4 Helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelpa

4.1 Bakgrunn

4.1.1 Innleiing

Eit hovudformål ved lovforslaget er å sikre nødvendig helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse, og dermed hindre vesentleg helseskade. Formålet med lovforslaget er òg å førebyggje og avgrense bruk av tvang. Enkelte pasientar utan samtykkekompetanse nektar å ta imot helsehjelp utan å forstå rekkjevidda av det. Det kan føre til at det oppstår fare for liv eller alvorleg forverring av ein helsetilstand og til forhold som krenkjer menneskeverdet til pasienten.

Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens har kartlagt bruk av tvang og andre rettsavgrensingar i den kommunale tenesteytinga til personar med demens. I tillegg har tilsynsstyresmaktene gjennomført eit landsomfattande tilsyn med fellestemaet helsetenester til aldersdemente. Kartlegginga og tilsynet gir eit bilete av korleis kvardagen er for desse pasientane og for helsepersonellet som yter helsetenestene. Felles for undersøkingane er at helsepersonellet rapporterer at dei ofte er i tvil om vilkåra for å bruke tvang er oppfylte. Det er gjort nærmare greie for desse undersøkingane i kapittel 4.3.1.2 og 4.3.2.

Når det gjeld helsehjelp til andre grupper enn demente og i spesialisthelsetenesta, finst det mindre sikker kunnskap om omfanget av helsehjelp som pasienten motset seg. Tilbakemeldingar frå mellom anna helsepersonell og tilsynsstyresmaktene viser at problemstillinga er særleg relevant for psykisk utviklingshemma, pasientar med hjerneskade og ved somatisk helsehjelp til personar med psykiske lidingar. Helsehjelpa kan dreie seg om både pleie og omsorg og medisinsk behandling, medrekna tannbehandling.

Lovregulering er eitt av fleire verkemiddel for å sikre behova og rettsvernet til pasientane. Andre sentrale verkemiddel innanfor helsetenesteområdet er kompetanseoppbygging og høveleg organisering og bemanning. Departementet understrekar at føresegner som opnar for bruk av tvang, aldri må brukast for å løyse ressurs- og personellbehov i helsetenesta.

4.1.2 Tidlegare dokument, medrekna forholdet til høyringsnotat av 2002, og behovet for å samordne regelverk om bruk av tvang

Rettsvernet for demente har vore drøfta i fleire samanhengar dei siste åra. Sosialdepartementet sende i mai 2002 ut Høringsnotat lov om rettigheter for og begrensning og kontroll med bruk av tvang mv. overfor personer med demens. Høyringsnotatet inneheldt lovutkast om bruk av tvang og andre tiltak utan samtykke overfor personar med demens.

Reglane blei foreslått plasserte i ei eiga lov og omfatta pleie- og omsorgstenester etter kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova. Forslaget omfatta ikkje bruk av tvang for å gjennomføre medisinsk undersøking og behandling, medrekna tvangsmedisinering. Fråsegnene frå høyringsinstansane gjekk i ulike retningar. Blant dei mest skeptiske til lovforslaget var fagorganisasjonane. Alle høyringsinstansane var likevel einige om at det er behov for eit regelverk på dette området, og at det så snart som mogleg må utarbeidast reglar om bruk av tvang i medisinsk behandling og undersøking. Enkelte høyringsinstansar, mellom anna Statens helsetilsyn, uttalte at endeleg lovforslag om bruk av tvang overfor demente ikkje burde fremjast utan at reglar om tvungen medisinsk undersøking og behandling blei innarbeidde.

Helsedepartementet begynte etter dette arbeidet med utkast til regelverk om helsehjelp til pasientar utan samtykke. Det var særleg spørsmålet om lovregulering av helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse, og som motset seg helsehjelpa, som stod sentralt.

I lovproposisjonen til sosialtenestelova kapittel 4A, Ot.prp. nr. 55 (2002-2003), gjekk det fram at Sosialdepartementet og Helsedepartementet skulle samarbeide med sikte på samanheng i regelverk om bruk av tvang/behandling utan samtykke.

Fleirtalet i Stortingets sosialkomité uttalte i Innst. O. nr. 14 (2003-2004) at det var behov for ei betre harmonisering av den kommunale helse- og sosiallovgivinga, og at det burde vere eit langsiktig mål å komme fram til ei felles lov som regulerer bruken av tvang og makt overfor ulike grupper som av ulike grunnar ikkje kan gi samtykke. Det blei vist til at dette betre vil sikre rettsvernet til enkeltindividet, og at det forenklar både arbeidssituasjonen til dei tilsette og verksemda til tilsynsstyresmaktene.

I NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene – samordning og samhandling i kommunale sosial- og helsetjenester blei det foreslått ei felles lov for tenester som i dag er regulerte i kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova og forskrifter gitt med heimel i desse lovene. Utvalet uttalte at «utvalget vil også påpeke at det kan være spørsmål om ikke alle regler om bruk av tvang og makt i sosial- og helsetjenestene burde samles i en felles lov», men drøftar ikkje nærmare spørsmålet om ei felles lov for bruk av tvang. Den offentlege utgreiinga er no til vurdering i departementet, og det er for tidleg å fastslå sikkert korleis forslaget frå utvalet blir følgt opp.

Det er òg Helse- og omsorgsdepartementets oppfatning at omsynet til pasientane/brukarane og pårørande tilseier at framtidige reglar om å gi pleie, omsorg og anna helsehjelp til personar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelpa, er mest mogleg samordna. Dei pasientane reglane skal gjelde for, til dømes personar med demens, har ofte behov for både pleie og omsorg og anna helsehjelp, men motset seg hjelpa uavhengig av kva type hjelp/tenester det er snakk om. Behovet og motstanden deira gjeld òg ofte på same stad (arena). Ved opphald på sjukeheim har dei til dømes behov for pleie og omsorg i tillegg til medisinar, og i samband med medisinsk undersøking og behandling på sjukehus har dei samtidig behov for pleie og omsorg. Jo meir ulik regulering som finst av dei enkelte situasjonane der pasienten motset seg helsehjelp og eventuell bruk av tvang, desto vanskelegare blir det for pasientane og dei pårørande å få oversikt over reglane og forstå dei.

På denne bakgrunn legg departementet no fram eit lovforslag som omfattar både pleie og omsorg og anna helsehjelp overfor personar utan samtykkekompetanse og som motset seg det. Lovforslaget byggjer på høyringsnotat om endringar i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter – helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse, som blei sendt på høyring 11. mars 2005 med høyringsfrist 14. juni 2005. Dersom evalueringa av reglane i lovforslaget, jf. kapittel 4.8, synleggjer at det er område der det er behov for ytterlegare regulering, kjem det til å bli vurdert. Sjå også kapittel 4.6.1.

Når departementet no foreslår eit samla lovutkast som i hovudsak baserer seg på helselovgivingssystemet, inneber det at lovforslaget både i systematikk, innhald og verkeområde skil seg ut frå det forslaget som blei sendt på høyring i 2002. Det at forslaget no dreier seg om å sikre nødvendig helsehjelp, fører til at enkelte av forslaga i høyringsnotatet om demente av 2002 ikkje blir omfatta. Det gjeld i hovudsak:

• Det er ikkje foreslått at reglane skal gjelde tilsvarande for tenester etter sosialtenestelova. Det er grunngitt med at regelforslaget byggjer på samtykkereglane i pasientrettslova. Tilsvarande lovreglar er ikkje gitt for sosiale tenester. I utgreiinga til Bernt-utvalet (NOU 2004:18) er det foreslått nye felles reglar om samtykke, medverknad, samtykkekompetanse og representasjon i sosial- og helsetenester i kommunane. Departementet må i oppfølginga av denne utgreiinga ta stilling til forslaget om nye felles reglar om samtykke. Det er nødvendig før ein eventuelt kan gjennomføre ei harmonisering mellom sosialtenestelova og helselovgivinga på dette området.

• Regelforslaget gjeld helsetenester. Reglane om helsehjelp som inneber innlegging og tilbakehalding, er derfor foreslått avgrensa til å gjelde i helseinstitusjon. Det inneber at forslaget om innlegging og tilbakehalding gjeld spesialiserte helseinstitusjonar (medrekna sjukehus) og sjukeheimar, men ikkje flytting til omsorgsbustad, aldersheim eller liknande, jf. kapittel 4.6.5.3.

• Bruk av varslings- og peilesystem for å hindre vesentleg personskade blei foreslått regulert særskilt i høyringsnotatet om demente av 2002. I det lovforslaget som departementet no legg fram, er det ikkje gitt uttømmande opplysningar om kva tiltak det er høve til å bruke. Bruk av ulike tekniske innretningar kan i visse situasjonar vere det minst inngripande tiltaket for å gjennomføre avgjerd om helsehjelp som pasienten motset seg. Når det gjeld tilbakehalding, er eit sentralt spørsmål kva ein heimel til tilbakehalding i helseinstitusjon skal gi rett til. Det er presisert i forslaget til § 4 A-4 tredje ledd at varslingssystem kan nyttast dersom vilkåra og dei særlege saksbehandlingsreglane i lovforslaget er oppfylte, jf. 4.6.5.5. Det er òg høve til å bruke varslingssystem som er knytte til utgangsdør, overfor enkeltpasientar som ledd i gjennomføringa av helsehjelpa/tilbakehaldinga, jf. 4.6.5.3.

• Forslaget inneheld elles vesentleg enklare saksbehandlingsreglar enn det som blei foreslått i høyringsnotatet om demente av 2002. Avgjerande for korleis føresegnene er blitt utforma, har vore avveginga av kva som gir ein rettsvernmessig gevinst for dei det gjeld, og kva som er upraktiske rutinar som i uønskt grad vrir ressursane over frå medisinsk behandling og omsorg til saksbehandling.

4.1.3 Hovudprinsipp som er lagde til grunn i lovforslaget

Å yte helsehjelp til ein person som motset seg det, kjem for mange i konflikt med etiske grunnverdiar og respekten for integriteten og verdigheita til pasienten. Men dilemmaet er ofte at pasienten ikkje forstår konsekvensane av å motsetje seg helsehjelp, og helsetenesta kan oppleve å stå overfor valet mellom omsorgssvikt eller ulovleg bruk av tvang. Problemstillinga er knytt til all form for helsehjelp, også tannhelseteneste.

Retten pasienten har til å motsetje seg helsehjelp, er eit uttrykk for respekten for den grunnleggjande autonomien og sjølvråderetten til pasienten. Viktige rettsvernomsyn skal i tillegg sikre behovet enkeltindividet har for vern mot inngrep frå offentlege styresmakter eller andre rettssubjekt. Eit anna viktig rettsperspektiv er retten individet har til forsvarleg og nødvendig helsehjelp i situasjonar der vedkommande sjølv ikkje er i stand til å vurdere om han/ho ønskjer å ta imot helsehjelpa.

Spørsmålet i denne samanhengen blir kor langt samfunnet ved rettsleg regulering skal ha høve til å setje i verk helsehjelp utan samtykke frå pasientar som manglar samtykkekompetanse, når det etter ei fagleg vurdering er eit stort behov for helsehjelp.

Å gi helsehjelp som pasienten motset seg, krev heimel i lov. Dagens rettstilstand er mangelfull og uklar. Departementet legg fram forslag til lovregulering av omsyn til både pasientar og pårørande og helsepersonellet som dagleg står overfor vanskelege dilemma.

Behovet for lovregulering blei òg omtalt i Ot.prp. nr. 55 (2002-2003) Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning. Her er det mellom anna uttalt:

«Problemstillingene oppstår ikke bare i forhold til personer med psykisk utviklingshemning, men generelt i forhold til pasienter som motsetter seg helsehjelp og ikke forstår konsekvensene av dette, herunder personer med demens.»

Det er svært inngripande i autonomien til ein pasient å gi behandling og anna helsehjelp som pasienten ikkje vil ha. Derfor må rettsvernmessige omsyn tilleggjast stor vekt i utforminga av regelverk om dette. Eit minimum er at det må gå tydeleg fram at ein som hovudregel skal prøve å oppnå samtykke gjennom tillitsskapande tiltak før helsetenesta vurderer å bruke tvang. Føresegnene må vidare sikre at omsynet til pasientens rett til og behov for helsehjelp blir vurdert opp mot omsynet til respekten for sjølvråderetten til pasienten. I denne samanhengen minner departementet om at føresegner om tvang ikkje er meinte å skulle løyse ressurs- og bemanningsbehov i helsetenesta.

Lovforslaget er diagnoseuavhengig og gjeld i utgangspunktet helsehjelp til alle typar formål, også pleie og omsorg. Forslaget omfattar òg demente pasientar som manglar samtykkekompetanse. Vidare vil lovforslaget som hovudregel gjelde i og utanfor institusjon både i spesialisthelsetenesta, tannhelsetenesta og primærhelsetenesta. Reglane om innlegging og tilbakehalding er likevel foreslått avgrensa til å gjelde i helseinstitusjon, jf. kapittel 4.6.5.

Med utgangspunkt i kartlegginga Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens har gjennomført, jf. kapittel 4.3.1.2, legg departementet til grunn at lovforslaget vil bøte på hovudmanglane i lovgivinga som gjeld i dag.

4.2 Gjeldande rett

For å kunne samtykkje til helsehjelp må pasienten ha evne til å forstå kva samtykket inneber (ha samtykkekompetanse). Det er gitt føresegner om kven som har samtykkekompetanse, bortfall av samtykkekompetanse og representasjon i pasientrettslova kapittel 4.

Kven som har samtykkekompetanse, går fram av § 4-3. Hovudregelen går fram av første ledd, som slår fast at myndige personar har kompetanse til å treffe avgjerd i helsespørsmål. Vidare kan mindreårige etter fylte 16 år samtykkje til helsehjelp, med mindre anna følgjer av særlege lovføresegner eller av tiltakets art. Evna ein person har til å treffe avgjerd i spørsmål som gjeld hans eller hennar helse, kan med andre ord variere etter kva tiltak det er snakk om. I andre ledd er det derfor lagt til grunn at samtykkekompetanse kan falle bort for enkelte felt, men ikkje automatisk for alle område. Det må vurderast på kva område det er utilrådeleg at pasienten har slik kompetanse. For at pasienten skal bli fråteken kompetanse, er det krav om at vedkommande openbert ikkje er i stand til å forstå grunngivinga for at helsehjelpa blir gitt, og kva samtykket omfattar, det vil seie tiltakets art og nærmare implikasjonar av helsehjelpa. Det skal med andre ord ein del til – derfor ordet «åpenbart». Er helsepersonellet i tvil, skal hovudregelen om at pasienten har rett til å samtykkje til behandlinga, eventuelt til å nekte å ta imot behandling, gjelde.

Vidare blir det stilt krav om bortfall av samtykkekompetansen. Samtykkekompetansen fell bort berre dersom pasienten på grunn av sinnsliding, fysiske eller psykiske forstyrringar, senil demens eller psykisk utviklingshemming ikkje er i stand til å forstå kva samtykket inneber. Ein mindre psykisk reduksjon i forstandsevna, medrekna lettare alderdomssvekking, er ikkje nok. I tredje ledd kjem det fram at det er helsepersonellet som set i verk helsehjelp, som skal avgjere om det ligg føre nødvendig samtykke, jf. «den som yter helsehjelp». Med utgangspunkt i kor gammal, moden osv. pasienten er, skal helsepersonellet leggje forholda best mogleg til rette for at pasienten sjølv kan treffe avgjerd om helsehjelp. Vedtak om manglande samtykkekompetanse skal vere grunngitt og skriftlege. I grunngivinga skal det for det første gå fram kva faktiske forhold vedtaket byggjer på. For det andre skal føresegna sikre informasjon til dei som kan samtykkje på vegner av pasienten.

Pasientrettslova § 4-6 regulerer kven som skal treffe avgjerd om helsehjelp på vegner av myndige pasientar som ikkje har samtykkekompetanse. Føresegna opnar for å gi helsehjelp også til pasientar som ikkje har høve til å gi eit informert samtykke. Dersom pasienten motset seg helsehjelpa, gjeld representasjonsreglane i § 4-6 likevel ikkje, jf, § 4-6 tredje ledd. Føresegnene i pasientrettslova gir såleis heimel for å yte helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som ikkje motset seg at helsehjelp blir gitt.

Helsehjelp som pasienten motset seg, krev heimel i lov. Det er eit hovudprinsipp i norsk helserett at autonomien til pasienten skal respekterast. Dette er nedfelt i reglane i pasientrettslova om samtykke til helsehjelp og rett til medverknad i behandlinga. Autonomiperspektivet står òg sterkt innanfor menneskerettane. Det følgjer av menneskerettslova 21. mai 1999 nr. 30 at norske styresmakter er pålagde å respektere og sikre menneskerettane. Forholdet til menneskerettane blir drøfta nærmare i kapittel 4.7.

Dersom pasientar motset seg helsehjelp, er det i dag heimel for å gi helsehjelp når det er maktpåliggjande i akutthjelptilfelle. Det gjeld både pasientar som har og pasientar som ikkje har samtykkekompetanse. I desse situasjonane har helsepersonell plikt til å yte helsehjelp, jf. helsepersonellova § 7, der det heiter at:

«helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasientrettighetsloven § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen».

Etter § 4-9 er det berre der pasienten på grunn av alvorleg overtyding anten nektar å ta imot blod eller blodprodukt eller nektar å avbryte ein pågåande sveltestreik eller er døyande og motset seg livsforlengjande behandling, at sjølvråderetten skal respekterast. Det gjeld sjølv om pasienten risikerer å døy eller få livstruande skadar.

Felles for dei alminnelege reglane i helsepersonellova § 7 og straffelova §§ 47 og 48 om handlingar i nødssituasjonar er at føresegnene tek utgangspunkt i behovet for å handtere akutte og enkeltståande hendingar.

Undersøking og behandling av psykisk liding utan eige samtykke skjer med heimel i psykisk helsevernlova. Reglar om inntak og tilbakehalding av rusmiddelmisbrukarar i helseinstitusjon er gitt i sosialtenestelova kapittel 6. Vidare er bruk av tvang som ledd i helsetenester til pleie- og omsorgsformål til utviklingshemma regulert i kommunehelsetenestelova § 6-10. Føresegna gir sosialtenestelova kapittel 4A om rettsvern ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming tilsvarande bruksområde. Det kan dessutan nemnast at sjukeheimsforskrifta, gitt med heimel i kommunehelsetenestelova, gir rett til å nytte tiltak for å beskytte bebuarane mot å skade seg sjølve eller andre bebuarar. Ifølgje forskrifta er det likevel ikkje heimel for å bruke tvangstiltak i buforma. Endeleg kan det nemnast at smittevernlova gir helsepersonell heimel til på særskilde vilkår å tvangsbehandle pasientar som er smitta med ein allmennfarleg smittsam sjukdom.

4.3 Tiltak utan samtykke og faktisk bruk av tvang i helsetenesta

4.3.1 Kartlegging av bruk av tvang

4.3.1.1 Innleiing

Med unntak av undersøkingar av demente 1 , jf. kapittel 4.3.1.2, finst det lite empiriske data og undersøkingar om tiltak utan samtykke og bruk av tvang i helsetenesta. Helsetilsynet gjennomførte i 2001 eit landsomfattande tilsyn med helsetenester til aldersdemente der det mellom anna blei fokusert på bruk av tvang, jf. kapittel 4.3.2. I tillegg finst det nokre publikasjonar som handlar om psykisk utviklingshemma og tannhelseproblematikk, og demente og medisinering i mat eller drikke. For å få kasta lys over faktiske situasjonar i den kliniske kvardagen og dilemma helsepersonell møter, er det innhenta døme frå fagfolk innanfor kommune- og spesialisthelsetenesta og den fylkeskommunale tannhelsetenesta. Desse døma er oppsummerte i kapittel 4.3.1.3. Til saman dannar dette eit bakteppe for departementets lovforslag.

Pasientar kan mangle samtykkekompetanse av ulike årsaker. Problemstillinga kan til dømes gjelde eldre pasientar med redusert mental kapasitet, demente pasientar, psykisk utviklingshemma, psykisk sjuke pasientar og pasientar med redusert mental kapasitet/reduserte kognitive evner som skriv seg frå annan sjukdom eller skadar. Problemstillinga er knytt til all form for helsehjelp, også tannhelseteneste.

4.3.1.2 Kartlegging av faktisk bruk av tvang og andre rettsavgrensande tiltak i tenesteytinga til personar med demens

Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens (heretter kalla Kompetansesenteret) fekk i 1999 i oppdrag å kartleggje faktisk bruk av tvang og andre rettsavgrensande tiltak i tenesteytinga til personar med demens. Den endelege rapporten blei lagd fram i 2002.

Kartlegginga viser at både institusjonane og heimetenesta i relativt stor grad nyttar tiltak som krev rettsleg grunnlag. Med unntak av bruk av sengehest er tilsetjing av medisinar i mat eller drikke, halding av hender, føter eller hovud under stell og tvangsdusjing eller –bading dei tiltaka som blir oftast brukte. Det er påvist ein klar samanheng mellom iverksetjing av tiltak og funksjonsevnene til tenestemottakarane. Tiltaka blei brukte hyppigast overfor personar med alvorleg grad av demens, med avvikande åtferd og funksjonssvikt i forhold til daglege aktivitetar. Jo meir dement og hjelpelaus personen er i det daglege, og jo meir avvikande åtferd han eller ho har, desto større er sjansen for at det blir sett i verk slike tiltak.

Tiltaka blir gjennomførte hyppigare i bukollektiv og skjerma einingar i sjukeheimar enn i aldersheimsavdelingar og omsorgsbustader. Det har samanheng med forskjellar i funksjonsevnene til bebuarane i dei ulike buformene. I bukollektiv og sjukeheimar er det fleire tenestemottakarar med alvorleg grad av demens.

Ein fjerdedel av avgjerdene om bruk av tiltak blei gjorde skriftleg. Eitt av tre tiltak overfor enkeltpersonar blei dokumentert i etterkant. Dei fleste tiltaka blei gjennomførte rutinemessig, det vil seie frå éin gong i veka til tre gonger per dag, utan at ny avgjerd blei treft. Dei vanlegaste oppgitte grunnane for at tiltaka blei utførte, var å få til eit minimum av stell, hindre tenestemottakaren i å falle ut av seng eller stol og gjennomføre nødvendig medisinsk behandling, inkludert medisinering.

Resultata frå den delen av undersøkinga som var retta mot heimetenester, viste at 44 % av tenesteytarane oppgav å ha nytta tvangstiltak overfor heimebuande personar med demens. Det vanlegaste tvangstiltaket var bruk av sengehest og bading/dusjing mot tenestemottakarens/pasientens vilje.

Vidare viste kartlegginga at generelle tiltak i form av å låse dører og bruke elektronisk varsling på dører var i bruk dagleg eller av og til ved nesten halvparten av avdelingane. Dette er tiltak som vedkjem alle bebuarane på avdelingane. Kartlegginga seier ikkje noko om i kor stor grad tiltaka fekk følgjer for enkeltbebuarar ved at dei blei haldne tilbake i institusjonen/bustaden, men det er grunn til å tru at fleire av desse dørene var låste på ein slik måte at det i prinsippet var umogleg for mange av personane å komme seg ut.

Når det gjeld forhold ved kvaliteten i tenestetilbodet i institusjon, har om lag 2/3 av tenestemottakarane i registreringsperioden vore utsette for forhold som indikerer at kvaliteten på pleia og omsorga som er gitt, ikkje er i samsvar med dei krava som følgjer av regelverket. Sviktande kvalitet er registrert hyppigast i tenesteytinga til personar med alvorleg grad av demens, avvikande åtferd og svikt i evna til å klare daglege aktivitetar. Ifølgje rapporten kan det forklarast med at jo dårlegare ein tenestemottakar fungerer, desto vanskelegare er det å gi vedkommande privatliv og høve til medbestemming.

Rapporten konkluderer med at tap av kognitive evner, evner til å klare daglege gjeremål og endra åtferd er dei faktorane som har mest å seie for om dei typane tiltak som denne kartlegginga har registrert, blir sette i verk. Det gjeld uavhengig av om tenestemottakaren bur heime eller på institusjon. Andre studiar viser at også andre faktorar ser ut til å verke inn på bruk av tvang, til dømes bruk av antipsykotiske lækjemiddel, tendens til å falle, geografisk desorientering og somatisk helse.

Rapporten viser at mange inngripande tiltak blir sette i verk for å yte nødvendig pleie og medisinsk behandling og for å beskytte mot fall og skade. Det stemmer overeins med dei tilbakemeldingane departementet har fått frå helsetilsynet i fylka. Ifølgje desse tilbakemeldingane er mangel på tilstrekkeleg og kvalifisert personell og kultur/haldningar andre faktorar som kan vere avgjerande for om tenesteytarane tyr til tvang og andre inngripande tiltak i tenesteytinga overfor demente.

4.3.1.3 Faglege innspel

Primærhelsetenesta (utanfor institusjon)

Departementet har i samband med lovarbeidet fått ei rekkje innspel frå fagfolk innanfor kommune- og spesialisthelsetenesta og den fylkeskommunale tannhelsetenesta som viser nokre dilemma helsepersonellet står overfor. Det blir oppgitt å særleg gjelde eldre pasientar med antatt psykisk liding (ikkje nødvendigvis diagnostisert), vrangførestellingar, åtferdsavvik og der pårørande/heimeteneste alarmerer fastlegen om urovekkjande utvikling i forhold til somatisk helse, men der pasienten sjølv motset seg hjelp. Ein del tilfelle blir rapportert handterte ved overtaling/press, mens andre tilfelle blir «løyste» ved etablering av tvunge psykisk helsevern med påfølgjande direkte overføring til somatisk avdeling, der nødvendig somatisk behandling blir gitt. Vidare blir det opplyst at nokre saker blir løyste med aktiv handling frå legens/hjelpeapparatets side ved iverksetjing av tiltak trass motstand frå pasienten.

Primærhelsetenesta (i institusjon)

Dette er det området som er best dokumentert, i form av undersøkingar og pågåande forsking. Størst fokus har det som tidlegare nemnt vore på eldre, aldersdemente pasientar i sjukeheim. Dei vanlegaste tiltaka er å tilsetje medisin i mat og drikke og redusere høvet til å ferdast fritt. Dei fleste tiltaka er rutinemessige og skriftleg fastsette, men berre i liten grad dokumenterte. Kartlegginga til kompetansesenteret viste at medisin tilsett i mat eller drikke var det nest mest brukte tiltaket (etter bruk av sengehest).

Spesialisthelsetenesta

Tilbakemeldingane frå spesialisthelsetenesta er at dei sjeldan opplever pasientar som yter motsand til helsehjelpa. Grunnen til det kan til ein viss grad vere at ei sjukehusinnlegging i seg sjølv, organiseringa av avdelinga og systemet i eit sjukehus passiviserer ein eventuell motstand og gjer pasientane samarbeidsvillige. Ettersom det som regel dreier seg om kortare opphald og hyppigare tilfelle av akutthjelp, er det likevel ikkje så overraskande. Trass i at problemstillinga blir rekna som mindre aktuell i omfang, er det behov for avklaringar også innanfor denne delen av helse­tenesta.

Tannhelsetenesta

Innanfor tannhelsetenesta er tilbakemeldingane at helsepersonell ofte står overfor vanskelege situasjonar der pasienten nektar å ta imot hjelp som personellet meiner er nødvendig. Det gjeld særleg overfor pasientar med psykisk utviklingshemming, jf. tannhelsetenestelova § 1-3 bokstav b. Dei fleste problemstillingane oppstår i forhold til behovet for førebygging: Pasienten vil ikkje pusse tenner eller regulere sukkerinnhaldet i kosten. I visse tilfelle blir det vurdert å bruke narkose for å få gjennomført undersøkinga eller behandlinga. Sjølv om det er sjeldan at manglande tannbehandling fører til direkte livstruande tilstandar, kan det bli eit alvorleg helseproblem og etter kvart òg føre til vesentleg helseskade.

4.3.1.4 Oppsummering

Kartlegginga og innspela frå fagmiljøet viser at departementet har betre dokumentasjon over bruk av tvang i kommune- og tannhelsetenesta enn i spesialisthelsetenesta, og såleis har best grunnlag for å foreslå reglar i primærhelsetenesta.

Felles for tilbakemeldingane frå tenestene er vidare at særleg aktuelle pasientgrupper som kan omfattast av regelforslaget, er psykisk utviklingshemma, pasientar som er under psykisk helsevern, og demente. Gjennomføringa av daglege rutinar, til dømes i tenestetilbodet for psykisk utviklingshemma og demente, kan gi grunnlag for konfliktar og behov for milde tvangstiltak. Helsepersonell i tannhelsetenesta har beskrive dette slik:

«Gjennomføringen av smertelindrende, smerteforebyggende og sykdomsbegrensende tannbehandling krever ofte tvangstiltak.»

Situasjonsbeskrivingane avdekkjer òg eit behov for å trekkje tydelegare grenser for kva den enkelte pasient, med eller utan samtykkekompetanse, sjølv må kunne avgjere, og kva som skal kunne gjennomførast av tiltak trass i at pasienten yter motstand. Dette kjem klart til uttrykk i tannhelsetenesta, der dilemmaet mellom omsorgssvikt og ulovleg tvangsbruk blir hyppig framheva.

Slik departementet vurderer det, kjem det føreliggjande lovforslaget til å sikre at pasientar som manglar samtykkekompetanse, får nødvendig helsehjelp, slik at vesentleg helseskade kan hindrast. Vidare skal det motverke at tvang blir brukt i større utstrekning enn det som er nødvendig og forsvarleg, ved å setje opp klare kriterium for bruk av tvang i tillegg til saksbehandlingsreglar og regler om overprøving og kontroll.

4.3.2 Tilsynserfaringar

Helsetilsynet gjennomførte i 2001 eit landsomfattande tilsyn med helsetenester til aldersdemente der det mellom anna blei fokusert på bruk av tvang, jf. oppsummeringsrapporten frå mars 2002.

4.3.2.1 Hovudfunna til tilsynsstyresmaktene

Av oppsummeringsrapporten går det fram at mange kommunar har lita oversikt over bruk av rettsinnskrenkingar/tvang og dermed manglar styring med i kor stor grad dei klarer å sikre grunnleggjande rettsvernverdiar for aldersdemente brukarar.

Dessutan mangla mange kommunar ansvarsavklaringar og gode nok rutinar for dokumentasjon av og oversikt over bruk av tvang i verksemda. Dette er forhold som kommunane etter Helsetilsynets vurdering skulle hatt styring over, trass i manglane i regelverket.

Vidare går dette fram av rapporten:

«En avgjørende forutsetning for å kunne yte riktige og forsvarlige tjenester til aldersdemente er at det er foretatt forsvarlig medisinsk utredning, blant annet for å utelukke at brukeren lider av annen somatisk eller psykisk sykdom. 5 av 61 kommuner sikrer ikke at hjemmeboende brukere av hjemmetjenesten blir fanget opp og henvist til lege ved tegn på mental svikt.

I sykehjemmene gikk tilsynet nærmere inn på kvaliteten i de medisinske utredningene, med særlig fokus på beboere i skjermet enhet. Hele 22 av 61 kommuner sikrer ikke at beboerne blir forsvarlig medisinsk utredet ved mistanke om mental svikt. Dette er etter Helsetilsynets vurdering svært bekymringsfullt.

I mange kommuner er det manglende fagkompetanse hos pleiepersonalet for å observere tegn på mental svikt, og manglende strukturert samarbeid mellom de hjemmebaserte tjenestene og primærlegene. Derimot ser kommunene ut til å ha etablert tilfredsstillende ordninger for å sikre råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten, men underlagsmaterialet indikerer at kapasiteten i enkelte deler av spesialisthelsetjenesten er for lav.»

Mange kommunar praktiserer heimebesøk og kontakt med pårørande som ein del av saksbehandlinga, men 16 av 61 kommunar har ikkje fullgode ordningar for å sikre brukarmedverknad ved utforming av tenestetilbodet.

I rapporten er det elles peikt på følgjande:

«Tvangsbruk mot aldersdemente er et område der faren for ukultur og overgrep er stor, samtidig som området er utilstrekkelig lovregulert. I påvente av et nytt regelverk må kommunene likevel forholde seg på en forsvarlig måte til de etiske og faglige dilemmaene de står overfor. Tilsynet forsøkte å kartlegge om kommunene ivaretok brukernes medbestemmelse og arbeidet med individuell tilrettelegging av tjenestene slik at bruk av tvang kunne unngås. Det ble påvist avvik i henholdsvis 8 og 6 kommuner under disse temaene. Underlagsmaterialet tyder på relativt høy bevissthet rundt viktigheten av å forebygge tvangsbruk gjennom brukermedvirkning og individuell tilrettelegging, men reiser spørsmål om kommunene er systematiske nok på dette området.

Tilsynet forsøkte også å avklare kommunenes kontroll med bruk av forskjellig former for rettighetsbegrensninger og tvangstiltak. Her ble det påvist avvik i 19 av 56 kommuner. Avvikene dreide seg dels om manglende avklaring av hvem som hadde ansvaret for å ta bestemmelser om tvangstiltak, manglende dokumentasjon av disse og manglende oversikt over tvangstiltakene. I 20 kommuner ble det gitt merknader om behov for forbedring uten at det ble påvist lovstridige forhold.

Områdene for dette tilsynet ble valgt fordi de er kritiske for å sikre at tjenestene til aldersdemente i sin helhet er forsvarlige. Samlet sett gir ikke funnene i de utførte tilsyn grunnlag for en ensidig elendighetsbeskrivelse av helsetjenestene til aldersdemente. Mange kommuner har framvist omfattende tiltak for å sikre tjenester av god kvalitet. Omfanget av avvik som tilsynet avdekket, må likevel vurderes som alvorlig.»

4.3.2.2 Meir om funn knytte til rettsavgrensingar og bruk av tvang

Helsetilsynet skriv vidare i rapporten:

«Ytelse av pleie- og omsorgstjenester er som hovedregel basert på frivillighet. Det følger av forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3, jf. pasientrettighetsloven kapittel 3 og 4, at kommunen skal sikre den enkelte bruker medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av tjenestene, ev. ved bistand fra pårørende. Nettopp overfor brukere som har redusert evne til å ivareta sine egne interesser er det nødvendig å arbeide systematisk med å tilrettelegge for brukermedvirkning. Man står i motsatt fall i fare for å viske ut skillet mellom tjenester basert på frivillighet og tjenester utøvet ved tvang.

Det er påvist avvik i 8 av 60 kommuner, 10 kommuner har fått merknader.

Det har vært metodisk vanskelig gjennom tilsyn å klarlegge om kommunenes arbeid på dette området er tilstrekkelig. Fylkeslegene rapporterer at brukermedvirkning er et tema som det er god oppmerksomhet omkring og at det diskuteres i virksomhetene hvordan dette skal gjøres. Om dette gir tilstrekkelige resultater er det vanskelig å si noe sikkert om. Det må sees i sammenheng med om tjenesteyterne har et bevisst forhold til skillet mellom frivillighet og tvang, og om kommunene har tilstrekkelig oversikt over bruk av tvang i den daglige tjenesteutøvelsen som en indikator på hvor langt virksomheten når ved frivillig medvirkning. (...)

Hovedprinsippet for all ytelse av pleie- og omsorgstjenester er at de skal være tilpasset den enkeltes individuelle behov, sml. kvalitetsforskriften § 3. Lovhjemlene for bruk av tvang (...) aktualiserer dette kravet på en annen måte. Bruk av tvang i nødssituasjoner forutsetter at virksomheten arbeider for å sikre at slike situasjoner så langt som mulig ikke oppstår. Erfaringsmessig gir systematisk arbeid med individuell tilrettelegging betydelig reduksjon i antall situasjoner der behovet for tvang blir aktualisert. Dette bedrer muligheten til å håndtere situasjonene uten bruk av tvang hvis de oppstår.

Det er påvist avvik på dette området i 6 av 60 kommuner, 3 kommuner har fått merknad.

(...) vanskelig å si med sikkerhet om det arbeidet kommunene utfører på dette området er tilstrekkelig. Svært mange sykehjem praktiserer innkomstsamtaler med pasienten og pårørende i forbindelse med innflytting i sykehjem og har ordninger med primærkontakter e.l. der formålet blant annet er å legge til rette for individuelt tilpassede tjenester. (...)

Tilsynet tok ikke sikte på å avdekke ulovlig bruk av tvang i tjenestene, men om kommunene hadde tilstrekkelig styring og oversikt over dette området. Det har vært reist spørsmål om det å gjennomføre tilsyn med bruk av tvang innebærer en legitimering av ulovlig bruk av tvang.

Utgangspunktet for tilsynets tilnærming til dette vanskelige feltet har vært å ettergå forhold som vil være avgjørende i kommunens arbeid med å sikre at ulovlig bruk av tvang så langt som mulig unngås.

(...) Tilsynet har fokusert på om grensen mellom frivillighet og tvang er klar for tjenesteyterne og om ansvaret for å vurdere bruk av tvang er lagt til faglig kompetente personer, slik at det kan foretas en vurdering av nødvendigheten av tiltaket og muligheten for andre forebyggende tiltak. Videre har tilsynet undersøkt om bruk av tvang blir dokumentert, slik at virksomheten har oversikt over bruk av tvang.

Her har 19 av 56 kommuner fått avvik, mens 20 kommuner har fått merknader.

Som det framgår mangler mange kommuner ansvarsavklaringer og tilstrekkelige rutiner for dokumentasjon og oversikt over bruk av tvang i virksomheten. Dette er forhold som kommunene etter Helsetilsynets vurdering skulle hatt styring over til tross for manglene i regelverket. Mange kommuner hevder at tvang er lite brukt i deres virksomhet. Det er grunn til å stille spørsmål ved troverdigheten av slike utsagn i de kommuner som ikke har tydelige ansvarsavklaringer og gode rutiner og kultur for dokumentasjon og rapportering når det gjelder tvangsbruk.»

4.3.2.3 Tilsynsstyresmaktene si oppsummering

Dette tilsynet har, slik Helsetilsynet vurderer det, ytterlegare understreka behovet for at arbeidet med betre rettsleg regulering av rettsvernet til aldersdemente blir prioritert. Gjennomgangen av tilsynet viser òg at ein må sjå spørsmål om heimel for bruk av tvang i samanheng med krav til kvalitet og styring i tenesta.

4.4 Forholdet til anna lovgiving om bruk av tvang

4.4.1 Sosialtenestelova kapitla 4A og 6

Psykisk utviklingshemma

I sosialtenestelova kapittel 4A er det gitt reglar om rettsvern ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming. Reglane gjeld tilsvarande når kommunen yter pleie og omsorg til denne gruppa i heimesjukepleie eller under opphald i sjukeheim eller buform for heildøgns omsorg og pleie, jf. kommunehelsetenestelova § 6-10.

Det lovforslaget som no blir fremja, kan òg nyttast overfor psykisk utviklingshemma som manglar samtykkekompetanse. Dersom vilkåra i forslaget er oppfylte, kan reglane til dømes gjelde for psykisk utviklingshemma som motset seg tannbehandling eller anna medisinsk behandling. Kapittel 4A i sosialtenestelova kjem likevel på sitt område (pleie og omsorg til personar med psykisk utviklingshemming) til å gå føre lovforslaget her.

Reglane i sosialtenestelova kapittel 4A (tidlegare 6A) har ei lang forhistorie. I samband med ansvarsreforma for personar med psykisk utviklingshemming fekk rettsvern for gruppa stor merksemd. Fleire saker viste at det skjedde overgrep mot enkeltpersonar, òg som ein del av «behandlingsopplegg». Det er gjort nærmare greie for bakgrunnen og prosessen med å få på plass nye lovreglar på dette området i Ot.prp. nr. 55 (2002-2003). Forhistoria har ført til at reglane i sosialtenestelova kapittel 4A har fått eit svært detaljert innhald. Reglane er forskjellige både i innhald og systematikk frå dei reglane som departementet no foreslår. At lovforslaget her omfattar generell helsehjelp til pasientar, uavhengig av diagnose, gjer et ein unngår det detaljerte diagnosebaserte systemet sosialtenestelova kapittel 4A byggjer på. Forenkla kan ein seie at ein har fjerna seg meir frå den forvaltingsmessige tradisjonen til sosialretten, og ved å velje helselovgivinga har ein òg inkludert helserettssystemet med tilhøyrande forsvarlegheitsstandard, plikter for helsepersonell, pasientrettar og eigne tilsynsreglar.

Rusmiddelmisbrukarar

Lovforslaget kan òg bli brukt overfor rusmiddelmisbrukarar som manglar samtykkekompetanse, og som motset seg helsehjelp. Det inneber at lovforslaget her gjeld ved somatisk helsehjelp til personar som blir omfatta av kapittel 6 i sosialtenestelova om særlege tiltak overfor rusmiddelmisbrukarar. I sosialtenestelova § 6-2 er det gitt reglar om inntak og tilbakehalding av rusmiddelmisbrukarar i helseinstitusjon utpeikt av regionalt helseføretak. Hovudvilkåret for tiltak etter føresegna er at vedkommande utset si eiga fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattande og vedvarande rusmiddelmisbruk. Reglane i sosialtenestelova § 6-2 går, fordi dei er spesielle reglar på sitt område, føre dei generelle lovreglane som blir foreslått i proposisjonen her. På same måten er det gitt føresegner om tilbakehalding av gravide rusmiddelmisbrukarar i § 6-2a. Det er òg gitt særskilde føresegner om tilbakehalding av rusmiddelmisbrukar i helseinstitusjon på grunnlag av eige samtykke i § 6-3. Også desse føresegnene kjem på sitt verkeområde til å gå føre det lovforslaget som no blir lagt fram.

4.4.2 Psykisk helsevernlova

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det foreslått at eit nytt kapittel 4A i pasientrettslova skulle nyttast når helsepersonell yter helsehjelp til pasientar over 16 år som manglar samtykkekompetanse, og som motset seg helsehjelpa. Undersøking og behandling av psykisk liding skulle likevel berre kunne skje med heimel i lov 2. juli 1999 nr. 62 om psykisk helsevern.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Enkelte høyringsinstansar meiner at lovforslaget frå departementet bør endrast etter mønster av psykisk helsevernlova. Mellom anna uttaler Advokatforeningen:

«Advokatforeningens hovedsynspunkt er at man også innenfor et – i utgangspunktet felles – regelverk må sondre mellom ulike tiltak ut fra deres alvorlighetsgrad og varighet når det gjelder saksbehandlingsregler, beslutningsmyndighet, dokumentasjon, overprøving og tilsyn. Det er etter vårt syn neppe mulig å regulere alle de ulike situasjoner hvor det er behov for å yte tvungen helsehjelp gjennom de helt samme regler. (...) Advokatforeningen er av det syn at det særlig er behov for en særskilt regulering av innleggelse og tilbakeholdelse i helseinstitusjon hvor hovedformålet med innleggelsen er å yte langvarig pleie og omsorg, og videre for en særskilt regulering av adgangen til bruk av tvang under gjennomføringen av slike opphold. I praksis vil dette i hovedsak omfatte regler for innleggelse og tilbakeholdelse av personer med senil demens i sykehjem, og regler for bruk av tvang under oppholdet. (...) Advokatforeningen mener at lovutkastet er uklart både når det gjelder hvilke krav som stilles til særskilte vedtak for bruk av tvangstiltak under institusjonsopphold, og når det gjelder krav om dokumentasjon av faktisk tvangsbruk innenfor rammen av generelle vedtak (...) viser til systemet med tvangsprotokoller innenfor det psykiske helsevernet, og anbefaler at en slik protokollordning også innføres i sykehjem og andre helseinstitusjoner for heldøgns opphold og pleie.»

Helse- og sosialombodet i Oslo uttaler vidare:

«Vi mener innføring av tvang går utover det alminnelige tilsynsansvaret, og at det av rettssikkerhetshensyn bør tillegges en særskilt klage og kontrollkommisjon slik som i det psykiske helsevern.»

Helsetilsynet Vest-Agder uttaler:

«For fylkesmannen og helsetilsynet i fylket er det viktig å gi uttrykk for at bestemmelsene i lovutkastet etter vår oppfatning ikke gir optimal trygghet og rettssikkerhet for målgruppen. Sammenliknet med for eksempel psykisk helsevernloven eller spesielt lov om sosiale tjenester kapittel 4A, synes det å være en ikke ubetydelig forenkling i både saksbehandlingen og i kravet til utprøvning av alternative løsninger før tvangstiltak iversettes.»

Departementets vurdering

Ved innføring av lovføresegner som heimlar tvang, må rettsvernsgarantiar i form av til dømes saksbehandlingsreglar, krav til dokumentasjon, overprøving og tilsyn stå sterkt. Departementet forstår derfor innvendingane som enkelte høyringsinstansar har gitt uttrykk for. Avgjerande for utforminga av føresegnene har likevel vore ei avveging av kva som gir ein rettsvernsmessig gevinst for dei det gjeld, og kva som er rutinar som i den aktuelle samanhengen vrir ressursane frå medisinsk behandling og omsorg til saksbehandling. Fordi departementet meiner at lovforslaget bør vere arenauavhengig og omfatte alle former for helsehjelp, medrekna pleie og omsorg, blir ikkje måten psykisk helsevernlova er bygd opp på, rekna som formålstenleg. Departementet har likevel henta relevante aspekt frå enkelte av føresegnene i psykisk helsevernlova, til dømes forslaget til § 4 A-8 om overprøving og etterfølgjande kontroll. Sjå dessutan vurderingane til departementet i kapittel 4.1.2 om tidlegare dokument, medrekna forholdet til høyringsnotat om demente av 2002 og behovet for samordning av regelverk om bruk av tvang, 4.1.3 Hovudprinsipp som er lagde til grunn for lovforslaget og 4.6.1 Lovteknisk plassering av reglane.

Det blir foreslått presisert i lovforslaget § 4 A-2 andre ledd at undersøking og behandling av psykisk liding utan eige samtykke berre kan skje med heimel i psykisk helsevernlova. Pasientar med psykiske lidingar kan likevel òg ha behov for helsehjelp for somatiske helseproblem. Dersom vilkåra for å kunne gi helsehjelp etter forslaget er oppfylte, kan til dømes ein psykiatrisk pasient behandlast for karies sjølv om han eller ho motset seg det.

4.5 Lovgiving i andre nordiske land

Finland

I Finland blir pasientrettane regulerte i ei pasientrettslov (lag om patientens ställning och rättigheter, 17.8.1992/785). Utgangspunktet etter lova er sjølvråderetten til pasienten, det vil seie at ein skal gi helsehjelpa i samråd med pasienten, jf. § 6 første ledd. Som den norske pasientrettslova har heller ikkje den finske lova generelle reglar for korleis ein skal møte behandlingstrengande pasientar utan samtykkekompetanse som eventuelt yter motstand. Heller ikkje andre lovføresegner gir slike generelle reglar. Som i Noreg er det i Finland spesiallover som regulerer helsehjelp til pasientar som nektar å ta imot behandling. Døme er dei såkalla mentalvårdslagen, lagen om missbrukarvärd, lagen om smitsamma sjukdomar og lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda.

Danmark

Rettstilstanden i Danmark er nokså lik dagens rettstilstand i Noreg. I utgangspunktet er det ikkje høve til å behandle pasientar med tvang, jf. lov om patienters retsstilling (lov nr. 482 av 01.07.1998). Det er likevel gjort unntak frå dette i psykiatrilovgivinga. I tillegg er det med heimel i lov om social service høve til å utføre visse pleie- og servicefunksjonar sjølv om pasienten motset seg dette, når det «må anses som en absolutt nødvendighed for å udøve omsorgsplikten», jf. § 109b, stk. 2. Etter føresegna er fysisk makt (fasthalding) lov mellom anna ved tannpuss, barbering, hårvask, bading og klesskift.

Sverige

Heller ikkje Sverige har generelle reglar om at ein kan gi helsehjelp til pasientar som nektar å ta imot henne. Sverige har, som dei andre nordiske landa, spesielle reglar som gjeld for behandling av psykiatriske lidingar hos pasientar.

Island

Også den islandske pasientrettslova byggjer på prinsippet om sjølvråderett. Dersom pasienten nektar å ta imot behandling, skal han eller ho informerast om konsekvensane. Er pasienten bevisstlaus eller ute av stand til å formidle synet sitt på behandlinga, skal det presumerast at han eller ho ville ha samtykt, med mindre ein veit sikkert at pasienten ville ha motsett seg behandlinga. Med heimel i lov om rettslig kompetanse kan ein vedta å gi medisinsk behandling til ein pasient som er innlagd til behandling utan eige samtykke, dersom pasienten representerer fare for seg sjølv eller andre, eller dersom livet eller helsa hans eller hennar er trua. Det følgjer av den islandske pasientrettslova at ein likevel skal prøve å rådføre seg med pasienten i den grad det er mogleg.

4.6 Innhaldet i lovforslaget

4.6.1 Lovteknisk plassering av reglane

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet foreslo departementet at føresegnene om helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelpa, skulle takast inn som eit nytt kapittel 4A i pasientrettslova.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Bergen kommune er kritisk til forslaget i høyringsnotatet og uttaler at

«det er etter Bergen kommunes oppfatning uheldig å ta inn bestemmelser om bruk av tvang i en lov som omhandler pasienters rettigheter. For folk flest vil dette virke som en selvmotsigelse».

Statens helsetilsyn uttaler til dette at det er:

«enig med departementets forslag til systematikk i forhold til plasseringen av de nye bestemmelsene. Det er likevel grunn til å påpeke at det nå blir to kapitler 4A om tvang og på beslektede virkeområder, kapittel 4A i sosialtjenesteloven og nå kapittel 4A i pasientrettighetsloven. Dette kan gi rom for misforståelser og forvirring både for pasienter/pårørende og tjenesteyterne. Dette gjelder særlig dersom personen har behov for tjenester både etter sosialtjenesteloven og pasientrettighetsloven».

Langt dei fleste av høyringsinstansane som uttaler seg om spørsmålet, støttar likevel forslaget frå departementet. Mellom anna uttaler Den norske lægeforening at:

«Legeforeningen er enig i at det er nødvendig med et regelverk som regulerer adgangen til bruk av tvang overfor personer som mangler samtykkekompetanse på dette omfattende og etisk og juridisk kompliserte området. Legeforeningen anser det videre som hensiktsmessig at rettslig regulering gjøres ved inntak av et nytt kapittel i pasientrettighetsloven § 4A som gjelder i forhold til ulike pasientgrupper».

Departementets vurdering

I val av lovteknisk plassering av reglane er fleire alternativ vurderte. Ettersom lovforslaget skal omfatte både primærhelsetenesta, den fylkeskommunale tannhelsetenesta og spesialisthelsetenesta, kunne ein alternativ framgangsmåte vere å komme med nødvendige tillegg i kommunehelsetenestelova, tannhelsetenestelova og spesialisthelsetenestelova. Men slik departementet ser det, kan denne løysinga komme til å bli oppfatta som uoversiktleg og rotete.

Departementet meiner det er meir aktuelt å plassere regelverk om helsehjelp til pasient som yter motstand og manglar samtykkekompetanse, anten delvis i pasientrettslova og delvis i kommunehelsetenestelova, eller som eit nytt kapittel i pasientrettslova.

Med heimel i pasientrettslova § 1-3 bokstav c er helsehjelp «handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell».

Etter innhaldet kunne ein tenkje seg at pleie og omsorg blei regulert i kommunehelsetenestelova, mens det andre blei regulert i pasientrettslova. Men når ein veit at alt er helsehjelp, og at kommunehelsetenestelova er ei tenestelov og pasientrettslova ei rettslov, meiner departementet at også ei slik løysing kan opplevast som uoversiktleg.

Ei anna løysing kunne vere å ta føresegnene heilt og fullt inn i pasientrettslova. Pasientrettslova skal mellom anna bidra til å fremje tillitsforholdet mellom pasient og helseteneste og ta vare på respekten for livet, integriteten og menneskeverdet til den enkelte pasienten. Særleg sett frå eit rettspolitisk standpunkt er det derfor ikkje uproblematisk å plassere føresegner om tvang i ei slik pasient retts lov.

Fordi dette dreier seg om helsehjelp både i primærhelsetenesta, den fylkeskommunale tannhelsetenesta og spesialisthelsetenesta, meiner departementet at pasientrettslova likevel er det beste alternativet, men at motstandssituasjonane blir rekna som så spesielle at føresegnene må takast inn som eit eige kapittel. Til støtte for dette synet kan det leggjast til at føresegnene sikrar rettane til pasientane i samband med bruk av tvang.

Departementet ser innvendingane mot å ta inn føresegner som heimlar tvang, i pasientrettslova. Vidare er det knytt pedagogiske utfordringar til at også sosialtenestelova har eit kapittel 4A om rettsvern ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming. Likevel meiner departementet framleis at det er best å plassere regelverket i pasientrettslova, i forlenginga av kapittel 4, som gjeld samtykke til helsehjelp. For i størst mogleg grad å unngå misforståingar frå pasientar, pårørande og helsepersonell må forholdet til sosialtenestelova kapittel 4A klargjerast i det informasjonsmaterialet som skal utarbeidast.

Departementet foreslår på denne bakgrunn at regelverk om helsehjelp til pasient som manglar samtykkekompetanse og motset seg det, blir plassert som eit nytt kapittel i pasientrettslova, kalla kapittel 4 A.

I NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene peiker utvalet på «at det kan være spørsmål om ikke alle regler om bruk av tvang og makt i sosial- og helsetjenestene burde samles i en felles lov».

Slik departementet ser det, ligg dette eit stykke fram i tid og krev grundige utgreiingar. Departementet vil arbeide vidare med sikte på ein samordning av dei ulike lovreglane om bruk av tvang. Det er difor ikkje aktuelt å fremje eit slikt lovforslag no.

4.6.2 Formål med lovforslaget

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det foreslått at kapittel 4A skulle ha ei eiga formålsføresegn, i tillegg til den generelle føresegna i § 1-1 i pasientrettslova. I føresegna blei det presisert at formålet med reglane er å hindre vesentleg helseskade og å førebyggje og avgrense bruk av tvang. Vidare blei det understreka at helsehjelpa skal leggjast til rette med respekt for den fysiske og psykiske integriteten til den enkelte og så langt som mogleg vere i samsvar med sjølvråderetten til pasienten.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Fylkesmannen i Telemark uttaler:

«Lovforslagets § 4A-1 Formål bør inneholde en presisering av at vedtak om bruk av tvang ikke må erstatte tilgang på personell eller øvrige ressurser.»

Det same hevdar Fagforbundet, som dessuten uttaler at:

«(...) det bør tas inn en bestemmelse i utkastets § 4A-1 om at nedverdigende og integritetskrenkende tiltak uansett formål, aldri er tillatt».

At føresegna bør endrast i samsvar med ordlyden i sosialtenestelova § 4 A-1, uttaler mellom anna Nasjonalforeningen for folkehelsen. Sosial- og helsedirektoratet uttaler:

«Utgangspunktet i pasientrettighetsloven kapittel 4 er at pasienten skal samtykke til å bli gjenstand for tiltak fra helsetjenesten. Dette er en del av den enkeltes handlefrihet, og innebærer at det ikke kan ytes helsehjelp uten samtykke fra den enkelte hvis det ikke finnes uttrykkelig lovhjemmel. Etter direktoratets mening gir det feil signal når det i formålsparagrafen uttales at et av hovedformålene med kapittel 4A er å forebygge og begrense bruken av tvang. Etter direktoratets oppfatning bør § 4A-1 presiseres, slik at det klart fremgår at adgangen til å yte helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg dette er et unntak fra hovedregelen om pasientens selvbestemmelsesrett.»

Justisdepartementet uttaler at:

«vi er enige i at det er behov for egen formålsbestemmelse til kapittel 4A for å synliggjøre og konkretisere de formål som er særegne for kapittelet, men foreslår at henvisningen til den generelle formålsbestemmelsen i § 1-1 strykes».

Departementets vurdering

I pasientrettslova § 1-1 står det at «Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten. Lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og helsetjeneste og ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd.»

Det går fram av fleire føresegner i pasientrettslova at helsepersonell skal ta utgangspunkt i den situasjonen pasienten er i. I § 4-3 tredje ledd står det til dømes at helsepersonellet med utgangspunkt i alderen, den psykiske tilstanden, modnaden og erfaringsbakgrunnen til pasienten skal leggje forholda best mogleg til rette for at pasienten sjølv kan samtykkje til helsehjelp. Enkeltvedtak i undersøkings-, behandlings-, pleie- og omsorgsspørsmål skal i så stor grad som mogleg takast av pasienten sjølv, jf. § 3-5 i lova om informasjonsform. Er det forhold som tyder på at pasienten kan samtykkje til helsehjelpa dersom han eller ho får litt tid på seg, skal helsepersonellet, så langt det er forsvarleg, leggje til rette for det.

Slik departementet ser det, er det behov for å klargjere formålet med lovforslaget om helsehjelp som pasienten motset seg, ut over det generelle formålet i pasientrettslova. Som gjennomgangen av faktisk bruk av tvang i kapittel 4.3 viser, kan konsekvensane av den mangelfulle reguleringa vi har i dag, vere at enkelte pasientar ikkje får den helsehjelpa som dei etter ei fagleg vurdering har behov for. Eit hovudformål med regelforslaget er å sikre nødvendig helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse, og dermed hindre vesentleg helseskade.

Formålet med lovforslaget er òg å unngå unødig bruk av tvang. Tvangstiltak skal aldri nyttast berre for å spare ressursar eller på grunn av mangelfull kompetanse. Kartlegginga og tilbakemeldingar frå tilsynsstyresmaktene viser at det blir brukt tvang ved nesten alle eldreinstitusjonane i landet og i helsetenesta elles, jf. kapittel 4.3.1 og 4.3.2. Rapportane gir grunn til å tru at slike tiltak blir brukte i større utstrekning enn det som er nødvendig og forsvarleg. Formålet med dei snevre vilkåra for å gi helsehjelp som pasientar motset seg, saksbehandlingsreglar og reglane om overprøving og kontroll er å bidra til å førebyggje og redusere bruk av tvang, jf. § 4 A-1 første ledd i utkastet.

Ei tilsvarande føresegn blei teken inn i formålsføresegna til sosialtenestelova kapittel 6A (no kapittel 4A) under stortingsbehandlinga. Fleirtalet i sosialkomiteen la vekt på følgjande (Innst. O. nr. 79 (1995-96) s. 18):

«Mennesker er født forskjellige, men er likeverdige og har derfor de samme fundamentale rettigheter. Disse rettighetene blir uten mening hvis de ikke ledsages av en plikt til å respektere dem. Selv om disse rettigheter gjelder alle mennesker, mener flertallet det er et viktig signal overfor de berørte og allmennheten, at rett til respekt for den enkeltes menneskeverd og fysiske og psykiske integritet nedfelles i denne loven.»

I sluttrapporten frå den rådgivande gruppa som blei sett ned for å følgje med på korleis reglane i sosialtenestelova kapittel 6A blei praktiserte, konkluderte ein mellom anna med at bruken av tvang i tenesteytinga var redusert i løpet av dei åra reglane hadde verka.

Departementet meiner det er nødvendig å presisere i lovteksten at tenestetilbodet skal utformast med respekt for den psykiske og fysiske integriteten til den enkelte og, så langt som råd er, i samsvar med sjølvråderetten til pasienten. Som mange av høyringsinstansane gir uttrykk for, meiner også departementet at formålsføresegna må vere så presis som mogleg. Lovteknisk er det likevel ikkje så greitt å gjenta det som allereie følgjer av den generelle formålsføresegna i pasientrettslova § 1-1. Derfor står departementet fast ved forslaget i høyringsnotatet, men slik at referansen til § 1-1 blir stroken i tråd med fråsegna frå Justisdepartementet, jf. § 4 A-1.

4.6.3 Verkeområde

4.6.3.1 Innleiing

Lovforslaget i proposisjonen gjeld når helsepersonell yter helsehjelp til pasientar over 16 år som ikkje har samtykkekompetanse, og som motset seg helsehjelpa. Reglane er knytte til den helsehjelpa pasienten får, og ikkje til kvar helsehjelpa blir gitt.

På grunn av dei strenge materielle vilkåra i lovforslaget vil reglane i praksis få ein tilsikta redusert bruk. Reglane gjeld når helsehjelpa er nødvendig, og når det å unnlate å gi helsehjelpa kan føre til vesentleg helseskade for pasienten. I tillegg er det eit vilkår at ein først har prøvd med tillitsskapande tiltak, med mindre det er opplagt at det ikkje fører nokon stad.

Undersøking og behandling av psykiske lidingar utan eige samtykke er regulert i lov 2. juli 1999 nr. 62 om psykisk helsevern og blir ikkje omfatta av lovforslaget, jf. § 4 A-2 andre ledd.

Når kommunen yter pleie og omsorg til utviklingshemma i heimesjukepleie eller under opphald i sjukeheim eller buform for heildøgns omsorg og pleie, gjeld kapittel 4A i sosialtenestelova om rettsvern ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming, jf. kommunehelsetenestelova § 6-10.

Sjå òg under kapittel 4.4 om forholdet til anna lovgiving.

4.6.3.2 Personkrins

Diagnoseuavhengige reglar

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet foreslo departementet at føresegnene skulle gjelde same kva diagnose pasienten har. I praksis venta ein at lovforslaget skulle vere særleg aktuelt for pasientar med diagnosen demens, ulike grupper med diagnosen psykisk utviklingshemming og pasientar med ulike former for hjerneskade som svekkjer samtykkekompetansen. Undersøking og behandling av psykiske lidingar skulle ikkje omfattast av føresegnene, blei det foreslått.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Langt dei fleste av høyringsinstansane uttaler at dei støttar forslaget frå departementet om at føresegnene skal gjelde same kva diagnose pasienten har. Statens helsetilsyn uttaler:

«Statens helsetilsyn anser det som positivt og viktig at personkretsen forslaget er gjeldende for er diagnoseuavhengig og således omfatter personer generelt som mangler samtykkekompetanse. Dette er kanskje særlig viktig i forhold til kommunal helsehjelp, særlig pleie og omsorg, hvor problemstillingene og hjelpebehovene knyttet til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp, gjelder for mange uavhengig av diagnose.»

Alderspsykiatrisk utvalg, Norsk psykiatrisk forening uttaler:

«Utvalget er enig i departementets vurdering av at de nye reglene skal være diagnoseuavhengige. Utvalget er imidlertid uenig i at loven ikke skal kunne gjelde for psykiske lidelser. Vi kan tenke oss mange situasjoner hvor nettopp de psykiatriske symptomene som følge av demenssykdommen er problemet, og at denne begrensningen ville kunne hindre noen pasienters tilgang til viktig behandling.»

Departementets vurdering

Trass i at det er motsetnader mellom ulike diagnosegrupper, er problemstillingane som er knytte til manglande samtykkekompetanse og bruk av tvang, for ein stor del dei same. Sidan ulike sjukdommar kan påverke samtykkeevna til pasienten, har departementet valt å foreslå at føresegnene skal gjelde same kva diagnose pasienten har. Dette er òg i samsvar med synspunkta frå høyringsinstansane.

Lovforslaget er særleg aktuelt for pasientar med diagnosen demens og for ulike grupper med diagnosen psykisk utviklingshemming. Andre grupper kan vere pasientar med forskjellige former for hjerneskade som svekkjer samtykkekompetansen.

Departementet foreslår at føresegnene ikkje skal omfatte undersøking og behandling av psykiske lidingar. Pasientar med psykiske lidingar skal likevel kunne få helsehjelp for andre problem etter forslaget her. Dersom vilkåra for å kunne gi helsehjelp etter lovforslaget er oppfylte, kan ein psykiatrisk pasient til dømes få tannbehandling sjølv om han motset seg helsehjelpa.

Alderspsykiatrisk utvalg tek opp ei viktig problemstilling. Det er uheldig dersom avgrensingane i regelverket skaper nye lovtomme rom som gjer at ein ikkje kan gi helsehjelp ved lidingar av visse typar. Forslaget frå departementet til avgrensing mot undersøking og behandling må sjåast i samanheng med vurderingane til departementet i Ot.prp. nr. 65 (2005-2006). I forslaget til ny § 4-3 femte ledd i pasientrettslova er det foreslått ei anna regulering av forholdet mellom representasjonsreglane i pasientrettslova kapittel 4 og psykisk helsevernlova enn det som gjeld i dag. Forslaget inneber at representert samtykke etter desse føresegnene kan nyttast ved psykiatrisk behandling, med mindre pasienten har eller det er grunn til å tru at pasienten har ei alvorlig sinnsliding eller motset seg helsehjelpa. Dette er meint å skulle fange opp pasientar som har psykisk sjukdom, men som ikkje kvalifiserer for dei strenge vilkåra for bruk av tvang etter psykisk helsevernlova. Forslaget har til følgje at føresegnene om representasjon i kapittel 4 skal kunne brukast i slike situasjonar, men berre dersom pasienten ikkje yter motstand. I tilfelle der pasienten yter motstand mot undersøking og behandling av psykisk liding, bør det etter departementets syn framleis vere slik at lovgivinga ikkje opnar for eit tospora system. Høve til undersøking og behandling av psykisk liding utover dei grensene som er sette gjennom psykisk helsevernlova, inneber ein risiko for å omgå lovføresegnene, med svekt rettsvern for pasientar i det psykiske helsevernet som resultat.

Helserettsleg myndigalder

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet foreslo departementet at føresegnene skulle gjelde for pasientar over 16 år, det vil seie pasientar som har nådd helserettsleg myndigalder. Forslaget i høyringsnotatet førte såleis ikkje til nokon endringar for barn under 16 år eller pasientar som er umyndiggjorde. Det blei vist til at Justisdepartementet arbeider med ei ny verjemålslov, og at endringar i verjemålslovgivinga òg kan tilseie at ein bør foreslå endringar i pasientrettslova § 4-7. Det kan til dømes reisast spørsmål ved om ein bør ha dei same reglane for kven som skal ta avgjerder på vegner av ein pasient, uavhengig av om pasienten er umyndiggjord eller berre har oppnemnt hjelpeverje, dersom pasienten sjølv ikkje er i stand til å ta ei forsvarleg avgjerd. Det blei presisert at departementet ventar på det pågåande arbeidet, men gjerne ville vite høyringsinstansane sitt syn på saka.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Barneombodet uttaler:

«Når det gjelder psykisk helsevern, følger det av phvl. § 2-1 at den eller de med foreldreansvaret må samtykke til etablering av psykisk helsevern for barn under 16 år. Barn som motsetter seg slik behandling kan imidlertid fra de er 12 år få spørsmålet om etableringen av slikt vern inn for kontrollkommisjonen. Barneombudet savner en vurdering av hvorvidt det ville være hensiktsmessig med tilsvarende ordning for barn når det gjelder somatisk behandling.»

Statens seniorråd uttaler:

«Rådet anbefaler imidlertid at en har samme regler for hvem som skal fatte avgjørelser på vegne av en pasient, uavhengig av om pasienten er umyndiggjort eller har oppnevnt hjelpeverge, jf. lovens § 4-7 om at vergen kan samtykke på vegne av en umyndiggjort pasient. Dette vil styrke den enkeltes rettsvern ytterligere.»

Justisdepartementet uttaler:

«Helse- og omsorgsdepartementet har spesielt bedt om høringsinstansenes synspunkter på forholdet mellom pasientrettighetsloven § 4-7 og de foreslåtte endringene i vergemålsloven i NOU 2004:16. I situasjoner hvor en umyndiggjort ikke er i stand til å samtykke, jf. § 4-7 annet punktum, vil det være opp til vergen å samtykke. En pasient som har hjelpeverge, vil omfattes av § 4-6. Etter bestemmelsens annet ledd kan pasientens nærmeste pårørende samtykke til helsehjelp når pasienten selv ikke har samtykkekompetanse. Forslaget til ny § 4-6 annet ledd innebærer at beslutning skal fattes av helsepersonell. Forslag til ny vergemålslov i NOU 2004:16 bygger på en annen modell enn dagens ordning, og verken begrepene umyndiggjøring eller hjelpeverge er foreslått videreført. Sentralt for utredning er ’det minste middels’-prinsipp, som innbærer at vergemålet ikke skal være mer omfattende enn nødvendig. Forslaget vil innebære behov for endringer i § 4-7. Vergens samtykkekompetanse må vurderes opp mot vergens mandat. Selv om det er oppnevnt verge, vil ikke vergen nødvendigvis kunne opptre på pasientens vegne i medisinske anliggender, jf. forslagets § 3-2. Det bør på generelt grunnlag vurderes om det er helsepersonell eller verge som er best egnet til å fatte beslutninger på pasientens vegne, i spørsmål om helsehjelp. Det er vanskelig å se at vurderingen vil slå annerledes ut overfor verger enn overfor nærmeste pårørende.»

Også Hordaland fylkeskommune har synspunkt om forholdet til umyndiggjorde og uttaler dette:

«Reglane i det nye lovforslaget gjeld for myndige personar over 16 år, men bør også nyttast for personar som er umyndiggjorte.»

Departementets vurdering

Departementet held fast på forslaget om at føresegnene skal gjelde for pasientar over 16 år, det vil seie den helserettslege myndigalderen, jf. § 4 A-2 første ledd. Når det gjeld barn som motset seg somatisk helsehjelp, meiner departementet at ein må følgje hovudregelen i pasientrettslova § 4-4 om at det er foreldra eller andre med foreldreansvar som skal samtykkje til helsehjelp. Det inneber at det er foreldra eller andre med foreldreansvar som har rett til å samtykkje til helsehjelp for pasientar under 16 år. Frå barnet er 12 år, skal det likevel få høve til å seie meininga si i alle spørsmål som har med eiga helse å gjere, og ein skal leggje aukande vekt på kva barnet meiner, jo eldre og modnare det er, jf. tredje ledd i føresegna.

For personar mellom 16 og 18 år som ikkje har samtykkekompetanse, er det foreldra eller andre med foreldreansvar som har rett til å samtykkje på vegner av ungdommen, jf. pasientrettslova § 4-5. Det gjeld likevel ikkje for helsehjelp som ungdommen motset seg, jf. § 4-5 tredje ledd. Etter føreliggjande lovforslag kan ein gi pasientar som har fylt 16 år og motset seg helsehjelp, helsehjelp når vilkåra etter lovforslaget er oppfylte.

Dersom pasienten er umyndiggjord, skal verja samtykkje på vegner av pasienten når pasienten ikkje sjølv kan samtykkje, jf. § 4-7 i pasientrettslova. Departementet har likevel merkt seg at fleire høyringsinstansar har uttalt at forslaget til nytt kapittel 4 A òg må gjelde for pasientar som er umyndiggjorde, og som motset seg helsehjelpa. Departementet er einig i denne vurderinga og legg til grunn at denne pasientgruppa, jf. pasientrettslova § 4-7, er omfatta av lovforslaget. Det same må gjelde pasientar utan samtykkekompetanse som ikkje har nærmaste pårørande, jf. pasientrettslova § 4-8, når dei motset seg helsehjelp. I desse situasjonane vil det òg ofte bli aktuelt å oppnemne hjelpeverje etter alminnelege føresegner. I oppfølginga av ny verjemålslov blir det truleg nødvendig med endringar i helselovgivinga, medrekna pasientrettslova. Men slik departementet ser det, er det for tidleg å seie noko sikkert om korleis desse endringane blir. På denne bakgrunn ventar departementet på den nye verjemålslova før konkrete forslag til endringar som følgje av ny lov blir lagde fram.

Manglande samtykkekompetanse

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det lagt til grunn at lovforslaget skulle gjelde når pasienten mangla samtykkekompetanse, jf. kapittel 4 i pasientrettslova. Det blei gitt ei nærmare beskriving av kven som har samtykkekompetanse, i kapitlet om gjeldande rett.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Fleire høyringsinstansar gir uttrykk for at det bør gå fram av lovforslaget korleis vurderinga av samtykkekompetanse skal skje. Vidare uttaler Forskningsetiske komiteer :

«Imidlertid er forståelsen av hva manglende eller redusert samtykkekompetanse innebærer ikke spesielt tydelig (s. 13). Det er selvfølgelig uproblematisk for dem som er uten samtykkekompetanse. Imidlertid er tilsidesettelsen av råderett svært mye vanskeligere for ulike pasientgrupper som har redusert kompetanse (personer med psykiske lidelser, psykisk utviklingshemming, demens, ruspåvirkning, forvirringstilstander, alvorlige utviklingsforstyr-relser, svært alvorlig sykdom). (...) Men hvis manglende samtykkekompetanse også skal omfatte dem som ikke ’forstår’ hva helsehjelpen består i eller ’årsaken’ til at den gis, eller ’konsekvensene’ av at helsehjelpen ikke ytes (jf. s. 13), kan svært mange personer inkluderes i begrepet ’manglende’ samtykkekompetanse. (...) På dette grunnlaget vil vi foreslå at ’manglende samtykkekompetanse’ innsnevres til å omfatte personer som er helt uten samtykkekompetanse og personer som klart er ute av stand til å ivareta sine egne interesser.»

Departementets vurdering

Pasientrettslova kapittel 4 omhandlar føresegner om samtykke til helsehjelp. Systematikken i lovforslaget er at forslaget til nytt kapittel 4 A gjeld når pasienten ikkje har samtykkekompetanse og motset seg helsehjelpa. Om det ligg føre samtykkekompetanse eller ikkje, er det dei alminnelege reglane i kapittel 4 som avgjer. Departementet står fast ved utgangspunktet om at samtykkeføresegnene ikkje skal greiast ut samla, då det ligg utanfor dette lovforslaget. På bakgrunn av høyringsfråsegnene har departementet likevel utdjupa gjeldande rett på området, jf. kapittel 4.2.

Sosial- og helsedirektoratet har gitt ut rundskriv 15-12/2004 til pasientrettslova. Tilbakemeldingane frå høyringsinstansane og innspel til departementet i andre samanhengar viser at det er behov for å vurdere om det skal utarbeidast ytterlegare rettleiingsmateriell til pasientrettslova § 4-3 om kven som har samtykkekompetanse.

Pasienten motset seg helsehjelpa

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det lagt til grunn at lovforslaget skulle gjelde i dei tilfella der pasienten nektar å ta imot somatisk helsehjelp.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Langt dei fleste av høyringsinstansane støttar i utgangspunktet forslaget frå departementet til regelverk for pasientar som motset seg helsehjelp. Men enkelte har innvendingar til forslaget i høyringsnotatet om at det skulle leggjast vekt på graden av motstand i den samla vurderinga av om ein skal gi helsehjelp. Dette omtaler vi nærmare i kapittel 4.6.4.7.

Departementets vurdering

Utgangspunktet for lovforslaget er at pasientar i størst mogleg grad skal få den helsehjelpa som dei presumptivt ville ha takka ja til dersom dei evna å samtykkje til henne. I denne samanhengen er det viktig å understreke at ein pasient, sjølv om han manglar samtykkekompetanse, kan ha rasjonelle grunnar for å motsetje seg helsehjelpa. Det er viktig at tilgjengeleg informasjon om pasienten og hans eller hennar grunnar for å motsetje seg helsehjelpa blir lagde til grunn når det skal treffast vedtak om helsehjelp etter § 4 A-5. Nærmaste pårørande kan ofte gi viktig informasjon i denne samanhengen, jf. lovforslaget § 4 A-5 fjerde ledd. Helsepersonell som har arbeidd tett med pasienten over tid, kan òg bidra med informasjon som kan klargjere kva ønske og motførestellingar pasienten har med omsyn til den helsehjelpa som blir tilbydd. Det følgjer dessutan av forsvarlegheitskravet i helsepersonellova § 4 at den som tek avgjerd om å gi helsehjelp til ein pasient som motset seg helsehjelpa, pliktar å ta avgjerda på adekvat fagleg grunnlag.

4.6.3.3 Kva for tenester forslaget omfattar – omgrepet «helsehjelp»

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet foreslo departementet at definisjonen i pasientrettslova § 1-3 bokstav c skulle leggjast til grunn for lovforslaget. Det inneber at lovforslaget i utgangspunktet omfatta alle handlingar som har førebyggjande, diagnostisk, behandlande, helsebevarande eller rehabiliterande formål, eller pleie- og omsorgsformål, og som helsepersonell utfører.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Ingen av høyringsinstansane som har uttalt seg positivt til lovforslaget, har innvendingar til at definisjonen av «helsehjelp» i pasientrettslova § 1-3 bokstav c blir lagd til grunn. Enkelte instansar tviler likevel på om lovforslaget kjem til å sørgje for at pasientar utan samtykkekompetanse får den omsorga dei treng. Vidare blir det reist spørsmål om lovforslaget i tilstrekkeleg grad heimlar rett til å gi førebyggjande helsehjelp til denne pasientgruppa.

Departementets vurdering

Departementet fører vidare forslaget om at definisjonen i pasientrettslova § 1-3 bokstav c blir lagd til grunn for lovforslaget. Det betyr, som nemnt ovanfor, at lovforslaget i utgangspunktet omfattar alle handlingar som har førebyggjande, diagnostisk, behandlande, helsebevarande eller rehabiliterande formål, eller pleie- og omsorgsformål, og som helsepersonell utfører.

Slik departementet ser det, er det ikkje alle former for helsehjelp ein kan gi til ein pasient utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelpa. Helsehjelpa må vere av ein slik karakter at ho kan forsvare at sjølvråderetten til pasienten blir sett til side. Etter lovforslaget må helsehjelpa vere nødvendig i den forstand at pasienten risikerer vesentleg helseskade dersom ein unnlèt å gi henne. I tillegg må ein vurdere behovet for å gi helsehjelpa opp mot mellom anna graden av motstand.

Med diagnostisering (undersøking) meiner ein dei tiltaka som blir gjorde, baserte på sjukehistoria til pasienten og objektive funn, for å slå fast kva sjukdom pasienten har. Diagnostisering er ofte ein føresetnad for å kunne finne ut om ei behandling er nødvendig. Konsekvensane av ikkje å gi slik helsehjelp kan derfor vere store for pasienten.

Helsehjelp med behandlande mål tek for det første sikte på heil eller delvis læking, og dermed endring i helsesituasjonen til pasienten, både somatisk og psykisk. Helsehjelp med slikt formål er avgjerande for å sikre pasienten nødvendig og forsvarleg helsehjelp. Behovet for slik hjelp er i mange tilfelle slik at dei materielle vilkåra i lovforslaget er oppfylte. Definisjonen av helsehjelp omfattar òg handlingar som har helsebevarande formål. Forslaget omfattar dessutan behandling av sjukdom som ubehandla vil valde pasienten stor liding – jf. likevel retten pasienten har til å nekte livsforlengjande behandling i pasientrettslova § 4-9. Det er viktig å presisere at helsehjelpa, anten ho har behandlande eller helsebevarande formål, må vurderast opp mot vilkåra og det faktum at ein i kvart enkelt tilfelle må gjere ei samla vurdering av situasjonen.

Med førebygging meiner ein tiltak som tek sikte på å hindre at sjukdom, skade, liding eller funksjonshemming oppstår. Inn under dette går mellom anna bedriftshelsetenesta. Departementet går ut frå at vilkåra i lovforslaget berre unntaksvis vil vere oppfylte i forhold til tradisjonelle førebyggjande verkemiddel. Dette blir nærmare omtalt i samband med drøftinga av grunnvilkåra, jf. kapittel 4.6.4.

Formålet med helsehjelpa kan vidare vere rehabiliterande (eller habiliterande), det vil seie at tapte funksjonar etter sjukdom eller skade blir gjenoppretta og manglande funksjonar hos utviklingshemma blir bygde opp. Dersom vilkåra i lovutkastet er oppfylte, er det høve til å gi slik helsehjelp sjølv om pasienten nektar.

Med helsehjelp som har pleie- og omsorgsformål , meiner ein helsehjelp som skal sikre eit best mogleg liv trass i sjukdom, funksjonssvikt eller alderdom. Eit praktisk døme er hjelp til personleg hygiene, medrekna hjelp til å dusje. Å unnlate å gi pleie og omsorg kan etter ei konkret vurdering føre til vesentleg helseskade mellom anna i tilfelle der det er nødvendig å dusje for å hindre at ein alvorleg hudinfeksjon blir verre. Kartlegginga til Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens frå 1999-2001 viser at det å halde hender, føter og hovud under stell, dusjing og bading som pasienten motset seg, er dei tiltaka som blir oftast brukte. Dersom vilkåra i lovutkastet er oppfylte, er det høve til å gi slik helsehjelp sjølv om pasienten nektar. Om lovforslaget sikrar at pasientar utan samtykkekompetanse får den omsorga dei treng, blir diskutert nærmare i kapittel 4.6.4 i samband med drøftinga av grunnvilkåra for å gi helsehjelp til ein pasient som motset seg hjelp, og som manglar samtykkekompetanse.

4.6.3.4 Stadleg verkeområde

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet foreslo departementet at lovforslaget som hovudregel skulle gjelde same kvar helsehjelpa blei gitt. Reglane om helsehjelp som omfattar innlegging og tilbakehalding, blei likevel foreslått avgrensa til å gjelde i helseinstitusjon, noko som innebar at forslaget fekk relevans for spesialiserte helseinstitusjonar (medrekna sjukehus) og sjukeheimar, men ikkje flytting til omsorgsbustader, aldersheimar eller liknande. Lovforslaget blei foreslått å omfatte både kommunehelsetenester, tannhelsetenester og spesialisthelsetenester.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Langt dei fleste av høyringsinstansane støttar forslaget frå departementet på dette området. Men Bergen kommune uttaler:

«Bergen kommune foreslo i høring til ny felles lovgivning for sosial- og helsetjenesten, at tvangsbestemmelsene i sosial- og helselovgivningen eventuelt samles i en egen ’tvangslov’. Dette vil bidra til å tydeliggjøre de spesielle materielle, prosessuelle og personelle krav som må stilles i forbindelse med denne typen beslutninger. Det er presisert at bestemmelsene i pasientrettighetsloven ikke skal gis anvendelse på tjenester etter sosialtjenesteloven. Bergen kommune er av den oppfatning at en her må se Berntutvalgets lovforslag om felles sosial- og helselov i sammenheng med tvangsbestemmelsene som her foreslåes.»

Vidare uttaler Sosial- og helsedirektoratet :

«Som kjent kan tvungent psykisk helsevern gjennomføres uten døgnopphold i institusjon (phvl. § 3-1 annet ledd), og i forbindelse med forberedelsen av dette systemet der det ble vurdert å foreslå å gi hjemmel for gjennomføring av tvangsbehandling i pasientens hjem. Dette møtte sterk motstand i høringsrunden (ot.prp. nr. 11 1998-99 s. 69-70), og mange anså det prinsipielt som negativt at helsepersonell skulle få rett til å oppholde seg og utøve behandling i pasientens hjem. På bakgrunn av dette ble det til slutt foreslått at phvl. § 3-1 annet ledd bare skulle innebære en plikt til å møte frem til behandling. De ovennevnte motforestillinger kan etter vårt syn til en viss grad gjøre seg gjeldende i forhold til gjennomføring av somatisk helsehjelp i pasientens hjem uten pasientens samtykke.»

Departementets vurdering

Pasientrettslova gjeld i utgangspunktet for alle som oppheld seg i riket, jf. § 1-2. Retten til helsehjelp er ikkje avhengig av kvar helsehjelpa blir gitt. Helsehjelp kan bli gitt på fleire ulike arenaer – både i institusjon, til dømes sjukeheim eller sjukehus, eller heime hos pasienten eller i omsorgsbustader.

Kommunane har organisert helsetenestene ulikt. Enkelte kommunar har eit godt utbygd institusjonstilbod, mens andre har satsa meir på heimetenester. Til dømes bur om lag halvparten av alle demente heime. Det er i utgangspunktet behov for å setje i verk helsehjelp som pasienten motset seg, også heime hos pasienten. Dei prinsipielle spørsmåla som bruk av inngripande tiltak i helsehjelpa reiser, blir særleg tydelege når tiltaka skal gjennomførast i pasientens eigen private bustad. Sidan forslaget gjeld helsehjelp til ein pasient som motset seg hjelpa, og helsehjelpa kan bli gitt ved hjelp av tvangstiltak, kan det vere motførestellingar mot å la regelverket gjelde for helsehjelp som blir gitt utanfor institusjon. Faren for at reglane skal bli brukte feil, kan vere større utanfor institusjon der helsepersonell i større grad opptrer åleine. Departementet ser at dette kan utgjere ein risiko, men meiner at saksbehandlingsreglane, og særleg krava til dokumentasjon, kan sikre at vilkåra i lovforslaget blir følgde, og synleggjere at nødvendige vurderingar blir gjorde. Reglane kan òg sikre at maktbruk som faktisk skjer på denne arenaen, blir regulert. Sjå elles kapittel 4.7 om forholdet til menneskerettane.

Departementet står fast ved standpunktet om at lovforslaget som hovudregel skal gjelde same kvar helsehjelpa blir gitt. Det gjeld med unntak av reglane om helsehjelp som omfattar innlegging og tilbakehalding, som er foreslått avgrensa til å gjelde i helseinstitusjon fordi desse tiltaka mellom anna kan stille særlege krav til helsepersonellet og til behovet for teknisk utstyr. Dette forslaget gjeld dermed for spesialiserte helseinstitusjonar (medrekna sjukehus) og sjukeheimar, men ikkje flytting til omsorgsbustader, aldersheimar eller liknande. Lovforslaget blir òg foreslått å omfatte både kommunehelsetenester, tannhelsetenester og spesialisthelsetenester. Når det gjeld oppfølginga av NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene, viser vi til kapittel 4.1.2.

4.6.4 Grunnvilkår for å gi helsehjelp til ein pasient som motset seg hjelp og manglar samtykkekompetanse

4.6.4.1 Innleiing – hovudtrekka i lovforslaget

Forslaget i høyringsnotatet

Departementet foreslo strenge grunnvilkår for at det skulle vere høve til å gi helsehjelp til pasient utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp. Det blei understreka at bruk av tvang skulle vere siste utveg. Det blei derfor stilt vilkår om at tillitsskapande tiltak som hovudregel skulle vere prøvde først. Fordi det er konsekvensane av å ikkje få gitt helsehjelp som skal rettferdiggjere tiltaket, foreslo departementet at det måtte stillast krav om at det kan føre til vesentleg helseskade for pasienten dersom helsehjelp ikkje blir gitt. Vidare blei det stilt vilkår om at helsehjelpa måtte reknast som strengt nødvendig og stå i forhold til behovet som skal skjøttast. Endeleg skulle ein gjere ei samla vurdering av om dette klart stod fram som den beste løysinga for pasienten.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Enkelte høyringsinstansar, som Den norske lægeforening , stiller spørsmålet om lovforslaget er for snevert, og ber departementet vurdere om det skal vere høve til å setje i verk tiltak for å beskytte andre pasientar eller bebuarar.

Departementets vurdering

Føresegnene i pasientrettslova skal bidra til å fremje tillitsforholdet mellom pasient og helseteneste og ta vare på respekten for livet, integriteten og menneskeverdet til den enkelte pasienten, jf. § 1-1. I tillegg til dette grunnleggjande kravet om at helsetenesta skal byggje på etiske prinsipp, følgjer det av helsepersonellova § 4 at alt helsepersonell pliktar å utøve fagleg forsvarleg verksemd. Det er såleis ein føresetnad at grunnvilkåra om etisk handlemåte og fagleg forsvarlegheit er til stades, før ein kan vurdere å gi helsehjelp til ein pasient som manglar samtykkekompetanse og motset seg helsehjelpa.

Dette lovforslaget skal vere med på å sikre helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelpa. Spørsmålet om det skal vere høve til å setje i verk tiltak for å beskytte andre pasientar eller bebuarar, reiser såleis andre problemstillingar. Departementet fører såleis i prinsippet vidare forslaget frå høyringsnotatet.

4.6.4.2 Tillitsskapande tiltak

Forslaget i høyringsnotatet

Departementet foreslo i høyringsnotatet eit krav om at helsepersonellet skal ha prøvd med tillitsskapande tiltak før dei kan gi helsehjelp mot pasientens vilje, med mindre det er opplagt at det ikkje fører nokon stad. Formålet med tillitsskapande tiltak er å førebyggje og avgrense bruken av tvang for å gi helsehjelp.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Langt dei fleste høyringsinstansane støttar forslaget frå departementet og uttaler at det er svært viktig at dette kravet er nedfelt i lovteksten. Mellom anna uttaler Landsforbundet for Utviklingshemmede og Pårørende (LUPE) at:

«LUPE finner det riktig, som beskrevet i lovforslaget (...) at tillitskapende tiltak må være gjennomført før helsehjelp mot pasientens vilje gis».

Fylkesmannen i Hordaland uttaler derimot:

«Departementet peikar i høyringsnotatet på at bruk av tvang skal vere ein siste utveg, og at det skal vere strenge grunnvilkår for å gi helsehjelp til pasientar som motset seg dette. På den bakgrunn stilles det derfor mellom anna krav om at ein som hovudregel skal prøve ut andre ’tillitsskapande tiltak’ før bruk av tvang er aktuelt. Helsetilsynet i Hordaland er usikker på om bruken av dette omgrepet er tilstrekkeleg dekkande for dei krav som departementet her stiller. Poenget her er vel at andre aktuelle løysingar skal vere vurdert før ein kan setje i verk inngripande tiltak i form av bruk av tvang. Dette kan vere direkte tillitsskapande tiltak, men kan også omfatte tiltak der tillit kanskje ikkje er det mest treffande omgrepet. Vi vil derfor føreslå at ein nyttar til dømes krav om vurdering av tillitsskapande tiltak, betre tilrettelegging og/eller andre løysingar for å unngå bruk av tvang.»

Vidare uttaler Justisdepartementet.

«Formålet med tillitskapende tiltak bør komme klart til uttrykk i lovteksten, og vi foreslår til overveielse at første ledd får følgende utforming: ’Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må det gjøres forsøk på å få pasientens samtykke gjennom tillitsvekkende tiltak, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette.»

Departementets vurdering

Departementet fører vidare forslaget om at helsepersonellet skal ha prøvd med tillitsskapande tiltak før dei skal kunne gi helsehjelp mot pasientens vilje, med mindre det er opplagt at det ikkje fører nokon stad. Formålet med tillitsskapande tiltak er å førebyggje og redusere bruken av tvang for å gi helsehjelp. Utgangspunktet er at pasienten sjølv har rett til å utøve samtykkekompetanse så langt han rekk. Det følgjer av pasientrettslova § 4-3 andre ledd, som slår fast at samtykkekompetansen kan falle bort «helt eller delvis». Evna til å vurdere sin eigen situasjon kan variere, både over tid og i forhold til ulike situasjonar. Eit døme er ein aldersdement pasient som nektar å la legen undersøkje seg. Mange er «klarare» tidleg på dagen, mens samtykkeevna kan vere heilt borte på kvelden når pasienten er sliten. Eit anna døme er ein psykisk utviklingshemma pasient som motset seg tannlegebehandling. Sjansen for at pasienten aksepterer behandlinga, er større dersom han eller ho får høve til å bli trygg på behandlingssituasjonen. Det er derfor viktig at helsepersonell tek omsyn til slike individuelle forhold hos pasienten og legg helsehjelpa til rette deretter.

Departementet forstår innvendingane frå helsetilsynet i Hordaland om at ordlyden «tillitskapende tiltak» kan forståast innskrenkande. I sosialtenestelova § 4A-5 første ledd har ein valt ordlyden «andre løsninger enn bruk av tvang eller makt skal være prøvd før tiltak etter dette kapitlet settes i verk». Departementet finn det viktig å framheve det tillitsskapande aspektet eksplisitt. Departementet ønskjer likevel ikkje å leggje ei snever tolking til grunn. Vilkåret inneber derfor mellom anna krav om først å leggje til rette helsehjelpa etter behovet til den enkelte, utan å bruke tvang. I tillegg til å presisere i merknaden til føresegna at dette òg inneber at helsetenesta pliktar å leggje forholda best mogleg til rette, slik at pasienten kan samtykkje til helsehjelp, har departementet valt å endre ordlyden i tråd med forslaget frå Justisdepartementet, jf. § 4 A-3 første ledd i lovforslaget.

4.6.4.3 Pasienten motset seg helsehjelpa

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det foreslått at ein på visse vilkår skal kunne gi pasientar helsehjelp, trass i at dei motset seg det. Det blei lagt til grunn at helsehjelp òg kan ytast når det er svært sannsynleg at pasienten kjem til å halde oppe motstanden.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Få av høyringsinstansane har merknader til dette punktet i lovforslaget, men Helsetilsynet i Sør-Trøndelag uttaler dette:

«Lovforslaget reiser flere avgrensningsproblemer, for eksempel hvordan kriteriet ’pasientens motstand’ skal forstås, bl.a. for demente personer, og hva som er ’forventet motstand’.»

Departementets vurdering

Dersom pasienten held oppe motstanden, trass i at tillitsskapande tiltak er blitt prøvde, held departementet fast på forslaget om at det i visse situasjonar skal vere høve til å gi pasienten helsehjelp.

Pasienten kan på ulike måtar gi uttrykk for motstanden sin mot helsehjelpa, anten verbalt eller fysisk. Kva uttrykksform motstanden har, er med andre ord ikkje avgjerande. Om pasienten motset seg helsehjelpa, blir i mange tilfelle i praksis eit spørsmål om å tolke reaksjonane til pasienten. Dette krev igjen i mange tilfelle god kjennskap til vedkommande. Sentralt i denne samanhengen er spørsmålet om når motstanden må vere til stades. Må motstanden komme til uttrykk i den augeblinken helsehjelpa blir tilbydd, eller held det at pasienten tidlegare har gitt uttrykk for at han ikkje ønskjer helsehjelpa, og at helsepersonellet på bakgrunn av dette kan gå ut frå at pasienten vil motsetje seg helsehjelpa? Vidare kan det reisast spørsmål om kva rekkjevidd kravet om motstand skal ha. Skal lovforslaget til dømes omfatte situasjonar der pasienten ikkje er klar over at det blir brukt tvang, og såleis ikkje er gitt høve til å uttrykkje motstand?

Departementet har valt å la tilfelle av venta (antesipert) motstand falle inn under dei situasjonane som skal regulerast av regelforslaget. Det kjem til uttrykk i utkastet § 4 A-3 andre ledd ved ordlyden «(...) med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand (...)». Venta (antesipert) motstand skal dermed jamstellast med uttrykt motstand. Eit praktisk døme frå eldreomsorga er den aldersdemente pasienten som stadig vekk gir uttrykk for motvilje mot å ta nødvendige medisinar. Når helsepersonellet ut frå tidlegare erfaringar med pasienten veit at pasienten høgst truleg kjem til å motsetje seg tilbodet om behandling, kan det til dømes vere høve til å gi medisin i syltetøyet, jf. kapittel 4.6.5 nedanfor, som gjer greie for kva tiltak for gjennomføring av helsehjelpa som er tillatne etter lovforslaget.

Når ein jamsteller venta motstand med uttrykt motstand må det understrekast at føresegna ikkje skal brukast av «giddeløyse». Ein kan tenkje seg tilfelle der pasienten erfaringsmessig er så lite samarbeidsvillig at ein legg ein venta motstand til grunn for å unngå ein motstandssituasjon. I denne samanhengen vil departementet presisere at dersom pasienten er rekna som samtykkekompetent, skal ein berre gi helsehjelp dersom pasienten samtykkjer til tilbodet.

Det er fleire høyringsinstansar som har uttalt seg til forslaget frå departementet om at det i den samla vurderinga mellom anna skal leggjast vekt på graden av motstand. Dette spørsmålet blir nærmare omtalt i kapittel 4.6.4.7 nedanfor.

4.6.4.4 Å unnlate å gi helsehjelp kan gi vesentleg helseskade

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det sett opp fleire grunnleggjande vilkår for at ein skal kunne yte helsehjelp mot pasientens vilje. Det eine vilkåret var at å unnlate å gi helsehjelp kan føre til vesentleg helseskade for pasienten.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Få høyringsinstansar har spesifikt omtalt vilkåret om at å unnlate å gi helsehjelp skal kunne gi vesentleg helseskade. Men fleire har vurdert om lovforslaget vil fungere slik det er meint, når vilkåra blir sette i samanheng med kvarandre. Fleire har òg kommentert forslaget om samla vurdering som skal gjennomførast sjølv om vilkåra i lova er oppfylte, jf. kapittel 4.6.4.7 nedanfor.

Statens helsetilsyn uttaler:

«Det viktigste spørsmålet er, etter vår vurdering, om det foreliggende lovforslag faktisk vil avhjelpe hovedmanglene i dagens lovgivning for å ivareta disse pasientenes behov for nødvendig helsehjelp, samt å ivareta respekten for pasientens integritet og menneskeverd. Vil forslaget videre kunne være til hjelp for helsetjenesten med hensyn til å håndtere de situasjoner/dilemmaer som tjenestene må forholde seg til i det daglige på en forsvarlig måte? (...) I primærhelsetjenesten er imidlertid situasjonen ofte en annen. I tillegg til utredning, diagnostisering og behandling av sykdom, vil det være en hovedoppgave å gi forsvarlig og omsorgsfull pleie. Formålet med dette er å gjøre hverdagen for pasientene, som ofte er demente, så god som mulig. Mange av pasientene er ikke alvorlig syke, men trenger bistand til de mest dagligdagse gjøremål, slik som medisinering, hygiene, at de får i seg mat mv. Spørsmålet i denne sammenheng er om de foreslåtte lovbestemmelser gir hjemmel for tvang i slike situasjoner som nevnt ovenfor. Hovedkravet ifølge lovforslaget er at helsehjelp er strengt nødvendig for å forhindre vesentlig helseskade. I forhold til kravet om vesentlig helseskade vil det være naturlig å stille spørsmål om når / hvor langt frem i tid vesentlig helseskade skal foreligge. Et spørsmål vil da f.eks. være om det er strengt nødvendig helsehjelp å gi sovemedisin eller beroligende medikamenter i syltetøyet når konsekvensen på kortere sikt av å ikke gi medisin ’kun’ er at pasienten går oppe om natten, og gjerne ’snur døgnet’ i perioder. Videre kan man f.eks. stille spørsmål ved om det er strengt nødvendig å gi allergimedisin til en dement pasient med pollenallergi i pollensesongen. Eller er det strengt nødvendig å forebygge kløe, som ubehandlet kan medføre stor uro hos pasienten og, på sikt, sår med utvikling av sårinfeksjoner? Etter Statens helsetilsyns oppfatning vil ikke unnlatelse av ovennevnte tiltak medføre vesentlig helseskade for pasienten i lovens forstand. Unnlatelse av å gi f.eks. allergimedisin i pollensesongen vil imidlertid etter vår oppfatning være mangel på omsorgsfull hjelp.»

Departementets vurdering

Helseskade omfattar både fysisk og psykisk skade. Helseskadar kan vere alt frå bagatellmessige til livstruande. I lovforslaget er det stilt krav om at venta helseskade må vere vesentleg for å kunne setje i verk helsehjelp som pasienten motset seg. At helseskaden må vere vesentleg , vil seie at han må ha eit betydeleg omfang og/eller alvorlege konsekvensar.

Med dette lovforslaget ønskjer departementet å fange opp situasjonar som ikkje blir omfatta av akutthjelpføresegna i helsepersonellova § 7, men der det likevel ligg føre eit behov for helsehjelp. Etter dette lovforslaget treng ikkje situasjonen å vere så alvorleg eller akutt for at ein skal kunne gi helsehjelp som pasienten motset seg, som han må vere etter helsepersonellova § 7. Eit praktisk døme frå primærhelsetenesta kan vere ein pasient som bur heime med tilsyn. Etter kvart forfell pasienten, og under sjukebesøk finn legen avmagring, inkontinens og diaré. Legen meiner det er behov for utgreiing og behandling, men pasienten motset seg all helsehjelp. Dersom legen etter å ha prøvd å få pasienten til å ta imot hjelp frivillig, vurderer det slik at manglande behandling kan få alvorlege konsekvensar for helsa til pasienten, kan lovforslaget opne for å bruke tvang.

Ein annan forskjell på dei to situasjonane er at det ikkje er mogleg å sikre det same rettsvernet i akutthjelpsituasjonar i helsepersonellova § 7. I ein akuttsituasjon der det handlar om å redde liv, blir det til dømes ikkje stilt krav til at ein først skal prøve med tillitsskapande tiltak, jf. § 4 A-3 i lovforslaget, eller at det skal innhentast informasjon frå pasientens nærmaste pårørande, jf. § 4 A-5 i dette lovforslaget.

Det ligg i vilkåret etter lovforslaget at å unnlate å gi behandling kan føre til sjukdom/forverring, som igjen kan gi vesentleg helseskade. Fare for vesentleg helseskade fører ofte til behov for behandling. Departementet har merkt seg at enkelte høyringsinstansar er uroa for at vilkåret mellom anna hindrar nødvendig førebyggjande helsehjelp. Dette er kanskje særleg aktuelt innanfor tannhelsetenesta.

Departementet har derfor etter ei ny vurdering komme til at grunnvilkåra for å bruke tvang bør modererast noko, og at det kan vere ein fordel å ta ut ordet «strengt» i bokstav b. Dette vilkåret blir drøfta nærmare i kapittel 4.6.4.5. Når departementet ikkje foreslår å lempe på vilkåret om at å unnlate å gi helsehjelp skal kunne gi vesentleg helseskade, er det fordi det er vanskeleg å tenkje seg at ein av prinsipielle grunnar og av omsyn til pasientens integritet legg «lista» under kravet om vesentleg helseskade ved denne typen tvangsreglar. Det vil likevel vere eit visst høve for helsepersonellet til å utøve skjønn. Til dømes kan ubehandla sårbetennelse eller brokk føre til vesentleg helseskade dersom lidinga ikkje blir behandla.

Med heimel i lovforslaget omfattar omgrepet «helsehjelp» både undersøking og behandling, jf. § 1-3 bokstav c. Undersøking er ofte ein føresetnad for å finne ut om det er nødvendig med behandling. Konsekvensane av å ikkje gi slik helsehjelp kan derfor vere store for pasienten. Dersom det ikkje er mogleg å vinne pasientens tillit og få gjennomført til dømes ei blodprøve frivillig, kan derfor helsepersonellet med heimel i dette lovforslaget komme til at helsehjelpa er nødvendig, trass i at det er på undersøkingsstadiet.

Å unnlate å gi tannbehandling kan i enkelte tilfelle føre til forverra tannhelsetilstand og gi vesentleg helseskade. Slik tannbehandling kan derfor òg i utgangspunktet omfattast av lovforslaget. Her kan eit praktisk døme vere ein pasient med psykisk utviklingshemming som har dårleg munnhygiene, men som fysisk motset seg både sjekk av tannstatus og eventuell tannbehandling. For å kunne gjennomføre nødvendige regelmessige undersøkingar på tannklinikken kan helsepersonellet komme til at det er nødvendig å gi pasienten roande middel for at undersøkinga og behandlinga kan skje på ein forsvarleg og minst mogleg inngripande måte.

Ulike former for helsehjelp har ikkje som siktemål å lækje, men å halde pasienten «så frisk som råd er», og hindre at tilstanden blir verre, eller lindre tilstandar eller smerte, til dømes terminalpleie. Også ytingar frå helsevesenet som ikkje tek sikte på full læking, er helsehjelp. Det kan vere tilfellet for personar med kroniske lidingar. For dei er det viktig at dei blir sikra helsehjelp som kan medverke til at dei kan leve så normalt som mogleg. I definisjonen av helsehjelp i pasientrettslova § 1-3 er det derfor presisert at handlingar som har eit helsebevarande formål, skal reknast som helsehjelp. I den grad slik helsehjelp fyller vilkåra i lovforslaget, vil det vere høve til å gjennomføre helsehjelpa med tvang etter forslaget.

Lovforslaget skal dessutan sikre at pasientar utan samtykkekompetanse får helsehjelp i form av pleie og omsorg. I enkelte tilfelle kan store smerter opplevast som uuthaldelege. Dersom dei andre vilkåra i lova er til stades, meiner derfor departementet at lovforslaget mellom anna kan omfatte dusjing/vasking og anna pleie og omsorg av pasient dersom unnlating vil føre til store smerter og alvorlege helseskadar. Det kan til dømes vere tilfellet dersom ein pasient har omfattande liggjesår. Vidare kan store smerter vere så uuthaldelege at det kan måtte reknast som psykisk skade og, som tidlegare nemnt, omfattast av lovforslaget.

Departementet har vurdert om også andre helsemessige konsekvensar for pasienten bør omfattast av lovforslaget, som til dømes helseplager som kløe og svie. I tillegg til fråsegnene frå høyringsinstansane har departementet fått tilbakemeldingar frå helsetenesta om at dette er helseproblem som fleire pasientar har vel så stort ubehag av som typiske helseskadar, og at det derfor er nødvendig å kunne gi desse pasientane helsehjelp for plagene sjølv om dei nektar.

Det kan vere vanskeleg å avgjere om manglande helsehjelp fører til «helseskade» eller «helseplager». Ut frå ei naturleg forståing er det likevel ofte slik at helseplager er meir diffuse, og derfor vanskelegare å avgrense. Ved å utvide lovteksten slik er det ein viss fare for at reglane får eit for vidt bruksområde i praksis. Helseplager er derfor ikkje foreslått som eige vilkår for å setje i verk helsehjelp som pasienten motset seg, etter lovforslaget.

4.6.4.5 Helsehjelpa blir rekna som nødvendig

Forslaget i høyringsnotatet

I tillegg til at unnlating av helsehjelp må kunne føre til vesentleg helseskade for pasienten, blei det i høyringsnotatet foreslått at helsehjelpa skal reknast som strengt nødvendig.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Enkelte høyringsinstansar er uroa over at vilkåra for å bruke tvang skal bli så strenge at pasientar som har behov for helsehjelp, likevel ikkje får det. Statens helsetilsyn uttaler mellom anna:

«Det fremgår av notatet at hensikten med forslagets snevre vilkår for å gi helsehjelp som pasienter motsetter seg, er å bidra til å forebygge og begrense bruken av tvang. Etter vår vurdering er det grunn til å reise spørsmål ved om ikke dette da vil kunne skje på bekostning av ivaretakelsen av andre grunnleggende verdier og formål som er nedfelt i helselovgivningen. Statens helsetilsyn mener at lovgiver bør gå inn i disse dilemmaene ved å oppstille vilkår som omfatter tilstander som rent medisinsk sett er mindre alvorlige. Hensynet om forebygging og begrensning av tvang må ivaretas ved at tillitskapende tiltak så langt som mulig er forsøkt, og at dette, sammen med de nødvendige avveininger og faglige vurderinger, kan dokumenteres. Vi vil på bakgrunn av ovennevnte anbefale at departementet omformulerer vilkårene for bruk av tvang.»

Vidare uttaler Sosial- og helsedirektoratet:

«Når det gjelder bokstav b, savner vi at det nærmere fremgår hva som er lovlig vurderingstema. Hva er avgjørende for om helsehjelpen anses strengt nødvendig? Hensynet til pasienten eller ressurser? Direktoratet mener det må tydeliggjøres i merknadene til bestemmelsen at tvangstiltak ikke skal kunne iverksettes for å spare økonomiske ev. menneskelige ressurser. Beslutning om å yte helsehjelp i medhold av bestemmelsen må alltid være faglig forsvarlig begrunnet og den beste løsning for pasienten.»

Advokatforeningen uttaler:

«De materielle vilkårene for tvungen helsehjelp er etter Advokatforeningens syn tilfredsstillende. Vi stiller likevel spørsmål ved om vilkårene om ’vesentlig helseskade’ og ’strengt nødvendig’ lest i sin sammenheng kan lede til at adgangen til å gi nødvendig helsehjelp, herunder nødvendig pleie og omsorg, blir oppfattet som for snever. Lovforslaget tar sikte på å gi hjemmel for tvungen helsehjelp utover øyeblikkelig hjelp-tilfellene. Distinksjonen mellom ’påtrengende nødvendig’ (øyeblikkelig hjelp) og ’strengt nødvendig’ er imidlertid relativt smal. Departementet uttaler på s. 34 og 64 i høringsnotatet at ’strengt nødvendig’ krever mer enn nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1. Advokatforeningen finner for det første denne bemerkningen lite klargjørende, og er for det annet uenig dersom hensikten er å stille som vilkår for helsehjelp at helsetilstanden og konsekvensene av manglende helsehjelp skal være av enda større alvorlighetsgrad enn det som skal til for å oppfylle vilkåret for rett til nødvendig helsehjelp.»

Buskerud fylkeskommune uttaler at:

«(...) departementet mener at ikke enhver form for helsehjelp kan gis til pasient som motsetter seg helsehjelp. Helsehjelpen må være strengt nødvendig. For tannhelsetjenesten vil dette skape vanskelige avgjørelser. Tannpuss vil neppe oppfylle kravet til nødvendighet. Men fordi forebyggende behandling da kan bli valgt bort fordi det ikke tilfredsstiller lovforslagets vilkår, vil behovet for kurativ behandling kunne bli tilsvarende stort. Men unnlatelse av å gi nødvendig tannbehandling vil kunne føre til forverret tannhelsetilstand og gi vesentlig helseskade. Vi er fornøyd med at dette kan omfattes av lovforslaget».

Departementets vurdering

Departementet har på bakgrunn av fråsegnene frå høyringsinstansane vurdert spørsmålet på nytt. Departementet deler uroa til Statens helsetilsyn for at pasientar utan samtykkekompetanse som har behov for helsehjelp, ikkje skal få det. På den andre sida er det ein føresetnad for at forslaget til kapittel 4 A i pasientrettslova skal kunne nyttast, at pasienten yter motstand til helsehjelpa. Derfor må terskelen for bruk av tvang ligge høgt, meiner departementet.

Departementet ser likevel at kravet om «strengt nødvendig» saman med dei andre vilkåra i lovforslaget kan føre til at pasientar ikkje får den helsehjelpa dei treng. I dette lovforslaget blir derfor vilkåret innskrenka, slik at det står at «helsehjelpen anses nødvendig», jf. § 4 A-3 andre ledd bokstav b.

Kva som er «nødvendig», må ei konkret vurdering av det helsemessige behovet til pasienten avgjere. Vilkåra er ikkje så strenge som for akutthjelp, jf. pasientrettslova § 2-1 første ledd og helsepersonellova § 7, der vilkåret er «påtrengende nødvendig». For helsepersonellet er det naturleg å ta utgangspunkt i omgrepet «nødvendig helsehjelp», som er vilkåret i dei andre føresegnene i pasientrettslova § 2-1, jf. kommunetenestelova § 2-1, men likevel avgrensa til slik helsehjelp som er nødvendig for å hindre vesentleg helseskade.

Det er ikkje noko krav etter lova at helsehjelpa skal kunne gi fullstendig læking. Helsehjelpa kan såleis i visse tilfelle etter ei konkret vurdering bli rekna som nødvendig for å hindre vesentleg auka helseskade ved ein kronisk sjukdom som på sikt er dødeleg. Eit praktisk døme kan vere ein person med psykisk utviklingshemming som har diabetes, og som er avhengig av insulin fleire gonger om dagen. Han set insulin sjølv, men må ha noko bistand/kontroll av tilsette. Hjelpa kan opplevast som forstyrrande, og han motset seg derfor involvering frå dei andre. Dersom blodsukkernivået blir for lågt, kan det oppstå alvorlege skadar både akutt og på sikt.

4.6.4.6 Tiltaka står i forhold til behovet for helsehjelpa

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det sett opp fleire vilkår for at ein skulle kunne gi helsehjelp mot pasientens vilje. Det var, som nemnt ovanfor, mellom anna at a) unnlating av helsehjelp må kunne føre til vesentleg helseskade for pasienten, og b) at helsehjelpa må reknast som strengt nødvendig. Dessutan var det eit vilkår at tiltaka skal stå i forhold til behovet for helsehjelpa.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Helsetilsynet i Oslo og Akershus foreslår at ordlyden i bokstav c heller bør vere «står i forhold til forventet virkning av helsehjelpen». Vidare uttaler Sosial- og helsedirektoratet :

«Direktoratet stiller spørsmål ved hva som skal vurderes opp mot hverandre når det gjelder bestemmelsens bokstav c). I høringsnotatet står det at ’Tiltakene må virke klart mer positivt enn de negative konsekvensene av å bruke tvang for at kravet om forholdsmessighet kan anses oppfylt’. Menes med ’tiltakene’ hva tvangen går ut på, eller også hvor omfattende og inngripende helsehjelpen er?»

Elles har fleire av høyringsinstansane peikt på at vilkåra må sjåast i samanheng, og at det derfor er vanskeleg å gi kommentarar enkeltvis.

Departementets vurdering

Departementet ser at vilkåra som blei sette opp i § 4 A-3 andre ledd bokstav a, b og delvis c i høyringsnotatet, dels overlappar kvarandre. Departementet meiner likevel at denne systematikken gjer føresegna lettare å handtere for helsepersonellet. Forslaget til helsetilsynet i Oslo og Akershus er relevant, men slik departementet ser det, er det lettare og meir naturleg å vurdere «behovet» i den konkrete situasjonen enn venta verknad.

Sjølv om ein har ein situasjon der det er fare for vesentleg helseskade dersom helsehjelp ikkje blir gitt, må ein i tillegg vurdere konkret om tiltaka står i forhold til behovet for helsehjelp, jf. lovforslaget § 4 A-3 andre ledd bokstav c. Som Sosial- og helsedirektoratet peikte på, må tiltaka verke klart meir positivt enn dei negative konsekvensane av å bruke tvang for at kravet om rimeleg samsvar kan reknast som oppfylt. Eit praktisk døme kan vere ein eldre pasient som blir send til odontologisk undersøking fordi ho dei siste vekene har blitt stadig meir uroleg. Det blir konstatert tannrotbetennelse, som truleg gir pasienten sterke smerter. Det er umogleg å behandle pasienten utan å bruke tvang. Dersom ein tannrotbetennelse ikkje blir behandla, kan det gi vesentleg helseskade.

4.6.4.7 Samla vurdering

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det foreslått at ein skulle gjere ei samla vurdering av om helsehjelpa viser seg å vere den klart beste løysinga for pasienten, sjølv om dei andre vilkåra i lova er oppfylte. Det blei presisert at det mellom anna skulle leggjast vekt på graden av motstand og om ein kunne vente at pasienten ville få tilbake samtykkekompetansen sin i nær framtid.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Enkelte høyringsinstansar har hatt kommentarar til forslaget om at ein skal leggje vekt på graden av motstand. Sosial- og helsedirektoratet uttaler:

«Direktoratet stiller videre spørsmål ved om det er hensiktsmessig å ha en bestemmelse hvor det legges opp til at motstand skal graderes, jf. § 4A-3 tredje ledd. Motstand kommer til uttrykk på ulik måte avhengig av bl.a. personlighet og er derfor vanskelig å gradere.» Det same kjem til uttrykk i fråsegna frå Bergen kommune, som seier: «Det blir feil når en fastslår at økt motstand tilsier at en må ha strengere vurdering av tiltakene. Dette vil i så fall innebære at de svakeste brukerne som ikke har ressurser til å protestere gies dårligst rettssikkerhet.» Vidare uttaler helsetilsynet i Sør-Trøndelag: «Lovforslaget reiser flere avgrensingsproblemer, for eksempel hvordan kriteriet ’pasientens motstand’ skal forstås, bl.a. for demente personer, og hva som er ’forventet motstand’ ved bruk av varslingssystemer.»

Stavanger kommune uttaler:

«Stavanger kommune ser at det i utgangspunktet er naturlig å vektlegge pasientens grad av motstand mot helsehjelpen. Imidlertid synes kommunen dette momentet har noe begrenset verdi med mindre det i større grad knyttes opp mot pasientens diagnose/helsetilstand. Det kan lett tenkes tilfeller hvor pasienten føler sterk motstand mot helsehjelpen, men hvor vedkommende grunnet helsetilstand ikke klarer å gi like sterkt fysisk uttrykk for dette. Motsatt kan det lett tenkes tilfeller hvor pasientens diagnose tilsier et aggressivt reaksjonsmønster, som bl.a. vil kunne gi seg utslag i nærmest automatiske protester mot for eksempel iverksetting av helsehjelp. Stavanger kommune er på det rene med at pasientens grad av motstand mot helsehjelpen i henhold til foreliggende forslag kun er ett av flere momenter som skal vektlegges i en helhetsvurdering, men mener likevel det er behov for en klargjøring i henhold til ovennevnte. Kommunen ber på denne bakgrunn departementet vurdere å innta i forslagets §§ 4A-3 og 4A-5 en henvisning til pasientens helsetilstand/diagnose som et moment som skal vektlegges i sammenheng med graden av pasientens motstand mot helsehjelpen.»

Departementets vurdering

Sjølv om vilkåra i lova er oppfylte, kan ein berre gi helsehjelp når det etter ei samla vurdering synest å vere den klart beste løysinga for pasienten, jf. § 4 A-3 tredje ledd første setning i dette lovforslaget.

I denne vurderinga skal ein mellom anna leggje vekt på graden av motstand. Ettersom det her dreier seg om ein situasjon der pasienten motset seg helsehjelp, må terskelen for likevel å kunne gi helsehjelp liggje høgt. For å kunne ta stilling til kvar terskelen skal liggje, må motstridande omsyn vegast mot kvarandre. Helsepersonellet skal alltid ta utgangspunkt i behova til pasienten. Omsynet til medpasientar eller arbeidssituasjonen til helsepersonellet er ikkje grunn god nok til å gi tvungen helsehjelp. I tillegg skal ein leggje vekt på om ein kan vente at pasienten kan få tilbake samtykkekompetansen sin i nær framtid.

På den eine sida er omsynet til pasientens sjølvråderett og hans eller hennar subjektive oppleving av situasjonen viktig. Det klare utgangspunktet i pasientrettslova er at pasienten sjølv skal samtykkje til helsehjelp, og at det må vere sterke og verneverdige grunnar for at ein skal vike av frå dette utgangspunktet. På den andre sida er også pasientens objektive behov for helsehjelp viktig. Utgangspunktet for lovutkastet er at helsetenesta skal sørgje for at pasienten får forsvarleg helsehjelp sjølv om han eller ho ikkje har samtykkekompetanse og motset seg helsehjelpa, dersom helsehjelpa blir rekna som nødvendig og å unnlate å gi henne kan føre til vesentleg helseskade. Som tidlegare omtalt vil pasienten kunne yte motstand sjølv om han eller ho ikkje ønskjer å li urett. Motstanden er ofte eit resultat av at pasienten, på grunn av tilstanden sin, ikkje evnar å sjå konsekvensane av at helsehjelpa ikkje blir gitt.

I denne samanhengen må det likevel understrekast at det kan tenkjast tilfelle der pasienten har rimelege motførestellingar mot helsehjelpa sjølv om han eller ho manglar samtykkekompetanse. Pasienten kan til dømes ha uttrykt klare motførestellingar mot å ta smertestillande medisinar i tida før vedkommande blei vurdert til ikkje å ha fullgod samtykkekompetanse. Dette omsynet er viktig når ein skal vurdere om ein skal gi helsehjelp til pasientar som nektar å ta imot henne.

Trass i utgangspunktet om at helsehjelpa skal vere nødvendig, og at det å unnlate å gi henne skal kunne føre til vesentleg helseskade, må behovet for helsehjelpa vurderast opp mot motstanden pasienten gir. Til liks med fleire av høyringsinstansane ser departementet at det kan vere vanskeleg å vurdere graden av motstand. Departementet vil likevel minne om at motstand, og særleg manifestert motstand, må vere eit sentralt moment i vurderinga av om ein skal gi helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse. Ein pasient kan til dømes yte så sterk motstand at det ikkje lenger blir forsvarleg å gi vedkommande helsehjelp. Samtykkekompetansen kan for mange pasientar variere i løpet av dagen. Dersom det er sannsynleg at pasienten kan få tilbake samtykkekompetansen sin i nær framtid, skal ein ta det med i vurderinga av om ein i det heile skal gi helsehjelp til ein pasient som motset seg henne.

4.6.5 Tiltak for å kunne gjennomføre helsehjelpa

4.6.5.1 Tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten

Forslaget i høyringsnotatet

Departementet foreslo i høyringsnotatet at helsehjelp skal kunne gjennomførast med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten dersom vilkåra i lovforslaget er oppfylte. Det blei ikkje uttømmande spesifisert i lovforslaget kva tiltak det skulle vere høve til å bruke. Fordi enkelte tiltak blir rekna som så inngripande at dei må regulerast særskilt, foreslo departementet at høvet til innlegging, tilbakehalding og bruk av varslingssystem med tekniske innretningar og rørslehindrande tiltak blei presisert særskilt i lovforslaget.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Fleire av høyringsinstansane etterlyser ein eigen definisjon av tvang i lovteksten og ei nærmare presisering av kva «andre tiltak» er. Fylkesmannen i Hordaland uttaler til dømes: «

(...) tvangsomgrepet bør definerast i ei eiga føresegn. Kjernen i tvangsomgrepet kjem fram i forslaget, jf. føresegna i § 4A-3 som talar om helsehjelp som pasienten motset seg. I realiteten går ein med forslaget likevel lenger enn dette. Det er såleis klart at også andre inngripande tiltak er omfatta av forslaget, til dømes ved antesipert motstand. Også andre meir inngripande tiltak som t.d. bruk av varslingssystem skal vere omfatta av forslaget. Dette siste er vel basert på at ein ser på tiltaket som objektivt sett svært inngripande. Helsetilsynet i Hordaland er einig i at alle dei nemnde tiltaka bør vere omfatta av dette regelverket. Samstundes viser det nemnde at det er behov for ein tydelegare definisjon av tvangsomgrepet. Ei slik avgrensing vil også kunne innsnevre omgrepet ’tvang’ på område der dette blir vurdert å vere naudsynt. Vi viser her til sosialtenestelova som til dømes avgrensar mot milde rettleiingstiltak. Ein slik definisjon vil måtte innehalde både subjektive og objektive avgrensingar av inngripande tiltak. Sjølv om ein slik definisjon truleg vil etterlate seg diskusjonar i kjølvatnet, trur vi det kan vere ein føremon både for tilsette i helsetenesta og andre å kunne halde seg til ei slik føresegn.»

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag / helsetilsynet i Nord-Trøndelag tek opp denne problemstillinga i forhold til personar med psykisk utviklingshemming i sitt høyringssvar:

«Pasientens motstand mot helsehjelpen kan imidlertid komme til uttrykk allerede på det tidspunkt vedkommende skal forlate sin bolig, f.eks. ved at han/hun nekter å sette seg i bilen som skal kjøre til lege- eller tannlegekontoret. Dette er en situasjon som ikke dekkes av sosialtjenesteloven kap. 4A, og spørsmålet er hvorvidt det nye lovforslaget gir hjemmel for tvangstiltak i forbindelse med å bringe personer til nødvendig helsehjelp.»

Av høyringsinstansane som uttaler seg om spørsmålet, er alle med unntak av helsetilsynet i Oslo og Akershus positive til ein heimel for innlegging og tilbakehalding av pasientar som motset seg det, dersom det er nødvendig for å hindre vesentleg helseskade. Fylkesmannen i Telemark uttaler:

«Fylkesmannen har funnet det vanskelig å gi fyllestgjørende svar på spørsmål fra helsepersonell vedrørende skjerma enheter i sykehjem, hvordan kan en skjerme, kan en holde personer tilbake mot deres vilje, kan en benytte låst dør m.m. Hensikten med enhetene har vært klar: å kunne gi pasienter med langtkommet demens et tilrettelagt tilbud i en oversiktlig liten enhet. Spørsmål har ofte dreid seg om hvilke metoder en kan benytte seg av for å oppnå denne hensikten, når, hvor lenge, og i hvilke situasjoner. Skal pasienter kunne holdes tilbake i enheten, kan det for noen pasienter være mindre inngripende og frustrerende at døren er låst enn at personale gjentatte ganger følger etter og forsøker å lede pasienten tilbake ved verbale og/eller fysiske midler. Forskrift om somatiske sykehjem og boformer for heldøgns omsorg og pleie synes uklar om hvorvidt en skjermet enhet i seg selv er det forskriften betegner som beskyttelsestiltak, og hva det i tilfelle innebærer i forhold til spørsmålet om låst dør.»

Helsetilsynet i Oslo og Akershus uttaler derimot:

«Helsetilsynet i Oslo og Akershus mener at annet ledd i § 4A-4 åpner for permanent flytting av ikke samtykkekompetent person mot dennes vilje. Dette er en ganske betydelig endring i rettstilstanden som etter vår oppfatning har fått for liten ’spalteplass’ både i utkastets lovtekst og i motivene. Det å med makt flytte noen fra eget hjem til institusjon er en dramatisk integritetskrenkelse, og vi er i tvil om rettstilstanden bør endres på dette punktet. Så vidt vi kan forstå, vil det innebære at det blir enklere å få flyttet ’underlige skruer’ fra hjemmet sitt til institusjon, slik pårørende og naboer ofte vil kreve. Dersom dette innføres, mener vi at i de tilfellene der tvangsinnleggelse i institusjon i realiteten er en mer permanent tvangsflytting av en person fra eget hjem, må saksbehandlingsreglene ligge opp mot detaljeringsnivået i psykisk helsevernloven og tilhørende forskrifter.»

Enkelte høyringsinstansar peiker på at kommunane har organisert tenestetilbodet til innbyggjarane sine ulikt. Til dømes kan ein gi eit tilnærma likt tenestetilbod til demente personar både som helsehjelp i sjukeheim og som sosiale tenester i omsorgsbustader med tilknytt heildøgns bemanning. Klepp kommune uttaler til dømes at dei finn

«(...) det unaturlig at det settes skille mellom kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven dersom det i botilbudet blir gitt heldøgns pleie- og omsorgstjenester».

Fleire høyringsinstansar hadde kommentarar til omtalen av medisinering i høyringsnotatet. Landsforbundet for Utviklingshemmede og Pårørende (LUPE) uttaler at dei er einige i at det kan opplevast som krenkjande og opprivande for ein pasient å bli tvungen, ved hjelp av fysisk makt, til å ta medisinar:

«I slike tilfeller er tillitskapende tiltak meget viktige. LUPE er derimot meget uenig i departementets vurdering at det skal bli lovlig å skjule medikamenter i mat og drikke. LUPE mener dette kan bli tvangsmedisinering, og er sterkt imot at dette kan gjøres overfor psykisk utviklingshemmede.»

Norges apotekerforening peiker i høyringssvaret sitt på følgjande:

«Dersom det er aktuelt å la pasienter innta legemidlet på annet vis enn legemidlet var tiltenkt (knusing av tablett, legemidlet gjemt i maten osv.), er det nødvendig å rådføre seg med farmasøyt. Slik manipulering med legemidler vil i en del tilfeller gi store endringer i absorpsjonshastighet, absorpsjonsgrad, virkninger og/eller bivirkninger. Siden konsekvensene for pasienten kan bli betydelige, må denne typen tiltak følgelig ikke gjennomføres før konsekvensene er vurdert av kvalifisert personale.»

Når det gjeld lovfesting av bruk av varslingssystem, er langt dei fleste av høyringsinstansane som uttaler seg om spørsmålet, positive til å regulere dette. Sosial- og helsedirektoratet uttaler til dømes:

«Direktoratet er enig i at bruk av varslingssystemer med tekniske innretninger kan bedre livssituasjonen for enkelte personer uten samtykkekompetanse, eksempelvis personer med demens. Slike tiltak kan imidlertid oppfattes som svært integritetskrenkende, og må benyttes med stor forsiktighet. Ved vurderingen av om slike tiltak skal benyttes må man se særlig hen til om det er faglig og etisk forsvarlig ut fra et personvernhensyn. Man må avveie de fordeler det aktuelle tiltaket gir til å ta bedre vare på den enkelte pasient opp mot hensynet til å bevare pasientens privatliv og integritet. Bruk av tekniske løsninger må ikke benyttes i større utstrekning enn strengt nødvendig ut fra et faglig og menneskelig forsvarlig nivå på omsorgen. Etter vår vurdering bør dette tydeliggjøres i merknadene til bestemmelsen.»

Datatilsynet uttaler at ut frå døma og vurderingane frå departementet i høyringsnotatet

«(...) synes formålet ikke å nødvendiggjøre et varslingssystem som identifiserer den enkelte pasient. Det er tilstrekkelig at pleie-/helsepersonellet blir orientert om at noen har utløst et varslingssystem».

Departementets vurdering

Helsepersonellet vurderer tiltaka og om det er konkrete forhold ved situasjonen til pasienten som gjer at helsehjelpa ikkje bør gjennomførast. Også gjennomføringa av helsehjelpa må verke klart meir positivt enn dei negative konsekvensane av bruken av tvang for at kravet om rimeleg samsvar skal vere oppfylt. Referansen til «tiltakene» i § 4 A-3 andre ledd bokstav c i lovforslaget inneber såleis først og fremst at helsepersonellet må ta stilling til kva tvangen går ut på, men det kan òg vere viktig kor omfattande og inngripande helsehjelpa er for pasienten. Det siste kan òg inngå som ein del av den samla vurderinga som skal gjerast etter § 4 A-3 tredje ledd.

Av § 4 A-4 første ledd i lovforslaget går det fram at helsehjelpa kan gjennomførast med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten dersom vilkåra i lova er oppfylte. Det er ikkje uttømmande spesifisert i lovutkastet kva tiltak det er høve til å bruke. Bakgrunnen for det er at det er vanskeleg å få oversikt over kva typar tiltak det kan vere aktuelt å bruke, samtidig som ein snever spesifikasjon kan utelukke tiltak som etter ei konkret vurdering kan vere det minst inngripande i det enkelte tilfellet. Transport til lege/tannlege eller liknande blir derfor i utgangspunktet omfatta av lovforslaget dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpa og dei andre vilkåra i lovforslaget er oppfylte. Tiltak for å gjennomføre helsehjelpa skal gå fram av vedtaket, jf. kapittel 4.6.5.

Kartlegginga til kompetansesenteret og andre undersøkingar viser at det er ulike syn blant tenesteytarane på kva som skal reknast som tvang. Tiltak som er nødvendige for å hindre skade og sikre forsvarlege helse- og sosialtenester, blir ofte ikkje rekna som tvang sjølv om tiltaket blir gjennomført mot tenestemottakarens klart uttrykte vilje. Også når ein ser bort frå formålet med tiltaket, finst det ulike tvangsdefinisjonar, mellom anna avhengig av fagtradisjon.

Som nemnt ovanfor står departementet fast på synspunktet om at det ikkje er ønskjeleg å definere omgrepet «tvang» i forslaget til lovtekst. Sett i samanheng med verkeområdet for forslaget i § 4 A-2 vil omgrepet «tvang» i denne samanhengen omfatte tiltak som blir brukte for å overvinne eller omgå motstand frå pasienten. Døme på konkrete tiltak som kan nyttast for at helsehjelpa skal kunne gjennomførast, er å halde pasienten i armar og bein. Dersom ein likevel ikkje får undersøkt pasienten, kan narkose vere eit alternativ. Om pasienten skal få narkose, må vurderast opp mot andre tiltak for å få gjennomført helsehjelpa. Narkose er eit alvorleg inngrep, og det skal tungtvegande grunnar til for å gi pasienten narkose dersom han eller ho motset seg det.

Ikkje alle former for inngrep og påverknader kan reknast som tvang sjølv om pasienten ikkje ønskjer dei. Grunngivinga for det er at ein i samfunnet elles godtek ein viss bruk av fysiske verkemiddel i samband med grensesetjing og styring av andres handlingar utan å ha nokon særskild heimel for det. Dette må òg gjelde innanfor offentleg tenesteyting. Alminnelege oppmodingar og leiing med handa eller andre milde fysiske påverknader blir derfor heller ikkje rekna som tvang etter dette lovforslaget.

I lovutkastet er «andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten» likestilt med tvang. Med det ønskjer departementet å opne for at helsehjelpa kan gjennomførast med tiltak som ikkje er typiske tvangstiltak, men like fullt tiltak som blir brukte for å omgå motstand frå pasienten. Departementet har som nemnt ovanfor foreslått at venta motstand skal likestillast med uttalt motstand. Som ein konsekvens av det foreslår departementet at også tiltak der motstanden ikkje kjem til uttrykk når tiltaket blir gjennomført, skal omfattast av lovforslaget når bakgrunnen for at tiltaket blir gjennomført på denne måten, er å omgå motstand, jf. § 4 A-3 andre ledd. Eit praktisk døme er å røre medisin inn i syltetøyet til pasienten når helsepersonellet veit at vedkommande kjem til å motsetje seg den nødvendige medisineringa. Eit anna døme kan vere bruk av narkose for å omgå/unngå at pasienten motset seg nødvendig tannbehandling. Føresetnaden er i alle tilfelle at vilkåra i lovforslaget elles er oppfylte, det vil mellom anna seie at manglande helsehjelp, medrekna tannbehandling, kan føre til vesentleg helseskade.

Høvet til å nytte ulike tiltak er avgrensa av vilkåra i lovforslaget og lovgivinga elles. Alt helsepersonell pliktar å utøve fagleg forsvarleg verksemd, jf. helsepersonellova § 4. Bruk av tvang for å gjennomføre helsehjelp set særleg store krav til tiltakets faglege og etiske fundament. Eit grunnleggjande element i kravet om fagleg forsvarlegheit er at tiltaka som blir brukte, er alminneleg aksepterte i fagmiljøet. Det føreset kunnskap om effekten av tiltaka og eventuelle uheldige konsekvensar av dei.

Enkelte tiltak blir likevel rekna som så inngripande at departementet meiner dei må heimlast særskilt. Pasienten kan mellom anna bli lagd inn i helseinstitusjon og haldast tilbake der dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpa. Det er vidare presisert at varslingssystem med teknisk utstyr og rørslehindrande tiltak som belte og liknande kan nyttast. Bruken av varslingssystem og rørslehindrande tiltak er ikkje avgrensa til å gjelde i helseinstitusjon, jf. omtalen nedanfor. Opplistinga er ikkje uttømmande for kva slags tvangstiltak som kan nyttast, men når det gjeld høvet til innlegging, tilbakehalding og bruk av varslingssystem og rørslehindrande tiltak, er det uttømmande regulert i lovutkastet. Innlegging som pasienten motset seg, kan til dømes ikkje skje på annan stad enn i helseinstitusjon etter lovforslaget.

4.6.5.2 Særleg om medisinering

Lovforslaget opnar for å gi medisinar som pasienten motset seg, dersom vilkåra i forslaget er oppfylte.

Det kan opplevast krenkjande og opprivande for ein pasient å bli tvungen til å ta medisinar ved hjelp av fysisk makt. Opplevinga av krenkinga kan òg vare utover den tida det tek å gi medisinen. For ein del pasientar kan det derfor vere langt mindre tyngjande å få medisinane skjult i maten. Også medisin som er skjult til dømes i syltetøyet, er omfatta av lovforslaget.

Dersom ein vel medisin som er skjult i syltetøy, for å omgå venta motstand frå pasienten, må forholdet vurderast etter reglane i kapittel 4 A i forslaget. I visse tilfelle blir medisinar blanda i mat eller drikke fordi pasienten misliker eller har vanskar med å ta lækjemiddel i den forma det har, utan at vedkommande har noko imot sjølve medisineringa. Dersom pasienten i slike tilfelle manglar samtykkekompetanse, skal ein følgje reglane i § 4-6 i lovutkastet. I begge tilfella gjeld kravet om å opptre fagleg forsvarleg.

Ein må vurdere om det er forsvarleg å endre (knuse, dele eller liknande) lækjemiddelforma. Mellom anna må helsepersonellet forsikre seg om at ikkje eigenskapane til verkestoffa i lækjemidlet blir påverka når forma på lækjemidlet blir endra. For å sikre at pasienten blir fagleg forsvarleg behandla, må kvalifisert personale, til dømes ein farmasøyt, vurdere konsekvensane av å manipulere lækjemidlet.

Etter forslaget skal det berre vere høve til å gi medisinar som er skjulte for pasienten, i situasjonar der alternativet kan sjå ut til å vere meir belastande for pasienten enn brotet på retten til informasjon og openheit som den skjulte medisineringa representerer. Pasienten skal, så langt som råd er, informerast om at medisineringa skjer, og helsepersonellet bør gå langt i å prøve andre metodar. Helsepersonellet må særleg vurdere om kravet om rimeleg samsvar er oppfylt ved slike tiltak.

Høvet til å gi medisinar som er skjulte for pasienten, må sjåast i samanheng med dei foreslåtte vilkåra i lovutkastet. Ein kan berre gi nødvendig helsehjelp til pasientar som motset seg helsehjelpa. Vidare er det eit vilkår at det å unnlate å gi helsehjelpa kan føre til vesentleg helseskade. Det blir òg foreslått omfattande saksbehandlingsreglar i lovutkastet.

Etter § 4 A-5 andre ledd i lovutkastet blir det å bruke reseptpliktige lækjemiddel rekna som eit alvorleg inngrep. I slike tilfelle skal helsepersonellet, i tillegg til å følgje alminnelege saksbehandlingsreglar, innhente råd frå anna kvalifisert helsepersonell før ho/han treffer vedtak om helsehjelp.

Når det gjeld bruk av medisinar, må ein skilje mellom medisinering som har behandlande formål (behandle psykiske og somatiske lidingar), og medisinering som blir brukt til såkalla tvangsmiddelformål (regulere åtferd). Særleg tannlegar har teke opp spørsmålet om bruk av narkose for å få gjennomført helsehjelp. Departementet går ut frå at det kan vere tilfelle der dette blir rekna som nødvendig for å få gjennomført helsehjelpa, men understrekar at bruk av narkose er eit alvorleg inngrep.

Etter § 4 A-6 i lovforslaget skal pasienten som hovudregel informerast om alle vedtak. For å unngå at til dømes vedtak om helsehjelp som inneber at medisin blir skjult for pasienten, ikkje kan gjennomførast (fordi pasienten veit om tiltaket), er det høve til å gjere unntak frå informasjonskravet.

4.6.5.3 Innlegging og tilbakehalding

Om forholdet til menneskerettane, sjå kapittel 4.7.

Når det blir treft vedtak om helsehjelp, må ein vurdere kva tiltak som skal omfattast, til dømes om det er nødvendig med innlegging i helseinstitusjon. I enkelte tilfelle er det ein føresetnad for at ein skal kunne undersøkje pasienten, behandle vedkommande eller gi anna helsehjelp, at han eller ho blir teken med til ein helseinstitusjon. Departementet har i § 4 A-4 andre ledd i lovutkastet presisert at pasienten kan leggjast inn i helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpa. Dersom ein myndig pasient som manglar samtykkekompetanse, ikkje motset seg innlegging, gjeld reglane i pasientrettslova § 4-6.

Omgrepet «helseinstitusjon» omfattar spesialiserte helseinstitusjonar (medrekna sjukehus) og sjukeheimar og buform for heildøgns omsorg og pleie. Aldersheimar, omsorgsbustader og andre bu- og tenestetilbod i kommunane som blir omfatta av sosialtenestelova, er ikkje omfatta av dette omgrepet.

Høvet til innlegging, tilbakehalding og bruk av varslingssystem og rørslehindrande tiltak er uttømmande regulert i lovutkastet. Innlegging som pasienten motset seg, og tilbakehalding kan med andre ord ikkje skje på annan stad enn i helseinstitusjon. Departementet ser at det kan vere uheldig at dette fører til eit skilje mellom tilnærma like tilbod etter kommunetenestelova i sjukeheim og sosialtenestelova som blir ytt i omsorgsbustad eller annan eigna heim. Det er ikkje foreslått at reglane skal gjelde tilsvarande på tenester etter sosialtenestelova. Det er grunngitt med at regelforslaget byggjer på samtykkereglane i pasientrettslova. Tilsvarande lovreglar er ikkje gitt for sosiale tenester. I utgreiinga til Bernt-utvalet (NOU 2004:18) er det foreslått nye felles reglar om samtykke, medverknad, samtykkekompetanse og representasjon i sosial- og helsetenester i kommunane. Departementet må i oppfølginga av denne utgreiinga ta stilling til forslaget om nye felles reglar om samtykke. Det er nødvendig før ein eventuelt kan sørgje for harmonisering mellom sosialtenestelova og helselovgivinga på dette området.

Eit høve til å leggje inn pasientar som motset seg dette, kan vise seg å vere utan innhald dersom det ikkje samtidig blir gitt høve til å halde tilbake pasienten. Departementet foreslår derfor i § 4 A-4 andre ledd at pasienten òg kan haldast tilbake i ein helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpa.

Sjølv om spørsmåla om innlegging som pasienten motset seg, og tilbakehalding er nært knytte til kvarandre, unngår ein ved å skilje mellom tiltaka at det blir treft meir inngripande vedtak enn nødvendig i det konkrete tilfellet. Eit vedtak om helsehjelp etter § 4 A-5 andre ledd må presisere kva helsehjelpa omfattar av gjennomføringstiltak.

Vedtak om helsehjelp som inneber innlegging og tilbakehalding, omfattar ikkje andre tvangsmessige gjennomføringstiltak. Dersom det er behov for å bruke annan tvang for å gjennomføre helsehjelp under opphaldet i helseinstitusjonen, til dømes tvungen medisinering / vernetiltak / varslingssystem, må det treffast særskild avgjerd om det dersom vilkåra i lovforslaget er oppfylte.

Innlegging

Det er særleg i den kommunale tenesteytinga, og særleg i forhold til demente, at det har vore etterspurt reglar om innlegging dersom personen motset seg det. Også i spesialisthelsetenesta vil ein i visse tilfelle komme i situasjonar der pasienten motset seg nødvendig helsehjelp, og der ein berre kan gi hjelpa på forsvarleg vis i institusjon. Det dreier seg i hovudsak om kortvarig innlegging, til forskjell frå innlegging i institusjon i primærhelsetenesta, som i mange tilfelle er langvarig.

Det er ulik praksis i kommunane med omsyn til innlegging i helseinstitusjon, og kriteriet om «motstand» blir truleg forstått på forskjellige måtar rundt om i landet. Ofte får også pårørande ei aktiv rolle, både når det gjeld å søkje om plass og i samband med sjølve innlegginga.

Når det ikkje lenger er høve til å gi forsvarleg helsehjelp i heimen, er det verken fagleg eller etisk tilrådeleg å vente med å leggje inn ein klart behandlings- og omsorgstrengande person til vilkåra for nødhandling er oppfylte. På same måten kan det vere uheldig at vedkommande må skrivast ut igjen med ein gong den akutte nødssituasjonen er over.

I dag blir demente lagde inn i psykiatriske institusjonar på grunn av manglande heimel for innlegging i somatiske sjukeheimar. I dei fleste tilfella har personen primært behov for omsorg, pleie og alminneleg medisinsk behandling og ikkje spesialisert psykiatrisk behandling. Ved å opne meir opp for innlegging i somatiske helseinstitusjonar kan ein hindre fagleg ugrunna innleggingar i psykiatriske institusjonar.

Samfunnet står overfor ein omfattande auke i talet på eldre i åra som kjem. Det er venta at også talet på demente kjem til å stige sterkt. Det vil vere uoverkommeleg, og heller ikkje ønskjeleg, om alle innleggingar der det blir utvist ein viss grad av motstand i starten, skal behandlast som tvangstiltak. Mange demente motset seg det uvante, men finn seg ganske snart til rette i dei nye omgivnadene. I slike tilfelle er det slik departementet vurderer det, upraktisk å krevje dei same prosedyrane som der det er meir reell – og varig – motstand. På bakgrunn av dette foreslår departementet at helsetilsynet i fylket, når det har gått tre månader etter vedtaket og helsehjelpa held fram, av eige tiltak skal vurdere om det framleis er behov for helsehjelpa og dei tilhøyrande tiltaka, jf. § 4 A-8 i lovutkastet. I tillegg vil det vere høve til å klage på vedtaket, jf. § 4 A-7 i lovutkastet.

Utgangspunktet er som oftast ein søknad, sett fram av nærmaste pårørande, som òg er gitt klagerett i forhold til avgjerder om helsehjelp som pasienten motset seg. Departementet vil presisere at lovforslaget ikkje gir heimel for å flytte «plagsame» personar frå heimen sin til institusjon av omsyn til naboar og pårørande, jf. vilkåra i lovforslaget.

Enkelte høyringsinstansar har etterlyst særlege saksbehandlingsreglar for meir varig innlegging. Departementet meiner at dei foreslåtte saksbehandlingsreglane gir tilfredsstillande rettsvern også ved meir varig innlegging. Særleg gjeld det krav om overprøving av helsetilsynet i fylket når det er gått tre månader frå vedtaket er treft, og avgrensing av lengda på vedtaket til eitt år om gongen.

Sjølv om vilkåret om at unnlating kan føre til vesentleg helseskade, er oppfylt, kan det treffast vedtak om helsehjelp som inneber innlegging i institusjon, dersom ein pasient berre blir lagd inn i helseinstitusjon når ein vurderer det slik at det er den klart beste løysinga for vedkommande ut frå hans eller hennar behov og tilstand. Andre løysingar skal vere utgreidde og vurderte før det blir treft vedtak om helsehjelp som inneber eventuell innlegging som pasienten motset seg. Ein må til dømes vurdere om personen har behov for eit spesialisert tilbod innanfor psykisk helsevern, eller om ein heller bør satse på eit utvida tilbod av heimetenester. Det konkrete institusjonstilbodet må òg vurderast.

Tilbakehalding, medrekna låsesystem

§ 4 A-4 i lovforslaget gir på visse vilkår heimel til å halde tilbake ein pasient i helseinstitusjon. Det er i første rekkje i primærhelsetenesta, og særleg i tenesteytinga til demente, det har vore spurt etter ei rettsleg regulering av tilbakehalding. Ein typisk situasjon er at pasienten på grunn av desorientering og minnesvikt forvillar seg ut med fare for å komme til skade i trafikken. Eit anna døme er at pasienten kan komme alvorleg til skade, eller i verste fall forkommast, fordi han eller ho ikkje er i stand til å finne vegen tilbake til institusjonen eller oppsøkje hjelp. Når det gjeld spesialisthelsetenesta, er det klart at det også her blir halde tilbake pasientar i visse samanhengar.

Kartlegginga av tvangsbruk overfor demente har vist at bebuarar i sjukeheimar o.a. i dag blir haldne tilbake i institusjonen i større grad enn gjeldande rett synest å gi høve til. Den faktiske tilbakehaldinga som skjer overfor pasientar som manglar samtykkekompetanse, særleg demente, skjer nok i mange tilfelle etter nødrettslege vurderingar. Det er likevel uheldig – og dessutan i strid med det som er formålet med nødreglane – at langvarig eller gjenteken tilbakehalding skjer med «heimel» i nødretten.

Også omsynet til personalet tilseier at ein bør få ei regulering her. Helsepersonell bør få høve til å utføre omsorgsoppgåvene sine på ein forsvarleg måte utan å måtte ta stilling til om nødrettsliknande vurderingar gir tilstrekkeleg grunnlag for tilbakehalding. Det taler òg for eit visst høve til å låse dører eller etablere andre utgangshindrande tiltak at ein på den måten kan unngå at personalet får ein slags portvaktfunksjon. Det er heller ikkje nødvendigvis mindre integritetskrenkjande for ein pasient å gjentekne gonger bli stoppa i døra av personalet enn å møte ei låst dør. Bruk av utgangshindrande tiltak kan òg hindre overdriven bruk av andre rørslehindrande tiltak eller medisinering. For enkelte bebuarar kan ei låst dør faktisk gi større fridom.

Det sentrale i omgrepet «tilbakehalding» er om nokon blir hindra i å forlate institusjonen, ikkje først og fremst korleis det blir gjort. Om ein til dømes låser døra på «tradisjonell» måte, installerer skjulte eller kompliserte kodelåsar, eller elektronisk utstyr som automatisk låser dørene for visse bebuarar, eller om personalet sjølv stoppar bebuaren i døra, er ikkje avgjerande her. Reglane i lovforslaget skal følgjast uavhengig av verkemiddel. Men ein må bruke det verkemidlet som er minst inngripande for pasienten.

I enkelte tilfelle kan bruk av varslingssystem som er knytte til utgangsdøra, vere det minst inngripande tiltaket for å hindre ein pasient i å forville seg ut utan tilsyn. Som ledd i gjennomføringa av tilbakehalding blir det høve til å bruke varslingssystem knytte til utgangsdør overfor enkeltpasientar dersom vilkåra og dei særlege saksbehandlingsreglane i lovforslaget er oppfylte, jf. nærmare omtale av varslingssystem i kapittel 4.6.5.5. Her går det fram at varslingssystem etter lovforslaget òg kan nyttast uavhengig av eventuell tilbakehalding.

Vedtak om helsehjelp som omfattar tilbakehalding, må treffast for den enkelte bebuaren. Det kan til dømes ikkje treffast eit generelt vedtak om at dørene på ein sjukeheim eller ei avdeling skal vere låste. Men utgangshindrande tiltak kan få verknad for fleire pasientar. Departementet meiner praktiske omsyn tilseier at det bør vere høve til å setje i verk tiltak med ein slik generell verknad, jf. det som er sagt ovanfor om ulemper ved at personalet får ein «portvaktfunksjon». Det er likevel viktig at dette ikkje blir brukt til å halde tilbake pasientar som det ikkje er treft tilbakehaldingsvedtak overfor. Dei må sikrast fri utgang ved bruk av nøkkel, kodekort eller liknande. Dersom det ikkje lèt seg gjere, må ein finne andre måtar å halde den aktuelle bebuaren tilbake på.

§ 4 A-4 i lovforslaget gir på visse vilkår heimel til å halde tilbake ein pasient i helseinstitusjon. Føresegna medfører altså ei innskrenking i høvet til tilbakehalding. Det er berre utgangsdører og dører mellom avdelingar som kan haldast låste. Pasientar kan ikkje med grunnlag i dette forslaget haldast tilbake (isolerast) på eigne rom.

Avgrensingar i høvet til å gi helsehjelp ved tilbakehalding følgjer òg av dei andre vilkåra for tiltak etter lovforslaget, jf. § 4 A-4, jf. § 4 A-3. Tiltaka må stå i forhold til behovet for helsehjelpa og unnlating må kunne føre til vesentleg helseskade. Tillitsskapande tiltak skal vere prøvde først. At ein bebuar vandrar rundt eller ønskjer å forlate bustaden, kan komme av dårleg tilrettelagt miljø i avdelinga og mangel på meiningsfull aktivitet, til dømes for lite mosjon og frisk luft.

Departementet understrekar at ein ikkje må halde tilbake ein pasient i større grad enn nødvendig ut frå formålet med tilbakehaldinga.

4.6.5.4 Rørslehindrande tiltak

Kartlegginga som Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens har gjennomført, jf. kapittel 4.3.1.2, viser at bruk av selar, belte og særleg sengehestar er etter måten vanleg i tenesteytinga til personar med demens. Kartlegginga viser at slike vernetiltak var i bruk overfor dobbelt så mange enkeltpersonar med alvorleg grad av demens (KDV 3) som overfor alle tenestemottakarar sett under eitt. Ein av dei oftast oppgitte grunnane for å bruke slike tiltak var å hindre pasienten i å falle ut av seng/stol (26 %).

I § 4 A-4 tredje ledd i forslaget er det presisert at rørslehindrande tiltak kan brukast dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpa og dei andre vilkåra i lovforslaget er oppfylte. Lovforslaget dekkjer i all hovudsak dei tiltaka som i dag er omtalte som vernetiltak i § 3-3 i sjukeheimsforskrifta. Til forskjell frå sjukeheimsforskrifta gir ikkje forslaget heimel for å bruke vernetiltak for å ta vare på andre bebuarar. Slik departementet ser det, kan ein sikre andre personar gjennom førebygging og tilrettelegging utan bruk av tiltak som pasienten motset seg.

Det er viktig å understreke at vilkåra i § 4 A-3 i denne samanhengen forpliktar helsetenesta til å leggje til rette tenestene og institusjonen/bustaden på ein slik måte at rørslehindrande tiltak ikkje må brukast i større utstrekning enn nødvendig. Undersøkingar viser at slike tiltak ikkje nødvendigvis hindrar skade. Enkelte studiar viser jamvel at slike tiltak kan auke skadefrekvensen.

Føresegna gir høve til å nytte belte og andre rørslehindrande tiltak dersom å unnlate det kan føre til vesentleg helseskade og tiltaket etter ei samla vurdering synest å vere den klart beste løysinga for pasienten. Tiltaka må vidare vere nødvendige for å gjennomføre helsehjelpa og stå i forhold til behovet for helsehjelpa, jf. §§ 4 A-3 og 4 A-4 i utkastet.

Døme på tiltak er bruk av stol- eller sengebelte og bord framfor stolar. I den grad bruk av sengehest er rørslehindrande for den enkelte, blir det òg omfatta av føresegna. Føresegna vil ha praktiske følgjer for personar som i tillegg til å mangle samtykkekompetanse, er sterkt fysisk svekte. Eit døme er ein dement person som har brekt lårhalsen, men trass i dette prøver å gå, med beinbrot og anna vesentleg helseskade som mogleg følgje.

Høvet til å bruke rørslehindrande tiltak som ledd i helsehjelpa er ikkje avgrensa til særskilde arenaer, til dømes institusjon. Det er likevel ikkje fagleg forsvarleg å bruke slike tiltak når det ikkje er tenesteytarar like ved. Føresegna gir ikkje heimel for å bruke rørslehindrande tiltak for å redusere mobiliteten når pasienten er aggressiv eller på annan måte kan opplevast som plagsam.

4.6.5.5 Varslingssystem

I st.meld. nr. 28 (1999-2000) Omsorg 2000 er bruk av alarmar og andre tekniske løysingar gjennomgått nokså grundig, jf. side 61 flg. I Innst. S. nr. 99 (2000-2001) uttaler eit fleirtal at det kan vere «behov for bruk av alarm eller andre tekniske løsninger for å varsle om, eller hindre, ulykker og faresituasjoner. Disse tiltakene må ikke krenke den enkeltes menneskeverd på en måte som virker unødig overvåkende» (side 18). Eit anna fleirtal meiner at «det er viktig at et nytt regelverk ikke må hindre at ny teknologi blir brukt på en fornuftig måte for å varsle om eller hindre ulykker» (side 19). Desse synspunkta er lagde til grunn i forslaget frå departementet.

Bruk av varslingssystem for å hindre vesentleg personskade/helseskade er ein type tiltak som særleg den kommunale helsetenesta har etterlyst ei klarare rettsleg regulering av. Departementet legg til grunn at den tekniske utviklinga kjem til å auke behovet for rettsleg avklaring framover. Bruk av varslingssystem som ledd i helsehjelpa skal byggje på samtykke frå pasienten, dersom vedkommande er i stand til å gi eit gyldig samtykke.

I lovforslaget er motstand frå pasienten ein føresetnad for at føresegnene skal gjelde. Personar som manglar samtykkekompetanse, vil sjeldan motsetje seg varslingssystem ettersom tiltaka er lite synlege og derfor ikkje blir opplevde som inngripande. Ein kan derfor hevde at «motstand» er lite eigna som vilkår for å skilje ut særleg inngripande tiltak i denne samanhengen. På den andre sida har det vore eit viktig omsyn for departementet at det regelverket som no blir lagt fram, er oversiktleg og regulerer situasjonar der det er behov for rettsleg avklaring. Departementet foreslår derfor at det blir presisert i lovforslaget at bruk av varslingssystem blir omfatta, jf. § 4 A-4 tredje ledd. Forslaget gir, trass i dei nemnde svakheitene, langt betre rettsvern enn dagens uklare rettstilstand.

Lovforslaget omfattar òg venta motstand, jf. § 4 A-3 andre ledd. Det er grunn til å vere særleg merksam på dette i samband med bruk av varslingssystem. Dersom helsepersonellet er i tvil om pasienten kjem til å motsetje seg tiltaket, bør dei særlege saksbehandlingsreglane i §§ 4 A-5 og 4 A-6 i forslaget leggjast til grunn.

Formålet med å bruke teknisk utstyr skal ikkje vere å erstatte nødvendig personleg hjelp. Omsynet til den fysiske og psykiske integriteten til den enkelte må leggjast vekt på her som elles, jf. formålsføresegna i § 4 A-1 i lovutkastet. Det som skal avgjere om ein skal bruke slikt utstyr, skal vere kva behov pasienten har for tilsyn og hjelp, ikkje kva behov tenesteapparatet har for å spare pengar, effektivisere eller liknande.

Høvet til å bruke varslingssystem etter lovforslaget er ikkje avgrensa til særskilde arenaer, til dømes institusjon. Formålet til utstyret – å varsle personell – inneber at det berre er aktuelt å vurdere slike tiltak når det er helsepersonell like ved.

Varslingssystem med teknisk utstyr omfattar både mekanisk og elektronisk utstyr. Ei varsling er eit åtvarande signal. Eit varslingssystem er i denne samanhengen ei innretning for å varsle helsepersonell (eventuelt òg pasienten) om at ein situasjon av ein eller annan grunn er endra, slik at det ligg føre eit behov for omsorg. Varslingssystem dekkjer òg alarmsystem.

Departementet reknar med at det særleg vil vere aktuelt å bruke varslingssystem i samband med tilbakehalding og som eit mindre inngripande alternativ til bruk av rørslehindrande tiltak. Døme på varslingssystem som kan omfattast av lovforslaget, er døropnaralarmar, passeringsalarmar og sengealarmar. Døma er ikkje uttømmande. Marknaden endrar seg stadig, og ein kan kombinere system på mange måtar.

Observasjon og overvaking inneber at bilete eller lyd blir registrert slik at det er mogleg å konstatere kvar tenestemottakaren til kvar tid er. Slikt utstyr reiser særlege spørsmål i forhold til personvernsomsyn, og faren for misbruk er stor. Dette er bakgrunnen for at departementet ikkje foreslår at observasjons- og overvakingsutstyr skal omfattast av lovforslaget.

4.6.6 Saksbehandlingsreglar

4.6.6.1 Innleiing

Av omsyn til fleksibilitet og effektiv tenesteproduksjon er det eit overordna mål at kommunane og fylkeskommunane sjølve skal kunne organisere saksbehandlinga o.a. ut frå lokale forhold og behov. Særskilde saksbehandlingsreglar og statlege godkjenningsordningar bør berre nyttast dersom det er spesielle grunner til det. Omsynet til effektivitet og lokal utforming av saksbehandlinga o.a. må, slik departementet ser det, vike i desse spesielle situasjonane på grunn av rettsvernet til denne gruppa.

For å kunne gjennomføre helsehjelp ved bruk av tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos ein pasient som manglar samtykkekompetanse, og som yter motstand, må det stillast strenge krav til saksbehandlinga. Saksbehandlingsreglane skal sikre at vilkåra i lova er oppfylte før, men òg etter at helsehjelpa er gitt. Rettsvern for pasienten dreier seg likevel ikkje berre om at avgjerder om helsehjelp skal vere rett vurderte, og at det skal vere høve til å klage, men òg om at pasienten faktisk får den helsehjelpa han eller ho har behov for – og på rett tidspunkt. Det er derfor viktig å ikkje leggje opp til så omstendelege prosedyrar at det går ut over den helsehjelpa som er nødvendig. Når ein utarbeider reglane, må ein med andre ord vurdere kva som gir ein rettsvernmessig gevinst for dei det gjeld, opp mot kva som er uheldige rutinar, når ein tek omsyn til kor alvorleg inngrepet er, og kor mykje det hastar.

Departementet foreslår i denne proposisjonen eigne saksbehandlingsreglar, medrekna reglar om kven som skal ha vedtakskompetanse, og om underretning og klage. Det blir òg foreslått at tilsynsstyresmakta av eige tiltak kan overprøve vedtak om helsehjelp. For helsehjelp som blir rekna som eit alvorleg inngrep for pasienten, skal vedtaket treffast av helsepersonell først etter samråd med anna kvalifisert helsepersonell. Dersom vedtak om helsehjelp som inneber eit alvorleg inngrep, ikkje blir påklaga og helsehjelpa held fram, skal helsetilsynet i fylket på eige initiativ vurdere om det framleis er behov for helsehjelpa, når det har gått tre månader.

4.6.6.2 Bruk av forvaltingslova

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det foreslått at forvaltingslova skulle gjelde så langt ho passa for vedtak om helsehjelp som pasienten motset seg, med dei særlege føresegnene som var gitt i kapittel 4A.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Fylkesmannen i Telemark uttaler at forvaltingslova bør gjelde fullt ut. Helsetilsynet i Nordland meiner det same og uttaler:

«Helsetilsynet i Nordland er i tvil om det er hensiktsmessig at forvaltningsloven gjelder ’så langt den passer’. Fordi forvaltingsloven ikke gjelder ved vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 2, og ikke ved andre vedtak enn sykehjem og hjemmesykepleie etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1, vil mange helsepersonell ikke ha erfaring med å treffe vedtak etter forvaltningsloven. Når forvaltningsloven foreslås å gjelde ’så langt den passer’, anser helsetilsynet i Nordland at saksbehandlingsreglene kan fremstå som uklare og vanskelig tilgjengelige. Vi vil foreslå at utkastets § 4A-9 slår fast at forvaltningsloven gjelder ved vedtak etter § 4A-5, med de bestemmelser som er gitt i dette kapitlet. Eventuelle unntak fra eller presise ringer av forvaltningsloven bør fremgå direkte av kapittel 4A, for eksempel et utvidet unntak fra varslingsplikten hvis dette er nødvendig i enkelte tilfeller, nærmere vilkår for oppsettende virkning osv.»

Enkelte høyringsinstansar uttrykkjer støtte til lovforslaget. Mellom anna uttaler Stavanger kommune:

«Hva gjelder vedtaket som sådan, ser Stavanger kommune svært positivt på det krav om skriftlighet og begrunnelse som henvisning til forvaltningslovens saksbehandlingsregler innebærer, jf. utkastets § 4A-9. Videre ser kommunen positivt på forslag om at pasienten og pasientens pårørende så snart som mulig skal underrettes om alle vedtak truffet etter utkastets § 4A-5, jf. utkastets § 4A-6. Kommunen mener disse bestemmelsene vil bidra til en mer bevisst holdning rundt tiltak som er omhandlet, og derved bedre kvalitet på den helsetjenesten som tilbys pasientene.»

Departementets vurdering

Forvaltingslova trekkjer opp dei generelle prinsippa for saks- og klagebehandling i offentleg forvalting. Det går fram av pasientrettslova § 7-6 at «forvaltningslovens regler om behandling av saker om enkeltvedtak og klage gjelder så langt de passer for helsetilsynet i fylkets behandling av klagesaker, med de særlige bestemmelser som er gitt i dette kapitlet». Det inneber mellom anna at helsetilsynet i fylket må oppfylle krava til underretning og grunngiving. Når det i pasientrettslova er gitt særlege reglar, til dømes i § 7-3 om form og innhald på klaga, gjeld dei framfor dei generelle føresegnene i forvaltingslova. Hovudregelen etter kommunehelsetenestelova § 2-1 er at forvaltingslova ikkje gjeld for vedtak om rett til helsehjelp etter denne føresegna. For vedtak om heimesjukepleie og plass i sjukeheim eller buform for heildøgns omsorg og pleie gjeld likevel reglane i forvaltingslova fullt ut.

Departementet har vurdert om pasientrettslova § 7-6 skal gjelde på same måten i saker etter det foreslåtte kapittel 4 A. Men ettersom lovforslaget opnar for å bruke tvang for å gjennomføre helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse, og som motset seg hjelpa, meiner departementet at forvaltingslova i utgangspunktet bør gjelde både i første instans og i klageomgangen, jf. § 4 A-9 i lovutkastet. Det vil til dømes seie at reglane om enkeltvedtak i forvaltingslova gjeld i avgjerder om helsehjelp som pasienten motset seg.

Spørsmålet om bruk av forvaltingslova på pasientrettslovområdet blei sist vurdert av Stortinget i samband med behandlinga av Ot.prp. nr. 63 (2002-2003), jf. Innst. O. nr. 23 (2003-2004), om forslag til ei styrking av lovfesta pasientrettar, mellom anna i forhold til fritt sjukehusval og individuelle rettar. Komiteen uttalte her: «Saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven er først og fremst beregnet på tradisjonell forvaltningsvirksomhet. Når helsepersonell må arbeide innenfor rettslige rammer som både er krevende og uklare, mener komiteen at det kan føre til feil bruk av ressurser og unødig byråkratisering som ikke er til det beste for pasienten. Pasienten er best tjent med at helsepersonellets ressurser benyttes til medisinfaglig arbeid. Helselovgivningen har dessuten særlige regler som er bedre tilpasset den kliniske situasjonen, og som sikrer at pasientens interesser blir ivaretatt i forhold til blant annet informasjon, medvirkning og rett til å klage.» På bakgrunn av dette blei det fremja forslag om at forvaltingslova ikkje skulle gjelde for vedtak som blir trefte etter kapittel 2 i pasientrettslova.

Når det no likevel blir lagt fram eit forslag om at forvaltingslova som hovudregel skal gjelde, byggjer det på at kapittel 4 A omfattar bruk av tvang som pasienten motset seg. Rettsvernomsynet veg tungt i desse tilfella, og det bør krevjast at dei aktuelle vurderingane blir nedfelte i eit skriftleg vedtak som kan klagast på. Ein må uansett ha reglar som ligg nær forvaltingslovsystemet, jf. nærmare omtale i kapittel 4.6.6.9. Dette er òg i tråd med synspunkta til fylkesmannen i Telemark og helsetilsynet i Nordland.

Fordi enkelte avgjerder må takast i situasjonar der det ikkje er behov for akutthjelp, men det likevel er viktig at tid ikkje går tapt, kan det vere tilfelle der det er vanskeleg å etterleve krava i forvaltingslova. Til dømes kan dette gjelde retten pasienten har til å ha med seg fullmektig når han/ho møter personleg for forvaltingsorganet, jf. § 12 tredje ledd i forvaltingslova. Vidare kan det oppstå situasjonar der det ikkje er tid til å oppfylle retten pasienten har til å bli varsla før avgjerd blir treft, eller å få tilsendt opplysningar til fråsegn, jf. §§ 16 og 17 i forvaltingslova.

Saksbehandlingsreglane i forvaltingslova er fleksibelt utforma med eigne unntaksføresegner, og departementet reknar derfor med at føresegnene i dei fleste tilfella kan ta vare på dei særbehova for rask avklaring som kan oppstå i situasjonar der det er nødvendig å handle for å hindre vesentleg helseskade. Departementet foreslår derfor at forvaltingslova skal gjelde. Fordi lovforslaget inneheld ein del særreglar, blir det likevel presisert at forvaltingslova skal gjelde så langt ho passar.

4.6.6.3 Vedtakskompetanse – kven skal treffe vedtak om helsehjelp?

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det foreslått at vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A skulle treffast av helsepersonell som er kvalifisert etter § 4 i helsepersonellova. Dersom helsehjelpa innebar eit alvorleg inngrep for pasienten, skulle dette helsepersonellet først kunne treffe vedtak etter samråd med anna kvalifisert helsepersonell.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Fleire høyringsinstansar uttaler at referansen til § 4 i helsepersonellova er overflødig og derfor bør strykast. Vidare uttaler Den norske legeforening:

«I henhold til lovutkastets § 4A-5 (1) skal vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A tas av helsepersonell som er kvalifisert i henhold til § 4 i helsepersonelloven. Slik bestemmelsen er utformet gis det ikke sikkerhet for at vedtak om helsehjelp som innebærer bruk av tvang nødvendigvis fattes av den som er faglig overordnet (f.eks. lege i forhold til sykepleier). Legeforeningen mener at lovutkastet bør endres på dette punkt slik at vedtak om helsehjelp etter § 4A-5 skal treffes av den som er ’faglig ansvarlig’, dog slik at faglig ansvarlig i særlige tilfeller kan gi fullmakt til annet kvalifisert helsepersonell, f.eks. sykepleier, til å treffe vedtak. Det vises til at det etter lov om psykisk helsevern er den ’faglig ansvarlige’ som er tillagt vedtakskompetanse, og at endring som foreslått vil gi bedre samsvar mellom de to lover og for øvrig bedre pasientenes rettssikkerhet i relasjon til pasientrettighetsloven kapittel 4A.»

Sosial- og helsedirektoratet har òg vist til føresegnene i psykisk helsevernlova og uttaler:

«Vi har sammenlignet den foreslåtte reguleringen av vedtakskompetanse med hvordan dette er regulert i psykisk helsevernloven. Som kjent legger phvl. vedtakskompetansen ifht. tvangsvedtak til en avgrenset gruppe personer – ’faglig ansvarlig for vedtak’ (jf. phvl. § 1-4 med tilhørende forskrift). Dette systemet sikrer at vurderingen av berettigelsen av bruk av tvang foretas av svært godt kvalifisert helsepersonell og at det til enhver tid er klart hvem som har ansvar for vurderingene. I forhold til pasientrettighetslovens foreslåtte tvangsbestemmelse er disse forholdene forsøkt ivaretatt ved å oppstille krav om at personen som treffer vedtaket må tilfredsstille helsepersonellovens krav om faglig forsvarlighet (§ 4). Etter vår vurdering kan det stilles spørsmålstegn ved om vedtakskompetansen av forvarlighetshensyn bør reguleres tydeligere, eksempelvis etter psykisk helsevernlovens modell. Eventuelt kan det slås fast at avgjørelsen som hovedregel kan treffes av lege/tannlege, men at annet personell kan treffe avgjørelsen i den utstrekning det anses forenlig med helsepersonellovens § 4.»

Sosial- og helsedirektoratet uttaler vidare:

«(...) men vi vil reise spørsmål om det i tillegg kan være behov for å tydeliggjøre tjenestens ansvar (eier og driver) både for å forebygge bruk av tvang og for vedtak om tvangsbruk. Det kan hevdes at helselovgivningens krav om internkontroll, og bestemmelser om at virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, ivaretar dette tilstrekkelig. Vi vil peke på at for eksempel sosialtjenesteloven har en egen bestemmelse om kommunens plikt til å sørge for at forholdene legges til rette for minst mulig bruk av tvang, jf. § 4A-5, og reise spørsmål om det ikke av rettssikkerhetsmessige hensyn bør nedfelles en tilsvarende plikt i forhold til kommuners og foretaks ansvar for helsetjenesten. Selv om helsepersonell er vant til å stadig fatte faglige beslutninger i sin tjenesteutøvelse, er det en stor forskjell å skulle fatte formelle enkeltvedtak. I lovutkastet framstår ansvaret for vedtaket individualisert til det enkelte helsepersonell. Det kan gi grunnlag for fragmentering og uklare ansvarsforhold ved at det for eksempel blir fattet flere ulike vedtak om tvang rettet mot samme pasient. Etter vår vurdering understøtter dette behovet for en klar forankring av ansvar hos den som driver helsetjeneste eller i den enkelte virksomhet både med hensyn til ansvar for å forebygge bruk av tvang og ansvar for vedtaket.»

Bergen kommune har òg synspunkt til føresegna og uttaler:

«At vedtak om bruk av tvang fattes av behandlende helsepersonell, er uheldig av flere grunner. Dette kan skape mistillit mellom pasient og helsepersonell. I disse situasjonene vil det også være helsepersonell som først vurderer hvem som har samtykkekompetanse, for deretter å beslutte om tvangsbestemmelsene skal benyttes. At en og samme person først vurderer om vedkommende har samtykkekompetanse, og deretter iverksetter tiltaket på grunnlag av denne vurderingen, virker ikke betryggende. Dette innebærer i praksis at helsepersonell gies fullmakt til å iverksette frihetsberøvelse og tvangsbehandling overfor en gruppe som ikke vil kunne fremme en klage på selvstendig grunnlag. Erfaring tilsier at denne pasientgruppen ofte har lite kontakt med pårørende og helsepersonell vil dermed ofte i realiteten stå alene med vurderingene. Vedtak bør gjøres av annet helsepersonell enn dem som skal gjennomføre helsehjelpen. Dette er praksis i dag ved ordinær saksbehandling i kommuner som har innført en bestiller–utfører-modell. For tiltak som skal gjennomføres i hjemmesykepleien, er det naturlig at den person/enhet som vanligvis gjør vedtak, også gjør vedtak om tvangsbruk, etter å ha innhentet uttalelse fra annet helsepersonell (lege). Dette kan for eksempel gjelde å gi legemidler mot pasientens vilje. I sykehjem kan vedtaksmyndighet ligge hos lege eller avdelingssykepleier/styrer. Hos fastlegene er det aktuelt å gjennomføre undersøkelse og enkel behandling på kontoret og henvise til sykehus mot pasientens vilje. På legekontor blir det mer uklart hvordan vedtak skal fattes i praksis. (...) En bedre løsning vil her være å gi vedtakskompetansen til annet helsepersonell enn til den som er ansvarlig for den daglige behandling og/eller omsorg.»

Advokatforeningen uttaler:

«Advokatforeningen er enig i at vedtak om helsehjelp i svært mange situasjoner kan og – av praktiske hensyn – bør treffes av det helsepersonell som er ansvarlig for behandlingen og kvalifisert i henhold til § 4 i helsepersonelloven. Vi antar at det i langt de fleste tilfeller må være lege, psykolog eller tannlege. Advokatforeningen ber departementet vurdere å presisere at vedtak skal treffes av behandlingsansvarlig lege eller tannlege, i alle fall som hovedregel. I sykehjem bør tvangsvedtak under oppholdet som den store hovedregel treffes av tilsynslegen. Rettssikkerhetshensyn og behovet for å begrense tvangsbruk tilsier at vedtaksmyndigheten begrenses. Når det gjelder vedtak om innleggelse og tilbakeholdelse i helseinstitusjon for heldøgns omsorg og pleie, er Advokatforeningen uenig i forslaget. Når det gjelder disse vedtakene, bør det etter vårt syn stilles mer presise krav til hvem som skal ha beslutningsmyndighet og til saksbehandlingen.»

Alderspsykiatrisk utvalg, Norsk psykiatrisk forening uttaler:

«Utvalget merker seg at departementet legger opp til at lokale myndigheter skal treffe avgjørelser om hvem som skal ha vedtakskompetanse osv. Vi stiller oss noe spørrende til dette. Det kan bli et svært uklart terreng hvis det blir store forskjeller fra kommune til kommune. I tillegg er det for vårt utvalg et viktig, men uavklart tema hvorvidt spesialisthelsetjenesten blir ’annet kvalifisert personell’».

Fylkesmannen i Oppland uttaler:

«Fylkesmannen synes det stilles for vage krav til personell som skal fatte vedtak om tvangstiltakene. Det er riktignok en henvisning til helsepersonelloven § 4. Dette innebærer at tiltaket skal være forsvarlig, men det stilles ikke krav til hvem / hva slags kompetanse vedkommende skal ha. Det er uklart hva kravet om å samrå seg med annet personell i alvorlige tilfelle innebærer. (...). Fylkesmannen er av den oppfatning at det bør innføres plikt til at den som fatter vedtak er forpliktet til å søke råd hos en tredje person.»

Departementets vurdering

Departementet ser at referansen til helsepersonellova § 4 kan verke overflødig, og har derfor valt å ta dette ut av føresegna. I staden blir det foreslått at vedtak om helsehjelp som pasienten motset seg, skal treffast av det helsepersonellet som er ansvarleg for helsehjelpa, jf. ordlyden i forslaget til ny § 4-6 andre ledd. Dersom helsehjelpa inneber eit alvorleg inngrep for pasienten, skal vedtaket først treffast etter samråd med anna kvalifisert helsepersonell, jf. § 4 A-5 første og andre ledd.

Det blir understreka at helsepersonellet skal utføre arbeidet sitt i samsvar med dei krava til fagleg forsvarlegheit og omsorgsfull hjelp som kan ventast ut frå kvalifikasjonane til helsepersonellet, kva slags arbeid det er snakk om, og situasjonen elles, jf. helsepersonellova § 4.

Svært ofte dreier det seg om anten medisinske eller odontologiske vurderingar. Som Advokatforeningen hevdar, er det derfor i praksis stort sett lege/tannlege som skal ta slike avgjerder. Sjå òg forarbeida til helsepersonellova for utgreiing av og grunngiving for denne føresegna (Ot.prp. nr. 13 (1998-99) om lov om helsepersonell mv.). Ein kan likevel ikkje utelukke at også anna helsepersonell enn lege/tannlege kan vere kvalifisert til å treffe vedtak om helsehjelp som pasienten motset seg. Det kan mellom anna vere tilfelle der sjukepleiar/hjelpepleiar har kompetanse til å vurdere om vilkåra i lovforslaget er oppfylte, og dermed kan treffe vedtak om til dømes pleie som pasienten motset seg. Departementet har derfor opna for dette i forslaget til lovtekst.

Sosial- og helsedirektoratet reiser spørsmålet om forslaget kan gi grunnlag for fragmentering og uklare ansvarsforhold ved at vedtakskompetansen er lagd til det enkelte helsepersonellet. For å yte forsvarlege helsetenester skal helsepersonellet uansett samarbeide og samhandle med anna kvalifisert personell, jf. helsepersonellova § 7. På den andre sida må det helsepersonellet som er kvalifisert, og som er ansvarleg for helsehjelpa, òg treffe avgjerda om helsehjelp. Ansvarleg helsepersonell må altså vere avgjerdstakar, mens den som gir råd, er ansvarleg for å gi eit forsvarleg råd. Departementet meiner derfor at omsynet til pasienten er sikra i så måte.

I mange tilfelle er det den som har treft vedtak om helsehjelp, som gjennomfører tiltaket. Det er til dømes tilfellet når ein tannlege som har bestemt at det ikkje er forsvarleg å gi tannbehandling utan bedøving, òg er den som gir pasienten sprøyta med bedøving. Men dette er ikkje alltid praktisk mogleg, og gjennomføringa blir då delegert til andre, jf. § 5 i helsepersonellova. Bergen kommune har i høyringsfråsegna uttrykt skepsis til at helsepersonell som yter helsehjelp, òg skal kunne treffe vedtak om helsehjelp. I den valde modellen har likevel departementet lagt vekt på at fagleg ansvar og formelt ansvar skal følgje kvarandre. Slik departementet vurderer det, kjem derfor omsynet til nærheit til og kunnskap om pasienten til å vege opp for eventuelle motomsyn. I kapittel 4.6.5 står det meir om korleis helsehjelpa skal gjennomførast.

4.6.6.4 Meir om alvorlege inngrep

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det foreslått at det i tilfelle der helsehjelpa inneber eit alvorleg inngrep for pasienten, skal treffast vedtak av kvalifisert helsepersonell, etter samråd med anna kvalifisert helsepersonell.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Langt dei fleste av høyringsinstansane støtta forslaget frå departementet om at det er behov for særskilde saksbehandlingsreglar der vedtaket inneber alvorlege inngrep for pasienten. Mellom anna uttaler fylkesmannen i Nord-Trøndelag / helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

«For å sikre at lovens vilkår oppfylles før, mens og etter at helsehjelpen er gitt, er det nødvendig at det stilles strenge krav til saksbehandlingen. Samtidig må reglene ikke være så omfattende og detaljerte at det medfører uhensiktsmessige rutiner. Lovforslagets forslag om å skille mellom helsehjelp som innebærer alvorlige inngrep og annen helsehjelp etter kap. 4A synes fornuftig. På denne måten kan saksbehandlingen tilpasses tiltakets art og omfang.»

Departementets vurdering

Dersom helsehjelpa inneber eit alvorleg inngrep, foreslår departementet at helsepersonellet som er ansvarleg for helsehjelpa, først etter samråd med anna kvalifisert helsepersonell kan treffe vedtak om helsehjelp. Tanken er at helsepersonell som har god kjennskap til pasienten og/eller har andre føresetnader for å vurdere tilstanden til pasienten, skal gi innspel til vurderinga av om ein skal gi helsehjelpa eller ikkje. «Annet kvalifisert» helsepersonell kan til liks med det som gjeld for vedtak etter første ledd, vere andre enn til dømes lege eller tannlege. Plikta til å konsultere anna kvalifisert helsepersonell er meint å skulle kvalitetssikre vedtak om helsehjelp eller ikkje til ein pasient som motset seg hjelpa.

Det kan vere tilfelle der helsepersonellet ikkje er einig i vurderinga av spørsmålet om ein skal gi helsehjelp til pasienten. Departementet finn det naturleg at den som skal treffe vedtak, då bør søkje råd hos ytterlegare eit anna kvalifisert helsepersonell før endeleg vedtak blir treft. Men departementet har ikkje ønskt å fastsetje dette uttrykkjeleg som eit vilkår i utkastet til lovtekst. Når helsepersonell innhentar fråsegner frå anna kvalifisert helsepersonell, skal det journalførast, jf. kapittel 4.6.6.9 om skriftlege vedtak – dokumentasjonsplikt.

I vurderinga av om inngrepet er «alvorlig», må ein ta omsyn til om tiltaket inkluderer inngrep i kroppen, bruk av reseptpliktige lækjemiddel og graden av motstand. I tillegg blir det foreslått at inngrepa alltid skal reknast som alvorlege dersom pasienten motset seg å bli innlagd i helseinstitusjon, blir halden tilbake i helseinstitusjon eller motset seg bruk av rørslehindrande tiltak, jf. § 4 A-5 andre ledd i lovutkastet.

I den foreslåtte formuleringa er det både objektive og subjektive moment. Inneber helsehjelpa at pasienten må ta reseptpliktige medikament, er det ei objektiv vurdering, mens graden av motstand har eit subjektivt aspekt. Dersom pasienten gir til kjenne sterk grad av motstand, tilseier det i seg sjølv at ein bør leggje særlege saksbehandlingsreglar til grunn for avgjerda.

At visse gjennomføringstiltak blir nemnde særskilt, kjem av at pasienten i dei fleste tilfelle opplever dei som ekstra belastande/inngripande, noko som i seg sjølv tilseier at ein skal leggje strengare reglar til grunn for vedtaket.

4.6.6.5 Kva kan vedtaket omfatte

I vurderinga av om ein skal gi helsehjelp mot pasientens vilje, må det takast omsyn til kva tiltak som er nødvendige for å kunne gjennomføre helsehjelpa. Det er viktig at ein ikkje legg opp til uhøvelege prosedyrar. Mellom anna derfor blir det presisert i dette lovforslaget at vedtak om undersøking og behandling omfattar den pleie og omsorg som er nødvendig for å gjennomføre undersøkinga og behandlinga, jf. § 4 A-5 tredje ledd. Dette blei òg foreslått i høyringsnotatet.

Til dømes vil eit vedtak om operasjon som pasienten motset seg, òg omfatte dei tiltaka som er nødvendige for å kunne gjennomføre inngrepet. Det same gjeld i forhold til den pleia og omsorga som er nødvendig etter at operasjonen er gjennomført.

I forhold til demente dreier den primære helsehjelpa seg ofte om pleie- og omsorgstenester. Det må då treffast sjølvstendige vedtak om dette, jf. forslaget til § 4 A-5 tredje ledd i.f.

4.6.6.6 Meir om vedtaket

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet la departementet til grunn at det i dei fleste tilfelle er aktuelt å treffe vedtak om helsehjelp som er relativt kortvarig. Det blei likevel foreslått at vedtak kan treffast for inntil eitt år om gongen.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Enkelte høyringsinstansar har meint at vedtak ikkje bør kunne fattast for inntil eitt år. Mellom anna uttaler fylkesmannen i Telemark:

«Vedtaksvarighet inntil 6 mnd. vil gi bedre rettssikkerhet enn om vedtakets tidsramme er et år.»

St. Olavs hospital meiner det same og uttaler:

«Selv om det står inntil ett år, bør praksis tilsi et atskillig kortere perspektiv, særlig fordi man nå foreslår diagnoseuavhengige regler.»

Norsk sykepleierforbund uttaler: «Selv om mange pasienter er i pleie- og omsorgstjenesten i lang tid, kan behovet for helsehjelp variere. Vi foreslår derfor at det må stilles krav til tjenestestedene om at vedtakene må gjennomgås minimum hver tredje måned. I de tilfellene hvor pasientene opplever daglig tvang, er det spesielt viktig at tvangsbruk ikke utvikler seg og blir akseptert i andre situasjoner enn de vedtaket omfattes av.»

Vidare uttaler Oslo kommune:

«Slik en har forstått systematikken gjelder dette bare når helsehjelpen innebærer et ’alvorlig inngrep’. Det fremkommer ikke noen begrensning i varigheten når helsehjelpen ikke innebærer et ’alvorlig inngrep’. Oslo kommune mener det bør vurderes å fastsette en begrensning i varigheten også i de tilfeller hvor helsehjelpen ikke innebærer et ’alvorlig inngrep’.»

Statens helsetilsyn uttaler:

«Statens helsetilsyn vil reise spørsmål om ikke krav til vedtakets innhold bør angis i lovteksten slik det er gjort i sosialtjenesteloven § 4A-7. For å sikre at mangler i selve tjenestetilbudet ikke utløser tvangsbruk, foreslår Statens helsetilsyn at det i vedtaket skal foreligge en beskrivelse av tjenestetilbudet og en faglig vurdering av dette. Dette bør tas inn som et eget punkt i bestemmelsen. Denne vurderingen er en viktig del av saksutredningen og sikrer effektiv overprøving som kan bidra til å hindre unødig tvangsbruk. Etter vår vurdering må det også klart fremgå av vedtaket at det er forsøkt andre løsninger enn tvang, dvs. hvilke tillitskapende tiltak som er forsøkt, noe som også vil være i tråd med kravet til innhold etter sosialtjenesteloven § 4A-7.»

Departementets vurdering

Når ein treffer vedtak om helsehjelp, må ein i tillegg vurdere kva slags gjennomføringstiltak som skal omfattast, til dømes om innlegging i helseinstitusjon er nødvendig, jf. § 4 A-4. Denne vurderinga skal fastsetjast i eit samordna vedtak som både omfattar helsehjelpa og gjennomføringa av henne, jf. òg kapittel 4.6.6.9 om dokumentasjonsplikt. I dei fleste tilfelle er det aktuelt å treffe vedtak om helsehjelp som er relativt kortvarig. I enkelte situasjonar kan det likevel vere formålstenleg å treffe vedtak som strekkjer seg over tid. Det er mest aktuelt for pleie- og omsorgstenester i kommunen. I vurderinga skal alltid omsynet til pasienten ha avgjerande vekt. Situasjonen og behovet for helsehjelp kan vere etter måten stabile faktorar for enkelte pasientar. I ein del tilfelle veit ein nokså sikkert at pasienten ikkje kjem til å endre åtferd, men framleis vil motsetje seg nødvendig helsehjelp og dermed utsetje seg sjølv for vesentleg helseskade. I slike situasjonar kan det skape større stabilitet og føreseielegheit, og dermed vere meir omsynsfullt for pasienten, at det blir gjort vedtak som er meir langvarige, til dømes vedtak som inneber bruk av belte for å hindre fall på sjukeheim.

Departementet har derfor funne det nødvendig å føre vidare forslaget om at vedtak om helsehjelp maksimalt kan treffast for inntil eitt år om gongen. Det har likevel ikkje vore departementets intensjon at denne avgrensinga berre skal gjelde vedtak som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten. For at dette skal komme tydelegare til uttrykk i dette lovforslaget, blir eittårsregelen flytt frå andre ledd til første ledd i § 4 A-5.

Av same grunn blir det òg foreslått at helsetilsynet i fylket på eige initiativ skal gjennomføre ein etterkontroll av vedtak som strekkjer seg over tre månader, og som ikkje blir påklaga, jf. § 4 A-8 andre ledd. I tillegg blir det foreslått at ein skal vurdere helsehjelpa fortløpande, og at helsehjelpa skal avbrytast straks dersom vilkåra i lova ikkje lenger er til stades. Det skal leggjast særleg vekt på om helsehjelpa viser seg å ikkje verke som ein ønskjer, eller har uføresette negative konsekvensar, jf. § 4 A-4 fjerde ledd. Vedtaket skal skriftfestast. Det må gå fram kva reglar vedtaket byggjer på, og dei faktiske forholda som ligg til grunn for vedtaket, må nemnast, jf. forvaltingslova §§ 24 og 25. På bakgrunn av desse kontrollmekanismane meiner departementet at det er forsvarleg å opne for at det unntaksvis kan treffast vedtak for inntil eitt år om gongen. Departementet vil framheve dei aspekta som kjem fram i fråsegna frå Statens helsetilsyn, men meiner at dei blir skjøtta av kravet til skriftlegheit og av dokumentasjonsplikta, jf. nærmare omtale i kapittel 4.6.6.9.

4.6.6.7 Gjennomføring av helsehjelpa

Føresetnaden i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det lagt til grunn at helsehjelp som pasienten motset seg, anten skulle gjennomførast av helsepersonellet som gjorde vedtaket, eller av medhjelparar med heimel i helsepersonellova § 5.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Høyringsinstansane hadde i all hovudsak kommentarar til kven som skulle ha vedtakskompetanse, jf. kapittel 4.6.6.3, og ikkje mange synspunkt til kven som skal gjennomføre helsehjelpa.

Departementets vurdering

Ein føresetnad for at dette lovforslaget skal gjerast gjeldande, er at helsehjelpa blir utført av helsepersonell, jf. pasientrettslova § 1-3 bokstav e. I mange tilfelle er det den som har treft vedtaket om helsehjelp (som oftast lege eller tannlege), som òg gjennomfører tiltaket. Dette er til dømes tilfellet når ein tannlege som har bestemt at pasienten må bedøvast før operasjon, òg er den som gir pasienten sprøyta med bedøving.

Der den som har teke avgjerda, ikkje kan gjennomføre tiltaket, må ein overlate gjennomføringa til andre. Helsepersonellova § 5 opnar for å bruke medhjelparar i samband med delegasjon. Helsepersonell kan overlate visse oppgåver til anna personell dersom det er forsvarleg ut frå oppgåvetypen, kvalifikasjonane til personellet og oppfølginga som blir gitt. Fordi helsehjelpa skal gjennomførast ved tvangstiltak, meiner departementet at det ikkje er forsvarleg å overlate ei slik oppgåve til andre enn helsepersonell. Den som treffer vedtaket om at helsehjelpa skal bli gitt, må i kvart enkelt tilfelle vurdere kven som har nødvendig kvalifikasjon til å utføre tiltaket på ein fagleg forsvarleg og adekvat måte. Normalt er det personell med autorisasjon som har dei beste faglege kvalifikasjonane i forhold til oppgåver som krev særleg kompetanse.

4.6.6.8 Informasjon o.a. frå pasientens nærmaste pårørande – pårøranderolla

Forslaget i høyringsnotatet

På bakgrunn av pasientrettslovsystemet elles foreslo departementet at pasientens nærmaste pårørande skulle få høve til å opptre på sjølvstendig grunnlag og på vegner av pasienten. Det inneber at det som hovudregel skulle innhentast informasjon frå nærmaste pårørande før vedtak blei treft, og at vedkommande skulle få melding om alle vedtak, ha rett til å klage på vedtak og kunne bringe aktuelle vedtak inn for retten etter tvistemålslova kapittel 33.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Fleire høyringsinstansar reiser spørsmålet om kven som skal ta vare på interessene til pasienten når ho/han ikkje har nære pårørande. SykehusetInnlandet HF uttaler:

«Vi etterlyser videre hjelpevergen sin rolle for de pasienter som ikke har pårørende, eller som har pårørende som av ulike grunner ikke vil eller er i stand til å ivareta pasientens interesser, noe vi har erfart (...) bør sikres at en eventuell hjelpeverge må ha mandat i sin oppnevning som tar høyde for de aktuelle problemstillingene.»

Norsk Forbund for Utviklingshemmede uttaler

«(...) at det er de nærmeste pårørende som bør være rette talsperson/representant for den umyndiggjorte etter pasientrettighetsloven. Det vil si at personkretsen bør være den samme om personen uten samtykkekompetanse er umyndiggjort eller ikke».

Rådet for funksjonshemmede i Nord-Trøndelag uttaler:

«Det vil være hensiktsmessig å klargjøre hvem som defineres som ’nærmeste pårørende’.»

Departementets vurdering

Departementet har på nytt vurdert kven som skal få sjølvstendige rettar i forhold til informasjon, klage o.a. i tillegg til pasienten sjølv, jf. òg kapitla nedanfor om underretning og klage. Ved bruk av tvang som ledd i pleie- og omsorgstenester overfor personar med psykisk utviklingshemming er tenestemottakaren, verja eller hjelpeverja og pårørande mellom anna gitt rett til å klage på avgjerder og vedtak, jf. § 4A-11 i sosialtenestelova.

Dersom pasienten ikkje kan ta vare på sine eigne interesser, har pasientens nærmaste pårørande rett til nødvendig informasjon som gjer det mogleg å få innsikt i helsetilstanden til pasienten og innhaldet i helsehjelpa, jf. pasientrettslova § 3-3 andre ledd. Det følgjer samtidig av pasientrettslova § 3-1 andre ledd at nærmaste pårørande har rett til å vere med å gjennomføre helsehjelpa. Vidare går det fram av §§ 7-1 og 7-2 at ein representant er gitt høve til å be om oppfylling og til å klage.

Departementet gjer merksam på at «pasientens pårørende» er definert i pasientrettslova § 1-3 bokstav b. Det følgjer av føresegna at dette er «den pasienten oppgir som pårørende og nærmeste pårørende. Dersom pasienten er ute av stand til å oppgi pårørende, skal nærmeste pårørende være den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, likevel slik at det tas utgangspunkt i følgende rekkefølge: ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med pasienten, myndige barn, foreldre eller andre med foreldreansvaret, myndige søsken, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten nær, verge eller hjelpeverge». Når departementet nyttar omgrepet «nærmeste pårørende» i forslaget til nytt kapittel 4 A, er det § 1-3 bokstav b som seier kven som kan vere nærmaste pårørande.

På bakgrunn av pasientrettslovsystemet elles meiner derfor departementet at det bør vere pasientens nærmaste pårørande som får høve til å opptre på sjølvstendig grunnlag og som pasientens «forlengde arm», også etter forslaget til nytt kapittel 4 A. Som det går fram ovanfor, kan pårørande vere verje eller hjelpeverje. Dersom det ikkje er andre pårørande, kan det bli nødvendig å krevje at det blir oppnemnt hjelpeverje etter verjemålslova § 90 a. Departementet vil elles understreke at det i desse sakene synest å vere rett å byggje på pårørande og ikkje gi verja eller hjelpeverja spesiell kompetanse med mindre pasienten ikkje har pårørande.

Pasientens nærmaste pårørande er ei viktig kjelde for informasjon om pasienten. I mange tilfelle veit dei pårørande kva behov pasienten har, og kva ønske eller motførestellingar mot ulike typar helsehjelp han eller ho eventuelt har. Det kan vere ulike årsaker til at pasientar utan samtykkekompetanse motset seg helsehjelp som det ut frå ei medisinskfagleg vurdering er behov for. Til dømes kan det komme av at pasienten føler generell angst. Det kan òg vere bakanforliggjande årsaker som for andre verkar irrasjonelle, men som er ein del av personlegdommen til pasienten, og som ikkje er knytt til årsaka til den manglande samtykkekompetansen. Døme på det siste er personar som alltid har mislikt tannlegebesøk, og som også før samtykkekompetansen fall bort, ville unngått eit tannlegebesøk i det lengste. Slike forhold bør ein ta med i den samla vurderinga. I denne samanhengen blir informasjonen frå nærmaste pårørande særleg sentral.

Det er reist spørsmål om pårørande bør ha kompetanse til å samtykkje på vegner av pasienten til helsehjelp av inngripande karakter. Då pasientrettslova blei behandla i Stortinget (Ot.prp. nr. 12 (1998-99)), kom Stortinget til at det for inngripande tiltak skulle innhentast informasjon frå pasientens nærmaste pårørande for å avklare kva pasienten ville ha ønskt, men at det likevel må vere helsepersonellet som treffer avgjerda. I kapittel 3 er forholda som er knytte til avgjerd om helsehjelp på vegner av myndige som ikkje har samtykkekompetanse etter § 4-6 i pasientrettslova, drøfta nærmare.

Det kan vere vanskeleg og opprivande for pårørande å ta stilling til om ein bør gi helsehjelp til ein som står dei nær, og som motset seg behandling. For mange er det eit dilemma anten å måtte gjere som pasienten vil, med dei negative konsekvensane det kan ha for helsa til pasienten, eller å tilrå helsehjelp som pasienten motset seg, og dermed føle at ein ikkje respekterer vedkommande. På den andre sida kan det òg vere vanskeleg å akseptere avgjerda til helsepersonellet, anten ho inneber at ein skal gi helsehjelp ved tvang, eller at ein ikkje skal gi helsehjelp. Det er derfor viktig at helsepersonellet legg til rette for ein god dialog med nærmaste pårørande.

På bakgrunn av dette foreslår departementet at det skal innhentast informasjon frå pasientens nærmaste pårørande der det er råd, for å få opplysningar om kva pasienten ville ha ønskt, før ein treffer avgjerd om helsehjelp, jf. § 4 A-5 fjerde ledd i lovutkastet. Den nærmaste pårørande har likevel inga plikt til å gi informasjon, og det er helsepersonellet som skal treffe avgjerda. Ordlyden «der det er mulig» er vald fordi det vil vere situasjonar der det ikkje er tid til å innhente informasjon, eller det kan tenkjast at nærmaste pårørande ikkje ønskjer å gi informasjon.

Forslaget innskrenkar ikkje høvet til nærmaste pårørande til å vere med å gjennomføre helsehjelpa, jf. prinsippet i pasientrettslova § 3-1.

4.6.6.9 Skriftlege vedtak – dokumentasjonsplikt

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det lagt til grunn at reglane i forvaltingslova og helsepersonellova skjøttar behovet for skriftlegheit og dokumentasjon. I tillegg til å vise til reglane i helsepersonellova viste ein til at dokumentasjonsplikta er spesifisert i forskrift om pasientjournal.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Enkelte høyringsinstansar har uttalt seg om temaet. Felles for dei er at dei reiser spørsmålet om dei generelle reglane i forvaltingslova og helsepersonellova er dekkjande. Tønsberg kommune uttaler:

«Det må utarbeides prosedyrer som beskriver de planlagte tvangstiltak som er nødvendig for å gjennomføre og yte nødvendig helsehjelp. Slike prosedyrer er også viktig da det i pasientarbeid kan/vil oppstå uventete situasjoner, hvor tvang ikke er planlagt og det er viktig å ha et system som kan fange opp slike akutte nødssituasjoner. De vanlige tvangstiltak må derfor beskrives på forhånd i form av godkjente prosedyrer. Når det må fattes vedtak om bruk av tvang i spesielle situasjoner, skal vedtaket rapporteres til helsetilsynet lokalt. Alle beslutninger om igangsatte systematiske tvangstiltak skal selvfølgelig dokumenteres i pasientens journal. Videre skal navnet på ansvarlig sykepleier og medisinsk faglig ansvarlig ev. fastlege dokumenteres. Dette passer godt sammen med kvalitetssystemer og rutiner kommunen bruker i dag og vil medføre relativt lite merarbeid. Det bør således foreligge en spesifikasjon over hvilke tiltak som kan betraktes som å ligge under kommunens eget kvalitetssystem; og hvilke det skal rapporteres på.»

Akershus universitetssykehus

«(...) stiller spørsmål ved om ikke krav til dokumentasjon bør føres eksplisitt inn i lovverket (journal-/protokollføring), inkl. dokumentasjon over forsøk gjort på frivillig tiltak. Fordi det her er snakk om behandling under tvang, bør det kanskje vurderes om også omfang og begrunnelse for tvangsbruk bør protokollføres».

Oslo kommune uttaler:

«Det er imidlertid i liten grad regulert hva vedtaket skal inneholde. Krav om dette følger riktignok av de alminnelige bestemmelsene i forvaltningsloven. Oslo kommune mener likevel at dette er så vidt sentralt at en bør vurdere å ta inn enkelte krav om vedtakets innhold, for eksempel slik det er gjort i sosialtjenesteloven § 4A-7.»

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag / helsetilsynet i Nord-Trøndelag uttaler:

«Selv om dokumentasjonsplikten følger av helsepersonellovens regler om journalføring, bør det medtas i pasientrettighetsloven § 4-6 at de aktuelle opplysningene skal fremgå av journalen. Formuleringen i lovutkastet innebærer en hensiktsmessig presisering av dokumentasjonsplikten, og bidrar til å sikre pasientens rettssikkerhetsmessige interesser.»

Departementets vurdering

Utgangspunktet i forvaltingslova er at enkeltvedtak skal vere grunngitte, og at grunngivinga skal vere gitt samtidig som vedtaket blir treft, jf. §§ 24 og 25. Hovudregelen er at underretning om vedtaket blir gitt skriftleg, jf. § 27. Det følgjer vidare av helsepersonellova §§ 39 og 40 at helsepersonell pliktar å føre journal. Den som yter helsehjelp, skal skrive ned eller registrere nødvendige og relevante opplysningar om pasienten og helsehjelpa i ein journal for den enkelte pasienten. Dokumentasjonsplikta er i hovudsak grunngitt i omsynet til kvalitet og kontinuitet i behandlinga, og omsynet til høvet til å etterprøve helsehjelpa som er gitt. Den skriftlege dokumentasjonen som ligg føre, er såleis både eit verkemiddel for kvalitetssikring og ein indikator på kvaliteten av arbeidet som blir utført.

Dokumentasjonsplikta er spesifisert både i helsepersonellova og i forskrift om pasientjournal. Kva journalen skal innehalde, går fram av § 8 bokstav a til r i forskrifta. Mellom anna skal ein registrere kven som samtykkjer på vegner av pasienten når ho/han ikkje sjølv har samtykkekompetanse, og om pasienten har samtykt til eller motsett seg nærmare fastsett helsehjelp.

Departementet meiner derfor enno at reglane i forvaltingslova og helsepersonellova dekkjer behovet for skriftlegheit og dokumentasjon. Det er naturleg å følgje den praksisen at vedtaket blir journalført, eller at eit eige skriftleg vedtak blir lagt ved journalen. I vedtaket må det gjerast greie for helsetilstanden til pasienten og korleis vilkåra for å gi helsehjelp som pasienten motset seg, er blitt vurderte, medrekna kva tillitsskapande tiltak som er prøvde. Det må òg gå fram kva gjennomføringstiltak som skal omfattast, om anna helsepersonell og nærmaste pårørande har uttalt seg, og kva som i så fall er blitt sagt. Grunngivinga treng ikkje vere omfattande, men må vere tilstrekkeleg.

Departementet viser òg til kapittel 4.6.8 om høvet til å gi forskrift til utfylling og gjennomføring av reglane i forslaget til kapittel 4 A.

4.6.6.10 Underretning

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det foreslått at pasienten og pasientens nærmaste pårørande så snart som mogleg skal orienterast om vedtak om helsehjelp som pasienten motset seg. Vidare blei det foreslått at kopi av orienteringa skal sendast den som har overordna fagleg ansvar for helsehjelpa, og til helsetilsynet i fylket. Det blei presisert at ein skal opplyse om retten til å klage og til å uttale seg i saka.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Enkelte høyringsinstansar har reist spørsmålet om kven som skal varslast når pasienten ikkje har nære pårørande. Norsk Forbund for Utviklingshemmede uttaler:

«Hvis den som er umyndiggjort ikke har nære pårørende må det være vergen som trer inn. (...) NFU mener rettssikkerheten til den enkelte ikke kan bli ivaretatt på en forsvarlig måte hvis helsepersonellet ikke skal ha plikt til å underrette andre enn ytterligere helsepersonell.»

Statens seniorråd uttaler:

«Rettssikkerheten bør derfor styrkes ytterligere ved å inkludere verge/hjelpeverge i § 4A-6, som lister opp hvem som skal underrettes om vedtak etter kap. 4A.»

Østfold fylkeskommune uttaler:

«(...) vil dessuten peke på at underretning til pasienten etter § 4A-6 må tilpasses mottakerens individuelle forutsetninger. I de fleste tilfeller antas at det innebærer oppnevning av hjelpeverge som kan bistå pasienten.»

Autismeforeningen i Norge uttaler til dette:

«Det kan tenkes at pasienten ikke lenger har nære pårørende (dvs. foreldre, søsken, og besteforeldre da ektefelle/samboer er lite praktisk), jf. definisjonen av pårørende i sosialtjenesteloven § 4A-3 fjerde ledd. I slike tilfeller bør hjelpeverge underrettes og gis klageadgang.»

Norges Juristforbund uttaler:

«Det bør vurderes om ikke heller den som har samtykkekompetanse bør få underretning da dette ikke alltid vil være nærmeste pårørende. For at vedkommende skal kunne ivareta pasientens interesser, bør de vel i underretningen også få kjennskap til sin rett til å gjøre seg kjent med den helsehjelpen pasienten får, herunder hvordan helsehjelpen ble gitt i det enkelte tilfelle, og hvilke tiltak som viste seg å være nødvendig i henhold til vedtaket for å få gjennomført helsehjelpen. Det samme gjelder opplysninger om tillitskapende tiltak etter § 4A-3 første ledd samt den helhetsvurdering som er foretatt etter § 4A-3 siste ledd. Det skal imidlertid påpekes at dette har en side mot den lovbestemte taushetsplikten.»

Trondheim kommune uttaler:

«Begrepet faglig ansvarlig for tjenesten kan i denne sammenhengen virke uklart. Det kan her forstås enhetsleder (eks. styrer på et sykehjem), legen eller rådmannen. Det må tydeliggjøres at det er den som har det fagadministrative ansvaret som skal ta beslutninger om vedtak over tid sammen med den medisinsk faglige ansvarlige, dvs. legen. I alle kommuner bør en sentral instans få et oppfølgingsansvar (...).»

Helsetilsynet i Oslo og Akershus deler dette synet og uttaler:

«Det må tas stilling til om meningen er person som leder vedkommende deltjeneste, eller om det er en ressursperson på tvangsbruk. Eller er det kommunelege eller fastlege eller pasientansvarlig lege i sykehus? Kan denne personen overprøve vedtaket – ev. hvilke øvrige oppgaver skal denne personen ha i forhold til tvangstiltakene. Dette må klargjøres – eventuelt bør det vurderes om punktet kan droppes og at man overlater til tjenesten å selv ta ansvaret for en hensiktsmessig og trygg organisering. Det er en selvfølge at denne rollen beskrives i helsetjenestens internkontrollsystemer sammen med beskrivelse av øvrige personer som skal ha ansvar og myndighet på dette området.»

Vidare uttaler Statens helsetilsyn:

«Det framgår at en overordnet faglig ansvarlig skal underrettes om vedtaket for å ha kunnskap om når det benyttes tvang. Det er ikke nærmere belyst hvordan denne kunnskapen forventes brukt. Etter vår vurdering kunne det med fordel her vært vist til virksomhetens ansvar for internkontroll og at denne bestemmelsen tydeliggjør virksomhetens ansvar for å overvåke bruken av tvang. Vi viser for øvrig til våre tilsynserfaringer, som er gjengitt i høringsnotatet, og som viser at hjemmel for bruk av tvang må sees i sammenheng med krav til kvalitet og styring i helsetjenesten.»

Stavanger kommune uttaler:

«Hva gjelder forslag om underretning, mener Stavanger kommune det kan tenkes tilfeller hvor underretningen kan medføre at tiltaket/vedtaket ikke lar seg gjennomføre. Dette er mest aktuelt for tiltak som gjennomføres for å omgå motstand hos pasienten. Et nærliggende eksempel vil være tiltak i form av at medisin som pasienten motsetter seg blandes i pasientens mat uten vedkommendes vitende. Dersom pasienten gjøres kjent med tiltaket gjennom underretning om vedtaket, vil det kunne medføre at vedkommende motsetter seg å spise, slik at tiltaket blir umuliggjort. Stavanger kommune erkjenner at helsetilstanden til de pasienter som omfattes av lovutkastet i mange tilfeller vil føre til at denne problemstillingen ikke aktualiseres, men ber likevel departementet vurdere å innta en unntaksregel fra bestemmelsen om underretning i forslagets § 4A-6. Unntaksbestemmelsen kan i tilfelle kombineres med en bestemmelse om underretning til pasientens representant for å ivareta hensynet til mulighet for for eksempel klage.»

Departementets vurdering

For at den nærmaste pårørande skal kunne sikre rettane og interessene til pasienten, må vedkommande få tilgang til informasjon om helsetilstanden til pasienten. Retten til nærmaste pårørande til informasjon når pasienten ikkje kan ta vare på sine eigne interesser, kjem til uttrykk i pasientrettslova § 3-3 andre ledd. I tillegg til denne generelle føresegna meiner departementet at det er behov for å lovfeste at pasientens nærmaste pårørande skal orienterast om alle vedtak om helsehjelp som pasienten motset seg, jf. § 4 A-6 første ledd.

Som det går fram av § 4 A-5 fjerde ledd, er det foreslått at nærmaste pårørande som hovudregel skal uttale seg før det blir treft vedtak om helsehjelp. Pasientens nærmaste pårørande skal vidare informerast om alle vedtak så snart som råd er. Underretninga skal opplyse om retten til å klage og uttale seg. Når det gjeld kven som kan vere nærmaste pårørande, viser vi til kapittel 4.6.6.8. Departementet reknar med at dette i dei fleste tilfelle er den same som har samtykkekompetanse på vegner av pasienten, jf. kapittel 4 i pasientrettslova. Som konkludert med i kapittel 4.6.6.8 meiner departementet at det i lovteksten bør refererast til «nærmeste pårørende».

Departementet forstår innvendingane frå Stavanger kommune når det gjeld underretning til pasienten, og har på nytt vurdert ordlyden i føresegna. Det kan verke som eit paradoks dersom underretninga resulterer i at helsehjelpa ikkje kan gjennomførast. På den andre sida ville det ut frå eit rettsvernsperspektiv vere svært urovekkjande om ein gjorde unntak frå vilkåret i lovteksten. Ettersom det dreier seg om nødvendig helsehjelp der unnlating kan føre til vesentleg helseskade for pasienten, har departementet likevel komme til at det unntaksvis bør vere nok med etterfølgjande underretning til pasienten, jf. § 4 A-6 første ledd siste setning i lovforslaget.

For at den som har det overordna faglege ansvaret for helsehjelpa, skal ha kunnskap om når det blir brukt tvang, foreslår departementet at det skal sendast kopi av avgjerdene til vedkommande. Det går fram av § 4 A-6 tredje ledd i lovutkastet.

Statens helsetilsyn peiker på at det burde vore vist til ansvaret verksemda har for internkontroll, og at føresegna burde klargjere ansvaret verksemda har for å overvake bruken av tvang. Departementet deler oppfatninga om at denne informasjonen kan vere nyttig i arbeidet med internkontroll. Men plikta til å føre tilsyn og nærmare føresegner om internkontroll følgjer av eige regelverk, og departementet finn det derfor ikkje formålstenleg å regulere forholdet ytterlegare. Når det gjeld spørsmålet om kven som har overordna ansvar for helsehjelpa, er det naturleg å følgje dei vanlege ansvarslinjene som kommunen har valt for tenesta, men ansvaret kan òg leggjast til kommunelegen, tilsynslegen eller andre. Det sentrale er at det må vere klare ansvarslinjer med omsyn til kven i kommunen som har overordna ansvar for den aktuelle helsehjelpa. Uavklarte ansvarsforhold kan føre til svekt rettsvern for pasientane i saker der det er aktuelt å bruke tvang. Vidare bør den kommunale kontrollen i slike saker lyftast opp til eit nivå i kommunen der den overordna faglege ansvarlege har innverknad på både økonomiske og personellmessige ressursar. Det er viktig at den som blir peikt ut, kan sikre at eventuell bruk av tvang blir sett i samanheng med det samla tenestetilbodet til personen det gjeld, og at det blir lagt til rette for minst mogleg bruk av tvang.

Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket, jf. § 2 i tilsynslova. I § 4 A-8 første ledd foreslår departementet at helsetilsynet i fylket skal ha høve til å overprøve vedtak om helsehjelp etter § 4 A-5 av eige tiltak. I tillegg er det i § 4 A-8 andre ledd foreslått at helsetilsynet i fylket skal etterkontrollere vedtak om helsehjelp som ikkje er påklaga og der helsehjelpa held fram, når det har gått tre månader frå vedtaket blei treft. For at denne plikta skal bli reell, må tilsynsstyresmakta haldast informert om kva vedtak som blir trefte. Departementet foreslår derfor at det òg blir sendt kopi av vedtaka til helsetilsynet i fylket, jf. § 4 A-6 tredje ledd i.f. Føresegna om at kopi av vedtak skal sendast helsetilsynet i fylket, blir nærmare omtalt i kapittel 4.6.6.12.

4.6.6.11 Klage

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det foreslått at pasienten eller pasientens nærmaste pårørande kan klage på vedtak til helsetilsynet i fylket. Det blei ikkje foreslått at nærmaste pårørande skulle ha klagerett i situasjonar der helsetenesta kom til at det ikkje skulle bli gitt helsehjelp.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Dei fleste høyringsinstansane som har uttalt seg om forslaget til føresegn om klagerett, har òg inkludert synspunkt på overprøving og kontrollsystemet elles. Dette blir omtalt i punktet nedanfor.

Sosial- og helsedirektoratet uttaler:

«I forslagets § 4A-7 annet ledd vises det til at pasientrettighetslovens § 7-3 skal gjelde for klager. Etter denne bestemmelsen skal klager fremsettes skriftlig. I situasjoner hvor vedtak etter § 4A-5 er aktuelt, vil pasienten ofte være i en dårlig fysisk/psykisk forfatning hvor det å skrive en klage kan være vanskelig. Vi savner derfor en presisering i lovteksten om at hvor pasienten selv kun er i stand til å fremsette klage muntlig, skal helsepersonell hjelpe pasienten med å nedtegne klagen og oversende den til klageorganet. Dette vil harmonere med regelen i § 10 i forskrift om ’undersøkelse og behandling uten eget samtykke’ av 24. november 2000 (med hjemmel i psykisk helsevernloven § 4-4).»

Statens helsetilsyn er i tvil om helsetilsynet i fylket bør vere klageinstans, og uttaler:

«Helsetilsynet i fylket behandler klager etter pasientrettighetsloven etter lovens kapittel 7. Det kan derfor synes logisk at tilsynsmyndigheten skal behandle klager på vedtak om bruk av tvang, jf. lovforslagets § 4-7. På den annen side er det fylkesmannen/direktoratet som behandler klager på tvangsmedisinering og egne kontrollkommisjoner som behandler andre klager på tvungent psykisk helsevern. Statens helsetilsyn finner det uhensiktsmessig at det skal være ulike klageinstanser for bestemmelser i samme lov. Vi slutter oss derfor til departementets forslag om at vedtak om tvang kan påklages til helsetilsynet i fylket.»

Vidare uttaler Nord-Trøndelag fylkeskommune ved Rådet for funksjonshemmede i Nord-Trøndelag at:

«Rådet finner det riktig å stille spørsmål om ikke klagesaksbehandlingen bør legges til fylkesmannen i stedet for til helsetilsynet slik det blir foreslått i utredningen. Begrunnelsen for spørsmålet ligger i at fylkesmannen allerede er godt vant med og har erfaring fra behandling av klagesaker inneholdende tvang».

Til spørsmålet om det skal vere høve til å klage på at vedtak ikkje blir treft, uttaler helsetilsynet i Nordland:

«Helsetilsynet i Nordland er i tvil om hensiktsmessigheten av at pårørende ikke skal ha klagerett i slike tilfeller. Vi antar at høringsnotatets henvisning til at de eventuelt kan ’anmode tilsynsmyndighetene om å etterprøve vurderingen’, sikter til en anmodning om vurdering av mulige pliktbrudd etter helsepersonelloven § 55 og pasientrettighetsloven § 7-4. Tilsynssak som reises på grunnlag av en slik anmodning er en sak mellom det angjeldende helsepersonell og tilsynsmyndigheten som pasient og pårørende ikke er part i. Behandlingen av slike saker munner ut i en avgjørelse av om helsepersonellet eller helsetjenesten har begått pliktbrudd eller ikke. En slik avgjørelse medfører ikke i seg selv noen endring av avgjørelsen som er tatt om at vilkårene for helsehjelp ikke er til stede.»

Departementets vurdering

Retten til å klage på ei avgjerd gir pasientane ein heilt sentral rettsvernsgaranti. Departementet foreslår at alle vedtak etter § 4 A-5 skal kunne klagast på til helsetilsynet i fylket, jf. § 4 A-7 i lovutkastet.

Ettersom pasienten i dei aktuelle tilfella manglar samtykkekompetanse og derfor ofte er ute av stand til å ta vare på eigne interesser, er også pasientens nærmaste pårørande gitt høve til å klage på vedtaket etter § 4 A-5 (sjå § 1-3 bokstav b i pasientrettslova for ei nærmare utgreiing av kven som blir rekna som pasientens nærmaste pårørande). Sosial- og helsedirektoratet reiser spørsmålet om ein ikkje bør presisere i lovteksten at helsepersonell skal hjelpe pasienten med å skrive ned klaga og sende henne til klageorganet. Departementet er einig i at helsepersonell bør hjelpe pasienten med å skrive dersom han eller ho ikkje har andre som kan hjelpe seg eller det av andre grunnar er naturleg å hjelpe pasienten, jf. òg rettleiingsplikta til forvaltinga. Departementet finn det derfor ikkje nødvendig å gi spesialreglar om dette.

Til liks med det som gjeld i pasientrettslova elles, jf. § 7-5 andre ledd, foreslår departementet vidare at fristen for å klage til helsetilsynet i fylket skal vere tre veker frå ein fekk eller burde ha fått kjennskap til vedtaket, jf. § 4 A-7 tredje ledd. Fristen blir altså rekna frå det tidspunktet pasienten eller nærmaste pårørande er blitt orientert om vedtaket.

I tillegg til desse føresegnene gjeld reglane i forvaltingslova om klage så langt dei passar, jf. § 4 A-9 i lovutkastet. Forholdet til forvaltingslova blir nærmare omtalt i kapittel 4.6.6.2.

Det kan tenkjast situasjonar der pårørande ber om at ein av dei nærmaste må få helsehjelp trass i at vedkommande motset seg det, til dømes innlegging i helseinstitusjon. Dersom det blir ytt tilstrekkelege og forsvarlege tenester i heimen, kan likevel helsetenesta komme til at vilkåra for å gi helsehjelp mot pasientens samtykke ikkje er til stades. Departementet meiner framleis at pårørande i dette tilfellet ikkje bør ha sjølvstendig klagerett etter lova, men eventuelt kan be tilsynsstyresmaktene om å etterprøve vurderinga.

4.6.6.12 Overprøving og etterfølgjande kontroll av helsetilsynet i fylket

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det foreslått at helsetilsynet i fylket av eige tiltak skal kunne overprøve vedtak om bruk av tvang. Dersom vedtak ikkje blir påklaga og helsehjelpa held fram, blei det vidare foreslått at helsetilsynet i fylket når det har gått tre månader frå vedtaket blei treft, av eige tiltak skal vurdere om det framleis er behov for helsehjelpa. Det blei òg foreslått at det skulle sendast kopi av alle vedtak til helsetilsynet i fylket. Departementet bad likevel spesielt om synspunkt frå høyringsinstansane på om dette blei sett på som formålstenleg eller ikkje.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Enkelte høyringsinstansar uttaler at klage- og kontrollsystemet bør utarbeidast etter mønster frå psykisk helsevernlova. Mellom anna uttaler Helse- og sosialombodet i Oslo på vegner av Ombodskollegiet:

«I lovforslaget er klageordninger og kontroll og tilsynsordninger tillagt Statens helsetilsyn. Statens helsetilsyn har det alminnelige tilsynsansvar overfor alt helsepersonell og all helsetjeneste. Vi mener innføring av tvang går utover det alminnelige tilsynsansvaret, og at det av rettssikkerhetshensyn bør tillegges en særskilt klage- og kontrollkommisjon slik som i det psykiske helsevern.»

Vidare har enkelte gitt uttrykk for at det bør vere obligatorisk overprøving av vedtak. Mellom anna uttaler Norsk Forbund for Utviklingshemmede:

«NFU kan ikke se at personer uten samtykkekompetanse som skal motta helsehjelp ikke skal ha krav på samme rettsbeskyttelse som mennesker med utviklingshemning har etter sosialtjenesteloven.»

Helsetilsynet i Nordland uttaler:

«For at deres rettsstilling på best mulig måte skal bli ivaretatt, må det anses som mest hensiktsmessig at det utformes uttrykkelige regler om obligatorisk overprøving ved gjentatte tvangstiltak. Et vedtak vil således først være gyldig når helsetilsynet i Finnmark har overprøvd vedtaket.»

Statens helsetilsyn reiser spørsmålet om det er tilsynsstyresmaktene som skal ha ansvaret for overprøving og etterfølgjande kontroll, og uttaler:

«Departementet foreslår at tilsynsmyndigheten, dvs. Statens helsetilsyn og helsetilsynet i fylket, gis en aktiv rolle i prosessene knyttet til pasientenes rettssikkerhet. Tilsynsmyndigheten skal både motta underretning om vedtak, kunne overprøve disse av eget tiltak, overprøve alle som varer mer enn tre måneder, behandle klager på vedtak og føre tilsyn med at lovens krav etterleves. Vi finner grunn til å drøfte om dette er en hensiktsmessig ordning. Som tilsynsmyndighet har Statens helsetilsyn og helsetilsynet i fylket ansvar for å føre tilsyn med all helsetjeneste og alt helsepersonell i landet, og vi vil etter dette lovforslaget også få et ansvar for å føre tilsyn med at tjenesten og helsepersonell overholder lovens krav knyttet til tvangsbruk. Vi behandler også klager etter pasientrettighetsloven. Det kan derfor synes logisk at tilsynsmyndigheten skal behandle klager på vedtak om bruk av tvang jf. lovforslagets § 4A-7. På den annen side er det fylkesmannen/direktoratet som behandler klager på tvangsmedisinering og egne kontrollkommisjoner som behandler andre klager på tvungent psykisk helsevern. Vi er imidlertid i tvil om tilsynsmyndigheten skal ha oppgaver som innebærer overprøving av vedtak slik det er foreslått i lovutkastets § 4A-8 annet ledd. Dette vil kunne oppfattes som en forhåndsgodkjenning av forhold vi skal føre tilsyn med. I den sentrale helseforvaltning er disse oppgavene delt ved at Sosial- og helsedirektoratet ivaretar godkjenningsoppgaver og implementering av nytt regelverk. Denne todeling avspeiles også i fylkene ved at helsetilsynet i fylket ivaretar tilsynsoppgavene og fylkesmannen direktoratsoppgavene. Prinsipalt bør derfor overprøvingsmyndigheten ligge hos fylkesmannen. Statens helsetilsyn vil videre peke på at fordi en statlig myndighet skal ha en så vidt aktiv rolle, kan behovet for kompetanse og harmonisering av praksis i fylkene tale for at oppgavene ikke deles mellom direktorat og tilsyn. En alternativ løsning vil være å se hen til et beslektet lovverk – lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern – med kontrollkommisjon og med klageadgang til fylkesmannen. Statens helsetilsyn finner i forhold til personkretsen dette lovforslaget vil gjelde for, ikke noen hensyn som skulle tilsi at man skulle fravike de rettssikkerhetsgarantier som kommisjonsordningen representerer innenfor psykisk helsevern.»

Til forslaget om at helsetilsynet i fylket på eige initiativ skal vurdere om det framleis er behov for helsehjelpa når det har gått tre månader frå vedtaket blei treft, har fleire gitt uttrykk for at dei støttar forslaget. Mellom anna uttaler Den norske legeforening:

«Etterprøving av vedtaket av helsetilsynet etter tre måneder sikrer pasientenes rettigheter og styrker legens og andre behandlergruppers grunnlag for videre behandling.»

Også enkelte høyringsinstansar har innvendingar. Lier kommune uttaler:

«(...) mener vi er lite hensiktsmessig. Vi mener at kommunen selv skal ha ansvar for hensiktsmessig kontroll som skal være nedfelt i kommunenes eget kvalitetssikrings-/internkontrollsystem.»

På den andre sida er det òg høyringsinstansar som meiner at forslaget ikkje går langt nok. Advokatforeningen uttaler at:

«(...) ikke er tilfredsstillende at vedtak om innleggelse og tilbakeholdelse i helseinstitusjon etter forslaget først skal overprøves når det er gått tre måneder fra vedtaket ble truffet dersom det ikke blir klaget over vedtaket. De pasientene som forslaget vil omfatte vil ofte ikke være i stand til å klage selv. Pasientens nærmeste pårørende kan ønske at tvangsinnleggelse skjer, og klager da ikke. Når pasientens motstand ikke i seg selv blir ansett som en klage, innebærer dette at pasienten kan holdes tilbake i institusjon inntil tre måneder før vedtaket prøves. Dette mener Advokatforeningen ikke gir tilfredsstillende rettssikkerhetsgarantier mot urettmessige innleggelser. Til sammenligning er situasjonen innenfor det psykiske helsevernet en ganske annen. Her driver kontrollkommisjonene oppsøkende virksomhet overfor alle tvangsinnlagte pasienter, og terskelen for å anse pasientens motstand som en klage er svært lav. Advokatforeningen mener at alle vedtak om innleggelser og tilbakeholdelse i helseinstitusjon for heldøgns omsorg og pleie må overprøves automatisk av helsetilsynet i fylket innen kort tid. Det samme bør antakelig gjelde for vedtak om innleggelse og tilbakeholdelse i andre helseinstitusjoner hvor det tas sikte på mer langvarige opphold».

Vidare uttaler Bergen kommune:

«Overprøving først etter 3 mnd. synes ikke å ivareta rettssikkerheten på en tilfredsstillende måte. Tiltakene vil kunne være svært inngripende for den det gjelder. Overprøving først etter 3 måneder virker lite betryggende. Det pålegges behandlende helsepersonell et for stort ansvar og myndighet til inngrep.»

Fylkesmannen i Nordland uttaler:

«Vi vil endelig sette spørsmålstegn ved begrensningen i § 4A-8 om at kontroll av helsetilsynet i fylket etter tre måneder er avhengig av at vedtaket ikke ble påklaget da det ble truffet. Klagefristen etter § 4A-5 er tre uker fra vedtaket ble truffet, jf. § 4A-7 tredje ledd. Klagebehandlingen vil rette seg mot situasjonen som forelå da vedtaket ble truffet. Vi antar at situasjonen også i disse tilfellene kan ha endret seg etter tre måneder.»

Fleire av høyringsinstansane har uttalt seg til spørsmålet om det skal sendast kopi av alle vedtak til tilsynsstyresmaktene. Langt dei fleste meiner at dette bør gjennomførast, men det er òg enkelte som har kommentarar til forslaget. Advokatforeningen uttaler til dette:

«Advokatforeningen er enig i forslaget om at kopi av vedtaket skal sendes til helsetilsynet i fylket. Dette er nødvendig for at Helsetilsynet kan gjennomføre nødvendig overprøving etter § 4A-8 første ledd, og dessuten danne grunnlag for evaluering og tilsyn med tvangsbruken. Det må stilles krav til Helsetilsynets saksbehandlingstid i klagesaker, jf. psykisk helsevernlovens krav til kontrollkommisjonens saksbehandlingstid.»

Vidare uttaler Landsforeningen for Pårørende innenPsykiatri (LPP):

«Vi vet av erfaring at veien til tilsynsmyndighetene kan oppleves lang for den syke og den sykes nærmeste, og finner det derfor ønskelig at tilsynsmyndighetene har god mulighet til selv å ta opp saker.»

Fylkesmannen i Telemark uttaler:

«Dette vil bidra til å gi helsetilsynet i fylket den oversikt over helseforholdene i fylket som man er tilpliktet i tilsynsloven § 2. Ordningen vil også gi helsetilsynet i fylket et bedre grunnlag for å prioritere tilsyn ut fra risiko- og sårbarhetsanalyser.»

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag støtter også forslaget, men uttaler:

«For at disse saksbehandlingsreglene ikke skal gi en ’skinnrettssikkerhet’, hvor mengden vedtak ikke står i forhold til tilgjengelige ressurser, vil denne lovreguleringen forutsette en betydelig ressurstilførsel til helsetilsynet i hvert fylke.»

St. Olavs Hospital uttaler:

«Det synes mest hensiktsmessig med et fleksibelt system, slik som foreslått. Det bør absolutt sendes kopi av alle vedtak om tvang til tilsynsmyndigheten, jf. § 4A-6. I seg selv vil oppmerksomheten om at vedtak sendes til tilsynsmyndigheten kunne forebygge og begrense bruken. (...). Det bør derfor klargjøres hvordan tilsynsmyndighetens alminnelige arbeid skal ivareta kontrollfunksjonen.»

Buskerud fylkeskommune er av ei anna oppfatning og uttaler:

«Fylkestannlegen er av den oppfatning at det er tilstrekkelig at helsetilsynet kobles inn i de sakene som blir påklaget.»

Vidare uttaler helsetilsynet i Nordland at:

«Helsetilsynet i Nordland vil ikke anbefale en rutinemessig oversendelse av kopi av alle vedtak etter § 4A-5 til helsetilsynet i fylket, jf. utkastets § 4A-6. Vi er enig i at det vil bli vanskelig for helsetilsynet i fylket av eget tiltak å overprøve vedtak i henhold til § 4A-8 første ledd uten å få seg forelagt de aktuelle vedtakene. Vi finner at en rutinemessig oversendelse av vedtak likevel ikke vil gi en reell overprøvingsmulighet. Helsetilsynet i fylket vil neppe kunne gjøre seg opp en kvalifisert mening om et vedtaks berettigelse kun ut fra vedtakets ordlyd, uten annen dokumentasjon om pasientens helsetilstand og forholdene for øvrig. For å sikre at tvungen helsehjelp som vedvarer utover tre måneder blir overprøvd av helsetilsynet i fylket, jf. utkastets § 4A-8 annet ledd, vil helsetilsynet i Nordland foreslå at den som utøver helsehjelp i mer enn tre måneder i henhold til vedtak etter § 4A-5, informerer helsetilsynet i fylket om dette og vedlegger dokumentasjon om behovet for helsehjelp og pasientens tilstand. På den måten vil helsetilsynet i fylket kunne ha et tilstrekkelig grunnlag for å vurdere om det fortsatt er behov for helsehjelpen».

Vidare uttaler Stavanger kommune:

«Det foreslås i utkastets § 4A-6 at kopi av alle vedtak truffet etter forslagets § 4A-5 skal sendes den som har det overordnede faglige ansvaret for helsehjelpen, samt til Helsetilsynet. Stavanger kommune stiller spørsmål ved hensiktsmessigheten av å rapportere rutinemessig alle vedtak i henhold til forslagets § 4A-5 til Helsetilsynet. Forslaget fremstår som svært ressurskrevende, og spørsmålet blir da om det er realistisk å legge til grunn den kvalitetssikring som forslaget er ment å innebære. Ressursbruken synes etter kommunens oppfatning ikke å stå i forhold til nytteverdien. Etter kommunens oppfatning ligger det tilstrekkelig kvalitetssikring i at kopi av alle vedtakene skal sendes den som har det overordnede faglige ansvar for helsehjelpen i kommunen, sammenholdt med Helsetilsynets rolle som klageinstans og alminnelig tilsynsmyndighet. Alternativt bes departementet vurdere hvorvidt det er tilstrekkelig at tiltak som representerer et alvorlig inngrep i henhold til utkastets § 4A-5 rapporteres rutinemessig til Helsetilsynet.»

Departementets vurdering

Høvet til å klage etter § 4 A-5 i lovutkastet føreset ein aktivitet, anten frå pasienten sjølv eller pasientens nærmaste pårørande. I tillegg til dei alminnelege føresegnene i forvaltingslova, som gjeld så langt dei passar, og reglane i pasientrettslova, har derfor departementet vurdert om det bør innførast ein ytterlegare rettsvernsgaranti i form av overprøving og/eller etterfølgjande kontroll av helsetilsynet i fylket eller eit anna styringsorgan.

Departementet har merkt seg at enkelte høyringsinstansar har teke til orde for at det bør innførast klage- og kontrollsystem etter mønster frå psykisk helsevernlova. Slik departementet vurderer det, er det likevel fleire forhold som kan tilseie ei anna løysing på det området som no skal regulerast. Ein vesentleg del av formålet med lovforslaget er å sikre grunnleggjande omsorg til eldre og andre svake grupper. Det vil òg i større grad dreie seg om ueinsarta tiltak. Departementet meiner derfor at dette lovforslaget på ein god måte sikrar rettsvernsomsynet til pasientane utan at det fører til gagnlause og omfattande saksbehandlingsreglar som tek ressursar bort frå helsehjelpa. I det vidare arbeidet med å vurdere ei felles tvangslov for helsetenesta må ein vurdere utforminga av klagesystemet nærmare. Sjå òg kapittel 4.4.2, som ser nærmare på forholdet til psykisk helsevernlova.

Vidare reiser Statens helsetilsyn spørsmålet om det kanskje heller bør vere fylkesmannen/direktoratet som skal ha ansvaret for overprøving og etterfølgjande kontroll. Som tilsynsstyresmakt har Statens helsetilsyn og helsetilsynet i fylket ansvar for å føre tilsyn med all helseteneste og alt helsepersonell i landet, og etter dette lovforslaget kjem dei òg til å få ansvar for å føre tilsyn med at tenesta og helsepersonellet held seg til krava i lova som er knytte til tvangsbruk. Lovforslaget kan derfor oppfattast som ei førehandsgodkjenning av forhold dei skal føre tilsyn med. På den andre sida vedgår Statens helsetilsyn at det verkar mest logisk at tilsynsstyresmaktene skal vere klageorgan også for vedtak etter kapittel 4 A, på lik linje med det som gjeld elles etter føresegnene i pasientrettslova. Departementet meiner likevel at Statens helsetilsyn bør vere klageinstans og ansvarleg for overprøving og etterfølgjande kontroll. Det er òg i tråd med synspunkta frå dei fleste høyringsinstansane. Departementet vil presisere at ordninga med at kopi av alle vedtak om helsehjelp òg skal sendast til helsetilsynet i fylket, ikkje inneber noka førehandsgodkjenning frå Helsetilsynets side.

Fleire variantar av overprøving og/eller etterfølgjande kontroll kunne vere aktuelle. Eit alternativ er at helsetilsynet i fylket på eige initiativ skal kunne overprøve alle vedtak om helsehjelp ved bruk av tvang. Ein anna alternativ er å innføre obligatorisk overprøving av helsetilsynet i fylket av dei mest inngripande vedtaka, det vil seie at vedtaket først er gyldig når det er overprøvd. Obligatorisk overprøving av vedtak er valt i føresegnene i sosialtenestelova om bruk av tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming.

Slik departementet ser det, er det lurt å leggje opp til eit fleksibelt system der tilsynsstyresmakta får ei aktiv rolle. Av omsyn til pasienten kan det i enkelte situasjonar vere medisinsk uforsvarleg å avvente bruken av helsehjelp. Som det går fram av § 4 A-8 første ledd, foreslår departementet derfor at helsetilsynet i fylket av eige tiltak skal kunne overprøve vedtak som er trefte etter § 4 A-5.

Ei mellomløysing kunne vere å stille krav om obligatorisk overprøving (ikkje berre høve til, men plikt) når det gjeld helsehjelp som inneber tvangsinnlegging, men med opning for at overprøvinga i hastetilfelle kan skje etter innlegginga. Det kan likevel føre til så omstendelege prosedyrar at det går ut over den helsehjelpa som er påkravd. Departementet har derfor ikkje foreslått dette.

Vidare har departementet vurdert om det skal sendast kopi av alle vedtak til helsetilsynet i fylket, eller om det er nok at Helsetilsynet blir kopla inn i dei sakene som blir påklaga. Departementet bad spesielt om å få vite kva høyringsinstansane meinte om dette. Ein føresetnad er at tilsynsstyresmaktene fører alminneleg tilsyn med heimel i tilsynslovgivinga. Nokre vil kunne reise tvil om helsetilsynet i fylket har høve til å overprøve vedtak berre ved å få kopi av alle vedtak, og om det ikkje er meir sannsynleg at Helsetilsynet i hovudsak tek tak i saker der nærmaste pårørande klager på vedtak, eller der det blir avdekt forhold under tilsyn. På den andre sida kan ein spørje seg om helsetilsynet i fylket kan overprøve vedtak om helsehjelp på eige initiativ dersom dei ikkje blir informerte om kva vedtak som blir trefte. Ved å gå gjennom vedtaka kan tilsynet gripe tak i saker der det verkar å vere grunnlag for å stille spørsmål om bruken av tvang. Under tvil har departementet komme til at det bør sendast kopi av alle vedtak til tilsynsstyresmaktene, jf. § 4 A-6 tredje ledd i.f. Kontroll ut over dette reknar ein med blir fanga opp gjennom det alminnelege arbeidet til tilsynsstyresmaktene. Departementet finn nok ein gong grunn til å understreke at dette ikkje inneber noka førehandsgodkjenning.

Departementet har vidare vurdert spørsmålet om utsett iverksetjing av vedtak om helsehjelpa. På den eine sida er det, ut frå omsynet til pasientens rettsvern, ønskjeleg med ei ny vurdering av vedtaket før det blir sett i verk. På den andre sida tilseier omsynet til pasientens behov for helsehjelp og eit praktiserbart regelverk at det ikkje blir gitt føresegner om utsett iverksetjing. På bakgrunn av dette og fordi forvaltingslova § 42 gir eit generelt høve til å utsetje iverksetjing av eit vedtak, har departementet komme til at det ikkje er behov for slike spesialføresegner i kapittel 4 A i pasientrettslova.

Som det går fram av beskrivinga i kapittel 4.6.5, kan ein treffe ulike typar vedtak både når det gjeld innhald og tidslengd. Særleg innanfor helsehjelp til eldre og demente kan det vere aktuelt å treffe vedtak som strekkjer seg over ein viss periode. Det gjer seg gjeldande særskilt sterke rettsvernsmessige omsyn ved meir langvarige tiltak, som langvarig pleie og omsorg. Sjølv om det ikkje blir klaga over vedtak om helsehjelp som inneber bruk av tvang, foreslår ein derfor at helsetilsynet i fylket av eige tiltak skal ta opp spørsmålet om det framleis er behov for helsehjelpa, tre månader etter at vedtaket er gjort, jf. § 4 A-8 andre ledd i lovutkastet.

Føresegna inneber at ikkje berre vedtaka som blir påklaga, men òg dei som ikkje blir det, skal etterprøvast. Det vil seie at helsetilsynet i fylket må treffe eit eige vedtak som gjeld spørsmålet om vidareføring av helsehjelpa. Den generelle føresegna om bruk av forvaltingslova i § 4 A-9 i lovforslaget fører til at saksbehandlingsreglane i forvaltingslova gjeld når Helsetilsynet skal behandle spørsmålet om vilkåra for bruk av tvang framleis er til stades. Det blir særleg vist til § 17 i forvaltingslova, der det heiter at forvaltingsorganet skal sjå til at saka er så godt opplyst som mogleg før det blir treft noko vedtak. Helsetilsynet i fylket må derfor vurdere om det har nok opplysningar i saka, eller om det må innhentast meir informasjon.

4.6.6.13 Domstolsprøving

Forslaget i høyringsnotatet

I høyringsnotatet blei det foreslått at pasienten eller pasientens nærmaste pårørande kan bringe vedtak som inneber innlegging eller tilbakehalding i institusjon eller helsehjelp som strekkjer seg over tre månader, inn for retten etter kapittel 33 i tvistemålslova. Det same skal gjelde for vedtak om helsehjelp som inneber innlegging/tilbakehalding, eller som strekkjer seg ut over tre månader, og som ikkje er påklaga.

Synspunkt frå høyringsinstansane

Justisdepartementet uttaler:

«§ 4A-10 må forstås slik at vedtak som faller utenfor bestemmelsen, også må påklages før domstolsprøving kan kreves. Disse vedtakene vil behandles etter tvistemålslovens kapittel 30, og etter vårt syn bør bestemmelsen ha et første ledd som presiserer dette utgangspunktet. Vi gjør i denne forbindelse oppmerksom på at i forslag til ny tvistelov, Ot.prp. nr. 51 (2004-2005) s. 344, uttaler departementet at det ikke er grunn til å videreføre ordningen i kapittel 30 i ny tvistelov. Departementet foreslår at forvaltningsorgans adgang til å stille krav om at klagemuligheter skal benyttes før søksmål kan reises, reguleres i forvaltningsloven. I punkt 3.6.6.6.11 om klage er det vist til pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav b om rekkefølgen av pårørende. Vi gjør for ordens skyld oppmerksom på at det likevel kan oppstå konfliktsituasjoner når pårørende gis klagerettigheter mv., for eksempel der det er særkullsbarn.»

Sosial- og helsedirektoratet uttaler:

«Vi er enig i at vedtak om innleggelse/tilbakeholdelse og helsehjelp som strekker seg utover tre måneder er så inngripende at det bør være adgang til å bringe disse sakene inn for retten etter tvistemålslovens kap. 33, jf. forslagets § 4A-10 annet ledd. Ifølge bestemmelsen synes det imidlertid som om denne adgangen kun gjelder i forhold til vedtak i klagesaker etter § 4A-7. Vi kan ikke se hva som begrunner de ulike regler her, og mener at det bør gis en tilsvarende rett til prosessform i forhold til vedtak i klagesaker etter § 4A-8. Også når det gjelder vedtak om videre undersøkelse, etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, samt overføring til døgnopphold i institusjon, jf. phvl. § 7-1, er regelen at disse sakene kan bringes inn for retten etter tvistemålsloven kap. 33. For nevnte type vedtak etter psykisk helsevernloven gjelder også at pasienten har rett til fri sakførsel etter fri rettshjelpslovens § 22 tredje ledd nr. 3. Vi mener det bør vurderes om ikke klage på nevnte type inngripende vedtak i § 4A-10 annet ledd på samme måte automatisk bør gi pasienten rett til fri sakførsel.»

Departementets vurdering

Domstolskontroll blir tradisjonelt rekna som grunnleggjande rettsvernsgaranti overfor administrativ maktutøving. Høvet til effektiv overprøving ved uavhengige domstolar blir òg rekna som ein viktig del av menneskerettane. Departementet har derfor vurdert om vedtak om helsehjelp som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten, jf. § 4 A-5 andre ledd i lovutkastet, bør kunne bringast inn for retten etter reglane i tvistemålslova kapittel 33, til liks med det som mellom anna gjeld for etablering og vidareføring av tvunge psykisk helsevern med heimel i psykisk helsevernlova. Etter sosialtenestelova er utgangspunktet at vedtak i klagesak om bruk av tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming kan bringast inn for retten etter reglane i kapittel 33 i tvistemålslova.

Den viktigaste forskjellen i behandlinga av saker etter tvistemålslova kapittel 33 samanlikna med ordinær domstolsbehandling er kravet om særleg rask avgjerd (tvml. § 478), at retten prøver alle sider av saka (tvml. § 482), og at staten ber alle kostnadene ved saka (tvml. § 483).

I samband med utarbeidinga av ny lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (Ot.prp. nr. 11 (1998-99)) vurderte departementet om det også ved andre inngripande vedtak enn vedtak om etablering eller vidareføring av tvunge psykisk helsevern, til dømes vedtak om tvangsbehandling, burde opnast for domstolskontroll etter dei spesielle reglane i kapittel 33 i tvistemålslova.

Departementet konkluderte med at det var usikkert om rettsvernet for pasientane ville bli større av at ein gjorde det lettare å saksøkje. Dette var mellom anna grunngitt i merknader frå regjeringsadvokaten, som meinte at det kan reisast spørsmål ved om domstolane bør setjast til å overprøve fagleg skjønn fullt ut og såleis utføre forvaltingsoppgåver, og at den særlege styrken til domstolane ligg i kontroll av saksbehandlinga og lovtolkinga. I tillegg la departementet vekt på at ei utviding kunne føre til at domstolane, som frå før er tillagde mange sakstypar som hastesaker, fekk ei vanskeleg prioriteringsoppgåve. Derfor kom departementet etter ei samla vurdering til at det ikkje skulle fremjast forslag om at høvet til å saksøkje etter kapittel 33 i tvistemålslova òg skulle omfatte andre inngripande vedtak enn vedtak om etablering og/eller vidareføring av tvunge psykisk helsevern, som til dømes tvangsbehandlingsvedtak.

Som det går fram av utkastet til § 4 A-4 om gjennomføringa av helsehjelpa, heimlar lovforslaget tiltak som innhaldsmessig kan likestillast med dei omtalte tiltaka etter psykisk helsevernlova. Dei same vurderingane gjeld derfor i stor grad i vurderinga av om vedtak etter § 4 A-5 andre ledd bør kunne bringast i inn for retten etter reglane i tvistemålslova kapittel 33.

Slik departementet ser det, må vedtak om helsehjelp som fører til innlegging og tilbakehalding på helseinstitusjon, reknast som særleg inngripande for pasienten. For vedtak om helsehjelp som strekkjer seg over lang tid, gjeld dei same omsyna. Av rettsvernsomsyn har departementet derfor komme til at pasienten og nærmaste pårørande må ha høve til å bringe desse vedtaka inn for retten etter reglane i tvistemålslova kapittel 33, jf. § 4 A-10 i lovutkastet.

Gjenstand for søksmålet er som hovudregel vedtaket til klageorganet, jf. tvistemålslova § 475 andre ledd, men det kan òg vere vedtak som helsetilsynet i fylket treffer av eige tiltak om innlegging/tilbakehalding, eller helsehjelp som strekkjer seg ut over tre månader. Departementet har elles gjort visse språklege justeringar i føresegna på bakgrunn av innspel frå Justisdepartementet.

Departementet har vurdert innspelet frå Sosial- og helsedirektoratet om pasienten bør ha rett til fri sakførsel etter rettshjelpslova § 22 tredje ledd nr. 3. Det følgjer likevel av § 19 nr. 2 i same lova at «vedkommende rett skal av eget tiltak og uten behovsprøving gi bevilling til fri sakførsel for den som et tvangstiltak retter seg mot i saker om overprøving av administrative tvangsinngrep etter lov 13. august 1915 nr. 6 om rettergangsmåten for tvistemål kap. 33». Departementet legg til grunn at dette gir eit fullgodt vern for pasienten, og foreslår derfor ikkje endringar i rettshjelpslova.

4.6.7 Gjennomføring / fortløpande vurdering

Av forsvarlegheitskravet i helsepersonellova § 4 kan det utleiast ei plikt for helsepersonellet til fortløpande å vurdere behovet for helsehjelp. Av kravet følgjer det at helsehjelpa skal ta slutt når det ikkje lenger er forsvarleg å gi pasienten helsehjelp.

Forsvarlegheitskravet i helsepersonellova § 4 bør likevel etter departementets oppfatning supplerast med klare reglar om denne fortløpande vurderinga. Departementet foreslår derfor at det skal gå tydeleg fram av lovutkastet at tiltaket skal vurderast fortløpande og avbrytast straks dersom vilkåret i lova ikkje lenger er til stades. Det skal særleg leggjast vekt på om helsehjelpa viser seg å ikkje ha ønskt verknad, eller har uføresette negative verknader, jf. § 4 A-4 fjerde ledd i lovutkastet. Dette blei òg foreslått i høyringsnotatet. For å unngå vedtak om tidsubestemt helsehjelp og sikre at det òg blir gjennomført ei ny formell saksbehandling etter visse intervall, foreslår departementet at vedtak berre kan treffast for inntil eitt år om gongen, jf. § 4 A-5 første ledd i.f. i lovforslaget.

Ein pasient skal til dømes ikkje bli underlagd helsehjelp som fører til «evigvarande» medisinering. Det må kontinuerleg vurderast om behandlinga har hatt tiltenkt verknad, slik at vidare medisinering ikkje lenger er nødvendig. I situasjonar der medisinen blir gitt utan at pasienten veit om det, på bakgrunn av venta motstand, er dette spesielt viktig.

4.6.8 Høve til å gi forskrift

Til liks med forslaget i høyringsnotatet er det i § 4 A-11 i lovutkastet foreslått ein heimel for departementet til å gi forskrift til utfylling og gjennomføring av reglane i dette kapitlet. Departementet reknar med at det blir gitt nærmare reglar om avgrensing og gjennomføring av helsehjelp som pasienten motset seg, medrekna kva krav som skal setjast til dokumentasjon av vedtak om helsehjelp.

Landsforbundet for Utviklingshemmede og Pårørende uttaler at forholdet til sosialtenestelova kapittel 4A bør utdjupast i forskrift. Helsetilsynet i Oslo og Akershus uttaler at

«(...) det også bør gis egen forskrift om de tilfellene der inngrepet i realiteten er en permanent flytting av person til institusjon mot sin vilje».

Vidare uttaler Advokatforeningen:

«Dersom lovforslaget fastholdes i sin nåværende form, er det Advokatforeningens syn at det i tillegg må gis en forskrift om innleggelse og tilbakeholdelse i sykehjem m.v. og bruk av tvang under oppholdet. Forskriften må foreligge før lovens ikrafttredelse.»

Departementet har merkt seg dei ulike innspela og kjem i det vidare arbeidet til å vurdere behovet for, og eventuelt innhaldet i, ei forskrift.

4.7 Meir om forholdet til menneske­rettane

Den norske stat er som part til internasjonale menneskerettskonvensjonar og gjennom Grunnlova og menneskerettslova av 21. mai 1999 forplikta til å respektere og sikre menneskerettane og å styrkje stillinga deira i norsk rett. Ein del sentrale menneskerettskonvensjonar er gjennom § 2 i den sistnemnde lova gjorde gjeldande som norsk lov i den utstrekning dei er bindande for Noreg. Konvensjonsføresegnene går ved motstrid føre føresegner i anna lovgiving. Det dreier seg om Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK), FNs internasjonale konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettar (ØSK), FNs internasjonale konvensjon om sivile og politiske rettar (SP) og FNs internasjonale konvensjon om barns rettar (barnekonvensjonen).

Etter menneskerettane og internasjonale prinsipp for pasientrettar er det ein klar hovudregel at helsehjelpa som blir gitt, skal vere basert på pasientens frie og informerte samtykke. I europarådskonvensjonen om menneskerettar og biomedisin (biomedisinkonvensjonen), som er underskriven av Noreg, er dette nedfelt i artikkel 5. Sjå òg WHOs deklarasjon om pasientrettar i Europa av 1994. Prinsippet om fritt og informert samtykke er fastsett i pasientrettslova § 4-1. Unntak frå dette samtykkeprinsippet må vere grunngitt, og menneskerettane kjem her inn som ein viktig skranke for kva inngrep styresmaktene kan gjennomføre overfor personar som motset seg helsehjelp. Særleg sentrale her er EMK artikkel 8 om retten til privatliv og EMK artikkel 5 om fridom frå vilkårleg fridomskrenking.

Internasjonalt har det vore diskutert om det er ønskjeleg å lovregulere bruk av tvang overfor personar som ikkje har samtykkekompetanse. Nokre land fryktar at det å gi ein heimel for bruk av tvang skal føre til auka tvangsbruk, mens andre land meiner at ei lovregulering fører til at bruken av tvang blir synleggjord og dermed kan reduserast. Erfaringar som er gjorde i samband med lovregulering av bruken av tvang overfor psykisk utviklingshemma i Noreg, tyder på at bruken av tvang gjekk ned som følgje av reguleringa. Vi viser til § 4 A-1 i dette lovforslaget, som seier at eit av formåla med dei foreslåtte reglane er å førebyggje og redusere bruken av tvang. Slik departementet ser det, er det heilt avgjerande for ein rettsstat – og for legalitetsprinsippet – at inngrep frå styresmaktene er heimla i lov. Dette kravet til lovregulering følgjer òg av EMK artikkel 8(2), som krev at inngrep i retten til privatliv berre skal kunne gjennomførast i samsvar med lov.

Men menneskerettane har ikkje berre til formål å beskytte mot inngrep frå styresmaktene. I tillegg til å sikre at styresmaktene respekterer individuell fridom og personleg autonomi, forpliktar menneskerettane styresmaktene til å sikre at rettane til den enkelte blir verna og oppfylte.

Med heimel i artikkel 12 i ØSK pliktar konvensjonspartane å anerkjenne den enkeltes rett til høgast mogleg helsestandard både fysisk og psykisk. Etter artikkel 12 nr. 2 bokstav d skal dei tiltaka konvensjonspartane treffer for å oppnå full realisering av denne retten, mellom anna omfatte tiltak som er nødvendige for å skape vilkår som sikrar alle legebehandling og pleie under sjukdom. Slik departementet ser det, er det naturleg å sjå dei foreslåtte endringane i pasientrettslova også i dette perspektivet, sjølv om det dreier seg om personar utan samtykkekompetanse.

Gjennom reglane i pasientrettslova kapittel 4 og dei foreslåtte reglane i kapittel 4 A om helsehjelp til pasientar som yter motstand og manglar samtykkekompetanse, har samfunnet teke på seg ansvaret for at også menneske utan samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp, mellom anna i form av medisinsk behandling. Som det er gjort greie for i dei andre kapitla i denne proposisjonen, kan det dreie seg om nødvendig tannbehandling, kirurgiske inngrep eller medikamentell behandling. Slik helsehjelp kan ein berre gi når unnlating kan føre til vesentleg helseskade for pasienten.

Å unnlate å gi nødvendig helsehjelp kan utgjere ei slik umenneskeleg eller nedverdigande behandling som er omtalt i EMK artikkel 3, jf. òg SP artikkel 7. Dette gjeld til dømes menneske som oppheld seg i sjukeheimar og pleieinstitusjonar, og som er avhengige av andre for å kunne få nødvendig medisinsk behandling.

På den andre sida regulerer det foreslåtte kapittel 4 A i pasientrettslova situasjonar der pasientar utan samtykkekompetanse motset seg helsehjelpa. Motstanden gjer at det kjem eit tvangsaspekt inn i saka, slik at den helsehjelpa som blir gitt utan samtykke, og måten helsehjelpa blir gjennomført på, kan utgjere ei umenneskeleg eller nedverdigande behandling eller kan representere eit ulovleg inngrep overfor den enkelte på annan måte.

Som hovudregel kan eit tiltak som er nødvendig av omsyn til den medisinske behandlinga av ein person, ikkje reknast som umenneskeleg eller nedverdigande etter EMK artikkel 3. I ei sak for den europeiske menneskerettsdomstolen (EMD) som gjaldt tvungen behandling innanfor psykisk helsevern (Herczegfalvy mot Austerrike i 1992), blei det likevel uttalt at evnesvikten og maktesløysa til sinnslidande gir grunn til særleg aktsemd for å kontrollere om den medisinske behandlinga er i samsvar med artikkel 3. Tilsvarande omsyn gjeld òg for andre utan samtykkekompetanse. I denne samanhengen er det eit absolutt krav etter menneskerettane at helsehjelpa er medisinsk nødvendig.

Meir om § 4 A-3 – vilkår for å gi helsehjelp som pasienten motset seg

Departementet har sikra menneskerettsomsyna i § 4 A-3 i lovutkastet gjennom kravet om nødvendigheit og dei andre vilkåra som gjeld. Det blir understreka at bruken av tvang ikkje må gå lenger enn nødvendig, og at han må stå i forhold til formålet som skal sikrast. Vidare sørgjer kravet om samla vurdering etter tredje ledd i føresegna for at det blir teke omsyn til at personar utan samtykkekompetanse kan føle seg underlegne og makteslause.

Biomedisinkonvensjonen gir i artikkel 6 høve til å gi helsehjelp til personar som ikkje er i stand til å samtykkje. Føresetnaden er at tiltaket er til direkte fordel for personen det gjeld. Slik § 4 A-3 i lovutkastet er utforma med vilkår om at ein berre skal gi helsehjelp dersom unnlating kan gi varig helseskade for pasienten, må dette kravet seiast å vere oppfylt.

Meir om § 4 A-4 – fridomskrenking

§ 4 A-4 seier at pasienten mellom anna kan leggjast inn eller haldast tilbake ved ein helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å gjennomføre helsehjelpa. Sett på bakgrunn av drøftinga ovanfor om forholdet til ØSK og plikta til å sikre rettane til den enkelte, ser ikkje departementet desse tiltaka berre i eit fridomskrenkingsperspektiv. Det oppstår like fullt eit spørsmål om forholdet mellom tiltaka og EMK artikkel 5 om retten til fridom og sikkerheit, jf. òg SP artikkel 9. Etter EMK artikkel 5 må ingen frårøvast fridommen sin utan i nærmare oppgitte tilfelle og i samsvar med ein framgangsmåte som er fastsett ved lov. Artikkel 5 nr. 1 bokstav e handlar om sinnslidande og fridomstap. Ettersom den norske omsetjinga er blitt noko snever i forhold til den engelske originalteksten («persons of unsound mind»), rettar departementet seg etter sistnemnde.

Pasientrettslova § 4-3 omhandlar dei tilfella der samtykkekompetansen kan falle bort. Det dreier seg om pasientar som på grunn av fysiske eller psykiske forstyrringar, senil demens eller psykisk utviklingshemming openbert ikkje er i stand til å forstå kva samtykket omfattar. Pasienten kan bli fråteken samtykkekompetansen når han eller ho ikkje er i stand til å forstå grunnen til at helsehjelpa blir gitt, og kva samtykket inneber. Det er, slik departementet ser det, liten tvil om at dei tilstandane som er beskrivne i pasientrettslova § 4-3, fell inn under omgrepet «persons of unsound mind» i EMK artikkel 5. Det skal nemnast spesielt at når lova snakkar om fysiske forstyrringar, så dreier det seg om forstyrringar som får følgjer for sinnstilstanden på ein slik måte at det går ut over evna til å forstå. Etter pasientrettslova § 4-3 tredje ledd er det helsepersonellet som yter helsehjelpa, som avgjer om pasienten manglar samtykkekompetanse.

Det er gjennom EMDs rettspraksis utvikla viktige rettsvernsgarantiar i saker om fridomskrenking av sinnslidande. Krava blei utmeisla i saka Winterwerp mot Nederland (1979) og har seinare blitt vist til i fleire saker, mellom anna saka H.L. mot Storbritannia (2004). For at fridomskrenkinga skal vere i samsvar med artikkel 5 nr. 1 bokstav e, må det vere fastslått på grunnlag av fråsegn frå objektiv medisinsk ekspertise at fridomskrenkinga gjeld ein person med ei reell psykisk forstyrring. Forstyrringa må vidare vere av ein art eller grad som gjer det nødvendig med fridomskrenking, og fridomskrenkinga må forsvarast løpande, slik at ho må avsluttast dersom sinnslidinga ikkje lenger er til stades.

Dei strenge føresegnene i lovforslaget om vilkår for fridomskrenking (§ 4 A-4 første ledd, jf. § 4 A-3), kravet om at fridomskrenkinga må vere nødvendig (jf. § 4 A-4 andre og tredje ledd), og kravet om at helsehjelpa må vurderast kontinuerleg og avbrytast straks dersom vilkåra i lova ikkje lenger er til stades (jf. § 4 A-4 fjerde ledd), sikrar vilkåra i EMK artikkel 5.

I den ovannemnde saka H.L. mot Storbritannia om tilbakehalding i institusjon av ein sinnslidande presiserte domstolen kva det inneber at fridomskrenkinga skal vere i samsvar med framgangsmåten som er føreskriven ved lov, og at fridomskrenkinga skal vere lovleg. Domstolen understrekar at dei to omgrepa delvis overlappar kvarandre, og presiserer at lovlegheitskravet inneber at lova skal vere klar og presis nok til at individa skal kunne slå fast rettsstillinga si. Kravet om at fridomskrenkinga skal vere i samsvar med framgangsmåten som er føreskriven ved lov, har som formål at ingen vilkårleg skal bli fråteken fridommen sin, og fordrar at det i den nasjonale lovgivinga finst passande rettsvernsgarantiar og rettferdige og reelle prosessuelle rutinar. Lovforslaget tek vare på dei menneskerettslege krava til ein rettssikker prosess ved å stille strenge vilkår for når tvungen helsehjelp skal kunne nyttast (§ 4 A-3), ved å stille krav til fortløpande vurdering av tiltaket, slik at det blir avbrote straks vilkåra i lova ikkje lenger er til stades (§ 4 A-4 fjerde ledd), og ved å innføre klagerett, overprøvings- og kontrollmekanismar og opne for domstolsprøving (sjå nærmare drøfting nedanfor).

Kravet om at fridomskrenkinga skal vere lovleg i EMK artikkel 5 nr. 1 bokstav e, jamført med artikkel 18, som bestemmer at dei innskrenkingane konvensjonen tillèt i rettar og fridommar, ikkje skal brukast til noko anna formål enn dei er bestemte for, stiller ytterlegare krav til formålet for fridomskrenkinga og til staden og forholda på staden der fridomskrenkinga skjer. I saka Ashingdane mot Storbritannia (1985) fann EMD at staden for fridomskrenkinga og forholda der må stå i eit forhold til grunngivinga for fridomskrenkinga. Domstolen uttalte at fridomskrenking av ein person på grunn av at han eller ho er sinnslidande, berre er lovleg etter formålet for artikkel 5 nr. 1 bokstav e dersom fridomskrenkinga blir effektuert i eit sjukehus, ein klinikk eller i andre høvelege institusjonar som er autoriserte for dette formålet. Etter § 4 A-4 andre ledd i lovforslaget blir det berre gitt heimel for innlegging eller tilbakehalding i helseinstitusjon. Kva type helseinstitusjon ein vel, er avhengig av kva som er medisinsk forsvarleg ut frå omsynet til den enkelte pasienten, i tråd med prinsippet om forsvarlegheit som mellom anna er nedfelt i helsepersonellova § 4 og spesialisthelsetenestelova § 2-2. Kravet til stad og forholda på staden må såleis, slik departementet ser det, reknast som oppfylte.

Departementet har vurdert om fridomskrenking etter artikkel 5 nr. 1 bokstav e, jf. artikkel 18, berre er lovleg dersom formålet med fridomskrenkinga er å få den mentale grunntilstanden til pasienten behandla. EMD uttalte i Ashingdane mot Storbritannia at artikkel 5 nr. 1 bokstav e «is not in principle concerned with suitable treatment or conditions» (pt. 44, s. 14). Det vil altså seie at føresegna i prinsippet ikkje regulerer kva som er høveleg behandling eller høvelege forhold under fridomskrenkinga, så lenge fridomskrenkinga ikkje blir «effected for an ulterior purpose» (pt. 48, s. 15). Fridomskrenkinga må altså ha ein naturleg og akseptabel samanheng med formålet for tiltaket for ikkje å vere i strid med artikkel 5 nr. 1 bokstav e, jf. artikkel 18.

I dette lovforslaget blir det gitt heimel for å gi anna nødvendig helsehjelp enn hjelp for å få den mentale grunntilstanden til pasienten behandla, til personar som ikkje har samtykkekompetanse. For at pasienten skal bli fråteken kompetanse, blir det stilt krav om at vedkommande openbert ikkje er i stand til å forstå grunngivinga for at helsehjelpa blir gitt, og kva samtykket omfattar. Fridomskrenkinga har dermed direkte samanheng med den mentale grunntilstanden til pasienten. Vidare blir det peikt på at formålet med fridomskrenkinga er å gi nødvendig helsehjelp. Det blir igjen vist til at det dreier seg om helsehjelp av ein slik karakter at å unnlate å gi henne kan føre til vesentleg helseskade for pasienten. Departementet meiner at dette formålet ikkje er i strid med artikkel 5 nr. 1 bokstav e, jf. artikkel 18.

Meir om § 4 A-5 – vedtak om helsehjelp som pasienten motset seg

Etter forslaget til § 4-5 andre ledd kan helsehjelp av meir inngripande karakter fastsetjast av den som er ansvarleg for helsehjelpa, etter samråd med anna kvalifisert helsepersonell. Det same er lagt til grunn i § 4 A-5 i lovforslaget, der det heiter at vedtak om helsehjelp dersom pasienten yter motstand, skal takast av helsepersonellet som er ansvarleg for helsehjelpa. Dersom helsehjelpa inneber eit alvorleg inngrep overfor pasienten, skal helsepersonellet fatte vedtak etter samråd med anna kvalifisert helsepersonell. Lovforslaget må her kunne seiast å vere i tråd med artikkel 6 i biomedisinkonvensjonen, der det å gi helsehjelp til pasient utan samtykkekompetanse kan avgjerast av ein representant eller av ein person eller ei styresmakt som har fått fullmakt til det i lov.

Meir om §§ 4 A-6, 4 A-7 og 4 A-8 – underretning, klage, overprøving og etterfølgjande kontroll

§§ 4 A-6, 4 A-7 og § 4 A-8 er gitt for ytterlegare å sikre at det ikkje urettmessig blir gripe inn i pasientens fridom og personlege autonomi. Pasienten og han eller hennar nærmaste pårørande er sikra ein kontradiktorisk prosess ved at dei blir varsla om alle vedtak som er gjorde etter § 4 A-5, og får høve til å uttale seg. Klageretten minskar risikoen for feilvurderingar, mens overprøvinga som helsetilsynet i fylket kan – og ved vedvarande helsehjelp har plikt til å – utføre, reduserer faren for ei eventuell urettmessig krenking av den personlege fridommen til pasienten. Føresegnene fungerer som viktige tryggingsmekanismar og sikrar mot brot på pasient- og menneskerettar, både i forhold til biomedisinkonvensjonen artikkel 6 og EMK artikkel 3 og 5. Vi viser her til den ovannemnde dommen i saka H.L. mot Storbritannia, der domstolen fann at det låg føre brot på artikkel 5 nr. 1, ettersom det ikkje fanst prosessuelle reguleringar og grenser for helsepersonellets skjønn, slik at pasienten heilt blei overlaten til vurderingane det behandlande personellet gjorde. Reglane i dette lovforslaget strekkjer seg lenger i den forstand at det er innført prosessuelle tryggingsmekanismar ikkje berre for fridomskrenking, men for alle vedtak som er gjorde etter § 4 A-5. Lovforslaget blir såleis vurdert å liggje innanfor ramma av menneskerettane – med god margin.

Meir om § 4 A-10

Vedtak i klagesak etter § 4 A-10 i lovforslaget kan bringast inn for retten med heimel i tvistemålslova kapittel 33 for å prøve rettsgrunnlaget. Dette oppfyller kravet i EMK artikkel 5 nr. 4, som seier at alle som er pågripne eller fråtekne fridommen sin, skal ha rett til å reise sak, slik at lovgrunnlaget raskt kan avgjerast av ein domstol og det kan bli gitt ordre om frisetjing dersom fridomskrenkinga er ulovleg. Sjå òg SP artikkel 9 nr. 4.

Meir om den personlege autonomien til pasienten

Etter EMK artikkel 8, jf. SP artikkel 17, har alle rett til respekt for privatlivet, familielivet og heimen. Individa har ein sjølvråderett og ein integritet som styresmaktene ikkje skal gripe inn i. Å gi ein person helsehjelp som han eller ho motset seg, kan krenkje sjølvråderetten og den fysiske integriteten til vedkommande, og dermed retten til privatliv. Der pasienten oppheld seg i eigen heim, kjem både retten til privatliv, retten til familieliv og retten til heim i artikkel 8 inn som skrankar for kva inngrep styresmaktene kan gjennomføre. Det kan nok opplevast som ekstra inngripande å bli utsett for tvang i eigen heim, og artikkel 8 gir då òg uttrykk for at privatheimar skal ha eit særskilt rettsvern mot inngrep frå styresmaktene.

Inngrep i rettane gitt i artikkel 8 kan ikkje gjennomførast utan heimel i lov, jf. artikkel 8.2. Vidare må inngrepet vere «nødvendig i et demokratisk samfunn». For at dette kravet skal vere oppfylt, må relevante omsyn som grunngir inngrepet, vere proporsjonale med konsekvensen til inngrepet. I tillegg må unntaket vere nødvendig ut frå omsynet til eitt eller fleire formål som er lista opp i artikkelen, medrekna omsynet til helse.

Dette lovforslaget sikrar proporsjonalitetskravet i § 4 A-3 andre ledd bokstav c og § 4 A-3 tredje ledd i og med at ein berre skal gi helsehjelp der det er den klart beste løysinga for vedkommande, og der tiltaka står i forhold til behovet for helsehjelpa. Ettersom måten helsehjelpa blir utført på, inngår både i proporsjonalitetsvurderinga etter § 4 A-3 andre ledd bokstav c og i den samla vurderinga etter § 4 A-3 tredje ledd, blir helsehjelp i eigen heim berre gitt der det er den klart beste løysinga for vedkommande. Slik skulle omsynet til det særskilde rettsvernet den private heimen har etter menneskerettane, vere sikra.

Formålet med reglane i kapitlet er «å hindre vesentlig helseskade», noko som klart skulle vere omfatta av omsynet til helse i artikkel 8.2. Lovheimelen er presis og klar og sikrar at individet skal ha høve til å slå fast rettsstillinga si ved at det blir sett opp fleire detaljerte vilkår for når ein skal kunne gi helsehjelp til pasientar som motset seg dette, jf. § 4 A-3. Kravet i EMK artikkel 8, jf. SP artikkel 17, må såleis reknast som oppfylt.

4.8 Etterkontroll og anna oppfølging

Når ein gir reglar om bruk av tvang, er det særleg viktig å sørgje for at reglane blir følgde, slik at rettsvernet til den enkelte blir sikra. Vidare er det viktig å kontrollere om regelverket verkar slik det er meint å skulle. Dette understreka òg departementet i høyringsnotatet.

Informasjon

Evalueringa av sosialtenestelova kapittel 6A (no 4A) viste at utarbeidinga av rundskriv om regelverket letta arbeidet for dei som brukte regelverket, og sikra at føresegnene blei følgde. Departementet vil vurdere om det bør utarbeidast eit tilsvarande rettleiingsmateriell for dei reglane som no blir foreslått. I denne vurderinga blir det lagt vekt på at svært mange av høyringsinstansane har uttrykt behov for opplæring, rettleiing o.a.

Etterkontroll

Departementet vil sørgje for at reglane i lovforslaget blir grundig evaluerte. Hovudformålet med etterkontroll er å kontrollere om regelverket verkar slik det er tenkt. Eit av formåla med lovforslaget er å førebyggje og redusere bruken av tvang i helsetenesta. Kartlegginga som Kompetansesenteret for aldersdemens har gjennomført, kan på sitt område gi eit godt utgangspunkt for å etterprøve om dette formålet blir oppfylt.

I ein etterkontroll kan mellom anna dette bli undersøkt:

• Talet på vedtak og klagar på vedtak etter lovforslaget

• Om lovforslaget «treffer» med omsyn til verkeområde og tiltak

Som det går fram under kapittel 4.6.4, som handlar om grunnvilkåra etter forslaget, deler departementet uroa til mellom anna Statens helsetilsyn og Advokatforeningen om at vilkåra kan vere så strenge at lovforslaget ikkje fullt ut dekkjer behovet for regulering innanfor pleie- og omsorgstenesta, særleg i forhold til tenesteyting overfor personar med demens. Trass i at vilkåra i dette lovforslaget er lempa noko ved at kriteriet «strengt» er teke ut, er det framleis behov for å følgje dette særleg opp når ein evaluerer regelverket.

Departementet meiner at etterkontrollen bør vere gjennomført innan lova har verka i nokre år. Det vil òg bli samla inn erfaringsmateriale gjennom klagebehandlinga hos helsetilsynet i fylket og gjennom tilsynsverksemda som Statens helsetilsyn har overordna ansvar for.

Fagforbundet og fylkesmannen i Oppland har i høyringsfråsegnene sine foreslått at lova bør gjerast provisorisk og evaluerast, slik at ein ser om målsetjinga om kontroll med og avgrensing av bruken av tvang blir oppnådd. Denne lovteknikken blei brukt då det blei innført nytt regelverk for personar med psykisk utviklingshemming, jf. sosialtenestelova kapittel 4A. Departementet kan likevel ikkje sjå at det er formålstenleg med mellombels lovgiving i denne samanhengen, men deler synspunkta frå høyringsinstansane når det gjeld kor viktig det er å evaluere regelverket. Etter at den aktuelle problematikken har vore offentleg debattert i fleire år, finn departementet at det er viktig å sikre rutinane og føreseielegheita som kan følgje av ei lovgiving som ikkje er tidsavgrensa. Dersom evalueringa viser at lova ikkje verkar som ho skal, eller det må endringar/presiseringar til, må det leggjast fram ein ny odelstingsproposisjon.