10 Forskning, utdanning, nasjonale tjenester og høyspesialisert medisin

Forskning og utdanning av helsepersonell er lovpålagte oppgaver, hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven og helseforetaksloven. Disse oppgavene er nærmere beskrevet i oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene. Særlige oppgaver kan også forankres i foretaksmøte. Det er fastsatt vedtekter og instrukser som skal forankre ansvar for forskning og utdanning av helsepersonell og regulere samarbeidet mellom de regionale helseforetakene, universiteter og høyskoler (samarbeidsorgan og rammeavtaler).

Det framgår av mandatet at utvalget må ta hensyn til forskning og utdanning av helsepersonell ved vurdering av fordelingsmekanismene og ha kontakt med universitets- og høyskolesektoren under arbeidet. Universitets- og høgskolerådet ble invitert til utvalgets møte i november 2018. Formålet med møtet var å få innspill fra institusjoner som tilbyr medisinutdanning, samt fra institusjoner med særlig stort omfang av praksistunge profesjons- og videreutdanninger.

10.1 Forskning

Tilskuddet til forskning over kapittel 732 Regionale helseforetak, post 78 i statsbudsjettet skal være et økonomisk bidrag og insentiv for forskning i helseforetakene. Tilskuddet utgjør samlet 584,4 mill. kroner i 2019. Den resultatbaserte delen av tilskuddet utgjør 409,1 mill. kroner (70 pst.). Den resultatbaserte delen fordeles etter et glidende gjennomsnitt av forskningsaktivitet siste tre år. En andel av tilskuddet (30 pst.) fordeles likt mellom de regionale helseforetakene uavhengig av forskningsaktivitet.

Årlige målinger av forskningsaktiviteten i helseforetakene som gjennomføres av Nordisk institutt for studier av innovasjon, forskning og utdanning (NIFU) ligger til grunn for fordeling av den resultatbaserte delen av tilskuddet. Cristin (Current research information system in Norway) brukes for rapportering av vitenskapelige publikasjoner. Indikatorene som inngår i poengberegningen er publiserte artikler, avlagte doktorgrader og uttelling for tildelinger av midler fra EU og Norges forskningsråd. Utvalget merker seg følgende:

• Det ble rapportert en samlet ressursbruk til forskning på 3,98 mrd. kroner i 2017. Dette omfatter all ressursbruk, inkl. lønnskostnader, andre driftskostnader, avskrivning mv. og utgjør 2,9 pst. av samlede driftskostnader.

• Det er forskjeller mellom de regionale helseforetakene i andelen driftskostnader til forskning. Disse forskjellene har vært relativt stabile i perioden 2013 til 2017.

• Det er forskjeller mellom de regionale helseforetakene i hvor stor grad man finansierer forskning gjennom eksterne midler.

• De seks universitetssykehusene stod for omtrent 80 pst. av den samlede ressursinnsatsen til forskning i spesialisthelsetjenesten.

• 718 mill. kroner av forskningsressursene i 2017 kom fra eksterne kilder. Dette er en økning på 118 mill. kroner fra 2016.

• 15 helseforetak og private ideelle sykehus rapporterte å ha brukt 74 mill. kroner og 64 årsverk til forskning på tverrfaglig spesialisert rusbehandling i 2017. Dette utgjorde om lag 2 pst. av spesialisthelsetjenestens samlede forskningsinnsats i 2017.

• Rapportert ressursbruk til forskning i Helse Sør-Øst utgjør nesten 70 pst. av samlet rapportert ressursbruk til forskning i de regionale helseforetakene.

Tabell 10.2 viser at det er regionale forskjeller i kostnader til, og finansiering av, forskning i helseregionene. I noen grad vil disse forskjellene reflektere forskjeller i samarbeidsmodeller mellom helseforetak og universitets- og høyskolesektoren. Helse Midt-Norge har en modell hvor en større andel av forskningsaktiviteten administreres av NTNU. De rapporterte kostnadstallene for Helse Midt-Norge vil derfor i noen grad undervurdere den reelle ressursinnsatsen. Utvalget viser til nærmere omtale av dette i vedlegg 4.

Kilde: NIFU

Kilde: NIFU

10.1.1 Utvalgets vurderinger og forslag

Det ligger ikke i utvalgets mandat å vurdere tilskuddet til forskning over kapittel 732 Regionale helseforetak, post 78 i statsbudsjettet. Tabell 10.2 viser at om lag 60 pst. av de samlede forskningskostnadene i 2017 ble finansiert over basisbevilgningen til de regionale helseforetakene. Utvalget konstaterer at det er regionale forskjeller i kostnadene til forskning og andelen som finansieres over basisbevilgningen, øremerkete midler fra det regionale helseforetaket eller samarbeidsorganer. I noen grad vil disse forskjellene også reflektere forskjeller i samarbeidsmodeller mellom helseforetak og universitets- og høyskolesektoren.

Utvalget vil peke på at det ligger innenfor de regionale helseforetakene sitt ansvarsområde å prioritere bruk av ressurser til forskning. Utvalget ser derfor ikke behov for å ta hensyn til forskjeller i forskningsaktivitet eller direkte ressursbruk knyttet til forskning i en inntektsfordelingsmodell. Samtidig ser utvalget at høy forskningsaktivitet kan gi kostnadsulemper i pasientbehandlingen. Utvalget viser til vurderingene i kapittel 8 for en nærmere beskrivelse av hvordan utvalget foreslår å kompensere for merkostnader i pasientbehandlingen som skyldes forskningsaktivitet.

10.2 Utdanning av helsepersonell

Å sikre tilstrekkelig og kompetent personell er en del av de regionale helseforetakenes ansvar. Utdanning av helsepersonell omfatter grunnutdanning, spesialistutdanning for leger og videre- og etterutdanning. Grunnutdanning av helsepersonell skjer ved både videregående skoler, høyskoler og universiteter. Praksisdelen av grunnutdanningen skjer i hovedsak ute i tjenestene, herunder i spesialisthelsetjenesten. Utdanning av helsepersonell er en lovpålagt oppgave for sykehusene. Samtidig har Kunnskapsdepartementet og universitets- og høyskolesektoren hovedansvar for utdanning. I Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) er det vist til at dette fordrer godt og avklart samarbeid mellom tjenestene og universitets- og høyskolesektoren.

Dimensjonering av utdanningskapasiteten for grunn- og videreutdanninger i de helse- og sosialfaglige utdanningene blir i hovedsak fastsatt av Kunnskapsdepartementet. Årlig fastsettes kandidatmåltall i forbindelse med statsbudsjettet for enkelte utdanninger på universitets- og høyskolenivå. Som ledd i arbeidet gir Helse- og omsorgsdepartementet årlig innspill til Kunnskapsdepartementet om dimensjonering av utdanningskapasitet.

Utdanningsinstitusjonene har frihet til selv å opprette plasser, men har større ansvar for finansieringen av disse enn for plasser som blir opprettet som følge av kandidatmåltall. Denne friheten gir institusjonene mulighet til å tilpasse dimensjoneringen av utdanningene og utdanningstilbudet etter lokale og regionale behov. Dette kan for eksempel skje på bakgrunn av dialog i samarbeidsorganene eller på bakgrunn av mer direkte kontakt mellom enkeltinstitusjoner.

Universitetssykehusene har et særskilt ansvar for utdanning av leger og har et samarbeid med de medisinske og helsevitenskapelige fakultetene ved universiteter som har legeutdanning. Videre- og etterutdanning er viktig for at helsepersonell underveis i karrieren både kan oppdatere seg faglig og kunne utvikle og vedlikeholde sin kompetanse. Ofte foregår videre- og etterutdanning som ledd i et arbeidsgiver-/arbeidstakerforhold. Videreutdanning tilbys ved fagskoler, høyskoler (både ordinære og oppdragsfinansierte studier) og universiteter, og studentene har ofte helseforetakene både som praksisarena og arbeidsplass. Spesialistutdanning av leger foregår i all hovedsak i klinikken under veiledning av overleger i aktuelle spesialiteter.

De regionale helseforetakene får et tilskudd på om lag 35 mill. kroner (2018) til turnustjeneste for fysioterapeuter og første del av legenes spesialistutdanning (LIS 1). Ut over dette er det ingen øremerket finansiering av de regionale helseforetakenes utdanningsaktivitet. Før 2006 fikk de regionale helseforetakene et eget tilskudd til utdanning som skulle kompensere sykehusenes merkostnader ved å motta medisinerstudenter i den kliniske virksomheten. Kostnader til praksisundervisning for øvrige studenter fra universitetene og høyskolene ble forutsatt dekket over basisbevilgningen. Fra og med 2006 ble tilskuddet til utdanning lagt inn i basisbevilgningen.

10.2.1 Omfanget av utdanningsaktiviteten

Omfanget av utdanningsaktivitet henger sammen med antall studieplasser, og dermed antall studenter som kommer inn i systemet. Utvalget har ikke informasjon om de direkte kostnadene til praksisundervisning for medisinstudenter eller studenter fra andre helsefag.

10.2.1.1 Grunnutdanning

Grunnutdanning omfatter studier ved videregående skoler, høyskoler og universitet. Elevene/lærlingene/studentene har både helseforetak, kommuner og private virksomheter som praksisarena. Kunnskapsdepartementet fastsetter, blant annet basert på innspill fra Helse- og omsorgsdepartementet, kandidatmål for den enkelte utdanningsinstitusjon for utdanning av visse grupper helsepersonell. Kandidatmål for 2019 som Helse- og omsorgsdepartementet har formidlet til de regionale helseforetakene for medisin og sykepleie i oppdragsdokumentet for 2019 følger av tabell 10.3. Tallene avgrenses til medisin- og sykepleieutdanningen som antas å utgjøre den mest ressurskrevende delen av utdanningen.

10.2.1.2 Legespesialistutdanningen

Turnustjenesten for leger opphørte høsten 2017 og inngår nå som første del av legenes spesialistutdanning (LIS 1). LIS 1 har samme struktur som den tidligere turnustjenesten med 12 måneder i sykehus og 6 måneder i kommunehelsetjenesten. For leger som spesialiserer seg innen kirurgiske og indremedisinske fag følger så LIS 2 som består av enten en kirurgisk eller en indremedisinsk del. Etter dette går leger som spesialiserer seg videre til LIS 3 innenfor aktuell spesialitet. For eksempel vil en lege som spesialiserer seg innen hjertesykdommer først gå gjennom LIS 1, så LIS 2 for indremedisinske spesialiteter, og til slutt LIS 3 for hjertesykdommer. Alle andre spesialiteter går direkte fra LIS 1 til LIS 3. LIS 1 startet opp i 2017 og LIS 2 og LIS 3 i 2019. LIS 2 og LIS 3 erstatter den gamle ordningen for leger i spesialisering (LIS). Tabell 10.4 viser antall LIS-leger og antall LIS-leger per 1000 innbyggere fordelt på helseregioner.

10.2.1.3 Samlet oversikt

I tabell 10.5 vises samlet oversikt over utdanningsaktiviteten for medisin, sykepleie og legespesialistutdanningen per 1000 innbyggere.

Det er til dels betydelige variasjoner mellom de fire regionale helseforetakene i forhold til omfanget av kandidater. Dette vil igjen reflekteres i forskjeller i behovet for ressurser knyttet til utdanningsnivået.

Figur 10.3 viser utdanningsaktiviteten (antall medisin- og sykepleiestudenter, LIS-leger per innbyggere og utdanningsaktiviteten samlet per region) i pst. av landsgjennomsnittet.

Tabell 10.5 og figur 10.3 viser at utdanningsaktiviteten per innbygger er høyest i Helse Nord og over landsgjennomsnittet i Helse Nord og Helse Midt-Norge. Utdanningsaktiviteten per innbygger er lavest i Helse Sør-Øst og under landsgjennomsnittet i Helse Sør-Øst og Helse Vest.

10.2.2 Utvalgets vurderinger og forslag

I mandatet står det at utvalget må ta hensyn til forskning og utdanning av helsepersonell ved vurdering av fordelingsmekanismene. Universitets- og høyskolesektoren ble invitert til utvalgets møte i november 2018. I møtet stilte universitets- og høyskolesektoren spørsmål ved om de regionale helseforetakene er finansiert på en måte som gjør at de i tilstrekkelig grad kan ivareta sine lovpålagte oppgaver innen utdanning av helsepersonell. Det synes i økende grad å være en opplevelse av at ressursknapphet i spesialisthelsetjenesten representerer en utfordring både når det gjelder omfang og kvalitet på praksisdelen av de helsefaglige utdanningene. Fra universitets- og høyskolesektoren oppleves økende utfordringer både med å få helseforetakene til å prioritere utdanning, og med å rekruttere inn i kombinerte stillinger.

I hvilken grad det er tilstrekkelig finansiering av utdanning er dels et spørsmål om nivået på basisbevilgningen, og dels et spørsmål om helseforetakenes prioritering innen den tildelte ressursrammen. Dette er problemstillinger som ligger utenfor utvalgets mandat. Utvalget vil likevel peke på at det, i praksis, todelte ansvaret mellom de spesialisthelsetjenesten og universiteter og høyskoler, kan gi regionale forskjeller i rammevilkår, både for sykehusene og universitetene og høyskolene dersom det er regionale forskjeller i hvordan man prioriterer utdanning.

Utvalget konstaterer at det er betydelige forskjeller i utdanningsaktivitet mellom de fire regionale helseforetakene. Dette er forskjeller utvalget mener de regionale helseforetakene selv ikke kan påvirke, og som dermed bør håndteres i en inntektsfordelingsmodell. Utvalget viser til at det er forskjeller i hvordan kostnader til utdanning av helsepersonell og forskning er håndtert i grunnlaget for beregning av kostnadskomponenten. Direkte kostnader til forskning er tatt ut av beregningsgrunnlaget i analysene av forskjeller i kostnadsnivå. Kostnader til utdanning av helsepersonell er inkludert i beregningsgrunnlaget.

Utvalget har ikke informasjon om de faktiske kostnadene knyttet verken til grunnutdanning eller til den videre- og etterutdanningsaktiviteten som foregår i helseforetakene. Det er heller ikke klart hvordan fordelingen av disse kostnadene bør være mellom universitets- og høyskolesektoren og helseforetakene. Kostnader knyttet til utdanning vil imidlertid reflekteres i de enhetskostnadene som benyttes i analyser av kostnadsulemper i kapittel 8. I disse analysene ble utdanning forsøkt fanget opp både gjennom å inkludere antall sykepleiestudenter, antall medisinerstudenter og antall LIS-leger. I den anbefalte modellen er antall LIS-leger beholdt. I tillegg mener utvalget at den kompensasjonen som gjøres for forskningsaktivitet også vil fange opp merkostnader knyttet til medisinutdanningen. Når utvalget i kapittel 8 anbefaler en kostnadsindeks som kompenserer for LIS-leger og forskningsaktivitet mener utvalget derfor at dette i stor grad vil kompensere for regionale forskjeller i utdanningskostnader. Utvalget anbefaler, ut over dette, derfor ingen særskilt kompensasjon for utdanning i den regionale inntektsfordelingsmodellen.

10.3 Nasjonale tjenester og høyspesialisert medisin

Nasjonale eller flerregionale behandlingstjenester tilbyr høyspesialisert diagnostisering og behandling. Ut fra en samlet vurdering av behov, grad av spesialisering og kostnader vurderes det om behandlingstjenesten skal utøves ett eller to steder i landet. En nasjonal behandlingstjeneste er en tjeneste lokalisert til en helseregion. En flerregional behandlingstjeneste er en tjeneste lokalisert til to helseregioner. Avgrensningen innebærer at bare helseregioner og helseforetak som er tillagt ansvar for en nasjonal eller flerregional behandlingstjeneste skal drive høyspesialisert pasientbehandling innenfor deres fagområder.

En nasjonal kompetansetjeneste skal bygge opp og spre kompetanse til en definert målgruppe innen et definert fagområde og er et virkemiddel for å heve kompetansen på et fagområde der det er dokumentert mangelfull kompetanse hos helsepersonell. Enkelte nasjonale kompetansetjenester omfatter kompetanseoppbygging på fagfelt som er relevante for både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Etablering av en nasjonal kompetansetjeneste skal ikke medføre at pasientbehandlingen sentraliseres til kompetansesenteret.

Oversikt over godkjente nasjonale tjenester fremgår av en egen veileder (Veileder til forskrift 1706 av 17. desember 2010). Helsedirektoratet har ansvar for å gjennomføre årlig evaluering av nasjonale og flerregionale behandlingstjenester og nasjonale kompetansetjenester i spesialisthelsetjenesten, og beslutter etablering, endring og nedlegging av slike tjenester. Dette styringssystemet skal sikre en nasjonal helhetlig prioritering, rasjonell ressursutnyttelse og likeverdig tilgang til kompetanse og høyspesialisert behandling. De regionale helseforetakene har ansvaret for drift av de nasjonale tjenestene, og skal sørge for at godkjente tjenester oppfyller krav og intensjoner i regelverk (forskrift 1706 av 17. desember 2010). Dette inkluderer finansieringsansvaret for etablering og drift av nasjonale tjenester slik at disse kan drives i tråd med forskrift og veileder. Kostnader for pasientbehandling, forskning og utdanningsoppgaver knyttet til nasjonale tjenester, skal ivaretas gjennom etablerte systemer for finansiering av pasientbehandling, forskning og utdanning i spesialisthelsetjenesten:

• Pasientbehandlingen knyttet til behandlingstjenester finansieres over basisbevilgningen, innsatsstyrt finansiering og eventuelt gjestepasientoppgjør.

• Undervisning og opplæring av pasienter og pårørende tilknyttet nasjonale tjenester finansieres over basisbevilgningen til de regionale helseforetak.

• Forskningsaktivitet tilknyttet nasjonale tjenester finansieres over ordinære finansieringsordninger for forskning.

Fra 2004 ble tidligere øremerket tilskudd til lands- og flerregionale funksjoner lagt inn i basisbevilgningen til de regionale helseforetakene. Fram til 2019 er det gitt et årlig tilskudd for å understøtte driften av tjenestene. Tilskuddet var på om lag 1,7 mill. kroner for nye nasjonale behandlingstjenester og om lag 2 mill. kroner for nye nasjonale kompetansetjenester. For Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne sykdommer i Helse Sør-Øst og Nasjonal kompetansetjeneste for døvblinde i Helse Nord er det øremerket midler i statsbudsjettet. Det samlete tilskuddet i 2019 er på om lag 490 mill. kroner på kapittel 732 Regionale helseforetak, post 78 i statsbudsjettet.

Alle helseregioner har et nasjonalt sørge for-ansvar på ulike fagområder. Dette gjenspeiles i fordelingen av tilskuddet til nasjonale tjenester. Det fremgår av de årlige statsbudsjettene at tilskuddet fordeles til alle helseregionene. Om lag 70 pst. av tilskuddet tildeles Helse Sør-Øst.

I Prop. 1 S (2018–2019) ble det varslet at ordningen med særskilt tilskudd ved etablering av nye nasjonale tjenester avvikles fra 2020. Nye tjenester forutsettes finansiert innenfor eksisterende midler på kapittel 732 Regionale helseforetak, post 78 i statsbudsjettet, og over basisbevilgningen.

Helse Nord har ansvar for driften av Samisk nasjonal kompetansetjeneste for psykisk helsevern og rus (SANKS). SANKS ble etablert i 2001 som del av opptrappingsplanen for psykisk helsevern. I tillegg til nasjonal kompetansesenterfunksjon innen psykisk helsevern for den samiske befolkningen i hele Norge, har kompetansesenteret flere kliniske funksjoner. SANKS ble godkjent som nasjonal kompetansetjeneste 1. januar 2014. Samtidig ble det flyttet 3,7 mill. kroner fra basisbevilgningen til Helse Nord til tilskuddet til nasjonale funksjoner på kapittel 732 Regionale helseforetak, post 78 i statsbudsjettet. Tjenesten skal bygge opp og formidle kompetanse innen psykisk helsevern og rus når det gjelder samiske pasienters særskilte behov for kultursensitiv diagnostikk og kulturelt tilrettelagte behandlingstilbud. Tjenesten omfatter forsknings- og fagutviklingsvirksomhet, oppbygging og deltakelse i forskningsnettverk, spredning av forskningsresultater, veiledning, undervisning og rådgivning. Helse Nord ble i oppdragsdokumentet for 2017 gitt ansvar for å ivareta strategisk videreutvikling av helsetjenester til den samiske befolkningen. De andre tre regionale helseforetakene fikk i oppdrag å understøtte Helse Nord i dette arbeidet.

10.3.1 Utvalgets vurderinger og forslag

Utvalget mener at regionale forskjeller i behov for høyspesialiserte tjenester fanges opp i de analysene av behov som utvalget har gjennomført. Dette gir dermed en fordeling av ressurser til regionale helseforetak som vil ivareta mulighetene for å gi et likt tilbud også til de pasientgrupper som har behov for nasjonale eller flerregionale funksjoner. Denne modellen for ressursfordeling stiller imidlertid krav til oppgjørsordninger mellom de fire regionale helseforetakene. Oppgjørsordningene må videre ivareta flere hensyn: de må være nøytrale i forhold til valg av behandlingssted, de må være nøytrale i forhold til prioritering mellom pasientgrupper, de må være nøytrale i forhold til tilgang til tjenestene og de må sikre rimelig kostnadsdekning og forutsigbarhet for de helseforetakene som står som leverandør av disse tjenestene. Midler til finansiering av nasjonale eller flerregionale behandlingstjenester inngår i basisbevilgningen og ISF. Dagens gjestepasientordning er basert på anbefalingene til Magnussenutvalget om kostnadsdekkende priser. Det er imidlertid valgt en løsning der gjestepasientoppgjøret er basert på 80 pst. av enhetsprisen i ISF. Resterende del inngår som en fast komponent i basisbevilgningen. Utvalgets vurderinger og anbefalinger vedrørende gjestepasientoppgjøret er nærmere omtalt i avsnitt 11.2.

Utvalget har vurdert om det er forhold eller oppgaver som ikke ivaretas gjennom utvalgets forslag til inntektsfordelingsmodell. De regionale helseforetakene har pekt på at de nasjonale og flerregionale behandlingstjenestene har kostnader knyttet til å bygge opp og vedlikeholde et kompetansemiljø som ikke dekkes gjennom oppgjørsordningene, og som kan være skjevt fordelt mellom regionene. Tilsvarende vil Helse Nord sitt strategiske ansvar for helsetjenester til den samiske befolkningen kreve noe ressurser.

Kostnader ved behandling av utenlandske statsborgere skal i prinsippet dekkes gjennom fakturering av deres (nasjonale) forsikringsselskap. Kostnadsdekningen vil imidlertid kunne variere. Utvalget ser en særlig problemstilling knyttet til Svalbard, hvor en stadig større del av helsetjenestene enten ytes til bosatte utlendinger eller til turister. I tillegg til direkte behandlingskostnader gir dette faste kostnader knyttet til beredskap.

Utvalget har merket seg at særskilt tilskudd ved etablering av nye nasjonale kompetansetjenester i spesialisthelsetjenesten avvikles fra 2020, og forutsettes finansiert innenfor eksisterende tilskudd på kapittel 732 Regionale helseforetak, post 78 i statsbudsjettet og basisbevilgningen til de regionale helseforetakene. Utvalget viser til at alle de regionale helseforetakene er tildelt et nasjonalt ansvar på ulike fagområder som ikke dekkes gjennom oppgjørsordningene og som kan være skjevt fordelt mellom regionene. Utvalget mener at dette også bør gjelde for merkostnader knyttet til kompetansemiljøene ved de flerregionale og nasjonale behandlingstjenestene, samt kostnadene i Helse Nord knyttet til det særlige ansvaret for den samiske befolkningen. Alternativet ville være en rekke øremerkede tilskudd som både ville være vanskelig å tallfeste og unødig ressurskrevende å administrere.