2 Sammendrag

2.1 Om helseforetaksmodellen og regionale helseforetaks oppgaver, inntekter og finansieringssystem

De regionale helseforetakene skal planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten, og legge til rette for forskning og utdanning etter eiers retningslinjer. De fire regionale helseforetakene har sørge for-ansvar for befolkningen i sitt geografiske opptaksområde og planlegger og styrer funksjonsfordeling, lokalisering, dimensjonering og investeringer. De kan delegere oppgaver til helseforetakene, men ikke delegere sørge for-ansvaret. Rammene for de regionale helseforetakenes oppgaver framgår av vedtektene, vilkår for årlig bevilgning fra Stortinget og departementet (oppdragsdokumentet), og eiers vedtak i foretaksmøte. Fylkesmennene og Statens helsetilsyn fører tilsyn med at de regionale helseforetakene oppfyller det lovpålagte ansvaret.

De regionale helseforetakene eier helseforetakene som er det utøvende leddet i spesialisthelsetjenesten. Helseforetakene har arbeidsgiveransvaret for de ansatte i sykehusene. Helseforetakene har ikke det rettslige ansvaret for å sørge for et tilbud om spesialisthelsetjenester, men de er egne rettssubjekter som har selvstendig ansvar for at det tilbudet de faktisk gir, oppfyller kravene til forsvarlighet, pasient- og brukerrettigheter mv. Helseforetakene skal yte spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og tjenester som står i naturlig sammenheng med dette, eller som er pålagt i lov. De enkelte helseforetakenes konkrete oppgaver framgår av vedtektene, vilkår for årlig bevilgning fra det regionale helseforetaket (oppdragsdokumentet) og eiers vedtak i foretaksmøte. I praksis har de regionale helseforetakene innrettet styringen slik at de fleste helseforetakene har ansvar for å yte spesialisthelsetjenester for befolkningen i sitt geografiske opptaksområde.

Staten har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenesten. Sørge for-ansvaret ligger hos det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion. Sørge for-ansvaret kan oppfylles gjennom egne helseforetak, eller ved å kjøpe tjenester fra private tjenesteytere, institusjoner og privatpraktiserende spesialister. Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er i hovedsak todelt og består av en aktivitetsuavhengig del og en del som bestemmes av hvor mange og hva slags pasienter som behandles (ISF). Det vesentlige unntaket fra denne hovedregelen er at døgnbehandling innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er rammefinansiert, og inngår som en del av den aktivitetsuavhengige basisbevilgningen.

Basisbevilgningen til de fire regionale helseforetakene skal sammen med øvrige tilskudd legge grunnlaget for å realisere de helsepolitiske målsettingene i spesialisthelsetjenesten. Nåværende inntektsfordelingsmodell ble innført i 2009 og 2010, og bygger på forslagene til Magnussenutvalget som leverte sin innstilling NOU 2008: 2 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak, til Helse- og omsorgsdepartementet i januar 2008.

De regionale helseforetakene har laget egne inntektsfordelingsmodeller basert på prinsippene og analysene som er gjort i den nasjonale modellen, men med til dels omfattende lokale tilpasninger basert på egne analyser og egne prosesser for å ivareta egen organisering og spesielle forhold. De regionale helseforetakene tilpasser modellen til lokale forhold på ulike måter; gjennom justering av behovsindekser, kostnadsindekser og hvilke elementer som holdes utenfor fordelingsmodellen og særfinansieres.

Det har skjedd en rekke endringer i rammebetingelsene til de regionale helseforetakene i de senere årene. Utvalget har i kapittel 3 gitt en kort omtale av større endringer.

2.2 Inntektsfordelingssystemene i spesialisthelsetjenesten fra 1986 til 2019

I kapittel 4 er det gitt en nærmere omtale av inntektsfordelingssystemene for spesialisthelsetjenesten fra 1986 til 2019.

Inntektssystemet for kommuner og fylkeskommuner ble innført i 1986, og spesialisthelsetjenesten var en del av inntektssystemet for fylkeskommunene fram til staten overtok ansvaret for spesialisthelsetjenesten i 2002.

I 2002 ble det oppnevnt et offentlig utvalg ledet av professor Terje P. Hagen. Utvalgets mandat var å gjennomgå hele systemet for finansiering av de regionale helseforetakene, herunder hvordan basisbevilgningen skulle fordeles mellom de regionale helseforetakene. I påvente av Hagenutvalgets innstilling, ble det i årene 2002 til 2004 ikke gjort endringer i fordelingen av basisbevilgning mellom de regionale helseforetakene. Forskjeller i inntektsnivå i de regionale helseforetakene kunne derfor i de første årene av reformen forklares med tidligere forskjeller i inntektsnivå og ulik prioritering i fylkeskommunene.

Hagenutvalget (NOU 2003: 1) leverte sin innstilling i desember 2002. Fordelingen av basisbevilgning fra staten til de regionale helseforetakene fra 2005 fram til 2008 var basert på Hagenutvalgets forslag og historiske kostnader etter en 50/50-fordeling.

Nåværende inntektsfordelingsmodell ble innført i 2009 og 2010, og bygger på NOU 2008: 2 Magnussenutvalget. Prinsippet i denne inntektsfordelingsmodellen er at fordeling av basisbevilgningen mellom de regionale helseforetakene skal avspeile ulike behov for spesialisthelsetjenester og ulike kostnader ved å produsere disse tjenestene.

Modellen er basert på separate behovsindekser for somatikk, psykisk helsevern og rusbehandling. Behovsindeksene vektes sammen ved hjelp av tilhørende kostnadsandeler på nasjonalt nivå. Alder er en viktig forklaringsfaktor i behovsindeksene sammen med ulike kriterier som beskriver sosioøkonomiske forhold, helserelaterte forhold og forhold ved bostedet. Modellen kompenserer for regionale forskjeller i kostnader ved at behovsindeksen multipliseres med en kostnadsindeks til en ressursbehovsindeks som viser relativt ressursbehov i de regionale helseforetakene.

Kostnadsnøkkelen for prehospitale tjenester og pasientreiser inneholder både en vurdering av forskjeller i behov og forskjeller i kostnader, basert på regionale forskjeller i reisetid til nærmeste akuttsykehus. Videre er det lagt inn en korreksjon for forskjeller i kapital i regionene.

2.3 Inntektsfordelingssystemene i enkelte andre land

Ulik organisering av helsetjenesten kan gjøre det vanskelig å sammenligne inntektsfordelingssystemene i ulike land. En gjennomgang av systemene i andre land vil likevel kunne være relevant for å vurdere hvordan eventuelle endringer bør utformes i den norske inntektsfordelingsmodellen.

Utvalget har i kapittel 5 sett nærmere på inntektsfordelingssystemene i fem land: Sverige, Danmark, Skottland, England og New Zealand. Utfordringsbildet er i stor grad felles internasjonalt: et økende antall eldre og kronisk syke, manglende koordinering mellom sykehus og primærhelsetjenesten, økte forventninger, krav til effektivisering for å sikre økonomisk bæreevne, geografisk ulikhet i kvalitet og tilgjengelighet og et økende gap mellom behandlingsmuligheter og tilgjengelige budsjettrammer.

Landene som er omtalt har i likhet med Norge valgt en organisering med et styringsnivå mellom staten og sykehusene. Dette er enten i form av et eget nivå underlagt folkevalgt styring, eller en desentralisert statlig inndeling som har et geografisk avgrenset sørge for-ansvar knyttet til planlegging og kapasitet. Gjennomgangen av de ulike inntektsfordelingsmodellene til styringsnivået mellom staten og sykehusene, viser at det er betydelige fellestrekk. For å fordele inntekter fra staten til nivået med sørge for-ansvar, brukes modeller basert på behovs- og kostnadskriterier som skal kompensere for forskjeller i behov og kostnader. Innenfor disse fellestrekkene har landene likevel valgt noe ulik utforming av inntektsfordelingssystemet.

Utvalget har merket seg at landene i stor grad baserer seg på de samme gruppene av kriterier: alder, sosioøkonomiske variabler, ulike indikatorer for helsetilstand og kompensasjon for kostnadsulemper. Alle landene kompenserer for kostnadsulemper som skyldes et spredt bosettingsmønster, men dette er gjort på ulike måter.

2.4 Utvalgets tilnærming til arbeidet

Inntektsfordelingsmodellen skal gi en fordeling mellom de fire regionale helseforetakene som på best mulig måte tar hensyn til regionale forskjeller i behov for, og kostnader til, spesialisttjenester. Dette er omtalt i kapittel 6.

Det er ikke tilgjengelig informasjon om individets helsetilstand som kan knyttes direkte til behov for helsetjenester. Utvalget estimerer derfor et beregnet forbruk av helsetjenester basert på tilgjengelige datakilder. Utvalget har i arbeidet lagt til grunn at et individ sitt forbruk av helsetjenester kan forklares ut fra fire forhold: alder, sosioøkonomiske forhold, helserelaterte forhold og bosted. I analysene har målsettingen vært å identifisere og kvantifisere kriterier som kan påvirke individuelt forbruk av helsetjenester. Dette benyttes så til å beskrive samlet beregnet forbruk innen en helseregion. Ikke alle behov kan eller vil bli dekket i helsetjenesten. Utvalget har i sine analyser lagt til grunn, og etter beste evne tatt hensyn til, at forskjeller i kapasitet og tilgjengelighet (tilbudet) vil kunne gi forskjeller i bruk av tjenester. Det vil videre kunne være behov som ikke lar seg dekke fordi det ikke eksisterer virkningsfulle medisinske tilbud. Behov kan også forbli udekket dersom individer med behov lar være å oppsøke helsetjenesten. Utvalget har i sine analyser vurdert om det er forskjeller i terskelen for å oppsøke helsetjenesten mellom ulike grupper i befolkningen.

Utvalget baserer sine analyser på forbruk av tjenester heller enn forekomst av sykdom. Forekomst av sykdommer kan beskrives med utgangspunkt i egenrapportering (for eksempel selvrapportert helse) eller gjennom studier av befolkningens sykelighet (epidemiologi). Beskrivelser av helsetilstand og sykelighet vil gi verdifull informasjon om antall individer som har behov, og karakteristika ved disse. Analyser av forekomst vil imidlertid ikke i seg selv si noe om de konsekvenser et observert behov, dvs. forbruk, gir for omfanget av helsetjenester. Det siste krever at man kan koble informasjon om ressursbruk knyttet til behandling, med forekomsten av sykdommer.

Utvalget har i sitt arbeid bygget videre på dagens modell, på de analyser som er gjort i arbeidet med å lage regionale inntektsfordelingsmodeller, på den faglige debatten som har vært i etterkant av NOU 2008: 2 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak, og på internasjonale tilnærminger til tilsvarende problemstillinger. Det er en rekke valg som må gjøres i denne typen analyser, og utvalget har måttet foreta avgjørelser som inneholder elementer av skjønn. I valg av kriterier er det også nødvendig å ta hensyn til at modellen skal baseres på offentlig tilgjengelig statistikk, og at den skal være enkel å oppdatere.

2.5 Behandling av forskjeller i behov

Utvalget peker i kapittel 7 på utviklingstrekk som kan være av betydning når det gjøres nye analyser av hvilke forhold som påvirker behovet for spesialisthelsetjenester.

Utvalget har valgt en tilnærming som innebærer at forskjeller i behov for spesialisthelsetjenester forklares gjennom analyser av forbruk av tjenester. Dette forklares videre ut ifra karakteristika ved individet og individets omgivelser. Det skilles i analysene mellom fire typer forhold som utvalget mener kan påvirke forbruket av spesialisthelsetjenester: alder, sosioøkonomiske forhold, helserelaterte forhold og forhold ved bostedet.

Det er viktig å ta hensyn til forskjeller i tilbud og tilgjengelighet når man skal benytte forbruksdata til å si noe om behov. Et problem ved forbruksanalyser er at resultatene kan gjenspeile historiske forbruksmønstre og dermed også hvilket helsetilbud som har vært gitt. Utvalgets analysemetode søker å isolere effektene av behandlingsbehovet på forbruket ved å kontrollere for såkalte tilbudseffekter. Tilbudseffekter omfatter både forhold i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Utvalget har gjennomført separate analyser for somatikk, psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Utvalget har valgt å slå psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling sammen til ett område i analysene. Dette skyldes dels at mange pasienter har samtidig psykisk sykdom og rusmiddelavhengighet, og dels at antallet individer med rusdiagnose er relativt lavt, slik at en felles analyse vurderes til å gi mer presise estimater av sammenhengen mellom individuelle karakteristika, bostedskarakteristika og forbruk av spesialisthelsetjenester.

Analysene er gjennomført med data på individnivå for alle tjenesteområdene. Dataene gir informasjon om individuelt forbruk av spesialisthelsetjenester sammen med detaljert informasjon om alder, sosioøkonomiske forhold og helse- og trygdestatus. Dette representerer en vesentlig forbedring fra NOU 2008: 2. Særlig analysene innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er basert på et betydelig mer detaljert datagrunnlag enn analysene som lå til grunn for forslagene i NOU 2008: 2. Datagrunnlaget for disse analysene var opplysninger fra pasienttellinger av pasienter i psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det var begrenset med informasjon om pasientene, og det begrenset utvalget av variabler som kunne inngå som kriterier i behovsnøkkelen.

Resultatene av de nye analysene viser at alder fortsatt har stor betydning for behovet for somatiske spesialisthelsetjenester. Alderskriteriene utgjorde 58 pst. av behovsnøkkelen for somatiske tjenester i NOU 2008: 2. I de nye analysene utgjør kjønn og alderskriteriene 62 pst. Videre inngår dødelighet, i fire aldersgrupper, med en samlet vekt på om lag 18 pst. Det tas også hensyn til arbeidsmarkeds- og trygdestatus, samt at menn har høyere forbruk enn kvinner. Verken klima eller utdanning inngår i den nye behovsnøkkelen for somatiske tjenester. Analysene utvalget har utført kan ikke dokumentere at innvandrere har høyere forbruk av somatiske tjenester enn den øvrige befolkningen. Det kan skyldes at innvandrere har høyere terskel for å oppsøke helsetjenesten.

For psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling eksisterer det ikke et samlet aktivitetsmål (DRG) som tar hensyn til forskjeller i pasientsammensetning, og det er dermed vanskeligere å beskrive og sammenligne aktivitet. Utvalget har beregnet et samlet aktivitetsmål for disse tjenestene som en vektet sum av polikliniske konsultasjoner, dagopphold og liggedøgn.

Resultatene fra de nye analysene for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling gir et bredere sett kriterier. Flere av de kriteriene som nå foreslås inkludert var det ikke mulig å teste i 2008. Det er vanskelig å sammenligne de nye behovsnøklene for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling med eksisterende nøkler, både fordi psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er analysert sammen og fordi datagrunnlaget nå er rikere. En forskjell er imidlertid tydelig. Helse og sosiale kriterier vektes tyngre og har samlet en høyere vekt enn alderskriteriene. I psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling har helse og sosiale kriterier en samlet vekt på 52,5 pst., mens de i psykisk helsevern for barn og unge har en vekt på nesten 70 pst. Utvalget vurderer analysene av forbruk som presenteres i kapittel 7 til å være å være et framskritt i forhold til de analysene som ligger til grunn for dagens modell. Analysene er gjennomført på data fra 2016 og 2017, og fanger dermed opp endringer som har vært i sykelighet, behandlingsformer og organisering av tjenestene. De baseres også på et bedre datagrunnlag og forventes å gi mer presise sammenhenger mellom kriterier og behov. Utvalget foreslår derfor nye behovsnøkler basert på de gjennomførte analysene.

2.6 Behandling av kostnadsforskjeller

For somatiske tjenester er det store variasjoner mellom de regionale helseforetakene i kostnad per DRG-poeng. Det er vanskeligere å sammenligne kostnadsnivå innenfor psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. For disse pasientgruppene finnes det ikke et aktivitetsmål som tar hensyn til forskjeller i pasienttyngde (DRG-poeng). Utvalget har brukt et aktivitetsmål som er basert på en vektet sum av liggedøgn, dagopphold og polikliniske konsultasjoner i analysene. Også innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling finner utvalget store variasjoner mellom de regionale helseforetakene i kostnader per aktivitetsenhet.

Kostnadsforskjeller mellom helseforetakene skal ikke nødvendigvis ha betydning for hvordan inntektene fordeles mellom de regionale helseforetakene. En inntektsfordelingsmodell skal ikke kompensere for forskjeller i effektivitet. Dersom det er systematiske og uforskyldte forskjeller i kostnadsnivå vil imidlertid regionale helseforetak med høyere kostnadsnivå ha behov for mer ressurser enn regionale helseforetak med lavere kostnadsnivå, for å kunne gi det samme tilbudet. I en inntektsfordelingsmodell vil det dermed være nødvendig å kompensere for noen, men ikke nødvendigvis alle kostnadsforskjeller.

Utvalget har gjennomført flere ulike analyser med sikte på å forklare forskjeller i kostnadsnivå mellom helseforetakene. Det er gjennomført separate analyser for somatiske tjenester, psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Kostnadsindeksen som inngår i dagens modell (NOU 2008: 2) er basert på analyser av somatiske tjenester. Den er en kombinasjon av et beregnet kostnadsnivå hvor det kun tas hensyn til reisetid til akuttsykehus, og faktisk kostnadsnivå. Beregnet nivå er vektet inn med 55 pst. og faktisk nivå med 45 pst. Begrunnelsen for å kombinere beregnet og faktisk kostnadsnivå var usikkerhet knyttet til om analysene på en god nok måte fanget opp alle forhold ved driften som kunne gi uforskyldte kostnadsforskjeller. I dagens modell antas samme kostnadsindeks for alle tjenesteområder.

Dette utvalgets analyser er basert på samme tankegang og samme type data. I forslaget til kostnadsindeks for somatiske tjenester inkluderer utvalget fire kostnadsdrivere (bosettingsmønster, forskningsaktivitet, antall LIS-leger og størrelse), som alle antas å fange opp et bredt spekter av kostnadsulemper. For eksempel vil variabelen bosettingsmønster både antas å fange opp ulemper knyttet til lengre liggetid, akuttberedskap, uforskyldte forskjeller i lønnskostnader, turnover og innleie. Forskningsaktiviteten antas å fange opp merkostnader i pasientbehandlingen ved forskning, men også merkostnader knyttet til seleksjon av særlig ressurskrevende pasienter, merkostnader knyttet til bredde i behandlingstilbudet og kostnader ved høyspesialiserte tjenester. I tillegg korrigeres det nå for størrelse, noe som blant annet gir et høyere forventet kostnadsnivå ved Oslo universitetssykehus.

Samtidig mener utvalget det er forhold som taler for at forskjellen mellom faktisk og beregnet kostnadsnivå ikke alene kan forklares ved forskjeller i effektivitet. Analysene baseres på få observasjoner, og utvalget mener at det kan være forhold som påvirker kostnadsnivået og som ikke fanges godt nok opp i analysene. Dette vil man i noen grad kunne ta hensyn til ved å legge vekt også på faktisk kostnadsnivå. Utvalget foreslår derfor en kostnadsindeks for somatiske tjenester som baseres 75 pst. på de gjennomførte analysene og 25 pst. på faktisk kostnadsnivå.

Utvalget konstaterer at det er vanskeligere å korrigere for forskjeller i pasientsammensetning innenfor psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling når kostnadsnivået skal sammenlignes. Forskjeller i kostnadsnivå er analysert med bruk av samme type forklaringsfaktorer som for somatikk. Utvalget har særlig forsøkt å korrigere for forskjeller i pasientsammensetning.

Analysene viser at de ulike variablene er svært følsomme for valg av modell. Resultatene er ikke alltid intuitivt rimelige og modellene forklarer kostnadsforskjeller i langt mindre grad enn innenfor somatikk. Resultatene av utvalgets analyser er i tråd med internasjonal litteratur som viser at det er vanskelig å finne systematiske forskjeller i kostnadsnivå innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Etter utvalgets vurdering er det, med det datagrunnlaget som foreligger, ikke mulig å forkaste en hypotese om at det ikke er systematiske kostnadsforskjeller innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Utvalget antar derfor at forventet kostnadsnivå er likt innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling for alle de fire regionale helseforetakene. Samtidig mener utvalget at man også for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling bør ta noe hensyn til faktiske forskjeller i kostnadsnivå. Utvalget foreslår derfor en kostnadsindeks hvor 75 pst. baseres på at det ikke er forskjeller i kostnadsnivå mellom de regionale helseforetakene og 25 pst. baseres på faktiske kostnader. For psykisk helsevern for barn og unge finner ikke utvalget grunnlag for å konkludere med at det skal være forskjeller i kostnadsnivå.

Sammenlignet med Magnussenutvalget innebærer utvalgets forslag to vesentlige endringer. For det første benyttes det denne gangen ulike kostnadsindekser for de ulike tjenesteområdene. I NOU 2008: 2 antok man at det relative kostnadsnivået mellom de regionale helseforetakene var det samme innen alle tjenesteområder. For det andre er det nå større forskjeller i kostnadsnivå mellom de regionale helseforetakene enn hva tilfellet var i NOU 2008: 2. Det betyr at dette utvalget benytter en vesentlig større del av den samlede rammen til å kompensere for uforskyldte kostnadsforskjeller mellom de regionale helseforetakene.

Medlemmene Sandset og Gaaserød vil påpeke at med den foreslåtte innvektingen av modellen risikerer utvalget å undervurdere svakhetene i datagrunnlag og gjennomførte analyser innenfor psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, både for behovsindeksen og kostnadsindeksen. På denne bakgrunn mener utvalgsmedlemmene Sandset og Gaaserød at i påvente av ytterligere analyser må faktiske kostnader tillegges vesentlig høyere vekt.

2.7 Prehospitale tjenester og pasientreiser

I NOU 2015: 17 Først og fremst – Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus, brukes begrepet prehospitale tjenester om de tjenestene utenfor sykehus som er eller kan bli involvert i håndteringen av pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp. Disse er fastlege, legevakt, pleie- og omsorgstjeneste i kommunen (inkludert kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud), medisinsk nødmeldetjeneste (AMK- og legevaktsentral) og ambulansetjeneste (bil, båt og luft). De regionale helseforetakene har ansvar for ambulansetjenesten og AMK-sentralene. Kommunene har ansvar for legevaktsentralene, legevakt, primærhelsetjeneste og pleie- og omsorgstjeneste.

Ambulansetjenesten har i løpet av de siste par tiårene utviklet seg fra i hovedsak å være en transporttjeneste til å være en medisinsk tjeneste. Alle ambulanser er nå tomannsbetjente, har bedre utstyr og personalet har økt kompetanse i å starte behandling. Nye kommunikasjonsløsninger gjør det også mulig for spesialister i sykehus å stille diagnoser slik at behandling kan starte allerede i ambulansen.

Staten dekker utgifter ved reise til og fra offentlig finansiert helsetjeneste. I motsetning til ambulansetjenesten som omfatter pasienter med behov for akuttmedisinsk behandling eller overvåkning, omfatter pasientreiser først og fremst planlagt (elektiv) behandling.

Utvalget har gjennomført analyser av forhold som påvirker forbruk av pasientreiser. Utvalget konstaterer at det er forskjeller mellom helseforetakene i kostnad per kjørte kilometer. Utvalget finner imidlertid ikke at disse forskjellene kan begrunnes i regionale kostnadsulemper. Kostnadsindeksen settes derfor lik 1 som betyr at det ikke gis kompensasjon i inntektsfordelingsmodellen for forskjeller i kostnader til pasientreiser mellom de regionale helseforetakene. For pasientreiser beregnes det dermed regionale ressursbehovsindekser som er lik behovsindeksene.

Dette er første gang det er gjennomført analyser av forbruk og kostnader i ambulansetjenesten som grunnlag for regional inntektsfordeling. Utvalget har derfor bedt de regionale helseforetakene vurdere datagrunnlaget som analysene baserer seg på. Basert på tilbakemeldingene fra de regionale helseforetakene, er utvalgets vurdering at aktivitetsmålet som brukes i analysene ikke har en kvalitet som gjør at utvalget kan anbefale å bruke resultatene i en inntektsfordelingsmodell.

I dagens modell er analyser av behov for luftambulansetjenester kombinert med en beregning av faktisk kostnad per oppdragsminutt. Denne er igjen basert på fordelingen av tilskudd fra de regionale helseforetakene til helseforetaket Luftambulansetjenesten. Disse tilskuddene inkluderer ikke kostnader til medisinsk bemanning. Kostnadene til medisinsk bemanning av luftambulanse føres i varierende grad sammen med kostnader til bil- og båtambulanse i regnskapene til de regionale helseforetakene.

Utvalget foreslår i kapittel 9 å bruke en ressursbehovsindeks for ambulansetjenester, basert på historiske kostnader til ambulansetjenester i perioden 2015 til 2017 i inntektsfordelingsmodellen.

2.8 Forskning, utdanning, nasjonale tjenester og høyspesialisert medisin

Forskning og utdanning av helsepersonell er lovpålagte oppgaver, hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven og helseforetaksloven. Disse oppgavene er nærmere beskrevet i oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene. Særlige oppgaver kan også stadfestes i foretaksmøte. Det er fastsatt vedtekter og instrukser som skal forankre ansvar for forskning og utdanning av helsepersonell og regulere samarbeidet mellom de regionale helseforetakene, universiteter og høyskoler (samarbeidsorgan og rammeavtaler).

Det ligger ikke i utvalgets mandat å vurdere tilskuddet til forskning over kapittel 732 Regionale helseforetak, post 78 i statsbudsjettet. Om lag 60 pst. av de samlede forskningskostnadene i 2017 ble finansiert over basisbevilgningen til de regionale helseforetakene. Utvalget konstaterer at det er regionale forskjeller i kostnadene til forskning, andelen som finansieres over basisbevilgningene og øremerkede midler fra det regionale helseforetaket eller samarbeidsorganer. I noen grad vil disse forskjellene også reflektere forskjeller i samarbeidsmodeller mellom helseforetak og universiteter og høyskoler.

Utdanning av helsepersonell omfatter grunnutdanning, spesialistutdanning for leger og videre- og etterutdanning. Grunnutdanning av helsepersonell skjer ved videregående skoler, høyskoler og universiteter. Praksisdelen av grunnutdanningen skjer i hovedsak ute i tjenestene, herunder i spesialisthelsetjenesten. Hovedansvaret for utdanning av helsepersonell ligger i Kunnskapsdepartementet og i universitets- og høyskolesektoren.

Utvalget konstaterer at det er betydelige forskjeller i utdanningsaktivitet mellom de fire regionale helseforetakene. Dette er forskjeller utvalget mener de regionale helseforetakene selv ikke kan påvirke, og som derfor bør håndteres i en inntektsfordelingsmodell.

Utvalget har ikke informasjon om de faktiske kostnadene knyttet til grunnutdanning eller til den videre- og etterutdanningsaktiviteten som foregår i helseforetakene. Det er heller ikke klart hvordan fordelingen av disse kostnadene bør være mellom universitets- og høyskolesektoren og helseforetakene. Kostnader knyttet til utdanning vil imidlertid reflekteres i de enhetskostnadene som benyttes i analyser av kostnadsulemper i kapittel 9. I disse analysene blir utdanning forsøkt fanget opp både gjennom å inkludere antall sykepleiestudenter, antall medisinstudenter og antall LIS-leger. I den anbefalte modellen er antall LIS-leger beholdt. I tillegg mener utvalget at den kompensasjonen som gjøres for forskningsaktivitet også vil fange opp merkostnader knyttet til medisinutdanningen. Når utvalget i kapittel 8 anbefaler en kostnadsindeks som kompenserer for LIS-leger og forskningsaktivitet mener utvalget derfor at dette i stor grad vil kompensere for regionale forskjeller i utdanningskostnader. Utvalget anbefaler, ut over dette, derfor ingen særskilt kompensasjon for utdanning i den regionale inntektsfordelingsmodellen.

2.9 Andre tema

2.9.1 Behandling av kapital

Magnussenutvalget foreslo en modell for omfordeling av inntekter med sikte på å utjevne forskjellene i kapitalbeholdninger (tomter, bygninger og utstyr fratrukket langsiktig gjeld) over en periode på 20 år. Den relativt lange utjevningsperioden ble valgt for å redusere effekten av skjevheter i balanseverdier. I 2019 er effekten av dette en omfordeling av 128,2 mill. kroner i basisbevilgningen.

Utvalget vil peke på at Magnussenutvalget analyserte forskjeller i kapitalbeholdning mellom de regionale helseforetakene med utgangspunkt i tall for behovsjustert kapitalbeholdning per innbygger. Behov for realkapital vil også henge sammen med kostnadsforholdene. For eksempel vil både helseforetak med mye utstyrsintensiv behandling og helseforetak med store faste kostnader knyttet til beredskap, kunne ha høyere behov for realkapital. Utvalget mener derfor at en ensidig vurdering av kapitalbeholdning i forhold til forskjeller i behov for spesialisthelsetjenester, ikke gir et tilstrekkelig grunnlag for å vurdere hva som er nødvendig kapital for å gi likeverdige helsetjenester mellom de regionale helseforetakene.

Utvalget viser til at hensikten med inntektsfordelingsmodellen er å fordele en gitt inntektsramme mellom de regionale helseforetakene på en måte som tar hensyn til forskjeller i behov for spesialisthelsetjenester og forskjeller i de driftsmessige betingelsene for å dekke dette behovet. Dersom man dekomponerer helseforetakenes samlede kostnader ville sannsynligvis alle enkeltkostnadselementene kunne avvike fra fordelingsnøkkelen i inntektsfordelingsmodellen. Utvalget mener at inntektsfordelingsmodellen vil ha størst legitimitet og tillit dersom alle forskjeller i kostnader mellom regionene for å kunne gi det samme tilbudet inngår i inntektsfordelingsmodellen. Å fordele enkeltkostnadskomponenter utenfor modellen vil ikke være i samsvar med dette.

Dagens system med særskilt behandling av inntekter til kapital har ikke har ført til en utjevning av kapitalbeholdningene mellom de regionale helseforetakene. Det er også basert på en usikker vurdering av åpningsbalansen ved innføring av helseforetaksmodellen. Utvalget anbefaler derfor at dagens system med særskilt behandling av inntekter til kapital i inntektsfordelingsmodellen avvikles, og at disse inntektene fordeles mellom de regionale helseforetakene etter prinsippene i inntektsfordelingsmodellen.

2.9.2 Gjestepasientoppgjøret

Med unntak av flerregionale funksjoner og landsfunksjoner, er det et mål at befolkningens behov for spesialisthelsetjenester i størst mulig grad skal dekkes innenfor den enkelte region. De regionale helseforetakene har en egendekning som varierer mellom 92 og 98 pst. Oslo universitetssykehus har den største andelen lands- og flerregionale funksjoner. Helse Sør-Øst har derfor høyest egendekning.

Inntektsfordelingsmodellen fordeler inntekter etter bostedsregion. Som følge av dette er det etablert et gjestepasientoppgjør mellom de regionale helseforetakene.

Magnussenutvalget viste til at etableringen av Helse Sør-Øst i stor grad bidro til å redusere utfordringene knyttet til oppgjørsordninger mellom de regionale helseforetakene. Utvalget foreslo derfor at gjestepasientoppgjøret burde være basert på avtaler som spesifiserte omfang og pris. Behandlende regionale helseforetak refunderes 100 pst. av enhetsprisen i ISF, i tillegg til et påslag for kapitalkostnader. I mangel av informasjon om kapitalkostnader i ISF la utvalget til grunn at de regionale helseforetakene i fellesskap skulle å bli enige om nivået på påslaget for kapital.

Departementets løsning innebar en videreføring av gjestepasientoppgjørene mellom de regionale helseforetakene med 80 pst. av enhetsprisen i ISF. I tillegg innførte departementet en modell hvor det ble flyttet et beløp i basisbevilgningen tilsvarende differansen mellom 100 pst. ISF-refusjon med 6 pst. påslag for kapitalkostnader (til sammen 106 pst.) og 80 pst. av enhetsprisen i ISF. I beregningen ble det lagt til grunn informasjon om gjestepasientstrømmer mellom regionene for 2007.

I statsbudsjettet for 2012, ble informasjon om gjestepasientstrømmene oppdatert med tall for 2010. Etter 2012 har tallene for pasientstrømmene mellom regionene ikke blitt oppdatert i basisbevilgningen.

Utvalget foreslår i kapittel 11 å erstatte dagens modell med en modell hvor det flyttes et beløp i basisbevilgningen tilsvarende differansen mellom de regionale helseforetakenes beregnede kostnadsnivå, slik det fremkommer fra kostnadsanalysene, og 80 pst. av enhetsprisen i ISF. Beregnet kostnadsnivå fanger opp regionale variasjoner i enhetskostnader. Dette er en forbedring fra dagens modell hvor gjestepasientoppgjøret baseres på nasjonale gjennomsnittskostnader. Utvalget konstaterer at mye av diskusjonen rundt dagens gjestepasientoppgjør er knyttet til om 106 pst. ISF-refusjon gir kostnadsdekning for behandlende helseforetak som har et høyere kostnadsnivå enn lagt til grunn i ISF. Beregnet kostnadsnivå i kostnadskomponenten er høyere enn enhetsprisen i ISF. I beregningen er det lagt til grunn gjennomsnittlig gjestepasientnivå for årene 2016 og 2017. Dette nivået låses. Det løpende gjestepasientoppgjøret mellom de regionale helseforetakene med 80 pst. av enhetsprisen i ISF videreføres.

2.9.3 Inntektsfordelingsmodellen og endringer i ISF-satsen

En betydelig del av inntektene til de regionale helseforetakene kommer fra ISF og polikliniske radiologiske undersøkelser og laboratorievirksomhet. Disse inntektene utgjør om lag 41 mrd. kroner i budsjett 2019. Utvalget har merket seg at ISF er basert på gjennomsnittlig enhetspris for hele landet. Samme enhetspris i hele landet innebærer at regionale helseforetak med et høyt kostnadsnivå vil tape relativt til et regionalt helseforetak med lavt kostnadsnivå. Videre vil denne skjevheten bli større, jo høyere ISF-satsen er. Økt ISF-sats fører dermed i utgangspunktet til at regioner med høyere kostnadsnivå enn gjennomsnittet (Helse Nord og Helse Midt-Norge) taper. Tilsvarende tjener regioner med lavere kostnadsnivå enn gjennomsnittet (Helse Vest og Helse Sør-Øst).

Dagens inntektsfordelingsmodell nøytraliserer delvis denne skjevheten. Modellen beregner først samlet fordeling av bevilgningene til basisbevilgning, ISF og poliklinisk radiologi og laboratorievirksomhet, og trekker deretter fra bevilgningene til ISF og poliklinisk radiologi og laboratorievirksomhet, basert på forskjeller i beregnet behov. På denne måten kompenseres de regionale helseforetakene for kostnadsulemper i hele inntektsgrunnlaget. Magnussenutvalget presiserte at modellen kompenserer for forskjeller i beregnet og ikke faktisk aktivitet, basert på utvalgets analyser av behov.

Utvalget viser til at ISF-satsen ble økt fra 40 til 50 pst. i 2014 og andelen basisbevilgning redusert tilsvarende. Økningen i ISF-satsen påvirket fordelingen av basisbevilgning mellom de regionale helseforetakene.

Utvalget har merket seg at dagens modell ikke fullt ut nøytraliserer effektene av satsendring Modellen kompenserer effektene på beregnet og ikke faktisk aktivitet. Fordelingen av faktisk aktivitet mellom regionene avviker noe sammenlignet med forskjellene i beregnet behov. Dette kan blant annet skyldes forskjeller i kapasitet og tilgjengelighet. I kapittel 7 er det diskutert hvordan dette er forsøkt ivaretatt i analysene av behov.

Utvalget ser imidlertid at en modell som fullt ut kompenserer effektene av faktisk aktivitet ikke vil være i tråd med prinsippene i inntektsfordelingsmodellen, og foreslår derfor at dagens modell videreføres. På denne måten mener utvalget at punktet i mandatet om å foreslå en modell som er robust overfor endringer i ISF-satsen er ivaretatt.

2.9.4 Om forholdet mellom kapittel 732 Regionale helseforetak post 70 på statsbudsjettet og inntektsfordelingsmodellen

Mandatet omfatter også en vurdering av kapittel 732 Regionale helseforetak, post 70 Særskilte tilskudd. Post 70 omfatter ulike tilskudd på 828 mill. kroner i Helse- og omsorgsdepartementets budsjettforslag for 2019. Hovedregelen er at basisbevilgningene til de regionale helseforetakene budsjetteres over postene 72 til 75, men særskilte forhold gjør det i noen tilfeller nødvendig å gi tilskudd til de regionale helseforetakene over en felles post 70. En forklaring er at de enkelte tilskuddene ikke kan fordeles i tråd med fordelingsnøkkelen i inntektsfordelingsmodellen, som for eksempel tilskudd på 119 mill. kroner til Kreftregisteret ved Oslo universitetssykehus. Det fremgår av Prop. 1 S (2018–2019) at en stor del av tilskuddene er knyttet til spesielle formål. En flytting av tilskuddene til postene 72 til 75 vil dermed gi en omfordeling mellom de fire regionene sammenlignet med dagens fordeling.

Utvalget mener at midlene i størst mulig grad bør fordeles mellom helseregionene etter inntektsfordelingsmodellen, men ser også at det kan være behov for å avvike fra dette når særlige grunner taler for dette. Utvalget mener at en eventuell flytting av midler fra post 70 til postene 72 til 75 er et spørsmål som kan vurderes av Helse- og omsorgsdepartementet.

Utvalget har imidlertid særskilt vurdert tilskudd til kompensasjon for bortfall av differensiert arbeidsgiveravgift på post 70. I 2019 utgjorde dette tilskuddet 164,2 mill. kroner. Utvalget mener at forslaget til kostnadskomponent ivaretar ulikheter i kostnadsnivå mellom de regionale helseforetakene, og at tilskuddet som skal kompensere bortfall av differensiert arbeidsgiveravgift ikke lenger er nødvendig. Begrunnelsen for dette er todelt. For det første er kostnadene til arbeidsgiveravgift inkludert i kostnadsanalysene. For det andre mener utvalget at variabelen for bosettingsmønster sannsynligvis fanger opp differensiert arbeidsgiveravgift. Utvalget foreslår derfor at tilskuddet legges inn i beløpet som skal fordeles mellom postene 72 til 75 i tråd med forslag til ny inntektsfordelingsmodell.

2.10 Utvalgets forslag til inntektsfordelingsmodell

Utvalget har i kapittel 12 beskrevet de ulike delene av forslag til ny inntektsfordelingsmodell nærmere. Omfordelingseffekter av utvalgets forslag er beregnet med grunnlag i Prop. 1 S (2018–2019) og siste tilgjengelige data for de kriteriene som er presentert i kapittel 7, 8, 9 og 11. Endringer i kriteriene som utvalget ikke foreslår å låse (kriteriene i kostnadsindeksen og gjestepasientoppgjøret) vil kunne føre til endringer i tallene i tabell 2.1 og tabell 2.2 på innføringstidspunktet. Det samme er tilfelle for kostnadsandelene som skal oppdateres årlig.

Det samlede forslaget til modell gir en omfordeling i forhold til beløpene i Prop. 1 S (2018–2019). Dette framgår av tabell 2.1. Samlet omfordeles 316 mill. kroner. Dette utgjør 0,32 pst. av dagens bevilgning.

I tillegg foreslår utvalget at beløpet til kompensasjon for bortfall av differensiert arbeidsgiveravgift flyttes fra kapittel 732 Regionale helseforetak, post 70, og fordeles etter prinsippene i inntektsfordelingsmodellen. Dette beløpet utgjør 164 mill. kroner. I all hovedsak betyr dette at midler flyttes fra Helse Nord til Helse Sør-Øst. Samlet omfordeles 258 mill. kroner etter endring kapittel 732 Regionale helseforetak, post 70. Dette utgjør 0,26 pst. av dagens bevilgning og framgår av tabell 2.2.

2.11 Økonomiske og administrative konsekvenser

Utvalget har presentert et nytt forslag til inntektsfordelingsmodell for de regionale helseforetakene i kapittel 7 til 12. Den økonomiske rammen for regionale helseforetak bestemmes gjennom årlige budsjettvedtak og er ikke diskutert av utvalget. Utvalget har tatt den økonomiske rammen for gitt, og foreslår at ny modell for fordeling av basisbevilgning innenfor rammen gjennomføres over en periode på to år. Med gitt ramme innebærer dette en samlet omfordeling av 258 mill. kroner på kapittel 732 Regionale helseforetak, postene 70 og 72 til 75. I forslaget til modell har utvalget lagt stor vekt på at modellen skal være tydelig, forutsigbar og ha høy grad av legitimitet i sektoren.

Utvalget mener at forslaget til ny inntektsfordelingsmodell kan innføres uten vesentlige økonomiske og administrative konsekvenser. Utvalget viser til at dagens modell oppdateres årlig av departementet innenfor ordinære budsjettrammer.

Etter utvalgets vurdering kan det være behov for videre arbeid på enkelte områder:

• Utvalget har foreslått endringer i inntektsfordelingsmodellen som etter utvalgets mening gjør modellen bedre. Spesielt bruken av individdata i behovsanalysene har bidratt til en bedre modell. Utvalget vil imidlertid peke på usikkerhet knyttet til at analysene innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling i langt mindre grad enn for somatikk klarer å beskrive og forklare regionale forskjeller i kostnadsnivå. Utvalget mener det ikke kan utelukkes at en vesentlig forklaringsfaktor til denne usikkerheten er at aktivitetsmålet i analysene ikke fanger opp forskjeller i pasienttyngde på en god nok måte. Dermed vil det være ekstra usikkerhet knyttet til om forskjellene skyldes forhold som det bør kompenseres for i inntektsfordelingsmodellen, eller forskjeller i for eksempel effektivitet. Utvalget anbefaler derfor at det settes i gang et arbeid med å etablere et aktivitetsmål innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling som på en bedre måte enn i dag fanger opp forskjeller i pasienttyngde.

• Dette er første gang det er gjennomført analyser av forbruk og kostnader i ambulansetjenesten som grunnlag for regional inntektsfordeling. Utvalgets vurdering er at aktivitetsmålet som brukes i analysene ikke har en kvalitet som gjør at utvalget kan anbefale å bruke resultatene av analysene i en inntektsfordelingsmodell. Utvalget anbefaler derfor at det settes i gang et arbeid med å standardisere registreringen av aktivitet i ambulansetjenesten på tvers av de regionale helseforetakene.