til dels blir kompensert med økt veiledning fra poliklinikkene.

Konsekvenser og ansvar

Helsetilsynet avdekket brudd på regelverket som skal sikre samarbeid om tjenester til utsatte barn og unge i 90 av de 114 undersøkte kommunene. Det ble konkludert med at konsekvensen av manglende rutiner kan være at utsatte barn og unge ikke fanges opp i tide, og at det ikke skjer en helhetlig tilrettelegging av tjenestene til denne gruppen. Helsetilsynet pekte på at det er kommunens ledelse som har ansvar for å etablere systemer som fungerer for denne gruppen. Dette understreker betydningen av at ledelsen har et kontinuerlig fokus på hvordan tjenestene løser sine oppgaver, f.eks. gjennom klare rutiner for virksomhetsstyring og rapportering.

3.2.6 Tjenester som inngår i formelt og uformelt samarbeid

Andersson (2006) 18 har kartlagt modeller for samordning av tilbudet til barn og unge og familier i 98 kommuner. 70 av kommunene hadde formalisert organiseringen av samarbeidet. De vanligste tjenestene som inngår i et slikt samarbeid er barnevernet, helsestasjonene, PP-tjenesten og skolehelsetjenesten, jf. figur 3.2.

90 kommuner oppga at de hadde uformelle samarbeidsmøter tjenestene imellom. I første rekke var det helsestasjon/helsesøster, barnevernet og PP-tjenesten som deltok i uformelt samarbeid, jf. figur 3.3.

Overgang til flat organisering kan ha svekket samordningen

De siste årene har det vært en tendens til at mange kommuner har valgt en mindre hierarkisk organisering av tjenestene hvor nivået mellom rådmannen og tjenestestedene er fjernet. Det har vært vanlig at tjenestelederne i større grad enn før har fått ansvar for økonomi, personell og faglige spørsmål. Et viktig formål med en slik modell har vært å ansvarliggjøre tjenestelederne. En mulig konsekvens av slike endringer kan imidlertid være at enhetene « blir seg selv nok» og at sektorovergripende hensyn dermed blir mindre ivaretatt.

Myrvold, Helgesen og Knudtzon (2009) 19 har funnet at samordning av det psykiske helsearbeidet og samarbeid kan være utfordrende for kommuner som har valgt en flat eller forholdsvis flat organisering. I slike kommuner, uten sektorsjefer som leder arbeidet innenfor et større område, er det nødvendig med institusjonaliserte tiltak for samordning og samarbeid. Denne konklusjonen gjelder i særlig grad større kommuner.

Mange kommuner har etablert ulike samordningstiltak, men inntrykket fra studien er at kommunene fremdeles finner det utfordrende å få tiltakene til å fungere godt. I casestudien fant forskerne tilfeller som grenser mot « enhetsegoisme», med kontinuerlige diskusjoner om hvilke brukere som hører hjemme hvor, og hvilke enheter som har ansvar for hvilke oppgaver. Den organisatoriske modellen oppleves enkelte steder som en institusjonalisering av gamle og/eller latente konflikter mellom tjenester.

Forskerne mener at den generelle utviklingen i retning av mer eller mindre selvstendige tjenesteytende enheter trolig har bidratt til tendensen til at kommunene etablerer egne enheter for psykisk helsearbeid.

3.2.7 Kommunenes samarbeid med frivillig sektor

I august 2007 la regjeringen frem en Stortingsmelding 20 om frivillighetspolitikk med strategier som har som mål å støtte aktivt opp om frivillig sektor og bidra til økt deltakelse. I meldingen er det pekt på at frivillig sektor bidrar til å inkludere grupper og individer som av en eller annen grunn kan falle utenfor velferdssamfunnet.

Kommunenes samarbeid med frivillig sektor er kartlagt i en spørreundersøkelse som er dokumentert i IRIS (2006) 21. Majoriteten av dem som svarte, 86 prosent, mener at kommunepolitikerne legger stor eller nokså stor vekt på å holde kontakt med frivillig sektor. Nær fjerdeparten av ordførere/rådmenn sier at kommunen har vedtatt mål for samarbeidet med frivillig sektor, og ytterligere nesten en fjerdedel sier at en har vedtatt eller er i ferd med å utrede eller utvikle en frivillighetspolitikk.

Rundt en femtedel av respondentene sier at det finnes en sentral kommunal enhet eller stilling med ansvar for å koordinere kommunens kontakt og samarbeid med frivillig sektor. Videre sier mer enn halvparten at dette ansvaret er plassert på tjenestemannsnivå der dette er aktuelt.

Videre blir det dokumentert at nesten alle kommuner samarbeider med kulturforeninger og idrettslag/idrettsråd. Kommunene samarbeider både med tradisjonelle barne- og ungdomsorganisasjoner og med mindre formaliserte grupperinger av barn og ungdom.

Agenda (2009) 22 dokumenterer resultatet av en kartlegging av samarbeidet mellom kommunen og frivillig sektor i Kristiansand kommune. Her er det rundt 40 prosent av de 700 organisasjonene i kommunen som har aktiviteter for barn og ungdom. De fleste av disse er innen idrett og religiøse organisasjoner. Men også innen miljø, natur og friluftsliv, og innen kultur er det en god del organisasjoner for denne målgruppen. Derimot er interesseorganisasjoner og organisasjoner med sosiale tiltak og tjenester i liten grad rettet mot barn og ungdom.

I Agendas rapport blir det videre dokumentert at frivillige opplever det som viktig at kommunen yter økonomisk støtte og bidrar til etablering av bygg og anlegg som en viktig del av infrastrukturen for frivillig aktivitet. Kommunen og frivillige utfører en rekke oppgaver sammen. Samtidig blir det pekt på at det er et større potensial for samarbeid enn det som utnyttes.

3.2.8 Samordning med justissektoren

Det kriminalitetsforebyggende råd

Det kriminalitetsforebyggende råd (KRÅD), som ble etablert i 1980, er regjeringens organ for langsiktig og prinsipiell kriminalpolitisk tenkning. Medlemmene utnevnes for en periode på tre år og rådet har et permanent sekretariat.

KRÅD har etter sitt mandat til oppgave å fremme samarbeidet mellom myndigheter og organisasjoner, samt å gi veiledning om kriminalitetsforebyggende strategier og konkrete tiltak, både til offentlig forvaltning og til private. Hovedoppmerksomheten skal etter mandatet rettes mot forebygging av kriminalitet blant barn og unge.

SLT-arbeidet, kort omtalt i kapittel 2.5 og nærmere omtalt nedenfor, administreres og drives av KRÅD. Rådet er administrativt underlagt Justisdepartementet, men baserer sitt arbeid på et fritt faglig grunnlag.

Samordning av lokale kriminalitetsforebyggende tiltak

På begynnelsen av 1990-tallet startet KRÅD et prosjekt i syv kommuner kalt samordning av lokale kriminalitetsforebyggende tiltak (SLT). Målet var å utvikle en modell for samarbeid mellom instanser som skole, barnevern, helse- og sosialetat, og politiet. Prosjektene ble organisert noe forskjellig alt etter lokale forhold. Erfaringene har vært positive, og modellen var per september 2009 etablert i 190 kommuner og bydeler.

SLT er en modell for samordning. Målet er å få mer effekt ut av allerede igangsatte tiltak ved at forskjellige etater/virksomheter støtter og utfyller hverandres arbeid.

Arbeidet organiseres på tre nivåer. Den overordnete styringen er forankret gjennom en styringsgruppe med deltakelse fra ordfører/rådmann, øverste politimyndighet, andre relevante toppledere med oppvekst som fagfelt, og koordinatoren. Styringsgruppens oppgaver er å etablere de overordnete rammene for kommunens totale innsats for forebygging av kriminalitet blant barn og unge. Arbeidsutvalgethar ansvar for den praktiske koordineringen av arbeidet. Deltakerne i arbeidsutvalget må være sentralt plassert for å kunne ta beslutninger om bruk av ressurser. Det utførende nivået står for det direkte kriminalitetsforebyggende arbeidet. Koordinatoren har en nøkkelrolle i arbeidet, og har blant annet ansvaret for informasjonsflyten mellom nivåene.

Ordningen er evaluert i Gundhus mfl. (2008) 23. Rapporten viser at SLT-arbeidet stort sett er godt forankret i kommunenes planer. Man har lykkes med deltakelse i styringsgruppa fra det høyeste nivået i kommune og i politiet. Undersøkelsen dokumenterer imidlertid behov for økt deltakelse fra ledelsen fra andre deler av den kommunale forvaltningen. Når det gjelder politiets innsats, fremgår det av rapporten at de er svært engasjert i samarbeidet.

Arbeidsutvalget i kommuner med SLT-ordning skal være bredt sammensatt, med deltakelse fra politiet og sentrale barne- og ungdomsetater i kommunen. Undersøkelsen avdekker at politiet og kommunale instanser i stor grad er representert i arbeidsutvalget. Frivillige organisasjoner, NAV, det psykiske helsevernet for barn og unge, ungdomsråd, og videregående skole er eksempler på instanser som i større grad ønskes representert.

Evalueringen viser at koordinatorenehar god støtte fra ledelsen i politiet. Det synes mest hensiktsmessig å være plassert i rådmannens stab for å bygge nettverk, sikre informasjonsflyt og få oversikt over aktører og etater. Koordinatorene arbeider både administrativt og faglig, men i mindre grad operativt. Evalueringen skiller mellom byggende, forebyggende og kriminalitetsforebyggende arenaer. Den byggende og tryggende arena handler om oppvekst i sin alminnelighet. En god oppvekst har som resultat at barn bygger opp selvfølelse, mestringsrepertoar og handlingsalternativer. Den forebyggende arena innebærer tiltak for å kompensere for sider ved oppvekstmiljøet som ikke fungerer optimalt. Det kan være sosialpedagogiske tiltak innenfor skole eller barnehage, styrking av foreldrerollen, eller inkluderende tiltak som hjelper barn og unge med å bygge sosiale nettverk. Den kriminalitetsforebyggende arena retter oppmerksomheten mot utsatte miljøer, mot ungdom med identifiserbar risikoadferd og eventuelt mot ungdom som har begått lovbrudd og dermed er registrert av politiet. Evalueringen finner at koordinatoren i like stor grad vektlegger den byggende, den forebyggende og den kriminalitetsforebyggende arena.

Som nevnt i kapittel 2 la Justisdepartementet frem en kriminalitetsforebyggende handlingsplan i august 2009, med 35 tiltak for økt trygghet (Gode krefter). Tiltak 25 i denne planen omhandler blant annet at det skal lages en plan for å styrke koordinators kompetanse.

Evalueringen avdekker liten grad av medbestemmelse fra ungdom i utvalgene, og det er heller ikke prosesser som sikrer at deres stemme blir hørt.

Politiråd

Formålet med politirådene er å involvere og ansvarliggjøre lokalpolitikere i arbeidet med å utvikle et strategisk samarbeid om kriminalitetsforebygging. Hensikten er også å styrke det lokale samarbeidet mellom politidistriktene og lokalsamfunnet. Politirådene skal bidra til å styrke det samarbeidet som allerede er etablert og kan også fungere som en arena hvor det er en gjensidig mulighet til å kunne påvirke de respektive instansenes virksomhetsplaner og satsingsområder.

Fra oppstarten 2006 til utgangen av 2008 ble det etablert politiråd i hele 309 kommuner, og ytterligere 66 kommuner hadde politiråd under planlegging. Med disse siste kommunene på plass, vil det være etablert politiråd i 375 av landets 430 kommuner (87 prosent). Erfaringen viser at politirådene fungerer best der det allerede er startet opp SLT-arbeid. Noen steder fungerer SLTs styringsgruppe som politiråd, med SLT-koordinatoren som saksbehandler. Justisdepartementets handlingsplan for kriminalitetsbekjempelse, « Gode krefter» anbefaler å integrere politiråd og SLT enda bedre, blant annet ved kvalitetshevdende tiltak, samt å øke utbredelsen.

Samhandling i forbindelse med oppsøkende patruljering

I forbindelse med oppsøkende patruljering og øvrig tjeneste som gjør politiet synlig og tilgjengelig i gatebildet og på andre arenaer hvor barn og unge befinner seg, oppstår det naturlige kontaktflater inn mot en rekke andre instanser og tjenester. Politiet kan f.eks. delta på foreldremøter og andre møter på skolene, være til stede på ulike arrangementer, ha faste informasjonsmøter med natteravnene, være i dialog med utekontakttjenesten, med videre. Den oversikten om ungdomsmiljøet politiet skaffer seg gjennom sin oppsøkende og utadrettede virksomhet, gir et viktig grunnlag for det mer formaliserte samarbeidet med andre instanser gjennom SLT-arbeidet og politirådsordningen.

Samhandling i straffesakskjeden

Som nevnt i kapittel 2.5, fremgår det av straffeprosessloven at politiet og påtalemyndigheten skal sende melding til barneverntjenesten om saker der lovbryter ikke har fylt 15 år på gjerningstidspunktet. Barneverntjenesten skal også gis underretning allerede på etterforskningsstadiet når lovbruddet er begått av person under 18 år, såfremt lovbruddet ikke er av « bagatellmessig» art. I tilfeller hvor et barn eller en ungdom har vist vedvarende og alvorlige adferdsvansker, har politiet samme meldeplikt til barneverntjenesten som alle andre offentlige myndigheter. Taushetsplikten er ikke til hinder for slik varsling.

Politiet og påtalemyndigheten skal også samarbeide med barneverntjenesten i tilfeller hvor det kan være aktuelt med varetektsfengsling. Det fremgår av påtaleinstruksen at

«Personer under 18 år bør ikke pågripes eller begjæres varetektsfengslet hvis det ikke er særlig påkrevet. For personer under 16 år bør det i stedet for fengsling forsøkes andre tiltak, f.eks. midlertidig plassering i egnet institusjon under barnevernet, når det er adgang til det».

Samhandling i forbindelse med straffegjennomføring

Når et lovbrudd er ferdig etterforsket, kan påtalemyndigheten bestemme at saken skal overføres til konfliktrådet. Dette gjelder først og fremst saker der lovbryter har påført andre en skade, et tap eller en krenkelse, altså i saker der det finnes en fornærmet part.

En annen straffereaksjonsform kan være å idømme lovbryter samfunnsstraff. Dette er en mulighet når retten mener det er behov for en umiddelbar og inngripende reaksjon for å minske faren for nye straffbare handlinger. Samfunnsstraff vurderes av mange å egne seg godt overfor unge vinningsforbrytere. Den skal ha et samfunnsnyttig innhold, og skal være egnet til å motvirke ny kriminalitet.

Straffegjennomføringsloven hjemler at innsatte i enkelte tilfeller kan gjennomføre straffen i andre institusjoner enn kriminalomsorgens enheter. Hovedregelen er at gjennomføringen av straffen skal være påbegynt før overføring til annen institusjon kan skje. For barn og unge under 18 år er barneverninstitusjoner den mest aktuelle alternative plasseringsmuligheten.

I Oslo fengsel er det etablert et ungdomsteam som arbeider spesielt med unge innsatte. Teamet har både en barnevernsarbeider og en miljøarbeider, og har også knyttet til seg lærer og helsepersonell. Teamet har som oppgave å begrense skadevirkninger ved fengselsoppholdet, og skal videre arbeide for å ha en plan for den unges hverdag fra og med løslatelsestidspunktet.

3.3 Faktorer som fremmer og hemmer samarbeid

3.3.1 Innledning

Tidligere i dette kapitlet er det gitt en gjennomgang av erfaringer med samarbeid mellom ulike type tjenester. Dette avsnittet gir en oppsummering av forhold som fremmer og hemmer samarbeid mellom de aktuelle tjenestene. En viktig kilde er forskning om temaet både fra Norge og fra andre land.

SINTEF (2005) 24 gjengir en artikkel som oppsummerer resultatene av en bred gjennomgang av faktorer som fremmer og hemmer samarbeid om helhetlige tjenester i Storbritannia. I artikkelen kommer det frem at helhetlig virksomhet fremmes av klare og realistiske mål, klart definerte roller, sterk ledelse, styring på tvers av tjenester, og gode systemer for deling av informasjon.

Forhold som hemmer helhetlig virksomhet, er for en stor del de motsatte av forhold som virker gunstig på slik virksomhet: Mangel på konsensus om mål, uklare roller og fordeling av ansvar, svak ledelse, manglende systemer for deling av informasjon, mangel på opplæring, og ulike yrkesmessige kulturer i tjenestene.

Norsk forskning bekrefter i stor grad funnene fra Storbritannia. Det synes med andre ord som det er bred enighet om hvilke forhold som hemmer og fremmer samarbeid, og at disse konklusjonene gjelder på tvers av tjenestene.

Slik utvalget vurderer det, samsvarer funnene fra Storbritannia også med de funn som ble gjort gjennom systemrevisjonen med det psykiske helsetilbudet for barn og unge som ble gjennomført av Riksrevisjonen, og tilsynet med barneverntjenesten som ble gjennomført av Helsetilsynet, begge omtalt tidligere i dette kapitlet.

Videre i dette avsnittet blir det gitt en mer detaljert gjennomgang av erfaringer fra Norge på følgende områder:

• Styring, ledelse, og rutiner

• Ressurser

• Kunnskap og kompetanse

• Samlokalisering og organisatorisk nærhet

Den lovbestemte taushetsplikten skal ivareta rettssikkerheten til utsatte barn og unge. Taushetsplikten kan imidlertid tenkes å være en hindring for å gi et helhetlig tilbud på tvers av tjenesteområder. Denne problemstillingen blir nærmere drøftet i kapittel 4. Dette kapitlet tar også opp mulige problemer som følge av at de ulike tjenestene er regulert av ulike lovverk.

3.3.2 Styring, ledelse, og rutiner

Som nevnt over, er erfaringene fra Storbritannia at helhetlig virksomhet fremmes av klare og realistiske mål, klart definerte roller, sterk ledelse og styring på tvers av tjenester, og gode systemer for deling av informasjon. I det følgende blir det gitt en gjennomgang av noen norske studier som peker i samme retning, og som nyanserer disse resultatene. Omtalen av studiene er hentet fra SINTEF (2005).

Temaet i Rønbeck (2004) 25 er samhandlingen om tilbudet til elever som får spesialundervisning. Undersøkelsen peker på at spesialundervisningen er preget av en rekke overordnede målsettinger for arbeidet. Det er imidlertid ingen som kontrollerer at målsettingene blir fulgt opp i praksis. Videre avdekker undersøkelsen et behov for å forbedre organiseringen av samarbeidet, og peker på behovet for at en sentral part får ansvar for å tilse at samarbeidet fungerer etter hensikten.

Raddum (1996) 26 har sett på samarbeidet mellom barnevernet og andre kommunale instanser. I studien ble det konkludert med at formelle samarbeidsavtaler er positivt for samarbeidet barnevernet har med skolen og barnehagene. Avtalene bidrar til at ansatte får trygghet om egen rolle og til å synliggjøre grensene mellom etatene.

Bjørkly og Wicken (2004) 27 har studert samarbeidet om tilbudet til barn og unge med psykiske problemer mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. Flere kommunalt ansatte påpekte at mangel på klare, formaliserte retningslinjer med hensyn til hvilken rolle de skulle ha i ulike faser av en sak, virket hemmende for effektivt samarbeid. Flere av informantene opplevde også at mangel på tid og ressurser gikk ut over kontakten med andre.

Andersson, Røhme og Hatling (2005) har intervjuet tjenesteytere som gir tilbud til barn og unge med psykiske problemer. I intervjuene kom det frem at uavklarte roller og uklar oppgave- og ansvarsfordeling virker hemmende på samarbeidet med andre instanser.

Andersson mfl. (2006) 28 fant at 70 av et utvalg på 98 kommuner hadde etablert en samordning mellom tjenester som både var formalisert og forpliktende. I kommunene med slike formaliserte modeller ble det spurt om hvilke faktorer som var viktige for at samarbeidet skulle fungere. 97 av informantene svarte at det er veldig viktig at det er utarbeidet formaliserte rutiner for samarbeidet, noe som gjør dette til den klart viktigste faktoren.

I ovennevnte studie er suksesskriterier for et vellykket samarbeid utdypet gjennom kvalitative intervjuer. I svarene kommer betydningen av at organiseringen av samarbeidet er forankret gjennom formelle vedtak, tydelig frem. Videre blir det lagt vekt på tydelig ledelse og en klar fordeling av ansvar. Kommuner som har en egen koordinator, legger vekt på betydningen av en slik stilling for samordningen.

I avsnitt 3.4 blir det gitt en omtale av ulike verktøy for samordning og erfaringer som er høstet. Dette er verktøy som kan bidra til å etablere rutiner og arenaer for samarbeid, og som videre kan bidra til bedre styring og ledelse av samhandlingen og det konkrete samarbeidet.

3.3.3 Finansiering av tjenestene

Utforming av systemet for finansiering er trolig av sentral betydning for omfanget av samarbeid om tilbudet til utsatte barn og unge. Det finnes imidlertid lite systematisert kunnskap som dokumenterer hvilken betydning finansieringssystemet har for samarbeid. Det er forskjellige forhold som kan tenkes å ha betydning, dels selve finansieringssystemet, og dels at det er delt finansieringsansvar. I tillegg vil nivået på finansieringen og eventuell mangelfull finansiering kunne ha betydning.

To studier viser at romsligheten av budsjettene kan ha betydning for omfanget av samarbeid mellom ulike instanser. Andersson mfl. (2005) har studert samarbeidet om barn med psykiske problemer, og vist at ressursknapphet fører til at tjenestene blir opptatt av å avgrense egne oppgaver, og som ledd i dette, å skyve fra seg oppgaver som andre instanser kan ta. Østtveiten (1996) har dokumentert at mange ansatte har en positiv effekt på graden av samarbeid mellom barnevernet og andre instanser.

Mulige konsekvenser av finansieringssystemene er nærmere berørt i kapittel 6.

3.3.4 Kunnskap og kompetanse

De ansatte i barnevernet, helsetjenesten, og undervisningssektoren har i stor grad ulik yrkesutdanning. Et tverrfaglig samarbeid må nødvendigvis ta utgangspunkt i den faglige plattformen til den enkelte profesjon. Et vellykket samarbeid vil kunne dra nytte av det samlede kunnskapsgrunnlaget til de ulike profesjonene.

Selv om det fra de aktuelle instansenes side gis uttrykk for at man ønsker å samarbeide, er det ikke gitt at man lykkes i å etablere et felles grunnlag for samordnet tjenesteyting. Flere studier har vist at samarbeidet mellom barnevernet og det psykiske helsevernet for barn og unge blir vanskelig som følge av ulik problemforståelse og ulike metodiske tilnærminger. Eksempelvis har Fugleseth og Ekker (2001) vist at ulike verdier, normer, og problemoppfatninger hemmer samarbeidet mellom barnevernet og andre etater.

Flere rapporter har dokumentert at samarbeidet blir hemmet av at ansatte i ulike tjenester har for lite kunnskap om hverandres kompetanse. Andersson, Røhme og Hatling (2005) har pekt på at informasjons- og kompetanseutveksling kan være viktig for å fremme samarbeid.

Andre har pekt på at det er nødvendig å utvikle de ansattes samarbeidskompetanse. Dette gjelder blant annet Faldet (2004), som har studert det tverrfaglige barne- og ungdomsarbeidet i kommunene. Det blir konkludert med at det er nødvendig med en holdningsendring hos de ansatte, og videre at det er behov for en utvikling av kompetansen vedrørende samarbeid og kommunikasjon.

Dette synet bekreftes på mange måter i NOU 2009:8 Kompetanseutvikling i barnevernet, fremlagt av Befringutvalget i april 2009. I kapittel 11.4 skriver utvalget blant annet at

«Samarbeid fordrer også kunnskap om hvilke muligheter og rammebetingelser lovgivningen gir for et samarbeid for å finne gode løsninger på tvers av sektorer. Dette er en av de store utfordringene i arbeidet med å ivareta utsatte barn og familiers behov og interesser. De ansvarlige etater har ofte ikke tilstrekkelig kunnskap om taushetspliktreglene eller når det er adgang tl å gi informasjon til eventuelle samarbeidspartnere eller andre, og hvilke forutsetninger som må være til stede for et samarbeid på tvers av etater og fagområder. Dette er helt sentrale utfordringer som kompetansegivende studier må møte.»

Også i NOU 2000:12 Barnevernet i Norge fremheves samarbeidskompetanse som en særlig viktig forutsetning for et godt barnevern.

Willumsen (1999) har studert hvordan foreldre og tjenestene opplevde samarbeidet om tilbudet til barn med psykososiale problemer. Resultatene viser at foreldrene og tjenestene opplevde samarbeidet ulikt. Foreldrene syntes at samarbeidet var krevende og konfliktfylt, og de savnet en person med ansvar for å koordinere tjenestene. Representanter for tjenestene opplevde vanskeligheter med å komme frem til en felles forståelse av problemene som utgangspunkt for tiltak. Denne undersøkelsen ble imidlertid gjennomført før det ble lovpålagt for flere av tjenestene å utarbeide individuelle planer, jf. det etterfølgende pkt. 3.4.1. Utvalget legger til grunn at innføringen av individuelle planer har bidratt til å bedre samarbeidet mellom tjenestene og tjenestemottakerne, og dermed at en tilsvarende studie nå, 10 år senere, ville gitt et mer positivt bilde.

3.3.5 Samlokalisering og organisatorisk nærhet

Andersson mfl. (2005) har gjennomført en intervjuundersøkelse om samarbeidet om tilbudet til barn og unge med psykiske problemer mellom helsesøster, barnevern og PP-tjenesten. Konklusjonen er at samlokalisering av disse tjenestene har bidratt til bedre forankring av samarbeidsrutiner, til at barrierer har blitt brutt ned, og til at det har blitt større fleksibilitet i tjenesteapparatet. I Østtveiten (1996) og Gylseth (2004) gir ansatte uttrykk for at en tettere organisering av tjenestene har gitt forbedringer både for brukere og ansatte.

Det ser med andre ord ut til at omfanget av kontakt og samarbeid kan bedres gjennom samlokalisering av tjenestene og gjennom nærhet i organiseringen av tjenestene.

3.4 Erfaringer med bruk av verktøy for samordning

Dette avsnittet gir en omtale av ulike løsninger (verktøy) som er etablert for å sikre bedre samordning. Noen av disse verktøyene er nedfelt i lovverket, andre ikke.

3.4.1 Individuelle planer

Helse- og omsorgsdepartementet har laget en forskrift som konkretiserer innholdet i individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven. Helsedirektoratet har laget tre veiledere 29 som gir en ytterligere konkretisering av arbeidet med individuell plan. Individuell plan og det lovmessige grunnlaget for å utarbeide denne, er nærmere omtalt i denne utrednings kapittel 6.

Rett til individuell plan

Barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan. Målet er at brukeren skal få et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tilbud.

Individuell plan er en overordnet plan

En individuell plan er en overordnet plan for samordning av tilbudet gitt av ulike tjenesteytere. Samordningen skal blant annet omfatte tiltaksplanen som barnevernet skal lage med alle som får hjelpetiltak, den individuelle opplæringsplanen som skal gis til alle med spesialundervisning, og de individuelle behandlingsplanene som lages av spesialisthelsetjenesten.

Brukerne skal involveres

Utarbeidelsen av en individuell plan forutsetter samtykke fra den som skal motta tjenestene. Tjenestemottakeren har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet dersom brukeren og pårørende ønsker det.

Bruken av individuell plan

Det finnes ulik dokumentasjon av bruken av individuell plan blant brukere med psykiske lidelser. Denne dokumentasjonen gir følgende bilde:

• Kommunenes bruk av individuell plan for barn og unge med psykiske problemer:Andelen kommuner som har oppgitt at de hadde utarbeidet minst én individuell plan for minst én yngre bruker, har økt fra 39 prosent i 2002 til 52 prosent i 2008. (Myrvold mfl. (2009). Andelen kommuner med minst fire slike planer har økt fra 12 prosent i 2002 til 27 prosent i 2008.

• Poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge: I 2005 var det 20 prosent av 5 997 brukere som hadde individuell plan. I 2008 var det 14 prosent av 9 403 brukere som hadde en slik plan, eller hvor en fant at arbeidet med planen var startet 30.

• Døgn/dagenheter i psykisk helsevern for barn og unge: I 2005 var det 50 prosent av 331 brukere med individuell plan. I 2007 var det 45 prosent som hadde en slik plan, eller hvor man fant at arbeidet med planen var startet.

• Helsestasjon og PP-tjenesten:Bruken av individuell plan er mest utbredt blant barn med psykiske problemer. 25 prosent av brukerne under 16 år med psykiske problemer ved helsestasjonen og ved PP-tjenesten hadde en slik plan 31.

For psykisk helsevern for barn og unge har det altså blitt flere brukere både av poliklinikkene og dag-/døgnenhetene fra 2005 til 2008, mens andelen brukere med individuell plan gikk ned i samme periode.

Slik statistikk over andelen brukere med individuell plan gir ikke informasjon om i hvilken grad brukere med rett til individuell plan, får det. Dette spørsmålet blir imidlertid belyst i de tidligere omtalte tilsynene foretatt av Helsetilsynet og Riksrevisjonen.

Helsetilsynetfant at rundt en tredjedel av de 114 undersøkte kommunene ikke hadde rutiner for å utarbeide individuelle planer. Et eksempel som blir trukket frem, er en kommune som bare lager individuelle planer for utsatte barn som samtidig har en fysisk funksjonsnedsettelse.

Riksrevisjonen spurte også tjenesteyterne om bruken av individuell plan i sin tilsynsundersøkelse. 70 prosent av de kommunale tjenesteyterne svarte at brukerne i stor grad får slik plan når de har rett til det. Det tilsvarende tallet for poliklinikkene er på 42 prosent. Gjennomgangen av journalene viste at det ble utarbeidet individuell plan i 6 av de 220 tilfellene fra 2002 til 2005. Konklusjonen er at det ikke er samsvar mellom funnene i journalen og tjenestenes egne vurderinger av hvor flinke de er til å utarbeide individuelle planer. Utvalget er ikke kjent med om denne situasjonen har endret seg som følge av de mangler og avvik som ble påpekt i Riksrevisjonens rapport, men legger til grunn at det har skjedd en bedring.

Brukernes erfaringer med individuell plan

To undersøkelser har vist at bruken av individuell plan bidrar til økt tilfredshet blant barn og unge med psykiske lidelser og deres foresatte.

Sitter (2008) 32 har spurt ungdom med psykiske vansker og deres foresatte om opplevelsen av tilbudet gitt av helsestasjons- og skolehelsetjenesten og PP-tjenesten. Undersøkelsen viser at bruk av individuell plan bidrar til økt tilfredshet når det gjelder samordning av tjenestene, ansvarsavklaring, og informasjonsutveksling.

Sitter og Andersson (2005) undersøkte tilfredsheten blant 250 foresatte til barn under 16 år med psykiske vansker som får tilbud av PP-tjenesten. Undersøkelsen omfattet 52 kommuner. Resultatene viste at brukere som hadde fått utarbeidet individuell plan, var mer fornøyde med samarbeid og samordning enn brukere uten slik plan.

Tjenestenes erfaringer med individuell plan

Det psykiske helsearbeidet i syv kommuner ble studert av Myrvold og Helgesen (2005). Studien viste at arbeidet med individuell plan gikk tregt i disse kommunene. Ansatte i tjenestene tilkjennega manglende motivasjon, og rapporterte at brukerne selv ofte ikke ønsket individuell plan. Videre kom det frem at det var vanskelig å få med samarbeidspartnere utover kommunalt nivå i arbeidet.

I Myrvold mfl. (2009) 33 var det et stort flertall som i 2008 var enig i at individuelle planer bidrar sterkt til samordning og til at tjenestene tilpasses behovene til den enkelte.

Andersson og Steihaug (2008) 34 har avdekket at ansatte i tjenestene i stor grad hadde sammenfallende oppfatninger på spørsmål om individuelle planer er et hensiktsmessig hjelpemiddel for samarbeid. Flere svarte at individuelle planer kan være nyttig for brukerne, at de bidrar til mer ryddighet, at de kan skjerpe samarbeidet, at de kan hindre at tjenestene arbeider parallelt, og at de kan synliggjøre ansvaret. Det er imidlertid enighet om at arbeidet med individuell plan er ressurs- og kompetansekrevende.

3.4.2 Ansvarsgrupper

Ansvarsgrupper brukes til å koordinere arbeidet med individuell plan

En ansvarsgruppe består av brukeren og representanter for tjenester som brukeren mottar. Arbeidet i en slik gruppe kan bidra til å koordinere innsatsen og til å avklare ansvarsforhold mellom de involverte instanser. Metoden har vært brukt i offentlig tjenesteyting siden 1980-tallet.

Det er vanlig at en av deltjenestene har ansvar for å koordinere arbeidet til gruppen. En ansvarsgruppe vil derfor være godt egnet for organisering av arbeidet med individuell plan.

Bruken av ansvarsgrupper

Myrvold (2004) har undersøkt bruken av ansvarsgrupper i 234 kommuner, og funnet at 83 prosent av kommunene bruker ansvarsgrupper for samordning av tjenester til barn og unge med psykiske vansker. Resultatet viser at det er vanlig å bruke ansvarsgrupper i kommunene, men sier ikke noe om hvor vanlig det er å bruke slike grupper i den enkelte kommune.

Myrvold og Helgesen (2009) 35 har sett på Opptrappingsplanens effekter på organiseringen av kommunalt helsearbeid. Evalueringen ble basert på spørreskjemaer sendt til alle landets kommuner i 2002, 2005 og 2008, og casestudier fra et mindre antall kommuner. I denne perioden har bruken av ansvarsgrupper vært økende, og det har blitt flere kommuner som bruker slike grupper for samordning av tjenester for barn og unge med psykiske vansker. Antall kommuner som svarte at de bruker slike grupper for de aller fleste i denne gruppen, økte fra 23 prosent i 2002 til 41 prosent i 2008.

Ansvarsgrupper ser ut til å være mindre brukt av det psykiske helsevernet for barn og unge enn av kommunene. I 2002 deltok en fjerdedel av de ansatte i poliklinikkene i ansvarsgrupper, jf. Statens helsetilsyn (2004). Riksrevisjonen (2007) gjennomgikk journalen til barn og unge som fikk behandling i det psykiske helsevernet. I 29 saker var det etablert ansvarsgruppe. Det tilsvarte 13 prosent av pasientene i utvalget.

Poliklinikkene deltok i halvparten av de 29 ansvarsgruppene. I sju av sakene var barnevernet ansvarlig for å koordinere arbeidet, mens det i fem saker var skole eller barnehage. PP-tjenesten var ansvarlig koordinator i fire saker, mens poliklinikk, skole og lege var ansvarlig koordinator for én sak hver. I de øvrige sakene fremgår det ikke av dokumentasjonen hvilken instans som hadde koordineringsansvaret.

Bare fire av 19 pasienter i utvalget med diagnosen ADHD hadde fått opprettet en fast ansvarsgruppe, og bare én hadde fått utarbeidet individuell plan. Alle barn og unge som er i kontakt med poliklinikkene, har i den perioden undersøkelsen omfattet hatt rett til individuell plan. I Riksrevisjonens rapport konkluderes det med at denne typen samarbeidsfora, benyttes i for liten grad.

Tøssebro og Lundeby (2002) har undersøkt bruken av ansvarsgrupper blant 507 foreldre med funksjonshemmede barn. Det var opprettet ansvarsgruppe for 86 prosent av barna. Bruken av ansvarsgruppe økte med graden av funksjonsnedsettelse, og det var vanligere å bruke ansvarsgruppe for barn med psykisk utviklingshemming enn for barn med fysiske funksjonsnedsettelser.

Erfaringer med bruk av ansvarsgrupper

I Tøssebro og Lundeby (2002) hadde et flertall av foreldrene positive erfaringer. Jo oftere ansvarsgruppen møtte, jo mer sannsynlig var det at foreldrene hadde positive erfaringer.

Sitter og Andersson (2005) fant at foresatte til barn og unge under 16 år som får tjenester fra PP-tjenesten, opplevde at ansvarsgrupper førte til at tilbudet ble mer samordnet, og at dette var en nyttig samarbeidsform. Det viste seg imidlertid at brukere med ansvarsgrupper ikke var mer fornøyd med samordningen enn brukerne som ikke hadde ansvarsgruppe.

I NOU 2000:12 36 er det referert en undersøkelse gjennomført av analysefirmaet Protinus blant 24 fagfolk i barnevernet og barnevernets samarbeidspartnere. Også her blir det dokumentert delte erfaringer med bruk av ansvarsgrupper. Noen av informantene mente møtene i ansvarsgruppene ofte var dårlig styrt og dårlig forberedt, og at det gikk med uforholdsmessig mye tid til slike møter. Denne undersøkelsen er imidlertid fra tiden før det var innført en lovfestet rett til individuelle planer, og har derfor begrenset verdi i dag.

Helsetilsynet (Rapport 5/2009) fant at en svakhet ved ansvarsgruppene er at ikke alle involverte deltar i gruppene. Tilsynet avdekket at skolehelsetjenesten ikke deltar i slike grupper i flere kommuner, mens det i andre kommuner er fastlegene som ikke møter. Helsetilsynet konkluderer med at kommunene i større grad bør følge opp at de relevante tjenestene deltar i disse gruppene.

3.4.3 Andre erfaringer med verktøy og organisering av samarbeid

Koordinerende enheter

I Forskrift om habilitering og rehabilitering fra 2001 er det et krav at alle kommuner skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen.

I en rapport fra Helsetilsynet 37 ble det foretatt en oppsummering av tilsynet i 40 kommuner. Konklusjonen var at nær halvparten av kommunene ikke hadde en koordinerende enhet. Blant kommunene som hadde det, kom det frem at det til dels var uklart hvilke oppgaver enheten skulle ha. Rapporten slår fast at manglende koordinering fører til at det ofte er foreldrene som må stå for koordineringen. Tilsynsmyndigheten krever at kommunene må etablere slike enheter i tråd med forskriften, og at organiseringen må være tydelig dokumentert.

Statens kunnskaps- og utviklingssenter for helhetlig rehabilitering (SKUR) kom til tilsvarende konklusjon i en undersøkelse 38 som ble gjennomført i 2004 blant 73 kommuner i Buskerud, Troms, og Møre og Romsdal. Det var bare 49 prosent av kommunene som hadde etablert en slik enhet, mens 5 prosent av kommunene oppga at de holdt på med å planlegge en slik tjenestefunksjon.

Koordinator på system- og individnivå

Myrvold og Helgesen (2009) 39 har kartlagt bruken av koordinatorer på bakgrunn av en spørreundersøkelse som ble sendt til kontaktpersonen eller den som var administrativt ansvarlig for psykisk helsearbeid i kommunen. I 2008 hadde 78 prosent av kommunene (N=219) ansatt en person med ansvar for å samordne det psykiske helsearbeidet. Dette gjaldt koordinatorfunksjoner på systemnivå, og altså ikke overfor enkeltbrukere.

Det ble videre spurt om kommunen oppnevner primærkontakt (koordinator) for den enkelte bruker. I 2008 var det 58 prosent av kommunene som svarte at de vanligvis eller av og til brukte slike koordinatorer for enkeltbrukere. I undersøkelsen ble det ikke stilt flere spørsmål om hvilke tjenester eller brukere slike koordinatorer ble brukt overfor.

I perioden fra 2002 til 2008 er det litt flere kommuner som har fått koordinatorer på systemnivå, mens det er omtrent like mange som har koordinatorer på individnivå.

Familiens hus

Familiens hus er inspirert av tilsvarende modeller i Sverige og Danmark, og utviklet gjennom prosjektet « Forsøk med familiesentre i Norge 2002 – 2004». Modellen innebærer at de viktigste tilbudene til barn og unge med spesielle behov samles under ett tak, slik at det bokstavlig talt blir « én dør inn» til tjenestene.

Sentrale tjenester som ofte inngår i familiens hus, er helsestasjon for barn og unge, barneverntjenesten og PP-tjenesten. Andre tjenester som ofte er med, er svangerskapsomsorgen og det som kalles åpen barnehage, som er et gratis tilbud til den foresatte og barnet, med frivillig oppmøte.

Familiens hus innebærer ingen felles løsning for hvordan tjenestene er organisert. I noen av forsøkskommunene er det etablert egne organisatoriske enheter for tjenestene i Familiens hus. I andre kommuner er det ikke gjort noen organisatoriske endringer som følge av etableringen av den nye modellen 40.

Haugland mfl. (2006) 41 har evaluert forsøk med etablering av modellen i seks kommuner. Evalueringen konkluderer med at familiesentrene har vist seg som et effektivt virkemiddel for å skape bedre tilgjengelighet til tjenestetilbudet, både gjennom tverrfaglighet og ved at man har lykkes i å legge til rette for større grad av brukermedvirkning. Risikofamilier og barn som tidligere ikke var syke eller problematiske nok for barnevern, PP-tjenesten og det psykiske helsevernet for barn og unge, får nå tverrfaglig hjelp, dels i familiesenteret, og dels fra de andre tjenestene.

Også brukerne er svært fornøyde. Brukere med omfattende og sammensatte behov rapporterer at de nå slipper å bruke krefter på å koordinere et vanskelig tilgjengelig hjelpeapparat.

Evalueringen beskriver også motstand mot innføring av familiesentermodellen. Forskerne forklarer motstanden med at modellen innebærer forandringer som endrer maktforhold mellom fagfolk, og mellom fagfolk og brukere.

Det er videre dokumentert at barneverntjenesten og helsesøstertjenesten har vært mer positive til innføring av modellen enn PP-tjenesten. Bare halvparten av PP-tjenestene deltok aktivt i familiesenteret i løpet av prosjektperioden. I to av kommunene ble dette begrunnet med manglende kapasitet til å delta, og i en annen kommune ble en interkommunal organisering av PP-tjenesten presentert som hinder for deltakelse.

I 2006 var modellen prøvd ut i 50 kommuner. I Helsedirektoratets veileder for « Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene» 42 blir Familiens hus omtalt som en velegnet modell for samordning av tilbudet til denne målgruppen. Videre har RBUP Nord fått i oppdrag av Helsedirektoratet å fremme og videreutvikle modellen i Norge.

Samarbeidsavtaler

De ansvarlige departementene har gitt klare føringer om at det bør inngås forpliktende samarbeidsavtaler mellom de regionale helseforetakene og samarbeidspartnere som Bufetat og kommunene. Disse avtalene bør omfatte « rutiner for utskriving, faglig og økonomisk samarbeid om særlig ressurskrevende brukere, rutiner for individuell plan, kompetansehevende tiltak, med videre», jf. St.prp. nr. 1 (2004 – 2005).

Myrvold og Helgesen (2009) har kartlagt bruken av slike avtaler. Andelen kommuner med avtaler med spesialisthelsetjenesten har økt fra 56 prosent i 2002 til 85 prosent i 2008. Innholdet i avtalene varierer fra kommune til kommune. I 2008 var det 62 prosent av kommunene som hadde en avtale om rutiner ved utskriving, og 17 prosent som hadde en avtale som regulerer konflikter.

I denne studien er det videre analysert om samarbeidsavtaler bidrar til å redusere omfanget av samarbeidsproblemer. Resultatet av analysen er at det ikke er signifikante forskjeller mellom kommuner med og uten slike avtaler. Forskerne mener at den mest nærliggende forklaringen til at det ikke kan dokumenteres at avtalene har effekt, er at formelle avtaler har liten betydning for hvordan samarbeidet skjer i praksis.

Behandlingslinje for barn og unge med diagnosen ADHD (Østfoldmodellen)

Sykehuset Østfold v/Psykisk helsevern for barn og unge har i samarbeid med kommunene i Østfold tatt i bruk en modell som i Norge er blitt kjent som Østfoldmodellen, en behandlingslinje for barn og unge med ADHD. Her klargjøres det hvilken rolle de ulike aktørene har i forhold til oppfanging, henvisning, utredning/diagnostisering, og oppfølging/tiltak. Den rollen de enkelte aktørene skal ha rent konkret, er beskrevet i manualer for henholdsvis fastlegene, PP-tjenesten, helsestasjonene, barnevernet, skolene og barnehagene, BUP, og foreldrene. Manualene foreligger både i elektronisk versjon på cd, på internett, og i papirversjon. Alle manualene er bygget over samme lest, og den generelle informasjonen om ADHD er lik i alle manualene. Manualene klargjør hva den enkelte tjeneste har ansvar for. Samtidig kan tjenestene også sette seg inn i hva de andre aktørene har ansvar for og kan bidra med. Dette har bidratt til å legge godt til rette for bedre samhandling og samarbeid tjenestene imellom.

Andre modeller

Det finnes også en rekke andre modeller for samarbeid og kartlegging. Når det gjelder barn og unges mentale helse, har mange tatt i bruk firfotmodellen. Den er et verktøy som er utviklet for å kunne kartlegge barn og unges psykiske vansker, men også ressurser, i et helhetsperspektiv. Kartleggingen skjer i samarbeid med de foresatte. Modellen har navn etter de fire områdene som inngår i kartleggingen: Symptomer, utvikling, personlige egenskaper, og oppvekstmiljø. Tanken bak modellen er at den skal være til hjelp i samarbeidet når det har oppstått bekymring for et barns psykiske helse.

Den største gevinsten ved modellen er at den systematiske og standardiserte kartleggingen gir nyttig informasjon om viktige forhold knyttet til barnet. Modellen fungerer også som et verktøy som gjør det lettere å få i gang ansvarsgrupper og arbeidet med individuell plan når det er behov for det. I en evaluering av modellen som ble gjennomført i Sandnes kommune i regi av RBUP-Vest 43, svarte mange foreldre at det var en positiv opplevelse for dem å delta i utfyllingen av kartleggingsskjemaet. Mange opplevde også at de fikk større innsikt i barnets situasjon.

3.4.4 Erfaringer med interkommunale løsninger

Enkelte kommuner har etablert interkommunale løsninger for blant annet barnevernet. Slike løsninger kan gi større og mer slagkraftige og robuste fagmiljøer. På den annen side kan det være en utfordring å sikre god samordning med øvrige tjenester.

I ECON (2006) 44 er det foretatt en nasjonal kartlegging av formalisert samarbeid mellom kommuner. Det ble registrert drøyt 1 400 tiltak fordelt på 158 kommuner, noe som gir knapt 10 tiltak i gjennomsnitt per kommune. Samarbeidet er mest utbredt innen administrasjon og støttefunksjoner med rundt 20 prosent av tiltakene. Innen sektorene som er mest relevant for denne utredningen, hadde helse 13 prosent av tiltakene, undervisning 9 prosent, og barn for øvrig 3 prosent.

NIVI (2007) 45 gjennomførte en evaluering av interkommunalt samarbeid i Midt-Telemark som blant annet omfattet PP-tjenesten og barnevernet. Det ble pekt på en rekke gevinster som høyere kompetanse, bedre kvalitet, bedre kostnadseffektivitet, og styrket rettssikkerhet for brukerne. Samarbeidet skapte imidlertid også nye utfordringer. En hovedkonklusjon var at mange så behov for klargjøring av roller og ansvar mellom de involverte aktørene, særlig med hensyn til ansvaret for politiske beslutninger og rollefordelingen i budsjettprosessen.

Brandtzæg (2006) 46 foretok en evaluering av forsøk med interkommunalt barnevern. På dette tidspunkt var det satt i gang 13 slike forsøk. Fem av forsøkene var organisert med egne styrer, og resten var etter en modell med vertskommune. I evalueringen er seks av de 13 forsøkene studert nærmere.

Det viktigste formålet med alle forsøkene har vært å styrke og utvikle tjenesten gjennom å etablere et større og mer robust fagmiljø. Ikke noen av samarbeidene har hatt som mål å spare penger. Konklusjonen i evalueringen er at fagmiljøene var blitt styrket, og det var blitt bedre kvalitet på tjenestene. Størst positiv effekt var det for håndtering av de tunge omsorgssakene. Ikke alle samarbeidene hadde i like stor grad greid å styrke det forebyggende arbeidet. I miljøene med flest ansatte hadde man klart å få til en faglig spesialisering. Samarbeidene synes ikke å redusere brukernes tilgjenglighet til tjenesten. Tvert imot har økt fysisk avstand ført til at brukerne føler seg mer anonyme når de slipper å gi seg til kjenne i eget kommunehus, og det har derfor blitt lettere å ta kontakt med barneverntjenesten for manges vedkommende.

3.5 Oppsummering

Dette kapitelet har omtalt hvordan kommunene har organisert samarbeidet mellom ulike tjenester. Dessuten er det gitt en omtale av noen undersøkelser av instanser som er involvert i tilbudet til enkeltbrukere. Utvalget har særlig merket seg følgende funn og konklusjoner:

Mange instanser er involvert i samarbeid

• Barnevernet, helsestasjonen, PP-tjenesten og skolehelsetjenesten er en del av et formelt organisert samarbeid i mer enn 80 prosent av kommunene. Disse fire tjenestene inngår dermed oftest i slikt samarbeid.

• For tilbudet til barn med psykiske vansker har helsetjenesten og PP-tjenesten oftest kontakt med skole/barnehage og det psykiske helsevernet for barn og unge. Videre har de ofte kontakt med hverandre, med barnevernet og med fastlegen.

• Skolene inngår i formelle modeller for samordning for rundt halvparten av kommunene. Eksempelvis er det vanlig at skolene inngår i forebyggende tiltak mot kriminalitet (SLT), og som en del av et samlet tilbud til barn med psykiske vansker.

• Barnehagene inngår i formelle samordningsmodeller i drøyt en tredjedel av kommunene. Som regel ser en at barnehagene deltar i uformelle modeller for samarbeid, som en del av et samlet tilbud til enkeltbrukere.

• Kommuner som har innført modellen SLT har lykkes med en bred mobilisering av ulike kommunale tjenester. Disse kommunene ønsker imidlertid i større grad deltakelse fra tjenester som NAV, det psykiske helsevernet for barn og unge, ungdomsråd, og videregående skoler.

Brukerne er fornøyde med enkelttjenester, men i mindre grad med samordningen

Brukerne har rapportert stor grad av tilfredshet med den enkelte tjeneste. De er imidlertid langt mindre fornøyd med samordningen av de ulike tilbudene samt med informasjonsutvekslingen og avklaring av ansvarsforholdet mellom tjenestene.

I en undersøkelse av samordningen av tilbudet til elever med spesialundervisning er det dokumentert at foreldrene har et enda større omfang av samarbeid eller kontakt med de ulike instansene enn skolene.

Svakheter i tilbudet til barn og unge med psykiske vansker

Det er fastlegen som oftest er registrert som henviser til det psykiske helsevernet for barn og unge (58 prosent av sakene). I mange tilfelle har fastlegen foretatt en direkte henvisning uten at andre instanser har vært involvert.

PP-tjenesten og helsetjenesten rapporter at samarbeidet fungerer best med skole/barnehage og dårligst med fastlegen. Et hovedproblem er at det er for få møtepunkter.

Bare en tredjedel av de kommunale tjenestene oppfatter at det er en klar fordeling av ansvar mellom kommunen og poliklinikkene i det psykiske helsevernet for barn og unge. 34 prosent av kommunene samarbeider ikke rutinemessig med poliklinikkene. Samlet er det bare 20 prosent av deltjenestene som har en skriftlig samarbeidsavtale med poliklinikken.

Barn og unge med lærevansker har ofte også psykososiale vansker

I 1996 hadde PP-tjenesten etablert kontakt med instanser utenfor skolen for 82 prosent av elevene med spesialundervisning. Behovet for et sammensatt tilbud henger sammen med at disse elevene ofte har både lærevansker og andre problemer. Av elevene med spesialundervisning i grunnskolen var det dette året tre av fire som hadde psykososiale vansker. Videre hadde halvparten fysiske og medisinske vansker.

Tydelig ledelse og gode opplegg for styring er avgjørende for et godt samarbeid…

Erfaringene fra Norge og utlandet er at helhetlig virksomhet fremmes blant annet av klare og realistiske mål, klart definerte roller, sterk ledelse og styring på tvers av tjenester, og gode systemer for deling av informasjon. Og motsatt blir samarbeid hemmet av svak ledelse, mangel på formaliserte retningslinjer, og uklare roller og ansvarsfordeling.

… men ledelsen har ofte ikke etablert tilfredsstillende rutiner for styring

90 prosent av kommunene har rapportert om uformelle samarbeidsmåter tjenestene imellom, og 70 prosent hadde formalisert organiseringen av samarbeidet.

Ved tilsyn er det imidlertid funnet at en langt lavere andel har en tilfredsstillende organisering av samarbeidet, noe følgende forhold illustrerer:

• Det er brudd på regelverket som skal sikre samarbeid om tjenester til utsatte barn og unge i 90 av 114 kommuner. Rundt 60 av de 114 kommunene har enten ikke lagt til rette for samarbeid, eller det planlagte samarbeidet er ikke fulgt opp

• En tredjedel av de 114 undersøkte kommunene har ikke rutiner for å utarbeide individuelle planer. En gjennomgang av et utvalg journaler avdekket at det bare var 6 av 220 tjenestemottakere som hadde individuell plan.

• Halvparten av kommunene har ikke tilfredsstillende rutiner for utarbeiding av tiltaksplaner i barnevernet.

• Helsetilsynet har funnet at 40 av de 114 kommunene ikke har et avvikssystem for den type feil som kan oppstå. Riksrevisjonen har funnet betydelige svakheter og mangler i systemet for internkontroll hos 65 av 70 tjenesteytere.

• Helsetilsynet har anslått at det i rundt to tredjedeler av kommunene er en alvorlig risiko for at barn og unge ikke fanges opp til rett tid.

Samarbeid mellom profesjoner med ulike verdier, normer og problemoppfatning

De ansatte i barnevernet, helsetjenesten og undervisningssektoren har i stor grad ulik yrkesutdanning. Ulike verdier, normer og problemoppfatninger kan være hemmende for samarbeidet. Samhandling blir fremmet av at de ansatte har god samarbeidskompetanse, god kunnskap og oversikt om hverandres kompetanse, og selvsagt også gode erfaringer med å henvende seg til andre deler av hjelpeapparatet i konkrete saker.

Små kommuner mangler kompetanse, men skårer bedre på samordning

Små kommuner er preget av små fagmiljøer og mangel på psykologer og andre yrkesgrupper. Ansatte i tjenestene oppfatter også egen kompetanse som bedre i store enn i små kommuner.

På den annen side viser studier at brukere i kommuner med færre enn 6 000 innbyggere er mer tilfredse med samhandlingen mellom tjenestene enn brukere i større kommuner.

Det er videre flere små enn store kommuner som får veiledning fra poliklinikkene og som opplever et godt samarbeid med disse.

Individuell plan gir økt tilfredshet, men ikke alle med behov har slik plan

Brukere opplever at individuell plan bidrar til økt tilfredshet blant barn og foreldre når det gjelder samordning av tjenestene, ansvarsavklaring, og informasjonsutveksling.

En del barn og unge med psykiske vansker har individuell plan. Det er imidlertid behov for økt bruk av individuell plan blant disse brukerne og blant barn og unge med andre problemer.

Positive erfaringer med ansvarsgrupper, men også muligheter for forbedringer

Ansvarsgrupper er mye brukt til å organisere tilbudet til enkeltbrukere. Det blir rapportert om positive erfaringer, men også at møtene ikke alltid er godt nok forberedt. I flere tilfeller har det også vist seg at en del relevante tjenester uteblir fra møtene. Dette begrenser selvsagt ansvarsgruppenes verdi.