5 Sentrale utfordringer – utvalgets vurderinger

5.1 Innledning – barnet i sentrum

Det følger av mandatet at utvalget skal se på mulighetene for bedre samarbeid mellom kommunale tjenester, og mellom kommunale og statlige tjenester som gir hjelp til utsatte barn og unge og deres foreldre. I kapittel 3 beskrives forskning og erfaringer med samarbeid mellom de berørte tjenesteyterne. Med dette som utgangspunkt har utvalget gjort en nærmere analyse av hva som er de sentrale utfordringene som har betydning for samarbeid. Utvalgets forslag til tiltak for å møte disse utfordringene, er beskrevet i kapittel 6. Samarbeid skal bidra til hovedmålet om å gi barn og unge stabile og trygge rammer for utvikling og vekst. I mandatet fokuseres det særlig på at det skal gis:

• Helhetlig og koordinert hjelp

• Til rett tid

• På lavest mulig nivå.

Dette er viktige føringer i mandatet. Samtidig vil utvalget understreke at en beskrivelse av samarbeidsutfordringer ikke bare må ta utgangspunkt i tjenesteyters ståsted, men vel så mye vurderes ut fra tjenestemottakers, og først og fremst barnets perspektiv. Det innebærer at barnets behov og interesser vektlegges også der hvor det kan være interessekonflikt mellom barn og foreldre. Fra barnets perspektiv og foreldrenes/foresattes ståsted er det særlig viktig at de opplever:

• å være i sentrum og at tjenestene er godt koordinert,

• at det er enkelt å få tilgang til hjelp, og at det blir gitt riktig hjelp,

• å få hjelp tidlig før problemene har blitt store.

5.2 Et komplekst område

Forskning og erfaringer fra sektoren viser at samarbeid om tjenester til utsatte barn og unge er et komplekst område hvor det ikke finnes få, enkle løsninger.

Mange aktører

Tjenestene leveres av mange forskjellige instanser både på kommunalt, statlig og i noen grad fylkeskommunalt nivå. I tillegg er det flere sektorer involvert. Samhandlingsutfordringene knytter seg derfor både til forhold mellom forvaltningsnivåer og forhold mellom ulike sektorer. Dessuten er det samarbeid mellom enheter innenfor samme forvaltningsnivå og sektor. Det høye antall tjenestetilbydere (mellom 15 og 20 aktører) og det faktum at disse både skal samhandle med tjenestemottaker og med hverandre, bidrar til å øke kompleksiteten .

Offentlig forvaltning kjennetegnes generelt av en gjennomgående sektorinndeling med relativt høye barrierer for samarbeid på tvers. Forsøk på å gå på tvers av sektorgrenser synliggjør både formelle og kulturelle forskjeller. Forskjellige sektorer innebærer tjenesteytere med forskjellig politisk oppdrag, historie, kompetanse og kultur. Organiseringen av tjenestene er forskjellig, likeledes finansieringssystemene og det juridiske rammeverket.

Disse forskjellene gjelder også innenfor feltet « utsatte barn og unge» hvor det er flere sentrale sektorer som utdanningssektoren, barne- og familiesektoren, justissektoren og helse- og omsorgssektoren. Dette bidrar til å øke kompleksiteten, og representerer en utfordring som utvalgets forslag tar sikte på å endre.

Et felt i kontinuerlig endring

Innen de forskjellige fag- og politikkområdene har det skjedd store endringer de siste 20 årene. Det er generelt mer fokus på rettighetsperspektivet med vektlegging av brukerrettigheter innen en rekke sektorer. Innen helseområdet ser en dette tydelig gjennom lovfesting av pasientrettigheter.

Det er også økt oppmerksomhet rundt barnets perspektiv. Her har det vært en gradvis holdningsendring. Tidligere var foreldrenes rettigheter sterkest vektlagt, mens det nå er økende forståelse for nødvendigheten av å sette barnas behov og rettigheter i sentrum. Vektleggingen av barnets perspektiv følger også av FNs barnekonvensjon som ble vedtatt i 1989 og inkorporert i norsk rett i 2003. Her fastslås det at « ved alle handlinger som berører barn skal barnets beste være et grunnleggende hensyn».

Videre er det tatt i bruk nye behandlingsformer og metoder:

• Mange spesialskoler og institusjoner er nedlagt. Tilbud til barn og unge gis primært lokalt i barnets hjemmemiljø.

• Betydningen av tidlig innsats for å gi barn stabile og trygge rammer for utvikling og vekst, har fått økt oppmerksomhet.

• Selv om tjenester til barn og unge fortsatt har et individperspektiv, er det i tillegg mer fokus på systemrettet arbeid.

• Det er innført nye forskningsbaserte metoder i arbeidet med barn og unge (f.eks. De Utrolige Årene [Webster-Stratton], Parent Management Training- Oregonmodellen [PMTO], Multisystemisk Terapi [MST], m.m.).

Utsatte tjenestemottakere og uklart brukerbegrep

Brukerbegrepet innen dette feltet er ikke uten videre klart. Gjennom det uklare brukerbegrepet kan det være vanskelig å få øye på den egentlige tjenestemottakeren, barnet. I de fleste tilfeller er det barnet og barn og foreldre sammen som er brukerne/tjenestemottakerne. I en del situasjoner vil det imidlertid være motstrid mellom barnas behov og foreldrenes interesser. Minoritetsfamilier kan ha ekstra utfordringer i forbindelse med dette. Det som også forsterker kompleksiteten og samarbeidsutfordringene innen dette området, er at man står overfor en brukergruppe som ikke alltid selv er i stand til å hevde sine rettigheter.

5.3 Tjenestemottakerne er fornøyde med enkelttjenester

Selv om rapportene fra Riksrevisjonen 1 og Helsetilsynet 2 og andre undersøkelser synliggjør mangler i samhandlingen mellom tjenesteyterne, er det ikke grunn til å svartmale situasjonen. Som berørt i kapittel 3, viser undersøkelser at tjenestemottakerne er fornøyde med enkelttjenester, men mindre fornøyde med samordningen av de ulike tilbudene.

Det er også iverksatt en rekke tiltak og forsøksprosjekter både på kommunalt nivå og mellom forvaltningsnivåene for å styrke samhandlingen. Effekten av disse vil gradvis bli synlig. Videre er det en rekke gode eksempler på samhandling som fungerer godt, ikke minst innen den enkelte kommune. Samhandling er også et område som har stor oppmerksomhet politisk og faglig.

5.4 Hva skal til for å sikre samhandling – sentrale utfordringer

I kapittel 3 er det synliggjort at tiltak som skal bidra til bedre samarbeid, kan rettes inn mot flere forskjellige områder, herunder:

• Organisering av tjenestene, både innen den enkelte tjenesteleverandør og mer overordnede strukturelle grep.

• Kompetansebygging og kultur.

• Styring og ledelse.

• Juridiske rammebetingelser.

• Finansieringssystemer og økonomi.

• Ressurser og kapasitet. Det som i utgangspunk­tet kan se ut som samhandlingsutfordringer, har noen ganger andre årsaker, f.eks. begrensede ressurser. Samhandling vil alltid være vanskeligere hvis budsjettene er stramme.

Det er derfor ikke bare ett grep som løser samhandlingsutfordringene, men summen av mange små og store tiltak innenfor en rekke områder. Utvalget har ikke tatt mål av seg til å avdekke alle problemstillinger, men vil i det følgende trekke frem noen sentrale utfordringer som fremstår som særlig viktig å ta tak i:

Ingen har koordineringsansvar overfor brukerne

Som nevnt i kapittel 3, har det vært en kraftig økning i brukere av tjenester rettet mot utsatte barn og unge. Samtidig er det flere av disse som har sammensatte problemer. Dette forsterker behovet for å koordinere tjenestene. Utvalget har erfart at foreldre opplever det som krevende å måtte forholde seg til ulike deler av hjelpeapparatet, og å måtte gjenta sin historie og sine behov for stadig nye hjelpere. De opplever at de selv må ta ansvaret for å skaffe riktig hjelp fra flere tjenestetilbydere til sitt barn. Brukerorganisasjonene har uttalt at utfordringene for foreldrene består i å skaffe seg informasjon om hjelpeapparatet, om å komme i kontakt med riktig instans på riktig nivå, om å oppnå kontinuitet i tjenesten, om å sikre kvalitet over tid, og om å sikre koordinering av tjenester. Noen sentrale problemstillinger er:

• Informasjon om tjenester og tiltak er vanskelig tilgjengelige.

• Tjenestene er i stor grad fragmentert (ulike etater og forvaltningsnivåer), og det kan lett oppstå brudd i overgangssituasjoner (barnehage – skole – arbeidsliv, ved myndighetsalder, mv.).

• Hjelpen ofte er personavhengig, og ikke et resultat av et velfungerende system.

I dag er det slik at rett hjelp til riktig tid i for stor grad avhenger av foreldres evne til å beskrive barnets behov og å tale barnets sak. Dette gjør barn i minoritetsfamilier til en ekstra sårbar gruppe på grunn av språklige og kulturelle barrierer. Målet må være at innsatsen fra det offentliges side skal være forankret i et velfungerende system for hjelpetiltak.

Terskelen for tilgang til psykisk helsehjelp oppleves som høy

For barn og unge er nærhet og enkel tilgjengelighet avgjørende når det gjelder psykisk helsehjelp. Det er derfor viktig med rask og enkel tilgang til hjelp der de bor. I dag er det slik at mye av dette tilbudet gis av spesialisthelsetjenesten. Dette innebærer at terskelen for tilgang til tjenester ofte oppleves som høy.

Det er også slik at mange av dem som henvises til poliklinikk for psykisk helse for barn og unge, antakelig kunne ha vært behandlet på kommunalt nivå. Det er i dag ikke tilstrekkelig med ressurser og fagpersoner for å dekke dette behovet i kommunene.

Opptrappingsplanen for psykisk helse hadde som mål at 5 prosent av dem under 18 år skulle ha et behandlingstilbud i 2008. Folkehelseinstituttets tall 3 tilsier at 8 prosent av landets barn og unge har en psykisk lidelse som er behandlingstrengende. Behovet ser derfor ut til å være større enn målene i Opptrappingsplanen.

Det mangler systemer for tidlig intervensjon

Tidlig innsats overfor barn og familier er av stor betydning for å gi barn stabile og trygge rammer for utvikling og vekst. Det er derfor et mål at barn og unge skal få helhetlig og koordinert hjelp til rett tid. Det vil redusere omfanget av problemer senere, og med det også behovet for samordning. Samtidig er det få systematiske tiltak i barnehager og skoler for å komme tidlig i inngrep med barn og familier som har behov for hjelp. Det mangler også møteplasser slik at f.eks. barnevernet kan komme til de instansene som har daglig kontakt med barna. Barnevernets omdømme har delvis vært preget av medieoppslag som har fokusert på barnevernets utøvelse av makt ved omsorgsovertakelser, eller på barnevernets manglende evne til intervensjon. Barnevernets frivillige hjelpetiltak har i liten grad fått oppmerksomhet.

Mangel på systematisk oppfølging innebærer at det er opp til den enkelte ansatte i skole, barnehage og andre instanser å vurdere om det er grunn til bekymring. Det er da fare for en « vente og se»-tilnærming som innebærer at barnet ikke får riktig hjelp i tide.

Det er et særskilt spenningsnivå mellom forvaltningsnivåene

Generelt ser det ut til at samhandlingen fungerer bedre mellom de kommunale tjenesteyterne enn mellom forvaltningsnivåene. Utvalget er gjort kjent med at det eksisterer spenninger mellom statlig og kommunalt barnevern. Dette er utdypet i FAFO-rapport 2009:41, « Det nye barnevernbyråkratiet» 4.

Også kontakten mellom barneverntjeneste og statlig psykisk helsevern oppleves som krevende når det gjelder døgnbaserte helsetjenester, jf. Kristofersen 5 og omtalen i denne utrednings kapittel 3. NTNU Samfunnsforskning berører problemstillinger knyttet til samarbeidet mellom barnevern og det psykiske helsevernet for barn og unge i rapport 14/2009 6. Her påpekes det at samarbeid, der man lykkes med dette, kan gi gode resultater, men at det er betydelige utfordringer knyttet til gjennomføringen av slike samarbeidsprosjekter.

Det har vært påpekt at det er ulike samarbeidstradisjoner mellom barnevernet og psykisk helsevern, ulikt utdanningsnivå og til dels ulike teoretiske forankringer. Det har også vært understreket at det dels foreligger manglende kunnskap til hverandres fagtradisjon og arbeidsmetoder 7. Dette utgjør en utfordring med tanke på behovet for å oppnå bedre koordinering av tjenester til barn og unge.

Fragmentert lovverk gir uklarhet for brukeren og hindrer samarbeid

En hovedutfordring knyttet til samarbeid er at det eksisterer flere lovverk bygd opp rundt de ulike sektorer. Berntutvalget 8 la i 2004 frem forslag til en ny Lov om sosial- og helsetjenester i kommunene. Mange av problemstillingene som lå til grunn for etablering av utvalget, gjelder fortsatt. Det gjelder blant annet at regelverket ikke synes å gi en felles plattform for flerfaglig samarbeid, og at dette fører til at de ulike deltjenestene i stor utstrekning bare tar ansvar innenfor eget område.

Et fragmentert lovverk medfører også at det er vanskelig for tjenestemottakerne å orientere seg om hvilke rettigheter de har, og hvilke klageordninger som finnes.

Reglene om taushetsplikt er også spredt rundt i de ulike lovene. Reglene er ulikt utformet fordi det er lagt til grunn at det er noe ulike personvernhensyn innen de ulike tjenestefeltene. Ansatte i skole, barnehage og PP-tjenesten har én type regelsett, ansatte i sosialtjenesten har én type regelsett, ansatte i barneverntjenesten har én type regelsett, og ansatte i helsetjenesten har én type regelsett. Hvorvidt de eksisterende reglene om taushetsplikt utgjør en begrensende faktor for samarbeid, er omdiskutert. Det eksisterer lite dokumentasjon som gir konkret kunnskap om hvorvidt taushetspliktreglene faktisk er til hinder for tverretatlig samarbeid i enkeltsaker. Samtidig forvaltes reglene i stor grad av aktører uten juridisk kompetanse, og reglene kan derfor oppfattes som kompliserte av dem som skal anvende dem i praksis. Det kan også synes som om regelverket tolkes unødig innskrenkende, med de følger det har for mulighet til samarbeid.

Plikt til samarbeid er pålagt flere av tjenesteyterne i dagens lovverk. Det eksisterer en rekke bestemmelser som regulerer samarbeid, men disse bestemmelsene er gjennomgående lite forpliktende. Videre er det slik at plikten til å samarbeide ofte er begrenset til å gjelde der det fremmer egen oppgaveløsning.

Finansieringssystemene kan hemme mulighetene for samarbeid

Vurdering av finansieringssystemer innenfor de berørte sektorene er et omfattende tema som utvalget oppfatter ligger utenfor mandatet. Vurderingene er her avgrenset til noen utfordringer som kan ha betydning for samarbeid mellom tjenesteyterne.

Nivået på finansieringen og mangelfull finansiering vil kunne være til hinder for samarbeid. Med stramme økonomiske rammer er mulighetene og viljen til å bruke ressurser på samarbeidsaktiviteter, mindre. Dette er en generell utfordring. Utvalget har ikke vurdert om de enkelte tjenesteyterne er underfinansiert.

Det er stor variasjon i finansieringsordninger innenfor de områdene som berører utsatte barn og unge. Det er forskjellige systemer samt forskjellige finansieringskilder med elementer av egenbetaling, refusjonsordninger og skattefinansierte tjenester. I tillegg har det for de kommunale tjenestene vært brukt både frie inntekter og øremerkede midler.

Forskjell i finansieringssystemer er ikke nødvendigvis til hinder for samarbeid, men forskjellige incentiveffekter i systemene kan påvirke i hvilken grad samarbeid prioriteres. Et eksempel på dette er refusjonstakstene i poliklinikk for psykisk helse barn og unge, hvor samarbeidsaktiviteter har en relativt lav sats i forhold til andre aktiviteter.

Delt finansieringsansvar behøver heller ikke være problematisk i forhold til samarbeid. Innen helsesektoren er kommunal medfinansiering introdusert nettopp for å bidra til samhandling, jf. St.meld. nr. 47 (2008 – 2009). Samtidig ser utvalget at det kan oppstå situasjoner med ulike interesser når finansieringsansvaret deles mellom forvaltningsnivåene.

Særskilte utfordringer i små kommuner

Nye krav til kommunene innebærer økte krav til kompetanse og ressurser på en rekke områder. Det er, særlig for små kommuner, en utfordring å rekruttere fagpersoner med tilstrekkelig kompetanse innen de berørte fagområdene. Små kommuner har derfor utfordringer når det gjelder kvalitet på tjenester. Samtidig viser undersøkelser at koordinering internt i kommunen ofte fungerer bedre i små enn i større kommuner.

Som beskrevet i kapittel 3, er brukergrunnlaget ofte for lite til å kunne etablere større fagmiljøer. I det kommunale barnevernet viser den nyeste statistikken at det f.eks. var 81 kommuner som hadde mindre enn én ansatt. Samhandling krever kapasitet. I tillegg til å være en utfordring når det gjelder fagmiljø, vil derfor bruk av deltidsstillinger også være en utfordring i forhold til å sette av ressurser til samarbeid.

Befolkningsutviklingen vil forsterke denne utford­ringen da en stor andel av de små kommunene må forventes å få færre innbyggere fremover. Samarbeid og interkommunale løsninger vil derfor være nødvendig.

Det finnes flere eksempler på samarbeid mellom kommuner. Endringer av kommuneloven i 2007 gjorde det mulig for kommunene å inngå vertskommunesamarbeid. I 2008 rapporterte vel 1 av 4 kommuner at de hadde inngått vertskommunesamarbeid innen barnevern 9. Det antas at dette er en viss overrapportering siden ordningen med vertskommuner er relativt ny, men det gir antakelig et bilde av omfanget av interkommunalt samarbeid generelt.

Interkommunalt samarbeid har også noen ulemper. Dels er det fare for økt byråkrati, dels forutsettes det at det er noen å samarbeide med. Samarbeidet er basert på frivillighet. Det har også vært en diskusjon om interkommunalt samarbeid og konsekvensene for den folkevalgte styringen.

Utvalget har ikke vurdert om løsningen er interkommunalt samarbeid eller om det er hensiktsmessig med sammenslåing av kommuner. Det viktigste er at det etableres så store enheter at kommunene er i stand til å rekruttere kompetente fagpersoner og gjennom det etablere et forsvarlig tilbud, slik loven forutsetter. Dagens etablerte kommunestruktur er etter utvalgets vurdering ikke tilpasset dette behovet.