4 Endringer i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven etter rusreformen m.m.

4.1 Rett til nødvendig helsehjelp ­(pasientrettighetsloven § 2-1)

4.1.1 Gjeldende rett og praksis

Pasientrettighetsloven § 2-1 regulerer når en pasient har et materiellrettslig krav på helsehjelp. Rett til spesialisthelsetjeneste utover øyeblikkelig hjelp er regulert i andre ledd, som lyder som følgende:

«Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp.»

Om en pasient har en materiell rettighet til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, må avgjøres etter en konkret, individuell vurdering av vedkommende pasients helsetilstand basert på alvorlighetsgrad, pasientens lidelse, utsikt til bedring og behandlingens effekt. I tillegg må de forventede resultatene stå i et akseptabelt forhold til kostnadene. De materielle vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp er nærmere fastlagt i prioriteringsforskriften (forskrift 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd) gitt med hjemmel i pasientrettighetsloven § 2-1 sjette ledd. Etter prioriteringsforskriften § 2 har en pasient rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten dersom følgende kumulative vilkår er oppfylt:

• pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes,

• pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og

• de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

Disse vilkårene er i samme bestemmelse utdypet videre:

«Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå. Med forventet nytte av helsehjelpen menes at det foreligger god dokumentasjon for at aktiv medisinsk behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen.»

Som omtalt ovenfor vil en rusmiddelavhengig som har behov for tverrfaglig spesialisert behandling for sitt rusmiddelmisbruk, være en pasient i pasientrettighetslovens forstand og behandlingen som tilbys, vil være helsehjelp etter pasientrettighetsloven, jf. § 1-3 første ledd bokstav a og c, jf. helsepersonelloven (lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.) § 3 første og tredje ledd. Retten til nødvendig helsehjelp gjelder etter dette også rusmiddelavhengige som har behov for behandling for sitt rusmiddelmisbruk. Hvorvidt en rusmiddelavhengig har en materiell rett til behandling for sitt rusmiddelmisbruk, vil følge av en konkret vurdering av om vedkommendes tilstand fyller de nærmere vilkårene i pasientrettighetsloven § 2-1 andre ledd og prioriteringsforskriften § 2.

Etter § 2-1 andre ledd andre punktum skal spesialisthelsetjenesten fastsette en konkret frist for når medisinsk forsvarlighet krever at rettighetspasienter, senest skal få nødvendig helsehjelp. Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at rettighetspasienter får den nødvendige helsehjelpen innen det tidspunktet som er fastsatt, har pasienten rett til å motta nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket. Fordi tilbudet om behandling for rusmiddelmisbruk skal være tverrfaglig, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd nr. 5, har departementet tolket denne bestemmelsen slik at fristen skal settes etter helsefaglig og/eller sosialfaglig forsvarlighetsvurderinger.

Etter § 2-1 femte ledd har rettighetspasienter rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket, dersom det regionale helseforetaket ikke kan yte helsehjelp innen fristen fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket. For behandling for rusmiddelmisbruk er bestemmelsen tolket slik at retten til behandling i utlandet inntrer dersom det regionale helseforetaket ikke kan tilby helsehjelp innen fristen fordi det ikke finnes et adekvat tverrfaglig spesialisert tilbud i Norge.

4.1.2 Høringsnotatet

Etter ordlyden i § 2-1 andre ledd skal behandlingsfristen for pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp settes ut i fra når medisinsk forsvarlighet krever at helsehjelpen gis. Behandlingstilbudet for rusmiddelmisbruk skal etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a første ledd nr. 5 være tverrfaglig. Det vil si tjenester med både helsefaglig og sosialfaglig innhold. Departementet har derfor tolket § 2-1 andre ledd slik at fastsettelsen av behandlingsfrist ved henvisning til rusbehandling skal skje etter en tverrfaglig forsvarlighetsvurdering. I høringsnotatet foreslår departementet å endre § 2-1 andre ledd slik at denne fortolkningen kommer klart fram av bestemmelsens ordlyd.

Etter § 2-1 femte ledd har rettighetspasienter rett til behandling i utlandet dersom det aktuelle regionale helseforetaket ikke kan yte nødvendig helsehjelp innen den fastsatte behandlingsfristen fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket. Etter rusreformen har departementet tolket denne bestemmelsen slik at retten til behandling for rusmiddelmisbruk i utlandet på grunn av manglende tilbud i Norge gjelder dersom det mangler et tverrfaglig spesialisert tilbud her i landet. I høringsnotatet foreslår departementet å endre § 2-1 femte ledd slik at denne fortolkning fremgår direkte av bestemmelsens ordlyd.

4.1.3 Høringsinstansenes syn

De fleste av høringsinstanser som uttaler seg om disse endringene, støtter forslagene. Blant andre Blå Kors Norge,Den norske lægeforening, Fagrådet innen Rusfeltet i Norge,Landsforbundet mot stoffmisbruk,Nordnorsk Kompetansesenter – Rus, Norsk Psykologforening, Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Statens helsetilsyn,Stavanger kommune, Sykehuset Østfold HF, Sykehuset Innlandet HF Divisjon Psykisk helsevern,Helse Midt-Norge RHF, Helse Vest RHF og Helse Øst RHF.

Støtten blir hovedsakelig begrunnet med betydningen av at vurderingene som gjøres er tverrfaglige. Det vil si at både de medisinske, psykologiske og sosialfaglige aspekter blir ivaretatt, og at regleverket gjenspeiler dette.

Blant annet uttaler Helse Midt-Norge RHF :

«Departementets nye forslag innebærer viktige forbedringer i forhold til å ivareta tverrfaglige aspekter på en bedre måte. Lovtekst og forskrifter bærer noe preg av å ha sitt utgangspunkt i den somatiske/medisinske del av spesialisthelsetjenesten. Innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, er psykologiske og sosialfaglige aspekter like viktige som de medisinske. Lovtekst og forskrifter bør også gjenspeile dette.»

Sosial- og helsedirektoratet og Helse Sør RHF ser positivt på et lovarbeid for å tilpasse lovverket bedre til rusreformen, men er uenig i den tekniske løsningen som er forslått. De støtter ikke at tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk nevnes spesielt i pasientrettighetsloven i den utstrekning som er foreslått i høringsnotatet.

Sosial- og helsedirektoratet uttaler om dette:

«l høringsnotatet, som nå foreligger, har man ønsket å tilpasse dagens lovverk på en bedre måte til rusreformen. Direktoratet ser positivt på at et slikt lovarbeid blir gjort, men støtter ikke at tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet omtales i pasientrettighetsloven som en særskilt del av spesialisthelsetjenesten. Det er viktig at pasientrettighetsloven er så generell og overordnet som mulig. Dette er god lovteknikk, men også nødvendig for å unngå stadige endringer som følge av endringer i tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten. Viktigheten av å synliggjøre tverrfaglig behandling må likevel ikke undervurderes.

Direktoratet vurderer at en del av de foreslåtte endringer ikke er nødvendige for å inkludere tverrfaglig rusbehandling i pasientrettighetsloven. Å inkludere tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk kan i noen utstrekning gjøres med små og få grep uten å utforme lovteksten spesielt for denne type behandling.»

I § 2-1 andre ledd foreslår direktoratet følgende:

«Vi foreslår at «medisinsk forsvarlighet» tas ut av bestemmelsen og erstattes med det mer nøytrale begrepet «faglig forsvarlighet». Faglig forsvarlighet er et grunnleggende krav i forhold til all ytelse av helsehjelp, også tverrfaglig spesialisert behandling. Siste punktum om hvordan fristen skal fastsettes for pasienter som har rett til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, kan da utgå.»

I § 2-1 femte ledd foreslår direktoratet følgende:

«Man kan i femte ledd forenkle begrepsbruken ved å sløyfe «medisinsk eller tverrfaglig spesialisert». Formuleringen «adekvat tilbud» er, etter vår vurdering, tilstrekkelig.»

Noen instanser uttaler seg om bruken av kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp etter prioriteringsforskriften for rusbehandling.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust Agder viser til at det er store forskjeller i vurderingene av henvisninger til rusbehandling og mener det er behov for retningslinjer som operasjonaliserer prioriteringsforskriften for denne pasientgruppen: Fylkemannen uttaler:

«Erfaringer etter landsomfattende tilsyn med rusbehandlingsinstitusjonene viste at det er store forskjeller innen samme regionale helseforetak hva gjelder vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er tidligere rapportert om store forskjeller mellom den enkelte vurderingsinstans både hva gjelder andelen henviste pasienter som blir vurdert til å ha rett på tverrfaglig spesialisert rusbehandling, og hvilken forsvarlighetsfrist som settes. Forslag til endring vil i noen grad kunne bidra til en likere praksis hva gjelder fastsetting av forsvarlighetsfrist, men tar etter vår vurdering ikke høyde for at dagens praksis ikke i tilstrekklig grad er ensartet hva gjelder vurdering av retten til helsehjelp. Vi vil i den forbindelse også påpeke at det er et åpenbart behov for retningslinjer som operasjonaliserer prioriteringsforskriften for denne pasientgruppen.»

Den norske lægeforening uttaler seg også om kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp i prioriteringsforskriften og mener det er grunn til å reise spørsmål om det er behov for egne kriterier for rusbehandling og psykiatrien. Den norske lægeforening uttaler om dette:

«Legeforeningen vil imidlertid bemerke at de kriterier som ligger til grunn for vurderingen av om pasienten materielt sett har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven i realiteten er rettet mot somatiske lidelser. Det er grunn til reise spørsmål ved om det er behov for egne kriterier når det gjelder behandling av rusmiddelmisbrukere og eventuelt også i psykiatrien. I disse tilfellene kan det være andre forhold er som bør tas inn i vurderingen, for eksempel hensynet til pårørende. Departementet har imidlertid ikke diskutert om de foreliggende kriterier etter pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften er hensiktsmessige i disse tilfellene. Etter Legeforeningens oppfatning bør dette spørsmålet utredes ytterligere.»

Også Norsk Psykologforening tar opp denne problemstillingen og uttaler:

«Norsk Psykologforening vil benytte anledningen til å kommentere at det bør diskuteres om kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp egner seg for vurdering av behandlingsbehov for psykiske lidelser, rusavhengighet og kroniske somatiske lidelser. Diskusjonen, blant annet i Fagrådet for rusfeltet, rundt helseforetakenes forslag til retningslinjer for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp, viste at kriteriene er vanskelig å tolke. Spesielt gjelder dette personer som har behov for helsehjelp gjentatte ganger over tid, og der man ikke uten videre kan forvente bedring av helsetilstanden. Spesielt er alvorlighetskriteriet og nyttekriteriet vanskelig å konkretisere, noe som fører til ulik praksis. Hensynet til for eksempel pasientenes sosiale situasjon, ansvar for barn, og andre nære pårørendes behov bør inngå som en mer tydelig del av vurderingene. Norsk Psykologforening håper dette blir tatt med i videre drøftinger.»

4.1.4 Departementets vurderinger og ­forslag

Under behandlingen av rusreformen understrekte sosialkomiteen betydningen av at tilbudet om behandling for rusmiddelmisbruk skal gi mulighet for både en sosialfaglig og en helsefaglig tilnærming, jf. Innst. O. nr. 4 (2003-2004) side 14. Når tjenestetilbudet også skal gi mulighet for behandling med en sosialfaglig tilnærming, skiller dette seg etter departementets vurdering fra det som stort sett er situasjonen for annen spesialisthelsetjeneste. Dette var grunnen til at departementet i høringsnotatet foreslo å tydeliggjøre i ordlyden i § 2-1 at vurderingene skal være tverrfaglige og at retten til behandling i utlandet etter femte ledd gjelder dersom det mangler et adekvat tverrfaglig tilbud i Norge. Sosial- og helsedirektoratet og Helse Sør RHFs forslag til endringer i § 2-1 andre og femte ledd er lovteknisk gode. Pasientrettighetsloven regulerer en rekke tjenestetilbud av ulik karakter. Loven bør derfor være så generell og overordnet som mulig. Dersom rusbehandling - uten for store uklarheter - kan innfortolkes i lovens generelle bestemmelser, bør en unngå særskilt regulering av disse tjenestene.

Dersom bestemmelsen endres i tråd med direktoratets forslag, vil begrepene «faglig forsvarlig» og «adekvat tilbud» i pasientrettighetsloven måtte fortolkes i lys av bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd nr. 5 som definerer rusbehandling som en spesialisthelsetjeneste. Forarbeidene til denne bestemmelsen understreker at tverrfaglig i denne sammenheng omfatter både helse- og sosialfaglig. Departementet mener det derfor vil være tilstrekkelig klart at begrepene «faglig forsvarlig» og «adekvat tilbud» for denne pasientgruppen betyr både sosialfaglig og helsefaglig forsvarlig og et adekvat sosial- og helsefaglig tilbud. Det foreslås derfor å endre pasientrettighetsloven § 2-1 andre og femte ledd i tråd med forslagene fra direktoratet og Helse Sør RHF .

4.2 Rett til vurdering (pasientrettighetsloven § 2-2)

4.2.1 Gjeldende rett og praksis

Bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-2 regulerer pasienters rett til å få sin helsetilstand vurdert og til å få vurdert om vedkommende har rett til nødvendig helsehjelp. Den lyder som følger:

«Pasient som henvises til sykehus eller spesialistpoliklinikk som omfattes av § 2-4, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt.

Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Det skal vurderes om pasienten har en slik rettighet overfor spesialisthelsetjenesten som omtalt i § 2-1 annet ledd, og eventuelt fastsettes en slik frist som omtalt i samme ledd annet punktum. Pasienter som har en slik rettighet, skal underrettes om dette og om fristen. I underretningen skal pasienten også gis opplysning om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved å klage. Henvisende instans skal også underrettes.

Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse.

Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering.»

Bestemmelsen pålegger sykehus og spesialistpoliklinikker, herunder distriktspsykiatriske sentre, å foreta en vurdering innen 30 virkedager etter henvisningen er mottatt. Vurderingen skal både omfatte en vurdering med hensyn til videre undersøkelse og behandling av pasienten og en vurdering av om vedkommende er en rettighetspasient som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter § 2-1. Dersom pasienten vurderes som en rettighetspasient, skal det fastsettes en frist for når helsehjelpen senest skal gis. Vurderingen skal i utgangspunktet skje på grunnlag av henvisningen. Dersom det er nødvendig, må det imidlertid innhentes supplerende opplysninger eller pasienten må innkalles til undersøkelse. 30-dagersfristen løper selv om det må innhentes supplerende opplysninger eller pasienten må innkalles for undersøkelse. Det er et vilkår for rett til vurdering etter denne bestemmelsen at institusjonen som mottar henvisningen enten er offentlig eid eller har avtale med et regionalt helseforetak om fritt sykehusvalg, jf. § 2-4. Etter § 2-2 andre ledd skal pasienter som får fastsatt en behandlingsfrist, gis underretning om at de er vurdert å ha rett til helsehjelp, hvilke frist som er fastsatt, og mulighetene for å klage. Underretning skal også sendes henvisende instans.

Bestemmelsen i § 2-2 omfatter også pasienter som henvises til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, men den gir bare pasienten rettigheter dersom tjenesten tilbys ved sykehus eller spesialistpoliklinikk, offentlig eid eller privat med avtale om fritt sykehusvalg, jf. § 2-4. I rundskriv I-8/2004 Rusreformen - pasientrettigheter og endringer i spesialisthelsetjenesteloven uttaler departementet at alle pasienter som henvises til tverrfaglig spesialisert behandling, bør gis vurdering etter § 2-2 innen 30 virkedager av likhetshensyn. De regionale helseforetakene har også etablert en praksis hvor alle pasienter som henvises til rusbehandling, gis rett til vurdering i tråd med reglene i § 2-2.

4.2.2 Høringsnotatet

Av likhetshensyn foreslår departementet i høringsnotatet å endre bestemmelsen i § 2-2 slik at alle pasienter som henvises til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk ved offentlig eide institusjoner eller private institusjoner som tilbyr tjenester etter avtale med regionale helseforetak, får rett til vurdering etter reglene i pasientrettighetsloven § 2-2. Det vil si at pasienter som henvises til rusbehandling får lik rett til vurdering uavhengig av hvilke institusjonstype den aktuelle behandlingen skal gis ved. Reglene blir da de samme uansett om tjenesten tilbys ved spesialistpoliklinikker eller sykehus eller om tjenesten tilbys ved private rusinstitusjoner eller omtjenesten tilbys av et helseforetak uten at tjenesten er lagt organisatorisk inn under et sykehus.

Departementet foreslår også en endring i § 2-2 første ledd som presiserer at de regionale helseforetakene kan bestemme hvilke instanser som skal foreta vurdering og fastsette behandlingsfrist i henhold til pasientrettighetsloven § 2-2 for pasienter som henvises til rusbehandling.

4.2.3 Høringsinstansenes syn

De fleste av høringsinstansene som kommenterer endringene i § 2-2, støtter forslagene. Blant andre Blå Kors Norge, Fagrådet innen Rusfeltet, Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus, Norsk Psykologforening, Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Stavanger kommune, Statens helsetilsyn, Helse Midt-Norge RHF, Helse Vest RHF, Helse Øst RHF, Sykehuset Innlandet HF Divisjon Psykisk helsevern, Aker universitetssykehus HF Klinikk for psykisk helse, Avdeling rus og avhengighet, Sykehuset Østfold HF, Diakonhjemmet sykehus og Asker kommune .

Helse Midt- Norge RHF støtter forslaget og uttaler følgende om forholdet til dagens henvisningspraksis:

«Vi støtter departementets forslag til endringer i pasientrettighetsloven § 2-2 slik at denne rettigheten skal gjelde for alle som henvises til rusbehandling, uavhengig av hvilken institusjonstype behandlingen skal gis ved. I tillegg presiseres at RHFene skal ha anledning til å bestemme hvilke rusinstitusjoner som skal vurdere henvisninger til rusbehandling og fastsette individuelle behandlingsfrister.

Begge disse presiseringene vil i så fall være i tråd med dagens praksis. Det har vært arbeidet mye med optimalisering av henvisning/vurderingsarbeidet i Midt-Norge. Vi ser nå etter hvert resultater av dette arbeidet og tror, som også departementet påpeker, at det er viktig å unngå nye endringer som krever nye omstillinger så vidt kort tid etter at dagens rutiner er utarbeidet og implementert.»

Landsforbundet mot stoffmisbruk er uenig i en frist på 30 virkedager og uttaler:

«Vi er uenig i en frist på 30 virkedager og mener den ikke bør overstige 10 virkedager. Men vi er enig i at ansvaret for vurdering og frist bør legges til HFene for å sikre helhetlig vurdering av pasientens tilstand og behov.»

Barneombudet understreker viktigheten av at barn og unge raskt gis utredning og hjelp og uttaler:

«Ang § 2-2 vil vi understreke nødvendigheten av at barn og ungdom tilbys rask utredning og hjelp når de er avhengige av rusmidler. Vi vil her vise til den utsendte rapporten «Tidligere hjelp til barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer» fra Helse- og omsorgsdepartementet, også denne med høringsfrist 01.11. 2006. En av tre hovedanbefalinger i denne rapporten er å styrke barn og unges pasientrettigheter ved en vurderings- og behandlingsgaranti for å sikre at barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer kommer tidligere til. Det forslås at pasientene skal sikres en vurdering innen 10 virkedager, og start på helsehjelp innen 90 virkedager. Rapporten anbefaler at ventetidsgaranti som virkemiddel suppleres med nasjonale retningslinjer som forankres i forskrift. Barneombudet støtter dette forslaget som skal bidra til å sikre at barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer får tidligere hjelp. Vi viser til vår høringsuttalelse for en nærmere utredning på dette punktet. Vi vil anmode om at departementet ser de foreslåtte endringene i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven etter rusreformen i sammenheng med de endringene som anbefales i høringsnotatet «Tidligere hjelp til barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer».»

4.2.4 Departementets vurderinger og ­forslag

Departementet opprettholder forslaget i høringsnotatet om å utvide retten til vurderinger etter pasientrettighetsloven § 2-2 til å gjelde ved henvisning til alle offentlig eide rusinstitusjoner og private institusjoner som tilbyr rusbehandling etter avtale med regionale helseforetak. Likhetshensyn tilsier at retten til vurdering bør gjelde for alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten for behandling for sitt rusmiddelmisbruk, uavhengig av hvilken type institusjon som skal gi den aktuelle rusbehandlingen.

Departementet opprettholder også forslaget fra høringsnotatet om å presisere at de regionale helseforetakene kan bestemme hvilke institusjoner som skal foreta vurdering og fastsette behandlingsfrist i henhold til pasientrettighetsloven § 2-2 for pasienter som henvises til rusbehandling.

De regionale helseforetakene har utpekt enkelte rusinstitusjoner som såkalte vurderingsinstanser for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Henvisninger til rusbehandling skal etter praksis ikke sendes direkte til ønsket behandlingsinstitusjon, men til en av vurderingsinstansene. Vurderingsinstansen skal foreta vurderingen av henvisningen i henhold til pasientrettighetsloven § 2-2 og henvise videre til aktuelt behandlingssted der helsehjelpen skal gis. Enkelte av de private institusjonene som har avtale med de regionale helseforetakene, har fått såkalt vurderingsrett. Det vil si at disse institusjonene kan motta henvisninger og foreta vurderinger etter § 2-2, herunder vurdere og beslutte på vegne av det regionale helseforetaket, om pasientene har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1 og, i tilfelle, fastsette den individuelle behandlingsfristen. Disse private institusjonene fungerer da også som vurderingsinstanser.

Opprettelsen av egne vurderingsinstanser vil kunne bidra til at vurderingene av henvisningene blir mer enhetlige og kvalitativt bedre. Det vil også kunne bidra til at henvisningene i større utstrekning blir vurdert i forhold til hele spekteret av ulike behandlingstilbud innen tverrfaglig spesialisert behandling. Det er viktig for kvaliteten av vurderingene at den instansen som vurderer, har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å kunne gjøre en helhetlig og tverrfaglig vurdering av pasientens behandlingsbehov, vurdere hele spekteret av aktuelle behandlingstilbud og finne det tilbudet som passer best for vedkommende pasient ut fra dennes behov.

Også når det gjelder vurdering av rettighetsspørsmålet og fastsetting av behandlingsfrist, er det etter departementets vurdering, behov for en enhetlig utvikling. Det er i dag store forskjeller i praktiseringen av disse bestemmelsene og i andel pasienter som vurderes som rettighetspasienter. At vurderingsenhetene spesialiserer seg på å treffe slike beslutninger, vil også kunne bidra til en mer enhetlig praktisering av tildeling av rett til nødvendig helsehjelp og fastsettelse av behandlingsfrister. Departementet ønsker dessuten å unngå nye endringer som krever nye omstillinger relativt kort tid etter at ny rutiner er utarbeidet og implementert.

Departementet foreslår at pasientrettighetsloven § 2-2 endres slik at retten til vurdering innen 30 virkedager gjelder ved henvisning til rusbehandling uavhengig av hvilke institusjonstype helsehjelpen skal gis ved. Departementet foreslår også at de regionale helseforetakene skal kunne bestemme hvilke rusinstitusjoner som skal vurdere henvisninger til rusbehandling og fastsette individuelle behandlingsfrister.

4.3 Rett til fornyet vurdering ­(pasientrettighetsloven § 2-3)

4.3.1 Gjeldende rett og praksis

Pasientrettighetsloven § 2-3 gir regler om rett til fornyet vurdering og lyder som følger:

«Etter henvisning fra allmennlege har pasienten rett til fornyet vurdering av sin helsetilstand av spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare én gang for samme tilstand.»

Pasientens rett til fornyet vurdering gjelder også rusmiddelavhengige som henvises til behandling for sitt rusmiddelmisbruk. Bakgrunnen for kravet kan for eksempel være at man er uenig i vurderingen av alvorlighetsgraden eller det behandlingsopplegget som er skissert. Retten til å få en ny vurdering gjelder bare en gang og er også begrenset til å gjelde de tilfeller der henvisende instans er enig i at det er behov for en ny vurdering.

4.3.2 Høringsnotatet

Etter ordlyden i § 2-3 gjelder retten til fornyet vurdering bare dersom det foreligger henvisning fra allmennlege. Henvisning til behandling for rusmiddelmisbruk kan også foretas av sosialtjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-12. Departementet foreslår i høringsnotatet å endre bestemmelsen i § 2-3 slik at retten til fornyet vurdering ved henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk også gjelder etter henvisning fra sosialtjenesten.

4.3.3 Høringsinstansenes syn

Alle høringsinstansene som uttaler seg om dette forslaget, støtter endringen som er foreslått i høringsnotatet, blant andre Sosial- og helsedirektoratet, Blå Kors Norge, Den norske lægeforening, Drammen kommune, Fagrådet innen Rusfeltet i Norge, Nordnorsk Kompetansesenter – Rus, Norsk Psykologforening, Stavanger kommune, Statens helsetilsyn, Helse Midt-Norge RHF, Helse Sør RHF, Helse Vest RHF, Helse Øst RHF, Sykehuset Østfold, Diakonhjemmet sykehus og Sykehuset Innlandet HF Divisjon Psykisk helsevern.

4.3.4 Departementets vurderinger og ­forslag

Endringen i § 2-3 som ble foreslått i høringsnotatet er etter departementets vurdering, en naturlig følge av at henvisning til rusbehandling kan foretas av både lege og sosialtjenesten. Når henvisning fra sosialtjenesten er likestilt med henvisning fra lege for disse tjenestene, bør dette også gjelde ved henvisning til fornyet vurdering. På bakgrunn av dette og resultatet av høringen, opprettholder departementet forslaget i høringsnotatet.

4.4 Rett til valg av sykehus m.m. (p­asientrettighetsloven § 2-4)

4.4.1 Rett til valg av sykehus m.m. ved r­usbehandling generelt

4.4.1.1 Gjeldende rett og praksis

Pasientrettighetsloven § 2-4 gir regler om fritt valg av sykehus m.m. Bestemmelsen lyder som følgende:

«Pasienten har rett til å velge på hvilket sykehus eller distriktspsykiatrisk senter, eller behandlingssted i en slik institusjon, behandlingen skal foretas. Det er en forutsetning at sykehuset eller det distriktspsykiatriske senteret eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med et regionalt helseforetak som gir pasienten en slik valgrett.

Pasienten kan ikke velge behandlingsnivå.

For pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven kapittel 3, gjelder ikke retten etter første ledd dersom dette vil være uforsvarlig eller i betydelig grad er egnet til å svekke formålet med det tvungne vernet.

Departementet kan gi nærmere forskrifter om slike avtaler som er omtalt i første ledd.»

Etter denne bestemmelsen har pasienter rett til å velge på hvilket offentlig eller privat sykehus eller distriktspsykiatriske senter de skal få behandling. For privat sykehus og distriktspsykiatrisk senter er det et vilkår for valgrett at den ønskede institusjonen har avtale med regionalt foretak som gir rett til fritt sykehusvalg. Valgretten er ikke begrenset til institusjoner tilhørende pasientens bostedsregion, men gjelder sykehus og distriktspsykiatriske sentre over hele landet. Valgretten omfatter også offentlige poliklinikker dersom disse er en organisatorisk del av et sykehus. Retten gjelder ikke ved øyeblikkelig hjelp.

Ordningen er uavhengig av diagnose eller hva slags behandling som er aktuell for pasienten. Valgretten foreligger allerede når henvisningen foretas av legen eller sosialtjenesten og gjelder på alle trinn av behandlingen. Det vil si at pasienten f.eks. kan la seg undersøke ved ett sykehus, få utført en operasjon ved et annet sykehus og motta rehabilitering ved et tredje sykehus. Pasienter som benytter retten til fritt sykehusvalg, kan imidlertid ikke bestemme nivået på behandlingen. Dersom en pasient vurderes å ha behov for poliklinisk behandling, kan pasienten ikke velge å bli innlagt og behandlet ved et sykehus.

Som nevnt ovenfor i punkt 2.2.3 påla departementet i styringsbrevene for 2004, de regionale helseforetakene å praktisere en ordning der rusmiddelavhengige som skal motta tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, gis rett til fritt valg av behandlingssted tilsvarende retten etter pasientrettighetsloven § 2-4 til fritt valg av sykehus. De regionale helseforetakene ble bedt om å sette ordningen i verk fra 1. januar 2004. Følgende formulering ble brukt i styringsbrevet:

«De regionale helseforetakene skal fra 1. januar 2004 praktisere en ordning der rusmiddelmisbrukere som skal motta tverrfaglig spesialisert behandling, gis rett til fritt valg av behandlingssted tilsvarende retten etter pasientrettighetsloven § 2-4 til fritt valg av sykehus.»

De regionale helseforetakene har etter dette praktisert en slik ordning.

4.4.1.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet foreslår departementet å utvide virkeområdet for bestemmelsen i § 2-4, slik at valgretten skal gjelde ved henvisning til all tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk - uavhengig av hvordan tjenesten er organisert og uavhengig av hvilken institusjons type behandlingen skal gis ved. Retten skulle etter forslaget bare gjelde overfor institusjoner som er eiet av et regionalt helseforetak eller som har avtale med et regionalt helseforetak som gir en slik rett.

4.4.1.3 Høringsinstansenes syn

De fleste av høringsinstansene som uttaler seg om dette forslaget er enige i endringene som foreslås. Blant andre Den norsk lægeforening , Frelsesarmeens sosialtjeneste, Nordnorsk Kompetansesenter – Rus, Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Sosial- og helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, Helse Midt-Norge RHF, Helse Vest RHF og Helse Øst RHF.

Asker kommune, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Psykiatrien i Vestfold HF uttaler at valgretten etter deres erfaring i hovedsak har vært praktisert som en valgrett innad i pasientens bostedsregion. Psykiatrien i Vestfold HF uttaler følgende om praktiseringen av valgretten og forslaget til endringer i høringsnotatet:

«Det står beskrevet i teksten at de regionale helseforetakene har praktisert en ordning med fritt valg av sykehus også for rusmiddelmisbrukere som skal motta tverrfaglig spesialisert behandling. Vi stiller spørsmål ved hvordan denne ordningen har blitt fulgt i praksis, og hvorvidt pasientene opplever at dette valget er en realitet. Det er vår vurdering at for liten behandlingskapasitet innen rusfeltet og uhensiktsmessige økonomiske oppgjørsordninger mellom helseregionene, har medført at valgfriheten for pasientene i all hovedsak har blitt begrenset til valg innad i regionen. Rusfeltet er særpreget av at det er store variasjoner i behandlingsinnholdet på de ulike institusjonene. Dette tilsier at valgfriheten reelt har større betydning for rusmiddelmisbrukere enn for øvrige pasientgrupper, som for eksempel pasienter med behov for kneoperasjoner.»

4.4.1.4 Departementets vurderinger og forslag

Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk tilbys i dag ved flere ulike institusjonstyper. Da de regionale helseforetakene overtok ansvaret for disse tjenestene etter rusreformen, valgte de som nevnt ulike måter å organisere tjenestene på. Innenfor foretaksstrukturen er disse tjenestene nå delvis organisert som en del av et sykehus og delvis som enheter/avdelinger innunder helseforetak, uten å ligge organisatorisk til et sykehus. I tillegg tilbys rusbehandling også i relativt stor grad ved private institusjoner som har avtale med et regionalt helseforetak. Disse institusjonene er ikke godkjent som sykehus. I hvilken utstrekning rusbehandling tilbys ved sykehus eller ved andre offentlige eller private institusjoner, varierer derfor mellom de ulike helseregionene.

Pasientenes rettigheter bør ikke være avhengig av hvordan tjenesten er organisert, når forskjellene i valg av organisering ikke er begrunnet ut i fra tjenestens innhold. Likhetshensyn tilsier at retten til å velge behandlingssted bør gjelde ved henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk uavhengig av hvordan tjenesten er organisert. Departementet foreslår derfor å opprettholde forslaget i høringsnotatet om å utvide virkeområdet for bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4, slik at denne valgretten gjelder ved henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk uavhengig av hvilken institusjonstype behandlingen skal gis ved.

4.4.2 Særlig om rett til valg av sykehus m.m. ved inntak og tilbakeholdelse uten eget samtykke etter sosialtjeneste­loven §§ 6-2 og 6-2a

4.4.2.1 Gjeldende rett og praksis

Etter sosialtjenesteloven § 6-2 kan rusmiddelavhengige mot sin vilje, tas inn i institusjon for undersøkelse og tilrettelegging av behandling uten eget samtykke dersom de utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk. Vedkommende kan holdes tilbake i opptil tre måneder.

Etter sosialtjenesteloven § 6-2 a kan gravide rusmiddelavhengige tas inn i institusjon selv om de ikke samtykker, og holdes der under hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade. Fylkesnemndas vedtak om tilbakeholdelse kan bare settes i verk dersom institusjonen faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende tilfredsstillende hjelp sett i forhold til formålet med inntaket i institusjonen. Sosialtjenesten er ansvarlig for å vurdere om en institusjon er egnet til å ta imot vedkommende. Fylkesnemnda kan sette som vilkår for tvangsvedtaket at plasseringen skal skje i en bestemt institusjon dersom den finner grunn til det.

Etter rusreformen skjer tilbakeholdelsen i spesialisthelsetjenesten med hjemmel i sosialtjenesteloven, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a første ledd nr. 5. De regionale helseforetakene er pålagt å peke ut institusjoner som kan ta imot rusmiddelavhengige med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2, 6-2a og 6-3, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a andre ledd. Etter pasientrettighetsloven § 2-4 har pasienten rett til å velge på hvilket sykehus eller distriktspsykiatrisk senter behandlingen skal foretas. Det er ikke gjort unntak for inntak med tvang med hjemmel i sosialtjenesteloven. Dersom plassering skjer i sykehus eller distriktspsykiatrisk senter, gjelder derfor valgretten også her.

Dersom plassering skjer i annen rusinstitusjon enn sykehus eller distriktspsykiatrisk senter, vil dette omfattes av instruksen til de regionale helseforetakene om å praktisere en tilsvarende rett til valg av behandlingssted som retten etter § 2-4.

4.4.2.2 Høringsnotatet

Departementet foreslår i høringsnotatet å innføre likelydende regler for rett til valg av behandlingssted ved tilbakeholdelse, med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a, som de nye reglene om rett til valg av behandlingssted for pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern som trådte i kraft fra 1. januar 2007, jf. nytt tredje ledd i pasientrettighetsloven § 2-4. Etter disse reglene har pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven kapittel 3 ikke rett til å velge sykehus dersom en slik valgrett vil være uforsvarlig eller i betydelig grad er egnet til å svekke formålet med det tvungne vernet. Eksempler på slike tilfeller vil være hvor pasienten med stor sannsynlighet vil bli sykere av en flytting eller hvor pasientens tilstand tilsier et særskilt sikkerhetsnivå som ikke kan tilbys på den institusjon pasienten henvender seg til. Pasienten selv skal i utgangspunktet ikke behøve å grunngi sitt valg.

For øvrig gjelder rett til valg av sykehus også for disse pasientgruppene.

4.4.2.3 Høringsinstansenes syn

Flertallet av høringsinstanser som uttaler seg om dette forslaget støtter begrensningen i valgretten som ble forelått i høringsnotatet, blant andre Asker kommune, Blå Kors Norge, Den norske lægeforening, Drammen kommune, Fagrådet innen Rusfeltet i Norge, Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust Agder, Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus, Nordnorsk Kompetansesenter – Rus, Oslo kommune, Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Sosial- og helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, Helse Midt-Norge RHF, Helse Sør RHF, Helse Vest RHF, Sykehuset Østfold, Diakonhjemmet sykehus og Aker universitetssykehus HF Klinikk for psykisk helse, Avdeling rus og avhengighet.

Helse Øst RHF går imot forslaget om å begrense valgretten for pasienter som er tatt inn med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a.

Flertallet i Pasientombudskollegiet går også imot forslaget, men ser at det er en viss logikk i harmonisering med reglene for pasienter under tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. Pasientombudskollegiet (flertallet) uttaler følgende om forslaget i høringsnotatet:

«Retten til valg av sykehus har i flere steder i landet vært praktisert i mye lengre tid enn den har vært lovfestet. Å kunne velge på hvilket sykehus/DPS man skal behandles, oppfattes i dag som en grunnfestet rettighet og tas som en selvfølge av pasientene. At mange pasienter ikke benytter seg av denne valgmuligheten, betyr ikke at det er behov for å innskrenke rettigheten. Pasientombudene registrerer, uten å applaudere, at lovgiver innskrenker pasientenes valgmuligheter når det gjelder pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Endringen er vedtatt, men ikke trådt i kraft. Vi leser at det kun er i helt spesielle tilfeller at rettigheten innskrenkes - det gjelder ikke enhver pasient på tvang.

Vi frykter imidlertid at unntakene i praksis gjøres til hovedregel.

Pasientombudene har erfaring med at personell i psykiatrien har prøvd å begrense pasienters valgfrihet «av faglige grunner», også i tilfeller der det var åpenbart at skifte av behandlere/behandlingssted var påkrevd for å fortsette behandling av pasienten. Pasientombudene er redd en innskrenking i valgfriheten signaliserer en prinsipiell endring: «Faglige grunner» overordnes pasientens rett til selv å velge.

Nå foreslås tilsvarende innskrenkning for LAR- pasienter og pasienter som er henvist etter sosialtjenestelovens §§ 6-2 og 6-2a. For sistnevnte pasienters vedkommende er det en viss logikk i at disse gis samme presisering ift valgfrihet som tvangsinnlagte, psykiatriske pasienter, dersom begrensninger i det hele tatt skal innføres.»

Blå Kors Norge går imot valgrett for pasienter som er tatt inn med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a og uttaler følgende om dette:

«En tvangsinnleggelse er et alvorlig inngrep i menneskets selvbestemmelsesrett. Når samfunnet ser det nødvendig å ta et slikt ansvar for et menneske som av en eller flere grunner selv ikke er i stand til å ta ansvar for eget liv og helse, følger det også et ansvar for å fastsette et godt egnet gjennomføringssted. Dette ansvar kan ikke etter vår vurdering, overføres til personer som ofte vil være i en følelsesmessig labil situasjon og preget av ambivalens. Det ansvaret må andre ta. Departementet foreslår da også å innskrenke pasientens valgrett, og det legges inn en forutsetning om at det skal gjøres en vurdering av plasseringens forsvarlighet. I praksis vil pasientens valgrett være minimal av forvarlighetshensyn.»

Om retten til å skifte behandlingssted underveis i behandlingen uttaler Blå Kors Norge følgende:

«Pasienten skal også ifølge departementets forslag ha rett til å velge å skifte institusjon underveis, uten at pasienten må grunngi det. Pasienter som er innlagt på tvang, er preget av ambivalens til endring, behandling og til selve tilbakeholdet. Ambivalens med hensyn til å gå inn i en samarbeidsallianse eller ikke, vil være en del av en naturlig prosess. Å introdusere en rett til å skifte behandlingsinstitusjon er å tilføre motivasjonsarbeidet nok en ambivalensutfordring - som kan gjøre det vanskelig for pasienten å knytte seg an til behandlingsmiljøet. Det er en stor risiko for at pasienten kan ønske å skifte behandlingssted i krevende faser av tvangsoppholdet. Selv om institusjonen skal vurdere forsvarligheten av et skifte ser vi faren for at pasientens fokus uheldig kan rettes mot om han/hun skal velge en annen institusjon.

Dette kan i verste fall komme til å prege store deler av tvangsoppholdet, noe som vil være meget ødeleggende for intensjonen med tilbakeholdet. Vi erfarer at før et midlertidig vedtak er stadfestet, er det ofte vanskelig å komme i behandlingsposisjon. Dette endrer seg når vedtaket er stadfestet. Situasjonen er da avklart og pasienten vet hva han/hun har å forholde seg til. På samme måte ser vi at en avklaring av hvor tilbakeholdelsen skal finne sted, er helt vesentlig for å komme i posisjon med motivasjonsarbeid. Vi ser det lite realistisk at en vurdere det som forsvarlig å gi støtte til pasientens evt ønske om å skifte behandlingssted under hovedoppholdet av tvangsoppholdet. Valgretten gjelder da ikke. Pasientens valgrett om å skifte institusjon vil i praksis være illusorisk. Det vil skape forventinger om noe som ikke kan innfris. Innføring av en slik rett står dermed i klar fare for undergrave pasientens tillit til hjelpeapparatet. Det er særlig alvorlig for pasienter i en så sårbar situasjon som tvangsinnlagte.»

Om samarbeidsforholdet mellom rusinstitusjonen og sosialtjenesten uttaler Blå Kors Norge følgende:

«Når det gjelder tilbakeholdelse ved tvang etter LOST står et tett samarbeid mellom pasient, sosialtjeneste og institusjon sentralt. Kontinuiteten står sentralt. Det er vesentlig at en får samarbeidet om en plan for oppholdet og tilrettelegging for tiltak etter tvangsoppholdet. Skal sosialtjenesten få en ny institusjon å forholde seg til som følge av pasientens valgrett og som vil forstyrre det løpet en sammen har forsøkt å arbeide fram, vil det være meget uheldig for formålet. Etablering av ny samarbeidsrelasjon og tilpasning til ny institusjon er prosesser som krever tid og kontinuitet. Her igjen ser vi for oss at forsvarlighetshensyn vil sette stopper for valgrett. Igjen er argumentet at det er fagetisk betenkelig å åpne opp for en valgrett som sannsynligvis vil bli minimal i realiteten.»

Nordnorsk Kompetansesenter - Rus peker på at valgretten også må begrenses til å omfatte de institusjoner som kan gi tilbud innen fristene for når vedtaket om tilbakeholdelse faller bort, jf. sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a.

4.4.2.4 Departementets vurderinger og forslag

Pasienter som er innlagt mot sin vilje, bør i størst mulig grad gis like rettigheter og muligheter for selvbestemmelse og medbestemmelse som pasienter som er til frivillig behandling. Hensynet til pasientens personlige integritet tilsier at bruk av tvang ikke bør medføre større begrensninger i pasientens medbestemmelse/selvbestemmelse enn det som er strengt tatt nødvendig ut i fra formålet med inntaket og en forsvarlig gjennomføring av tilbakeholdelsen.

Dersom pasienten velger en institusjon som ligger geografisk langt unna hjemstedet, vil det imidlertid kunne bli vanskeligere for sosialtjenesten ved hjemstedet å følge opp pasienten under institusjonsoppholdet. Det vil også kunne gjøre det vanskeligere å få til et godt samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenestene. Dette gjelder generelt både ved frivillig og tvungen innleggelse til rusbehandling dersom pasienten velger behandlingssted langt unna. Sosialtjenesten har imidlertid etter sosialtjenesteloven et særlig ansvar for oppfølgning av pasienten og samarbeid med spesialisthelsetjenesten under tvangsopphold. Ved inntak etter § 6-2a skal sosialtjenesten i samråd med institusjonen vurdere om det fortsatt er grunnlag for tilbakeholdelse minst hver tredje måned, jf. sosialtjenesteloven § 6-2a tredje ledd. Sosialtjenesten skal utarbeide tiltaksplan for alle rusmiddelavhengige som er i institusjon etter vedtak med hjemmel i §§ 6-2 eller 6-2a, jf. § 6-1 femte ledd. Videre skal sosialtjenesten planlegge og forberede utskrivningen av pasienter etter tvangsopphold, jf. § 6-1 fjerde ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 3-15, i samarbeid med institusjonen.

Tilbakeholdelse etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a kan gjennomføres enten i institusjoner som bare tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk eller i psykiatriske institusjoner. Blant institusjonene som er utpekt av de regionale helseforetakene til å ta imot pasienter etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a, er både institusjoner innen det psykiske helsevernet og andre institusjoner som tilbyr rusbehandling. Reguleringen av rett til valg av behandlingssted, herunder rett til å skifte behandlingssted, bør være felles for alle pasienter som tas inn for tilbakeholdelse med hjemmel i vedtak etter sosialtjenesteloven. Reguleringen bør være uavhengig av om tilbakeholdelsen skjer i en institusjon etter psykisk helsevernloven eller en rusinstitusjon. Samtidig bør reglene om rett til å skifte behandlingssted være like for alle pasienter som er innlagt på tvang i en og samme institusjon.

Departementet foreslår derfor å harmonisere reglene for rett til valg av behandlingssted ved tilbakeholdelse, med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a, med reglene om rett til valg av behandlingssted for pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, jf. nytt tredje ledd i pasientrettighetsloven § 2-4. Retten til å velge behandlingssted for pasienter som tas inn i institusjon med hjemmel i §§ 6-2 og 6-2a foreslås dermed å gjelde med mindre gjennomføring av en valgrett i det konkrete tilfellet vil være uforsvarlig eller i betydelig grad egnet til å svekke formålet med tilbakeholdelsen. I praksis vil pasientenes valgmulighet også være begrenset til de institusjoner som er utpekt av regionale helseforetak til å ta imot denne pasientgruppen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a annet ledd, og til de institusjoner som etter sosialtjenestens vurdering, er faglig og materielt i stand til å tilby vedkommende tilfredsstillende hjelp sett i forhold til formålet med inntaket i institusjonen.

Dersom pasienten ønsker å velge behandlingssted og fremsetter dette ønsket forut for inntak i institusjonen, vil dette ønsket måtte vurderes av sosialtjenesten. Det er sosialtjenesten som er ansvarlig for å bringe pasienten til institusjonen (iverksette tvangsvedtaket). Sosialtjenesten må da vurdere om den ønskede institusjonen «faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende tilfredsstillende hjelp sett i forhold til formålet med inntaket i institusjonen». Sosialtjenesten må også vurdere om vilkårene for rett til valg av behandlingssted etter pasientrettighetsloven er oppfylt. Dersom pasienten ønsker å klage på sosialtjenestens beslutning, skjer dette etter reglene i pasientrettighetsloven kapittel 7. Klageinstans er da Helsetilsynet i fylket, jf. pasientrettighetsloven § 7-2. Dersom pasienten fremsetter ønske om å skifte institusjon etter inntak, må dette vurderes av institusjonen. Dersom pasienten ikke gis anledning til å skifte institusjon, kan dette også påklages til Helsetilsynet i fylket, jf. pasientrettighetsloven § 7-1 og 7-2.

Når det gjelder begrensning av valgretten til institusjoner som kan gi et tilbud innen fristene for når vedtaket om tilbakeholdelse faller bort, jf. uttalelsen fra Nordnorsk Kompetansesenter – Rus, er dette et forhold som departementet mener det er naturlig å vurdere å ta med i en eventuell forskrift om nærmere regler om fritt sykehusvalg.

Departementet foreslår altså en tilføyelse i § 2-4 slik at retten til å velge behandlingssted også skal gjelde for pasienter som er tatt inn på institusjon etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a med mindre gjennomføring av valgretten «vil være uforsvarlig eller i betydelig grad er egnet til å svekke formålet med inntaket». Valgretten og begrensningen gjelder også for retten til å skifte behandlingssted underveis i behandlingen.

4.4.3 Særlig om rett til valg av behandlingssted for pasienter i legemiddelassistert rehabilitering

4.4.3.1 Gjeldende rett og praksis

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) består av både kommunale helsetjenester (oppfølging av fastlegen) og sosiale tjenester (tjenester fra den kommunale sosialtjenesten) i tillegg til tjenester fra spesialisthelsetjenesten/LAR-sentrene. Enkelte pasienter kan også i perioder ha behov for annen spesialisert behandling som ledd i LAR-behandlingen, for eksempel i form av innleggelse ved døgninstitusjon som tilbyr rusbehandling. Retten til å velge behandlingssted vil kunne gjelde for spesialisthelsetjenestedelen av LAR- tilbudet. Det vil si LAR-sentrene, eventuelt innleggelse i døgninstitusjon eller oppfølgning fra andre deler av spesialisthelsetjenesten.

Hvorvidt pasienter under LAR- behandling har rett til å velge behandlingssted etter dagens bestemmelse om rett til valg av sykehus avhenger av om tjenestene tilbys ved et sykehus eller et distriktspsykiatrisk senter. Det vil si om LAR-sentrene eller døgninstitusjonen er organisert som en del av et sykehus eller som et distriktspsykiatrisk senter. De enkelte LAR-sentrene er per i dag noe ulikt organisert. I hovedsak er imidlertid sentrene organisert som en del av sykehus og dermed omfattet av bestemmelsen. De private sentrene er imidlertid ikke organisert innunder et sykehus. I hvilken grad LAR-sentre og døgninstitusjoner som ikke er organisert innunder et sykehus, skal omfattes av instruksen om å praktisere rett til valg av behandlingssted ved all tverrfaglig spesialisert behandling, er ikke særskilt omtalt i rundskrivet om pasientrettigheter etter rusreformen (I-8/2004).

4.4.3.2 Høringsnotatet

Departementet foreslår i høringsnotatet å gjøre begrensninger i retten til å velge behandlingssted for pasienter som henvises til legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Retten til å velge LAR-senter skulle etter forslaget bare gjelde dersom gjennomføringen av en slik valgrett ikke vil være uforsvarlig eller i betydelig grad egnet til å svekke formålet med behandlingen. Forøvrig skal valgretten gjelder også for LAR-pasienter.

4.4.3.3 Høringsinstansenes syn

Flertallet av høringsinstansene som uttaler seg om dette forslaget, støtter de begrensningene som ble foreslått i høringsnotatet. Av instanser som er for begrensningene er blant andre LAR Øst, Apotekforeningen, Asker kommune, Den norske lægeforening, Frelsesarmeens sosialtjeneste , Blå Kors Norge , Nordnorsk Kompetansesenter – Rus, Oslo kommune, Drammen kommune, Lier kommune, Stavanger kommune, Psykiatrien i Vestfold HF, Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust Agder, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helse Vest RHF. De som støtter begrensninger viser i hovedsak til samme argumenter som er presentert i høringsnotatet – særlig de praktiske problemer som kan oppstå for samarbeidet om oppfølgningen av pasienten.

For eksempel uttalte Aker universitetssykehus HF, Klinikk for psykisk helse, LAR ØST følgende om forslaget:

«LAR ØST antar at en viss grad av ulik profil ved enkelte LAR sentre og tiltak kan gjøre at en pasient kan ønske et bestemt senter. Full selvbestemmelse vil imidlertid lett kunne føre til uheldige konsekvenser for pasienten og betydelig ulemper for behandlingstiltakene. LAR er en flerårig behandling som bygger på tett samarbeid mellom sosialtjenesten, fastlegene og spesialisthelsetjenesten. Dette arbeidet forutsetter nært samarbeid i oppstartfasen og deltakelse i ansvarsgrupper og andre samarbeidsformer i et langvarig perspektiv. I praksis kan det vanskliggjøre oppfølging av pasientens behandligsbehov i betydelig grad. Behandlingen vil kunne bli sterkt vanskeliggjort dersom det ikke er utviklet rutiner for slikt samarbeid mellom aktuell LAR-instans og innsøkende fastleger og sosialsentre. Et aktuelt scenario vil kunne bli at behandlingen ikke bare bli komplisert å gjennomføre, men i mange tilfelle også få svekket kvalitet. Vi har erfaring med vanskeligheter dette fører til ved overføring mellom regioner i dag. Dersom pasienten skal kunne velge fjerntliggende sentre eller sentre med stor belastning, vil det dessuten bli svært kostbart og medføre store reisekostnader. I tillegg vil fritt valg av sentre kunne føre til økt mengde saksbehandling og fristbrudd som også er uheldig. De grunnleggende vurderinger er dessuten så vidt like i de ulike tiltak at nytteverdien for pasienten av å velge et annet tiltak, oftest vil bli svært liten.»

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag uttaler at kontrollen med et sidemisbruk og lekkasje til illegalt marked vil bli vanskeliggjort dersom pasienten skal kunne velge LAR senter uavhengig av bosted.

Fagrådet innen Rusfeltet i Norge, Gatejuristen, Høgskolen i Bergen, Pasientombudskollegiet (flertallet), Norsk Psykologforening, Statens helsetilsyn, Diakonhjemmet sykehus, Aker universitetssykehus HF Klinikk for psykisk helse, Avdeling rus og avhengighet, Helse Midt-Norge RHF, Helse Sør RHF og Helse Øst RHF går imot forslaget til begrensinger i valgretten for LAR pasienter.

Gatejuristen uttaler følgende om forslaget:

«Gatejuristen legger til grunn at bare et fåtall av pasientene vil ønske å velge LAR-sentre utenfor det geografiske området de oppholder seg i, siden det er upraktisk også for pasientene å reise langt til møter og behandling. Gatejuristen forutsetter derfor at de pasientene som ønsker behandling ved et annet LAR-senter vil ha gode grunner for dette, på lik linje med pasienter med andre sykdommer som benytter retten til fritt sykehusvalg.

Det kan tenkes en rekke grunner til å velge et annet LAR-senter. En grunn kan være at pasienten planlegger å flytte til den kanten av landet der LAR-senteret ligger, og dermed velger LAR-senteret på tilflyttingsstedet for å unngå en senere overføring til dette. Når en flytting skjer vil den nye oppholdskommunen være ansvarlig for tjenestetilbudet etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven (bl.a.), og samtidig vil det for de fleste være naturlig å bytte fastlege når de flytter. For enkelte pasienter kan nettopp det å få geografisk avstand til tidligere miljø være viktig i en rehabiliteringsprosess.

En annen grunn kan være at det er kortere saksbehandlingstid på enkelte LAR-sentre, noe som gjør at pasienten kan ønske å reise noe lengre for å komme raskt i gang med substitusjonsbehandling.

En tredje grunn til at pasienten kan ønske et annet LAR-senter, kan være at pasienten foretrekker den behandlingen som gis ved dette LAR-senteret, for eksempel fordi pasienten vurderer muligheten til å få et bestemt substitusjonsmedikament som større ved dette senteret (praksis mellom LAR-sentrene mht. andel pasienter med hhv. subutex og metadon varierer jo, som kjent).

De rent praktiske utfordringene vedrørende møter, forskrivning av medikamenter mv., antar vi i de fleste tilfeller lar seg løse i praksis. Gatejuristen har tro på at både LAR-senteret, fastlegen, sosialtjenesten, pleie- og omsorgstjenesten i kommunen, NAV, utdanningsinstitusjonene og andre som har ansvar for ulike deler av behandlingen og rehabiliteringsprosessen er i stand til å komme fram til samarbeidsformer som fungerer i de få sakene dette vil gjelde, selv om det blir noe uvant med andre samarbeidsparter enn de er vant til.»

Norsk Psykologforening uttaler:

«Norsk Psykologforening kan ikke se at det er grunn til å ha en spesielle unntak for LAR-pasienter når det gjelder sykehusvalg. Valg av behandlingssted for rusavhengighet må det alltid arbeides individuelt med, og det er ingen spesiell grunn til at pasienter i LAR skal ha mer generelle unntaksbestemmelser enn andre pasientgrupper. Av de to alternativene i § 2.4, mener vi alternativ en er mest tydelig. Det fastholder retten til fritt sykehusvalg, og tydeliggjøre unntak fra dette i selve lovteksten. Norsk Psykologforening foreslår at det leddet i forslaget som handler om unntak for pasienter i LAR tas ut.»

Sosial- og helsedirektoratet mener det bare bør være begrensninger i en tidsavgrenset oppstartsfase under avgiftning og stabilisering på substitusjonsmedikamentet. Direktoratet peker også på at det kan være behov for å fastsette nærmere regler om en slik begrensning i forskrift.

4.4.3.4 Departementets vurderinger og forslag

Likhetshensyn tilsier at LAR-pasienter i størst mulig grad likestilles med andre pasientgrupper, og gis samme rettigheter. Forskjellsbehandling bør være godt begrunnet - fortrinnsvis ut i fra hensynet til pasientene. Departementet støtter anbefalingen fra Sosial- og helsedirektoratet etter evalueringen av LAR, (jf. omtale nedenfor under punkt 4.7.2) om at LAR- behandlingen bør bli mest mulig alminneliggjort og integrert som en del av den øvrige rusbehandlingen/spesialisthelsetjenesten. Spesielle regler kan motvirke en slik integrering. Utgangspunktet må derfor være at retten til å velge behandlingssted skal gjelde også ved henvisning til LAR-sentre og dersom opphold i en døgninstitusjon gjennomføres som ledd i LAR-behandlingen.

Evalueringen av LAR viser at rehabiliteringsinnsatsen er vesentlig for å oppnå gode resultater av behandlingen. Et tett og godt samarbeid mellom LAR-sentrene, sosialtjenesten og fastlegen er viktig for å oppnå best mulig rehabilitering. Dersom pasienten velger å være tilknyttet et senter som geografisk er langt unna oppholdskommunen, vil det kunne vanskeliggjøre dette samarbeidet. De enkelte LAR-sentrene har etablert et samarbeidsforhold med lokal sosialtjeneste og fastlege. Evalueringen av LAR viser at det har utviklet seg ulik praksis i regionene når det gjelder ansvars- og rollefordelingen i dette samarbeidet. Det kan være krevende å få etablert et godt samarbeid med nye kommuner i forbindelse med enkeltpasienter. Det kan også medføre økt belastning for sosialtjenesten å følge opp en pasient som blir tilknyttet et senter som ligger langt unna pasientens oppholdskommune.

Dersom det er store geografiske avstander mellom LAR-senteret som ønskes valgt og pasientens oppholdssted, kan det bli problematisk å gjennomføre valgretten i praksis. Dette gjelder både i forhold til gjennomføringen av samarbeidet med bostedskommunen, for eksempel deltakelse i ansvarsgrupper, og i forhold til den direkte klientrettede polikliniske virksomheten som drives ved sentrene. I hvilken grad senteret deltar i aktiv klientrettet virksomhet, varierer mellom sentrene, i ulike faser av behandlingen og ut i fra pasientenes individuelle behov for oppfølgning. I tillegg til deltakelse i pasientens ansvarsgruppe, driver enkelte av sentrene i dag relativt mye aktiv klientrettet virksomhet i form av forskrivning av substitusjonsmedikamentet, utdeling av medikament og kontroll av urinprøver. Alt dette taler for å gjøre et unntak fra retten til å velge behandlingssted for denne pasientgruppen når det gjelder mulighet for å velge LAR- senter.

For å bidra til å sikre målet om å gi LAR-pasienter helhetlig og god medisinsk behandling og sosialfaglig rehabilitering og oppfølgning, foreslår departementet å opprettholde forslaget i høringsnotatet om begrensninger i muligheten for å velge LAR-senter. Retten til å velge behandlingssted foreslås å gjelde også ved henvisning til LAR-senter med mindre gjennomføringen av en slik valgrett ville være uforsvarlig eller i betydelig grad egnet til å svekke formålet med behandlingen. Slik begrensningen er formulert, vil det kreve en del for at pasienten ikke skal kunne velge LAR-senter, jf. at bruken av begrepene «uforsvarlig» og «betydelig grad».

Departementet mener at begrensningene i valgretten sannsynligvis vil være mest aktuelle i oppstartsfasen når pasienten er under avgiftning og stabilisering på substitusjonsmedikamentet, men er ikke enig i Sosial- og helsedirektoratets forslag om å begrense unntaket til en bestemte tidsperiode av behandlingen.

Ut over den foreslåtte begrensningen i retten til å velge LAR-senter, foreslås retten til å velge institusjon å gjelde også for LAR-pasienter. LAR-pasienter vil ikke være avskåret fra å velge behandlingssted dersom opphold i døgninstitusjon er aktuell som ledd i LAR- behandlingen. Departementet vil også understreke at reglene om valg av behandlingssted etter pasientrettighetsloven § 2-4 med de begrensninger som er foreslått her, ikke regulerer situasjoner der LAR-pasienter trenger å bytte LAR-senter i forbindelse med flytting.

4.4.4 Forskrift om gjennomføring av retten til valg av sykehus m.m.

4.4.4.1 Gjeldende rett

Ordningen med rett til valg av sykehus m.m. er i dag regulert i pasientrettighetsloven § 2-4. Bestemmelsen lyder som følger:

«Pasienten har rett til å velge på hvilket sykehus eller distriktspsykiatrisk senter, eller behandlingssted i en slik institusjon, behandlingen skal foretas. Det er en forutsetning at sykehuset eller det distriktspsykiatriske senteret eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med et regionalt helseforetak som gir pasienten en slik valgrett.

Pasienten kan ikke velge behandlingsnivå.

For pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven kapittel 3, gjelder ikke retten etter første ledd dersom dette vil være uforsvarlig eller i betydelig grad er egnet til å svekke formålet med det tvungne vernet.

Departementet kan gi nærmere forskrifter om slike avtaler som er omtalt i første ledd.»

Retten til fritt sykehusvalg gjelder alle pasienter som henvises til sykehus, distriktspsykiatriske sentre eller til behandlingssteder i slike institusjoner. Den omfatter ikke andre institusjoner i spesialisthelsetjenesten. Etter den nye bestemmelsen i § 2-4 nytt tredje ledd, som trådte i kraft fra 1. januar 2007, gjelder valgretten for pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern med mindre dette vil være uforsvarlig eller i betydelig grad er egnet til å svekke formålet med det tvungne vernet.

Pasientrettighetsloven gir ikke hjemmel til å gi forskrifter med nærmere regler om innholdet i retten til fritt sykehusvalg.

4.4.4.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet foreslås en ny forskriftshjemmel som gir adgang til å fastsette nærmere regler om gjennomføringen av retten til valg av sykehus m.m.

Det skisseres to alternative lovtekniske løsninger.

Etter alternativ 1 foreslås begrensningene i valgretten overfor LAR -pasienter og pasienter tatt inn i institusjon etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a innarbeidet i gjeldende bestemmelse. I tillegg foreslås det en hjemmel til å gi utfyllende regler om gjennomføringen av valgretten. Denne hjemmelen forutsettes ikke å gi grunnlag for å gjøre ytterligere begrensninger eller innskrenkninger i valgretten i forskrifter enn de begrensningene som følger av forslag til lovbestemmelse.

Etter alternativ 2 foreslås en generell regel om rett til fritt sykehusvalg ved henvisning til sykehus som eies av et regionalt helseforetak eller som har avtale med et regionalt helseforetak. Dette er en videreføring av gjeldende rett når det gjaldt retten til valg av sykehus. Samtidig foreslås det å gi hjemmel til å fastsette det nærmere innholdet av denne valgretten i forskrift. Det kan blant annet gis regler om hvilke andre institusjonstyper som skal være omfattet av valgretten ut over sykehus. Det forutsettes i høringsnotatet at det i forskriften skal fastsettes at valgretten også skal gjelde ved henvisning til distriktspsykiatriske sentre og institusjoner som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Dette for å videreføre gjeldende rett mht hvilke institusjoner som er omfattet. Det er også forutsatt at forslagene i høringsnotatet om å utvide valgretten til å omfatte ved henvisning til alle typer rusinstitusjoner, jf. punkt 4.4.1.4 ovenfor skal fastsettes i forskriften.

Den foreslåtte forskrifthjemmelen er i alternativ 2 utformet slik at den også gir hjemmel for å gjennomføre i forskrift de begrensninger i valgretten som gjelder etter dagens bestemmelse. Dette gjelder begrensningene i valgretten for pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven, unntaket fra valgretten når det gjelder valg av behandlingsnivå og for øyeblikkelig hjelp. Hjemmelen gir også anledning til å gjennomføre forslagene i høringsnotatet om begrensninger i valgretten for pasienter som er innlagt eller holdes tilbake med tvang og for pasienter i LAR. Forskriften vil i tillegg kunne inneholde nærmere regler om den praktiske gjennomføringen av valgretten.

4.4.4.3 Høringsinstansenes syn

21 høringsinstanser uttaler seg om forslaget om regulering av fritt sykehusvalg i forskrift. 13 av disse støtter at det er behov for en hjemmel for å gi forskrifter om fritt sykehusvalg. Blant andre Den norsk lægeforening, Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust Agder, Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus, Oslo kommune, Lier kommune og Asker kommune, Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Sosial- og helsedirektoratet, Helse Midt-Norge RHF, Helse Vest RHF, Sykehuset Østfold HF og Diakonhjemmet sykehus. I tillegg tar 7 instanser stilling til alternativ for lovteknisk løsning uten uttrykkelig å støtte behovet for en forskrift. Ingen instanser går direkte imot en forskriftsregulering.

Lovteknisk løsning alternativ 1 støttes av Apotekforeningen, Den norske lægeforening, Drammen kommune, Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, Norsk Psykologforening og Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO). Begrunnelsene for å ønske alternativ 1 er hovedsakelig at de viktigste prinsippene og begrensningene for valgretten bør fremgå av lovteksten. Blant annet uttaler Den norske lægeforening følgende om dette:

«Legeforeningen er enig i at det er hensiktsmessig å supplere bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4 med forskrift som regulerer det nærmere innholdet av valgretten, herunder en nærmere fastsetting av når det kan gjøres unntak fra valgretten. En forskriftsregulering er mer egnet til å sikre forutsigbarhet og rettsikkerhet enn presiseringer i mindre tilgjengelige forarbeider. Legeforeningen er imidlertid av den oppfatning at de viktigste prinsippene for valgretten bør tas inn i selve lovteksten, og mener derfor at endringene i § 2-4 bør følge løsningen i det foreslåtte alternativ 1. Dette samsvarer også lovteknisk best med de øvrige endringer som foreslås i høringsnotatet.»

Asker kommune, Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust Agder, Oslo kommune, Sykehuset Innlandet HF Divisjon Psykisk helsevern og Lovisenberg Diakonale sykehus ønsker alternativ 2 til lovteknisk løsning.

Om behov for regulering i forskrift og valg av lovteknisk løsning uttaler Oslo kommune følgende:

«Oslo kommune er enig med departementet i nødvendigheten av en nærmere presisering av hva som ligger i retten til fritt sykehusvalg. En utvidelse av retten til også å gjelde valg av rusinstitusjon medfører at ordningen gjelder for ennå flere ulike pasientgrupper som igjen fordrer ulike behandlingstyper. En nærmere regulering av hva som ligger i bestemmelsen vil føre til mindre tvil om tolkningen av pasientrettighetsloven § 2-4 og bedre tilgjengeligheten og forståelsen for de som skal gjennomføre ordningen. Det vil også bidra til å sikre at pasientgruppene får sine rettigheter best mulig ivaretatt samt bidra til en større nasjonal likhet ved gjennomføring av ordningen.

Når det gjelder den lovtekniske løsningen for gjennomføring av ordningen støtter kommunen departementets alternativ 2. Oslo kommune ser det som en fordel at bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4 fastsetter en overordnet og generell rett for pasientgruppene til fritt valg sykehus m.m., mens både begrensinger, presiseringer og nærmere regler om den praktiske gjennomføringen samles i en egen forskrift med hjemmel i ny § 2-4.»

Flertallet i Pasientombudskollegiet går imot forslaget i alternativ 2 og uttaler følgende om dette:

«I forslagets alternativ 2 til endring av pasientrettighetslovens § 2-4 foreslås det en generell bestemmelse der det kan gis forskrift om nærmere presiseringer av avgrensningen ift hvilke institusjonstyper som omfattes. Pasientombudene i Norge mener at det faller innenfor lovgivers oppgaver å foreta slike avgrensninger. Vi er imot at dette arbeidet skal overtas av departementet.»

4.4.4.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet mener det er behov for å supplere bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4 med forskrifter som utdyper og presiserer nærmere hva som ligger i retten til fritt sykehusvalg. Dagens bestemmelse i § 2-4 er generell og kortfattet og gir regler av overordnet karakter. Rettigheten skal imidlertid gjennomføres for et spekter av ulike pasientgrupper, mange ulike behandlingsformer, ulike institusjonstyper og forskjellige behandlingsforløp. Bestemmelsen gjelder ved korte planlagte sykehusopphold (for eksempel ved kirurgiske inngrep). Den gjelder også for fødende som skal tildeles fødeplass på sykehus, for pasienter under tvungent psykisk helsevern og for gravide rusmiddelavhengige som holdes tilbake med hjemmel i sosialtjenesteloven § 6-2a.

Det har vært reist flere spørsmål om fortolkningen av § 2-4. Ordlyden gir få holdepunkter for hvordan ordningen nærmere skal gjennomføres. Forarbeidene til bestemmelsen gir noen nærmere forklaringer av hva som ligger i bestemmelsen. Blant annet at valgretten gjelder hele landet og at pasienten kan velge både ved vurdering og behandling, men ikke ved øyeblikkelig hjelp. Dette følger av de generelle merknadene til bestemmelsen, jf. Ot. prp. nr. 12 (1998-99) pkt. 4.6.6. Det er der også presisert at valgretten gjelder både ved innleggelser og polikliniske konsultasjoner innen sykehusets organisasjon. Unntaket for valg av behandlingsnivå innebærer at pasienten ikke har rett til å velge mer spesialisert behandling enn den vedkommende er henvist for, jf. Ot. prp. nr. 12 (1998-99) pkt. 4.6.6.

Sosial- og helsedirektoratet har fortolket bestemmelsen i rundskriv IS-12/2004 Lov om pasientrettighetsloven .

I rundskrivet er det blant annet lagt til grunn at retten til å velge gjelder under hele behandlingsforløpet, og at pasienten også har rett til å skifte behandlingssted. Et skifte forutsetter at det er faglig forsvarlig å flytte pasienten.

På bakgrunn av den kortfattede bestemmelsen som i dag regulerer valgretten og spørsmålene som har vært reist om forståelsen av bestemmelsen når det gjelder det nærmere innholdet i valgretten, har departementet kommet til at det kan være hensiktsmessig med en forskriftsregulering. En forskrift med nærmere regler om innholdet og gjennomføringen av valgretten vil kunne gjøre innholdet i ordningen mer forutsigbart og lettere tilgjengelig for både pasientene og helsetjenesten. Dette vil styrke pasientenes rettssikkerhet og legge bedre til rette for en mest mulig lik praktisering av valgretten.

Departementet foreslår den lovtekniske løsningen i alternativ 1. Forslagene til endringer i retten til fritt sykehusvalg som er omtalt ovenfor i punktene 4.4.1.4, 4.4.2.4 og 4.4.3.4 gjennomføres lovteknisk som endringer i dagens § 2-4 første og tredje ledd. I tillegg foreslås en utvidelse av nåværende forskriftshjemmel i § 2-4 fjerde ledd slik at denne også gir adgang til å gi nærmere regler om innholdet og gjennomføringen av retten til fritt valg av sykehus m.m. På denne måten vil hovedregelen om valgrett og de viktigste unntakene fremgå av lovbestemmelsen.

4.5 Utpeking av plasser for akutt behandling av rusmiddelmisbruk (spesialisthelsetjenesteloven §§ 3-1 og 3-1a)

4.5.1 Gjeldende rett

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-1a kan det gis forskrift om at de regionale helseforetakene skal ha plasser for akutt behandling av rusmiddelmisbruk. Slike forskrifter er ikke gitt. Bestemmelsen ble vedtatt i forbindelse med rusreformen og var en overføring av tilsvarende bestemmelse i daværende sosialtjenestelov § 7-13 som gav hjemmel for en tilsvarende plikt for fylkeskommunen. Overføringen var ikke ment å medføre endringer i hjemmelens innhold utover endringen av pliktsubjektet. Det var heller ikke gitt forskrift med hjemmel i denne bestemmelsen. Å sørge for plasser for akutt behandling av rusmiddelavhengige var imidlertid en del av det ansvaret fylkeskommunene hadde for etablering og drift av institusjoner med tilknyttede spesialisttjenester for omsorg for og behandling av rusmiddelavhengige etter daværende sosialtjenestelov § 7-1. Det er således også en del av det ansvaret de regionale helseforetakene nå har etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd nr. 5 til å sørge for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

4.5.2 Høringsnotatet

Departementet foreslår i høringsnotatet en tilføyelse i spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 som pålegger de regionale helseforetakene å utpeke akuttplasser for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. De regionale helseforetakene skal etter forslaget ha samme plikt, innen rusbehandling som innen psykiatrien, til å utpeke på forhånd det nødvendige antall institusjoner eller avdelinger i institusjoner som skal ha plikt til å gi akutt hjelp. Hjemmelen i spesialisthelsetjenesteloven § 3-1a til å gi forskrifter blir etter dette overflødig og foreslås opphevet. Etter § 3-1 femte ledd kan det gis forskrifter om det nærmere innholdet i plikten til å yte øyeblikkelig hjelp. Denne hjemmelen ville etter forslaget også omfatte nærmere regler om plikt til å gi akutt behandling for rusmiddelmisbruk.

4.5.3 Høringsinstansenes syn

13 høringsinstanser uttaler seg om forslaget. Forslaget støttes av Sosial- og helsedirektoratet, Den norske lægeforening, Asker kommune, Nordnorsk Kompetansesenter – Rus, Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Stavanger kommune, Sykehuset Østfold HF, Diakonhjemmet sykehus og Helse Øst RHF.

Høringsinstansens begrunnelse for å støtte forslaget er stort sett dagens manglende tilbud av akuttplasser. Blant annet uttaler Sykehuset Østfold HF:

«Utbredelsen og omfanget av akuttplasser for behandling av rusmiddelavhengige, er per i dag både svært begrenset og mangelfull. Følgelig bifalles forslaget som innebærer en synliggjering og understrekning av de regionale helseforetakenes ansvar for etablering av slike tiltak.»

Datatilsynet stiller spørsmål om en tilfredsstillende oppfyllelse av denne oppgaven forutsetter at de regionale helseforetakene har tilgang til en rekke pasientopplysninger. Tilsynet etterlyser en generell tilnærming til denne problemstillingen og ber om en vurdering fra departementet av hvordan de regionale helseforetakene skal oppfylle dette ansvaret. Tilsynet uttaler:

«Datatilsynet stiller spørsmål ved hvorvidt tilfredsstillende oppfyllelse av denne oppgaven forutsetter at også RHF"ene, i administrasjonsøyemed, har oversikt over antall rusmiddelavhengige i regionen, herunder hvem den enkelte rusmiddelavhengige er og deres tidligere behandlingshistorie. Etter Datatilsynets oppfatning er dette opplysninger som tradisjonelt kun skal håndteres av det helseforetak, eventuelt den institusjon, som yter eller har ytt den rusmiddelavhengige helsehjelp.

Datatilsynet har gjennom sin virksomhet blitt gjort klar over at RHF"ene blir pålagt flere og flere oppgaver som er nært knyttet til den direkte ytelse av helsehjelp, til tross for at denne oppgaven ikke ligger hos disse foretakene. (...)

Datatilsynet er av den oppfatning at det er uheldig at også RHFene i større grad ser seg nødt til å behandle helseopplysninger til tross for at disse foretakene ikke direkte yter pasientene helsehjelp. Disse opplysningene er som hovedregel taushetsbelagte, og folk flest oppfatter de også som svært følsomme og private. Datatilsynet benytter derfor anledning til å etterlyse en generell tilnærming til denne problemstillingen, herunder en vurdering av hvorledes departementet ser for seg at RHF"ene skal oppfylle dette ansvaret.»

4.5.4 Departementets vurderinger og ­forslag

Departementet mener det er viktig å synliggjøre og understreke de regionale helseforetakenes ansvar for å sørge for akutt hjelp til rusmiddelavhengige som trenger rusbehandling, f. eks kriseinntak eller akutt avrusning. Flertallet av høringsinstansene støtter også dette forslaget og viser til at dagens akuttilbud er mangelfullt.

Departementet foreslår derfor - som i høringen – å innføre en plikt for de regionale helseforetakene til å utpeke det nødvendige antall institusjoner eller avdelinger i institusjoner som skal ha plikt til å motta pasienter som trenger akutt/øyeblikkelig rusbehandling. De regionale helseforetakene avgjør selv hvordan dette akuttilbudet skal organiseres – om dette skal samles i egne atskilte tjenester, eller skal være en integrert del av det ordinære tjenestetilbudet. De regionale helseforetakene må vurdere hvilke og hvor mange institusjoner eller avdelinger det er behov for å utpeke til å ha denne beredskapsfunksjonen.

Forslaget innebærer at institusjonene eller avdelingene som utpekes skal ha tilsvarende plikt til å yte akutt/øyeblikkelig rusbehandling, som somatiske sykehus i dag har til å gi øyeblikkelig/akutt somatisk helsehjelp. Plikten er også tilsvarende den plikt som de psykiatriske institusjoner eller avdelinger som er utpekte til dette, har til å gi akutt/øyeblikkelig psykiatrisk helsehjelp. At en institusjon eller avdeling utpekes til å gi akutt/øyeblikkelig rusbehandling etter forslaget til tilføyelse i § 3-1 andre ledd, innebærer ikke at denne institusjonen er forpliktet til også å ha beredskap til å gi øyeblikkelig/akutt somatisk helsehjelp etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 første ledd til rusmiddelavhengige.

Plikten til å gi akutt/øyeblikkelig rusbehandling innebærer at pasienten skal tas imot straks dersom det ut i fra de foreliggende opplysninger må antas at den hjelpen som institusjonen eller avdelingen som er utpekt kan gi, er påtrengende nødvendig. Det vil si at pasienten har et akutt/øyeblikkelig behov for helsehjelp for sin rusavhengighet og det ikke vil være forsvarlig at pasienten henvises til å følge de ordinære prosedyrene for inntak. De ordinære prosedyrene for inntak vil si at pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten for rusbehandling fra lege eller sosialtjenesten i kommunen eller fra lege innen den øvrige delen av spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten vurderer henvisningen og pasientens helsetilstand og fastsetter eventuelt en behandlingsfrist, jf. pasientrettighetsloven § 2-2.

Om – og i tilfelle, i hvilket omfang – den utpekte institusjonen i tillegg til å motta og undersøke pasienten, også skal gi pasienten akuttbehandling, avhenger av en vurdering av hva som er faglig forsvarlig. Institusjonen plikter ikke å ferdigbehandle pasienten, men må gi tilstrekkelig helsehjelp til at det ansees forsvarlig å skrive pasienten ut.

De regionale helseforetakene skal etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a sørge for et tilbud om spesialisthelsetjenester som dekker behovet hos befolkningen innen de respektive helseregionene. Herunder skal de sørge for et tilstrekkelig tilbud om behandling for rusmiddelmisbruk, blant annet akutt hjelp. Organisering, planlegging og dimensjonering av tjenestetilbudet slik at det dekker befolkningens behov, er en sentral del av dette ansvaret når det gjelder tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk så vel som somatikk og psykisk helsevern. Denne oppgaven forutsetter ikke at de regionale helseforetakene har konkrete opplysninger om de enkelte rusmiddelavhengige i regionen eller deres behandlingshistorie. Planleggingen må skje på grunnlag av mer overordnet data over befolkningsgrunnlaget, samt baseres på tidligere erfaringer i regionen. Departementet mener derfor at forslaget om å identifisere hvilke deler av tjenestetilbudet som skal dekke behovet for akutt hjelp ikke innebærer at de regionale helseforetakene pålegges nye oppgaver som medfører at disse får økt behov for å behandle helseopplysninger, jf. høringsuttalelsen fra Datatilsynet .

4.6 Gjennomføringsregler for tverrfaglig spesialisert behandling for ­rusmiddelmisbruk (spesialist­helse­tjenesteloven § 3-14 andre ledd)

4.6.1 Gjeldende rett

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd gjelder bestemmelsene i sosialtjenesteloven § 7-11 og forskrifter gitt med hjemmel i denne bestemmelsen også for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Bestemmelsen ble vedtatt ved rusreformen og skulle sikre at disse reglene om beboernes rettigheter og bruk av tvang under opphold i rusinstitusjoner ble videreført også etter at tjenestene ble overført til spesialisthelsetjenesten og helselovgivningen.

Sosialtjenesteloven § 7-11 gir regler om rusmiddelavhengiges rettigheter under opphold i rusinstitusjoner, blant annet rett til selvbestemmelse i personlige spørsmål og rett til å bevege seg i og utenfor institusjonen. Bestemmelsen setter også forbud mot fysisk refs. Fjerde ledd gir hjemmel til å fastsette regler om bruk av tvangsmidler, om urinprøvetaking, om tiltak for å forhindre at rusmidler eller farlige gjenstander tas inn i institusjonen og regler om forvaring av beboernes midler. Slike regler er gitt i forskrift 4. desember 1992 nr. 915 til lov om sosiale tjenester m.v. kapittel 5 og gjelder også under opphold i rusinstitusjoner.

Forskriftens § 5-2 gir regler om vern av beboernes integritet, blant annet regler om respekt for beboernes livssyn og kulturelle bakgrunn, mulighet for å dyrke private interesser og hobbyer og mulighet for samvær med utenforstående og andre beboere etter eget ønske. Etter § 5-3 skal institusjonen sørge for nødvendig medisinsk tilsyn og behandling til beboerne under oppholdet i institusjonen. § 5-4 gir regler om sensur og kontroll av beboernes post. Kontroll av post er tillatt dersom det foreligger begrunnet mistanke om at forsendelsen inneholder berusende eller bedøvende midler eller gjenstander som kan føre til skade på person eller ting. § 5-5 gir institusjonene hjemmel til å sette forbud mot alkoholholdige drikkevarer, legemidler og andre berusende midler i institusjonen.

§ 5- 6 gir adgang til kroppsvisitasjon og ransaking av beboernes rom og eiendeler ved begrunnet mistanke om at beboeren oppbevarer rusmidler, medikamenter eller farlige gjenstander. Etter § 5-7 kan rusmidler, herunder legemidler, og farlige gjenstander beslaglegges og tilintetgjøres. § 5-8 gir regler om adgang til å ta urinprøver. Ved frivilling innleggelse, kan den rusmiddelavhengige samtykke til at det kan tas urinprøve. Ved inntak etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a kan urinprøve bare tas dersom dette følger av fylkesnemndas vedtak.

§ 5-9 gir regler om adgang til tilbakeføring - ved rømming - av beboere som kan holdes tilbake i institusjon uten eget samtykke, jf. sosialtjenesteloven §§ 6-2 til 6-3. Etter § 5-10 kan beboerne nektes besøk dersom dette er nødvendig av hensyn til behandlings- og rehabiliteringsopplegget og det ikke er urimelig.

§§ 5-11 og 5-12 gir regler om fravær fra institusjonen. Kortere fravær og permisjoner kan nektes dersom det er nødvendig for opplegget at beboeren er tilstede. § 5-13 pålegger institusjonen å ha et tilbud om oppbevaring av økonomiske midler dersom beboerne ønsker det. §§ 5-14 og 5-15 regulerer bruk av tvang hhv som ledd i behandlingen og som straff. Tvangsmedisinering eller fysisk tvang som ledd i behandlingen er ikke tillatt. Tvungen arbeidsinnsats er imidlertid tillatt dersom dette inngår som en del av rehabiliterings- eller behandlingsopplegget. Bruk av kroppslig refsing, isolasjon, mekaniske tvangsmidler, permisjonsnekting, utgangsforbud, arbeidspålegg, økonomiske sanksjoner eller tvangsmedisinering er ikke tillatt som straff. § 5-16 gir regler om bruk av tvang i nødssituasjoner basert på alminnelige nødretts- og nødvergebetraktninger. Nødvendig tvang kan benyttes dersom det er uomgjengelig nødvendig for å avverge øyeblikkelig fare for skade på person eller vesentlig skade på eiendom. Blant annet er det gitt regler om bruk av isolering.

Forskriften inneholder også prosessuelle regler for postkontroll, kroppsvisitasjon, ransaking, beslaglegging, tilintetgjørelse, besøksnekt og bruk av tvangsmidler i nødssituasjoner. Vedtak om slike tiltak skal begrunnes, protokollføres og legges frem for tilsynsmyndigheten.

Forskriften § 5-17 gir regler om klage på beslutninger fattet i henhold til forskriften. Klageinstans etter disse reglene var tidligere fylkesmannen (daværende tilsynsmyndighet for tjenestene). Etter at tjenestene ved rusreformen ble definert som spesialisthelsetjenester og tilsynsansvaret overført til Helsetilsynet i fylket, tolker departementet bestemmelsen i § 5-17 slik at klageinstansen er nåværende tilsynsmyndighet, Helsetilsynet i fylket.

Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk tilbys i dag også ved institusjoner etter psykisk helsevernloven. Etter ny § 1-1a andre ledd i psykisk helsevernloven (i kraft fra 1. januar 2007), gjelder gjennomføringsreglene i psykisk helsevernloven §§ 4-1- 4-3, 4-5 - 4-7 og § 4-8 for gjennomføring av opphold i en psykiatrisk institusjon også når institusjonen er ansvarlig for opphold som skjer i medhold av en annen lov. Disse reglene gjelder da for alle pasientene som er ved institusjonen, også pasienter som tilbys frivillig behandling for rusmiddelmisbruk eller rusmiddelavhengige som et tatt inn på grunnlag av vedtak om tilbakeholdelse med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2 eller 6-2a. Dette er regler om individuell plan (§ 4-1), om vern om personlig integritet (§ 4-2), om skjerming (§ 4-3), om forbindelse med omverdenen (§ 4-5, med unntak av andre ledd), om undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon (§ 4-6), om beslag (§ 4-7) og om bruk av tvangsmidler i institusjon (for døgnopphold) (§ 4-8). I disse tilfellene gjelder ikke tilsvarende regler i kapittel 5 i forskrift til sosialtjenesteloven, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd.

4.6.2 Høringsnotatet

Departementet foreslår i høringsnotatet å oppheve gjeldende bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd slik at gjennomføringsreglene etter sosialtjenesteloven § 7-11 og dens forskrifter, ikke lenger kommer til anvendelse ved opphold på rusinstitusjoner etter spesialisthelsetjenesteloven. Samtidig foreslås en ny hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 nytt andre ledd til å gi forskrifter med tilsvarende regler. Denne forskriften ville da være hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven og gjelde ved opphold i rusinstitusjoner innen spesialisthelsetjenesten.

4.6.3 Høringsinstansenes syn

Forslaget støttes av blant annet Asker kommune, Den norske lægeforening, Fagrådet innen Rusfeltet, Fylkesmannen i Oslo og Akershus og Helsetilsynet i Oslo og Akershus, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, Diakonhjemmet sykehus, Sosial- og helsedirektoratet, Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust Agder og Statens helsetilsyn. Ingen høringsinstanser går imot forslaget. Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO) og Samarbeidsforum for norske kollektiv støtter forslaget under forutsetning av at det gis regler med tilsvarende innhold som dagens regler.

Blant andre Den norske lægeforening uttaler at forskriftshjemmelen raskt må følges opp med ny forskrift og at de rusavhengiges rettigheter etter sosialtjenesteloven § 7-11 må gjelde frem til ny forskrift er trådt i kraft.

Statens helsetilsyn mener Kontrollkommisjonen bør ha samme rolle overfor pasienter innlagt for behandling for sitt rusmiddelmisbruk som for psykiatriske pasienter, og at ruspasientene gis samme rett til å la seg bistå med en advokat. Tilsynet ber departementet ta disse synspunktene med i det videre arbeid med iverksettelse av de nye bestemmelsene i lov om psykisk helsevern.

Psykiatrien i Vestfold HF peker på at ruspasienter har et dårligere rettsvern enn pasienter innen psykisk helsevern og uttaler følgende:

«I beskrivelse av gjeldende rett, vises det til at tvangsprotokoller skal legges fram for tilsynsmyndigheten. Før rusreformen ble dette gjennomført ved fylkesmannens tilsynsbesøk. Etter rusreformen er tilsyn med rusinstitusjoner nå overført Helsetilsynet, som driver revisjonstilsyn. Det vurderes at revisjonstilsyn ikke sikrer at pasientrettighetene blir ivaretatt i tilstrekkelig grad, med tanke på bruk av tvang og protokollføring av dette. Generelt må det også bemerkes at et revisjonstilsyn heller ikke inkluderer spesifikt tilsyn knyttet til håndtering av pasienter innlagt i hht. LOST § 6-2. Pasienter innlagt i hht. LOST § 6-2 har således et betydelig dårligere rettsvern enn pasienter innlagt på tvang i hht. psykisk helsevernlov, hvor kontrollkommisjonene har en viktig rolle i denne sammenheng.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust- Agder understreker at reglene enten må gjøres gjeldende for, eller harmoniseres med regler for beboere som er plassert i ulike rusomsorgsinstitusjoner etter sosialtjenesteloven.

Sosial- og helsedirektoratet mener opplistingen i lovhjemmelen må gjøres uttømmende.

4.6.4 Departementets vurderinger og ­forslag

Bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd ble gitt for å sikre en videreføring av reglene om beboernes rettigheter og bruk av tvang i rusinstitusjoner som gjaldt før ikrafttredelsen av rusreformen. Det er imidlertid ikke en hensiktsmessig lovteknisk løsning at tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven reguleres av en bestemmelse i sosialtjenesteloven og forskrifter gitt med hjemmel i denne. Av lovtekniske og pedagogiske grunner foreslår departementet derfor å oppheve spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd og erstatte den med en hjemmel til å gi forskrifter med regler om gjennomføring av opphold i rusinstitusjoner.

Departementet støtter det syn at det er viktig at det ikke oppstår lovtomme tidsrom, og tar derfor sikte på å sette disse endringene i kraft først når nye forskrifter er fastsatt. Departementet foreslår derfor en hjemmel for delt ikrafttredelse av endringene som foreslås i denne proposisjonen slik at opphevelsen av § 3-14 andre ledd ikke settes i kraft før ny forskrifter er fastsatt.

Departementet er også enig med Sosial- og helsedirektoratet at rettssikkerhetshensyn tilsier at lovhjemmelen uttømmende lister opp hvilke tvangstiltak som kan reguleres i forskriften.

Når det gjelder Kontrollkommisjonens rolle overfor ruspasienter, har vi merket oss synspunktene fra høringsinstansene. Det ligger imidlertid utenfor dette konkrete lovarbeidet å utrede og foreslå endringer i dette regelverket.

4.7 Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

4.7.1 Gjeldende rett og praksis

Legemiddelassistert rehabilitering av rusmiddelavhengige er regulert gjennom egne retningslinjer gitt i rundskrivene I-35/2000, I-33/2001 og I-5/2003. I tillegg reguleres legers rett til forskrivning i utleveringsforskriften (forskrift 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek). Utleveringsforskriften er hjemlet blant annet i lov 4. desember 1992 nr. 132 om legemidler. Det følger av forskriftens § 2-1 tredje ledd bokstav d at legemidler til bruk ved legemiddelassistert rehabilitering ved narkotikamisbruk, bare kan rekvireres til den enkelte pasient når vedkommende er med i tiltak godkjent av departementet. Departementet har godkjent LAR-sentre med hjemmel i denne bestemmelsen.

LAR-sentrene vurderer henvisninger til LAR-behandling, godkjenner plan for helhetlig rehabiliteringsopplegg for den enkelte rusmiddelavhengige og fatter beslutninger om inntak i og utskrivning fra LAR-behandling. LAR-sentrene skal også utvikle og veilede det lokale hjelpeapparatet innenfor sine respektive regioner. I henhold til retningslinjene (I-35/2000) er målgruppen for LAR rusmiddelavhengige som har hatt et langvarig, opiatdominert misbruk uten at andre behandlings-, rehabiliterings- og omsorgstiltak har forhindret at tilstanden domineres av opiatavhengighet. Målet med bruk av legemidler er å bistå de aktuelle misbrukerne med å:

• komme seg ut av de hardt belastede misbruksmiljøene

• nyttiggjøre seg andre behandlings-, rehabiliterings- og omsorgstiltak

• redusere skadene av misbruket og faren for overdosedødsfall

• bedre den fysiske og sosiale funksjonsevnen

• oppnå rusfrihet, bedret livskvalitet og

• så langt mulig - yrkesmessig og sosial rehabilitering

I retningslinjene er det gitt særskilte inntaks- og utskrivingskriterier – noe som skiller LAR-tilbudet fra annen spesialisthelsetjeneste. Pasienten skal som hovedregel være fylt 25 år og ha en langvarig «narkotikamisbrukskarriere» bak seg. Misbruket skal på søkertidspunktet og over flere år ha vært klart opiatdominert. Pasienten skal i rimelig omfang ha gjennomgått behandling og rehabilitering uten bruk av metadon og opioider før inntak i LAR. Det kan gjøres unntak fra disse inntakskriteriene dersom den rusmiddelavhengige har en kronisk og livstruende sykdom som gjør behandlingsopplegget nødvendig, eller dersom en samlet vurdering tilsier det. Som en del av grunnlaget for inntaksvurderingen, skal det foreligge en tiltaksplan for et helhetlig rehabiliteringsopplegg. Henvisningen til LAR-behandling skal inneholde opplysninger om eventuell rekvirerende lege.

Retningslinjene gir også særskilte kriterier for utskriving. Ved omsetting av illegal narkotika og/eller vanedannende legemidler eller begrunnet mistanke om dette, og ved bruk av vold og/eller trusler om vold, skal klienten skrives ut. Dette gjelder likevel ikke dersom utskrivning vil fremstå som en uforholdsmessig reaksjon. Vedvarende alkohol- og/eller narkotikamisbruk ved siden av behandlingen, fusk med urinprøver eller legemiddelinntak, manglende oppmøte til avtaler/henting av legemiddel og samarbeidsvegring i forhold til avtaler, regelverk og/eller tiltaksplan kan gi utilstrekkelig behandlingseffekt. Slike forhold kan derfor gi grunnlag for utskriving i henhold til retningslinjene.

Virksomheten ved LAR-sentrene er etter sitt innhold å anse som tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk og LAR-sentrene er derfor en del av spesialisthelsetjenesten jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd nr. 5. LAR består både av spesialisthelsetjenester fra LAR- sentrene, kommunale rehabiliteringstjenester etter sosialtjenesteloven og kommunale helsetjenester.

Tjenestene ved LAR- sentrene er regulert av spesialisthelsetjenesteloven og den generelle helselovgivningen, blant annet pasientrettighetsloven. De kommunale tjenestene er regulert i sosialtjenesteloven (bolig, støttekontakt m.m.) og kommunehelsetjenesteloven (forskrivning/oppfølging fra fastlege).

Ved henvisning av pasienter til LAR gjelder pasientrettighetslovens regler om rett til vurdering innen 30 virkedager og rett til nødvendig helsehjelp innen en individuelt fastsatt behandlingsfrist.

4.7.2 Evaluering av LAR

Sosial- og helsedirektoratet fikk våren 2003 i oppdrag av (daværende) Helsedepartementet å gjennomføre en uavhengig og helhetlig evaluering av LAR. På grunnlag av resultatet fra evalueringen ble direktoratet bedt om å vurdere gjeldende regelverk og organisering av tilbudet og foreslå eventuelle endringer.

Direktoratet gav evalueringsoppdraget til AIM ResearchBasedConsulting . Universitetet i Oslo v/ Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer fikk i oppdrag å levere en delrapport med analyse av klientdata.

Et av hovedfunnene i evalueringen – som kom 3. november 2004 - var at LAR gir gode resultater og redder liv. Mange opplever bedre livskvalitet, bedre fungering - fysisk og sosialt - og kommer ut av rusmiljøene. AIM sier «Vi vurderer LAR som en langt på vei vellykket strategi for rehabilitering av opiatavhengige». Samtidig peker evalueringen på et stort forbedringspotensiale. Feltet har fått utvikle seg i til dels ulike retning slik at LAR ikke fremstår som et likeverdig tilbud i hele landet.

I følge evalueringen er det regionale variasjoner når det gjelder:

• ventetid (svært lang ventetid noen steder)

• rehabiliteringsinnsats (til dels manglende)

• medikamentbruk

• organisering (oppgavefordeling mellom LAR-sentre og lokalnivå)

Direktoratet presenterte sine anbefalinger om fremtidig forankring og regulering i mai 2005. Hovedanbefalingene var:

• Å integrere LAR-sentrene organisatorisk i helseforetakene (i tverrfaglig spesialisert behandling).

• Tjenesten bør reguleres av ordinære regler om pasientrettigheter kombinert med faglige retningslinjer.

• Indikasjon for igangsettelse av LAR bør baseres på ren faglig vurdering i forhold til en egnet definisjon av opiatavhengighet og erstatte inntakskriteriene (alder, misbrukskarriere og gjennomført medikamentfri behandling).

• Utskriving bør bare skje på medisinskfaglig grunnlag eller etter pasientens ønske.

• Gjeldende retningslinjer med blant annet egne inntaks- og utskrivingskriterier oppheves.

Direktoratet anbefalte at de faglige retningslinjene skulle omfatte blant annet følgende tema:

• prosedyrer for inn- og utskrivning

• valg av medikament og dosering

• kunnskapsbasert metodikk for rehabiliteringsarbeidet

• verktøy for målstyring av LAR-arbeidet

• samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommuner

• samarbeid mellom ulike tjenester i kommunene

Departementet avholdt 22. august 2005 en høringskonferanse om evalueringen og direktoratets anbefalinger. Høringsmøtet hadde bred deltakelse fra tjenestene, brukerrepresentanter og organisasjoner. Høringsinstansene var gjennomgående opptatt av betydningen av kommunal deltakelse i LAR. Instansene framsto imidlertid delt når det gjelder framtidig regulering av tilbudet og direktoratets anbefalinger. Om lag halvparten ønsket integrering i helselovgivningen, mens halvparten så det som viktig å beholde dagens retningslinjer. I statsbudsjettet for 2006 (St. prp. nr. 1 (2005-2006)) ble det foreslått å utarbeide faglige retningslinjer for LAR og eventuelt fastsette en forskrift.

Sosial- og helsedirektoratet har etter dette fått i oppdrag å utarbeide slike retningslinjer for LAR, og er nå i gang med dette arbeidet.

4.7.3 Høringsnotatet

I høringsnotatet slutter departementet seg i hovedsak til anbefalingen fra Sosial- og helsedirektoratet om at LAR bør følge pasientrettighetslovens regler, kombinert med faglige retningslinjer. Departementet foreslår å oppheve dagens retningslinjer med blant annet særskilte inntakskriterier og regler om utskrivning og erstatte disse med faglige retningslinjer. Departementet mener imidlertid at det kan være behov for å vurdere om det på noen områder er behov for å fastsette særskilte regler for LAR i forskrift. Departementet foreslår derfor en hjemmel til eventuelt å fastsette nærmere regler om:

• formål med legemiddelassistert rehabilitering,

• kriterier for inntak og utskrivning,

• krav om at det skal utarbeides individuell plan for alle pasienter i legemiddelassistert rehabilitering,

• når individuell plan skal utarbeides og konsekvenser for behandlingen dersom individuell plan ikke foreligger,

• hvem som beslutter inntak og utskrivning fra legemiddelassistert rehabilitering

• adgang til å kreve urinprøver

Opplistingen i forslaget var ikke ment å være uttømmende.

I høringsnotatet foreslås også en bestemmelse som fastsetter at det i forskriftene kan gis regler om vilkår for inntak og utskrivning i LAR som kan være i motstrid med pasientens rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1 andre og fjerde ledd. Det kan for eksempel forskriftsfestes en aldersgrense for inntak tilsvarende dagens 25- års grense, krav om at det skal foreligge en individuell plan før pasienten henvises til LAR, eller noen av de andre inntakskriteriene etter dagens retningslinjer. Det kan også forskriftsfestes at følgende forhold kan gi grunnlag for utskrivning:

• omsetting av illegal narkotika og/eller vanedannende legemidler

• bruk av vold og/eller trusler om vold

• vedvarende alkohol- og/eller narkotikamisbruk ved siden av behandlingen

• fusk med urinprøver eller legemiddelinntak

• manglende oppmøte til avtaler/henting av legemiddel

• samarbeidsvegring i forhold til avtaler, regelverk og/eller tiltaksplan.

Den foreslåtte hjemmelen åpner også for at det kan gis regler om hvilke konsekvenser det skal få for behandlingen at det ikke er utarbeidet individuell plan.

4.7.4 Høringsinstansenes syn

27 høringsinstanser uttaler seg om forslaget om en hjemmel til å fastsette regler i forskrift om legemiddelassistert rehabilitering. Av disse støtter følgende instanser vurderingene i høringsnotatet om behov for forskrift: LAR Øst, Legeforening, Drammen kommune, Frelsesarmeens sosialtjeneste, Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus, Lier kommune, Nordnorsk Kompetansesenter – Rus, Oslo kommune, Norsk Psykologforening, Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Sosial- og helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, Psykiatrien i Vestfold HF, Helse Midt-Norge RHF, Sykehuset Østfold HF, Diakonhjemmet sykehus HF og Sykehuset Innlandet HF Divisjon Psykisk helsevern.

Landsforbundet mot stoffmisbruk , Flertallet av Pasientombudskollegiet, Helse ØstRHF , og Aker universitetssykehus HF Klinikk for psykisk helse, Avdeling rus og avhengighet går imot en regulering i forskrift. Helse Øst RHF , og Aker universitetssykehus mener det er tilstrekkelig at tjenesten reguleres av pasientrettighetsloven i kombinasjon med faglige retningslinjer og faglige forsvarlighetsvurderinger.

Flertallet i Pasientombudskollegiet uttaler:

«Departementet foreslår å gi adgang til å fastsette nærmere regler om LAR. Rusmiddelmisbrukere, herunder LAR-pasienter, har krav på samme rettssikkerhet og pasientrettigheter som alle andre pasientgrupper, jfr også hva som av høringsnotatet fremgår som departementets formål med endringsforslagene. Flertallet av pasientombud i Norge er ikke enige med departementet i at det er behov for egne regler når det gjelder LAR-pasienter. Dette gjøres ikke for andre grupper pasienter, og strider dermed mot hensynet til likebehandling og lik rettssikkerhet for pasientgrupper. Vi oppfatter forskriftsforslaget som et forsøk på å innskrenke rettighetene til akkurat denne pasientgruppen, og et forslag som er direkte i motstrid til uttalt ønske om likeverdighet og lik rettssikkerhet for rusmiddelmisbrukere som for andre pasienter. «Forholdene» som listes opp i merknadene til bestemmelsen er til dels oppdragende i formen - noe som gir andre assosiasjoner enn ønske om å gi et adekvat, tverrfaglig tilbud til personer med rusmiddelmisbruk.

Departementet anmodet sitt eget fagdirektorat om å vurdere regelverk og organisering av LAR-tilbudet og foreslå endringer. Vi minner om direktoratets anbefalinger, som er sitert i høringsnotatet s. 24. Her fremgår tydelig at tjenester til rusmiddelmisbrukere bør reguleres etter pasientrettighetsloven, det anbefales å integrere LAR-sentrene og at innskriving og utskrivning baseres på faglig grunnlag, osv. Pasientombudene i Norge slutter seg til disse anbefalingene.

Det er åpenbart at vurderinger vedrørende inntak i LAR må baseres på en tverrfaglig vurdering av hver enkelt pasient. Vi kan ikke se noen grunn til at det skal gjelde særlige, innskrenkende regler for akkurat denne pasientgruppen. Når pasienter skal vurderes ift behov for spesialisert hjelp, skal prioriteringsforskriften legges til grunn.

To av landets pasientombud er uenige i flertallets vurderinger og slutter seg til departementets forslag på dette punktet.»

Den norske lægeforening uttaler at forskriften også må regulere overvåket inntak av legemiddel, urinprøvekontroller, sikkerhet for helsepersonellet, oppbevaring av medikamenter m.m.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag mener lovhjemmelen også bør gi adgang til å regulere muligheten for å kreve blodprøver i tillegg til urinprøver.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust Agder uttaler at hjemmelen også bør omfatte regler om samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og henvisende kommune.

4.7.5 Departementets vurderinger og ­forslag

Departementet er i hovedsak enig med anbefalingen fra Sosial- og helsedirektoratet om at dagens retningslinjer for LAR med blant annet særskilte inntakskriterier og regler om utskrivning, bør oppheves. LAR bør i hovedsak følge pasientrettighetslovens regler, kombinert med faglige retningslinjer. Det vil si at spørsmålet om en pasient skal tas inn i LAR avgjøres ut i fra en faglig vurdering av pasientens behov for helsehjelp, hvilken type behandling pasienten bør gis og en vurdering av om kriteriene i prioriteringsforskriften er oppfylt. På samme måte vil avgjørelse om utskrivning baseres på faglige vurderinger av om det er grunn til å avslutte behandlingen og eventuelt om pasienten bør tilbys annen type behandling. Det vil si en faglig vurdering av pasientens behov for helsehjelp og hvilken behandling som er den beste for vedkommende.

På noen områder kan det imidlertid være behov for å vurdere om det bør fastsettes særskilte regler for LAR i forskrift.

LAR er en behandling med sterke avhengighetsskapende medikamenter – en behandling som ofte er livslang. Det bør derfor vurderes å gi regler som sikrer at LAR som hovedregel ikke er førstevalg av behandling for opiatavhengige.

Faren for lekkasje av metadon/subutex til illegalt marked er stor. Det må derfor være mulig for behandlingsapparatet å ta forholdsregler for å minske risikoen for lekkasje. Det kreves i dag at pasientene i LAR avgir overvåket urinprøve for kontroll av eventuell bruk av rusmidler/rusing. Av hensyn til behandlingen (den medisinske oppfølgingen) av pasienten og faren for lekkasje til det illegale markedet, mener departementet at adgangen til kontroll av urinprøver må opprettholdes. Kontrollen baseres i dag på forhåndssamtykke fra pasientene. Det kan stilles spørsmål ved den reelle frivilligheten ved slike samtykker. Departementet mener derfor at adgangen til kontroll bør hjemles i forskrift.

En helhetlig rehabiliteringsinnsats er vesentlig for et godt behandlingsresultat i LAR. Legemidler i LAR i kombinasjon med rehabilitering har dokumentert effekt. Individuell plan framstår i dag som det viktigste virkemiddel for å sikre helhetlig rehabilitering for pasienter i LAR. Departementet mener derfor det kan være grunn til å vurdere å stille krav om at alle pasienter i LAR skal ha utarbeidet en tiltaksplan (individuell plan) for rehabilitering.

Departementet foreslår derfor en ny hjemmel til å gi nærmere regler om LAR som åpner for å vurdere eventuelt å gi nærmere regler om blant annet:

• formål med legemiddelassistert rehabilitering

• kriterier for inntak og utskrivning

• krav om at det skal utarbeides individuell plan for alle pasienter i legemiddelassistert rehabilitering

• når individuell plan skal utarbeides og konsekvenser for behandlingen dersom individuell plan ikke foreligger

• ansvarsgrupper

• hvem som beslutter inntak og utskrivning fra legemiddelassistert rehabilitering

• adgang til å kreve urinprøver og blodprøver for kontrollformål