9 Prehospitale tjenester og pasientreiser

9.1 Prehospitale tjenester

I NOU 2015: 17 Først og fremst – Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus, brukes begrepet prehospitale tjenester om de tjenestene utenfor sykehus som er eller kan bli involvert i håndteringen av pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp. Disse er fastlege, legevakt, pleie- og omsorgstjeneste i kommunen (inkludert kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud), medisinsk nødmeldetjeneste1 (AMK- og legevaktsentral) og ambulansetjeneste (bil-, båt- og luft). De regionale helseforetakene har ansvar for ambulansetjenesten og AMK-sentralene. Kommunene har ansvar for legevaktsentralene, legevakt, primærhelsetjeneste og pleie- og omsorgstjeneste.

AMK-sentralenes oppgaver er mottak av medisinsk nødtelefon 113 fra publikum, å fastsette hastegrad, å gi profesjonell veiledning til innringer og å sette i verk tiltak som utrykning og koordinering av innsats. Det er til sammen 16 AMK-sentraler fordelt over hele landet.

Akuttmedisinforskriften regulerer de regionale helseforetakenes og kommunenes akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus nærmere. Akuttmedisinforskriften stiller blant annet krav til bemanning og helsefaglig kompetanse i ambulansetjenesten.

Ambulansetjenesten har i løpet av de siste tiårene utviklet seg fra i hovedsak å være en transporttjeneste til å være en medisinsk tjeneste. Alle ambulanser er nå tomannsbetjente, har bedre utstyr og personalet har økt kompetanse i å starte behandling. Nye kommunikasjonsløsninger gjør det også mulig for spesialister i sykehus å stille diagnoser slik at behandling kan starte allerede i ambulansen.

Ifølge statistikk for bil- og båtambulansetjenesten fra Statistisk sentralbyrå har antall oppdrag økt med 7 pst. i perioden 2013 til 2017, og det ble gjennomført til sammen 708 000 oppdrag i 2017. Antall kjørte kilometer har økt med 6 pst. i samme periode. Det er store regionale forskjeller. Antall beredskapstimer per innbygger er tre ganger høyere i Helse Nord enn i Helse Sør-Øst, antall bilambulanser per innbyggere er 3,5 ganger høyere i Helse Nord enn i Helse Sør-Øst. Antall kjørte kilometer per innbygger er nesten det dobbelte i Helse Nord sammenlignet med Helse Sør-Øst.

9.1.1 Nærmere om luftambulansetjenesten

I 1988 ble det etablert en nasjonal luftambulansetjeneste. Flyselskaper fikk kontrakt med Rikstrygdeverket om beredskap med spesialinnredete ambulansefly og ambulansehelikoptre. De fylkeskommunale sykehusene hadde ansvar for bemanningen av helsepersonell. Etter sykehusreformen i 2002 ble ansvaret for luftambulansetjenesten overført til de regionale helseforetakene. I 2004 etablerte de daværende fem regionale helseforetakene et felleseid selskap med operativt ansvar for luftambulansetjenesten (nå helseforetaket Luftambulansetjenesten). Flykontraktene inngås etter ordinære anbudsprosesser. I 2019 består luftambulansetjenesten av 13 ambulansehelikoptre bemannet med anestesilege, operert fra 12 baser, og 9 ambulansefly bemannet med spesialsykepleiere og lege ved behov, operert fra 7 baser. Forsvarets legebemannede redningshelikoptre benyttes også i stor grad til luftambulanseoppdrag, operert fra 6 baser, men har søk og redning som sin primære oppgave. Bruken av luftambulansetjenester har økt med 9 pst. fra 2007 til 2017. I tillegg til befolkningsvekst kan økt bruk også forklares med funksjonsfordeling mellom sykehus og behov for transport tilbake til lokalsykehusene etter avsluttet behandling på intensivavdelingene på de store sykehusene. Totale kostnader til operativ drift av luftambulansetjenester var 977 mill. kroner i 20182. I tillegg kommer kostnader i sykehusene til medisinsk bemanning og materiell. Det ble gjennomført 18 199 oppdrag i 2017 ifølge tall fra Luftambulansetjenesten. I 2019 er Luftambulansetjenesten tildelt 1 107 mill. kroner fra de regionale helseforetakene til operativ drift av luftambulansetjenester3. Finansieringen er basert på aktiviteten i det enkelte regionale helseforetak i henhold til vedtatt finansieringsmodell sist godkjent av de administrerende direktørene 15. juni 2015.

9.2 Pasientreiser

Staten dekker utgifter ved reise til og fra offentlig finansiert helsetjeneste. I 2004 ble ansvaret for pasientreiser overført fra folketrygden til de regionale helseforetakene. Inntekter til å dekke pasientreiser inngikk ikke i inntektsfordelingsmodellen i årene 2004 til 2008. Disse inntektene ble fordelt mellom de regionale helseforetakene basert på historisk kostnad. I motsetning til ambulansetjenesten, som omfatter pasienter med behov for akuttmedisinsk behandling eller overvåkning, omfatter pasientreiser først og fremst planlagt (elektiv) behandling. I 2009 opprettet de regionale helseforetakene et felleseid selskap som gjennomfører oppgjør for pasientreiser og drift av felles IKT-systemer (nå helseforetaket Pasientreiser).

Det er to former for pasientreiser. Reiser med rekvisisjon og reiser uten rekvisisjon. Reiser med rekvisisjon er reiser som bestilles gjennom et pasientreisekontor av behandleren eller pasienten selv. Dette er aktuelt når pasienten ikke kan benytte rutegående transport på grunn av helsemessige forhold eller fordi det ikke er et kollektivtilbud på strekningen. Reiser uten rekvisisjon er reiser hvor pasienten først betaler reisen selv og deretter søker om refusjon i etterkant. Det er 18 pasientreisekontorer i hele landet. Pasientreisekontorene har ansvar for reiseplanlegging, gjennomføring av reiser med rekvisisjon og saksbehandling av reiseregninger. Refusjon av utgifter til pasienter for reiser uten rekvisisjon behandles av helseforetaket Pasientreiser. Utbetaling av oppgjør til transportører for reiser med rekvisisjon håndteres av helseforetakene.

Kostnadene til pasientreiser per innbygger har økt med 63 pst. fra 2007 til 2017 for hele landet. Veksten per innbygger i samme periode har vært høyest i Helse Vest (77 pst.) og svakest i Helse Nord (42 pst.). Forskjellen per innbygger var 288 pst. i 2017 mot 338 pst. i 2007.

9.3 Utviklingstrekk som kan påvirke behovet for prehospitale tjenester og pasientreiser

Det fremgår av Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) at endringer i akuttilbudet ved små og store sykehus forutsetter styrking av kapasiteten og kompetansen i de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus, og gjør det nødvendig med bedre samordning og utnyttelse av ressurser mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Sentralisering av sykehusfunksjoner, samling av akuttfunksjoner ved færre sykehus og færre og større legevakter påvirker behovet for og etterspørselen etter ambulansetjenester og transport av pasienter i behandling som skal tilbakeføres til et lavere omsorgsnivå. Det prehospitale mulighets- og ansvarsrommet er utvidet i de senere årene og de prehospitale tjenestene har fått større betydning som følge av dette.

9.4 Nærmere om forskjeller i kostnader til prehospitale tjenester og pasientreiser

Innenfor prehospitale tjenester og pasientreiser finner vi de største forskjellene i kostnader per innbygger mellom de regionale helseforetakene, jf. tabell 9.2.

Mens forskjellen mellom høyest og lavest kostnad per innbygger for de regionale helseforetakene i 2017 var henholdsvis 35, 15 og 26 pst. for pasientbehandling innenfor somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, var forskjellen 251 pst. for ambulansetjenester og pasientreiser. For pasientreiser var forskjellen 288 pst. og 233 pst. for ambulansetjenester ifølge tall fra Helsedirektoratet og Statistisk sentralbyrå. Kostnadsforskjellene varierer innenfor de ulike ambulansetjenestene. Rangeringen av de regionale helseforetakene etter kostnader per innbygger er imidlertid den samme for de ulike tjenestene. Helse Nord har høyest kostnader per innbygger, Helse Midt-Norge nest høyest, Helse Vest nest lavest og Helse Sør-Øst lavest kostnader per innbygger. De regionale forskjellene er minst for bil- og båtambulanse og størst for luftambulanse. Det er redegjort nærmere for pasientreiser i avsnitt 9.2 og luftambulansetjenesten i punkt 9.1.1.

Kostnadene til prehospitale tjenester og pasientreiser utgjorde til sammen 4,5 mrd. kroner eller om lag 5,8 pst. av de regionale samlede driftskostnader i 2006. I 2017 utgjorde kostnadene til sammen 9,3 mrd. kroner eller om lag 6,7 pst. av de regionale helseforetakenes samlede driftskostnader.

9.5 Tidligere analyser

I Hagenutvalgets gjennomgang (NOU 2003: 1) var inntekter til å dekke prehospitale tjenester inkludert i fordelingsnøkkelen for somatiske spesialisthelsetjenester. Analysene av fylkeskommunenes utgifter til somatiske helsetjenester per innbygger viste en positiv sammenheng mellom utgiftsnivå og reisetid til sykehus.

Magnussenutvalgets analyser fant at forskjeller i reiseavstander til sykehus i stor grad kan forklare forskjeller i kostnader til prehospitale tjenester og pasientreiser. Magnussenutvalget vurderte ulike alternativer for hvordan pasientreiser kunne inkluderes i inntektsfordelingsmodellen. Magnussenutvalget valgte en tilnærming basert på sammenheng mellom reiseavstand og kostnader for prehospitale tjenester og pasientreiser. Ulike reisetidsvariabler og kombinasjoner av variabler ble undersøkt. Magnussenutvalgets forslag til fordelingsnøkkel for prehospitale tjenester og pasientreiser inkluderte både gjennomsnittlig reiseavstand til akuttsykehus og gjennomsnittlig reiseavstand til akuttsykehus kvadrert, som fanget opp at sammenhengen mellom reisetid til akuttsykehus og behov for prehospitale tjenester ikke er lineær. Magnussenutvalget anbefalte at begge de to kriteriene ble låst.

Utvalget har merket seg det har vært lagt ned et betydelig arbeid i de regionale helseforetakene med å utvikle inntektsfordelingsmodeller for prehospitale tjenester og pasientreiser etter NOU 2008: 2.

I Helse Sør-Øst fordeler modellen inntekter til dekning av bilambulansetjenester og pasientreiser samlet. Kompensasjon for forskjeller i behov og kostnader er basert på en 90/10-fordeling. Behovskomponenten beregner sykehusområdenes relative andeler av ressursbehovet basert på demografi og andre kjennetegn ved befolkningen. I tillegg er det brukt ulike avstandsmål. Aktivitetsmålet i analysene er kostnader per innbygger som er lik kostnad per oppdrag multiplisert med oppdrag per innbygger. Dermed fanger aktivitetsmålet opp forskjeller i både behov og kostnader. Det gis særskilt kompensasjon for kostnader til AMK og bemanning av luftambulansen med medisinsk personell. I tillegg er det tatt hensyn til enkelte forhold i Oslo. Luftambulansetjenester inngår ikke i modellen.

I Helse Vest fordeles inntekter til dekning av bil- og båtambulansetjenester og pasientreiser hver for seg. Aktivitetsmålet i analysene er antall oppdragsminutter per innbygger for prehospitale tjenester og antall reiseminutter per innbygger for pasientreiser. Inntektene fordeles etter en kriteriebasert modell med separate ressursbehovsindekser for ambulansetjenester og pasientreiser. Ressursbehovsindeksene består av behovsindekser og kostnadsindekser som multipliseres med hverandre. Behovskomponenten beregner relative andeler av ressursbehovet basert på demografi og bosettingsmønster. Kostnadsindeksen for prehospitale tjenester tar utgangspunkt i at 50 pst. av kostnadene anses som faste. Kostnadsindeksen for pasientreiser er satt til 1 for alle helseforetakene. Det betyr at det ikke gis kompensasjon for kostnadsforskjeller. Luftambulansetjenester inngår ikke i modellen.

Inntekter til prehospitale tjenester og pasientreiser i Helse Midt-Norge fordeles separat for ambulansetjenester og pasientreiser. For begge områdene er det utviklet behovsbaserte kriteriemodeller. Behovskomponenten for ambulansetjenester består av delindekser for reisetid og antall kjørte turer. Behovskomponenten i modellen for pasientreiser baserer seg på data på kommunenivå. Antall reiser per innbygger forklares med kriteriene andel eldre over 60 år og reiste kilometer per innbygger. Det gis kompensasjon for kostnadsulemper for både prehospitale tjenester og pasientreiser basert på historiske kostnader. For prehospitale tjenester gis det delvis kompensasjon for historiske forskjeller i gjennomsnittlig kostnad per oppdragsminutt. Inntekter til dekning av AMK og luft- og båtambulansetjenester fordeles utenfor modellen.

Inntekter til dekning av bil- og båtambulansetjenester og pasientreiser i Helse Nord fordeles etter historiske kostnader hver for seg. Det gis særskilt kompensasjon til dekning av AMK og medisinsk bemanning av luftambulanse og redningshelikopter. Luftambulansetjenester dekkes regionalt.

9.6 Analyser og resultater

Utvalget har gjennomført egne analyser av forbruket av pasientreiser og ambulansetjenester. Det er gjort separate analyser av pasientreiser, bil- og båtambulanse og luftambulanse.

9.6.1 Pasientreiser

Analysene av pasientreiser er basert på data som utvalget har innhentet fra Pasientreiser. Analysene inkluderer både pasientreiser med rekvisisjon og pasientreiser uten rekvisisjon. Aktivitetsmålet i analysene er antall kilometer per innbygger. Analysene er basert på data fra 2017 på kommunenivå. Forbruket av pasientreiser er forklart med alders- og bostedsvariabler. Det er testet et bredt spekter bostedvariabler. Den anbefalte spesifikasjonen er den som i størst grad forklarer faktiske forskjeller i bruk av pasientreiser. Tabell 9.3 beskriver resultatet av behovsanalysene. Følgende variabler er inkludert:

• Andel i aldersgruppen 60 til 79 år

• Reisetid til 20 000 innbyggere

• Kilometer til regionsykehus

• Kilometer til regionsykehus kvadrert

• Vektet avstand til landsfunksjon

• Andel innbyggere i tettbygd strøk

Det er ikke gjort egne analyser av kostnadsforskjeller for pasientreiser.

9.6.2 Ambulansetjenester

Utvalget har gjennomført analyser av forbruket av bil- og båtambulanse på samme måte som for pasientreiser. Analysene er basert på aktivitetsdata som utvalget har hentet inn fra de regionale helseforetakene. Tallene inkluderer både bil- og båtambulanse i de fleste helseforetakene. Aktivitetsmålet i analysene er antall oppdragsminutter per innbygger. Analysene er basert på data fra 2017 på kommunenivå. Som forklaringsvariabler er det benyttet alder og variabler som beskriver bosettingsmønster. Den valgte modellspesifikasjonen er den som best forklarer variasjon i bruk av tjenester. Følgende variabler er benyttet i analysene av behov for bil- og båtambulanse:

• Andel i aldersgruppen 60 til 79 år

• Reisetid til 20 000 innbyggere

• Kilometer til regionsykehus

• Kilometer til regionsykehus kvadrert

• Reisetid til nærmeste somatiske akuttsykehus

Det er ikke gjort egne analyser av sammenhengen mellom kostnadsdrivere og kostnadsnivå. Det er ikke grunn til å vente regionale forskjeller i variable kostnader per oppdragsminutt, men det vil være til dels betydelige forskjeller i faste kostnader knyttet til utstyr og beredskap.

Analysene av behov for luftambulansetjenester er basert på data som utvalget har hentet inn fra helseforetaket Luftambulansetjenesten. Aktivitetsmålet i analysene er antall oppdragsminutter per innbygger. Analysene er basert på data fra 2016 og 2017 på kommunenivå. Forbruk av luftambulansetjenester er analysert med alder og bostedsvariabler som forklaringsvariabler. Følgende variabler inngår i analysene av behov for luftambulansetjenester.

• Reisetid til 20 000 innbyggere

• Kilometer til regionsykehus

• Kilometer til regionsykehus kvadrert

• Vektet distanse til landsfunksjon

9.6.3 Utvalgets vurderinger og forslag

Utvalget vurderer at resultatene av analysene av behov for pasientreiser kan benyttes i inntektsfordelingsmodellen. Utvalget konstaterer at det er forskjeller mellom helseforetakene i netto kostnad (kostnad fratrukket egenandel) per kjørte kilometer. Utvalget finner imidlertid ikke at disse forskjellene kan begrunnes i regionale kostnadsulemper. Kostnadsindeksen settes derfor lik 1, som betyr at det ikke gis kompensasjon i inntektsfordelingsmodellen for forskjeller i kostnader til pasientreiser mellom de regionale helseforetakene. For pasientreiser beregnes det dermed regionale ressursbehovsindekser som er lik behovsindeksene.

Dette er første gang det er gjennomført analyser av forbruk og kostnader i ambulansetjenesten som grunnlag for regional inntektsfordeling. Utvalget har derfor bedt de regionale helseforetakene vurdere datagrunnlaget som analysene baserer seg på. Basert på disse tilbakemeldingene er utvalgets vurdering at aktivitetsmålet som brukes i analysene ikke har en kvalitet som gjør at utvalget kan anbefale å bruke resultatene i en inntektsfordelingsmodell. Kjørte kilometer per innbygger, som vil kunne være et alternativ til oppdragsminutter som aktivitetsmål i analysene, er ikke tilgjengelig for alle helseforetak.

I dagens modell er analyser av behov for luftambulansetjenester kombinert med en beregning av faktisk kostnad per oppdragsminutt. Denne er igjen basert på fordelingen av tilskudd fra de regionale helseforetakene til Luftambulansetjenesten. Disse tilskuddene inkluderer ikke kostnader til medisinsk bemanning. Kostnadene til medisinsk bemanning av luftambulanse føres i varierende grad sammen med kostnader til bil- og båtambulanse i regnskapene til de regionale helseforetakene.

Utvalget mener at en pragmatisk tilnærming vil være å bruke en ressursbehovsindeks for ambulansetjenester i inntektsfordelingsmodellen basert på de historiske kostnader til ambulansetjenester i perioden 2015 til 2017.

9.6.4 Utvalgets forslag til ressursbehovsindeks for prehospitale tjenester og pasientreiser

Tabell 9.4 viser utvalgets forslag til ressursbehovsindeks for prehospitale tjenester og pasientreiser.