Del 3
I førstelinjen

5 Kommunelegers og kommunale smittevernlegers situasjon under pandemien

5.1 Innledning

Om stillingsbetegnelsene kommunelege, kommuneoverlege og smittevernlege

En kommunelege er en lege som er ansatt i en kommune i henhold til § 5-5 i helse- og omsorgstjenesteloven.1 Kommunelegen har etter ulike lover ansvaret for samfunnsmedisinske oppgaver (se punkt 5.3) og skal blant annet ha en sentral rolle som medisinskfaglig rådgiver for kommunen.

I lovverket blir begrepet «kommunelege» brukt gjennomgående om den eller de personene som har denne stillingen. Stillingsbetegnelsen som blir benyttet i arbeidsavtaler og lignende, er likevel ofte «kommuneoverlege».2 Begrepene «kommunelege» og «kommuneoverlege» blir dermed brukt litt om hverandre uten at de nødvendigvis sikter til ulike stillinger. I denne framstillingen benytter vi stillingsbetegnelsen «kommunelege» – samme betegnelse som i loven – om en lege som er ansatt som kommunens medisinskfaglige rådgiver etter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5.

Et av ansvarsområdene til kommunelegen er smittevernarbeidet i kommunen, jf. smittevernloven § 7-2.3 I kommuner med flere kommuneleger skal kommunestyret peke ut en av dem til å utføre kommunelegens oppgaver etter smittevernloven. Begrepet «smittevernlege» er ikke brukt i loven, men blir gjerne brukt om den legen som har ansvar for kommunelegens oppgaver etter smittevernloven. I denne framstillingen benytter vi «smittevernlege» bare når vi sikter til en person som har dette som stillingstittel. Ellers går det forutsetningsvis fram at omtalen av «kommunelegen» gjelder den kommunelegen som har smittevernansvaret i kommunen.

Avgrensninger og arbeidsmetode – nasjonal kartlegging og utvalg av kommuner

I brevet 12. mai 2021 fra statsminister Erna Solberg til Koronakommisjonen er kommisjonen bedt om å følge opp Stortingets vedtak 4. mai 2021. Det går fram av vedtaket at kommisjonen skal gjøre «en grundig vurdering av situasjonen for kommuneoverleger og kommunale smittevernleger under pandemien og fremme forslag til nødvendige tiltak for tilstrekkelig rekruttering og stabilisering i denne delen av tjenesten». Vi har kartlagt i hvilken grad kommunelegene har vært rustet til å håndtere oppgavene sine og ansvaret sitt under pandemien. I den forbindelse har vi undersøkt hvilke faktorer som har virket inn på kommunelegenes situasjon. Til slutt har vi vurdert i hvilken grad rammebetingelsene for kommunelegenes arbeid kan forbedres, og vi gir i den forbindelse enkelte anbefalinger til kommunene og til nasjonale myndigheter.

Vi har hentet inn dokumentasjon, hatt uformelle møter og innspillsmøter med relevante aktører og gjennomført formelle intervjuer. Vi har blant annet hentet inn dokumentasjon fra kommunene, statsforvalterne, Folkehelseinstituttet (FHI), Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet (HOD).

Vi har utført en overordnet analyse av kommunelegefunksjonen på landsbasis. I den forbindelse har vi bygget på faktagrunnlaget fra nasjonale kommunelegekartlegginger høsten 2020 og 2021. Kartleggingen høsten 2020 ble utført på oppdrag fra HOD og gjaldt kommunelegene med ansvar for smittevernet i kommunene. Kartleggingen ble utført ved at et spørreskjema med ti spørsmål ble sendt ut, og resultatet var en rapport som omfattet 314 av landets 356 kommuner. Statsforvalterne formidlet spørreundersøkelsen til kommunelegene og kommunedirektørene i alle kommunene i fylket og sammenstilte deretter svarene som kom inn, i en rapport for hvert fylke. Helsedirektoratet utarbeidet en samlet rapport på bakgrunn av fylkesrapportene.

Høsten 2021 ble det foretatt en ny kartlegging med Helsedirektoratet som oppdragsgiver. Kartleggingen ble gjennomført av en arbeidsgruppe der direktoratet, Kommunesektorens organisasjon (KS) og statsforvalteren i Vestfold og Telemark hadde hver sin representant. Data fra kommunene ble hentet inn med hjelp fra statsforvalterne. 340 kommuner besvarte undersøkelsen. En del av spørsmålene fra høsten 2020 ble videreført – enten uendret eller med visse justeringer. Det ble utarbeidet en samlet rapport over kartleggingen.

Vi har undersøkt kommunelegefunksjonen i ni kommuner nærmere. Disse kommunene er Karasjok, Tromsø, Alstahaug, Kristiansund, Trysil, Oslo, Sarpsborg, Kragerø og Kristiansand. Målet med utvalget har vært å fange trekk ved ulike kommuner i landet, og vi har derfor valgt dem ut med tanke på geografisk spredning og demografiske forhold. Vi har også valgt kommuner av ulike størrelser og med ulik organisering. Vi har ønsket å favne bredt når det gjelder de utfordringene kommunene har stått overfor ved pandemihåndteringen. Derfor består utvalget både av grensekommuner, turistkommuner, kommuner med et større antall fritidsboliger og industrikommuner.

5.2 Kommunelegen – historisk utvikling4

Innledning

Kommunelegens rolle er i dag definert som «medisinskfaglig rådgiver» for kommunen med et lovpålagt ansvar som er sammensatt av oppgaver innenfor ulike områder. Fra 1836, da stads- og distriktsleger offisielt ble statlige embetspersoner som arbeidet med å forebygge smittsomme sykdommer, og fram til i dag har rollen blitt endret innholdsmessig og organisatorisk en rekke ganger. Den historiske utviklingen er derfor et nyttig bakteppe for situasjonen i dag.

Kort oppsummert ble det fra 1860 opprettet sunnhetskommisjoner som besto av blant annet distriktslegen, som skulle ivareta lokalt smittevern. Senere fikk disse betegnelsen «helseråd». Fra 1912 fikk Norge et hierarkisk oppbygd statlig legevesen som omfattet stads- og distriktslegene. På 1980-tallet ble helserådene lagt ned, og stillingen som distriktslege ble omgjort til en kommunal stilling: kommunelegen. Senere ble kommunelegens rolle endret fra «medisinskfaglig ansvarlig» til «medisinskfaglig rådgiver», og kravet i loven om at kommunelegens uttalelse alltid skulle følge visse sakstyper, ble fjernet. I hvilken grad kommunelegen skulle være involvert i saksforberedelser, ble etter dette i større grad overlatt til skjønn.

Det står mer om denne historikken nedenfor. Deretter redegjør vi for de rettslige rammene for kommunelegefunksjonen etter dagens lovverk i punkt 5.3.

1836–1984: Fra opprettelsen av «stadsleger» og «distriktsleger» til innføringen av «kommunelege»

Den historiske forløperen til kommunelegen var statlig ansatte leger med stillingstittelen «stadslege» i bykommunene og «distriktslege» i landkommunene. Disse stillingstitlene ble offisielt etablert i 1836.

Sunnhetsloven5 trådte i kraft i 1860 etter flere tiår med kolera, som ble registrert for første gang i Norge i 1832. Sunnhetsloven hadde bestemmelser om at det skulle opprettes sunnhetskommisjoner i alle norske kommuner. Som regel besto disse av fogden eller sorenskriveren, sognepresten, en offiser, distriktslegen, lensmannen og én eller to sognemenn. Fra 1905 ble disse kommisjonene betegnet som «helseråd».

Sunnhetskommisjonenes og stads- og distriktslegenes viktigste oppgave var å sette i gang tiltak for å forebygge smittsomme og epidemiske sykdommer. I tillegg skulle de ha kontroll og tilsyn av teknisk og hygienisk art og tilsyn med både helsepersonell og enkelte vanskeligstilte grupper. Sunnhetskommisjonene hadde også visse tekniske og sanitære tilsyns- og kontrolloppgaver med bygninger og institusjoner.

Sunnhetskommisjonenes arbeid ble møtt med mye motstand utover på 1800-tallet, til dels på grunn av frykt for at de foreslåtte tiltakene var for dyre, og til dels fordi befolkningen ville ha seg frabedt et slikt «embetsstyre». Aktiviteten hos embetslegene varierte også en del ettersom de som regel hadde hendene fulle med å gjøre folk friske. På slutten av 1800-tallet arbeidet sunnhetskommisjonene særlig med bolighygiene, personlig hygiene og ernæring. I 1898 ble det nedsatt en legekommisjon som skulle se på hele embetslegeordningen, og etter lange og intense diskusjoner ble loven om de offentlige legeforretninger6 vedtatt av Stortinget i 1912. Fra da av fikk Norge et hierarkisk oppbygget legevesen med medisinaldirektøren på toppen. Under medisinaldirektøren lå amtslegene (kalt fylkesleger fra 1918), stadsfysikusene, stadslegene og distriktslegene.

Diskusjonene rundt loven om de offentlige legeforretningene bidro til å revitalisere og starte en rekke av det 20. århundres viktigste helsepolitiske debatter. Spørsmålet om hvilken myndighet og hvilket forvaltningsnivå som skulle ha arbeidsgiveransvaret for de offentlige legene – kommune eller stat – var et slikt tema. Andre spørsmål var fastlønnsordninger, størrelsen på de offentlige utgiftene knyttet til primærhelsetjenesten, inndelingen av legedistrikter og helserådenes sammensetning og funksjon i tillegg til spørsmålet om å styrke den kollegiale styringsformen (fagstyret) på sentralt nivå. Loven tok dessuten distriktspolitiske hensyn. Den førte til en revitalisering av helserådsarbeidet og bidro til å legge det faglige fundamentet for folkehelsearbeidet som senere skulle få en viktig rolle.

På 1970-tallet ble det stilt krav om at den folkevalgte representasjonen i helserådene skulle være større. Det ble fremmet et forslag om å bygge ut den primære helsetjenesten og bedre samordningen mellom helse- og sosialsektoren og mellom helsetjenesten i og utenfor institusjonene. Helserådene ble tappet for oppgaver og mistet mye av sin politiske betydning. Helserådene ble ikke formelt lagt ned, men etter som tiden gikk, ble funksjonen deres stadig mer amputert. Samtidig var det fremdeles debatt knyttet til spørsmålet om hvorvidt distrikts- og stadslegene burde være ansatt i staten eller kommunen.

Odelstingsproposisjon nr. 36 (1980–81), som omhandlet loven om helsetjenesten i kommunene, ble lagt fram i mars 1981.7 Her var betegnelsen «distriktslegetjenesten» byttet ut med «helsetjenesten i kommunene». Det var et klart uttrykk for at primærhelsetjenesten skulle være et kommunalt ansvar. Om distriktslegenes rolle ble det uttalt at «[d]et vil klart bryte med vanlige administrative prinsipper dersom en statlig tjenestemann blir sjef for en kommunal etat og dermed ansvarlig for å forberede saker for politiske organer i kommunen.»

Da kommunehelsetjenesteloven av 1982 trådte i kraft i 1984, ble de tidligere distriktslegestillingene omgjort til kommunale stillinger.8 Det ble lagt vekt på at kommunene hadde behov for en lege – kommunelegen – med særlig ansvar for holde faglig tilsyn med helsetjenesten, gi veiledning til kommunens ledelse og helsepersonell og jobbe med forebyggende helsearbeid. Distriktslegens rolle som kommunens rådgiver og konsulent i helsespørsmål ble videreført i de nye kommunelegestillingene.

1984–1994: Nedleggingen av helserådene og innføringen av helse- og sosialstyrer

Kommunehelsetjenesteloven som trådte i kraft i 1984, var starten på en ny tid for de tidligere stads- og distriktslegene som nå var blitt kommuneleger: Den direkte linjen fra sentrale helsemyndigheter til kommunelegene via fylkeslegen ble brutt, og samtidig fikk kommunene med denne loven plikt til å etablere et samlet primærhelsetjenestetilbud til dem som oppholder seg i kommunen. Av forarbeidene til loven gikk det fram at kommunene selv bestemte administrasjonsordningen for kommunehelsetjenesten, inkludert hvem som skulle være ansvarlig administrativ leder, men at kommunelegen burde ha det medisinskfaglige ansvaret for helsetjenesten.9 På dette grunnlaget ble det fastslått i lovens § 3-4 at «[e]n lege ansatt i kommunen skal ha det medisinskfaglige ansvar for helsetjenesten».

Betegnelsen «helseråd» ble beholdt i den nye kommunehelsetjenesteloven. Men ved en lovendring i 1987, som trådte i kraft i 1988, ble store deler av den tidligere sunnhetsloven erstattet.10 Helserådets oppgaver ble da lagt til et politisk særlovsorgan oppnevnt av kommunestyret – helse- og sosialstyret. Etableringen av helse- og sosialstyrene var kontroversiell, ikke minst blant kommunelegene, fordi det var et skritt mot en politisk styrt helsesektor på bekostning av fagstyret. Loven fastsatte at kommunelegen hadde møte- og talerett i helse- og sosialstyret.

1994: Fra ansvarlig lege til rådgiver

Fram til 1994 hadde kommunelegen «medisinskfaglig ansvar» for kommunehelsetjenesten. Begrepet skapte imidlertid en del uklarheter, blant annet med tanke på om kommunelegen hadde det juridiske ansvaret for kommunens helsetjeneste.

Da det ble gjort endringer i kommunehelsetjenesteloven for å tilpasse den til en ny kommunelov i 1994, ble også bestemmelsen om kommunelegens ansvar endret for å gjøre det tydelig hva innholdet i stillingen var.11 Endringen innebar at kommunelegen ikke lenger etter loven var medisinskfaglig ansvarlig, men «medisinskfaglig rådgiver» for kommunen.

Samtidig ble bestemmelsen om kommunelegens møte- og talerett i helse- og sosialstyret opphevet. Departementet og Stortinget mente at kommunelegenes møte- og talerett brøt med prinsippene i den nye kommuneloven, og erstattet denne bestemmelsen med en ny bestemmelse om at kommunelegens rådgiving og begrunnelse alltid skulle følge saken når kommunen behandlet saker om helsemessig beredskap, miljørettet helsevern og smittsomme sykdommer. Disse endringene innebar en klargjøring av kommunelegens rolle som rådgiver for kommunen. Mindretallet i Stortinget advarte likevel mot endringene og mente de ville svekke kommunelegens posisjon.

2011: Fra lovpålagt uttalelse til vanlig forvaltningspraksis

Fra 1994 til 2011 var det altså et lovfestet krav at kommunen skulle innhente og legge ved vurdering og tilråding fra kommunelegen som kommunens medisinskfaglige rådgiver ved behandling av saker om miljørettet helsevern, smittevern og helsemessig beredskap. Vurderingen skulle følge med til den instansen som skulle fatte vedtak i saken. Dette ble endret i forbindelse med samhandlingsreformen, der kommunehelsetjenesteloven ble erstattet av helse- og omsorgstjenesteloven og folkehelseloven12. På side 236 i Prop. 91 L (2010–2011)13 står det følgende om dette:

I dag skal kommunelegens tilråding og begrunnelse alltid følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern, smittsomme sykdommer og helsemessig beredskap, jf. kommunehelsetjenesteloven § 3-5 tredje ledd. Denne særlige saksbehandlingsregelen anser departementet at det ikke lenger er behov for, og den foreslås derfor ikke videreført i lovforslaget. Forvaltningsloven har regler om forsvarlig saksbehandling, og det vil kunne være å betrakte som en saksbehandlingsfeil om en innstilling innen nevnte fagområder ikke forelegges kommunelegen eller fremmes uten at dennes syn fremkommer.

Det ble altså gitt uttrykk for at det ikke lenger var behov for bestemmelsen om den lovpålagte uttalelsen fra kommunelegen, på grunn av forvaltningslovens generelle saksbehandlingsregler. Disse saksbehandlingsreglene innebærer at det ofte vil være nødvendig med en medisinskfaglig vurdering for at kommunen skal anses å ivareta plikten om å få saker tilstrekkelig opplyst før de fatter vedtak. Det er likevel mulig å se på endringen som en skjerping av kravene til kommunens interne saksbehandlingsrutiner. Når det i større grad overlates til skjønn i hvilke tilfeller kommunelegen skal være involvert i saksforberedelsen, bør kommunene ha prosedyrer som sikrer at kommunelegene blir involvert i saker der det trengs medisinskfaglige råd.

5.3 Kommunelegens oppgaver og ansvar

Innledning

Kommunen skal i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 ha en eller flere kommuneleger som skal utføre oppgavene som kommunelegen er tillagt gjennom lov eller instruks. I tillegg til oppgavene etter helse- og omsorgstjenesteloven omfatter dette oppgaver etter smittevernloven, folkehelseloven, beredskapslovgivningen og enkelte oppgaver innen psykisk helsevern. Kommunelegen har dermed et betydelig ansvar som består av oppgaver innenfor flere ulike områder. Nedenfor gir vi en framstilling av disse.

Også andre kommunale oppgaver enn dem som følger av lovverket kan legges til kommunelegen der det anses hensiktsmessig, typisk når det er behov for medisinsk eller samfunnsmedisinsk kompetanse for å løse oppgaven på tilfredsstillende måte.14 Dette er opp til hver enkelt kommune. Kommunen må imidlertid ta hensyn til at kommunelegen skal ha forsvarlig kapasitet til å ivareta sine lovpålagte oppgaver og ansvar.15 Vi omtaler i det følgende oppgavene som kommunelegen er pålagt å utføre etter loven.

Helse- og omsorgstjenesteloven

Generelt

Kommunelegen skal være medisinskfaglig rådgiver for kommunen – opp mot alle sektorer og virksomheter i kommunen. Kommunelegen er en viktig premissleverandør for kommunal planlegging, blant annet for utvikling av gode styringsdata om sykdomsforekomst og udekket helsebehov i befolkningen, for å bringe kunnskap om helseforhold inn i budsjettarbeid og plan- og beslutningsprosesser og for å gi råd om hvilke alternative tiltak som kan gi bedre tilbud til befolkningen.16

Videre skal kommunelegen ha en rolle i kommunens dialog med fastlegene. Kommunelegen bør derfor blant annet gi råd knyttet til å planlegge og styre kommunens samlede legeressurser, både fastlegevirksomhet og annet allmennmedisinsk legearbeid.

Rådgiverrollen omfatter også å gi råd knyttet til kommunal planlegging, styring og evaluering av helse- og omsorgstjenester i kommunen og annen kommunal forvaltning og å bidra til å utvikle systemer og gode rutiner for samarbeid og samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Særlig om forholdet mellom kommunelegen og fastlegene

For kommunelegen er fastlegene den viktigste kilden til opplysninger om helsetilstanden i kommunen og faktorer som virker inn på denne. Fastlegene er derfor en viktig premissgivende gruppe for kommunelegen som medisinskfaglig rådgiver. Fastlegene kan dessuten være en viktig gruppe for kommunelegen når det gjelder å drøfte samfunnsmedisinske problemstillinger.

For fastlegene er kommunelegen et brohode inn i den kommunale forvaltningen. De kan bruke kommunelegen både for å fremme sine synspunkter og for å få kunnskap om kommunale prosesser. Videre vil kommunelegen kunne avklare spørsmål rundt regelverk og lokale vedtak. Kommunelegen bør spille en viktig rolle i fordelingen og dimensjoneringen av offentlig allmennmedisinsk legearbeid.

Kommunelegen er ikke faglig overordnet fastlegene. Likevel kan kommunelegen indirekte ha betydning for den enkelte fastleges arbeidsforhold og arbeidsutøvelse ved å legge overordnede faglige og strukturelle føringer. Kommunelegen kan etterspørre kvalitetssikringsarbeid og ha innflytelse på de faglige normene som den lokale legetjenesten legger til grunn for arbeidet sitt. I klagesaker vil kommunelegen ofte ha en rolle både i kartleggingen av hendelsesforløp og i vurderingen av eventuelle systemfeil.

Etter avtaleverket for fastlegeordningen har kommunelegen en koordinerende funksjon i samarbeidsutvalget mellom kommunen og fastlegene.17 Denne oppgaven symboliserer den «mellom barken og veden»-posisjonen som mange kommuneleger opplever at de har. Mange kommuneleger blir oppfattet som kommunens representant av fastlegene, mens kommunen oppfatter kommunelegen som legenes representant. Denne posisjonen kan være spesielt vanskelig hvis kommunelegen selv også er praktiserende lege.

Særlig om forholdet mellom kommunelegen og øvrige ledd i kommunehelsetjenesten

I St.meld. nr. 36 (1989–90) blir det framhevet at kommunelegen har tre oppgaver som medisinskfaglig rådgiver overfor primærhelsetjenesten: råd og veiledning, tilsyn og kontroll og en viss grad av instruksjonsmyndighet.18

Behovet for råd og veiledning vil ofte være knyttet til regelverket og forståelsen av det, men også til helhetlige strategivalg. Eksempler på problemstillinger knyttet til regelverket er bruk av tvangstiltak overfor enkeltpasienter, dispensasjoner for medikamenthåndtering og forståelsen av kommunens eventuelle smitteverntiltak. Kommunelegen må som medisinskfaglig rådgiver for hele kommunehelsetjenesten veie behovene til ulike grupper opp mot hverandre, avdekke sårbare befolkningsgrupper og løfte disse inn i prioriteringsarbeidet.

På det strukturelle planet vil kommunelegens samfunnsmedisinske kompetanse være viktig. Kompetansen er viktig når de ulike helse- og omsorgstjenestene skal bygges opp og dimensjoneres, for eksempel psykisk helsearbeid i kommunen, eldreomsorg og legevakt. Ved håndteringen av en epidemi/pandemi er det derfor naturlig at kommunelegen er med i beslutningsprosessene når det skal etableres særskilte tjenester som teststasjoner, smittesporingsteam, feberpoliklinikker osv.

Det offentlige bør ta helhetlige strategivalg både når det gjelder intern organisering, og ved planlegging av tjenester. En forutsetning for å planlegge helse- og omsorgstjenester på en god måte er at avgjørelsene bygger på tilstrekkelig kunnskap om medisin, epidemiologi (forekomst av sykdom hos befolkningen) og befolkningsstatistikk. Kommunelegen vil i denne sammenhengen være en viktig ressurs. Kommunelegen kan også være en naturlig ressurs der det er behov for å samordne ulike faglige innspill.

Kommunenes plikt til internkontroll og tilsyn med egen virksomhet følger av lov om statlig tilsyn.19 Ansvaret for internkontrollen hviler på virksomhetens administrative leder, men det vil ofte være behov for medisinsk kunnskap ved ulike tilsynsoppgaver i helse- og omsorgstjenesten. Kommunelegen vil her ha en plikt og en rett til å bidra i dette arbeidet.

Etter helsepersonelloven20 er alt helsepersonell faglig ansvarlig for egen virksomhet. Administrativ leder vil imidlertid kunne instruere personellet. Der kommunelegen har administrativt ansvar, for eksempel for å organisere og lede kommunens smittevernarbeid, vil vedkommende kunne instruere annet helsepersonell i faglige valg. I andre tilfeller vil kommunelegen kunne gi råd til administrativ leder om faglige veivalg for virksomheten. Den brede medisinske kompetansen som det er forutsatt at kommunelegen har, gjør kommunelegen egnet som faglig rådgiver overfor hele kommunens helsetjeneste.

Smittevernloven

Kommunelegen har etter smittevernloven en sentral rolle i det lokale smittevernarbeidet, noe som gjenspeiles i en rekke bestemmelser i loven. Smittevernlovens kapittel 2 inneholder bestemmelser om helsepersonells melde- og varslingsplikter til kommunelegen om allmennfarlige smittsomme sykdommer, blant annet for å sikre at kommunelegen har oversikt over smitte og mulig smittespredning i kommunen. Detaljene i dette meldingssystemet er beskrevet i forskrift om meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS-forskriften21).

Dersom en lege har mistanke eller kunnskap om at en pasient er smittet av en allmennfarlig sykdom, er det i utgangspunktet legen selv som skal undersøke, drive smittesporing og gi veiledning. Kommunelegen skal imidlertid overta den videre oppklaringen og oppfølgingen dersom den første legen ikke har de nødvendige faglige forutsetningene for arbeidet eller kapasitet til å gjøre det, eller dersom den smittede ikke følger den personlige smittevernveiledningen som vedkommende får av den første legen.

Kommunelegens ansvar for å ha løpende oversikt over smittesituasjonen i kommunen følger eksplisitt av smittevernloven § 7-2. Kommunelegen får opplysninger om disse forholdene gjennom det nevnte meldingssystemet eller i forbindelse med enkeltvis smittesporing. I tillegg vil kommunelegen motta informasjon og opplysninger via det øvrige helsepersonellet i kommunehelsetjenesten.

Kommunelegen skal utarbeide forslag til planer for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vern mot smittsomme sykdommer, blant annet beredskapsplaner og -tiltak, og utarbeide forslag til forebyggende tiltak for kommunen. Lovforarbeidene forutsetter at kommunelegen, på grunn av sin rolle og de smittsomme sykdommers egenart, vil ha sikrest informasjon og best oversikt over smittesituasjonen i kommunen og den helsemessige betydningen av den.22 Det er derfor naturlig at det er kommunelegen som skal utarbeide planforslag for smittevern. En slik plan skal også omfatte planer for beredskap og beredskapstiltak. Det er kommunestyret som vedtar aktuelle planer, og som avgjør hvilke ressurser de skal benytte. Kommunelegen har ikke myndighet til å instruere eller adgang til å disponere midler på kommunens vegne, men en rett og plikt til å utarbeide forslag.

Kommunelegen skal også organisere og lede kommunens smittevernarbeid. Forarbeidene framhever uttrykkelig at dette ansvaret setter kommunelegen i en spesiell stilling i forholdet til den øverste administrative lederen for helse- og sosialadministrasjonen i kommunen. Forarbeidene påpeker likevel at arbeidet med vern mot smittsomme sykdommer er et så spesielt og viktig arbeidsfelt at det klart krever spesialkompetanse.23 Kommunene står altså ikke fritt til å organisere ledelsen av arbeidet med vern mot smittsomme sykdommer. Som en følge av dette vil det også være kommunelegen som har det administrative ansvaret for å iverksette kommunens vedtak på dette området.

En viktig oppgave for kommunelegen er å bistå andre med smittevernarbeid. Det betyr ikke at kommunelegen selv må gi hjelp, men det er kommunelegen som har ansvaret for at de som trenger hjelp, får det de trenger fra helsetjenesten. Hvem som helst kan søke slik hjelp. Forarbeidene nevner som eksempler en teknisk etat som vil ha medisinskfaglige råd i forbindelse med installasjon og drift av et renseanlegg for drikkevann, og en lege i allmennpraksis som trenger veiledning i konkret smittesporing.24

Kommunelegen har plikt til å gi informasjon, opplysninger og råd til befolkningen i spørsmål om vern mot smittsomme sykdommer. Dette omfatter både å gi slik informasjon til en større krets personer eller til hele befolkningen og å gi enkeltråd og opplysninger i konkrete smitteforebyggende spørsmål. Plikten omfatter ikke bare å svare på forespørsler, men også selv ta initiativ, spre informasjon og å gi opplysninger og råd til både enkeltpersoner og befolkningen.

Smittevernloven inneholder flere bestemmelser som gir kommunelegen kompetanse til å beslutte eller medvirke til at ulike smitteverntiltak blir iverksatt. I hastesaker kan kommunelegen utøve den myndighet kommunestyret har til å vedta smitteverntiltak etter lovens § 4-1. Dette omfatter blant annet å stenge virksomheter, å begrense kommunikasjon og isolere områder og å vedta møteforbud og smittesanering. Kommunelegen kan også sammen med vakthavende infeksjonsmedisinske overlege ved sykehus forby personer med en allmennfarlig smittsom sykdom å utføre arbeidet sitt dersom dette vil medføre alvorlig risiko for at de overfører smitten til andre. Saker om tvungen legeundersøkelse eller isolering i sykehus for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom innledes ved at kommunelegen utarbeider begjæring om slike tiltak.

Folkehelseloven

Kommunen skal i henhold til folkehelseloven ha oversikt over helsetilstanden til kommunens befolkning. Oversikten skal blant annet være basert på opplysninger fra statlige helsemyndigheter og fylkeskommunen, kunnskap fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene og kunnskap om faktorer og utviklingstrekk i miljø og lokalsamfunn som kan ha innvirkning på befolkningens helse. Videre skal kommunen føre tilsyn med faktorene og forholdene i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Dette omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer.

Det følger av lovens § 27 at kommunen skal ha nødvendig samfunnsmedisinsk kompetanse til å ivareta oppgavene sine etter loven, og at de skal ansette en eller flere kommuneleger som skal gi dem råd, og som de eventuelt kan delegere oppgaver til på dette området. Ettersom kommunelegen er kommunens fremste lovpålagte samfunnsmedisinske ressurs, vil det ofte være naturlig at kommunelegen tar hånd om disse oppgavene. Kommunen velger om kommunelegen i denne sammenheng benyttes som rådgiver eller pålegges et direkte ansvar for utføring av oppgavene. Kommunen må imidlertid sørge for at kommunelegens arbeidsoppgaver har et omfang som gjør at kommunelegen kan ivareta dem på en forsvarlig måte.

Kommunelegen har etter loven hastekompetanse på kommunens vegne i saker innenfor miljørettet helsevern. Mest praktisk er vedtak om retting eller stansing hvis det avdekkes forhold som kan ha negativ innvirkning på helsen eller utgjør en overhengende fare for helseskade.

Psykisk helsevern

Kommunelegen har også en rolle i kommunens arbeid innenfor psykisk helsevern. Tvungent psykisk helsevern kan ikke etableres uten at en lege personlig har undersøkt vedkommende for å bringe på det rene om lovens vilkår for dette er oppfylt. Vurderingen av om det er grunnlag for tvungent psykisk helsevern, skal altså skje på bakgrunn av en legeundersøkelse. I tilfeller der det er behov for en slik legeundersøkelse, men pasienten ikke gjennomgår undersøkelsen, kan kommunelegen vedta at undersøkelsen likevel skal gjennomføres.25 I så fall må kommunelegen sette seg inn i forholdene rundt den aktuelle pasienten. Kommunelegen kan treffe vedtak om tvungen legeundersøkelse av eget tiltak, etter begjæring fra annen offentlig myndighet eller fra pasientens nærmeste pårørende.

Beredskapslovgivningen

Kommunene skal ha en rekke planer for å håndtere ulike uønskede hendelser som ulykker, smitteutbrudd, naturkatastrofer osv. Helseberedskapsloven pålegger kommuner, fylkeskommuner, regionale helseforetak og staten å utarbeide en beredskapsplan for sine respektive deler av helse- og sosialsektoren.26 Kommunene skal også utarbeide beredskapsplaner for oppgavene sine innenfor miljørettet helsevern. Kommunenes helseberedskapsplan skal også omfatte eventuelle tjenester som private virksomheter tilbyr som en del av det samlede tjenestetilbudet, for eksempel fastlegetjenesten. I den grad det er nødvendig, skal det også utarbeides delplaner for aktuelle tjenesteområder.

Utgangspunktet for beredskapsplanen skal være en risiko- og sårbarhetsanalyse. Analysen skal ta utgangspunkt i helse- og sosialtjenestens ansvarsområde, lokale forutsetninger og ressurser og behov som virksomhetene og kommunen har. Formålet med risiko- og sårbarhetsanalysen er å avdekke områder som er særlig utsatt for risiko eller er svake punkt. Som en del av beredskaps- og planarbeidet må kommunen dermed vurdere behovet for ytterligere samfunnsmedisinsk og/eller annen kompetanse for å håndtere beredskapssituasjoner lokalt.27

Kommunen skal samordne helseberedskapsplanen med øvrige beredskapsplaner og har ansvar for å gjennomføre nødvendige beredskapsforberedelser. Dette omfatter å sørge for at personell som har bestemte oppgaver i beredskapsplanen, har fått øvelse i oppgavene og nødvendig beskyttelsesutstyr og kompetanse, samt å ha tilfredsstillende sikkerhet for forsyning av viktig materiell, utstyr og legemidler.28

Som vi tidligere har redegjort for, er kommunelegen en viktig premissleverandør for kommunal planlegging, og det følger uttrykkelig av smittevernloven § 7-2 at kommunelegen skal utarbeide forslag til planer for vern mot smittsomme sykdommer, og at dette også omfatter beredskap. En del av kommunelegens rådgiverrolle er å påse at helseperspektivet er tilstrekkelig ivaretatt i kommunens planverk, men en forutsetning for dette er at kommunelegen blir involvert i risikoanalysene, utredningene og vurderingene som ligger til grunn for planverket. Helsedirektoratet påpekte i 2019 at mange kommuner med fordel kan benytte kommunelegen mer i det viktige arbeidet med å identifisere og vurdere mulige risiko- og sårbarhetsfaktorer, som er et ledd i utarbeidelsen av beredskapsplanverket.29

Når det gjelder smittevern og smittehåndtering, er det forutsatt at kommunelegen i tillegg til å være sentral i planarbeidet også skal ha det administrative ansvaret for å iverksette kommunens eventuelle tiltak. Kommunelegen har derfor en spesielt viktig rolle når kommunen skal forberede seg på epidemiske kriser og håndtere dem.

5.4 Organiseringen av kommunelegefunksjonen i landets kommuner ved inngangen til pandemien

Rettslige utgangspunkter for organiseringen av kommunelegefunksjonen og smittevernansvaret i kommunen

Lovverket normerer ikke kommunelegestillingens størrelse, og den enkelte kommune står derfor i utgangspunktet fritt til å fastsette antall stillinger og stillingsgrad for kommunelegen eller kommunelegene. Kommunen kan også samarbeide med andre kommuner om å ansette kommunelege. Forutsetningen må likevel være at antall stillinger sammenholdt med stillingsgraden gjør det mulig for kommunelegen eller kommunelegene å oppfylle de lovpålagte oppgavene sine på en forsvarlig måte. Arbeidet med å håndtere en pandemi krever at kommunelegefunksjonen er rustet og organisert på en slik måte at ressursen er tilgjengelig kontinuerlig og over tid. For å sikre dette vil det i de fleste tilfeller være nødvendig å sørge for at ressursen ikke fullt ut avhenger av enkeltpersoner.

Kommuner som har flere kommuneleger, og da gjerne med ulike ansvarsområder, må sikre at oppgaven som medisinskfaglig rådgiver er tilstrekkelig samlet og koordinert mellom kommunelegene, for eksempel ved at en kommunelege får overoppsyn med oppgaven.30 Det bør også til enhver tid være fastsatt hvem som har ansvaret for å utøve kommunens myndighet i hastesaker.31 I mange kommuner er kommunelegearbeidet en deltidsstilling som ofte kombineres med fastlegevirksomhet.

Når det gjelder smittevern, har kommunelegen en generell plikt til å ivareta smittevernoppgavene som kommunelegen er pålagt etter smittevernloven. Det er ikke krav om at kommunelegen selv skal utføre alle oppgavene personlig, men vedkommende skal sørge for at de blir utført på en forsvarlig måte. Hvis kommunen har flere kommuneleger, skal én av dem utpekes til å ha denne funksjonen.

Det går fram av smittevernloven § 7-2 at kommunen også bør utpeke en vara/stedfortreder som kan tre inn hvis kommunelegen er fraværende eller forhindret fra å utføre pliktene sine og det haster med å besvare henvendelser eller ta avgjørelser på smittevernområdet. Forarbeidene til smittevernloven forutsetter at det overordnede ansvaret for kommunelegens smittevernoppgaver ikke kan deles på flere.32 Det er likevel åpnet for at ansvaret er delt med den som er utpekt som stedfortreder.

I store bykommuner med bydelsforvaltning skal det i hver bydel være utpekt en kommunelege til å utføre smittevernoppgavene.33 Dette vil normalt være bydelsoverlegen. I disse tilfellene skal kommunen også peke ut en lege til å utføre oppgavene etter smittevernloven som angår hele byen eller større områder innenfor byen. Det siktes spesielt til oppgaven med å holde en samlet oversikt over den epidemiologiske situasjonen, legge planer for og utarbeide strategier for smittevernarbeidet i byen som helhet, koordinere tiltak der to eller flere bydeler er involvert, og organisere fellestjenester som kommunen oppretter, for eksempel for smittesporing eller undersøkelser som krever spesialkompetanse.

Forarbeidene forutsetter at det skal være et nært samarbeid mellom kommunelegen med byomfattende ansvar, kommunelegene i de enkelte bydelene og de infeksjonsmedisinske sykehusavdelingene i kommunen.

Antall stillinger og stillingsgrad34

Per september 2020 hadde om lag to tredjedeler av landets kommuner bare én ansatt kommunelege. Dette gjaldt spesielt mindre kommuner: Ca. 70 prosent av kommunene med mindre enn 5000 innbyggere hadde én kommunelege. Det var en tydelig tendens at antallet kommuneleger økte med kommunenes innbyggertall. Blant kommuner med mellom 20 000 og 50 000 innbyggere var andelen med bare én kommunelege 45 prosent. Av kommunene med innbyggertall over 50 000 hadde nesten alle to eller flere kommuneleger.

Forstørr bilde

Kilde: Helsedirektoratet

På samme tidspunkt – september 2020 – var det nasjonale gjennomsnittet for stillingsgraden i kommunelegefunksjonen 92,2 prosent, det vil si mindre enn én full stilling. Også på dette punktet var det en tydelig tendens at stillingsprosenten økte med kommunenes innbyggertall. På fylkesnivå hadde Agder lavest gjennomsnittlig stillingsprosent med 57,8 prosent, mens Viken hadde høyest med 132,2 prosent.

Forstørr bilde

Kilde: Helsedirektoratet

Tallene ovenfor inkluderer midlertidig og varig styrking av bemanningen og/eller stillingsgrad i kommunelegefunksjonen, som ble iverksatt etter utbruddet av koronapandemien i Norge og fram til september 2020. Ca. 60 prosent av landets kommuner foretok en slik oppskalering. At mange kommuner styrket støtteapparatet for kommunelegen, og dermed tilrettela for delegering av konkrete oppgaver, er ikke hensyntatt i disse tallene.

Kilde: Helsedirektoratet

Oslo er den eneste kommunen i landet som har organisert kommunelegefunksjonen på bydelsnivå. De 15 bydelene i Oslo har hver sin bydelsoverlege med ansvar for kommunelegeoppgavene i sin bydel, inkludert smittevern. I tillegg har Oslo kommune tre ansatte kommuneleger sentralt i Helseetaten, hvorav én har ansvar for smittevern i saker som gjelder hele byen eller som omfatter flere bydeler.

Vaktordninger, beredskap og interkommunalt samarbeid35

Smittevernloven § 7-2 fastsetter at kommunen bør utpeke en stedfortreder for kommunelegen.

Per september 2020 hadde bare ca. halvparten av landets kommuner pekt ut en vara for kommunelegen, enten fra sin egen organisasjon eller gjennom et formalisert interkommunalt samarbeid.

Kilde: Helsedirektoratet

To tredjedeler av kommunelegene hadde ikke noen vaktordning i arbeidsavtalen sin. Blant de kommunelegene som hadde avtalt en form for vakt, hadde flertallet en vaktordning som sikret at funksjonen var bemannet utenfor ordinær arbeidstid, mens et mindretall hadde avtalt et beredskapstillegg i lønnen for tilgjengelighet utenfor arbeidstiden.

Det var relativt store variasjoner fylkene imellom når det gjaldt vaktordninger. I de nordligste fylkene var det hyppigst forekomst av formelle vaktordninger – 64 prosent av kommunene i Troms og Finnmark og 48 prosent av kommunene i Nordland. I Vestfold og Telemark var det bare i underkant av 9 prosent av kommunene som hadde avtale om vakt knyttet til kommunelegestillingen. Prosentvis var dette færrest i landet.

Kilde: Helsedirektoratet

13 prosent av landets kommuner hadde et formelt interkommunalt samarbeid om kommunelegefunksjonen. I tillegg var det noen kommuneleger som hadde et uformelt vaktsamarbeid med kommunelegene i nærliggende kommuner. Mer enn to tredjedeler av kommunene hadde verken formelt eller uformelt samarbeid med andre kommuner.

Kilde: Helsedirektoratet

Kompetanse36

Helsedirektoratets kommunelegekartlegging høsten 2020 viste at i underkant av 60 prosent av kommunelegene hadde eller var i gang med å ta spesialisering i samfunnsmedisin. Den viste også at mange kommuneleger hadde betydelig tilleggskompetanse ved at de var erfarne leger med spesialisering i allmennmedisin.

En utfordring som kom fram i kartleggingen, var at stillingsprosenten til mange kommuneleger var for liten til å gjelde som tellende praksis for spesialisering i samfunnsmedisin, jf. spesialistforskriften37 og praktiseringen av denne.

Finansiering

Kommunelegefunksjonen er finansiert gjennom kommunenes ordinære driftsbudsjetter.

Både i forbindelse med tiltakene som ble iverksatt 12. mars 2020 og gjentatte ganger senere, har regjeringen forsikret at kommunene vil få kompensert sine ekstrautgifter i forbindelse med pandemien, herunder merutgifter til håndtering av smittesituasjonen i den enkelte kommune. Slik kompensasjon har blitt bevilget i flere omganger, både gjennom ordinære kriterier i rammetilskuddet og gjennom skjønnsmidler som statsforvalterne har fordelt etter behov.

Samordningen mellom kommunelegen og kommunehelsetjenesten ved inngangen til pandemien

Det er den diagnostiserende legen (ofte fastlegen, en legevaktslege eller en sykehuslege) som i første rekke i samråd med pasienten skal hindre at en allmennfarlig, smittsom sykdom blir overført til andre. Denne legen har i utgangspunktet også plikt til å foreta smittesporing, jf. smittevernloven §§ 3-5 og 3-6.

Ved epidemiske utbrudd kan kommunelegen overta og koordinere smittesporingen rundt indekstilfeller som bor eller oppholder seg i kommunen. Dette kan være praktisk, blant annet fordi kommunelegen har det overordnede ansvaret for å ha mest mulig oppdatert oversikt over smittesituasjonen i kommunen.

Kommunelegen kan benytte et støtteapparat til å utføre arbeid under ansvarsområdet sitt. Allerede tidlig i pandemien ble det i de fleste kommuner opprettet egne smittesporingsteam til å utføre smittesporingen i praksis. Ettersom det hastet å få på plass et smittesporingsapparat, besto teamene i mange kommuner til dels av personell som ikke hadde kompetanse eller hadde fått opplæring i å gjøre vurderinger av symptombilder og risikoforhold. Kommunelegene spilte da i mange kommuner en viktig rolle ved å være tilgjengelige for råd og veiledning.

Enkelte kommuner opplevde ved inngangen til pandemien at det var uklart i hvilken grad kommunens smittevernarbeid skulle omfatte klinisk oppfølging og vurdering av symptombilder, henvising til testing eller til medisinsk bistand.38 At kommunelegen eventuelt også skulle ha det overordnede ansvaret for klinisk oppfølging av koronapasienter, ble oppfattet som utfordrende. Fastlegenes rolle i oppfølgingen av koronasmittede og sykdomsutviklingen deres ble ikke oppfattet som tydelig definert, blant annet fordi det ikke sentralt var fastsatt retningslinjer for ansvarsfordelingen mellom kommunenes smittevernteam og fastlegene. Dersom kommunelegen overtok ansvaret for smittesporingen, måtte vedkommende i hvert enkelt tilfelle avtale med den diagnostiserende legen hvem som skulle ha ansvaret for den medisinske oppfølgingen av den smittede og nærkontaktene.

Etter samtalene med kommuneleger som kommisjonen har gjennomført, er inntrykket vårt at kommunenes fastlegeressurser i liten grad har blitt benyttet til å bistå kommunelegene i det samfunnsmedisinske arbeidet og til smittesporingen i praksis. Fastlegene har likevel hatt en rolle i pandemihåndteringen ved at de har tatt seg av vaksinasjonen og den kliniske oppfølgingen av pasienter som har testet positivt. Det varierer om fastlegene har sendt inn MSIS-meldinger, eller om det er overlatt til kommunens apparat for testing og smittesporing.

I noen kommuner der kommunelegen også er fastlege, har andre fastleger avlastet kommunelegen med å håndtere fastlegelisten. Kommunelegen har da fått frigjort tid til pandemihåndteringen. Der hvor kommunelegestillingen i utgangspunktet bare har vært en deltidsstilling, har slik avlastning i noen tilfeller vært viktig for at kommunelegen har kunnet ivareta oppgavene sine på en forsvarlig måte. I enkelte kommuner har en fastlege i kommunen fungert som kommunelegens stedfortreder ved behov.

Forholdet mellom kommunene og sentrale helsemyndigheter ved inngangen til pandemien

Det overordnede ansvaret for helsesektoren på nasjonalt nivå ligger hos HOD. Det er imidlertid ingen direkte styringslinje fra sentrale helsemyndigheter til kommunene. Kommunene styrer og organiserer egne helsetjenester innenfor lovverkets rammer, men de blir også til en viss grad styrt indirekte gjennom regelverk, finansielle instrumenter og økonomiske rammer. Under pandemien har departementet blant annet utøvet myndighet overfor kommunene gjennom covid-19-forskriften av 27. mars 202039, som senere ble endret en rekke ganger.

Den 31. januar 2020 fikk Helsedirektoratet delegert myndighet til å koordinere helsetjenestenes innsats ved håndteringen av koronaviruset. Dette innebar at Helsedirektoratet fikk en koordinerende rolle for pandemiarbeidet i helsesektoren, inkludert i kommunene.

Helsedirektoratet har etter smittevernloven det overordnede ansvaret for å holde tilsyn med forholdene i landet på smittevernområdet og har gjennom statsforvalterne fortløpende fulgt med på situasjonen i kommunene, blant annet at kommunene er i stand til å opprettholde forsvarlige tjenester. Helsedirektoratet skal også gi råd, veiledning og opplysninger og eventuelt fatte vedtak for å medvirke til å dekke befolkningens behov for tjenester og tiltak i forbindelse med smittsomme sykdommer. For dette formålet har direktoratet utarbeidet en rekke retningslinjer, veiledere, rutiner og råd til kommunene og statsforvalterne gjennom pandemien. Smittevernloven gir Helsedirektoratet hjemmel til å gi kommuner pålegg knyttet til det lokale smittevernarbeidet og treffe hastevedtak om nærmere bestemte smitteverntiltak for hele eller deler av landet. Vedtaket om møteforbud og stenging av virksomheter av 12. mars 2020, som ofte blir referert til som nedstengingen av samfunnet, ble truffet av Helsedirektoratet med hjemmel i smittevernloven.

Siden nasjonal beredskap ble satt i kraft 7. februar 2020, har kommunene i henhold til nasjonal beredskapsplan rapportert på relevante kriterier til Helsedirektoratet via statsforvalterne. Det ble også tidlig etablert ukentlige møter mellom Helsedirektoratet, Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) og statsforvalterne. Hensikten var å få løftet opp problemstillinger fra kommunene til sentrale helsemyndigheter og samtidig få gitt nødvendige avklaringer/retningslinjer til kommunene via statsforvalterne.

FHI har overfor staten mange av de samme oppgavene som kommunelegene har overfor kommunene, blant annet å overvåke smittesituasjonen og gi råd om smittevern. Som nasjonal faginstitusjon på smittevernområdet har FHI løpende bistått kommuner/kommuneleger med råd og veiledning gjennom pandemien. Det ble tidlig etablert flere ulike forumer for denne rådgivningen. FHI har publisert informasjon på instituttets nettsider, sendt brev, holdt nettseminarer og etablert spesielle rådgivningstjenester. Det står mer om dette i punkt 5.7. FHI har også deltatt i møter ved behov, blant annet med statsforvaltere og kommuneleger.

5.5 Kommunelegenes rolle ved håndteringen av den første smittebølgen – våren 2020

Innledning

Flere kommuneleger har beskrevet arbeidssituasjonen sin i begynnelsen av mars 2020 som kaotisk. Mange var bekymret for mangel på smittevernutstyr og personell. I stadig økende grad ble oppmerksomheten rettet mot faktorer som kunne være en risiko for smitteutbrudd. Mange erkjente i løpet av relativt kort tid at samfunnet ikke kunne fortsette som før, og kommunelegene måtte i den forbindelse ta stilling til en rekke spørsmål relatert til koronaviruset og smittevern i lokalsamfunnet sitt. Etterspørselen etter kommunelegene i forskjellige kanaler var stor.

Noen kommuneleger beskriver derfor den nasjonale nedstengingen som en lettelse – ikke ved at den bidro til å redusere kommunelegenes arbeidsbyrde, men fordi den gjorde at situasjonen ble enklere å forholde seg til. Helsedirektoratets vedtak 12. mars 2020 førte ikke alene til en full nedstenging av samfunnet, men vedtaket gjorde det tydeligere hvordan myndighetene forholdt seg til viruset. For mange kommuneleger ble det derfor lettere å treffe beslutninger relatert til lokalsamfunnet og å gi råd og veiledning til kommunen, næringslivet og befolkningen.

Nedenfor beskriver vi de viktigste faktorene som virket inn på kommunelegenes situasjon i den første smittebølgen tiden fram mot og rundt nedstengingen 12. mars 2020.

Kommunale smittevern- og beredskapsplaner

Fra koronaviruset ble kjent globalt og fram mot nedstengingen i Norge, engasjerte Helsedirektoratet seg i beredskapsplanleggingen i kommunene. Den 31. januar 2020 ble statsforvalterne bedt om å hente inn en oversikt over kommunenes smittevernplaner og bistå med å utarbeide eller oppdatere planverket ved behov.40

Den 2. mars 2020 sendte Helsedirektoratet brev til statsforvalterne og kommunene med råd om organisering av smitteverntiltak i kommunene.41 I brevet påpekte Helsedirektoratet at kommunene, i tråd med den nasjonale pandemiplanen, burde planlegge for at inntil 25 prosent av befolkningen kunne bli smittet med covid-19, og at kommunens beredskaps- og smittevernplaner måtte sikre befolkningen nødvendige helse- og omsorgstjenester selv om det skulle bli høyt sykefravær i kommunen. Samtidig skulle kommunen også hindre at andre nødvendige tjenester falt bort. Helsedirektoratet ga også råd om beredskapsplanlegging og organisering i kommunene. I den forbindelse ble det uttalt at beredskapsplanleggingen burde involvere ledelsen for helse- og omsorgstjenesten, kommunelegen som hadde ansvaret for smittevernet, og fastlegene. I tillegg kunne det være nødvendig å involvere andre aktører fra kommunen som hadde oversikt og myndighet til å bidra hvis det for eksempel skulle være behov for å bruke ekstra lokaler, stenge bygg eller evakuere pasientgrupper.

Den 6. mars sendte Helsedirektoratet et nytt brev til kommunene med innspill til beredskapsplanleggingen for smitteutbrudd.42 I brevet sto det blant annet at «[d]et er viktig med konkret beredskapsplanlegging i den enkelte kommune knyttet til COVID-19.» I den forbindelse ble kommunene bedt om å utarbeide konkrete planer for å håndtere kapasitetsutfordringer i helsetjenestene.

Helsedirektoratet rettet altså oppmerksomheten mot beredskapen for smitteutbrudd i kommunene i opptakten til den første smittebølgen våren 2020. Det virker imidlertid som denne oppmerksomheten kom som en følge av at viruset hadde begynt å spre seg globalt i første kvartal 2020. I den første rapporten vår viste vi blant annet til tilsyn med kommunal beredskap som Statens helsetilsyn hadde ført siden april 2014, og vi påpekte at det ikke så ut til at statlige myndigheter hadde vært spesielt opptatt av pandemiberedskap i kommunene de siste årene før 2020.43 Den videre granskingen har forsterket dette inntrykket.

Av kommunene vi har undersøkt nærmere ved granskingen, er det varierende hva slags planverk som fantes ved pandemiutbruddet i begynnelsen av mars 2020. Kommunene hadde beredskaps- og smittevernplaner, men disse var i mange tilfeller lite treffende for den situasjonen som oppsto, for eksempel fordi planverket ikke ga nærmere føringer for hvordan mangel på personell og utstyr skulle håndteres. Noen kommuner hadde planer som ikke var oppdaterte, og enkelte kommuner hadde en pandemiplan som tok utgangspunkt i en influensapandemi uten de vidtrekkende konsekvensene for samfunnet som koronautbruddet fikk i Norge. Bare et lite mindretall av kommunelegene vi har intervjuet, har gitt uttrykk for at planverket de hadde, var nyttig for pandemihåndteringen i kommunen i den innledende fasen.

For kommisjonen framstår det på bakgrunn av granskingen som klart at pandemiberedskapen i mange kommuner ikke var god nok – spesielt med tanke på den sentrale rollen kommunene har med å håndtere utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom, som smittevernloven pålegger dem. Av samme grunn burde sentrale myndigheter hatt større oppmerksomhet på pandemiberedskapen i kommunene også før koronaviruset ble spredt globalt.

Når det gjelder innholdet i planverket, er vårt inntrykk at beredskapsplanleggingen både nasjonalt og i mange tilfeller kommunalt har vært for lite konkret når det gjelder å beskrive mulige scenarioer. Det førte til at den praktiske nytten av beredskapsplanverket var begrenset. Planverket hadde dessuten i liten grad tatt høyde for en situasjon der det nasjonalt ble satt inn såpass inngripende smitteverntiltak at samfunnet langt på vei ble stengt ned.

En tidligere ekspedisjonssjef i HOD har overfor kommisjonen gitt uttrykk for at manglene ved kommunenes beredskapsplanlegging hadde sammenheng med tilsvarende mangler på det nasjonale plan. Vedkommende uttalte at også nasjonale planer var for lite konkrete når det gjaldt scenariobeskrivelser, og trakk fram at mange av tiltakene som ble innført under pandemien, og de konkrete utfordringene pandemien førte med seg, ikke står beskrevet i det nasjonale beredskapsplanverket. Som eksempel nevnte vedkommende at det nasjonale planverket ikke problematiserer at det kan være en utfordring å skaffe smittevernutstyr i en pandemisituasjon.

Kommunene er prisgitt at nasjonale myndigheter kommer opp med et planverk og beskrivelser som er tilstrekkelig konkret å bygge på. Scenarioene man har beskrevet, er skremmende overfladiske.44

Testing og smittesporing

Blant annet på bakgrunn av samtalene med kommuneleger som kommisjonen har gjennomført, er inntrykket vårt at kommunene i liten grad var rustet for de utfordringene pandemien førte med seg våren 2020. At mange kommuner hadde beredskapsplanverk som ikke var treffende for situasjonen som oppsto, er bare en del av bildet. Flere kommuneleger har gitt uttrykk for at hovedverktøyet for å håndtere pandemien i denne innledende fasen var testing og smittesporing. Situasjonen i mange kommuner var imidlertid preget av mangel på tester og personell til å utføre det praktiske test- og smittesporingsarbeidet. Av kommunelegene vi har snakket med, har flere gitt uttrykk for at det uavhengig av planverket ville vært svært krevende for kommunene å ha god beredskap for en slik situasjon, fordi personalbehovet var såpass mye større enn det er i kommunen normalt. Det er vår oppfatning at test- og smittesporingskapasiteten var en betydelig utfordring i mange kommuner – særlig på grunn av manglende personell.

Vi var ikke rustet for en pandemi som dette. Det tror jeg ingen kommune kan være rustet til. Om vi skulle hatt en beredskap for dette, så ville det være ekstremt ressurskrevende. Hva skulle vi brukt alle de personene vi hadde trengt, til vanlig?45

Når det gjelder den praktiske riggingen av test- og smittesporingsarbeidet, var det betydelige forskjeller mellom kommunene. I enkelte kommuner gjennomførte kommunelegen selv testingen og smittesporingen og hadde dialogen med laboratorier om testresultater – eventuelt sammen med et lite støtteapparat med andre ansatte i kommunen. I andre kommuner, der tilgangen på personell var bedre, ble det tidlig etablert testsentre og egne test- og smittesporingsteam. Kommunelegen kunne i disse tilfellene konsentrere seg om den administrative delen av dette arbeidet, som å utarbeide rutiner og prosedyrer for internkontroll osv.

Mange kommuner møtte det akutte behovet for test- og smittesporingspersonell våren 2020 ved å omdisponere kommunalt ansatte, både fra helsesektoren og fra annet arbeid. I noen kommuner ble helsesykepleiere benyttet til dette arbeidet, men sentrale helsemyndigheter ga tidlig signaler om at disse ressursene ikke burde bli brukt til test- og smittesporingsarbeidet fordi det kunne gå utover andre tjenester, for eksempel skolehelsetjenesten. Dette er omtalt nærmere i punkt 10.2. Noen kommuneleger reagerte på at statlige myndigheter på denne måten involverte seg i kommunens prioriteringer, tilsynelatende uten å ha kjennskap til ressursbehovet i tjenestene til den enkelte kommunen. Mange kommuner ansatte personell i midlertidige stillinger, blant annet pensjonister og/eller medisinstudenter, for å møte personalbehovet i forbindelse med test- og smittesporingsarbeidet.

Enkelte kommuneleger har fortalt oss at rekrutteringssituasjonen i kommunen har vært så krevende at kommunen ikke fikk etablert mannskapet til testing og smittesporing som det var behov for. Dette ble en ekstrabelastning for de aktuelle kommunelegene, som da i stor grad måtte utføre arbeidet selv. I denne sammenhengen er det grunn til å minne om at kommunelegen har et lovpålagt ansvar etter smittevernloven for å organisere og lede kommunens smittevernarbeid. Det kan nok ha bidratt til å styrke ansvarsfølelsen for at smittevernarbeidet ble utført forsvarlig så langt det var mulig, selv om kommunelegene ikke kan klandres for at kommunen ikke fikk rekruttert tilstrekkelige ressurser.

Den lokale rekrutteringssituasjonen og mulighetene for å omdisponere personell internt i kommunene har altså i stor grad virket inn på kommunelegenes mulighet til å delegere det praktiske test- og smittesporingsarbeidet – og dermed å få frigjort tid til andre oppgaver. Vi ser en tendens til at dette har vært mest utfordrende i de minste distriktskommunene, med lave innbyggertall og små kommuneorganisasjoner. Vi ser imidlertid at det finnes variasjon også mellom slike kommuner.

Digitale verktøy

Det eksisterer ikke noe landsomfattende journalsystem for kommuneleger som kan bidra til smidig kontakt mellom kommunene. Ved inngangen til pandemien var det ikke etablert noen digitale verktøy for å utveksle informasjon på tvers av kommuner og journalsystemer. Dette har i seg selv vært en utfordring med hensyn til den formen for smittevernarbeid som ble nødvendig under pandemien. Ved utbruddet av pandemien i Norge fantes det heller ikke nasjonale eller regionale kontaktregistre over kommuneleger, smittevernleger og smittesporingsteam. Dette førte til at mange kommuneleger og smittesporingsmedarbeidere fikk merarbeid med å etablere nødvendige kontaktpunkter på tvers av kommunene, spesielt i den første fasen av pandemien.

Tidlig i pandemien benyttet flere kommuner Word eller Excel som registreringsverktøy. Registreringene ble da utført manuelt. Etter hvert som smittetallene steg mange steder, ble det klart at dette var for tungvint – og dessuten utilstrekkelig, blant annet med tanke på å følge opp smittede og nærkontakter. I tillegg er det utfordringer med sikkerhet og personvern ved slike manuelle systemer.

Våren 2020 var det problemer med etterslep i MSIS-registreringene, og større kommuner opplevde vanskeligheter med å få registrert de mengdene data som smittesituasjonen krevde. MSIS-databasen var dessuten ikke tilgjengelig for kommuneleger, slik at de kunne få oversikt over registrerte smittede i kommunen sin. Årsaken er blant annet at det ikke var etablert påloggingssystemer som sikrer personvernet.

Flere kommuneleger har gitt uttrykk overfor kommisjonen for at det derfor tidlig oppsto et akutt behov for å utvikle digitale verktøy i arbeidet med å håndtere koronaviruset.

I april 2020 utviklet kommunelegen i Hadsel kommune sammen med bekjente i IT-bransjen smittesporingsprogramvaren ReMin for å forenkle registreringen av smittede og nærkontakter.46 Løsningen innebar at informasjon kunne deles på sikker måte på tvers av kommunene. I mai 2020 var den første versjonen klar til bruk, og per februar 2022 hadde ca. 220 kommuner tatt i bruk systemet.47

I løpet av april 2020 fikk KS på plass en smittesporingsmodul (DHIS2) i Fiks – plattformen for samordning av digitaliseringsarbeidet i kommunal sektor. Modulen er tilpasset covid-19 og er utviklet av Universitetet i Oslo i samarbeid med WHO.48 I Fiks smittesporing kan kommunen på sikker måte registrere informasjon om smittede og hvem den smittede har vært i nærkontakt med. Denne informasjonen blir samlet i et felles register. I midten av mai 2020 testet Asker, Sel og Fredrikstad kommune denne modulen som et pilotprosjekt. I juni 2020 lanserte KS løsningen som en tjeneste for alle kommuner. Per februar 2022 hadde 148 kommuner tatt i bruk løsningen.49

Enkelte kommuner har utviklet egne digitale verktøy under pandemien. Kristiansund kommune utviklet tidlig i pandemien helseplattformen C19. Denne blir blant annet brukt til å bestille timer for test og vaksinasjon og for digital overvåkning og oppfølging av pasienter i hjemmet. Løsningen for dette innebærer at pasienter melder inn data om egen tilstand per SMS. Dermed blir tilstanden avstemt automatisk mot definerte grenseverdier. Systemet varsler dersom de innsendte dataene ikke er innenfor grenseverdiene. Dette bidrar til at helsetjenesten kan styre ressursene i samsvar med behovene til pasientmassen. C19 er i dag i bruk i en rekke kommuner i Møre og Romsdal og flere kommuner i andre deler av landet.

For å bøte på svakhetene ved MSIS-systemet utviklet Oslo kommune sin egen smittesporingsløsning, PasInfo. Denne kunne kommunen bruke til å drive smittesporing, følge opp nærkontakter og overvåke smitteutbrudd.50 Løsningen gir også oppdaterte oversikter over antall testede og smittede i kommunen i tillegg til oversikter på bydelsnivå.

I november 2020 lanserte KS i samarbeid med FHI en digital løsning for prøvesvar på Fiks-plattformen. Fiks prøvesvar er en nasjonal tjeneste som i prinsippet er tilgjengelig for alle landets kommuner uavhengig av hvilken løsning de bruker for smittesporing, og som gir resultater på covid-19-prøver direkte i smittesporingsløsningen. Det er leverandørene av smittesporingsløsninger (PasInfo, ReMin, Fiks smittesporing) som tilrettelegger funksjonaliteten slik at tjenesten kan tas i bruk. Per februar 2022 hadde 132 av kommunene som benyttet Fiks smittesporing, også tatt i bruk Fiks prøvesvar.51 I juni 2021 ble Fiks prøvesvar integrert i ReMin.

KS lanserte i januar 2021 Fiks klinikermelding i samarbeid med FHI. Tjenesten gir mulighet for å sende inn klinikermeldinger for covid-19 direkte fra smittesporingsløsningen til MSIS. Per februar 2022 var det 80 kommuner som benyttet tjenesten.52

Den 1. juni 2021 lanserte Norsk helsenett i samarbeid med Helsedirektoratet, KS, FHI, Direktoratet for e-helse og Legeforeningen et nasjonalt elektronisk register over kommunelegene. Intensjonen med registeret er at kommunelegene raskt skal kunne komme i kontakt med hverandre, for eksempel ved smitteutbrudd på tvers av kommuner. Hver enkelt kommune har ansvar for å registrere kontaktinformasjonen og å sørge for at den er oppdatert og riktig.

Ved kommunelegekartleggingen høsten 2021 ble kommunene spurt om nytteverdien av kommunelegeregisteret. Bare et mindretall oppga at de syntes registeret var nyttig. I den sammenheng ble det pekt på at det fantes et fungerende register i FHI sin infrastruktur for å overvåke sykdom – Sykdomspulsen. Videre kommenterte mange kommuner at registreringen i det nasjonale registeret bidrar til å skape urealistiske forventninger til kommunelegenes beredskap, blant annet fordi løsningen ikke åpner for å legge inn informasjon om tilgjengelighet manuelt.53

Ved inngangen til pandemien benyttet altså kommunene journalsystemer uten funksjoner for å utveksle informasjon mellom kommunene. Før koronautbruddet var smittevern et arbeidsområde der det i Norge var utviklet tilpassede digitale verktøy i svært liten grad. Samlet skapte dette merarbeid og gjorde smittesporingsarbeidet tungvint for kommunelegene og andre som jobbet med dette tidlig i pandemien. Ettersom kapasiteten i smittesporingsarbeidet tidvis har vært under sterkt press i mange kommuner, er dette etter vårt syn et tankekors.

Etter at pandemien brøt ut i Norge, kom det imidlertid raskt på plass ulike digitale løsninger, som senere også er videreutviklet og forbedret. Flere kommuneleger har gitt uttrykk overfor kommisjonen for at disse systemene framover også bør bli brukt til å håndtere andre sykdommer, men at løsningene fremdeles kan bli bedre, spesielt når det gjelder samhandling mellom de ulike systemene.

Jeg våger påstanden at hadde vi hatt datasystemer som snakket sammen, så hadde vi håndtert smitten bedre i Norge. For alle som har måttet leve lenge med svært strenge restriksjoner og pålegg, ville det gjort en forskjell.54

Lokale vurderinger og smitteverntiltak

En faktor som i stor grad påvirket kommunelegenes arbeidssituasjon den siste tiden før den nasjonale nedstengingen, var arbeidet med lokale smitteverntiltak – både generelle tiltak og tiltak rettet mot konkrete risikomomenter.

Mange kommuner hadde reisende som kom tilbake fra Italia, Sveits og Østerrike. Kommunelegene måtte ta stilling til hvordan de skulle håndtere smitterisikoen dette førte med seg. Kommende kultur- og/eller idrettsarrangementer skapte bekymring, og det fantes på dette stadiet ingen retningslinjer om dette fra sentrale myndigheter. Slike vurderinger var det derfor kommunene som måtte ta, og dette ble i mange tilfeller overlatt til kommunelegene. Flere har beskrevet et stort press for å få vurdert hvor forsvarlig det var å gjennomføre ulike lokale arrangementer, og i mange tilfeller var det kommunelegen selv som fattet vedtak om tiltak rettet mot arrangementer eller vedtak om å avlyse dem. Enkelte kommuner innførte dispensasjonsordninger, der arrangørene måtte søke om godkjenning fra kommunelegen for å kunne gjennomføre arrangementene sine. Dette førte til betydelig merarbeid for enkelte av kommunelegene.

Flere kommuner og kommuneleger etterlyste tidlig i mars 2020 føringer fra helsemyndighetene knyttet til større arrangementer. Helsedirektoratet skal da ha gitt beskjed om at det var opp til arrangørene og kommunene å vurdere og beslutte om slike arrangementer kunne gjennomføres forsvarlig.55 Det førte til ulik praksis i kommunene. Mange kommuneleger opplevde situasjonen som krevende, både på grunn av arbeidsbyrden som det førte med seg å måtte gjøre konkrete vurderinger av ulike arrangementer på kort tid, og ikke minst på grunn av følelsen av krysspress mellom hensynet til næringslivet og hensynet til smittevernet. I tillegg følte flere kommuneleger at de ble utfordret på vurderingene sine ved at de ble satt opp mot vurderingene til kommuneleger i andre kommuner. Dette kan ha bidratt til at noen opplevde det som krevende å treffe beslutninger som gikk utover lokale næringsinteresser.

Enten man sier ja eller nei til et arrangement kan det være oppfatninger om at det er en uriktig avgjørelse.

Det blir veldig opp til kommuneoverlegens egne vurderinger. Noen er offensive, mens andre er mer tilbakeholdne. Begge deler kan være riktig.56

Reisende mellom kommuner

«Søringkarantene»

Mange kommuner vurderte tidlig at det var nødvendig å iverksette forebyggende tiltak mot smitte fra andre deler av landet. Dette må for det første ses i lys av at smittesituasjonen i landsdelene til dels var svært ulik. Per utløpet av mars 2020 var det for eksempel ca. 1400 registrerte smittetilfeller bare i Oslo, mens samme tall for Nordland var 65 tilfeller.57 Flere kommuneleger i kommuner som i denne fasen hadde lite eller ingen smitte, har gitt uttrykk overfor kommisjonen for at de var bekymret for tilsvarende smitteøkning som på Sør-Østlandet.

For det andre hadde flere kommuneleger oppfattet det slik at statlige myndigheter forventet at kommunene selv foretok fortløpende vurderinger knyttet til pandemihåndteringen, for med dette å kunne ta hensyn til lokale forhold. Denne oppfatningen hadde blant annet bakgrunn i signalene fra sentrale helsemyndigheter knyttet til arrangementer.

Enkelte kommuner hadde ikke fått rigget noe apparat for testing og smittesporing, og testkapasiteten var uansett lav mange steder. I distriktene tok det dessuten tid å få svar på prøvene. Det var utbredt mangel på smittevernutstyr. Mange kommuner kom derfor fram til at det ville være svært utfordrende å håndtere lokale smitteutbrudd. Dette var bakgrunnen for at en rekke kommuner etablerte egne, lokale karanteneregler, gjerne omtalt som «søringkarantene». Hovedsakelig var det kommuner i Nordland, Troms og Finnmark som vedtok slike bestemmelser, men også en del kommuner i Sør-Norge, blant annet på Nord-Vestlandet.

Kilde: MSIS, FHI

Jeg husker jeg så et klipp på nyhetene, hvor de i Afrika snakket om at det tok hele 3 dager å få svar på prøvene i enkelte land der. Hos oss tok det mellom 5–7 dager å få svar på prøvene.58

I noen tilfeller ble de lokale karantenebestemmelsene vedtatt som hastesak av kommunelegen selv og deretter stadfestet eller forlenget av det organet i kommunen som hadde myndighet til det. I andre tilfeller ble bestemmelsene vedtatt av kommunens formannskap i samråd med kommunelegen og etter delegasjon fra kommunestyret.

Mange kommuner besluttet at karanteneplikten gjaldt tilreisende fra sør for Dovre. Noen kommuner i de nordligste fylkene innførte karanteneplikt for tilreisende fra Trøndelag og sørover, mens enkelte kommuner samordnet seg med nabokommunene og besluttet felles karanteneregler for alle tilreisende utenfor regionen. Noen kommuner gikk så langt som å innføre karanteneplikt for alle tilreisende til kommunen.

Per 29. mars 2020 hadde 124 av landets 356 kommuner innført lokale karanteneregler.59 Det skapte noen utfordringer, blant annet fordi kommunene bare til en viss grad koordinerte innføringen av slike regler seg imellom, og fordi det i liten grad var innført unntak fra karanteneplikten der reglene fikk utilsiktede eller særlig inngripende virkninger.

Samlet sett førte dette til at også reiser mellom kommuner innenfor samme bo- og arbeidsmarkedsregion i mange tilfeller ble rammet av karantenebestemmelsene. Dette skapte vanskeligheter blant annet for person- og varetransport, personer som på grunn av familie- eller arbeidsforhold var avhengige av å reise mellom kommuner, og næringsliv og en del offentlige tjenester som foregikk på tvers av kommunegrenser.

På bakgrunn av dette publiserte HOD 29. mars 2020 en veileder til kommunene om lokale karanteneregler eller innreiserestriksjoner.60 I rundskrivet argumenterte departementet for at det var usikkert smittevernfaglig grunnlag for å innføre lokale karanteneregler, og det ble listet opp tiltak som etter departementets syn var «viktig at […] unngås». Videre ble det påpekt at Helsedirektoratet hadde bedt statsforvalterne om «å følge med på og veilede om lokale karanteneregler» og «å vurdere lovlighetskontroll […] dersom det er kommunale vedtak som ikke er i samsvar med loven.»

Flere kommuneleger oppfattet rundskrivet som en anmodning til kommunene om ikke å operere med lokale karanteneregelverk. Noen statsforvaltere ga føringer til kommunene om å vurdere de lokale karantenereglene på nytt eller koordinere med andre kommuner i regionen. I enkelte tilfeller opphevet statsforvalteren de lokale ordningene etter lovlighetskontroll.61 Staten hadde på dette tidspunktet innført restriksjoner for reisende fra utlandet, blant annet med henvisning til at flere land i Europa hadde langt høyere smittetall enn det som var registrert i Norge, og at man ville unngå tilsvarende press på helsetjenestene som man så i flere av disse landene. Det skapte derfor reaksjoner i kommunene at sentrale helsemyndigheter så ut til å gjøre forsøk på å hindre at lokalsamfunn benyttet tilsvarende virkemiddel for å beskytte seg mot smitte utenfra. Noen oppfattet sentrale myndigheters involvering som et inngrep i det lokale selvstyret. En kommunelege uttalte følgende om dette:

Når man viser evne til å handle lokalt, så er det noen makthavere som føler seg truet i sine posisjoner. Historien er full av eksempler på at Nord-Norge skal styres sørfra.62

Departementets rundskriv og statsforvalternes oppfølging overfor kommunene førte til en debatt der flere kommuner og kommuneleger gikk ut i offentligheten og forsvarte de lokale ordningene.63 Etter noen dager ble Helsedirektoratet oppfattet å endre syn på dette. Assisterende direktør i Helsedirektoratet Espen Rostrup Nakstad uttalte i den sammenheng følgende til NRK 4. april 2020:

Differensierte tiltak basert på hvor mye smitte det er og ikke, er absolutt noe som vi ser på. Det gjør man i andre land også.64

På spørsmål fra Dagens Medisin om hvorfor Helsedirektoratet nå vurderte lokalt tilpassede tiltak, og hvorfor det tidligere var signalisert at det ikke var faglig grunnlag for slike tiltak, svarte Nakstad følgende:

Ulike tiltak ut fra ulik smittesituasjon i ulike områder er en av mange ting som vurderes kontinuerlig, både av Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet. Helsemyndighetene vurderer helsefaglig, det er uansett regjeringen som gjør alle vedtak.65

Mange kommuner beholdt de lokale karantenereglene i noen uker mars til april 2020, fram til kommunene hadde fått mer smittevernutstyr, bedre helsemessig infrastruktur, mer helsepersonell og økt kompetanse. For noen kommuner var det også en faktor at værforholdene utover våren ble bedre med tanke på pasienttransport.

Hytteturisme

Mange av de samme bekymringene som førte til at noen kommuner innførte den såkalte søringkarantenen, gjorde seg gjeldende i en del typiske hyttekommuner i mars 2020. Selv om det også er variasjoner mellom slike kommuner, er fellestrekk at mange har relativt få innbyggere med tilsvarende kapasitet i helsetjenesten, og at antallet som oppholder seg i kommunen mangedobles i helger og ferier i turistsesongen på grunn av hyttebeboerne. Dette var en bekymring for kommunelegene i slike kommuner, ikke minst fordi turistsesongen på de utpregede skidestinasjonene var i full gang da pandemien brøt ut i Norge.

Forstørr bilde

Foto: Gisle Oddstad / VG / NTB

Helsedirektoratets vedtak 12. mars 2020 om møteforbud og stenging av virksomheter var ikke rettet mot turistnæringen som sådan eller adgangen til å benytte egne fritidseiendommer. Noen kommuneleger vurderte imidlertid at det måtte iverksettes tiltak for å hindre den tilstrømmingen av mennesker som normalt forekommer i kommunene deres på den tiden av året. Dette var for å skjerme helsetjenesten lokalt. Den 12. mars sendte derfor flere hyttekommuner SMS til hytteeiere og ba dem om ikke å oppholde seg på hyttene sine. Blant dem var Ål, Hol, Sør-Aurdal og Vinje. Samme dag besluttet kommunelegene i Hemsedal og Trysil å stenge skianleggene. Det innebar i praksis langt på vei en nedstenging av turistnæringen i disse kommunene. Dette ble gjort som hastevedtak etter smittevernloven.

Ved kongelig resolusjon 15. mars 2020 vedtok regjeringen forskrift om karantene, isolasjon og forbud mot opphold på fritidseiendommer mv. i anledning utbrudd av Covid-19.66 Forbudet mot å oppholde seg på fritidseiendom, det såkalte hytteforbudet, ble satt i kraft 19. mars 2020. Dette er omtalt i punkt 23.3 i vår første rapport.67 Også blant kommunelegene ble det debatt rundt hytteforbudet. Mange kommuneleger støttet regjeringens vedtak, mens andre mente at det var viktig å huske på at hytteturister også kunne være ressurspersoner som kan være til nytte for kommunene ved pandemihåndteringen. Noen mente at det generelle forbudet var mer inngripende enn nødvendig i litt større kommuner der det også er en del fritidseiendommer.68

Informasjonsbehov i lokalsamfunnene

I tiden rundt pandemiutbruddet i Norge var det et ekstraordinært behov for informasjon og veiledning i lokalsamfunnene, både internt i kommuneorganisasjonene, i det lokale næringslivet og blant befolkningen. Dette informasjonsbehovet ble i stor grad rettet mot kommunelegene. Alle kommunelegene vi har snakket med, har gitt uttrykk for at de måtte svare på et overveldende antall henvendelser i denne fasen, samtidig som kommunene fikk store mengder informasjon fra sentrale helsemyndigheter. Denne informasjonen var gjerne av generell karakter og derfor ikke nødvendigvis treffende for lokale forhold. Mange kommuneleger la ned betydelig arbeid i å sette seg inn i informasjonen og vurdere betydningen og konsekvensene for lokalsamfunnet sitt på bakgrunn av intensjonene i de statlige retningslinjene. Dette gjorde de for å kunne videreformidle lokalt tilpasset informasjon og veiledning i sin egen kommune.

De fleste delene av samfunnet ble berørt av pandemiens utbrudd. Som nevnt i punkt 5.3 følger det av smittevernloven at kommunelegen har plikt til å bistå alle virksomheter og organer i kommunen med smittevern og gi informasjon og råd om smittevern til befolkningen. En konsekvens av kommunelegens lovfastsatte rolle og det informasjons- og veiledningsbehovet som oppsto i denne fasen, var at kommunelegen raskt ble en etterspurt ressurs i en rekke ulike kanaler og møtearenaer. Dette preget arbeidssituasjonen til mange kommuneleger i betydelig grad.

Et fascinerende problem under kriser er at alle skal ha koordineringsmøter. Vi skulle koordinere internt i kommunen og med sykehus, statsforvalteren, andre kommuner og KS. Mye av tiden gikk med til slike møter – av ulik effektivitet. Det gjør at ting går litt saktere.69

Mange kommuneleger opplevde at det var krevende å håndtere trykket fra ulike deler av kommunen og lokalsamfunnet i fasen rundt den nasjonale nedstengingen. Spørsmål som kommunelegene typisk fikk, var hvordan ulike virksomheter burde bli driftet med tanke på smittevernet, for eksempel legekontorer, skoler, ulike omsorgstilbud osv. Næringslivet stilte også spørsmål om dette. I tillegg mente flere kommuneleger tidlig at det var viktig å være tilgjengelig for befolkningen, både gjennom å svare på konkrete spørsmål og å stille opp i mediene som kommunens fremste fagperson på smittevern.

Kommunelegene fikk et stort antall henvendelser relatert til koronaviruset og smittevern per telefon og på e-post. De lokale legevaktene fikk også et stort antall telefonhenvendelser. Sentralbordet til helsetjenesten i enkelte kommuner ble overbelastet. De aller fleste kommuner opprettet derfor tidlig egne kanaler for slike henvendelser, som en koronatelefon og/eller et eget e-postmottak, slik at de kunne skjerme kommunelegen og helsetjenesten.

I mange kommuner ble det klart at de måtte etablere et støtteapparat rundt kommunelegen for å håndtere lokalsamfunnets behov for informasjon. I kommuner som hadde kommunikasjonsressurser, bisto disse gjerne kommunelegen i informasjonsarbeidet, for eksempel ved å publisere tilpasset informasjon på kommunens nettsider, svare på spørsmål etter veiledning fra kommunelegen og styre og organisere henvendelser. Andre kommuner omdisponerte helt eller delvis personell for å avlaste kommunelegen med dette arbeidet.

Det var også mange steder nødvendig å strukturere forholdet til mediene på en måte som balanserte medienes behov for å formidle oppdatert og korrekt informasjon mot kommunelegenes behov for å få utført andre arbeidsoppgaver. I enkelte kommuner satte kommunelegen derfor av faste tidspunkter til mediehenvendelser. Andre virkemidler som ble tatt i bruk for å lette på trykket fra mediene, var informasjon på sosiale medier og egne TV-sendinger. Flere kommuneleger har fortalt oss at forholdet til mediene har vært godt under pandemien, og at mediene har spilt på lag med kommunen når det gjelder å formidle nødvendig og presis informasjon til befolkningen, for eksempel om lokale smitteverntiltak og vaksinasjon.

Mange av kommunelegene vi har snakket med, har gitt uttrykk for at informasjonsarbeidet – å motta og bearbeide informasjon fra staten og å dekke lokalsamfunnets behov for informasjon, konkrete råd og retningslinjer – har vært blant de mest krevende, men også blant de viktigste, arbeidsoppgavene til kommunelegene under pandemien. For å lykkes med pandemihåndteringen nasjonalt har statlige myndigheter vært avhengige av at befolkningen forstår myndighetenes budskap og er villig til å etterleve det. Kommunelegen har i denne sammenhengen hatt en nøkkelrolle som bindeledd mellom befolkningen og beslutningstagerne. Ved å være tilgjengelig for lokalsamfunnet har kommunelegen bidratt til å skape trygghet for at strategiene er riktige. Etter kommisjonens vurdering har kommunelegene vært viktige bidragsytere når det gjelder å skape tillit i befolkningen. Det går fram av meningsmålingsinstituttet Opinion sin koronamonitor at befolkningens tillit til informasjon fra kommunen har ligget stabilt høyt gjennom hele pandemien.70

5.6 Administrative forhold – forholdet til kommunens ledelse

Innledning

Vi har sett nærmere på hvilken betydning kommuneinterne forhold har hatt for kommunelegenes situasjon under pandemien. I den forbindelse har vi undersøkt kommunelegenes plassering i organisasjonen, involveringen i beslutningsprosessene og arbeidsvilkår. Vi har også undersøkt om det er gjort endringer av disse forholdene i løpet av pandemien. Dette tar vi for oss nedenfor. Avslutningsvis i denne delen vurderer vi om kommunenes smittevernberedskap som følge av endringer eller tiltak er bedret underveis i pandemihåndteringen.

Kommunelegenes plassering i kommuneorganisasjonen

Det er opp til hver enkelt kommune hvordan kommunens helseapparat er organisert. Dette omfatter også kommunelegens plassering i kommuneorganisasjonen, om kommunelegen har administrativt ansvar osv. I rapporten «Utvikling av kommunelegefunksjonen» fra 2008 står det følgende om dette:

Enkelte kommuner tillegger kommunelegen administrative oppgaver og lederfunksjon. Dette er en avveining mellom verdien av å sitte i en linjeledelse på den ene siden og omfattende tidsbruk på administrative lederoppgaver på den andre siden. Kravene til ledelse med alt dette innebærer av personelledelse og økonomiansvar, har økt kraftig de siste årene, og tidsbruken på disse oppgaver blir stor. Mange kommuneleger har derfor funnet at de i større grad får brukt sitt eget fagområde i stabsstillinger som rådgivere.71

Våre undersøkelser har vist at det er stor variasjon mellom kommunene når det gjelder kommunelegens plassering i kommuneorganisasjonen. Tilsvarende som i rapporten fra 2008, tyder våre undersøkelser på at bare et lite mindretall av kommunelegene har administrative oppgaver og ansvar. I de fleste tilfellene har kommunelegen en rendyrket rådgiverrolle. Det er også variasjon når det gjelder hvilket nivå kommunelegefunksjonen er lagt til innenfor kommunens helsesektor. I enkelte kommuner som har flere kommuneleger, er disse også plassert på ulike kommunale nivåer. I noen kommuner har imidlertid kommunelegen også lederoppgaver, enten som kommunalsjef for kommunens helse- og omsorgstjeneste, eller som avdelingsleder eller enhetsleder innenfor denne tjenesten.

Utbruddet av pandemien i Norge førte til at mange kommuner så et behov for å endre kommunelegens plassering i organisasjonen. I begynnelsen av mars 2020 var utbredelsen av koronaviruset høyt på agendaen i de fleste kommuner. I denne perioden fikk kommunene en omfattende mengde informasjon og retningslinjer fra sentrale helsemyndigheter knyttet til beredskap og smittevern, og de måtte fortløpende vurdere hvordan lokalsamfunnene skulle forholde seg til viruset. Blant annet måtte de vurdere om kommunene skulle iverksette egne tiltak etter smittevernloven. Kommunelegene ble i løpet av kort tid en svært viktig ressurs mange steder, og flere kommuneleger har gitt uttrykk for at det tidlig ble klart at plasseringen deres i kommuneorganisasjonen ikke fungerte spesielt godt under de rådende forholdene, fordi avstanden til beslutningstagerne ble for stor. Dette førte til at mange kommuner allerede i den første fasen av pandemien gjorde midlertidige endringer i organiseringen slik at kommunelegene ble knyttet tettere til beslutningstagerne i kommunene.

Det varierer hvilke konkrete endringer som ble gjort. Vi har sett flere eksempler på at kommunelegen midlertidig har blitt plassert rett under rådmannen og/eller sittet i kommunens kriseledelse. I andre tilfeller har det blitt etablert ordninger der kommunelegen har deltatt i drøftelser og gitt råd direkte til kriseledelsen eller et annet besluttende organ, uten at kommunelegen formelt har vært medlem av kriseledelsen. Kommunelegekartleggingen høsten 2021 viser at kommunelegen inngikk i den kommunale kriseledelsen, enten fast eller ved behov, i 98 prosent av kommunene på tidspunktet for undersøkelsen.72 Noen kommuner har gjort permanente endringer for å knytte kommunelegen tettere til kommunens ledelse, og enkelte kommuneleger har i samtaler med kommisjonen forklart at det vurderes å gjøre midlertidige løsninger permanente.

I november til desember 2020 var det medieoppmerksomhet knyttet til at alle legene på kommunelegens kontor i Bergen hadde sluttet i løpet av pandemien.73 De oppfattet at etatsdirektøren forklarte dette med stort arbeidspress, og en gruppe på tolv tidligere kommuneleger gikk derfor ut i mediene for å avkrefte dette.74

Den avtroppende smittevernlegen uttalte følgende om årsaken til at hun sa opp stillingen sin:

Jeg har aldri under pandemien sittet plassert på et slikt sted i organisasjonen at jeg kan få gjort jobben min på en effektiv måte. Det har vært utfordrende, og da er det vanskelig å ha det overordnede smittevernfaglige rådgivningsansvaret i Bergen kommune.75

I forlengelsen av smittevernlegens oppsigelse, uttalte en annen tidligere kommunelege:

Vi sitter rett og slett for langt unna kommunens ledelse. Det er vanskelig å få innpass i kommunen når man jobber på et lavt nivå. Da er det lett for å bli glemt.

[…]

Arbeidet med plasseringen av kommuneoverlegen i organisasjonen har vært jobbet med uavhengig av pandemien. Men den synliggjør nok nå at vår plassering ikke er optimal.76

På en pressekonferanse 7. desember 2020 annonserte byråden for eldre, helse og frivillighet i Bergen kommune at smittevernlegen skulle bli inkludert i kriseledelsen dersom de igjen måtte sette kriseledelse ved pandemihåndteringen, og at smittevernlegens faglige råd om smitteverntiltak fra da av skulle gå direkte til byrådet.77 Senere vedtok bystyret å endre kommunelegefunksjonens plassering permanent, noe som innebar at den ble flyttet opp i kommuneorganisasjonen. I den forbindelse ble det lagt vekt på å holde kommunelegenes fagmiljø samlet på et nivå i organisasjonen som gjorde at kompetansen deres ble synlig og brukt.78

Etter kommisjonens vurdering er nærhet til kommunens beslutningstakere en viktig faktor for at kommunelegefunksjonen skal fungere på en effektiv og god måte ved håndteringen av en pandemi. Dette har også flere kommuneleger gitt uttrykk for i samtaler med oss. Ikke bare er kommunelegen i de fleste tilfeller kommunens fremste samfunnsmedisinske ressurs – kommunelegen skal etter smittevernloven organisere og lede helse- og omsorgstjenestens smittevernarbeid. Ved håndteringen av en pandemi er det vanskelig å ivareta denne oppgaven uten å koordinere og etablere felles situasjonsforståelse med beslutningstagerne i kommunen. Hvordan dette konkret blir organisert synes ikke å være avgjørende. Det sentrale er at det etableres en smidig og effektiv informasjonsflyt mellom kommunelegen og besluttende organer i kommunen samt egnede arenaer for å utveksle meninger og drøfte felles problemstillinger.

Nærmere om kommunelegenes involvering i beslutningsprosessene

Etter smittevernloven § 4-1 første ledd er kompetansen til å treffe lokale smitteverntiltak tillagt kommunestyret. Bestemmelsen gir hjemmel for å iverksette tiltak som kan være svært inngripende (møteforbud, stenging av virksomheter, isolering osv.), og det er derfor naturlig at denne kompetansen er lagt til det øverste politiske organet i kommunene. Dersom det vurderes som aktuelt å iverksette slike smitteverntiltak, er det imidlertid en utfordring at dette ofte vil haste. Det er ikke adgang til å opprettholde iverksatte tiltak lenger enn nødvendig. Kommunestyret møtes normalt til fastsatte tidspunkter, gjerne om lag én gang i måneden. Selv om kommunestyret kan hasteinnkalles, er det i en pandemi behov for et beslutningsdyktig organ som fortløpende er i stand til å treffe raske beslutninger.

Etter smittevernloven § 4-1 femte ledd kan kommunelegen utøve kommunestyrets myndighet i hastesaker. Spesielt i perioden da pandemien brøt ut i Norge, ble en rekke tiltak etter smittevernloven § 4-1 besluttet av kommunelegene. Dette gjaldt både enkeltvedtak rettet mot konkrete arrangementer og lignende, men også mange steder forskrifter om generelle smitteverntiltak. Å treffe vedtak om smitteverntiltak som kan ha store konsekvenser for lokalbefolkningen og/eller næringslivet, kan være tyngende for en enkeltperson, og kanskje særlig der kommunelegen ikke har noe faglig kollegium eller støtteapparat å drøfte beslutningene med. Enkelte kommuneleger har overfor kommisjonen gitt uttrykk for at de følte at de gikk utover sin hastekompetanse ved å treffe vedtak av inngripende karakter i den aller første fasen av pandemien, men at de mente at det likevel var nødvendig på grunn av den aktuelle smittesituasjonen og juridisk usikkerhet knyttet til hvem som skulle treffe vedtakene. At det i denne perioden ble en viss praksis for at kommunelegene traff vedtak om til dels inngripende smitteverntiltak, førte til at blant annet Virke tok til orde for at kommunelegenes adgang til å fatte hastevedtak er et rettssikkerhetsproblem.79

Smittevernloven § 1-5 stiller opp grunnleggende krav når det iverksettes smitteverntiltak, blant annet at tiltaket må framstå som formålstjenlig etter en helhetsvurdering. I dette ligger blant annet at smitteverneffekten må veie tyngre enn de negative konsekvensene av tiltaket for dem som rammes. Det må altså ligge til grunn en bredere vurdering der det også inngår hensyn som ikke er relatert til smittevernet. For å sikre legitimitet i befolkningen, er det derfor etter vårt syn gode grunner til at generelle smitteverntiltak bør bli besluttet av et organ som er utpekt av kommunens øverste politiske organ, og ikke en fagperson på samfunnsmedisin og smittevern. Særlig gjelder dette når det er snakk om tiltak som rammer grunnleggende friheter, som adgangen til sosial omgang med familie og venner eller næringsfriheten.

I mange kommuner ble kompetansen til å beslutte smitteverntiltak etter smittevernloven delegert fra kommunestyret til formannskap, byråd eller kriseledelse. I enkelte kommuner var det allerede etablert slik delegasjon ved et delegasjonsreglement eller en beredskaps- eller smittevernplan. I andre tilfeller oppsto behovet for å delegere denne kompetansen etter pandemiutbruddet. I slike tilfeller ble det truffet særskilte delegasjonsvedtak relatert til pandemihåndteringen.

Når kommunestyrets kompetanse blir delegert til et organ som møtes oftere, og som i kraft av sin rolle holder seg fortløpende oppdatert på den aktuelle situasjonen i kommunen, reduserer det behovet for at kommunelegen benytter hastekompetansen sin. Flere kommuneleger har også gitt uttrykk for at det ble mindre aktuelt for dem å benytte hastekompetansen etter at det ble avklart hvilket organ i kommunen som hadde den generelle myndigheten til å beslutte tiltak etter smittevernloven.

Selv om behovet for at kommunelegene benyttet sin hastekompetanse ble redusert som følge av delegasjonsordninger, synes ikke kommunelegenes innflytelse på lokale smittevernbeslutninger å bli svekket i vesentlig grad. Mange kommuner etablerte faste ordninger for beslutningsprosessene knyttet til pandemihåndteringen, der også kommunelegen hadde en viktig rolle som premissleverandør. Mange steder har kommunelegen vært fast smittevernfaglig rådgiver og deltatt i drøftingene i organet som treffer de endelige beslutningene. I andre kommuner har kommunelegenes råd rutinemessig blitt innhentet som medisinskfaglig grunnlag for beslutningene. Kommunelegen har da også ofte deltatt i møtene ved behov. Vi har under granskingen også sett andre varianter av disse modellene, for eksempel at kommunelegen leder kriseledelsen, som har fått myndighet til å fatte beslutninger knyttet til pandemihåndteringen.

Alle kommunelegene vi har gjennomført formelle intervjuer med, har gitt uttrykk for at de gjennomgående har fått internt gehør for vurderingene sine, og at det stort sett ikke har blitt truffet beslutninger som kommunelegene har vært direkte uenige i. Det betyr ikke at kommunelegene alltid har fått fullt gjennomslag for vurderingene sine, men at kommunelegenes faglige råd har blitt hentet inn, lyttet til og drøftet av organene som tok beslutningene. At drøftingene i noen tilfeller har ført til justeringer i forhold til kommunelegens innstilling, ser vi på som en naturlig konsekvens av en god rollefordeling mellom kommunelegen som kommunens smittevernfaglige rådgiver og organet i kommunen som har det overordnede ansvaret for pandemihåndteringen lokalt. Vi er imidlertid også kjent med tilfeller der kommunelegene opplever at de ikke har blitt involvert og hørt i beslutningsprosessene i tilstrekkelig grad – også andre tilfeller enn saken fra Bergen kommune som vi nevnte tidligere. Gjennomgående er likevel vårt inntrykk at kommunelegene i de aller fleste kommuner har vært sterkt delaktige i kommunenes beslutningsprosesser relatert til pandemien.

Arbeidsvilkår

Selv om alle kommuneleger er pålagt det samme ansvaret og de samme oppgavene i loven, er det visse variasjoner fra kommune til kommune når det gjelder det konkrete innholdet i stillingene. Dette gjelder blant annet om kommunelegen har administrativt ansvar, hvilket ledd og nivå i organisasjonen kommunelegen er ansatt i, og hva slags apparat som er tilgjengelig for kommunelegen når han eller hun skal utføre oppgavene. Naturlig nok er også dermed arbeidsavtalene ulike.

For kommuneleger som er ansatt som vanlige arbeidstagere i kommunen, er arbeidstiden 37,5 timer.80 Noen har arbeidsavtaler om at arbeidstiden skal gjennomsnittsberegnes, såkalt fleksitidsordning. Dette innebærer at arbeidstageren kan arbeide et mindre antall timer enkelte uker for å kompensere for et større antall andre uker, slik at gjennomsnittet over en lengre periode blir 37,5 timer per uke. Pålagt arbeid utover ordinær arbeidstid blir ansett som overtidsarbeid etter hovedtariffavtalen,81 men mange kommuneleger har måttet arbeide utover avtalt arbeidstid som følge av økt arbeidsmengde uten at ledelsen har gitt et uttrykkelig pålegg om dette. På bakgrunn av granskingen er vårt inntrykk at de færreste kommunelegene før pandemien hadde en arbeidsavtale som ga rett til overtidsbetaling når overtidsarbeidet ikke var pålagt.

Noen kommuneleger har inngått arbeidsavtaler om «særlig uavhengig stilling» eller «ledende stilling». Arbeidstagere i særlig uavhengige eller ledende stillinger er i stor grad unntatt fra arbeidsmiljølovens vernebestemmelser om hvor lenge de kan arbeide hver dag og hver uke. De er også da ofte unntatt retten til overtidsbetaling, jf. hovedtariffavtalen.82 Men også for kommuneleger som har slike stillinger, skal arbeidsgiver sørge for at arbeidstidsordningen er forsvarlig med tanke på blant annet ansvar og arbeidsmengde.

I den ekstraordinære situasjonen som oppsto som følge av koronautbruddet, og med ansvaret og arbeidsmengden det medførte for kommunelegene, har mange kommuneleger arbeidet langt flere arbeidstimer enn avtalt arbeidstid. Det virker klart at kommunelegene i en del tilfeller har arbeidet utover arbeidsmiljølovens grenser for arbeidsmengde. På bakgrunn av granskingen synes det også å være grunnlag for å konkludere med at arbeidets omfang for mange har gått utover det som er rimelig å anse som en del av stillingen – også blant kommunelegene som har særlig uavhengige eller ledende stillinger.

Samtidig virker det åpenbart at kommunelegen i mange kommuner har vært en kritisk ressurs ved pandemihåndteringen, og flere kommuneleger har fortalt oss at det ikke har vært noe reelt alternativ å arbeide mindre. Dette gjelder særlig i kommuner som bare har én kommunelege uten noen utpekt stedfortreder. Men også kommuneleger som har hatt et støtteapparat som har gitt mulighet for noe avlastning, har forklart oss at arbeidsbelastningen over tid har vært svært stor, og at det har vært urealistisk å begrense arbeidstiden til det arbeidsavtalen legger opp til.

Våre undersøkelser har vist at problemstillingen knyttet til arbeidsmengde og overtidsarbeid for kommunelegene har vært håndtert ulikt i kommunene. Mange kommuner har styrket kommunelegefunksjonen gjennom oppbemanning og andre tiltak (se punktet nedenfor). Dette har ført til en viss avlastning for de aktuelle kommunelegene, men de færreste har blitt avlastet i en slik grad at det ikke har vært nødvendig å arbeide utover normale arbeidstider i perioder. Rekrutteringssituasjonen har dessuten vært utfordrende mange steder. Dette innebærer at en del kommuneleger vedvarende har hatt en svært stor arbeidsbyrde siden utbruddet av pandemien, uten at det har blitt iverksatt avhjelpende tiltak i spesielt stor grad.

Når det gjelder kompensasjon for kommunelegens arbeid utover avtalt arbeidstid, har dette blitt tatt opp individuelt i mange kommuner under pandemien. Flere kommuneleger har forklart at de har hatt samtaler med ledelsen og har fått på plass ordninger med et fast tillegg for beredskap og/eller overtidsarbeid. Dette gjelder også noen kommuneleger som har arbeidsavtaler om særlig uavhengige eller ledende stillinger. Enkelte har fått overtidsbetalt time for time, og andre som har hatt fleksitidsordninger uten reell mulighet til å avspasere, har fått kompensasjon for dette. Før slike ordninger eventuelt har kommet på plass, har imidlertid flere kommuneleger lagt ned betydelig overtidsarbeid som ikke har blitt kompensert. Selv om det etter hvert ble etablert ordninger som ga betaling for ekstraarbeid, har mange kommuneleger gitt uttrykk for at de har jobbet så mye at de helst skulle hatt litt fri. En kommunelege som ikke hadde noen utpekt stedfortreder under pandemien, fortalte kommisjonen:

Fra 12. mars 2020 til 1. juli 2021 hadde jeg i praksis 6 fridager. […] Jeg fikk kompensert for tapt ferie. Måtte jeg avspasert den tiden, måtte jeg sluttet i februar.

[…]

Jeg har jobbet alle kvelder og helger.83

Ved granskingen har vi også kommet over tilfeller der kommunelegens stilling har blitt definert som «særlig uavhengig» uten at kommunelegen selv opplever stillingen som særlig uavhengig. En særlig uavhengig stilling kjennetegnes av at arbeidstageren vurderer og avgjør behovet for egen arbeidsinnsats og selv prioriterer oppgavene sine og hva som kan delegeres osv. Under pandemien har arbeidssituasjonen til mange kommuneleger i høy grad blitt styrt av faktorer utenfor egen kontroll, herunder oppdrag fra kommuneledelsen, henvendelser fra befolkningen, næringslivet og internt i kommunen, den aktuelle smittesituasjonen nasjonalt og lokalt, samt innføring eller endring av statlige tiltak som skal iverksettes i kommunene. I tilfeller der kommunelegen over tid da heller ikke har hatt mulighet til å få avlastning eller delegere oppgaver, har vi forståelse for at det blir stilt spørsmål ved om stillingen reelt sett er særlig uavhengig, og at det kan virke urimelig å måtte jobbe langt utover avtalt arbeidstid uten å bli kompensert for dette. Enkelte kommuneleger har også pekt på at det lovpålagte ansvaret som kommunelegen har etter smittevernloven, bidrar til at de ikke opplever stillingen som særlig uavhengig når de ikke har noen å delegere oppgavene til.

Styrking av kommunelegefunksjonen under pandemien84

Kommunelegekartleggingen høsten 2021 viste at 59 prosent av landets kommuner bare hadde én kommunelege. Dette var ca. 7 prosent færre enn ved undersøkelsen høsten 2020.

Til sammen 72 prosent av kommunene hadde en formalisert eller uformalisert ordning om en stedfortreder for kommunelegen. Siden høsten 2020 utgjorde dette en nedgang på 3 prosent i andelen kommuner uten stedfortreder for kommunelegen. I tillegg opplyste mange kommuner at de jobbet med å få på plass en stedfortrederløsning på tidspunktet for undersøkelsen.

62 prosent av kommunene hadde økt stillingsprosenten for kommunelegefunksjonen i løpet av pandemien. 17 prosent opplyste at endringen var varig. Disse tallene inkluderte økninger i stillingsgrad som ble foretatt i den første fasen av pandemien – fram til høsten 2020. 4 prosent av kommunene økte kommunelegens stillingsgrad permanent mellom høsten 2020 og høsten 2021.

Kilde: Helsedirektoratet

Av kommunene der kommunelegen var ansatt i en deltidsstilling, vurderte 35 prosent av kommunene at kommunen hadde mulighet til å øke kommunelegens stillingsgrad ved behov. 29 prosent oppga at dette ikke var mulig, og 36 prosent oppga at det ikke var aktuelt.

Når det gjelder vaktordning for kommunelegefunksjonen, var det en markant utvikling under pandemien fram til høsten 2021. Andelen kommuner uten noen form for vaktordning hadde sunket fra 76 prosent og ned til 34 prosent. I tillegg var det en del kommuner som opplyste at de var positive til en vaktordning, og at de utredet mulighetene for det.

Forstørr bilde

Kilde: Helsedirektoratet

For å styrke kommunelegefunksjonen under pandemien hadde 76 prosent av kommunene gjort andre tiltak enn å øke kommunelegens stillingsgrad. Tilbakemeldingene fra kommunene viste at mange kommuner hadde opprettet egne enheter for TISK-arbeid og vaksinasjon, og at mange kommuner hadde styrket funksjonen gjennom å avlaste kommunelegen, omdisponere personell, bruke vikarer og/eller ansette personell i midlertidige stillinger.

Har kommunenes smittevernberedskap blitt bedre under pandemien?

På bakgrunn av granskingen synes det å være grunnlag for å konkludere med at smittevernberedskapen i kommunene gjennomgående har blitt bedre i løpet av pandemien. Mange kommuner har rigget et apparat for TISK-arbeid. Delegasjon for å kunne treffe raske beslutninger er i stor utstrekning etablert. Mangel på utstyr er ikke lenger noen akutt bekymring. En del kommuner har gjennomført tiltak for å styrke kommunelegefunksjonen. Mange kommuner har også gjort midlertidige eller permanente endringer i organiseringen for å tilrettelegge for at kommunelegen kan utføre arbeidet sitt på en effektiv måte.

Flere kommuneleger har gitt uttrykk overfor kommisjonen for at pandemiarbeidet har vært en kontinuerlig læringsprosess som har gitt kommunen erfaring med å håndtere denne typen krise. På bakgrunn av opparbeidet kunnskap og erfaring har beredskapsplanverket blitt oppdatert eller revidert mange steder.

Det er likevel ikke til å komme utenom at kommunelegefunksjonen er sårbar i mange kommuner, og at dette også gjør smittevernberedskapen sårbar. En vesentlig faktor i denne forbindelse synes å være at mange kommuner har hatt utfordringer med å rekruttere nytt personell, både til kommunelegefunksjonen og til annet arbeid i helsetjenestene. Dette har ført til at de aktuelle kommunelegene over tid har hatt svært stor arbeidsbelastning og begrenset mulighet til å få støtte eller avlastning.

Noverande kommuneoverlege har sagt opp stillinga. Stillinga er no lyst ut for andre gong. Det var ingen søkjarar ved første gongs utlysing.85

På landsbasis hadde det i løpet av pandemien fram til høsten 2021 vært utskiftninger i kommunelegefunksjonen i ca. en tredjedel av kommunene. Ved ca. en tredjedel av disse tilfellene førte utskiftningen til at stillingen sto ubesatt (vakanse).

Kilde: Helsedirektoratet

Flere kommuneleger har gitt uttrykk for at kommunen har vært og til dels også fremdeles er avhengig av enkeltpersoner i kommunelegefunksjonen. Dette samsvarer med kommunelegekartleggingen høsten 2021, som viste at 57 prosent av kommunene ikke hadde kontinuitetsplaner som ivaretar kommunelegefunksjonen. Enkelte har forklart at kommunens avhengighet av enkeltpersoner ikke bare gjelder kommunelegefunksjonen, men også andre funksjoner som er kritiske for pandemihåndteringen.

En utfordring som noen kommuneleger har pekt på overfor kommisjonen, er at kommunens personalbehov under pandemien har vært varierende og uforutsigbart. Det er krevende å ha tilgang til et tilstrekkelig stort apparat til å håndtere større økninger i smitte og samtidig sørge for at dette personalet har nyttige oppgaver i mindre hektiske perioder. Mange har gitt uttrykk for at det er et viktig læringspunkt at en viss grunnberedskap er nødvendig for at kommunen skal være forberedt til å håndtere smitteutbrudd, selv om dette kan være ressurskrevende. Videre er det trukket fram som et læringspunkt at kommunen bør være i stand til å oppskalere grunnberedskapen raskt ved behov. Noen kommuner har håndtert dette ved å etablere egne registre over personell som er tilgjengelig på kort varsel til ulike oppgaver i pandemiarbeidet. Slike løsninger avhenger imidlertid av at et tilstrekkelig antall mennesker er tilgjengelig for kommunen, noe som mange steder ikke ser ut til å være en realitet.

Det er kostbart å ha beredskap. Det er i en pandemi også en spesiell situasjon hvor det brenner overalt samtidig, og det gjør det vanskelig å trekke på ressurser fra andre steder. Men det kreves faktisk en reservekapasitet for å gjøre dette mer robust.86

5.7 Forholdet til sentrale helsemyndigheter

Innledning

Pandemihåndteringen i Norge har vært et samvirke mellom statlige og kommunale myndigheter. Statlige myndigheter har gjennom pandemien truffet beslutninger relatert til smittevern som har hatt vesentlig betydning for hele landets befolkning, for eksempel nedstengingen 12. mars 2020, nye tiltak og reiserestriksjoner i slutten av 2020, vaksinestrategi og -utrulling våren 2021 og gjenåpningen høsten 2021. Slike beslutninger har vært styrende for pandemiarbeidet både nasjonalt og lokalt og har dermed også hatt direkte innvirkning på kommunelegenes arbeidssituasjon.

Også FHI, Helsedirektoratet og statsforvalterne har oppgaver og ansvar etter smittevernloven, blant annet oppgaver overfor kommunene. På landsbasis er altså pandemihåndteringen avhengig av at organene som er tillagt smittevernoppgaver, samhandler på en slik måte at oppgavene blir godt ivaretatt.

I denne delen ser vi nærmere på samhandlingen mellom kommunene/kommunelegene og henholdsvis FHI, Helsedirektoratet og statsforvalterne. Vi gjør også rede for hvordan sentrale myndigheters informasjonsstrategi har virket inn på situasjonen til kommunelegene under pandemien.

Forholdet til Folkehelseinstituttet

FHI skal overvåke smittesituasjonen i landet og utføre helseanalyser og forskning. De skal gi faglig bistand, råd, veiledning og informasjon til kommunene. Når det gjelder smittevernfaglige drøftinger og rådgivning, opplyser kommunelegene i samtaler med kommisjonen at de i all hovedsak har forholdt seg til FHI.

Koronaveilederen til FHI, som er publisert på FHI sine nettsider, har siden begynnelsen av mars 2020 vært instituttets hovedkanal for smittevernråd til kommunelegene og befolkningen. Her har de fortløpende lagt ut informasjon om viruset, sykdommen og pandemien i tillegg til de gjeldende rådene om sentrale smitteverntiltak, inkludert hygiene, kontaktreduserende tiltak og TISK. Koronaveilederen hadde nærmere 45 millioner sidevisninger i perioden fra mars 2020 til og med oktober 2021.87

I perioden februar 2020 til oktober 2021 sendte FHI 15 brev til alle landets kommuneleger med informasjon om risikovurderinger, endringer i strategi, råd og annet aktuelt stoff av særlig relevans for kommunelegene. FHI har også arrangert en serie nettseminarer for kommuneleger, der de har holdt innlegg om aktuelle temaer. Nettseminarene har dessuten vært et forum der kommunelegene har kunnet ta opp aktuelle problemstillinger og drøfte dem sammen. I perioden 25. juni 2020 til 14. oktober 2021 ble det holdt 21 slike nettseminarer, normalt med 100–200 deltagere.

Da det gradvis ble lettet på de nasjonale tiltakene gjennom våren 2020, ble også håndteringen av pandemien i større grad overlatt til kommunene. I den forbindelse utarbeidet FHI en egen håndbok for kommunelegene, Kommunelegehåndboka, som første gang ble utgitt 2. juli 2020. Formålet var å veilede kommunelegene i arbeidet deres med å oppdage, vurdere og håndtere smitteutbrudd i kommunen. Håndboken er senere oppdatert en rekke ganger etter innspill fra Helsedirektoratet, Norsk samfunnsmedisinsk forening, Smittevernlegene, Smittevernforum og en rekke kommuneleger.

FHI etablerte Nasjonalt smittesporingsteam sommeren 2020. Smittesporingsteamet har med utgangspunkt i Kommunelegehåndboka støttet og veiledet kommuner ved smitteutbrudd. Teamet har også sendt personell til kommuner for å bistå kommunelegene med smittehåndteringen. Ofte har bistanden bestått i å drøfte og veilede om hvilke tiltak kommunen bør innføre. Teamet har ved behov blitt forsterket med eksperter fra instituttets skolegruppe eller innvandrergruppe. FHI har også etablert et eget helsetjenesteteam som har bistått ved smitteutbrudd i helseinstitusjoner, og en rådgivningstjeneste for smittevern i helsetjenesten.

FHI har en døgnåpen telefonvakt for kommuneleger og annet helsepersonell – Smittevernvakta. Den er vanligvis bemannet av én av instituttets overleger, men bemanningen har vært utvidet under pandemien. Henvendelsene har i hovedsak handlet om akutte problemstillinger om smittevern utenfor arbeidstiden. For å avlaste Smittevernvakta etablerte FHI i begynnelsen av mars 2020 telefontjenesten Korona hotline som kunne gi enklere smittevernrådgivning.

I ukene 15 til 40 i 2020 svarte Nasjonalt smittesporingsteam, Smittevernvakta og Korona hotline på til sammen 8674 henvendelser. Fra uke 41 i 2020 til uke 42 i 2021 svarte Nasjonalt smittesporingsteam, Smittevernvakta og Korona hotline på henholdsvis 7950, 1929 og 21 340 henvendelser.88

De aller fleste kommunelegene vi har intervjuet, har gitt uttrykk for at bistanden fra FHI har vært svært nyttig for arbeidet deres. Under pandemien har kommunelegene hatt et stort ansvar og arbeidspress, men mange har opplevd at de ikke i tilstrekkelig grad har hatt et apparat internt i kommunen der de kunne få faglig støtte og drøfte problemer. FHI har i den forbindelse spilt en viktig rolle for mange. Også kommuneleger som har hatt et slikt støtteapparat, har gitt uttrykk for at det har vært nyttig å drøfte og forankre beslutningene sammen med FHI som nasjonalt fagorgan på smittevernområdet.

To faktorer som gjennomgående har blitt trukket fram som særlig betydningsfulle når det gjelder bistanden fra FHI, er tilgjengeligheten og responstiden i støttefunksjonene. Flere kommuneleger har forklart at behovet for bistand gjerne har vært størst utenfor normalarbeidstid, og at det typisk har oppstått en akutt problemstilling knyttet til et smitteutbrudd som kommunelegen har måttet ta stilling til. FHI har da strukket seg langt for å bistå raskt. Noen kommuneleger har opplyst at de etter hvert har kunnet henvende seg direkte til faste kontaktpersoner i FHI, og at disse har gitt råd og veiledning også utenfor ordinær arbeidstid. Det er også et fellestrekk fra våre samtaler med kommunelegene at kommunelegene har ment at den faglige kvaliteten på veiledningen fra FHI har vært god.

FHI har vært suverene. De har laget en god smittevernveileder og holdt oppdatert logg på hva som endres. Suveren på veiledning. De har virkelig vært kommunelegenes venn.89

Forholdet til Helsedirektoratet

Generelt om Helsedirektoratets rolle overfor kommunene

Som nevnt i punkt 5.4 er det ikke en direkte styringslinje fra sentrale helsemyndigheter til kommunene. I utgangspunktet er det derfor opp til kommunene å organisere helsetjenestene sine, innenfor grunnleggende krav til blant annet forsvarlighet. Helsedirektoratet har imidlertid en særskilt rolle etter smittevernloven og skal på smittevernområdet etablere en mer direkte linje mellom direktoratet og kommunene.

For det første skal Helsedirektoratet arbeide med faglig oppfølging overfor kommunene. Dette omfatter å utarbeide veiledning og retningslinjer for det lokale smittevernarbeidet. For det andre skal direktoratet føre tilsyn med forholdene i landet på smittevernområdet og kontrollere at veiledningene og rådene som er gitt, blir overholdt. For det tredje kan direktoratet gi kommunene pålegg om å følge nærmere bestemte retningslinjer når det er nødvendig for å sikre et effektivt og forsvarlig smittevern. Samlet sett medfører dette at Helsedirektoratet har betydelig innflytelse på smittevernarbeidet i kommunene, og direktoratets virksomhet har dermed også vært en faktor når det gjelder kommunelegenes situasjon under pandemien.

Helsedirektoratets arbeid overfor kommunene under pandemien

Den 31. januar 2020 ba Helsedirektoratet statsforvalterne om å hente inn oversikt over smittevernplaner i kommunene og iverksette tiltak, eventuelt yte bistand til kommuner som ikke hadde noen oppdatert og fungerende smittevernplan.90 I tiden som fulgte, og spesielt i mars og april 2020, sendte direktoratet en rekke brev til kommunene med retningslinjer, rutiner og råd om beredskap og smittevernarbeid. Dette var en svært hektisk periode for kommunelegene, og flere kommuneleger har gitt uttrykk for at informasjonsmengden gjorde det krevende å sette seg inn i alle de statlige rådene og retningslinjene. Helsedirektoratets råd og retningslinjer til kommunene var dessuten ofte av en generell karakter, noe som var en naturlig konsekvens av at rådene og retningslinjene var felles for hele landet. For kommunelegene førte dette til at retningslinjene til tider var lite tilpasset til lokale forhold. Kommunelegene har derfor lagt ned betydelig arbeid med å sette seg inn i informasjonen og ta stilling til hvordan kommunen skal etterleve den. En kommunelege har uttalt følgende om dette arbeidet:

Det kreves medisinsk kompetanse for å forstå hensikten og poenget med tiltakene og oversette dem til lokale forhold. Det har vært min viktigste rolle i pandemihåndteringen.91

Videre har vi fått opplyst at det har hendt at veiledningen og retningslinjene fra FHI og Helsedirektoratet ikke har vært koordinert, spesielt tidlig i pandemien. Dette har i enkelte tilfeller skapt uklarheter for kommunelegene.

Etter at nasjonal beredskap ble satt i kraft 7. februar 2020, har kommunene i henhold til den nasjonale beredskapsplanen rapportert på relevante kriterier til Helsedirektoratet. Formålet var at direktoratet til enhver tid skulle ha en mest mulig oppdatert og fullstendig oversikt over kommunenes situasjon. Kriteriene som kommunene rapporterte på, har jevnlig blitt revidert, men viktige parametere har vært smittesituasjonen i kommunene og kapasiteten i kommunenes helse- og smitteverntjenester.

Direktoratet har opplyst at rapporteringen har vært brukt aktivt i virksomheten deres, og at den har vært viktig for at direktoratet som koordinerende organ for helse- og omsorgstjenestens innsats har kunnet holde oversikt og identifisere aktuelle utfordringer. Ettersom det har vært kommunelegene som har holdt oversikt over den lokale smittesituasjonen, har mange kommuneleger også hatt ansvaret for denne rapporteringen. Flere kommuneleger har opplyst at de helt innledningsvis i pandemien ble bedt om å rapportere også til andre statlige organer, og at de derfor brukte uforholdsmessig mye tid på å rapportere i forskjellige kanaler. Det tok imidlertid ikke lang tid før rapporteringen ble koordinert gjennom statsforvalterne. I mange kommuner ble det også utarbeidet interne rutiner for rapporteringen, som innebar at de fleste kommunelegene fikk bistand/avlastning fra støtteapparatet til dette arbeidet.

Det ble det tidlig etablert ukentlige møter mellom Helsedirektoratet, DSB og statsforvalterne. Disse skulle bidra til å koordinere informasjonen om situasjonen i kommunene og løfte opp viktige problemstillinger og behov for avklaringer fra kommunene. I forkant av disse møtene hadde mange statsforvaltere møter med kommunene i regionen sin, der kommunelegene gjerne deltok. Ved behov deltok personell fra Helsedirektoratet og FHI i møtene med kommunene. Intensjonen med disse møteseriene var altså å møte kommunenes behov for avklaringer. Det er vårt inntrykk at kommunelegene mener at dette delvis har fungert som tiltenkt. Flere kommuneleger har gitt uttrykk for at det har vært en nyttig kanal for å få nødvendige avklaringer på aktuelle problemstillinger. Enkelte kommuneleger har imidlertid forklart at prosessen har blitt for omstendelig, fordi behovet for avklaringer typisk har knyttet seg til problemstillinger som det har hastet å få tilbakemelding på. Ettersom ordningen har lagt opp til at svarene skal komme påfølgende uke i det ukentlige møtet med statsforvalteren, har det noen ganger blitt til at kommunelegen har søkt veiledning andre steder.

I mars 2020 opprettet Helsedirektoratet en vakttelefon for juridiske spørsmål, for eksempel problemstillinger knyttet til forståelsen av det statlige koronaregelverket. Telefontjenesten har åpningstid i arbeidstiden. Direktoratet har opplyst at innringere i all hovedsak har vært kommuner, og at henvendelsene primært har blitt besvart muntlig.

I samtaler med kommisjonen har flere kommuneleger forklart at de har hatt god nytte av denne tjenesten. Flere har i den sammenhengen påpekt at kommunene også har behov for juridisk kompetanse ved pandemihåndteringen. En del kommuner har hatt egne jurister som har jobbet med problemstillinger knyttet til pandemien, og dette har blant annet kommunelegene hatt nytte av. Mange kommuner har imidlertid få juridiske ressurser. For kommunelegene i disse kommunene har spesielt Helsedirektoratets vakttelefon vært til hjelp. En utfordring med tjenesten har imidlertid vært åpningstidene, ettersom kommunelegene ofte har hatt behov for juridiske avklaringer i forbindelse med offentliggjøring av statlige tiltak, og at dette i mange tilfeller har skjedd i tilknytning til helger (se punktet «Informasjon om statlige tiltak» nedenfor).

For å avhjelpe personalmangelen i kommunene og helseforetakene lanserte Helsedirektoratet databasene «Nasjonalt helsepersonell» i mars 2020 og «Nasjonalt innsatspersonell» i desember 2020. Begge disse tjenestene har imidlertid vært lite benyttet, se nærmere i punktet nedenfor.

På bakgrunn av granskingen, inkludert intervjuer med kommuneleger og medarbeidere fra Helsedirektoratet, er vårt samlede inntrykk at direktoratet har hatt fokus på kommunene og vært oppmerksomme på at kapasiteten i mange kommuner til tider har vært under press ved pandemihåndteringen. Dette gjelder også kommunelegefunksjonen, som ble kartlagt i regi av direktoratet høsten 2020 og høsten 2021. Direktoratet har etablert tiltak for å forsøke å avhjelpe situasjonen i kommunene. Granskingen har imidlertid vist at det har variert om kommunene har hatt nytte av disse.

Særlig om «Nasjonalt helsepersonell» og «Nasjonalt innsatspersonell»

Som ledd i den nasjonale helseberedskapen hadde Helsedirektoratet før pandemien utarbeidet rutiner for å identifisere autorisert helsepersonell som ikke jobber i helsetjenesten til daglig. Dette gjorde at direktoratet på oppdrag fra departementet raskt fikk identifisert slikt personell, som deretter fikk en invitasjon til å registrere seg i databasen Nasjonalt helsepersonell. Denne ble opprettet i mars 2020. Per august 2021 var det registrert ca. 10 000 personer med ulik helsefaglig kompetanse i databasen, blant annet ca. 2000 sykepleiere og ca. 1000 leger. Nær halvparten av personellet registrerte at de kunne være tilgjengelig på kort varsel.

Til tross for dette har flere kommuneleger gitt uttrykk overfor kommisjonen for at databasen har vært lite benyttet. Dette inntrykket samsvarer med tall fra Helsedirektoratet som viser at 262 registrerte personer hadde blitt rekruttert per august 2021. Det totale antallet oppdrag som var utført etter rekruttering gjennom databasen, var på samme tidspunkt 696.92

Årsaken til den begrensede bruken av databasen er nok sammensatt. Helsedirektoratet har selv pekt på tre forhold som trolig har bidratt til at ordningen er lite benyttet:93

For det første har mange kommuner selv håndtert personellsituasjonen, eventuelt gjennom samarbeid med andre kommuner. Det virker som det er i mindre kommuner i distriktene, der rekrutteringssituasjonen fra før er mest utfordrende, at behovet for hjelp til å skaffe helsepersonell har vært størst. Det har vist seg at disse kommunene i mange tilfeller har hatt vanskeligheter med å rekruttere gjennom databasen fordi det registrerte personellet ikke nødvendigvis er reelt tilgjengelig for kommunen. Grunnen til dette kan være andre forventninger til arbeidsoppgaver, arbeidstid, arbeidssted eller lignende.

For det andre kan bekymringer for å påta seg nye økonomiske forpliktelser også ha vært en medvirkende årsak, selv om regjeringen gjentatte ganger har forsikret at kommunene vil få kompensert ekstrautgiftene i forbindelse med pandemien.

For det tredje kan det være krevende for en del kommuner å gjennomføre rekrutteringsprosesser i en krisesituasjon. Kommuner som allerede er presset på kapasitet, må da selv bruke tid på å rekruttere og ordne det praktiske i tilknytning til ansettelsene, herunder påta seg arbeidsgiveransvar, inngå avtaler, og sørge for opplæring og eventuelt losji.

For å hjelpe til med disse utfordringene opprettet Helsedirektoratet i desember 2020 tjenesten Nasjonalt innsatspersonell, der personellet på forhånd hadde blitt klarert av et bemanningsselskap og fått opplæring i TISK-arbeid.94 Innsatspersonellet besto per august 2021 av 124 personer som hadde opplyst om at de var tilgjengelige på kort varsel og villige til å reise. Direktoratet har imidlertid opplyst oss om at heller ikke denne ordningen har vært mye benyttet. Som mulige årsaker til dette er det pekt på at også innsatspersonellet vil ha behov for lokal opplæring, at en del kommuner mangler administrativ støtte til å ansette personell under pandemihåndteringen, og at tjenesten ikke nødvendigvis dekker kommunenes personalbehov.95

Helsedirektoratets involvering i lokale smittevernbeslutninger

Det har oppstått noen situasjoner der kommuneleger har opplevd at Helsedirektoratets involvering i lokale smittevernbeslutninger har vært krevende å forholde seg til. Helsedirektoratet skal gi råd og veiledning samtidig som direktoratets rolle også innebærer en viss grad av kontroll og styring. Dette skiller direktoratet fra FHI, som i forhold til kommunene har en tydeligere rådgiverrolle. Som følge av at Helsedirektoratets rolle er noe mer kompleks, og at det i noen tilfeller har vært uklart for kommunelegene om direktoratets signaler har vært å anse som råd eller pålegg, har forholdet mellom lokale og sentrale myndigheter til tider blitt utfordret.

Når det gjelder den såkalte søringkarantenen som ble innført i mange kommuner i mars og april 2020, ble det for eksempel sendt ut et rundskriv som forklarte de sentrale helsemyndighetenes syn på dette.96 I rundskrivet ble det også påpekt at Helsedirektoratet hadde bedt statsforvalterne om å følge med på og veilede om lokale karanteneregler i tillegg til å vurdere lovlighetskontroll. Mange kommuneleger oppfattet dette som et signal om at lokale karanteneregler ikke var ønskelig, selv om det ikke ble gitt noe eksplisitt pålegg om å avskaffe regler som allerede var vedtatt. Flere statsforvaltere fulgte opp ved å be kommunene om å vurdere reglene på nytt og/eller koordinere med andre kommuner i regionen. Dette ble krevende å forholde seg til for en del kommuneleger som hadde kommet fram til at det aktuelle tiltaket var nødvendig, blant annet av hensyn til kapasiteten i helsetjenesten og smittesporingsapparatet i kommunen. Flere kommuneleger stilte dessuten spørsmål ved hvilken kunnskap sentrale helsemyndigheter hadde om forholdene lokalt når de på denne måten involverte seg i kommunenes pandemihåndtering.

Enkelte kommuneleger har forklart at det har skjedd at direktoratet har tatt kontakt direkte på telefon for å signalisere synspunkter på smittevernarbeidet eller de lokale tiltakene i kommunen. Ved flere anledninger har direktoratet i slike samtaler bedt kommunelegen om å vedta smitteverntiltak, for eksempel å innføre strengere forskrifter eller treffe enkeltvedtak rettet mot konkrete risikohendelser. For kommunelegen har det i slike tilfeller vært uklart om de skulle anse dette som føringer eller rådgivning. Det har vært spesielt utfordrende der direktoratet har kommet med anmodninger som ikke har vært i samsvar med rådene fra FHI.

Helsedirektoratet bør bli mer ryddige og skriftlige i sin tilnærming.

[…]

De gir råd, de kommer med synspunkter. Men når du får et råd fra direktoratet, så er det ikke et råd fra hvem som helst. Når rådet er tydelig at «dere bør gjøre slik», da oppfattes det som en ordre.97

Kommisjonen har forståelse for at de aktuelle kommunelegene har opplevd dette som krevende, spesielt der slike signaler bare er gitt muntlig. Sentrale helsemyndigheter har etter smittevernloven virkemidler for å oppnå det tiltaksnivået som de på bakgrunn av smittesituasjonen mener er nødvendig på nasjonalt eller regionalt nivå. Ellers bygger smittevernloven på at lokale myndigheter skal foreta rent lokale vurderinger. Dette er også framhevet i de nasjonale beredskapsplanene. Det er kommisjonens syn at det da bør respekteres at kommunenes vurderinger ikke alltid er sammenfallende med vurderingene som gjøres sentralt. Når sentrale helsemyndigheter likevel involverer seg direkte i det lokale smittevernarbeidet, må det kunne forventes en viss grad av tydelighet og notoritet, blant annet på grunn av det ansvaret kommunen og kommunelegen har etter smittevernloven.

Det er imidlertid grunn til å understreke at flere kommuneleger vi har intervjuet, har forklart at de opplever at Helsedirektoratet stort sett har opptrådt ryddig og vært til hjelp for pandemihåndteringen lokalt, og at rollefordelingen mellom direktoratet og FHI har fungert godt.

Forholdet til statsforvalteren

Statsforvalteren skal etter smittevernloven ha spesiell oppmerksomhet rettet mot smittevernet i regionens kommuner. Dette omfatter å ha oversikt over og kunnskap om lokale smittevernplaner i tillegg til å yte bistand til kommunene ved behov.

I samsvar med dette har statsforvalterne fungert som bindeledd mellom Helsedirektoratet og kommunene under pandemien, blant annet ved rapporteringen fra kommunene. Enkelte kommuneleger har gitt uttrykk for at det var viktig at statsforvalteren tidlig i pandemien sørget for å koordinere denne rapporteringen, slik at kommunene bare har måttet rapportere til statsforvalteren. Det lettet rapporteringsbyrden for kommunelegene.

Mange statsforvaltere har holdt jevnlige møter med kommunene i regionen sin. Dette har bidratt til å løfte spesielle problemstillinger og innspill fra kommunene til direktoratet, noe flere kommuneleger har vurdert som nyttig. Disse møtene har for noen kommuneleger også vært en egnet arena for å drøfte aktuelle problemstillinger og erfaringer med kolleger i andre kommuner. Møter i regi av statsforvalteren har dessuten i noen tilfeller vært en plattform for samarbeid mellom kommunene og mellom kommunene og helseforetakene, for eksempel der det har vært behov for å omdisponere helsepersonell i forbindelse med smitteutbrudd.

Flere kommuneleger og statsforvaltere har forklart at et av statsforvalternes viktigste bidrag overfor kommunene har vært juridisk bistand. Pandemihåndteringen har hatt en rekke juridiske aspekter, blant annet rundt innføringen av lokale smittevernregler og kommunenes iverksetting av statlige tiltak. Tilgangen på juridiske ressurser er begrenset i mange kommuner, og kommisjonen har fått en rekke eksempler på at statsforvalterne har gitt kommunene nødvendig juridisk bistand ved behov.

Både statsforvaltere og kommuneleger har i samtaler med oss pekt på at det er noen utfordringer ved statsforvalternes koordinerende rolle overfor kommunene. For sentrale myndigheter har det under pandemien vært viktig at kommunene i samme region er koordinert når det gjelder smitteverntiltak. Manglende koordinering har i enkelte tilfeller fått uønskede konsekvenser, for eksempel ved innføringen av lokale karanteneregler i mars og april 2020. Helsedirektoratet har dermed ved flere anledninger bedt statsforvalterne om å følge opp kommunenes lokale smitteverntiltak og bidra til at kommunene samordner seg.

Kommuneleger som har opplevd at statsforvalteren på oppfordring fra direktoratet har involvert seg i kommunens smitteverntiltak for å forsøke å koordinere kommunene i regionen, har forklart at det var en viss uklarhet rundt statsforvalterens rolle, spesielt tidlig i pandemien. Dette har trolig sammenheng med at statsforvalterne har begrensede virkemidler for å oppnå en slik samordning og derfor gjerne har forsøkt å få det til gjennom møter, veiledning og anmodninger. Det foreligger ikke hjemmel i lovverket som gir statsforvalteren myndighet til å instruere kommunene, og en eventuell lovlighetskontroll av kommunenes vedtak har et annet formål enn å få kommunene til å koordinere seg.

Et virkemiddel som har forbedret prosessen med å koordinere kommunenes smitteverntiltak, var covid-19-forskriftens kapitler om ulike tiltaksnivåer for grupper av kommuner. Disse ble innført i januar og februar 202198 og satte regjeringen i stand til å beslutte smitteverntiltak på regionsnivå uten at kommunegrupperingene var definert på forhånd. Statsforvalterne har i den forbindelse bistått med å innhente innspill og informasjon fra kommunene, blant annet om den lokale smittesituasjonen og kapasiteten i helsetjenestene. Tiltakspakkene har deretter vært innført for grupperinger av kommuner med geografisk nærhet og sammenlignbar situasjon.

Statsforvalternes bidrag i disse prosessene har ført til at kommunene og kommunelegene har fått en viss mulighet til å uttale seg før regjeringen har truffet beslutninger om tiltak på regionalt nivå. Det er vårt inntrykk at kommunelegene opplever at denne ordningen har fungert godt, og at statsforvalterens rolle i koordineringsarbeidet med dette også har blitt tydeligere. Ellers har sentrale helsemyndigheter i begrenset grad foretatt høringer i forkant av beslutninger om nasjonale smitteverntiltak. Dette har både kommuneleger og andre kritisert (se blant annet punktet nedenfor).

Noen statsforvaltere har pekt på at det også har vært en utfordring med koordineringen at enkelte store kommuner har etablert direkte kontaktlinjer til sentrale helsemyndigheter. Dette har ført til at statsforvalteren til tider ikke har blitt involvert i drøftingene som ligger til grunn for beslutningene om smitteverntiltak i disse kommunene. Dette har gjort statsforvalterens arbeid med å koordinere tiltaksnivået med andre kommuner i regionen vanskeligere.

Informasjon om statlige tiltak

En faktor som i vesentlig grad har påvirket kommunelegenes situasjon under pandemien, er informasjonsflyten fra sentrale helsemyndigheter knyttet til statlige tiltak. Regjeringens informasjonsstrategi har vært å offentliggjøre innføringer, opphevelser og endringer av tiltak på pressekonferanser. Tidligere statsminister Erna Solberg har overfor kommisjonen forklart at regjeringen var «opptatt av at kommunikasjonen måtte være enhetlig og samstemt til alle på en gang.»99 Statsministerens kontor har gitt uttrykk for at det har «vært avgjørende å nå ut til hele befolkningen for å gi kunnskap og motivasjon for atferd som minsker smittespredningen», og at det «har vært tilstrebet å lage budskap som er lette å forstå».100

En konsekvens av informasjonsstrategien har vært at informasjonen ble offentliggjort for alle delene av befolkningen på samme tidspunkt, inkludert for næringslivet, statsforvalterne og kommunene. Videre kan hensynet til å formidle et lettfattelig budskap stå i et visst motsetningsforhold til å få presentert detaljene i regelverket som innføres. Pressekonferansene har i de fleste tilfeller blitt holdt før den aktuelle forskriften er publisert på Lovdata, og i mange tilfeller også før det er lagt ut presis informasjon om de nye tiltakene på regjeringens nettsider.

Som følge av dette har kommunelegenes arbeidsbyrde gjennomgående økt betraktelig når nye statlige tiltak har blitt offentliggjort. I mange lokalsamfunn er kommunelegene det naturlige kontaktpunktet for informasjon om myndighetenes smitteverntiltak. For kommunelegene er det dessuten en lovpålagt oppgave å gi informasjon til befolkningen. Dette innebærer at kommunelegene har fått en omfattende mengde henvendelser om hvordan næringslivsaktører, kommunale virksomheter og kommunens befolkning skal forstå og/eller praktisere regelverket. Disse henvendelsene har kommet selv om kommunelegene ikke har hatt mer informasjon enn den som er gitt på den aktuelle pressekonferansen. Forutsetningene for å kunne svare på henvendelsene har derfor vært begrensede.

[D]et har vært svært kritikkverdig at tiltak med store konsekvenser for kommunene har vært formidlet muntlig gjennom media uten at det foreligger klare forskriftsformuleringer eller veiledende tekster på regjeringens nettsider. «Hva sa han egentlig nå, spol tilbake» bør ikke høres langt ute i en moden pandemi der tiltak kunne ha vært drøftet og klargjort før avgjørelse og offentliggjøring.101

Fristene for når de nye reglene trådte i kraft, har gjerne vært korte, i noen tilfeller påfølgende dag, i andre tilfeller noen dager. Ofte har kommunen måttet gjøre tiltak for å kunne praktisere reglene innen de trer i kraft, for eksempel når det gjelder endringer i testregimet, eller når det gjelder tiltaksnivået i skoler og barnehager. Kommunelegene har i mange tilfeller bistått kommunen eller fått ansvaret for å innføre tiltakene – i tillegg til å svare på henvendelser etter beste evne. Både kommuneleger og statsforvaltere har i samtaler med kommisjonen gitt uttrykk for at fristene for når de nye reglene trer i kraft, i mange tilfeller har vært unødvendig korte. I en av disse samtalene ble det vist til et tilfelle der det ble satt en frist fra søndag til mandag for å etablere en grensestasjon med testapparat på en flyplass som da hadde vært stengt i flere måneder.

Kommunenes muligheter for å få avklart tolkningsspørsmål og lignende hos sentrale myndigheter har til tider vært begrensede. Ved flere anledninger har tiltak blitt offentliggjort i eller rett før helgen. På grunn av åpningstidene til Helsedirektoratets vakttelefon har det ofte ikke vært mulig for kommunelegene å få nødvendige avklaringer før de nye reglene trer i kraft. I tilfellene der vakttelefonen har vært åpen før reglene trådte i kraft, har det hendt at trykket på tjenesten har vært så stort at noen kommuneleger ikke har kommet gjennom. HOD, som er det ansvarlige departementet for covid-19-forskriften, har ikke etablert noen egne ordninger for å bistå kommunene med avklaringer av regelverket.

I samtaler med kommisjonen har mange kommuneleger forklart at informasjonsflyten fra sentrale myndigheter lenge har vært et frustrasjonsmoment.

For mange toppet frustrasjonen seg rundt nyttår 2020/2021. På nyttårsaften torsdag 31. desember 2020 offentliggjorde regjeringen nye innreiseregler, blant annet om testplikt for reisende fra «røde land».102 Reglene skulle gjelde fra og med lørdag 2. januar 2021. På regjeringens nettsider ble det publisert følgende om den nye ordningen:

Testkapasiteten ved grensen økes, og det innføres restriksjoner for grensepasseringer. Det er gratis å teste seg. Så langt mulig skal testing skje på flyplassen eller annen grensestasjon, hvis ikke må den reisende ta kontakt med kommunen eller annen teststasjon for å bestille testing.103

Noen kommuner som hadde grensestasjoner, måtte krisebehandle innføringen av de nye reglene fordi de måtte gjøre omlegginger, etablere nye systemer, opprette samarbeid med involverte aktører og/eller skaffe nødvendig personell på svært kort varsel.

Søndag 3. januar 2021 holdt regjeringen en ny pressekonferanse, der de offentliggjorde forsterkede smitteverntiltak. Med virkning fra mandag 4. januar 2021 ble det blant annet innført rødt nivå på ungdomsskoler og videregående skoler, antallsbegrensning ved private sammenkomster og skjenkeforbud på serveringssteder. I tillegg ble kommunene oppfordret til å vurdere ytterligere smitteverntiltak på bakgrunn av smittetrykket lokalt.

Den 5. januar 2021 skrev 59 kommuneleger en kronikk om myndighetenes informasjonsstrategi.104 De kritiserte at myndighetene konsekvent hadde unnlatt å informere kommunene om nye tiltak før pressekonferansene, og understreket hvilken betydning dette hadde hatt for pandemihåndteringen i kommunene og arbeidet til kommunelegene:

Sentrale helsemyndigheter har under pandemien informert kommunene på en måte som har gjort lokalt smittevern- og beredskapsarbeid vanskeligere. Endringer og tiltak fra nasjonalt hold har vært kommunisert via pressekonferanser.

Kommunene varsles ikke på forhånd om hva som kommer og vi varsles i og for seg heller ikke om at det skal være en pressekonferanse. Pressekonferanser som oftest holdes i «beste nyhetstid», dvs. fredag kveld eller som sist, søndag kveld. Hver gang dette skjer, renner det inn spørsmål til kommunene fra innbyggere, organisasjoner og virksomheter.

Dette knekker snart våre rygger! Det kan også nevnes at det sjelden eller aldri samtidig sendes ut skriftlig, presis informasjon med faglig begrunnelse for det som kommuniseres i pressekonferansen. Vi er således de første timene avhengig av å «tolke» det som blir sagt fra de ansvarlige.

Som følge av kronikken fikk Helsedirektoratet i oppdrag av HOD å samarbeide med kommuneleger og FHI om tiltak som kunne forbedre kommunikasjonen med kommunene.105 Ett av tiltakene som ble iverksatt, var å opprette en referansegruppe for kommunikasjon.106 Referansegruppen skulle bestå av fire kommuneleger og representanter fra Helsedirektoratet. I referansegruppens møter ble det diskutert hvordan kommunene/kommunelegene kunne bli involvert i forkant av at statlige tiltak ble offentliggjort for befolkningen. En utfordring Helsedirektoratet pekte på, var at saksgangen knyttet til departementets oppdrag til direktoratet og FHI innebar at regjeringen ofte traff de endelige beslutningene like før pressekonferansene.

Fra sensommeren 2021 innførte departementet informasjonsmøter med kommuner/kommuneleger i forkant av pressekonferansene. Hensikten var å møte kommunenes behov for å forberede seg på endringer i tiltakene. Enkelte kommuneleger har gitt uttrykk overfor kommisjonen for at det tok uforholdsmessig lang tid før slike møter ble innført, og at de dessuten ikke dekket behovet fullt ut, blant annet fordi det var begrensede muligheter for faglige avklaringer, innspill og diskusjoner i disse møtene. Vi har inntrykk av at de fleste kommunelegene likevel har opplevd at informasjonsmøtene var en forbedring.

I samtaler med kommisjonen har flere kommuneleger pekt på hensyn som taler for at kommunelegene som kommunenes fagpersoner på smittevern bør bli involvert, og ikke bare informert, i forkant av myndighetenes beslutninger.

For det første kan det føre til økt etterlevelse av tiltakene hvis kommunene er bedre forberedt. For det andre kan det bidra til at de som har et lovfestet ansvar for smittevernet, i større grad opplever at pandemiarbeidet er en felles oppgave. Dette kan skape sterkere motivasjon og vilje til å stå i oppgavene over tid. For det tredje kan det være nyttig for statlige beslutningstagere å få løftet fram innspill fra de fagpersonene som håndterer smittevernoppgavene i kommunene. Dette kan føre til mer treffende tiltak og mer nyanserte regler. Det vil redusere behovet for å justere reglene.

Dette er etter vår vurdering hensyn som ikke uten videre bør bli avfeid. I denne sammenhengen kan vi også vise til forvaltningsloven107 § 37, som stiller opp en hovedregel om plikt til å utrede saker så godt som mulig og til å gi berørte aktører anledning til å uttale seg før det treffes vedtak. Saksgangen i forkant av beslutningene om statlige tiltak under koronapandemien har imidlertid i mange tilfeller vært så hastepreget at det ikke har vært tid til å foreta høringer eller involvere relevante aktører i den grad som ellers er ønskelig.

Jeg har helt fra begynnelsen av pandemien kritisert selve prosessen fordi den organiseres på en slik måte at regjeringen hele tiden får tidsnød med å sette inn nye tiltak. Dette begrunnes jo med variasjoner i smitten, plutselig forhøyet smittespredning og stadige mutasjoner, men etter mitt syn burde prosessen vært organisert slik at de kunne vært mer i forkant, og dermed også vil ha mulighet til å følge de vanlige høringsreglene.108

5.8 Kommisjonens vurderinger og anbefalinger

Kommunelegenes situasjon under pandemien – hovedfunn

Granskingen har vist at kommunelegene har vært tungt belastet under pandemien. Det lovpålagte ansvaret som kommunelegen har etter smittevernloven, består av oppgaver som bare utgjør en liten del av kommunelegens arbeid i en normalsituasjon, men som kan bli utfordrende og tidkrevende når det først bryter ut en smittsom sykdom. På bakgrunn av granskingen er det for kommisjonen klart at mange kommuneleger har lagt ned en innsats som går langt utover det vi kan forvente av enkeltpersoner, og at kommunelegenes arbeid i rollen som bindeledd mellom lokalsamfunnene og de nasjonale myndighetene har vært et viktig bidrag til å skape og bevare tillit i befolkningen. Helsedirektoratets direktør har beskrevet dette slik for oss:

[Jeg vil] vektlegge at kommunelegene i Norge har gjort en formidabel jobb under pandemien. De har et stort ansvar under en pandemi. […] Mange kommuneleger har strukket seg langt arbeidstidsmessig. De er også uerstattelige i en del av kommunene. Om kommunelegene ikke kan stå i situasjonen, vil kommunene ha store vanskeligheter med å treffe de beslutningene de har behov for.109

Noen av kommunelegens oppgaver knytter seg direkte til å håndtere og følge opp smitte i kommunen. Perioder med økende smitte og/eller smitteutbrudd har naturlig nok gitt en tung belastning for mange kommuneleger. Det har til tider også vært veldig krevende å etablere et tilstrekkelig apparat for test- og smittesporingsarbeidet der det har vært mangel på personell. Granskingen vår har likevel vist at arbeidsbyrden til hver enkelt kommunelege ikke først og fremst har vært styrt av smittetrykket lokalt, men av beslutningene til de sentrale myndighetene og planene deres for hvordan viruset skal håndteres.

Den nasjonale pandemihåndteringen har virket inn på kommunelegenes situasjon på flere ulike måter. Pandemien har i stor grad vært ansett som et nasjonalt anliggende, der sentrale myndigheter fortløpende har truffet beslutninger som gjelder hele befolkningen og alle kommunene i landet. Samtidig er det kommunelegene som langt på vei er ansvarlige for smittevernet lokalt. Kommunene har måttet iverksette endringer i det nasjonale tiltaksnivået, og de til enhver tid gjeldende tiltakene har påvirket smittenivået i lokalsamfunnene. Statlige beslutninger har i tillegg hatt stor betydning for kommunelegens oppgaver med å gi informasjon, veiledning og råd til lokalsamfunnet.

Fordi kommunelegenes arbeidssituasjon i betydelig grad har blitt påvirket av sentrale myndigheters beslutninger, har også kommuneleger i kommuner som har hatt lite smitte, gitt uttrykk for at arbeidsbelastningen har vært stor. På spørsmål fra kommisjonen har flere kommuneleger beskrevet at den største utfordringen ved pandemihåndteringen har vært forventningen om å være tilgjengelig nærmest døgnet rundt.

Smittevernlovens rollefordeling mellom sentrale og lokale myndigheter når de skal håndtere en allmennfarlig smittsom sykdom, og det ansvaret som kommunelegen i den forbindelse er tillagt, medfører at kommunelegenes arbeidsbyrde blir stor hvis det bryter ut en global pandemi som også rammer Norge. Et viktig spørsmål for kommisjonen har derfor vært om kommunelegenes rammebetingelser har gitt dem mulighet til å ivareta oppgavene sine på en effektiv og god måte, eller om rammebetingelsene har gjort belastningen på kommunelegene større enn nødvendig.

Når det gjelder kommuneinterne forhold, tyder granskingen på at stillingsstørrelse, støtteapparat, avlastnings- og vaktordninger, nærhet til besluttende organer og involvering i beslutningsprosessene har vært avgjørende faktorer for kommunelegenes situasjon under pandemien. På disse punktene har det naturlig nok vært variasjoner mellom kommunene. Granskingen har vist at bevisstheten i ledelsen av kommunene har økt, både når det gjelder kommunelegens viktige rolle ved pandemihåndteringen og hvilke faktorer som påvirker kommunelegens muligheter til å ivareta oppgavene sine. Av den grunn har mange kommuner gjort endringer under pandemien for å bedre rammebetingelsene for arbeidet til kommunelegen.

Når det gjelder de statlige rammebetingelsene for kommunelegenes arbeid, har det under granskingen særlig kommet fram to forhold som etter vårt syn har gjort belastningen på kommunelegene større enn nødvendig.

For det første var det ved inngangen til pandemien ikke etablert nasjonale digitale verktøy for å utveksle informasjon på tvers av kommuner og journalsystemer. Dette gjorde smittesporingsarbeidet tyngre og mer arbeidskrevende enn nødvendig. Pandemien førte til at det på kort tid ble utviklet ulike digitale løsninger som senere ble videreutviklet og forbedret. Kommisjonen mener det er kritikkverdig at det måtte en pandemi til for å få slike løsninger på plass.

For det andre har prosessene knyttet til å innføre og endre statlige tiltak skapt utfordringer og merarbeid for kommunelegene. Tiltakene er offentliggjort på pressekonferanser, i all hovedsak uten høringer i forkant og med korte frister for ikrafttredelse. Det har heller ikke vært etablert et godt nok system for å avklare spørsmål om regelverket. Samlet har dette ført til at det ikke bare har vært den lokale smittesituasjonen, men også offentliggjøringen av de statlige tiltakene som i mange tilfeller har ført til en form for krisehåndtering i kommunene.

Om lovverket knyttet til kommunelegefunksjonen

For at kommunelegen under en pandemi skal kunne ivareta oppgavene sine etter smittevernloven, er det nødvendig at kommunelegen er tilgjengelig over tid. Dette samsvarer etter vårt syn dårlig med hvordan funksjonen er innrettet i mange kommuner. Det er spesielt grunn til å peke på at kommunelegen mange steder har en deltidsstilling og derfor skal utføre annet arbeid ved siden av kommunelegearbeidet. I tillegg har mange kommuner ikke sørget for tilstrekkelige avlastningsordninger. Om lag 28 prosent av kommunene hadde fremdeles ikke stedfortrederordning for kommunelegefunksjonen ved kommunelegekartleggingen høsten 2021.110

I lys av dette bør sentrale myndigheter vurdere om lovverket i tilstrekkelig grad sikrer at kommunene innretter kommunelegefunksjonen på en slik måte at den er rustet for epidemier/pandemier av en viss varighet. Ved disse vurderingene bør det tas hensyn til at det er betydelige forskjeller kommunene imellom når det gjelder organisering, størrelse, tjenestetilbud og økonomi.

Vi er kjent med at dette nå blir utredet. I tildelingsbrevet til Helsedirektoratet for 2022 har HOD bedt om «et innspill om videreutvikling av kommunelegefunksjonen, herunder kapasitet og vurdering av normtall, kompetanse, tilgjengelighet og oppgaver».111 Fristen for oppdraget er 1. juni 2022. Kommisjonen mener imidlertid at det viktigste grepet for å stabilisere kommunelegefunksjonen ikke knytter seg til lovverket: Det sentrale er at kommunene ser verdien av en robust kommunelegefunksjon og er bevisste på hvordan de kan bruke kommunelegen også utenfor kriser. Vi redegjør mer for dette nedenfor i punktet «Kommunens ledelse og organisering av kommunelegefunksjonen – anbefalinger».

Under granskingen har vi fått innspill om å vurdere om kommunelegens lovpålagte ansvar etter smittevernloven bør legges på kommunen, heller enn kommunelegefunksjonen. Det er etter gjeldende rett kommunens ansvar å sørge for en bemanning og organisering som gjør at de kommunale oppgavene blir utført forsvarlig. Granskingen har imidlertid vist at det er behov for å tydeliggjøre at kommunene har dette ansvaret også overfor kommunelegefunksjonens oppgaver.

En fare ved å overføre det lovpålagte ansvaret til kommunen er at det vil kunne svekke kommunelegens posisjon innad i kommunen og bidra til at kommunelegen blir mindre synlig. Det er mye som tyder på at dette allerede er et problem, og problemet kan bli ytterligere forsterket om det lovpålagte ansvaret blir overført til kommunen.

I en studie publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening 6. januar 2022 blir kommunelegenes opplevelse av egen rolle oppsummert med to nøkkelord; usynlighet og rolleuklarhet (Fossberg og Frich 2022). En kommunelege som deltok i studien, beskrev følelsen av usynlighet slik:

Det er ingen som vet hva jeg gjør eller ikke gjør. Og ingen spør.112

Blant kommunelegene som deltok i studien, var det bred enighet om at det er vanskelig å definere kommunelegerollen tydelig, og at dette skyldtes de organisatoriske rammene, oppfølgingen og forventningene knyttet til rollen. Flere kommuneleger har overfor kommisjonen gitt uttrykk for det samme. En av årsakene til opplevelsen av egen rolle som mange kommuneleger har i dag, er etter vårt syn at det ved tidligere revisjoner av lovverket ikke har vært tilstrekkelig oppmerksomhet på å opprettholde kommunelegefunksjonen som en markant fagstilling med tydelig rolle i kommuneorganisasjonen.113 Vår konklusjon er at det ikke bør foretas lovendringer som medfører risiko for at kommunelegens posisjon blir svekket eller mer utydelig.

Kommunenes ledelse og organisering av kommunelegefunksjonen – anbefalinger

Kommisjonen mener at den enkelte kommune bør vurdere tiltak for å stabilisere og eventuelt styrke kommunelegefunksjonen. Kommunelegen er en kritisk funksjon ved håndteringen av epidemiske kriser. Funksjonen bør derfor være innrettet på en måte som setter kommunelegen i stand til å ivareta arbeidet sitt på en effektiv og god måte, og som sikrer at ressursen er tilgjengelig over tid, også ved håndteringen av en langvarig epidemi/pandemi.

Dette innebærer etter vårt syn at alle kommuner bør ha en stedfortrederordning for kommunelegen. Smittevernberedskapen blir for sårbar dersom kommunelegefunksjonen består av én lege som ikke har mulighet til å få avlastning fra andre. Dessuten kan opplevelsen av å stå i konstant beredskap bidra til ensomhet i arbeidshverdagen og gjøre at stillingene framstår som lite attraktive.

En stedfortrederordning kan organiseres ved å benytte kommunens egne ressurser eller ved å inngå interkommunalt samarbeid med kommuner i nærheten. For mindre kommuner i samme region kan det være et alternativ å danne større enheter i beredskapsøyemed, der kommunelegene er i beredskap for hverandre.

Selv om behovet varierer mellom kommunene, har pandemien vist at stillingsstørrelsen er for liten i mange kommuner. I mange tilfeller har det ikke vært mulig å ivareta oppgavene på en forsvarlig måte innenfor rammene av stillingsgraden. Kommunene bør derfor vurdere stillingsgraden til kommunelegefunksjonen med tanke på en framtidig krisesituasjon. Vi understreker samtidig at det er viktig at kommunene er bevisste på hvordan de kan bruke kommunelegen i en normal hverdag. Noen kommuneleger opplever at forventningene til rollen deres internt i kommunen i for stor grad gjelder å håndtere krisesituasjoner.

[Jeg] er en sånn typisk skapnisse. Altså, når det smeller skikkelig, så henter de meg ut. Og så, når man er ferdig med saken, så pakker de meg bort igjen.114

Når kommunene vurderer stillingsgraden, bør de derfor også kartlegge hvordan de kan nyttiggjøre seg kommunelegeressursen i normale tider. Kommunen bør i denne sammenheng forsøke å legge til rette for variert samfunnsmedisinsk arbeid og benytte kommunelegen mer i forebyggende arbeid, beredskap, planarbeid, øvelser osv.

Kommuneleger som har deltidsstilling, kombinerer i mange tilfeller kommunelegearbeidet med fastlegevirksomhet. Sårbarheter i den enkelte kommunes fastlegesituasjon vil derfor kunne gjøre det vanskeligere å stabilisere kommunelegefunksjonen.

Kommunelegens rolle bør være tydelig definert og synlig i kommuneorganisasjonen og i beredskapsplanen. Kommunen bør sørge for at kommunelegen er involvert i relevante spørsmål og saker også i normale tider. Dette krever at rollene blir tydelig avklart – at kommunens organer og ledelse er bevisste på kompetansen, oppgavene og ansvaret til kommunelegen. For å skape gjensidige rolleforventninger bør kommunene utarbeide interne retningslinjer for kommunelegens oppgaver og arbeid, og det bør gå fram når, hvordan og av hvem kommunelegeressursen skal benyttes. Kommunelegefunksjonens plassering i kommuneorganisasjonen bør også bli vurdert med tanke på å sikre at kommunelegen er involvert i stor nok grad.

Videre bør kommunelegenes arbeidsavtaler reflektere det ansvaret som kommunelegene har ved epidemiske kriser. Etter vårt syn innebærer dette blant annet at avtalene bør gi rett til kompensasjon for ekstraordinært arbeid, for eksempel ved krisehendelser av en viss varighet.

Pandemien har vist betydningen av å ha tilgang på ekstra ressurser i en krisesituasjon. De statlige ordningene for reservepersonell har i liten grad blitt benyttet. Kommunene bør derfor legge planer for å kunne dekke økt personalbehov i kommunelegens støtteapparat og utarbeide kontinuitetsplaner som omfatter kommunelegefunksjonen. Et annet virkemiddel for å bedre den kommunale smittevernberedskapen er å legge til rette for samarbeid mellom kommunelegene og smittevernlegene i helseforetakene. Ved håndteringen av en pandemi kan et slikt samarbeid gi grunnlag for å etablere en felles situasjonsforståelse og et felles risikobilde og for å omdisponere helsepersonell ved behov. Med tanke på smittevernberedskapen bør kommunene også vurdere om tilgangen på juridisk kompetanse er tilstrekkelig, fordi dette er en viktig støttefunksjon for pandemiarbeidet i kommunene.

Hver enkelt kommune bør evaluere sin egen pandemihåndtering gjennom de ulike fasene av pandemien. I den sammenhengen bør de også vurdere bemanningssituasjonen. Dette vil også kunne være nyttig når nasjonale myndigheter skal vurdere landets smittevernberedskap. Det kan derfor være hensiktsmessig at statsforvalteren innhenter informasjon om kommunenes egenevalueringer.

Både stedfortrederordning, økte stillingsgrader, tydeligere og mer synlig rolle og arbeidsvilkår som gir kompensasjon for ekstraarbeid, kan – i tillegg til å gjøre arbeidssituasjonen for kommunelegene bedre under en pandemi – bedre rekrutteringen. Kommisjonen mener at det er helt sentralt med tanke på rekruttering og stabilisering at stillingene blir innrettet på en slik måte at de ikke bare utgjør en lovpålagt funksjon for kommunen, men at de dekker et reelt behov for samfunnsmedisinsk kompetanse, både i og utenfor kriser. Det kan bidra til at kommunelegene blir en etterspurt og verdsatt ressurs i kommunen, også i normale tider, og det vil legge forholdene til rette for faglig utvikling for den enkelte.

I denne sammenheng er det grunn til å peke på at et fagmiljø er viktig for mange kommuneleger. Vi ser at det for mindre kommuner kan være vanskelig å skape et eget samfunnsmedisinsk fagmiljø. Interkommunale ordninger kan bidra til å skape faglige fellesskap for kommunelegene også i mindre kommuner. For eksempel kan flere kommuner danne større enheter av kommuneleger eller inngå vakt- eller beredskapssamarbeid med egnede kontaktflater. Etter vår vurdering kan slike samarbeidsordninger både ha en beredskapsfunksjon og utgjøre et virkemiddel for å stabilisere kommunelegefunksjonen i distriktene.

Man sitter ofte alene i små kommuner. […] Å ha et fagmiljø er essensielt. […] Fagmiljøet finner man ikke lokalt – der må man samarbeide regionalt.115

Anbefalinger:

• Kommisjonen anbefaler at kommunene vurderer de ovenfor nevnte tiltakene for å stabilisere og styrke kommunelegefunksjonen.

• Kommisjonen anbefaler at hver enkelt kommune evaluerer sin egen pandemihåndtering med tanke på å være bedre forberedt til en lignende krise. En vurdering av bemanningssituasjonen i funksjoner som er kritiske for kommunen, bør inngå i evalueringen.

Statlige rammer for kommunelegefunksjonen – anbefalinger

Innledning

Det har vært viktig for kommisjonen å vurdere om de statlige myndighetene bør gjøre tiltak for å bedre rammebetingelsene for kommunelegenes arbeid. I den forbindelse er det naturlig å skille mellom forbedringspunkter ved de statlige rammene for kommunelegenes arbeid under en pandemi, og tiltak som kan stabilisere og styrke kommunelegefunksjonen på lengre sikt.

Forbedringspunkter ved pandemihåndteringen

Vi understreker at statlige myndigheter har vært oppmerksomme på at kapasiteten i kommunene til tider har vært under press under pandemien, og at de har etablert tiltak for avhjelpe kommunenes og kommunelegenes arbeid. FHI sine støttefunksjoner synes å dekke kommunelegenes behov for smittevernfaglig rådgivning og bistand på en god måte. Flere kommuneleger har gitt uttrykk for at FHI har vært deres viktigste faglige ressurs under pandemien. Også Helsedirektoratet har etablert ulike støttefunksjoner og -ordninger. Som vi gjorde rede for i punkt 5.7, har det likevel variert om kommunene har fått nyttiggjort seg av disse. Vi vil peke på noen forhold ved den statlige pandemihåndteringen som særlig har hatt betydning for kommuner og kommuneleger, og der vi mener det er rom for forbedringer.

Kommunene har i svært begrenset grad hatt anledning til å uttale seg i forkant av de nasjonale tiltakene, selv om tiltakene har virket direkte inn på kommunalt helse- og smittevernarbeid. Tradisjonen med å sende lov- og forskriftsforslag på høring ivaretar grunnleggende hensyn til rettssikkerhet og demokrati. Det er grunn til å tro at økt bruk av høringer ville redusert behovet for å justere reglene og bidratt til god etterlevelse av dem.

Kommisjonen anser det som en svakhet at myndighetenes beslutningsprosesser gjennomgående har blitt så hastepreget at høringsinstituttet bare er benyttet unntaksvis. Vi mener at dette hastepreget blant annet skyldes at det under pandemien har vært en sterkt sentralisert styring. Mange beslutninger, ikke bare de prinsipielle og viktige, har blitt løftet til regjeringens bord. Dette har ført til et vedvarende høyt tidspress for de som har forberedt beslutningene og for regjeringen. I tillegg har mange av tiltakene blitt justert i etterkant, nettopp fordi de ikke har vært på høring. Vi mener at bedre utnyttelse av statsforvaltningen, statsforvalterne og kommunene ville gitt mulighet for mer langsiktighet i pandemiarbeidet. Dette ville også ført til mindre hastverk ved den enkelte beslutning. (Se nærmere om myndighetenes styring og samhandling i kapittel 4 og våre vurderinger i kapittel 12.)

Videre mener vi at kommunene i større grad bør være involvert i beslutningsprosessene, selv om det innebærer økt risiko for lekkasjer. Også når tidsperspektivet ved den enkelte beslutningen ikke gir rom for en ordinær høringsprosess, er det mulig å etablere høringsordninger som ikke fører til vesentlige forsinkelser i saksgangen. Ved saksforberedelsen av beslutninger som eventuelt skal iverksettes av kommunene, kunne Helsedirektoratet for eksempel rutinemessig hentet inn synspunkter fra et representativt utvalg av kommuneleger. Alternativt kunne de organisert en form for høring av kommunene gjennom statsforvalterne, tilsvarende det som har blitt gjort ved vurderinger av regionale tiltak. Dersom det etableres gode og effektive rutiner for en slik ordning, mener vi at hensynene som en slik ordning ivaretar, i de fleste tilfeller vil veie tyngre enn hensynet til å unngå lekkasjer.

Kommisjonen er kritisk til at det ikke ble etablert en statlig ordning som i tilstrekkelig grad har dekket behovet for avklaringer av regelverket. I en normalsituasjon er det åpenhet når ny regulering blir innført. Det saksforberedende materialet bidrar da til å kaste lys over forståelsen av reglene. Høringer gir berørte sektorer og aktører mulighet til å vurdere hvilke virkninger og konsekvenser regelverket kan komme til å få. Når statlige myndigheter konsekvent har offentliggjort tiltak på pressekonferanser, uten å følge sentrale saksbehandlingsregler for forskriftsarbeid, blir behovet for å få avklart forståelsen av reglene stort. Blant annet fordi det ikke har vært høringer, har det i mange tilfeller også vært nødvendig å justere regelverket oftere. Dette har gjort at det har oppstått et ekstra behov for å få avklaringer om regelverket, ikke bare når det har kommet nye tiltak, men også når tiltakene har blitt justert.

Kommisjonen mener at det ansvarlige departementet under slike omstendigheter bør ha særlig oppmerksomhet på å få dekket befolkningens behov for korrekt og presis informasjon om hvordan de skal forstå og praktisere reglene. Ved lignende hendelser i framtiden bør det ansvarlige departementet sørge for å etablere en tjeneste med tilstrekkelig kapasitet for regelverksavklaring. Siden kommunelegene får ulike tolkningsspørsmål i lokalsamfunnene, bør kommunelegene ha tilgang til en døgnbemannet tjeneste for å få avklart forståelsen av regelverket i forbindelse med nye eller endrede statlige tiltak.

I vår første rapport anbefalte vi at kommuner og kommuneleger bør varsles på forhånd om nye nasjonale tiltak, slik at de rekker å forberede seg på å gjennomføre tiltakene.116 I tillegg til dette bør de endelige forskriftene bli gjort tilgjengelig for kommunelegene straks de er vedtatt, slik at kommunelegene får mulighet til å sette seg inn i endringene i forkant av spørsmålene fra lokalsamfunnet.

Vi mener også at sentrale myndigheter bør vurdere om det er rom for noe lengre tidsintervaller fra en ny regel blir offentliggjort, til den trer i kraft – selv om tiden i en krise kan oppleves å være knapp. Tidsmomentet må vurderes opp mot kommunenes muligheter til å forberede innføringen av regelverket. Sentrale myndigheter bør ta med i betraktningen at effekten av nye tiltak kan bli svekket dersom kommunene ikke får nok tid på seg til å forberede seg på dem.

På bakgrunn av granskingen mener kommisjonen videre at Helsedirektoratet i noen tilfeller med fordel kan være tydeligere i kommunikasjonen sin med kommunene. Når de fremmer synspunkter på smittevernarbeidet eller smitteverntiltak lokalt, bør det være tydelig om dette er innspill til de lokale vurderingene, eller om det er forventet at kommunene følger opp synspunktene uten videre drøftinger. Videre bør direktoratet sørge for at slik kommunikasjon skjer skriftlig, slik at det er mulig å etterprøve beslutningsprosessene.

I enkelte tilfeller har Helsedirektoratet og FHI sin rådgivning og veiledning til kommunene ikke vært koordinert. Dette har skapt uklarheter for kommunene. Dersom det ved rådgivning av kommunene er faglige uenigheter mellom Helsedirektoratet og FHI, bør det tydelig gå fram hvorfor vurderingene skiller seg fra hverandre, for eksempel at det ene organet har gitt råd fra et rent helsefaglig ståsted, mens det andre har vurdert problemstillingen i et bredere perspektiv, eller at relevante hensyn har blitt vektet ulikt. I hastesaker bør Helsedirektoratet og FHI forsøke å koordinere seg, slik at de formidler et enhetlig budskap så langt det er mulig.

Anbefalinger:

• Kommuner og kommuneleger bør så vidt mulig varsles i forkant av at nasjonale smitteverntiltak innføres eller endres. Fordi det kan ta noe tid fra nye forskrifter blir vedtatt til de blir kunngjort, bør forskrifter om smitteverntiltak gjøres tilgjengelige for kommunelegene straks de er vedtatt.

• Ved lignende hendelser i framtiden bør det ansvarlige departementet sørge for å etablere en tjeneste for regelverksavklaring med tilstrekkelig kapasitet for kommuner/kommuneleger.

Statlige tiltak som kan stabilisere og styrke kommunelegefunksjonen på sikt

Vi har pekt på forhold ved kommunenes ledelse og organisering av kommunelegefunksjonen som kan forbedres for å gjøre funksjonen sterkere. Som nevnt mener vi disse grepene også kan gjøre stillingene mer attraktive og dermed bidra til bedret rekruttering. Kommisjonens mener at statlige myndigheter på ulike måter kan bidra til å styrke og stabilisere kommunelegefunksjonen.

Som nevnt er det viktig at kommunene ser verdien av en styrket kommunelegefunksjon også utenfor kriser. Statlige myndigheter bør derfor gi kommunene råd om hvordan de kan benytte kommunelegen til variert samfunnsmedisinsk arbeid i en vanlig arbeidshverdag. Statlige myndigheter bør utarbeide en veileder for dette, blant annet med retningslinjer for hvilke arbeidsoppgaver som kan legges til kommunelegen, og hvilke sakstyper det kan være fornuftig at kommunelegen involveres i. Målet bør særlig være at kommuner som har kommunelege i en liten deltidsstilling, ser at kommunen både i en normalsituasjon og av hensyn til beredskap kan ha fordel av å øke stillingsgraden.

Selv om en rekke lokale forhold, blant annet geografi, befolkningsstørrelse og tjenestetilbud, kan ha betydning for hvordan det er hensiktsmessig å innrette kommunelegefunksjonen i ulike deler av landet, mener vi at det er potensial for økt bruk av interkommunale ordninger knyttet til kommunelegefunksjonen på landsbasis. Per høsten 2021 hadde bare 24 prosent av kommunene en slik ordning.117 Statlige myndigheter, og da spesielt HOD og Helsedirektoratet, bør hente inn informasjon og erfaringer fra kommunenes bruk av interkommunale ordninger. Trolig vil det være hensiktsmessig at statsforvalterne bistår med å hente inn informasjonen. Disse erfaringene kan legge grunnlaget for en veileder med ulike modeller for interkommunal ordning knyttet til kommunelegefunksjonen. Veilederen bør inkludere modeller for vakt- eller beredskapssamarbeid.

Statens helsetilsyn og statsforvalterne bør rette større oppmerksomhet mot smittevernberedskap i kommunene. I den forbindelse bør de se hen til at kommunelegefunksjonen er kritisk ved håndteringen av en epidemi/pandemi. Ved tilsyn må kommunenes innretning av kommunelegefunksjonen, blant annet stillingsstørrelse, stedfortrederordninger, beredskapssamarbeid og kontinuitets- og beredskapsplaner, vurderes opp mot de overordnede kravene til kommunale helsetjenester og beredskap. Vi har fått opplyst at Helsedirektoratet i etterkant av kommunelegekartleggingen har bedt statsforvalterne om å følge opp at kommunene har forsvarlig tilgang til en kommunelege og en kontinuitetsplan for funksjonen.

Pandemien har gjort arbeidssituasjonen for kommunelegene svært krevende, men den har samtidig synliggjort kommunelegenes verdi for kommunene. Kommisjonen vil peke på at en viktig årsak til at kommunelegefunksjonen mange steder har vært kritisk for pandemihåndteringen, er den faglige kompetansen kommunelegen tilfører kommunene. Smittevern står sentralt i den samfunnsmedisinske utdannelsen, og pandemien har vist at spesialiseringen i samfunnsmedisin er et sterkt og godt grunnlag for viktige roller i samfunnet. I samtaler med kommisjonen har flere kommuneleger gitt uttrykk for at både kommuneledelsen og lokalsamfunnet i økende grad har anerkjent kommunelegens kompetanse og arbeid, og at samfunnets syn på kommunelegerollen i en viss utstrekning har blitt endret som følge av pandemien.

Vi har gått fra å bli sett på som loslitne typer på et kontor til mediastjerner og lokale kjendiser.118

Det er grunn til å tro at den økte anerkjennelsen på kort sikt vil bidra til å gi interessen for samfunnsmedisin et løft og gjøre kommunelegestillinger mer attraktive blant leger og medisinstudenter. Kommisjonens mener at myndighetene bør bygge opp om dette, blant annet ved å sette tydeligere mål for spesialistutdannelsen, i større grad legge til rette for at kommunelegearbeid gir tellende praksis, og bidra til at kommunene søker og blir godkjent som utdanningsinstitusjon. Samtidig bør myndighetene vurdere tiltak for å fremme samfunnsmedisinsk forskning og fagutvikling, for eksempel rettet mot universiteter og høyskoler.

Anbefalinger:

• HOD bør sørge for at det utarbeides en veileder for kommunelegefunksjonen. Denne bør inneholde retningslinjer for hvilke arbeidsoppgaver som kan legges til kommunelegen og hvilke sakstyper det kan være fornuftig at kommunelegen involveres i. Det bør også utarbeides en veileder for interkommunale ordninger knyttet til kommunelegefunksjonen. Denne bør inkludere modeller for vakt- eller beredskapssamarbeid.

• Kommisjonen anbefaler at myndighetene bygger opp om den økte anerkjennelsen pandemien antas å ha gitt samfunnsmedisinere, slik vi har beskrevet ovenfor.

6 Sengekapasitet og intensivberedskap i helseforetakene

6.1 Innledning

Under pandemien har landets sykehus blitt satt på prøve. Spesielt har intensivkapasiteten blitt utfordret, og helsepersonellet har strukket seg lenger enn noen på forhånd kunne forvente.

Da bildene og beskrivelsene fra verden, og etter hvert Italia, nådde Norge på nyåret 2020, rustet sykehusene seg for krisen. Det var stor usikkerhet, og mange spørsmål. Når, og ikke minst hvordan og hvor hardt, ville pandemien ramme Norge og landets sykehus? Hvor mange ville bli smittet og ha behov for sykehusinnleggelse? Hvor mange ville bli kritisk syke og trenge respirator og intensivbehandling? Budskapet fra Italias helsepersonell til Norges helsepersonell var imidlertid klart: Bruk tiden på å forberede sykehusene og myndighetene på mange smittede og syke covid-19-pasienter og mange dødsfall.

I et felles foretaksmøte 25. mars 2020 ba daværende helse- og omsorgsminister Bent Høie de regionale helseforetakene om å legge planer for å møte situasjonen som FHIs risikovurdering hadde beskrevet dagen før. I risikovurderingen var det anslått at det på toppen av pandemien ville bli mellom 600 og 1200 innlagte på landets intensivavdelinger.119 De regionale helseforetakene ble bedt om å forberede en slik omfattende økning av intensivkapasiteten med tilhørende personellressurser, utstyr og lokaler. Det ble tidlig klart, både for sykehusene og myndighetene, at tilstrekkelig kompetent helsepersonell kom til å bli en av de kritiske faktorene.120

Fra mars 2020 til oktober 2021 strakk pandemien seg over fire smittebølger, og den traff ulike deler av landet til ulik tid og i ulik grad. Pandemien har rammet ikke bare sykehusenes intensivkapasitet, men også sykehusenes øvrige drift. Som fagdirektøren i Helse Midt fortalte kommisjonen:

En pandemi treffer overalt samtidig, inkludert eget personell.121

For at myndighetene og sykehusene skal stå bedre rustet til neste krise, har det vært nødvendig for kommisjonen å se på hvordan sykehusene håndterte covid-19-pandemien. Hva skjedde på sykehusene? Hvordan oppskalerte sykehusene intensivkapasiteten, og hvordan utnyttet sykehusene kapasiteten de hadde? Hva var utfordrende, og hva kan forbedres? Hva fungerte bra, og hva bør bevares og videreutvikles? Som det går fram av bestillingen fra tidligere statsminister Erna Solberg til kommisjonen, dreier denne delen av granskingen seg om hva som skal til for å gjøre sykehusene rustet til å møte eventuelle kommende pandemier eller kriser.122

For kommisjonen har det vært viktig å ikke bare se på intensivkapasiteten, men også sykehusenes muligheter til å ta imot covid-19-smittede eller mulig covid-19-smittede pasienter. Vi har også vurdert at det er sentralt å se på hvorfor sykehusene hadde den kapasiteten de hadde da pandemien brøt ut, og hvilke vurderinger av behovet for kapasitet som var lagt til grunn. Videre har vi sett på hvilke konsekvenser det hadde at kapasiteten var som den var, blant annet for sykehusenes øvrige drift. Først etter en slik gjennomgang og gransking kan vi si noe om hva som skal til for å gjøre myndighetene og sykehusene bedre rustet for framtidige pandemier eller kriser, og om det er behov for å øke kapasiteten i sykehusene.

Kommisjonen har innhentet dokumenter og redegjørelser fra de regionale helseforetakene, Folkehelseinstituttet (FHI), Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), Norsk Sykepleierforbund og Norsk intensiv- og pandemiregister (NIPaR). Vi har fått dokumentasjon fra disse aktørene om sengekapasitet, intensivkapasitet og intensivberedskap både på landsbasis, per region og for hvert enkelt sykehus.

Vi har også undersøkt sju helseforetak nærmere ved å innhente ytterligere dokumentasjon og redegjørelser fra disse. De sju helseforetakene er Finnmarkssykehuset, Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), St. Olavs hospital, Helse Bergen, Sørlandet sykehus, Akershus universitetssykehus (Ahus) og Oslo universitetssykehus (OUS). Utvalget av helseforetak er basert på geografisk spredning og ulikhet i størrelse og organisering i tillegg til at en del av disse helseforetakene var de som tok imot flest covid-19-pasienter under pandemien. Vi mener dette utgjør et representativt utvalg av sykehus. Det er samtidig viktig å påpeke at andre sykehus i landet kan ha hatt andre utfordringer under pandemien. En fullstendig gransking av alle landets sykehus lar seg imidlertid ikke gjøre innenfor kommisjonens arbeidsrammer.

Vi mener videre det har vært nødvendig å kartlegge sengekapasiteten, intensivkapasiteten og intensivberedskapen på sykehus i Danmark og Sverige. Dette er land det er naturlig å sammenligne Norge med, og en slik kartlegging vil kunne bidra til å vurdere behovet for kapasitet og beredskap også i norske sykehus. På vegne av kommisjonen har Oslo Economics kartlagt kapasiteten og intensivberedskapen på sykehusene som tok imot flest covid-19-pasienter i Danmark og i Sverige.123

Kommisjonens vurderinger og funn i den første kommisjonsrapporten

I vår første rapport konkluderte vi med at sykehusene hadde planverk for pandemi, men at planene ikke passet til covid-19-pandemien med sitt langvarige forløp der sykehusene måtte skalere opp og ned kapasiteten i takt med smitten i samfunnet. Vi fant også at det tidlig i pandemien ble klart at det var stor mangel på smittevernutstyr. Sykehusene hadde små lagre, og det ble behov for å rasjonere bruken av utstyr i sykehusene. Vi anbefalte derfor å etablere et nasjonalt beredskapslager for smittevernutstyr for å styrke den framtidige pandemiberedskapen. Dette er funn som har blitt forsterket gjennom granskingen og arbeidet med kommisjonens andre rapport. For å få en helhetlig forståelse av situasjonen på sykehusene og sykehusenes håndtering av pandemien vil disse temaene også bli omhandlet kort i denne rapporten. Vi viser likevel til den første rapporten, der det finnes en mer utdypende gjennomgang av planverket og smittevernutstyr.

6.2 Organiseringen av spesialisthelsetjenesten og finansieringsmodellen

Regionale helseforetak og helseforetak

Spesialisthelsetjenester er helsetjenester som tilbys eller gis befolkningen med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven.124 Staten har gjennom de regionale helseforetakene en plikt til å sørge for nødvendige spesialisthelsetjenester til befolkningen. Dette blir i hovedsak ivaretatt gjennom helseforetakene som de regionale helseforetakene eier. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for undersøkelser og behandlinger som krever spesialistkompetanse, og for å bidra til helsefaglig forskning og utdanning av helsepersonell. I tillegg til drift av sykehus og spesialistpoliklinikker omfatter spesialisthelsetjenesten også ambulansetjenester, laboratorievirksomhet og finansiering av visse privatpraktiserende lege- og psykologspesialister.125

De regionale helseforetakene er statseide helseforetak som omfatter alle offentlige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten i et geografisk definert område – en region. De regionale helseforetakene skal legge til rette for spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med disse. Fra 2007 har vi hatt fire regionale helseforetak i Norge: Helse Nord, Helse Midt, Helse Vest og Helse Sør-Øst.

Under hvert av de regionale helseforetakene er det opprettet flere helseforetak som kan bestå av ett eller flere sykehus. Hvert helseforetak er heleid av et regionalt helseforetak. De regionale helseforetakene er regulert gjennom helseforetaksloven og omfattes også av annen helselovgivning som spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven.126

Staten ved HOD eier de regionale helseforetakene. HOD styrer de regionale helseforetakene gjennom årlige oppdragsdokumenter med tildeling av økonomiske rammer og krav til å yte tjenester. Departementet ved statsråden kaller inn til foretaksmøte i det regionale helseforetaket og kan også styre gjennom dette, blant annet gjennom å utpeke styremedlemmer for det regionale helseforetaket. På samme måte som departementet styrer de regionale helseforetakene, har disse styringsansvar for helseforetakene de selv eier.

Organiseringen av noen utvalgte helseforetak

Innledning

Helseforetakene og sykehusene i Norge er ulikt organisert. Det finnes store ulikheter i organiseringen av intensiv- og overvåkingskapasiteten på sykehusene. Dette skyldes blant annet at sykehusene har ulik størrelse, og kompleksiteten og omfanget av virksomheten og aktiviteten på sykehusene er ulik.

Det er stor variasjon i intensivbehandlingen (behandlingen av kritisk syke pasienter). Intensivenhetene på sykehusene behandler pasienter i alle aldersgrupper og med et vidt spekter av sykdommer, medisinske tilstander og skader. Enhetene har derfor ulikt pasientomfang og ulik organisering. Noen enheter behandler hele spekteret av intensivpasienter. Andre er mer spesialiserte og behandler for eksempel enten bare traume/skader, medisinske intensivpasienter, nyfødtintensivpasienter, barneintensivpasienter, hjertemedisinske intensivpasienter eller postoperative pasienter (pasienter som trenger tilsyn etter en operasjon).

På mellomstore og mindre sykehus er det vanlig at intensivaktiviteten og overvåkingen etter operasjoner foregår innenfor det samme området. På store sykehus er det ofte flere og selvstendige intensivenheter og overvåkingsenheter fordelt på ulike arealer. Noen sykehus har leger, sykepleiere og annet personell som bare jobber med intensivpasienter. Andre steder har de som tar seg av intensivpasientene, også andre arbeidsfelt, for eksempel på operasjonsstuene og på postoperative enheter. Felles for alle intensivenheter er at de har høy ressursbruk, egne arealer med avansert medisinteknisk utstyr og spesialutdannet personell.127

Det enkelte helseforetaket har i tråd med helseforetaksmodellen ansvaret for å organisere og dimensjonere intensiv- og overvåkingsenhetene. Det vil si at hvert enkelt helseforetak selv fastsetter antallet senger, personell- og utstyrsbehov og budsjettering på de enkelte sykehusene, uten at det regionale helseforetaket direkte går inn i den konkrete saksbehandlingen eller i beslutningene. Under covid-19-pandemien har de regionale helseforetakene hatt en tydeligere rolle enn vanlig i forbindelse med koordineringen av kapasiteten, utstyrsanskaffelser og dialog med nasjonale helsemyndigheter.

Videre i kapitlet gir vi en beskrivelse av hovedtrekkene i organiseringen til helseforetakene og sykehusene som kommisjonen har sett nærmere på. Dette er viktig bakgrunnsinformasjon når vi deretter ser på hvordan disse sykehusene håndterte oppskaleringen av intensivkapasiteten spesielt og pandemien generelt.

Ahus

Helseforetaket Akershus universitetssykehus består av flere sykehus. De fleste av avdelingene til Ahus ligger på sykehuset på Nordbyhagen i Lørenskog. I tillegg hører Kongsvinger sykehus, Ski sykehus og Ahus Gardermoen til helseforetaket.128

Ahus er organisert i åtte klinikker eller divisjoner på nivået under hovedledelsen ved administrerende direktør. Disse åtte klinikkene eller divisjonene er barne- og ungdomsklinikken, diagnostikk- og teknologidivisjonen, kirurgisk divisjon, kvinneklinikken, medisinsk divisjon, divisjonen for psykisk helsevern og rus, ortopedisk klinikk og divisjonen Facilities Management. Under hver klinikk eller divisjon ligger det mellom 5 og 15 ulike avdelinger. Avdelingene er igjen delt inn i ulike enheter eller seksjoner.

Det er til sammen tre intensivenheter på Ahus: intensivseksjonen og nyfødtintensiven på Nordbyhagen og intensivseksjonen på Kongsvinger.129 På intensivseksjonen på Nordbyhagen er det ti intensivsenger. Sykepleierkompetansen på denne seksjonen består hovedsakelig av intensivsykepleiere, i tillegg til noen erfarne sykepleiere uten spesialistutdanning. Sykehuset på Nordbyhagen har også to intensivsenger på nyfødtintensiven. På nyfødtintensiven er det to isolat som brukes til å overvåke og intensivbehandle babyer opp til tre måneder. De som jobber der, er spesialsykepleiere, vanlige sykepleiere og nyfødtleger. Intensivseksjonen på Kongsvinger sykehus har tre intensivsenger. Majoriteten av dem som jobber med sykepleie der, er intensivsykepleiere, i tillegg til vanlige sykepleiere.

Videre har Ahus fire overvåkingsenheter, og tabell 6.1 beskriver disse enhetene.130

Ahus har også tre intermediærenheter, og tabell 6.2 beskriver disse enhetene.131

OUS

Helseforetaket Oslo universitetssykehus består av flere sykehus: Aker sykehus, Gaustad sykehus, Radiumhospitalet, Rikshospitalet, Spesialsykehuset for epilepsi og Ullevål sykehus.

Helseforetaket OUS er organisert i 17 klinikker på nivået under hovedledelsen ved administrerende direktør. Under hver av de 17 klinikkene ligger det ulike avdelinger og under der igjen ulike enheter eller seksjoner.132

OUS har 16 intensivenheter med til sammen 106 intensivsenger.133 Disse enhetene er blant annet postoperative enheter, barneintensiv- og nyfødtintensivenheter, generelle intensivenheter, medisinske intensivenheter og hjertemedisinske og thoraxkirurgiske intensivenheter. På disse enhetene jobber det en blanding av intensivsykepleiere, andre spesialsykepleiere og sykepleiere, i tillegg til spesialiserte leger.

Videre har OUS seks overvåkingsenheter. På disse enhetene er det til sammen 44 overvåkingssenger.134 Sykepleiekompetansen der består av en blanding av intensivsykepleiere, andre spesialsykepleiere og sykepleiere. I tillegg har OUS 17 intermediærenheter med til sammen 82 intermediærsenger.135 Sykepleiekompetansen der består av intensivsykepleiere, andre spesialsykepleiere og sykepleiere.

St. Olavs hospital

Helseforetaket St. Olavs hospital består av Universitetssykehuset i Trondheim, Røros sykehus og Orkdal sykehus. Helseforetaket er organisert i divisjoner og klinikker på nivået under hovedledelsen ved administrerende direktør. Helseforetaket har til sammen 20 klinikker. Inndelingen i klinikkene er delvis basert på pasientgrupper og delvis på gruppering i organsystemer og fagområder. Nivåene under klinikkene er avdelinger og seksjoner.136

Helseforetaket har 53 intensivsenger og til sammen 69 overvåkingssenger eller rekonvalesenssenger (senger for hvile etter sykdom).137

De fleste klinikkene som behandler pasienter, har lette overvåkingsenheter for pasientgrupper som har et noe forhøyet behov for overvåking eller behandling, men som ligger innenfor en alvorlighetsgrad som klinikkene håndterer selv. Dersom det er pasienter med alvorlig eller livstruende svikt i et eller flere organsystemer, kan de bli overført til intensivenheter. Helseforetaket har én enhet som blir betegnet som hovedintensivenheten, og som gjennomgående behandler de sykeste pasientene. Denne enheten er organisert under klinikk for anestesi og intensivmedisin.

I tillegg har tre klinikker egne intensivenheter: nevrointensivenheten på nevroklinikken, hjerteintensivenheten på klinikk for hjertesykdom og nyfødtintensivenheten eller kuvøseenheten og barneintensivenheten på barne- og ungdomsklinikken.

Helse Bergen

Helseforetaket Helse Bergen består av Haukeland universitetssykehus, sykehuset i Sandviken, Voss sykehus, Kysthospitalet og flere mindre enheter som driver pasientbehandling. Helseforetaket er organisert i 24 divisjoner, klinikker eller avdelinger på nivået under hovedledelsen ved administrerende direktør.138

Helseforetaket har delt inn intensiv- og overvåkingsenhetene i henholdsvis intensivsenger, overvåkingssenger og postoperative overvåkingssenger. Til sammen har Helse Bergen 20 døgndrevne intensivplasser. I tillegg til disse plassene er det to intensivplasser ved Haraldsplass diakonale sykehus. Det er også fire intensivplasser ved nasjonal behandlingstjeneste for avansert brannskadebehandling (BSA) ved Haukeland universitetssykehus. Denne tjenesten er en landsfunksjon for spesialisert brannskadebehandling. Helseforetaket har også 46 døgndrevne overvåkingsplasser i tillegg til 4 overvåkingsplasser på BSA og 4 overvåkingsplasser på Haraldsplass diakonale sykehus. Helse Bergen har 37 døgndrevne postoperative overvåkingsplasser, og i tillegg har Haraldsplass diakonale sykehus 10 slike plasser.

UNN

Helseforetaket Universitetssykehuset Nord-Norge består av Universitetssykehuset i Tromsø, Harstad sykehus, Narvik sykehus, Åsgård psykiatriske sykehus og sykehuset i Longyearbyen. Helseforetaket er organisert i ni klinikker og åtte sentre på nivået under hovedledelsen ved administrerende direktør.139

Helseforetaket har til sammen 34 intensivplasser fordelt på sykehusene i Tromsø, Harstad og Narvik.140

Finnmarkssykehuset

Helseforetaket Finnmarkssykehuset består av Kirkenes sykehus og Hammerfest sykehus samt tre klinikker og flere støttefunksjoner. Sykehusene og klinikkene er organisert på nivået under hovedledelsen ved administrerende direktør.

Helseforetaket har til sammen tolv intensivplasser fordelt på Hammerfest sykehus og Kirkenes sykehus. Dette er plasser som inkluderer intensiv-, intermediær- og overvåkingssenger. Helseforetaket har også totalt 22 postoperative senger fordelt på de to sykehusene.141

Sørlandet sykehus

Helseforetaket Sørlandet sykehus har sykehus i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord i tillegg til flere mindre enheter i Agder som driver pasientbehandling.142 Helseforetaket er organisert i seks klinikker på nivået under hovedledelsen ved administrerende direktør. Nivåene under klinikkene er avdelinger og seksjoner. Sørlandet sykehus har til sammen ti intensivsenger fordelt på to intensivenheter.143 Helseforetaket har også 34 overvåkingssenger fordelt på 5 overvåkingsenheter.144 I tillegg har de to intermediærsenger plassert på en intermediærenhet.145

Finansieringsmodellen

Staten finansierer de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene har egne modeller for å fordele inntektene til det enkelte helseforetaket. Hovedtrekkene og prinsippene i finansieringssystemet fra staten til de regionale helseforetakene blir i stor grad videreført til de regionale helseforetakenes finansiering av helseforetakene, men den blir justert basert på lokal kunnskap om sykehus, pasientsammensetning og kostnadsstrukturen ved disse.146

Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er i hovedsak todelt og består av en aktivitetsuavhengig del (basisbevilgning) og en aktivitetsavhengig del.147

Den aktivitetsuavhengige delen, eller basisbevilgningen, skal samlet sett legge til rette for likeverdige spesialisthelsetjenester i hele landet. Den aktivitetsavhengige delen blir bestemt basert på hvor mange og hva slags pasienter som får behandling. Den største av de aktivitetsavhengige ordningene er innsatsstyrt finansiering. Innsatsstyrt finansiering omfatter innleggelser og poliklinisk virksomhet (behandling uten at pasienten legges inn) innenfor somatikk (kroppslige sykdommer) i tillegg til pasientbehandling utenfor sykehus. Formålet med innsatsstyrt finansiering er å understøtte de regionale helseforetakenes ansvar for å sørge for spsialisthelsetjenester til befolkningen i sin region. Ordningen skal også stimulere til kostnadseffektiv pasientbehandling i sykehusene.148

Gjennom innsatsstyrt finansiering blir deler av budsjettet tildelt sykehusene avhengig av hvor mange og hva slags pasienter som får behandling. Dersom aktiviteten blir mindre enn forutsatt, blir tilskuddene til sykehusene lavere. Dersom aktiviteten blir høyere enn forutsatt, blir tilskuddene til sykehusene høyere. Helsedirektoratet har det helhetlige ansvaret for å forvalte og utvikle innsatsstyrt finansiering. Arbeidet blir utført i dialog med de regionale helseforetakene. Helsedirektoratet publiserer årlig regelverk for ordningen, og de regionale helseforetakene er ansvarlige for at regelverket er kjent og blir fulgt i virksomheter som utfører helsetjenester på vegne av dem.

Innsatsstyrt finansiering bygger blant annet på diagnoserelaterte grupper (DRG). DRG er et system for å klassifisere aktivitet i spesialisthelsetjenesten i ulike grupper basert på diagnoser og prosedyrer. Systemet gjør det mulig å sammenligne sykehus selv om de behandler forskjellige pasienter. I 2021 var det omtrent 980 diagnoserelaterte grupper. Målet er at hver enkelt gruppe medisinsk og ressursmessig sett skal inneholde like pasienter i størst mulig grad. Systemet innebærer en betydelig skjematisering og forenkling av hvordan pasientbehandling foregår. Innenfor hver diagnosegruppe vil det derfor måtte være pasientopphold som er mer eller mindre ressurskrevende enn gjennomsnittet for diagnosegruppen.

Andelen for innsatsstyrt finansiering er 50 prosent.149 Det innebærer at refusjonene i gjennomsnitt er ment å dekke 50 prosent av driftskostnadene knyttet til aktiviteten for somatisk spesialisthelsetjeneste. Resten av kostnadene er det basisbevilgningene til sykehusene som skal dekke. Innenfor hver enkelt pasientgruppe kan det for hver enkelt behandling være avvik mellom faktisk ressursbruk og refusjonen for innsatsstyrt finansiering.

6.3 Hva styrer behovet for intensivkapasitet?

Behovet for intensivkapasitet er dynamisk, og det avhenger av mange faktorer. Nedenfor peker vi på noen av de viktigste faktorene:150

Den demografiske utviklingen, i dette tilfellet utviklingen i alderssammensetningen i befolkningen, har betydning for behovet for senge- og intensivkapasitet på sykehusene. Medianalderen til norske intensivpasienter øker, og i 2019 var medianalderen 67 år. Ifølge SSB vil gruppen av eldre, altså andelen av befolkningen over 70 år, øke betraktelig fram til 2040. Denne gruppen eldre vil ha en økning på 55 prosent, og det er anslått at behovet for intensivplasser vil øke med 25–30 prosent bare på grunn av dette. Behovet for rehabilitering av pasienter i etterkant av intensivbehandling vil også øke betydelig i takt med antall eldre intensivpasienter.

Utbrudd av en pandemi eller andre uforutsette hendelser kan påvirke sykehusenes behov for intensivkapasitet. Intensivavdelinger er ofte sentrale i krisetider og i situasjoner med svært mange syke eller skadde, for eksempel ved terrorangrep, branner, større ulykker og pandemier. Under covid-19-pandemien fikk også nedstengningen av samfunnet og mindre pågang fra andre pasientgrupper betydning for behovet for intensivkapasitet på sykehusene. Dessuten fikk nedtaket av den elektive virksomheten i sykehusene, altså stansen eller reduksjonen i de planlagte operasjonene og behandlingene, betydning for behovet for intensivkapasitet under pandemien.

Videre er det stadig endringer i sykdomspanorama, det vil si endringer i hva samfunnet til enhver tid definerer som unntak fra en norm eller som en sykdom. Det innebærer at det over tid kan skje endringer i hva sykehusene behandler som sykdom, og det kan også være endringer i hvilken type pasienter og i hvilke tilfeller pasienter legges på respirator. Dette kan påvirke behovet for intenviskapasitet.

Hvor mange intermediærsenger sykehuset har, har også betydning for behovet for antall tunge intensivsenger. Intermediærsengene fungerer ofte som en avlastning for intensivsengene. Ved en intermediærseng er det mer avansert utstyr, overvåking, pleie og behandling enn ved en vanlig sengepost. Intermediærsenger gir dermed mulighet for å behandle pasienter med alvorlige akutte tilstander på sengeposter eller intermediærenheter, framfor at pasientene må være på tyngre overvåkings- og intensivavdelinger. Intermediærsenger kan bidra til at pasienter raskere kan bli ført tilbake fra overvåkings- og intensivavdelinger til sine respektive sengeposter.151 På den måten kan intermediærsenger også bidra til kompetanseløft for personellet i de respektive sengepostene og bedre pasientflyten i sykehusene. Hvis det ikke finnes intermediærsenger eller det er svært få av dem, blir det større press på intensivavdelingene, og pasienter med store behov må bli ivaretatt på sengepostene.

Teknologi, spesielt data og IKT, vil trolig bety mye for framtidens sykehus. Teknologien kan også få betydning på flere områder innenfor intensivorganiseringen. For eksempel kommer trådløs monitorering (overvåking av helsetilstand) med all sannsynlighet til å øke i framtiden. I teorien vil da alle pasienter som er lagt inn på sykehus, kunne bli monitorert med bærbart trådløst utstyr. Akutte hendelser vil kunne oppdages i sanntid heller enn i ettertid. Dette vil antagelig øke presset på både intermediærenheter og intensivenheter, men kan også føre til at det blir mulig å forhindre noen plutselige sykehusdødsfall. E-helse (bruk av IKT for å forbedre helse- og omsorgssektoren) vil stadig bli mer aktuelt i framtiden, og kommunikasjonen mellom intensivenheter på forskjellige sykehus vil endres. De større intensivenhetene vil gjennom tale, lyd og bildeoverføring kunne bistå med en virtuell visitt på intensivpasienter langt unna. Velutviklet e-helse kan gjøre det enklere å beholde enkelte pasienter ved små intensivenheter langt fra et større sykehus, og følgelig ha en effekt på kapasitetsutnyttelsen.

I framtiden vil den medisinske utviklingen, som nye operasjonsteknikker og behandlingsformer, føre til at et økende antall eldre får tilbud om kirurgisk behandling. Dette kan igjen føre til et økt antall pasienter som har behov for intensivbehandling i kortere eller lengre tid i den postoperative fasen. Den teknologiske utviklingen generelt innenfor intensivmedisin kan også føre til at sykehusene i framtiden kan behandle nye og andre pasientgrupper enn i dag.

Befolkningstetthet og bosettingsmønster vil ha betydning for de ulike sykehusenes behov for intensivkapasitet. Dersom innvandringen til landet øker betraktelig, vil det kunne påvirke behovet for intensivkapasitet. Og dersom sentraliseringen av bosettingen øker, vil dette også bidra til å øke behovet for intensivressurser i deler av Norge der innflyttingen er størst, som i de store byene.

Ulike sykehusstrukturer kan også ha betydning for hvilket behov for intensivkapasitet sykehusene har. I deler av landet der sykehustettheten er stor og det ikke er langt mellom sykehusene, kan det oppstå spørsmål om det kan være en fordel å samle intensivpasienter i større intensivenheter. Også hvordan selve intensivenheten blir utformet, kan ha konsekvenser for behovet for personell og hvor mange pasienter enheten kan behandle. Intensivenheter som bare har enerom, kan virke negativt på kapasiteten ved at mulighetene for samarbeid mellom personell går ned og behovet for mer personell øker.

6.4 Sykehusenes kapasitet da covid-19-pandemien brøt ut

En ventet pandemi der utfordringene med intensivkapasiteten var kjent

I flere år før covid-19-pandemien brøt ut, var myndighetene klar over at behovet for intensivkapasitet var økende, og utfordringene ved intensivberedskapen var kjent. Det var også ventet at en pandemi ville komme – myndighetene visste bare ikke når. Administrerende direktør i Helse Midt uttalte i forklaringen sin til kommisjonen:

[…] vi visste at det ville komme en ny pandemi, og vi satt egentlig og ventet på det ut ifra tidligere erfaringer. Vi burde hatt den på agendaen på våre møter, og snakket om hvordan vi skulle møte en ny pandemi. Vi er gode på å ta ting når det skjer, men vi kunne vært bedre forberedt.152

En rapport fra DSB fra 2010 omtalte hendelsene før og under svineinfluensapandemien i 2009. Rapporten beskrev en presset situasjon på sykehusene i 2009 med lite kapasitet og mangel på utstyr. Under svineinfluensapandemien var det forventet et behov for 3067 sengeplasser og 1044 intensivplasser. DSB skrev at sykehusenes intensivkapasitet var utilstrekkelig, og at behovet ikke ville kunne dekkes ved en pandemi. Rapporten slo fast at pandemiplanen trengte en revidering, og at intensivbehandling og intensivkapasiteten burde få større oppmerksomhet framover.153 I 2014 og i 2019 gjorde DSB nye analyser av krisescenarioer. I rapportene pekte DSB på pandemi som scenarioet med høyest risiko. I 2019 vurderte DSB at legemiddelmangel var den hendelsen som hadde nest høyest risiko. DSB understreket igjen at intensivkapasiteten ikke var tilstrekkelig for å dekke behovet under en pandemi. Mangel på både utstyr og intensivpersonell ble spesifikt nevnt som viktige begrensninger. DSB framhevet videre at det under en pandemi også vil være ordinære intensivpasienter som kan bli berørt av eventuell kapasitetsmangel.154

I stortingsmeldingen Beredskap mot pandemisk influensa fra 2012–2013 ble utfordringene for spesialisthelsetjenesten beskrevet slik:

Erfaringene fra denne pandemien og influensaepidemien vinteren 2012/2013 viser imidlertid også at særlig intensivkapasiteten og delvis laboratoriekapasiteten er begrenset og vil bli presset i en alvorligere pandemisituasjon. Helseforetakene må derfor i sin videre pandemiplanlegging gå ytterligere inn i hvordan intensiv- og laboratoriekapasiteten kan økes ved behov.155

Behovet for fleksible lokaler i sykehusene som sykehusene raskt kan omdisponere til pandemiarealer, ble også diskutert i meldingen. Meldingen framhevet videre hvor viktig det var at personellet på sykehusene har bred kompetanse og blir trent gjennom opplæring og øvelse.

I Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa fra 2014 ble det mest realistiske scenarioet for en pandemi beskrevet slik:

Sykehusene må kunne ta imot opptil 14-16 500 innleggelser, hvorav 1400-2800 krever intensiv behandling. Lokalt kan det forventes at snaut en ut av seks hendelser (17 %) det vil si 3-500 pasienter med behov for mer intensiv behandling i toppuken.156

Helseforetakene og de regionale helseforetakene har i løpet av de siste ti årene også utarbeidet ulike rapporter og utredninger om intensivkapasiteten.

I januar 2011 utarbeidet Haukeland universitetssykehus og NIPaR en rapport om intensivkapasitet på bakgrunn av en forespørsel fra Helsedirektoratet.157 Rapporten konkluderte med at det i 2011 var 232 disponible eller operative intensivsenger på landsbasis. Disse operative sengene utgjorde ifølge rapporten bare 60 prosent av de planlagte etablerte intensivsengene ved ordinær drift. Årsaken til dette var den lokale ressurssituasjonen. Rapporten pekte på at det fantes et betydelig ubrukt potensial for å øke intensivkapasitet raskt dersom det ble tilført ekstra ressurser.

I 2014 utarbeidet Helse Sør-Øst en rapport om intensivkapasitet.158 Konklusjonene i denne rapporten var at kapasitetsutfordringen i intensivmedisin regionalt og nasjonalt i hovedsak skyldtes mangel på intensivsykepleiere. Rapporten slo fast at det snarest mulig måtte bli satt i verk tiltak for å øke antallet tilgjengelige spesialsykepleiere. Rapporten påpekte også at Ahus måtte tilføres bemannede senger for å ivareta intensivfunksjonen i opptaksområdet sitt, og at OUS i perioder hadde for liten intensivkapasitet på grunn av manglende sykepleierbemanning.

De fire regionale helseforetakene ferdigstilte en regional intensivutredning i desember 2019.159 I mandatet til arbeidsgruppen sto det følgende om bakgrunnen for arbeidet:

Utviklingen av intensivmedisin vil i fremtiden utfordre oss faglig, ressursmessig og etisk. Internasjonale trender tyder på at demografi, medisinsk utvikling, inkl. teknologi vil gjøre det mulig å gi stadig mer omfattende behandling til større grupper av pasienter. Utfordringsbildet er nå blitt så omfattende at det om kort tid ikke vil være håndterbart med nåværende tilnærminger og rammer.160

I forklaring for kommisjonen uttalte fagdirektøren i Helse Vest følgende om bakgrunnen for arbeidet med rapporten:

Bakgrunnen for at man gjorde denne utredningen, var ikke med tanke på «pandemifremtid». Det var bekymring for den generelle intensivkapasitet i landet og at den skulle være for lav vurdert ut ifra fredstid eller normale tids-situasjoner. Videre så vi at det var forskjeller mellom regionene.161

Konklusjonen i rapporten var at intensivkapasiteten må økes. Rapporten påpekte at intensivkapasiteten var på samme nivå som for 10 år siden med omtrent 5 senger per 100 000 innbyggere. Det gikk også fram at det fantes en skjevfordeling av kapasitet mellom regionene.

Riksrevisjonen gjennomførte en undersøkelse av bemanningsutfordringene i helseforetakene i 2019. Bakgrunnen for undersøkelsen var at antallet innbyggere over 70 år vil øke med om lag 40 prosent fram mot 2030. I rapporten konkluderte Riksrevisjonen med at helseforetakene hadde alvorlige bemanningsutfordringer og store utfordringer med å rekruttere og holde på spesialsykepleiere og sykepleiere. Rapporten påpekte også at hver sjette spesialsykepleier var over 60 år og måtte bli erstattet om få år. Videre framhevet rapporten det som kritikkverdig at mange helseforetak manglet oversikt over bemanningsbehov og planer for å løse bemanningsutfordringene sine. Riksrevisjonen kom med flere anbefalinger til helseforetakene, de regionale helseforetakene og HOD.

Foto: Marianne Aasland Kortner / Koronakommisjonen

Mange helseledere har i forklaringer for kommisjonen uttalt seg om intensivkapasiteten slik den var forut for pandemien. Konstituert fagdirektør i Helse Midt uttalte i forklaringen sin:

Intensivkapasitet har lenge vært en flaskehals. […] Kapasiteten visste vi at var knapp allerede i 2009.162

Også helsedirektør Bjørn Guldvog uttalte seg om intensivkapasiteten:

Ut fra den forståelsen jeg har nå, og den forståelsen jeg hadde før pandemien, hadde vi en knapphet på intensivplasser.163

Assisterende helsedirektør Espen Rostrup Nakstad fortalte kommisjonen:

Veldig få er uenige om at Norge burde ha en større intensivkapasitet.164

Tidligere helse- og omsorgsminister Bent Høie understreket også følgende overfor kommisjonen:

Det er ingen tvil om at vi burde hatt en større intensivkapasitet i Norge. Summen av beslutningene man har tatt i de ulike RHF-ene over tid, gir oss ikke god nok kapasitet.165

På direkte spørsmål fra kommisjonen om HOD kjente til de ovennevnte rapportene fra DSB, Riksrevisjonen, de regionale helseforetakene og stortingsmeldingen, svarte tidligere departementsråd Bjørn-Inge Larsen i HOD:

Vi var kjent med alle disse dokumentene og vurderingene.166

Videre uttalte den tidligere departementsråden i forklaringen sin:

Jeg tror det er en riktig refleksjon at grunnkapasiteten vår på intensivsiden bør være noe mer robust enn det den er i dag.167

HOD gir hvert år oppdragsdokumenter til de regionale helseforetakene. Oppdragsdokumentene inneholder krav fra departementet om hvilke oppgaver som skal bli utført det påfølgende året, og hvilke krav som settes til de regionale helseforetakene. Oppdragsdokumentene fra HOD til de regionale helseforetakene i perioden 2011 til 2020 viste at det ble lagt vekt på beredskap i noen år etter svineinfluensapandemien, men at det deretter forsvant de siste fem årene (Flaatten 2020).

Legeforeningen har uttalt seg om temaet i forklaringen sin til kommisjonen:

Vi hadde en svineinfluensa i 2010. Etter det har knapt respirator og intensivkapasitet vært nevnt.168

En ekspedisjonssjef i HOD uttalte seg om oppdragsdokumentene i forklaringen sin til kommisjonen. Han forklarte at intensivkapasitet ikke hadde vært spesielt omtalt i oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene i årene etter svineinfluensaen og fram mot pandemien. Ekspedisjonssjefen uttalte også:

De senere årene, under statsråd Høie, var det for det meste å redusere ventetid, utnytte kapasiteten godt, bidra til bedre pasientsikkerhet og kvalitet og prioritere psykisk helsevern og rus.169

Kommisjonen mener det er klart at behovet for økt intensivkapasitet og manglene ved intensivberedskapen var kjent for sentrale myndigheter før covid-19-pandemien brøt ut. Det har også vært kjent lenge at det kan bli et høyt antall intensivpasienter under en pandemi, og at mangel på kompetent personell ville bli en kritisk faktor. Kommisjonen synes derfor det er sterkt kritikkverdig at ikke disse problemstillingene og disse viktige dokumentene fikk større oppmerksomhet, og at de ikke ble fulgt opp bedre av de regionale helseforetakene, HOD og regjeringen. Det er også uheldig at intensivkapasiteten og intensivberedskapen ikke ble tydeligere framhevet av HOD i de årlige oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene. Dette er også påpekt i forklaringer for kommisjonen:

Når det ikke har vært et sterkt signal fra myndighetene til RHF-ene om å satse på intensivmedisin, så er dette resultatet. De har fått alle andre mulige ting de må prioritere slik som rus, psykiatri osv. Derfor har dette druknet og ikke vært et tema.170

Med dette bakteppet har kommisjonen sett nærmere på hvorfor problemstillingene som ble framhevet i de nevnte rapportene, ikke fikk større oppmerksomhet og ikke ble fulgt bedre opp av de sentrale myndighetene. Det kan finnes flere årsaker til dette. For kommisjonen har det vært viktig å trekke fram det som kan bidra til læring, og som kan gi en bedre forståelse av hvorfor kapasiteten var som den var.

Vi vil deretter se på hvilken sengekapasitet og intensivkapasitet sykehusene hadde da covid-19-pandemien brøt ut, og hvordan denne kapasiteten var de siste fem årene forut for pandemien.

Faglig uenighet og sviktende ledelse

Hva som utgjør en intensivplass og intensivkapasitet, er det faglig uenighet om. Dette har kommisjonen fått innsikt i gjennom møter og samtaler. Denne faglige uenigheten strekker seg bakover i tid, og gjennom arbeidet med den regionale intensivutredningen som ble ferdigstilt i desember 2019, kom uenigheten klart til syne.

Den regionale utredningen startet i 2018 med at en interregional arbeidsgruppe fikk i oppdrag å utarbeide en rapport om intensivkapasiteten i spesialisthelsetjenesten i Norge. Oppdraget ble gitt av fagdirektørene i de regionale helseforetakene. Representantene i arbeidsgruppen ble utpekt av de regionale helseforetakene, og arbeidsgruppen besto av en intensivlege og en intensivsykepleier fra hver region i tillegg til en representant fra NIPaR.

Kommisjonen har gjennom mange forklaringer fått belyst at sammensetningen av arbeidsgruppen og innholdet i rapporten forsterket uenigheten som fantes blant fagfolk i spesialisthelsetjenesten om hva som var en intensivplass. Det var spesielt uenighet mellom intensivmiljøet og indremedisinmiljøet som også driver med intensivbehandling. Uenigheten dreide seg både om hvilket legepersonell som skal kunne lede intensivteam og bemanne intensivplasser, og om intermediærplasser skal inngå i definisjonen av en intensivplass eller ikke. Som en følge av denne uenigheten var det også innvendinger, særlig fra indremedisinmiljøet, mot sammensetningen av arbeidsgruppen som hadde utarbeidet rapporten.171

Den faglige uenigheten førte til at rapporten aldri ble sluttbehandlet i det interregionale fagdirektørmøtet. Rapporten ble liggende, og de regionale helseforetakene kom ikke videre i arbeidet med å kartlegge behovet for intensivkapasitet i Norge. Flere av forklaringene for kommisjonen bekrefter dette:

Det er problematisk at det videre arbeidet aldri kom i gang. Det er en omfattende faglig uro og uenighet som gjorde at den ikke lot seg behandle i interregionalt fagmiljø, hvor de fire regionale fagdirektørene møtes.172

Også administrerende direktør i Helse Nord uttalte seg om den faglige uenigheten:

Dette var akkurat de samme diskusjonene vi hadde i 2009–2010. Til dels med de samme fagpersonene og de samme fagmiljøene. […] Det er veldig kraftfulle miljøer. Det er bra, men det må ikke komme i veien for fremdriften.173

I januar 2021, nesten ett år etter covid-19-pandemien brøt ut i Norge, ga HOD et nytt oppdrag til de regionale helseforetakene om å utrede intensivkapasiteten i spesialisthelsetjenesten.174 Tidligere helse- og omsorgsminister Bent Høie uttalte følgende til kommisjonen om bakgrunnen for oppdraget:

Oppdraget ble gitt basert på erfaringer. Det naturlige ville vært å si at vi venter med et slikt oppdrag til pandemihåndteringen var evaluert. Jeg vurderte det som åpenbart at vi bør ha noe større kapasitet. Om vi ventet til pandemien var evaluert, ville det gå for mange år før man klarte å bygge ut kapasiteten.175

Tidligere departementsråd Bjørn-Inge Larsen i HOD uttalte seg også om bakgrunnen for oppdraget:

Det er fordi vi tenker at vi kanskje er for knapt plassert med intensivkapasitet. Vi forsøker intenst å drive norsk helsetjeneste på en rasjonell og effektiv måte. På intensivkapasiteten har det kanskje blitt litt for stramt, at kapasiteten i det daglige er så liten at det nesten ikke er noen reservekapasitet.176

I januar 2021 eksisterte det fremdeles ingen nasjonal enighet om hva som utgjorde en intensivplass. Det interregionale fagdirektørmøtet besluttet derfor at det skulle etableres en felles nasjonal definisjon av begrepene intensivplass og intensivkapasitet. Oppdraget ble gitt til Helse Midt. Helse Midt startet arbeidet, men arbeidet strandet etter kort tid. Uenighetene om definisjonene var for stor i fagmiljøene.177 Igjen ble arbeidet liggende. I en forklaring til kommisjonen påpekte en seniorrådgiver i Helse Midt:

Det er en kamp i fagmiljøene om oppmerksomhet, ressurser etc. Det bidrar til at man ikke får realitetsbeslutninger som kunne stilt oss bedre for en krise.178

Sentrale myndigheter som HOD ble orientert om uenighetene og utfordringene ved dette arbeidet. Det ble blant annet gjennomført oppfølgingsmøter mellom ekspedisjonssjefer i departementet og ledelsene fra de regionale helseforetakene. Gjennom forklaringer har kommisjonen også fått opplyst at konflikten ble formidlet fra fagmiljøer helt opp på statsrådsnivå.179 Kommisjonen kan imidlertid ikke se at sentrale myndigheter tok noen tydelige grep for å rydde opp i de faglige uenighetene slik at arbeidet med å utrede behovet for intensivkapasitet kunne fortsette.

Utover sommeren og høsten 2021 ble de regionale helseforetakene enige om at arbeidet måtte komme i gang igjen. Helse Sør-Øst meldte seg da frivillig til å forsøke å oppnå nasjonal enighet rundt begrepene. Dette var status da kommisjonen avsluttet sitt granskingsarbeid i oktober 2021. Konfliktnivået i fagmiljøene var fortsatt høyt, og de regionale helseforetakene var forsinket i oppdraget om å kartlegge behovet for intensivkapasitet fordi definisjonene ikke var avklart og fastsatt.

Kommisjonen mener at det burde vært mulig å få avklart intensivkapasiteten tidligere dersom ledelsen i de regionale helseforetakene og/eller HOD hadde tatt tydeligere grep. At verken de regionale helseforetakene eller HOD tok grep, kan skyldes mangler ved samhandlingen og at ansvaret ble pulverisert mellom de regionale helseforetakene og departementet. Det kan også skyldes mangelfull ledelse og mangelfulle beslutningsprosesser. Endelig kan det skyldes økonomi og manglende politisk vilje til å prioritere intensivkapasitet og intensivberedskap.

I forlengelsen av dette har kommisjonen gått gjennom agendaene for oppfølgingsmøtene som HOD hadde med de regionale helseforetakene under pandemien, nærmere bestemt fra mars 2020 til og med oktober 2021.180 Agendaene er kortfattede, og det er ikke ført referater fra møtene.181 Ut fra agendaene til oppfølgingsmøtene ser det ikke ut til at intensivkapasitet og intensivberedskap har vært hovedtemaer på disse møtene. Agendaene fokuserer i stor grad på økt ventetid og brutte frister ved sykehusene under pandemien, at det er viktig å ta opp igjen planlagte operasjoner og behandlinger, og de økonomiske konsekvensene av pandemien. Bemanningssituasjonen og behandlingskapasiteten er nevnt i enkelte agendaer.

I oppdragsdokumentet 14. januar 2021 ga HOD de regionale helseforetakene i oppdrag å opprette 100 nye utdanningsstillinger for intensivsykepleiere.182 I det samme dokumentet fikk de regionale helseforetakene også det ovennevnte oppdraget om å utrede det framtidige behovet for intensivkapasitet i spesialisthelsetjenesten. Utover dette kan ikke kommisjonen se at HOD har tatt noen andre grep for å bedre intensivberedskapen og intensivkapasiteten under pandemien. I flere forklaringer for kommisjonen er det også pekt på at det ikke har skjedd noe med kapasiteten i løpet av pandemien.183

Finansieringen på intensivområdet

I møter som kommisjonen har hatt med helsepersonell og ledere i helseforetak og i forvaltningen, har enkelte pekt på at den økonomiske styringen i spesialisthelsetjenesten kan ha betydning for senge- og intensivkapasiteten. Helsedirektoratet har også satt ned en arbeidsgruppe som ser på finansieringssystemet på intensivområdet. Formålet med arbeidsgruppen er blant annet å undersøke om dagens finansieringssystem er treffsikkert nok for intensivpasienter.184

Intensivplasser er svært dyre, og det kan være vanskelig å forsvare økonomisk å ha mange ledige intensivplasser stående til enhver tid. Intensivmedisin belaster dessuten sykehusenes økonomiske rammer i stor grad. Tidligere departementsråd Bjørn-Inge Larsen i HOD forklarte for kommisjonen:

Når grunnfinansiering er en viktig del av sykehusene, vil det å drifte et overskudd av intensivbehandling i hverdagen være en kostnad. Selv om sykehusene i stykkprisdelen av inntektene sine skulle fått godt nok betalt, vil de tape penger på å ha ekstrakapasitet. Dette er en finansieringsmodell vi ønsker oss fordi vi ønsker rasjonell drift. Vi ønsker god utnyttelse av helsebudsjettet. […] Vår helseforetaksmodell har på mange måter vært vellykket og helsetjenesten rangeres som en av de beste i verden. «Nedsiden» er at den er rasjonell, så den går ikke med ledig kapasitet på intensiv.185

Det er utfordrende å estimere utviklingen av behovet for intensivkapasitet nøyaktig, og det kan diskuteres om sykehusene ikke har sterke økonomiske insentiver til å drive tilstrekkelig antall intensivplasser. Dermed kan det være at driften av intensivvirksomheten blir underfinansiert i forhold til behovet og også underfinansiert i forhold til kostnaden. Den praktiske og økonomiske konsekvensen av dette kan bli at jo flere intensivsenger et sykehus har og benytter, desto større blir underskuddet. Dette kan – etter kommisjonens syn – være en grunn til at intensivkapasiteten ikke har blitt oppjustert, og at sykehusene har forsøkt å oppfylle behovet ved å tilpasse sykehusets drift og eksisterende ressurser.

Intensivmedisin finansieres i hovedsak gjennom basisbevilgningene til sykehusene, men også delvis gjennom innsatsstyrt finansiering og DRG-systemet. Ifølge Helsedirektoratet har både NIPaR og Sykehusbygg de siste årene pekt på utfordringer med at dagens DRG-system gjør den innsatsstyrte finansieringen av intensivpasienter for lite treffsikker.186 Det er et begrenset antall diagnoserelaterte grupper for intensivpasienter, mens den ressursmessige og medisinske variasjonen er stor for denne gruppen. I oktober 2019 inviterte Helsedirektoratet derfor som nevnt ovenfor de regionale helseforetakene til en prosess for å se nærmere på intensivbehandling og hvordan dette kan bli ivaretatt på en bedre måte i DRG-systemet. Det ble opprettet en arbeidsgruppe med representanter fra regionale helseforetak og helseforetak, og målet var å få på plass en ny løsning for den innsatsstyrte finansieringen fra 2021.

I mars 2020 ble gjennomgangen imidlertid satt på pause på grunn av utbruddet av covid-19-pandemien, men også på grunn av en erkjennelse og opplevelse av at intensivområdet var et komplekst område. Helsedirektoratet har påpekt overfor kommisjonen at det er enighet om at dagens DRG-inndeling ikke får fram medisinske forskjeller på intensivpasienter eller variasjonen i ressursbruken på intensivområdet på en god nok måte. I tillegg er refusjonen, som er basert på gjennomsnittlige kostnader i gruppene, lite treffsikker for intensivpasienter.

Drøftelsene i Helsedirektoratets arbeidsgruppe har også dreid seg om å skille intensivpasienter og intermediærpasienter. Arbeidsgruppen måtte da ta stilling til hvilke kriterier som må til for å definere en pasient som en intensivpasient. Ifølge Helsedirektoratet måtte disse definisjonene dessuten være godt forankret i de regionale helseforetakene og fagmiljøene. Helsedirektoratet har beskrevet at arbeidsgruppens videre arbeid var avhengig av å få på plass et skille mellom intensivpasienter og intermediærpasienter.

For kommisjonen ser det ut som denne prosessen i Helsedirektoratet til dels henger sammen med problemene i fagmiljøene om å enes om definisjonene av hva som er en intensivplass. Også gjennom denne prosessen i Helsedirektoratet virker det som at det er behov for endringer, denne gangen av finansieringen av intensivpasienter. Myndighetene hadde per oktober 2021 likevel ikke kommet lenger enn å peke på behovet.

Begrepene sengekapasitet, intensivkapasitet, intensivberedskap, intensivpasient, intensivmedisin og intensivplass

I oppdraget fra tidligere statsminister Solberg til kommisjonen står det at kommisjonen skal vurdere helseforetakenes sengekapasitet og intensivberedskap. Når vi bruker begrepet sengekapasitet innebærer det de av sykehusenes sengeplasser eller behandlingsplasser som er utrustet og bemannet for å behandle innlagte pasienter.

Som nevnt er det faglig uenighet om hva som utgjør en intensivplass og intensivkapasitet. Dette har også blitt belyst gjennom flere forklaringer til kommisjonen. En tidligere anestesioverlege ved Haukeland universitetssykehus uttalte:

Det høres kanskje rart ut at det ikke er enkelt å telle én intensivseng, men det finnes mange definisjoner på det. Det må være infrastruktur og personal rundt sengen. Det hjelper ikke å ha plass til ti senger når den faktiske kapasiteten er på fem.187

Kommisjonen tar ikke stilling i den faglige uenigheten i denne diskusjonen, men legger til grunn at begrepet intensivkapasitet omfatter summen av intensivsenger med tilhørende medisinteknisk utstyr og engangsutstyr, lokaler, smittevernutstyr, legemidler og kvalifisert intensivpersonell. Intensivberedskap bruker vi om hvorvidt helseforetakene og sykehusene er forberedt til å håndtere uventede kritiske hendelser som covid-19-pandemien. Vi ser på hvilke planer helseforetakene hadde, hvilke øvelser de hadde gjennomført, og hvilken fleksibilitet som lå i arealer, senger og personell slik at helseforetakene kunne omstille seg fra ordinær drift til «krisedrift».

Ifølge definisjonen som NIPaR bruker, er intensivpasienter pasienter med truende eller manifest (inntruffet) akutt svikt i en eller flere vitale organfunksjoner. Intensivmedisin er da spesialisert overvåking og behandling av slike pasienter, vanligvis i dedikerte avdelinger som intensivavdelinger eller intensivenheter. Et særtrekk ved intensivmedisinen er at dødeligheten er større enn på de fleste andre felt i medisinen.188

Det er stor variasjon i pasientgrunnlaget på en intensivavdeling eller intensivenhet. Det er dessuten mange ulike sykdommer eller skader som kan føre til at en pasient trenger intensivbehandling. Intensivmedisinen omfatter derfor pasienter i alle aldersgrupper og med et vidt spekter av medisinske tilstander og diagnoser.189

Forstørr bilde

Foto: Jill Yngland / NTB

Kommisjonen vil nedenfor legge til grunn at en intensivplass omfatter en intensivseng med tilhørende medisinteknisk utstyr plassert i et egnet lokale og betjent av kompetent intensivpersonell. Vi tar ikke stilling til hva som trengs av utstyr og personell for å definere en plass som en intensivplass, men vi skiller mellom intensivplasser og intermediærplasser der det ikke benyttes respirator.

En intensivseng, og også til dels en intermediærseng, skiller seg på mange måter fra en vanlig pasientseng ved at pasienten trenger avansert form for behandling og pleie. Pasienten har behov for mye medisinteknisk utstyr, blant annet overvåkingsutstyr som måler blodtrykk, andel sirkulerende oksygen, hjerterytme og kroppstemperatur. Videre trengs det forskjellige typer pumper for både intravenøs væske og medisiner og for ernæring som pasienten kan få både direkte i blodbanen og via sonde ned i magesekken. Det er måleinstrumenter for å måle trykket i hjernen, i blodårene og i buken. Det er tilgang til maskiner som kan rense blodet dersom nyrene ikke klarer å gjøre jobben, og ulike dren (rør eller slanger) som fjerner væske eller luft som ikke skal være der, fra ulike rom i kroppen. Det er tilgang til maskiner som kan analysere blodprøver som det er behov for å ta hyppig. I tillegg trengs det en stor mengde engangsutstyr. I tilknytning til intensivsenger er det også respiratorer som brukes for å overta pustingen for dem som ikke klarer det selv. Alt dette utstyret, respiratoren og sengen må være plassert i et lokale som har tilgang til trykkluft, oksygen og veldig mange stikkontakter. Dette er som regel ikke tilgjengelig på vanlige pasientrom på et sykehus, og i alle fall ikke på sykehjem.

Legespesialistene, som anestesilegene (leger som har spesialisert seg på bruk av bedøvelsesmidler), er svært sentrale i behandlingen av intensivpasienter. I tillegg er det veldig viktig at kompetente sykepleiere, typisk en intensivsykepleier, er til stede hele tiden. Det er helt nødvendig å ha en sykepleier som kan betjene alt utstyret, analysere, forstå situasjonen og endringer i pasientens tilstand fortløpende, planlegge framover og gjøre tiltak for å forebygge komplikasjoner hos pasienten (Øien 2020).

Under pandemien kom det både pasienter som allerede hadde fått påvist covid-19-smitte, og pasienter som det var usikkert om hadde covid-19, til sykehusene. Pasientene som var smittet, hadde også ulike sykdomsforløp. Noen pasienter hadde et lett forløp og var bare inne til observasjon eller et kortere opphold på en sengepost. Andre pasienter var så syke at de måtte rett på intensivavdelingene og bli lagt på respirator. Andre igjen hadde et sykdomsforløp midt imellom og måtte for eksempel ha ventilasjonsstøtte en periode. Til forskjell fra mange andre sykdommer finnes det foreløpig ingen kjent behandling som kan kurere covid-19-pasienter. Oppholdet for covid-19-pasientene på intensivavdelingene går derfor ut på å gjøre alt for å optimalisere pasientens tilstand, forhindre komplikasjoner og følgesykdommer og holde pasienten i live til kroppen selv har klart å bekjempe viruset.

Sykehusenes sengekapasitet

Ved inngangen til covid-19-pandemien var det i underkant av 11 000 somatiske senger totalt ved norske sykehus.190 Helse Sør-Øst hadde 5854 somatiske døgnplasser, Helse Vest 2226 plasser, Helse Midt 1537 plasser og Helse Nord 1210 plasser.

I en rapport fra OECD fra 2020 går det fram at Norge i 2018 hadde 3,5 sykehussenger per 1000 innbyggere, mot 4,5 senger i gjennomsnitt i Europa.191 Rapporten peker også på at de nordiske landene er blant landene i Europa med færrest sykehussenger i forhold til befolkningen. Både Sverige, Danmark og Island har mindre enn tre senger per 1000 innbyggere. Norge og Finland er på omtrent samme nivå, med henholdsvis 3,5 og 3,6 sykehussenger per 1000 innbyggere.

Forstørr bilde

Kilde: Nettartikkel, SSB, 20. november 2020, «Varierende kapasitet ved europeiske sykehus». OECDs database.

I årene før covid-19-pandemien ble det påpekt fra ulike hold at antall sykehussenger i norske sykehus var for lavt, og det ble vist til at Norge lå under OECD-gjennomsnittet for antall sykehussenger. Flere hevdet også at gjennomsnittsbelegget i norske sykehus, som lå på ca. 93 prosent mellom 2009 og 2013, var for høyt i forhold til det som er forsvarlig (Grisvold 2020; Vangsnes 2017; Den norske legeforening 2015). Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten viste til at OECD i en rapport i 2015 anbefalte et gjennomsnittsbelegg på 85 prosent som øvre grense for å kunne møte uforutsette hendelser med økt press på sykehusene.192 I årene 2009 til 2013 lå Norge med andre ord over den internasjonalt anbefalte maksimumsgrensen som OECD regnet som forsvarlig. OECD forklarte det høye belegget i Norge med Norges lave sengetall og at også endrede arbeidsformer og pasientforløp spilte inn. I de neste årene sank beleggsprosenten i norske sykehus, og den gjennomsnittlige beleggsprosenten lå på rundt 85 prosent i perioden 2015–2019.193

Mange pasienter som blir behandlet ved norske sykehus, trenger imidlertid ikke noen sykehusseng, men kan reise hjem samme dag som de har fått behandling. Medisinskfaglig utvikling, endrede arbeidsforhold og bedre pasientforløp har ført til at bruken av poliklinisk dagbehandling har økt (dagbehandling uten innleggelse), og at behovet for sengekapasitet har blitt redusert. Ifølge Nasjonal helse- og sykehusplan har det vært en ønsket utvikling med mindre døgnbehandling og mer poliklinisk behandling på dagtid.194 Det er effektivt og kostnadsbesparende å bevisst satse på dagbehandling, og mange pasienter synes det er hensiktsmessig.195 Finansieringsordningene er også utformet for å gi helseforetakene insentiver til å øke andelen dagkirurgi framfor døgnbehandling.

Selv om ikke alle pasienter trenger sykehusseng, trenger alle pasienter helsepersonell. Dette tilsier at antallet årsverk ved sykehusene har stor betydning for hvor mange pasienter som kan bli behandlet totalt sett. I Norge var det 19 årsverk ved sykehusene per 1000 innbyggere i 2018. Gjennomsnittet for de 15 europeiske landene som rapporterte sykehusårsverk til OECD, var 15 per 1000 innbyggere.

Forskning har imidlertid pekt på at selv om Norge har et høyt antall sykepleierårsverk per 1000 innbyggere, er det også viktig å se på andre forhold for å kunne sammenligne hvor godt helse- og omsorgstjenestene i Norge er bemannet med sykepleiere i forhold til andre land. Sammenligninger bør også ta høyde for variasjon i hvor utbredt det er å jobbe deltid, omfanget av sykefravær og permisjoner og i hvilken grad fravær i tjenestene dekkes av sykepleiere eller andre personellgrupper. Arbeidsdelingen mellom helse- og omsorgstjenesten og familien, måten helsetjenestene er organisert på, og kravene til tjenestekvalitet har også betydning for hvilket behov hvert land har for sykepleiere (Gautun 2021).

Forstørr bilde

Kilde: Nettartikkel, SSB, 20. november 2020, «Varierende kapasitet ved europeiske sykehus». OECDs database.

Til tross for at utviklingen har ført til økt poliklinisk dagbehandling, finnes det en øvre grense for hvor mye sengekapasiteten kan bli redusert. Legeforeningen er blant aktørene som har hevdet – også før covid-19-pandemien – at større reduksjoner i sengekapasiteten ville være feil vei å gå (Den norske legeforening 2015). De har pekt på at redusert sengekapasitet kan svekke produktiviteten og i ytterste konsekvens gå utover pasientsikkerheten. Systematisk høy beleggsprosent kan dessuten føre til redusert kvalitet i behandling og pleie. Det kan også gi forsinkelser i pasientforløp, opphopning av pasienter i akuttmottak, økt sykdom blant personellet, økt forekomst av sykehusinfeksjoner og økt dødelighet. Kommisjonen vil påpeke at det å ha nok sykehussenger og et tilstrekkelig antall årsverk også er viktig med tanke på beredskap og sykehusenes kapasitet i en krise. Ved avveiningen av antall sengeplasser i norske sykehus vil det blant annet være viktig å ta hensyn til effektivitet, logistikk, økonomi, pasientsikkerhet og forsvarlig beredskap.

Sykehusenes intensivkapasitet

I rapporten om intensivkapasitet fra desember 2019 var antallet intensivplasser og antallet intermediærplasser med. Rapporten viste 248 intensivsenger og 559 intermediærsenger i Norge ved utgangen av 2019 – 807 senger samlet sett.196

NIPaR registrerer intensivkapasitet i starten av hvert kalenderår til bruk i årsrapporten for året før. Kapasitetsopplysninger fra starten av 2020 ble samlet inn manuelt gjennom direkte kontakt med alle intensivenhetene i registernettverket. Tallet på bemannede intensivsenger var da 502, men fordi bemanningen om kvelden, på natten og i helgen er lavere, og fordi personell på intensivavdelinger også ofte har ansvar for andre akuttfunksjoner i sykehusene, var 256 pasienter det reelle tallet på antall respiratorpasienter som kunne bli behandlet ved ordinær drift.197

I begynnelsen av mars 2020, etter utbruddet av covid-19-pandemien, ble det gjennomført en kartlegging ute i sykehusene av intensivsenger og mulig utvidelse av intensivkapasiteten. Alle de regionale helseforetakene rapporterte på dette, og det ble laget en samlet framstilling.198 Her gikk det fram at det totalt i landet var 289 intensivplasser som det fantes bemanning til. Dette inkluderte intensivplasser både for voksne og barn. Av disse 289 intensivplassene hadde Helse Sør-Øst 157 plasser, Helse Vest 57 plasser, Helse Midt 49 plasser og Helse Nord 26 plasser.

Sykehusene hadde i henhold til planverkene sine mulighet til å utvide til 742 intensivplasser på landsbasis i en pandemisituasjon. Kartleggingen framhevet imidlertid at det ikke var tatt med i beregningen om det ville være utstyr tilgjengelig for en slik utvidelse. I tallene var det hovedsakelig lagt inn plasser som var klassifisert som postoperative eller intermediærplasser.

Sykehusene estimerte også et tentativt, maksimalt antall intensivpasienter de kunne ta imot. Hvis helsetjenesten i en ekstrem situasjon tok i bruk alt tilgjengelig utstyr og personell, ville de i en slik unntakssituasjon kunne mobilisere 925 intensivplasser på landsbasis. Estimatet var imidlertid usikkert og forutsatte styrket bemanning og utstyr.

Det er et avvik mellom tallet på 289 intensivplasser som de regionale helseforetakene oppga i mars 2020, de 248 intensivplassene som ble beskrevet i den regionale intensivrapporten fra 2019, og de 256 intensivplassene i NIPaRs årsrapport. En årsak kan være at det i rapporten og i årsmeldingen er en del medisinske intensivsenger som er klassifisert som intermediærsenger i stedet for intensivsenger.199

I den regionale intensivrapporten fra desember 2019 går det fram at forskjellene både for intensiv- og overvåkingskapasitet var store helseregionene imellom. Rapporten konstaterte også at kapasiteten for overvåking og intermediærsenger var rundt det dobbelte av kapasiteten for intensivbehandling, og at dette varierte mellom helseregionene. Den konkluderte med at Norge lå lavt i antall intensivsenger per innbygger sammenlignet med tilsvarende land i Nord-Europa.

Rapporten beskriver videre at sykehusene i Norge har ulik infrastruktur for intensivbehandling. Blant annet varierer omfanget av sykehusenes intermediærenheter. Pasienter som ligger på intermediærenheter, vurderes ofte som for dårlige til å kunne ligge på en vanlig sengepost, men fyller ikke nødvendigvis kriteriene for å bli lagt inn på en intensivenhet. Grensene her er av naturlige grunner ikke skarpe, verken mot sengepost eller intensivenheten, og vurderingene er basert på skjønn og varierer noe fra sykehus til sykehus. Intensivkapasiteten på et sykehus vil uansett påvirkes av intermediærkapasiteten – i større eller mindre grad. Større sykehus kan for eksempel ofte også gi svært avansert behandling på intermediærenhetene, og enhetene kan ha en samlet aktivitet som overgår intensivenheter på enkelte mindre sykehus.

Tabell 6.3 er hentet fra den regionale intensivrapporten fra desember 2019. Tabellen viser intensivsenger og intermediærsenger per regionale helseforetak.200

Rapporten konkluderer med at det er store regionale forskjeller på intensiv- og overvåkingskapasiteten i Norge, og at Helse Vest kommer dårligst ut med 3,4 senger per 100 000 innbyggere. Helse Vest har derimot færre opphold, intensivdøgn og respiratordøgn enn de andre tre regionale helseforetakene. Videre går det fram at kapasiteten for overvåking på landsbasis er omtrent dobbelt så høy som kapasiteten for intensivbehandling. Rapporten framhever også at den totale intensivkapasiteten i Norge er lav sammenlignet med kapasiteten i Sverige, Irland og Nederland.

For å få en fullstendig oversikt over intensivkapasiteten i sykehusene er det helt sentralt å få tilstrekkelig oversikt over tilgangen til kvalifisert personell og spesielt oversikt over landets intensivsykepleiere. Denne oversikten fantes ikke før pandemien brøt ut, og fantes heller ikke per oktober 2021. Dette ble påpekt av Norsk Sykepleierforbund i deres forklaring for kommisjonen.201

Det eksisterer ikke noe nasjonalt register over sykepleiere med spesialisering innenfor ulike områder, heller ikke intensivsykepleiere. Unntaket er jordmødre som har en egen autorisasjonsordning. Det fantes derfor ikke pålitelige tall for hvor mange intensivsykepleiere vi hadde i Norge da pandemien brøt ut. Konsulentfirmaet Analysesenteret fastslo også i 2020, i et oppdrag på vegne av Norsk Sykepleierforbund, at det ikke var mulig å angi hvor mange sykepleiere nasjonalt som har videreutdanning i akutt-, anestesi-, barne-, intensiv-, operasjons-, kreft- eller allmennsykepleie.202 Det finnes derimot god oversikt over leger med spesialisering, inkludert anestesileger. Ordningen med spesialistgodkjenning for leger innebærer at det alltid finnes oppdaterte registre over alle leger innenfor de ulike spesialitetene.

Da pandemien brøt ut i Norge, ble det tydelig at øverste ansvarlige helsemyndighet, HOD, ikke hadde oversikt over den totale intensivkapasiteten i landet. Den 10. mars 2020 gikk helse- og omsorgsminister Bent Høie på talerstolen i Stortinget og sa at sykehusene kunne skalere opp til 1200–1400 intensivplasser i en kritisk situasjon. Han understreket at tallet forutsatte en midlertidig stans i planlagt operasjonsvirksomhet ved alle sykehus. Dette tallet var imidlertid altfor høyt, og Høie måtte i ettertid informere Stortinget om de reelle tallene.203 Også tidligere statsminister Erna Solberg uttalte i forklaringen sin for kommisjonen at intensivkapasiteten i Norge viste seg å være noe mindre enn regjeringen forventet at den var.204

Sykehusenes kapasitet de siste fem årene

Sykehusenes sengekapasitet

I årene fram mot covid-19-pandemien ble det, som beskrevet over, stadig flere pasienter på sykehusene, og samtidig ble antallet sykehussenger redusert. I 2019 var det i underkant av 100 000 flere pasienter og 600 færre senger enn i 2015.205 Antallet døgn pasientene disponerte sykehussengene, altså lengden på sykehusinnleggelsene, falt omtrent i samme omfang som antallet senger. I 2015 var det til sammen nesten 11 700 sykehussenger i Norge, og pasientene disponerte dem totalt 3,3 millioner døgn (liggedager). I 2019 var sengene redusert til under 11 100 og liggedagene til 3,1 millioner.206

Til tross for at det ble flere pasienter og færre senger i disse årene, holdt beleggsprosenten seg stabil på rundt 85 prosent i perioden 2015 til 2019. Beleggsprosenten sier noe om hvor mange av sengene som i gjennomsnitt er i bruk per dag.207 At beleggsprosenten er stabil til tross for at sengetallet ble redusert, kommer av at færre pasienter som nevnt får døgnbehandling der de må overnatte på sykehuset, mens flere gjennomfører polikliniske konsultasjoner.208

Utviklingen med mindre døgnbehandling og mer poliklinisk behandling viser seg ikke bare i antallet pasienter, men også i antallet konsultasjoner. Antallet polikliniske konsultasjoner økte med 10 prosent fra 2015 til 2019, mens antallet liggedager sank med 5 prosent.

Noen pasienter får også dagbehandling. Slik behandling er mer omfattende enn polikliniske konsultasjoner og forutsetter tilgang til seng. Pasienten overnatter imidlertid ikke på sykehuset og telles derfor ikke med i liggedagene. Antallet dagbehandlinger holdt seg relativt stabilt i perioden 2015 til 2019. Figur 6.5 viser den akkumulerte utviklingen i aktiviteten på sykehusene fra 2015 til og med 2019.

Forstørr bilde

Kilde: Nettartikkel, SSB, 14. oktober 2020, «Flere pasienter og færre senger»

Utviklingen i antall årsverk hadde også betydning for utviklingen i sykehusenes kapasitet fram mot covid-19-pandemien. I 2019 var det 74 100 årsverk ved sykehusene.209 Det var 3300 flere enn i 2015. Det var lege- og sykepleierårsverkene som økte mest. Figur 6.6 viser hvordan utviklingen i årsverkene på sykehusene har vært siden 2015.

Forstørr bilde

¹ Andre behandlingsrelaterte utdanninger inkluderer psykologer, kliniske ernæringsfysiologer, hjelpepleiere inkludert barnepleiere, ergoterapeuter, fysioterapeuter, jordmødre, radiografer, vernepleiere, bioingeniører og sosionomer.

² «Annet» inkluderer helsesekretærer, annen utdanning på videregående skole-nivå, annen utdanning på universitets- og høyskolenivå og personell uten helse- og sosialfaglig bakgrunn.

Kilde: Nettartikkel, SSB, 14. oktober 2020, «Flere pasienter og færre senger»

For å se på hvilke ressurser som var tilgjengelig for pasientene gjennom disse årene, og sykehusenes beredskap overfor befolkningen, er det relevant å se på årsverk per pasient. Tallene viser at det var omtrent like mange årsverk per pasient i 2019 som i 2015. Ulike pasientgrupper og behandlingsformer krever ulik mengde ressurser, og intensivpasienter er for eksempel en gruppe som krever mye ressurser. Det at antall årsverk per pasient totalt sett har vært stabilt, sier ikke noe om hvorvidt ressursbruken har endret seg mellom ulike pasientgrupper og behandlingsformer i perioden.

Sykehusenes intensivkapasitet

Den regionale intensivutredningen fra desember 2019 slo fast at intensivkapasiteten i 2019 var på samme nivå som ti år tidligere med omtrent fem senger per 100 000 innbyggere. At det har vært små endringer i intensivkapasiteten i årene før pandemien, understøttes også av andre faglige utredninger og flere av forklaringene for kommisjonen.210

På forespørsel fra kommisjonen la NIPaR fram en oversikt over totalbelegget på intensivavdelingene i Norge per år de fire siste årene før pandemien brøt ut.211 Tabell 6.4 viser belegget i forhold til kapasitet ved normal drift nasjonalt.

NIPaR presiserte at dersom de innlagte intensivpasientene krever avansert intensivbehandling, vil det tilsvare den dobbelte beleggsprosenten av det som går fram av tabellen. Dette henger sammen med tilgjengelig kompetent personell om kvelden, på natten og i helger. Spesielt ved mindre intensivenheter er personell med kompetanse på avansert intensivbehandling begrenset. For at turnusen skal gå opp for personellet, vil tilgangen på kompetanse styre hvor mange avanserte intensivpasienter som kan behandles om kvelden, på natten og i helger.

6.5 Eksisterende planverk og gjennomførte øvelser da covid-19-pandemien brøt ut

Nasjonale, regionale og lokale planer

I kommisjonens første rapport konkluderte vi med at sykehusene hadde planverk for pandemi, men at planene ikke passet til covid-19-pandemien med sitt langvarige forløp der kapasiteten måtte skaleres opp og ned i takt med smitten i samfunnet.212 Grunnlaget for konklusjonen er forsterket gjennom den videre granskingen vår.

Både de regionale helseforetakene og helseforetakene skal for egen krisehåndtering ta utgangspunkt i det nasjonale planverket og følge dette. Det nasjonale planverket består blant annet av Nasjonal helseberedskapsplan, Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer og Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa.213

Av Nasjonal helseberedskapsplan går det fram at aktørene jevnlig skal evaluere og oppdatere planene sine, og at lærdom fra øvelser og hendelser, bør blir innarbeidet i planene gjennom et systematisk forbedringsarbeid.

De regionale helseforetakene skal utarbeide en beredskapsplan for tjenestene de skal sørge for.214 De føringene som de legger i disse regionale planene, skal videre være gjenspeilet i planverkene på helseforetaksnivå slik at beredskapsarbeidet i regionene blir helhetlig og samordnet.

Både de regionale helseforetakene og de enkelte helseforetakene skal ha beredskapsplaner der det inngår en egen plan for influensapandemi. Planen skal være samordnet med beredskapsplanene til kommunene, fylkeskommunene og de andre regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene og helseforetakene må legge lokale forhold og forutsetninger til grunn når de utarbeider pandemiplanene, og planene skal ha som mål å bidra til at tilgjengelige ressurser blir utnyttet best mulig under de ulike fasene av en pandemi.215

Planene må også være samordnet med Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa. Den nasjonale planen inneholder tiltak og sykdomsspesifikke råd for helse- og omsorgstjenesten og befolkningen. Tiltak som blir omtalt, er kommunikasjon, overvåking, rapportering og diagnostisering av influensa, smitteverntiltak og vaksinasjon. Den beskriver også ulike pandemiscenarioer og et planleggingsscenario for å dimensjonere beredskapsevne og kapasitet.

I planleggingsscenarioet blir helsetjenesten anbefalt å planlegge for at 25 prosent av befolkningen får influensa med symptomer, og at det blir 160 000–280 000 ekstra kontakter med helsetjenesten. Videre må sykehusene kunne ta imot opptil 14 000–16 500 ekstra innleggelser, og 1400–2800 av disse vil kreve intensivbehandling. Om lag 90 prosent av dette vil skje over en periode på åtte uker.

De regionale helseforetakene skal også utarbeide en regional smittevernplan.216 Smittevernplanen gjelder for helseforetakene i regionene og for de private sykehusene som har avtaler med de regionale helseforetakene. Det er en forutsetning at smittevernplanen blir lagt til grunn i helseforetakenes og sykehusenes eget smittevernarbeid.

Gjennomførte øvelser

I den første rapporten vår gikk vi gjennom øvelser som var gjennomført i de regionale helseforetakene i tiden etter svineinfluensaen i 2009. Der gikk det fram at Helse Sør-Øst gjennomførte diskusjonsøvelser med de administrerende direktørene med pandemi som tema i 2014 og 2015. Helse Vest gjennomførte i 2017 en bordøvelse med temaene masseevakuering og influensautbrudd. I 2019 hadde Helse Midt en simuleringsøvelse om høyrisikosmitte. Kommisjonen kan ikke se at de regionale helseforetakene har gjennomført fullskalaøvelser om smittevern eller pandemi etter 2009.

Flere har fortalt kommisjonen at sykehusene jevnlig gjennomfører traume- og masseskadeøvelser, men at det i liten grad har blitt gjennomført øvelser for pandemihåndtering og kohortplanlegging.217 I Helse Bergen ble det imidlertid gjennomført en pandemiøvelse i juni 2020 der helsepersonell øvet på å etablere en mobil intensivenhet i en gymsal på Haukeland sykehus.

Forstørr bilde

Foto: Katrine Sunde / Helse Bergen

Legeforeningen uttalte i forklaringen sin for kommisjonen følgende om øvelser:

Det er også viktig med simulering i normaltid, altså å kunne øve på ting. Det koster, fordi du må dra ned en elektiv virksomhet for å øve. Det kan gå 50 år mellom ulike hendelser. Sykehusene må forstå at de er en beredskapsinstitusjon i tillegg. Simuleringer har blitt vanligere på enkeltcasetilfeller, og man øver fra tid til annen på større ulykker som for eksempel trafikkulykker med 10 skadde. Men også det er tatt ned og gjort til skrivebordsøvelser fordi man er så presset på kapasitet.218

Administrerende direktør i Helse Vest påpekte overfor kommisjonen:

Jeg har jobbet med beredskap i mange år, men har forholdt meg til bussulykker eller flystyrt som dimensjonerende hendelse.219

Sykehusenes planverk

Da vi utarbeidet den første rapporten, ba vi sju helseforetak om å redegjøre for planverket sykehusene hadde da pandemien brøt ut i mars 2020.220

Alle sykehusene opplyste at de hadde planverk for pandemisk influensa og en overordnet beredskapsplan og smittevernplan i tillegg til de nasjonale planene, og at de tok utgangspunkt i dette planverket da covid-19-pandemien kom. Ifølge sykehusene bygde planverkene på svineinfluensaen fra 2009 som et viktig erfaringsgrunnlag.221

Ahus satte i slutten av januar 2020 i gang de første forberedelsene for en pandemi med utgangspunkt i planene nevnt ovenfor. Sykehuset erfarte at planverket som eksisterte, var lite detaljert på flere punkter og at det ikke ga svar på hvordan sykehuset kunne ta imot et stort antall smittede pasienter. Ahus fant også ut at både det overordnede og det lokale planverket var lite kjent i deler av organisasjonen.222

Pandemiplanen som Helse Bergen hadde i begynnelsen av 2020, var utarbeidet i 2009/2010, og planen var ifølge helseforetaket ikke oppdatert og ikke lenger hensiktsmessig å bruke med tanke på ombyggingen og omorganiseringen av sykehuset som ble utført i 2014. Helseforetaket hadde planlagt å revidere pandemiplanen høsten 2019/ vinteren 2020. Revisjonen ble utført med økt tempo fra januar 2020 da det ble tydelig at en mulig pandemi var nært forestående.223

En ansatt fra Haukeland universitetssykehus uttalte seg om planverket i forklaringen sin til kommisjonen:

Det jeg har forstått nå, er at en pandemiplan ikke er statisk, men plastisk. Den må endres ettersom pandemien utvikler seg.224

OUS opplyste også om at de tok utgangspunkt i det eksisterende planverket for influensapandemi. Covid-19-pandemien var på mange måter annerledes enn svineinfluensaen, og sykehuset erfarte at de fortløpende måtte tilpasse planverket etter den nye situasjonen. Alle klinikkene på sykehuset reviderte de eksisterende planene og tilpasset dem etter den aktuelle situasjonen.225

UNN hadde også en pandemiplan som de måtte tilpasse betydelig etter covid-19-pandemien. Den tilpassede planen ble fortløpende justert flere ganger underveis i pandemien. De første utgavene av planene hadde blant annet ikke tatt tilstrekkelig høyde for at pandemien skulle bli så langvarig.226

Oppsummert hadde sykehusene pandemiplanverk å ta utgangspunkt i da covid-19-pandemien inntraff. De måtte imidlertid tilpasse planene etter denne konkrete pandemien og justere dem fortløpende ettersom pandemien utviklet seg og dro ut i tid.

Forstørr bilde

6.6 Sykehusene under covid-19-pandemien

Sykehusenes oppskalering av kapasiteten under den første smittebølgen

Innledning

Kommisjonen har sett på hva sykehusene gjorde for å skalere opp antall sengeplasser og intensivkapasiteten, slik at de kunne ta imot covid-19-pasienter da pandemien brøt ut. Vi har gransket hvilke utfordringer sykehusene hadde da de skulle skalere opp kapasiteten, og hva sykehusene gjorde for å løse utfordringene.

De sju helseforetakene kommisjonen har innhentet innspill og erfaringer fra, er ulike i størrelse og organisering. Enkelte av disse sykehusene tok imot svært mange covid-19-pasienter, og det gikk raskt utover kapasiteten. Andre sykehus tok imot færre covid-19-pasienter. Til sammen mener vi gjennomgangen gir et representativt bilde av situasjonen da sykehusene på svært kort tid måtte skalere opp kapasiteten. Pandemien har imidlertid rammet landsdeler og sykehusene på ulike måter til ulik tid, og det vil derfor også finnes lokale utfordringer og løsninger som ikke blir beskrevet her.227

Opptakten og forberedelsene vinteren 2020

Fra desember 2019 fulgte sykehusene i Norge nøye med på covid-19-utbruddet i Wuhan i Kina og den raske spredningen av viruset til Europa. Sykehusenes beredskapsforberedelser startet for alvor i januar 2020. OUS gjennomførte en workshop 15. januar der de gikk gjennom beredskapsplanene for pandemi, og de satte i gang en revisjon av planene for å utvide behandlings- og intensivkapasiteten.228 Også på de andre sykehusene startet forberedelsene med utgangspunkt i sykehusenes eksisterende planverk for beredskap, smittevern og pandemisk influensa.

Det første smittetilfellet ble påvist i Norge 26. februar 2020. OUS etablerte grønn beredskap 28. februar 2020. Den utløsende årsaken var et smitteutbrudd blant egne ansatte ved øyeavdelingen og økende smitte i Italia med økt risiko for at smitten kunne spre seg til Norge. Fra omkring dette tidspunktet gikk sykehusledelsene ved alle sykehusene over til stadig hyppigere møter. Sykehusledelsene ble også forsterket med beredskapsrepresentanter, faglige eksperter og beredskapsledelse.229 Den 9. mars 2020 arrangerte Helsedirektoratet et nettseminar for helsepersonell på norske sykehus. Her deltok overlege og professor Giacomi Grasselli, som var koordinator for intensivenhetene i Lombardia-regionen i Italia. Grassellis budskap var tydelig: Myndighetene og sykehusene måtte snarest planlegge for å ta imot mange smittede og syke covid-19-pasienter.

Helsepersonell på ulike sykehus har fortalt kommisjonen at situasjonen i Italia gjorde sterkt inntrykk, og rådene om å snarest starte planleggingen ble tatt på alvor. En tidligere anestesioverlege ved Haukeland universitetssykehus fortalte kommisjonen:

Det var en kollega på ett av de store sykehusene i Nord-Italia. Nord-Italia er helt på høyde med Skandinavia. Det er den rike delen av Italia. Han sitter der etter å ha jobbet 36 timer og gir dette intervjuet med oss. Du ser hvor sliten han er. Det han forteller, er helt hårreisende. Han hadde ingen grunn til å male det svartere enn det det var. Da ble alle kluter satt til for å hindre det samme hos oss.230

Den 11. mars 2020 ba Helsedirektoratet de regionale helseforetakene om å iverksette tiltak for å sikre tilstrekkelig kapasitet for å behandle en forventet økning av covid-19-pasienter. De regionale helseforetakene svarte som nevnt 16. mars 2020 at det totale antallet intensivplasser ved ordinær drift var 289, men at dette kunne økes til 742 i henhold til planverkene. Videre kunne det maksimale antallet intensivplasser økes til 925, men det forutsatte styrket bemanning og utstyr.231 Den 25. mars 2020 ble det holdt et felles foretaksmøte i de regionale helseforetakene.232 Møtet ble ledet av daværende helse- og omsorgsminister Bent Høie. I møtet ble det vist til at FHIs fjerde risikoanalyse for kapasitetsbehov ved maksimal utbredelse av covid-19 viste:

• sykehusinnleggelser i intervallet 1700–4500

• intensivplasser i intervallet 600–1200

I og med at kapasiteten i sykehusene lå godt under det som ble angitt som maksimalt behov, ba helse- og omsorgsministeren de regionale helseforetakene om å legge konkrete planer for å møte det maksimale behovet.

På bakgrunn av de eksisterende planene utarbeidet sykehusene raskt nye planer, prosedyrer og tiltak tilpasset covid-19-pandemien. Sykehusene laget planer for å trappe opp intensivkapasiteten, omdisponere personell og tilpasse lokaler. Enkelte sykehus holdt allmøter, og noen gjennomførte miniøvelser i akuttmottaket. Flere sykehus laget prosedyrer for å ta imot og håndtere pasienter. Sykehusene innså raskt at utformingen av akuttmottakene spesielt, og sykehuslokalene generelt, ville skape store utfordringer ved en tilstrømming av mange mulig smittede og syke pasienter.

Akuttmottak, lokaler og geografi

Sykehusene er helt avhengige av å ha akuttmottak som fungerer, både ved ordinær drift og ikke minst i helsekriser. Akuttmottakene var inngangsporten for både mulig smittede og påvist smittede covid-19-pasienter og andre pasienter som trengte øyeblikkelig hjelp. Administrerende direktør i Helse Vest uttalte i forklaringen sin til kommisjonen:

Det å «sortere» pasienter som kommer i perioder i høyt antall til våre akuttmottak, er krevende. De skal sorteres etter potensielt smitte og ikke smittede, det skal tas prøver, og de skal holdes fra hverandre i akuttmottak som ikke er bygd for å håndtere en pandemisituasjon.233

Det var essensielt at akuttmottakene hadde tilstrekkelig kapasitet til pretriagering og triagering av pasienter i tillegg til akuttbehandling. Pretriagering er en grovsortering og en smitterisikovurdering som sykehuset gjør av alle pasienter før de kommer inn i akuttmottaket og sykehuset. Når sykehuset grovsorterer for smitterisiko, plasserer de pasientene i kategoriene «sikker», «mistenkt smitte» og «ikke mistenkt smitte» før pasientene kommer inn til endelig triage – prioritering.234 Under prioriteringen skal sykehuset sortere alle pasientene videre, slik at de kan behandle tilstandene som haster mest, først.235 Etter at pasientene er vurdert for smitte og prioritert etter tilstand, må akuttmottakene også ha kapasitet og verktøy til å lage en hensiktsmessig pasientflyt videre inn i sykehusene.

For å hindre smitte inn i sykehusene og blant personellet ble det ved enkelte sykehus også satt opp smittesortering der de besøkende ble kontrollert og eventuelt avvist.

Selv om Ahus har Norges største akuttmottak, forsto sykehuset tidlig at akuttmottaket var underdimensjonert for å håndtere en massetilstrømning av pasienter. Akuttmottaket og en stor ambulansehall som hørte til, ble derfor bygget om i løpet av en helg i begynnelsen av mars 2020. I ambulansehallen ble det satt opp et smittesorteringspunkt. Der foregikk smittesortering og prioritering av pasienter som ankom med mistenkt covid-19-smitte.

Akuttmottaket på Ahus ble delt inn i to fløyer: én for pasienter med mistenkt smitte og én for pasienter uten mistenkt smitte. Det ble også bygget nye sluser foran undersøkelsesrommene på akuttmottaket og etablert to nye akuttstuer for smittede pasienter. Halve observasjonsposten på sykehuset ble videre omgjort til akuttmottak for pasienter uten mistanke om covid-19-smitte. En døgnbemannet røntgenlab for å kontrollere covid-19-pasienter ble også opprettet i akuttmottaket.

Foto: Marianne Aasland Kortner / Koronakommisjonen

Heller ikke akuttmottaket på St. Olavs hospital, som var ferdig ombygd og utvidet like før pandemien, var egnet for en pandemi. Akuttmottaket hadde flere åpne observasjonsenheter og -saler som er effektive og hensiktsmessige ved normal drift, men ikke tilrettelagt for å ta imot pandemipasienter. I tillegg til utfordringer med smittevernet i åpne observasjonsenheter manglet akuttmottaket en egen smitteinngang.

Ved Orkdal sykehus, som er en del av St. Olavs hospital, var legevakten i Orkdalsregionen fysisk integrert i akuttmottaket. Dette er også tilfellet for en del andre sykehus i landet. En slik samlokaliseringen viste seg raskt å være umulig å drifte i pandemien på grunn av smittevernhensyn og pasientlogistikk. Dette førte til at legevaktdelen på kort varsel måtte flytte ut av sykehuset, med de driftsutfordringene en slik plutselig endring medfører.

Også utformingen av intensivavdelingene skapte utfordringer for en del sykehus. På Ahus, som er et forholdsvis nytt sykehus, finnes det bare enkeltrom og dobbeltrom på intensivavdelingen. I forklaringer til kommisjonen ble det fortalt at dette var en utfordring under pandemien.236 Intensivavdelingen måtte sperre av en hel korridor for å lage en kohort for å skille smittede fra ikke-smittede pasienter. Dersom avdelingen hadde hatt et stort rom som kunne blitt brukt som rom for kohorten, kunne flere pasienter vært lagt sammen, og det ville igjen skapt mer fleksibilitet for personellet. Ahus hadde likevel også noen bygningsmessige faktorer som viste seg å være en stor fordel under pandemien. Administrerende direktør ved sykehuset forklarte for kommisjonen:

Vi har akuttmottaket, og oppover i etasjene har vi intensivavdeling, operasjonsavdelingene og postoperativ og medisinsk overvåkning. Alt ligger i nærhet til hverandre. Det som har reddet vår intensivkapasitet, er at vi har et areal det er mulig å ekspandere i. Vi har hele tiden klart å holde intensivkapasiteten innenfor et definert og avgrenset område.237

Flere sykehus består av mange spredte lokaler og intensivenheter. For eksempel består både UNN og Ullevål sykehus av spredte bygg og enheter. En anestesioverlege på Ullevål sykehus fortalte følgende til kommisjonen:

Vi er organisert i forskjellige intensivenheter: medisinskintensiv, kirurgisk intensiv og postoperativ. Så har vi satellitter rundt omkring. Det er uheldig med en fragmentert organisering av intensivvirksomheten i mange små enheter.238

På Ullevål sykehus var lokalene heller ikke egnet for kohortisolering, noe som også ble belyst i forklaringer for kommisjonen:

På Rikshospitalet er det mulighet for å stenge av deler av avdelingen. På Ullevål har man ikke den samme muligheten på grunn av gamle bygg. Det fikk vi virkelig føle på. Vi måtte bygge om arealet som vi bruker i normaldrift, slik at det kunne brukes som kohortareal. Det var krevende arbeid. Jeg fikk ansvaret for dette og fikk første gang 48 timer på å lage en kohort. Da var det 48 timer med arbeid non-stop. Det var givende med tverrfaglig arbeid, men krevende.239

Også St. Olavs hospital består av flere sentre og intensivenheter. Dette medførte noen ekstra utfordringer i en pandemisituasjon. Sykehuset har mange innganger og ingen hovedinngang, noe som gjorde adgangskontrollen utfordrende og ressurskrevende. Videre var det store avstander ved pasienttransport inne i sykehuset. Intensiv- og overvåkingsenhetene på sykehuset er også spredt rundt på ulike sentre. Ved opptrapping av intensivkapasiteten med mange covid-19-pasienter inn i sykehuset, ville pasientene fort måtte spres i flere sentre.

På Haukeland universitetssykehus oppsto det også bygningsmessige utfordringer. En tidligere anestesioverlege på sykehuset forklarte for kommisjonen:

Vi rekvirerte snekkeravdelingen til å lage sluser på intensiv og på recovery. Vi så at dette var noe vi manglet. Vi manglet sluser hvor vi kunne gå inn og skifte, og da inn i arealer. Den friheten tok vi oss. […] Ledelsen i vår avdeling var informert om dette, men jeg tror vi bare ringte snekkeravdelingen. Sykehuset var egentlig ikke rigget bygningsmessig for å ta imot dette. Dette kom på plass i løpet av en uke.240

Sykehusene i UNN er heller ikke bygget eller innredet på en slik måte at de fysisk er tilrettelagt for å kunne håndtere mange pasienter med mistanke om smitte eller påvist smitte parallelt med andre pasienter. UNN måtte derfor opprette doble løp i akuttmottakene og omdisponere enkelte sengepostarealer til å håndtere pasienter med mistanke om covid-19. Dette førte til at de måtte nedprioritere andre, ordinære pasienter.

Avstandene i Nord-Norge gir sykehusene der en spesiell utfordring. Store deler av både pasienter, ansatte og utstyr må flyttes med fly. Dette gjorde UNN ekstra sårbare da flyavganger på rutefly ble betydelig redusert. I tillegg gir flytransport ekstra smittevernutfordringer. UNNs sykehus i Longyearbyen er et spesielt sårbart sykehus i en pandemi. Alt helsepersonell i Longyearbyen jobber på sykehuset, og de ivaretar både spesialist- og kommunehelsetjenestene. Den lokale kapasiteten til å håndtere covid-19-smittede og covid-19-syke er veldig begrenset. Det ble derfor lagt opp til raskest mulig evakuering til fastlandet med fly dersom det skulle oppstå smitteutbrudd på Svalbard.

Gjennom flere forklaringer for kommisjonen ble det pekt på at mange sykehus sine lokaler ikke var fleksible nok under pandemien, og at det er helt nødvendig å tenke fleksibilitet når myndighetene skal bygge sykehus i framtiden.241 En tidligere anestesioverlege ved Haukeland sykehus uttalte til kommisjonen:

Jeg er kritisk til at firesengs- og tosengsrom har forsvunnet helt. […] Om du har mange kritisk syke på et sykehus, hva møter deg der? Et enerom. Om det er noe som krever mye av personalet, så er det enerom. I praksis må det være to sykepleiere som skal dekke et enerom uansett hvor syk pasienten er. Om du tar 10 pasienter på 10 enerom inn på ett rom, så hadde du klart deg med halve personalet. Der har vi bygget oss inn i et kjempeuføre.

[…]

Dette kan løses på en måte så man får det beste av to verdener. Vi kan få enerom om vi lager sammenleggbare vegger. Man kan lage skjult struktur i veggen, slik at fire enerom kan bli et sekssengsrom. Det koster lite når det bygges, men enormt mye om du skal gjøre det i ettertid. […] Det er veldig viktig å komme tidlig inn i byggeprosessene.242

Også administrerende direktør i Helse Midt framhevet betydningen av fleksibilitet i arealene under en pandemi:

I en pandemisituasjon er det mulig at sengetun ikke gir den fleksibiliteten med bruk av personell som er optimal. Så jeg tror at i en pandemisituasjon så skulle man hatt større fleksibilitet i hvordan man utnytter areal for maks utnyttelse av personell.243

Oppsummert ble sykehusenes akuttmottak og lokaler generelt utfordret da det strømmet til mange mulige covid-19-smittede pasienter samtidig våren 2020. Geografi og store avstander, særlig i nord, skapte ekstra utfordringer knyttet til transport og smittevern. Kommisjonen mener det er klart at mange sykehusbygg ikke var bygget med tanke på den fleksibiliteten som er nødvendig ved en pandemi eller krise. Sykehusene måtte tilpasse lokalene, og delvis bygge dem om, for å ha plass nok og for å ivareta smittevernhensyn. Denne tilpasningen skjedde raskt og krevde stor innsats fra mange. Personellet på sykehusene utviste en stor omstillingsevne, og lokalene ble tilpasset og ombygget i et imponerende tempo.

Parallelt med denne tilpasningen og ombyggingen av lokalene måtte sykehusene lage planer for å trappe opp kapasiteten.

Trinnvis opptrapping av kapasitet

For å oppfylle kravene fra HOD i mars 2020 om å øke antall sengeplasser og intensivplasser til covid-19-pasienter utarbeidet sykehusene trinnvise opptrappingsplaner for senge- og intensivkapasiteten.244 Graden av detaljer i opptrappingsplanene var noe ulik, og planene var tilpasset sykehusenes størrelse og organisering. Trinnene i opptrappingsplanene beskrev hvilke sengeområder sykehusene skulle bruke til kohorter for covid-19-pasientene og i hvilken rekkefølge, og antall sengeplasser og intensiv- og overvåkingsplasser i områdene. Tiltak i akuttmottaket ble også beskrevet. Oppskaleringen og strømmen av covid-19-pasientene inn i sykehusene, førte også til et behov for å innføre andre tiltak som ekstra renhold og smittevask for å ivareta smittevernet.

Opptrappingsplanene beskrev ulike triggerpunkter for når sykehuset burde vurdere å aktivere neste trinn. Flere sykehus planla for eksempel å gå til neste trinn når 50 prosent av plassene på et covid-19-sengeområde var tatt i bruk.

Av opptrappingsplanene gikk det også fram hvilke konsekvenser planene ville få for den elektive virksomheten (planlagte operasjoner og behandlinger) og til dels stenging av sykehusenes ordinære drift. Planlagte operasjoner og behandlinger ble utsatt der det var medisinsk forsvarlig, og pasienter fikk forlenget ventetid. Flere sykehus har fortalt kommisjonen at det var nødvendig å begrense planlagte operasjoner og behandlinger for å skalere opp intensivkapasiteten, og at dette ga rom for å håndtere smittesituasjonen og mangelen på smittevernutstyr på en forsvarlig måte.

Som administrerende direktør i Helse Vest påpekte overfor kommisjonen:

Den elektive kapasiteten er trekkspillfunksjonen i sykehuset.245

Kommisjonen mener omstillingsevnen og innsatsen i sykehusene var stor våren 2020, slik at sykehusene raskt kunne få på plass dekkende opptrappingsplaner og nødvendige tiltak for at de kunne skalere opp intensivkapasiteten i tråd med myndighetenes føringer.

Mangel på kompetent personell

En helt avgjørende og kritisk faktor for å kunne ta imot stadig flere covid-19-pasienter på sykehusene i tråd med opptrappingsplanene var tilgang på tilstrekkelig kompetent personell. Alle sykehusene kommisjonen har innhentet innspill fra, opplevde tidlig en mangel på personell da pandemien brøt ut og sykehusene skulle skalere opp intensivkapasiteten. Det var spesielt mangel på intensivsykepleiere som var en utfordring. Sykehusene måtte derfor raskt omdisponere, lære opp og forsøke å rekruttere personell til å behandle covid-19-pasientene.

Fra sentralt hold ble det våren 2020 inngått en type nødturnusavtaler, såkalte koronaavtaler, med Norsk sykepleierforbund, Den norske legeforening, LO, YS, SAN og Spekter. Tilsvarende avtaler ble inngått med de resterende organisasjonene tilknyttet Unio. Avtalene regulerte blant annet utvidede overtidsgrenser, langvakter, utvidet adgang til forskjøvet vakt, redusert hviletid og endret varslingsfrist for turnusplaner. Avtalene ga arbeidsgiveren mulighet til raskere å kunne tilpasse personellplanlegging og arbeidstid til den aktuelle situasjonen. Unio har fortalt kommisjonen at de opplevde press fra sentralt hold om å inngå slike avtaler.246

Avtalene ble tatt i bruk innenfor helsetjenesten. Det viste seg imidlertid at avtalene fungerte dårlig for de ansatte der de ble tatt i bruk, og det var enighet om å ikke forlenge koronaavtalene etter at de løp ut. Arbeidsgiveren fikk et utvidet handlingsrom gjennom avtalene, og de ansatte hevdet at de fikk mindre forutsigbarhet og kontroll over egen arbeidstid.247

Hvilke personellutfordringene hadde sykehusene?

Alle sykehusene har formidlet til kommisjonen at det var en utfordring at de var avhengige av å leie inn intensivsykepleiere fra Sverige, Danmark og Finland. Administrerende direktør ved Ahus er blant flere som uttalte seg om dette til kommisjonen:

Det som skjedde, var at våre svenske og danske vikarer falt bort. Vi har vært avhengig av å bruke dem. Det, sammen med økt pågang, skapte en stor utfordring.248

Også viseadministrerende direktør Jan Frich i Helse Sør-Øst uttalte seg om temaet til kommisjonen:

Det som har kommet tydelig fram under pandemien, er hvor avhengig vi er av utenlandsk arbeidskraft og intensivsykepleiere. Det kan vi ikke fortsette å være så avhengig av. Det utgjør en betydelig risiko som ikke er grei. Vi brukte tid på å forhandle oss til unntaksordninger fra karanteneplikt og reiseordninger. Utgangspunktet for dette er at vi har skapt oss denne avhengigheten. Vi må utdanne flere, så vi ikke har den avhengigheten.249

Både tidligere departementsråd Bjørn-Inge Larsen i HOD og tidligere helse- og omsorgsminister Bent Høie pekte i sine forklaringer for kommisjonen på at sykehusenes behov for å leie inn utenlandske intensivsykepleiere ble en sårbarhet under pandemien.250 Bent Høie uttalte følgende i forklaringen sin:

Den store sårbarheten vår er behovet for å hente personell fra nabolandene våre. Den er underkommunisert. Det er et problem som jeg mener ikke har blitt adressert tydelig nok. På de vaktbelastede områdene på sykehuset, for eksempel på intensivavdelinger og fødeavdelinger, brukes det i en normalsituasjon en stor del personell fra Danmark, Sverige og Tyskland. Det er også tilfellet i Helse Nord. Det betyr at det helseforetaket vårt som i utgangspunkter er mest sårbart fordi det er minst og har en krevende struktur, er ekstremt sårbart i en pandemi fordi tilgangen på personellet som driver helsetjenestene, forsvinner. Det betyr at kapasiteten som er beskrevet, ikke er reell dersom grensene stenger under en pandemi.

En må først sørge for at den kapasiteten man faktisk har, er reell, og at man har de fagfolkene i Norge.251

Finnmarkssykehuset har gjennom mange år gjort seg spesielt avhengig av å leie inn personell. Da sykehuset under pandemien hadde behov for å leie inn kritisk personell, var markedet tomt, og personellet skulle kommet fra land der grensene var stengt, eller fra land med karantene ved ankomst til Norge. Også UNN framhevet at de hadde hatt utfordringer med å rekruttere intensivsykepleiere før pandemien og derfor var avhengig av vikarer fra vikarbyråer og utlandet. Da pandemien brøt ut, avtok tilgangen på disse vikarene. Noen valgte å ikke komme, mens andre slet med å komme seg til Nord-Norge på grunn av reduserte eller kansellerte flyavganger. Denne usikre og manglende tilgangen på vikarer førte til at sykehusene fikk et ekstra behov for å omdisponere og lære opp eget personell. Fagdirektør i Helse Nord uttalte i forklaringen sin til kommisjonen:

Det var nok areal, men den største sårbarheten var personell. Mange av sykehusene var avhengig av innleid personell fra Sverige og Danmark, men som ikke kom som følge av situasjonen. Det var også en del trøbbel ved grensen over mot Finland. Selve personellsituasjonen var og er fortsatt en avgjørende faktor.252

Kommisjonens gransking har videre avdekket at det i liten grad ble brukt støttepersonell under pandemien, for eksempel helsefagarbeidere, farmasøyter og fysioterapeuter som kunne avlastet intensivsykepleierne, og at det i liten grad var tilgjengelig.253 I tillegg til å avlaste kunne slikt personell bidratt med verdifull kompetanse inn på avdelingene. På sykehusene får sykepleierne ofte en del arbeidsoppgaver som ikke krever sykepleierkompetanse, i tillegg til de ordinære sykepleieroppgavene sine. En del av disse oppgavene kan annet personell ha vel så gode eller bedre forutsetninger for å utføre. Kommisjonen har for eksempel fått beskrevet at sykepleiere på intensivavdelinger ofte får ansvaret for å vaske senger, ha oversikten over alt av utstyr og medisiner, blande medisiner, utføre administrative kontoroppgaver, flytte pasienter og servere mat og drikke på avdelingene. Kommisjonen mener dette kan føre til at personellressursene i sykehusene ikke blir utnyttet på best mulig måte.

Dette understøttes av en rapport fra Helse Vest fra februar 2022 om hvordan etablere en bærekraftig utvikling for intensivsykepleiere i tiden framover. I rapporten er det estimert at intensivsykepleiere bruker mellom 20 til 40 prosent av tiden sin på oppgaver som ikke er direkte pasientnære, men som er nødvendige i arbeidet rundt pasienten. Dette er oppgaver som dokumentasjon og registrering av pasientbehandling, legemiddelhåndtering på medisinrom, renhold, drift, sjekk, vedlikehold og klargjøring av utstyr, lagerhold og logistikk. Rapporten anbefaler mer bruk av støttepersonell som kan overta enkelte av oppgavene til intensivsykepleierne. Rapporten påpeker at dersom intensivenheter blir bygget opp av tverrfaglige team med riktig kompetanse, vil det gjøre dem mer effektive. Intensivsykepleierne kan da bruke tiden sin på oppgaver de har spesialkompetanse på, og få støtte fra andre yrkesgrupper til oppgaver som å pleie, stelle og flytte pasienter og gi dem næring. Lagerhold og logistikk, legemiddelhåndtering på medisinrom og renhold og drift av utstyr er også oppgaver som annet kompetent personell i stor grad kan gjøre.254

Bruk av støttepersonell var også tema i flere av de formelle forklaringene for kommisjonen. Administrerende direktør ved Ahus fortalte følgende i forklaringen sin:

De siste årene har vi etablert en ordning med forsyningsportører som kommer fra forsyningstjenesten, som har oversikt over utstyr og holder orden på leveranse av utstyr. Det er en type oppgave sykepleiere tidligere hadde.

Sammensetningen av sykepleiere og helsefagarbeidere er også av betydning. Jeg tror ikke vi har en riktig sammensetning i dag. Vi bør ha en høyere andel av helsefagarbeidere. Vi ser at de helsefagarbeiderne som nå går av med pensjon, har viktige oppgaver på et sykehus som vi ikke behøver sykepleierkompetansen til. Det er en tematikk vi var i ferd med å sette ordentlig på dagsorden når pandemien kom.255

Også fagdirektør i Helse Nord uttalte seg om temaet i forklaringen sin for kommisjonen:

Det er ikke sikkert alle som står rundt sengen, behøver å være spesialsykepleiere. Man kan ha arbeidsleder som står for kompetansen, og det er ikke sikkert man behøver å bruke spesialsykepleiere til alle funksjoner. Det er en del oppgaver på en intensivavdeling som kan utføres av mindre utdannet personell.256

Vi har i granskingen vår også fått opplyst at det til tider har vært utfordrende å være avdelingsledere på intensivavdelinger og andre avdelinger på sykehusene under pandemien.257 Mange mellomledere var overarbeidet og fikk verken frigjort tid til å lede eller følge opp personellet og arbeidsmiljøet de hadde ansvaret for. Norsk Sykepleierforbund uttalte seg om mellomlederne i forklaringen sin for kommisjonen:

Jeg vil også berømme ledere på forskjellige avdelinger for den enorme arbeidskapasiteten og innsatsen. De fikk et stort ansvar på kort tid. De skulle bygge om avdelinger, de skulle ha nok kompetanse på jobb, og de skulle lære opp sykepleiere. Jeg tror de var på jobb 24/7 i 14–15 dager i starten.258

Videre kommenterte Norsk Sykepleierforbund at dersom mellomledere fikk større mulighet og handlingsrom til å være ledere, ville de også ha mulighet til å få ned gjennomtrekken av ansatte og redusere lekkasjen av sykepleiere ut av sykehusene.259

Noen mellomledere opplevde også at de ikke fikk ekstra støtte til å håndtere den svært krevende situasjonen under pandemien.260 Legeforeningen påpekte følgende i forklaringen sin for kommisjonen:

Det at leder også kan være leder og ikke bare administratoren er viktig. Det er mange gode ledere, men det er et problem at budsjettene er så trange.261

Den ovennevnte rapporten fra Helse Vest fra februar 2022 påpekte at det er viktig å legge vekt på å utvikle gode ledere nær driften for å oppnå en mer bærekraftig kapasitet på intensivavdelingene. Lederne må få støtte til utviklingsarbeid og få frigjort tid til å følge opp medarbeiderne.262

En annen utfordring mange sykehus opplevde i begynnelsen av pandemien, var at arbeidsbelastningen var skjevt fordelt blant personellet i sykehusene. Avdelingene med covid-19-pasientene opplevde at belastningen ble for stor, mens det i andre deler av sykehusene var mindre å gjøre under den første smittebølgen. Dette jevnet seg mer ut etter hvert som de planlagte operasjonene og behandlingene ble tatt opp til et mer normalt nivå.

Hva gjorde sykehusene for å løse personellutfordringene?

For å kunne skalere opp intensivkapasiteten, måtte sykehusene raskt rekruttere, lære opp og omdisponere personell. Sykehusene laget planer for å lære opp og omdisponere personellet og organisere dem i team. Personellet ble mobilisert til ekstra innsats gjennom administrative ordninger med særtillegg. Sykehusene kontaktet også tidligere ansatte, personell i permisjon og bistillinger, forskere, pensjonister og studenter. Disse ble ansatt i stillinger de var kvalifisert for. Sykepleier- og medisinstudenter ble en viktig ressurs for sykehusene under pandemien, og da studiesteder stengte ned, var tilgangen på slikt personell stor. For å sikre at sykehusene hadde nok leger, ble det ved flere sykehus også opprettet ekstra stillinger for å bemanne covid-19-enheter. LIS1-legene fikk denne praksisen godkjent i utdanningsløpet sitt. Videre ble det lyst ut behov for personell innenfor ulike yrkesgrupper. Det var også viktig å få tak i personell som kunne ivareta funksjoner som renhold, vakthold og lignende.

På kort tid utarbeidet sykehusene en rekke opplæringsprogram i form av e-læring, videoer, simuleringer, praktisk trening og praktisk opplæring ute på sengepostene. Opplæring i dråpesmitte, smittevernprosedyrer og påkledning ble også gjennomført i sykehusene. Alt personell hadde behov for systematisk opplæring og trening i smittevernprosedyrer, og det var spesielt behov for slik opplæring på avdelingene som til vanlig ikke var vant til å håndtere smittevern. Sykehusene startet også opplæringsprogram for personell som skulle arbeide med andre pasientgrupper enn de gjorde til daglig, spesielt for personell som skulle bidra inn på intensivavdelingene.

Sintef har utarbeidet en rapport om sykepleiernes erfaringer fra den første fasen av pandemien. Rapporten beskriver at en betydelig andel av sykepleierne fikk både nye oppgaver og nytt arbeidssted i denne fasen. I sykehusene ble det spesielt flyttet ressurser fra anestesi- og operasjonsavdelinger, somatiske sengeposter og poliklinikker, mens intensivavdelinger og akuttmottak i størst grad fikk tilført ressurser.263 For sykepleierne var det primært anestesisykepleiere og sykepleiere fra overvåkingsavdelinger som ble omdisponert til intensivavdelingene.

På oppdrag fra HOD 26. juni 2020 utarbeidet de regionale helseforetakene et nasjonalt internopplæringsprogram for sykepleiere for å kunne bistå i intensivbehandlingen av covid-19-pasienter. Helse Vest ledet arbeidet. Flere sykehus hadde allerede satt i gang interne opplæringsprogram for sykepleiere, og Helse Vest samlet inn erfaringer fra hele landet da de utviklet dette nasjonale tilbudet. I slutten av november 2020 ble opplæringsprogrammet publisert i læringsportaler på sykehus over hele landet. Målgruppen for opplæringsprogrammet var sykepleiere uten videreutdanning eller erfaring fra intensivavdelinger, men med minst 2 års erfaring fra sykehus. Flere sykehus har formidlet til kommisjonen at de benyttet dette nasjonale internopplæringsprogrammet.

Kommisjonens gransking viser at sykehusene hadde en stor mangel på kompetent intensivpersonell, spesielt intensivsykepleiere, da de skulle skalere opp intensivkapasiteten. Den begrensede tilgangen på intensivpersonell var ikke noe nytt problem, men noe sykehusene også i forkant av pandemien hadde hatt utfordringer med. En årsak til at det var vanskelig å få tak i nok personell, var at flere sykehus var avhengige av å leie inn personell fra firmaer og utlandet. Disse var det nå begrenset tilgang på. Sykehusene forsøkte å løse personellutfordringene ved å omdisponere og lære opp eksisterende personell og rekruttere personell fra ulike miljøer og grupper.

Kommisjonen mener sykehusene viste stor omstillingsevne ved raskt å utarbeide planer for å omdisponere og lære opp personell. Kommisjonens inntrykk er også at personellet var lojale, innsatsvillige og fleksible og viste betydelig ansvarsfølelse. Personellet strakk seg langt ved å ta krevende ekstravakter og stilte seg til rådighet for å bli omdisponert.

Sykehusene har også selv overfor kommisjonen pekt på personellets omstillingsevne og fleksibilitet som en positiv faktor da de skulle skalere opp i den første fasen av pandemien. Administrerende direktør i Helse Vest uttrykket det slik til kommisjonen:

Jeg lar meg aldri slutte å bli imponert over dedikasjon, handlekraft, evne og vilje til omstilling og krafttak i norsk spesialisthelsetjeneste. Vi snakker 150 000 mennesker som legger om hele driften sin og jobber på andre steder enn de pleier.264

Gjensidig fleksibilitet hos personell, mellomledere og ledere skapte positivitet, innsats og velvillighet i håndteringen av oppskaleringen spesielt og pandemien generelt. Omstillingsevnen, fleksibiliteten, ansvarsfølelsen og lagfølelsen bidro til at sykehusene raskt kunne etablere opptrappingsplaner, gjøre nødvendige endringer i lokaler og mobilisere, omfordele og lære opp personell. Dette bidro til at sykehusene raskt kunne ta imot og behandle et stort antall covid-19-pasienter. Kommisjonen mener omstillingsevnen, fleksibiliteten og innsatsviljen er viktig å berømme og bevare i sykehusene, både for å optimalisere ordinær drift og for å håndtere framtidige pandemier og kriser.

Gjennom granskingen vår har kommisjonen også fått innspill på hvordan fleksibiliteten i personellet kan bli enda bedre. Flere vi har snakket med, har ønsket seg rotasjonsordninger for intensivsykepleiere og sykepleiere ved normal drift for å øke kompetansen og fleksibiliteten til personellet i kriser.265 Også i den nevnte rapporten fra Helse Vest fra 2022 framgår det at rotasjonsordninger vil føre til mer variasjon og økt kompetanse på flere områder sammenlignet med i dag.266 Dersom intensivsykepleiere for eksempel i en turnusperiode roterer mellom intensivavdeling, intermediæravdeling og sengepost, vil det bidra til et kompetanseløft i de ulike avdelingene på sykehusene. Sykepleiere kan også få være på intensivavdelinger et visst antall dager i løpet av året for å friske opp minimumskompetansen de må ha for å være en del av oppskaleringen og trekkspillfunksjonen under kriser. Dette vil være en fordel når sykehuset raskt må omdisponere og omorganisere personell under kriser.

Ny, ukjent sykdom og behovet for intermediærsenger

Flere av helseforetakene, som Helse Bergen og OUS, har overfor kommisjonen påpekt at en utfordring med å behandle covid-19-pasientene var at dette var en ny sykdom som ingen hadde erfaring med før pandemien. I begynnelsen var det derfor lite kunnskap om sykdommen, diagnostikk og behandling både lokalt, nasjonalt og internasjonalt. Sykehusene måtte stadig oppdatere prosedyrer i tråd med ny kunnskap.

Ahus har formidlet til kommisjonen at sykehuset i begynnelsen av pandemien planla for hovedsakelig to behandlingsnivåer: intensiv eller sengepost. Sykehuset fant imidlertid snart ut at covid-19-pasientene hadde et stort behov for intermediærsenger. Mange pasienter var for dårlige til å ligge på sengepost, men «for friske» til å komme inn på intensivenhetene. Sykehuset fikk etter hvert stor nytte av at de åpnet en stor intermediæravdeling. Ansatte ved OUS og Ahus har i intervju med kommisjonen også påpekt at mangelen på intermediærenheter ved sykehusene gjorde at intensivressursene ikke ble utnyttet optimalt.267 Pasienter som kunne vært flyttet til en intermediærenhet, ble liggende lenger enn nødvendig på intensivenhetene. Samtidig var det enkelte pasienter som var for syke for sengepost, som ble flyttet til intensivenhetene, men som kunne blitt behandlet ved en intermediærenhet. Administrerende direktør i Helse Vest fortalte kommisjonen:

Dersom vi skal ha ordinære sengeposter med en bemanning som er tilfredsstillende, og så har du intensiven hvor det er veldig vanskelig å komme inn, da risikerer man at for syke pasienter blir liggende på ordinær sengepost med en relativt marginal bemanning. Derfor er det viktig å få et mellomsjikt på plass, slik at man klarer å håndtere de som ikke er så syke at de må være på en intensivplass, men som er så syke at de ikke bør være på en ordinær sengeplass.268

Kommisjonen mener det å bruke intermediærsenger kan være en hensiktsmessig måte å utnytte ressursene på. Disse sengene kan fungere som en trekkspillfunksjon for sykehusene. Intermediærsenger er et mellomnivå som kan avlaste intensivsengene, samtidig som pasientene kan få mer komplisert behandling på en intermediærenhet enn på en vanlig sengepost. En intensivplass forutsetter at det alltid er én sykepleier per pasient, mens det på en intermediærplass kan være en sykepleier som har ansvaret for flere pasienter samtidig. Slik kommisjonen ser det, er det dermed en fordel å ha tilgang på intermediærsenger, både for å sikre god behandling av pasienter og for å utnytte behandlings- og personellkapasiteten bedre.

Krevende arbeidsforhold og behandling av covid-19-pasienter

Sykehusene opplevde flere utfordringer ved selve behandlingen av covid-19-pasientene. Mange lå på respirator eller fikk annen pustehjelp over lengre tid og hadde behov for kontinuerlig overvåking. Det viste seg å være stor forskjell i både liggedøgn og respiratordøgn mellom intensivpasienter med covid-19 og andre intensivpasienter. Andelen med respiratorbehandling var også mye høyere for intensivpasienter med covid-19 (85 prosent) enn for andre intensivpasienter (57 prosent). Det innebar dessuten ekstra arbeid å ha covid-19-pasienter, med smittevern, inn- og utslusing av personell og anbefalt langvarig behandling med mageleie. Det er utfordrende å snu en pasient i mageleie som ligger i kunstig koma og er koblet til livsviktig utstyr, og som i tillegg er isolert. Det trengs vanligvis fire personer i om lag 15 minutter for å snu en pasient til og fra mageleie. Inn- og utslusing av ekstra personell til smitteisolat kommer i tillegg.269

Kommisjonen har fått opplyst at et klassisk intensivforløp for en covid-19-pasient i snitt er 12,5 døgn på intensiven, der pasienten både i forkant og etterkant har behov for pustestøtte med oksygen, høyluftstrømsbehandling og maskebehandling i varierende grad. Selve intensivoppholdet er også ulikt. Noen pasienter har et mildt forløp der de kommer seg raskt, mens andre har et mer hardnakket forløp der pustesvikten setter seg.270

Forstørr bilde

Foto: Jill Yngland / NTB

De krevende arbeidsforholdene og arbeidsbelastningen med covid-19-pasientene førte ikke bare til et stort behov for kompetent personell på sykehusene, men også en stor belastning for personellet. Belastningen ble ytterligere forsterket ved at pandemien strakk ut i tid, og personellet måtte stå i en situasjon med usikkerhet i lang tid. Arbeidsbelastningen var også høy fordi mye personell var omplassert med nye oppgaver og med nye kollegaer rundt seg i tillegg til å ha lange vakter. Å jobbe med fullt smittevernutstyr, og måtte kle av og på seg dette, gjorde også arbeidet ekstra fysisk belastende. Personellet måtte ofte stå med utstyret på i timevis uten å kunne drikke, spise eller gå på toalettet. Kommunikasjon med kollegaer kunne også være utfordrende med slikt utstyr på.

Det at arbeidsforholdene var krevende, arbeidsbelastningen stor, de ekstra personellressursene var få og pandemien etter hvert dro ut i tid, førte etter kommisjonens vurdering til stor slitasje på mye personell på sykehusene utover i pandemien.

Smittevernutstyr

Som vi skriver i den første rapporten vår, ble det tidlig under pandemien klart at det var stor mangel på smittevernutstyr. Derfor anbefalte vi at det blir etablert et nasjonalt beredskapslager for smittevernutstyr, og at norske myndigheter stimulerer til europeisk samarbeid for å sikre åpne forsyningslinjer og et bredt tilfang av leverandører under en krise.271 Disse anbefalingene er forsterket gjennom vår videre gransking. Tilgang på smittevernutstyr er helt avgjørende for å kunne håndtere en pandemi som covid-19.

For kommisjonen er det tydelig at mangelen på smittevernutstyr utgjorde en betydelig ekstrabelastning for de som jobbet på sykehusene. Alle sykehusene kommisjonen har innhentet innspill fra, opplevde tidlig i pandemien bekymring og usikkerhet knyttet til tilgangen på tilstrekkelig smittevernutstyr. Sykehusenes lagre var jevnt over grovt underdimensjonerte. Det var særlig mangel på engangssmittevernutstyr, som åndedrettsvern og munnbind. Usikkerheten ble forsterket ved at det ikke fantes sentrale beredskapslagre eller beredskapsplaner relatert til innkjøp og forsyning av smittevernutstyr.272 Flere av de sykehusansatte har beskrevet denne usikkerheten for kommisjonen på en måte som gjør inntrykk:

Vi var jo bare en flylast fra katastrofen med tanke på at vi ikke hadde smittevernutstyr. Vi hadde mange opphetede diskusjoner internt om hvordan sykehusledelsen hadde sett på dette om vi ikke hadde smittevernutstyr. I hvilken grad ville de ha pålagt eller forventet av oss at vi hadde jobbet uten smittevernutstyr? Det er en interessant moralsk og etisk problemstilling. Har man lov til å sende folk i krigen med gevær uten kuler?273

Allerede i begynnelsen av februar 2020 meldte Ahus om forsyningssvikt for smittevernutstyr. Da pandemien brøt ut, hadde sykehuset utstyr for bare noen dager. På befaringen kommisjonen hadde på Ahus, ble vi fortalt hvordan både helsepersonell og ledere våren 2020 gikk rundt på sengepostene og på operasjonssalene og samlet sammen det de fant av munnbind.

Utstyrsmangelen utløste behov for gjenbruk og rasjonering av smittevernutstyr. Sykehusene forsøkte å begrense unødvendig bruk av utstyr, men samtidig hadde personellet et økende behov for å beskytte seg. Det var også en stor utfordring for sykehusene å kombinere mangelen på utstyr med behovet for å lære opp personell i smittevern. I denne perioden måtte sykehusene forsøke å finne balansen mellom smittevern, tilgang til utstyr, pasientsikkerhet, ansattsikkerhet, arbeidsmiljø og god drift på sykehuset.

St. Olavs hospital opplevde, som de andre sykehusene, en truende mangel på smittevernutstyr ved utbruddet av pandemien. Sykehuset manglet også jevnlig utstyr og komponenter til pasientbehandling som de ikke hadde forestilt seg kunne bli en mangelvare. Dette gjaldt for eksempel ulike plastslanger og annet engangsutstyr til bruk i intensivavdelingene. Mangelen på utstyr gjorde at St. Olavs hospital besluttet å stanse planlagte operasjoner og behandlinger et par uker før myndighetene ba sykehusene om det. For sykehuset var det derfor en lettelse da beslutningen ble tatt.

Flere sykehus har formidlet til kommisjonen at utstyrsmangelen førte til en kamp om smittevernutstyret internt på sykehusene. Kommisjonen har også fått høre at helsepersonell måtte improvisere for å skaffe nødvendig utstyr. Helsepersonell på OUS har beskrevet hvordan enkelte leger dro på hobbybutikker og kjøpte inn utstyr til å lage sine egne visir. Personellet brukte også slalåmbriller og annet utstyr de fant hjemme. I en periode ble munnbind vasket og tørket og brukt på nytt på sykehuset.274

Det ble også framhevet at mangel på tydelig og presis informasjon fra sentrale myndigheter var en utfordring. For eksempel fantes det ulike føringer rundt hvilket smittevernutstyr personellet på sykehusene skulle bruke, og når de skulle bruke det. På sykehusene oppsto det da diskusjoner knyttet til hva som var nødvendig og tilstrekkelig beskyttelse. St. Olavs hospital har formidlet til kommisjonen at det skapte usikkerhet hos personellet at det stadig kom ulike og motstridende beskjeder om hvilket utstyr som skulle brukes når og til hvilke pasienter. Videre har OUS pekt på at det også var sannsynlig at noen ansatte ble smittet på grunn av endrede smittevernrutiner som førte til at engangsutstyr ble brukt flere ganger.

Da sykehusene skulle skalere opp kapasiteten, innførte de besøksforbud på mange av sykehusene. Dette var både av hensyn til smittespredning og fordi det var mangel på smittevernutstyr. Besøksforbudet førte blant annet til at pasienter døde uten å se sine pårørende, og at gravide kvinner måtte føde uten far eller medmor til stede.

Testing og analyse

Det ble tidlig under pandemien klart at det var mangel på test- og analysekapasitet, hurtigtester, prøvetakingsutstyr og reagenser på sykehusene. På sykehusene skapte denne mangelen utfordringer knyttet til drift, logistikk og smittesortering og prioritering av pasienter (pretriage og triage) i akuttmottakene. Sykehusene måtte isolere pasienter mens de ventet på svar, og røntgenundersøkelser og annen utredning av pasientene ble også forsinket fordi sykehuset måtte vente på testsvar før pasientene ble undersøkt.

Mangelen på test- og analysekapasitet gjorde det også vanskelig å teste personellet på en effektiv måte. Sykehusene innså raskt at de måtte etablere egne teststasjoner for personellet for å opprettholde driften. Å la personellet teste seg i kommunene tok for lang tid, og kommunene hadde for lav prøvetakingskapasitet de første månedene. Sykehusene hadde ingen planer for dette, slik de hadde for massevaksinasjon av eget personell. Til tross for at de ikke hadde noen plan i forkant, klarte de å etablere teststasjoner for sykehuspersonell med betydelig innsats fra mange. På flere sykehus kjøpte de også inn mer utstyr, ansatte laboratoriepersonell og innførte nattskift på analyser og prøvesvar for å få analysert så mange prøver som mulig så fort som mulig.

Informasjon og kommunikasjon

Sykehusene opplevde at det var et stort informasjonsbehov hos personell, pasienter og pårørende, i tillegg til hos kommuner og publikum generelt, da pandemien brøt ut. For å håndtere det store informasjonsbehovet, ble det fra sykehusenes side kommunisert via ulike kanaler internt og eksternt.

Flere sykehus har formidlet til kommisjonen at de syntes det var utfordrende å kommunisere kontinuerlig og tydelig til personellet og å oppdatere retningslinjene i en dynamisk situasjon med truende mangel på smittevernutstyr og stadige endringer fra sentrale myndigheter. Endringer, oppdateringer og skiftende retningslinjer fra FHI, Helsedirektoratet og regjeringen gjorde det krevende å tolke og gi klare og gode føringer ut i sykehusene. De skiftende retningslinjene førte også til mange endringer i sykehusenes egne, interne styrende dokumenter og retningslinjer. Mange opplevde det som tidkrevende og vanskelig å få oversikt over hva som ble endret fra gang til gang.

Ahus brukte intranett og SMS for raskt å nå ut med informasjon til personellet, og alle ledere fikk en daglig e-post med oppdateringer på nye sentrale og lokale føringer. Ahus hengte opp plakater i alle fellesarealer på sykehuset og viste informasjon om covid-19-viruset på informasjonsskjermene. Formålet var å få oppdatert og konsis informasjon raskt ut i sykehuset.

Informasjon til eksterne omfattet både informasjon til pasienter og pårørende, til kommuner, fastleger og andre samarbeidspartnere og til befolkningen. På Ahus ble det utarbeidet en plan for kommunikasjon ved bekreftede tilfeller av covid-19, blant annet ansvarsfordeling mellom ulike aktører. Det var veldig mange telefonhenvendelser til sykehuset, og i mars 2020 etablerte sykehuset en telefontjeneste for å besvare spørsmål om covid-19. Sykehuset hadde også løpende kommunikasjon med kommuner og fastleger, blant annet om å definere terskler for når pasienter skulle legges inn fra primærhelsetjenesten (kommunehelsetjenesten). Videre sendte sykehuset brev til sykehjemmene for å oppdatere kompetansen på sentrale prosedyrer.

Det var viktig for sykehusene å kommunisere godt nok og dekkende nok til befolkningen om situasjonen, både for å begrense smitte inn i sykehusene og for at befolkningen skulle vite at det var trygt å komme til sykehusene, og at sykehusene hadde kapasiteten de trengte. I en rapport kommisjonen har innhentet fra Opinion, oppga likevel 30 prosent av befolkningen at de hadde unnlatt eller utsatt å oppsøke helsetjenester som følge av pandemien i perioden april 2020 til november 2021. Samtidig oppga 75 prosent av befolkningen at de hadde tillit til at de ville få tilstrekkelig behandling av helsetjenesten om de skulle bli smittet av covid-19-viruset.275

Behovet for informasjon er umettelig i en pandemi. Kommisjonen mener det er viktig at sykehusene har kommunikasjonsstrategier som sikrer at personellet føler seg trygge i arbeidet, og at oppdatert informasjon kommer raskt inn i og ut av sykehuset under en krise. Når nasjonale myndigheter endrer eller kommer med nye anbefalinger, er det også sentralt å sikre at informasjonen blir videreformidlet og tilpasset til lokale forhold. Kommisjonen mener at sentrale myndigheter bør varsle de regionale helseforetakene før de offentliggjør råd og anbefalinger som får direkte betydning for driften i sykehusene. På den måten vil sykehusene raskt kunne oppdatere prosedyrene og sørge for å ha riktig og tydelig informasjon til personellet når endringene inntrer.

Samarbeid med kommuner, bydeler, frivillige og private

Sykehusene har formidlet til kommisjonen at sykehusene og kommunene i begynnelsen av pandemien hadde behov for å samarbeide om å prioritere pasientgrupper, fordele smittevernutstyr og behandle covid-19-pasienter. Sykehusene organiserte samarbeidet med kommunene i opptaksområdet sitt ulikt.

I januar 2019 inngikk Helse Bergen og kommunene i opptaksområdet en samarbeidsavtale om pandemihåndtering. Helseforetaket og kommunene tok utgangspunkt i den eksisterende samarbeidsavtalen og styrket også eksisterende møtepunkter da pandemien brøt ut. De samarbeidet om personell og pasientflyt og tilrettela i felleskap for å masseteste befolkningen. Helse Bergen har påpekt overfor kommisjonen at kommunesamarbeidet var tuftet på en målsetting om rett pasient til rett sted til rett tid, og at helseforetaket og kommunen i felleskap definerte hvilke pasienter som skulle til hvilket nivå.

Også andre sykehus har framhevet at samarbeidet med kommunene var godt og utviklet seg positivt gjennom pandemien. St. Olavs hospital har beskrevet at covid-19-pandemien førte til at samhandlingen mellom sykehuset og kommunene gjorde et kvantesprang. I løpet av få uker i mars 2020 ble det etablert nye former for samarbeid mellom kommuner og sykehus på flere nivåer. Formålet var å gi best mulig behandling til covid-19-pasientene. Sykehuset har formidlet til kommisjonen at samarbeidet også førte til økt tillit mellom ansatte i kommunene og ved sykehuset, samt forutsigbarhet og trygghet for pasienter, pårørende og helsepersonell på tvers av sektorene.

Ahus hadde også møtepunkter med kommunene gjennom koordineringsmøter og telefonmøter gjennom pandemien. På forespørsel fra kommunene sendte Ahus i april 2020 ut et skriv med råd om diagnostikk, behandling og valg av behandlingsnivå for pasienter med påvist eller mistenkt covid-19. I forklaringen sin for kommisjonen understreket administrerende direktør ved Ahus følgende:

Jeg tror pandemien har vist at sykehusene og kommunene i en slik situasjon er i samme båt. Vi har ikke helt felles pasienter med kommunene, men i en sammenheng som dette snakker vi om en samfunnsutfordring som er så stor at vi er helt avhengig av at vi løser hver våre oppgaver. I det ligger det også å løse de oppgavene som skal binde disse tjenestene sammen.276

Oppsummert virker det som det i varierende grad fantes planverk på sykehusene for å samarbeide med kommunene under en pandemi. Flere sykehus har imidlertid meddelt kommisjonen at samarbeidet med kommunene fungerte bra og var viktig.

Enkelte sykehus har også pekt på fordelene ved å samarbeide med frivillige organisasjoner og private aktører under pandemien. I en periode da sykehusene var presset på kapasitet, viser kommisjonens gransking at også frivillige organisasjoner bisto med viktig avlastning ved flere sykehus i landet. Helse Bergen framhevet overfor kommisjonen at private ideelle og frivillige organisasjoner har kapasitet som det er behov for i beredskapssammenheng.

Det var et betydelig arbeidspress i Helse Bergen for den prehospitale tjenesten (de som behandler pasientene før de kommer til sykehuset). Helseforetaket og Røde Kors gjennomførte i samarbeid et kurs i smittevern. Dette førte til at Helse Bergen etter bare to uker hadde 200 frivillige mannskaper og 7 mannskapsbiler fra Røde Kors tilgjengelig i foretaksområdet til å bistå med transport av pasienter med mistenkt eller påvist covid-19. Flere drosjeselskaper fikk tilsvarende smittevernopplæring, slik at de også kunne bistå med pasienttransport.

Videre bisto frivillige organisasjoner som Røde Kors og Norsk Folkehjelp flere sykehus med beredskapsambulanser for pasienttransport og bidro med ekstrapersonell. Norske Kvinners Sanitetsforening sydde munnbind, smittevernfrakker og annet smittevernutstyr.277

Flytting av pasienter

Innledning

Fordi smittetrykket og antallet covid-19-pasienter var ujevnt fordelt i landet, gikk det raskt utover intensivkapasiteten til enkelte sykehus. Sykehusene hadde også ulike muligheter og ulik kompetanse innenfor intensivbehandling. Samlet sett medførte dette et behov for å koordinere intensivbehandlingen under pandemien, først og fremst innenfor helseforetak og regioner, men også nasjonalt.

Intensivkoordineringen i Helse Sør-Øst

I forbindelse med den første smittebølgen våren 2020 ga Helse Sør-Øst 20. mars 2020 et oppdrag til OUS om å ha en regional koordinerende funksjon for intensivmedisinsk behandling i perioden med pågående pandemi.278 Bakgrunnen for oppdraget var nettopp at smittetrykket ikke var jevnt fordelt i regionen, og at utbrudd rammet enkelte sykehus hardere enn andre. Helse Sør-Øst ønsket å fordele arbeidsbelastningen av intensivpasienter jevnt i regionen, slik at sykehus ikke ble overbelastet og belastningen på personell ble jevn.

I regionen til Helse Sør-Øst har ulike sykehus ulikt antall intensivplasser per innbygger. OUS har for eksempel en del regionale og nasjonale funksjoner, deriblant mye planlagt kirurgi, og har relativt sett mange flere intensivplasser enn det lokale opptaksområdet skulle tilsi. Under pandemien ble slik planlagt kirurgi i perioder tatt ned, slik at det ble frigjort kapasitet til å håndtere akutte og alvorlig syke covid-19-pasienter.279

I tillegg til å sende akutte pasienter dit det var ledig kapasitet, skulle intensivkoordineringen bidra til en felles tilnærming for faglige prosedyrer og intensivbehandling. Intensivkoordineringen skulle også være en arena for faglig utveksling og kollegial støtte på tvers av helseforetakene.280

I forlengelsen av oppdraget etablerte Helse Sør-Øst koordineringsmøter for alle helseforetakene i regionen. Deltakerne var ledere eller fagansvarlige overleger ved intensivavdelingene. Prehospital tjeneste deltok også for å kunne planlegge og gjennomføre intensivoverflyttinger på en god måte. Helse Sør-Øst var med som observatør på møtene.

Møtene pågikk i periodene 23. mars til 9. juni 2020, 16. november 2020 til 9. juni 2021 og fra 2. september 2021 og videre framover. I oppstartsfasen ble det holdt daglige møter. Hyppigheten videre varierte etter behov fra ukentlig til to til fem dager per uke. Under pandemien rapporterte også alle helseforetakene i regionen daglig til Helse Sør-Øst antallet covid-19-pasienter som lå inne i eget foretak.

Når det gjaldt sykehus i og rundt Oslo, utviklet Helse Sør-Øst i samråd med sykehusene en veiledende trinnvis modell for terskler for intensivbelegg.281 Modellen ble innført 23. oktober 2020. I den trinnvise modellen skulle antall pasienter som trengte intensivbehandling, stå i et rimelig forhold til kapasiteten ved det enkelte sykehuset. Modellen framgår i tabell 6.5.

I modellen ble det lagt til grunn at OUS, som har en relativt stor intensivkapasitet, ville måtte ta imot pasienter fra andre sykehus. Antall pasienter fra de andre sykehusene representerte «innslagspunktet» for når det var aktuelt å overføre pasienter til OUS. Når antall pasienter ved OUS oversteg det definerte antallet på et trinn, ble det forventet at omliggende sykehus håndterte det antallet pasienter som fulgte av neste trinn. I perioden mars og april 2021, da det var svært mange covid-19-pasienter i regionen, var det møter to ganger per uke med de Oslo-nære sykehusene for å jevne ut belegg i området. Sykehusene som deltok på disse møtene, var Ahus, Drammen sykehus, Bærum sykehus, Diakonhjemmet sykehus, Lovisenberg diakonale sykehus og OUS.

Koordineringen av intensivkapasiteten i regionen ble styrt etter et grunnleggende prinsipp fastsatt av Helse Sør-Øst om at pasientene helst skulle håndteres ved lokalsykehus, og at overføringer eller transport bare skulle skje på spesifikk indikasjon (under bestemte medisinske omstendigheter) og etter konkret avtale. Koordineringskontoret ved OUS fikk daglig samlerapportene til Helse Sør-Øst over belegg i regionen, og OUS tok løpende vurderinger av samlet lokal og regional kapasitet mellom koordineringsmøtene. OUS som intensivkoordinator var også tilgjengelig for faglig assistanse og kapasitetsdrøfting.

OUS har formidlet til kommisjonen at det var svært god oppslutning om koordineringsmøtene. Møtene fikk raskt en nøkkelfunksjon for å planlegge overflyttingen av pasientene effektivt. Møtene ga god oversikt og synliggjorde behovet for å flytte pasienter, slik at sykehusene kunne planlegge transporter i god tid. Dette ga også den mottakende enheten mulighet til å forberede ankomsten av en ny pasient. Det at den prehospitale tjenesten deltok i møtene, gjorde at denne enheten ble involvert i og fikk innsikt i overflyttingsbehovene og kunne planlegge transportene sine deretter. OUS påpekte at god planlegging var viktig for å redusere risikoen for uheldige hendelser under transport av kritisk syke pasienter.

Ifølge OUS bidro koordineringsmøtene til å fordele belastningen mellom sykehusene på en hensiktsmessig måte. Dermed kunne også hvert enkelt sykehus i størst mulig grad opprettholde kapasitet til andre oppgaver, blant annet planlagte operasjoner og behandlinger.

Utover å planlegge logistikken bidro koordineringsmøtene til å utveksle utstyr og forbruksmateriell, dele erfaringer om smittevernutstyr, gi kollegial støtte og utveksle erfaringer. Covid-19 var en ny sykdom for alle, og i møtene var det derfor viktig å kunne diskutere vanskelige pasientforløp og medisinskfaglige problemstillinger. Deltakerne på møtene utvekslet også prosedyrer, informerte om nye forskningsfunn og diskuterte etiske problemstillinger.282

I praksis dreide overflyttingen av pasienter seg hovedsakelig om å transportere pasientene fra lokalsykehus til OUS. Bakgrunnen for å flytte dem til OUS var enten medisinske årsaker som at pasientenes tilstand utløste behov for økt kompetanse, eller kapasitetsutfordringer som mangel på intensivsykepleiere. Pasienter ble også flyttet for å unngå å avlyse planlagte operasjoner og for å jevne ut omfanget av planlagte operasjoner.

Forstørr bilde

Foto: Mattis Sandblad / VG / NTB

Som følge av koordineringsmøtene ble det også iverksatt overflyttinger mellom ulike lokalsykehus. Spesielt i perioder med mange intensivpasienter kombinert med tungt belegg i OUS opplevde OUS at det var nyttig å jevne ut belegg mellom ulike lokalsykehus.

Ahus fikk svært mange covid-19-pasienter og var også det sykehuset som flyttet flest pasienter til andre sykehus gjennom intensivkoordineringen. Ahus har formidlet til kommisjonen at koordineringen via intensivlegene, som deltok i de daglige koordineringsmøtene, fungerte bra. Ahus erfarte imidlertid at beslutninger om å flytte pasienter, som ble tatt på overordnet nivå, til tider ikke nådde ned til klinikerne i enkelte samarbeidende sykehus. Dette bidro til et behov for videre kommunikasjon og oppklaringer på overordnet ledernivå.283 Det oppsto også noe diskusjon internt på Ahus om de skulle flytte over pasienter, eller om de heller skulle utsette planlagte operasjoner og behandlinger.284

NIPaR har på forespørsel fra kommisjonen sendt oss tall på overflyttinger av intensivpasienter mellom sykehus i Helse Sør-Øst fra covid-19-pandemien brøt ut og fram til oktober 2021.285286 Tallene viser at Ahus sendte omkring 35 pasienter til andre sykehus, og flest til OUS. OUS var også det sykehuset som fikk flest pasienter fra andre sykehus i regionen. Totalt var det omkring 100 pasienter som ble sendt fra et sykehus til et annet i Helse Sør-Øst i denne perioden.287

OUS har pekt på noen utfordringer knyttet til tidsbruken, smitterisikoen og pasientens tilstand ved intensivtransport av covid-19-pasienter. Intensivtransport med en smittepasient er adskillig mer tidkrevende enn ordinære intensivtransporter. I snitt tok oppdragene ca. tre timer, for eksempel fra Ahus til OUS, inkludert tid til å dekontaminere (rengjøre og desinfisere) og gjøre seg klar for nytt oppdrag. Kapasiteten for andre intensivtransporter ble naturligvis påvirket av dette. I første fase av pandemien var både pasienter og personell uvaksinert, og ambulansepersonell opplevde transportene som utfordrende da det var frykt for smitte og usikkerhet rundt riktig bruk av smittevernutstyr. Videre kan transport av respiratorpasienter føre til en forverring av pasientens tilstand. Ifølge OUS burde overflyttinger som følge av kapasitetsutfordringer ideelt sett vært unngått.

De andre sykehusene

En del av de andre sykehusene i landet trengte også å flytte over enkelte covid-19-pasienter.

I Helse Nord ble det opprettet et intensivnettverk, og UNN hadde det regionale koordineringsansvaret for dette. Intensivnettverket var det samme som blir brukt om sommeren og i ferietider for å koordinere hvor mye ledig kapasitet det er på de ulike intensivavdelingene.288 I Nord-Norge ble det, fra pandemiens utbrudd og fram til oktober 2021, overført fem covid-19-pasienter som hadde behov for avansert intensivbehandling, til UNN fra andre sykehus i regionen.289 Helse Nord satte inn et ekstra Super Puma-helikopter og etter hvert et Dash-8-fly fra Widerøe som ekstra transportressurser. Disse ble bemannet med team fra UNN. De sykeste pasientene ble transportert i en covid-19-kuvøse. Hensikten med de ekstra transportressursene var å sikre at covid-19-pasienter kunne transporteres i luften mellom sykehus, og samtidig skjerme vanlige luftambulanseressurser. UNN har formidlet til kommisjonen at denne beredskapen var viktig for lokalsykehusene i Nord-Norge, avsidesliggende primærhelsetjenester og luftambulansetjenesten i seg selv.

Forstørr bilde

Foto: Luftambulanseavdelingen ved UNN

Finnmarkssykehuset har relativt små intensivavdelinger med tilsvarende lav bemanning. Sykehuset merket at det å håndtere en covid-19-pasient på intensiv over tid var utfordrende for enhetens kapasitet. I perioden mars 2020 til oktober 2021 overførte Finnmarkssykehuset derfor – i samråd med UNN – fem intensivpasienter med covid-19 til UNN. Alle pasientene ble fraktet med luftambulanse. Pasientene som ble fraktet fra Hammerfest sykehus, ble transportert i covid-19-kuvøse. Anestesiavdelingen på sykehuset hadde sammen med kuvøseteam tidligere trent på slik transport. Hammerfest sykehus poengterte overfor kommisjonen at det var en fordel at sykehuset kunne bruke vanlige rutiner for transport og prosedyrer som var kjente, og som personellet hadde trent på.290

Helse Vest opprettet i mars 2020 en lignende felles koordineringsplattform som i Helse Sør-Øst. Alle intensivenhetene i Helse Vest deltok. I begynnelsen av pandemien hadde de daglige digitale møter, og etter hvert ble det noe redusert frekvens på møtene. Per oktober 2021 hadde de møter én gang i måneden. På møtene diskuterte de overordnede planer og logistikk og utvekslet erfaringer og råd om enkeltpasienter og behandlingsformer. Helse Bergen pekte på at dette sannsynligvis reduserte behovet for å flytte over pasienter.

I perioden april 2020 til mai 2021 ble totalt elleve pasienter flyttet til Haukeland universitetssykehus fra andre sykehus i regionen. Én av disse pasientene ble også flyttet videre fra Haukeland til Rikshospitalet. Helse Bergen har meddelt kommisjonen at overflyttingene var noe krevende teknisk og logistisk, men at de ikke medførte pasientskade, smitte eller større komplikasjoner. Videre påpekte Helse Bergen at kommunikasjonen sykehusene imellom var god.291

Også Helse Midt opprettet et intensivnettverk. Intensivnettverket besto også her av dem som ledet intensivenhetene i hvert enkelt helseforetak i regionen, og i perioder var det daglige møter i nettverket.292

Oppsummert om flytting av pasienter

Kommisjonen mener intensivkoordineringen sykehusene imellom under pandemien hadde stor verdi. Covid-19-pasienter ble flyttet både mellom sykehus i det enkelte helseforetak, mellom helseforetak i den enkelte regionen og mellom helseforetak og regioner nasjonalt. Samarbeidet bidro til å avlaste sykehus og personell der intensivkapasiteten var presset, og til å sikre at pasienter fikk tilgang til mer avansert behandling ved behov. Videre var de jevnlige koordineringsmøtene viktige for å formidle kapasitet og kapasitetsbehov, utveksle erfaringer og faglige råd om intensivbehandlingen og gi hverandre kollegial støtte i en vanskelig og usikker tid. Å flytte svært syke covid-19-pasienter innebærer medisinske, tekniske, logistiske og smittevernrelaterte utfordringer. Kommisjonen mener koordineringsmøtene også var viktige for å bidra til at slike pasienter primært ble flyttet der det var helt nødvendig.

Sykehusenes tilbakeføring til normal drift

Den 17. april 2020 ble det holdt et felles foretaksmøte i de regionale helseforetakene.293 Møtet ble ledet av daværende helse- og omsorgsminister Bent Høie. Foretaksmøtet pekte på at oppholdet i planlagte operasjoner og behandlinger i sykehusene hadde ført til at mange pasienter hadde fått et redusert helsetilbud og en risiko for forverret helse. Samtidig hadde flere sykehus ledig kapasitet. De regionale helseforetakene ble bedt om å starte opptrappingen til mer normal drift i helseforetakene. Parallelt med dette skulle arbeidet med å planlegge og forberede for et høyt antall intensivpasienter fortsette.

På dette tidspunktet hadde sykehusene noe økt tilgang til smittevernutstyr og forbruksmateriell, og dette gjorde det mulig å ta opp igjen planlagte operasjoner og behandlinger. Det var imidlertid to større utfordringer for sykehusene knyttet til denne tilbakeføringen til normal drift: Den ene utfordringen var tilgangen på personell, og den andre utfordringen var å ta opp igjen planlagte operasjoner og behandlinger samtidig som sykehusene skulle fortsette å opprettholde beredskapen.

Flere av sykehusene har formidlet til kommisjonen at oppskaleringen av intensivkapasiteten og stansen av annen drift i mars 2020 gikk raskt, men at det tok lengre tid å få normal drift opp igjen våren og sommeren 2020. Dette skyldtes blant annet slitasje på personell, ansatte i karantene, fortsatt gjeldende smittevernrutiner og svært begrenset tilgang til ytterligere personellressurser. Gjenopptakelsen av planlagte operasjoner og behandlinger og innsatsen for å ta igjen opparbeidet etterslep måtte derfor hovedsakelig skje gjennom mobilisering av egne ansatte til ekstrainnsats.

Sykehusene har beskrevet det som utfordrende å skulle opprettholde beredskapen for covid-19-situasjonen samtidig som de etter hvert skulle ta opp igjen den ordinære driften. Dette førte til en konstant avveining av ulike hensyn, både med tanke på prioriteringer av pasienter og personell. En anestesioverlege ved Ullevål sykehus beskrev det slik for kommisjonen:

Fasene mellom toppene har vært tyngst fordi da forventes det at vi skal drive som normalt, og så har man fortsatt noen covid-19-pasienter, og man skal hente seg inn igjen med det man ikke fikk gjort under toppene. Det har vært det mest krevende.294

Ahus har omtalt dette som «limbodrift». Sykehuset har framhevet overfor kommisjonen at endringene fra «covid-19-drift» til «ordinær drift» måtte håndteres på en koordinert måte og balansere ulike hensyn. Sykehuset måtte sikre beredskap med tilstrekkelig opplært personell tilgjengelig for covid-19-pasientene. Samtidig måtte sykehuset sikre tilbud til den økte tilstrømningen av pasienter som trengte øyeblikkelig hjelp, og ta opp igjen planlagte operasjoner og behandlinger for å redusere ytterligere etterslep og ventetider. For å få til dette ble polikliniske planlagte operasjoner og behandlinger raskt tatt opp ved sykehuset, og i tillegg ble kveldspoliklinikk tatt i bruk. Kapasiteten for planlagte operasjoner og behandlinger tok imidlertid lenger tid å ta opp fordi den var avhengig av at sykehuset måtte åpne operasjons- og dagkirurgisk avdeling, der sykehuset hadde omdisponert noe av personellet til intensiv- og overvåkingsenhetene.

UNN har også formidlet til kommisjonen at det var krevende å legge vekt på høy beredskap, spesielt på intensiv, samtidig som de skulle ta opp igjen planlagte operasjoner og behandlinger. Det var på dette tidspunktet fortsatt behov for å lære opp og omdisponere personell til intensivenheter og sengeposter for covid-19-pasienter. Dette tok ressurser fra ordinær drift, som igjen skapte kapasitetsproblemer for bemanningen der.

Sykehusene som kommisjonen har sett nærmere på under granskingen, har gitt uttrykk for at telefon- og videokonsultasjoner var spesielt nyttig da planlagte operasjoner og behandlinger skulle tas opp parallelt med at smittevernet skulle overholdes. Flere sykehus opplevde at det å bruke telefon- og videokonsultasjoner førte til at etterslepet ble mindre og tilbakeføringen til normal drift gikk enklere.

I Helse Bergen gikk for eksempel distriktspsykiatrisk senter og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i stor grad over til telefon- og videokonsultasjoner i den første fasen av pandemien. Dette førte til at divisjonen for psykisk helsevern klarte å opprettholde tilbudet gjennom hele perioden. Etter hvert som det ble mulig, ble en større del av konsultasjonene igjen gjennomført med fysisk oppmøte.

Sørlandet sykehus opplevde også at pandemien skapte et mulighetsrom for annen type behandling. Sykehuset innførte betydelig grad av video- og telefonkonsultasjoner og opprettet digital hjemmeoppfølging for covid-19-pasienter og premature barn.

St. Olavs hospital påpekte at behovet for videokonsultasjoner endret seg drastisk våren 2020, og alle poliklinikkene ble da satt i stand til å gjennomføre slike konsultasjoner. I perioden mars til oktober 2020 ble det ved St. Olavs hospital gjennomført mer enn 32 000 videokonsultasjoner, mot bare 136 konsultasjoner i samme tidsrom i 2019.

UNN hadde også en stor økning i videokonsultasjoner i pasientbehandlingen i pandemiens første fase. Sykehuset opplevde imidlertid at den positive økningen våren 2020 i slike konsultasjoner, spesielt innenfor psykisk helsevern og rusfeltet, gikk raskt ned igjen da smittesituasjonen flatet ut våren og sommeren 2020.

Sykehusene gjennom den andre, tredje og fjerde smittebølgen

Flere opp- og nedskaleringer, nedtak av elektiv virksomhet og omdisponering av personell

Det har vært fire mer eller mindre tydelige smittebølger fra covid-19-pandemien brøt ut i mars 2020 og fram til og med oktober 2021. Den første smittebølgen kom våren 2020, den andre kom høsten 2020, den tredje vinteren/våren 2021 og den fjerde høsten 2021. Nedenfor beskriver kommisjonen sykehusenes erfaringer rundt hva som fungerte, og hva som var utfordrende under den andre, tredje og fjerde smittebølgen.295

Da den andre, tredje og fjerde smittebølgen kom, hadde sykehusene i stor grad planverk, rutiner, erfaring, smittevernutstyr og forbruksutstyr på plass. Under den tredje og fjerde smittebølgen ble også vaksinasjonsprogrammet rullet ut både i og utenfor sykehusene. Dermed var helsepersonellet bedre beskyttet mot alvorlig sykdom. Ved mange sykehus ble det likevel nødvendig å stanse elektiv virksomhet (planlagte operasjoner og behandlinger) og omdisponere personell også under den andre, tredje og fjerde smittebølgen.

OUS har beskrevet til kommisjonen at smittebølge to og tre ble håndtert likt i helseforetaket.296

Forstørr bilde

Kilde: Brev, OUS til Koronakommisjonen, 30. september 2021

Det var behov for å omdisponere personell internt på OUS under begge bølgene. Planverket som lå til grunn for omdisponeringen av personell i bølge to og tre, tilsvarte planverket fra bølge én. Under smittebølge tre ble det igjen behov for å lage sengepostkohort i ekstra arealer og med ekstra personell. På forespørsel fra OUS fikk sykehuset under den tredje smittebølgen også tilført erfarne sykepleiere fra Helse Midt og Helse Vest som kunne bidra på intermediær- og intensivenheter.

Under bølge to og tre måtte sykehuset i perioder stanse planlagte operasjoner og behandlinger og utsette behandlingen til pasienter uten covid-19. Dette var fordi personell med nødvendig kompetanse måtte bli omdisponert for å ivareta covid-19-pasientene. Ifølge sykehuset ble disse jevnt fordelt mellom de ulike pasientgruppene, men det var hele tiden viktig å skjerme kreftpasienter og barn fra å måtte utsette behandlingen. OUS oppdaterte også en del dokumenter og planer under bølge to og tre for å ivareta pasientene på en mest mulig hensiktsmessig måte. Også under bølge to og tre var det, som under bølge én, besøksforbud for å klare å ivareta avstandsbegrensningen inne i sykehuset.

Under både bølge to og tre opplevde OUS at det var krevende å omdisponere personell, og det var spesielt krevende å dekke behovet for intermediærbehandling med kvalifisert personell. De ansatte som etter hvert opparbeidet seg kompetanse på de ulike nivåene i behandlingen, ble også stadig løftet videre i behandlingskjeden for å bidra med å ivareta pasienter som var mer krevende. Dermed ble det et stort kontinuerlig behov for å lære opp personell – noe som var vanskelig i perioder da planlagte operasjoner og behandlinger gikk som normalt.

Da smittebølge fire brøt ut høsten 2021, var ca. 90 prosent av de ansatte på OUS vaksinert mot covid-19. Dermed ble personellet i mindre grad satt i karantene, og de var bedre beskyttet mot alvorlig sykdom. Fram til kommisjonen avsluttet granskingen 31. oktober 2021, var det medisinsk klinikk og akuttklinikken på OUS som behandlet pasientene under den fjerde smittebølgen. Klinikkene hadde lite avlastning fra andre klinikker. Dette førte til at enkelte pasienter med planlagte operasjoner og behandlinger i medisinsk klinikk fikk utsatt behandlingen sin, og enkelte operasjoner ble utsatt for å frigjøre kapasitet til sengepost og intensivavdelingene. Under den fjerde smittebølgen på høsten, fram til oktober 2021, avlastet ikke OUS andre sykehus på grunn av kapasitet, men enkelte pasienter kom til OUS på grunn av kompleksitet. Det var imidlertid ikke mulig å omdisponere personell fra andre klinikker i denne perioden fordi de andre klinikkene ikke reduserte den vanlige driften.

Ahus brukte på samme måte som OUS planverket som ble utarbeidet under den første smittebølgen, under andre, tredje og fjerde smittebølge. Beslutninger om opp- eller nedtrekk av planlagte operasjoner og behandlinger ble tatt på bakgrunn av belastningen på sykehuset, smittesituasjonen og grenseverdiene som var satt i planverket.297 Figur 6.14 viser covid-19-pasientene på Ahus gjennom de fire bølgene fra april 2020 til oktober 2021.

Forstørr bilde

Kilde: Brev, Ahus til Koronakommisjonen, 4. november 2020

Gjennom den andre, tredje og fjerde smittebølgen måtte Ahus i perioder redusere planlagte operasjoner og behandlinger for å frigjøre og omdisponere personell. Personell ble særlig omdisponert til covid-19-sengeposter, akuttmottaket og intensiv- og overvåkingsenhetene. Ahus justerte også modellen for omdisponering av personell som ble utarbeidet under den første smittebølgen. Blant annet ble covid-engasjementer benyttet i større grad gjennom den andre, tredje og fjerde smittebølgen for å sikre kapasitet til økende øyeblikkelig hjelp, planlagte operasjoner og behandlinger i sykehuset. Målet var å sikre en mer normal drift i sykehuset.

Ahus har formidlet til kommisjonen at de fikk god hjelp fra andre sykehus under den tredje smittebølgen våren 2021. Nærmere 450 vakter ble dekket opp ved hjelp av sykepleiere og intensivsykepleiere fra andre sykehus. Hovedsakelig bisto disse på intensiv- og overvåkingsenhetene i sykehuset.

Sykehuset har også opplyst til kommisjonen at de har ivaretatt kreftpasientene og øyeblikkelig hjelp gjennom pandemien, men at planlagte operasjoner og behandlinger har blitt rammet helt fra mars 2020. Sykehuset har hatt store utfordringer med å øke kapasiteten tilbake til normal drift for dagkirurgisk virksomhet. Ifølge sykehuset har dette sammenheng med større gjennomtrekk blant personellet og at personell har sluttet. Figur 6.15 viser planlagte operasjoner ved dagkirurgisk senter på Ahus i 2019, 2020 og 2021. Figuren illustrerer at det er en tydelig nedgang i planlagte operasjoner under de ulike smittebølgene av pandemien.

Forstørr bilde

Kilde: Brev, Ahus til Koronakommisjonen, 4. november 2020

Også ved Finnmarkssykehuset var det utover våren og sommeren 2020 en gradvis gjenåpning av poliklinisk aktivitet med smitteverntiltak. Ved to anledninger, under henholdsvis den andre og tredje smittebølgen, oppsto det betydelige utfordringer ved Hammerfest sykehus.

Den ene episoden dreide seg om mye intern smitte i sykehuset i oktober 2020, slik at sykehuset måtte stenge for innleggelser mellom 23. oktober og 9. november 2020. I denne perioden var det imidlertid lite smitte i lokalsamfunnet rundt. Da sykehuset stengte for innleggelser, ble pasienter som allerede lå inne, skrevet ut når de var ferdigbehandlet, og i løpet av få dager var sykehuset tomt for pasienter. Pasienter fra Vest-Finnmark som trengte innleggelser ble sendt til andre steder, som klinikk Alta, Kirkenes sykehus og UNN. Det ble også etablert ekstra luftambulanseberedskap i Vest-Finnmark i denne perioden.

Den andre episoden var en smittebølge i Hammerfest kommune i mai til juni 2021. Smitten var denne gangen ute i kommunen, mens det var lite smitte inne i sykehuset. Situasjonen førte til at mange ansatte ved sykehuset kom i karantene, noe som gikk utover behandlingskapasiteten. I denne perioden ble andre sykehus varslet, og en del innleggelser ble rutet vekk fra Hammerfest.

Ved Hammerfest sykehus var det ifølge helseforetaket ikke nødvendig å oppjustere personellfaktoren for å øke intensivaktiviteten ved sykehuset. De anså beredskapen ved sykehuset som tilstrekkelig til å kunne møte en eventuell smittetopp. Ved Kirkenes sykehus var det etter helseforetakets syn lav bemanningsfaktor og dermed svak evne til å håndtere en smittetopp. Sykehuset ble derfor oppbemannet med to innleide intensivsykepleiere på hvert skift fra april 2020 og ut august 2021. Disse var hele tiden i beredskap og måtte stå klare ved en eventuell smittetopp. Sykepleierne var hentet inn fra bemanningsbyråer fordi det ikke fantes noen «reserver» med spesialsykepleiere i nærområdet som var tilgjengelige.

Finnmarkssykehuset opplevde at det utover i pandemien ble bemanningstørke i bemanningsbyråene, og det var veldig vanskelig å få tak i nok personell. Videre opplevde helseforetaket at mange deltidsansatte som var bosatt i Sverige, Danmark og Finland, fikk innreisekarantene, og dette gjorde det vanskelig å bruke dem på vanlig vis.298

Slitasje, høyere gjennomtrekk, sykemeldinger og oppsigelser – fortsatt kritisk behov for personell

Da den andre, tredje og fjerde smittebølgen kom, hadde pandemien allerede vart en stund, og sykehusene merket en slitasje på personellet. Personellet var slitne og hadde utfordringer med å ta opp igjen planlagte operasjoner og behandlinger og hente inn etterslep samtidig som de skulle opprettholde smittevernet og intensivberedskapen. Innsatsviljen som personellet hadde vist under den første smittebølgen, hadde dabbet av, og det var fortsatt lange vakter, krevende arbeidsforhold og stort arbeidspress. Sykehusene hadde fremdeles begrenset tilgang på personellressurser, særlig intensivsykepleiere og sykepleiere, og de ressursene som fantes, var benyttet til det fulle.

Utover i denne fasen i pandemien opplevde flere sykehus frafall blant sykepleiere i form av sykemeldinger, oppsigelser og ønsker om å jobbe med andre ting enn overvåking og intensivbehandling. SSBs sykefraværsstatistikk viser en økning i det legemeldte sykefraværet for spesialsykepleiere og sykepleiere på 14 prosent fra 2. kvartal 2020 til 2. kvartal 2021.299 Tidligere departementsråd Bjørn-Inge Larsen i HOD uttalte følgende i forklaringen sin for kommisjonen:

Den største utfordringen har vært at vi kanskje ikke har hatt gode grep for å unngå urimelig slitasje på de ansatte. At vi kanskje var for ambisiøse da vi fikk en pause i pandemien, når det gjelder å ta igjen etterslep på ikke gjennomførte behandlinger i helsetjenesten. Det medførte en ny travel periode på sykehusene. Når pandemien nå kommer tilbake, er det mange som har vært under høy slitasje lenge. Jeg ser at intensivsykepleiere – som er en mangelvare i norsk helsetjeneste – er blant dem som har en tendens til å slutte fordi det har vært for mye slitasje over lang tid. Det er en dårlig spiral for oss.300

Ahus har formidlet til kommisjonen at det var utfordrende å omdisponere personell gjennom smittebølge to, tre og fire. Omdisponeringen påvirket også personellgruppene ulikt. Noen opplevde det krevende med nye og endrede oppgaver, arbeidssted, arbeidstidsordninger og krav til kompetanse. For andre ga omdisponeringen muligheter for faglig utvikling. De største driftsendringene skjedde for enheter med hovedsakelig planlagt drift, som dagkirurgisk virksomhet. Her arbeider det sykepleiere og spesialsykepleiere med bakgrunn fra overvåking, intensiv, operasjon og anestesi (bedøvelse), og dette personellet ble i stor grad påvirket av omdisponeringen. Disse sykepleierne og spesialsykepleierne arbeider vanligvis på dagtid og ble nå omdisponert til intensivenheter med behov for kvelds- og nattevakter. Ahus har meddelt kommisjonen at dette medførte en større gjennomtrekk, og at ansatte sluttet, noe som gjorde det vanskelig for sykehuset å opprettholde kapasiteten de ønsket. Administrerende direktør ved sykehuset forklarte det slik for kommisjonen:

Vi hadde ganske god kontroll på personellressurser i første bølge. Andre bølge var ikke så stor, mens tredje bølge var mye tøffere. Det var mer krevende å mobilisere personell. Det som skjedde i mellomtiden, var at noen av de som var på dagkirurgisk senter, syntes arbeidet var spennende, mens andre syntes det var veldig krevende at ikke kompetansen deres strakk til. Noen sluttet på grunn av pensjon, og andre sluttet fordi man ønsket å komme seg unna. Da ble personellfaktoren mer kritisk.301

På OUS økte gjennomtrekken noe både blant sykepleiere og intensivsykepleiere fra før pandemien til under pandemien. I 2018 var gjennomtrekken blant sykepleierne 6,3 prosent, mens den i 2020 var 6,6 prosent. Intensivsykepleierne hadde en gjennomtrekk på 2,2 prosent i 2018, og den økte til 4,2 prosent i 2020.302

OUS har videre beskrevet for kommisjonen hvordan de først forsøker å dekke ledige vakter på sykehuset ved å bruke overtid, forskyve vakter og sette inn ekstravakter. Dersom det ikke er personell tilgjengelig blant egne ansatte, må lederen for den respektive avdelingen henvende seg til sykehusets seksjon for personalforvaltning. Denne seksjonen formidler kontakt mellom personer som har ønsket kompetanse og anledning til å påta seg en ekstravakt. Henvendelsen til denne seksjonen økte utover i pandemien. I 2019 fikk seksjonen 209 henvendelser, i 2020 fikk den 232 henvendelser, og i 2021 fikk den 633 henvendelser. OUS har påpekt at denne økningen viser personellutfordringene OUS opplevde utover i pandemien.

På avdeling for infeksjonssykdommer på St. Olavs hospital økte antallet sykepleiere, sykepleierstudenter og medisinstudenter under den første smittebølgen. Avdelingen hadde nok personell og få andre inneliggende pasienter. Under den første smittebølgen ønsket pasientene på poliklinikken å forskyve timene sine eller ha videokonsultasjoner. I de senere smittebølgene ble situasjonen betydelig mer belastende. Sykehuset har beskrevet til kommisjonen at de da hadde et vanlig antall innleggelser og normal lege- og sykepleierbemanning, og at covid-19-pasientene var en ekstra belastning som sykepleierne og legene opplevde som tung over tid. Det var behov for mange fastvakter for å kunne følge med på alvorlige syke covid-19-pasienter, og det var vanskelig for sykehuset å få tak i sykepleiere med tilstrekkelig kompetanse. Personellet orket heller ikke å stille opp på ekstravakter i samme grad som tidligere. Sykehuset påpekte at terskelen for å tolerere økt belastning minket for hver smittebølge, med økt trøtthet blant både leger og sykepleiere. Under den første bølgen var entusiasmen og innsatsviljen utbredt. Denne innstillingen endret seg utover i pandemien, og toleransen for økt belastning ble minimal.303

På hovedintensivenheten på St. Olavs hospital var beleggstallene lavere under den første smittebølgen, både fordi de hadde planlagt å redusere den elektive driften, og fordi det var mindre alvorlig sykdom i befolkningen ellers. Sykepleierbemanningen var også god. Gjennom andre, tredje og fjerde smittebølge økte belastningen gradvis, og aktiviteten i sykehuset ble som før pandemien. Sykehuset har formidlet til kommisjonen at dette innebar lange perioder med overbelegg (flere pasienter enn det er plass til). Samtidig var det høyt sykefravær fordi personellet var slitne og hadde mindre kapasitet til å jobbe ut over planlagt arbeidstid. Innleie av eksterne intensivsykepleiere fra vikarbyråer hadde også blitt svært begrenset under pandemien, og det merket sykehuset godt.

Slitasjen på personellet i sykehusene utover i pandemien, i tillegg den store innsatsen personellet hadde lagt ned, er kommentert av flere i forklaringer for kommisjonen:

Det har vært utfordrende at dette har dratt ut, med flere bølger. Vi trodde vaksineringen skulle gjøre at det skulle skli over til influensa, men det har det ikke gjort. Det har kommet igjen og igjen – det er den største utfordringen. Det ser vi resultatet av nå. Frontlinjen bærer preg av det. Det er slitne folk i førstelinje.

[…]

Mange har trådt frem som solide med både fagkunnskaper og menneskelige egenskaper. Det er noe av det flotteste å se. Hvor langt folk har strukket seg, og hvor støttende de har vært.304

Sørlandet sykehus har meddelt kommisjonen at de under den første smittebølgen opplevde at personellet var lojale, innsatsvillige og fleksible. Det var også god tilgang på personell gjennom studenter, forskere og stabsmedarbeidere i denne perioden. Under den andre smittebølgen var rutiner, kompetanse og tilgang på tester og smittevernutstyr på plass. Personellet hadde også opparbeidet seg mer erfaring. Sykehuset erfarte imidlertid at tilgangen på personell under den andre bølgen var redusert, og at det fantes en forventning om ikke å bruke like mye ekstrapersonell. Det var også en utfordring at «den nye normalen» innebar å ta igjen utsatte polikliniske tjenester, effektivisere driften og samtidig opprettholde smittevernet og beredskapen for en pandemi.305

I løpet av den tredje smittebølgen ble vaksiner tilgjengelig. Likevel var det fortsatt en utfordring med redusert tilgang på personell, personell som ble smittet av covid-19, og en økende trøtthet blant personellet sykehuset hadde tilgang på. Under den fjerde smittebølgen var det god vaksinedekning, gode smittevernrutiner og god utstyrstilgang. Sykehuset opplevde likevel en redusert tilgang på personell og en stadig økende trøtthet blant personellet. Det fantes også bekymringer knyttet til flere og mer smittsomme mutasjoner med mulighet for sykdom også hos vaksinerte og usikkerhet rundt hva gjenåpning av samfunnet ville føre med seg av utfordringer for smitte inn i sykehuset.306

Det framstår som klart for kommisjonen at arbeidsbelastningen på personellet på sykehusene stadig ble større under den andre, tredje og fjerde smittebølgen. Den langvarige pandemien førte til slitasje på personellet, som allerede var benyttet til det fulle, og det ble utfordrende for sykehusene å holde på personellet de hadde.

Hos flere sykehus var det frafall hos sykepleierne i form av sykemeldinger, oppsigelser og høyere gjennomtrekk. Sykefraværsstatistikken for spesialsykepleiere og sykepleiere gikk som nevnt betydelig opp fra 2020 til 2021.307 Ahus og OUS har også opplyst om og lagt fram tall for kommisjonen som viser at gjennomtrekken blant sykepleiere og intensivsykepleiere steg under pandemien. På Ahus viste det seg at belastningen på omdisponerte spesialsykepleiere fra andre avdelinger til intensivavdelingene førte til større gjennomtrekk enn for intensivsykepleiere. Sykehuset har opplyst om at mange opplevde det som utfordrende med nye arbeidssteder, nye arbeidstider, nye kollegaer og nye arbeidsoppgaver. Personellet som ble omdisponert, hadde ikke trent på dette på forhånd, og det var heller ikke klart hva som krevdes av dem, og hvor lenge dette skulle vare. Tabell 6.6 viser gjennomtrekken blant sykepleiere og intensivsykepleiere på Ahus under pandemien sammenlignet med 2019. Gjennomtrekken var høyere både for sykepleiere og intensivsykepleiere under pandemien enn i 2019.

Samlet sett er kommisjonens inntrykk at personellsituasjonen på landets sykehus, og særlig på intensivavdelingene, ble vanskeligere utover i pandemien. Mangel på kompetent personell var en kritisk faktor allerede da pandemien brøt ut. Under pandemien har hard arbeidsbelastning på det eksisterende personellet over lang tid gjort situasjonen enda mer kritisk.

Konsekvenser for den øvrige driften av sykehusene

Alle sykehusene kommisjonen har innhentet innspill fra, har påpekt at det raskt ble en utfordring å ha tilstrekkelig kapasitet til både covid-19-pasientene og de øvrige pasientgruppene da pandemien traff. Det var også krevende for sykehusene å redusere elektiv virksomhet på kort varsel for deretter å ta den opp igjen utover i pandemien samtidig som de skulle opprettholde smittevernet og intensivberedskapen. Nivået på aktiviteten i en slik situasjon måtte også avstemmes med tilgangen på smittevernutstyr, ventelister, fristbrudd og behandling som ikke kunne vente.308

Administrerende direktør ved Ahus beskrev nedtrekket av planlagte operasjoner og behandlinger slik for kommisjonen:

Det vi har å gå på for å bemanne opp, er å ta ned planlagt kirurgisk aktivitet. Når den store alarmen gikk den 12. mars, så stengte vi i prinsippet all planlagt virksomhet. Vi stengte også mye poliklinisk virksomhet av smittevernhensyn. Vi opprettholdt kreftbehandling og øyeblikkelig hjelp. Utover det ble nesten all annen kirurgisk aktivitet tatt ned for å mobilisere personell inn på intensivområdet.309

Stansen i planlagte operasjoner og behandlinger fikk konsekvenser for andre pasientgrupper som måtte vente lenger på operasjoner og risikerte økt prognosetap. Dette peker vi også på i den første rapporten vår, og konsekvensene for disse pasientgruppene har økt ytterligere gjennom pandemien.310

Som vi påpeker i den første rapporten vår, ble det også registrert en reduksjon i antall pasienter som trengte øyeblikkelig hjelp, ved inngangen til pandemien. Dette bekymret sykehusene. Flere sykehus, som Helse Bergen og St. Olavs hospital, hadde derfor en offensiv strategi og brukte media for at befolkningen skulle få vite at det var trygt å komme til sykehusene, og at sykehusene hadde kapasiteten de trengte.

Kommisjonen har ønsket å se nærmere på utviklingen i ventetiden gjennom pandemien for pasientgruppene som ble hardest rammet av stansen i planlagte operasjoner og behandlinger. Vi ba derfor de sju utvalgte sykehusene om en oversikt over ventetiden for pasientene på de fire avdelingene i sykehusene der ventetiden samlet sett hadde økt mest.311

For OUS totalt var den gjennomsnittlige ventetiden 63 dager i august 2019 og 61 dager i august 2020 før den steg til 65 dager i august 2021.312 Den gjennomsnittlige ventetiden økte mest i perioden august 2019 til august 2021 på øyeavdelingen, på nevrologisk avdeling (avdeling for sykdommer i nervesystemet), på avdeling for endokrinologi (hormonsykdommer), sykelig overvekt og forebyggende medisin og på gynekologisk avdeling (avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer).313

Det var på øyeavdelingen på Ullevål sykehus at ventetiden økte mest i denne perioden. En del av økningen skyldes ifølge OUS nødvendige tiltak relatert til pandemien. Utbruddet av covid-19 på OUS startet på øyeavdelingen i februar 2020, og utbruddet førte til at deler av avdelingen ble midlertidig stengt, og at flere ansatte måtte i karantene etter det oppståtte utbruddet.

På nevrologisk avdeling ved OUS ble deler av avdelingen stengt og omgjort til kohorter for behandling av covid-19-pasienter. Samtidig bidro personellressurser fra nevrologisk avdeling i behandlingen av covid-19-pasienter som var innlagt på andre avdelinger, og mange pasienter med senfølger etter covid-19 ble behandlet på nevrologisk avdeling.

På Ahus økte ventetiden under pandemien mest på ortopedisk avdeling (avdeling for bevegelsesapparatet – skjelett og muskulatur), på øre-, nese- og halsavdelingen, på urologisk avdeling (avdeling for nyrer, urinveier og mannlige kjønnsorgan) og på barnerehabilitering ved barne- og ungdomsklinikken.314 Figur 6.16 viser gjennomsnittlig ventetid under pandemien ved disse avdelingene.

Forstørr bilde

Kilde: Brev, Ahus til Koronakommisjonen, 20. oktober 2021. Helsedirektoratet (ventetider og partsrettigheter)

Ahus har påpekt overfor kommisjonen at stansen i planlagte operasjoner førte til et betydelig økt etterslep på flere av de nevnte avdelingene.

På St. Olavs hospital økte ventetiden under pandemien mest på klinikk for øre-, nese-, hals-, kjeve- og øyesykdommer, på klinikk for ortopedi, revmatologi (muskelskjelettsykdommer) og hudsykdommer, på kirurgisk klinikk og på nevroklinikken.315

Den gjennomsnittlige ventetiden økte betydelig på klinikk for øre-, nese-, hals-, kjeve- og øyesykdommer i forbindelse med nedtrappingen av aktivitet i begynnelsen av pandemien. St. Olavs hospital opplevde det som svært utfordrende å hente inn dette i etterkant samtidig som de skulle overholde de gjeldende smittevernreglene. Klinikken er i utgangspunktet svært presset på areal, og økningen i aktivitet med et krav om to meters avstand var til dels ikke mulig å gjennomføre. Det var også utrygghet blant personell fordi de jobbet direkte med pasientens slimhinner i og nært øvre luftveier, og de var ekstra utsatt for smitte. Tiltakene som ble satt inn for å redusere ventetiden, var blant annet kveldspoliklinikk og video- og telefonkonsultasjoner for enkelte grupper.

På ortopedisk avdeling hadde ventetiden også en markant stigning i mai 2020 til 85 dager – 15 dager mer enn samme måned året før. Gjennomsnittlig ventetid for 2020 steg med 1,4 dager sammenlignet med 2019 for hele året. Under nedstengningen i mars og april ble det lagt vekt på å gjennomføre de polikliniske konsultasjonene som digitale konsultasjoner der det var mulig, så lenge sykehuset skulle ta smittevernhensyn i poliklinikken. I mars og april 2020 gjennomført St. Olavs hospital 800 video- og telefonkonsultasjoner ved ortopedisk avdeling mot mindre enn 50 slike konsultasjoner i januar og februar 2020. Andre tiltak som ble innført for å redusere ventetiden, var ekstra poliklinikk og kveldspoliklinikk, rask vurdering av henvisninger og avvisning av dem som ikke hadde behov for hjelp i spesialisthelsetjenesten. Dette ga resultater, og i oktober 2021 var etterslepet som pandemien hadde skapt, tatt inn igjen på denne avdelingen.316

Ventetiden på hudavdelingen økte også markant i forbindelse med nedstengningen i mars og april 2020. Også her ble det lagt vekt på å gjennomføre digitale konsultasjoner der det var mulig.317

Kirurgisk klinikk på St. Olavs hospital var ikke en av de klinikkene som ble hardest rammet av pandemiens første smittebølge, men på grunn av klinikkens størrelse ble utslagene store.318 Det var spesielt fedmepoliklinikken som fikk stor økning i ventetid. Første konsultasjon i fedmeløpet er gruppeundervisning som ikke lot seg gjøre under pandemiens første smittebølge. Gjennom året ble det etter hvert mulig med gruppeundervisning via video.

En del av hovedintensivenheten på kirurgisk klinikk ble brukt til covid-19-pasienter, og dette i kombinasjon med andre intensivpasienter gjorde at klinikken i perioder hadde færre tilgjengelige overvåkingssenger for pasienter som for eksempel gikk gjennom stor kreftkirurgi. Sommeren 2020 ble ferien for intensivsykepleiere inndratt, og dette sammen med spredt fravær og ferie utover høsten og manglende intensivsykepleiervikarer førte til redusert kapasitet på kirurgisk tung overvåking. Det hjalp noe å bruke særtillegg for at sykepleiere skulle ta ekstravakter, men utover i 2021 ble det likevel vanskelig å rekruttere sykepleiere til ekstra vakter. Sykemeldinger, ekstravakter og mangel på vikarer førte også til vanskelige driftsforhold på kirurgisk operasjonsavdeling.

Ventelistene ved avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi ved St. Olavs hospital økte også. I den tidlige fasen av pandemien rammet nedstengningen spesielt den planlagte aktiviteten. Dette førte til en betydelig økning i ventelistene og et vedvarende etterslep.

Også ved de andre sykehusene som kommisjonen har innhentet innspill fra, var det avdelinger som øre-, nese- og halsavdelinger, øyeavdelinger, ortopediske avdelinger og nevrologiavdelinger som samlet sett hadde den største økningen i ventetider under pandemien. Dette var avdelinger der mange planlagte operasjoner og behandlinger ble satt på vent da intensivkapasiteten måtte tas opp under de ulike smittebølgene.319 Fagdirektøren i Helse Nord uttalte i forklaringen sin for kommisjonen:

Vi har altfor lang ventetid på særlig ortopedi, øre-nese-hals og øye som er spesialiteter hvor det er mye nærkontakt med pasienter, og som derfor ble tatt ned. Vi gjør det vi kan, men vi har lite private helsetjenester å spille på. For å ta igjen ventetiden så må vi kjøpe arbeidstid hos de faste ansatte på kveldstid og helger for å ta igjen etterslepet. Det er belastning for fagfolkene som vi ikke har så mange av.320

Det var særlig under den første smittebølgen ventetidene økte på sykehusene i alle regioner. Dette etterslepet var krevende å hente inn da det kom flere smittebølger samtidig som personellkapasiteten var redusert.

Hva var det reelle behovet for kapasitet under covid-19-pandemien?

Under pandemien rapporterte sykehusene daglig til sentrale myndigheter om hvor mange pasienter som hadde fått påvist covid-19 på sykehusene, hvor mange av disse som var innlagt på intensivavdeling, og hvor mange av disse som fikk ventilasjonsstøtte. Helsedirektoratet har oppgitt til kommisjonen at fra pandemiens start våren 2020 til og med 31. oktober 2021 ble totalt 7004 pasienter lagt inn på landets sykehus med covid-19. Av disse ble 5581 pasienter lagt inn med covid-19 som hovedårsak. Av disse igjen ble 1079 pasienter, det vil si ca. 19 prosent, lagt inn på intensivavdelinger, og 920 av disse fikk ventilasjonsstøtte.321 Da kommisjonen avsluttet arbeidet sitt i april 2022 var det klart at pandemiens fjerde bølge gjennom høsten og vinteren 2021/2022 ble både stor og krevende for sykehusene. I slutten av oktober 2021 var tallene for innlagte covid-19-pasienter på sykehus og på intensivavdelingene stadig stigende. Kommisjonens gransking strekker seg imidlertid bare fram til 31. oktober 2021, og utviklingen etter dette behandles ikke i denne rapporten. I figur 6.17 er Helsedirektoratets oversikt over innlagte covid-19-pasienter på landsbasis fra 1. mars 2020 til og med 31. oktober 2021.

Forstørr bilde

Kilde: Nettartikkel, Helsedirektoratet, statistikk, 23. mars 2022, «Covid-19 – antall innlagte pasienter på sykehus»

Helse Sør-Øst var den regionen som hadde flest innlagte covid-19-pasienter, og også flest innlagte på intensivavdelinger. Per 31. oktober 2021 hadde Helse Sør-Øst totalt hatt 5426 pasienter lagt inn med covid-19, og av disse var 4315 pasienter lagt inn med covid-19 som hovedårsak. Av disse igjen var 853 pasienter, ca. 20 prosent, lagt inn på intensivavdelinger. Det var 730 pasienter som fikk ventilasjonsstøtte. Fra pandemiens start og fram til 31. oktober 2021 var det flest innlagte covid-19-pasienter på sykehusene og på intensivavdelingene under den første og tredje smittebølgen. I slutten av oktober 2021 var tallene for innlagte pasienter stadig stigende. Figur 6.18 og figur 6.19 viser antallet og fordelingen av sykehusinnlagte på landsbasis henholdsvis i mars 2020 under den første smittebølgen og i mars 2021 under den tredje smittebølgen.

Kilde: FHI

Kilde: FHI

Kommisjonen har i tillegg innhentet tall fra NIPaR på antall sykehusinnlagte og intensivinnlagte covid-19-pasienter sett opp mot det totale belegget for antall senge- og intensivplasser i sykehusene. Tallene dekker perioden fra pandemien brøt ut i mars 2020, til august 2021. Figur 6.20 viser andelen sykehusinnlagte covid-19-pasienter i hvert regionale helseforetak og på landsbasis sett opp mot det totale antallet tilgjengelige somatiske senger (senger for pasienter med kroppslige lidelser) under pandemien.322 Det går tydelig fram at covid-19-pasientene som ble innlagt på sykehusene, tok opp en nokså liten andel av de tilgjengelige somatiske sengene. Antallet var høyest i mars/april 2021 under den tredje smittebølgen i Helse Sør-Øst da pasientene med covid-19 opptok ca. 3,5 prosent av sengekapasiteten. I denne sammenhengen er det imidlertid viktig å påpeke at covid-19-pasientene på sykehusene generelt var mer ressurskrevende enn mange «vanlige» somatiske opphold.323

Forstørr bilde

Kilde: Brev med vedlegg, NIPaR til Koronakommisjonen, 30. september 2021

Covid-19-pasienter som var lagt inn på intensivavdelinger under pandemien, tok derimot opp en betraktelig større andel av de totalt tilgjengelige intensivsengene. Figur 6.21 viser at covid-19-pasienter i Helse Sør-Øst tok opp 40 prosent av de tilgjengelige intensivsengene i april 2020 under den første smittebølgen og nærmere 50 prosent av de tilgjengelige intensivsengene i mars/april 2021 under den tredje smittebølgen. Intensivpasienter generelt, og covid-19-pasienter på intensiv spesielt, er dessuten svært ressurskrevende. Disse pasientene la dermed beslag på mye mer helsehjelp enn antallet pasienter skulle tilsi.324

Forstørr bilde

Kilde: Brev med vedlegg, NIPaR til Koronakommisjonen, 30. september 2021

Figur 6.22 viser det totale belegget på intensivavdelingene for den samme perioden. Det framgår av figuren at belegget var over 100 prosent i Helse Sør-Øst både i april 2020 under den første smittebølgen og i mars/april 2021 under den tredje smittebølgen.325

Forstørr bilde

Kilde: Brev med vedlegg, NIPaR til Koronakommisjonen, 22. oktober 2021

6.7 Intensivkapasitet og intensivberedskap i Danmark og i Sverige

Innledning

Kommisjonen har gjennomført en kartlegging av sengekapasiteten, intensivkapasiteten og intensivberedskapen på sykehusene i Danmark og i Sverige. Dette er land det er naturlig å sammenligne Norge med, og en slik kartlegging kan bidra til å vurdere behovet for kapasitet og beredskap også på norske sykehus. Samtidig er det viktig å være oppmerksom på at en slik sammenligning har klare begrensinger fordi sykehusene i de tre landene er ulikt organisert, både internt og i forholdet til kommunehelsetjenesten. På vegne av kommisjonen har Oslo Economics kartlagt sengekapasiteten, intensivkapasiteten og intensivberedskapen på sykehusene som tok imot flest covid-19-pasienter i Danmark og i Sverige. I Danmark ble kartleggingen rettet mot Aarhus Universitetssykehus i Region Midtjylland og Rigshospitalet og Hvidovre Hospital i Region Hovedstaden. I Sverige ble kartleggingen rettet mot Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholms län og Mälarsjukhuset i Eskilstuna i Södermanlands län.326

Planverk og øvelser

I kartleggingen blir det redegjort for planverket i Danmark og i Sverige. I Danmark hadde de en plan for pandemisk influensa som sist var blitt oppdatert i 2013. De hadde også planlagt å gi ut en ny epidemiplan med en mer overordnet tilnærming til å håndtere større utbrudd og epidemier. Utgivelsen ble imidlertid utsatt på grunn av pandemien, og erfaringene fra covid-19-pandemien skal bli inkludert i den nye planen.

I Sverige fant den svenske Koronakommisjonen at det var en del mangler ved regionenes og sykehusenes pandemi- og beredskapsplaner. De fleste sykehusene i Sverige har også påpekt at en tydelig opptrappingsplan og personalstrategi ville vært til stor hjelp. Videre har halvparten av regionene rapportert til den svenske Koronakommisjonen at de ikke hadde øvd på et pandemiscenario de siste ti årene. Generelt har sykehusene beskrevet at det hovedsakelig gjennomføres øvelser på akuttmedisinske avdelinger, men at intensivavdelinger i liten grad er involvert.

Få endringer i intensivkapasiteten de siste årene

Oslo Economics presiserer i kartleggingen at det er usikkerhet knyttet til antallet intensivplasser i Danmark og i Sverige. I likhet med i Norge er det ulikheter i hvordan en intensivplass defineres og rapporteres i Danmark og i Sverige. Tallene i rapporten fra Oslo Economics må derfor tolkes med varsomhet.

Det er normalt 390 intensivplasser ved offentlige sykehus i Danmark, noe som tilsvarer 6,7 plasser per 100 000 innbyggere. Det finnes ikke noe offentlig register som rapporterer den historiske kapasiteten, men tidligere forskning tyder på at kapasiteten har ligget rundt dagens nivå de siste årene.

I Sverige finnes det en oversikt over intensivkapasiteten tilbake til 2017. Også i Sverige har kapasiteten vært stabil de siste årene, med en økning fra 516 til 524 plasser fra 2017 til 2020. Dette tilsvarer om lag 5,1 intensivplasser per 100 000 innbyggere for perioden, noe som er i overkant av 20 prosent lavere enn tilsvarende tall for Danmark. For begge land oppgis det at det er tilgang på personell, og særlig intensivsykepleiere, som er avgjørende for kapasiteten.

En nylig publisert studie indikerer at både Danmark og Sverige har lav intensivkapasitet sammenlignet med andre europeiske land.327 Danmark og Sverige var landene som kom dårligst ut i vurderingen av tilgangen på intensivplasser. Tyskland, Estland og Østerrike var landene som ble vurdert å ha best tilgang. Norge var ikke med i undersøkelsen.

Oppskalering av intensivkapasiteten

Gjennomgangen til Oslo Economics tyder på at intensivkapasiteten ved svenske sykehus var betydelig lavere enn ved danske sykehus ved inngangen til pandemien. Både i Sverige og i Danmark måtte sykehusene skalere opp intensivkapasiteten kraftig da pandemien brøt ut. Som i Norge ble dette gjort ved å redusere elektiv kirurgi og flytte personell fra operasjons- og anestesiaktivitet til intensivavdelingene. I Danmark oppskalerte Region Hovedstaden fra 119 til 239 intensivplasser og Region Midtjylland fra 89 til 141 intensivplasser i løpet av noen få dager. I Sverige oppskalerte Mälarsjukhuset fra 8 til 36 intensivplasser på det meste, og Karolinska Universitetssjukhuset gikk fra 36 til 183 intensivplasser. I Stockholm ble kapasiteten også økt ved blant annet å ta i bruk et nytt sykehusbygg som egentlig skulle brukes til andre formål.

Samarbeid mellom sykehus og flytting av pasienter

I likhet med Norge hadde både Sverige og Danmark en strategi om å utnytte kapasiteten under pandemien ved at sykehusene samarbeidet og overførte pasienter til intensivavdelinger med ledig kapasitet. De to landene løste imidlertid dette noe ulikt.

I Sverige samarbeidet de ulike helseregionene om å fordele pasienter til sykehus med ledig kapasitet. Gjennom pandemien hadde representanter fra hver region daglige møter. Møtene ble ledet av Svenska Intensivvårdregister. I Sverige ble enkelte sykehus eller avdelinger spesialisert for å ta imot covid-19-pasienter fra et større geografisk område. En slik spesialisering bidro til økt kompetanse blant de ansatte, men førte også til økt belastning på nøkkelpersonell. Fordi det i utgangspunktet var mangel på intensivsykepleiere, ble arbeidsmengden og ansvaret på disse spesielt stor, og belastningen var høy over lang tid. Den høye belastningen førte til høyere gjennomtrekk enn normalt, noe som gjorde det spesielt krevende å håndtere pandemiens andre bølge i Sverige.

I likhet med i Sverige etablerte Danmark regionale intensivkoordinatorer med ansvar for å følge opp hvor pasientene skulle sendes for å sikre at kapasiteten ble utnyttet effektivt. Representantene hadde regelmessige møter gjennom pandemien for å sikre en hensiktsmessig fordeling av pasienter mellom sykehusene. I Danmark ble det, i motsetning til i Sverige, besluttet at de ikke skulle opprette egne spesialiserte covid-19-avdelinger eller covid-19-sykehus. De begrunnet dette med at de ønsket å unngå for stor slitasje på hver enkelt ansatt. I Danmark var det forventet at dette valget ville gå utover kvaliteten i tjenesten, men at det likevel var nødvendig for å unngå for stor arbeidsbelastning for den enkelte over tid.

I Danmark anbefalte Sundhetsstyrelsen at regionene skulle forsøke å unngå å flytte de mest kritiske pasientene. Sundhetsstyrelsen viste til at det var en risiko forbundet med å flytte kritisk syke pasienter mellom sykehus fordi transport kunne føre til at pasientenes tilstand ble forverret.

Mangel på intensivsykepleiere

Da Danmark og Sverige måtte skalere opp intensivkapasiteten, ble det – som i Norge – tidlig klart at den største begrensningen var tilgangen på personell. Særlig var det mangel på intensivsykepleiere.

De forsøkte å løse dette ved at sykehusene i Danmark og i Sverige omskolerte annet personell for å bemanne de nye intensivplassene. Særlig omskolerte de sykepleiere med spesialutdanning innenfor anestesi og kirurgi. De tok også i bruk nye arbeidsformer, og flere steder gikk sykehusene bort fra normal dekning på intensivplassene til å organisere personellet i team med ansvar for mange pasienter samtidig. I perioder med høy belastning kunne hver intensivsykepleier for eksempel ha ansvar for fem til seks pasienter samtidig. Noen sykehus valgte også å organisere pasientene i kohorter, i stedet for å isolere dem på enerom, for å utnytte lokalene bedre og gjøre det enklere å følge opp flere pasienter samtidig. For eksempel samlet Hvidovre Hospital mellom åtte og tolv pasienter i samme rom der sykepleiere ble ledet av en erfaren intensivsykepleier. Ved Karolinska Universitetssjukhuset i Sverige blir intensivplassene ved ordinær drift bemannet også av annet helsepersonell enn intensivsykepleiere, for eksempel hjelpepleiere med tilleggsutdanning. Dette begrenset behovet for intensivsykepleiere noe da antallet intensivplasser måtte skaleres opp under krisen.

Statistikken i kartleggingen til Oslo Economics antyder at det er ulik tilgang til helsepersonell i de nordiske landene, spesielt intensivsykepleiere. Tallene for antall intensivsykepleiere og antallet som utdannes i de ulike landene, må imidlertid tolkes med varsomhet fordi tallene rapporteres på ulike måter i forskjellige land. I Danmark finnes det, i motsetning til i Norge, et autorisasjonsregister over intensivsykepleiere. Tilgangen på intensivsykepleiere ser også ut til å være best i Danmark, med 68,2 intensivsykepleiere per 100 000 innbyggere mot 39,2 og 42,7 i henholdsvis Sverige og Norge. Det blir imidlertid utdannet flere intensivsykepleiere årlig i Sverige (4,3 per 100 000) enn i Danmark (3,4 per 100 000) og i Norge (2,6 per 100 000).

6.8 Funn og anbefalinger

Hovedfunn

Kommisjonens undersøkelser viser at covid-19-pasienter tok opp en betydelig andel av de tilgjengelige intensivplassene på sykehusene, spesielt sentralt på Østlandet. De tok derimot opp en nokså liten andel av de tilgjengelige somatiske sengene på sykehusene.

Helt siden svineinfluensaen i 2009 har ulike aktører pekt på utfordringer ved den eksisterende intensivkapasiteten og behovet for økt intensivkapasitet i norske sykehus. Kommisjonens undersøkelser viser imidlertid at det ikke var noen felles oppfatning av den samlede kapasiteten. Dette skyldes først og fremst at det fantes en faglig uenighet om hva som utgjorde en intensivplass. Disse utfordringene var kjent for myndighetene før pandemien brøt ut.

Både de regionale helseforetakene og HOD har forsøkt å utrede behovet for intensivkapasitet nærmere. Disse prosessene stoppet opp på grunn av den faglige uenigheten. Kommisjonen mener ledelsene i HOD og i de regionale helseforetakene burde vært mer handlekraftige og sørget for nødvendige avklaringer, slik at arbeidet kunne fortsette.

Å bygge opp intensivkapasitet er dyrt, og det koster å ha en intensivberedskap som er tilstrekkelig også i krisetider. Det er derfor en økonomisk og politisk prioritering å bestemme nivået og å bygge opp slik beredskap. Kommisjonen mener det er behov for tydelige føringer fra HOD som øverste ansvarlige fagmyndighet om hvilken intensivkapasitet landet må ha ved ordinær drift, og hvordan sykehusene skal kunne øke og tilpasse kapasiteten ved eventuelle kommende pandemier eller kriser. Det er ikke nok at departementet peker på utfordringene med kapasiteten uten å gi signaler om hvordan de som eier ønsker at kapasiteten skal bli utviklet. Det at HOD ikke hadde rettet oppmerksomhet mot intensivkapasiteten og intensivberedskapen i oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene i årene forut for pandemien, viser også hvordan HOD ikke har prioritert dette høyt nok.

For å bedre beredskapen anbefaler kommisjonen at grunnkapasiteten i intensiv- og intermediæravdelingene må økes noe. Etter svineinfluensaen i 2009 og i årene etter kom det rapporter og stortingsmeldinger fra sentrale myndigheter om intensivkapasiteten i landet. Bakgrunnen var bekymringer for den generelle intensivkapasiteten. Flere av rapportene konkluderte med at intensivkapasiteten var utilstrekkelig og skapte utfordringer både nasjonalt og regionalt.328 Rapportene framhevet mangelen på personell og særlig intensivsykepleiere, utstyr og egnede lokaler. De pekte også på at den demografiske, medisinske og teknologiske utviklingen ville gi et stadig mer omfattende behandlingsbehov til flere pasienter og sette et enda større press på intensivkapasiteten.

Gjennom granskingen har vi sett at intensivavdelinger har lite å gå på i ordinær drift. Flere helseledere har i forklaringer for kommisjonen fortalt at intensivkapasiteten var knapp før pandemien.329 Tidligere departementsråd Bjørn-Inge Larsen i HOD pekte på at grunnkapasiteten på intensivsiden bør være noe mer robust enn den er i dag.330 Tidligere helse- og omsorgsminister Bent Høie uttalte følgende overfor kommisjonen:

Det er ingen tvil om at vi burde hatt en større intensivkapasitet i Norge.331

Helsepersonell og ledere på sykehusene og ledere i de regionale helseforetakene og i forvaltningen har overfor oss indikert at en økning i grunnkapasiteten på intensivdelingene på mellom 10–20 prosent er ønskelig, og at de mener dette er realistisk. Det er samtidig kommunisert til oss at det ikke er behov for en fordobling av kapasiteten. 332

Kommisjonens gransking har vist at også intermediærsenger var viktige for å håndtere covid-19-pasienter under pandemien, og at det gradvis oppsto et ekstra behov for slike senger. Intermediærsenger er et mellomnivå som kan avlaste intensivsengene, samtidig som pasientene kan få mer komplisert behandling på en intermediærenhet enn på en vanlig sengepost. Med flere intermediærsenger får sykehusene større fleksibilitet. De får et alternativ til å unngå å overbehandle pasienter på intensivavdelingene. Dette vil gi sykehusene større fleksibilitet med tanke på bruken av personell. I tillegg sikrer det at pasienter i større grad blir lagt på rett behandlingsnivå.

Kommisjonen mener en moderat økning i den samlede grunnkapasiteten på intensiv- og intermediæravdelingene vil gjøre disse avdelingene bedre i stand til å håndtere perioder med økt pågang og gi en større fleksibilitet både i ordinær drift og ved kriser. Granskingen vår gir ikke grunnlag for å angi nøyaktig hvor mye grunnkapasiteten bør øke, blant annet fordi ulike rapporter oppgir ulik kapasitet, både nasjonalt og internasjonalt. Den konkrete vurderingen av hvor mye grunnkapasiteten må økes, må dessuten ses i sammenheng med det totale omfanget av pasienter og oppgaver på sykehusene og i regionene. I den sammenheng vil vi peke på HODs oppdrag til de regionale helseforetakene i januar 2021 om å utrede det framtidige behovet for intensivkapasitet i spesialisthelsetjenesten. Denne utredningen er ikke ferdigstilt ennå, og det bør kunne forventes at den gir et grunnlag for hvor mye grunnkapasiteten bør økes i de enkelte regionene og på de enkelte sykehusene.

Kommisjonen vil påpeke at en økning i intensiv- og intermediæravdelingenes grunnkapasitet ikke kan ses på som en erstatning for smitteverntiltak ved en pandemi som er så alvorlig og varer så lenge som covid-19-pandemien. En noe større buffer i intensiv- og intermediæravdelingene vil likevel gi mer fleksibilitet, og i visse tilfeller lengre akseptabel responstid før smitteverntiltak må innføres. Som tidligere departementsråd Bjørn-Inge Larsen i HOD uttalte i sin forklaring for kommisjonen:

Om vi var i stand til å vite at vi kunne mobilisere en vesentlig større intensivkapasitet enn det vi hadde, så kunne vi kanskje tåle større svingninger i pandemien. En investering i intensivkapasitet er en investering for å redusere andre kostnader i samfunnet som følger av nedstengningen.333

For å bedre intensivberedskapen er det ikke nok med en moderat økning i grunnkapasiteten. I tillegg er det viktig å forberede sykehusene på å kunne oppskalere kapasiteten i krisesituasjoner.

Granskingen vår viser at intensivkapasiteten på de mest belastede sykehusene kom på strekk da sykehusene måtte oppskalere kapasiteten. Det ble mangel på kompetent intensivpersonell, særlig intensivsykepleiere. Mange ble lært opp og omdisponert. Videre skapte sykehusenes utforming og lokaler utfordringer. Sykehusene måtte bygge om lokaler på kort tid, og de opprettet flere intermediærsenger. Disse endringene og tilpasningene fantes det få planer for. Personellet var heller ikke trent eller forberedt på omdisponeringen som pandemien krevde, og det var ikke klart om kvaliteten på behandlingen av pasienter måtte bli redusert dersom det skulle bli nødvendig, og eventuelt hvordan det skulle bli gjort. Flere av rapportene før pandemien hadde pekt på behovet for mer fleksibilitet i personell, lokaler og senger, i tillegg til behovet for opplæring og øvelser.

Kommisjonen mener at sykehusene ikke var godt nok forberedt på en pandemi, og at HOD heller ikke gjorde nok for å bedre intensivkapasiteten underveis i pandemien. Annet enn i oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene i januar 2021 kan ikke kommisjonen se at departementet har tatt ytterligere grep for å bedre intensivkapasiteten.

Granskingen vår viser at sykehusenes omstillingsevne og fleksibilitet, samhandling, planverk, øvelser og ledelse er helt sentrale for hvordan sykehusene håndterer en krise og oppskalerer kapasiteten. Dette vil beskrives nærmere i den videre omtalen av personellressurser, øvelser, planverk, samhandling og sykehusbygg.

Anbefaling:

• Kommisjonen anbefaler at grunnkapasiteten i intensiv- og intermediæravdelingene økes noe.

• For å bedre intensivberedskapen er det ikke nok med en moderat økning i grunnkapasiteten. Kommisjonens anbefalinger i det følgende er vel så viktige for å gjøre sykehusene bedre rustet til å håndtere kommende pandemier eller andre kriser.

Personellressurser

Kommisjonen mener at sykehusene på imponerende vis utnyttet de ressursene de hadde, og at det lå en enorm omstillingsevne og innsatsvilje i personellet og i organisasjonene. Dette var helt avgjørende for at sykehusene klarte å oppskalere og nedskalere kapasiteten, omdisponere personell og tilpasse senger og lokaler under pandemien. Det å omdisponere og presse ressurser over tid har likevel sin pris.

Kommisjonen mener det er helt sentralt at sykehusene beholder denne omstillingsevnen og fleksibiliteten. Ansvaret for dette ligger både hos HOD, de regionale helseforetakene og hos hvert enkelt sykehus.

Det var mangelfull dekning på intensivsykepleiere på sykehusene da pandemien brøt ut. Dette var en kjent utfordring også i forkant av pandemien. Mange sykehus hadde gjort seg avhengig av å leie inn personell fra utlandet og fra bemanningsfirmaer. Muligheten for å leie inn personell ble sterkt redusert under pandemien. Sykehusene måtte da omdisponere og lære opp personell de hadde tilgang til.

Utover i pandemien førte personellmangelen til en gradvis merbelastning på det eksisterende personellet. Belastningen var spesielt stor på intensivenhetene på det sentrale østlandsområdet, der smittetrykket var høyest, men også i andre deler av landet bidro personellmangelen til at arbeidsbelastningen var stor over lang tid. Flere sykehus opplevde også frafall hos sykepleierne i form av sykemeldinger, oppsigelser og høyere gjennomtrekk. SSBs sykefraværsstatistikk for spesialsykepleiere og sykepleiere viser at sykefraværet gikk betydelig opp fra 2020 til 2021.334 Ahus og OUS har også opplyst om og lagt fram tall for kommisjonen som viser at gjennomtrekken blant sykepleiere og intensivsykepleiere steg under pandemien. Ved disse sykehusene bidro dette til at det ble vanskelig å ta igjen etterslep fra pandemien og komme tilbake til normal drift.335

Kommisjonen mener det er svært alvorlig at dekningen av intensivsykepleiere ikke var bedre da pandemien brøt ut. Ansvaret for dette ligger til syvende og sist hos HOD som øverste ansvarlige helsemyndighet.

Etter kommisjonens syn blir det viktig med en grunnbemanning som gjør at sykehusene er rustet for å oppskalere kapasitet og omdisponere personell ved behov, også over tid. Kommisjonen mener det må utdannes flere intensivsykepleiere for å styrke kapasiteten i sykehusene ved ordinær drift og for å styrke beredskapen slik at sykehusene er bedre forberedt på perioder med økt behov.

Avhengigheten av innleid personell, spesielt fra utlandet, gjør sykehusene sårbare både ved ordinær drift og særlig ved en grenseoverskridende pandemi eller en annen krise der mobiliteten over landegrensene begrenses. Det er viktig at myndighetene har tilstrekkelig oppmerksomhet på denne sårbarheten i en krise.

Videre blir det sentralt for sykehusene å beholde ressursene de har. Både for å håndtere situasjonen per i dag og for å møte et økende behov er det viktig at utdannede sykepleiere og intensivsykepleiere forblir i yrket – også på sykehusene (Skjøstad mfl. 2017; Roksvaag og Texmon 2012; Gautun 2021).336

Gode arbeidsbetingelser kan hindre frafall. Tilstrekkelig oppfølgning fra intensivsykepleiernes ledere kan være en faktor som bidrar til å beholde sykepleierne på sykehusene. Kommisjonen har fått flere fortellinger fra avdelingsledere på intensivavdelinger om at de ikke fikk frigjort tilstrekkelig tid til å lede eller følge opp personellet under pandemien. Kommisjonen mener mellomledere bør få frigjort tid til dette, også under kriser.

Kommisjonen mener at bruken av støttepersonell også kan bidra til å beholde intensivsykepleiere på sykehusene, samtidig som det vil spare ressurser både i en normalsituasjon og under en krise. Gjennom granskingen vår har det kommet fram at det både før og under pandemien i liten grad ble brukt støttepersonell som helsefagarbeidere, farmasøyter og fysioterapeuter som kunne avlaste sykepleierne på intensivavdelingene.337 Sykepleiere måtte derfor gjøre en del arbeidsoppgaver som ikke krever sykepleierkompetanse.

Dette var annerledes ved Karolinska Universitetssjukhus i Sverige. Der finnes det også annet helsepersonell enn intensivsykepleiere på intensivavdelingene, blant annet hjelpepleiere med tilleggsutdanning. Dette bidro til å begrense behovet for intensivsykepleiere da de måtte skalere opp antall intensivplasser under krisen.

Kommisjonen mener helsemyndighetene bør opprette et register over intensivsykepleiere, slik at myndighetene har en oversikt over hvor mange intensivsykepleiere landet har til enhver tid, og hvor disse befinner seg. Et slikt register vil være nyttig når helsemyndighetene trenger å oppskalere intensivkapasiteten i forbindelse med en krise.

Kommisjonen vil videre anbefale at sykehusene bruker rotasjonsordninger mellom intensivsykepleiere og andre sykepleiere ved normal drift. Flere vi har snakket med, har foreslått dette som en ordning.338 Dette vil bidra til at det blir mulig å raskt og fleksibelt omdisponere og omorganisere personell under kriser. Det vil dessuten gi et generelt kompetanseløft.

I desember 2021 satte regjeringen ned en helsepersonellkommisjon.339 Helsepersonellkommisjonen skal blant annet vurdere behovene for personell og kompetanse fram mot 2040, kartlegge frafall i helse- og omsorgstjenestene og se nærmere på hvordan ubenyttet arbeidskraft kan bli kvalifisert og mobilisert. Fristen for arbeidet er 1. februar 2023. Det må forventes at dette arbeidet vil gi flere anbefalinger om hvordan personell best kan benyttes og beholdes.

Anbefalinger:

• Kommisjonen anbefaler at det utdannes flere intensivsykepleiere for å styrke kapasiteten i sykehusene ved ordinær drift og for å styrke beredskapen.

• Kommisjonen anbefaler at sykehusene bruker støttepersonell på intensivavdelingene i større grad enn det som er tilfelle i dag.

• Kommisjonen anbefaler at helsemyndighetene oppretter et register over intensivsykepleiere.

• Kommisjonen anbefaler sykehusene å innføre rotasjonsordninger mellom intensivsykepleiere og andre sykepleiere ved normal drift.

Øvelser, trening og kontinuerlig opplæring

Norske sykehus øver og trener ofte. Dette gjør både sykehusene og personellet godt rustet til å håndtere uforutsette hendelser. Øvelser og trening opprettholder beredskapen i sykehusene og vedlikeholder praktiske ferdigheter hos personellet. Forut for pandemien hadde imidlertid sykehusenes øvelser hovedsakelig dreid seg om masseskadehendelser, som terrorangrep og trafikkulykker. Sykehusene hadde i liten grad øvd på pandemi eller kriser som varer over lengre tid. Kommisjonen mener sykehusenes øvelser framover også bør omfatte pandemiscenarioer, og at de må øve på et bredere samarbeid innad i sykehusene. I tillegg vil samarbeid på tvers av både sykehus og regioner være viktig ved slike øvelser.

Øvelser og trening er også nyttig i mindre skala. For å opprettholde intensivberedskapen mener kommisjonen det er nødvendig at personellet trenes ved gjentatte simuleringer og repetisjonskurs. Et av de viktigste målene for slik trening må være å vedlikeholde de praktiske ferdighetene hos dem som ikke kontinuerlig jobber med overvåkings- og intensivpasienter, men som kan bli omdisponert til dette under kriser. Regelmessig trening vil dessuten sette dette personellet i bedre stand til å håndtere eventuelle nye oppgaver de får under krisen.

Anbefaling:

• Kommisjonen anbefaler at sykehusenes øvelser framover omfatter pandemiscenarioer og at personellet trenes jevnlig ved gjentatte simuleringer og repetisjonskurs.

Planverk for opptrapping og omdisponering av personellressurser

Som vi konkluderte med i den første rapporten vår, hadde sykehusene planverk for en pandemi, men planene var ikke tilpasset covid-19-pandemien med sitt langvarige forløp der kapasiteten måtte skaleres opp og ned i takt med smitten i samfunnet.340 Samtidig utviklet helseforetakene på imponerende vis detaljerte planverk da pandemien kom til Norge. De justerte dessuten planverk fortløpende i lys av utviklingen.

Ved oppstarten av pandemien ble det raskt laget trinnvise opptrappingsplaner og planer for å omdisponere og lære opp personell. Sentrale elementer i planleggingen var kompetanseheving og hvilket personell som skulle få opplæring i hva.

Sykehuspersonellet viste stor ansvarsfølelse og omstillingsevne da sykehusene lagde planene og omdisponerte personellet. Samtidig oppsto det mange spørsmål og en del usikkerhet knyttet til omdisponeringen, blant annet oppgave- og ansvarsfordelingen mellom personellet og hvor lenge omdisponeringen skulle vare.

Kommisjonen mener det vil bli mer forutsigbart og gi klarere ansvars- og oppgavefordeling mellom personell dersom sykehusenes beredskapsplaner gir tydelige føringer for hvordan sykehuset skal trappe opp kapasiteten og omdisponere personellressursene ved pandemier eller andre kriser. Planverket bør blant annet beskrive oppgave- og ansvarsfordelingen og hvordan sykehusene skal omdisponere ressursene hvis behovet for omdisponering vedvarer over lengre tid. Sykehusene må oppdatere planverket regelmessig, og spesielt ved omorganiseringer.

Samtidig må ikke planverket være for detaljert, da dette er vanskelig å vedlikeholde og kan begrense fleksibiliteten som er nødvendig i en krise.

Anbefaling:

• Kommisjonen anbefaler at sykehusene i sitt planverk beskriver hvordan sykehusene skal trappe opp kapasiteten og omdisponere personellressurser ved pandemier og andre kriser.

Samhandling

Granskingen har vist at samhandling og samarbeid mellom sykehus, mellom sykehus og kommuner, og også mellom sykehus og frivillige organisasjoner, ble viktig under pandemien.

Det oppsto tidlig et behov for å koordinere intensivkapasiteten mellom sykehusene, og covid-19-pasienter ble flyttet mellom sykehus i alle landets regioner. Bakgrunnen for at pasientene ble flyttet, var at intensivkapasiteten ved enkelte sykehus ble overbelastet, og at enkelte pasienter hadde behov for mer avansert intensivbehandling enn det aktuelle sykehuset kunne gi dem.

Kommisjonens inntrykk er at denne koordineringen av intensivkapasiteten fungerte godt og avlastet og omfordelte kapasiteten etter behov. Vi mener en slik koordinering vil være viktig også ved eventuelle kommende pandemier og andre kriser. Vi har ikke sett at det eksisterer et overordnet planverk for å flytte pasienter i slike situasjoner. Det er derfor behov for å få på plass et planverk om dette. Det vil skape forutsigbarhet og trygghet for sykehusene når krisen først rammer. Det vil også bidra til at ressurser brukes på en bedre måte mellom sykehus og regioner i kriser.

Det fantes også et samarbeid mellom sykehus og kommuner under pandemien. Dette bygget i stor grad på gjeldende samarbeidsformer og eksisterende møtepunkter. Godt samarbeid og god samhandling mellom sykehus og kommuner hadde stor verdi under pandemien.

Kommisjonen mener at det var helt sentralt for å hindre og begrense smitte i befolkningen at det fantes en velfungerende primærhelsetjeneste, og at dette bidro til å dempe belastningen på sykehusene. Kommunene behandlet mange covid-19-pasienter, spesielt på sykehjemmene, og dette førte til at færre pasienter ble lagt inn på sykehusene. Kommisjonen mener dette samarbeidet bidro til at man i stor grad lyktes med å behandle rett pasient på rett nivå gjennom pandemien.

Frivillige organisasjoner bisto også flere sykehus med blant annet pasienttransport og helsepersonell. Kommisjonen mener det er viktig å bruke kapasiteten som frivillige organisasjoner som for eksempel Røde Kors, Norsk Folkehjelp og Norske kvinners sanitetsforening utgjør i et beredskapsperspektiv.

Anbefalinger:

• Kommisjonen anbefaler at det utarbeides et overordnet planverk for å flytte pasienter mellom sykehus ved pandemier eller andre kriser.

• Kommisjonen anbefaler at samarbeidet mellom sykehusene og kommunene blir bevart og videreutviklet.

• Kommisjonen anbefaler at samarbeidet mellom sykehusene og frivillige organisasjoner blir bevart og videreutviklet.

Utformingen av sykehusbygg

Flere av sykehusenes lokaler og utforming gjorde det utfordrende å ta imot covid-19-pasienter og å etablere kohorter både i akuttmottaket, på sengepost og på intensivavdelingen. Dette gjaldt også sykehus med forholdsvis nye bygg. Kommisjonen mener at utformingen av sykehusbyggene viser at de ikke ble planlagt med tanke på beredskap og pandemi. Når det skal bygges nye sykehus og eldre sykehus skal bygges om, er det viktig å planlegge for framtidige pandemier og andre kriser. Lokalene må være fleksible. Dette gjelder både akuttmottakene og de andre avdelingene på sykehusene. Rommene og plasseringen av avdelingene bør være tilpasset en mulig pandemi. Sykehusarealene bør også kunne bli gjort om raskt. Å bygge enerom som ikke kan bli omgjort til å være flermannsrom, er for eksempel uheldig i et pandemiperspektiv. Kommisjonen mener at mulighetene til å bruke både areal og personell effektivt blir bedre og mer fleksible hvis det er mulig å utvide enkelt- og dobbeltrom til flermannsrom raskt. Dette ble gjort i Sverige og i Danmark, og det vil avlaste personellet og spare ressurser.

Anbefaling:

• Kommisjonen anbefaler at myndighetene ved bygging av nye sykehus og ombygging av gamle sykehus sørger for at lokalene blir fleksible og raskt kan bli omgjort ved en krise.