Del 2
Beredskap og forberedthet

5 Generelt om pandemiberedskap

Forstørr bilde

Foto: Leiv Å. Hoftun Stavanger Aftenblad

5.1 Om allmenn beredskap

I dette kapitlet redegjør vi kort for hva som er vesentlige elementer i beredskap generelt og i pandemiberedskap spesielt. Denne redegjørelsen skal så danne et utgangspunkt når vi vurderer pandemiberedskapen Norge hadde da covid-19-pandemien rammet landet. Kommisjonen satte ut et oppdrag til professor Odd Jarl Borch om å skrive et notat om hva som kjennetegner gode beredskapssystemer (Borch 2020). Notatet har fungert som et underlag i kommisjonens drøfting av beredskap.

Beredskap handler om å være forberedt på å håndtere uventete hendelser av ulik størrelse. Beredskapen skal kunne møte både avgrensete akutte hendelser og større kriser som trekker ut i tid. Med en krise mener vi her en brå hendelse eller situasjon som gradvis bygger seg opp, og som kan true liv, helse, miljø eller andre viktige samfunnsverdier. Å håndtere en krise handler alltid om å jobbe under usikkerhet og med manglende eller mangelfullt beslutningsgrunnlag.

Denne usikkerheten gjør at det ikke er mulig å planlegge i detalj alle aktiviteter som er nødvendige i krisehåndtering. Ansvarlige myndigheter må derfor analysere hvilke typer kriser som kan oppstå, og gjøre klart hva som kan forebygges på forhånd. Det er et politisk ansvar å ta stilling til hva samfunnet skal være forberedt på å håndtere, og hvilke virkemidler og ressurser som må være på plass. Det må være klart hvem som har ansvaret for hva, og hvordan de ulike aktørene skal jobbe både hver for seg og sammen for å håndtere krisen og begrense skade. Men uten øvelser har planer begrenset verdi. Det er nettopp øving og læring som gir ferdighetene til å håndtere det forutsette og til å improvisere klokt i håndteringen av det uforutsette.

Beredskap er en vesentlig del av samfunnssikkerheten vår. Bestanddelene i samfunnssikkerhetskjeden er å utvikle kunnskap, forebygge, etablere beredskap, håndtere hendelsen og samfunnets respons på denne, gjenopprette funksjoner og lære av det man har erfart.

I det norske samfunnet har vi ingen omforent definisjon av hva som menes med beredskap. Justis- og beredskapsdepartementet omtalte beredskap i en melding til Stortinget i 2016 som «planlagte og forberedte tiltak som gjør oss i stand til å håndtere uønskete hendelser slik at konsekvensene blir minst mulig».1

Ifølge Instruks for departementenes arbeid med samfunnssikkerhet er målet med dette arbeidet å styrke samfunnets evne til å forebygge kriser og til å håndtere alvorlige hendelser. Instruksen sier videre at dette skal skje gjennom et helhetlig og koordinert arbeid med samfunnssikkerhet. Hver statsråd med eget departement har ansvaret for sikkerhets- og beredskapsarbeidet i egen sektor. Hver sektor setter sine mål. Hovedmålet for helsesektoren er å verne liv og helse og bidra til at befolkningen kan tilbys nødvendig helsehjelp og sosiale tjenester ved kriser og katastrofer i fredstid og krig.2

5.1.1 Fire prinsipper for beredskapsarbeidet i Norge

I Norge bygger arbeid med beredskap og samfunnssikkerhet på fire prinsipper. Disse er definert i instruks for departementenes arbeid med samfunnssikkerhet.3

Ansvarsprinsippet innebærer at den organisasjonen som har ansvaret for et fagområde i en normalsituasjon, også har ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for å håndtere ekstraordinære hendelser på området.

Likhetsprinsippet betyr at den organisasjonen man opererer med under kriser, i utgangspunktet skal være mest mulig lik den organisasjonen man har til daglig.

Begrunnelsene for både ansvarsprinsippet og likhetsprinsippet har store likhetstrekk: Den organisasjonen og det personellet som har ansvaret i normalsituasjoner, er de som best ivaretar ansvaret i krise. På samme måte er tanken at det er effektivt å benytte de samme styringslinjene og samarbeidspartnerne i kriser som i en normalsituasjon.

Nærhetsprinsippet betyr at organisatorisk sett skal kriser håndteres på lavest mulig nivå. De som for eksempel er geografisk nærmest en hendelse, er også de som har lokalkunnskapen og nære ressurser til å håndtere hendelsen. Et eksempel på dette i pandemiberedskap er at kommuner med sin lokalkunnskap har ansvaret for både smittesporing og smitteverntiltak ved lokale utbrudd.

Samvirkeprinsippet betyr at myndigheter, virksomheter eller etater har et selvstendig ansvar for å sikre at de på best mulig måte samvirker med relevante aktører og virksomheter i arbeidet med forebygging, beredskap og krisehåndtering.

5.1.2 Risiko, usikkerhet og dimensjonering av beredskap

For å etablere god beredskap er det avgjørende å ha kunnskap om de verdiene man forvalter, og hvilke typer kriser som kan inntreffe. Å lage en risiko- og sårbarhetsanalyse innebærer å identifisere hvilke kriser eller uønskete hendelser som kan oppstå, og risikoene og sårbarhetene som er forbundet med disse hendelsene.4 Risikodelen i en slik analyse tar for seg hvor sannsynlig det er at en hendelse inntreffer, og konsekvensene hendelsen kan få, med tilhørende usikkerhet. Sårbarhetsdelen i analysen skal på sin side uttrykke hvor sårbart et system er, altså hvilke problemer det kan få med å fungere om det blir utsatt for den uønskete hendelsen.

Hensikten med risiko- og sårbarhetsanalyser er todelt: for det første å lage et kunnskapsgrunnlag slik at man kan gjennomføre tiltak for å unngå krise, og for det andre å kunne redusere konsekvensene av en krise om den likevel skulle oppstå.

Det er mulig å sette inn tiltak for å redusere risikoen forbundet med kriser. Disse kan handle om å minske sannsynligheten for en krise, eller de kan redusere konsekvensene av en oppstått krise. Når det gjelder pandemi, vil for eksempel gode varslings- og overvåkingssystemer bidra til å redusere sannsynligheten for at et utbrudd blir til en verdensomspennende pandemi. Et annet eksempel er at å ha robuste institusjoner og for eksempel gode helsetjenester bidrar til å redusere konsekvensene av en krise. Den resterende risikoen med tilhørende konsekvenser som man kommer fram til i risiko- og sårbarhetsanalysen, danner grunnlaget for beredskapsplanleggingen.

Det er alltid usikkerhet forbundet med risikovurderinger. Det kan gjelde usikkerhet om hvilke hendelser som kan inntreffe, hvor ofte, hvordan de oppstår, og hva konsekvensene av dem vil bli. For å etablere god beredskap er det vesentlig å ta hensyn til denne usikkerheten. Dette innebærer at man må vurdere kunnskapen risikovurderingene er basert på. Er kunnskapen svak, betyr dette også at risikovurderingen er mindre treffsikker. Særlig alvorlig kan det være om man velger å se bort fra hendelser med store konsekvenser og med lav sannsynlighet hvis kunnskapen bak sannsynlighetsvurderingene er usikker.

Usikkerhet krever en forsiktighetstilnærming. Man må vurdere nøye hvilke overraskelser som kan oppstå, forebygge og planlegge for dem. Vurderingen av usikkerhet handler ikke bare om å vurdere hvor sannsynlig det er at en gitt hendelse skal inntreffe. Man må også ta hensyn til mengden av kunnskap analysen bygger på, og hvor gyldig denne kunnskapen er.

For akutte hendelser er det å gjenopprette funksjoner en vesentlig del av samfunnssikkerhetsarbeidet. Langvarige kriser som en pandemi stiller større krav til fleksibilitet slik at man kan skalere funksjoner opp og ned i takt med utviklingen av smitte i samfunnet.

For å ha god beredskap må man beslutte hvilken type hendelser beredskapen skal dimensjoneres ut fra. Når det gjelder pandemi, betyr det å ta stilling til hva slags pandemi man skal planlegge for å kunne håndtere. Deretter kan man fastsette ambisjonsnivået for beredskapen. Gjennom å beskrive ulike scenarioer for pandemier er det mulig å analysere hvilke behov de ulike scenarioene stiller til kapasitet og ressurser i alle faser av krisehåndteringen. Slik blir det mulig å etablere funksjonskrav til innsatsfaktorer som ledelse, tjenester, utstyr osv. Det gir liten mening dersom kommuner, helsetjenester og sektorer hver for seg fastsetter ambisjonsnivået for en så stor og samfunnsomspennende krise som en pandemi er. Det må være en overordnet politisk og økonomisk vurdering som angir hva som skal være kapasiteten i de ulike delene av beredskapsapparatet.

5.1.3 God styring og ledelse i krisesituasjoner

Det foreligger etter hvert mye forskningsbasert kunnskap om hva som karakteriserer god styring og ledelse i krisesituasjoner. Følgende utfordringer synes særlig å være av betydning når man skal planlegge og utøve kriseledelse (Boin 2017):

• etablere en relevant og dynamisk situasjonsforståelse

• klargjøre ansvarsforholdene

• sørge for nødvendig beslutningstaking

• bidra til å samle ressursene og understøtte felles meningsskaping

• sørge for at erfaringene blir satt sammen med den kunnskapen som til enhver tid er tilgjengelig, med tanke på fortløpende læring etter hvert som krisen utvikler seg

Norsk forskning legger vekt på at tydelige ledere også er gode kriseledere (Rake 2008). I kriser trengs noen som er i stand til å rydde i uklare mål og ustrukturerte oppgaver. Det er behov for å prioritere mellom ulike alternativer som til dels står i konflikt med hverandre, og som i større eller mindre grad gjelder vesentlige verdier knyttet både til menneskers liv og økonomiske forhold. Lederoppgavene i kriser kan i tillegg endre seg ved at det er mange ulike aktører som må samordnes. Betydningen av at man som leder likevel greier å presentere relevante og oppdaterte situasjonsbilder og risikoforestillinger med grunnlag i konkrete erfaringer, kan derfor vanskelig undervurderes (Braut mfl. 2012).

Det synes å være ganske vanlig at man i den akutte situasjonen undervurderer behovet for å planlegge for neste fase i krisen eller det etterfølgende arbeidet med normalisering. Arbeidsmetodikken som blir kalt proaktiv stabsmetodikk, forsøker å fange opp dette framtidsperspektivet (Lunde 2019). Metodikken går ut på å vurdere hvordan man kan påvirke og styre utviklingen, ikke minst håndteringen av konsekvensene av krisen, gjennom hele ledelsesprosessen. Poenget er å planlegge og iverksette tiltak før krisen tvinger en til å gjøre det.

Samlet sett står det derfor sentralt for all kriseledelse at man makter å kommunisere en oppdatert og tydelig risikoforestilling med tilhørende tiltaksplan til medarbeidere, samarbeidende instanser og befolkningen for øvrig. Som grunnlag for tiltaksplanen bør alternative synspunkter og mulige handlingsalternativer være synliggjort og avveid uten at usikkerheten knyttet til dem blir kamuflert. Det bør også grunngis hvorfor eventuelle tiltak som det er knyttet stor usikkerhet til, likevel kan foreslås gjennomført.

5.1.4 Læring fra hendelser, øvelser og tilsyn

Beredskapsplaner må øves på. Slik må det være for at de som har ansvaret, skal evne å handle når krisen inntreffer. Man kan øve på et scenario som diskusjonsøvelser eller som fullskalaøvelser som foregår i sanntid. Både øvelser og reelle kriser må evalueres for å trekke lærdom av håndteringen for å styrke beredskapen.

I Norge er systemet slik at det er den som er ansvarlig for beredskap som selv skal trekke lærdom fra kriser og øvelser. I Samfunnssikkerhetsinstruksen er det innført krav om at det enkelte departement skal kunne dokumentere at det «evaluerer hendelser og øvelser, og sørger for at funn og læringspunkter følges opp gjennom en ledelsesforankret vurdering og tiltaksplan. Oppfølgingen etter øvelser og hendelser skal ikke anses som avsluttet før alle punktene i tiltaksplanen er fulgt opp tilfredsstillende».5

Tilsyn skal også understøtte læring og forbedring. Justis- og beredskapsdepartementet har ansvaret for å føre tilsyn med departementenes beredskapsarbeid. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap gjennomfører i stor grad tilsynene på vegne av Justis- og beredskapsdepartementet. Helse- og omsorgsdepartementet har ansvar for tilsyn med Justis- og beredskapsdepartementet.

5.1.5 Endringer i beredskapen over tid

For å vurdere dagens beredskap er det relevant å se litt nærmere på de endringene som har foregått i beredskapsarbeidet gjennom de senere tiårene. Endringene i det allmenne beredskapsarbeidet har også satt sitt preg på den helsemessige beredskapen.

Etter andre verdenskrig og fram til slutten av 1980-årene var det krigsberedskapen som dominerte både lovgivning og praksis innenfor beredskapsarbeidet. For helsesektorens vedkommende viste det seg tydelig i lov av 2. desember 1955 nr. 2 om helsemessig beredskap. Loven definerte helsemessig beredskap som «tiltak som tar sikte på under krig å verne befolkningens helse og å sørge for nødvendig medisinsk behandling og pleie». Loven omfattet krav om at eiere eller brukere av helseanstalter skulle treffe tiltak som ville være nødvendige for å kunne fortsette driften under en eventuell krig. Reservelagre av materiell og utstyr var blant tiltakene som var omfattet. Tilsvarende krav ble stilt til eiere eller brukere av vannverk. Loven inneholdt dessuten utfyllende bestemmelser om den retten som både sivile og militære myndigheter hadde til å rekvirere bygninger, utstyr og personell til drift av helsetjenesten i en krigssituasjon. Det var videre etablert en rekke beredskapslagre av utstyr av ulikt slag rundt om i landet. Dette omfattet blant annet utstyr for å kunne opprette et stort antall ekstraordinære sykehusplasser.

Kommunene og fylkeskommunene fikk plikt til å yte bistand når tiltak etter helseberedskapsloven skulle planlegges og gjennomføres. (Sosial)departementet hadde myndigheten på statens vegne. De konkrete plan- og gjennomføringsoppgavene var i stor grad delegert til Helsedirektoratet (fra 1993: Statens helsetilsyn) og helsedirektøren. I de underliggende planene var det lagt inn en forutsetning om at denne myndigheten kunne delegeres til den statlige fylkeslegen, som på vegne av helsedirektøren hadde myndighet til å disponere alle helseressurser i fylket ved akuttsituasjoner.6

Det skjedde grunnleggende endringer i beredskapstenkningen i hele samfunnet fra 1990-årene. Endringene kan dels tilskrives en svekking av den kalde krigen med tilsvarende endringer i de militære doktrinene både nasjonalt og innenfor NATO. Dels ble endringene understøttet av at det etter hvert kom til syne store beredskapsmessige behov som følge av naturkatastrofer og sivile hendelser (NOU 2000: 24 Et sårbart samfunn, Willoch-utvalget). I dette arbeidet ble det pekt på at det, ikke minst når det gjaldt hendelser i fredstid, var på tide å knytte ansvaret også for beredskapsarbeidet tettere til de instansene som hadde de daglige driftsoppgavene på ulike områder. Det var da grunnlaget for tre av dagens allmenne beredskapsprinsipper – ansvar, nærhet og likhet – ble lagt. Stortinget ga sin tilslutning til disse prinsippene gjennom drøftingen av stortingsmeldingen om samfunnssikkerhet (St.meld. nr. 17 (2001–2002); Innst. S. nr. 9 (2002–2003)).

I de første årene etter at helseberedskapsloven med forskrift trådte i kraft, ble det fra statlige myndigheters side lagt ned et stort arbeid for å sikre at både kommunene og helseforetakene fikk etablert et nytt planverk i samsvar med kravene i lovgivningen. Statens helsetilsyn og fylkesmennene (fylkeslegene) gjennomførte for eksempel i årene 2003–2004 et omfattende tilsynsarbeid for å etterse at kravene i helseberedskapsloven ble fulgt opp. Smittevernplaner med hjemmel i smittevernloven av 1994 fikk spesiell oppfølging.

Sivil beredskap fikk dermed høyere prioritet etter årtusenskiftet. Begrepet «samfunnssikkerhet» hadde blitt etablert både som fagfelt, forvaltningstema og forskningsområde. Prinsippene om ansvar, nærhet og likhet har formelt vært lagt til grunn for samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeidet i Norge i rundt 20 år.

Samvirke har vært et viktig hensyn i beredskapsarbeid i lang tid. Siden tidlig i 1960-årene har det vært et grunnleggende prinsipp innenfor redningstjenesten, men ble først formelt lagt til som et allment beredskapsprinsipp etter hendelsene 22. juli 2011.

Sårbarhetene knyttet til beredskapslagre var et sentralt tema for 20 år siden. Men utviklingen siden da har ført til store endringer. Ikke minst har økt global handel og samhandling og hensynet til kostnadseffektivitet påvirket beredskapen for materiell. Heller enn å måtte bære kostnadene ved å ha store lagre som ikke brukes store deler av tiden, har det blitt laget systemer for å sikre at materiell og innsatsfaktorer kommer på plass til rett tid og sted på hvert trinn i en prosess. «Just-in-time»-prinsippet, eller -metoden, ble i sin tid utviklet i bilindustrien og ga et konkurransefortrinn fordi behovet for å ha en lagerbeholdning i alle ledd av produksjonen ble minimert. Selv om det fortsatt har vært krav til beredskapslagre i helsetjenesten, har også denne sektoren blitt preget av «just-in-time»-tenkningen.

5.1.6 Oppgaver i pandemiberedskap

Tre sentrale oppgaver for helsesektoren i pandemihåndtering er å

• forebygge smitte i samfunnet

• behandle syke

• skaffe vaksine som kan gjøre befolkningen immun

Både i forebygging og behandling er det avgjørende med tilstrekkelig personell med rett kompetanse. Det må derfor planlegges slik at man har rett kompetanse og tilstrekkelig kapasitet i alle ledd.

Overvåking, varsling, rapportering og diagnostikk, testing og smitteoppsporing er avgjørende både for det forebyggende arbeidet og for å dimensjonere kapasitet i helsetjenesten. Vesentlige innsatsfaktorer for behandling er legemidler, medisinsk utstyr og tilstrekkelig intensivkapasitet, gode smittevernrutiner og lokaler som kan håndtere smitte.

Forebygge smitte i samfunnet

Smitteverntiltak skal beskytte mennesker mot smitte. Målgruppen er hele befolkningen. Hvilke tiltak man velger, avhenger av hvordan smitten skjer. Jo større smittsomhet og alvorlighet, dess sterkere tiltak må settes inn. Tiltak kan sorteres ut fra hva som er formålet med tiltakene.

For å redusere smitteoverføring mellom mennesker som er i kontakt med hverandre, benytter man hygienetiltak. Typisk er personlige tiltak som hånd- og hostehygiene, bruk av beskyttelsesutstyr som munnbind, hansker eller liknende. Hygienetiltak kan også rette seg mot miljøet, slik som skjerpete vaskerutiner.

En neste gruppe tiltak er de som skal redusere selve kontakten mellom mennesker for å begrense smitteoverføringen. Smittsomme personer kan settes i isolasjon, og mistenkt smittete kan settes i karantene inntil smittestatusen er avklart. I en situasjon hvor det er smitte i samfunnet og det ikke er full oversikt over hvem som er smittet eller mistenkt smittet, kan det settes inn aktivitetsbegrensninger for å redusere kontakten mellom mennesker generelt i hele befolkningen. Man kan bruke en rekke tiltak for å redusere kontakt, slik som å unngå store forsamlinger, redusere bruken av kollektivtransport, stengning av virksomheter som skoler og næringsvirksomhet, reiserestriksjoner mellom land og regioner eller så sterke tiltak som detaljregulering av private sammenkomster. Tiltakene kan gjennomføres ved råd eller påbud.

I Norge er det slik at når Helse- og omsorgsdepartementet har erklært en sykdom som «allmennfarlig smittsom sykdom», kan kommunene fatte vedtak om forebyggende smitteverntiltak i henhold til smittevernloven. For at Helsedirektoratet skal kunne vedta slike tiltak, må utbruddet av sykdommen også være erklært «alvorlig».

Behandling og pleie av syke

For å kunne behandle personer som er syke etter å ha blitt smittet av en pandemisykdom, må helsetjenesten kunne skalere opp for å behandle disse pasientene i egne smittesikre enheter. Det kan da bli nødvendig å skalere ned annen planlagt behandling som ikke er absolutt nødvendig, for å kunne ha kapasitet til å behandle dem som er smittet av den aktuelle sykdommen. Personell med rett kompetanse vil ofte være en spesielt sårbar ressurs. Smitte i helsetjenesten kan sette mange i karantene. Derfor vil kontinuitetsplanlegging stå sentralt.

Det vil kunne variere mye i hvilken grad det finnes behandling mot den aktuelle sykdommen. Kunnskap må ofte bygges underveis under pandemien.

Lokalene må være tilpasset slik at det er mulig å etablere mottak for å skille mellom mistenkt smittete og andre pasienter og egne avdelinger for smittete personer både i sykehus og i sykehjem (kohortisolering). Sykehusene og sykehjemmene må etablere rutiner for raskt å oppdage mistenkt smittete og skille dem fra andre pasienter eller beboere.

Vaksine

Ved influensapandemier vil det i noen tilfeller være mulig å bruke såkalte prepandemivaksiner. Hvis pandemien skyldes et virus som likner det vaksinen er laget med, kan vaksinen brukes tidlig i et utbrudd og beskytte mot alvorlig sykdom og død. I dag finnes prepandemivaksine basert på et fugleinfluensavirus.

For at pandemivaksiner skal gi god beskyttelse, må de være tilpasset pandemiviruset. Legemiddelfirmaer hadde fram til 2020 utviklet en modellvaksine som er basert på et fugleinfluensavirus. Når influensaviruset er kartlagt og kjent, kan det være mulig å tilpasse modellvaksinen. Vaksinen må godkjennes av myndighetene, men dette kan gå raskere enn ved helt nye vaksiner fordi immunrespons og sikkerhet allerede er etablert ved modellvaksinen.7

Dersom pandemiviruset er et nytt virus, må forskerne utvikle vaksinen fra bunnen av med all den usikkerheten som da vil råde om man vil lykkes med dette eller ei. Sykdommen må allerede ha spredt seg for at det skal være mulig å teste ut om ulike vaksinekandidater forebygger sykdom, død og smitte mellom mennesker. Et normalforløp for å utvikle vaksiner kan være opptil 10 til 15 år.

Planer for å utvikle, anskaffe og distribuere vaksine og selve vaksineringen er en del av pandemiberedskapen.

5.2 Beskrivelse av aktører, roller og ansvar i pandemiberedskap

5.2.1 Helse- og omsorgsdepartementet

Helse- og omsorgsdepartementet har det nasjonale ansvaret for helseberedskapen i landet. Ved helsekriser kan Helse- og omsorgsdepartementet utpekes som lederdepartement med ansvar for å koordinere krisehåndteringen på departementsnivå. Om ikke annet er bestemt, er det Justis- og beredskapsdepartementet som er lederdepartement ved sivile nasjonale kriser.

5.2.2 Helsedirektoratet

Helsedirektoratet er et nasjonalt myndighetsorgan som gir råd, iverksetter vedtatt politikk og forvalter regelverk. Helsedirektoratet skal gjennom råd, veiledning, opplysning og vedtak etter smittevernloven medvirke til at befolkningens behov for tjenester og tiltak blir dekket i forbindelse med smittsomme sykdommer. Direktoratet plikter etter loven å innhente kunnskap fra Folkehelseinstituttet og legge denne kunnskapen til grunn for vurderingene sine. I henhold til smittevernloven har Helsedirektoratet myndighet til å foreta hastevedtak om smitteverntiltak for hele eller deler av landet når det er erklært at landet står overfor et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom.

Helse- og omsorgsdepartementet kan delegere til Helsedirektoratet å stå for nasjonal koordinering av helse- og omsorgssektorens innsats og å iverksette nødvendige tiltak når en krisesituasjon truer eller har inntruffet.

Helsedirektoratet leder Beredskapsutvalget mot biologiske hendelser og Pandemi- og epidemikomitéen. Ifølge nasjonal beredskapsplan mot pandemisk influensa skal direktoratet utvikle en strategi og sørge for at det er et virksomt system for forsyning av alle typer legemidler, medisinsk forbruksmateriell og beskyttelsesutstyr. Helsedirektoratet skal koordinere forsyningssikkerheten for legemidler i samarbeid med Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet, de regionale helseforetakene, og kommunene (via statsforvalteren) og lederen av Nasjonal legemiddelberedskapskomite. Når det gjelder vaksiner, har Helsedirektoratet ansvaret for å gjøre tilgjengelig utstyr som sprøyter og spisser.

5.2.3 Folkehelseinstituttet

Folkehelseinstituttet (FHI) er Norges smitteverninstitutt og en nasjonal kunnskapsleverandør for hele helsesektoren. Instituttet skal overvåke den nasjonale epidemiologiske situasjonen, delta i overvåkingen av den internasjonale epidemiologiske situasjonen, utføre helseanalyser og drive forskning på smittevernområdet. Overvåking av smittsomme sykdommer utføres gjennom flere ulike meldingssystemer, varslingssystemer, registre, laboratorieanalyser, blant annet gjennom Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) og utbruddsvarslingssystemet Vesuv. Folkehelseinstituttet har også ansvar for nasjonal vaksineberedskap og nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK).

Folkehelseinstituttet er nasjonalt kontaktpunkt for det internasjonale helsereglementet (IHR) som er vedtatt av medlemslandene i Verdens helseorganisasjon (WHO) og EUs Early Warning Response System (EWRS).

FHI koordinerer beredskap for medisinske mikrobiologiske laboratorier. Nasjonalt beredskapslaboratorium ved Folkehelseinstituttet har beredskap for å etablere diagnostikk for nye agenser. Det er FHIs referanselaboratorier som bistår sykehuslaboratoriene med å ta i bruk nye diagnostiske tester.

FHI skal gi faglig bistand, råd, veiledning og informasjon til kommunale, fylkeskommunale og statlige institusjoner, helsepersonell og befolkningen om smittsomme sykdommer, smittevern og valg av smitteverntiltak. Blant annet skal FHI gi dette i forbindelse med samordning, oppklaring og kontroll av utbrudd av smittsom sykdom i og utenfor helseinstitusjoner. FHI tilbyr videre assistanse ved oppklaring av utbrudd og har en feltepidemiologisk gruppe som kan reise ut og bistå kommuner og sykehus når de skal etterforske smitteutbrudd.

FHI skal bistå Helsedirektoratet med faglige råd ved beredskap og kriser og er sekretariat for Pandemi- og epidemikomitéen.

5.2.4 CBRNE-senteret

CBRNE-senteret, som er lagt til Oslo universitetssykehus HF, er nasjonal behandlingstjeneste for pasienter som er eksponert for kjemiske stoffer (C for «chemical»), biologiske agenser (B for «biological»), radioaktiv stråling (R for «radioactive»), kjernefysisk stråling (N for «nuclear») og brannfarlige stoffer og eksplosiver (E for «explosives»). Senteret driver forskning og kompetanseheving innen CBRNE-medisin, driver en døgnbemannet rådgivningstjeneste for helsetjenesten og koordinerer nasjonalt medisinsk utrykningsteam for høyrisikosmittepasienter.

Senteret gir råd om CBRNE-beredskap til myndighetene og samarbeidende etater som politi og nødetater.

5.2.5 Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) er underlagt Justis- og beredskapsdepartementet. På vegne av Justis- og beredskapsdepartementet er DSB fag-, forvaltnings- og tilsynsorgan på sentrale deler av beredskaps- og samfunnssikkerhetsområdet.

Justis- og beredskapsdepartementet har en samordningsrolle som skal sikre et helhetlig og koordinert samfunnssikkerhetsarbeid i sivil sektor. DSB har som en del av oppdraget sitt å støtte Justis- og beredskapsdepartementet i denne samordningsrollen. Justis- og beredskapsdepartementet har ansvaret for å føre tilsyn med at departementene gjennomfører prinsippene og kravene i Samfunnssikkerhetsinstruksen, men det er DSB som står for den praktiske gjennomføringen av tilsynet.

DSB skal videre understøtte Justis- og beredskapsdepartementet innenfor samfunnssikkerhet og beredskap. Koordineringen som DSB gjør, skal legge grunnlaget for et helhetlig forebyggende arbeid og gode beredskapsforberedelser innenfor offentlig forvaltning og samfunnskritisk virksomhet. Koordineringsrollen skal DSB ivareta gjennom dialog og avklaringer med berørte parter, hvor det tas utgangspunkt i ansvaret de andre departementene og sektorene har. DSB skal blant annet ha oversikt over sårbarhets- og beredskapsutviklingen i samfunnet. DSB skal også ta initiativ til å forebygge hendelser, initiere, planlegge og gjennomføre nasjonale beredskapsøvelser på sivil side. I tillegg skal DSB hvert år utarbeide en nasjonal sårbarhets- og beredskapsrapport som grunnlag for videre oppfølging av sikkerhets- og beredskapsarbeidet på tvers av sektorer og etatsgrenser.

DSB tar hånd om embetsstyringen av statsforvalterne på samfunnssikkerhetsområdet, arbeider for et helhetlig og systematisk samfunnssikkerhetsarbeid i kommunen og gir føringer for statsforvalternes veiledning og tilsyn med kommunal beredskapsplikt.

5.2.6 Nasjonale samhandlingsorganer for pandemihåndtering

Beredskapsutvalget mot biologiske hendelser

Beredskapsutvalget mot biologiske hendelser (BUB) er et koordinerende organ for kriser som har sitt utspring i biologiske smittestoffer. Utvalget er sammensatt av myndigheter og nasjonale funksjoner med ansvar for å beskytte liv, helse, miljø og andre viktige samfunnsinteresser ved biologiske hendelser. Helsedirektøren leder utvalget, som er sammensatt av Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, CBRNE-senteret ved Oslo universitetssykehus HF, Mattilsynet, Statens legemiddelverk, Politidirektoratet, Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap, Forsvarsstaben, Utenriksdepartementet og Miljødirektoratet.

BUB har rådgivere fra en rekke virksomheter som har kompetanse og ressurser av betydning for krisehåndtering. Disse kan kalles inn ved behov. Ved en biologisk hendelse skal beredskapsutvalget

• innhente kunnskap for å ha en best mulig oversikt over situasjonen

• vurdere prognoser for hvordan situasjonen vil utvikle seg

• koordinere innsatsen med sikte på å beskytte liv, helse, miljø og andre viktige samfunnsfunksjoner og samfunnsinteresser

• sørge for samordnet informasjon til myndigheter, publikum og medier

• evaluere og sikre læring

Mandat BUB8

I samsvar med ansvarsprinsippet som vi forklarte i kapittel 5.1.1, endrer ikke samarbeidet i BUB på ansvaret medlemmene har: Deltakende virksomheter utfører oppgaver og tar beslutninger i tråd med egne fullmakter. Samtidig innebærer samarbeidet i utvalget en forventning at deltakerne i utvalget koordinerer beslutninger om og gjennomføringen av tiltak seg imellom, så langt det passer, jf. prinsippene om samvirke og ansvar.

Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet har felles ansvar for utvalgets sekretariat. Dette skal ifølge mandatet bestå av «Helsedirektoratets administrative krisehåndteringsapparat og smittevernfaglig sekretariat ivaretatt av Folkehelseinstituttet».

Med biologiske hendelser menes både naturlige utbrudd og tilsiktete hendelser med biologisk materiale. Mandatet gjelder biologiske hendelser med høyt farepotensial og/eller som har alvorlige konsekvenser for menneskers liv og helse, miljø og andre viktige samfunnsinteresser, og som krever nasjonal tverrsektoriell koordinering. Mandatet omfatter biologiske hendelser i fredstid, ved sikkerhetspolitiske kriser og i væpnet konflikt

• i Norge og på norsk territorium

• utenfor Norge og som kan få direkte konsekvenser på norsk territorium, og

• utenfor Norge og som ikke har direkte konsekvenser på norsk territorium, dersom hendelsen berører et større antall nordmenn eller viktige norske interesser

Kilde: Mandat BUB

Pandemi- og epidemikomitéen

Pandemi- og epidemikomitéen er ifølge mandatet et rådgivende organ for Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet i håndtering av pandemier. Komiteen, som består av personer med kompetanse på smittevernberedskap, skal gi råd til håndteringen av en pandemi og sikre at aktørene samarbeider og utveksler informasjon. Mandatet presiserer at komiteen også er tiltenkt en rolle under en pandemi: «Komiteens råd skal bidra til best mulig koordineringen av tiltak som gjøres under en pandemi». I pandemiplanen står det også at komiteen årlig skal «vurdere nødvendigheten av å revidere Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa».9

5.2.7 Kommunene

Kommunene er selve ryggraden i håndteringen av smitte og smitteutbrudd, i henhold til smittevernloven. Kommunene har ansvaret for forebyggende tiltak, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie utenfor institusjon og pleie i sykehjem eller annen kommunal helseinstitusjon for dem som oppholder seg i kommunen. Kommunene skal skaffe seg oversikt over arten og omfanget av smittsomme sykdommer i kommunen, drive opplysning om smittsomme sykdommer og gi råd og veiledning om hvordan de kan forebygges, og sørge for at individuelle forebyggende tiltak og andre tiltak etter smittevernloven blir satt i verk. Ved utbrudd av alvorlig smittsom sykdom kan kommunene innføre kraftfulle kontaktreduserende tiltak.

Alle kommuner har en kommunelege som skal ha løpende oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forholdene i kommunen og bistå kommunen, helsepersonell og andre i kommunen som har oppgaver i arbeidet med vern mot smittsomme sykdommer. I tillegg skal kommunelegen gi informasjon, opplysninger og råd til befolkningen om vern mot smittsomme sykdommer. Kommunelegen skal dessuten lede helsetjenestens arbeid med vern mot smittsomme sykdommer og kan gjennomføre hastevedtak etter smittevernloven.

Ved store regionale utbrudd eller nasjonale utbrudd, som ved en pandemi, er det helt sentralt med koordinering mellom kommunene og staten. Det er statsforvalteren som er bindeleddet mellom kommunene og staten i kraft av å være statens representant i fylket. Statsforvalteren har ansvaret for å samordne samfunnssikkerhet og beredskap i fylket. Og statsforvalteren skal veilede kommunene om beredskap og ha særlig oppmerksomhet på allmennfarlig smittsom sykdom i fylket. Dersom kommunene i et fylke har utfordringer som staten må ta tak i, er det statsforvalteren som har i oppgave å formidle informasjonen fra kommunene til statlig nivå.

6 Statlig pandemiberedskap

6.1 Statlige risikovurderinger av pandemi

Som vi har beskrevet i kapittel 5.1.2 gir risiko- og sårbarhetsanalyser et grunnlag for å etablere beredskapsplaner. Derfor omtaler vi risikovurderinger i dette delkapitlet, mens planer for pandemi og smittevern kommer i neste delkapittel.

I Norge gjennomfører Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) samlete risikoanalyser av scenarioer av alvorlige hendelser som kan ramme det norske samfunnet. Deretter skal hver enkelt sektor gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyser blant annet med utgangspunkt i de scenarioene som DSB finner at har stor risiko.10 Slik skal hver sektor kunne gjennomføre tiltak for å redusere risiko og etablere beredskap for den risikoen som gjenstår etter at de har gjennomført de forebyggende tiltakene. De følger det såkalte sektorprinsippet om at hver enkelt statsråd, med tilhørende departement, har ansvaret for å håndtere krise innenfor eget ansvarsområde. Instruks for departementenes arbeid med samfunnssikkerhet (samfunnssikkerhetsinstruksen) fra 1. september 2017 stiller krav til at hvert departement utarbeider og vedlikeholder systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser. Analysene skal ta utgangspunkt i vurderinger av tilsiktete og utilsiktete hendelser som kan true departementets og sektorens funksjonsevne og sette liv, helse og materielle verdier i fare.

6.1.1 Overordnete analyser fra Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap

DSB har i flere risikoanalyser pekt ut pandemi som den alvorlige hendelsen det var høyest risiko for i Norge. Siden 2008 har et scenario med pandemi og smittsomme sykdommer vært en del av det nasjonale risikobildet og analysene av krisescenarioer. DSB har i to samlerapporter fra henholdsvis 2014 og 2019 sammenstilt flere av disse risikoanalysene.1112 I begge rapportene vurderte DSB pandemi som det scenarioet som hadde høyest risiko. Dette betyr at pandemi er den hendelsen som har fått høyest score når DSB har vurdert sannsynlighet og konsekvenser samlet for ulike mulige krisescenarioer. I 2019 vurderte DSB at legemiddelmangel var den hendelsen som hadde nest høyest risiko.

I pandemiscenarioet DSB har utarbeidet, er smitteutviklingen basert på data fra pandemier de siste tiårene. Scenarioet tar utgangspunkt i at 1,2 millioner mennesker blir syke. Av disse blir over 36 000 mennesker innlagt på sykehus, og av disse igjen vil over 9 000 trenge intensivbehandling i 12 dager. Det er ikke angitt hvor mange som vil trenge intensivbehandling samtidig på toppunktet av pandemien. DSB anslår at med dette scenarioet dør mellom 6 000 og 8 000 mennesker.

I samlerapporten fra 2014 estimerte DSB de økonomiske kostnadene ved pandemiscenarioet til å bli mellom 5 og 50 milliarder kroner. Anslaget omfattet kostnader ved behandling av syke og produksjonstap på grunn av dødsfall og sykefravær. I rapporten fra 2019 presenterte DSB det samme resonnementet:

Økonomiske tap: De direkte økonomiske kostnadene knytter seg til behandling av smittede. Mer enn 35 000 sykehusinnleggelser, herunder i overkant av 9 000 intensivbehandlinger á 12 dager og 27 000 andre sykehusinnleggelser á 10 dager i løpet av fire måneder vil medføre ekstraordinære utgifter på mer enn 5 milliarder kroner. De direkte økonomiske kostnadene vil være store. Et stort antall dødsfall og omfattende sykefravær vil føre til et stort produksjonstap. Vi antar at 700 000 arbeidstakere blir borte fra jobb i gjennomsnitt 10 dager som følge av egen sykdom eller behov for å ta seg av syke barn. I 2017 var gjennomsnittlig månedslønn for alle kvinner og menn i ulike sektorer 44 310 kr. Sykefraværet som følge av pandemien vil derfor medføre i overkant av 14 milliarder kroner i tapt arbeidsinnsats.

Pandemiscenarioet tok ikke høyde for at lokale eller nasjonale myndigheter kan innføre inngripende kontaktreduserende smitteverntiltak, for eksempel stenging av virksomheter for å forhindre eller redusere smitte.

6.1.2 Helsedirektoratets vurdering av risiko i helse- og omsorgssektoren

Helsedirektoratet har gjennomført overordnete risiko- og sårbarhetsanalyser for helsesektoren og kom med rapporter i 2006, 2015, 2017 og 2019. Rapportene presenterte hvilke hendelser man så for seg i stor grad ville utfordre kapasiteten i helsesektoren, og tiltak for å redusere risikoen for at disse hendelsene skulle skje. De tre tidligste rapportene pekte ut pandemi som en av seks hendelser som ville kunne utfordre helsetjenesten.

Analysen fra 2006 munnet ut i forslag om tiltak på følgende områder:13

• bedre varslingssystemer

• styrking av smittevernplaner i helseinstitusjoner og kommuner

• tiltak for å kompensere for en situasjon hvor smittevernutstyr blir en mangelvare på verdensbasis, med referanse til utfordringer ved sarsepidemien

• lagring og kriterier for tildeling av vaksiner og antiviralia

• helsetjenestens isolatkapasitet, planer for kohortisolering og egnete institusjoner for dette, og planer for smittetransport

I rapporten fra 2015 identifiserte Helsedirektoratet at det var behov for å styrke pandemiberedskapen ved å klarlegge premissene for å disponere/omdisponere personell i sykehus. Direktoratet ville lage veileder for kontinuitetsplanlegging i helsesektoren, inkludert tiltak for å mobilisere helsepersonell som ikke arbeider i sektoren (Helsedirektoratet 2015).

I rapporten fra 2017 oppdaterte Helsedirektoratet i korthet vurderingen fra 2015. Direktoratet pekte på at en pandemi ville kunne føre til en rekke dødsfall ut over det normale i de mest sårbare gruppene og ha dramatiske virkninger for arbeidsliv, skoler og barnehager og liknende. Videre beskrev de at helse- og omsorgssektoren trolig selv ville bli sterkt rammet, fordi medarbeidere kunne bli smitteeksponert langt utover et gjennomsnittlig nivå. Direktoratet mente videre at de mest sentrale tiltakene under en pandemi ville «være knyttet til hygiene, vaksinasjon (gjelder alle) og behandling av syke». Ved en alvorlig pandemi kunne det dessuten oppstå knapphet på både vaksiner og helsepersonell (Helsedirektoratet 2017). Helsedirektoratet mente at helseforetak og kommuner måtte ta risikoen for en pandemi på alvor, men at plansamarbeidet mellom helseforetak og kommuner ville håndtere tiltaket fra 2015-rapporten om omdisponering av personell. Helsedirektoratets konklusjon var derfor at det ikke var behov for nye tiltak for å styrke pandemiberedskapen.

Helsedirektoratets rapport fra 2017 identifiserte også flere scenarioer som de mente at helsesektoren burde være oppmerksom på. Disse gjaldt IKT-informasjonssikkerhet, personvern, forsyning av legemidler og medisinsk utstyr, antibiotikaresistens og faren for sikkerhetspolitiske krisesituasjoner. Helsedirektoratet viste i rapporten til at DSB hadde bestemt å utvikle et scenario om legemiddelforsyning, og foreslo da at DSB samtidig skulle vurdere om scenarioet kunne utvides til å omfatte medisinsk utstyr og forbruksmateriell.

Helsedirektoratets risikovurdering fra 2019 viste til at pandemi allerede var vurdert i de to foregående rapportene og at de ikke hadde nye anbefalinger. Videre viste Helsedirektoratet til at DSB hadde gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for legemidler siden 2017, og støttet vurderingene. Helsedirektoratet påpekte igjen at det var behov for å gjennomføre en risiko- og sårbarhetsanalyse av medisinsk utstyr og forbruksmateriell, og sa i rapporten at de ville bidra til å få satt i gang en slik analyse i samarbeid med Legemiddelverket (Helsedirektoratet 2019).

Kommisjonen har sett på innspillene fra DSB til Helsedirektoratets risikovurderinger i 2017 og 2019.

DSB påpekte i brev av 18. mai 2017 at Helsedirektoratets analyse fra 2017 i begrenset grad inneholdt vurderinger av risiko i form av sannsynlighet, konsekvenser og usikkerhet. DSB mente at tiltakene Helsedirektoratet foreslo, i begrenset grad var begrunnet ut fra en vurdering av hva som kunne redusere risiko. Det ser ut til å ha vært en diskusjon mellom Helsedirektoratet og DSB om hvordan risikoanalyser burde gjennomføres. Helsedirektoratet etterlyste på sin side at DSB understøttet de ulike sektorenes arbeid ved å analysere krisescenarioer sektorene selv identifiserte, og mente at DSB med sin oversikt kunne forebygge at «sektorene uteglemmer sine avhengigheter av hverandre» (Helsedirektoratet 2017). DSB påpekte da at det er sektoren selv som har ansvaret for å forebygge, planlegge og iverksette beredskapstiltak i sin sektor. For å kunne gjøre dette er det sektoren selv som må gjøre mer grunnleggende vurderinger av konsekvenser for sektoren.

I et brev av 8. juni 2019 ga DSB innspill til Helsedirektoratets rapport fra 2019. DSB påpekte at rapporten ikke inneholdt selvstendige risiko- og sårbarhetsanalyser med vurderinger av sannsynlighet og konsekvens for helsesektoren. DSB eksemplifiserte dette med å stille spørsmål til hvordan helsesektoren skal forholde seg til ressurser som «[b]eskyttelsesutstyr, [t]ilgang på legemidler og materiell, laboratorier, personell, bistand fra utlandet, Forsvaret».

6.1.3 Kommisjonens vurdering av statlige risikoanalyser

Et sentralt hjelpemiddel for god beredskap er scenarioer som gir et bilde av hvordan en krise kan forløpe. Verken Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) eller Helsedirektoratet har presentert pandemiscenarioer som omfatter at kommuner og statlige myndigheter iverksetter kraftige smitteverntiltak på linje med de som er benyttet under covid-19-pandemien. Det er derfor heller ikke å forvente at andre sektorer har vurdert scenarioer som det forløpet covid-19-pandemien til nå har hatt.

Mangelfulle scenarioer

De overordnete scenarioene som norsk beredskapsplanlegging er basert på, er mangelfulle. DSB har ikke skissert konsekvenser for samfunnet ut over direkte konsekvenser for helsetjenesten og indirekte konsekvenser knyttet til sykefravær ved sykdom. Andre smitteverntiltak enn hygieneråd er kun summarisk nevnt. Selv om smittevernloven gir myndighet til regjeringen og Helsedirektoratet til å innføre nasjonale kontaktreduserende smitteverntiltak, er disse ikke skissert brukt.

De nasjonale scenarioene har heller ikke lagt vekt på at utbredelsen av epidemier og pandemier vil kunne ha ulik hastighet og styrke i ulike geografiske områder. Dersom slike scenarioer skal være nyttige for samfunnsplanleggingen generelt og vurderingen av helsetjenestens kapasitet spesielt, må de kunne benyttes og forstås med utgangspunkt i regionale og lokale forhold knyttet både til smittespredning og kapasitet på smittesporing samt tilgang på helsetjenester og helsepersonell.

Selv uten utstrakte smitteverntiltak i scenarioene, er konsekvensene av pandemi grovt undervurdert. Med så mange syke som er anslått i scenarioene, burde det vært omtalt at det kunne gi store samfunnsmessige konsekvenser inkludert brems i økonomien.

Mangelfulle risikovurderinger i helse- og omsorgssektoren

Risiko- og sårbarhetsanalysene Helsedirektoratet har gjort opp gjennom årene, ser ut til å legge vekt på å trekke opp nye scenarioer over kriser som kan ramme sektoren istedenfor å gjøre en grundig analyse av de hendelsene som har høyest risiko. Scenarioer fra tidligere rapporter har blitt gjenstand for til dels korte vurderinger. Vurderingen av pandemi fra 2015 har derfor ikke blitt grundig oppdatert. Helsedirektoratet gjør altså i liten grad en analyse av hvordan hendelsene vil ramme egen sektor, utover det DSB gjør i de overordnete analysene. Når konsekvenser for sektoren ved ulike typer hendelser ikke er konkretisert, blir det vanskelig å identifisere hvordan sektoren kan forberede seg på hendelsene.

Utfordring med sektorprinsippet i risikovurderinger

Sektorprinsippet for beredskap og krisehåndtering er i mange tilfeller svært hensiktsmessig. Den enkelte fagstatsråds konstitusjonelle ansvar videreføres også i en krisesituasjon slik at de som håndterer en oppgave i normalsituasjon håndterer oppgaven under krise.

Kommisjonen mener likevel at sektorvise vurderinger av risiko og sårbarhet møter noen utfordringer. Ansvar i hver sektor uten gode systemer for å fange helheten for samfunnet kan redusere hver enkelt sektors evne til å håndtere en krise.

Når hver sektor skal vurdere egen risiko og sårbarhet, blir ikke konsekvenser av andre sektorers vurderinger og planlagte håndtering automatisk fanget opp. Konsekvenser og tiltak i ulike sektorer kan påvirke hverandre gjensidig. De samlete samfunnskonsekvensene kan langt overstige summen av de direkte virkningene i hver sektor. Risikovurderinger blir i for stor grad værende i hver sin silo.

Dersom det ikke finnes mekanismer for tilbakemelding fra risikovurderinger i hver sektor, er det ikke mulig å se det risikobildet som den enkelte sektor og samfunnet som helhet skal dimensjonere sin beredskap for. Statsminister Erna Solberg omtalte denne utfordringen da hun i intervju med kommisjonen ble spurt om hvordan sektorprinsippet har fungert:

Jeg mener at sektorprinsippet er viktig, og at det har fungert på de enkelte delene. Svakheten med sektorprinsippet er at konsekvenser av handlinger i den ene sektoren må belyses enda sterkere for andre sektorer. Litt av det vi har gjort i regjeringen når vi har jobbet med scenarioer og øvelser, er å se på hva et scenario betyr for andre sektorer.

Kilde: Erna Solberg i intervju med kommisjonen 28. januar 2021

Gode beskrivelser av scenarioer kan bøte noe på problemet. En sektor kan ikke forberede seg på følgekonsekvenser av håndtering i en annen sektor dersom denne helheten aldri er beskrevet. Under covid-19-pandemien har vi sett dette skje. Scenarioene for pandemi har ikke beskrevet bruken av de omfattende smitteverntiltakene som har blitt tatt i bruk under denne pandemien. Ingen sektorer har derfor kunne forberede seg på en slik situasjon.

Statsministeren fortalte kommisjonen i intervjuet 28. januar 2021 at regjeringen har jobbet mye «med å avdekke hull i scenarioer i kriseberedskapen» og at de har gjennomgått departementenes kriseansvar når regjeringen har vært samlet i beredskapsmøter.

Av dokumenter fra regjeringskonferansen torsdag 1. desember 2016 går det fram at departementsråd Bjørn-Inge Larsen i Helse- og omsorgsdepartementet orienterte om nasjonal helseberedskap. Presentasjonen berørte smittsomme sykdommer og pandemi. Et bilde som har tittelen «Hvordan møter vi utfordringene?», viser følgende punktliste:

• nasjonale beredskapsplaner

• generelle hygienetiltak

• vaksinasjon

• medisinsk behandling av syke

• øke helsetjenestens behandlingskapasitet

• internasjonalt samarbeid

Av presentasjonen ser det ikke ut til at departementsråden beskrev mer alvorlige scenarioer, eller scenarioer med bruk av andre virkemidler enn det som framgår av pandemiplanen.

Vi er av den oppfatning at regjeringen heller ikke har hatt en tilstrekkelig samlet vurdering av risiko og sårbarhet for de scenarioene som har vært beskrevet. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap har sammen med helsemyndighetene tegnet opp et scenario hvor en kunne risikere opp mot 40 prosent sykefravær. Det har vært forventet at alle skal legge planer for å håndtere et slikt sykefravær. Vi kan ikke se at det har vært foretatt vurderinger av hvordan en slik situasjon vil kunne ramme samfunnet som helhet.

Det framstår heller ikke som vurdert hvordan samfunn med stor smitte og sykelighet i den størrelsesorden det er planlagt for, vil være preget av dette smittetrykket. Mange mennesker vil endre atferd i et samfunn med mye smitte, uavhengig av smitteverntiltak. Frykt og sykdom kan ha store konsekvenser for aktivitet og økonomi. Selv uten scenarioer for inngripende tiltak, ville en pandemi kunne føre til at samfunnet er så preget av lav aktivitet at det kan tilsvare grader av nedstenging.

Vi mener det er behov for å utvikle et sektorovergripende system som tar hensyn til hvordan sannsynlighet, konsekvenser og usikkerhet gjensidig påvirker ulike samfunnsområder og samfunnet som helhet. Dette er en lærdom som er relevant for beredskap generelt.

6.2 Statlige planer for helseberedskap og pandemi

Det norske planverket for helseberedskap er bygget opp i et planhierarki, se figur 6.1. Nasjonal helseberedskapsplan utgjør det overordnete rammeverket for helse- og omsorgssektorens forebygging og håndtering av alle typer kriser. Planen beskriver regelverk for helseberedskap og aktørene med deres roller og ansvar. Det omfatter departementenes krisehåndtering og kriseledelse regionalt og lokalt.

Forstørr bilde

6.2.1 Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer

Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer er en generell plan som primært retter seg mot «ledere, leger og annet helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten». Med «alvorlige smittsomme sykdommer» menes alle smittsomme sykdommer som kan føre til høy dødelighet eller sykelighet i befolkningen, og som krever særlig omfattende tiltak. Planen skal «sikre en felles nasjonal beredskapsplanlegging for å håndtere utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer».

Planen beskriver hvilket ansvar de ulike aktørene har, og tiltak for å håndtere smitteutbrudd. Aktuelle tiltak som beskrives, er identifisering av smittete, isolering av syke, smitteoppsporing, oppfølging av nærkontakter og karantene i tillegg til hygienetiltak og aktivitetsbegrensninger.

Kommunene har ansvaret for å håndtere lokale utbrudd, og Folkehelseinstituttet (FHI) skal gi kommunene faglige råd ved behov. Når det gjelder pandemi, presiserer planen at «ved smitte av pandemisk influensa eller andre luftveisagens som smitter lett mellom mennesker, vil oppklaring ofte være underordnet ettersom smittekilden ikke kan fjernes».

Kommunene har også et ansvar når det er behov for nasjonal håndtering:

I situasjoner, der det besluttes nasjonal håndtering og koordinering av hendelsen, betyr det ikke at kommunenes ansvar for å håndtere smitteutbruddet lokalt etter smittevernloven endres. Kommunen blir i stedet en del av en nasjonal innsats. Helsedirektoratet skal i et slikt tilfelle koordinere sektorens innsats gjennom de regionale helseforetakene, fylkesmennene og kommunene.

Kilde: Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer

Den nasjonale planen påpeker at utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer også kan innebære behov for nasjonal koordinering med flere sektorer involvert, og at Beredskapsutvalget mot biologiske hendelser (BUB) er etablert for å koordinere en slik tverrsektoriell innsats:

Helse- og omsorgsdepartementet har derfor lagt til rette for at de mest sentrale beslutningstakerne på nasjonalt direktoratsnivå kan komme sammen og koordinere sin innsats for å beskytte liv, helse, miljø og andre viktige samfunnsinteresser ved biologiske hendelser som krever nasjonal koordinering mellom flere sektorer.

Kilde: Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer

6.2.2 Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa

Målgruppene for Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa (pandemiplanen) er primært helsemyndighetene og helsetjenesten, men det er «også en plan for alle departementene og deres sektorer – inkludert norske utenriksstasjoner». Målet med pandemiplanen er å sikre en felles nasjonal beredskapsplanlegging for å

håndtere en influensapandemi og legge til rette for at man under en pandemi så vidt mulig kan opprettholde nødvendige samfunnsfunksjoner innenfor alle sektorer, ved å:

• forebygge og begrense smittespredning, sykdom og død

• gi behandling og omsorg til syke og døende

• opprettholde tillit og trygghet i samfunnet ved å gi kunnskapsbasert og helhetlig informasjon og retningslinjer til befolkningen, til alle samfunnssektorer og til norske borgere i utlandet

• bidra til å opprettholde vitale samfunnsfunksjoner

Kilde: Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa 2014

Med influensapandemi menes «en verdensomspennende epidemi forårsaket av et nytt influensavirus som store deler av befolkningen mangler immunitet mot».

Hovedstrategiene i planen er i) generelle hygienetiltak (hånd- og hostehygiene), ii) vaksinasjon og iii) behandling av syke.

Tiltakene i planen er fordelt ut over ulike faser av epidemien og beskriver detaljert hva som skal gjøres i hver fase. Planen deler tiltakene inn i aktivitetsområdene

• i) planlegging og koordinering

• ii) overvåking og vurdering

• iii) forebygging og begrensning

• iv) respons

• v) kommunikasjon

Det er Verdens helseorganisasjon (WHO) som har foreslått å dele opp håndtering av pandemi i slike faser. Perioden mellom pandemier omtales som interpandemisk fase. Influensavirus som befinner seg i dyrepopulasjoner, vil mutere og nye virustyper dannes. Det kan skje smitte fra dyr til mennesker, men faren for pandemi oppstår først når det skjer smitte fra menneske til menneske. I denne fasen skal landene forsikre seg om at de har gode beredskapsplaner og gode systemer for å håndtere en eventuell pandemi.

Dersom et land påviser en ny type influensavirus hos mennesker, er verden over i en høynet beredskapsfase. Ansvarlige myndigheter må nøye vurdere hvor stor risiko det er for at viruset kan gi en pandemi. Land uten smitte må overvåke og løpende vurdere hvilken folkehelsetrussel de står overfor. Beredskapstiltak på alle nivåer skal forberedes både for å begrense smitte i samfunnet og for å kunne behandle pasienter.

Pandemisk fase inntrer når det foregår en global spredning mellom mennesker av den nye typen virus. I denne fasen når epidemien toppen av smittebølgen. Alle kriseplaner skal nå være iverksatt. Målene planen angir for forebygging og begrensning av pandemien i denne fasen, er følgende

• minimal og forsinket spredning mellom mennesker

• begrenset sykelighet og dødelighet

• optimal bruk av antiviralia under pandemien

• optimal bruk av pandemivaksine når tilgjengelig

• begrense uro

Pandemiplanen lister opp følgende fire mål for responsen i denne fasen:

• i) best mulig pasientbehandling med tilgjengelige ressurser

• ii) minst mulig konsekvenser av pandemien

• iii) opprettholde vitale samfunnsfunksjoner innenfor alle sektorer

• iv) minimal sykehussmitte og maksimal innsats for å hindre at helsepersonell blir smittet

Når toppen av en pandemisk bølge er over, kan myndighetene redusere tiltakene og gjenoppbygge funksjoner. Dette omtales som overgangsfasen. Etter overgangsfasen kan det bygge seg opp nye bølger, eller det kan roe seg ned og gå over i en interpandemisk fase.

Pandemiplanen drøfter ulike scenarioer for hvor alvorlige pandemier Norge kan bli rammet av. Det mest alvorlige scenarioet omfatter opp mot 23 000 døde. Planen vurderer at et mer realistisk scenario, og som dermed også er planscenarioet, er en epidemi hvor 25 prosent av befolkningen blir syke og får symptomer, noe som tilsvarer halvparten av de smittete. Scenarioet anslår at hver smittet i gjennomsnitt smitter 1,4 personer dersom ingen tiltak settes inn for å stanse smitten (R₀ = 1,4).

[H]else- og omsorgstjenesten må kunne ta seg av omkring 160–280 000 ekstra kontakter, sykehusene må kunne ta imot opptil 14–16 500 innleggelser, hvorav 1 400–2 800 krever intensiv behandling. Lokalt kan det forventes at snaut en ut av seks hendelser (17 %) det vil si 3–500 pasienter med behov for mer intensiv behandling i toppuken.

Kilde: Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa 2014

Planscenarioet innebærer at 2200–2500 kan forventes å dø når det ikke er korrigert for smitteverntiltak.

Om tiltak for å begrense aktivitet i befolkningen sier planen at slike aktivitetsbegrensninger for hele eller deler av befolkningen i utgangspunktet ikke er anbefalt, fordi:

kostnadene kan bli svært store og nytten kan være begrenset. Det frarådes å stenge grenser eller å innføre karantene av mistenkt smittede eller masseundersøkelse av tilreisende da slike tiltak har liten effekt, er ressurskrevende og strider mot prinsippet om ikke å bremse normal aktivitet unødig.

Kilde: Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa 2014

Planen presenterer også detaljerte tiltak for vaksine til befolkningen. Den tar høyde for at det vil være uvisshet om det «pandemiske influensavirusets egenskaper», og at det ikke vil være mulig å ha utviklet en fullgod vaksine før viruset har nådd landet. Smitteverntiltak og medikamenter (antiviralia) skal dempe utbredelsen av sykdommen fram til en pandemivaksine er klar.

6.2.3 Planer for håndtering av pandemi i andre sektorer enn helsesektoren

Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa (pandemiplanen) slår fast at alle departementene må planlegge for pandemi innenfor områdene sine. Alle departementer og sektorer skal planlegge for å forebygge smittespredning og sykdom og opprettholde viktige samfunnsfunksjoner. Ifølge pandemiplanen må alle sektorene være forberedt på høyt sykefravær under pandemi. Alle skal derfor planlegge for pandemi i tråd med scenarioet og rammene i pandemiplanen.

Kommisjonen har bedt alle departementer om dokumenter som viser hvordan de har forberedt seg på pandemi. Siden både scenarioene og planverket som er utviklet av helsesektoren i så liten grad samsvarer med den pandemihåndteringen vi har vært vitne til under denne pandemien, har kommisjonen ikke foretatt en inngående gransking av hvor forberedt de andre sektorene var da koronaviruset begynte å spre seg i landet. Når selv den nasjonale pandemiplanen ikke har tatt høyde for bruken av nasjonale inngripende tiltak, forventer vi heller ikke at de andre sektorene har forberedt seg på slike tiltak.

En overordnet gjennomgang viser at pandemiplanene i de ulike departementene har handlet om å håndtere personellfravær basert på en forventning om at mange blir syke under pandemier. Departementene har gitt styringssignaler om personellplanlegging, spesielt for å sikre kritiske samfunnsfunksjoner i sektoren. Dette samsvarer med føringene i den nasjonale pandemiplanen. Når vi her presenterer beredskapsplaner for noen sektorer, er det ikke fordi vi mener disse er spesielt viktige for beredskapen eller at de skiller seg fra planer i andre departement. Snarere tvert imot. Gjennomgangen vår viser at planene i de ulike departementene først og fremst er preget av likheter. Her gir vi eksempler på det.

Finansdepartementets pandemiplaner fra 2012 og den oppdaterte planen fra 11. mars 2020 har følgende hovedmål:

Denne planen er laget for at Finansdepartementet på en effektiv og god måte skal håndtere situasjoner med et høyt personellfravær som følge av pandemi. Planen kan også brukes til å håndtere situasjoner med høyt personellfravær som følge av andre årsaker.

Kilde: Finansdepartementets pandemiplan av 11. mars 2020

Også Arbeids- og sosialdepartementet har i plandokumentene sine rettet oppmerksomheten mot sykefravær og kontinuitetsplanlegging for å sikre personell i tilfelle av en pandemi. I departementets beredskapsplan fra 2009 er det omtalt at man skal vurdere behovet for fjernaksess for personer med nøkkelfunksjoner. Både i risiko- og sårbarhetsanalysen gjennomført i 2015 og i en stabsøvelse i 2017 var utgangspunktet influensapandemi med sykefravær, men da i en begrenset periode. I dokumentunderlaget for øvelsen i 2017 er det omtalt at stenging av skoler og barnehager vil ha betydelig negativ innflytelse på fraværet på arbeidsplassene.

Risiko- og sårbarhetsanalyser i Barne- og familiedepartementet har, i tillegg til håndtering av sykefravær, munnet ut i å identifisere hygienetiltak og løsninger for hjemmekontor.

Kunnskapsdepartementet skrev i styringsdokument for samfunnssikkerhet i egen sektor, oppdatert i 2019, at alle underliggende virksomheter i sektoren skulle utarbeide en egen pandemiplan som skulle oppdateres jevnlig for å være forberedt på pandemi. Dokumentet omtalte mulig skolestenging: «Myndigheten til å stenge institusjonene ligger iht. smittevernloven hos den enkelte kommune (gjelder også private barnehager/skoler). Helsemyndighetene kan fatte vedtak om stenging av slike institusjoner for hele eller deler av landet.»

I intervju med Koronakommisjonen oppga departementsråd i Kunnskapsdepartementet Petter Skarheim at dette ikke betydde at de så for seg skolestenging i hele landet:

Det vi har vært forberedt på i pandemiplanen, er at det kunne skje nedstengninger enkelte steder, og at man da måtte iverksette tiltak ut fra det. Det har vært på agendaen og i planverket, men en full nedstengning av hele Norge hadde vi ikke fantasi nok til å tenke ut.

Kilde: Petter Skarheim i intervju med kommisjonen 22. januar 2021

Kommisjonen har fått tilgang til Utdanningsdirektoratets dokumenter fra 2009 fram til i dag som belyser hvilken beredskap de har hatt, og hvilke risikovurderinger de har gjort knyttet til et mulig pandemiutbrudd i Norge. Direktoratet har laget en beredskapsplan for grunnopplæringen som skal fungere som en veiledning og være rask å oppdatere ved en pandemi. Planen fra 2009, som ble oppdatert i 2019, tar utgangspunkt i at en pandemi kan vare i 15 uker, hvor det kan være 30–40 prosent sykefravær i 5 av ukene. De viktigste tiltakene for å håndtere en pandemi er å skaffe vikarer og gi beroligende informasjon til foreldre. Planen anslår at syke elever vil kunne være borte fra skolen i ti dager. Fordi dette er en så kort periode, anslår de også at tapt læring kan hentes inn.

6.2.4 Kommisjonens vurdering av det statlige planverket for pandemihåndtering

Regjeringen har en oppdatert plan for helseberedskap som angir ansvarsforhold i helseberedskapen. Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer er generisk på den måten at den fordeler roller og ansvar uavhengig av hvilken smittsom sykdom som skulle forårsake en krise. Kommisjonen mener det er et godt grep å etablere generiske beredskapsplaner. Det vil alltid kunne komme kriser som har vært vanskelige å forutse. En klar ansvars- og rollefordeling vil da være et godt utgangspunkt for at ressurser kan finne hverandre og håndtere det uforutsette. Detaljerte planer for enhver krise står i fare for å være for tilpasset forrige krise og slik gjøre planverket for lite fleksibelt. Vurderingen vår er likevel at regjeringens beredskapsplaner har gitt et utilstrekkelig grunnlag for å håndtere covid-19-pandemien.

Kun pandemiplan for influensa

Den nasjonale beredskapsplanen for pandemisk influensa (pandemiplanen) ser ut til å være basert på erfaringene fra svineinfluensaen i 2009. Planen beskriver alvorlige scenarioer om influensa, men tar først og fremst for seg et planscenario med moderat til alvorlig influensapandemi. En influensapandemi som likner svineinfluensaen, har den fordelen at det vil være store muligheter for å relativt raskt utvikle vaksine og vaksinere befolkningen. Pandemiplanen inneholder derfor detaljerte tiltak for å skaffe vaksine og å vaksinere befolkningen.

Planen problematiserer ikke at pandemi kan ramme med andre og mer alvorlige virus enn de forventete influensavirusene.

Fordi den nasjonale beredskapsplanen for pandemisk influensa bare har tatt utgangspunkt i influensapandemier, er det også det som preger de statlige forventningene til planene som kommunene og sykehusene skal ha. I 2019 ga Helsedirektoratet ut en nasjonal faglig retningslinje om pandemiplanlegging i kommuner og helseforetak.14 Retningslinjen omtaler ene og alene influensa og viser til at «denne publikasjonen er et en utvidet momentliste med beskrivelser av tiltak og temaer som kan tas med i pandemiplanleggingen lokalt og er et vedlegg til nasjonal beredskapsplan pandemisk influensa».

Meld. St. 16 (2012–2013) Beredskap mot pandemisk influensa omtalte at det kan komme andre pandemier enn influensapandemi:

Den neste alvorlige naturlige pandemien trenger ikke å være ondartet influensa En SARS- eller Corona-pandemi er ikke umulig å tenke seg. SARS er en alvorlig luftveisinfeksjon som forårsakes av SARS coronarvirus i familien coronarviridae. Viruset forårsaket en større global epidemi i perioden november 2002 til juli 2003. I 2012 ble det oppdaget et annet coronavirus som forårsaket flere alvorlige sykdomstilfeller i Midtøsten.

Helsemyndighetene har likevel ikke utviklet scenarioer og planer for en slik situasjon i løpet av de sju årene som har gått siden denne stortingsmeldingen ble lagt fram. Scenarioene som har vært utforsket, har dreid seg om influensa hvor det har vært stor sjanse for at myndighetene vil få tilgang på vaksine relativt raskt.

Det er kommisjonens vurdering at sentrale helsemyndigheter i stor grad har sett pandemi som synonymt med influensapandemi. I intervju med kommisjonen bekreftet helsedirektør Bjørn Guldvog dette da han ble spurt om hvorfor det kun er laget en plan for influensapandemi og ikke pandemi som skyldes andre virus enn influensavirus:

Det er et godt spørsmål. Jeg tror det er en av de tingene vi må gå gjennom i etterkant for å se om vi trenger planverk for andre typer agens, og det trenger vi nok. Jeg vet ikke om det skal betraktes som et lite svart hull som vi ikke har hatt god nok oppmerksomhet på, men nå i ettertid er det tydelig for oss. Samtidig er ikke pandemiplanene absolutt på at det må være et influensavirus, men logikken er bygget opp rundt hvordan vi ser at en influensapandemi vanligvis sprer seg.

Kilde: Bjørn Guldvog i intervju med kommisjonen 21. januar 2021

Norge er ikke alene om å ha planlagt bare for influensavirus. Også Verdens helseorganisasjon (WHO) har knyttet planverket sitt nærmest utelukkende til influensavirus.15

Ikke planlagt for inngripende nasjonale smitteverntiltak

Regjeringen har ikke hatt planer som bygger på scenarioer for bruk av inngripende kontaktreduserende smitteverntiltak. Planene omfatter heller ikke scenarioer hvor pandemien drar ut i lang tid, og hvor man vil måtte drive vedvarende testing, sporing, isolasjon og karantene for å holde smitten i samfunnet lav, slik det omtales i kapittel 17.

Selv om smittevernloven gir regjeringen og Helsedirektoratet myndighet til å sette inn inngripende tiltak for å redusere kontakt mellom mennesker for å forebygge smitte, har det ikke vært lagt planer for bruk av disse virkemidlene. Planene omtaler at smittevernloven gir helsemyndighetene fullmakter til å gjennomføre tiltak for å forebygge og hindre smittespredning. Å pålegge karantene, begrense menneskers bevegelighet og reisevirksomhet og å stenge virksomheter er omtalt. Likevel beskriver ikke planene bruken av disse virkemidlene på en måte som er i nærheten av den utstrekning de er benyttet under denne pandemien.

Departementsråd Bjørn-Inge Larsen bekreftet i intervju med kommisjonen at det ikke var laget slike planer:

I og med at vi faktisk har forberedt lovverket på de inngripende tiltakene som vi gjennomfører, burde man nok likevel tenkt gjennom hvordan det faktisk vil være. Det gjelder hvis man skal stå i dette over et år, som vi nå har gjort. I min tid i Helsedirektoratet tenkte jeg på at vi kunne komme til å måtte stenge grensene mot Norge, og at jeg kunne komme til å iverksette mange alvorlige tiltak, men jeg tenkte ikke at man skulle holde på med det i et år. Jeg tenkte at dette var en veldig tidsavgrenset hendelse. Jeg har ikke klart å se for meg akkurat det scenarioet som vi nå har levd gjennom dette året, og som vi i alle fall må leve med i et halvt års tid til.

Kilde: Bjørn-Inge Larsen i intervju med kommisjonen 21. januar 2021

På spørsmål om Helsedirektoratet var forberedt på at de ved en pandemi skulle komme til å måtte bruke sterke nasjonale smitteverntiltak som stenging av virksomheter, svarte Bjørn Guldvog:

Jeg vil nok si at vi var det. Vi har i hvert fall gjennomtenkt dette på et tidligere tidspunkt. Det har vært interne diskusjoner om at helseberedskapsloven og smittevernloven gir HDIR hjemler som er veldig kraftfulle. Vi har naturligvis drøftet situasjoner med pandemier som har et større alvorlighetspotensial enn dette. Vi kjenner til dette, blant annet med ebola. Vi har også øvd, selv om det begynner å bli en del år tilbake. Jeg husker en øvelse hvor det var en veldig alvorlig smittesituasjon som oppsto i forbindelse med Norway Cup som skulle innebære at vi måtte stenge Oslo. Vi har tenkt at det kunne være aktuelt å bruke veldig kraftige midler.

Kilde: Bjørn Guldvog i intervju med kommisjonen 21. januar 2021

Helsedirektør Guldvog og departementsråd Larsen, som var helsedirektør i perioden 2001 til 2013, har vært beredt på å ta i bruk de kraftfulle bestemmelsene i smittevernloven. Kommisjonen kan likevel ikke se at det har vært laget planer for å bruke slike tiltak.

Manglende revidering av Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa

Som leder av Pandemi- og epidemikomitéen har Helsedirektoratet ansvaret for hvert år å vurdere behovet for å revidere Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa (pandemiplanen). Dette fremgår av mandatet til pandemi- og epidemikomiteen.16 Kommisjonen har ikke sett dokumentasjon som viser at de har gjort slike vurderinger. Helsedirektøren meddelte i intervju med kommisjonen at stor oppmerksomhet har vært rettet mot biologisk terror siden 2014, noe de har sett på som et mer sannsynlig scenario enn en pandemi. Bjørn Guldvog ga i intervju med kommisjonen uttrykk for at Helsedirektoratet hadde basert seg på at erfaringene fra svineinfluensaen ga et godt grunnlag for å håndtere en eventuell pandemi:

Vi har hatt stor oppmerksomhet på biologisk terror siden 2014. Vi har kanskje jobbet ut fra at det har vært et mer sannsynlig scenario enn en ny pandemi. Vi har kanskje tenkt at de erfaringene vi fikk gjennom svineinfluensapandemien, har gitt oss et godt grunnlag for å tenke pandemihåndtering.

Kilde: Bjørn Guldvog i intervju med kommisjonen 21. januar 2021

Departementsråd Bjørn-Inge Larsen argumenterte for at pandemiplanen har vært revidert gjennom utviklingen av Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer:

Den har vært revidert i den forstand at det nå er en plan for beredskap mot farlige sykdommer. Den er jo nå også innbakt i en mer generell plan. Det er knyttet til at vi i en periode vurderte at influensapandemier, som var det vi lenge hadde i hodet, ikke nødvendigvis var det som kom til å utfordre oss. Da vi begynte med et litt mer generelt planverk, var vi nok mer preget av ebola og andre alvorlige blødersykdommer.

Kilde: Bjørn-Inge Larsen i intervju med kommisjonen 21. januar 2021

Kommisjonen er av den oppfatning at Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer i utgangspunktet er utviklet for alvorlige agens og primært for hendelser som er avgrenset geografisk og i tid. Planen kom blant annet som en oppfølging av Nasjonal strategi for CBRNE-beredskap (2016–2020).

Omtalen av pandemi i Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer framstår ikke som noen oppdatert versjon av Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa. Når Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer omtaler pandemi, er det i samsvar med hvordan pandemi beskrives i pandemiplanen. Pandemiplanen tar utgangspunkt i at smitte vil bre seg gjennom samfunnet:

Ved smitte av pandemisk influensa eller andre luftveisagens som smitter lett mellom mennesker, vil oppklaring ofte være underordnet ettersom smittekilden ikke kan fjernes.

Kilde: Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer

I lys av at alvorlige smittsomme sykdommer har hatt så stor oppmerksomhet, stiller kommisjonen spørsmål ved hvorfor myndighetene ikke har revidert pandemiplanen og tatt høyde for at alvorlige virus kan utvikle seg til en pandemi som må bekjempes med langt kraftigere virkemidler enn det som pandemiplanen legger opp til.

Manglende beredskap for å vurdere konsekvenser av smitteverntiltak

Det vil ikke være mulig å avgjøre på forhånd hvilke smitteverntiltak som skal settes inn ved nye og helt eller delvis nye smittesituasjoner. Tiltak må vurderes i samsvar med forhold som alvorlighetsgraden av sykdommen og hvor smittsomt viruset er. Hvis sykdommen både er farlig for barn og det foregår utstrakt smitte mellom barn, vil for eksempel skolestenging være et mer opplagt tiltak enn dersom barn verken er en viktig kilde til spredning av viruset eller blir alvorlig rammet når de blir smittet. I en tidlig fase av et smitteutbrudd vil det alltid være en stor usikkerhet som krever en varsomhet i tilnærmingen til hvordan utbruddet skal håndteres.

I løpet av pandemien vil kunnskapen om viruset øke, noe som gjør at det blir mulig å sette inn mer treffsikre tiltak. Det er summen av kontaktreduserende tiltak som skal oppnå den nødvendige smittereduserende effekten. Flere tiltak kan bremse mobiliteten. Ulik sammensetning av tiltak kan gi den samme effekten. Når man vurderer hva tiltakspakken skal bestå av, er det vesentlig å veie den samlete nytten opp mot de negative konsekvensene av de enkelte tiltakene. I planverket for pandemiberedskap som var på plass før covid-19-pandemien kom til Norge, fantes ingen systemer for å vurdere konsekvensene av tiltakene på en systematisk måte. I beredskapen for kommende pandemier eller alvorlige smitteutbrudd bør det etableres planer for hvordan man kan vurdere konsekvensene underveis i håndteringen. Når myndighetene stenger ulike virksomheter, vil de oppnå en kontaktreduserende effekt. Men de ulike stengningene vil ha ulike samfunnsmessige konsekvenser. De som står for de smittevernfaglige vurderingene av smittereduserende tiltak, må derfor hente inn kompetanse for å vurdere samfunnsmessige konsekvenser.

Til en viss grad kan konsekvenser av smitteverntiltak også vurderes på forhånd som en del av planene. Selv om det ikke er mulig å vite hvilke kontaktreduserende tiltak som best vil forebygge smitte før det finnes tilstrekkelig kunnskap om viruset, vil det være mulig å gjøre noen vurderinger av konsekvensene som ulike smitteverntiltak vil få for samfunnet. For eksempel vil det være mulig å klarlegge hvilke tjenester som er spesielt viktige for barn, eller forutse i hvilke deler av næringslivet å stenge ned vil ha størst negative konsekvenser for økonomien. En fullstendig vurdering av konsekvenser på forhånd er likevel ikke mulig, i og med at det avhenger av konteksten de settes inn i, og hvilke andre smitteverntiltak som allerede er satt i verk.

Planer i andre sektorer enn helsesektoren

Pandemiplaner og scenarioer fra helsesektoren har ikke tatt høyde for bruken av omfattende smitteverntiltak på nasjonalt nivå. Det er derfor ikke å forvente at andre sektorer har planlagt for hvordan de skal håndtere dette.

Kommisjonens hovedinntrykk er at alle sektorer, hver for seg, har lagt planer for hvordan de skal kunne holde i gang funksjonene sine i en situasjon hvor smitte er så utbredt at man kan forvente opp mot 30–40 prosent sykefravær. Planene omfatter ikke hvordan sektorer skal håndtere inngripende smitteverntiltak. Vi kan ikke se at det er gjennomført en helhetlig vurdering av konsekvensene av hva et samlet sykefravær på 30–40 prosent i befolkningen vil bety for samfunnet som helhet.

Behov for fleksibilitet i beredskap ved en langvarig krise

Planverket for helseberedskap var ikke dimensjonert for en langvarig krise. Ved langvarige kriser som ved denne pandemien må smitteverntiltak kunne skaleres opp og ned. Planer for å ta i bruk kraftfulle tiltak for å redusere aktiviteten i befolkningen må suppleres med planer for hvordan man kan ta opp igjen aktiviteten og tilpasse denne etter smittesituasjonen. Under en langvarig pandemi må myndighetene ta beslutninger om å skalere opp og ned smitteverntiltak basert på smittesituasjonen i samfunnet. Gode planer for å forebygge smitte i virksomheter kan gjøre det mindre nødvendig å stenge virksomheter.

6.3 Nasjonale øvelser

For alle aktører som skal håndtere krise er øvelser et viktig virkemiddel for å bedre håndteringsevnen. Øvelser er derfor et sentralt element i beredskapsarbeidet. Både i lovverk og nasjonalt planverk er det forutsatt at aktørene trener og øver organisasjonen sin og personellet på mulige scenarioer, slik at de blir i stand til å håndtere en krise på en god måte. Dette inkluderer også å evaluere øvelsene og å følge opp og implementere funn og læringspunkter. I Nasjonal helseberedskapsplan er dette omtalt slik:

Alle virksomheter i sektoren har ansvar for at egen organisasjon og eget personell er opplært og øvet i sine funksjoner, samt i samhandling og samarbeid med andre. Scenariobaserte øvelser, som bygger på risikoanalyser og erfaringer fra tidligere hendelser og øvelser skal bidra til å sikre at personell har forutsetninger for å løse sine oppgaver samtidig som en får prøvd ut hvordan beredskapsplanene fungerer. Alle virksomheter i sektoren forventes å dokumentere hvordan de gjør dette og hvordan de benytter erfaringer fra hendelser og øvelser i utformingen av nye øvelser og rutiner.

Vi har sett spesielt på hvilke øvelser som har funnet sted i den senere tiden hvor pandemi eller utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer har vært tema for øvelsen. På nasjonalt nivå har vi vært særlig opptatt av om det har blitt avholdt øvelser som involverer flere ulike sektorer.17 Gjennomgangen under bygger først og fremst på opplysninger gitt av Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) og Helsedirektoratet.

6.3.1 Sivil nasjonal øvelse (SNØ)

På oppdrag fra Justis- og beredskapsdepartementet gjennomfører DSB i utgangspunktet hvert år Sivil nasjonal øvelse (SNØ). Dette gjøres for å øve sentrale ledd i statsforvaltningen og andre aktuelle aktører, alt etter øvelsens tema og scenario. Ut fra dokumentasjonen vi har fått, ser det ikke ut til å ha blitt avholdt en nasjonal øvelse om pandemi i regi av DSB. Men i brev til kommisjonen 24. juni 2020 opplyste DSB om følgende:

DSB arbeidet med en øvelse med pandemi som scenario i perioden frem mot 2009. I oktober 2009 anbefalte DSB overfor JD at planprosessen for øvelsen ble stoppet. Begrunnelsen var utviklingen av svineinfluensaen. Fokus ble isteden rettet mot bistand til utvikling og forbedring av planverk.

Scenarioet for den planlagte, men ikke avholdte øvelsen i 2009 var pandemisk influensa, og formålet skulle være «å øve tverrsektoriell samhandling samt å oppnå bedre samordning av departementenes beredskap mot en pandemisk influensa».18 Øvelsen skulle gi deltakerne utfordringer med høyt sykefravær (kontinuitetsplanlegging) og opprettholdelse av viktige samfunnsfunksjoner. Det planlagte scenarioet inneholdt blant annet

• at viruset hadde opprinnelse i Asia

• at inntil 50 prosent av befolkningen kunne bli syke, mer enn 4 000 døde i Norge

• at det ble rapportert at flere skoler og barnehager sto tomme, og at det var problemer for mange arbeidsplasser fordi mange var syke eller holdt seg hjemme (men ikke på grunn av myndighetenes smitteverntiltak som under covid-19)

• at forsyningssituasjonen mange steder var prekær

• at det var problemer med offentlig kommunikasjon, strømforsyning, gravferdskapasitet og liknende

Men planprosessen for øvelsen ble altså stoppet i mai 2009 på grunn av utviklingen av svineinfluensaen. DSB anbefalte Justis- og beredskapsdepartementet 14. oktober 2009 å ikke gjennomføre pandemiøvelsen. Anbefalingen ble begrunnet med at håndteringen av svineinfluensaen og de beredskapsforberedelsene som da ble gjort, hadde gitt mye av den samfunnseffekten som man ønsket å oppnå med øvelsen.

Selv om den planlagte øvelsen i 2009 ikke ble gjennomført, har vi merket oss at scenarioet som skulle legges til grunn, var svært alvorlig og hadde store konsekvenser for det norske samfunnet. Men samtidig var det konsekvensene av selve sykdommen alene som skulle forårsake de store samfunnsmessige konsekvensene, og ikke slik vi har sett i ettertid under koronapandemien: en kombinasjon av sentrale og kommunale smitteverntiltak. At sentrale og lokale myndigheter kan iverksette så omfattende og inngripende smitteverntiltak som man har gjort for å håndtere koronapandemien, ser ikke ut til å være noe man så for seg som et alternativ da man planla øvelsen for 2009.

6.3.2 Nasjonale helseøvelser

I regi av Helsedirektoratet gjennomføres Nasjonal helseøvelse. Fram til 2018 ble øvelsen gjennomført årlig, deretter annethvert år. Nasjonal helseøvelse er normalt en såkalt fullskala- eller liveøvelse, hvor helsetjenesten øver på å samhandle med andre aktører. Vi ba Helsedirektoratet om en oversikt over temaene for Nasjonal helseøvelse fra 2009 fram til 2020 og dokumentasjon som ligger til grunn for valget av temaene, evalueringer fra øvelsene og liknende. I brev til Koronakommisjonen skriver Helsedirektoratet blant annet følgende om Nasjonal helseøvelse:

I tiden 2009–2017 er det dessverre mangelfull dokumentasjon for valg av tema for øvelser, gjennomføring, evalueringsrapporter og oppfølging. Helsedirektoratet har for flere år valgt å gjennomføre Nasjonal helseberedskapsøvelse som en del av sivil-nasjonale øvelser (SNØ) arrangert i regi av Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB). Scenarioene for SNØ har sitt utspring DSBs analyse av krisescenarioer.

Helsedirektoratet har ved to anledninger siden 2009 gjennomført selvstendige nasjonale helseøvelser: Øvelse Svalbard i 2014 og Nasjonal helseøvelse i 2018, som en del av Trident Juncture (TRJE18). Nasjonale helseøvelse 2020 planlegges også som en selvstendig øvelse ledet av Helsedirektoratet.

Tabell 6.1 viser hva som ifølge Helsedirektoratet har vært temaene for de nasjonale helseøvelsene siden 2009:

Det er altså bare Øvelse SNØ 2009 som hadde pandemi som tema i den aktuelle tidsperioden.19 Men som kjent ble ikke denne øvelsen gjennomført. Av de opplistete øvelsene er det først og fremst øvelsen i 2018 som har elementer av smittevern og smittehåndtering i seg. Om denne øvelsen opplyser Helsedirektoratet:

Nasjonal helseøvelse 2018 ble gjennomført som fem fullskalaøvelser og en spilløvelse for nasjonalt nivå. Begge som en integrert del av TRJE18. […] Alle nivåer i helsesektoren deltok i øvelsen. Øvelsen inkluderte også mange av helsesektorens sentrale samvirkepartnere. Tema for den ene fullskalaøvelsen var et omfattende CBRNE-scenario. Spilløvelsen omfattet blant annet scenario med biologiske hendelser og alvorlige smittsomme sykdommer.20

En viktig del av øvelser er evaluering, funn og oppfølgingen av funn med det formålet at organisasjonen skal lære og blir bedre rustet til å håndtere en krise i framtiden. Oppfølgingen skal skje gjennom en ledelsesforankret tiltaksplan. Som opplyst av Helsedirektoratet er dokumentasjonen for tidsperioden 2009–2017 mangelfull, blant annet er ikke evalueringer og oppfølging dokumentert. Vi har derfor ikke vurdert nærmere hvordan Helsedirektoratet har fulgt opp denne delen av de aktuelle øvelsene.21

6.3.3 Oppsummering og vurdering

Som gjennomgangen vår over har vist, har det ikke vært gjennomført nasjonale sivile øvelser og/eller nasjonale helseøvelser hvor krisehåndtering av pandemi, epidemi eller smittevern/smitteutbrudd har vært hovedtema siden øvelsen som ble avlyst i 2009. Ut fra erfaringene som ble gjort under svineinfluensaen, kombinert med at myndighetene i tiden etter 2009 kom med en egen stortingsmelding om beredskap mot pandemisk influensa og har revidert både Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa, Nasjonal helseberedskapsplan og Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer, hadde kommisjonen forventet at en slik øvelse hadde funnet sted.22 Også omtalen av pandemi i regjeringens samfunnssikkerhetsmelding fra 2016 og slik DSB har rangert pandemi i sine risiko- og sårbarhetsanalyser, understreker nødvendigheten av at både sentrale og lokale myndighetsaktører jevnlig øver på pandemihåndtering sammen.23

Samtidig vil vi påpeke at selv om Øvelse SNØ 2009 ble avlyst, vurderte DSB at den faktiske håndteringen av svineinfluensaen og de beredskapsforberedelsene som ble gjort i planleggingsfasen, hadde gitt mye av den samfunnseffekten som man ønsket å oppnå med den planlagte øvelsen. I alle fall helsesektoren fikk en erfaring med å håndtere pandemi i 2009.

Videre er ett av formålene med nasjonale øvelser, uavhengig av det valgte temaet, å trene roller og samarbeid på tvers av sektorer for å håndtere kriser bedre. Dette er viktig og relevant for å kunne håndtere en alvorlig pandemi. Men en nasjonal øvelse for å øve på de særskilte utfordringene som en pandemi medfører, har altså ikke blitt gjennomført i den senere tiden.

7 Beredskap for smittevern i kommunene

Kommunene har vært svært sentrale i håndteringen av koronapandemien. I dette kapitlet vurderer vi beredskapen kommunene har hatt på smittevernområdet, og i hvilken grad de var forberedt på å håndtere en pandemi av den karakter som vi har vært vitne til. Vi beskriver kort de rettslige rammene innledningsvis. Videre ser vi spesielt på planverk, risiko- og sårbarhetsanalyser, øvelser og tilsyn. Når det gjelder smittevernutstyr, behandles dette i kapittel 11.

Sett i lys av tidsaspektet for arbeidet til kommisjonen har det ikke vært mulig å kartlegge samtlige 356 kommuner i Norge. Framstillingen og vurderingene er derfor i stor grad basert på opplysninger og sammenstillinger utarbeidet av fylkesmennene, Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) og Statens helsetilsyn.

7.1 Rettslige rammer

De generelle kravene til beredskapen en kommune skal ha, følger først og fremst av kapittel V i sivilbeskyttelsesloven med tilhørende forskrift om kommunal beredskapsplikt. Etter sivilbeskyttelsesloven § 14 plikter kommunen å kartlegge hvilke uønskete hendelser som kan inntreffe i kommunen, vurdere sannsynligheten for at disse hendelsene inntreffer, og hvordan de i så fall kan påvirke kommunen.24 Dette arbeidet skal sammenstilles i en helhetlig risiko- og sårbarhetsanalyse. Denne analysen skal så legges til grunn når kommunen arbeider med samfunnssikkerhet og beredskap. Med utgangspunkt i den samme analysen skal kommunen etter § 15 utarbeide en beredskapsplan. Denne beredskapsplanen skal kommunen revidere minst én gang per år og skal øves hvert annet år.25

Videre plikter en kommune etter lov om helsemessig og sosial beredskap (helseberedskapsloven) § 2-2 å utarbeide en beredskapsplan for de helse- og omsorgstjenestene eller sosialtjenestene som den skal sørge for et tilbud av eller er ansvarlig for. Det er gitt en egen forskrift som regulerer innholdet og utarbeidelsen av denne beredskapsplanen.26 Også denne planen skal baseres på en risiko- og sårbarhetsanalyse, og den skal blant annet inneholde prosedyrer for ressursdisponering og omlegging av drift for å sikre nødvendige tjenesteytelser ved ekstraordinære hendelser. Forskriften beskriver også krav til kommunens operative ledelse og informasjonsberedskap, samordning med andre beredskapsplaner og oversikt over personell som kan beordres etter helseberedskapsloven § 4-1.

Plikten til å utarbeide en beredskapsplan for kommunens helse- og omsorgstjenester etter helseberedskapsloven er også inntatt i § 5-2 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester er nærmere regulert i kapittel 3. Etter § 3-1 første ledd skal kommunen sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. I bestemmelsens tredje ledd er det presisert at ansvaret kommunen har etter første ledd, innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med kravene som er fastsatt i lov eller forskrift.

Kravene til kommunalt smittevernarbeid følger av smittevernloven § 7-1. Kommunen er ansvarlig for å sørge for at befolkningen i kommunen og de som midlertidig oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige tjenester og tiltak i forbindelse med smittsomme sykdommer. Kommunene er derfor pålagt en rekke konkrete oppgaver etter loven. I denne sammenheng er det først og fremst plikten kommunene har til å ha en plan for smittevernarbeidet, som er mest interessant. Kravet om en slik kommunal smittevernplan følger av smittevernloven § 7-1 tredje ledd, hvor det framgår at «tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført skal utgjøre et eget område i planen for kommunens helse- og omsorgstjeneste». Etter smittevernloven § 7-2 andre ledd er det kommunelegen som skal utarbeide forslag til plan for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vern mot smittsomme sykdommer, inkludert beredskapsplaner og beredskapstiltak. Kommunelegen skal også organisere og lede helsetjenestens arbeid med vern mot smittsomme sykdommer.

Mange kommuner har også egne pandemiplaner, enten som en del av kommunens beredskapsplan, smittevernplan eller som en selvstendig plan. Krav om pandemiplan er imidlertid ikke nedfelt i regelverket slik som kravet til smittevernplan er. Men i Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa påpekes behovet for en pandemiplan også for den kommunale helsetjenesten og andre samfunnssektorer. I tillegg lister den opp en rekke momenter som bør berøres i en kommunal pandemiplan.27 Helsedirektoratet har dessuten utarbeidet en veileder om pandemiplanlegging som skal støtte kommunene i arbeidet med beredskapsplanverket på dette området.28 Om kommunene hadde eksisterende og oppdaterte pandemiplaner, kan derfor til en viss grad være en indikasjon på hvor forberedt de var på å håndtere koronapandemien.

7.2 Planverk og risikovurderinger

Som nevnt har kommisjonen ikke hatt muligheten til å kartlegge status for smittevernarbeidet i samtlige norske kommuner. Å vurdere i hvilken grad kommunene i landet oppfyller kravene som er satt til planverk og gjennomføring av risikovurderinger, er derfor krevende, men det finnes noen nasjonale oversikter fra sentrale organer som belyser dette i noen grad.

DSBs årlige kommuneundersøkelse kartlegger det overordnete arbeidet med samfunnssikkerhet og beredskap i kommunene. Flere av spørsmålene som stilles til kommunene, er relatert til helseberedskap. Dette går fram av undersøkelsen i 2020:29

• 98 prosent av kommunene oppga at de har gjennomført helhetlig risiko- og sårbarhetsanalyse, og 76 prosent av disse har gjort dette i løpet av de siste fire årene.

• 95 prosent av kommunene svarte at de har utarbeidet en overordnet beredskapsplan. 11 prosent var i gang med revidering av planen inneværende år, 61 prosent reviderte den i 2019, og 27 prosent reviderte den i 2018 eller tidligere.

• 88 prosent av kommunene svarte at de har øvd egen beredskapsorganisasjon i løpet av de to siste årene.

• Rapporten konkluderer med at det største forbedringspotensialet ligger i å ha oppdaterte planer.

I kommuneundersøkelsen 201930 var helseberedskap et særtema, og her framkommer dette:

• 82 prosent svarer at kommunen har utarbeidet en helseberedskapsplan.

• 40 prosent av kommunene svarer at helseberedskapsplanen er øvd, 30 prosent svarer at planen ikke er øvd, og 30 prosent svarer at de ikke er sikker på om planen er øvd.

Videre har Helsedirektoratet i begynnelsen av 2020 forsøkt å kartlegge statusen for de kommunale smittevernplanene. Direktoratet sendte 31. januar 2020 brev til landets fylkesmenn med oppdrag om å innhente oversikt over smittevernplaner i kommunene.31 Å få oversikt over pandemiplaner var ikke en del av oppdraget. Fylkesmennene ble bedt om å iverksette tiltak eller yte bistand til kommuner som ikke hadde en oppdatert og fungerende smittevernplan. Fylkesmennene fikk frist til 7. februar 2020 med å rapportere tilbake til direktoratet. Tabell 7.1 viser en oversikt over de innrapporterte resultatene.

Omtrent en femdel av alle kommunene manglet altså en oppdatert eller fungerende smittevernplan rett i forkant av smitteutbruddet i Norge. I fire fylker gjaldt dette over en tredel av kommunene: Nordland, Innlandet, Trøndelag og Troms og Finnmark.32

Så langt vi har kunnet avdekke, eksisterer det ikke en liknende oversikt eller kartlegging av kommunale pandemiplaner eller av i hvilken grad kommunene har tatt med pandemi som en del av risiko- og sårbarhetsanalysene sine. DSBs veileder til helhetlig risiko- og sårbarhetsanalyse i kommunen har riktignok med pandemi som en mulig hendelse, men DSB eller andre ser ikke ut til å ha kartlagt i hvilket omfang kommunene har scenarioet med i analysene.33

7.3 Beredskapsøvelser i kommunene

Forskrift om kommunal beredskapsplikt § 7 stiller krav om at en kommunes beredskapsplan skal øves annethvert år. Det er også beskrevet at scenarioene for øvelsene bør hentes fra kommunens helhetlige risiko- og sårbarhetsanalyse. Mange av de kommunale beredskapsøvelsene skjer i regi av, eller med bistand fra, fylkesmannen. For å forsøke å kartlegge i hvilken grad pandemi har vært tema for kommunale eller regionale beredskapsøvelser, henvendte vi oss til alle fylkesmannsembetene og ba om en oversikt over øvelser innen fylket hvor håndtering av utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer og pandemi har vært tema.

Ut fra tilbakemeldingene fra fylkesmennene har det siden 2009 variert i hvilken grad pandemi og smittevern har vært tema for lokale beredskapsøvelser. Noen fylkesmenn har gjennomført en øvingsserie med en rekke kommuner i embetet sitt, mens aktiviteten i andre embeter har vært langt mindre omfattende. De fleste øvelsene som det er rapportert om, ser ut til å ha vært gjennomført som diskusjonsøvelser eller såkalte tabletop-øvelser med kommunene. I noen embeter har man begrenset seg til diskusjonsøvelser med fylkesberedskapsrådet eller som en egen sesjon på fylkesmannens beredskapsdag. Det er rapportert om et fåtall gjennomførte fullskalaøvelser i den aktuelle tidsperioden, men noen har blitt gjennomført. Det er ett embete som opplyser at de der ikke er kjent med at øvelser med pandemi eller smittevern som tema har blitt avholdt den senere tid.34

Selv om kommisjonen ikke nødvendigvis har full oversikt over lokale pandemi- og smittevernøvelser som er gjennomført, er det klart at det er en rekke kommuner i landet som ikke har øvd beredskapen sin og planverket sitt på dette området i den senere tid. Samtidig er et viktig formål med lokale beredskapsøvelser å trene beredskapsorganisasjonen og det generelle beredskapsplanverket i kommunene, slik at organisasjonen skal kunne stå bedre rustet til å håndtere enhver krise som kan oppstå. At pandemi har vært scenario for øvelsen, betyr derfor ikke nødvendigvis at øvingsmålene utelukkende har vært konsentrert om pandemiberedskap og smittevern. Dette bekreftes også i stor grad av de evalueringsrapportene vi har mottatt fra fylkesmennene; det er gjerne læringspunkter knyttet til den generelle krisehåndteringen som framheves, og kommentarene relatert til selve pandemi- og smittevernhåndteringen er tidvis svært knappe. På den annen side: Selv om en kommune ikke har hatt pandemi som scenario for øvelsene, betyr ikke dette at man der var uforberedt på å håndtere koronapandemien, da overføringsverdien fra andre øvelser vil kunne være stor.

7.4 Tilsyn

Etter helsetilsynsloven § 4 er det Statens helsetilsyn som har det overordnete faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenesten i landet. På fylkesnivå er myndigheten tillagt fylkesmennene, og de er her underlagt Statens helsetilsyn, jf. lovens §§ 3 og 4. Tilsynsansvaret omfatter kommunenes plikter til å utarbeide en beredskapsplan i samsvar med helseberedskapsloven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-2, jf. § 12-3. Fylkesmannens tilsyn med kommunal beredskapsplikt i kommunene er hjemlet i sivilbeskyttelsesloven § 29 og forskrift om kommunal beredskapsplikt § 10. Vi viser også til at statens helsetilsyn har det overordnete tilsynet med at den kommunale virksomheten er i samsvar med smittevernloven, jf. smittevernloven § 7-10a. Kommisjonen ba derfor Statens helsetilsyn og fylkesmennene om å få oversendt dokumenter fra gjennomførte tilsyn på området kommunal helseberedskap og spesielt pandemi- og smittevernberedskap.

Basert på tilbakemeldingene som vi har mottatt, er det vanskelig å si med sikkerhet i hvilken grad kommunenes helse-, smittevern- og pandemiberedskap har vært gjenstand for statlig tilsyn i den senere tid. At det har vært få tilsyn som utelukkende har hatt smittevern- og pandemiberedskap som tema, er klart. Imidlertid forklarer noen av fylkesmennene at praksisen for tilsyn som har blitt utviklet de senere årene, er at det gjennomføres felles tilsyn av helse- og beredskapsavdelingene. De fører da tilsyn blant annet etter sivilbeskyttelsesloven, lov om helsemessig og sosial beredskap og smittevernloven. Dette er også i tråd med veilederen som DSB og Helsetilsynet har utarbeidet.35 Kommunenes smittevernberedskap blir da en integrert del av tilsynet, og det er derfor ikke unaturlig at det er gjort få tilsyn med bare smittevern eller pandemiberedskap som tema.

Samtidig varierer det i hvilken grad fylkesmennene har hatt tilsyn med helseberedskap de senere årene. Som illustrasjon kan det vises til at Fylkesmannen i Trøndelag opplyser at de der siden 2017 har gjennomført samordnet tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helsemessig beredskap i kommunene – om lag ti tilsyn i året. Andre fylkesmenn har ikke gjennomført noen slike tilsyn de senere år. Fylkesmannen i Rogaland skriver for eksempel at kommunene i fylket ble fulgt opp på helseberedskapsområdet i forbindelse med svineinfluensaen i 2009–2010, men at

[e]tter dette og frem til 2020 har ikke Fylkesmannen i Rogaland vurdert å ha ressurser til å prioritere tilsyn med helseberedskap. Dette har heller ikke vært prioritert av våre overordnede myndigheter i tildelingsbrev og virksomhets og økonomiinstruks.

Gjennomgangen av de relevante tilsynsrapportene som kommisjonen har mottatt fra fylkesmennene, viser at smittevernplan, og pandemiplan hvor denne foreligger, gjennomgående har vært en del av grunnlagsdokumentasjonen for tilsynene om helseberedskap. Noen av rapportene inneholder også funn og kommentarer knyttet til smittevern og pandemiplaner – først og fremst om behovet for å oppdatere eldre planer. Innholdet og kvaliteten på planene er imidlertid i liten grad nevnt.

Informasjonen fra fylkesmennene stemmer også overens med informasjon fra Statens helsetilsyn. Til kommisjonen opplyser Helsetilsynet at det siden april 2014 er gjennomført 90 tilsyn med den kommunale beredskapen, og at en del av disse tilsynene i ulik grad også har hatt kommunale smittevernplaner som deltema.36 Listen over tilsyn fra Helsetilsynet bekrefter inntrykket vårt av at tilsynsaktiviteten varierer mellom fylkene, og at norske kommuner ikke har vært gjenstand for systematisk og inngående helseberedskapstilsyn de senere årene. For oss framstår det som klart at tilsyn på pandemi- og smittevernområdet i norske kommuner ikke har vært et prioritert område for sentrale myndigheter den senere tid. Slik har det vært til tross for at Norge ble rammet av svineinfluensaen for bare om lag ti år siden, og selv om viktigheten av at samfunnet er godt forberedt mot pandemi, har vært påpekt gjentatte ganger i stortingsmelding, nasjonale risikovurderinger, planer og veiledere.37 Det har vært forventet at en pandemi vil kunne ramme Norge og kunne ha store konsekvenser for samfunnet.

7.5 Oppsummering og kommisjonens vurderinger

Som gjennomgangen har vist, varierer det i hvilken grad kommunene hadde oppdatert planverk på smittevern- og pandemiområdet i forkant av koronapandemien. Det varierer også om kommunene i de senere årene har gjennomført øvelser hvor pandemi- og smittevern har vært tema. Det samme gjelder fylkesmennenes tilsynsaktivitet på området. Når vi vet at kommunene etter smittevernloven er den mest sentrale aktøren både når det gjelder forebygging og håndtering av smittsomme sykdommer, inkludert pandemi, mener kommisjonen at både lokale og sentrale myndigheter burde ha rettet større oppmerksomhet mot dette.

Siden sentrale myndigheter over lengre tid har framhevet pandemi som en hendelse med store konsekvenser og med høy sannsynlighet for å inntreffe, er det kommisjonens vurdering at pandemi er en uønsket hendelse som alle kommuner bør innarbeide i arbeidet sitt med beredskap og samfunnssikkerhet etter sivilbeskyttelsesloven. På grunn av de mulige store konsekvensene og de omfattende kommunale tiltakene som vil kunne være aktuelle ved en pandemi, er vår oppfatning at en pandemiplan bør inngå som en del av planverket til kommunene.

Sannsynligheten for at en pandemi vil ramme Norge, og hvilke alvorlige samfunnskonsekvenser en pandemi kan føre med seg, har vært beskrevet i flere sentrale dokumenter. Men ingen av dokumentene inneholder scenarier hvor smitte skal slås ned og holdes på et lavt nivå over tid. I Helsedirektoratets veileder med nasjonale faglige råd til kommunene er pandemi omtalt med et relativt kortvarig scenario.38 Veilederen omfatter ikke bruk av sterke smitteverntiltak eller langvarig testing, isolasjon, sporing og karantene slik vi har sett under denne pandemien. Det er derfor ikke å forvente at kommunene hadde forberedt seg på et forløp som under covid-19-pandemien.

Med unntak av Helsedirektoratets oppdrag til fylkesmennene om å kartlegge lokale smittevernplaner rett i forkant av utbruddet av koronaviruset i Norge, ser det ikke ut til at sentrale myndigheter i den senere tid har nærmere vurdert, eller skaffet seg oversikt over, kommunenes evne til å håndtere en pandemi. Sett i lys av de store konsekvensene som vi nå har erfart at en pandemi kan medføre, anbefaler kommisjonen at det klargjøres hvilke krav og forventninger som stilles til kommunene på dette området for framtiden. Med tanke på at en framtidig pandemi kan bli mer alvorlig enn koronapandemien, er det viktig at kommunene i beredskaps- og smittevernarbeidet sitt vet hvilke krav de skal planlegge ut fra. En slik konkretisering vil også bidra til å sikre en helhetlig og tilstrekkelig høy beredskap for pandemihåndtering i hele landet.

Forstørr bilde

8 Systemer for overvåking og kunnskapsproduksjon

8.1 Et helhetlig system

God overvåking er helt grunnleggende for å oppdage og håndtere smitteutbrudd og epidemier. Overvåking er nødvendig for å oppdage utbrudd og fortløpende vurdere situasjonsbildet og risiko, noe som i sin tur er avgjørende både for å forebygge og bekjempe smitte i befolkningen. I tillegg trengs overvåkingen for å kunne dimensjonere tjenestetilbudet for pasientene. Ettersom det alltid følger mye usikkerhet med kriser, må det hentes inn data løpende. Denne dataen må så brukes til å utvikle kunnskap som et grunnlag for å håndtere krisen. Kommisjonen mener helseberedskapen bør styrkes med en bedre infrastruktur og en bedret kapasitet for overvåking og kunnskapsproduksjon.

For å danne et helhetlig bilde er det nødvendig å få oversikt over hvor mange

• som er nærkontakter og dermed eksponert for smitte

• som er smittet, men som ikke har symptomer, og som derfor ikke tester seg

• som har symptomer som de mistenker er den aktuelle sykdommen

• som kontakter lege med mistanke om smitte

• som har fått positivt testsvar og dermed er diagnostisert med sykdommen

• som er innlagt på sykehus

• som er innlagt på intensivavdelinger

• som er døde av sykdommen

Folkehelseinstituttet har laget en oversikt over ulike datakilder og hvilken informasjon disse gir om hvert trinn i den såkalte sykdomspyramiden, se figur 8.1.

Forstørr bilde

En helhetlig analyse bør ligge til grunn for å forsterke nasjonale systemer for overvåking, rapportering og kunnskapsproduksjon. Kommisjonen har innhentet dokumenter hvor Folkehelseinstituttet har vurdert behovet for å forbedre overvåkingen. Vi har ikke gjennomført noen uttømmende analyse av systemer for overvåking og kunnskapsproduksjon, men vi vil peke på noen forbedringsområder.

8.2 Beredskapsregister for løpende oversikt og analyse

Både nasjonalt og lokalt i kommunene er det vesentlig å få et samlet bilde av utbrudd og epidemier. For krisehåndtering vil et beredskapsregister som setter sammen data fra alle de ulike registrene og kildene, kunne gi denne oversikten. Et fungerende beredskapsregister kan brukes til å modellere utviklingen av utbrudd for å planlegge tiltak og dimensjonere helsetjenester, gi daglige situasjonsbeskrivelser, følge med på smitte i ulike grupper i befolkningen og planlegge og overvåke vaksinasjon. Helseberedskapsloven § 2-4 gir hjemmel til å etablere registre med helseopplysninger for å håndtere beredskapssituasjoner.

Beredt C19 er et beredskapsregister. Det har blitt utviklet gjennom covid-19-pandemien, og Folkehelseinstituttet (FHI) er ansvarlig for registret. Oppdraget om å opprette registret ble gitt av Helse- og omsorgsdepartementet til FHI 19. mars 2020. I en normalsituasjon krever det å koble data fra ulike registre særskilte godkjenninger. Fordi det ikke lå klar noen godkjenninger for å etablere et slikt register på tvers av eksisterende registerkilder, har utviklingen gått trinnvis. I desember 2020 var flere datakilder ennå ikke inkludert i registret. For eksempel hadde Beredt C19 ennå ikke oversikt over data om Kontroll og utbetaling av helserefusjoner i primærhelsetjenesten (KUHR). Dette betyr at Beredt C19 ikke kunne fange det opp dersom flere pasienter kontaktet fastlegen sin med symptomer som de mistenkte var covid-19. Dersom godkjenningene hadde vært på plass før pandemien kom, ville analyser og kunnskapsproduksjon kommet raskere i gang.

8.3 Testing og rask registrering av smitte i Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS)

Tilstrekkelig testkapasitet har vært et sentralt element under denne pandemien. Testing har vært en større del av responsen enn planlagt. Genetiske analyser av virus har også blitt en del av den løpende utbruddsetterforskningen. For framtiden er det behov for at samarbeid mellom fag- og laboratoriemiljøer er en del av beredskapen for å sikre god testkapasitet.

Raske prøvesvar på virustester er viktig for å stoppe smitteutbrudd, både for den det gjelder, kommunen og nasjonale myndigheter. Først når kommunen vet hvem som har testet positivt, kan de starte arbeidet med å spore nærkontakter og finne ut hvem som skal i karantene. Et riktig smittebilde i sanntid er et avgjørende grunnlag for nasjonale strategivalg. Forsinkelser i systemet har skapt utfordringer både lokalt og nasjonalt under denne krisen.

Siden 1975 har Norge hatt et meldesystem for smittsomme sykdommer (MSIS) som inneholder informasjon om smittestatus, sykdoms- og symptombilde, antatt smittemåte, smittested og personopplysninger. Laboratorier som analyserer smittetester, skal sende informasjon om prøvesvaret elektronisk til legen som har bestilt testen, og til FHI.39 Legen skal melde opplysningene om smittested mv. til FHI som registrerer disse i MSIS og til kommunelegen som kan starte smittesporing. Meldingene fra legen har opprinnelig foregått med penn og papir.40 FHI har påpekt at det har vært forsinkelser i disse meldingene, dels på grunn av forsinket innsending, dels som følge av postgangen. Forsinkelsene har svekket overvåkingen.

I mai 2020 ble det lansert en nettbasert løsning for elektronisk innmelding fra behandlende lege til MSIS i en egen nettportal for brukere med tilgang til Norsk Helsenett. FHI fikk dermed melding fra behandlende lege elektronisk, men kopi til kommunelegen var ikke integrert i den elektroniske meldingen til MSIS. I desember 2020 foregikk fortsatt noe registrering og melding manuelt.

8.4 Oversikt og oppfølging i kommunene

MSIS-databasen er ikke åpen for kommuneleger slik at de direkte kan få oversikt over registrerte smittete i sin kommune. Årsaken er blant annet at det ikke er etablert påloggingssystemer som sikrer personvernet. I april 2020 etablerte FHI overvåkingssystemet Sykdomspulsen. Dette er en digital plattform hvor kommuneleger kan logge seg inn og få tilgang til oversikt over trender for luftveisinfeksjoner, mage-tarm-infeksjoner og koronaviruskonsultasjoner i kommunen. Dette bidrar til å gi oversikt over situasjonen i kommunen, som så kan fungere som grunnlag for smittehåndtering.

Sykdomspulsen inneholder imidlertid ikke individdata slik at det kan brukes som utgangspunkt for smittesporing lokalt. Automatiske varslinger om smittete fra MSIS ville spart dyrebar tid i det lokale oppsporingsarbeidet.

8.5 Verktøy for smittesporing

Når smittetilfeller er identifisert, starter jobben med å bryte smittekjeder og stanse utbruddene. Nærkontakter må oppspores, testes og settes i isolasjon om de er smittet, eller i karantene. Kommunelegen og smitteteamet i kommunene må skaffe en presis oversikt over alle smittete og kontaktene deres for å kunne håndtere et utbrudd. I mars 2020 hadde ikke norske kommuner digitale verktøy til slikt oppsporingsarbeid. Mange kommuner måtte improvisere etter beste evne ved bruk av papir, Excel-diagrammer o.l. Etter hvert ble det utviklet forskjellig programvare som kommunene kunne ta i bruk. Per desember 2020 ble det fortsatt arbeidet med å integrere programvare for sporing med MSIS for å slippe dobbeltregistrering og for å få bedre tilgang til sanntidsdata om smitte.

8.6 Kunnskap for krisehåndtering

Integrerte systemer vil gi langt raskere og mer presis informasjon som et grunnlag for krisehåndtering. I dag er for eksempel verken Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) eller det elektroniske Nasjonalt vaksinasjonsregister SYSVAK integrert med elektronisk pasientjournal.

Kriser kjennetegnes av uforutsigbarhet og tidspress. Man vil derfor alltid stå overfor usikkerhet i kunnskapsgrunnlaget. Når kunnskapen er usikker, må handlingsvalgene tas på bakgrunn av beste tilgjengelige kunnskap. Å ikke handle fordi kunnskapen er ufullkommen, er som oftest ikke et alternativ.

En god digital infrastruktur for datainnhenting, analyse og forskning i sanntid øker muligheten for å utvikle kunnskap mer systematisk. Slik infrastruktur må være på plass før pandemier starter. Denne kunnskapen kan da fungere som grunnlag for krisehåndtering både i samfunnet og i helsetjenestene.

Det ligger i tillegg et stort potensial i å styrke det internasjonale samarbeidet for å produsere kunnskap om ulike strategier og tiltak under en krise. Tiltak for å slå ned smitte i befolkningen handler like mye om sammensetningen av tiltak som å vurdere enkelttiltakene hver for seg. Metoder for å vurdere kunnskap må derfor søke å fange denne kompleksiteten.

9 Mobilisering og omdisponering av personell under kriser som rammer helse- og omsorgstjenesten

9.1 Erfaringer fra koronapandemien

Under koronapandemien var mangelen på personell i helse- og omsorgstjenesten en utfordring. Kommunene måtte ansette personell for å kunne gjennomføre testing og sporing i det omfanget som TISK-strategien krevde.41 Reglene om karantene førte til at helsepersonell som kunne være smittet måtte være borte fra jobben. I tillegg var flere av arbeidsgiverne i utgangspunktet avhengige av utenlandsk helsepersonell for å ha nok folk. Innreiseforbud, restriksjoner ved innreise og regler om karantene førte til at virksomhetene opplevde det som usikkert om disse ressursene var tilgjengelige. På grunn av smitterisiko ble det problematisk å bruke mange ulike vikarer. Det ble dessuten problematisk å bruke personell som jobbet i flere virksomheter.42 Enkelte arbeidsgivere vurderte derfor at det var et økt behov for å mobilisere personell som allerede var ansatt i virksomheten. Særlig den spesialiserte kompetansen var sårbar, noe St. Olavs hospital understreket i innspillet sitt til Koronakommisjonen:

Vårt inntrykk var og er fortsatt at sentrale helsemyndigheter ikke helt synes å forstå at antallet pasienter vi vil være i stand til å gi intensivmedisinsk behandling til ikke kommer til å være begrenset av hverken lokaler eller medisinsk-teknisk utstyr, men av bemanning.

Kilde: St. Olavs hospital i brev til kommisjonen 30. november 2020

At det manglet personell i den innledende fasen av pandemien, gjorde at myndighetene oppfordret utdannet helsepersonell som ikke var i jobb innen helsevesenet, til å stille seg til rådighet. Disse ble oppfordret til å registrere seg som tilgjengelig helsepersonell i registeret www.nasjonalthelsepersonell.no. Helsedirektoratet opprettet registeret i mars 2020. Litt over 3000 registrerte seg den første måneden. I februar 2021 skrev Helsedirektoratet blant annet følgende om ordningen:43

Registeret består av alle helsepersonellkategorier med varierende yrkeserfaring, tilgjengelighet, stillingspreferanser og reisemuligheter. Det mest hensiktsmessige er derfor ofte å utarbeide en beskrivelse av stillingene/behovet og sende denne per e-post til aktuelle kandidater som kan ta kontakt og/eller søke på stillingen som er beskrevet.

Myndighetene iverksatte også andre tiltak for å øke antallet personer som kunne jobbe innen helsevesenet. Det ble åpnet for å gi lisens som helsepersonell til studenter, lærlinger og elever som var under helse- og sosialfaglig utdanning.44 Covid-19-forskriften § 20 åpnet for at det kunne gis lisens for å kunne gi helsehjelp som helsepersonell utenfor helsefaglig opplæring «i arbeidet mot covid-19».45 Lisens var altså knyttet direkte til det økte behovet under pandemien.

Et annet tiltak myndighetene ganske umiddelbart satte i verk for å bidra til tilgang på personell, var å forby helsepersonell som jobbet med pasientbehandling, å reise ut av landet. Utreiseforbudet ble gitt med hjemmel i helseberedskapsloven.46 Det ble vedtatt 13. mars 2020 og opphevet 7. mai 2020.47 Koronakommisjonen er kjent med at det ble reist spørsmål om utreiseforbudet var i samsvar med Grunnloven, men har ikke gått videre inn i denne problemstillingen.48

Våren 2020 brukte partene i arbeidslivet mye ressurser på å forhandle fram avtaler. Det ble inngått særskilte tariffavtaler som utløp i september 2020. Koronakommisjonen har fått tilbakemelding om at partene opplevde dette som utfordrende. Både Spekter, KS, Sykepleierforbundet og Legeforeningen har beskrevet dette i skriftlige innspill til Koronakommisjonen. Det ble ikke inngått nye sentrale avtaler etter at «koronaavtalene» fra våren utløp. Spekter har forklart til kommisjonen at de tok initiativ til å få på plass nye avtaler, men at arbeidstakerorganisasjonene «ga tydelige signaler om at det ikke var aktuelt å inngå nye […] avtaler på samme vilkår som sist».49

Ut over høsten 2020 og vinteren 2020–2021 fikk myndighetene på plass mer operativ bistand til kommunene som ikke klarte å få tak i nok personell til å gjennomføre oppgavene i TISK. FHI forsterket for eksempel oppfølgingen sin av kommuner og helseforetak med et nasjonalt smittesporingsteam. Det nasjonale smittesporingsteamet skulle hovedsakelig bistå kommunene med støtte i håndteringen av utbrudd. Men i noen situasjoner kunne de også reise ut og hjelpe kommunen der. I tillegg bisto Helsedirektoratet med rekrutteringen av helsepersonell til testing og smittesporing. Helsedirektoratet organiserte etter hvert det som ble kalt nasjonalt innsatspersonell. Disse var kvalitetssikret gjennom et bemanningsselskap, hadde gjennomgått opplæring og var tilgjengelige på kort varsel og villige til å reise.50

Vi nevner også at koronaloven åpnet for at det kunne gis forskrifter som utfylte, supplerte eller avvek fra arbeidsmiljøloven. I forarbeidene til koronaloven står det at det kunne være aktuelt å forskriftsfeste unntak fra arbeidsmiljøloven dersom organisasjonene i arbeidslivet ikke kom fram til løsninger sammen.51 Forskriftshjemmelen ble ikke benyttet. Se kapittel 26 for nærmere omtale av koronaloven.

9.2 Kommisjonens vurderinger og anbefalinger

Kommisjonen har vurdert de eksisterende ordningene for å få flere personer til å utføre arbeid i helsevesenet i en krisesituasjon og for å bidra til bedre utnyttelse av ressursene som allerede er i helsevesenet under en langvarig krise.

For å belyse alternative løsninger for å øke tilgangen på helsepersonell i en framtidig krise, har førsteamanuensis Anne Kjersti Befring utredet dette på oppdrag for kommisjonen. Befring har etter avtale med kommisjonen innhentet skriftlige innspill fra Spekter, KS, Legeforeningen og Sykepleierforbundet.52 Dette kapittelet bygger i hovedsak på Befrings utredning og innspillene fra organisasjonene.

9.2.1 Kort om begrensninger og uklarheter i regelverket

Øke tilgangen til personellressurser under kriser

Dagens lovverk åpner i en viss grad for å omdisponere helsepersonell når det oppstår en krise. Helseberedskapsloven har særlige regler om det. For at fullmaktene i helseberedskapsloven til å beordre personell skal kunne utløses, må det være en krise.53 Det er ingen definisjon av krise i loven, men begrepet er omtalt i forarbeidene.54

En krise eller katastrofe er en situasjon av ekstraordinær karakter der det akutte hjelpebehov ikke kan dekkes av tilgjengelige ressurser, og ordinære ansvarsforhold og kommandoforhold ikke strekker til, og omlegging eller ekstra tilførsel av ressurser er nødvendig.

I forarbeidene står det at det er situasjonen, hendelsens omfang og konsekvenser for liv, helse og velferd som er avgjørende. I oppregningen av eksempler nevnes «store epidemier og masseforgiftningssituasjoner». Forarbeidene presiserer at det ikke er nødvendig at krisen eller katastrofen allerede er inntrådt for å anvende loven.

Beslutningen om å gi fullmaktene i helseberedskapsloven anvendelse for å håndtere utbruddet av koronaviruset ble tatt i statsråd 6. mars 2020. Da ble fullmaktene i helseberedskapsloven utløst og kunne brukes for å håndtere utbruddet av koronaviruset.

Personell som er ansatt/tjenestegjør i helsevesenet og diverse andre virksomheter er beordringspliktige i en krise. Det følger av helseberedskapsloven § 4-1 første ledd. Dette gjelder alt personell som er ansatt i virksomhetene, ikke bare det autoriserte helsepersonellet. Helseberedskapsloven gir arbeidsgiverne muligheten til å pålegge beordringspliktig personell å arbeide utover ordinær arbeidstid.55

I tillegg kan Helse- og omsorgsdepartementet pålegge beordringspliktig personell å møte fram på nærmere angitt sted og utføre nærmere tilvist arbeid innen virksomheter som loven omfatter. Bestemmelsen i helseberedskapsloven åpner med andre ord for at Helse- og omsorgsdepartementet kan omdisponere personell på tvers av arbeidssteder innenfor helsesektoren og til å utføre annet arbeid enn det de normalt gjør.56 Imidlertid gjelder loven bare de som er ansatt/tjenestegjør i de aktuelle virksomhetene. Loven gjelder for eksempel ikke for utdannet helsepersonell som arbeider andre steder.57 Man kan heller ikke beordre studenter, med mindre de allerede jobber i helsevesenet. Slik sett er ikke helseberedskapsloven egnet for å øke tilgangen på personellressurser utover dem som allerede jobber i helse-, omsorgs- og sosialtjenestesektoren.

Langvarige kriser

Det finnes flere bestemmelser i helselovgivningen hvor arbeidsgiver gis hjemmel til å pålegge personell å utføre nærmere tilvist arbeid i mer akutte situasjoner. Vi viser for eksempel til helse- og omsorgstjenesteloven § 5-3 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 d. I tillegg har helsepersonell en individuell plikt til å gi øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7.

Dertil har smittevernloven en egen bestemmelse om beordring av helsepersonell i § 4-9. Der går det fram at helsepersonell, på gitte vilkår, har en plikt​ til å delta og utføre nødvendige oppgaver i smittevernarbeidet ved et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom.58

Også arbeidsmiljøloven har en bestemmelse om beordring i § 10-12 tredje ledd. Bestemmelsen åpner for at lovens alminnelige bestemmelser om arbeidstid kan fravikes (derogasjon) ved ekstraordinære situasjoner.59 I NOU 2016: 1, punkt 3.1.4, er det kommentert at bestemmelsen først vil gjelde i force majeure-situasjoner «som naturhendelser, ulykke eller andre uforutsette begivenheter». Ved slike akutte forhold vil også helseberedskapsloven § 4-1 kunne være aktuell (arbeidsgivers beordringsadgang).60 Ved akutte hendelser kan nødretten komme inn på selvstendig grunnlag og kunne begrunne beordring av personell.

Samlet slår vi derfor fast at arbeidsgiverne har en viss adgang til å omdisponere/beordre arbeidstakerne i krisesituasjoner. Felles for disse bestemmelsene er imidlertid at de antakelig er mest anvendbare i kortere perioder. Det er ikke sikkert at rammene de eksisterende bestemmelsene setter, er tilstrekkelige for å sikre den nødvendige fleksibiliteten og arbeidskraften når krisen varer over lang tid.

Spørsmålet blir dermed hvilke muligheter arbeidsgiverne har til å foreta omdisponeringer og endringer i arbeidsoppgavene i langvarige kriser. Innenfor arbeidsavtalen har arbeidsgiver en relativt stor adgang til å foreta omdisponeringer og andre endringer av arbeidsforholdet så lenge det er saklig grunn til det.61 Under pandemien har vi for eksempel sett at kommuner har pålagt ansatte å arbeide med testing og sporing i stedet for å arbeide i skolehelsetjenesten i perioder med nedstengning av skolene.

Antakelig kan en krise, som en pandemi, føre til at det er noe videre styringsrett enn i en normalsituasjon.62 Vi mener likevel at det er uklart hvor omfattende endringer det er anledning til å gjøre. Under koronapandemien har det også vært uklart hvordan ulike regler og krav i lov, forskrift og tariffavtaler virker sammen. Sykepleierforbundets uttalelse er et eksempel på noen av utfordringene de har erfart:

I den initiale fasen av pandemitiltakene, ble det klart at noen arbeidsgivere oppfattet at både helseberedskapsloven § 4-1 og arbeidsmiljøloven § 10-12 (3) i seg selv gav dem utvidet styringsrett til å utvide arbeidstidsrammene generelt, endre turnus og endre arbeidsoppgaver m.m. Begrensningene i disse bestemmelsene, som kun omfatter arbeidstid, med tanke på varighet og type tiltak, var det tilsynelatende liten kunnskap og bevissthet rundt hos en del arbeidsgivere. Dette skapte usikkerhet og uro blant mange av våre medlemmer, som opplevde arbeidsgiver som gjorde store endringer uten at det en gang var oppdaget smitte i lokalsamfunnet.

Kilde: Norsk sykepleierforbund i brev 21. desember 2020 til kommisjonen

9.2.2 Register for personell i beredskap

Det er ikke slik at alt helsepersonell er beordringspliktig etter helseberedskapsloven. Studenter som ikke jobber i helse-/sosialsektoren, pensjonister og helsepersonell som jobber i andre sektorer, omfattes for eksempel ikke. Det finnes ingen løpende oversikt over helsepersonell som kan stille seg til disposisjon under kriser. Det finnes heller ingen oversikt over personell uten helse- eller sosialkompetanse som vil kunne bistå med konkrete oppgaver i krise, under tilsyn og veiledning.

Under koronapandemien opprettet Helsedirektoratet et nasjonalt register for reservepersonell. Litt over 3000 registrerte seg den første måneden og ytterligere litt over 3000 registrerte seg i april 2020. I februar 2021 var nesten 10 000 registrert.63 I februar 2021 økte registeret med anslagvis 100 nyregistreringer hver uke. Av de som var registrert, var 48 prosent tilgjengelige på kort varsel. I midten av februar 2021 opplyste kun 135 av de som var registrert at de hadde hatt ett eller flere oppdrag. 323 opplyste at de hadde blitt kontaktet av en mulig arbeidsgiver. Disse tallene må imidlertid brukes med forsiktighet. Tallene er basert på at de registrerte skulle svare på spørsmål, men Helsedirektoratet har kommentert til kommisjonen at deres erfaring var at ikke alle de som var registrert gjorde det.

I brev til kommunene 1. desember 2020 skrev Helsedirektoratet at de hadde mottatt meldinger om at det var vanskelig å rekruttere personell via www.nasjonalthelsepersonell.no. Helsedirektoratet opprettet derfor nasjonalt innsatspersonell, som kommuner med akutt bemanningsbehov kunne få bistand fra. Innsatspersonellet var intervjuet av et bemanningsbyrå, og hadde gjennomført teoretisk opplæring i testing, smittesporing og bruk av smittevernutstyr. I midten av februar 2021 besto det nasjonale innsatspersonellet av anslagsvis 80 personer.64 12 personer var blitt rekruttert. Da vi i kommisjonen sluttførte arbeidet vårt, var det for tidlig å slå fast hvilke erfaringer kommunene hadde med denne ordningen.

Det er ikke første gang at myndighetene i en krevende situasjon har gjennomført en eller annen form for mobilisering av helsepersonell. For eksempel skjedde det under den store tilstrømningen av asylsøkere i 2015. Kommisjonen har fått oversendt en intern evaluering Helsedirektoratet har gjort av tiltakene som ble iverksatt da. Der står det at Helsedirektoratet opprettet en «helsepersonellpool» som skulle benyttes ved ekstra behov for helsepersonell i kommuner på grunn av tilstrømningen av asylsøkere. 600 meldte seg, men etter hvert viste tallene at det bare var 252 av dem som sto på listen, som var autorisert som helsepersonell. I alt var det 59 kommuner som meldte inn behov av ulik karakter. Men så få som 13 av de 59 kommunene ba om å få oversendt lister over helsepersonell fra poolen. Av disse igjen var det bare én kommune som faktisk brukte personell fra de tilsendte listene. De andre kommunene hadde funnet lokale løsninger. Sett i lys av direktoratets ressursbruk ble poolen foreslått avviklet.

Kommisjonen konstaterer at erfaringene fra denne pandemien og fra tidligere kriser er at de midlertidige registrene ikke har fungert godt nok. Vi mener derfor det er behov for en evaluering av bruken av register for personell i beredskap. Kommunenes og sykehusenes erfaringer bør være en del av evalueringen. Erfaringene med lokale ordninger og med personell som er ferdig opplært og som kan rykke ut på kort tid (nasjonalt innsatspersonell) bør også inngå i evalueringen. På bakgrunn av evalueringen bør det vurderes om det kan utvikles bedre ordninger som sikrer oversikt over personell som stiller seg i beredskap. Man bør utrede om det er hensiktsmessig med mer varige registre eller om det for eksempel er mulig å bygge videre på eksisterende løsninger, som helsepersonellregisteret (HPR). Dessuten bør man vurdere om det burde stilles krav om opplæring eller kompetanseheving for personell som ikke har formell kompetanse eller som har vært lenge utenfor helse-/sosialfeltet, og om det bør følge noen forpliktelser med å stå i et register.

9.2.3 Kriseavtaler

Som beskrevet over, inngikk de sentrale partene i arbeidslivet avtaler våren 2020. KS og hovedsammenslutningene LO Kommune, Unio, YS Kommune og Akademikerne inngikk en avtale som blant annet utvidet rammene for overtid, kortet ned varslingsfristen for arbeidsplaner og ga hjemmel for arbeidsgiver til, uten avtale, å fastsette endringer i arbeidstidsordninger. Legeforeningen og Spekter/Virke inngikk avtaler om legers arbeidstid i koronasituasjoner. Disse innebar en rekke unntak fra tariffavtalene og ga arbeidsgiver blant annet kortere varslingsfrist og økt fleksibilitet i planleggingen av legenes arbeidstid. Partene inngikk ikke nye avtaler på sentralt nivå da avtalene gikk ut høsten 2020. Det ble inngått enkelte lokale avtaler etter det.

Kommisjonen mener det ville vært en fordel om sentrale avtaler hadde vært på plass i forkant av pandemien, slik at partene ikke måtte bruke mye ressurser på det midt i krisehåndteringen. Organisasjonene har selv pekt på flere utfordringer med å inngå slike avtaler under en pandemi.65 Det var blant annet vanskelig å oppnå balanserte avtaler, det var uklarheter rundt regelverket, og i etterkant ble det diskusjon om hvordan avtalene skulle tolkes.

Vi anser det som viktig å bygge på partssamarbeid, dialog og frivillighet også under krise. Det gir tilpassete løsninger og bygger tillit. Vi mener det fortsatt må være høy terskel for at arbeidsgivere og staten skal kunne beordre personell. Kommisjonen foreslår derfor at prosessen med forhandlinger under pandemien evalueres. Vi foreslår at erfaringene så brukes til å vurdere om det bør inngås nasjonale kriseavtaler, som kan suppleres av lokale kriseavtaler.

I vurderingen av om det bør inngås kriseavtaler mellom partene, er det flere forhold vi foreslår at utredes. For det første bør forholdet mellom helseberedskapsloven, annen lovgivning og tariffavtaler gjøres klarere, slik at det for eksempel er tydelig om det er adgang til å inngå kriseavtaler for situasjoner som gir adgang til beordring. For det andre bør man vurdere om avtaler om finansiering skal knyttes til kriseavtalene. Det kan skape større forutsigbarhet. For det tredje bør man se nærmere på hvordan nasjonale og lokale kriseavtaler kan tilpasses under en krise. Det er viktig ettersom det er vanskelig å forutse hvordan kriser utspiller seg.

En fordel med nasjonale kriseavtaler, er at det kan være mulig å vurdere flere virksomheter under ett og lage felles «kjøreregler» innenfor rammene av lovgivningen. Derfor mener vi man bør se på om kriseavtaler også kan omfatte private virksomheter, fastleger og avtalespesialister (spesialister som behandler pasienter etter avtale med helseforetak).

En eventuell prosess med inngåelse av kriseavtaler bør bygge på den nordiske modellen, hvor partene i arbeidslivet sammen tar ansvar for å utvikle løsninger innenfor rammen av lovgivningen.

9.2.4 Fastleger og avtalespesialister

Under kriser kan det være nødvendig å bruke ressursene annerledes enn i en normalsituasjon. Under koronapandemien har vi for eksempel sett at det var behov for langt flere personer til smittesporing i kommunene. Enkelte sykehus har øvet på teamorganisering på intensivavdelinger for å utnytte fagkompetansen til intensivpersonell mer effektivt. For å styrke den samlete krisehåndteringen bør den fleksibiliteten som finnes innenfor de offentlige tjenestene i større grad omfatte private aktører. Et eget spørsmål er derfor hvordan fastlegene og avtalespesialistene kan benyttes best mulig i kommende kriser hvor det kan være betydelig mer press på andre deler av helsetjenesten.

Helseberedskapsloven omfatter også disse gruppene. Når fullmaktene i helseberedskapsloven er utløst, kan derfor kommunen pålegge for eksempel fastleger å bli i tjeneste ut over vanlig arbeidstid, og departementet kan pålegge dem å møte fram på nærmere angitt sted og utføre nærmere tilvist arbeid.66 I enkelte situasjoner kan fastleger også pålegges å utføre smittevernarbeid for kommunen.67 Vi er kjent med ett tilfelle hvor kommunen fattet vedtak om beordring med hjemmel i smittevernloven under denne pandemien.68

Utfordringen er at det gjeldende regelverket ikke har gode ordninger for mer langsiktige omdisponeringer. Kommisjonen foreslår at det utredes videre hvordan disse ressursene kan benyttes best mulig. I vurderingen av om det bør inngås sentrale kriseavtaler mellom partene i arbeidslivet, supplert med lokale avtaler, anbefaler vi at også fastlegene og avtalespesialistene inngår. Videre bør partene vurdere om rammeavtalene og de individuelle avtalene mellom fastleger/avtalespesialister og kommuner/regionale helseforetak bør ha egne bestemmelser om beredskap og arbeid under en krise. Vi mener dette kan bidra til større forutsigbarhet om hva som skal skje under en krise.

9.2.5 Tydeligere krav til beredskapsplanlegging

Helseberedskapsloven § 2-2 har regler om planlegging og krav til beredskapsforberedelser. Kommuner, fylkeskommuner, regionale helseforetak​ og staten plikter å utarbeide en beredskapsplan. Det er presisert i forskrift at virksomheten skal ha oversikt over personell som kan beordres, og at virksomheten skal sørge for å ha nødvendig personell til disposisjon i tilfelle krise, katastrofe og krig.69

Kommisjonen foreslår enkelte tydeligere plikter for virksomhetene til å sikre tilstrekkelig, kompetent personell under krise. I dag er det ikke krav om at virksomhetene har lagt konkrete planer for hvordan de skal skalere opp personellressurser under krise, og hvordan omdisponering og prioritering skal skje. Virksomheter bør ha en plan for hvordan de kan knytte til seg ekstra kapasitet, for eksempel i form av avtaler, bruk av studenter eller samarbeid med andre virksomheter.

En utfordring med å rekruttere ressurser utenfra eller å reorganisere virksomheten under en krise er kvalifikasjonskrav. Også i dag har virksomheten en plikt til å sørge for at personell som er tiltenkt oppgaver i beredskapsplanen, er øvet og har nødvendig kompetanse.70 Vi mener det bør komme klart fram at virksomheten må en plan for hvordan dette skal skje, for eksempel gjennom opplæringsplaner. Det bør være tydelig at en del av beredskapen omfatter opplæringsvirksomhet.

Det framgår av helseberedskapsloven at beredskapsplanen skal omfatte «tjenester som etter lov eller avtale tilbys av private virksomheter som en del av de respektive tjenester».71 Kommisjonen foreslår en tydeligere plikt for kommuner og regionale helseforetak om å involvere fastleger og avtalespesialister med offentlig finansering i beredskapsplanleggingen. Vi foreslår at fastleger og avtalespesialister bør ha en tilsvarende plikt til å delta i beredskapsplanleggingen. Vi mener det kan bidra til større forutsigbarhet om hva som skal skje under en krise.

9.2.6 Økt bruk av medhjelper

Norge har en autorisasjonsordning for helsepersonell. Autorisasjonsordningen skal sikre tilstrekkelig kvalitet og skape forutsigbarhet om hvilken kompetanse personell i helse- og omsorgstjenesten har. Noen oppgaver er forbeholdt personer med nærmere angitt autorisasjon.72 Men det er også mange oppgaver i helse- og omsorgstjenesten som ikke i lov eller forskrift er lagt til én enkelt gruppe. Uavhengig av det setter kravet til faglig forsvarlighet i helselovgivningen begrensninger for hvilke oppgaver som kan løses av hvem.73

Etter helsepersonelloven § 5 er det en åpning for å bruke medhjelpere ved at helsepersonell kan overlate bestemte oppgaver til annet personell. Bruk av medhjelpere kan bare gjøres hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgningen som gis. Loven presiserer at medhjelpere er «underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn». Loven stiller altså forholdsvis strenge krav til oppfølging og kontroll.

Helsepersonelloven § 5 har også en begrensning for bruk av elever og studenter som medhjelpere. I andre ledd står det at elever og studenter «skal som regel bare gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring». Det betyr at elever og studenter som hovedregel ikke kan benyttes som medhjelpere begrunnet i virksomhetens behov for ekstra bistand.

Helse- og omsorgstjenesten er også i en normalsituasjon basert på en viss «oppgaveglidning», hvor oppgaver flyttes for eksempel fra en lege eller sykepleier til mindre spesialisert personell.74 Kommisjonen mener regelverket bør åpne for at det i noe større grad tillates å bruke medhjelpere under en krise. Det kan bidra til at oppgaver som normalt utføres av helsepersonell med spesialisert kompetanse, i større grad kan løses av andre personellressurser som settes tilstrekkelig i stand til det. Det bør utredes hvordan økt bruk av medhjelpere kan reguleres i helseberedskapsloven. For eksempel bør det vurderes om studenter kan brukes som medhjelpere, uten at det er begrunnet i hensynet til deres opplæring. Enkelte oppgaver bør også kunne løses av ufaglærte, under nødvendig oppfølging. I den sammenheng mener vi det bør utredes om det er mulig med unntak fra enkelte profesjonskrav i en krise.

9.2.7 Utvidet mulighet til å gi lisens

Lisens er en form for begrenset autorisasjon. Lisens reguleres av helsepersonelloven § 49 og tilhørende forskrift. Det følger av loven at lisens kan begrenses i tid, til en bestemt stilling, til visse typer helsehjelp eller på annen måte. Lisens kan bare gis til helsepersonell som er skikket ut fra lisensens art og omfang. Det kan for eksempel være grunnlag for lisens for personer med fullført utdanning i et annet land. Det følger av forskrift om lisens til helsepersonell at helsepersonell som er eldre enn 80 år, på gitte vilkår kan få lisens, og at studentlisens kan være aktuelt for studenter innen medisin og farmasi.

Departementet kan gi forskrift om betingelsene for å få lisens og vilkårene for lisensen.75 Det var denne hjemmelen Helse- og omsorgsdepartementet brukte, da de i covid-19-forskriften åpnet for å gi lisens til studenter, elever og lærlinger under helse- og sosialfaglig utdanning.76 Lisensen er knyttet spesifikt til covid-19-pandemien. Forkriften presiserer at Helsedirektoratet kan trekke tilbake lisensen når det ikke lenger er behov for personellet i arbeidet mot covid-19.77

Kommisjonen mener det bør utredes om det under en krise kan åpnes for utvidet mulighet til å gi lisens. Det kan bidra til økt tilførsel av personellressurser. Departementet har allerede hjemmel i helsepersonelloven til å sette betingelser for å få lisens og vilkår knyttet til lisensen, men kan ikke i forskrift fravike kravene som ellers gjelder for å kunne gi lisens. Kommisjonen viser til at det under krise kan være behov for å lempe noe på kravene for å få lisens sammenliknet med en normalsituasjon. Lisens bør på vanlig måte kunne begrenses i tid, til bestemte oppgaver eller på annen måte. Utvidet adgang til å utstede lisens, bør kombineres med krav om opplæring, eventuelt også oppfølging og veiledning i en periode. Vi foreslår at en slik derogasjonsbestemmelse legges til helseberedskapsloven.

10 Legemiddelberedskap og håndtering under covid-19-pandemien

10.1 Ansvar for legemiddelberedskapen

Det nasjonale ansvaret for legemiddelberedskapen, ligger som for all helseberedskap, til Helse- og omsorgsdepartementet.

Statens legemiddelverk ivaretar forsyningssikkerhet av legemidler i normalsituasjoner. Helsedirektoratet skal i henhold til Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer «bidra til å utvikle en helhetlig nasjonal helseberedskap og koordinere forsyningssikkerhet av legemidler i samarbeid med andre aktører».78

Nasjonal legemiddelberedskapskomite, som ble opprettet i 2018, skal være rådgivende for Helsedirektoratet i legemiddelberedskapsspørsmål og hovedsakelig bedrive forebyggende arbeid.

Beredskapsprinsippene for helseberedskap som er nedfelt i helseberedskapsloven, gjelder også på legemiddelområdet. Loven stiller krav til at virksomhetene skal ha tilfredsstillende sikkerhet for forsyning av legemidler. De regionale helseforetakene med underliggende foretak har ansvaret for legemiddelberedskapen i spesialisthelsetjenesten, og kommunene har ansvaret for beredskapen av legemidler som brukes i kommunale institusjoner. Private helsetjenester har selv ansvaret for egen beredskap av legemidler.

Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer presiserer at «de regionale helseforetakene skal ivareta beredskapssikring av legemidler sykehusene benytter i ordinær virksomhet og som kan få økt etterspørsel ved et utbrudd av en alvorlig smittsom sykdom».

I spesialisthelsetjenesten er det Nasjonalt senter for legemiddelmangel og legemiddelberedskap (Mangelsenteret) som håndterer situasjoner med mangel på legemidler og deltar i planleggingen og oppbyggingen av den nasjonale legemiddelberedskapen for spesialisthelsetjenesten. Senteret har en støttefunksjon ved legemiddelmangler og for legemiddelberedskapen i helseforetakene.

Apotekene skal ifølge apotekloven sikre legemiddelforsyning til pasienter og helsetjenesten og plikter å medvirke til forsvarlig legemiddelberedskap. De plikter å tilvirke og levere viktige legemidler.

Grossistene skal ifølge forskrift om legemiddelgrossister ha beredskapslagre av legemidler for kommunene. For legemidler til bruk i primærhelsetjenesten skal legemiddelgrossistene ha et lager tilsvarende to måneders normalforbruk av legemidler. Hvilke legemidler dette gjelder, er angitt i et vedlegg til forskriften.

I henhold til helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven skal kommuner og helseforetak utarbeide samarbeidsavtaler som omfatter omforente beredskapsplaner. I Helsedirektoratets veileder om slike samarbeidsavtaler framgår det at avtalene bør beskrive forsyningssikkerhet for legemidler, materiell og medisinsk utstyr.

10.2 Avviklingen av nasjonale legemiddellagre

Medisinberedskapen består i svært liten grad av nasjonale lagre. Helsedirektoratet har ansvaret for et nasjonalt beredskapslager av antiviralia spesielt beregnet på pandemier, mens Folkehelseinstituttet har ansvaret for et nasjonalt vaksineberedskapslager. Dessuten har Helsedirektoratet et lager med jodtabletter i tilfelle atomkrise.

Før årtusenskiftet var derimot legemiddelberedskapen i hovedsak ivaretatt ved nasjonalt lager. Norsk Medisinaldepot, som opprinnelig ble opprettet som et statseid monopol for engrosomsetning, import og eksport av legemidler, ble gjort om til aksjeselskap i 1993. Aksjer ble gradvis solgt ut, og staten var ute som eier i 2001. Ansvarsprinsippet ble innført steg for steg. Fylkeskommunene, som den gang eide sykehusene, hadde innkjøpsordninger for legemidler som omfattet lagre i avtaler med produsenter og grossister. Nasjonale lagre ble fortsatt opprettholdt.

I 2012 la Helsedirektoratet en strategi og plan for norsk legemiddelberedskap (Helsedirektoratet 2012).79 På bakgrunn av denne utredningen anbefalte direktoratet å gå bort fra nasjonale beredskapslagre og heller fordele ansvaret for legemiddelberedskapen etter en todelt modell: De regionale helseforetakene skulle få ansvaret for legemiddelberedskapen i sykehusene, og beredskapen i primærhelsetjenesten skulle ivaretas gjennom en grossistmodell.

Helse- og omsorgsdepartementet ga Helsedirektoratet i oppdrag å følge opp forslagene. Helsedirektoratet avviklet kontraktene sine med Norsk Medisinaldepot om legemiddellagre for spesialisthelsetjenesten i 2015, og de regionale helseforetakene overtok ansvaret. De nasjonale lagrene for primærhelsetjenesten ble avviklet 1. januar 2016. Kommunene overtok ansvaret, og lagringen ble ivaretatt med grossistmodellen.

Etter 2015 har Norge ikke hatt nasjonale beredskapslagre av legemidler.

10.3 Myndighetenes egen vurdering av legemiddelberedskapen

I 2017 ble det foretatt en gjennomgang av beredskapslagrene hos norske legemiddelgrossister. Gjennomgangen viste at gjennomsnittsbeholdningen tilsa at grossistene hadde lagre for mindre enn to måneder, og at det foregikk eksport selv om målet om to måneders lager ikke var nådd (vedlegg til 2019-rapport).

I 2018 ble Helsedirektoratet på nytt bedt om å vurdere legemiddelberedskapen i Norge i samarbeid med Statens legemiddelverk, de regionale helseforetakene og andre berørte. Rapporten, Nasjonal legemiddelberedskap, vurderinger og anbefalinger, som kom i 2019, avdekket en rekke svakheter som ble oppsummert i tre områder:

Beredskapsorganisering: Mange aktører med forskjellig ansvar for legemiddelberedskap i Norge gjør landskapet uoversiktlig. Særlig i primærhelsetjenesten er organiseringen for å kunne håndtere legemiddelmangler svak. Forsvarssektoren er ikke en del av den sivile helsetjenestens apparat for legemiddelberedskap, og totalforsvarsevnen svekkes som en følge av det.

Beredskapsforsyning: Kun en marginal andel av legemidlene som forbrukes i Norge produseres i Norge. De nasjonale beredskapslagrene som skal sikre at vi har legemidler på norsk jord er hovedsakelig konsentrert på det sentrale Østlandet, og har også mangelfullt innhold. Mange kommuner har heller ikke sikret lokal beredskapsforsyning av legemidler for helsetjenestene de yter til sin befolkning. Spesialisthelsetjenesten er bedre stilt, men bruker andre legemidler enn primærhelsetjenesten, slik at beredskapsnytten for sistnevnte er begrenset.

Beredskapsrutiner: Mekanismene for analyse og varsling av legemiddelmangler er mangelfulle i primærhelsetjenesten. Det er vanskelig å nå frem med informasjon til pasienter, fastleger og annet helsepersonell i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Rutinene for samarbeid mellom forsvarssektoren og den sivile helsetjenesten er uklare, noe som kom frem under NATO-øvelsen Trident Juncture høsten 2018.80

Helsedirektoratet konstaterte at samarbeidsavtalene mellom foretak og kommuner ikke omhandlet forsyningssikkerhet av legemidler i samsvar med kravene til disse avtalene.

I 2019 var det allerede igangsatt et arbeid for å vurdere sentrale beredskapslagre for legemidler i forbindelse med nytt grossistanbud i spesialisthelsetjenesten.

Rapporten anbefalte at sentrale beredskapslagre for primær- og spesialisthelsetjenesten ble koordinert bedre ved å samstemme legemiddellisten i grossistforskriften med spesialisthelsetjenestens beredskapslagre. Helsedirektoratet ble tiltenkt en rolle for å gjennomføre en slik vurdering i Nasjonal legemiddelberedskapskomite. Dette var forslag blant i alt 29 tiltak for å bedre legemiddelberedskapen på internasjonalt, nasjonalt og regionalt/lokalt nivå.

I kjølvannet av rapporten om legemiddelberedskap sendte Helse- og omsorgsdepartementet i oktober 2019 på høring et forslag til endring av apotekloven og legemiddelloven om hjemmelsgrunnlaget for å kunne pålegge apoteker og grossister å rasjonere salget og gi forbud mot eksport av medisiner ved en mangelsituasjon. Det ble også foreslått at grossistene og apotekene skulle gis en plikt til å gi Legemiddelverket elektronisk tilgang til lagerstatus.81

10.4 Håndteringen av legemidler under covid-19-pandemien

På det første møtet i Helsedirektoratets kriseutvalg den 29. januar 2020 ble legemiddelmangel drøftet. Av referatet fra møtet går det fram at det ble besluttet å kartlegge kapasitetsutfordringer i helsetjenesten. Sammen med Legemiddelverket analyserte Helsedirektoratet scenarioer for legemiddelmangel og konkluderte den 2. februar 2020 om risiko for hamstring av medisiner og risiko for at grossister skulle eksportere legemidler som det ville være behov for i Norge.

Kartleggingen av statusen for legemiddelsituasjonen var klar den 11. februar 2020. Helsedirektoratet slo fast at grossistene hadde lager av aktuelle legemidler i seks til åtte uker, sykehusapotekene og helseforetakene hadde lager for cirka fire uker, og leverandørenes beholdning ble beregnet til mellom fire og tolv uker.

Allerede i slutten av januar i 2020 initierte Helsedirektoratet et samarbeid med Mangelsenteret, Legemiddelverket og Sykehusinnkjøp HF for å identifisere en liste over legemidler det ville være viktig å ha ekstra tilgang på, dersom mange pasienter med covid-19 skulle komme til å trenge intensivbehandling. Helse Sør-Øst RHF fikk etter hvert ansvaret for å lagre disse legemidlene til intensivbruk, den såkalte «covid-19-listen». Lagringen omfattet 3 måneders forbruk av legemidler til 800 intensivpasienter og et lager tilsvarende 8 ukers forbruk av reseptbelagte legemidler som helseforetakene har finansieringsansvar for (h-reseptlegemidler).

Gjennom kongelig resolusjon den 28. februar 2020 ble Helse- og omsorgsdepartementet delegert myndighet til å fastsette forskrifter med hjemmel i smittevernloven for å begrense mangel på legemidler og utstyr. Forslagene om å kunne pålegge rasjonering av legemidler og forbud mot parallelleksport som allerede var på høring, kunne dermed vedtas som midlertidig forskrift den 6. mars 2020.82 Legemiddelverket fikk også elektronisk tilgang til en oversikt over grossistenes lagersituasjon som en frivillig ordning.

Arbeidet med å vurdere legemidler som grossistene plikter å ha i beredskap, som allerede var igangsatt etter beredskapsvurderingen i 2019, ble forsert. Listen ble gjennomgått og oppdatert, og det ble inngått avtale med de tre store legemiddelgrossistene om å utvide lagrene.

Den 13. mars 2020 ble det ved kongelig resolusjon gitt fullmakt til at bevilgningene i statsbudsjettet for 2020 kunne overskrides for å dekke utgifter knyttet til håndteringen av koronavirusutbruddet. Dette ga mulighet til å finansiere legemiddellagrene.

I mai ble det besluttet at Helse Vest RHF skulle ha ansvaret for å bygge opp beredskapslager med seks måneders forbruk av legemidler til både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten.83 Det ble gitt rammer for å bygge opp en lagerbeholdning til en samlet verdi av 1 milliard kroner, hvor om lag halvparten ville gå til kommunene og den andre halvparten til sykehusene. Ved utgangen av 2020 var planen at beredskapslageret skulle være ferdig etablert og over i ordinær drift innen 1. mai 2021.

10.5 Analyse av de globale markedene for medisinske varer

Kommisjonen mener det er nødvendig med analyser av hvordan de globale markedene fungerer, som et grunnlag for å vurdere forsyningssikkerheten og behovet for lagre. På oppdrag fra Kommisjonen har derfor seniorforsker Arne Melchior ved Norsk Utenrikspolitisk Institutt (NUPI) analysert global handel og medisinsk beredskap i lys av covid-19. Analysen omfatter både legemidler og smittevernutstyr, og resultatene av analysen presenteres derfor samlet her (Melchior 2021).

Melchior finner i sin analyse at oppfatningen om stadig større konsentrasjon i de globale markedene for legemidler og utstyr ikke er dekkende sett fra et overordnet perspektiv. Beskrivelsen kan være riktig for enkelte legemidler, men det store bildet er at Vest-Europa i nivå er:

den største leverandør av alle typer medisinske varer, med andeler på rundt ¾ av verdenseksporten av legemidler, og rundt 40 % for medisinsk utstyr og virkestoffer. USA og Asia er også viktige leverandører, og Kina er viktig for smittevernsutstyr og virkestoffer.

India har økende betydning for generika (avpatenterte legemidler) men har fortsatt bare 3 % av verdens eksport av legemidler. Analyse av verdikjedene viser at legemiddelindustrien i Europa kjøper 84 % av sine innsatsvarer og -tjenester fra Europa og bare 3 % fra Asia, målt i verdi. I volum er Asias andel høyere, og for enkeltpreparater kan den være betydelig høyere.

Kilde: Melchior (2021)

Videre finner han at Kina og India ser ut til å ha svært små markedsandeler når det gjelder virkestoffer til legemidler, men det er tegn som tyder på at Kina har styrket seg på virkestoffer til enkelte vaksiner. Kina er en stor aktør når det gjelder antibiotika (over 30 prosent for enkelte antibiotikagrupper), men Europa er en større aktør både for virkestoffer og ferdige medisiner.

Pandemien førte til en stor økning i etterspørselen av medisinske varer, hvor prisene økte med opptil flere hundre prosent. Sett under ett falt handelen i 2020 drastisk i andre kvartal, men kollapset ikke. Utover året tok handelen seg opp. Kina leverte hele økningen i den globale handelen av smittevernutstyr i perioden mars til juli 2020, se figur 10.1.

Når det gjelder legemidler, viser figur 10.1 at det er Vest-Europa som har levert det meste av økningen i legemidler i perioden mars til juli 2020. For legemidler som analysen har definert som covidrelevante («Covid-2»), sto Vest-Europa for 76 prosent av eksporten og leverte 13,5 av de 17 milliardene USD som handelen økte med under krisen. Kina og India ser her bare ut til å ha spilt en liten rolle. Andre asiatiske land, som Singapore, Japan og Sør-Korea, var viktigere. Landene omtalt i figuren som «Asia ellers» (Asia utenom Kina og India) økte eksporten sin med 34 prosent.

Forstørr bilde

Kilde: Melchior (2021)

Implikasjoner for beredskap

I krise er det viktig med tiltak for å sikre de internasjonale forsyningslinjene for medisinske varer. Innenfor Europa kan mye av transporten foregå på vei, og å opprettholde landtransporten i Europa var dermed avgjørende for transporten av medisinske varer. Globalt er vi avhengige av både sjø- og flytransport.

Flere forhold påvirket handelen i 2020. Da det ble innført reiserestriksjoner for å begrense smitte, påvirket dette også transporten av varer. Varetransport med fly ble kraftig redusert, og transportprisen gikk opp med 50 prosent. Global sjøtransport ble rammet av forbud mot bytte av mannskap i mange havner.

På toppen av problemene med transport innførte flere land eksportrestriksjoner for å sikre sin egen forsyning av varer under krisen. Melchior påpeker at det midt i den alvorlige krisen tross alt var flaks at Kina var på vei ut av sin største smittebølge da krisen forverret seg i Europa. Hadde Kina vært i fase med Europa, kunne problemene med å skaffe smittevernutstyr blitt enormt mye større. Og, ikke minst, i en pandemi hvor sykeligheten og dødeligheten er større, vil varetransporten kunne rammes langt hardere.

Melchior viser at Norge er avhengig av EU for å sikre beredskap både av smittevernutstyr og legemidler.

Norge deltar fullt ut i det indre marked for medisinske varer men ikke i ordninger som betales av EUs eget budsjett. Det indre marked har holdt forsyningslinjene og transporten oppe, og sørget for kvalitetsstandardene for medisinske varer. Norge ble unntatt fra eksportrestriksjoner som ellers ville ha rammet forsyningene. Norge har fått tilgang på vaksine via EU.

Kilde: Melchior (2021)

Melchior anbefaler at erfaringen med internasjonal handel og transport under koronaepidemien gjennomgås som en del av beredskapen. I en krise er det viktig med tiltak for å sikre de internasjonale forsyningslinjene for medisinske varer. Erfaringene med smittevernutstyr under krisen bør analyseres grundig med tanke på den framtidige beredskapen. Resultatene av dette bør så være et grunnlag for å vurdere hvor realistisk det er å skalere opp produksjonen i framtidige kriser, og for å vurdere hvor mye man bør ha på lager.

10.6 Kommisjonens vurderinger av legemiddelberedskapen og håndteringen

Mangelfull beredskap, men god handlekraft

Det var store svakheter ved legemiddelberedskapen da covid-19-pandemien kom til Norge. Dette var allerede slått fast i gjennomgangen av legemiddelberedskapen som ble fullført i 2019. Takket være denne utredningen kunne helsemyndighetene relativt raskt dra nytte av vurderingene fra året før. Tiltak kunne settes inn hurtig for å sikre tilgang til legemidler.

Sentrale personer i Helsedirektoratet, Legemiddelverket, Mangelsenteret og Sykehusinnkjøp HF tok tidlig grep og samarbeidet godt gjennom krisen. God handlekraft sikret at det ble satt inn tiltak. Men gitt planverket var ikke dette noen selvfølge. Helsedirektoratet har ifølge planverket ansvar for å koordinere arbeidet med forsyningssikkerhet av legemidler i samarbeid med andre aktører som Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet, de regionale helseforetakene og kommunene. Å få ansvar for å koordinere noe i samarbeid med andre, er etter vår vurdering en for vag ansvarsplassering når det er snakk om krisehåndtering. Dette ble også påpekt av Helsedirektoratet selv i rapporten om legemiddelberedskap i 2019 og understøttes av utredningen Safetec har gjort på vegne av kommisjonen (Thingvold og Skogvang 2021). Legemiddelberedskapskomiteen har hatt få møter under pandemien og har, med sitt mandat, ingen sentral funksjon i krisehåndtering. Ansvarsforholdene bør klargjøres.

Medarbeidere i Helsedirektoratet bekreftet i intervju med kommisjonen at det er behov for å klargjøre ansvarsforholdene. Det ble også gitt uttrykk for at håndteringen av legemiddelmangelen under pandemien har vært sårbar fordi den har vært avhengig av enkeltpersoner i Helsedirektoratet, Legemiddelverket og Sykehusinnkjøp HF.

Legemiddeltilgang gjennom krisen

Det oppsto ingen reell mangel på legemidler i løpet av 2020. Fordi det lyktes helsemyndighetene å slå ned smitten i samfunnet, ble det også få pasienter som trengte behandling for covid-19 i norske sykehus.

Tiltak ble satt inn, og svikten i markedene skulle vise seg å ikke bli så stor som fryktet.

Globale markeder og internasjonalt samarbeid

Norge produserer lite legemidler selv og er derfor avhengig av import. Å etablere beredskapslagre har vært det viktigste virkemidlet for å sikre legemiddelforsyningen under krisen. Beredskapslagre kan redusere risikoen for svikt i forsyningen og gjøre at myndighetene kan kjøpe seg verdifull tid under en krise. Samtidig er det umulig å helt «lagre seg ut» av et forsyningsproblem.

Ifølge Helsedirektoratets vurdering er sårbarheten i de globale legemiddelmarkedene stor fordi blant annet Kina er en stor og dominerende aktør, særlig når det gjelder virkestoffer for legemidler. Helsedirektoratet har basert denne vurderingen på en risiko- og sårbarhetsanalyse om legemidler gjennomført av Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) i 2018.84 I rapporten heter det:

Selv om det ikke finnes en fullstendig oversikt over hvor alle virkestoffer til legemidler produseres, er det kjent at India og spesielt Kina er dominerende produsenter av virkestoffer til legemidler verden over. Mens Kina er den største leverandøren av selve virkestoffene (råstoffene) til legemiddelet, er de indiske selskapene representert i alle fasene i produksjonsprosessen fram til ferdige legemidler. De virkestoffene som India ikke produserer selv, importeres i all hovedsak fra Kina. India er stor leverandør av legemidler til både USA, Europa, Afrika og andre deler av Asia, og antibiotika utgjør en betydelig del av denne eksporten. Det betyr at en stor del av alle legemidler som selges på verdensmarkedet har sin opprinnelse fra Kina eller India.

Helsemyndighetene legger til grunn at de globale markedene blir stadig mer konsentrert, og dermed at hele verden stadig er mer avhengig av noen få leverandørland som Kina og India. En slik dominans vil i tilfelle øke sårbarheten i beredskapen. Melchiors analyse finner imidlertid ikke at hovedbildet av de globale markedene for legemidler er at de blir stadig mer konsentrert – selv om det kan være tilfelle for enkelte legemidler (Melchior 2021). Kommisjonen mener helsemyndighetene må gå videre med mer inngående analyser av internasjonal handel og verdikjeder som grunnlag for framtidens beredskap. Det er også viktig å analysere erfaringene fra internasjonal transport under koronapandemien.

Norges forsyning av legemidler er svært avhengig av Europa. Beredskapslagre øker handlingsrommet under en krise og kan blant annet fungere som en buffer i perioder hvor land kan komme til å vedta eksportrestriksjoner. Likevel løser ikke beredskapslagre utfordringene med forsyningssikkerhet. Kommisjonen mener norske myndigheter bør styrke det internasjonale samarbeidet om legemiddelberedskap i Norden og Europa.

Vurdering av tiltak for styrket beredskap

Som grunnlag for å vurdere behovet for styrket beredskap for legemidler satte kommisjonen ut et oppdrag til Safetec, som lød: «Med utgangspunkt i tidligere vurderinger av legemiddelberedskap og beredskapslager etablert ved covid-19-pandemien, vurdere hvordan legemiddelberedskap kan styrkes for helsekriser som pandemi».

Utredningen fra Safetec om beredskapslagring av smittevernutstyr, medisinsk-teknisk utstyr og legemidler publiseres i sin helhet som underlagsrapport til kommisjonens rapport (Thingvold og Skogvang 2021).

Vurderingen og anbefalingene fra Safetec er basert på en gjennomgang av dokumenter og intervjuer med personer som har vært sentrale i pandemihåndteringen. Parallelt med kommisjonens arbeid har Helsedirektoratet, i samarbeid med en rekke aktører, utredet beredskapslagre for legemidler på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Dette arbeidet var ikke ferdigstilt da kommisjonens rapport gikk i trykken. Safetec har imidlertid intervjuet personer i Helsedirektoratet for å sikre at de faglige vurderingene deres kunne inngå som grunnlag for vurderingene Safetec har gjort på vegne av kommisjonen.

Kommisjonen har på den måten innhentet vurderinger fra dem som granskes i vurderingen av smittevernlagre både for legemidler, smittevernutstyr og medisinsk teknisk utstyr. Vi mener dette har vært en god framgangsmåte fordi de involverte aktørene er blant de nærmeste til å vurdere hvor skoen trykker. Når framtidige løsninger for identifiserte utfordringer skal utredes, er det ofte en forutsetning for gode løsninger å involvere dem som direkte påvirkes av forslaget. Med den korte tiden Safetec har hatt til rådighet, har de bare hatt mulighet til å snakke med et begrenset antall aktører. Legemiddelindustrien har for eksempel ikke vært involvert. Informantene fra spesialisthelsetjenesten har vært fra de regionale helseforetakene. Safetec har intervjuet kommuner, men det har ikke vært mulig med en bred og representativ involvering.

Kommisjonen mener det er behov for å etablere beredskapslagre for legemidler som kan forsyne både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten under en krise. Vi angir ikke spesifikke løsninger for organisering av beredskapslagringen. Vi mener det er viktig i det videre arbeidet med å vurdere konkrete løsninger, at alle relevante interessenter involveres i prosessen.

Staten bør finansiere beredskapslagrene og beslutte størrelsen på og innholdet i lagre basert på regjeringens beslutning om hva som skal være dimensjonerende krav til beredskapen.

Kommisjonens vurdering er at ansvarsforholdene i legemiddelberedskapen i dag er for uklare. Regjeringen bør etablere klarere ansvarsdeling og styring for krisehåndtering i legemiddelberedskapen. Opprettelse av et nasjonalt organ som kan ta en operativ rolle, kan være en del av løsningen (se boks 10.2). Det bør etableres egnete løsninger for at det arbeidet dagens Mangelsenter gjør for spesialisthelsetjenesten, også kan ivaretas for kommunene. Hvilken løsning som er egnet, bør drøftes med kommunene.

11 Beredskap for smittevernutstyr og håndtering under covid-19-pandemien

11.1 Ansvar for å ha utstyr i beredskap

Ansvaret for utstyr følger i hovedsak ansvarsprinsippet for beredskap. De virksomhetene som har ansvaret for et tjenestetilbud i en normalsituasjon, har også ansvaret for beredskapen og håndteringen under en krise. Dette innebærer at de regionale helseforetakene med underliggende helseforetak har ansvaret for at det er utstyr i beredskap til spesialisthelsetjenesten. Og så har kommunene ansvaret for utstyrsberedskapen i tjenestene kommunene har ansvaret for å tilby. I Nasjonal plan for pandemisk influensa går det fram at kommuner og regionale helseforetak skal «vedlikeholde lagre av beskyttelsesutstyr». Private helsetjenestetilbydere skal selv sikre egen utstyrsberedskap.

Som for all helseberedskap ellers er det Helse- og omsorgsdepartementet som har det overordnete ansvaret for beredskap når det gjelder utstyr. I Nasjonal plan for pandemisk influensa står det at det er Helse- og omsorgsdepartementet som har ansvaret for å «ta stilling til innhold og størrelse av lagre av antiviralia, antibiotika, beskyttelsesutstyr, vaksiner (og eventuelt prepandemivaksine) og laboratoriediagnostika». Videre står det at det er Helsedirektoratet som har det løpende ansvaret for å vurdere «tilgjengelighet av antiviralia, personlig beskyttelsesutstyr, annet medisinsk utstyr og vurdere størrelsen på lagerbeholdningen». Direktoratet skal, i samarbeid med Folkehelseinstituttet, Statens legemiddelverk, de regionale helseforetakene og kommunene «utvikle strategi og sørge for at det er et virksomt system for forsyning av alle typer legemidler, forbruksmateriell og beskyttelsesutstyr».

Ifølge planen har dermed Helse- og omsorgsdepartementet ansvaret for å dimensjonere størrelsen på beredskapslagringen. Helsedirektoratet har ansvaret for å sørge for at det er et system som sikrer forsyningssikkerhet.

Kommuner og helseforetak skal utarbeide samarbeidsavtaler som omfatter omforente beredskapsplaner.85 I nasjonal veileder om lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak framgår det at avtalene bør beskrive forsyningssikkerhet for legemidler, materiell og medisinsk utstyr.

11.2 Risikovurderinger før covid-19-pandemien

Evalueringer fra tidligere hendelser har indikert at mangel på utstyr kunne komme til å bli en utfordring. I Helsedirektoratets risiko- og sårbarhetsanalyse for sektoren i 2006 gjorde de følgende vurdering:86

Erfaringen fra SARS-epidemien viste at smittevernutstyr ble en mangelvare på verdensbasis. Ved en potensiell pandemisk influensa må en derfor påregne at det kan bli vanskelig å få tak i smittevernutstyr. Forhåndslagring av smittevernutstyr bør derfor vurderes. I hht ansvarsprinsippet er dette RHF og HFene sitt ansvar. Men på lik linje med at staten har valgt å forhåndslagre antiviralia, kan det være aktuelt også å vurdere innkjøp av smittevernutstyr fra sentralt hold. Dette vil være et supplement til det som håndteres av HF/RHF, og skal ikke erstatte lokale lager.

I november 2010 publiserte Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) en gjennomgang av erfaringer med håndteringen av svineinfluensaen i 2009.87 DSB stiller der spørsmålet om beredskapsnivået i spesialisthelsetjenesten var for høyt under pandemien, og om innkjøpet av respiratorer og annet utstyr var overdimensjonert. I et notat til Helse Sør-Øst RHF var man ved Oslo universitetssykehus kritiske til rapporten. De hadde tvert om erfart at det var manglende tilgang til beskyttelsesutstyr, og at situasjonen ville blitt alvorlig dersom det hadde vært en mer alvorlig pandemi.

I 2015 publiserte Helsedirektoratet en erfaringsgjennomgang av norsk ebolahåndtering.88 I rapporten identifiserer de følgende læringspunkt:

Erfaringer fra ebolautbruddet i Vest-Afrika har vist at det kan være vanskelig å skaffe nok smittevernutstyr i en situasjon hvor man konkurrer med andre innkjøpere over hele verden. Det er derfor ønskelig at helseforetakene har tilstrekkelig med lagret smittevernutstyr for et realistisk scenario med utbrudd av ebola.

11.3 Håndteringen av tilgang på smittevernutstyr

På møtet i Helsedirektoratets kriseutvalg den 29. januar 2020 går det fram av referatet at de diskuterte smittevernutstyr. En gruppe la der fram et notat for kriseutvalget hvor de identifiserte mangel på smittevernutstyr som en trussel i den videre krisehåndteringen. Kriseutvalget besluttet å kartlegge statusen for lagre av smittevernutstyr.

11.3.1 Lite på lager og vanskelig å skaffe utstyr

Den 11. februar 2020 rapporterte Helsedirektoratet til Helse- og omsorgsdepartementet om statusen for smittevernutstyr. I rapporten stilet til Helse- og omsorgsdepartementet gikk det fram at Kina på dette tidspunktet var avhengig av å importere materiell for å dekke eget behov. Leverandører i Kina prioriterte eget land framfor inngåtte avtaler, men leverandører i England kunne fortsatt levere. Norske leverandører hadde på dette tidspunktet lager til to og en halv måneds normalforbruk. Helse Bergen hadde gjort beregninger som viste at behovet for utstyr i pasientbehandlingen ville flerdoble seg.

Helsedirektoratet skrev om lagersituasjonen i de regionale helseforetakene at «lagersituasjonen i RHFene er noe begrenset». Beholdningen av åndedrettsvern til normalforbruk varierte mellom to til tolv uker, kirurgisk munnbind to til fire uker, og beholdningen av hansker og smittefrakker varierte fra fire til henholdsvis fem og ni uker. Tedros, direktøren i Verdens helseorganisasjon (WHO), advarte samtidig mot hamstring.

I denne situasjonen anbefalte Helsedirektoratet økt innkjøp, rasjonering, bruk av alternativt materiell og begrensning av eksport. Direktoratet opprettet så ukentlig rapportering fra beholdningen i helseforetakene og hos grossistene. Som en oppfølging av denne kartleggingen ble helseforetakene bedt om å begrense bruken av smittevernutstyr.

Utover i februar 2020 begynte det å komme rapporter om små lagre av medisinsk materiell i kommunene. Den 28. februar 2020 meldte for eksempel Fylkesmannen i Vestfold og Telemark om begrensete lagre og at de hadde bedt kommunene om å begrense forbruket av kritisk materiell og vurdere gjenbruk så lagt som mulig.

Den 3. mars 2020 sendte Helsedirektoratet brev til alle kommunene om at de, på lik linje med sykehusene, skulle innføre rasjonering på smittevernutstyr.89

Den 6. mars 2020 fastsatte Helse- og omsorgsdepartementet en forskrift som påla «bandasjister, tilvirkere og andre omsettere av medisinsk utstyr, personlig verneutstyr og medisinske næringsmidler» meldeplikt ved svikt i forsyning og lagerbeholdning og rasjonering av utstyr.90

Samme dag fikk Helsedirektoratet i oppdrag å ta initiativ til ekstraordinære anskaffelser av smittevernutstyr. Helse- og omsorgsdepartementet ba Helsedirektoratet om å gi Sykehusinnkjøp HF i oppdrag å bistå i anskaffelser av utstyr.

Forstørr bilde

11.3.2 Oppstart av arbeidet for å skaffe utstyr i Helsedirektoratet

Den 6. mars 2020 etablerte Helsedirektoratet en arbeidsgruppe som skulle følge opp oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet. De begynte på en plan for anskaffelse og fordeling av smittevernutstyr. I samsvar med oppdraget etablerte gruppen et samarbeid med Sykehusinnkjøp HF som skulle koordinere innkjøpene.

Forslaget til denne planen la opp til at Helsedirektoratet skulle lede et prioriteringsråd. Dette prioriteringsrådet skulle ha myndighet til å fordele utstyr mellom spesialisthelsetjenesten, kommunale helse- og omsorgstjenester, fastleger, tannhelsetjenesten, private helsetjenestetilbydere med avtale og privat næringsliv som ivaretok kritiske samfunnsfunksjoner. Helsedirektoratet skulle på sin side etablere en oversikt over tilgjengelig utstyr og innmeldt behov som et grunnlag for denne fordelingen. Rådet var tenkt å bestå av representanter fra Sykehusinnkjøp HF, de regionale helseforetakene, fylkesmennene, KS og Oslo kommune.

Helsedirektoratet sendte den 12. mars 2020 brev til alle landets kommuner og fylkesmenn om at kommunene skulle melde inn behov for smittevernutstyr. Kommunene skulle melde behovene i et Excel-diagram, som fylkesmannen deretter skulle samordne og melde videre.

Kongen i statsråd ga dagen etter fullmakt til at bevilgningene i statsbudsjettet for 2020 kunne overskrides for å dekke utgifter knyttet til håndteringen av koronavirusutbruddet.91 Dermed var det klart at de hadde finansiering til innkjøp av smittevernutstyr.

Men så stoppet arbeidet i Helsedirektoratet opp.

Fra den 13. mars 2020 var det Helse Sør-Øst RHF som skulle ha det overordnete ansvaret både for innkjøp av smittevernutstyr til spesialisthelsetjenesten og for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i tillegg koordinere fordelingen av utstyret.

11.3.3 Ordning for å skaffe utstyr ledet av Helse Sør-Øst

Av dokumenter kommisjonen har mottatt av Helse Sør-Øst RHF, går det fram hvordan ordningen med anskaffelse av smittevernutstyr ble utformet og fungerte.

Sykehusinnkjøp HF hadde ansvaret for å gå i dialog med markedet for å tilrettelegge og forhandle fram avtaler om innkjøp av smittevernutstyr. Helse Sør-Øst RHF ble formell avtalepart. Helse Sør-Øst RHF har opplyst til kommisjonen at dette ble gjort etter fullmakt fra Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet.

Koordineringsgruppe for utstyr og fordeling (KUF)

Den 11. mars 2020 hadde Helse Sør-Øst RHF etablert en gruppe som skulle koordinere fordelingen av smittevernutstyr i helseforetakene. Helse Sør-Øst RHF skulle ivareta kontakten med Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet (FHI) på vegne av alle de fire regionale helseforetakene.

Uken etter ble koordineringsgruppen for utstyr og fordeling (KUF) formelt opprettet med representanter fra de regionale helseforetakene, Sykehusinnkjøp HF og Helsedirektoratet. Alle landets helseforetak og sykehus talte opp utstyret som fantes på lager, to ganger per uke. Oversiktene ble samlet inn per region og oversendt til Helse Sør-Øst RHF. Helse Sør-Øst RHF sammenstilte en oversikt for alle regionene og rapporterte samlet til Helsedirektoratet og FHI med kopi til alle regioner.

Helsedirektoratet mottok på sin side innmelding av status og hvilke behov kommunene hadde, og sammenstilte dette. I KUF gjennomgikk de status for helseforetak og kommuner. Utstyret ble fordelt etter en fordelingsnøkkel hvor 70 prosent av utstyret skulle gå til helseforetak/sykehus og 20 prosent til kommuner. 10 prosent skulle holdes tilbake som en buffer i et sentralt reservelager.

Transport

For varer produsert i Europa ble det lagt opp til transport med trailere. Et eget kriseteam for flyfrakt ble etablert i Helse Sør-Øst RHF for å håndtere transporten av varer fra andre deler av verden. Helse Sør-Øst RHF, Avinor, Utenriksdepartementet og to spedisjonsfirmaer samarbeidet om egen flyfrakt til Norge hvor de chartret egne transportfly til oppdragene.

Hver last med smittevernutstyr som kom til landet, ble transportert til et eget nasjonalt lager som Helse Sør-Øst RHF hadde etablert.

Norges ambassade i Beijing i ny rolle

Den norske ambassaden i Kina ble satt i full sving med å få i land avtaler om innkjøp av smittevernutstyr. Dokumenter fra Utenriksdepartementet viser at det ble nedlagt stor praktisk innsats for å skaffe smittevernutstyr. Ansatte på ambassaden jobbet dager, kvelder og helger i en vaktordning. De var i tett dialog med det kinesiske handelsdepartementet og tolldirektoratet og brukte mye tid på dialog med speditører, transportører og ulike agenter. Mye handlet om ren logistikk. Ambassaden skaffet tillatelser til at charterfly kunne transportere smittevernutstyr til Norge.

Helse- og omsorgsminister Bent Høie gikk personlig inn i arbeidet med å skaffe utstyr fra Kina i perioden da bekymringen var på det høyeste. I intervjuet med kommisjonen fortalte han:

En av mine aller beste venner har bodd i Beijing i 15 år, og en av hans beste venner er Asia-sjefen i DB Schenker. Da det ble stor konkurranse om prioritering av utstyr, brukte jeg mine private bekjentskaper for å komme i direkte kontakt med Asia-sjefen i Schenker for å be veldig tydelig om at Norge ble prioritert i den situasjonen. Jeg visste at det var mye politikk internasjonalt i å styre kapasiteten til de store spedisjonsselskapene. Det var en veldig avgjørende periode for å lykkes. Jeg lastet ned denne appen med oversikt over fly for å følge flyene på rutene på vei hjem for å være sikker på at de landet og lettet på de avtalte tidspunktene.

Kilde: Bent Høie i intervju med kommisjonen 26. januar 2021

EU innførte eksportforbud

Midt i arbeidet med å skaffe utstyr til Norge oppsto det problemer. Den 15. mars 2020 innførte EU forbud mot eksport av smittevernutstyr for å hindre at aktører utenfor Europa kjøpte opp smittevernutstyr fra det europeiske markedet.92 Denne beslutningen førte til at en leveranse med smittevernutstyr på vei til Norge ble stanset på Svinesund av svenske myndigheter. Ifølge dokumentasjonen vi har mottatt fra Utenriksdepartementet, var det intensiv kontakt både på politisk nivå og på embetsnivå med Sverige for å få løst saken. Men Sverige kunne ikke uten videre åpne for transporten uten klarsignal fra EU-kommisjonen.

Eksportrestriksjonene ble laget med utgangspunkt i EUs regelverk for handel med land utenfor EUs indre marked, et regelverk som ikke er en del av EØS-avtalen. Norge kalte inn til et ekstraordinært møte i EØS-komiteen hvor Norge argumenterte for unntak fra eksportforbudet.

Utenriksminister Ine Eriksen Søreide gikk selv inn i saken og hadde telefonsamtaler om problemet med EU-kommisjonens president Ursula von der Leyen og ansvarlig kommissær for handel Phil Hogan. Den 19. mars 2020 ble Norge og de andre EFTA-landene unntatt fra EUs bestemmelser om eksportforbud, og trailere med smittevernutstyr kunne igjen rulle over grensen ved Svinesund.

Helse Sør Øst RHF rapporte jevnlig til Helse- og omsorgsdepartementet om beholdningen av smittevernutstyr, hvor mye som var i bestilling osv. Vi refererer her noen av rapporteringene på munnbind. Oversiktene viser at den totale beholdningen av munnbind i de regionale helseforetakene (RHFene) og helseforetakene (HFene) i mars 2020 var ca 500 000. Den 30. mars hadde innkjøpene begynt å vise resultater. Beholdningen av munnbind i RHF, HF og det nasjonale felleslageret til sammen var oppe i mer enn 8 millioner. Gjennom april 2020 lå beholdningen på dette nivået. I mai 2020 var beholdningen doblet til over 15 millioner. I juni 2020 var lageret av munnbind i RHFene, HFene og det nasjonale felleslageret oppe i over 30 millioner.

Kvalitetskontroll

Helse Sør-Øst RHF etablerte en kvalitetskontroll av utstyret hvor fagpersoner gjennomgikk smittevernutstyret og sjekket at dette holdt standardene som krevdes. Etter den første kontrollen ble munnbind og åndedrettsvern sendt til Forsvarets forskningsinstitutt (FFI) for laboratorietesting. Etter endt kvalitetskontroll var utstyret klart for fordeling og distribusjon.

Smittevernutstyr til kommunene

Helse Sør-Øst RHF transporterte klarert smittevernutstyr til de andre regionale helseforetakene.

Det var et stort apparat som ble satt i sving også utover i landet. Hvert av de regionale helseforetakene fikk ansvar for distribusjonen videre til kommuner i sin region. Kommuner logget behov for utstyr ukentlig, og fylkesmenn sammenstilte og fordelte ut fra behovet i kommunene. Først ble kommunene bedt om å angi behovet sitt uten å oppgi lagerbeholdning. Kommunene rapporterte imidlertid på svært ulikt vis, og det ble vanskelig for KUF å prioritere basert på dette grunnlaget. Ordningen gikk raskt over til detaljert registrering av lagerbeholdning, forbruk foregående uke og estimert behov kommende uke.

11.3.4 Fordeling av smittevernutstyr til kommunene

I Helsedirektoratets brev til kommunene den 12. mars 2020 om etablering av en nasjonal ordning for å skaffe smittevernutstyr, kunne det framstå som at ordningen skulle dekke kommunenes behov. Helsedirektoratet skrev i brevet at de vurderte det «svært vanskelig for den enkelte kommune å gjennomføre innkjøp av PPE, slik situasjonsbildet nå er internasjonalt for slikt utstyr».93

Etter at Helse Sør-Øst RHF overtok ledelsen av ordningen, sendte Helsedirektoratet den 24. mars ut en rutinebeskrivelse hvor kommunene ble oppfordret til å løse problemet selv før de meldte behov via den nasjonale ordningen: «Ved mangel på smittevernutstyr ligger det i første omgang til kommunene å selv undersøke om det finnes lokale løsninger som kan løse utstyrsbehovet. Dette kan eksempelvis dreie seg om utstyr hos andre aktører i kommunen eller i en nabokommune.»

Like etter ble det besluttet en fordelingsnøkkel for fordeling av smittevernutstyret. 70 prosent av utstyret skulle gå til sykehusene, 20 prosent til kommunene og 10 prosent til et sentralt bufferlager.

Fra kommunene kom det meldinger om alvorlig mangel på smittevernutstyr. Fylkesmannen i Oslo og Viken rapporterte for eksempel 17. mars 2020 at mange kommuner meldte om kritisk mangel på smittevernutstyr og forventet tomme lagre innen kort tid. Ifølge Fylkesmannen i Nordland var situasjonen den samme for kommunene i Nordland. Den 20. mars 2020 sendte KS brev til Helsedirektoratet og Helse Sør-Øst RHF og ba om hurtig avklaring. Norsk Sykepleierforbund og Fagforbundet sendte åpent brev til helse- og omsorgsministeren om saken i slutten av april.

Fra dokumentasjonen kommisjonen har mottatt, går det fram at flere kommuner hadde oppfattet at alt smittevernutstyr til kommunene skulle komme over den nasjonale ordningen. Fylkeslegen i Møre og Romsdal, Karin Müller Mikaelsen, formidlet dette til Helse Midt-Norge RHF:

Kommunene har hittil fått beskjed om å bestille hos Sykehusinnkjøpet HF via fylkesmenn og melde sine lagerbeholdninger dit. Kommunene i Møre og Romsdal har vært lojale til disse føringer. De har etterlyst utstyr og ventet. Det var ikke snakk om at kommuner skal eller kan skaffe seg utstyr på ordinær måte via egne leverandører. Kommuner melder at lager til leverandørene er tomme. Enkelte selgere prøver nå å få nye bestillinger, men ved etterspørsel har de ikke noe på lager heller. I Møre og Romsdal driver vi allerede med omfordeling.

Kilde: E-post fra fylkeslegen i Møre og Romsdal 25. mars 2020

I svaret fra administrerende direktør Stig Slørdahl i Helse Midt-Norge RHF viste han til at fordelingsnøkkelen er satt ut fra den «kunnskap og erfaringer vi sitter med i spesialisthelsetjenesten».

Av dokumentasjonen kommisjonen har fått tilgang til, går det fram at fylkesmennene stadig påpekte i møter med Helsedirektoratet at kommunene burde få mer av smittevernutstyret som ble skaffet. På et møte mellom fylkesmennene og Helsedirektoratet den 24. april 2020 viser referatet at Helsedirektoratet ba to fylkesleger om å foreslå en representant til koordineringsgruppen for utstyr og fordeling (KUF). Fra uken etter deltok en representant fra Fylkesmannen i Trøndelag i KUF.

For kommunene var det uforutsigbart å ikke vite om de ville få det utstyret de meldte behov for. Flere fylkesmenn har beskrevet til kommisjonen at kommunene samarbeidet om å fordele det lille de hadde av utstyr. I Innlandet samarbeidet kommunene godt om å fordele smittevernutstyr i den mest kritiske fasen. Etter hvert samarbeidet de også om felles anbudsrunde for å skaffe smittevernutstyr. I Møre og Romsdal bidro tannleger og lokale bedrifter med utstyr til kommuner. I Vestfold og Telemark ble kommunene enige om å etablere et regionalt lager. I Agder samarbeidet kommuner, fylkeskommunen og Fylkesmannen om å etablere en felles innkjøpsordning for kommunene i fylket unntatt Kristiansand.

Flere kommuner rapporterte om problemer med anskaffelser. Den 24. juni 2020 meldte Fylkesmannen i Vestfold og Telemark i en e-post til Helsedirektoratet at kommunene i fylket hadde fått høre fra sine grossister at de ikke kunne sørge for stabile leveranser av smittevernutstyr fordi Sykehusinnkjøp HF kjøpte opp utstyr i markedet. Helsedirektoratet undersøkte situasjonen hos et knippe grossister. I svaret til Fylkesmannen i Vestfold og Telemark fortalte direktoratet at de hadde kontaktet seks grossister, av disse hadde fem bekreftet at dette var en utfordring.

11.4 Kommisjonens vurdering av konsekvensene av mangel på smittevernutstyr

Kommisjonen har ikke grunnlag for å slå fast alle konsekvensene mangelen på smittevernutstyr fikk i 2020. En spørreundersøkelse blant ansatte i 82 sykehjem fant at situasjonen i disse sykehjemmene ikke var så alvorlig som fryktet. 63 av 77 avdelinger uten smitte rapporterte at det var lett å få tak i utstyr, mens det samme gjaldt 15 av 16 på avdelinger som hadde erfart smitte (Kirkevold mfl. 2020). Flere sykehjem rapporterte at de brukte alternativt utstyr ved vanlig stell, og at de ansatte brukte munnbindene flere ganger når det ikke var påvist smitte i sykehjemmene.

Både Norsk Sykepleierforbund, Legeforeningen og Tannlegeforeningen har spilt inn til kommisjonen at mangelen på smittevernutstyr var belastende i tjenestene. I en spørreundersøkelse blant sykepleiere gjennomført av Sintef på vegne av Sykepleierforbundet oppga opp mot fire av ti sykepleiere at de var bedt om å spare på smittevernutstyr på grunn av forventet mangel (Melby mfl. 2021). Om dette førte til at de måtte avvike fra forsvarlige smittevernrutiner i møte med pasientene, sier ikke undersøkelsen noe om.

Gitt rasjoneringen på utstyr og antallet utbrudd i norske sykehjem er det sannsynlig at mangel på smittevernutstyr har ført til smitte som kunne vært forebygget.

Sykehuset Østfold meddelte kommisjonen at det er sannsynlig at noen ansatte ble smittet på grunn av endrete smittevernrutiner.

Tilgangen på smittevernutstyr bedret seg betraktelig utover i 2020, og det nasjonale lageret ble tilført store mengder utstyr. I en situasjonsrapport fra Helsedirektoratet til Helse- og omsorgsdepartementet i midten av juli i 2020 var smittevernutstyr fortsatt en bekymring for kommunene:

Helseforetakene melder om tilnærmet normal drift, med god tilgang på smittevernutstyr og legemidler. Kommunehelsetjenesten har stått i beredskap lenge og melder om bekymring for mangel på ressurser til å gjennomføre TISK-strategien, især ved ytterligere økning i smitte. […] Flere fylkesmenn fremhever at kommunene ikke er dimensjonert for langvarig krisehåndtering, eller for å stå i beredskap over lengre tid. Det er økonomi, personell og smittevernutstyr som innrapporteres å være mest krevende for kommunene.

Kilde: Situasjonsrapport fra Helsedirektoratet uke 29

11.5 Kommisjonens vurderinger og anbefalinger

11.5.1 Beredskap før krisen

Verken Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa eller Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer beskriver forventninger til hvordan beredskapslagre skal være dimensjonert i helseforetak eller kommuner. I pandemiplanen står det: «Det vil trolig også oppstå et økt behov for visse typer medisinsk utstyr, legemidler, beskyttelsesutstyr og forbruksmateriell.» Helsedirektoratets nasjonale faglige råd om pandemiplanlegging i kommuner og helseforetak fra 2019 gir råd om «planer for å sikre nok beskyttelsesutstyr til bruk for personell».94

Både ved sarsepidemien og ebolautbruddet i 2015 erfarte norske myndigheter at det ble problemer med tilgangen på smittevernutstyr i de globale markedene. På tross av dette kom problemene med tilgangen på smittevernutstyr i de globale markedene overraskende både på regjering og helsemyndigheter under denne pandemien. Departementsråd Bjørn-Inge Larsen sa det slik i intervju med kommisjonen:

Vi var ikke forberedt på at det kunne skje at vi ikke kunne kjøpe ting for penger på vanlig måte.

Kilde: Bjørn-Inge Larsen i intervju med kommisjonen 23. januar 2021

Både helseforetakene og kommunene hadde lite på lager, og de sentrale helsemyndighetene hadde ikke lagt planer for hvordan de skulle takle eventuelle problemer med innkjøp i det globale markedet. Det fantes ingen planer for å håndtere et etterspørselssjokk.

Fordi myndighetene gikk ut fra at forsyningskjedene ville være åpne, gikk de også ut fra at de kunne skaffe utstyr mens pandemien var under oppseiling. Både i planer fra før krisen og i scenarioer fra FHI i februar 2020 så det ut til at det skulle ta lang tid før omfanget av smitte ble stort i Norge.

At scenarioer og planer i så stor grad avvek fra hvordan pandemien har vært håndtert i Norge, påvirket også situasjonen med smittevernutstyr. Kommunene kunne ikke ha forberedt seg på en langvarig og omfattende bruk av smittevernutstyr til smittetesting, så lenge dette aldri har vært en del av den norske planleggingen.

Helsedirektoratet har ifølge pandemiplanen ansvaret for å etterse at foretak og kommuner etablerte systemer for beredskapslagre av smittevernutstyr. Kommisjonen har ikke funnet dokumentasjon på at Helsedirektoratet har fulgt opp dette ansvaret. Etter å ha intervjuet medarbeidere i Helsedirektoratet er det også vårt inntrykk at ansvaret for smittevernutstyr ikke var tydelig plassert i organisasjonen før covid-19-pandemien.

Handlefriheten myndighetene har for å velge tiltak i møte med store smitteutbrudd, blir redusert når landet har mangelfull kapasitet av innsatsfaktorer som smittevernutstyr. Under covid-19-pandemien ble det behov for å rasjonere bruken av smittevernutstyr både i kommunene og helseforetakene.

11.5.2 Håndteringen

Da krisen var et faktum, var det en rekke aktører som gjorde en ekstraordinær innsats for å sikre smittevernutstyr. Arbeidet var preget av kreativitet og stor innsats og evne til å løse problemer som oppsto underveis. Takket være innsatsen fra så mange ble det skaffet smittevernutstyr til landet.

Ordningen ved Helse Sør-Øst RHF kom for alvor i gang i midten av mars i 2020. Dette var halvannen måned etter at kriseutvalget i Helsedirektoratet slo fast at tilgangen på smittevernutstyr kunne bli kritisk lav. På dette tidspunktet var direktoratet gjort kjent med at det kom forespørsler fra Kina til leverandører av materiell i Europa. Helsedirektoratet konstaterte at nærmest alt av utstyr ble produsert i Kina, og at Norge derfor «ville gå tom». På dette tidspunktet hadde direktoratet ikke oversikt over hvor mye utstyr som befant seg ute i tjenestene. Den 11. februar 2020 kunne direktoratet konstatere at beholdningen var svært lav, og orienterte Helse- og omsorgsdepartementet om situasjonen.

Vi mener at scenarioer fra FHI om hvor lang tid det ville gå før man kunne forvente utbredt smitte i Norge, kan ha påvirket situasjonsforståelsen. Samtidig var det varslet tydelig at pandemien ville komme til Norge. Kommisjonen er av den oppfatning at en manglende forståelse av situasjonen i de globale markedene forsinket reaksjonsevnen da mangelen på smittevernutstyr var et faktum.

Situasjonen kunne blitt langt mer alvorlig enn den ble. Analysen til Melchior omtalt i kapittel 10.5 viser at Kina leverte hele økningen i den globale handelen av smittevernutstyr i perioden mars til juli 2020. Dersom smitten i Kina hadde vært mer i fase med resten av verden, ville krisen vært langt verre og kunne fått langt mer alvorlige konsekvenser for smittevernet i Norge (Melchior 2021).

Fordelingsnøkkelen

Etter inngående dokumentgransking og intervjuer med ansvarlige har det ikke lyktes kommisjonen å fastslå hvem som reelt sett bestemte hvordan smittevernutstyr skulle fordeles mellom sykehus og kommuner.

I intervju med kommisjonen sa departementsråd Bjørn-Inge Larsen at han selv ikke var involvert i beslutningen, og at han trodde fordelingsnøkkelen ble fastsatt i dialog mellom Helse Sør-Øst RHF og Helsedirektoratet. Helsedirektør Bjørn Guldvog svarte til kommisjonen at han ikke oppfattet dette som Helsedirektoratets beslutning, men at det var departementet og statsråden selv som besluttet fordelingsnøkkelen.

I brev til Koronakommisjonen skriver Helse- og omsorgsdepartementet at fordelingsnøkkelen ble fastsatt på følgende måte:

På bakgrunn av innmeldte behov og en vurdering av situasjonen anbefalte Helsedirektoratet ved fungerende assisterende direktør Herlof Nilssen i et videomøte med Helse- og omsorgsdepartementet en fordelingsnøkkel med 70 % til helseforetakene, 20 % til kommunene og 10 % som en reserve. Helse- og omsorgsdepartementet ved departementsråd Bjørn-Inge Larsen støttet dette forslaget.

Kilde: Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet 9. desember 2020

Helse- og omsorgsminister Bent Høie sa til kommisjonen at han selv ikke var inne i vurderingen, men at han ga sin tilslutning til denne:

Vurderingen ble gjort av HDIR, som jeg ga min aksept til. Vi hadde mange diskusjoner om fordelingsnøkkelen med ordførere og andre underveis. Jeg sa til HDIR at man måtte kunne gjøre justeringer underveis hvis man mener fordelingen er feil. Det ble jo også gjort noen mindre justeringer underveis. Det var HDIRs initiativ og fordeling, men det kom sikkert en tilbakemelding fra oss om at vi ikke var uenige.

Kilde: Bent Høie i intervju med kommisjonen 26. januar 2021

På spørsmål fra kommisjonen om han eller Helse- og omsorgsdepartementet selv tok noe initiativ til forandringer i fordelingsnøkkelen, svarte Høie at temaet hadde vært oppe i møter med Helsedirektoratet, men at Helsedirektoratet «visste at de hadde vår støtte hvis de gikk for en annen fordeling».

I møter mellom Helsedirektoratet, Helse Sør-Øst RHF og fylkesmennene ser det ut til at oppfatningen var at fordelingsnøkkelen var departementets ansvar. Av presentasjoner som Helse Sør-Øst RHF holdt på møtene, går det fram at de hadde en «aksjonsliste». Fra 23. april til 28. mai 2020 sto følgende punkt på listen: «Det er ønskelig med en gjennomgang av bakgrunnen for HOD sin fordeling 70/20/10». Det var oppført som Helsedirektoratets ansvar å ta dette opp med Helse- og omsorgsdepartementet. Den 28. mai 2020 sto følgende konklusjon på listen: «HOD[s] innstilling er å opprettholde samme fordeling. HOD tar med innspill fra FM om det kan differensieres på enkeltartikler da behovet spesielt utsatte smittekommuner er utfordrende.»

Da fordelingsnøkkelen for å fordele smittevernutstyr ble fastlagt, var det uklart om smitten kunne slås ned i Norge. Det var fortsatt stor frykt for at det skulle komme mange covid-19-pasienter til norske sykehus. Myndigheter og sykehus hadde fortsatt situasjonen fra italienske sykehus som et bilde på hva en kunne frykte dersom det ikke lyktes å slå ned smitten i samfunnet. Kommisjonen har derfor forståelse for at fordelingsnøkkelen ble satt slik den ble i den innledende fasen av pandemien. Av hensyn til å kunne tildele utstyr dit behovet var størst, kunne det også være hensiktsmessig å ikke spre lagrene i for stor grad.

Videre utover mot sommeren 2020 ble det imidlertid klart at det var i kommunene at trykket ville bli stort. Det var de som sto for det langvarige arbeidet med testing, og som måtte følge opp eldre og andre med behov for tjenester i sykehjem og i den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten. Og det ble stadig rapportert om problemer med å skaffe nok smittevernutstyr. Kommisjonen mener derfor at fordelingsnøkkelen burde blitt revidert.

Selv om Helse- og omsorgsdepartementet hadde gitt ansvaret for å fordele smittevernutstyr til Helsedirektoratet og Helse Sør-Øst RHF, er det godt dokumentert at Helse- og omsorgsdepartementet var klar over den kritiske situasjonen i kommunene. Departementsråd Bjørn-Inge Larsen bekreftet i intervju med kommisjonen at departementet var godt informert, og at de hørte mye om uroen i kommunene, men at Helse Sør-Øst RHF håndterte dette gjennom dialog med kommunene slik at kommunene fikk det de trengte. Kommisjonen mener at Helse- og omsorgsdepartementet, som ellers var så tett på arbeidet med å skaffe smittevernutstyr, burde tatt en aktiv rolle for å sikre en fornyet vurdering av fordelingen av smittevernutstyr mellom sykehus og kommuner.

Hektisk og uoversiktlig organisering i startfasen

Det framstår for oss som det var en uoversiktlig situasjon da samarbeidet mellom Helsedirektoratet og Sykehusinnkjøp HF brått ble stanset.

Koronakommisjonen har intervjuet ansatte i Helsedirektoratet som jobbet med den første planen for å skaffe smittevernutstyr. De opplyser at møtene de hadde med Sykehusinnkjøp HF, brått ble avsluttet. De leverte forslaget til plan for anskaffelse av smittevernutstyr til ledelsen i Helsedirektoratet den 16. mars 2020. Siden hørte de ikke noe mer om saken og ble koblet av arbeidet med å skaffe smittevernutstyr.

Kommisjonen har spurt både departementsråd Bjørn-Inge Larsen og helsedirektør Bjørn Guldvog om hvorfor samarbeidet med Sykehusinnkjøp HF og den første prosjektgruppen stoppet opp. Begge sa at de ikke kjente til beslutningen.

Helse- og omsorgsminister Bent Høie fortalte i intervju med kommisjonen at han selv involverte seg svært aktivt i arbeidet med å etablere anskaffelsesordningen for smittevernutstyr. Det var helse- og omsorgsministeren selv som til slutt tok beslutningen om at Helse Sør-Øst RHF skulle få ansvaret for anskaffelse og fordeling av smittevernutstyr. Helse Sør-Øst RHF skulle bruke Sykehusinnkjøp HF til å håndtere smittevernutstyr både for kommunene og spesialisthelsetjenesten med administrerende direktør ved Helse Sør-Øst RHF, Cathrine M. Lofthus, som sjef.

Det var i tillegg en uvanlig linje som Helse- og omsorgsdepartementet hadde etablert da de ba Helsedirektoratet gi oppdrag til, og samarbeide med, Sykehusinnkjøp HF om å skaffe smittevernutstyr. Sykehusinnkjøp HF er eid av de regionale helseforetakene og det er kun helse- og omsorgsministeren i foretaksmøte som kan foreta eierstyring med de regionale helseforetakene.95 Ifølge referatet fra et samarbeidsmøte mellom Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og Helse Sør-Øst RHF ser det ut som at det ble ryddet i ansvarsforholdene:

Sykehusinnkjøp (de fire helseregionens felleseide selskap for innkjøpsområdet) skal brukes til innkjøp av smittevernutstyr for kommunehelsetjenesten. Det er per i dag daglige møter mellom Helsedirektoratet om dette. Disse møtene avvikles og det legges opp til at Hdir deltar i felles møter som alt er etablert mellom de fire helseregionene og Sykehusinnkjøp hvor det gjennomgås status, behov og fordeling av smittevernutstyr. Spesialisthelsetjenesten vil også ta på seg ansvar for rettferdig fordeling mellom sykehus og kommunehelsetjenesten av smittevernutstyr som anskaffes. Det er behov for at Hdir kartlegger status i kommunene og behov i kommunene. […]

ANSVAR: HELSE SØR-ØST RHF HAR ANSVAR FOR FELLESMØTER, INNKJØP OG FORDELING

ANSVAR: HELSEDIREKTORATET HAR ANSVAR FOR INNHENTING AV INFORMASJON FRA KOMMUNENE»

Kilde: Referat fra samarbeidsmøte 13. mars 2020

I Helsedirektoratet fikk en av de tre nyansatte assisterende direktørene ansvaret for arbeidet med smittevernutstyr. Herlof Nilssen kom fra stillingen som administrerende direktør i Helse Vest RHF. Av Helsedirektoratets interne underveisevaluering av krisehåndteringen av covid-19 går det fram at «Herlof Nilssen kom inn i kriseorganisasjonen med tydelige fullmakter fra HOD om å etablere et apparat for å sikre tilstrekkelig smittevernutstyr og tilgang på helsepersonell». Direktoratet etablerte en egen prosjektorganisering for arbeidet hvor Nilssen fikk med seg en innlånt medarbeider fra Helse- og omsorgsdepartementet og en innleid konsulent fra Ernst & Young.

Av intervjuet med Helse- og omsorgsminister Bent Høie går det fram at ministeren engasjerte seg i hvordan Helsedirektoratet skulle organisere seg for å løse sin oppgave:

Vi gjorde noen grep rundt organiseringen av HDIR i veldig tett samarbeid. Guldvog var med i beslutningene som handlet om å flytte noen veldig kompetente mennesker inn i organisasjonen hans. Det var han veldig positiv til og glad for. Som en samarbeidspartner til Cathrine Lofthus i hennes rolle ba jeg Herlof Nilssen om å gå inn i HDIR. Da hadde vi Lofthus som RHF på utførersiden, mens vi hadde en som kunne RHF-strukturen inn og ut og med veldig stor lederkompetanse i HDIR.

Kilde: Bent Høie i intervju med kommisjonen 26. januar 2021

Kommisjonen mener det var naturlig at Helse Sør-Øst RHF hadde ansvaret for kontakten med Sykehusinnkjøp HF. Det skapte en uoversiktlig situasjon da Helse- og omsorgsdepartementet ba Helsedirektoratet etablere direkte kontakt med de regionale helseforetakenes felleseide selskap.

Selv om alle de involverte gjorde en imponerende jobb med å skaffe smittevernutstyr til Norge, mener vi at Helse- og omsorgsministeren la for mye vekt på spesialisthelsetjenesten og for lite vekt på kommunene da han besluttet hvordan arbeidet skulle organiseres. Det var et bevisst valg å la en person med kjennskap fra spesialisthelsetjenesten representere Helsedirektoratet i arbeidet. Det tok lang tid før det det kom inn en person i koordineringsgruppen for utstyr og fordeling (KUF) fra Fylkesmannen i Trøndelag som skulle ivareta kommunene.

11.5.3 Beredskapen for framtidig krisehåndtering

Kommisjonen ga Safetec et oppdrag om å vurdere ulike modeller for beredskapslagre av smittevernutstyr. Rapporten publiseres som underlagsrapport til kommisjonens rapport (Thingvold og Skogvang 2021).

Parallelt med arbeidet i kommisjonen har Helsedirektoratet arbeidet med å utrede behov og løsninger for beredskapslagre av smittevernutstyr både under krisen og for framtiden. Safetec har hatt tilgang disse rapportene i arbeidet sitt og gjennomført intervjuer med medarbeidere i Helsedirektoratet, regionale helseforetak, statsforvaltere og kommuner.

Safetec kom med følgende forslag til beredskapslagring av smittevernutstyr og medisinsk teknisk utstyr:

• Anbefaling: Helsedirektoratet bør gå videre med modell A (statlig nasjonalt lager), og sørge for at de nasjonale lagrene spres ut i regionene for sikre tilstrekkelig redundans, rullering og nærhet til brukerne i spesialist- og primærhelsetjenesten.

• Anbefaling: Kommunene anbefales ikke å etablere lokale beredskapslagre for pandemi, men bør ha lokale lagre som sikrer en buffer for ordinære forsyninger til primærhelsetjenesten i en normalsituasjon uten pandemi.

• Anbefaling: Helseforetak, sykehusinnkjøp eller kommuner kan inngå «beredskapsavtaler» med enkelte mulige lokale produsenter av smittevernutstyr. Dette kan være et supplement, men det vil ikke løse nasjonale utfordringer med forsyning slik et eller flere nasjonale lager kan gjøre.

• Anbefaling: Internasjonalt samarbeid, både med multinasjonale grossister, med utenlandske produksjonsmiljøer og med andre land i Norden og Europa kan føre til økt robusthet i forsyningen.

• Anbefaling: Kommunene bør gjøre avtaler med spesialisthelsetjenesten i sin region om tilgang til deres lager av medisinsk-teknisk utstyr, ev. inngå avtaler om en form for felles lager.

Vi viser til rapporten for Safetec sine vurderinger.

Ansvarsprinsippet kommer til kort når det gjelder utstyr til pandemiberedskapen

Kommisjonen mener at ansvarsprinsippet kommer til kort når det gjelder beredskapslagring av utstyr. At alle store og små kommuner skal lagre og rullere lagre av smittevernutstyr, framstår lite kostnadseffektivt. Safetec påpeker at det er stor variasjon i kommunenes økonomi, kapasitet og kompetanse og mulighet til å gjennomføre tilfredsstillende kvalitetssikring.

I en normalsituasjon benytter kommunene lite smittevernutstyr, noe som gjør det vanskelig å rullere lagre. Det vil derfor være vanskelig for kommunene å ha oppdaterte lagre av slikt utstyr. I en pandemi bølger smitten og fordeler seg ulikt både geografisk og over tid. Å ha fleksibilitet i forsyningen av utstyr er derfor viktig. Kommisjonen mener at en rekke lagre i små geografisk avgrensete områder framstår lite rasjonelt.

Statlig beredskapslager for utstyr

Analysen Melchior gjorde av de globale markedene for medisinske varer, viser at Vest-Europa er den største leverandøren av smittevernutstyr målt i nivå, se kapittel 10.5. Like fullt var det Kina som leverte nær hele økningen i den globale handelen av smittevernutstyr i 2020 (Melchior 2021). De kunne levere varer fordi de bortimot var ferdige med sin første smittebølge da problemet seilte opp i andre verdensdeler.

Under pandemien innførte flere land forbud mot eksport av utstyr. Derfor er det behov for nasjonale bufferløsninger. Koronakommisjonen mener det er nødvendig å etablere beredskapslagre for smittevernutstyr og medisinskteknisk utstyr på norsk jord finansiert av staten. Det endelige valget av modell for beredskapslagring bør basere seg på en prosess hvor alle interessenter blir involvert.

Basert på krisescenarioer for pandemi må regjeringen beslutte hva som skal være dimensjonerende for beredskapen, inkludert i hvor lang tid lagrene skal forsyne krisehåndteringen.

Vi mener at norsk pandemiberedskap må planlegge for hvordan smittevernutstyr skal fordeles under en krise. Fordelingen av smittevernutstyret bør gjenspeile den faktiske smittesituasjonen og behovene i en krisehåndtering.

Safetec foreslår at helseforetak og kommuner bør samarbeide om beredskapen for medisinskteknisk utstyr (Thingvold og Skogvang 2021). Kommisjonen mener dette framstår som fornuftig. Spesialisthelsetjenesten benytter i en normalsituasjon teknisk avansert utstyr som er i rask utvikling, og hvor spesialisert kompetanse er nødvendig. Helseforetakene kan derfor være best egnet til å håndtere nødvendige lagre, og samarbeid kan skje innenfor rammen av helsefellesskap.96

Vest-Europa er den største leverandøren av alle medisinske varer målt i nivå. Norsk beredskap er derfor også et spørsmål om internasjonalt samarbeid. Beredskapslagre kan ikke alene sikre forsyninger i en krise. Europa har strenge standarder og godkjenningsprosedyrer for utstyr, og europeiske land bør i en krise samarbeide om leveringssikkerhet og om å øke tilfanget av leverandører. Koronakommisjonens vurdering er derfor at Norge må ha et sterkt samarbeid med nordiske og europeiske land om beredskap og forsyningssikkerhet av smittevernutstyr og medisinskteknisk utstyr.

12 Vaksine

Forstørr bilde

12.1 Innledning

Myndighetene har håndtert covid-19-pandemien ved å forsøke å holde smitten nede. Å gjøre befolkningen immune mot sykdommen ved å vaksinere dem, vil derfor bli en avgjørende utvei for å avslutte covid-19-pandemien. Det finnes foreløpig ikke effektive medisiner til behandling av sykdommen.

De første vaksinene kom til Norge i romjulen 2020. Da denne rapporten gikk i trykken, midt i mars 2021, var i overkant av 250 000 mennesker i Norge fullvaksinert. Vaksineringen er ennå bare i startfasen.

Kommisjonen mener det er viktig at vaksinearbeidet blir evaluert når pandemien er over.

For å kunne evaluere en hendelse er det behov for en viss distanse til det som har skjedd. Det er derfor lite hensiktsmessig for kommisjonen å evaluere vaksinearbeidet på dette tidspunktet. Dessuten har det meste av vaksinearbeidet, slik som å lage en plan for selve vaksineringen og gjennomføringen av den, ligget tidsmessig utenfor avgrensingen som vi har lagt til grunn for vårt arbeid. Som vi beskriver i kapittel 3.2, har vi avgrenset den inngående granskingen av myndighetene til den første smittebølgen i Norge. Vi evaluerer derfor ikke myndighetenes vaksinearbeid.

I dette kapitlet vil vi likevel belyse sentrale beslutninger om vaksine som går fram av dokumenter innenfor den perioden kommisjonen har gransket. I denne perioden, fram til juli 2020, traff regjeringen beslutninger om hvordan Norge skulle gå fram for å skaffe vaksiner. Den 1. juli 2020 fikk vi tilgang til Helse- og omsorgsdepartementets referater fra:97

• interne kriseutvalgsmøter i Helse- og omsorgsdepartementet

• koordineringsmøter med deltakelse fra Helsedirektoratet, FHI, Legemiddelverket, RHF-ene (koordineringsmøte)

• morgenmøter i Helse- og omsorgsdepartementet hvor politisk ledelse og representanter fra embetsverket deltok (politiske morgenmøter)

Vi har også gått gjennom dokumenter fra regjeringskonferanser og regjeringens koronautvalg (RCU) i samme periode. Vi har ikke gransket andre regjeringsinterne dokumenter for dette formålet, og det er viktig for oss å understreke at kartleggingen i dette kapitlet ikke er en fullstendig beskrivelse av regjeringens arbeid med å skaffe vaksiner.

Kommisjonen inviterte departementsråd Bjørn-Inge Larsen og ambassadør for global helse John-Arne Røttingen til å holde innlegg for oss den 15. desember 2020. Vi henter noe informasjon fra disse innleggene i dette kapitlet, i tillegg til offentlige kilder som er angitt.

12.2 Beslutninger om å skaffe vaksine til Norge

Det globale solidaritetsinitiativet

Den globale koalisjonen for å forebygge epidemier og pandemier (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations, CEPI) startet i januar 2020 et arbeid for å utvikle vaksiner mot covid-19. CEPI er et partnerskap mellom offentlige, private og humanitære organisasjoner. Mandatet til CEPI er å koordinere og finansiere utvikling av vaksiner tidlig i utbrudd for å forsøke å hindre at smitte sprer seg til å bli store epidemier eller pandemier.98

I februar bevilget regjeringen 36 millioner kroner til koalisjonen, og i mars 2020 ble det besluttet Norge skulle bidra med 2,2 milliarder kroner til CEPI over flere år.99100

I april var CEPI blant en rekke aktører som inngikk i det omfattende programmet kalt Access to COVID-19 Tools Accelerator (ACT-Accelerator) som skulle skaffe tilgang til tester, behandling og vaksiner til både fattige og rike land i verden. Den delen av initiativet som handlet om vaksiner ble kalt COVAX og ble koordinert av CEPI, vaksinealliansen GAVI og Verdens helseorganisasjon (WHO). COVAX opprettet et eget fond for å støtte forskning og utvikling av vaksinekandidater. De skulle forhandle priser og sikre likeverdig tilgang til vaksiner. Det første målet som ble satt, var å skaffe 2 milliarder doser innen utgangen av 2021.101

Den 4. mai deltok statsminister Erna Solberg på Europakommisjonens konferanse «Coronavirus Global Response Summit» som skulle samle krefter for forebygging, testing og behandling av covid-19. Statsministeren la i sitt innlegg vekt på behovet for at alle land måtte bidra i det globale samarbeidet om vaksine.102

Flere spor for å skaffe vaksine

Vi ser av dokumentene vi har gjennomgått at Helse- og omsorgsdepartementet begynte å ta konkrete initiativ for å forberede anskaffelsen av vaksine til Norge i mai 2020. På koordineringsmøter med Helsedirektoratet, FHI, Legemiddelverket og RHF-ene (koordineringsmøtet) den 8. mai er det referert at departementsråd Bjørn-Inge Larsen sa at «det i dag kl. 12.00 er et møte i UD i anledning at det skal lages et felles r-notat om vaksinetilgang».103

Bjørn-Inge Larsen informerte om vaksinemøtet på et møte med politisk ledelse (politisk morgenmøte) den 13. mai 2020. Han meddelte i følge referatet at verden i alt hadde 130 vaksinekandidater og at CEPI hadde finansiert ni av dem. Det ser ut til at han vurderte at CEPI-sporet ikke var tilstrekkelig og ønsket at de skulle satse i flere spor:

Totalt har ikke verden nok vaksine, og det blir en fordelingstematikk med avveining av ulike behov. Ved prioritering av helsepersonell og risikogrupper så utgjør disse 1/3 av den norske befolkningen. Aktuelle problemstillinger er samarbeid med andre land, herunder i Norden og egenproduksjon av vaksine. HOD inviterer FHI og Forskningsrådet til et møte. Statsråden støtter at det arbeides videre etter dette sporet. Vi må bl a se på mekanismer som bidrar til en rettferdig fordeling og at Norge bidrar til et rettferdig marked. Europeisk samarbeid og solidaritet vil også være viktig.

Kilde: Referat fra politisk morgenmøte i Helse- og omsorgsdepartementet 13. mai 2020

To dager etter, den 15. mai 2020, kunne Larsen meddele de underliggende etatene at det pågikk en «debatt» i departementene om vaksine for den norske befolkningen, og at Helse- og omsorgsdepartementet hadde vært i møte med Utenriksdepartementet om dette: «Vi må balansere solidaritet globalt opp mot behovet vi har nasjonalt for vaksinen».104 På politisk morgenmøte samme dag var dette også et tema:

Vedr vaksine: vi har mottatt et r-notat fra UD der HOD ikke er enige i analysen. Vi må balansere solidaritet globalt opp mot behovet vi har nasjonalt for vaksinen. Vi bør gi tilbakemelding til UD om dette. Vi kan foreslå at helseministeren vil legge frem eget r-notat om tilgang til vaksiner for den norske befolkning. En oppfølging kan være at vi får ansvar for å jobbe videre med Norge. Anbefale en to-sporsløsning.

Kilde: Referat fra politisk morgenmøte 15. mai 2020

COVAX´ fordelingsnøkkel for vaksiner skulle gi vaksine til 20 prosent av befolkningen i hvert land. Helse- og omsorgsdepartementet vurderte derfor at denne ordningen ikke alene kunne dekke Norges behov for vaksiner. FHIs analyser viste at Norge ville trenge betydelig flere vaksiner for å kunne lette på smitteverntiltakene.105

På politisk morgenmøte den 18. mai 2020 orienterte departementsråd Larsen helse- og omsorgsministeren om at britene hadde tatt grep for å sikre den britiske befolkningen tilgang til Oxford-vaksinen, og at deres prioritet nummer to var det globale markedet. Referatet fra møtet gjengir Larsens vurdering slik: «Dette kan være risikabelt, gitt at den vaksinen ikke virker. BIL anbefaler at vi sjekker ut mot EU og Norden, hva som er strategien bak».106 Helse- og omsorgsdepartementet og Utenriksdepartementet samhandlet disse dagene.

I regjeringskonferanse den 19. mai 2020 la utviklingsministeren, utenriksministeren, helse- og omsorgsministeren og forsknings- og høyere utdanningsministeren fram et felles notat datert 18. mai 2020 «Regjeringens engasjement for å mobilisere internasjonal politisk støtte til et globalt system for rettferdig fordeling av covid-19 vaksiner samtidig som regjeringens ansvar overfor egen befolkning ivaretas». De tok til orde for å arbeide langs flere spor i vaksinearbeidet. I regjeringskonferansen ble det blant annet trukket følgende konklusjoner:

• 1) Regjeringen arbeider etter flere spor for å sikre vaksine til den norske befolkningen.

• 2) Regjeringen vil arbeide for å fremme et system for rettferdig global fordeling av Covid-19 vaksine, basert på felles kriterier og prinsipper.

• […]

• 4) Det tas kontakt med EU-kommisjonen, samt Tyskland og Frankrike for å sikre at Norge er inkludert i EUs arbeid med produksjon og innkjøp av vaksine og Det vurderes også hvordan EUs arbeid kan være en del av oppfølgingen etter «Corona Virus Global Response Summit».

Kilde: Notat til r-konferanse 19. mai 2020

I koordineringsmøtet dagen etter, 20. mai 2020, orienterte i følge referatet Bjørn-Inge Larsen Helsedirektoratet, FHI, Legemiddelverket og de regionale helseforetakene om at departementet skulle opprette en arbeidsgruppe som skulle jobbe med anskaffelse av vaksiner. Han trakk fram at det var «viktig å balansere solidaritet med vaksine for den norske befolkningen».

Uken etter var det fortsatt stor usikkerhet knyttet til mulighetene for vaksiner:

Det er usikkerhet knyttet til hvordan vaksinemarkedet vil se ut, solidaritet versus kjøpers marked. Vi ønsker tidlig tilgang til vaksine, men det gjør alle. Betydelige dilemmaer og balansegang.

Kilde: Referat koordineringsmøte 25. mai 2020

Det går ikke fram av noen av dokumentene vi har gjennomgått, at regjeringen tok direkte kontakt med legemiddelselskaper for å undersøke muligheten for direkte oppkjøp av vaksiner. Departementsråd Bjørn-Inge Larsen fortalte imidlertid i sitt foredrag for kommisjonen den 15. desember 2020 at han hadde hatt møter med representanter fra AstraZeneca, men at selskapet var tydelig på at de ønsket å inngå avtale med et samlet Europa, ikke med enkeltland.

Forsøk mot EU og flere EU-land

I mai 2020 var det fortsatt uklart hvilken mekanisme eller hvilket program EU ville benytte for å skaffe vaksiner. Den 3. juni erklærte Frankrike, Tyskland, Italia og Nederland at de hadde gått sammen om å etablere en «Inclusive Vaccine Alliance». De fire landene ønsket å involvere EU-kommisjonen i forhandlingene og å tilby andre medlemsland å delta i alliansens ulike initiativ. I tillegg erklærte de at de ville arbeide for skaffe vaksiner til lavinntektsland.107

Den 3. juni 2020 drøftet også politisk ledelse og embetsverket utfordringene med å skaffe vaksiner gjennom samarbeid med EU:

Vi forsøker å hekte oss på et spor med EU om felles anskaffelse. Frankrike, Tyskland, Italia og Nederland jobber i et parallelt spor. Dep. råden skal snakke med det franske helsedepartementet i dag. Vi melder oss på de sporene vi tror er relevante og støtter hovedprinsippene i en solidarisk fordeling. Europaavdelingen UD blir våre viktigste samarbeidspartner i saken. Dep. råden opplyste om at han har kontakt med sin kollega i EU-kommisjonen om saken. Statsråden understreket at dette vil kreve mye arbeid og det er UD som har verktøyene. Her skal vi gå inn i et EU-budsjett som ikke-EU land. Det er krevende. Muligheten må ikke forsvinne.

Kilde: Referat fra politisk morgenmøte 3. juni 2020

I Helse- og omsorgsdepartementet jobbet de med å forberede forankring av videre strategi i regjeringen. Saken kom opp i RCU den 9. juni 2020. Helse- og omsorgsministeren, utenriksministeren, utviklingsministeren, og forsknings- og høyere utdanningsministeren la fram et notat «RCU-notat om arbeidet med å sikre helsepersonell, risikogrupper og den norske befolkningen vaksine» som hadde følgende formål:

Formålet med notatet er å følge opp regjeringens konklusjonspunkt fra 19. mai om arbeidet med å sikre helsepersonell, risikogrupper og den norske befolkningen vaksine, samt å få regjeringens tilslutning til endelig formalisering av norsk deltakelse i Inclusive Vaccine Alliance, et europeisk initiativ om felles anskaffelse av vaksine mot covid-19.

Kilde: Notat til RCU-konferanse 9. juni 2020

RCU traff blant annet følgende konklusjoner:

• 1. Regjeringen bekrefter formelt norsk deltakelse i den europeiske fellesmekanismen overfor EU og landene i Inclusive Vaccine Alliance. Statsministeren sender en anmodning om å ta del i Inclusive Vaccine Alliance.

• […]

• 3. Samtidig arbeider HOD og UD for at Norge tilslutter seg den globale Covax-fasiliteten når detaljene i denne er kjent, primært ved at det etableres et samarbeid og samordning mellom Inclusive Vaccine Alliance og Covax-fasiliteten.

Kilde: Notat til RCU-konferanse 9. juni 2020

Dagen etter kunne fungerende departementsråd Ole T. Andersen orientere Helsedirektoratet, FHI, Legemiddelverket og de regionale helseforetakene om beslutningen i regjeringen:

Vi fikk noen avklaringer mtp vaksinestrategi i går. Vi vil følge et europeisk spor. Det er tett kontakt mellom HOD, UD og SMK i saken. Det går ut et brev fra statsministeren til europeiske regjerings-/statsledere og van der Leyen i løpet av morgendagen.

Kilde: Referat fra koordineringsmøtet 10. juni 2020

Regjeringen prøvde altså nå å koble seg på initiativet «Inclusive Vaccine Alliance» i regi av Frankrike, Tyskland, Italia og Nederland. Referatet fra politisk morgenmøte den 12. juni 2020 viser at politisk ledelse og embetsverket i Helse- og omsorgsdepartementet snakket om hvilken respons de hadde fått på henvendelsen mot europeiske land og EU:

Frankrike og Italia er positive til Norges deltagelse, Nederland er uforpliktende positive, mens vi venter på svar fra Tyskland. Det er avtalt telefonmøte med Nederland i dag. Saken må forankres i kommisjonen og man må finne egnede finansieringsmekanismer.

Kilde: Referat fra politisk morgenmøte 12. juni 2020

Endelig beslutning om EU-samarbeid

Den 17. juni 2020 kom EU-kommisjonen med en pressemelding hvor de redegjorde for sin vaksinestrategi. EU ville etablere en felles satsing og bygge på «Inclusive Vaccine Alliance» som ble startet av de fire landene Norge hadde kontaktet. Det viste seg at EUs innkjøpsordning som Norge hadde sluttet seg til 20. mars, Joint Procurement Agreement (JPA), ikke skulle brukes av EU(se kapittel 27 om JPA). EU skulle basere seg på en annen mekanisme som Norge ikke er en del av, kalt Emergency Support Instrument (ESI).108

Helse- og omsorgsdepartementet og Utenriksdepartementet trengte forankring i regjeringen for å investere i samarbeidet med EU. I RCU den 2. juli besluttet regjeringen, på bakgrunn av «RCU-notat om arbeidet med å sikre den norske befolkningers vaksine», formelt at samarbeid med EU skulle være Norges hovedstrategi for å få tilgang til vaksiner til egen befolkning. En av konklusjonene fra møtet i RCU var:

Regjeringen gir sin tilslutning til at investeringer for norsk tilgang til vaksine gjøres gjennom en europeisk mekanisme. HOD og UD arbeider aktivt gjennom sommeren for å sikre norsk deltakelse i det europeiske vaksinesamarbeidet.

Kilde: Notat til RCU-konferanse 2. juli 2020

Norge fikk vaksiner fra EU via Sverige

Selv om regjeringen hadde besluttet å knytte seg til EU, var det fortsatt uklart hvordan samarbeidet skulle foregå i praksis. Norge kunne ikke delta som ordinær partner i et initiativ hvor EU brukte egne budsjetter.

Norge er ikke en del av ESI og måtte derfor finne en annen måte for å knytte seg til EUs felles ordning for å skaffe vaksine. Løsningen ble at Sverige skulle videreselge vaksiner til Norge, etter at EU hadde godkjent at en andel av vaksinene kunne selges videre til Norge.

Siden Norge er med i samarbeidet knyttet til det europeiske legemiddelkontoret (European Medicines Agency, EMA), betyr det at Norge også deltar i EUs system for godkjenning av vaksiner. Når EMA anbefaler godkjenning av en vaksine, blir EU-kommisjonens godkjenning også gjeldende for Norge. FHI gir anbefaling om hvilke godkjente vaksiner som skal tas i bruk i Norge.

Vaksineringen i Norge startet i romjulen 2020. Ved utgangen av 2020 hadde Norge inngått to avtaler med Sverige om videresalg av vaksiner (Melchior 2021).

Vaksiner fra COVAX til fattige land

Planen for første runde med vaksiner gjennom COVAX-mekanismen er at den skal gi 237 millioner AstraZeneca(AZ)/Oxford-vaksiner til 142 deltakende land våren 2021. Vaksiner blir produsert på lisens ved Indias serum institutt (SII). Den siste uken i februar 2021 ble de første vaksinedosene fraktet fra SII til Elfenbenskysten som fikk 504 000 doser og Ghana som fikk 600 000 doser.

GAVI har anslått at over en milliard mennesker i land som ellers ikke ville kunne skaffe vaksine, vil bli vaksinert gjennom COVAX-mekanismen innen utgangen av 2021.109

12.3 Oppsummering

I dette kapitlet har vi redegjort for beslutninger regjeringen har tatt om å skaffe vaksiner, som går fram av r-notater og møtereferatene listet opp i innledningen til kapitlet.

På bakgrunn av den avgrensete kartleggingen vi har gjort, ser det ut til at regjeringen fram mot mai 2020 konsentrerte seg om å skaffe vaksiner gjennom COVAX. Da regjeringen vurderte at dette initiativet ikke ville gi tilstrekkelig tilgang til vaksiner for Norge, begynte de å vurdere samarbeid med europeiske land og EU. Vi har lite informasjon om regjeringens kontakt direkte med legemiddelprodusenter.

Kommisjonen tar ikke stilling til regjeringens vurderinger og beslutninger som er beskrevet over. Vi mener imidlertid det er behov for at vaksinearbeidet blir evaluert når pandemien er over, både det globale og nasjonale arbeidet. Det er flere sider ved den norske håndteringen som det bør ses nærmere på. Det gjelder blant annet anskaffelsen av vaksiner, den nasjonale vaksinestrategien, befolkningens tillit til vaksine, myndighetenes strategi og hvordan vaksinasjon ble gjennomført.

Kommisjonen mener på generelt grunnlag at det er viktig med internasjonalt samarbeid for vaksineberedskap mot pandemier. Norge bør delta aktivt i internasjonale allianser for å sikre vaksineberedskap for å møte epidemier og pandemier. For å utvikle vaksiner raskt er man avhengig av store studier. Partnerskap for finansiering styrker mulighet for å få storskala vaksineutvikling raskt i gang. Regjeringen må sørge for at Norge får vaksiner. Samtidig bør rike land bidra til at fattigere land får tilgang til vaksiner, både av solidaritetshensyn og av hensyn til egennytte. Hele verden er tjent med at alle land får vaksiner. Verdens helseorganisasjon har en sentral koordineringsrolle i dette arbeidet. Land kan ikke bekjempe pandemier alene.

13 Internasjonalt samarbeid om overvåking og varsling og pandemiberedskap

13.1 Varslingssystemer og faglig støtte

En pandemi er en krise som rammer hele verden, og som derfor gjør samarbeid helt nødvendig. De nordiske landene samarbeider om samfunnssikkerhet både gjennom Nordisk råd, Nordisk ministerråd, i tillegg til at de nordiske fagmyndighetene samarbeider seg imellom. Siden 2003 har de nordiske landene hatt en helseberedskapsavtale om å hjelpe hverandre ved katastrofer og kriser. Innenfor EU er helseansvaret i utgangpunktet et nasjonalt anliggende, men unionen har samarbeid innenfor en rekke områder i pandemihåndtering. For eksempel samarbeider landene i EU om overvåking og varsling, tiltak, anskaffelse av legemidler, utstyr og vaksiner og økonomisk håndtering av krisen.

EU har siden 1998 hatt sitt eget varslingssystem, Early Warning Response System (EWRS), for smittsomme sykdommer. Hensikten er å etablere permanent kommunikasjon mellom EU og medlemslandenes folkehelsemyndigheter, som har ansvar for å vurdere tiltak for å håndtere hendelser med smittsomme sykdommer. Systemet skal bidra til å koordinere responsen innen EU samt med Norge og de andre EØS-landene.

Siden 2005 har European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) vært en del av systemet. ECDC presenterer scenarioer, risikovurderinger, faglige råd m.m.

Verdens helseorganisasjon (WHO) skal ivareta internasjonal overvåking og varsling om smitte på globalt nivå. Organisasjonen gir også faglig støtte, anbefaler tiltak og støtter medlemslandenes beredskapsrespons.

Koronakommisjonen skal ifølge mandatet vurdere erfaringer med internasjonalt samarbeid og behov for tiltak for å få samarbeidet til å fungere bedre. Fordi samarbeid om varsling av smitteutbrudd og håndtering av smitte er så vesentlig for håndtering av pandemier, har vi valgt å foreta noen overordnete vurderinger av WHO sitt reglement for slikt samarbeid.

Det internasjonale helsereglementet (IHR) er et sett med krav til samarbeid over landegrensene for å forhindre spredning av smittsomme sykdommer og stoffer som kan føre til sykdom (WHO 2016). Dette reglementet er utarbeidet av WHO og har fått tilslutning av de fleste av WHOs medlemsland. Bestemmelsene omfatter varslingsplikter og utveksling av informasjon mellom landene og bestemmelser knyttet til samferdsel og handel. Reglementet skal bidra til at nasjonale myndigheter ikke iverksetter begrensninger på internasjonale reiser og handel som ikke er nødvendige for å hindre smittespredning.

Internasjonalt helsesamarbeid om smittsomme sykdommer startet helt tilbake på 1850-tallet. Det var behov for å harmonisere karanteneregler for skipsfarten og finne en god balanse mellom hensyn til helse og hensyn til handel. Den første konvensjonen for å håndtere kolera kom i 1892. I 1951 kom vedtok medlemslandene i Verdens helseorganisasjon International Sanitary Regulations (ISR) som senere dannet grunnlaget for det Internasjonale helsereglementet (IHR) som ble vedtatt i 1969. Reglementet fra 1969 omfattet sykdommer som kolera, kopper, gulfeber og pest. I takt med nye og truende virussykdommer har IHR blitt revidert. Gjeldende versjon av IHR var et resultat av en revisjon i kjølvannet av sarsutbruddet i 2003 (Gostin og Katz 2016). Revisjonen førte til at virkeområdet ble utvidet til ikke bare å gjelde tiltak mot smittsomme sykdommer, men også gjelde gjensidige varslingssystemer mellom landene ved andre akutte trusler mot folkehelsen av internasjonal betydning. Den nye utgaven av reglementet har vært gjeldende fra 1. juli 2007.

13.2 Kommisjonens vurdering av det internasjonale helsereglementet

Covid-19-pandemien er en krise som fortsatt pågår, og Koronakommisjonen mener det er for tidlig å konkludere om hvordan WHOs system for overvåking og respons har fungert. Kommisjonen har likevel noen vurderinger.

Behov for raskere varsel fra landet med utbrudd

For at verden skal kunne reagere adekvat, er det helt vesentlig at WHO får tidlig varsel fra det landet som har utbrudd. Det må undersøkes grundig om WHO ved denne pandemien kunne fått tilgang på grunnleggende epidemiologiske data tidligere. En slik tilgang står helt sentralt i å kunne gjennomføre risikovurderinger som kan deles med alle land slik at de kan forberede seg. Folkehelseinstituttet (FHI) har overfor kommisjonen gitt uttrykk for at de flere ganger har erfart at WHO kommer for sent i gang med å kartlegge problemene. Landenes rapportering synes å forsinkes av frykt for negative økonomiske konsekvenser. Da det italienske kreftregistret analyserte blodprøver som var tatt i forbindelse med screening for lungekreft fra september 2019 til mars 2020, fant forskerne at noen mennesker hadde hatt antistoffer mot covid-19 allerede i september 2019. Det ser ut til at smitte kom til Italia før man har trodd (Apolone mfl. 2020).

Det blir viktig å vurdere hvordan WHO kan få enda raskere informasjon og raskere komme inn med et team som kan lære om krisen i landet hvor utbruddet startet. WHO hadde et team i Kina i perioden 16. til 24. februar 2020 som etterpå avla rapport om situasjonen (WHO 2020).

Alarmen fra Verdens helseorganisasjon

Etter at WHO erklærte global folkehelsekrise (Public Health Emergency of International Concern (PHEIC)) den 30. januar 2020, var det stor variasjon i hvor raskt landene responderte. At landene agerte så forskjellig, reiser spørsmålet om medlemslandene ser på erklæringen av folkehelsekrise som tilstrekkelig for å utløse handling. En uavhengig komité som fører tilsyn med WHOs beredskap (Independent Oversight and Advisory Committee for the WHO Health Emergencies Programme (IOAC)) har kommet med en foreløpig rapport om organisasjonens respons til covid-19-pandemien. De påpeker at «folkehelsekrise» er et ganske bredt konsept som dekker alt fra begrensete regionale utbrudd som ebola i Vest-Afrika til store pandemier som treffer alle land. Det er behov for å vurdere om varslet om helsekrise bør få en mer differensiert form (Harvey mfl. 2020).

Helse, reiser og handel

Det er et eget mål i det internasjonale helsereglementet at tiltak for å hindre spredning av smitte skal gjennomføres med minimal forstyrrelse av internasjonale reiser og handel. WHO har vært svært tilbakeholdne med å anbefale reiserestriksjoner under denne krisen. Da de kom med råd om reiser og handel den 10. januar 2020 anbefalte de utelukkende individuelle hygieneråd. Den 24. januar 2020 anbefalte WHO undersøkelse (screening) av symptomer for reisende fra berørte områder og måling av kroppstemperatur for reisende inn i uberørte områder. Selv om WHO ikke ga råd om reiserestriksjoner, var det over 100 land som rapporterte til WHO at de gjennomførte strengere tiltak. Den rådgivende komiteen (IOAC) anbefaler at medlemslandene revurderer WHOs rolle når det gjelder å gi reiseråd under pandemi.

Det ligger et dilemma i denne problemstillingen. Sterke grensetiltak som på den ene siden kan virke formålstjenlig for å begrense smitte, kan på den andre siden føre til at land med utbrudd løper en høy risiko om de varsler tidlig om utbruddet. Stengte grenser som stanser reiser og den økonomiske samhandlingen, kan ha enorme økonomiske konsekvenser for det landet det gjelder og for verdenshandelen. Frykten for disse konsekvensene kan føre til at land med utbrudd vegrer seg for, eller utsetter å varsle, i håp om å håndtere problemet selv før de kan komme til å bli utsatt for drastiske tiltak. Konsekvensene av forsinket varsling kan være svært alvorlige. Disse hensynene må avveies. Det bør etableres løsninger som styrker mulighetene for å varsle tidlig og lage tidlig utbruddsanalyse i landet med utbrudd. Samtidig må smittevernhensynet vektlegges i vurderinger av reiserestriksjoner.

Behov for styrket internasjonalt samarbeid

En sentral forpliktelse i det internasjonale helsereglementet er at alle land skal bygge kapasitet til å oppdage, vurdere, rapportere og håndtere helserisiko og kriser.110 Det bør vurderes om WHOs mandat kan styrkes for å kunne gjennomføre uavhengige vurderinger av lands beredskap for og tidlige håndtering av utbrudd og epidemier. Dette kan bidra til å forhindre at utbrudd får utvikle seg til pandemier.

En pandemi viser hvordan alle land er gjensidig avhengige av hverandre. Den kapasiteten hvert enkelt land har for å håndtere denne typen kriser, er avgjørende for alle land. Pandemier treffer også skjevt. Derfor er det både et spørsmål om solidaritet og samlet håndteringsevne at fattige land støttes i sin beredskap og håndtering.

Noe kan reguleres med felles regelverk, mye må håndteres med samarbeid. Internasjonalt samarbeid for å styrke beredskapsevnen i alle land, er utslagsgivende for evnen til å håndtere kommende verdensomspennende epidemier.