Del 1
Innledning – bakgrunn for forslagene
1 Proposisjonens hovedinnhold
1.1 Innledning
Helse- og omsorgsdepartementet foreslår i denne proposisjonen en ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester som skal erstatte kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. I tillegg foreslås det endringer i andre lover, blant annet i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven.
Departementet viser også til Prop. 90 L (2010-2011) hvor det foreslås ny folkehelselov som blant annet skal erstatte lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet og enkelte bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven.
Proposisjonen er en oppfølging av St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen og Innst. 212 S (2009-2010) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om samhandlingsreformen og om en ny velferdsreform. I tillegg følger proposisjonen opp NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene og NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt – En sammenhengende helsetjeneste.
Samhandlingsreformen bygger blant annet på en overordnet målsetting om å redusere sosiale helseforskjeller, og at alle skal ha et likeverdig tilbud om helsetjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon. Når sykdom rammer, er det viktig at folk skal oppleve at de får tilbud om behandling og pleie med kort ventetid og med størst mulig nærhet til brukeren. Reformen skal også bidra til en mer effektiv ressursbruk samlet sett, og sikre en bærekraftig utvikling av helse- og omsorgssektoren. Målene med samhandlingsreformen er blant annet:
Økt livskvalitet og redusert press på helsetjenesten gjennom satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid
Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten – forutsatt like god eller bedre kvalitet, samt kostnadseffektivitet
Mer helhetlige og koordinerte tjenester til pasienter og brukere gjennom forpliktende samarbeidsavtaler og avtalte behandlingsforløp
Forslaget til ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov tydeliggjør kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester («sørge-for-ansvar»), uten at kommunene samtidig pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på. Kommunens plikter skal videreføres, men pliktene foreslås utformet mer overordnet og profesjonsnøytralt. Dette vil gi kommunene et tydeligere og mer helhetlig ansvar, samt større frihet til å organisere og tilpasse tilbudet i samsvar med lokale behov. I forslaget oppheves det juridiske skillet mellom helsetjenester og omsorgstjenester. I stedet foreslås en felles helse- og omsorgstjeneste med felles regelverk, herunder felles klage- og tilsynsinstans. Det foreslås at helsepersonelloven skal gjelde for alt personell som yter tjenester etter den nye loven.
Forslaget innebærer at pasient- og brukerrettigheter knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester videreføres, men at de samles i pasientrettighetsloven. Det vil medføre at rettighetene blir mer entydige og helhetlige for pasientene og brukerne, som ofte forholder seg til flere deltjenester i kommunen eller til tjenester både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten.
Samhandlingsreformen fremhever kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Kommunene har allerede i dag et slikt ansvar, men det foreslås at dette tydeliggjøres i loven. Dette må særlig ses i sammenheng med forslaget til ny lov om folkehelsearbeid.
Lovforslaget skal sikre bedre samhandling innad i kommunen, men også mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det foreslås lovregulert at kommuner og regionale heleforetak skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester og med andre tjenesteytere. Det foreslås også å innføre et nytt avtalesystem mellom tjenestenivåene. Et lovfestet avtalesystem vil kunne bidra til et mer likeverdig partsforhold i avtaler, og sikre en mer enhetlig praksis.
I punkt 1.2 er det inntatt en mer konkret redegjørelse for forslagene som diskuteres i proposisjonens ulike kapitler.
De lovforslag som foreslås i denne proposisjonen og proposisjonen om forslag til ny folkehelselov, samt forslag i stortingsmeldingen om nasjonal helse- og omsorgsplan, er sentrale virkemidler for å understøtte og realisere målene med samhandlingsreformen.
1.2 Oppsummering av proposisjonens forslag
I proposisjonens kapittel 2 er det redegjort kort for bakgrunnen for proposisjonen. Samhandling og samhandlingsrelaterte problemstillinger har vært diskutert i flere offentlige dokumenter, og kapitlet redegjør kort for disse.
I kapittel 3 er det gitt en redegjørelse for dagens helse- og omsorgstjeneste i kommunene, og da med hovedfokus på sentrale utviklingstrekk de senere år og fremtidige utfordringer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Departementets vurdering av fremtidens kommunerolle er beskrevet i kapittel 4. I kapittel 5 er det gitt en redegjørelse for sentrale verdier, prinsipper og føringer for forslag til ny lovregulering.
I proposisjonens kapittel 6 er det inntatt en kort redegjørelse for sentrale hovedtrekk i lovforslaget. I kapittel 7 drøftes lovforslaget struktur, formål og virkeområde. Forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester skal erstatte og harmoniserer dagens kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov. Skillet mellom helsetjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven vil dermed bli opphevet. Forslag til ny lov vil medføre en felles tjeneste med felles regelverk.
Forholdet til spesialisthelsetjenesteloven omtales i kapittel 8. Det fremgår her at det eksisterer en overlappende grenseflate mellom de to tjenestenivåene, men at det ikke anses hensiktsmessig å regulere denne i detalj. Lovpålagte lokale avtaler anses som et viktig tiltak for en felles forståelse for hvilke oppgaver de to tjenestenivåene skal løse.
Forholdet til annen lovgivning er drøftet i proposisjonens kapittel 9 og 10. I kapittel 10 foreslås det at helsepersonelloven skal gjelde for alt personell som yter tjenester etter den nye loven. Dette vil innebære at personell som i dag yter tjenester omfattet av sosialtjenesteloven, men som ikke er å anse for helsehjelp i henhold til helsepersonellovens definisjon, i fremtiden vil være underlagt helsepersonellovens bestemmelser om yrkesutøvelsen.
I kapittel 11 drøftes forholdet til forvaltningsloven. Etter pasientrettighetsloven er hovedregelen at forvaltningsloven ikke gjelder ved tildeling av helsehjelp. I dag gjelder imidlertid forvaltningsloven ved tildeling eller bortfall av sykehjemsplass og for vedtak om hjemmesykepleie og omsorgstjenester. Det foreslås at forvaltningsloven som hovedregel skal gjelde for kommunenes virksomhet. For vedtak etter pasientrettighetsloven foreslås det at forvaltningsloven kapittel IV og V om enkeltvedtak ikke skal få anvendelse. Etter departementets vurdering bør imidlertid reglene om enkeltvedtak fortsatt gjelde ved tildeling av visse tjenester. Departementet foreslår derfor at forvaltningsloven skal gjelde for vedtak om bestemte tjenester hvis hjelpen forventes å vare lenger enn to uker. Dette skal innebære en smidigere ordning enn i dag i tilfeller der det er nødvendig å gi akutt og kortvarig hjelp, for eksempel ved behov for korttidsplass i institusjon.
Lovforslaget tydeliggjør kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester i form av et såkalt «sørge-for-ansvar», jf. nærmere om dette i kapittel 12. Denne reguleringsformen tilsvarer det som i dag gjelder for spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Den foreslåtte reguleringen vil innebære en tydelig ansvarsplassering, uten at kommunen samtidig pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på eller pålegges bruk av nærmere bestemte profesjonsgrupper. I henhold til forslaget vil kommunen bli gitt stor frihet til selv å velge hvordan ansvaret oppfylles. For å tydeliggjøre hva sørge-for-ansvaret innebærer, foreslås det presisert at kommunen må planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestene er i samsvar med krav i lov og forskrift. Tilsvarende presisering foreslås også i spesialisthelsetjenesteloven. Det foreslås lovregulert at kommuner og regionale helseforetak skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester og med andre tjenesteytere, og at kommuner og spesialisthelsetjeneste skal legge til rette for at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud.
Kommunens plikt til å sørge for konkrete helse- og omsorgstjenester omtales i kapitlene 13 til 15. Gjeldende rett gjengis i kapittel 13. I kapittel 14 drøftes lovgivningens detaljeringsgrad og profesjonsnøytralitet på prinsipielt grunnlag. Departementet foreslår å lovfeste en overordnet og profesjonsnøytral angivelse av kommunens plikter. Etter departementets vurdering vil en slik overordnet måte å regulere kommunens plikter på være mer dynamisk og anvendbar i forhold til helsefaglig utvikling og nye måter å organisere tjenestetilbudet på. Forslaget vil gi større mulighet for lokale tilpasninger, handlefrihet og en hensiktsmessig organisering av tjenestene ut fra lokale ønsker og behov. Forslaget gir kommunene større frihet når det gjelder sammensetning av nødvendig fagkompetanse for å oppfylle kommunens plikter. For mange pasienter og brukere vil nødvendige helse- og omsorgstjenester bestå av summen av ulike delbidrag fra flere fagprofesjoner. Med unntak av begrepet «fastlegeordning» er lovforslaget profesjonsnøytralt. Grunnen til at leger er nevnt i lovteksten er ikke at leger skal settes i en særstilling lovgivningsmessig, men at fastlegeordning er et organisatorisk krav til kommunen som følgelig må lovfestes. Profesjonsnøytral lovgivning vil understøtte tjenesteytelse på tvers av fagprofesjoner og samarbeid mellom deltjenester. Profesjonsnøytral lovgivning vil også motvirke at lovfestede profesjoner etter helsepersonelloven fremstår som mer viktige enn de som ikke er eksplisitt lovfestet. Konkretiseringen av tjenestene drøftes i kapittel 15. Departementet foreslår blant annet å videreføre ordningen med brukerstyrt personlig assistanse ved at kommunen skal ha plikt til å tilby denne ordningen.
I kapittel 16 omtaler departementet forslaget om lovpålagt plikt for kommunene til å sørge for tilbud om døgnopphold for pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. For at kommunene skal kunne tilby gode alternativer til sykehusinnleggelser for pasienter og brukere som har behov for døgnopphold for observasjon, undersøkelse eller behandling, vil det være av stor betydning at kommunene etablerer tilbud om døgnopphold. Plikten er avgrenset til pasientgrupper der et slikt tilbud anses som like bra eller bedre enn innleggelse ved sykehus. Plikten fullfinansieres ved at midler overføres gradvis fra de regionale helseforetakene til kommunene i perioden 2012 til 2015. Innføring av døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp i kommunene vil innebære en oppgaveoverføring fra heleforetakene til kommunene. Det tas sikte på at bestemmelsen skal tre i kraft 1. januar 2016.
I proposisjonens kapittel 17 foreslås det en tydeliggjøring av kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Kommunen har allerede i dag et slikt ansvar, men dette foreslås tydeliggjort i lovforslaget. Kommunens samlede ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid må sees i sammenheng med forslag til ny folkehelselov, se Prop. 90 L (2010-2011).
Departementet foreslår i kapittel 18 å videreføre dagens kommunelegeordning. Departementet mener at medisinskfaglig og samfunnsmedisinsk kompetanse er nødvendig i kommunene for å utføre de oppgavene de er ansvarlige for av ikke-klinisk karakter etter dette lovforslaget og etter forslaget til ny folkehelselov.
Etter departementets vurdering har fastlegene en helt sentral rolle for å nå målsettingene for samhandlingsreformen. I kapittel 19 foreslås en presisering av gjeldende forskriftshjemmel om at det kan gis forskrifter om kvalitets – og funksjonskrav. I den forbindelse tar departementet sikte på å foreslå endringer i fastlegeforskriften, slik at mer vil bli regulert i forskrift og mindre i avtaleverket. Departementet vil vurdere forslag for å presisere og utdype fastlegeforskriften med hensyn til hvilke tjenester fastlegene har ansvar for å gi innbyggerne på sin liste, samt vurdere innføring av nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende krav om rapportering. Det overordnede målet med slike forskriftsforslag vil være å øke kvaliteten på de tjenester innbyggerne mottar hos sin fastlege og å sikre at prioriterte oppgaver ivaretas av fastlegene. Slike forskriftsforslag vil også ha som mål å etablere et tydeligere nasjonalt rammeverk for fastlegeordningen, noe som kan bidra til bedre kommunal styring.
Helse- og omsorgstjenester skal være forsvarlige. På individnivå er dette allerede presisert for helsepersonell gjennom helsepersonelloven § 4, mens det på systemnivå er mer indirekte og fragmentarisk regulert. I proposisjonens kapittel 20 foreslås det derfor å presisere forsvarlighetskrav på systemnivå. Forsvarlighetsplikten vil innebære at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, og slik at helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Det foreslås også presisert i lovforslaget at forsvarlighetsplikten vil innebære at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud. Se også kapittel 29 hvor det foreslås å lovfeste i pasientrettighetsloven at den enkelte pasient eller bruker har rett til verdig tjenestetilbud.
Departementet foreslår i kapittel 21 å lovfeste krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid i alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette setter en retning og en visjon for helse- og omsorgstjenesten og vil harmonere godt med det arbeidet som er nedlagt over mer enn 15 år i forbindelse med de nasjonale kvalitetsforbedringsstrategiene.
I samme kapittel foreslår departementet å innføre lovbestemt krav om at alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal drive systematisk arbeid for å styrke pasientsikkerheten. Helse- og omsorgstjenesten er til for å hjelpe pasienter og brukere, og de aller fleste får god hjelp. Enkelte ganger skjer det likevel uønskede hendelser. Pasientsikkerhet handler om vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Det må skapes en kultur hvor det er åpenhet om uønskede hendelser og risikoområder slik at man kan lære av feil og iverksette tiltak for å forebygge at lignende skjer igjen. Erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende er viktige bidrag inn i pasientsikkerhetsarbeidet.
Regulering av kommunens ansvar for undervisning, praktisk opplæring og videre- og etterutdanning er drøftet i kapittel 22. Departementet foreslår her videreføring av gjeldende rett. Forskning er omtalt i kapittel 23, hvor det foreslås en ny bestemmelse om at kommunen skal medvirke til, og tilrettelegge for, forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
I kapittel 24 omtales regulering av kommunens beredskapsarbeid. Lovfesting av krav til politiattest for personell som yter tjenester omfattet av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er omhandlet i proposisjonens kapittel 25. Departementet foreslår å videreføre gjeldende rett for beredskapsarbeid og krav om politiattest.
Det er i dag et problem for effektiv samhandling at IT-systemer i deler av helsetjenesten ikke bruker de standardene som er utviklet for elektronisk samhandling. Det medfører at systemene ikke kan snakke sammen. I ny lov foreslås det å gi departementet myndighet til å stille krav i forskrift om at behandling av helseopplysninger, herunder dokumentasjon og kommunikasjon, skal skje elektronisk, se kapittel 26. Eksisterende forskriftshjemler vil kunne tas i bruk for å stille nasjonale krav til standardiserte og sertifiserte løsninger. Helseinstitusjon omfattet av speisialhelsetjenesteloven og kommunene skal videre ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer. Samlet sett kan dette bidra til en mer effektiv utveksling av viktige pasientopplysninger og dermed også bedre helsehjelp.
I kapittel 27 er det redegjort nærmere for ulike former for samarbeid mellom kommuner ved ytelse av helse- og omsorgstjenester.
Departementet foreslår i kapittel 28lovfesting av et lokalt avtalesystem mellom kommunen og regionale helseforetak eller helseforetak. Avtalene skal blant annet etablere en felles forståelse av hvilke oppgaver partene til enhver tid skal løse. Det lovpålagte avtalesystemet skal bidra til å gi kommunene et mer likeverdig partsforhold i avtalen, og sikre en mer enhetlig praksis. Tjenesteyterne skal samhandle og koordinere tjenestene slik at pasient og bruker mottar en helhetlig tjeneste, i form av et planlagt og sammenhengende forløp av tjenester. En annen viktig målsetting i reformen er å dempe antall innleggelser i sykehus og å lette utskrivning av pasienter som er utskrivingsklare. Sett fra den kommunale helse- og omsorgstjenestens ståsted vil det være en målsetting å få til ordninger som gjør det enklere å planlegge innleggelse i sykehus til rett tid, idet lange ventelister i spesialisthelsetjenesten vil være kostnadskrevende for kommunene fordi de i ventetiden ofte vil måtte yte hjemmebaserte tjenester. Avtalebasert samarbeid vil være et godt verktøy for å nå disse målsettingene.
Forslaget til ansvarsbestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven og ny helse- og omsorgstjenestelov lovfester ansvar og oppgaver på et overordnet nivå. I avtalene kan imidlertid partene bli enige på et mer detaljert nivå om hvilke konkrete oppgaver partene til enhver tid skal utføre i et pasientforløp. Dette vil bidra til å klargjøre de «gråsoner» man ser i dag mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.
Det foreslås i kapitlene 29 og 30 at den enkelte pasients eller brukers rettigheter skal reguleres i pasientrettighetsloven og at rettighetsomfanget videreføres på dagens nivå. Det at pasientrettighetsloven skal komme til anvendelse vil få betydning for pasienter og brukere som i dag ber om eller mottar tjenester omfattet av sosialtjenesteloven. I dag er både kommunens plikter og den enkeltes rettigheter samlet i sosialtjenesteloven. I henhold til lovforslaget skal kommunens ansvar og plikter reguleres i den nye kommunale helse- og omsorgstjenesteloven som utformes som en ren tjenestelov, mens den enkelte pasients eller brukers rettigheter vil bli samlet i pasientrettighetsloven. Det å samle rettighetsbestemmelsene i pasientrettighetsloven følger av ønsket om å harmonisere regelverket, samtidig som felles regulering av rettigheter også vil kunne bidra til bedre samhandling mellom forskjellige tjenesteytere og de ulike forvaltningsnivåer. Det antas også at en felles og samlet regulering vil gjøre regelverket om rettigheter mer tilgjengelig for pasienter og brukere. Lovens tittel foreslås endret til pasient- og brukerrettighetsloven. I kapittel 29 foreslås også å lovfeste at den enkelte pasient eller bruker har rett til verdig tjenestetilbud (verdighetsgarantien), se også kapittel 20 hvor det foreslås å presisere i lovforslaget at forsvarlighetsplikten vil innebære at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud.
Ordningen med individuell plan er drøftet i kapittel 31. Etter forslag i kapittel 32 skal det lovfestes at kommunene har plikt til å oppnevne en koordinator for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Funksjonen blir tydeliggjort ved at det lovfestes at koordinator skal ha hovedansvar for å sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, og at koordinator skal sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Dagens ordning i spesialisthelsetjenesten med pasientansvarlig lege foreslås ikke videreført. Ordningen foreslås erstattet med koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester.
Lovfesting av kommunens ansvar for å sørge for pasienters- og brukeresinnflytelse drøftes i kapittel 33. Departementet foreslår at det for kommunene innføres en ordning som tilsvarer den som gjelder for spesialisthelsetjenesten. Ordningen innebærer at kommunene må ha en systematisk tilnærming til å involvere pasienter og brukere i utvikling av de kommunale helse- og omsorgstjenestene.
Regler om klage og tilsyn er omtalt i henholdsvis kapittel 34 og kapittel 35. Klageordningen foreslås regulert i pasientrettighetsloven, med tilpasning til reglene om klage i forvaltningsloven. Det foreslås at lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal gjelde for virksomhet og personell med de særreglene som følger av en egen bestemmelse om tilsyn i den nye loven. Departementet foreslår at Fylkesmannen skal være klageinstans og regional tilsynsinstans.
Sosialtjenesteloven har særskilte regler om bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Departementet har redegjort for dette regelverket i kapittel 36. I kapittel 37 er det redegjort for sosialtjenestelovens regler om tiltak overfor rusmiddelavhengige, herunder tvang. Det er et mål på sikt at reglene om bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten blir bedre samordnet enn de er i dag. Departementet har imidlertid ikke utredet dette nærmere i denne omgang. Forslagene i proposisjonen om regulering av tvang er derfor i hovedsak en videreføring av gjeldende rett. Det er foreslått noen mindre tilpasninger for at reglene kan videreføres i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
Finansiering og egenbetaling er diskutert i kapittel 38. Departementet foreslår å videreføre dagens hovedregel om at det er den enkelte kommune som er ansvarlig for utgifter til de helse- og omsorgstjenester de er forpliktet til å yte. Det foreslås hjemmel til i forskrift å fastsette nærmere regler om egenbetaling.
I kapittel 39 har departementet diskutert økonomisk ansvarsfordeling mellom kommuner i tilfeller hvor personer mottar helse- og omsorgstjenester under midlertidig opphold i en annen kommune enn hjemstedskommunen. Det foreslås at lovverket fortsatt bør ha oppholdsprinsippet som hovedregel, slik at det er den kommune hvor den enkelte pasient eller bruker oppholder seg, som til enhver tid er ansvarlig for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. For å sikre et nyansert og fleksibelt regelverk foreslår departementet en forskriftshjemmel til å gi nærmere bestemmelser om utgiftsfordeling mellom kommuner.
I kapittel 40 drøftes ordningen med kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter. Det foreslås lovfestet at kommunene skal ha ansvar for utskrivningsklare pasienter fra dag en, og det foreslås at kommuner og regionale helseforetak skal inngå samarbeidsavtaler om utskrivningsklare pasienter. Videre foreslås at departementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om ordningens omfang og innhold, kriterier for når en pasient er utskrivningsklar og betalingssatser.
Ordningen med kommunal medfinansiering er beskrevet i proposisjonens kapittel 41, og omhandler kommuners medfinansieringsansvar for pasientbehandling i spesialheletjenesten. Det foreslås lovhjemmel for departementet til å gi forskrift om kommunalt medfinansieringsansvar.
I kapittel 42 drøfter departementet flytting av meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 fra Helsetilsynet til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det foreslås å endre meldeordningen slik at ordningen blir et rent utviklings- og læringssystem. Ved å flytte meldeordningen fra Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylket, kan helsepersonell melde om uønskede hendelser uten frykt for sanksjoner. Dette er i tråd med internasjonale anbefalinger. Uønskede hendelser kan på denne måten i større grad brukes som grunnlag for årsaksanalyse og læring for å forebygge og redusere faren for pasientskader. I tillegg forslår departementet å lovfeste den prøveordningen som ble etablert 1. juni 2010. Det innebærer blant annet at helseforetak vil få en lovpålagt plikt til å varsle om alvorlige hendelser til Statens heletilsyn.
I kapittel 43 redegjør departementet for behovet for å tydeliggjøre at spesialisthelsetjenesten har et ansvar for å bidra i folkehelsearbeidet og arbeide sykdomsforebyggende. Det foreslås et nytt andre ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a hvor det fremgår at de regionale helseforetakene skal sørge for at helseinstitusjoner som de eier, eller som mottar tilskudd fra de regionale helseforetakene til sin virksomhet, bidrar til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade.
I kapittel 44 foreslår departementet en forskriftshjemmel til å regulere kriteriene for tildeling og hvordan prosess ved tildeling av avtalehjemler for lege- og psykologspesialister skal gjennomføres. Departementet mener at en slik forskriftsregulering kan bidra til en god og mer effektig saksbehandling og sikre en likeartet praksis i hele landet.
I kapittel 45 har departementet inntatt en samlet redegjørelse for administrative og økonomiske konsekvenser av forslagene. I kapittel 46 redegjøres det for videre forskriftsarbeid og behovet for evaluering av loven.
I kapitlene 47 og 48 er det inntatt spesielle merknader til lovforslaget.
Helt til slutt i proposisjonen er forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester tatt inn. Lovforslaget innebærer at det er behov for å gjøre endringer i 41 andre lover, hvorav det foreslås betydelige endringer i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven.
2 Bakgrunn for proposisjonen
2.1 Innledning
Store pasientgrupper er avhengig av at den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede med et helhetlig tilbud. Samhandlingen er i mange tilfeller ikke god nok. Dette kan medføre sviktende behandlingstilbud, unødvendige innleggelser i sykehus for tidlig utskrivning fra sykehus, og mangelfull oppfølging fra hjemmesykepleie, sykehjem eller legetjenesten. Spesielt eldre og funksjonshemmede med sammensatte lidelser, kronisk syke, funksjonshemmede, rusmiddelavhengige og personer med psykiske lidelser vil ha store fordeler av en bedre samhandling.
Helsetjenestens to forvaltningsnivåer er forankret i kommunene og de statlige foretakene. Også innenfor helseforetakene og kommunene er det en rekke organisatoriske inndelinger. I tillegg skal helsetjenesten forholde seg til andre sektorer, for eksempel NAV-kontor, barnevern og skole. Det er derfor nødvendig at mange virksomheter og personell med ulik organisatorisk forankring og faglig kompetanse må samhandle med hverandre både innenfor og utenfor helse- og omsorgstjenesten.
En hensiktsmessig innrettet lovgivning er et virkemiddel for å oppnå bedre samhandling. Denne proposisjonen bygger i stor grad på tidligere omtale av behovet for samhandling i ulike offentlige utredninger og meldinger.
NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene (Berntutvalget) hadde som mandat å utrede og foreslå tiltak for bedre harmonisering av de kommunale helse- og sosialtjenestene. Utvalget anbefalte å erstatte dagens to lover med én felles harmonisert kommunal sosial- og helsetjenestelov. Dette skulle gjøre regelverket lettere å bruke for både tjenestemottakere og tjenesteytere. Det var også en viktig målsetting å hindre ulikheter i regelverket ettersom dette vanskeliggjør samordning av, og samhandling mellom, de ulike tjenestene.
NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt – En sammenhengende helsetjeneste (Wisløffutvalget) hadde som mandat å vurdere samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen. Utvalget mente at pasientperspektivet og behovet for helhet måtte inn som en sentral del av planleggingen av helsetjenesten. Brukermedvirkning, individuell plan og pasientopplæring var viktige virkemidler. Videre ønsket utvalget å styrke samhandlingen mellom tjenesteutøverne ved hjelp av blant annet avtaler, effektiv informasjonsutveksling, kunnskapsutvikling og sterkere styring av allmennlegetjenesten. Økonomiske og organisatoriske grep ble også drøftet.
Etter at Berntutvalget la frem sin innstilling er det etablert en ny arbeids- og velferdsforvaltning (NAV). I tillegg er enkelte deler av sosialtjenesteloven nylig skilt ut i lov 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. Dette gjelder reglene om økonomisk sosialhjelp, kvalifiseringsprogram og kvalifiseringsstønad.
I St. meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid er det presentert enkelte grep og overordnede prinsipper som skal sikre en fremtidig helse- og omsorgstjeneste som både svarer på pasientens behov for koordinerte tjenester og på de store samfunnsøkonomiske utfordringene ved den demografiske utviklingen og endring i sykdomsbildet. Stortinget behandlet meldingen våren 2009. Helse- og omsorgskomiteen avga i den forbindelse Innst. 212 S (2009-2010). Meldingen og innstillingen omtales nærmere i kapittel 4 og i tilknytning til de enkelte forslagene.
Finansielle virkemidler for å fremme samhandling omtales i de årlige statsbudsjettene.
Departementet viser også til Meld. St. 16 (2010–2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015). Føringene for Nasjonal helse- og omsorgsplan er blant annet gitt i Soria Moria II-erklæringen, der det heter at «Nasjonal helseplan skal videreutvikles til å bli et mer operativt redskap for prioriteringer innenfor de samlede helse- og omsorgstjenester». Konkretisering og gjennomføring av samhandlingsreformen vil være en vesentlig del av planen. Som et ledd i arbeidet med planen har det vært gjennomført en internettbasert høring parallelt med høringen av herværende lovforslag og høring av forslag til ny folkehelselov.
2.2 Nærmere om høringsnotat om forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
2.2.1 Innledning
Høringsnotat om forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester ble sendt på høring 18. oktober 2010 med høringsfrist 18. januar 2011.
I punkt 2.1 er det redegjort nærmere for bakgrunnen for høringsnotatet. Dette må sees i sammenheng med proposisjonens kapittel 3 hvor det er redegjort for utviklingstrekk og fremtidige utfordringer for helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og kapittel 4 om fremtidens kommunerolle. Departementet viser i den forbindelse også til proposisjonens kapittel 5 hvor det er redegjort for sentrale føringer for lovendringsforslagene.
I høringsnotatet foreslo departementet at en ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester skulle erstatte kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. I tillegg ble det foreslått en rekke materielle endringer i andre lover, i første rekke i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven. Det ble også foreslått endringer av mer regelteknisk art i en rekke lover.
2.3 Høringsinstansenes syn på høringen
Departementet har i høringsperioden mottatt en del forespørsler fra ulike høringsinstanser om forlenget høringsfrist. Regjeringen tar sikte på å starte gjennomføringen av samhandlingsreformen fra 2012. Forslagene til ny helse- og omsorgstjenestelov og ny folkehelselov utgjør det juridiske grunnlaget for reformen. Departementet har i arbeidet med lovforslagene hatt knappe tidsfrister, og av den grunn har ikke departementet innvilget høringsinstanser utsatt høringsfrist.
En del høringsinstanser er kritiske til fristen og at sentrale punkter i høringen ikke er ferdig utredet fra departementets side. Stavanger kommune uttaler følgende:
«Det er en generell utfordring i forhold til høringen at sentrale punkt ikke er ferdig utredet fra departementets side, eller skal utdypes nærmere i forskrifts form på et senere tidspunkt. Dette gjør det vanskelig for kommunen å overskue konsekvensene av de ulike forslagene. Problematikken forsterkes av at høringsinstansene har fått svært kort høringsfrist sett i sammenheng med høringens omfang og betydning. Stavanger kommune forutsetter at departementet legger opp til egne høringer på samtlige punkt som ikke er klarlagt pr i dag.»
Oslo kommune uttaler følgende:
«Det er en meget omfattende høringssak og det er gitt en kort frist. Lovendringene er foreslått som ledd i gjennomføringen av samhandlingsreformen, men når grunnleggende forhold i reformen slik som finansieringen og oppgavefordelingen mellom nivåene fortsatt ikke er avklart kan kommunen ikke ta stilling til lovforslagene uten vesentlige forbehold. Oslo kommune gir i høringsuttalelsen klart uttrykk for at eventuelle nye oppgaver for kommunen, som følge av endret arbeidsfordeling mellom stat og kommune, iverksettes gradvis og styrt, og kompenseres fullt ut fra statens side.»
Målselv kommune kommenterer høringsfristen slik:
«Vi opplever at det har vært kort høringsfrist på en så viktig sak som dette er for kommunene. Høringsnotatet er stort og omfattende og det er behov for tid og ressurser for å kunne sette seg inn i dette viktige materialet. En høringsfrist på 3 måneder i en periode hvor administrasjonen og politikerne i kommunene jobber med viktig budsjettplanarbeid, oppleves som veldig knapp for å sikre en kvalitetsmessig god behandling.»
Andre høringsinstanser gir uttrykk for at høringsfristen ikke tillater en normal høringsrunde internt i organisasjonen. Blant annet Funksjonshemmedes fellesorganisasjon uttaler:
«Høringsnotatene er omfattende og til dels vanskelig tilgjengelige. FFO reiser spørsmål ved om normal tre måneders høringsfrist, med jula i midten, gir høringsinstansene reell påvirkningsmulighet. For mange av høringsinstansene, også våre medlemsorganisasjoner, er det umulig å gjennomføre normale saksbehandlingsrutiner på så kort tid med så omfattende høringsdokumenter.»
2.4 Nærmere om høringen
Høringsnotatet ble sendt på høring til følgende instanser:
Akademikerne
Arbeids- og velferdsdirektoratet
Arbeidsgiverforeningen SPEKTER
Autismeforeningen i Norge
Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet
Barneombudet
Cerebral Parese foreningen
Datatilsynet
Demensforeningen
Den Norske Advokatforening
Den norske Dommerforening
Den norske Helsingforskomité
Den norske jordmorforening
Den norske Kreftforening
Den norske legeforening
Departementene
Det norske Diakonforbund
Direktoratet for nødkommunikasjon
Fagforbundet
Fellesorganisasjonen FO
Funksjonshemmedes fellesorganisasjon
Handels- og Servicenæringens Hovedorganisasjon
Helse- og sosialgruppe for innvandrere (IHSG)
Helse- og sosialombudet i Oslo (eldreombudet)
Helsedirektoratet
Helsetilsynet i fylkene
Hospiceforum Norge
Human Rights Service (HRS)
Innvandrernes Landsorganisasjon (INLO)
Kirkens Bymisjon
Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS)
Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS (KITH)
Kontaktutvalget mellom innvandrere og myndighetene (KIM)
Landets fylkesmenn
Landets høyskoler (m/helsefaglig utdannelse)
Landets kommuner
Landets pasientombud
Landets regionale helseforetak
Landets universiteter
Landsforeningen for private sykehus (PRISY)
Landsforeningen for trafikkskadde
Landsforeningen for utviklingshemmede og pårørende
Landslaget for offentlige pensjonister
Landsorganisasjonen i Norge (LO)
Legeforeningens forskningsinstitutt
Likestillings- og diskrimineringsombudet
Likestillingssenteret
Medborgernes Menneskerettighets kommisjon
Mental Helse Norge
MiRA Ressurssenter for innvandrer- og flyktningkvinner
Nasjonal kompetanseenhet om minoritetshelse
Nasjonalforeningen for folkehelsen
Nasjonalt folkehelseinstitutt
Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom)
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling
Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin
Nettverket for Private helsevirksomheter
NGO-forum for menneskerettigheter v/Den norske Helsingforskomité
Nordea Pensjonistforening
Norges Astma og allergiforbund
Norges Blindeforbund
Norges Diabetesforbund
Norges Døveforbund
Norges Farmaceutiske Forening
Norges Fibromyalgiforbund
Norges Handikapforbund
Norges Juristforbund
Norges Optikerforbund
Norsk audiografforbund
Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening
Norsk Barnevernsamband
Norsk eHelseforum v/IKT-Norge
Norsk Ergoterapeutforbund
Norsk Forbund for Utviklingshemmede
Norsk Fysioterapeutforbund
Norsk Helsenett SF
Norsk Helse- og Sosiallederlag
Norsk Helse- og velferdsforum
Norsk Helsesekretærforbund
Norsk Homøopatisk pasientforening
Norsk Kiropraktorforening
Norsk Manuellterapeutforening
Norsk Palliativ forening
Norsk Pasientforening
Norsk Pasientskadeerstatning (NPE)
Norsk Pensjonistforbund
Norsk Presseforbund
Norsk Psykiatrisk Forening
Norsk Psykologforening
Norsk Radiografforbund
Norsk Redaktørforening
Norsk Revmatikerforbund
Norsk senter for elektronisk pasientjournal
Norsk senter for menneskerettigheter
Norsk Sykepleierforbund
Norsk Tannpleierforening
Norsk Tjenestemannslag (NTL)
Norske Fotterapeuters Forbund
Norske Kvinners Sanitetsforening
NOVA - Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring
Næringslivets Hovedorganisasjon
Opus Systemer AS
Organisasjonen Mot Offentlig Diskriminering (OMOD)
Organisasjonen Voksne for Barn
Pakistansk studentforening
PARAT
PARAT-Helse
Pasientskadenemnda
Politidirektoratet
Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
Redd Barna
Regionsentrene for barn og unges psykiske helse (RBUP)
Regjeringsadvokaten
Ressurssenter for pakistanske barn
Ressurssenteret for omstilling i kommunene (RO)
Riksadvokaten
Rådet for psykisk helse
Sametinget
Selvhjelp for innvandrere og flyktninger
Seniorsaken i Norge
Senter for medisinsk etikk (SME)
Senter for seniorpolitikk
SINTEF Teknologi og samfunn
SINTEF-Helse
Statens autorisasjonskontor for helsepersonell
Statens Helsepersonellnemnd
Statens helsetilsyn
Statens legemiddelverk
Statens råd for likestilling av funksjonshemmede
Statens seniorråd
Stiftelsen Menneskerettighetshuset
Stortingets ombudsmann for forvaltningen
Sysselmannen på Svalbard
Tieto
Universitets- og høyskolerådet
Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund (YS)
Følgende høringsinstanser har hatt kommentarer til høringen:
ADHD Norge
Advokatforeningen
Akademikerne
Akershus universitetssykehus HF
Alstahaug kommune
Alta kommune
Alvdal kommune
Andebu kommune
Andøy kommune
Apotekforeningen
Arbeids- og velferdsdirektoratet
Arbeidsdepartementet
Arbeidsgiverforeningen Spekter
Aremark kommune
Arendal kommune
Asker kommune
Askim kommune
Askøy kommune
Audnedal kommune
Aure kommune
Aurskog-Høland kommune
Aust-Agder fylkeskommune
Austrheim kommune
Averøy kommune
Àvjovàrri Urfolksregion
Balsfjord kommune
Bardu kommune
Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet
Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet
Barneombudet
Beiarn kommune
Berg kommune
Bergen kommune
Bernt, Jan Fridthjof, professor dr. jur.
Bindal kommune
Bjarkøy kommune
Bjerkreim kommune
Bodø kommune
Bokn kommune
Bremanger kommune
Buskerud fylkeskommune
Bygland kommune
Bykle kommune
Bærum kommune
Bærum Venstre
Bø kommune
Bømlo kommune
Båtsfjord kommune
Cerebral Parese-foreningen
Datatilsynet
De allmennmedisinske forskningsenhetene (AFE) i Bergen, Oslo, Trondheim og Tromsø
Dekanmøtet i medisin
Delta
Den norske jordmorforening
Den norske legeforening
Den norske tannlegeforening
Den rettsmedisinske kommisjon
Det sentrale eldreråd i Oslo
Diabetesforbundet
Diakonhjemmet høgskole
Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi)
Drammen kommune
Drangedal kommune
Eid kommune
Eidsberg kommune
Eigersund kommune
Eldreaksjonen og Stiftelsen Kirkens Bymisjon Oslo
Enebakk kommune
Etne kommune
Evenes kommune
Evje og Hornnes kommune
Fagforbundet
Faggruppen for allmennmedisin, Universitetet i Bergen
Fagrådet innen rusfeltet i Norge
Fauske kommune
Fedje kommune
Fellesorganisasjonen (FO)
Fellesorganisasjonen i Åsnes kommune
Finnmark fylkeskommune
Fitjar kommune
Fjell kommune
Flatanger kommune
Flekkefjord kommune
Flesberg kommune
Flå kommune
Folldal kommune
Forbrukerrådet
Foreningen JAG
Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet
Fosen Distriktsmedisinske Senter IKS
Fosnes kommune
FRAMBU Senter for sjeldne funksjonshemninger
Fredrikstad kommune
Friluftslivets fellesorganisasjon
Friluftsrådenes Landsforbund
Frogn kommune
Fræna kommune
Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon
Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Sogn og Fjordane
Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Sør- Trøndelag
Fylkesmannen i Finnmark
Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Fylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Troms
Fylkesmannen i Østfold
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust-Agder
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Buskerud
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oppland
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Telemark
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vest-Agder
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold
Fylkesrådet for funksjonshemmede i Sogn og Fjordane
Fyresdal kommune
Førde Arbeiderparti
Gamvik kommune
Gausdal kommune
Gatejuristen
Gildeskål kommune
Gjesdal kommune
Gjøvikregionen helse- og miljøtilsyn IKS
Gloppen kommune
Gran kommune
Grane kommune
Grete Roede AS
Grong kommune
Halden kommune
Hamarøy kommune
Hammerfest kommune
Hardangerrådet
Hareid kommune
Harstad kommune
Haugesund kommune - kommunalt råd for funksjonshemmede
Haugesund kommune
Helse Finnmark HF
Helse Midt-Norge RHF
Helse Nord RHF
Helse og omsorgslederne i Gjøvikregionen
Helse Sør-Øst RHF
Helse Vest RHF
Helsedirektoratet
Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Helsetilsynet i Troms
Hemnes kommune
Herøy kommune
Hitra kommune
HivNorge
Hobøl kommune
Hof kommune
Hol kommune
Holmestrand kommune
Hordaland Arbeiderparti
Hornindal kommune
Horten kommune
Hospiceforum Norge
Hovedorganisasjonen for universitets- og høyskoleutdannede
HSH
Hurum kommune
Høgskolen i Oslo
Høgskolen i Sør-Trøndelag
Høgskolen i Telemark
Høgskolen i Vestfold
Hørselshemmedes landsforbund
Høylandet kommune
IKT-Norge
Inderøy kommune
Integrerings- og mangfoldsdirektoratet
Jevnaker kommune
Justis- og politidepartementet
Karlsøy kommune
Karmøy kommune
Kautokeino kommune
Kirkens bymisjon
Kirkerådet
Kliniske ernæringsfysiologers forening
Klæbu kommune
Kommunal- og regionaldepartementet
Kommunehelsesamarbeidet Vestre Viken
Kommuneoverlegeforum Helgeland
Kommunesamarbeidet for Målselv, Bardu, Salangen og Lavangen kommune
Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS (KITH)
Kongsberg kommune
Kongsvinger kommune
KoRus-Øst
Kreftforeningen
Kristiansand kommune
Kristiansund kommune
Krødsherad kommune
KS, Kommunesektorens interesse- og a rbeidsgiverorganisasjon
KS Bedrift
KS Finnmark
KS Hedmark og Oppland
KS Nord-Trøndelag
KS Troms
Kunnskapsdepartementet
Kvinnherad kommune
Kvæfjord kommune
Landbruks- og matdepartementet
Landsforbundet for Utviklingshemmede og Pårørende
Landsforeningen for AMC
Landsforeningen for nyrepasienter og transplanterte
Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri
Landsforeningen for trafikkskadde
Lardal kommune
Larvik kommune
Lebesby kommune
Leikanger kommune
Leka kommune
Leksvik kommune
Lenvik kommune
Levanger kommune
Lier kommune
Lierne kommune
Lillehammer kommune
Lillesand kommune
Lindås kommune
Listerregionen
Landsorganisasjonen i Norge (LO)
Lofotrådets arbeidsutvalg
Lom kommune
Longyearbyen lokalstyre
Lovisenberg Diakonale Sykehus
Lærdal kommune
Lørenskog kommune
Malvik kommune - Brukerutvalget og Eldrerådet
Malvik kommune
Mandal kommune
Marker kommune
Melhus kommune
Mental Helse Norge
Meråker kommune
Midtre Gauldal kommune
Midt-Troms regionråd
MiRA - Ressurssenter for kvinner med minoritetsbakgrunn
Modum kommune
Moskenes kommune
Moss kommune
Møre og Romsdal fylkeskommune
Møre og Romsdal KrF
Møteplassen for de koordinerende enheter innen habilitering og rehabilitering i Helse-Stavanger foretaksområde
Målselv kommune
Namdalseid kommune
Namsskogan kommune
Narvik eldreråd
Nasjonalforeningen for folkehelsen
Nasjonalt folkehelseinstitutt
Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom)
Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm)
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
Nasjonalt råd for ernæring
Nasjonalt råd for fysisk aktivitet
Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling
Nasjonalt råd for tobakksforebygging
Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin
Naustdal kommune
Nedre Eiker kommune
Nesna kommune
Nesodden kommune
Nesset kommune
Nettverk for de Regionale Koordinerende Enheter for habilitering og rehabilitering
Nissedal kommune
Nittedal kommune
NOKLUS
Nome kommune
Nord-Aurdal kommune
Nord-Fron kommune
Nordland fylkeskommune
Nordlandssykehuset HF
Nord-Troms Regionråd
Nore og Uvdal kommune
Norges Astma og Allergiforbund
Norges Audiografforbund
Norges Blindeforbund
Norges Døveforbund
Norges Farmaceutiske Forening
Norges Handikapforbund
Norges Ingeniør- og Teknologorganisasjon (NITO)
Norges Kvinne- og familieforbund
Norges Optikerforbund
Norsk Barnevernsamband
Norsk Dentalbransjeforening
Norsk Epilepsiforbund
Norsk Ergoterapeutforbund
Norsk Forbund for Utviklingshemmede
Norsk Forening for Osteogenesis Imperfecta
Norsk Fysioterapeutforbund
Norsk helse- og velferdsforum
Norsk Helsenett SF
Norsk Kiropraktorforening
Norsk logopedlag
Norsk Manuellterapeutforening
Norsk Pasientforening
Norsk Pasientskadeerstatning
Norsk Pensjonistforbund
Norsk Psoriasisforbund
Norsk psykiatrisk forening (NpF)
Norsk Psykologforening
Norsk Revmatikerforbund
Norsk studentorganisasjon
Norsk Sykepleierforbund
Norsk Tannpleierforening
Norske kvinners sanitetsforening
Norske Samers Riksforbund
NTNU Det medisinske fakultet
Næringslivets hovedorganisasjon (NHO)
Nærøy kommune
Nøtterøy kommune
Oppdal kommune
Oppegård kommune
Oppland Senterparti
Os kommune i Hedmark
Os kommune i Hordaland
Oslo kommune
Oslo universitetssykehus HF - Klinikk psykisk helse og avhengighet - Josefinesgate DPS
Overhalla kommune
Pasient- og brukerombudet i Troms
Pensjonistuniversitetet i Ålesund
Politidirektoratet
Porsanger kommune
Porsgrunn kommune
Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
Program for fysioterapiutdanning Høgskolen i Sør-Trøndelag
Radøy kommune
Rauma kommune
RBUP Helseregion Øst og Sør
RBUP Vest
Re kommune
Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering - Helse Midt-Norge RHF
Regionrådet for Hallingdal
Regionrådet for Nord-Gudbrandsdal
Regionrådet Nordhordland IKS
Regionsenter for barne- og ungdomspsykiatri i Helseregion Sør-Øst
Rehabilitation International Norge
Rendalen kommune
Rennesøy kommune
Ringebu kommune
Ringerike kommune
Ringerike Medisinske Senter
Ringsaker kommune
Risør kommune
Rogaland fylkeskommune
Rollag kommune
Rælingen kommune
Røde Kors
Rødt Risør
Rødøy kommune
Rømskog kommune
Røros kommune
Røyrvik kommune
Råde kommune
Rådet for eldre og funksjonshemmede
Rådet for funksjonshemmede i Oslo
Rådet for psykisk helse
Saltdal kommune
Salten Regionråd
Samarbeidsforum for funksjonshemmedes organisasjoner
Samarbeidsforum i Sunnfjord
Samarbeidsorganet HMNR - NTNU
Samarbeidsorganet HMN - høgskolene
Sametinget
Samnanger eldreråd
Sandefjord kommune
Sandnes kommune
Sarpsborg kommune
Sauda kommune
Sel kommune
Selbu kommune
Selje kommune
Seljord kommune
Selvhjelp Norge
Seniorenes fellesorganisasjon
Senter for helsefremmende forskning HiST - NTNU
Senter for samisk helseforskning
Setesdal Regionråd
Sigdal kommune
Siljan kommune
SINTEF Teknologi og samfunn
Skaun kommune
Skedsmo kommune
Ski kommune
Skien kommune
Skiptvedt kommune
Skjåk kommune
Smøla kommune
Snåsa kommune
Sogn og Fjordane fylkeskommune
Sola kommune
Songdalen kommune
Spydeberg kommune
St. Olavs hospital - Brukerutvalget
Statens helsetilsyn
Statens råd for likestilling av funksjonshemmede
Statens seniorråd
Statistisk Sentralbyrå
Stavanger kommune
Stavanger Universitetssjukehus Helse Stavanger HF
Steinkjer kommune
Stiftelsen KRAFT
Stiftelsen Signo
Stjørdal kommune
Stokke kommune
Stord kommune
Stordal kommune
Stor-Elvdal kommune
Storfjord kommune
Stryn kommune
Sula kommune
Suldal kommune
Sund kommune
Sunndal kommune
Surnadal kommune
SVT-fakultetet NTNU
Sykehusaksjonen for Nordfjord sykehus
Sykkylven kommune
Søgne kommune
Sør-Troms regionråd
Sør-Trøndelag fylkeskommune
Sørum kommune
Sør-Varanger kommune
Telemark fylkeskommune
Tieto Healthcare Scandinavia
Tingvoll kommune
Tinn kommune
Tjeldsund og Skånland kommune
Tjøme kommune
Tolga kommune
Tranøy kommune
Troms fylkeskommune
Tromsø kommune
Tromsø kommune kommunalt råd for funksjonshemmede
Trondheim kommune
Trøgstad kommune
Tvedestrand kommune
Tydal kommune
Tysvær kommune
Tønsberg kommune
Ullensaker kommune
ULOBA
Ulstein kommune
Unge funksjonshemmede
Unio
Universitetet i Agder Fakultet for helse- og idrettsvitenskap
Universitetet i Bergen, Det medisinsk -odontologiske fakultet
Universitetet i Oslo
Universitetet i Stavanger
Universitetet i Tromsø, Det helsevitenskapelige fakultet - Regionalt kunnskapssenter for barn og unge
Universitetet i Tromsø
Universitets- og høgskolerådet
Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Vadsø kommune
Valle kommune
Várdobáiki samisk senter
Vefsn kommune
Vega kommune
Vennesla kommune
Verdal kommune
Verran kommune
Vestby kommune
Vest-Agder fylkeskommune
Vestfold fylkeskommune
Vestnes kommune
Vestvågøy kommune
Vikna kommune
Vågan kommune
Vågsøy kommune
Vågsøy Senterparti
Vågå kommune
Ørskog kommune
Ørsta kommune
Østfold fylkeskommune
Østfoldhelse
Østre Slidre kommune
Øvre Eiker kommune
Øvre Romerike Utvikling
Øyer kommune
Øygarden kommune
Øystre Slidre kommune
Åfjord kommune
Ålesundregionens Utviklingsselskap IKS
Åmli kommune
Ås kommune
Åseral kommune
Følgende høringsinstanser har uttalt at de ikke har merknader eller innvendinger til høringsforslaget eller at de ikke ønsker å avgi høringsuttalelse:
Direktoratet for nødkommunikasjon
Fiskeri- og kystdepartementet
Forsvarsdepartementet
Høgskolen i Akershus
Miljøverndepartementet
Regjeringsadvokaten
Riksadvokaten
Samferdselsdepartementet
Statens legemiddelverk
Utenriksdepartementet
I tillegg til disse høringsuttalelsene har departementet også mottatt en del høringsuttalelser fra privatpersoner. Disse har hovedsakelig dreid seg om brukerstyrt personlig assistanse. Departementet har også mottatt enkelte uttalelser fra helsepersonell.
3 Kommunale helse- og omsorgstjenester – omfang, utviklingstrekk og fremtidige utfordringer
3.1 Omfanget av kommunale helse- og sosialtjenester
Ifølge kommunehelsetjenesteloven § 1-1 første ledd skal landets kommuner sørge for «nødvendig helsetjeneste» for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Kommunehelsetjenestens oppgaver og deltjenester er beskrevet i § 1-3 første ledd. Dette er blant annet legetjenester, legevaktordning, fysioterapitjeneste, sykepleie, jordmortjeneste og sykehjem. Etter sosialtjenesteloven § 10-1 skal kommunen ved sosialtjenesten yte «tjenester etter loven» til alle som oppholder seg i kommunen. Slike tjenester er blant annet forebygging, boliger til vanskeligstilte, praktisk bistand og opplæring, avlastningstiltak ved omsorgsarbeid, støttekontakt og tiltak for rusmiddelavhengige. I kapittel 13 er det redegjort nærmere for de ulike tjenestene som kommunene plikter å tilby eller sørge for etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Forslag om fremtidig regulering er tatt inn i kapittel 14 og 15.
I 2009 ble det utført 340 000 årsverk i kommunene. Nesten 143 000, eller hele 41,9 prosent av årsverkene ble utført i helse- og sosialtjenestene. Mer enn 123 000 eller 86 prosent av de utførte årsverkene i helse- og sosialtjenestene, ble utført i pleie- og omsorgtjenestene. Dette ga tjenestetilbud til 44 000 beboere i sykehjem og institusjoner, 175 000 som mottar praktisk hjelp og hjemmesykepleie og 46 000 som mottar andre hjemmetjenester. Av de 143 000 årsverkene, var det ellers 4 600 legeårsverk (3,2 prosent), 4 200 fysioterapiårsverk (2,9 prosent) og 3 500 i helsestasjons- og skolehelsetjeneste (2,5 prosent).
Utgiftstallene for 2009 viser at av vel 85,3 mrd. kr i brutto driftsutgifter, utgjorde pleie- og omsorg 74,8 mrd. kr (88 prosent) og helsetjenestene 10,5 mrd. kr (12 prosent). Helsetjenestene fordelte seg med 2,1 mrd. kr. til helsestasjons- og skolehelsetjeneste, 0,8 mrd. kr. til annet forebyggende helsearbeid og 7,6 mrd. kr til diagnose, behandling og rehabilitering. I tillegg kommer folketrygdens finansiering av kommunehelsetjenesten på 16,5 mrd. kr.
3.2 Utviklingstrekk og fremtidige utfordringer
3.2.1 Sentrale utviklingstrekk
Det har de senere årene vært gjennomført mange reformer og oppgaveoverføringer til kommunene. I perioden 1984-1991 ble det gjennomført tre store reformer der samordning av ansvar på lokalt nivå var et sentralt siktemål:
Ved kommunehelsereformen fra 1984 fikk kommunene ansvar for all primærhelsetjeneste.
Ved sykehjemsreformen fra 1988 fikk kommunene overført ansvaret for sykehjem fra fylkeskommunene.
Ved reformen for psykisk utviklingshemmede i 1991 ble de fylkeskommunale institusjonene nedlagt og ansvaret for tjenestetilbudet overført til kommunene.
Den kommunale omsorgstjenesten har blitt mer enn fordoblet som en følge av disse reformene. I overkant av 200 000 personer mottar nå hjemmebaserte tjenester eller tilbud i sykehjem. I tillegg kommer ca. 60 000 brukere som mottar andre tjenester som avlastning, støttekontakt og omsorgslønn. Ressursmessig brukes om lag 65 mrd. kroner til drift av omsorgstjenesten og det utføres om lag 118 000 årsverk. To tredeler av årsverkene utføres av personell med helsefaglig utdanning, mens resten utføres av ansatte uten helse- og sosialfaglig utdanning.
Utviklingen de siste ti årene har medført en sterkere målretting av ressursene til personer med omfattende behov. Den største gruppen mottakere av omsorgstjenester er personer over 80 år. Mye av veksten i de kommunale utgiftene de senere årene er imidlertid knyttet til økningen i antall yngre brukere. Gruppen yngre tjenestemottakere har fordoblet seg de siste 10 årene og utgjør i dag vel 50 000 av hjemmetjenestens 160 000 brukere. I tillegg kommer brukere som mottar andre tjenester som støttekontakt, avlastning og omsorgslønn. Seks prosent av omsorgstjenestens brukere er barn. Undersøkelser (Romøren 2004) viser at nesten 40 prosent av de nye tjenestemottakerne i hjemmetjenesten i dag er under 67 år. De har langvarige og sammensatte somatiske lidelser, der nevrologiske tilstander dominerer, som for eksempel MS, parkinson, epilepsi, hjerneslag, demens, hjerneskader etter ulykker og hjernesvulst (kreft). Mange av disse brukerne mottar omfattende og langvarige tjenester. Barn og unge med omfattende behov for praktisk bistand og omsorgstjenester bor som regel hjemme hos sine foreldre og søsken. Disse forholdene setter store krav til organisering av tjenestene, den enkelte familie, foreldrenes forhold til arbeidslivet og forholdet til barnehage, skole og fritidsaktiviteter. Utviklingen øker behovet for kompetanse i omsorgstjenesten.
Etterspørselen har økt så hurtig at kommunene har hatt problemer med å omstille seg både kompetansemessig, økonomisk og organisatorisk.
Hjemmetjenesteinnsatsen har endret seg fra i hovedsak å være et hjemmehjelpstilbud med praktisk bistand til i stadig større grad å bli et behandlings- og pleietilbud. Dette har medført en voksende hjemmesykepleietjeneste og oppfølging av fagpersonell fra den øvrige helse- og omsorgstjenesten. Antall brukere som bare mottar hjemmehjelp er blitt redusert. Kommunene konsentrerer i stadig større grad mer av innsatsen mot de mest ressurskrevende brukerne. Færre brukere mottar hjemmetjenester, men de som får, mottar mer omfattende hjelp knyttet til opptrening og rehabilitering, behandling og pleie. Denne dreiningen i hjemmetjenestetilbudet skyldes at stadig flere tungt hjelpetrengende brukere mottar tjenester utenfor institusjon.
Behandlingstilbudet til personer med psykiske lidelser ble tidligere i hovedsak ivaretatt av spesialisthelsetjenesten. Det var en kraftig nedbygging av sykehussenger i psykisk helsevern i perioden mellom 1975 og 1990. I Ot. prp nr. 63 (1997 – 1998) ble Opptrappingsplan for psykisk helse lansert. Planen forutsatte at kommunene skulle bygge ut tilbudet kraftig og at spesialisthelsetjenesten skulle styrkes og omstilles til mer lokalbaserte tjenester. I planen inngikk at de psykiatriske sykehjemmene skulle nedlegges og at spesialisttjenesten i stedet skulle opprette distriktssentre (DPS). Den opprinnelige rammen for de øremerkede bevilgningene til kommune og spesialisthelsetjenesten, ble senere endret noe til kommunenes favør på grunn av nedbyggingen av de gamle psykiatriske sykehjemmene. Det vises til proposisjonens punkt 15.5.8 hvor psykisk helsearbeid er nærmere omtalt.
Rusfeltet har i stor grad vært preget av tiltak i regi av frivillig sektor. Ved rusreformen ble fylkeskommunens ansvar for behandlingstiltak for rusmiddelavhengige overført til staten ved de regionale helseforetakene. Det vises til punkt 15.5.8 hvor innsatsen på rusfeltet er nærmere omtalt.
Med fastlegereformen i 2001 ble hoveddelen av allmennlegevirksomheten organisert som en fastlegeordning eller et listesystem. Formålet var å skape større trygghet for innbyggerne gjennom bedre tilgjengelighet og mulighet for en fast legekontakt, samt å benytte de samlede legeressursene bedre. Bakgrunnen var blant annet behov for kontinuitet i legetjenesten for syke eldre og andre grupper med langvarige eller sammensatte behov for tjenester. Departementet viser til kapittel 19 hvor det er redegjort nærmere for fastlegeordningen.
Det har blitt stadig vanligere med interkommunalt legevaktsamarbeid. Dette er den vanligste organisasjonsformen i de mindre kommunene. I 2009 ble det utført 12,8 millioner konsultasjoner hos allmennlege på dagtid og 1,3 millioner konsultasjoner på legevakt. Dette er en økning fra 8,4 millioner konsultasjoner i 2000. Antallet legevaktskonsultasjoner har holdt seg relativt stabilt og variert mellom 1,1 og 1,3 millioner i denne tiårsperioden.
Oppfølging av gravide kvinner, mødre og deres nyfødte barn har vært en del av det forebyggende helsearbeidet siden mellomkrigstiden. Det formelle grunnlaget for en systematisering av arbeidet ble lagt i lov om helsestasjoner i 1972. Med kommunehelsetjenesteloven ble ansvaret for virksomheten i 1984 lagt til kommunene. Svangerskapskontroll og -omsorg i tilknytning til helsestasjon ble innført fra 1. juli 2003. Spesielt det siste tiåret er brukerperspektivet og brukermedvirkning kommet stadig sterkere fram. Man ser at brukerne stadig oftere etterspør jordmor i svangerskapsomsorgen. Et annet utviklingstrekk er reduksjon av varigheten av barseltiden i sykehus. Liggetid på to til tre dager for kvinner som har hatt ukomplisert fødsel, innebærer at kvinner i en del tilfeller reiser hjem før ammingen er kommet godt i gang. Det vil derfor fortsatt være behov for oppfølging av mor og barn etter utskrivelse fra sykehus. Antallet jordmorårsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten økte fra 176 i 1995 til 295 i 2008. Regjeringen har som mål å redusere sosial ulikhet i helse. Dette er også et sentralt mål i Retningslinjer for svangerskapsomsorgen 2005. Se nærmere omtale av svangerskaps- og barselomsorgen i punkt 15.5.3.
Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er i dag et tverrfaglig, helsefremmende og forebyggende tilbud til barn og ungdom og gravide. Med lov om helsetjenesten i kommunen ble ansvaret for primærhelsetjenesten fra 1984 lagt til den enkelte kommune. Kommunene ble samtidig pålagt å overvåke helsesituasjonen i egen kommune og planlegge tiltak på grunnlag av denne overvåkningen. Kommunen skal tilby helsestasjons- og skolehelsetjeneste til barn og ungdom mellom 0-20 år og tilby gravide å gå til svangerskapskontroll i tilknytning til helsestasjon. Tjenestene er i all hovedsak gratis for mottakerne. Kommunene har høy og stabil dekningsgrad for helsestasjonsundersøkelser av småbarn, men andelen barn som har gjennomgått undersøkelser blir lavere jo eldre barna blir. Tre av fire kommuner tilbyr helsestasjon for ungdom (SSB 2009). I opptrappingsplanperioden for psykiske helse 1998-2008 var det et mål at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skulle styrkes med 800 årsverk. I 2008 var 745 av disse årsverkene tilkommet tjenesten. I 2008 var det i alt 3 480 årsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (SSB 2009).
Før 1984 var den kommunale fysioterapitjeneste lite utbygget. Kommunene opprettet fastlønnsstillinger for å imøtekomme behovene til barn og unge, funksjonshemmede og eldre. Fra og med 1988 ble alle fastlønnsstillingene for fysioterapeuter ansatt i sykehjem overført fra fylkeskommunene til kommunene. Kommunehelsereformen førte til en bedre geografisk fordeling av ressurser. De nye tilskuddsordningene stimulerte distriktskommuner til å etablere stillinger og avtaler med fysioterapeuter. I 2006 ble det på bakgrunn av Ot. prp. nr. 28 (2005-2006) besluttet utvidede rettigheter for kiropraktorer og fysioterapeuter med videreutdanning i manuell terapi. Endringen besto i at kravet om henvisning fra lege for å utløse trygderefusjon bortfalt, samt at de to personellgruppene fikk anledning til å henvise til legespesialist, sykemelde pasienter i inntil åtte uker (senere utvidet til tolv uker), rekvirere radiologiske undersøkelser og henvise til fysioterapi.
3.2.2 Fremtidige utfordringer
Behovet for helse- og omsorgstjenester vil øke i årene som kommer og det er behov for betydelige omstillinger i den samlede helsetjenesten for å møte utfordringene. Veksten i antall personer i gruppen 80 år og eldre vil være særlig sterk fra rundt 2020 og frem mot 2030. Som følge av økt antall eldre, vil en i denne perioden også få en økning av aldersrelatert sykelighet, som kreft, diabetes osv. Mennesker med nedsatt funksjonsevne har nå forventet levealder tilnærmet lik den som gjelder resten av befolkningen. Fra WHO Europa påpekes det at helsetjenestene ikke kan håndtere den økende forekomsten av og kostnadene ved kroniske sykdommer. Disse sykdommene forårsaker 86 prosent av dødsfallene i WHOs Europaregion. Sykdommene belaster omtrent tre fjerdedeler av budsjettene i helsetjenesten. Det hevdes at økningen vil fortsette dersom noe ikke gjøres med risikofaktorer som tobakksbruk, usunne kostvaner og inaktivitet.
Med bakgrunn i forventet utvikling i tjenestebehov, og for å sikre en god helse- og omsorgstjeneste for pasientene, må pasientens behov identifiseres så tidlig som mulig slik at tiltak kan igangsettes raskt.
På grunn av den betydelige økningen i behovet for helse- og omsorgstjenester, bør fremtidige løsninger for sektoren bygge på en lokalt forankret helse- og omsorgstjeneste som gir god ressursutnyttelse gjennom smidig tilpasning til lokale forhold og behov, i tett samspill med familie og lokalsamfunn. Et godt utbygd kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud vil bidra til å utsette eller forhindre sykehjems- og sykehusinnleggelser. Prioriteringene mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten bør derfor styres av prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå. Det er derfor nødvendig å fastlegge tydeligere rammer for samhandlingen mellom helse- og omsorgstjenesten og andre deler av det kommunale tjenesteapparatet og mellom helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Den norske befolkningens helse er god. Men gjennomsnittstallene skjuler store, systematiske forskjeller. Helse er ulikt fordelt mellom sosiale grupper i befolkningen. Det må erkjennes at samfunnet er lagdelt – der de som er mest privilegert økonomisk også har best helse. Regjeringen har blant annet gjennom St.meld. nr. 20 (2006-2007) satt i verk en bred og langsiktig strategi for å utjevne de sosiale helseforskjellene. Det overordnede målet for strategien er å redusere sosiale helseforskjeller, uten at noen grupper får dårligere helse. Arbeidet for å redusere sosiale helseforskjeller vil kreve langsiktig og målrettet innsats på mange områder. I strategien er det satt mål for arbeidet på følgende områder: Inntekt, oppvekst, arbeid og arbeidsmiljø, helseatferd, helsetjenester og sosial inkludering. Det vil ta tid før resultatene av innsatsen kan måles, i form av reduserte helseforskjeller, på alle disse områdene. Målene er derfor ikke avgrenset i tid, men krever kontinuerlig innsats de kommende årene.
Allmennlegetjenesten er en sentral del av helsetjenesten. Det er mange og store forventninger rettet mot allmennlegene, blant annet når det gjelder kunnskap om bestemte lidelser og sykdommer, koordinering av tjenester og deltakelse i tverrfaglig samarbeid. Rekruttering til ledige hjemler og stabilitet i legestillinger i distriktene er en vedvarende utfordring. I St.meld. nr. 47 (2008-2009) skisseres flere utfordringer knyttet til allmennlegetjenesten som departementet følger opp i egne løp. Noen av utfordringene er knyttet til tilstrekkelig kapasitet både til fastlegevirksomhet og til andre typer kommunale legeoppgaver. Det pekes også på særskilte utfordringer knyttet til at tjenesten kunne ha fungert bedre for grupper med behov for individuell planlegging og tverrfaglig samarbeid mellom ulike deler av tjenesteapparatet over lang tid. Dette er ofte personer som ikke selv etterspør helsetjenester, eller som har vanskeligheter med å oppsøke legekontoret på eget initiativ, for eksempel rusmiddelavhengige, hjemmeboende eldre med nedsatt funksjonsnivå, og personer med psykiske lidelser.
Kunnskapsgrunnlaget i den praktisk utøvende allmennmedisin har stor betydning for kvaliteten på tjenesten. Endringer i sykdomsbildet i befolkningen de siste tiårene, og dermed i primærhelsetjenestens oppgaver, har medført behov for ny og forskningsbasert kunnskap. Mange allmennleger opplever at deres kunnskapsgrunnlag ofte kommer til kort i den daglige praksis. Dette gjelder blant annet ved muskel- og skjelettlidelser, samt psykiske lidelser. Denne type problemstillinger utgjør en stor andel av diagnosene i allmennpraksis, og er årsak til en stor del av langtidssykefraværet. Et annet område med behov for forskningsbasert kunnskap er diagnostikk og behandling av sammensatte kroniske sykdommer. Mens dagens kunnskapsgrunnlag som oftest er basert på grupper av pasienter med enkeltsykdommer, vil allmennpraktikeren ofte oppleve at én og samme pasient har flere sykdommer, for eksempel hjertesvikt, KOLS og diabetes.
Kvaliteten i allmennpraksis har ikke bare betydning for pasienten gjennom å gi et godt og riktig grunnlag for forebygging, diagnostisering og behandling eller andre tiltak, men vil også ha betydning for blant annet henvisningsraten. Dersom allmennlegene gjør en litt mindre grundig jobb på ett område og henviser for eksempel tre i stedet for to av hundre aktuelle pasienter til spesialisthelsetjenesten, innebærer dette 50 prosent flere henviste pasienter. Dette kan være uhensiktsmessig for pasienten, det er unødig kostbart for samfunnet, og i strid med prinsippet om behandling på laveste effektive omsorgsnivå.
Den pågående utviklingen med tidligere utskrivning fra fødeinstitusjonene, vil stille økte krav til den lokale barselomsorgen. Innenfor svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen er det et særskilt behov for tiltak som sikrer kontinuitet i tjenesten for gravide med påvist risiko for komplikasjoner eller spesielle behov. Dette gjelder blant annet gravide som har kroniske- eller livsstilssykdommer, fødselsangst, rusrelaterte problemer, nedsatt funksjonsevne eller psykiske lidelser. Asylsøkere og flyktninger, innvandrerkvinner og tenåringsgravide kan også ha spesielle behov, se St.meld. nr. 12 (2008-2009).
Befolkningens etterspørsel etter fysioterapitjenester i kommunene er økende. På grunn av lange ventelister til tjenesten i mange kommuner har det utviklet seg et marked for helprivat fysioterapivirksomhet i mellomstore og store kommuner. Tilbudet skaper et sosialt ulikt helsetilbud. På grunn av en økende eldrebefolkning, flere funksjonshemmede som bosettes i egen bolig med hjelpetilbud, samt flere for tidlig fødte barn som reddes fra tidlig død, vil det bli større behov for tverrfaglig samarbeid og samhandling mellom etater og mellom tjenestenivåene. Mange av disse pasientgruppene etterspør ikke tjenestene selv, er lite mobile og trenger fysioterapitjenester som ledd i et større rehabiliteringsarbeid.
Ernæring er en viktig del av helse- og omsorgstjenestens arbeid med forebygging, behandling, habilitering og rehabilitering. Med økende forekomst av livsstilssykdommer, allergi, intoleranseproblematikk, underernæring hos eldre mv. er det store pasientgrupper som har behov for kostrådgivning eller ernæringsbehandling innenfor helsetjenesten. Det vil derfor være økende behov for at helsepersonell innehar spisskompetanse på dette fagområdet.
Problemer knyttet til legemiddelbehandling forekommer hyppig i alle deler av helsetjenesten. Legemiddelrelaterte problemer oppstår i stor grad som følge av manglende oversikt over pasientenes totale legemiddelbruk og manglende helhetlig gjennomgang som sikrer at pasienten benytter de riktige legemidlene. Undersøkelser viser at opplysninger om samme pasient kan være fordelt på 6 til 8 ulike steder (fastlege, spesialist, sykehus, hjemmesykepleie, legevakt etc.), men at ingen har en samlet oversikt over pasientens totale legemiddelbruk. For å redusere legemiddelrelaterte problemer og oppnå riktig legemiddelbruk, vil det være nødvendig å etablere systemer og rutiner for å sikre en korrekt og oppdatert oversikt over legemiddelbruken. Denne oversikten må være tilgjengelig for helsepersonell i alle deler av helse- og omsorgstjenesten, slik at helsepersonellet har nødvendige opplysninger for å kunne yte god og sikker helsehjelp. Det vil også være hensiktsmessig å etablere systemer og rutiner som sikrer regelmessig gjennomgang av pasientens legemiddelbruk for å sikre at den til enhver tid er relevant og gir god behandling. Systemer og rutiner for opplæring av pasienter med hensyn til hvorfor og hvordan legemidlene skal tas, er også viktig for å sikre riktig legemiddelbruk.
4 Fremtidens kommunerolle
Samhandlingsreformen viser retningen på en nødvendig langsiktig omstilling i helse- og omsorgstjenestene. Omstillingen er nødvendig for å kunne sikre bærekraftige tjenester av god kvalitet. Flere virkemidler må tas i bruk og flere tiltak må settes i gang for å nå målene i samhandlingsreformen. Tiltakene er nærmere beskrevet i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015).
Fremtidens utfordringer på kort og lang sikt stiller store og til dels nye krav til kommunens helse- og omsorgstjenester. Mange kommuner er godt i gang med tilpasninger av tjenestetilbudene. Med samhandlingsreformen vil kommunenes rolle bli styrket slik at kommunene kan ivareta et større ansvar for de samlede helse- og omsorgstjenestene. Viktige oppgaver for den fremtidige kommunale helse- og omsorgstjenesten kan kort oppsummeres til å omhandle samarbeid, kompetanse, forebygging, egenmestring, behandling, omsorg og rehabilitering.
Samarbeid
Samhandling og helhetlige pasientforløp vil være viktig for å møte utfordringene. En helhetlig helse- og omsorgstjeneste vil bidra til økt livskvalitet for den enkelte, i mange tilfelle utsette hjelpebehov, gi en mer fornuftig bruk av samfunnets samlede ressurser og dermed også økt bærekraft.
Helse- og omsorgsdepartementet tilrettelegger for økt samarbeid i og mellom tjenester og tverrsektorielt. Tilrettelegging for samarbeid må skje gjennom endring av lover og forskrifter, økonomiske tilpasninger, kompetanseheving og tjenesteutvikling. Økt samarbeid ønskes mellom ulike tjenester innad i kommunene, mellom kommuner og mellom kommuner og andre tjenestenivåer og sektorer, herunder NAV. Spesialisthelsetjenesten og utdanningssektoren ved blant annet universitets- og høgskolemiljøer er de mest sentrale samarbeidspartnerne for kommunene. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten er en viktig aktør i helse- og omsorgstjenesten. For øvrig vil fylkeskommunene være en viktig medspiller som planmyndighet og med veiledningsansvar overfor kommunene i planlegging etter plan- og bygningsloven.
Oppgaver som finner sin beste løsning gjennom samarbeid bør forankres i avtaler der det er hensiktsmessig. Utvikling av lokalmedisinske sentre er ett eksempel på lokale samarbeidsprosjekter som kan forankres i avtaler mellom kommuner og helseforetak. Begrepet lokalmedisinsk senter brukes om kommunale helsetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester til pasienter før og etter, eller i stedet for innleggelse i sykehus. Noen steder kalles slike virksomheter distriktsmedisinske sentre. Hvilke funksjoner som bør legges til et lokalmedisinsk senter må vurderes ut fra lokale forhold og behov. Det er viktig å vurdere mulighetene for å samlokalisere funksjoner for utsatte pasientgrupper med behov for langvarige og sammensatte tjenester. Samlokalisering av tjenester synes å være et av suksesskriteriene for å bygge opp døgnplasser for observasjon, etterbehandling, lindrende behandling og habilitering og rehabilitering i kommunene. Tannhelsetjenester, tverrfaglige ambulante team og lærings- og mestringstilbud kan også legges til lokalmedisinske sentre. Lokalmedisinske senter er en måte å organisere tjenester for å styrke tilbudet i kommunene og kunne gi mer helhetlige og tverrfaglige tjenester. Kommuner og helseforetak bør sammen vurdere om deler av tjenestetilbudet bør samles i et lokalmedisinsk senter.
Et førende prinsipp for spesialisthelsetjenesten er å desentralisere det vi kan og sentralisere det vi må. Bruk av IKT vil stå sentralt for kommunenes muligheter for økt samarbeid med de ulike instanser.
Kompetanse
Økt kunnskap innad i kommunene og mellom tjenestene kan skape bedre samhandling og motvirke brudd i behandlingskjeden. Regjeringen har som mål at kommunene skal tilby helhetlige og samordnede tjenester som omfatter forebyggende tiltak, behandling, akuttberedskap, rehabilitering/habilitering og oppfølging av pårørende. Personer med behov for langvarige tjenester fra flere tjenesteytere skal ivaretas bedre. Det krever at kommunene har tilstrekkelig kunnskap til å planlegge sine helse- og omsorgstjenester, og organiserer disse slik at befolkningen får et best mulig og forsvarlig tjenestetilbud både i omfang og innhold. Viktigheten av dette forsterkes gjennom at forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er en overordnet og generell lov. En forutsetning er at kommunen har tilstrekkelig personell med den kompetansen som kreves og som samarbeider godt både innad i kommunal sektor og med spesialisthelsetjenesten. Regjeringens mål for fremtidens kommunale helse- og omsorgstjeneste innebærer at det må arbeides og samarbeides på nye måter.
Kompetansehevingen må skje både i utdanningen og i tjenesten. Det forutsetter økt forskning på kommunale helse- og omsorgstjenester og ved at tjenestene tar i bruk ny kunnskap og ny teknologi. Kommunene bør bygge videre på og utvikle sitt samarbeid med utdanningsinstitusjoner og andre forskningsmiljøer.
Kommunenes utdanningsoppgaver må sees på som et betydelig virkemiddel for å sikre faglighet og kvalitet i tjenestene. For å heve kompetansen på personellet bør praksis under utdanningen i større grad ivareta tverrfaglighet og samarbeid på alle nivåer. Omstillingen i kommunene er helt avhengig av god ledelse, tilstrekkelig rekruttering og kompetansehevning.
Forebygging og egenmestring
Det forventes en større innsats fra kommunene for å forebygge helseproblemer i befolkningen. Den forventede veksten i behov for helse- og omsorgstjenester skal i størst mulig grad løses i kommunene. Det forutsetter at kommunens helse- og omsorgstilbud må vurderes ut fra et helhetlig perspektiv. Forebygging, tidlig innsats, behandling og oppfølging må sees i sammenheng og vurderes i forhold til kommunens ansvar og oppgaver innfor andre samfunnsområder. Gjennom et helhetlig og systematisk folkehelsearbeid skal kommunene fremme trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold, gode boforhold, forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, samt bidra til en samfunnsutvikling som motvirker sosiale helseforskjeller.
I forslaget til ny folkehelselov legges ansvaret for folkehelsearbeidet til kommunen som sådan. Dette innebærer at kommunene skal bruke alle sine sektorer for å fremme folkehelse, ikke bare helsesektoren. Kommunene skal etter loven sette i verk nødvendige tiltak for å møte lokale helseutfordringer, og de skal fastsette mål og strategier for folkehelsearbeidet med utgangspunkt i planprosessene etter plan- og bygningsloven. Ny folkehelselov vil gi et godt grunnlag for å styrke folkehelsen i politikk- og samfunnsutvikling og i planarbeid ut fra regionale og lokale behov.
Et viktig element i møtet med fremtiden vil bli å hjelpe folk til å mestre sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne. Kommunen skal gjennom sine tjenester fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til økt likeverd og likestilling, samt forebygge sosiale problemer. Graden av egen mestring i hverdagen avhenger av den enkeltes mulighet til å leve og bo selvstendig, og til å ha en meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. For at kommunene skal kunne hjelpe folk til å mestre hverdagen, må brukerne i større grad medvirke i tjenesteytingen.