Del 3
Kommunens ansvar og plikter

12 Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester

12.1 Innledning

Gjennom desentralisering og utvikling av lokalt ansvar har kommunene fått en viktig rolle i fordeling av helse- og omsorgstjenester. I tråd med dette har lovgivningen pålagt kommunene ansvar for et vidt spekter av helse- og omsorgstjenester.

I dette kapitlet vurderes hvordan kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester bør reguleres i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. I denne forbindelse er det relevant å skille mellom på den ene siden hvilke helse- og omsorgstjenester kommunene skal ha ansvar for å tilby befolkningen, og på den andre siden hvilke krav som skal stilles til kommunens planlegging og gjennomføring av dette ansvaret.

12.2 Gjeldende rett

12.2.1 Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester

Av kommunehelsetjenesteloven § 1-1 første ledd fremgår det at landets kommuner skal «sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen». Oppgaver som kommunehelsetjenesten skal omfatte og deltjenester som kommunen skal sørge for, fremgår av loven § 1-3 første ledd. Slike tjenester er blant annet legetjenester, legevaktordning, fysioterapitjeneste, sykepleie, jordmortjeneste og sykehjem. Etter sosialtjenesteloven § 10-1 skal kommunen ved sosialtjenesten «yte tjenester etter denne loven til alle som oppholder seg i kommunen». Slike tjenester er blant annet forebygging, boliger til vanskeligstilte, praktisk bistand og opplæring, avlastningstiltak ved omsorgsarbeid, støttekontakt og tiltak for rusmiddelavhengige. I kapittel 13 gis en nærmere omtale av hvilke tjenester kommunen har ansvar for å tilby.

Kommunens ansvar for nødvendige helsetjenester er i loven avgrenset mot det statlige ansvaret for spesialisthelsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a. Videre er ansvaret avgrenset mot fylkekommunens ansvar, og da særlig i forhold til tannhelsetjenesten.

Utgangspunktet er at kommunen skal yte de tjenester som fremgår av kommunehelsetjenesteloven, og helseforetakene de tjenester som fremgår av spesialisthelsetjenesteloven. Det er likevel slik at lovene kun regulerer forholdet mellom de to tjenestenivåene på et mer overordnet nivå og at det i praksis ikke er mulig å definere et skarpt skille mellom dem. Det vil følgelig alltid eksistere «gråsoner» mellom de to tjenestenivåene. For nærmere omtale av dette, se kapittel 8.

12.2.2 Regulering av hvordan kommunen ivaretar ansvaret

Kommunen er ansvarlig for at tjenestene ytes, men kan velge mellom enten selv å utføre tjenestene eller å inngå avtaler med private, andre kommuner eller helseforetak. Uansett hvem som faktisk utfører tjenestene overfor befolkningen, har kommunen ansvaret for at disse planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i tråd med lovgivningen. I dette punktet redegjøres det for hvilken aktivitet lovgivningen krever for at kommunen skal ivareta sitt ansvar på en systematisk og forsvarlig måte.

Etter kommuneloven § 5 om kommunal og fylkeskommunal planlegging skal kommunen utarbeide en samordnet plan for den kommunale virksomhet (kommuneplan). Dette omfatter også helse- og omsorgstjenestene. Videre plikter kommunen å utarbeide en beredskapsplan for helse- og sosialtjenestene i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap, jf. sosialtjenesteloven § 3-6 og kommunehelsetjenesteloven § 1-5. Kommunene skal føre kontroll med egen virksomhet. Det overordnede kontrollansvaret er gjennom kommuneloven lagt til kommunestyret, jf. kommuneloven § 76.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 bestemmer at «enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter».

Ifølge kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a skal kommunen «planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift». I forarbeidene til bestemmelsen, Ot.prp. nr. 13 (1998-1999), uttales det at kommunene har det overordnede ansvar for kvalitetssikringsarbeidet i de enkelte virksomheter, og for at helsetjenestetilbudet organiseres på en helhetlig måte. Bestemmelsen bygger videre på de forventningene til kommunene som er omtalt i forarbeidene til kommunehelsetjenesteloven, jf. Ot. prp. nr. 36 (1980-1981) og Ot. prp. nr. 66 (1981-1982). Her uttales det at kommunene har et planleggings- og driftsansvar for å påse at den daglige drift av tjenestene skjer i samsvar med lover og forskrifter. Kommunene vil også ha et økonomisk ansvar for tjenestene og må derfor utarbeide og vedta budsjett for virksomhetene. Endelig vil kommunene ha et arbeidsgiveransvar for de ansatte i tjenesten.

Ifølge sosialtjenesteloven § 2-1 andre ledd skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomhet og tjenester etter kapitlene 4, 4A, 6 og 7 er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Kommunen må kunne gjøre rede for hvordan den oppfyller denne plikten.

Med hjemmel i disse bestemmelsene er det fastsatt forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Det fremgår av forskriften § 3 at det med internkontroll menes systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Det nærmere innholdet i internkontrollen fremgår av forskriften § 4. Internkontroll angår virksomhetenes systemer for ledelse og styring. Det er et lederansvar, og omtales i enkelte sammenhenger som styringssystemer. Organiseringen av tjenestetilbudet kan variere. Kravet om å føre internkontroll omfatter imidlertid alle former for organisering, herunder kommunale, interkommunale og private tjenesteytere. Internkontrollkravet gjelder for så vel kommunens overordnede styring av helse- og sosialtjenesten, som for den enkelte deltjeneste.

12.2.3 Krav til samarbeid med andre offentlige instanser

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-4 fjerde ledd at «(K)ommunen skal samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat slik at helsetjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet». Ifølge forarbeidende til bestemmelsen anses et slikt samarbeid påkrevet for å kunne gi pasienter og befolkningen generelt best mulig helsetjeneste. Det er også nødvendig for at ressursene kan bli best mulig benyttet.

12.3 Forslag til regulering i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Berntutvalget foreslo i NOU 2004:18 å ta inn krav i den nye loven om at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at virksomhet etter loven oppfyller tjenestemottakernes behov og er i overensstemmelse med lover, forskrifter og vedtak i medhold av lov. Blant høringsinstansene var det generell støtte til at det må gjelde et lovbestemt krav om internkontroll.

12.4 Forslag i høringsnotatet

Forslaget til lovregulering av kommunens overordnede ansvar for å sørge for helse- og omsorgstjenester var en videreføring og presisering av gjeldende rett. Departementet foreslo at den overordnede ansvarsbestemmelsen i ny lov § 3-1 første ledd skulle forplikte kommunen til å «sørge for at personer som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester». Dette skulle signalisere at kommunen i betydelig grad har anledning til selv å velge hvordan tjenestene organiseres. Kommunene skal fortsatt kunne velge om de ønsker å utføre de nødvendige tjenestene selv eller inngå avtale med andre tjenesteytere om dette. Departementet foreslo å tydeliggjøre dette i ny lov § 3-2 andre ledd.

Videre foreslo departementet å lovfeste i ny lov § 3-1 andre ledd at kommunens ansvar for å sørge for de aktuelle tjenestene skulle innebære en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold var i samsvar med krav i lov eller forskrift. Formålet var å tydeliggjøre de grunnleggende kravene til styring som blant annet følger av reglene om internkontroll. I tilknytning til dette ble det foreslått å videreføre hjemlene til å gi forskrifter om internkontroll.

Som en konsekvens av at kommunens ansvar i ny lov skulle gjelde mer enn bare helsetjenester, ble tilsynsloven § 3 første ledd om internkontroll, planlegging etc. foreslått endret til å gjelde for enhver som yter «helse- og omsorgstjeneste».

For å oppnå en mest mulig lik reguleringsmodell for kommunene og de regionale helseforetakene, foreslo departementet å presisere i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a, nytt andre ledd, at det regionale helseforetakets ansvar skulle innebære en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold var i samsvar med krav i lov eller forskrift.

Selv om det ble foreslått å innføre et lovpålagt avtalesystem mente departementet at det også ville være hensiktsmessig å tydeliggjøre kravet til helhetlige og integrerte tjenester slik at helsetjenesten best mulig kan virke som en enhet. Departementet foreslo derfor å videreføre kommunehelsetjenesteloven § 1-4 fjerde ledd som pålegger kommunen plikt til å samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og staten.

12.5 Høringsinstansenes syn

Svært mange høringsinstanser uttaler seg om den overordnede ansvarsbestemmelsen i § 3-1 i høringsnotatet. Mange høringsinstanser er i utgangspunktet positive til innretningen på lovforslaget. Blant annet Kommunal- og regionaldepartementet uttaler:

«Kommunal- og regionaldepartementet er positive til at lovforslaget skal tydeliggjøre at kommunene skal ha et overordnet ansvar for helse- og omsorgstjenester («sørge-for-ansvar»), uten at kommunene samtidig pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på.

Vi vil samtidig understreke at det er viktig at kommunenes sørge-for-ansvar er tilstrekkelig klart. Som selvstendige rettssubjekter kan kommuner bare pålegges ansvar for oppgaver gjennom lov og forskrift, og ved utvidelse av den kommunale oppgaveporteføljen kreves det at kommunene fullt ut kompenseres økonomisk for det.»

Stavanger kommune:

«(…) støtter departementets forslag om å utforme kommunens plikter mer overordnet og profesjonsnøytralt. Samhandlingsreformens målsetting om dempet bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten, med lik eller bedre kvalitet og kostnadseffektivitet, nødvendiggjør etter Stavanger kommunes vurdering kommunal handlefrihet basert på lokale forhold.»

KS:

«KS er positiv til departementets intensjon med å tydeliggjøre kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester («sørge-for-ansvaret») uten at kommunene pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på. KS er tilfreds med at det legges opp til større ansvar kombinert med større frihet til å organisere og tilpasse tilbudet og tjenestene i samsvar med lokale forhold og behov. KS er også enig med departementets beskrivelse av at detaljert statlig styring kan være et hinder for lokal utvikling og tilpasning, dvs. reformens intensjon.»

Statens helsetilsyn:

«(…) støtter departementets forslag om å regulere kommunens overordnede ansvar for nødvendige helse- og omsorgstjenester som et «sørge-for ansvar» både fordi dette vil være tydelig og fordi det samsvarer med hvordan ansvaret er regulert for spesialisthelsetjenesten.»

Midt-Troms regionråd:

«Midt-Troms regionråd er enige i de vurderinger som departementet legger til grunn for sitt forslag om overgangen til et sørge-for-ansvar, herunder hensynet til demokratisk styring, lokal handlefrihet og fleksibilitet. Det er i dag innlysende at en lovbestemt, detaljert kommunal tjenestemeny på helse- og omsorgssiden, vanskelig kan være tilpasset virkeligheten i både en liten tusen-innbyggers kommune på Senja og en stor bykommune i det sentrale østlandsområdet. Prinsippet om at alle kommuner skal dekke de samme funksjoner, men at de kan velge å organisere/løse oppgavene på ulikt vis, er et godt utgangspunkt for en effektiv og behovstilpasset tjenesteproduksjon.»

Helse Sør-Øst RHF:

«Departementet legger i høringsnotatet opp til at kommunene skal ha et helhetlig ansvar for å «sørge for» helse- og omsorgstjenester til sine innbyggere. Helse Sør-Øst er ubetinget enig i dette, også ut fra vårt ønske om at kommunene skal være en god, sterk og likeverdig part i samhandlingen.»

Fylkesmannen i Oppland og Helsetilsynet i Oppland:

«(…) støtter departementets forslag om å regulere kommunens overordnede ansvar for nødvendige helse- og omsorgstjenester som er «sørge-for-ansvar», både fordi dette vil være tydelig og fordi det samsvarer med hvordan ansvaret er regulert for spesialisthelsetjenesten.»

Norsk Pasientforening:

«(…) støtter forslaget om at loven må i større grad enn i dag, tydeliggjøre kommunens virksomhetsansvar for å tilby forsvarlige tjenester og her få til samme krav som for spesialisthelsetjenesten. Det vil måtte forplikte kommunene på en annen måte enn vi ser eksempler på i dag.»

Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi):

«Difi slutter seg til forslaget om å regulere kommunens overordnede ansvar for nødvendige helse- og omsorgstjenester som et «sørge-for-ansvar», på linje med hvordan dette ansvaret er regulert for spesialisthelsetjenesten.»

Justis- og politidepartementet:

«(…) støtter intensjonen om å tydeliggjøre kommunens ansvar for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester (…). Lovforslaget oppfattes som en utvidelse av kommunens ansvar for et helhetlig rehabiliteringstilbud og en presisering av blant annet ansvaret for tjenester til rusmiddelavhengige og psykisk syke.»

Den norske jordmorforening:

« (…) støtter i prinsippet forslaget om å regulere kommunens overordnede ansvar for nødvendige helse- og omsorgstjenester som et «sørge-for-ansvar». Dette kan gjøre ansvaret tydelig og det samsvarer med regulering av ansvar for spesialisthelsetjenesten.»

Andre høringsinstanser er av den oppfatning av kommunens sørge-for-ansvar må utdypes og presiseres. Blant annet Drammen kommune uttaler:

«Lovforslaget beskriver ikke klart nok hva som ligger i kommunens «sørge for»-ansvar. Kommunens «sørge for»-ansvar må presiseres, for å unngå at helseforetakets disponeringer legger føringer for den enkelte kommune. Dette kan gjøres ved å beskrive de deler av pasientforløpet som kommunen har ansvar for, både når det gjelder øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter.»

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

«Sørge-for-ansvaret fra kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven er i nåværende regelverk ulikt, men er nå forsøkt harmonisert med samme utgangspunkt som spesialisthelsetjenesteloven. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag støtter forslaget om å tydeliggjøre kommunens overordnede ansvar for nødvendige helse- og omsorgstjenester som et «sørge-for-ansvar. Vi er imidlertid noe skeptisk til å bruke samme lovteknikk som for spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten styres av HOD via RHF-ene og årlige oppdragsdokument. Kommunene styres via lovverk og rammefinansiering via statsbudsjettet. Kommunene burde ut i fra dette hatt en tydeligere og mer detaljert lovregulering enn spesialisthelsetjenesten.»

Helsedirektoratet:

«(…) støtter departementets forslag om å tydeliggjøre kommunens overordnede sørge-for ansvar for helse- og omsorgstjenester. (…)

Det foreslåtte sørge-for-ansvaret er ment å skulle tilsvare reguleringsformen som i dag gjelder for spesialisthelsetjenesten. En vesentlig forskjell mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er imidlertid at mens staten har gode styringsverktøy overfor spesialisthelsetjenesten (eierstyring), styres kommunehelsetjenesten i hovedsak ved lov og forskrift. Denne forskjellen er det ikke i tilstrekkelig grad tatt høyde for i lovforslaget, og direktoratet er usikre på om loven vil gi gode nok styringsmuligheter overfor kommunene.

På denne bakgrunn ber Helsedirektoratet departementet vurdere hvorvidt loven bør inneholde mer konkrete krav til kommunen. Alternativt må forskriftshjemlene gi nødvendige styringsmuligheter, herunder må det kunne foretas spesifikasjon av innhold, kvalitet og kompetanse.»

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, Sogn og Fjordane:

«(…) støtter forslaget om at kommunene skal få eit sørgje for ansvar også i forhold til dei sosiale tenestene, men meiner at det føreliggende lovforslaget ikkje har dei grep som kan få denne lovtekniske metoden til å fungere i forhold til å sikre brukarar av tenesteapparatet eit likeverdig og godt tilbud. Ein ser i dag at dette sviktar, ikkje minst når det gjeld fysioterapitjenester.

Sørgje for ansvaret må tydeleggjerast gjennom nasjonale presiseringar i standardar og kvalitetskrav på kva som skal vere innhaldet i og omfanget av desse tenestene. Ansvarsomgrepet gir rom for ulike fortolkningar frå kommune til kommune. FFO meiner det er grunn til å frykte at slik mangel på presisering og tydeleggjering vil føre til store ulikskapar i tenestetilbodet i kommunane.»

Mental Helse:

«Loven gir svært mye ansvar til kommunene. Det er i utgangspunktet bra, siden det er der folk lever og bor. Vi er enig i at gode helsetjenester i nærheten av der folk bor er å anbefale. For de som lider av psykiske problemer, vil det gjøre at man kan være en del av sitt miljø, skole, vennekrets osv. under behandlingen. Dette er en viktig faktor med tanke på forbedring av helseproblemet. Vår skepsis er om kommunene er i stand til å innfri alle forpliktelser på en god måte, slik at dette blir vellykket for innbyggerne som trenger hjelp.»

Landsforbundet for utviklingshemmede og pårørende (LUPE):

«Departementet foreslår at det inntas i loven at kommunene skal ha et «sørge for»-ansvar for helse- og sosialtjenestene. Dette pålegger kommunene ansvar for at tjenestene gjøres tilgjengelige for alle som har rett til å motta tjenester. Begrepet sier ingenting om innholdsdel i ansvaret eller hvilke tjenester som inngår i ansvaret. Lovforslaget vil derfor ikke tjenester ut over det som allerede fremgår av nåværende kommunehelsetjenestelov og pasientrettighetslov. LUPE mener derfor begrepet «sørge-for-ansvar» må presiseres og beskrives bedre.»

Norsk Epilepsiforbund:

«I forslaget til ny lov er det et fokus på at kommunen skal ha det overordnede «sørge-for» ansvaret når det gjelder helse- og omsorgstjenester. Det er fokus på at kommunene er selvstendige og at denne nye loven vil gi kommunene mer frihet. Det legges opp til at kommunene selv skal sørge for internkontroll.

Norsk Epilepsiforbund ser med bekymring på denne økte selvstendigheten til kommunene. NEF er bekymret for at dette forslaget vil føre til enda større forskjeller mellom kommunene, og gjøre at mange kommuner bare så vidt følger minstekravene.»

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon Sør-Trøndelag:

«Kommunene får med samhandlingsreformen et større ansvar enn i dag for helse- og omsorgstjenester. Det nye lovverket åpner for en stor grad av lokalt selvstyre knyttet til utvikling og organisering av tjenestene. Lovverket pålegger kommunene å sørge for et tilbud til innbyggerne, men sier i liten grad hvor godt tilbudet skal være. Lovverket sier at tjenesten skal være forsvarlig, men uten å stille krav om hva som er et forsvarlig tilbud. FFO Sør-Trøndelag finner det vanskelig å gi uforbeholden støtte til lovforslaget all den tid forslaget ikke følges av mer tydelige retningslinjer for fortolkning av regelverket.»

En del høringsinstanser uttaler seg om departementets forslag om å tydeliggjøre de grunnleggende kravene til styring som blant annet følger av reglene om internkontroll. Blant annet uttaler Fylkesmannen i Finnmark at de:

«(…) ser positivt på at internkontrollplikten nå er blitt lovfestet som en del av «sørge-for» ansvaret. Videre ser vi positivt på en lovfesting av plikten til å samordne ulike deltjenester, og til å samarbeide med tjenesteleverandører på andre forvaltningsnivå, for at brukerne kan oppleve mest mulig helhetlige tjenester.»

Norsk Psoriasisforbund:

«Brukerorganisasjonene har en sentral plass i vårt samfunn. Det oppfatter vi blir uttalt og alvorlig ment fra beslutningstagere (både politisk og ellers i samfunnet). Det er derfor utilfredsstillende at det ikke er mange bestemmelser i loven som gir kommunene plikt til å involvere brukerorganisasjonene i kommunenes arbeid med helse- og omsorgstjenesten. Riktignok gis brukerorganisasjonene «anledning til å medvirke» når det gjelder utarbeidelse av avtaler mellom kommunen og regionale helseforetak. Lovforslagets § 3-1 2.1edd gir kommunene en plikt til å «planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten». I alle fall burde det i denne sammenheng være en plikt for kommunene til at brukerorganisasjonene skal få medvirke. Dette er ikke minst viktig i planleggingsfasen. Det er særdeles viktig at brukerorganisasjonene er «inne» helt fra det tidligste planleggingsstadium til gjennomføringene av tjenestene.»

Det er også gitt uttrykk for at kommunens plikt til å samarbeide med fylkeskommunens tannhelsetjeneste bør være like tydelig som for andre ikke-kommunale helsetjenester, og at det bør nevnes særskilt lovforslaget. Blant annet Helsedirektoratet uttaler:

«Det fremgår her at kommunen skal samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat, slik at helse- og omsorgstjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet. Helsedirektoratet vil i den forbindelse særlig understreke behovet for et godt og forpliktende samarbeid mellom den offentlige tannhelsetjenesten og kommunen, slik at rettighetene og behovene til de prioriterte gruppene i tannhelsetjenesteloven blir ivaretatt.»

Norsk helse- og velferdsforum:

«NHV foreslår at § 3-1 siste ledd endres til: Kommunen skal samarbeide kommunalt, fylkeskommunalt, med regionalt helseforetak og stat slik at helse- og omsorgstjenesten i landet oppleves som en enhet.»

Dekanmøtet i medisin (samlet uttalelse fra Det medisinske fakultet ved NTNU, Det medisinsk-odontologiske fakultet ved UiB, Det helsevitenskapelige fakultet ved UiT og Det medisinske fakultet ved UiO) mener at det i lovforslaget § 3-1 bør tilføyes:

««Kommunen skal samarbeide med relevante fagmiljø i universitets- og høyskolesektoren og helseforvaltningen for å sikre en kunnskapsbasert helse- og omsorgstjeneste». Subsidært foreslår dekanmøtet i medisin at det innføres et punkt om fremtidig forskrift: «Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser som regulerer kommunens samarbeid med forskningsmiljø i universitets- og høyskolesektoren samt i den statlige helseforvaltningen, med mål om å styrke helse- og omsorgstjenestens kunnskapsbasis.»»

Noen høringsinstanser tar opp departementets forslag om at kommunens ansvar skal gjelde for personer som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Blant annet Bergen kommune uttaler:

«Kommunen vil knytte en merknad til forslaget, og foreslå en alternativ lovtekst:

Bergen kommune mener «oppholder seg» er tilstrekkelig og mer entydig enn «bor eller midlertidig oppholder seg». Kommunens plikter gjelder overfor alle som oppholder seg i kommunen, som etter gjeldende rett. Regelen skulle forhindre kasteballproblematikk. I sosialtjenesteloven og barneverntjenesteloven er ordlyden «oppholder seg», og ble valgt fordi «opphold» er et entydig begrep da det innebærer at personen er fysisk til stede i kommunen, verken mer eller mindre. «Bor» gjør man i én kommune, selv om man midlertidig oppholder seg i en annen kommune, og da kan det reises spørsmål om hvilken kommune som skal yte tjenestene. Ved å velge «bor eller midlertidig oppholder seg» har man gjeninnført en tvetydighet for omsorgstjenestenes vedkommende som ikke er ønskelig og som vel ikke er tilsiktet. Bergen kommune forslår følgende alternative lovtekst i § 3-1, 1. ledd:

«Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester.»»

Norsk fysioterapiforbund:

«NFF erfarer at mange som trenger fysioterapibehandling, får dette i kommunen de arbeider, ikke i den kommunen de bor. Dette innebærer at det for mange er enklere å kombinere arbeid og behandling. Dette er dermed et viktig element for å sikre et inkluderende arbeidsliv. Videre er vi kjent med at brukere med behov for omfattende helse- og sosialtjenester får tilbud om tjenester som ligger utenfor kommunen. Slik lovforslaget er utformet, kan rettighetene til brukere begrenses i forhold til tjenester i hjemkommunen, og kommunen kan sette som vilkår at bruker er bosatt i kommunen. NFF mener det må komme tydelig frem av lovteksten og dens forarbeider at man har krav på helsetjenester også oppholdskommunen.»

Statens helsetilsyn:

«Videre følger det av § 3-1 i ny helse- og omsorgslov at det er kommunen der personen oppholder seg som skal tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester. Det fremgår imidlertid ikke av ordlyden at tjenestene skal ytes i kommunen der personen bor. Vi kjenner til at brukere med behov for omfattende helse- og sosialtjenester får tilbud om tjenester som ligger utenfor kommunen. Hvis rettigheten til omsorgsmottakere kan begrenses i forhold til tjenester i hjemkommunen og kommunen kan sette vilkår for tjenestetilbudet at bruker eller pasient skal flytte til annen kommune, er dette et inngrep i den enkeltes autonomi om retten til å bosette seg der en ønsker. Dette vilkåret bør i så fall reguleres i lovtekst.»

12.6 Departementets vurderinger og forslag

12.6.1 Kommunens overordnede ansvar for å sørge for helse- og omsorgstjenester

Kommunen skal «sørge for» nødvendig helsetjeneste ifølge kommunehelsetjenesteloven og «yte tjenester etter» sosialtjenesteloven. Forslag om en felles lov om kommunale helse- og omsorgstjenester som skal harmonisere dagens kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov, bør også innebære at reguleringen av kommunens overordnede ansvar for tjenestene samles og harmoniseres.

Begrepene helsetjeneste og sosialtjeneste foreslås erstattet med fellesbegrepet «helse- og omsorgstjenester». Dette bør gjenspeiles i den overordnede ansvarsbestemmelsen. For nærmere omtale av begrepsbruken i lovforslaget, se kapittel 7.

Departementet er likeledes av den oppfatning at bestemmelsens ordlyd tydelig bør vise at kommunen i betydelig grad har anledning til selv å velge hvordan tjenestene skal organiseres. Mange høringsinstanser er positive til forslaget, og viser til at dette vil sikre kommunal handlefrihet basert på lokale forhold. Departementet mener dette oppnås bedre ved å forplikte kommunen til å «sørge for» tjenester enn ved å forplikte kommunen til å «yte» tjenester. Videre mener departementet at det vil være fordelaktig å kunne regulere ansvaret på tilsvarende måte som i spesialisthelsetjenesten.

Andre høringsinstanser mener at kommunens sørge-for-ansvar må presiseres og utdypes. Departementet vil i den forbindelse vise til øvrige bestemmelser i lovforslagets kapittel 3, og da spesielt § 3-2 første ledd som opplister kommunens ansvar for konkrete tjenester. Det er med andre ord ikke slik at kommunen står fritt til å velge hvilke tjenester de skal sørge for. Rammene for ivaretakelsen av ansvaret og den aktiviteten som kommunene må utvise, følger av lovgivningen for øvrig. Den nærmere omtalen av kommunens konkrete plikter fremgår i hovedsak av kapittel 15, 16 og 17.

Med den overordnede sørge-for bestemmelsen ønsker departementet å sikre at kommunene innenfor disse rammene selv kan velge hvordan de vil organisere virksomheten og tjenestene ut fra lokale forhold og behov. Hvilke tjenester kommunen plikter å gjøre tilgjengelig for befolkningen vil følge av en tolkning av begrepet «nødvendige helse- og omsorgstjenester» og den opplisting av tjenester som særlig følger av lovforslaget § 3-2 første ledd. I kapitlene 29 og 30 er det redegjort nærmere for pasienters og brukeres rettigheter.

I tillegg til det som er rettighetsfestet på individnivå, skal kommunen også sørge for andre tjenester eller ivareta andre oppgaver, for eksempel forebygging og helsefremmende arbeid. Kommunens plikt til å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester må også avgrenses oppad mot det spesialisthelsetjenesten skal ha ansvar for, se nærmere om dette under kapittel 8 og kapittel 28 om lovpålagte samarbeidsavtaler.

Dette viser at det ikke er opp til kommunene å bestemme hvilke oppgaver og tjenester som skal tilbys eller utføres. Det er likevel viktig for departementet at lovforslaget sikrer at kommunene har mulighet til å utforme de tjenestene de skal yte på en god og hensiktsmessig måte ut i fra lokale forutsetninger og behov. Den overordnede bestemmelsen i § 3-1 første ledd er ment å sikre dette, og departementet vil derfor opprettholde forslaget fra høringsnotatet.

Begrepet «sørge-for» pålegger kommunen ansvaret for at tjenestene gjøres tilgjengelige for de som har rett til å motta tjenester. Kommunene skal fortsatt kunne velge om de ønsker å utføre de nødvendige tjenestene selv eller inngå avtale om dette med andre. Departementet foreslår å tydeliggjøre dette i lov, jf. ny lov § 3-1 femte ledd. Kommunene kan imidlertid ikke organisere seg bort fra sitt ansvar for å sørge for et nødvendig og forsvarlig tilbud. For nærmere omtale av privat virksomhet i kommunen, se omtale i punkt 14.4.

Flere høringsinstanser tar opp at kommunen skal sørge for at personer som «bor eller midlertidig oppholder seg» i kommunen skal tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Sosialtjenesteloven omfatter alle som oppholder seg i kommunen, mens kommunehelsetjenesteloven omfatter alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Departementet la til grunn i høringsnotatet at de to beskrivelsene i all hovedsak omfatter den samme personkretsen. Departementet foreslo på denne bakgrunn at kommunen skal «sørge for at personer som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester».

Blant annet Bergen kommune uttaler at departementets forslag i høringsnotatet legger opp til en fortsatt tvetydighet for omsorgstjenestens vedkommende «som ikke er ønskelig og som vel ikke er tilsiktet». Departementet vil understreke at det ikke var intensjonen at lovbestemmelsen skulle omfatte ulike personkretser. Departementet ser likevel at selve lovforslaget kan skape tolkningsvansker i tilfeller hvor en person bor i en kommune, men oppholder seg midlertidig i en annen kommune.

Denne lovbestemmelsen må også ses i sammenheng med hvilken kommune som har det finansielle ansvaret for den tjenesten som skal ytes til pasienten eller brukeren. I kapittel 39 foreslår departementet at det skal være oppholdsprinsippet som skal legges til grunn hva angår det finansielle ansvaret for tjenestene som ytes. Det er avgjørende for kommunene at det fremstår som klart hvilken kommune som er forpliktet til å yte og finansiere tjenestene. Departementet ser at det kan være tilfeller hvor en person bor i en kommune, men oppholder seg midlertidig i en annen kommune, og at disse spørsmålene kan være vanskelig å avgjøre ut i fra lovforslaget § 3-1 første ledd. For å unngå tolkningstvil vil departementet derfor foreslå at ordlyden i bestemmelsen endres fra forslaget i høringsnotatet til: «Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen skal tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester». På den måten blir det klart at oppholdsprinsippet legges til grunn både for ansvaret om yte tjenestene, og ansvaret for å finansiere tjenestene.

Dette innebærer at ansvaret også omfatter en person som kun oppholder seg kortvarig i en kommune, for eksempel i forbindelse med ferie. Det er imidlertid en forutsetning for kommunens ansvar at personen har rett til helsehjelp i landet. Dette vil hovedsaklig bestemmes av pasientrettighetsloven. Spørsmålet om hvem som omfattes av rett til tjenester fra kommunen er særlig relevant for personer uten lovlig opphold i landet. Personer uten lovlig opphold vil i noen grad ha rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester. Grensene for ansvaret er imidlertid uklare. Departementet har hatt på høring et forslag om presisering av virkeområde for pasientrettighetslovens kapittel 2, ved en endring i prioriteringsforskriften, for å klargjøre hvilken rett personer som oppholder seg ulovlig i landet har til helsetjenester. Høringsinstansens innspill er nå til vurdering i departementet.

12.6.2 Nærmere om hvordan kommunene skal ivareta ansvaret

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte må kommunene sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i relevant lov og forskrift. Disse tiltakene følger allerede av gjeldende regelverk om internkontroll.

Flere av høringsinstansene som uttaler seg om temaet er positive til departementets forslag om å lovfeste de grunnleggende kravene til styring som allerede fremgår av blant annet internkontrollforskriften og kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a. Tiltakene er grunnleggende forutsetninger for styring av det kommunale ansvaret og dette vil etter departementets oppfatning tydeliggjøre ansvaret.

Departementet opprettholder derfor forslaget om å lovfeste i ny § 3-1 tredje ledd at kommunens ansvar for å sørge for de aktuelle tjenestene innebærer en plikt til å «planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav i lov eller forskrift.»

Krav til planlegging innbærer at kommunen må vurdere behovet for helse- og omsorgstjenester og legge planer for hvordan behovet skal dekkes. Kommunen har ansvaret for å vurdere behovet for personell og kompetanse, og legge planer for rekruttering og kvalitetsutvikling for til enhver tid å kunne tilby nødvendige og forsvarlige tjenester som dekker behovet i kommunen. Krav til gjennomføring innebærer at kommunen har ansvar for at helse- og omsorgstjenesten blir organisert og gjennomført i tråd med kommunens vedtatte planer, at helse- og omsorgtjenesten som tilbys er forsvarlig og at befolkningens behov for tjenester blir dekket. Krav til evaluering innebærer at kommunen har ansvar for å evaluere gjennomføringen av tjenestetilbudet systematisk. Innspill til å gjennomføre evaluering av tjenestetilbudet kan komme fra flere hold, blant annet gjennom klager fra tjenestemottakere, opplysninger fra helsepersonell, fra tilsynsmyndigheten, brukerundersøkelser og kontrollutvalgets forvaltningsrevisjon. Krav til korrigering innebærer at kommunen har ansvar for å korrigere uforsvarlige og uønskede forhold. Kommunen må iverksette tiltak dersom evaluering av tjenestetilbudet, tilsyn eller andre forhold viser at kommunens tjenestetilbud ikke er tilstrekkelig eller forsvarlig.

Hjemlene i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og sosialtjenesteloven § 2-1 tredje ledd om at Kongen kan gi forskrifter om ansvaret, foreslås videreført i ny lov. Forskriftshjemlene i nevnte lovbestemmelser som gir adgang til å gi forskrift om internkontroll, videreføres ikke i ny lov. Departementet anser gjeldende forskriftshjemmel i tilsynsloven § 7 for å være tilstrekkelig slik at gjeldende forskrift om internkontroll kan videreføres. Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten foreslås videreført uten materielle endringer. Det vises for øvrig til omtale i punkt 21.2.5.2. hvor det vurderes å endre internkontrollforskriftens tittel til forskrift om styringssystem for helse- og omsorgstjenesten for å tydeliggjøre den reelle betydningen av kravene.

12.6.3 Endring av tilsynsloven

Departementet har ikke mottatt høringsinnspill på forslaget i høringsnotatet om å endre tilsynsloven § 3 første ledd. Etter tilsynsloven § 3 første ledd skal enhver som yter «helsetjeneste» etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

I ny lov gjelder kommunens ansvar «helse- og omsorgstjenester». Departementet vil derfor opprettholde forslaget om å endre tilsynsloven § 3 første ledd slik at bestemmelsen skal gjelde for enhver som yter «helse- og omsorgstjenester».

12.6.4 Om ansvaret for regionale helseforetak

Departementet ser også behov for en harmonisering av de forventningene som kan stilles til kommunenes og de regionale helseforetakenes systematiske tilnærming til sine respektive ansvar. I det følgende omtales derfor enkelte endringsforslag av betydning for de regionale helseforetakene.

De regionale helseforetakene utfører ikke selv spesialisthelsetjeneste, men overlater den utøvende virksomheten til egne helseforetak eller til private etter avtale. Tilsynsloven § 3 gjelder enhver som «yter» helsetjenester. Det har på denne bakgrunn blitt stilt spørsmål ved om regionale helseforetak er forpliktet til å rette seg etter bestemmelsen i tilsynsloven om internkontroll. I brev av 26. november 2007 konkluderte Helsedirektoratet, i samråd med departementet og Statens helsetilsyn, med at også regionale helseforetak er forpliktet til rette seg etter bestemmelsen i tilsynsloven om internkontroll. Departementet ønsker å presisere dette i spesialisthelsetjenesteloven. Det er videre behov for, på samme måte som for kommunene, å tydeliggjøre de regionale helseforetakenes ansvar for å sørge for spesialisthelsetjeneste etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a. Det er ingen grunn til å ha ulik regulering av grunnleggende styringsprinsipper for kommunene og de regionale helseforetakene.

Departementet foreslår på denne bakgrunn å presisere i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a, nytt tredje ledd, at det regionale helseforetakets ansvar etter første ledd innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.

12.6.5 Krav til samarbeid med andre offentlige instanser

Etter dagens kommunehelsetjenestelov § 1-4 fjerde ledd plikter kommunen å samarbeide med blant annet fylkeskommunen. Fylkeskommunen har ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten. Mange av de som har rett til fylkeskommunale tannhelsetjenester oppholder seg i kommunale institusjoner eller får kommunale tjenester innen hjemmesykepleie og psykisk helsevern. For at innbyggere som har rett til fylkeskommunale tannhelsetjenester skal få informasjon om sin rettighet (via kommunal helse- og omsorgstjeneste) og gis mulighet til å få innfridd sin rett, er det nødvendig at kommunen og fylkeskommunen samarbeider. Kommunene har de siste årene også fått økte midler til tannhelsetjenester til rusmiddelavhengige i kommunal rusomsorg. For at disse skal kunne få nødvendig tannhelsehjelp er det avgjørende at kommunen samarbeider med aktuell fylkeskommune om organiseringen av tilbudet av tannhelsetjenester. Fylkeskommunen har også et ansvar for forebygging og folkehelsearbeid, og den er avhengig av et godt samarbeid med andre tjenesteområder. Aktuelle samarbeidspartnere i kommunen i den sammenheng er skole, barnehage, helsestasjon, asylmottak mv.

Departementet er av den oppfatning at samarbeid mellom ulike deltjenester og tjenestenivå er påkrevet for at man skal være i stand til å gi den enkelte og befolkningen generelt best mulig helse- og omsorgstjeneste. Selv om det nå foreslås å innføre lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak, se kapittel 28, finner departementet det unaturlig å kun lovfeste at kommuner skal samarbeide med fylkeskommunen. For å tydeliggjøre kravet til helhetlige og koordinerte tjenester, vil departementet derfor foreslå å videreføre dagens kommunehelsetjenestelov § 1-4 fjerde ledd, jf. lovforslaget § 3-4 andre ledd. For regionale helseforetak, er slik plikt foreslått i ny § 2-1 e i spesialisthelsefjenesteloven.

Noen høringsinstanser mener det er behov for at kommunens plikt til å samarbeide med fylkeskommunens tannhelsetjeneste bør være like tydelig som for andre ikke-kommunale helsetjenester, og at dette bør nevnes eksplisitt i lovforslaget. Departementet mener det er viktig at kommunen har et godt samarbeid med fylkeskommunens tannhelsetjeneste, men er likevel av den oppfatning at den foreslåtte lovbestemmelsen bidrar til å sikre dette samarbeidet. Materielt sett er kommunens plikt til samarbeid med fylkeskommunens tannhelsetjeneste ivaretatt, selv om denne ikke er eksplisitt nevnt i lovforslaget.

Dekanmøtet i medisin mener at det bør tilføyes i lovbestemmelsen at kommunen skal samarbeide med relevante fagmiljø i universitets- og høyskolesektoren og helseforvaltningen for å sikre en kunnskapsbasert helse- og omsorgstjeneste. Departementet mener det viktig for kommunene å samarbeide med forskningsmiljøer for å sikre en fremtidsrettet og kunnskapsbasert helse- og omsorgstjeneste. Av den grunn har departementet foreslått at kommunen skal medvirke til og tilrettelegge for forsknings- og utviklingsarbeid for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For nærmere omtale av dette forslaget, se kapittel 23. I den forbindelse vil det være naturlig og hensiktsmessig at kommunene har et samarbeid med relevante fagmiljø i universitets- og høyskolesektoren. Departementet finner det av den grunn ikke nødvendig å lovfeste et krav til slikt samarbeid.

13 Kommunens plikt til å tilby eller yte helse- og omsorgstjenester – gjeldende rett

13.1 Overordnet om gjeldende rett

13.1.1 Innledning

I denne delen av proposisjonen drøftes kommunens plikt til å tilby eller yte helse- og omsorgstjenester i tre ulike kapitler. I høringsnotatet ble dette drøftet samlet i kapittel 11.

I herværende kapittel 13 gjengis gjeldende rett. I kapittel 14 drøftes det overordnede spørsmålet om i hvilken grad kommunens plikter skal utformes detaljert eller mer overordnet i lov og forskrift, herunder om tjenestene skal angis profesjonsnøytralt. I kapittel 15 drøftes hvordan kommunens konkrete plikter skal lovfestes og hva disse skal innebære.

Dagens regulering i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven består av en kombinasjon av rettighets- og pliktbestemmelser. I tillegg er det slik at kommunehelsetjenestelovens innhold må sees i sammenheng med de rettigheter som følger av annen relevant lovgivning, særlig pasientrettighetsloven. I tilfeller der det kan stilles spørsmål ved om en person er rettighetshaver, for eksempel der hvor en person har ulovlig opphold i landet, må det i utgangspunktet slås fast at vedkommende er rettighetshaver etter pasientrettighetsloven før kommunens plikter gjelder.

13.1.2 Organisering av helsetjenester

Kommunen har ansvar for å organisere og yte tjenester som den er pålagt etter kommunehelsetjenesteloven, og står i stor grad fritt til å bestemme hvordan oppgavene skal organiseres.

Kommunehelsetjenesteloven stiller flere krav til ansattes kompetanse og til organiseringen av tjenestene enn sosialtjenesteloven. Det vises til oppregningen av tjenester i kommunehelsetjenesteloven § 1-3, der det er bestemt at kommunen blant annet skal sørge for allmennlegetjeneste, fysioterapitjeneste, sykepleie og jordmortjeneste. I denne opplistingen ligger det innbakt profesjonskrav til de som skal utføre tjenestene. I forskrift 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste stilles det utdanningskrav til ulike stillinger innenfor sykepleie- og helsesøstertjenesten. Blant annet skal faglig leder for hjemmesykepleien være offentlig godkjent sykepleier. I forskrift 14. november 1988 nr. 932 om sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften) stilles det krav til bemanning i disse boformene. I tillegg stiller sykehjemsforskriften krav til utforming av sykehjem.

Kommunen kan organisere tjenestene ved å ansette personell i kommunale stillinger eller ved å inngå avtaler med personell om privat helsevirksomhet, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 tredje ledd.

Hovedmodellen i fastlegeordningen er at fastlegen er selvstendig næringsdrivende med avtale med kommunen (ca 94 prosent av fastlegene er privatpraktiserende, de resterende 6 prosent er ansatte i kommunen). Privat fysioterapivirksomhet med kommunale driftsavtaler og refusjon fra folketrygden utgjør også hovedtyngden av fysioterapitjenester i kommunen (ca 2/3-deler). I forhold til disse sentrale helsetjenestene er det dermed private yrkesutøvere som dominerer tjenesteutøvelsen. Kommunens oppfølging av organiseringen av og innholdet i allmennlegetjenesten og fysioterapitjenesten vil i hovedsak skje gjennom utforming av de individuelle avtalene. Personell som utfører pleie- og omsorgstjenester i og utenfor institusjon er i større grad ansatt i kommunen.

Det er i loven ikke detaljregulert hvordan virksomheten skal organiseres for å få driftstilskudd fra kommunen. Dette er overlatt til partene å avtalefeste i de individuelle driftsavtalene. Det er i tillegg gitt nærmere bestemmelser i sentrale, kollektive avtaler som er inngått mellom KS/Oslo kommune og henholdsvis Den norske legeforening og Norsk Fysioterapeutforbund. Antallet fastlegeavtaler/driftsavtaler som kommunen kan inngå, er delvis regulert ved lov eller av sentrale myndigheter, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-1a om legefordeling til kommunehelsetjenesten hvoretter departementet årlig fastsetter en samlet ramme for antall nye legestillinger i kommunehelsetjenesten og antall nye avtalehjemler for privat allmennlegevirksomhet. Den enkelte kommune må ansette personell eller inngå det antall driftsavtaler som er nødvendig for å gi et faglig forsvarlig tilbud. I kapittel 19 er det redegjort nærmere for fastlegeordningen.

Det er kommunens ansvar å organisere helsestasjonsvirksomhet og helsetjeneste i skoler, og dekke alle utgifter til disse oppgavene. Kommunen skal sørge for å ha tilgang på nødvendig personell for de oppgavene som skal utføres, og ha en hensiktsmessig arbeidsfordeling mellom disse. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med fastlegene, med andre kommunale tjenester, med tannhelsetjenesten, med fylkeskommunen og med spesialisthelsetjenesten.

Kommunehelsetjenesteloven § 3-5 pålegger kommuner å ansette en eller flere kommuneleger. Kommunelegens hovedfunksjon er å være medisinsk-faglig rådgiver for helsetjenesten, øvrig administrasjon og politiske organer i kommunen. Kommunelegen er også tillagt en rekke oppgaver i flere lover og forskrifter, jf. nærmere om dette i kapittel 18.

13.1.3 Organisering av sosiale tjenester

Kommunen står som hovedregel fritt til å bestemme hvordan oppgavene etter sosialtjenesteloven skal organiseres. Reglene i sosialtjenesteloven § 4-2 innebærer et krav om at kommunene må ha et tilbud som omfatter de tjenestene som er listet opp i bestemmelsens bokstav a – d, men loven stiller generelt ikke uttrykkelige krav til organisering eller kompetanse hos tjenesteyterne. Unntak er de spesifikke kravene i lovens kapittel 4A (jf. for eksempel § 4A-9), plikt til å tilby praktisk bistand organisert som brukerstyrt personlig assistanse, jf. § 4-2 bokstav a og plikt til å tilby lønn til personer som har særlig tyngende omsorgsarbeid, jf. § 4-2 bokstav e.

Sosialtjenesteloven kapittel 7 har nærmere regler om kommunenes ansvar for planlegging, etablering og drift av boliger med heldøgns omsorgstjenester. Her er det presisert at flere kommuner kan samarbeide om disse oppgavene, og at departementet kan påby slikt samarbeid hvis det er påkrevd for å sikre tjenesten, jf. § 7-5.

Selv om ansvaret for enkelttjenester etter sosialtjenesteloven er lagt til kommunen, innebærer ikke det at kommunen selv må drive tjenestene. Det er lagt til grunn i loven at organiseringen og gjennomføringen av tjenestene kan skje av andre aktører enn det offentlige. Dette kommer til uttrykk blant annet i sosialtjenesteloven § 7-5, der det er presisert at kommunen kan inngå avtale med private eiere om å disponere plasser i boliger med heldøgns omsorgstjenester. Det er også gitt egne regler i bestemmelsen om hva en slik avtale må inneholde. I sosialtjenesteloven § 3-3 er det presisert at sosialtjenesten bør samarbeide med brukergruppenes organisasjoner og frivillige organisasjoner som arbeider med de samme oppgavene som sosialtjenesten. Uavhengig av om kommunen overlater ansvaret for å utføre tjenestene til andre, har kommunen fortsatt ansvaret for at det er etablert et tjenestetilbud med tilfredsstillende kvalitet, og at det finnes i et slikt omfang at det dekker kommunens behov.

13.1.4 Særlig om avtale med private og utgiftsdekning

I kommunehelsetjenesteloven § 4-2 fremgår det at dersom en kommune ønsker en ny privatpraktiserende lege, fysioterapeut eller jordmor, skal den kunngjøre at interesserte kan melde seg. Avtale skal inngås med den som er best skikket. Departementet er gitt hjemmel til å gi nærmere forskrifter om privat helsevirksomhet i kommunene, om kunngjøring av ledig praksis, om fremgangsmåten ved valg blant søkere og om avtalevilkår.

Kommunehelsetjenesteloven § 4-1 første og andre ledd bestemmer at allmennpraktiserende lege, fysioterapeut, jordmor, samt andre som vil drive privat helsevirksomhet må ha avtale med kommunen dersom utgifter til helsehjelp skal kunne godtgjøres av kommunen. Av tredje ledd følger det at slike avtaler ikke kan overdras.

Kommunehelsetjenesteloven § 5-1 andre ledd bestemmer at utgifter til privat praksis som drives etter avtale med kommunen skal delvis dekkes av kommunen etter nærmere avtale med den privatpraktiserende. Utgifter til helsetjeneste ved bedrifter og primærnæring dekkes ikke av kommunen. Dette gjelder også når slik helsetjeneste organiseres av kommunen. Leger, fysioterapeuter eller jordmødre kan riktignok drive privat praksis uten avtale med kommunen, men pasienten må da betale fullt ut og vil ikke ha rett på refusjon fra kommunen eller folketrygden. Disse vil da heller ikke inngå i det offentlige helse- og omsorgstilbudet.

13.2 Gjeldende rett – helsetjenester

13.2.1 Innledning

Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 gir en oversikt over hvilke konkrete oppgaver og tjenester som kommunen har ansvar for å ivareta. I tillegg til de lovpålagte tjenestene står kommunen fritt til å tilby andre tjenester som anses nødvendige eller mer hensiktsmessige. Dette følger av hovedprinsippene i lov 25. september 1992 om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven) om kommunens frihet til å utforme tjenestetilbudet og organisere tjenestene, men kommer også direkte til uttrykk i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 fjerde ledd hvor det fremgår at når det gjelder sprøyterom er det opp til den enkelte kommune å avgjøre om den ønsker å søke om å få etablere en slik tjeneste.

Kommunens ansvar må også sees i samsvar med kommunehelsetjenestelovens formålsbestemmelse i § 1-2. Det fremgår her at kommunen ved sin helsetjeneste skal:

«(…) fremme folkehelse og trivsel og gode sosial og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og almenheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen.»

Kommunens helsetjeneste skal ha oversikt over både helsetilstanden i kommunen og de forhold som kan tenkes å påvirke denne, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-4 første ledd. En slik oversikt baseres blant annet på:

• nasjonale og regionale informasjonskilder som er relevant for den enkelte kommune, jf. blant annet Helsedirektoratets kommunehelseprofilportal, data fra helseforetakene etc.,

• kommunens egne kartlegginger der hvor slik kartlegging er nødvendig for å få tilstrekkelig med informasjon, samt

• sammenstilte erfaringer basert på helsetjenestens øvrige aktiviteter som tilsyn, skolehelsetjenesten, møte med pasienter, klager og andre henvendelser etc.

Oversikten skal være av en slik art og omfang at kommunen kan planlegge og innrette helsetjenesten slik at den dekker befolkningens behov for helsetjenester, samt at kommunen kan iverksette hensiktsmessige tiltak for å fremme psykisk og fysisk helse, gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader.

For å kunne iverksette hensiktsmessige tiltak skal oversikten blant annet omfatte en vurdering av forhold som påvirker helsen positivt eller negativt, årsaken til disse forholdene, en vurdering av betydning av helseeffekter av påvirkningsfaktorene, samt forslag til mulige helsefremmende, forebyggende eller avbøtende tiltak, jf. blant annet forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern § 5.

Basert på denne oversikten, samt på kommunens helsefaglige kompetanse, skal tjenesten iverksette tiltak, og medvirke til at helsemessige forhold blir ivaretatt av andre offentlige organer som har en virksomhet med betydning for folkehelsen. En slik medvirkning består av å gi råd og uttalelser, samt deltakelse i plan- og samarbeidsorganer. For eksempel i forhold til arealplanlegging kan dette omfatte sikring av drikkevannskilder, trygg skolevei, gode sosiale og miljømessige forhold ved etablering av nye boområder og lignende.

Videre har helsetjenesten en plikt til å gi informasjon til andre myndigheter som har ansvar for iverksetting av tiltak som kan virke inn på helsen jf. for eksempel arbeidsmiljøloven, produktkontrolloven, forurensningsloven og genteknologiloven, dersom de blir kjent med forhold som er av helsemessig betydning.

13.2.2 Legetjenester, herunder legevakt, fastlegeordning og samfunnsmedisin

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 1 at kommunens helsetjeneste skal fremme helse og forebygge sykdom, skade og lyte. Av § 1-3 første ledd nr. 2 fremgår at kommunens helsetjeneste skal omfatte diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte. Av § 1-3 første ledd nr. 5 følger det at kommunens helsetjeneste også skal gi hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner.

For å løse disse oppgavene skal kommunen blant annet etter § 1-3 annet ledd ha en allmennlegetjeneste, herunder fastlegeordning (jf. bestemmelsens nr. 1), legevaktordning (jf. bestemmelsens nr. 2) og medisinsk nødmeldetjeneste (jf. bestemmelsens nr. 7). I tillegg skal kommunen etter kommunehelsetjenesteloven § 3-5 ansette kommunelege.

Den kommunale legetjenesten omfatter allmennlegetjeneste og samfunnsmedisinsk arbeid, og er nærmere beskrevet i Ot.prp. nr. 99 (1998-1999) Om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen), jf. også St.prp. nr. 1 (2006-2007).

Allmennlegetjenesten omfatter fastlegeordningen, allmennmedisinsk legearbeid (legearbeid i helsestasjon, skolehelsetjeneste, sykehjem, fengsler og asylmottak mv.) og 24 timers kommunal legevakt hele året. Allmennlegetilbudet til befolkningen er blant annet organisert som en fastlegeordning. Innbyggerne har rett til å kunne være tilknyttet en fast lege eller en legepraksis og kommunen er forpliktet til å tilby innbyggerne en fast lege eller legepraksis. Fastlegen har ansvar for allmennlegetilbudet til personer på sin liste, herunder for øyeblikkelig hjelp til disse på dagtid. Departementet viser for øvrig til kapittel 19 hvor det er redegjort nærmere for fastlegeordningen og fastlegenes rolle.

Samfunnsmedisinske oppgaver er som nevnt en del av legearbeidet i kommunen. I hovedsak utføres dette arbeidet av leger i stillinger som kommunelege I. De samfunnsmedisinske oppgavene omfatter blant annet:

• Helseovervåking og epidemilogiske oppgaver

• Oppgaver innen kartlegging, forskning, fagutvikling og undervisning

• Medisinskfaglig rådgivning etter lovverk og arbeidsgiverinstruks

• Medisinskfaglig ansvar for helsetjenester etter arbeidsgiverinstruks/administrative oppgaver

• Smittevern og miljørettet helsevern

• Analyse av de helsemessige konsekvenser av ulike tiltak i samfunnet. Samsykdommer, med stikkord som samferdsel, samliv og samarbeid

• Helsemessig beredskap, ABC beredskap, planarbeid

• Øvrige oppgaver og myndighet etter en rekke lover og forskrifter.

13.2.3 Legevaktordning og medisinsk nødmeldetjeneste

Av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 2 og nr. 7 fremgår at kommunen skal sørge for legevaktordning og medisinsk nødmeldetjeneste. Den kommunale legevaktordningen skal være en organisert virksomhet som skal sikre befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. Legevaktordningen skal bestå av et fast legevaktnummer, legevaktsentral og lege i vaktberedskap. Kommunal legevakt er en integrert del av allmennlegetjenesten og utgjør sammen med medisinsk nødmeldetjeneste og ambulansetjenesten den akuttmedisinske kjeden av tjenester utenfor sykehus. Ambulansetjenesten er en statlig oppgave som er omfattet av de regionale helseforetakenes sørge-for-ansvar, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd nr. 4.

Medisinsk nødmeldetjeneste er et landsdekkende, organisatorisk og kommunikasjonsteknisk system for varsling og håndtering av henvendelser om behov for akuttmedisinsk hjelp og kommunikasjon innen helsetjenesten, jf. i den forbindelse spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a første ledd nr. 4 som også pålegger de regionale helseforetakene å sørge for medisinsk nødmeldetjeneste.

I følge § 7 i forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, har kommuner og regionale helseforetak gjensidig ansvar for å samordne kommunikasjonen mellom den kommunale legevaktordningen og øvrige akuttmedisinske tjenester. Regionale helseforetak har i tillegg ansvar for samarbeid med relevante parter for å sikre nødvendig samordning med brannvesen, politi, hovedredningssentral og andre samarbeidspartnere og for fastsettelse av hvilken AMK-sentral som skal ha overordnet koordineringsansvar og hvilke AMK-sentraler som skal ha mottak av medisinsk nødnummer i regionen.

13.2.4 Habilitering og rehabilitering

Medisinsk habilitering og rehabilitering er en lovpålagt oppgave for kommunene, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 3, men utgjør i tillegg et tverrfaglig og tverrsektorielt virksomhetsområde. Forskrift 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering gir nærmere bestemmelser om kommunens og de regionale helseforetakenes ansvar på dette området.

Forskriften § 2 definerer habilitering og rehabilitering som tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Forskriften gir tydelige føringer for å sikre samarbeid og samhandling med andre sektorer som er aktuelle med bistand i rehabiliteringsprosessen.

Kommunen skal i følge forskriften ha generell oversikt over behov (jf. § 7) og planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet (jf. § 8). Det fremgår av forskriftens § 8 at det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet i kommunen og at kommunehelsetjenesten ved behov skal samarbeide med sosialtjenesten og andre samarbeidende etater.

13.2.5 Fysioterapitjeneste

Av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 3 fremgår at kommunen skal sørge for fysioterapitjeneste. Den kommunale fysioterapitjenesten består av forebyggende virksomhet, behandling, habilitering og rehabilitering i og utenfor institusjon. Deler av fysioterapivirksomhet utøves på sykehjem, i ulike omsorgsboliger, samt til pasienter som har behov for opptrening i forbindelse med overføring fra sykehus til eget hjem.

Som nevnt ovenfor i punkt 13.1.2 utgjør privat fysioterapivirksomhet med kommunale driftsavtaler og refusjon fra folketrygden hovedtyngden av fysioterapitjenester i kommunen. Kommunens oppfølging av organiseringen av og innholdet i fysioterapitjenesten skjer i hovedsak gjennom utforming av de individuelle driftsavtalene.

13.2.6 Jordmortjeneste

Svangerskapsomsorg kan utøves på helsestasjoner, hos fastlegene eller av jordmor. At kommunen skal sørge for jordmortjeneste følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 5.

Individrettede oppgaver er svangerskapskontroller, rådgivning, viderehenvisning, opplysningsvirksomhet, samlivs- og foreldreveiledning. Grupperettede oppgaver kan være fødselsforberedende kurs mv.

13.2.7 Helsestasjons- og skolehelsetjeneste

Helsestasjons- og skolehelsetjeneste er en del av kommunens oppgaver, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 1 bokstav b og bokstav c. I forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten er det gitt nærmere bestemmelser om tjenesten og tjenestens innhold.

Av forskriften fremgår at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal være et tilbud til barn og unge 0-20 år og til gravide om svangerskapskontroll ved helsestasjonen, jf. forskriftens § 2-1.

Tjenesten skal fremme psykisk og fysisk helse, gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader. Tilbudet til barn og ungdom omfatter helseundersøkelser, vaksinering, rådgivning, veiledning, opplysningsvirksomhet og forebyggende psykososialt arbeid. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har særlig oppmerksomhet rettet mot barn og ungdom med spesielle behov og sårbare og utsatte grupper.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med fastlegene, med andre kommunale tjenester, med tannhelsetjenesten, med fylkeskommunen og med spesialisthelsetjenesten, jf. forskriften § 2-1. Av samme bestemmelse fremgår også at driften av helsestasjonsvirksomhet og helsetjenester i skoler kan skje ved interkommunalt samarbeid.

13.2.8 Sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie

Av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 4 fremgår at kommunen skal sørge for sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie. Sykepleietjenestens innhold og oppgaver er utdypet i forskrift 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste. I forskriftens § 1 andre ledd fremgår at tilsatte i sykepleietjenesten må arbeide i nær kontakt med det øvrige helsepersonell i kommunen og at det skal være nært samarbeid med kommunal sosialtjeneste, offentlig tannhelsetjeneste og helseinstitusjoner.

Kommunens lovbestemte sykepleietjeneste omfatter blant annet oppgaver innenfor forebyggende helsearbeid med spesiell vekt på opplysende og rådgivende virksomhet, samt pleie og omsorg i sykehjem og i hjemmesykepleien.

Helsesøster skal særlig dekke behovet for spesielle sykepleiefunksjoner i forbindelse med helsefremmende og forebyggende arbeid. Hjemmesykepleie har tradisjonelt vært sykepleie, inkludert psykiatrisk sykepleie, som lettere behandling, sårbehandling og legemiddelhåndtering. I dag kan innholdet i hjemmesykepleien i praksis være vel så omfattende som oppgavene i sykehjem.

13.2.9 Sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie

Tjenester i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie omfatter blant annet behandling, sykepleie, rehabilitering, medisinering, nødvendig tannbehandling og mer omsorgspregede tjenester som hjelp til praktiske gjøremål, personlig stell og sosialt samvær og psykososialt arbeid.

Ordlyden i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr. 6, «sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie», kan gi et inntrykk av at det her er snakk om to ulike boformer, mens de i realiteten er likestilt rettslig sett. Boform med heldøgns omsorg og pleie er institusjon, underlagt både sykehjemsforskriften og vederlagsforskriften. Dette fremkommer også forutsetningsvis av vederlagsbestemmelsen i kommunehelsetjenesten § 2-3.

Forarbeidene til bestemmelsen (Ot. prp. nr. 48 (1985-86)) gir i kapittel 5, særlig punkt 5.3.3, inntrykk av at en med «boform for heldøgns omsorg og pleie» siktet til det som i dag kalles omsorgsboliger. Imidlertid er de to boformene som nevnt likestilt gjennom finansieringsbestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven § 2-3, og begge boformene er slik sett institusjoner, til forskjell for såkalte omsorgsboliger.

I dag bygger kommunene i betydelig grad omsorgsboliger som alternativ og/eller supplement til sykehjemmene. Kommunene bygger mindre enheter som defineres som beboerens eget hjem. Leilighetene leies ut til beboer i samsvar med husleieloven, og beboerens rettslige stilling er som for alle andre som bor i eget hjem. Beboerne mottar derfor heller ikke «sykehjemstjenester», men «hjemmetjenester». Disse tjenestene er i realiteten de samme, men de er organisert og finansiert på ulike måter.

Innenfor den kommunale pleie- og omsorgstjeneste er derfor ikke sondringen mellom helse- og sosial, eller sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, særlig sentral. Harmoniseringen av finansieringsordningene i kommunehelsetjenesten og sosialtjenesteloven har medført at den interessante sondring går mellom institusjonstjenester og hjemmetjenester, altså om den enkelte bor i institusjon eller i eget hjem, uavhengig av om den enkelte eier eller leier egen bolig.

Sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie skal gi heldøgns opphold og i tilknytning til oppholdet skal det være organisert legetjeneste, fysioterapitjeneste og sykepleietjeneste i samarbeid med andre deler av den kommunale helse- og sosialtjeneste, jf. § 2-1 i forskrift 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Av forskriftens § 3-2 fremgår at boformen skal ha tilknyttet en administrativ leder, en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandling, en offentlig godkjent sykepleier som skal ha ansvaret for sykepleien og det antall personer som for øvrig er nødvendig for å sikre beboerne nødvendig omsorg og bistand.

Forskriften inneholder dessuten en rekke bestemmelser om beboernes rettigheter, noe som også vil være avgjørende for hvordan boformen skal utformes og hva den skal inneholde.

13.2.10 Helsetjenester for innsatte i de kommuner der det ligger fengsler i kriminalomsorgen

Av kommunehelsetjenesteloven 1-3 første ledd nr. 1 bokstav e fremgår at kommunens helsetjeneste skal sørge for helsetjenester for innsatte i de kommuner der det ligger fengsler under kriminalomsorgen.

Kommuner med fengsler (om lag 80 kommuner totalt), har dermed en lovpålagt plikt til å yte helsetjenester til innsatte. Staten yter årlig et særskilt øremerket tilskudd til berørte kommuner for fengselshelsetjenesten. Tilskuddet skal sikre et like godt helsetjenestetilbud for innsatte som for befolkningen for øvrig.

13.2.11 Transport av behandlingspersonell

Transport av behandlingspersonell etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr. 8 er aktuelt der pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, men i stedet må gis ambulant behandling, enten på et annet behandlingssted eller i hjemmet. Det er bare utgifter til transport av behandlingspersonell som er omfattet av denne bestemmelsen. Pasientens eventuelle transportutgifter dekkes i henhold til annet regelverk, jf. pasientrettighetsloven § 2-6.

13.2.12 Kort om sammenhengen mellom helsetjenestens plikter og den enkeltes rettigheter

Kommunens plikt til å tilby eller yte nærmere bestemte tjenester må sees i sammenheng med den enkeltes rett til tjenester.

I kapittel 29 og 30 er det redegjort nærmere for den enkeltes rettigheter etter henholdsvis kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, samt inntatt forslag til hvordan den enkelte pasient eller brukers rettigheter i fremtiden bør lovfestes.

I denne sammenheng vil departementet bare påpeke at den enkeltes rettigheter knyttet til kommunale helsetjenester i dag følger dels av kommunehelsetjenesteloven § 2-1 (om rett til helsehjelp), § 2-1a (om pasientrettigheter i fastlegeordningen) og § 2-2 (om barns rett til helsekontroll), og dels av rettighetsbestemmelsene i pasientrettighetsloven. For å fastsette hva kommunens tjenestepliktbestemmelser konkret vil innebære eller inneholde overfor den enkelte pasient, vil det være nødvendig å ta stilling til hva pasienten har rett til.

13.3 Gjeldende rett – sosiale tjenester og hjelpetiltak

13.3.1 Innledning

I Ot.prp. nr. 103 (2008-2009), jf. Prop. 13 L (2009-2010), ble det foreslått en ny lov som skulle «overta» de bestemmelsene i daværende sosialtjenestelov som omhandlet midlertidig husvære, økonomisk stønad og kvalifiseringsprogram/-stønad.

Stortinget vedtok forslaget, jf. lov 18. desember 2009 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen, med ikrafttredelse fra 1. januar 2010. De gjenstående deler av sosialtjenesteloven har etter dette fått et tydeligere preg av å være kommunale omsorgstjenester som på flere områder har gråsoner og likhetstrekk med helsetjenester. Departementets videre redegjørelse for sosiale tjenester og hjelpetiltak tar utgangspunkt i de oppgaver og tjenester som nå følger av sosialtjenesteloven etter ovennevnte lovendring.

I sosialtjenesteloven er kommunens generelle oppgaver samlet i kapittel 3. De enkelte sosiale tjenestene og særlige tiltak overfor rusmiddelmisbrukere er regulert i henholdsvis kapittel 4 og kapittel 6. Regler om kommunens ansvar for institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester er regulert i kapittel 7. Regler som skal sikre rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming er gitt i kapittel 4A.

13.3.2 Generelle oppgaver

Reglene i sosialtjenesteloven kapittel 3 pålegger kommunen en rekke plikter uten å gi enkeltpersoner tilsvarende rettigheter.

Sosialtjenestens generelle forebyggende virksomhet er fastsatt i loven § 3-1. Etter denne bestemmelsen skal sosialtjenesten blant annet gjøre seg kjent med levekårene i kommunen, vie spesiell oppmerksomhet til trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale problemer, og søke å finne tiltak som kan forebygge slike problemer. Av bestemmelsens fjerde ledd fremgår at sosialtjenesten skal arbeide for at det blir satt i verk velferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre og funksjonshemmede og andre som har behov for det.

Videre skal sosialtjenesten etter § 3-2 medvirke til at sosiale hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer som har betydning for sosialtjenestens arbeid. Sosialtjenesten skal samarbeide med andre sektorer og forvaltningsnivåer når dette kan bidra til å løse de oppgaver som den er pålagt etter loven. Som ledd i disse oppgavene skal sosialtjenesten gi uttalelser og råd og delta i den kommunale og fylkeskommunale planleggingsvirksomheten og i de samarbeidsorganer som blir opprettet.

Blir det påvist mangler ved de tjenester som andre deler av forvaltningen skal yte til personer med et særlig hjelpebehov, skal sosialtjenesten om nødvendig ta opp saken med rette vedkommende. Er det uklarhet eller uenighet om hvor ansvaret ligger, skal sosialtjenesten søke å klargjøre forholdet.

Det følger av § 3-3 at sosialtjenesten bør samarbeide med brukergruppenes organisasjoner og med frivillige organisasjoner som arbeider med de samme oppgaver som sosialtjenesten.

Etter loven § 3-4 skal sosialtjenesten medvirke til å skaffe boliger til personer som ikke selv kan ivareta sine interesser på boligmarkedet. Dette omfatter også boliger med særlig tilpassing og med hjelpe- og vernetiltak for dem som trenger det på grunn av alder, funksjonshemming eller andre årsaker.

Av § 3-5 fremgår at sosialtjenesten skal spre kunnskap om sosiale forhold og tjenester i kommunen.

I § 3-6 er det inntatt regler om beredskapsplan, hjelpeplikt og gjensidig bistand. Det fremgår her at kommunen plikter å utarbeide en beredskapsplan for sin sosialtjeneste i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap. Sosialberedskapsplanen skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplaner og fylkesmannen fører tilsyn med at dette påbudet blir overholdt.

Videre fremgår det at sosialtjenesten skal gi nødvendig hjelp under ulykker eller andre akutte situasjoner, samt yte bistand til andre kommuner ved ulykker og andre akutte situasjoner.

13.3.3 Opplysning, råd og veiledning

Sosialtjenestens plikt til å gi individuell opplysning, råd og veiledning er regulert i loven § 4-1. Siktemålet med denne bestemmelsen er ikke bare å løse eksisterende problemer, men også å søke å forebygge at problemer oppstår. Bestemmelsen omfatter alt fra rutinemessig henvisning til andre instanser til personlig råd og veiledning og familiebehandling.

13.3.4 Praktisk bistand og opplæring, herunder brukerstyrt personlig assistanse

Av § 4-2 bokstav a fremgår at kommunens sosiale tjenester skal omfatte praktisk bistand og opplæring, herunder brukerstyrt personlig assistanse Brukerstyrt personlig assistanse, til dem som har et særlig hjelpebehov på grunn av sykdom, funksjonshemming, alder eller av andre årsaker. Brukerstyrt personlig assistanse er en måte å organisere tjenesten på og kommunen er forpliktet til å tilby praktisk bistand og opplæring organisert som Brukerstyrt personlig assistanse. Brukerstyrt personlig assistanse er nærmere omtalt under punkt 15.5.15.

Praktisk bistand og opplæring omfatter hjelp til egenomsorg og personlig stell, og det kan være en glidende overgang til hjemmesykepleietjenester som hører under kommunehelsetjenesteloven, jf. proposisjonens punkt 13.2.8. Videre omfattes hjelp til dagliglivets praktiske gjøremål i hjemmet og i tilknytning til husholdningen, for eksempel innkjøp av varer, matlaging, vask av klær og bolig, snømåking m.v. Med opplæring menes opplæring i dagliglivets gjøremål. Formålet med opplæringen skal være å gjøre den enkelte mest mulig selvhjulpen i dagliglivet. Bestemmelsen pålegger ikke kommunene noen bestemt organisasjonsform eller bestemte krav til tjenestens innhold eller omfang, men det er i merknadene til loven understreket at utbygging av disse tjenestene vil være avgjørende for at hjelp i hjemmet kan være et alternativ til institusjonsomsorg.

13.3.5 Avlastningstiltak for personer og familier med et særlig tyngende omsorgsarbeid

Tjenesten følger av § 4-2 bokstav b og omfatter personer og familier med særlig tyngende omsorgsarbeid, både frivillige omsorgsytere og foreldre med omsorgsplikt for mindreårige barn.

De som har særlig tyngende omsorgsoppgaver kan etter § 4-4 kreve at kommunen fatter vedtak om tiltak. Avlastningstjenester skal gi omsorgsytere nødvendig og regelmessig fritid og ferie og mulighet for å delta i vanlige aktiviteter. Avlastning kan gis både i private hjem og i særskilte tiltak, som for eksempel korttidsplass på sykehjem eller i avlastningsbolig (korttidsinstitusjon for barn og unge). Det er store variasjoner når det gjelder hvor mye barn er i avlastningsbolig, fra sporadiske helgeopphold til det som nærmer seg permanent opphold.

Andre tjenester, for eksempel praktisk bistand i hjemmet, støttekontakt, dagtilbud, barnehageplass, ferieturer etc. vil også innebære avlastning.

Det har stor betydning at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov og at det gir trygghet og kontinuitet.

13.3.6 Støttekontakt

Støttekontaktordningen følger av loven § 4-2 bokstav c, og gjelder for personer og familier som har behov for dette på grunn av funksjonshemming, alder eller sosiale problemer. Støttekontaktens viktigste oppgave er som regel å hjelpe den enkelte til en meningsfull fritid. Det kan være et viktig tiltak i forhold til barn, unge og voksne med psykiske problemer, yngre og eldre funksjonshemmede, innvandrere som er ukjent med det norske samfunnet, familier med sammensatte problemer, rusmiddelmisbrukere mv.

13.3.7 Boliger med heldøgns omsorgstjenester

I henhold til § 4-2 bokstav d skal kommunens sosiale tjenester også omfatte plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester. Begrepet «bolig med heldøgns omsorgstjenester» er i § 7-2 i forskrift 4. desember 1992 nr. 915 til lov om sosialtjenester m.v., avgrenset til å omfatte aldershjem, barneboliger og privat forpleining. Siktemålet med avgrensningen er å unngå at reglene i sosialtjenesteloven kapittel 7 også anvendes i boformer som bør anses som egne boliger.

Kommunen har ansvar for å ha tilbud om plass i slike boliger til de som har behov for det på grunn av funksjonshemming, alder eller av andre årsaker.

Når det gjelder barneboliger er det med hjemmel i sosialtjenesteloven § 7-8 utarbeidet veiledende retningslinjer om bygninger og utstyr, bemanning mv. Formålet med barnebolig er å sikre gode og trygge boforhold, legge til rette for gode oppvekstforhold og utvikle selvstendighet. Det er ikke krav om tilknyttet helsepersonell, men det forutsettes at barna/ungdommene får regelmessig helsekontroll og får nødvendige tjenester etter behov (for eksempel lege/legespesialist, psykolog, tannlege, fysioterapeut, PP-tjeneste og lekotek). I praksis kan det grovt sett sondres mellom «barneboliger» og «avlastningsbolig».

• Barnebolig: I boligen utføres den daglige omsorgen på vegne av foreldrene på permanent basis. Barnas faste bopel er i barneboligen. Det finnes ca 250 plasser i landet

• Avlastningsbolig: Tilbud om avlastning til familier med hjemmeboende barn. Barnas faste bopel er hos foreldrene. Boligen ivaretar i kortere eller lengre perioder foreldrenes daglige omsorgsoppgave ved at barna flytter inn i avlastningsboligen. Det finnes ca. 1000 plasser i landet

I 2009 avdekket Helsetilsynet brudd på regelverket i om lag tre av fire virksomheter hvor det ble gjennomført tilsyn. Helsetilsynet har gitt uttrykk for at regelverket ikke er tilstrekkelig tilrettelagt for drift av barne- og avlastningsboliger, og at regelverket dels er mangelfullt, komplekst og vanskelig tilgjengelig. Statens helsetilsyn har anbefalt en gjennomgang av regelverket med spesiell tanke på disse barnas særskilte situasjon og behov. Disse barna er i en særskilt situasjon blant annet fordi de ikke bor sammen med foreldrene, samtidig som foreldrene som regel fortsatt har foreldreansvar. Det er store variasjoner når det gjelder hvor mye barna er i avlastningsbolig, fra sporadiske helgeopphold til det som nærmer seg permanent opphold. Disse barna har en situasjon med mer eller mindre hyppig flytting, og deres helse- og omsorgsbehov kan endre seg i løpet av slike vekslingsperioder. Barn som oppholder seg i barnebolig har ofte helseplager og flesteparten bruker medisiner.

Når det gjelder aldershjem er dette i dag ingen lovpålagt tjeneste, og det eksisterer derfor heller ingen legaldefinisjon av denne institusjonstype. Aldershjem var tidligere hjemlet i lov om sosial omsorg, men ved innføringen av sosialtjenesteloven ble det vist til at tilvekst av nye aldershjem burde unngås, og erstattes med serviceboliger, slik at eldre så langt som mulig kunne leve selvstendig innenfor trygge ordninger i eget hjem etter behov. Som institusjonstype er aldershjem i dag på vei ut, og i 2004 var dekningsgraden nede i halvannen prosent.

13.3.8 Omsorgslønn

Etter § 4-2 bokstav e skal kommunens sosiale tjenester også omfatte omsorgslønn. Omsorgslønn ytes i dag til personer som har «særlig tyngende omsorgsarbeid», og som utfører oppgaver som ellers måtte vært utført av kommunen. Ordningen gjelder både overfor frivillige omsorgsytere uten omsorgsplikt, og foreldre som har omsorgsplikt for sine mindreårige barn.

Kommunene er pålagt å ha ordningen, men det er ikke en individuell rettighet for innbyggerne. Kommunen må etter en bred skjønnsmessig vurdering av det samlede tjenestetilbudet avgjøre hvorvidt det skal innvilges omsorgslønn, hvilket nivå lønnen skal ligge på, og varigheten av vedtaket. Kommunen kan vurdere omsorgslønn som ett av flere alternativer, for eksempel avlastningstiltak, støttekontakt, hjemmesykepleie mv.

13.3.9 Hjelpetiltak overfor rusmiddelavhengige

Av sosialtjenesteloven § 6-1 følger at sosialtjenesten skal hjelpe den enkelte til å komme bort fra misbruk av alkohol og andre rusmidler. Slik hjelp skal skje gjennom råd, veiledning og de ordinære hjelpetiltak som følger av sosialtjenesteloven § 4-1 og § 4-2. Også til den enkeltes familie skal det gis råd, veiledning og hjelp.

Av bestemmelsens andre ledd følger at sosialtjenesten skal bistå med å etablere et behandlingsopplegg dersom det er behov for det og klienten ønsker det. Slikt behandlingsopplegg kan blant annet omfatte oppnevning av støttekontakt, etablering av støtteopplegg på arbeidsplassen, andre tjenester etter sosialtjenesteloven og kontakt med primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste.

I bestemmelsens andre ledd er det bestemt at dersom behovet for egnet institusjonsplass ikke kan dekkes, skal sosialtjenesten om nødvendig sørge for midlertidige tiltak.

Sosialtjenesten skal også følge opp klienten i behandlingsopplegget gjennom samtaler, og om nødvendig ved hjemmebesøk, og ved å legge til rette nødvendige tiltak ved avslutningen av et eventuelt institusjonsopphold, jf. bestemmelsens fjerde ledd.

I henhold til § 3-1 tredje ledd (forebyggende virksomhet) skal sosialtjenesten gjennom informasjon og oppsøkende virksomhet arbeide for å forebygge og motvirke misbruk av alkohol og andre rusmidler, og spre kunnskap om skadevirkninger ved slik bruk.

13.3.10 Kort om sammenhengen mellom sosialtjenestens plikter og den enkeltes rettigheter

Etter § 4-2 er kommunen pålagt å tilby de sosiale tjenester som det er redegjort for ovenfor i punkt 13.3.4 til 13.3.8. Hva disse tjenestene konkret vil innebære av innhold og omfang, må sees i sammenheng med de rettighetsbestemmelser som fremgår av i loven § 4-3 og § 4-4.

I kapittel 29 og 30 er det redegjort nærmere for den enkeltes rettigheter etter henholdsvis kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, samt inntatt forslag til hvordan den enkelte pasient eller brukers rettigheter i fremtiden bør lovfestes. I denne sammenheng vil departementet bare påpeke at i henhold til § 4-3 er det de som «ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål» som vil ha krav på hjelp som er omfattet av § 4-2 bokstav a – bokstav d. Det følger av § 4-4 at «(D)e som har særlig tyngende omsorgsarbeid, kan kreve at sosialtjenesten treffer vedtak om det skal settes i verk tiltak for å lette omsorgsbyrden og i tilfelle hva tiltakene skal bestå i.»

13.3.11 Særregler om rusmiddelavhengige og psykisk utviklingshemmede, herunder bestemmelser om bruk av tvang

Særlige tiltak overfor rusmiddelavhengige er regulert i sosialtjenesteloven kapittel 6. Her er det presisert at sosialtjenesten gjennom råd, veiledning og hjelpetiltak skal hjelpe den enkelte til å komme bort fra misbruk av alkohol og andre rusmidler. Videre skal sosialtjenesten bistå med å etablere et behandlingsopplegg. Dessuten skal sosialtjenesten følge opp klienten i behandlingsopplegget gjennom samtaler og om nødvendig ved hjemmebesøk, og ved å legge til rette nødvendige tiltak ved avslutningen av et eventuelt institusjonsopphold.

I loven §§ 6-2, 6-2a og 6-3 er det fastsatt særlige regler om tilbakehold i institusjon uten eget samtykke, tilbakehold av gravide rusmiddelmisbrukere og tilbakehold i institusjon på grunnlag av eget samtykke.

Regler som skal sikre rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming er gitt i kapittel 4A. Reglene omfatter også krav til forebygging.

Når det gjelder nærmere redegjørelse for dette regelverket vises det til kapittel 36 og kapittel 37. Sosialtjenesten og kommunehelsetjenesten er direkte og indirekte pålagt en rekke tjenesteplikter gjennom dette regelverket.

14 Overordnede prinsipper for kommunens plikt til å tilby eller yte helse- og omsorgstjenester

14.1 Innledning

I proposisjonens kapittel 3 er det redegjort for utviklingstrekk og fremtidige utfordringer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. De fremtidige utfordringene stiller krav til at lovgivningen må legge til rette for en lokalt forankret og tilpasset helse- og omsorgstjeneste. Dette er nødvendig for å oppnå god ressursutnyttelse. Det er også viktig å legge til rette for bedre samhandling innad i kommunen, noe som vil bidra til en helhetlig og tverrfaglig tilnærming til pasientenes og brukernes behov.

I kapittel 12 har departementet drøftet kommunenes overordnede ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. I lovforslaget er dette ansvaret inntatt i § 3-1. Det nærmere innholdet i ansvaret, med andre ord hva slags tjenester kommunen plikter å tilby eller yte, samt hva slags innhold og omfang de ulike tjenestene skal ha, behandles i herværende kapittel 14 og kapittel 15. Gjeldende rett er det redegjort for i kapittel 13.

I punkt 14.2 omhandles på prinsipielt grunnlag det overordnede spørsmålet om i hvilken grad kommunens plikter skal utformes detaljert eller mer overordnet i lov og forskrift, herunder om tjenestene skal angis profesjonsnøytralt eller ikke.

Kommunens plikt til å tilby eller yte tjenester må også sees i sammenheng med den enkeltes rett til å motta nødvendige helse- og omsorgstjenester etter pasientrettighetsloven. Dette omtales i proposisjonens kapittel 29 og 30. I punkt 14.3 er det gitt en samlet redegjørelse for rammene for kommunens plikter. For en fullstendig oversikt over kommunens samlede oppgaver på helse- og omsorgsområdet vil det også være nødvendig å forholde seg til det kommunale ansvaret for helsefremmende og forebyggende virksomhet som følger av forslaget til ny folkehelselov. Se proposisjonens kapittel 15 og 17, samt Prop. YY L. (2010-2011) om ny folkehelselov.

I punkt 14.4 omhandles reguleringen av forholdet mellom kommunen og private tjenesteytere.

14.2 Detaljeringsgrad og profesjonsnøytralitet

14.2.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet viste departementet til at det kunne være uheldig med en blanding av plikter og rettigheter i en lov som i utgangspunktet skal regulere kommunenes tjenester på dette området. Departementet foreslo derfor at ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester i størst mulig grad skulle innrettes mot en rendyrket «pliktlov» eller «tjenestelov» for kommunen. Den enkelte pasient eller brukers rettigheter ble foreslått samlet i pasientrettighetsloven.

Departementet foreslo også en lovreguleringsform som i mindre grad lister opp kommunens konkrete tjenester/oppgaver i lovteksten. Departementet viste til at det ville være mer hensiktsmessig med en lov som angir rammene for kommunens ansvar. Loven skulle legge til rette for at kommunene i større grad selv kan organisere sine tjenester på en måte som sikrer at det kan foretas en helhetlig og integrert helse- og omsorgsfaglig vurdering, oppfølging og behandling av den enkeltes behov. Departementet presiserte at kommunene, innenfor sine rammer, ville være forpliktet til å yte et forsvarlig og adekvat tjenestetilbud med utgangspunkt i den enkeltes behov.

Departementet foreslo en lovregulering som i all hovedsak var profesjonsnøytral. Departementet viste i den forbindelse til at de 29 gruppene som er autorisert etter helsepersonelloven, samt ytterligere personellgrupper som arbeider innenfor helse- og omsorgstjenesten uten autorisasjon, på ulikt vis kan være like viktige for den enkelte pasient som mottar helse- og omsorgstjenester. Etter departementets vurdering ville det derfor være både være uheldig og gi en skjev fremstilling dersom enkelte personellgrupper nevnes særskilt i lovtekst. Departementet viste også til at det å binde opp kommunen med bestemte profesjons- eller bemanningskrav kunne komme til fortrengsel for andre personellgrupper som også kan dekke aktuelle funksjoner på en forsvarlig måte. Hensynet til å bygge opp en tjeneste basert på lokale behov tilsier at kommunen fortløpende selv må avgjøre hva slags personell de vil ha behov for. Departementet påpekte imidlertid at blant annet kravet om faglig forsvarlighet i tjenesten, ville legge klare føringer på kommunen og sikre at tjenesten bemannes med kvalifisert personell.

I høringsnotatet foreslo departementet at kommunene skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Se også proposisjonens kapittel 12. Spørsmålet om hva som skal anses som nødvendig tjenester, må blant annet ses i sammenheng med kravet til forsvarlige tjenester. Den kommunale helse- og omsorgstjeneste skal både drive forebyggende arbeid og gi befolkningen et dekkende, faglig forsvarlig og effektivt tilbud med utgangspunkt i lokale behov. Departementet viste også til at begrepet «helse- og omsorgstjenester» ville innebefatte ansvaret for å yte tjenester av mer sosialfaglig art.

Selv om ansvaret først og fremst vil være å sikre at aktuelle tjenester er tilgjengelige, vil det i praksis også innebære ansvar for drift, organisering og finansiering av en rekke tjenester innen forebygging, diagnostikk, behandling, rehabilitering og pleie og omsorg. Departementet presiserte at det vil være den enkelte kommune som har ansvaret for å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester. Den enkelte kommune kan imidlertid selv avgjøre om den ønsker å produsere disse tjenestene selv, eller kjøpe tjenester av andre private eller offentlige tjenesteytere.

For ytterligere å definere og tydeliggjøre begrepet «nødvendig helse- og omsorgstjenester» foreslo departementet at det i lovforslaget ble inntatt en nærmere angivelse av de oppgaver som typisk faller inn under begrepet. Se nærmere om dette i kapittel 15 nedenfor.

14.2.2 Høringsinstansenes syn

14.2.2.1 Behov for flere krav til kvalitet, innhold og kompetanse

Så godt som alle kommunene hilser større kommunal organisasjonsfrihet velkommen. Det vises til at det vil gi bedre fleksibilitet når kommunene kan bruke større grad av skjønn ved organisering av tjenesten. Nordland fylkeskommune og Norsk Barnvernsamband uttrykker også støtte. Midt-Troms regionråd anser at de funksjonskravene som listes opp i forslaget til § 3-2 er rimelig omfattende og detaljerte og «tror ikke at tjenestemenyen i kommunene etter innføring av et sørge-for-ansvar vil se vesentlig annerledes ut enn dagens tjenestemeny».

Flere andre høringsinstanser uttrykker også forståelse for de positive konsekvensene av at kommunene stilles friere til å innrette sine helse- og omsorgstjenester, men anfører deretter avgjørende motforestillinger som leder til et krav om sterkere nasjonal styring.

Et stort flertall av høringsinstansene ønsker således mer konkrete krav i lov eller forskrift til tjenestenes innhold, kvalitet og nødvendig kompetanse enn det som fremgår av departementets forslag. Dette gjelder blant annet Statens helsetilsyn, Helsedirektoratet, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, Fellesorganisasjonen, Legeforeningen, Aust-Agder fylkeskommune v/Fylkeseldrerådet, Norsk Ergoterapeutforbund, Høgskolen i Sør-Trøndelag og Statens råd for likestilling av funksjonshemmede.

Flere høringsinstanser, herunder Statens helsetilsyn, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, Legeforeningen, Norsk Handikapforbund, Barneombudet, Kommuneoverlegeforum Helgeland og Diabetesforbundet, er bekymret for at den organisasjonsfriheten og profesjonsnøytraliteten som det legges opp til i lovforslaget vil kunne føre til kvalitetsmessige ulikheter i tjenestetilbudet i kommunene. Legeforeningen har pekt på at det, med unntak for fastlegeordningen, allerede i dagens situasjon er en utfordring at kommunenes ansvar for å tilby befolkningen helse- og omsorgstjenester er svært skjønnsmessig, og de reelle muligheter for overprøving i realiteten begrensede. Barneombudet har vist til at det for de tjenestene som retter seg mot barn og unge fremkommer «gjennom offentlige utredninger, forskningsrapporter og henvendelser til vårt kontor, at kommunenes tilbud er svært uforutsigbart».

Statens helsetilsyn har gitt uttrykk for at en konkretisering av tjenestenes innhold i forskrifts form vil være nødvendig for å unngå økte forskjeller mellom kommunene, og begrunner dette slik:

«Forslaget kan synes å gjøre det vanskeligere for kommunene å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sine tjenester slik at omfang og innhold er i samsvar med loven, og å sikre nødvendig kompetanse. Det er heller ikke gitt føringer om hvem eller på hvilket nivå i kommunen vurderingen av kompetanse skal skje. Det kan ikke anses forenlig med de utfordringer samhandlingsreformen vil gi kommunene når disse får et økt ansvar for å håndtere et større antall av brukere og pasienter med sammensatte og kompliserte tilstander og diagnoser. Kommunene er svært ulike når det gjelder størrelse, egenart og ikke minst, økonomisk handlingsrom. Allerede i dag møter innbyggere i landets kommuner et svært ulikt helse- og omsorgstilbud. Vi vurderer at en konkretisering av tjenestenes innhold i forskrifts form derfor er nødvendig for å unngå økte forskjeller mellom kommunene».

Flere høringsinstanser frykter også for at økonomiske hensyn vil kunne veie tyngre enn kvalitet og profesjonell standard i tjenesteytingen. Helsedirektoratet er blant annet bekymret for om kommunene i en presset ressurssituasjon vil nedprioritere de oppgavene som ikke tydelig er angitt i loven. Norsk Epilepsiforbund viser til at behovet for en sterkere lovfesting må ses i sammenheng med at nærmere 20 prosent av kommunene hadde kuttet i tilbudet bare ett år etter opphør av Opptrappingsplanen for psykisk helse.

Fylkesmannen og helsetilsynet i Buskerud har erfaring med at det er vanskelig for kommunene å forholde seg til forsvarlighetskravet som hjemmel for å sørge for tilstrekkelig fagkompetanse. Også Helsedirektoratet er usikker på om forsvarlighetskravet alene er egnet til å holde kommunens tjenestetilbud på et ønskelig nivå.

Legeforeningen og flere andre instanser anså at lovforslagene ville gjøre det vanskelig både for tjenesteytere og tjenestemottakere å identifisere hvilke tjenester søkere har rettskrav på, og hva slags funksjons- og helsesvikt som utløser retten til helse- og omsorgstjenester.

Barneombudet viser til at hensynet til rettssikkerhet, likhet og likeverd er viktige argumenter for en sterkere statlig styring.

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon utdyper sitt syn slik:

«På så godt som alle andre samfunnsområder fastsettes nasjonale normer og standarder på tjenester kommunen skal tilby. Det er strenge krav til utdanning for lærere i ulike fag, pensumplaner for ulike klassetrinn, et uttall normer og krav til nye bygninger, strenge regler for hvordan arealplaner kan utarbeides. Men når det skal gjennomføres en omfattende revisjon av den kommunale helse- og omsorgssektoren er det bare fastlegeordningen som skal underlegges slike krav. Forøvrig skal det verken stilles spesifikke krav til tjenestenes innhold eller tjenesteyternes utdanning. FFO forstår ikke holdningen og frykter konsekvensene for brukerne».

Universitets- og høgskolerådet er bekymret for negative konsekvenser for utdanning av helsepersonell ved at antallet praksisplasser reduseres. Statens råd for likestilling av funksjonshemmede har understreket at når lovforslaget ikke er tydelig på hva slags innhold og formål tjenestene skal ha, blir det vanskelig å avgjøre hva slags kompetanse som er nødvendig for å kunne gi de ulike tjenestene.

14.2.2.2 Profesjonsnøytralitet

Høringsinstansene er splittet i synet på om beskrivelsen av kommunens plikter skal gjøres så profesjonsnøytral som mulig.

Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS) mener at «(…) kommunene selv må avgjøre hvordan de løser organisering av sin helsefaglige kompetanse» og at «profesjonsnøytralitet bør være et bærende prinsipp i forslag til ny kommunal helse- og omsorgslov og ny folkehelselov». Dette synet støttes blant annet av et stort flertall av kommunene, Delta, Fagforbundet, Helse Sør-Øst RHF – Brukerutvalget, Norsk Ergoterapeutforbund, Arbeidsgiverforeningen SPEKTER og Norsk Kiropraktorforening.

Midt-Troms regionråd uttaler følgende:

«Kommunene opplever at samhandlingskulturen innafor de ulike profesjonsgruppene er noe ulikt utviklet, og at en del profesjoner fortsatt har vanskelig for å tenke utenfor eget fagmiljø, når de skal definere faglig kvalitet. De foreslåtte endringene i regelverket vil etter vårt syn føre til større fleksibilitet ift bemanningssammensetningen i helse- og omsorgstjenesten og vil også kunne stimulere til tverrfaglighet, samhandling og nye innovative løsninger. Kommunene vil også vise til at spesialisthelsetjenesten har vært regulert på samme måte i en årrekke, uten at denne profesjonsnøytraliteten har ført til at hvem som helst blir satt til å utføre helsetjenester i helseforetakene».

Delta ser svært positivt på at det nå foreslås en profesjonsnøytral lovgivning og håper at det vil føre til økt fokus på den kompetansen som trengs for å løse oppgavene og hvordan denne kan videreutvikles. Organisasjonen understreker at det er tjenestenes innhold og kvalitet som skal være det sentrale. Fagforbundet mener profesjonsnøytraliteten ikke reduserer kravene til kompetanse og forsvarlighet, men vil i større grad ivareta orienteringen mot større tverrfaglighet. Helse Sør-Øst RHF – Brukerutvalget og Norsk Ergoterapeutforbund anser at en mer overordnet og profesjonsnøytral angivelse av pliktene vil føre til at tjenestene organiseres etter brukernes og pasientenes behov, ikke etter personellets fagbakgrunn.

Statens helsetilsyn har påpekt at flere yrkesgrupper kan ha kompetanse til å yte mange av de samme tjenestene og at det avgjørende er at tjenestene som tilbys er av god nok kvalitet, gis i tilstrekkelig omfang og til rett tid. Det vises også til at det heller ikke i dag stilles krav om bestemte profesjoner i sosialtjenesteloven, men at forslaget vil ha betydning for tjenester som i dag ytes etter kommunehelsetjenesteloven.

Flertallet av høringsinstansene er imidlertid kritiske til å legge prinsippet om profesjonsnøytralitet til grunn. Dette gjelder blant annet Helsedirektoratet, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO), Norsk Sykepleierforbund, Landsforeningen for Nyrepasienter og Transplanterte, flere fylkesmenn og helsetilsyn i fylkene, Hardangerrådet, Fellesorganisasjonen, Den norske jordmorforening, Landsforeningen for trafikkskadde, Statens seniorråd, Høgskolen i Vestfold og Norsk Psykologforening

Flere instanser er bekymret for at kommuner ikke vil tilby enkelte tjenester fordi de ikke plikter å sørge for at visse profesjoner er tilgjengelige. Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane frykter at «lova kan føre til at tidlegare lovpålagt fysioterapi-, jordmor-, helsesøster-, sjukepleiar- og andre tenester i kommunane ikkje lenger vert oppretthalde».

Norsk Sykepleierforbund har uttalt at den fagspesifikke kompetansen som utøves av andre enn leger må sikres og omtales gjennom et tydelig lovverk. Noe annet vil ifølge forbundet «først og fremst […] ramme de pasientgruppene som det er fokus på i samhandlingsreformen; de som har sammensatte og komplekse hjelpebehov og stort behov for koordinerte tjenester, samt de som vil profitere på økt forebyggende og helsefremmende innsats». Foreningen synes også at «det er demotiverende og ødeleggende for ansvarlige yrkesutøvere og for kvaliteten å forsøke å fjerne forskjeller mellom fag og ansvarsroller i tjenesteutøvelse og i samhandlingsprosesser». Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland har uttrykt frykt for at avprofesjonaliseringen vil medføre at kvalifisert personell opplever det som mindre attraktivt å arbeide i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon har ikke støttet forslaget om profesjonsnøytralitet og har vist til at dette ikke er akseptabelt for de pasientene som trenger særskilt faglig kompetent bistand. Organisasjonen frykter også at kommunene fortsatt vil nedprioritere viktige habiliterings- og rehabiliteringstjenester, og at dette vil føre til fremvekst av private alternative tilbud mange funksjonshemmede og kronisk syke ikke vil ha råd til å benytte. Landsforbundet for utviklingshemmede og pårørende (LUPE) har vist til at mange utviklingshemmede opplever at de ikke får de tjenestene de har krav på fordi tjenesteyter ikke har nødvendig kompetanse på dette spesielle feltet. Landsforeningen for trafikkskadde frykter at profesjonsnøytralitet vil føre til en forsterkning av at brukerne må være ressurssterke for å kunne orientere seg om sine rettigheter og få det de har krav på.

Fellesorganisasjonen er bekymret for at kommunene vil kunne legge seg på et minimumsnivå i fastsetting av kompetansekrav, og har spesielt påpekt at det i en fremtid med mangel på helse- og sosialutdannet personell vil være et press på kommunen for å ansette billig og ufaglært personell. Fylkesmannen og helsetilsynet i Buskerud har synliggjort tilsvarende vurderinger.

Samarbeidsorganet Helse Midt-Norge og NTNU har understreket at det bør være sammenheng mellom utdanning, kompetanse, forskning og lovpålagte oppgaver:

«Skal kommunehelsetjenesten også være en utdanningsarena må det sikres at kommunene har kompetente fagpersoner som veiledere og rollemodeller. Dette er dessuten også viktig for rekruttering til helsetjenesten. Det er et paradoks at i tett samarbeid mellom helsetjenesten og utdanningsinstitusjonene lages det utfyllende planer for utdanning, for å sikre at utdanning av helsepersonell har relevant kompetanse, mens deres kompetanse ikke etterspørres eksplisitt i lovverket som skal sikre at innbyggerne i en kommune får nettopp disse tjenestene.»

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet uttaler følgende:

«Det vil være svært alvorlig dersom bestemte arbeidsoppgaver og tjenester utføres av personer som ikke har de formelle kvalifikasjoner til å utføre tjenestene. Dette kan potensielt ha alvorlige konsekvenser for pasienter og brukere. BLD ber HOD sikre at det ikke kan dispenseres fra nødvendige krav til kvalifikasjoner for ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjeneste. BLD kan ikke se at dette er tilstrekkelig ivaretatt i det foreslåtte regelverket.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag peker på at noen av dagens tjenester har profesjonsforskrifter, for eksempel forskrift om sykepleietjeneste og forskrift om fastlegeordningen, og at det ikke virker naturlig å videreføre disse i samme form.

Helsedirektoratet har tro på at kommunene i stor grad vil finne gode lokale løsninger både med hensyn til tjenesteutforming og ved større variasjon i kompetansen som trekkes inn. Imidlertid mener Helsedirektoratet at helse- og sosialfaglig kompetanse står i en særstilling i helse- og omsorgstjenestene og direktoratet har blant annet uttalt:

«Særlig etablering av lokalmedisinske sentre vil stille store krav til personell og kompetanse. Det er derfor etter vårt syn behov for forskriftshjemler for å kunne stille konkrete krav til både innhold, kvalitet, kapasitet og kompetanse. At det stilles nasjonale krav vil også bidra til at kvaliteten på de nye tilbudene blir gode og likeartede.»

Helsedirektoratet mener at fysioterapitjenesten og sykepleietjenesten, herunder helsesøster- og jordmortjenesten bør forankres tydeligere i loven eller forskriftsfestes, og har vist til at dette er viktig i den nye kommunerollen som samhandlingsreformen legger opp til, der det blant annet skal gis tilbud før, i stedet for og etter sykehusopphold. Flere instanser har støttet dette synet.

Statens helsetilsyn har uttrykt bekymring for at forslaget om profesjonsnøytralitet kan skape usikkerhet om hva som er tilstrekkelig kompetanse ved utførelse av enkelte tjenester og har derfor foreslått en tydeliggjøring:

«Kommunene har allerede i dag krevende faglige oppgaver og det foreliggende lovforslaget tar sikte på å øke oppgavene både i omfang og kompleksitet. Dette innebærer at kommunen trenger nødvendig fagkompetanse både til tjenestene som skal ytes og til å vurdere hva som mangler av kompetanse for å løse helse- og omsorgsoppgavene. Tjenestene bør derfor, enten i lov eller i forskrift, gis et så tydelig innhold at det kan avledes hvilken kompetanse som er nødvendig for å utføre oppgavene. For enkelte tjenester bør det også vurderes om det i forskrifts form bør konkretiseres kompetansekrav, på tilsvarende eller tilnærmet måte som gjeldende forskrift om legemiddelhåndtering».

Blant de som viser til eller deler dette synet er Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, Legeforeningen, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, Norsk fysioterapiforbund, og Barneombudet. Også instanser som i utgangspunktet er positive til en mer overordnet og profesjonsnøytral utforming av de kommunale pliktene har sett et behov for å presisere hvilken kompetanse som kreves. Dette gjelder blant annet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold, Helse Nord RHF og Tromsø kommune.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland har påpekt at det ikke stilles kompetansekrav til dem som skal vurdere hvilken kompetanse som er nødvendig for å yte forsvarlige tjenester. Høgskolen i Vestfold deler oppfatningen og har uttalt at «det er bekymringsfullt at en virksomhetsleder uten tilstrekkelig helsefaglig bakgrunn skal kunne definere og spesifisere behov for arbeidskraft som skal ivareta pasienters ulike behov». Statens råd for likestilling av funksjonshemmede foreslår at regelverket bør «si noe om hvilken instans (nivå) som skal vurdere hva slags type kompetanse kommunen trenger». Norsk fysioterapiforbund har foreslått at kommunens ansvar for å vurdere kompetansebehovet opp mot de faglige utfordringene i tjenesten tydeliggjøres enten i den nye loven eller i forskrift.

14.2.3 Departementets vurderinger og forslag

14.2.3.1 To tilnærminger

Det er to prinsipielt forskjellige tilnærminger til utformingen av kommunens tjenesteplikter på helse- og omsorgsområdet.

Et alternativ er å gi kommunen stor frihet til selv å fastsette innhold og ta stilling til kompetansebehov. Dette oppnås ved å gi få og generelle pliktbestemmelser på overordnet nivå.

Motstykket er å regelfeste mer spesifikke nasjonale krav til hvilke tjenester kommunene skal yte, kvalitetsnivået og nødvendig kompetanse. Dette oppnås ved å gi flere og mer differensierte pliktbestemmelser i lov og forskrift.

Fordelene med å gi kommunene stor frihet er blant annet at:

• tjenestene kan tilpasses lokale forhold og behov ettersom kommunen er nærmest tjenestemottakeren

• kommunen bedre kan legge til rette for effektiv tjenesteproduksjon og slik hjelpe flere med bedre tjenester

• tjenestene kan tilpasses i takt med endringene i fag og metode, brukernes behov, organisering og økonomiske rammebetingelser

• det ivaretar hensynet til demokratisk styring

Fordelene med å gi mer spesifikke nasjonale føringer (tydelige krav i lov og forskrift) er blant annet at:

• den enkelte pasient og bruker lettere kan identifisere sine rettigheter og å kreve sin rett

• det blir bedre forutsigbarhet for pasientene og brukerne

• det blir enklere for kommunen å vite hvilke oppgaver som må prioriteres, noe som kan være en særlig fordel for mindre kommuner

• tjenestetilbudet i mindre grad vil variere fra kommune til kommune

• det vil legge bedre til rette for en effektiv og sammenhengende helse- og omsorgstjeneste på tvers i kommunen og mellom forvaltningsnivåene, ettersom dette forutsetter et veldefinert kommunalt tjenestetilbud

I dag er kommunenes plikt til å yte helse- og omsorgtjenester regulert blant annet ved generelle plikt- og ansvarsbestemmelser på overordnet nivå, opplisting av konkrete tjenester kommunen skal tilby og opplisting av enkelte profesjonsspesifikke tjenester. Den enkelte pasient eller brukers rettigheter vil også indirekte bestemme hvilke plikter kommunen er pålagt, jf. for eksempel pasientrettighetsloven § 6-1 om barns rett til helsekontroll. I gjeldende lov er det derfor inntatt elementer av både overordnede beskrivelser og detaljerte krav.

14.2.3.2 Valg av modell

Velferdsstaten bygger på idealet om en nasjonal minstestandard når det gjelder helse- og omsorgstjenester for alle borgere, uavhengig av hvor de bor. Dette idealet er det et rettslig og politisk ansvar for de sentrale myndigheter å ivareta, også for tjenester som er lagt ut til kommunene. I motsetning til overfor spesialisthelsetjenesten har departementet ikke direkte innflytelse over kommunenes prioriteringer og utforming av tjenestetilbud gjennom eierstyring. Nasjonale ønsker vedrørende prioriteringer og utforming av tjenestetilbudet må derfor formidles gjennom lov og forskrift, avtaler og økonomiske virkemidler. Dette kan tale for at kommunens lovpålagte oppgaver bør utformes på et mer detaljert nivå.

Departementet valgte i høringsforslaget å legge størst vekt på de fordelene som kunne oppnås ved å gi kommunene en relativt stor grad av frihet. Tjenestepliktene ble derfor utformet på et overordnet og generelt nivå i lovteksten. Det ble ikke, med unntak av fastlegeordningen, stilt krav om profesjonsbestemte tjenester. Departementets høringsforslag søkte å ivareta hensynene til forutsigbarhet, brukernes rettssikkerhet, tilnærmet like tjenestetilbud og god kvalitet på tjenestene ved blant annet å foreslå presisering av forsvarlighetsbegrepet, nye bestemmelser om kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid, samt ulike forskriftshjemler for krav til tjenestenes innhold. Helsedirektoratet ble også gitt formalisert kompetanse til å gi faglige retningslinjer.

Som nevnt har kommunene gitt bred støtte til denne tilnærmingen i sine høringsuttalelser. Et stort flertall av høringsinstansene, anført av faginstanser som Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn, brukerorganisasjoner og flere profesjonsorganisasjoner, har imidlertid vært kritiske til valget av modell. Disse ønsker en større grad av spesifisering av kommunens tjenesteplikter, enten i lov eller i forskrifter. Hensynet til pasientenes evne til å hevde sine rettigheter, et likere tjenestetilbud og opprettholdelse av et kvalitativt godt helse- og omsorgstilbud har vært avgjørende for disse høringsinstansene. De generelle bestemmelsene om forsvarlighet, kvalitetsarbeid og pasientsikkerhet har ikke blitt ansett som tilstrekkelige for å sikre dette.

Ved utforming av regelverket har departementet tatt utgangspunkt i retningslinjer for utforming av statlig regelverk overfor kommunesektoren som ble fastsatt av Regjeringen Bondevik II i 2002, og videreført av Regjeringen Stoltenberg II. Ifølge disse retningslinjene bør det ikke innføres detaljerte regler om hva kommunene plikter å tilby. Ved utformingen av statlig regelverk rettet mot kommunesektoren, må det foretas en avveining mellom nasjonale hensyn som kan begrunne statlig styring og hensyn som begrunner lokal handlefrihet. Bare hvis det foreligger særlig tungtveiende nasjonale hensyn bør staten styre tjenestetilbudet i form av krav til hvordan tjenestene gis og organiseres.

Departementet holder fast ved at kommunal frihet og en overordnet angivelse av tjenestetilbudet bør være det klare utgangspunktet i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. De oppgavene kommunene er pålagt etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven skal videreføres. Lovforslaget skal følgelig ikke medføre noen innskrenkning av de kommunale oppgaver i forhold til gjeldende rett. Samtidig ønsker departementet å legge forholdene til rette for at kommunene skal kunne stå mest mulig fritt til å utvikle og organisere sine tjenester i samsvar med lokale forhold og behov. Etter departementets oppfatning følger det av intensjonen i samhandlingsreformen at loven skal legge til rette for at kommunene i større grad selv kan organisere sine tjenester på en måte som sikrer at det kan foretas en helhetlig og integrert vurdering av den enkeltes behov, og at kommunen på bakgrunn av denne vurdering kan sikre en helhetlig og integrert helse- og omsorgsfaglig oppfølging og behandling. Innenfor sine rammer må kommunene være forpliktet til å yte et forsvarlig og adekvat tjenestetilbud på basis av den enkeltes behov. Lovforslaget bør også ta høyde for at samhandlingsreformens innretting innebærer at strukturelle endringer vil innføres gradvis, som følge av kompetanseoppbygging mv. Kommunenes ansvar bør derfor kunne beskrives innenfor et utviklingsløp som er tilpasset fremtidige endringer i oppgavefordelingen mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Det vil være uheldig ved lov å binde opp den enkelte kommune til særskilte organisatoriske eller personellmessige løsninger. Det sentrale må være at den enkelte kommune har et faglig forsvarlig tjenestetilbud som oppfyller de minstestandarder som gjelder innenfor sektoren. Lovteksten bør også ha en fleksibilitet i utformingen som gjør at kommunens ansvar ikke vil være innskrenket av om det skjer faglig og metodisk uvikling, for eksempel som følge av teknologiske endringer som kan medføre at flere oppgaver kan løses i kommunen.

I kapittel 46 omtaler departementet bruk av forskriftskompetansen og behovet for evaluering av loven. Det fremgår der at utviklingen i kommunenes tjenestetilbud skal følges nøye ved en evalueringsprosess. En jevnlig kontroll av lovens konsekvenser vil kunne fange opp en uønsket utvikling i tjenestetilbudet og danne grunnlag for å igangsette egnede tiltak, for eksempel forskriftsarbeid for spesielt utsatte tjenester.

Lovforslaget åpner for at innholdet i de overordnede bestemmelsene senere kan utdypes i forskrifter. Departementet foreslår hjemler i lov til å gi forskrifter med nærmere bestemmelser om krav til innhold i tjenestene (§ 3-2 andre ledd) og nærmere bestemmelser om privat helse- og omsorgsvirksomhet i kommunen, herunder kvalitets- og funksjonskrav (§ 3-2 fjerde ledd). Departementet har derfor anledning til å følge situasjonen nøye og å fastsette mer presise krav dersom det skulle vise seg nødvendig for å ivareta hensynet til et variert tjenestetilbud av god kvalitet som oppleves som tilgjengelig for brukere og pasienter. Med de hjemlene som foreslås, vil departementet kunne igangsette forskriftsarbeid uavhengig av en lovendring. Departementet mener at en slik sikkerhetsventil vil imøtekomme mange av høringsinstansenes motforestillinger mot en mindre detaljert tjenesteoversikt i lov. Departementet viser også til forslag til lovbestemmelser som skal redusere usikkerhet knyttet til profesjonsnøytralitet i punkt 14.2.3.3 nedenfor.

På bakgrunn av høringsrunden, ser departementet imidlertid at det kan være grunn til å endre balansen noe i retning av nasjonale føringer og mer detaljerte krav på enkelte områder. Departementet drøfter dette nærmere i kapittel 15 og foreslår der blant annet uttrykkelig å innta følgende etterspurte tjenestebeskrivelser i loven: «Legevakt», «helsetjenester i hjemmet», «plass i institusjon, herunder sykehjem» og «personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt».

På denne bakgrunn anser departementet at en generell lovgivningsteknikk, kombinert med de mulighetene som ligger i forskriftsverket, vil ivareta en god balanse mellom hensynet til lokal handlefrihet og brukernes behov for gode helse- og omsorgstjenester. Departementet foreslår derfor en lovregulering som i mindre grad enn i dag lister opp kommunens konkrete tjenester og oppgaver i lovteksten, jf. lovforslaget § 3-2.

14.2.3.3 Særlig om profesjonsnøytralitet

Det kommunale ansvaret for helse- og omsorgtjenestene er av omfattende karakter, og samlet sett er det kommunale tjenestetilbudet komplekst og sammensatt. Skal ansvaret utøves på en forsvarlig og adekvat måte, vil det kreve tilgang på et vidt spekter av personell med ulik kompetanse. Samtidig må tjenestene organiseres på en slik måte at innbyggerne gis tilstrekkelig bistand når de har behov for det og på den måten innbyggerne har behov for.

En detaljert opplistning av enkelte profesjonsgrupper i loven vil kunne gi inntrykk av en prioritering som kan være uheldig, for eksempel for pasient eller brukergrupper med særskilt behov for tjenester fra profesjonsgrupper som ikke er opplistet i loven. Lovteknisk vil en opplisting gjøre lovgivningen mer sårbar overfor samfunnets endrede fokus på ulike oppgaver eller utfordringer og den generelle utviklingen av tjenestetilbudet.

Som det vil fremgå har departementet på denne bakgrunn foreslått en lovregulering som i stor grad er profesjonsnøytral. Etter helsepersonelloven § 48 er det 29 autoriserte helsepersonellgrupper og departementet mottar med jevne mellomrom henvendelser fra andre personellgrupper som i varierende grad arbeider innefor helsetjenesten og som også ønsker autorisasjon som helsepersonell i henhold til helsepersonelloven. De 29 gruppene som er autorisert er:

• a. ambulansearbeider

• b. apotektekniker

• c. audiograf

• d. bioingeniør

• e. ergoterapeut

• f. helsefagarbeider

• g. fotterapeut

• h. fysioterapeut

• i. helsesekretær

• j. hjelpepleier

• k. jordmor

• l. kiropraktor

• m. klinisk ernæringsfysiolog

• n. lege

• o. omsorgsarbeider

• p. optiker

• q. ortopediingeniør

• r. ortoptist

• s. perfusjonist

• t. psykolog

• u. radiograf

• v. sykepleier

• w. tannhelsesekretær

• x. tannlege

• y. tannpleier

• z. tanntekniker

• æ. vernepleier

• ø. provisorfarmasøyt

• å. reseptarfarmasøyt

I tillegg arbeider en rekke andre personellgrupper innenfor dagens sosialtjenestelov. Her gjelder det ikke noen egen autorisasjonsordning for disse personellgruppene.

De 29 gruppene som er autorisert etter helsepersonelloven, samt ytterligere personellgrupper som uten autorisasjon arbeider innenfor helse- og omsorgstjenesten, for eksempel barnevernspedagoger og sosionomer, kan på ulikt vis være like viktige for den enkelte pasient eller bruker som mottar helse- og omsorgstjenester. I en tjenestelov som departementet nå foreslår vil det derfor både være uheldig, og gi en skjev fremstilling, dersom enkelte personellgrupper skal nevnes særskilt i lovtekst. Som det vil fremgå er den eneste profesjonsangivelsen i lovforslaget § 3-2 knyttet til bruk av begrepet «fastlegeordningen», jf. bestemmelsens første ledd nr. 4. Dette er betegnelsen på en etablert organisasjonsmodell som skal videreføres, og bruk av begrepet «lege» vil i denne sammenheng være nødvendig.

Departementet vil påpeke at dersom kommunen bindes opp med bestemte profesjons- eller bemanningskrav, vil det kunne komme til fortrengsel for andre personellgrupper som også kan dekke aktuelle funksjoner på en forsvarlig måte. Hensynet til å bygge opp en tjeneste basert på lokale behov tilsier at kommunen fortløpende selv må avgjøre hva slags personell de vil ha behov for. Imidlertid vil bestemmelsene om faglig forsvarlighet i tjenesten, samt alternativ behandlingsloven som forbeholder enkelte medisinske oppgaver til autorisert helsepersonell, legge klare føringer på kommunen, og sikre at tjenesten bemannes med kvalifisert personell. Dette er en lovteknikk som også er lagt til grunn ved reguleringen av spesialisthelsetjenesten.

Departementet har merket seg at et flertall av høringsinstansene uttrykker bekymring for at forslaget om profesjonsnøytralitet kan skape usikkerhet om hva som er tilstrekkelig kompetanse ved utførelse av enkelte tjenester, og at det er behov for en tydeliggjøring. Statens helsetilsyn har bedt om at tjenestene, enten i lov eller i forskrift, gis et så tydelig innhold at det kan avledes hvilken kompetanse som er nødvendig for å utføre oppgavene. Flere instanser har også uttalt at det for enkelte tjenester bør vurderes om det i forskrifts form bør konkretiseres kompetansekrav. I høringsnotatet foreslo departementet lovbestemmelser som nettopp gir hjemmel til å fastsette forskrifter om krav til tjenestenes «innhold». Det fremgikk imidlertid ikke tydelig at det med hjemmel i disse bestemmelsene også kunne gis forskrifter om kompetansekrav. Departementet tar derfor høringsinstansenes ønske om forskriftshjemmel til følge og foreslår at det i lovforslaget § 3-2 andre ledd uttrykkelig skal fremgå at departementet kan gi forskrifter om krav til innhold i tjenestene, herunder bestemmelser om kompetansekrav for ulike typer tjenester.

Som det fremgår av kapittel 46 legger departementet også opp til evaluering av loven. Et sentralt element ved en slik evaluering vil være å avklare om en mindre profesjonsspesifikk lovregulering og mindre detaljert regulering av kommunens måte å organisere de ulike tjenestene på, har medført en nedprioritering av tidligere lovpålagte profesjonsspesifikke tjenester eller om manglende profesjonsangivelse i loven har medført at kommunene velger å ansette personell uten nødvendig fagkompetanse innefor ulike deltjenester. Dersom evalueringen bekrefter en slik utvikling vil departementet vurdere egnede tiltak. Det vises her til kapittel 46 for nærmere omtale av evaluering av loven.

Flere høringsinstanser, herunder Statens helsetilsyn og Norsk fysioterapiforbund, har pekt på at loven ikke uttrykkelig regulerer hvem som skal ta stilling til hvilken kompetanse som er nødvendig for at kommunene kan yte forsvarlige og gode helse- og omsorgstjenester. Departementet viser til at det vil være kommunene som er ansvarlige for å besitte tilstrekkelig fagkompetanse til å vurdere hva som skal til for å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester, herunder hvilke kompetansekrav som skal stilles til personellet. Dette er også tilfellet i dag for de tjenestene som ikke er profesjonsspesifikt angitt i loven. Departementet deler imidlertid oppfatningen av at dette ansvaret bør omtales uttrykkelig i loven, og foreslår derfor å innta en bestemmelse i § 4-1 første ledd, bokstav d som tydeliggjør kommunens ansvar for å sørge for tilstrekkelig fagkompetanse i de ulike tjenestene. Departementet foreslår videre hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om ansvaret jf. bestemmelsens andre ledd.

14.3 Om rammene for kommunens plikter

Kommunene skal etter lovforslaget § 3-1 sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf. nærmere om dette i proposisjonens kapittel 12. Det følger av dette at den kommunale helse- og omsorgstjeneste både skal drive forebyggende arbeid og gi befolkningen et dekkende, faglig forsvarlig og effektivt tilbud med utgangspunkt i lokale behov. Selv om ansvaret først og fremst er å sikre at aktuelle tjenester er tilgjengelige, innebærer det også i praksis ansvar for drift, organisering og finansiering av en rekke tjenester, innen forebygging, diagnostikk, behandling, rehabilitering og pleie og omsorg. Innbefattet i begrepet «helse- og omsorgstjenester» ligger også ansvaret for å yte tjenester av mer sosialfaglig art. Dette omfatter blant annet praktisk bistand og opplæring til de som har behov for særlig hjelp i hjemmet. I tillegg skal kommunen blant annet tilby personlig assistanse, avlastning og institusjonsopphold.

Det er den enkelte kommune som har ansvaret for å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester. Den enkelte kommune kan selv avgjøre om den ønsker å produsere disse tjenestene selv, eller kjøpe tjenester av andre private eller offentlige tjenesteytere. Skal kommunene kunne yte tjenestene på et forsvarlig nivå, vil ressurshensyn kunne tilsi at flere kommuner inngår samarbeid om disse tjenestene. Det vises til proposisjonens kapittel 27 hvor dette er nærmere omtalt.

Spørsmålet om hva som skal anses som nødvendig tjenester, må ses i sammenheng med kravet til forsvarlige tjenester. Departementet viser i den forbindelse til proposisjonens kapittel 20 hvor forsvarlighetskravet er nærmere diskutert. Departementet viser også til kapittel 21 hvor det er diskutert krav til arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet. I denne sammenheng skal det kun påpekes at kravet til faglig forsvarlige tjenester er en rettslig standard som kan sies å bestå av tre hovedelementer: Tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Det er en nær sammenheng mellom begrepet «nødvendig helse- og omsorgstjeneste» og kravet til faglig forsvarlighet. Den helse- og omsorgstjeneste som ytes, skal alltid være forsvarlig, og ansvaret for dette er for helsepersonell plassert på individnivå gjennom helsepersonelloven § 4. Men det gjelder også et krav til forsvarlighet på virksomhetsnivå: Den aktuelle tjeneste skal være tilgjengelig for dem som etter loven har krav på den.

Normen for kvalitet og tilgjengelighet vil imidlertid kunne variere, avhengig av hvilken type tjeneste det dreier seg om, og herunder med hvor viktig det er for tjenestemottakers helse og velferd at denne gis. At det gjelder et slikt forsvarlighetskrav på virksomhetsnivå følger allerede i dag forutsetningsvis av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a om at «Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.» Departementet viser i den forbindelse også til kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første ledd om at Statens helsetilsyn skal føre medisinskfaglig tilsyn med at kommunen fremmer helsetjenestens formål på forsvarlig og hensiktsmessig måte. Etter bestemmelsens tredje ledd kan Statens helsetilsyn også gi pålegg om å rette på forholdene dersom virksomhet innen helsetjenesten i kommunen drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig. Når det gjelder spesialisthelsetjenesten er forsvarlighetskravet nedfelt i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

«Nødvendig helse- og omsorgstjeneste» er en sammensatt standard som må ses i sammenheng med begrepet «nødvendig helsehjelp» i pasientrettighetsloven § 2-1. Avgjørelsen av hva som er «nødvendig» i denne sammenheng, må skje på grunnlag av i hvert fall tre ulike avveininger; av hensynet til hva som er helsefaglig og sosialfaglig nødvendig å gjøre for den enkelte, som en avveining av individets behov og fellesskapets behov og ressurser, og ut fra en vurdering av hensynet til rettferdig fordeling mellom mennesker med sammenlignbare behov. En tolkning av begrepene «nødvendig helse- og omsorgstjeneste» og «nødvendig helsehjelp» må imidlertid ta utgangspunkt i en faglig forståelse, der «nødvendig» først og fremst refererer seg til den enkeltes nød, se punkt 29.5 hvor det er redegjort nærmere for dette. Departementet vil også understreke at de tjenester som tilbys eller ytes, skal være forsvarlige.

I henhold til pasientrettighetsloven § 2-1 tredje ledd første punktum har pasienten rett til «nødvendig helsehjelp» fra spesialisthelsetjenesten. Selv om ordlyden er den samme som rettigheten overfor kommunehelsetjenesten etter bestemmelsens første ledd, er det i forhold til spesialisthelsetjenesten innført en ressursbegrensning, jf. § 2-1 tredje ledd andre punktum om at retten bare gjelder «dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt.» Selv om tilsvarende begrensning ikke er lovfestet overfor kommunehelsetjenesten, må det likevel innfortolkes en slik begrensning. Som nevnt er det en nær sammenheng mellom begrepet «nødvendig helse- og omsorgstjeneste» og kravet til faglig forsvarlighet. Selv om det innfortolkes en viss begrensning i kommunens plikt til å tilby tjenester, vil kommunen ikke kunne gå under den norm som følger av kravet til forsvarlighet, jf. Rt. 1990 s 874, Fusa-dommen. I dommen kom Høyesterett til at en sterkt funksjonshemmet kvinne hadde rett til hjemmesykepleie og hjemmehjelp fra kommunen. Dommen fastslo retten til et forsvarlig minstenivå av nødvendig hjelp fra kommunehelsetjenesten og at kommunens økonomi ikke kunne tillegges vekt når lovens minstestandard skulle fastlegges. Departementet viser også til proposisjonens kapittel 20 hvor det er redegjort nærmere for forsvarlighetsplikten.

Begrunnelsen for at ressurshensynet må tas med i vurderingen av hva som ligger i standarden «nødvendig helse- og omsorgstjenester», ligger i organiseringen og finansieringen av vårt offentlige tjenestetilbud. Befolkningen må kunne forvente at de kommunale tjenestene har som mål å være «heldekkende», at kommunene faktisk yter de viktigste tjenestene. Samtidig må det være akseptabelt at visse tjenester ikke inngår i tilbudet, så lenge det er kjent hvilke disse er, og avgjørelsen om ikke å inkludere dem er fattet på et forsvarlig grunnlag.

Hvor langt kommunenes ansvar strekker seg vil også måtte avgrenses mot spesialisthelsetjenestens ansvar. Departementet viser i den forbindelse til sørge-for-ansvaret som foreslås fastsatt i lovforslaget § 3-1, og hvor det i bestemmelsen fjerde ledd fastslås at kommunens helse- og omsorgstjeneste omfatter offentlig organisert helse- og omsorgstjeneste «som ikke hører under stat eller fylkeskommune», jf. i den forbindelse dagens kommunehelsetjenestelov § 1-1 andre ledd. Det kommunale ansvaret foreslås altså fortsatt negativt avgrenset ved at det kommunale ansvaret for helse- og omsorgstjenester skal omfatte de offentlig organiserte tjenestene som ikke hører inn under stat (som har ansvar for spesialisthelsetjenester) og fylkeskommune (som har ansvar for tannhelsetjenester). Kommunens ansvar for nødvendige helse- og omsorgstjenester må derfor i denne sammenheng blant annet forstås i lys av den samlede organisering av helse- og omsorgstjenesten i landet.

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 1-2 gjelder loven for «spesialisthelsetjenester» som tilbys eller ytes i riket av staten eller private. Lovens saklige virkeområde er altså definert gjennom begrepet «spesialisthelsetjeneste» som ikke svarer til et presist medisinsk begrep. Spesialisthelsetjenesten er en samlebetegnelse på den type helsetjenester som man ut fra helsefaglige eller samfunnsøkonomiske vurderinger ikke har funnet det hensiktsmessig å legge ansvaret for på det kommunale nivå. Til tross for at spesialisthelsetjeneste ikke naturlig omfatter alle de tjenester helseforetakene er pliktig til å yte, og også vil kunne sies å omfatte noen av de tjenestene som kommunen også yter, har lovgiver lagt til grunn at dette likevel er det begrep som nærmest beskriver helseforetakenes ansvar. I praksis er innholdet i «spesialisthelsetjenesten» klarere enn det begrepet i seg selv gir inntrykk av. Oppgaver har i årenes løp blitt definert som enten spesialisthelsetjeneste eller primærhelsetjeneste, og begrepet må derfor sees i sammenheng med den faktiske oppgavefordeling mellom nivåene. Den faglige og teknologiske utvikling vil over tid ha innvirkning på grensen for hva som naturlig inngår som en del av de enkelte forvaltningsnivåenes ansvarsområde, og det kan tidvis være uklarhet eller uenighet om hvor grensen til enhver tid går.

Et område hvor det kan oppstå tvil om ansvarsfordelingen gjelder såkalt utskrivingsklare pasienter i sykehus. Etter gjeldende rett er det kommunene som har ansvaret for disse pasientene. Det har imidlertid vært uklarheter knyttet til kriteriene for når en pasient er å anse for utskrivningsklar. Spesialisthelsetjenestens bruk av begrepet «utskrivingsklar» har ikke alltid korrespondert med kommunenes bruk av begrepet «mottaksklar». I praksis har det derfor oppstått en gråsone når det gjelder ansvarsfordelingen for disse pasientene. Departementet viser til proposisjonens kapittel 40 hvor problematikken knyttet til faglig ansvar og finansiering av utskrivningsklare pasienter diskuteres nærmere.

Gjennom lov- og forskriftsregulering vil det neppe være mulig å angi en helt presis avgrensning av henholdsvis spesialisthelsetjenestens og kommunenes ansvarsforhold. Grensen mellom forvaltningsnivåenes ansvarsområde vil til en viss grad fortsatt måtte inneholde en gråsone.

Som nevnt ovenfor vil ressurshensyn tilsi at visse tjenester ikke omfattes av kommunenes plikt til å yte eller tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester. Ikke alle skader og ulemper mennesker utsettes for kan sies å være et offentlig ansvar. Kommunens ansvar for å yte tjenester må derfor avgrenses i forhold til det som må anses for å være den enkeltes ansvar for egen helse og velferd. For ytterligere å definere og tydeliggjøre begrepet «nødvendig helse- og omsorgstjenester» foreslås det i lovforslaget en nærmere angivelse av de oppgaver som typisk faller inn under begrepet, jf. lovforslaget § 3-2 første ledd og omtale i kapittel 15.

14.4 Særlig om privat virksomhet i kommunehelsetjenesten

14.4.1 Gjeldende rett og forslaget i høringsnotatet

Kommunehelsetjenesteloven § 4-1 første og andre ledd bestemmer at allmennpraktiserende lege, fysioterapeut, jordmor samt andre som vil drive privat helsevirksomhet må ha avtale med kommunen dersom utgifter til helsehjelp skal kunne godtgjøres av kommunen. I kommunehelsetjenesteloven § 4-2 fremgår det at dersom en kommune ønsker en ny privatpraktiserende lege, fysioterapeut eller jordmor, skal den kunngjøre at interesserte kan melde seg. Avtale skal inngås med den som er best skikket.

Det er ikke gitt noen generell lovbestemmelse med krav om offentlig utlysning ved ansettelse i kommunal sektor. Det følger likevel av det ulovfestede kvalifikasjonsprinsippet at hovedregelen er krav om utlysning av offentlige stillinger og at den best kvalifiserte søkeren skal få stillingen. Sivilombudsmannen har i flere saker som gjelder tildeling av avtalehjemler lagt til grunn at det ulovfestede kvalifikasjonsprinsippet må gjelde også ved inngåelse av avtale med en selvstendig næringsdrivende. Videre er det lagt til grunn i Rt. 2009 s. 1319 at tildeling av avtalehjemmel er et enkeltvedtak etter forvaltningsloven § 2 første ledd. Det vil si at forvaltningslovens regler om saksforberedelse, vedtak, klage og omgjøring kommer til anvendelse i saker som gjelder tildeling av avtalehjemmel.

Departementet foreslo ikke å videreføre disse bestemmelsene ettersom de ble vurdert som overflødige. Bestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven § 4-1 tredje ledd om at slike avtaler ikke kan overdras ble foreslått videreført. Det samme ble § 5-1 andre ledd om kommunal utgiftsdekning.

14.4.2 Høringsinstansenes syn

Statens helsetilsyn viser til erfaring med at det er vanskelig for kommunene å ha kontroll med hvordan private virksomheter som yter tjenester etter avtale med kommunen, overholder kravene i lovgivningen i den daglige driften. Derfor foreslår tilsynet en egen bestemmelse som presiserer at private tjenesteytere med avtale med kommunen har et selvstendig ansvar for tjenestene «(…) og som tydelig beskriver hvilke plikter private virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har i forhold til overholdelse av denne loven, pasientrettighetsloven og annet lovverk». Pensjonistforbundet og Rådet for psykisk helse gir uttrykk for tilsvarende syn.

Norsk Fysioterapiforbund mener at rettsgrunnlaget for etablering av nye driftsavtaler etter forslaget ikke er like tydelig som i dagens lov, hvor fysioterapitjenesten er lovpålagt.

14.4.3 Departementets vurderinger og forslag

14.4.3.1 De privates ansvar

Departementet har merket seg at Statens helsetilsyn ønsker en mer direkte og tydelig regulering av hvilke plikter private virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har etter det nye lovforslaget, pasientrettighetsloven og annet lovverk.

Det har de senere år vokst frem noen private kommersielle virksomheter som etablerer heldøgns bolig- og tjenestetilbud der kommuner i et stort geografisk område får tilbud om å kjøpe plasser for kortere eller lengre tidsrom. Tjenestene er ikke formelt institusjonsorganisert, men gis som tilbud i «egen bolig» selv om borettighetene er direkte tilknyttet tjenestetilbudet fra virksomheten. Disse virksomhetene har ikke nødvendigvis noen tilknytning til de kommunene de geografisk ligger, men har brukere fra mange kommuner. Beboerne er i stor grad personer som har krevende, omfattende og sammensatte tjenestebehov med betydelig innslag av rus, psykiatri, adferdsproblematikk mv. Ved kjøp av enkeltplasser kan det være krevende for kommunene å ha god oversikt over den daglige driften av en virksomhet som ligger utenfor kommunen.

Det følger av departementets forslag til ny lov § 3-1 femte ledd at kommunen kan velge å inngå avtale med private tjenesteytere om å yte helse- og omsorgstjenester som inngår i kommunens lovfestede ansvar. Slik videreføres gjeldende rett. Departementet understreker at kommunenes frihet til å inngå avtaler med private også ledsages av et ansvar for å følge opp og kontrollere om tjenestene leveres i tråd med avtalen. Kommunene må sørge for gode rutiner knyttet til dette.

Bestemmelsene i forslaget til ny helse- og omorgstjenestelov gjelder også for private tjenesteytere, herunder kravene til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet. Dette følger av forslag til virekområdebestemmelse i § 1-2 hvor det fremgår at «loven gjelder for helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes i riket av kommunen og private som har avtale med kommunen når ikke annet følger av loven her». Den enkelte avtale, sett i sammenheng med eventuelle rammeavtaler, vil naturlig nok måtte gi svar på hvilken del av kommunens ansvar som de private mer konkret skal bidra til å oppfylle. Etter departementets oppfatning vil også private ved avtaleinngåelsen regnes som kommunens medhjelpere, og derfor være forpliktet til å overholde de kravene som lovgivningen stiller til tjenestene. Pasientrettighetslovens bestemmelser om pasient- og brukerrettigheter vil også gjelde. Det enkelte helsepersonell, også privatpraktiserende leger, fysioterapeuter og jordmødre, er uansett forpliktet av helsepersonellovens krav til forsvarlig yrkesutøvelse. De virksomhetene som dette helsepersonellet virker i har en selvstendig plikt etter helsepersonelloven § 16 til å legge til rette for at helsepersonellet oppfyller sine forpliktelser. Tilsynslovens krav til internkontroll gjelder for øvrig også for disse virksomhetene.

I forbindelse med senere forskriftsarbeid vil departementet vurdere om det av hensyn til forutsigbarhet og praktiske behov bør forskriftsfestes mer detaljerte bestemmelser om de private virksomhetenes selvstendige ansvar.

Departementet foreslår å videreføre hjemmelen i kommunehelsetjenesteloven § 4-2 andre ledd for å kunne gi forskrift om privat helsevirksomhet i kommunen. Dette gjelder også private tjenesteytere som ikke har avtale med kommunen. Kravene til disse virksomhetenes tjenester bør i all hovedsak være de samme som til de virksomhetene som yter tjenester på vegne av kommunen. Hjemmelen foreslås videre presisert slik at det tydelig går frem at det kan stilles kvalitets- og funksjonskrav, jf. lovforslaget § 3-2 fjerde ledd.

14.4.3.2 Avtalekrav og overdragelse

Uavhengig om det er et krav i loven eller ikke, vil en kommune måtte inngå avtale med en selvstendig næringsdrivende eller et selskap dersom kommunen ønsker at disse skal yte helse- og omsorgstjenester for kommunen. Det er derfor ikke nødvendig med en lovregulering av at det skal inngås avtale, og en videreføring vil ikke bringe noe større klarhet i forventningene til de private tjenesteyterne. Folketrygdloven kapittel 5 regulerer hvilke tjenesteytere som kan kreve refusjon. Også av denne grunn er et krav om avtale i den nye loven overflødig. På denne bakgrunn foreslår departementet at kommunehelsetjenesteloven § 4-1 første og annet ledd med krav til avtale for at kommunene skal gi private tjenesteytere utgiftsdekning ikke videreføres. Kommunehelsetjenesteloven § 5-1 andre ledd foreslås videreført jf. lovforslaget § 11-1 tredje ledd.

Departementet anser at avtaler om å yte tjenester for det offentlige mot kompensasjon ikke skal omsettes i det private markedet. Selv om forbudet mot å overdra avtaler om å yte helse- og omsorgstjenester for kommunen kunne vært regulert i de enkelte avtalene, mener departementet at prinsippet er så viktig at det bør lovfestes, se forslag til ny lov § 3-1 femte ledd.

14.4.3.3 Tildeling av avtale

Kommunen vil uavhengig av bestemmelsene i ny helse- og omsorgstjenestelov måtte følge de alminnelige reglene for ansettelser og avtaleinngåelse. Ifølge det ulovfestede kvalifikasjonsprinsippet er hovedregelen krav om utlysning av offentlige stillinger og at den best kvalifiserte søkeren skal få stillingen. Disse kravene gjelder enhver yrkesgruppe i kommunal sektor, uavhengig av en lovfesting. Det er derfor etter departementets oppfatning heller ikke naturlig å lovfeste slike allmenngyldige forvaltnings- og kontraktsrettslige prinsipper i ny lov om helse- og omsorgstjenester. Departementet er på denne bakgrunn kommet til at bestemmelsen i dagens kommunehelsetjenestelov § 4-2 første ledd ikke bør videreføres.

Med hjemmel i forslaget § 3-2 fjerde ledd kan det gis forskrifter om privat helsevirksomhet i kommunen, herunder kvalitets- og funksjonskrav. I slike forskrifter vil det blant annet kunne reguleres hvordan tildeling av avtalehjemler til fastleger og fysioterapeuter skal foregå og hvilke kriterier og avtalevilkår som skal gjelde. Det er imidlertid ikke tatt stilling til om eller i hvilken grad forskrifter skal erstatte sentrale avtaler om kunngjøring av ledig praksis, om fremgangsmåten ved valg blant søkere og om avtalevilkår. Lovforslaget gjør derfor ikke de gjeldende avtalene overflødige.

15 Kommunens plikt til å tilby eller yte helse- og omsorgstjenester – regulering av kommunens plikter

15.1 Innledning

Herværende kapittel 15 må sees i sammenheng med proposisjonens kapittel 13 hvor departementet har redegjort for gjeldende rett og kapittel 14 hvor departementet har vurdert enkelte overordnede problemstillinger knyttet til valg av reguleringsform, herunder overordnet og profesjonsnøytral lovregulering av kommunens plikter.

15.2 Kort om gjeldende rett

Som nevnt har departementet i proposisjonens kapittel 13 redegjort for gjeldende rett etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven.

Dagens regulering i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven består av en kombinasjon av rettighets- og pliktbestemmelser. I tillegg er det slik at kommunehelsetjenestelovens innhold må sees i sammenheng med de rettigheter som følger av annen relevant lovgivning, særlig pasientrettighetsloven.

Kommunen har ansvar for å organisere og yte tjenester som den er pålagt etter kommunehelsetjenesteloven, og står som hovedregel fritt til å bestemme hvordan oppgavene skal organiseres.

Kommunehelsetjenesteloven stiller flere krav til ansattes kompetanse og til organiseringen av tjenestene enn sosialtjenesteloven. Det vises til oppregningen av tjenester i kommunehelsetjenesteloven § 1-3, der det er bestemt at kommunen blant annet skal sørge for allmennlegetjeneste, fysioterapitjeneste, sykepleie og jordmortjeneste. I denne opplistingen ligger det innbakt profesjonskrav til de som skal utføre tjenestene.

Kommunen kan organisere tjenestene ved å ansette personell i kommunale stillinger eller ved å inngå avtaler med personell om privat helsevirksomhet, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 tredje ledd.

Kommunen står som hovedregel fritt til å bestemme hvordan oppgavene etter sosialtjenesteloven skal organiseres. Reglene i sosialtjenesteloven § 4-2 innebærer et krav om at kommunene må ha et tilbud som omfatter de tjenestene som er listet opp i bestemmelsens bokstav a – d, men loven stiller generelt ikke uttrykkelige krav til organisering eller kompetanse hos tjenesteyterne. Unntak er de spesifikke kravene i lovens kapittel 4A (jf. for eksempel § 4A-9), plikt til å tilby praktisk bistand organisert som brukerstyrt personlig assistanse (jf. § 4-2 bokstav a) og plikt til å tilby lønn til personer som har særlig tyngende omsorgsarbeid (jf. § 4-2 bokstav e).

Selv om ansvaret for enkelttjenester etter sosialtjenesteloven er lagt til kommunen, innebærer ikke det at kommunen selv må drive tjenestene. Det er lagt til grunn i loven at organiseringen og gjennomføringen av tjenestene kan skje av andre aktører enn det offentlige.

15.3 Forslag i høringsnotatet

Sammenlignet med dagens regulering i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven foreslo departementet i høringsnotatet en mer overordnet og profesjonsnøytral regulering av kommunens plikter. Samtidig ble det i høringsnotatet presisert at departementets forslag innebar videreføring av gjeldende rett hva angår kommunens plikt til å yte helse- og omsorgstjenester.

I høringsnotatets lovforslag § 3-2 første ledd ble kommunens ansvar for individ- og grupperettede helse- og omsorgstjenester foreslått regulert på følgende måte:

«For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby følgende:

1. Helsefremmende og forebyggende arbeid, herunder:

   1. opplysning, råd og veiledning

   2. helsetjeneste i skoler og

   3. helsestasjonstjeneste

2. Svangerskaps- og barselomsorgstjenester,

3. Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder:

   1. heldøgns medisinsk akuttberedskap og

   2. medisinsk nødmeldetjeneste

4. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning

5. Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

6. Andre helse- og omsorgstjenester, herunder:

   1. hjemmetjenester,

   2. heldøgns tjenester i eget hjem eller institusjon,

   3. personlig assistanse og

   4. avlastningstiltak.»

15.4 Generelt om høringsinstansenes syn

Et stort antall høringsinstanser har kommentert høringsnotatets forslag om regulering av kommunens ansvar for individ- og grupperettede helse- og omsorgstjenester, jf. høringsforslaget § 3-2, og da særlig bestemmelsens første ledd.

På den ene side har mange høringsinstanser støttet departementets prinsipielle tilnærming om overordnet og profesjonsnøytral lovregulering av kommunens plikter. Det vises til at dette vil være sentralt for å sette kommunene i stand til å utforme en samlet helse- og omsorgstjeneste som passer sett hen til lokale forhold og behov.

På den annen side har også mange høringsinstanser vært kritiske til den foreslåtte lovregulering, blant annet under henvisning til at denne ikke lovpålegger kommunene å ha bestemte profesjonstjenester. I den forbindelse er det også kritisert at enkelte av de lovbegreper som er benyttet i lovforslaget ikke gir tilstrekkelig veiledning i forhold til hva begrepet er ment å skulle omfatte, herunder videreføre av gjeldende rett. For eksempel «hjemmetjenester» og «personlig assistanse».

I proposisjonens kapittel 14 har departementet diskutert overordnede prinsipper vedrørende lovfesting av kommunens plikt til å tilby eller yte helse- og omsorgstjenester, herunder særlig problemstillinger knyttet til lovreguleringens detaljeringsgrad og profesjonsnøytralitet. Det er i den forbindelse også redegjort for en rekke høringsinstansers syn knyttet til dette. Departementets vurderinger og forslag i herværende kapittel knyttet til konkret regulering av kommunens plikter, må sees i sammenheng med departementets vurderinger og forslag i kapittel 14.

15.5 Departementets vurderinger og forslag knyttet til konkret regulering av kommunens plikter

15.5.1 Kort om rammene for kommunens plikter

I proposisjonens punkt 14.3 er det redegjort for rammene for kommunens plikter i henhold til lovforslaget og det vises til dette for en grundigere redegjørelse for departementets forslag.

I denne forbindelse vil imidlertid departementet kun vise til at det foreslås at kommunene skal få plikt til å sørge for «nødvendige helse- og omsorgstjenester». For ytterligere å definere og tydeliggjøre begrepet «nødvendig helse- og omsorgstjenester» foreslås det en nærmere angivelse av de oppgaver som typisk faller inn under begrepet, jf. lovforslaget § 3-2 første ledd.

Ovenfor under punkt 15.3 er høringsnotatets forslag til § 3-2 første ledd gjengitt. Det blir i det videre foretatt en gjennomgang av denne bestemmelsens ulike elementer. Blant annet på bakgrunn av innspill i høringsrunden vil departementet foreslå enkelte justeringer av lovbestemmelsen sammenlignet med det forslag som var inntatt i høringsnotatet.

Innledningsvis understrekes det at en slik opplisting som her er foretatt både er en avgrensning av det kommunale ansvaret, og en nærmere beskrivelse av de tjenester kommunen skal tilby. Det er imidlertid viktig å være klar over at dette ikke er adskilte tjenester med klare grenser opp mot hverandre. En rekke tjenestene vil kunne falle inn under flere av de angitte nummerpunktene. Ordinære sykepleietjenester vil for eksempel kunne falle inn under alle nummerpunktene. Som et ytterligere eksempel vil ulike funksjoner/kompetanse som for eksempel fysioterapi og ernæring, kunne falle inn under flere av nummerpunktene, for eksempel forebygging, behandling, habilitering og rehabilitering.

Mange tjenestemottakere som har et særskilt behov for at helse- og omsorgstjenestene samhandler, har det til felles at de har et behandlings- og omsorgsbehov som ingen av tjenesteyterne kan tilfredsstille alene. Det er derfor viktig at tjenestene er lett tilgjengelige, individuelt tilpasset, helhetlige, koordinerte og sammenhengende. En av de mest sentrale punktene i samhandlingsreformen er at de ulike delene av helse- og omsorgstjenestene skal bedre sin evne til å svare på pasientenes behov for koordinerte tjenester. En viktig årsak til dagens utfordringer er at det i liten grad er strukturer og systemer som er rettet inn mot helheten i den enkeltes behov. Når den enkelte har behov for sammensatte helse- og omsorgstjenester, er ikke gode deltjenester bra nok. En må også forutsette god samhandling mellom de ulike tjenestene. Dårlig eller manglende samhandling gjør at tjenestemottakerne fort opplever tjenestene som fragmenterte og uoversiktlige og opplever overgangen mellom dem som problematisk. Det må derfor være et mål at tjenestemottakerne møter en helhetlig helse- og omsorgstjeneste som er godt samordnet, preget av kontinuitet og med helhetlige tiltakskjeder. For å oppnå dette er det av sentral betydning at helse- og omsorgstjenesten videreutvikler en faglig og organisatorisk kultur hvor de ulike faglige aktørene og organisatoriske enheter i større grad ser sine egne tjenester som en del av et mer integrert tjenestetilbud. I tillegg er det av sentral betydning at tjenestene er lett tilgjengelige i den forstand at den enkelte vet hvor han eller hun skal henvende seg for å få hjelp. I mange tilfeller vil det derfor kunne være hensiktsmessig å samle flere tjenester bak et felles mottaksapparat, både for å være lett tilgjengelig for den enkelte og for raskt å kunne tilrettelegge for et koordinert tjenestetilbud.

De kommunale helse- og omsorgstjenestene bør derfor organiseres slik at kommunene er i stand til å gi den enkelte et koordinert og helhetlig tjenestetilbud. En av målsetningene med dette lovforslaget er derfor å legge til rette for økt samarbeid og samhandling mellom de ulike tjenesteutøvere og profesjonsutøvere i den kommunale helse- og omsorgstjeneste, jf. i den forbindelse lovforslaget § 3-4 første ledd.

Som det fremgår av kapittel 14 foreslår departementet å utforme lovforslaget på en så profesjonsnøytral måte som mulig. I tillegg foreslås å gjøre lovforslaget så diagnoseuavhengig som mulig. Dette for å understreke kommunenes generalistansvar og for å sikre at den kommunale helse- og omsorgstjeneste prioriterer ut fra behov og ikke ut fra alder, kjønn, diagnose etc. De oppgavene som er listet opp må derfor kunne ytes overfor mennesker med somatiske, psykiske og rusmiddelavhengige lidelser eller som står i fare for å utvikle slike.

I den videre drøftelse i dette kapittelet vil departementet som nevnt ta utgangspunkt i ovennevnte måte å gruppere kommunens plikt til å yte helse- og omsorgstjenester, jf. drøftelsene i punkt 15.5.2 til punkt 15.5.7. I tillegg vil departementet også diskutere enkelte helse- og omsorgstjenester som kjennetegnes av at de kan sies å falle innenfor flere av de grupper som er nevnt ovenfor. Dessuten er det slik at enkelte av disse oppgavene/tjenestene tidligere har vært positivt angitt i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, jf. punktene 15.5.8 til 15.5.10.

I tillegg til ovennevnte generelle lovbestemmelse foreslås det i lovforslaget også egne bestemmelser om omsorgslønn og pasient- og brukeropplæring. Dette drøftes nærmere i punkt 15.5.12 og punkt 15.5.14.

I punkt 15.5.11 diskuteres helse- og omsorgstjenester for innsatte i fengsler i kriminalomsorgen. Boliger til vanskeligstilte er diskutert i punkt 15.5.13 og ordningen med brukerstyrt personlig assistanse er diskutert i punkt 15.5.15. Transport av behandlingspersonell er diskutert i punkt 15.5.16.

15.5.2 Helsefremmende og forebyggende arbeid

15.5.2.1 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet foreslo departementet å lovfeste kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid i lovforslaget § 3-2 første ledd nummer 1. Det ble vist til at lovbestemmelsen skulle tilsvare dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nummer 1 og også omfatte dagens bestemmelse i sosialtjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1.

Departementet foreslo at kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid blant annet skulle omfatte opplysning, råd og veiledning (lovforslaget § 3-2 første ledd nummer 1 bokstav a), helsetjeneste i skoler (lovforslaget § 3-2 første ledd nummer 1 bokstav b) og helsestasjonstjeneste (lovforslaget § 3-2 første ledd nummer 1 bokstav c). Det ble i høringsnotatet presisert at kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende ansvar ville gjelde ovenfor både somatisk og psykisk lidelse.

Departementet viste videre til at lovforslaget § 3-2 første ledd nummer 1 var nærmere konkretisert i lovforslaget § 3-3 om kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Departementet påpekte i den forbindelse at helsefremmende og forebyggende tiltak kan og bør iverksettes i alle deler av helse- og omsorgstjenesten, noe som innebærer at blant annet fastleger, hjemmetjenesten, svangerskaps- og barselomsorgen vil ha et ansvar for å arbeide forebyggende i henhold til § 3-3.

15.5.2.2 Høringsinstansenes syn

Enkelte høringsinstanser har uttalt at den foreslåtte § 3-2 nr. 1 bokstav a kan oppfattes som en innskrenkning av sosialtjenesteloven § 4-1. Helsedirektoratet uttaler i sin høringsuttalelse:

«I departementets forslag er opplysning, råd og veiledning kun knyttet til det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Det vises til dagens bestemmelse i sosialtjenesteloven § 4-1 der det står at «Sosialtjenesten skal gi opplysning, råd og veiledning som kan bidra til å løse eller forebygge sosiale problemer. Kan sosialtjenesten ikke selv gi slik hjelp, skal den så vidt mulig sørge for at andre gjør det.» Det vises til at det i høringsnotatet fremgår at forslaget er ment som en videreføring av gjeldende rett. Direktoratet ber departementet vurdere dette.

Likedan påpeker Arbeids- og velferdsdirektoratet:

«Arbeids- og velferdsdirektoratet er enig i Statens helsetilsyns høringsuttalelse om at det kan sees på som en innskrenkning av gjeldende rett at det å løse sosiale problemer ikke lenger fremkommer av bestemmelsen. Vi er videre enig med Statens helsetilsyns uttalelse om at plasseringen under «helsefremmende og forebyggende arbeid» er for snever, og vi støtter forslaget om at opplysning, råd og veileding fortsatt bør reguleres i en egen bestemmelse.»

Også Barne- ungdoms- og familiedirektoratet har påpekt dette.

En rekke høringsinstanser har støttet forslaget om lovfesting av helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste. Helsedirektoratet uttaler blant annet:

«Det er etter Helsedirektoratet vurdering svært viktig at helsetjeneste i skoler eksplisitt er ivaretatt i forslaget til ny lov. Direktoratet støtter departementets forslag til ordlyd «helsetjeneste i skoler». Det er etter direktoratets vurdering svært viktig at helsestasjonstjeneste eksplisitt er ivaretatt i forslaget til ny lov. Helsedirektoratet støtter departementets forslag til ordlyd «helsestasjonstjeneste».»

Også Statens helsetilsyn støtter dette og uttaler blant annet:

«Statens helsetilsyn støtter at det fremgår eksplisitt av lovteksten at kommunen har plikt til å ha helsestasjonstjeneste og helsetjeneste i skolen, og at gjeldene forskrift for helsestasjons- og skolehelsetjeneste videreføres med hjemmel i ny lov.»

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har avgitt likelydende uttalelse som Statens helsetilsyn. Norsk sykepleieforbund uttaler:

«NSF deler departementets vurdering av at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal nevnes eksplisitt i loven. Det handler om at vi fortsatt ønsker en universell lavterskeltjeneste for barn, unge og deres foreldre, eller en utvikling med fremvekst av private tilbud og at fastlegene skal ivareta oppfølgingen av barn og ungdom. Vi ser at stadig flere kommuner splitter opp tjenesten og legger deler av oppfølgingen til fastlegen – eks. 4 års-kontroller. Vi vil advare mot en slik utvikling.»

Legeforeningen støtter imidlertid ikke slik lovfesting og uttaler i den forbindelse:

«Helsestasjonstjeneste og skolehelsetjeneste er omtalt eksplisitt i lovforslaget. Legeforeningen mener dette bør vurderes nærmere. På dette området mener Legeforeningen at dette kan legge uhensiktsmessige begrensinger på muligheten for å utvikle forebyggende og helsefremmende helsetjenester for barn og ungdom. Vi mener at forebyggende og helsefremmende helsetjenester for barn og ungdom har behov for en satsning både når det gjelder kunnskapsgrunnlag og organisering, og tror dette bedre kan oppnås hvis loven ikke låser disse tjenestene til en særskilt organisering.»

Flere høringsinstanser har hatt merknader knyttet til innholdskrav og kompetansekrav til tjenestene. Blant annet uttaler Barneombudet:

«Selv om Barneombudet støtter departementets forslag om å nevne helsetjenester i skoler og helsestasjoner eksplisitt i loven, er vi likevel bekymret for at kommunen skal stå helt fritt til å organisere dette tilbudet slik de vil.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er under sterkt press med mange arbeidsoppgaver og ikke alltid en kommune som prioriterer ressurser til disse tjenestene. Over lengre tid er det observert en svekkelse og nedbygging av kommunenes tjenestetilbud her, jf. Helsedirektoratets utviklingsstrategi for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1798) fra 2010 (…).

Tilbakemeldinger til vårt kontor fra barn og unge forteller oss at dette er en tjeneste som ikke finnes ved flere skoler, og hvis den finnes kan det ofte være slik at det bare er en helsesøster tilgjengelig noen få timer i uken på en skole med kanskje flere hundre elever.

Helsedirektoratets anbefaling til hovedgrep for å styrke tjenestene er å tydeliggjøre kravet til innhold. Dette bør gjøres blant annet gjennom å opprettholde en tydelig funksjonsspesifikasjon i den nye helse- og omsorgsloven, heter det i utviklingsstrategien. Å komme med generelle krav til det kommunale tjenestetilbud om forsvarlighet er i liten grad nok til å opprettholde forebyggende tjenester som helsestasjons- og skolehelsetjenesten, heter det videre.

Barneombudet er derfor svært bekymret for det fremtidige tilbudet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten hvis det nåværende forslaget til helse- og omsorgslov vedtas uten at det stilles ytterligere krav til tjenestenes innhold. Lovforslagets føringer om profesjonsnøytralitet må ikke medføre at det ikke kan utdypes i forskriftene at tjenestene skal grunnbemannes av helsesøster, jordmor, fysioterapeut og lege.»

Også Norsk sykepleieforbund har uttalt seg omkring dette:

«NSF er som sagt tilfreds med at helsetjenester i skoler (punkt b) og helsestasjonstjeneste (punkt c) er eksplisitt ivaretatt. For å sikre at kommunene fortsatt skal ha en kompetent sykepleietjeneste ønsker vi at Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste videreføres. Den er en garantist for at pasientene i helse- og omsorgstjenesten får sykepleie når de har behov for det.»

Videre uttaler Sykepleieforbundet:

«Vi savner en tydeliggjøring av helsestasjons- og skolehelsetjenestens ansvar for det befolkningsrettede arbeidet, og mener det burde vært en henvisning til at dette ansvaret omtales i Folkehelseloven. Vi ber om at det gjennom nytt lovverk (evt. forskrift) vurderes inntatt en bestemmelse om at enkelte tjenester som ytes i forebyggende øyemed til barnefamilier, tillegges og administreres av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det tenkes her på bistand som følge av ekstra belastninger, men uten at det er en barnevernssak – eksempelvis ved sykdom hos mor, søvnvansker hos barnet osv.»

Statens helsetilsyn uttaler:

«Statens helsetilsyn mener det er positivt at tilbudet til gravide på helsestasjonen videreføres, men vil samtidig påpeke betydningen av å ha personell med rett kompetanse slik at tjenestene som ytes er forsvarlige. Kommunens ansvar for å vurdere kompetansebehovet opp mot de faglige utfordringene i tjenesten må tydeliggjøres enten i den nye loven eller i forskrift.»

Når det gjelder regulering av jordmortjenester uttaler Norsk sykepleieforbund blant annet:

«I høringsnotatet kommer det fram hvor viktig jordmorkompetansen er for å sikre god svangerskaps- og barselomsorgstjeneste i kommunene. Men i lovteksten stilles det ingen kompetansekrav. NSF mener at dagens tilbud til gravide på helsestasjonene må videreføres og at kommunene må ansvarliggjøres for kompetansebehovet, enten i den nye loven eller i forskrift.

Vi finner det uheldig at barselomsorgen i lovforslaget kun knyttes opp mot jordmortjenesten, da det sies at foreslått lovtekst skal tilsvare dagens § 1-3 andre ledd nr.5 i kommunehelsetjenesteloven. Denne omhandler kun jordmortjenesten. Det vises også til at den kan omhandle allmennlegetjenesten og legevaktordningen. Man overser her totalt at hovedtyngden av barselomsorgen i dag utøves av helsesøstre. Barselomsorgen defineres i St. melding 12 En gledelig begivenhet, som de første 6 til 8 uker etter fødsel. I denne perioden har jordmor gjerne oppfølging av mor de første 1- 2 ukene, mens helsesøster har oppfølging av barn og familie fra hjembesøk og de neste ukene – og årene. Det blir derfor mangelfullt når lovforslaget begrenser barselomsorgen til å omhandle jordmortjenesten.

(…) Det er ikke likegyldig hvilke faggrupper som utgjør tjenesten skal man oppnå en tilsiktet kvalitet. Helsesøster, fysioterapeut, jordmor og lege skal utgjøre det tverrfaglige grunnlaget i tjenesten. Kompetansekrav må derfor forankres i paragraf 3-2, og utdypes i forskrift for tjenesten

(…) Vi vil advare mot at helsekontroller av barn overtas av fastlegene, slik vi opplever at lovforslaget understøtter. Vi tror ikke det gir barn og ungdom bedre helsefremmende og forebyggende helsetjenester eller at samfunnet får mer helse for hver krone. Vi ser en bekymringsfull utvikling hvor stadig flere kommuner splitter opp tjenesten og legger deler av oppfølgingen til fastlegene. Med tilnærmet 100 % oppslutning er helsestasjonen en universell arena for alle barn og unge, og et viktig bidrag for å redusere sosial ulike i helse»

Den norske jordmorforening uttaler:

«Vi støtter forslaget om at tilbudet til gravide på helsestasjonen videreføres, men omsorgen må utføres av personell med rett kompetanse slik at tjenestene som ytes er forsvarlige. Et enstemmig Storting vedtok den 28. mai 2009 at jordmortjenesten skal styrkes både når det gjelder kvalitet og kvantitet. Vedtaket bygger bl.a. på en erkjennelse av at dagens kommunale jordmortjeneste ikke er tilstrekkelig.»

Flere høringsinstanser har også kommentert viktigheten av og behovet for tverrfaglighet og samarbeid med andre etater, del-tjenester eller profesjonsgrupper. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet uttaler blant annet:

«Alle barn møter til kontroll på helsestasjonene hvilket innebærer at helsesøstrene har en unik mulighet til å kunne se om et barn/foreldrene trenger bistand fra barneverntjenesten. Det er derfor svært viktig at det utvikles et godt samarbeid mellom helsestasjonene og barneverntjenesten og at helsestasjonene er bevisst på det ansvaret de har i forhold til meldeplikten til barnevernet. Direktoratet mener dette burde vært omtalt i forslag til ny lov.»

Helsedirektoratet uttaler:

«Det er særlig viktig at helsestasjonstjeneste og helsetjeneste i skoler er tverrfaglig sammensatt. Helsesøster, fysioterapeut, jordmor og legens kompetanse må være integrert i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Dette bør sikres ved en tydeligere angivelse i loven, alternativt i forskrift.

At tjenesten innehar denne kompetansen er etter direktoratets syn en viktig årsak til at den når tilnærmet 100 prosent av befolkningen, med de positive helseeffekter dette gir. Dersom kompetansekravene utvannes er det etter direktoratets oppfatning alvorlig for tjenestens kvalitet. Det er viktig å verne om et lavterskeltilbud som i dag har stor dekning, som benyttes uavhengig av sosioøkonomisk status og som har en fleksibilitet som gjør den til en viktig aktør med hensyn til å redusere sosiale helseforskjeller.

Departementet beskriver på side 145 at den enkelte pasient / bruker kan velge å motta tilsvarende tilbud et annet sted, som for eksempel at fastlegen tilbyr gravide svangerskapskontroll og vaksinasjon av barn. Helsedirektoratet mener at det er grunn til å advare mot en utvikling hvor en flytter deler av det befolkningsbaserte helsetjenestetilbudet fra helsestasjonen og over til fastlegene.

Kommunen kan ha insentiver til å flytte oppgaver fra helsestasjonen til fastlegene fordi kommunen finansierer helsestasjonen, mens staten i stor grad finansierer fastlegene. Fastlegenes stykkprisfinansiering kan gi insentiver til rask behandling. Derimot kan det være lite som stimulerer til tidkrevende oppsøkende virksomhet og tverrfaglig samarbeid.

De forebyggende tjenestene har ansvar for et tilbud til en populasjon i et bestemt geografisk område versus fastlegers populasjonsansvar for pasienter registrert på en bestemt liste som pasientene er allokert til ved fritt valg.

Konsekvensene av å legge oppgaver til fastlegene ville bli en omlegging av hele tjenestens karakter; fra et befolkningsrettet lavterskeltilbud til et individrettet tilbud med høyere terskel. Helsedirektoratet vil fremheve vaksinasjon som en særlig oppgave for helsestasjonen.»

Norsk fysioterapiforbund uttaler:

«Når først helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjenesten nevnes, bør det poengteres at det skal være en tverrfaglig tjeneste med fokus på forebygging.»

15.5.2.3 Departementets vurderinger og forslag

Tjenestene foreslås lovfestet i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1 og tilsvarer dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 1. Bestemmelsen omfatter også deler av dagens bestemmelse i sosialtjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1. I proposisjonens punkt 13.2 og punkt 13.3 er det redegjort for gjeldende rett.

Lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1 må ses i sammenheng med lovforslaget § 3-3 om kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Innholdet i kommunens oppgaver for helsefremmende og forebyggende arbeid er nærmere omtalt i kapittel 17, jf. særlig punkt 17.6.1.

Helsefremmende og forebyggende arbeid generelt

Forebyggende innsats er forankret i helse- og omsorgstjenesteloven som tre oppgaver:

1. Egne helsefremmende og forebyggende tjenester, jf. lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1.

2. Forebyggende innsats som en del av alle kommunale helse- og omsorgstjenester, jf. lovforslaget § 3-3 første ledd.

3. Helse- og omsorgstjenestenes bidrag i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet, jf. lovforslaget § 3-3 andre ledd.

Lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1 omhandler kommunens plikt til å tilby helsefremmende og forebyggende tjenester. De konkrete lovpålagte forebyggende helse- og omsorgstjenestene er helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste. Kommunen kan også etablere andre forebyggende tjenestetilbud.

I høringsnotatet foreslo departementet å lovfeste kommunens plikt til «opplysning, råd og veiledning» som en del av kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid etter lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1. Det ble vist til at opplysning, råd og veiledning vil inngå som en integrert del av de fleste helse- og omsorgstjenester som kommunen yter til den enkelte pasient eller bruker, ikke bare i forbindelse med helsefremmende og forebyggende arbeid.

Enkelte høringsinstanser har imidlertid bemerket at departementets forslag til § 3-2 første ledd nr. 1 bokstav a («opplysning, råd og veiledning») kunne oppfattes som en innskrenkning av sosialtjenesteloven § 4-1. Blant annet har Helsedirektoratet i sin høringsuttalelse uttalt at i departementets forslag er opplysning, råd og veiledning kun knyttet til det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Direktoratet viste i den forbindelse til at det av dagens bestemmelse i sosialtjenesteloven § 4-1 fremgår at sosialtjenesten skal gi opplysning, råd og veiledning som kan bidra til å løse eller forebygge sosiale problemer, og at kommunens plikt til å «løse» sosiale problemer syntes utelatt i departementets forslag til lovregulering.

Departementet vil understreke at den foreslåtte § 3-2 skal videreføre gjeldende rett. Kommunen vil dermed fortsatt måtte gi opplysning, råd og veiledning som kan bidra til både å løse og forebygge sosiale problemer. Det ligger i sakens natur at de ulike tjenester må søke å løse den enkelte tjenestemottagers problemer hvis det er mulig. Av bestemmelsens øvrige alternativer vil det også direkte eller indirekte følge at den enkeltes problemer skal søkes løst når det ytes ulike former for helse- og omsorgstjeneste etter loven.

I tråd med hva enkelte høringsinstanser har påpekt ser imidlertid departementet at det kan oppfattes misvisende eller innskrenkende dersom plikten til «opplysning, råd og veiledning» kun lovfestes i tilknytning til helsefremmende og forebyggende arbeid etter lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1. Departementet har derfor valgt å ikke opprettholde forslaget om lovfesting av «opplysning, råd og veiledning» i tilknytning til denne bestemmelsen. For å synliggjøre plikten til opplysning, råd og veiledning i helsefremmende og forebyggende tiltak i andre deler av helse- og omsorgstjenesten, foreslår departementet at dette lovfestets i forslagets § 3-3, jf. nærmere om denne bestemmelsen i punkt 17.6.1.

Etter forslaget vil kommunene ha ansvar for å gi opplysninger, råd og veiledning som kan bidra til å løse eller forebygge sosiale problemer. Personer og familier som av ulike årsaker har redusert funksjons- og mestringsevne, kan ha et relativt vedvarende behov for slik bistand for å klare dagliglivets utfordringer. Kommunen skal forebygge både somatisk og psykisk lidelse. For å sikre en bærekraftig utvikling, tydeliggjør samhandlingsmeldingen at dette bør være en prioritert oppgave i tiden fremover. I dette ligger også oppsøkende virksomhet overfor utsatte grupper, samt opplysningsvirksomhet, rådgivnings- og veiledningstjenester. Det er av sentral betydning at dette ikke bare har en medisinsk tilnærming, men at kommunen også sikrer en helhetlig og sosialfaglig tilnærming til dette arbeidet.

Relevante helsefremmende og forebyggende tiltak skal iverksettes i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Det innebærer blant annet at fastleger, hjemmetjenesten, svangerskaps- og barselomsorgen har et ansvar for å arbeide forebyggende i henhold til lovforslaget § 3-2. Samtidig er det ofte nødvendig med tverrfaglig innsats i samarbeid med barnehage og skole, barnevern, arbeidslivets aktører og med frivillige organisasjoner.

Lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1 gir kommunen et generelt ansvar for å tilby helsefremmende og forebyggende tjenester, og nevner spesielt helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste. Helsestasjons- og skolehelsetjenestens opplysnings-, veilednings- og rådgivningsvirksomhet overfor målgruppene gravide, barn og unge og deres foreldre om barns fysiske og psykiske utvikling, utgjør sammen med helseopplysning generelt en vesentlig del av kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid. Videre er allmennlegetjenesten helt sentral for veiledning om levevaner og for å avdekke risiko for å utvikle sykdom, identifisere risikogrupper, samt iverksette forebyggende tiltak. Ulike former for frisklivs-/lærings- og mestringstilbud med kvalitetssikret hjelp til endring og mestring av helseatferd, ulykkesforebyggende arbeid, tobakks- og rusforebygging, samt psykisk helsearbeid er viktige elementer i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. For øvrig vil helsetjenesten ha en viktig pådriverrolle i kommunen for å sikre at helsefremmede arbeid ivaretas i kommunens planarbeid, i skoler og barnehager, arbeidsliv og nærmiljø, for eksempel for å tilrettelegge for gode kostvaner, daglig fysisk aktivitet, tobakk- og rusfrihet.

Nærmere om helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste

Når det gjelder lovfesting av helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste støttes dette som nevnt av en rekke høringsinstanser. Departementet opprettholder forslaget og foreslår at dette skal lovfestes eksplisitt i § 3-2 første ledd nr. 1 bokstav a og bokstav b. Selv om kommunene uansett ikke kan velge å bortprioritere helsefremmende og forebyggende arbeid for disse gruppene, er departementet av den oppfatning at denne type tjenester fremstår som så sentrale at de fortsatt bør fremgå av lovteksten. Det er her snakk om tjenester som er særlig rettet inn mot barn og unge, og som «når» store deler av sin målgruppe. I et forebyggings- og utjevningsperspektiv fremstår tjenestene derfor som spesielt viktige. Kommunen vil imidlertid stå fritt til å bestemme den ytre rammen for organisering av tjenestene.

Som nevnt er innholdet i kommunens oppgaver for helsefremmende og forebyggende arbeid nærmere omtalt i kapittel 17, og det er her også redegjort for helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste. Som det vil fremgå vil det være enkelte grenseflater eller uklare avgrensninger mellom kommunenes ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid etter herværende lovforslags § 3-2 første ledd nr. 1 og § 3-3, og kommunens ansvar for folkehelsearbeid etter lovforslag om ny folkehelselov. For en fullstendig oversikt over kommunens samlede plikter på dette området vil det derfor være nødvendig å også se hen til de kommunale plikter som følger av nevnte lovforslag, jf. punkt 9.11 for nærmere redegjørelse om forholdet til dette lovforslaget.

Helsestasjons- og skolehelsetjeneste er som nevnt en del av kommunens oppgaver i dag, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 1 bokstav b) og c). I forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, er det gitt nærmere bestemmelser om tjenesten og tjenestens innhold. Av forskriften fremgår at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal være et tilbud til barn og unge 0-20 år og til gravide om svangerskapskontroll ved helsestasjonen, jf. forskriftens § 2-1. Forslaget er en videreføring av gjeldende rett, og innebærer at kommunene ikke kan flytte deler av tilbudet fra helsestasjontjenesten over til for eksempel fastlegene. At kommunene har en plikt til å sørge for helsestasjons- og skolehelsetjeneste er imidlertid ikke til hinder for at den enkelte pasient/bruker kan velge å motta tilsvarende tilbud annet sted, som for eksempel at fastlegene tilbyr gravide svangerskapskontroll og vaksinasjon av barn. Det er samtidig viktig fra kommunens side å opprettholde tjenestene som et befolkningsrettet lavterskeltilbud og unngå at det bare blir et individrettet tilbud.

Helsestasjonen er ansvarlig for å gi et tilbud til en populasjon i et bestemt geografisk område, det vil si til alle barn og foreldre i kommunen uavhengig av hvilke tjenester de for øvrig er knyttet til. Dette befolkningsrettede ansvaret muliggjør langsiktig behovsvurdering, planlegging og tilbud av tjenester for å møte behovet i den konkrete populasjonen.

Departementet vil bemerke at deler av den virksomheten som drives innenfor helsestasjons- og skolehelsetjenesten også vil kunne falle inn under bestemmelsen i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 4 i den grad det dreier seg om diagnostisering og behandling, for eksempel av seksuelt overførbare sykdommer hos ungdom.

Sentrale oppgaver for helsestasjon, helsestasjon for ungdom og skolehelsetjeneste i grunn- og videregående skole, er helseundersøkelser, vaksinering, opplysningsvirksomhet, rådgivning, veiledning og tiltak for å styrke barn og unges egen mestring og foresattes mestring av foreldrerollen. Tjenesten skal i samarbeid med elever, hjem og skole arbeide for å skape en helsefremmende skole gjennom et godt lærings- og arbeidsmiljø. Tjenesten skal etter forskrift ha rutiner for samarbeid med fastlegene og andre kommunale tjenester som barnehager, skole, barnevern, PPT, fylkeskommunen, tannhelsetjenesten, spesialisthelsetjenestene som BUP og habiliteringstjenesten m.fl.

Undersøkelser viser at foreldre, barn og ungdom har stor tiltro til helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og at tjenesten når grupper som ikke fanges opp av øvrige offentlige tjenester. Forskning på helsetjenestebruk blant barn og unge tyder på at bruken av spesialisthelsetjenester øker med lengden på foreldrenes utdanning, mens dette ikke er tilfellet for bruken av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Dette gjelder også helsestasjon for ungdom.

Skolehelsetjenesten skal være et lavterskeltilbud for unge med psykiske vansker eller problemer, som de på et tidlig tidspunkt kan oppsøke hjelp for, og få hjelp til på riktig nivå. Det er et hovedpoeng med denne tjenesten at det befinner seg der barn og unge er – som en «drop-in»-tjeneste på skolen. I ungdomsskolene og videregående skole viser undersøkelser at der tjenesten er regelmessig til stede over tid, blir den benyttet av 50 % av elevene til «drop-in» konsultasjoner, dette i tillegg til de ordinære konsultasjonene som følger av anbefalt program for skolehelsetjenesten.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har en viktig rolle for å forebygge psykiske plager og lidelser, rusmisbruk, spiseforstyrrelser, utvikling av overvekt og å fange opp tidlige signaler på omsorgssvikt, mistrivsel og utviklingsavvik mv. Tjenestene har også et utbredt samarbeid med psykisk helsevern.

Tjenestens innhold utvikles og endres over tid. Som eksempel kan det vises til at skolehelsetjenesten i 2009 fikk ansvar for vaksinering mot humant papillomavirus (HPV) for jenter fra og med skoleåret 2009/2010.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten kan avdekke og intervenere tidlig, samt sørge for iverksetting av tiltak eller henvisning. En godt utbygd helsestasjons- og skolehelsetjeneste vil fremme god utnyttelse av det øvrige kommunale hjelpeapparatet. En tverrfaglig skolehelsetjeneste kan i tett samarbeid med skolen, elevene og foreldre følge opp både fravær og frafall allerede fra grunnskolen. Tjenesten er også en viktig arena for innsatsen i det generelle folkehelsearbeidet rettet mot ernæring, for å fremme fysisk aktivitet og forebygging av tobakks- og rusmiddelbruk, samt avdekking av vold i nære relasjoner og overgrep mot barn og unge, mobbing mv. Ammeveiledning drives i regi av helsestasjonene. Det er etablert et frivillig godkjenningssystem for etablering av Ammekyndige helsestasjoner. Dette vil bidra til å sikre kontinuiteten i ammeveiledningen fra «Mor-barn vennlige sykehus» og således sikre god samhandling.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er viktig i det abortforebyggende arbeid og for å forebygge seksuelt overførbare infeksjoner. Helsestasjon for ungdom er særlig viktig i dette arbeidet. I 2009 hadde 72 % av kommunene helsestasjon for ungdom (SSB 2010). I nesten samtlige av landets kommuner deltar helsestasjons- og skolehelsetjenesten i skolens seksualundervisning.

Departementet mener tjenesten er sentral og av stor betydning i det forebyggende og helsefremmende arbeid, jf. lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1. I bestemmelsens andre ledd er det foreslått at departementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om krav til innhold i tjenester omfattet av bestemmelsen. Gjeldende forskrift for helsestasjons- og skolehelsetjeneste videreføres med hjemmel i ny helse- og omsorgstjenestelov. Som nevnt i proposisjonens punkt 15.6.4 vil imidlertid departementet, forutsatt at Stortinget slutter seg til foreslåtte lovregulering, vurdere behovet for justering av gjeldende forskrifter som følge av at den foreslåtte lovgivning er mer overordnet og organiseringsnøytral enn gjeldende rett.

Innholdskrav – kompetansekrav

En rekke høringsinstanser har uttrykt bekymring overfor en overordnet og profesjonsnøytral lovregulering av kommunens plikter. Bekymringen knytter seg til at enkelte kommuner kan komme til å nedprioritere profesjonsspesifikke tjenester når disse ikke lenger fremgår av loven, samt at manglende profesjonsangivelse kan åpne for at kommunen velger å ansette personell uten nødvendig fagkompetanse innefor ulike deltjenester. Flere høringsinstanser har derfor bedt departementet innføre innholdskrav til tjenestene eller krav til personellkompetanse for ulike tjenester, herunder i forhold til det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Det foreslås at slike krav inntas enten i lovtekst eller i forskrifter.

Departementet har etter en helhetsvurdering kommet til at det ikke bør lovfestes slike innholds- eller kompetansekrav, jf. kapittel 14 hvor spørsmålet om overordnet og profesjonsnøytral lov diskuteres. For å motvirke den utvikling som mange høringsinstanser har vært bekymret for med nedprioritering av enkelte tjenester eller manglende «faglighet» i tjenestene, foreslår imidlertid departementet flere tiltak.

Som presisert flere steder i proposisjonen skal foreliggende lovforslag innebære en videreføring av gjeldende rett. I tillegg viser departementet blant annet til at det foreslås lovfesting av forsvarlighetskravet og lovfesting av bestemmelser om pasientsikkerhet. Dette er tiltak som vil bidra til å motvirke en slik mulig utvikling. Departementet foreslår i tillegg at det i lovforslaget inntas en bestemmelse om kommunens ansvar for å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i de ulike helse- og omsorgstjenestene, jf. lovforslaget § 4-1 første ledd bokstav d. Departementet viser også til at Helsedirektoratet etter lovforslagets § 12-5 kan gi nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer. Endelig vises det til at det i lovforslaget § 3-2 andre ledd foreslås at Kongen i statsråd kan gi nærmere bestemmelser om krav til innhold i tjenestene etter bestemmelsen, herunder bestemmelser om kompetansekrav for ulike typer tjenester.

Som det fremgår av kapittel 46, legger departementet også opp til evaluering av loven. Et sentralt element ved en slik evaluering vil være å avklare om en mindre profesjonsspesifikk lovregulering og mindre detaljert regulering av kommunens måte å organisere de ulike tjenestene på, har medført en nedprioritering av tidligere lovpålagte profesjonsspesifikke tjenester eller om manglende profesjonsangivelse i loven har medført at kommunene velger å ansette personell uten nødvendig fagkompetanse innefor ulike deltjenester. Dersom evalueringen skulle bekrefte en slik utvikling, vil departementet vurdere egnede tiltak.

Velferds- og aktivitetstiltak

Som redegjort for i punkt 13.3.2, er sosialtjenestens generelle forebyggende virksomhet fastsatt i sosialtjenesteloven § 3-1. Av bestemmelsens fjerde ledd fremgår at sosialtjenesten skal arbeide for at det blir satt i verk velferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre og funksjonshemmede og andre som har behov for det.

Bestemmelsen sier ikke noe om hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten skal arbeide for at blir iverksatt, men gir tjenesten anledning til å utvise nytenking og kreativitet med sikte på å finne frem til formålstjenlige virkemidler tilpasset spesielle befolkningsgrupper og lokale behov. Tiltakene må dessuten tilpasses aktivitetene innen andre offentlige sektorer, private organisasjoners tilbud og kommunens økonomi. I mange tilfeller vil det være naturlig å samarbeide med andre instanser om passende tiltak, for eksempel barnevern, skolemyndighetene og kultursektoren.

Departementet foreslår å videreføre denne bestemmelsen i lovforslaget § 3-3 tredje ledd.

15.5.3 Svangerskaps- og barselomsorgstjenester

15.5.3.1 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet foreslo departementet at kommunens ansvar for svangerskaps- og barselomsorgstjenester ble lovfestet i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 2. Den foreslåtte bestemmelsen skulle tilsvare dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 5, samt også omfatte tjenester omfattet av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd, jf. særlig nr. 1 og nr. 2.

Departementet påpekte at svangerskapskontroll også vil kunne utføres av fastlege eller jordmor.

15.5.3.2 Høringsinstansenes syn

Som det vil ha fremgått har også enkelte høringsinstanser sitert under punkt 15.5.2.2 kommentert problemstillinger knyttet til svangerskaps- og barselomsorgstjenester, herunder jordmortjenester, jf. blant annet uttalelse fra Norsk sykepleieforbund og Den Norske Jordmorforening. I tillegg har Helsedirektoratet blant annet uttalt:

«Helsedirektoratet vil understreke viktigheten av at det tilbys gode jordmortjenester i kommunen slik at gravide og kvinner i barsel får et reelt valg mellom å bruke lege eller jordmor. Det er også vesentlig å ha personell med rett kompetanse, slik at svangerskaps- og barselomsorgstjenestene som ytes er forsvarlige. Direktoratet mener at jordmortjenesten må tydeliggjøres enten i loven, eller i forskrift.»

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag uttaler:

«I høringsnotatet fremkommer det ikke noen krav til fagkompetanse for å yte denne tjenesten. Jordmortjenesten nevnes ikke spesifikt som en tjeneste kommunene plikter å ha. Forskrift av 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, som videreføres med hjemmel i ny lov, omtaler heller ikke behovet for konkrete faggrupper. Jordmortjenesten i kommunene er en etterspurt tjeneste blant gravide.

Vi frykter at denne tjenesten nå kan bli borte i enkelte kommuner og erstattet av undersøkelser av gravide hos fastlegene. En slik dreining vil innebære en annen type tilbud der medisinskfaglige forhold vil få størst fokus og andre mer jordmorfaglige forhold vil bli borte.»

15.5.3.3 Departementets vurderinger og forslag

Innenfor svangerskaps- og barselsomsorgstjenesten er svangerskapskontroller en av de mest sentrale oppgavene. Svangerskapskontroll kan utføres av fastlege eller jordmor. Hjemmefødsler og følgetjeneste er ikke et kommunalt ansvar.

Kommunens ansvar for svangerskaps- og barselomsorgstjenester, foreslås lovfestet i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 2. Bestemmelsen vil videreføre innholdet i dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 5 om jordmortjenesten og tjenester som tidligere var omfattet av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd, jf. særlig nr. 1 og nr. 2. Departementet viser til punkt 13.2.6 hvor det er redegjort nærmere for gjeldende rett. Tjenestene vil også være en del av de forebyggende helse- og omsorgstjenestene i kommunene, jf. nærmere om dette i kapittel 17, og spesielt punkt 17.6.2.1.

Svangerskapsomsorg og svangerskapskontroller omfatter både fysisk og psykososial forebygging. Den inneholder både helsefaglige undersøkelser og rådgivning og veiledning av forskjellig slag, blant annet om levesett i svangerskapet. En fullverdig svangerskapsomsorg omfatter både forhold i selve svangerskapet, forberedelse til fødselen og forberedelse til tiden etter fødsel og det å bli foreldre. De fleste oppgavene i svangerskapsomsorgen er individrettete, men for eksempel foreldreveiledning og fødselsforberedelse foregår ofte i grupper. For nærmere beskrivelse av svangerskapsomsorgen vises det til forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Regjeringen la i mai 2009 frem St.meld. nr. 12 (2008-2009) En gledelig begivenhet – om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg, jf. Innst. S. nr. 240 (2008-2009). Feltet er også omtalt i St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen. Flertallet i helse- og omsorgskomiteen gikk blant annet inn for at lokal jordmortjeneste fortsatt skal være et kommunalt ansvar, og at jordmortjenesten skal styrkes. Det vises til nærmere omtale av meldingen samt utfordringer innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen mv. i kapittel 3.

Som redegjort for har enkelte høringsinstanser uttrykt bekymring overfor en overordnet og profesjonsnøytral lovregulering av kommunens plikter, jf. ovenfor siterte uttalelser om jordmortjenestene. Bekymringen knytter seg til at enkelte kommuner vil nedprioritere profesjonsspesifikke tjenester når disse ikke lenger fremgår av loven, samt at manglende profesjonsangivelse kan åpne for at kommunen velger å ansette personell uten nødvendig fagkompetanse innenfor ulike deltjenester. Flere høringsinstanser har derfor bedt departementet vurdere å innføre innholdskrav til tjenestene eller krav til personellkompetanse for ulike tjenester, herunder i forhold til det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Det foreslås at slike krav inntas enten i lovtekst eller i forskrifter.

Departementet har etter en helhetsvurdering kommet til at det ikke bør lovfestes slike innholds- eller kompetansekrav knyttet til jordmortjenesten. Departementet foreslår derfor å videreføre den regulering av svangerskaps- og barselomsorgstjenester som foreslått i høringsnotatet.

For å motvirke den utvikling som enkelte høringsinstanser har vært bekymret for med nedprioritering av enkelte tjenester eller manglende «faglighet» i tjenestene, foreslår departementet flere tiltak, se nærmere omtale av disse tiltakene i punkt 15.5.2.3 under «Innholdskrav – kompetansekrav» som også får samme betydning for svangerskaps- og barselsomsorgstjenesten.

15.5.4 Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder legevaktordning og medisinsk nødmeldetjeneste

15.5.4.1 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet foreslo departementet å lovfeste kommunens ansvar for hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 3. Bestemmelsen skulle tilsvare dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 5, jf. også § 1-3 andre ledd nr. 2 og nr. 7.

Kommunens plikt til å tilby hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner ble foreslått spesifisert i form av underpunktene «heldøgns medisinsk akuttberedskap» og «medisinsk nødmeldetjeneste».

15.5.4.2 Høringsinstansenes syn

De høringsinstanser som har kommentert denne del av forslaget har særlig etterlyst presisering av hva lovbestemmelsen bør omfatte (somatikk, psykisk helsevern og/eller ruslidelser) eller hatt synspunkter i forhold til at begrepet «legevakt» ikke var foreslått eksplisitt nevnt i lovbestemmelsen.

Norsk Psykiatrisk Forening uttaler blant annet:

«Npf mener at det ikke bare skal gjelde medisinsk akutt beredskap, men også psykiatrisk og rusakutt beredskap. Dette oppnås ved at alle legevaktsleger har pålagt opplæring i psykiatrisk og rusrelaterte akutt tilstander for å kunne arbeide ved en legevakt.»

Rådet for psykisk helse uttaler:

«Det bør legges til et punkt c) som presiserer at hjelp ved ulykker og aktuelle situasjoner også omfatter psykososial akuttberedskap.»

Når det gjelder manglende videreføring av begrepet legevakt uttaler Helsedirektoratet:

«I departementets lovforslag er ikke begrepet legevakt brukt. Direktoratet er usikre på om det er hensiktsmessig å fjerne et slikt innarbeidet begrep. Leger i vakt har en svært viktig rolle, både i den akuttmedisinske kjede og i all annen nødvendig samhandling, for å sikre pasientforløp på beste effektive omsorgsnivå. En konsekvens av lange avstander til legevakt er at mer og mer av det akuttmedisinske tilbudet blir gitt av ambulansetjenesten alene. Helseforetakene melder at ambulansetjenesten i stadig større grad må dekke opp for manglende legevaktstilbud ute i distriktene. En må forvente at forarbeidene vil beskrive hva man kan vente seg av en legevakt. I tillegg bør det klart fremgå en forventning om at det er legevaktslegen som har ansvar og skal kunne delta i organisering og ledelse av ulykker som skjer ute i kommunen. (…)»

Legeforeningen uttaler blant annet:

«Vi ser at loven ikke lenger formulerer eksplisitt plikt til å ha en kommunal legevaktordning. Det er brukt begrepet heldøgns medisinsk akuttberedskap, hvilket har et annet innhold. Det fremgår ikke om endringen er tilsiktet. Befolkningen vil fortsatt kreve et tilbud om heldøgns utredning og behandling for tilstander som er plagsomme, om ikke nødvendigvis farefullt, å vente med til neste virkedag. Legeforeningen mener kommunens plikt til å organisere legevakt burde vært forankret i lovteksten.»

Tilsvarende har også Kommuneoverlegeforum Helgeland uttalt:

«Kommuneoverlegeforum Helgeland ser at loven ikke lenger formulerer eksplisitt plikt til å ha en kommunal legevaktordning. Begrepet «heldøgns medisinsk akuttberedskap» er brukt, hvilket har et annet innhold. Det fremgår ikke om endringen er tilsiktet. Kommuneoverlegeforum Helgeland mener kommunens plikt til å organisere legevakt burde vært forankret i lovteksten, og vi håper at det kommer en forskrift som sier noe om innholdet i legevaktstjenesten som følge av dette nye lovforslaget.»

UNI Helse, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktordningen har etterlyst lovfesting av legevaktordningen og uttaler blant annet:

«(…). Utredning, diagnostisering og behandling er jo også legevaktens sentrale oppgave, og det virker merkelig at legevakt ikke er omfattet av dette innholdsbegrepet. Lovteksten bør her gjennomgås på nytt med tanke på en oppdeling og begrepsbruk. På mange måter framstår formuleringene i den nåværende loven som bedre strukturert enn i forslaget til ny. Samlet sett oppfatter Nklm denne delen av lovforslaget framstår som en svekkelse av legevakten sin sentrale rolle, noe som er det motsatte av våre faglige råd, Stortingets mening og slik vi tidligere har oppfattet Departementet og Helsedirektoratet sine føringer.»

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon uttaler:

«Videre mener FFO at det i enkelte situasjoner kan oppstå akutte situasjoner, som krever at det sette inn umiddelbare tiltak i form av omsorgstjenester/sosiale tjenester fra kommunens side. FFO mener at mottakere av sosiale tjenester ikke kan ha dårligere rettigheter på dette området. På samme måte som Helsetilsynet mener FFO derfor at brukere må sikres en rett til omsorgstjenester/sosiale tjenester i akutte situasjoner. I det minste må sosialtjenestelovens § 8-7 videreføres.»

15.5.4.3 Departementets vurderinger og forslag

Kommunene har et særskilt ansvar for å yte døgnkontinuerlig hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner. Typisk vil være legevaktordning, legevaktstjeneste og medisinsk nødmeldetjeneste. Det er av sentral betydning at tjenestene omfatter både somatiske og psykiske lidelser, herunder ruslidelser.

Departementet foreslår at kommunens ansvar for hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner lovfestes i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 3. Bestemmelsen tilsvarer dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nummer 5, jf. også § 1-3 andre ledd nr. 2 og nr. 7. Departementet viser til punkt 13.2.3 for nærmere redegjørelse for gjeldende rett.

Den kommunale legevaktordningen er en organisert virksomhet som skal sikre befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. Legevaktordningen består av et fast legevaktnummer, legevaktsentral og lege i vaktberedskap. Kommunal legevakt er en integrert del av allmennlegetjenesten og utgjør sammen med medisinsk nødmeldetjeneste og ambulansetjenesten den akuttmedisinske kjeden av tjenester utenfor sykehus.

Legevaktens tjenester kan ikke sees isolert fra fastlegeordningen og andre tjenester. Tilgjengelighet hos fastlegene og organisering av større vaktdistrikter kan bedre legenes arbeidssituasjon, og har vist seg å redusere pasienttilstrømningen til legevakten på kveld og natt.

Medisinsk nødmeldetjeneste er et landsdekkende, organisatorisk og kommunikasjonsteknisk system for varsling og håndtering av henvendelser om behov for akuttmedisinsk hjelp og kommunikasjon innen helsetjenesten. I følge § 7 i forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, har kommuner og regionale helseforetak gjensidig ansvar for å samordne kommunikasjonen mellom den kommunale legevaktordningen og øvrige akuttmedisinske tjenester. Regionale helseforetak har i tillegg ansvar for samarbeid med relevante parter for å sikre nødvendig samordning med brannvesen, politi, hovedredningssentral og andre samarbeidspartnere og for fastsettelse av hvilken AMK-sentral som skal ha overordnet koordineringsansvar og hvilke AMK-sentraler som skal ha mottak av medisinsk nødnummer i regionen.

Dagens kommunikasjonsnett for nødsamband for kommunene og de regionale helseforetakene, helseradionettet, er under avvikling og skal erstattes av et nytt felles digitalt nødnett for helsetjenesten, brannvesenet og politiet i løpet av noen år. Stortinget vedtok i 2006 at et første utbyggingstrinn for nytt digitalt radiosamband i Norge – Nødnett – skulle igangsettes. Kommunene er forpliktet, jf. krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus i forskrift nr. 252 av 18. mars 2005, til å ta det nye nødsambandet i bruk. I første omgang vil det innenfor helsetjenesten være de kommunale legevaktene og leger i vakt som skal bruke nettet, men senere vil det være aktuelt å tilby andre brukere i kommunenes helse- og omsorgstjeneste å bruke nettet som et ledd i bedring av samarbeidet mellom de ulike tjenester og aktører.

I tillegg til disse bestemmelsene, har kommunen etter lov 23. juni 2000 nr. 56 om helsemessig og sosial beredskap, ansvar for å ha utarbeidet en egen beredskapsplan for de helse- og omsorgstjenester de skal sørge for å ha et tilbud om. Formålet med beredskapsplanen er å sikre at befolkningen kan tilbys nødvendig helse- og omsorgstjenester under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid.

Av høringsnotatet fremgikk at legevakt var ment omfattet av kommunens overordnede plikt til å tilby hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner. Under henvisning til innspill i høringsrunden, har departementet kommet til at kommunens plikt til å tilby hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i § 3-2 første ledd nr 3, bør tydeliggjøres til også å omfatte underpunktet «legevakt» i tillegg til de foreslåtte underpunktene «heldøgns medisinsk akuttberedskap» og «medisinsk nødmeldetjeneste». Departementet viser her særlig til Helsedirektoratets og Legeforeningens påpeking av at legevakt vil være noe mer enn kun medisinsk akuttberedskap. I den forbindelse er det blant annet påpekt at det ved legevaktene utføres et betydelig omfang av utredning, diagnostisering og behandling som ikke nødvendigvis har et akuttpreg. For eksempel er det ikke uvanlig at turister og andre som ikke har fastlege oppsøker legevakt uten at det nødvendigvis er akutte behov for hjelp. For å tydeliggjøre kommunens plikt foreslås dermed «legevakt» inntatt som ny bokstav a i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 3, i tillegg til de foreslåtte underpunktene «heldøgns medisinsk akuttberedskap» og «medisinsk nødmeldetjeneste».

15.5.5 Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning

15.5.5.1 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet foreslo departementet at det kommunale ansvaret for utredning, diagnostisering og behandling ble lovfestet i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 4. Forslaget skulle tilsvare dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 2, jf. også § 1-3 andre ledd nr. 1 og nr. 3 til nr. 6. Det ble presisert at forslaget skulle innebære videreføring av gjeldende rett.

15.5.5.2 Høringsinstansenes syn

En rekke høringsinstanser har kommentert denne delen av forslaget og særlig påpekt at det innenfor den samlede helse- og omsorgstjenesten vil være flere personellgrupper i tillegg til leger/fastleger som sørger for utredning, diagnostisering og behandling av den enkelte pasient eller bruker. Den foreslått lovregulering kan slik sett oppfattes som upresis eller innskrenkende. Blant annet uttaler Helsedirektoratet:

«Helsedirektoratet imøteser departementets videreføring av fastlegeordningen, og mener det er hensiktsmessig at pasientrettighetene i fastlegeordningen videreføres til pasientrettighetsloven. Direktoratet mener også at opprettholdelsen av departementets hjemmel til å gi nærmere regler om fastlegeordningen er svært viktig.»

Videre uttaler direktoratet:

«Helsedirektoratet mener det vil bli mer presist om kommunens ansvar for å tilby utredning, diagnostikk og behandling blir presisert i et eget punkt og ikke sammenstilles med et organisatorisk krav som fastlegeordningen jo er.»

Direktoratet har også påpekt:

«Direktoratet vil også påpeke at det er flere yrkesgrupper enn leger som står for utredning, diagnostikk og behandling – herunder fysioterapeuter, sykepleiere, psykologer og jordmødre.»

Norsk Ergoterapeutforening uttaler blant annet:

«Utredning, diagnostisering og behandling utføres av flere enn fastlegene. Funksjonsdiagnoser stilles av flere yrkesgrupper, og er ofte et nødvendig tillegg til rene medisinske diagnoser. For mennesker med funksjonsnedsettelser er kartlegging av funksjon og ressurser like viktig som den medisinske årsaken til tap av funksjon.»

Også Norsk fysioterapiforbund har uttalt seg omkring dette:

«Det er et avgrenset antall profesjoner med autorisasjon som utreder og behandler pasienter. I folketrygdloven er disse gruppene beskrevet. Dette er i henhold til folketrygdlovens kapittel 5 lege, fysioterapeut og psykolog. Viser for øvrig til våre merknader til dette i høringsuttalelsens punkt 3. NFF foreslår derfor følgende forslag til endring: Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordningen, fysioterapitjenesten og psykologtjenesten.»

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag påpeker:

«Tjenesten nevnes ikke spesifikt i lovutkastet. Vi frykter at denne utelatelsen kan føre til nedprioritering av fysioterapitjenesten i enkelte kommuner. Vår erfaring fra tilsynsvirksomhet viser at ikke lovpålagte tjenester risikerer å bli fjernet når det er økonomiske trange tider. Selv om for eksempel både ergoterapitjenesten og kiropraktortjeneste kan være et supplement til fysioterapitjenesten, er dette en annen type helsetjenester som ikke dekker de tjenestene som i dag tilbys av kommunens fysioterapeuter. (…)

Faren for at tjenesten blir gjenstand for en omfattende reduksjon er stor når tilsynsmyndigheten fratas mulighet for å påpeke at tjenesten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud og når kommunens økonomi er svak. Det kan ikke anses forenlig med de utfordringene samhandlingsreformen vil gi kommunene når disse får et økt ansvar for å håndtere et større antall brukere og pasienter med sammensatte og kompliserte tilstander og diagnoser.»

15.5.5.3 Departementets vurderinger og forslag

Departementet foreslår at kommunens ansvar for utredning, diagnostisering og behandling lovfestes i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 4. Bestemmelsen tilsvarer dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 2, jf. også § 1-3 andre ledd nr. 1 og nr. 3 til nr. 6. Departementet viser til punkt 13.2 for redegjørelse for gjeldende rett, særlig punkt 13.2.2, punkt 13.2.5 og punkt 13.2.8.

Forslaget til lovfesting av det kommunale ansvaret for utredning, diagnostisering og behandling er en videreføring av gjeldende rett.

Plikten til å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester er imidlertid ikke begrenset til å gjelde de deltjenestene som er listet opp i dagens kommunehelsetjenestelov. Det er av sentral betydning at tjenestene omfatter både somatiske og psykiske lidelser. Kommunene må selv sørge for en bemanning som tilsier at kommunen kan yte forsvarlige tjenester ut fra lokale forhold og behov. Kommunenes plikt etter bestemmelsen er begrenset oppad mot spesialisthelsetjenesten, og begrenset i forhold til hva som naturlig må anses som det offentliges oppgaver.

Fastlegeordningen ble innført 1. juni 2001. Ordningen gir alle innbyggere i Norge rett til å stå på en liste hos en fastlege, det vil si en lege som har inngått avtale med en kommune om deltagelse i fastlegeordningen. Legen har plikt til å prioritere de personene som står på sin liste, og er primærkontakt ved behov for legehjelp. En av intensjonene med ordningen er at fastlegen skal koordinere pasientenes behov for annen helsehjelp, herunder vurdere behov for undersøkelse og behandling i spesialisthelsetjenesten, jf. fastlegeforskriften § 7.

Fastlegen har ansvar for allmennlegetilbudet til personer på sin liste, herunder for øyeblikkelig hjelp til disse på dagtid. Fastlegene utfører også oppgaver som er nærmere konkretisert i § 3-2 for øvrig, for eksempel vil de ha en sentral rolle i å identifisere og iverksette forebyggende tiltak overfor pasienter i risikogrupper. Som eksempel kan nevnes personer med overvekt, som bør fanges opp tidlig og følges opp i tråd med nasjonale faglige retningslinjer. Departementet viser for øvrig til kapittel 19 hvor det er redegjort nærmere for fastlegeordningen og fastlegenes rolle.

Flere høringsinstanser har påpekt at en rekke profesjonsgrupper gjør utredning, diagnostisering og behandling, og at den foreslåtte lovregulering kan gi inntrykk av at det kun er fastlegen som gjør dette. Det hevdes derfor at den foreslåtte regulering er uheldig og unyansert.

Som presisert i kapittel 14 vil en rekke personellgrupper foreta utredning, diagnostisering og behandling omfattet av bestemmelsen, for eksempel fysioterapeuter, sykepleiere m.fl. Utredning, diagnostisering og behandling vil også skje innenfor ulike arenaer, for eksempel ved legevakt, hos fastlegen, i hjemmet eller på institusjon.

Den foreslåtte lovbestemmelsen er generelt utformet. Det fremgår av ordlyden at bestemmelsen ikke er uttømmende og at fastlegene ikke er den eneste personellgruppen som kan foreta utredning, diagnostisering og behandling, jf. bruk av begrepet «herunder». Når departementet har valgt å lovfeste «fastlegeordningen», er det fordi dette er betegnelsen på en etablert nasjonal organisasjonsmodell som skal videreføres. Bruk av begrepet «lege» vil derfor være nødvendig i denne sammenheng.

En lovreguleringsform som skulle ta sikte på å lovfeste alle de personellgrupper eller profesjoner som innenfor kommunens samlede helse- og omsorgstjeneste tar del i utredning, diagnostisering eller behandling av den enkelte pasient eller bruker, vil etter departementets syn være uheldig. For det første vil en slik reguleringsform måtte bli forholdsvis detaljert og omfattende dersom den skal være tilnærmet dekkende for kommunens samlede virksomhet. En eventuell mellomløsning hvor man bare velger å lovfeste de «viktigste» profesjonstjenestene, vil dernest gi et skjevt eller unyansert inntrykk av hvilke personellgrupper innenfor kommunens helse- og omsorgstjeneste som er involvert i «utredning, diagnostisering og behandling» av den enkelte pasient eller bruker, samt åpne opp for en diskusjon knyttet til om enkelte personellgrupper eller profesjoner er viktigere å prioritere enn andre. Under henvisning til departementets generelle drøftelse i kapittel 14 om lovforslagets detaljeringsgrad og profesjonsnøytralitet, har derfor departementet etter en helhetsvurdering kommet til at det ikke bør lovfestes ytterligere profesjonsspesifikke tjenester i tilknytning til lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 4.

For å motvirke den utvikling som enkelte høringsinstanser har vært bekymret for med nedprioritering av enkelte tjenester eller manglende «faglighet» i tjenestene, foreslår departementet flere tiltak, se nærmere omtale i punkt 15.5.2.3 om «Innholdskrav – kompetansekrav» som også får samme betydning her.

15.5.6 Medisinsk, sosial og psykososial habilitering og rehabilitering

15.5.6.1 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet foreslo departementet å lovfeste tjenesten i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 5. Det ble presisert at bestemmelsen ville tilsvare dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 3 (medisinsk habilitering og rehabilitering), jf. også § 1-3 andre ledd nr. 3 (fysioterapitjeneste) og nr. 4 (sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie). Videre skulle bestemmelsen tilsvare deler av dagens bestemmelser i sosialtjenesteloven § 4-1, § 4-2 bokstav a og bokstav c og § 6-1.

15.5.6.2 Høringsinstansenes syn

Flere høringsinstanser har kommentert denne delen av lovforslaget. Blant annet uttaler Statens helsetilsyn:

«Bestemmelsen er i følge høringsnotatet ment å skulle videreføre bestemmelser fra både kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven som på forskjellig måte kan knyttes til habilitering og rehabilitering. Statens helsetilsyn mener dette er en god løsning for å etablere en tverrfaglig tjeneste som kan ivareta pasienter og brukere med svært ulike behov, forutsatt at dette følges opp med nødvendige endringer i forskrifter og veiledningsmateriell.»

Norsk Ergoterapeutforbund uttaler:

«Ved Stortingets behandling av samhandlingsmeldingen var det bred politisk enighet om å styrke rehabilitering, som ble for lite vektlagt i meldingen. For å tydeliggjøre rehabilitering har vi følgende forslag til endringer i § 3-2:

5. Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, inkludert

arbeidsrehabilitering, herunder

1. opptrening; fysisk, kognitivt og sosialt

2. tilrettelegging

3. råd og veiledning»

Videre har Ergoterapeutforbund uttalt:

«Råd og veiledning er rettet mot å øke mestring for personer som skal lære seg å leve med endret funksjon. Departementet må, ikke bare kan, i forskrift gi nærmere bestemmelser om krav til innhold i rehabiliteringstjenestene, herunder kvalitets- og funksjonskrav. Brudd på disse kravene må følges opp med sanksjoner som fører til endring. For at forskriftene skal kunne benyttes i utvikling og kontroll av omfang og kvalitet på tjenestene, må de være like konkrete som Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Andre forskrifter, som Forskrift om habilitering og rehabilitering, er i dag alt for lite konkrete når det gjelder hvilke oppgaver helse- og omsorgstjenestene skal løse i kommunene. Dette gjør forskriften uegnet både til utvikling av kvalitetskriterier, tjenesteutvikling og tilsyn/kontroll. For å oppfylle lovens formål om nødvendig tilbud av tjenester til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverd og deltagelse må det stilles krav om tverrfaglig sammensetning av helsepersonell med rehabiliteringskompetanse.»

Også Norsk fysioterapiforbund støtter dette og foreslår i tillegg at «arbeidsrehabilitering» inntas som bokstav d) i en slik omformulert lovbestemmelse. Når det gjelder slik arbeidsrehabilitering har Norsk Ergoterapeutforbund (og Norsk fysioterapiforbund) blant annet uttalt:

«Arbeidsrehabilitering må være tema i helsetjenestene, fordi kommunenes ansvar når det gjelder tiltak rettet mot arbeid og arbeidsplass, er uklart i dag. De helsefaglige sidene av arbeidsrehabilitering dekkes ikke tilfredsstillende av NAV. Det er et stort behov for å klargjøre helse- og omsorgstjenestens ansvar i forhold til alle tre delmålene i IA avtalen, og hvordan samarbeidet med NAV skal sikres. Derfor bør dette eksplisitt nevnes i loven.»

Statens råd for likestilling av funksjonshemmede uttaler blant annet:

«Rådet er glad for at departementet gjennom denne definisjonen av habilitering og rehabilitering, tydeliggjør at habilitering og rehabilitering er noe mer enn medisinsk rehabilitering. Rådet tror dette kan være et godt utgangspunkt for å skape et tverrfaglig samarbeid om rehabiliteringsprosessen. Rådet savner allikevel en utdyping av hvordan det tverrfaglige samarbeidet skal sikres, og håper dette kommer tydelig fram av forskriften. Rådet foreslår følgende tekst til punktet om habilitering og rehabilitering: «Rehabilitering/habilitering skal bygge opp om den enkeltes mulighet for å delta aktivt på alle arenaer i samfunnet gjennom et helt livsløp, og må derfor ha et livsløpsperspektiv. Både barnehage, skole, utdanningsinstitusjoner og arbeidsliv er viktige arena som må trekkes med i en (re)habiliteringsprosess. Brukermedvirkningen må være grunnleggende, og den enkeltes individuelle mål må være styrende for innholdet i prosessen.»

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har gitt en tilsvarende uttalelse som Statens råd for likestilling av funksjonshemmede.

15.5.6.3 Departementets vurderinger og forslag

Kommunen skal sikre nødvendig tilbud av tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverd og deltagelse. Tjenestene skal tilbys og ytes ut fra et brukerperspektiv, samordnet, tverrfaglig og planmessig, i eller nærmest brukerens vante miljø i en for brukeren meningsfylt tilværelse.

Kommunale habiliterings- og rehabliliteringstjenester skal ikke bare være av medisinsk art, men også dekke sosiale og psykososiale behov. Det er av sentral betydning at kommunene også opprettholder den sosialfaglige tilnærmingen for å sikre en helhetlig oppfølging av mennesker med psykiske lidelser, rusmiddelavhengighet, varig nedsatt funksjonsevne og mennesker som må omstille seg i forhold til bolig, arbeid og sosial deltakelse som følge av sykdom eller skade. Dette er understreket av flere høringsinstanser.

Ved behandlingen av St.meld. nr. 21 (1998-99) Ansvar og meistring. Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk ga Stortinget sin tilslutning til forståelsen av rehabilitering som:

«Tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogeleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet.»

Habilitering forstås på samme måte, men dreier seg om tiltak spesielt rettet mot barn eller voksne med medfødte eller tidlig ervervede helse- og/eller funksjonsproblemer.

Følgende elementer er sentrale i habiliterings- og rehabiliteringsprosesser:

• En rehabiliteringsprosess må planlegges og gjennomføres ut fra brukerens individuelle behov. Selv om bistand fra helsepersonell og andre yrkesgrupper er nødvendig, er den beste rehabilitering i prinsippet den brukeren selv står for.

• Planlagt og systematisk samarbeid mellom flere instanser og aktører, med et klart mål. Prosessene er tidsavgrenset. For mange pågår imidlertid en habiliterings- eller rehabiliteringsprosess i perioder over lang tid, og for noen i perioder så lenge de lever.

Resultat måles i forhold til mestring og deltakelse

For personer med nedsatt funksjonsevne, rus-og/eller psykiske problemer vil ofte svært viktige deler av habilitering og rehabilitering gjelde forhold knyttet til egenomsorg, å mestre å bo i egen bolig, bruke transportmidler, å forholde seg til andre mennesker i nærmiljø, å delta i organiserte aktiviteter og mer generelt i samfunns- og arbeidsliv mv. Her vil tjeneste som personlig assistanse, jf. punkt 15.5.7, og brukerstyrt personlig assistanse, jf. punkt 15.5.15, kunne ha avgjørende betydning for resultatet av helhetlige rehabiliterings- og habiliteringsopplegg.

Kommunen skal også vurdere hjelpemidler som ett av flere alternative tiltak på grunnlag av brukerens samlede behov. Bistand fra kommunens personell skal også omfatte veiledning i bruk av hjelpemidler. Hjelpemidler og tilrettelegging av miljøet rundt den enkelte, spenner over et vidt spekter og forutsetter kompetanse også utover helsefagene. Om nødvendig skal kommunen be om bistand fra Arbeids- og velferdsetaten eller andre relevante instanser.

Individuell plan skal bidra til et helhetlig koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud og er derfor ofte et viktig virkemiddel i rehabiliterings- og habiliteringsprosesser.

Departementet foreslår å lovfeste tjenesten i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 5. Bestemmelsen tilsvarer dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 3 (medisinsk habilitering og rehabilitering), jf. også § 1-3 andre ledd nr. 3 (fysioterapitjeneste) og nr. 4 (sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie). Videre tilsvarer tjenesten deler av dagens bestemmelser i sosialtjenesteloven § 1-1 bokstav b), § 4-1, § 4-2 bokstav a og bokstav c og § 6-1. Når det gjelder redegjørelse for gjeldende rett, vises det til proposisjonens punkt 13.2.4, 13.2.5 og 13.2.8. Plikten i forskrift om habilitering og rehabilitering til å ha koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering er løftet inn i lovforslaget § 7-3.

Som det vil fremgå har Norsk Ergoterapeutforbund og Norsk fysioterapiforbund foreslått enkelte endringer i forhold til departementets forslag i høringsnotatet, nærmere bestemt ved at det påpekes at også «arbeidsrehabilitering» bør lovfestes, samt at det nærmere innhold i habilitering og rehabilitering bør presiseres i lovtekst (opptrening, tilrettelegging, råd og veiledning), eventuelt utdypes i forskrifter med hjemmel i loven. Departementet er enig med Norsk Ergoterapeutforbund og Norsk fysioterapiforbund når det gjelder viktigheten av arbeidsrehabilitering. Etter departementets vurdering vil imidlertid slik rehabilitering være omfattet av den generelle ordlyden i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 5, og det vil dermed ikke være nødvendig å lovfeste dette eksplisitt. I tillegg vil departementet påpeke at en slik lovregulering ville innebære at kun én avgrenset del av kommunens samlede habiliterings- og rehabiliteringstjeneste, listes opp i lovbestemmelsen. Som nevnt i punkt 15.6.4 har departementet foreslått at det i lovforslaget § 3-2 tredje ledd inntas en hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om krav til innhold i tjenestene etter bestemmelsen. Forutsatt at Stortinget slutter seg til slik lovregulering, vil det bli behov for gjennomgang av dagens forskrifter og forslag til nye eller endrede forskrifter vil bli sendt på høring. Blant de forskrifter som departementet vil vurdere behov for justering av, er forskrift 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering, og departementet har merket seg synspunktene fra Norsk Ergoterapeutforbund og Norsk fysioterapiforbund når det gjelder forskriftsregulering av arbeidsrehabilitering.

15.5.7 Andre helse- og omsorgstjenester

15.5.7.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å lovfeste kommunens plikt til å tilby andre helse- og omsorgstjenester, herunder; hjemmetjenester, heldøgns tjenester i eget hjem eller institusjon, personlig assistanse og avlastningstiltak i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 6.

Bestemmelsen var ment å fange opp tjenester både i og utenfor institusjon, slik som kortvarige og langvarige opphold i sykehjem eller institusjon (kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 og sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav d), hjemmesykepleie (kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 4) personlig assistanse (dagens «praktisk bistand» og «støttekontakt» etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a og bokstav c) avlastningstiltak (sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav b) og andre tjenester.

15.5.7.2 Høringsinstansenes syn

Mange høringsinstanser har uttrykt at forslaget til regulering av andre helse- og omsorgstjenester i høringsnotatet var uklart og lite konkretisert, særlig med hensyn til «hjemmetjenester», » heldøgns tjenester i eget hjem eller institusjon» og «personlig assistanse». Statens råd for likestilling av funksjonshemmede uttaler for eksempel:

«For det første er listen over ulike tjenester under lovens § 3-2 nokså lang, der andre helse- og omsorgstjenester er nevnt under punkt 6 i loven. I tillegg framstår tjenestene under punkt 6 som til dels overlappende, og rådet vil påpeke at begrepsbruken er uklar og lite konkret både når det gjelder innhold, formål og målgruppe. Tjenestene som er nevnt under lovtekstens punkt 6, andre helse- og omsorgstjenester er: hjemmetjenester, heldøgns tjenester i eget hjem eller institusjon, personlig assistanse og avlastningstiltak. Det går for eksempel ikke fram av lovteksten hva som er forskjellen på hjemmetjenester og personlig assistanse. Av teksten går det heller ikke fram hvilke ulike varianter av personlig assistanse som tilbys, hvilke formål de ulike variantene skal ha og hvem som skal være målgrupper for de ulike tjenestene.»

Enkelte høringsinstanser har foreslått presiseringer i lovteksten. Tvedestrand kommune har foreslått:

«For å gjenspeile formålsparagrafen og gi en presisering av innholdet i tjenestene foreslås det at pkt. 6 a) og pkt. 6c) erstattes med:

Pkt. 6 a) praktisk bistand og opplæring i og utenfor hjemmet

Pkt. 6 c) hjemmebasert helsehjelp.»

Enkelte høringsinstanser har tatt opp spørsmålet om valg av tjenestetilbud og mulighet for eller rett til å motta tjenester i egen bolig. Funksjonshemmedes fellesorganisasjon uttaler:

«Rett før høringsutkastet ble lagt frem understreket statsråd Audun Lysbakken i Stortingets spørretime at enhver har rett til å bosette seg der en selv vil og har en like selvfølgelig rett på fullverdige tjenester i selvvalgt bolig. Slik er ikke virkeligheten for mange som trenger omfattende bistand i eget hjem. Kommuner praktiserer loven slik at mange av dem som trenger omfattende bistand i eget hjem må ta til takke med det boligtilbudet kommunene tilbyr. Mange opplever tilbudet som upassende og lite tilfredsstillende. FFO forventet at retten til fullverdige tjenester i selvvalgt bolig ville bli stadfestet i den nye loven.»

Holmestrand kommune, sammen med flere andre kommuner, uttaler på sin side:

«Vi finner at § 3-2 nr 6 bokstav b er uklar i forhold til kommunenes plikt til å yte heldøgnstjenester i eget hjem. Kommunene krever nå tydelige signaler om samfunnet skal ha som ambisjon at pasienter/brukere skal kunne leve med 1:1 omsorg eller mer 24t/døgnet i eget hjem over lengre tid. Dette gjelder etter hvert flere grupper pasienter. De samfunnsøkonomiske konsekvensene er betydelige. Kommunesamarbeidet i Vestfold har tidligere beregnet kostprisen for et slikt opplegg til minimum 4 ordinære sykehjemsplasser.

Vi viser til drøftingen og vedtak i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering 26.05.2008 om hjemmerespiratorbehandling. Prinsippene kan overføres til andre pasientgrupper. Vi viser videre til de tre prioriteringskriteriene som ble formulert av Lønning Il utvalget, inkludert i forskriftene til Pasientrettighetsloven i 2000. (…)

Vi mener at de samme kriteriene må gjelde i kommunenes helse- og omsorgsektor. Det vil innebære at lovverket tydeliggjør at enkeltpersoner ikke kan kreve 1:1 bemanning eller mer 24t/døgnet i egen bolig over lengre tid når kommunen kan tilby verdig og forsvarlig tilbud i samlokalisert bolig eller institusjon.»

Flere høringsinstanser har hatt kommentarer til forslaget til regulering av «institusjon». Flere av instansene mener at kommunene bør ha plikt til å ha institusjonstilbud. Fylkesmannen/Helsetilsynet i Rogaland uttaler i den forbindelse:

«Fylkesmannen/Helsetilsynet i Rogaland er bekymret for konsekvensene av at kommunene, i følge lovforslaget, ikke lenger skal være pålagt å ha sykehjem/institusjon. Dette er lite forenlig med at flere krevende oppgaver skal overføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. I følge Regjeringen sin Demensplan 2015 har også ca 80 % av beboere i sykehjem en demenslidelse. Flere av disse har behov for at det gjennomføres innleggelse eller tilbakeholdelse med tvang, noe som det i følge Pasientrettighetsloven kapittel 4A bare er anledning til i helseinstitusjoner. Det bør derfor være at krav at kommunene har plasser i institusjon.»

Fylkesmannen i Hedmark påpeker behovet for at kommunene skal ha tilbud om heldøgns tjenester i hjemmet i tillegg til i institusjon:

«Denne bestemmelsen er utydelig i forhold til (...) hvorvidt det bare er omfanget av hjelpen og tilgjengelighet til tjenester hele døgnet som medfører at den skal hjemles her, eller om det er innholdsmessige forskjeller i selve tjenesten. Vi mener teksten bør endres til heldøgns tjenester i eget hjem og institusjon. Det bør ikke legges opp til at kommunene fritt kan velge den ene eller den andre formen for tjenesteutforming, noe ordet eller kan tolkes som. Ikke minst innebærer forslaget fra departementet en fare for reetablering av et institusjonsbasert tjenestetilbud for personer med utviklingshemning. Lovforslaget samler flere typer institusjoner. Variasjonene mellom de ulike institusjoner er i dag såpass stort at det med fordel kan presiseres i lovteksten hva som menes med institusjon.»

Flere av høringsinstansene har hatt kommentarer til barneboliger. Statens helsetilsyn uttaler blant annet:

«Statens helsetilsyn forutsetter at det som i dag faller innenfor sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav d) og kommunehelsetjenesteloven 1-3 annet ledd nr. 6 omfattes av samlebetegnelsen «institusjon», selv om uttalelsen i høringsnotatet på side 149 om at barnebolig eller aldershjem også er institusjoner som vil kunne være omfattet av bestemmelsen, gjør det noe uklart.

For sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie er det gitt forskrift om formål og oppgaver, drift og beboernes rettigheter, herunder rett til å klage på forhold ved driften til Helsetilsynet i fylket. For boliger med heldøgns omsorg etter sosialtjenesteloven er det også gitt forskrift, men denne avklarer kun hva som skal regnes som bolig med heldøgns omsorgstjeneste. Dette angis i forskriften å være: Aldershjem, bolig for barn under 18 år som bor utenfor foreldrehjemmet som følge av behov for særlig omsorg, herunder avlastningsbolig, samt privat forpleining.

Når det gjelder barne- og avlastningsboliger (heretter omtalt som barnebolig) ser Statens helsetilsyn at departementet viderefører dagens ordning om at dette ikke er helseinstitusjon. Statens helsetilsyn kan ikke se at det er tungtveiende grunner for å videreføre dette skillet i en ny felles lov om helse- og omsorgstjenester. Det vil være en fordel med enkle og gjennomgående løsninger i forhold til institusjoners plikter. Det er kjent at mange barn i barneboliger har store helseplager i form av omfattende funksjonshemminger og kronisk sykdom. Dette gjelder både barn som bor fast i barnebolig, og de som har regelmessige opphold i barnebolig i form av avlastning. Statens helsetilsyn savner omtale av hvordan disse barna på en best mulig måte kan sikres forsvarlige helsetjenester.

Barn som bor eller oppholder seg regelmessig i barnebolig er i en særskilt situasjon. Det er sjelden én bestemt årsak til behov for opphold i barnebolig. De fleste har sammensatte og langvarige behov for tjenester. Statens helsetilsyn mener det bør vurderes om barneboliger bør defineres som en helse- og omsorgsinstitusjon. Under henvisning til de funn som ble avdekket i landsomfattende tilsyn med sosial- og helsetjenester i barneboliger 2009, som delvis er oppsummert i (…) høringsnotatet, mener vi at det er behov for en nærmere beskrivelse av innholdet i tjenestene som skal inngå i en barnebolig.»

Også Helsedirektoratet har hatt synspunkter på dette og uttaler blant annet:

«… at det særlig for barneboliger er viktig å etablere et klart og tydelig regelverk for hvilket ansvar både kommunen og personellet har for denne tjenesten, med tanke på at de barna som bor i barneboliger ofte er svært syke og trenger omfattende helse- og omsorgstjenester. Det vises til Statens Helsetilsyns rapport 2/2010 – Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2009, der det fremgår at regelverket på dette området er uklart for kommunene. Helsedirektoratet mener derfor at aldershjem og barneboliger bør defineres som institusjon.»

De høringsinstansene som har uttalt seg om det foreslåtte begrepet «personlig assistanse», har påpekt at begrepet delvis er uklart og at det er vanskelig å skille dette begrepet fra de andre tjenestene. Fylkesmannen i Hedmark har uttalt:

«Det er positivt å fremheve en tjeneste som «personlig assistanse» uten at det regnes som brukerstyrt personlig assistanse. Det er imidlertid noe uklart om denne tjenesten retter seg mot tilfeller der det bare er en (personlig) fast tjenesteyter som skal gi hjelpen, eller om det er ment som hjelp til personlige gjøremål. Videre vil begrepet «personlig assistanse» være unøyaktig der det er behov for opplæring i dagliglivets gjøremål. Opplæringstiltak vil således ikke passe naturlig inn som assistanse.»

Statens helsetilsyn uttaler:

«Tjenesten personlig assistanse omfatter mange og til dels ulike oppgaver. Bl.a. skal tjenesten ivareta oppgaver i pasientens og brukerens hjem som i dag omtales som personrettet praktisk bistand (egenomsorg og personlig stell), opplæring for å gjøre den enkelte mest mulig selvhjulpen, hjemmehjelp og annen hjelp til alle dagliglivets praktiske gjøremål i hjemmet (praktisk bistand). Videre omfatter tjenesten bistand til å delta i fritidsaktiviteter. Tjenestene i bokstav a), b) og c) er dermed til dels overlappende. De ytes i pasientens og brukerens hjem, og skal ivareta mange av de samme behovene. Det kan for eksempel være vanskelig å skille når det som i dag benevnes som praktisk bistand skal gis som hjemmetjenester, som personlig assistanse eller som heldøgns tilbud i eget hjem. På samme måte kan hjelp til personlig stell ytes etter alle de tre tjenestene. Er det pasient- og brukergruppen, alder eller andre faktorer hos pasient og bruker som avgjør om det ytes hjemmetjenester, personlig assistanse eller heldøgns tilbud i eget hjem, eller er det knyttet til kompetanse hos personalet som skal yte tjenesten? Dette er vanskelig å avgjøre da de ulike tjenestene ikke beskrives tilstrekkelig til å skjønne hvilke funksjoner de skal ha og hvilke oppgaver de skal utføre.

Enkelte av høringsinstansene har kommentert at «personlig assistanse» i høringsforslaget også omfatter bistand til deltagelse i fritidsaktiviteter og støttekontakt. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet uttaler:

«Både støttekontakttjenesten og dagens praktiske bistand omfattes nå av begrepet personlig assistanse etter lovforslaget § 3-2, første ledd nr. 6, bokstav c. Støttekontakttjenesten videreføres ikke som den eneste måten å organisere tjenesten på. Tjenesten kan gis som organisert deltakelse i aktivitetsgrupper og individuelt tilrettelagte tilbud i samarbeid med en frivillig organisasjon. Direktoratet er positiv til at det åpnes for flere måter å organisere tjenesten på. Vi er imidlertid usikre på hvordan lovforslaget vil virke i praksis. For det første vil det være vanskelig for pasienter og brukere å kunne søke på støttekontakttjenesten når den ikke er synlig i lovteksten. For det andre kan det være en risiko for at forslaget om å organisere tjenesten på flere ulike måter, kan bidra til at søkere, uavhengig av behov, får et avgrenset tilbud med gruppetildelte tjenester fordi dette er mindre kostnadskrevende for kommunen. Etter direktoratets oppfatning bør også mennesker med funksjonsnedsettelser kunne velge fritidsaktiviteter ut fra egne interesser og ikke fra en begrenset meny med grupperettede tiltak. Direktoratet ønsker derfor at det kommer tydelig fram av lovteksten at brukerens interesser så langt som mulig skal være styrende for valg av fritidstiltak.»

15.5.7.3 Departementets vurderinger og forslag

Den demografiske utviklingen med et økende antall eldre mennesker vil på sikt øke behovet for omsorgstjenester betydelig. Fremtidige løsninger for sektoren må derfor bygge på en lokalt forankret omsorgstjeneste som gir god ressursutnyttelse gjennom smidig tilpasning til lokale forhold og behov og tett samspill med familie og lokalsamfunn. Et godt utbygd kommunalt omsorgstjenestetilbud bidrar til å utsette eller forhindre sykehjems- og sykehusinnleggelser. Prioriteringene mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten må derfor styres av prinsippet om lavest effektive omsorgsnivå.

Som nevnt har kommunene ansvaret for tjenestetilbudet til alle med behov for helse- og omsorgstjenester, uavhengig av alder eller diagnose. Det er av sentral betydning at tjenestene omfatter både somatiske og psykiske lidelser, funksjonsnedsettelser og avhengighetsproblemer.

Når departementet har valgt å bruke fellesbetegnelsen «andre helse- og omsorgstjenester» i § 3-2 første ledd nr. 6 er begrunnelsen delvis å samle de tjenestene som i dag ofte omtales som pleie- og omsorgstjenester og som på ulike måter ofte er organisert sammen i kommunene. Samtidig har det vært viktig for departementet å velge en inndeling av tjenestene som gjør det enkelt å skille tjenestene i forhold til saksbehandlingsregler, regler om bruk av tvang og egenbetalingsregler. Det skal for eksempel fattes enkeltvedtak etter forvaltningslovens regler for alle typer tjenester etter § 3-2 første ledd nr. 6, som forventes å vare lenger enn 2 uker. Forvaltningslovens anvendelse er nærmere drøftet i kapittel 11.

Flere høringsinstanser tar opp spørsmålet om hvem som avgjør formen på tjenestetilbudet, for eksempel om tjenester skal gis i hjemmet eller i institusjon. Som etter dagens regelverk er det kommunen som i utgangspunktet bestemmer i hvilken form tjenestene skal gis. Pasient og bruker skal imidlertid få anledning til å medvirke til valg av tjenestetilbud, og formen for tjenesteyting må være forsvarlig.

Departementet er enig med høringsinstansene i at inndelingen og omtalen av de ulike «andre helse- og omsorgstjenester» i høringsnotatet delvis var uklar og overlappende. Særlig synes forsøket på å etablere et skille mellom hjemmetjenester, heldøgns tjenester i eget hjem og personlig assistanse å være utfordrende. For i større grad å unngå dette, fremgår det av lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 6 at kommunens ansvar for andre helse- og omsorgtjenester blant annet («herunder» i lovteksten) skal omfatte a) helsetjenester i hjemmet, b) personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, c) plass i institusjon, herunder sykehjem og d) avlastningstiltak.

For å kunne yte forsvarlige tjenester må kommunene ha tilgjengelig ulike helse- og omsorgstjenester 24 timer i døgnet, enten som tjenester i eget hjem eller institusjon. Departementet har ikke funnet det nødvendig i presisere dette i lovteksten. Tradisjonelt har heldøgns tilbud blitt gitt i institusjoner, men i dag ytes det også i egne hjem. Det vil bero på en forsvarlighets- og hensiktsmessighetsvurdering om heldøgns tjenester i det enkelte tilfellet bør ytes i hjemmet eller i institusjon.

Med «helsetjenester i hjemmet» i bestemmelsens bokstav a siktes det i og for seg ikke til noen klart definerte tjenester som skal tilsvare de tjenestebegreper som benyttes i dagens regulering, men hensikten er å tydeliggjøre at det her dreier seg om ulike helsetjenester som ytes hjemme hos pasienten. Det er slik sett ikke ment å innføre noen rettslige grenser for omfang og type helsetjenester som kan ytes hjemme, men dette vil bero på en forsvarlighets- og hensiktsmessighetsvurdering. Helsetjenester i hjemmet vil blant annet omfatte det som i dag omtales som hjemmesykepleie. I tilegg kan ergoterapi, fysioterapi og fotterapi være aktuelle tjenester.

Begrepet «i hjemmet» i lovteksten brukes for å avgrense mot institusjon. Dette vil også omfatte omsorgsboliger og andre tilpassede boliger som ikke er institusjon.

«Personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt» etter bestemmelsens bokstav b er en videreføring av sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a og c. Praktisk bistand omfatter hjelp til alle dagliglivets praktiske gjøremål i hjemmet og i tilknytning til husholdningen, for eksempel innkjøp av varer, matlaging og vask av klær og bolig m.v. Videre omfattes hjelp til egenomsorg og personlig stell. Med opplæring menes opplæring i dagliglivets gjøremål. Formålet med opplæringen skal være å bidra til å gjøre den enkelte mest mulig selvhjulpen i dagliglivet.

Begrepet «personlig assistanse» er valgt for å understreke viktigheten av brukermedvirkning og brukerstyring i tjenesten.

Personlig assistanse omfatter også deltagelse i fritidsaktiviteter. Støttekontakt er én måte å gi personlig assistanse på, til deltagelse i fritidsaktiviteter. Personlig assistanse kan også organiseres som bistand til organisert deltagelse i aktivitetsgrupper og individuelt tilrettelagt tilbud i samarbeid med en frivillig organisasjon. Personlig assistanse kan være et viktig tiltak i forhold til barn, unge og voksne med psykiske problemer, yngre og eldre med funksjonsnedsettelser, innvandrere som er ukjent med det norske samfunnet, familier med sammensatte problemer, personer med rusmiddelproblemer mv. Det er sentralt at tjenesten ytes med stor grad av brukermedvirkning, basert på en helhetlig vurdering av brukers behov og ønsker.

«Plass i institusjon, herunder sykehjem» i bestemmelsens bokstav c er en videreføring av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 om sykehjem eller boform for heldøgns omsorgs og pleie og sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav d om plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester til dem som har behov for det på grunn av funksjonshemming, alder eller av andre årsaker (i forskrift definert som aldershjem og bolig for barn og unge under 18 år som bor utenfor foreldrehjemmet som følge av behov for særlig omsorg, herunder avlastningsboliger).

Lovteksten er ikke begrenset til disse institusjonstypene. En videreutvikling av den kommunale helse- og omsorgstjeneste kan innebære at kommuner ønsker å bygge opp andre kommunale institusjoner, for eksempel for å oppfylle kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp etter loven § 3-5.

Sykehjemmene har en sentral plass i den kommunale helse- og omsorgstjeneste. Enkelte høringsinstanser har pekt på at begrepet «sykehjem» fortsatt bør fremgå av lovteksten, jf. for eksempel Pensjonistforbundet. Departementet har blant annet av den grunn valgt å la plikt til å ha «sykehjem» fremgå av lovteksten.

Departementet vil vurdere om det er behov for å gi forskrifter med nærmere bestemmelser om krav til institusjoner etter loven.

«Avlastningstiltak» i bestemmelsens bokstav d er en videreføring av sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav b. Kommunen skal ha avlastningstilbud til personer og familier med særlig tyngende omsorgsarbeid. Avlastningstiltak er en forutsetning for at pårørende og andre skal ha mulighet til å utføre en så stor andel av omsorgstjenestene som de utfører i dag. Avlastning kan gis ut fra ulike behov og organiseres på ulik måte. Tjenesten kan tilbys i eller utenfor hjemmet, i eller utenfor institusjon og skal omfatte et forsvarlig tjenestetilbud for personen som har omsorgsbehovet. Avlastningstiltak skal hindre overbelastning, gi omsorgsyter nødvendig fritid og ferie og mulighet til å delta i vanlige samfunnsaktiviteter. Det er viktig at det organiseres forskjellige avlastningsformer fordi behovene er svært ulike. God koordinering av løpende tjenester og bruk av individuell plan vil også bidra til å avlaste pårørende.

St.meld. nr. 25 (2005-2006) Mestring, muligheter og mening, legger til grunn en videreutvikling av ordninger som kan bidra til å gjøre det enklere å kombinere yrkesaktivitet med omsorg for barn og pleietrengende voksne og eldre. Omsorgsplan 2015 vektlegger pårørendes omsorgsinnsats som en stor samfunnsøkonomisk ressurs. Det offentlige må for å støtte opp om den frivillige omsorgsinnsatsen gi avlastning, informasjon og veiledning om individuelt tilpassede løsninger. I denne sammenheng er det viktig at tjenesten organiserer seg inn mot – og ikke ut av – familie og lokalsamfunn.

15.5.8 Særlig om psykisk helsetjeneste og rustjeneste

15.5.8.1 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet viste departementet til at somatisk og psykisk lidelse var likestilt i forhold til lovforslaget § 3-2. Også behandling av og tjenester til rusmiddelavhengige var omfattet av den foreslåtte bestemmelse. Departementet foreslo derfor ikke å lovfeste en særskilt plikt for kommunen til å sørge for psykisk helsetjeneste eller behandling av rusmiddelavhengige, men det ble lagt til grunn at dette er en integrert del av kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester som vil falle inn under den overordnede regulering av helse- og omsorgstjenester som ble foreslått i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1 til nr. 6.

15.5.8.2 Høringsinstansenes syn

I høringen er det fremkommet et antall høringsuttalelser som med ulik begrunnelse er rettet mot manglende presiseringsgrad eller profesjonsspesifisering i lovutkastet. I hovedsak består kritikken av uttalelser fra bruker- og pårørendeorganisasjoner (Mental helse Norge, ADHD Norge, FFO, Unge funksjonshemmede, LPP, Rådet for psykisk helse), profesjonsorganisasjoner (FO, Psykologforeningen, Norsk fysioterapiforbund) og fagmiljøer for psykisk helse (Folkehelseinstituttet, Høgskolen i Vestfold). I tillegg har tre Fylkesmenn/Helsetilsynet i fylket, to kommuner og Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet uttrykt bekymring for manglende konkretisering av ansvaret for tjenester til mennesker med psykiske problemer og lidelser.

Flere høringsinstanser har uttrykt bekymring for at loven ikke omfatter psykisk helse som begrep, og at dette vil medføre en nedprioritering av tjenester til denne målgruppen.

Flere av høringsinstansene uttaler at presiseringen av kommunens ansvar i forarbeidene ikke er tilstrekkelig for å sikre at kommunen i tilfredsstillende grad prioriterer tjenester til mennesker med psykiske lidelser og problemer.

Videre ønsker flere av høringsinstansene at psykisk helsearbeid defineres som tjeneste i selve lovforslaget, og/eller at det stilles spesifikke krav til psykologkompetanse

Helsedirektoratet uttaler blant annet at de mener at:

«(…) psykisk helse og rus lett vil bli nedprioritert av kommunen dersom det ikke nevnes særskilt i loven. Det bør derfor etter vår vurdering gå klart frem i lovens formålsbestemmelse at psykisk helse og rus omfattes».

Direktoratet vurderer det for øvrig som svært viktig at emnet omtales og tydeliggjøres i forarbeidene.

Rådet for psykisk helse uttaler blant annet:

«Psykisk helse er ikke presisert i helsebegreper brukt i loven, verken i dagens lov eller forslaget til ny lov. (…) Vi ser ikke at lovforslaget er tydelig nok for å sikre at alle kommuner har psykisk helsearbeid med godt faglig innhold til både barn, unge og voksne. (…) vi mener det er nødvendig at ordet psykisk helse også er med i lovteksten.

Nasjonalt folkehelseinstitutt uttaler blant annet at:

«(…) selve lovforslaget i for liten grad ivaretar personer med psykiske lidelser. Slik sett er det liten eller ingen styrking av dette lovforslaget sett i forhold til eksisterende lov».

15.5.8.3 Departementets vurderinger og forslag

Som nevnt likestilles somatisk og psykisk lidelse i forhold til lovforslaget § 3-2. Også behandling av rusmiddelavhengige omfattes av bestemmelsen, jf. imidlertid de særregler som er inntatt i lovforslagets kapittel 10.

Stortinget har ved behandling av samhandlingsmeldingen tydelig understreket at tjenestetilbudet til personer med psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet er høyt prioritert. For å sikre en grundig behandling av områdene gis en supplerende omtale av lovforslagets regulering av tjenestetilbudet innen psykisk helse og rus, herunder oppfølging av Stortingets anmodningsvedtak om forankring av tverrfaglig psykisk helsearbeid.

Psykisk helsearbeid

Ved Stortingets behandling av St.prp. nr. 1 (2008-2009), jf. Budsjett-innst. S. nr.11 (2008-2009), fattet Stortinget 9. desember 2008 følgende vedtak (vedtak nr. 122):

«Stortinget ber Regjeringen utrede behov og forankring av et tverrfaglig psykisk helsearbeid i kommunene.»

Psykisk helsearbeid i kommunene forutsettes å legge til rette for prosesser som styrker mestring og egenomsorg, funksjonsevne, samhandling og tilpasning i lokalsamfunnet. Å forebygge at vanlige livskriser utvikler seg til psykiske lidelser er i første rekke en utfordring for arbeidsliv, barnehage, skole, fritidsarenaer, idrettsmiljø mv. Helse- og omsorgstjenesten skal på sin side delta i og understøtte det forebyggende arbeidet, ved siden av tjenestens støttende og kurative funksjoner.

Psykiske helsetjenester i kommunene omfatter forebygging, diagnostikk og funksjonsvurdering, tidlig hjelp og behandling for øvrig, rehabilitering, oppfølging, psykososial støtte- og veiledning, samt henvisning til spesialisthelsetjenesten. Her inngår også å inneha oversikt over den psykiske helsetilstanden til befolkningen i kommunen og over behovet for tiltak og tjenester. For å oppnå et godt tilbud til brukerne er det viktig at kommunene har faglig kompetanse om psykisk helsearbeid.

Utredningen NOU 2009: 22 Det du gjør, gjør det helt, har foreslått en tydeliggjøring av kommunens ansvar når det gjelder psykisk helsearbeid.

Flere av høringsinstansene, herunder Mental Helse, Landsforeningen for pårørende innen psykiatri, Unge funksjonshemmede, ADHD Norge, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon og Norsk psykologforening, mener at profesjonsnøytraliteten i loven skaper uklarhet om hva som er tilstrekkelig kompetanse for å diagnostisere og behandle psykiske problemer og lidelser.

Departementet viser til en betydelig satsing på kompetanseheving innen psykisk helse i kommunal sektor, blant annet tverrfaglig videreutdanning i psykososialt arbeid for barn og unge og modellutprøving av psykologer i kommunen. Departementet legger videre til grunn at også fastlegene i sin kontakt med befolkningen ivaretar mennesker med psykiske problemer og lidelser.

En tiårig satsing på psykisk helse er nå fullført i henhold til St.prp. nr 63 (1997-98) Om Opptrappingsplan for psykisk helse. Evalueringsrapport fra Norges forskningsråd viser at opptrappingsplanens kvantitative mål langt på vei er nådd. Samtidig viser rapporten at det gjenstår utfordringer når det gjelder innhold og kvalitet i tjenesten. Dette legger et grunnlag for det videre arbeidet med fortsatt styrking og utvikling av innholdet og kvaliteten i det psykiske helsearbeidet ut fra de kvalitative målene.

Den økonomiske delen av Opptrappingsplanen er fullført i henhold til forutsetningene i St. prp. nr. 63 (1997-98). Storparten av de øremerkede midlene til kommunene har gått til finansiering av personell i oppbygging og drift av tiltak for barn, unge og voksne. De øremerkede midlene på om lag 3,5 mrd. kroner ble i 2009 innlemmet i kommunenes frie inntekter. Evalueringen viser at Opptrappingsplanen har bidratt til å gi psykisk helsearbeid i kommunene et løft. Dels har dette skjedd ved at kommunene er tilført statlige midler gjennom øremerkede tilskudd, dels ved at disse overføringene har utløst betydelig kommunal egeninnsats. Det er bygd om lag 3 200 omsorgsboliger til mennesker med psykiske lidelser.

Flere høringsinstanser både fra bruker- og fagorganisasjoner (Mental Helse, Landsforeningen for pårørende innen psykiatri, Unge funksjonshemmede, Rådet for psykisk helse, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Fylkesmannen i Finnmark, Fylkesmannen/Helsetilsynet i Hedmark, Norsk psykologforening) ønsker at psykisk helsearbeid eller tilliggende deltjeneste som dagsentertilbud bør lovfestes som en plikt for kommunene. Flere argumenterer for at en lovfesting, i tillegg til å sikre tilbudet til målgruppen, vil bidra til å forhindre en nedprioritering av tjenester til mennesker med psykiske problemer og lidelser i kommunene.

Flere av høringsinstansene nevnt tidligere (Voksne for barn, Rådet for psykisk helse, Helsedirektoratet, Nasjonalt folkehelseinstitutt) har uttrykt en generell bekymring for at manglende presisering av psykisk helse som begrep i selve lovteksten også vil føre til en svekket prioritering av målgruppen mennesker med psykiske problemer og lidelser.

Departementet legger til grunn at kommunene i dag har et klart ansvar for å sørge for psykisk helsetjeneste. Som nevnt har Opptrappingsplanen for psykisk helse i perioden 1999-2008 styrket kommunens kapasitet og kompetanse til å ivareta behovene i befolkningen. Det foreslås imidlertid ikke å lovfeste en særskilt plikt for kommunen til å sørge for psykisk helsetjeneste, men departementet legger til grunn at dette er en integrert del av kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester som vil falle inn under den overordnede regulering av helse- og omsorgstjenester som er foreslått i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1 til nr. 6.

For å tydeliggjøre dette har imidlertid departementet etter en helhetsvurdering foreslått at det i lovforslaget § 3-1 andre ledd inntas en presisering av at blant annet psykisk helse vil være omfattet av kommunens sørge – for – ansvar, nærmere bestemt:

«Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.»

Departementet legger til grunn at presiseringen tydeliggjør at psykisk helsetjeneste er en integrert del av kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester, som forutsatt i lovforslagets høringsnotat.

Departementet viser også til lovforslaget § 3-3 og nærmere omtale i kapittel 17.

Kommunalt rusarbeid

Kommunalt rusarbeid er tiltak og tjenester rettet inn mot mennesker med rusrelaterte problemer og konsekvenser av rusmiddelproblemene hos den enkelte, samt forebyggende tiltak rettet mot den kommunale befolkningen som helhet, for eksempel begrensede skjenketider for alkoholholdig drikk. Kommunalt rusarbeid legger vekt på helhetlig tenkning med forebygging, tidlig oppdagelse og intervensjon, rehabilitering, behandling og skadereduksjon. Arbeidet omfatter alle typer rusmiddelproblemer: alkohol, medikamenter og narkotiske stoffer.

Kommunen har hovedansvar for å gi råd, veiledning og hjelpetiltak overfor rusmiddelavhengige. Kommunen skal sørge for behandlingsopplegg når det er behov for det lokalt eller i egnet behandlings- eller omsorgsinstitusjon, og har også et oppfølgingsansvar under og etter institusjonsopphold. I forbindelse med rusreformen ble kommunehelsetjenestens og fastlegens ansvar for å gi rusmiddelavhengige tilgang til nødvendige helsetjenester og å bidra til utforming av et eget hjelpe- og behandlingstilbud tydeligere. Reformen innebar at fastlegen på samme måte som for andre innleggelser i spesialisthelsetjenesten kunne henvise rusmiddelavhengige til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette innebar at det for den enkelte ikke var nødvendig å gå via sosialtjenesten for henvisning til videre behandling. I mange tilfeller vil det være aktuelt med et tett samarbeid mellom mange tjenester for å få til et helhetlig opplegg med flere tiltak. Når det er behov for det og klienten ønsker det, skal kommunen bistå med å etablere et behandlingsopplegg. Dette opplegget kan blant annet omfatte personlig assistanse, etablering av støtteopplegg på arbeidsplassen, andre tjenester etter denne loven og kontakt med spesialisthelsetjenesten.

Opptrappingsplanen for rusfeltet har i perioden 2006 til 2011 gitt en satsning på totalt 1020 millioner kroner (prisjustert 2011). Opptrappingsplanens innsats og tiltak mot kommunesektoren retter seg blant annet inn mot økt kompetanse og kvalitet i tjenestene, bedre styringsinformasjon, blant annet i form av statistikk, lavterskel tilbud, bedre oppfølgingstjenester og økt innsats mot brukere i LAR. Statusrapporteringen viser at de aller fleste tiltakene i planen er igangsatt og at det skjer mye bra på rusfeltet, både på forebyggingssiden og for de som lever med et rusproblem. På en annen side er det fortsatt utfordringer på rusfeltet, og det vil være et behov for fortsatt satsing i de kommunale tjenestene. Stoltenbergutvalget som avleverte sin rapport sommeren 2010, har vurdert hvordan de mest hjelpetrengende rusmiddelavhengige kan få bedre hjelp. Utvalgets rapport har vært på høring og departementet vil føre en bred dialog med brukere, pårørende, fagfeltet og kommunene før saken legges frem for Stortinget.

Departementet legger til grunn at kommunene i dag har et ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til mennesker med rusrelaterte problemer og konsekvenser av rusmiddelproblemene hos den enkelte. Det foreslås imidlertid ikke en særskilt lovfesting av denne type tjeneste, idet det legges til grunn at denne type tjenester vil falle inn under den overordnede regulering av helse- og omsorgstjenester som er foreslått i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1 til nr. 6.

For å presisere at kommunene i dag har et klart ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til mennesker med rusrelaterte problemer og konsekvenser av rusmiddelproblemene, har imidlertid departementet etter en helhetsvurdering foreslått at det i lovforslaget § 3-1 andre ledd inntas en presisering av at blant annet rusmiddelproblemer vil være omfattet av kommunens sørge – for – ansvar, nærmere bestemt:

«Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.»

Departementet legger til grunn at presiseringen tydeliggjør at rusavhengighetsproblematikk omfattes som en integrert del av kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester, som forutsatt i lovforslagets høringsnotat.

Departementet viser for øvrig til lovforslaget § 3-3 og nærmere omtale i høringsnotatets kapittel 17.

15.5.9 Nærmere om ernæringsarbeid/kostveiledning

Ernæringsarbeid og kostveiledning i kommunene er ikke omtalt i dagens lovgivning. Ernæring er viktig i forebygging, behandling og rehabilitering tilknyttet underernæring, type 2-diabetes, kreft, hjerte- og karsykdommer, overvekt og fedme, tannråte, matvareallergier/intoleranser, mage- og tarmsykdom. Det er også utfordringer på ernæringsområdet innen psykisk helsevern og rus, habilitering og rehabilitering.

Underernæringsproblematikken er særlig dokumentert i senere års tilsynsrapporter og kompetansebehovet avdekket gjennom kartlegging blant annet i sykehjem.

Stortingsmelding nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen viser til at det er dokumentert behov for å styrke spisskompetansen i ernæring i primærhelsetjenesten. Dagens spisskompetanse på ernæring er i spesialisthelsetjenesten, men kapasiteten er for liten til å kunne bistå kommunene med veiledning. Ernæringskompetanse kan eventuelt knyttes til lokalmedisinske sentre eller tilsvarende samlokaliseringer i skjæringspunktet mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten. I Innst. 11 S (2009-2010) viser komiteen til at «det er store geografiske ulikheter i tilgang på klinisk ernæringsfaglig kompetanse i Norge. Tilgangen på klinisk ernæringsfaglig kompetanse er langt lavere i Norge enn i land det er naturlig å sammenligne oss med. Kliniske ernæringsfysiologer er en nødvendig samarbeidspart i det videre arbeidet med samhandlingsreformen».

15.5.10 Nærmere om enkelte tjenester som tidligere har vært eksplisitt lovregulert

15.5.10.1 Innledning

Som redegjort for i punkt 13.2 og 13.3. inneholder dagens kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov eksplisitt lovregulering av en rekke deltjenester. I og med at departementet foreslår en mer overordnet og generell regulering av kommunens plikt til å tilby eller yte nødvendige helse- og omsorgstjenester, vil det ikke lenger være aktuelt å operere med en så detaljert eller profesjonsspesifikk angivelse av de ulike deltjenestene som kommunens totale tjenestetilbud kan bestå av, jf. nærmere om dette i proposisjonens kapittel 14. Lovforslaget innebærer en videreføring av gjeldende rett når det gjelder de ulike tjenesters innhold og omfang.

I det videre skal det knyttes enkelte kommentarer til noen deltjenester som i dag er eksplisitt lovregulert, men som ikke foreslås eksplisitt nevnt i lovforslaget. Nærmere redegjørelse for disse deltjenestene fremgår av punkt 13.2 og 13.3.

15.5.10.2 Sykepleietjenester, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie

Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å ikke videreføre den eksplisitte lovfesting av sykepleietjenester som følger av dagens kommunehelsetjenestelov. Departementet presiserte imidlertid at forslaget var ment å innebære videreføring av gjeldende rett og at sykepleietjenester ville være omfattet av flere av lovforslagets ulike del-elementer i § 3-2.

Høringsinstansenes syn

En rekke høringsinstanser har kommentert denne delen av departementets lovforslag. Blant annet uttaler Helsedirektoratet:

«I den nye kommunerollen som Samhandlingsreformen legger opp til, der det bl.a. skal gis tilbud før, i stedet for og etter sykehusopphold, mener direktoratet det er en forutsetning at kommunene har en godt utbygd fysioterapitjeneste, og en god jordmor- og sykepleietjeneste.»

Som redegjort for i kapittel 14 har Statens helsetilsyn påpekt at flere yrkesgrupper kan ha kompetanse til å yte mange av de samme tjenestene og at det avgjørende er at tjenestene som tilbys er av god nok kvalitet, gis i tilstrekkelig omfang og til rett tid. Det vises også til at det heller ikke i dag stilles krav om bestemte profesjoner i sosialtjenesteloven, men at forslaget vil ha betydning for tjenester som i dag ytes etter kommunehelsetjenesteloven.

Norsk Sykepleierforbund har uttalt at den fagspesifikke kompetansen som utøves av andre enn leger må sikres og omtales gjennom et tydelig lovverk. Noe annet vil ifølge forbundet:

«(…) først og fremst […] ramme de pasientgruppene som det er fokus på i samhandlingsreformen; de som har sammensatte og komplekse hjelpebehov og stort behov for koordinerte tjenester, samt de som vil profitere på økt forebyggende og helsefremmende innsats».

Sykepleieforbundet synes også at «det er demotiverende og ødeleggende for ansvarlige yrkesutøvere og for kvaliteten å forsøke å fjerne forskjeller mellom fag og ansvarsroller i tjenesteutøvelse og i samhandlingsprosesser».

For ytterligere redegjørelse for høringsinstansenes vurdering av forslaget om overordnet og profesjonsnøytral lov generelt, samt manglende lovfesting av sykepleietjenester spesielt, viser departementet til proposisjonens kapittel 14.

Departementets vurderinger og forslag

For en prinsipiell redegjørelse og drøftelse knyttet til valgt lovreguleringsteknikk, herunder bruk av en mest mulig profesjonsnøytral angivelse av kommunens plikter, viser departementet som nevnt til kapittel 14 hvor det også er redegjort for en rekke høringsuttalelser. Som det vil fremgå har departementet valgt en lovgivningsteknikk som tilsier minst mulig bruk av profesjonsspesifikke tjenestebegreper.

Departementet vil imidlertid understreke at kommunen må ha tilgang på nødvendig personell for å utføre sine oppgaver, samtidig som kommunen bør stå fritt til å bestemme organiseringen av tjenestene, herunder personell- og kompetansespørsmål. De oppgavene som ivaretas av helsesøstre vil særlig bli omfattet av § 3-2 første ledd nr. 1 og nr. 2, eventuelt også nr. 4. Etter departementets oppfatning er det derfor ikke nødvendig å videreføre opplistingen av helsesøstertjeneste i den nye loven.

Når det gjelder hjemmesykepleie vises det til redegjørelsen under punkt 15.5.7 hvor det fremgår at hjemmesykepleie vil omfattes av begrepet «helsetjenester i hjemmet» etter lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a. Etter departementets oppfatning er det derfor ikke nødvendig å videreføre opplistingen av hjemmesykepleie i den nye loven.

Som nevnt har en rekke høringsinstanser uttrykt bekymring overfor en overordnet og profesjonsnøytral lovregulering av kommunens plikter, herunder i forhold til manglende lovfesting av sykepleietjenester. Bekymringen knytter seg til at enkelte kommuner vil nedprioritere profesjonsspesifikke tjenester når disse ikke lenger fremgår av loven, samt at manglende profesjonsangivelse kan åpne for at kommunen velger å ansette personell uten nødvendig fagkompetanse innefor ulike deltjenester. Flere høringsinstanser har derfor bedt departementet vurdere å innføre innholdskrav til tjenestene eller krav til personellkompetanse for ulike tjenester, herunder i forhold til det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Det foreslås at slike krav inntas enten i lovtekst eller i forskrifter.

Departementet har etter en helhetsvurdering kommet til at det ikke bør lovfestes slike innholds- eller kompetansekrav. For å motvirke den utvikling som enkelte høringsinstanser har vært bekymret for med nedprioritering av enkelte tjenester eller manglende «faglighet» i tjenestene, foreslår imidlertid departementet flere tiltak, se nærmere omtale i punkt 15.5.2.3 om «Innholdskrav – kompetansekrav» som også får samme betydning for sykepleietjenestene.

15.5.10.3 Fysioterapitjenester

Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å ikke videreføre den eksplisitte lovfesting av fysioterapitjenester som følger av dagens kommunehelsetjenestelov, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 3. Departementet presiserte imidlertid at forslaget var ment å innebære videreføring av gjeldende rett og at fysioterapitjenester ville være omfattet av flere av lovforslagets ulike delelementer i § 3-2.

Høringsinstansenes syn

En rekke høringsinstanser har kommentert denne delen av departementets lovforslag. Helsedirektoratet uttaler blant annet:

«I den nye kommunerollen som Samhandlingsreformen legger opp til, der det bl.a. skal gis tilbud før, i stedet for og etter sykehusopphold, mener direktoratet det er en forutsetning at kommunene har en godt utbygd fysioterapitjeneste, og en god jordmor- og sykepleietjeneste.»

Videre har Helsedirektoratet uttalt:

«Ergoterapeuter og fysioterapeuter er viktige samarbeidspartnere innen habilitering og rehabilitering, men Helsedirektoratet vil understreke at andre profesjonsgrupper ikke kan erstatte fysioterapeuter når det gjelder behandling av pasienter med for eksempel muskel og skjelettlidelser, barn med funksjonshemninger, eldre med funksjonssvikt, revmatikere, kols-pasienter, pasienter med hjerneslag eller behov for opptrening etter hofteoperasjoner, vurdering av små-/ spedbarns motorikk på helsestasjoner og så videre.

Fysioterapitjenesten er etter direktoratets syn helt nødvendig for å redusere omfanget av muskel- og skjelettlidelser i befolkningen og for å nå målene om å redusere sykefravær og antallet uføretrygdede, samt å få folk raskere tilbake i arbeid.»

Norsk Fysioterapiforbund uttaler:

«NFF er opptatt av at fysioterapitjenesten må omtales og lovreguleres i § 3-2, i og med at en av premissene i lovforslaget er å videreføre gjeldende rett. Fysioterapitjenesten er en svært viktig del av kommunehelsetjenesten. Dersom den ikke er lovpålagt, kan den stå i fare for å bli nedprioritert i økonomiske innsparingstider. (…).

Kommunene har allerede i dag krevende faglige oppgaver, og det foreliggende lovforslaget tar sikte på å øke oppgavene både i omfang og kompleksitet. Dette innebærer at kommunen trenger nødvendig fagkompetanse både til tjenestene som skal ytes, og til å vurdere hva som mangler av kompetanse for å løse helse- og omsorgsoppgavene. Tjenestene bør derfor gis et så tydelig innhold at det kan avledes hvilken kompetanse som er nødvendig for å utføre oppgavene. For enkelte tjenester bør det også vurderes om det i forskrifts form bør konkretiseres kompetansekrav, på tilsvarende eller tilnærmet samme måte som gjeldende forskrift om legemiddelhåndtering.

Det legges til grunn at dagens lov er til hinder for ansettelse av enkelte yrkesgrupper. Oppfatningen av at fysioterapeuter fortrenger annet helsepersonell slik det står omtalt i høringsnotatet, er ikke begrunnet i notatet, og NFFs erfaringer og utviklingen av årsverk i fysioterapitjenesten støtter heller ikke opp under en slik hypotese.»

Videre uttaler fysioterapiforbundet:

«NFF mener at det er uklart om fysioterapitjenestens faglige bredde og omfang innen alle de individrettede og grupperettede helse- og omsorgstjenestene er med i lovforslaget § 3-2. Det står videre i høringsnotatet at fysioterapi er en behandlingsform, samtidig som den omtales som en tjeneste. Begrepsbruken er upresis og direkte feil. Omskrivning av premissene i lovens forarbeider er helt nødvendig i den endelige lovproposisjonen for å luke ut motsigelser og uklarheter.

På viktige områder for fysioterapitjenesten foreslås det at reglene skal fastsettes i forskrift i stedet for i lov. Dette gjelder for eksempel lovforslagets § 3-2. Forskriftene skal blant annet angi nærmere bestemmelser om krav til innhold i tjenestene som kommunene har ansvar for. NFF mener at en forskrift ikke vil kunne angi nærmere krav til tjenester som ikke er omtalt i loven.»

I sin uttalelse har Kongsvinger kommune blant annet påpekt:

«Kommunal fysioterapitjeneste, både fast ansatte og privatpraktiserende, er et viktig behandlings- og rehabiliteringstilbud som bidrar til høyere livskvalitet, bedre helse og raskere tilbakeføring til arbeidslivet. Fysioterapi er helt nødvendig etter en rekke operasjoner. Behandling bidrar til å opprettholde og bedre funksjon hos kronisk syke og funksjonshemmede og hindre funksjonsfall hos eldre. Det bidrar f.eks. til å hindre ytterligere sykdomsutvikling hos pasienter med KOLS og hjerte- kar lidelser. Fysioterapi er den anbefalte behandlingsformen for artrose. I andre tilfeller hvor operasjon ikke anbefales, er fysioterapeutene den eneste faggruppen som er utdannet til å gjennomføre behandlingen med dokumentert effekt. Fysioterapi er en viktig faktor for å holde kostnadene nede i kommunen både i forhold til sykefravær og økte kostnader i omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten.»

Helse Stavanger Universitetssykehus uttaler:

«Etter vår erfaring kan manglende tilbud både i kommunene og spesialisthelsetjenesten føre til økt bruk av private aktører, uten at dette er vurdert som bedre kvalitet eller mer kostnadseffektivt. I høringsnotatet beskrives situasjonen rundt private fysioterapeuter skjematisk. Vår erfaring tilsier at dette er et område som med fordel kunne vært fokusert på noe grundigere, spesielt fordi privat fysioterapi utgjør hoveddelen av kommunens fysioterapi personell. Fysioterapeuter med kommunal driftsavtale er i dag lite tilstedeværende i systematisk tverrfaglig habilitering og rehabilitering, og kommunene har per i dag ingen styringsmuligheter. Henvisningen til at man skal organisere dette gjennom de individuelle avtalene mellom kommunen og den private fysioterapeuten er utilfredsstillende, spesielt for større kommuner, og kan vanskelig gi den fleksibilitet og styringsmulighet som Koordinerende enhet trenger for å gi brukeren et tverrfaglig samordnet tilbud. For mange grupper pasienter vil fysioterapi være en vesentlig og integrert del av det totale tilbudet.»

Departementets vurderinger og forslag

For en prinsipiell redegjørelse og drøftelse knyttet til valgt lovreguleringsteknikk, herunder bruk av en mest mulig profesjonsnøytral angivelse av kommunens plikter, vises til kapittel 14 hvor det også er redegjort for en rekke høringsuttalelser. Som det vil fremgå har departementet valgt en lovgivningsteknikk som tilsier minst mulig bruk av profesjonsspesifikke tjenestebegreper.

Det understrekes at kommunen må ha tilgang på nødvendig personell for å utføre sine oppgaver, samtidig som kommunen bør stå fritt til å bestemme organiseringen av tjenestene, herunder personell- og kompetansespørsmål.

Fysioterapi som behandlingsform vil kunne omfattes av § 3-2 første ledd nr. 5 om medisinsk habilitering og rehabilitering. Diagnostisering og behandling utgjør en selvsagt del av all fysioterapivirksomhet, jf. lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 4. En eksplisitt lovfesting av kommunens plikt til å sørge for fysioterapitjeneste vil kunne bidra til at enkelte kommuner reserverer seg mot å ansette eller inngå avtale med annet helsepersonell for å utføre oppgaver som kan ha likhetstrekk med fysioterapi, som for eksempel ergoterapeuter og kiropraktorer.

Som nevnt har en rekke høringsinstanser uttrykt bekymring overfor en overordnet og profesjonsnøytral lovregulering av kommunens plikter, herunder i forhold til manglende lovfesting av fysioterapitjenester. Bekymringen knytter seg til at enkelte kommuner vil nedprioritere profesjonsspesifikke tjenester når disse ikke lenger fremgår av loven, samt at manglende profesjonsangivelse kan åpne for at kommunen velger å ansette personell uten nødvendig fagkompetanse innefor ulike del-tjenester. Flere høringsinstanser har derfor bedt departementet vurdere å innføre innholdskrav til tjenestene eller krav til (personell)kompetanse for ulike tjenester, herunder i forhold til det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Det foreslås at slike krav inntas enten i lovtekst eller i forskrifter.

Departementet har etter en helhetsvurdering kommet til at det ikke bør lovfestes slike innholds- eller kompetansekrav. For å motvirke den utvikling som enkelte høringsinstanser har vært bekymret for med nedprioritering av enkelte tjenester eller manglende «faglighet» i tjenestene, foreslår imidlertid departementet flere tiltak, se nærmere omtale i punkt 15.5.2.3 om «Innholdskrav – kompetansekrav» som også får samme betydning for fysioterapitjenester.

15.5.11 Helse- og omsorgstjenester for innsatte i fengsler i kriminalomsorgen

15.5.11.1 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet foreslo departementet å videreføre gjeldende rett i form av lovforslaget § 3-8. Kommunens plikt til å sørge for helsetjenester for innsatte i fengsler i kriminalomsorgen følger i dag av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 1 bokstav e.

15.5.11.2 Høringsinstansenes syn

Få høringsinstanser har uttalt seg til denne delen av lovforslaget. Justis- og politidirektoratet har støttet videreføringen av kommunens ansvar, og uttaler blant annet:

«Vi støtter forslaget om å lovfeste kommunenes plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav i lov eller forskrift (…). For kriminalomsorgen vil det her være viktig at de kommuner som har fengsler, rådfører seg med aktuelle fengsler og kriminalomsorgsregioner i denne prosessen.»

15.5.11.3 Departementets vurderinger og forslag

Helsetjenester for innsatte i kriminalomsorgen ble lovfestet i 1995. Lovfesting ble den gang ansett nødvendig for å fjerne tvil om rekkevidden av kommunenes rettslige ansvar, ved å slå fast at kommunen på vanlig måte har ansvar for å gi nødvendig helsehjelp til innsatte.

Helsetjenester for innsatte faller imidlertid inn under kommunens generelle sørge-for-ansvar for de personer som til enhver tid oppholder seg i kommunen, jf. lovforslaget § 3-1. Dette taler mot å videreføre dette som en særskilt lovpålagt oppgave overfor visse persongrupper. De kommunene som har fengsler (om lag 80 kommuner totalt) mottar øremerkede midler fra staten til dette formålet, og dette gjør det i mindre grad påkrevd med lovregulering. For å tydeliggjøre kommunens ansvar har imidlertid departementet likevel kommet til at denne tjenesten bør komme til uttrykk i en egen lovbestemmelse som viderefører gjeldende rett. Bestemmelsen foreslås inntatt som § 3-9. Når det gjelder gjeldende rett viser departementet til punkt 13.2.10 hvor det er redegjort for dette. Fengselslegen overtar fastlegens rolle under fengselsoppholdet.

Som Justis- og politidirektoratet har påpekt vil det være viktig med samarbeid og dialog mellom kommunene og kriminalomsorgen for å sikre at kommunens tilbud også til denne pasient- og brukergruppen er i tråd med lovens krav.

15.5.12 Omsorgslønn

15.5.12.1 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet viste departementet til at Regjeringen ved Kongelig resolusjon av 25. juni 2010 har nedsatt et offentlig utvalg som skal foreslå løsninger omkring omsorgslønn ut fra en mer helhetlig vurdering. Utvalget skal levere sin innstilling innen 15. oktober 2011 og departementet vil følge opp innstillingen på egnet måte.

Under henvisning til dette foreslo departementet at gjeldende rett videreføres uendret, jf. lovforslaget § 3-7 som tilsvarer dagens bestemmelse i sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav e.

15.5.12.2 Høringsinstansenes syn

Statens helsetilsyn uttaler:

«Statens helsetilsyn er glad for at ordningen omsorgslønn nå blir vurdert, og ser med forventning frem til utvalgets innstilling neste sommer. Vi støtter derfor forslaget om at omsorgslønn foreløpig videreføres uendret. Vi viser imidlertid til våre innledende kommentarer til kommunens plikt til å yte tjenester etter forslagets kapittel 3, da det er noe utydelig i fremstillingen hvilken plikt kommunen har til bl.a. å yte omsorgslønn.»

Arbeids- og velferdsdirektoratet uttaler:

«Dagens omsorgslønnsordning er en diffus ordning som gir dårlig rettssikkerhet. Ordningen er vanskelig å administrere, og vurderingen av klagers behov er vanskelig. Utmålingen utfordrer omsorgsyternes rettferdighetssans og budsjettposten er ofte utsatt for sparekniven. Vi støtter likevel Statens Helsetilsyns uttalelse om at dagens ordning foreløpig videreføres.»

Norges Kvinne og familieforbund uttaler at det må lages nasjonale standarder for tildeling av antall timer og avlønning, etter vanlig regulativ.

15.5.12.3 Departementets vurderinger og forslag

Omsorgslønn er lønn til personer som har et særlig tyngende omsorgsarbeid. En hovedutfordring med omsorgslønnsordningen er at gjeldende regler legger opp til stor grad av skjønn ved innvilgelse og utmåling av stønaden, herunder at kommunene kan legge en viss vekt på kommunens økonomi. Den enkelte pårørende har ikke ubetinget rett til omsorgslønn. Kommunen og den som har behov for tjenestene må vurdere den pårørendes omsorg som best og nødvendig. Dette har ført til store forskjeller mellom kommunene med hensyn til bruken av omsorgslønn. Forholdet til ytelser etter folketrygdloven som helt eller delvis skal dekke samme formål har i praksis vist seg å være til dels uklart.

Regjeringen har derfor som nevnt ved Kongelig resolusjon av 25. juni 2010 nedsatt et offentlig utvalg som skal foreslå løsninger ut fra en mer helhetlig vurdering. Utvalget skal levere sin innstilling innen 15. oktober 2011. Departementet vil følge opp innstillingen på egnet måte.

Inntil videre foreslår departementet at gjeldende rett videreføres uendret, jf. lovforslaget § 3-6 som tilsvarer dagens bestemmelse i sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav e.

15.5.13 Boliger til vanskeligstilte

15.5.13.1 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet foreslo departementet å videreføre gjeldende rett på dette punktet, jf. lovutkastet § 3-8. Bestemmelsen skulle videreføre sosialtjenesteloven § 3-4.

15.5.13.2 Høringsinstansenes syn

Når det gjelder begrepsbruk har Nord-Aurdal kommune uttalt:

«§ 3 – 8, ordlyden «andre årsaker» er et lite presist begrep i forhold til å avklare hva som er kommunenes faktiske ansvar.»

Flere høringsinstanser har kommentert at kommunen bør ha en plikt til å skaffe bolig, ikke bare en plikt til å medvirke til at det skaffes bolig. Rådet for psykisk helse uttaler blant annet:

«Det må lovfestes rettigheter til bolig for mennesker med alvorlig psykisk lidelse og/eller omfattende rusmisbruk.»

Oslo universitetssykehus uttaler:

«En stabil bosituasjon er en forutsetning for å kunne etablere en behandlings- og oppfølgingstjeneste rundt brukeren.»

Fylkesmannen i Finmark har bemerket at:

«Kommunene bør fortsatt ha plikt til å skaffe bolig og ikke bare plikt til å medvirke til dette.»

Enkelte høringsinstanser har påpekt problemstillinger i forholdet til lov om sosiale tjenester i NAV. Blant annet uttaler Fredrikstad kommune:

«§ 3-8. Bør paragrafen heller plasseres i den nye nav-loven? Uansett plassering, et ønske fra oss at denne paragrafen må ses i sammenheng med loven om midlertidig bolig og at man vurderer å samle ansvaret.»

Arbeids- og velferdsdirektoratet uttaler:

«Her er det nærmest sammenfallende ansvar i både dette forslaget og i Lov om sosiale tjenester i NAV. (...) Mange av innbyggerne med behov for bolig får tjenester både fra NAV og helse- og omsorgstjenesten, og det er helt avgjørende at det er en god samordning mellom disse to deltjenestene i kommunen. Dette gjelder særlig de mest sårbare og hjelpetrengende gruppene, personer med sammensatte rus- og psykisk helseproblemer»

15.5.13.3 Departementets vurderinger og forslag

Som omtalt i punkt 13.3.2 gjelder kommunens ansvar for å medvirke til å skaffe boliger til vanskeligstilte etter sosialtjenesteloven § 3-4, i forhold til vanskeligstilte som ikke selv kan ivareta sine interesser på boligmarkedet. Det er presisert i bestemmelsen at ansvaret også omfatter boliger med særlig tilpasning og med hjelpe- og vernetiltak for dem som trenger det på grunn av alder, funksjonshemning eller av andre årsaker.

Et medvirkningsansvar for å skaffe boliger til vanskeligstilte er også regulert i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 15. I denne bestemmelsen er det ikke presisert at ansvaret også omfatter boliger med særlig tilpasning og med hjelpe- og vernetiltak for dem som trenger det på grunn av alder, funksjonshemning eller av andre årsaker. Etter at reguleringen av en del av de sosiale tjenestene som tidligere var regulert i sosialtjenesteloven ble overført til lov om sosiale tjenester i NAV, har forutsetningen om et helhetlig kjennskap til alle grupper vanskeligstilte boligsøkere og deres behov falt bort, både for kommunens helse- og omsorgstjeneste og for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen. Kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen vil i hovedsak ha kjennskap til behovet for boliger til sosialt og økonomisk vanskeligstilte, og har et lovpålagt ansvar for å medvirke til å skaffe boliger til disse. Kommunens helse- og omsorgstjeneste vil i hovedsak ha oversikt over behovet for tilpassede boliger til personer som trenger det på grunn av helse- og omsorgsbehov.

Det er kommunen som sådan som har hovedansvaret for å skaffe boliger til vanskeligstilte, mens helse- og omsorgstjenesten vil ha et medvirkningsansvar. Dette innebærer at helse- og omsorgstjenesten må delta i den kommunale planleggingen av hvordan boligproblem kan løses for vanskeligstilte boligsøkere generelt. Videre innebærer medvirkningsansvaret et generelt ansvar for å gjøre andre kommunale myndigheter kjent med behovene. Medvirkningsansvaret innebærer også at helse- og omsorgstjenesten vil ha et ansvar overfor brukerne ved å bistå med råd og veiledning, tilrettelegging og finansiering der dette ikke kan dekkes på annen måte. I enkelte tilfeller vil det også være nødvendig at tjenesten engasjerer seg direkte i å skaffe vanskeligstilte boliger.

Departementet foreslår på denne bakgrunn en bestemmelse som vil innebære en videreføring av gjeldende rett, jf. lovforslaget § 3-7.

15.5.14 Pasient- og brukeropplæring

15.5.14.1 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet foreslo departementet at de plikter kommunen allerede i dag har, videreføres i ny lov, jf. lovforslaget § 3-6 hvor det ble foreslått at kommunen skal tilby opplæring i dagliglivets praktiske gjøremål til pasienter og brukere som har et særlig hjelpebehov på grunn av sykdom, funksjonshemming, alder eller andre årsaker.

15.5.14.2 Høringsinstansenes syn

Midt-Troms regionråd uttaler:

«Selv om dagens sosialtjenestelov § 4-2 bokstav a) jfr § 4-3 beskriver retten til praktisk bistand og opplæring for de med særlige hjelpebehov, mener Midt-Troms regionråd at det nye forslaget innebærer en ny plikt for kommunene. Både fordi de nevnte tjenester lærings-og mestringsenhet og ambulerende team må tolkes å gå utover dagens avgrensning (som er opplæring i dagliglivets praktiske gjøremål) og langt inn i helsetjenestens informasjons-og opplæringsarbeid, ift mestring av egen sykdom, medisinering og egenbehandling. Det har etter vår erfaring ikke vært vanlig praksis å drive systematisk og grupperetta virksomhet, slik som organiserte lærings-og mestringstjenester og arbeid gjennom ambulerende team, med hjemmel i sosialtjenestelovens kapittel 4.»

I følge Høgskolen i Vestfold bør samarbeidet med spesialisthelsetjenestens Nasjonalt Kompetansesenter for Lærings- og mestringssentre lovfestes. Norges Astma- og allergiforbund uttaler:

«Spesialisthelsetjenesten må imidlertid pålegges ansvar for faglig veiledning og opplæring overfor de lokale LMSene, og derved sørge for kvalitet i det lokale tjenestetilbudet.»

I sin uttalelse har Midt-Troms regionråd videre uttalt:

«Her vil det være svært viktig at kommunene får nyte godt av de erfaringer som spesialisthelsetjenesten har gjort gjennom sitt ansvar for bruker-og pårørendeopplæring, blant annet gjennom Nasjonalt Kompetansesenter for Lærings- og mestringssenter (LMS). Det vil også være viktig at spesialisthelsetjenesten ikke bygger ned sine LMS-tilbud, men at kommunale eller interkommunale lærings- og mestringsenheter kan supplere og utfylle tilbudet i spesialisthelsetjenesten, der hvor det er hensiktsmessig og forsvarlig.»

Også Statens helsetilsyn har påpekt at opplæring også må gjelde behandling og medisinering, og uttaler blant annet:

«Opplæringen er presisert å gjelde «dagliglivets gjøremål», et begrep som i dag brukes om «sosiale tjenester». Opplæring knyttet til behandling og medisinering av pasienter slik forslaget i høringsnotatet viser til, faller ikke nødvendigvis inn i en umiddelbar forståelse av «dagliglivets gjøremål». Her vil det være behov for en konkretisering, enten i forskrift eller merknader til lovtekst.»

Statens helsetilsyn har også stilt spørsmål ved om dette bør reguleres gjennom en egen bestemmelse eller om det bør omfattes av lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c, og har i den forbindelse uttalt:

«Det er vanskelig å se hvor selvstendig betydning § 3-6 har, i og med at personlig assistanse etter § 3-2 nr. 6 bokstav c) også omfatter opplæring i dagliglivets praktiske gjøremål. I stedet for en egen bestemmelse, kan det være en løsning å ta inn i forskrift eller merknad at § 3-2 nr. 6 bokstav c), også omfatter pasienter og pårørende.»

Også Fylkesmannen i Aust-Agder har kommentert denne problemstillingen og uttaler blant annet:

«Forslaget om å legge opplæringsansvaret inn under «personlig assistanse» synes imidlertid å sette en begrensning for ordningen. Det er vår erfaring at flere omsorgsytere i kretsen rundt en bruker kan ha behov for opplæring.

Selv om støttekontakt og private avlastningsordninger er ment å være et lavterskeltilbud utført av ufaglærte, vil det i mange tilfeller være nødvendig med opplæring av de personene som skal utføre arbeidet. Det finnes etter vår erfaring ingen krav til kompetanse for mange som utøver slikt arbeid annet enn et generelt ansvarlighetskrav. Mange familier rekrutterer og administrerer ordningene selv, og forholdet til kommunen er ikke å ligne med et vanlig arbeidsforhold. Det er også andre aktører innen barnehage, skole, fritidsaktiviteter, transportører m.m. som bør ha opplæring i særlige hjelpebehov og et minimumsnivå av kunnskap om sykdom/behandling. Regimer rundt epilepsi, diabetes, fysiologiske tiltak, miljøterapi osv, kan være eksempler på dette. Taushetsplikt m.m. må ivaretas på vanlig måte. Forslaget er derfor å utvide 3-6 med: «Andre med bruker- og pasientkontakt kan også falle inn under kommunens opplæringsansvar.»

FRAMBU – Senter for sjeldne funksjonshemminger uttaler:

«Vi er usikre på hva som menes med dette opplæringspunktet ettersom opplæring også inngår i noen av tjenestene under § 3-2. Frambu mener at dersom denne paragrafen skal sikre et opplegg tilsvarende det som finnes i spesialisthelsetjenesten i form av lærings- og mestringssentra, bør dette komme tydeligere frem.»

15.5.14.3 Departementets vurderinger og forslag

Som nevnt i punkt 13.3.4 følger det av sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a, jf. § 4-3, at pasienter og brukere som har et særlig hjelpebehov på grunn av sykdom, funksjonshemming, alder eller andre årsaker, har krav på opplæring i dagliglivets praktiske gjøremål.

Praktisk bistand og personlig assistanse vil ofte kombineres og skje i hjemmet. Det omfatter opplæring i dagliglivets gjøremål og sees i forhold til funksjonsnedsettelser den enkelte har. Det forutsetter ofte at det avsettes plan og tid for hvordan den enkelte skal få trening til å gjøre mest mulig selv. Formålet er å bevare og øke den enkeltes funksjons- og mestringsevne, herunder evne til å skaffe seg andre tjenester selv.

Når det gjelder slik opplæring er plikt- og rettighetssituasjonen etter helselovgivningen imidlertid mer indirekte. Krav til forsvarlig tjeneste etter helsepersonelloven § 4 vil i mange tilfeller tilsi at pasienten må gis noe opplæring i egen sykdom og oppfølging eller behandling av denne, noe som også vil kunne innebære opplæring i dagliglivets praktiske gjøremål.

For å vise betydningen av pasient- og brukeropplæring vil departementet trekke frem diabetes som eksempel. De fleste med type 2-diabetes vil diagnostiseres og følges opp av fastlegen. Diabetes er en kronisk sykdom, og sykdommens natur gjør at pasienten selv har en stor del av ansvaret for behandlingen. Derfor er det viktig for personer med diabetes å ha kunnskap om og få opplæring i hvordan sykdommen og behandlingen arter seg, samt mestring og motivasjon til å gjøre de nødvendige endringene i livet. I dag vet man at bare 10 – 15 % av alle som får diagnosen type 2-diabetes i løpet av et år, får tilbud om startopplæring. Mange får i dag en for kortfattet og for lite grundig veiledning i hvordan man bør endre levevaner. Nødvendig rådgivning og veiledning for å oppnå varige endringer av levevaner er omfattende og tidkrevende, og fastlegen kan ikke ivareta god diabetesbehandling alene. Kommunene må ta ansvar for å tilby tverrfaglig kompetanse som kan følge opp risikogrupper, pasienter og pårørende. Dette kan skje for eksempel gjennom oppbygging av Lærings- og mestringsenheter som del av lokalmedisinske sentre, ved ambulerende team, og gjerne i forpliktende samarbeid med pasientorganisasjoner.

Opplæring av pasienter (kronikere) fører til bedre mestring av det å leve med en kronisk sykdom eller nedsatt funksjonsevne. Bedre mestring fører til et bedre liv med flere «gode dager», redusert behov for sykehusinnleggelser, mindre behov for legekonsultasjoner og betydelig nedgang i behovet for sykemeldinger. Kunnskap om egen legemiddelbruk er en viktig del av lærings- og mestringsstrategien. Det gjelder også motivasjonsarbeid og opplæring i bruk av hjelpemidler.

I en rapport fra WHO kommer det frem at halvparten av kronikere ikke bruker legemidlene sine riktig. Eksempler på dette kan være pasienter med KOLS eller astma som har feil teknikk ved bruk av inhalasjonspreparater, eller pasienter som ikke har fått forståelse for viktigheten av forebyggende behandling og avslutter behandlingen på egenhånd. Pasienter med manglende forståelse av egen legemiddelbruk kan også være utsatt for feilbruk i forbindelse med generisk bytte.

Opplæring av pasienter og brukere vil i mange sammenhenger være viktig og nødvendig for å kunne yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Departementet foreslår derfor å videreføre de plikter som kommunen allerede har i dag når det gjelder dette.

I motsetning til høringsnotatet hvor departementet foreslo å lovfeste kommunens plikt til opplæring av pasienter og brukere i form av en egen bestemmelse (lovforslaget § 3-6), har departementet kommet til at denne plikten bør omfattes av lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b om personlig assistanse. For å tydeliggjøre dette foreslår departementet at «personlig assistanse» i lovteksten konkretiseres til blant annet å omfatte «praktisk bistand og opplæring og støttekontakt».

Bestemmelsen skal som nevnt i all hovedsak videreføre gjeldende rett og kommunene vil dermed fortsatt ha plikt til å tilby opplæring i dagliglivets praktiske gjøremål til pasienter og brukere som har et særlig hjelpebehov på grunn av sykdom, funksjonshemming, alder eller andre årsaker.

I forhold til sosialtjenesteloven vil dette innebære en videreføring av gjeldende rett. Kommunehelsetjenesteloven har imidlertid ingen særskilt plikt for kommunen til å gi pasientopplæring. Den foreslåtte regulering i lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b om personlig assistanse, vil slik sett innebære en ny plikt for kommunen. Departementet vil imidlertid vise til at når det gjelder opplæring ved ytelse av helsehjelp, vil det i mange tilfeller følge av forsvarlighetsplikten etter helsepersonelloven § 4 at helsepersonellet må gi nødvendig pasientopplæring. Bestemmelsen antas derfor i praksis ikke å innebære nye plikter for kommunen.

15.5.15 Brukerstyrt personlig assistanse

15.5.15.1 Høringsnotatets forslag

Ved behandling av statsbudsjettet for 2006 ba Stortinget Regjeringen om å fremme lovforslag om rett til brukerstyrt personlig assistent, se Budsjett-innst. S. nr. 11 (2005-2006). Som oppfølging av Stortingets vedtak hadde departementet i 2007 på høring et forslag om sterkere rettighetsfesting av brukerstyrt personlig assistanse.

I forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester foreslo departementet å videreføre kommunens plikt etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a til å ha tilbud om brukerstyrt personlig assistanse, jf. lovforslaget § 3-9. Departementet foreslo imidlertid ikke å lovfeste en rett for den enkelte bruker til å kreve tjenester organisert som brukerstyrt personlig assistanse.

15.5.15.2 Høringsinstansenes syn

Samarbeidsforum for funksjonshemmedes organisasjoner (SAFO) har uttalt at brukerstyrt personlig assistanse bør rettighetsfestes. De, og flere andre, mener at det bør fastsettes nasjonale standarder for brukerstyrt personlig assistanse.

Andelslaget ULOBA, med flere organisasjoner og enkeltpersoner, er kritiske til at brukerstyrt personlig assistanse ikke blir rettighetsfestet. De er også bekymret for at flere sider ved høringsforslaget kan bidra til å «svekke forståelsen av brukerstyrt personlig assistanse». Det gjelder blant annet forslag om at klageinstansen ikke selv skal kunne treffe nytt vedtak, et for «ensidig helsefokus» og utelatelse av «samfunnsmessige, økonomiske og personlige gevinster» i begrunnelsen.

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) krever «(…) at retten til å velge helse- og omsorgstjenester organisert som brukerstyrt personlig assistanse lovfestes (..) slik forslaget begrunnes, prioriteres det kommunale selvstyret framfor brukeres muligheter til å ta ansvar for egen livsutfoldelse».

Statens råd for likestilling av funksjonshemmede «(…) går fortsatt inn for en rettighetsfesting av ordningen» og vil «kvalitetssikre ordningen gjennom kontinuerlig og god opplæring av de som skal administrere og bruke ordningen».

Statens helsetilsyn «(…) ser seg enig i at de utfordringer helse- og omsorgstjenestene står overfor, kan gjøre det vanskelig å rettighetsfeste ordningen per i dag».

De fleste kommunene som har levert høringssvar, nevner ikke brukerstyrt personlig assistanse. Noen kommuner støtter departementets forslag eksplisitt. KS «(…) ønsker en samhandlingsreform som bygger på; brukerens behov og medvirkning».

Fylkesmannen i Østfold har påpekt at det vil være behov for god opplæring. Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har uttalt at det er store forskjeller i måten ordningen blir praktisert på.

15.5.15.3 Departementets vurderinger og forslag

Brukerstyrt personlig assistanse er et tjenestetilbud som omfatter praktisk bistand og opplæring. Tjenestetilbudet er beregnet for personer med omfattende funksjonsnedsettelser. Målet er å bidra til at brukeren får et aktivt og mest mulig uavhengig liv til tross for funksjonsnedsettelsen. Ordningen fungerer slik at brukeren selv organiserer og leder arbeidet til assistentene

Kommunene har plikt til å ha ordningen, men avgjør selv innenfor lovens rammer hvilke tjenester som skal tilbys den enkelte bruker, og om de skal gis i form av brukerstyrt personlig assistanse til den enkelte bruker.

Brukerstyrt personlig assistanse innebærer at tjenestemottakeren er arbeidsleder for egne faste assistenter og bestemmer innenfor det tildelte timetallet hvilke oppgaver assistentene skal utføre og når det skal skje. Brukerstyrt personlig assistanse omfatter også brukere som ikke kan ivareta brukerstyringen selv. Dette innebærer blant annet at personer med utviklingshemning og familier med barn med nedsatt funksjonsevne kan få brukerstyrt personlig assistanse. Brukerstyringen ivaretas da av andre personer på vegne av eller i samarbeid med brukeren.

Brukerstyrt personlig assistanse har gitt mange personer med nedsatt funksjonsevne større selvstendighet, og utfordret kommunene til å utvikle tjenesteformer som svarer bedre til individuelle behov. Samtidig er det en organisasjonsform som reiser flere praktiske og prinsipielle problemstillinger, herunder spørsmål knyttet til internkontroll, arbeidsrett, økonomi, kommunenes organisasjonsfrihet mv.

Antall brukere av brukerstyrt personlig assistanse er økt med 38 prosent i perioden 2005 til 2009. I følge SSB var det i 2009 om lag 2 500 av omsorgstjenestens 260 000 brukere som mottok brukerstyrt personlig assistanse.

Kostnader til tjenester organisert som brukerstyrt personlig assistanse finansieres over kommunenes ordinære rammer. Brukerstyrt personlig assistanse kommer også inn under tilskuddsordningen for ressurskrevende tjenester når kommunenes utgifter overskrider innslagsbeløpet for ordningen. Videre er det over statsbudsjettet siden 1994 ytt et øremerket tilskudd til rekrutterings- og opplæringstiltak for brukerstyrt personlig assistanse. Det anslås at knapt 400 av landets kommuner en eller flere ganger har benyttet tilskuddsordningen. Det er imidlertid behov for økt kompetanse om ordningen hos brukere, assistenter og kommunens saksbehandlere. Departementet vil derfor vurdere om tilskuddet bør legges om for å kunne ivareta dette bedre.

I forslag til ny helse- og omsorgstjenestelov foreslås det på bakgrunn av dette ikke å innføre en individuell rett til å kreve en bestemt type tjeneste, heller ikke ordningen brukerstyrt personlig assistanse. Departementet foreslår derimot en særskilt plikt for kommunen til å ha et tilbud om brukerstyrt personlig assistanse. Dette innebærer en videreføring av gjeldende rett, og det foreslås at plikten fremgår av en egen bestemmelse, se lovforslaget § 3-8. Kommunene vil fortsatt ha plikt til å ha ordningen, men avgjør selv, innenfor rammen av kravet til nødvendige omsorgstjenester, hvilke tjenester som skal tilbys den enkelte bruker, og om tjenesten skal gis som brukerstyrt personlig assistanse. Kommunene skal i vurderingen legge stor vekt på brukerens behov og ønsker. I vurderingen vil det for eksempel kunne være relevant å ta hensyn til hvordan disse tjenestene kan bidra til å legge til rette for deltakelse i arbeidslivet, ivaretakelse av foreldreoppgaver i familier med barn med nedsatt funksjonsevne og lignende.

Det er viktig at tjenestene som er organisert som brukerstyrt personlig assistanse er reelt brukerstyrt. Det vises til forslag til endringer i pasientrettighetsloven § 3-1 andre ledd hvor det fremgår at det skal legges stor vekt på hva brukeren mener ved utformingen av tjenestetilbudet. Departementet presiserer at det er spesielt viktig at slik medvirkning blir ivaretatt overfor brukere hvor brukerstyrt personlig assistanse kan være et aktuelt alternativ for organiseringen av tilbudet. Det er også viktig at det blir gitt tilstrekkelig opplæring, og det vises her til Prop. 1 S (2010-2011) der det for 2011 er bevilget 84,790 mill. kroner til rekrutterings- og opplæringstiltak.

Det vises for øvrig til Meld. St. 16 (2010-2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015) hvor det uttales:

«Brukere med stort behov for assistanse og som derfor er tildelt et større antall timer omsorgstjenester, vil ofte kunne få dekket sitt behov for og ønske om assistanse bedre hvis de selv får større innflytelse på innrettingen av tjenestene. Departementet mener derfor at ordningen med brukerstyrt personlig assistanse bør bygges ut.

Innenfor rammen av de ressursene som allerede i dag benyttes til slike tjenester eller som kommunene, uavhengig av hvordan tjenesten organiseres, vil bruke til slike tjenester fremover, ber departementet derfor kommunene vurdere hvordan de i større grad kan utforme tjenesten slik brukerne ønsker blant annet gjennom økt bruk av brukerstyrte personlig assistenter.

Departementet vil fremover legge til rette for at kommunene kan bygge dette tilbudet videre ut. Dette er spesielt viktig for at personer med omfattende tjenestebehov skal kunne delta i opplæring og arbeidsliv.

I forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjeneste videreføres en særskilt bestemmelse om at kommunene skal ha tilbud om en ordning med brukerstyrt personlig assistanse. Dette er en videreføring av gjeldende rett.»

15.5.16 Transport av behandlingspersonell

I høringsnotatet foreslo departementet å videreføre kommunens plikt til å sørge for transport av behandlingspersonell, jf. lovforslaget § 5-1. Den foreslåtte bestemmelse skulle tilsvare dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 8.

Etter hva departementet kan se har ingen høringsinstanser kommentert dette forslaget eksplisitt.

Transport av behandlingspersonell er aktuelt der pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, men i stedet må gis ambulant behandling, enten på et annet behandlingssted eller i hjemmet. Det er bare utgifter til transport av behandlingspersonell som er omfattet av denne bestemmelsen. Pasientens eventuelle transportutgifter dekkes i henhold til annet regelverk, jf. pasientrettighetsloven § 2-6.

Departementet foreslår at kommunens plikt til å sørge for transport av behandlingspersonell lovfestet i lovforslaget § 5-1. Bestemmelsen tilsvarer dagens bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 8.

15.6 Nærmere om forskriftshjemmel

15.6.1 Gjeldende rett

Av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 femte ledd fremgår det at departementet ved forskrift kan treffe nærmere bestemmelse om den virksomhet som hører under kommunens helsetjeneste, herunder forskrift om oppføring, innredning og drift av og tilsyn med sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Med hjemmel i bestemmelsen er det gitt flere forskrifter som regulerer innhold i tjenestene, og dels også organisering, men da naturlig nok med utgangspunkt i at det av dagens kommunehelsetjenestelov flere steder stilles krav til hvordan ulike deltjenester skal organiseres.

Sosialtjenesteloven § 2-1 tredje ledd gir hjemmel til å gi forskrifter med nærmere bestemmelser om pliktenes (etter loven) innhold. Også med hjemmel i denne bestemmelsen er det gitt forskrifter.

Av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a femte ledd fremgår det at departementet i forskrift kan stille krav til tjenester som omfattes av denne loven. Også med hjemmel i denne bestemmelsen er det gitt forskrifter.

15.6.2 Høringsnotatets forslag

I høringsnotatet foreslo departementet at det i lovforslaget § 3-2 tredje ledd ble inntatt en hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om krav til innhold i tjenestene etter bestemmelsen. Dette er i stor grad videreføring av gjeldende rett og som nevnt er det i dag fastsatt en rekke forskrifter knyttet til kommunens helsetjeneste. Videreføring av slik hjemmel ble derfor vurdert som nødvendig.

I tråd med ønsket om en mer overordnet regulering av kommunens ansvar og plikter, foreslo imidlertid departementet ikke forskriftshjemmel til å gi bestemmelser om tjenestenes organisering.

15.6.3 Høringsinstansenes syn

I sin høringsuttalelse uttaler Helsedirektoratet:

«Helsedirektoratet anbefaler at målene for tjenesten tydeliggjøres og konkretiseres gjennom faglige kvalitets-, funksjons- og kompetansekrav. Dette vil sikre en likeverdig tjeneste for hele befolkningen av høy kvalitet og med god tilgjengelighet, og ivareta tjenestens bidrag til kommunens oversikt over helsetilstanden. Direktoratet mener det vil kunne få store konsekvenser dersom det ikke kan stilles noen konkrete krav til kompetanse og følgene dette vil få for kvaliteten på tjenestene, blant annet vil det bli vanskeligere å trekke grensene for hva som er et lovlig (forsvarlig) tilbud, i forhold til hvilken bemanning som skal kreves.

Ovennevnte muliggjør statlig styring av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette vil bidra til rett dimensjonering av tjenesten, herunder nødvendig personellkompetanse og tilstrekkelige ressurser til å utføre oppgavene. Dette er etter direktoratets syn avgjørende for å sikre at profesjonsnøytralitet, en overordnet angivelse av tjenestene og få organisatoriske krav ikke medfører et dårligere tjenestetilbud i kommunene.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har et geografisk nedslagsfelt. Dette prinsippet bør inngå i funksjonskravet for alle lovpålagte tjenester for å bidra til å sikre tverrfaglig samarbeid og helhetlige pasientforløp.

Det vises til § 3-2 fjerde ledd, der det foreslås en videre forskriftshjemmel for fastlegeordningen, ved at det kan gis forskrift «om fastlegeordningen, herunder kvalitets- og funksjonskrav». Direktoratet mener det er nødvendig å gi en tilsvarende forskriftshjemmel også for de andre helse- og omsorgstjenestene.

Det vises for øvrig til Helsedirektoratets utredning om «Nye funksjons- og kvalitetskrav knyttet til fastlegeordningen – Utredning i forbindelse med samhandlingsreformen på bakgrunn av oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helsedirektoratet», av 30. juni 2010.»

Norsk fysioterapiforbund uttaler:

«For at forskriftene skal kunne benyttes i utvikling og kontroll av omfang og kvalitet på tjenestene, må de være like konkrete som forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Andre forskrifter, som gjeldende forskrift om habilitering og rehabilitering, er i dag alt for lite konkrete når det gjelder hvilke oppgaver helse- og omsorgstjenestene skal løse i kommunene. Dette gjør forskriften uegnet både til utvikling og tilsyn/kontroll. For å oppfylle lovens formål om nødvendig tilbud av tjenester til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverd og deltagelse må det stilles krav om tverrfaglig sammensetning av helsepersonell med rehabiliteringskompetanse. For å sikre at det kan stilles krav til utdanning og praksis, foreslås følgende endring: Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om krav til innholdet og nærmere krav til utdanning og praksis i tjenestene etter bestemmelsen her.»

Fysioterapiforbundet uttaler videre:

«Kvalitet, kapasitet og kompetansekrav danner grunnlag for beskrivelser av faglig forsvarlighet. Vurdering av faglig forsvarlighet krever faglig innsikt. Det er ikke likegyldig hvem som utpekes som faglig ansvarlige for tjenestene i kommunen. For å sikre at tjenestene holder tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang, er det derfor viktig at det i forskrifter stilles krav til kompetanse hos ledere og tjenesteutøvere på alle nivåer.»

Departementet viser også til kapittel 14 hvor det er redegjort for en rekke høringsinstansers syn knyttet til valg av en overordnet og profesjonsnøytral lovgivning. Som det vil fremgå mener flere høringsinstanser at det ved forskrifter må fastsettes bestemmelser om ulike tjenesters innhold, herunder kompetansekrav.

15.6.4 Departementets vurderinger og forslag

Med hjemmel i dagens lovgivning er det gitt en rekke forskrifter som regulerer tjenestenes innhold, men dels også tjenestenes organisering, for eksempel fastlegeordningen. Dette må sees i sammenheng med at det i lovteksten i dag flere steder direkte eller indirekte stilles krav til hvordan ulike deltjenester skal organiseres.

Departementet foreslår at det i loven § 3-2 andre ledd inntas en hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om krav til innhold i tjenestene etter bestemmelsen. Dette er i stor grad videreføring av gjeldende rett og som nevnt er det i dag fastsatt en rekke forskrifter knyttet til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Videreføring av slik hjemmel er derfor nødvendig.

I tråd med ønsket om en mer overordnet regulering av kommunens ansvar og plikter, foreslår imidlertid departementet ikke forskriftshjemmel til å gi bestemmelser om tjenestenes organisering. Som nevnt bør kommunene selv vurdere hvordan tjenestene bør organiseres. I tillegg vil forsvarlighetskrav og tilsynsmyndighetenes virksomhet, uansett medføre at kommunene må organisere de ulike tjenestene på en forsvarlig måte.

Departementet ser heller ikke behov for å utvide dagens forskriftshjemmel til også å skulle omfatte «kvalitets- og funksjonskrav» slik Helsedirektoratet har anbefalt, men viser imidlertid til lovforslaget § 12-5 om direktoratets ansvar for nasjonale faglige retningslinjer m.v.

Forutsatt at Stortinget slutter seg til slik lovregulering, vil det bli behov for gjennomgang av dagens forskrifter. Forslag til nye eller endrede forskrifter vil bli sendt på høring. Som følge av at den foreslåtte lovgivning er mer overordnet og organiseringsnøytral enn gjeldende rett, vil det også måtte vurderes hvorvidt forskriftene må justeres i lys av dette.

Som nevnt er det i dag fastsatt en rekke forskrifter knyttet til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Blant forskrifter som departementet vil vurdere behov for justering av, er forskrift 14. april 2000 nr. 328 om fastlegeordning i kommunene, forskrift 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering, forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, forskrift 18. mars 2005 nr. 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, forskrift 23. november 1983 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste, forskrift 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, forskrift 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, forskrift 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien), forskrift 26. april 1995 om vederlag for opphold i institusjon m.v., forskrift 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v., forskrift 11. desember 1988 om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie og forskrift 4. desember 1992 til lov om sosiale tjenester m.v.

Som redegjort for har flere høringsinstanser uttrykt bekymring overfor en overordnet og profesjonsnøytral lovregulering av kommunens plikter. Bekymringen knytter seg til at enkelte kommuner vil nedprioritere profesjonsspesifikke tjenester når disse ikke lenger fremgår av loven, samt at manglende profesjonsangivelse kan åpne for at kommunen velger å ansette personell uten nødvendig fagkompetanse innefor ulike del-tjenester. Flere høringsinstanser har derfor bedt departementet vurdere å innføre innholdskrav til tjenestene eller krav til personellkompetanse for ulike tjenester, herunder i forhold til det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Det foreslås at slike krav inntas enten i lovtekst eller i forskrifter.

Departementet har etter en helhetsvurdering kommet til at det ikke bør tas inn innholds- eller kompetansekrav i selve loven. For å motvirke den utvikling som enkelte høringsinstanser har vært bekymret for med nedprioritering av enkelte tjenester eller manglende «faglighet» i tjenestene, foreslår imidlertid departementet flere tiltak.

Som presisert flere steder i proposisjonen skal foreliggende lovforslag innebære en videreføring av gjeldende rett. I tillegg viser departementet blant annet til at det foreslås lovfesting av forsvarlighetskravet og lovfesting av bestemmelser om pasientsikkerhet. Dette er tiltak som vil bidra til å motvirke en slik mulig utvikling.

Departementet foreslår i tillegg at det i lovforslaget inntas en bestemmelse om kommunens ansvar for å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i de ulike helse- og omsorgstjenestene, jf. lovforslaget § 4-1 første ledd bokstav d. I bestemmelsens andre ledd foreslås det hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om kommunens plikt etter første ledd bokstav d.

Departementet viser som nevnt også til at Helsedirektoratet etter lovforslaget 12-7 kan gi nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer.

Endelig viser departementet til at det i lovforslaget § 3-2 andre ledd foreslås at Kongen i statsråd kan gi nærmere bestemmelser om krav til innhold i tjenestene etter bestemmelsen. I tillegg foreslår departementet at denne forskriftshjemmelen utvides til også å gjelde bestemmelser om kompetansekrav for ulike typer tjenester.

Som det fremgår av kapittel 46 legger departementet også opp til evaluering av loven. Et sentralt element ved en slik evaluering vil være å avklare om en mindre profesjonsspesifikk lovregulering og mindre detaljert regulering av kommunens måte å organisere de ulike tjenestene på, har medført en nedprioritering av tidligere lovpålagte profesjonsspesifikke tjenester eller om manglende profesjonsangivelse i loven har medført at kommunene velger å ansette personell uten nødvendig fagkompetanse innefor ulike del-tjenester. Dersom evalueringen bekrefter en slik utvikling, vil departementet vurdere egnede tiltak.

15.7 Departementets vurderinger av enkelte andre forslag mottatt i høringen

15.7.1 Overgrepsmottak

I forbindelse med høringen av utkast til ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov har det kommet innspill fra flere høringsinstanser som påpeker at overgrepsmottak ikke er omtalt i lovforslaget. I henhold til Helsedirektoratets veileder om overgrepsmottak fra 2007, IS-1457, menes med «overgrepsmottak» en helsetjeneste med det spesifikke mål å gi tilbud til personer som har vært utsatt for seksuelle overgrep eller vold i nære relasjoner. Overgrepsmottaket må organiseres slik at alle grupper, også menn, føler at mottaket er for dem. Formålet med arbeidet ved overgrepsmottak er å redusere helseskader på kort og lang sikt. Overgrepsmottaket skal være en inngangsport for å søke hjelp, en koordinerende enhet som ivaretar helhetsperspektivet og samarbeider med og/eller henviser til andre aktuelle deler av helsetjenesten.

Helsedirektoratets veileder gir retningslinjer for helsetjenestetilbudet til overgrepsutsatte. I denne står det at «alle kommuner har medansvar for etablering og drift av interkommunalt/kommunalt mottak med tilstrekkelig kompetanse som en del av primærhelsetjenesten til befolkningen» og at «et interkommunalt mottak vil være avhengig av finansieringsordninger der samtlige deltakende kommuner bidrar.»

Kommunen har i dag ingen lovpålagt plikt til å etablere overgrepsmottak. Kommunen har imidlertid plikt til å sørge for legevaktordning til sine innbyggere, slik at den kan gi hjelp i akutte situasjoner.

For personer som har vært utsatt for seksuelle overgrep og/eller vold i nære relasjoner er det viktig å vite hvor de skal henvende seg ved behov for hjelp. Den enkeltes rett til informasjon ved behov for helsehjelp fremgår av kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og pasientrettighetsloven §§ 3-2 til 3-5, samt også helsepersonelloven § 10. Det helsepersonell pasienten kontakter bør kunne opplyse om hvor vedkommende skal henvende seg i den akutte situasjonen. Departementet viser i den forbindelse til helsepersonelloven § 4 andre ledd hvor det fremgår at helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og at de skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Det fremgår videre at dersom pasientens behov tilsier det, så skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. For å sikre effektiv og god hjelp er det viktig med rutiner for håndtering av denne type problematikk innad i kommunens helse- og omsorgstjeneste og rutiner for eventuelt samarbeid med eller henvisning til andre kommuners helse- og omsorgstjeneste eller spesialisthelsetjenesten.

Departementet mottok i 2008 signaler om at det er uklarheter knyttet til ansvars- og oppgavefordelingen rundt etablering og drift av overgrepsmottak, både mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, og når det gjelder samarbeid med politiet om sporsikring mv. Det fremgår av en rapport fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin om status for overgrepsmottak i Norge i 2009 (Nklm 2010) at det er uklarheter knyttet til finansiering. I rapporten fremgår også at det er store forskjeller i pasientvolum ved de forskjellige mottakene, noe som gir kvalitetsutfordringer.

KS tok opp problemstillingen rundt ansvarsforhold i et møte med Helse- og omsorgsdepartementet i februar 2010 på bakgrunn av henvendelser fra kommunene.

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin foreslo i forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt å lovfeste tjenesten. Det samme gjorde Helsedirektoratet i sine anbefalinger i 2010.

Flere høringsinstanser til utkast til ny helse- og omsorgstjenestelov har som nevnt pekt på behov for lovforankring av tjenesten. Blant disse er Justis- og politidepartementet, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin og Helsedirektoratet. Instansene peker på at Helsedirektoratets veileder ikke gir tilstrekkelige føringer for kommunenes organisering av overgrepsmottak.

Etter departementets vurdering er de tjenestene et overgrepsmottak skal tilby dels primær- og dels spesialisthelsetjenester, og dels også tjenester knyttet til politiarbeid. Av dagens 23 overgrepsmottak er 15 mottak lokalisert ved legevakt og 8 ved sykehus/ gynekologiske avdelinger.

I 2009 ble det registrert 1 322 pasienter ved overgrepsmottakene (Nklm 2010). I rapporten antas en betydelig underrapportering av overgrepstilfeller. Samtidig er registreringen av vold i nære relasjoner i dag ufullstendig. Justisdepartementet har opplyst at det i 2009 ble registrert 2 012 anmeldelser av mishandling med legemskrenkelse. I en rapport fra NIBR i 2005 ble det anslått at 9 pst. av kvinner og 2 pst. av menn i Norge har vært utsatt for vold med stort skadepotensial fra nåværende eller tidligere partner. Departementet har ikke sikre tall som beskriver omfanget av seksuelle overgrep knyttet til vold i nære relasjoner i forhold til øvrige seksuelle overgrep. Det er imidlertid ikke nødvendigvis den samme kompetanse som trengs for å møte personer som har vært utsatt for ulike typer vold eller overgrep. Dette reflekteres i dagens organisering. Overgrepsmottakenes tjenester, slik de i dag er organisert, er primært innrettet mot personer som har vært utsatt for seksuelle overgrep. Dette er spesielt fremtredende ved overgrepsmottakene som er lokalisert ved sykehus/gynekologiske avdelinger. Hjelp til personer som har vært utsatt for vold i nære relasjoner uten at det samtidig foreligger et seksuelt overgrep håndteres oftest av ordinær legevakt (Nklm 2010).

Av rapporten om status for overgrepsmottak i Norge 2009 følger det at antallet registrerte pasienter ved landets 23 mottak i 2009 varierte fra 4 til 365. Dette gir utfordringer knyttet til kompetanse og kvalitet, ikke bare med hensyn til den helsemessige oppfølgingen av personer som har vært utsatt for seksuelle overgrep, men også knyttet til å sikre bevis med tanke på fremtidig straffesak, herunder å gjøre en god rettsmedisinsk undersøkelse (sporsikring). Sporsikring finansieres av politiet ved alle bortsett fra ett mottak.

I høringsnotatet om ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov er overgrepsmottak ikke omtalt og departementet har følgelig heller ikke foreslått å ta inn en lovhjemmel for overgrepsmottak.

Etablering av overgrepsmottak er i dag ett av 50 tiltak i Regjeringens «Handlingsplan mot vold i nære relasjoner 2008-2011, Vendepunkt». Planen er et resultat av et tverrdepartementalt samarbeid ledet av Justisdepartementet. Det fremgår av planen at en evaluering av overgrepsmottakene skal gjøres i løpet av planperioden.

Etter departementets vurdering er det behov for en nærmere vurdering av blant annet ansvarsforhold knyttet til overgrepsmottak, eller de funksjoner det er behov for at overgrepsmottakene ivaretar, før det konkluderes i forhold til eventuell lovfesting av krav om overgrepsmottak. Departementet vil følge opp saken på egnet måte i løpet av 2011.

15.7.2 Autorisasjon av sosialpersonell

Norsk Barnevernsamband har i sin høringsuttalelse bedt departementet vurdere autorisasjon av sosialpersonell. I uttalelsen heter det blant annet:

«(…) loven er profesjonsnøytral, det vil si at det ikke er krav til en bestemt type utdanning i visse stillinger. Det kan likevel reises spørsmål om en slik nøytralitet er reell, når departementet ikke tar stilling til autorisasjonsspørsmålet for sosialfaglig personell. NBS er kjent med at dette er et spørsmål som har vært vurdert av departementet, direktoratet og helsetilsynet i mer enn 10 år. Loven er en sammenføyning av deler av lov om sosiale tjenester og kommunehelsetjenester hvor det i all hovedsak er helse- og sosialpersonell som arbeider.

Det er derfor en underlig argumentasjon som føres for å ikke autorisere sosialfaglig personell, nemlig at det kan komme krav fra flere yrkesgrupper om autorisasjon. Høringsnotatet er uklart når det gjelder forholdet mellom autorisert og uautorisert personell. På den ene siden sies det at alle er helsepersonell i det øyeblikket de er på arbeid i et helsetiltak og samtidig opprettholdes autorisasjonsordningen for en rekke navngitte utdanninger jf. Helsepersonelloven §§ 48 og 49. Her kan en se for seg en dreining i retning av et snevert helsefokus, og at autorisert helsepersonell må fylle de fleste stillinger. Norsk Barnevernsamband mener at dette snarere vil kunne innsnevre og begrense et mangfold i det kommunale tjenesteapparatet, enn å sikre et fullverdig tilbud til alle som trenger det.»

For ordens skyld vil departementet presisere at spørsmålet om eventuell autorisasjon av sosialpersonell ikke har vært til vurdering i dette lovarbeidet. Departementet vil i den forbindelse bemerke at isolert sett vil behovet for autorisasjon av sosialpersonell være mindre i forhold til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, i og med at det i lovforslaget § 2-1 foreslås at helsepersonelloven skal gjelde tilsvarende for alt personell som yter helse- og omsorgstjenester etter loven. For nærmere redegjørelse knyttet til dette viser departementet til proposisjonens punkt 9.3 og kapittel 10.

16 Øyeblikkelig hjelp

16.1 Innledning

Det fremgår av pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd, første punktum, at «pasienten har rett til øyeblikkelig hjelp». Hva som regnes som øyeblikkelig hjelp må avgjøres ut fra forsvarlig medisinsk skjønn i hvert enkelt tilfelle. Som et alminnelig utgangspunkt omfatter øyeblikkelig hjelp situasjoner der det oppstår akutt behov for undersøkelse og behandling blant annet for å gjenopprette eller vedlikeholde vitale funksjoner, for å forhindre eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom, eller for å gi adekvat smertebehandling ved smerter av kortvarig art.

En pasient trenger øyeblikkelig hjelp dersom vedkommende er i en tilstand eller situasjon der utredning eller behandling er påtrengende nødvendig. Øyeblikkelig hjelp behøver ikke å bety at tilstanden er kritisk eller livstruende, men at pasienten må ha behov for utredning eller behandling uten unødvendig venting. To pasienter med samme diagnose, symptomer eller plager kan bli vurdert forskjellig med hensyn til behovet for å tilby døgnopphold som øyeblikkelig hjelp. Om behandlingen krever at en annen person bistår pasienten vil en pasient som bor sammen med en frisk ektefelle eller har pårørende i huset kunne få hjelpen hjemme. En annen pasient som bor alene uten mulighet for bistand må imidlertid tilbys døgnopphold med bistand. Det er derfor ikke slik at øyeblikkelig hjelp nødvendigvis betyr at det er behov for ambulanse. Mange pasienter som får øyeblikkelig hjelp kan ta bil selv til sykehuset eller bli kjørt i drosje. Øyeblikkelig hjelp benyttes som begrep for å skille mellom hjelpebehov som krever rask hjelp, fra helsehjelp som kan planlegges noen dager, uker eller måneder i forveien.

Kommunene har i dag ikke en plikt til å ha døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Likevel har en del kommuner bygd ut et slikt tilbud. Et eksempel er Fosen-kommunene, som har et særlig utbygd døgntilbud for øyeblikkelig hjelp. Fosen Distriktsmedisinske Senter rapporterer at fire typiske pasientgrupper hos dem er følgende;

1. KOLS-pasienter med forverring av tilstanden. Pasientene har en kjent lidelse med en vanlig forverring. Pasientene vet hva slags behandling de trenger, men er ikke i stand til å få denne hjemme. Angst hos pasienter som bor alene forverrer både pusten og opplevelsen av situasjonen. Pasientene vurderes av lege til ikke å være så dårlige at de må inn på sykehus, men de kan heller ikke være hjemme alene og få nødvendig behandling der.

2. Eldre pasienter med ubehag eller smerter i magen. Pasientene vurderes av lege til ikke å være alvorlig syke, men det er vanskelig å utrede tilstanden hjemme eller mens de er på legevakta. De fleste pasientene har en urinveisinfeksjon eller en forstoppelse.

3. Pasienter med kjent angina pectoris og smerteanfall. Angst forverrer ofte situasjonen. Enslige eldre med slike symptomer vil ha nytte av et døgnopphold utenfor hjemmet der de blir sett til, får avklart at dette ikke er noe alvorlig og får nødvendig behandling.

4. Kreftpasienter med forverring av smerter. Nye smerter fører ofte til bekymring om smertene kan ha andre årsaker. En enkel utredning og hjelp til å håndtere smertene bidrar til å roe ned situasjonen.

16.2 Gjeldende rett

Kommunehelsetjenesteloven § 1-1 første ledd bestemmer at «landets kommuner skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen». Det fremgår ikke her uttrykkelig at kommunen har et ansvar for å oppfylle pasientenes rett til øyeblikkelig hjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1. Det er likevel sikker rett at begrepet «nødvendig helsetjeneste» også omfatter øyeblikkelig hjelp. Kommunens plikt til å yte øyeblikkelig helsehjelp fremgår dessuten forutsetningsvis av kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Kommunen skal etter første ledd nr. 5 gi hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner og etter andre ledd sørge for legevaktordning og medisinsk nødmeldetjeneste. Dette står i kontrast til spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 første ledd som uttrykkelig regulerer sykehusenes ansvar for pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp:

«Sykehus og fødestuer skal straks motta pasienter som trenger somatisk helsehjelp, når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen eller avdelingen kan gi er påtrengende nødvendig. Institusjonen eller avdelingen skal motta pasientene for undersøkelse og om nødvendig behandling».

Kommunens plikt til å yte øyeblikkelig helsehjelp innebærer å vurdere hva slags tilbud pasienten trenger, og ut fra dette enten sørge for at slikt tilbud blir gitt i kommunen eller at det henvises videre til sykehus for nødvendig behandling og oppfølging. Kommunen ivaretar i dag normalt vurderingen av pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp gjennom legevaktordningen. Kommunen vil i praksis kunne påta seg ansvar for utredning, behandling og omsorg ved de mindre alvorlige tilfellene av øyeblikkelig hjelp, forutsatt at de har den nødvendige infrastrukturen og kompetansen. Det må innfortolkes en grense mot de tilstandene som forutsetter utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten. Grensen vil ikke være entydig for alle kommuner, men vil avhenge av lokale variasjoner i helsetilbudet.

Pasienten skal henvises til spesialisthelsetjenesten dersom vedkommende ikke kan behandles forsvarlig i kommunen. Dette følger av kravet til forsvarlig yrkesutøvelse for helsepersonell etter helsepersonelloven § 4, samt kommunens plikt til å innrette virksomheten slik at forsvarlighetskravet kan overholdes, jf. helsepersonelloven § 16.

Kommunene har ikke plikt til å ha et tilbud om døgnopphold til pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp.

Sosialtjenesteloven har ingen uttrykkelige lovbestemmelser om øyeblikkelig hjelp. Forvaltningslovens alminnelige saksbehandlingsregler tilsier imidlertid at henvendelser skal besvares uten ugrunnet opphold og at hastegraden vil være avgjørende for responstiden. Det må skilles mellom responstiden knyttet til at vedtak fattes og at handlingen faktisk iverksettes. I mange tilfeller vil handlingen iverksettes før vedtak formelt er fattet.

16.3 Behovet for presisering av lovregulering

Erfaringer tyder på at det er for mange pasienter som behandles og gis omsorg i spesialisthelsetjenesten sett i forhold til hva en naturlig arbeidsdeling med kommunene skulle tilsi. Terskelen mellom sykehusbehandling og det kommunale tilbudet er blitt for høy. I samhandlingsmeldingen vises det til at konsekvensen av dette er at pasienter havner unødig på sykehus selv med enklere medisinske tilstander fordi det ikke finnes et tilbud i kommunen som er tilpasset det behovet de har.

Flere pågående samhandlingstiltak viser at ulike former for lokalmedisinske sentra bidrar til å sikre observasjon, behandling og etterbehandling på beste effektive omsorgsnivå, forhindrer innleggelse i sykehus, og bidrar til større nærhet til og tilfredshet med tjenestetilbudet. Samhandlingsmeldingen signaliserer derfor at det er aktuelt å vurdere å bygge opp kommunale tilbud før, istedenfor og etter sykehusopphold.

En nylig avgitt rapport fra Helsedirektoratet viser at i 2009 var 114 av 165 innleggelser per 1000 innbyggere øyeblikkelig hjelp. Av disse var 97 av 114 innleggelser per 1000 innbyggere «ikke-kirurgiske pasienter». Mange av disse pasientene er alvorlig syke, men for noen av disse kan kommunehelsetjenesten ha alternative tilbud til sykehus. Gjennom flere forsøk er det vist at det kan etableres kommunale tilbud som er gode alternativer til sykehusinnleggelser for enkelte pasienter. Ved Fosen distriktsmedisinske senter blir om lag 70 % av de pasientene som innlegges som øyeblikkelig hjelp ferdigbehandlet på stedet (som alternativ til sykehusinnleggelse). I kommuner hvor man har etablert slike tilbud faller innleggelsesraten i sykehus med 20-30 prosent. Det er avdekket et stort potensial for samhandling om pasienter med akutte behov. Kommunene bør derfor organisere hastetilbud som alternativ til øyeblikkelig hjelp-innleggelse i sykehus.

På sykehus er det to ulike grupper av innleggelser; planlagte innleggelser og ikke planlagte innleggelser. Ved planlagte innleggelser sender fastlegen en henvisning og begrunner hvorfor pasienten må innlegges til videre utredning og behandling. Sykehuset vurderer henvisningen og bestemmer at pasienten må innlegges. Pasienten får skriftlig beskjed fra sykehuset om når vedkommende kan komme for innleggelse. Slike inntak skjer på hverdager på dagtid. Det vil i praksis ikke være slike pasienter kommunene kan etablere alternative tilbud til. Det vil ikke være kostnadseffektivt at kommunene bygger opp utredningskompetanse som skal konkurrere med planlagte innleggelser i sykehus. Ved ikke planlagte innleggelser, det vil si øyeblikkelig hjelp, sendes pasienten direkte til sykehuset med en innleggelsesbegjæring fra fastlegen eller legevaktslegen. Dette skjer døgnet rundt uavhengig av om det er en vanlig hverdag, helg eller helligdag. Mer enn 90 prosent av alle innleggelser på medisinske avdelinger for voksne skjer som ikke planlagte innleggelser. Det er i denne gruppen pasientene som kommunene kan bygge opp alternative tilbud for finnes.

Inntak i sykehjem og andre typer kommunale korttidsinstitusjoner skjer i dag i all hovedsak som planlagte innleggelser på hverdager på dagtid. Selv om det blir ledige senger på sykehjem i helgen eller i høytider står disse sengene ledige frem til det blir hverdag. Nye pasienter får skriftlig beskjed om inntak på samme måte som planlagte innleggelser på sykehus.

Det at man på kommunale institusjoner i utgangspunktet ikke tar inn pasienter på kveld, natt, helg og i høytider handler både om bemanning, tilgang til lege, måte det fattes vedtak om plass på og sist, men ikke minst kultur. Man er ikke vant til å tenke «øyeblikkelig hjelp» selv om behovet ofte er tilstede. Dette fører til at kapasiteten i kommunale institusjoner ikke utnyttes like godt som på sykehus. Det fører også til at kommunale institusjoner i dag i praksis bare i noen grad er alternativ til innleggelser på sykehus fordi «åpningstiden» er så begrenset. Når pasienter blir lagt inn på sykehus i dag skjer det med andre ord ofte fordi kommunale døgntilbud ikke er «åpne» for inntak for å gi adekvat behandling, og ikke fordi pasienten må på sykehus.

16.4 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo å presisere i ny lov at kommunen skal motta pasienter som trenger helsehjelp for undersøkelse og om nødvendig behandling, når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig. Dette anses som en videreføring av gjeldende rett.

Departementet ba videre høringsinstansene om særskilt å kommentere behovet for å lovfeste i ny lov § 3-5 at kommunene skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for øyeblikkelig helsehjelp. Departementet ba også om kommentarer til om en slik eventuell lovfesting bør suppleres med en bestemmelse om at kommunen vil kunne oppfylle plikten ved å inngå avtale med regionalt helseforetak eller helseforetak om at sistnevnte skal utføre oppgavene på vegne av kommunen.

16.5 Høringsinstansenes syn

En del høringsinstanser uttaler seg eksplisitt om departementets forslag om å presisere i ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov at kommunen skal motta pasienter som trenger helsehjelp for undersøkelse og om nødvendig behandling, når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig. Noen høringsinstanser uttaler at de positive til departementets forslag om å tydeliggjøre kommunens ansvar på dette feltet. Blant annet Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom) uttaler:

«Høringsdokumentet gir en god drøfting av begrepet øyeblikkelig hjelp. I § 3-5 får kommunene en plikt til å motta øyeblikkelig hjelp. Vi vil anta at presisering som § 3-5 sier er nødvendig. På den andre siden er det her grenseoppganger mot spesialisthelsetjenesten som må avklares.»

Fylkesmannen i Vest-Agder og Helsetilsynet i Vest-Agder (felles høringsuttalelse med unntak av spørsmålet om felles klage- og tilsynsinstans):

«Det er fornuftig å tydeliggjøre kommunens plikt til å yte øyeblikkelig hjelp ved å innta en egen bestemmelse i loven. Det da viktig å hindre usikkerhet om hvor befolkningen skal henvende seg ved behov for øyeblikkelig hjelp, og å sikre at ingen blir skadelidende på grunn av tidstap, hvis han/hun henvender seg «feil»

Andre høringsinstanser er av den oppfatning av lovforslaget er uklart, og det er vanskelig å finne ut av hvilket ansvar som påligger kommunen. Hobøl kommune og Askim kommune uttaler:

«§ 3-5 framhever kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp. Vi mener dette punktet må tydeliggjøres ytterligere. Hvor trekkes grensene for kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar? Ordningen må ikke innebære at pasienten utsettes for en unødvendig ekstra instans. Hvordan skiller nytt lovforslag seg fra dagens legevaktspraksis med hensyn til dagens kommunale ansvar for øyeblikkelig hjelp?»

Rælingen kommune:

«§ 3-5 Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp

Teksten i denne paragrafen synes å være formulert slik at det blir uklart hvilket ansvar kommunen egentlig får for øyeblikkelig hjelp. Det blir vanskelig å få oversikt over hvilke pasientgrupper som skal til sykehus. Denne paragrafen kan også for oss synes å bære preg av et ikke ferdig arbeid.»

Brukerutvalget Helse Sør-Øst RHF:

«§ 3-5 Brukerutvalget stiller spørsmål ved begrepet «påtrengende nødvendig». Hvordan skal dette begrepet forstås i forhold til begrep som «nødvendig» «prioritert» og «øyeblikkelig» helsehjelp i ulike lovverk? Lovgiver må forsikre seg om at begrepene defineres og anvendes likt.»

Svært mange av høringsinstansene uttaler seg om behovet for å lovfeste en ny bestemmelse som sier at kommunene skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp.

En del høringsinstanser er usikre på om kommunene, og da især de små kommunene, er i stand til å oppfylle en slik plikt. Blant annet uttaler Setedalskommunene Bykle, Valle, Bygland, Evje og Hornes i en felles høringsuttalelse:

«Et døgnkontinuerlig øyeblikkelig-hjelp tilbud vil være avhengig av fysiske fasiliteter, kompetanse og økonomi. For små kommuner med begrensede ressurser, så vil en lovmessig plikt sette kommunen i en umulig situasjon. Pålegg om etablering av et tilbud som ikke vil tilfredsstille krav til forsvarlig kvalitet, vil kunne sette brukeres liv og helse i fare.»

Svært mange høringsinstanser uttaler at de synes forslaget er uklart med hensyn til finansieringen av plikten. Tønsberg kommune uttaler:

«I mange tilfeller vil det skape tydelighet ved en lovfesting av plikten til å sørge for døgnopphold til pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. Det vil også kunne forenkle samarbeidet med spesialisthelsetjenesten fordi det ellers vil oppstå nye muligheter til «gråsoner. (…)

Kommunen ser at en kommunal plikt til å sørge for døgnopphold vil gi store økonomiske utfordringer for kommunen. Det er vanskelig uttale seg mer spesifikt om dette så lenge departementet ikke har presisert innholdet i den kommunale medfinansieringen.

En overføring av plikten vil også gi kommunen store utfordringer administrativt og i forhold til medisinfaglig kompetanse. Siden pasientgruppen ikke er endelig bestemt er det vanskelig å gi gode kommentarer til dette. Det som er klart er at det vil medføre de samme kostnader og behov som dagens lokalsykehus.»

Sandnes kommune:

«Høringsnotatet er imidlertid svært uklart m.h.t. finansiering av en slik endring, samtidig som forsvarlighetskravet presiseres. Det mest uheldige scenarioet for befolkningen vil være en kommunal plikt som ikke er finansiert, slik at tilbudet om utredning og behandling ikke er tilstrekkelig godt, samtidig som kommunene vil straffes økonomisk ved bruk av spesialisthelsetjenesten for samme behov. I et slikt lys vil pasientene kunne bli svært skadelidende. Vi støtter således en lovfesting av at kommunene skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for øyeblikkelig helsehjelp. Vi advarer samtidig svært sterkt mot å innføre dette uten samtidig å sikre fullfinansiering og tilgang på tilstrekkelig kompetanse.»

Trondheim kommune:

«Trondheim kommune finner det vanskelig å vurdere konsekvensen av å innføre plikt til etablering av kommunale døgnopphold for personer med behov for øyeblikkelig helsehjelp. Vi anbefaler at man iverksetter forsøksvirksomhet før man konkluderer på dette området. Et slikt delt ansvar betinger tydelige retningslinjer og kriterier for ansvarsfordeling mellom kommune og sykehus, mulighetene for kvalitetssikring og kompetanseutvikling. Det er også viktig at kommunen ikke dublerer tilbudet og skaper situasjoner som virker kompliserende, virker kvalitetssenkende og fordyrende. Det må sikres at nye ø-hjelpordninger kommer istedenfor de eksisterende og ikke i tillegg til.

Forsøksordninger bør omfatte kommunale observasjonsposter for personer med avklart medisinsk tilstand da dette sannsynligvis kan bidra til å redusere antallet ø-hjelpsinnleggelser.»

Flere høringsinstanser er positive til forslaget under visse forutsetninger. Blant annet KS uttaler:

«KS mener at kommunehelsetjenesten bør organisere et «øyeblikkelig hjelp» døgntilbud til pasienter som midlertidig trenger økt behandling, pleie og omsorg i hjemmet eller i institusjon. Tilbudet må være like enkelt tilgjengelig som innleggelse for øyeblikkelig hjelp i sykehus og kunne rekvireres av legevakt eller fastlege der begrunnelsen er medisinske forhold. Det bør lovfestes en plikt for kommunen til å etablere et slikt tilbud. Dette vil være en reell oppgaveoverføring til kommunen. Grensesnittet mot innhold lokalsykehusfunksjonens øyeblikkelig hjelp må beskrives. Ingen pasienter skal diskrimineres med hensyn til alder, kjønn, bosted osv. Kvalitet i kommunene skal være like god eller bedre enn sykehus, og effektiv (…)

De økonomiske virkningene ved et øyeblikkelig hjelp døgntilbud må beregnes med sikte på fullfinansiering. Ansvarsdelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene bør samtidig klargjøres.»

Hardangerrådet:

«Kommunane ser det som ei spennanede og nødvendig utfordring å etablera eit døgntilbod for øyeblikkelig-hjelps/observasjonssenger som alternativ til sjukehusinnlegging for visse pasientgrupper.»

Helsedirektoratet:

«Dersom realiseringen av samhandlingsreformen skal lykkes må det være anledning til å kunne legge inn øyeblikkelig-hjelp pasienter for behandling og / eller observasjon i døgnopphold i kommunen. Dette er kjernen i begrepet «før- i stedet for- og etter» sykehusbehandling. Helsedirektoratet støtter på denne bakgrunn at kommunene bør få en lovfestet plikt til å tilby døgnopphold til pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. (…)

Ut fra høringsnotatets fremstilling av dette finner Helsedirektoratet grunn til å bemerke at det ikke er mulig å legge inn øyeblikkelig hjelp- funksjoner i sykehjem og hjemmetjenester slik de er organisert i dag, med blant annet begrenset legedekning ut over ordinær arbeidstid. Det er heller ikke sykepleierkapasitet til å ha mer enn en marginal vaktberedskap utover vanlig arbeidstid. Dersom det skal lykkes å overføre disse oppgavene til kommunene er det en nødvendig forutsetning at det tilføres betydelige ressurser, både med hensyn til kapasitet og personell. I tillegg er det etter Helsedirektoratets syn nødvendig å satse på en utbygging av lokalmedisinske sentre.»

Helse Nord RHF:

«Etter Helse Nord RHF`s vurdering er dette et så fundamentalt element i samhandlingsreformen at plikten til å etablere slike tilbud bør lov- eller forskriftsfestes. Helse Nord RHF ser at det kan bli krevende å iverksette en plikt allerede fra 2012. Det avgjørende er at det økonomiske grunnlaget for etablering av slike kommunale døgntilbud understøttes av de finansieringsordninger som vedtas.»

Den norske legeforening har flere merknader til departementets forslag. Det blir det vist til at departementet fjerner lovkravet om å etablere særlige institusjoner for heldøgns omsorg og pleie. Legeforeningen mener at dersom man skal innføre øyeblikkelig hjelp-plikt, burde kravet snarere styrkes. Det vises til at en plikt for kommunene kan bidra til økt risikonivå uten at man setter spesifikke krav til faglighet og institusjonell forankring, og man samtidig knytter dette til faglig forsvarlighet som minstenorm. Legeforeningen er også skeptisk til departementets omtale av finansieringen av en slik plikt, og uttaler:

«Høringsnotatet er svært uklart med hensyn til finansiering av en slik ordning. Det må unngås at dette blir en ny kommunal plikt som ikke er finansiert. Da vil man mangle midler til å bygge opp et tilstrekkelig god kvalitativt tilbud, samtidlig som kommunene vil straffes økonomisk for bruk av spesialisthelsetjenesten ved samme behov.

Dersom ovennevnte innvendinger ivaretas er Legeforeningen positive til at det arbeides videre med en slik modell. Det er behov for nærmere pilotering og konsekvensutredning før en slik modell settes i system.»

Statens helsetilsyn viser til sin fireårige satsing på tilsyn med tjenester til eldre hvor det i 2010 ble utarbeidet en rapport om risikoområder i spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre. Et av de mest alvorlige risikoområdene panelet fant, var at eldre med akutt sykdom eller skade ikke får tilstrekkelig rask og kyndig hjelp. Direkte innleggelse i sykehjem og ikke via sykehus hvor den diagnostiske kompetansen finnes, ble nevnt som et konkret eksempel på svikt. Videre viser helsetilsynet til at tilsynserfaringer fra enkeltsaker viser at pasienter som oppsøker fastlege eller kommunal legevakt for øyeblikkelig hjelp ikke blir henvist til spesialisthelsetjenesten i situasjoner hvor pasientens helsesituasjon tilsier at dette burde vært gjort. Statens helsetilsyn uttaler derfor at de er:

«(…) bekymret for å pålegge kommunene plikt til å ha døgnopphold for øyeblikkelig-hjelp-pasienter. En slik plikt forutsetter i så fall et godt strukturert institusjonstilbud, og at kravene til hva et slikt tilbud skal inneholde, omtales tydelig i forskrift. Vi ser for oss at en del av institusjonsplassene må stå tomme for beredskapsformål og at kommunen må sikre seg fagkompetanse i form av lege- og sykepleierressurser for å ivareta øyeblikkelig-hjelp-funksjonen da legevakttjenesten neppe er tilstrekkelig for å betjene denne tjenesten.»

Landets pasient og brukerombud:

«Dersom det skal etableres et kommunalt tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp, taler hensynet til lik praksis i kommunene og pasientenes rettsikkerhet for at tilbudet blir lovregulert.»

Norsk Psykiatrisk forening:

«(…) mener at ø-hjelpstilbudet i alle kommuner trenger større kompetanse på vurdering av akutt psykiatriske tilstander og tiltak. For mange blir innlagt i akutt psykiatrisk avdeling uten at andre tiltak er vurdert. Opprettelsen av kommunalt tilbud om døgnopphold vil være et viktig tiltak for rask hjelp også for mennesker med psykiske lidelser, og vil kunne forhindre unødig innleggelse på sykehus og forhåpentligvis føre til at flere kan bo i eget hjem.»

Kreftforeningen:

«Kreftforeningen anser det som viktig at kommunene sørger for et døgntilbud til pasienter som må følges opp av helsepersonell og støtter at en slik plikt lovfestes. Kreftpasienter som er utskrevet fra sykehus vil i noen tilfeller trenge øyeblikkelig hjelp og oppfølging utover det som er mulig gjennom den kommunale hjemmetjenesten. Pasienter med kognitive utfall, eksempelvis hjernesvulstpasienter, og somatiske utfall, eksempelvis stomi, er eksempler på grupper som kan ha behov for slike tilbud.»

SINTEF:

«SINTEF støtter at kommunene skal kunne ivareta pasienter med akutt behov for tilsyn og oppfølging når det ikke er behov for spesialisthelsetjenestens kompetanse. Dette forutsetter imidlertid at tilbudet er faglig og økonomisk forsvarlig. Kommunene vil per i dag ha svært ulike forutsetninger for å kunne etablere et slikt tilbud, både ut fra økonomi og dekning av nødvendig kompetent personell.»

Arbeidsgiverforeningen SPEKTER:

«Etter Spekters vurdering vil etablering av kommunale døgntilbud for øyeblikkelig hjelp være viktig for å redusere behovet for innleggelser ved sykehusene. Det etterspørres synspunkter på om dette bør lovfestes. En eventuell lovfesting må vurderes i forhold til mulighetene kommunene har til å bygge opp et slikt tilbud. Det må derfor avklares hvordan det skal finansieres og hvordan mindre kommuner kan ivareta en slik plikt. Det er vanskelig å se for seg at en slik plikt kan pålegges kommunene uten at det på forhånd er gjort endringer i nåværende kommunestruktur.»

En del høringsinstanser uttaler at de er negative til forslaget om å lovfeste en plikt for kommunen til å ha tilbud om døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp. Blant annet Bergen kommune uttaler:

«Det foreliggende lovforslaget beskriver omfanget av øyeblikkelig hjelp-plikten til «nødvendig behandling» og «til den hjelp kommunen kan yte». Det er uklart hvor avansert hjelp kommunen forventes å yte, og hvilken kompetanse personalet derfor må besitte.

Bergen kommune vil hevde at forslaget om større «øyeblikelig hjelp ansvar» for kommunene er uklart definert mot spesialisthelsetjenestens anvar for øyeblikkelig hjelp. De faglige og økonomiske konsekvensene blir uklare, og Bergen kommune støtter derfor ikke forslaget om lovfesting av dette ansvaret.»

Inderøy kommune, Bindal kommune og Lierne kommune uttaler:

«Vi mener tilbudet må være like enkelt tilgjengelig som innleggelse for øyeblikkelig hjelp i sykehus og kunne rekvireres av legevakt eller fastlege. En slik plikt vil kunne være problematisk å gjennomføre for mindre kommuner. Vi mener derfor dette kun skal være en frivillig oppgave for kommunene og ikke lovfestes slik det legges opp til i høringsnotatet.»

Lovisenberg Diakonale Sykehus AS:

«Vi har problemer med å se at døgnåpne akuttmottak i kommuneregi vil kunne drives på en kostnadseffektiv måte med tilfredsstillende kvalitet. Kommunale døgnåpne øyeblikkelig hjelp enheter vil kreve en relativt betydelig bemanning i forhold til det antall pasienter som vil være aktuelle. Det vil mange steder bli en dårlig utnyttelse av personellressursene, noe som er meget uheldig sett i lys av den utviklingen vi ser for oss i helsepersonellmarkedet.

Vi er således imot et lovpålegg om kommunale øyeblikkelig hjelp enheter.»

16.6 Departementets vurderinger og forslag

Det grunnleggende virkemidlet for å få til en dreining mot behandling i kommunene fremfor i sykehus er de økonomiske insentivene som omtales i kapitlene 40 og 41.

Departementet vil i punkt 16.6.1 redegjøre for forslag til presisering og videreføring av kommunens ansvar for å yte øyeblikkelig helse- og omsorgstjenester og om nødvendig vise videre til tilbud i spesialisthelsetjenesten eller egnet tilbud i kommunen.

I punkt 16.6.2 redegjøres det for innretning av kommunenes tilbud om døgnopphold i helse- og omsorgstjenesten til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp.

16.6.1 Plikt for kommunene til å motta og vurdere pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp

Departementet ønsker å støtte opp under en utvikling hvor kommunene selv mottar og vurderer om pasientene kan få gode helse- og omsorgstilbud i kommunen, eller om pasienten må henvises til spesialisthelsetjenesten. Det er også ønskelig å speile spesialisthelsetjenestens ansvar med en tilsvarende uttrykkelig lovregulering av kommunens ansvar i ny helse- og omsorgstjenestelov. Departementet foreslår derfor å presisere i ny lov at kommunen skal motta pasienter som trenger helse- og omsorgshjelp for undersøkelse og om nødvendig behandling, når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig. Dette anses som en videreføring av gjeldende rett.

Forslaget innebærer at kommunen må sørge for at pasientene mottas for undersøkelse og, om nødvendig, også for behandling eller annen helsehjelp som kommunene selv kan yte. Ved mer eller mindre akutte behov for helsehjelp som ikke krever spesialisthelsetjenestens særskilte kompetanse, er det viktig å fatte raske avgjørelser om pasienten kan få et tilbud i kommunen eller om spesialisthelsetjenesten må oppsøkes. Plikt til å sørge for forsvarlige tjenester er førende for hvordan kommunen velger å organisere sine tjenester slik at pasient og bruker kan få et forsvarlig tilbud om rask vurdering av sitt behov for helse- og omsorgstjenester.

Noen høringsinstanser påpeker at det uklart hva plikten for kommunene til å motta og vurdere pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp innebærer. Departementet vil presisere at plikten kun for de pasientgruppene som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg. I den grad kommunen ikke har etablert et relevant tilbud i form av institusjoner, hjemmetjenester eller kompetanse, må pasientene om nødvendig henvises til spesialisthelsetjenesten. Det vil være en medisinsk faglig vurdering som må ligge til grunn for hvor pasienten kan få en forsvarlig behandling.

Departementet anser at det bør være opp til den enkelte kommune å beslutte hvordan den best kan løse behovet for raske avklaringer av pasientenes hjelpebehov i de kommunale tjenestene. Det er derfor ikke hensiktsmessig å regulere hvordan kommunen skal innrette seg for å foreta de nødvendige vurderingene i tide. Imidlertid forutsettes det at vurderingene foretas av kompetent helsefaglig personell. I dag ivaretas funksjonen som regel av legevakten eller fastlegen. Andre eksempler kan være kommunelegen, vakthavende på sykehjem eller skammel-institusjon/intermediære tjenester.

Det samme som er beskrevet ovenfor om pasienter, gjelder tilsvarende for brukere. I disse tilfellene vil det likevel ikke være tale om å henvise brukeren til spesialisthelsetjenesten, såfremt det ikke gjelder helsehjelp. Som nevnt i punkt 29.7 ønsker departementet ikke at det skal oppstå usikkerhet om retten til omsorgstjenester for å dekke akutte bistandsbehov, og foreslår derfor på bakgrunn av høringsinstansenes innspill at det fremgår av pasientrettighetsloven § 2-1 a første ledd at pasient og bruker har rett til øyeblikkelig hjelp fra kommunen. Se nærmere omtale av pasient og brukeres rett til øyeblikk hjelp i kapittel 29.

16.6.2 Døgnopphold for helse- og omsorgstjenester ved øyeblikkelig hjelp

Samhandlingsreformen innebærer at en større del av pasientforløpene foreslås overført fra spesialisthelsetjenesten til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Konsekvensen av dette er at kommunene i større grad enn i dag vil måtte foreta reelle avveininger av om pasienten skal henvises til kommunale tilbud eller til spesialisthelsetjenesten.

Mange av høringsinstansene ser ut til å være positive til at kommunene skal få et ansvar for døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp tilfeller, dersom noen sentrale momenter klargjøres. Departementets inntrykk av høringen er at høringsinstansene er skeptiske til omtalen av forslaget slik den ble fremstilt i høringsnotatet. Det er to momenter som peker seg ut. Den ene er finansieringen av plikten. Flere av høringsinstansene er skeptiske til den finansieringsløsningen som departementet fremlegger, og uttaler at det er en forutsetning for innføring av en plikt til døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp for kommunen er at staten fullfinansierer plikten. Det andre momentet som fremheves er kommunens mulighet til å påta seg en slik plikt fra og med 1.1.2012. Flere høringsinstanser, deriblant mange kommuner, problematiser kommunenes evne til å opprette et slikt tilbud fra nevnte dato.

For at kommunens nye tilbud skal bli et reelt alternativ til noen av de ikke-planlagte innleggelsene i sykehus og for å sikre at kommunale tilbud om øyeblikkelig hjelp er tilgjengelige utenom ordinær «åpningstid», mener departementet at det er nødvendig med et lovpålegg. Plikten bør speile det ansvaret spesialisthelsetjenesten har for å motta pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. En lovfesting av plikten vil gi et tydelig signal om at kommunene skal bidra aktivt til en utvikling hvor flere aktiviteter naturlig organiseres og utføres på lokalt nivå, nær pasienten.

Departementet foreslår å lovfeste at kommunene skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig helse- og omsorgshjelp. Slike tilbud skal komme i tillegg til, og ikke til erstatning for, lokalsykehus. Disse tilbudene vil derfor normalt rette seg mot pasienter som har behov for øyeblikkelig helsehjelp, men det er likevel ikke til hinder for at brukere som har et mer omsorgsrettet behov også får et tilbud i disse institusjonene.

Departementet vil presisere at med døgnopphold for øyeblikkelig hjelp menes innleggelse av pasienter med behov for hjelp som er påtrengende nødvendig og hvor innleggelsen ikke er planlagt på forhånd. Erfaringer fra blant annet sykestuedrift viser at ulike lokale tilbud kan bidra til å sikre observasjon, diagnostisering og behandling på en god og kostnadseffektiv måte. Plikten til å tilby døgnopphold skal kun gjelde for de pasientgruppene som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg. I all hovedsak vil dette gjelde pasienter med kjente sykdommer som ved forverring av sin tilstand kan få en på forhånd kjent og avtalt behandling. Dette er som nevnt i punkt 16.2 pasienter som kommunen allerede i dag tar ansvar for i sykehjem, i andre korttidsinstitusjoner og på legevakt. Det nye er at kommunen skal legge til rette for at de pasientgruppene som den uansett skal hjelpe, får hjelp også når det er behov for dagnopphold.

Med andre ord vil denne plikten i all hovedsak gjelde pasienter med kjente sykdommer som ved forverring av sin tilstand kan få en på forhånd kjent og avtalt behandling, og hvor allmenntilstanden ikke tilsier at det er behov for sykehusinnleggelse. Like viktig er det at partene i de lovpålagte lokale samarbeidsavtalene forsøker å utarbeide nærmere kriterier for hvilke pasienter som ikke kan få sine tilbud i kommunen. Det er grunnleggende at pasienten skal henvises til spesialisthelsetjenesten dersom pasienten ikke kan behandles forsvarlig i kommunen. Dersom det er tvil om pasienten vil få forsvarlig behandling i kommunen, skal pasienten henvises videre til spesialisthelsetjenesten. Ved øyeblikkelig hjelp er det normalt legevakten eller fastlegen som foretar den konkrete vurderingen av hvor pasienten bør få sin behandling.

Flere høringsinstanser har påpekt behovet for å få klarhet i det nærmere innholdet i plikten til å ha døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp. Departementet vil derfor foreslå at Kongen i statsråd kan fastsette forskrifter til utdyping av plikten, herunder hvilke pasientgrupper som skal omfattes av tilbudet. Dette kan konkretiseres ytterligere i faglig retningslinjer og i de lokale avtalene. Departementet har merket seg de innspillene som er kommet om det nærmere innholdet i plikten, og vil ta disse innspillene med seg i det videre arbeidet med forskrift tilknyttet plikten. Det vil i første omgang være aktuelt at plikten omfatter somatikk, men at det etter hvert vurderes i hvilken grad også psykisk helse og rus skal omfattes.

Plikten til å tilby døgnopphold fullfinansieres ved at midler overføres gradvis fra de regionale helseforetakene til kommunene i perioden 2012 til 2015. Det er lagt til grunn et måltall for 2012-2013 på om lag 120 000 liggedøgn og en liggedøgnkostnad på 4 330 kroner (inkludert kapitalkostnader). Innføring av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene vil innebære en oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene.

En del av investeringskostnaden knyttet til øyeblikkelig hjelp-plikten håndteres innenfor ordningen med investeringstilskudd til sykehjem og heldøgns omsorgsplasser og basert på de kriterier som ligger i ordningen i dag. Dersom kommunene velger å lånefinansiere resten er det tatt høyde for dekning av økte renter og avdrag og en liggedøgnskostnad på 4 330 kroner.

I avtalene mellom kommunene og regionale helseforetak skal det inngå et eget punkt som beskriver øyeblikkelig hjelp-tilbudet i kommunene. På den måten oppfordres partene til å se øyeblikkelig hjelp-tilbudene sine i sammenheng, og bli enige om løsninger som er hensiktsmessige både for kommunene, helseforetakene, og ikke minst pasientene. Samtidig unngår man at det opparbeides en dobbeltkapasitet.

Det påpekes som nevnt ovenfor fra flere høringsinstanser at det er et behov for en gradvis innfasing for å sikre et forsvarlig tilbud. Departementet ser at det vil kunne ta noen år før alle kommuner har forutsetninger for å innfri en lovpålagt plikt om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Departementet vil derfor foreslå å lovfeste plikten, men med utsatt ikrafttredelse. Lovbestemmelsen trer først i kraft når innfasingsperioden er gjennomført. Det tas derfor sikte på ikrafttredelse 1. januar 2016. Det vil gi kommunene tid til å skaffe seg kompetanse, lokaler osv. for å sette seg i stand til å kunne oppfylle en lovpålagt plikt.

Departementet vil understreke at det følger av lovforslaget § 3-1 femte ledd at kommunen kan yte de lovpålagte tjenestene selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Dette gjelder også for plikten til å ha tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp, jf. § 3-5 tredje ledd. For eksempel vil kommunene kunne inngå avtale med et regionalt helseforetak om å yte tjenestene på vegne av kommunen mot kompensasjon. Dette forutsetter en enighet mellom kommunen og det regionale helseforetaket om vilkårene for en slik avtale.

Det understrekes at når kommunene oppretter tilbud om øyeblikkelig hjelp, må inntaksprosedyrene tilpasses hastegraden, for eksempel slik at tilbud om øyeblikkelig hjelp må gis uten ugrunnet opphold og på bakgrunn av en medisinskfaglig vurdering. For øvrig vises det til kapittel 11 om tildeling av hjelp og forholdet til forvaltningsloven.

17 Helsefremmende og forebyggende arbeid

17.1 Innledning

Forslagene til ny helse- og omsorgstjenestelov og ny folkehelselov skal til sammen erstatte kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven og folkehelseloven for fylkeskommunene.

Regelverket for helsefremmende og forebyggende helsetjenester i kommunen og kommunens folkehelsearbeid følger i dag av kommunehelsetjenesteloven. I lovforslagene er dette delt slik at de kommunale helse- og omsorgstjenestenes helsefremmende og forebyggende arbeid følger av helse- og omsorgstjenesteloven, mens folkehelsearbeidet, herunder miljørettet helsevern, følger av forslaget til ny folkehelselov. Dette er til en viss grad overlappende, og det er gitt en nærmere omtale av forholdet mellom de to lovene i punkt 9.11 og i punkt 11.3.2 i proposisjonen om ny folkehelselov.

Fylkeskommunens særskilte ansvar for helsefremmende og forebyggende tjenester med hensyn på tannhelse følger av lov om tannhelsetjenesten og forslaget til ny folkehelselov. Tannhelsetjenesteloven er også under revisjon. Helse- og omsorgsdepartementet tar sikte på å sende på høring forslag til ny tannhelsetjenestelov i løpet av 2011.

Dette kapitlet omhandler det helsefremmende og forebyggende arbeidet i de kommunale helse- og omsorgstjenestene som fremgår av lovforslaget §§ 3-2 og 3-3. For ordens skyld viser departementet også til kapittel 43 hvor forebygging i spesialisthelsetjenesten er omtalt.

Helsefremmende og forebyggende arbeid vil bli forankret i helse- og omsorgstjenesteloven som tre oppgaver:

1. Egne helsefremmende og forebyggende tjenester (helsestasjonstjeneste og helsetjeneste i skoler), jf. punkt 15.5.2 om § 3-2 første ledd nr. 1.

2. Forebyggende innsats som en del av alle kommunale helse- og omsorgstjenester, jf. § 3-3 første ledd.

3. Helse- og omsorgstjenestenes bidrag i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet, jf. § 3-3 andre ledd.

17.1.1 Utfordringsbildet

Sykdomsutviklingen i den norske befolkningen kan i økende grad knyttes til levevaner som påvirker risiko for sykdom, som for eksempel hjerte-/karsykdom, kreft, KOLS, diabetes og rusavhengighet. En stadig større del av sykdomsbyrden er kronisk. Selv om det settes inn effektive tiltak for å redusere dagens helseutfordringer vil denne utviklingen fortsette. Først og fremst er det fordi befolkningen blir eldre, men også fordi medisinske fremskritt gjør at flere overlever og lever med sykdom som de tidligere ville dø av, og dels fordi grunnlaget for kroniske lidelser i de neste årene allerede er lagt.

Samfunnet er preget av sosiale helseforskjeller. Ulikhetene dokumenteres både knyttet til dødelighet, sykelighet og selvopplevd helse, og både for fysiske og psykiske lidelser. Levekår som oppvekstforhold, bomiljø, utdanning og inntekt påvirker levevaner og gir økt risiko for sykdom desto kortere utdanning personen har og desto lavere inntekten er.

Psykiske lidelser er en viktig årsak til for tidlig død, og en av de viktigste årsakene til uførhet, sykefravær og nedsatt livskvalitet. De vanligste tilstandene er angst og depresjon, ofte kombinert med problematisk alkohol- og annen rusmiddelmisbruk. Forekomsten av psykisk sykdom har ikke økt de siste årene, men oppmerksomheten om slike lidelser har økt, og flere får behandling. Psykiske lidelser oppstår ofte tidlig i livet og blir i mange tilfeller en kronisk tilstand med bedring og tilbakefall. Alkoholmisbruk er en av vår tids største helseproblemer og en av de viktigste årsakene til uførhet, sykdom og tidlig død. Norge har et relativt lavt totalforbruk av alkohol i europeisk målestokk, men forbruket har steget de siste årene, særlig blant kvinner. Også bruk av illegale rusmidler er forbundet med betydelig sykelighet og høy dødelighet. Det er en sterk sammenheng mellom rusmiddelrelaterte problemer, psykiske lidelser og fattigdom, og de menneskelige, sosiale og økonomiske konsekvensene er store.

Det vises for øvrig til kapittel 3 med omtale av utfordringer som vil kreve økt satsing på forebyggende arbeid og punkt 15.5.7 om psykisk helse og rus.

17.1.2 Forebyggende helsetjenester

Folkehelsearbeid er samfunnets samlede innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer helse og trivsel, forebygger sykdom, skade og lidelse, og som beskytter mot helsetrusler, samt innsats for en jevnere sosial fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen. I tillegg til å tilby egne arenaer for forebyggende helsetjenester slik som helsestasjoner mv., er alle helse- og omsorgstjenestene viktige forebyggingsarenaer. Helse- og omsorgstjenesten gir viktige bidrag i det lokale tverrsektorielle folkehelsearbeidet

Folkehelsearbeid kan deles i helsefremming og sykdomsforebygging. Helsefremming kan omtales som det offensive, proaktive arbeidet, som innebærer å skape et godt grunnlag for befolkningens helse, mens sykdomsforebygging kan forstås som en mer defensiv tilnærming, som innebærer å opprettholde befolkningens helse ved å forhindre at sykdom oppstår.

I det praktiske folkehelsearbeidet vil innsats langs de to aksene utfylle og overlappe hverandre. De fleste helsefremmende tiltak vil også ha en sykdomsforebyggende effekt og det meste av det som gjøres av sykdomsforebygging har også potensial for å styrke og fremme helsen.

En sentral utfordring som påpekes i St. meld. nr. 47 (2008-2009) er at tjenestene preges av for lite innsats for å begrense og forebygge sykdom. Forebygging kan bremse eller forhindre utvikling av sykdom og forhindre at en etablert sykdom forverres eller fører til komplikasjoner, og gi gevinst både for pasienten og for samfunnet. Slik innsats er viktig i alle faser av et pasientforløp.

Den foreslåtte helse- og omsorgstjenesteloven regulerer helsetjenestene som kommunene skal sørge for å tilby befolkningen. I teori om forebyggingsbegrepet har det tradisjonelt vært skilt mellom tre nivåer:

1. Primærforebyggende arbeid innebærer å styrke helsen og hindre at sykdom, skade eller lyte oppstår. Eksempler er levekårsarbeid, strukturell tilrettelegging for sunne levevaner, undervisning og annen helseopplysning, vaksinasjon og ulykkesforebygging.

2. Sekundærforebyggende arbeid har som mål å avdekke sykdom eller sykdomsrisiko før det kommer symptomer på sykdom, samt å redusere følgene av sykdom som er blitt diagnostisert. Sekundærforebyggende arbeid er ikke alltid lett å skille fra behandlingsvirksomhet. Det som kalles tidlig intervensjon vil være sekundærforebyggende tiltak. Andre eksempler på sekundærforebyggende arbeid er veiledning om kosthold, fysisk aktivitet og røykeslutt til personer med økt sykdomsrisiko eller etablert sykdom knyttet til levevaner, samt veiledning og oppfølging av personer med risikofylt alkoholbruk. Medikamentell behandling for å senke kolesterol eller blodtrykk er også sekundærforebygging.

3. Tertiærforebyggende arbeid tar sikte på å hindre at konsekvensene av sykdom og funksjonshemninger medfører ytterligere plager for dem det gjelder. Grensene opp mot rehabilitering og pleietiltak, samt lærings- og mestringstilbud er i praksis ofte uklare. Eksempler på tertiærforebyggende tiltak er fysioterapi etter benbrudd og sosiale støttetiltak ved psykisk sykdom.

Dette kapitlet omhandler alle disse tre typene forebygging, i det videre omtalt som forebyggende helsetjenester.

17.2 Gjeldende rett

Forebyggende helsetjenester og folkehelsearbeid er i dag regulert primært i kommunehelsetjenesteloven. I tillegg er det gitt flere lover som regulerer nærmere bestemte temaer som har forebyggingsformål. Dette gjelder for eksempel alkoholloven, tobakkskadeloven, tannhelsetjenesteloven, smittevernloven og strålevernloven.

Formålsbestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven § 1-2 har et tydelig forebyggingsperspektiv:

«Kommunen skal ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og almenheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen.»

Videre skal kommunens helsetjeneste etter § 1-3 første ledd nr. 1 omfatte oppgaver som «Fremme helse og forebygge sykdom, skade eller lyte». Forebyggende tiltak skal organiseres som miljørettet helsevern, helsestasjonsvirksomhet, helsetjenester i skoler, opplysningsvirksomhet og fengselshelsetjenester. Svangerskaps- og barselomsorg er i utgangspunktet forebyggende helsetjenester.

Forebyggende innsats kan også være helsehjelp som ytes innenfor allmennlegetjeneste, pleie- og omsorgstjeneste mv.

Kommunens helsetjeneste skal etter kommunehelsetjenesteloven § 1‐4 første ledd:

«(…) til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen».

Denne bestemmelsen kom inn i loven i 1987 i forbindelse med at helserådstjenesten (miljørettet helsevern) ble overført fra sunnhetsloven til kommunehelsetjenesteloven. Oppgaven omfatter ifølge Ot.prp. nr. 40 (1986‐87) om endringer i kommunehelsetjenesteloven blant annet det å registrere risikofaktorer og årsakssammenhenger.

Proposisjonen skisserer et system der datagrunnlag over helsetilstand og risikofaktorer gir grunnlag for en systematisering og «kommunediagnose» som igjen gir grunnlaget for plan for forebyggende tiltak. Blant annet uttales det:

«Et godt datagrunnlag er av svært stor betydning for kvaliteten på de beslutninger som skal treffes også når det gjelder forebyggende tiltak».

Oversikten over helsetilstanden og påvirkningsfaktorene etter kommunehelsetjenesteloven § 1-4 første ledd har også en side mot helsetjenestens behov for kunnskap ved at den er et verktøy for å dimensjonere og planlegge kommunens forebyggende og kurative tjenester mv. Det følger videre av bestemmelsen at helsetjenesten på bakgrunn av sin oversikt over helsetilstand og risikofaktorer, skal «foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen».

Av bestemmelsens andre ledd følger videre at helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer. Slik medvirkning skal skje blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet.

Bestemmelsen gir ifølge forarbeidene helsetjenesten en aktivitetsplikt når det gjelder å foreslå forebyggende tiltak. Samarbeid mellom helsetjenesten og andre etater er understreket. Helsetjenesten har både rett og plikt til å medvirke til at andre forvaltningsorganer tar hensyn til helse i sin virksomhet.

Etter sosialtjenesteloven § 3-1 skal:

«Sosialtjenesten gjøre seg kjent med levekårene i kommunen, vie spesiell oppmerksomhet til trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale problemer, og søke å finne tiltak som kan forebygge slike problemer.

Sosialtjenesten skal søke å legge forholdene til rette for å utvikle og styrke sosialt fellesskap og solidaritet i nærmiljøet.

Gjennom informasjon og oppsøkende virksomhet skal sosialtjenesten arbeide for å forebygge og motvirke misbruk av alkohol og andre rusmidler, og spre kunnskap om skadevirkninger ved slik bruk.

Sosialtjenesten skal arbeide for at det blir satt i verk velferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre og funksjonshemmede og andre som har behov for det.»

Sosialtjenestens plikt til å gi individuell opplysning, råd og veiledning er regulert i loven § 4-1. Siktemålet med denne bestemmelsen er ikke bare å løse eksisterende problemer, men også å søke å forebygge at problemer oppstår. Bestemmelsen omfatter alt fra rutinemessig henvisning til andre instanser til personlig råd og veiledning og familiebehandling.

17.3 Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter

17.3.1 NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Utvalget har i lovutkastet § 1-1 foreslått at formålet med loven blant annet skal være å bidra til å sikre trygge og forsvarlige levekår og fremme folkehelse og gode sosiale og miljømessige forhold ved opplysning og annen forebyggende virksomhet.

Videre har utvalget foreslått en egen bestemmelse (§ 2-1) om kommunens ansvar for forebyggende og helsefremmende virksomhet. Denne inneholder en videreføring av kommunehelsetjenesteloven § 1-4 og av virksomhet regulert i sosialtjenesteloven § 3-1 om krav til oversikt. For øvrig er folkehelsearbeid og sosialt forebyggende virksomhet lite omtalt av utvalget.

De høringsinstansene som uttalte seg om utredningens omtale av folkehelsearbeid, helsefremmede og forebyggende arbeid og sosial forebyggende virksomhet, påpekte at dette i liten grad var ivaretatt av utvalget.

Flertallet av de kommuner som uttalte seg mente at lovforslaget i større grad må sikre forebyggende helsearbeid, samfunnsmedisin og miljørettet helsevern, og savnet særlig regulering av kommunelegefunksjonen.

Norsk Sykepleierforbund var bekymret for at det forebyggende arbeidet syntes nedtonet til fordel for det kurative, og understreket at befolkningens helse fortsatt må være et høyt prioritert samfunnsansvar, og at kommunene må tilby forebyggende tjenester til alle sine innbyggere for å redusere helsesvikt og for å lære mennesker hvordan de kan ivareta sin egen helse. Sosial- og helsedirektoratet mente det var behov for å sikre at kommunene faktisk arbeider med forebyggende arbeid både ovenfor befolkningen generelt, for utsatte grupper og ved behov, på individuell basis. Direktoratet mente dette ikke var godt nok presisert i utvalgets lovutkast.

17.3.2 St.meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge

Under mottoet «forebygge mer og reparere mindre» legges det i Stortingsmeldingen føringer for å styrke forebyggingsinnsatsen både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I meldingen foreslås innført en stimuleringstakst for leger til livsstilsveiledning fremfor medikamentell behandling av pasienter med definert sykdom og sykdomsrisiko, og samtidig varsles oppfølgingstilbud som hjelp til omlegging av helseatferd. Takst for såkalt grønn resept (livsstilsveiledning) ble innført fra 1. oktober 2003 og det har siden pågått utvikling og etablering av lokalbaserte tilbud som henvisningssted for pasienter som har fått forskrevet grønn resept.

Meldingen vektlegger betydningen av helsestasjons- og skolehelsetjenesten for tidlig identifisering av risikogrupper og tidlig forebyggende innsats. Meldingen påpeker behovet for å styrke kapasitet og kompetanse særlig i skolehelsetjenesten for å gjøre denne forebyggende tjenesten lettere tilgjengelig.

17.3.3 St.meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller

Det overordnede mål for denne strategien er å redusere sosiale helseforskjeller, uten at noen grupper får dårligere helse. Meldingen påpeker at innsats for å utjevne sosiale helseforskjeller må omfatte både universelle tiltak rettet mot hele befolkningen og tiltak målrettet mot risikogrupper.

Strategien er bred og tverrsektoriell og omfatter målområdene inntekt, oppvekst, arbeid og arbeidsmiljø, helseadferd, helsetjenester og målrettet innsats for sosial inkludering. Dette betyr at mange sektorer er ansvarliggjort gjennom strategien. Her refereres først og fremst helsetjenestens bidrag.

Fordi skolehelsetjenesten har en så stor kontaktflate mot alle barn og unge, fremheves den som et av helsetjenestens viktigste bidrag for å sikre målet om trygge oppvekstvilkår og like muligheter til utvikling. Meldingen varsler at «Regjeringen vil videreutvikle og styrke skolehelsetjenesten».

For å sikre sosial utjevning i helseatferd fremhever meldingen betydningen av å legge større vekt på pris- og tilgjengelighetsvirkemidler i arbeidet med å forebygge livsstilssykdommer. Når det gjelder helsetjenesten, er et tiltak at «Regjeringen vil satse på livsstilsveiledning i helsetjenesten, herunder styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten».

I meldingen erkjennes at det er begrenset kunnskap om sammenhengen mellom sosial bakgrunn og behandling i helsetjenesten, og det bemerkes at tjenestene skal være tilgjengelige for alle uavhengig av sosial bakgrunn og bidra til å redusere sosiale helseforskjeller. Konkret foreslås det at «Regjeringen vil styrke kunnskapen om sosiale forskjeller i tilgang til helsetjenester og videreutvikle tilrettelagte tilbud for å sikre et likeverdig tjenestetilbud».

17.3.4 St.meld. nr. 47 – Samhandlingsreformen

St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, legger føringer for å styrke forebyggingsinnsatsen som en viktig del av en ny fremtidig kommunerolle. Det varsles at regjeringen fremover vil legge til rette for at en større andel av forventet vekst i helsesektorens samlede budsjetter kommer i form av frie inntekter til kommunene, og at regjeringen innenfor denne veksten vil styrke det forebyggende arbeidet. Samtidig varsles en nærmere gjennomgang og tydeliggjøring av kommunenes ansvar for folkehelse.

Meldingen viser til at kommunehelsetjenesteloven i utgangspunktet er en god lov for helsefremmende og forebyggende arbeid ved at den stiller krav blant annet til helsestasjon, skolehelsetjeneste, miljørettet helsevern, opplysningsvirksomhet og helseovervåking mv. I følge meldingen viser det seg imidlertid, blant annet i tilsynssaker, at det i praksis er vanskelig å stille krav til forebygging. Det påpekes at dette har sammenheng med at forsvarlighetskravet i stor grad er knyttet opp mot fare for liv og helse, som er vanskelig å anvende når det gjelder helsefremmende og forebyggende arbeid.

I meldingen vises det blant annet til at kapasiteten i skolehelsetjenesten er for dårlig, og at målet er å utvikle tjenesten til et lavterskeltilbud som blant annet skal bidra til tidlig hjelp på riktig nivå. Forebyggende innsats må i henhold til meldingen spisses inn mot områder og tiltak som gir dokumentert effekt. Dette vil kreve et opplegg for bedre identifisering og oppfølging av personer med høy risiko for utvikling av somatisk og psykisk sykdom.

I meldingen fremheves særlig fem områder som det er nærliggende at kommunene fokuserer på. Blant disse områdene er at kommunene må organisatorisk ruste seg til å ivareta forebygging på systemnivå, kompetanseoppbygging innen blant annet ernæring og samfunnsmedisin i tillegg til helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

17.3.5 Innst. 212 S fra helse- og omsorgskomiteen

Ved Stortingets behandling av meldingen gir helse- og omsorgskomiteen tilslutning til behovet for styrket forebyggende innsats, jf. Innst. 212 S side 27:

«Komiteen deler fullt ut regjeringens ønske om å styrke det forebyggende helsearbeidet. Dette er en viktig del av begrunnelsen for en samhandlingsreform som gir kommunene et større ansvar. Investering i forebyggende helsearbeid og tidlig intervensjon vil over tid gi sparte helsekostnader, men det er likevel ikke slik at effekten kan hentes ut gjennom årlige budsjetter. Dette må det tas høyde for i finansieringen av helsesektoren.»

Komiteen uttaler behov for forebyggende innsats både i og utenfor helsetjenesten, og at innsats må settes inn før sykdom og helseplager oppstår. Videre uttaler komiteen på side 18:

«Komiteen vil samtidig understreke helsetjenestens ansvar og mulighet for forebyggende og helsefremmende arbeid. Komiteen gir sin tilslutning til aktuelle statusbeskrivelser som fremkommer i stortingsmeldingen, og støtter at alle ledd i helsetjenesten skal ha ansvar for forebyggende arbeid og for behandling, habilitering/rehabilitering og mestring. Komiteen mener at spesialisthelsetjenesten må få et tydeligere ansvar for forebyggende arbeid og for vektlegging av mestring som mål for god behandling, men understreker samtidig at hoveddelen av det forebyggende og helsefremmende arbeid best kan gjøres på de omsorgsnivåer som er nær pasientens hjem og bosted.»

Komiteen presiserer betydningen av forebyggende arbeid innenfor tannhelse på side 34:

«Komiteen registrerer at tannhelse er lite nevnt i meldingen. En god tannhelse er, slik komiteen ser det, et viktig forebyggende tiltak som kan hindre innleggelser og plager for den enkelte.»

17.3.6 St.meld. nr. 35 (2006-2007) Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning. Framtidas tannhelsetjenester.

I stortingsmeldingen legges det opp til strategier for å møte utfordringene i tannhelsetjenesten. Regjeringen uttaler i meldingen at den vil styrke tannhelsetjenestens deltagelse i det generelle folkehelsearbeidet gjennom videreutvikling av samarbeid mellom fylkeskommunen og kommunene.

17.4 Forslag i høringsnotatet

For å tydeliggjøre kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid, foreslo departementet i høringsnotatet en bestemmelse i § 3-3 om ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Denne bestemmelsen viste til at kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid etter § 3-2 blant annet skulle omfatte systematiske tiltak for å identifisere personer som står i fare for å utvikle psykisk eller somatisk sykdom/lidelse eller helseproblem, sosiale problemer eller rusmiddelproblem, samt iverksette forebyggende tiltak i henhold til anerkjent faglig standard.

I lovforslaget foreslo departementet også å videreføre kommunens plikt til å ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-4 første ledd. Slik plikt ble foreslått regulert i lovforslaget § 3-4.

Lovforslaget §§ 3-3 og 3-4 måtte sees i sammenheng med departementets forslag til ny folkehelselov, og høringsnotatet gjorde rede for forholdet mellom helse- og omsorgstjenesteloven og folkehelselovens bestemmelse om forebygging. Forslag til regelverk om forebygging og folkehelsearbeid hadde som formål å bidra til økt vektlegging på forebygging som er et viktig mål for samhandlingsreformen.

17.5 Høringsinstansenes syn

I sin høringsuttalelse har Statens helsetilsyn støttet at innholdet i kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid beskrives mer konkret, og at det gjøres tydelig at arbeidet skal omfatte både psykisk og somatisk helse, sosiale problemer og avhengighetsproblemer. Tilsynet bemerket at kravet var utformet noe annerledes enn de øvrige kravformuleringene i lovutkastet, og mente lovbestemmelsen burde formuleres slik at den harmonerer med bestemmelsene i ny folkehelselov, siden den innholdsmessig har nær sammenheng med denne.

Trøgstad kommune uttaler blant annet at kommunen:

«(…) støtter vurderingen av at det er viktigst å pålegge kommunene konkrete oppgaver for de grupperettede og befolkningsrettede oppgaver (§3-3) hvor pliktene ikke er direkte knyttet til individuelle rettigheter. Presisering av skolehelsetjeneste og helsestasjonstjeneste (§3-2) føyer seg til dette og støttes.»

Ulstein kommune har påpekt at høringsnotatets § 3-3 er for omfattende da:

«(…) absolutt alle innbyggarar i ei kommune står i fare for å utvikle sjukdom eller liding. Ein bør ikkje drive systematisk arbeid for å identifisere enkeltpersonar som har auka risiko, utan at ein har dokumentert positiv effekt av slikt arbeid for den einskilde.»

Kommunen har videre påpekt at det er en viktig oppgave for kommunen å identifisere generelle faktorer med negativ helseeffekt og iverksette generelle tiltak som kan styrke helsen. Generelle befolkningsrettede tiltak vil kunne ha større effekt enn å satse sterkt på individuell forebygging.

Fredrikstad kommune stiller spørsmålstegn ved den oppsøkende, forebyggende aktiviteten som skisseres, og uttaler:

«Dette gir ikke helsegevinst dersom det fører til sykeliggjøring. Det er forskjell på å «fange opp» og å «søke opp» personer i risikosonen. Denne avklaringen er viktig og det riktige er kan hende å sørge for systemer som «fanger opp».

Kommunen har også påpekt at når kommunesektoren nå står på terskelen til arbeidet med samhandlingsreformen, er det grunnleggende at man har god tilgjengelighet til kunnskapsgrunnlag/data og kunnskap om påvirkningsfaktorer og effektive tiltak. At hver store og lille kommune skal ha oversikt over de positive og negative faktorer som kan virke inn på helsetilstanden i befolkningen fremheves som bra, men det presiseres at det må komme klart frem i loven hvem som skal sørge for at kommunene får tilgang til denne kunnskapen.

Rådet for psykisk helse har påpekt at forslaget i praksis rommer svært store, konkrete oppgaver for kommunen når det dreier seg om psykisk helse, siden forslaget omfatter både primær-, sekundær- og tertiærforebyggende intensjoner. I den forbindelse uttaler Rådet at:

«(…) vi støtter intensjonen i paragrafen og ser betydningen av å lovhjemle tidlig intervensjon både på gruppe- og individnivå som svært viktig, men anser denne formuleringen som for generell. Det er derfor nødvendig at departementet deler opp forebygging på ulike nivå og hjemler det på ulike steder i loven.»

Tromsø kommune har gitt sin tilslutning til lovforslagets tydeliggjøring av kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Kommunen har imidlertid påpekt at:

«(…) det kan synes urealistisk å forvente at kommunene skal kunne identifisere alle som står i fare for å utvikle nevnte problemer, og denne formuleringen kan føre til urealitisk høye forventninger til kommunens arbeid og ansvar på feltet. Det er viktig å ikke frata enkeltmenneskets ansvar for egen helse. Derfor bør formuleringen være: «systematiske tiltak som har som mål å identifisere…».

Rehabilitation International Norge uttaler:

«De fleste kommunene imøtekommer ikke behovet for rehabiliteringstjenester på en tilfredsstillende måte i dag. Dagens lovverk og forskrifter er lite tydelig på hvilke krav som stilles på dette feltet. Nytt lovverk må være mye tydeligere og underbygges av klare forskrifter og krav til kvalitet i tjenesten og nasjonale standarder for innholdet.»

Eigersund kommune savner et tydeligere skille mellom primærforebygging og sekundær-/tertiærforebygging. Kommunen har påpekt at primærforebyggingen bare i liten grad er en oppgave for helsevesenet og mener det er fint beskrevet i forslag til ny folkehelselov. Eigersund mener det vil være nyttig å definere begrepene «helsefremmende» og «forebyggende» arbeid og mener den «proaktive» virksomheten skal styres av kunnskapsbaserte retningslinjer fra «berørte myndigheter» som Kunnskapssenteret og andre eksterne premissleverandører.

Halden kommune har støttet høringsnotatets og lovforslagets prioritering av dette arbeidet, som også må ses i sammenheng med ny folkehelselov. Kommunen støtter også poengteringen av kommunen som den sentrale arenaen for både folkehelse-, forebyggende og helsefremmende arbeid. Kommunen uttaler videre at:

«Befolkningsrettede forebyggende tiltak har stor grad av overlapping med kommunens plikter og oppgaver etter forslaget til ny Folkehelselov. En rekke av kommunes helsetjenester etter helse- og omsorgsloven vil være naturlige samarbeidsparter og arenaer for ulike folkehelsetiltak. Kommunen støtter forslagene om mer forebyggende tjenester og oppsøkende virksomhet fra fastlegene, og ser det helt nødvendig at økningen av legeårsverk i kommunene skal komme disse oppgavene til gode. »

Kommunen mener høringsnotatet og lovforslaget inneholder en rekke gode forslag, men er ikke enig i at det kun er en presisering og tydeliggjøring av kommunens ansvar.

Videre er det en del høringsinstanser som i sine merknader til både forslag til helse- og omsorgstjenestelov og forslag til folkehelselov er opptatt av koblingen mellom folkehelsearbeid og helse- og omsorgstjenestene:

Tønsberg kommune uttaler at:

«Det grupperettede forebyggende og helsefremmende arbeide bør hjemles i folkehelseloven, mens det individuelt forebyggende og helsefremmende arbeide, også det systematiske bør hjemles i helse- og omsorgsloven. Kliniske tjenester som helsestasjon, skolehelsetjeneste, fastleger bør igjennom HO-loven tilpliktes å delta i det systematiske individuelt helsefremmende og forebyggende arbeide, og tilpliktes å kunne avgi helsestatistikk. Dette vil være ryddigst og tydeligst overfor de kliniske tjenester, inkl fastlegene.»

Gjøvikregionen helse- og miljøtilsyn har påpekt viktigheten av at lovverket legger gode rammevilkår for å kunne ha en god og samlet oversikt over helsetilstanden i befolkningen og det som påvirker befolkningens helse, og uttaler videre at:

«Det er også viktig at det legges til rette for et godt samspill innad i helsetjenesten og med andre virksomhetsområder, som på ulike måter har betydning for befolkningens helse på kort og lang sikt. Dette synes samlet sett godt ivaretatt i de foreliggende to lovutkast, men det er igjen viktig at samlet oversikt og forebyggende deler av dagens kommunehelsetjenestelov, som nå foreslås flyttet til ny lov om folkehelse, fortsatt blir sett i sammenheng med de forebyggende oppgaver som er hjemlet i den nye helse- og omsorgsloven.»

Fylkesmannen i Vestfold uttaler blant annet:

«Vi mener at det er viktig og naturlig å la det gå et prinsipielt skille mellom disse to lovene. Det vil si at folkehelseloven forvalter det strukturelle og planmessige som i sin alminnelighet er bra for befolkningen, mens helse- og omsorgsloven forvalter individ- og grupperettede tjenester. Med et slikt prinsipielt skille, vil det bli tydeligere hva som er folkehelsearbeid og hva som er forebyggende helsetjenester.

Vi mener at grenseoppgangen er godt ivaretatt, og at §§ 5 og 6 i folkehelseloven utpeker seg som en felles arena og temaer for samarbeid, (jfr §§ 3-3 og 3-4 i helse- og omsorgsloven) og hvor folkehelsearbeidet får en naturlig overgang til helsetjenestens forbyggende arbeid.»

17.6 Departementets vurderinger og forslag

Kommunen er den sentrale arenaen for folkehelsearbeid, forebyggende og helsefremmende arbeid. Mye forebyggende arbeid kjennetegnes av at det er langsiktig, det vil si at virkningene av forebyggende innsats ikke skjer umiddelbart. Videre betinger forebygging innsats i mange sektorer, blant annet skole, kultur, frivillige sektor og teknisk sektor, i tillegg til helse- og omsorgssektoren. Ofte er det også sammensatte årsaks- og virkningsforhold, noe som gjør det vanskelig å måle resultater direkte på helsen fra enkeltaktiviteter.

På individnivå kan det være vanskelig å forutse hvem som nyter godt av det overordnede folkehelsearbeidet og ikke, da effekten ofte først er synlig på gruppe- og populasjonsnivå. Effekten av forebyggende tiltak på individnivå som tidlig intervensjon, vil i større grad være målbar.

Et utgangspunkt for helse- og omsorgstjenesteloven er at kommunens ansvar og oppgaver etter loven skal knyttes opp mot sørge-for-ansvar og krav til forsvarlighet. Forsvarlighetskravet som rettslig standard vil være tydelig for eksempel med hensyn til diagnostikk, behandling og rehabilitering. Selv om kunnskap om hvilke tiltak som er faglig forsvarlig på individnivå også i forhold til forebyggende tiltak er økende, er det likevel vanskeligere å stille krav til resultat ved forebyggende helse- og omsorgstjenester med utgangspunkt i forsvarlighet.

Videre er det slik at forebyggende tjenester ofte i mindre grad blir etterspurt enn andre typer helse- og omsorgstjenester i kommunen. Et unntak er svangerskapskontroller og helsestasjonstjenester. En regulering av helse- og omsorgstjenestene som baserer seg på at den enkelte pasient eller bruker har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester, kan i for liten grad fange opp de forebyggende helsetjenestene. Videre kan effekten av forebyggende helsetjenester ha et lengre tidsperspektiv, noe som gir utfordringer i forhold til offentlige budsjettsystemers innretning. Tiltak med god samfunnsmessig effekt vil i et kortsiktig perspektiv fremstå som kostnader, og det vil først være i et langsiktig tidsperspektiv at den positive kost-nytte-effekten kommer til syne.

Under henvisning til ovennevnte, samt vurderinger i St.meld. nr. 47 (2008-2009), mener departementet fortsatt at det er behov for at helse- og omsorgstjenesteloven har en bestemmelse som tydeliggjør ansvaret for det helsefremmende og forebyggende arbeidet, ikke bare innenfor de konkrete forebyggende tjenestene, men i alle deler av de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Departementet mener imidlertid at det i lys av høringen er riktig å presisere innholdet i en slik forebyggingsbestemmelse nærmere.

Lovforslaget som var på høring stilte i § 3-3 krav om «(…) systematiske tiltak for å identifisere personer som står i fare for å utvikle psykisk eller somatisk sykdom, lidelse eller helseproblem, sosiale problemer eller et rusmiddelproblem». Departementet er enig med de høringsinstansene som har påpekt at forslaget til bestemmelse hadde for mye fokus på oppsøkende virksomhet i det forebyggende arbeidet. Det er en forskjell på om tjenestene aktivt skal søke opp pasienter og brukere, eller om målet skal være å fange opp pasienter og brukere som står i fare for å utvikle sykdom (psykisk eller somatisk), lidelse eller helseproblem, sosiale problemer eller rusmiddelproblemer. I lovforslaget er § 3-3 justert i samsvar med dette.

Videre har departementet i lovforslaget slått sammen høringsnotatets § 3-3 (helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. proposisjonens punkt 17.6.1) og § 3-4 (oversikt om helsetilstanden, jf. proposisjonens punkt 17.6.2), da disse innholdsmessig hører sammen.

Lovforslaget § 3-3 omhandler således både helse- og omsorgstjenestens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid (første ledd), og helse- og omsorgstjenestens plikt til å bidra til kommunens oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen (andre ledd). Det foreslås etter dette at bestemmelsen gis følgende ordlyd:

«Kommunen skal ved ytelse av helse- og omsorgstjenester fremme helse og søke å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer. Dette skal blant annet skje ved opplysning, råd og veiledning.

Helse- og omsorgstjenestene skal bidra i kommunens folkehelsearbeid, herunder til oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter folkehelseloven § 5.

Helse- og omsorgstjenesten skal arbeide for at det blir satt i verk velferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre og funksjonshemmede og andre som har behov for det. »

Når det gjelder bestemmelsens tredje ledd vises det til punkt 15.5.2 hvor denne er nærmere omtalt.

Helse- og omsorgstjenestene kan grovt sett sies å ha tre roller i det forebyggende arbeidet:

• Forebygging som en integrert del av helse- og omsorgstjenestene, slik som forebygging i legetjenesten, i omsorgstjenesten mv.

• Ansvar for egne arenaer for forebyggende helse- og omsorgstjenester og aktiviteter, slik som helsekontroller, helseopplysning, livsstilveiledning mv.

• Ansvar for å bidra til det tverrsektorielle folkehelsearbeidet slik som oversikter og kunnskap om helseutfordringer, årsakssammenhenger og tiltak.

For å synliggjøre innholdet i lovforslaget § 3-3 første ledd, er de ulike rollene og innholdet i disse omtalt i punkt 17.6.1 nedenfor. I punkt 17.6.2 er det redegjort nærmere for helse- og omsorgstjenestens bidrag i kommunens folkehelsearbeid, herunder oversikt over helsetilstanden i kommunen, jf. lovforslaget § 3-3 andre ledd.

17.6.1 Forebygging som en integrert del av helse- og omsorgstjenestene

17.6.1.1 Generelt

Av lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1 fremgår at kommunen skal tilby helsefremmende og forebyggende tjenester. Lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 2 til nr. 6 omfatter en rekke tjenester som kommunene også skal tilby. Selv om disse tjenestene ikke er rene forebyggende tjenester, har kommunen ansvar for å ivareta forebygging også «innenfor» disse tjenestene.

Helse- og omsorgstjenesten og helsepersonell har en særlig god posisjon for å identifisere personer med etablerte risikofaktorer, herunder levevaner som gir økt risiko for utvikling av sykdom. Forskning viser at helsepersonell er den gruppen av fagfolk som befolkningen har størst tiltro til når det gjelder å få råd om levevaner. Det er i tillegg dokumentert at veiledning av helsepersonell om levevaner har god effekt på endring av adferd og reduksjon i risiko for sykdom. Hyppig veiledning supplert med oppfølgingstiltak gir ytterligere økt effekt, som for eksempel tilbud om oppfølging i forhold til kosthold og fysisk aktivitet.

Det er en generell oppgave innenfor etablerte helse- og omsorgstjenester å sørge for forebygging, for eksempel i form av tidlig intervensjon. Innenfor helse- og omsorgstjenestene må kommunen iverksette tiltak på riktig tidspunkt i et utviklingsforløp av en sykdom eller lidelse i forhold til hva som er mest effektivt i forhold til helseutfall og for å spare lidelser. God praksis er at kommunen driver sine helse- og omsorgstjenester på en slik måte at det sikrer flest mulig leveår med god helse for den enkelte.

Forsvarlige tjenester krever derfor ikke bare forsvarlig behandling innenfor en gitt fase i et utviklingsforløp i utvikling av sykdom, for eksempel forsvarlig dialysebehandling eller forsvarlig akuttbehandling. Dersom det ikke blir iverksatt nødvendig tiltak for å forebygge eller begrense sykdomsutviklingen, og dette er det mest effektive i forhold til å forebygge eller begrense en sykdomsutvikling, kan dette være uforsvarlig. Dette kan eksemplifiseres med utviklingsforløp i forhold til diabetes. Det er faglige standarder som definerer på hvilke nivå av utvikling av diabetes tiltak bør iverksettes. Dersom tiltak iverksettes for sent, vil dette kunne medføre tap av leveår med god helse.

Kommunens plikt til å ivareta forebygging er integrert i kommunens ansvar for å sørge for nødvendige og forsvarlige tjenester, jf. lovforslaget § 3-1 og § 4-1. I det videre redegjøres det for eksempler på viktige forebyggingsarenaer innenfor helse- og omsorgstjenestene. Omtalen er ikke uttømmende og plikt til å ivareta forebygging kan gjelde innenfor alle helse- og omsorgstjenester kommunen skal sørge for.

17.6.1.2 Særlig om forbygging i allmennlegetjenesten

Når det gjelder nærmere redegjørelse for fastlegens rolle og listeansvar generelt, vises det til kapittel 19.

Nesten alle innbyggere i landet har valgt å stå på listen til en fastlege. En rapport fra NAV fra 2007 viste at innbyggerne i gjennomsnitt hadde 2,5 konsultasjoner hos fastlegen i 2006. Dette gjør at fastlegene har en helt sentral rolle i det individrettede forebyggende arbeidet. Fastlegene vil kunne fange opp personer som har behov for veiledning eller oppfølging, og følge disse opp i samarbeid med den øvrige helse- og omsorgstjenesten.

På denne bakgrunn ønsker departementet at helse- og omsorgstjenesteloven skal tydeliggjøre fastlegenes forpliktelse til å ivareta forebyggende tjenester overfor innbyggerne på egen liste. For å oppnå dette, slik det fremgår av kapittel 19, vil departementet vurdere endringer i fastlegeforskriften. De endringer som vurderes er blant annet å presisere fastlegenes listeansvar og eventuell innføring av nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende rapporteringskrav.

Fastlegenes rolle i individuell forebygging må avveies mot tiltak som kan føre til sykeliggjøring av friske individer ved å endre personens status fra frisk til «risikant». Legeforeningen advarer mot denne utviklingen. Det vil være uheldig dersom leger kun skriver ut legemidler til friske individer med økt risiko for sykdom (for eksempel kolesterolsenkende eller blodtrykksenkende legemidler), men i liten grad følger opp med ikke-medikamentell intervensjon til de samme pasientgruppene. Dette må sees i sammenheng med tiltak for å øke det tilbud som gir slike pasienter bedre muligheter til å ta vare på egen helse, jf. omtalen av frisklivstilbud.

Som nevnt er det i dag innført takster som skal stimulere fastlegene til å prioritere livsstilsveiledning og livsstilstiltak i forbindelse med behandling av visse sykdommer (Grønn resept og takst for røykeavvenning). Takstene forutsetter at det foreligger en diagnose og kan bare utløses dersom det ikke gis medikamentell behandling. Evaluering viser at innretningen på takstene bør vurderes.

17.6.1.3 Særlig om forebygging i omsorgstjenesten

Den demografiske utviklingen gjør at det i Norge i løpet av noen tiår vil være en vesentlig større andel eldre i befolkningen.

Helse- og omsorgstjenesten kan iverksette oppsøkende forebyggende tiltak overfor eldre for å tilby tjenester som bidrar til å opprettholde eller bedre funksjonsnivået lengst mulig ut i alderdommen. Dette kan blant annet skje i samarbeid med frivillige organisasjoner. For øvrig er det viktig at helse- og omsorgstjenesten stimulerer til gode systemer som ivaretar helsefremmende og forebyggende tiltak som matombringing, eldresentre, seniorsentre, og andre aktivitetstilbud og kulturtilbud.

En stor andel eldre vil ha god fysisk funksjonsevne. Helse- og omsorgstjenesten må ha tilbud om helsefremmende og forebyggende tiltak med sikte på å opprettholde og bedre funksjonsevnen slik at eldre opprettholder en god helse og førlighet og kan bo og fungere hjemme lengst mulig. Aktiv bruk av kroppen styrker muskler og skjelett, og dette er nødvendig for å opprettholde fysiske ferdigheter, god funksjonsevne og selvhjulpenhet.

En norsk analyse av hjemmebasert treningsprogram for å forebygge fall, viser at dette tiltaket er kostnadseffektivt. Beregningene viser at et oppfølgingsprogram reduserer risikoen for fall med over 50 % på et år.

Mange eldre blir rammet av feilernæring eller underernæring og trenger veiledning om kosthold. Helse- og omsorgstjenesten bør ha et system for å avdekke risiko for underernæring og sette i verk tiltak, jf. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Kompetanseheving innen ernæring for helsepersonell som er i kontakt med eldre er viktig.

Helse- og omsorgstjenesten har med bakgrunn i sin kontakt med brukere og pasienter, samt oversikt over helseutfordringer, en viktig pådriverrolle overfor andre kommunale tjenester for å sikre at helsefremmede og forebyggende tiltak rettet mot eldre ivaretas.

17.6.1.4 Særlig om forebygging i tannhelsetjenesten

I lov om tannhelsetjenesten er helsefremmende og forebyggende arbeid prioritert. Den fylkeskommunale offentlige tannhelsetjenesten gjør en viktig innsats på dette området, blant annet gjennom oppsøkende virksomhet i barnehager og skoler. Rådene som de kommunale helse- og omsorgstjenestene og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten gir for å bedre helsen er ofte sammenfallende. God munnhygiene, balansert kosthold, redusert sukkerinntak, bruk av fluorider for å forebygge hull i tennene og røykfrihet er tannhelsetjenestens viktigste anbefalinger. Tannhelsetjenesten er også viktig i å avdekke omsorgsvikt og mishandling av barn, samt spiseforstyrrelser og andre symptomer på psykiske problemer.

Tannhelsetjenesten er en av fylkeskommunens egne virksomheter og er et virkemiddel for å løse viktige oppgaver innen folkehelse. Samtidig vil det være slik at det som er bra for tannhelsen, også er bra for den øvrige helsen, og omvendt. Som det fremgår av tannhelsetjenesteloven § 1-2 skal fylkeskommunen bidra til god folkehelse ved å arbeide for at befolkningen har kunnskaper, ferdigheter og holdninger som setter dem i stand til å opprettholde en god tannhelse hele livet. Å legge til rette for god tannhelse i befolkningen, forutsetter samhandling mellom fylkeskommune og andre samfunnssektorer, spesielt virksomheter i kommunene. Aktuelle samarbeidspartnere i kommunen er skole, barnehage, helsestasjon, asylmottak, sykehjem mv. Beslutninger som innvirker på tannhelsen tas ofte utenfor helsesektorens eller tannhelsetjenestens primære ansvarsområde. Det er derfor avgjørende med felles innsats i folkehelsearbeidet.

Som nevnt i punkt 17.1 er også tannhelsetjenesteloven under revisjon og departementet tar sikte på å sende på høring forslag til ny tannhelsetjenestelov i løpet av 2011.

17.6.1.5 Helsestasjons- og skolehelsetjeneste

Av lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1 fremgår det at kommunen skal tilby helsefremmende og forebyggende tjenester. Dette gjelder blant annet skolehelsetjeneste og helsestasjonstjeneste. I tillegg kan kommunen tilby tjenester eller tilbud som ikke følger direkte av loven, for eksempel frisklivstilbud, helsestasjon for eldre m.v.

Som nevnt i punkt 15.5.2.3 er helsestasjons- og skolehelsetjeneste en del av kommunens oppgaver i dag, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 1 bokstav b og bokstav c. I forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, er det gitt nærmere bestemmelser om tjenesten og tjenestens innhold. Av forskriften fremgår at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal være et tilbud til barn og unge 0-20 år og til gravide om svangerskapskontroll ved helsestasjonen, jf. forskriftens § 2-1.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har et helhetlig ansvar for de forebyggende og helsefremmende tjenestene til barn og unge (0-20 år) i kommunen, gravide og foreldre. Selv om det er enkeltindivider som undersøkes og følges opp i tjenesten er den faglige begrunnelsen for undersøkelsene basert på gruppe- og befolkningmessige vurderinger av potensialet for forebygging. Individbaserte medisinske vurderinger av indikasjon på mulig sykdom er bare en liten del av tjenesten. På mange måter kan en si at helsestasjons- og skolehelsetjenesten har et «friskfokus» og ser like mye etter ressurser og sterke sider hos brukerne, som etter risikofaktorer og problemer og sykdom. Støtte, bekreftelse og oppmuntring er like viktig som å korrigere og avdekke skjevutvikling og sykdom. I denne tjenesten betyr ikke forebygging bare å oppdage sykdomstegn på et tidlig stadium som en «sykdomsjakt». Det er like viktig å bidra til at sykdom og problemer ikke oppstår.

Det er viktig at denne tjenesten er tverrfaglig sammensatt, og innehar tilstrekkelig kapasitet og kompetanse til å ivareta arbeidet med å fremme psykisk og fysisk helse, gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot barn og ungdom med spesielle behov og sårbare og utsatte grupper.

For ytterligere redegjørelse for helsestasjons- og skolehelsetjeneste vises det til punkt 15.5.2.3.

17.6.1.6 Svangerskaps- og barselomsorgstjenester

Svangerskapsomsorg og svangerskapskontroller er et tilbud til kvinner og vordende foreldre og er et omfattende helsefremmende og forebyggende program med stor oppslutning. De fleste svangerskap er normale, men diagnostikk og behandling kan også utgjøre viktige elementer i dette arbeidet. Forebyggende arbeid til barselkvinner og foreldre med nyfødte barn er en sentral del av helsestasjonsvirksomheten.

Svangerskapsomsorg og svangerskapskontroller omfatter både fysisk og psykososial forebygging. Den inneholder både helsefaglige undersøkelser og rådgivning og veiledning av forskjellig slag, blant annet om levesett i svangerskapet. En fullverdig svangerskapsomsorg omfatter både forhold i selve svangerskapet, forberedelse til fødselen og forberedelse til tiden etter fødsel og det å bli foreldre. De fleste oppgavene i svangerskapsomsorgen er individrettete, men for eksempel foreldreveiledning og fødselsforberedelse foregår ofte i grupper. For nærmere beskrivelse av svangerskapsomsorgen vises det til forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

I punkt 15.5.3.3 er det redegjort nærmere for svangerskaps- og barselomsorgstjenester.

17.6.1.7 Lærings- og mestringsaktiviter – frisklivstilbud

Det er overbevisende dokumentasjon for at uheldige levevaner som røyking, fysisk inaktivitet, høyt alkoholbruk og usunt kosthold fører til kronisk sykdom og for tidlig død. Verdens helseorganisasjon anslår at 80 % av forekomsten av hjerteinfarkt og type 2-diabetes kan forebygges eller utsettes med endringer i kosthold, fysisk aktivitet og røykevaner, og World Cancer Research Fund konkluderer med at 50 % av forekomsten av kreft kan forebygges ved slike endringer i levevaner.

Nødvendig rådgivning og veiledning for å oppnå varige endringer av levevaner er omfattende og tidkrevende, og fastlegen kan ikke ivareta dette alene. Kommunene kan som en del av sitt forebyggende arbeid tilby tverrfaglig kompetanse som kan følge opp risikogrupper, pasienter og pårørende. Dette kan skje for eksempel gjennom oppbygging av lokale tilbud med hjelp til endring og mestring av levevaner, samt oppfølging over tid.

For å sikre tilbud med strukturert og kvalitetssikret oppfølging over tid, er det nødvendig med en organisatorisk forankring i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Det ble som del av «grønn resept»-ordningen innført 1. oktober 2003, iverksatt utvikling og etablering av lokalbaserte tilbud – såkalte frisklivssentraler – som henvisningssted for pasienter som har fått forskrevet grønn resept.

Basert på evalueringer og erfaringer er Helsedirektoratet i gang med å utarbeide en veileder for kommunale frisklivssentraler. Frisklivstilbud må ses i sammenheng med etablering av lokalmedisinske sentre og kommunale/interkommunale lærings- og mestringstilbud. Dette er viktig av hensyn til både kompetansebehov og samhandlingen mellom tjenestenivåene i helsetjenesten. Lærings- og mestringssentra er i dag organisert som et tilbud i spesialisthelsetjenesten. Disse sentrene innehar en viktig tverrfaglig kompetanse. Slike tilbud kan med fordel også etableres på et lavere tjenestenivå for å målrette tilbudene til de grupper som trenger livsstilsveiledning og strukturert oppfølging over tid. Kompetanse til å ivareta dette tilbudet må imidlertid bygges opp lokalt. Tilgang på kompetanse er en utfordring blant annet med hensyn til psykisk helse, ernæring, røykeslutt og endring i levevaner. I St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen er kommunale lærings- og mestringstilbud omtalt som at:

«Oppgavene kan omfatte kurstilbud og selvshjelpsgrupper for ulike brukergrupper eller fagpersonell, for eksempel mestringskurs, innføringkurs for likemenn, veileder, livsstilskurs for type 2-diabetikere og kurs i helsepedagogikk. Disse aktivitetene må henge sammen med øvrige tilbud i lokalmiljøet. Ved å utvikle lærings- og mestringstilbud i kommunene kan disse ivareta en viktig koordineringsfunksjon og også inngå samarbeid med frivillige organisasjoner».

17.6.1.8 Forebyggende psykisk helsearbeid og forebygging av rusmiddelavhengighet

Forebygging av psykiske lidelser og rusmiddelproblemer og -avhengighet er en viktig oppgave for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Forebygging hos voksne av for eksempel depresjon og rusmiddelproblemer, kan iverksettes gjennom støttegrupper overfor personer som har vært utsatt for belastende livshendelser, for eksempel dødsfall i nærmeste familie, skilsmisse eller alvorlig somatisk sykdom. Helsestasjonstjenesten kan for eksempel benyttes som en ressurs i forhold til å gi gruppetilbud til foreldre med spesielle behov. Eksempler på slike gruppetilbud til foreldre kan være relatert til: relasjon og samspill, søvnforstyrrelser, og foreldre som har mistet barn ved sykdom eller ulykker.

Psykisk helsearbeid og arbeid med rusmiddelproblemer i kommunene forutsettes å legge til rette for prosesser som styrker mestring og egenomsorg, funksjonsevne, samhandling og tilpasning i lokalsamfunnet. Å forebygge at vanlige livskriser utvikler seg til psykiske lidelser og rusmiddelrelaterte problemer, er i første rekke en utfordring for arbeidsliv, barnehage, skole, fritidsarenaer, idrettsmiljø mv. Tjenesteapparatet skal på sin side delta i og understøtte det forebyggende arbeidet, ved siden av tjenestens diagnostiske og behandlende funksjoner. Psykisk helsearbeid og arbeid med rusmiddelproblemer i kommunene omfatter forebygging, diagnostikk og funksjonsvurdering, tidlig hjelp og behandling for øvrig, rehabilitering, oppfølging, psykososial støtte og veiledning, samt henvisning til spesialisthelsetjenesten.

17.6.1.9 Opplysning, råd og veiledning

Som nevnt i punkt 15.5.2.3 foreslo departementet i høringsnotatet å lovfeste kommunens plikt til «opplysning, råd og veiledning» som en del av kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid etter lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1. Det ble imidlertid vist til at opplysning, råd og veiledning ville inngå som en integrert del av de fleste helse- og omsorgstjenester som kommunen yter til den enkelte pasient eller bruker, ikke bare i forbindelse med helsefremmende og forebyggende arbeid.

Enkelte høringsinstanser har imidlertid bemerket at departementets forslag til § 3-2 første ledd nr. 1 bokstav a («opplysning, råd og veiledning») kunne oppfattes som en innskrenkning av sosialtjenesteloven § 4-1. Blant annet har Helsedirektoratet i sin høringsuttalelse uttalt at i departementets forslag er opplysning, råd og veiledning kun knyttet til det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Direktoratet viste i den forbindelse til at det av dagens bestemmelse i sosialtjenesteloven § 4-1 fremgår at sosialtjenesten skal gi opplysning, råd og veiledning som kan bidra til å løse eller forebygge sosiale problemer, og at kommunens plikt til å «løse» sosiale problemer syntes utelatt i departementets forslag til lovregulering.

I tråd med hva enkelte høringsinstanser har påpekt ser imidlertid departementet at det kan oppfattes misvisende eller innskrenkende dersom plikten til «opplysning, råd og veiledning» kun lovfestes i tilknytning til helsefremmende og forebyggende arbeid etter lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 1. Departementet har derfor valgt å ikke opprettholde forslaget om lovfesting av «opplysning, råd og veiledning» i tilknytning til denne bestemmelsen. For å synliggjøre plikten til opplysning, råd og veiledning i helsefremmende og forebyggende tiltak i andre deler av helse- og omsorgstjenesten, foreslås imidlertid at dette lovfestets i forslagets § 3-3, jf. bestemmelsens første ledd.

Etter forslaget vil kommunene ha ansvar for å gi opplysninger, råd og veiledning som kan bidra til å fremme helse og forebygge sykdom, skade og sosiale problemer. Personer og familier som av ulike årsaker har redusert funksjons- og mestringsevne, kan ha et relativt vedvarende behov for slik bistand for å klare dagliglivets utfordringer. Kommunen skal forebygge både somatisk og psykisk lidelse. For å sikre en bærekraftig utvikling tydeliggjør samhandlingsmeldingen at dette bør være en prioritert oppgave i tiden fremover. I dette ligger også oppsøkende virksomhet overfor utsatte grupper, samt opplysningsvirksomhet, rådgivnings- og veiledningstjenester. Det er av sentral betydning at dette ikke bare har en medisinsk tilnærming, men at kommunen også sikrer en helhetlig og sosialfaglig tilnærming til dette arbeidet.

Kommunens ansvar for å gi opplysning, råd og veiledning må sees i sammenheng med den rett den enkelte pasient eller bruker har til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenesten, jf. pasientrettighetlsoven § 3-1.

Som nevnt i punkt 15.5.2.3 skal relevante helsefremmende og forebyggende tiltak iverksettes i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Det innebærer blant annet at fastleger, hjemmetjenesten, svangerskaps- og barselomsorgen har et ansvar for å arbeide forebyggende i henhold til lovforslaget § 3-2. Samtidig er det ofte nødvendig med tverrfaglig innsats i samarbeid med barnehage og skole, barnevern, arbeidslivets aktører og med frivillige organisasjoner.

17.6.2 Helse- og omsorgstjenestens bidrag i kommunens folkehelsearbeid – oversikt over helsetilstanden i kommunen

Departementet foreslår i Prop. 90 L (2010 2011) Om lov om folkehelsearbeid blant annet at kommuner skal fremme folkehelse innen de oppgaver og med de virkemidler kommunen er tillagt. Helse- og omsorgstjenesten vil fortsatt være den mest sentrale sektoren i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet og tjenestens kompetanse er nødvendig i folkehelsearbeidet. Dette omfatter helsefaglig kompetanse slik som epidemiologi og kunnskap om årsakssammenhenger mellom påvirkningsfaktorer og helseutfall, men også erfaringsbasert kunnskap i møte med pasienter og brukere av tjenesten.

Kommunens oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter folkehelseloven § 5 er utgangspunktet for folkehelsearbeidet. Helse- og omsorgstjenesten besitter viktig kunnskap som skal inngå i kommunens oversikter etter folkehelseloven § 5 som grunnlag for vurdering av helseutfordringer i kommunen i henhold til folkehelseloven § 6.

I høringsnotatet var plikt til å ha oversikt over helsetilstanden spesifisert i en egen bestemmelse. Siden helse- og omsorgstjenestenes bidrag inn i oversiktene over helsetilstand og påvirkningsfaktorer er en del av deres forebyggende virksomhet, mener departementet det er naturlig at denne oppgaven inkluderes i lovforslaget § 3-3 om kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. bestemmelsens andre ledd. Det blir da tydeliggjort at helse- og omsorgstjenestene skal bidra inn til oversikter over helsetilstand og påvirkningsfaktorer, helsefaglig vurderinger ved utformingen av folkehelsemål og -tiltak, evaluering, og å følge med på at tiltak som forslås iverksatt i andre sektorer ikke medfører uheldige helsemessige konsekvenser.

På bakgrunn av møte med pasienter og brukere får helse- og omsorgstjenesten et godt innblikk i forbedringsbehov når det gjelder forebyggende og helsefremmende tiltak i folkehelsearbeidet. Et eksempel på dette kan være om hjemmesykepleietjenesten eller eldreomsorgstjenesten erfarer at eldre i kommunen utsettes for ulykker eller skader som er forebyggbare. Et annet eksempel kan være at helse- og omsorgstjenester som møter barn og unge erfarer at sosial isolasjon eller økt mobbing på kommunens skoler fører til psykiske lidelser hos denne gruppen. Den utviklingen tjenestene avdekker i sitt arbeid bør være med å danne premisser for folkehelsearbeidet i kommunen slik at forebyggbare problemer ikke oppstår eller reduseres.

Videre vil det være naturlig at noe av gjennomføringen av de tverrsektorielle folkehelsetiltakene administreres av helsetjenesten. En del tiltak for å møte kommunens helseutfordringer med utgangspunkt i folkehelseloven kan også dreie seg om ulike former for tilbud, jf. friskliv, røykesluttkurs mv. som også organisatorisk omfattes av egne forebyggingstjenester, se over.

Oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer som kommunen skal utarbeide i henhold til § 5 i forslag til ny folkehelselov, vil være et viktig grunnlag for planlegging og utforming av kommunens tilbud innen helse- og omsorgstjenesten. I Ot.prp. nr. 40 (1986-1987) heter det om gjeldende § 1-4 i kommunehelsetjenesteloven at:

«Det epidemiologiske datagrunnlaget vil gi viktige forutsetninger for tiltak innen deltjenestene i helsetjenesten. Den totale helse- og sosialplan for kommunen vil bl.a. være avhengig av disse analyser for å kunne foreta en riktig fordeling av ressurser mellom de forskjellige deltjenestene i helsetjenesten».

En oversikt over helsetilstanden i kommunens befolkning og faktorer som påvirker denne vil bidra til å synliggjøre dagens behov for tjenester og til å foreta fremskrivninger av behov for helse- og omsorgstilbud. Eksempler på informasjon fra kommunens oversikt som danner grunnlag for utvikling i tjenesteutforming kan være demografisk utvikling for eksempel utvikling i eldre- og barnepopulasjonen, andel minoriteter med spesielle behov, mennesker med funksjonsnedsettelser, forekomst og sosial fordeling av sykdom, miljø- og levekårsutfordringer, utviklingstrekk med hensyn til levevaner og boforhold. Oversikten blir dermed et viktig verktøy for at kommunen skal kunne ivareta sitt sørge-for-ansvar i henhold til § 3-1.

18 Kommunelegens rolle

18.1 Gjeldende rett

Kommunehelsetjenesteloven § 3-5 pålegger kommuner å ansette en eller flere kommuneleger. Kommunelegens hovedfunksjon er å være medisinskfaglig rådgiver for helsetjenesten, øvrig administrasjon og politiske organer i kommunen, jf. bestemmelsens andre ledd.

Da kommunehelsetjenesteloven trådte i kraft i 1984 ble de tidligere distriktslegene, som var statlige stillinger, overført til kommunale stillinger. Samtidig ble det lagt vekt på at kommunene hadde behov for en lege med særlig ansvar for faglig tilsyn med helsetjenesten og veiledning til kommunens ledelse og helsepersonell. I Ot.prp. nr. 36 (1980-1981) sies det blant annet at de offentlige legers oppgaver skulle videreføres i fremtidens distriktshelsetjeneste ved at kommunene fortsatt skulle ansette leger som blant annet hadde ansvar for forebyggende helsearbeid. Videre skulle distriktslegens rolle som kommunens rådgiver og konsulent i helsespørsmål videreføres. Frem til 1994 hadde kommunelegen medisinskfaglig ansvar for helsetjenesten, men begrepet ansvar skapte en del uklarheter blant annet i forhold til juridisk ansvar for helsetjenesten.

Kommunelegens rolle ble gjennom Ot.prp. nr. 60 (1993-1994) endret til «medisinsk-faglig rådgiver», og oppgavene ble nærmere presisert i proposisjonen, jf. proposisjonens side 20 – 23. Når det gjelder innholdet i begrepet «medisinsk-faglig rådgiver» er det i proposisjonens punkt 6.3 blant annet understreket at det primært er kommunen som er ansvarlig for å sørge for en faglig forsvarlig helsetjeneste. Kommunestyret har ansvaret for kommunens budsjett slik at kommunelegen ikke kan påføre kommunen økonomiske forpliktelser uten at dette følger av budsjettet, eller annet vedtak av kompetent organ i kommunen. Videre understrekes det at det er kommunestyret som fastsetter organisasjonsform og ledelse av helsetjenesten i samsvar med lov og helseplan. Kommunen står med andre ord forholdsvis fritt med hensyn til hvordan den vil bruke kommunelegen.

I proposisjonens punkt 6.4 er det redegjort for medisinskfaglig rådgivers oppgaver i forhold til kommunens administrasjon og de styrende organer, og i forholdet til helsepersonellet i kommunen. Den medisinskfaglige rådgivers oppgaver består i det vesentlige av å veilede og informere, og til en viss grad samordne helsetjenesten. Rådgiveren kan føre tilsyn og til en viss grad også instruere.

Når det gjelder forholdet til kommunens administrasjon og de styrende organer er det i proposisjonens punkt 6.4.1 blant annet uttalt:

«Som nevnt skal kommunen sørge for en kommunal helsetjeneste. For at kommunen skal kunne løse oppgavene sine på en forsvarlig måte, må den bl.a. bygge på medisinsk-faglige vurderinger. De medisinsk-faglige oppgavene for legen i denne relasjonen, må være å gi de styrende organer i kommunen premisser for å treffe avgjørelser på forsvarlig medisinsk grunnlag. Den medisinsk-faglige rådgiverens tilrådninger vil være en viktig premiss for alle avgjørelser som gjelder planlegging, organisering og drift av den kommunale helsetjenesten. Videre vil den medisinsk faglige rådgiver også kunne gi viktige innspill av medisinsk-faglig art i saker i kommunen der befolkningens helsetilstand kan bli berørt.»

Videre uttales at dersom kommunen ikke oppfyller pliktene sine etter kommunehelsetjenesteloven, skal legen varsle de styrende organer i kommunen.

Om forholdet til helsepersonellet i kommunen er det i proposisjonens punkt 6.4.2 uttalt at på bakgrunn av legens faglige kunnskaper og lovfestede plass i helsetjenesten, så vil medisinsk-faglig rådgivers oppgaver i forhold til disse være knyttet til:

• råd og veiledning

• tilsyn/kontroll

• en viss grad av instruksjon

Når det gjelder oppgaver knyttet til råd og veiledning, er det blant annet uttalt:

«Kommunen har plikt til å yte befolkningen nødvendig helsehjelp av forsvarlig standard, (…). For at personellet skal kunne bidra til å oppfylle kommunens plikt, må de være faglig kvalifisert og de må kjenne til pliktene. De må dessuten være orientert om både kommunens og statens helsepolitiske mål. Medisinsk-faglig rådgiver vil være et naturlig bindeledd mellom kommunens politiske og administrative organ og helsepersonellet i kommunen. Det vil være en naturlig oppgave for medisinsk-faglig rådgiver å sørge for at de helsepolitiske avgjørelser som blir tatt, blir formidlet videre til kommunens helsepersonell. Dessuten vil legen innen sitt fagfelt kunne gi personellet råd og veiledning, både i enkeltsaker og som ledd i generell opplæring og kompetanseheving.»

I forhold til tilsyn er det vist til at kommunens plikter i så henseende, blant annet plikt til å føre internkontroll med helsetjenesten etter tilsynsloven § 3, vil være avgjørende for legens medansvar. Det påpekes at tilsyn vil kreve medisinske kunnskaper og at det vil være naturlig å legge tilsynsplikten til medisinsk-faglig rådgiver.

Det understrekes at tilsynsretten/-plikten i seg selv ikke vil medføre noen instruksjonsrett. Kommunen som arbeidsgiver vil i utgangspunktet ha allmenn instruksjonsrett overfor ansatt helsepersonell. Instruksjonsretten kommunen har i medisinskfaglige spørsmål, skal utøves av medisinskfaglig rådgiver. Instruksjonsretten må imidlertid sees i sammenheng med helsepersonelloven § 4 som pålegger det enkelte helsepersonell en selvstendig plikt til forsvarlig yrkesutøvelse. Helsepersonell kan ikke instrueres av arbeidsgiver eller andre til å utføre handlinger som de anser for å være i strid med kravet til forsvarlighet, eller med andre lovpålagte plikter.

Av bestemmelsens første ledd fremgår at kommunelegen skal utføre de oppgaver kommunelegen er tillagt i lov eller instruks. Kommunelegen plikter på anmodning også å delta i lokal redningssentral.

Det er et krav at kommunelegens tilrådning og begrunnelse alltid skal følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern (kommunehelsetjenesteloven kapittel 4a), smittevern og helsemessig beredskap, jf. bestemmelsens tredje ledd.

Kommunelegen er også tillagt en rekke oppgaver i flere lover eller forskrifter hjemlet i slike lover, blant annet smittevernloven, helseregisterloven, psykisk helsevernloven, helsepersonelloven og sosialtjenesteloven.

Etter kommunehelsetjenesteloven § 3-5 skal kommunelegen også videresende mottatte dødsmeldinger fra leger i kommunen til Dødsårsaksregisteret, jf. helsepersonelloven § 36 andre ledd.

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 3-5 at kommunelegen(-e) må være ansatt i kommunen. Det innebærer for eksempel at to små nabokommuner med lavt innbyggertall ikke kan samarbeide om å ha en kommunelege «på deling» der vedkommende har sitt ansettelsesforhold i den ene kommunen. Kommunelegen må i stedet være ansatt 50/50 i hver av kommunene.

Når det gjelder kommunelegens oppgaver knyttet til folkehelsearbeid, miljørettet helsevern og smittevern vises det til Prop. 90 L. (2010-2011) om ny folkehelselov kapittel 18 hvor det er redegjort nærmere for dette.

18.2 Forslag i St.meld. nr. 47 – Samhandlingsreformen

I samhandlingsmeldingen er det under punkt 8.3.1 blant annet uttalt:

«I kommunehelsetjenesteloven § 3–5 er kommunelegens rolle som medisinskfaglig rådgiver lovfestet. Det vurderes å tydeliggjøre kommunelegerollen som en viktig premissleverandør for kommunal planlegging, bl.a. for utvikling av gode styringsdata om sykdomsforekomst og udekket helsebehov i befolkningen, bringe kunnskapsforhold om helseforhold inn i budsjettarbeid, plan- og beslutningsprosesser og gi råd om hvilke alternative tiltak som kan bedre tilbudet til befolkningen, samt ha en sentral rolle i styringsdialogen med fastlegene.»

18.3 Dagens situasjon

Det har gjennom de siste 15 årene gjentatte ganger blitt uttrykt bekymring for kommunelegens og samfunnsmedisinens plass i kommunene. Problemstillinger som trekkes frem er synkende tilgang på nye spesialister i samfunnsmedisin, høy gjennomsnittsalder blant disse legene, rekrutteringsproblemer (vakante stillinger) og gjennomtrekk i stillingene. Forklaringer som gis på dette er blant annet uklare og omfattende arbeidsoppgaver som ikke er i tråd med de ressurser som er avsatt, samt problemer med kommunenes organisering og manglende tilrettelegging for kommunelegens funksjon. Videre nevnes vansker som følge av kombinasjonsstillinger (både administrative lederoppgaver og kurative oppgaver) og små stillingsbrøker. Det er de siste 15 årene blitt flere stillinger for samfunnsmedisinere og flere leger i stillingene, men antallet årsverk utført har gått ned. En undersøkelse fra 2003 (Aasland og Akre) viste i tillegg at under halvparten av leger som hadde lederstillinger i primærhelsetjenesten, var spesialister i samfunnsmedisin.

For å få råd om hvordan å bedre på situasjonen nedsatte Helsedirektoratet i 2007 en arbeidsgruppe. Blant gruppens mange forslag til tiltak, gikk den inn for å videreføre en forankring av kommunelegen i lovverket, men mente at begrepet kommunelege burde erstattes med begrepet kommuneoverlege. Gruppen mente at interkommunalt samarbeid kunne være et alternativ for å få en mer solid samfunnsmedisinsk helsetjeneste i de små kommunene, og at det burde komme statlige føringer og økonomiske incitamenter for å få dette gjennomført.

18.4 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å videreføre gjeldende rett i form av en lovpålagt plikt for kommunene til å ha kommunelege.

Når det gjelder dagens krav om at kommunelegens tilråding og begrunnelse alltid skal følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern, smittsomme sykdommer og helsemessig beredskap, jf. kommunehelsetjenesteloven § 3-5 tredje ledd, foreslo departementet å ikke videreføre denne under henvisning til forvaltningslovens regler om forsvarlig saksbehandling. Departementet viste til at det ville kunne være å betrakte som en saksbehandlingsfeil om en innstilling innen nevnte fagområder ikke forelegges kommunelegen eller fremmes uten at dennes syn fremkommer.

I høringsnotatet uttalte departementet også at departementet ville vurdere om kommunehelsetjenesteloven § 3-5 fjerde ledd (videresending av dødsmeldinger til Dødsårsaksregisteret) burde videreføres. Departementet viste til at plikten også følger av forskrift om Dødsårsaksregisteret, og at det derfor kan diskuteres om lovplikt vil være nødvendig. I lovforslaget ble imidlertid plikten foreløpig videreført.

18.5 Høringsinstansenes syn

Mange høringsinstanser støtter departementets forslag om å videreføre gjeldende rett i form av en lovpålagt plikt for kommunene til å ha kommunelege. Oslo kommune uttaler:

«Kommunelegens formelle oppgaver og tilknytning til kommunene er grundig drøftet i lovforslaget, og man anbefaler en videreføring av dagens lovfesting av kommunenes plikt til å ha ansatt en kommunelege. Oslo kommune støtter dette forslaget.

Med sitt brede spekter av tilbud og tjenester til befolkningen har kommunene unike muligheter til å drive et tverrsektorielt folkehelsearbeid. Dessuten er kommunene planmyndighet og har muligheter til også å påvirke de fysiske rammebetingelsene som befolkningen lever under (bomiljø, nærmiljø etc). Samhandlingsreformen peker på betydningen av at kommunene får bedre oversikt over grunnleggende lokale helseutfordringer og spisser forebyggingsinnsatsen inn mot tiltak med dokumentert effekt. Disse forhold viser at det er strategisk viktig at man har tilgang på leger med samfunnsmedisinsk kompetanse på dette forvaltningsnivået.»

Statens helsetilsyn uttaler følgende i sin høringsuttalelse:

«Statens helsetilsyn slutter seg til forslaget om å videreføre kommunelegefunksjonen da denne er en viktig premissleverandør i kommunal planlegging, har en viktig rolle i det befolkningsrettede forebyggende arbeidet og er sentral i styringsdialogen med fastlegene, slik det er beskrevet i punkt 8.3.1 i St.meld. nr. 47 om Samhandlingsreformen. Kommunelegens rolle og funksjon bør derfor komme klart til uttrykk i lovtekst og merknader.»

Flere høringsinstanser mener i tillegg at kommunelegens rolle bør styrkes. Flere av disse, blant annet KS Troms, KS Finnmark, Regionrådet for Hallingdal og flere kommuner – blant annet Porsgrunn, Skien, Evenes, Tjeldsund, Skånland, Tydal, Re, Seljord, Fyresdal og Siljan, uttaler:

«En styrking av kommunelegens rolle vil være nødvendig for planlegging og implementering av de endringene som samhandlingsreformen legger opp til.»

Blant annet Kommunehelsesamarbeidet i Vestre Viken og kommunene Krødsherad, Øvre Eiker, Bærum, Hurum og Asker uttaler følgende om kommunelegen:

«Det er viktig og riktig at kommunelegens rolle som medisinsk faglig rådgiver i kommunen er fastslått i lovs form. Denne funksjonen må styrkes i fremtiden.»

En del høringsinstanser, blant annet Norsk Psykiatrisk forening og Fylkesmannen i Østfold, i tillegg til Statens helsetilsyn som nevnt ovenfor, mener at kommunelegens rolle og funksjon bør komme klarere til uttrykk i lovtekst og merknader.

Flere høringsinstanser mener at kommunelegen bør være medisinsk-faglig rådgiver for kommunen, ikke bare for helse- og omsorgstjenesten slik lovforslaget er formulert. Høringsinstansene som har foreslått dette er blant annet KS Nord-Trøndelag og kommunene Sauda, Steinkjer, Verdal, Levanger, Overhalla, Nærøy og Inderøy.

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon og Den norske legeforening har påpekt at kommunelegen må gis en mer sentral rolle i den kommunale administrative ledelsen. Den norske legeforening uttaler:

«Små stillingsbrøker og uklar forankring bidrar til at kommuneoverlegenes kompetanse ikke benyttes på en god nok måte. Kommuneoverlegen må inn i kommuneledelsen.»

Kun et fåtall av høringsinstansene mener at gjeldende rett i form av en lovpålagt plikt for kommunene til å ha kommunelege ikke bør videreføres. Dette begrunnes blant annet med rekrutteringsproblemer og kommunens organisasjonsfrihet. Lenvik kommune uttaler:

«Lenvik kommune ser det som svært ønskelig å kunne tilsette leger, gjerne med samfunnsmedisinsk kompetanse, til å løse både de tradisjonelle samfunns-medisinske oppgavene, og til å lede styringsdialogen med både fastleger, øvrig helsepersonell og helseforetak. Men når rekrutteringssituasjonen er slik den er – og har vært gjennom de siste 15 år – mener vi det blir feil å videreføre gjeldende rett på området, når praksisen går i en annen retning.»

Lillesand kommune begrunner sitt syn slik:

«Det er noe underlig at loven definerer krav til at kommunen skal ansette personer med en bestemt yrkesbakgrunn. Når kommunen har plikt til å utøve en bestemt funksjon, ligger det implisitt at kommunen må benytte personell som har den nødvendige kompetanse. Det kan videre anføres at både smittevernloven og lov om psykisk helsevern forutsetter at kommunen har tilgang til nødvendig kompetanse for å dekke dette ansvarsområde. Slik vi ser det burde kommunens organisasjonsfrihet, og dettes fokus i høringsnotatet, logisk innebære at kravet bortfalt fra lovgivningen. Dette harmonerer med den løsning som er valgt i forhold til å samle de øvrige ansatte som yter helsehjelp inn under helsepersonelloven.»

Enkelte av høringsinstansene har uttrykkelig kommentert departementets forslag om ikke å videreføre dagens krav om at kommunelegens tilråding og begrunnelse alltid skal følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern, smittsomme sykdommer og helsemessig beredskap, jf. kommunehelsetjenesteloven § 3-5 tredje ledd, under henvisning til forvaltningslovens regler om forsvarlig saksbehandling. Av de som har uttalt seg, er flertallet positive til forslaget. Blant høringsinstansene som er positive er Oslo kommune og Statens Helsetilsyn. Noe få høringsinstanser mener at dette kravet bør videreføres i loven. Helsedirektoratet uttaler i denne sammenhengen følgende:

«Departementet foreslår ikke å videreføre ordningen med at kommunelegens tilrådning alltid skal følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern, smittsomme sykdommer og helsemessig beredskap, jf. kommunehelsetjenesteloven § 3-5 tredje ledd.

Helsedirektoratet mener det fortsatt er behov for å videreføre dagens lovordning. Det er viktig å sikre at kommunelegens rolle i saker om helsemessig beredskap blir fremhevet. Det vises til Ot. prp. nr 89 (1998-99).»

Bare en høringsinstans har uttalt seg om høringsnotatets omtale av at departementet vil vurdere om kommunehelsetjenesteloven § 3-5 fjerde ledd (videresending av dødsmeldinger til Dødsårsaksregisteret) bør videreføres. Helse- og omsorgslederne i kommunene i Gjøvik-regionen – Søndre Land, Nordre Land, Vestre Toten, Østre Toten og Gjøvik uttaler følgende:

«Kommunelegens oppgaver i forbindelse med dødsmeldinger er videreført i lovforslaget, men departementet vil vurdere om det er nødvendig ettersom plikten også fremgår av forskrift om dødsårsaksregister. Vi forutsetter at eventuelle endringer ikke gir uventede hindringer i å ivareta oppgavene på en forsvarlig måte med hensyn til taushetsplikt og mulighet for å innhente tilleggsopplysninger om dødsårsak.»

Mange høringsinstanser mener at loven bør inneholde en åpning for at kommuner kan samarbeide om funksjonen som kommunelege.

Fylkesmannen i Finnmark uttaler følgende om samarbeid mellom kommuner om kommunelegefunksjonen:

«I små utkantkommuner er det ofte krevende å få inn alle typer spisskompetanse: En kommunelege i en slik kommune og med sentrale roller innenfor områdene helsemessig og sosial beredskap, smittevern og miljørettet helsevern vil lett kunne bli marginalisert og med liten faglig støtte fra tilstøtende fagmiljø.

Vi støtter derfor departementets forslag om at flere kommuner kan gå sammen om å tilsette flere kommuneleger til slike oppgaver. Imidlertid er vi kritiske til den delen av forslaget som går inn for at disse skal være tilsatt på heltid til slike oppgaver. Vi mener det er viktigere å bygge miljøer som består av flere personer enn å bygge opp få heltidsstillinger. At flere kommuner går sammen om å tilsette flere leger i kombinasjonsstillinger av kurative (fastlege) og administrative oppgaver vil bidra til mer robuste miljø, sikre vikarfungering og kontinuitet i funksjonene ved vakanser. Det er også viktig å støtte opp under utvikling av faglige nettverk for å sikre kvalitet og rekruttering til slike stillinger.»

En del av høringsinstansene som har uttalt seg om samarbeid om kommunelege, presiserer at et slikt samarbeid bør kunne organiseres som et interkommunalt samarbeid. Ulstein kommune og Hareid kommune uttaler:

«Kommunen ansetter en eller fleire kommuneleger som skal utføre de oppgaver kommunelegen er tillagt i lov eller instruks»

Dette er identisk same formulering som i eksisterande lov. Denne formuleringa er blitt tolka som ei plikt til å ha eit tilsettingsforhold, slik at ein lege som er kommuneoverlege i fleire kommunar må ha deltidsstilling i kvar kommune. I høyringsnotatet er det omtalt fordelane ved at fleire kommunar kan slå seg saman om kommuneoverlege slik at ein får større stillingar og dermed større muligheit for kompetanseoppbygging. Ein bør i slikt samarbeid kunne ha same samarbeidsformer som i anna interkommunalt samarbeid, med eit felles tilsettingsforhold for kommuneoverlegen. Lovteksten bør derfor justerast med omsyn på dette.»

Den norske legeforening uttaler følgende om samarbeid om kommunelegefunksjonen:

«I høringsnotatet står det at departementet anser det hensiktsmessig om flere kommuner går sammen om å ansette en eller flere kommuneleger på heltid. Det burde vært klargjort at det kan være felles kommuneoverlege for flere kommuner som en interkommunal ordning. Vi har erfaring for at noen kommuner har lykkes med å få en god funksjon ved at to og to kommuner har samarbeidet om en kommuneoverlegestilling.»

Flere høringsinstanser fremhever også at kombinasjonsstillinger vil være et godt alternativ for å rekruttere leger til kommunelegestillinger. Den norske legeforening uttaler i denne sammenhengen:

«Høringsnotatet problematiserer problemene omkring kompetanse og kapasitet for det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene, herunder såkalte kombilegeordninger. Når tiden til samfunnsmedisinsk arbeid blir knapp, skyldes det stillingsstørrelse i forhold til arbeidsoppgaver, og ikke konkurranse med kurativt fastlegearbeid. Vi forslår således at dette arbeidet snarere styrkes ved at det opprettes flere kombinerte stillinger med samfunnsmedisinsk hovedstilling i minst 50 prosent og fastlegearbeid som bistilling. Dette vil sikre rekruttering, gi bedre stedfortrederfunksjon, skape lokalt samfunnsmedisinsk miljø og sikre personell til de beredskapsordningene som må komme dels som en følge av nytt forslag til folkehelselov. I Oslo kommune har man allerede vedtatt en slik beredskapsordning.»

18.6 Departementets vurderinger og forslag

Formålet med kravet om å ha en kommunelege i alle kommuner har vært å sikre kvalitet i den kommunale helsetjenesten, ut fra en forståelse av at enkelte kommunale ikke-kliniske oppgaver må eller bør utføres av leger. I tråd med beskrivelsen av kommunelegenes oppgaver innledningsvis, ligger det juridiske ansvaret for disse oppgavene i dag i hovedsak hos kommunen. Kommunelegen har delegert myndighet på en rekke områder. I tillegg er kommunelegen tillagt en rekke oppgaver i ulikt regelverk både når det gjelder beredskap, folkehelse, forebyggende helsetjenester og kurative helsetjenester. For eksempel har kommunelegen etter smittevernloven § 5-3 myndighet til å beslutte tvungen isolering av pasienter.

Fra ulikt hold påpekes det at dagens system med kommunelege ikke fungerer optimalt i forhold til formålet. Dersom kompetansekravet og rollen som kommunelege skal videreføres i lovverket, kunne det derfor være aktuelt å gjøre justeringer. Dagens rolle beskrives av enkelte som uklar. En tydeliggjøring av rollen, for eksempel i form av forslaget om å gi sentrale føringer om at kommunenes samfunnsmedisinske arbeid burde forankres nær rådmannen, ville innebære en ytterligere reduksjon i kommunens handlefrihet. Alternativet til å tydeliggjøre rollen kunne være å avvikle kompetansekravet og eventuelt benytte andre teknikker for å understøtte kvalitet i tjenesten. Slike alternative teknikker kunne være at man i lovverket tydeligere beskriver innholdet i de oppgavene kommunene pålegges, herunder i plan- og beslutningsprosesser, slik at det på denne måten legges føringer for hvilken kompetanse kommunene må skaffe for å kunne ivareta oppgavene på en forsvarlig måte. Kommunene må da ansette personell med riktig kompetanse eller sikre kompetanse på annen måte, for eksempel gjennom avtale med en privatpraktiserende lege eller ved et forpliktende samarbeid med annen kommune, helseforetak eller liknende.

Departementet mener at medisinskfaglig og samfunnsmedisinsk kompetanse er nødvendig i kommunene for å utføre de oppgavene kommunene er ansvarlige for av ikke-klinisk karakter etter forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og forslag til ny folkehelselov. Personell med samfunnsmedisinsk kompetanse vil i en slik sammenheng være ønskelig, men samfunnsmedisinsk kompetanse kan også innehas av andre enn leger. I samsvar med at en stor andel av leger med lederstillinger i primærhelsetjenesten i dag ikke er spesialister i samfunnsmedisin, mener departementet at den nødvendige medisinskfaglige kompetansen vil kunne ivaretas av leger uten spesialitet i samfunnsmedisin. Dette innebærer at noe medisinskfaglig rådgivning vil kunne ivaretas for eksempel ved avtale med fastleger i kommunene. Andre oppgaver vil kunne ivaretas av annet personell med samfunnsmedisinsk utdanning.

Innretningen på loven, med en overordnet ansvarsregulering for kommunene, kan også tale mot å stille krav til spesifikk kompetanse i form av krav om kommunelegestilling. Behovet for bedre samordning av tjenestene innad i den enkelte kommune kan også anføres som argument mot å innføre profesjonsspesifikke lederkrav (fagsøyler), som at lege må lede fastleger og at en sykepleier må lede sykepleiertjenesten i kommunene.

I tråd med dette kunne man for å sikre kvalitet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten innta en mer presis beskrivelse av de oppgaver kommunene er ansvarlige for. Dette gjelder for eksempel kravene til innhold i planarbeidet, herunder krav til å ha oversikt over helsetilstanden og behovet for helsetjenester i befolkningen og krav til å ha oversikt over kvaliteten på de tjenestene som leveres. Bedre styring av for eksempel fastlegene, vil kreve en aktiv bruk av de styringsdata som vil følge av nye funksjons- og kvalitetskrav med tilhørende rapportering. I tillegg bør det stilles krav til styringssystemer (internkontroll), systematisk kvalitetsarbeid og pasientsikkerhetsarbeid. En forutsetning for at kommunene skal kunne utføre disse oppgavene vil da være at kommunene har tilstrekkelig kapasitet og kompetanse i egen organisasjon.

I forlengelsen av dette kunne det foreslås å stille kommunene fritt med hensyn til hvordan den nødvendige kompetansen for å utføre disse oppgavene skal sikres, dvs. at de enten kan ansette personell, inngå avtale med private eller samarbeide med andre kommuner/helseforetak e.l.

På den annen side vil departementet påpeke at medisinskfaglig kompetanse i kommunen vil være helt avgjørende for å kunne lykkes med gjennomføringen av samhandlingsreformen. Dette fordi slik kompetanse er avgjørende for å vurdere hvordan kommunen bør håndtere de helseutfordringene den står overfor og gi råd om dette til politiske myndigheter. Departementet viser videre til at kommunelegen er tillagt oppgaver i en rekke lover og forskrifter, og særlig når det gjelder helsemessig og sosial beredskap, smittevern og miljørettet helsevern, har kommunelegen en sentral rolle blant annet som myndighetsutøver. Også innenfor de oppgavene kommunen får etter helse- og omsorgstjenesteloven, bør kommunelegen ha viktige oppgaver. Å fjerne det lovbestemte kravet for en kommune til å ha kommunelege vil ha konsekvenser som i så fall bør utredes ytterligere.

Departementet viser også til at en videreføring av gjeldende rett i form av en lovpålagt plikt for kommunene til å ha kommunelege, har bred støtte blant høringsinstansene.

Departementet har imidlertid merket seg at en del høringsinstanser mener at kommunelegens rolle i tillegg bør styrkes og at kommunelegens rolle og funksjon bør komme klarere til uttrykk i loven. Departementet viser i den forbindelse til forslag til § 26 i ny folkehelselov, jf. Prop. 90 L. (2010-2011) der de samfunnsmedisinske oppgavene er nærmere beskrevet. Departementet vil for øvrig ta disse og andre innspill som har fremkommet i høringen, med seg i det videre arbeidet på dette feltet.

I dag er som nevnt flere leger dels ansatt som kommunelege, dels som fastlege. Dette kan medføre at den tiden som brukes på kommunelegeoppgavene blir knapp og at det blir vanskelig å utvikle den kompetanse og oversikt som er nødvendig for å løse oppgavene på en fullgod måte. For å støtte opp om utviklingen av kommunelegens kompetanse, anser departementet det derfor som hensiktsmessig om flere kommuner går sammen om å ansette en eller flere kommuneleger på heltid. Dette vil bygge opp under denne typen stillinger som mulige karriereveier for leger innen samfunnsmedisin. Dersom kommunelegene gis anledning til å konsentrere seg om denne typen oppgaver er det også sannsynlig at de vil utvikle økt nærhet til og kunnskap om kommunen(e), innbyggerne, helsetjenesten og øvrig forvaltning.

Departementet har merket seg at en del høringsinstanser fremhever at kombinasjonsstillinger vil være et alternativ for å rekruttere leger til kommunelegestillinger. Den norske legeforening mener for eksempel at det bør opprettes flere kombinerte stillinger med samfunnsmedisinsk hovedstilling i minst 50 prosent og fastlegearbeid som bistilling. Lovforslaget er ikke til hinder for at kommunelegen ansettes i en slik kombinert stilling i kommunen dersom kommunen finner dette hensiktsmessig.

Departementet har videre merket seg at flere høringsinstanser foreslår at lovteksten bør inneholde en åpning for at kommuner kan samarbeide om funksjonen som kommunelege, herunder mener en del av høringsinstansene at et slikt samarbeid bør kunne organiseres som interkommunalt samarbeid. Som nevnt ovenfor anser departementet det som hensiktsmessig om flere kommuner går sammen om å ansette en eller flere kommuneleger. Dagens kommunehelsetjenestelov § 3-5 har blitt tolket slik at et eventuelt samarbeid må foregå ved at kommunelegen må være ansatt i hver av kommunene. To kommuner kan for eksempel bli enige om å ansette en kommunelege i 50 % stilling i hver av kommunene.

På bakgrunn av innspill fra høringsinstansene har departementet vurdert hvorvidt det bør lovfestes at kommuner skal kunne samarbeide om kommunelegefunksjonen uten at kommunelegen nødvendigvis må være ansatt i hver enkelt kommune, for eksempel gjennom interkommunalt samarbeid. Intensjonen med samhandlingsreformen er å legge bedre til rette for samhandling om kommunale helse- og omsorgstjenester. Dersom unødvendige hindringer for effektivt samarbeid kan fjernes, vil dette være med på å fremme samhandlingsreformens intensjon. Som tidligere nevnt mener departementet at medisinskfaglig kompetanse i kommunen vil være helt avgjørende for å kunne lykkes med gjennomføringen av samhandlingsreformen.

Departementet ser at samarbeid om ansettelse av kommunelege uten at kommunelege nødvendigvis må være ansatt med deltidsstilling i hver enkelt kommune, kan være hensiktsmessig for en del kommuner. Departementet vil derfor foreslå en endring i forhold til den lovtekst som var på høring slik at det åpnes opp for at kommuner på frivillig basis kan velge å samarbeide om å ansette en eller flere kommuneleger. Det vil fortsatt være krav om at hver enkelt kommune har en eller flere kommuneleger som skal utføre de oppgaver kommunelegen er tillagt i lov eller instruks, og som skal være medisinskfaglig rådgiver for helse- og omsorgstjenesten i kommunen. Departementet foreslår imidlertid at det ikke lenger skal være krav om at kommunelegen er ansatt i hver enkelt kommune vedkommende arbeider. Hvorvidt det skal samarbeides med andre kommuner og i hvilken form samarbeid om ansettelse av kommunelege eventuelt skal skje, må det være opp til den enkelte kommune å avgjøre.

Departementet vil imidlertid presisere at dersom kommunelegen skal treffe vedtak som innebærer offentlig myndighetsutøvelse, er det etter dagens regelverk bare vertskommunemodellen som kan benyttes. Behov for samarbeid og hvilken samarbeidsform som eventuelt er mest hensiktsmessig vil kunne variere fra kommune til kommune, blant annet på grunnlag av kommunestørrelse. Det vil naturligvis fortsatt være anledning til å samarbeide om å ansette kommunelege i deltidsstilling i to eller flere kommuner, for eksempel ved ansettelse i 50 % stilling i hver av to kommuner.

En lovfesting av krav til en spesifikk kompetanse må, i følge Retningslinjene for statlig styring av kommunesektoren, begrunnes særskilt. I forbindelse med arbeidet med ny folkehelselov har departementet foretatt en vurdering av kravet til å ha kommunelege i forhold til retningslinjene, jf. Prop. 90 L. (2010-2011) om ny folkehelselov punkt 18.4 hvor behovet for samfunnsmedisinsk kompetanse er vurdert. Departementet har her påpekt at hensynet til liv, helse og sikkerhet er tungtveiende nasjonale hensyn som veier tyngre enn lokal handlefrihet. Dette blir særlig tydelig når det gjelder myndighetsutøvelse etter regelverket for miljørettet helsevern, smittevern og helsemessig beredskap, hvor kommunelegen er viktig.

Når det gjelder helsemessig beredskap er det i Prop. 90 L. (2010-2011) om ny folkehelselov vist til at dersom kommunestyret skal kunne fatte vedtak og kommunen løse sine beredskapsoppgaver for å ivareta liv og helse på en faglig og forsvarlig måte, må kommunen få kunnskap om medisinsk-faglige vurderinger. Det er derfor vist til at samfunnsmedisinsk kompetanse bør inngå i kommunens kriseledelse og være sentral ved utarbeidelse av kommunens beredskapsplaner, herunder kommunens beredskap for psykososiale tiltak ved katastrofer og ulykker. Kommunelegen vil kunne ha en nøkkelrolle i arbeid der kommunen får større utfordringer som følge av uventede hendelser og ulykker. Enkelte kommuner har også plassert et ansvar for å ta initiativ til katastrofeøvelser på kommunelegen.

Smittevernloven vil ikke erstattes av forslaget til ny folkehelselov eller lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Det er ikke et krav i smittevernloven i dag om at kommunen skal ansette en kommunelege, men loven forutsetter at kommunen har en kommunelege. I høringsnotatet om ny folkehelselov har departementet påpekt at arbeidet som smittevernlege krever en viss administrativ forankring i kommunen. En erfaring fra utbruddet av svineinfluensa sist år var at arbeidet med å organisere vaksinasjon tok lenger tid i Norge enn i andre land i Norden. Dette kan være et signal om at smittevernarbeidet i Norge trenger å styrkes. En tydeligere rolle for kommunelegene vil kunne bidra til dette.

Under henvisning til ovennevnte foreslår departementet å videreføre kommunens plikt til å ha kommunelege. Videreføring av gjeldende rett på området vil slik sett ikke innebære innføring av nytt krav om spesifikk kompetanse i kommunen. Departementet mener plikten til å ha kommunelege bør følge av både helse- og omsorgstjenesteloven og folkehelseloven, og at det i tilknytning til begge lover må gjøres rede for hvilke oppgaver som kan ligge til funksjonen som kommunelege etter den enkelte lov. Blant de oppgaver som departementet mener bør ligge til kommunelegen i helse- og omsorgstjenesteloven, er blant annet:

• Råd knyttet til planlegging og styring av kommunens samlede legeressurser, både fastlegevirksomhet og annet allmennmedisinsk legearbeid, jf. nærmere om dette i kapittel 19.

• Råd knyttet til kommunal planlegging, styring og evaluering av øvrige helsetjenester i kommunen og kommunal forvaltning for øvrig, jf. blant annet nærmere om dette i kapittel 12 til 15.

• Bidra til utvikling av systemer og gode rutiner for samarbeid og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, jf. blant annet nærmere om dette i tilknytning til kapittel 28 om avtalebasert lovpålagt samarbeid.

• Diverse andre oppgaver som det er hensiktsmessig blir utført av kommunen, men som krever medisinsk kompetanse slik som kontroll av dødsmeldinger mv.

Departementets forslag til regulering er inntatt i lovforslaget § 5-5. Bestemmelsen viderefører gjeldende rett om at kommunen har plikt til å ha en eller flere kommuneleger. Det foreslås imidlertid en endring ved at det ikke lenger skal være krav om at kommunelegen er ansatt i hver enkelt kommune vedkommende arbeider, slik at kommuner skal kunne samarbeid om ansettelse av kommunelege. I tillegg foreslås det at det i ordlyden i bestemmelsens andre ledd fremkommer at kommunelegen skal være medisinskfaglig rådgiver for kommunen, i stedet for helsetjenesten slik ordlyden lyder etter gjeldende rett. Dette vil være i tråd med forslag til § 26 i ny folkehelselov, jf. Prop. 90 L. (2010-2011).

Departementet foreslår også to øvrige endringer i forhold til gjeldende rett.

I dag skal kommunelegens tilråding og begrunnelse alltid følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern, smittsomme sykdommer og helsemessig beredskap, jf. kommunehelsetjenesteloven § 3-5 tredje ledd. Denne særlige saksbehandlingsregelen anser departementet at det ikke lenger er behov for, og den foreslås derfor ikke videreført i lovforslaget. Forvaltningsloven har regler om forsvarlig saksbehandling og det vil kunne være å betrakte som en saksbehandlingsfeil om en innstilling innen nevnte fagområder ikke forelegges kommunelegen eller fremmes uten at dennes syn fremkommer. Av høringsinstansene som har uttalt seg om dette, støtter flertallet departementets vurdering. Det vises også til Prop. 90 L. (2010-2011) punkt 18.4.1.3 om ny folkehelselov for nærmere begrunnelse.

I høringsnotatet uttalte departementet at man også ville vurdere om kommunehelsetjenesteloven § 3-5 fjerde ledd (videresending av dødsmeldinger til Dødsårsaksregisteret) burde videreføres. Departementet pekte på at plikten også følger av forskrift om Dødsårsaksregisteret, og at det derfor kan diskuteres om lovplikt vil være nødvendig. I lovforslaget ble imidlertid plikten foreløpig videreført. I høringen var det ingen høringsinstanser som hadde merknader til at kommunehelsetjenesteloven § 3-5 fjerde ledd eventuelt ikke skulle videreføres.

Kommunehelsetjenesteloven § 3-5 fjerde ledd inneholder ikke elementer som ikke er ivaretatt i forskrift om Dødsårsaksregisteret. Ettersom plikten i kommunehelsetjenesteloven § 3-5 fjerde ledd også følger av forskrift om Dødsårsaksregisteret, mener departementet at det derfor ikke er nødvendig å videreføre lovplikten i kommunehelsetjenesteloven § 3-5 fjerde ledd i lovforslaget her.

På bakgrunn av ovennevnte foreslår departementet at kommunehelsetjenesteloven § 3-5 tredje og fjerde ledd ikke videreføres i lovforslaget § 5-5. Dette vil som nevnt ikke innebærer materielle endringer.

Det ligger heller ikke i lovforslaget noen føring på hvilken formell plassering kommunelegen skal ha i kommunens administrasjon. Hvilken plassering som er gunstigst vil kunne variere med kommunestørrelse, og med hvilke oppgaver kommunelegen blir tillagt ved siden av de oppgavene som følger av folkehelseloven og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

19 Fastlegeordningen

19.1 Innledning

Fastlegeordningen ble innført i 2001, etter at det var gjennomført forsøk i fire kommuner i årene 1993-1996. Formålet med fastlegereformen var å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten gjennom:

• en fast legekontakt for dem som ønsker det,

• mulighet for kontinuitet i lege-pasientforholdet,

• bedre tilgjengelighet til tjenesten og

• en mer rasjonell bruk av de samlede legeressurser gjennom forbedring av samarbeidet mellom allmennlege/fastlege og legevakt og mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Fastlegereformen var en systemreform, som stilte krav til en ny måte å organisere allmennlegetjenesten på – en tjeneste landets kommuner allerede var forpliktet til å sørge for etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Hovedbegrunnelsene for forslaget om å organisere allmennlegetjenesten som et listesystem eller fastlegeordning, var dels behovet for en fast legekontakt (kontinuitet) for syke eldre, personer med kroniske lidelser og andre sårbare grupper. Annet personell i helsetjenesten mente dessuten at en fast legekontakt ville gjøre det enklere å samarbeide om enkeltpasienter med behov for koordinerte tjenester. Spesielt i byene var det ønske om å unngå såkalt lege-shopping (at personer gikk fra lege til lege) for å få bedre kontroll med rekvivering av vanedannende medikamenter. Mange forskjellige driftsformer og uoversiktlighet medførte også store forskjeller i pasientenes egenbetaling.

Fastlegeordningen er regulert på fire nivåer; i lov, forskrift og ulike avtaler på sentralt og lokalt nivå:

• Kommunens plikt til å organisere fastlegeordning og sentrale pasientrettigheter i ordningen er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven.

• Utfyllende bestemmelser er gitt i forskrift 14. april 2000 nr. 328 om fastlegeordning i kommunene. Forskriften omfatter blant annet opprettelse og endring av lister, innbyggernes rettigheter, kommunens plikter og legenes rettigheter og plikter.

• En nærmere utforming av kommunenes og legenes rettigheter og plikter, samarbeid mellom partene og økonomiske forhold er regulert i sentralt avtaleverk mellom staten, Den norske legeforening og KS/Oslo kommune, samt i sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening (SFS 2305).

• Fastlegeavtalen eller den lokale, individuelle avtalen mellom kommunen og den enkelte fastlege. Denne avtalen er kommunens viktigste styringsverktøy i oppfyllelsen av lovpålagte plikter. I fastlegeavtalen kan det settes rammer for fastlegens ansvar og oppgaver.

Ordningen består av tre kjerneelementer. For det første er det selve listesystemet som løpende registrerer alle innbyggere som ønsker å være tilknyttet en fastlege. Personer som ønsker fastlege vil følgelig være på listen til en lege som har en fastlegeavtale med en kommune.

For det andre innebærer listesystemet en tydelig ansvarsplassering. Ansvaret for allmennlegetilbudet til dem som står på listen er plassert hos en navngitt fastlege, slik at listeinnbyggere vet hvor de skal henvende seg dersom de har behov for legehjelp. Det må likevel presiseres at det er kommunen som har det overordnede ansvaret for allmennlegetilbudet i kommunen, uavhengig av om fastlegen er fast ansatt i kommunen eller selvstendig næringsdrivende. I sistnevnte tilfelle er fastlegene følgelig en kontraktspart som utfører oppgaver som inngår i kommunens sørge-for-ansvar. Kommunen kan ikke delegere bort sitt sørge-for-ansvar etter kommunehelsetjenesteloven til fastlegene.

Videre innebærer ansvarsplassering at den øvrige kommunehelsetjeneste kan innhente informasjon fra pasient eller pårørende om hvilken lege de skal kontakte når det er behov for medisinsk oppfølging, eller ved søknad om spesifikke tjenester på vegne av innbyggeren. Plasseringen av ansvar innebærer også at legevakt og sykehus har en adressat for epikriser blant annet ved behov for medisinsk oppfølgning for eksempel etter en øyeblikkelig hjelp situasjon, eller etter utskrivning fra sykehus.

Det tredje kjerneelementet i fastlegeordningen er kontraktsinstituttet. Dette er fastlegeavtalen mellom kommunen og den enkelte fastlege. De individuelle avtalene synliggjør kommunens oppfølging av sine plikter i henhold til lov, forskrifter og sentralt avtaleverk om fastlegeordningen. Avtalene synliggjør også legenes ansvar for innbyggere på sin liste og for eventuelle andre allmennlegeoppgaver organisert utenfor fastlegeordningen i kommunen, som for eksempel legeoppgaver ved sykehjem og helsestasjon.

Nedenfor redegjøres det for regelverket om fastlegeordningen og avtaleverket som regulerer ordningen. Redegjørelsen har hovedfokus på de plikter og oppgaver som fastlegene har i fastlegeordningen.

19.1.1 Stortingets overordnede føringer ved innføringen av fastlegeordningen

I Innst. S. nr. 215 (1996-97) mente et flertall i sosialkomiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Kristelig Folkeparti, at følgende hovedprinspipp skulle legges til grunn for fastlegeordningen:

• Pasientene kan velge fastlege også uavhengig av kommune- og bydelsgrenser basert på nærmere fastsatte kriterier.

• Pasienten kan skifte fastlege inntil to ganger pr. år og har rett til ny vurdering hos annen lege enn fastlegen.

• Pasientene kan stå på liste hos en enkelt lege i egen praksis eller i gruppepraksis.

• Fastlegen har hovedansvar for pasienten.

• Legene i felleskap har ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen.

• Legene skal normalt ikke ha flere enn 2 500 pasienter eller færre enn 500 pasienter på listen. Legene må etter nærmere avtale med kommunen ha mulighet til å begrense listen til 1500 pasienter.

• Alle leger som driver allmennpraksis med eller uten avtale når ordningen trer i kraft, skal få muligheten til avtale som fastlege. Det samme gjelder de som midlertidig er ute av arbeid pga. svangerskapspermisjon eller andre permisjoner.

• Det utarbeides kriterier for anslått legebehov i forhold til folketall, som brukes som utgangspunkt for hvorvidt det kan opprettes flere avtaler i en kommune.

• Fastlegeordningen finansieres med 30 prosent basistilskudd på grunnlag av antall pasienter på listen og 70 prosent refusjon/egenandel.

• Alle leger skal ha rett til å sykemelde pasienter, skrive ut trygdeerklæringer, henvise til spesialist og foreskrive resepter for alle pasienter.

• Pasienter skal ha rett til å stå utenfor fastlegeordningen.

• Liberal henvisningspraksis ved blant annet graviditet.

• Kommunene skal få kompensert alle merutgiftene til fastlegeordningen.

Disse føringene skulle være bærende for innføringen av fastlegeordningen. Ved Stortingets behandling av sosialkomiteens innstilling ble det votert over hvert av de 13 punktene nevnt ovenfor. Samtlige fikk flertall.

19.2 Gjeldende rett

19.2.1 Kommunehelsetjenesteloven

Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første og annet ledd lister opp de oppgavene kommunenes helsetjeneste skal omfatte og hvilke deltjenester kommuner skal sørge for. I annet ledd presiseres kommunens plikt til å sørge for allmennlegetjeneste, herunder en fastlegeordning. Det vil si at alle landets kommuner plikter å organisere en fastlegeordning. Kommunene skal inngå avtale med et tilstrekkelig antall fastleger, slik at de som har rett til fastlege etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 a, og som ønsker fastlege i kommunen, kan tilbys å stå på en fastleges liste.

I § 1-3 sjette ledd reguleres suspensjon av fastlegeordningen. Fylkesmannen kan etter søknad fra kommunen for en viss tid suspendere plikten til å organisere en fastlegeordning dersom tungtveiende grunner tilsier det. Dette innebærer at lovbestemte rettigheter og plikter knyttet til fastlegeordningen settes til side. Plikten til å sørge for allmennlegetjeneste vil likevel bestå.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 a gir pasientrettigheter i fastlegeordningen. I første ledd gis enhver som er bosatt i en norsk kommune rett til å stå på liste hos en lege med fastlegeavtale eller hos et legesenter med fellesliste. Dette er en snevrere gruppe enn den som har rett til nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Etter sistnevnte bestemmelse har personer som bor eller oppholder seg midlertidig i en kommune rett til nødvendig helsehjelp. Begrunnelsen for innsnevring er at fastlegeordningen forutsetter at det er kontinuitet i lege-pasientforholdet. Det er lite hensiktsmessig å gi dem som oppholder seg midlertidig i en kommune, rett til fastlege.

I § 2-1a andre ledd gis person som står på fastleges liste, rett til å skifte fastlege inntil to ganger i året. Person som står på fastleges liste har også rett til ny vurdering av sin helsetilstand hos en annen lege med fastlegeavtale, så fremt personen samtykker i at journalnotat kan sendes egen fastlege, jf. fastlegeforskriften § 6. Retten gjelder når pasienten har fått en første vurdering av fastlegen. Krav om ny vurdering må være relatert til samme forhold som den første vurderingen. I den nye vurderingen kan det være behov for å foreta kliniske vurderinger for å vurdere pasientenes tilstand på ny. Bestemmelsen innebærer imidlertid ingen rett for pasienten eller plikt for legen til å gjennomføre slike undersøkelser, dersom det ikke er nødvendig for å ivareta en forsvarlig vurdering.

Det fremgår av loven § 2-1a tredje ledd at rettigheter i første og andre ledd ikke gjelder i de kommuner der plikten til å ha fastlegeordning er suspendert etter § 1-3 sjette ledd. Rettigheter etter denne bestemmelsen gjøres gjeldende overfor den kommunen rettighetshaverne har eller ønsker fastlege i. I kommuner der det i en lengre periode ikke er mulig å organisere allmennlegetjenesten som en fastlegeordning, kan disse rettighetene ikke gjøres gjeldende. Retten til nødvendig helsehjelp etter § 2-1 suspenderes imidlertid ikke.

Det følger av § 2-1a fjerde ledd at departementet kan gi forskriftsbestemmelser om gjennomføring og utfylling av pasientrettigheter i fastlegeordningen, herunder om barns plassering på liste og om rett til å bytte fastlege.

I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 1-3 tredje ledd kan kommunen organisere tjenestene ved å ansette personell i kommunale stillinger eller ved å inngå avtaler med personell om privat helsevirksomhet.

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-1 a at departementet hvert år fastsetter en samlet ramme for:

1. antall nye legestillinger som kan opprettes i kommunehelsetjenesten

2. antall nye avtalehjemler for privat allmennlegevirksomhet

Denne ordningen ble innført fra 1. januar 1999. Formålet med ordningen var å sikre en bedre nasjonal fordeling av leger. Departementets beslutning om fordelingsrammen er basert på råd fra Nasjonalt Råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling.

19.2.2 Fastlegeforskriften

Det følger av fastlegeforskriften § 1 at formålet med fastlegeordningen er å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten ved å sikre at mennesker som er bosatt i Norge skal kunne få en fast allmennlege å forholde seg til. Fastlegeordningen skal gi befolkningen større trygghet gjennom bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten.

Retten til å stå på liste hos en fastlege, gjelder enhver som er bosatt i en norsk kommune, jf. § 3. Som bosatt regnes den som i folkeregisteret er registrert som bosatt i en norsk kommune. Den som har rett til å stå på liste hos fastlege, kan fremsette legeønske. Legeønsket skal etterkommes så langt det er ledig plass på fastleges liste unntatt i de tilfeller som uttømmende er regulert i fastlegeforskriften. Den som selv ikke ønsker å velge fastlege, blir plassert på listen til fastlege med ledig listeplass. Den som ikke ønsker å være tilknyttet fastlegeordningen, må gi melding til HELFO om dette. Det er adgang til å velge fastlege utenfor bostedskommunen.

Ved valg av fastlege for barn under 16 år er det den eller de som har foreldreansvaret som velger fastlege. Dersom fastlege ikke velges, plasseres barnet på samme liste som den eller de som har foreldreansvaret. Ved fylte 16 år treffer barnet selv avgjørelse om valg av fastlege. Er barnet mellom 12 og 16 år kan det selv fremsette krav om bestemt fastlege etter samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret, jf. § 4.

Person som står på fastleges liste har rett til å skifte fastlege inntil to ganger per år, såfremt det er ledig plass på annen fastleges liste, jf. § 5. Fastlegen kan ikke nekte å ta vedkommende inn på listen dersom det er ledig plass på listen.

Fastlegen har ansvaret for allmennlegetilbudet til personer på sin liste innen de rammer som gjelder for fastlegeordningen i lov, forskrift og sentral avtale, jf. forskriften § 7. Under utøvelse av det allmennmedisinske arbeidet skal fastlegen prioritere personer på sin liste, såfremt høyere eller lik prioritet av andre oppgaver ikke er pålagt legen i eller i medhold av lov.

I merknadene til § 7 heter det at:

«Fastlegen skal dekke behovet for allmennlegetjenester på dagtid for de som står på listen. Det skal være mulig å få legetime innen rimelig tid. Fastlegen har videre ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Fastlegen har dessuten ansvaret for personens journal med oppdatering av sykehistorie og bruk av legemidler.

Innbyggerne på fastleges liste skal få utført nødvendige allmennlegetjenester, og få henvisning til andre helsetjenester etter behov, få utskrevet helseattester og få legeopplysninger ved søknad om helse-, trygde- og sosialtjenester. Fastlegen skal prioritere personene på listen foran andre, med unntak av lovpålagt øyeblikkelig hjelp-henvendelser eller andre forpliktelser som er pålagt i medhold av lov, forskrift og avtale».

Det følger av forskriften § 8 at dersom en person som står på fastleges liste blir inntatt i helseinstitusjon eller annen institusjon med organisert legetjeneste, overføres ansvaret etter § 7 til institusjonen. Vedkommende blir likevel stående på fastlegens liste, og fastlegen har ansvaret for tilrettelegging av allmennlegetilbudet til denne ved utskrivning. Ved behov for slik tilrettelegging plikter institusjonen å orientere fastlegen på forhånd. Institusjonen skal gi fastlegen epikrise ved utskrivning etter reglene i helsepersonelloven § 45.

Fastlegeavtale inngås med den enkelte lege, også om denne arbeider i en gruppepraksis. Organisering i gruppepraksis endrer ikke fastlegenes ansvar overfor personene på sin liste. Det fremgår imidlertid av forskriften § 9 andre ledd at innenfor de rammer som er i sentral avtale kan det avtales fellesliste i en gruppepraksis. Fastleger med fellesliste har et felles ansvar for allmennlegetilbudet til personene på listen. Personer som står på en felles liste skal ha en ansvarlig lege som har hovedansvar for journal og oppfølging.

Det følger av § 10 at en fastleges økonomiske vederlag for det arbeid som honoreres etter normaltariffen, består av et tilskudd fra kommunen for hver person (per-capita tilskudd) og de til enhver tid gjeldende satser for egenandel og refusjon fra trygden for utført arbeid. Kommuner med mindre enn 5000 innbyggere skal gi et utjamningstilskudd til fastleger dersom gjennomsnittlig listelengde i kommunen er lavere enn en avtalt referanseliste. Utjamningstilskuddet skal svare til differansen mellom per-capita tilskuddet for fastsatte referanseliste og per-capita tilskudd for gjennomsnittlig listelengde i kommunen.

Det følger av forskriften § 11 at kommunen skal tilrettelegge fastlegeordningen, herunder inngå avtaler med et tilstrekkelig antall leger om deltakelse i ordningen. Kommuner kan samarbeide om organisering av fastlegeordningen. Fastlegen skal som hovedregel være næringsdrivende.

Det følger av § 12 at kommunen kan stille følgende vilkår for inngåelse av avtale:

1. at fastlegen påtar seg listeansvar for inntil et nærmere bestemt antall personer. Fra 1. januar 2001 ble antallet fastsatt til 1500 ved fulltids kurativ virksomhet. Ved deltidspraksis justeres øvre antall personer på listen forholdsmessig.

2. at fastlegen deltar i allmennmedisinsk offentlig legearbeid. Slik deltakelse gir fastlegen rett til forholdsmessig avkorting i listelengde.

3. at fastlegen deltar i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten

4. at fastlegen deltar i veiledning av turnusleger.

5. at fastlegen har gjennomført eller forplikter seg til å gjennomføre minst tre års veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere med rett til trygderefusjon.

Disse avtalevilkårene som her er nevnt kan utfylles i sentral avtale.

I merknadene til forskriften § 12 bokstav b uttales det at:

«Med allmennmedisinske offentlige legeoppgaver menes her offentlige legeoppgaver som blant annet lege ved helsestasjon, lege i skolehelsetjenesten, lege ved sykehjem, samt lege ved fengselsanstalter.»

Ny fastlegeavtale kan inngås når en fastlege avslutter sin virksomhet og sitt avtaleforhold, når en ubesatt legehjemmel skal besettes, eller når kommunen har fått innvilget søknad om opprettelse av ny legehjemmel, jf. § 13.

Fastlegen skal normalt ikke ha flere enn 2500 eller færre enn 500 personer på sin liste, jf. § 14. Det kan inngås individuelle avtaler om kortere eller lengre lister, innenfor de rammer som fastsettes i sentral avtale. Lengre liste enn 2500 kan bare avtales for ett år av gangen.

Det følger av forskriften § 15 at dersom fastlegen ved etablering av en liste har flere tilmeldte personer enn det som er avtalt listetak, skal listen justeres ned til avtalt listetak. De som har et pasientforhold til legen, skal prioriteres på listen etter pasientforholdets varighet. Dersom dette ikke er tilstrekkelig til å avgrense listen, skal det organ Helsedirektoratet bestemmer foreta et tilfeldig utvalg.

Fastlege med flere personer på sin liste enn det tak vedkommende kan sette i henhold til forskrift og sentrale avtaler, har rett til å få nedjustert listelengden til dette taket, jf. § 16. Krav om nedjustering skal meldes til kommunen med 6 måneders frist. Reduksjon av listen skjer ved tilfeldig utvelgelse blant dem som står på listen til vedkommende fastlege.

Det fremgår av forskriften § 17 at fylkesmannen kan etter søknad fra kommunen suspendere plikten til å ha fastlegeordning. Suspensjon kan bare skje dersom det er forsøkt å finne lokale løsninger og det er grunn til å tro at kommunen vil være ute av stand til å oppfylle sin plikt over en periode på minst tre måneder. Fylkesmannen skal tilse at kommunens plan for allmennlegetjenesten i suspensjonsperioden ivaretar løsning av kommunens øvrige pålagte oppgaver etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 1. Suspensjon kan vedtas for inntil 1 år av gangen. Kommunen eller fastlegene i kommunen kan påklage fylkesmannens avgjørelse til departementet.

19.2.3 Avtaleverket

19.2.3.1 Statsavtalen

Statsavtalen er inngått mellom staten ved Helse- og omsorgsdepartementet, KS og de regionale helseforetakene på den ene siden og Den norske legeforening på den andre siden. Avtalen regulerer økonomiske vilkår for allmennleger med kommunal fastlegeavtale og legespesialister med avtalepraksis, herunder listeregulering, tilskudd til leger i særskilte kommuner og godtgjøring i kommuner der fastlegeordningen er suspendert. Nåværende avtale gjelder fra 1. juli 2010 til 30. juni 2011.

Det følger av punkt 2.3.1 i avtalen at dersom det er behov for endringer i § 12 a i fastlegeforskriften om det maksimale antallet personer på listen som kommunen kan pålegge fastlegen, skal partene drøfte alternative løsninger. Basert på drøftelsene med partene kan departementet foreta endringer i forskriften etter ordinær høring. Ved vurdering av om antallet personer bør endres skal det blant annet legges vekt på endringer i helsetjenesten, spesielt oppgaveoverføring til fastleger, arbeidsvolum og omfanget av de oppgaver som er eller vil bli tillagt fastlegen.

For avtaleåret 1. juli 2010 – 30. juni 2011 har partene avtalt at det kommunale basis- eller per capita-tilskuddet per registrerte person på legens liste skal utgjøre 380,- kroner, jf. avtalen punkt 2.1. Det følger av avtalens punkt 4.1 at fastlegene kan kreve honorarer etter de takster som fremgår av Normaltariffen.

19.2.3.2 Rammeavtale mellom KS og Den norske legeforening

Rammeavtalen er inngått mellom KS og Den norske legeforening. Det følger av avtalens punkt 2 at det i tillegg til rammeavtalen skal inngås individuell og personlig avtale mellom kommunen og den enkelte lege i samsvar med den vedlagte mønsteravtalen til rammeavtalen. Rammeavtalen danner ramme for hva som kan kreves ensidig av en part ved inngåelse eller revisjon av individuell avtale.

Det følger videre av avtalens punkt 2 at legen i sin kurative virksomhet er selvstendig næringsdrivende. Dette skal likevel ikke være til hinder for at leger kan organisere sin virksomhet i ulike selskapsformer. Dette er kommunen uvedkommende og skal ikke ha betydning for legenes rettigheter eller plikter i lov, forskrift og avtaler.

I avtalens punkt 3 er det fastslått av statsavtalen og rammeavtalen ved senere revisjoner skal søkes forhandlet parallelt og tas stilling til samlet, med mindre partene er enige om å fravike dette.

Det følger av avtalens punkt 4.1 at det skal opprettes et allmennlegeutvalg, som skal bidra til nødvendig samarbeid mellom legene i kommunene for å ivareta legenes oppgaver i fastlegeordningen. Kommunen skal ta initiativ til at det blir opprettet slike utvalg, hvor alle allmennleger deltar.

Det følger av avtalens punkt 4.2 at det skal opprettes et samarbeidsutvalg i hver kommune, eventuelt et felles samarbeidsutvalg for flere kommuner. Utvalget er partssammensatt og skal ha like mange representanter fra allmennlegene som fra kommunen. Det lokale samarbeidsutvalget (LSU) skal legge til rette for at driften av allmennlegetjenesten skjer på en hensiktsmessig måte gjennom samarbeid mellom kommunen og allmennlegene. Allmennlegene skal sikres innflytelse over drift og organisering av egen praksis og listeansvar. Det er kommunen som skal ta initiativ til at det blir opprettet et samarbeidsutvalg. Medisinskfaglig rådgiver eller dennes stedfortreder har møteplikt i samarbeidsutvalget og er ansvarlig for å tilrettelegge møtene og følge opp saker hvor det er nødvendig.

I avtalens punkt 4.2.3 heter det at «Samarbeidsutvalget kan gi råd i saker som gjelder (opplistingen er ikke uttømmende):

• fastlegeordningen slik den er beskrevet i lov, forskrift og avtaleverk

• planlegging av kommunens allmennlegetjeneste mht. kapasitet og lokalisering

• oppretting av legehjemler

• søkere til avtalehjemmel, ved uttalelse

• flytting av praksis

• midlertidig legemangel

• kollegial fraværsdekning og vikarordninger

• fordeling og tilplikting av offentlige legeoppgaver

• kvalitetsarbeid/kvalitetsindikatorer mht. ventetid, telefontilgjengelighet, sykebesøk til egne pasienter mv.

• forslag til rapporteringsrutiner

• generelt om listelengde og listereduksjon

• organisering av legevakt

• fordeling av legevakt etter kontortid og øyeblikkelig hjelp på dagtid, herunder vaktfritak

• suspensjon av ordningen

I avtalens punkt 5 til 11 er tildeling av avtalehjemler, plikt til organisering av fastlegeordning, plikt til informasjon m.m. regulert.

I avtalens punkt 12.1 er plikten til å delta i allmennmedisinsk offentlig legearbeid regulert. Det følger av avtalen at:

«Kommunen kan pålegge legen deltidsstilling innen allmennmedisinsk offentlig legearbeid begrenset til 7,5 timer pr. uke ved fulltids virksomhet. Pålegget kan bare skje med kommunen eller interkommunalt selskap som arbeidsgiver (…).

Før pålegg gis skal kommunen søke å inngå frivillige avtaler om utføring av disse oppgavene, herunder kunngjøre dem.

Deltidsstilling i allmennmedisinsk offentlig legearbeid gir legene rett til reduksjon i listelengde.

I forbindelse med pålegg skal kommunen tilstrebe en lik fordeling av disse oppgaver mellom kommunens allmennleger»

I avtalens punkt 12.2 er det fastslått at det kan inngås avtale om samfunnsmedisinsk offentlig legearbeid. Med andre ord er det ikke adgang for kommunen til å pålegge fastlegene slike oppgaver. Dersom det inngås avtale om samfunnsmedisinsk offentlig legearbeid medfører det en rett for fastlegen til krav om reduksjon av listelengde. Tilsvarende gis fradrag i plikt til allmennmedisinsk offentlig legearbeid etter punkt 12.1.

Det følger av punkt 13.1 at full tids kurativ virksomhet innebærer en gjennomsnittlig åpningstid på minst 28 timer per uke 44 uker i året. Lengre fravær uten vikar skal meddeles kommunen i så god tid som praktisk mulig. Annen åpningstid enn i tidsrommet mellom kl. 08-16 i ukens fem første dager kan fra kommunens side ikke settes som vilkår for avtaleinngåelse, men kan avtales mellom legen og kommunen.

I avtalens kapittel 13 til 16 reguleres tilgjengelighet, fravær, varighet av individuelle avtaler, inntak av vikar m.m.

For Oslo kommune er det inngått en egen avtale med Legeforeningen. Denne avtalen er på noen punkter mer utdypende enn KS-avtalen, for eksempel vedrørende øyeblikkelig hjelp og legevakt. Utover dette innholder avtalene hovedsakelig de samme elementene.

19.2.3.3 Sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening

Særavtalen (SFS 2305) regulerer vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen. Avtalen er inngått med hjemmel i Hovedtariffavtalen (HTA) kapittel 0, og bestemmelsene i HTA gjelder med mindre annet fremgår (§ 1 punkt 1.1). I tillegg gjelder forskrift om fastlegeordning i kommunene, Statsavtalen og Rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen (§ 1 punkt 1.2).

Avtalen regulerer lønn, arbeidstid, praksiskompensasjon ved fravær fra kontorpraksis på grunn av offentlig legearbeid, kommunalt organisert øyeblikkelig hjelp på dagtid, legevakt utenom ordinær åpningstid, legevakt i interkommunal legevaktsentral i tiden 23.00 – 08.00, reisetillegg, utdanningspermisjoner, spesielle forhold for turnusleger, samt samfunnsmedisin.

Avtalen regulerer blant annet vilkår for fastleger ansatt i kommunen. Det går frem av Særavtalen § 4.1 at det i henhold til fastlegeforskriften § 12 a) ikke kan stilles vilkår om listeansvar utover 1 500 innbyggere ved fulltids kurativ praksis.

I avtalen reguleres også legevakt utenom ordinær åpningstid, jf. § 7. Det fremgår av 7.1 at fastlønnet lege og allmennlege med individuell avtale plikter å delta i legevakt utenom ordinær åpningstid, herunder interkommunal legevakt.

Det følger av 7.3 i avtalen at det gis fritak fra legevakt når legen av helsemessige eller vektige sosiale grunner ber om det. Gravide gis etter forespørsel fritak i de 3 siste månedene av svangerskapet, og ellers når graviditeten er til hinder for deltakelse. I 7.4 fremgår det at det gis fritak til leger som har fylt 60 år, dersom vedkommende lege ønsker det.

Etter 7.5 kan kommunen gi fritak når legen av personlige grunner ber om det og arbeidet uten skade kan utføres av øvrige leger. Det skal tas særlig hensyn til leger over 55 år.

19.2.3.4 Individuelle avtaler mellom kommune og fastlege

De individuelle avtalene synliggjør kommunens oppfølging av sine forpliktelser i henhold til lov, forskrifter og sentralt avtaleverk om fastlegeordningen, og legenes ansvar for innbyggere på sin liste og for eventuelle kommunale legeoppgaver.

Gjennom den individuelle fastlegeavtalen, skal kommunen sikre befolkningen et tilbud om fastlege og tilgjengelighet til denne tjenesten. Kommunen må samtidig sikre ivaretakelse av andre legeoppgaver som kommunen har behov for at fastlegene skal ivareta. De individuelle avtalene er, i kombinasjon med det lokale samarbeidsutvalget (LSU), kommunens viktigste styringsverktøy for å sikre ivaretakelse av lovpålagte kommunale oppgaver. I henhold til fastlegeforskriften og rammeavtalen kan kommunen stille en rekke vilkår for inngåelse av fastlegeavtale.

19.2.3.5 Kollektivavtalen – avtale mellom Helsedirektoratet og Den norske legeforening

Partene i kollektivavtalen er Legeforeningen og Helsedirektoratet, og gjelder for medlemmer av Legeforeningen som har rett til refusjon etter folketrygdloven § 5-4, og som ikke er utelukket fra denne retten etter § 25-6 om tap av retten til å praktisere for trygdens regning.

Avtalen gjelder den praktiske gjennomføringen av ordningene med direkte oppgjør som følger av folketrygdloven § 22-2 jf. 22-1 og skal bidra til oversiktlige og forutsigbare forhold. Avtalen skal videre blant annet sikre at riktig stønad utbetales direkte til legen uten unødig opphold.

Kollektivavtalen supplerer lov og forskrift vedrørende det økonomiske oppgjøret mellom medlemmer av Legeforeningen og HELFO i de tilfeller legen har inngått avtale om direkte oppgjør for utgifter til legehjelp. Oppgjørsordningen i avtalen er begrenset til godtgjørelse for undersøkelse og behandling i henhold til folketrygdloven §§ 5-1 og 5-4, og gjeldende forskrift.

Kollektivavtalen gjelder for alle medlemmer av Legeforeningen uten individuell tiltredelse av avtalen. Fastleger som ikke er medlem av Legeforeningen må inngå individuell avtale med HELFO, såkalt mønsteravtale for direkte oppgjør. Det følger av kollektivavtalens punkt 2 at også lege som yter øyeblikkelig hjelp har rett til å kreve refusjon etter direkteoppgjørsordning selv om legen ikke har direkteoppgjørsavtale.

Det følger av avtalens punkt 5 at legen som hovedregel skal fremsette refusjonskravet elektronisk over linje. Fra 1. januar 2010 ble dette kravet forskriftsfestet med hjemmel i folketrygdloven § 22-2, se forskrift 15. oktober 2009 nr. 1287. Legen har ansvaret for at de opplysninger som vedkommende gir er korrekte og tilstrekkelige for å kunne ta stilling til refusjonskravet.

I avtalens punkt 7 fremgår det at refusjonskravet skal være i samsvar med gjeldende lover og forskrifter. Dersom HELFO finner at kravet ikke er i samsvar med gjeldende lover og forskrifter, kan ulike virkemidler benyttes. HELFO kan, avhengig av alvorlighetsgrad, gi generell eller spesifikk informasjon, gi pålegg om endret takstbruk, tilbakeholde eller avkorte kravet, eller kreve tilbakebetaling av utbetalt oppgjør.

19.3 Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter

19.3.1 NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt

I utredningen uttales det på side 78 at:

«Utvalget ser samtidig behov for at myndighetene kan sette tydeligere kvalitets- og funksjonskrav til fastlegene. Hensikten må blant annet være å sikre at fastlegene på en god måte ivaretar behovene til de listepasientene som trenger det mest. Lov og avtaler gir den enkelte fastlege plikter og ansvar for organiseringen av praksis overfor brukerne. Utvalget ser behov for å innarbeide tydeligere kvalitets- og funksjonskrav i avtaleverket. Som et eksempel er det viktig at kommunene sikrer at fastlegene følger opp det økende antall beboere i omsorgsboliger på en god måte. Mange av disse har et funksjonsnivå på linje med tidligere sykehjemspasienter, og trenger derfor et forsvarlig legetilsyn for å kunne bli boende i en omsorgsbolig.»

Videre uttales det på side 79 at

«Utvalget har ikke grunnlag for å si at reduksjon av øvre listetak vil ha gode konsekvenser for samhandlingen i helsetjenesten.»

Utvalget viser til at det har vært en svært liten økning i fastlegenes medvirkning i offentlig legearbeid, blant annet i sykehjem, helsestasjoner og skolehelsetjeneste. Utvalget mener at kommunene gjennom en bedre fordeling av allmennmedisinske offentlige oppgaver kan øke fastlegenes forståelse for kommunenes øvrige arbeid med helse- og omsorgstjenesten, og dermed bedre integrere fastlegene i tverrfaglig samarbeid.

Utvalget peker på følgende muligheter for kommunene til å oppnå bedre samhandling:

• Sikre tilstrekkelig kapasitet til å kunne tilby innbyggere reell valgmulighet ved ønske om bytte av fastlege (dvs. minimum to ledige lister å bytte til) og mulighet for ny vurdering hos annen fastlege.

• Bruke den individuelle fastlegeavtalen til å sikre allmennmedisinske offentlige legeressurser i blant annet sykehjem.

• I samarbeid med legene sikre at det er tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp frem til det tidspunktet legevaktordningen overtar.

• Som kontraktspart følge opp at fastlegen overholder sine forpliktelser blant annet med hensyn til tilgjengelighet. Ventetid på time og telefontilgjengelighet er tilgjengelighetsaspekter som bør følges opp.

• Opprette kombinerte legestillinger for å sikre en større helhet i det offentlige legearbeidet, og for å gi kommunene en større grad av fleksibilitet med hensyn til organisering av legetjenesten.

Det fremheves også av utvalget at det er viktig at samfunnsmedisin inngår i de oppgaver som kommunen kan pålegge fastlegene gjennom fastlegeavtalen.

19.3.2 St.meld. nr. 47 – Samhandlingsreformen

Fastlegenes rolle omtales i hovedsak i kapittel 8 i meldingen. Det uttales at regjeringen vil legge til rette for at veksten i legetjenesten i hovedsak kommer i kommunene, og at fastlegene i hovedsak skal være selvstendige næringsdrivende. Videre er det i meldingen uttalt at departementet blant annet vil vurdere å øke timeantallet for den kommunale påleggshjemmelen for allmennmedisinsk offentlig legearbeid, og at det i tillegg vil vurderes om også følgende oppgaver skal inngå i det allmennmedisinske offentlige legearbeid:

• undervisning av studenter, turnusleger, spesialistkandidater, annet helsepersonell

• veiledning av utdanningskandidater i allmennmedisin

• tverrfaglig samarbeid

• praksiskonsulenter/samarbeidsleger

• legevakt som allmennmedisinsk offentlig oppgave

• delta i rehabilitering i kommunal regi

• bidra i lærings- og mestringssentra i kommunal regi

• forebyggende helsetjenester i tillegg til helsestasjon og skolehelsetjeneste

Det vurderes å tydeliggjøre at kommunelegerollen er en viktig premissleverandør for kommunal planlegging, blant annet for utvikling av gode styringsdata om sykdomsforekomst og udekket helsebehov i befolkningen, bringe kunnskap om helseforhold inn i budsjettarbeid, plan- og beslutningsprosesser og gi råd om hvilke alternative tiltak som kan gi bedre tilbud til befolkningen, samt ha en sentral rolle i styringsdialogen med fastlegene.

I stortingsmeldingen er det lagt opp til en sterkere styring av fastlegene fra kommunenes side, for å sikre at en økt kapasitet kanaliseres til prioriterte grupper og oppgaver. Det foreslås at dette må skje langs flere akser. For det første må dette skje gjennom en tydeligere kommunal styring av de allmennmedisinske offentlige oppgavene legene kan pålegges. For det andre må det være en tydeligere kommunal styring på den kurative delen av arbeidet for å sikre at fastlegenes praksis innrettes i tråd med helsepolitiske prioriteringer. Videre må det være en tettere oppfølging av at legenes praksis på alle områder er i tråd med nasjonale krav og forventninger til god medisinsk praksis.

Det er uttalt at denne utviklingen av et hensiktsmessig samspill mellom styrings- og avtaletiltak i fastlegeordningen skal skje gjennom dialog med berørte organisasjoner. Det uttales at:

«I det videre arbeidet vil bl.a. forskrift og sentralt avtaleverk bli gjennomgått med sikte på endringer som innebærer:

• Innføring av funksjons- og kvalitetskrav til utøvelsen av fastlegevirksomheten.

• Innføring av bestemmelser som gir kommunene sterkere posisjoner i forbindelse med ledelse og prioritering av allmennlegeressursene og som skal bidra til å sikre fastlegenes samhandling med andre.

• Vurdering av bestemmelser om listelengde

• En helhetlig gjennomgang av finansieringssystemet for fastlegevirksomhet og de allmennmedisinske offentlige oppgaver. En slik gjennomgang vil omfatte dagens finansieringsordning, herunder takstsystem og insentiver for legene, forholdet mellom aktivitetsbasert finansiering og basistilskudd, og økt finansieringsansvar til kommunene.»

19.3.3 Innst. 212 S fra helse- og omsorgskomiteen

Under Stortingets behandling av samhandlingsmeldingen, viser komiteens flertall til Norges forskningsråds evaluering av fastlegeordningen hvor det fremkommer at ordningen i hovedsak har vært vellykket, og at det derfor er god grunn til å beholde de grunnleggende strukturer i dagens fastlegeordning. Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, deler denne oppfatning, men er likevel opptatt av at ordningen kan utvikles på en del områder og mener disse områdene er viktige i samhandlingsreformen.

Dette flertallet uttaler at man:

«(…) legger til grunn at regelverket gjennomgås for å legge et tydeligere nasjonalt rammeverk med sikte på at denne viktige gruppen kan bidra til å løfte samhandlingsreformens mål for det kommunale helsearbeidet. Dette inkluderer tydeligere kommunal styring av de allmennmedisinske oppgavene legen kan pålegges.»

Flertallet i komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, viser til at det tidligere har vært mangelfull kommunal styring med fastlegene, og mener at en sterkere styring vil være riktig. Videre gis det støtte til en bedre ledelse og styring av allmennlegetjenesten, både av de allmennmedisinske offentlige legeoppgavene, av at kurativ praksis er i tråd med helsepolitiske prioriteringer og at oppfølging av legers praksis ut fra nasjonale kvalitets- og funksjonskrav er i tråd med god medisinsk praksis. I den forbindelse ønsker komiteen at det innledes et samarbeid mellom berørte myndigheter, KS, Den norske legeforening og andre relevante fagmiljøer for å få etablert ordninger med faglig støtte for kommunehelsetjenesten, herunder fastlegenes arbeid. Videre ønsker komiteen at det bør innføres systemer med regelmessige tilbakemeldinger til fastlegen om egen og andres praksis på prioriterte samfunnsmedisinske områder, slik som sykemeldingspraksis, legemiddelpraksis og henvisningspraksis.

Komiteen er enig i at det må gjennomføres et arbeid for å etablere nasjonale funksjons- og kvalitetskrav til fastlegevirksomheten. Videre viser komiteen til at meldingen angir at det vil være behov for en vekst i legetjenestene i kommunene. Komiteen deler denne oppfatningen og uttaler at det er behov for en slik vekst slik at offentlige legeoppgaver kan dekkes bedre, at omsorg for kronikergrupper kan gis bedre tid, og at det blir ressurser for utvikling av praksiskonsulentordningen og forskning i allmennpraksis.

Komiteen ber også Regjeringen om å styrke faglige og organisatoriske krav til kommunal legevakt, samt samhandlingen med spesialisthelsetjenesten. Dette foreslås gjennomført i forbindelse med arbeidet med Nasjonal helseplan, og fortrinnsvis gjennom en utvidelse av akuttmedisinforskriften, eventuelt gjennom en egen forskrift for kommunal legevakt. Komiteen mener det gir grunn til bekymring at bare halvparten av fastlegene deltar i legevakt, da disse er ment å utgjøre ryggraden i legevakttjenesten.

19.4 Kommunens overordnede ansvar for fastlegeordningen

19.4.1 Forslag i høringsnotatet

Det fremheves i høringsnotatet at de legetjenester som kommunen besørger i utgangspunktet er gode, og at fastlegereformen på mange områder har vært vellykket. Departementet foreslo derfor å videreføre de grunnleggende strukturer fastlegeordningen bygger på. Det innebærer å videreføre kommunens plikt til å sørge for en fastlegeordning.

Videre ble det uttalt at det er viktig å fastslå at fastlegeordningen er et offentlig organisert, og i hovedsak et offentlig finansiert, tjenestetilbud. Det er viktig å tydeliggjøre at det er kommunen som skal sørge for allmennlegetjeneste til befolkningen, herunder fastlegeordning, jf. lovforslaget § 3-2. Departementet ga uttrykk for at en tydeliggjøring av kommunens ansvar ville kunne redusere risikoen for at nasjonale fastsatte krav ikke blir vektlagt tilstrekkelig av avtalepartene.

Et annet moment som ble trukket frem ved tydeliggjøringen av kommunens ansvar, var å understreke at det er kommunen som har et overordnet ansvar for å påse at de nasjonale krav som følger av forskrift og avtale blir fulgt, og for å tilrettelegge slik at fastlegen kan oppfylle sitt ansvar.

Det ble understreket i høringsnotatet at den enkelte fastlege har et selvstendig ansvar overfor sine pasienter for å yte faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp, jf. helsepersonelloven § 4. Kommunens overordnede ansvar for å tilby forsvarlige fastlegetjenester skal ikke rokke ved fastlegenes ansvar for forsvarlig helsehjelp.

De lovfestede pasientrettighetene i dagens fastlegeordning ble foreslått videreført i pasientrettighetsloven. Hjemmel for departementet til å gi nærmere regler om fastlegeordningen ble også foreslått videreført.

19.4.2 Høringsinstansenes syn

En overvekt av kommunene som uttaler seg om tydeliggjøringen av kommunens overordnede ansvar støtter departementets presisering. Blant annet Tromsø kommune uttaler:

«Etter Tromsø kommunes mening synes de endringer som er foreslått i lovutkastet å virke formålstjenelige. Det er positivt at det tydeliggjøres at det er kommunen og ikke den enkelte fastlege som har det overordnede ansvaret for at innbyggerne i kommunen tilbys fastlegetjenester.»

Helsedirektoratet støtter også departementets tydeliggjøring og uttaler at:

«Helsedirektoratet støtter at det er nødvendig å tydeliggjøre fastlegenes rolle som en integrert del av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kommunen må for å kunne oppfylle sitt sørge-for ansvar kunne styre fastlegene, og dette må reguleres ved endringer i fastlegeordningen. Fastlegenes deltakelse er vesentlig for gjennomføringen av samhandlingsreformen.»

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon uttaler:

«FFO mener det er viktig å tydeliggjøre kommunens ansvar for å levere allmennlegetjenester. Det er også viktig å utvikle den fastlegeordningen vi har i dag, slik at den på en god måte kan ivareta tjenestene både til pasienter med mer omfattende og sammensatte tjenestebehov og til de pasienter som av ulike årsaker ikke oppsøker fastlegekontoret, men som har et uttalt behov for legetjenester.»

Statens helsetilsyn:

«Vi er enig i presiseringen av at fastlegeordningen er et offentlig organisert tjenestetilbud. Funn fra det pågående tilsynet med kommunale helse- og sosialtjenester til eldre, tyder på at både kommuner og fastleger har behov for en tydeliggjøring av fastlegetjenestens oppgaver og ansvar, og av samarbeid med andre tjenester om det samlede tilbudet til pleietrengende hjemmeboende eldre. (…)

Vi støtter tydeliggjøringen av at det er kommunen, og ikke den enkelte fastlege, som har det overordnede ansvaret for at innbyggerne i kommunen tilbys fastlegetjenester. Det understrekes at økt styring innebærer et krav til kommunene om å ha tilstrekkelig faglig kompetanse for å kunne utøve forsvarlig styring av den kommunale allmennlegetjenesten, herunder fastlegeordning. Det er imidlertid vanskelig å lese ut av høringsnotatet hva det innholdsmessig legges i begrepet styring.»

Mange kommuner har uttalt at de i dag mangler muligheter til å styre fastlegene og dette må sikres bedre i den nye loven. Blant annet Oslo kommune uttaler:

«Selv om det er et omfattende avtaleverk er styringsmulighetene for kommunen begrenset. Dette gjelder eksempelvis manglende reaksjonsmuligheter ved mislighold av avtalen.»

Arbeidsgiverforeningen Spekter deler denne bekymringen og uttaler at:

«Spekter deler departementets vurdering om at manglende muligheter for kommunene til å styre fastlegene, kan være et hinder for god samhandling og samordning både innad i kommunens helhetlige helse- og omsorgstilbud og mellom kommuner og helseforetak.

Vi støtter derfor forslaget om sterkere styring av fastlegene gjennom endringer i fastlegeforskriften.»

Mange av kommunene har også gitt uttrykk for at det de savner er virkemidler overfor de legene som ikke oppfyller sine plikter, og at departementet må vurdere å innføre andre sanksjonsmuligheter enn oppsigelse av den individuelle fastlegeavtalen. Halden kommune uttaler at:

«En overføring av bestemmelser fra avtaler til forskrift vil kunne være nyttig, men som kommune savner vi først og fremst virkemidler overfor de få legene som ikke oppfyller sine plikter. Kommunen ønsker således andre sanksjonsmuligheter enn oppsigelse av den individuelle fastlegeavtalen.»

Kommunenes interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS) uttaler at en sterkere integrering av allmennlegetjenesten vil kreve flere virkemidler, deriblant styringsredskaper. Det uttales også at:

«Det viktigste styringsmiddelet for å sikre en godt integrert allmennlegetjeneste er å ha en gjensidig dialog mellom legen og kommuneadministrasjonen. I det daglige arbeidet skjer dette gjerne gjennom partssammensatte utvalg (lokale samarbeidsutvalg). Fastlegene er også forpliktet til å følge den individuelle avtalen som er inngått med kommunen.

En innføring av «prestasjonsavhengig finansiering» vil kunne gi kommunen sterkere mulighet til å sikre at kvalitets- og funksjonskrav blir fulgt opp, og bidra til at det som avtales mellom kommunene og fastlegene også følges opp i praksis. Dette vil imidlertid være et helt nytt virkemiddel, med risiko for å vri fokuset over fra dialog til økonomisk straff og belønning. For å få legitimitet må et slikt virkemiddel formaliseres i avtaleverk eller liknende. Det må etableres prosedyrer, forhandlingsrett og klagerett. Forholdet til forvaltningsloven må avklares.»

Den norske Legeforening mener det er feil bruk av virkemidler som departementet foreslår i høringsnotatet. Legeforeningen er skeptisk til sterkere regulering gjennom lov/forskrift og til mer ensidig kommunal styring. Legeforeningen uttaler:

«Etter Legeforeningens vurdering er det et forpliktende samarbeid, og ikke ensidig styring, som er oppskriften på videreutvikling av ordningen. Et forpliktende samarbeid vil medføre bedre tilpasninger og ansvarstaking av flere, enn ved ensidig styring, som er oppskriften på videreutvikling av ordningen. Et forpliktende samarbeid vil medføre bedre tilpasninger og ansvarstaking av flere, enn ved ensidig styring. (…)

Fastlegeordningen har et ideologisk og styringsmessig grunnlag i det trepartssamarbeid den er tuftet på. Den tok utgangspunkt i de erfaringer man hadde med allmennlegetjenesten i kommunene og det var et klart mål at fastlegeordningen skulle være en nasjonal ordning, med styring gjennom et sentralt trepartssamarbeid. Dette samarbeidet mellom ansvarlig myndighet, bestiller (kommunene) og utfører (fastlegene) har vært avgjørende for gjennomføringen og suksessen med ordningen.»

Akademikerne uttaler:

«Avtalebaserte løsninger gir forpliktelse, engasjement og mulighet for fleksibel tilpasning i tråd med skiftende behov. De totale rammebetingelser er et resultat av et sett ulike virkemidler. Endring i balanseforholdet mellom de ulike virkemidlene kan påvirke strukturelle forhold i ordningen på en uønsket måte.»

Når det gjelder spørsmålet om hvem som er faglig ansvarlig for tjenestene og kommunens mulighet til å overprøve fastlegenes medisinsk faglige avgjørelser, uttaler Legeforeningen:

«Departementet nevner flere ganger at henvisningspraksis skal monitoreres og styres av kommunen. Her vil Legeforeningen presisere at det fortsatt må være fastlegen som tar den medisinsk faglige avgjørelsen om hvem som trenger spesialisthelsetjenester i tråd med det som utvikles av faglige standarder. Vi stiller spørsmål ved hvordan en kommunal instans skal kunne overprøve diagnosegrupper eller enkelthenvisninger til sykehusinnleggelse (av innsparingshensyn, jf. kommunal medfinansiering), ei heller at kommunene ønsker å påta seg et slikt ansvar.

Dette betyr at det må være tett og forpliktende samarbeid mellom fastleger og kommunene, og at kommunene også vil ha ulike behov for å få bistand fra fastlegene i sin totale oppgaveløsning. Dette samarbeidet kan flere steder bedres. Utvikling av allmennlegeutvalget og lokalt samarbeidsutvalg er en sentral del av dette. God og tett dialog og etablerte arenaer for en slik dialog, kan aldri erstattes med ensidig styring dersom kvalitet og pasienthensyn skal vektlegges.»

19.4.3 Departementets vurderinger

Departementet mener at utgangspunktet er at de legetjenester som kommunen besørger er gode og at fastlegereformen på mange områder har vært vellykket. Dette er en oppfatning høringsinstansene ser ut til å dele. Departementet vil derfor foreslå å videreføre de grunnleggende strukturer fastlegeordningen bygger på. Departementet foreslår å videreføre kommunens plikt til å sørge for en fastlegeordning. De lovfestede pasientrettighetene i dagens fastlegeordning foreslås videreført i pasientrettighetsloven, se omtale i kapittel 29. Hjemmel for departementet til å gi nærmere regler om fastlegeordningen foreslås også videreført.

De aller fleste av høringsinstansene deler departementets ønske om å tydeliggjøre at fastlegetjenesten er et offentlig og kommunalt forankret tjenestetilbud. Departementet anser det derfor først og fremst som viktig å understreke at alle deler av fastlegeordningen er et kommunalt ansvar. Det er kommunen, og ikke den enkelte fastlege, som har det overordnede ansvaret for at innbyggere i kommunen tilbys fastlegetjenester i tråd med nasjonale forutsetninger. Departementet vil derfor foreslå å tydeliggjøre i revidert fastlegeforskrift at det er kommunen som er pliktsubjekt for aktuelle krav knyttet til fastlegeordningen, og følgelig har det overordnede ansvaret for at innbyggerne tilbys gode og forsvarlige allmennlegetjenester. Dette for å forhindre en uønsket utydelighet om hvem som har det overordnede ansvaret for allmennlegetjenesten, herunder fastlegeordningen.

Departementet mener det er viktig å presisere at dette gjelder uavhengig av om tjenesten utføres av leger som er ansatt i kommunen eller av leger som er selvstendig næringsdrivende med fastlegeavtale. Det er viktig å understreke at fastlegeordningen er et offentlig organisert, og i hovedsak et offentlig finansiert, tjenestetilbud. Det er kommunen som skal sørge for allmennlegetjenester til befolkningen, herunder fastlegeordning, jf. lovforslaget § 3-2. De tjenestene som fastlegene yter til personer på sin liste på vegne av kommunene er offentlige allmennlegetjenester på lik linje med øvrige allmennlegetjenester som ytes i kommunene.

Departementet er av den oppfatning at en tydeliggjøring av kommunens overordnende ansvar i fastlegeforskriften for fastlegeordningen vil redusere risikoen for at nasjonale fastsatte krav ikke vektlegges tilstrekkelig av avtalepartene. Det kan også stimulere kommunen til å se fastlegefunksjonen i sammenheng med sitt øvrige tjenestetilbud og til en mer aktiv styring av allmennlegetjenesten enn i dagens situasjon. Et eksempel hvor dette er viktig, er i forbindelse med beredskapsarbeid og krisehåndtering, og som grunnlag for samarbeid mellom leger og andre deltjenester. En presisering av ansvaret kan også bidra til en tydeliggjøring av fastlegene som en naturlig del av det helhetlige kommunale helse- og omsorgstilbudet. Dette gjelder uavhengig av om fastlegen er selvstendig næringsdrivende eller fast ansatt i kommunen.

Høringsuttalelsene viser at selv om mye i fastlegeordningen fungerer bra, er det likevel rom for forbedringer i ordningen. Høringssvarene fra kommunene kan tyde på at de ikke er utrustet med tilstrekkelige virkemidler for å ivareta det overordnede ansvaret de har for allmennlegetjenesten. I hvert fall gir flere av kommunene tilsynelatende uttrykk for dette ved at de uttaler at man ønsker en sterkere styring med fastlegene, og imøteser endringene i ordningen som vil sikre dette. For eksempel ber flere av kommunene uttrykkelig om at departementet vurderer andre sanksjonsmuligheter enn avtaleoppsigelse overfor fastleger som ikke oppfyller sine plikter.

Departementet er av den oppfatning at eventuelle manglende muligheter for kommunene til å styre fastlegene, kan være et hinder for god samhandling og samordning både innad i kommunenes helhetlige helse- og omsorgstjeneste og mellom kommuner og helseforetak. De nasjonale krav om fastlegenes virksomhet som ligger i regel- og avtaleverket, har kommunen et overordnet ansvar for å tilrettelegge for fastlegen, samt sørge for at blir etterlevd. Kommunene må også sørge for at deres fastlegeavtaler med enkeltleger eller legekontorer sikrer etterlevelse av slike nasjonale krav, og påse at nasjonale krav faktisk blir fulgt. Kommunen må ved arbeids- eller driftsavtale med den enkelte fastlege legge til rette for at de nasjonale kravene kan etterleves, og ha en slik sikring som del av sitt internkontrollsystem. Det innebærer også et krav til kommunene om å ha tilstrekkelig faglig kompetanse for å kunne utøve en forsvarlig styring av den kommunale allmennlegetjenesten, herunder fastlegeordningen.

Det er en forutsetning for at kommunen skal være i stand til å overholde det overordnede ansvaret for allmennlegetjenesten at de har tilstrekkelige gode styringsmuligheter til å korrigere de fastlegene som ikke oppfyller sine plikter. Som nevnt gir flere kommuner uttrykk for at dette ikke er tilfellet i dag. Departementet tar til etterretning at flere kommuner ønsker andre sanksjonsmidler enn oppsigelse av fastlegeavtalen, og tar dette med i det videre arbeidet med en ny revidert fastlegeforskrift. Departementet mener det er avgjørende for en god allmennlegetjeneste at kommunene har tilstrekkelige virkemidler som setter dem i stand til å kunne overholde det overordnede ansvaret de har for tjenesten. Denne problemstillingen blir derfor en viktig del av arbeidet med en videreutvikling av fastlegeordningen (se punkt 19.7.3).

Legeforeningen uttaler at det er viktig å presisere at det er fastlegen som har det medisinsk faglige ansvaret overfor innbyggerne på sin liste. Departementet deler denne oppfatningen og vil derfor understreke at den enkelte fastlege har et selvstendig ansvar overfor sine pasienter for å yte faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp, jf. helsepersonelloven § 4. Med andre ord er det ikke slik at kommunens overordnede ansvar for å tilby en forsvarlig allmennlegetjeneste rokker ved fastlegenes ansvar for forsvarlig yrkesutøvelse. Kommunene skal ikke overstyre de medisinsk faglige avgjørelsene fastlegene tar i sin daglige praksis. Departementet vil i denne forbindelse også nevne helsepersonelloven § 6, hvor det fremgår at fastlegene har et ansvar for å sørge for at helsehjelpen ikke påfører andre, herunder kommunen, unødig tidstap eller utgifter. Fastlegene må med andre ord innrette sin virksomhet slik at kommunen ikke påføres unødvendige utgifter.

19.5 Nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende rapportering

19.5.1 Forslag i høringsnotatet

For å sikre at bestemte nasjonale kvalitets- og funksjonskrav blir en del av enhver fastlegepraksis, foreslo departementet i høringsnotatet å presisere i forskriftshjemmelen om fastlegeordningen at departementet kan gi forskrift med nærmere bestemmelser om hvilke nasjonale kvalitets- og funksjonskrav som skal stilles til fastlegevirksomhet.

19.5.2 Høringsinstansenes syn

En stor overvekt av høringsinstansene er positive til departementets forslag til hjemmel om kvalitets- og funksjonskrav i fastlegeordningen. Statens helsetilsyn uttaler:

«Det er positivt å sette nasjonale kvalitets- og funksjonskrav på dagsordenen. Tydelig formulerte kvalitets- og funksjonskrav kan føre til større forutsigbarhet for innbyggerne, være et nyttig arbeidsredskap for fastlegene og et nødvendig verktøy for kommunens styring av tjenestene.»

Legeforeningen stiller seg også positive til forskriftsregulering av kvalitets- og funksjonskrav og uttaler:

«Legeforeningen er enig i at dette kan være et hensiktsmessig virkemiddel når det gjelder overordnede krav til å implementere nasjonale kvalitetsstandarder og rapporteringssystemer. Her er det tale om å forplikte kommunene og legene til å anvende nasjonale systemer for monitorering av utvikling av fastlegeordningen, herunder sikre at det ikke utvikles ulike lokale løsninger.»

KS er enige i departementets forslag om å innføre kvalitets- og funksjonskrav, men påpeker at dette må ses i kommunalt perspektiv. Det uttales at:

«KS er enig i nødvendigheten av gode kvalitetsindikatorer og styringsinformasjon. KS vil bidra til at systemene får et kommunalt perspektiv. Kvalitets- og funksjonskravene må oppfattes som nyttige, at de bidrar til kvalitetsutvikling i tjenesten og at de egner seg som styringsinformasjon for folkevalgte organer.»

19.5.3 Departementets vurderinger

Departementet ser det som svært positivt at de fleste høringsinstansene støtter forslaget om at det bør gis en forskriftshjemmel for departementet til å stille kvalitets- og funksjonskrav i fastlegeordningen. For å sikre at bestemte nasjonale kvalitets- og funksjonskrav kan bli en del av enhver fastlegepraksis, vil departementet derfor opprettholde forslaget om å presisere i forskriftshjemmelen til fastlegeordningen i ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov at departementet kan gi forskrift med nærmere bestemmelser om hvilke nasjonale kvalitets- og funksjonskrav som skal stilles til fastlegevirksomhet.

Begrepet «fastlegevirksomhet» omfatter både den enkelte fastlege og hele virksomheten som tjenestetilbudet omkring en fastlege er avhengig av. Eventuelle krav til fastlegevirksomhetene vil på et overordnet nivå være krav til kommunen som er ansvarlig for fastlegeordningen. Dette er i tråd med de føringer som ligger i samhandlingsmeldingen og fra helse- og omsorgskomiteens flertall i Innst. 212 S (2009-2010).

Når det gjelder etablering av systemer med regelmessige tilbakemeldinger til fastlegene om egen og andres praksis på prioriterte samfunnsmedisinske områder, vil departementet sikre at dette blir ivaretatt i prosessen med en eventuell etablering av nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende rapportering. Det vil også være aktuelt at fastlegene får regelmessig tilbakemelding om egen og andres praksis knyttet til disse.

19.6 Legefordeling til kommunehelsetjenesten

19.6.1 Forslag i høringsnotatet

Fordi en god legefordeling i landet har høy prioritet, vurderte departementet det som hensiktsmessig å videreføre hjemmelen for å regulere antall nye legestillinger som kan opprettes i kommunehelsetjenesten og antall nye avtalehjemler for privat allmennlegevirksomhet. Da vil en sterkere styring ved fastsetting av rammer for legefordeling igjen kunne innføres raskt, dersom det skulle vise seg at utviklingen går i en uønsket retning. I høringsnotatet foreslo derfor departementet å videreføre bestemmelsen i dagens kommunehelsetjenestelov § 1-1a i nt lov.

19.6.2 Høringsinstansenes syn

En del kommuner har uttalt at de anser det som viktig at det utvikles tiltak som evner å håndheve legefordelingssystemet.

Bjerkreim kommune uttaler om lovforslaget § 12-2:

«Det synest ulogisk at kommunane skal få større ansvar for helsetenestene, samtidig som departementet fortsatt skal detaljstyra talet på medarbeidarar (legar) i kommunehelsetenesta. Ordninga bør anten opphøra, eller videreførast med lovfesta medverknad frå kommunal sektor, t.d. Kommunenes Sentralforbund.»

Helsedirektoratet uttaler om lovforslaget § 12-2:

«Dersom det innføres en ordning med nybegynnerstilling for leger vil vi anbefale at § 12-2 presiseres til også omfattes denne type stillinger for leger. (…)

Hvilke typer legestillinger som omfattes av dagens bestemmelser om legefordeling i kommunehelsetjenesteloven § 1-1 a første ledd kan synes uklart, og direktoratet ser derfor et behov for å presisere dette nærmere i den nye loven.»

19.6.3 Departementets vurdering og forslag

Som beskrevet foran kan departementet i dag, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-1a, fastsette årlige rammer for antall nye legestillinger som kan opprettes i kommunehelsetjenesten og antall nye avtalehjemler for privat allmennlegevirksomhet. Denne ordningen ble innført fra 1. januar 1999. Formålet med ordningen var å sikre en bedre nasjonal fordeling av leger.

Departementets beslutning om fordelingsrammen er basert på råd fra Nasjonalt Råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Siden innføringen av fastlegeordningen har det ikke vært fastsatt rammer for nye legestillinger som kan opprettes i kommunehelsetjenesten. Dette fordi det har vært ønsket vekst i allmennlegetjenesten. Erfaringene de siste 10 årene viser at det ikke skjer noen ukontrollert eller uønsket vekst i legestillinger i primærhelsetjenesten. Snarere ønskes nå en sterkere vekst i primærhelsetjenesten enn i spesialisthelsetjenesten. Videre har, så vidt departementet er kjent med, alle søknader fra kommuner til Nasjonalt råd om nye hjemler fra kommunene blitt innvilget. Dette er argumenter for at det ikke er behov for å videreføre § 1-1 a.

Ved å avvikle denne ordningen, kan det bli enklere for kommuner å øke legekapasiteten. En god legefordeling i landet er imidlertid viktig, og departementet mener det fortsatt vil være behov for å overvåke allmennlegemarkedet. Dette kan ivaretas ved rapportering til direktoratet ved etablering av stillinger. Fordi en god legefordeling i landet har høy prioritet, vurderer departementet det likevel som hensiktsmessig å videreføre hjemmelen for å regulere antall nye legestillinger som kan opprettes i kommunehelsetjenesten og antall nye avtalehjemler for privat allmennlegevirksomhet. Da vil en sterkere styring ved fastsetting av rammer for legefordeling igjen kunne innføres raskt, dersom det skulle vise seg at utviklingen går i en uønsket retning. Departementet foreslår derfor at forslaget i høringsnotatet om å videreføre kommunehelsetjenesteloven § 1-1 a opprettholdes, jf. lovforslaget § 12-2. Departementet er enig med Helsedirektoratet i at ved innføring av en ordning med nybegynnerstilling for allmennleger bør det presiseres at § 12-2 også omfatter denne type stillinger for leger, ettersom utdanningsstillinger i spesialisthelsetjenesten inngår i legefordelingssystemet, og det vises til de spesielle merknadene i kapittel 47.

19.7 Omtale av mulige forslag til endringer i fastlegeordningen

19.7.1 Omtale i høringsnotatet av mulige endringer i fastlegeforskriften

I høringsnotatet omtalte departementet ulike endringer som kan være aktuelle i fastlegeforskriften. Det ble presisert at forslagene er foreløpige og under forutsetning av Stortingets vedtakelse av ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov.

For det første ble det vist til at beskrivelsen av gjeldende rett illustrerer at det er svært vanskelig å ha en samlet oversikt over de ulike reguleringer som gjelder for fastlegeordningen. En forskrift er mer tilgjengelig enn ulike avtaler, både for den enkelte fastlege, kommunene og for innbyggerne. Tilgjengelighet gir også bedre forutberegnelighet og rettssikkerhet for brukerne av fastlegeordningen. Videre la departementet vekt på det faktum at mange avtaler og flere avtaleparter med ulike interesser skaper lite rom for koordinert endring fra myndighetenes side. Departementet uttalte at dette taler for å samle sentrale rettigheter og plikter i fastlegeforskriften.

Videre foreslo departementet at det i forslag til ny revidert fastlegeforskrift bør tydeliggjøres at kommunen har det overordnede ansvaret for allmennlegetilbudet til befolkningen i kommunen og at fastlegen oppfyller ansvaret på vegne av kommunen. Dette for at det ikke skal være tvil om hvor ansvaret ligger for allmennlegetilbudet i kommunen.

Det ble uttalt i høringsnotatet at det tas sikte på å foreslå endringer i fastlegeforskriften som vil sikre kommunal styring av fastlegene i tråd med nasjonale helsepolitiske krav og prioriteringer. Det ble vist til at det blant annet er aktuelt å foreslå en presisering og tydeliggjøring av listeansvaret. Ved å presisere innholdet i listeansvaret vil kommunene få bedre muligheter til å styre fastlegene. Dette må sees i sammenheng med nye kvalitets- og funksjonskrav som vil kunne stilles til fastlegene. Ved at fastlegene får en rapporteringsplikt, vil kommunene lettere kunne se hva fastlegene faktisk gjør og følgelig ha muligheten til å komme med krav om korrigering av fastlegenes arbeid i henhold til listeansvaret.

Når det gjelder innholdet i listeansvaret, uttalte departementet at man tar sikte på å presisere at listeansvaret til fastlegene dekker alle allmennlegeoppgaver for innbyggere på listen dersom ikke annet er spesifisert i regelverket, herunder individrettet forebyggende arbeid. Et viktig mål i samhandlingsmeldingen er tidlig identifisering og oppfølging av personer som har risiko for utvikling av kroniske lidelser. Departementet uttalte at fastlegene har et særlig ansvar for å identifisere risikopersoner, sørge for individrettet veiledning og oppfølging, samt koordinere oppfølgingen av pasientene. For eksempel gjelder dette oppfølging overfor pasienter med høy risiko for hjerte- og karsykdommer, overvekt og type 2-diabetes, høyt blodtrykk og høyt kolesterol.

Videre vil listeansvaret innebære forebygging, undersøkelse og behandling både når det gjelder problemstillinger innenfor fagområdene somatikk, psykisk helse og rus. I listeansvaret inngår også ansvar for koordinering av helse- og omsorgstjenester til innbyggere på listen. For pasienter med kroniske og sammensatte lidelser vil denne koordineringsfunksjonen strekke seg utover koordinering av legetjenester på tvers av nivåene. Fastlegene skal ikke kun yte tjenester til pasienter som selv oppsøker legen på kontoret, men også gjennomføre hjemmebesøk til innbyggere som trenger dette. En proaktiv oppfølging av innbyggere på egen liste i tråd med faglige normer og nasjonale retningslinjer inngår. En slik proaktiv oppfølging kan innebære innkalling av personer som ikke selv oppsøker legen.

Departementet la i høringsnotatet til grunn at selv om listeansvaret presiseres og tydeliggjøres, vil det likevel være slik at kommunene kan velge å organisere oppgaver som inngår i listeansvaret, som for eksempel helseundersøkelser av barn, utenfor fastlegenes oppgaver. Presiseringen av listeansvaret skal ikke rokke ved kommunens frihet til å velge å organisere allmennlegeoppgaver utenfor fastlegeordningen, eller eventuelt utforme egne krav.

I høringsnotatet ga departementet eksempler på ulike kvalitets- og funksjonskrav som kan være aktuelle å ta inn i en revidert fastlegeforskrift, som for eksempel krav til tilgjengelighet. Departementet påpekte at for å nå målsettingen om et likeverdig offentlig helsetjenestetilbud til befolkningen, uavhengig av bostedskommune, vil det være legitimt og hensiktsmessig å stille nasjonale krav til det kvalitetsmessige og funksjonelle innholdet i fastlegetilbudet.

Ved at prioriterte oppgaver i sterkere grad forventes ivaretatt innenfor listeansvaret i fremtiden, foreslo ikke departementet å øke påleggshjemmelen på 7,5 timer. Det ble uttalt at en eventuell endring må sees i sammenheng med arbeidet med legevaktsordningen. Det ble likevel foreslått at timeantallet reguleres i fastlegeforskriften og ikke i avtaleverket.

Videre fremgår det av høringsnotatet at departementet vurderer i en senere høring å foreslå at begrepet «allmennmedisinske offentlige oppgaver» erstattes med «andre allmennlegeoppgaver i kommunen». Hovedformålet med denne endringen skal være å presisere at alle allmennmedisinske tjenester som ytes på vegne av kommunen er kommunale oppgaver, herunder de oppgavene fastlegene utfører som følge av sitt listeansvar. Samtidig vil departementet vurdere å foreslå at innholdet i begrepet endres, ved at dette forstås å dekke alle typer allmennlegeoppgaver, ikke kun de oppgaver som det er vist til i merknaden til forskriften som «allmennmedisinske offentlige oppgaver».

19.7.2 Høringsinstansenes syn

Mange av høringsinstansene har kommet med innspill til omtalen av mulige endringer i fastlegeforskriften. Noen av høringsinstansene har likevel uttalt at de vil avvente med å komme med innspill til en fremtidig høring av endringer i fastlegeforskriften foreligger.

Flere av høringsinstansene stiller seg positive til departementets forslag om at sentrale rettigheter og plikter i fastlegeordningen bør forskriftsfestes. Blant annet Oslo kommune gir støtte til dette og uttaler at:

«Den nåværende ordningen er overregulert i en komplisert konstruksjon av avtaler mellom Den norske legeforening og ulike parter, jf. høringsnotatets pkt. 16.4.1 og 16.4.5. Det kan stilles spørsmål ved hensikten ved flere av disse avtalene. Oslo kommune er enig i vurderinger om at flere forhold som i dag reguleres i avtale bør reguleres i forskrift, og det er vår vurdering at hele avtalekonstruksjonen bør revurderes.»

Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn støtter departementets vurdering om å regulere mer i forskrift og mindre i avtaler. Helsedirektoratet uttaler:

«Et stort antall avtaler knyttet til fastlegeordningen gjør det vanskelig å ha en samlet oversikt ordningen. Det er viktig å begrense omfanget av avtaler som skal sikre andre hensyn enn nasjonale helsepolitiske prioriteringer. Helsedirektoratet støtter departementets ønske om å samle større deler av reguleringen i forskrift.»

Legeforeningen er som nevnt under punkt 19.7.2 imot en dreining fra avtaleregulering til regulering i forskrift, og ser det som avgjørende for utviklingen av fastlegeordningen at den baseres på trepartssamarbeidet mellom departementet, KS og Legeforeningen. Det fremheves at avtaleregulering er den løsningen som best ivaretar ordningen og at:

«Forskriftsregulering bør forbeholdes forhold hvor myndighetspålagte forpliktelser er nødvendige for å oppnå en ønsket utvikling. Forskriftsregulering kan være hensiktsmessig for å oppnå ønsket prioritering og ressursallokering.»

KS ser det også som viktig å beholde det avtalesystemet man har i dag, og uttaler:

«KS vil ellers understreke at å bruke forskrift på området som i dag er avtaleregulert mellom partene krever en særlig begrunnelse som dokumenterer at dette gir bedre måloppnåelse. Dette vil gjelde bestemmelser som bør gjelde generelt, eksempelvis tydeliggjøring av fastlegenes ansvar, institusjonalisert praksis, eksempelvis adgang til å pålegge fastlegene allmennmedisinske oppgaver, eller viktige virkemidler for styring, eksempelvis funksjons- og kvalitetskrav. KS vil imidlertid påpeke at det ligger et uutnyttet potensial i avtaleverket til å nå målene i samhandlingsreformen. En prosess basert på avtaler mellom partene vil fremstå med høy legitimitet og være ubyråkratisk. Avtaleinstituttet må derfor ikke undergraves av en for stor grad av forskriftsfesting.»

Når det gjelder omtalen av forslag til tydeliggjøring og presisering av listeansvaret, er det delte meninger blant høringsinstansene. Legeforeningen har ikke uttalt seg eksplisitt om høringsnotatets omtale av presisering av listeansvaret. Flere kommuner uttaler at fastlegenes ansvar for dem som står på listen må forsterkes, og at dette gjerne kan skje ved forskriftsregulering.

Statens helsetilsyn er positive til en eventuell presisering av listeansvaret, og påpeker at koordineringsansvaret til fastlegene må tydeliggjøres slik at rollen kan aksepteres av samarbeidsparter i samhandling, informasjonsutveksling, og kommunikasjon. Statens helsetilsyn er likevel skeptisk til departementets forslag om å tydeliggjøre fastlegenes ansvar for tidlig identifisering og oppfølging av personer som har risiko for utvikling av kroniske lidelser, og at det eventuelt kan vurderes å presisere at fastlegenes listeansvar inkluderer en proaktiv oppfølging for eksempel i form av innkalling av pasienter med risikofaktorer. De fleste høringssvar fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket, støtter Statens helsetilsyn på dette punktet.

Statens helsetilsyn uttaler i forbindelse med proaktiv oppfølging at:

«Vi er tvil om dette er et riktig tiltak og bygger det på flere synspunkter. Individuelt forebyggende helsearbeid er en naturlig del allmennlegenes arbeid. Sammensetningen av pasienter på fastlegens venteværelse er i endring. Tidligere var flesteparten subjektivt syke, mens andelen subjektivt friske med sannsynlighet for fremtidig sykdom nå øker i volum. Legens arbeid består i økende grad å identifisere målbare enkeltfaktorer, som f.eks. blodsukker, blodtrykk og benmasse, og å intervenere medikamentelt på uønskede verdier.

Denne dreiningen kan tenkes å ha flere ugunstige effekter:

• De friske fortrenger de syke, hvilket går på bekostning av tiden legene bruker på sine kjerneoppgaver: diagnostikk og behandling, samt oppfølging av kronisk syke.

• Sykeliggjøring av en stadig større andel av befolkningen, noe som kan være mer til skade enn til gagn. Økt fokus på risiko for sykdom fremfor selvopplevd helse, kan få økt medikamentbruk og andre risikointervensjoner som resultat.

• Usikker kost/nytteverdi: Kunnskap om intervensjon for å forebygge mulig fremtidig sykdom har sitt grunnlag i data fremkommet på gruppenivå, mens kunnskapen brukes på individnivå. Det gjør det umulig å forutsi effekten av intervensjonen for det enkelte individ. For eksempel må det behandles mange med høyt blodtrykk for å forebygge ett hjerneslag, og vi vet ikke hvem i gruppen som vil ha effekt av intervensjonen. Dette kompliserer kost/nyttevurderingen, både på individ og samfunnsnivå.»

Flere høringsinstanser stiller seg positive til en mer proaktiv oppfølging fra fastlegene. Steinkjer kommune, Verdal kommune og Levanger kommune uttaler:

«Deler av befolkningen bruker fastlegeordningen for lite. Det gjelder mange ungdommer, noen med psykiske lidelser, en del funksjonshemmede, og en del med alvorlige sykdommer. En del gamle har praktiske vanskeligheter med å komme seg til fastlegen, og mange med kognitiv svikt, f.eks. demens klarer heller ikke å bruke fastlegen sin på en hensiktsmessig måte. Vi mener at fastlegens ansvar for syke mennesker bør utvides, bl.a. med sykebesøk.»

Diabetesforbundet uttaler:

«Vi er også positive til en presisering av innholdet i fastlegenes listeansvar. I vårt syn vil dette kunne styrke brukernes rettssikkerhet.

Vi mener at en proaktiv oppfølging av personer som inngår i fastlegenes lister er et viktig tiltak for å forebygge kronisk sykdom og for å redusere mulige følgesykdommer når sykdom er inntruffet. Det bør også inngå i funksjonskravene at fastlegene, som et ledd i det forebyggende arbeidet, skal kunne henvise til frisklivssentraler eller til frisklivstilbud i regi av frivilligheten når slike tilbud finnes.»

Norsk Revmatiker forbund uttaler:

«At fastlegen blir pålagt en proaktiv rolle i forhold til oppfølgingen av sine pasienter er bra. Svært mange kronisk syke vil ha et stort behov for tettere oppfølging av sin fastlege. Fastlegen må gis mer tid ved konsultasjoner og til oppfølging av kronisk syke pasienter og til det tverrfaglige samarbeidet.»

Legeforeningen gir uttrykk for at det er behov for regelverksendringer for å gjøre det tillatt med mer proaktiv oppfølging, og uttaler:

«Legeforeningen har påpekt en rekke behov for regelverksendringer når det gjelder finansieringsgrunnlaget for fastlegenes virksomhet, blant annet for å gjøre det tillatt for legen å i større grad reise i sykebesøk, driver mer oppsøkende virksomhet mv. Etter vår vurdering vil slike regelverksendringer være langt mer treffsikre for å oppnå de mål som er satt i forbindelse med samhandlingsreformen.»

Akademikerne:

«Vi viser til at Legeforeningen ved flere anledninger har påpekt en rekke behov for regelverksendringer når det gjelder finansieringsgrunnlaget for fastlegenes virksomhet, blant annet for å gjøre det tillatt for legen å i større grad reise i sykebesøk, driver mer oppsøkende virksomhet mv. Etter vår vurdering vil slike regelverksendringer være langt mer treffsikre for å oppnå de mål som er satt i forbindelse med samhandlingsreformen.»

Holmestrand kommune:

«Vi støtter forslagene om mer forebyggende tjenester og oppsøkende virksomhet fra fastlegene, og ser det helt nødvendig at økningen av legeårsverk i kommunene skal komme disse oppgavene til gode. Vi ber derfor departementet konkret om å endre Normaltariffen slik at slik aktivitet blir lovlig for fastlegene. Det er vår erfaring at deres fagmiljø har et sterkt ønske om å gå tydeligere inn i slike oppgaver.»

En del høringsinstanser gir uttykk for at departementets omtale av en mulig presisering og tydeliggjøring av listeansvaret, innebærer en utvidelse av gjeldende rett. Blant annet Lillesand kommune uttaler at:

«Disse forslagene går langt utover dagens tilbud. Det forutsetter at fastlegen bruker mer tid på hver pasient og implisitt forutsettes kortere pasientlister/flere fastlegehjemler og en betydelig økt finansiering.»

Trondheim kommune uttaler:

«Det regjeringen kaller en presisering av listeansvaret, er en utvidelse i forhold til intensjonen i dagens fastlegeordning.»

Kristiansand kommune uttaler:

«Høringsnotatet anfører at lovforslaget kun tydeliggjør kommunens overordende ansvar for fastlegeordningen, og at dette ikke innebærer økonomiske konsekvenser. Dette er en oppfatning vi er svært uenige i. Gjennomføringen av høringsnotatets forslag til økt antall fastleger og endret innhold i fastlegenes arbeid vil nødvendigvis få økonomiske konsekvenser. Departementet har ikke utredet hvor disse kostnadene vil komme og hvordan de vil fordeles.»

Norges Kvinne- og familieforbund uttaler:

«Det er slik at det fortsatt finnes kommuner som ikke har mer enn en fastlege. Det meldes videre om at fastlegene ikke har kapasitet nok til å gi pasientene time innen kort tid. Noen opplever at de må «planlegge» sykdom selv om fastlegen har avsatt tid for akutte tilfellet. Vi finner det derfor ikke som forsvarlig å tillegge fastlegene flere og utvidede oppgaver.»

Det er flere av høringsinstansene som støtter departementets forslag om at timeantall som fastlegen kan pålegges til å delta i andre allmennlegeoppgaver i kommunen eventuelt tas inn i fastlegeforskriften. Flere av kommunene har også gitt uttrykk for at det er behov for å øke påleggshjemmelen fra 7,5 timer til 15 timer. KS Nord-Trøndelag uttaler om allmennmedisinske offentlige oppgaver:

«Dette er foreslått videreført med mulighet for å kunne pålegge 7,5 timer pr. uke. Mange kommuner, kanskje særlig små kommuner opplever dette som for lite til å dekke behovet. Vi mener derfor at dette bør økes til inntil 15 timer/uke.»

Statens helsetilsyn tar opp departementets forslag til eventuell forskriftsendring om å erstatte begrepet «allmennmedisinske offentlige oppgaver» med «andre allmennmedisinske oppgaver», og uttaler:

«Vi er bekymret for at viktige forskjeller mellom allmennlegeoppgaver som fastlegen utfører i sin praksis og allmennlegeoppgaver som utføres i kommunale virksomheter som sykehjem, fengsler og helsestasjoner, blir utydeliggjort ved at man begrepsmessig likestiller disse to typene legevirksomhet i kommunen. (…)

Vi mener det er vesentlig både for kommunens selvforståelse som arbeidsgiver og legens forståelse av egen rolle i legearbeid i kommunale virksomheter, at det også i lovverket fremkommer tydelige forskjeller mellom denne type legearbeid og fastlegens arbeid i egen praksis.(…) Selv om departementet ønsker en sterkere styring av fastlegenes kontorpraksis, er det samtidig slått fast at fastlegene i hovedsak fortsatt skal være næringsdrivende. Den samme legen vil i sin fastlegepraksis som eget pliktsubjekt være langt mer autonom og selvstendig ansvarlig når det gjelder flere sider ved driften, ikke bare den rent medisinske. Dersom dagens begrepsbruk om «allmennmedisinske offentlige legeoppgaver» blir ført videre, vil forskjellen være lettere å forstå.»

19.7.3 Departementets vurderinger

Mulige endringer i fastlegeforskriften omtalt i høringsnotatet var som nevnt under punkt 19.7.1 foreløpige, og under forutsetning av Stortingets vedtakelse av ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov. Departementet har merket seg innspillene fra høringsinstansene vedrørende forslag til eventuelle endringer i forskriften, og vil ta innspillene med seg i det videre arbeidet med en ny revidert forskrift. Fastlegeordningen er en viktig del av samhandlingsreformen, og departementet tar sikte på å sende endringer i fastlegeforskriften på ordinær høring i løpet av 2011.

Departementet vil kort redegjøre for noen hovedpunkter for det videre arbeidet. Omtalen av gjeldende rett i fastlegeordningen under punkt 19.2 viser etter departementets oppfatning at det er svært vanskelig å ha en samlet oversikt over de ulike reguleringer som gjelder for fastlegeordningen. Flere av høringsinstansene deler departementets syn på at ordningen er uoversiktlig. Departementet tar sikte på å samle de sentrale rettigheter og plikter i fastlegeforskriften, samt tydeliggjøre kommunens overordnede ansvar for tjenesten. Det vil skape bedre tilgjengelighet til regelverket som igjen vil gi bedre forutberegnelighet og rettssikkerhet for brukerne av fastlegeordningen.

Departementet tar også sikte på å tydeliggjøre fastlegenes listeansvar. Det har kommet mange høringsinnspill på dette punktet, og da spesielt på det nærmere innholdet i listeansvaret. Disse innspillene vil bli nærmere vurdert i det videre arbeidet.

Videre vil departementet arbeide med innholdet i kvalitets- og funksjonskrav som skal kunne stilles til fastlegene, i tillegg til innføring av en rapporteringsplikt. Ved å få en rapporteringsplikt for fastlegene vil kommunene lettere kunne se hva disse faktisk gjør og følgelig ha muligheten til å komme med krav om korrigering av fastlegenes arbeid i henhold til listeansvaret, og i henhold til kvalitets- og funksjonskrav. Disse tiltakene mener departementet vil sette kommunene i bedre stand til å overholde sitt overordnede ansvar for allmennlegetjenesten i fremtiden, og samtidig gi en bedre tjeneste til innbyggerne. Departementet er av den oppfatning at dette er i tråd med de forutsetninger som ligger til grunn i samhandlingsmeldingen og fra flertallet i komiteens innstilling.

19.8 Finansieringsmodell

19.8.1 Omtale i høringsnotatet

I samhandlingsmeldingen tas det til orde for en helhetlig gjennomgang av finansieringsordningene for allmennlegetjenesten i kommunene. Begrunnelsen for å vurdere endringer i finansieringen er både at det er ulik finansiering for allmennlegetjenester innenfor fastlegeordningen og andre allmennlegeoppgaver (som fullfinansieres av kommunene), samt at dagens finansieringsordning for fastlegeordningen har svakheter. Fordi forebyggende oppgaver fullfinansieres av kommunene, samt at det i begrenset grad finnes takster for slikt arbeid, prioriteres trolig arbeidet for lavt i kommunene. Høy stykkprisandel (75 %) gir uheldige insentiver med hensyn til enkelte målsettinger. I tillegg er kommunens andel av finansieringen av fastlegeordningen lav sett i forhold til ansvaret for tjenesten.

Finansieringen av fastlegevirksomhet må understøtte målene for ordningen. Høyere andel per capitatilskudd vil øke kommunenes finansieringsansvar og redusere stykkprisinsentivet. Som det fremgår i høringsnotatet, ønsket departementet på denne bakgrunn å utrede nærmere en modell med 50 % per capita- og 50 % stykkprisfinansiering, som en illustrasjon på en omlegging i denne retningen. I høringsnotatet ble det vist til høringsnotat om Nasjonal helse- og omsorgsplan, der det ble redegjort for fordeler og ulemper ved dagens modell og en 50/50-modell, gitt de mål som er trukket opp for allmennlegetjenesten. Det ble uttalt at eventuelle endringer i finansieringsmodell vil avgjøres etter at høringen er avsluttet.

I høringsnotatet uttalte departementet at i forbindelse med en eventuell endring av finansieringsordningen vil man også vurdere hvorvidt man skal gi kommunene muligheter til å belønne fastleger avhengig av resultater. En mulighet som ble omtalt var å gi kommunene økonomiske virkemidler for å bedre kunne styre fastlegene, herunder økt frihet når det gjelder per capitatilskuddet.

19.8.2 Høringsinstansenes syn

En stor overvekt av kommunene som har avgitt høringsuttalelse stiller seg negativ til en omlegging av finansieringsordningen til fastlegene. Fra de fleste kommunene uttales det at forslaget ikke støttes da en ikke klarer å se hensikten med en slik endring, eller mener det er tvilsomt om kommunene vil få mer styring med fastlegene ved en slik omlegging. Kristiansand kommune uttaler:

«Høringsnotatet påpeker at «finansieringen av fastlegevirksomheten må understøtte målene for ordningen, og fremmer et forslag om å øke procapitaandelen fra dagens ca. 25 % til 50 %, med den tanke at redusert stykkprisfinansiering vil øke legenes interesse for deltakelse i forebyggende arbeid. Dette vil Kristiansand kommune sterkt advare mot. Redusert stykkpris vil redusere muligheten for at enkelte fastleger kan rendyrke noen arbeidsoppgaver og utvikle spesiell kompetanse innen noen områder. (…)

Redusert stykkpris vil heller ikke fjerne, bare redusere, insentivet for legene til å utføre arbeid som utløser disse takstene. Dersom insentivet til å legge ned så mye arbeid reduseres ved reduserte stykkprissatser, er vi redd dette primært vil stimulere fastlegene til å redusere sin arbeidstid. Selv om det i og for seg kan være positivt med for fastlegenes eget arbeidsmiljø og trivsel, så bidrar det ikke til økt deltakelse i forebyggende arbeid og møtevirksomhet – som fortsatt ikke vil være finansiert. Her mangler kommunene verktøy som gjør det mulig å forutsette fastlegenes deltakelse i disse oppgavene.»

Holmestrand kommune uttaler:

«Økt rammefinansiering vil trolig medføre mindre investering i utstyr, kortere arbeidstid, høyere henvisningsfrekvens til spesialisthelsetjenesten og lekkasje til legevakt. Verken pasientene, sykehusenes økonomi eller kommunens/legevaktens økonomi vil være tjent med dette. Vi er således skeptiske til å endre en finansieringsmodell som er mye av grunnlaget for at fastlegeordningen fungerer så godt som den gjør i dag.»

Sandnes kommune uttaler:

«Det er tvilsomt om kommunene får mer styring med hva legene gjør ved å øke finansieringsansvaret (50/50 fordeling av basistilskudd/takster). Finansieringsmodellen omfatter dessuten bare kurative oppgaver. Det er større behov for å styre offentlig allmennmedisinsk arbeid, og at dette utføres ved at kommunen ansetter leger i hel- eller deltidsstillinger.»

KS støtter ikke en omlegging fra 30/70 til 50/50 og begrunner det med at:

«En slik endring i finansieringen vil ha konsekvenser som går på tvers av samhandlingsreformens målsettinger. Høyt basistilskudd vil gjøre det attraktivt å ha mange på listen, pasienter som ikke krever så mye. KS støtter heller ikke en gradering av basistilskuddet ut fra sammensetning av pasientpopulasjon, antall innbyggere på lista eller andre kriterier, da dette vil kunne føre til utilsiktede vridninger og konsekvensene ikke er godt nok utredet.»

Fosen Distriktsmedisinske Senter IKS er skeptisk til hvordan en omlegging vil slå ut for distriktskommunene, og uttaler:

«Per capita-tilskuddet vil i mange tilfeller ikke være et godt styringsverktøy, siden dette tilskuddet ved mange (kommunalt drevne) legekontor betales i sin helhet tilbake til kommunen for å kunne dekke (deler av) kommunens driftsutgifter. Man får særlig et negativt utslag i distriktskommuner, siden det er der man som regel har kommunalt drevne legekontor. Den foreslåtte 50/50-modellen kan dermed slå ugunstig ut for distriktskommunene. Vekting av per capita-tilskuddet for ressurskrevende pasienter kan dermed også være et svakt virkemiddel.»

Noen høringsinstanser er likevel positive til en omlegging av finansieringen, deriblant Oslo kommune som uttaler:

«Kommunen mangler også det grunnleggende styringsverktøyet som ligger i finansieringen. Kommunens utgifter til fastlegeordningen bestemmes kun av antall innbyggere i kommunen og det er ingen muligheter for kommunale prioriteringer innenfor «fastlegebudsjettet». Eventuell utvidet bruk av fastlegene til offentlige legeoppgaver utgjør en tilleggsutgift for kommunen og en tilsvarende reduksjon i fastlegetilbudet uten reduksjon i utgiftene. Oslo kommune kan gi støtte til et forslag om økning av basistilskuddsandelen av legens inntekter, dersom tilskuddet innrettes slik at kommunens styringsmuligheter utvides. »

Midt-Troms regionråd uttaler:

«Når det gjelder endringer i finansieringsmodell og takstsystem for fastleger, mener regionrådet det er legitimt å gjennomgå dette med henblikk på å stimulere prioriterte oppgaver, slik som eksempelvis forebygging. Leger responderer godt på finansielle styringsvirkemidler. En utredning av en eventuell overgang til 50 % stykkpris og 50 % per capita kan således være hensiktsmessig. Det anses videre som svært velkomment at departementet i samme omgang vil vurdere kommunens muligheter for belønning og sanksjonering av fastleger. Kommunale sanksjonsmuligheter overfor fastleger som ikke overholder kvalitets- og funksjonskrav, er i dag svært begrenset. Dette er nødvendig å få på plass, dersom det er realisme bak intensjonen om en sterkere kommunal styring av fastlegenes virksomhet. »

Farsund, Flekkefjord, Hægebostad, Kvinesdal, Lyngdal og Sirdal kommune uttaler at de:

«støtter en omlegging av finansieringsordningen for fastlegeordningen fra 75/25 til 50/50 stykkpris/per capita tilskudd fordi dagens modell med høy stykkpris finansiering potensielt gir et stort incitament til å behandle flest mulig pasienter, noe som fører til korte konsultasjoner og høyt arbeidspress hos leger. Videre vil annet allmennlegearbeid som lønnes på timebasis oppfattes som mindre lønnsomt for legen enn behandling av pasienter i egen praksis.»

Flere kommuner er avventende og ønsker ikke å konkludere før man har sett forslag til endringer i fastlegeforskriften og i finansieringsordningen. Blant annet Stavanger kommune uttaler:

«Når det gjelder forslag om en økning av per-capita-tilskuddet til 50 % sies det ikke noe i høringen om hvordan dette er tenkt finansiert gjennom økning av inntekter inn i kommunen. Stavanger kommune forutsetter imidlertid at forslaget fullfinansieres via overføringer til kommunene. På tross av en fullfinansiering ved innføring av reformen kan det bety en større økonomisk risiko for kommunene, da befolkningsveksten her skal beregnes på et større grunnlag enn tidligere, fra år til år, og at det vil være usikkerhet knyttet til om dette vil fanges opp i inntektssystemet. Det forutsettes en grundigere utredning av de økonomiske konsekvensene tilknyttet dette.

Stavanger kommune forutsetter at forslag til endringer i fastlegeforskriften, samt finansieringsordning sendes på høring til aktuelle instanser før man konkluderer i forhold til dette.»

Mange høringsinstanser påpeker behovet for en strategi for å sikre kapasitet og rekruttering til alle deler av allmennlegetjenesten, samt ordninger knyttet til veiledning, arbeidsforhold mv. som gjør det attraktivt for unge leger å begynne i allmennmedisinen. Flere peker på behov for også å ha fastlønte stillinger, behovet for spesialister i allmennmedisin og utdanningsstillinger knyttet til dette.

Noen kommuner påpeker at blant annet flere fastleger i faste stillinger i kommunen kan være med på styrke fastlegeordningen. Sandnes kommune uttaler at:

«Styrking av legetjenesten kan skje på flere måter:

• Privatpraktiserende fastleger

• Fastlønte fastleger

• Fastlønte hel-/deltidsstillinger for å utføre allmennlegetjenester som ikke er en del av takstsystemet

• Fastlønte kommuneleger som har en koordineringsfunksjon og utfører samfunnsmedisinske oppgaver

Det må være fleksibilitet i systemet slik at det er mulig å finne lokale løsninger ut fra lokale behov. Kommunene må også ha mulighet til å tilby forskjellige typer legearbeid ut fra interessene til den enkelte lege. Dette vil bidra til å rekruttere nyutdannede leger som ønsker å prøve seg i allmennlegetjenesten uten å måtte investere store beløp i en egen privat praksis.»

Åseral kommune:

«Mange styringsbehov ville kunna bli løyst på ein betre måte ved tilsetting av fastleger på fast lønn, på lik linje med alle andre yrkesgrupper kommunen må nytte for å gi innbyggjarane tenester. Mykje ville då finna si løysing innan rammane for arbeidsgjevar sin styringsrett og regelverk for arbeidslivet.»

Legeforeningen og Akademikerne er negativ til endring i finansieringsordningen, og mener de endringer som departementet har signalisert vil være i strid med samhandlingsreformens målsettinger og må unngås. Legeforeningen uttaler i høringsvar til Nasjonal helse- og omsorgsplan:

«En endring mot 50/50 vil gi et incentiv til mindre produksjon av tjenester. Det betyr at staten kan få bedre kontroll med utgiftene, men dette må vurderes i lys av effekten for kapasitet og tilgjengelighet til tjenester for befolkningen. Det foreligger god kunnskap om effekten av økede rammebevilgninger på bekostning av betaling for utførte tjenester. Denne kunnskapen må tas med i analyser av effekten en slik omlegging vil få. Det må være et mål å unngå en utvikling i retning av kortere konsultasjoner og flere henvisninger til spesialisthelsetjenesten, noe som kan være en konsekvens av endringen. Dette vil gå på bekostning av tidsbruk i konsultasjoner og de prosedyrer som kan gjennomføres. Med samme kapasitet i tjenesten som i dag med liten økning i antallet leger sammenlignet med oppgaver, vil dette særlig kunne ramme pasienter med store behov som kronikere, de som bruker PLO-tjenester, og pasienter med psykiske lidelser samt rusmisbrukere. Forslaget om endringer i finansieringssystemet (mot en 50/50 modell) vil således bidra til å undergrave intensjonene i Samhandlingsreformen.»

Kommunene Hareid og Ulstein uttaler at legenes økonomiske kompensasjon for å jobbe utover normal arbeidstid reduseres da denne består av summen av egenandeler og refusjoner. Helsetilsynet i Hedmark peker derimot på at de ulemper som er pekt på ved en høyere per capitaandel (redusert aktivitet og tilgjengelighet samt flere henvisninger), også gjelder dagens system som stimulerer til mange og korte konsultasjoner. Ringerike medisinske senter er også negative til en omlegging, og uttaler:

«Økt per-capita tilskudd vil stimulere til lange lister (med helt friske pasienter), og lave prosedyretakster vil føre til hyppigere henvisninger til spesialister og investeringsvegring. De lange listene vil også vanskeliggjøre rekruttering, i alle fall i kommuner med stabil legedekning (egen erfaring). Dette i motsetning til alle signalene i Samhandlingsreformen om at vi trenger flere fastleger.»

På den annen side er de fleste høringsinstansene positive til en gjennomgang av takstsystemet, og flere kommuner påpeker at det bør oppmuntres til økt samhandling med kommunens helse- og sosialtjenester i planlegging, enkeltsaker og veiledning som ikke er kurativ virksomhet.

19.8.3 Departementets vurderinger

Departementet har merket seg at mange høringsinstanser, deriblant mange kommuner, ikke ser et behov for omlegging av finansieringsordningen for fastleger. Departementet vil på det nåværende tidspunkt ikke foreslå endringer i fordelingen mellom per capita-tilskuddet og honorar. I lys av arbeidet med forskriften, vil departementet vurdere finansieringen videre.

19.9 Fastlegenes innflytelse på inntak i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner

19.9.1 Omtale i høringsnotatet

På side 20 i Innst. 212 S (2009-2010) fra helse- og omsorgskomiteen uttaler komiteens flertall, bestående av Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, at «det må vurderes å gi fastleger større innflytelse på inntaksprosedyrene til sykehjem».

Forutsetninger om økonomiske insentiver, utbygging av tjenesteapparatet og samarbeid mellom kommunene og helseforetakene vil falle på plass over tid. I høringsnotatet uttalte derfor departementet at det er for tidlig å vurdere forslag til en regulering som bidrar til å kanalisere en større del av henvisninger fra fastleger til kommunene. Departementet foreslo derfor ikke endringer på dette punktet i høringsnotatet.

19.9.2 Høringsinstansenes syn

Få av høringsinstansene har uttalt seg eksplisitt om dette spørsmålet. Legeforeningen er av den oppfatning at fastlegene bør gis adgang til innleggelse av pasienter i sykehjem.

Eldreaksjonen og Stiftelsen Kirkens bymisjon Oslo mener også at fastlegene bør ha rett til innleggelse på kommunale institusjoner. Det uttales:

«Vi er positive til utvidelse av legedekningen og styrking av faglig kompetanse. Vi mener at retten til sykehjemsplass må lovfestes og at fastlegene da får innleggelsesmyndighet.»

Aremark kommune og Halden kommune er negative til at fastlegen skal ha en slik mulighet, og uttaler:

«Med unntak av innleggelse i intermediærenheter, støtter kommunen ikke forslaget om å gi fastleger større innflytelse på inntaksprosedyrene i sykehjem. Det medisinske arbeidet i dette bør forestås av tilsynslege og/eller samfunnsmedisiner i kommunen.»

19.9.3 Departementets vurderinger

Helsehjelp skal av hensyn til pasienten og riktig bruk av offentlige ressurser i størst mulig grad ytes på laveste effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet). Pasienten skal sikres rett behandling på rett sted og til rett tid. Det innebærer blant annet at helsehjelp som ikke krever tilgang til spesialisthelsetjenestens spesielle kompetanse ideelt sett bør gis av den kommunale helsetjenesten. Erfaringer tyder på at mange pasienter som behandles og gis omsorg i spesialisthelsetjenesten kunne ha vært behandlet i kommunene med en annen arbeidsdeling.

Som departementet påpekte i høringsnotatet er forutsetninger om økonomiske insentiver, utbygging av tjenesteapparatet og samarbeid mellom kommunene og helseforetakene noe som vil skje over tid. Det er derfor etter departementets oppfatning for tidlig å vurdere forslag til en regulering som bidrar til å kanalisere en større del av henvisninger fra fastleger til kommunene. Dessuten mener departementet det er naturlig at kommunene i en oppbyggingsfase sørger for informasjon om tilgjengelige tjenester og tilbud i kommunen, og på andre måter selv tar initiativ til en omlegging av henvisningsrutiner når tiden er moden for det. Et samarbeid med de henvisende instansene vil trolig være nødvendig for å fastlegge mulige inntakskriterier til nye intermediære kommunale enheter etter hvert som de etableres. Departementet vil derfor på nåværende tidspunkt ikke foreslå en lovregulering av fastlegenes rett til innleggelse i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.

19.10 Legevakt

I høringsnotatet ble det uttalt at departementet i eget høringsnotat vil komme tilbake til spørsmålet om legevakt, herunder eventuelle endringer i forskriftsreguleringen.

En del høringsinstanser uttaler at de er skuffet over at departementet ikke legger frem forslag til endringer i legevakttjenesten allerede nå, og påpeker at legevakttjenesten er en viktig del av kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Det har over lengre tid vært bred enighet om behovet for å styrke legevaktstjenesten. Dette er også påpekt av en samlet komité i Innst. 212 S om samhandlingsreformen.

Departementet mottok i 2009 en rapport med anbefalinger om hvordan legevakttjenesten kan styrkes fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin. Helsedirektoratet ga sine anbefalinger knyttet til rapporten sommeren 2010. Helse- og omsorgsdepartementet er i gang med å følge opp anbefalingene fra Helsedirektoratet og Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin. Som et første steg vurderer departementet å innføre krav til minimumskompetanse for å kunne ha legevakt alene, samt å forskriftsfeste regler for fritak fra legevakt for fastleger. Departementet vurderer også om det bør forskriftsfestes krav til bedret tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp for innbyggere på fastlegens liste. Eventuelle forslag til regelverksendringer vil bli gjenstand for ordinær høring sammen med andre forskrifter knyttet til samhandlingsreformen. Departementet vil også vurdere andre tiltak for å styrke legevaktstjenesten, i tråd med innspillene fra Helsedirektoratet og Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, blant annet tiltak for å bedre etterlevelsen av de systemkrav som stilles til kommunene.

20 Krav om forsvarlige tjenester

20.1 Innledning og bakgrunn

Kommunens ansvar for å yte eller tilby forsvarlige tjenester er indirekte og fragmentert regulert. I motsetning til i lov om spesialisthelsetjenesten har ikke kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven bestemmelser som uttrykkelig pålegger kommunen en plikt til å sikre at tjenester som tilbys eller ytes skal være forsvarlige.

Departementet drøfter i dette kapitlet behovet for en tydeliggjøring av kommunenes plikt til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

20.2 Gjeldende rett

Helse- og omsorgstjenester skal alltid være forsvarlige. Kravet innebærer en overordnet plikt til systematisk styring av virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten, plikter for utøvende personell om forsvarlig yrkesutøvelse og et kvalitativt og kvantitativt krav til de tjenestene som ytes til den enkelte pasient eller bruker.

For helsepersonell er dette ansvaret plassert på individnivå gjennom helsepersonelloven § 4 ved at yrkesutøvelsen skal være i samsvar med de «krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig». Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 bestemmer at «helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige». Tilsvarende bestemmelse er ikke inntatt i kommunehelsetjenesteloven, men dagens lovgivning forutsetter like fullt et krav til forsvarlighet på system- og virksomhetsnivå. Dette følger blant annet av kommunens plikt etter helsepersonelloven § 16 til å organisere helsehjelpen slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, herunder å yte forsvarlig helsehjelp. Se også kommunens plikt etter loven § 1-3 a til å planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Kravet om forsvarlighet etter helsepersonelloven § 4 er med dette gjort til et viktig krav også overfor kommunene.

Forutsetningen om forsvarlighet gjenspeiles for øvrig klart i kommunehelsetjenesteloven § 6-3 hvor Statens helsetilsyn gis i oppgave å føre tilsyn med at kommunen fremmer helsetjenestens formål på forsvarlig og hensiktsmessig måte.

I sosialtjenesteloven er krav om forsvarlighet for personellet og virksomheten ikke regulert på tilsvarende måte. Til tross for manglende uttrykkelig lovregulering av forsvarlighet, anser departementet at et krav til forsvarlighet også gjelder for sosialtjenesten. Dette er omtalt i kommentarene til sosialtjenesteloven § 2-1 om kommunens ansvar i rundskriv I-1/93 til lov om sosiale tjenester mv. Det følger forutsetningsvis av at kommunen har plikt til å yte nærmere lovbestemte tjenester til brukerne. Kommunen kan imidlertid ikke sies å ha levert disse tjenestene dersom de må regnes som uforsvarlige. Av sosialtjenesteloven § 8-1 fremgår videre at forvaltningsloven skal gjelde for kommunens saksbehandling, noe som vil innebære et krav om forsvarlig saksbehandling.

20.3 Forslaget i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet en ny bestemmelse i § 4-1 om at helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven skal være forsvarlige.

Departementet foreslo videre at det i loven også presiseres at forsvarlighetsplikten forutsetter at kommunen tilrettelegger sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud og at den kommunale helse- og omsorgstjenesten og personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

I § 4-1 andre ledd ble det foreslått tatt inn en bestemmelse om at kommune og virksomhet som har avtale med kommunen om å yte helse- og omsorgstjenester, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene i virksomheten er forsvarlige. Det ble videre foreslått en bestemmelse om at det skal tas hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av journal- og informasjonssystemene.

20.4 Høringsinstansenes syn

De høringsinstansene som har uttalt seg om forsvarlighet har gjennomgående vært positive til forslaget om en egen bestemmelse om forsvarlighet, selv om enkelte påpeker at det fortsatt vil være vanskelig å fastsette hva kommunenes plikter går ut på. Fra flere av høringsinstansene har det vært påpekt behov for en mer omfattende beskrivelse av innholdet i forsvarlighetskravet.

I lovforslaget utdypes forsvarlighetskravet i tre underpunkter. Av disse er det særlig kravet om et verdig tjenestetilbud som er blitt kommentert av høringsinstansene. Mange er positive til at verdighet holdes frem som en del av forsvarlighetskravet. Samtidig understreker flere at det vil være svært krevende å finne en felles oppfatning av hva kravet til verdighet innebærer og dermed hva kommunens plikt rent konkret går ut på.

Langt de fleste høringsinstansene er positive til direkte lovfesting av at forsvarlighetskravet skal gjelde for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Mange høringsinstanser kommenterer imidlertid at forsvarlighetskravet slik det er beskrevet i høringsutkastet er ufullstendig. Statens helsetilsyn uttaler blant annet:

«Statens helsetilsyn vil be departementet vurdere en bredere og mer nyansert omtale av forsvarlighetskravet. Statens helsetilsyn mener det er nødvendig med en drøfting av hvordan kravet til forsvarlighet kan forstås og anvendes på en mest mulig hensiktsmessig måte. Vi er oppmerksomme på at det her er betydelige meningsforskjeller.

Kort beskrevet går forskjellen ut på om forsvarlighetskravet skal forstås som en grenseverdi på en kvalitetsskala, der alt under denne grensen er uforsvarlig og alt over grensen faller utenfor forsvarlighetskravet (bedre enn forsvarlighet). Eller om forsvarlighet er en norm som beskriver god faglig praksis der vesentlige avvik fra god praksis utgjør grensen for uforsvarlighet.»

og videre:

«Hvordan forsvarlighetskravet beskrives er vesentlig fordi det er dette kravet virksomheter og personell pålegges å overholde. Det blir da betydelig forskjell om bestemmelsen beskriver en grenseverdi mot det ulovlige eller som en norm forankret i bl.a. retningslinjer for god praksis».

Bergen kommune uttaler om forsvarlighetskravet:

«Det er en rettslig standard, hvilket betyr at innholdet avhenger av den til enhver tid gjeldende faglige kunnskap på området – i dette tilfellet sosialfag og helsefag. Som sådan vil man aldri kunne lese det konkrete innholdet i plikten rett ut av lovteksten. Imidlertid kan man komme nærmere enn departementets forslag til forsvarlighetsbestemmelse. Her bør man benytte anledningen til å få gjeldende rett inn i lovteksten, i form av bla. de tre elementene kvalitet, i tide og tilstrekkelig omfang.

Særlig vil kommunen be departementet tydeliggjøre kravet om forsvarlig nivå i form av omfang. Foreslått ordlyd tyder på at kravet handler om forsvarlig utførelse, som er et mer begrenset krav og i liten grad tar opp i seg elementene «i tide» og «tilstrekkelig omfang».

Midt-Troms regionråd (samarbeid mellom kommunene Bardu, Berg, Dyrøy, Lenvik, Målselv, Sørreisa, Torsken og Tranøy) uttaler:

«Overgangen til et regelverk som inneholder svært lite profesjonsangivelser eller organisatoriske krav, vil imidlertid stille større krav til forståelse og praktisering av faglig forsvarlighetskravet, både på tjenestenivå og på politisk nivå i kommunene. Midt-Troms regionråd er usikker på om departementets forsøk på å presisere forsvarlighetsbegrepet er håndfast nok for en kommunal hverdag, hvor tilgangen på penger og kompetanse kan være med på å påvirke både kvalitetsbegrepet og hva som oppfattes som såkalte minstestandarder.»

Kreftforeningen uttaler:

«En tydelig beskrivelse av forsvarlighet er av stor betydning, for det er dette begrepet som styrer hvordan helsepersonell og virksomheter skal oppfylle sine plikter. For pasienter og brukere er kravet til forsvarlighet det eneste holdepunktet de har for å kunne «måle» om helsehjelpen og omsorgen er god nok. Ettersom man ikke vet hvor grensen for forsvarlighet går, vet man heller ikke hva man kan kreve eller forvente. Man er følgelig prisgitt de faglige vurderingene til fagfolkene i helse- og omsorgssektoren. Men Kreftforeningen erfarer dessverre altfor ofte gjennom pasienthistorier at forsvarlighetsbegrepet tøyes. Hvor går f.eks. grenser for når en fastlege skal «slå alarm» og ev. henvise pasienten videre? Ytes det forsvarlig helsehjelp når fastlegen for tredje konsultasjon på rad avfeier en kul i brystet med at det sikkert bare er en fettklump? Eller når en mistenkelig føflekk som har endret seg over flere måneder avvises med at det sikkert bare er en blodblemme? ………»

Landets pasientombud uttaler:

«Etter vår oppfatning etablerer bestemmelsen en rettslig standard som rent lovteknisk må ses i sammenheng med standarden som følger av forslag til ny pasientrettighetslov § 2-la, jf. punktet over. Også i § 4-1 må det presiseres at denne skal forstås som en kvalitetsmessig minstenorm eller som en norm som beskriver god faglig praksis. Forskjellen kan være avgjørende for hvilket nivå kommunene velger å legge sine tjenester på i en presset ressurssituasjon, og hvilken overprøvingsmulighet klageinstansen skal ha.

Videre bør gjeldende forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten legges til grunn som virkemiddel for å oppnå målsettingene i forslagets § 4-1. Denne forskriften, sammenholdt med tilhørende veileder, er et praktisk og hensiktsmessig hjelpemiddel for kommunene i det konkrete arbeidet med å skape et forsvarlig, helhetlig og verdig tjenestetilbud. til sist må det være tilstrekkelig at målet om et verdig tjenestetilbud inntas i forslagets formålsbestemmelse (§ 1-1 nr. 6), hvor det har rang som sentralt tolkningsmoment ved praktiseringen av loven i sin helhet.»

Tønsberg kommune uttaler:

«Kommunen anser presisering av forsvarlighetskravet som en naturlig del av kommunens forpliktelse til tjenesteytingen. Kommunen anser det som viktig å ha et forsvarlighetskrav på system og virksomhetsnivå og ikke bare på individnivå gjennom helsepersonelloven § 4.

Ad § 4-1b) – Dette er et forslag om en lovfestet rett til et verdig tjenestetilbud i kommunehelsetjenesten og kommunen ser dette som en naturlig videreføring ift kravet til kvalitet i tjenesten i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.»

Norsk Sykepleier Forbund (NSF) påpeker:

«Når begrepet faglig forsvarlighet ses i sammenheng med forslaget om innføring av profesjonsnøytralitet blir det presiserende at det finnes forsvarlighetskrav som sikrer pasientene gode helsetjenester. Tjenestekvaliteten må ha god praksis som rettesnor og mål, for til enhver tid å sikre faglig forsvarlighet. Vi mener at det må komme klarere fram hvordan kravet til forsvarlighet skal forstås. God praksis og forsvarlig virksomhet må sees i forhold til pasientenes og brukernes behov og ut fra de ulike profesjonenes kunnskapsgrunnlag. Presset økonomi kan føre til at mange virksomheter legger seg på en minstenorm, hvor det skal lite til før man bikker under forsvarlighetsgrensen med faglig uforsvarlig drift som konsekvens».

20.5 Departementets vurderinger og forslag

Kommunens ansvar for å yte eller tilby forsvarlige tjenester er i dag indirekte og fragmentert regulert sammenlignet med i spesialisthelsetjenesten. Etter departementets oppfatning bør loven i større grad enn i dag tydeliggjøre kommunenes virksomhetsansvar for å tilby forsvarlig tjenester. Departementet foreslo derfor i høringsnotatet at det i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1 første ledd presiseres at helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Høringsinstansene er gjennomgående positive til dette forslaget. Samtidig viser høringen at det er behov for en mer omfattende presentasjon av innholdet i forsvarlighetskravet etter gjeldende rett.

Mange høringsinstanser kommenterer at forsvarlighetskravet slik det er beskrevet i høringsutkastet er ufullstendig, blant annet når det gjelder omtalen av forsvarlighetskravet som en minimumsstandard. Departementet ser at det i høringsnotatet er brukt formuleringer som kan bidra til misforståelser av hvordan kravet til forsvarlige tjenester skal forstås, og vil derfor nedenfor presisere hva departementet legger i kravet.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet for helse- og omsorgstjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg dermed også i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatninger.

Forsvarlighetskravet har en dobbel funksjon. Det er en rettesnor for tjenesten og viser til normer som beskriver hvordan tjenestene bør være. Disse normene utgjør kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Det vil si de konkrete vurderingene av hvor store avvik fra god praksis som kan aksepteres før avviket medfører at tjenesten blir uforsvarlig.

Mellom god praksis, og forsvarlighetskravets nedre grense, vil det være rom for at kommunen kan utøve skjønn. Det følger imidlertid av forsvarlighetskravet at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer er et eksempel på publikasjoner om hva som er god praksis. Der beskrives tiltak og løsninger basert på oppdatert anerkjent faglig kunnskap. Retningslinjene angir hvordan praksis bør være. Av standardteksten i retningslinjene fremgår det at de er ment som et hjelpemiddel ved de avveiningene tjenesteytere må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten, og at valg av løsninger som i vesentlig grad avviker fra retningslinjene bør begrunnes og dokumenteres.

I Ot.prp. nr. 10 (1998-99) Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m. punkt 5.3 redegjøres for behovet for å ta forsvarlighetsstandarden inn i loven og for nyanser i fortolkningen mellom helsepersonelloven § 4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Det heter blant annet:

«Forsvarlighetsnormen i § 2-3 har således et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven. Situasjonsbetingede eller subjektive forhold kan medføre at involvert helsepersonell ikke anses å ha overtrådt forsvarlighetsbestemmelsene, med de sanksjonstiltak som dette kan utløse. I slike tilfeller vil likevel den forsvarlighetsnorm som i § 2-3 er knyttet til selve institusjonen og helsetjenesten kunne anses overtrådt.»

Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet og kvalitet. Se departementets merknader til forsvarlighetsbestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven i Rundskriv I-59/2000 Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. hvor det blant annet uttales:

«Bestemmelsen gjelder på alle ledelsesnivå. Det innebærer at funksjoner som planlegging, utbygging, organisering, drift og vedlikehold av helsetjenester må innrettes på måter som gjør at forsvarlighetsnormen kan etterleves. Eiere og ledere har et generelt ansvar for å gjennomføre de tiltak som er nødvendige for at de tjenestene som tilbys eller ytes er forsvarlige

Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av tjenesten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.»

Dette er grunnleggende prinsipper som beskriver virksomheters ansvar for forsvarlighet og som gjelder tilsvarende for de ansvarlige for kommunens helse- og omsorgstjenester.

Plikten til å sørge for forsvarlige tjenester stiller krav om at virksomheten planlegger og iverksetter nødvendige tiltak for å sikre at de ulike tjenestene som ytes til enhver tid er forsvarlige. Virksomheten skal også følge opp om tiltakene fungerer og er tilstrekkelige. Kommunens øverste ledelse vil være ansvarlig for dette.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 § 1 lyder:

«Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene»

Det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Det kan for eksempel komme nye faglige retningslinjer eller annen ny fagkunnskap som virksomheten må ta stilling til og vurdere hvordan skal implementeres. Det vil dessuten regelmessig oppstå endringer i brukeres tjenestebehov og bemanningen i kommunen som kommunen må ta høyde for i sitt arbeid med å sikre forsvarlige tjenester.

Mange situasjoner der det kan oppstå svikt er alminnelig kjent i fagmiljøene, andre vil være knyttet til forhold ved den aktuelle virksomheten. Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer derfor også at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser for så å iverksette tiltak for å forebygge at de samme situasjonene oppstår igjen.

Eier og ledelse skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Uklarhet og usikkerhet om organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike enheter og enkeltpersoner er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. Ett sentralt element i forsvarlig virksomhetsstyring vil derfor være å etablere nødvendige rutiner for utførelse av forskjellige arbeidsoppgaver, samarbeid, informasjonsflyt og dokumentasjon.

Avbrudd, forstyrrelser og manglende fysisk tilrettelegging for involvert pleiepersonell er ofte medvirkende årsaker til feil i legemiddelhåndteringen. Her vil tiltak for å skape nødvendig ro ved utførelsen av kritiske arbeidsoperasjoner kunne redusere sannsynligheten for feil betydelig.

En avgjørende faktor for å kunne yte forsvarlige tjenester er den ressursen personellet utgjør. Virksomheten må sørge for tilstrekkelig bemanning og at personellet har nødvendige kvalifikasjoner for å utføre oppgaver de blir tildelt. I en del sammenhenger vil tilgang på nødvendig utstyr og egnede bygningsmessige forhold være viktige forutsetninger for å kunne yte forsvarlige tjenester.

Forsvarlighetskravet innebærer ikke bare at deltjenestene hver for seg skal være forsvarlige. Kommunens tilbud som helhet må også være forsvarlig. Dette er presisert i forslag til § 4-1 første ledd bokstav a. Et helhetlig og koordinert tjenestetilbud innebærer blant annet krav til koordinering og samarbeid mellom de ulike tjenestene slik at formålet med tjenestene kan oppfylles. Mange brukere opplever at det mangler samkjøring mellom tjenestene slik at deltakelse i arbeidsliv og andre aktiviteter blir vanskeliggjort.

Kommunen må innrette sin virksomhet slik at samarbeidet mellom kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten om å yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte pasient og bruker også er forsvarlig. Det er derfor viktig at kommunen har forsvarlige rutiner for hvordan pasienter og brukere henvises videre til andre tilbud eller følges opp etter kontakt med spesialisthelsetjenesten eller andre kommuner.

Departementet er opptatt av at regelverket skal understøtte og bidra til gode pasientforløp. I høringsnotatet ble derfor høringsinstansene invitert til å komme med synspunkter på om også enkelte bestemmelser i pasientrettighetsloven bør endres slik at pasientforløp understøttes på en bedre måte. Det ble ikke foreslått konkrete endringer i lovforslaget.

Av høringsinstanser som har gitt innspill har blant annet Helse Sør-Øst RHF uttalt at det kan være hensiktsmessig å forkorte fristen i pasientrettighetsloven for vurdering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Det vises blant annet til at dette vil gi et bedre tilbud til pasienten og en mer effektiv drift. Helse Vest RHF har også gitt innspill, og ser blant annet behov for at vurderingsperiodens maksimale lengde og krav til hva som skal fullføres i perioden vurderes samlet.

Departementet ser at det kan være behov for å se nærmere på bestemmelsene i pasientrettighetslovens kapittel 2, og vil vurdere på hvilken måte dette skal følges opp videre.

I forslag til § 4-1 første ledd bokstav b, er det presisert at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud.

Kravet om et verdig tjenestetilbud er ikke av ny dato. Både sosialtjenesteloven og nyere helselovgivning har forskjellige varianter av verdighet inntatt i sine formålsbestemmelser. Verdighet sto også sentralt i utviklingen av blant annet forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, forskrift om individuell plan og nå sist i arbeidet med verdighetsgarantien. Ivaretakelse av integritet og verdighet inngår også i de forskjellige profesjonsgruppenes fagetiske retningslinjer. Departementet mener imidlertid det er på tide å synliggjøre ivaretakelse av verdighet som en del av kravet til forsvarlighet.

Som påpekt av flere høringsinstanser kan det være mange ulike oppfatninger om hva ivaretakelse av verdighet innbærer. Departementet er enig i at det vanskelig kan formuleres eksakte krav på dette området. Forslag til § 1-1 om lovens formål er etter departementet vurdering et utgangspunkt som både beskriver bredden i verdigrunnlaget og gir føringer for fortolkningen for øvrig.

Departementet foreslår også å presisere at forsvarlighetsplikten blant annet innebærer at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. forslag til § 4-1 første ledd bokstav c. Se også helsepersonelloven § 16.

21 Kvalitet og pasientsikkerhet

21.1 Innledning

En helse- og omsorgstjeneste av god kvalitet og en tjeneste der pasienter unngår å bli utsatt for unødig skade, er en overordnet helsepolitisk målsetning. I dette kapitlet omtales forslag om å lovfeste en plikt for virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Det vises til at regjeringen vil legge frem en egen stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet som skal danne grunnlaget for arbeidet med dette i årene fremover. Meldingen skal vurdere om organisatoriske, juridiske, finansielle og styringsmessige virkemidler og rammebetingelser støtter arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i hele helse- og omsorgstjenesten. Meldingen skal også vurdere hvorvidt dagens systemer for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet bidrar til å nå nasjonale mål for kvalitet og pasientsikkerhet.

21.2 Kvalitet

21.2.1 Generelt om kvalitet

Hva som anses som god kvalitet kan endre seg over tid, og kvalitetsforbedringsarbeid er en kontinuerlig prosess. Et omfattende arbeid med å implementere nasjonale kvalitetsstrategier har pågått i femten år, blant annet gjennom Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten 1995–2001, Kunnskap og brubygging 1997–2001 i sosialtjenesten og Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten ..Og bedre skal det bli! (2005-2015).

Nasjonal helseplan (2007-2010) hadde en egen strategi for kvalitet, pasientsikkerhet og prioritering. Den nåværende Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015) har også som sentralt mål å styrke arbeidet med kvalitet i helse- og omsorgstjenesten.

Både Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten… Og bedre skal det bli, samt de nasjonale helseplanene vi ser til at helsetjenester av god kvalitet kjennetegnes ved at de er:

• virkningsfulle (fører til en helsegevinst)

• trygge og sikre (unngår uønskede hendelser)

• involverer brukerne og gir dem innflytelse

• er samordnet og preget av kontinuitet

• utnytter ressursene på en god måte

• er tilgjengelige og rettferdig fordelt

21.2.2 Gjeldende rett

De nasjonale kvalitetsstrategiene er veiledende. Få bestemmelser i helse- og sosiallovgivningen benytter kvalitetsbegrepet. Pasientrettighetslovens formålsbestemmelse i § 1-1 lyder:

«Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten. Lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og helsetjeneste og ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd.»

Helsepersonellovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten samt tillit til helsepersonell og helsetjeneste.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 første ledd lyder:

«Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, skal opprette kvalitetsutvalg som ledd i den internkontroll institusjonen er pliktig til å føre i henhold til § 3 i lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten. Utvalget kan uten hinder av taushetsplikt kreve opplysninger som er nødvendige for utførelse av dets arbeid. »

Kvalitetsutvalgene blir omtalt under pkt 21.3.5.3 (pasientsikkerhet)

I medhold av sosialtjenesteloven § 7-14 (institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester) kan Kongen gi forskrifter med bestemmelser om krav til kvalitet i behandlings- og rehabiliteringstiltak.

Forskrift 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v., stiller krav til skriftlige prosedyrer som skal sikre at en nærmere angitt liste over kvalitetskrav (16 områder) oppfylles. Mange av kravene er relatert til at den enkelte bruker eller pasient skal behandles med respekt og ha rett til et privatliv og vern om personlig integritet selv om man bor i en institusjon (eller bolig). Formålsbestemmelsen i § 1 lyder:

«Forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel.»

Det er flere forskrifter på avgrensede områder som inneholder krav til kvalitet, for eksempel om humane celler og vev og om legemidler.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 1 lyder:

«Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.»

Forskriften beskriver elementer som skal inngå i internkontrollsystemet for å sikre at lov og forskriftskrav blir oppfylt. Internkontrollsystemet vil ofte også inneholde mange krav som ikke fremgår direkte av lovgivningen. Dette kan være krav fra eiere, ansatte, brukere og andre som virksomheten er forpliktet til å overholde eller står fritt til å etablere som egne styringskrav.

21.2.3 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å lovfeste følgende definisjon av kvalitetsbegrepet: «i hvilken grad helsetjenestens aktiviteter og tiltak øker sannsynligheten for at enkeltpersoner og grupper i befolkningen får en ønsket helserelatert velferd, og at tjenestene utøves i samsvar med dagens profesjonelle kunnskap».

Departementet foreslo en ny bestemmelse om plikt til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid i ny helse- og omsorgstjenestelov § 4-2 og i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 b. Departementet foreslo også en forskriftshjemmel i tilknytning til kvalitet som ga departementet hjemmel til å gi nærmere bestemmelser om krav til innhold i og gjennomføring av plikten, herunder til å stille krav til lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav.

Departementet ba i høringsnotatet om synspunkter på om internkontrollforskriften bør endre navn til forskrift om styringssystem for helse- og omsorgstjenesten.

Videre foreslo departementet at Helsedirektoratets arbeid med nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, samt ansvaret for å utvikle og offentliggjøre nasjonale kvalitetsindikatorer, tas inn som egen bestemmelse i ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov, spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven.

21.2.4 Høringsinstansenes syn

De fleste høringsinstansene som har uttalt seg om forslaget om at krav til systematisk kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid skal pålegges i lov, er positive. Mange kommuner støtter lovforslaget. Stavanger kommune uttaler for eksempel følgende:

«Kommunen støtter en tydeliggjøring i lovverket av krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid og systematisk arbeid for å styrke pasientsikkerheten. Kommunen mener dette er en forutsetning for å sikre brukerne forsvarlige og nødvendige tjenester, sett i sammenheng med at lovforslaget innebærer større lokal handlefrihet for kommunene i forhold til organisering av tjenestene».

Helse Vest RHF og Helse Nord RHF støtter forslaget. Helse Sør-Øst RHF er også positive til lovfesting avkrav til systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet og kvalitet, men uttaler videre:

«Vi mener imidlertid det er uhensiktsmessig å skille mellom internkontroll, kvalitet og pasientsikkerhet på denne måten i loven. Samtlige av begrepene henspeiler på tiltak som iverksettes for å sikre trygge, virkningsfulle og forsvarlige tjenester. Av pedagogiske hensyn mener vi disse tiltakene bør henge sammen også i lovgivningen for å tydeliggjøre at det er snakk om ulike elementer for å sikre forsvarlige tjenester. Vår vurdering er derfor at krav til pasientsikkerhets- og kvalitetsarbeid bør implementeres i internkontrollforskriften».

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten «er tilfreds med at det foreslås krav til helse- og omsorgstjenestene om systematisk kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid». Den norske jordmorforening uttaler at foreningen er: «(…) positive til at det innføres krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid».

Helsedirektoratet uttaler:

«Når man skal drøfte begrepene kvalitet og pasientsikkerhet så er det likevel viktig å vurdere om det å skille pasientsikkerhetsbegrepet fra kvalitetsbegrepet kan forstyrre den overordnede forståelsen av et samlet kvalitetsbegrep, fordi pasientsikkerhet og kvalitet i lovutkastet synes å betraktes som to parallelle dimensjoner. Logikken i loven må gjøres forenlig med logikken i den nasjonale gjeldende kvalitetsstrategien, og til internasjonale føringer på områder relatert til kvalitetsforbedringsarbeid.

Någjeldende kvalitetsstrategi legger opp til at det å sørge for trygge og sikre tjenester – pasientsikkerhet – er en del av arbeidet med å sikre kvalitet i tjenesteytingen.

Hva gjelder selve definisjonen av pasientsikkerhet mener vi det er behov for at forarbeidene tydeliggjør innholdet i formuleringen «mangel på ytelse», og eventuelt trekker opp en nedre grense for hvilke mangler helsetjenesten skal være ansvarlig for å verne pasientene mot gjennom systematiske arbeid. For å unngå den uklarheten foreslår direktoratet at siste del av setningen blir «eller mangel på ytelse av nødvendige helse- og omsorgstjenester».

Statens helsetilsyn, enkelte Fylkesmenn og Helsetilsyn i fylket har stilt seg mer avvisende. Statens helsetilsyn uttaler:

«Statens helsetilsyn har et litt annet utgangspunkt enn de definisjoner og forklaringsmodeller som presenteres i høringsnotatet og mener pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring er en selvfølgelig del av virksomhetens internkontroll og ivaretakelse av forsvarlighetskravet.

Med dette utgangspunktet er vi usikre på om det er hensiktmessig med en egen bestemmelse om dette, jf. vårt forslag over om utdyping av forsvarlighetskravet. Departementet foreslår at den videre konkretisering og presisering foretas gjennom endringer i internkontrollforskriften. Det mener vi er en god løsning, uavhengig av om forslaget til § 4-2 første ledd fremmes».

Norsk sykepleierforbund mener at sikkerhet er en av dimensjonene i kvalitetsbegrepet og at det derfor i lovteksten bare bør stilles krav til systematisk arbeid for å ivareta tjenestenes kvalitet. Når det gjelder definisjonen av kvalitetsbegrepet, uttaler Oslo kommune:

«Kommunen er positiv til at det gis en felles definisjon av kvalitet for helse- og omsorgstjenestene. Det er imidlertid ikke klart om definisjonen skal si noe om kvalitet både i helsesektoren og i den delen av tjenesten som hovedsakelig omtales som omsorg. Vi finner imidlertid at den foreslåtte definisjonen er svært «vid» og vanskelig tilgjengelig. I den grad det skal gis en definisjon av kvalitet — bør det være en definisjon som både tjenesteytere og helsemyndighetene kan få et eierskap til. Den foreslåtte definisjonen vil sannsynligvis kun ha interesse hos særlige deler av helseforvaltningen.»

Nissedal kommune foreslår følgende:

«I § 1 – 3e synast lite konkret og operasjonell. Her bør ein heller nytte kjente formuleringar som dei som finnast i ISO 9000:2000 der tenestar skal vere

• Verknadssfulle.

• Trygge og sikre.

• Involvere brukarar og gje dei høve til å kunne påverke.

• Er samordna og prega av kontinuitet.

• Nytte ressursane på ein god måte.

• Er tilgjengeleg og rettferdig fordelt.»

Helsedirektoratet uttaler:

«For øvrig avviker definisjonen i lovforslaget også fra definisjonen som brukes i Nasjonal helseplan (2007-2010). Det vil være vanskelig for helsetjenesten å skulle forholde seg til en rekke ulike definisjoner av kvalitet; i strategidokumenter og i lovverket.

Slik kvalitetsbegrepet er formulert i lovforslaget, finner Helsedirektoratet det vanskelig å lese et krav til kvalitetsutvikling ut av definisjonen. Vi mener også det kan være vanskelig å operasjonalisere et krav om at aktiviteter og tiltak skal øke sannsynligheten for at enkeltpersoner og grupper i befolkningen skal få «en ønsket helserelatert velferd». Hva er «ønsket helserelatert velferd»?

Utover et krav til å anvende «dagens profesjonelle kunnskap» gir kvalitetsdefinisjonen lite bidrag til å forstå hvilke egenskaper som ligger i begrepet kvalitet. Direktoratets synspunkt er at manglende kvalitet har vel så mye å gjøre med sviktende samordning, organisering, kommunikasjon mv., som med manglende profesjonell kunnskap. Problemstillingen blir i så måte om en eventuell forankring av kvalitet og pasientsikkerhet skal dreie seg om å innføre nye, overordnede prinsipper i lovgivningen, eller om det hovedsakelig, eller i tillegg, bør fokuseres på å forbedre allerede eksisterende hjemmelsgrunnlag. Etter Helsedirektoratets mening vil det ikke være nok bare å fokusere på kunnskapssiden av det hele.

Etter direktoratets vurdering bør definisjonen av kvalitet i større grad ta hensyn til ovennevnte problemstillinger, eventuelt bør det sikres at forskriftshjemmelen i § 4-2 annet ledd gir klart mandat til å utdype kvalitetskravet tydeligere og mer operativt. I den forbindelse viser vi til Helsedirektoratets innspill til definisjon i forbindelse med utvikling av nasjonalt kvalitetsindikatorsystem».

Lillesand kommune uttaler:

Det ansees som en riktig utvikling at det rettes et sterkere fokus på kvalitet og pasientsikkerhet og at dette arbeidet gis et videre fokus enn internkontroll. Videre er det positivt at kommunene får lovfestet plikt til å sørge for at alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester omfattet av loven, etablerer systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter.

Det drøftes å endre navnet fra «internkontrollforskriften» til «forskrift om styringssystem for helse- og omsorgstjenester». Lillesand kommune mener at dette vil være en mer dekkende betegnelse som rommer et videre og mer positivt fokus i forhold til arbeid med kvalitet enn det begrepet internkontroll har gjort.

Faglig forsvarlighet defineres i høringsnotatet som «lovmessig minstekrav». Det framheves at det er en overordnet målsetting å ha en helsetjeneste av god kvalitet og departementet ønsker derfor at begrepet kvalitet defineres i ny lov.

I kvalitetsarbeid må det kontinuerlig defineres hva som er «god kvalitet». Dette vil kunne endre seg i tråd med brukerkrav, ressurser, utfordringsbilde etc. Departementets mål ved å definere kvalitet i loven er å understreke målsettingen om en helse- og omsorgstjeneste av god kvalitet. Definisjonen kan således oppfattes som en definisjon av «god kvalitet» (som ønsket helserelatert velferd) heller enn en generell definisjon av kvalitet. Det oppleves uheldig å antyde et kvalitetsnivå uten å inkludere nødvendige forutsetninger, og formuleringen «gitt dagens kunnskap og ressursrammer» bør derfor inkluderes i definisjonen dersom denne skal brukes.

Det er ulike syn på spørsmålet om eventuelt navneskifte for internkontrollforskriften. Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oppland uttaler:

«Vi ser liten gevinst i et navneskifte. Det måtte i så fall få konsekvenser også for internkontrollen i barnevernstjenesten, i tjenesten til NAV etc.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland uttaler:

«Vi er samde i framlegga om å endre namnet på Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten til Forskrift om styringssystem for helse og omsorgstjenester og innarbeide krav til pasienttryggleik og kvalitet i denne. I denne samanheng kan det vurderast om det framfor eige føresegn om plikt til systematisk arbeid med pasienttryggleik, jf. lovframlegget § 4-2, kan det vurderast å innarbeid dette kravet i lovforslaget § 3-1, alternativt ei føresegn om plikt til styring, pasienttlyggleik og kvalitet.»

Kommunal og regionaldepartementet uttaler:

«Vi viser til forslaget om å endre navnet på forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten til forskrift om styringssystem for helse- og omsorgstjenester. Begrepet internkontroll har, som HOD påpeker på side 250 i høringsnotatet, i noen grad festet seg i kommunesektoren. Av blant annet denne grunnen, mener vi at det har en selvstendig verdi å holde fast ved dette begrepet.»

Relativt få har uttalt seg om lovfesting av Helsedirektoratets ansvar for nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer. Helsedirektoratet uttaler:

«Direktoratet er tilfreds med at Helsedirektoratets ansvar for å utvikle nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer foreslås lovfestet i § 4-3. Vi ser det også som hensiktsmessig at lovfestingen teknisk gjennomføres både i helse- og omsorgsloven, spesialisthelsetjenesteloven, samt helsepersonelloven. Kravet bør også lovfestes i tannhelsetjenesteloven.

Helsedirektoratet foreslår at teksten som foreslått i første ledd andre punktum: «Retningslinjer og veiledere skal baseres på god praksis (…)», endres til: «Retningslinjer og veiledere skal baseres på oppdatert kunnskap om god praksis(…).»

Statens helsetilsyn uttaler:

«Statens helsetilsyn støtter forslaget om å beskrive Helsedirektoratets ansvar for faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer. Lovfestingen er etter vår vurdering ikke rettslig sett nødvendig, det følger av alminnelige statsforvaltningsprinsipper at direktorat kan/skal ivareta et slikt ansvar etter fullmakt. Det kan imidlertid ha en positiv pedagogisk funksjon og bidra til at retningslinjer og veiledere sees i sammenheng med ivaretakelse av bl.a. forsvarlighetskravet».

Flere høringsinstanser kommenterer behovet for å kunne måle kvalitet og blant annet at Helsedirektoratet tydelig får ansvar for at det utvikles nasjonale kvalitetsindikatorer:

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten uttaler blant annet:

«Kunnskapssenteret er tilfreds med at det i foreliggende lovforslag settes krav til helse- og omsorgstjenestene om systematisk kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid, herunder lovforslagets § 3-2 fjerde ledd som gir tydelig hjemmel for i forskrift å stille nasjonale krav til det kvalitetsmessige og funksjonelle innholdet i fastlegetilbudet. Men innhenting av kvalitetsinformasjon og systematisk arbeid med forbedringer av kvalitet kan også drives uten at sanksjonerende myndigheter er innblandet. Dette aspektet av bruk av kvalitetsmålinger er ikke tatt opp i lovforslaget på en tydelig måte. (…)

Kunnskapssenteret mener det er viktig å presisere at kvalitetsindikatorer kan benyttes på både overordnet og mer praksisnært nivå. De kan fungere som støtte til helsepolitisk styring, til virksomhetsstyring og intern kvalitetsforbedring, og de kan benyttes av pasienter og brukere for å sammenlikne tjenestenes standard ved valg av tjenesteyter eller tjenestested. Nasjonale kvalitetsindikatorer som offentliggjøres av Helsedirektoratet vil også ha en viktig funksjon ved å bidra til åpenhet om, og innsikt i helsetjenesten i en samfunnsmessig og helsepolitisk sammenheng. Transparens, i form av offentlig tilgjengelig informasjon om helsetjenestens kvalitet og resultatoppnåelse er en viktig forutsetning for å oppnå samfunnsmessig legitimering (accountabilityperspektivet)».

Mental Helse uttaler:

«I en tid med trang kommuneøkonomi, er det lett å tenke seg at tjenester som verken er lovfestet eller følges av øremerkede midler blir skviset til fordel for de lovpålagte og øremerkede oppgavene. Dette er en bekymring Mental Helse har. Mental Helse mener derfor at psykiske helsetjenester i kommunene må bli lovpålagt, og at det følges av en forskrift som beskriver krav til kvalitet og kvalifisert personale».

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon uttaler:

«Departementet foreslår at det gis en forskriftshjemmel knyttet til lovkravet om kontinuerlig kvalitetsforbedring, men at det ikke vil stilles krav til bestemt nivå for kvalitet. Det er en stor svakhet at lovgivningen kun angir retning for kvalitetsarbeidet og ikke fastsetter mer spesifikke krav».

Hurum kommune og flere andre kommuner uttaler:

«Når det gjelder kvalitetsdefinisjoner er det viktig å ha definisjoner som kan måles, enten objektivt eller subjektivt».

21.2.5 Departementets vurderinger og forslag

21.2.5.1 Definisjon av kvalitet

Flere høringsinstanser uttaler at høringsnotatets forslag til definisjon av kvalitet er uklar og at det er uheldig at lovteksten, Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring og Nasjonal helseplan ikke er samkjørte i begrepsbruk.

Det er vanskelig med få ord entydig å beskrive innholdet i kvalitetsbegrepet. Det er heller ikke rettslig nødvendig å definere begrepet kvalitet i selve loven. Forståelsen av hva som ligger i kvalitetsbegrepet endrer seg over tid. Departementet har derfor kommet til at kvalitet som begrep ikke bør defineres i lovforslaget.

21.2.5.2 Plikt til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid.

Plikten til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester er sentral i helselovgivningen. Kvalitet kan oppfattes som en dimensjon av forsvarlighetskravet. Plikt for enhver som yter helse- og omsorgstjenester til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring, er imidlertid et prosesskrav og ikke et krav til et bestemt nivå av kvalitet. Prosesskravet stiller først og fremst et krav om systematisk styring og ledelse av den aktuelle tjenesten, og tydeliggjør at arbeid for systematisk kvalitetsforbedring er en viktig virksomhetsoppgave. Plikten vil harmonere godt med det store arbeidet som er nedlagt i alle deler av helse- og omsorgstjenesten, blant annet i forbindelse med implementering av de nasjonale kvalitetsstrategiene.

Departementet har merket seg at høringsinstansene gjennomgående er positive til et krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid. Det vises for eksempel til høringsuttalelser fra flere kommuner og regionale helseforetak.

Det systematiske arbeidet med kvalitetsforbedring vil inngå som en naturlig del av virksomhetens internkontrollsystem. Metoder og fokus for kvalitetsforbedring er langt på vei de samme som ligger til grunn for internkontrolltenkning og metodikk. En plikt til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring vil derfor ikke stille vesentlige nye krav til virksomhetene, men innebærer blant annet at det kan føres tilsyn med at styringssystemet ivaretar systematisk arbeid med kvalitetsforbedring.

I praksis vil de ulike virksomhetene – fra store helseforetak til hjemmetjenester – ha ulike styringssystemer hvor regelverket krever at det som minimum inneholder «systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen» (internkontrollforskriften § 3). Ulike kvalitetssystemer er tatt i bruk i helseforetakene. Eksempler på dette er EFQM (European Foundation for Quality Management) og TQM (Total Quality Management). Systemene omfatter ikke bare det som kreves etter internkontrollforskriften. Kontinuerlig kvalitetsforbedring kan være å ha et system som sikrer at kliniske retningslinjer og beskrivelser av behandlingsforløp er oppdaterte og i samsvar med nasjonale retningslinjer, i tillegg til systemer for implementering og for å følge opp at de etterleves.

Kommunene arbeider systematisk med kvalitetsforbedring på flere områder. Eksempler på dette er:

• Saksbehandlingen ved søknad om tjenester, for å sikre at søkere får tildelt tjenester av riktig omfang og innhold.

• Legemiddelhåndtering i sykehjem og i hjemmesykepleien, for å sikre at rett legemiddel blir gitt til rett pasient til rett tid.

• Legemiddelbehandling med sikte på å unngå overforbruk og bruk av legemidler som gir uønskede interaksjoner.

• Ernæring til eldre: Opplæring og rutiner for å sikre tilstrekkelig og riktig ernæring og rutiner for å følge med pasientenes ernæringstilstand.

Rapport fra prosjektet Kvalitetskommuner 2007-2010 viser at 138 kommuner har deltatt aktivt i Kvalitetskommuneprogrammet. I programmets database ble det høsten 2009 dokumentert 347 prosjekter, og flere er iverksatt senere. Tiltak er iverksatt både på system-, medarbeider- og atferdsnivå. Parter i avtalen er staten ved Kommunal- og regionaldepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet og Kunnskapsdepartementet, KS og hovedsammenslutningene LO-kommune, YS-kommune, UNIO og Akademikerne.

Departementet foreslår på denne bakgrunn å opprettholde forslaget fra høringsnotatet om plikt til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. Eventuell ytterligere presisering av krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid kan tas inn i forskrift med hjemmel i bestemmelsenes andre ledd.

Internkontrollforskriften inneholder minimumskrav til innhold i et styringssystem. Departementet drøftet i høringsnotatet om internkontrollforskriften burde skifte navn til forskrift om styringssystem for å få enda tydeligere frem hva formålet med forskriften er og hva den egentlig regulerer.

Mange høringsinstanser er positive til dette, men det er enkelte motforestillinger, blant annet fra Kommunal- og regionaldepartementet og Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oppland. Departementet er kommet til at dette er et spørsmål som bør vurderes ved en eventuell revisjon av internkontrollforskriften, og som det derfor ikke er hensiktsmessig å ta stilling til nå.

Når det gjelder lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav, vises det til at Stortinget i anmodningsvedtak nr. 189 3. desember 2007 uttalte følgende:

«Stortinget ber Regjeringen endre kvalitetsforskriften slik at lokalpolitisk behandling av kvalitetskravene til omsorgstjenestens sikres».

Dette vil blant annet bidra til å øke det lokale engasjementet for innholdet i omsorgstjenesten og tydeliggjøre lokale folkevalgtes ansvar for kvalitet i tjenestene.

De overordede målene for de kommunale pleie- og omsorgstjenestene er å sørge for at alle med behov for slike tjenester får et tilfredsstillende og mest mulig likeverdig tilbud, uavhengig av bosted, inntekt og sosial status. For funksjonshemmede er det et uttrykt mål at de skal ha full deltaking og likestilling i samfunnet. Kommunene må organisere et tilbud som ivaretar hensynet til endringer i befolkningens behov, og som sikrer kvalitet i tjenestene for alle brukergrupper.

Forskrift 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene søker å harmonisere regelverket i helse- og sosialtjenesten. Forskriften er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven § 6-9 og sosialtjenesteloven § 2-1 tredje ledd og § 4-6. Den gjelder pleie- og omsorgstjenester som ytes etter begge disse lovene. Intensjonen er å få en pleie- og omsorgstjeneste med en helhetlig tilnærming til oppgavene og brukerne. Forskriften gir kommunene et verktøy for å stille krav til kvalitet på kommunale tjenester og tydeliggjøre for brukerne hvilke forventninger de skal ha til tjenestene.

Ansvaret for et kvalitativt godt tjenestetilbud påhviler kommunen, og i siste instans kommunens folkevalgte ledelse. Departementet ønsker tydelig å forankre dette ansvaret hos kommunens øverste ledelse gjennom en slik endring av kvalitetsforskriften som Stortinget har bedt om. En rekke kommuner finner det positivt at kvalitetskrav blir behandlet lokalpolitisk. Disse viser til at dette vil betinge at kommuner og tilsynsmyndighet har en lik oppfatning av hvilke kvalitetsindikatorer og -krav som skal gjelde. Departementet foreslår derfor at forskriftshjemmelen i tilknytning til kvalitet uttrykkelig gir departementet hjemmel til å kreve politisk behandling av kvalitetskrav i kommunestyret eller annet folkevalgt organ.

Departementet vil senere ta stilling til om dette skal knyttes direkte opp mot gjeldende kvalitetsforskrift.

21.2.5.3 Helsedirektoratets rolle som faglig veileder

Helsedirektoratet er et fagdirektorat og myndighetsorgan som ligger under og blir etatsstyrt av Helse- og omsorgsdepartementet. Helsedirektoratet har flere ulike roller. Direktoratet er et fagorgan på folkehelse, levekårs- og helse- og omsorgstjenester og har en rekke faste forvaltningsoppgaver. Helsedirektoratet skal også sikre at vedtatt politikk iverksettes på dette området.

Helsedirektoratet utarbeider nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere er viktige virkemidler for å sikre høy kvalitet og riktige prioriteringer og for å redusere uønsket variasjon. Helsedirektoratets rolle fremkommer i ulike styringsdokumenter, men ikke i den lovgivning som retter seg mot helsepersonell og helse- og omsorgstjenestene.

Departementet foreslo i høringsnotatet å lovfeste Helsedirektoratets ansvar for å utvikle nasjonale faglige retningslinjer, veiledere samt utvikle og offentliggjøre nasjonale kvalitetsindikatorer. Lovfesting av dette ansvaret kan bidra til at Helsedirektoratets rolle blir tydeligere i helse- og omsorgstjenesten.

Få høringsinstanser har uttalt seg til forslaget, men de fleste som uttaler seg er positive.

Faglige retningslinjer må være kunnskapsbaserte og ivareta de etablerte prioriteringskriteriene og andre etiske og samfunnsmessige hensyn. Departementet er enig med Helsedirektoratet i at retningslinjer og veiledere bør baseres på kunnskap om god praksis og foreslår at bestemmelsen endres i tråd med dette.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer og veiledere er ikke bindende for tjenesteyterne, men beskriver nasjonale helsemyndigheters oppfatning av for eksempel hva som er god faglig praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes og hvilke prioriteringer mv. som er i samsvar med vedtatt politikk for helse- og omsorgstjenesten. Dersom tjenesteyteren velger en annen praksis enn det som foreslås i retningslinjer eller veiledere, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

På de områdene hvor det er utviklet nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, er det et ledelsesansvar å sikre at disse blir implementert i virksomheten. I tillegg til å utvikle nasjonale faglige retningslinjer, er det behov for å ha oversikt over det internasjonale tilfanget av retningslinjer, for å gjøre disse tilgjengelige for tjenesten.

Departementet har også merket seg at mange av høringsinstansene påpeker behovet for å kunne måle kvalitet. Helsedirektoratet har ansvar for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. Kvalitetsindikatorer bidrar til åpenhet om helsetjenesten, gir grunnlag for internt kvalitetsforbedringsarbeid og gir brukerne mulighet for å sammenlikne tjenestenes standard ved valg av tjenesteyter eller tjenestested. Kvalitetsindikatorer kan også fungere som styringsgrunnlag for ledere og eiere og som støtte til helsepolitisk styring.

Departementet opprettholder på denne bakgrunn forslaget og foreslår bestemmelser i helseomsorgstjenesteloven § 12-5 og spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 om Helsedirektoratets rolle. Departementet viser til at Helsedirektoratet har tatt opp at det bør tas inn en tilsvarende lovbestemmelse i tannhelsetjenesteloven. Departementet vil vurdere dette i forbindelse med revisjonen av tannhelsetjenesteloven. Det vises til omtale av dette i punkt 21.3.5.2.

21.3 Pasientsikkerhet

21.3.1 Generelt om pasientsikkerhet

Pasientsikkerhet som tema har fått stor faglig og politisk oppmerksomhet de siste ti årene. EU har utarbeidet egne pasientsikkerhetsanbefalinger og WHO har pasientsikkerhet som egen satsning.

Pasientsikkerhet handler om vern mot unødig skade på pasienter som kan relateres til ytelse av helsetjenester. Det er gjort flere internasjonale undersøkelser som viser at 8-20 prosent av pasienter innlagt i sykehus blir utsatt for uønskede hendelser. Eksempler på ofte forekommende uønskede hendelser i sykehus er:

• sykehusinfeksjoner (beregnes til ca 25 prosent av alle uønskede hendelser)

• feil/skader ved legemiddelhåndtering

• feil/skader ved kirurgiske inngrep

• feil/forsinket diagnostisering

• feil/manglende respons på prøvesvar

Feil ved legemiddelhåndtering og feil/forsinket diagnostisering utgjør også en betydningsfull andel av uønskede hendelser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Både i sykehusene og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten gir sviktende informasjonsoverføring og manglende samhandling risiko for uønskede hendelser. I 2008-2010 gjennomførte Helsetilsynet i fylkene tilsyn med legemiddelbehandlingen i 67 sykehjem. I 51 av sykehjemmene ble det påvist at aktuelle lovkrav ikke var oppfylt. Blant annet ble det avdekket manglende oversikt hos sykehjemsledelsen over risikoforhold knyttet til legemiddelbehandlingen.

Sentralt i alt pasientsikkerhetsarbeid er å ha kunnskap om uønskede hendelser. Ulike verktøy (blant annet Global Trigger Tool) er tatt i bruk for å skaffe kunnskap om uønskede hendelser. Mange virksomheter har også innført avviks- og meldesystemer.

Det er etablert flere ordninger for å fremme pasientsikkerheten i norsk helsetjeneste. Statens helsetilsyn fører tilsyn med at tjenestene drives på en faglig forsvarlig måte og forvalter meldeordningene etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og helsepersonelloven § 17. Helsetilsynet i fylket behandler klager fra pasienter. Pasientombudene kan bistå pasienter blant annet med å fremme klager og Norsk pasientskadeerstatning kan tildele pasienter erstatning ved behandlingssvikt. For å understøtte helsetjenestens arbeid med pasientsikkerhet ble Nasjonal enhet for pasientsikkerhet etablert i Kunnskapssenteret i 2007.

21.3.2 Gjeldende rett

En rekke lovbestemmelser i norsk helselovgivning skal verne om pasientenes sikkerhet. Ifølge helsepersonelloven § 1-1 er lovens formål å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten samt tillit til helsepersonell og helsetjeneste.

De fleste lovregulerte pliktene for helsepersonell har et sikkerhetsaspekt. Bestemmelsene om forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 er sentrale.

Det vises til drøftingen av forsvarlighetskravet i kapittel 20.

I tilsynsloven § 3 andre ledd forutsettes det at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at svikt i helsetjenesten kan forebygges. Internkontrollplikten er nærmere regulert i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, jf. forskrift 20. desember 2002 nr. 1731. I henhold til forskriften § 4 skal virksomhetene blant annet gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. De skal videre skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Tilsynet med virksomheter er hjemlet i tilsynsloven § 3. Etter tilsynsloven § 3 skal Helsetilsynet i fylket påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten. Hvis virksomhet innen helsetjenesten drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre, eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette forholdene. Statens helsetilsyn kan også treffe vedtak om stenging av institusjon, og om tvangsmulkt mot institusjon i spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-2.

Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven skal opprette kvalitetsutvalg som ledd i sin internkontroll, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4. Kvalitetsutvalgene skal blant annet vurdere skadesaker, med sikte på å bruke denne informasjonen og erfaringen til tiltak som forebygger svikt i og forbedrer kvaliteten på helsetjenesten.

Retningslinjene som ble utarbeidet for kvalitetsutvalgenes arbeid, er ikke endret siden vedtakelsen av sykehusloven § 18 b. Retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning er gitt i vedlegg til Statens helsetilsyns rundskriv av 4. februar 1994 (IK-7/94)).

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 er det meldeplikt til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Dette er også en sentral bestemmelse for pasientsikkerhet – se nærmere om dette i kapittel 42.

Pasientrettighetsloven inneholder flere bestemmelser som berører pasientsikkerhet. Bestemmelsene om rett til nødvendig helsehjelp har for eksempel et sikkerhetsaspekt. Bestemmelsene om medvirkning og informasjon understøtter pasientens deltagelse, også i forhold til egen sikkerhet.

De ulike klageordningene i blant annet pasientrettighetsloven, helsepersonelloven § 55 og kommunehelsetjenesteloven § 2-4 skal også bidra til å ivareta pasientsikkerhet.

21.3.3 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det foreslått at begrepet pasientsikkerhet skulle defineres i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 b og ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov § 1-3. Pasientsikkerhet ble foreslått definert på følgende måte: «Vern mot unødig skade som påføres som følge av ytelse av helse- og omsorgstjenester eller mangel på ytelse av helse- og omsorgstjeneste».

Videre ble det foreslått en ny bestemmelse om plikt til systematisk pasientsikkerhetsarbeid i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 b.

Når det gjelder kvalitetsutvalgenes rolle i systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid, foreslo departementet å endre spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 slik at virksomhetene skulle stilles friere med hensyn til hvordan utvalgene og pasientsikkerhetsarbeidet for øvrig organiseres. Det ble imidlertid understreket at organiseringen skulle være dokumentert og tydelig, og at det måtte fremgå at dette er et lederansvar.

21.3.4 Høringsinstansenes syn

De fleste høringsinstansene som har uttalt seg om forslaget om krav til systematisk kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid, er positive.

Norsk pasientforening uttaler om pasientsikkerhet:

«NP har allikevel erfaring med at pasientsikkerhet ikke gjelder for alle grupper pasienter eller alle pasienter. Dette ser vi spesielt når pasientens perspektiv blir fraværende. Derfor er det av stor betydning, når det påpekes i forslag at pasientsikkerhet utelukkende må vurderes fra pasientens perspektiv når kvalitet og forsvarlighet vurderes i et objektivt perspektiv.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland uttaler:

«Pasienttryggleik er viktig. Omtalen i høyringsdokumentet er uklar og motstridande. Vi meiner at pasienttryggleik mellom anna føreset styring av prosessar. Krav til prosessar og utfall av dei kan ikkje utelukkande vurderast frå pasientens perspektiv. Vi kan heller ikkje sjå at arbeidet med pasienttryggleik kan eller skal ha fokus på resultat aleine.

Det er nødvendig å få større merksemd på fagleg innhald i tenestene og å bruke denne kunnskapen i styring og vidareutvikling av dei.»

Helsedirektoratet uttaler følgende:

«(…) Kravet bør også lovfestes i den tredje tjenesteloven, tannhelseloven. Denne loven er ikke omtalt i høringsforslaget, men vi kan ikke se grunnlag for at kravet til pasientsikkerhet skulle være annerledes i denne delen av helsetjenesten.»

Få har uttalt seg om forslaget om endring av kvalitetsutvalgenes rolle. Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, Diabetesforbundet, Den norske legeforening og Helsedirektoratet vil alle beholde plikten slik den er. Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsedirektoratet foreslår i tillegg at kommunene skal ha kvalitetsutvalg.

Den norske legeforening uttaler:

«Ordningen med obligatoriske kvalitetsutvalg er en god ordning som fungerer etter intensjonene. Kvalitet og pasientsikkerhet må ligge til grunn i all virksomhet innen helsetjenesten, og det må derfor være klare krav til hvordan dette arbeidet skal gjøres i alle ledd av helsetjenesten.

Legeforeningen mener det er av stor betydning at plikten til å ha kvalitetsutvalg i sykehus opprettholdes, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4. I en situasjon med stor vekt på innsparinger og prioriteringer, risikerer vi at arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet blir nedprioritert. Lovfesting vil innebære at dette ikke kan vurderes som en salderingspost i stramme sykehusbudsjetter, noe som er nødvendig dersom målet er at alle sykehus skal ha faste arenaer for arbeid med kvalitet.»

Oslo universitetssykehus HF uttaler:

«Oslo universitetssykehus støtter kravet om større frihet i forhold til organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet i forhold til dagens § 3-4. Videre kommentarer:

1. Økt frihet må ikke føre til at dette arbeidet nedprioriteres i virksomhetene. Til tross for lovkravet om kvalitetsutvalg i § 3-4 har erfaringen vist en svært ujevn og noen ganger mangelfull praktisering i spesialisthelsetjenesten. Det bør derfor, som foreslått, være et krav om dokumentasjon av det overordnete kvalitetsarbeidet, enten det skjer i form av utvalg eller dedikerte staber eller kompetansefunksjoner i virksomheten, som er mer vanlig i andre land.»

Enkelte høringsinstanser påpeker at omtalen av pasientsikkerhet i stor grad er knyttet opp mot spesialisthelsetjenesten, og savner tilsvarende omtale av forholdet til pasientsikkerhet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland uttaler:

«Pasientsikkerhet omhandler pasienter og helsetjenesten, ikke brukere og omsorgstjenesten. Paragrafen må derfor ha et annet navn, for eksempel Pasient- og brukersikkerhet og kvalitet.»

21.3.5 Departementets vurderinger og forslag

21.3.5.1 Om pasientsikkerhet

Som beskrevet foran i pkt. 21.3.2 opptrer begrepet pasientsikkerhet sporadisk i lovgivningen. Det kan også hevdes at gjeldende krav til forsvarlige tjenester blant annet innebærer et krav om å unngå at pasienter blir utsatt for unødvendig skade.

Departementet mener likevel at det bør stilles uttrykkelige krav om systematisk pasientsikkerhetsarbeid i lovgivningen, og oppfatter det slik at de fleste høringsinstansene er positive til dette. Det er særlig to grunner til at departementet mener dette er viktig. For det første er det nødvendig for at systematisk pasientsikkerhetsarbeid skal få tilstrekkelig fokus. For det andre bør norsk helselovgivning tilpasses den kunnskapen som finnes internasjonalt.

Sverige har langt på vei gjort dette i en ny lov om pasientsikkerhet som Riksdagen vedtok 16. juni 2010. Loven trådte i kraft 1. januar 2011. Viktige punkter i den nye loven er blant annet at helsetjenesten får et tydelig ansvar for selv å utrede hendelser som ledet til, eller som kunne ha ledet til, en pasientskade (vårdskada). Vårdskada er definert som «lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården». Helsepersonellet pålegges lokal meldeplikt for alle uønskede hendelser og pasienter og pårørende skal på ulike måter motiveres og involveres i pasientsikkerhetsarbeid.

Danmark vedtok sin pasientsikkerhetslov allerede 4. juni 2003. Dette var visstnok den første loven av sin art i verden.

Nesten ingen av høringsinstansene har kommentert departementets forslag til definisjon av pasientsikkerhet. Etter en fornyet vurdering er departementet kommet til at det ikke er behov for å utdype pasientsikkerhetsbegrepet i loven. Departementets forslag til definisjon i høringsnotatet var basert på gjennomgang av definisjoner av pasientsikkerhet i andre land og fra WHO og EU. Forslaget om å definere begrepet i helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven opprettholdes derfor ikke. Departementet vil likevel kort kommentere innholdet i systematisk pasientsikkerhetsarbeid.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland uttaler i sin høringsuttalelse at de ikke kan se at arbeidet med pasientsikkerhet bare skal ha fokus på resultatet for pasienten. Departementets hensikten med omtalen av dette i høringsnotatet, var å få frem at når en pasient er påført skade er dette interessant i pasientsikkerhetsarbeidet uavhengig av hva årsaken til skaden er. Eksempler på dette kan være sykehusinfeksjoner eller reoperasjoner. Det kan således være svikt i pasientsikkerheten selv om systemet kan dokumentere høy kvalitet og sikkerhet, og uavhengig av om helsepersonellet har handlet mer eller mindre forsvarlig. Også skader som har oppstått fordi man ikke fikk den helsehjelpen man hadde krav på, er skader som bør vurderes i et pasientsikkerhetsperspektiv. Eksempler på dette kan være at ambulanse ikke er sendt til pasienten til tross for at det forelå en øyeblikkelig-hjelp-situasjon eller at en pasient med kreftdiagnose ikke blir innkalt til undersøkelse med den følge at pasientens prognose forverres. Systematisk pasientsikkerhetsarbeid vil således være alle systematiske tiltak som iverksettes for å opprette og vedlikeholde vern mot unødig skade.

21.3.5.2 Krav til systematisk pasientsikkerhetsarbeid

Det er en utfordring å finne frem til tiltak som kan gi bedre vern mot at pasienter utsettes for risiko for skade og å forankre disse rettslig. Trygge og sikre tjenester er ett av målene i Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten. Mange virksomheter har igangsatt arbeid med pasientsikkerhet. Det er naturlig å se kravet om systematisk pasientsikkerhetsarbeid som en del av kravet til internkontroll, jf også punkt 21.2.5.2 om forslaget om krav til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og sammenhengen mellom dette og internkontroll.

Følgende elementer er sentrale i virksomhetenes systematiske arbeid med pasientsikkerhet:

• ivaretakelse av pasient, pårørende og helsepersonell som har vært involvert i hendelse med betydelig skade

• dokumentasjon av hvordan det organisatoriske ansvaret for pasientsikkerhetsarbeidet er fordelt internt

• systemer for at uønskede hendelser blir rapportert og registrert som ledd i lærings- og forbedringsarbeidet

• utredning av uønskede hendelser i virksomheten som har medført eller som kunne ha medført en pasientskade, herunder klarlegge hendelsesforløpet og gjennomføre de tiltak som er nødvendige for å forebygge at pasienter utsettes for skade

• systemer for måling av pasientsikkerhet og risiko

• anledning for pasienter og deres pårørende til å delta i pasientsikkerhetsarbeidet

For å få det nødvendige fokuset på pasientsikkerhetsarbeidet i virksomheten, er det viktig at ledelsen etterspør resultater fra pasientsikkerhetsarbeidet. Resultater og erfaringer bør også deles og gjøres fortløpende kjent. På denne måten kan resultatene bidra til læring både innad i virksomheten og i andre deler av helsetjenesten.

I høringsnotatet ba departementet spesielt om høringsinstansenes syn på at internkontrollforskriften revideres slik at også krav til pasientsikkerhet og kvalitetsforbedringsarbeid omfattes. Høringsinstansene er gjennomgående positive til dette. Departementet vil vurdere forslaget nærmere i forbindelse med forskriftsarbeidet.

Virksomhet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten kan ha svært forskjellig karakter. Risikoen for at pasienter og brukere blir utsatt for skade som følge av helse- og omsorgstjenester, vil derfor kunne variere mye mellom de ulike delene av tjenestene. I praksis vil også konkrete tiltak for å unngå skader kunne variere. Departementet mener at kravet om systematisk arbeid for å unngå skader på pasienter eller brukere bør gjøres obligatorisk for alle virksomheter i helse- og omsorgstjenesten. Systematisk arbeid med sikkerhet for brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester er like viktig som i spesialisthelsetjenesten. For å synliggjøre at alle helse- og omsorgstjenestene er dekket, bør begrepet «pasient- og brukersikkerhet» benyttes.

På denne bakgrunn foreslår departementet å lovfeste at enhver som yter helse- og omsorgstjenester etter den nye loven skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for pasient- og brukersikkerhet. Se forslag til ny lov § 4-2 første ledd. Det foreslås videre hjemmel i andre ledd til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om plikten. Departementet foreslår tilsvarende bestemmelser for pasientsikkerhetsarbeid i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Det vises til at helsedirektoratet har tatt opp at det også bør tas inn bestemmelser om systematisk kvalitetsforbedrings og pasientsikkerhetsarbeid i tannhelsetjenesteloven. Departementet arbeider for tiden med en revisjon av tannhelsetjenesteloven, og dette spørsmålet vil bli vurdert i forbindelse med dette lovarbeidet. Departementet tar sikte på å sende forslag til ny tannhelsetjenestelov på høring i løpet av 2011.

21.3.5.3 Kvalitetsutvalgene

Kvalitetsutvalgene som skal opprettes etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 er sentrale bindeledd mellom Helsetilsynet i fylket og virksomhetene og helseforetakene. Utvalgene behandler avvik og vurderer om disse bør sendes Helsetilsynet i fylket som melding om betydelig skade på pasient i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Etter departementets oppfatning, er det nødvendig at det er en klar kobling mellom styringslinjen og arbeidet i kvalitetsutvalgene. Det kan innvendes mot gjeldende lovgivning med rundskriv at dette ikke er tilstrekkelig tydelig. Flytting av meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (se kapittel 42), vil sannsynligvis endre måten kvalitetsutvalgene arbeider med disse meldingene på. Dette blant annet fordi melding til Kunnskapssenteret skal sendes straks og ikke etter at kvalitetsutvalget har behandlet den slik som i dag. Departementet foreslo derfor i høringsnotatet at det ikke lenger skulle være en lovpålagt plikt til å opprette kvalitetsutvalg, men at organisering av kvalitetsforbedringsarbeidet i større grad burde overlates til virksomhetene i samsvar med prinsipper for internkontroll og styring.

Flere høringsinstanser har uttalt at plikten for helseinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten til å ha kvalitetsutvalg bør videreføres. Flere, blant annet Legeforeningen, har gitt uttrykk for at det kan medføre en risiko for nedprioritering av arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet, dersom kvalitetsutvalgene ikke lenger er lovpålagte organer.

På denne bakgrunn foreslår departementet at kvalitetsutvalgene fremdeles bør være lovpålagte organer. Se forslag til § 3-4 i spesialisthelsetjenesteloven. Departementet understreker imidlertid viktigheten av at utvalgenes arbeid er forankret i virksomhetenes ledelse.

Departementet har også merket seg at enkelte høringsinstanser ønsker kommunale kvalitetsutvalg etter modell fra spesialisthelsetjenesten. Som det fremgår i kapittel 42, ønsker departementet å høste erfaringer med meldeordningen før det eventuelt vurderes om den bør utvides til også å gjelde kommunene. Det samme gjelder spørsmålet om å innføre en plikt til å opprette kvalitetsutvalg i kommunene. Plikten til internkontroll forutsetter imidlertid at kommunene har hensiktsmessige rutiner blant annet for å håndtere og å følge opp avvik.

For å få tydelig frem at pasientsikkerhet også bør inngå i kvalitetsutvalgenes arbeid, foreslår departementet at utvalgene skifter navn fra kvalitetsutvalg til kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg.

22 Utdanning

22.1 Innledning

Utdanning og kompetanseutvikling blir svært viktig for å nå samhandlingsreformens målsettinger. Ved utdanning av personell som yter helse- og omsorgstjenester har både utdanningsinstitusjonene og helse- og omsorgstjenesten viktige roller. Hovedansvaret for utdanning av personellet ligger i utdanningssektoren. Helse- og omsorgstjenestens ansvar og medvirkning er primært knyttet til praksisdelen av aktuelle utdanninger. Praksisdelen foregår både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Det er essensielt at begge tjenestesteder har og tar ansvar for å gi god og hensiktsmessig opplæring til studenter og lærlinger som skal ha sitt arbeid i helse- og omsorgstjenesten.

22.2 Gjeldende rett

Etter kommunehelsetjenesteloven § 6-1 plikter enhver kommune å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder også videre- og etterutdanning. Kommunen skal videre ifølge § 6-2 første ledd sørge for at ansatt helsepersonell får påkrevet videre- og etterutdanning.

Av andre ledd følger det at kommunen skal medvirke til at helsepersonell i privat virksomhet innen dens helsetjeneste får adgang til nødvendig videre- og etterutdanning. Denne plikten går ifølge forarbeidene ikke lenger enn til å medvirke til at personale som er knyttet til kommunen ved avtale får adgang til å søke nødvendig videre- og etterutdanning. En slik medvirkning fra kommunens side vil kunne bestå i bistand til vikarordning og lignende ved blant annet kursopphold. Det forutsettes således ikke kostnadsdekning.

Tredje ledd fastslår at helsepersonell plikter å ta del i videre- og etterutdanning som blir foreskrevet, og som må anses for nødvendig for å holde kvalifikasjoner ved like. Det kan imidlertid ikke forlanges at personellet skaffer seg en høyere utdanning enn den som svarer til den stilling det har. Videre- og etterutdanning er en del av arbeidsplikten, men den innebærer ifølge forarbeidene ingen plikt til økonomiske ofre i form av betaling for kurs, utgifter til opphold utenfor hjemmet eller lignende. Personalet må få rimelig dekning for merutgifter som videre- og etterutdanning fører med seg. Departementet kan gi nærmere forskrifter om kommunenes medvirkning.

Etter sosialtjenesteloven § 2-3 har kommunen ansvaret for nødvendig opplæring av sosialtjenestens personell. Personalet er forpliktet til å delta i opplæring som blir bestemt, og som anses nødvendig for å holde deres kvalifikasjoner ved like. Bestemmelsen regulerer, i likhet med kommunehelsetjenesteloven § 6-2, videre- og etterutdanning. Kongen kan gi forskrifter om opplæringen.

Ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 er utdanning av helsepersonell en av sykehusenes hovedoppgaver. Undervisning er også ett av helseforetakenes formål etter helseforetaksloven § 1. Det følger derfor av spesialisthelsetjenesteloven § 3-5 at de regionale helseforetakene skal sørge for at behovet for undervisning og opplæring dekkes innen helseregionen. Departementet kan gi forskrifter.

22.3 Forslag i St.meld. nr. 47 – Samhandlingsreformen

I St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen vises det til sentrale utfordringer og aktuelle tiltak på utdanningsområdet. Betydningen av kommunenes ansvar for helse- og omsorgstilbudet til befolkningen understrekes. Veksten i spesialisthelsetjenesten skal dempes både gjennom en styrking og utvikling av det tjenestetilbudet som finnes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og gjennom oppbygging og overføring av nye oppgaver til kommunene. Denne kursendringen innebærer at kompetanse og kapasitet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten må styrkes.

Det vises videre til at helse- og omsorgstjenesten har viktige roller inn mot det formelle utdanningssystemet, både som praksisarena og som fremtidig arbeidsgiver eller avtalepart. Helse- og omsorgstjenesten må sikres et tiltrekkelig antall kompetent helse- og sosialpersonell, og både utdanningssystemet og kommunene må bidra til dette.

Stortinget har i Innstilling 212 S (2009-2010) presisert at dersom de politiske mål for samhandlingsreformen skal nås, må kompetanse kanaliseres til kommunehelsetjenesten og de prioriterte fagområdene. Det må legges større vekt på å utdanne helse-, omsorgs- og sosialpersonell som er tilpasset de fremtidige kommunale oppgaver, og de myndighetsmessige rammebetingelsene må understøtte kanalisering av personell til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I innstillingen uttales det videre at utdanningsinstitusjonene i for stor grad er rettet inn mot spesialisthelsetjenesten og at kommunene, på lik linje med spesialisthelsetjenesten, må gis en avtalemessig mulighet til å ivareta sine behov og interesser overfor utdanningsinstitusjonene.

22.4 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo å videreføre kommunens plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av personell som yter helse- og omsorgstjenester. Forslaget til videreføring av kommunens plikter knyttet til videre- og etterutdanning gjaldt imidlertid både for helsepersonell og annet personell som omfattes av loven, herunder det personellet som i dag er ansatt i sosialtjenesten. Personellets plikt til å ta del i videre- og etterutdanning ble også foreslått videreført uendret. Departementet foreslo videre å tydeliggjøre kommunens ansvar for utdanningsoppgaver ved å innta samarbeid om utdanning som et obligatorisk element i de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommunene. Forskriftshjemlene ble foreslått beholdt uendret.

22.5 Høringsinstansenes syn

Mange høringsinstanser har uttalt seg om høringsnotatets omtale av og forslag til regulering av undervisning, praktisk opplæring og videre- og etterutdanning. Flertallet av høringsinstansene støtter uttrykkelig departementets vurdering av at utdanning og kompetanseutvikling blir svært viktig for å nå samhandlingsreformens målsettinger. Flere viser til at reformen vil gi behov for ny kunnskap og økt kompetanse.

Flere av høringsinstansene er positive til at kommunens plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av personell som yter helse- og omsorgstjenester foreslås videreført. Av de som støtter videreføring av kommunens plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring, støtter flertallet at medvirkningsansvaret videreføres med noen supplerende tiltak. En del høringsinstanser fremhever at de ser positivt på at departementet tar sikte på å gi en felles forskrift om undervisning og praktisk opplæring i kommunal helse- og omsorgstjeneste og i spesialisthelsetjenesten.

Mange høringsinstanser mener at kommunens ansvar for undervisning og praktisk opplæring bør tydeliggjøres i større grad. Flere av disse høringsinstansene, herunder Universitets- og høyskolerådet og Arbeidsgiverforeningen SPEKTER, mener at kommunene bør pålegges et ansvar mer i tråd med ansvaret i spesialisthelsetjenesten. Universitets- og høyskolerådet uttaler følgende:

«UHR er særlig opptatt av det gjensidige ansvaret kommunene og utdanningsinstitusjonene har i profesjonsutdanningene. Det følger av dette at kommunene må ha et rammeverk som eksplisitt beskriver deres ansvar for veiledning av studenter i praksis».

Enkelte høringsinstanser peker på utfordringer med å skaffe tilstrekkelige og gode praksisplasser i primærhelsetjenesten. NTNU mener at «(…) det i for liten grad finnes kontaktpersoner eller enheter i kommunene med overordnet ansvar for å tilrettelegge for praksisopplæring i primærhelsetjenesten».

Flere av høringsinstansene påpeker at utdanningsinstitusjonene og utdanningene er for mye rettet inn mot spesialisthelsetjenesten. Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS) uttaler at «(…) det må legges langt mer vekt på å utdanne/videreutdanne personell som er tilpasset fremtidige kommunale oppgaver og utfordringer».

Flere høringsinstanser fremhever at det vil være viktig med nær kontakt og samarbeid mellom kommunene og relevante utdanningsinstitusjoner. Enkelte instanser mener at kommunenes forhold til institusjonene som utdanner helse- og omsorgspersonell bør lovfestes. NTNU, Dekanmøtet i medisin, Samarbeidsorganet Helse Midt-Norge og NTNU og Samarbeidsorganet Helse Midt-Norge og Høgskolene foreslår at det i lovforslaget § 8-1 spesifiseres at kommunene «(…) plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helse- og omsorgspersonell, herunder også videre og etterutdanning i samarbeid med relevante utdanningsinstitusjoner».

Departementets forslag om at samarbeid om utdanning, praksis og læretid skal inntas som et obligatorisk element i de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommunene støttes av flere høringsinstanser. NTNU, Dekanmøtet i medisin, Samarbeidsorganet Helse Midt-Norge og NTNU og Samarbeidsorganet Helse Midt-Norge og Høgskolene foreslår også her at bestemmelsen spesifiserer at samarbeid skal skje i samråd med regionens universitet og høgskoler.

Det er få høringsinstanser som uttaler seg konkret om departementets forslag om en videreføring av kommunehelsetjenestelovens og sosialtjenestelovens bestemmelser som pålegger kommunene å sørge for at ansatte får påkrevet videre- og etterutdanning, jf. lovforslaget § 8-2. Enkelte høringsinstanser, blant annet Hovedorganisasjonen for universitets- og høyskoleutdannede (UNIO) og Norsk Sykepleierforbund (NSF), støtter imidlertid uttrykkelig forslaget.

22.6 Departementets vurderinger og forslag

Personell som yter helse- og omsorgstjenester utdannes ved universitet, høgskoler, videregående skoler og fagskoler. Hovedansvaret for utdanning av personell ligger i utdanningssektoren. Helse- og omsorgstjenestens ansvar og medvirkning er knyttet til praksisdelen av aktuelle utdanninger. I dagens lovgivning har både kommunene og helseforetakene et ansvar for praksisundervisning av personell under utdanning. Det er vesentlig at begge de to tjenestenivåene fortsatt har et tydelig ansvar for utdanning av personell, og gir god opplæring til studenter som skal ha sitt arbeid i helsetjenesten. Rekruttering av personell med riktig kompetanse til den kommunale helse- og omsorgstjenesten er nødvendig for at målene i samhandlingsreformen skal nås. For at større andel av personell fra høgskole og universiteter skal velge sin arbeidsplass i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, må de i sin utdanning få god opplæring og kunnskap om og i helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Tiden de tilbringer i praksisutdanning eller læretid må oppleves faglig tilfredsstillende og meningsfull. Studenters og lærlingers senere valg av arbeidssted påvirkes blant annet av hvordan de opplever praksisundervisningen eller læretiden. Kommunene tilrettelegger, følger opp og prioriterer undervisning og opplæring ulikt. En utfordring er at mange kommuner ofte ikke har kapasitet og kompetanse til å følge opp lærlinger, studenter og turnuskandidater.

Flere høringsinstanser mener at kommunenes ansvar for undervisning og praktisk opplæring må tydeliggjøres i større grad enn det departementet foreslo i høringen, blant annet ved at kommunene pålegges et tilsvarende lovpålagt ansvar som spesialisthelsetjenesten. Departementet har vurdert om det bør være mer likelydende ordlyd i krav til helse- og omsorgstjenesten i kommunene som til de regionale helseforetakene. Etter en helhetlig vurdering har departementet ikke funnet dette hensiktsmessig nå, blant annet grunnet ulike ansvarsforhold. Det er videre behov for en nærmere vurdering av hvilke konsekvenser en slik endring vil medføre for kommunene. Samtidig legger departementet til grunn behov for en styrking og tydeliggjøring av området. Kommunenes ansvar for utdanning vil også være tema i Kunnskapsdepartementets kommende stortingsmelding om utdanning for velferdstjenestene, hvor alle forhold rundt praksis vil bli vurdert.

Departementet vil derfor foreløpig videreføre nåværende lovregulering av kommunens ansvar for utdanning hvor en hver kommune plikter å medvirke til undervisning og opplæring av personell som yter helse- og omsorgstjenester, herunder også videre- og etterutdanning. Samtidig er det nødvendig med noen supplerende tiltak. Samarbeid om utdanning, forskning, praksis og læretid er foreslått inntatt i de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommunene. Dette legger til rette for å se utdanningsbehovet i kommunen og i spesialisthelsetjenesten i sammenheng og kan legges til grunn for felles planlegging.

Videre vil en felles forskrift om undervisning og praktisk opplæring i kommunal helse- og omsorgstjeneste og i spesialisthelsetjenesten kunne tydeliggjøre og presisere samlet ansvar for foretakenes og kommunenes medvirkning til undervisning og praktisk opplæring av helse- og omsorgspersonell. Departementet tar sikte på å utarbeide en slik forskrift.

Flere høringsinstanser fremhever at det også vil være viktig med nær kontakt og samarbeid om utdanning mellom kommunene og relevante utdanningsinstitusjoner, herunder har særlig utdanningsinstitusjonene foreslått at det bør lovfestes en plikt for kommunene til å samarbeide med institusjonene som utdanner personell som yter helse- og omsorgstjenester. Departementet er ikke uenig i at samarbeid mellom kommunene og utdanningsinstitusjonene vil være viktig for å få dekket utdanningsbehovet i kommunene. Hvorvidt et slikt samarbeid skal pålegges i loven, var imidlertid ikke en del av forslaget som ble sendt på høring. Høringsinstansene har derfor ikke hatt foranledning til å uttale seg om spørsmålet. Departementet har av samme grunn heller ikke utredet eventuelle administrative og økonomiske konsekvenser av å pålegge et slikt samarbeidsansvar i lov. Departementet viser også til at dette bør ses i sammenheng med Kunnskapsdepartementets arbeid med ny stortingsmelding om velferdsstatsutdanningene. Departementet vil påpeke at selv om det ikke foreslås en lovpålagt plikt til samarbeid om utdanning, vil det være hensiktsmessig at kommuner og utdanningsinstitusjoner på eget initiativ inngår samarbeid.

Videre påpeker et flertall av høringsinstansene at utdanningsinstitusjonene er for mye rettet mot utdanning i spesialisthelsetjenesten og at det må legges langt mer vekt på å utdanne og videreutdanne personell som er tilpasset fremtidige kommunale oppgaver og utfordringer. Departementet er enig i at for å nå samhandlingsreformens målsettinger, må det legges vekt på å utdanne personell som er tilpasset de fremtidige kommunale oppgavene. Utdanningsområdet må utvikles slik at det samsvarer med samhandlingsreformens intensjoner og mål, og det vil være behov for å vurdere både innhold i og innretting på utdanninger. Dette blir et av hovedtemaene i Kunnskapsdepartementets stortingsmelding.

Fra departementets side legges det til grunn at reformen vil innebære behov for endringer i utdanningen av fremtidig helse- og omsorgspersonell. Det må utdannes personell med gode teoretiske og praktiske kunnskaper som gjør dem i stand til å møte komplekse og kompetansekrevende oppgaver i helse- og omsorgstjenesten. Dette forutsetter en utdanning som er kunnskapsbasert og holder høyt, internasjonalt nivå. Det forutsetter også gode praksisopphold med god faglig veiledning. Videre utvikling på området fordrer både samhandling og klare ansvarforhold mellom helse- og utdanningsmyndighetene.

Mange høringsinstanser peker på viktigheten av utvikling av samhandlingskompetanse. Temaer som tverrfaglighet, samhandling, folkehelse og forebygging bør bli tydeligere også i utdanningene. Stortingsmeldingen om samhandlingsreformen peker på at helse- og omsorgstjenesten er organisert i søyler, noe som er utfordrende når pasienten skal gis en koordinert og helhetlig tjeneste. Samhandlingskompetanse, tverrfaglighet, brukermedvirkning og pasientforløpstenkning er sentrale begreper i reformen som må få praktisk innhold i helsetjenesten som ytes, og gjenspeiles i utdanningene. Dette er områder som vil være naturlig blir vurdert nærmere i forbindelse med Kunnskapsdepartementets arbeid med ny stortingsmelding om velferdsstatsutdanningene.

Det er behov for å se på kommunenes ivaretakelse av sine oppgaver som praksissted og i læretiden innenfor helse- og omsorgsutdanningene. I forbindelse med Kunnskapsdepartementets arbeid med ny stortingsmelding om velferdsstatsutdanningene vil den samlede virkemiddelbruken på praksisområdet bli vurdert, herunder mulig lovregulering av om kommunene skal pålegges å sørge for tilstrekkelig kapasitet og kvalitet på undervisningen.

På denne bakgrunn foreslår departementet å videreføre kommunens plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring for helsepersonell i ny lov § 8-1. Kommunens plikter knyttet til videre- og etterutdanning foreslås videreført i ny lov § 8-2 slik at de gjelder både for helsepersonell og annet personell som omfattes av loven, herunder det personellet som i dag er ansatt i sosialtjenesten. Departementet foreslår imidlertid en noe endret ordlyd i bestemmelsen om personell i privat virksomhet med avtale med kommunen for å gjøre den mer tilgjengelig. Se bestemmelsens andre ledd. Dette medfører ingen endring av kommunens plikt.

23 Forskning

23.1 Innledning og bakgrunn

Samhandlingsreformens målsettinger om økt samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, helhetlige pasientforløp, og en styrket kommunal helse- og omsorgstjeneste gir behov for ny kunnskap og økt kompetanse i tjenesten. Et virkemiddel i dette arbeidet er økt forskning, som grunnlag for både kunnskapsbasert praksis, kvalitetsutvikling og forskningsbaserte utdanningsløp som ofte inkluderer praksisundervisning i den kommunale helse- og omsorgssektoren.

I en rapport fra Commonwealth fund om primærhelsetjenesten i elleve land for 2009 fremkommer det at helsepersonell i primærhelsetjenesten i Norge i vesentlig mindre grad enn land det er naturlig å sammenligne seg med, rutinemessig mottar og analyserer resultater av behandling i egen praksis. Dette understreker behovet for økt fokus på forskning og kunnskapsbasert praksis i den kommunale helse- og omsorgssektoren.

Det er i dag utfordringer knyttet til rekruttering av allmennleger til forskning. Mens to prosent av allmennlegene har en doktorgrad, er antallet fire ganger så høyt hos leger tilknyttet spesialisthelsetjenesten. Dette er imidlertid ikke et særnorsk fenomen. I legekårsundersøkelsen fra 2004 fremkommer det at mens 25 prosent av indremedisinerne og kirurgene mener at egen forskning, faglig utvikling og vedlikehold har stor betydning, er tilsvarende tall for allmennmedisinerne 6 prosent. Universitetet i Oslo arbeider systematisk med å møte denne utfordringen for allmennmedisinen. For å styrke veiledningen av medisinstudenter, og danne grunnlag for et økt forskningssamarbeid, er det ansatt om lag 120 allmennleger i bistillinger som universitetslektor. Andre helsepersonellgrupper tilknyttet den kommunale helse- og omsorgstjenesten har liknende utfordringer med kunnskapsvedlikehold og faglig utvikling som allmennmedisinerne.

Forskning om, for og i den kommunale helse- og omsorgssektoren skjer i hovedsak i forskningsinstitusjonene eller i samarbeid med disse. Dette er i hovedsak universitets- og høyskolesektoren. I de tilfeller der kommunen selv deltar i, eller initierer, forskningsprosjekter for å understøtte behovet for praksisnær forskning og kunnskap, er dette i hovedsak forskning som gjennomføres av helsepersonell som har kombinert sin praksisutøvelse med en vitenskapelig karriere, og som er tilknyttet universitets- og høyskolesektoren.

Det er i dag etablert enkelte samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner som også omfatter forskning og fagutvikling.«Forskning og god praksis» er for eksempel en del av prosjektet Helsedialog som er etablert mellom kommunene i Sør- og Øst Norge og helseforetakene i Helse Sør-Øst. I 2010 og 2011 er det også stilt krav om at de regionale helseforetakene skal ha økt fokus på samhandlingsforskning.

Finansiering av forskning om og for den kommunale helse- og omsorgssektoren skjer blant annet gjennom Forskningsrådets bidrag til helseforskning. Tilskuddet til helseforskning gjennom Forskningsrådet har økt med 66 prosent i perioden 2006-2009 og kanaliseres i stor grad til universitets- og høyskolesektoren. I Forskningsrådet er det øremerkede midler som er særskilt relevant for den kommunale helse- og omsorgssektoren. Dette omfatter programmer som helse- og omsorgstjenester, psykisk helse, rus, folkehelse, utstøting fra arbeidslivet, aldersforskning, geriatri samt pasientrettet klinisk forskning innenfor allmennmedisin. Gjennom Helse og omsorgsprogrammet finansieres blant annet de regionale kompetansesentrene for omsorgsforskning.

Departementet finansierer de allmennmedisinske forskningsenhetene som er tilknyttet universitetene i henholdsvis Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. Det var pr. desember 2009 i alt 25 årsverk og 59 ansatte tilknyttet disse enhetene. Av de ansatte var det 20 med doktorgrad, 35 stipendiater og 4 tilknyttet administrative støttefunksjoner. I tilegg bidrar nasjonale kompetansesentra til relevant forskning for den kommunale helsesektoren. Dette gjelder Nasjonalt senter for legevaktsmedisin (Bergen), Nasjonalt senter for distriktsmedisin (Tromsø) og Antibiotikasenteret for primærmedisin (Oslo). Profesjonsforeningene tildeler også midler til forskning om og for den kommunale helse- og omsorgssektoren. I tillegg finansieres forskning gjennom frivillig sektor og legemiddelindustrien.

23.2 Gjeldende rett

Helseforetakene har ansvar for forskning som er relevant for behandling i spesialisthelsetjenesten, dvs. primært pasientrettet klinisk forskning. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 hvor forskning er en av fire hovedoppgaver for sykehusene. Universitetssykehusene er tillagt et særskilt ansvar for forskning ut over dette, jf. forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetsykehus og nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten. Innenfor den kommunale helse- og omsorgssektoren er ikke forskning lovregulert slik det er for helseforetakene.

23.3 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det ikke foreslått lovregulering av kommunens ansvar for forskning. Departementet påpekte imidlertid at det ville være viktig med økt medvirkning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten i den forskningen som gjennomføres i regi av forskningsinstitusjonen. Departementet foreslo i høringsnotatet å innta i ny lov § 6-2 nr. 10 at lokal samarbeidsavtale mellom kommuner og regionale helseforetak bør omfatte samarbeid om forsknings- og utviklingsarbeid.

23.4 Høringsinstansenes syn

Av de høringsinstansene som har uttalt seg om høringsnotatets kapittel om forskning, peker alle på behov for styrking av forskning i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Mange mener at høringsforslaget ikke er tilstrekkelig for å imøtekomme behovet for forskning og kunnskap om den kommunale helse- og omsorgssektoren, og ønsker en tydelig lovpålagt regulering av kommunenes ansvar for å bidra til forskning. Enkelte høringsinstanser ønsker at kommunene skal pålegges et tilsvarende ansvar for forskning som spesialisthelsetjenesten, hvor forskning er en av fire lovpålagte hovedoppgaver. Blant disse er NTNU, Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS), Legeforeningen, Universitets- og høgskolerådet (UHR), Faggruppen for allmennmedisin ved Universitet i Bergen og flere kommuner.

De fleste høringsinstansene mener at kommunene må pålegges en plikt til å bidra eller medvirke til forskning. Asker kommune foreslår blant annet en ny § 8-3 om forskning «(…) som regulerer kommunenes plikt til å medvirke i forskningsarbeid, og plikt til å vurdere forskningssamarbeid gjennom avtaler med andre kommuner, helseforetak og forskningsinstitusjoner».

De fleste av høringsinstansene som har uttalt seg om departementets forslag om å lovfeste at lokale samarbeidsavtaler bør omfatte samarbeid om forsknings- og utviklingsarbeid, mener at det bør benyttes en mer forpliktende formulering. Bergen kommune uttaler blant annet at «(…) samarbeid om forskning og utviklingsarbeid bør være lovpålagt» og ønsker derfor at avtalene skal omfatte forskning og utviklingsarbeid.

Flere høringsinstanser peker på at det må arbeides for å etablere et formalisert samarbeid mellom forskningsinstitusjoner og kommuner. Enkelte høringsinstanser foreslår i forlengelse av dette at samarbeid mellom kommuner og universiteter og høyskole om forskning, pålegges i loven. Dekanmøtet i medisin foreslår å innta følgende formulering i loven: «(…) kommunen skal samarbeide med relevante fagmiljø i universitets- og høyskolesektoren og helseforvaltningen for å sikre en kunnskapsbasert helse- og omsorgstjeneste». Subsidiært foreslår Dekanmøtet at det gis hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser som regulerer kommunenes samarbeid med forskningsmiljøene. Videre foreslår Dekanmøtet at det i loven presiseres at avtalen om forsknings- og utviklingsarbeid bør utformes i samarbeid med helseregionens universitet og høyskoler.

En del høringsinstanser påpeker behov for å utarbeide systemer som sikrer regional og nasjonal koordinering for forskning. Det medisinsk-odontologiske fakultetved Universitetet i Bergen uttaler at:

«(…) forskning og innovasjon må bli en integrert oppgave for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette er nødvendig for å reelt gi disse oppgavene nødvendig prioritet, synliggjøre likeverdigheten mellom tjenestenivåene og sikre rammer for forskning og fagutvikling i primærhelsetjenesten. Det er likevel etter fakultetets mening urealistisk at et slikt ansvar skal påligge den enkelte kommune, men at det må utarbeides systemer som sikrer faglig og administrativ regional og nasjonal koordinering».

23.5 Departementets vurderinger og forslag

Forskning og bruk av forskningsresultater er et viktig virkemiddel for å sikre kvalitet og kostnadseffektivitet på tjenestetilbudet. Forskningen om og for den kommunale helse- og omsorgssektoren bør etter departementets syn fortsatt i hovedsak ivaretas av de forskningsinstitusjonene som er tillagt forskning som en hovedoppgave eller i samarbeid med disse. Dette er i første rekke universitets- og høyskolesektoren, men også instituttsektoren og de regionale helseforetakene vil være aktuelle samarbeidspartnere. I tråd med dette har departementet som del av en langsiktig strategisk satsing bidratt i etableringen av flere sentre med ansvar for forskning om og for den kommunale helse- og omsorgssektoren knyttet til universitets- og høyskolesektoren. Sentrene har i sitt mandat nedfelt at de skal styrke praksisnær forskning og utvikling, drive forskningsformidling overfor kommunene og utdanningssektoren samt bidra til kompetanseheving i den kommunale helse og/eller omsorgssektoren.

For å styrke forskningens relevans og kvalitet, samt bidra til implementering av ny kunnskap i tjenesten, vil det være viktig med økt medvirkning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten i den forskningen som gjennomføres i regi av forskningsinstitusjonene.

Departementet er enig med de mange høringsinstansene som mener at en regulering av forskning i den kommunale helse- og omsorgssektoren vil bidra til å styrke forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og også gi en mer helhetlig regulering av forskning mellom forvaltningsnivåene. Mange høringsinstanser mener at kommunene bør få samme ansvar for forskning som spesialisthelsetjenesten, der forskning er en av fire lovpålagte oppgaver. Departementet vil i denne sammenheng vise til at mange kommuner i Norge er små, og vil derfor vanskelig kunne sette av eller skaffe til veie nødvendig kompetanse og ressurser til forskning. Dette må hensyntas i reguleringen. Departementet vil derfor ikke pålegge kommunene selv å initiere eller drive forskning som en hovedoppgave eller å bruke en del av sine ressurser på forskning.

Departementet foreslår imidlertid en ny lovbestemmelse som gir kommunen et medvirkningsansvar for forskning. Departementet mener at en slik lovbestemmelse vil være viktig for økt medvirkning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette vil sikre at kommunene utviser en viss aktivitet som kan understøtte forskning i, om og for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det vil også være et viktig insentiv for å styrke kunnskapsbasert praksis og rekruttering. En slik regulering vil imøtekomme flertallet av høringsinstansenes syn. Kommunens medvirkning vil også være et virkemiddel for å sikre informasjon om helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne, jf. lovforslaget § 3-3 andre ledd. Dette vil i sin tur kunne forbedre kunnskapsnivået om og for den kommunale helse- og omsorgssektoren. Departementets forslag til regulering er inntatt i lovforslaget § 8-3.

Kommunen skal etter forslaget utvise en aktivitet for å oppfylle plikten til å medvirke til forskning. Departementet mener imidlertid at kommunene bør stilles fritt til å velge på hvilken måte forskningen skal understøttes. Et medvirkningsansvar vil ikke kreve at kommunen selv skal initiere eller finansiere forskning. Departementet nevner her noen eksempler på ulike former for medvirkning som fremstår som særlig aktuelle;

• tilgjengeliggjøre data innhentet fra tjenesten til forskningsprosjekter

• synliggjøre aktuelle problemstillinger og forskningsbehov for forskningsinstitusjonene

• ha oversikt over forskningsaktiviteten i egen kommune

• legge plan for hvordan kommunen ønsker å fremme forskning og kunnskapsbasert praksis for de ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

• utvikle samarbeid med forskningsinstitusjonene, universitets- og høyskolesektoren, relevante forskningsinstitutter og helseforetakene

• utvikle samarbeid med andre kommuner

Dekanmøtet i medisin og enkelte andre høringsinstanser foreslår en regulering av samarbeidet mellom kommuner og forskningsinstitusjonene. Departementet anser at forskningen om og for den kommunale helse- og omsorgstjenesten i størst mulig grad bør gjøres i, eller eventuelt i samarbeid med og forankret i, universitets- og høyskolesektoren og forskningsinstitusjonene. Dette for å sikre nødvendig kvalitet av den forskningen som gjøres, men også for å sikre nødvendig kvalitet i utdanningen av helse- og omsorgspersonell og en effektiv ressursutnyttelse. På linje med andre kompetansekrevende oppgaver vil det kunne være naturlig å utvikle regionalt samarbeid mellom kommuner for å løse denne oppgaven. Departementet mener imidlertid at kommunene bør står fritt til selv å vurdere hvordan medvirkningsansvaret til forskning skal organiseres og videreutvikles. Det foreslås derfor ikke en lovfesting av samarbeid om forskning mellom kommuner eller mellom kommuner og universitets- og høyskolesektoren eller øvrige forskningsinstitusjoner.

Departementet mener, på lik linje med flere høringsinstanser, at det er ønskelig med økt samarbeid om forskning om og for kommunene. Departementet vil derfor å arbeide for at det eksempelvis etableres mer formalisert samarbeid og arenaer for diskusjon om forskning i sektoren mellom kommuner og mellom kommuner og forsknings- og utdanningsinstitusjonene, både regionalt og nasjonalt. Økt samarbeid vil også kunne bidra til økt kvalitet på forskningen og utløsning av ulike finansieringsmekanismer for forskning som regionale forskningsfond, Forskningsrådet og forskningssamarbeid med helseforetakene.

På bakgrunn av innspillene fra høringsinstansene og sammenhengen med det nye forslaget om at kommunene vil få et medvirkningsansvar for forskning, foreslår departementet å lovfeste en plikt til å omtale forskning i de lokale samarbeidsavtalene mellom helseforetakene og kommunene. Dette vil i større grad understøtte nødvendig samarbeid om forskning med de regionale helseforetakene, herunder kompetanseoverføring mellom de to tjenestenivåene. Samarbeidsavtalen vil legge til rette for at det utvikles felles samarbeidstiltak for å styrke kunnskap, kompetanseoppbygging hos helse- og omsorgspersonell og forskning som understøtter samhandlingsreformens intensjoner. Departementet foreslår derfor at man i opplistingen av samarbeidstiltak mellom kommuner og helseforetak som skal reguleres gjennom avtaleverket, også synliggjør at dette skal omfatte forskning, jf. forslag til § 6-2 nr. 7.

24 Beredskapsarbeid

24.1 Innledning

De overordnede prinsippene om sektoransvar, nærhet og likhet ligger til grunn for sikkerhets- og beredskapsarbeidet i Norge. Med dette menes:

• Ansvarsprinsippet: Den virksomheten som har ansvar for et område eller tjenestetilbud til daglig, har ansvaret for nødvendige forebyggende tiltak, beredskapsforberedelser og håndtering av ekstraordinære hendelser.

• Likhetsprinsippet: Den organisasjonen som etableres under kriser og i krig, skal være mest mulig lik den organisasjonen man opererer med til daglig.

• Nærhetsprinsippet: En krise skal håndteres på lavest mulige operative nivå.

Departementene har ansvar for at beredskapen innenfor egen sektor er tilfredsstillende og koordinert med øvrige sektorer. Justis- og politidepartementet har i tillegg en samordningsrolle for å sikre en helhetlig og koordinert beredskap. Justisdepartementet fører videre tilsyn med departementene.

Formålet med helse- og sosialberedskapen er å verne liv og helse og bidra til at befolkningen kan tilbys nødvendig medisinsk behandling, pleie og omsorg og sosiale og psykososiale tjenester i kriser og katastrofer i fredstid og i krig. Bestemmelser om helseberedskap er dels integrert i blant annet kommunehelsetjenesteloven, lov om sosiale tjenester, lov om spesialisthelsetjenester og smittevernloven og dels fastsatt i en overordnet beredskapslov, lov om helsemessig og sosial beredskap.

24.2 Gjeldende rett

24.2.1 Kommunehelsetjenesteloven

Beredskap er en viktig del av kommunens samlede ansvar. Kommunehelsetjenesteloven § 1-5 forplikter kommunen til å utarbeide en beredskapsplan for sin helsetjeneste i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap. Helseberedskapsplanen skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplaner.

I forarbeidene til lov om helsemessig og sosial beredskap som innførte plankravet, jf. Ot. prp. nr. 89 (1998-99), fremgår det at kravet gjelder all helsetjeneste, herunder miljørettet helsevern. Når det gjelder miljørettet helsevern og beredskap, viser departementet til Prop. L YY (2010-2011) Om lov om folkehelsearbeid, der det er redegjort nærmere for dette. Kommunens ansvar for å ha oversikt over helseforhold og påvirkningsfaktorer, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-4, omfatter også oversikt over risikofold. I dette ligger det et krav om også å ta høyde for ekstraordinære situasjoner med betydning for liv og helse.

Bestemmelsen om beredskapsplan må også sees i sammenheng med de alminnelige oppgavene som skal inngå i kommunens helsetjeneste. Dette gjelder blant annet kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 5 som bestemmer at kommunens helsetjeneste skal omfatte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, samt andre ledd nr. 2 og nr. 7 om henholdsvis legevaktordning og medisinsk nødmeldetjeneste.

Av kommunehelsetjenesteloven § 1-6 første ledd følger det at departementet kan påby samarbeid mellom kommuner når dette finnes påkrevet for en tilfredsstillende løsning av oppgaver innen helsetjenesten, og om nødvendig gi regler for dette, herunder også om fordeling av utgifter. Etter andre ledd skal helsetjenesten i en kommune yte bistand til andre kommuner ved ulykker og andre akutte situasjoner, dersom forholdene tilsier det. Den kommunen som har bistandsbehovet, må fremme en anmodning om bistand. Den kommunen som mottar bistand, skal yte kommunen som bidrar med hjelp, kompensasjon for utgifter som pådras, jf. tredje ledd. Annet kan avtales eller bestemmes i medhold av § 1-6 første ledd.

Også kommunehelsetjenesteloven § 3-6 vil være relevant i beredskapssammenheng. Etter denne bestemmelsen kan kommunen ved ulykker og andre akutte situasjoner som forårsaker ekstraordinær pågang av pasienter, pålegge helsepersonell som tjenestegjør i kommunen å utføre nærmere tilvist arbeid.

Videre har kommunehelsetjenesteloven § 3-5 om medisinskfaglig rådgivning betydning for beredskap. Dette gjelder spesielt bestemmelsen om at kommunelege på anmodning av departementet plikter å delta i lokal redningssentral. Departementet viser til kapittel 18, der kommunelegens rolle er diskutert.

Helsepersonelloven § 18 bestemmer at helsepersonell med autorisasjon eller lisens i privat virksomhet skal gi melding til kommune eller regionalt helseforetak når de åpner, overtar eller trer inn i virksomhet som er omfattet av loven. Melding skal også gis ved virksomhetens opphør. Bestemmelsen gjør det blant annet mulig for kommunen og berørte myndigheter å ha oversikt over helsepersonell i kommunen ved en beredskapssituasjon. Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 b gir kommunen plikt til å motta og registrere slike meldinger om helsepersonell i kommunen. Departementet kan videre gi forskrift om hvilke opplysninger som skal gis, når disse skal gis og hvordan de skal registreres og formidles videre til et sentralt register.

24.2.2 Smittevernloven

I utgangspunktet er smittevernarbeidet et kommunalt ansvar både under normale forhold og under kriser. Loven har derfor bestemmelser både om det daglige smittevernarbeidet og om særskilte beredskapsforhold. Eksempelvis har den egne bestemmelser om planplikt for kommuner og regionale helseforetak, og bestemmelser med særskilte fullmakter til å bekjempe smittsomme sykdommer i utbruddssituasjoner.

Etter smittevernloven skal Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) overvåke den nasjonale og delta i overvåkingen av den internasjonale epidemiologiske situasjonen samt sikre nødvendig vaksineforsyning og vaksineberedskap. FHI skal gi råd og informasjon om smittsomme sykdommer, smittevern, og valg av smitteverntiltak til kommunale, fylkeskommunale og statlige institusjoner, samt til helsepersonell og befolkningen.

Helsedirektoratet skal gjennom råd, veiledning, opplysning og vedtak etter smittevernloven medvirke til at befolkningens behov for tjenester og tiltak dekkes i forbindelse med smittsomme sykdommer. Helse- og omsorgsdepartementet har tillagt Helsedirektoratet ansvar for å sørge for at helse- og omsorgssektoren opptrer med en koordinert helseberedskap. Helsedirektoratet leder blant annet pandemikomiteen og Helseberedskapsrådet, som er samarbeidsorgan mellom helsesektoren og forsvaret for å samordne beredskapstiltak på de to sektorene.

Fylkesmannen er Helsedirektoratets regionale ledd for iverksetting av tiltak etter smittevernloven og for forvaltningen av dette regelverket.

24.2.3 Sosialtjenesteloven

Etter sosialtjenesteloven § 3-6 første ledd skal kommunen utarbeide en beredskapsplan for sin sosialtjeneste i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap. Planen skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplaner, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-5. Fylkesmannen skal føre tilsyn med at påbudet blir overholdt.

Ifølge sosialtjenesteloven § 3-6 andre ledd skal sosialtjenesten gi nødvendig hjelp under ulykker eller andre akutte situasjoner. Bestemmelsen tilsvarer kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 5. Sosialtjenesteloven § 3-6 tredje og fjerde ledd om hjelpeplikt og gjensidig bistand, tilsvarer kommunehelsetjenesteloven § 1-6 andre og tredje ledd. Sosialtjenesteloven har imidlertid ingen bestemmelse som tilsvarer kommunehelsetjenesteloven § 1-6 første ledd om samarbeid mellom kommuner eller § 3-6 om tjenesteplikt ved ulykker.

24.2.4 Lov om helsemessig og sosial beredskap

Formålet med lov om helsemessig og sosial beredskap er å verne befolkningens liv og helse og bidra til at nødvendig helsehjelp og sosiale tjenester kan tilbys befolkningen under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid, jf. § 1-1. For å ivareta lovens formål, skal virksomheter loven omfatter kunne fortsette, og om nødvendig legge om og utvide, driften på basis av den daglige tjeneste, oppdaterte planverk og regelmessige øvelser, slik det er bestemt i eller i medhold av loven. Loven pålegger kommuner, fylkeskommuner, regionale helseforetak og staten å ha en beredskapsplan for sine helse- og sosialtjenester, jf. § 2-2. I tillegg har sykehus, vannverk og Mattilsynet selvstendig planplikt. Tiltak følges opp i tråd med ansvars-, nærhets- og likhetsprinsippet.

Etter § 2-1 har den som har ansvar for en tjeneste, også ansvar for beredskapsforberedelser for den utøvende tjeneste. Etter forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid § 2 skal fylkesting og kommunestyre sørge for fastsettelse og oppdatering av beredskapsplanen.

Virksomhetene som omfattes av loven, skal etter forskriften § 3 gjennom risiko- og sårbarhetsanalyser skaffe oversikt over hendelser som kan medføre ekstraordinære belastninger for virksomheten. Avdekket risiko og sårbarhet reduseres gjennom forebyggende og skadebegrensende tiltak. Etter forskriften § 4 skal virksomhetene ha beredskapsplaner med prosedyrer for å sikre nødvendig tjenesteytelse ved interne og eksterne hendelser som vesentlig reduserer virksomhetens yteevne og eksterne hendelser som innebærer en ekstraordinær belastning på virksomheten og som kan kreve en generell omstilling for å kunne øke kapasiteten. Etter forskriften §§ 5 – 9 skal de samme virksomhetene ha prosedyrer for operativ ledelse, informasjonsberedskap og samordning av planer samt sørge for at personell som er tiltenkt oppgaver i planen, er øvet og har nødvendig beskyttelsesutstyr og kompetanse. De skal også sørge for å ha tilfredsstillende forsyningssikkerhet av viktig materiell, samt ha oversikt over personell som kan beordres etter helse- og sosialberedskapsloven.

Loven inneholder også fullmaktsbestemmelser som kan iverksettes under krig eller når krig truer eller under kriser og katastrofer i fred etter beslutning i statsråd. Fullmaktene gir på bestemte vilkår rett til rekvisisjon av fast eiendom med videre til tjenesteplikt og beordring og til å pålegge virksomheter som omfattes av loven til å ta imot og behandle pasienter, legge om driften og iverksette omsetningsrestriksjoner.

Fylkesmannen er Helsedirektoratets regionale ledd for iverksetting av tiltak etter lov om helsemessig og sosial beredskap med forskrifter og for forvaltningen av dette regelverket.

24.2.5 Annen relevant beredskapslovgivning

I tillegg til lovene nevnt ovenfor, fins det en rekke andre lover som inneholder bestemmelser om beredskapsplikt/-arbeid, jf. blant annet strålevernloven § 16, plan- og bygningsloven §§ 4-3 og 11-8, forurensningsloven §§ 40 og 43 og sivilbeskyttelsesloven. Disse bestemmelsene er mest relevante for helseberedskap etter forslag til ny folkehelselov, og departementet viser til Prop. YY L (2010-2011) der det er redegjort nærmere for disse bestemmelsene.

24.3 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet å videreføre dagens bestemmelser om beredskap i kommunehelsetjenesteloven og i sosialtjenesteloven, herunder plikt for kommunen til å utarbeide en beredskapsplan for sin helse- og omsorgstjeneste i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap og å samordne denne med kommunens øvrige beredskapsplaner.

24.4 Høringsinstansenes syn

Relativt få av høringsinstansene hadde merknader til dette kapitlet. De høringsinstansene som uttalte seg, synes i all hovedsak å være positive til at eksisterende krav til beredskapsplan videreføres.

For øvrig tar høringsinstansene opp forskjellige temaer de ønsker at blir bedre belyst eller presisert. Stavanger kommune etterlyser en klargjøring av hva planplikten i detalj innebærer. Stavanger kommune mener videre at det må komme klarere frem at beredskapsplanene også må være koordinert med nabokommuner, regionale foretak og nasjonale planer.

Nasjonalt folkehelseinstitutt uttrykker at «(…) det bør fremkomme at beredskapsarbeidet også innebærer å yte psykososiale tjenester ved ulykker og katastrofer».

Røde Kors viser til at «(…) de lokale Røde Kors – foreningene bør inkluderes i de kommunale beredskaps- og kriseplanene – ikke bare operasjonelt men også i planarbeidet, slik at både det offentlige og de frivillige kjenner hverandres plass og rolle i det kommunale beredskapsarbeidet.»

Helsedirektoratet bemerker at tjenesteplikten ikke bør knyttes til «pågang av pasienter» og utdyper dette slik:.

«Kommunen kan ha behov for å pålegge helsepersonell som tjenestegjør i kommunen nærmere tilvist arbeide i flere situasjoner som ikke er knyttet opp til ekstraordinær pågang av pasienter. Eksempler på slike situasjoner kan være ved bortfall av strøm, telefon, ekstremvær eller isolasjon av områder i kommunen.»

Norges Døveforbund uttaler at «(…) nødvarsling ved katastrofer / ulykker – medisinsk nødmeldetjeneste for øyeblikkelig hjelp – for døve, melding med dødsbudskap/alvorlige ulykker til døve på tegnspråk (…) finnes bare i liten grad, ikke som fastlagt system/ordning, ei heller døgnåpen tolketjeneste.»

24.5 Departementets vurderinger og forslag

Kommunens ansvar for beredskapsplanlegging i loven må også sees i sammenheng med kommunens oppgaver etter lovforslaget kapittel 3, herunder oppgavebeskrivelsen i § 3-2 og oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter § 3-3 andre ledd. Det vises til nærmere omtale i proposisjonens kapittel 15 om kommunens plikter og 17 om helsefremmede og forebyggende arbeid.

Etter departementets vurdering er det behov for å ha beredskapsbestemmelser i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette synes høringsinstansene å være enig i. Departementet foreslår derfor å videreføre dagens bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Dette gjelder blant annet kommunens plikt til å utarbeide en beredskapsplan for sin helse- og omsorgstjeneste i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap og at planen skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplaner, jf. lovforslaget § 5-2. Departementet vil understreke at der beredskap er regulert i spesiallovgivning, må spesiallovgivningen legges til grunn. Dette gjelder for eksempel smittevern etter smittevernloven.

Departementet legger til grunn at Norges Døveforbunds bekymring knyttet til nødvarsling for døve er sikret gjennom lov om forbud mot diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne. Loven forbyr direkte og indirekte diskriminering, blant annet på grunn av nedsatt funksjonsevne. Indirekte diskriminering omfatter handlinger og unnlatelser som tilsynelatende er nøytrale, men som rent faktisk virker slik at en person stilles dårligere på grunn av nedsatt funksjonsevne.

I kommunens vurdering av helseutfordringer ligger det et krav om å vurdere forhold av beredskapsmessig karakter. Dette vil etter departementets oppfatning også omfatte eventuelt behov for psykososiale tjenester.

Departementet anser at planpliktens innhold er tilstrekkelig regulert slik den er beskrevet i punkt 24.2 om gjeldende rett, herunder ved forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid. Kravet om samordning med beredskapsplaner i andre kommuner, i regionale helseforetak og i nasjonal regi følger også av denne forskriften. Samhandling om beredskap er for øvrig en naturlig del av det samarbeidet som forutsettes mellom de ulike offentlige aktørene. I ny lov § 6-2 er beredskap foreslått som ett av flere forhold som skal omhandles i samarbeidsavtalen mellom kommunene og helseforetak.

Kommunehelsetjenesteloven § 3-6 om at kommunen ved ulykker og andre akutte situasjoner som forårsaker ekstraordinær pågang av pasienter kan pålegge helsepersonell som tjenestegjør i kommunen å utføre nærmere tilvist arbeid, ble i høringsnotatet foreslått videreført i lovforslaget § 5-3. Det ble imidlertid ikke foreslått å omfatte alt personell som yter tjenester etter den nye loven. Tjenesteplikt og beordring er også regulert i lov om helsemessig og sosial beredskap § 4-1, uten å være knyttet til profesjon. Det synes imidlertid å være noe strengere vilkår for beordring etter lov om helsemessig og sosial beredskap. Et sentralt element i loven her er fokuset på forsvarlig utførelse av arbeidsoppgavene, ikke hvilken profesjon vedkommende har. Departementet foreslår derfor at § 5-3 første ledd skal rette seg mot, og likestille, personell som utfører helse- og omsorgsoppgaver etter denne loven. Departementet finner det i denne sammenheng ikke naturlig å utvide omfanget situasjoner hvor det kan tenkes å være ønskelig å pålegge personell arbeidsoppgaver, slik Helsedirektoratet anfører. En endring av denne type vil for øvrig forutsette en høringsprosess.

25 Politiattest

25.1 Innledning

I hvilke tilfeller og til hvilke formål det kan eller skal kreves politiattest følger dels av lov og forskrift om strafferegistrering og dels av særlovgivningen. Det har i de senere årene vært vedtatt krav om politiattest i flere lover. Blant annet ble det i 2007 vedtatt nye bestemmelser i helsepersonelloven, sosialtjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og tannhelsetjenesteloven vedrørende politiattest. Formålet er å forhindre at personer som er siktet, tiltalt, ilagt forelegg eller dømt for seksuelle overgrep mot barn eller utviklingshemmede, kan komme i slik kontakt med barn eller utviklingshemmede at muligheten til å begå nye seksuelle overgrep er tilstede. For en grundigere gjennomgang av kravet til politiattest viser departementet til Ot. prp. nr. 86 (2005–2006) Om lov om endringar i helsepersonelloven, sosialtjenesteloven og i enkelte andre lover.

25.2 Gjeldende rett

Helsepersonelloven § 20 a regulerer krav om politiattest for helsepersonell. Bestemmelsen krever at helsepersonell som skal yte tjenester til barn eller personer med utviklingshemning skal fremlegge politiattest ved tilbud om stilling eller ved inngåelse av avtale etter kommunehelsetjenesteloven § 4-2 første ledd. Det samme gjelder ved inngåelse av avtale etter tannhelsetjenesteloven § 4-2 første ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a fjerde ledd, samt ved melding om åpning, overtredelse og inntreden i privat virksomhet, jf. helsepersonelloven § 18.

Det følger av Ot. prp. nr. 86 (2005–2006) s. 45, i merknadene til helsepersonelloven § 20 a første ledd, at begrepet stilling skal forstås vidt og omfatter arbeid, tjeneste, jobb, vikariat etc. både i offentlig og privat virksomhet. Det avgjørende for om politiattest skal kreves eller ikke, er om vedkommende i sin utøvelse av tjenesten vil kunne komme i en situasjon med barn eller utviklingshemmede der et seksuelt overgrep kan finne sted.

Det fremgår av nevnte forarbeider at ordlyden «ved tilbud om» sikter til at kravet bare omfatter vedkommende personell som man faktisk gir tilbud til. Likevel presiseres det at det allerede i utlysningsteksten bør fremgå at politiattest vil bli avkrevd, slik at søker er kjent med kravet. Selve fremleggelsen av politiattesten skal imidlertid først skje når vedkommende har fått et tilbud og akseptert dette. Tilsvarende gjelder ved inngåelse av driftsavtale med kommunen.

Plikten omfatter ikke personell som bare sporadisk yter slike tjenester og som i alminnelighet ikke vil være alene med barn eller personer med utviklingshemning. Det fremgår også av forarbeidene at kravet om politiattest gjelder tilsvarende for helsepersonellets medhjelpere.

Av andre ledd i helsepersonelloven § 20 a fremgår at politiattesten skal vise om vedkommende er siktet, tiltalt, ilagt forelegg eller er dømt for brudd på straffeloven §§ 192, 193, 194, 195, 196, 197, 199, 200 andre ledd, 201 bokstav c, 203 eller 204a. Attesten skal være uttømmende og ikke eldre enn tre måneder. Det innebærer at det ikke er noen tidsbegrensning bakover i tid, og at også eventuelle mildere straffedommer fremgår av attesten. Det presiseres imidlertid i forarbeidene at en siktelse eller tiltale bare skal tas med så lenge straffesaken ikke er avgjort.

I tredje ledd fremgår det at den som er ilagt forelegg eller dømt for overtredelser som nevnt i annet ledd, er utelukket fra å yte helsehjelp til barn eller personer med utviklingshemning.

Kommunehelsetjenesteloven § 3-1 bestemmer at kommunen skal innhente politiattest fra helsepersonell i samsvar med helsepersonelloven § 20 a.

Det følger av sosialtjenesteloven § 8-10 første ledd at kommunen eller annen arbeidsgiver skal kreve politiattest fra den som ansettes i en stilling som innebærer tjenesteyting til barn eller personer med utviklingshemming. Plikten omfatter ikke personell som bare sporadisk yter slike tjenester og som i alminnelighet ikke vil være alene med barn eller personer med utviklingshemning. Bestemmelsen i sosialtjenesteloven speiler for øvrig bestemmelsen i helsepersonelloven § 20 a. Kravet til fremleggelse av politiattest for personell som yter tjenester til barn eller utviklingshemmede er således det samme i kommunehelsetjenesten og sosialtjenesten. I høringsnotatet stilte likevel departementet spørsmål om regelverket er noe snevrere for sosialtjenesten ved at bestemmelsen i sosialtjenesteloven § 8-10 kun bruker begrepet «ansettelse», i motsetning til helsepersonelloven som også nevner privat virksomhet. Departementet la imidlertid til grunn at kravet om politiattest også vil gjelde for privat virksomhet i sosialtjenesten. Det vises til uttalelse i Ot.prp. nr. 86 (2005–2006) s. 23 hvor det heter at:

«Departementets forslag innebærer at arbeidsområdet og oppgavene dette medfører må vurderes konkret for hver enkelt stilling eller ansettelsesforhold. Det vil være et arbeidsgiveransvar å foreta en slik vurdering. Dersom arbeidsgiver, offentlig eller privat, mener at stillingen innebærer at helse- og sosialpersonell kan komme i situasjoner hvor det kan foretas overgrep, skal det innhentes politiattest.»

25.3 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet å videreføre kravet om politiattest for personell som skal yte helse- og omsorgshjelp til barn eller personer med utviklingshemning i ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov. I høringsnotatet viste departementet til at det har oppstått spørsmål om for eksempel støttekontakt, avlastningspersoner og lignende tjenesteytere som gis oppdrag av kommunen er omfattet av bestemmelsen i sosialtjenesteloven § 8-10. Departementet foreslo å endre ordlyden i bestemmelsen slik at det kommer klart frem at også disse er omfattet av kravet.

25.4 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene støtter gjennomgående en videreføring av lovbestemmelsene om politiattest. Innspillene knytter seg derfor hovedsakelig til ønsker om å utvide virkeområdet for bestemmelsene om politiattest og behovet for presiseringer.

Oslo kommune uttaler følgende:

«Oslo kommune foreslår i tillegg å utvide pasient-/brukergruppen til også å gjelde eldre med nedsatt funksjonsevne og/eller psykisk syke. Etter vår vurdering er dette svake grupper, og nyere kunnskap viser at disse gruppene også har behov for bedre beskyttelse mot overgrep og utnyttelse. Oslo kommune ber departementet vurdere om politiattesten også kan omfatte grov voldskriminalitet. Selv om en politiattest aldri vil gi en fullstendig trygghet mot overgrep kan et krav om politiattest ha en forebyggende effekt og hindre uønskede søkere.

Det er videre Oslo kommunes vurdering at eldre, psykisk syke og utviklingshemmede også har behov for beskyttelse mot andre former for kriminalitet, bl.a. vinningskriminalitet. Dette er svake grupper som trenger en særlig beskyttelse mot økende antall tyverier og bedragerier. Vi ber om at departementet vurderer om regelverket på dette området er godt nok, og om det er mulig å utvide området for politiattestene til også å omfatte enkelte former for grov vinningskriminalitet.»

Norsk sykepleierforbund (NSF) og flere kommuner, herunder Lardal, Leksvik, Nedre Eiker, Sør-Varanger og Tønsberg, foreslår at krav om politiattest også bør gjelde for personer med kognitiv svikt, for eksempel demente, da denne gruppen også anses å være særlig sårbar og utsatt.

Barneombudet og Helsedirektoratet stiller spørsmål til departementets vurdering av at kravet til politiattest ikke gjelder personell som kun sporadisk yter de aktuelle tjenestene og som i alminnelighet ikke vil være alene med barn eller personer med utviklingshemning. Barneombudet uttaler at det for å unngå omgåelse av regelverket «(…) er nødvendig at departementet definerer tydelig hva som ligger i «sporadisk tjenester» og «alminnelighet ikke vil være alene med barn». Helsedirektoratet mener formuleringen bør presiseres i forarbeidene ettersom den er uklar og kan være vanskelig å praktisere. Videre uttales at dette må være en snever unntaksbestemmelse, og at for å sikre at barn og unge ikke blir utsatt for overgrep, bør det vurderes å kreve politiattest også av personell som «bare sporadisk» yter tjenester til barn og personer med psykisk utviklingshemning.

Helsedirektoratet mener videre at det bør vurderes om «(…) vandelsattesten ikke bare skal omfatte seksualforbrytelser, men også andre voldsforbrytelser», og utdyper dette slik:

«Eksempelvis bør grov mishandling i nære relasjoner (strl. § 219) og handlinger som resulterer i at offeret dør eller påføres betydelig skade (strl. § 229 andre og tredje straffalternativ og strl. § 231) være relevante bestemmelser å vektlegge i vandelsvurderingen. Det bør derfor komme klart frem av loven at ovennevnte forhold fører til at personen blir utelukket fra å kunne ha oppgaver overfor mindreårige. Vi viser til alvorligheten i denne typen forhold, og at beskyttelse mot slike forhold bør ligge innenfor kjerneområdet av formålet med reglene.»

Norsk studentorganisasjon mener at «(…) det må vurderes sterkt om annen kriminalitet enn sedelighet skal omfattes av politiattest» og uttaler følgende:

«I yrkene som omfattes av politiattest kan grove eller gjentatte rus- og voldsdommer være like graverende som sedelighet. Rus og vold vil også være omfattet av skikkethetsvurdering, slik at å inkludere dem i en politiattest vil være en videreføring av skikkethetsvurderingen inn i arbeidslivet. Dette vil gi en enda større mulighet for å forhindre uskikket helse- og sosialfagspersonell.»

Statens helsetilsyn støtter forslaget og viser videre til at det under andre kapitler i lovforslaget er tatt inn presiseringer av at bestemmelsene ikke omfatter personer som gis omsorgslønn. Helsetilsynet mener det er hensiktsmessig at dette også presiseres i forslaget til § 5-4.

Politidirektoratet viser til at lov om behandling av opplysninger i politiet og påtalemyndigheten (politiregisterloven), som ble vedtatt våren 2010, inneholder dels betydelig omarbeidede regler om vandelskontroll og politiattester, og at bestemmelser om vandelskontroll i spesiallovgivningen må holde seg innenfor de rammene som lovens kapittel 7 oppstiller for hvilken utforming politiattester kan få.

25.5 Departementets vurderinger og forslag

Barn som mottar helse- og omsorgstjenester er særlig avhengige av å ha tillit til personellet som yter dem tjenestene. Departementet anser det derfor som viktig at barn og deres pårørende har tillit til det personellet de mottar helse- og omsorgstjenester fra. Det innebærer at barn og foreldre bør føle seg trygge på at barna ikke møter personell som er siktet, tiltalt, ilagt forelegg eller dømt for seksuelle overgrep. Det samme gjelder personer med utviklingshemning og deres pårørende. Departementet foreslår derfor at kravet til politiattest for personell som skal yte helse- og omsorgstjenester til barn eller personer med utviklingshemning videreføres i ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov, jf. lovforslaget § 5-4.

Selv om støttekontakt, avlastningspersoner og tjenesteytere som kun inngår kontrakt med kommunen om utførelse av nærmere bestemte oppgaver eller tjenester ikke naturlig faller inn under lovbestemmelsens ordlyd, mener departementet at begrepet ansettelse må ses i sammenheng med uttalelsene i forarbeidene om begrepet «stilling». Det uttales at begrepet skal forstås vidt og omfatter arbeid, tjeneste, vikariat etc. både i offentlig og privat virksomhet. Uttalelsen viser at også privat virksomhet er ment å være omfattet av bestemmelsen. Private aktører som yter helsetjenester på vegne av kommunen er ikke å regne som ansatte, men forholdet blir normalt regulert gjennom en kontrakt. I forarbeidene til bestemmelsen er det også uttalt at «(…) bestemmelsen pålegger kommunen eller annen arbeidsgiver å kreve uttømmende politiattest fra sosialpersonell som skal yte tjenester til barn eller utviklingshemmede ved tilbud om stilling».

Departementet mener at dette viser at kravet om politiattest ikke er ment å kun gjelde ved ordinære ansettelser, men i alle tilfeller hvor personell skal yte tjenester til barn eller utviklingshemmede på vegne av kommunen. Formålet må veie tungt ved tolkningen av bestemmelsen. Det fremkommer av forarbeidene at det avgjørende er å forhindre at personer som er siktet, tiltalt, ilagt forelegg eller dømt for seksuelle overgrep mot barn eller utviklingshemmede kan komme i slik kontakt med barn eller utviklingshemmede at muligheten til å begå nye seksuelle overgrep er tilstede. For å rydde unna tvil om at bestemmelsen også gjelder for personer som yter tjenester for kommunen på oppdrag eller ved avtale, for eksempel som støttekontakt, avlaster etc., mener departementet at dette bør presiseres i lovteksten. I forhold til høringsforslaget foreslår departementet en mindre justering av ordlyden.

Departementet ser at personer med kognitiv svikt, for eksempel demens, er en særlig sårbar og utsatt gruppe, og det kan argumenteres for at personer som skal yte tjenester til denne gruppen pålegges å fremvise politiattest. I Ot.prp.nr. 86 (2005–2006) vurderte departementet spørsmålet om det bør fremlegges politiattest fra helsepersonell som skal yte helsehjelp til alvorlig syke, eldre, demente, psykisk syke og andre pasientgrupper som på forskjellige måter kan ha vanskelig for å ivareta egne interesser og beskytte seg selv mot overgrep. På side 19 i nevnte proposisjon uttaler departementet:

«Departementet er langt på vei enig med de høringsinstanser som uttaler at de fleste pasienter, uavhengig av alder og utvikling, kan sies å være i en situasjon hvor de kan betraktes som en svakere part, og derfor kan ha behov for ekstra beskyttelse. Vi er kjent med at det foreligger konkrete saker hvor voksne kvinner har blitt utsatt for seksuelt misbruk fra helsepersonell. Vi vil også vise til høringsuttalelsen fra Statens autorisasjonskontor for helsepersonell der de påpeker at kontoret er lovpålagt å vurdere alle autorisasjonssøkeres egnethet som helsepersonell, og at det ved autorisasjonstidspunktet ikke skal foreligge tilbakekallelsesgrunner. Departementet ser at en plikt for autorisasjonssøkere til å fremlegge politiattest ved søknad om autorisasjon vil kunne avhjelpe dette problemet.

Departementet ser imidlertid flere negative enn positive sider ved å lovfeste et alminnelig krav om politiattest for helsepersonell. De administrative og økonomiske konsekvenser et slikt krav vil medføre, sett i lys av det inngrep det representerer for det aktuelle personell, og at det er uklart hvilken effekt et slikt krav eventuelt vil ha, tilsier etter departementets vurdering at det ikke bør innføres.»

Etter en samlet vurdering kom departementet til at det ikke burde innføres et alminnelig krav om politiattest for helsepersonell uavhengig av hvilke pasientgrupper de yter helsehjelp til. Når det gjelder personell innen sosialtjenesten la departementet i nevnte proposisjon til grunn at det i praksis vil være slik at en stor del av det personellet som skal yte tjenester til personer med kognitive funksjonsnedsettelser, for eksempel av typen ervervede hjerneskader, også vil yte tjenester til personer med utviklingshemning. Dette medfører at de allerede av den grunn vil bli avkrevd politiattest ved tilsetting eller inngåelse av driftsavtale, oppdragsavtale mv. I tillegg vil en stor del av personellet avkreves politiattest under studiene. På denne bakgrunn ble det ikke foreslått utvidelse av kravet om politiattest til å gjelde i forhold til andre grupper tjenestemottakere i nevnte proposisjon. Departementet kan ikke se at det nå foreligger grunner til å gjøre endringer i denne vurderingen.

Kravet til politiattest omfatter enhver som yter tjenester til barn eller utviklingshemmede enten de er ansatt i kommunen eller er private som yter tjenester på vegne av kommunen. Begrensningen i kravet til politiattest omfatter personell som kun sporadisk yter slike tjenester og som i alminnelighet ikke vil være alene med barn eller personer med utviklingshemning. Begrensningen er en videreføring av gjeldende rett, og innebærer at tjenesteyters arbeidsområde og oppgaver må vurderes konkret for hver enkelt stilling, ansettelsesforhold eller oppdragsavtale. Det er en del av arbeidsgiveransvaret å foreta en slik vurdering. Dersom arbeidsgiver, offentlig eller privat, mener at stillingen innebærer at en tjenesteyter kan komme i situasjoner hvor det kan foretas overgrep, skal arbeidsgiver innhente politiattest. Det overordnende vurderingstema for arbeidsgiveren vil være hvorvidt personellet ved utøvelsen av sitt arbeid kan komme i situasjoner med barnet eller den utviklingshemmede hvor seksuelle overgrep kan finne sted.

Som Politidirektoratet påpeker, ble den nye politiregisterloven vedtatt våren 2010, jf. Ot.prp. nr. 108 (2008–2009) og Prop. 12 L (2009–2010). De nye bestemmelsene om vandelskontroll og politiattester representerer en betydelig omarbeiding av tidligere rett. Arbeidet med forskrifter til den nye politiregisterloven er omfattende, og det tas sikte på at loven iverksettes høsten 2011, jf. Prop. 1 S (2010–2011) fra Justisdepartementet. I denne forbindelse vil det bli fremmet en iverksettingsproposisjon der man blant annet vil foreslå enkelte overgangsregler og nødvendige endringer i andre lover, herunder bestemmelser om utstedelse av politiattester. Departementet legger til grunn at lovforslaget om politiattest i ny helse- og omsorgstjenestelov må justeres i den forbindelse. Dette vil departementet komme tilbake til ved behandlingen av iverksettelsesproposisjonen. Endringen som da vil gjøres i ny helse- og omsorgstjenestelov innebærer at helsepersonell som skal yte helsehjelp til barn må legge frem politiattest som nevnt i politiregisterloven § 39 første ledd, en såkalt barneomsorgsattest, hvor flere straffebestemmelser inngår, blant annet overtredelse av straffeloven §§ 219, 229 annet og tredje straffealternativ samt § 231 inngår, jf. den siterte høringsuttalelse fra Helsedirektoratet.

Som følge av at bestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven § 4-1 første ledd om privat virksomhet ikke videreføres i ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov, foreslås helsepersonelloven § 20 a første ledd endret. Dette vil kun være en språklig endring, som ikke endrer rettstilstanden.

26 Understøtting av elektronisk samhandling

26.1 Elektronisk samhandling som målsetting

Regjeringen har i sin strategi for fornying av offentlig sektor understreket at utvikling av offentlig sektor er viktig redskap for å sikre velferden i Norge. I St.meld. nr. 17 (2006 – 2007) Eit informasjonssamfunn for alle understrekes det at informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) er et viktig virkemiddel i fornyingsarbeidet og at det i stadig sterkere grad blir en forutsetning for velferdssamfunnet.

I Nasjonal helseplan (2006) ble bruk av IKT fremhevet som et viktig hjelpemiddel for å nå helsepolitiske mål. Regjeringens nasjonale strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren (2008 – 2013), Samspill 2.0., viderefører intensjonene i Nasjonal helseplan og gir en retning for IKT – utviklingen i sektoren.

Det er viktig å slå fast at informasjonsteknologi (IKT) først og fremst er et virkemiddel for å nå helsepolitiske mål om kvalitet, effektivitet og helhetlige pasientforløp. Eksempler på dette er å sikre riktig og forsvarlig behandling, og unngå feilbehandling og feilmedisinering. Informasjonsteknologi kan bidra til likeverdig helsehjelp uansett bosted.

Investeringer i og prioriteringer av IKT er i hovedsak et virksomhetsansvar, men det er nødvendig med nasjonal koordinering for å sikre fremdrift og nødvendig standardisering.

Riksrevisjonens undersøkelse om IKT i sykehus og elektronisk samhandling i helsetjenesten fra 2007, viser at virkemidlene frem til nå har vært for svake. Riksrevisjonen anser at det er behov for sterkere og tydeligere nasjonal styring for å nå målet om elektronisk samhandling.

St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen viderefører intensjonene i tidligere strategier og planer om økt bruk av IKT/eHelse som et hjelpemiddel for å nå helsepolitiske mål og for å yte gode tjenester i hele pasientforløpet. For å få fart på den elektroniske samhandlingen mellom aktørene i helse- og omsorgssektoren har Stortingsmelding 47 sterkere fokus på nasjonal styring enn tidligere planer og strategier. Det skal ifølge meldingen være en målsetting at elektronisk kommunikasjon skal være den ordinære måten å kommunisere på både mellom tjenesteyter og pasient og mellom de ulike tjenesteyterne.

Helse- og omsorgskomiteen uttaler i Innst. 212 S (2009–2010) at «hovedutfordringen er lokal autonomi og behov for en tydeligere nasjonal styring av regionale helseforetak». Komiteen mener også at det må lages en egen nasjonal plan for bruk av IKT og at denne planen «må inneholde nasjonale standarder som sikrer felles, effektive IKT-løsninger».

På denne bakgrunn har departementet gjennomgått i hvilken grad rettslig regulering ved lov og forskrift, innenfor forsvarlige økonomiske rammer, kan bidra til å styrke den nasjonale styringen og derved bidra til å nå målet om bedre og økt elektronisk samhandling.

26.2 Allerede igangsatt arbeid med lov og forskrift

Stortinget vedtok 16. juni 2009 endringer i helseregisterloven og helsepersonelloven, se Ot.prp. nr. 51 (2008–2009). Formålet med lovendringene er å gi helsepersonell nødvendig tilgang til helseopplysninger slik at helsehjelp kan tilbys på en forsvarlig og effektiv måte, samtidig som personvernet ivaretas. Lovendringene medfører for det første at det med hjemmel i helseregisterloven kan fastsettes forskrift om tilgang til helseopplysninger på tvers av juridiske enheter i helsetjenesten. For det andre kan det i forskrift bestemmes at det kan etableres regionale behandlingsrettede helseregistre på tvers av juridiske enheter i helsetjenesten (regional og lokal kjernejournal). For det tredje kan det ved forskrift gis adgang til å etablere felles pasientjournal for helsepersonell i for eksempel legesentre, tannlegesentre, distriktsmedisinske sentra og lignende. Det ble også vedtatt en presisering av helsepersonelloven § 45 om utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger.

Helse- og omsorgsdepartementet har, som oppfølging av Ot.prp. nr. 51 (2008–2009), hatt på høring forslag til forskrift om informasjonssikkerhet, tilgangsstyring og tilgang til helseopplysninger i behandlingsrettede helseregistre. Høringsfristen var 10. september 2010 og departementet tar sikte på å vedta forskriften i løpet av våren 2011. Forskriften skal gi mer presise regler for tilgangsstyring og tilgang til helseopplysninger enn dagens regler.

Departementet har påbegynt en utredning som tar sikte på å gi nødvendig rettsgrunnlag for etablering av nasjonal kjernejournal. Hensikten med kjernejournalen er å gi helsepersonell sikker og rask tilgang til informasjon som er helt nødvendig for å kunne gi pasienten trygg behandling og hindre at pasienten unødvendig blir påført alvorlig eller livstruende skade. Kjernejournalen skal gi økt trygghet for både pasienter og helsepersonell.

I punktene 26.4 til 26.7 drøftes behovet for ytterligere lovendringer som kan understøtte elektronisk samhandling.

26.3 Stortingsmelding om elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren

Regjeringen vil i løpet av 2012 fremme en stortingsmelding om elektronisk samhandling i helse og omsorgssektoren. Viktige temaer i meldingen vil være tilgang til pasientopplysninger i elektronisk form, elektronisk informasjonsutveksling, netttjenester til pasient og bruker, samt kunnskapstøtte til helsepersonell. Overgang til rene digitale plattformer for informasjonsforvalting aktualiserer spørsmål knyttet til personvern og behandling av helseopplysninger. Velferdsteknologi vil også bli et sentralt tema i meldingen.

26.4 Plikt til elektronisk dokumentasjon og forsendelse av helseopplysninger

26.4.1 Bakgrunn

Alt helsepersonell har dokumentasjonsplikt. Mange aktører har anskaffet elektroniske systemer for å dokumentere helsehjelp. Dokumentasjonen av helsehjelp skjer i dag både i papirbaserte pasientjournaler og i elektroniske pasientjournaler. Utlevering av opplysninger skjer delvis på papir, delvis ved elektroniske meldinger eller på CD. Papiret eksisterer fremdeles ofte parallelt med den elektroniske pasientjournalen i helse – og omsorgstjenesten, hos privatpraktiserende helsepersonell og i de fleste helseforetak. Det gir dobbeltarbeid og liten – om noen – effektiviseringsgevinst.

For å få til god samhandling mellom nivåene og mellom aktørene i helse- og omsorgssektoren, har det gjennom nasjonale strategier vært fokus på å øke den elektroniske informasjonsutvekslingen. Det er i sektoren enighet om viktigheten av å bruke IKT som et virkemiddel for å skape forbedringer for pasienter og bidra til å utløse samfunnsmessige gevinster. De arbeidsprosesser i organisasjonen som må forandres ved overgang til elektronisk samhandling er imidlertid undervurdert. Endringer og tilpasninger i arbeidsprosesser er en forutsetning for å kunne ta ut effektiviseringsgevinster av elektronisk kommunikasjon.

26.4.2 Gjeldende rett

I dag stilles det få krav i lov og forskrift om aktørenes anvendelse av elektroniske løsninger. Ifølge helsepersonelloven §§ 39 og 40 skal den som yter helsehjelp, nedtegne eller registrere relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt, i en journal for den enkelte pasient. Det fastslås at pasientjournalen kan føres elektronisk i helsepersonelloven § 46, men det oppstilles ingen plikt.

Det er heller ikke gitt hjemmel for å kunne pålegge at utlevering av opplysninger fra behandlingsrettede registre i tråd med reglene om taushetsplikt, skal skje elektronisk.

Helsepersonell er med hjemmel i helsepersonelloven §§ 35–38 pålagt å melde fra om fødsler, dødsfall og betydelig personskade. Kongen kan også pålegge meldinger til ulike helseregistre. Det fremgår ikke direkte av loven at det er hjemmel til å kreve elektronisk innsending av slike opplysninger. Imidlertid følger det av helseregisterloven § 9 andre ledd at Kongen kan gi forskrifter «om innsamling av helseopplysninger» til lokale, regionale og sentrale helseregistre, «herunder bestemmelser om hvem som skal gi og motta opplysningene og om frister, formkrav og meldingsskjemaer». Departementet legger til grunn at dette gir hjemmel for å pålegge at innrapportering til nevnte registre skal skje i elektronisk form.

Folketrygdloven § 21-4 andre ledd bestemmer at helsepersonell plikter å gi forvaltningen de erklæringer og uttalelser som er nødvendige for å kunne vurdere rettigheter og plikter etter loven. I den anledning er departementet gitt hjemmel til i forskrift å bestemme at erklæringer og uttalelser skal sendes elektronisk til Arbeids- og velferdsetaten. Dette er fulgt opp i forskrift 2. oktober 2009 nr. 1285 om elektronisk kommunikasjon ved innsending av erklæringer og uttalelser til Arbeids- og velferdsetaten. Det følger av denne forskriften at leger skal sende inn sykemelding og legeerklæring ved arbeidsuførhet elektronisk over linje til Arbeids- og velferdsetaten.

Med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 bestemmer forskrift 15. oktober 2009 nr. 1287 om elektronisk kommunikasjon ved fremsetting av krav om direkte økonomisk oppgjør til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) at leger skal sende krav om oppgjør for undersøkelse og behandling elektronisk.

26.4.3 Behovet for endringer

Det er i nasjonale planer og strategier for utvikling av IKT i helsesektoren fremhevet at IKT er et sentralt verktøy for forebyggende arbeid og tjenesteyting. Riktig bruk av IKT kombinert med et sterkere fokus på organisasjonsutvikling og samhandling kan medvirke til å nå helsepolitiske mål, forbedre kvaliteten på helsetjenestene og effektivisere arbeidet.

Det er ikke nødvendigvis slik at det er den som har de største utgiftene ved tilrettelegging av elektronisk kommunikasjon, som får de største gevinstene. Det er samtidig på det rene at det offentlige alene ikke kan bære alle kostnadene ved å yte tilskudd i det omfang som aktørene kan komme til å kreve. Det kan derfor synes nærliggende at elektronisk kommunikasjon i full skala ikke blir en realitet før det blir stilt rettslig krav om denne type kommunikasjon.

Den teknologiske utviklingen gjør det mulig for pasienter og brukere å kommunisere med helse- og omsorgssektoren på forskjellige måter. Det kan tilrettelegges for sikker elektronisk kommunikasjon med leger og annet helsepersonell. Det kan tilrettelegges for at pasienter og brukere kan få tilgang til helseopplysninger om seg selv i journaler både i sykehus, hos leger og i omsorgssektoren. Pasientene og brukerne kan på den måten få tilgang til sin journal eller deler av den. Slik det er i dag, er det i liten utstrekning tilrettelagt for elektronisk kommunikasjon med helsepersonell for pasienter og brukere eller for tilgang til egne helseopplysninger.

Det offentlige har, blant annet i Arbeids- og velferdsetaten, ved etablering av Norsk Helsenett SF og ved det arbeid KITH (Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren) har utført med standardisert helsefaglig innhold og meldingsformater, gjort betydelige grunnlagsinvesteringer for å tilrettelegge for elektronisk samhandling. Mulighetene disse investeringene gir blir i altfor liten grad utnyttet og det offentlige høster mindre gevinster enn forutsatt. Elektronisk samhandling foregår, men i langt mindre utstrekning enn de mål som er satt i nasjonale strategier og planer.

Det er behov for raskt å få på plass et stort volum av de elektroniske meldingene samt utfasing av papirrutinene blant annet for at aktørene skal få størst mulig nytte av investeringene. Gevinstene vil være størst hvis alle aktørene samtidig tar i bruk elektronisk kommunikasjon og IKT.

Tiden det tar frem til man oppnår fullstendig elektronisk samhandling spiller en avgjørende rolle for hvor stor nytten for aktørene blir. Det er i denne forbindelse helt avgjørende at aktørene bruker de samme standardiserte meldingsformatene og har de samme versjonene ved elektronisk informasjonsutveksling. Det er i dag frivillig å bruke de standardene som KITH har utviklet og det er heller ikke satt frister for når en bestemt standard skal tas i bruk. Det medfører at utviklingen går saktere enn ønskelig og forsinker muligheten for å oppnå effektiviseringsgevinster.

I dag er overgang fra papir til elektronisk kommunikasjon i stor grad frivillig og papir brukes fremdeles i stor utstrekning i sektoren. En fullstendig digitalisering av helsesektoren vil bety frigjorte ressurser blant annet i form av spart tid til fysisk arkivering og annet manuelt arbeid. Tid som brukes til behandling av papir, kan i stedet brukes på annet arbeid i form av pasientbehandling eller administrativt arbeid. Dette kan også bety høyere kvalitet på tjenestene. Kvalitative gevinster ved elektronisk kommunikasjon av meldinger, er sikkerhet for at meldingene kommer fortere frem, økt nøyaktighet i registrering av opplysninger om pasienter, økt sikkerhet i forhold til personvernet og færre feil gjennom blant annet bedre lesbarhet for mottakeren.

26.4.4 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet å lovfeste et nytt fjerde ledd i helseregisterloven § 6 om at Kongen i forskrift kan fastsette at helseopplysninger i behandlingsrettet helseregister skal føres og utleveres elektronisk. Forslaget utvider ikke selve adgangen til å kommunisere eller utlevere helseopplysninger, men åpner for å kreve at kommunikasjonen og utleveringen skal skje i elektronisk form. Det vil alltid være en forutsetning at den aktuelle kommunikasjonen og utleveringen er i tråd med blant annet reglene om taushetsplikt.

26.4.5 Høringsinstansenes syn

Høringssvarene fra kommunene er dels gitt som enkeltuttalelser, dels som felles uttalelser fra flere kommuner. Stort sett alle uttrykker positivt at de støtter målsettingen om at elektronisk dokumentasjon og kommunikasjon skal være den ordinære måten å kommunisere på i helsetjenesten. De fleste høringsinstanser uttaler også at elektronisk dokumentasjon og kommunikasjon er et viktig hjelpemiddel og/eller en vesentlig forutsetning for gjennomføring av Samhandlingsreformen, men påpeker samtidig at dette forutsetter utvikling av funksjonalitet, standarder og infrastruktur.

De fleste høringsinstansene, herunder en rekke kommuner, Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, Norsk Helsenett SF, Kompetansesenteret for IT i helsevesenet (KITH), Difi, Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom), Norges Ingeniør – og Teknologiorganisasjon (NITO) og Tieto Healthcare and Welfare Norway støtter at krav om elektronisk dokumentasjon og kommunikasjon forskriftsfestes.

Flere høringsinstanser, herunder de fleste kommunene, tar forbehold om at Staten tar et ansvar med hensyn til finansiering og utvikling av nasjonal infrastruktur. Ingen høringsinstanser uttaler seg imot forslaget. Nedenfor gis et utdrag av noen relevante høringssvar.

Helsedirektoratet støtter forslaget om lovhjemmel og uttaler følgende om når det er realistisk å stille krav i forskrift:

«Vi er av den oppfatning av at fra og med 2015 skal alle journal- og fagsystemer i helse- og sosialsektoren føres elektronisk, og elektronisk kommunikasjon skal være hovedmåten å utveksle informasjon på. Når et slikt krav skal innføres vil variere mellom ulike brukergrupper. Det er f.eks. for fastleger utstrakt bruk av elektronisk journal, mens dette ikke er like utbredt for andre grupper. Krav til elektronisk føring av journal og fagsystemer, samt når det innføres krav til elektronisk kommunikasjon, må derfor vurderes særskilt for ulike grupper i ulike sektorer.»

Norsk Helsenett SF peker på at «(…) de to viktigste årsakene til at løsninger ikke blir tatt i bruk er at brukerne ikke har behov eller at funksjonaliteten for brukerne er for dårlig» og utdyper:.

«Det finnes nå en betydelig mengde empiri på at helsepersonell raskt tar i bruk IKT når funksjonaliteten er god. Dessverre har det vært utbredt i IKT prosjekter at når det kommer til sluttfasen der brukerfunksjonaliteten skal fullføres, så er budsjetter gjerne overskredet eller nærmest tomme.

Om forutsetningene for at bruk av IKT-verktøy skal oppleves som effektivt uttaler Norsk helsenett følgende:

«Muntlig kommunikasjon har sterke tradisjoner i helsetjenesten, spesielt internt i kliniske avdelinger og generelt under «små forhold». Krav om økt dokumentasjon og skriftliggjøring av kommunikasjon pga. innføring av IKT i alle ledd har derfor sine kostnader som må vurderes nøye i forhold til gevinstene. Vi har observert at mange kommuner har anskaffet EPJ – systemer og elektronisk kommunikasjon som i liten grad blir brukt. Vi tror dette både skyldes for dårlig funksjonalitet og et opplevd lite behov. En økning i bruk av IKT i kommuner trenger en bred tilnærming med bruk av flere virkemidler parallelt.»

Flere av høringsinstansene har kommentert spørsmålet om når krav om elektronisk dokumentasjon og utlevering kan innføres.

KITH uttaler:

«KITH mener at utbredelsen av EPJ-systemer nå har kommet så langt at det kan være forsvarlig og nødvendig å gi pålegg om at pasientjournalen skal føres elektronisk for å sikre at etternølerne kommer med. Likeså mener vi at det nå kan være på sin plass å kreve at sentrale meldinger som f.eks. henvisning og epikrise, skal sendes elektronisk. Erfaring viser imidlertid at det spesielt for større virksomheter kan være krevende å foreta den omlegging av rutiner som overgang til elektroniske løsninger gjerne forutsetter. Vi anbefaler derfor at den endelige fristen for obligatorisk bruk av den enkelte melding fastsettes i samråd med representanter for de typer virksomheter som blir berørt av påbudet.

Etter hvert som nye meldingsstandarder vedtas utarbeidet, bør det også legges en plan for utbredelse av meldingene. Selv om en her med fordel kan angi en tentativ dato for når meldingen skal være tatt i bruk av alle relevante virksomheter, bør et pålegg om obligatorisk bruk av en bestemt elektronisk melding ikke komme før en har fått en viss praktisk erfaring med bruk av meldingen gjennom vellykkede piloteringsprosjekter eller lignende.»

Vedrørende når krav til elektronisk dokumentasjon og kommunikasjon kan innføres for ulike brukergrupper og innen hvilke områder uttaler KITH:

«Etter vår mening bør det kunne stilles krav om elektronisk føring av pasientjournal innenfor hele spesialisthelsetjenesten samt den kommunale helse- og omsorgstjenesten, inkludert allmennlegetjenesten. De aller fleste virksomhetene har her alt tatt i bruk EPJ-systemer og det finnes et rimelig antall produkter som må kunne antas å være av akseptabel kvalitet, på markedet. Ettersom det er en del kostnader forbundet med anskaffelse og innføring av slike systemer, og ettersom i det minste virksomheter innenfor offentlig sektor må gjennomføre en formell anbudsprosess, bør det gis en rimelig lang frist for anskaffelse. Eventuelt bør det settes to frister; f.eks. at innføring av EPJ-systemet må være påbegynt innen et år og at systemet må være fullt utbredd innen to år.»

Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi) uttaler:

«Innføring av elektronisk dokumentasjon og kommunikasjon av helseopplysninger bør gjøres skrittvis per løsningsområde og følges opp av organisatoriske endringer slik det sies i høringsnotatet. Alle aktører innen et løsningsområde bør gå over til elektronisk samtidig. Dette vil kreve god koordinering. Områdene bør gjøres avgrenset slik at det er mulig å gjennomføre en koordinert overgang til elektronisk samhandling. Vi vil fraråde at hele helse- og omsorgsområdet går over til full elektronisk samhandling på samme tid.»

Helse Sør-Øst RHF mener at «(…) full elektronisk kommunikasjon antageligvis ikke vil bli en realitet uten et rettslig krav om det, i hvert fall vil det fremskynde prosessen som til nå har gått relativt sakte».

Legeforeningen støtter målsetningen om et IKT-løft i helsetjenesten, men deler ikke departementets vurderinger av hvorfor dette ikke er mer implementert allerede. Foreningen utdyper dette slik:

«Etter Legeforeningens vurdering skyldes dette en manglende statlig strategi og medfinansiering i langt større grad enn manglende lovpålegg. Hele helsesektoren henger etter i utviklingen. Staten må ta et langt større finansielt ansvar for utvikling, investering og drift av elektroniske kommunikasjonsløsninger, inkludert kommunikasjonsmodulene i EPJ systemene. Staten bør i forbindelse med reformen ta et helhetlig ansvar for utviklingen av en fullfinansiert elektronisk infrastruktur for helsetjenesten. Det vil medføre mer effektiv og bedre koordinert pasientbehandling for både for staten, kommunene, helseforetakene og private aktører.»

Statens helsetilsyn støtter departementets forslag og viser til at det vil kunne føre til en innskjerping av kravene i driftsavtaler som inngås mellom privatpraktiserende helsepersonell og henholdsvis kommuner og foretak. Det samme påpekes av Difi.

Norges Ingeniør- og Teknologiorganisasjon (NITO) uttaler:

«Lov og forskrifter må tydelig definere de enkelte aktørers ansvar for å bidra til gjennomføringen av elektronisk informasjonsutveksling. (…) Skal IKT-verktøy understøtte samhandlingsreformen i den grad man forutsetter, krever det etter NITOs syn et nasjonalt investeringsløft for IKT-utstyr i hele helsesektoren. For å koordinere den praktiske gjennomføring av en slik innføring er det viktig at tilstrekkelig myndighet plasseres i en organisasjonsstruktur som kan fatte beslutninger og effektuere disse i en linje. Innenfor Helsesektoren er det slik NITO ser det, kun RHF-strukturen som i dag vil være i stand til å gjennomføre en slik prosess.

NITO vil presisere at IKT-verktøy må understøtte pasientbehandlingen på en hensiktsmessig måte, og ikke føre til at arbeidsprosesser må tilpasses IKT-systemene. NITO mener derfor det er nødvendig med et betydelig fokus på organisasjonsutvikling og endrede arbeidsprosesser for å ta ut gevinster etter innføring av IKT-verktøy. Da er det avgjørende at det gjøres grundige foranalyser, som involverer alle yrkesgrupper og har pasientens behov i sentrum, når arbeidsprosesser skal kartlegges. NITO vil advare mot at lovverket fører til forsering av, eller blir til hinder for, denne type organisasjonsutvikling.»

Arendal kommune samt kommunene Åmli, Vegårdshei, Gjerstad, Risør, Tvedestrand og Grimstad uttaler:

«Det er viktig at alle kommer over på elektroniske løsninger så raskt som mulig for å kunne avvikle papir. For mange kommuner er det imidlertid fortsatt et stort sprang å ta, ikke minst økonomisk. I mindre kommuner der legekontor, sykehjem og hjemmesykepleie er samlokaliserte, er det ofte vanskelig å få beslutningstakerne til å se at de skal investere i kommunikasjonsutstyr og betale tusenvis av kr pr måned i lisenser og avgifter, når aktørene enkelt kan «stikke innom hverandre» for å få informasjon. Dette fører i sin tur til at de som har investert, ikke får utnyttet dette fullt ut. Vi er avhengig av et volum, og at vi kan kutte ut dobbelt føring på papir for å få gevinster av våre investeringer. Vi støtter derfor forslaget om å lovfeste i helseregisterloven § 6 at Kongen i forskrift kan fastsette at helseopplysninger i behandlingsrettet register skal føres og utleveres elektronisk.»

Videre uttales:

«Departementet ser for seg at plikten til elektronisk informasjon skal innføres gradvis. Det er for så vidt greit, og det vil sikkert komme mange nye meldinger, men de som allerede er utviklet og godkjente for utbredelse bør tas i bruk så snart som mulig. For kommunene er det de samme investeringene som må gjøres om du skal sende én eller 100 meldingstyper, og nytteverdien vil øke for hver meldingstype som tas i bruk.»

Vedrørende administrative og økonomiske konsekvenser uttales:

«Kommunene opplever på mange områder i dag å bli pålagt nye oppgaver som ikke fullfinansieres, og dette går ut over tjenestetilbudet. De økonomiske konsekvensene bør derfor ikke undervurderes, om de fra departementets ståsted virker mindre vesentlige. Med dagens prisstruktur på Norsk Helsenett skal en kommune opp i ganske stort volum på meldingene for å kunne forsvare omleggingen rent økonomisk. For Grimstad kommune med ca 20 000 innbyggere vil det for eksempel koste ca 130 000 kr årlig bare til NHN, selv om det ikke sendes en eneste melding. I tillegg kommer lisenser til leverandørene, som fort kommer opp i tilsvarende beløp. På sikt vil nye måter å jobbe på og avvikling av papir kunne veies opp mot dette, men i innføringsfasen vil det bli ekstrakostnader. Det er derfor viktig at denne fasen blir så kort som mulig.

Kommunene mener det bør kunne stilles krav om at godkjente basismeldinger og pleie- og omsorgsmeldinger er på plass innen 1. september 2012, både for helseforetak, kommunenes omsorgstjenester, helsestasjoner og fastleger.»

Asker kommune, Bærum kommune, Hurum kommune, Krødsherad kommune, Modum kommune, Øvre Eiker kommune og Kommunehelsesamarbeidet i Vestre Viken uttaler:

«Før krav til elektronisk dokumentasjon og kommunikasjon vil kunne innføres er det nødvendig at det utarbeides en overordnet beskrivelse av de ulike elementer som må på plass for å kunne kommunisere elektronisk. Den nasjonale infrastrukturen for elektronisk samhandling bør være statlig fullfinansiert for å sikre tilstrekkelig framdrift i etableringen.»

Også Tromsø, Holmestrand, Radøy og Åseral kommune mener at en felles IKT-løsning må fullfinansieres for å sikre at alle tar den i bruk.

Askim kommune uttaler:

«Å ta i bruk/implementere nye IKT løsninger er en forutsetning for en mer effektiv samhandling. Reformen må bidra til bedre elektronisk samhandling i helsesektoren generelt og mellom helseforetakene og kommunene spesielt. Det må bety bedre IT løsninger og plattformer som gjør det mulig å kommunisere bedre elektronisk mellom helseforetakene, fastlegene, den kommunale helse- og omsorgssektoren og pasient/ bruker.»

Larvik kommune ønsker en overordnet styring av arbeid med utvikling av dokumentasjon og kommunikasjon svært velkommen. Kommunen tilføyer:

«En slik lovhjemmel bør ikke være til hinder for at man i enkeltsituasjoner etter pasientens eget ønske har mulighet til å kommunisere og dokumentere via papirjournal for å redusere antall helsepersonell som kan få tilgang på sensitiv informasjon. De offentlige helse- og omsorgstjenestene er ofte organisert i større enheter. Dermed er det som hovedregel behov for at et stort antall helsepersonell gis tilgang til sensitiv helseinformasjon.»

Midtre Gauldal kommune uttaler:

«Vi vil understreke at det mest utfordrende i denne sammenhengen er at arbeidsprosessene må endres i den enkelte enhet/organisasjon. Ved innføring av nye elektroniske verktøy viser det seg at kostnadene fordeler seg på omtrent 20 % teknologi og 80 % organisasjonsutvikling. En forutsetning for å lykkes med innføring av nye systemer er at arbeidet med organisasjonsutvikling blir godt nok ivaretatt. Det bør foreligge en strategi på overordnet nivå som tydeliggjør dette for at en skal lykkes i å hente ut målbare resultater ved innføring av ny teknologi og nye måter å jobbe på. Krav til elektronisk dokumentasjon i kommunesektoren bør innføres i løpet av 2012. Særlig etter at den obligatoriske rapporteringen gjennom IPLOS – registeret ble innført for flere år siden, er det ingen grunn til å utsette dette. Undersøkelser viser at ved innføring av elektroniske verktøy er graden av hvor mye av systemet som faktisk er tatt i bruk samt innholdet i dokumentasjonen varierende, og at implementering av nye system tar tid.»

Kommunene Stavanger og Oslo understreker viktigheten av at den enkelte pasient gir sitt samtykke til at opplysninger deles internt og på tvers av virksomheter gjennom elektroniske journaler. Vedrørende felles pleie- og omsorgssystem uttaler Stavanger kommune:

«Vi har sett at helseregisterloven er blitt endret og tilpasset virkeligheten på legekontorene ved å åpne for tilgang på tvers ved formaliserte arbeidsfellesskap. På en måte er kommunenes løsning med private leverandører av lignende karakter. Men siden situasjonen er såpass forskjellig, er det ønskelig å få understreket at kommunens oppgave med å legge til rette for at helsepersonell kan utføre sine lovpålagte oppgaver også omfatter rett til å etablere et virksomhetsovergripende pleie- og omsorgssystem for alle som deltar i kommunens pleie- og omsorgstjeneste.»

Bindal kommune, Flatanger kommune, Høylandet kommune, Inderøy kommune, Levanger kommune, Lierne kommune, Namdalseid kommune, Nærøy kommune, Sauda kommune, Steinkjer kommune, Snåsa kommune og Verdal kommune uttaler:

«Vi ser ikke bort fra at manglende elektroniske samhandlingssystemer kan ha avgjørende betydning for når ulike deler av Samhandlingsreformen kan gjennomføres. I høringsnotatet er det først og fremst systemene for pasientinformasjon som omtales. Den forvaltningsmessige/ rettslige delen av reformen vil imidlertid også kreve hensiktsmessige tversgående system, og kvalitetssystemene må samkjøres. Sammen med den omfattende, kontraktsbaserte økonomiske samhandlingen mellom partene vil dette kreve sterk integrering langt inn i deres hovedadministrative system.»

Tromsø kommune uttaler:

«Selv om de fleste kommuner etter hvert har elektroniske journalsystem, så vil et krav om fullstendig elektronisk journal uten enkelte elementer i papirsystem, ta anslagsvis mer enn 3 år å gjennomføre.»

Tønsberg kommune viser til at kommunen er med i Meldingsløftet og vil i løpet av 2011 være operative for noen tjenester. På denne bakgrunn uttaler kommunen at «en mulig gjennomførbar frist i forhold til ikrafttredelse av en forskrift vil være januar 2013». Det uttales videre at det da eventuelt kan bli behov for enkelte overgangsordninger.

Ulstein kommune mener at «(…) konsekvensar i høve til personvern og auka byråkratisering må utgreiast nærare før ytterlegare krav om dokumentasjon og kommunikasjon av helseopplysingar skjer elektronisk.»

26.4.6 Departementets vurderinger og forslag

Elektronisk pasientjournal er en forutsetning for å kunne samhandle elektronisk, enten ved avlevering av opplysninger eller ved elektronisk å få tilgang til opplysninger. Departementet mener som nevnt i høringsforslaget at den elektroniske informasjonsutvekslingen av pasientopplysninger må få et langt videre omfang for at helsetjenesten skal kunne realisere gevinster i form av effektivitet og økt kvalitet på helsehjelpen. Departementet erkjenner at tilpasningen må skje gradvis, men mener samtidig at tiden er inne for å klargjøre at elektronisk kommunikasjon skal være hovedregelen for utveksling av pasientinformasjon. Erfaringene fra innføringen av elektronisk sykemelding tilsier at det vil være hensiktsmessig og nødvendig å ta i bruk pålegg i lov og forskrift som virkemiddel for å kunne oppnå effektiv elektronisk samhandling innen rimelig tid.

Ettersom elektronisk kommunikasjon skal være hovedregelen for utveksling av pasientinformasjon, bør det etter departementets vurdering gis lovhjemmel for at det i forskrift kan stilles krav om elektronisk dokumentasjon og kommunikasjon av helseopplysninger mellom elektroniske pasientjournalsystemer. Dette vil kunne være aktuelt for eksempel ved forsendelse av epikriser, utskrivingsmeldinger fra sykehus til omsorgstjenesten, henvisninger og oversendelse av hele journaler ved behov. Det vil også kunne oppstå behov for elektronisk utlevering av opplysninger til pasienter og andre som ikke har pasientjournalsystemer. Departementet opprettholder derfor i all hovedsak forslaget om at Kongen i forskrift kan fastsette at helseopplysninger i behandlingsrettet helseregister skal føres og utleveres elektronisk.

Departementet foreslår imidlertid en noe endret ordlyd sammenlignet med høringsforslaget. Kongen bør ved forskrift kunne kreve at informasjonen «behandles» elektronisk i stedet for høringsnotatets forslag om at den skulle «føres» og «utleveres» elektronisk. Begrunnelsen for dette er at begrepet «behandling» omfatter både dokumentasjon og utlevering av opplysninger, og at man slik oppnår en enhetlig begrepsbruk i helseregisterloven. I helseregisterloven § 1 nr. 5 er «behandling av helseopplysninger» definert som «enhver formålsbestemt bruk av helseopplysninger, som f.eks. innsamling, registrering, sammenstilling, lagring og utlevering eller en kombinasjon av slike bruksmåter». Registrering, sammenstilling og lagring kan alle ses som elementer i dokumentasjon. Innsamling av opplysninger vil kunne oppfattes som en utvidelse i forhold til høringsforslaget. Departementet anser dette som en beskjeden utvidelse av forslaget ettersom det trolig vil være lite hensiktsmessig å stille krav til i hvilken form helsetjenesten selv skal velge å innhente helseopplysninger. Tolkningstvil reduseres også ved å bruke et begrep som allerede er definert og innarbeidet. På denne bakgrunn foreslår departementet at Kongen i helseregisterloven § 6 nytt fjerde ledd gis hjemmel til i forskrift å fastsette at helseopplysninger i behandlingsrettet register skal behandles elektronisk.

Forslaget er ikke ment å utvide selve adgangen til å utlevere helseopplysninger, men åpner for å kreve at utlevering skal skje i elektronisk form. Det er derfor en forutsetning at blant annet reglene om taushetsplikt overholdes. En forskriftsfestet plikt til elektronisk kommunikasjon vil rette seg mot virksomheter, men også mot helsepersonell i den grad disse driver egen praksis.

Departementet tenker seg at regulering av elektronisk kommunikasjon bør innføres gradvis på ulike områder. Tidspunktet for når det kan være aktuelt å innføre plikt til elektronisk forsendelse av de ulike meldingene og rapporteringene, vil for eksempel variere ut fra hvor viktig den enkelte melding anses å være, når tilfredsstillende meldingsstandarder er utviklet og hvor raskt disse rent praktisk kan implementeres i eksisterende programvare. Det vil være behov for overgangsregler og snevre unntak for de tilfellene hvor krav om elektronisk dokumentasjon og forsendelse vil bli uforholdsmessig byrdefull. Et eksempel på dette kan være når en praksis er under avvikling. Eventuelle overgangsordninger vil bli beskrevet nærmere i forskrift.

Departementet ser at gjeldende regelverk kan være til hinder for effektiv kommunikasjon mellom kommunale og private tjenesteytere i pleie- og omsorgssektoren og at de regelendringene som omtales i denne proposisjon ikke tar høyde for denne problemstillingen. Departementet vil imidlertid se nærmere på problemstillingen i forbindelse med det pågående arbeidet med nasjonal kjernejournal.

26.5 Forsvarlige IKT-systemer og hensynet til elektronisk samhandling

26.5.1 Gjeldende rett

De ulike virksomhetene i spesialisthelsetjenesten har i dag plikt til å sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige, jf. lov om spesialisthelsetjenester § 3-2. Dette innebærer at virksomhetene må sørge for at pasientopplysninger er tilgjengelige for rett person til rett tid og at sensitive pasientdata har den nødvendige beskyttelse slik at taushetsplikt ivaretas. Hovedsystemet ved sykehusene vil som regel være sykehusets pasientadministrative system og pasientjournalsystemet. I tillegg har sykehusene ofte egne systemer for laboratoriers prøvesvar og lignende, et system for røntgen samt et eget økonomisk/administrativt system med opplysninger om lønn, regnskap og administrasjon. Systemene skal til enhver tid være i samsvar med regelverket, herunder helsepersonellovens bestemmelser om taushetsplikt.

Kommunene er ikke uttrykkelig pålagt tilsvarende krav, men helseregisterloven og personopplysningsloven stiller strenge krav til informasjonssystemene i virksomhetene. Virksomheten må ellers innrettes på forsvarlig måte.

26.5.2 Behov for endringer

Det er ingen grunn til at det skal være ulike reguleringer av de overordnede kravene til forsvarlige IKT-systemer i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er derfor behov for å harmonisere reguleringen.

Det fremgår av samhandlingsmeldingen og nasjonale planer og strategier for utvikling av IKT i helsesektoren, at IKT er et sentralt verktøy for forebyggende arbeid og tjenesteyting. Riktig bruk av IKT kombinert med et sterkere fokus på organisasjonsutvikling og samhandling, kan medvirke til å nå helsepolitiske mål, forbedre kvaliteten på helsetjenestene og effektivisere arbeidet. Spesialisthelsetjenesten og helsetjenesten i kommunene har stor egeninteresse i og et stort ansvar for å legge til rette for en effektiv elektronisk samhandling. Det fremstår på denne bakgrunn som en mangel at et så viktig aspekt av helsetjenestens arbeidsform ikke er gjenspeilet i lovgivningen.

26.5.3 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo å pålegge kommuner en tilsvarende plikt som helseinstitusjoner innen spesialisthelsetjenesten har til å innrette journal- og informasjonssystemene slik at de er forsvarlige. Plikten i lovforslaget ble også lagt på virksomheter som har avtale med kommunen om å yte helse- og omsorgstjenester.

Departementet foreslo også å lovfeste at spesialisthelsetjenesten og kommunene skal ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer.

26.5.4 Høringsinstansenes syn

Så godt som alle høringsinstansene som uttaler seg om det støtter forslagene, herunder Statens helsetilsyn, Helsedirektoratet, en rekke kommuner, Norges Ingeniør- og Teknologiorganisasjon (NITO) og Tieto Healthcare and Welfare Norway. Ingen høringsinstanser går imot forslaget.

Statens helsetilsyn uttaler at forsvarlighetskravet vil kunne bidra til bedre journal- og informasjonssystemer og at det er «(…) et godt utgangspunkt for tilsynsmyndighetenes aktivitet på dette området». Statens helsetilsyn anbefaler at kravet om forsvarlige journal og informasjonssystemer gis som en egen bestemmelse i lovforslagets kapittel 5, ettersom dette vil gi samme løsning som i spesialisthelsetjenesteloven.

Lærdal kommune peker på at forslaget innebærer at «(…) kommunane er pålagt å ha eit forsvarleg journal og informasjonssystem, utan at det er utarbeidd standardar for elektronisk samhandling», og anser at «(…) det er eit statleg ansvar å utarbeide slike standardar og sikre heilskaplege og velfungerande løysingar». Flere kommuner uttaler seg i samme retning.

Tromsø kommune uttaler følgende:

«Lovendringen som foreslås om forsvarlighet dreier seg først og fremst om at systemene skal kunne tilfredsstille de krav til informasjonssikkerhet som allerede finnes i dag. Leverandørenes utviklingshastighet kan ha negativ innvirkning på å imøtekomme dette innen rimelig tid. Forslaget om at man skal ta hensyn til effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelser og videreutvikling er positivt, men dette krever bestillerkompetanse som mange kommuner ikke innehar.»

Kommunene i Lister understreker betydningen av at «(…) kommunen og spesialisthelsetjenesten må orientere seg om omforente standarder, gjøre samhandling til et viktig hensyn i anskaffelsesprosesser og ha dialog med samarbeidende virksomheter».

Arendal kommune og kommunene Åmli, Vegårdshei, Gjerstad, Risør, Tvedestrand og Grimstad mener det virker fornuftig å lovfeste at spesialisthelsetjenesten og kommunene skal ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer. Kommunene uttaler at dette vil kunne medføre økonomiske konsekvenser, fordi enkelte systemer må oppgraderes til helt nye versjoner for å kunne håndtere gjeldende meldingsstandarder.

26.5.5 Departementets vurderinger og forslag

Av hensyn til en harmonisering av lovgivningen, foreslår departementet å pålegge kommuner, og virksomheter som har avtale med kommunen om å yte helse- og omsorgstjenester, en tilsvarende plikt som helseinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten til å sørge for at journal- og informasjonssystemene er forsvarlige. Forslaget er en videreføring og tydeliggjøring av gjeldende rett. Departementet foreslår å ta Helsetilsynets forslag om plassering av kravet i en egen bestemmelse i kapittel 5 til følge.

Dersom man skal oppnå målet om en effektiv elektronisk samhandling, må spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene ta hensyn til dette aspektet ved anskaffelse og videreutvikling av sine IKT-systemer. Departementet foreslår derfor å lovfeste at helseinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten og kommunene skal ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer. Dette innebærer at disse må orientere seg om omforente standarder, gjøre samhandling til et viktig hensyn i anskaffelsesprosesser og ha dialog med samarbeidende virksomheter. Nasjonale standarder og funksjonskrav skal tas i bruk når disse blir fastsatt av myndighetene. Krav til standardisering må inngå allerede i planleggingen av og i anskaffelsesgrunnlaget for IKT-systemer/delsystemer. Det er derfor nødvendig at den enkelte virksomhet har dialog og effektivt samarbeid om journal- og informasjonssystemenes utvikling med den øvrige spesialisthelsetjenesten og samarbeidende kommuner. Forslaget forutsetter ikke i seg selv investeringer i nye systemer eller oppgraderinger.

Se forslag til ny lov § 5-10 og endring av spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 første ledd.

26.6 Krav til funksjonalitet og standarder

26.6.1 Behovet for standardisering

Samhandlingsreformen vil forsterke behovet for elektronisk samhandling i helsesektoren. Forutsetningen for at aktører i helsesektoren skal kunne samhandle elektronisk på en hensiktsmessig måte, er at alle parter benytter standardiserte løsninger for å få tilgang til opplysninger, dele informasjon og utveksle informasjon ved elektroniske meldinger.

Det er allerede utviklet mange standarder for elektronisk meldingsutveksling og innhold i pasientjournaler i Norge i regi av KITH. Utgangspunktet for utarbeidelse av standardene er prosesser basert på konsensus. Imidlertid er det erfaringsmessig slik at en standard ikke nødvendigvis blir tatt i bruk selv om det oppnås konsensus om innholdet i en standard.

Helsedirektoratets handlingsprogram Nasjonalt meldingsløft er en bred satsing på iverksetting og utbredelse av resultater fra det mangeårige utviklings- og standardiseringsarbeidet som allerede er gjennomført. Nasjonalt meldingsløft skal slik bidra til å realisere de forventede nytteeffektene av tidligere satsinger på infrastruktur og standarder for informasjonsutveksling. Det overordnede målet er bedre samhandling og sammenhengende forløp i helsetjenesten.

I meldingsløftet er det tydeliggjort at det er et stort problem at systemleverandører og systemeiere har implementert ulike meldingsformater og ulike versjoner av den enkelte melding. Både meldingsløftet og elektroniske samhandlingsløsninger er avhengig av at løsningene og standardene innføres samtidig i alle aktuelle leverandørsystemer.

EPJ-systemene har ulike tekniske forutsetninger for å håndtere de endringer som kreves av meldingsløftet. Hver enkelt applikasjon må derfor analyseres før endringer kan bestilles på et funksjonelt, teknisk og forretningsmessig fornuftig grunnlag. I noen tilfeller vil alternativet være at nye EPJ- systemer må anskaffes fordi det vil være umulig å gjøre nødvendige tilpasninger i gamle applikasjoner.

Det er en utfordring at bestilleransvaret er plassert hos mange ulike kunder, for eksempel de enkelte helseforetak og private praksiser. Det kan medføre at leverandørene nedprioriterer utvikling av standardiserte løsninger og at innføring skjer på forskjellige tidspunkt. Erfaringer (for eksempel gjennom ELIN-prosjektene) tilsier et behov for tett oppfølging av leverandørene, både for innføring av standarden på fastsatt dato og for testing og godkjenning. Ettersom det er frivillig å ta i bruk en etablert standard, kan en ikke forvente at leverandørene påtar seg kostnadene ved å implementere standarden i sitt system før kundene etterspør den. Dette har ført til at det i dag eksisterer mange forskjellige måter å registrere for eksempel en forskrivning av legemiddel på i de ulike EPJ-systemene. I sin tur skaper dette problemer når opplysningene skal utveksles elektronisk. Den fullstendige frivilligheten i innføring av standarder fungerer med andre ord som en betydelig barriere for samhandlingen mellom virksomheter og internt i den enkelte virksomhet. Det er på denne bakgrunnen behov for å gi standardiseringsarbeidet i sektoren større oppmerksomhet.

26.6.2 Gjeldende rett

Departementet har i kraft av sitt eierskap anledning til å pålegge de regionale helseforetakene å ta i bruk felles standarder og funksjonalitet i spesialisthelsetjenesten. Pålegg om bruk av nærmere bestemte standarder og funksjonalitet til kommunale helsetjenester og andre samhandlingsparter krever imidlertid hjemmel i lov.

Helseregisterloven § 16 fjerde ledd gir hjemmel for at Kongen kan gi forskrift om sikkerhet ved behandling av helseopplysninger. Kongen kan herunder sette nærmere krav til «(…) elektronisk signatur, kommunikasjon og langtidslagring, om godkjenning (autorisasjon) av programvare og om bruk av standarder, klassifikasjonssystemer og kodeverk, samt hvilke nasjonale eller internasjonale standardsystemer som skal følges».

Formålet med å gi forskrifter med hjemmel i bestemmelsen må være å ivareta «sikkerhet ved behandling av helseopplysninger». Sikkerhetsbegrepet tolkes vidt ettersom det må omfatte så vel ivaretakelse av konfidensialitet som integritet, kvalitet og tilgjengelighet for å sikre pasientens interesser.

Bestemmelsen i helseregisterloven § 16 fjerde ledd gir for eksempel anledning til å stille krav om at bestemte standarder skal følges ved registrering av opplysninger i elektronisk pasientjournal (innholdsstandarder) og ved elektronisk meldingsutveksling. Dette kan for eksempel være krav til hvilke klassifikasjoner eller andre kodeverk som skal benyttes eller det kan være krav til hvilke opplysninger som alltid må inngå for å oppfylle formålet med registreringen. Videre kan det stilles krav om at programvare som benyttes ved behandling av helseopplysninger skal følge bestemte standarder for å hindre uautorisert tilgang. Departementet kan også stille krav til hvilke funksjoner som de elektroniske informasjonssystemene skal ivareta og gjøre tilgjengelig for brukeren.

For behandlingsrettede registre er det i helseregisterloven § 6 tredje ledd gitt en tilsvarende hjemmel, men uten å knytte formålet opp mot sikkerhet. I henhold til bestemmelsen kan Kongen i forskrift «gi nærmere bestemmelser om behandling av helseopplysninger i behandlingsrettede helseregistre, herunder om godkjenning av programvare og andre forhold som nevnt i § 16 fjerde ledd». Elektroniske pasientjournalsystemer regnes som behandlingsrettede registre.

De to hjemlene har hittil ikke vært tatt i bruk til å pålegge funksjonskrav eller standarder. Departementets høring av sikkerhetsforskrift for tilgang på tvers av virksomheter, tar imidlertid sikte på å innføre nye funksjonskrav til EPJ – systemene. I høringsnotatet varslet departementet at det ville ta initiativ til å forskriftsfeste funksjonskrav og standarder.

Datatilsynet fører tilsyn med at bestemmelsene i helseregisterloven blir fulgt, jf. § 31. Ved manglende oppfølging av krav fastsatt i eller i medhold av helseregisterloven kan det gis pålegg om retting. Etterkommes ikke dette, kan det ilegges tvangsmulkt eller straff, jf. §§ 33 og 34.

26.6.3 Høringsinstansenes syn

Alle høringsinstansene som har uttalt seg om temaet synes å være enige om at det er et stort behov for krav til funksjonalitet og utvikling av standarder.

Statens helsetilsyn støtter forslaget om å forskriftsfeste sentrale funksjonskrav og standarder til IKT-systemer og viser til at «(…) vår erfaring er at mangel på standarder er et problem både for helsetjenesten og for tilsynsmyndighetene».

Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom) uttaler følgende:

«Det er en forutsetning at kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten forholder seg til det samme sett av protokoller og formater for utveksling av informasjon, dersom samhandlingen skal kunne bli bedre. (…) Bruken av IKT systemer vil kunne bidra til økt trygghet for behandler og å sikre pasienten et kvalitativt godt tilbud på et lavere behandlingsnivå. Vi er av den oppfatning at kravene til elektronisk samhandling må være tilpasset kommunens tjenestenivå, og at spesialisthelsetjenesten må være pålagt å kunne ta imot alle standardiserte formater. Dette vil gjøre det mulig å nivåinndele tilbudene som kommuner av ulik størrelse og kapasitet har, og bidra til å holde kostnadene nede for kommuner som velger å dekke befolkningens tilbud ved å kjøpe tjenester eksternt.»

Arendal kommune og kommunene Åmli, Vegårdshei, Gjerstad, Risør, Tvedestrand og Grimstad uttaler at «(…) krav om bruk av europeiske/internasjonale standarder må ikke gå på bekostning av de nasjonale standardene der disse har kommet lengre».

Nord-Troms regionråd DA og enkelte kommuner peker på behovet for deltakelse fra berørte parter og felles opplæringstiltak. Tromsø kommune uttaler at det «(…) er en forutsetning at kommunesektoren blir involvert i utarbeidelsen av standardene på samme måte som man har blitt i ELIN-k (Elektronisk Informasjonsutveksling kommune) og Elin-t (Elektronisk Informasjonsutveksling tannhelse), og at man utreder de økonomiske og administrative konsekvensene».

Enkelte høringsinstanser peker på behovet for at staten dekker kostnadene knyttet til standardiseringen. Haugesund kommune viser til at «(…) høringsnotatet er lite konkret når det gjelder finansiering av standardisering og annen tilrettelegging for elektronisk samhandling, og kommunen etterlyser et statlig initiativ og statlig finansiering». Stor-Elvdal kommune uttaler at «(…) IKT-systemer må legges til rette slik at det ikke blir spørsmål om kommunene har råd til å benytte dem» og at «(…) de må være åpne og tilgjengelige for alle som de er ment å tjene».

26.6.4 Departementets vurderinger

Mangfoldet i helse– og omsorgssektoren tilsier at en må bruke ulike virkemidler for å digitalisere sektoren. Forhandlinger, avtaler og insentiver er alternative virkemidler, men det kan også være hensiktsmessig at sentrale myndigheter pålegger krav om at helse- og omsorgstjenesten bare bruker systemer som er tilrettelagt for bestemte funksjonskrav og standarder.

De fleste aktørene i helsetjenesten etterspør standardisering. KITH tilbyr en test- og godkjenningsordning, men aktørene har selv ansvar for å stille krav til leverandørene om at løsningene skal være testet og godkjent. Det har vist seg at selv om standardene er på plass, kan det ta lang tid før de er implementert og tas i bruk. Ulike standarder fortsetter å eksistere side om side fordi nye standarder ikke tas i bruk samtidig av alle aktørene.

Hovedårsaken til at det tar lang tid, er at innføringen er basert på egeninteresse og en stor grad av frivillighet. Dersom elektroniske løsninger skal være kostnadseffektive, og investeringskostnadene for elektronisk kommunikasjon reduseres, er det en forutsetning at alle aktuelle aktører benytter løsningene. Den samlede samfunnsøkonomiske gevinsten er avhengig av hvor raskt man oppnår full overgang til elektronisk samhandling.

Det vil være nødvendig med en felles, nasjonal og standardisert samhandlingsarkitektur for å kunne kommunisere mellom ulike IKT- systemer og aktører i sektoren. En samhandlingsarkitektur er en overordnet beskrivelse av de ulike elementene som må på plass for å kunne kommunisere elektronisk mellom ulike aktører eller IKT- systemer i sektoren, og hvordan elementene forholder seg til hverandre. Det må stilles krav til å bruke fastsatt samhandlingsarkitektur for å øke graden av felles informasjonsutveksling i sektoren. Departementet mener det er viktig å arbeide videre med utgangspunkt i den etablerte samhandlingsarkitekturen.

Det er i dagens lov hjemmel for forskriftsregulering av standarder og funksjonalitet for å ivareta sikkerhet. Sikkerhetsbegrepet omfatter både sikring av konfidensialitet, integritet, kvalitet og tilgjengelighet. Begrepet er etter departementets vurdering i utgangspunktet så omfattende at det neppe vil innebære en materiell skranke for en hensiktsmessig regulering av standarden.

Departementet vil på denne bakgrunn utrede forskriftsfesting av sentrale funksjonskrav og standarder til IKT- systemer som benyttes ved behandling av helseopplysninger.

26.7 Sertifisering

26.7.1 Hva er sertifisering?

Sertifiseringen innebærer at det foretas en kontroll av om de krav til standarder og funksjonalitet som følger av myndighetskrav faktisk er gjennomført i systemene og programvaren. Dersom kontrollen er vellykket, sertifiseres programvaren eller systemet.

Første trinn i en sertifisering kan være en selvdeklarasjon der leverandøren bekrefter at alle krav som sertifiseringen omfatter er oppfylt av produktet, og eventuelt også hvordan disse er oppfylt. Deretter må representanter for sertifiseringsorganet foreta en gjennomgang av produktet for å kontrollere om kravene faktisk er oppfylt. Utgangspunktet for en slik gjennomgang vil være et sett av testkriterier som er utarbeidet på grunnlag av kravene som sertifiseringen omfatter.

En sertifisering som er foretatt av et nøytralt organ som aktørene har tillit til, skal gi tilstrekkelig trygghet for at systemet oppfyller de krav som sertifiseringen omfatter. Feil og mangler som avdekkes gjennom sertifiseringsprosessen må rettes av leverandøren før systemet blir sertifisert. Når det er etablert en sertifiseringsordning for et bestemt funksjonsområde, kan de som skal anskaffe et IKT-system, kreve at systemet skal ha en slik sertifisering fremfor selv først å måtte utarbeide detaljerte funksjonelle krav for området for deretter å verifisere at den leverte programvaren overholder kravene.

En sertifisering vil naturlig nok være knyttet opp mot den konkrete versjonen av produktet som blir kontrollert. Det innebærer at sertifiseringsprosessen må gjentas for hver ny hovedversjon av produktet som leverandøren utvikler.

26.7.2 Behovet for sertifisering

Forskjellige former for sertifiseringsordninger vil kunne bidra til økt bruk av standarder og eventuelt andre former for felles formaliserte krav. Dette vil kunne bidra til færre feil og høyere kvalitet i den elektroniske samhandlingskjeden og dermed bedre pasientsikkerhet og personvern.

Leverandørene vil få et konsistent sett av krav å forholde seg til, i stedet for sprikende og til dels motstridende krav fra forskjellige kunder. For oppdragsgiverne er sertifisering arbeidsbesparende ettersom man unngår at hver enkelt aktør må utvikle egne kravspesifikasjoner på de aktuelle områdene. Sertifiseringsordninger som omfatter krav utarbeidet med utgangspunkt i bestemmelser i lov eller i medhold av lov, vil også kunne gi myndighetene en større trygghet for at de aktuelle bestemmelsene blir etterlevd.

KITH har etablert en test- og godkjenningsordning for helsesektoren. Ordningen skal sikre at meldinger kan sendes på standardisert format fra avsendersystem til mottakersystem uavhengig av hvem som har levert de forskjellige systemene. Systemene testes og godkjennes for henholdsvis sending og mottak av de standardiserte meldingene. Ordningen er i dag frivillig og benyttes i varierende grad av leverandørene.

26.7.3 Gjeldende rett

Helseregisterloven §§ 6 tredje ledd og 16 fjerde ledd gir Kongen hjemmel til å gi forskrift om behandling av helseopplysninger. Som eksempel på hvilke krav forskriften kan inneholde nevnes «godkjenning av programvare». En sertifisering innebærer nettopp en form for godkjenning av programvare, i den forstand at det bekreftes at relevante standarder og krav til funksjonalitet er bygget inn på tilfredsstillende måte.

Med hjemmel i helseregisterloven vil således departementet blant annet kunne kreve at de som behandler helseopplysninger på utvalgte områder eller for utvalgte funksjoner, kun skal benytte programvare som er sertifisert. Hjemmelen er ennå ikke benyttet. Sanksjoner ved manglende etterlevelse er tvangsmulkt og straff i medhold av helseregisterloven.

26.7.4 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo å presisere i helseregisterloven § 16 fjerde ledd at bestemmelsen gir hjemmel til å stille krav til sertifisering i forskrift. Departementet la til grunn at krav til sertifisering av programvare kan stilles med hjemmel i helseregisterloven §§ 6 tredje ledd og 16 fjerde ledd. Det er derfor strengt tatt ikke nødvendig å nevne også sertifisering i listen med eksempler på hva som kan reguleres i lov. Hensynet til å ha en så klar og forutsigbar ordlyd som mulig i loven kan imidlertid tilsi at sertifisering nevnes uttrykkelig. Dersom det skulle være ønskelig å sertifisere også annet enn programvare, vil det ha selvstendig betydning å innta sertifisering som et eget punkt i listen. Departementet ba om høringsinstansenes synspunkter på om sertifisering burde nevnes uttrykkelig som en del av den ikke-uttømmende opplistingen av formål i helseregisterloven § 16 fjerde ledd.

Departementet ba også høringsinstansene om særskilt å kommentere på hvilke områder det vil være mest hensiktsmessig å kreve sertifisering av funksjonskrav og standarder, hvor lang frist det normalt bør settes fra slike forskrifters vedtakelse til de trår i kraft og behovet for overgangsordninger.

26.7.5 Høringsinstansenes syn

Alle høringsinstansene som har merknader til forslaget støtter departementets forslag om uttrykkelig å nevne krav om sertifisering som en del av den ikke-uttømmende opplistingen av formål i helseregisterloven § 16 fjerde ledd.

Om behovet for sertifiseringsordninger uttaler Helsedirektoratet følgende:

«Det er et ønske fra direktoratet at det innføres en sertifiseringsordning for at ikke brukeren alene skal sitte med ansvaret for at programvaren som benyttes er i samsvar med lover og regler. En sertifiseringsordning vil også kunne bidra til å forenkle arbeidet med elektronisk samhandling, samt styrke informasjonssikkerheten. En selvdeklareringsordning vil kunne være et steg på veien mot en sertifiseringsordning, men det er viktig at det på sikt blir en sertifiseringsordning der det utføres kontroll med at kravene overholdes».

Kompetansesenteret for IT i helsevesenet (KITH) mener at det av tillitshensyn er nødvendig at «(…) sertifiseringsorganet er helt nøytralt både i forhold til leverandører av EPJ-system og andre som utvikler løsninger som skal sertifiseres, og i forhold til de virksomheter som skal benytte disse løsningene». Videre peker KITH på at en fullverdig sertifisering utført av en uavhengig tredjepart «(…) vil kunne medføre ikke ubetydelige kostnader» og at det derfor «(…) kan være hensiktsmessig å operere med flere nivåer godkjennings-/sertifiseringsordninger», herunder ulike egenerklæringsordninger.

Norsk Helsenett SF uttaler følgende om sertifiseringsarbeidet:

«Bruk av regelverk og sertifisering kan være nødvendige virkemidler, men det må være et krav at det er dokumentert gjennom utprøving at standardene er funksjonelle både teknisk og klinisk før de blir krevd implementert. Vi gir vår fulle støtte til arbeidet med standardisering, men anbefaler samtidig at departementet utdyper og styrker funksjonskrav i forhold til brukerfunksjonalitet og brukbarhet. Samtidig bør det tidligst mulig i standardiseringsarbeidet kjøres konkrete pilotprosjekter for å teste forslagenes kvalitet. Det er utviklet internasjonale retningslinjer med dette som formål som også kan være veiledende for hva som bør være forutsetning for hvilke områder som man skal velge å stille krav om sertifisering.»

Arendal kommune og kommunene Åmli, Vegårdshei, Gjerstad, Risør, Tvedestrand og Grimstad uttaler støtter forslaget om å forskriftsfeste krav om obligatorisk sertifisering, og mener det vil gjøre det mye enklere for aktørene å anskaffe eller oppgradere systemene sine. Kommunene tilføyer at det må settes av nok midler over statsbudsjettet dersom sertifiserting skal iverksettes.

Helse- og omsorgslederne i kommunene i Gjøvik mener at «(…) dersom man både skal ha så ensartet programvare som mulig, og at dette skal være sertifisert, vil det bli mange kommuner som må bytte ut en del programmer».

På spørsmålet om på hvilke områder det vil være mest hensiktsmessig å kreve sertifisering av funksjonskrav og standarder, har høringsinstansene gitt mange og grundige tilbakemeldinger. Departementet vil ta stilling til de detaljerte innspillene i det videre arbeidet med standardisering og sertifisering, men nøyer seg her med å gjengi noen hovedinntrykk.

Helsedirektoratet ønsker at det prioriteres å innføre en sertifiseringsordning på følgende områder: Informasjonssikkerhet, standardisert elektronisk kommunikasjon, standardiserte meldinger og felles strukturering av journal. Helsedirektoratet tilrår at det foretas en utredning av hva en fullstendig sertifiseringsordning skal inneholde og konsekvensene av en slik ordning før en komplett sertifiseringsordning innføres, og anser at«(…) oppbygging av en sertifiseringsordning uansett vil ta tid, og kreve betydelige investeringer».

KITH nevner spesielt sertifisering av de meldingsstandardene som utvikles, krav til informasjonssikkerhet og tilgangsstyring, redigering, retting og sletting i journal samt arkivering av EPJ.

Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom) viser til at markedet er svært begrenset på en del områder innenfor helsevesenet og frykter at «(…) en omfattende og kostbar godkjenningsordning vil kunne redusere innovasjon og tilgang på nye og mer effektive applikasjoner og anvendelsesområder». Kokom anbefaler derfor «(…) at man begrenser sertifiseringsordningen til standardisering av meldinger, og etablerer systemer for «selv test» slik at kostnaden med ordningen blir lavest mulig» Videre mener kompetansesenteret at «(…) funksjonelle systembeskrivelser bør etableres for alle system og evt. del system slik at leverandørene har mulighet til å få rammer for sin virksomhet».

Tromsø kommune uttaler at sertifisering er svært ressurskrevende og at man derfor i første omgang «(…) kun bør kreve sertifisering av komponenter som inngår i meldingsutveksling, deretter andre viktige deler av Elektronisk pasientjournal -systemet som inngår i en samhandling med andre systemer – legemiddeloversikt er et slikt eksempel».

KoKom uttaler at «(…) alle systemer som skal leveres til helsetjenesten bør ha spesifikasjoner som beskriver funksjonalitet og verifikasjonskrav så entydig som mulig».

Arendal kommune og kommunene Åmli, Vegårdshei, Gjerstad, Risør, Tvedestrand og Grimstad anser at det «(…) i første rekke synes riktig å sertifisere de standardene og funksjonene som går på samhandling, eksempelvis felles kodeverk, registrering av legemidler, meldinger og lignende».

Norsk Manuellterapeutforening mener at det er mest hensiktsmessig å «(…) kreve sertifisering av funksjonsområder som har størst betydning for pasientsikkerheten og som oftest er i bruk», og nevner spesielt sykemeldinger, henvisninger til spesialist, prøvesvar og tilbakemeldinger (epikriser) fra spesialist, rekvirering av bildediagnostikk og svar fra røntgenundersøkelser

Holmestrand kommune mener at kravet først og fremst bør komme for kommunikasjon med helseregistre og utveksling av EPJ-opplysninger mellom ulike virksomheter.

Høringsinstansene synes å være enige om at tidspunktet for forskriftenes ikrafttredelse må vurderes konkret for hvert tiltak ut fra hvilke krav som stilles til systemene, men gir likevel noen mer generelle anbefalinger. Helsedirektoratet viser til at mange av de viktigste kravene til systemene allerede i dag er lovpålagt, men at for eksempel krav til strukturering av journal vil kreve overgangsordning fordi dette ikke er et lovpålagt krav i dag.

Norsk Helsenett SF baserer seg på erfaring fra andre land og antar at det «(…) vil være rimelig å gi leverandørene en frist på maksimalt 2 år for å implementere en standard, men selvfølgelig med unntak for større omlegginger». Norsk Helsenett SF anbefaler at det gjennomføres en konsekvensanalyse med deltagelse fra leverandører og brukere før krav om innføring av ny funksjonalitet og standarder blir bestemt.

KITH skiller mellom krav om sertifisering for en helt ny funksjonalitet, for eksempel en ny melding eller en ny tjeneste, og sertifisering innenfor funksjonsområder som allerede dekkes av de fleste systemer:

«Når det gjelder sistnevnte, må fristen nødvendigvis være lang nok til at leverandørene kan foreta de nødvendige oppgraderinger i sitt system, gjennomføre sertifiseringen og installere den sertifiserte løsningen hos sine kunder. (…) Ut fra dette mener vi at det som et minimum må gå et år fra et krav om bruk av sertifiserte løsninger innenfor et bestemt funksjonsområde blir publisert til at det kan tre i kraft. Dersom kravet om sertifisering gjelder et funksjonsområde hvor en må anta at det er et betydelig gap mellom sertifiseringskravene og funksjonaliteten i de eksisterende systemene, vil det være nødvendig å sette en betydelig lengre frist.

Når det gjelder myndighetspålagte krav om sertifisering i forhold til helt ny funksjonalitet stiller det seg noe annerledes. (…) I slike tilfeller bør kravet være at løsningene ikke kan settes i ordinær drift før de er sertifiserte, uten noen nærmere angivelse av tidsfrist. For ny funksjonalitet som skal være obligatorisk for enkelte virksomhetstyper, f.eks. elektronisk rapportering til et helseregister, bør en etter vår mening heller sette en frist for når en sertifisert løsning skal være tatt i bruk, framfor å sette en frist for når leverandøren skal ha gjennomført sertifiseringen. Når det gjelder fastsettelse av tidsfrister, anbefaler vi generelt at dette gjøres i samråd med representanter for de typer virksomheter som blir berørt av fristen.»

Norsk Manuellterapeutforening uttaler følgende:

«Myndighetenes arbeid med elektronisk samhandling har vært velkjent blant leverandører av EPJ-systemer for manuellterapeuter i en tid. De to største leverandørene av EPJ-systemer til manuellterapeuter har i forbindelse med ELSA-prosjektet allerede forpliktet seg til å starte arbeidet med å følge KITH-standardene. Det bør derfor kunne settes en relativt kort frist, for eksempel et år.»

Norsk Manuellterapeutforening uttaler videre at krav om sertifisert EPJ-programvare vil kunne påføre klinikkene store omkostninger. Foreningen mener derfor at før pålegg om bruk av slik programvare iverksettes, må spørsmålet om finansiering være avklart mellom partene.

Holmestrand kommune uttaler at tidsperspektivet mellom vedtak av forskrift og iverksettelse først og fremst er et spørsmål om vilje til statlig finansiering av tiltakene.

Dersom de frister som settes er realistiske, ser KITH ingen spesielle behov for overgangsordninger. KITH mener det vil være tilstrekkelig dersom det gis mulighet til å søke om utsettelse av bruken av et eksplisitt angitt system i en bestemt virksomhet eller eventuelt for alle virksomheter som benytter dette systemet. KoKom uttaler seg i samme retning og foreslår at «(…) det bør være mulighet for helseforetak og kommuner å søke om dispensasjon fra krav, dersom man må gjøre ny utlysning, eller av en eller annen ikke teknisk grunn ikke kan få gjennomført leveransen». Arendal kommune og kommunene Åmli, Vegårdshei, Gjerstad, Risør, Tvedestrand og Grimstad mener det bør være mulig å søke dispensasjon fra fristen i en overgangsperiode på for eksempel to år.

KITH foreslår at det tas inn en definisjon av begrepet sertifisering fordi begrepet blir benyttet på forskjellige måter.

26.7.6 Departementets vurdering

Som ledd i arbeidet med å fremme bruk av felles standarder og funksjonskrav knyttet til elektronisk dokumentasjon og kommunikasjon av helseopplysninger i helsesektoren, ser departementet behovet for i forskrift å kunne stille krav om sertifisering av programvare for utvalgte områder.

Den frivillige sertifiseringsordningen i regi av KITH har vist seg ikke å være tilstrekkelig til å sikre en bred utbredelse av omforente standarder. Forskriftskrav om sertifisering vil imidlertid forplikte helseforetak, kommuner og øvrige offentlige og private virksomheter i helsetjenesten til å etterspørre og kreve at leverandørene leverer systemer som tilfredsstiller de krav som sertifiseringen inneholder. Dette vil gjøre det mulig for brukere og leverandører å høste betydelige kvalitets- og effektivitetsgevinster.

En fremtidig sertifiseringsordning bør være obligatorisk, og det vil i første omgang være naturlig med en utvidelse av KITHs test- og godkjenningsordning. Sertifiseringer som fokuserer på et klart avgrenset funksjonsområde eller funksjonalitet, er å foretrekke fremfor én sertifisering som dekker all funksjonalitet i et EPJ – system. Denne fremgangsmåten gir sikkerhet for at visse funksjoner i et EPJ–system er på plass og tas i bruk i sektoren.

En utvidelse av nåværende test og godkjenningsordning vil i første rekke ta sikte på å sikre at funksjonalitet som understøtter samhandling og myndighetspålagte krav ivaretas av EPJ – systemene. Systemene skal for eksempel innholde nasjonale meldinger på standardisert format, systemene skal ha funksjoner som oppfyller bestemmelser i regelverk (for eksempel tilgangsstyring, arkivering og avlevering til arkivdepot) og korrekt faglig innhold (inkludert for eksempel korrekt bruk av kodeverk og terminologier), blant annet med sikte på bedre kvalitet ved rapportering til helseregistre.

Ved gjennomføring av sertifiseringer vil også uklarheter og svakheter i de standarder som ligger til grunn for sertifiseringen kunne avdekkes. For å sikre at slike erfaringer blir tatt med tilbake til standardiseringsarbeidet, vil det være fordelaktig med et nært forhold mellom de som foretar sertifiseringen og de som utarbeider standardene. Erfaring fra sertifiseringsarbeid utgjør et godt grunnlag for å lage enda bedre standarder og veiledningsmateriell.

Departementet vil på denne bakgrunn utrede forskriftsfesting av krav om obligatorisk sertifisering for, i første omgang, avgrensede funksjonsområder i programvare som benyttes ved behandling av helseopplysninger.

Departementet opprettholder derfor forslaget om å presisere i helseregisterloven § 16 fjerde ledd at bestemmelsen også omfatter hjemmel til å forskriftsfeste krav om sertifisering. Blant annet på bakgrunn av høringsuttalelsen fra KITH er begrepet sertifisering nærmere beskrevet i merknadene til bestemmelsen.

Departementet vil i det kommende utredningsarbeidet ta med seg de verdifulle innspillene høringen har gitt. Departementet vil særlig peke på viktigheten av at systemkravene tilrettelegges for sikker elektronisk kommunikasjon og at meldinger som er utarbeidet av KITH er implementert i alle versjoner.