4 Inntektsfordelingssystemene for spesialisthelsetjenesten fra 1986 til 2019

Inntektssystemet for kommuner og fylkeskommuner ble innført i 1986, og spesialisthelsetjenesten var en del av inntektssystemet for fylkeskommunene fram til staten overtok ansvaret for spesialisthelsetjenesten i 2002. Midlene som fylkeskommunene brukte på spesialisthelsetjenester ble samtidig overført til de regionale helseforetakene sammen med statens utgifter til de statlige sykehusene. Dette innebar at fordelingen av midler mellom de regionale helseforetakene i de første årene av helseforetaksreformen var basert på inntektssystemet for fylkeskommunene samt fylkeskommunenes prioriteringer mellom de ulike sektorene.

Nedenfor gis en kort beskrivelse av inntektssystemene for spesialisthelsetjenesten slik det var i perioden 1986 til 2001, 2002 til 2004, 2005 til 2008 og fra 2009.

4.1 Inntektssystemet for fylkeskommunene fra 1986 til 2001

Inntektssystemet for kommuner og fylkeskommuner ble innført i 1986, og er et system for å fordele frie inntekter. Frie inntekter er midler kommuner og fylkeskommuner fritt kan disponere uten andre føringer fra staten enn gjeldende lover og regler og består av rammetilskudd og skatteinntekter. Innføringen av inntektssystemet for kommuner og fylkeskommuner innebar en endring i statens styring av kommunesektoren. Antallet øremerkede tilskudd rettet mot bestemte formål ble redusert og erstattet med et generelt tilskudd som kommuner og fylkeskommuner kunne disponere fritt innenfor gjeldende lov- og regelverk. De viktigste målsettingene med å innføre inntektssystemet var å oppnå en mer rettferdig inntektsfordeling og oppnå effektiviseringsgevinster ved at kommuner og fylkeskommuner ble gitt større handlefrihet og bedre oversikt over egne inntektsforhold. Etter innføringen av inntektssystemet i 1986 ble det foretatt en rekke større og mindre endringer i systemet fram til 2001. De største omleggingene skjedde i 1994, da ulike sektortilskudd ble slått sammen til ett utgiftsutjevnende tilskudd, og i 1997 som følge av Rattsøutvalgets første delutredning (NOU 1996: 1). Hovedelementene i inntektssystemet for kommuner og fylkeskommuner etter Rattsøutvalget var inntektsutjevning, utgiftsutjevning, innbyggertilskudd, Nord-Norge tilskudd, regionaltilskudd og skjønnstilskudd.

Formålet med inntektsutjevningen var å bidra til utjevning av de økonomiske forutsetningene for et likeverdig tjenestetilbud mellom fylkeskommunene. Gjennom inntektsutjevningen ble det foretatt delvis utjevning av forskjeller i skatteinntekter, mens utgiftsutjevningen kompenserte for forskjeller i beregnet utgiftsbehov. Innbyggertilskuddet skulle ivareta behovet for høyere inntekter fra staten som følge av befolkningsvekst. Nord-Norge tilskuddet var et regionalpolitisk virkemiddel for å opprettholde et høyt inntektsnivå i de tre nordligste fylkeskommunene og ble fordelt med bestemte satser per innbygger. Satsen var høyest i Finnmark. Utvalget viser til NOU 2005: 18 Fordeling, forenkling, forbedring, for nærmere omtale av inntektssystemet i kommunene og fylkeskommunene fra 1997 til 2001.

Helsetjenesten utgjorde godt over halvparten av de totale driftsutgiftene til fylkeskommunene. Fylkeskommunenes kostnadsnøkkel fra 1997 var et veid gjennomsnitt av separate kostnadsnøkler for videregående opplæring, helsetjeneste og samferdsel. Kostnadsnøkkelen for helsetjenester omfattet somatikk, psykisk helsevern, tannhelsetjenesten, institusjoner for rusmiddelavhengige og barnevernsinstitusjoner. Den bestod av alderskriterier, andel dødelighet 0 til 64 år, andel skilte og separerte 16 til 59 år og andel enslige og enslige forsørgere. Alderskriteriene hadde størst betydning og veide over 80 pst. Kostnadsnøkkelen hadde ikke kriterier som fanger opp kostnadsvariasjoner som følge av spredt bosetting. Årsaken var at en ikke hadde funnet effekter av disse forholdene.

4.2 Inntektssystemet for regionale helseforetak fra 2002 til 2004

I perioden 2002 til 2004 var inntektene til de regionale helseforetakene basert på anslag for fylkeskommunenes utgifter til spesialisthelsetjenester. I 2002 ble det trukket ut om lag 25,1 mrd. kroner fra inntektsrammene til fylkeskommunene, tilsvarende om lag halvparten av inntektene. Trekket i de frie inntektene var korrigert for ISF som ble innført i 1997 og ble utbetalt fra staten til fylkeskommunene over en egen post på budsjettet til daværende Sosial- og helsedepartementet. I tillegg ble utgifter til statlige institusjoner (blant annet Rikshospitalet og Radiumhospitalet) lagt inn i basisbevilgningen. Det ble lagt til grunn at en i oppstartsåret ikke skulle foreta store omfordelinger mellom de regionale helseforetakene i forhold til det driftsnivået som ble overtatt fra fylkeskommunene. Basisbevilgningen til de regionale helseforetakene bestod i tillegg av tilskudd til investeringer og en rekke tidligere øremerkede tilskudd. I tillegg til basisbevilgningen bestod inntektene til de regionale helseforetakene av regionsykehustilskudd og tilskudd gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998 til 2008), ISF og poliklinikktakster.

I 2002 ble det oppnevnt et offentlig utvalg ledet av professor Terje P. Hagen. Hagenutvalgets mandat var å gjennomgå hele systemet for finansiering av de regionale helseforetakene, herunder hvordan basisbevilgningen skulle fordeles mellom de regionale helseforetakene. I påvente av Hagenutvalgets innstilling, ble det i årene 2002 til 2004 ikke gjort endringer i fordelingen av basisbevilgning mellom de regionale helseforetakene. Forskjeller i inntektsnivå i de regionale helseforetakene kunne derfor forklares med forskjeller i inntektsnivå og ulik prioritering i fylkeskommunene.

Omleggingen av finansieringsordningen for investeringer i 2003 førte til omfordeling av inntekter mellom de regionale helseforetakene. Fordelingen av inntekter i 2002 var basert på kontantfinansiering av konkrete investeringsprosjekter. Dette ga en svært ulik fordeling mellom de regionale helseforetakene. Fra 2003 ble det lagt til grunn at disse inntektene skulle inngå som ordinære inntekter i basisbevilgningen til de regionale helseforetakene. Videre ble midler til å dekke avskrivingskostnader fordelt etter de regionale helseforetakenes andel av beregnede avskrivinger slik de framkom i en foreløpig verdsetting av helseforetakenes bygninger og utstyr. Effekten av dette var at det skjedde en viss utjevning i 2003 mellom de regionale helseforetakene målt i kroner per innbygger.

I 2004 ble det gjort en endring av det tidligere regionsykehustilskuddet som gikk til fire av de daværende fem regionale helseforetakene. Tilskuddet var en videreføring fra før 2002, og var en kompensasjon for høyere kostnader til de fire fylkeskommunene som hadde regionsykehus. Helse Sør var ikke omfattet av regionsykehustilskuddet. Rikshospitalet og Radiumhospitalet hadde egne bevilgninger på statsbudsjettet før 2002. Bevilgningene til disse to tidligere statssykehusene ble overført til Helse Sør i 2002.

I 2004 ble det opprettet et nytt tilskudd til forskning, utdanning og nasjonale medisinske kompetansesentre som skulle dekke alle fem regionale helseforetak. Øremerkede midler til drift av lands- og flerregionale funksjoner i det tidligere regionsykehustilskuddet ble overført til basisbevilgningen til Helse Øst, Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord. For at Helse Sør skulle bli omfattet av det nye tilskuddet på lik linje med de øvrige regionale helseforetakene, ble det overført midler fra basisbevilgningen til daværende Helse Sør, til det nye tilskuddet. I 2004 utgjorde tilskuddet totalt 953 mill. kroner (2004–kroner). En annen viktig endring var at deler av tilskuddet til forskning ble gjort resultatbasert for å stimulere til bedre kvalitet på forskning og flere doktorgrader. Det ble lagt til grunn at beløpet som ble fordelt til forskning ikke skulle reflektere faktisk ressursbruk, men gi et økonomisk bidrag til forskningsaktivitet. I 2006 ble tilskuddet på nytt endret ved at en flyttet midler til utdanning fra det tidligere regionsykehustilskuddet til basisbevilgningen.

I perioden 2002 til 2004 ble flere oppgaver overført til de regionale helseforetakene, blant annet ansvaret for behandlingshjelpemidler, rusbehandling, pasientreiser og økt finansieringsansvar for laboratorie- og radiologitjenester. Målsettingen med å samle ansvaret for flere tjenester hos de regionale helseforetakene var å gi et bedre og mer kostnadseffektivt tilbud gjennom å legge organisatorisk til rette for å kunne se ulike typer tjenester i sammenheng.

4.3 Inntektssystemet for regionale helseforetak fra 2005 til 2008

NOU 2003: 1 Hagenutvalget leverte sin innstilling i desember 2002. Hagenutvalget foreslo blant annet at basisbevilgningen skulle fordeles etter separate fordelingsnøkler for somatikk og psykisk helsevern. Inntektsfordelingssystemet fra 2005 fram til 2008, jf. St.meld. nr. 5 (2003–2004), var delvis basert på Hagenutvalgets forslag. Det ble imidlertid gjort flere endringer i modellen for fordeling av basisbevilgning utover det Hagenutvalget foreslo.

Hagenutvalget la sørge for-ansvaret til grunn for finansieringen av pasientbehandlingen, og fordelte derfor hele basisbevilgningen til det regionale helseforetaket der pasienten var hjemmehørende og la til grunn kostnadsdekkende gjestepasientpriser (kapitalkostnader inkludert) mellom de regionale helseforetakene. I St.meld. nr. 5 (2003–2004) ble det valgt å videreføre en modell med gjestepasientsubsidier til sykehus med landsfunksjoner, i første rekke Rikshospitalet. I forhold til Hagenutvalgets innstilling ble gjestepasientsubsidien finansiert ved å redusere basisbevilgningen til andre regionale helseforetak, i første rekke Helse Øst.

I St.meld. nr. 5 (2003–2004) ble det foreslått å legge fordelingsnøkler til grunn for fordeling av basisbevilgning, og i tillegg videreføre blandingsmodellen med basisbevilgning og ISF med nasjonal enhetspris per DRG-poeng. Effektene av dette ble kompensert ved et særskilt tillegg i basisbevilgningen til Helse Nord. Det hadde skjedd endringer i kostnadsgrunnlaget som lå til grunn for Hagenutvalgets analyser (1998 til 2000) og til implementeringen av ny modell i 2005. Kort beskrevet ble modellen, som Stortinget sluttet seg til gjennom Innst. S. nr. 82 (2003–2004), som følger:

• Fra 2005 ble basisbevilgningen (ekskl. midler til avskrivinger) fordelt med 50 pst. vekt på fordelingen i 2003 og 50 pst. vekt på fordelingsnøklene i forslaget fra Hagenutvalget. Denne løsningen ble valgt for å minske omfordelingsvirkningene mellom de regionale helseforetakene sammenlignet med å fordele basisbevilgningen fullt ut etter Hagenutvalgets kriterier.

• Det ble gitt et særskilt tillegg i basisbevilgningen til Helse Nord, finansiert innenfor den totale bevilgningen til de regionale helseforetakene. Begrunnelsen var at endringene for Helse Nord, med den modellen departementet valgte, ellers ville bli uforholdsmessig store. Tilskuddet til Helse Nord ble finansiert gjennom å trekke fra regionale helseforetak som kom positivt ut av en overgang til bruk av Hagenutvalgets kriterier, dvs. Helse Vest og Helse Midt-Norge. Om lag 28 pst. av de økte overføringene til Helse Vest og Helse Midt-Norge gikk med til dette tilskuddet.

• Omleggingen skulle gjennomføres gradvis over en periode fra 2005–2009. Dette ble gjort for å unngå for stor overgang mellom gammelt og nytt bevilgningsnivå for det enkelte regionale helseforetak.

Inntekter til å dekke avskrivinger var en del av basisbevilgningen. Midlene ble fordelt med 50 pst. vekt på den faktiske fordelingen av kapital mellom regionale helseforetak og 50 pst. vekt på fordelingsnøkler. Også her ble det valgt en løsning som skulle redusere omfordelingsvirkningene mellom de regionale helseforetakene. Det ble imidlertid foretatt en korrigering for gjestepasienter ved at en del av inntektene for å dekke avskrivinger ble fordelt mellom regionale helseforetak på samme måte som for gjestepasientene. Den nye fordelingen ble implementert i 2004. Det var ingen overgangsordning for denne delen av basisbevilgningen.

Samlet ga modellen som ble valgt som resultat at bevilgningene til Helse Øst, Helse Sør og Helse Nord skulle reduseres, mens bevilgningene til Helse Vest og Helse Midt-Norge skulle økes. Overgangsperioden begynte i 2005 og var planlagt å vare til 2009, men ble sluttført i 2007. En overgangsordning kan gjennomføres ved omfordeling innen eksisterende ramme, ved omfordeling av vekst eller en kombinasjon av disse to. Overgangsordningen ble gjennomført ved at det ble tilført ekstra midler.

Denne inntektsfordelingsmodellen var utsatt for en del kritikk. «Skjevfordelingsdebatten» har sin bakgrunn i at noen regioner ikke fikk en uttelling i basisbevilgningen som en full implementering av Hagenutvalgets forslag til modell ville ha gitt. Kritikken ble rettet mot de endringer som ble gjort i forhold til forslagene fra Hagenutvalget og at en overgangsperiode på fem år var for lang. Gjennom tilleggsbevilgninger ble overgangsperioden redusert til tre år.

Etter at ny inntektsfordelingsmodell ble innført i 2005, skjedde det en del endringer som påvirket størrelsen på basisbevilgningen til de regionale helseforetakene. De viktigste endringene var endringer i ISF-satsen, tilføring av nye oppgaver til de regionale helseforetakene og endringen i finansieringen av forskning, utdanning og nasjonale medisinske kompetansesentre. Endringer i ISF-satsen endrer forholdet mellom basisbevilgning og ISF og påvirker størrelsen på basisbevilgningen. Tilsvarende vil også endringer i forholdet mellom basisbevilgning og takster på poliklinikk, privat laboratorie- og røntgenvirksomhet og avtalespesialister påvirke størrelsen på basisbevilgningen. ISF-satsen gikk opp fra 40 pst. i 2004 til 60 pst. i 2005, og den ble redusert til 40 pst. igjen i 2006.

I 2006 fikk regionale helseforetak fullt finansieringsansvar for pasientreiser, private opptreningsinstitusjoner og premiene til Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Inntekter for nye oppgaver, dvs. NPE, ble fordelt etter prinsippene som ble lagt til grunn i St.meld. nr. 5 (2003–2004), dvs. at 50 pst. etter historiske kostnader og 50 pst. etter fordelingskriteriene til Hagenutvalget. Inntekter til dekning av private opptreningsinstitusjoner og pasientreiser ble fordelt 100 pst. etter historiske kostnader, og lagt på kapittel 732 Regionale helseforetak, post 70.

Hagenutvalget kom fram til ett sett kriterier for fordeling av midler til somatisk pasientbehandling og ett sett kriterier for fordeling av midler innen psykisk helsevern. Vektingen mellom de to kriteriesettene ble bestemt av faktiske kostnader for de to områdene. Midler til tverrfaglig spesialisert rusbehandling ble fordelt etter kostnadsnøkkelen for psykisk helsevern.

For syketransport anbefalte Hagenutvalget at det på lang sikt burde etableres kriterier i inntektssystemet for regionale helseforetak som tok hensyn til variasjoner i transportbehovet mellom ulike landsdeler. På kort sikt anbefalte Hagenutvalget at en fordelte ressursene på bakgrunn av historiske kostnader. Fordeling av midler til pasientreiser til de regionale helseforetak baserte seg derfor på historiske kostnader i perioden 2005 til 2008.

Fordelingsnøkkelen for somatikk bestod av alderskriterier og reisetid. Alderskriteriene veide 96 pst, mens reisetidskriteriet veide 4 pst. Kriteriet reisetid til sykehus ble innført fordi Hagenutvalget mente at store avstander ga merkostnader til akuttberedskap og lengre liggetider. Kriteriet bidro særlig til å forklare noe av de høye kostnadene i Nord-Norge. Hagenutvalgets analyser av somatikk ble basert på fylkeskommunenes utgifter til somatisk behandling for årene 1998 til 2000.

Flere ulike behovs- og kostnadsforhold ble vurdert og analysert. Ingen av indikatorene som beskrev sosioøkonomiske forhold (andel som kun har grunnskole, mottar uføretrygd, mottar sosialhjelp, er innvandrer) kunne beskrive utgiftsnivået på en stabil måte. Heller ikke dødelighet, som tidligere hadde vært inkludert i den fylkeskommunale fordelingsnøkkelen for helsetjenester fra 1997, viste en stabil sammenheng. Dette skyldtes at dødeligheten var redusert i alle fylker, og at variasjoner i dødelighet ble redusert på regionnivå.

Hagenutvalgets forslag til fordelingsnøkkel for psykisk helsevern bestod av alderskriterier, andel ugifte 35 år og eldre, andel uføretrygdede med psykiatrisk diagnose, andel sosialhjelpsmottakere 18 til 49 år og utdanningsnivå. I fordelingsnøkkelen veier alderskriteriene om lag 60 pst., og de ulike sosiale kriteriene om lag 40 pst.

Det ble også gjennomført analyser av fylkesvise variasjoner av utgifter til psykisk helsevern for å fange opp forhold på kostnadssiden som ev. skulle tas inn i fordelingsnøkkelen, blant annet kostnadsulemper knyttet til størrelse, bosettingsmønster og reiseavstander. Ingen sterke og stabile sammenhenger ble avdekket.

4.4 Inntektssystemet for regionale helseforetak fra 2009

Nåværende inntektsfordelingsmodell ble innført i 2009 og 2010, og bygger på Magnussenutvalget, som leverte sin innstilling NOU 2008: 2 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak, til Helse- og omsorgsdepartementet i januar 2008. Prinsippet for modellen er at fordeling av basisbevilgning mellom regionale helseforetak skal avspeile ulike behov for spesialisthelsetjenester og ulike kostnader ved å produsere disse tjenestene.

Modellen beregner ressursbehovsindekser som viser relativt ressursbehov i de regionale helseforetakene. Modellen er basert på separate behovsindekser for somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Behovsindeksene vektes sammen ved hjelp av tilhørende kostnadsandeler på nasjonalt nivå. Alder er en viktig forklaringsfaktor i disse tre behovsindeksene. I tillegg er det kriterier som skal ta hensyn til ulike sosiale forhold, for eksempel nivå på dødelighet, andel sykemeldte og uføretrygdede, andel i Oslo (storbyfaktor under indeksen for tverrfaglig spesialisert rusbehandling) og andel ikke-vestlige innvandrere (under indeksen for psykisk helsevern). Det er også lagt inn en vekt for klima og breddegrad. Ressursbehovsindeksen for prehospitale tjenester kompenserer for regionale forskjeller i behov for og kostnader ved å framskaffe disse tjenestene, basert på regionale forskjeller i reisetid til nærmeste akuttsykehus. Videre er det lagt inn en korreksjon for forskjeller i kapital i regionene. Modellen kompenserer for regionale forskjeller i kostnadsforhold ved at behovsindeksen multipliseres med en indeks som reflekterer forskjeller i kostnader ved å frambringe tjenester i de regionale helseforetakene. Magnussenutvalgets forslag innebar videre at det særskilte tillegget til Helse Nord i basisbevilgningen falt bort. Magnussenutvalgets innstilling var enstemmig.

Magnussenutvalget foretok analyser av omfordelingseffekter på saldert budsjett 2008. Forslaget medførte en omfordeling av midler mellom de regionale helseforetakene. Sammenlignet med saldert budsjett 2008 medførte Magnussenutvalgets forslag en omfordeling på om lag 780 mill. kroner før Magnussenutvalgets forslag til endring i gjestepasientoppgjøret. Magnussenutvalget foreslo en abonnementsmodell mellom de fire regionale helseforetak der kjøpende helseforetak forplikter seg til å dekke både kapital og driftskostnader opp til et avtalt volum. Effekten av utvalgets forslag ble ikke tallfestet i utvalgets innstilling. Departementet anslo at Helse Sør-Øst ville få over 120 mill. kroner i økte gjestepasientinntekter fra de tre andre regionale helseforetakene. Dette innebar at netto omfordelingseffekt ble under 660 mill. kroner, sammenlignet med beløpet i NOU 2008: 2, når det ble tatt hensyn til utvalgets forslag til endret gjestepasientoppgjør. Magnussenutvalget så at deres forslag vil gi betydelige omstillingsutfordringer for Helse Sør-Øst, og anbefalte overgangsordninger.

Helse Sør-Øst som ble etablert i 2007 var inne i en krevende samordningsprosess i hovedstaden og hadde store omstillingsutfordringer som følge av store underskudd over flere år. Regjeringen foreslo derfor å gjennomføre ny inntektsfordeling i tråd med Magnussenutvalgets innstilling over flere år gjennom ekstraordinær vekst i bevilgningene. Dermed fikk ikke Helse Sør-Øst redusert sin basisbevilgning, mens de tre andre regionene fikk økt basisbevilgning i 2009 og 2010 i tråd med ny inntektsfordelingsmodell.

Magnussenutvalget innstilling var på 3 måneders offentlig høring. Det var flere områder som pekte seg ut etter høringsrunden: tilskudd til private opptreningsinstitusjoner, bruk av klima- og breddegradsindeks som fordelingskriterium i behovsnøkkelen for somatikk, ikke-vestlige innvandrere som fordelingskriterium i behovsnøkkelen for psykisk helsevern og kompensasjon for forskning i kostnadsindeksen.

I Magnussenutvalgets mandat inngikk vurdering av midler til private opptreningsinstitusjoner. Tilskuddet på vel 1 mrd. kroner ble fordelt etter institusjonenes lokalisering. Helse Vest hadde en andel av tilskuddet på 6 pst., mens andelen etter Magnussenutvalgets forslag tilsa nærmere 19 pst. Magnussenutvalget foreslo å inkludere tilskuddet i modellen. Dette innebar i stor grad en omfordeling av midler fra Helse Sør-Øst til Helse Vest. Magnussenutvalget foreslo også å inkludere tilskuddene til Modum Bad og Viken senter i modellen.

Magnussenutvalgets analyser viste en sterk sammenheng mellom en klima- og breddegradsindeks og forbruket av helsetjenester. Sammenhengen er lite faglig dokumentert i klinisk og epidemiologisk litteratur. Usikkerhet knyttet til manglende faglig dokumentasjon i klinisk og epidemiologisk litteratur ble håndtert av Magnussenutvalget ved å redusere indeksens vekt i modellen, slik at den kun inngikk med 1/5 av dens statistiske effekt. Dette innebar en omfordeling av midler fra Helse Sør-Øst til de tre andre regionale helseforetakene. Flere av høringsinstansene (blant annet Legeforeningen, LO og Oslo kommune) var kritiske til klimaindeksen.

Magnussenutvalget analyserte hvordan behovet for helsetjenester varierer med ulike sosioøkonomiske kriterier, herunder helsetjenester til personer med innvandrerbakgrunn. Analysene viser at innvandrere, målt som ikke-vestlige innvandrere, ikke påvirker forbruket av somatiske helsetjenester. Magnussenutvalget mente at det kan tenkes at dette avspeiler udekket behov, men i mangel av sikker kunnskap valgte utvalget å utelate ikke-vestlige innvandrere fra behovsnøkkelen for somatikk. Magnussenutvalget viste til undersøkelser der utbredelsen av psykiske problemer er nesten 2,5 ganger høyere blant fremmedkulturelle innvandrere enn blant majoritetsbefolkningen. Magnussenutvalget mente at behovs- og kostnadsmessige forhold trakk i retning av et forhøyet kostnadsbehov knyttet til andelen ikke-vestlige innvandrere, og gruppen ble derfor gitt en skjønnsmessig innvekting i behovsnøkkelen for psykisk helsevern. Dette bidro til å øke beregnet relativt behov for Helse Sør-Øst. Enkelte høringsinstanser stilte spørsmål ved om ikke innvandrere også burde være med i behovsnøkkelen for somatikk og om merkostnader for denne gruppen var godt nok ivaretatt i Magnussenutvalgets arbeid.

Magnussenutvalget ønsket å kompensere for merkostnader i pasientbehandling som følge av høy forskningsaktivitet, og mente at de tok høyde for dette ved å legge vekt på historiske kostnader i kostnadsindeksen. Magnussenutvalgets forslag om å vurdere hvordan finansieringen av forskningsaktivitet kunne styrkes uten at dette gikk på bekostning av pasientbehandlingen, fikk bred støtte i høringen. I tillegg foreslo Magnussenutvalget en justering i tilskuddet til forskning gjennom å redusere andelen basistilskudd fra 40 til 30 pst. og øke aktivitetsandelen (forskningspoeng) til 70 pst. Flere høringsinstanser viste til at Helse Sør-Øst hadde størst forskningsaktivitet, og var opptatt av at denne forskningen måtte bli ivaretatt framover.

Magnussenutvalget foreslo en kostnadsindeks som baserer seg på reisetid og historisk kostnad. Reisetid ivaretar kostnadsulemper knyttet til spredt akuttberedskap. Magnussenutvalgets analyser viste en sammenheng mellom merkostnader og forskning og utdanning av helsepersonell. Magnussenutvalget mente at en ivaretok dette ved å basere deler av kostnadskompensasjonen på historiske kostnader. Bruken av historisk kostnader ble kritisert i høringen blant annet fordi en risikerer å kompensere for ineffektivitet.

Magnussenutvalget foreslo å øke gjestepasientoppgjøret fra 80 til 100 pst. ISF med tillegg for kapitalkostnader. Dette skulle sikre kostnadsdekning ved behandling av pasienter fra andre regioner. Etter departementets vurdering innebar ny inntektsfordelingsmodell at en i større grad fordelte inntekter etter behov, og at det derfor var rimelig at bostedsregionen betalte kostnadsdekkende priser. På den annen side ville et gjestepasientoppgjør basert på 100 pst. ISF i de fleste tilfeller være høyere enn marginalkostnaden. Departementet mente dette kunne være til hinder for utnyttelse av ledig kapasitet på tvers av regionene. For høyspesialisert pasientbehandling (landsfunksjoner og flerregionale funksjoner) mente Magnussenutvalget at prisen burde fastsettes slik at den balanserte to forhold. For det første burde den være lav nok til at regionale helseforetak ikke bygger opp alternativt tilbud i konkurranse med eksisterende funksjon og dermed påfører samfunnet unødige kostnader. For det andre burde gjestepasientbetalingen være høy nok til at den gir en rimelig kostnadsdekning for det regionale helseforetaket som har en flerregional funksjon. Prisen skulle heller ikke virke hemmende for etablering av nye behandlingstilbud. Helse- og omsorgsdepartementet bestemmer hvor landsfunksjoner skal etableres, og problemet med konkurrerende etablering ville derfor være mindre aktuell for høyspesialiserte funksjoner. Etter en samlet vurdering mente departementet at en i stedet for å endre gjestepasientoppgjøret, gjorde en omfordeling i basisbevilgningene til regionale helseforetak i henhold til hvilke utslag en økning i gjestepasientoppgjøret til 100 pst. ISF-refusjon samt 6 pst. kapitalkostnader ville få.

ISF-satsen har også endret seg etter at dagens inntektsfordelingsmodell ble tatt i bruk i 2009. Satsen ble økt fra 40 pst. til 50 pst. i 2014.

4.5 Erfaringene med dagens modell

Dagens modell for fordeling av basisbevilgningen mellom de fire regionale helseforetakene har virket siden 2009, dvs. at den er inne i sitt tiende budsjettår. Magnussenutvalgets forslag til ny inntektsfordelingsmodell innebar en omfordeling av om lag 780 mill. 2008-kroner fra Helse Sør-Øst til de tre andre regionene. Magnussenutvalgets forslag ble sendt på tre måneders høring våren 2008. Høringsuttalelsene, særlig fra fylkeskommunene, fulgte et geografisk skille. Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord var enige i forslaget og ønsket innføring i 2009, eventuelt over to år. Helse Sør-Øst var enig i hovedprinsippene, men mente at svakheter måtte rettes opp før innføring og at omfordeling måtte skje gjennom vekst i bevilgningene. Oppsummert var det fem områder som utpekte seg etter høringsrunden: tilskudd til private opptreningsinstitusjoner, klima- og breddegradsindeks, bruken av innvandrere som kriterium, forskningsaktivitet og kostnadsindeks. Det vises til nærmere omtale av disse i avsnitt 4.4. Fram til regjeringen Stoltenberg la fram sitt forslag i oktober 2008 om at innføringen av inntektsfordelingsmodellen skulle skje gjennom vekst i bevilgningene, var det særlig debatt i media om klima- og breddegradsindeksen og kompensasjon for kostnader til forskning. Dette måtte sees i sammenheng med at særlig Helse Sør-Øst fikk mindre basisbevilgning i Magnussenutvalgets forslag. Denne debatten stilnet høsten 2008 da budsjettforslaget for 2009 ble lagt frem.

Sammenlignet med perioden før 2009, har det vært svært liten debatt om dagens modell etter at den ble innført. Det kan være flere årsaker til dette. For det første ble dagens inntektsfordelingsmodell innført i tråd Magnussenutvalgets forslag fra 2008, med unntak av forslag til innretning på økning i gjestepasientprisene og evaluering av tilskuddet til forskning. En unngikk dermed en diskusjon der noen regionale helseforetak mente at de ikke hadde fått tilført de inntektene et offentlig utvalg mente de skulle ha, jf. Hagenutvalget (NOU 2003: 1). Inntektsfordelingsmodellen ble videre innført uten reduksjon i basisbevilgningen til Helse Sør-Øst, men gjennom vekst til de tre andre regionene. Ny inntektsfordelingsmodell ble innført gjennom varig vekst i inntektsrammene i 2009 og 2010 med til sammen over 1,1 mrd. kroner. Dette innebar at de regionene som fikk for lite i henhold til den såkalte skjevfordelingsdebatten i årene før 2009, dvs. Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord fikk økte inntekter. Denne varige inntektsstyrkingen kom etter en periode med vedvarende årlige underskudd i de regionale helseforetakene, og bidro delvis også til at økonomien samlet ble styrket. Ny inntektsfordelingsmodell ble innført samtidig med at de regionale helseforetakene fikk kontroll og styring med den løpende driften.

Samlet for landet har de fire regionale helseforetakene årlig hatt positive driftsresultater siden 2009. Denne endringen kan ikke alene tilskrives innføring av ny inntektsfordelingsmodell. Helse Sør-Øst hadde negative driftsresultater i 2009 og 2011. Positive driftsresultater er nødvendig for at helseforetakene skal kunne gjennomføre store investeringer. Utviklingen siden 2009 må blant annet ses i sammenheng med at økonomistyringen har blitt bedre og at de økonomiske rammene har blitt mer forutsigbare. Det har vært endringer i finansieringen av investeringer og pensjoner, og fra 2008 har det vært budsjettert med aktivitetsvekst i de årlige budsjettene, både i ISF og basisbevilgningen.

Utvalget viser til at dagens inntektsfordelingsmodell ble laget med utgangspunkt i de regionale helseforetakenes ansvarsområder og utfordringer i 2007 til 2008. Det har skjedd flere store endringer i de regionale helseforetakenes ansvarsområder og rammebetingelser de siste ti årene. Utvalget viser til avsnitt 3.6 der endringer i rammebetingelser som for eksempel samhandlingsreformen og økt ansvar for finansiering av legemidler er omtalt. Disse endringene er håndtert innenfor dagens inntektsfordelingsmodell. For eksempel er bevilgninger fra folketrygden som er overført til de regionale helseforetakene i forbindelse med overtakelse av finansieringsansvar for legemidler, fordelt mellom de regionale helseforetakene etter fordelingsnøkkelen i dagens inntektsfordelingsmodell. Det er ikke gjennomført egne behovsanalyser knyttet til legemidler i denne perioden, dvs. at det er forutsatt at disse er i tråd med behovsindeksene for somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling i dagens inntektsfordelingsmodell.