Del 8
Økonomiske virkemidler og finansiering

38 Finansiering og egenbetaling

38.1 Innledning

De kommunale helse- og sosialtjenestene finansieres i dag hovedsaklig av kommunens frie inntekter, men også av øremerkede tilskudd, trygderefusjoner og brukerbetaling. De frie inntektene fordeles gjennom inntektssystemet for kommunene. Det overordnede formålet med inntektssystemet er å utjevne kommunenes forutsetninger for å gi et likeverdig tjenestetilbud til sine innbyggere.

38.2 Gjeldende rett

38.2.1 Kommunens ansvar for utgifter til helse- og sosialtjenesten

Kommunehelsetjenesteloven har regler om finansiering av helsetjenester i kapittel 5. Kommunen skal dekke utgiftene for den helsetjenesten den har ansvaret for etter loven § 5-1. Det vil si at kommunen skal dekke utgifter til både den helsetjenesten som kommunen selv yter med egne ansatte og den helsetjenesten som private yter etter avtale med kommunen. Kommunen skal ikke dekke utgifter til andre virksomheters bedrifthelsetjeneste.

Det følger av § 2-3 første ledd at egenbetaling for helsetjenester skal betales av mottakeren av tjenesten, dersom dette følger av lov eller forskrift. For lege-, fysioterapi- og jordmortjenester kan kommunen kreve egenbetaling. Folketrygden dekker imidlertid en betydelig del av denne egenbetalingen ved å refundere pasienters utlegg eller ved direkte overføringer til behandleren, jf. folketrygdloven kapitler 5 og 22.

I § 2-3 andre ledd fremgår det at kommunen kan kreve vederlag av pasienten for opphold i sykehjem og boform med heldøgns pleie. Ved forskrift er det gitt nærmere bestemmelser om beregningen av dette vederlaget. Med hjemmel i § 2-3 femte ledd, er det gitt forskrifter om egenbetaling.

Kommunens økonomiske ansvar for sosialtjenesten er hjemlet i sosialtjenesteloven § 11-1. Den enkelte kommune skal sørge for de bevilgninger som er nødvendige for å yte de tjenester og sette i verk de tiltak som kommunen har ansvaret for etter loven.

I sosialtjenesteloven kapittel 11 reguleres finansiering og egenbetaling. Loven § 11-2 første ledd bestemmer at kommunen kan pålegge den som mottar tjenester å dekke kostnadene helt eller delvis. Det følger likevel av tredje ledd at slik egenbetaling kun kan kreves innefor rammen av vedkommendes inntekter og slik at vedkommende beholder tilstrekkelig til å dekke personlige behov og bære sitt ansvar som forsørger. I andre ledd fremgår det at Kongen kan gi nærmere forskrift om slik egenbetaling.

38.2.2 Finansiering av, og egenbetaling for, pleie- og omsorgstjenester utenfor institusjon

Adgangen til å kreve betaling for tjenester utenfor institusjon er regulert i kapittel 8 i forskrift 4. desember 1992 nr. 915 til sosialtjenesteloven. Det følger av forskriften § 8-1 at kommunen kan kreve vederlag for de sosiale tjenester som kommunen er lovpålagt å yte, dersom ikke annet følger av lov eller forskrift. I § 8-2 reguleres hvilke tjenester kommunen ikke kan kreve vederlag for:

• hjemmesykepleie etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3

• praktisk bistand og opplæring etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a til personlig stell og egenomsorg

• avlastningstiltak for personer og familier som har et særlig tyngende omsorgsarbeid etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav b

• støttekontakt som tildeles personer eller familier som nevnt i sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav c

• omsorgslønn til personer som har et særlig tyngende omsorgsarbeid etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav e.

Tjenestene det kan kreves egenbetaling for, er typiske hjemmehjelpstjenester, som for eksempel rengjøring, klesvask, matlaging og annet praktisk arbeid i forbindelse med husholdningen. I forskriften § 8-4 andre ledd er det gitt skjermingsregler for slike tjenester ved at husstander med en samlet skattbar nettoinntekt før særfradrag under 2 G ikke skal betale mer enn 165 kroner i måneden for disse tjenestene (pr. 1. januar 2011). Folketrygdens grunnbeløp er fra 1. mai 2010 kr 75 641.

For personer med inntekt over 2 G følger det av § 8-3 første ledd at det er kommunen som fastsetter nivået for egenbetaling. Det følger likevel av andre ledd at vederlaget ikke må overstige kommunens egne utgifter til tjenesten (selvkost). Vederlaget kan ikke settes høyere enn at vedkommende kan dekke personlige behov og bære sitt ansvar som forsørger.

Gjennom folketrygden delfinansierer staten legetjenester og fysioterapitjenester, viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr, samt visse hjelpemidler for brukere utenfor institusjon.

Dette betyr at egenbetalingsordningene innen pleie- og omsorgssektoren utenfor institusjon etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven er harmonisert.

38.2.3 Finansiering av, og egenbetaling for, pleie- og omsorgstjenester i institusjon

For tjenestemottakere i institusjon, dekker kommunen utgifter til kost, losji og gjennomføringen av kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunen har ansvar for å dekke utgiftene til legetjenester, legemidler, sykepleiemateriell og visse hjelpemidler for brukere som oppholder seg i institusjon.

Adgangen til å kreve egenbetaling av brukeren er regulert i forskrift 26. april 1995 nr. 392 om vederlag for opphold i institusjon mv., gitt med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven § 2-3 og sosialtjenesteloven § 11-2. Forskriften omfatter sykehjem og boformer med heldøgns omsorg og pleie og bolig med heldøgns omsorgstjenester (aldershjem).

Forskriften sondrer mellom langtids- og korttidsopphold. Beboere med langtidsopphold betaler for et samlet bo- og tjenestetilbud uten hensyn til omfanget av de tjenester som ytes. Vederlaget skal i følge § 7 omfatte kost, losji, nødvendig tannbehandling, medisiner mv. samt helsetjenester kommunen er pålagt etter kommunehelsetjenesteloven. Vederlaget beregnes ut fra brukerens inntekt. Det følger av § 3 andre ledd at det av inntekter inntil folketrygdens grunnbeløp, fratrukket et fribeløp på kr 6600 pr. 1. januar 2011, kan kreves betalt inntil 75 prosent. Av inntekter utover folketrygdens grunnbeløp betales inntil 85 prosent. Betalingen skal begrenses slik at enhver har i behold til eget bruk minst 25 prosent av folketrygdens grunnbeløp i tillegg til fordelen av fribeløpet. Vederlaget skal ikke overstige de reelle oppholdsutgifter, jf. forskriften § 3 første ledd. For å gi brukeren og pårørende tid til å tilpasse seg den nye økonomiske situasjonen og de økonomiske forpliktelsene, kan krav om vederlag først gjøres gjeldende etter én måned fra innflyttingsdato, jf. § 6 første ledd.

Det følger av § 4 at kommunen kan ta betaling med inntil kr 129 pr. døgn for korttidsopphold, og med inntil kr 68 for det enkelte dag- eller nattopphold pr. 1. januar 2011. Kommunen har adgang til å ta betaling fra første dag, etter § 6 andre ledd.

Dette betyr at egenbetalingsordningen innenfor pleie- og omsorgssektoren i institusjon etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven er harmonisert.

38.2.4 Folketrygdens finansiering av, og egenandeler for, kommunale helsetjenester

Enkelte helsetjenester som omfattes av kommunens lovpålagte ansvar etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3, delfinansieres av folketrygden etter bestemmelsene i folketrygdlovens kapittel 5. Dette gjelder fastlegeordningen, kommunal legevaktordning, fysioterapitjenester og jordmortjenester, jf. folketrygdloven §§ 5-4, 5-8, 5-12 og 5-21. Finansieringen skjer i form av refusjon av pasientens utgifter til undersøkelse eller behandling som normalt går direkte til behandleren, eller som statlige øremerkede tilskudd utenfor rammeoverføringene til kommunene (for eksempel fastlønnstilskudd til fysioterapitjenesten). Private tjenesteutøvere må ha fastlegeavtale eller avtale om driftstilskudd med kommunen for å få refusjon fra folketrygden, jf. kommunehelsetjenesteloven § 5-1 og folketrygdloven §§ 5-4, 5-8 og 5-12.

I forskrifter til folketrygdloven er det detaljert og uttømmende regulert hvilket beløp leger, fysioterapeuter og jordmødre kan kreve av pasienten, herunder hvilke egenandeler som kan kreves for den aktuelle undersøkelsen eller behandlingen. De fleste behandlere har inngått avtaler om direkte oppgjør med Helseøkonomiforvaltningen (HELFO), og for den delen av beløpet som folketrygden refunderer (honorartakst fratrukket egenandel) overføres pengene direkte fra HELFO til behandleren. Pasienten behøver følgelig ikke å legge ut for senere å få beløpet refundert. Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandeler hos lege og fysioterapeut, slik at behandleren mottar hele beløpet (honorartakst) fra folketrygden. Blant annet er barn under 16 år, gravide og personer som lider av allmennfarlige smittsomme sykdommer, fritatt fra å betale egenandeler hos legen. Hos fysioterapeut er barn under 12 år og personer med lidelser på «diagnoselisten» fritatt fra å betale egenandeler. Egenandeler som betales inngår i opptjeningen til frikort, jf. folketrygdloven § 5-3. Stortinget fastsetter i statsbudsjettet det samlede nivået for egenandeler som pasienten skal betale i løpet av et kalenderår (egenandelstak 1 og 2). Dersom pasienten har betalt egenandeler opp til ett av utgiftstakene, er vedkommende fritatt for betaling av egenandeler i resten av kalenderåret og mottar et frikort som bevis på dette. Fra og med 1. juni 2010 har frikort under egenandelstak 1 automatisk blitt utstedt av HELFO når brukeren når taket.

Legehjelp og fysioterapi er kommunale tjenester under takordningene. De fleste av de andre tjenestene ligger til spesialisthelsetjenesten.

Følgende helsetjenester omfattes av egenandelstak 1:

• legehjelp

• psykologhjelp

• viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr

• reiseutgifter, etter spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 nr. 4

• radiologisk undersøkelse og behandling

• laboratorieprøver

• helsehjelp som utføres poliklinisk

Følgende helsetjenester omfattes av tak 2:

• enkelte former for refusjonsberettiget tannbehandling

• fysioterapi

• opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak

• behandlingsreiser til utlandet (klimareiser)

For 2011 er egenandelstaket kr 1880 for tak 1 og kr 2560 for tak 2.

Med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven § 2-3 er det gitt forskrift om vederlag for legehjelp og fysikalsk behandling ved kommunens helsetjeneste. Av § 1 første ledd fremgår det at den som har rett til medisinsk stønad etter lov om folketrygd skal betale vederlag for hjelp mottatt av lege eller fysioterapeut ansatt i kommunenes helsetjeneste. Av andre ledd fremgår det at vederlaget svarer til forskjellen mellom den honorarsats som til enhver tid gjelder mellom staten og Den norske legeforening, respektive Norsk fysioterapiforbund, og folketrygdens refusjonssats. Med andre ord kan leger eller fysioterapeuter ansatt i kommunen kreve egenandeler på lik linje med fastleger og fysioterapeuter med driftsavtale. I tillegg kan leger ansatt i kommunen kreve refusjonstakster i medhold av fremforhandlede takster. Egenandeler tilfaller kommunen.

38.3 Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter

38.3.1 St. meld nr. 45 (2002-2003) Betre kvalitet i dei kommunale pleie- og omsorgstenestene

I meldingen blir det påpekt at gjeldende finansieringsordninger er kompliserte og lite samkjørte, og at de har utilsiktede vridningseffekter som kan føre til samfunnsøkonomisk uheldig ressursbruk. Både kommunene og brukerne har insentiv til å tilpasse seg uten hensyn til om det gir en samfunnsmessig god effekt. Det ble uttalt at to parallelle, men svært ulike, systemer for finansiering og brukerbetaling i og utenfor institusjon er problematisk. Systemene er dessuten lite tilpasset tjenesteutviklingen i kommunene de siste årene.

I det videre arbeidet med egenbetalingsordningene ville man legge vekt på at ordningen må:

• gi brukerne større valgfrihet og medvirkning

• være enkel å forstå for brukere og pårørende, og enkel å administrere for kommunene

• sikre at brukerne som tar imot de samme tjenestene, ikke skal måtte betale svært ulike beløp fordi de tar imot tjenestene i ulike boformer

• legge til rette for utvikling og dimensjonering av tjenestene ut fra behovet blant folk og hva som er samfunnsøkonomisk optimale løsninger

Meldingen la til grunn at det var behov for å sende eventuelle forslag om endringer på høring.

38.3.2 Høringsnotat 2004 – Brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester

Høringsnotatet diskuterer hvorvidt dagens finansierings- og brukerbetalingsordninger er tilpasset utviklingen i pleie- og omsorgstjenesten. I høringsnotatet skisseres mulige alternativer til det todelte systemet. Av hensynet til kompleksiteten i mange av problemstillingene, foreslo ikke departementet en konkret løsning i høringsnotatet. Våren 2005 ble det besluttet ikke å foreslå en likestilling av finansieringen i sykehjem og omsorgsboliger.

38.3.3 NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Etter utvalgets oppfatning er det svært viktig at både lover, forskrifter og finansieringsordninger er mest mulig arenanøytrale, og at kontrollen med tjenestetilbudenes kvalitet rettes mot konkret faglig forsvarlighet for den enkelte tjenestemottaker.

Variasjonen i finansieringsformer medfører at det i enkelte tilfeller kan være tilfeldig om kommunen skal dekke utgiftene innenfor de generelle tilskuddene, eller om de skal dekkes av særlige tilskudd som statlig bostøtte eller refusjoner fra folketrygden. Finansieringsansvaret for tjenestene vil for eksempel variere med boform.

Utvalget uttaler at også regelverket vedrørende egenbetaling kan resultere i at kommunene velger å tilby tjenester ut fra økonomi og ikke ut fra behov. Kommunen og tjenestemottakeren vil som en konsekvens av dette kunne ha motstridende interesser når det gjelder valget mellom for eksempel omsorgsbolig og institusjon, avhengig av hvilken inntekt vedkommende har.

Dette innebærer ifølge utvalget at både kommunen og tjenestemottaker kan gjøre valg og prioriteringer avhengig av hva som er mest lønnsomt, snarere enn hva som er det beste tiltaket for å møte behovet.

38.3.4 St.meld. nr. 25 (2005-2006) Mestring, muligheter og mening – Framtidas omsorgsutfordringer

I meldingen uttales det at omsorgstjenestene også i fremtiden skal være forankret i kommunene, med stor nærhet til brukerne og med mulighet til å utforme tjenestetilbudet ut fra lokale forhold. Finansieringsordningen må stimulere til forebyggende tiltak, gi insentiver til å styrke det tette samspillet med familie og pårørende samt se tjenestetilbudet i nær sammenheng med utviklingen av et levende lokalsamfunn. I meldingen vises til at dette best sikres ved at man også i fremtiden i hovedsak baserer seg på rammefinansiering.

Når det gjelder brukerbetaling, viser meldingen til at Sosialdepartementet i 2004 sendte alternative modeller for fremtidig brukerbetaling i pleie- og omsorgstjenester på høring for å innhente berørte parters vurderinger av hvordan likere betaling kan oppnås. Et flertall av kommuner og statlige etater uttalte i høringen at de ønsket endringer i dagens ordninger, samtidig som mange var bekymret for økte administrative oppgaver for kommunen som følge av endringene. På den annen side gikk ansattes og brukernes organisasjoner i hovedsak mot å gjøre endringer.

Meldingen konkluderte med at ulempene ved dagens ordninger ikke forsvarer å gjennomføre en omfattende reform. Det ble lagt særlig vekt på at brukerne ikke skulle komme svekket ut etter en omlegging. Dette tilsa at dagens ordninger inntil videre burde opprettholdes. Regjeringen varslet imidlertid i meldingen at den ville følge utviklingen i kommunene og løpende vurdere behovet for tiltak.

38.4 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet i all hovedsak å videreføre bestemmelsene om kommunens ansvar for utgifter i dagens kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov i ny helse- og omsorgstjenestelov. Departementet foreslo blant annet å lovfeste at kommunen er ansvarlig for utgifter til de helse- og omsorgstjenester den er forpliktet til å yte. Videre foreslo departementet å videreføre bestemmelsen om at staten yter årlig rammetilskudd til delvis dekning av kommunens utgifter.

Departementet foreslo også å opprettholde dagens forskriftsstruktur for finansiering og egenbetaling etter folketrygdloven. Forslaget innebar at en harmonisert felles forskrift vil erstatte dagens forskrifter som er gitt med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven § 2-3 og sosialtjenesteloven § 11-2, uten å endre det materielle innholdet.

Det ble foreslått en generell hjemmel for vederlag i loven, kombinert med en egen forskriftshjemmel for nærmere utfylling av regelverket. Videre foreslo departementet å videreføre forskrift om vederlag for legehjelp og fysikalsk behandling ved kommunens helsetjeneste. Dette for at egenbetalingsreglene skal være like enten man oppsøker en lege eller fysioterapeut ansatt i kommunen eller en som har driftsavtale.

38.5 Høringsinstansenes syn

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Aust-Agder gir uttrykk for at forslaget ikke innebærer endring i forhold til gjeldende rett, men at egenbetalingsreglene bør gjennomgås.

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane anser at «(…) eigenbetaling for institusjons- og tenesteyting er eit uoversiktleg område både for forvaltar og brukar. Her bør lovgjevar gå igjennom ordningane for å konkretisere og forenkle».

Klæbu kommune gir uttrykk for et positivt syn på «(…) samordning av kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov, men savner harmonisering av betaling, slik at egenbetaling ikke blir avhengig av benevnelsen på boform».

Sarpsborg kommune gir uttrykk for at «ny lov om helse- og omsorgstjenester og innføring av samhandlingsreformen vil få store økonomiske konsekvenser for kommunen» og at de økte utgiftene tilføres kommunen gjennom økte rammetilskudd.

Statens råd for likestilling av funksjonshemmede vil «(…) minne om at mange funksjonshemmede har ekstrautgifter i forbindelse med funksjonsnedsettelsen som ikke er kompensert gjennom skattesystemet eller andre bidragsordninger» og at «(…) slike utgifter kan ha stor betydning for den enkeltes disponible inntekt». Videre ser rådet «(…) en fare for at større kommunal frihet og en profesjonsnøytral lov kan bidra til at flere av kommunens oppgaver overflyttes til tjenesteområder det kan kreves egenandeler på».

Bærum kommune anfører at fordi «(…) egenandelene er en viktig finansieringskilde for kommunene bør departementet starte arbeidet med å erstatte dagens egenbetalingsforskrifter med en helhetlig forskrift for egenbetaling for kommunale helse- og omsorgstjenester». Helsedirektoratet uttrykker at det er viktig at ulike regler for egenbetaling ikke blir styrende for valg av behandlingsnivå og at det ved utarbeidelse av forskriften bør «(…) tilstrebes at forslaget ikke fører til økte kostnader for pasienten ved valg av innleggelse i kommunal institusjon».

Norsk sykepleierforbund og Hovedorganisasjonen for universitets- og høyskoleutdannende (UNIO) gir begge uttrykk for at det må utarbeides en forskrift som regulerer hvilke tjenester kommunene kan kreve egenbetaling for og hvilke satser som eventuelt kan benyttes. De anfører videre at når det legges opp til å oppheve skillet mellom helsetjenester og omsorgstjenester kan en konsekvens bli at tjenester det i dag ikke kan tas egenbetaling for, for eksempel personlig bistand (helsehjelp), blir gjenstand for egenbetaling. Begge finner det nødvendig å presisere at det er grunnleggende viktig at alle mennesker skal ha lik rett og tilgang på helsetjenester og at pasientene i hjemmesykepleien eller andre tjenester i kommunene derfor fortsatt skal sikres gratis helsehjelp.

38.6 Departementets vurderinger og forslag

Departementet finner det naturlig og hensiktsmessig at kommunene også i fremtiden har det økonomiske ansvaret for de kommunale helse- og omsorgstjenester. Departementet vil derfor opprettholde forslaget fra høringsnotatet om videreføring av kommunens ansvar for utgifter til de helse- og omsorgstjenester den er forpliktet til å yte, se lovforslaget § 11-5.

Forslaget om å videreføre bestemmelsen om at staten yter årlig rammetilskudd opprettholdes også, se forslag til ny lov § 11-5. Forslagene endrer ikke gjeldende rett.

Kommunenes hjemmel til å kreve vederlag av pasient og bruker foreslås regulert i ny lov § 11-2 første ledd. Egenbetalingsordningene kan, som Fylkesmannen i Sogn og Fjordane anfører, fremstå som et noe uoversiktlig område både for forvalter og bruker. Departementet finner det imidlertid ikke naturlig å legge frem nye egenbetalingsordninger i proposisjonen. Forskriftshjemmelen for regulering av vederlag foreslås inntatt i § 11-2 andre ledd. Forslaget innebærer at en harmonisert felles forskrift kun vil erstatte dagens forskrifter som er gitt med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven § 2-3 og sosialtjenesteloven § 11-2. Egenbetalingsordninger vil eventuelt kunne vurderes i forskriftsarbeidet.

Departementet finner det hensiktsmessig å videreføre forskrift om vederlag for legehjelp og fysikalsk behandling ved kommunens helsetjeneste. Dette for å sikre at egenbetalingsreglene skal være like uavhengig av om den legen eller fysioterapauten man oppsøker er ansatt i kommunen eller har driftsavtale.

39 Økonomisk ansvarsfordeling mellom kommuner – oppholdsprinsippet

39.1 Innledning

Kommunene skal etter kommunehelsetjenesteloven sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Tilsvarende er hovedregelen etter sosialtjenesteloven at sosialtjenesten skal yte tjenester til alle som oppholder seg i kommunen. For den enkelte kommune innebærer dette at den ikke bare har plikt til å yte hjelp til sine egne innbyggere, men også til pendlere, feriegjester og midlertidig bosatte skoleelever og studenter.

De kommunale helse- og omsorgstjenestene har gjennomgått en betydelig utvikling de siste årene. I tillegg har den generelle velstandsutviklingen medført økt mobilitet i befolkningen og økt fritid for den enkelte. Mange reiser mer og bruker mer tid borte fra hjemmet, samtidig som det stilles økt krav til meningsfull fritid og offentlig bistand utenfor hjemmet. Dette medfører at oppholdsprinsippet får mer vidtrekkende konsekvenser for kommunene. Det blir etter dette et spørsmål om oppholdsprinsippet fortsatt skal legges til grunn innen de kommunale helse- og omsorgstjenestene og hvordan situasjonen for ferie- og hyttekommuner m.m. bør reguleres.

39.2 Gjeldende rett

Etter kommunehelsetjenesteloven § 1-1 skal landets kommuner sørge for nødvendig helsetjeneste for «alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen». Videre fastslår loven § 2-1 at enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommunen der han eller hun «bor eller midlertidig oppholder seg». I forarbeidene til kommunehelsetjenesteloven er det presisert at hjelpeapparatet uhindret skal stå til disposisjon for alle, uavhengig av kommunetilhørighet, jf. Ot. prp. nr. 66 (1981-82). Forarbeidene viser også til et tidligere forslag om adgang til å henvise en søker til bosteds- eller oppholdskommunen hvis det ble søkt helsehjelp i annen kommune. En egen gjestepasientordning for feriegjester, skoleelever, fiskere etc. ble vurdert, men ikke ansett som hensiktsmessig eller nødvendig.

Etter sosialtjenesteloven § 10-1 første ledd skal sosialtjenesten yte tjenester til alle som oppholder seg i kommunen.

I § 10-1 andre ledd er det gjort unntak fra oppholdsprinsippet for de som oppholder seg i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester. For disse skal tjenestene ytes av sosialtjenesten i den kommunen som var oppholdskommune forut for inntaket i institusjonen. Etter utskriving skal de sosiale tjenestene ytes av sosialtjenesten i den kommunen der vedkommende tar opphold. Utgiftene kan imidlertid kreves refundert av oppholdskommunen forut for inntaket i institusjonen.

I forarbeidene til sosialtjenesteloven er det anført at en regel om at oppholdskommunen skal ha ansvaret for å gi hjelp, er den eneste ansvarsregelen som kan avverge at en hjelpesøker blir kasteball mellom kommuner, jf. Ot.prp nr. 29 (1990-91). Det er også vist til at de refusjonsreglene som gjaldt etter sosialomsorgsloven, medførte mye administrativt arbeid og kunne virke tilfeldig. Unntaket for institusjonsopphold ble begrunnet med at det vil føre til en urimelig økonomisk belastning hvis oppholdskommunen skal ha ansvar for personer som oppholder seg i kommunen på grunn av institusjonen. Adgang til å henvise en hjelpesøker til bostedskommunen, som den gangen gjaldt etter sosialomsorgsloven, ble ansett som uheldig og ikke foreslått videreført.

Dette innebærer at kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven i hovedsak følger det samme oppholdsprinsippet. Unntak gjelder opphold i institusjon, der sosialtjenesteloven legger ansvaret på oppholdskommunen forut for inntaket i institusjonen.

I rundskriv I-43/99 har departementet lagt til grunn at sterkt pleietrengende som ønsker å flytte til en annen kommune, i forkant kan søke tilflyttingskommunen om pleie- og omsorgstjenester vedkommende vil ha behov for. Tilflyttingskommunen er forpliktet til å behandle søknaden og fatte vedtak. Søknaden kan ikke avslås med den begrunnelse at vedkommende ikke bor eller oppholder seg i kommunen på søknadstidspunktet. Dette rundskrivet ble sendt ut for å sikre at også sterkt pleietrengende skal ha en reell mulighet til å flytte.

39.3 Forslag i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Berntutvalget foreslo i NOU 2004:18 at oppholdsprinsippet skulle videreføres, slik at kommunen skulle være ansvarlig for å yte tjenester til alle som oppholder seg i kommunen, uavhengig av om vedkommende har bopel eller fast opphold i kommunen. Utvalget foreslo også en ny bestemmelse om at Kongen kan gi regler om «utgiftsfordelingen mellom to eller flere kommuner hvor en tjenestemottaker får tjenester av en annen kommune enn hjemstedskommunen, herunder hva som i denne sammenheng skal regnes som hjemstedskommune for tjenestemottaker». I merknadene til forslaget ble det presisert at det erstattet refusjonsregelen i sosialtjenesteloven § 10-1 andre ledd, med en fullmakt for Kongen til å gi forskrifter. Det ble også anført at forslaget representerte et avvik fra det alminnelige utgangspunktet om at hver kommune dekker utgiftene til sosial- og helsetjenester i kommunen. Etter utvalgets oppfatning var det behov for et mer fleksibelt og nyansert regelverk, tilpasset de til enhver tid foreliggende finansierings- og tilskuddsordningene.

39.4 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet at dagens regler om at kommunen skal ha ansvaret for alle som bor eller oppholder seg i kommunen skulle videreføres. Dette ville være en videreføring av kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og sosialhelsetjenesteloven § 10-1 første ledd. Videre ble det foreslått hjemmel for departementet til å gi nærmere forskrifter om utgiftsfordeling mellom kommuner når en pasient eller bruker får tjenester fra en annen kommune enn den kommunen der vedkommende er fast bosatt eller har fast oppholdssted. Sistnevnte endring innebar at sosialtjenesteloven § 10-1 andre ledd ikke ble foreslått videreført i lovs form.

39.5 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene har ikke gitt entydige tilbakemeldinger til forslagene i dette kapitlet. Innspill har primært kommet fra kommuner, men heller ikke disse er av samme oppfatning. Flertallet av kommuner synes å være negative til oppholdsprinsippet. Kommunene uttrykker bekymring for at oppholdsprinsippet vil føre til økte utgifter for små og mellomstore kommuner med mange feriegjester samt vertskommuner for store institusjoner.

Bergen kommune sier seg imidlertid enig i at oppholdsprinsippet bør legges til grunn, og at:

«(…) det heller ikke kan kreves refusjon fra oppholdskommunen forut for inntak i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjeneste for utgifter til tjenester til personer som bosetter seg i institusjonskommunen etter et institusjonsopphold».

Kommunen er uenig i at det bør videreføres en forskriftshjemmel med mulighet for å videreføre gjeldende refusjonsordning. Det vises til at refusjonsbestemmelsen har vært begrunnet historisk med tanke på at tilbud var ivaretatt i store institusjoner, for å skjerme institusjonskommunene, blant annet fra konsekvensene av HVPU-reformen. Bergen kommune mener at bestemmelsen har utspilt sin rolle. Det gis videre uttrykk for at refusjonsordingen hovedsaklig bidrar til tidkrevende prosesser og saksbehandling basert på misforståelser om unntaksregelens anvendelse:

«Den som flytter fra en kommune til en annen, blir som hovedregel den nye kommunens ansvar. En unntaksregel, om enn snever, bidrar til å tilsløre dette, særlig for kommuner der heimstavnsretten henger igjen i bevisstheten.»

Bergen er en stor institusjonskommune og tilflytningskommune. Kommunen gir i høringsuttalelsen tydelig uttrykk for at det ikke er hensiktsmessig å «(…) bruke tid og ressurser på å forfølge krav knyttet til alle som ender med å bosette seg her etter et institusjonsopphold».

Regionrådet for Hallingdal, med henvisning til Kommunehelsesamarbeidet Vestre Viken og KS BTV, har følgende kommentar:

«Hallingdal er ein stor reiselivsregion. Helse- og omsorgstenestene vert sett under betydeleg press av tilreisande. Desse utfordringane er sterkt aukande ikkje minst pga at fleire gjer fritidsbustaden til bustad nr. 2. Utfordringane er størst i høve til legevakt og omsorgstenester. Dersom Regjeringa vel å halda på opphaldsprinsippet, må det snarleg koma endringar som sikrar utgiftsdeling mellom opphaldskommunen og heimkommunen.»

Kommunene Krødsherad, Asker, Bærum, Hurum og Kommunehelsesamarbeidet Vestre Viken gir uttrykk for at de ikke støtter departementets forslag om ikke å videreføre reglene i dagens sosialtjenestelov § 10-1 andre ledd. Av bestemmelsen følger det i dag at oppholdskommunen forut for inntaket i institusjoner skal være ansvarlig for å yte tjenester under oppholdet og at det er adgang til å kreve refusjon fra oppholdskommunen forut for inntaket i institusjonen. De anfører at oppholdsprinsippet gir betydelige utfordringer for de store turistkommunene, med den boliggjøringen som er i ferd med å skje med hyttebebyggelsen. Videre anføres at kommuner som er vertskommune for store institusjoner blir ekstra belastet med oppgaver og kostnader, ved at pasienter som ledd i utskrivningen blir bosatt i den kommunen hvor institusjonen ligger. De mener derfor at det ikke er tilstrekkelig at dagens lovfestede refusjonsadgang blir erstattet med adgang for departementet til å gi forskrifter om utgiftsfordeling mellom kommuner når en pasient eller bruker får tjenester fra en annen kommune enn den kommunen vedkommende er fast bosatt i eller har fast oppholdssted i. I tillegg pekes det på som inkonsekvent at denne refusjonsadgangen er videreført i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 3.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland finner grunn til å påpeke at formuleringen i dagens to lover er noe forskjellig med hensyn til hvem kommunene har ansvar for å yte tjenester til:

«I forbindelse med lover som dagens sosialtjenestelov, lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (stjl.nav) og barnevernloven som alle bruker formuleringen «oppholder seg», er det presisert i forarbeider, rundskriv osv. at det er oppholdskommunen som er ansvarlig og at hjemkommunen som hovedregel ikke har betydning for vurderingen. Det er også slått fast i rettspraksis. Prinsippet om oppholdskommunens ansvar er brukt med vitende og vilje, for å unngå at tjenestemottakerne kan bli kasteballer mellom to kommuner som etter loven begge er ansvarlige. Dette er et argument som departementet selv også har nevnt i høringsnotatet på s. 348. I dagens stjl. §10-1 andre ledd finnes det et unntak fra hovedregelen om oppholdskommunens ansvar, en refusjonsordning hos «oppholdskommunen forut for inntak» på institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester. Ordningen beskytter kommuner med store institusjoner. Denne ordningen foreslås ikke videreført. Det vil kunne få enormt store konsekvenser for små kommuner som har mange institusjonsplasser.»

Fylkesmannen i Troms søker å presisere oppholdskommunens ansvar ytterligere:

«Spørsmålet blir da hvilken kommune som har ansvaret for å yte tjenester etter loven til dem som «oppholder seg i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester», jf. ordlyden i § 10-1 andre ledd og nærmere definisjoner i rundskriv I-1/94 side 85-87. I lovforslaget omtales tilbud i fengsler nærmere, jf. forslagets § 3-10, men vi kan ikke se at andre typer institusjoner og «boliger» omtales.

Vi er oppmerksomme på at forslagets § 3-1 andre ledd gir hjemmel for å gi forskrift på området. Vi ser også at det normalt vil være mindre aktuelt å gi kommunale helse- og omsorgstjenester under flere typer institusjonsopphold, enn økonomisk sosialhjelp, jf. lov om sosiale tjenester i NAV § 3 andre ledd.

Etter vår vurdering bør dette imidlertid klargjøres nærmere direkte i lovteksten. Vi ser dette også i sammenheng med at departementet ikke foreslår en videreføring av muligheten til å bringe tvistesaker inn for Fylkesmannen, jf. lov om sosiale tjenester § 10-3.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold er enig i at kommunen skal sørge for dem som «bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen» og utdyper dette slik:

«Andre alternativ er svært vanskelig å praktisere selv om noen kommuner (f.eks feriekommuner) får en merbelastning i perioder der andre kan ha lavere bemanning. Denne merbelastningen må i så fall kompenseres økonomisk, – f.eks med særskilte tilskudd/skjønnsmidler.»

Statens helsetilsyn bemerker:

«Videre følger det av § 3-1 i ny helse- og omsorgslov at det er kommunen der personen oppholder seg som skal tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester. Det fremgår imidlertid ikke av ordlyden at tjenestene skal ytes i kommunen der personen bor. Vi kjenner til at brukere med behov for omfattende helse- og sosialtjenester får tilbud om tjenester som ligger utenfor kommunen. Hvis rettigheten til omsorgsmottakere kan begrenses i forhold til tjenester i hjemkommunen og kommunen kan sette vilkår for tjenestetilbudet at bruker eller pasient skal flytte til annen kommune, er dette et inngrep i den enkeltes autonomi om retten til å bosette seg der en ønsker. Dette vilkåret bør i så fall reguleres i lovtekst.»

39.6 Departementets vurderinger og forslag

Et alternativ til oppholdsprinsippet er å legge et bostedsprinsipp til grunn. Dette vil innebære at kommunens plikt til å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester begrenses til innbyggere som har fast bosted eller fast opphold i kommunen. Et slikt prinsipp vil det for den enkelte kommune være enkelt å forholde seg til og planlegge ut fra. Inntektssystemet for kommunene er også tilpasset en slik ordning. Løsningen vil imidlertid medføre et mindre fleksibelt tjenestetilbud og passe dårlig til de krav til mobilitet som i dag preger samfunnet. I tillegg burde en slik løsning kombineres med en adgang for oppholdskommunene til å henvise til bostedskommunen. Dette ville blitt administrativt krevende og vanskelig å praktisere. Departementet viser her til de vurderingene som ble gjort i forarbeidene til kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, se omtale av gjeldende rett. Departementet slutter seg til at det er nødvendig å ha en ordning som tilgodeser den enkeltes behov for å søke hjelp der dette synes mest hensiktsmessig og unngå at pasientene og brukerne blir kasteballer mellom kommuner.

En annen mulighet er å bygge på et kombinert oppholds- og bostedsprinsipp, slik at oppholdsprinsippet skal gjelde ved øyeblikkelig hjelp, mens bostedsprinsippet skal gjelde for mer planlagte helse- og omsorgstjenester. Dette kan eventuelt avgrenses til å gjelde hjemmebaserte tjenester og kan avhjelpe utfordringene med de mest kostnadskrevende tjenestene som hytte- og feriekommunene er ansvarlig for. Et slikt prinsipp vil imidlertid reise vanskelige spørsmål knyttet til hjelpetrengende som ønsker å feriere eller besøke familie i en annen kommune. Det kan medføre en betydelig utgiftsøkning for bostedskommunen hvis ansvaret for å gi hjelp skal ligge hos denne kommunen, med plikt til å legge forholdene til rette for slike reiser. Hvis pasienten eller brukeren helt eller delvis må betale dette selv, vil dette oppfattes som en innskrenkning av dagens rettigheter.

For å avhjelpe utfordringene for ferie- og hyttekommunene kan det også innføres en gjestepasientordning. Dette har vært vurdert ved flere tidligere anledninger, men har blitt avvist fordi dette vil være en krevende og kostbar ordning for kommunene. En vesentlig ulempe ved gjestepasientordninger er også at tjenesteyter og finansieringsansvarlig ikke er samme juridiske person. En slik ordning forutsetter derfor at bostedskommunen og vertskommunen er enige om innholdet i hjelpen som skal gis. Et annet spørsmål som melder seg, er i hvilken utstrekning den enkelte skal ha rett til å ta med seg sine tjenester ved reiser rundt i landet. Dette kan bli en kostnadskrevende ordning for det offentlige.

Et offentlig utvalg (Borgeutvalget) ble i 2003 oppnevnt for å gjennomgå og evaluere inntektssystemet for kommunal sektor. Utvalget skulle blant annet vurdere utforming av kompensasjon for kommunale utgifter knyttet til personer som ikke er folkeregistrert i kommunen. Innstilling ble avgitt i 2005, jf. NOU 2005:18 Fordeling, forenkling, forbedring. Vurderingen fra utvalget når det gjaldt «hyttekommuner og turistkommuner», var at turistvirksomhet og fritidsboliger i stor grad må betraktes som en del av de aktuelle kommunenes næringsgrunnlag, og at turister og hyttebeboere vil medføre økte inntekter for kommunene. På denne bakgrunn fant utvalget det vanskelig å anbefale en generell kompensasjon for hytte- og turistkommuner. Utvalget viste også til at pleie- og omsorgstjenester som ytes til hytteeierne, vanskelig kan finansieres av hytteeierne selv og anbefalte derfor at det i større grad blir anledning til å sende refusjonskrav til bostedskommunen for denne type utgifter. Det ble anført at hyttekommunenes utgiftsøkning i de fleste tilfeller vil motsvares av en tilsvarende utgiftsreduksjon for bostedskommunen, men at dette forutsetter at hyttekommunen og bostedskommunen er enig om hvilket innhold tjenesten skal ha.

Kommunal- og regionaldepartementet har i «Retningslinjer for skjønnstildelingen 2010» redegjort for hvilke forhold Fylkesmennene bør vektlegge ved tildelingen av skjønnsmidler. Her er det anført at Fylkesmannen i sin fordeling av skjønnsmidler til kommunene bør ta hensyn til kommuner som har forholdsvis høye kostnader knyttet til mange fritidsboliger.

Etter en helhetsvurdering finner departementet at hensynet til en lett tilgjengelig helse- og omsorgstjeneste i kommunene tilsier at lovverket fortsatt bør ha oppholdsprinsippet som hovedregel. Det vises også til merknaden fra Bergen kommune som sier seg enig i at oppholdsprinsippet bør legges til grunn. Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold er av samme oppfatning og uttaler at andre alternativer enn oppholdsprinsippet er svært vanskelig å praktisere.

Departementet viser til forslaget fra Berntutvalget om at Kongen kan gi regler om utgiftsfordelingen mellom to eller flere kommuner der tjenestemottaker får tjenester av en annen kommune enn hjemstedskommunen. Departementet er enig i at det kan være behov for et mer fleksibelt og nyansert regelverk tilpasset de til enhver tid foreliggende finansierings- og tilskuddsordningene. Dette kan også bidra til å begrense grunnlaget for enkelte kommuners bekymring for konsekvensene av mange feriegjester.

På denne bakgrunn foreslår departementet at kommunen skal ha det finansielle ansvaret for alle som oppholder seg i kommunen, men at det gis en fullmakt for departementet til å gi nærmere forskrifter om utgiftsfordeling mellom kommuner når en pasient eller bruker får tjenester fra en annen kommune enn den kommunen der vedkommende er fast bosatt eller har fast oppholdssted.

Oppholdsprinsippet legges også til grunn for kommunens plikt til å sørge for helse- og omsorgstjenester. Se omtale i punkt 12.6.

40 Kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter

40.1 Innledning

En pasient er utskrivningsklar fra sykehus når pasienten er ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten. Mange pasienter har imidlertid ofte behov for oppfølging i kommunen eller spesialisthelsetjenesten etter utskrivning.

Dagens betalingsforskrift gjelder for betaling for utskrivningsklare somatiske pasienter mellom regionale helseforetak og kommuner. Betaling kan i dag kreves fra ti dager etter at kommunen skriftlig er varslet om at pasienten er utskrivingsklar. Helseforetak og kommuner kan inngå egne avtaler som innebærer at betalingsordningen faller bort.

Departementet foreslår i dette kapittelet å lovfeste at kommunen har finansieringsansvaret for utskrivningsklare pasienter fra dag én.

40.2 Gjeldende rett

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-1 at kommunen skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Av § 5-1 første ledd fremgår at kommunen skal dekke utgiftene for den helsetjenesten som kommunen har ansvaret for. I § 5-2 bestemmes det at staten årlig yter rammetilskudd til delvis dekning av kommunens utgifter. Tilskuddet fordeles gjennom inntektssystemet for kommuner og fylkeskommuner.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 fastslår at staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. Det fremgår av § 2-1 a at de regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i eller utenfor institusjon.

Kommunehelsetjenesteloven § 5-1 femte ledd bestemmer at departementet kan gi forskrift om at kommunene på nærmere fastsatte vilkår skal dekke utgifter for pasienter som er ferdigbehandlet, men som oppholder seg i sykehus eid av helseforetak i påvente av et kommunalt tilbud. Formålet med ordningen er å bidra til bedre ressursutnyttelse i helsesektoren ved at utskrivningsklare pasienter behandles på laveste effektive omsorgsnivå. Med hjemmel i bestemmelsen er det fastsatt forskrift 16. desember 1998 nr. 1447 om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter.

Forskriften gjelder for regionale helseforetak og kommuner som ikke har inngått avtale om overføring av utskrivningsklare pasienter fra sykehus til kommunehelsetjenesten, jf. § 1 første ledd. I bestemmelsens andre ledd er det gitt nærmere regler om hva slik avtale i så fall skal eller bør bestå av, herunder rutiner for samarbeid, kriterier for når en pasient er utskrivningsklar, hvem som avgjør om en pasient er utskrivningsklar, hvordan uenighet skal løses, varslingsprosedyrer og –frister samt døgnpris. Forskriften gjelder ikke for pasienter i langtidsinstitusjoner eller pasienter i psykiatriske sykehus.

Det regionale helseforetaket kan kreve betaling av kommunen for utskrivningsklare pasienter som oppholder seg i sykehus i påvente av et kommunalt tilbud, jf. forskriften § 2.

Kriteriene for når en pasient er utskrivningsklar fremgår av forskriften § 3 hvor det heter:

«En pasient er utskrivningsklar når følgende punkter er vurdert og konklusjonene dokumentert i pasientjournalen:

1. problemstillingen(e) ved innleggelsen slik disse var formulert av innleggende lege skal være avklart,

2. øvrige problemstillinger som har fremkommet skal som hovedregel være avklart,

3. dersom man avstår fra endelig å avklare enkelte spørsmål skal dette redegjøres for,

4. det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), samt videre plan for oppfølging av pasienten,

5. pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelse, og forventet fremtidig utvikling skal være vurdert,

6. dersom pasienten har behov for spesialisthelsetjenester som er utenfor den aktuelle avdelingens ansvarsområde, skal det sørges for at relevant kontakt etableres, og plan for denne oppfølgingen beskrives.»

I følge § 4 avgjør sykehuset når en pasient er utskrivningsklar. I § 5 er det fastsatt at kommunen kan påklage sykehusets avgjørelse til fylkesmannen.

Regler om varslingsplikt er inntatt i § 6. Det fremgår her at betaling kan kreves fra ti dager etter at kommunen er skriftlig varslet om at pasienten er utskrivningsklar. Fristen løper tidligst fra den dagen pasienten blir erklært utskrivningsklar. Døgnprisen fastsettes av departementet, i medhold av § 7.

De aller fleste kommuner og helseforetak har inngått avtaler på dette området og bruken av forskriften er rapportert å være fallende. I all hovedsak reguleres derfor dette feltet av inngåtte avtaler mellom kommunene og de regionale helseforetakene. Forskriften har således i praksis preg av å være sekundærregulering for de tilfellene hvor det ikke er inngått avtale.

40.3 Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter

40.3.1 NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten

I sin innstiling uttalte Berntutvalget blant annet følgende om kommunenes betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter:

«Utvalget er ikke fremmed for at det fremdeles er behov for en ordning med slik betalingsplikt, ettersom bortfall av betalingsplikt kan føre til problemer med opphoping av utskrivningsklare pasienter.»

Berntutvalget understrekte videre viktigheten av å utvikle gode samarbeidsrelasjoner, der partene oppfatter seg som jevnbyrdige.

40.3.2 St.meld. nr. 47 – Samhandlingsreformen

Av stortingsmeldingen fremgår det at det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter i spesialisthelsetjenesten vil overføres til kommunene fra 2012. Overføring av det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter fullt og helt til kommunene, innebærer at kommunene får en betalingsplikt for pasienter som er definert utskrivningsklar. I meldingens punkt 9.5.2 er det understreket at hensikten med en slik endring ikke er å straffe kommuner som ikke tar i mot utskrivningsklare pasienter, men å etablere riktigere insentiver for kommunene.

I meldingen går det frem at endringen skal finansieres ved at regionale helseforetak får et trekk i sine rammer og kommunene en økning i sine rammer, basert på historiske tall for kostnader knyttet til utskrivningsklare pasienter.

Meldingen forutsetter videre endringer i betalingsforskriften for utskrivningsklare pasienter:

«Før en pasient kan defineres som utskrivningsklar til primærhelsetjenesten, må alle momenter iht. definisjonen av utskrivningsklar pasient være innfridd. Kommuner og sykehus må i samarbeid utarbeide klare kriterier for når en pasient er utskrivningsklar og kriterier for re-innleggelser. På spesielt krevende pasientgrupper må det avtales et rimelig tidspunkt for utskrivning. Videre bør epikrise fra lege med medikamentopplysninger, resepter og rapporter fra alle aktuelle faginstanser forutsettes å foreligge ved utskrivning.

Det må etableres systemer for å håndtere situasjoner der partene ikke kommer til enighet om pasientens funksjonstilstand og behov for tiltak etter utskrivning. Det må også etableres systemer for å håndtere uenighet av prinsipiell karakter.»

I Innst. 212 S (2009-2010) om samhandlingsreformen uttalte helse- og omsorgskomiteen blant annet følgende under innstillingens punkt 3.6:

«Komiteen er enig i at det økonomiske ansvaret for utskrivingsklare pasienter overføres til kommunene.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, mener at endringen skal finansieres ved at regionale helseforetak får trekk i sine rammer, og kommunene får en økning i sine rammer, basert på historiske tall for kostnader knyttet til utskrivingsklare pasienter.

Komiteen registrerer at insentivet for behandling på riktig omsorgsnivå gjennom den betalingsforskriften som gjelder i dag, ikke er tilstrekkelig. Komiteen vil understreke at ordningen må bygge på gode prosesser knyttet til samarbeid mellom kommuner og helseforetak som likeverdige parter. Slike avtaler skal bygge på veiledninger med klare kriterier for når en pasient er utskrivingsklar, kriterier for reinnleggelser og bygge på en lovfestet ansvarsdeling mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste ved behov for innleggelse.

Komiteen støtter at ordningen med kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter innføres fra 2012. Komiteen mener dette forutsetter at det foreligger konkrete avtaler som regulerer forholdet mellom helseforetakene og kommunene. Staten må ta initiativ til at det fremforhandles en nasjonal avtale som angir rammer for de lokale avtalene.»

40.4 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet at det i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester lovfestes at kommunen har ansvar for utskrivningsklare pasienter fra dag én.

Videre foreslo departementet at kommunen skal pålegges plikt til å inngå samarbeidsavtale med regionalt helseforetak om utskrivningsklare pasienter. Tilsvarende plikt for regionale helseforetak til å inngå slik avtale ble også foreslått lovfestet i spesialisthelsetjenesteloven. Departementet foreslo at kommunen kan inngå slik avtale alene eller sammen med andre kommuner. Det ble i den forbindelse også vist til lovforslaget § 6-2 nr. 4 hvor det ble foreslått at ordningen med utskrivningsklare pasienter skal være omfattet av de lovpålagte samarbeidsavtalene som skal inngås mellom kommunene og de regionale helseforetakene eller det helseforetak det regionale helseforetaket bestemmer.

Det ble også foreslått at departementet i forskrift skal fastsette nærmere bestemmelser om ordningens omfang og innhold, kriterier for når en pasient er utskrivningsklar og betalingssatser etter første ledd. Videre ble det foreslått presisert at departementet i forskrift skal fastsette hva samarbeidsavtale som minimum skal inneholde. Tilsvarende ble også foreslått lovfestet i spesialisthelsetjenesteloven.

40.5 Høringsinstansenes syn

Et flertall av høringsinstansene, herunder de fleste kommunene, støtter forslaget om at det økonomiske ansvaret for pasienter som er utskrivningsklare fra spesialisthelsetjenesten skal overføres til kommunene fra den dagen pasienten er definert som utskrivningsklar.

Helse Nord RHF, Helse Vest RHF og Helse Midt-Norge RHF støtter prinsippet om kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter. Helse Sør-Øst RHF er imot forslaget og peker på at flere helseforetak har funnet gode løsninger på dette innefor eksisterende regleverk og retningslinjer. Flere kommuner er opptatt av at det utarbeides nasjonale kriterier og at kommunene gis medbestemmelsesrett for når en pasient er utskrivningsklar, slik at pasienten sikres et fullverdig tilbud.

Videre har flere kommuner pekt på behovet for et uavhengig tvisteløsningsorgan som kan håndtere uenigheter. Enkelte kommuner mener at det er behov for gradvis innfasing. Andre mener at betalingsplikten bør inntreffe først etter dag tre fordi det ikke nødvendigvis er kostnadseffektivt at alle kommuner til enhver tid skal ha kapasitet til å ta imot pasienter fra sykehus umiddelbart. Det pekes også på at det å betale fra første dag, samtidig som det forventes at det kommunale tilbudet skal styrkes for å ta imot pasienter fra første dag, kan være økonomisk utfordrende.

Sykepleierforbundet støtter ikke forslaget og uttaler at «(…) utskrivningsklare pasienter er et symptom på at kommunene er underdimensjonert både når det gjelder kapasitet og kompetanse».

Legeforeningen mener at «(…) dersom kommunene skal ha finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter, kan det ikke lenger være sykehusene alene som definerer når pasienten er utskrivningsklar».

Få høringsinstanser uttaler seg om betalingssatsen. Enkelte mener at betalingssatsen bør reflektere kostnadene ved å behandle disse pasientene i kommunen, mens andre mener at satsen bør være høyere for at kommunene skal ha et sterkere insentiv til å ta imot pasientene. Midt-Troms regionråd har i den forbindelse uttalt følgende:

«Dersom de finansielle insentivene knyttet utskrivningsklare pasienter skal ha den ønskede effekt, må prisen per utskrivningsklare liggedøgn settes til 5000 kr. En pris på 3000 kr, som nevnes i høringsnotatet, vil nærme seg prisen på en forsterket sykehjemsseng og dermed vil alternativet med å betale for fortsatt sykehusopphold for ressurskrevende utskrivningsklare pasienter bli mer aktuelt for kommunene.»

Et flertall av høringsinstansene mener at midlene som overføres til kommunene bør overføres som frie inntekter. Trondheim kommune mener at man bør unngå et system hvor de som har gjort minst på dette området blir premiert.

De fleste høringsinstansene mener at det ikke bør innføres en ordning for utskrivningsklare pasienter innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling fra 2012. KS anser at «(…) innenfor psykisk helse og rus ligger ikke forholdene til rette for at det kan innføres en betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter fra 2012».

De fleste kommunene støtter KS og mener at det er behov for en klarere ansvars- og oppgavedeling mellom forvaltningsnivåene før en betalingsplikt kan innføres på disse områdene. Helse Midt Norge RHF og Bergen kommune mener at det bør utvikles en nasjonal definisjon av utskrivningsklar pasient både for somatikk, psykiatri og rusbehandling.

40.6 Departementets vurderinger og forslag

40.6.1 Departementets prinsipielle vurderinger og forslag

Departementet foreslår at betalingsplikten innføres fra første dag pasienten er registrert som utskrivningsklar, for å sikre at kommunene gis et økonomisk insentiv til å etablere tilbud til antatt lavere kostnad. Dette finansieres ved at de regionale helseforetakene får trekk i sine rammer, basert på historiske tall for utskrivingsklare pasienter sammenholdt med betalingssatsen. Midlene fordeles mellom kommunene etter objektive kriterier i inntektssystemet for kommunene.

Den foreslåtte ordningen vil, i større grad enn dagens ordning, gi kommunene et økonomisk insentiv til å etablere tilbud med lavere kostnader enn i spesialisthelsetjenesten. For noen kommuner vil det ta tid å etablere tilbud for utskrivningsklare pasienter. Det er imidlertid rimelig å anta at det flere steder vil være mulig å utnytte eksisterende bygningsmasse ved at tilbudet samlokaliseres med andre institusjonelle tjenestetilbud, også i samarbeid mellom kommuner.

Etablering av tilbud i kommunen må ses i sammenheng med nivået på betalingssatsen. Settes satsen for lavt, vil det være mer lønnsomt for kommunene å betale sykehusene enn å opprette egne tilbud. En høyere betalingssats tar i større grad hensyn til eventuelle pukkelkostnader, men settes satsen for høyt trekker man ut midler fra helseforetakene som går til behandling av pasienter som ikke er utskrivningsklare. Enkelte høringsinstanser mener at betalingssatsen bør reflektere kostnadene ved å behandle disse pasientene i kommunen, mens andre mener at satsen bør være høyere for at kommunene skal få et sterkere insentiv til å ta imot pasientene. Etter en samlet vurdering legger departementet opp til at betalingssatsen bør settes til 4 000 kroner per døgn i 2012, slik at kommunene gis et tilstrekkelig sterkt insentiv og har mulighet til å etablere gode tilbud.

Betalingsplikten innføres for utskrivningsklare pasienter innen somatikk fra 2012.

Høringsinstansene viser til at det er særlige utfordringer knyttet til utskrivningsklare pasienter innen psykisk helsevern og rusbehandling. Det er ikke etablert klare definisjoner for utskrivingsklare pasienter på disse områdene og disse pasientene vil ofte ha behov for tjenester over lang tid fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Flere av høringsinstansene peker på at det er behov for å klargjøre oppgave- og ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåene. Det er også knyttet stor usikkerhet til omfanget av utskrivningsklare pasienter innenfor disse områdene.

Selv om behovet for oppfølging i kommunen er like stort for disse pasientene, tar ikke departementet sikte på å innføre denne ordningen for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling fra 2012. Departementet har stilt krav til de regionale helseforetakene om å registrere utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern til Norsk pasientregister i 2011 og dette vil danne grunnlag for å beregne omfanget. Et mulig tidspunkt for innføring av en ordning innenfor psykisk helsevern vil blant annet avhenge av resultatet av registreringen. Det er større utfordringer ved å definere utskrivningsklare innenfor rusbehandling. Spørsmålet om innføring av ordningen på dette området må sees i sammenheng med arbeidet med å klargjøre oppgave- og ansvarsforhold mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Det at en pasient er utskrivningsklar betyr ikke nødvendigvis at pasienten er ferdigbehandlet. Ofte har pasienten behov for oppfølging i kommunen eller spesialisthelsetjenesten etter utskrivning. Det er derfor viktig at avtalene mellom helseforetaket og kommunene inneholder samhandlingstiltak slik at denne typen pasienter skrives ut til forsvarlige tilbud i kommunen så raskt som mulig. Partene vil ikke kunne avtale seg bort fra ordningen.

40.6.2 Forslag til regulering i lov

Departementet foreslår at det lovfestes at kommunen har finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter fra dag én, se lovforslaget § 11-4 første ledd.

Videre foreslås i bestemmelsens andre ledd at kommunen pålegges plikt til å inngå samarbeidsavtale med regionalt helseforetak om utskrivningsklare pasienter. Tilsvarende plikt for regionale helseforetak til å inngå slik avtale foreslås også lovfestet i spesialisthelsetjenesteloven, jf. forslag til ny § 2-6 første ledd. Departementet viser i den forbindelse også til lovforslaget § 6-2 nr. 4 hvor det fremgår at ordningen med utskrivningsklare pasienter skal være omfattet av de lovpålagte samarbeidsavtalene som skal inngås mellom kommunene og de regionale helseforetakene etter § 6-1.

I lovforslaget § 11-4 foreslås det i tredje ledd presisert at departementet i forskrift skal fastsette nærmere bestemmelser om ordningens omfang og innhold, kriterier for når en pasient er utskrivningsklar og betalingssatser etter første ledd. Tilsvarende foreslås også lovfestet i spesialisthelsetjenesteloven, jf. forslag til ny § 2-6 andre ledd.

40.6.3 Nærmere om fremtidig forskrift om kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter – forholdet til samarbeidsavtalene

Forutsatt at Stortinget slutter seg til endringsforslagene, anser departementet at det særlig vil være aktuelt å ta stilling til i hvilken grad ordningen skal gjelde både for pasienter innenfor somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Departementet vil komme tilbake til dette i forbindelse med høring av slik forskrift og tar sikte på å innføre den nye ordningen for somatikk fra og med 1. januar 2012. En eventuell overføring av finansieringsansvaret for utskrivningsklare pasienter også innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling må avklares på senere tidspunkt.

I forskrift skal det også fastsettes kriterier for når en pasient er utskrivningsklar. Flere høringsinstanser har pekt på at ordningen må baseres på klare kriterier for utskrivningsklare pasienter og at det etableres gode samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommunene, for å sikre at pasienten kan skrives ut til et forsvarlig tilbud i kommunehelsetjenesten. Departementet vil vurdere om de kriteriene som er fastsatt i gjeldende forskrift skal videreføres eller endres. Det legges til grunn at det benyttes en felles nasjonal definisjon av hvilke pasienter som er utskrivningsklare. Fordelingen av hva som eventuelt skal inngå i nasjonale kriterier i forskrift og hva som skal overlates til partene å fastsette gjennom samarbeidsavtalene, vil også måtte vurderes i forbindelse med forskriftsarbeidet. Det legges ikke opp til at partene kan avtale seg bort fra den nasjonale definisjonen av utskrivningsklare pasienter.

Det er viktig å unngå at ordningen ikke medfører unødvendige re-innleggelser. I dagens ordning for innsatsstyrt finansiering eksisterer det kontrollsystemer som kan gi et bilde av unødvendige re-innleggelser. Dersom det er behov for å regulere håndtering og betalingsplikt ved re-innleggelser vil departementet komme tilbake til dette i forskrift. Forskriften vil også regulere den betalingssatsen som skal gjelde for hver dag kommunen ikke tar i mot en utskrivningsklar pasient. Ressursoverføring fra de regionale helseforetakene til kommunene som følge av innføring av ordningen, vil omtales i kommuneproposisjonen.

Andre sentrale temaer i en forskrift vil være behovet for bestemmelser som regulerer spesialisthelsetjenestens varslingsplikt når pasienter antas å være utskrivningsklare og presisering av hvilke opplysninger det enkelte helseforetak skal gi til kommunen for at den skal kunne forberede mottak av en utskrivningsklar pasient. Forskriften vil også kunne regulere hvordan uenighet mellom partene skal løses, herunder tvisteløsningsordninger.

41 Kommunal medfinansiering

41.1 Innledning

Dagens finansieringssystem understøtter ikke i tilstrekkelig grad en god arbeidsdeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Det tilrettelegger heller ikke i tilstrekkelig grad for at forvaltningsnivåene og tjenestestedene forankrer sine tiltak i helhetlige pasientforløp eller inspirerer til å finne gode praktiske innretninger og samarbeidsordninger.

Departementet ba i høringsnotatet om synspunkter på kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenester og ulike innretningen av en slik ordning. Formålet med medfinansieringen er å etablere økonomiske insentiver som understøtter riktig oppgaveløsning og som gir grunnlag for gode pasienttilbud og kostnadseffektive løsninger. Endringer i prinsippet om at kommunene er økonomisk ansvarlig for de tjenester de er forpliktet til å yte etter kommunehelsetjenesteloven krever hjemmel i lov. I dette kapitlet foreslås hjemmel til å gi forskrift med nærmere bestemmelser om kommunal medfinansiering i loven.

41.2 Gjeldende rett

Utgangspunktet i dagens lovgivning er at kommunene er økonomisk ansvarlig for de tjenestene de er forpliktet til å yte etter kommunehelsetjenesteloven, mens de regionale helseforetakene er økonomisk ansvarlig for de tjenestene helseforetakene er forpliktet til å yte etter spesialisthelsetjenesteloven.

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-1, jf. § 1-3, at kommunen skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Av § 5-1 første ledd fremgår det at kommunen skal dekke utgiftene for den helsetjeneste som den har ansvaret for. Med hjemmel § 5-1 femte ledd er det i forskrift gitt nærmere bestemmelser om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Videre følger det av § 5-2 at staten yter årlig rammetilskudd til delvis dekning av kommunens utgifter. Tilskuddet fordeles gjennom inntektssystemet for kommuner og fylkeskommuner.

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 har staten det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. Av § 2-1 a følger det at de regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i eller utenfor institusjon.

41.3 St.meld. nr. 47 – Samhandlingsreformen

I samhandlingsmeldingen blir det uttalt at et sentralt element i samhandlingsreformen er å etablere økonomiske insentiver som understøtter riktig oppgaveløsning og som gir grunnlag for gode pasienttilbud og kostnadseffektive løsninger.

Tre ulike innretninger av kommunal medfinansiering ble vurdert. En generell medfinansiering for alle diagnoser og aldre, en avgrensning knyttet til diagnose og en aldersbasert avgrensning.

I meldingen fremgår det at departementet vil arbeide videre med den konkrete innretningen på kommunal medfinansiering. Før endelig løsning velges, vil det bli gjennomført høring. Det tas sikte på at ordningen iverksettes fra 2012, med utgangspunkt i det innfasingsopplegget som velges.

Stortingets helse- og omsorgskomité avga sin innstilling til samhandlingsmeldingen i Innst. 212 S (2009-2010). Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, uttaler at de er enige i at kommunene bør ha insentiv til å holde oversikt over og dempe presset på innbyggernes bruk av spesialisthelsetjenesten. Satsning fra kommunene på forebygging og tidlig intervensjon vil understøtte målet om mer sammenhengende pasientforløp og kostnadseffektive løsninger. Flertallet mener at en nødvendig forutsetning for dette er raskt å etablere gode informasjons- og styringssystemer som legger til rette for kommunal planlegging og prioritering.

Flertallet viser til at høringsinstansene i den åpne komitéhøringen var kritiske til en ordning med generell kommunal medfinansiering slik dette er beskrevet i stortingsmeldingen. Flertallet merker seg at meldingen legger opp til videre utredning og høring med berørte instanser samt at regjeringen vil komme tilbake til Stortinget med konkret forslag til løsning.

Komiteen mener det er viktig at regjeringen i det videre arbeidet med gjennomføringen av samhandlingsreformen kvalitetssikrer mulige modeller grundig.

Videre mener komiteen at det er viktig at økonomiske insentiver innrettes slik at de reduserer, og tar hensyn til, den enkelte kommunes økonomiske risiko. Komiteen viser til at meldingen legger opp til at det skal fremmes et lovforslag for Stortinget som ivaretar det nødvendige behov for lovhjemler i det videre arbeidet med samhandlingsreformen, herunder arbeidet med økonomiske insentiver.

41.4 Utredning av ulike finansieringsmodeller

I St. meld. nr. 47 (2009-2010) er det, i tillegg til en generell medfinansieringsmodell, presentert to mulige avgrensede modeller; avgrensning etter alder og avgrensning etter diagnose. Avgrensning etter diagnose kan være aktuelt for kroniske tilstander. Eksempler på kroniske tilstander er diabetes, kronisk hjertesykdom, hjertesvikt, åndedrettssykdommer, revmatiske sykdommer og kreft. En slik sykdomsavgrenset modell vil imidlertid gi store faglige og økonomiske utfordringer. Det kan være vanskelig å definere hvilke diagnoser eller behandlinger som skal omfattes av en medfinansieringsordning. Ofte er det også slik at pasienten behandles for en følgetilstand av sin opprinnelige grunnsykdom og ikke selve grunnsykdommen. I tillegg vil medfinansieringsgrunnlaget kunne bli påvirket av årlige endringer i systemet for innsatsstyrt finansiering. En slik modell vil kunne medføre at kommunene bygger opp et unødvendig stort administrativt apparat for å kunne kvalitetssikre sin medfinansieringsandel.

En alternativ, og noe bredere, tilnærming er en modell som inkluderer alle medisinske innleggelser eller behandlinger for alle aldersgrupper og omfatter behandlingsepisoder for personer med kroniske tilstander. En modell som omfatter alle medisinske innleggelser eller behandlinger vil omfatte flere pasienter enn en modell avgrenset etter alder, men ikke operasjoner.

På denne bakgrunn ba departementet, som et ledd i arbeidet med høringen av «Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015)», om innspill på følgende avgrensede modeller for kommunal medfinansiering:

1. En avgrenset modell etter alder som inkluderer alle innleggelser og behandlinger for eldre over 80 år (også operasjoner)

2. En avgrenset modell etter diagnose(r) som inkluderer alle medisinske innleggelser og behandlinger (altså ikke operasjoner)

I tillegg ble det vist til at innføring av kommunal medfinansiering for psykisk helsevern og rusbehandling samt for opphold i private opptreningsinstitusjoner utredes.

Den kommunale medfinansieringsandelen er ved en alderspesifikk modell (somatikk) knyttet til pasienter over 80 år og er anslått til om lag 1,5 mrd. kroner. En modell avgrenset til medisinske innleggelser eller behandlinger er basert på oppdaterte tall anslått til om lag 4,2 mrd. kroner i 2010, inkludert poliklinisk virksomhet.

41.5 Forslag i høringsnotatet

Arbeidet med å utrede kommunal medfinansiering var ikke avsluttet da høringsnotatet med forslag om ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov ble sendt ut. Departementet foreslo derfor en lovhjemmel til å gi forskrift om kommunalt medfinansieringsansvar. Hjemmelen var ment å skulle dekke de ulike modellene som utredes. Forslaget til lovbestemmelse ble utformet slik at departementet får hjemmel til å gi nærmere bestemmelser i forskrift om kommuners medfinansieringsansvar for pasientbehandling i spesialisthelsetjenesten, herunder kriterier for hvilke pasientgrupper eller behandlingsformer som skal være omfattet av det kommunale medfinansieringsansvaret.

41.6 Høringsinstansenes syn

Mange høringsinstanser er skeptiske til å innføre kommunal medfinansiering og peker blant annet på at det i høringsnotatet ikke i tilstrekkelig grad er konkretisert hvordan økt aktivitet i kommunene skal fullfinansieres. Mange av disse høringsinstansene foreslår istedenfor et opplegg med fullfinansiering fra staten gjennom en økning i kommunenes frie inntekter eller som øremerking. Midtre Gauldal kommune uttaler at kommunen ikke ønsker en innføring av den foreslåtte medfinansieringsordningen da dette vil gi betydelige økonomiske utfordringer for kommunene. Det bør heller innføres en øremerket ordning som fullfinansieres fra staten. Dette vil kunne sikre kommunene mot økonomiske tap, samtidig som gevinstene og risikoene ved reformen samles et sted; på statlig hånd.

Ringsaker kommune uttaler at de to medfinansieringsordningene bør utredes nærmere for å avklare hvilken modell som bør velges og hvordan kommunene skal kompenseres økonomisk. En avgrenset kommunal medfinansieringsmodell vil bidra til raskere etablering av nye tilbud i kommunene. Medfinansiering av medisinske innleggelser synes å være mest i samsvar med intensjonene for reformen. Det må finnes frem til en ordning som begrenser finansiell risiko for enkeltkommuner. Modell for økonomisk kompensasjon må utformes sammen med kommunene.

Uansett valg av modell er mange høringsinstanser opptatt av innfasing over tid for å kunne høste erfaringer. Med få unntak ønsker de høringsinstansene som er positive til å innføre kommunal medfinansiering, eller som kun uttaler seg om modell, en medfinansieringsmodell for alle medisinske pasienter uansett alder. Det er stor skepsis til en aldersavgrenset modell.

Den norske legeforeningen uttaler at forslagene om finansiering av helsetjenesten er svært moderert i forhold til det opprinnelige forslaget om kommunal medfinansiering. Det uttales at en avgrenset modell for kommunal medfinansiering av sykehusbehandling indirekte vil definere pasientgrupper som skal ha redusert tilgang til sykehustjenester. Legeforeningen mener likevel at kommunal medfinansiering vil kunne føre til en oppbygging av et kommunalt tilbud som i noen grad kan avhjelpe behovet for sykehusbehandling. Legeforeningen mener at et alternativ til kommunal medfinansiering vil være å etablere alternativ for fastlegers og legevaktlegers håndtering av pasienter som ikke kan være hjemme, for eksempel mulighet for akutt innleggelse på kommunal institusjon.

Sykepleierforbundet uttaler at de foreslåtte modellene for kommunal medfinansiering har så stor risiko for uønskede prioriteringsvirkninger at forbundet ikke kan slutte seg til at medfinansiering innføres nå. Sykepleierforbundet viser til at det er foreslått å bruke kommunal medfinansiering for to grupper pasienter, begge med stor representasjon av de sykeste gamle. Det uttales at selv om kommunal medfinansiering er ment som et økonomisk insitament for kommunene til å bygge ut sine tilbud, vil den utvilsomt påvirke prioriteringene fra den dagen den eventuelt innføres. Når det gjelder departementets forslag om å innføre en aldersspesifikk betalingsordning, mener Sykepleierforbundet at det bryter med prinsippet om lik rett til behandling for alle og at fokus på alder vil bidra til å forsterke negative holdninger til eldre.

Flere høringsinstanser, deriblant Evenes kommune, uttaler at alder som kriterium for hvor man får helsehjelp må fjernes. Det skal alltid være en konkret vurdering av den enkelte pasientens lidelse og behov som skal være avgjørende for den helsehjelpen som blir gitt.

Helse Sør-Øst RHF er skeptisk til om et slikt stykkprisbasert insentivsystem støtter ønskene om mer effektiv utnyttelse av de samlede ressursene og økt nytte for den enkelte pasient. Det uttales at den foreslåtte modellen for delfinansiering ikke støttes av helseforetakene. Helse Sør-Øst RHF uttaler at det er mange uklarheter knyttet til finansieringsordningen og at det etter deres vurdering er bekymringsfullt å gi denne lovhjemmelen når ordningen er såpass uavklart. Hovedinnstillingen til Helse Sør-Øst RHF er derfor at eventuelle økonomiske virkemidler må innføres gradvis slik at det blir muligheter for justeringer underveis.

Helse Vest RHF støtter at det gis en forskriftshjemmel for kommunal medfinansiering og er enig i at medisinske pasienter velges som målgruppe. Det begrunnes med at pasienter som alternativt kan få et tilbud i kommunene er i alle aldre og at det vil være uheldig å benytte en aldersgruppering. Det å knytte medfinansieringen til alle medisinske pasienter vil også gi et større volum og slik gi mer tyngde til etablering av alternative tilbud i kommunene.

Helse Midt-Norge RHF anbefaler at en eventuell medfinansieringsmodell i første omgang knyttes opp til somatiske pasienter i indremedisinske avdelinger og poliklinikker. Det må imidlertid være en klar målsetning at man på sikt skal innføre ordningen også for psykisk helsevern, rusbehandling og rehabilitering.

Helse Nord RHF mener primært at en mer direkte og målrettet finansieringsordning ville gitt en raskere og mer effektiv måloppnåelse. Det uttales at de alternative medfinansieringsordningene som foreslås i høringsnotatet er mer avgrenset enn opprinnelig forslag i stortingsmeldingen og inneholder dermed også mindre risiko. Helse Nord RHF vil gi subsidiær tilslutning til det alternativet som innebærer 20 prosent DRG basert medfinansiering av medisinske pasienter. Dette alternativet foretrekkes klart fremfor det alternativet som begrenser medfinansieringen til medisinske pasienter over 80 år. En slik aldersavgrenset ordning vil kunne oppfattes som diskriminerende for eldre pasienters tilgang til sykehustjenester og dessuten ha for svak finansiell stimuleringseffekt.

KS mener at medfinansiering av medisinske innleggelser synes å være i best samsvar med overordnede mål for reformen. Modellen gir insentiv til styrket kommunal innsats, knyttet til pasientens tilstand uavhengig av alder. Videre mener KS at det må innføres mekanismer som begrenser kommunenes økonomisk risiko, blant annet gjennom et fastsatt maksimumsbeløp for kommunenes betaling per innleggelse. Når det gjelder rusbehandling og psykisk helse bør det være en gjennomgang av ansvarsdelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene før det eventuelt innføres en kommunal medfinansiering for tilbud i spesialisthelsetjenesten.

HSH er enig i at kommunene i liten grad kan påvirke innleggelsene til kirurgisk behandling, mens det er større muligheter for å påvirke antall innleggelser for medisinsk behandling (spesielt for eldre pasienter), rusbehandling og psykiske lidelser. I lys av dette kan det være hensiktsmessig å begrense kommunal medfinansiering til en av de to foreslåtte modellene. HSH mener at alternativet til kommunal medfinansiering vil være å finansiere økt aktivitet i kommunene med vekst i kommunenes frie inntekter. HSH mener imidlertid at dette ikke vil være i tråd med intensjonene i samhandlingsreformen. Rammefinansiering gir ikke insentiver til økt samhandling sett fra kommunenes synsvinkel. Snarere vil det for kommunene være lønnsomt å skyve pasientene over til spesialisthelsetjenesten, og effekten vil kunne bli en økt belastning på sykehusene. HSH mener at ISF-satsen ikke bør reduseres nå. ISF er et sentralt virkemiddel for å stimulere sykehusene til effektiv drift blant annet ved å utnytte ledig kapasitet når det oppstår. En reduksjon av ISF-andelen før man ser resultatene av den økte innsatsen i kommunene kan bidra til lengre helsekøer.

Helsedirektoratet uttaler at gjennom samhandlingsreformen vil nye oppgaver bli utført i kommunen som tidligere ble utført i spesialisthelsetjenesten. Man kan for eksempel se for seg at en del cellegiftbehandling kan gis i lokalmedisinske sentre. Det uttales at kostnadene til denne type behandling kan være svært høye og det er ikke lagt opp til noen form for kompensasjon for slike uventede kostnader. Konsekvensen kan bli at kommunene ikke ser seg råd til å gi denne type behandling. Det er i dag to helt forskjellige finansieringsformer på primær- og spesialisthelsetjenesten. Dette eksempelet illustrerer etter Helsedirektorats oppfatning at det er behov for å finne finansieringsmodeller som bidrar til å dempe effekten av spesielle kostnader til behandling i primærhelsetjenesten.

41.7 Departementets vurderinger og forslag

Kommunal medfinansiering er en meget viktig del av samhandlingsreformen. Dersom økt aktivitet i kommunene fullfinansieres av staten uten at det etableres en økonomisk kobling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten, vil bruk av spesialisthelsetjenester fortsatt være gratis for kommunene. Målet er at økt kommunal innsats skal ha effekt på forbruket av spesialisthelsetjenester og på kostnadskontroll totalt sett. En forutsetning for dette er at modellen omfatter områder der et kommunalt tilbud kan påvirke omfanget av innleggelser og behandling i spesialisthelsetjenesten på en måte som er bedre for pasientene og med lavere kostnader.

Det er dokumentert at kommunale tilbud har effekt på innleggelser på medisinske avdelinger for personer over 80 år. Samtidig er samhandlingsreformen rettet mot pasienter også under 80 år, for eksempel et økende antall kronikere. En aldersavgrenset modell (modell 1) vil ikke bidra til at det etableres et kommunalt tilbud til de sist nevnte pasientgruppene. Dette gjelder pasienter som trenger observasjon eller avklaring av en tilstand som ikke er så alvorlig at sykehusinnleggelse er nødvendig.

Et overveldende flertall av høringsinstansene er skeptiske til modell 1 og mener at denne vil kunne medføre at terskelen for sykehusbehandling blir høyere for personer over 80 år enn for andre aldersgrupper. En kommunal medfinansiering av medisinske behandlingsepisoder for alle aldersgrupper (modell 2) vil legge bedre til rette for at kommunene skal ta et større ansvar på helseområdet basert på den enkeltes behandlingsbehov enn en modell basert på alder. En aldersavgrenset modell vil kunne gi uheldige signaler til kommuner og helseforetak om prioritering av ressurser og pasienter. Modell 2 er mer i samsvar med målene i samhandlingsreformen, og vil i større grad understøtte nødvendig omstilling og legge bedre til rette for at kommunene satser på forebygging, ettersom modellen i seg selv er mer omfattende.

Det er i seg selv et betydelig risikoreduserende tiltak for kommunene at operasjoner er ekskludert fra modell 2. Det vil i tillegg bli lagt opp til et tak på om lag 30 000 kroner for særlig ressurskrevende enkeltopphold. Nyfødte barn og pasientbehandling med kostbare biologiske legemidler vil unntas fra medfinansieringsgrunnlaget. Modell 2 inkluderer heller ikke fødsler.

Etter en samlet vurdering tar departementet sikte på å innføre modell 2, en kommunal medfinansiering av medisinske behandlingsepisoder for alle aldersgrupper.

Prioriteringer i spesialisthelsetjenesten vil kunne bli påvirket dersom de regionale helseforetakene får ulik aktivitetsfinansiering for ulike pasientgrupper, for eksempel ved at ISF-satsen fra staten er den samme for alle pasienter og kommunal medfinansiering kun gjelder medisinske pasientgrupper. For å unngå at en avgrenset medfinansieringsmodell vil kunne gi utilsiktete effekter for pasienter som trenger operasjon, legges det opp til en helhetlig finansieringsmodell med høyere ISF-sats for pasientgrupper som ikke er inkludert i kommunal medfinansiering. Samlet sett vil dermed forholdet mellom aktivitetsbasert finansiering og rammefinansiering være den samme for alle pasientgrupper.

Sykehusene vil være ansvarlige for å registrere og rapportere ISF-grunnlaget, og dermed også grunnlaget for den kommunale medfinansieringen. Kvalitetsikring og kontroll av medfinansieringsgrunnlaget vil dermed kunne inngå som en del av det samlede kontrollopplegget for ISF-ordningen.

Et stort flertall av høringsinstansene er enige i at en større del av psykisk helsevern, rus og opphold i private opptreningsinstitusjoner bør foregå i kommunene. Selv om kommunal medfinansiering er et viktig virkemiddel også på disse områdene, legger departementet ikke opp til å innføre kommunal medfinansiering på disse områdene fra 2012. Innenfor psykisk helsevern er det fortsatt behov for omstrukturering i spesialisthelsetjenesten og innenfor rusbehandling og rehabilitering er det behov for å klargjøre fremtidig oppgave- og ansvarsfordeling mellom forvaltningsnivåene. Det er ikke i tilstrekkelig grad klarlagt hvordan kommunal medfinansiering kan understøtte disse prosessene.

Midler som overføres til kommunene fra 2012 for å kunne innføre kommunal medfinansiering vil bli finansiert av en tilsvarende reduksjon i bevilgningen til innsatsstyrt finansiering. Uttrekket er anslått til om lag 4,2 mrd. kroner i 2010. De endelige økonomiske konsekvensene av ordningen inngår i regjeringens ordinære arbeid med budsjett 2012, herunder Kommuneproposisjonen 2012.

Økte ressurser og oppbygging av kapasitet i kommunene vil ikke i seg selv nødvendigvis redusere ressursbruken i sykehusene. Det er en sentral premiss at aktiviteten i sykehusene må styres. Det vil bli lagt opp til fortsatt stram aktivitetsstyring. Frigjort kapasitet som følge av færre utskrivingsklare liggedøgn skal ikke brukes til å øke aktiviteten (DRG-poeng) utover vedtatte årlige budsjett.

For å kunne innføre kommunal medfinansiering fra 2012, anser departementet at det er behov for en lovhjemmel til å gi forskrift om kommunens medfinansieringsansvar. Departementet vil derfor opprettholde forslaget fra høringsnotatet. Det foreslås en hjemmel for departementet til å kunne gi nærmere bestemmelser om kommuners medfinansieringsansvar for pasientbehandlingen i spesialisthelsetjenesten, herunder kriterier for hvilke pasientgrupper eller behandlingsformer som skal være omfattet av det kommunale medfinansieringsansvaret, jf. lovforslaget § 11-3. Forslag til forskrift vil bli sendt på ordinær høring.