6 Økonomiske og administrative konsekvenser
6.1 Innledning
Departementet vil innledningsvis understreke at den foreslåtte statlige overtakelsen av deler av det ansvaret fylkeskommunene har i dag, er basert på at finansieringsgrunnlaget for tjenestene overføres fra fylkeskommunene til staten. Det overordnede prinsippet er det samme som ble lagt til grunn ved statens overtakelse av spesialisthelsetjenesten, jf. Ot.prp. nr. 66 (2000-2001). Etter omorganiseringen skal fylkeskommunene være i stand til å utføre de oppgavene de vil ha igjen. Likeledes skal helseforetakene kunne drive sine oppgaver på forsvarlig måte. Det vil bli tatt utgangspunkt i regnskapstall for 2002 og faktiske kostnader knyttet til de tjenestene som flyttes og øvrig tjenesteproduksjon i fylkeskommunene ved fordelingen av inntektsrammen for dagens fylkeskommune. Utgangspunktet vil være at oppgjøret mellom staten og fylkeskommunene i seg selv ikke får betydning for de samlede offentlige utgifter. Regjeringen vil komme tilbake til fordeling av dagens inntektsrammer i kommuneproposisjonen for 2004 og Statsbudsjettet for 2004.
6.2 Omorganiserings- og eierskiftekostnader
Det er bevilget 5 millioner kroner til gjennomgang av ansvarsforholdene i 2002, men det må påregnes et ressursbehov knyttet til omorganiseringen og eierskiftene både i 2003 og 2004. Det vil bli satt i gang et arbeid med å kartlegge omfanget av overtakelsen og fastsette verdier av eiendommene, samt åpningsbalanser. Det vil videre være behov for å engasjere rådgivere for å vurdere avtaler som foretakene skal tre inn i. Det må videre gjennomføres drøftingsmøter med fylkeskommunene og det vil også være administrative kostnader på den fylkeskommunale siden. Departementet vil ha behov for prosjektbistand. Dette vil være engangskostnader.
Regjeringen har foreslått at det bevilges 10 millioner kroner i Statsbudsjettet for 2003 til omorganiserings- og eierskiftekostnader.
6.3 Finansiering av drift
Forslaget medfører at alle fylkeskommunale tiltak og institusjoner som utfører oppgaver som skal forankres i spesialisthelsetjenesteloven, overføres til staten og blir statens finansieringsansvar. Finansiering skjer primært via statlige bevilgninger i form av rammetilskudd til helseforetakene. Brukerens egenandel vil i utgangspunktet følge samme regelverk som andre tiltak innen spesialisthelsetjenesten. Dette medfører at alle fylkeskommunale midler som finansierer drift av tiltak som overføres til de regionale helseforetakene, trekkes ut av den fylkeskommunale tilskuddsrammen og overføres til de regionale helseforetakene. Kommunens refusjonsplikt vil falle bort. Tap av inntekter vil bli finansiert ved at tilsvarende beløp trekkes ut av rammen for de statlige overføringene til kommunene og overføres til de regionale foretakene.
Som nevnt i kapittel 4.2.3 vil likevel departementet, for å holde terskelen lav i forhold til mulighetene for kontakt med spesialisthelsetjenesten, sikre at rusmiddelmisbrukere som tar akuttkontakt med poliklinikker som overføres til staten ved de regionale helseforetakene i forbindelse med reformen, skal slippe å betale egenandeler. Betaling av egenandel ved akuttkontakt i poliklinikker har i stor grad vært dekket av kommunene via sosialtjenesten. Det foreligger ikke tall for antall polikliniske konsultasjoner i slike akuttsituasjoner. Dersom antall akuttkonsultasjoner beregnes til 5 pr. dag pr. institusjon, vil det aktuelle inntektsbortfallet trolig være i størrelsesorden 200 000 kroner pr. år pr. institusjon. For om lag 25 ruspoliklinikker på landsbasis tilsvarer dette i så fall 5 millioner kroner pr. år. Her ligger det en betydelig usikkerhet. Departementet antar at Oslo kommunes regnskapstall for kommunens dekning av pasientenes egenbetaling bør kunne danne grunnlag for å beregne både hva som er størrelsesorden nasjonalt, og hva som eventuelt skal trekkes ut fra de kommunale rammene.
Forskriftsfesting av at rusmiddelmisbrukere skal kunne slippe henvisning for i akuttsituasjoner oppsøke institusjoner som overføres til staten ved de regionale helseforetakene, antas ikke å ha økonomiske konsekvenser av betydning, i og med at det så langt i liten grad har vært praktisert henvisningsplikt til de aktuelle institusjonene i forbindelse med akuttkontakt.
Forslaget medfører at fylkeskommunen fortsatt vil ha ansvar for finansiering av de oppgavene som følger av sosialtjenesteloven § 7-1 første ledd (som ikke flyttes til staten). Finansieringen av driften foreslås videreført som i dag, delvis via fylkeskommunens frie midler og delvis fra den kommunale betalingen som følger av kommunal refusjonsplikt knyttet til opphold på institusjoner der kommunen har vært innsøkende instans, jf. sosialtjenesteloven § 11-4. Staten vil fortsatt ha plikt til å yte rammetilskudd til fylkeskommunens utgifter, jf. sosialtjenesteloven § 11-6.
Oslo kommuneuttalte følgende i sin høringsuttalelse:
«Dersom staten foretar store kutt i rammefinansieringen til fylkene og kommunene, og ikke samtidig legger inn rusmisbruk som nytt kriterium ved rammetildelingen, vil Oslo kommune kunne få betydelige problemer med å finansiere de tiltakene som forutsettes driftet videre av Oslo som fylke og kommune.
Dersom Stortinget vedtar å overføre deler av rusomsorgen til staten, så forutsetter Oslo kommune at størrelsen på trekket i de frie inntektene bør fastlegges på grunnlag av de faktiske frie inntektene som har vært stilt til disposisjon av staten for å dekke fylkeskommunenes netto utgifter til denne type rusmiddelomsorg. Et slikt netto utgiftsnivå kan utledes av gjeldende fordelingssystem og utgiftsbehov gjennom inntektssystemet.
Uttrekket bør ikke skje ut fra hvor mye Oslo kommune faktisk har brukt på denne typen rusomsorg. Oslo kommune forutsetter at fordelingen av de samlede trekket mellom fylkeskommunene fastlegges i henhold til objektive kriterier i inntektssystemet, og at staten arbeider videre med å finne gode kriterier som beskriver rusomsorg.»
Departementet understreker at etter omorganiseringen skal både fylkeskommuner og de regionale helseforetakene kunne ivareta sine oppgaver på en forsvarlig måte. Overføringen av ansvaret for institusjonene skal i utgangspunktet ikke påvirke de samlede offentlige utgifter. Likeledes vil det bli tatt utgangspunkt i regnskapstall for 2002 og faktiske kostnader knyttet til tjenestene. Endelige regnskapstall for fylkeskommunene, med revisorbekreftede regnskapstall for 2002, vil ikke foreligge før 30. juni 2003. Dette kan føre til at oppgjøret tar noe mer tid enn det ville tatt dersom man la 2001-tall til grunn. Departementet finner det likevel riktig å benytte så nye tall som mulig. Dette tilsvarer for øvrig også den fremgangsmåte som ble benyttet ved den statlige overtakelsen av spesialisthelsetjenesten. Dette medfører i prinsippet at verken stat eller fylkeskommune skal få endrede økonomiske betingelser som følge av overtakelsen av institusjonene. Når det gjelder inntektssystemet, vises det til avsnittet nedenfor om «Kriterier knyttet til rusmiddelproblematikk og psykiatri i kommunenes inntektssystem».
For å sikre finansiering av tjenestene som overføres til de regionale helseforetakene, foreslås at andelen av de statlige økonomiske overføringene trekkes ut av fylkeskommunens rammer og overføres til de regionale helseforetakene. Tilsvarende trekkes kommunenes forholdsmessige bidrag til finansieringen ut av de statlige rammeoverføringene til kommunene og overføres til de regionale helseforetakene. I den grad det benyttes behandlingsplasser fra andre regioner, vil de oppgjørsreglene som gjelder for bruk av behandlingsplasser i andre regioner, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2, gjelde.
Særlig om rammetilskudd i forhold til innsatsstyrt finansiering (ISF)
Dagens modell for finansiering av spesialisthelsetjenesten (rammetilskudd og øremerkede tilskudd, herunder innsatsstyrt finansiering og poliklinikktilskudd) skal i utgangspunktet gi insentiver for økt tjenesteproduksjon og kontroll med det totale kostnadsnivået. Fra 2002 vil finansieringen skje gjennom bevilgning til de regionale helseforetak. Psykisk helsevern vil hovedsakelig bli finansiert gjennom basisbevilgningen til de regionale helseforetak. Det samme vil gjelde for de institusjoner for rusmiddelmisbrukere som ble overført fra 1. januar 2002. I tillegg kommer poliklinikkrefusjoner og andre øremerkede tilskudd som Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006.
Foreløpig gjelder ikke aktivitetsbaserte ordninger som diagnosebasert finansiering (DRG) og ISF for psykisk helsevern eller for institusjoner for rusmiddelmisbrukere. Det mangler fortsatt en alternativ finansieringsmåte til dagens rammefinansiering kombinert med øremerkede tilskudd. Det er ikke enkelt å lage et funksjonelt diagnosesystem som blir virksomt innenfor rammen av innsatsstyrt finansiering. Det er viktig å demme opp for uønskede vridninger som følge av ISF.
Vurdering av framtidig finansieringssystem for spesialisthelsetjenesten
Enkelte høringsinstanser har i høringsrunden hatt innspill i forhold til økonomiske konsekvenser av lovforslaget. Blant annet er det gitt uttrykk for at det rusfaglige feltets økonomi må sikres gjennom øremerkede overføringer for å unngå kamp mellom somatikk, psykiatri og rusomsorg.
Departementet vil bemerke at det i St.prp. nr. 1 Tillegg nr. 4 (2001-2002) ble varslet at det skal arbeides med en gjennomgang av de mer langsiktige løsningene for finansieringsordningene for spesialisthelsetjenesten. Den 1. februar 2002 nedsatte regjeringen et offentlig utvalg som har som oppgave å foreslå et framtidig finansieringssystem for spesialisthelsetjenesten.
Siktemålet med utredningen er at det med utgangspunkt i ansvars- og eierskapreformen for spesialisthelsetjenesten skal etableres en enhetlig finansiering som understøtter viktige mål om en produktiv sektor med høy kvalitet i tjenestetilbudet, tilrettelegge for utdanning og forskning i samarbeid med universiteter og høyskoler, samt en finansiering som bidrar til et bedre samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og annen helsetjeneste. I sitt arbeid skal utvalget legge vekt på en rekke prioriterte mål for en finansieringsmodell, herunder «understøtte målet om et likeverdig helsetilbud geografisk og mellom pasienter og grupper av pasienter (somatikk, psykiatri, rusmiddelmisbrukere, rehabilitering og habilitering)». Utvalget skal levere sin innstilling innen 31. desember 2002.
Kriterier knyttet til rusmiddelproblematikk og psykiatri i kommunenes inntektssystem
Regjeringen tar sikte på å gjennomgå kriterier knyttet til rusmiddelmisbruk i kommunenes inntektssystem. Dette for å sette kommuner som har særlige problemer knyttet til konsentrasjon av rusmiddelmisbrukere bedre i stand til å gi disse et godt tilbud. Kommunal- og regionaldepartementet har satt i gang et forskningsprosjekt som skal se på kommunenes kostnader innenfor rus- og psykiatrisektoren. Formålet med prosjektet er å undersøke om kriteriene i dagens inntektssystem på en god nok måte ivaretar det forhold at kostnadene innen rus- og psykiatrisektoren varierer mellom kommunene, samt kartlegge/utrede egne kriterier for disse tjenestene.
6.4 Vederlag for overtakelse av bygninger og driftsmidler
Fra det tidspunkt staten overtar oppgaver fra fylkeskommunen, må den også overta produksjonsmidlene knyttet til overtatt virksomhet for å kunne ivareta driftsansvaret. Ved denne overtakelsen vil de samme prinsipper gjelde som ble lagt til grunn for overtakelsen av bygninger og driftsmidler i tilknytning til reformen i spesialisthelsetjenesten.
6.5 Annet
Regjeringen vil komme nærmere tilbake med en beskrivelse av prinsippene for håndtering av overgang og økonomisk oppgjør i kommuneproposisjonen for 2004 og i Statsbudsjettet for 2004.