3 Endringar i pasientrettslova § 4-6

3.1 Gjeldande rett

Som hovudregel kan ein berre gi helsehjelp med samtykke frå pasienten, med mindre det ligg føre lovheimel eller anna gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp utan samtykke, jf. § 4-1 i pasientrettslova. Det er gitt føresegner om kven som har samtykkekompetanse i helserettsleg forstand, det vil seie kompetanse til å samtykkje til helsehjelp, i pasientrettslova § 4-3. Med heimel i andre ledd kan samtykkekompetansen falle heilt eller delvis bort dersom «pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykke innebærer».

I § 4-6 er det gitt føresegner om kven som kan ta avgjerder på vegner av myndig pasient, når pasienten sjølv ikkje har samtykkekompetanse. Dersom pasienten er umyndiggjord , følgjer det av § 4-7 at ho eller han i så stor utstrekning som mogleg sjølv skal samtykkje til helsehjelp, men at verja har kompetanse til å samtykkje på vegner av den umyndiggjorde når det ikkje er mogleg.

Når det gjeld myndige pasientar utan samtykkekompetanse, så følgjer det av § 4-6 første ledd at kompetansen er lagd til helsepersonell dersom tiltaket er av lite inngripande karakter med omsyn til omfang og tidslengd. Vidare følgjer det av ordlyden i andre ledd at pasientens nærmaste pårørande «(...) kan samtykke til helsehjelp som ikke er omfattet av første ledd. Annen helsehjelp kan gis hvis det anses å være i pasientens interesser, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Det kan innhentes informasjon fra pasientens pårørende for å avgjøre hva pasienten ville ønsket» . I situasjonar der pasienten motset seg helsehjelpa, gjeld ikkje representasjonsreglane i føresegna. Det følgjer uttrykkjeleg av siste ledd i føresegna.

3.2 Bakgrunn for forslag til endringar av § 4-6

Då pasientrettslova blei behandla i Stortinget (Ot.prp. nr. 12 (1998-99)), uttalte sosialkomiteen i innstillinga (Innst. O. nr. 91 (1998-99)) til Odelstinget at forslaget frå departementet til andre ledd som la avgjerdskompetansen til pasientens nærmaste pårørande, gir dei pårørande ei fullmakt og eit ansvar dei truleg ikkje burde hatt fullt ut. Det blei uttalt at det òg i desse tilfella er helsepersonellet som til sjuande og sist må vurdere om helsehjelpa er i pasientens interesse, og om pasienten ville gitt løyve til slik hjelp. Synspunkt frå pasientens nærmaste pårørande når det gjeld kva pasienten ville ha ønskt, bør innhentast og tilleggjast vekt i denne vurderinga. Dersom pårørande og helsepersonellet er ueinige, er det helsepersonellet som må treffe den endelege avgjerda.

Sosialkomiteen la vekt på vurderinga til helsepersonellet i desse tilfella og meinte at helsepersonellet har hjelpeplikt med mindre det er klart at pasienten har teke ei nøye gjennomtenkt avgjerd om det motsette, jf. § 4-9. For helsehjelp av inngripande karakter der pasienten ikkje sjølv kan gi samtykke, er det dermed helsepersonellet som må vurdere om helsehjelpa er i pasientens interesse, og om pasienten ville gitt løyve til slik hjelp. I praksis innebar det at Stortinget ikkje gjekk inn for ei ordning der hjelpeverja skulle avgjere eventuell usemje mellom nærmaste pårørande og helsepersonellet; i staden skulle helsepersonellet ha ansvar for å treffe den endelege avgjerda. Departementet har òg seinare tolka føresegna i tråd med dette. I praksis er det likevel reist tvil om kva situasjonar andre ledd gjeld for, sett i forhold til at første ledd gjeld helsehjelp som er av lite inngripande karakter.

3.3 Forslaget i høyringsnotatet

For at ordlyden i pasientrettslova § 4-6 andre ledd skulle vere i samsvar med forarbeida og den faktiske forståinga av føresegna, foreslo departementet føresegner om representativt samtykke til helsehjelp som er av meir inngripande karakter enn det som var omfatta av første ledd. På denne bakgrunn blei ordlyden «alvorlig inngrep» vald. Vidare foreslo departementet at det skulle innhentast informasjon frå pasientens nærmaste pårørande der det var praktisk mogleg, for å få opplysningar om kva pasienten ville ha ønskt.

For å sikre pasientens interesser foreslo departementet i tillegg at den som er ansvarleg for å ta avgjerd om helsehjelpa, måtte rådføre seg med anna kvalifisert helsepersonell før helsehjelp som inneber eit alvorleg inngrep, blei sett i verk.

3.4 Synspunkt frå høyringsinstansane

Med unntak av éin høyringsinstans får lovforslaget i all hovudsak støtte. Statens helsetilsyn uttaler at:

«presiseringen om at også avgjørelse om helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, skal tas av ansvarlig helsepersonell, og ikke fra pasientens nærmeste pårørende, anses som en nødvendig og viktig avklaring og er i samsvar med forarbeidene og den faktiske forståelsen av bestemmelsen».

Enkelte høyringsinstansar har likevel reist spørsmål om det er greitt at avgjerd om helsehjelp som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten, først skal kunne takast etter samråd med anna kvalifisert helsepersonell. Hovudinnvendinga er at det kan skape uklare ansvarsforhold og omstendelege prosedyrar.

Norsk psykiatrisk forening uttaler:

«Dette innebærer et nytt prinsipp i helselovgivningen som tilsynelatende kan virke betryggende, men kan fort bli en byråkratisering som bare medfører merarbeid, mulig ansvarsforskyvning og vil reise en rekke nye problem. Et krav om rådføring ved tvil om riktigheten av tiltaket vil kunne virke fornuftig, men ikke som et generelt krav ved ethvert vedtak. Om en ser helt bort fra at dette vil binde opp tid som kunne blitt brukt til klinisk fornuftig arbeid, må det avklares hva ansvar den andre (annet kvalifisert helsepersonell) som kvalifisert helsepersonell rådfører seg med har. (...) Om pasient, hjelpeverge/verge, pårørende eller pasientens representant er uenig i vedtaket, eller er i tvil om riktigheten av vedtaket, burde de kunne be om en fornyet vurdering («second opinion») før vedtaket gjennomføres, om ikke dette medfører fare for alvorlig fare for liv eller helse.»

Også Sosial- og helsedirektoratet er i tvil om det skal vere plikt å konsultere anna helsepersonell, og uttaler:

«Direktoratet stiller spørsmålstegn ved om det bør pålegges helsepersonell en absolutt plikt til å konsultere annet helsepersonell. (...) Krav om forsvarlighet står etter vår vurdering sentralt, og vi har vanskelig for å se at slike konsultasjoner per definisjon gjør avgjørelsen mer forsvarlig. Annet helsepersonell (med unntak av fastlegen) vil neppe kunne si noe om den aktuelle pasientens interesser, så det må være selve helsehjelpen det her siktes til. I en samhandlingssituasjon på et sykehus vil spørsmålet være en naturlig følge av arbeidets organisering. Virkningen av en slik konsultasjon vil imidlertid ikke få betydning for helsepersonellets eget ansvar eller arbeidsgivers ansvar, med mindre den som blir konsultert er overordnet den som gir helsehjelpen. For privatpraktiserende helsepersonell vil det i tillegg kunne være vanskelig å vite hvem man skal konsultere. Og videre er det grunn til å stille spørsmål ved hva en slik konsultasjon innebærer. Det individuelle ansvaret for det enkelte helsepersonell gjelder uansett. En konsultasjon berører ikke det. Og en uforsvarlig avgjørelse blir ikke mer forsvarlig etter å ha konsultert en kollega.»

Vidare stiller mellom anna Landsforbundet for Utviklingshemmede og Pårørende spørsmålet om det skal vere høve til å vedta helsehjelp utan at det er innhenta informasjon frå nærmaste pårørande. Forbundet uttaler:

«LUPE mener det er riktig å innføre betegnelsen ’alvorlig inngrep’ og at det skal innhentes informasjon fra nærmeste pårørende for å kartlegge hva pasienten ville ha ønsket. Ordene ’der dette er praktisk mulig’ tas ut. I forskriften bør det fremgå at hovedregelen er at informasjon fra pårørende skal innhentes, og kun i de tilfeller der pasienten ikke har pårørende kan innhenting utelates. Med slik endring støtter LUPE forslaget om endring av annet ledd.»

På den andre sida uttaler Medisinsk teknisk forskningssenter i Trondheim at:

«pasienter uten samtykkekompetanse og som ikke motsetter seg behandlingen er den desidert største av disse pasientgruppene. Dette er blant annet pasienter med nedsatt bevisstgrad, pasienter som holdes sederte eller pasienter med demens eller annen kognitiv svikt. (...) For inngrep av alvorlig karakter skal om praktisk mulig innhentes kunnskap om pasientens ønske fra pårørende. Dette stemmer helt med dagens praksis og formuleringen ’om praktisk mulig’ gjør at en kan iverksette tiltak ved øyeblikkelig hjelp-situasjoner selv om pårørende ikke er til stede».

Det har òg komme nokre innvendingar til departementets val av ordlyden «den som forordner helsehjelpen». Justisdepartementet uttaler til dette:

«Vi er innforstått med at uttrykket ’den som forordner helsehjelpen’ faglig sett er egnet til å skille mellom beslutningstaker og den som gjennomfører helsehjelpen, men vi vil anbefale at lovteksten på dette området benytter en formulering som er mer innarbeidet i alminnelig språkbruk.»

Sosial- og helsedirektoratet uttaler til dette:

«Det er direktoratets vurdering at det å lage saksbehandlingsregler som knyttes til overordnet- underordnet helsepersonell vil kunne være i strid med helsepersonellovens system med ansvar knyttet til det enkelte helsepersonell. Vi forstår det slik at det siktes til det individuelle ansvaret og at det er et eventuelt medhjelperansvar det snakkes om (den som forordner – den som utfører), jf. helsepersonelloven § 5. Det vil være det enkelte helsepersonell som er ansvarlig for handlingen/vedtaket uansett bruk av medhjelpere. Videre vil vi advare mot bruk av begrepet «forordner». Det bryter med helsepersonellovens system og de begrepene som loven opererer med.»

Norsk psykiatrisk forening foreslår at ein heller vel ordlyden «ansvar for at helsehjelpen blir gitt».

3.5 Departementets vurdering

Forslaget til pasientrettslova § 4-6 andre ledd heimlar helsehjelp som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten, og det er derfor avgjerande at avgjerda blir teken på rett grunnlag.

Departementet meiner, som sosialkomiteen, at pårørande bør sleppe å ta slike vanskelege avgjerder på vegner av sine nærmaste. Det blir derfor foreslått å endre ordlyden, slik at det kjem klart fram at det er helsepersonellet som til sjuande og sist må avgjere at helsehjelp skal bli gitt ved tvang, eller ikkje skal bli gitt.

Slik departementet vurderer det, sikrar kravet om at avgjerd om slik helsehjelp først skal kunne takast etter samråd med anna kvalifisert helsepersonell, at alle sider er granska og vurderte. Departementet har dessutan merkt seg at mange av høyringsinstansane uttaler at dette er gjeldande praksis allereie. Departementet kan derfor ikkje sjå at dette medfører for omstendelege prosedyrar. Det er heller ingen tvil om at ansvaret ligg hos det helsepersonellet som vedtek at helsehjelp skal bli gitt. På denne bakgrunn held departementet fast på forslaget om at ein skal konsultere anna kvalifisert helsepersonell før avgjerda blir teken.

I helsepersonellets vurdering er informasjon frå pasientens nærmaste pårørande sentral. Det er viktig med ein god dialog med nærmaste pårørande, både for at saka skal bli best mogleg opplyst, og for at nærmaste pårørande skal kunne forstå og akseptere avgjerda som blir teken. Det er altså brei semje blant høyringsinstansane om at det skal innhentast informasjon frå nærmaste pårørande før ein treffer avgjerd om helsehjelp, men at dei skal sleppe ansvaret eller byrda med å ta sjølve avgjerda. Dei aller fleste høyringsinstansane støttar òg forslaget frå departementet om at det i unntakstilfelle (dersom det ikkje er praktisk mogleg) må vere høve til å gjere vedtak om helsehjelp sjølv om nærmaste pårørande ikkje er gitt høve til å uttale seg.

Når det gjeld val av ordlyd, har enkelte nemnt at «praktisk» bør takast ut. Dels fordi det verkar overflødig, dels fordi det kan tenkjast at nærmaste pårørande nektar å gi opplysningar. På denne bakgrunn held departementet fast på forslaget som blei fremja i høyringsnotatet, men med den endringa at «praktisk» blir teke ut av føresegna. Vidare ser departementet at «den som forordner helsehjelpen» kan oppfattast som noko forelda språkleg sett. Uttrykket blei valt for å skilje mellom denne personen og den personen som utfører sjølve inngrepet. Sistnemnde kan vere ein annan enn den som treffer avgjerda. Norsk psykiatrisk forening har foreslått at ein heller knyter det opp til ansvarsomgrepet. Departementet er einig i at det er meir i tråd med dagens språkbruk, samtidig som det tek opp i seg dei omsyna som skal sikrast. Ordlyden blir derfor foreslått endra til «Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell», jf. lovforslaget § 4-6 andre ledd tredje setning.

For at overskrifta i § 4-6 etter dette skal vere i betre samsvar med det faktiske innhaldet i føresegna, blir ho endra til «Om myndige pasienter som ikke har samtykkekompetanse».