3 Forslagets hovedinnhold

3.1 Statlig overtakelse av deler av fylkeskommunens ansvar for tiltak for rusmiddelmisbrukere

3.1.1 Høringsnotatets forslag

Departementet foreslo i høringsnotatet en modell hvor staten overtar ansvaret for å sørge for spesialiserte behandlingstiltak til rusmiddelmisbrukere. I følge høringsnotatet skulle fylkeskommunen beholde ansvaret for institusjonsplasser som yter omsorg og sosial- og arbeidsrettet rehabilitering.

3.1.2 Høringsinstansenes syn

Langt de fleste høringsinstansene er positive til at staten skal overta større deler av ansvaret for spesialisttjenestene til rusmiddelmisbrukere. Det regionale kompetansesenteret for rusmiddelspørsmål, Nordlandsklinikken, konkluderer slik:

«Kompetansesenteret mener at staten skal overta ansvar og eierskap for de spesialiserte behandlingstiltakene for rusmiddelmisbrukere. Det henstilles til at dette følges opp av en helhetlig utredning av det samlede tiltaksapparatet med grundigere faglige, organisatoriske og økonomiske konsekvensanalyser for det totale rusmiddelfeltet.

Det bør kun være et statlig og et kommunalt forvaltningsnivå innenfor rusfeltet.»

Fra Kirkens Bymisjon siteres følgende om deres syn på «rusbehandlingsfeltets plass som del av spesialisthelsetjenesten»:

«Vi slutter oss til hovedlinjene i forslaget om å overføre den spesialiserte rusbehandling fra fylkeskommune til stat og å legge den spesialiserte rusbehandling inn under lov om spesialisthelsetjenester for å styrke helsetilbudet for rusmisbrukerne og som gir dem rettigheter etter pasientrettighetsloven.

For å oppnå en slik målsetting for de aktuelle brukergruppene, mener vi det er nødvendig å overføre alt som i dag må oppfattes som spesialistbehandling innen rusfeltet til staten slik at behandlingstilbudet ikke splittes opp, men holdes samlet. Hele rusfeltet vil da bli organisert i 2 forvaltningsnivå - det kommunale og det statlige, mot ellers 3. Dette må være riktig sett ut fra hensynet til helhetlig styring og utvikling av rusbehandlingen med den kvalitet og differensiering i tilbudet staten legger opp til og som regionene vil ha behov for. Institusjoner som pr. i dag ikke fullt ut gir et tilbud og har kompetanse i samsvar med de krav som må stilles utfra spesialisthelsetjenesteloven, bør eventuelt faglig oppgraderes til riktig nivå. En samlet organisering på statlig nivå vil dessuten gi de muligheter for en bedre og mer differensiert ivaretakelse av brukere med sammensatte problemer rus/psykiatri slik høringsnotatet legger opp til.»

Fagrådet innen Rusfeltet i Norge uttaler generelt til forslaget:

«Fagrådet innen rusfeltet i Norge vil innledningsvis uttrykke sterk støtte til hovedintensjonen med omorganiseringen/reformen, å styrke helsedimensjonen slik at rusmiddelproblematikk reelt sett betraktes som et sosialt og helsemessig problem. Fagrådet ser det slik at dette vil bidra til at problematikken som sådan får tydeligere plass som et viktig samfunnsproblem og at rusfeltet i større grad likestilles med de somatiske tjenester og psykisk helsevern. Fagrådet mener det er viktig at rusmiddelmisbrukere omfattes av samme pasientrettigheter og profesjonell oppmerksomhet som andre sosiale- og helsemessige problemer... Fagrådet vil, til forskjell fra det som fremkommer i høringsnotatet, meget sterkt anbefale at alle tiltak for rusmiddelmisbrukere og avhengige som i dag er på de fylkeskommunale planene overføres samlet til statlig ansvar fra 1. januar 2003.»

Oslo kommune, som står for ca. halvparten av ressursbruken på feltet, uttaler:

«Oslo kommune støtter ikke den foreslåtte statlige overtakelse av deler av det fylkeskommunale ansvar for tiltak for rusmiddelmisbrukere.

Oslo kommune støtter intensjonene som ligger bak forslaget om å gjøre tilbudet for rusmiddelmisbrukere bedre og å skape nye tilpassede tilbud, men mener dette best kan gjøres nært klientene i kommunal og interkommunal regi, bl.a. ved å videreutvikle den modell Oslo har lagt til grunn for sitt arbeide.»

Praktisk talt alle høringsinstansene uttrykker skepsis til det de nå oppfatter som en innføring av tre forvaltningsnivåer i behandlingsapparatet for rusmiddelmisbrukere.

Kommunenes Sentralforbund

«beklager at Sosialdepartementet i dette høringsnotatet ikke legger fram en mer samlet vurdering og helhetlige forslag om ansvaret for tiltakene for rusmisbrukere... Kommunenes Sentralforbund deler høringsnotatets vurdering og intensjon om bedre helsetjenestetilbud for rusmisbrukere. Notatets forslag innebærer imidlertid en ytterligere oppsplitting av ansvaret for tiltakene for rusmisbrukere på to departementer, to lovverk, tre forvaltningsnivåer, og en splitting av ansvar for behandling av rusmisbrukere mellom helsetjenesten og sosialtjenesten, langt på veg i to parallelle behandlingskjeder. Dette er fragmentering snarere enn sammenheng og samordning.»

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag uttaler:

«Innledningsvis vil fylkesmannen beklage at det ikke legges fram et mer helhetlig forslag om ansvaret for tiltakene i rusomsorgen. Rusmiddelmisbrukerne trenger et kompleks av tiltak som for den enkelte rusmisbruker og for hjelpeapparatet må ha forutsigbarhet og kontinuitet. En klargjøring av spesialisthelsetjenestens oppgaver i rusomsorgen må derfor sees i sammenheng med det øvrige hjelpeapparatet, da først kan man vite om de foreslåtte tiltak er hensiktsmessige og tjenlige. Etter fylkesmannens mening bør det ikke gjøres endringer før det foreligger en helhetlig utredning om hvor de forskjellige tiltak skal plasseres i framtida.»

Oppegård kommune uttaler:

«Sosialdepartementets forslag til omorganisering gjelder kun deler av fylkeskommunens ansvar for tiltak for rusmisbrukere. Ved å utelate sentrale oppgaver fra denne høringsrunden blir problemstillingene vanskelig å vurdere samt se helhetlige konsekvenser av forslaget. Slik vi ser dette, medfører dette til en tredeling av ansvarsfordelingen overfor denne gruppen, mot en todeling i dag. Dette kan føre til en økning av gråsoneproblematikk, samt gjøre tverretatlig samarbeid mer komplisert.

I høringsnotatet fremkommer det at reformen har som mål å legge til rette for en klarere ansvarsdeling mellom helsetjenesten og de sosiale tjenester for rusmiddelmisbrukere. Etter en nøye gjennomgang av høringsnotatet finner vi ikke at dette målet kan nås gjennom foreslåtte endringer.»

Hedmark fylkeskommune er representativ for flere av fylkeskommunene når den uttaler:

«Fylkesutvalget går i vedtaket i mot den foreslåtte oppsplitting av ansvaret for rusmiddelmisbrukere på tre forvaltningsnivåer og mener at alle tiltak for rusmiddelmisbrukere utover «basistiltak» som det er naturlig at kommunene har ansvaret for, må ivaretas av ett og samme forvaltningsnivå for å sikre en helhetlig tjeneste. Fylkesutvalget mener at dette ansvar må tilligge staten ved de regionale helseforetak.»

Under overskriften «Kommunene først, ikke helseforetakene» uttaler Østfold fylkeskommune følgende:

«Det spesialiserte tilbudet som fylkeskommunene har ansvaret for, har ikke vært tilstrekkelig, og det er stort behov for styrking. Dersom hovedsaken er å styrke rusomsorgen på kort sikt, kan fylkeskommunen få midler til dette. Vi er imidlertid åpne for at forvaltningsansvaret på sikt kan bli overført til andre forvaltningsnivåer. Men før en gjør vesentlige endringer i det spesialiserte tilbudet, må det avklares hvilket ansvar og hvilken kompetanse kommunene bør ha. Det blir helt feil å starte prosessen med å overføre deler av ansvaret til helseforetak. Det kan få den utilsiktede bivirkning at mange rusmisbrukere tyr til en medisinsk forklaring på sine problemer og skyver ansvaret fra seg. Vi viser til at både Verdens Helseorganisasjon og ledende forskere har frarådd en slik tilnærming, og i stedet anbefalt brede, samfunnsbaserte tiltak der forebygging, og behandling går hånd i hånd. Norske helseforetak er ensidig fokusert på klinisk medisin, og har ikke nødvendig kompetanse for å takle slike oppgaver. Dersom staten likevel vil overta rusomsorgen, må den opprette egne foretak for dette.»

3.1.3 Departementets vurderinger og forslag

Departementet har merket seg at de fleste høringsinstansene er positive til større statlig ansvar for tiltaksapparatet for rusmiddelmisbrukere. Departementet har også merket seg at høringsinstansene er uenige i det de oppfatter som at det nå blir tre forvaltningsnivåer å forholde seg til, både for brukerne og behandlingsapparatet selv. Til dette vil departementet bemerke at det med sykehusreformen allerede er etablert tre forvaltningsnivåer. Pr. 1. januar 2002 ble flere av fylkeskommunens institusjoner og tiltak for rusmiddelmisbrukere overført til staten. Det var institusjoner som var hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven (tidligere hjemlet i de nå opphevde lov 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus m.v. og lov 28. april 1961 nr. 2 om psykisk helsevern). Flere av institusjonene som ikke ble overført, yter i praksis spesialisthelsetjenester, slik det er naturlig å forstå dette begrepet, men har sin lovmessige forankring i sosialtjenesteloven. Det er disse som nå i første del av en større rusreform foreslås overført til staten ved de regionale helseforetakene. Dette verken innfører eller rydder opp i en tre-nivåmodell, men skaper et klarere ansvarsforhold mellom den spesialiserte helse- og sosialtjenesten for rusmiddelmisbrukere.

I tillegg foreslår departementet at sørge for-ansvaret for institusjonsplasser som kan ta i mot rusmiddelmisbrukere på grunnlag av vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a overføres til de regionale helseforetakene, men uten at tjenesten nødvendigvis defineres som spesialisthelsetjeneste, se nærmere nedenfor i kapittel 3.3.

Departementet har forståelse for synspunktet om at tre-nivåmodellen, som ble en følge av sykehusreformen, kan ha uheldige sider. Departementet vil ta med seg disse synspunktene i den varslede gjennomgangen av tiltaksapparatet for rusmiddelmisbrukere (rusreform II). Det tas sikte på å legge fram en Odelstingsproposisjon om dette for Stortinget i løpet av 2003.

Forslaget til omorganisering medfører i denne omgang at ansvaret for behandling som kan defineres som spesialiserte helsetjenester overføres til staten og forankres i spesialisthelsetjenesteloven. Det betyr at staten får det overordnede ansvaret for tilbudet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1. Statens overordnede ansvar for behandlingstilbudene innebærer bl.a. at staten skal sette de regionale helseforetakene i stand til å oppfylle sine plikter til å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen i sin region. Staten er ansvarlig for å fastsette overordnede helsepolitiske målsettinger og gi rammebetingelser som gjør det mulig for helseforetakene å oppfylle målsettingene.

Helseforetaksloven bestemmer at det opprettes helseforetak som skal ivareta de utøvende funksjonene innen spesialisthelsetjenesten. Det vil være opp til de regionale helseforetakene å bestemme hvor mange og hvilke funksjoner som skal være knyttet til hvert enkelt foretak.

De regionale foretakenes sørge for-ansvar innebærer at de skal kjenne til hva som er og hva som vil bli behovet for spesialisthelsetjenester for befolkningen i regionen, hvordan disse tjenestene leveres og at de holder den kvaliteten, inklusive eventuelle tidsfrister, som følger av forsvarlighetskravet. De regionale helseforetakene kan produsere tjenestene selv, da gjennom sine helseforetak, eller kjøpe tjenester fra andre tjenesteytere, offentlige og private. De regionale helseforetakene kan ikke selv yte spesialisthelsetjenester, jf. helseforetaksloven § 2, jf. § 9. Regionalt helseforetak kan imidlertid ikke organisere seg bort fra sitt ansvar for å sørge for et nødvendig og forsvarlig spesialisthelsetjenestetilbud som også gjelder for rusmiddelmisbrukere.

Departementets forslag til omorganisering forutsetter at institusjoner for rusmiddelmisbrukere som yter helsetjenester og som i dag eies av fylkeskommunen, vil bli overført til det regionale helseforetaket i den helseregion de geografisk er lokalisert. Det er forutsatt i forarbeidene til helseforetaksloven at de regionale helseforetakene bør ha stor grad av frihet i forhold til hvordan de organiserer tjenestene, og dette forutsettes også å gjelde for de virksomhetene som overtas i kraft av dette forslaget til omorganisering. På tilsvarende måte forutsettes det at fylkeskommunens eksisterende avtaler med private aktører om spesialiserte tjenester vil bli videreført av det regionale helseforetaket.

Innenfor hjelpe- og behandlingstiltakene for rusmiddelmisbrukere er det mange private aktører som har oppdrag fra fylkeskommunene. Departementet legger til grunn at mange av disse fortsatt vil ha en sentral rolle, og også utføre spesialisthelsetjenesteoppgaver for regionale helseforetak ved at foretakene inngår avtaler med andre tjenesteytere, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a.

Helseforetaksloven innebærer en klarere juridisk og økonomisk ramme for bruk av tjenester fra private aktører. En bedre styring av ressurser som går til private institusjoner, vil komme pasientene til gode.

I forhold til private institusjoner kan omorganiseringen medføre at noen tjenester utføres for et regionalt helseforetak, andre for fylkeskommunen eller kommunen. En døgninstitusjon kan tilby tjenester som delvis er helsefaglig behandling, delvis tiltak av sosialfaglig og omsorgspreget karakter. I slike tilfeller kan det være en løsning at institusjonen baserer sin virksomhet på to avtaler, f.eks. en med fylkeskommunen/kommunen om omsorgsoppgaver, og en med det regionale helseforetaket om spesialisthelsetjenester eller mottak av rusmiddelmisbrukere på grunnlag av vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a.

Spesialisthelsetjenesteloven bestemmer at ansvaret for å dekke behandlings- og forpleiningsutgifter vil ligge på de respektive regionale helseforetakene som er gitt i oppgave å sørge for at befolkningen innen sine helseregioner tilbys spesialisthelsetjeneste. Spesialisthelsetjenesteloven § 5-1 regulerer pasientens bostedsregion og § 5-2 regulerer refusjonskrav mot det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion for behandling ytt etter avtale mellom det regionale helseforetaket og annen tjenesteyter. Overføringen av ansvaret for spesialiserte tjenester for rusmiddelmisbrukere fra fylkeskommunen til staten vil derfor medføre at dagens ordning etter sosialtjenesteloven, med refusjonskrav for oppholdsutgifter overfor rusmiddelmisbrukerens oppholdskommune, bortfaller.

Straffedømte med rusproblemer kan ha sterkt behov for behandling som ikke kan gis av kriminalomsorgen. Etter straffegjennomføringsloven § 12 kan straffen i særlige tilfelle helt eller delvis gjennomføres ved heldøgnsopphold i institusjon dersom oppholdet er nødvendig for å bedre domfeltes evne til å fungere sosialt og lovlydig, eller andre tungtveiende grunner taler for det. Det må, gjennom instruks til de regionale helseforetakene eller forskrift, sikres at de institusjoner som overføres fra fylkeskommunene til staten ved de regionale helseforetakene er i stand til og egnet til å motta domfelte etter straffegjennomføringsloven § 12.

3.2 Spesialisthelsetjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere

3.2.1 Gjeldende rett

Rettslig sett er det ingen forskjell på rusmiddelmisbrukeres rett til spesialisthelsetjenester og øvrige pasienters rett. Likevel får rusmiddelmisbrukere ofte ikke de spesialisthelsetjenester de trenger og har krav på. Dette er uheldig. Tiltak som driver spesialisert behandling, og som det er naturlig å forstå som spesialisthelsetjeneste, er delvis organisert utenfor helsetjenesten, og følger andre regler enn de som gjelder for helsetjenesten. Sammen med ønsket om en ensartet organisering av spesialisthelsetjenestetilbudet, danner dette grunnlaget for departementets forslag til omorganisering.

3.2.2 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet ble det foreslått at følgende behandlingsfunksjoner i forhold til rusmiddelmisbrukere skal defineres som spesialisthelsetjeneste:

• avrusing (etter henvisning) som krever tett medisinsk og helsefaglig oppfølging

• utredning og kartlegging av egnet behandlingsbehov

• spesialisert behandling, poliklinisk eller i institusjon

• tilbud til rusmiddelmisbrukere med ulike psykiske lidelser

• ansvar etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a

Forslaget bygget til dels på vurderinger og anbefalinger i Nesvåg-gruppens rapporter. Da disse rapportene ble presentert, var ikke statlig overtakelse og organisering i helseforetak aktuelle problemstillinger. Nesvåg-rapportene anbefalte imidlertid at en del spesialiserte tjenester overfor spesifikke grupper/problemstillinger, burde ses i lys av en løsning i helseregion av hensyn til kompetanse og pasientgrunnlag.

3.2.3 Høringsinstansenes syn

Langt de fleste høringsinstansene er positive til at det ryddes opp i forankringen av spesialisthelsetjenestene til rusmiddelmisbrukere. Fylkesmannen i Østfold er representativ for de fleste høringsinstansene når det uttales:

«Fylkesmannen er i utgangspunktet positiv til at ansvaret for spesialiserte behandlingstiltak overfor rusmiddelmisbrukere blir lagt til de regionale helseforetakene, og at helsetjenestens ansvar for deler av tiltaksapparatet overfor gruppen dermed blir tydeliggjort.»

Nasjonalt kompetansesenter for medikamentassistert rehabilitering (MARIO) peker bl.a. på at:

«Det kan hevdes at det å definere spesialisttjenesten som en helsetjeneste vil heve fagfeltets prestisje og tiltrekningskraft samt minske stigmatiseringen av brukerne. Dette gjelder imidlertid bare dersom det utvikles tilsvarende spesialisering, enten som nytt spesialfelt eller som grensespesialisering. Det kan være fare for at yrkeskategorier med spesialkompetansen innen psykososiale behandlingsmetoder vil miste forankring. Pasienter med rusmiddelproblemer kan dessuten bli en lite verdsatt pasientgruppe som oppleves belastende innen helseforetak.»

Oslo kommune uttaler:

«Oslo kommune er enig med departementet i at helsetjenesten ikke har fulgt opp sitt ansvar overfor rusmiddelmisbrukernes helse på en god nok måte. Det må være en selvfølgelig rett også for rusmiddelmisbrukere å få like god behandling innenfor helsevesenet for sine somatiske og psykiatriske plager og sykdommer som resten av befolkningen. Erfaringene fra bl.a. feltpleien, som er et sykepleiefaglig tilbud med noe legedekning Oslo kommune har bygget opp, viser at rusmiddelmisbrukere trenger særlig oppmerksomhet og service fra helsevesenet p.g.a. oversykelighet og liten evne til egenomsorg. Fastlegeordningen gir alle rett til en fast lege, også rusmiddelmisbrukerne. Dette vil ytterligere støtte opp under et samarbeid mellom allmennhelsetjenesten og sosialtjenesten på kommunalt nivå.

Departementets forslag om å legge selve behandlingen av rusproblemet under den statlige spesialisthelsetjenesten løser derfor ikke et eventuelt manglende fokus på rusmiddelmisbrukernes helse fra helsevesenets side.»

Flere høringsinstanser peker imidlertid på vanskelighetene ved å skulle definere og beskrive de av dagens fylkeskommunale tjenester som faller inn under spesialisthelsetjenestebegrepet. I denne sammenheng uttaler Rogaland A-senter:

«Høringsutkastet slår fast at beveggrunnen for reformen er å tydeliggjøre helsetjenestens ansvar for behandling og å styrke det somatiske helsetjenestetilbudet for rusmiddelmisbrukere. Dette er et viktig punkt som vi støtter. Det vi vanligvis forstår med helsetjenester er likevel kun en del av en svært sammensatt problematikk knyttet til rusbehandling, og der en tverrfaglig tilnærming er avgjørende for å finne fram til tiltak tilpasset den enkelte bruker.

På denne bakgrunn er det viktig å få fram at skal spesialisttjenestene som i dag ligger i rusvernet på fylkeskommunalt nivå defineres som spesialisthelsetjeneste, forutsetter dette en nyansering og utvidelse av begrepet «spesialisthelsetjeneste». Dette begrepet er, som høringsnotatet presiserer, ikke et presist medisinsk begrep, men en samlebetegnelse på de helsetjenestene som det ikke er hensiktsmessig å legge ansvaret for på kommunenivå. ... Dersom reformen ikke skal føre til en nedprioritering av den rusfaglige spesialiseringen som er skjedd som et resultat av LOST, må det presiseres at forståelsen av spesialisthelsebegrepet inneholder både en sosialfaglig og en helsefaglig dimensjon.»

Mange høringsinstanser uttrykker at de er enige i de konkrete forslagene til hvilke funksjoner som bør overføres til spesialisthelsetjenesten, samtidig som det pekes på at de nærmere grensene byr på store problemer. Fylkeslegen i Buskerud uttaler:

«Departementet har i høringsnotatet gitt en oversikt over behandlingstiltak for rusmiddelmisbrukere som skal defineres som spesialisthelsetjeneste. Selv om det presiseres fra departementet at oversikten ikke er uttømmende, vil fylkeslegen bemerke at det etter vårt skjønn vil være viktig at begrepet «utredning» som er benyttet i bollepunkt to, defineres til å gjelde blant annet diagnostisering av somatiske tilstander som følge av misbruket, og at behandling og oppfølging er etter vårt skjønn en viktig og nødvendig forutsetning for misbrukerens rehabilitering i tillegg til psykososial og rusfaglig diagnostisering, behandling og oppfølging.

Når det gjelder avrusing og avgiftning som krever tett medisinsk oppfølging, er fylkeslegen enig i at dette er en naturlig oppgave for den statlige spesialisthelsetjeneste, og det er en forutsetning at det gis rammebetingelser som gjør det mulig for helseforetakene å oppfylle denne oppgaven. I tilfeller hvor det er nødvendig med avrusing i forbindelse med innleggelse uten eget samtykke og hvor selve avrusingen ikke innebærer medisinske komplikasjoner, mener fylkeslegen dette også bør skje innenfor statlig spesialisthelsetjeneste med samme begrunnelse som departementet knytter til kompetanse og bygningsmessige kriterier.»

Fylkesmannen i Østfold uttaler at skillet mellom «medisinsk avrusing» og «sosial avrusing» kan være vanskelig i praksis. Til punktet om «Utredning og kartlegging av egnet behandlingsbehov» bemerker Drammen kommune følgende:

«I mange tilfeller kjenner sosialtjenesten klienten så godt at de, uten hjelp fra spesialisthelsetjenesten, kan finne det best egnede behandlingstilbudet. I vår kommune foretas en grundig kartlegging av hver enkelt rusmisbruker. I de tilfellene hvor vi mener vi har behov for hjelp fra spesialisthelsetjenesten innhenter vi bistand fra Ruspoliklinikken eller ber om et utredningsopphold på Akutten. Det skulle derfor være unødvendig å legge beslag på spesialisthelsetjenesten for slik utredning i enkle saker. Når vi vet at spesialisthelsetjenesten opererer med ventelister i dag, vil køen bare øke hvis alle må innom spesialisthelsetjenesten til utredning.»

Mange høringsinstanser kommenterer at det i høringsnotatet ligger en forutsetning om at spesialisert behandling bl.a. kjennetegnes av at den er kortvarig. Uttalelsen fra Norsk forum for terapeutiske samfunn (NFTS) er representativ for dette synet:

«Vi ser at departementet velger å definere spesialisert behandling som målrettet og av kortere varighet. Vi er enige i at bruken av målrettet behandling som faglig kriterium for spesialisert behandling.

Det er imidlertid vanskelig å se faglig sammenheng mellom bruken av tidsperspektiv og spesialisert behandling av tyngre rusavhengighet, når forskning nettopp påpeker at oppfølging i et langtidsperspektiv er av vesentlig betydning for behandlingsresultatet. NFTS er av den oppfatning at det må være kravet til faglig innhold i behandlingen og tilhørende behov for spesialisert kompetanse som er avgjørende for om det er tale om en spesialitet eller ikke.»

Til spørsmålet om rett for sosialtjenesten til å henvise rusmiddelmisbrukere til spesialisthelsetjenesten er FO (Fellesorganisasjonen for barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere) representative for flere når de uttaler:

«Når henvisningsmyndigheten til ulike tjenester oppsplittes kan det føre til en splitting av ansvaret for rusmisbrukere. Faren er at helheten forsvinner, og systemet vil kunne vanskeliggjøre overflytting fra en institusjonstype til en annen. Både sosialtjenesten og helsetjenesten bør derfor ha mulighet for henvisning til samme instans. ... Primærhelsetjenestens henvisningsansvar må ikke være til hinder for at sosialtjenesten fortsatt skal kunne henvise. Sosialtjenesten har gjennom år bygget opp en kompetanse på rusfaglig arbeid, og har mulighet for ulike fleksible løsninger i sitt arbeid som avdekker rusmisbruk. Forut for en søknad om plass ved en spesialistinstitusjon har det ofte foregått et langvarig motivasjonsarbeid overfor klienten. Dette er et helt nødvendig arbeid for videre rehabilitering. Sosialtjenestens kompetanse til kartlegging og utredning, motivasjonsarbeid og oppfølging bør benyttes av hele hjelpeapparatet for at flest mulig skal kunne gis et tilbud innenfor spesialisthelsetjenesten. Sosialtjenesten bør derfor fortsatt ha myndighet til å kunne henvise til spesialisthelsetjenesten.»

Oslo kommune uttaler:

«For øvrig vil kommunen påpeke at selv om fastlegeordningen forutsetter at også alle rusmisbrukere skal ha en fastlege, er det ikke gitt at misbrukeren selv har gjort seg kjent med hvem som er vedkommendes fastlege. Dette kan i seg selv skape problemer, ikke minst fordi sosialtjenesten som oftest er i kontakt med misbrukerne, ikke uten videre har tilgang på disse opplysningene.

Oslo kommune kan vanskelig se at allmennhelsetjenesten vil være i stand til å overta arbeid med rusmiddelmisbrukerne fra sosialtjenesten. Det finnes neppe heller kompetanse hos allmennhelsetjenesten til å søke klientene inn på de best tilpassede tilbudene. ... Dette splittede ansvaret kan medføre at rusmiddelmisbrukerne blir henvist mellom allmennhelsetjenesten og sosialtjenesten. For de tyngste misbrukerne er det dessuten svært viktig å inngå langvarige relasjoner med personer i hjelpeapparatet, fordi behandling av rusproblemer i vid forstand er en langvarig prosess der institusjonsopphold av kortere eller lengre varighet bare er en liten del av de hjelpetiltakene som er nødvendig.»

3.2.4 Departementets vurderinger og forslag

Etter departementets syn er det formålstjenlig å avgrense tjenestene som skal overføres til spesialisert helsefaglig behandling. Denne oppgavefordelingen bør legge grunnlaget for en fremtidsrettet utvikling av tjenestene.

Departementet er enig med de høringsinstanser som peker på at det å avgrense det helsefaglige spesialistområdet for rusmiddelmisbrukere er vanskelig.

I tiltaksområdet for rusmiddelmisbrukere befinner mange av spesialisttjenestene seg i grenselandet mellom helsetjenester og sosiale tjenester. Den foreslåtte oppgavefordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og fylkeskommunen (sosiale tjenester), innebærer ikke et skille mellom spesialiserte tjenester og førstelinjetjenester, men et skille mellom hva som er spesialiserte helsetjenester og hva som kan betegnes som spesialiserte sosiale tjenester. Flere høringsinstanser har antydet at forslaget vil innebære et skille mellom A-lag og B-lag for institusjonene. Det har på ingen måte vært departementets intensjon. Tvert i mot ønsker departementet å legge til rette for en utvikling av høy kvalitetspreget hjelp og behandling både innenfor sosialtjenesten og helsetjenesten, og i samarbeidet mellom disse tjenestene.

Til flere høringsinstanser som mener at forslaget kan synes problematisk utfra dagens tiltaksstruktur i fylkeskommunen, vil departementet påpeke at forslaget til hva spesialisthelsetjenesten skal ha ansvaret for, tar utgangspunkt i en oppgavebeskrivelse over hvilke tjenester som faktisk er spesialisthelsetjenester og behandling av rusmiddelmisbrukere som hovedsakelig har et helsefaglig innhold. Forslaget tar ikke utgangspunkt i den etablerte institusjonsstruktur.

Departementets forslag til ny oppgavefordeling kan i mange tilfeller gå noe på tvers av hvordan institusjonene i dag har utformet sitt tjenestetilbud. Dette har sammenheng med at fylkeskommunen har hatt stor frihet til å utforme sitt tilbud. I plankravet til fylkeskommunen, har fylkeskommunen hatt ansvar for et variert behandlingstilbud som dekker ulike oppgaver. En del institusjoner dekker derfor oppgaver som kan falle inn under både sosiale tjenester og spesialiserte helsetjenester.

Departementet foreslår at man går videre langs de hovedlinjer som ble trukket opp i høringsnotatet. Det innebærer at følgende oppgaver foreslås overført til staten ved spesialisthelsetjenesten:

• avrusing (etter henvisning) som krever tett medisinsk og helsefaglig oppfølging

• (helsefaglig) utredning og kartlegging av egnet behandlingsbehov

• spesialisert (vesentlig helsefaglig) behandling, poliklinisk eller i institusjon

I høringsnotatet ble det forslått å definere, og i neste omgang overføre, tiltak som gir tilbud til rusmiddelmisbrukere med ulike psykiske lidelser som spesialisthelsetjeneste. Departementet mener det allerede er klart at dette er spesialisthelsetjenestens ansvar og viser til at Statens helsetilsyns utredning om personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og omfattende rusmisbruk (utredning nr. 10-2000, publikasjonsnummer IK-2727), sammen med Sosial- og helsedepartementets rundskriv I-36/2001, er ramme for utviklingen av differensierte tilbud. Det vises også til at regionalt kompetansesenter for rusmiddelspørsmål ved Sanderud sykehus har rus/psykiatri som hovedoppgave.

Departementet understreker behovet for å utvikle varierte tiltak innen psykisk helsevern for rusmiddelmisbrukere som samtidig har en alvorlig psykisk lidelse. Dette vil i hovedsak skje som del av opptrappingsplanen for psykisk helse (St.prp. nr. 63 (1997-98)) hvor det nå skjer et utviklingsarbeid.

Til høringsnotatets forslag om å definere ansvar etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a som spesialisthelsetjeneste, vises til kapittel 3.3 nedenfor.

Mange høringsinstanser mener at den nærmere avgrensingen av hva som skal være spesialiserte helsetjenester er vanskelig. Til dette vil departementet bemerke at avgrensingen har betydning i forhold til hvilke fylkeskommunale institusjoner og tiltak som skal gå over til staten ved de regionale helseforetak, samt spørsmålet om hvilke tjenester fylkeskommunen ikke lenger skal ha ansvar for. I følge forslaget skal staten ha et overordnet ansvar for spesialisthelsetjenester til rusmiddelmisbrukere, på lik linje som ansvaret den har for spesialisthelsetjenester til den øvrige befolkning. De regionale helseforetakene får på sin side et ansvar for å sørge for at rusmiddelmisbrukere i helseregionen får tilgang til nødvendige helsetjenester i henhold til overordnede helsepolitiske målsettinger og beslutninger. Hva dette ansvaret konkret innebærer, er ikke statisk. Over tid vil og bør tilbudet endre seg og suppleres i tråd med medisinskfaglig utvikling og i tråd med nye behandlingsmetoder og -filosofi m.v. Etter departementets oppfatning er det riktig å stille krav om at tiltak innen rusfeltet som skal kategoriseres som spesialisthelsetjeneste er tiltak som har en slik personelldekning at institusjonens tilbud rutinemessig omfatter

• diagnostisk utredning av ulike helseproblemer inkludert psykiske lidelser

• kartlegging av rusmiddelmisbruk og livssituasjon

• iverksetting av adekvate behandlingstiltak i forhold til ulike helseproblemer, inkludert medikamentell, psykoterapeutisk og psykososial behandling

Dette innebærer at det ikke er tilstrekkelig at institusjonen harspesialisert helsepersonell. For eksempel har mange kommunale helseinstitusjoner ulike typer spesialisert helsepersonell i brøker av stillinger eller som tilknyttede konsulenter på timebasis, uten at en dermed kan si at institusjonen er en spesialistinstitusjon. Det vesentlige må være at spesialisert personell på de nevnte områder har faglige nøkkelposisjoner ved institusjonen, slik at institusjonens faglige profil og generelle utrednings- og behandlingstilbud ligger på spesialistnivå. Det vil ikke være tilstrekkelig at enkelte pasienter leilighetsvis får tilbud om spesialisthelsetjenester - hele tilbudet må være kvalifisert slik at ulike typer spesialisert utredning og behandling rutinemessig vurderes og iverksettes ved behov. Med andre ord må institusjoner for rusmiddelmisbrukere innen helsevesenet ha tilstrekkelig kompetanse og tilbud på spesialistnivå, samtidig som en bred og tverrfaglig orientering er nødvendig.

Det foreslås i denne proposisjonen å overføre et ansvar for spesialiserte helsetjenester som i dag ytes til rusmiddelmisbrukere av fylkeskommunen med hjemmel i sosialtjenesteloven, til staten ved de regionale helseforetakene. Det er dette nivået som har ansvaret for spesialisthelsetjenestene for øvrig. Samtidig foreslås også institusjoner og tiltak som er fylkeskommunale overført, og privates avtaler med fylkeskommunen foreslås videreført med staten. Den videre utvikling vil staten ved de regionale helseforetakene ha ansvaret for. Hvordan dette ansvaret skal utøves gis det få konkrete føringer på, utover det selvfølgelige at sørge for-ansvaret må oppfylles.

Departementet finner det ikke nødvendig å endre spesialisthelsetjenesteloven. Departementet viser i denne forbindelse til merknadene til spesialisthelsetjenesteloven § 1-2 første ledd i Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) hvorav følger at:

«Begrepet spesialisthelsetjeneste er viktig ved fastleggingen av lovens saklige virkeområde. Begrepet svarer ikke til et presist medisinsk begrep. Spesialisthelsetjeneste er et samlebegrep på den type helsetjenester man ikke har funnet det hensiktsmessig å legge ansvaret for på det kommunale nivå. Hva som er hensiktsmessig i denne sammenheng, vil kunne forandre seg over tid, både på grunn av den medisinske utvikling og endring i organisering av helsetjenesten.»

Etter bestemmelsen i § 1-2 annet ledd kan Helsedepartementet ved forskrift eller i det enkelte tilfelle bestemme hva som er å anse som spesialisthelsetjeneste. Helsedepartementet tar sikte på å klargjøre innholdet i spesialisthelsetjenestebegrepet i forhold til rusmiddelmisbrukere gjennom å gi forskrift med hjemmel i denne bestemmelsen.

Departementet foreslår i nr. 3 i overgangsbestemmelsene at staten ved de regionale helseforetakene, fra og med ikrafttredelsen av loven, har rett og plikt til å overta alle formuesposisjoner som er knyttet til fylkeskommunale virksomheter som yter spesialiserte helsetjenester til rusmiddelmisbrukere. Avrusing (etter henvisning) som krever tett medisinsk og helsefaglig oppfølging, (helsefaglig) utredning og kartlegging av egnet behandlingsbehov, spesialisert (vesentlig helsefaglig) behandling, poliklinisk eller i institusjon vil, etter dette, være tjenester som skal overføres til staten ved de regionale helseforetakene.

Departementet vil bemerke følgende til oppgaven «Avrusing (etter henvisning) som krever tett medisinsk og helsefaglig oppfølging»

Avrusing og avgiftning innebærer i en del tilfeller medisinske komplikasjoner med behov for somatisk og psykiatrisk medisinsk overvåking. Dette er en naturlig oppgave for spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten må ha kompetanse i behandling av avrusing hvor det oppstår komplikasjoner som faller inn under øyeblikkelig hjelp-begrepet, og akutte forgiftninger som skyldes bruk av rusmidler og medikamenter.

Avrusing som ikke krever spesialisthelsetjeneste vil ofte dreie seg om omsorg for personer i forkommen tilstand hvor det er nødvendig med ernæring, hygiene og søvn, m.a.o. det som i Nesvåg-rapporten omtales som «opptørking og sosial avrusing». Medisinsk oppfølging vil oftest kunne skje fra legevakten/kommunehelsetjenesten, evt. overføring til sykehus hvis nødvendig.

De regionale helseforetakene må sikre at de institusjonene som forestår avrusing, har et forsvarlig faglig nivå, bl.a. med kompetanse i forhold til avrusing hvor det oppstår komplikasjoner som faller inn under øyeblikkelig hjelp-begrepet, og akutte forgiftninger som skyldes bruk av rusmidler og medikamenter. Dessuten oppfølging av pasienter med alvorlig abstinensproblematikk og/eller psykoseutvikling og andre medisinske tilstander. Spesialisthelsetjenesten må også ha ansvar for å gi råd og veiledning til kommunen når den tar hånd om enklere avrusing eller følger opp i etterkant av en innleggelse.

Departementet fastholder at utgangspunktet vil være krav om henvisning til avrusing i spesialisthelsetjenesten. Dette utelukker likevel ikke at akutte innleggelser innenfor øyeblikkelig hjelp-begrepet vil måtte skje uten henvisning. Helsedepartementet vil i forskrift sikre at rusmiddelmisbrukere som tar kontakt med eller oppsøker akuttinstitusjoner som overføres til staten ved de regionale helseforetakene, ikke skal måtte ha henvisning. Se også kapittel 4.2.

Etter departementets oppfatning innebærer dette at hovedinnholdet i tiltak, som i denne sammnhengen skal karakteriseres som spesialisthelsetjenste, skal tilfredsstille følgende krav:

• Før eller ved innleggelse skal det kunne gjøres en medisinsk vurdering (av lege) av pasientens tilstand i forhold til aktuelt rusbruk herunder type rusmiddel(er), misbrukets varighet og forbruksmengde, - vurderes fare for forgiftning/overdose, forventede abstinensplager og evt. fare for komplikasjoner

• Det skal kunne igangsettes tiltak for å forhindre alvorlige komplikasjoner i avrusingsfasen, herunder forebygging av delirtilstander, hallusinasjoner og kramper

• Psykisk tilstand skal kunne vurderes og adekvate behandlingstiltak knyttet til somatiske og psykiske lidelser skal kunne igangsettes

• Det skal ha nødvendig bemanning med døgnkontinuerlig sykepleiefaglig oppfølging og tilsyn

• Det skal ha tilgang på lege gjennom nødvendige beredskapssystemer

Departementet vil bemerke følgende til oppgaven «(Helsefaglig) utredning og kartlegging av egnet behandlingsbehov»

Kvalifisert utredning og kartlegging krever i mange tilfeller tilgang til helsepersonell med spesialistkompetanse. Departementet vurderer at det er nødvendig å styrke utredningsdelen for å iverksette best mulig egnet behandling for den enkelte rusmiddelmisbruker. Utredning kan skje poliklinisk, eller når rusmiddelmisbrukets omfang tilsier det, i døgninstitusjon. Større vekt på utredning for å kartlegge helsetilstand og psykososial livssituasjon, før mer spesifikk behandling igangsettes, vil være viktig for å finne riktig diagnose, riktig behandling og unngå feilplassering. En utredning vil også kunne legge til rette for større grad av individuelle behandlingsopplegg og samhandling mellom ulike instanser med bruk av individuelle planer og tiltakskjeder.

Departementet er enig med de høringsinstanser som påpeker at utredning også må være en del av sosialtjenestens oppgaver. Dette fremgår også av merknadene til sosialtjenesteloven kapittel 6 i det tidligere Sosial- og helsedepartementets rundskriv I-1/93, hvor det heter at «sosialtjenesten skal utrede hva slags omsorgs- og behandlingstilbud rusmiddelmisbrukeren trenger...». Departementet understreker at den kommunale helse- og sosialtjeneste i utgangspunktet har som oppgave å vurdere hjelpe- og behandlingsbehov. Men ofte, særlig når det dreier seg om tyngre rusmiddelproblemer eller sammensatte problemer, vil det være nødvendig med ytterligere utredning og kartlegging som vil kreve oppfølging av spesialisthelsetjenestepersonell, bl.a. for å diagnostisere eventuelle sykdommer. En utredning skal blant annet kartlegge rusmiddelmisbrukets omfang og misbrukerens livssituasjon, men vesentlig er også å kartlegge følgetilstander av rusmiddelmisbruket, herunder diagnostisere psykisk og somatisk helsetilstand. En utredning bør også komme med en anbefaling om egnet behandling, og det vil oftest kreve god kjennskap til behandlingsapparatet og ulike behandlingsfaglige metoder og tilnærminger.

En utredning i regi av spesialisthelsetjenesten bør i de fleste tilfeller skje i nært samarbeid med tjenestene på kommunalt nivå, inklusive sosialtjenesten, som vil være hovedansvarlig for den langsiktige oppfølging, og primærhelsetjenesten, herunder pasientens fastlege. Bruk av individuelle planer, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, kan her være et virkemiddel. Ofte har den kommunale sosial- og helsetjenesten god kjennskap til rusmiddelmisbrukeren gjennom relasjonsbygging og motivasjonsarbeid.

Med dette lovforslaget utvides ansvaret for utredninger fra sosialtjenesten til også å gjelde spesialisthelsetjenesten. Dette sikrer rusmiddelmisbrukere en bistand som i større grad baseres på hjelpebehov som bygger på kartlegging og evt. diagnoser. Departementet bemerker at spesialisthelsetjenesten får ansvar for utredning og diagnostisering, en betegnelse som er nødvendig for å presisere at det dreier seg om utredning som skal fange opp medisinsk og psykososial tilstand og behandlingsbehov, for å skille det fra det generelle utredningsansvaret kommunen har.

Etter departementets oppfatning innebærer dette at hovedinnholdet i tiltak, som i denne sammenhengen skal karakteriseres som spesialisthelsetjeneste, skal tilfredsstille følgende krav:

• Det må inneha kompetanse til å kartlegge med hensyn på klientens rusrelaterte problematikk, sosiale fungering og situasjon samt generelle psykiske og fysiske tilstand

• Det må inneha kompetanse til å vurdere pasientens motivasjonelle, relasjonelle, familierelaterte og nettverksmessige situasjon

• Det må inneha kompetanse til å vurdere pasientens kognitive funksjonsnivå, herunder kunne gjøre bruk av resultater fra relevante screening- og testverktøy

• Det må inneha kompetanse til å foreta medisinsk vurdering av pasientens fysiske allmenntilstand og evt. somatiske tilleggslidelser, herunder ha kompetanse til å gjøre bruk av laboratorieanalyser og evt. andre nødvendige spesialistutredninger

• Det må inneha kompetanse til å foreta differensialdiagnostiske vurderinger, stille diagnose(r) og anbefale adekvat(e) behandlingstilbud

Departementet vil bemerke følgende til oppgaven «Spesialisert (vesentlig helsefaglig) behandling poliklinisk eller i institusjon»

Departementet foreslår at spesialisthelsetjenesten skal ha ansvar for å tilby spesialisert behandling, poliklinisk eller i institusjon. Det er nødvendig med et variert behandlingstilbud, som kan dekke ulike behov hos personer med misbruksproblemer. I et behandlingsforløp kan det være nødvendig både med spesialisthelsetjenester, sosialpedagogiske tiltak og andre former for langvarig oppfølging.

På samme måte som øvrig behandling i spesialisthelsetjeneste bygger på overføring til kommunalt nivå så snart det er forsvarlig, anbefaler departementet at spesialisthelsetjenestens ansvar for behandling av rusmiddelmisbrukere begrenses til målrettede behandlingsopplegg, som regel av kortere varighet, og forutsetter at lengre plasseringer med sikte på habilitering/rehabilitering, oftest vil høre under fylkeskommunens og kommunens ansvar, men med oppfølging fra spesialisthelsetjeneste, poliklinisk eller ved korte inn- og utskrivinger ved behov. Departementet har merket seg at mange høringsinstanser mener at høringsnotatet for kategorisk har uttrykt at spesialisthelsetjeneste er kortvarig og peker på at behandling av rusmiddelmisbrukere ofte tar lang tid. Departementet er enig i at behandling/rehabilitering av rusmiddelmisbrukere ofte krever langvarig oppfølging, og vil understreke at vi ikke mener at langvarig behandling ikke er forenlig med spesialisthelsetjeneste. Det antas imidlertid at den mer langvarige behandlingen normalt organiseres og gjennomføres i tråd med anbefalingen ovenfor.

Det kan vanskelig gis en entydig beskrivelse av hva som faller inn under spesialisert helsefaglig behandling, og det kan være vanskelig å skille mellom hva som er helseproblemer og hva som er sosiale problemer. Men ansvaret for å gi spesialisert helsefaglig behandling vil bl.a. omfatte behandling når en utredning har dokumentert alvorlig helsetilstand hos rusmiddelmisbrukeren og det er nødvendig med tett medisinsk oppfølging i tillegg til eller som del av behandling av selve rusmiddelmisbruket.

Når det er nødvendig med sosialfaglig oppfølging i tillegg til den medisinske behandling, må det skje i samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunal og fylkeskommunal sosialtjeneste.

Departementet vil påpeke at behandling, som vesentlig innebærer spesialiserte sosiale tjenester, kan benytte spesialisthelsetjenester poliklinisk på timebasis. Det må også tas hensyn til at ved behov for helsetjenester i fylkeskommunale tiltak, kan dette være helsetjenester som faller inn under kommunehelsetjenestens ansvar.

Etter departementets mening innebærer dette at hovedinnholdet i tiltak, som i denne sammenheng skal karakteriseres som spesialisthelsetjeneste, skal tilfredsstille følgende krav:

• Det må ha personell med kompetanse innen medisin og psykologi/psykiatri som kan stille diagnoser samt iverksette og følge opp med adekvat medisinsk, psykososial og psykoterapeutisk behandling

Oppsummeringsvis vil departementet bemerke at det i dette kapitlet er gitt føringer for forståelsen av hvilke tjenester omorganiseringen gjelder for, og som blir bestemmende for hvilke institusjoner eller deler av institusjoner som overføres fra fylkeskommunen til staten. Helsedepartementet vil utarbeide forskrifter med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 1-2 annet ledd, som nærmere definerer spesialisthelsetjenester til rusmiddelmisbrukere. Regler for selve overtakelsen av fylkeskommunale institusjoner er, etter forslaget, gitt i egne overgangsbestemmelser, se forslag til romertallsvedtak III, samt generell omtale i kapittel 5.

3.3 Tvang overfor rusmiddelmisbrukere

3.3.1 Gjeldende rett

Fylkeskommunen har etter gjeldende rett bl.a. ansvar for å etablere og drive institusjoner som kan ta i mot rusmiddelmisbrukere på grunnlag av vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a. Dette ansvaret kan fylkeskommunen oppfylle ved å benytte sine egne institusjoner eller ved å inngå avtaler med andre institusjonseiere. Fylkeskommunen skal peke ut hvilke konkrete institusjoner som kan ta i mot rusmiddelmisbrukere etter et tvangsvedtak. Det vises til bl.a. sosialtjenesteloven §§ 7-1, 7-2, 7-4 og 6-4. Departementet er ikke kjent med at det finnes institusjoner som kun tar i mot rusmiddelmisbrukere i henhold til vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a.

Tvangsvedtak kan fattes overfor rusmiddelmisbrukere som utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved et omfattende og vedvarende rusmiddelmisbruk og hvor frivillige tiltak ikke er tilstrekkelige, jf. sosialtjenesteloven § 6-2. Det kan også fattes tvangsvedtak overfor gravide rusmiddelmisbrukere, dersom det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade som følge av misbruket, og hvor frivillige tiltak ikke er tilstrekkelige, jf. sosialtjenesteloven § 6-2a.

I henhold til sosialtjenesteloven § 6-2, kan en rusmiddelmisbruker tas inn i institusjon uten eget samtykke for undersøkelse og tilrettelegging av behandling, og holdes tilbake i inntil tre måneder. I henhold til sosialtjenesteloven § 6-2a, kan en gravid rusmiddelmisbruker tas inn i institusjon uten eget samtykke og holdes tilbake resten av svangerskapet.

Det er fylkesnemnda for sosiale saker som fatter vedtak i henhold til sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a. Det er kommunen som tar initiativ til saken og som legger den fram for fylkesnemnda. Avgjørelsen fattes som hovedregel etter muntlige forhandlinger hvor rusmiddelmisbrukeren og kommunen er tilstede, samt hvor begge er representert ved advokat, se nærmere kapittel 9 i sosialtjenesteloven.

3.3.2 Høringsnotatets forslag

Departementet foreslo i høringsnotatet å overføre ansvaret for tvangstiltak til statens spesialisthelsetjeneste. Departementet framholdt at vilkårene for inntak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a, er henholdsvis at det er fare for misbrukerens fysiske eller psykiske helse og fare for at barnet vil bli født med skade, og at disse vilkårene gir klare indikasjoner på at det er sannsynlig at klienter som oppfyller vilkårene, har behov for helsefaglig oppfølging. Det ble derfor forutsatt at organiseringen av et slikt tilbud krever kompetanse på spesialisthelsetjenestenivå. Tvangstiltak innebærer stor grad av helsefaglig innslag, og kan i dag skje ved at fylkeskommunen bruker institusjoner som yter spesialisthelsetjenester.

På denne bakgrunn foreslo departementet å legge ansvaret for å sørge for plasser for gjennomføring av vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a til statens spesialisthelsetjeneste. De regionale helseforetakene skulle ha ansvar for å utforme en plan, hvor det særskilt skal fastsettes hvilke institusjoner som skal kunne ta imot pasienter som legges inn etter vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a.

Departementet foreslo ingen endringer når det gjelder fylkesnemndas oppgaver som vedtaksorgan i tvangssaker. Sosialtjenesten i kommunen skal fortsatt forberede saker etter sosialtjenesteloven kapittel 9. I den forbindelse innhenter sosialtjenesten uttalelser fra nødvendige instanser, ofte bl.a. misbrukerens lege. Som følge av høringsnotatets forslag om å hjemle ansvaret for opphold etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a i spesialisthelsetjenesteloven, ba departementet om høringsinstansenes syn på om legen bør gis plikt til å uttale seg i slike saker.

3.3.3 Høringsinstansenes syn

De fleste høringsinstanser som har uttalt seg til spørsmålet om statlig overtakelse av sørge for-ansvaret for institusjoner som kan ta i mot rusmiddelmisbrukere på grunnlag av vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a, er positive til dette. Høringsinstansene har i liten grad tatt stilling til om de anser tvang i henhold til sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a som spesialisthelsetjeneste, men nøyd seg med å gi støtte til at det bør være et statlig ansvar.

Oslo kommune uttaler:

«Høringsnotatet foreslår å legge ansvaret for institusjoner som skal ta i mot klienter på tvang etter §§ 6-2 og 6-2a til staten. Oslo kommune er i mot å legge ansvaret for rusinstitusjoner til staten, men dersom staten først skal ha ansvaret for noen institusjoner bør disse institusjonene ta i mot klienter etter tvangsvedtak i fylkesnemnda.»

Sandefjord kommune uttaler:

«Intensjonen med tilbakehold i institusjon etter §§ 6-2 og 6-2a i inntil tre måneder er å foreta undersøkelser og tilrettelegging for behandling. Vi er av den oppfatning at det er en fordel at opphold i hht tvangsvedtaket foregår i samme institusjon som kan tilby og motivere for videre behandling. Hvordan kan en overføring av tvangstiltak til statens spesialisthelsetjenester forenes med intensjonen om at den institusjonen som påtar seg selve behandlingsopplegget også arbeider med klienten i motivasjonsfasen, når de fleste institusjonene forblir i fylkeskommunen?»

Avholdsfolkets Landsråd uttaler:

«Troen på medisinsk medvirkning ved tvangsspørsmål må imidlertid ikke gjøres for stor. Det er også viktig at det foretas en vurdering av sosialfaglige sider ved spørsmål om tvangsinnleggelse, for eksempel muligheten for å motivere den rusmiddelavhengige til videre behandling etter avrusningen. Tvangsinnleggelse må ikke betraktes som et behandlingsopplegg i seg selv, men som et virkemiddel for å komme i gang med et behandlingsopplegg. Avholdsfolkets Landsråd mener derfor at sosialtjenesten i samarbeid med fastlegen/vakthavende lege i kommunen - gjerne såkalte innleggingsteam - sammen bør vurdere om Sosialtjenestelovens §§ 6-2 og 6-2a skal tas i bruk overfor en rusmiddelavhengig person. Dette kan eventuelt lovfestes eller fastlegges i forskrifter/rundskriv.»

Fra fylkesmennenes fellesuttalelse siteres følgende:

«Det ville være naturlig på bakgrunn av de endringer som foreslås at tvangstiltak etter §§ 6-2 og 6-2a også ble lagt til helsetjenesten. Tvangstiltak foreslås bare der det er fare for misbrukerens psykiske eller fysiske helse og fare for at barnet blir født med skade. Hvorfor dette beholdes i sosialtjenesten synes uklart i høringen. Fylkesmannen er på bakrunn av disse uklarheter, tilbøyelig til å tro at begrunnelsen må være, at dette har ikke fastlegen verken kapasitet til eller tid til, og et økonomisk oppgjør for dette arbeidet vil bli kostbart. Et minimumsopplegg vil være at legen i alle fall har plikt til å uttale seg.»

Fra Den norske lægeforening heter det:

«Legeforeningen mener videre at legen må være en selvskreven samarbeidspartner i forhold til vurdering av tvangsvedtak for rusmiddelmisbrukere. Pasientens lege bør ha en viktig rolle i samarbeidende team rundt dårlig fungerende pasienter, og det burde være først når dette ikke har gitt tilfredsstillende resultater at tvangstiltak ble vurdert. Men forslaget om plikt for legen til å uttale seg vil være en uthuling av taushetsplikten, og kan vanskeliggjøre lege-pasient relasjonene. Legeforeningen vil derfor på det sterkeste advare mot at en slik plikt lovfestes.»

Fagrådet innen Rusfeltet i Norge mener på sin side at:

«Ut fra vilkårene for bruk av tvang, finner Fagrådet det rimelig med innhenting av legeuttalelse. At dette blir lovfestet som en plikt vil kunne innebære et forpliktende samarbeid mellom sosialtjeneste og primærhelsetjeneste, med en saksgang hvor begge tjenester har en plikt til å uttale seg.»

I høringsuttalelsen fra Sosial- og helsedirektoratet heter det:

«Høringsforslaget legger opp til at sosialtjenesten fortsatt skal ha ansvar for å forberede saker for fylkesnemnda. For å sikre et best mulig grunnlag for tvangsvedtak og relevant behandling, bør det legges til rette for et samarbeid med helsevesenet. Det bør lovfestes en rett for utredningsorganet til å innhente relevante helseopplysninger som kan ha betydning for innholdet av fylkesnemndas avgjørelse. Alternativt vil relevante medisinske opplysninger måtte innhentes med den behandlingstrengendes samtykke. Sakens karakter tilsier at dette ikke alltid vil være gjennomførbart. På sikt bør det vurderes om tvangsvedtakene fortsatt skal fattes av fylkesnemnda eller i større grad utformes etter samme modell som gjelder for psykisk helsevern.»

Mange høringsinstanser går inn for å lovfeste legens plikt til å uttale seg i forbindelse med forberedelse av saker for fylkesnemnda. På den annen side fremholdes vektige motargumenter for å lovfeste en slik plikt. Flere høringsinstanser mener et slikt pålegg unødig vil forsinke saksforberedelsen i tvangssaker. Det påpekes at tvangssaker etter sin natur er hastesaker. Videre påpekes det at ikke alle misbrukere er i kontakt med lege i utgangspunktet. Det påpekes at det må forutsettes at man samarbeider med lege i den grad det er nødvendig. Den norske lægeforeningog Bergensklinikkene påpeker at spørsmålet om et slikt pålegg krever en nærmere utredning av blant annet forholdet til taushetsplikten.

3.3.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet foreslår at sørge for-ansvaret for institusjonsplasser til rusmiddelmisbrukere som skal inntas i institusjon på grunnlag av vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a, overføres til staten ved de regionale helseforetakene, men uten at selve utøvelsen av tvang defineres som en spesialisthelsetjeneste. Se forslag til endring av sosialtjenesteloven § 2-4 og helseforetaksloven § 2. Forslaget innebærer at de regionale helseforetakene får ansvar for at det finnes institusjonsplasser som kan ta i mot rusmiddelmisbrukere uten eget samtykke. De regionale helseforetakene kan oppfylle sitt ansvar ved å pålegge helseforetak å opprette plasser for inntak av rusmiddelmisbrukere uten eget samtykke, eller ved å inngå avtaler med andre regionale helseforetak, fylkeskommuner, private institusjoner eller med andre tjenesteytere.

Sørge for-ansvaret innebærer videre et ansvar for at det er nok institusjonsplasser, og at disse faglig og materielt er i stand til å tilby den hjelpen den enkelte rusmiddelmisbruker trenger. De regionale helseforetakene skal, etter forslaget, peke ut de enkelte institusjoner som skal kunne ta i mot rusmiddelmisbrukere på grunnlag av vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a, se forslag til ny § 7-1a. Den konkrete utpekingen sikrer at det er vurdert og tatt et standpunkt til hvilke institusjoner som kan egne seg for oppgaven. Den sikrer videre at omverdenen får kjennskap til hvilke plasser som er aktuelle i regionen. Den nærmere utforming av institusjonene, faglig og materielt, reguleres ikke i sosialtjenesteloven. Det gis derimot hjemmel til å gi forskrifter om utforming av institusjonene, jf. utkastet til endring av § 7-14. Det ligger derfor til rette for at helseforetaket selv utformer disse, ut fra behov, faglig ståsted og utvikling, med den begrensning at sørge for-ansvaret må oppfylles, samt med de begrensinger som eventuelt nedfelles i forskrift.

Det foreslås ingen endringer i de materielle vilkår for bruk av tvang overfor rusmiddelmisbrukere. De nærmere vilkårene framgår av sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a. Fortsatt er det fylkesnemnda for sosiale saker som fatter selve tvangsvedtaket, etter initiativ fra den kommunale sosialtjenesten.

Forslaget innebærer at sosialtjenesten må henvende seg til det regionale helseforetaket med forespørsel om institusjonsplass til en rusmiddelmisbruker enten i forbindelse med forberedelse av en sak for fylkesnemnda eller etter at fylkesnemnda har fattet vedtak om tvang. Det regionale helseforetaket og sosialtjenesten må i samarbeid finne fram til en institusjonsplass som passer for den konkrete rusmiddelmisbrukeren. I den grad det er mulig eller hensiktsmessig bør rusmiddelmisbrukeren høres.

Slik sørge for-ansvaret er beskrevet i forslag til sosialtjenesteloven § 7-1a, kan de regionale helseforetakene benytte egne institusjoner eller kjøpe plasser fra f.eks. andre regionale helseforetak, fylkeskommunen eller private. Ved siden av at dette kan innebære et generelt mangfold av institusjonstyper, kan det også ligge til rette for et differensiert opphold og tilbud til den enkelte. Tvangsoppholdet kan for eksempel innledes i spesialisthelsetjenesteinstitusjon, og senere i perioden kan en fylkeskommunal institusjon med sosialfaglig kompetanse overta.

Det er viktig å merke seg at forslaget legger opp til at det bare er i den perioden tvangsoppholdet varer at det regionale helseforetaket har et sørge for-ansvar for institusjonsplasseringen (med mindre klienten etter tvangsoppholdet har behov for spesialiserte helsetjenester). Denne perioden er begrenset, og er ment å representere opptakten til en lengre behandling. Det er derfor av avgjørende betydning at sosialtjenesten i perioden tvangsoppholdet varer, fortsatt har det grunnleggende ansvaret for oppfølgingen av rusmiddelmisbrukeren. Dette er uttrykt i sosialtjenesteloven § 6-1 generelt og i bestemmelsens siste ledd spesielt. I høringsnotatet foreslo departementet at sosialtjenestens plikt til å utarbeide tiltaksplan for den enkelte misbruker som er i institusjon i henhold til vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a, skulle begrenses til å inntre ved behov. Dette forslaget følges ikke opp. Det understrekes at tiltaksplan er spesielt viktig i tilfeller hvor flere forvaltningsnivåer må samarbeide over tid. Det understrekes videre at selv om det er den kommunale sosialtjenesten som har ansvaret for at det utarbeides en tiltaksplan, er den helt avhengig av at de øvrige aktørene samarbeider om å finne fram til og stille de riktige tiltakene for den konkrete misbrukeren til disposisjon. Se også nedenfor i kapittel 4.2.

Som følge av den foreslåtte omorganiseringen, er det nødvendig med en rekke endringer i sosialtjenesteloven. Dette er ikke materielle endringer, men i all hovedsak en endring av pliktsubjekt. Det vises til det konkrete lovendringsforslaget og merknadene til bestemmelsene i kapittel 7.

Spørsmålet om legers uttalelsesplikt i forbindelse med tvangsinntak, må ses i sammenheng med valget av organisasjonsmodell for tvangsopphold. Den valgte modellen, hvor vedtak om tvangsopphold foreslås fortsatt hjemlet i sosialtjenesteloven, gjør at spørsmålet ikke settes på spissen på samme måte som etter høringsnotatets forslag om å definere tvangsopphold som spesialisthelsetjeneste. Departementet er enig med de instanser som påpeker at det er unødvendig å lovfeste en slik plikt. Sosialtjenesten må forutsettes å innhente de uttalelser som er nødvendige i den enkelte sak.

3.4 Tilbakehold i institusjon på grunnlag av eget samtykke

3.4.1 Gjeldende rett

Blir en rusmiddelmisbruker tatt inn i en institusjon på grunnlag av eget samtykke, følger det av sosialtjenesteloven § 6-3 første ledd at institusjonen kan sette som vilkår for oppholdet at misbrukeren samtykker i at han eller hun kan holdes tilbake i opptil tre uker regnet fra inntaket. Ved opphold i en institusjon med sikte på behandling eller opplæring i minst tre måneder, kan det også settes som vilkår at misbrukeren kan holdes tilbake i opptil tre uker etter at samtykket uttrykkelig er trukket tilbake. Dette følger av annet ledd. Samtykket kan også gis ved direkte overgang fra opphold med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a. Institusjonen skal uten ugrunnet opphold varsle tilsynsmyndigheten dersom samtykket er gitt ved direkte overgang fra opphold med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2 eller 6-2a. Etter sosialtjenesteloven § 6-4 skal fylkeskommunen i sin plan særskilt fastsette hvilke institusjoner som skal kunne ta imot rusmiddelmisbrukere på grunnlag av vilkår om samtykke til tilbakehold som nevnt i sosialtjenesteloven § 6-3. Både institusjoner etter sosialtjenesteloven og institusjoner under andre lover, herunder spesialisthelsetjenesteloven, kan utpekes til å kunne ta imot rusmiddelmisbrukere på grunnlag av vilkår om samtykke til tilbakehold.

3.4.2 Høringsnotatets forslag

Høringsnotatets forslag om å overføre ansvaret for å sørge for institusjonsplasser, som kan ta imot klienter etter sosialtjenestelovens tvangsbestemmelser, omfattet ikke sosialtjenesteloven § 6-3.

3.4.3 Høringsinstansenes syn

Flere høringsinstanser, bl.a. Statens helsetilsyn, har tatt opp spørsmålet om hvor innleggelser etter sosialtjenesteloven § 6-3 vil passe inn i den foreslåtte modellen.

De fylkesmenn som har knyttet kommentarer til bestemmelsen, fylkesmennene i Aust-Agder, Oslo og Akershus, Rogaland, Tromsog Vestfold, mener alle at det burde vært vurdert å inkludere plassering etter sosialtjenesteloven § 6-3 i forslaget. Det påpekes at § 6-3 annet ledd er hovedregelen for bruk av tvang ved behandling av rusmiddelmisbrukere, og at bestemmelsen åpner for mulighet til å holde klienten tilbake med det klare siktemål, i en inntaksperiode, å bearbeide kriser som oppstår. Det påpekes videre at slikt opphold krever samme kompetanse og bygningsmessige forutsetninger som opphold på grunnlag av vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a. Det framholdes at det vil være uheldig dersom de statlige institusjoner, som vil bli involvert i forberedelse av tvangssaker, ikke vil ha mulighet til å presentere eller drøfte alternativet tilbakehold etter eget samtykke etter sosialtjenesteloven § 6-3, i og med at bruk av vilkår etter § 6-3 kan avverge vedtak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 eller 6-2a. Vilkår etter § 6-3 er mindre inngripende enn vedtak etter §§ 6-2 og 6-2a.

Også Buskerud fylkeskommune påpeker at de tiltak som skal kunne ta inn klienter etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a bør være åpne for klienter som tas inn på grunnlag av samtykke til tilbakehold etter sosialtjenesteloven § 6-3. Også fra Vestfold fylkeskommunes side blir det påpekt at ansvar for § 6-3 bør overføres sammen med ansvaret for plasser etter de øvrige tvangsbestemmelsene. Rogaland fylkeskommune er enig i dette, og påpeker at den foreslåtte løsningen er inkonsekvent, i og med at tilbudet inne på institusjonen stort sett vil være det samme som for §§ 6-2 og 6-2a. Fylkeskommunen mener videre det er vanskelig å se for seg hvordan de tiltakene departementet fortsatt ønsker at fylkeskommunen skal ha ansvaret for, vil kunne holde personer tilbake med tvang. Det siste kommenteres også fra Hordaland fylkeskommune, som uttrykker bekymring for at resultatet av den foreslåtte ordningen kan bli at vilkår etter § 6-3 ikke blir brukt. Det kan igjen føre til flere avbrutte behandlingsopplegg og en uønsket økning i tallet på tvangsvedtak etter §§ 6-2 og 6-2a.

Drammen, Kristiansand, Oppegård og Oslo kommuner, samt Bergensklinikkene, Vestmo behandlingssenter, Landsforbundet mot Stoffmisbruk (LMS)og Midt-Norsk kompetansesenter for rusfagetframholder lignende synspunkter. Vestmo behandlingssenterframholder at:

««Frivillig tvang» kan beskrives som et av redskapene klient og institusjon har som et tjenlig virkemiddel. For noen vil det i faser være en del av den frivillige behandlingskontrakten for å beskytte seg selv mot avbrudd. Behovet for denne typer allianser mellom institusjon og klient/pasient vil ikke endre seg ved kommende organisatoriske endringer. Frivillig tvang bør derfor fortsatt være en «brukerrettighet»/virkemiddel som opprettholdes i spesialisthelsetjenesten for rusmisbrukere.»

3.4.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet er enig med de høringsinstanser som har uttalt at det er viktig at adgangen til å benytte seg av muligheten til å stille som vilkår for oppholdet at rusmiddelmisbrukeren samtykker i tilbakehold, jf. sosialtjenesteloven § 6-3, ikke innskrenkes. Som det er påpekt av flere høringsinstanser, skal dette alternativet benyttes der det er mulig. De mer inngripende bestemmelsene om tilbakehold uten eget samtykke i sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a skal kun benyttes der vilkår etter § 6-3 ikke er mulig eller tilstrekkelig.

Departementet ser at konsekvensene av forslaget i høringsnotatet vil være at institusjoner etter spesialisthelsetjenesteloven ikke kan stille slikt vilkår. Dette har ikke vært departementets intensjon. Det er viktig at spesialisthelsetjenesteinstitusjonen har adgang til å benytte vilkår etter § 6-3 der dette vil være et adekvat og fullgodt alternativ til bruk av de mer inngripende bestemmelser i §§ 6-2 og 6-2a.

Departementet foreslår derfor en endring som fastslår at også det regionale helseforetaket skal peke ut institusjoner som kan stille som vilkår for inntak at rusmiddelmisbrukeren samtykker til tilbakehold etter § 6-3. Forslaget innebærer at de regionale helseforetakene overtar retten og plikten til å peke ut institusjoner etter spesialisthelsetjenesteloven som skal kunne stille vilkår om at rusmiddelmisbrukere samtykker i tilbakehold. Vilkår om samtykke til tilbakehold vil i mange tilfeller sikre adekvat behandling etter spesialisthelsetjenesteloven. Dette kan føre til at det i mindre grad blir nødvendig å benytte de mer inngripende hjemler for tvungen tilbakeholdelse etter §§ 6-2 og 6-2a. Det vises til forslaget om ny § 7-1a tredje ledd i sosialtjenesteloven, samt til merknadene til denne i kapittel 7.

Det skal videre presiseres at fylkeskommunen fortsatt vil ha plikt til å peke ut institusjoner som kan ta imot rusmiddelmisbrukere på grunnlag av samtykke som nevnt i § 6-3, jf. § 6-4. Dette sikrer at vilkår etter § 6-3, der det er hensiktsmessig, fortsatt kan benyttes i den type institusjoner som fylkeskommunen etter § 7-1 fortsatt skal ha ansvaret for.

Flere bestemmelser i sosialtjenesteloven gir Kongen hjemmel til å gi forskrifter om institusjoner som skal kunne ta imot rusmiddelmisbrukere på grunnlag av vedtak etter §§ 6-2 og 6-2a eller etter samtykke som nevnt i § 6-3. Når det gjelder institusjoner utpekt av et regionalt helseforetak, vil det være naturlig at kongelig resolusjon om forskrifter blir fremmet av den minister som har ansvaret for helseforetakene. Den minister som har ansvaret for sosialtjenesten vil, som før, fremme eventuell kongelig resolusjon om forskrifter om institusjoner utpekt etter sosialtjenesteloven § 6-4. Dersom slike forskrifter blir aktuelle, legges det til grunn at de ansvarlige ministre utarbeider kongelig resolusjon i samråd med hverandre, slik at aktørene sikres et mest mulig enhetlig regelverk.