3 Om helseforetaksmodellen og regionale helseforetaks oppgaver, inntekter og finansieringssystem

3.1 Om helseforetaksmodellen

Staten overtok eierskapet til spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene 1. januar 2002. Formålet med reformen ble beskrevet slik i Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven):

«Reformen dreier seg i hovedsak om organisatoriske endringer. Den dreier seg ikke om endringer i helsepolitikkens mål. Denne reformen må derfor sees på som en nødvendig, men ikke tilstrekkelig forutsetning for et bedre helsevesen i framtiden. Målet med proposisjonen er å legge grunnlaget for en helhetlig styring av spesialisthelsetjenesten og å lovfeste et tydelig statlig ansvar, foruten å legge til rette for bedre utnyttelse av de ressursene som settes inn i sektoren og derved sikre bedre helsetjenester til hele befolkningen. De helsepolitiske målene realiseres på lengre sikt gjennom den samlede bruken av virkemidler og ressurser, og ikke minst, gjennom den enkelte helsearbeiders innsats i møte med pasienten.».

Reformen var basert på to hovedelementer:

• Staten overtok eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten. Det offentlige eierskapet av sykehusene ble dermed samlet.

• Virksomhetene ble organisert i foretak. De er egne rettssubjekter og dermed ikke en del av staten som juridisk person som er den vanlige tilknytningsformen i offentlig virksomhet. Overordnede helsepolitiske mål og rammer fastsettes av staten og ligger til grunn for styring av foretakene. Staten har et helhetlig ansvar for spesialisthelsetjenesten med både sektoransvaret, finansieringsansvaret og eierskapet på en hånd.

Helseforetaksloven ble behandlet og vedtatt av Stortinget 15. juni 2001, med et flertall bestående av representantene fra Arbeiderpartiet, Høyre og Fremskrittspartiet.

3.2 Ansvarsforhold og styringsstruktur i helseforetaksmodellen

Gjennom helseforetaksreformen fikk staten gjennom sitt eierskap vesentlig større muligheter til å styre spesialisthelsetjenesten enn tidligere, selv om sykehusene ble organisert som foretak og egne rettssubjekter underlagt departementet, og dermed ble mer fristilt enn om de hadde vært forvaltningsorganer. Eierstyring er sammen med finansiering og rettslig regulering viktige virkemidler i den samlede styringen av spesialisthelsetjenesten.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2–1 bestemmer at: «Staten har det overordnede ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste». Staten skal sette de regionale helseforetakene i stand til å oppfylle sine plikter og fastsette de overordnede helsepolitiske målsettingene. Staten har også ansvar for at de regionale helseforetakene oppfyller sine rettslige forpliktelser.

Stortinget styrer blant annet gjennom helselovgivningen og andre lover. Den mer detaljerte rettslige styringen gjennom forskrifter er overlatt til departementet, eventuelt Kongen i statsråd, og gjennom myndighetskrav, herunder veiledere og retningslinjer fra blant annet Helsedirektoratet.

Staten har videre ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenesten. Dette gir Stortinget mulighet til styring gjennom å stille vilkår i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet. Lånetilsagn til store investeringer i sykehusbygg mv. vedtas av Stortinget. Den helsepolitiske bestillingen og tildelingen av midler skjer i hovedsak gjennom de årlige oppdragsdokumentene fra departementet. Her videreføres Stortingets vilkår overfor foretakene, og departementet kan stille ytterligere vilkår.

Eierstyring utøves gjennom oppnevning av styrer, fastsetting av vedtekter og vedtak i foretaksmøtene i regionale helseforetak. Departementet fører også tilsyn med at virksomheten drives i tråd med vilkår i oppdragsdokumentet og vedtak i foretaksmøter.

Staten styrer videre gjennom planer, som danner grunnlag for langsiktig innretning av finansiering, departementets oppdrag til de regionale helseforetakene og eierstyringen av disse. Stortingsmeldingen om Nasjonal helse- og sykehusplan 2016 til 2019 som ble lagt fram høsten 2015 er et eksempel på dette. Et annet eksempel på statlig styring er Stortingsmeldingen om prioritering i helsetjenesten som ble lagt fram i 2016. I meldingen slås det fast hvilke prinsipper for prioritering som skal gjelde i helsetjenesten. Prinsippene skal være grunnlaget for utforming av ulike regelverk, faglige beslutningsstøtteverktøy og ha en etisk veiledende rolle.

3.3 De regionale helseforetakenes funksjon og oppgaver – sørge for-ansvaret

Ifølge helseforetaksloven § 2 a har regionale helseforetak et overordnet ansvar for å iverksette den nasjonale helsepolitikken i helseregionen. Mer konkret har de ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a første ledd ansvaret for å sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste. De skal sørge for at pasientenes rett til øyeblikkelig og nødvendig helsehjelp oppfylles. Dette omtales ofte som et sørge for-ansvar. Tilbudet av spesialisthelsetjenester skal innrettes i tråd med overordnede helsepolitiske målsettinger og beslutninger, behovet i helseregionen og en effektiv forvaltning av tildelte ressurser.

Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er regulert i spesialisthelsetjenesteloven kapittel 5. Sørge for-ansvaret ligger hos det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion. Sørge for-ansvaret kan oppfylles gjennom egne helseforetak, eller ved å kjøpe tjenester fra private tjenesteytere, institusjoner og privatpraktiserende spesialister, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a sjette ledd. Ifølge helseforetaksloven § 2 a plikter de regionale helseforetakene i forbindelse med langsiktig planlegging å vurdere om deler av tjenestene skal ytes gjennom inngåelse av avtale med private eller offentlige virksomheter som de ikke eier selv.

De regionale helseforetakene skal i henhold til helseforetaksloven § 1 planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten, og legge til rette for forskning og utdanning etter eiers retningslinjer. De regionale helseforetakene planlegger og styrer funksjonsfordeling, lokalisering, dimensjonering og investeringer for å ivareta et helhetlig regionalt tilbud. For å kunne legge konkrete planer for spesialisthelsetjenestens framtidige innretning må regionene vurdere blant annet endringer i befolkningens behov, teknologisk og medisinsk utvikling, investeringer og personellbehov. De regionale helseforetakene må innhente informasjon om befolkningens behov, tilbud av tjenester og områder med svikt og fare for svikt for å evaluere om planene følges, om målene nås og om noe må korrigeres. De kan delegere oppgaver til helseforetakene, men ikke delegere sørge for-ansvaret. De regionale helseforetakene er nivået som tar initiativ til og gjennomfører mange av de nødvendige omstillingene av tjenesten.

Øvrige rammer for de regionale helseforetakenes oppgaver framgår av vedtektene, vilkår for årlig bevilgning fra Stortinget og departementet (oppdragsdokumentet), og eiers vedtak i foretaksmøte. Fylkesmennene og Statens helsetilsyn fører tilsyn med at de regionale helseforetakene oppfyller det lovpålagte ansvaret.

3.4 Helseforetakenes funksjon og oppgaver

Helseforetakene er det utøvende leddet i spesialisthelsetjenesten og har arbeidsgiveransvaret for de ansatte i sykehusene. Helseforetakene har ikke det rettslige ansvaret for å sørge for et tilbud om spesialisthelsetjenester, men de er egne rettssubjekter som har selvstendig ansvar for at det tilbudet de faktisk gir, oppfyller kravene til forsvarlighet, pasient- og brukerrettigheter mv.

Helseforetakene skal yte spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og tjenester som står i naturlig sammenheng med dette, eller som er pålagt i lov. De enkelte helseforetakenes konkrete oppgaver framgår av vedtektene, vilkår for årlig bevilgning fra det regionale helseforetaket (oppdragsdokumentet) og eiers vedtak i foretaksmøte. I praksis har de regionale helseforetakene innrettet styringen slik at de fleste helseforetakene har ansvar for å yte spesialisthelsetjenester for befolkningen i sitt geografiske opptaksområde.

I 2013 ble det gjennom endringer i helseforetaksloven åpnet opp for at virksomhet som ikke er spesialisthelsetjeneste, men som er nødvendige og sentrale forutsetninger for utøvelse av spesialisthelsetjeneste, også kan organiseres som helseforetak. Det ble også adgang for de regionale helseforetakene til å eie helseforetak sammen.

3.5 Finansieringen av de regionale helseforetakene

Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er i hovedsak todelt, og består av en aktivitetsuavhengig del og en del som bestemmes av hvor mange og hva slags pasienter som behandles (ISF). Det vesentlige unntaket fra denne hovedregelen er at døgnbehandling innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er rammefinansiert, og inngår som en del av den aktivitetsuavhengige basisbevilgningen.

Bevilgningene til de regionale helseforetakene utgjør vel 159 mrd. kroner i 2019. De fordeler seg med om lag 118 mrd. kroner i aktivitetsuavhengig del (inkludert midler til forskning, lån til investeringer og kompensasjon for merverdiavgift) og vel 41 mrd. kroner i aktivitetsavhengig del). Av beløpet på om lag 159 mrd. kroner utgjør basisbevilgningen som utvalget skal gjennomgå og ev. foreslå en revisjon av, om lag 100 mrd. kroner.

Basisbevilgningen til de fire regionale helseforetakene skal sammen med øvrige tilskudd legge grunnlaget for å realisere de helsepolitiske målsettingene i spesialisthelsetjenesten. Nåværende inntektsfordelingsmodell ble innført i 2009 og 2010 og bygger på forslagene til Magnussenutvalget, som leverte sin innstilling NOU 2008: 2 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak, til Helse- og omsorgsdepartementet i januar 2008.

Prinsippet for modellen er at fordeling av basisbevilgningen mellom regionale helseforetak skal avspeile ulike behov for spesialisthelsetjenester og ulike driftsmessige betingelser for å dekke dette behovet. Målet med inntektsfordelingsmodellen er å sette de fire regionale helseforetakene i stand til å tilby likeverdige spesialisthelsetjenester i hele landet.

Modellen for fordeling av basisbevilgning sier ikke noe om hvor mye penger som samlet sett skal tilføres de regionale helseforetakene. Det vises til kapittel 4 der det er gitt en nærmere beskrivelse av systemene for fordeling av basisbevilgning til spesialisthelsetjenesten fra 1986 til 2019.

3.5.1 Nærmere om de regionale inntektsfordelingsmodellene

Fordelingen av inntekter til helseforetakene i en region er prinsipielt sett forskjellig fra den nasjonale modellen for inntektsfordeling til de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene har sørge for-ansvar og den nasjonale modellen skal gi de fire regionale helseforetakene mulighet til å tilby innbyggerne i sine ansvarsområder likeverdige helsetjenester med god kvalitet. Helseforetakene på sin side, er leverandører av helsetjenester og skal levere tjenester etter bestilling fra det regionale helseforetaket.

De regionale helseforetakene har laget egne inntektsfordelingsmodeller basert på prinsippene og analysene som er gjort i den nasjonale modellen. I første omgang fordeler dermed modellene pengene til helseforetakene slik at de tar hensyn til ulike behov for spesialisthelsetjenester og ulike kostnader ved å produsere disse tjenestene i de enkelte opptaksområdene. Deretter gjøres det korrigeringer for pasientmobilitet, funksjonsfordeling og andre særlige forhold, slik at det blir best mulig samsvar mellom bestillingen til de enkelte helseforetakene og ressurstildelingen. Det er gjort til dels omfattende lokale tilpasninger basert på egne analyser og egne prosesser for å ivareta egen organisering og spesielle forhold. De regionale helseforetakene tilpasser modellen til lokale forhold på ulike måter: gjennom justering av behovsindekser, kostnadsindekser og hvilke elementer som holdes utenfor fordelingsmodellen og særfinansieres. Alle regionene har egne systemer for å håndtere pasientmobilitet og bruk av private. I likhet med finansieringssystemet fra staten til regionale helseforetak, består den samlede finansieringen av helseforetakene av basisbevilgning og ISF. Forholdet mellom basisbevilgning og ISF har fulgt utviklingen nasjonalt, dvs. at forholdet har endret seg med endringer i ISF-sats og enhetspris per DRG-poeng nasjonalt. Ingen av de regionale helseforetakene har valgt egne modeller for ISF til helseforetakene frikoblet fra modellen som brukes mellom staten og de regionale helseforetakene.

Utvalget har fått en redegjørelse fra de regionale helseforetakene om hvordan de fordeler basisbevilgningen til helseforetakene. For Helse Sør-Øst er utgangspunktet at mest mulig av basisbevilgningen til helseforetakene skal fordeles i inntektsfordelingsmodellen. Enkelte forhold er likevel holdt utenfor. Dette gjelder oppgaver som helseforetakene utfører på vegne av det regionale helseforetaket og andre spesifikke tildelinger til helseforetak, enkelte regionale tjenester eller funksjoner og enkelte midler av midlertidig karakter. Det er gjort enkelte endringer i behovskriteriene i fordelingsmodellen sammenlignet med den nasjonale inntektsfordelingsmodellen. Det er valgt ikke å inkludere klimakriteriet og sykmeldingskriteriet innenfor somatikk. Videre har regionen fått utført en egen analyse for fordeling av utgifter til psykisk helsevern, som blant annet har medført at ikke-vestlige innvandrere er tatt bort som behovskriterium. Det er utviklet en egen løsning for prehospitale tjenester. Ved siden av å håndtere pasientmobilitet, er det i løsningen for somatikk en egen komponent for lands- og regionfunksjoner ved Oslo universitetssykehus med en abonnementsordning med forutsetninger knyttet til volum og pris. Videre gjøres det korreksjoner for forskjeller i bruk av private og Sunnaas sykehus. Midler til forskning er basert på en kombinasjon av fast og poengbasert fordeling. Det faste beløpet bygger på en forutsetning om at Oslo universitetssykehus gjennomfører hovedtyngden av forskningsaktiviteten i regionen.

I juni 2019 besluttet styret i Helse Sør-Øst at prinsippene i den regionale modellen også skal legges til grunn for fordeling av midler til somatikk mellom de tre sykehusene med områdeansvar i Oslo sykehusområde fra 2020. De tre sykehusene er Oslo universitetssykehus, Diakonhjemmet Sykehus og Lovisenberg Diakonale Sykehus. Dette innebærer at det innføres et gjestepasientoppgjør mellom sykehusene i Oslo sykehusområde for å håndtere pasientmobilitet mellom sykehusene. Modellen korrigerer videre for antatt aktivitet knyttet til nasjonale og regionale funksjoner gjennom abonnementsordningen i modellen.

Helse Vest vektlegger at fordelingen av midler har vært under jevnlig utvikling siden 2004, og at denne er godt forankret gjennom grundige prosesser i regionen med bistand fra ulike helseøkonomimiljø. Like ressurser skal gis for likt behov, justert for kostnader utenfor foretakets kontroll. Behovsindeksen følger NOU 2008: 2 Magnussenutvalget fullt ut både for somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er imidlertid laget en egen indeks for prehospitale tjenester og pasientreiser. Det er også utviklet en kostnadsindeks for somatisk behandling blant annet knyttet til sykehusstruktur og merkostnader i pasientbehandlingen som følge av forskningsvirksomhet. Analysene av merkostnader i pasientbehandlingen gir ikke eksakte svar på hvor mye av merkostnadene som er frivillige og hvor mye som skyldes forhold utenfor foretakets kontroll. Utøvelsen av skjønn i modellen er lagt i vektingen av elementene i kostnadsindeksen. Også Helse Vest korrigerer for pasientmobilitet i regionen og bruk av private. Beløpet som fordeles utenfor modellen består i all hovedsak av inntekter til dekning av pensjonskostnader.

Helse Midt-Norge benytter også prinsippene i NOU 2008: 2 med fordeling av basisbevilgning etter behov og korrigering for kostnadselementer. Det er fastsatt kostnadsindekser som skal reflektere de kostnadsulempene som helseforetakene har i pasientbehandlingen. Fastsettelsen av indekser er basert på resultater fra analyser på nasjonale data i perioden 2005 til 2009. Kostnadsanalysene gir ikke et eksakt svar på hvor mye av merkostnadene som skyldes forhold utenfor helseforetaks kontroll. Det er derfor utøvd skjønn i vekting av kostnadsindeksen. I tillegg er det gjort tilpasninger gjennom hvilke elementer som holdes utenfor modellen. Det er laget egne modeller for pasientreiser og ambulansetjenester. Dette ble tatt inn i modellen i 2019. Fra 2019 er tilskuddet til utdanning av helsepersonell lagt om. Det korrigeres for pasientmobilitet mellom helseforetakene og bruk av private. Utgangspunktet er at mest mulig av inntektene skal fordeles til helseforetakene gjennom modellen.

Helse Nord legger til grunn at mest mulig av inntektene skal fordeles gjennom den regionale inntektsfordelingsmodellen. I den regionale inntektsfordelingen benytter Helse Nord logikken i den nasjonale inntektsfordelingsmodellen, men korrigerer for funksjonsfordeling i tillegg til kostnadsulemper og pasientmobilitet. Kostnadsulempene er til dels beregnet gjennom lokale analyser. Helse Nord har egne modeller for somatikk, tverrfaglig spesialisert rusbehandling, psykisk helse, ambulanse og pasientreiser. De tre første undermodellene er kriteriebasert, ambulanse er historiske kostnader korrigert for prioriterte satsinger og nye oppgave. Rammen for pasientreiser er basert på kostnadsnivået per kommune før oppgaven ble overført, og er senere korrigert for prioriteringer og funksjonsendringer (blant annet overføring av oppgaver til nasjonalt selskap).

Kostnader som helseforetakene har liten eller ingen mulighet til å påvirke belastes det regionale helseforetaket; luftambulansetjenesten, drift av felleseide selskaper, pasientskade, en del kjøp fra private og utlandet og i tillegg til en rekke nasjonale og regionale prosjekter.

Helse Nord valgte å prioritere deler av den ekstra inntektsveksten i årene 2009 og 2010 til utvikling og fornyelse av sykehusbygg, medisinsk teknisk utstyr, IKT mv. Deler av inntektene er holdt tilbake i det regionale helseforetaket og fordeles gradvis ut til helseforetakene i takt med ferdigstillelsen av store prioriterte prosjekter.

3.5.2 Omtale av øvrige tilskudd

Den største av de aktivitetsbaserte ordningene er innsatsstyrt finansiering (ISF), som omfatter innleggelser og poliklinisk virksomhet innenfor somatikk, og fra 2017 også poliklinisk aktivitet innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Systemet innebærer at en andel av den samlede finansieringen avhenger av aktivitet. Andelen som er basert på aktivitet (ISF-satsen) er nå 50 pst., men har variert i perioden 2002 til 2019 mellom 40 og 60 pst. ISF-satsen var høyest i 2003 og 2005 med 60 pst., og 40 pst. i årene 2004 og 2006 til 2013. Fra 2014 har ISF-satsen vært 50 pst. ISF-refusjonen avhenger av hvor mange og hva slags pasienter som behandles. Kategoriseringen baserer seg på medisinsk og administrativ informasjon som sykehusene rutinemessig registrerer og bruker i virksomhetsstyringen.

I tillegg til ISF er det aktivitetsbaserte ordninger for poliklinisk radiologi, laboratorieanalyser og avtalespesialister. De aktivitetsbaserte ordningene er enten kodeverksbaserte systemer (ISF, poliklinisk radiologi og laboratorieundersøkelser) eller takstsystemer (privatpraktiserende avtalespesialister). I de kodeverksbaserte systemene grupperes aktiviteten ut fra medisinske og kostnadsmessige kriterier, som det så knyttes finansiering til.

I 2014 ble det etablert en nasjonal forsøksordning over tre år med kvalitetsbasert finansiering av sykehusene. Kvalitetsbasert finansiering innebærer at en andel av budsjettet gjøres avhengig av måloppnåelse på utvalgte kvalitetsindikatorer fra det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. I 2015 ble det utført en ekstern evaluering av ordningen på oppdrag av Helsedirektoratet. Evalueringen viste at ordningen har gitt et økt fokus på kvalitet spesielt på regionalt nivå. Det er ikke påvist noen vesentlige negative vridninger, og det jobbes med å videreutvikle modellen. Ordningen er videreført etter prøveperioden og utgjør om lag 0,55 mrd. kroner i 2019.

De aktivitetsbaserte ordningene som er beskrevet over, gjelder på nivået mellom staten og de regionale helseforetakene, som i prinsippet står fritt til å vurdere hvordan de vil finansiere egne helseforetak. De regionale helseforetakene har likevel valgt å videreføre de aktivitetsbaserte ordningene ut på helseforetaksnivå. Ordinære kjøpsavtaler med private er basert på priser oppnådd gjennom anbud og er ikke direkte koblet til ISF. Bruk av private inngår i ISF dersom den samme aktiviteten inngår i ISF i helseforetakene. Det er etablert nasjonale og regionale ordninger mellom regionale helseforetak og helseforetak i den enkelte region for å ta høyde for pasientmobilitet, blant annet som følge av retten til fritt behandlingsvalg (tidligere fritt sykehusvalg).

De private ideelle sykehusene (Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Betanien Hospital Skien, Martina Hansen Hospital, Revmatismesykehuset Lillehammer, Haugesund Sanitetsforeningens Revmatismesykehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Hospitalet Betanien i Bergen, Jæren DPS, Solli sykehus, Olaviken og Bjørkeli Voss) har gjennom driftsavtaler inngått et tett og forpliktende samarbeid med de regionale helseforetakene. I rettslig forstand betraktes disse sykehusene som offentlige. Disse sykehusene har ikke vært kommersielt drevet og inngikk tidligere i de fylkeskommunale og regionale helseplanene. Flere av de private ideelle sykehusene er lokalsykehus med områdeansvar. De private ideelle sykehusene har langsiktige driftsavtaler med henholdsvis Helse Sør-Øst og Helse Vest. Det stilles årlig midler til disposisjon for disse sykehusene med tilhørende krav og rammer tilsvarende de krav og rammer som de regionale helseforetakene stiller til egne helseforetak i oppdragsdokumentet. I Difis1 veileder for kjøp av helse- og sosialtjenester står følgende forklaring på hvorfor de private ideelle sykehusene har løpende driftsavtaler som ikke konkurranseutsettes:

«Fremdeles eksisterer en rekke tidsubegrensede (løpende) avtaler om levering av helse- og sosialtjenester, inngått med ideelle og andre aktører forut for EØS-avtalens ikrafttredelse 1. januar 1994. Spørsmålet er om slike avtaler må avsluttes og gjøres til gjenstand for kunngjøring og konkurranse i henhold til anskaffelsesreglene. Kontrakter inngått før EØS-avtalens ikrafttredelse (dvs. før 1.januar 1994) er ikke omfattet av direktivene om offentlige anskaffelser og EØS-avtalens bestemmelser om fri flyt av tjenester. Anskaffelsesreglene regulerer prosedyrer for inngåelse av kontrakter og påvirker i utgangspunktet ikke innholdet av eksisterende avtaler. Etter kontraktsinngåelse vil anskaffelsesregelverket, herunder kravet om forretningsmessighet og konkurranse, i utgangspunktet ikke gjelde. Praksis fra EU-domstolen tilsier at det offentlige neppe plikter å si opp tidsubegrensede (løpende) avtaler inngått før EØS-avtalens ikrafttredelse».

Det er rettslig sett ikke mulig nå å inngå nye lignende avtaler med ideelle leverandører av helse- og sosialtjenester. De private ideelle sykehusene får dekket sine kostnader gjennom basisbevilgning og ISF på samme måte som helseforetakene. I Helse Sør-Øst inngår de private ideelle sykehusene med områdeansvar i Oslo i inntektsfordelingsmodellen. Modellen fordeler først midler til Oslo sykehusområde som består av Oslo universitetssykehus, Lovisenberg diakonale sykehus og Diakonhjemmet sykehus. Deretter fordeles disse midlene mellom sykehusene etter en kostnadsfordelingsnøkkel basert på opptaksområde. I Helse Vest fordeles inntektene til Haraldsplass Diakonale sykehus som er lokalsykehus i indremedisin for 145 000 innbyggere i Bergen og Nordhordaland utenfor inntektsfordelingsmodellen.

Fra 2017 er det innført en ordning med kompensasjon for merverdiavgift. Innføringen innebærer at de regionale helseforetakene får tilbakebetalt utgifter til merverdiavgift på varer og tjenester som inngår i driften i virksomheten. Utbetalt merverdiavgiftskompensasjon utgjorde om lag 6,6 mrd. kroner i 2018. Det vises til nærmere omtale i punkt 3.6.3.

3.5.3 Utvikling av finansieringsordningene

De aktivitetsbaserte finansieringsordningene er i kontinuerlig utvikling og endring. Det gjøres rutinemessig mindre årlige endringer i ISF som følge av oppdateringer i kodeverk, DRG-system og kostnadsvekter for å ivareta endringer i medisinsk praksis og kostnadsforhold.

Det pågår i tillegg et mer omfattende utviklingsarbeid i regi av Helsedirektoratet. Tradisjonell behandling i form av innleggelser og polikliniske kontakter grupperes og finansieres ved hjelp av DRG-systemet. I tillegg finner et stort omfang av spesialisthelsetjenester sted gjennom andre typer tjenester som strekker seg over lengre tid og slik at pasienten selv i større grad står for administrasjon av behandlingen. Disse tjenestene kan ikke kategoriseres og grupperes på samme måte som tradisjonell behandling. Fra 2017 ble det derfor innført et eget kategoriseringssystem for helsehjelp som ikke kan telles og klassifiseres etter antall konsultasjoner eller innleggelser, kalt særtjenestegrupper (STG). De seneste årene er STG-systemet videreutviklet til å omfatte flere behandlingsformer, blant annet pasientadministrert legemiddelbehandling, hjemmedialyse, nettbasert pasientbehandling, ulike former for avstandsoppfølging og behandling utført av ambulante team (for eksempel ACT- og FACT-team2). I 2019 er det etablert et nytt kategoriseringssystem for å samle og finansiere samme type helsetjenester i og utenfor sykehus, kalt tjenesteforløpsgrupper (TFG). I 2019 gjelder dette dialyse og utvalgte diagnosegrupper for legemiddelbehandling.

Utviklingsarbeidet i Helsedirektoratet skal bidra til at finansieringsordningene understøtter arbeidet med sammenhengende pasientforløp, bruk av ny teknologi, innovasjon i tjenesteutforming og andre nye og effektive måter å organisere tjenestetilbudet på, for eksempel nye måter å organisere øyeblikkelig hjelp-tilbudet på. Det er et mål at finansieringsordningene i størst mulig grad avspeiler og understøtter medisinsk praksis og ønsket utvikling.

Det fremgår av mandatet at utvalget ikke skal vurdere innrettingen på ISF-ordningen.

3.5.4 Finansiering av investeringer

De regionale helseforetakenes helhetlige ansvar for både drift og investeringer understøttes av finansieringssystemet. Midler til investeringer og vedlikehold inngår som en del av basisbevilgningen og er ikke øremerket. Helseforetakene har ansvar for å prioritere investeringer i bygg og utstyr og vedlikehold opp mot løpende drift.

Helseforetaksloven § 43 pålegger foretakene å føre regnskap etter regnskapsloven. Hensikten er blant annet at kostnader knyttet til investeringer – kapitalkostnadene – skal framkomme som en årlig kostnad på lik linje med andre kostnadstyper. Etter regnskapslovens prinsipp, belaster investeringer regnskapet i hele investeringens levetid gjennom avskrivningene. Avskrivninger er ikke-betalbare kostnader. Gitt driftsmessig balanse, kan midlene som er lagt inn i basisrammen for å dekke avskrivningskostnadene nyttes til nye investeringer, avdrag på lån, eller sparing til framtidige investeringer. Avskrivningskostnadene var om lag 6,8 mrd. kroner i 2018.

De regionale helseforetakene har ansvar for å prioritere mellom ulike investeringsprosjekter i regionen, planlegging av disse og beslutninger om igangsetting av byggeprosjekter. Som en del av styringsdialogen skal de regionale helseforetakene etter en viss tid i planprosessen for investeringer (konseptfasen), legge fram resultater og vurderinger, sammen med ekstern kvalitetssikring for departementet. Det er satt en beløpsgrense på 500 mill. kroner for investeringsprosjekter som skal legges fram for departementet.

Det er fire finansieringskilder for investeringer:

• Inntekter (i basisbevilgningen) til å dekke avskrivinger

• Lån fra staten. Det er adgang til å låne opptil 70 pst. av investeringskostnadene

• Sparing/bidrag fra driften

• Finansiell leasing (fra 2015)

• Salg av eiendom

De regionale helseforetakene kan bare ta opp lån i den statlige låneordningen som er etablert. Fra 2015 er det gitt adgang til at de regionale helseforetakene kan inngå finansielle leieavtaler med en kontraktsverdi på inntil 100 mill. kroner. Finansielle leieavtaler utover dette beløpet må forelegges foretaksmøtet.

I de første årene etter reformen ble det bevilget en låneramme i de årlige statsbudsjettene som departementet hadde fullmakt til å fordele til de regionale helseforetakene. Departementets fordeling av bevilgningen var basert på den samlede investeringsporteføljen til de regionale helseforetakene og var ikke prosjektspesifikk. Fra 2009 er det gitt lån til enkeltprosjekter med en fastsatt øvre låneramme og med årlige lånebevilgninger vedtatt ved behandlingen av neste års statsbudsjett. I perioden 2009 til 2013 var øvre låneandel 50 pst. av investeringskostnaden. I 2014 ble øvre låneandel økt til 70 pst. av investeringskostnaden. Samtidig ble maksimal avdragstid økt fra 20 til 25 år. I 2019 ble maksimal avdragstid økt til 35 år. Når et investeringsprosjekt med samlet låneramme over 500 mill. kroner blir forelagt departementet, er det primært prosjektets økonomiske bæreevne som blir vurdert. Investeringer med en samlet kostnadsramme under 500 mill. kroner må i sin helhet dekkes innenfor foretakenes egne økonomiske rammer (100 pst. egenfinansiering).

Når helseforetakene skal gjennomføre store investeringer, vil de ofte ikke ha tilstrekkelig med egen likviditet til å håndtere løpende utbetalinger i planleggings- og byggefasen. De regionale helseforetakene har da mulighet til å omfordele ledig likviditet mellom helseforetakene. Selv om helseforetakene inntektsfører inntekter til å dekke avskrivninger i sine regnskaper, kan det regionale helseforetaket likevel holde tilbake likviditeten. Omfordeling av likviditet benyttes i ulik grad og på litt ulike måter i de regionale helseforetakene. I statsbudsjettet for 2019 er det bevilget om lag 5 mrd. kroner i lån til flere ulike enkeltprosjekter, både pågående og nye prosjekter. Det fremgår av Prop. 1 S (2019–2020) fra Helse- og omsorgsdepartementet at de regionale helseforetakene planlegger å investere for om lag 13 mrd. kroner i 2019 og 73 mrd. kroner i perioden 2019 til 2022. Dette gjelder både nybygg, oppgradering av eksisterende bygg, innkjøp av medisinskteknisk utstyr og IKT. Nye prosjekter i 2019 er nye sykehus i Narvik og Hammerfest, universitetslokaler i nye Stavanger universitetssykehus og i tillegg lån og tilskudd til IKT-prosjektet Helseplattformen i Midt-Norge. Dette er et prosjekt som skal legge til rette for elektronisk samhandling mellom spesialisthelsetjenesten, kommuner og fastleger. Ved inngangen til 2018 utgjorde samlete låneopptak til investeringer i de regionale helseforetakene om lag 17,8 mrd. kroner. Av beløpet på 17,8 mrd. kroner var 14,8 mrd. kroner omgjort til langsiktige lån, hvor avdrag betales. Resterende 3 mrd. kroner er byggelån til prosjekter under gjennomføring.

3.6 Endrede rammebetingelser

Det har skjedd en rekke endringer i rammebetingelsene til de regionale helseforetakene i de senere årene. Nedenfor er det gitt en kort omtale av større endringer.

3.6.1 Samhandlingsreformen

Samhandlingsreformen fra 2012 ble iverksatt for å forbedre folkehelsen, øke satsing på forebygging, og bedre helse- og omsorgstjenester på en effektiv og bærekraftig måte. Reformen har hatt flere virkemidler; samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner, kommunal medfinansiering for somatiske pasienter i sykehus, betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter, etablering av sengeplasser for heldøgns øyeblikkelig hjelp og økt kommunalt ansvar for folkehelsearbeid. Som en del av reformen ble det overført midler fra sykehusene til kommunene.

Betalingssatsen for utskrivningsklare pasienter som fortsatt blir værende i sykehus er 4 880 kroner per døgn i 2019. Effekten av å innføre betalingsplikten har vært at kommunene tar imot utskrivningsklare pasienter raskere enn tidligere, noe som frigjør kapasitet i sykehusene (Hagen, 2016). Fra 2019 er ordningen utvidet til også å omfatte utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Kommunal medfinansiering for somatiske pasienter i sykehus ble avviklet i 2015.

3.6.2 Godkjenningsordningen fritt behandlingsvalg

I 2015 innførte regjeringen Solberg reformen fritt behandlingsvalg. Hensikten med reformen er å redusere ventetidene, øke valgfriheten til pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Reformen fritt behandlingsvalg innebærer for det første at pasienter har fått utvidet sine muligheter til å velge hvor de ønsker å få behandling. For det andre har de regionale helseforetakene fått i oppdrag å kjøpe mer fra private gjennom anbud. For det tredje er de offentlige sykehusene gitt mer frihet til å utnytte eventuell ledig kapasitet i egne helseforetak finansiert av ISF. Som en del av reformen er det etablert en godkjenningsordning der private virksomheter som oppfyller visse krav kan levere nærmere definerte spesialisthelsetjenester til en pris fastsatt av staten. HELFO er ansvarlig for å godkjenne og følge opp de virksomhetene som ønsker å bli leverandører med godkjenning. Godkjenningsordningen gjelder ikke de private ideelle sykehusene med driftsavtale og privatpraktiserende leger og psykologspesialister med driftsavtale med regionale helseforetak. Godkjenningsordningen omfatter døgnbehandling innenfor rusbehandling og psykisk helsevern og enkelte tjenester innenfor somatikk. Utgiftene til pasientbehandling som omfattes av fritt behandlingsvalg er anslått til 260 mill. kroner i 2019, jf. Prop. 1 S (2018–2019).

3.6.3 Nøytral merverdiavgift for helseforetakene

I 2017 ble det innført en ordning med nøytral merverdiavgift for helseforetakene. Ordningen innebærer at helseforetakene får tilbakebetalt utgifter til merverdiavgift på varer og tjenester som inngår i driften av virksomheten. Bakgrunnen for ordningen er at regjeringen mener at merverdiavgiften kan skape en vridning når helseforetakene kan produsere tjenester med egne ansatte uten merverdiavgift, men blir belastet merverdiavgift dersom tilsvarende tjenester kjøpes av private virksomheter. Merverdiavgiften vil derfor kunne motivere til egenproduksjon framfor å kjøpe tjenester fra private. De tolv private institusjonene med langsiktige driftsavtaler med Helse Sør-Øst og Helse Vest er inkludert i ordningen med nøytral merverdiavgift for helseforetakene på linje med helseforetakene. For øvrige spesialisthelsetjenester som helseforetakene kjøper fra private eller gir tilskudd til, gis det en indirekte kompensasjon ved at de regionale helseforetakene får tilbake 5 pst. av betalt vederlag eller tilskudd til slike private virksomheter. Det ble budsjettert med at ordningen skulle være kostnadsnøytral for staten i oppstartsåret 2017. Basisbevilgningen til de regionale helseforetakene ble derfor redusert tilsvarende forventet merverdiavgiftskompensasjon fra staten i innføringsåret (om lag 6 mrd. kroner). Utbetalt merverdiavgiftskompensasjon er basert på innsendte oppgaver over faktisk betalt og sjablongmessig beregnet merverdiavgift i løpet av året.

3.6.4 Utvidet finansieringsansvar for legemidler

Etter 2006 har de regionale helseforetakene fått utvidet sitt finansieringsansvar for legemidler til et økende antall selvadministrerte legemidler som tidligere ble finansiert over folketrygdens budsjett. Bakgrunnen for at helseforetakene er gitt et større ansvar på legemiddelområdet, er at finansieringsansvaret i størst mulig grad skal følge behandlingsansvaret, og underlegges de samme prinsippene for styring og prioritering som annen behandling i spesialisthelsetjenesten. Utvalget viser til nærmere omtale i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering, som Stortinget sluttet seg til.

Tall som Helse- og omsorgsdepartementet har innhentet fra Helsedirektoratet høsten 20183 viser at kostnadene til legemidler i de regionale helseforetakene utgjorde 8,7 mrd. kroner i 2017. Korrigert for utvidet finansieringsansvar tilsvarte dette en realvekst på 39 pst. i perioden 2006 til 2017. Beløpet på 8,7 mrd. kroner i 2017 fordelte seg på, 4,4 mrd. kroner til legemidler i sykehus, 4,2 mrd. kroner til selvadministrerte legemidler og 0,2 mrd. kroner til legemiddelassistert rehabilitering (LAR).

Fra 2006 til 2017 var det en realvekst i kostnader til legemidler i sykehus på 63 pst. Kostnader til legemidler i sykehus har hatt en økende veksttakt gjennom perioden. I perioden 2006 til 2013 økte kostnadene med 2 til 4 pst. årlig. Fra 2013 til 2016 økte kostnadene med om lag 7 pst. årlig. Fra 2016 til 2017 økte kostnaden med 12 pst.

For selvadministrerte legemidler var kostnadene relativt stabile i perioden fra 2007 til 2011, med en årlig realvekst i underkant av 1 pst. Deretter kom en periode fra 2011 til 2015 med sterkere realvekst, hvor kostnadene økte i gjennomsnitt med om lag 5 pst. årlig. De to siste årene i perioden (2016 og 2017) var kostnadene til selvadministrerte legemidler relativt stabile, med en liten nedgang på 2 pst. Legemiddelkostnader som andel av totale kostnader i spesialisthelsetjenesten var stabil i perioden fra 2007 til 2015. Fra 2015 til 2017 har andelen av totale kostnader økt og utgjorde 6 pst. i 2017.

3.6.5 Etablering av system for nye metoder

Medisinsk teknisk utvikling, herunder legemidler, er en viktig kostnadsdriver i spesialisthelsetjenesten. I 2013 ble det etablert et nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Med metoder menes både forebygging, utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering og organisering av helsetjenester. De regionale helseforetakene er sentrale i forvaltningen av systemet, beslutninger om hvilke nye metoder som skal vurderes, beslutninger om hvilke nye metoder som skal innføres i spesialisthelsetjenesten og omfanget av bruk av den enkelte nye metoden som innføres. Systemet skal legge til rette for at de regionale helseforetakene kan ivareta sitt sørge for-ansvar overfor befolkningen på en best mulig måte. Målsettingen er å legge til rette for at pasienter så raskt som mulig får tilgang til nye, virkningsfulle og trygge metoder og at behandlingsmetoder som er ineffektive eller skadelige for pasienten ikke brukes. Beslutninger om eventuelt å ta i bruk nye metoder tas når beslutningsgrunnlaget foreligger, herunder metodevurdering og resultatet av prisforhandlinger. Det vektlegges at nasjonale beslutninger om innføring av nye metoder skjer koordinert mellom de fire regionale helseforetakene for å sikre lik tilgang i hele landet. Beslutningene tas i møte mellom de administrerende direktører i de regionale helseforetakene som utgjør Beslutningsforum. Helsedirektoratet koordinerer arbeidet med å ta nye metoder inn i nasjonale faglige retningslinjer. Det er etablert et eget nettsted som skal gi alle aktører og interesserte informasjon om status i alle saker som er til behandling i systemet.