Del 5
Veien ut av pandemien

8 Anskaffelse av vaksiner

8.1 Innledning

Det ble tidlig klart at covid-19 var alvorlig nok til at myndighetene ikke kunne la sykdommen gå sin gang i befolkningen. Farmasøytiske selskaper signaliserte at det ville ta tid å lage gode legemidler for å behandle sykdommen.

Norge og mange andre land satte dermed sin lit til at det ville være mulig å utvikle og anskaffe vaksiner raskt. Statsminister Solberg og helseminister Høie har flere ganger uttalt at det å vaksinere befolkningen er veien ut av pandemien.1 Arbeidet med å skaffe vaksiner til befolkningen har derfor vært viktig.

Da Koronakommisjonens første rapport gikk i trykken i mars 2021, var vel 250 000 mennesker i Norge fullvaksinert.2 Granskingen i vår første rapport var avgrenset til den første smittebølgen. Vaksinearbeidet ble derfor ikke evaluert.

12. mai 2021 ba daværende statsminister Erna Solberg Koronakommisjonen om å foreta en «gransking av regjeringens arbeid for å sikre Norges befolkning vaksiner og sammenligne denne med sammenlignbare land utenfor EU som Israel og Storbritannia».3

Oppbygging av kapitlet

I dette kapitlet skisserer vi først hvordan produksjonen av vaksiner mot covid-19 kom i stand, og hvor og hvordan produksjonen har foregått.

Deretter gransker vi norske myndigheters arbeid for å skaffe befolkningen vaksiner, herunder kontakt med legemiddelfirmaer, EU og andre land. I denne sammenheng omtaler vi Norges rolle som leder av det juridiske arbeidet i EU knyttet til videreformidling av vaksiner. At et ikke-medlemsland leder et slikt arbeid i EU, er uvanlig. Deretter følger en sammenligning av Norges situasjon med utvalgte land, og en vurdering av om Norge kunne brukt samme framgangsmåte som disse landene.

En viktig del av kapitlet er omtalen av internasjonalt helsesamarbeid, særlig norske myndigheters arbeid for å integrere Norge i det forsterkede helsesamarbeidet i EU. Her omtales også mulighetene for vaksineproduksjon eller produksjon av innsatsfaktorer til vaksiner i Norge.

Til slutt kommer vi med anbefalinger og noen læringspunkter.

Hensikten med å bygge opp kapitlet på denne måten er å gi grunnlag for å forstå hvorfor norske myndigheter handlet som de gjorde. Vi ønsker å belyse hvilke alternativer som lå på bordet, og hvor gode disse alternativene var. Videre vil vi få fram at norske myndigheters arbeid for å stille bedre forberedt på en kommende helsekrise, nødvendigvis må innebære mer internasjonalt samarbeid. Granskingen i dette kapitlet underbygger at sterkere tilknytning til EUs helsesamarbeid vil kunne gjøre Norge mindre utsatt ved en kommende helsekrise.

Kommisjonens beskrivelser og vurderinger bygger på notater fra RCU-konferanser og regjeringskonferanser, i tillegg til dokumenter vi har innhentet fra offentlige organer som har deltatt i arbeidet med vaksineanskaffelser.

Kommisjonen har også gjennomført uformelle møter og formelle intervjuer med personer som har vært viktige i arbeidet med vaksineanskaffelsene. Enkelte aktører har holdt presentasjoner for kommisjonen.

Til dette kapitlet har også Helseøkonomisk analyse bidratt med en rapport om vaksinearbeidet i Storbritannia, Israel, Sveits og Canada. Denne analysen er vedlagt kommisjonens rapport.

8.2 Utvikling av vaksiner mot covid-19

Under koronapandemien har det blitt utviklet vaksiner i høyt tempo. Så vidt vi vet, har det aldri før gått så kort tid fra en vaksine har blitt utviklet, til hele befolkningsgrupper har blitt vaksinert.

Den hurtige utviklingen har fått stor helsemessig betydning. Verdens helseorganisasjon (WHO) anslo i november 2021 at vaksineringen mot covid-19 fram til da hadde reddet en halv million menneskeliv på verdensbasis (WHO 2021).

Vaksinering av befolkningen gjør det mulig å lette på inngripende smitteverntiltak tidligere. Vaksineringen kan også ha medvirket til at man har redusert forekomsten av nye varianter av viruset.4

Avanserte vaksiner og desentralisert produksjon

Det fantes naturlig nok ingen produksjon av vaksiner mot covid-19 før pandemien brøt ut. Produksjonslinjene ble etablert på få måneder. I noen tilfeller måtte produksjonskapasitet bygges opp fra grunnen. I andre tilfeller var det mulig å bygge om eksisterende fasiliteter.

Forenklet kan man dele arbeidet med å framstille vaksinen inn i fem skritt:

• 1. forskning og utvikling

• 2. kliniske testforsøk

• 3. produksjon av virkestoff og omdanning til farmasøytisk produkt

• 4. fylling og ferdigstilling

• 5. distribusjon

Det inngår mange ingredienser i vaksinene mot covid-19. Enkelte vaksiner har opp mot 300 ingredienser (Bown og Bollyky, 2021). Det er karakteristisk for produksjonen at den har foregått desentralisert, det vil si at trinnene ovenfor har funnet sted i forskjellige land og byer.

Forstørr bilde

Kilde: Bown og Bollyky (2021)

Få land har under pandemien vært selvforsynte med vaksiner.5 Selv om en rekke europeiske land produserer vaksiner, har ingen europeiske fabrikker stått for hele produksjonskjeden for en vaksine alene.6 Produksjonstrinnene har altså som hovedregel foregått i ulike land.

Norges første leveranse med Pfizer-doser7 kan tjene som eksempel: Første del av produktet (DNA-plasmidene) ble utviklet i Missouri i USA. Plasmidene ble deretter fryst ned og sendt til en BioNTech-fabrikk i Mainz i Tyskland. Her ble DNA-et gjort om til mRNA. Filtrert mRNA ble så sendt videre til Pfizers fabrikk i Puurs i Belgia. Her ble vaksinene ferdigstilt og sendt ut til distribusjon med lastebil. Til slutt kom de til Norge via Sverige.

Selve vaksineproduksjonen er skissert i trinn 3 og 4 i figur 8.1. Figur 8.2 og 8.3 gir en oversikt over produksjonsfasiliteter i verden og Europa.

Produksjonen er forbundet med store faste kostnader blant annet for å etablere og opprettholde hyperrene rom, i tillegg til kjøp av bioreaktorer og annet spesialisert utstyr. Det innebærer at produksjonen må være nokså omfattende for å kunne bli lønnsom. I tillegg kan det være knapphet på kvalifisert personell, noe som kan vanskeliggjøre produksjon i små land. Generelt har pandemien gjort det vanskeligere for spesialisert personell å reise til andre land for å bistå med vaksineproduksjon.

Forstørr bilde

Kilde: Unicef COVID-19 Vaccine Market Dashboard

Forstørr bilde

Kilde: Unicef COVID-19 Vaccine Market Dashboard

Vaksinefaglige årsaker til at vaksiner mot covid-19 ble utviklet så raskt

Før pandemien hadde utviklingen av en ny vaksine aldri tatt mindre enn fire år. At såpass mange vaksinekandidater endte opp med å bli godkjent til bruk, er heller ikke vanlig.

Grunnforskning og tidligere arbeid med andre vaksiner bidro til at vaksineutviklingen mot covid-19 kunne gå i et historisk raskt tempo.

Kinesiske myndigheter gjorde den genetiske koden til viruset SARS-CoV-2 tilgjengelig tidlig i januar 2020.8 De første kandidatvaksinene var klare til fase 1-tester9 noen uker senere. Tidlig i april hadde en rekke selskaper lansert vaksinekandidatene sine.

Den fullstendige sekvenseringen av det menneskelige genomet, et stort arbeid som var ferdig tidlig på 2000-tallet, er én viktig årsak til at den raske utviklingen var mulig.10 Sekvensering innebærer at genetisk kode blir oversatt til en digital sekvens. Det var tidligere en kostbar og ressurskrevende prosess, men er nå forholdsvis billig og raskt å gjennomføre. Fordi man kunne sekvensere genene til SARS-CoV-2-viruset hurtig og billig, var det mulig å framstille genbaserte vaksiner mot sykdommen ganske raskt (Andersen 2020).

Viruset bruker piggproteiner for å trenge inn i celler. Disse proteinene brukes i mRNA-vaksiner. Slike vaksiner, som har vært under utvikling i tiår før koronapandemien,11 er nå for første gang tatt i bruk i stor skala. I motsetning til tradisjonelle vaksiner inneholder de ikke bestanddeler fra viruset (svekkede eller deaktiverte patogener – sykdomsframkallende stoffer) som vaksinen er ment å beskytte mot. Se nærmere omtale av vaksineteknologier i boks 8.1.

Erfaringen med SARS og andre tidligere koronavirus var også nyttig for å identifisere framgangsmåter i vaksinearbeidet. I tillegg hadde forskere i mange år jobbet med å lage en vaksine mot HIV. Gjennom arbeidet med en HIV-vaksine var en bestanddel i koronavaksinene allerede klar – «beholderen» som bærer den genetiske koden til cellene som deretter sørger for immunresponsen.12

For å få vaksinekandidatene klare raskere gjennomførte firmaene flere testfaser samtidig, noe som ikke er vanlig. Potensielle produsenter begynte å etablere produksjonskapasitet selv om de ikke kunne vite om vaksinekandidatene ville bli godkjent.

Grep fra offentlige myndigheter for å stimulere til vaksineproduksjon

En rekke land har brukt aktiv finans- og næringspolitikk for å stimulere til produksjon av vaksiner og andre legemidler mot covid-19.

Den viktigste pakken kom fra USAs myndigheter i april 2020. Den fikk navnet «Operation Warp Speed». Pakken var et støtteprogram på mer enn 10 mrd. dollar til å utvikle vaksiner, legemidler og diagnostiseringsutstyr. Mesteparten av pengene har gått til å utvikle vaksiner. Seks selskaper har fått direkte støtte, og myndighetene signerte forhåndskontrakter for innkjøp av 800 mill. doser. Moderna var blant vaksineprodusentene som takket ja til direkte støtte. Pfizer/BioNTech inngikk kontrakter om forhåndskjøp med amerikanske myndigheter, til en verdi av flere mrd. dollar.13 Samlet sett bidro dette til å framskynde utviklingen av mRNA-vaksiner.

Fra slutten av januar og utover 2020 bevilget EU midler i flere omganger til å forske på medisiner og vaksiner mot covid-19. Overføringene kom både som direkte støtte til farmasøytiske selskaper og som støtte til vaksinealliansen Gavi.

WHO ba sent i april 2020 om globale tiltak mot koronaviruset, blant annet utvikling og distribusjon av vaksiner. EU fulgte oppfordringen og opprettet programmet Coronavirus Global Response. Fra mars til juni økte bidragene fra EU jevnt og summerte seg etter hvert til flere mrd. euro. EU inngikk også forhåndskontrakter om å kjøpe inn opptil to mrd. vaksinedoser fra seks ulike selskaper, gitt at vaksinekandidatene ble godkjent.14

Også norske myndigheter spilte en aktiv rolle for å stimulere til hurtig vaksineproduksjon. Den 27. mars 2020 økte Norge bevilgningen sin til Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI)15 med 2,2 mrd. kroner.

Etter det kommisjonen erfarer, har det norske Finansdepartementet i liten grad holdt tilbake på utgifter knyttet til vaksinekjøp og heller lagt vekt på at disse utgiftene er små sammenlignet med mulige gevinster av å vaksinere befolkningen raskt.16

Boks 8.3 Trekk ved internasjonal legemiddel- og vaksineproduksjon

Kilde: Unicef Covid-19 Vaccine Market Dashboard

USA og Europa er verdens største produsenter og eksportører av legemidler generelt. Blant verdens 18 land som er nettoeksportører av farmasøytiske produkter, er 14 europeiske. De fleste land i verden er netto importører.

Detaljert og troverdig statistikk over vaksineproduksjon og produksjonskapasitet er vanskelig å samle inn og beheftet med usikkerhet (Melchior 2021).

Det er likevel klart at EU, USA og India sto for størstedelen av produksjonen av vaksiner til mennesker før pandemien brøt ut.

Innad i EU er det noen enkeltland, som Tyskland og Sveits, som er blant verdens største vaksineprodusenter, både før og etter pandemien.

Over 50 fabrikker i Europa produserer nå vaksinekomponenter til covid-19-vaksiner (se figur 8.3), og tallet er økende.

EU-kommisjonen anslår at årlig produksjonskapasitet i EU vil være to–tre mrd. doser tidlig i 2022.¹ En betydelig andel av denne produksjonen har gått til eksport. Kina hevder at landets produksjonskapasitet nå er flere milliarder doser i året, men disse tallene lar seg ikke bekrefte. Kina hevder å ha eksportert over en milliard doser.²

Unicef anslår at verdens samlede produksjonskapasitet av godkjente vaksiner vil stige fra snaut åtte mrd. doser i 2021 til over 25 mrd. doser i 2022. Se figur 8.4.

Melchior (2021) argumenterer for at europeiske leverandører i begrenset grad er avhengige av Kina og India når det gjelder råvarer til legemiddelproduksjon, selv om det er en utbredt forestilling at disse landene står for brorparten av virkestoffproduksjonen.

Tilgang på råstoffer til medisiner og vaksiner er et viktig tema for EU-kommisjonens nye forsterkede helsesamarbeid, herunder HERA. Se nærmere omtale under punkt 8.5.

¹ Nettartikkel, EU-kommisjonen, uten år, «Task Force for Industrial Scale-up of COVID-19 vaccines».

² Nettartikkel, BBC, 10. oktober 2021, «Covid-19 vaccines: Has China made more than other countries combined?».

Forstørr bilde

8.3 Norske myndigheters arbeid for å sikre vaksiner til egen befolkning

Arbeidsfordeling i vaksineanskaffelsene

I en normalsituasjon er det Folkehelseinstituttet (FHI) som skal kjøpe inn vaksiner til befolkningen i Norge, ved å legge ut anbud som farmasøytiske firmaer svarer på. Men i denne situasjonen var det ingen ferdige vaksiner, bare kandidater.

Regjeringen bestemte 18. mai 2020 at helseministeren skulle lede arbeidet med å skaffe vaksiner til den norske befolkningen.17 At valget falt på Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) og ikke FHI, skyldtes etter det kommisjonen har fått opplyst, først og fremst at saken var så tett på politikken. Det ser ikke ut til å ha vært noen uenighet på myndighetsnivå om at arbeidet skulle ledes av HOD. Arbeidet foregikk både på politisk nivå og på embetsnivå, og embetsverket har vært ansvarlig for mye av den løpende håndteringen. HOD har samarbeidet tett med FHI.18

Utenriksdepartementet (UD) har spilt en viktig rolle. Fra slutten av mai hadde UD to representanter i HOD som blant annet jobbet med vaksinespørsmål. Norges delegasjon til EU i Brussel og ansatte ved enkelte ambassader har også vært involvert.

Legemiddelverket har ikke vært direkte involvert i anskaffelsesprosessen, men har videreformidlet informasjon fra European Medicines Regulatory Network (EMRN) og European Medicines Agency (EMA) om prosessene med å vurdere og godkjenne vaksiner for bruk.19

Tolletaten og Finansdepartementet har vært involvert i logistikkarbeidet og avgiftsrelaterte spørsmål knyttet til import og leveranser av vaksiner.

Arbeidet med vaksineanskaffelser våren 2020

I forvaltningen bredte det seg relativt kort tid etter pandemiutbruddet en oppfatning om at det var risikabelt å operere alene i arbeidet med vaksineanskaffelser.20 En hovedårsak var at det ikke fantes ferdige vaksiner mot covid-19 og derfor heller ikke noe vanlig marked for å kjøpe vaksiner. Etterspørselen var også langt høyere enn tilbudet på kort og mellomlang sikt. Norge hadde ingen egenproduksjon eller fabrikker som kunne brukes til å produsere covid-19-vaksiner på kort sikt, så Norge kunne ikke bruke dette som forhandlingskort.

I likhet med mange andre land vurderte Norge ulike allianser og samarbeid for å støtte utviklingen av noe som kanskje kunne bli en vaksine.

CEPI, Gavi og Covax

Helt i starten av 2020 hadde norske myndigheter spesielt tett kontakt med vaksinekoalisjonen CEPI.

CEPI ble opprettet i 2017 med Norge som en av grunnleggerne. Hovedkontoret ligger i Oslo. Koalisjonen skal bidra til å framskynde utviklingen av vaksiner og sørge for at verdens befolkning får tilgang til dem.

CEPI støttet utvikling av mRNA-teknologi i årene før pandemien, blant annet ved å gi støtte til Moderna i selskapets oppstartsfase. Fra januar 2020 støttet CEPI ulike covid-19-vaksinekandidater finansielt. Noen av disse har lykkes og andre ikke.21

Norske myndigheter fikk tidlig i pandemien faglige råd av CEPI. Bistandsminister Ulstein hadde møte med CEPI-sjef Richard Hatchett 27. januar 2020, og statsminister Solberg hadde møte med Hatchett dagen etter. CEPI-sjefen sa i møtet med Ulstein at det var veldig sannsynlig at det ble en pandemi. WHO erklærte global folkehelsekrise tre dager etter. Rådene Norge fikk i disse møtene handlet ellers om hvilke kandidater som lå langt framme, og hvilken teknologi som kunne ha suksess. CEPI og andre mente at prosessen var på et hurtigspor, og trodde på ganske rask tilgang til vaksiner. Det var en av årsakene til at norske myndigheter fortsatte å følge strategien med å begrense spredningen av smitte.22

Norge holdt også kontakt med Gavi. Gavi er en internasjonal vaksineallianse som har hatt som hovedoppgave å sikre vaksiner til barn i lavinntektsland. Alliansen ble til i 2000, og Norge har hele veien vært en av de viktigste finansielle bidragsyterne.

Bidraget til Gavi ble økt betydelig etter utbruddet av pandemien. I r-konferanse 30. april 2020 konkluderte regjeringen blant annet med følgende:

«Det foreslås for Stortinget å sette av totalt 10,25 mrd. kroner til vaksinealliansen Gavi over bistandsbudsjettet for perioden 2021–2030.»23

Bidraget ble kunngjort av statsminister Solberg 4. juni 2020.

I april foreslo Gavi og CEPI, sammen med WHO, at det skulle være en felles pandemiløsning for verdens land. Prosjektet ble kalt ACT-A.24 Norge fikk tilbud om å ta del i vaksineløsningen i ACT-A, som fikk navnet Covax.

Forstørr bilde

Foto: Heiko Junge / NTB

HOD sendte en interessemelding om å være med i Covax til leder Seth Berkley i Gavi 9. juli 2020.25 På dette tidspunktet hadde Norge bestemt at hovedsporet for å sikre tilgang til vaksiner til befolkningen var å ta del i EUs planlagte felles innkjøpsmekanisme. Vi kommer tilbake til dette senere i kapitlet.

Deltakelsen i Covax hadde likevel bred støtte hos embetsverk og politisk ledelse da HOD sendte den uforpliktende interessemeldingen. I likhet med andre høyinntektsland Norge holdt kontakten med om vaksineanskaffelser, fulgte Norge ulike spor i påvente av tilstrekkelige avklaringer. Tidligere helseminister Bent Høie har uttalt at de hadde Covax som en «backup» hele tiden.26

Det er kommisjonens oppfatning at norske myndigheter raskt innså at Covax neppe kunne innfri Norges mål om å vaksinere hele befolkningen, i alle fall ikke på rimelig kort sikt.

Ulempen ved Covax, sett med norske øyne, var at verdens produksjonskapasitet var så lav at ingen land ville få mer enn 20 prosent vaksinasjonsgrad gjennom Covax til å begynne med, dersom landene skulle holde seg til en solidarisk og jevn fordeling med lik andel til hvert land.

Tallet 20 prosent var basert på en gjennomsnittsberegning av andelen som tilhører utsatte grupper på verdensbasis. I Norge ville dette tallet – blant annet på grunn av høy alder i befolkningen – være opp mot 30–40 prosent, ifølge en beregning FHI gjorde i mars 2020.27 Covax hadde videre et krav om at land med svake helsesystemer burde få en viss forrang i vaksinefordelingen, fordi smittede som ble syke av covid-19 i disse landene, ville ha dårligere utsikter til effektiv behandling.28

Samlet sett vurderte norske myndigheter at fordelingen av vaksiner som Covax la til grunn, gjorde det vanskelig å satse på Covax for å dekke hele behovet for vaksiner. Norge støttet Storbritannia og andre høyinntektsland i arbeidet med å få Covax med på en mer fleksibel løsning.

Sammen med flere andre land foreslo Norge at den tildelte vaksinemengden i Covax kunne være basert på hva som reelt var størrelsen på de sårbare gruppene i det enkelte land.29 Norge foreslo dessuten at land som betaler først, kunne få en viss forrang. Dette arbeidet med å endre grunnlaget for fordelingen førte ikke fram.30 Dermed ble det tydeligere at Norge måtte skaffe vaksiner til egen befolkning via andre mekanismer enn Covax.

EU-sporet

Hvorfor Norge valgte å satse på EU

Det første r-notatet om regjeringens arbeid for å skaffe Norges befolkning vaksiner er datert 18. mai 2020.31 I notatet står det i innledningen blant annet:

Vi kan komme i en situasjon hvor land i Europa velger å anvende markedet for å få tidlig tilgang til vaksine av helsepersonell, risikogrupper og befolkningen. Regjeringen vil ikke kunne operere annerledes enn andre europeiske land, selv om vi støtter en solidarisk fordeling av vaksine.

I r-notatet foreslo Helse- og omsorgsdepartementet følgende konklusjon:

Regjeringen arbeider etter flere spor for å sikre vaksine til den norske befolkningen. […]

Det tas kontakt med EU-kommisjonen, samt Tyskland og Frankrike for å sikre at Norge er inkludert i EUs arbeid med produksjon og innkjøp av vaksine […]

Det var ingen merknader til forslaget til konklusjon fra de andre statsrådene, og regjeringen konkluderte i tråd med forslaget.

Etter Koronakommisjonens vurdering indikerer r-notatet fra 18. mai at regjeringen på dette tidspunktet vurderte situasjonen slik at landets sterke kjøpekraft alene ikke kunne garantere rask tilgang på vaksiner, og at det var en reell usikkerhet om hvorvidt Norge ville kunne få vaksiner like raskt som andre vesteuropeiske land. Dette sitatet fra bakgrunnsdelen i notatet underbygger en slik konklusjon:

Når vaksine er et knapphetsgode, er selv god kjøpekraft ingen garanti for å få rask tilgang, selv til prioriterte grupper, for land som ikke har egenproduksjon av vaksiner. Norge kan derfor oppleve å ikke få tilgang til nødvendige vaksiner den første fasen når volumet er begrenset. Norge samarbeider med EU om deres felles innkjøpsordning (JPA). Det er i vår nasjonale og internasjonal interesse å arbeide tett sammen med EU fremover.

På dette tidspunktet hadde HOD og UD i flere uker drevet med sonderinger opp mot andre nordiske og europeiske land, i tillegg til EU-kommisjonen og representanter fra legemiddelselskapene. Det var kontakt både på embetsnivå og politisk nivå. Muligheten for å produsere vaksiner i Norge var også undersøkt.

Nedenfor redegjør vi for disse prosessene.

Vurderinger av muligheten for egenproduksjon

Norske myndigheter forsøkte å kartlegge muligheten for å produsere vaksiner mot covid-19 i Norge. I et møte med HOD 19. mai 2020 påpekte direktøren i Legemiddelverket at Norge er store på fiskevaksiner, og spurte om det kunne være aktuelt om selskapet Pharmaq kunne produsere covid-19-vaksiner.32

I protokollen fra møtet står det at både Pharmaq og legemiddelselskapet Curida har hatt møter med myndighetene om mulig produksjon av vaksiner. For Koronakommisjonen ser det ut til at norske myndigheter tidlig slo fra seg muligheten og ikke fulgte den aktivt etter dette møtet i HOD.

I r-notatet fra 18. mai er norsk vaksineproduksjon ikke omtalt som et alternativ, men det står blant annet følgende under bakgrunnsdelen:

Norge vil også vurdere samarbeid om produksjon i Norden og samarbeid med andre land.33

Som omtalt er produksjon av vaksiner mot covid-19 komplisert, med krav til spesialisert personell og høyteknologisk utstyr. Etter kommisjonens vurdering ville det ikke vært realistisk å sette i gang slik produksjon i Norge for å dekke vaksinebehovet på kort sikt.

Vi omtaler myndighetenes arbeid for mulig framtidig norsk vaksineproduksjon til mennesker senere i dette kapitlet.

Sonderinger med enkeltselskaper

Tidlig i pandemien var det diskusjoner i flere europeiske land om hvorvidt landene burde inngå egne bilaterale avtaler med legemiddelselskapene. Etter hvert viste dette seg å være vanskelig, ikke minst fordi de farmasøytiske selskapene selv ønsket seg få og store kontrakter framfor mange små.

EU-kommisjonens president Ursula von der Leyen hadde møte med de administrerende direktørene i flere store farmasøytiske selskaper. Ifølge von der Leyen var signalet fra selskapene gjennomgående at EU burde ta over og erstatte bilaterale prosesser.34 Legemiddelindustrien tok altså til orde for samordning og signaliserte dette til enkeltland som tok kontakt.

Norske myndigheter gjorde som andre land. Daværende leder i Forskningsrådet satte HOD i kontakt med AstraZeneca, og HOD møtte representanter fra selskapet sent i juni 2020. I august hadde HOD også møte med representanter fra Pfizer.

Budskapet fra begge selskapene var at de ønsket en felles europeisk løsning, og at Norge neppe kunne regne med å bli prioritert over andre land.35 På den annen side nevner flere som deltok i anskaffelsesarbeidet at AstraZeneca var produsenten Norge med høyest sannsynlighet kunne fått en kontrakt med hvis man ikke hadde lykkes i å bli med på EUs anskaffelser.36

HOD og FHI hadde også møte med en tredje produsent, australske Seqirus, i august 2020.37 Det var selskapet selv som tok initiativ til dette møtet. Seqirus samarbeidet med morselskapet CSL38 om å utvikle og markedsføre en vaksinekandidat som var utarbeidet ved University of Queensland. Denne kandidaten ble trukket da det kom fram at den kunne føre til falske positive HIV-tester.39

Sonderinger med Storbritannia

HOD undersøkte også om britiske myndigheter var åpne for at Norge jobbet sammen med Storbritannia. Landet hadde tidlig inngått en avtale med AstraZeneca40 og hadde ambisiøse planer for vaksineproduksjon, samtidig som de vurderte Covax og andre spor for å anskaffe vaksiner fra flere produsenter.

Storbritannias vaksinekoordinator hadde et møte med HOD og UD 7. juli 2020.41 Han fortalte at Storbritannia ønsket å trekke Norge med i forhandlingene som landet førte sammen med Sveits om å kjøpe vaksiner fra Johnson & Johnson. UD ba da om et skriftlig forslag, men understreket at Norge så langt hadde valgt ikke å forhandle med enkeltselskap. I en intern korrespondanse om dette forslaget skriver en UD-diplomat at

… vårt hovedspor er en europeisk fellesanskaffelse gjennom EU, og i den grad dette kommer i konkurranse med dette vil vi neppe gå inn i en slik forhandlingsprosess.42

I det samme møtet bekreftet vaksinekoordinatoren at Storbritannia var forholdsvis isolert og dårlig sikret med tanke på vaksiner på det tidspunktet. Årsaken var Brexit. Han erkjente at dette var et problem, og så ikke noen klar vei ut annet enn løse allianser med Sveits, Singapore og eventuelt andre land.43

Denne vurderingen avviker fra framstillingen i en e-post fra departementsråd i HOD Bjørn-Inge Larsen til helseminister Høie dagen etter. I e-posten refererer han til en samtale med Englands helsedepartementsråd og assisterende helsedirektør uken før. Larsen skriver at britene selv mente at de satt i en god situasjon, men at de ikke var interessert i å ha med flere i sitt spor.44

Så vidt vi vet, har norske myndigheter etter dette ikke fulgt muligheten om et vaksinesamarbeid med Storbritannia nærmere.

EU-sporet blir vedtatt

Som nevnt viste norske myndigheter tidlig interesse for Covax, med et visst håp om at samarbeidet kunne bidra til å skaffe den norske befolkningen vaksiner. Men det ble raskt klart at løsningen ikke ville gi like høy vaksinedekning som man kunne oppnå med EU-leveranser, og at dekningen ville blitt for lav til å kunne lette på smitteverntiltakene.

Den 2. juni 2020 ble FHI bedt om å modellere hvordan ulike scenarioer for vaksinering og vaksinetilgang kunne påvirke smittespredning og nødvendigheten av å videreføre smitteverntiltak. Resultatene viste at man ved utbredt smitte, selv med en effektiv vaksine, måtte vaksinere en langt høyere andel av befolkningen enn 20 prosent før man kunne redusere smitteverntiltak betydelig. 45

Ved å koble seg på EUs avtaler var det utsikter til å få vaksiner til en langt større del av befolkningen på ganske kort tid. Dette skyldtes spesielt de fire følgende forholdene:

For det første var EU i dialog om å kjøpe fra alle de mest lovende vaksinekandidatene og lå an til å få store kontrakter. Det reduserte risikoen knyttet til at noen av vaksinekandidatene ville mislykkes.

For det andre utgjør EU et stort og kjøpesterkt marked som alle produsentene har egeninteresse av å forholde seg til og ta på alvor. Det har betydning i en situasjon der etterspørselen er mye høyere enn tilbudet.

For det tredje er mye av verdens vaksineproduksjon lokalisert i EU-land (se omtale under punkt 8.2). Det innebar at farene knyttet til eksportrestriksjoner og lignende inngrep var redusert.

For det fjerde har Norge som EØS-medlem et etablert og velprøvd forhold til EU og har i mange år samarbeidet om for eksempel legemiddelregulering.

Dette var, slik kommisjonen har forstått det, de viktigste grunnene til at det før sommeren dannet seg en enighet blant den politiske ledelsen og embetsverket om at Norge burde forsøke å koble seg på EUs innkjøpsordning.

Spørsmålet om Norge skulle velge EU-sporet ble behandlet i RCU 9. juni 2020.46 Her ble det blant annet konkludert med at:

Regjeringen bekrefter formelt norsk deltakelse i den europeiske fellesmekanismen overfor EU og landene i Inclusive Vaccine Alliance. Statsministeren sender en anmodning om å ta del i Inclusive Vaccine Alliance.47

Den 2. juli besluttet regjeringen blant annet at:

Regjeringen gir sin tilslutning til at investeringer for norsk tilgang til vaksine gjøres gjennom en europeisk mekanisme.48

IVA og EUs forhandlinger med vaksineprodusenter

Før pandemien var helsepolitikk i hovedsak ikke del av EUs mandat, men mest opp til medlemslandene. Det var derfor usikkert da pandemien brøt ut om EU-kommisjonen ville anskaffe vaksiner for unionens medlemmer. En videre usikkerhet som ble viktig for Norges del, var hvor integrert EØS-landene49 skulle være i EUs vaksinearbeid.

Den såkalte Inclusive Vaccine Alliance (IVA), dannet av Frankrike, Tyskland, Italia og Nederland, var det første skrittet mot en felles europeisk vaksineløsning. Initiativet ser ut til å ha fungert som pressmiddel for at EU-kommisjonen skulle ta ansvar for å skaffe vaksiner til medlemslandene.50 IVA undertegnet 13. juni 2020 en avtale med AstraZeneca om leveranse av inntil 400 mill. vaksinedoser (AstraZeneca 2020).51

Norge hadde tidlig dialog om en mulig deltakelse i IVA med både helseministeren og departementsråden i det tyske helsedepartementet i tillegg til ansatte ved den franske statsministerens kontor.52

Landene, og spesielt Frankrike, var positive til å ha med Norge på kjøpersiden. Som nevnt vedtok RCU 9. juni 2020 at Norge skulle delta i den europeiske fellesmekanismen, og at statsministeren skulle sende en anmodning om å ta del i IVA. Dette skjedde etter en muntlig invitasjon fra Frankrike. I brev til president Macron datert 11. juni 2020 skriver statsminister Solberg at hun setter pris på invitasjonen, og bekrefter at Norge vil delta.

Kommisjonen har gjennom samtaler med ansatte i UD og HOD fått presentert flere mulige årsaker til hvorfor Frankrike ville ha med Norge. Én forklaring har vært at Norge var sentral i CEPI – og dermed i Covax-arbeidet. Ved at Norge ble med i IVA, ville Frankrike kunne dempe noe av kritikken som kunne komme fra Covax-hold om at IVA tok grep for å sikre vaksiner til Europas befolkning først. En annen forklaring har vært at Frankrike først og fremst ønsket å være inkluderende, og at Norge som en stabil betaler var en god alliert å ha med.

Selv om IVA hadde sikret seg en kontrakt med AstraZeneca, var initiativtakerne usikre på hvordan prosjektet skulle fortsette. Kort tid etter at AstraZeneca-kontrakten var signert, ba Tyskland om en «time-out» for å vurdere hvordan alliansen skulle tas videre.53 Tyskland og Nederland var i utgangspunktet mer skeptiske enn Frankrike og Italia til å gi EU-kommisjonen den sentrale rollen den måtte ha hvis EUs fellesskapsmidler skulle brukes til å finansiere utviklingen av vaksiner.

Utover juli ble det gradvis klart at EU kom til å ta over prosjektet som IVA hadde iverksatt, og europeiske land gikk derfor bort fra enkeltavtaler med legemiddelselskaper.

Økt usikkerhet

Da EU-kommisjonen tok over den felleseuropeiske anskaffelsen av vaksiner, var det mange EU-land som ønsket dette velkommen. For Norge skapte det nye problemer. Det som norske myndigheter trodde var en trygg forankring hos de fire IVA-landene, ble på kort tid mer usikkert. Årsaken var at EU ville bruke forsyningssikkerhetsmekanismen Emergency Support Instrument (ESI) til å finansiere innkjøpene.54 Norge deltar ikke i ESI. Se boks 8.5.

Da regjeringen 2. juli vedtok å gi sin tilslutning til at investeringer for norsk tilgang til vaksine skulle skje gjennom en europeisk mekanisme, ser det ut til at regjeringen så for seg at Norge ville få delta i ESI. I bakgrunnsdelen av r-notatet som lå til grunn for beslutningen, heter det blant annet:

Kommisjonen har uttrykt seg positivt til Norges ønske om deltakelse i det europeiske initiativet, og har bekreftet at ESI, etter noen enkle tilpasninger i regelverket, vil tillate deltakelse fra EU/EØS-landene, herunder Norge.55

Det viste seg utover sommeren at optimismen i r-notatet ikke slo til. Budskapet fra EU-kommisjonen var etter hvert at det juridisk sett ikke var mulig for Norge å ta del i ESI. Norske myndigheter tilbød flere ganger å betale penger inn til ESI, uten hell.56

Våren 2020 hadde USA innført eksportrestriksjoner på medisinsk utstyr for å sikre egen befolkning på bekostning av andre land.57 Utover høsten la amerikanske politikere fram forslag om å vaksinere egen befolkning først, noe som ville innebære eksportrestriksjoner på vaksiner produsert i USA.58 Dette økte usikkerheten ytterligere for Norges del.

Selv om Norge ikke fikk være med i ESI, var EU hele veien uttalt positiv til å la Norge ta del i vaksineleveransene. Det kom blant annet fram i møtene Norge hadde med representanter fra EUs «helsedepartement» DG Sante.59

Som et risikoreduserende tiltak gikk HOD og UD bredt ut og opprettet kontakt med mange medlemsland om ESI-problematikken, ikke helt uten resultater.60 Departementsråden i Tysklands helsedepartement skrev for eksempel til EU-kommisjonen for å påvirke saken i Norges retning.61

Det var likevel ingen selvfølge at Norge kunne bli med på avtalene. I intern korrespondanse i HOD står det at EUs helsekommissær Stella Kyriakides antydet at en avklaring fra kommisjonens side kunne komme rundt 8. juli 2020. Det kom ingen avklaring da.

Den 23. juli 2020 hadde Norge et møte med visegeneraldirektør Sandra Gallina i DG Sante.62 Der fikk hun direkte spørsmål om Norge var inkludert i de 400 mill. dosene i IVA sin avtale med AstraZeneca som EU nå var i gang med å overta.

Svaret var nei. Hun sa at det var stor uenighet i EU og derfor ikke mulig å la Norge ta del i fordelingen. Ifølge møtereferatet ga møtet

ikke inntrykk av at [en finansieringsmekanisme for EØS-landene] var en prioritert oppgave for Kommisjonen på dette stadiet63

På spørsmål om EU ville motsette seg at Norge samtidig deltok i EUs innkjøpsordning og i Covax til egen befolkning, var svaret fra Gallina at Norge er å anse som et tredjeland, og at landet kan gjøre som det vil. Hun gjorde det imidlertid tydelig at samtidig deltakelse i Covax trolig ville svekke den norske forhandlingsposisjonen gjennom EU vis-à-vis legemiddelindustrien.64

Etter møtet ringte HOD til Sveriges vaksinekoordinator Richard Bergström, som kom til å spille en sentral rolle for Norges anskaffelse av vaksiner.65

I telefonsamtalen sa Bergström at EUs forhandlingsgruppe hadde daglige møter der land som Nederland, Danmark og Sverige stadig etterspurte status for EØS-landenes deltakelse. Bergström mente det ga mening å flytte avtalen opp på EU-nivå, men understreket at EØS-landenes behov måtte inngå som del av EUs framforhandlede volum. Han begrunnet det med EØS-områdets harmonisering av legemiddellovgivningen. Bergström understreket at avtalen AstraZeneca hadde inngått med firelandsgruppen (IVA) inkluderte EØS.66

Til tross for dette sto Norge en god stund til uten skriftlige forsikringer på at landet ville få ta del i EUs anskaffelsesløp.

Problematikken med at Norge ikke hadde tilgang til finansieringsmekanismen ESI, ble tatt opp på RCU-konferanse 30. juli. Formålet var blant annet å få tilslutning fra RCU om at Norge skulle etablere en langsiktig mekanisme som et alternativ til ESI på vegne av EØS-landene. I RCU-notatet som ble lagt fram av helse- og omsorgsministeren står det blant annet:

Kommisjonen og representanter for medlemslandene har reist spørsmålet om Norge eller EØS kan etablere en finansieringsmekanisme som har samme rolle som ESI i denne anskaffelsesprosessen. For å sikre Norge leveranser av vaksiner parallelt med EU, bør en slik mekanisme være på plass senest tidlig i august. Å etablere et EØS-fond fremstår derfor som uhensiktsmessig. Et alternativ er at Norge avsetter tilstrekkelige midler til på kort varsel å kunne betale inn EØS’ relative andel av forhåndsinvesteringen […]67

Det ble blant annet konkludert med at

Helse- og omsorgsministeren og utenriksministeren kommer snarlig tilbake til spørsmålet om mekanismen som bør etableres som et alternativ for EØS til EUs ESI.68

EU tar over IVA-kontrakten

Den 12. august 2020 var det møte mellom Gallina fra DG Sante, Sveriges Bergström, Danmark ved Nikolai Brun69, representanter fra det tyske helsedepartementet og norske HOD, UD og FHI.70 Temaet var EØS-landenes deltakelse i den europeiske anskaffelsen av vaksiner, og spesielt avtalen med AstraZeneca. På dette tidspunktet var EU og AstraZeneca nær enighet.71

Gallina sa i møtet at kommisjonen oppfattet at AstraZeneca trenerte forhandlingene, og hun var kritisk til selskapets siste forslag, der de foreslo at både Sveits og Norge skulle være omfattet av avtalen. Gjennomgående ser det for Koronakommisjonen ut til at AstraZeneca, som har svenske røtter, har vært positive til at EØS-landene og Sveits også skulle være omfattet av avtalen.72

Gallina var tydelig på at EU ønsket at EØS-landene skulle få tilgang til vaksiner, men utelukket at Sveits skulle være inkludert, fordi det ville «åpne Pandoras eske».73 Det ble også vist til andre land som ville kunne ønske seg inn.74

Noe av grunnen til at det var vanskelig å få en avklaring om Norges tilknytning, kan altså ha vært skepsis fra EU mot også å måtte inkludere Sveits og andre tilgrensende land, i tillegg til EUs uavklarte forhold til Storbritannia.

Flere EU-land var villige til å hjelpe Norge og talte landets sak sommeren 2020, men unionen hadde foreløpig ingen løsning på de juridiske problemene som først og fremst dreide seg om finansieringen og ESI-mekanismen.

Kommisjonen godtok heller ikke den foreslåtte formuleringen fra Bergström om at medlemsstatene skulle gi avkall på («forego») en andel av vaksinedosene sine til EØS-/EFTA-landene. Kommisjonen begrunnet dette med at AstraZeneca på denne måten kunne få dobbelbetaling, ved at det delvis ble betalt for de samme dosene to ganger. EU-kommisjonen foreslo isteden at medlemsland kunne videreselge («resell») noen av vaksinedosene sine.75

Så vidt vi vet, var dette første gang løsningen om videresalg ble diskutert mellom EU-kommisjonen og norske myndigheter.

Muligheten ble plukket opp av embetsverket i HOD, som samme dag informerte advokatfirmaet Kluge om utviklingen. Kluge var hyret inn for å bistå i kontraktarbeidet. De foreslo å legge til at medlemslandene også kunne reallokere («reallocate») volumer til andre land.76 Begrunnelsen var at dette ga en åpning for at medlemslandene kunne velge en avtaleteknisk løsning der dosene formelt ble solgt direkte fra selskapene til for eksempel Norge.

Kluge mente det kunne være enklere å få medlemslandene med på å avgi doser til Norge dersom medlemslandet kunne unngå å stå som distribusjonsledd, med de regulatoriske krav og ansvarsforhold det kunne innebære. Forslaget om å tillate «reallokering» ble imidlertid ikke godtatt av EU-kommisjonen. Norge ble dermed avhengig av at ett eller flere EU-land ville ta på seg rollen som distributør for Norge.77

IVA-landenes avtale med AstraZeneca ble offisielt overtatt av EU-kommisjonen 14. august 2020. Samme dag hadde statsminister Solberg og kommisjonsleder von der Leyen en samtale. Etter denne skrev von der Leyen en melding på Twitter om at EØS-landene og EU står sammen i vaksinearbeidet, og at vi ville være dekket av EUs avtaler. Det var det nærmeste Norge kom en kontrakt på dette tidspunktet.

Norges forsøk på å bli med i styringsgruppen

Det er EU-kommisjonen, sammen med en forhandlingsgruppe på syv personer, som forhandler med produsentene. Forhandlingsgruppen utnevnes av en styringskomité, som også har ansvaret for å evaluere og diskutere alle sidene ved de såkalte forhåndsavtalene78 før de blir signert. Alle medlemslandene er representert i styringskomiteen.

Norge har gjentatte ganger bedt om å få komme inn i styringskomiteen, uten å lykkes.79

Norge får delta i vitenskapelige møter med vaksineprodusentene og i diskusjoner om viderefordeling og donasjoner. Men altså ikke i selve gruppen som håndterer anskaffelser og fordeling av vaksiner.80

Styringsgruppen ser ut til å ha hatt et gjennomgående positivt syn på norsk deltakelse i anskaffelsene, blant annet fordi EØS-land allerede er integrert i legemiddellovgivningen i EU.

Til å begynne med måtte EU for hver signerte kontrakt med legemiddelfirmaer vedta særskilt at doser skulle avgis til Norge. Etter et møte i vaksinestyringsgruppen 9. oktober 2020 ble det bestemt at styringsgruppen ikke ville søke politisk tilslutning til å avgi doser til Norge i hvert enkelt tilfelle, men at EØS-landenes andel automatisk ville medregnes i allokeringen.81 Norges andel av volumene utgjorde på dette tidspunktet rundt 1 prosent.

Ordningen med videresalg fra Sverige

Norge fikk altså ikke sitte som fullverdig medlem i EUs vaksinestyringsgruppe og fikk heller ikke ta del i innkjøpsmekanismen ESI. Dermed ble det spesielt viktig å ha gode allierte på innsiden av EU.

Sverige, anført av vaksinekoordinator Richard Bergström, ble i løpet av sommeren Norges fremste allierte i arbeidet med vaksineanskaffelser. Det ser ut til å ha vært en fordel for Norge at Bergström hadde en sterk posisjon og tillit blant sjefsforhandlerne i EU.

Bergström presenterte forslaget om å hjelpe Norge for Sveriges regjering i juli 2020, som et «fait accompli». Utenriksminister Ann Linde og resten av regjeringen var positive, og Bergström hadde full politisk støtte for å bidra til å inkludere Norge.82

Boks 8.7 Norges vaksinekontrakter

Norges tilknytning til EUs avtaler med legemiddelprodusenter er for hver avtale formalisert gjennom en trepartsavtale mellom Sverige, Norge og det respektive legemiddelselskapet i tillegg til en videresalgsavtale mellom Sverige og Norge.

Tabell 8.2 Oversikt over Norges vaksinebestillinger fra EU. Videresolgt fra Sverige, unntatt der annet er oppgitt.

Dato	Produsent	Antall doser bestilt
15. oktober 2020	AstraZeneca	3 400 000
9. desember 2020	Pfizer/BioNTech	2 500 000
22. desember 2020	Janssen	3 500 000
30. desember 2020	Pfizer/BioNTech	1 200 000
30. desember 2020	Moderna	948 000
19. januar 2021	Pfizer/BioNTech	1 200 000
3. februar 2021	CureVac	2 700 000
8. mars 2021	Pfizer/BioNTech	2 300 000
18. mars 2021	Moderna	2 500 000
12. april 2021	Pfizer/BioNTech	1 200 000
12. august 2021	Pfizer/BioNTech	258 000 (allerede dekket av andre avtaler)
12. august 2021	Moderna	1 000 000 (kjøpt fra Polen)
19. august 2021	Moderna	100 000 (kjøpt fra Bulgaria)
23. september 2021	Sanofi-GSK	890 400
1. oktober 2021	Pfizer/BioNTech	10 959 753
7. oktober 2021	Novavax	642 000
28. oktober 2021	Moderna	3 100 269
2. desember 2021	Valneva	10 000
17. desember 2021	Pfizer/BioNTech	2 410 471

Kilde: E-post, ansatt i HOD til Koronakommisjonen, 5. april 2022

Forstørr bilde

Kilde: Our World in Data

Bergström foreslo i begynnelsen av august 2020 en modell der Sverige på vegne av EU fikk råde over en gitt andel av alle vaksiner, som så skulle avgis til tredjeland. Andelen skulle være stor nok til å dekke behovet for Norge, Island, Liechtenstein og Sveits.83 Denne modellen viste seg å løse Norges problemer med å knytte seg til EUs vaksineinnkjøp. Sveriges regjering offentliggjorde på en pressekonferanse 20. august at landet ville påta seg rollen som videreformidler.

Den norske regjeringen besluttet 27. august 2020 at Norge ville knytte seg til EUs avtaler gjennom videresalgsavtaler med Sverige.84 I konklusjonen står det blant annet:

Norge inngår avtale, med Sverige, og om nødvendig også Astra Zeneca, om Norges og Islands andel av vaksinedosene fra EUs avtale med Astra Zeneca.

Norge, ved Geir Bukholm i Folkehelseinstituttet, signerte deretter avtaler med svenske Socialdepartementet.

Avtalene går ut på at Sverige videreselger en andel av disse vaksinene til Norge. Den første kontrakten, som altså gjaldt leveranser av AstraZeneca-vaksiner, ble signert 15. oktober 2020. Advokatfirmaet Kluge85 bisto som nevnt FHI og HOD med å utforme avtalene med Sverige. Kontraktene er utformet i tråd med belgisk rett, og arbeidet handlet mye om det praktiske og juridiske ved det å koble seg på EUs avtaler med legemiddelselskapene. Norge hadde ikke rom til å forhandle om pris, leveransetidspunkt eller andre vilkår.86

De viktigste avtalene var inngått rundt årsskiftet 2020/2021 (se boks 8.5).

Parallelle løp

EU-landene har signert et dokument der de avstår fra å forhandle enkeltvis om de samme vaksinene som EU-kommisjonen forhandler om. Norge har ikke signert noe slikt dokument, og det var heller ikke et formelt krav fra EU.

Det framstår likevel som om det har vært en underforstått forventning fra EUs side om at Norge ikke skal knytte seg til kontrakter med de samme leverandørene som inngår i EUs portefølje.87

Etter at EU tok ansvar for vaksineleveranser til europeiske land, har de fleste medlemsland avsluttet forhandlinger med tredjeland om vaksinesamarbeid. Danmark hadde imidlertid tidlig i 2021 et initiativ sammen med blant annet Østerrike om vaksinesamarbeid med Israel, herunder kjøp av Pfizer-vaksiner. Danskene understreket at dette var et supplement til EU-sporet.88

Enkelte norske politiske partier åpnet på dette tidspunktet for at Norge burde gjøre som Danmark og opprette kontakt med Israel. Så vidt Koronakommisjonen vet, ble det aldri et tema i regjeringen eller i departementene om man skulle arbeide for en slik løsning.

For Norge var det heller ikke aktuelt å anskaffe de samme vaksinekandidatene både gjennom Covax og gjennom EUs anskaffelsesmekanisme. Fordi norske opsjoner i Covax ble finansiert gjennom bistandsbudsjettet, besluttet UD og Norad at vaksineopsjonene skulle bli overført til Covax AMC (se boks 8.4 for å lese mer om dette). De fleste høyinntektsland har ikke benyttet sine Covax-doser til egen befolkning.89

Usikkerhet knyttet til allokering av vaksiner

I kontraktene mellom Norge og Sverige er det referanser til at EU-landene må gi avkall på («waive») noen av sine vaksiner. Det refereres her til en forpliktelse som ikke har grunnlag i noen skriftlig avtale eller erklæring, utover den uformelle Twitter-meldingen som EU-kommisjonens president Ursula von der Leyen sendte til statsminister Solberg 14. august 2020. Her lå det en grunnleggende usikkerhet for Norges del.

For hver kjøpsavtale EU-kommisjonen inngår på vegne av medlemslandene, blir det utarbeidet en allokeringstabell som EU-kommisjonen skal godkjenne. Utarbeidelsen skjer i vaksinestyringsgruppen i EU, der Norge altså ikke har vært medlem. Ettersom landene ikke er rettslig forpliktet til å gi fra seg vaksiner, finnes det ingen garanti for at Norge er inkludert ved neste korsvei.

I hver allokeringstabell står Norge oppført, men disse tabellene er i seg selv ingen garanti for leveranser. I samtaler med Koronakommisjonen har ansatte i HOD og UD gitt uttrykk for at politisk ledelse i EU ikke nødvendigvis har samme innstilling til fordelingsspørsmålene som styringsgruppen.

Vi har fått beskrevet et tilfelle der dette ble synliggjort for Norges del:

Et Pfizer-volum på ti mill. doser kom tidligere enn det som lå inne i avtalen. Da EU-landene gikk sammen og fordelte dette partiet på politisk nivå, ble ikke Norge inkludert. Det gjorde at EU i hovedsak fordelte dosene til østeuropeiske land. De norske og islandske volumene ble derfor forsinket sammenlignet med det som fulgte av avtalen. For Norges del var det 40.000 doser som ble forsinket.90

Slik vi forstår det, har denne usikkerheten hatt en viss betydning for myndighetenes langsiktige planlegging av vaksineringen. Samtidig er denne usikkerheten for hver enkeltleveranse borte når avtaler med Sverige om enkeltleveranser er signert. Da har Norge et rettslig krav på dosene i den aktuelle kontrakten.

Usikkerhet knyttet til merverdiavgiftbehandling

Et annet usikkerhetsmoment dreier seg om de avgiftsmessige sidene ved å innføre leveransene til Norge.

Da de første leveransene fra Pfizer skulle komme til Norge i desember 2020, var det usikkert hvordan merverdiavgiften skulle behandles, og problemer her kunne føre til en forsinkelse.

Finansdepartementets embetsverk ble involvert og utredet muligheten for å benytte unntakshjemler og alternative praktiske løsninger. Det ble blant annet vurdert å registrere den svenske stat ved Socialdepartementet i det norske merverdiavgiftsregisteret.

Løsningen ble til slutt at Pfizer selv skulle stå som formell importør av vaksinene. Det ble dermed ikke nødvendig å registrere Sverige i det norske merverdiavgiftsregisteret.

Den første leveransen med 9500 Pfizer-vaksiner kom 26. desember 2020.

Forstørr bilde

Foto: Gisle Oddstad / VG / NTB

Eksportrestriksjoner på vaksiner

Et tredje usikkerhetsmoment knyttet til vaksineleveranser har vært risikoen for eksportkontroll og -restriksjoner.

Slike restriksjoner har forekommet flere ganger og fra flere hold under koronapandemien. Både USA, India, Storbritannia og EU har på ulike tidspunkter hatt restriksjoner mot eksport av vaksiner eller vaksineingredienser.91

Norge ble utsatt for eksportrestriksjoner fra EU to ganger under pandemien. I mars 2020 kom det restriksjoner relatert til smittevernutstyr. I mars 2021 var det vaksiner som var stridens eple.

Bakgrunnen for restriksjonene i 2021 var at EU og Storbritannia rundt årsskiftet havnet i en disputt om AstraZeneca-doser. Etter hvert utviklet det seg til en juridisk konflikt mellom EU og AstraZeneca,92 som ifølge EU kun leverte en tredjedel av det kontrakten spesifiserte. I løpet av uenigheten kom det fram at EU ikke hadde god nok eksportstatistikk. Da AstraZeneca fikk leveranseproblemer, stilte EU-kommisjonen seg spørsmålet om hvor store kvanta vaksiner som ble eksportert fra EU. Det viste seg å være vanskelig å svare på.

EU-kommisjonen innførte på denne bakgrunn eksportkontroll for vaksiner og aktive substanser første gang den 29. januar 2021. Norge var da unntatt kontrollen.93 Restriksjonene innebar at eksport av vaksiner måtte godkjennes særskilt. EU avslo én eksportbegjæring fra AstraZeneca.94 Den dreide seg om å sende vaksiner fra Italia til Australia. Så vidt vi vet har alle senere eksportbegjæringer blitt godkjent.

Norge ble fjernet fra listen over land som var unntatt eksportkontroll den 24. mars.95 Norske myndigheter hadde ikke blitt varslet om restriksjonene på forhånd.96 Det oppsto usikkerhet om en konkret leveranse av vaksiner som skulle komme med lastebil fra Italia via Sverige til Norge.

Forstørr bilde

Kilde: E-post fra Tolletaten

Den 29. mars spurte norsk UD om svenske tollmyndigheter ville kreve eksporttillatelse for en kommende og senere leveranser fra AstraZeneca gjennom Sverige. EU-kommisjonen hadde publisert et dokument 26. mars som skulle gi unntak for blant annet Norge.97 Svaret fra svenske myndigheter var at selv om forordningen hadde unntak for Norge, ville tollprosedyren kreve et tilstandsnummer. Italienske myndigheter måtte altså gi eksportøren et tilstandsnummer for at forsendelsen skulle kunne gå til Norge.

Dette gjorde at embetsverket i HOD ble usikre på om unntaket var tilstrekkelig for å hindre problemer for Norges del. En ansatt i HOD skrev i e-post til UD:

Det er lite transparens i forsyningskjeden, og vanskelig å forutsi hvor den faktiske fyllingen vil foregå.98 Den praktiske oppfølgingen av dette regelverket vil kunne bli krevende, selv med unntak etter artikkel 1.9 d, dersom det fortsatt håndheves at hver enkelt leveranse skal gis et slikt tilstandsnummer.99

Senere på dagen 30. mars videresendte UD en melding fra svenske tollmyndigheter:

Nu har Tullverket hittat en undantagskod som exportören kan fylla i så det verkar lösa sig.100

Det som hadde skjedd i mellomtiden, var at HOD hadde informert Sveriges vaksinekoordinator Richard Bergström om saken. Bergström ringte deretter til svenske tollmyndigheter og fant en pragmatisk løsning med en saksbehandler der.101

Saken ble altså løst, men forsendelsen som skulle gå 29. mars, gikk først etter påsken.102 Den kom trolig fram 9. april.103

Det var ifølge Tolletaten andre forsendelser av både AstraZeneca og Moderna som sto i fare for å bli berørt av eksportrestriksjonene, men dette ordnet seg etter arbeid i kulissene. Pfizer-leveransene ble ikke berørt. Tolletaten har påpekt overfor Koronakommisjonen at EUs beslutninger om eksportrestriksjoner på vaksiner først ble kjent for etaten gjennom faktiske hendelser på grensen og gjennom media, ikke gjennom nasjonale strukturer for krisehåndtering eller formell kommunikasjon.104

I praksis fikk eksportrestriksjonene små konsekvenser for Norge. Allerede fra 11. mars 2021 var vaksineringen med AstraZeneca satt på pause i Norge, og flyten av Pfizer gikk greit. Siden har det så vidt Koronakommisjonen kjenner til, ikke vært noen problemer for Norges del knyttet til restriksjonene.105

Alle Norges leveranser har gått som planlagt siden, unntatt enkelte forsinkelser med Janssen og Moderna. Disse forsinkelsene skyldtes ikke eksportrestriksjoner.

Diplomatisk arbeid i kulissene

Umiddelbart etter at EU-kommisjonen hadde vedtatt eksportrestriksjonene 24. mars 2021, ba Norges EU-delegasjon i Brussel om et ekstraordinært møte i EØS-komiteen. Medlemskap i EØS og Schengen var premisser for å bli hørt i denne sammenhengen.106

Møtet handlet om hvorvidt EU kunne anvende unntaksbestemmelsene i EØS-avtalen slik EU-kommisjonen hadde gjort da den vedtok restriksjonene. Eksportkontrollen handlet om kvantitative restriksjoner. Hovedregelen er at disse ikke skal innføres mellom EØS-land.107 Det finnes likevel eksempler på at EU- og EFTA-domstolen har akseptert unntak fra forbudet når tiltakene innføres av hensyn til liv og helse i en krisesituasjon.108

Den norske delegasjonen mente EU ikke hadde grunnlag for å innføre kontroll overfor EØS-landene, og forsikret om at EØS-landene ikke ville videreeksportere vaksinene. Etter møtet ble EØS unntatt fra restriksjonene i et dokument publisert 26. mars, som nevnt over.

På dette tidspunktet hadde Ursula von der Leyen allerede personlig forsikret EØS-landene om at regelen ikke ville påvirke deres vaksineutrulling. Det gjensto likevel usikkerhet blant leverandører og transittland. Sammen med statsministrene på Island og i Liechtenstein sendte derfor statsminister Solberg et brev til von der Leyen 31. mars 2021. I brevet peker statsministrene på at manglende klarhet hadde medført forsinkelser i noen leveranser.

I brevet gjentok deretter statsministrene at de mente reguleringen brøt med EØS-reglementet, og tilføyde:

We would also like to recall that Iceland and Norway made a conscious and deliberate choice to procure all their vaccines in unison with the EU, exclusively through the APAs. There is thus very little understanding for the justification of the additional measures imposed by the Regulation […]109

(Vår uthevelse). Etter Koronakommisjonens skjønn er dette sterke ord i diplomatisk sammenheng.

Årsaker til at Norge ble rammet

Flere vi har snakket med, mener at begge tilfellene av eksportrestriksjoner har sammenheng med at Norge ikke er medlem av tollunionen i EU.110

Det innebærer en risiko for å bli behandlet som et «ordinært» tredjeland uten de rettighetene EØS-avtalen gir. DG Trade, som hadde hovedansvaret for restriksjonene, jobber til daglig lite med EØS-avtalen og kan derfor ha oppfattet Norge som et tredjeland.

Tjenestemennene som skrev forskriften om eksportkontroll, må ha jobbet fort og var neppe klar over at EU i prinsippet kjøpte inn vaksiner også til Norge.111 Hadde eksportrestriksjonene vært sendt på høring, ville nok dette blitt fanget opp. Men det var det ikke tid til.

Samlet sett indikerer vår gjennomgåelse at restriksjonene delvis hang sammen med «kunnskapsmangel» og tidsnød, men også at EU lettere anvender EØS-avtalens unntaksbestemmelser i en krise. Dessuten er aktørene som behandler hasteforskrifter i en krise, ikke nødvendigvis de samme som utarbeider forskrifter i vanlige tider. Summen av disse forholdene utgjør, etter vårt syn, en risiko for Norge i krisesituasjoner.

Norges rolle som juridisk kontor for videresalg og donasjon av vaksiner i EU-systemet

Norge og Sverige har fra årsskiftet 2020/2021 jobbet sammen for EU-kommisjonen med å omfordele vaksinedoser mellom land. Det har dreid seg om både lån, videresalg og donasjoner av vaksiner. Det meste av det juridiske arbeidet relatert til omfordelingen har vært ledet av Norge.

Så vidt Koronakommisjonen kan se, er det ganske unikt at et ikke-medlemsland som Norge har hovedansvaret for et slikt arbeid i EU. Ingen vi har snakket med i utenrikstjenesten kan nevne et tidligere opplegg av tilsvarende sort.

I en intern korrespondanse mellom ansatte i HOD 30. oktober 2020 nevnes Norges kommende rolle som tilrettelegger for videresalg og donasjon av vaksiner fra EU-systemet. De refererer til et møte departementsråd Larsen i HOD hadde med Bergström samme dag. Larsen informerte sine kolleger om at Norge ønsket å samarbeide med Sverige om alternativer for å donere eventuelle overskudd av vaksiner dersom mange av utviklingsløpene skulle vise seg å lykkes.112

I e-posten står det:

EU forsøker ifølge Bergström å etablere en mekanisme for donasjon av vaksinedoser til Vest-Balkan, og er i dialog med humanitære organisasjoner om donasjon av vaksiner fra EUs innkjøpsavtaler. EU blir ifølge Bergström kontaktet av tredjeland som er bekymret over fremdriften i Covax, og ønsker en tilknytning til EUs forhandlinger. EU og Gavi er i dialog om å gjennomføre felles forhandlinger med blant andre MSD113.

Dette blir fulgt opp i en ny e-post 6. november:

Bergström opplyste også om at det foregår diskusjoner i EU om donasjon av vaksinedoser fra bilaterale avtaler for å samordne medlemslandenes tilnærming og for å unngå tilfeller av «strategisk solidaritet». I hvilken grad slike donasjoner kan knyttes mot Covax er fortsatt uavklart.114

Larsen ba statsminister Solberg om midler til å lede dette arbeidet, og fikk det.115 Spørsmålet ble så langt vi har bragt på det rene ikke drøftet i regjeringen.

Januar/februar 2021 kom prosjektet med å donere og videreselge vaksinedoser i gang. Sverige tok jobben som ansvarlig for AstraZeneca-vaksinene, som de viderefordelte for Gavi/Covax. Sverige har fortsatt dette ansvaret. Etter det Koronakommisjonen har fått opplyst, ville det vært en nokså stor administrativ byrde for Sverige å lede arbeidet med omfordelingen av alle de andre vaksinene. Det er også framhevet for kommisjonen at det ville tatt lengre tid for svenske myndigheter enn norske å fatte en beslutning om å bistå i dette prosjektet.

Dermed åpnet det seg en mulighet for Norge til å stå for det juridiske arbeidet med å omfordele vaksiner fra alle andre produsenter enn AstraZeneca. Denne muligheten ble altså grepet av HOD.

Arbeidet går ut på å lage avtaler for vaksiner som blir til overs blant EU-land.116 Det omfatter kjøp av overskuddsdoser, donasjoner og videresalg, blant annet til Covax. Arne Sannes Bjørnstad i norsk UD leder arbeidet. Han er en av de to representantene som ble utlånt til HOD. Resten av den juridiske fagkompetansen består av advokater fra Kluge advokatfirma.

Da viderefordelingen ble satt i gang, var det naturlig å ta utgangspunkt i det Norge allerede hadde gjort med å skaffe vaksiner til egen befolkning, nemlig å koble seg på eksisterende avtaler. Erfaringene fra den prosessen, og kompetansen som den hadde krevd, ble nå videreført i en global sammenheng.

Donasjonsarbeidet er altså basert på kontraktsmalene fra Norge–Sverige-samarbeidet. Dette blir brukt inn mot EU-land, tredjeland og Covax. Etter hvert er det blitt utarbeidet mange titalls avtaler. Arbeidet er nå kommet så langt at man selger og donerer til land verden over.

Alle avtalene for viderefordeling er inngått etter belgisk rett, og en eventuell tvist skal løses ved belgiske domstoler. Så vidt Koronakommisjonen er kjent med, har det ikke oppstått noen juridiske tvister om vaksineleveransene, verken i tilknytning til dette arbeidet eller for Norges del.117

En stor jobb har vært å få på plass en kontrakt og et rammeverk med Covax/Gavi-systemet. Det har også vært en problematikk knyttet til doser som er levert til europeiske land, og som har vært i ferd med å gå ut på dato.

Covax ønsker primært ikke doser som har ligget på lager. Framover virker det likevel uunngåelig at det blir et restvolum i Europa, ikke minst tilknyttet oppfriskningsdoser, som etter hvert må bli donert eller eventuelt solgt videre.118

Etter Koronakommisjonens skjønn er det positivt at Norge kan hjelpe EU-kommisjonen i dette arbeidet. Slike bidrag kan øke Norges anseelse i EU. Det er som nevnt uvanlig at et ikke-medlemsland gjør en slik jobb for EU, og det kan ses som en tillitserklæring.

8.4 Sammenligning med andre land

Anskaffelsen av vaksiner i utvalgte land119

Israel

Ved utgangen av 2020 hadde Israel satt 950 000 vaksinedoser mot covid-19. Dette tilsvarer 11 doser per 100 innbyggere. Det var nesten åtte ganger mer enn England, som på dette tidspunktet også hadde høy vaksinedekning. Ved utgangen av mars 2021 hadde de fleste innbyggere i Israel over 16 år fått sin første dose.

Årsakene til den raske vaksineringen er blant annet dokumentert i Rosen mfl. (2021).

Ifølge deres analyse er en viktig årsak at myndighetene allerede tidlig i 2020 forsto hvor viktig det var å mobilisere for å sikre finansiering av vaksinekjøp og for å tilrettelegge for rask og effektiv vaksinering. Finansdepartementet i Israel satte tidlig til side et betydelig pengebeløp for innkjøpene. Videre inngikk israelske myndigheter forhandlinger med flere legemiddelselskaper om framtidige leveranser av vaksiner. Samtidig lovte myndighetene både legemiddelselskapene, de israelske selskapene som hadde helseforsikringer, og befolkningen at de ville kompensere alle som opplevde negative helseeffekter av vaksinen. Vaksineringen inngikk i kompensasjonsordningen for vaksiner som var lovfestet alt i 1989.120

Israel skal ha forsøkt å inngå allianser med andre land og/eller grupper av land for å sikre leveransene.121 Vi vet ikke sikkert hvilke land dette var. Strategien lyktes ikke, og Israel fortsatte arbeidet med å sikre seg vaksiner på egen hånd. Siden landet ikke lyktes med å kjøpe vaksinene i allianse med større aktører, ble det viktig for Israel å inngå avtaler tidlig for å øke sannsynligheten for i det hele tatt å få avtaler. Fordi det var usikkert hvilke vaksinekandidater som ville lykkes, og for å sikre landet nok vaksiner, inngikk myndighetene også avtaler som i sum langt oversteg behovet for vaksiner.

Israel har en relativt liten befolkning. Derfor var det ikke selvsagt at landet skulle komme tidlig i køen, blant annet fordi legemiddelselskapene ønsket å inngå avtaler om store volumer. Ifølge Rosen mfl. (2021) og flere informanter var Israels suksess på dette feltet betinget av

• sterk involvering fra de politiske myndighetene, blant annet av statsminister Netanyahu som hadde en personlig relasjon til toppledere i Pfizer og Moderna (Jaffe-Hoffman 2021)122

• høy betalingsvilje for vaksinene (Winer mfl. 2020)

• en egen avdeling i det israelske helsedepartementet med ansvar for innkjøp av legemidler

• legemiddelselskapenes forståelse av at Israel var i stand til å fordele og sette vaksiner raskt og effektivt, blant annet fordi landet er lite i geografisk utstrekning (litt mindre enn gamle Hedmark fylke) og har en urbanisert befolkningsstruktur. I tillegg har Israel en liten og relativt ung befolkning som gjør at de fleste hadde mulighet til selv å oppsøke vaksinesentrene.

Israelske myndigheter valgte også en enkel prioriteringsordning: De skulle først vaksinere alle over 60 år, medisinske risikogrupper (åndedrettsproblemer), sykehjemsbeboere og helsearbeidere i front. Israel har en sentralisert beslutningsstruktur, velutviklede IT-systemer for helsesektoren og erfaringer med å reagere raskt og koordinert på ytre trusler. Ifølge informanter var også Israels universelle helsesystem attraktivt for vaksineprodusentene. Ved at alle innbyggere fikk tildelt vaksinen, var det mulig å teste ut effekten av vaksinene i ulike sosioøkonomiske grupper. I tillegg slapp legemiddelselskapene negativ omtale ved at de solgte til forsikringsselskap som i hovedsak forsikrer relativt velstående kunder.

Disse forholdene bidro sterkt til at Pfizer og Moderna ønsket å inngå omfattende avtaler med Israel. Blant annet uttalte Dr. Tal Zaks, som er øverste medisinske leder i Moderna, følgende:

Israel was one of the first countries that believed in us. The advance that Israel paid helped to build the company’s production lines. Together with other countries that reserved doses in advance, it will receive doses that have already started being produced in Switzerland by our partner Lonza (Weinreb 2020).123

Det israelske helsedepartementet og Pfizer inngikk en omfattende avtale. I utgangspunktet inngikk de en avtale om leveranser av 8 mill. vaksinedoser i midten av november 2020. De avtalte en forhåndsbetaling på 35 mill. amerikanske dollar og ytterligere 200 mill. dersom vaksinene faktisk ble sendt til Israel. Avtalen innebar at Israel betalte mer per dose enn EU. I tillegg til dette tok den israelske staten som nevnt ansvaret for eventuelle pasientskader som følge av vaksinene. Ifølge informanter skyldtes den høyere prisen primært at Israel var et lite land som bestilte relativt få doser, ikke at leveransene skulle komme tidlig.

I løpet av desember 2020 ble avtalen utvidet til å omfatte langt mer enn leveranser av vaksiner. Israel og Pfizer utviklet en avtale der Israel i bytte mot tidlig tilgang til vaksiner skulle sende over pasientdata til Pfizer (og til WHO) ukentlig. Dataene, som var anonymiserte, inkluderte informasjon om vaksinasjon og eventuell smitte i tillegg til data om kjønn og alder. Pfizers del av avtalen innebar at selskapet skulle levere vaksiner fram til 95 prosent av befolkningen i Israel var immunisert. Det ble også bestemt at avtalen skulle bli offentliggjort på internett (selv om mye informasjon ble sladdet). Pfizers tilgang til israelske helsedata ble regulert gjennom en avtale124 datert 6. januar 2021. Partene i avtalen er det israelske helsedepartementet og Pfizer Inc., Delaware, USA. Avtalen omfatter også Pfizers samarbeidspartnere, primært BioNTech.

Storbritannia

Storbritannia valgte å inngå avtaler med vaksineleverandørene på egen hånd, altså uten å samarbeide med EU eller andre. Storbritannia inngikk den første avtalen som ble etablert på feltet – med AstraZeneca – 30. april 2020.125 Storbritannia var også det første landet som inngikk en avtale med Pfizer/BioNTech. Dette skjedde alt i juli 2020 og var basert på forventninger om en effektiv vaksine allerede etter at resultatene fra fase 3 i de kliniske forsøkene forelå. Storbritannia inngikk en forhåndsavtale om leveranser av 40 mill. doser.

Ifølge flere informanter var tre forhold viktige for at Storbritannia ikke valgte å delta i EUs felles vaksineinnkjøp:

• Å inngå avtaler alene ville gi større muligheter til å inngå dem tidlig, fordi EU har en omstendelig godkjenningsprosess som følge av at mange land skal være med i prosessene. For Storbritannia var det spesielt viktig å sikre befolkningen tilgang til trygge og effektive vaksiner så raskt som mulig.126

• At Storbritannia hadde forlatt EU 31. januar 2020 skapte usikkerhet om i hvilken grad Storbritannia ville få en sentral plass ved forhandlingsbordet.

• Storbritannia har en såpass stor befolkning (68 mill. i 2021) at landet kan oppnå lav pris på egen hånd.

I tillegg ble det lagt vekt på at Storbritannia har en betydelig andel av verdens forskning og produksjon av vaksiner. Ved å inngå egne avtaler ville Storbritannia bedre kunne støtte opp under og videreutvikle egen industri.

Et annet forhold som var viktig i Storbritannias strategi, var å sikre at landet ikke ble utsatt for eksportrestriksjoner og eksportforbud som kunne hindre rask tilgang til vaksiner. Ifølge informanter førte dette til at miljøet ved universitetet i Oxford, som hadde utviklet en lovende vaksinekandidat, ikke fikk lov til å inngå en avtale med Merck, et amerikansk legemiddelselskap med lang erfaring i å produsere vaksiner. I stedet insisterte regjeringen på at miljøet ved universitetet i Oxford skulle inngå en avtale med AstraZeneca, et legemiddelselskap med hovedkontor og produksjonskapasitet i Storbritannia.127128

Landets vaksineinnsatsstyrke – Vaccine Task Force (VTF) – utviklet en strategi basert på avtaler med produsenter som kunne levere vaksiner raskt. I tillegg inngikk landet også avtaler med flere produsenter i ulik skala, blant annet for å redusere risikoen for å bare sitte igjen med avtaler for vaksinekandidater som ikke skulle vise seg å være trygge og effektive. For å sikre seg mot eventuelle konflikter rundt leveranser ønsket VTF at produksjonen helst burde skje i Storbritannia (Bingham 2020). Til sammen inngikk Storbritannia seks avtaler i løpet av 2020. Landet inngikk bare avtaler med selskaper som hadde vaksinekandidater der potensialet for (midlertidig) markedsføringstillatelse i slutten av 2020, eller senest i andre halvdel av 2021, ble vurdert som høyt.

I tillegg til Pfizer/BioNTech inngikk Storbritannia en tidlig avtale med Oxford/AstraZeneca. Avtalene med Moderna og andre produsenter kom senere.

Storbritannias egen vaksineproduksjon var viktig for å komme tidlig i gang med vaksineringen. I utgangspunktet var det tenkt at vaksinekandidatene til AstraZeneca, Valneva og Novavax skulle bli produsert i Storbritannia. Den britiske regjeringen ga i tillegg støtte til å bygge opp vaksineproduksjon med mRNA-teknologi alt fra 2020. Om denne produksjonskapasiteten blir benyttet til å produsere mRNA-vaksiner mot covid-19, vil avhenge av hvor lenge pandemien varer.

En av informantene mener at selve sammensetningen av VTF var viktig. Ved å koble private aktører inn i ledelsen av VTF, særlig vaksineteknisk og produksjonsteknisk personell, fikk organisasjonen unik innsikt i produksjonsprosesser og teknologi som er og blir førende i vaksineutviklingen.

Fordi Storbritannia inngikk tidlige kontrakter med AstraZeneca, fikk de også vaksiner tidligere og i relativt større omfang enn EU. Pascal Soriot, adm. dir. i AstraZeneca, ga følgende forklaring:

[…] the facts are that we basically signed an agreement with the UK three months before we did have it with Europe. Now, part of this can be easily explained. When we entered the agreement with Oxford, they had already been working with the UK government on this. So they had a head start. […] We got a manufacturing process that Oxford gave us, which was producing a good vaccine, but not at an industrial scale. […] we had to modify the process to turn it into a process that could manufacture billions of doses. At a cost that is reasonable and at a speed that is reasonable.129^,130

Det er omstridt i hvilken grad kontraktene mellom AstraZeneca og EU/Storbritannia understøtter dette utsagnet. EU åpnet sak mot AstraZeneca våren 2020. I juni 2021 besluttet en belgisk domstol i Brussel at AstraZeneca måtte levere 50 mill. doser til EU mellom juni og september 2021 eller betale en bot på 10 euro per dose.131

Sveits

Det finnes lite eller ingen offentlig dokumentasjon om strategien Sveits fulgte for å kjøpe inn vaksiner. Én årsak er det sveitsiske lovverket om offentlighet av regjeringsdokumenter, som innebærer betydelige restriksjoner. I tilfellet med korona har sveitsisk høyesterett behandlet en sak om innsyn og konkludert med at offentlige dokumenter kan holdes konfidensielle så lenge pandemien pågår.

Det var en offentlig diskusjon i Sveits om landet skulle kjøpe inn vaksiner alene eller gå sammen med EU. Argumentene i diskusjonen var særlig knyttet til landets forhandlingsstyrke. Et argument som ble framhevet, var at Sveits kunne få en bedre forhandlingsposisjon ved å gå sammen med EU. Sveits er formelt med i EUs avtaler for vaksinene AstraZeneca og CureVac. Sverige har stått som mellomledd for disse avtalene.132 Men vaksinene fra EU har ikke blitt brukt til å vaksinere den sveitsiske befolkningen, noe vi kommer tilbake til. Når Sveits hovedsakelig valgte å kjøpe inn vaksiner alene, var dette blant annet på grunn av en lang tradisjon og et ønske fra innbyggerne om at Sveits skal være selvforsynt og uavhengig av EU.

Sveits startet konkrete diskusjoner om den første vaksineavtalen i juni 2020. Den første avtalen ble inngått med Moderna. Avtalen ble underskrevet i august 2020 og omfattet 4,5 mill. doser. Trolig var leveringsdatoen ved årsskiftet 2020/2021.133 Deretter fulgte avtaler med AstraZeneca (oktober 2020) om kjøp av 5 mill. doser og med Pfizer/BioNTech (desember 2020) om kjøp av 3 mill. doser. I desember bestilte Sveits nye 5 mill. doser fra Moderna. Sveits bidro også finansielt til vaksineutviklingen gjennom et bidrag til Gavi på CHF 30 mill. (ca. 300 mill. kroner) 1.juni 2020.134

Sveits har en egen legemiddelindustri, blant annet selskapet Lonza, som har forutsetninger for å produsere og forsyne Sveits med vaksiner. I mai 2020 inngikk Lonza et 10-årig strategisk samarbeid med Moderna knyttet til leveranser av deres mRNA-vaksinekandidat. Tre av de fire produksjonslinjene til Lonza ligger i Sveits. Produksjon av mRNA-vaksinen startet der i desember 2020.135

Lonza foreslo for helsemyndigheten BAG136 at de mot et spesifikt finansieringsbidrag kunne bli medprodusent i vaksineproduksjonen. I så fall skulle Sveits få tilgang til de produserte vaksinene først. Det var snakk om 100 mill. doser per år. En informant mener dette ble diskutert sommeren 2020. BAG inngikk aldri avtalen.

Sveits har et eget offentlig godkjenningsorgan, Swissmedic, som gir tillatelse til å selge og markedsføre medikamenter. Sveits følger altså ikke godkjenningsbeslutninger fra EU. Dessuten åpner ikke lovverket i Sveits for betingede markedsføringstillatelser for medisiner. Ifølge informanter var det derfor ventet at markedsføringstillatelse av koronavaksiner ville komme senere i Sveits enn i andre land. Dette viste seg ikke å være tilfelle, og Swissmedic tildelte Pfizer/BioNTech-vaksinen en ordinær markedsføringstillatelse 19. desember 2020. Dette var den første ordinære markedsføringstillatelsen som denne vaksinen fikk.137 Swissmedic ga midlertidig markedsføringstillatelse til Moderna-vaksinen 12. januar 2021 og til Janssen 22. mars 2021.138139 AstraZeneca-vaksinen ble aldri tatt i bruk i Sveits. I sin beslutning fra 3. februar 2021 konkluderte Swissmedic med at dataene fra AstraZeneca-vaksinen ikke var tilstrekkelige for at de kunne gi markedsføringstillatelse.140

Canada

Kanadiske myndigheter opprettet Covid-19 Vaccine Taskforce i april 2020.141 Mandatet til arbeidsgruppen var relativt bredt. Arbeidsgruppen skulle gi råd til kanadiske myndigheter om lovende vaksinekandidater, men også prioritere vaksineprosjekter som ønsket å produsere i Canada, tiltrekke seg ikke-kanadiske vaksinekandidater, optimere redskap som trengs for å utvikle vaksiner, og legge til rette for at de mest lovende kandidatene kunne bli produsert i Canada.142 Det ble også positivt vektlagt dersom avtaler ville bidra til vaksineproduksjon med kanadiske interesser på eiersiden.143

Kanadiske myndigheter inngikk en avtale med den kinesiske produsenten CanSino Biologies i mai 2020 som involverte kliniske forsøk og senere eventuell vaksineproduksjon i Canada. Ifølge statsminister Trudeau var planen at 250 000 doser skulle produseres månedlig fra november 2020.144 Men bare dager etter at avtalen var inngått, oppsto det utfordringer knyttet til at vaksinemateriale fra Kina ble forsinket og aldri nådde Canada. Avtalen ble derfor kansellert, og Canada rettet blikket mot utenlandske legemiddelselskap og deres vaksinekandidater.

I juni 2020 anbefalte arbeidsgruppen myndighetene å inngå avtaler med flere produsenter som hadde lovende vaksinekandidater med tanke på effektivitet og rask levering. Basert på anbefalingene fra arbeidsgruppen besluttet The Public Health Agency of Canada hvilke vaksiner som skulle kjøpes inn. I begynnelsen av juli 2020 ble det satt sammen en vaksineinnkjøpsgruppe, ledet av Public Services and Procurement Canada (PSPC), som skulle forhandle med legemiddelselskapene.

Canada inngikk avtaler med sju legemiddelselskaper.145 De to første avtalene ble inngått med Pfizer Canada / BioNTech SE og med Moderna 5. august 2020.146 Deretter inngikk Canada en avtale med AstraZeneca 25. september 2020. Vi kjenner ikke innholdet i avtalene i detalj utover strukturen i avtalene. Avtalene la vekt på rask tilgang gitt begrensningene på de regulatoriske prosessene som skulle avgjøre hvilke vaksiner som var trygge og effektive. På grunn av all usikkerheten, blant annet om og når de ulike vaksinekandidatene kunne få markedsføringstillatelse, ble det ikke fastsatt detaljerte leveransekvanta, men avtalene beskriver kvartalsvise leveransemål. Alle avtalene inneholder også elementer av finansiering i forkant av vaksineutvikling, testing og oppskalering av produksjonskapasitet. Canada inngikk en åttende avtale i februar 2021.

Avtalene var utformet slik at det først var i andre kvartal 2021 at store kvanta skulle bli levert. For å sikre seg et tilstrekkelig stort volum av vaksiner inngikk Canada avtaler for 400 mill. doser, noe som langt overstiger behovet i den kanadiske befolkningen.147 I tillegg inngikk Canada avtaler der vaksineproduksjonen lå i Europa, med begrunnelse i frykt for et amerikansk eksportforbud av vaksiner som kunne gjelde fram til den amerikanske befolkningen var fullvaksinert.

Markedsføringstillatelser av vaksiner blir utstedt av Health Canada. Pfizer/BioNTech-vaksinen ble godkjent 9. desember 2020, Moderna-vaksinen 23. desember 2020 og AstraZeneca-vaksinen 26. februar 2021.148 Den første vaksinen ble satt 14. desember 2021.149

I midten av januar hadde Pfizer og Moderna problemer med å levere vaksinedoser. Dette rammet både EU og Canada, men Canada hardest.150 Forklaringen var primært at Moderna prioriterte leveranser til USA høyest.151

Kanadiske myndigheter valgte da å ta ut vaksinedoser fra den per da ikke-godkjente AstraZeneca-vaksinen fra Covax-samarbeidet de allerede var med i. Denne beslutningen ble sterkt kritisert. Den kanadiske ministeren for internasjonal utvikling, Karina Gould, begrunnet beslutningen slik:152

Our top priority is to ensure Canadians have access to vaccines. Covax’s objective is to provide vaccines for 20% of the populations of all member states, both self-financing and those who will receive donations. Canada made the decision, as other countries have, to take on this first allocation, because we recognise how important it is that all Canadians have access to vaccines.153

Canada er en føderasjon som består av ti provinser og tre territorier. Store deler av befolkningen bor i urbane strøk. Omlag 20 prosent av befolkningen bor på landsbygda over store områder. Helsesystemet i Canada er knyttet til provinsene og territoriene, og det er disse som er ansvarlige for å fordele og rulle ut vaksinene som i hovedsak ble organisert gjennom sykehusene. Hver enkelt provins og hvert enkelt territorium organiserer sitt eget pasientregister og kan beslutte egne prioriteringsregimer. Dette skapte utfordringer for en effektiv utrulling av vaksinene.

Kunne Norge gjort som Israel, Storbritannia, Sveits eller Canada?

Gjennomgåelsen av anskaffelsesprosessene i Sveits, Storbritannia, Israel og Canada viser at det er store forskjeller på landenes forutsetninger og strategiene som ble valgt.

Storbritannias strategi bygget på nasjonal vaksineproduksjon og nasjonale forskningsmiljøer. Også Sveits’ strategi bygget på innenlandsk produksjon. Det er ikke realistisk at Norge kunne fulgt slike strategier.

Norge kunne heller ikke ha kopiert Israels strategi, selv om vi kunne vist like høy betalingsvillighet. Personlige bekjentskaper og forventninger om rask fordeling av vaksine pga. geografiske forhold var forutsetninger for Israels strategi.

Norge kunne valgt Canadas strategi, men etter Koronakommisjonens skjønn ville det innebåret høyere risiko og vært en dårligere løsning. Denne konklusjonen understøttes av at Canada så seg nødt til å trekke på Covax-doser for å vaksinere egen befolkning.

Koronakommisjonen har ikke vurdert vaksineanskaffelsene i Sør-Korea, Australia eller New Zealand i detalj. Men offentlige kilder indikerer at også disse landene har lykkes dårligere enn Norge i sin anskaffelsesstrategi. Australia og New Zealand fikk sine tidlige doser gjennom overskuddet hos EU. De har ligget betraktelig bak Norge i vaksineringen.154

8.5 Vaksineproduksjon, beredskap og økt internasjonalt samarbeid

Norsk vaksineproduksjon

Historikk

Statens institutt for folkehelse ble opprettet i 1929. Instituttet har blant annet hatt hovedansvaret for å forsyne Norge med vaksiner, sera og bestemte immunglobulinpreparater (antistoffer) til humant bruk. Forsyningsbehovet til Norge har vært dekket dels ved egenproduksjon og dels ved import.155

Mot slutten av 1970-årene og i begynnelsen av 1980-årene ble forholdene omkring vaksineproduksjonen ved FHI ikke lenger vurdert som tilfredsstillende. I 1983 ble det besluttet å legge ned deler av produksjonen i påvente av at den kunne bli gjenopptatt i bedre tilpassede lokaler. Høsten 1989 gjennomgikk FHI legemiddelproduksjonen sin. Gjennomgåelsen avdekket flere svakheter og mangler, og produksjonen ble stoppet.

I 1990 besluttet Stortinget etter forslag fra Regjeringen å oppføre et bygg for blant annet å få akseptable lokaler for vaksineproduksjon. Her skulle det blant annet bli produsert meningokokkvaksine. Meningokokk B-vaksinen var i utprøvende produksjon på FHI.

Stortinget vedtok i 2011 å legge ned vaksineproduksjon i statlig regi, og FHIs vaksineanlegg ble etter dette avviklet. I 2016 ble det besluttet at norske kommersielle helsevirksomheter skulle få FHIs vaksineproduksjonsutstyr som var i anlegget på Lindern i Oslo.

Om initiativene for å iverksette ny vaksineproduksjon i Norge

I etterkant av pandemiens utbrudd har noen aktører uttrykt at Norge bør ha produksjon av vaksiner eller komponenter til vaksiner for mennesker.156

Flere vi har snakket med i forvaltningen, mener det er ønskelig med noe norsk vaksineproduksjon, men de understreker at dette ikke vil kunne erstatte behovet for sterke allianser innen vaksineområdet. Ingen av dem mener det er realistisk at Norge eller Norden kan bli selvforsynt med vaksiner til mennesker.

Regjeringen besluttet 6. mai 2021 at helse- og omsorgsministeren sammen med næringsministeren skulle vurdere ulike modeller for hvordan en eventuell norsk vaksineproduksjon kunne være en del av beredskapen.

Regjeringen kunngjorde 6. juli at den ville se nærmere på mulighetene for å produsere eller delprodusere vaksiner i Norge.157

Arbeidet gjennomføres som et samarbeid mellom HOD og Nærings- og fiskeridepartementet (NFD).

Det er snakk om to studier:

• HOD skal utarbeide en markedsanalyse for vaksineproduksjon.

• NFD hadde regien for en gjennomgåelse av statlige initiativer rettet mot vaksineproduksjon i sammenlignbare EU-/EØS-land.158

Regjeringen Solberg uttalte at den vil vurdere videre oppfølging når resultatene av disse studiene er klare. Koronakommisjonen legger til grunn at regjeringen Støre følger opp arbeidet. Den 4. februar 2022 kunngjorde regjeringen at de nordiske landene er i gang med en felles studie. Den skal kartlegge offentlige og private virksomheters ressurser knyttet til utvikling og produksjon av vaksiner i de ulike landene.159

Internasjonalt samarbeid

HERA og tettere helsesamarbeid i EU

Før mars 2020 kunne europeiske land legge til grunn at helse i hovedsak er et nasjonalt politikkområde. EU-kommisjonen drev med bistand på området, men hadde ikke erfaring med innkjøp av vaksiner. Som beskrevet i 8.3 ble IVA-samarbeidet satt i gang med tanke på å få EU på banen.

Utbruddet av covid-19 avslørte sårbarheter i de europeiske landenes evne til å håndtere grenseoverskridende helsekriser.

EU har nå vedtatt et tettere europeisk helsesamarbeid for å stille mer forberedt i møte med kommende kriser. Dette inkluderer strategisk autonomi på legemiddelfronten.160

Den 1. april 2020 satte EU opp det såkalte Covid-19 Clearing House for medical equipment (CCH)161, som fikk ansvaret for å avstemme tilbud og etterspørsel etter nødvendig medisinsk utstyr på europeisk nivå.

Videre ble det i september 2021 opprettet en ny helseberedskapsorganisasjon, European Health Emergency preparedness and Response Authority (HERA). Denne har vært operativ siden februar 2022. HERA er ikke et EU-byrå (som for eksempel EMA), men et generaldirektorat (DG) med samme kommisjonær som DG Sante.

Utenom krisetid vil HERA fortløpende vurdere trusselbildet, støtte medisinsk forskning og utvikling og drive fram en slags aktiv næringspolitikk med sikte på å bygge produksjonskapasitet og håndtere flaskehalser. Det skal opprettes registre over produksjonsfasiliteter, tilgang på råvarer, infrastruktur osv. for å sikre overblikk over kapasitet på EU-nivå.

Dersom EU erklærer at en helsekrise er oppstått, skal HERA kunne iverksette hastetiltak, herunder innkjøp av medisinsk utstyr. Finansieringsmekanismen ESI vil bli brukt til framtidige innkjøp i krisesituasjoner, for eksempel for vaksiner, som under covid-19-pandemien. Krisefullmaktene ble vedtatt 17. desember 2021.162

Det gjenstår enkelte uenigheter mellom EUs medlemsland om detaljene i innrettingen av helsesamarbeidet. Blant annet om strategisk autonomi skal omfatte også ganske «enkle» legemidler og medisinsk utstyr, eller om EU skal gå i en mer forskningsorientert retning og konsentrere seg om avanserte produkter.163

Norge deltar som nevnt i EMA og European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).164 EU har styrket fullmaktene til disse byråene og vil sannsynligvis øke produksjonskapasiteten for medisinsk utstyr og vaksiner.165

Arbeidet med å knytte Norge til EUs helseberedskapssamarbeid

Norge er ikke EU-medlem og tar dermed ikke del i verken HERA eller ESI.

I skrivende stund pågår det et arbeid fra norske myndigheter for å knytte Norge til det forsterkede samarbeidet om helse i EU.

Koronakommisjonen mener arbeidet potensielt kan bøte på de mest alvorlige sårbarhetene som er omtalt i dette kapitlet. Vi mener arbeidet er viktig, og at det bør prioriteres av regjeringen.

Arbeidet for å få Norge på innsiden har så vidt vi forstår tre hovedmål:

• Redusere risikoen for ikke å bli inkludert i kommende EU-innkjøp av vaksiner, legemidler og medisinsk utstyr i en krisesituasjon. Fordi juridiske forhold hindrer Norge å delta i krisefinansieringsmekanismen ESI, må dette innebære at man oppretter en parallell finansieringsløsning.

• Redusere risikoen for å bli rammet av eksportrestriksjoner under en helsekrise, herunder restriksjoner på vaksiner. Dette vil kunne innebære et samarbeid på tollområdet. Norge er som kjent ikke del av EUs tollunion.

• Bidra til at norsk legemiddelindustri kan ta del i EUs arbeid for å øke strategisk autonomi på legemiddelfronten. Det vil bety at norske produsenter kan ta del i utlysninger og «pakker» fra EU.

Tematikken er behandlet i regjeringskonferanse den 13. januar 2022. I et r-notat lagt fram til konferansen står det blant annet:

Vi mener at det ikke finnes andre alternativer for å sikre Norges tilgang til vaksiner, legemidler og medisinsk utstyr i en krise enn å tilknyttes HERAs krisefullmakter.166

Om muligheten for heller å lene seg på egenproduksjon eller bare et nordisk samarbeid, står det blant annet følgende:

Økt nasjonal eller nordisk produksjon anses ikke gjennomførbart for å sikre tilgang til spekteret av vaksiner, legemidler og medisinsk utstyr som det her er snakk om. De andre nordiske landene, som er i HERA og dets krisefullmakter, har også som mål at nasjonal produksjon kan bidra i et europeisk fellesskap for å sikre forsyning.167

I regjeringskonferansen 13. januar ble notatet foreløpig drøftet. Saken ble i etterkant av regjeringskonferansen behandlet av helse- og omsorgsministeren, justis- og beredskapsministeren, finansministeren og statsministeren. Det ble blant annet konkludert med at:

Det innledes forhandlinger med EU med sikte på å kunne inngå en avtale om norsk tilknytning til det styrkede europeiske helseberedskapssamarbeidet. Det skal arbeides for en løsning som gir Norge størst mulig påvirkning gjennom fulle deltakerrettigheter. Formålet med en avtale skal være å styrke norsk helseberedskap og sikre tilgang til vaksiner, legemidler og medisinsk utstyr i krisesituasjoner.

Konklusjonen ble lagt fram for hele regjeringen 3. februar.

Når disse forhandlingene er i gang, er det viktig at norske myndigheter gjør det de kan for at EU og Norge raskt kan komme til enighet.

Norske myndigheter bør også foreslå en finansieringsmekanisme som kan settes opp som en parallell til ESI.

Det virker ikke sannsynlig at tilknytningen kan håndteres utelukkende ved innlemming av relevante rettsakter i EØS-avtalens protokoll 31, blant annet pga. ESI-problematikken. Noe kan nok ordnes gjennom EØS, men en separat avtale ser ut til å være nødvendig uansett.168

Det er kjent at enkelte EU-land ønsker enda tettere helsesamarbeid enn det som dreier seg om kriseberedskap, for eksempel knyttet til standarder for offentlige helsevesen. Norske myndigheter bør ha tenkt gjennom hva slike forslag kan bety for Norge, og hva det eventuelt er ønskelig å ta del i.

8.6 Konsekvenser av valgene som ble tatt, og kommisjonens anbefalinger

I den første perioden etter at covid-19-vaksiner ble satt i produksjon var det stor knapphet på vaksiner. Den globale etterspørselen etter vaksiner var langt høyere enn tilbudet, som redegjort for i dette kapitlet.

Norge har ikke egen produksjon av vaksiner til mennesker. Etter kommisjonens vurdering ville det ikke vært mulig å bygge opp slik produksjon på kort sikt. Som omtalt er produksjonen av vaksiner mot covid-19 en høyteknologisk og spesialisert virksomhet. Bare noen få store land har kapasitet til å stå for hele produksjonsprosessen på egen hånd. Det er ikke realistisk at Norge ville kunne iverksette noe slikt på kort varsel, selv om landet har gode medisinske og farmasøytiske fagmiljøer. Dermed ville Norge i alle tilfeller måttet dekke sitt vaksinebehov under pandemien ved import.

Etter kommisjonens syn er det også klart at Norges solide finansielle posisjon neppe alene ville holdt til å sikre en portefølje av gode vaksiner så raskt som mulig. Det ville ikke vært tilstrekkelig å kunne overby andre kjøpere.

Vaksinene som er godkjent av EMA og det norske Legemiddelverket, har det til felles at de er produsert i USA og/eller Europa. USA innførte tidlig eksportrestriksjoner på sine hjemmeproduserte vaksiner for å sikre vaksinering av egen befolkning. EU og Storbritannia innførte også eksportrestriksjoner. Norge ble i noen grad rammet av eksportrestriksjonene, som beskrevet i dette kapitlet.

Hvis Norge hadde forsøkt å overby andre land for å sikre seg tidlig tilgang, mener kommisjonen det ville vært en risiko for at Norge i større grad ville blitt rammet av eksportrestriksjoner.

Erfaringene andre velstående land har gjort seg, støtter opp under kommisjonens syn om at Norges finansielle posisjon neppe alene ville vært tilstrekkelig. Utfra en vurdering av forholdet mellom risiko og forventet resultat kan det argumenteres for at rike land som Sør-Korea, Australia, New Zealand og Canada har kommet dårligere ut av vaksineanskaffelsene enn Norge. Som beskrevet i punkt 8.4 har Israel lykkes med sin strategi, men etter kommisjonens skjønn innebar denne strategien en høyere risiko enn den Norge valgte. Det virker heller ikke sannsynlig at Norge så tidlig i pandemien kunne inngått en lignende avtale som Israel inngikk med Pfizer. Storbritannias strategi bygget på forutsetninger Norge ikke hadde, så den kunne vi heller ikke valgt.

Granskingen viser at Norge på egen hånd neppe kunne inngått forhandlinger med de samme vaksineprodusentene som EU forhandlet med, dersom vi ønsket å maksimere sjansene for å bli inkludert i EUs ordning. Samlet vurderer Koronakommisjonen det slik at regjeringen Solberg gjorde rett i å gå for strategien med å knytte Norge til EUs vaksineinnkjøp.

En sårbarhet som fortsatt står uløst

Under pandemien har hele den europeiske regionen fått erfare sin geopolitiske sårbarhet. Dette var særlig markert for smittevernutstyr, men også for vaksiner. Sårbarheten var enda større for Norge enn for EU-landene samlet.

Norge er et lite land og er sårbart for eksportrestriksjoner i en krise. Norge har bygget ned egen vaksineproduksjon fordi den ikke har vært økonomisk levedyktig. Når vanlige markedsmekanismer settes ut av spill i internasjonale kriser, blir det synlig at et lite land uten store alliansepartnere er utsatt, selv om man har sterke statsfinanser.

Vår granskning underbygger at det ikke var noen garanti for at myndighetene skulle lykkes i å knytte Norge til EUs innkjøpsordning. Det var en reell sjanse for at arbeidet ville mislykkes.169 Det ville betydd at Norge ikke ville fått ta del i EUs avtaler og derfor måttet vente lengre på vaksiner. Eventuelt måtte Norge da inngått avtaler med enkeltselskaper.

Det ville ha vært en vanskelig situasjon om Europa skulle bli vaksinert mens Norge sto utenfor og eventuelt baserte seg på Covax-leveranser eller en avtale med AstraZeneca, som ble vurdert å være de mest nærliggende alternative løsningene. Som kjent stoppet norske helsemyndigheter bruken av AstraZeneca-vaksinen, fordi den ble vurdert å ha for alvorlige bivirkninger.

Tidligere departementsråd i HOD Bjørn-Inge Larsen sa følgende i sin forklaring til kommisjonen:

Vi tenkte at vi på ingen måte hadde en trygghet eller sikkerhet for at vi ville mestre denne situasjonen […]

Det å være et alenestående land har en risiko. Det handler også om at land blir introverte, også produsentlandene. USA har ikke eksportert noe. Det har heller ikke UK eller India. De store produsentlandene har konsentrert seg om sitt eget behov, det må vi forvente vil skje ved neste korsvei også. Regjeringer er primært ansvarlig for sin egen befolkning. Norge trenger å være med i en konstellasjon som står på egne bein.170

Den sårbarheten Larsen her omtaler, består fortsatt. Selv om Norge er medlem av EØS, er ikke det tilstrekkelig for å være best mulig forberedt på kommende akutte helsekriser. Som beskrevet i dette kapitlet står Norge utenfor ESI-mekanismen, som ble brukt av EU til å kjøpe inn vaksiner. Ved en lignende krise kommer ESI til å bli brukt igjen. Det er ikke juridisk mulig for EØS-land å ta del i ESI. Derfor er det nødvendig at Norge kommer til enighet med EU om en parallell finansieringsmekanisme.

Kommisjonen mener at Norge også bør knytte seg tett til resten av det forsterkede helsesamarbeidet i EU, ikke minst for å redusere sannsynligheten for å bli rammet av eventuelle eksportrestriksjoner på vaksiner.

Anbefalinger:

• Kommisjonen anbefaler at Norge knytter seg tett til det forsterkede helsesamarbeidet i EU, herunder HERA.

• Norske myndigheter bør prioritere dette arbeidet høyt og arbeide for at en slik tilknytning raskt kan komme i stand.

• I denne sammenheng bør Norge også få i stand en alternativ finansieringsmekanisme til ESI.

Godt arbeid fra politisk ledelse og embetsverk

Når det gjelder arbeidet med vaksineanskaffelser, er det kommisjonens oppfatning at regjeringen Solberg evnet å ta gode beslutninger raskt når det var nødvendig. Mye av det som er gjort, kan kalles godt politisk håndverk.

Flere vi har snakket med, har trukket fram raske og gjennomtenkte beslutninger fra politisk ledelse som viktig for at vi klarte å bli inkludert i EUs innkjøpsordning.

Ikke minst var det viktig at Norge holdt en tett dialog med mange EU-land, både på politisk nivå og embetsmannsnivå.

At Norge klarte å mobilisere til motytelser når sjansen bød seg, for eksempel ved å sende legeteam til Bergamo i Italia, og at vi satte opp det juridiske kontoret for å hjelpe EU-land med videresalg og donasjon av vaksiner, har vist seg å være nyttig.

Etter kommisjonens skjønn er det gjort mye godt arbeid i forvaltningen for å skaffe befolkningen vaksiner. Vi vil spesielt berømme handlekraften og kreativiteten som embetsverket i HOD, UD og Tolletaten har utvist.

Hendelsesforløpet som er beskrevet i dette kapitlet, illustrerer nytten som ligger i et kompetent embetsverk som evner å tilpasse seg en ny situasjon. Vi har også sett en politisk ledelse som har tatt sitt embetsverk på alvor. De faglige rådene embetsverket har gitt politisk ledelse om vaksineanskaffelsene, er i stor grad fulgt opp.

Omtenksomme svensker

Koronakommisjonen vil også trekke fram arbeidet som Sveriges vaksinekoordinator Richard Bergström og hovedsekretær Anki Bystedt har gjort for at Norge skulle bli inkludert i EUs innkjøpsordning. Etter vårt skjønn har svenske myndigheter gjort mer for Norge i denne saken enn man kunne forvente av et naboland. For Norges del var Bergström rett mann på rett plass under denne krisen. Det er ikke gitt at man er like heldig neste gang.

Tettere samarbeid med EU og land i Europa er nødvendig

Den viktigste lærdommen fra pandemien når det gjelder anskaffelser av og tilgang på vaksiner, er at Norge har vunnet mye på å samarbeide med europeiske land, og særlig EU.

Det europeiske innkjøpssamarbeidet som Norge satset på, har skaffet vaksiner til befolkningen i hurtig tempo og stort omfang. Etter kommisjonens skjønn er det ingen andre løsninger som ville gitt i nærheten av like godt forhold mellom risiko og forventet utfall.

Det er ikke realistisk å tro at en allianse mellom nordiske land vil være en løsning som kunne gitt samme gunstige forhold mellom risiko og mulig utfall. Det vil være en for liten allianse, noe som understrekes av flere av dem vi har intervjuet. Samarbeid med enkeltland som for eksempel Storbritannia kan heller ikke erstatte et samarbeid med en stor aktør som EU.

Norge bør vise seg som en trygg og solidarisk partner som er villig til å hjelpe også i «vanlige» tider, slik at sjansene øker for at andre europeiske land vil hjelpe oss når neste krise kommer.171

Vest-Europas rolle som global leverandør av legemidler øker verdien av det europeiske samarbeidet på disse områdene. Vest-Europa er ikke én leverandør, men mange, og dette bidrar til å spre risikoen i forsyningssammenheng.

Som beskrevet i punkt 8.3 har Norge blitt rammet av eksportrestriksjoner fra EU to ganger under pandemien. Restriksjonene i mars 2021 endte ikke opp med å bli et stort problem for leveranser til Norge, men situasjonen kunne ha blitt mer alvorlig. Selv om norske myndigheter mente eksportkontrollen i mars 2021 var en uriktig anvendelse av regelverket, må regjeringen være forberedt på at EU i en krise kan tolke regelverket annerledes enn Norge. Også av den grunn er det viktig å ha et tett samarbeid med EU i normale tider.

Anbefalinger:

• Kommisjonen anbefaler at Norge opprettholder gode relasjoner med EU og enkeltland i Europa. Kommisjonen mener at norsk tilstedeværelse i Brussel og andre europeiske hovedsteder er nødvendig for å holde en løpende dialog på helsefeltet, og viktig som et risikoreduserende tiltak.

• Norge bør vise seg som en solidarisk partner overfor EU-landene i «vanlige» tider.

Utrede omfanget av egenproduksjon og beredskapslagre

Kommisjonen mener også at det er nødvendig å vurdere på nytt hva som er et hensiktsmessig omfang av egenproduksjon og eventuelle beredskapslagre av vaksiner, vaksinekomponenter eller råstoff til vaksiner.

Utredningene om disse temaene i regi av hhv. NFD og HOD, og fellesstudien som nå utarbeides i de nordiske landene, kan være et nyttig underlagsmateriale for politikkutvikling.

Egenproduksjon av vaksiner eller vaksinekomponenter kan tenkes å gi Norge bedre kort på hånden ved en kommende helsekrise. Det er potensielt en strategisk side ved egenproduksjon som bør tillegges vekt.

Norske myndigheter bør arbeide for at EØS-landene inkluderes ved utlysningen av EU-midler som kan brukes til å bygge opp produksjonskapasitet for blant annet vaksiner. Ettersom Norge ikke er EU-medlem, er det risiko for at landet overses i denne sammenheng.

Anbefalinger:

• Kommisjonen anbefaler at myndighetene vurderer omfanget av produksjon av og beredskapslagre for vaksiner, vaksinekomponenter og/eller råstoff til vaksiner.

• Kommisjonen anbefaler at norske myndigheter arbeider for at Norge som EØS-land blir inkludert når det utlyses EU-midler til legemiddelsatsinger som kan være relevante for norske aktører.

9 Vaksinestrategien og gjennomføringen av vaksinasjonen

9.1 Innledning

Den 26. desember 2020 kom traileren med de første vaksinene fra Pfizer/BioNTech til Norge. Senere fikk Norge også levert vaksiner fra AstraZeneca, Moderna og Janssen. Den første vaksinedosen ble satt 27. desember 2020 på 67 år gamle Svein ved Ellingsrudhjemmet i Oslo.

Norge startet som mange andre land med å vaksinere de eldste i befolkningen. Det ble diskutert om yrkesgrupper med forhøyet smitterisiko burde prioriteres, og om barn og unge skulle vaksineres. Det var diskusjon om vaksinene burde fordeles til områder med høyt smittetrykk. Det var også en diskusjon om det burde settes en tredje eller fjerde vaksinedose, eller om disse dosene burde sendes til andre land med færre vaksiner. I tillegg oppsto en krevende situasjon med sjeldne og alvorlige bivirkninger etter bruk av AstraZeneca-vaksinen.

Hvem som skulle vaksineres, og når de skulle vaksineres, ble etter hvert et viktig element i regjeringens strategi for gjenåpning av samfunnet våren, sommeren og høsten 2021. Diskusjoner om hvorvidt vaksinering burde være frivillig, om man skulle ta i bruk vaksinepass, om arbeidsgivere skulle kunne omplassere uvaksinerte ansatte, og andre tenkelige reaksjoner for uvaksinerte ble da debattert. Dette ble enda mer aktuelt med nye virusvarianter utover høsten 2021 og vinteren 2022.

Myndighetene sa tidlig at vaksinering av befolkningen var «veien ut» av pandemien.172 Å løse dette i praksis var krevende. Det ble gjort et omfattende arbeid i norske kommuner med å vaksinere befolkningen. Per 31. oktober 2021 var 87 prosent av alle over 18 år fullvaksinert med to doser, og 91 prosent var vaksinert med én dose. Da vi avsluttet arbeidet vårt, var Norge blant landene med høyest vaksinedekning i verden.173

Problemstillinger og arbeidsmetode

I dette kapitlet gransker vi regjeringens vaksinestrategi og gjennomføringen av vaksinasjonen. Vi behandler først prioriteringene som ble besluttet, og endringene i strategien underveis. Deretter ser vi på den faktiske utrullingen og gjennomføringen av vaksinasjonen. Vi belyser grunnlaget for den valgte strategien og endringene i denne. Vi har også sett på konsekvensene av vaksinestrategien og utrullingen. Vi har undersøkt om valgene myndighetene tok, bidro til å hindre økt smitte, alvorlig sykdom og død. Vi har også sett på hvilken betydning vaksinestrategien fikk for smitteverntiltakene i samfunnet.

For å belyse noen av konsekvensene av vaksinestrategien har vi innhentet en samfunnsøkonomisk utredning som ser nærmere på geografisk prioritering av vaksiner (Holden 2022).

Vi har også sammenlignet vaksinestrategien i Norge med strategien i Danmark og har innhentet en utredning om den danske strategien fra Menon Economics.174 Det har vært nyttig å se på likheter og forskjeller i den norske og danske vaksinestrategien siden håndteringen av pandemien og hvordan landene er rammet, har flere likhetstrekk.

Først redegjør vi kort for betydningen vaksiner har for infeksjonsykdommer og for tidligere pandemier, og de rettslige rammene og planverket for vaksinasjon som forelå da covid-19-pandemien brøt ut. Deretter ser vi nærmere på arbeidet med fastsetting og gjennomføring av vaksinestrategien.

9.2 Historikk

Tidligere pandemier, infeksjonssykdom og vaksiner

Virus, bakterier, sopp og parasitter kan alle forårsake infeksjonssykdom, større smitteutbrudd og i verste fall pandemier. Historisk har pest, som er en bakteriell infeksjonssykdom, stått for de verste pandemiene. Svartedauden pågikk fra 1346 til 1353 og var forårsaket av bakterien Yersinia pestis. Den spredte seg fra Asia til Europa via handelsrutene og var den første av flere pestpandemier som rammet Europa fram mot 1700-tallet. Flere alvorlige utbrudd med kolera og lepra på 1800-tallet skyldtes også bakterier. Historisk er det imidlertid tuberkulose, eller «tæring», som har tatt flest liv i Norge. Norge hadde rundt år 1900 en av Europas høyeste forekomster, og årlig døde 7000 personer av infeksjon med Mycobacterium tuberculosis – i en befolkning på to mill. innbyggere.175 Norge har i dag en av verdens laveste forekomster av tuberkulose. Fremdeles er det denne infeksjonssykdommen som tar flest liv i verden. Globalt tar den livet av 1,6 mill. mennesker årlig. Et stort og økende problem på verdensbasis er antibiotikaresistente tuberkulosebakterier (Storla 2012).

Kopper, som var forårsaket av koppevirus, er den eneste sykdommen som er fullstendig utryddet ved hjelp av vaksiner.176 Utryddelsen av kopper er en av de store milepælene i medisinsk historie. Før dette var kopper en av historiens mest fryktede sykdommer. Det er anslått at kopper tok livet av 45 mill. mennesker i Europa på 1700- og 1800-tallet.

De siste hundre årene har virus vært den dominerende årsaken til pandemier. Influensapandemien spanskesyken herjet i 1918–1920 og førte til 50 mill. døde – 15 000 av dem i Norge.177 Andre pandemiske influensaer er asiasyken (1957), hongkongsyken (1968) og russerinfluensaen (1977). Svineinfluensapandemien i 2009–2010 førte til økt beredskap og massevaksinasjon i Norge, men rammet mindre enn fryktet. Flere hundre tusen personer ble undersøkt og behandlet. Av disse fikk rundt 1300 sykehusbehandling, nær 200 av dem i intensivavdeling.178 Det ble registrert 32 dødsfall i Norge (Olsen mfl. uten år). Siden dette har svineinfluensa spredt seg i befolkningen på linje med vanlig sesonginfluensa. Sesonginfluensa medfører i gjennomsnitt rundt 900 døde i Norge hvert år.

Infeksjonsutbruddene med sars (severe acute respiratory syndrome) i 2002–2003 og mers (Middle East respiratory syndrome) i 2012 skyldtes begge koronavirus.179 Det alvorlige ebola-utbruddet i 2014 hadde også viral årsak. Takket være massiv internasjonal innsats lyktes det å få kontroll på disse utbruddene.

Utviklingen av vaksiner for å bekjempe sykdom

På 1700-tallet ble det tatt i bruk en primitiv form for «vaksinering» mot koppesykdom i Europa, såkalt variolisering (Tryland 2001).180 Utviklingen av moderne vaksineteknikk og det som skulle bli vaksiner mot kopper, startet med den britiske legen Edward Jenner (1749–1823). Det var observert at budeier som var smittet av kukopper, som er ufarlig for mennesker, ikke fikk menneskekopper (vanlige kopper). Jenner begynte dermed å vaksinere mennesker med infisert materiale fra dyr som hadde kukopper. Basert på denne forskningen ble tvungen vaksinasjon mot kopper innført i Norge i 1810, og etter dette avtok forekomsten. Selve ordet vaksine kommer fra det latinske ordet vacca som betyr «ku». Hundre år senere utviklet kjemiker og bakteriolog Louis Pasteur (1822–1895) vaksinasjon til en vitenskap.

I dag finnes det vaksiner mot mer enn 25 infeksjonssykdommer som skyldes virus eller bakterier, og vaksiner er et viktig virkemiddel for å bekjempe infeksjonssykdommer også når det ikke er pandemi. Influensa- og pneumokokkvaksiner blir for eksempel ofte anbefalt eldre og mennesker med kroniske sykdommer. Vaksinasjon blir også anbefalt ved reiser til spesielle områder med fare for smittsom sykdom.

Det såkalte barnevaksinasjonsprogrammet ble innført i Norge i 1952.181 Dette skal hindre alvorlig sykdom og død hos barn. Programmet omfatter vaksiner mot 12 infeksjonssykdommer, blant annet mot polio som tidligere tok livet av flere barn enn noen andre infeksjonssykdommer. Programmet er, som all annen vaksinasjon i Norge, frivillig.

Obligatorisk vaksinasjon har i Norge historisk vært brukt ved to tilfeller:

• Obligatorisk vaksinasjon mot kopper: 1810–1976

• Obligatorisk vaksinasjon mot tuberkulose: 1947–1995

Andre vaksiner

Det er gjort forsøk på å utvikle vaksiner mot hiv, en sykdom som har ført til 33 mill. dødsfall siden begynnelsen av 1980-årene. I 2019 døde 700 000 mennesker av hivrelaterte lidelser. På grunn av tilgangen til medisiner mot hiv dør det nå halvparten så mange av hiv/aids som for 20 år siden.182 Viruset muterer så hyppig at det ennå ikke har lykkes å lage en vaksine mot hiv (Holm-Hansen 2006).

Infeksjonssykdommene meslinger og hepatitt B skyldes også virus og tar livet av henholdsvis 140 000 og 600 000 personer på verdensbasis – hvert år. Dette skjer til tross for at det finnes gode vaksiner mot begge. I tillegg har det lenge blitt arbeidet med å utvikle vaksiner mot malaria, som er en infeksjonssykdom som skyldes parasitter.

Malaria tok livet av 627 000 personer i 2020. To tredjedeler av disse var barn under fem år.183 Dette var nesten 70 000 flere dødsfall enn året før og var en følge av redusert malariaforebygging, diagnostikk og behandling under covid-19-pandemien. Etter et gjennombrudd i forskningen i 2021 anbefalte Verdens helseorganisasjon (WHO) omfattende bruk av malariavaksine for barn. Det gjøres også forsøk på å utvikle en bedre vaksine mot tuberkulose enn BCG-vaksinen. Det finnes ennå ingen vaksiner mot soppinfeksjoner. Foruten malariavaksinen som nylig er tatt i bruk, finnes heller ingen vaksiner mot parasittinfeksjoner.

Rettslige rammer for vaksinearbeidet

Smittevernloven og forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram

Den sentrale loven på smittevernområdet er smittevernloven med tilhørende forskrifter. Lovens formålsbestemmelse fastslår at befolkningen skal vernes mot smittsomme sykdommer, og loven skal sikre at helsemyndighetene iverksetter nødvendige smitteverntiltak.184 Vaksinasjon og immunisering av befolkningen er et slikt tiltak.

I henhold til smittevernloven skal Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) fastlegge et nasjonalt program for vaksinering mot smittsomme sykdommer, og så skal kommunene tilby befolkningen dette programmet.185 I forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram beskrives innholdet i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet nærmere. Forskriften beskriver også Folkehelseinstituttets (FHI), spesialisthelsetjenestens, fastlegenes og kommunenes rolle og ansvar i vaksinasjonsprogrammet.

Vaksinasjonsprogrammet inneholder tilbud om barnevaksinasjoner og influensavaksinasjoner. Regjeringen vedtok 12. oktober 2020 også å ta inn tilbud om vaksinasjon mot covid-19 i vaksinasjonsprogrammet.186 Det ble besluttet at vaksinasjonen skulle være gratis for befolkningen, og at staten ville dekke kommunenes og helseforetakenes utgifter.187

SYSVAK-registerforskriften

All vaksinasjon er meldepliktig til Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK). Helsepersonellet som setter vaksinene, skal registrere og melde opplysningene til SYSVAK. Vaksinasjon mot covid-19 skal som hovedregel meldes elektronisk til SYSVAK med det samme den er gjennomført.188 Dette ivaretar behovet for sanntidsdata som er nødvendig for den enkeltes pasientsikkerhet og for å kunne følge vaksinasjonsdekningen fortløpende. Det ble tatt i bruk flere ulike covid-19-vaksiner samtidig og vaksinene tas i flere doser. Derfor var det særlig viktig med umiddelbar elektronisk registrering.189

Allerede foreliggende helseberedskapsplaner

I tillegg til det som er regulert i lov og forskrift, har det nasjonale planverket for helseberedskap betydning for vaksinasjon av befolkningen. Planverket er bygd opp i et planhierarki med tre nivåer. Vi redegjør for dette planverket i vår første rapport.190

«Nasjonal helseberedskapsplan»191 utgjør det overordnede rammeverket for helse- og omsorgssektorens forebygging og håndtering av alle typer kriser og katastrofer. Planen omhandler ikke vaksiner spesifikt.

Underlagt denne er «Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer». Det er en generell plan som beskriver ansvaret til de ulike aktørene i primær- og spesialisthelsetjenesten og tiltak for å håndtere smitteutbrudd. Planen omtaler ansvar og roller ved vaksinasjon både før og under et utbrudd. Planen beskriver også alternativer for prioritering av vaksiner i en beredskapssituasjon. Det går fram av planen at det er behov for å forbedre beredskapen også mot andre typer utbrudd enn pandemisk influensa. Det er spesielt nevnt utbrudd av sars og mers som begge er koronavirus og i samme familie som covid-19. I planen står det:

De senere årene har flere internasjonale utbrudd av sykdommer som Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), Middle East Respiratory Syndrome (MERS), pandemisk influensa, ebolasykdom og zikavirusfeber krevd stor beredskapsinnsats i Norge. I tillegg har vi hatt flere innenlandske alvorlige utbrudd av sykdommer som enterohemoragisk E. coli (EHEC), legionella og Giardia lamblia. Erfaringer fra utbruddene tilsier at det er nødvendig å opprettholde og forbedre vår beredskap mot utbrudd av smittsomme sykdommer.192

I planen står det også at ved utbrudd av andre alvorlige smittsomme sykdommer med risiko for spredning i Norge som ikke er pandemisk influensa, vil det ved behov bli utarbeidet ytterlige planer og veiledere.

På det laveste nasjonale plannivået finner vi den mer spesifikke «Nasjonal beredskapsplan pandemisk influensa», kalt «pandemiplanen», og andre sykdomsspesifikke planer.

Pandemiplanen gir føringer for hvordan vaksinasjon skal gjennomføres under en influensapandemi. Planen beskriver kriterier for prioriteringer og etiske utfordringer.193 Planen gir følgende prioriteringsrekkefølge for vaksinasjon:

• 1. Smitteeksponert helsepersonell i helsetjenesten

• 2. Personer med økt risiko for komplikasjoner

• 3. Barn i alderen 6–24 måneder

• 4. Gravide

• 5. Personell med samfunnskritiske funksjoner

• 6. Annet helse- og omsorgspersonell med pasientkontakt

• 7. Frivillige pleiere innen pleie- og omsorgstjenesten og andre med pasientkontakt

• 8. Barn i barnehage og barnehagepersonale

• 9. Barn i grunnskolen og skolens personale, inkl. skolefritidsordning

• 10. Sjåfører og andre med kundekontakt i kollektivtransport

• 11. Personell i servicenæring med stor publikumskontakt

• 12. Alle andre

Det er forskjell på pandemisk influensa og korona

De nevnte planene var mangelfulle i arbeidet med vaksinasjonsstrategien mot covid-19.194 Hovedårsaken var at det er forskjell på en pandemisk influensa, som er det pandemiplanen omhandler, og covid-19-pandemien.

Forskjellene handler blant annet om hvem som blir syke og i verste fall dør. Under svineinfluensaen i 2009 ble yngre sykere enn eldre. Viruset lignet på et influensavirus som sirkulerte for 50 år siden. Dermed hadde den eldste delen av befolkningen allerede en viss immunbeskyttelse (Olsen mfl. uten år). I covid-19-pandemien er det primært de eldste som har blitt alvorlig syke, og som har hatt størst risiko for å dø. Også ved andre influensapandemier er befolkningen delvis immune fordi influensavirus sirkulerer til vanlig som sesonginfluensa. Covid-19-viruset var det derimot ingen som hadde vært eksponert for da det rammet. En annen forskjell er at covid-19 smitter langt raskere enn influensa.195

Likevel var planene et nyttig utgangspunkt da myndighetene skulle lage en vaksinestrategi og rulle ut vaksinene.196

Hvordan var tilsvarende planer i Danmark?

Den danske beredskapsplanen «Beredskap for pandemisk influensa» utgitt av Sundhedsstyrelsen 21. mars 2013 tilsvarer den norske pandemiplanen. Planen beskriver ulike vaksinasjonsstrategier under en pandemi.

Det framgår av planen at en endelig vaksinestrategi skal velges ut fra situasjonen i den aktuelle pandemien, blant annet basert på hvilke aldersgrupper som er mest utsatte, og graden av vaksineforsyning. Den danske beredskapsplanen var ikke oppdatert og heller ikke tilpasset en pandemi med en varighet og styrke som det covid-19-pandemien har fått.197

9.3 Arbeidet med vaksineprioriteringene

Vaksiner mot covid-19 ble utviklet, godkjent og distribuert i et tempo verden aldri har sett før.198 Følgelig var det sommeren og høsten 2020 stor usikkerhet om vaksinenes effekt og eventuelle bivirkninger. Det var også usikkert om, og eventuelt når, Norge ville få tilgang på vaksiner. Våren 2020 vurderte FHI det som utenkelig at vaksiner skulle bli tilgjengelige i løpet av 2020.199

Første fase i arbeidet med vaksinene

HOD tok over ansvaret for innkjøpet av vaksiner våren 2020. Samtidig etablerte FHI en egen arbeidsgruppe internt, bestående av ansatte med ekspertise på vaksiner. Arbeidsgruppen holdt seg oppdatert på utviklingen av covid-19-vaksinene. Dette ble forløperen til det videre arbeidet i FHI med å utvikle koronavaksinasjonsprogrammet.200

Som det går fram av «Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlig smittsomme sykdommer», har HOD, eller eventuelt regjeringen, ansvaret for hvem som skal prioriteres, og i hvilken rekkefølge i en situasjon med knapphet på vaksiner.201

Den første gangen spørsmålet om prioritering av vaksiner ble tatt opp i en regjeringskonferanse var 19. mai 2020. Ved behandlingen av et r-notat som omhandlet regjeringens engasjement for å mobilisere internasjonal politisk støtte til et globalt system for rettferdig fordeling av covid-19-vaksiner og ivaretakelse av regjeringens ansvar overfor egen befolkning, konkluderte regjeringen blant annet følgende om prioriteringen:

Tidlig vaksinering er helsepersonell og risikogrupper er prioritert.202

Arbeidet med å utvikle selve vaksinestrategien fortsatte i juni 2020. I et brev 2. juni ga HOD FHI ansvaret for å vurdere hvordan ulike scenarioer for vaksinasjon og vaksinetilgang ville påvirke smittespredning og behovet for andre tiltak. HOD skrev i brevet at «hvilke grupper som vil kunne prioriteres først vil blant annet avhenge av internasjonale anbefalinger på bakgrunn av vaksinetilgang, men tidlig vaksinering av helsepersonell og risikogrupper er per i dag prioritert».203

Sommeren 2020 ga HOD de første formelle oppdragene om vaksiner til FHI. FHI fikk blant annet i oppdrag, sammen med Helsedirektoratet, å vurdere hvilken effekt vaksinen ville ha på smittespredning. De skulle også se på effekten av å gi helsepersonell og risikogrupper tilbud om vaksine kontra det å gi tilbud til hele befolkningen.

FHI og Helsedirektoratets modelleringer

FHI og Helsedirektoratet leverte en felles besvarelse 29. juni 2020. De hadde utviklet en matematisk modell for smittespredning til støtte for vurderingene. Modelleringen viste at det ville ha mindre effekt på r-tallet og flokkimmunitet å vaksinere eldre, som har færre kontakter, enn å vaksinere befolkningen med høyere kontakthyppighet. Andre hovedfunn var at vaksinasjon av helsepersonell og risikogrupper ville redusere antallet dødsfall og belastningen på sykehusene, men at det ikke ville beskytte den øvrige befolkningen mot oppblussing av smitte. Dermed ville det fortsatt være behov for smittereduserende tiltak. Konklusjonen var at det ville ha størst effekt på smittespredning å vaksinere hele befolkningen.204

FHI og Helsedirektoratet presiserte at flere av parameterne var usikre på grunn av mange uavklarte spørsmål knyttet til vaksinene. Det var også «store kunnskapshull knyttet til immunologisk effekt av naturlig infeksjon og vaksiner».205 Derfor ville «vurderingen av en slik usikkerhet bygge på antakelser – og ikke på solid vitenskapelig kunnskap». Det ble lagt til grunn at 75 prosent av helsepersonell og risikogrupper ville la seg vaksinere, mot 50 prosent i den øvrige befolkningen. Det ble presisert at dette var et «optimistisk scenario».

Disse konklusjonene presenterte FHI for regjeringens covid-19-utvalg (RCU) 2. juli 2020. FHI anbefalte at regjeringen først vaksinerte risikogrupper og helsepersonell og samtidig opprettholdt smitteverntiltakene i samfunnet. Deretter anbefalte FHI å vaksinere hele befolkningen når flere vaksiner var tilgjengelige.206

En sannsynlig hovedprioritering kommer til syne

I «RCU-notat om arbeidet med å sikre den norske befolkningen vaksine» til møte i RCU 2. juli 2020, foreslo helse- og omsorgsministeren, utenriksministeren og utviklingsministeren å gjøre tidlig vaksinering av hele befolkningen til regjeringens hovedprioritering i vaksinearbeidet.

I tillegg til en rekke beslutninger om anskaffelse av vaksiner, konkluderte RCU med følgende:

Tidlig vaksinering av hele befolkningen er regjeringens hovedprioritering i vaksinearbeidet. […]207

De to påfølgende månedene tok RCU beslutninger om utvikling, anskaffelse og finansiering av vaksiner. Oppdragene fra HOD til FHI dreide seg om tilgangen til vaksiner og hvilken strategi som burde velges for å anskaffe dem.208

I september 2020 tiltok arbeidet med vaksinestrategien, med flere sentrale hendelser. I regjeringskonferansen 3. september oppdaterte FHI-direktør Camilla Stoltenberg regjeringen om vaksinearbeidet.209 Her informerte hun om FHIs planer om å etablere et eget program, koronavaksinasjonsprogrammet, for å «forberede, gjennomføre og følge opp vaksinasjon». Skissen av programmet skulle HOD få dagen etter, og programmet skulle opprettes 7. september.

Forstørr bilde

Kilde: FHI

Koronavaksinasjonsprogrammet utarbeides

Den 15. september 2020 ga HOD formelt FHI oppdraget med å utarbeide en nasjonal plan for vaksinasjon.210 Planen skulle ta utgangspunkt i eksisterende planverk og lages for å kunne starte opp vaksinasjon innen 1. desember 2020. HOD skulle informeres gjennom ukentlige statusmøter. Arbeidet skulle skje i samarbeid med Helsedirektoratet, Legemiddelverket, Direktoratet for e-helse og Norsk helsenett. I tillegg fikk FHI i oppdrag å vurdere om covid-19-vaksinasjon burde inngå som en del av det nasjonale vaksinasjonsprogrammet, og om vaksinasjon burde være gratis for befolkningen.

For å utarbeide koronavaksinasjonsprogrammet etablerte FHI en intern styringsstruktur. Denne var en videreutvikling av arbeidsgruppen som ble opprettet våren 2020. Den øverste ledelsen besto av FHI-direktør Camilla Stoltenberg, programdirektør Geir Bukholm og en utøvende programeier. Videre etablerte FHI seks prosjektgrupper med ledere som også var en del av programledelsen. Programledelsen hadde tre statusmøter i uken, hvor det er blitt ført referater. I tillegg hadde den øverste programledelsen tre ukentlige drøftingsmøter, hvor det ikke ble ført referater.

FHIs arbeid med vaksinasjonsprogrammet ble tett fulgt opp av HOD.211 I løpet av høsten 2020 var det en rekke uformelle møter mellom HOD og FHI. I desember 2020 ble møtene formalisert til ukentlige styringsmøter ledet av departementsråden i HOD. I tillegg var representanter fra Helsedirektoratet, Legemiddelverket, Direktoratet for e-helse og RHF-ene (de regionale helseforetakene) til stede. I møtene informerte FHI om status for koronavaksinasjonsprogrammet. Det var deretter mulig å gi innspill til prioriteringer av vaksiner, gjennomføringen av vaksinasjonen og kommunikasjonen.212 Styringsstrukturen skulle blant annet bidra til at HOD kunne «ta beslutninger og følge opp programmet».213

Selve grunnlaget for prioriteringene baserte seg på arbeidet i FHIs prosjektgrupper og på eksterne rapporter som ble utført på oppdrag fra gruppene. FHIs prosjektgruppe med ansvar for anbefalinger og prioriteringer besto av seks–sju personer. Prosjektgruppen arbeidet med å skaffe kunnskap om vaksinene, etiske vurderinger, risikogrupper, epidemiologiske scenarioer og samfunnsøkonomiske konsekvenser.

HOD ga fortløpende oppdrag til FHI. Oppdragene ble behandlet i prosjektgruppene og besvart av FHI underveis. Alle besvarelsene gikk via programledelsen. I en av besvarelsene anbefalte FHI å organisere covid-19-vaksinasjon som en del av det nasjonale vaksinasjonsprogrammet og tilby vaksinene gratis. Dette innebar at vaksinasjonen ville bli gjennomført innenfor det etablerte rammeverket, tilsvarende som ved influensa- og barnevaksinasjon, og regulert av smittevernloven.

Regjeringens første beslutning

I tråd med FHIs anbefaling konkluderte regjeringen i r-konferanse 12. oktober 2020 blant annet slik:

• 1. Vaksinasjon mot covid-19 organiseres som en del av det nasjonale vaksinasjonsprogrammet.

• 2. Forslag om endringer knyttet til at vaksinasjon mot covid-19 inngår i forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram sendes på offentlig høring.

• 3. Norges befolkning tilbys vaksinasjon mot covid-19 uten egenbetaling.

• 4. Staten dekker kommunenes og helseforetakenes kostnader knyttet til vaksinasjon mot covid-19, samt fremtidige erstatningsutbetalinger.214

Dette var i tråd med «Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer».215 FHI har beskrevet dette som en av de viktigste anbefalingene og beslutningene høsten 2020.216

Dagen etter, den 13. oktober 2020, informerte helse- og omsorgsministeren Stortinget om at FHI hadde fått i oppdrag å utarbeide en nasjonal plan for vaksinasjon – herunder å gi anbefalinger om hvilke grupper som skulle få vaksiner først. Regjeringen hadde besluttet at helse- og omsorgsministeren skulle komme tilbake til regjeringen med en plan for vaksinasjon etter at FHI hadde gitt sine anbefalinger. Planen skulle blant annet inneholde forslag til hvilke grupper som skulle prioriteres, og tiltak som kunne sikre effektiv vaksinering.217

WHOs og EUs anbefalinger om prioriteringer

WHO publiserte i september og oktober 2020 flere konkrete anbefalinger om grunnleggende verdier og rammer for faglig prioritering av covid-19-vaksiner i en situasjon med knapphet. Som et utgangspunkt for prioritering av vaksiner foreslo WHO følgende:

• Fase én: I fase én vil vaksineforsyningen dekke 1–10 prosent av befolkningen. Personale i helsesektoren med høy eller meget høy risiko for smitte eller for å smitte andre bør først prioriteres, deretter den eldre befolkningen etter alder.

• Fase to: I fase to vil vaksineforsyningen dekke 11–20 prosent av befolkningen. Øvrige personer med økt risiko, som personer i utsatte grupper, annet helsepersonell og utvalgt personale i utdanningssektoren.

• Fase tre: I fase tre vil vaksineforsyningen dekke 21–50 prosent av befolkningen. Øvrig personale i samfunnskritiske nøkkelfunksjoner.

WHOs anbefaling om først å prioritere helsepersonell er i tråd med prioriteringsrekkefølgen i den norske pandemiplanen.

EU-kommisjonen beskrev på sin side to mulige målsettinger for utrulling av vaksiner i EU. Den første var å beskytte de mest sårbare gruppene og individene. Den andre var å forsinke og redusere smittespredning. Ut fra disse målsettingene anbefalte EU-kommisjonen at følgende grupper ble vurdert for en eventuell prioritering: personale i helse- og omsorgssektoren, personer over 60 år, personer med kroniske sykdommer og slik økt risiko for alvorlig sykdom og død, personer som ivaretar samfunnskritiske funksjoner utenfor helsesektoren, samfunnsgrupper og arbeidstagere som ikke har mulighet til å holde fysisk avstand, sosialøkonomisk sårbare grupper og særlig nasjonale grupper med økt risiko.218

Ekspertgruppe i etikk foreslår prioriteringer

FHI satte ned en ekstern ekspertgruppe i etikk og prioritering for å komme med anbefalinger om prioriterte grupper. Dette kom i stand fordi det var forventet knapphet på vaksiner når vaksinasjonen kom i gang. I den første fasen av vaksinasjonen ville det dermed være behov for å prioritere.219

Ekspertgruppen besto av seks fageksperter på etikk og prioritering, med fagbakgrunn fra medisin, filosofi og statsvitenskap. FHI hadde sekretariatfunksjonen. Arbeidet skulle gjennomføres i løpet av seks uker høsten 2020, og utvalget hadde seks formelle møter. Ekspertgruppens rapport ble offentliggjort 15. november 2021.220

FHI fulgte ekspertgruppens anbefalinger for hvilke grupper som skulle prioriteres. Store deler av rapporten ble tatt direkte inn i FHIs strategidokument som ble levert til HOD samme dag, og som ble vedtatt av regjeringen 1. desember 2020. Vi redegjør for hovedtrekkene i ekspertgruppens rapport nedenfor.

Ekspertgruppens kriterier

Ekspertgruppen tok utgangspunkt i eksisterende prinsipper for helseprioriteringer i den offentlige helsetjenesten.221 Prinsippene innebærer at prioriteringene skal følge tre kriterier. Kriteriene skal vurderes både samlet og hver for seg.

• Det første er nyttekriteriet, som innebærer at tiltak som fungerer, skal prioriteres framfor tiltak som ikke fungerer.

• Det andre er ressurskriteriet, som innebærer at rimelige tiltak skal prioriteres framfor dyre tiltak.

• Det tredje er alvorlighetskriteriet, som innebærer at mer alvorlige tilstander skal prioriteres framfor mindre alvorlige tilstander.

Kriteriene er forankret i prioriteringsforskriften.222 Ekspertgruppen mente at verdiene likeverd, velferd, likhet, tillit og legitimitet var av særlig betydning for prioriteringene. Tillit ville sikres ved å følge de andre verdiene og i tillegg ved å følge prinsippet om at vaksinasjon skal være frivillig.

Ekspertgruppens mål

Basert på verdiene over, og regjeringens overordnede mål for pandemihåndteringen om å «ivareta helse, redusere forstyrrelser i samfunnet og beskytte økonomien», utarbeidet ekspertgruppen fem mål for vaksinasjonsprogrammet. Disse ble rangert etter viktighet:

• 1. Redusere risiko for død

• 2. Redusere risiko for alvorlig sykdom

• 3. Opprettholde essensielle tjenester og kritisk infrastruktur

• 4. Beskytte sysselsettingen og økonomien

• 5. Gjenåpne samfunnet

Dersom to eller flere mål kom i konflikt med hverandre, skulle målet med høyest rangering bli prioritert.

Forstørr bilde

Kilde: Ekspertgruppen for etikk og prioritering

Ekspertgruppens anbefaling

Med utgangspunkt i de fem overordnede målene anbefalte ekspertgruppen en dynamisk prioritering av vaksiner. Den dynamiske prioriteringen skulle ta hensyn til pandemiens forløp, vaksinenes egenskaper og smittesituasjonen i Norge.

Ekspertgruppen definerte grupper av personer som burde prioriteres, og ga tydelig uttrykk for at rekkefølgen måtte ses i sammenheng med hvordan pandemien utviklet seg. Den dynamiske prioriteringen skulle, ifølge ekspertgruppen, foregå som vist i figur 9.2. Med lavt smittepress skulle først og fremst risikogrupper og helsepersonell prioriteres, i den rekkefølgen. Ved utbredt smitte (scenario 2b) burde derimot helsepersonell prioriteres først. Begrunnelsen var at kapasitetsproblemer i helsevesenet som følge av økt smitte ville gå ut over hele befolkningen. Ved utbredt smitte var det fare for at kritiske samfunnsfunksjoner fikk problemer, og disse burde dermed inngå som en tredje prioriteringsgruppe.

Ekspertgruppen anbefalte også å vurdere geografisk prioritering av vaksiner «dersom smittepresset viser store forskjeller mellom ulike geografiske områder i Norge når vaksinen først blir tilgjengelig».223 Ekspertgruppen skrev at en slik geografisk prioritering «ikke minst kan […] bidra til at de mest inngripende smittetiltakene i områder med høyt smittepress kan løftes raskere, og dermed vil bidra til en beskyttelse av sysselsettingen og økonomien, samt en gjenåpning av samfunnet». Videre presiserte utvalget at prioriteringene måtte ses i lys av utviklingen av smittesituasjonen, og det måtte gjøres nye vurderinger når den første fasen av vaksinasjonen var over.

Vedtagelsen av og innholdet i vaksinasjonsprogrammet i desember 2020

Som nevnt ble ekspertgruppens anbefalinger lagt til grunn for det videre arbeidet i FHI. Dette gjaldt verdiene og målene for programmet samt prinsippet om dynamisk prioritering ut fra smittesituasjon. FHIs endelige prioritering baserte seg i tillegg på kunnskap om vaksinene og hvem som var i risikogrupper og andre grupper som ble vurdert for vaksinasjon. FHI benyttet også matematiske modeller for å vurdere ulike vaksinasjonsscenarioer.

FHI leverte koronavaksinasjonsprogrammet til HOD i to rapporter. Den første delen ble levert i en rapport til HOD 15. november 2020224 og dannet utgangspunktet for vaksinestrategien som senere ble vedtatt av regjeringen. Her framgikk FHIs overordnede anbefalinger om prioriteringer av ulike grupper for vaksinasjon, som skissert av ekspertgruppen for etikk og prioritering. I tillegg inneholdt rapporten planer for implementering, kommunikasjon, overvåking og oppfølging.225 FHI presiserte at kunnskapen om tilgjengelighet og vaksinenes effekt fortsatt var svært mangelfull. Blant annet var det fortsatt lite kunnskap om vaksinenes effekt på smittespredning. FHI la dermed til grunn at det ikke var en slik effekt.

Regjeringen vedtar strategien

Regjeringen behandlet FHIs første rapport med anbefalinger om vaksinasjon mot covid-19 1. desember 2020. I et r-notat til regjeringskonferansen 1. desember 2020 fremmet helse- og omsorgsministeren et forslag til mål og prioriteringer. Det fremkommer av r-notatet at helse- og omsorgsministeren var enig i FHIs anbefalte prioriteringsrekkefølge.226

Finansministeren skrev i sin merknad til notatet blant annet:

Valg av vaksinestrategi kan være avgjørende for hvor lenge omfattende smitteverntiltak må opprettholdes. I helseministerens forslag er reduksjon av smitteverntiltak ikke tillagt vekt, fordi vi mangler kunnskap om hvorvidt vaksiner fører til redusert smittespredning. Selv om det er usikkert i hvor stor grad vaksinering fører til redusert smitte, så bør vi ikke heller lage en strategi for hele vaksinasjonsprogrammet som fullstendig ser bort fra denne effekten. Det er derfor for tidlig å konkludere hvordan prioriteringen skal være gjennom hele programmet. Det er i første omgang behov for å ta stilling til hvem som skal få de aller første vaksinedosene. Det fremstår klart at risikogrupper i områder med høy smitte bør prioriteres. I disse områdene er det størst risiko for alvorlig sykdom og død, samtidig som smitteverntiltakene er mest omfattende og kostbare. Videre bør helsepersonell i disse områdene vurderes for vaksinasjon i lys av smittesituasjonen.

Finansministeren pekte også på at «[n]ye samfunnsøkonomiske analyser vil leveres 11. desember og at oppdatert anbefaling fra FHI skal komme 15. desember». Han foreslo at «Helseministeren bør komme tilbake til regjeringen når den oppdaterte anbefalingen fra FHI er klar».

De øvrige statsrådene hadde ikke merknader til r-notatet.

Regjeringen konkluderte blant annet med følgende:

• 1. Koronavaksinasjonsprogrammet har samme overordnede mål som regjeringens strategi og plan for håndtering av covid-19-pandemien: ivareta helse, redusere forstyrrelser i samfunnet og beskytte økonomien.

• 2. Regjeringen slutter seg til en dynamisk prioritering tilpasset smittesituasjonen og ny kunnskap om vaksinenes virkemåte med følgende prioriteringsrekkefølge i den innledende perioden av koronavaksinasjonsprogrammet når tilgang til vaksine er begrenset (prioriteringsrekkefølgen vil kunne tilpasses kategoriene i det nye systemet for å risikovurdere smittesituasjonen):

  • a. Scenario 1a (kontroll): Risikogrupper prioriteres først, deretter helsepersonell.

  • b. Scenario 1b (kontroll med klynger): Risikogrupper prioriteres først, deretter helsepersonell. Det vurderes om helsepersonell i sykehjem og helsepersonell som er særlig utsatt for smitte, skal prioriteres høyere i utbruddsområder.

  • c. Scenario 2a (delvis kontroll): Risikogrupper prioriteres først, deretter helsepersonell. Geografisk prioritering vurderes.

  • d. Scenario 2b (utbredt smitte): Helsepersonell prioriteres først, deretter risikogrupper før kritiske samfunnsfunksjoner. Geografisk prioritering vurderes.

• 3. Helse- og omsorgsministeren og statsministeren gis fullmakt til å gjennomføre den innledende perioden av koronavaksinasjonsprogrammet inntil ny regjeringsbehandling i januar 2021, eller tidligere dersom det foreligger data som tilsier en endret strategi, med de mål og prioriteringer som framfår av konklusjonspunkt 1 og 2 basert på smittesituasjonen og oppdatert kunnskap om de enkelte vaksinenes egenskaper. […]227

Vaksinestrategien regjeringen vedtok var i tråd med anbefalingene fra FHI og ekspertgruppen i etikk og prioritering.

Innspill i strategiarbeidet fra eksterne

Etter den første rapporten 15. november fortsatte FHI å samle kunnskap om vaksinenes effekt, risikogruppene og andre forhold som var relevante for å kunne starte vaksineringen i desember 2020. FHI hentet også inn kunnskap fra andre fagmiljøer. Som påpekt av finansministeren i r-notatet 30. november ble det blant annet innhentet en analyse av samfunnsøkonomiske konsekvenser ved ulike vaksinasjonsstrategier.228 I denne analysen konkluderes det med at ut fra et samfunnsøkonomisk perspektiv burde risikogruppene vaksineres først, med en intern prioritering slik at de eldste ble vaksinert først. I analysen sto det videre:

Dette kan kombineres med en regional strategi, og dette er antagelig hensiktsmessig dersom det er et veldig begrenset antall tilgjengelige doser i starten, og store forskjeller i smittetrykk mellom kommunene. Hvis vi ikke prioriterer befolkningen i de områdene som er mest rammet, må kostbare smitteverntiltak videreføres lenger enn strengt tatt nødvendig med følger for hele landets økonomi.229

I rapporten ble det også foreslått å vurdere insentiver for vaksinasjon til dem med høy kontaktrate og liten risiko for å bli syke. Formålet var å gjøre vaksinering «lønnsomt» og få flest mulig til å vaksinere seg. Ett forslag var at virksomheter kunne stille krav om vaksinering for å slippe inn kunder. Det ble pekt på at dette eventuelt først måtte innføres når det var nok vaksinedoser til alle som ønsket vaksine. Det går fram av kommunikasjon mellom HOD og FHI at ingen av dem støttet en slik ordning. HOD skrev til FHI om forslaget om insentiver: «Dette får FHI vurdere selv, men departementet tenker ikke at dette er noe som skal prioriteres.»230 FHI henviste i sitt svar til strategidokumentet 15. november hvor det står eksplisitt at FHI «ikke støtter […] en slik ordning».231 Det var ikke innført noen slike insentiver da kommisjonen avsluttet sin gransking.

I arbeidet med de endelige anbefalingene fikk FHI også innspill fra interessegrupper, som blant annet Legeforeningen, Sykepleierforbundet og KS.

Oppdatert plan med konkret vaksinasjonsstart

FHI leverte den andre delen av koronavaksinasjonsprogrammet i en rapport til HOD 15. desember 2020. Dette var en oppdatert versjon av rapporten 15. november og inneholdt konkrete planer for å kunne starte vaksinasjonen i desember 2020.

På dette tidspunktet hadde FHI mer informasjon om hva Norge ville motta av vaksiner. Det var blant annet blitt klart at Pfizer-vaksinen ville bli tilgjengelig først, ikke den fra AstraZeneca, som myndighetene tidligere hadde trodd. Å frakte Pfizer-vaksinen innebar store logistikk- og transportutfordringer. Vaksinen måtte transporteres i minus 75 grader og ved bruk av ultrafryser. Dette hadde aldri vært gjort før i Norge, og det krevde derfor mye planlegging. De oppdaterte anbefalingene fra FHI 15. desember beskrev hvordan dette kunne løses.

I tillegg inneholdt FHIs rapport en konkret prioriteringsliste over hvilke risikogrupper som skulle vaksineres, og i hvilken rekkefølge. Modelleringer fra FHI viste at den beste vaksinestrategien for å minimere antall innleggelser og tallet på døde var å vaksinere de eldste først – uten en geografisk prioritering til områder med vedvarende høyt smittetrykk og mange innleggelser. Strategidokumentet inneholdt også en uprioritert liste over helsepersonell i pasientnært arbeid.

Prioriteringen slik den ble ved oppstarten av vaksinasjonen

FHIs prioriterte rekkefølge for koronavaksinasjon som ble lagt fram 15. desember 2020, så slik ut:232

• 1. Beboere i sykehjem

• 2. Alder 85 år og eldre

• 3. Alder 75–84 år

• 4. Alder 65–74 år og samtidig personer mellom 18–64 med sykdommer/tilstander med høy risiko for alvorlig forløp

• 5. Alder 55–64 år med underliggende sykdom/tilstand

• 6. Alder 45–54 år med underliggende sykdom/tilstand

• 7. Alder 18–44 år med underliggende sykdom/tilstand

• 8. Alder 55–64 år

• 9. Alder 45–54 år

I løpet av pandemien kom det til flere nye prioriteringsgrupper, blant annet for helsepersonell, yngre aldersgrupper og ansatte i skoler og barnehager. Usikkerheten knyttet til vaksinenes effekt, eventuelle bivirkninger og pandemiens utvikling var i desember 2020 fortsatt en utfordring. FHI skrev dette om usikkerhetene som forelå:

Gitt den store mengden av ubesvarte spørsmål rundt vaksinene […] vil det være behov for å oppdatere anbefalingene våre når ny kunnskap blir tilgjengelig. Anbefalingene framstår derfor som foreløpige, og det legges opp til en jevnlig revurdering for å se om konklusjonene våre må oppdateres i lys av ny informasjon.233

Det var lenge usikkert om koronavaksinene hadde effekt på smittespredning. Da strategien ble utarbeidet, la FHI vekt på at det ikke fantes forskning som viste at vaksinene bidro til redusert smittespredning. Dette endret seg imidlertid utover i pandemien. På bakgrunn av uformelle samtaler og formelle intervjuer med FHI og Helsedirektoratet mener kommisjonen det er sannsynlig at FHIs oppfatning om at vaksinene ikke hadde smittereduserende effekt, fikk betydning for anbefalingene.234

I rapporten 15. desember 2020 skrev FHI videre at fordi Norge er langt inne i en covid-19-pandemi, så vil «[…] ikke koronavaksinasjonsprogrammet forhindre behovet for omfattende smitteforebyggingstiltak, men snarere legge grunnlag for at de langsomt kan oppheves».

Nærmere om prioriteringene og anbefalingene fra FHI

FHI definerte i rapportene 15. november og 15. desember høy alder som en selvstendig risikofaktor for alvorlig forløp og død av covid-19. Det var økende risiko med økt alder. Videre ble det lagt til grunn at risikoen øker fra 65 år og oppover – og da øker også forekomsten av kroniske sykdommer. FHI mente at beboere på sykehjem var spesielt utsatt for alvorlig forløp på grunn av kombinasjonen høy alder, underliggende sykdommer og skrøpelighet. Det var bakgrunnen for at denne gruppen, som i Norge besto av 40 000 personer, ble prioritert først i mange europeiske land, inkludert i Norge og Danmark.

Medisinske risikogrupper

FHI definerte personer med følgende sykdommer eller tilstander som medisinske risikogrupper og dermed prioritert for vaksinasjon:

• Organtransplantasjon

• Immunsvikt

• Hematologisk kreftsykdom siste fem år

• Annen aktiv kreftsykdom, pågående eller nylig avsluttet behandling mot kreft (spesielt immundempende behandling, strålebehandling mot lungene eller cellegift)

• Nevrologiske sykdommer eller muskelsykdommer som medfører nedsatt hostekraft eller lungefunksjon

• Kronisk nyresykdom eller betydelig nedsatt nyrefunksjon

• Kronisk leversykdom eller betydelig nedsatt leverfunksjon

• Immundempende behandling som ved autoimmune sykdommer

• Diabetes

• Kronisk lungesykdom (annet enn velregulert astma)

• Fedme med KMI på 35 kg/m² eller høyere

• Demens

• Kronisk hjerte- og karsykdom (utenom høyt blodtrykk)

• Hjerneslag

De seks første tilstandene hadde vist seg å gi høy risiko for alvorlig forløp og død også hos yngre. Denne listen ble justert utover i pandemien, etter hvert som ny kunnskap ble tilgjengelig.

Helsepersonell

Helsepersonell ble ikke prioritert for vaksinasjon i desember 2020. FHI skrev 15. november at en anbefaling om vaksinasjon av helsepersonell måtte begrunnes med ansattes egen risiko for alvorlig forløp, om de hadde kontakt med sårbare pasienter, og behovet for å opprettholde beredskap i helseinstitusjonene. Samtidig pekte FHI på pandemiplanens prioritering av helsepersonell øverst og skrev følgende:

Planen tok utgangspunkt i tre scenarier av varierende alvorlighetsgrad, men modellen tok ikke høyde for smitteverntiltak. Smitteverntiltakene som er iverksatt i den nåværende pandemien har imidlertid hatt god effekt, og spørsmålet om hvorvidt helsepersonell eller grupper av helsepersonell skal prioriteres fremfor eller på linje med risikogrupper må vurderes på nytt i lys av dette, og i lys av kunnskap om vaksinene og pandemiens forløp.235

FHI trakk videre fram at hvis vaksinene bidro til redusert smittespredning, ville vaksinasjon av helsepersonell også bidra til å beskytte risikogruppene. FHI utarbeidet deretter en uprioritert liste av helsepersonell med pasientnært arbeid, som ble publisert 15. desember 2020. Dette utgjorde ca. 370 000 personer. Beslutningen om å iverksette vaksinasjon av helsepersonell ble tatt senere.

Geografi

Ved store geografiske forskjeller i smitte foreslo FHI å vurdere om vaksinene skulle prioriteres dit smitten var høyest. Dette, skrev FHI, «vil imidlertid avhenge av vaksinenes evne til å stoppe spredning, hvor raskt man kan forvente effekt og om det trengs flere doser».236 I tillegg ville det avhenge av hvordan de geografiske ulikhetene utviklet seg. Videre skrev FHI i rapporten til HOD at det var bedre å vente med en slik fordeling til det forelå mer kunnskap om vaksinene. De uttrykte dette slik:

Det er noen forhold som taler mot å bruke geografiske ulikheter i smitte for å prioritere vaksiner. Mange reiser fra rurale til urbane strøk i jobb- eller fritidssammenheng, og også i mindre samfunn ser vi relativt store utbrudd selv om spredningspotensialet er mindre der det er færre mennesker […]. Avhengig av hvor streng prioritering det er nødvendig gjøre, kan en geografisk prioritering i henhold til smitte være bare fra å vaksinere deler av landet (få doser) til man starter i de deler av landet med høyest smitte og deretter vaksinerer seg utover. […] Om ikke geografisk prioritering brukes som et styrende prinsipp i prioriteringen av vaksiner, vil det fortsatt være gode grunner til å planlegge for et beredskapslager av vaksiner for å kunne bruke disse reaktiv ved større utbrudd i områder med lav vaksinedekning.237

Det ble senere etablert et beredskapslager som skissert av FHI. Men vaksinedosene i dette lageret ble ikke brukt reaktivt ved utbrudd, som foreslått i strategien. Vi kommer tilbake til konsekvensene av dette under omtalen av den geografiske prioriteringen som senere ble vedtatt vinteren og våren 2021.

Smitteeksponerte yrker

FHI pekte i desember 2020 på at enkelte yrkesgrupper – også utover helsepersonell – var eksponert for smitte og rammet av covid-19 i større grad enn andre, uten at det ble anbefalt at disse i denne omgang skulle prioriteres. I første fase av pandemien var det økt risiko for sjåfører i persontrafikk og helsepersonell. I andre fase var det økt risiko for bartendere, kelnere, matbutikkansatte, drosjesjåfører og flyverter, ifølge en norsk studie.238 Lærere og barnehagepersonell ble også omtalt spesifikt, men FHI konkluderte med at det ikke syntes å være økt risiko for smitte for disse yrkesgruppene. FHI pekte på barns beskjedne rolle i smittespredningen som mulig forklaring.

Kritiske samfunnsfunksjoner

FHI anbefalte ikke å prioritere personer som arbeidet i sentrale samfunnskritiske tjenester – med mindre smitten kom ut av kontroll. Pandemiplanen beskriver at nøkkelpersonell vil kunne få særskilt prioritering ved fare for at samfunnskritiske tjenester bryter sammen. Myndighetene foretok ikke en slik prioritering under svineinfluensapandemien i 2009.

Om personer i samfunnskritiske tjenester skrev FHI i desember 2020:

De aller fleste arbeidstakere i samfunnskritiske tjenester vil også kunne beskytte seg mot smitte ved å etterleve de til enhver tid gjeldende smitteverntiltak, som til nå har hindret et stort sykdomsfravær i disse yrkesgruppene. Det er også flere […] problemer med å avgrense slike grupper, logistiske og kommunikasjonsmessige forhold som må vurderes nøye før man velger å prioritere slike yrkesgrupper for vaksinasjon.239

Barn og ungdom

FHI anbefalte ikke å vaksinere barn og unge i desember 2020. Dette gjaldt uavhengig av underliggende sykdom. Begrunnelsen var at barn og unge hadde svært lav risiko for alvorlig sykdom. Det ble også antatt at barn og unge i mindre grad enn voksne bidro til smittespredning. Hvilken rolle ungdommer hadde i smittespredning, var mer usikkert. Vaksinene var på dette tidspunktet heller ikke utprøvd på barn og unge.

Gravide

FHI skrev i desember 2020 at det ikke var kunnskap om vaksinenes sikkerhet og effekt på gravide, og vaksinasjon ble dermed ikke anbefalt. Den kunnskapen myndighetene hadde den gang, viste at en stor andel av gravide med covid-19 ikke ville få symptomer. Men de som først fikk symptomer, hadde økt risiko for sykehusinnleggelse og intensiv- og respiratorbehandling.

Særlig utsatte grupper

Det var mer smitte, sykehusinnleggelser og dødsfall som følge av covid-19 blant deler av innvandrerbefolkningen enn i den øvrige befolkningen. FHI skrev 15. desember 2020 at årsaken til at enkelte befolkningsgrupper hadde økt risiko for smitte og alvorlig sykdom, sannsynligvis var et samspill mellom flere forhold. Eksempler som ble trukket fram, var etnisk bakgrunn, lav inntekt, fattigdom og å leve i dårlig stilte områder. Det var derfor ekstra viktig å følge opp disse befolkningsgruppene med kommunikasjon, innkalling til og gjennomføring av vaksinasjon.

Oppstarten av vaksineringen

Dagen etter at FHI leverte den andre delen av vaksinestrategien, informerte HOD på styringsmøtet i koronavaksinasjonsprogrammet om at den første vaksineleveransen skulle komme til Norge på julaften. HOD informerte om EUs planer, herunder om European Medicines Agencys (EMA) planlagte godkjenning av Pfizer-vaksinen 21. desember 2020 og anbefalingen om å starte vaksinasjon i hele EU-området på julaften.240

FHI hadde allerede laget veiledere til kommuner og helsepersonell og egne planer for kommunikasjon, digitalisering og overvåking av bivirkninger. Det ble også lagt ned mye arbeid i å få på plass en ultrakjølekjede for å kunne transportere Pfizer-vaksinen rundt til sykehusapotekene elleve steder i landet. Logistikken knyttet til utrullingen av vaksinen er i flere forklaringer framhevet, som noe av det mest krevende ved vaksinearbeidet.241

Den 21. desember 2020 ble Pfizer-vaksinen, som den første vaksinen mot covid-19, godkjent av EMA og Legemiddelverket. Den 26. desember 2020 kom de første 10 000 Pfizer-vaksinene til Norge. De ble levert til Oslo universitetssykehus (OUS) og prioritert til bruk ved sykehjem i Oslo og seks nærligende kommuner med høyt smittetrykk.242 Den aller første dosen ble satt på 67 år gamle Svein på Ellingsrudhjemmet i Oslo 27. desember 2020, som ble foreviget av Dagsrevyen da han omtalte hendelsen som «en månelanding».

Forstørr bilde

Foto: Torstein Bøe / NTB

Endringer i prioriteringene

Det første formelle oppdraget om å vurdere endringer i strategien ga HOD til FHI 21. desember 2020, med frist til midten av januar 2021.243 I denne perioden mottok FHI i tillegg en rekke spørsmål på e-post fra HOD om rapporten 15. desember. Spørsmålene fra HOD omhandlet digitalisering, bivirkninger, uttrekk av risikopasienter, melding til SYSVAK, hjemmesykepleien, omsorgstjenester og midlertidig rekvireringsrett for sykepleiere.244 FHI understreket i en besvarelse til HOD at «flere og detaljerte oppdrag i perioden fremover kan forsinke viktig arbeid». FHI skrev videre at «vi ber derfor om at departementet er tilbakeholdne med detaljerte skriftlige spørsmål og oppdrag i denne fasen».245

Prioritering av helsepersonell

Mens arbeidet med å sette de første vaksinene pågikk i romjulen 2020, kom den første endringen i prioriteringene. Allerede lille julaften ble vaksinasjon av helsepersonell diskutert i FHIs programledelse. FHI hadde fått flere kritiske tilbakemeldinger fra Legeforeningen, Sykepleierforbundet og KS. Helse Sør-Øst hadde også direkte kontakt med FHI om den manglende prioriteringen av helsepersonell.246 Ledelsen i Helse Sør-Øst forklarte dette slik:

Som adm.dir. i Helse Sør-Øst RHF var jeg tydelig på at gjeldende planverk ikke ble fulgt når det gjaldt hvilken rekkefølge som ble valgt for de første gruppene som fikk vaksine.247

På grunn av frykt for at smitten skulle blusse opp etter jul, anbefalte FHI i en besvarelse 29. desember å forberede vaksinasjon av de høyest prioriterte helsepersonellgruppene.248 FHI anbefalte at spesialisthelsetjenesten fikk 30 000 vaksinedoser fra januar 2021, og at kommunene satte av inntil 20 prosent av vaksinedosene til helsepersonell.249 FHI skrev at helsepersonell i primærhelsetjenesten med direkte pasientkontakt, som var kritisk vanskelig å erstatte, burde prioriteres. RCU vedtok den første endringen av vaksinestrategien på et møte samme dag. RCU konkluderte med følgende:

Det forberedes vaksinasjon av de høyest prioriterte helsepersonellgruppene samtidig med de eldste i risikogruppen, i tråd med FHIs anbefalinger.250

Det framkommer i et r-notat til regjeringskonferansen 25. januar 2021 at denne beslutningen ble vurdert som en del av den «dynamiske prioriteringsmodellen» regjeringen vedtok den 1. desember: «Pga. bekymring om økt smittespredning etter juleferien ble det, basert på den dynamiske prioriteringsmodellen, besluttet en begrenset vaksinering av helsepersonell med pasientkontakt som er kritisk og vanskelig å erstatte.»251 Dette tilsvarte 15 000 helsepersonell i spesialisthelsetjenesten og inntil 20 prosent av vaksinedosene i kommunene. Ser vi på nabolandene våre Finland og Danmark, valgte Finland en annen strategi og prioriterte helsepersonell høyere enn i Norge.252 Danmark hadde helsepersonell i prioriteringsgruppe fire.253

Kilde: FHI

Nytt år med smitteøkning

I januar 2021 ble vaksinearbeidet intensivert.254 På en pressekonferanse 3. januar informerte statsministeren om at regjeringen hadde besluttet å iverksette forsterkede nasjonale tiltak i perioden 4.–18. januar.255 Regjeringen, FHI og Helsedirektoratet var urolige for at smitten i samfunnet skulle komme ut av kontroll etter jul. Dette var samtidig som de første koronavaksinene ble sendt ut til landets kommuner. Vaksinene hadde fem dagers holdbarhet, og det var strenge råd om prioritering – dermed var dette en krevende oppgave for kommunene.

På dette tidspunktet var det fortsatt bare vaksinen fra Pfizer som ble brukt til vaksinasjon i Norge. Den 6. januar 2021 ble vaksine nummer to midlertidig godkjent. Det var vaksinen fra Moderna.

Den 14. januar 2021 informerte FHI om framgangen for vaksinasjonsprogrammet i styringsmøtet med HOD. Det var da registrert 33 611 doser i SYSVAK. Pfizer hadde levert 132 600 vaksinedoser, og de første 3600 dosene fra Moderna hadde ankommet to dager før – hvorav halvparten var sendt til Oslo. FHI informerte om at Norge ventet 1,4 mill. vaksinedoser fra AstraZeneca innen mars.256

Det var på denne tiden fortsatt stor uro for økende smitte. Den 18. januar vedtok regjeringen å forlenge de forsterkede nasjonale smitteverntiltakene som ble innført 4. januar. Målet var å unngå en ny smittebølge. Samtidig ble det gjort noen lettelser for barn og unge. Videre iverksatte regjeringen kraftige tiltak i ti kommuner fra lørdag 23. januar etter et stort smitteutbrudd i Nordre Follo med alfavarianten av viruset. Det ble også innstramminger i reiserestriksjoner.

Forstørr bilde

Regjeringens endringer av vaksinestrategien

I løpet av vinteren og våren 2021 var det et kontinuerlig arbeid med å vurdere mål og prioriteringer for vaksinasjon. Etter at regjeringen vedtok den overordnede vaksinestrategien 1. desember 2020, ble den vurdert på nytt i januar, mars og mai 2021. I mellomtiden besvarte FHI mange små og store oppdrag fra HOD. Regjeringen besluttet i januar og mars 2021 å holde strategien uendret og beholdt prioriteringer og mål som de var. I mai 2021 besluttet regjeringen å tilby tidligere vaksinasjon for aldersgruppen 18–24 år. Prioriteringen av helsepersonell ble som nevnt ansett som del av den «dynamiske prioriteringen» og ikke som en endring i strategien. I tillegg besluttet regjeringen geografisk prioritering av vaksiner i tre runder våren 2021.

At vaksinene ikke kom i ønsket tempo, var ifølge daværende helseminister krevende for regjeringen og førte til mange andre vanskelige diskusjoner.257 Det var særlig fire spørsmål regjeringen, HOD og FHI jobbet med:

• Det første spørsmålet var om det skulle gjøres en geografisk prioritering av vaksiner til områder med vedvarende høyt smittetrykk. Sentralt her var om vaksinene hadde effekt på smittespredning.

• Det andre spørsmålet handlet om bruken av vaksinene fra AstraZeneca og Janssen.

• Det tredje spørsmålet var om særlige yrkesgrupper – utover helsepersonell – skulle prioriteres.

• Det fjerde spørsmålet var om barn og unge skulle vaksineres, og når.

Nedenfor redegjør vi for arbeidet med disse fire problemstillingene.

Geografisk prioritering og smittespredning

Geografisk prioritering av vaksiner er framhevet i flere forklaringer for kommisjonen som ett av de mest krevende spørsmålene regjeringen måtte ta stilling til i arbeidet med vaksiner.258

Da vaksinene fra Pfizer og Moderna først ble sendt ut i landet, ble de fordelt til kommunene etter andelen personer i de eldste aldersgruppene. FHI anbefalte å avvente geografisk prioritering av vaksiner både da vaksinestrategien ble vedtatt i desember 2020, og i sin første vurdering av vaksinestrategien til HOD i januar 2021. Regjeringen fulgte anbefalingene. I r-notat til regjeringskonferansen 25. januar 2021 informerte helse- og omsorgsministeren regjeringen om FHIs oppdaterte vurderinger og den geografiske fordelingen av vaksiner:

Det er så langt bestemt at vaksinene skal fordeles likt til hele landet uavhengig av smittetrykk. FHI viser til at en regional fordeling kan tenkes i 1) områder med høyt smittepress over tid, spesielt i områder med høy befolkningstetthet og/eller 2) i områder med akutt forverring av smittesituasjon. Når det gjelder det siste, så viser FHI til at vaksinene er to-dose vaksiner, hvor det tar flere uker å bygge opp en viss beskyttelse. Å endre fordelingen vil være krevende ift transport. Det at det ikke foreligger god dokumentasjon på vaksinenes smittereduserende effekt gjør at vaksinerte bør anses som potensielt smitteførende inntil ny kunnskap kommer til. Samlet innebærer dette at FHI ikke vil anbefale vaksinering av områder med akutt forverring av smittesituasjonen. De viser til at dette heller ikke vil redusere behovet for tiltak rundt et utbrudd.259

I regjeringskonferansen 25. januar konkluderte regjeringen blant annet med at:

Helse- og omsorgsministeren kommer tilbake til regjeringen tidlig i februar med oppdaterte analyser inkl. samfunnsmessige konsekvenser og vurdering av ulike vaksinestrategier. […]

Regjeringen konkluderte også blant annet med:

Det igangsettes et kommunikasjonsarbeid for å forberede at det kan bli endring i vaksinasjonsrekkefølgen dersom ulike vaksiner blir anbefalt for forskjellige aldersgrupper. Det tydeliggjøres også at ny informasjon om vaksinenes effekt på smittespredning vil kunne påvirke vaksinasjonsrekkefølgen, og hvilke grupper som vil bli prioritert.260

Regjeringens første geografiske prioritering

De første konkrete skrittene mot en geografisk prioritering ble tatt i slutten av februar 2021. Måten vaksinene til da var fordelt mellom kommunene medførte at steder med en yngre befolkning, slik som Oslo og Rogaland, hadde vaksinert en lavere andel av befolkningen enn kommuner med en eldre befolkning. FHI anbefalte i en besvarelse til HOD 24. februar å endre denne fordelingen.261

RCU konkluderte 28. februar blant annet med:

Det kommuniseres at FHI har mandat til å endre fordelingsnøkkelen slik at vaksinene kan fordeles etter befolkningstall […]262

Det vil si en endring av «fordelingen av vaksiner fra antall personer over 64 år i den enkelte kommune, til en fordeling ut fra folketallet som helhet». Dette var i tråd med FHIs anbefalinger. Ved å fremskynde en slik endring «ville det medføre flere doser tidligere til Oslo og en del andre bykommuner».263

Regjeringen oppfattet denne endringen som den første av tre beslutninger om geografisk prioritering siden endringen medførte flere vaksinedoser til områder med høyt smittetrykk.264

I tillegg anbefalte FHI i en besvarelse til HOD en «beskjeden» geografisk prioritering av vaksiner.265 FHI anbefalte å gi flere vaksiner til områder med høyt smittetrykk over tid. Dette ville sannsynligvis gi færre infeksjoner, sykehusinnleggelser og dødsfall, ifølge nye modelleringer og beregninger fra FHI. FHI understreket at modelleringene var svært usikre.

I et notat om geografisk skjevfordeling av vaksiner fra helse- og omsorgsministeren til møte i RCU 28. februar 2021 vurderte ministeren at FHIs besvarelse var «[…] for mangelfull til at det kan fattes noen beslutning på dette grunnlaget». Helse- og omsorgsministeren viste til at «FHI påpeker selv at det mangler vurderinger rundt etiske problemstillinger og om juridiske problemstillinger (lovligheten) knyttet til skjevfordeling av vaksiner […]». Helse- og omsorgsministeren hadde følgende vurdering:

Selv om forskjellene i forekomst, antall innleggelser og antall dødsfall har vært stor mellom fylker og kommuner, så har vi samlet sett hatt et forholdsvis lavt nivå av smitte og få døde i Norge sammenlignet med andre land. At befolkningen har sluttet opp om smitteverntiltakene har vært viktig for dette. Tillit til myndighetene er basert på at tiltak oppfattes som rettferdige og forholdsmessige. I vaksinestrategien er det viktig at denne også er rettferdig og forutsigbar. Tryggheten for at man får en vaksine når det er «ens tur» kan ha vært viktig. Gjør vi om på vaksinestrategien slik FHI her argumenterer for, så kan vi også få debatter om ikke det også er andre områder eller grupper som bør få vaksiner tidligere.266 […]

RCU konkluderte blant annet med å gi FHI fullmakt til å «[…] forberede gjennomføring av beskjeden skjevfordeling av vaksiner». Videre konkluderte RCU med å gi FHI et tilleggsoppdrag om blant annet «å komme tilbake med vurderinger av etiske og juridiske problemstillinger knyttet til skjevfordeling av vaksiner […]».267 Helseministeren informerte om beslutningene i en pressekonferanse 2. mars 2021. Det var da økende smittetall og frykt for at Norge sto foran en tredje smittebølge.

En «beskjeden» geografisk prioritering

Regjeringen behandlet spørsmålet om geografisk prioritering på ny 8. mars 2021. FHI og Helsedirektoratet hadde da vurdert at det ikke var etiske og juridiske hindringer for en slik prioritering. FHI anbefalte dermed å gi 20 prosent flere vaksinedoser til fem kommuner på det sentrale Østlandet: Oslo, Fredrikstad, Sarpsborg, Moss og Lørenskog. FHI anbefalte å starte omfordelingen 15. mars.268 I en presentasjon for regjeringen sa FHI at matematisk modellering viste at en slik prioritering ville ha «en positiv effekt på antall innleggelser og dødsfall nasjonalt» og ikke gi «relevant forsinkelse» i vaksinasjon i resten av landet.269

FHIs anbefaling ble fulgt opp av regjeringen, som 8. mars 2021 besluttet å iverksette en «beskjeden geografisk omfordeling» til de fem kommunene så raskt det var praktisk gjennomførbart.270 Regjeringen la til grunn at Oslo prioriterte bydelene Stovner, Alna, Grorud, Bjerke, Søndre Nordstrand og gamle Oslo, som hadde hatt størst smittepress og flest sykehusinnleggelser over tid. Dette er beskrevet som den andre av tre beslutninger om geografiske prioritering av vaksiner våren 2021.271

I koronavaksinasjonsprogrammets styringsmøte 11. mars informerte FHI om de to endringene i vaksinestrategien. Den første var endringen av fordelingsnøkkelen som ville føre til at Oslo fikk 43 prosent flere doser. Den andre var den beskjedne geografiske prioriteringen som ville gi ytterligere 20 prosent flere doser til Oslo og fire andre østlandskommuner. Det framgår følgende i møtereferatet:

Andre land som har besluttet å omprioritere vaksiner til områder med høy smitte er Kroatia, samt at Tyskland, Frankrike og Østerrike gjør en begrenset skjevfordeling.272

I den samme perioden leverte Holden-utvalget sin tredje rapport 15. mars. Utvalget kom med sterk kritikk av til da manglende geografisk prioritering av vaksiner. I rapporten står det:

Pandemien har rammet skjevt geografisk. Noen områder har i lange perioder hatt betydelig høyere smittenivå enn andre deler av landet, til tross for strenge smitteverntiltak. […] Særlig deler av Østlandet har derfor både hatt større helsetap og større tiltaksbyrde enn resten av landet. […] Dersom målet med vaksinasjonen er færrest mulig døde og syke for landet som helhet, vil det være riktig med betydelig skjevdeling til fordel for områder der man forventer et høyt smittenivå fremover.273

Smittespredning og plan for gjenåpning

I den neste store oppdragsbeskrivelsen til FHI presiserte HOD at det skulle legges til grunn at vaksinene hadde effekt på smittespredning, til tross for begrenset kunnskap om dette.274 HOD skrev: «Dersom det er aktuelle strategier for vaksinering som skiller seg fra hverandre med hensyn til i hvor stor grad smitteverntiltak kan oppheves og når, bør det synliggjøres.» Målet var, ifølge HODs oppdrag, å velge en strategi som bidro til raskere gjenåpning av samfunnet.

Det hadde på dette tidspunktet vært vedvarende høyt smittetrykk og strenge tiltak i Oslo og flere østlandskommuner siden november 2020. FHI besvarte flere små og store oppdrag fra HOD om geografisk prioritering av vaksiner. FHI uttrykte i en besvarelse 17. mars «stor bekymring» for at smittepresset ville øke i flere regioner i Norge.275 Det var da flere smitteutbrudd med den mer smittsomme alfavarianten av viruset.

I en omfattende besvarelse til HOD 22. mars skrev FHI at det manglet gode data for å tallfeste vaksinens effekt på asymptomatisk infeksjon og smittespredning. FHI viste samtidig til at en sammenstilling av data, blant annet fra prekliniske studier på aper, antydet en «betydelig effekt mot infeksjon generelt», og at vaksinasjon dermed ville ha «en effekt mot smittsomhet og smittespredning».276 FHI skrev blant annet:

Vurderingene om hvordan man skal redusere smitteverntiltak bygger på antagelser om vaksinenes effekt på å hindre smittespredning. Så lenge disse antagelsene er usikre og ikke bygger på solid kunnskap, vil styringen av tiltaksbyrde måtte baseres på endringer i smittesituasjonen målt med empiriske metoder.

FHI var bekymret for vedvarende økning i smitten, selv med strenge smitteverntiltak i Oslo og Viken. I slutten av mars 2021 hadde Oslo og Viken, sammen med Vestfold og Telemark 81 prosent av alle meldte smittetilfeller i Norge.277 Rundt denne tiden var det allerede strammet inn på tiltak flere steder i landet. Regjeringen besluttet 23. mars å iverksette ytterligere forsterkede nasjonale tiltak fra midnatt, natt til 25. mars.278 Samtidig ble det jobbet med gjenåpningsplanen og lettelser for vaksinerte. I regjeringskonferansen 25. mars behandlet regjeringen et notat fra helse- og omsorgsministeren om «[g]jennomgang av vaksinasjonsstrategien».279 Finansministeren hadde en merknad til r-notatet med forslag til en alternativ konklusjon om at det blant annet ble startet «et arbeid med å utarbeide en vaksinasjonsstrategi som i større grad prioriterer vaksiner til områder med vedvarende høyt smittetrykk».280 Forslaget til konkusjon ble imidlertid ikke fulgt opp av regjeringen i regjeringskonferansen. Regjeringen konkluderte blant annet:

Forstørr bilde

Kilde: FHI

• 1. Det gjøres ingen endringer i vaksinasjonsstrategien nå.

• 2. Nye vurderinger av vaksinasjonstrategien gjøres i sammenheng med planen for gradvis gjenåpning før sommeren eller tidligere dersom ny kunnskap tilsier det, eller dersom man nærmer seg å ha vaksinert alle ned mot 50 år. […]

Klarere geografisk prioritering utsettes

HOD besluttet i denne perioden å gi flere vaksinedoser til helsepersonell i Helse Sør-Øst og Helse Nord. Regjeringen traff ingen andre beslutninger om geografisk prioritering i løpet av mars og april 2021, selv om altså både FHI og Holden-utvalget anbefalte dette. I mellomtiden presenterte regjeringen sin plan for gradvis gjenåpning, «Sammen ut av krisen», og fra 28. april ble det gjort lettelser for fullvaksinerte.281

Det er formidlet til kommisjonen at vaksinasjonsgraden hadde direkte konsekvenser for tiltaksnivået.282 I slutten av april 2021 hadde ca. 1,2 mill. fått én vaksinedose, og 310 000 personer hadde fått to doser.

Det var fortsatt høy smittespredning og svært inngripende smitteverntiltak i flere kommuner på Østlandet. FHI anbefalte derfor at 24 kommuner på Østlandet fikk 80 prosent flere vaksiner. Dette var områder hvor tiltaksnivået hadde vært høyt siste del av 2020 og fram til slutten av april 2021. Konsekvensen av en slik prioritering ville bli at landets øvrige kommuner ville få færre vaksiner.

Den 29. april 2021 behandlet RCU saker som ville innebære lettelser for vaksinerte, som bruken av koronasertifikat283, lettelser i anbefalinger for vaksinerte284 og lettelser i karanteneregelverket for vaksinerte.285 I «RCU-notat - ny vurdering av geografisk priortering av vaksiner», skrev helse- og omsorgsministeren følgende:

Jeg mener at beslutningsgrunnlaget for FHI ikke gir et tilstrekkelig grunnlag for å ta en beslutning nå. Vi kan ikke omfordele vaksiner fra 332 kommuner uten å vite hva dette vil bety for vaksinasjonsfremdriften i disse kommunene. Vi vil nå gi lettelser og rettigheter til personer som er fullvaksinerte, slik at vaksinasjon vil være viktig for svært mange. Jeg er også i tvil av hensiktsmessigheten av å gjøre en full stopp av vaksineringen i kommuner som ikke prioriteres […].286

Dette r-notatet var ikke lagt fram for resten av utvalget i forkant. Finansministeren ba om at en merknad ble tatt med, hvor det blant annet sto følgende:

Jeg mener FHIs faglige råd av vaksinefordeling er så tydelige at dette bør følges opp med en høyere prioritering av smitteutsatte områder. FHIs råd innebærer at de helsemessige konsekvensene av pandemien reduseres. Andre utredninger, herunder Holden-utvalget, har kommet til samme konklusjon. […]

Videre foreslo finansministeren blant annet følgende konklusjon:

Regjeringen går inn for en ytterligere geografisk prioritering av vaksiner til smitteutsatte områder.

Finansministerens forslag ble ikke tatt til følge av regjeringen. RCU konkluderte 29. april 2021 blant annet med at «[b]eslutningsgrunnlaget fra FHI gir ikke et tilstrekkelig grunnlag for å beslutte en ytterligere geografisk omfordeling av vaksiner. […]».287 Videre konkluderte RCU blant annet med at «[h]else- og omsorgsministeren kommer tilbake til regjeringen senest 20. mai med endelig anbefaling om justering av vaksinestrategien.»

På bakgrunn av uformelle samtaler, formelle forklaringer og dokumenter kommisjonen har mottatt, er det vår oppfatning at noen viktige problemer i beslutningen om geografisk prioritering var

• at lettelsene i tiltakene for vaksinerte kom samtidig

• at det ville ta tid – om lag tre uker – fra det ble truffet en beslutning om geografisk prioritering, til den kunne iverksettes. Dette hang sammen med at de som omdirigerte vaksineleveransene, trengte forutsigbarhet. I mellomtiden kunne smittesituasjonen ha forandret seg

• utfordringen med at kommuner som ikke ville bli prioritert, ville ha bygd opp en vaksinerigg de ikke fikk bruk for før til sommeren, og at det ville være krevende å ta igjen vaksineringen i sommerferien

Beslutning om økt geografisk målretting i mai 2021

I en ny besvarelse til HOD 10. mai anbefalte FHI enda større geografisk prioritering av vaksiner til kommuner med vedvarende høyt smittetrykk.288 FHI viste til ukerapportene om vedvarende forskjeller i smittetrykk. Basert på nye analyser og modelleringer anbefalte FHI at 24 kommuner fikk 80 prosent flere vaksinedoser til alle over 18 år var vaksinert med første dose.

RCU vurderte vaksinasjonsstrategien på nytt 12. mai 2021. I et notat fra helse- og omsorgsministeren skrev ministeren at «[…] forslagene om en forsterket geografisk målrettet prioritering har problematiske sider».289 Han viste til at «[s]iden 15. mars har Oslo, Moss, Sarpsborg, Fredrikstad og Lørenskog vært prioritert med 20 prosent flere doser», og foreslo blant annet følgende konklusjon:

Den geografiske omfordelingen videreføres ned til alle over 18 år er tilbudt vaksine i kommunene Oslo, Moss, Sarpsborg, Fredrikstad og Lørenskog. […]

I en merknad i RCU-notatet skrev finansministeren blant annet:

Jeg mener vi bør følge FHIs råd og øke den geografiske målrettingen så raskt som praktisk mulig. Denne prioriteringen er nå sterkt faglig fundert både fra FHI og fra Holden-gruppen. (…) FHI peker på at smitten i Oslo og Viken har vært vedvarende høyere enn i resten av landet gjennom hele pandemien, på tross av betydelig strengere smitteverntiltak.

RCU besluttet blant annet følgende:

Den geografiske målrettingen forsterkes ved at flere vaksiner tildeles de 24 kommunene med vedvarende høyt smittenivå som FHI peker på, med en noe oppdatert kommunesammensetning. Disse kommunene får opp mot 60 prosent flere doser enn de ellers ville fått frem til alle over 18 år er tilbudt en vaksine. For kommuner som allerede er prioritert, innebærer dette en økning på opp mot 40 prosentenheter.290

I helseministerens forklaring til kommisjonen framkom det at han var skeptisk til å innføre denne formen for geografisk prioritering:

Jeg var uenig i dette generelt, men regjeringen gikk imot mine argumenter.291

Den 18. mai 2021 behandlet RCU spørsmålet om hvilke kommuner som skulle få en større eller uendret andel koronavaksiner. Det framgår av RCU-notatet fra helse- og omsorgsministeren 18. mai 2021 at FHI hadde laget en ny modell for å velge ut kommuner med størst nytte av geografisk målretting, som tok høyde for smitterisiko, innleggelsesrisiko og hvor langt kommunene hadde kommet i vaksinasjonen. Modellen la vekt på smittetrykket over tid, og vektet de siste åtte ukene dobbelt. Det framgår også av RCU-notatet at FHI hadde laget en ny oversikt over anbefalte kommuner som FHI tilrådde at burde få en større eller uendret andel vaksinedoser. RCU konkluderte med at FHIs oversikt over kommuner skulle legges til grunn ved en eventuell geografisk prioritering. Videre konkluderte RCU blant annet med følgende:

Statsministeren og helse- og omsorgsministeren får fullmakt til å avgjøre om det skal iverksettes ytterligere geografisk omfordeling etter møtet med statsforvalterne 19. mai. Statsministeren og helse- og omsorgsministeren får også fullmakt til å foreta ev. justeringer som er nødvendig for å sikre at kommunene som skal få utsatte leveranser ikke får større utsettelser som følge av den nye kategoriseringen av kommuner.292

Etter dette møtet besluttet helseministeren likevel, i samråd med statsministeren, å prioritere 60 prosent flere doser til de 24 kommunene FHI hadde foreslått. Beslutningen ble revurdert av helseministeren en uke etter, og den 26. mai ble andelen vaksiner til de 24 kommunene nedjustert til 45 prosent av vaksinedosene. Helsedirektoratet hadde da levert en rapport med en kartlegging gjort av statsforvalterne, som helseministeren mente var «for optimistisk».293 FHIs anbefaling på 80 prosent ble dermed redusert til 45 prosent. Tidligere statsminister Erna Solberg forklarte dette slik:

Det som var avgjørende var at om man kom opp på 80 prosent ville man stoppet vaksineringen i store deler av landet. Mange små kommuner ville ikke fått vaksiner i det hele tatt. Noe av grunnen til at vi reduserte til 45 prosent var at vi så at det også skjedde i en del kommuner da man var på 60 prosent. Det var bygget opp et apparat for å ta vaksiner over hele landet. Vi ville ikke risikere å ta ned det apparatet en rekke steder. Vi var redd for at vaksinesystemene våre ville stoppe opp. At vi ender med å bygge ned en organisasjon som vi nettopp har bygget opp, og som snart skal bygges opp igjen.294

Oppsummert viser gjennomgangen at Norge innførte en form for geografisk prioritering av vaksiner i tre runder, og at det i den siste runden endte med at en vesentlig mindre prosentandel enn det FHI anbefalte, ble omfordelt. Det er kommisjonens inntrykk at helseministeren ikke ønsket en slik omfordeling. Ifølge daværende helseminister var det uklart hvilken effekt omfordelingen av vaksinene ville ha i praksis.295

Helsepersonell, AstraZeneca- og Jansson-vaksinene

Den andre store utfordringen vinteren og våren 2021 handlet om virusvektorvaksinene fra AstraZeneca og Janssen. Dette var krevende spørsmål for regjeringen, HOD og FHI.296 Det var lenge forespeilet at det var AstraZeneca-vaksinene som kom til å bli tilgjengelige først og i et stort antall. Rett før vaksineringen skulle starte i desember 2020, ble det klart at vaksineringen ville starte med vaksiner fra Pfizer og ikke AstraZeneca.297 Som følge av forsinkelser hos AstraZeneca fikk vaksinen først en betinget godkjenning fra EMA og Legemiddelverket 29. januar 2021.

Forhåpninger om massevaksinasjon raskt

Det framgår av dokumenter kommisjonen har innhentet, at det var store forhåpninger til AstraZeneca-vaksinen. Den var vurdert som viktig for å få høy vaksinedekning raskt. I midten av januar 2021 trodde FHI at massevaksinasjonen kunne starte allerede tidlig i februar. I styringsmøtet i koronavaksinasjonsprogrammet 14. januar formidlet FHI at Norge hadde avtalt leveranser av 1,4 mill. vaksinedoser fra AstraZeneca innen utgangen av mars og ytterligere 900 000 doser i april.

I mellomtiden ble det gjort et stort arbeid for å kartlegge hvordan vaksinene kunne brukes når de først ble tilgjengelige. Ved vaksinasjonens oppstart var det mye usikkerhet og mange spørsmål knyttet til AstraZeneca-vaksinen. Usikkerheten gjaldt hvilke aldersgrupper vaksinen ville få godkjenning for, og det så også ut som om den hadde noe dårligere effekt enn mRNA-vaksinene fra Pfizer og Moderna.298

I januar 2021 besvarte FHI flere oppdrag til HOD om bruken av AstraZeneca-vaksinen. FHI anbefalte i en besvarelse til HOD 15. januar at vaksinen ble forbeholdt yngre helsepersonell. FHI mente at det ikke forelå nok forskning om bruk for dem over 65 år, og at denne gruppen derfor burde tilbys mRNA-vaksiner.299 På dette tidspunktet var ikke AstraZeneca-vaksinen godkjent for noen aldersgrupper.

De første vaksinedosene fra AstraZeneca kom til Norge i siste halvdel av februar 2021. Det ble stadig mer informasjon om vaksinene som var tilgjengelige, og i en besvarelse til HOD 4. mars anbefalte FHI at AstraZeneca-vaksinen også ble gitt til personer over 65 år. Regjeringen fulgte opp dette 8. mars og besluttet å følge FHIs anbefaling om å tilby AstraZeneca-vaksinene også til dem over 65 år.300 Vaksinene ble tilbudt helsepersonell, og i tillegg fikk Forsvarets personell i Afghanistan og NOR EMT vaksiner fra AstraZeneca.301 Fra slutten av februar ble helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten utelukkende vaksinert med vaksiner fra AstraZeneca. I løpet av få uker i februar og mars 2021 ble omtrent 130 000 personer vaksinert med første dose.302

AstraZeneca blir satt på pause

Kort tid etter vaksineringen med AstraZeneca-vaksinene startet, kom det inn meldinger om flere tilfeller av en alvorlig tilstand med blødninger og blodpropper. Man fryktet at dette kunne ha sammenheng med vaksinen. Da ryktet om et dødsfall i Danmark nådde FHI den 11. mars, ble videre vaksinering med AstraZeneca umiddelbart satt på pause i både Norge og Danmark.

I løpet av mars mottok helsetjenesten mange meldinger om mulige bivirkninger. Det var stor pågang av helsepersonell med hodepine, hudblødninger og uvanlige blodpropper inn til sykehusene og i kontakt med legevakt. Symptomene startet mellom seks og tolv dager etter vaksinasjon. Det var frykt for at en sjelden, men alvorlig tilstand som hadde ført til dødsfall hos tidligere friske helsepersonell, skulle ramme flere. I midten av mars var det allerede tre personer innlagt ved OUS med slike mulige alvorlige bivirkninger.303 Dramatikken og diskusjonene om disse bivirkningene beskrives nærmere senere i kapitlet.

Forstørr bilde

Foto: Terje Pedersen / NTB

Vaksinen fra Janssen var lagd med samme teknologi som AstraZeneca-vaksinen. Den fikk midlertidig godkjenning av EMA 11. mars og var den fjerde vaksinen som ble godkjent for bruk i Norge. De påfølgende månedene var det usikkert hva som skulle skje med virusvektorvaksinene fra AstraZeneca og Janssen.

Flere vaksiner til helsepersonell

I midten av mars 2021 var det fortsatt bare risikogrupper og helsepersonell som ble vaksinert, og det var knapphet på vaksiner. For at vaksinasjonen av helsepersonell kunne fortsette, måtte det tas en ny vurdering om hvordan denne gruppen skulle vaksineres – og med hvilke vaksiner. Regjeringen fulgte opp dette i regjeringskonferanse 18. mars 2021. Etter en muntlig orientering om covid-19 fra helseministeren og justisministeren, besluttet regjeringen blant annet følgende:

Helse- og omsorgsministeren og statsministeren vurderer, etter innspill fra FHI, om det skal prioriteres mer vaksine til helseforetak i deler av landet med et høyt antall innleggelser, og om det i lys av smitteutviklingen for en kort periode bør settes av mer vaksine til områder med høy smitte, utfordringer i TISK-arbeidet og høyt belegg i sykehusene.304

Helseministeren besluttet i samråd med statsministeren å iverksette prioritert vaksinering av helsepersonell. HOD ba FHI om å gi 30 000 vaksiner til helsepersonell i helseforetakene. De første 15 000 vaksinedosene skulle fordeles mellom Helse Sør-Øst og Helse Nord. De neste 15 000 skulle fordeles mellom alle regionale helseforetak.305 Helse Sør-Øst ble prioritert på grunn av smittetrykk, og Helse Nord ble prioritert fordi de hadde størst sårbarhet i helsetjenesten. Som det beskrives i kapittel 6 om kapasiteten i sykehusene, var flere regioner, særlig Helse Nord, avhengige av vikarer fra Danmark, Sverige og Finland.

Nye vurderinger av AstraZeneca

Samtidig ble det gjort nye vurderinger av AstraZeneca-vaksinen både i Norge og Danmark. Regjeringen var tett involvert. Ifølge helseministeren var dette en krevende periode.306 FHI utredet sammenhengen mellom vaksinen og den alvorlige tilstanden med uvanlige blodpropper, lavt antall blodplater og blødninger. Det var da fem sikre tilfeller av tilstanden i Norge og tre døde.

I en besvarelse til HOD 12. april redegjorde FHI for konsekvensene både av å bruke, og ikke bruke, vaksinen fra AstraZeneca.307 FHI konkluderte med at AstraZeneca-vaksinen burde tas ut av det norske vaksinasjonsprogrammet. Begrunnelsen til FHI var at Norge hadde lave smittetall, god tilgang på andre vaksiner og var allerede kommet langt i å vaksinere risikogruppene. Bruk av AstraZeneca-vaksinen i yngre aldersgrupper ville være å «utsette dem for urimelig risiko for alvorlig sykdom og død forårsaket av vaksinen». FHI fryktet at det ville få konsekvenser for tilliten til vaksinasjonsprogrammet å fortsette vaksinasjon med denne vaksinen, og skrev at det bare ville medføre to ukers forsinkelse å ta den ut av programmet. FHI konkluderte dermed annerledes enn andre land med en annen smittesituasjon og manglende tilgang til andre vaksiner.

FHI var i det samme oppdraget fra HOD bedt om å vurdere Janssen-vaksinen fordi den var lagd med samme vaksineteknologi og kunne ha lignende bivirkninger. I oppdragsbeskrivelsen skrev HOD at det var ventet store leveranser av Janssen-vaksinen i andre kvartal 2021, og at å ikke bruke disse i ytterste konsekvens kunne medføre ti ukers ytterligere nedstengning. FHI konkluderte i sin besvarelse med å avvente bruk av Janssen-vaksinen til EMA hadde tatt en vurdering av den, ut fra et «føre-var-prinsipp».308

Med det daværende smittenivået var det ifølge FHI høyere risiko for å dø av vaksinebivirkninger enn av covid-19-sykdom. FHI-direktøren har i sin forklaring for kommisjonen beskrevet utfordringene med vaksinen slik:

Det var en spesielt krevende situasjon, for på tidspunktet da vi oppdaget bivirkningen i Norge og Danmark, så antok vi at AstraZeneca og Janssen-vaksinene ville være svært viktige for gjennomføring av vaksinasjonsprogrammet. Samtidig var det raskt åpenbart at det var en sannsynlig årsakssammenheng mellom tilstanden og vaksinen. Det var også raskt klart at vi […] ville få lite eller ingen hjelp fra andre land enn Danmark med å finne ut av dette, for de hadde ikke informasjon om hvor mye de hadde av dette raskt nok. USA sa nå nettopp at de ikke ville bruke Janssen-vaksinen på grunn av bivirkningene. Dilemmaet den gangen var stort, men det var ikke tvil om beslutningen.309

Spørsmålet om bruken av AstraZeneca og Janssen-vaksinene ble behandlet i RCU 12. april 2021. RCU tok ikke stilling til bruken av vaksinene, men konkluderte blant annet:

Det nedsettes et sammensatt regjeringsoppnevnt utvalg som skal komme med anbefalinger til regjeringen knyttet til vurderinger om bruk av virusvektorvaksiner som er godkjent av EMA og som er anbefalt for bruk i andre europeiske land. [...] Helse- og omsorgsminiseren fortsetter dialogen med den danske helseministeren om å gjøre utvalget felles for Norge og Danmark.310

Så vidt kommisjonen vet, ble det ikke et slikt samarbeid. I mellomtiden tok Danmark AstraZeneca-vaksinen ut av det danske vaksinasjonsprogrammet 14. april.

Det regjeringsoppnevnte utvalget hadde frist til 10. mai og skulle bestå av tolv medlemmer med bakgrunn blant annet fra medisin, jus og økonomi. Utvalget skulle gjøre risikovurderinger av å ta virusvektorvaksinene i bruk. De skulle også vurdere de samfunnsmessige konsekvensene (sosiale, økonomiske og helsemessige) av å ikke ta AstraZeneca- og/eller Janssen-vaksinen i bruk.

Til regjeringskonferansen 15. april skrev FHI et «beslutningsnotat» som en oppfølging av besvarelsen til HOD, hvor de gjentok at AstraZeneca-vaksinen burde tas ut av det norske koronavaksinasjonsprogrammet.311 For å kompensere for bortfallet av vaksinen skrev FHI at det kunne vurderes å øke intervallet mellom første og andre vaksinedose og så foreta en forsterket omfordeling til yngre og til geografiske områder med vedvarende høyt smittepress og sykdomsbyrde. I tillegg påpekte FHI at det var varslet 600 000 ekstra doser fra Pfizer i andre kvartal 2021. Dette ville kompensere for bortfall av andre vaksiner.

I regjeringskonferanse samme dag valgte regjeringen å ikke følge FHIs anbefalinger og konkluderte blant annet med følgende:

FHIs vurdering om at AstraZeneca-vaksinen tas ut av det norske koronavaksinasjonsprogrammet legges foreløpig ikke til grunn, men bruken av AstraZeneca-vaksinen settes fremdeles på pause i påvente av råd fra et regjeringsoppnevnt utvalg.312

I ettertid har både FHI og HOD uttalt til kommisjonen at nedsettingen av dette utvalget var en god beslutning.313 I mellomtiden fikk AstraZeneca-vaksinerte tilbud om mRNA-vaksiner som andre dose. Dette var i tråd med FHIs anbefaling.

Konklusjonen om AstraZeneca- og Janssen-vaksinene

Den endelige rapporten fra ekspertutvalget ble levert 10. mai 2021. Utvalget konkluderte med at verken AstraZeneca- eller Janssen-vaksinen burde tilbys i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet.314 Tilliten til vaksinasjonsprogrammet ble tillagt stor vekt. På det daværende tidspunktet var det kjent åtte tilfeller av alvorlige bivirkninger knyttet til vaksinen i Norge og fire dødsfall. Et samlet utvalg anbefalte å ta AstraZeneca-vaksinen ut av det nasjonale vaksinasjonsprogrammet.

Videre anbefalte utvalget, i motsetning til FHI, at virusvektorvaksinene kunne gjøres tilgjengelige utenom det nasjonale vaksinasjonsprogrammet.315

I mellomtiden anbefalte FHI å ta AstraZeneca- og Janssen-vaksinen permanent ut av vaksinasjonsprogrammet. FHI foreslo å bygge opp et beredskapslager av Janssen-vaksiner som kunne brukes ved leveringssvikt på andre vaksiner eller forverret smittesituasjon. Men en løsning hvor innbyggerne selv kunne velge å ta Janssen-vaksinen, var, ifølge en besvarelse fra FHI, «ikke […] aktuelt» innen koronavaksinasjonsprogrammet.316 FHI skrev videre at «en eventuell slik beslutning bør tas av helse- og omsorgsdepartementet».

Den endelige beslutningen om å ta AstraZeneca-vaksinen ut av det nasjonale vaksinasjonsprogrammet tok regjeringen 12. mai 2021.317

Dette var i tråd med anbefalingene fra FHI og ekspertutvalget. Det var også i tråd med Danmarks beslutning om å ta vaksinen ut av vaksinasjonsprogrammet en måned tidligere. Vaksinen var fortsatt i bruk i de aller fleste andre land som hadde benyttet den, og i mars 2022 var det satt anslagsvis 1,7 mrd. doser med AstraZeneca-vaksinen globalt.

I RCU-notatet «Covid-19-notat om bruk av virusvektorvaksiner» som ble behandlet i RCU på møtet 12. mai, skrev helse- og omsorgsministeren at det nå var økt tilgang på mRNA-vaksiner, og forsinkelsene i vaksinasjonen ville bli mindre enn fryktet. I tillegg var det da kjent at én vaksinedose ga god beskyttelse mot covid-19, og ved å utvide doseintervallet var det dermed blitt raskere lettelser for flere. Når det gjaldt Janssen-vaksinen, besluttet RCU å ta vaksinen «foreløpig ut av vaksinasjonsprogrammet», og konkluderte blant annet slik:

Janssen-vaksinen skal, så snart det praktiske og retningslinjene for bruk er på plass, tilbys i henhold til ekspertutvalgets mindretallsanbefaling om å gi vaksinen til personer som selv ønsker å ta denne.318

Helse- og omsorgsministeren og statsministeren fikk fullmakt «til endelig å avklare rammene for ordningen etter at Helsedirektoratet har svart på oppdraget». Det ble forutsatt at «vaksinen kun kan gis frivillig etter konsultasjon med fastlege og at det er gitt tilstrekkelig informasjon om risiko».319 Danmark hadde da allerede besluttet å tilby både AstraZeneca- og Janssen-vaksinen utenfor det nasjonale vaksinasjonsprogrammet.

Samtidig fortsatte gjenåpningen av samfunnet. Den 27. mai ble trinn to av gjenåpningen i Norge iverksatt. Med AstraZeneca-vaksinen ute av bildet var det viktigste spørsmålet bruken av Janssen-vaksinen. Danske myndigheter besluttet allerede 3. mai å tilby begge vaksinene i en tilvalgsordning. I Norge var Janssen-vaksinen fortsatt satt på pause i påvente av at Helsedirektoratet skulle vurdere hvordan ordningen med Janssen-vaksinen kunne gjennomføres.320 I mellomtiden besluttet regjeringen å ikke kjøpe flere vaksinedoser fra Janssen i 2022. Regjeringen besluttet å bygge opp et beredskapslager av Janssen-vaksiner, som da besto av ca. 70 000 mottatte doser på et lager hos FHI.321

FHI skrev i en besvarelse til HOD 8. juni at tilvalgsordningen med Janssen-vaksinen var «krevende».322 FHI skrev at det var brukt betydelige ressurser i planleggingen av ordningen, og at «både distribusjon, rådgivning og oppfølging av bivirkninger kunne gå på bekostning av koronavaksinasjonsprogrammet».

Janssen tilbys utenfor vaksinasjonsprogrammet

Helseministeren offentliggjorde på en pressekonferanse 9. juni at Janssen-vaksinen skulle tilbys utenfor vaksinasjonsprogrammet. Vaksinene skulle tilbys av private leger, vaksinasjonsklinikker og enkelte fastleger. Vaksinene og vaksineringen skulle være gratis. De som oppfylte nærmere bestemte kriterier, som ble gjort tilgjengelig på nettet, skulle kunne få vaksinen. Det praktiske knyttet til ordningen skulle være på plass uken etter, fra 15. juni. Statsråden ba om at fastlegene ikke ble kontaktet direkte om spørsmål knyttet til Janssen-vaksinen før dette. Grunnen var at legene trengte tid til å sette seg inn i ordningen. Det var de som skulle vurdere om «risikoen […] for å få alvorlige bivirkninger er større enn fordelene av å få Janssen-vaksinen», og legene kunne også si nei til å gi vaksinen.323

Da ordningen med Janssen-vaksinen først kom på plass, var vurderingene om prosedyrer, distribusjon, finansiering og kriterier i tråd med anbefalinger fra FHI og Helsedirektoratet. Legeforeningen var kritiske til ordningen og frarådet leger å sette vaksinen (Reigstad 2021). Dilemmaene knyttet til bruken av Janssen-vaksinen omtales senere i kapitlet.

Da kommisjonen avsluttet arbeidet, var det satt omtrent 180 000 og 8000 vaksinedoser fra henholdsvis AstraZeneca og Janssen i Norge.324 I Danmark var det satt 153 000 og 47 000 doser med vaksinene fra henholdsvis AstraZeneca og Janssen.

Vaksinering av ansatte i skoler, barnehager og kritiske samfunnsfunksjoner

Vaksinering av ansatte i skoler og barnehager ble diskutert flere ganger i løpet av vinteren og våren 2021. Et argument for å vaksinere denne gruppen var å kunne holde skoler og barnehager åpne og slik redusere tiltaksbyrden for barn og unge. Det ble jevnlig diskutert også om kritiske samfunnsfunksjoner skulle prioriteres.

Regjeringen behandlet vaksinestrategien i regjeringskonferansen 25. januar 2021. I helse- og omsorgsministerens notat «[…] om vaksinasjonsstrategi, målgrupper og prioriteringer for vaksinasjon mot covid-19», foreslo kunnskaps- og integreringsministeren blant annet at helse- og omsorgsministeren skulle komme tilbake til regjeringen med «[…] en vurdering av prioritering av ansatte i viktige samfunnsfunksjoner med særlig mange daglige nærkontakter». Kunnskaps- og integreringsministeren framhevet blant annet betydningen av å holde barnehager og skoler åpne, og at ved vurderingen av ulike vaksinestrategier burde blant annet dette tillegges vekt.325

Regjeringen konkluderte i regjeringskonferansen blant annet med at «[d]et gjøres ingen endringer i regjeringens mål, strategi og prioriteringsrekkefølge for vaksinasjon mot covid-19 nå».

I samme konferanse behandlet regjeringen et notat fra justis- og beredskapsministeren om «Prioritering av personell i kritiske samfunnsfunksjoner mht. vaksine mot covid-19». Justis- og beredskapsministeren foreslo blant annet følgende:

Ved vurdering av prioritering av vaksine til personell i kritiske samfunnsfunksjoner priorteres personell som er særlig kritisk og personell som utsettes for særlig smitterisiko og/eller har et særlig ansvar for å hindre smittespredning. [...]326

Justis- og beredskapsministeren fikk ikke gehør for dette. I regjeringskonferanse ble det konkludert at «[r]egjeringen kommer tilbake til spørsmålet dersom smittespredningen tilsier det».327

FHI advarer om kontinuerlige endringer

Spørsmålet om prioritering av ulike yrkesgrupper var oppe igjen i regjeringen 25. mars 2021. FHI hadde i en besvarelse til HOD 22. mars 2021 anbefalt at vaksinasjonsprogrammets mål om å prioritere liv og helse foran de samfunnsmessige konsekvensene «bør ligge fast og i denne rekkefølge». FHI advarte mot å gjøre «kontinuerlige tilpasninger» i vaksinasjonsprogrammet. FHI fryktet redusert forutsigbarhet og kommunikasjonsutfordringer og at dette kunne føre til redusert tillit. I besvarelsen understreket FHI at en dynamisk prioritering «ikke er ensbetydende med at det kan gjennomføres ad hoc endringer i vaksinefordelingen på jevnlig basis».328

Videre i besvarelsen skrev FHI at lærere, pedagogisk personell og personell i kritiske samfunnsfunksjoner «vil kunne prioriteres spesielt» etter at risikogrupper og helsepersonell var vaksinert, dersom smittespredningen var stor. Hovedargumentet for å vaksinere lærere og pedagogisk personell var å sikre en normal hverdag for barn og unge dersom smittespredningen var stor og det var vanskelig å holde skoler i normal drift. Holden-utvalget hadde også pekt på at ansatte i barnehager og grunnskoler, særlig i Oslo-området, var utsatt for langt høyere smitte enn gjennomsnittet av befolkningen.

I helse- og omsorgsministerens r-notat om gjennomgang av vaksinasjonsstrategien til regjeringskonferansen 25. mars 2021 kom kunnskaps- og integreringsministeren med følgende merknad:

Erfaringene fra covid-19-krisen så langt har vist at det å holde barnehager og skoler åpne er av stor betydning – for samfunnet som helhet og for enkeltindivider. Åpne institusjoner bidrar til at øvrig samfunns- og arbeidsliv kan fungere, og til at barn og unge ikke rammes mer enn strengt nødvendig av tiltakene for å begrense pandemien. Nedstenging av skoler og barnehager medfører på sin side svært høye samfunnsøkonomiske kostnader. Ved høyt smittetrykk kan skolene og barnehagene komme i en situasjon hvor det er umulig/uforsvarlig å drive pga mange syke ansatte. Det er derfor av stor betydning at ansatte i barnehage og skole prioriteres for vaksine når prioriteringer blir aktuelle. For å trygge ansatte men også foreldre, barn og elever bør det kommuniseres ut alt nå at ansatte i barnehage og skole skal bli prioritert når alle over 45 er vaksinert.329

Kunnskaps- og integreringsministeren foreslo følgende konklusjonspunkt:

Ansatte i barnehager og skoler skal prioriteres når alle over 45 år er vaksinert.

Barne- og likestillingsministeren kom også med en merknad til r-notatet og foreslo at «[…] Beredskapshjem og nærmere definerte grupper av ansatte innenfor institusjonsbarnevernet gis likevel økt prioritet for vaksinering.» Ingen av disse forslagene ble vedtatt i regjeringskonferanse 25. mars. Regjeringen konkluderte blant annet med følgende:

• 1. Det gjøres ingen endringer i vaksinasjonsstrategien nå.

• 2. Nye vurderinger av vaksinestrategien må gjøres i sammenheng med planen for gradvis gjenåpning før sommeren eller tidligere dersom ny kunnskap tilsier det, eller dersom man nærmer seg å ha vaksinert alle ned mot 50 år. […]. Det gjøres også en vurdering av om, og ev. under hvilke betingelser, ulike yrkesgrupper skal prioriteres, herunder personer som er kritiske for samfunnets funksjon og som har hyppige grensepasseringer.330

Justisministeren har forklart til kommisjonen at embetsverket i flere runder anbefalte å prioritere personell i samfunnskritiske funksjoner for vaksine, og at dette spørsmålet var et eksempel på «uenighet mellom politisk ledelse og embetsverk».331

Da vaksinestrategien ble vurdert på ny i RCU 18. mai 2021, besluttet den i tråd med justis- og beredskapsministerens forslag i RCU-notatet «Vaksiner til samfunnskritiske beslutningstagere i Covid-håndteringen» å prioritere samfunnskritisk personell. I RCU-notatet foreslo justis- og beredskapsministeren at prioriteringen skulle omfatte et begrenset antall nøkkelpersoner i følgende grupper:

[…] De tre statsmakter, herunder Kongehuset samt nøkkelpersonell hos helt sentrale fagmyndigheter som FHI, Helsedirektoratet, DSB og NAV. I tillegg til sentrale beslutningstagere i virksomhetene – dvs. tronfølgen, stortingsrepresentantene, regjeringens medlemmer mv., mener jeg det er sentralt at vi inkluderer et minimumsantall av de personene som er nødvendige for at de ulike maktene skal fungere. Det vil si de mest sentrale rådgiverne, IKT – funksjoner etc.332

RCU konkluderte med følgende:

Det tilbys vaksiner til et begrenset antall samfunnskritiske beslutningstagere og nøkkelpersonell (ca 500) i Covid-håndteringen, med sikte på at disse fullvaksineres så raskt som mulig.333

Justis- og beredskapsministeren fikk fullmakt, i samråd med SMK, til «å ivareta og håndtere de praktiske sidene ved forslaget».

FHI anbefalte derimot ikke prioritering av kritiske samfunnsfunksjoner.334 Prioriteringen førte til store diskusjoner i offentligheten, blant annet fordi helsepersonell fortsatt ikke var ferdig vaksinert. Det førte til at flere statsråder og folkevalgte, deriblant helseministeren, valgte å takke nei til dosene de ble tilbudt. Helseministeren informerte statsministeren om sitt vaksine-nei og framholdt at han ville vente med vaksinen til han fikk tilbudet i sin hjemkommune Stavanger. Dermed fikk han første vaksinedose først 21. juni 2021.

Ansatte i skoler og barnehager

Ansatte i skoler og barnehager ble prioritert for vaksinasjon først i slutten av juni 2021.335 Regjeringen åpnet 22. juni 2021 for at kommunene kunne prioritere ansatte i skoler og barnehager med inntil 10 prosent av vaksinedosene. Målet var å «legge til rette for at flest mulig er beskyttet til barnehage- og skolestart til høsten».336

I koronavaksinasjonsprogrammets styringsmøte 5. august 2021 orienterte FHI om status for vaksinasjon av lærere og barnehagepersonell. Da var 85 prosent, altså 244 000, av ansatte i skoler og barnehager vaksinert med én dose, mot 81 prosent i den øvrige befolkningen mellom 18 og 70 år.337 FHI hadde bedt statsforvalterne følge opp kommunene med tanke på vaksinasjon av lærere og barnehagepersonell før skolestart. Ifølge referatet hadde også Utdanningsforbundet prøvd å få enkelte kommuner til å framskynde vaksinasjonen av denne gruppen.

Skoler, barn og ungdom

Vaksinasjon av barn og unge ble ikke prioritert i den opprinnelige strategien fra desember 2020. Kunnskapen den gang tilsa at barn og unge hadde lav risiko for alvorlig sykdom. Det var heller ingen vaksiner som var godkjent for barn da. Det ble også antatt at barn og unge bidro mindre enn voksne til smittespredning.338 Sistnevnte antagelse endret seg i løpet av pandemien, blant annet som følge av ny forskning.339

Det var kjent at enkelte medisinske tilstander ga forhøyet risiko for alvorlig forløp av covid-19 også hos yngre. Det ble i april 2020 avdekket at en sjelden sykdom og betennelsestilstand, MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, multiorgan betennelsessyndrom hos barn på norsk), kunne oppstå hos barn i ukene etter gjennomgått covid-19-sykdom. FHI anbefalte i sin besvarelse om vaksinestrategien til HOD i mars 2021 at barn med forhøyet risiko for akutt, alvorlig covid-19 «bør tilbys vaksine når godkjenning for bruk i aldersgruppen foreligger».340 FHI presiserte at vaksinering av de under 18 år måtte «hvile på grundige risikovurderinger med utgangspunkt i at barn sjelden får alvorlig sykdom, men enkelte kan rammes av multiorgansykdom».

Pfizer-vaksinen var godkjent for bruk fra 16 år 21. desember 2020, fra 12 år 28. mai 2021 og for barn fra 5 år 25. november 2021. Moderna var godkjent fra 18 år 6. januar 2021 og fra 12 år 23. juli 2021.

Aldersrekkefølgen endret i mai 2021

I Danmark var det allerede fra november 2020 planlagt å tilby vaksine til hele befolkningen over 16 år. Den 17. mars 2021 endret danskene vaksinestrategien og dermed vaksinasjonsrekkefølgen. Det ble da tatt hensyn til både til risiko for sykdom og risiko for smittespredning hos de yngre. Aldersgruppene 16–19 år, 20–24 år og 25–29 år ble dermed vaksinert parallelt med aldersgruppene 45–49 år, 40–44 år og 35–39 år – i den rekkefølgen. Til slutt kom aldersgruppen 30–34 år.341

Den norske regjeringen så hen til dette og besluttet 25. mars 2021 å gjøre en vurdering av den danske strategien der vaksinering av den til da yngste aldersgruppen, 16–19 år startet opp etter at alle over 50 år var tilbudt en vaksine. HOD fulgte opp regjeringens beslutning ved å gi oppdrag til FHI.

HOD ba i oppdragsbeskrivelsen FHI om å vurdere «direkte og indirekte effekter av tiltaksbyrden de yngste har opplevd og gruppens betydning for smittespredning».342 FHI anbefalte i besvarelsen343 til HOD 10. mai 2021 å endre rekkefølgen for vaksinasjon i aldersgruppen 18–44 år, slik at de i aldersgruppene 18–24 år og 40–44 år fikk tilbud om vaksiner samtidig. Etter dette skulle aldersgruppen 25–39 år få tilbud om vaksine.

Det regjeringsoppnevnte utvalget som vurderte bruken av AstraZeneca- og Janssen-vaksinene, anbefalte også vaksinering av unge i sin rapport 10. mai. Ekspertutvalget anbefalte myndighetene å ta hensyn til kontakthyppighet på gruppenivå og dermed å «vurdere om aldersgruppen 18-25 år burde prioriteres frem i køen».344 Anbefalingene fra FHI og ekspertutvalget ble fulgt opp av regjeringen, som 12. mai besluttet å endre aldersrekkefølgen, slik FHI hadde skissert. Dette skulle skje når alle over 45 år var tilbudt vaksine. Endringene ble offentliggjort av statsministeren på en pressekonferanse samme dag.345

16- og 17-åringene

Videre anbefalte FHI i en besvarelse til HOD 28. juni at 16- og 17-åringer ble tilbudt vaksinasjon når alle over 18 år var tilbudt en første vaksinedose.346 Det går fram av møtereferater at FHI anbefalte å vente med en nærmere vurdering av vaksinering av aldersgruppen 12–15 år til slutten av september.347 Da ville man ifølge FHI få bedre tid til å vurdere effekten av vaksinasjonsprogrammet, oppdatere seg på den internasjonale situasjonen og få mer erfaring om vaksineeffekt for virusvarianter og bivirkninger i denne aldersgruppen. I tillegg skrev FHI at det uansett ikke ville være doser til bruk for denne aldersgruppen før tidligst i oktober. HOD ga sin tilslutning til å avvente vurderingen.348

Den 5. juli varslet regjeringen at det var planlagt å tilby vaksinasjon til aldersgruppen 16–17 år når alle over 18 år hadde fått tilbud om første vaksinedose. Sommeren 2021 var til sammenligning alle danske 16-åringer tilbudt vaksine, og fra 14. juli ble også barn i alderen 12–15 tilbudt vaksiner i Danmark.349

I Norge ble den endelige beslutningen om at 16- og 17-åringene skulle tilbys vaksine, varslet 18. august, to dager etter at både barne- og ungdomsskoler og videregående skoler hadde startet opp på grønt nivå etter sommerferien. I løpet av sommeren 2021 hadde den mer smittsomme deltavarianten av viruset overtatt, og etter skolestart blusset smitten raskt opp mange steder i landet.

Allerede i starten av august uttrykte den politiske ledelsen i HOD bekymring for økt smitte.350 I en rapport om covid-19-smitte hos barn og unge etter skolestart høsten 2021 konkluderte FHI med at det også i denne smittebølgen var store geografiske forskjeller (Astrup mfl. 2021). I kommuner med høy smitteforekomst var det størst smittespredning blant ungdom i videregående skole og ungdomsskoler. Det var mindre smitte blant barn i barnehager og barneskoler, til tross for ellers høy smitte. Mange kommuner hadde lav smitte og få tilfeller i skolene. I samme rapport konkluderte FHI med følgende:

Uvaksinert ungdom kan forårsake omfattende smittespredning. Barn i barneskole- og barnehagealder bidrar betydelig mindre til smittespredningen enn uvaksinert ungdom, også i et åpent samfunn med generelt høyt smittenivå. […] Når personer i risikogrupper i all hovedsak er vaksinert er det ikke lenger forholdsmessig med strenge tiltak rettet mot barn.

Foto: Heiko Junge / NTB

Tilbud om én dose for 12- til 15-åringer

Den 2. september 2021, to og en halv uke etter skolestart, besluttet regjeringen å tilby ungdom i alderen 12–15 år én vaksinedose. Vaksinene fra Pfizer og Moderna var da begge godkjent for bruk ned til tolv års alder.351

«Nå er det mye smitte blant barn og unge, og vaksine vil bidra til at også denne gruppen får en mer normal hverdag», uttalte daværende statsminister i pressemeldingen.352 På pressekonferansen informerte FHI-direktøren om at vaksinering av barn og unge ville kunne redusere smitten i hele befolkningen.353

FHI anbefalte 1. oktober å tilby 16- og 17-åringene en andre vaksinedose, med et intervall på 12 uker. FHI hadde vurdert graden av beskyttelse etter en og to vaksinedoser, smittesituasjonen i Norge blant ungdom og risikoen for bivirkninger. Det var da kjent at den sjeldne bivirkningen med myokarditt (hjertemuskelbetennelse) for unge hadde god prognose. I tillegg var det kjent at et langt doseintervall ga den beste immunresponsen. På grunn av den sjeldne bivirkningen med myokarditt og perikarditt (hjerteposebetennelse) ble det fra høsten 2021 utelukkende vaksinert med Pfizer-vaksiner i aldersgruppene under 18 år.354

Da kommisjonen avsluttet myndighetsgranskingen 31. oktober 2021, var det fortsatt ikke besluttet om barn ned til fem år skulle få tilbud om vaksiner. Flere land vaksinerte barn i denne aldersgruppen, til tross for at godkjenning fra EMA ikke forelå. Endelig godkjenning av Pfizer-vaksinen i alderen fem–elleve år ble gjort av EMA den 25. november 2021. FHI varslet samme dag at barn fra fem til elleve år med alvorlig grunnsykdom snart kunne få koronavaksine. I Norge var det anslått å gjelde omtrent 3000 barn. FHI hadde et tett samarbeid med Norsk barnelegeforening om anbefalingene.

Gravide

I Danmark ble gravide og ammende anbefalt vaksinasjon mot covid-19 fra 21. juli 2021 som en del av det generelle vaksinasjonsprogrammet. FHIs anbefaling om vaksinasjon med mRNA-vaksine mot covid-19 for alle gravide kom først 18. august 2021. Det var kjent at gravide kvinner hadde noe økt risiko for alvorlig forløp ved koronasykdom. Risikoen var høyest i siste del av svangerskapet. Det var lenge for liten kunnskap om bruk av vaksinene på gravide til at FHI valgte å anbefale det. I august 2021 var imidlertid mer kunnskap tilgjengelig, og FHI anbefalte vaksinasjon av gravide i risikogruppene allerede i første trimester. Øvrige gravide, uten risikofaktorer, ble anbefalt vaksinasjon i andre og tredje trimester. Vaksine ble anbefalt også til kvinner som planla å bli gravide, eller som var i IVF-behandling. Gravide innlagt i intensivavdeling da deltavarianten dominerte, var i stor grad uvaksinert (Engjom mfl. 2022).355

Tredje vaksinedose

Den 25. september 2021, da Norge gjenåpnet til «en normal hverdag med økt beredskap»356, var vaksinedekningen høy. Samtidig var det kjent at effekten fra vaksinene avtok. Det ble derfor tatt flere beslutninger om å tilby en tredje vaksinedose:

• Den 30. august 2021 besluttet regjeringen å tilby immunsupprimerte en tredje vaksinedose.

• Den 5. oktober 2021 besluttet regjeringen å tilby alle over 65 år en tredje vaksinedose.

• Den 4. november 2021 besluttet regjeringen å tilby helsepersonell en tredje vaksinedose.

• Den 12. november 2021 besluttet regjeringen å tilby alle over 18 år en tredje vaksinedose.

Antallet smittede og innlagte med covid-19 økte igjen i oktober og november 2021.357 Fullvaksinerte hadde imidlertid kortere liggetid og lavere risiko for å trenge intensivbehandling (Whittaker mfl. 2021). Fortsatt var omtrent 9 prosent av befolkningen over 18 år uvaksinert i Norge. Epidemien økte i omfang, særlig blant uvaksinerte barn og unge. Viruset nådde fram til både de eldste og til uvaksinerte, som hadde høyere risiko både for alvorlig sykdom og intensivbehandling dersom de ble smittet av covid-19. Det var store diskusjoner i offentligheten om vaksinetempo for tredje vaksinedose i kommunene.358 Samtidig var det uro knyttet til en ny virusvariant oppdaget i Sør-Afrika (omikron), som var mange ganger så smittsom som deltavarianten av viruset. Det var også et spørsmål om en fjerde vaksinedose ville bli tilbudt i 2022. Dette var ennå ikke besluttet da kommisjonen avsluttet denne granskingen – og vil følgelig ikke beskrives nærmere her.

Beslutningsprosessene

I en normalsituasjon har FHI stor myndighet når det gjelder vaksiner. FHI beslutter innkjøpet av vaksiner og prioriteringen av dem. FHI har også ansvar for å gi faglige råd til myndighetene. Det går fram av «Nasjonal beredskapsplan for utbrudd av alvorlig smittsomme sykdommer» at HOD eller eventuelt regjeringen tar slike beslutninger i en pandemi. Dette gjelder blant annet for hvilke grupper som skal prioriteres i en situasjon med knapphet på vaksiner.

Som det går fram av gjennomgangen foran, hadde HOD og regjeringen en tett oppfølging av vaksinasjonsprogrammet. I tillegg informerte FHI, Helsedirektoratet, og Legemiddelverket jevnlig om status for vaksinearbeidet i Beredskapsutvalget mot biologiske hendelser (BUB). Framgangen i vaksinasjonsprogrammet var styrt av oppdrag fra HOD, som FHI besvarte løpende.

Fram til november 2021 var det totalt 60 oppdrag om vaksinene359 av varierende størrelse. Enkelte av besvarelsene var på 100–120 sider og av stor strategisk betydning. Disse oppdragene hadde relativt lange svarfrister. Det var også kortere oppdrag og mange delleveranser helt ned til én enkelt side med tekst. Noen av de minste oppdragene hadde frist på bare noen få timer. FHI har til kommisjonen beskrevet arbeidsbelastningen, spesielt i perioden fra desember 2020 til mars 2021, som «på grensen til uforsvarlig».360

Det meste ble som FHI anbefalte, men ikke alt

Flere beslutninger som ifølge planverket ligger til HOD ble i pandemien løftet til regjeringen. Eksempler på dette er beslutningen om å forskriftsfeste covid-19-vaksinasjon som en del av det nasjonale vaksinasjonsprogrammet, og vedtagelsen av prioriteringene. Regjeringen behandlet den overordnede vaksinestrategien tre ganger etter at den ble vedtatt 1. desember 2020: i januar, mars og mai 2021. I tillegg ble en rekke spørsmål behandlet i RCU. I de fleste tilfellene var beslutningene i tråd med FHIs anbefalinger. Unntak fra dette var spørsmålene om geografisk prioritering av vaksiner og bruken av virusvektorvaksinene fra AstraZeneca og Janssen. Det har blitt framhevet i flere av forklaringene for kommisjonen at disse to spørsmålene også var de mest krevende i arbeidet med vaksinestrategien.361

Regjeringen foretok også egne prioriteringer utenfor strategien, som da Forsvarets personell utstasjonert i Afghanistan og NOR EMT fikk tilbud om AstraZeneca-vaksiner. Dette var også tilfellet da RCU vedtok å prioritere samfunnskritiske beslutningstagere og nøkkelpersonell 18. mai 2021. Sistnevnte beslutning var i strid med FHIs anbefalinger.

De fleste notatene som ble presentert for regjeringen og RCU, var lagt fram for regjeringen og utvalgsmedlemmene i forkant. Et unntak er flere RCU-notater om geografisk prioritering våren 2021. Det er kommisjonens inntrykk at helseministeren var uenig blant annet med finansministeren om hvor mye geografisk prioritering som burde besluttes. Dette går fram av skriftlig dokumentasjon og av forklaringer til kommisjonen.362 Alle beslutningene ble ikke tatt på regjeringsnivå. For eksempel tok HOD beslutninger om størrelsen på beredskapslageret av vaksiner og om endringer i doseintervall. Helseministeren fikk i flere tilfeller fullmakt fra regjeringen til å følge opp saker i samråd med statsministeren, med finansministeren, etter rådslaging med FHI og i tilfellet med økt geografisk prioritering i mai 2021 med statsforvalterne. I spørsmålet om Janssen-vaksinen fikk helseministeren fullmakt av regjeringen til å beslutte og iverksette ordningen.

HOD, ved departementsråden, ledet styringsmøtene i koronavaksinasjonsprogrammet og var også på den måten tett involvert. At FHI endret anbefalinger, førte også flere ganger til endringer i vaksineringen, uten at dette ble kalt en endring i prioriteringen eller strategien. Et eksempel på dette er FHIs anbefaling om vaksinering av gravide og ammende. Andre eksempler er justeringene av de medisinske risikogruppene. HOD ga i tillegg FHI oppdraget å sørge for vaksiner til Utenriksdepartementets utsendte ved spesielt belastede tjenestesteder.363 FHI fikk også i oppdrag å bestemme hvordan vaksinene skulle fordeles mellom kommunene da risikogruppene var vaksinert.364

Ifølge departementsråden i HOD hadde FHI en praktisk utøvende rolle i vaksinasjonsarbeidet, noe som minner mer om arbeidsmåten som vanligvis ligger til Helsedirektoratet. Dette ble HOD og FHI enige om, basert på FHIs viktige rolle i influensavaksinasjonsarbeidet i en normaltilstand.365

Sentrale avveininger og dilemmaer

Som vi har redegjort for, var det stor knapphet på vaksiner mot covid-19 globalt da vaksinasjonen startet i romjulen 2020. Etableringen av vaksinasjonsprogrammet og utarbeidelsen av strategien var nybrottsarbeid, og det var stor usikkerhet knyttet både til vaksinene, virusvarianter og sykdommen. Dette gjorde arbeidet vanskelig både for FHI, HOD og regjeringen.

Det var mange kryssende hensyn knyttet til prioriteringene i strategien og endringene i den. Nedenfor følger en oppsummering av de sentrale dilemmaene og hva som har vært førende. Konsekvenser av de prioriteringene myndighetene gjorde og kommisjonens anbefalinger vil vi redegjøre for til slutt i dette kapitlet i punktene 9.5 og 9.6, etter at vi i punkt 9.4 har beskrevet selve gjennomføringen av vaksinasjonen. Men først altså en oppsummering av dilemmaene.

Begrenset kunnskapsgrunnlag og matematisk modellering med stor usikkerhet

For kommisjonen er det tydelig at usikkerhet om vaksinene og covid-19-sykdommen har hatt stor betydning for hvilke mål og prioriteringer som ble anbefalt av fagmyndighetene.

FHI har i stor grad brukt matematisk modellering i arbeidet med anbefalingene. Modelleringene har blant annet blitt brukt til å vurdere smittespredning, innleggelser og død og hvilken vaksinasjonsstrategi som burde velges for å minimere disse.

Problemene med modelleringene var at analysene og resultatene ble usikre når så mange av parameterne var usikre. Ett eksempel på dette er da FHI brukte modellering sommeren 2020 i anbefalingen til regjeringen om hvorvidt vaksinestrategien burde ta sikte på å vaksinere helsepersonell og risikogrupper eller hele befolkningen. FHI skrev i besvarelsen til HOD at analysene var bygd på «antakelser – og ikke solid vitenskapelig kunnskap».366

FHI understreket modelleringenes usikkerhet også i spørsmålet om geografisk prioritering og i spørsmålet om hvilken effekt det ville ha på samlet smittespredning og sykehusinnleggelser å vaksinere barn og unge.367 Basert på ny modellering våren 2021 endte FHI med å anbefale geografisk prioritering og at unge ble vaksinert tidligere.368 FHI understreket at anbefalingene ikke var basert på matematisk modellering alene.369

FHI uttalte følgende til kommisjonen om betydningen av usikkerheten:

[M]odellene vi har for geografisk fordeling, har mange usikre parametere. De gir ikke et entydig svar på hva man skulle gjort. […] Men hadde vi hatt mer informasjon om smittespredning, så hadde det nok hjulpet for modellene.370

Etter hvert ble mer kunnskap om vaksinene tilgjengelig. I løpet av noen måneder vinteren og våren 2021 økte kunnskapen om vaksinene og effekten på smittespredning, og man fikk mer kunnskap om nye virusvarianter og vaksinetyper. Kommisjonen mener det kan stilles spørsmål ved om regjeringen raskt nok justerte strategien i tråd med ny tilgjengelig kunnskap. Dette vil vi komme tilbake til i punktene 9.5 og 9.6.

Vaksinenes effekt på smittespredning

Hvor stor effekt vaksinene kunne ha på smittespredningen, var i desember 2020 usikkert. Som nevnt var manglende kunnskap om dette ett av argumentene for å vaksinere dem med størst risiko for død og alvorlig sykdom først og ikke dem som bidro til størst smittespredning. Det ble tidlig klart at vaksinene beskyttet godt mot alvorlig infeksjon og død. FHI la lenge til grunn at vaksinene ikke reduserte smittespredning. Da vaksinestrategien ble lagd, la FHI vekt på individuell risiko for alvorlig sykdom og død.

Allerede i desember 2020 tydet forskningen på at vaksinene hadde effekt på smittespredning. I et møtereferat fra koronavaksinasjonsprogrammet i desember 2020 står følgende:

I den grad det foreligger data om smittehemmende effekt er det Pfizer og Moderna som synes å ha best effekt.371

Likevel la FHI lenge til grunn at vaksinene ikke reduserte smittespredning. Først i mars 2021 ba HOD om at FHI la til grunn at vaksinene hadde effekt på smittespredning. FHI anbefalte samtidig en geografisk målretting av vaksiner. Det er etter vårt syn grunn til å anta at geografisk omfordeling av vaksinene ville blitt innført tidligere dersom fagmyndighetene og regjeringen raskere hadde justert oppfatningen sin om vaksinenes smittereduserende effekt. Da ville også effekten på smittespredningen blitt større.

En ansatt i FHI forklarte følgende til kommisjonen:

I et scenario hvor vaksinen bare beskytter mot smitte, men ikke mot alvorlig sykdom, hadde man prioritert vaksinasjonen annerledes enn der den beskytter mot alvorlig sykdom, men ikke smitte. […].372

I den danske vaksinestrategien ble det fra desember 2020 lagt vekt på effekten vaksinene kunne ha mot smittespredning.373 Reduksjon i smittespredning var i tillegg et av målene for vaksinasjonsprogrammet, slik EU-kommisjonen anbefalte. FHI pekte i mars 2021 på at forskning antydet at vaksinene hadde en «betydelig effekt mot infeksjon generelt og […] dermed vil ha en effekt mot smittsomhet og smittespredning».374 I en senere besvarelse til HOD skrev FHI at «utstrakt vaksinasjon reduserer smittespredning generelt ved at vaksinerte personer har betydelig lavere risiko for å bli smittet og få symptomer sammenlignet med uvaksinerte».375 Med omikronvarianten var den immunologiske effekten redusert både for vaksinerte og for dem som ble smittet av viruset. Denne virusvarianten ble imidlertid dominerende først ti–tolv måneder etter vaksinasjonen først kom i gang. Vi mener fagmyndighetene tidligere burde tatt høyde for at vaksinen kunne ha effekt på smittespredning.

De overordende målene i strategien

Regjeringens øverste mål om at vaksinasjonsprogrammet skulle redusere død og dernest alvorlig sykdom, lå fast gjennom hele pandemien fram til kommisjonen avsluttet myndighetsgranskingen 31. oktober 2021. Vaksinestrategien skulle være en «dynamisk prioritering» mellom grupper, samtidig som de overordnede målene lå fast. Mål nummer tre var å opprettholde essensielle tjenester og kritisk infrastruktur, mål fire å beskytte sysselsettingen og økonomien og mål fem å gjenåpne samfunnet. Dersom to eller flere mål kom i konflikt med hverandre, skulle målet med høyest rangering bli prioritert.

Som i Norge hadde danskene som første mål å minimere død og dernest alvorlig sykdom. Mål nummer tre var å minimere smittespredning og oppnå epidemikontroll og mål fire å sikre samfunnskritiske funksjoner. I motsetning til de norske målene var ikke målene gjensidig utelukkende, men kunne iverksettes parallelt.376

Vi har i vår gransking stilt spørsmål ved om regjeringen burde valgt mål for vaksinasjonsprogrammet som ga større fleksibilitet til å justere prioriteringene etter hvert som pandemien utviklet seg og det var mer tilgjengelig kunnskap om vaksinene og sykdommen. Vi har også stilt spørsmål ved hvorfor ikke ett av de overordnede målene var å minimere smittespredning og oppnå epidemisk kontroll, slik det var i den danske strategien. Det er – ut fra den kunnskapen vi har i dag – grunn til å tro at dette samlet sett kunne redusert byrden som følge av smitteverntiltakene for enkelte geografiske områder i Norge tidligere.

Det kan også stilles spørsmål ved om målet om å først redusere død, dernest redusere alvorlig sykdom var i tråd med regjeringens egne mål i selve pandemihåndteringen. Disse var å «ivareta helse, redusere forstyrrelser i samfunnet og beskytte økonomien».377 FHI uttalte følgende i en forklaring til kommisjonen:

Vi forholdt oss til målsettingen hele tiden. Vi så på om strategien var i tråd med empirisk kunnskap, slik at det la til rette for å nå målene. […] Man kan alltid erklære seg uenig i hva som blir valgt som målsetting, men til slutt er det et politisk valg.378

Likebehandling versus tiltaksbyrde

Ut fra det skriftlige materialet kommisjonen har mottatt, synes det å ha vært liten oppmerksomhet rundt byrden av smitteverntiltakene da vaksinestrategien først ble utarbeidet. At befolkningen i stor grad fulgte smitteverntiltakene, ble brukt som argument for å ikke foreta andre prioriteringer enn de som i utgangspunktet ble valgt.379

Vektleggingen av tiltaksbyrde ble viktigere utover i pandemien og ble etter hvert eksplisitt omtalt både av HOD i oppdragsbeskrivelsene til FHI og i regjeringskonferansene. Stor tiltaksbyrde var ett argument for å prioritere geografisk «skjevfordeling» av vaksiner til en del østlandskommuner. Byrden som følge av smitteverntiltak i områder med stort smittepress ble framhevet både av Holden-utvalget og av ekspertutvalget som vurderte bruken av vaksinene fra AstraZeneca og Janssen. Kommisjonen mener større og tidligere oppmerksomhet på byrden av smitteverntiltak i vaksinasjonsprogrammet ville ført til at geografisk prioritering av vaksiner ville blitt innført raskere.

For kommisjonen virker det som hensynet til nasjonal likebehandling har stått sentralt og ført til at det har vært vanskelig for regjeringen å innføre geografisk målretting av vaksiner. I tillegg mener kommisjonen at det kan ha spilt en rolle at regjeringen omtalte omfordeling av vaksiner som «skjevfordeling» heller enn en «målretting» eller «prioritering». Da geografisk prioritering ble diskutert, ble det parallelt drøftet og iverksatt lettelser i tiltak for vaksinerte. Beslutningene ble stadig utsatt, og den geografiske prioriteringen som etter hvert ble innført, var mindre omfattende enn det fagmyndigheten anbefalte.

Kommisjonen mener ønsket om å gi lik tilgang til vaksiner uavhengig av bosted har veid for tungt og ikke i tilstrekkelig grad blitt veid opp mot byrden av smitteverntiltak for personer bosatt i de mest utsatte områdene.

Tillit til vaksinasjonsprogrammet

For kommisjonen er det tydelig at myndighetene har vært opptatt av å ha befolkningens tillit til vaksinasjonsprogrammet. Både i fagmyndighetenes anbefalinger til mål og prioriteringer og i regjeringens beslutninger har dette stått sentralt. FHI har også advart mot å gjøre mange og hyppige endringer i strategien, dette av hensyn til befolkningens tillit.

Da FHI anbefalte å ta AstraZeneca-vaksinen ut av programmet, var ett av argumentene at fortsatt bruk av vaksinen kunne medføre lavere tillit til vaksinasjonsprogrammet.

Logistikk

Også logistikken knyttet til utrullingen av vaksinene var et sentralt hensyn i prioriteringene. På grunn av logistikkutfordringene advarte FHI mot hyppige justeringer i vaksinestrategien. Produsentene og de som sørget for transporten av vaksinene, trengte forutsigbarhet i leveransene, og det ville ta tre uker før en eventuell endring kunne iverksettes. Den krevende logistikken fikk også betydning for beslutningen om geografisk prioritering.380 Å sørge for at logistikk- og distribusjonskjedene ble opprettholdt, var også et argument for å fordele vaksinene til alle landets kommuner samtidig.381 Logistikkutfordringene beskrives ytterligere under punkt 9.4 om gjennomføringen av vaksinasjonen.

Avslutning om vaksineprioriteringene

Kommisjonen mener at beslutningene som er truffet i vaksinasjonsprogrammet, samlet sett er godt balansert. Norge har oppnådd høy vaksinasjonsdekning, noe som har vært et sentralt mål, og sykdomsbyrden og overdødeligheten er lav sammenlignet med i andre sammenlignbare land.

Likevel mener vi at det har vært for liten oppmerksomhet om byrden av smitteverntiltak for personer bosatt i områdene som ble hardest rammet av covid-19-pandemien. Pandemien rammet geografisk skjevt hva gjelder smitte, sykdom, død og tiltaksbyrde. For kommisjonen synes det som at hensynet til likebehandling nasjonalt har gått foran hensynet til å redusere skadevirkninger i områdene som ble hardest rammet. Vi mener det er grunn til å tro at større og tidligere oppmerksomhet i vaksinasjonsprogrammet på ulik byrde av smitte og smittevernstiltak kunne ha bidratt til at geografisk prioritering av vaksiner hadde blitt innført tidligere.

Kommisjonen finner det også sannsynlig at FHIs oppfatning om at vaksinene ikke hadde smittereduserende effekt, hadde betydning for at vaksinestrategien ble slik den ble. Det er etter kommisjonens syn grunn til å anta at dersom fagmyndighetene og regjeringen tidligere hadde justert sin oppfatning om vaksinenes smittereduserende effekt, ville dette også ført til at geografisk prioritering hadde blitt innført tidligere. Det kunne dermed fått en større effekt på smittespredning.

I tillegg oppfatter vi vaksinestrategien som et brudd med internasjonale anbefalinger og eksisterende planverk fordi det måtte en egen regjeringsbehandling til før helsepersonell ble prioritert for vaksiner. Kommisjonen mener videre at manglende prioritering av ansatte i skoler og barnehager bidro til å forsterke byrden av smitteverntiltakene for barn og ungdom. Vi kommer tilbake til disse forholdene under de avsluttende anbefalingene i punkt 9.6.

9.4 Gjennomføringen av vaksinasjonen

Det går fram av regjeringens «Strategi og beredskapsplan for håndtering av covid-19-pandemien» at kommunene skulle ha grunnberedskap for å kunne vaksinere opp mot 200 000 i uken ut 2021. Videre skulle kommunene ha beredskap som gjorde det mulig å øke kapasiteten betydelig ved behov. I tillegg skulle strategien ta høyde for at beslutninger om vaksinefordeling kunne tas raskt.

FHI og kommunene har lang erfaring med vaksinasjon gjennom influensavaksinasjon og barnevaksinasjonsprogrammet. I et normalår settes ca. én mill. vaksiner i det nasjonale influensavaksinasjonsprogrammet. Under svineinfluensapandemien i 2009–2010 ble det utført massevaksinasjon i Norge, og ca. 2,2 mill. vaksinedoser ble satt.

HOD og FHI ble enige om at FHI skulle ha ansvaret for strategien og utrullingen av vaksiner, fordi de har ansvaret for dette til vanlig.382 Da HOD ga FHI det formelle oppdraget med å utarbeide en nasjonal plan for koronavaksinasjon høsten 2020, inkluderte det forberedelse, gjennomføring og oppfølging av vaksinasjon. FHI utarbeidet veiledere, retningslinjer og planer for logistikk, distribusjon, kommunikasjon og overvåking. Da denne rapporten gikk i trykken i april 2022, var 90,6 prosent av befolkningen over 18 år fullvaksinert med to doser, og Norge var blant landene med svært høy vaksinedekning.

Norges vaksinedekning sammenlignet med dekningen i andre land

Også da vi avsluttet granskingen 31. oktober 2021, var Norge langt fremme blant landene i verden med høyest vaksinedekning. Norge kom noe dårligere ut enn Danmark. Mens Danmark hadde fullvaksinert 75 prosent av befolkningen, var dette tilfellet for 69 prosent av befolkningen i Norge. 77 prosent hadde fått første vaksinedose i begge land. I møtereferater fra sommeren 2021 framgår det at verken HOD eller FHI kunne forklare hvorfor Danmark så ut til å ligge noe lenger framme i vaksinasjonen enn Norge.383

Norge hadde høyere vaksinedekning enn Sverige, Storbritannia, Sveits og Israel. Dette var til tross for at Sveits og Storbritannia hadde egen vaksineproduksjon og Israel tidlig i vaksineringen ble framhevet som et foregangsland i tempoet på vaksineringen. Norge kom også bedre ut enn gjennomsnittet i EU-landene. Land som derimot hadde høyere vaksinedekning, var blant annet De arabiske emiratene, Portugal, Chile, Singapore, Italia, Kina og Canada. Danmark hadde holdt avstanden til Norge da denne rapporten gikk i trykken, med 81 mot 74 prosent fullvaksinerte i befolkningen.

Hastigheten på vaksineringen er avhengig av tilgjengelige vaksiner, en god plan for hvordan vaksinene skal distribueres og settes, at dette logistisk lar seg gjennomføre – og ikke minst at befolkningen stoler på myndighetene og ønsker å la seg vaksinere. Tempoet i vaksineringen er også avhengig av at vaksinene kommer fram dit de skal, og ikke blir ødelagt eller går ut på dato før de er blitt satt. Videre i dette kapitlet vil vi redegjøre for forholdene som har påvirket vaksinasjonstempoet i Norge.

Planer og veiledere

«Planveileder for massevaksinasjon mot pandemisk influensa» ble sist oppdatert i 2016 etter erfaringene med svineinfluensapandemien i 2009–2010.384 Planveilederen bygger på eksisterende beredskapsplanverk redegjort for tidligere i kapitlet og er utarbeidet av FHI i samarbeid med Helsedirektoratet og Legemiddelverket. Veilederen skal være til hjelp for kommunene og spesialisthelsetjenesten med å legge lokale planer for massevaksinasjon.

Mye av arbeidet med utrullingen av koronavaksiner og gjennomføringen av vaksinasjonen bygde på erfaringer med ordinær influensavaksinasjon samt på massevaksinasjonen under svineinfluensaepidemien. Dette gjaldt det overordnede arbeidet i FHI, men også i Legemiddelverket, som jobber med overvåking av bivirkninger av vaksiner.385

Kommunene og spesialisthelsetjenesten lagde egne planer for organisering og gjennomføring av massevaksinasjon. Som støtte til arbeidet reviderte FHI eksisterende veiledere386 og utarbeidet i tillegg særskilte vaksinasjonsveiledere for helsepersonell, kommuner og helseforetak.387 Veilederne beskrev ansvarsforhold, organisering og den praktiske gjennomføringen av koronavaksinasjon. Samtlige veiledere ble revidert flere ganger underveis i pandemien.

Tilgangen på vaksiner bestemte tempo

Tempoet i vaksineringen var uløselig knyttet til antallet vaksiner som var tilgjengelig til enhver tid.388 De første vaksineleveransene var små, og det var lenge stor knapphet på vaksiner. Tilgangen på vaksiner var dessuten ujevn gjennom store deler pandemien. Tidligere helse- og omsorgsminister Bent Høie har forklart for kommisjonen at den ustabile tilgangen til vaksiner og at vaksinene ikke kom i ønsket tempo, var krevende. Det førte til vanskelige diskusjoner om prioriteringer.389 FHI planla i januar 2021 for at et stort antall AstraZeneca-vaksiner skulle bli tilgjengelig innen kort tid, og informerte kommunenes vaksinekoordinatorer om å være «klar(e) for massevaksinasjon fra starten av februar».390

Forstørr bilde

Kilde: FHI

Det ble ikke fortgang i massevaksinasjonen i Norge så tidlig som HOD, FHI eller regjeringen trodde og ønsket. Året startet med stor knapphet og usikre leveranser, svikt i produksjon og flere utsettelser. Det fikk i tillegg betydning for tempoet i vaksineringen at AstraZeneca- og Janssen-vaksinene ble satt på pause 11. mars 2021 og de senere ble tatt ut av vaksinasjonsprogrammet.

Det var i perioder stor kritikk av vaksinetempoet i offentligheten. Helseministeren forklarte til Stortinget 17. mars 2021 at «[…] med unntak av Israel har landene som ligger vesentlig foran Norge i vaksineringen, enten betydelig egenproduksjon eller de benytter vaksiner som til nå ikke er godkjent for bruk i EU/EØS».391

Forutsigbarheten i leveransene fra Pfizer og Moderna bedret seg utover i 2021 og ble fra sommeren 2021 mer stabil. Gjennom EU fikk Norge også tilgang til overskuddsvaksiner fra flere østeuropeiske land. I juli 2021 kjøpte Norge til sammen 358 000 vaksinedoser fra Litauen, Bulgaria og Romania. I august 2021 kjøpte Norge ytterligere én mill. ekstra vaksinedoser fra Polen. Disse landene hadde lavere oppslutning om vaksinering og klarte ikke å bruke opp vaksinedosene. Fra sommeren og høsten 2021 hadde Norge et overskudd av vaksinedoser. En ny diskusjon som oppsto i offentligheten, var da hvorvidt Norge burde tilby en tredje eller fjerde vaksinedose til befolkningen, eller om disse dosene heller burde sendes til andre land med lavere vaksinedekning.

I tillegg til at leveransen av vaksiner hadde betydning for tempoet i utrullingen, ble det tidlig i vaksineringen klart at det var mulig å trekke opp flere vaksinedoser av hetteglassene enn forespeilet av produsentene. Det gjorde at flere vaksinedoser ble tilgjengelige for bruk.

Våren 2021 ble det kjent at et lengre doseintervall ga bedre immunrespons enn et kort. Det førte til at flere ble vaksinert med én dose, og leveringssvikt på vaksiner ble flere ganger kompensert ved å øke doseintervallet.

Logistikk og distribusjon

Innledning

Logistikken knyttet til vaksineleveransene er beskrevet i formelle intervjuer som en av de mest utfordrende sidene ved vaksineutrullingen.392 Særlig var det krevende å etablere en ultrakjølekjede for å transportere Pfizer-vaksinen i minus 75 grader fra fabrikkene og ut til elleve sykehusapoteker ulike steder i landet. Det var også utfordrende da det kom flere vaksinevarianter i omløp. Ulike vaksiner skulle oppbevares, transporteres og settes på ulike måter. Vaksinene hadde i tillegg godkjenning for ulike aldersgrupper. Det var også ulikt doseintervall mellom ulike vaksinetyper, og doseintervallene ble endret underveis. Vaksinene skulle både settes korrekt og registreres fortløpende i vaksinasjonsregisteret SYSVAK.

Vaksinenes holdbarhet

Helt fram til kort tid før de første vaksineleveransene ble sendt ut fra Pfizer-fabrikken i desember 2020, var det usikkerhet om hvilken temperatur mRNA-vaksinene måtte oppbevares i.393 Da FHI 7. oktober 2020 ble informert394 om at vaksinen fra Pfizer måtte oppbevares i minus 75 grader, startet et intenst arbeid med å få på plass en ultrakjølekjede mellom fabrikken som sendte ut vaksinene, og mottaksstedene i Norge. Vaksinene fra Moderna kunne oppbevares og transporteres i minus 20 grader.

FHI avklarte med de regionale helseforetakene at sykehusapotekene skulle stille med ultrafrysere siden de har dette tilgjengelig til vanlig. FHIs programledelse ringte også personlig rundt for å forsøke å skaffe ekstra ultrafrysere.395 Ifølge FHI var det tryggere å oppbevare vaksinene i ultrafrysere enn for eksempel i tørris, som ble brukt i Sverige, fordi tørrisen ga langt kortere lagringstid. Vaksinene kunne oppbevares i ultrafrysere inntil et halvt år.

Transport mellom fabrikk og sykehusapoteker i ultrafrysekjede og videre utlevering til kommunene

FHI hadde direkte kontakt med Pfizer for planlegging av logistikk og levering av vaksinene. Vaksinene ble transportert via Sverige. Ifølge FHI trengte transportselskapet forutsigbarhet i leveransene og måtte ha beskjed tre uker i forveien for å endre leveringssted. Som det står foran, ble det tatt hensyn til dette i diskusjonene om geografisk prioritering av vaksiner.

FHI startet tidlig en dialog med helseforetakene om bruk av sykehusapotekene til oppbevaring av vaksiner, i stedet for et sentralt lager i Oslo, som er vanlig med andre vaksiner.396 Fra sykehusapotekene ble vaksinene først transportert av Securitas til et hemmelig sted for «ompakking» før vaksinene ble fraktet videre til landets kommuner. I kommunene kunne vaksinene oppbevares i kjøleskap og hadde fem dagers holdbarhet.

Foto: Gorm Kallestad / NTB

FHI fryktet først at det kunne bli opp til 25 prosent svinn av vaksiner. Dette slo ikke til. Det finnes ingen sentral oversikt over ødelagte vaksiner, men et anslag i februar 2022 var på rundt 130 000 vaksinedoser (Thaseen 2022). Da var ca. 12 mill. vaksinedoser sendt ut i landet. Svinnet kom som følge av kjøleskap som ikke fungerte i enkelte kommuner. I tillegg måtte noen vaksinedoser kastes som følge av utløpsdato, partikler i hetteglass, mangel på oppmøte og skroting av AstraZeneca-vaksiner.397 FHI uttalte følgende til kommisjonen om distribusjonen av vaksinene:

Foto: Gorm Kallestad / NTB

Noen land valgte mer effektive løsninger og opprettet få vaksinesenter og folk måtte komme seg dit. Vi fordelte vaksinene til alle landets kommuner. Kommunene fikk lov til å være aktørene i vaksinasjonsarbeidet. Det var en viktig beslutning, at man gjorde dette […] Vi etablerte en av de mest avanserte distribusjonsløsningene i verden mtp. kravene ved transport av vaksinen. Det ble harselert med i mediene, men jeg tror ikke folk forstod hva vi faktisk gjorde.398

Distribusjonen av AstraZeneca-vaksinen ble av FHI i styringsmøte med HOD beskrevet som «krevende» og «annerledes enn de andre vaksinene».399 Det var ifølge FHI en utfordring å fordele vaksinene akkurat slik det var bestemt, fordi pakningsstørrelsen til AstraZeneca gjorde at det ikke alltid var mulig å sende «riktig» antall vaksinedoser til ulike kommuner.400

Selve utstyret til å gjennomføre vaksinasjonen, som sprøyter, spisser og kjøleskap til vaksinene, var det Helsedirektoratet som hadde ansvar for å skaffe og distribuere til kommunene. Dette var i tråd med «Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer».401

Digitale løsninger og uttrekk av pasienter

Før vaksineringen kunne starte i desember 2020, måtte digitale løsninger utvikles og bearbeides.402 Direktoratet for e-helse utviklet og innførte registreringsløsninger for vaksinasjon, koordinerte og forbedret kjernejournal og EPJ (elektronisk pasientjournal), og utviklet løsninger for timebestilling. FHI assisterte enkelte kommuner med å trekke ut alderskohorter og lage oversikter over innbyggere over 65 år.403 Fastlegene fikk ansvar for å bidra til at pasienter på egen liste fikk tilbud om å bli vaksinert mot covid-19.404 Fastlegene identifiserte hvilke pasienter på egen liste som var i risikogruppen, og dermed skulle prioriteres. Det ble gjort et stort digitaliseringsarbeid for at dette skulle være mulig. God samhandling i sektoren var avgjørende for at vaksinasjonsstrategien «lyk[t]es godt».405 En del fastleger vaksinerte også pasienter på legekontoret og samarbeidet også med hjemmetjenesten. Kommunene hadde selv ansvaret for at vaksinasjon ble gjennomført etter FHIs retningslinjer, og at «riktige» personer ble vaksinert. Enkelte kommuner vaksinerte tidlig andre grupper enn de som da var prioritert, som ansatte i brann- og redningsetaten, it-personell og ordførere (Sviggum mfl. 2021).406 Sykehusene vaksinerte egne ansatte som var prioritert for vaksiner, samt innlagte pasienter i prioriterte grupper.407

SYSVAK og vaksineovervåking

Som nevnt er all vaksinasjon meldepliktig til vaksinasjonsregistret SYSVAK. Fortrinnsvis ønsket FHI at covid-19-vaksinasjonen også ble registrert gjennom EPJ. Det var i tillegg et krav om at den elektroniske innrapporteringen skjedde med det samme vaksinasjonen var gjennomført.408 En fortløpende – og korrekt – registrering var nødvendig for å ha oversikt over hvor mange og hvilke vaksinedoser som til enhver tid var satt. Dette var viktig fordi flere vaksiner var i bruk samtidig, og disse skulle settes med to og etter hvert tre doser i ulikt tidsintervall.

Fortløpende registrering av vaksiner var også viktig for å kunne fange opp bivirkninger raskt og var én årsak til at bivirkningene av AstraZeneca-vaksinene ble fanget opp så tidlig. I formelle intervjuer er det uttalt til kommisjonen at vaksinedoser i enkelte andre land ble registrert som «satt» når de var sendt fra det sentrale lageret.409 En slik løsning ga dårligere oversikt over vaksinasjon og bivirkninger og ble ikke valgt i Norge.

Beredskapslageret for koronavaksiner

FHI foreslo i desember 2020 at HOD, i tråd med WHOs anbefalinger, opprettet et sentralt beredskapslager for en reaktiv vaksinasjonsstrategi og aktiv utbruddsbekjempelse. I en besvarelse til HOD 11. januar 2021410 gjentok FHI anbefalingen om å ha et lager med vaksiner, og begrunnet dette nærmere.

Tempoet for vaksineringen fikk stor oppmerksomhet i romjulen 2020 og i januar 2021. Danmark vaksinerte da med alle mottatte vaksinedoser fortløpende. I Norge gikk vaksineringen saktere. Daværende helse- og omsorgsminister Bent Høie avholdt et eget møte med ledelsen i koronavaksinasjonsprogrammet om «vaksinetempo» 14. januar 2021.

Halvparten av vaksinedosene som ankom landet, ble da holdt igjen i ultrafrysere ved sykehusapotekene som et beredskapslager for vaksiner. FHI fryktet at svikt i vaksineleveranser skulle påvirke doseintervallet vaksinene da var godkjent for, og at et doseintervall på over tre uker ville gi konsekvenser for vaksinenes effekt.411 FHI-direktøren uttalte i møtet at «dersom det skal gå fort i begynnelsen, vil det medføre rot senere».412 HOD besluttet dermed at et beredskapslager av vaksinedoser skulle bestå, men med en tredjedel av vaksinedosene FHI anbefalte.

Da Pfizer meldte om leveringssvikt få dager etter, fikk dette ingen praktiske konsekvenser for administreringen av dose to i Norge. Hvilken reell betydning lageret av vaksiner hadde, er likevel usikkert siden ny kunnskap underveis i pandemien viste at et lengre tidsintervall mellom vaksinedosene var bedre enn et kort.413

FHI beskrev spørsmålet om beredskapslageret som den første diskusjonen der FHI og HOD hadde ulikt syn.414 Også Helsedirektoratet framhevet at beredskapslageret i praksis ga utfordringer med leveransene av vaksiner, men at dette endret seg raskt.415

Praktisk gjennomføring av vaksineringen

Vaksinasjon i kommunene gjøres vanligvis på helsestasjoner, legesentre eller i skolehelsetjenesten. Kommunene har lang erfaring med vaksinering, også gjennom influensavaksinasjonsprogrammet og barnevaksinasjonsprogrammet. Massevaksinering av hele befolkningen med ikke bare én, men to og tre vaksinedoser og fra flere ulike vaksineprodusenter er i en helt annen skala. For å gjennomføre arbeidet var kommunene avhengige av å organisere vaksinering i egnede lokaler, med personell, vaksinasjonsutstyr og gode veiledere fra FHI. De var også avhengige av tett kontakt med kommuneleger, fastleger, FHI og spesialisthelsetjenesten. Det måtte dessuten gjøres et omfattende informasjonsarbeid ut mot egen befolkning.

Vaksineringen i kommunene startet i sykehjemmene. De 10 000 første vaksinedosene ble levert til sykehusapoteket ved OUS 26. desember 2020. Disse dosene ble prioritert til bruk ved sykehjem i Oslo og sju andre nærliggende kommuner med høyt smittetrykk. Den aller første dosen ble satt på 67 år gamle Svein på Ellingsrudhjemmet i Oslo 27. desember 2020.

De første leveransene som kom til Norge, ble gitt til omtrent 40 000 beboere i norske sykehjem rundt om i landet. Etter hvert ble det opprettet lokale vaksinasjonssentre, blant annet i store idrettshaller. Det ble også vaksinert på legesentrene og i sykehus.

Forstørr bilde

Foto: Bjørn Erik Larsen / Bergens Tidende / NTB

I et covid-19-koordineringsmøte med HOD 5. januar 2021 informerte FHI-direktøren om følgende:

Vaksinasjonen starter for alvor denne uken. Over 98 pst. av kommunene kommer i gang denne uken.416

I det samme møtet ble det meldt om slitasje på personell og særlig kommunelegene.417

Kommunenes håndtering av vaksinasjon ble av daværende statsminister Erna Solberg trukket fram som noe av det som var spesielt vellykket i arbeidet med vaksinene.418 Kommisjonen mener den praktiske gjennomføringen har bidratt til den høye vaksinedekningen.

Flere kommuner opprettet egne vaksinekoordinatorer som fikk ansvaret for å organisere den utøvende delen av vaksinasjonen på egne vaksinasjonssentre. I mindre kommuner var det kommunelegen selv som utførte dette arbeidet. Statsforvalteren hadde egne vaksinekoordinatorer som fulgte opp og koordinerte vaksinasjonen i regionene. Vaksinekoordinatorene hos statsforvalterne hadde regelmessige møter med FHI og kontakt med kommunene i fylket. Vanligvis ligger dette ansvaret til statsforvalteren selv. Statsforvalterne hadde også egne møter med helseministeren, blant annet om hvilke konsekvenser geografisk prioritering av vaksiner kunne få for regionene.

Tilgang til personell

En utfordring knyttet til vaksinasjonen var tilgangen til personell som kunne gjennomføre vaksineringen. På vaksinasjonssentre i kommunene ble det hentet inn helsesykepleiere, sykepleiere som jobbet administrativt i andre deler av kommunen, pensjonerte sykepleiere og andre yrkesgrupper til å sette vaksinene. Helsesykepleiere ble også i enkelte kommuner benyttet som vaksinekoordinator. Dette førte til at helsesykepleiere ikke fikk utført de oppgavene de vanligvis gjør blant annet i skolehelsetjenesten og ved helsestasjoner.419 Under nedstengningen av samfunnet i Norge våren 2020 var også barnevaksinasjonsprogrammet sårbart fordi helsesykepleiere ble omplassert.420

I en statusrapport 11. august 2021 informerte FHI om at vaksineringen gjennom sommeren 2021 forløp «uten større problemer», og at det ikke var rapportert om «kapasitetsutfordringer».421 Dette endret seg utover høsten. Kapasitetsproblemer i kommunene høsten 2021, i tillegg til beslutningen om å prioritere vaksinasjon mot influensa, gjorde det krevende å få satt de tredje vaksinedosene i regjeringens ønskede tempo.422

Den da nylig påtroppede regjeringen satte dermed inn Forsvarets sanitet som støtte til vaksinering i kommunene. Også apoteker skulle bistå. På pressekonferansen 13. desember 2021, da regjeringen også innførte strenge nasjonale tiltak før jul, sa statsminister Jonas Gahr Støre at Forsvaret kunne organisere innsatsteam med ansatte fra Forsvarets sanitet, frivillige, tannleger og helsepersonell fra helseforetakene.423 Dette skjedde imidlertid etter at kommisjonen avsluttet sin myndighetsgransking, og granskes ikke nærmere her.

Bivirkninger fra vaksinene

Frykt for bivirkninger må antas å ha betydning for om folk vil la seg vaksinere. Det er viktig at bivirkninger fanges raskt opp. For å bevare tillit til vaksinasjonsprogrammet er det også viktig hvordan mulige bivirkninger kommuniseres til befolkningen.

Alle medikamenter og vaksiner som har en virkning, har også bivirkninger. Godkjenning av vaksiner blir gjort av EMA og Legemiddelverket. Før en vaksine blir godkjent, går den gjennom en grundig prosess der produsentene tester og vurderer effekt, sikkerhet og kvalitet av vaksinen. Koronavaksinene som var godkjent da vi avsluttet denne granskningen, var testet ut i studier med 24 000 til 44 000 personer. Men noen bivirkninger oppdages først når vaksinene tas i bruk av større og mer sammensatte grupper enn de som brukes i testene før godkjenning.424

Til tross for grundige studier kan det ikke utelukkes at sjeldne bivirkninger oppdages eller bivirkninger først kommer til syne lang tid etter vaksineringen. Det er et omfattende system for å fange opp, kartlegge og samordne meldinger om bivirkninger internasjonalt. I Norge har Legemiddelverket og FHI ansvaret for dette arbeidet. Bivirkningsregisterforskriften er det juridiske rammeverket.425

Svineinfluensavaksine og narkolepsi

Forrige massevaksinasjon i Norge var under svineinfluensapandemien i 2009–2010. Fra oktober 2009 til mars 2010 ble 2,2 mill. vaksinert med Pandemrix-vaksinen i Norge.426 Det utgjorde ca. 45 prosent av befolkningen og var ifølge FHI den «største vaksinasjonskampanjen i landets historie».427 Det ble ikke oppdaget bivirkninger i løpet av vaksinasjonsperioden. Sommeren 2010 kom de første mistankene om alvorlige bivirkninger i Sverige og Finland. Det hadde oppstått et økt antall tilfeller av narkolepsi, en kronisk nevrologisk søvnsykdom. Det første meldte tilfellet av narkolepsi i Norge kom i august 2010. Risikoen for å få narkolepsi etter gjennomgått influensa er lite studert, men det er sett økt forekomst av narkolepsi etter svineinfluensapandemien også i land som i liten grad var vaksinert – som Kina og Danmark.428

I 2019 hadde Norsk pasientskadeerstatning behandlet 801 søknader som følge av vaksinasjon med Pandemrix-vaksinen. 151 fikk medhold, og det var totalt utbetalt nærmere 350 mill. kr i erstatning.429

Lærdom og forbedring av bivirkningsovervåkning etter svineinfluensapandemien

Ifølge Legemiddelverket er det store forskjeller på situasjonen under svineinfluenspandemien og under covid-19-pandemien. Systemene for overvåking av bivirkninger er forbedret, og covid-19-vaksinene ble testet ut i større studier før de ble tatt i bruk.430 I tillegg var det under covid-19-pandemien mulig å koble bivirkningsmeldinger fra pasienter og helsepersonell opp mot helseregistre.431 Dette var ikke mulig under svineinfluensapandemien. Samlet medførte dette at bivirkninger kunne fanges opp raskere under covid-19-pandemien.

Koronavaksiner og bivirkninger

Da vaksineringen startet i desember 2020, var både FHI og Legemiddelverket oppmerksomme på eventuelle bivirkninger.432 Bivirkninger som følge av vaksinering var et gjennomgående tema både i styringsmøtene i koronavaksinasjonsprogrammet og i programmøtene i FHI. Håndtering og kommunikasjon av bivirkninger var en viktig del av FHIs vaksinasjonsplaner. Det ble også lagt planer for å håndtere et potensielt stort antall bivirkninger. I et møte om «vaksinetempo» med daværende helseminister 14. januar 2021 uttalte FHI-direktør Camilla Stoltenberg: «Nå er det stor oppmerksomhet om antall vaksinerte, ikke bivirkninger – det kan fort snu.»433

Hvordan eventuelle bivirkninger skulle kommuniseres til befolkningen, fikk mye oppmerksomhet av myndighetene. Legemiddelverket publiserte bivirkningsrapporter ukentlig, og etter hvert annenhver uke, gjennom hele perioden vaksinasjonen pågikk. Da vaksineringen startet i sykehjemmene i desember 2020, kom det i løpet av noen dager meldinger om dødsfall etter vaksinering. Det var satt vaksiner på pasienter som var så skrøpelige at vanlige bivirkninger som lett feber var nok til at noen pasienter døde.434 FHI ga da beskjed om at terminale pasienter, som var forventet å dø innen kort tid, ikke skulle vaksineres.435

Da AstraZeneca-vaksineringen kom i gang i slutten av februar 2021, gikk det kort tid før bivirkningsmeldingene kom i Sverige og Danmark og etter hvert også i Norge. Som beskrevet foran var bivirkningene alvorlige. Det var ikke formell kontakt på myndighetsnivå mellom Norge og Danmark om AstraZeneca- og Janssen-vaksinene.436 Imidlertid var det et faglig samarbeid mellom FHI og danske fagmyndigheter. AstraZeneca-vaksinen ble stanset parallelt i Norge og Danmark 11. mars 2021.437

Det effektive systemet for å fange opp bivirkninger gjorde også at man tidlig ble klar over den sjeldne bivirkningen med hjertemuskel- og hjerteposebetennelse (myokarditt og perikarditt) etter vaksinasjon med mRNA-vaksiner.438 Dette var tilstander som også kunne opptre i ukene etter gjennomgått covid-19-sykdom. Den vanligste årsaken til myokarditt er virusinfeksjoner, og risikoen er noe høyere for unge menn. Det var noe høyere forekomst av myokarditt ved bruk av Moderna-vaksinen.439 Til tross for at tilstanden hadde god prognose, anbefalte FHI 6. oktober 2021 at menn under 30 år fikk Pfizer-vaksiner framfor vaksinen fra Moderna som et føre-var-prinsipp. Det samme ble gjort i Sverige.440 Først i januar 2022 anbefalte FHI det samme for kvinner under 30 år.441 I april 2022 var det registrert at ca. 430 vaksinerte personer hadde fått myokarditt eller perikarditt i Norge.

På forsommeren 2021 ble det kjent at vaksinene også kunne ha bivirkninger som forbigående menstruasjonsforstyrrelser hos kvinner. Kvinner med kraftige og vedvarende blødninger etter tidligere dose og kvinner med behandlingstrengende menstruasjonsforstyrrelser ble høsten 2021 anbefalt å kontakte lege før videre vaksinasjon.442 Per 1. januar 2022 hadde Legemiddelverket mottatt 347 meldinger om alvorlige blødningsforstyrrelser, som innebærer at de var langvarige og gikk ut over arbeidsevne og andre daglige gjøremål.443 Forskning viste ingen økt risiko for spontanabort (Magnus mfl. 2021) eller for påvirkning av fertilitet (Bentov mfl. 2021) etter covid-19-vaksinasjon.

I tillegg hadde vaksinene mildere og hyppigere forekommende bivirkninger som smerter og hevelse på injeksjonsstedet, tretthet, hodepine, muskelsmerter, frysninger, leddsmerter og feber.444 I januar 2022, omtrent ett år inn i vaksineringen mot covid-19, hadde Legemiddelverket mottatt 45 000 bivirkningsmeldinger.445 Det var ifølge FHI likevel liten sannsynlighet for langtidsbivirkninger.446 Da var mer enn 11 mill. vaksinedoser satt i Norge, og over 10 mrd. doser var satt globalt.

Kommunikasjon

Ut fra vår gransking er det tydelig at myndighetenes kommunikasjon hadde betydning for at gjennomføringen av vaksinasjonen gikk bra. Myndighetene hadde tidlig på plass en kommunikasjonsstrategi for vaksinering.

Koronavaksinasjonsprogrammets kommunikasjonsstrategi ble publisert 15. november 2020, samme dag som vaksinestrategien ble publisert. Kommunikasjonsstrategien var delt i fire faser: klargjøre premisser, implementering, gjennomføring, oppfølging og evaluering. Det overordnede målet var at personer som ble anbefalt vaksinasjon, skulle velge å ta vaksinen.

Forstørr bilde

Kilde: FHI.no / kvp

I strategien pekes det på at det tradisjonelt er høy tillit til helsemyndighetene, helsetjenesten og vaksinasjonsprogrammet i Norge, og at det «er få vaksinemotstandere i befolkningen, men enkelte motstandere er aktive og engasjerte – spesielt i sosiale medier». Det ble deretter løftet fram flere kommunikasjonsutfordringer:

• Ny vaksine, kunnskap mangler, og mye er foreløpig uvisst. Anbefalinger for definerte grupper og/eller nødvendige prioriteringer kan skape usikkerhet, uenighet og opplevelse av urettferdighet.

• Uriktige påstander om covid-19 og om vaksinen

• Unngå begreper som kan skape misforståelser

• Lav kunnskap om koronavaksine hos helsetjenesten og befolkningen447, samt komplekst budskap

Tiltakene for å møte disse utfordringene var å «være åpen» om kunnskapsgrunnlag, usikkerhet, faglige vurderinger og uenighet. I tillegg ønsket FHI å ha en sterk tilstedeværelse i mediene og å være en moderator i sosiale medier.

For å nå alle målgrupper ble det framhevet som viktig i strategien å tilpasse budskapet og gjøre det lett tilgjengelig. Dette innebar å bruke samarbeidspartnere for å nå fram til målgruppene samt å bruke grafikk, klart språk og å lytte etter spørsmål og uklarheter i sosiale medier. I tillegg måtte helsepersonell ifølge strategien være godt informert og forberedt på å svare på vaksinespørsmål fra pasienter og brukere.448

Som en oppfølging av strategien hadde FHI egne kommunikasjonskampanjer via sms, annonser, radiospotter, animasjonsfilmer til sosiale medier og tv, og brosjyrer oversatt til over 40 språk. FHI holdt også egne kurs for journalister med informasjon om koronavaksiner og vaksinasjonsprogrammet, hvor FHI og Legemiddelverket bidro med foredragsholdere.

Som støtte til helsepersonell inneholdt FHIs vaksinasjonsveileder lenker til nevnte kampanje- og informasjonsmateriell, vaksinasjonskort, egenerklæringsskjemaer og informasjonstiltak for grupper som var vanskelige å nå.449

FHI arbeidet løpende med kommunikasjon og informasjon ut mot kommuner, statsforvaltere og regionale helseforetak. I tillegg holdt FHI orienteringsmøter med fag- og interesseorganisasjoner og hadde en løpende rådgivningstjeneste overfor helsepersonell på telefon og e-post, foruten egne chat- og telefontjenester ut mot befolkningen.

HOD, FHI og Helsedirektoratet holdt også flere pressekonferanser sammen om vaksineringen.

Også HODs kommunikasjonsplan hadde som mål å få «høyest mulig vaksinedekning». For å oppnå dette måtte budskapet alltid være «korrekt», «lett å forstå» og «empatisk».450 Hovedlinjene i budskapet var at vaksinasjon var frivillig og gratis, at vaksiner som ble tilbudt i Norge, var godkjent av legemiddelmyndighetene og testet grundig, og at vaksinene skulle «hjelpe oss alle tilbake til en mer normal hverdag»

Regjeringens kommunikasjonsstrategi og Norsk koronamonitors målinger av tillit

Også i regjeringens kommunikasjonsstrategi var betydningen av tillit til programmet og åpenhet framhevet.451 Regjeringen gjorde ifølge statsministeren følgende for å sikre tillit:

Vi har vært åpne og ærlige om alle resultater og utfordringer.452

Befolkningens tillit til tempoet i vaksinering ble målt regelmessig gjennom hele pandemien av Norsk koronamonitor. Ved oppstarten av vaksineringen i januar 2021 hadde overvekten av befolkningen ikke tillit til vaksinetempoet. Andelen som hadde tillit til at tempoet på vaksineringen i Norge var effektivt, var videre fallende til mars 2021. Dette samsvarer med når vaksineknappheten var på sitt største og det utelukkende var risikogrupper og helsepersonell som ble vaksinert.

Tilliten økte deretter fra april til oktober 2021, før den falt noe i november og desember 2021. Norsk koronamonitor forklarer fallet med at det da var stadig nye smitterekorder til tross for vaksinering, at det ble gjort nye innstramminger etter gjenåpningen, og at det stadig kom ny kunnskap om at det ikke ble satt vaksiner som tilgjengeligheten tilsa.453 På dette tidspunktet var imidlertid vaksinedekningen høy, og kommunene var i ferd med å tilby tredje vaksinedose.

Befolkningens tillit til informasjon fra kommunen lå stabilt høyt gjennom pandemien og var marginalt høyere i 2021 enn i 2020, ifølge Norsk koronamonitor. Tilliten til informasjonen fra helsemyndighetene var stabil, mens tilliten til informasjonen fra regjeringen lå noe lavere i 2021 enn i 2020.

I folkehelserapporten høsten 2021 skrev FHI at et viktig mål framover var å forvalte befolkningens tillit til vaksinasjon spesielt og til vitenskapelig dokumentasjon og helsemyndighetenes råd generelt:

Dette er viktig både for denne pandemien, for fremtidige pandemier, og for de andre vaksinasjonsprogrammene vi har i Norge.454

FHI konkluderte i folkehelserapporten høsten 2021 med å fortsette å «spille en aktiv rolle i å motvirke desinformasjon, blant annet i sosiale medier» og at «kunnskapsbasert og åpen informasjon om bivirkninger også er et viktig virkemiddel for å forvalte befolkningens tillit».

Tiltak for å øke vaksinasjonsgraden

Underveis i pandemien iverksatte myndighetene flere tiltak for å øke vaksinasjonsgraden, deriblant flere målrettede informasjons- og kommunikasjonskampanjer. FHI utviklet også utdanningspakker og informasjonsmateriell til bruk i kommunene. Det ble mulig å etterregistrere vaksiner tatt i utlandet og mulig med økt bruk av drop-in, utkjørende enheter og tilbud om vaksinasjon på studiested og arbeidssted. Høsten 2021 fikk studenter tilbud om å få vaksinedose to der de studerte. FHI samarbeidet med kommuner og lokale ambassadører om en målrettet innsats mot deler av befolkningen med lav vaksinasjonsdekning. Det ble lagt ned en stor innsats for å nå deler av innvandrerbefolkningen med lav vaksinedekning (se boks 9.6). Dette førte til at vaksinedekningen økte i løpet av høsten 2021 og vinteren 2022.

De som ikke ønsker vaksine

WHO framhevet i 2019 vaksineskepsis som en av de ti største truslene mot global helse.455 Vaksiner er, etter tilgang til rent vann, ansett som det viktigste tiltaket for å bedre folkehelse.

Da kommisjonen avsluttet arbeidet våren 2022, var 8,9 prosent av befolkningen over 16 år uvaksinert mot covid-19. Dette tilsvarte omtrent 400 000 personer.456 I aldersgruppene over 65 år var 3,8 prosent uvaksinert, og blant dem over 45 år var 5,8 prosent uvaksinert. Grunner til at personer ikke var vaksinert med første dose, var ifølge FHI: Kommunene får ikke tak i dem, kapasitet hos enkelte, motivasjon, har ikke somlet seg til det, det bare ble sånn, vil vente eller vil ikke.457 Feilinformasjon er pekt på som en viktig årsak til vaksineskepsis (Drew 2019). Det er imidlertid fortsatt begrenset kunnskap om hvordan vaksineskepsis motvirkes (Ørstavik 2022). Vinteren 2022 rammet alvorlig covid-19-sykdom særlig uvaksinerte personer i tillegg til vaksinerte personer med høy alder eller underliggende sykdommer.458

9.5 Konsekvenser av vaksinestrategien og gjennomføringen av vaksinasjonen

Da vi avsluttet vårt arbeid i april 2022, var det satt ca. tolv mill. vaksinedoser i Norge. Det innebærer at 88 prosent av alle over 16 år og 73 prosent av hele befolkningen var fullvaksinert med to doser. 90 prosent av dem over 65 år hadde i tillegg fått en tredje dose. Per 31. oktober, da vi avsluttet myndighetsgranskingen, var 85 prosent av dem over 16 år og 69 prosent av hele befolkningen fullvaksinert. 91 prosent av alle over 16 år hadde fått én dose. Vinteren 2022 vurderte fagmyndighetene fortsatt vaksinen som «vårt viktigste virkemiddel mot pandemien» til tross for den reduserte effekten mot nye virusvarianter.459

Vi mener at vaksineringen av landets befolkning har vært vellykket. Norge lyktes i å gjennomføre vaksinasjon i stor skala, det var høy tillit i befolkningen og et lavt tall på smittede, syke og døde sammenlignet med i andre land. Selve utrullingen av vaksinene ble gjort innenfor rammene til det nasjonale vaksinasjonsprogrammet, med roller og ansvar i tråd med smittevernloven, eksisterende planverk og ansvarsfordeling i normaltilstand. Det ble i tillegg gjort et stort digitaliseringsarbeid for å forenkle mange prosesser. Det er kommisjonens inntrykk at dette har vært viktig for å sikre gjennomføringen av vaksineringen i Norge.

Kommisjonen mener likevel at den høye tiltaksbyrden over lang tid i Oslo og Viken, spesielt for barn og unge, potensielt kunne blitt mindre med en annen vaksinestrategi. Antallet smittede og innlagte med covid-19 kunne også blitt lavere med en tidligere prioritering av vaksiner til områder der smitten var størst. Nedenfor omtaler vi noen av de konsekvensene vi har sett av den valgte vaksinestrategien og hvordan vaksinasjonen ble gjennomført.

Høy vaksinedekning

Kommisjonen mener at regjeringens vaksinasjonsstrategi, herunder kommunikasjonsstrategien, har vært viktig for å ivareta befolkningens tillit og bidratt til høy vaksinedekning i Norge.

FHI la ved oppstarten av vaksineringen til grunn at 75 prosent av risikogruppene og 50 prosent av den øvrige befolkningen kom til å la seg vaksinere mot covid-19.460 FHI gjennomførte ukentlige undersøkelser av hvor stor andel av befolkningen som ville takke ja til en vaksine når de først fikk tilbudet. Disse undersøkelsene viste at befolkningens tillit til vaksinasjonsprogrammet var jevnt stigende fra høsten 2020 til vi avsluttet arbeidet vårt.

I kommunikasjonen til befolkningen var åpenhet sentralt for å oppnå tillit. Ledelsen i FHI har framhevet at åpenhet om både «det vi har kunnskap om, og det vi ikke har kunnskap om» var viktig for å opprettholde tillit.461

Det var lenge en bekymring for at tilliten til vaksinasjonsprogrammet skulle bli svekket som følge av prosessen rundt AstraZeneca- og Janssen-vaksinen. FHIs spørreundersøkelser viste at det ikke skjedde. FHI tolket dette som at «god og åpen informasjon om bivirkninger ikke svekker tilliten til vaksinasjonsprogrammet eller fagmyndighetenes vurderinger».462 Vår gransking tyder på at denne vurderingen har vært riktig.

I tillegg har prinsippet om frivillig vaksinasjon blitt framhevet som viktig for tillit til vaksinasjonsprogrammet.463 All vaksinasjon i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet og barnevaksinasjonsprogrammet er frivillig. Utover høsten 2021 og vinteren 2022 fikk spørsmålet om frivillighet økt oppmerksomhet i den offentlige debatten. Både avtroppende og påtroppende regjering sto fast ved beslutningen om at vaksinen skulle være frivillig.

Smittevernloven § 3-8 åpner for at HOD og Helsedirektoratet gjennom forskriftsendring kan bestemme at befolkningen eller deler av den skal ha plikt til å la seg vaksinere. Det går fram av loven at departementet også kan bestemme at personer som ikke er vaksinert, må oppholde seg innen bestemte områder og kan nektes deltagelse i organisert samvær med andre (for eksempel barnehage, skole, møter eller kommunikasjonsmidler).464 Disse virkemidlene ble ikke tatt i bruk.

I flere europeiske land ble det innført vaksineplikt og bøter for å ikke la seg vaksinere. Hellas innførte bøter for dem som ikke tok vaksinen, og Østerrike besluttet å innføre vaksineplikt i februar 2022. Det var demonstrasjoner i flere kanadiske byer i februar 2022 etter beslutningen om vaksineplikt ved grensekryssing.

I våre undersøkelser har det vært påpekt at frivillig vaksinasjon har dempet tendenser til polarisering i debatten om pandemihåndteringen.465

Forskning tyder ikke på at bruk av tvang gir høyere vaksinedekning enn frivillig vaksinasjon (Drew 2019). Det er kommisjonens oppfatning at prinsippet om frivillig vaksinasjon har bidratt til høy tillit og lite polarisering og dermed har vært viktig for å oppnå høy vaksinasjonsdekning i Norge. Vi vil likevel påpeke at det kan komme situasjoner hvor plikt om vaksinasjon for grupper av befolkningen vil være riktig og nødvendig.

Oppsummert om årsaker til den høye vaksinedekningen

Kommisjonen mener altså at den høye vaksinedekningen i Norge i stor grad skyldes befolkningens høye tillit til myndigheter generelt og spesielt den høye tilliten til lokale myndigheter. Det ble gjort et omfattende informasjons- og kommunikasjonsarbeid fra både nasjonale og lokale myndigheter i forbindelse med vaksinasjonen. Ifølge Norsk koronamonitor var det vedvarende høy tillit til lokale myndigheter gjennom pandemien. Kommisjonen mener at kommunikasjonen og organiseringen av vaksinasjonen lokalt, med nærhet til der folk bor, har hatt positiv betydning for vaksinedekningen.

Samlet sett er det kommisjonens inntrykk at følgende punkter har vært sentrale for at vaksinedekningen ble høy:

• Frivillighet

• Åpenhet om usikkerhet og bivirkninger

• Høy tillit til myndighetene og til vaksinasjon i normaltilstand

• Omfattende kommunikasjonsarbeid

• Målrettet innsats mot enkeltgrupper i befolkningen

• Egne ambassadører i innvandrermiljøer og oppsøkende vaksinasjonsvirksomhet

• Vaksinasjon i lokalmiljøet

• God kommunikasjon fra lokale myndigheter

• God tilgang til vaksiner

• Lite polarisering i samfunnet

• Omfattende innsats fra FHI, kommuner, ressurspersoner og ambassadører

Smitte, sykdom og død var ujevnt fordelt

Norge var blant de landene i Europa som gjennom pandemien hadde lavest tall på smitte, sykdom og død av covid-19. Smitten i Norge var imidlertid skjevt geografisk fordelt. Det var vedvarende høyt smittetrykk og flere innlagte med covid-19 i Oslo og Viken enn i resten av landet. Den ujevne fordelingen av smittetrykket vedvarte fra mars 2020 til vi avsluttet vår myndighetsgranskning 31. oktober 2021.

Vaksinene ble først fordelt likt ut i landet basert på andelen av befolkningen over 65 år. Dette innebar at mange vaksinedoser tidlig ble fordelt til områder i landet hvor det til da ennå ikke hadde vært smittetilfeller med covid-19. Det er kommisjonens syn at den valgte vaksinestrategien ikke i tilstrekkelig grad korrigerte for at enkelte kommuner hadde langt høyere andel smittede og antall innlagte og hadde en høy tiltaksbyrde over tid. Det samme finner Holden-utvalget i sin rapport 15. mars 2021. FHIs modelleringer viste dessuten våren 2021 at en omfattende geografisk prioritering av vaksiner til kommuner med høyt smittetrykk ville redusere dødsfall nasjonalt. Med geografisk prioritering av vaksiner i tre runder ble vaksinene fordelt til områdene i landet hvor smitten var høyest. Det er kommisjonens mening at denne geografiske prioriteringen burde ha vært gjort tidligere og i større grad.

Hva gjorde at geografisk prioritering ble utsatt?

Regjeringen utsatte lenge beslutningen om geografisk prioritering, til tross for at både FHI, Holden-utvalget, FHIs ekspertgruppe i etikk og prioritering som regjeringens vaksinestrategi bygde på, og de samfunnsøkonomiske analysene som ble utført i desember 2020, anbefalte dette.

Kommisjonen har i arbeidet indentifisert følgende utfordringer knyttet til denne beslutningsprosessen:

• Politiske vurderinger versus faglige råd

• Begrenset kunnskapsgrunnlag

• Vaksiner som et begrenset gode

• Bortfall av AstraZeneca-vaksinen

• Utfordringer med endringer i smittetrykk

• Politisk risiko

• Skepsis fra helseministeren

• Kommunikasjonsvansker med «skjevfordeling» av vaksiner

• Spørsmålet kom opp parallelt med lettelser for vaksinerte

• Liten tilgang til endose-vaksiner

Samlet sett gjorde dette at det tok lang tid før geografisk prioritering ble vedtatt av regjeringen. Den geografiske prioriteringen regjeringen vedtok, var mindre og kom i gang senere enn FHI anbefalte.

Helsemessige konsekvenser av tidligere geografisk prioritering av vaksiner

I en rapport (Holden 2022) skrevet på oppdrag for Koronakommisjonen beskriver professor Steinar Holden hvordan helsemessige utfall ville endret seg hvis geografisk prioritering av vaksiner hadde startet tidligere. Rapporten bygger på resultater fra Gjefsen mfl. (2022).

Her konstrueres en kontrafaktisk vaksinefordeling. Den er basert på observerte forskjeller i risiko for sykehusinnleggelser før vaksineringen startet. Forfatterne grupperer norske kommuner etter observerte smitterater i november og første del av desember 2020, perioden rett før utrulling av vaksinene. I den kontrafaktiske fordelingen er vaksinene prioritert etter innleggelsesrisiko, gjengitt i tabell 9.1. Gruppene med høyest innleggelsesrisiko vaksineres først. Prioriteringen skjer altså etter anslått risiko for sykehusinnleggelse for den enkelte, basert på alder, bosted og medisinske risikofaktorer.

Tabellene viser betydelig stabilitet i innleggelsesrisikoen for ulike geografiske områder og aldersgrupper over tid.

For å studere virkningen av en slik kontrafaktisk vaksinefordeling på antall sykehusinnleggelser gjennomfører Gjefsen mfl. (2022) to empiriske analyser. Analyseperioden er uke 1–26 i 2021.

I den første analysen studeres virkning av endret tidspunkt for vaksinering for personer som hadde registrert infeksjon med covid-19 i analyseperioden. Analysen belyser virkningen av beskyttelsen vaksinen gir dersom man er blitt smittet. Den tar ikke hensyn til at vaksinen reduserer sannsynligheten for å bli smittet. Da vaksineringen startet, var det ennå en viss usikkerhet om vaksinen faktisk reduserte smitterisikoen, selv om kunnskap om andre vaksiner ga grunnlag for å tro at det var en slik effekt.

Et hovedfunn fra den første analysen er at innleggelser og antall respiratorpasienter ville blitt betydelig redusert ved en slik kontrafaktisk fordeling av vaksiner.

Den andre analysen til Gjefsen mfl. (2022) ser på virkningen av endret tidspunkt for vaksinering for hele befolkningen, avhengig av smitteutviklingen i hver enkelt kommune. Denne analysen tar hensyn til at vaksinen reduserer den enkeltes sannsynlighet for å bli smittet, men den tar ikke hensyn til at dette også vil dempe smittespredningen i kommunen.

Sykehusinnleggelsene skjedde i stor grad mens det ennå var få vaksiner. De kunne dermed ikke påvirkes av hvordan vaksinene ble fordelt på et senere tidspunkt. Simuleringene inkluderer bare de observasjoner der valg av vaksinefordeling påvirker om individet var vaksinert eller ikke.

Konkret betyr det at hvis Ola ble vaksinert i uke 8 i den faktiske vaksinefordelingen, og i uke 11 i den kontrafaktiske, så inkluderer simuleringene de tre ukene for Ola der han var vaksinert etter den faktiske vaksinefordelingen og ikke etter den kontrafaktiske. De ukene der Ola hadde samme vaksinestatus i de to fordelingene (vaksinert eller ikke vaksinert) er ikke inkludert fordi valget av de to vaksinefordelingene da ikke har betydning for om Ola ville blitt innlagt.

For de innleggelser som er omfattet av analysen, er det en simulert reduksjon i antall innleggelser på 47 prosent, fra 600 innleggelser med faktisk vaksinefordeling til 318 innleggelser med kontrafaktisk fordeling, se tabell 9.3.

For gruppene der endret vaksineprioritering ville påvirket om vaksineringen skjedde før eller etter smitten som førte til sykehusinnleggelsene, anslås det at antallet sykehusinnleggelser ville omtrent halveres med en slik endring.

Gjefsen mfl. (2022) anslår at prioritering av områder med høy smitte ved fordelingen av vaksiner ville gitt en reduksjon på i underkant av 300 sykehusinnleggelser med covid-19. Det tilsvarer i underkant av 10 prosent av innleggelsene i første halvår 2021. En viktig årsak til at effekten ikke er større, er at sykehusinnleggelsene i Norge i stor grad skjedde før det var tilstrekkelig antall vaksiner, slik at vaksinefordelingen ikke hadde betydning for om den enkelte var vaksinert. For den perioden der endring i vaksinefordeling ville påvirket om den enkelte var vaksinert eller ikke, anslås det at endret vaksinering ville omtrent halvert antall sykehusinnleggelser.

Det er rimelig å anta at analysene undervurderer reduksjonen i antall sykehusinnleggelser ved geografisk prioritering av vaksiner. Dette skyldes blant annet at det ikke er tatt høyde for at vaksinering ville redusert smittespredningen.

Holden (2022) diskuterer funnene i sin rapport og påpeker at gevinstene ved geografisk skjevfordeling av vaksiner kan være relevant å ta høyde for i kommende helsekriser:

Gjefsen mfl. (2022) viser at dersom målet med vaksinering er lavest mulig helsetap, kan det være betydelige gevinster ved å ta hensyn til regionale forskjeller i smitte. Når det er store geografiske forskjeller i smittenivåer, vil yngre individer som bor i områder med høyt smittenivå, kunne ha en større risiko for alvorlig sykdom fra covid-19 enn eldre personer som bor i områder med lavt smittenivå. Dersom man vil prioritere de personer som har høyest risiko for alvorlig sykdom, bør man derfor ta hensyn til geografiske forskjeller i smittenivå. Dette er en lærdom som også er relevant for mulige fremtidige situasjoner med knapphet på effektive vaksiner.

Koronakommisjonen slutter seg til denne vurderingen.

I Norge var smittefordelingen mellom regioner stabil. Forskjeller i smittenivåer i november og desember 2020 vedvarte i stor grad gjennom vinteren 2021. De regionale forskjellene var godt kjent blant helsemyndighetene. I situasjoner der det er betydelig usikkerhet om regionale forskjeller i smittenivå vil vedvare, vil begrunnelsen for geografisk prioritering av vaksiner være svakere.

Ujevnt fordelt tiltaksbyrde i ulike deler av landet

Det var stor forskjell i smitte- og tiltaksbyrde både i ulike steder i landet og mellom ulike grupper i samfunnet gjennom pandemien. Spesielt i områder med høyt smittetrykk og høy andel trangboddhet, som i Oslo og omkringliggende kommuner, var tiltaksbyrden høy over lang tid. Bydelene i Oslo som ble spesielt hardt rammet, var Stovner, Alna, Grorud, Bjerke, Søndre Nordstrand og Gamle Oslo.

Vaksinasjon av befolkningen ble i FHIs strategidokument fra 15. desember 2020 framhevet som sentralt for å kunne lette på tiltak og komme ut av pandemien. Helsedirektøren forklarte til kommisjonen at vaksinedekningen hadde direkte konsekvenser for tiltaksnivå.466

Mange vaksiner ble i den første fasen av vaksinasjonen prioritert til områder uten smitte. Holden-utvalget framhevet i sin tredje rapport at manglende geografisk prioritering av vaksiner på et tidligere tidspunkt bidro til å forlenge tiltaksbyrden i områder med høyt smittetrykk lenger enn nødvendig. I rapporten står det:

Hvis områder med strenge smitteverntiltak fikk tidligere tilgang på vaksiner, ville tiltakene i disse områdene kunne trappes ned tidligere. Områder med lite smitte ville fått noe senere tilgang på vaksiner, og i disse områdene ville tiltakene bli beholdt noe lenger. Siden smitteverntiltakene ville bli dempet i områder med strengest tiltak, ville det innebære mindre regionale forskjeller i tiltaksbyrde og helsetap. Trolig ville det også innebære mindre tiltaksbyrde samlet sett, fordi det særlig er strenge tiltak som innebærer betydelig tiltaksbyrde. Reduksjonen i tiltaksbyrde ved at områder med strenge tiltak kan avvikle disse tidligere, vil dermed trolig være større enn økningen i tiltaksbyrde ved noe senere avvikling av milde smitteverntiltak i områder med lav smitte.467

Vaksinestrategien bidro etter kommisjonens oppfatning ikke i tilstrekkelig grad til å redusere smitte, og dermed byrden ved strenge smitteverntiltak, i områdene som ble hardest rammet. Det er kommisjonens oppfatning at en vaksineprioritering bør støtte opp under de overordnede målene for pandemihåndteringen. For covid-19-pandemien var regjeringens to fremste mål å ivareta helse og redusere forstyrrelser i samfunnet, dernest skjerming av barn og unge (fra strenge tiltak). En tidligere prioritering av vaksiner til områder med høy smitte ville i større grad ha bidratt til å nå regjeringens egne mål.

Høy tiltaksbyrde for barn og unge

Kommisjonen mener at vaksinestrategien ikke i tilstrekkelig grad bidro til å skjerme barn og unge i tråd med regjeringens egne mål.

Vaksinasjon av ansatte i skoler og barnehager ble trukket fram både av WHO og FHI som et virkemiddel for å kunne holde skoler åpne og dermed redusere tiltaksbyrden for barn og ungdom. Tiltaksbyrden for unge ble så langt kommisjonen har brakt på det rene, likevel ikke tatt med i oppdragene fra HOD om vaksinasjon før i april 2021. Oppdraget ble besvart av FHI i mai 2021. Først i slutten av juni 2021 åpnet regjeringen for at kommunene kunne tilby inntil 10 prosent av vaksinedosene til ansatte i skoler og barnehager, etter at helsepersonell var ferdig vaksinert. Kommisjonen mener at denne beslutningen kom for sent, og den utgjorde en for liten del av vaksinedosene til å få en reell betydning for tiltak rettet mot barn og unge. Ved skolestart høsten 2021 var det liten forskjell mellom andelen vaksinerte blant ansatte i skoler og barnehager, og i den øvrige befolkningen.

I tillegg ble helsesykepleiere brukt i vaksinasjonsarbeidet, noe som ga et redusert helsetilbud til barn og unge. Mange kommuner brukte også idrettshaller som vaksinasjonssentre, med påfølgende konsekvenser for barneidretten. Konsekvensene for barn og unge beskrives i kapittel 10.

Aldersgruppene 16–17 år og 12–15 år ble først tilbudt vaksiner høsten 2021. I Danmark var da store deler av disse aldersgruppene allerede vaksinert.468

Myndighetene har et særlig ansvar for at konsekvenser for barn og unge blir så små som mulig i en nasjonal krise, som en pandemi. Det var et uttalt mål fra regjeringen å pålegge barn og unge lavest mulig tiltaksbyrde. Kommisjonen mener at myndighetene, i tråd med egen målsetting, burde prioritert vaksiner til lærere og andre med yrkesansvar for barn og unge og dermed bidratt til lavere tiltaksbyrde for de yngre.

Kritiske samfunnsfunksjoner ikke påvirket

De samfunnskritiske tjenestene har i stor grad blitt opprettholdt i Norge gjennom pandemien. Dette skyldes primært at smitten har vært lav sammenlignet med andre land, og kan vanskelig knyttes til vaksinestrategien. Regjeringen besluttet 18. mai 2021 å prioritere vaksiner til «samfunnskritiske beslutningstagere», blant annet i regjering, kongehus og Storting – samt enkelte personer knyttet til disse funksjonene. Dette skjedde på et tidspunkt med lav smitte, og kommisjonen kan ikke se at denne beslutningen har hatt reell betydning for at disse funksjonene ble opprettholdt.

Vaksiner var avgjørende for gjenåpningen

Regjeringen pekte på vaksinasjon som «veien ut» av pandemien og uttalte at vaksinasjonsgraden var viktig for gjenåpningen og for å lette på tiltak.469 FHI og Helsedirektoratet lagde planer for nedtrapping av tiltak med økende vaksinedekning.470 Ifølge Helsedirektoratet spilte vaksinesituasjonen og strategien «i aller høyeste grad» en rolle for smitteverntiltakene.471 Dette går også fram av regjeringens langsiktige strategi, som i mars 2021 ble koblet tettere med vaksinestrategien.

I april 2021, før det første trinnet i regjeringens gjenåpningsplan, hadde det vært strenge smittevernbestemmelser helt fra pandemiens start. Norge var da fire måneder inn i vaksineringen, og omtrent 1 345 000 personer var vaksinert med én dose, og omtrent 360 000 personer var vaksinert med to.472 Regjeringen offentliggjorde 28. april 2021, etter nesten 14 måneder med pandemi, flere lettelser for fullvaksinerte.473 I private hjem kunne fullvaksinerte ha nær sosial kontakt med andre vaksinerte, selv om de var i risikogruppen. Fullvaksinerte kunne også ha nærkontakt med uvaksinerte som ikke var i risikogruppen. I offentligheten var rådene og reglene uendret når det gjaldt avstand, antall, hygiene og bruk av munnbind.474 Den 4. mai fikk vaksinerte unntak for smittekarantene, og fra sommeren 2021 ble fullvaksinerte helt unntatt innreisekarantene. Ytterligere lettelser for vaksinerte, og etterhvert for alle, ble innført våren, sommeren og høsten 2021.

Bruken av koronapass

Bruken av koronapass, også kalt koronasertifikat, bidro også til lettelser for fullvaksinerte. Koronasertifikatet ble brukt ved grensepasseringer fra sommeren 2021 ved reise mellom land som var koblet til EUs tekniske løsning for sertifikatet. Sertifikatet dokumenterte om personer var vaksinert, hadde en nylig negativ test eller nylig hadde hatt koronasykdom.

Bruken, og nytten, av et koronapass innenlands i Norge var omdiskutert. Mange europeiske land, inkludert Danmark, benyttet koronapass ved utesteder, restauranter og arrangementer. I Norge ble det vedtatt 12. november 2021 at koronapass kunne brukes innenlands, men innenlands koronapass ble ikke tatt i bruk i Norge mens kommisjonens arbeid pågikk. Én årsak til dette var at koronavaksinene viste seg å være mindre effektive mot omikronvarianten av viruset.

Diskusjonene om bruken av koronapass innenlands pågikk i offentligheten høsten 2021 og vinteren 2022. Ordningen reiser viktige problemer knyttet til personvern.

Hvilken rolle vaksinedokumentasjon eventuelt skal spille ved framtidige utbrudd av smittsom, allmennfarlig sykdom, kan med stor fordel avklares fra myndighetene.

9.6 Kommisjonens anbefalinger

Åpenhet om usikkerhet og bivirkninger

Kommisjonen mener at befolkningens tillit var avgjørende for å oppnå høy vaksinedekning i befolkningen. Regjeringen, HOD, FHI og norske kommuner gjorde et omfattende kommunikasjonsarbeid. Prinsippet om åpenhet om «det vi vet, og det vi ikke vet», inkludert åpenhet om bivirkninger, var sentralt for å bygge tillit. Prinsippet om åpenhet i kommunikasjonen bør ligge fast. Det er etter kommisjonens syn viktig at myndighetene etterstreber tett kontakt med befolkningen, saklig og ryddig informasjon og respekt for alle grupper.

Anbefaling:

• Kommisjonen anbefaler at åpenhet om vaksiners virkning og bivirkninger videreføres i senere eventuelle pandemier.

Frivillig vaksinering som grunnprinsipp

Kommisjonen oppfatter at prinsippet om frivillig vaksinering bidrar til å opprettholde tillit og redusere polarisering i samfunnet. Frivillig vaksinering har også vist å gi høyere vaksineoppslutning enn ved obligatorisk vaksinering. Det kan imidlertid oppstå situasjoner som gjør at vaksinering likevel må pålegges.

Anbefaling:

• Kommisjonen anbefaler at frivillighet videreføres som hovedprinsipp i tråd med eksisterende plan- og lovverk.

Vaksinere der effekten er størst

Det er kommisjonens vurdering at større grad av målretting av vaksiner til områder som over tid har høyt smittetrykk, flere innleggelser og strengere smitteverntiltak, totalt sett ville gitt færre sykehusinnleggelser og lavere tiltaksbyrde gjennom pandemien. En høy grad av smitte, innleggelser, død og sterke tiltak i covid-19-pandemien var i hovedsak sentrert i enkelte bydeler i Oslo og i nærliggende kommuner på det sentrale Østlandet.

Anbefaling:

• Kommisjonen anbefaler at det gjøres en tidlig geografisk prioritering hvis det skulle oppstå en ny pandemi med store geografiske forskjeller i smitte, innleggelser og smitteverntiltak.

Tidligere vaksinering av helsepersonell

WHOs anbefalinger og tidligere norske pandemiplaner har begge pekt på at helsepersonell som jobber med kritisk syke og smittede pasienter, bør prioriteres tidlig for vaksinering i en pandemi.

I covid-19-pandemien ble helsepersonell først ikke prioritert for vaksinering. Det måtte til særskilte anbefalinger fra FHI, som ble behandlet i RCU, og sterkt press fra helsepersonell, før vaksinering av helsepersonell ble prioritert. Kommisjonen vil her bemerke at det representerer et brudd med eksisterende planverk i Norge og internasjonale anbefalinger ikke å prioritere helsepersonell for vaksinering under en pandemi. Helsepersonell forventes å ha daglig kontakt med smittede pasienter, med økt risiko for selv å bli smittet og økt risiko for å bringe smitte videre ut av helsetjenesten. Helsepersonell risikerer også å føre smitte videre til sårbare pasienter. Et høyt sykefravær eller mye helsepersonell i karantene vil i tillegg kunne få store konsekvenser for helsetjenestens drift og dermed for pasienter både med og uten smitte.

Anbefaling:

• Kommisjonen anbefaler at helsepersonell i pasientnært arbeid, som er kritisk vanskelig å erstatte, prioriteres først for vaksinasjon i en pandemi.

Tidligere vaksinering av lærere og barnehagepersonell

Prioritering av lærere og barnehagepersonell ble som tidligere nevnt, trukket fram både av WHO og i FHIs strategidokument desember 2020. Tidligere vaksinering av denne gruppen kunne bidratt til å holde skoler og barnehager åpne og kunne ha redusert tiltaksbyrden for barn og ungdom. Etter kommisjonens oppfatning burde ansatte i skoler og barnehager vært prioritert tidligere og i større grad.

Anbefaling:

• Kommisjonen anbefaler en vaksineprioritering som bidrar til å redusere pandemikonsekvensene for barn og unge. I covid-19-pandemien betyr det tidlig vaksinering av ansatte i skoler og barnehager. Det kan også tenkes situasjoner hvor barn og unge selv bør prioriteres for vaksinering.

Tidligere vaksinering av beslutningstagere og ansatte i kritiske samfunnsfunksjoner

Det er viktig at myndighetene som skal håndtere en pandemi, er beslutningsdyktige, og at andre kritiske samfunnsfunksjoner er i drift. WHO og tidligere beredskapsplaner peker av den grunn på at nøkkelpersonell i kritiske samfunnsfunksjoner kan prioriteres for vaksinasjon.475 Som omtalt i kapittel 4 om myndighetenes håndtering av pandemien var regjeringen sterkt involvert i krisehåndteringen. I en pandemi som rammer enda hardere enn covid-19-pandemien, vil det kunne være helt nødvendig å prioritere vaksinasjon av ansatte i regjering og Storting og i andre kritiske samfunnsfunksjoner.

Anbefaling:

• Dersom det er fare for at en pandemi fører til at kritiske samfunnsfunksjoner får problemer, anbefaler kommisjonen å prioritere vaksiner til personer i slike funksjoner. Det innebærer at det f.eks. kan bli nødvendig å prioritere regjering og Storting slik at disse organene er beslutningsdyktige.

Forsterket innsats mot innvandrerbefolkningen

Kommisjonen har gjennom granskingsarbeidet sett at det er spesielt viktig at myndighetene øker kunnskapen og bedrer kontakten med innvandrerbefolkningen, jf. kapittel 10.

Offentlige myndigheter, frivillige organisasjoner og innvandrergruppene selv gjorde et betydelig arbeid for smitteforebygging, testing og vaksinering av innvandrerbefolkningen. Covid-19-pandemien har vist at oppsøkende virksomhet, kommunikasjon på morsmål, styrking av digital kompetanse, god språkforståelse, bruk av lokale «ressurspersoner» og økt tilgjengelighet er nødvendig for å bygge tillit. Tillit til myndighetene er viktig for høy vaksinedekning når befolkningen tilbys vaksiner i en pandemi. Anbefalinger om hvordan myndighetene skal nå frem til innvandrerbefolkningen beskrives i kapittel 10.