Del 5
Pasient- og brukerrettigheter mv.

29 Rett til kommunale helse- og omsorgstjenester – materielle rettigheter

29.1 Innledning

Kommunehelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven og sosialtjenesteloven har alle flere bestemmelser som gir den enkelte pasient eller bruker rett til nærmere definerte tjenester eller ytelser fra kommunens helse- og sosialtjeneste. Departementet skal i det videre redegjøre nærmere for de ulike rettighetsbestemmelsene, men vil innledningsvis påpeke en hovedforskjell når det gjelder hvordan rettighetsbestemmelsene er utformet i de ulike lovene.

Pasientrettighetslovenbenytter en rettslig standard for å angi hva en pasient har rett til, nærmere bestemt rett til «nødvendig helsehjelp», jf. § 2-1. Helsepersonellet må vurdere den enkelte pasients behov ut fra et helsefaglig skjønn i en konkret situasjon. «Nødvendig helsehjelp» er derfor både en beskrivelse av den hjelpen pasienten har rett til å få og et vilkår for at den enkelte har rett på hjelpen.

I kommunehelsetjenesteloven er både kommunens plikter og pasientenes rettigheter regulert i samme lov. Etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 har «enhver rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg». Med andre ord bruker kommunehelsetjenesteloven samme rettslige standard som i pasientrettighetsloven, og gir borgerne et rettskrav på helsehjelp fra kommunen. Dette er følgelig en dobbeltregulering av pasientens rett til nødvendig helsehjelp fra kommunen. For å ha rett til «nødvendig helsehjelp» må vedkommende være i en situasjon hvor man har behov for slik rett, for at hjelp skal kunne kreves. Som etter pasientrettighetsloven vil dette innebære at det må foretas en individuell helsefaglig vurdering.

Tilsvarende som i kommunehelsetjenesteloven, er både kommunens plikter og brukernes rettigheter for sosiale tjenester regulert i sosialtjenesteloven. Sosialtjenesteloven benytter derimot ikke en rettslig standard i rettighetsbestemmelsen, slik som etter kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Her angir rettighetsbestemmelsen kriterier for når en person har krav på hjelp, og viser til en annen bestemmelse når det gjelder spørsmålet om hva slags hjelp vedkommende har krav på. Nærmere omtale av dette fremgår under punkt 29.2.

For en fullstendig oversikt over den enkelte pasients eller brukers totale rettighetsbilde, må de materielle rettigheter (som omtales i kapitlet her) sees i sammenheng med de prosessuelle rettighetene omtalt i kapittel 30. Rettighetene utfyller hverandre og det er nær innbyrdes sammenheng mellom dem. Hovedformålet med de prosessuelle reglene er å sikre oppfyllelse av de materielle rettighetene.

29.2 Gjeldende rett

29.2.1 Rett til nødvendig helsehjelp

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd gir enhver som oppholder seg i kommunen «rett til nødvendig helsehjelp». Tilsvarende gir pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd andre punktum pasienten «rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten». Dette er som nevnt en dobbeltregulering av rett til helsehjelp fra kommunen. Bestemmelsene skal forstås likt, men klageordningen etter lovene er forskjellig, se omtale av dette i kapittel 34.

I pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c) er «helsehjelp» definert som «handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell». Begrepet er definert noe annerledes i helsepersonelloven § 3 tredje ledd ved at «pleie- og omsorgsformål» ikke er nevnt eksplisitt, men i praksis legges det til grunn at begrepet skal forstås på samme måte som etter pasientrettighetsloven.

I kommunehelsetjenesteloven § 2-1 først ledd og pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd andre punktum er det ikke presisert hva slags hjelp rettighetsbestemmelsene konkret gir rett til, utover en rett til nødvendig helsehjelp. Det er heller ikke gitt noen nærmere regler om vilkårene for rett til helsehjelp.

Kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven blir tolket slik at de gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig vurdering av behov. I forarbeidene til kommunehelsetjenesteloven, jf. Ot. prp. nr. 36 (1980-81), er det påpekt at det rettskravet en pasient vil ha overfor kommunen, ikke kan være ubegrenset. Videre er det uttalt at hjelpen må være nødvendig, og at det må ligge innen kommunens muligheter å yte den. Det vises til at den hjelp det vil være spørsmål om, vil være høyst forskjellig og bero på medisinsk skjønn. Det er en forutsetning at behov for nødvendig helsehjelp som krever annen kompetanse enn det kommunehelsetjenesten kan eller skal tilby, henvises til spesialisthelsetjenesten. Dette følger også av helsepersonelloven § 4 andre ledd.

Det fremgår av forarbeidene at det er vanskelig å angi presist hva som er nødvendig hjelp, og at omfang og nivå på hjelpen må overlates til praksis og vurderes konkret. I vurderingen må behovet til den enkelte veies opp mot fellesskapets behov, og det kan legges vekt på kommunens økonomiske ressurser. Det forutsettes at det finnes et «minstekrav» som kommunene ikke kan gå under med henvisning til dårlig økonomi. Dette er også lagt til grunn i rettspraksis, jf. særlig den såkalte «Fusa-dommen» (Rt.1990 s. 874). Når det gjelder kriteriet nødvendig helsehjelp, er det med støtte i forarbeidene også lagt til grunn at det må tas hensyn til en rettferdig fordeling mellom pasienter med sammenlignbare behov.

Selv om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp har vedkommende i utgangspunktet ikke krav på en bestemt type hjelp fra kommunen. Det er med andre ord ikke slik at en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp kan kreve en tjeneste som kommunen etter kommunehelsetjenesteloven er forpliktet til å ha et tilbud om for eksempel sykehjemsplass. Det er i utgangspunktet opp til kommunen eller det enkelte helsepersonell å bestemme hva slags hjelp som skal tilbys, ut fra de tilbudene og ressursene kommunen har. Slik sett kan en kommune fatte vedtak om tilbud om hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenester, fremfor vedtak om tildeling av sykehjemsplass under forutsetning at dette er forsvarlig.

Kommunen står imidlertid ikke helt fritt. Formålsbestemmelsene i lovene er utgangspunktet, og det skal tas hensyn til pasientens ønsker og synspunkter. I tillegg må formen for tjenesteyting være forsvarlig. Det vil si at dersom for eksempel en sykehjemsplass er eneste alternativ for at hjelpen er å anse som forsvarlig, vil vedkommende pasient ha et rettskrav på sykehjemsplass. Hva som er å anse som forsvarlig vil være en helsefaglig vurdering i det konkrete tilfellet.

Adgang til å sette vilkår for å gi hjelp er ikke regulert i kommunehelsetjenesteloven eller pasientrettighetsloven. Forvaltningslovens regler om enkeltvedtak gjelder ikke ved tildeling av helsehjelp etter disse lovene, bortsett fra «vedtak om hjemmesykepleie og tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie», jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Det legges i dag til grunn at det ved tildeling av disse tjenestene gjelder et ulovfestet forvaltningsrettlig prinsipp om adgang til å sette vilkår.

29.2.2 Rett til sosiale tjenester

I sosialtjenesteloven angir lovens rettighetsbestemmelse kriterier for når en person har krav på hjelp, og viser til en annen bestemmelse når det gjelder spørsmålet om hva slags hjelp vedkommende har krav på. Det fremgår av § 4-3 at «(…) de som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, har krav på hjelp etter § 4-2 bokstav a-d». Departementet viser til omtale av § 4-2 i proposisjonens punkt 13.3. Den som oppfyller vilkårene i § 4-3 har et rettskrav på sosiale tjenester. Bestemmelsen tar sikte på den som ved egen omsorg ikke klarer å fungere i dagliglivet. Bestemmelsen omfatter ikke bare de helt hjelpeløse, men også de som er delvis funksjonshemmet og de som har store vanskeligheter med å greie seg i dagliglivet.

Slik sett er sosialtjenestelovens regulering av brukeres rettigheter noe annerledes enn reguleringen av pasientenes rettigheter etter kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven, da det ikke brukes en rettslig standard for retten til hjelp. Likevel er det slik at vilkårene etter sosialtjenesteloven § 4-3 er skjønnsmessige. Bestemmelsen blir tolket slik at den gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell sosialfaglig vurdering av behov. Det er vanskelig å angi presist hva som er nødvendig hjelp. Omfang og nivå på hjelpen er overlatt til praksis og konkret vurdering. Det forutsettes at det finnes et minstenivå som kommunene ikke kan gå under med henvisning til dårlig økonomi. Dette er også lagt til grunn i rettspraksis, jf. særlig «Fusa-dommen» (Rt.1990 s. 874).

I forarbeidene til sosialtjenesteloven, jf. Ot. prp. nr. 29 (1990-91), er det påpekt at det er viktig at de brukerne som har størst hjelpebehov, får de tjenestene som er nødvendige. I vurderingen må behovet til den enkelte veies opp mot fellesskapets behov, og det kan legges vekt på kommunens økonomiske ressurser. Retten gjelder uavhengig av den omsorgstrengendes økonomiske situasjon, men i henhold til sosialtjenesteloven § 11-2 kan kommunen kreve vederlag.

Gjennomgangen viser at rett til sosialtjenester og rett til helsehjelp i all hovedsak må vurderes med utgangspunkt i de samme grunnleggende prinsippene om forsvarlighet, hensynet til kommunens ressurser, hensynet til fellesskapets behov og eksistensen av et minstenivå.

På samme måte som etter kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven er det også slik at selv om en person har krav på hjelp etter sosialtjenesteloven, betyr ikke det at vedkommende har krav på en bestemt type hjelp fra kommunen. Med andre ord er det ikke slik at selv om en bruker har krav på sosiale tjenester fra kommunen, at brukeren også dermed har et rettskrav på en bestemt tjeneste, for eksempel en institusjonsplass. Det er i utgangspunktet opp til kommunen å bestemme hva slags hjelp som skal tilbys, ut fra de tilbudene og ressursene kommunen har.

Kommunen står imidlertid ikke helt fritt. Formålsbestemmelsen i loven er utgangspunktet og i tillegg vil opplistingen i § 4-2 av hva de sosiale tjenester skal omfatte være retningsgivende for hvilke rettigheter den enkelte har. Etter § 8-4 skal tjenestetilbudet så langt som mulig utformes i samarbeid med bruker og det skal legges stor vekt på hva bruker mener. Tjenesten kan heller ikke ha en form som er åpenbart urimelig. Ytelsene må tilfredsstille et forsvarlig minstenivå. Det konkrete innhold i hjelpen vil kunne variere fra person til person etter en konkret vurdering av vedkommendes behov.

Adgang til å sette vilkår for tildeling av hjelp var i sosialtjenesteloven tidligere lovfestet for økonomisk stønad, jf. nå lov 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 20. Ved tolking og praktisering av sosialtjenesteloven er det lagt til grunn at det gjelder et ulovfestet forvaltningsrettslig prinsipp om adgang til å knytte vilkår til begunstigende vedtak, det vil si også vedtak som ikke gjelder økonomisk stønad. I likhet med det som er lovfestet for økonomisk stønad, er det lagt til grunn at vilkåret må ha nær sammenheng med vedtaket, og at det ikke må begrense tjenestemottakerens handle- eller valgfrihet på en urimelig måte. Tjenestetilbudet og vilkårene må samlet sett være forsvarlig.

29.2.3 Særlige rettigheter

29.2.3.1 Rett til øyeblikkelig hjelp

I pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd første punktum er det presisert at pasienten har rett til øyeblikkelig hjelp. Dette innebærer en plikt både for kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten til å yte helsehjelp når hjelpen er påtrengende nødvendig. Vurderingen av hva som er påtrengende nødvendig, må avgjøres ut fra forsvarlig helsefaglig skjønn i hvert enkelt tilfelle. Se kapittel 16 for en utdyping av hva som ligger i begrepet øyeblikkelig hjelp. Retten til øyeblikkelig hjelp korresponderer med helsepersonellets plikt til å gi øyeblikkelig hjelp, jf. helsepersonelloven § 7.

29.2.3.2 Særlige rettigheter for barn

I kommunehelsetjenesteloven § 2-2 første ledd er det presisert at barn har rett til nødvendig helsehjelp også i form av helsekontroll i den kommunen barnet bor eller midlertidig oppholder seg. Av bestemmelsens andre ledd fremgår at foreldre plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll. Helsetjenesten kan derfor pålegge foreldrene å medvirke til at barnet får helsekontroll. Et slikt pålegg vil være et enkeltvedtak som kan påklages. Helsetjenesten har imidlertid ingen sanksjonsmuligheter dersom foreldrene ikke følger opp denne bistandsplikten. I slike tilfeller må helsetjenesten vurdere om barnevernet skal underrettes, jf. helsepersonelloven § 32 om opplysningsplikt til barneverntjenesten, barnevernloven kapittel 4 om særlige tiltak og kapittel 6 om meldeplikt og taushetsplikt.

Barns rett til helsekontroll følger også av pasientrettighetsloven § 6-1. I pasientrettighetsloven §§ 6-2 til 6-4 er det gitt nærmere bestemmelser om barns rett til samvær med foreldrene, aktivitet og undervisning i forbindelse med opphold i helseinstitusjon.

29.2.3.3 Rettigheter under opphold i institusjon eller bolig etter sosialtjenesteloven kapittel 7

En institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester etter sosialtjenesteloven kapittel 7 skal drives slik at beboerne selv kan bestemme i personlige spørsmål og ha det samkvem med andre som de selv ønsker, så langt det er forenlig med formålet ved oppholdet og med institusjonens eller boligens ansvar for driften, herunder ansvaret for trygghet og trivsel. Kapittel 7 regulerer boliger med heldøgns omsorgstjenester for dem som på grunn av alder, funksjonshemming, rusmiddelmisbruk eller av andre årsaker har behov for dette, jf. § 7-5. § 7-11 regulerer beboernes rettigheter, som retten til å bevege seg både i og utenfor institusjonen eller boligen. Videre fastslås at det for eksempel ikke er tillatt å refse en person fysisk, bruke tvangstiltak eller føre kontroll med beboernes korrespondanse. Det er gitt nærmere bestemmelser i forskrift om dette.

29.3 Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter

29.3.1 Forslag i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Berntutvalget foreslo at den som oppholder seg i kommunen, ut fra en «individuell vurdering» av vedkommendes behov, skulle ha krav på «nødvendig hjelp ved sosiale og helsemessige problemer». Forslaget inneholdt en opplisting i sju underpunkter av hva slags hjelp vedkommende kunne ha krav på, samtidig som det fremgikk at opplistingen ikke var ment å skulle være uttømmende.

29.3.2 Forslag i NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt – En sammenhengende helsetjeneste

Wisløffutvalget foretok ikke en samlet gjennomgang av rettighetsreguleringen av tjenester etter henholdsvis pasientrettighetsloven, kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Utvalget foreslo imidlertid flere enkeltstående tiltak rettet mot å styrke pasientens stilling i helsetjenesten, og da spesielt pasientens muligheter til å fremme krav om, bidra til og dra nytte av bedre samhandling i helsetjenesten.

Utvalget la vekt på at tjenesteytere må legge pasientperspektivet til grunn for sitt arbeid og legge til rette for medvirkning fra brukeren. I tillegg påpekte utvalget nødvendigheten av brukerorganisasjonenes kollektive brukermedvirkning.

Utvalget viste til at for spesialisthelsetjenesten er dette regulert i helseforetaksloven § 35 og at det er etablert brukerutvalg knyttet til ledelsen av samtlige regionale helseforetak, og etter hvert også i de enkelte helseforetak. Utvalget foreslo tilsvarende bestemmelser om kollektiv brukermedvirkning i kommunehelsetjenesteloven og at det burde etableres systemer for innhenting av pasienters og andre brukeres erfaringer og synspunkter.

Det ble foreslått flere konkrete tiltak for å styrke arbeidet med individuell plan, se omtale i proposisjonens kapitler 31 og 32.

Videre foreslo utvalget å lovfeste i pasientrettighetsloven at pasienter med langvarig eller kronisk sykdom eller funksjonshemning skulle gis tilbud om pasientopplæring, dersom dette kunne bidra til å øke eller opprettholde selvstendighet og funksjonsevne. Utvalget foreslo at man skulle videreutvikle modellen med lærings- og mestringssentra som et opplæringstilbud til personer som har kronisk sykdom eller funksjonshemming. Helsetjenesten skulle også, sammen med brukerorganisasjonene, styrke informasjonsarbeidet overfor pasientgrupper som ikke selv aktivt søker informasjon.

29.3.3 St.meld. nr. 47 – Samhandlingsreformen

Stortingsmeldingen inneholder ingen samlet gjennomgang av rettighetsreguleringen av tjenester etter henholdsvis pasientrettighetsloven, kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. I tilknytning til en vurdering av utvikling i omsorgstjenesten er det i St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen uttalt:

«I det videre arbeidet med oppfølgingen av samhandlingsreformen vil regjeringen vurdere behov for endringer i dagens lovgivning. Det arbeides med sikte på at det i 2010 skal legges fram forslag til oppfølging av forslagene i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene – samordning og samhandling i kommunale sosial- og helsetjenester (Bernt-utvalget). Arbeidet med saken er blitt forskjøvet for å kunne gi forslagene til ny helse- og omsorgslov og forslagene i samhandlingsreformen en helhetlig behandling. Dette vil, sett i sammenheng med ny lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen som om kort tid legges fram av regjeringen, gi en helhetlig oppfølging av den samlede helse- og omsorgssektor.»

I forlengelsen av dette uttales det blant annet:

«I forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for 2008 inngikk regjeringspartiene et forlik med Kristelig Folkeparti og Venstre om konkretisering av Omsorgsplan 2015. Regjeringen er også i gang med å vurdere hvordan avtalen om å utarbeide en verdighetsgaranti i forbindelse med arbeidet med ny felles helse- og sosiallovgivning skal følges opp. Utgangspunktet var at dette skulle behandles i tilknytning til arbeidet med felles helse- og sosiallovgivning. Oppfølgingen av verdighetsgarantien vil, etter at samhandlingsreformen er lagt fram, kunne legges fram som egen sak og vil ikke nødvendigvis være avhengig av tidspunktet for oppfølgingen av forslagene i NOU 2004: 18. Regjeringen vil komme tilbake til dette på et senere tidspunkt.»

29.4 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å samle den enkelte pasients og brukers rettigheter i pasientrettighetsloven. Forslaget innebar at dagens rettigheter etter pasientrettighetsloven, kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven ble gitt en felles regulering i pasientrettighetsloven, og at vilkårene for rett til henholdsvis helsetjenester og omsorgstjenester skulle være likelydende. Ifølge forslaget skulle «pasient og bruker ha rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester». Det ble presisert at dagens samlede rettighetsomfang skulle videreføres.

Departementet foreslo å videreføre gjeldende rett til øyeblikkelig helsehjelp, men da inntatt i forslaget til ny § 2-1a i pasientrettighetsloven. Retten til helsekontroll og foreldrenes plikt til å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll ble også foreslått videreført i pasientrettighetsloven.

Departementet foreslo videre å presisere i pasientrettighetsloven at enhver har rett til et verdig tjenestetilbud i samsvar med forslaget til forsvarlighetsbestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Henvisningen til § 4-1 ble foretatt for å vise at retten til et verdig tjenestetilbud faller inn under, og er en del av, det generelle forvarlighetskravet. Sosialtjenesteloven § 7-11 om rettigheter under opphold i institusjon eller bolig ble ikke foreslått videreført.

29.5 Rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester

29.5.1 Høringsinstansenes syn

Flere instanser har sluttet seg til forslaget om at det innføres en felles rettighetsbestemmelse for kommunale helse- og omsorgstjenester, og at vilkårene for rett til henholdsvis helsetjenester og omsorgstjenester skal være likelydende. Malvik kommune uttaler:

«Malvik kommune slutter seg til at en slik endret måte å rettighetsfeste sosiale tjenester skal innebære en videreføring av gjeldende rett, og er ikke ment som noen utvidelse eller innskrenking av den enkeltes rett til tjenester som i dag er omfattet av sosialtjenesteloven.»

I høringssvaret fra Universitetet i Tromsø, juridisk fakultet er det knyttet kommentarer til behovet for å ha skjønnsmessige kriterier i lovverket og sammenhengen mellom lovens materielle og prosessuelle rettigheter. Det uttales:

«Det er viktig at lovers materielle innhold er entydige for å skape forutsigbarhet og hindre maktmisbruk. Helse- og sosiallovgivningen er imidlertid et rettsområde der det er behov for å ha skjønnsmessige kriterier for å gi mulighet for tilpasning til den individuelle situasjon. Presisjonsnivået i de materielle reglene, vil dermed være begrenset. Den viktigste rettssikkerhetsgarantien ligger derfor i regler som skal sikre betryggende saksbehandling.»

Flere instanser, deriblant Kreftforeningen og Bergen kommune, har samtidig uttrykt usikkerhet med hensyn til om forslaget til pasientrettighetsloven § 2-1a og vilkåret «nødvendige helse- og omsorgstjenester» er klart nok til å unngå feiltolking og forskjellsbehandling, eller forskjellig praksis fra kommune til kommune. Også Statens helsetilsyn, har bemerket «at det kan være vanskelig både for de som skal yte tjenestene og for den som har rett til tjenestene å identifisere hvilke tjenester søkere har rettskrav på, og hva slags funksjons- og helsesvikt som utløser retten til helse- og omsorgstjenester». Statens helsetilsyn viser til at formålsbestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven og innføring av begrepet verdighet i både helse- og omsorgstjenesteloven og pasientrettighetsloven gir viktige føringer for hvordan tjenestene skal innrettes. Videre at «forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester og forskrift om en verdig eldreomsorg gir føringer både i forhold til hvilke grunnleggende behov som tjenestene må dekke og på hvilken måte det bør skje».

Statens helsetilsyn uttrykker likevel at ytterligere føringer i forståelsen av bestemmelsen bør vurderes:

«Statens helsetilsyn vil derfor sterkt anbefale at departementet i forbindelse med utarbeidelse av proposisjonen, foretar en relativt bred gjennomgang av sentrale kriterier for vurdering av rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester. Det vil kunne gi kommunene viktig veiledning ved vurderingen av hvilke former for funksjons- og helsesvikt som kan gi rett til tjenester og holdepunkter for utmålingen av tjenester.»

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet mener det bør understrekes at kommunen har plikt til å se hen til individuelle ønsker og behov og rådføre seg med bruker og pasient i utformingen av tjenestene dersom forslaget om en mer generell oppramsing av tjenestene opprettholdes.

Flere instanser mener at pasienters og brukeres rettssikkerhet svekkes ved at kommunens forpliktelser utformes mer generelt, og at det blir mindre tydelig hvilke krav som stilles til tjenestenes materielle innhold. Dette er et synspunkt som deles av blant annet Høyskolen i Telemark, FFO Sør-Trøndelag og Norges Handikapforbund. I høringsuttalelsen fra Høgskolen i Telemark heter det blant annet:

«Retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester, forstått som rettskrav, er svekket i det foreliggende forslaget. Det fremgår ikke på en tydelig måte i forslaget at gjeldende rett i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og sosialtjenesteloven § 4-3 videreføres. Gjeldende vilkårsbestemmelser er allerede vurderingspregede både på tildelings- og rettsfølgersiden, og det foreliggende forslaget svekker pasienten/brukerens rettslige posisjon og rettssikkerhet ytterligere.»

Meråker, Nissedal og Fitjar kommune har i nesten likelydende formulering bemerket at heldøgnstjenester i eget hjem har vært økende de siste årene og at dette gir kommunene store utfordringer både kompetansemessig, personellmessig og økonomisk. På denne bakgrunn mener kommunene at det må vurderes å klargjøre i forskrift hvilke forutsetninger som må være til stede for at en person skal ha rett til heldøgnstjeneste i eget hjem.

29.5.2 Departementets vurderinger og forslag

I og med at ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester etter forslaget rettes inn mot å bli en ren plikt- og tjenestelov (se omtale i kapittel 7), mener departementet at rettighetsbestemmelser som i dag fremgår av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, bør samles i pasientrettighetsloven. For den enkelte pasient og bruker vil det være en fordel at man i størst mulig grad kan forholde seg til en enkelt lov for å avklare sine rettigheter. Departementet legger til grunn at dagens samlede rettighetsomfang skal videreføres.

Under henvisning til redegjørelsen under punkt 29.2 legger departementet til grunn at rettighetsbestemmelsene for nødvendige tjenester etter henholdsvis pasientrettighetsloven og kommunehelsetjenesteloven på den ene siden og sosialtjenesteloven på den andre siden, i praksis langt på vei tolkes likt når det gjelder vilkårene for å utløse en rettighet. Dette gjelder selv om rettighetsbestemmelsene rent lovteknisk har ulik utforming. Etter begge lover vil det i utgangspunktet være en helsefaglig eller sosialfaglig vurdering som ligger til grunn for vurderingen av om vedkommende person har et rettskrav på hjelp fra kommunen. Dette taler for at rettighetsbestemmelsen for tjenester i ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov bør utformes som en felles bestemmelse med like vilkår. En harmonisering av dagens lovgivning kan også bidra til en forenkling for den enkelte pasient og bruker og for forvaltningen.

Ved at dagens kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov foreslås slått sammen og harmonisert i en felles kommunal helse- og omsorgstjenestelov, kan også lovtekniske hensyn tale for at det utformes likelydende rettighetsbestemmelser for henholdsvis helsetjenester og omsorgstjenester. Det er i mange tilfeller nær sammenheng mellom de ulike tjenester den enkelte mottar med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven og med hjemmel i sosialtjenesteloven. For den enkelte mottaker av tjenestene er helheten og det totale tjenestetilbudet viktigst. Dette kan tale for at det ved regulering av hvordan tjenestene skal tildeles, bør legges opp til mest mulig likeartet rettighetsregulering. Departementet viser også til at likeartede tjenester som ytes med hjemmel i ulikt regelverk, for eksempel pleie- og omsorgstjenester, bør være undergitt likelydende rettighetsregulering.

På den annen side kan det anføres argumenter mot en slik felles regulering. Det er lang tradisjon for å regulere rettigheter på ulik måte innenfor henholdsvis helse- og sosialsektoren. En harmonisering som innebærer en sammenslåing med likelydende rettighetsregulering, kan skape misforståelser om forståelsen av regelverket eller medføre ulik praksis. Dette kan spesielt tenkes for de tidligere sosiale tjenestene som vil «miste» sitt tilleggsvilkår for utløsning av en rettighet. Dette kan oppfattes som at rettighetsbestemmelsen blir mer uklar og skjønnsbasert enn dagens regulering, noe som kan gi utilsiktede utslag og som i praksis kan bli oppfattet som en endring av gjeldende rett.

Dagens forskjell mellom hvordan beslutninger fattes på henholdsvis helsesektoren og sosial-/omsorgssektoren kan også tale for å opprettholde ulik rettighetsregulering. For helsetjenestenes vedkommende vil det i stor utstreking være snakk om beslutninger som treffes i klinisk virksomhet, nærmere bestemt i møtet mellom pasient og behandler, og ikke beslutninger i form av enkeltvedtak i forvaltningslovens forstand. I slik klinisk virksomhet vil den konkrete og individuelle helsefaglige vurderingen bli det sentrale i rettighetsvurderingen og beslutninger nedfelles ikke i form av skriftlige vedtak.

For sosialtjenester vil derimot forholdet ofte være det motsatte, nemlig at beslutninger treffes som enkeltvedtak i henhold til forvatningsloven. Dette kan tilsi at vilkårene for rettigheter i form av forvaltningsavgjørelser bør være mer utdypende eller eksplisitte når det gjelder tildeling av sosialtjenester, enn vilkårene for å beslutte tildeling av helsetjenester. Departementet vil imidlertid vise til det unntak som allerede i dag følger av kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd om hjemmesykepleie og plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie. Her treffes det beslutninger i form av enkeltvedtak, og forskjellen når det gjelder hvordan beslutninger fattes på henholdsvis helsesektoren og sosialsektoren er således ikke gjennomgående. Departementet viser til kapittel 11 hvor forholdet til forvaltningsloven vurderes nærmere.

Etter en helhetsvurdering, der departementet særlig har lagt vekt på den nære sammenhengen mellom tjenestene og hensynet til forenkling for pasienter og brukere, foreslår departementet at det innføres en bestemmelse om rett til nødvendige kommunale helse- og omsorgstjenester, samt at vilkårene for rett til henholdsvis helsetjenester og omsorgstjenester skal være likelydende, jf. forslaget til ny § 2-1 a i pasientrettighetsloven.

Dagens pasientrettighetslov § 2-1 regulerer rettighetene både overfor kommunehelsetjenesten (første, tredje og sjette ledd) og overfor spesialisthelsetjenesten (første ledd første punktum og andre til syvende ledd). For å tydeliggjøre den enkeltes rettigheter foreslår departementet å dele opp dagens § 2-1 i to bestemmelser, hvor § 2-1 a foreslås å gjelde for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, mens § 2-1 b foreslås å gjelde for spesialisthelsetjenesten. Den foreslåtte pasientrettighetsloven § 2-1 a andre ledd skal innebære en videreføring av dagens pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd andre punktum og kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd. Når det gjelder rett til øyeblikkelig hjelp vises det til punkt 29.7.

Dagens regulering av rett til «nødvendig helsehjelp» i pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd andre punktum er en rettslig standard som ble innført da kommunehelsetjenesteloven ble vedtatt i 1982. Etter hvert har denne standarden festet seg og den ble også nedfelt i pasientrettighetsloven da den ble vedtatt i 1999.

Som nevnt legger departementet til grunn at rettighetsbestemmelsene for nødvendige tjenester etter henholdsvis pasientrettighetsloven og kommunehelsetjenesteloven på den ene siden og sosialtjenesteloven på den andre siden, i praksis langt på vei tolkes likt når det gjelder vilkårene for å utløse en rettighet. Uavhengig av forskjellig utforming av rettighetsbestemmelsene blir både kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven tolket slik at de gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helse- og/eller sosialfaglig vurdering av behov. Etter departementets vurdering kan derfor dagens mer detaljerte utforming av rettighetsbestemmelsen etter sosialtjenesteloven § 4-3 erstattes av den rettslige standarden «nødvendige helse- og omsorgstjenester».

Det innebærer at ny rettighetsbestemmelse etter pasientrettighetsloven § 2-1 a gir rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Dette skal tolkes slik at pasient og bruker har krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig og/eller sosialfaglig vurdering av behov. Det er vanskelig å angi presist hva som er nødvendig hjelp på et overordnet nivå, og omfang og nivå på hjelpen må derfor foretas etter en konkret vurdering. Det avgjørende må være den hjelpetrengendes behov ut i fra en helse- og sosialfaglig vurdering. I vurderingen må behovet til den enkelte veies opp mot fellesskapets behov, og det kan legges vekt på kommunens økonomiske ressurser. Det er imidlertid en minstestandard som kommunene ikke kan gå under med henvisning til dårlig økonomi. Det vises i den forbindelse til «Fusa-dommen» Rt.1990 s. 874. For nærmere omtale av forsvarlighetskravet vises det til kapittel 20.

Slik endret måte å rettighetsfeste sosiale tjenester på, skal innebære en videreføring av gjeldende rett, og er ikke ment som noen utvidelse eller innskrenking av den enkeltes rett til tjenester som i dag er omfattet av sosialtjenesteloven. Som etter sosialtjenesteloven vil de som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, ha rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester etter pasientrettighetsloven § 2-1 a.

Rettighetsbestemmelsen omfatter hjelpebehov av rent praktisk eller personlig art. Hvorvidt en person «ikke kan dra omsorg for seg selv», krever en sosialfaglig vurdering (og i mange tilfeller også en helsefaglig vurdering) av vedkommendes funksjonsevne. Rettighetsbestemmelsen innebærer at også foreldre og deres mindreårige barn vil omfattes, hvis omsorgen for barnet overgår foreldrenes omsorgsevne. Dette kan skyldes forhold hos barnet (enkelte funksjonshemmede barn kan for eksempel ha et så stort omsorgsbehov at dette overstiger foreldrenes omsorgsevne) eller foreldrenes egen helse eller funksjonshemning.

Årsaken til hjelpebehovet spiller ingen rolle. Rettighetsbestemmelsen vil i utgangspunktet omfatte alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med behov for tjenester på grunn av somatisk sykdom eller skade, psykiske problemer eller lidelser, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Rettigheten vil vedkommende ha overfor den kommunen vedkommende oppholder seg i, da kommunene er forpliktet til å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. forslaget til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd.

Selv om en person har et rettskrav på nødvendige helse- og omsorgstjenester betyr ikke det at vedkommende i utgangspunktet har krav på en bestemt type tjeneste fra kommunen. Med andre ord er det ikke slik at selv om en person har krav på helse- og omsorgstjenester fra kommunen, så har personen også dermed et rettskrav på en bestemt tjeneste, for eksempel en institusjonsplass. Dette er en videreføring av gjeldende rett både for kommunehelsetjenesten og sosialtjenesten, men blir nå tydeliggjort ved at kommunens plikter og pasientens og brukernes rettigheter blir regulert i ulike lover. Dersom en pasient eller bruker har krav på nødvendige helse- og omsorgstjenester, er det kommunen som må vurdere og i utgangspunktet beslutte hva slags hjelp som skal tilbys ut fra de tilbudene og ressursene kommunen har. Slik sett kan en kommune fatte vedtak om tilbud om helsetjenester i hjemmet, fremfor tildeling av plass i institusjon under forutsetning av at det innebærer et forsvarlig tilbud.

Kommunen står imidlertid ikke helt fritt. Formålsbestemmelsene i lovene er utgangspunktet, og det skal tas hensyn til tjenestemottakerens ønsker og synspunkter. Dette gjelder særlig ved utforming av tjenester etter forslaget i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6, hvor det skal legges stor vekt på hva brukeren mener, jf. forslag til pasientrettighetsloven § 3-1 andre ledd. I tillegg er det sentralt at formen for tjenesteyting må være forsvarlig. Hva som er å anse som forsvarlig vil være en helsefaglig og/eller sosialfaglig vurdering i det konkrete tilfellet. Det vil si at dersom for eksempel en plass i institusjon er eneste alternativ for at hjelpen er å anse som forsvarlig i det konkrete tilfellet, vil vedkommende pasient eller bruker ha et rettskrav på opphold i institusjon.

Videre vil kommunens plikt til å tilby visse tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 3, og da særlig § 3-2 første ledd, være veiledende for hva en person som har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester kan forvente av tilbud fra kommunen. Av § 3-2 fremgår det en liste over hvilke tjenester kommunen blant annet er forpliktet å yte, og det vil således være naturlig at kommunen vil sørge for at hjelpen gis med utgangspunkt i disse tjenestene. Det skal også bemerkes at det forutsettes at det finnes et minstenivå som kommunene ikke kan gå under med henvisning til dårlig økonomi. Dette er også lagt til grunn i rettspraksis, jf. særlig «Fusa-dommen» (Rt.1990 s. 874).

Spørsmålet om hvem som omfattes av rett til tjenester fra kommunen er særlig relevant for personer uten lovlig opphold i landet. Departementet har hatt på høring et forslag om presisering av virkeområde for pasientrettighetslovens kapittel 2, ved en endring i prioriteringsforskriften, for å klargjøre hvilken rett personer som oppholder seg ulovlig i landet har til helsetjenester. Høringsinstansenes innspill er nå til vurdering i departementet.

I henhold til forskrift til sosialtjenesteloven §§ 1-1 og 1-2 er verken personer uten lovlig opphold eller asylsøkere i utgangspunktet omfattet av tjenester som i dag er regulert i sosialtjenesteloven, det vil si sosiale tjenester. Departementet tar sikte på å videreføre tilsvarende begrensninger i forskrift til pasientrettighetsloven. Disse personene vil få tilbud om innkvartering og avhjelping av spesielle behov av utlendingsmyndighetene, da fortrinnsvis i asylmottak, men også i spesialtilpassede løsninger som finansieres av utlendingsmyndighetene dersom det er behov for det.

Når det gjelder rettighetens omfang og kvalitet, har den enkelte rett på et forsvarlig tjenestetilbud, se under kapittel 20 og 21. I forslaget til ny § 2-1 a femte ledd foreslås videreført den forskriftshjemmel som i dag følger av pasientrettighetsloven § 2-1 sjette ledd. Bestemmelsen innebærer at Kongen kan gi forskrifter om hva som skal anses som helse- og omsorgstjenester som pasient og bruker kan ha rett til.

29.6 Strukturelle valg ved utforming av ny lovregulering

29.6.1 Høringsinstansenes syn

Et stort antall av høringsinstansene, deriblant Oslo kommune, Flekkefjord kommune, Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vest-Agder, Fagforbundet, Høyskolen i Vestfold, Midt-Troms regionråd og Den norske jordmorforening støtter forslaget om å regulere henholdsvis kommunens plikter og pasientens og brukers rettigheter i to ulike lover. Jordmorforeningen uttaler blant annet:

«Lovforslaget innebærer at pasient- og brukerrettigheter knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester videreføres, men at de samles i pasientrettighetsloven. Dette støtter vi. Det skal være lett å sette seg inn i hva spesialisthelsetjenestens og kommunens helse- og omsorgstilbud skal omfatte, hvilke rettigheter den enkelte har og hvordan rettigheter skal oppfylles.»

Norges Handikapforbund uttrykker skepsis til forslaget og uttaler at forbundet primært ønsker at alle bestemmelser, rettigheter og plikter, samles i én lov.

Mange høringsinstanser støtter forslaget om at pasientrettighetsloven skal gjelde både for pasienter og andre brukere som mottar tjenester etter den nye loven. Oslo kommune uttaler følgende:

«Det positive ved forslaget er at alle brukere får de samme rettigheter overfor kommunen som pasienter har, det gjelder både informasjonsrett, rett til journalinnsyn, rett til medvirkning m.m. Pasientrettighetsloven regulerer både dine rettigheter som pasient/bruker, men den regulerer også retten til å bli pasient/bruker, den regulerer saksbehandling og klagerett ved tildeling av tjenester.»

Funksjonshemmedes fellsforbund (FFO) anser at pasientrettighetsloven blir mangelfullt tilpasset for sosiale tjenester og begrunner det slik:

«De fleste bestemmelsene er utformet med særskilt tanke på mottakere av helsehjelp og det gir ikke mening å anvende enkelte av disse reglene for mottakere av sosiale tjenester, for eksempel § 4-9. Når det gjelder medvirkningsbestemmelsen, innebærer dette en alvorlig svekkelse av gjeldende rett for brukere av sosiale tjenester, se eget avsnitt nedenfor om dette.

FFO er enig i at noen av bestemmelsene, for eksempel om journalinnsyn og samtykke, kan ha en viss overføringsverdi. Samtykkereglene mister imidlertid noe av sin betydning ettersom tildeling av helse- og omsorgstjenester/sosiale tjenester i de fleste tilfeller skal skje etter søknad og påfølgende saksbehandling etter forvaltningsloven.

Det kan argumenteres for at enkelte regler for pasienter og mottakere av sosiale tjenester bør utformes likt. Men FFO mener at ulikhetene er så store at pasientrettigheter for mottakere av sosiale tjenester bør ivaretas særskilt, for eksempel i et eget kapittel i loven.»

Selv om mange støtter forslaget om at pasientrettighetsloven skal gjelde både for pasienter og andre brukere som mottar tjenester etter den nye loven, mener flere av høringsinstansene samtidig at forslaget i større eller mindre grad fremstår som ufullstendig eller uklart på en del punkter. Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) uttaler blant annet følgende:

«FFO er i utgangspunktet ikke kritisk til at den nye loven utformes som en kommunal pliktlov og at brukeres og pasienters rettigheter lovfestes i egen lov. Men pasientrettighetsloven må tilpasses langt bedre enn det som angis i høringsdokumentet for at den også skal kunne fungere som en god brukerrettighetslov.»

Datatilsynet er særlig positiv til at pasientrettighetsloven § 5-3 får anvendelse også for tjenestemottakere etter dagens sosialtjenestelov i det denne bestemmelsen gir pasienter og brukere rett til å motsette seg utlevering av journal eller opplysinger i journal.

Flere høringsinstanser mener at pasientrettighetsloven tittel bør endres. Dette synspunktet støttes blant annet av Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO), Norges Handikapforbund, kommunene Drammen, Tønsberg og Oslo og pasient- og brukerombudene. FFO begrunner sitt forslag slik:

«Lovens tittel må også endres slik at tittelen viser at loven også handler om brukere, det vil si mottakere av sosiale tjenester. Mottakere av praktisk bistand og andre sosiale tjenester er ikke nødvendigvis pasienter.»

Tønsberg kommune mener at lovtittelen bør vurderes endret slik at loven «ikke oppfattes som en ren helserettighetslov». Flere av høringsinstansene har konkret foreslått at pasientrettighetsloven bør endre navn til «Pasient- og brukerrettighetsloven».

Noen høringsinstanser, herunder FFO, Norges Handikapforbund og pasient- og brukerombudene, har foreslått endringer i pasientrettighetslovens formålsparagraf. FFO uttaler at pasientrettighetslovens formålsparagraf § 1-1 må endres når loven skal gjelder også for mottakere av sosiale tjenester. Norges Handikapforbund mener at formålsbestemmelsen i pasientrettighetsloven § 1-1 «må tilpasses målgruppen som trenger andre tjenester enn helsehjelp». Handikapforbundet foreslår videre at punkt 2 og 3 i formålsbestemmelsen til forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester legges til formålsbestemmelsen i pasientrettighetsloven.

Flere høringsinstanser støtter at ordlyden «pasient og bruker» i hovedsak skal erstatte «pasient» i pasientrettighetsloven.

29.6.2 Departementets vurderinger og forslag

Både kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven inneholder bestemmelser om henholdsvis kommunens plikter og pasientens og brukerens rettigheter. Etter departementets vurdering kan det være uheldig med en slik blanding av plikter og rettigheter i lover som i utgangspunktet skal regulere kommunenes tjenester og plikter på dette området. På helseområdet har man i dag allerede samlet de fleste rettighetsbestemmelser i pasientrettighetsloven og en dobbeltregulering av rettighetene kan skape uklarhet om hva som gjelder. Departementet har derfor i kapittel 7 tilrådd at ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester i størst mulig grad innrettes mot en rendyrket «pliktlov» eller «tjenestelov» for kommunen. Det kan imidlertid være behov for enkelte unntak her, jf. særlig reglene om tvang som omtales i proposisjonens kapittel 36 og kapittel 37.

Dette innebærer at denne loven i utgangspunktet foreslås å være en ren pliktlov for kommunene. Pasient- og brukerrettigheter vil fremgå av pasientrettighetsloven. På samme måte som etter dagens lovgivning, er det ikke slik at en rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester også innebærer en rett til en bestemt type tjeneste som kommunen er forpliktet til å yte etter dette lovforslaget, for eksempel plass på institusjon. Dette er nærmere omtalt under punkt 29.5.2.

På grunnlag av høringsinstansenes tilbakemeldinger, foreslår departementet at pasientrettighetslovens tittel endres til «Pasient- og brukerrettighetsloven». Etter departementets syn er det et sentralt poeng at loven også vil omfatte tjenestemottakere som ikke nødvendigvis er pasienter. Departementet er enig med høringsinstansene i at dette også bør fremgå av lovens tittel.

Med tilsvarende resonnement vil departementet foreslå at også formålsbestemmelsen i pasientrettighetsloven § 1-1 endres. Departementet er enig med høringsinstansene i at formålsbestemmelsen i pasientrettighetsloven bør være utformet slik at det klart fremgår at loven omfatter både pasienter som mottar helsehjelp og brukere som mottar omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Endringen foreslås gjort ved at det fremgår av formålsbestemmelsen at lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og bruker og helse- og omsorgstjenesten, fremme sosial trygghet og ivareta respekten for den enkelte pasients og brukers liv, integritet, og menneskeverd.

Med støtte fra flere høringsinstanser har departementet foretatt endringer i pasientrettighetsloven slik at mange av de rettigheter som i dag gjelder for «pasienter» også skal gjelde for «brukere», se også under kapittel 30. Formålet med endringene er at den enkelte bestemmelse i pasientrettighetsloven bør være utformet slik at det klart fremgår hvem som er rettighetssubjekt. Det bør også fremgå hvilke særbestemmelser som bare skal gjelde for pasienter eller bare for brukere. For nærmere omtale av definisjonene av «pasient» og «bruker» vises det til kapittel 7.

I tillegg har departementet foreslått en definisjon av «helse- og omsorgstjenesten» i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav d. Som følge av harmoniseringen av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven mener departementet det er et behov for å definere begrepet «helse- og omsorgstjenesten». Forslaget innebærer at den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og private tilbydere av helse- og omsorgstjenester er omfattet av definisjonen. Med andre ord omfatter begrepet «helse- og omsorgstjenesten» hele sektoren, mens den «kommunale helse- og omsorgstjenesten» har et snevrere anvendelsesområde ved at den er knyttet til kommunalt nivå.

29.7 Rett til øyeblikkelig hjelp

29.7.1 Høringsinstansenes syn

Noen høringsinstanser, heriblant Universitetet i Tromsø mener at forslaget til ny § 2-1 a også bør regulere «øyeblikkelig omsorgs- eller sosialhjelp». I høringsuttalelsen heter det blant annet:

«Etter ordlyden i forslaget til ny § 2-1 a gjelder retten til øyeblikkelig hjelp kun helsetjenester. I høringsnotatet sies det at departementet ikke ser behov for å innføre rettighetsfesting av «øyeblikkelig omsorgs- eller sosialhjelp» (s. 264). Behov for praktisk bistand kan også oppstå plutselig, f.eks. ved omsorgsgivers sykdom, og kan være like nødvendig som helsetjenester for den enkelte, f.eks. for den som trenger kontinuerlig tilsyn for å unngå skader. Vi ber derfor departementet vurdere å lovfeste en plikt for kommunen til å yte øyeblikkelig praktisk bistand til den som har et påtrengende behov for hjelp.»

Statens helsetilsyn uttaler at det kan oppstå usikkerhet omkring retten til omsorgtjenester for å dekke akutte bistandsbehov dersom det ikke kommer frem av lovtekst eller merknader til loven at retten til nødvendig omsorgstjenester tilsier at kommunen må sikre at brukere får omsorgstjenester når behovet oppstår. Videre uttales det: «Praktisk bistand kan i noen situasjoner være like nødvendig som helsetjenester, og kan oppstå akutt, som for eksempel ved pårørendes sykdom.»

29.7.2 Departementets vurderinger og forslag

Pasientens rett til øyeblikkelig hjelp følger av pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd første punktum. Bestemmelsen gjelder «helsehjelp» og motsvares ikke av noen tilsvarende bestemmelse i sosialtjenesteloven om rett til «øyeblikkelig sosialhjelp».

I høringsnotatet foreslo departementet å videreføre bestemmelsen i pasientrettighetsloven og så ikke behov for å innføre noen særskilt rettighetsfesting av «øyeblikkelig omsorgs- eller sosialhjelp». Noen høringsinstanser har uttrykt et annet syn og har fremmet forslag om endring av pasientrettighetsloven § 2-1a vedrørende dette.

Som nevnt under punkt 29.2 har sosialtjenesteloven ingen særlige bestemmelser om rett til eller plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Forvaltningslovens alminnelige saksbehandlingsregler tilsier imidlertid at henvendelser skal besvares uten ugrunnet opphold og at hastegrad vil være avgjørende for responstiden. I tilegg kommer det at sosialtjenesteloven § 6-2 og § 6-2 a er foreslått videreført i helse- og omsorgstjenesteloven § 10-2 og § 10-3. Dette er bestemmelser om tiltak, blant annet i akutte nødsituasjoner, overfor rusmiddelavhengige.

Departementet ønsker ikke at det skal oppstå usikkerhet om retten til omsorgstjenester for å dekke akutte bistandsbehov, og foreslår derfor på bakgrunn av høringsinstansenes innspill at det fremgår av pasientrettighetsloven § 2-1 a første ledd at pasient og bruker har rett til øyeblikkelig hjelp fra kommunen. Rettighetsbestemmelsen korresponderer med kommunens plikt til å yte øyeblikkelig hjelp etter forslag til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5, og vil gjelde ved omsorgsbehov som oppstår akutt, for eksempel ved pårørendes sykdom eller akutt endring av brukers behov.

Dagens pasientrettighetslov § 2-1 regulerer rettighetene både overfor kommunehelsetjenesten (første, tredje og sjette ledd) og overfor spesialisthelsetjenesten (første ledd første punktum, og andre til syvende ledd). For å tydeliggjøre den enkeltes rettigheter foreslår departementet å dele opp dagens § 2-1 i to bestemmelser, hvoretter § 2-1 a skal gjelde for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, mens § 2-1 b foreslås å gjelde for spesialisthelsetjenesten. I samsvar med dette foreslår departementet at den enkelte pasients og brukers rett til øyeblikkelig hjelp fra kommunen inntas som første ledd i § 2-1 a.

29.8 Barns rett til helsekontroll

29.8.1 Høringsinstansenes syn

Helsedirektoratet og Norsk Sykepleierforbund (NSF) støtter forslaget om at kommunehelsetjenesteloven § 2-2 om barns rett til helsekontroll, samt foreldrenes plikt til å medvirke til at barnet kommer til helsekontroll blir videreført i pasientrettighetsloven § 6-1. Begge høringsinstansene etterlyser imidlertid at det ikke er sanksjonsmuligheter når foreldrene unnlater å møte til helsekontroll med barnet. NSF uttaler blant annet:

«NSF er tilfreds med at dagens bestemmelse videreføres og tilføyes foreldres plikt til å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll. Vi etterlyser imidlertid en bestemmelse om sanksjonsmuligheter i de tilfeller hvor foreldre unnlater å møte til helsekontroll med barnet. Pr. i dag kan ikke helsestasjonen kreve bekreftelse på om foreldrene har foretatt helsekontroll andre steder, og har dermed begrenset mulighet for å vurdere behov for en evt. bekymringsmelding til barnevernet. På denne måten vet vi at særlig utsatte barn er i større risiko for å falle ut av oppfølgingssystemet. Vi ønsker derfor at dette utdypes i forskrift for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.»

29.8.2 Departementets vurderinger og forslag

Departementet viser til at det av forslaget til kommunal helse- og omsorgstjenestelov følger at kommunen skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester, herunder også nødvendige helse- og omsorgstjenester for barn og unge. Det vil således ikke være behov for å videreføre dagens regulering i kommunehelsetjenesteloven 2-2 første ledd, idet barns rett til helsekontroll allerede vil være dekket opp i pasientrettighetsloven § 6-1.

Kommunehelsetjenesteloven 2-2 andre ledd om foreldrenes medvirkningsplikt motsvares imidlertid ikke av noen korresponderende bestemmelse i pasientrettighetsloven kapittel 6. Som nevnt innledningsvis innebærer bestemmelsen at helsetjenesten kan pålegge foreldrene å medvirke til at barnet får helsekontroll. Et slikt pålegg vil være et enkeltvedtak som kan være gjenstand for klage. Helsetjenesten har imidlertid ingen sanksjonsmuligheter dersom foreldrene ikke følger opp denne bistandsplikten.

Departementet forslag vil innebære en videreføring av gjeldende rett, og inneholder ingen endringer i forhold til de vurderinger som ble lagt til grunn da kommunehelsetjenesteloven § 2-2 ble vedtatt. Departementets forslag inneholder intet nytt med hensyn til sanksjonsmuligheter overfor foreldre som ikke medvirker, men departementet vil understreke at helsetjenesten må vurdere om barnevernet skal underrettes dersom det er grunnlag for det, jf. barnevernloven kapittel 6 om opplysningsrett og kapittel 4 om særlige tiltak. Det vises forøvrig til helsepersonellovens bestemmelser om opplysningsplikt og opplysningsrett som er nærmere omtalt i proposisjonens kapittel 10.

Departementet ønsker å videreføre bestemmelsen og foreslår å endre pasientrettighetsloven § 6-1 slik at denne samsvarer med dagens regulering i kommunehelsetjenesteloven 2-2 andre ledd. Bestemmelsen skal verne barn og sikre dem nødvendig helsetjeneste og bør derfor videreføres. Departementet ser imidlertid at det kan diskuteres hvorvidt en slik bestemmelse passer inn i pasientrettighetsloven, idet man her pålegger foreldre en plikt. På den annen side vil en videreføring av bestemmelsen ikke passe inn i forslaget til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, idet man her i hovedsak regulerer kommunens plikter, og ikke den enkelte pasients, brukers eller pårørendes plikter.

Departementet foreslår derfor at bestemmelsen videreføres som nytt andre ledd i pasientrettighetsloven § 6-1.

29.9 Rett til verdig tjenestetilbud

29.9.1 Høringsinstansenes syn

Når det gjelder departementets forslag om å presisere forsvarlighetskravet gjennom begrepet «verdig tjenestetilbud» etterlyser flere høringsinstanser en nærmere definisjon av begrepet «verdighet». Fylkesmannen i Finnmark mener at:

«(...) begrepet verdighet kan være vanskelig å beskrive som en entydig norm. Oppfatningen av hva som er verdig kan variere fra person til person, ut fra forskjeller i eksempelvis alder, kultur og sosial bakgrunn. For Fylkesmannen i Finnmark er den samiske dimensjonen ved dette spesielt viktig å ivareta. I en rolle som klageinstans og tilsynsmyndighet vil det derfor kunne bli en utfordring i det enkelte tilfelle å fastslå når et tjenestetilbud er uverdig.»

Andre instanser fremhever denne presiseringen som positiv. Helsedirektoratet finner det positivt at enkelte av elementene i forsvarlighetskravet presiseres – herunder at det stilles krav til helhetlige, integrerte og verdige tjenestetilbud og uttaler:

«Direktoratet mener at nevnte presiseringer allerede ligger implisitt i forsvarlighetsbegrepet, men finner det hensiktsmessig at disse elementene tydelig fremheves som egenskaper ved forsvarlighet i tjenesten.»

På samme måte viser Universitetet i Tromsø, juridisk fakultet til at innføringen av begrepet verdighet kan ses på som en utdyping av forsvarlighetskravets etiske element. Endelig er Pensjonistuniversitetet i Ålesund opptatt av at verdighetsgarantien må sikres økonomisk.

29.9.2 Departementets vurderinger og forslag

Departementet sendte juni 2009 et forslag om endringer i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 om rett til helsehjelp på høring. Departementet foreslo å presisere innholdet i begrepet nødvendig helsehjelp ved å fremheve begrepet verdighet som et grunnleggende element i helsetjenesten. Bakgrunnen for forslaget var at det i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for 2008 ble inngått en avtale mellom Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Venstre om Omsorgsplan 2015. I avtalen heter det blant annet at partene er enige om at det «i arbeidet med en felles helse- og sosiallovgivning, skal utformes en verdighetsgaranti som blant annet hensyntar forslagene i Dok 8:104 om en verdighetsgaranti og kvalitetsforskriften, herunder dagtilbud, måltider osv».

Gode helse- og omsorgstjenester handler ikke bare om tilgang til tjenester, innhold og omfang, men også om at tjenestene henger sammen på en forsvarlig og god måte. Helsetilsynet i fylkene og fylkesmennene har stor oppmerksomhet rettet mot pleie- og omsorgstjenestene. Mange virksomheter leverer tjenester med god kvalitet, men det er fortsatt mye ugjort og tilsynet rapporterer om gjentagende svikt i tjenestene.

Kommunens forpliktelse blir etter lovens system utløst av pasientens hjelpebehov. Det har vært en utvikling av rettighetstenkning og krav til brukermedvirkning innen helse- og omsorgstjenesten. Utviklingen har gått fra å betrakte brukeren som en passiv mottaker av tjenester, til å legge til rette for at brukeren er en aktiv, medvirkende mottaker av helse- og omsorgstjenester. Denne utviklingen gir mindre rom for standardiserte løsninger. Det stilles større krav til kommunene om å organisere sine tjenester tilrettelagt for individuelle løsninger ut fra den enkeltes grunnleggende behov.

Under høringsrunden var høringsinstansene gjennomgående positive til intensjonene i forslaget. En rekke høringsinstanser var imidlertid av den oppfatning at de forslagene som ble fremlagt i høringsnotatet allerede kan utledes av dagens forsvarlighetskrav og krav til kvalitet i tjenesten som kan utledes av kommunehelsetjenesteloven.

Departementet vil i denne sammenheng vise til at kravet til forsvarlighet innenfor helse- og omsorgstjenesten har utviklet seg over tid. Den utvikling det er redegjort for ovenfor har også påvirket forståelsen av innholdet i forsvarlighetskravet. Et tjenestetilbud som ikke oppfyller grunnleggende verdighetskrav, vil heller ikke kunne oppfattes som et forsvarlig tjenestetilbud. Departementet deler derfor høringsinstansenes oppfatning om at kravet til et verdig tjenestetilbud allerede i dag kan innfortolkes i dagens forsvarlighetskrav.

Ved å fremheve begrepet verdighet tydeliggjøres at dette er et grunnleggende element i en forsvarlig helse- og omsorgstjeneste, eller som Universitetet i Tromsø formulerer det; en utdyping av forsvarlighetskravets etiske element. Forslaget innebærer en videreføring av dagens omfang av oppgaver og plikter for kommunene. Det er på denne bakgrunn departementet foreslår en presisering i pasientrettighetsloven hvor det fremgår at enhver har rett til et verdig tjenestetilbud i samsvar med forslaget til forsvarlighetsbestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Henvisningen til helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 er foretatt for å vise at retten til et verdig tjenestetilbud faller inn under – og er en del av – det generelle forvarlighetskravet.

Gjennom de siste tiårene har den kommunale pleie- og omsorgstjeneste fått nye og yngre brukergrupper. Dette har satt et tydelig preg på utviklingen av tilbudet i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene. Samtidig vil antallet eldre stige i årene fremover. Det er også nødvendig å sikre et tjenestetilbud som er tilpasset den demografiske utviklingen. Tilliten til eldreomsorgen er avhengig av at det sikres et tjenestetilbud basert på at den enkelte skal få en verdig alderdom og gis muligheter til en livsutfoldelse i samsvar med den enkeltes muligheter og grunnleggende behov.

Ved Kongelig resolusjon av 12. november 2010 ble på denne bakgrunn forskrift om en verdig eldreomsorg fastsatt med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og sosialtjenesteloven § 4-6. Forskriften vil bidra til å sikre en riktig prioritering av innsatsen i omsorgstjenesten slik at eldre ikke kommer uheldig ut i forhold til den generelle innsatsen i pleie- og omsorgstjenestene. På denne måten vil verdighetsgarantien sikre grunnlaget for et godt tjenestetilbud for den eldre befolkningen i kommunen.

Forskriften gir et nærmere innhold i begrepet «verdig tjenestetilbud», ved å angi en rekke hensyn som tjenestetilbudet må legge til rette for. Forskriften stadfester de mål Regjeringen har satt seg gjennom Omsorgsplan 2015 og oppfyller forpliktelsen om en verdighetsgaranti i tråd med avtalen mellom regjeringspartiene, KrF og Venstre fra 2007 om konkretiseringer av Omsorgsplan 2015.

Departementet deler synspunktet til Pensjonistuniversitetet i Ålesund knyttet til utfordringen å sette kommunene økonomisk i stand til å yte forsvarlige tjenester. Regjeringens målsettinger om 12 000 nye årsverk i omsorgstjenesten, 12 000 heldøgns omsorgsplasser, fortsatt innsats knyttet til rekruttering og kompetanse, samt gjennomføring av Demensplan 2015 står derfor fast.

Antallet personer med demens er ventet å øke fra om lag 67 000 i dag til om lag 133 000 i 2040, dvs. en fordobling. Medregnet pårørende er minst 250 000 personer i dag berørt. Om lag 50 pst. av alle med demens bor utenfor institusjon, mens kun 6,5 pst. av hjemmeboende med demens har et dagtilbud. Godt utbygde dagaktivitetstilbud sammen med hjemmetjenester kan utsette institusjonsinnleggelse. Regjeringen vil derfor styrke innsatsen for demente gjennom oppfølgingen av Demensplan 2015. Midler til videre utbygging av dagaktivitetstilbud i kommunene vurderes i budsjettproposisjonene for det enkelte år. Regjeringen har som mål å innføre en lovfestet plikt til å tilby dagtilbud til demente når tilbudet er bygget videre ut. Saken tas opp i konsultasjonsordningen med Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS).

Regjeringen vil sikre full sykehjemsdekning innen 2015 ved at alle som trenger sykehjemsplass eller omsorgsbolig skal få dette. Regjeringen vil gi tilskudd til 12 000 sykehjemsplasser og heldøgns omsorgsplasser innen utgangen av 2015 for å sikre nok kapasitet, og utvide rammene ytterligere dersom søknadsinngangen fra kommunene tilsier det. Rammene for det enkelte år vil fremgå av de årlige budsjettforslagene. For å sikre at alle kommuner som har behov for å bygge flere heldøgns omsorgsplasser får mulighet til det, vil Regjeringen endre investeringsordningen for sykehjem og heldøgns omsorgsplasser ved at fylkesmennenes behovsprioriteringer av hvilke kommuner som skal få tilskudd avvikles. Samtidig oppheves fordelingen av tilsagnsrammer på Husbankregioner og fylker. I tillegg til dette, legger Regjeringen forholdene til rette for at kommunene kan samarbeide med private aktører ved disse investeringene når dette er hensiktsmessig. Regjeringen vil følge utviklingen og vurdere eventuelle tiltak dersom det på denne bakgrunn skulle oppstå store ulikheter i heldøgnstilbudet i kommunene. Kommunene vil fremdeles måtte søke Husbanken om tilskudd, og søknadene bli vurdert ut fra det regelverk og de kriterier som foreligger for tilskuddet, blant annet kravet om heldøgnstilbud og universell utforming. For å legge til rette for en fortsatt sterk kommunal satsing på utbygging og fornyelse av sektoren, vil Regjeringen gi kommunene mulighet for tilsagn til 2 000 heldøgns omsorgsplasser i 2011.

Regjeringen har også lagt frem forslag om å øke den statlige tilskuddsandelen per boenhet fra i snitt 25 pst. til i snitt 35 pst. Dagens modell hvor tilskudd til sykehjemsplasser er høyere enn tilskudd til heldøgns omsorgsboliger opprettholdes både fordi det er dyrere å bygge en sykehjemsplass, men også fordi fortsatt er ønskelig med høy oppmerksomhet på sykehjemsutbyggingen. Kommuner som allerede har fått tilsagn om tilskudd skal ikke komme dårlig ut. Derfor gis endringene tilbakevirkende kraft.

29.10 Rettigheter under opphold i institusjon

29.10.1 Høringsinstansenes syn

Flere instanser, heriblant Statens helsetilsyn, Fylkesmannen i Troms, Oslo kommune og Gatejuristen støtter ikke forslaget om at sosialtjenesteloven § 7-11 ikke videreføres i lovgivningen. I følge disse instansene er det fremdeles behov for bestemmelsen. Statens helsetilsyn uttaler:

«I høringsnotatet foreslås det at sosialtjenesteloven § 7-11 fjernes. Denne bestemmelsen sikrer rusmiddelmisbrukeres rettigheter under opphold på omsorgs- og behandlingsinstitusjoner og begrenser bruk av tvang og makt. Dette vil føre til mangelfullt rettsvern for rusmiddelmisbrukere under opphold i kommunale institusjoner og i spesialisthelsetjenestens tverrfaglige institusjoner der opphold reguleres i henhold til denne bestemmelsen jf. spesialisthelsetjenestens § 3-14 annet ledd. Det er ikke foreslått endringer i bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven. Fjernes § 7-11 skapes det et tomt rettsområde på et tjenesteområde som sterkt berører personlig integritet og autonomi, og som er av stor betydning for rusmiddelmisbrukeres rettsikkerhet enten det gjelder kommunale omsorgsinstitusjoner eller døgninstitusjoner innen spesialisthelsetjenesten.

Bestemmelsen bør etter vår mening videreføres i ny lovgivning fram til evt. endringsforslag kan fremlegges. Tilsvarende må henvisningen til § 7-11 i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 annet ledd endres.»

I uttalelsen fra Fylkesmannen i Troms heter det:

«Inntil videre bør en lignende bestemmelse videreføres. Den bør imidlertid etter hvert gjennomgås og justeres, slik at den ivaretar de beboere og situasjoner som ikke reguleres ellers i lovverket.

Vi nevner også at spesialisthelsetjenesteloven fremdeles henviser til sosialtjenesteloven § 7- 11. I spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 første og annet ledd heter det: «Er en person plassert i en institusjon med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2, 6-2a eller 6-3, kan institusjonen begrense adgangen til å forlate institusjonen i den utstrekning det er nødvendig etter vedtakets formål. Bestemmelsene i sosialtjenesteloven § 7-11 og bestemmelser gitt i medhold av disse, gjelder tilsvarende for tjenester som nevnt i § 2-1a første ledd nr. 5.»

Vi kan ikke se at høringsnotatet berører hvilke konsekvenser det får for spesialisthelsetjenesteloven at sosialtjenesteloven § 7-11 ikke videreføres.»

Oslo kommune uttaler:

«Oslo kommune finner det uheldig at sosialtjenesteloven § 7-11 ikke foreslås videreført. I institusjoner med rusfritt mandat vil det kunne være behov for ransaking etter illegale rusmidler. Det bør sikres en praksis hvor dette foregår forsvarlig, med klageadgang, protokollføring med mer, og som det kan føres tilsyn med. Høringsnotatet fremmer økte brukerrettigheter, men bortfall av § 7-11 vil svekke brukersikkerhet og rettigheter.»

29.10.2 Departementets vurderinger og forslag

Som nevnt i punkt 29.3.3 er det i sosialtjenesteloven § 7-11 gitt egne bestemmelser om rettigheter under opphold i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester etter sosialtjenesteloven kapittel 7. Bestemmelsen inneholder både bestemmelser om den enkeltes rettigheter til privatliv og selvbestemmelsesrett og bestemmelser om tvangsbruk/sikringstiltak. Med hjemmel i bestemmelsen er det gitt forskrift om beboernes rettigheter og bruk av tvang i institusjoner for omsorg for og behandling av rusmiddelbrukere, jf. forskrift til lov om sosiale tjenester m.v. kapittel 5.

I høringsnotatet foreslo departementet at bestemmelsen i sosialtjenesteloven § 7-11 ikke skulle videreføres. Departementet viste i den forbindelse til at det er gitt detaljerte regler i sosialtjenesteloven kapittel 4A om rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming, jf. lovforslagets kapittel 9. Departementet viste videre til at det nylig er vedtatt regler i pasientrettighetsloven kapittel 4A om helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen.

På grunnlag av høringsinstansenes uttalelser, vurderer departementet nå at bestemmelsene i sosialtjenesteloven § 7-11 bør videreføres i en ny bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-6, og at henvisningen inntatt i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 endres i tråd med dette.

I vurderingen har departementet særlig sett hen til at bestemmelsen gjelder på et tjenesteområde som sterkt berører personlig integritet og autonomi og at bestemmelsen bidrar til vern av rusmiddelavhengiges rettigheter under opphold i omsorgs- og helseinstitusjoner.

29.11 Særlig om rusmiddelavhengiges rettigheter

29.11.1 Høringsinstansenes syn

Gatejuristen uttrykker at rettighetene til de rusavhengige ikke fremstår som klare i forslaget.

Statens helsetilsyn uttaler seg positivt til at rusmiddelavhengige har rett til alle typer tjenester som omfattes av helse- og omsorgstjenesteloven. Samtidig mener tilsynet at «det bør gjøres tydelig i merknader til loven at tjenestene må innrettes slik at også rusmiddelmisbrukere tilbys forsvarlig omsorg». I høringsuttalelsen fra Statens helsetilsyn heter det videre:

«Erfaringer fra tilsyn med rusmiddeltiltak viser at tilbud til denne gruppen ofte er organisert som en egen tjeneste og at det alminnelige tjenesteapparatet ikke er innrettet for denne gruppen, verken materielt eller i forhold til fagkunnskap. I det nye lovforslaget forsvinner særlige tiltak for rusmiddelmisbrukere, og det bør gjøres tydelig i merknader til loven at tjenestene må innrettes slik at også rusmiddelmisbrukere tilbys forsvarlig omsorg. Det samme gjelder hva som utløser rett til tjenester for disse brukerne. Særlig er det nødvendig at det tydeliggjøres at «nødvendig bistand» for rusmiddelmisbrukere kan være bistand til å øke boevne, egen omsorg og deltakelse i sosiale sammenhenger. I dag synes det som utløser rett til tjenester til å være preget av kommunens frie skjønn.»

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet er også positive til at rusmiddelavhengige vil ha rett til alle typer tjenester som omfattes av helse- og omsorgstjenesteloven. Direktoratet er også av den oppfatning at det bør gjøres tydelig i merknader til loven at tjenestene må innrettes slik at også rusmiddelavhengige tilbys forsvarlig omsorg, og hva som utløser rett til tjenester for disse brukerne.

29.11.2 Departementets vurderinger og forslag

Departementet legger til grunn at kommunene også i dag har et ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til mennesker med rusrelaterte problemer og i forhold til konsekvenser av rusmiddelproblemene hos den enkelte og deres pårørende. Lovforslaget § 3-1 første ledd og § 3-2 første ledd nr. 1 til nr. 6 vil imidlertid innebære en bedre synliggjøring av gjeldende rett idet både helsetjenester og omsorgstjenester uttrykkelig omtales i samme bestemmelse.

Det er videre presisert i lovforslaget § 3-1 andre ledd at tjenester etter loven omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder også personer med rusmiddelproblem. Departementet vil særlig peke på at forsvarlig oppfølging av personer med kombinasjon av ruslidelser og andre lidelser ofte vil nødvendiggjøre samhandling mellom ulike tjenester og at disse tjenestene fremstår som helhetlige og sammenhengende. Ofte vil pasienter og brukere med en slik kombinasjon av problemer kunne ha behov for en fleksibel, individualisert tilpasset og langsiktig oppfølging. Aktuelle tiltak kan blant annet omfatte tiltak som sikrer bolig, sosiale relasjoner og meningsfylt aktivitet. Når det gjelder andre særlige tiltak overfor rusmiddelavhengige, herunder bruk av tvang, vises det til nærmere omtale i proposisjonens kapittel 37.

30 Rett til kommunale helse- og omsorgstjenester – prosessuelle rettigheter

30.1 Innledning

Kommunehelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven og sosialtjenesteloven gir den enkelte pasient og bruker materielle og prosessuelle rettigheter. I kapittel 29 er de materielle rettighetene behandlet. De prosessuelle rettighetene vil bli behandlet i kapitlet her, i kapittel 11 om forholdet til forvaltningsloven, kapittel 31 om individuell plan og kapittel 34 om klageordning. Prosessuelle rettigheter fungerer som rettssikkerhetsgarantier, der formålet i første rekke er å sikre at pasient og bruker får nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

30.2 Gjeldende rett

30.2.1 Rett til medvirkning

I de senere år har ønsket om økt brukermedvirkning og individuell tilpasning av tjenester stått sentralt i offentlige dokumenter og i tjenesteutviklingen i kommunene. Retten til medvirkning bygger på respekt for den enkeltes autonomi og integritet og er en forutsetning for tjenester tilpasset den enkeltes behov. Medvirkning innebærer at pasienten får anledning til å gi uttrykk for sitt syn, og at synet tillegges vekt ved utforming og gjennomføring av tjenester. Retten til medvirkning henger nært sammen med retten til informasjon og samtykke. En rekke tiltak i de senere år har lagt til rette for økt brukermedvirkning. I pasientrettighetsloven er regler om pasientens rett til medvirkning gitt i § 3-1. Etter bestemmelsens første ledd har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen, herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Det er opp til pasienten å avgjøre i hvilken grad vedkommende ønsker å benytte medvirkningsretten. Graden av medvirkning må tilpasses den enkeltes individuelle forutsetninger. Det er presisert at dersom pasienten ønsker at andre skal være til stede når helsehjelp gis, skal dette imøtekommes så langt som mulig, jf. bestemmelsens tredje ledd. For de tilfeller pasienten ikke har samtykkekompetanse, er det i andre ledd bestemt at pårørende har rett til å medvirke sammen med pasienten.

Sosialtjenesteloven § 8-4 bestemmer at tjenestetilbudet så langt som mulig skal utformes i samarbeid med klienten. Det skal legges stor vekt på hva klienten mener. Plikten til å rådføre seg med klienten etter sosialtjenesteloven gjelder utformingen av tjenestetilbudet og gir derfor ikke tjenestemottageren rett til selv å bestemme hjelpeform. Forvaltningsloven gjelder for tjenester omfattet av sosialtjenesteloven, jf. loven § 8-1. Den enkelte tjenestemottagers rett til å medvirke vil således også følge av forvaltningslovens regler om saksforberedelse av enkeltvedtak hvor partene gis rett til å øve innflytelse på vedtaket, se særlig forvaltningsloven §§ 16 og 17. Den enkelte brukers rett til medvirkning er også omtalt i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, som gjelder når det ytes tjenester etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. Etter forskriften § 3 skal kommunen etablere et system av prosedyrer som søker å sikre blant annet at den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av tjenester.

30.2.2 Rett til informasjon

Rett til informasjon om forhold som angår en selv, er sentralt for å kunne ivareta autonomi og integritet. Også hensynet til pasientens muligheter for å kunne ivareta egne rettigheter tilsier at vedkommende skal ha adgang til opplysninger om egen situasjon og om den hjelp som ytes. Informasjon er av stor betydning for den enkeltes mulighet for å planlegge eget liv og for å forutberegne sin rettsstilling. Informasjon er videre avgjørende for at den enkelte kan medvirke og samtykke til tjenesteytingen.

Informasjon, råd og veiledning overfor den enkelte pasient er viktig i konkrete behandlingssituasjoner mellom pasient og behandler, men også i situasjoner hvor det søkes om tildeling av helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Regler om pasienters rett til informasjon er gitt i pasientrettighetsloven §§ 3-2 til 3-5. Hovedregelen etter § 3-2 er at pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Dette omfatter alle former for helsehjelp. Informasjon til pasientens nærmeste pårørende og informasjon når pasienten er mindreårig er regulert i §§ 3-3 og 3-4. Informasjonen skal etter § 3-5 være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger. Opplysninger om den informasjon som er gitt skal nedtegnes i pasientens journal. Pasienten skal få informasjonen automatisk og uten å be om det fra det helsepersonell som yter helsehjelpen, jf. helsepersonelloven § 10. Journalinnsyn etter helsepersonelloven § 41 og pasientrettighetsloven § 5-1 sikrer pasienten tilgang til en viktig informasjonskilde om seg og sin tilstand.

I tillegg til at den enkelte pasient har rett til informasjon fra kommunens helsetjeneste og helsepersonell i forbindelse med ytelse av konkrete helsetjenester, har kommunen også en generell informasjonsplikt overfor allmennheten etter sosialtjenesteloven § 3-5 og kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav d.

Sosialtjenestens plikt til å gi individuell opplysning, råd og veiledning er regulert i § 4-1. Siktemålet med denne bestemmelsen er ikke bare å løse eksisterende problemer, men også å søke å forebygge at problemer oppstår. Bestemmelsen omfatter alt fra rutinemessig henvisning til andre instanser til personlig råd og veiledning og familiebehandling. Informasjon, råd og veiledning overfor den enkelte tjenestemottaker er viktig på alle stadier av søknadsprosessen, tildeling og gjennomføring av tjenester. Den alminnelige veiledningsplikten i forvaltningsloven § 11 og bestemmelsene om forhåndsvarsling, forvaltningsorganets utrednings- og informasjonsplikt og rett til partsinnsyn i samme lov §§ 16 – 18 gjelder også for sosiale tjenester. Det er i tillegg gitt regler om rett til innsyn og informasjonsplikt i personopplysningsloven §§ 18 flg. Kommunen har også en generell informasjonsplikt overfor allmennheten etter sosialtjenesteloven § 3-5.

30.2.3 Rett til samtykke

Regler om samtykke til helsehjelp er gitt i pasientrettighetsloven kapittel 4. Hovedregel om samtykke er gitt i § 4-1, der det fremgår at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. Videre er det bestemt at pasienten må ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen for at samtykket skal være gyldig. I kapitlet er det også gitt regler om krav til samtykkets form, jf. § 4-2. Hvem som har samtykkekompetanse fremgår av § 4-3. I de tilfeller pasienten selv ikke har samtykkekompetanse er det gitt regler om samtykke på vegne av barn i § 4-4, ungdom som ikke har samtykkekompetanse i § 4-5, myndige som ikke har samtykkekompetanse i § 4-6 og umyndiggjorte i § 4-7. I tillegg har pasientrettighetsloven et eget kapittel 4A som regulerer helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Som hovedregel kreves også samtykke for å yte tjenester etter sosialtjenesteloven. Bruk av tvang er særskilt hjemlet i kapitlene 4a og 6.

30.2.4 Rett til å stå på liste hos fastlege

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 a regulerer pasientrettigheter i fastlegeordningen. Av bestemmelsens første ledd fremgår at enhver som er bosatt i en norsk kommune, har rett til å stå på liste hos lege med fastlegeavtale. Det samme gjelder asylsøkere og deres familie når de er medlem av folketrygden. Personer som står på fastleges liste, har rett til å skifte fastlege inntil to ganger i året, og rett til å få en ny vurdering av sin helsetilstand hos en annen lege med fastlegeavtale, jf. § 2-1 a andre ledd. Med hjemmel i bestemmelsens fjerde ledd har departementet gitt nærmere regler om gjennomføring og utfylling av pasientrettighetene i fastlegeordningen, jf. forskrift 14. april 2000 nr. 328 om fastlegeordning i kommunene. Departementet viser til proposisjonens kapittel 19 for nærmere redegjørelse for fastlegeordningen, herunder fastlegenes og kommunens plikter og pasientenes rettigheter.

30.2.5 Andre prosessuelle rettigheter

Pasientens rett til innsyn, retting og sletting i journal er regulert i pasientrettighetsloven §§ 5-1 og 5-2. I kapittel 10 er det redegjort for helsepersonellovens regler om dokumentasjonsplikt, innsyn og vedlikehold av journal. Forvaltningslovens regler, blant annet bestemmelser om enkeltvedtak, gjelder for vedtak om hjemmesykepleie, vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie og tildeling av tjenester etter sosialtjenesteloven. Forholdet til forvaltningsloven er omtalt under kapittel 11. I kapittel 31 er det redegjort for reglene om pasienters rett til individuell plan. Retten til å klage er omtalt i kapittel 34 om klageordning.

Etter sosialtjenesteloven § 8-3 første ledd skal barn under 18 år tas med på råd når barnets utvikling og modning og sakens art tilsier det. Etter bestemmelsens andre ledd kan et barn opptre som part i en sak og gjøre partsrettigheter gjeldende dersom det har fylt 12 år og forstår hva saken gjelder. I en sak som gjelder tiltak overfor rusmiddelavhengige under 18 år, skal barnet alltid regnes som part. Bestemmelsen er særlig ment for de situasjonene hvor det vurderes tvangstiltak etter sosialtjenesteloven kapitler 4A og 6. Bestemmelsen kan imidlertid også være relevant ved andre tiltak etter sosialtjenesteloven, for eksempel tildeling av støttekontakt.

Av sosialtjenesteloven § 4-4 følger at «(...) de som har særlig tyngende omsorgsarbeid, kan kreve at sosialtjenesten treffer vedtak om det skal settes i verk tiltak for å lette omsorgsbyrden og i tilfelle hva tiltakene skal bestå i». Bestemmelsen gir i seg selv ingen materiell rett til tjenester, men gir en rett til vedtak som gir svar på om det skal settes inn hjelp og i tilfelle hvilke tiltak.

30.3 Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter

Berntutvalget foreslo i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten en egen bestemmelse om at den som har særlig tyngende omsorgsarbeid skulle ha krav på at det settes i verk tiltak for å lette omsorgsbyrden, som for eksempel avlastning og omsorgslønn.

Utvalget mente det ville være viktig å videreføre og styrke prinsippet om tjenestemottakers medvirkning, og foreslo derfor å lovfeste at tjenestetilbudet skulle bygge på medvirkning fra tjenestemottakeren.

Utvalget foreslo videre at det ble lovfestet at den enkelte skulle ha krav på opplysning, råd og veiledning som kunne hjelpe vedkommende til å forbygge eller avhjelpe sosiale og helsemessige problemer.

Etter utvalgets oppfatning var det ikke grunn til å ha ulike regler om samtykke for sosial- og helsetjenester, og utvalget understreket behovet for å ha klare regler om krav til samtykke. Utvalget foreslo særskilte regler om krav til samtykke, samtykkekompetanse og tjenester til tjenestemottaker hvis det ikke forelå gyldig samtykke. Forslaget bygget på kapittel 4 i pasientrettighetsloven, men med visse endringer.

Wisløffutvalget foreslo i NOU 2005: 3 Fra stykkevis til helt – En sammenhengende helsetjeneste flere enkeltstående tiltak rettet mot å styrke pasientens stilling i helsetjenesten, og da spesielt pasientens muligheter til å fremme krav om, bidra til og dra nytte av bedre samhandling i helsetjenesten. Utvalget la vekt på at tjenesteytere må legge pasientperspektivet til grunn for sitt arbeid og legge til rette for medvirkning fra brukeren.

I St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen kapittel 15 om krav til ledelse og organisering, er det om behovet for mer systematisk organisering av brukermedvirkning blant annet uttalt:

«En av hovedkonklusjonene i reformarbeidet er behovet for å understøtte brukernes evne til å mestre egen helse. Det kan bare gjøres gjennom aktiv deltakelse fra brukerne selv, både på systemnivå i arbeidet med å organisere tilbud, og på individnivå, gjennom måten den enkelte gis mulighet til individuell tilpassning av tilbudet. Erfaringene fra organisering av brukerutvalg i helseforetakene har gitt brukerne medinnflytelse på systemnivå som det er nødvendig å utvikle også i kommunene.»

Stortingsmeldingen inneholder også en rekke vurderinger av dagens ordning med individuell plan og behovet for å styrke det koordinerende arbeidet i kommunens helse- og omsorgstjeneste. Departementet viser til proposisjonens kapittel 22 og 23 hvor det er redegjort nærmere for dette.

30.4 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å endre pasientrettighetsloven slik at retten til medvirkning, informasjon og samtykke skullle gjelde både for pasienter og brukere av tjenester etter ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Det samme ble foreslått for bestemmelsene om rett til journalinnsyn.

Departementet foreslo videre å flytte den enkeltes rett til fastlege etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 a til pasientrettighetsloven. Kommunens plikter knyttet til ordningen ble foreslått lovfestet i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Sosialtjenesteloven § 8-3 regulerer barns partsrettigheter under saksbehandlingen. I høringsnotatet la departementet til grunn at pasientrettighetslovens bestemmelser om medvirkning, informasjon og samtykke i tilstrekkelig grad ivaretok barnas rettigheter etter sosialtjenesteloven § 8-3 første ledd. Det samme var ikke tilfellet for sosialtjenesteloven § 8-3 andre ledd. Departementet foreslo derfor at det i ny § 6-5 i pasientrettighetsloven skulle fremgå at et barn kan opptre som part i en sak og gjøre partsrettigheter gjeldende dersom det har fylt 12 år og forstår hva saken gjelder. Departementet foreslo at barnet alltid skal regnes som part i en sak som gjelder tiltak overfor rusmiddelavhengige under 18 år, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 10.

Departementet foreslo dessuten å videreføre retten til å kreve at kommunen treffer vedtak om iverksetting av tiltak for de som har et særlig tyngende omsorgsarbeid, jf. sosialtjenesteloven § 4-4.

30.5 Høringsinstansenes syn

Flere av høringsinstansene har i sine svar ikke sondret mellom kommentarer knyttet til materielle og prosessuelle rettigheter. Det vises i den sammenheng til oppsummeringen av høringssvarene i kapittel 30. Dette gjelder både positive og negative tilbakemeldinger.

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO), Rådet for funksjonshemmede i Tromsø kommune og i Oslo kommune, Landsforbundet for utviklingshemmede og pårørende (LUPE) og Norges Blindeforbund har uttalt at rettssikkerheten svekkes gjennom flere av forslagene.

Statens helsetilsyn har i sin høringsuttalelse påpekt at det er uklare grenser mellom bruker og pasient i forslaget til endringer i pasientrettighetsloven og at dette gjør loven utilgjengelig for pasientrettighetslovens målgrupper.

Flekkefjord kommune er positiv til harmoniseringen av lovverket og «(…) stiller seg bak forslagene til harmonisering av prosessuelle rettigheter gjennom at det i pasientrettighetsloven presiseres at rett til medvirkning og informasjon, rett til samtykke og rett til journalinnsyn skal gjelde både for helse- og omsorgstjenester etter ny lov».

Noen av høringsinstansene mener at forslaget innebærer en svekkelse av brukerens rett til medvirkning i forhold til dagens bestemmelse i sosialtjenesteloven § 8-4. Dette synspunktet deles av blant annet Rådet for funksjonshemmede i Oslo og Barne- ungdoms- og familiedirektoratet.

Flere av høringsinstansene, heriblant Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO), Fagforbundet, Statens helsetilsyn og Regionsenteret for barn og unges psykiske helse (RBUP Helseregion Øst og Sør) mener at rett til medvirkning bør styrkes i forhold til forslaget.

Statens helsetilsyn uttaler:

«Vi kan ikke se at dagens bestemmelser om retten til å delta i utformingen av tjenestetilbudet og plikten til å legge vekt på hva brukeren mener, kan leses direkte ut av bestemmelsenes ordlyd selv om det tas inn en passus om at den gjelder både for pasienter og brukere. Vi foreslår at bestemmelsen i dagens sosialtjenestelov § 8-4 om at tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med brukeren, settes inn som egen bestemmelse i pasientrettighetsloven kapittel 3, og at den omfatter både brukere og pasienter som mottar omsorgstjenester.»

Fylkesmannen i Troms viser til at medvirkning og informasjon også har betydning i forhold til saksbehandlingen. Det vises i den forbindelse til sosialtjenesteloven § 8-5 første ledd som sier at opplysninger, så langt som mulig, skal innhentes i samarbeid med klienten eller slik at klienten har kjennskap til innhentingen. Fylkesmannen i Troms uttaler videre:

«Det kan hevdes at tilsvarende hensyn ivaretas gjennom god forvaltningsskikk, forvaltningsloven og regelverket på helse- og omsorgsområdet ellers. Vår erfaring har likevel vært at dette har vært viktige bestemmelser for å understreke kommunens ansvar for å involvere den enkelte i forbindelse med saksbehandlingen og valg av hjelpeform. Vi har ikke funnet at bestemmelsene er omtalt i høringsnotatet. Vi mener at lignende formuleringer bør med i lovforslagene, jf. forslagets § 9-3 første ledd.»

Statens helsetilsyn uttaler at det ikke kan se at barns rett til å bli hørt, slik den fremkommer i sosialtjenesteloven § 8-3, blir tilstrekkelig ivaretatt i høringsutkastets forslag til pasientrettighetsloven § 4-4 og uttaler:

«I disse bestemmelsene er det de med foreldreansvaret som skal høre barnets mening før de fatter sine beslutninger. Etter sosialtjenesteloven har barnet rett til å bidra under saksbehandlingen ut fra modenhet og sakens art. Det vil si at det er saksbehandlere som utreder og beslutter hvilke tjenester som skal gis og innholdet i disse, som skal høre barnets mening. Dette samsvarer med barnekonvensjonens artikkel 12 som er inkorporert i norsk rett gjennom menneskerettighetsloven, og som gir barnet en direkte rett til å utrykke egne synspunkter overfor offentlige myndighetsorganer som skal fatte beslutninger som berører barnet. FNs barnekomité har også understreket statens plikt til å gjøre barn oppmerksomme på rettighetene i artikkel 12. Slik de er formulert i pasientrettighetsloven § 4-4, er denne plikten ikke oppfylt.»

Statens helsetilsyn har videre gitt støtte til forslaget om gjennomgående tekniske endringer i kapittel 4, slik at rettigheter som i dag gjelder for pasienter også skal gjelde for brukere.

30.6 Departementets vurderinger og forslag

30.6.1 Rett til medvirkning og informasjon

Rett til medvirkning og informasjon er grunnleggende pasient- og brukerrettigheter. For helsetjenester er disse rettighetene ivaretatt i pasientrettighetsloven. Departementet har vurdert om bestemmelsene om rett til medvirkning og informasjon i pasientrettighetsloven kapittel 3 også bør gjøres gjeldende for brukere med behov for tjenester etter dagens sosialtjenestelov.

Mottakere av sosiale tjenester har så langt det er mulig rett til å medvirke ved utforming av tjenestetilbudet, jf. sosialtjenesteloven § 8-4. Rett til medvirkning under gjennomføring av tjenestene følger imidlertid ikke uttrykkelig av sosialtjenesteloven. En tydeliggjøring av retten til medvirkning på dette området vil, etter departementets vurdering, synliggjøre brukers stilling og bidra til å myndiggjøre brukerne. Departementet forslo derfor i høringen at det i pasientrettighetsloven § 3-1 presiseres at rett til medvirkning skal gjelde både for pasienter og brukere ved gjennomføringen av helse- og omsorgstjenester.

Flere av høringsinstansene mener likevel at forslaget innebærer en svekkelse av brukerens rett til medvirkning dersom forslaget ikke også viderefører sosialtjenesteloven § 8-4 om at det skal legges stor vekt på hva brukeren mener. For å sikre at gjeldende rett videreføres for de tjenester som i dag er regulert i sosialtjenesteloven, foreslår departementet at sosialtjenesteloven § 8-4 videreføres som et nytt andre ledd i pasientrettighetsloven § 3-1. Forslaget innebærer at det skal legges stor vekt på hva bruker og pasient mener ved utforming av tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6, § 3-6 og § 3-8 og at tjenestetilbudet så langt som mulig skal utformes i samarbeid med brukeren.

I pasientrettighetsloven § 3-1 fjerde ledd foreslår departementet presisert at som hovedregel skal pasients og brukers ønske om at andre personer skal være tilstede når helse- og omsorgstjenester gis, imøtekommes.

Departementet foreslår at brukers rett til informasjon fremgår av ny bestemmelse i pasientrettighetsloven § 3-2 siste ledd. Etter bestemmelsen skal brukeren ha den informasjonen som er nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter. Bestemmelsen speiler personellets plikt til å gi informasjon etter helsepersonelloven § 10, jf. forslaget til helse- og omsorgstjenestelov § 2-1 som gir helsepersonelloven anvendelse for alt personell som yter helse- og omsorgstjenester etter loven. Informasjonen må være tilstrekkelig til at brukeren kan ivareta sine rettigheter, herunder bruke sin rett til medvirkning etter § 3-1.

Når det gjelder pasientrettighetsloven § 3-5 om informasjonens form, foreslår departementet at denne endres slik at bestemmelsen vil gjelde både pasienter og brukere av helse- og omsorgstjenester.

Enkelte av pasientrettighetslovens bestemmelser er innrettet mot og begrunnet ut fra særlige hensyn som gjør seg gjeldende ved ytelse av helsehjelp, og er ikke direkte overførbare til situasjoner der brukere mottar omsorgstjenester. Departementet har ikke grunnlag for å endre disse nå. Dette er bakgrunnen for at departementet ikke foreslår at pasientrettighetsloven §§ 3-2 første til femte ledd, 3-3 og 3-4 om informasjon til henholdsvis pasienten, nærmeste pårørende og mindreårige utvides til også å omfatte brukere av omsorgstjenester.

Sosialtjenesteloven § 8-5 første ledd er en saksbehandlingsbestemmelse som regulerer krav til samarbeid med bruker ved innhenting av opplysninger. Departementet har gjennom høringen fått forslag om at sosialtjenesteloven § 8-5 første ledd bør videreføres. Etter departements vurdering er det ikke behov for å videreføre bestemmelsen. Etter departementets syn skal hensynet til brukerens rett til medvirkning og informasjon være godt ivaretatt, delvis gjennom forvaltningslovens bestemmelser om partsrettigheter og delvis gjennom pasientrettighetslovens kapittel 3, herunder § 3-6 om rett til vern mot spredning av opplysninger.

Departementet viser også til proposisjonens kapittel 33 der det er foreslått lovfestet at kommunen skal sørge for pasient- og brukerinnflytelse på systemnivå i forbindelse med utvikling av kommunens helse- og omsorgstjeneste.

30.6.2 Barns rett til medvirkning og barnets partsrettigheter under saksbehandlingen

Departementet er enig med høringsinstansene i at foreslåtte endringer i pasientrettighetsloven ikke innebærer en fullstendig videreføring av bestemmelsen i sosialtjenesteloven § 8-3 første ledd om når barn skal tas med på råd. Departementet foreslår derfor at det tas inn et nytt siste punktum i pasientrettighetsloven § 3-1 andre ledd om at et barn under 18 år skal tas med på råd når barnets utvikling og modning og sakens art tilsier det. Denne konkrete rådføringsplikten skal kun gjelde ved tjenester som i dag er omfattet av sosialtjenesteloven. Dette er blant annet helsetjenester i hjemmet og personlig assistanse etter ny lov § 3-2 første ledd nr. 6. Forslaget medfører derfor ingen endringer i gjeldende rett når det gjelder pasientrettighetslovens regulering av mindreårige pasienters rett til medvirkning etter § 3-1, retten til informasjon etter § 3-4 eller bestemmelsen om samtykke på vegne av barn etter § 4-4.

Sosialtjenesteloven § 8-3 andre ledd er ikke ivaretatt gjennom pasientrettighetsloven. For å videreføre gjeldende rett på dette området foreslår departementet at et barn skal kunne opptre som part i en sak og gjøre partsrettigheter gjeldende dersom det har fylt 12 år og forstår hva saken gjelder. I en sak som gjelder tiltak overfor rusmiddelavhengige under 18 år etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 10, foreslås det at barnet alltid skal regnes som part. Se forslag til ny bestemmelse i pasientrettighetsloven § 6-5.

30.6.3 Andre rettigheter

Etter en nærmere gjennomgang har departementet kommet til at reglene om samtykke i pasientrettighetslovens kapittel 4 henger så nært sammen med reglene om bruk av tvang i pasientrettighetsloven og reglene om tvang i forslaget til helse- og omsorgstjenesteloven at reglene bør gjennomgås i sammenheng på et senere tidspunkt. Målet på lengre sikt er å oppnå en bedre samordning av de forskjellige tvangsreglene. Departementet vil eventuelt gjennomgå reglene om samtykke i pasientrettighetsloven i denne forbindelse.

Departementet foreslår av regeltekniske grunner at den enkeltes rett til fastlege etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 a flyttes til pasientrettighetsloven § 2-1 c. Forslaget innebærer ingen utvidelse eller innskrenkning av rettigheten. Kommunens plikter knyttet til ordningen foreslås lovfestet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 4. Det vises til kapittel 19 for en nærmere omtale av fastlegeordningen.

I kapittel 10 foreslår departementet at helsepersonelloven skal komme til anvendelse for alt personell som yter tjenester omfattet av forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. I utgangspunktet innebærer dette at også helsepersonellovens krav til dokumentasjon vil gjelde for alt personell som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Sosialpersonell har allerede i dag en viss dokumentasjonsplikt og den enkelte brukeren vil i mange tilfeller ha rett til innsyn i forvaltningens dokumenter med hjemmel i forvaltningsloven. Ettersom sosialtjenester og helsetjenester foreslås regulert i en felles lov, og det foreslås å samle rettighetsbestemmelsene i pasientrettighetsloven, foreslår departementet at bestemmelsene om rett til journalinnsyn i pasientrettighetsloven kapittel 5 også bør gjøres gjeldende for mottakere av tjenester som i dag er omfattet av sosialtjenesteloven. Se forslag til endringer i pasientrettighetsloven kapittel 5 hvor det presiseres at rettighetene skal gjelde for både pasienter og brukere.

Departementet foreslår å videreføre bestemmelsen i sosialtjenesteloven § 4-4 om at personer med særlig tyngende omsorgsarbeid kan kreve at sosialtjenesten treffer vedtak om at det skal settes i verk tiltak for å lette omsorgsbyrden, og i tilfelle hva tiltakene skal bestå i. Se forslaget til § 2-8 i pasientrettighetsloven.

31 Individuell plan – koordinator

31.1 Innledning

Individuell plan er innført som et virkemiddel for å bidra til et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud til pasienter og brukere. Reguleringen av ordningen i helselovgivningen og sosiallovgivningen er noe forskjellig, men det reelle innholdet er i hovedsak likt. En individuell plan gir ikke pasienten eller brukeren større rett til helse- og/eller sosialtjenester enn det som følger av det øvrige regelverket, men planen vil være en viktig premiss ved tildeling av tjenester og kan bidra til å utløse nødvendig hjelp. I tillegg kan planen være viktig ved gjennomføring av hjelpen, og den gir større forutsigbarhet for pasienten eller brukeren.

31.2 Gjeldende rett

31.2.1 Reglene om individuell plan i helse- og sosiallovgivningen

Personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester har etter pasientrettighetsloven § 2-5 og sosialtjenesteloven § 4-3a rett til å få utarbeidet en individuell plan. Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen har regler om individuell plan i § 28. Denne bestemmelsen tilsvarer sosialtjenesteloven § 4-3 a.

Vilkårene for å få rett til individuell plan er de samme i alle disse bestemmelsene. Med behov for «langvarige» tjenester menes at behovet må være av en viss varighet. Det er imidlertid ikke et krav at behovet skal være varig eller strekke seg over et bestemt antall måneder eller år. Med behov for «koordinerte» tjenester menes at behovet må gjelde to eller flere helse- og/eller sosiale tjenester, det vil si tjenester fra forskjellige tjenesteytere, og at tjenestene må eller bør ses i sammenheng.

Helsetjenesten er pålagt en plikt til å utarbeide individuell plan for den enkelte, uavhengig av om det er satt frem krav om dette, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-2 a, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1. Sosialtjenesteloven pålegger ikke en uttrykkelig plikt til å utarbeide individuell plan, men når en person har rett til individuell plan, vil dette utløse en korresponderende plikt for kommunen til å utarbeide en slik plan.

I sosialtjenesteloven § 4-3 a, jf. § 8-4, er det presisert at planen skal utformes i samarbeid med brukeren. For helsetjenesten gjelder regler om pasientens rett til medvirkning i pasientrettighetsloven § 3-1. I tillegg er det gitt regler om medvirkning fra tjenestemottaker og pårørende i forskrift, jf. punkt 31.2.2.

Ansvaret for å utarbeide individuell plan er i kommunehelsetjenesteloven pålagt kommunehelsetjenesten. Dette innebærer at den delen av kommunens helsetjeneste som pasienten eller pårørende henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med planen iverksettes. Tilsvarende gjelder for sosialtjenesten. Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 pålegger helseforetaket ansvaret for å utarbeide individuell plan, mens psykisk helsevernloven § 4-1 pålegger den enkelte institusjon dette ansvaret.

31.2.2 Forskrift om individuell plan – plikt til å oppnevne koordinator

Tidligere forskrift om individuell plan etter helselovgivningen ble avløst av felles forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven, som trådte i kraft 1. januar 2005, jf. forskrift 23. desember 2004 nr. 1837. Fastsetting av ny felles forskrift var et ledd i arbeidet med å harmonisere regelverket for helse- og sosialtjenesten og bedre samarbeid og koordinering mellom tjenestene.

Forskriften gir nærmere regler om formålet med individuell plan, ansvaret for å utarbeide planen, hva den skal inneholde m.m. Planen skal blant annet sikre at det til enhver tid er «en tjenesteyter» som har hovedansvaret for oppfølgingen av «tjenestemottakeren». I veileder til forskriften (Veileder IS-1253, utgitt av Helsedirektoratet i 2007) fremgår det at denne tjenesteyteren i praksis ofte kalles koordinator. Det anses som en svært viktig del av ordningen med individuell plan at tjenestemottakeren og eventuelt de pårørende får en bestemt person i tjenesteapparatet å forholde seg til.

Forskriften presiserer at den del av kommunens helse- eller sosialtjeneste som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet igangsettes, uavhengig av om tjenestemottakeren mottar eller har mottatt bistand fra andre deler av tjenesteapparatet. For øvrig reguleres ikke hvilken enhet eller hvilket tjenestenivå som skal ha ansvar for å sikre koordinering av planarbeidet.

31.3 Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter

31.3.1 Forslag i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Berntutvalget foreslo i NOU 2004:18 at gjeldende regler om individuell plan i hovedsak skulle videreføres, men at flere av de reglene som i dag er i fastsatt i forskrift, skulle lovfestes. Forslaget om lovfesting fremfor forskriftsfesting gjaldt blant annet plikt for kommunen til å utpeke en planansvarlig person som pasienten eller brukeren kan forholde seg til. Denne personen skulle etter forslaget ha et overordnet utrednings- og koordineringsansvar i planprosessen. Flertallet i utvalget foreslo også en presisering i loven av at kommunen skal ha plikt til å utarbeide individuell plan for de som fyller vilkårene fordi mange av de som har behov for omfattende tjenester, er så svekket at de ikke selv kan stille krav om individuell plan. Samtidig ble det forutsatt at individuell plan ikke skal utarbeides hvis den planen gjelder, motsetter seg det. Utvalget foreslo også lovfestet at dersom statlige eller fylkeskommunale organer skal medvirke ved tjenestetilbudet, skal det utarbeides en felles individuell plan som dekker alle tjenestenivåene. Det ble forutsatt at planen i slike tilfeller må baseres på en avtale mellom nivåene.

31.3.2 Forslag i NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt – En sammenhengende helsetjeneste

Wisløffutvalget foreslo i NOU 2005:3 at det skulle iverksettes et målrettet informasjonsarbeid om individuell plan mot grupper av brukere og pasienter med store samhandlingsbehov. Utvalget anbefalte at kravet om utarbeiding av individuell plan skulle følges opp bedre gjennom helseforetakenes og kommunenes kvalitetssystemer/internkontrollsystemer og foreslo en nasjonal rapportering om bruk av individuell plan for alle kommuner og foretak. Utvalget mente at kommunen bør være ansvarlig for utarbeiding og koordinering av individuell plan, mens spesialisthelsetjenestens ansvar bør begrenses til å delta i kommunens arbeid med individuell plan når spesialisthelsetjenesten yter tjenester til pasienter som har rett til slik plan. I tillegg foreslo utvalget en ny bestemmelse i helsepersonelloven som pålegger helsepersonell en plikt til å delta i arbeidet med individuell plan. Begrunnelsen for dette forslaget var særlig at privatpraktiserende helsepersonell og helsepersonell ansatt i privat helsevirksomhet i større grad bør trekkes inn i arbeidet med individuell plan.

31.3.3 Forslag i St.meld. nr. 47 –Samhandlingsreformen, jf. Innst. 212 S fra helse og omsorgskomiteen

I Stortingsmelding nr. 47 (2008-2009) ble det foreslått en lovpålagt plikt til å sørge for at pasienter med behov for koordinerte helse- og omsorgstjenester får en person som kontaktpunkt i tjenestene. Det ble presisert at det i utformingen av ordningen vil bli lagt vekt på at den bare skal gjelde for personer som vil ha særlig nytte av den, og at det vil bli foretatt en åpen vurdering av hvor omfattende ordningen bør gjøres. Videre ble det forutsatt at det ikke vil dreie seg om opprettelse av nye stillinger, men at en person gjennom sin ordinære stilling får et særlig ansvar for å være kontaktpunkt for pasienten. Det ble også lagt til grunn at det i utformingen av ordningen må skje en tilpasning til flere av de ordningene som i dag er etablert for å ivareta koordineringsoppgaver, slik som individuell plan og plikten til å ha koordinerende enhet på rehabiliteringsområdet, og at det må etableres klare roller og ansvarsforhold. Videre ble det presisert at det praktiske opplegget ikke skal legge urimelige byrder på virksomhetenes arbeidssituasjon, og at det vil være opp til virksomheten å peke ut person. Som eksempler på koordinator ble nevnt sykepleier, sosionom, fysioterapeut og ergoterapeut.

I Innstilling til Stortinget (Innst. 212 S, 2009-2010) har helse- og omsorgskomiteen støttet at det etableres en lovpålagt plikt til å sørge for at pasienter med særlig behov for koordinerte helse- og omsorgstjenester, får en koordinator som kontaktpunkt i tjenestene. Komiteen har videre uttalt:

«Komiteen mener at dette virkemiddel i første rekke bør tilpasses for pasienter hvor samordningsbehovene er komplekse. Komiteen er enig i at utformingen av ordningen må tilpasses andre etablerte ordninger som individuell plan og koordinerende enhet på habilitering og rehabiliteringsområdet. Komiteen støtter stortingsmeldingens påpekning av at koordinatoren kan fylles av flere faggrupper, eksempelvis fastlege, sykepleier, sosionom, fysioterapeut, ergoterapeut eller annet.»

31.4 Erfaringer med individuell plan

En spørreundersøkelse fra TNS Gallup i 2008 viste at stadig flere personer får individuell plan, og at tjenesteyterne i økende grad erfarer at individuell plan er et verktøy som fremmer samhandling. Undersøkelsen ble foretatt blant ansatte i kommuner og spesialisthelsetjenesten, og 87 prosent av informantene mente at individuell plan fremmer samarbeid mellom ulike deler av tjenesteapparatet – både på tvers av nivåene i helsetjenesten og mellom helse- og sosialtjenesten.

Helsedirektoratet arrangerte i 2008 seks regionale konferanser om individuell plan. Konferansene samlet deltakere fra alle deler av det offentlige tjenesteapparatet i tillegg til pasienter og brukere. Tilbakemeldingene fra deltakerne bekreftet ifølge direktoratet inntrykket av at individuell plan er et strategisk verktøy for samhandling, og at forskriften og formålet med den er godt kjent. Tre forhold i tilbakemeldingene pekte seg ut som avgjørende for å lykkes i det videre arbeidet med individuell plan: Pasientene og brukerne må for det første oppleve at de blir sett, hørt og verdsatt. For det andre må koordinatorrollen «løftes frem», og for det tredje må arbeidet med individuell plan forankres på politisk og administrativt nivå, og et systemansvar må være på plass.

Helsedirektoratet utga i 2008 et tipshefte om individuell plan, jf. IS-1544 Gjør det så enkelt som mulig. Her er det gitt eksempler på hvordan utvikling av individuell plan kan medvirke til økt mestring av livet og gi nødvendig bistand fra ulike deler av tjenesteapparatet. Det er også påpekt at undersøkelser viser at de som har fått en individuell plan som er i regelmessig bruk, er mer fornøyd med tjenestetilbudet enn de som ikke har en individuell plan, og at de som har fått en individuell plan som ikke er i bruk, er mest misfornøyd med tjenestetilbudet.

Brukerorganisasjonene har påpekt at tjenestene må bli bedre til å peke ut koordinatorer som kan fylle en rolle som brukernes kontaktpunkt i systemet. Brukerne ønsker seg ikke bare bedre koordinerte systemer, men en koordinator som har brukerens tillit, som til enhver tid kjenner brukerens situasjon, og som samtidig kjenner «systemet» og derfor på en samlet måte kan koordinere de ulike tjenestene brukeren har behov for.

31.5 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet at bestemmelsen om rett til individuell plan i pasientrettighetsloven § 2-5 skulle videreføres. I tillegg ble det foreslått en egen bestemmelse i den nye loven § 7-1 om plikt for kommunen til å utarbeide individuell plan for personer som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Videre foreslo departementet nye bestemmelser om at ansvaret for å sette i gang arbeidet med individuell plan og for koordinering av planen, skal forankres hos kommunen i de tilfellene den enkelte har behov for tjenester både etter den nye loven, spesialisthelsetjenesteloven og/eller psykisk helsevernloven.

Departementet foreslo også at det blir presisert i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 at helseforetaket har plikt til å medvirke i kommunens arbeid med individuell plan i de tilfellene en pasient har behov for spesialisthelsetjenester i tillegg til kommunale tjenester. Tilsvarende presisering ble foreslått i psykisk helsevernloven § 4-1, slik at plikten pålegges den enkelte institusjon. I tillegg ble det foreslått en plikt for helseforetaket/institusjonen til å varsle kommunen når spesialisthelsetjenesten ser at det er behov for å utarbeide en individuell plan som også omfatter kommunale tjenester. Det ble også foreslått nye bestemmelser i helsepersonelloven om plikt for personell til å delta i arbeidet med individuell plan og plikt til å melde fra om pasienters og brukeres behov for individuell plan, jf. §§ 4 og 38 a.

I tillegg foreslo departementet en bestemmelse om plikt til å oppnevne koordinator i den nye loven § 7-2. Det ble foreslått at koordinator skal ha hovedansvar for å sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker og sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

31.6 Høringsinstansenes syn

31.6.1 Om kommunenes hovedansvar for å utarbeide individuell plan

Majoriteten av høringsinstansene støtter opp om at kommunene gis hovedansvaret for utarbeidelse av individuell plan i de tilfellene en person har behov for tjenester både fra kommunen og spesialisthelsetjenesten. Høringsinstansene gir uttrykk for at lovforslaget vil styrke arbeidet med individuell plan, og at forutsetningen for samhandling mellom tjenesteyterne vil bli bedre med en tydeligere ansvarsfordeling mellom forvaltningsnivåene. Vågsøy kommune uttaler:

«Det er rett ansvarsdeling at kommunane har hovudansvar for å utarbeide individuell plan og oppnemne koordinator ettersom det er i kommunane tenesteytinga i hovudsak skal skje.»

Fylkesmannen i Finnmark:

« (…) ser positivt på det at koordinerende enheter, koordinatorrollen og individuell plan er tatt inn i lovforslaget, og at reglene er tydeliggjort i forhold til hvem som har igangsetteransvar, hvem som har hovedansvar og hvem som har medvirkningsansvar. Vi tror at dette vil være en nøkkel til å få de helhetlige og koordinerte tjenestene som loven sikter mot.»

Noen høringsinstanser påpeker at det for enkelte brukere og pasienter kan være vanskelig å hevde sin rett til individuell plan dersom kommunene ikke oppfyller sin plikt.

31.6.2 Spesialisthelsetjenestens ansvar, samarbeids- og medvirkningsplikt

Enkelte høringsinstanser mener at spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 språklig sett kan være noe uklar. Flere instanser mener det bør presiseres tydeligere at spesialisthelsetjenestens samarbeidsplikt gjelder uavhengig av hvilket tjenestenivå som igangsetter arbeidet med planen. Mange kommuner presiserer viktigheten av at samarbeids- og medvirkningsplikten fungerer etter sin hensikt.

Departementet ba særlig om høringsinstansenes syn på om spesialisthelsetjenesten bør ha et selvstendig ansvar for å utarbeide individuell plan, for eksempel til særlig krevende pasienter, selv om hovedforankringen av ansvaret for å utarbeide individuell plan bør ligge i kommunen.

Høringsinstansene har her delte oppfatninger. Enkelte mener at en slik løsning vil være hensiktsmessig fordi det for enkelte pasienter med sammensatte behov fra flere spesialiteter kan ta lang tid før kommunehelsetjenesten kobles inn.

Andre instanser mener at spesialisthelsetjenesten ikke bør pålegges en selvstendig plikt til å ta hovedansvaret, fordi en slik løsning kan føre til uklare ansvarsforhold.

31.6.3 Forholdet til andre sektorer og tjenester

En rekke høringsinstanser har gitt innspill på at rettighetene og pliktene i forhold til individuell plan også bør nedfelles i regelverket for barnehage- og utdanningssektoren. Det påpekes blant annet at dette vil være hensiktsmessig fordi barnehage og skole i mange tilfeller har best kunnskap og kompetanse i forhold til å vurdere barnets og foreldrenes livssituasjon og behov. Tønsberg kommune uttaler:

« (…) mener det er en stor ulempe at barnehager og skoler ikke er lovpålagt ansvar for arbeid med IP. Barnehage og skole har i mange tilfeller den beste kunnskap og kompetanse om barns behov og det beste kjennskapet til barn og foreldres livssituasjon. Det må på statlig nivå arbeides for at barnehageloven og opplæringsloven gir barnehager og skoler et selvstendig ansvar for å utarbeide og være koordinator i arbeidet med IP der dette er hensiktsmessig løsning».

Flere høringsinstanser, blant andre en rekke fylkeskommuner og kommuner, Tannlegeforeningen og Helsedirektoratet, mener at forholdet til tannhelsetjenesten bør vurderes i lovforslaget om individuell plan. Helsedirektoratet uttaler:

«Tannhelsetjenester hører med i et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Individer med store behov for omsorgstjenester har ofte store behov for tannhelsetjenester. Individuell plan synes å være et godt redskap for å nå de med store behov for tannhelsetjenester. Kommunen bør samarbeide med tannhelsetjenesten og lage rutiner på dette.»

31.6.4 Om rett til koordinator

De fleste høringsinstansene slutter seg til at det foreslås en egen bestemmelse om koordinator i loven, og mener at dette kan bedre tilgjengeligheten til, og øke bruker- og pasienttilfredsheten med, individuell plan. Barne- ungdoms- og familiedirektoratet uttaler:

«Bufdir støtter forslaget om opprettelse av koordinator. Ved å regulere ansvaret i lov og ikke forskrift vil bestemmelsen bli tydeligere, ikke minst for pasienter og brukere. Vi er enige i at koordinator gis et «sørge-for ansvar» og støtter departementets vurdering av at et personlig oppfølgingsansvar blir for stor og sårbart.»

Enkelte høringsinstanser påpeker at personen det skal utarbeides individuell plan for, bør få anledning til å påvirke valg av koordinator, og noen mener det vil være uheldig om forslaget til §§ 7-2 og 7-3 skal innebære at koordinator alltid må velges fra helse- og omsorgstjenesten. Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold uttaler:

«Det legges opp til at kommunen nå får hovedansvaret for igangsetting og koordinering av individuell plan, og at det skal oppnevnes koordinator som er en bestemt person som skal følge arbeidet. Fylkesmannen er enig i dette, men vil påpeke at det i mange saker ville vært mer naturlig at koordinator ble oppnevnte fra andre deler av kommunen, utenom helse- og omsorgstjenesten. Det kan for eksempel være ansatte i NAV, skole, PPT eller barnehage.»

31.7 Departementets vurderinger og forslag

31.7.1 Generelt

Selv om stadig flere får individuell plan, er det fortsatt mange med rett til individuell plan som ikke får det. Økt bruk av ordningen representerer et betydelig potensial for å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Departementets vurdering er fortsatt at ordningen bør videreføres, men at det bør gjøres noen endringer i regelverket for å tydeliggjøre ordningen på enkelte punkter. Denne vurderingen har fått støtte av de fleste høringsinstansene.

Departementet vil imidlertid understreke at regulering i lov og forskrift ikke er tilstrekkelig til å få individuell plan til å fungere etter intensjonene. Målrettede informasjons- og opplæringstiltak vil fortsatt være nødvendig, særlig om organisering, koordinering og ledelse av arbeidet. I tillegg må plikten til å utarbeide individuell plan følges opp gjennom internkontroll i kommunene og helseforetakene, og samarbeidet mellom tjenesteyterne og tjenestenivåene må fungere godt.

Ordningen med individuell plan må også vurderes i sammenheng med andre måter å ivareta koordineringsansvar på, jf. kapittel 32.

31.7.2 Rettighet og plikt

Pasientrettighetsloven § 2-5 gir rett til individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester. Etter departementets vurdering bør denne bestemmelsen videreføres. I punkt 29.6.2 fremgår det at departementet mener at mange av de rettighetsbestemmelsene som i dag er forankret i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, bør samles i pasientrettighetsloven. Dette gjelder også reglene om rett til individuell plan.

Etter departementets vurdering bør det fremgå tydelig av den nye loven at kommunen har plikt til å utarbeide individuell plan for personer som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. En presisering av dette vil bare være ny for tjenester som i dag omfattes av sosialtjenesteloven, fordi dette allerede følger av helselovgivningen.

Departementet har merket seg at enkelte høringsinstanser påpeker behov for «et ris bak speilet» for de tilfellene der bruker eller pasient har rett til å få utarbeidet individuell plan, men der kommune eller helseforetak likevel unnlater å utarbeide slik plan. Departementet mener at forslagene i denne proposisjonen vil redusere behovet for å innføre særlige sanksjoner. Klar ansvarsplassering vil redusere muligheten for ansvarspulverisering mellom ulike tjenester, og kan bidra til å gjøre det lettere for brukere og pasienter å få oppfylt sine rettigheter.

En pliktbestemmelse innebærer at kommunen på eget initiativ må vurdere om en person har rett til tilbud om en individuell plan, men ikke at individuell plan skal utarbeides mot pasientens eller brukerens vilje. Prinsippet om samtykke fra pasienten eller brukeren vil fortsatt gjelde.

31.7.3 Ansvarlig tjenestenivå ved behov for tjenester både fra kommunen og spesialisthelsetjenesten

De som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, kan ha behov for ulike tjenester fra ulike kommunale etater. I tillegg kan de ha behov for hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Kommunen der vedkommende bor, har bedre oversikt over og nærhet til ulike lokale tjenestetilbud enn institusjonene i spesialisthelsetjenesten. Tjenester fra spesialisthelsetjenesten vil ofte være kortvarige og tidsavgrensede, men spesialisthelsetjenesten har også et selvstendig lovpålagt ansvar for tjenester som ytes over lengre tid, som for eksempel behandling av rusmiddelavhengige, pasienter under psykisk helsevern og andre med behov for langvarige tjenester.

Etter departementets vurdering bør hovedansvaret for å utarbeide og koordinere individuell plan ligge hos kommunen i de tilfellene en person har behov for tjenester både fra kommunen og spesialisthelsetjenesten. Departementet slutter seg her til forslag fra Wisløffutvalget, og majoriteten av høringsinstansene støtter dette. En slik løsning vil innebære en klarere ansvarsdeling mellom forvaltningsnivåene, og svært mange høringsinstanser tar til orde for at dette vil øke forutsetningene for å oppnå god samhandling og flyt mellom tjenestenivåene. I tillegg vil kommunen som oftest ha best oversikt over det samlede tjenestetilbudet og behovet til den enkelte.

Departementet foreslår derfor at det i den nye loven § 7-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1 fremgår at kommunen skal sørge for at det utarbeides individuell plan, og at planarbeidet koordineres i de tilfellene den enkelte har behov for tjenester både etter den nye loven og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven.

Det at kommunen skal sørge for utarbeiding og koordinering av arbeidet, vil ikke frata spesialisthelsetjenesten ansvar for å medvirke i arbeidet. Departementet foreslår også endringer i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, slik at det fremgår at helseforetaket har plikt til å medvirke i kommunens arbeid med individuell plan i de tilfellene det er behov for spesialisthelsetjenester i tillegg til kommunale tjenester. Samarbeidsplikten gjelder uavhengig av hvem som setter i gang arbeidet med planen.

Overfor private virksomheter som regionalt helseforetak har avtale med, bør det vurderes om medvirkningsplikten må sikres særskilt gjennom avtale. Tilsvarende endring foreslås i psykisk helsevernloven § 4-1, slik at plikten pålegges den enkelte institusjon. Helseforetaket/institusjonen skal varsle kommunen når spesialisthelsetjenesten ser at det kan være behov for å utarbeide en individuell plan som bør omfatte kommunale tjenester.

Dersom pasienten bare har behov for tjenester fra spesialisthelsetjenesten, vil det som i dag være helseforetaket som har ansvaret for å utarbeide individuell plan. Departementet antar at dette bare vil være aktuelt i unntakstilfeller, men ser ikke bort fra at dette kan være aktuelt for enkelte behandlingsforløp.

Departementet finner det ikke er hensiktsmessig å innføre en selvstendig plikt for helseforetakene til å ta initiativ til å utarbeide individuell plan til særlig krevende pasienter, selv om hovedforankringen av ansvaret for å utarbeide individuell plan bør ligge til kommunen. Departementet slutter seg her til de høringsinstansene som mener at en slik plikt kan føre til uklare ansvarsforhold.

31.7.4 Koordinator i kommunen

Forskrift om habilitering og rehabilitering pålegger kommunen og spesialisthelsetjenesten plikt til å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen og spesialisthelsetjenesten, jf. punkt 32.2.1. Etter departementets vurdering bør det overordnede ansvaret for individuell plan/koordinering legges til disse enhetene. Dette drøftes nærmere i punkt 32.6.2. Drøftelsen nedenfor gjelder hovedsakelig koordinering på individnivå i kommunen. Forslag om koordinator i spesialisthelsetjenesten omtales nærmere i punkt 32.6.3.

Hvis en bestemt person i kommunen utpekes som koordinator, vil pasienten eller brukeren slippe å forholde seg til mange forskjellige personer. På den annen side kan det å overlate koordineringsansvaret til en enkeltperson føre til økt sårbarhet ved fravær mv. En egen enhet eller et team med koordineringsansvar kan være en mer robust måte å ivareta ansvaret på.

En fordel med å regulere et koordineringsansvar i lov i stedet for i forskrift, slik departementet nå foreslår, er at reglene blir mer synlige og tilgjengelige for pasientene og brukerne, tjenesteyterne, kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Ut fra en helhetsvurdering, jf. også erfaringene med individuell plan omtalt ovenfor, finner departementet at det er hensiktsmessig å løfte ut av forskriften og konkretisere i lov hvordan ansvaret for å koordinere arbeidet med individuell plan skal ivaretas. Etter departementets vurdering, og i tråd med høringsinstansenes uttalelser, bør dagens regler om at en bestemt person skal ha et hovedansvar for koordinering og oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, videreføres. I praksis vil dette innebære at vedkommende skal ha en rolle som koordinator, men ikke at vedkommende skal ha et eneansvar for å koordinere tjenestetilbudet. Ansvaret for å utarbeide individuell plan må være forankret hos ledelsen av virksomheten, og ledelsen må sørge for rammebetingelser som gjør det mulig å fylle en koordinatorrolle. I enkelte tilfeller kan det være nødvendig å utpeke en stedfortreder.

Departementet har merket seg at mange høringsinstanser på generell basis er bekymret for om kravene til kvalitet og kompetanse er tilstrekkelig ivaretatt i loven. Departementet mener at muligheten for lokalt tilpassede løsninger tilsier at kommunene bør ha en viss frihet til å vurdere hvem som er best egnet til å ha koordinatorrollen i forhold til den enkelte pasient eller bruker. Departementet har derfor endret forskriftsbestemmelsen etter § 7-2 andre ledd slik at det også gis mulighet for å stille kompetansekrav til koordinator.

Koordinatorrollen skal som i dag innebære at koordinator skal være kontaktperson og ha hovedansvar for å følge opp innspill fra pasient og bruker og pårørende. Koordinator har en viktig rolle i samhandlingen med spesialisthelsetjenesten, og skal bidra til at pasienten eller brukeren får et «sømløst» tilbud. Det bør ved behov etableres kontakt mellom koordinatorer på de to nivåene. Når koordinator ikke er fastlege, bør det etableres kontakt med fastlegen. I tillegg skal vedkommende ha et hovedansvar for å ta initiativ til og påse at pasienten eller brukeren får et koordinert tjenestetilbud. Dersom ansvarsforholdene for de forskjellige tjenestetilbudene er uklare, må vedkommende ta initiativ for å få nødvendige avklaringer slik at pasienten eller brukeren ikke blir kasteball i systemet.

På denne bakgrunn foreslår departementet en egen bestemmelse om koordinator i den nye loven. I tillegg foreslås det en ny bestemmelse om koordinator i spesialisthelsetjenesteloven i stedet for pasientansvarlig lege, jf. punkt 32.6.3. Fastlegenes koordinerende ansvar blir omtalt i punkt 32.2.2.

Departementet mener at endringsforslagene imøtekommer forslaget i samhandlingsmeldingen om koordinator. I denne meldingen ble det forutsatt at ordningen bare skal gjelde for personer som vil ha særlig nytte av den, og dette er støttet av Stortinget, jf. punkt 31.3.3. Departementet kan ikke se at det er behov for en slik ordning for alle pasienter eller brukere som trenger hjelp fra kommunen eller spesialisthelsetjenesten. Det vil være en rekke pasienter som bare er innom helse- og omsorgstjenesten på grunn av enkeltstående lidelser mv. Å innføre en plikt til å oppnevne en egen koordinator for alle som har kontakt med helse- og omsorgstjenesten, vil etter departementets syn føre til en unødvendig byråkratisering og en uheldig vridning av ressursbruken i helse- og omsorgstjenesten. Ordningen bør i tråd med gjeldende regler om rett til individuell plan og plikten til å ha en koordinerende enhet, avgrenses til pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, herunder habiliterings- eller rehabiliteringstjenester.

Kravet om at plikten skal gjelde ved behov for «langvarige» tjenester innebærer ikke at behovet skal være varig, men at det skal strekke seg over et visst tidsom. Departementet legger til grunn at dette vilkåret i praksis ikke har vært tolket restriktivt, og at det fortsatt bør tolkes slik at det fanger opp de som har et reelt behov for individuell plan og en koordinator. Departementet er enig med de fleste høringsinstansene i at det ikke er behov for å definere begrepet «langvarige tjenester» i loven fordi vurderingen av hva som ligger i dette best kan foretas av tjenesteyter i samråd med pasient eller bruker. Nord-Aurdal kommune beskriver dette på en måte som departementet kan slutte seg til;

«I eksisterende lovverk, og i det nye forslaget, er ikke begrepet langvarige tjenester nærmere definert. Etter kommunens syn er «langvarig» et relativt begrep som kan være vanskelig å vurdere. I praksis må grad av samordningsbehov og kompleksitet i tjenestebehov ses i sammenheng med tidsbegrepet. Dette fordi det kan være behov for individuell plan selv om behovet kun er i få måneder, da kompleksitet kan være vel så viktig som varighet».

31.7.5 Plikt for personell til å delta i arbeidet med individuell plan og plikt til å melde fra om behov for individuell plan

Intensjonen med forslaget om å lovfeste plikt for helsepersonell til å delta i arbeidet med individuell plan er å få til en bedre samordning av tjenestetilbudet. Som det fremgår av kapittel 10, foreslår departementet at helsepersonelloven som hovedregel skal gjelde tilsvarende for personell som yter helse- og omsorgstjenester etter den nye loven. Forankring av en pliktbestemmelse i helsepersonelloven vil dermed innebære at den også vil gjelde for personell som ikke kan defineres som helsepersonell, det vil si personell som omfattes av helsepersonelloven når de yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven.

Etter departementets vurdering er lovfesting av plikt for personellet til å delta i arbeidet med individuell plan særlig viktig for å ansvarliggjøre helsepersonell som ikke har noen tilknytning til kommune eller regionalt helseforetak gjennom driftsavtaler mv., som for eksempel privatpraktiserende kiropraktorer. Denne vurderingen støttes av flere av høringsinstansene. Selv om det lovfestes en plikt for det enkelte personell til å delta i arbeidet, må ansvaret for å utarbeide individuell plan være forankret i virksomhetsledelsen på det aktuelle offentlige tjenestenivået. Ansvaret for om planarbeidet lykkes eller ikke kan ikke forskyves til det enkelte personell.

For å tydeliggjøre ordningen med individuell plan ytterligere, fastholder departementet også forslaget i høringsnotatet om at det presiseres i helsepersonelloven at helsepersonell skal ha plikt til å melde fra om pasienters og brukeres behov for individuell plan. Flere høringsinstanser støtter denne løsningen. Bestemmelsen foreslås tatt inn som ny § 38 a i helsepersonelloven.

31.7.6 Forholdet til andre sektorer og tjenester

Departementet har merket seg at mange høringsinstanser ønsker at rettigheter og plikter i forhold til individuell plan også forankres i regelverket for barnehage- og utdanningssektoren. Nevnte regelverk ligger utenfor Helse- og omsorgsdepartementets ansvarsområde. Departementet vil imidlertid presisere at det fremgår av forslaget til ny lov § 7-1, jf. også spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1, at kommunen, eventuelt helseforetaket eller institusjonen, skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud til pasienter og brukere.

Mange høringsinstanser har bemerket at tannhelsetjenesten i større grad bør tas inn i arbeidet med individuell plan, og at samarbeidet mellom kommunen og fylkeskommunen på dette området bør styrkes. Tannhelse er en del av den enkeltes totale helse som ofte henger sammen med allmenntilstand og omsorgsbehov. Personer med behov for individuell plan har ofte dårlig tannhelse, særlig tyngre rusmiddelavhengige og psykiatriske pasienter. En regulering av individuell plan i forhold til tannhelsetjenester vil kreve lovendringer, både i tannhelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Departementet arbeider nå med en revisjon av tannhelsetjenesteloven, og en vurdering av regulering av individuell plan vil være en del av dette lovarbeidet.

32 Andre ordninger som skal sikre et koordinert tjenestetilbud

32.1 Innledning

Det er i helse- og omsorgstjenesten etablert forskjellige ordninger som har til hensikt å sikre et koordinert tjenestetilbud. Disse ordningene er dels regulert i lovgivningen og dels i forskjellige forskrifter. Reguleringen av individuell plan og koordinator er gjennomgått i kapittel 31. I dette kapitlet vil andre ordninger som skal sikre et koordinert tjenestetilbud, bli behandlet.

32.2 Gjeldende rett

32.2.1 Forskrift om habilitering og rehabilitering – plikt til å ha en koordinerende enhet i kommunen og spesialisthelsetjenesten

Forskrift om habilitering og rehabilitering ble fastsatt 28. juni 2001, og gjelder habiliterings- og rehabiliteringstjenester som tilbys og ytes etter kommunehelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven. Forskriften § 8 pålegger kommunen plikt til å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten. I merknadene til denne bestemmelsen fremgår det at kravet innebærer at kommunen vil ha et fast kontaktpunkt overfor spesialisthelsetjenesten, og at det skal være lett for brukere og samarbeidspartnere å finne frem til og komme i kontakt med det kommunale tjenestetilbudet. Det er også presisert at kravet om koordinerende enhet kan ivaretas på ulike måter, for eksempel gjennom et fast og overordnet tverrfaglig team, en egen koordinator opprettet for dette formålet, eller gjennom den ordinære virksomheten. Videre fremgår det at det ikke kreves en egen organisasjonsenhet, men at virksomheten av hensyn til tilgjengelighet for brukerne synliggjøres i forhold til de øvrige oppgavene i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd.

Forskriften § 13 pålegger spesialisthelsetjenesten plikt til å ha en koordinerende enhet. Det er presisert at enheten skal ha en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen, i tillegg til oversikt over og nødvendig kontakt med habiliterings- og rehabiliteringstjenesten i kommunehelsetjenesten. I merknaden til bestemmelsen fremgår det at kravet om koordinerende enhet kan oppfylles på flere måter, for eksempel ved en fagavdeling for medisinsk rehabilitering, re-/habiliteringsteam eller egen koordinator.

32.2.2 Fastlegenes koordinerende ansvar

Fastlegenes ansvar og oppgaver er nærmere omtalt i kapittel 19. Her fremgår det at fastlegen ifølge merknaden til fastlegeforskriften § 7 skal planlegge og koordinere individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling for innbyggere på sin liste. Det har vært uklart hvor langt dette ansvaret strekker seg. Da det ble gjennomført en evaluering av fastlegeordningen to og et halvt år etter ordningen ble innført, ble det foretatt en tolkning av hva som ligger i fastlegens koordineringsansvar etter fastlegeforskriften § 7. I «Statusrapport om fastlegeordningen i Norge etter to og et halvt år» (2004) fremgår det:

«Departementet legger til grunn at utgangspunktet for fastlegens planleggings- og koordineringsansvar etter denne bestemmelsen vil være at det forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling er knyttet til det medisinske hjelpebehov pasienten har, jf. merknaden til § 7. Fastlegens undersøkelse, diagnose og eventuelle behandling kan avdekke et behov for at legen initierer kontakt, ev. gjennom henvisning, til andre tjenester, enten innen kommunen eller i spesialisthelsetjenesten. Koordineringsansvaret omfatter for eksempel vurdering av behov for henvisning til psykolog, fysioterapeut eller psykiatrisk spesialisthelsetjeneste, og nødvendig medisinsk oppfølging av pasienten etter aktuelt opphold for eksempel i sykehjem, eller etter behandling i spesialisthelsetjenesten.

Fastlegens ansvar for medisinsk oppfølging etter utskrivning fra institusjon for innbyggere som står på vedkommendes liste går nærmere fram av fastlegeforskriften § 8. Der det er behov for slik tilrettelegging, plikter institusjonen å kontakte fastlegen på forhånd. Epikrise og andre nødvendige opplysninger sendes fastlegen dersom pasienten gir sitt samtykke til det.

Det vil variere med situasjon hvilken instans i kommunen som er den rette til å koordinere ved behov for koordinering av tjenester. Gjennom tilsynsmyndighetenes landsomfattende tilsyn med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i 2002 ble det for eksempel uttrykt behov for klargjøring av fastlegens rolle ved behov for utarbeiding av individuell plan. I forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, merknaden til § 2-3 annet ledd, står det følgende: «Ansvaret for å ta initiativ til å utarbeide individuell plan, påhviler den instans i kommunehelsetjenesten som personen eller dennes foresatte først henvender seg til.»

Fastlegeordningen er i hovedsak basert på at pasienten selv eller pårørende henvender seg til fastlegen. Fastlegen har plikt til å initiere at koordinering blir ivaretatt når han eller hun er blitt oppsøkt. Dette gjelder for eksempel initiativ til å utarbeide individuell plan der vilkår for slik plan foreligger.»

Det er antakelig slik at dagens praksis blant fastlegene også på dette området varierer. Departementet vil ved en eventuell presisering av listeansvaret (jf. kapittel 19 om fastlegeordningen) også utdype hva som ligger i fastlegenes medisinskfaglige koordinerende ansvar.

32.2.3 Pasientansvarlig lege

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 gir departementet hjemmel til å gi nærmere regler i forskrift om «pasientansvarlig lege og tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell». Forskrift om pasientansvarlig lege m.m. ble fastsatt 1. desember 2000. Denne forskriften er avgrenset til å gjelde ved innleggelse i somatiske institusjoner og institusjoner i det psykiske helsevernet, ved polikliniske tjenester før og etter innleggelse og ved gjentagende poliklinisk undersøkelse og behandling. Forskriften regulerer utpeking av pasientansvarlig lege, ansvarsinnholdet i ordningen og forholdet til behandlingsansvarlig lege, journalansvarlig og informasjonsansvarlig person. Den regulerer ikke tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell, med unntak for en regel om at en psykolog kan erstatte legen i rollen som pasientansvarlig i det psykiske helsevernet, hvis det passer best.

Ellers fremgår det av forskriften at pasientansvarlig lege skal ha en samordningsfunksjon for behandling av pasienten og være det faste medisinskfaglige kontaktpunktet for pasienten under oppholdet. I merknadene til forskriften er det presisert at dette ansvaret innebærer å være det faste kontaktpunktet for pasienten i forhold som gjelder medisin og behandling under opphold i helseinstitusjon og ved polikliniske tjenester. Videre fremgår det at pasientansvarlig lege skal ha en koordinerende funksjon for pasienten og de behandlingstjenestene som pasienten får, og ta seg av pasientens interesser på det området. Det fremgår også at pasientansvarlig lege skal fungere som en kontaktperson mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

32.3 Erfaringer med dagens ordninger

32.3.1 Plikten til å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet i kommunen og spesialisthelsetjenesten

Hensikten med å innføre plikt til å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet i kommunen og spesialisthelsetjenesten er særlig å sørge for tverrfaglig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Intensjonen er at det på denne måten kan bygges opp faste kontaktpunkter for informasjon og samarbeid på begge nivåene. Etter bestilling fra departementet av gode eksempler på samhandling på rehabiliteringsfeltet, har Helsedirektoratet i brev av 23.09.08 uttalt:

«Erfaring viser at koordinerende enheter for re-/habilitering i kommuner og helseforetak er sentrale i forhold til å sikre kompetanseutvikling og gode systemer for samhandling og bruk av individuell plan. En sentral funksjon er å være pådrivere for den samhandlingen på tvers som dette verktøyet forutsetter. Eksempler på dette er nettverk for dialog mellom kommuner og helseforetak, utvikling og implementering av interne prosedyrer og forankring av samarbeidsavtaler på tvers av nivåer. Kompetanseutvikling internt og kompetanseutvikling eksternt er også viktige funksjoner. På denne måten skapes arbeidsfellesskap som åpner for helhetlig tilnærming.»

Etableringen av koordinerende enheter har ikke skjedd i den takt en skulle ønsket. Ifølge Helsedirektoratet viser imidlertid erfaringene at reglene er gode når praksis utformes i tråd med intensjonene i regelverket. Direktoratet har også uttalt at erfaringer viser viktigheten av at koordinerende enhet tar et overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan.

32.3.2 Pasientansvarlig lege

Wisløffutvalget gjennomgikk i NOU 2005:3 ordningen med pasientansvarlig lege. Her er det vist til at Helsetilsynet i flere tilsynsrapporter har påpekt at ordningen ikke er gjennomført slik lov og forskrift krever, og at mange har reist kritiske merknader mot ordningen. Wisløffutvalgets vurdering var at manglende respekt for og oppfølging av ordningen delvis kan forklares av ordningens manglende treffsikkerhet når det gjelder behovet for samhandling. Utvalget foreslo derfor at ordningen avgrenses til å gjelde pasienter med komplekse og/eller langvarige behov for spesialisthelsetjenester.

32.4 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet at plikten for kommunen til å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet skulle presiseres i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 7-3. Tilsvarende presisering ble foreslått tatt inn i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b. I begge bestemmelsene ble det foreslått presisert at enhetene skulle ha et systemansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. I tillegg ble det forelått at departementet kunne gi nærmere bestemmelser om ansvaret for koordinerende enhet.

Departementet foreslo også at spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 om pasientansvarlig lege m.m. ikke skulle videreføres, men at det i stedet skulle tas inn en ny bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a om pasientansvarlig koordinator. I likhet med det som ble foreslått for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, ble det foreslått at koordinator skulle ha et hovedansvar for å sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient og sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Departementet foreslo også at ordningen skulle avgrenses til pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte spesialisthelsetjenester.

32.5 Høringsinstansenes syn

32.5.1 Generelt

Høringsinstansene stiller seg i all hovedsak positive til lovforslagets presisering av krav om koordinerende enhet, og at det overordnede ansvaret for utarbeidelse av individuell plan legges til denne enheten.

Enkelte høringsinstanser mener at de koordinerende enhetene bør ivareta koordineringsfunksjoner for alle med behov for langvarige og koordinerte tjenester, det vil si også utenfor helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet uttaler:

«Helsedirektoratet mener det er bra at kommunens ansvar for å etablere koordinerende enheter lovreguleres, og at systemansvaret for individuell plan plasseres her. For at de koordinerende enhetene skal fylle sin funksjon er det vesentlig at de innrettes med god tilgjengelighet for brukere og pasienter og at de er tverrfaglig organisert og inkluderende.»

Noen høringsinstanser påpeker behov for presisering av hva som ligger i fastlegens koordinerende ansvar versus plikten som skal påligge koordinerende enhet i kommunen. Enkelte understreker behov for presisering av hva ansvaret for koordinerende enhet skal omfatte.

32.5.2 Nærmere om ansvaret til koordinerende enhet

Flere høringsinstanser, herunder Statens helsetilsyn, mener at den koordinerende enheten ikke kan ha et «systemansvar» fordi ansvaret for å ha tilfredsstillende systemer for å ivareta ulike oppgaver er et ledelsesansvar som ikke kan delegeres til en enhet. Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland uttaler:

«Framlegget til § 7-3 er i samsvar med tilrådingar frå Helsedirektoratet om funksjonar koordinerande eining bør ha. Ordninga er ikkje uproblematisk, ettersom systemansvar er eit leiaransvar.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag foreslår at «systemansvar» i § 7-3 byttes ut med «overordnet ansvar».

Noen høringsinstanser mener at kommunene selv må få bestemme hvilken instans i kommunen som bør ha overordnet ansvar for utarbeidelse av individuell plan, og at en slik løsning vil være mest i tråd med lovforslagets intensjon om organisasjonsfrihet. Disse instansene viser til at mange kommuner har funnet gode lokalt tilpassede løsninger til arbeidet med individuell plan, og mener at det bør være tilstrekkelig med plikt til å oppnevne koordinator. Oslo kommune uttaler:

«Oslo kommune støtter ikke forslaget om å legge overordnet ansvar for individuell plan til enhet for habilitering og rehabilitering. Dette må kommunene få organisere selv ut fra en vurdering av hva som er mest hensiktsmessig lokalt.»

32.5.3 Koordinator

Mange høringsinstanser mener det er hensiktsmessig å erstatte ordningen med pasientansvarlig lege med opprettelse av en koordinator, og støtter oppfatningen av at ordningen med pasientansvarlig lege ikke har fungert etter intensjonen. Akershus Universitetssykehus uttaler:

«Vi mener dette vil lette organiseringen av sykehustjenester for pasienter med komplekse eller langvarige behov for helsetjenester. Utnevning av pasientansvarlig koordinator som ikke er profesjonsavhengig, medfører at det vil kunne gjøres en individuell vurdering av hvilken type profesjon som best kan ivareta oppfølging av gitte pasientgrupper. Ordningen ansees således å sette pasientens behov i fokus.»

Helse Vest uttaler:

«Helse Vest vil ellers fremheve og støtte følgende forslag/endringer:

• At ordningen med pasientansvarlig lege oppheves og erstattes av en mer profesjonsnøytral ordning.»

Helsedirektoratet støtter oppheving av § 3-7 om pasientansvarlig lege, men ikke innføring av pasientansvarlig koordinator. Begrunnelsen for dette er blant annet at ordningen bidrar til en oppsplitting av ansvaret overfor pasienten. Helsedirektoratet uttaler:

«Eksisterende ordning med pasientansvarlig lege er koblet til journalansvarlig, jf. helsepersonelloven § 39, informasjonsansvarlig § 10, og til den lege som har behandlingsansvaret. Det er i forskriften særlig fremhevet at dette er oppgaver som pasientansvarlig lege vil kunne ivareta. Departementet har imidlertid veket tilbake for å fastsette en bestemmelse om dette, og lagt opp til at de nevnte ansvarsposisjonene også kan ivaretas av flere.»

Legeforeningen ønsker ikke innføring av en profesjonsnøytral pasientansvarlig koordinator, og Landets pasient og brukerombud bemerker på generelt grunnlagat pasientansvarlig lege er en funksjon som pasientene selv etterlyser, og som i enkeltsaker har vist seg verdifull, både for pasient og helseforetak.

Enkelte høringsinstanser, herunder Statens helsetilsyn, mener at den skisserte løsningen ikke erstatter ordningen med pasientansvarlig lege i tilstrekkelig grad. Statens helsetilsyn uttaler:

«Som medisinskfaglig kontaktpunkt har den pasientansvarlige legen i oppgave å samordne behandlingen av pasienten under innleggelse i spesialisthelsetjenesten, og fungere som kontaktperson mellom tjenestenivåene. Den siste av disse oppgavene synes ivaretatt i § 2-5a, men vi mener det er behov for å tydeliggjøre at også samordningen av behandlingen under institusjonsopphold som utgår med § 3-7 (spesialisthelsetjenesteloven), videreføres i § 2-5a.»

32.6 Departementets vurderinger og forslag

32.6.1 Generelt

Departementet fastholder forslaget i høringsnotatet om at plikten til å ha en koordinerende enhet i kommunen og spesialisthelsetjenesten bør videreføres. Økt bruk av denne ordningen representerer, i likhet med økt bruk av individuell plan, et betydelig potensial for å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til pasienter og brukere. Sammenhengen mellom disse ordningene bør imidlertid gjøres tydeligere.

Plikten til å etablere koordinerende enheter er avgrenset til å gjelde habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Etter departementets syn er det grunn til å vurdere om disse enhetene også bør ivareta koordineringsfunksjoner for annen virksomhet. Departementet foreslår enkelte endringer, slik at enhetene også får et overordnet ansvar for å følge opp arbeidet med individuelle planer. I tillegg blir dagens ordning med pasientansvarlig lege vurdert nærmere.

Generelt vil departementet understreke at endringer i lov og forskrift ikke er tilstrekkelig for å oppnå velfungerende ordninger for koordineringsansvar. I tillegg er det viktig med holdningsendringer og målrettede informasjons- og opplæringstiltak.

32.6.2 Koordinerende enhet i kommunen og spesialisthelsetjenesten

Habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet har i forskrift om habilitering og rehabilitering fått en vid definisjon, jf. § 2. Her er habilitering og rehabilitering definert som «tidsavgrensede planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet».

Tjenestetilbudene og ytelsene skal etter forskriften § 3 omfatte alle personer som har behov for habilitering og rehabilitering på grunn av medfødt eller ervervet funksjonshemning eller kronisk sykdom. Også personer som står i fare for å utvikle varig funksjonshemning eller kronisk sykdom omfattes.

Målgruppene for habiliterings- og rehabiliteringstjenester vil som regel ha rett til individuell plan. Vilkårene for å få rett til individuell plan er at vedkommende har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Felles for målgruppene for individuell plan og habiliterings- og rehabiliteringstjenester er dermed at bistanden må bestå av mer enn ett tiltak, at flere aktører må samarbeide, og at behovet for hjelp må strekke seg over et visst tidsrom. Etter departementets vurdering tilsier dette at koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering også bør ha et overordnet ansvar for arbeidet med individuelle planer.

Helsedirektoratet utga i 2008 brosjyren Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (IS –1530). Her er det gitt flere anbefalinger for at disse enhetene skal fungere etter intensjonen. En av anbefalingene går ut på at koordinerende enhet i kommunen bør ha ansvar for opplæring og rutiner knyttet til individuell plan for å sikre brukermedvirkning. Departementet er enig i dette, og i at koordinerende enhet i kommunen skal ha et overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, slik Helsedirektoratet har foreslått.

Departementet foreslo i høringsnotatet at de koordinerende enhetene skulle ha et «systemansvar» for arbeidet med individuelle planer, herunder ansvar for å oppnevne koordinator. På bakgrunn av de tilbakemeldingene som er gitt, foreslår departementet å endre ordlyden i forslagene i helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 første ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b slik at de koordinerende enhetene skal ha et «overordnet ansvar» for arbeidet med individuell plan.

I tillegg til å utvikle og kvalitetssikre rutiner for utarbeidelse av planen, skal et overordnet ansvar innebære at enheten må sørge for nødvendig opplæring og veiledning av tverrfaglig personale. En viktig del av arbeidet vil være opplæring og veiledning av den som skal fungere som koordinator. Det vil også være naturlig at koordinerende enhet oppnevner koordinator.

Helsedirektoratet har i brosjyren IS-1530 gitt flere anbefalinger for at koordinerende enhet i kommuner og helseforetak skal fungere etter intensjonen. Departementet slutter seg til disse anbefalingene:

«I kommunen:

• Den koordinerende enheten bør integreres i det eksisterende organisatoriske apparatet, for eksempel i service-, bestiller- eller forvaltningskontor eller et NAV-kontor. (…)

• Koordinerende enhet bør forankres i et overordnet ledernivå.

• Koordinerende enhet bør sikres en styringsmyndighet på tvers av sektorer og virksomheter.

• Virksomheten bør forankres i samarbeidsavtaler mellom kommunen, spesialisthelsetjenesten, NAV-kontor og Statlig spesialpedagogisk støttesystem.

I helseforetak:

• Koordinerende enhet bør etableres innenfor hvert enkelt helseforetak.

• Koordinerende enhet bør ha et hovedansvar for å etablere faste og stabile samarbeidsrutiner og møteplasser med kommunene i helseforetakets primære nedslagsfelt.

• Koordinerende enhet bør utvikle et formalisert samarbeid med brukerorganisasjoner.

• Den regionale koordinerende enheten bør ha ansvar for å utvikle et nettsted med oversikt over koordinerende enhet i helseforetak og i kommuner.»

Enkelte høringsinstanser har tatt til orde for at kommunene selv må få bestemme hvilken instans som skal ha overordnet ansvar for utarbeidelse av individuell plan mv. Departementet mener at samhandlingsreformen krever avklarte kontaktpunkter for at samhandling mellom tjenesteytere på lokalt nivå, og mellom helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, skal fungere optimalt. Departementets vurdering er fortsatt at plikten for kommunen til å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet bør presiseres i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og i spesialisthelsetjenesteloven.

Endringene som foreslås i dette kapitlet og i kapittel 31, vil etter departementets vurdering bidra til å legge bedre til rette for koordinering av tjenestetilbudet. Departementet vil vurdere å utdype hva som ligger i fastlegens koordinerende ansvar, versus plikten som skal påligge koordinerende enhet i kommunen ved presisering av listeansvaret i fastlegeforskriften.

32.6.3 Koordinator i stedet for pasientansvarlig lege

Departementet er enig i Wisløffutvalgets vurdering av at ordningen med pasientansvarlig lege ikke er treffsikker når det gjelder behovet for samhandling. Utvalgets mente også at ordningen i større grad burde målrettes mot de pasientgruppene som trenger dette mest, og at ordningen derfor burde avgrenses til å gjelde pasienter med komplekse eller langvarige behov for spesialisthelsetjenester.

Departementet er enig i Wisløffutvalgets betraktninger, og mener det bør etableres en ny ordning som ivaretar pasientenes behov for kontinuerlige og helhetlige behandlingsforløp. Denne konklusjonen støttes av en rekke høringsinstanser. En ny ordning må være mer målrettet enn ordningen med pasientansvarlig lege har vært både med tanke på å oppnå hensiktsmessig og sømløs koordinering av pasientforløpet, og med tanke på hvilke pasientgrupper den skal gjelde for. Ordningen bør derfor ha større fokus på nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet til den enkelte pasient, og den bør bare gjelde for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte spesialisthelsetjenester. Dette innebærer for eksempel at det ved akuttinnleggelser på sykehus ikke vil oppstå plikt til å utpeke en koordinator. Departementet foreslår derfor innføring av en koordinator (i høringsnotatet beskrevet som en pasientansvarlig koordinator).

Det er likevel slik at enkelte høringsinstanser mener at ordningen med koordinator ikke i tilstrekkelig grad erstatter ordningen med pasientansvarlig lege.

Departementet foreslår på denne bakgrunn at det klart fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a at koordinators ansvar også omfatter det å samordne behandlingen i forbindelse med institusjonsopphold. Dette vil gjelde ved polikliniske forundersøkelser, under selve behandlingsoppholdet, og ved oppfølging og etterbehandling.

I høringsnotatet har departementet blant annet vist til uttalelse fra helse- og omsorgskomiteen om at rollen som koordinator kan fylles av flere faggrupper, og flere høringsinstanser uttaler det samme. Det er likevel slik at det for mange av de pasientgruppene som spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a vil omfatte, vil være mest naturlig at koordinator er lege. Etablering av et helhetlig behandlingstilbud til pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester, som omfatter oppfølging fra flere ulike tjenesteytere, vil oftest kreve medisinskfaglig kompetanse. Det foreslås derfor en hovedregel om at koordinator bør være lege. Denne legen vil være pasientens faste medisinskfaglige kontakt. Å være medisinskfaglig kontakt innebærer at koordinator skal være det faste kontaktpunktet for pasienten i forhold som gjelder medisin og behandling.

For enkelte pasientgrupper vurderer departementet at det likevel unntaksvis kan være hensiktsmessig å bruke andre grupper helsepersonell enn lege som koordinator. Hvilke kvalifikasjoner koordinator skal ha, vil blant annet avhenge av hvilken sykdom pasienten har og hvor pasienten befinner seg i pasientforløpet. Fysioterapeuter kan for eksempel være mest egnet til å koordinere enkelte rehabiliteringsforløp, mens sykepleiere kan være egnet til å koordinere behandlingen for stomipasienter, ved enkelte typer palliativ behandling, for dialysepasienter, mv. Det foreslås derfor at også andre typer helsepersonell, som for eksempel ernæringsfysiologer, sykepleiere, psykologer eller fysioterapeuter, kan være koordinator når dette anses mest hensiktsmessig og forsvarlig. Når det oppnevnes koordinator som ikke er lege, er det helt vesentlig at koordinatoransvaret utøves i nært samarbeid med behandlingsansvarlig lege.

På denne bakgrunn foreslår departementet at bestemmelsen om pasientansvarlig lege m.m. i spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 ikke videreføres, men at det i stedet tas inn en ny bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven om koordinator. I likhet med det som foreslås for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, foreslås det at koordinator skal ha hovedansvar for å sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, og sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Dersom behovet for kontinuitet og sammenheng i pasientforløpet tilsier det, skal koordinator også følge opp i forhold til personell utenfor institusjonen som har eller vil få et behandlings- eller oppfølgingsansvar overfor pasienten. Dette kan gjelde i forhold til fastlege, koordinator i kommunehelsetjenesten, hjemmesykepleie, og spesialist i et annet helseforetak.

Koordinator skal også ha ansvaret for å samordne behandlingen i forbindelse med institusjonsopphold. Det må derfor alltid vurderes konkret når behovet for koordinator oppstår i forhold til den aktuelle pasient. Dersom behovet for koordinator avdekkes allerede ved poliklinisk konsultasjon forut for selve behandlingsoppholdet, skal koordinator utpekes før institusjonsoppholdet.

Når koordinator gis «hovedansvar» blant annet for å samordne tjenestetilbudet, innebærer ikke det at koordinator må utføre alle oppgavene selv. Koordinators ansvar er et «sørge-for-ansvar». Det må etableres systemer som legger til rette for hensiktsmessige løsninger mellom samarbeidende personell og merkantile støttefunksjoner, men koordinator vil ha hovedansvaret for samordningen.

Kravet om at koordinator skal opprettes «for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester» må tolkes slik at det i alle tilfeller skal foretas en konkret vurdering av pasientens reelle behov for en koordinator. I praksis må samordningsbehov og kompleksitet i tjenestebehov ses i sammenheng med tidsaspektet.

Det vil være naturlig at leder i den aktuelle avdelingen utpeker koordinator, og det bør i det enkelte helseforetak etableres rutiner for hvordan koordinatoren utpekes, hvordan dette dokumenteres, hvordan pasienten informeres, og hvordan funksjonen skal ivaretas når koordinatoren ikke er på jobb.

Departementet ønsker å pressisere at det svært ofte vil være hensiktsmessig at koordinator også har rollen som informasjonsansvarlig etter helsepersonelloven § 10. Kombinasjonen av rollen som koordinator og informasjonsansvarlig vil gi koordinator et mer helhetlig ansvar overfor pasienten og minske faren for ansvarspulverisering, mange kontaktpunkter og uklare ansvarsforhold. Dette anses som særlig viktig både for pasienten på individnivå og i et samhandlingsperspektiv. Samme vurdering bør foretas i forhold til hvem som skal ha overordnet ansvar for pasientens journal etter helsepersonelloven § 39 andre ledd.

Det er et ledelsesansvar å sørge for rammebetingelser som gjør det mulig å fylle en koordinatorrolle, og det må etableres systemer og rutiner som skaper flyt i koordinatoransvaret også ved fravær og ved ferieavvikling med videre. I enkelte tilfeller kan det være nødvendig å utpeke en stedfortreder.

For pasienter med gjentatte innleggelser bør det ved oppnevning av koordinator i størst mulig grad legges opp til at pasienten får samme koordinator ved hvert opphold.

Skulle det oppstå forhold, for eksempel uoverensstemmelser, som gjør at pasienten ønsker eller bør få en ny koordinator, bør det legges opp til at koordinerende enhet gjør en vurdering av muligheten for å oppnevne en ny koordinator.

33 Pasienters og brukeres innflytelse

33.1 Innledning

Økt brukermedvirkning er et virkemiddel for å nå samhandlingsreformens mål om bedre koordinerte tjenester. Kommunen skal ha ansvar for at det skjer en nødvendig koordinering og samhandling mellom tjenestene, jf. lovforslaget §§ 3-1 og § 4-1. Brukerne kan bidra til å fremme samhandling og koordinering med sin kunnskap og erfaring om behovet for helhet i tilbudet.

33.2 Gjeldende rett

Etter helseforetaksloven § 35 skal regionalt helseforetak sørge for at representanter for pasienter og andre brukere blir hørt i forbindelse med foretakets årlige utarbeidelse av plan for virksomheten i de kommende årene, jf. bestemmelsens første ledd. Av andre ledd følger det at regionalt helseforetak skal sørge for at virksomheter som yter spesialisthelsetjenester og andre tjenester som hører naturlig sammen med dette, etablerer systemer for innhenting av pasienters og andre brukeres erfaringer og synspunkter.

Kommunehelsetjenesteloven inneholder ingen tilsvarende bestemmelse om pasient- og brukermedvirkning på systemnivå. I sosialtjenesteloven § 3-3 er det fastslått at sosialtjenesten «bør samarbeide med brukergruppenes organisasjoner og med frivillige organisasjoner som arbeider med de samme oppgaver som sosialtjenesten.»

33.3 Forslag i NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt – En sammenhengende helsetjeneste

Wisløffutvalget påpekte i NOU 2005:3 at det i tillegg til den enkeltes medvirkning, er nødvendig å gi rom for brukerorganisasjonenes kollektive brukermedvirkning, og at målet er å utvikle tjenester og tilbud som er tilpasset brukergruppenes behov. Utvalget foreslo at det ble innført en tilsvarende bestemmelse om brukermedvirkning i kommunehelsetjenesteloven som i helseforetaksloven § 35. Utvalget forutsatte at formaliserte fora for brukermedvirkning skulle forankres i ledelsen i kommunen, og at det ble avsatt ressurser i administrasjonen som kan ivareta saksbehandlings- og sekretærfunksjoner. Det ble også vist til at den foreslåtte bestemmelsen ville gi kommunene stor frihet til selv å organisere brukermedvirkning i samarbeid med brukerorganisasjonene.

33.4 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet en egen bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven om pasienters og brukeres medvirkning, jf. lovforslaget § 12-3. Det ble foreslått at kommunen skulle få plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt i forbindelse med utvikling av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Det ble også foreslått at kommunene skulle få en plikt til å sørge for at alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester omfattet av loven, etablerer systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter.

33.5 Høringsinstansenes syn

Det er få høringsinstanser som har uttalt seg om høringsnotatets forslag om en egen lovbestemmelse om pasienters og brukeres medvirkning i forbindelse med utvikling av kommunens helse- og omsorgstjenester. Av høringsinstansene som har uttalt seg, støtter flertallet uttrykkelig departementets vurderinger og forlag til lovbestemmelse. Ingen av høringsinstansene er uenige i forslaget.

Fylkesmannen i Finnmark, Flekkefjord kommune, Kristiansand kommune, Helse Sør-Øst RHFs brukerutvalg og Kreftforeningen er blant høringsinstansene som er positive til at det lovfestes en plikt for kommunene til å sørge for pasienters og brukeres medvirkning. Kreftforeningen skriver blant annet følgende:

«Økt brukermedvirkning er et virkemiddel for å nå samhandlingsreformens mål om bedre koordinerte tjenester. Dette er Kreftforeningen svært opptatt av. I en nylig publisert norsk studie i Tidsskrift for den norske legeforening kommer det frem at pasienter generelt ikke deltar i utarbeidingen av kliniske retningslinjer i Norge, og utviklere av retningslinjer inkluderer stort sett ikke pasienters synspunkter ved litteratursøk eller systematisk innsamling av informasjon. Denne studien gjelder utarbeiding av kliniske retningslinjer, men Kreftforeningen vet at det også på mange andre områder er lite pasient- og brukermedvirkning.

Kreftforeningen er derfor fornøyd med at det nå skal lovfestes en plikt for kommunene til å sørge for pasient- og brukermedvirkning. Dette vil medføre en rekke nye oppgaver for kommunene i forbindelse med at pasienter og brukere skal bli hørt i forbindelse med utvikling av kommunenes samlede helse- og omsorgstjenester. Det foreslås også at kommunene får en plikt til å sørge for at alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester omfattet av loven, etablerer systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter (jf. § 12-3). Departementet antar i høringsnotatet at administrative og økonomiske konsekvenser for kommunene vil være beskjedne. Kreftforeningen vil påpeke at ressursene dette krever ikke må undervurderes dersom disse dataene skal være nyttige for evaluering og forbedring av helse- og omsorgstjenestene.»

Også Diabetesforbundet uttaler at forbundet er positiv til lovforslaget. Diabetesforbundet uttaler i tillegg:

«Det er etter vårt syn en svakhet at det i lovforslaget tillegges kommunen en plikt til å utarbeide systemer for brukermedvirkning, men ikke hvordan og på hvilket nivå. Aktiv brukermedvirkning må etableres både for brukeren på individnivå og for brukerorganisasjonene på systemnivå. Brukere og brukerrepresentanter skal delta i planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak. Brukermedvirkning bidrar til økt treffsikkerhet i forhold til utformingen og gjennomføringen av både generelle og individuelle tilbud. Diabetesforbundet har god erfaring med den måten brukermedvirkning har blitt ivaretatt på i spesialisthelsetjenesten og ønsker at tilsvarende systemer blir innført i kommunene. Videre må brukerrepresentanter inkluderes i opprettelsen av kvalitetsutvalg eller tilsvarende.»

Norsk Psykiatrisk Forening uttaler følgende i tilknytning til lovforslaget § 12-3:

«Brukermedvirkning i kommunenes helse og omsorgsarbeid er viktig for å levere gode tjenester. Men for at dette skal bli reelt og ha innflytelse, må det legges til rette for det på nye måter. Her er det viktig å hente ideer fra andre land og vellykkete forsøk. Kommunene må pålegges å synliggjøre innflytelse fra brukere i sine årsmeldinger og beskrive hvilke tiltak brukere har foreslått og hvordan dette er implementert og tatt hensyn til. For at brukere skal bli engasjert, må de ha en opplevelse av innflytelse. For eksempel kan kommuneoverlegen pålegges å ha årlige møter med de ulike brukerorganisasjonene.»

33.6 Departementets vurderinger og forslag

Mange kommuner har allerede iverksatt tiltak for å sikre økt brukerinnflytelse på systemnivå for utviklingen av tjenestene. Ved å sikre brukerinnflytelse på alle nivå vil tilbudene utvikles i takt med brukernes behov og fokus rettes mot det som er viktigst for brukerne.

Det er en økende erkjennelse av at pasientenes og brukernes kunnskap om helse- og omsorgstjenesten på tvers av fag og spesialiteter er sentralt for å skape en helhetlig tjeneste. Det er en internasjonal trend at pasienter og brukere involveres, ikke bare i individuelle behandlingsplaner, men også i diskusjon av organisering og strukturelle endringer. I tillegg er pasient- og brukerinnflytelse viktig for pasientsikkerhets- og kvalitetsarbeid og for å sikre at kommunen tilbyr på forsvarlig måte de tjenester den enkelte pasient eller bruker har rett til. Etter departementets vurdering er det nødvendig at alle kommuner har en systematisk tilnærming til hvordan pasienter og brukere involveres i utvikling av helse- og omsorgstjenestene.

På denne bakgrunn foreslår departementet at kommunene i lovforslaget § 3-10 første ledd gis plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt i forbindelse med utvikling av kommunens samlede helse- og omsorgstjeneste. Det foreslås også at kommunene plikter å sørge for at alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester omfattet av loven, etablerer systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter. Se forslag til § 3-10 andre ledd. Bestemmelsene skal sikre pasient- og brukerinnflytelse på systemnivå innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Lovforslaget regulerer ikke hvordan og på hvilket nivå det skal etableres systemer for denne type pasient- og brukerinnflytelse. Hvilke systemer som er mest hensiktsmessige vil kunne variere mellom kommuner og mellom ulike virksomheter.

Departementet foreslår også å lovfeste en bestemmelse om at helse- og omsorgstjenesten bør samarbeide med brukergruppenes organisasjoner og med frivillige organisasjoner som arbeider med de samme oppgaver som helse- og omsorgstjenesten. Bestemmelsen foreslås inntatt som tredje ledd i lovforslaget § 3-10 og skal videreføre sosialtjenesteloven § 3-3.

Departementet anser at begrepet pasient- og brukerinnflytelse bedre beskriver formålet med bestemmelsene enn høringsforslagets bruk av pasient- og brukermedvirkning. Lovforslaget er endret i tråd med dette.

Det foreslås presisert i bestemmelsen at for kommuner innenfor forvaltningsområdet for samisk språk, vil det gjelde en særlig plikt til å sørge for at samiske pasienters og brukeres behov for tilrettelagte tjenester blir vektlagt ved utforming av tjenesten. Se nærmere punkt 9.14.