5 Inntektsfordelingssystemer i enkelte andre land

Ulik organisering av helsetjenesten kan gjøre det vanskelig å sammenligne inntektsfordelingssystemene i ulike land. En gjennomgang av systemene i andre land vil likevel kunne være relevant for å vurdere hvordan eventuelle endringer bør utformes i den norske inntektsfordelingsmodellen.

Det er vanlig å skille mellom skattefinansierte helsesystemer (som i Norge og de andre nordiske landene) og helsesystemer som er finansiert med utgangspunkt i obligatoriske offentlige eller private sykekasser eller forsikringsordninger (som i USA, Nederland og Tyskland). Utvalget har sett nærmere på inntektsfordelingssystemene i fem land: Sverige, Danmark, Skottland, England og New Zealand. Utfordringsbildet er i stor grad felles internasjonalt: et økende antall eldre og kronisk syke, manglende koordinering mellom sykehus og primærhelsetjenesten, økte forventninger, krav til effektivisering for å sikre økonomisk bæreevne, geografisk ulikhet i kvalitet og tilgjengelighet og et økende gap mellom behandlingsmuligheter og tilgjengelige budsjettrammer.

Landene som er omtalt har i likhet med Norge valgt en organisering med et styringsnivå mellom staten og sykehusene. Dette er enten i form av et eget nivå underlagt folkevalgt styring, eller en desentralisert statlig inndeling som har et geografisk avgrenset sørge for-ansvar knyttet til planlegging og kapasitet. Alle landene har lang tradisjon i å benytte statlige utjevningsordninger for å begrense variasjonen i de økonomiske forutsetningene for å kunne tilby likeverdige tjenester nasjonalt. I Sverige og Danmark har nivået med ansvar for spesialisthelsetjenester også andre offentlige oppgaver. I Sverige har landstingene egne inntekter i form av egne utskrevne skatter. I de andre landene får nivået med ansvar for spesialisthelsetjenester hovedparten av sine inntekter i form av rammeoverføringer fra staten. Gjennomgangen av inntektsfordelingssystemene i ulike land i dette kapittelet er blant annet basert på Penno et al. (2013) og World Health Organization (2008).

5.1 Sverige

Kommunene og regionene (tidligere landstingene) i Sverige har et oppgavespekter som omfatter mer enn helsetjenester. Landets 20 regioner har ansvar for primær- og spesialisthelsetjeneste og tannhelse for personer opp til 22 år. Nær 90 pst. av regionenes totale utgifter på 338 mrd. svenske kroner gikk til helsetjenester i 2017 (Sveriges Kommuner og Landsting, 2017). Landets 290 kommuner har ansvar for pleie og omsorg av eldre og funksjonshemmede. Regionenes inntektskilder består av egne utskrevne skatter samt overføringer fra staten gjennom inntektssystemet. I gjennomsnitt finansieres om lag 70 pst. av regionenes kostnader av egne utskrevne skatter.

I 1993 ble det innført et nytt overføringssystem til svenske kommuner og daværende landsting. Etter innføringen i 1993, har systemet blitt revidert i flere omganger. Det overordnede formålet med systemet er å utjevne de økonomiske forutsetningene for et likeverdig tjenestetilbud, uavhengig av innbyggernes inntekter og strukturelle forhold. Inntektssystemet består av fem hovedkomponenter: inntektsutjevning, kostnadsutjevning, strukturtilskudd, en overgangsordning og et reguleringstilskudd/en reguleringsavgift.

Kostnadsutjevningen utjevner strukturelle kostnadsulikheter av to slag: ulikheter i behov og kostnadsstruktur. Kostnadsutjevningen er nøytral for staten, dvs. at summen av bidrag og innbetaling skal være like stor.

For hver kommune og region beregnes det en såkalt standardkostnad for de områder de har ansvar for. Summen av en regions standardkostnader utgjør regionens strukturkostnad. Regioner som har en strukturkostnad som er høyere enn landsgjennomsnittet, får et tillegg tilsvarende differansen mellom regionens strukturkostnad og landsgjennomsnittets strukturkostnad. Regioner som har en strukturkostnad som er lavere enn landsgjennomsnittet, får et fratrekk tilsvarende differansen mellom regionens strukturkostnad og landsgjennomsnittets strukturkostnad.

Standardkostnaden for helse- og omsorg beregnes i dag med en såkalt «matrisemodell». Hver innbygger tilordnes en gruppe ut fra kjønn, alder og sosioøkonomiske kriterier. Antallet personer i hver gruppe (det er 852 ulike grupper) multipliseres så med en pris basert på kostnadene i daværende Skåne läns landsting i 2008, hvilket gir en forventet kostnad per region. Til slutt deles totalsummen med antallet innbyggere i landstinget. Utover matrisemodellens resultat beregnes tillegg eller fratrekk for kostnader i forekomst av hiv, merkostnader for spredtbygdhet samt lønnsnivå (Statskontoret, 2014). Til sammen omfordelte modellen 3,7 mrd. kroner i 2018.

Regionene har ansvaret for legemidler. Staten finansierer imidlertid hoveddelen gjennom et eget statsbidrag. I 2016 utgjorde statsbidraget om lag 26 mrd. svenske kroner, eller 8 pst. av de totale inntektene til landstingene. Statsbidraget fordeles til det enkelte landsting gjennom en egen fordelingsmodell som skal avspeile behovsforskjeller og ikke faktisk forbruk. Kostnadsutjevning for legemidler skjer i et system som er frikoblet fra det ordinære inntektssystemet. Videre gis et særlig bidrag for enkelte kostnadskrevende legemidler som er skjevt fordelt mellom landstingene.

I tabell 5.1 gis en oversikt over kriteriene som brukes i den svenske inntektsfordelingsmodellen.

5.2 Danmark

Danmark gjennomførte en kommunalreform i 2007. Antall kommuner ble redusert fra 250 til 98, amtskommunene ble nedlagt og det ble opprettet fem nye regioner. Hver region har et demokratisk valgt organ kalt Regionrådet.

Ansvaret for helsetjenester er delt mellom kommunene og regionene. Kommunene har blant annet ansvar for helse- og omsorgstjenester, hjemmesykepleie, forebygging, rusbehandling og tannpleie.

Regionene har ansvar for sykehusene, psykiatri, allmennlegetjenester, spesialistlegene og medisintilskudd. Regionene kan ikke skrive ut skatter selv, men får sine inntekter fra staten og kommunene. Det lages årlige økonomiavtaler mellom regjeringen og regionene om de økonomiske rammene for det kommende år.

Regionene har tre ansvarsområder, deriblant helse. For hvert av de tre ansvarsområdene er det etablert et øremerket inntektsfordelingssystem. Regionene har ikke anledning til å overføre inntekter mellom de ulike ansvarsområdene, men ubrukte midler på et område kan overføres til senere bruk.

Rammetilskuddet fra staten utgjør om lag 82 pst. av regionenes inntekter til helseformål. Kommunal medfinansiering utgjør om lag av 17 pst. av inntektene (Økonomi- og indenrigsministeriet, 2018). Det er i tillegg blant annet en liten statlig toppfinansiering på om lag 1 pst. som utbetales dersom regionene når enkelte mål knyttet til å flytte tjenester ut av sykehus og digitalisering («nærhedsfinansiering»).

Rammetilskuddet fordeles mellom regionene etter en fordelingsnøkkel basert på antall innbyggere, alderssammensetning og sosioøkonomiske kriterier. Antall innbyggere og alderssammensetning har en vekt på om lag 80 pst., og de sosioøkonomiske variablene en vekt på om lag 20 pst. Indikatorer for geografi og helsetilstand inngår i de sosioøkonomiske variablene (Økonomi- og indenrigsminsteriet, 2018).

I tabell 5.1 gis en oversikt over kriteriene som brukes i den danske inntektsfordelingsmodellen.

5.3 England

Helseministeren og Helsedepartementet har det overordnede ansvaret for lov- og regelverk, strategi og bevilgninger. National Health Service (NHS) har siden 1948 hatt ansvaret for den offentlige helsetjenesten i Storbritannia. NHS England er et forvaltningsorgan direkte underlagt Helsedepartementet. Fra 2013 fikk NHS England ansvaret for å følge opp bestillerfunksjonen, og organisasjonen disponerer nær 90 pst. av det samlede budsjettet. Av dette går om lag to tredeler til om lag 200 «Clinical Commissioning Groups» (CCG). Disse har ansvaret for å bestille nødvendige helsetjenester i et geografisk område. CCG omfatter alle allmennleger i området, og har et styre som ledes av en lokal allmennlege.

Om lag 80 pst. av midlene til de ulike CCG fordeles en etter en modell som justerer for forskjeller i behov for helsetjenester og kostnader. Modellen inneholder også en justering for forskjeller i helsetilstand. Modellen baserer seg på analyse av individdata for hele befolkningen, ikke bare de som har mottatt helsetjenester. Justering av kostnader skjer både på bakgrunn av geografi og prispress i sentrale områder (London).

5.4 Skottland

I Skottland er det etablert en modell med 14 regionale helsestyrer (Health Boards). I tillegg er det 7 nasjonale helsestyrer med ansvar for nasjonale tjenester. De regionale helsestyrene har sørge for-ansvar for hoveddelen av helsetjenestene til en befolkning på totalt 5,4 mill. innbyggere (2017) innenfor et definert geografisk område. Systemet er kjennetegnet ved at det ikke er noe skille mellom bestiller og utfører slik som i England. Sykehusene styres og finansieres direkte fra de regionale helsestyrene, som er offentlige forvaltningsenheter.

Om lag 70 pst. av budsjettet til de 14 regionale helsestyrene fordeles etter en inntektsfordelingsmodell. Det er ingen aktivitetsbasert finansiering av sykehusene slik som i Norge. Inntektsfordelingsmodellen ble utviklet av NHS Skottland i perioden 2005 til 2007. Modellen inneholder en komponent som justerer for forskjeller i størrelse og sammensetning av befolkningen og en komponent som justerer for forskjeller i ufrivillige kostnader. Modellen består av separate modeller for ulike behandlingsprogrammer som deretter vektes sammen. Hvert enkelt program har ulik vekting for alder, sosioøkonomiske kriterier og kostnader. Forskrivning fra allmennleger inngår som et eget behandlingsprogram, men det justeres ikke for forskjeller i kostnader i modellen siden forskrivning ikke varierer systematisk med geografisk plassering (ISD Scotland, 2010).

5.5 New Zealand

I New Zealand er ansvaret for å tilby spesialisthelsetjenester til i alt 4,5 mill. innbyggere (2017) lagt til 20 statlige regionale enheter (District Health Boards, DHB) av varierende størrelse. Disse er direkte underlagt Helsedepartementet og helseministeren. District Health Boards er selvstendige juridiske enheter definert i en egen lov av 2004 (Crown Entities Act 2004).

Den enkelte regionale enhet har sørge for-ansvar for et definert geografisk område. Midlene fra staten fordeles for en stor del mellom regionene etter en modell basert på antall innbyggere, alderssammensetning, sosioøkonomisk kriterier og kompensasjon for spredt bosetningsmønster. En betydelig andel til spesifikke formål går imidlertid fra departementet til de ulike regionale enhetene utenom dette systemet.

New Zealand har valgt å bruke forskjeller i etnisitet som justeringsfaktor og har i tillegg en justeringsfaktor for udekket behov (Ministry of Health NZ, 2016). Dette skyldes forskjeller i helsetilstand knyttet til etnisitet. Om lag 20 pst. av befolkningen identifiserer seg som tilhørende urbefolkningen maorier eller fra stillehavsøyene og annet.

Modellen ble evaluert i 2015. Det ble som følge av denne gjennomgangen foreslått enkelte mindre justeringer av modellen for bedre å reflektere forskjeller i befolkning og geografi i de ulike regionale enhetene.

5.6 Utvalgets vurderinger

Hovedinntrykket fra gjennomgangen av de ulike inntektsfordelingssystemene mellom staten og nivået som har ansvar for sykehusene, er at det er betydelige fellestrekk mellom landene. For å fordele inntekter fra statlig nivå brukes modeller basert på behovs- og kostnadskriterier. Den økonomiske utjevningen foretas gjennom rammeoverføringer som kompenserer for forskjeller i behov og kostnader. Innenfor disse fellestrekkene har landene som er vurdert likevel valgt noe ulik utforming av inntektsfordelingssystemet.

Utvalget har merket seg at landene i stor grad baserer seg på de samme gruppene av kriterier; alder, sosioøkonomiske variabler, ulike indikatorer for helsetilstand og kompensasjon for kostnadsulemper. I alle landene har alderskriterier stor betydning for beregnet utgiftsbehov. Alle landene kompenserer for kostnadsulemper som skyldes et spredt bosettingsmønster, men dette gjøres på ulike måter.

Forskjellene i inntektsfordelingssystemene i landene kan skyldes flere forhold. Det er naturlig at hvilke faktorer som spiller inn, og den relative effekten av disse, varierer mellom landene. Videre kan tilgangen på data om innbyggernes helsetilstand, sosioøkonomiske status mv. variere mellom landene. Politiske prioriteringer vil også kunne spille inn på hvilke faktorer en justerer for. Inntektssystemene i landene som utvalget har vurdert inkluderer i varierende grad også deler av primærhelsetjenesten.