8 Merknader til føresegnene i pasientrettslova

Til § 4-6

Overskrifta blir endra for betre å få fram innhaldet i føresegna og for å klargjere forskjellen mellom tilfella som er omfatta av denne føresegna, og tilfella som er omfatta av kapittel 4 A.

Til § 4-6 andre ledd

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 3.

Føresegna omhandlar representasjon der pasienten manglar samtykkekompetanse, men ikkje motset seg behandling.

I andre ledd blir tilfelle av meir inngripande karakter enn dei som er omfatta av første ledd, regulerte, jf. ordlyden «alvorlig inngrep». Til liks med det som gjeld for avgjerder etter første ledd, skal helsepersonell treffe avgjerd om helsehjelp som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten.

Det er ein føresetnad at pasienten har nære pårørande, og at det som hovudregel skal innhentast informasjon frå vedkommande der det er mogleg, for å få opplysningar om kva pasienten ville ha ønskt, før avgjerda blir treft. Grunngivinga for det er at pårørande i mange tilfelle sit inne med informasjon om kva pasienten ville ønskt om han eller ho hadde vore i stand til å setje seg inn i situasjonen sin. Ordlyden «der det er mulig» er vald fordi det i visse tilfelle kan vere vanskeleg å få tak i nærmaste pårørande, og fordi pasientens behov for helsehjelp tilseier at vedtak bør treffast før det er innhenta informasjon frå nærmaste pårørande. Det kan òg tenkjast at nærmaste pårørande ikkje ønskjer å gi informasjon.

Uttrykket «den som er ansvarlig» peiker på at det er den som har kompetanse til å avgjere kva helsehjelp som skal ytast, som òg skal bestemme at inngrepet skal gjennomførast. Utrykket blir brukt for å skilje mot den som utfører sjølve inngrepet. Dette kan vere same personen, men treng ikkje vere det. Til dømes kan ein lege bestemme at ein pasient skal få sterke smertestillande preparat, mens det er ein sjukepleiar som set sprøyta. Det er då legen som er «ansvarlig» for helsehjelpa. Kravet om å rådføre seg med anna kvalifisert helsepersonell inneber at det alltid skal vere to fagpersonar som vurderer om ein skal gi helsehjelpa.

I andre ledd siste punktum blir kravet til dokumentasjon presisert. Presiseringa er eigentleg overflødig ettersom dette følgjer av reglane i helsepersonellova om journalføring. Departementet har likevel valt å understreke dokumentasjonsplikta for å sikre at dei rettsvernsmessige interessene til pasienten blir sikra.

Til § 4 A-1

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 4.6.2.

Av første ledd går det fram at lovforslaget skal hindre vesentleg helseskade og førebyggje og avgrense helsehjelp gitt ved bruk av tvang. Med heimel i andre ledd skal helsehjelpa så langt som mogleg respektere sjølvråderetten til pasienten.

Til § 4 A-2

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 4.6.3.

Etter første ledd gjeld kapittel 4 A for alle over helserettsleg myndigalder (16 år) som manglar samtykkekompetanse, og som motset seg helsehjelp. Lovforslaget er diagnoseuavhengig. Dersom denne pasientgruppa ikkje motset seg helsehjelpa, er det pasientrettslova § 4-6 som regulerer forholdet. Spørsmålet om ein pasient har samtykkekompetanse, blir avgjort etter føresegnene i pasientrettslova kapittel 4.

Pasienten kan på ulike måtar gi uttrykk for motstanden sin mot helsehjelpa, anten verbalt eller fysisk. Motstanden kan komme til utrykk på ulike tidspunkt – typisk idet helsehjelpa blir tilbydd, men òg tidlegare. Unntaksvis kan venta motstand omfattast av verkeområdet for reglane, dette kjem til uttrykk i formuleringa «(...) med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand» i § 4 A-3. Dersom helsepersonellet veit at pasienten tidlegare har gitt uttrykk for at han eller ho motset seg behandling, og vil halde oppe motstanden, kan også denne forma for motstand omfattast av verkeområdet for kapitlet.

Helsehjelp vil seie handlingar som har førebyggjande, diagnostisk, behandlande, helsebevarande, rehabiliterande eller pleie- og omsorgsrelaterte formål, og som helsepersonell utfører, jf. pasientrettslova § 1-3 bokstav c. Helsepersonell er nærmare definert i lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. § 3.

Reglane gjeld i prinsippet same kvar helsehjelpa blir gitt (unntak for innlegging og tilbakehalding i helseinstitusjon). Andre ledd presiserer at føresegnene ikkje gjeld for behandling og undersøking etter lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Dersom pasientar under psykisk helsevern skulle ha behov for anna helsehjelp og dei andre vilkåra i lovforslaget er oppfylte, kan dei likevel bli omfatta av regelverket. Forholdet til psykisk helsevernlova er omtalt i kapittel 4.4.2.

Til § 4 A-3

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 4.6.4.

Første ledd stiller som vilkår at helsetenesta skal leggje forholda best mogleg til rette, slik at pasienten får grunnlag for å gi opp motstanden, for slik å førebyggje og avgrense bruken av tvang. Helsepersonellet må prøve å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennar interesse å ta imot helsehjelpa. Helsehjelpa skal tilpassast den enkelte pasienten. Det kan gjerast unntak frå vilkåret når det er «åpenbart formålsløst» å prøve med tillitsskapande tiltak.

Dersom helsepersonellet ikkje oppnår pasientens samtykke og pasienten motset seg helsehjelpa, kan ein likevel gi helsehjelp på visse vilkår, jf. andre ledd . For det første blir det stilt vilkår om at unnlating kan føre til vesentleg helseskade for pasienten, jf. bokstav a . Det blir med andre ord stilt krav til konsekvensane av at helsehjelpa uteblir. At skaden må vere vesentleg, vil seie at han må ha eit betydeleg omfang og/eller innebere alvorlege konsekvensar. For det andre må helsehjelpa reknast som «nødvendig», jf. bokstav b . Vurderinga av kva som i det enkelte tilfellet er meint med nødvendig helsehjelp, må avgjerast ut frå eit forsvarleg medisinsk skjønn. Som eit utgangspunkt kan ein slå fast at det krevst mindre enn det som er tilfellet for akutthjelp, der kravet etter helsepersonellova § 7 er at hjelpa må vere «påtrengende nødvendig». Det vil dermed vere nært opptil det som ligg i omgrepet «nødvendig helsehjelp» i pasientrettslova § 2-1, jf. kommunehelsetenestelova § 2-1, men likevel avgrensa til slik helsehjelp som er nødvendig for å hindre vesentleg helseskade, jf. bokstav a. For det tredje må tiltaka stå i forhold til behovet for helsehjelpa, jf. bokstav c . Det inneber mellom anna at tiltaket må verke klart meir positivt enn dei negative konsekvensane av å bruke tvang. Vidare skal ikkje bruken av tvang gå lenger enn nødvendig. Kva tiltak som skal nyttast, må ein vurdere ut frå pasientens situasjon og behov. Heilt konkret må ein sjå på om tiltaka for å gjennomføre helsehjelpa står i forhold til behovet for helsehjelpa, jf. merknadene til § 4 A-4.

Tredje ledd presiserer at helsepersonellet etter dette må vurdere alle momenta i situasjonen, deriblant kor nødvendig tiltaket er, kor stor motstanden er, og om ein kan rekne med at pasienten får tilbake samtykkekompetansen sin i nær framtid. For å kunne ta stilling til kvar terskelen skal liggje, må ein vege motstridande omsyn opp mot kvarandre. Helsepersonellet skal alltid ta utgangspunkt i behova til pasienten.

Lovforslaget tek ikkje sikte på å setje til side tidlegare nekting av å ta i mot helsehjelp i særlege tilfelle etter § 4-9 i pasientrettslova.

Til § 4 A-4

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 4.6.5 og 4.6.7.

Første ledd slår fast at dersom vilkåra i § 4 A-3 er oppfylte, kan ein gjennomføre helsehjelpa med tvang eller andre tiltak for å overvinne eller omgå motstand frå pasienten. «Andre tiltak» kan til dømes vere bruk av narkose for å unngå at pasienten motset seg nødvendig tannbehandling.

Kravet i helsepersonellova § 4 om at alt helsepersonell pliktar å utøve fagleg forsvarleg verksemd, set grenser for kva tiltak som kan nyttast for å gjennomføre helsehjelpa. Bruk av tvang eller liknande for å gjennomføre helsehjelp set særleg store faglege og etiske krav. Eit grunnleggjande element i kravet om fagleg forsvarlegheit er at tiltaka som blir brukte, er alminneleg anerkjende i fagmiljøet. Omgrepet «forsvarlighet» er ein rettsleg standard som inneber at innhaldet kan variere over tid, og ikkje knyter vurderinga til bestemte og eintydige kriterium.

Andre ledd og tredje ledd gir døme på tiltak som kan vere nødvendige for å få gjennomført helsehjelpa ved tvang. Dette er tiltak som blir rekna for å vere så inngripande at dei må heimlast særskilt. Helsehjelp som inneber innlegging og tilbakehalding, er foreslått avgrensa til å gjelde i helseinstitusjon.

Varslingssystem med teknisk utstyr og rørslehindrande tiltak som belte og liknande er ikkje avgrensa til særskilde arenaer, til dømes institusjon, jf. tredje ledd .

Av fjerde ledd går det fram at helsepersonellet fortløpande skal vurdere kor godt helsehjelpa verkar, og kor formålstenleg ho er. Denne plikta følgjer òg av det tidlegare omtalte forsvarlegheitskravet i helsepersonellova. Dersom helsehjelpa ikkje lenger er nødvendig, skal ho straks ta slutt. Helsepersonellet bør heile tida vurdere om ein kan unngå tvang gjennom tillitsskapande tiltak.

Til § 4 A-5

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 4.6.6.

Med heimel i første ledd er det helsepersonellet som er ansvarleg for helsehjelpa, som skal treffe vedtak om helsehjelp. Forsvarlegheitskravet i helsepersonellova § 4 må vere oppfylt. Det er som oftast ein lege eller tannlege som er ansvarleg for helsehjelpa, men i visse situasjonar kan også anna helsepersonell bli rekna som kvalifisert, til dømes ved avgjerder som har med pleie og/eller omsorg å gjere. Kven som blir rekna som kvalifisert, må vurderast i det enkelte tilfellet. Berre i unntakstilfelle bør det treffast vedtak for lengre periodar. Det er likevel foreslått presisert at det ikkje er høve til å treffe vedtak som gjeld for meir enn eitt år om gongen.

I andre ledd står det at vedtak om helsehjelp som inneber eit alvorleg inngrep for pasienten, skal treffast etter samråd med anna kvalifisert helsepersonell. Helsepersonell som kjenner pasienten og situasjonen hans/hennar godt, kan ha verdfull kunnskap om pasienten som kan leggjast til grunn i vurderinga av om ein skal gi helsehjelpa eller ikkje. Reint praktisk vil det seie at helsepersonellet som har dagleg kontakt med pasienten (til dømes sjukepleiaren eller hjelpepleiaren), kan vere den nærmaste å rådføre seg med før det skal treffast vedtak.

Det kan oppstå tilfelle der helsepersonell ikkje er einige om pasienten skal få helsehjelp. I slike situasjonar er det naturleg at helsepersonellet søkjer råd hos anna kvalifisert helsepersonell før endeleg vedtak blir treft. Når helsepersonell innhentar fråsegner frå anna helsepersonell, skal det journalførast, jf. helsepersonellova §§ 39 og 40. Er helsepersonellet ueinige om ein skal gi helsehjelpa eller ikkje, skal også dette dokumenterast i journalen.

Når ein vurderer kva som er eit alvorleg inngrep, skal ein mellom anna ta omsyn til om tiltaket inneber inngrep i kroppen eller bruk av reseptpliktige lækjemiddel, og graden av motstand. Dei nemnde alternativa inneheld både objektive og subjektive moment. Fører helsehjelpa til at pasienten må ta reseptpliktige medikament, er det ei objektiv vurdering, mens graden av motstand har eit subjektivt aspekt. Alternativa er ikkje uttømmande, men retningsgivande for kva moment som bør vere med når ein vurderer om helsehjelpa skal reknast som alvorleg inngrep eller ikkje. Å bli innlagd i helseinstitusjon, bli halden tilbake der eller bli utsett for rørslehindrande tiltak trass i motstand, skal alltid reknast som alvorlege inngrep.

I vurderinga av om ein skal gi helsehjelp mot pasientens vilje, må ein ta omsyn til kva tiltak som er nødvendige for å gjennomføre henne. Det er viktig å unngå gagnlause prosedyrar. Dersom hovudformålet til dømes er behandling, inkluderer det nødvendig pleie og omsorg for å kunne gjennomføre behandlinga, jf. tredje ledd .

I fjerde ledd blir det presisert at det skal innhentast informasjon frå pasientens nærmaste pårørande så langt det er mogleg, før det blir treft vedtak om helsehjelp. I mange tilfelle veit ho eller han kva behov pasienten har, og kjenner eventuelle ønske eller motførestellingar vedkommande måtte ha mot ulike typar helsehjelp. Ordlyden «der det er mulig» er vald fordi det vil vere situasjonar der det ikkje er tid til å innhente informasjon. Nærmaste pårørande har heller ikkje plikt til å uttale seg.

Til § 4 A-6

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 4.6.6.10.

Etter første ledd skal pasienten og pasientens nærmaste pårørande så snart som mogleg orienterast om vedtak som er trefte etter § 4 A-5. Som hovudregel skal ein òg innhente informasjon frå pasientens nærmaste pårørande før avgjerda blir treft, jf. § 4 A-5 fjerde ledd. Ein kan likevel tenkje seg situasjonar der underretning til pasienten kan føre til at helsehjelpa ikkje lèt seg gjennomføre, til dømes der det er aktuelt å skjule medisin i mat. Det er derfor opna for at pasienten i unntakstilfelle kan orienterast i ettertid.

For at tilsynsstyresmaktene skal kunne føre tilsyn med bruken av tvang og eventuelt på eige initiativ overprøve vedtaka, skal det òg sendast kopi av vedtaket til helsetilsynet i fylket, jf. tredje ledd .

Til § 4 A-7

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 4.6.6.11.

Første ledd slår fast at pasienten eller pasientens nærmaste pårørande har rett til å klage på alle vedtak. Etter tredje ledd er fristen for å klage til helsetilsynet i fylket sett til tre veker frå ein fekk eller burde ha fått kjennskap til vedtaket – som oftast frå underretninga er kommen frem til pasienten eller pasientens nærmaste pårørande. Den som tek imot klaga, kan velje å behandle henne sjølv om ho kjem inn etter at fristen er gått ut, jf. pasientrettslova § 7-6 og forvaltingslova § 31 om for sein innlevering av klage. Det vil mellom anna seie at klaga kan behandlast så sant den som klagar, ikkje kan lastast for ikkje å ha halde fristen, eller det av særlege grunnar er rimeleg at klaga blir behandla.

Til § 4 A-8

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 4.6.6.12.

Etter første ledd kan Helsetilsynet av eige tiltak overprøve vedtak som er treft etter § 4 A-5. På bakgrunn av at lovforslaget heimlar bruk av tvang, skal tilsynsstyresmaktene etterprøve vedtak som ikkje er påklaga, når det har gått tre månader etter at vedtaket blei treft og helsehjelpa held fram, jf. andre ledd .

Til § 4 A-9

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 4.6.6.2.

Fordi enkelte avgjerder må takast i situasjonar der det ikkje er behov for akutthjelp, men det likevel er viktig å ikkje tape tid, kan det i visse tilfelle vere vanskeleg å etterleve krava i forvaltingslova. Det kan til dømes gjelde retten pasienten har til å ha med seg fullmektig når han/ho møter personleg for forvaltingsorganet, jf. § 12 tredje ledd i forvaltingslova. Vidare kan det oppstå situasjonar der det ikkje er tid til å oppfylle retten pasienten har til å bli varsla før avgjerd blir treft, eller til å få presentert opplysningar til fråsegn, jf. §§ 16 og 17 i forvaltingslova.

Saksbehandlingsreglane i forvaltingslova er fleksibelt utforma med eigne unntaksføresegner, og føresegnene vil derfor i dei fleste tilfella kunne sikre dei særbehova for rask avklaring som kan oppstå i situasjonar der det er nødvendig å handle for å hindre vesentleg helseskade. Forvaltingslova skal derfor i utgangspunktet gjelde, men ettersom lovforslaget inneheld ein del særreglar, blir det likevel presisert at forvaltingslova gjeld «så langt den passer».

Til § 4 A-10

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 4.6.6.13.

Etter § 4 A-10 kan dei vedtaka om helsehjelp ein reknar med er mest inngripande, bringast inn for retten etter reglane i kapittel 33 i lov av 13. august 1915 nr. 6 om rettergangsmåten for tvistemål (tvistemålslova). Dette gjeld vedtak om helsehjelp som inneber innlegging og tilbakehalding på helseinstitusjon, og vedtak om helsehjelp som strekkjer seg over lang tid.

Den viktigaste forskjellen på saksbehandling etter kapittel 33 og ordinær domstolsbehandling er kravet om rask avgjerd (tvml. § 478), at retten prøver alle sidene av saka (tvml. § 482), og at staten ber alle kostnadene ved saka (tvml. § 483).

Gjenstand for søksmålet er som hovudregel vedtaket til klageorganet, jf. tvistemålslova § 475 andre ledd, men det kan òg vere vedtak som helsetilsynet i fylket treffer av eige tiltak om innlegging/tilbakehalding eller helsehjelp som strekkjer seg ut over tre månader.

Til § 4 A-11

Alminnelege merknader er gitt i kapittel 4.6.8.

Føresegna gir departementet høve til å gi presiserande føresegner i forskrift.