Del 6
Klage- og tilsynsordninger

34 Klageordning

34.1 Innledning

Dagens lovgivning har tre forskjellige klageordninger for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Ordningene er regulert i sosialtjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rettsbildet er komplisert og uoversiktlig. Nedenfor vil det først bli gitt en fremstilling av organisering av Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket, gjeldende rett og forslag i NOU 2004:18. Deretter vil det bli redegjort for forslag i høringsnotatet, høringsinstansenes syn og departementets vurdering og forslag.

34.2 Organisering av Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket

Fylkesmannen har som oppgave å iverksette statlig sektorpolitikk lokalt og regionalt – rettslig korrekt, helhetlig og samordnet. Fylkesmannen utfører oppgaver for til sammen 12 departementer og 8 direktorater og tilsyn. Hvert departement er faglig overordnet embetet på det aktuelle fagområdet. Fylkesmannen utøver myndighets-, rettssikkerhets- og kontrollfunksjoner etter en rekke lover, blant annet ved å være regional klage- og/eller tilsynsinstans etter lover som opplæringsloven, barnevernloven, barnehageloven, sosialtjenesteloven, lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen, plan- og bygningsloven, lov om kommunal beredskapsplikt, havne- og farvannsloven, forurensingsloven og krisesenterloven.

De tidligere fylkeslegeembetene og Statens utdanningskontor i fylkene ble med virkning fra 1.1.2003 integrert i fylkesmannsembetene. Bakgrunnen for iverksettingen var St meld nr 31 (2000-01) om oppgavefordeling (Bondevik I) og Stortingets tilslutning til denne gjennom behandlingen av Innst S nr 307 (2000-01). I meldingen het det blant annet:

«Fylkesmannen er sektormyndighet og sentrale myndigheters regionale apparat på flere områder. Regjeringens forslag om å integrere fylkeslegen og statens utdanningskontor i fylkesmannsembetet innebærer at oppgaver og ansvar på de to områdene formelt legges til fylkesmannen som fylkesmannsembetets leder. SHD og KUF vil innenfor sine områder ha direkte instruksjonsadgang overfor fylkesmannen i faglige spørsmål, jf. gjeldende fylkesmannsinstruks. Oppgavene forutsettes imidlertid delegert til de faglige lederne i embetene.»

Den daværende regjerings og Stortingets forutsetning var altså at fylkeslegen skulle integreres på lik linje med det som tidligere hadde skjedd ved integrasjonene på beredskaps-, miljøvern- og landbruksområdene, og på lik linje med det som parallelt skjedde med statens utdanningskontorer. Med andre ord var forutsetningen at den faglige, administrative og budsjettmessige myndigheten ble lagt til fylkesmannen. Ved gjennomføringen av integrasjonen av fylkeslegen ble det imidlertid gjort et unntak fra dette prinsippet ved at den faglige myndigheten på klage- og tilsynsområdet fortsatt skulle ligge direkte til fylkeslegen, men nå som embetsmann underlagt fylkesmannen i alle andre sammenhenger.

Unntaket er hjemlet i en avtale mellom det daværende Arbeids- og administrasjonsdepartementet og Helsedepartementet. Bakgrunnen for avtalen var dels et ønske fra helsehold om å beholde den direkte myndighetskoplingen inn i den nye organiseringen, og dels et ønske om å gi rom for en vurdering av en slik rolle for Fylkesmannen (rollen som tilsyns- og klageorgan i kombinasjon med rollen som statlig sektororgan). Av avtalen fremgår det blant annet:

«Som del av den forestående gjennomgang og vurdering av statlige tilsyn vil jeg be om en særlig vurdering av om hvorvidt den kombinasjon av oppgaver som tilsynsmyndighet, klagemyndighet og utøvende sektorforvaltning, som kjennetegner dagens regionale statsforvaltning (og særlig fylkesmannsembetene), er prinsipielt forenlig med de krav regjeringen bør stille til uavhengige tilsyn på sentralt nivå. Dette vil naturlig også berøre fylkeslegen, og i den forbindelse vil spørsmålet om fylkeslegens plass i det regionale system måtte finne sin endelige avklaring.»

I St. meld. nr. 17 (2002-2003) om statlige tilsyn tok likevel ikke regjeringen (Bondevik II) opp spørsmålet knyttet til tilsyn med kommunene, jf. Innst. S. nr. 222 (2002-2003). Om dette heter det blant annet i meldingen:

«En viktig del av statens tilsynsvirksomhet gjelder nettopp kommunene. Det er imidlertid så mange spesielle problemstillinger knyttet til denne delen av tilsynsarbeidet – blant annet fordi omfanget av tilsyn må veies opp mot det kommunale selvstyret og den demokratiske kontroll som utøves gjennom dette – at det ikke er naturlig å velge de samme løsninger på dette området som på andre områder der staten fører tilsyn. Regjeringen vil derfor senere komme tilbake til spørsmålet om tilsyn med kommunenes virksomhet som en egen sak i en dertil egnet form.»

Som oppfølging av dette ble Aaslandutvalget opprettet. Dette utvalget fikk blant annet i oppdrag å utrede behovet for og innretning av det statlige tilsynet med kommunesektoren. I utvalgets innstilling NOU 2004: 17 er spørsmålet om helsetilsynets regionale organisering behandlet. Det fremgår her blant annet:

«Etter utvalgets oppfatning er ikke denne organiseringen av tilsyn med helsetjenesten i tråd med det som var formålet med integreringen, nemlig å samordne statens styring av kommunesektoren. Utvalget viser til at det er en sammenheng mellom organisering og samordning, og til de argumentene som en anførte for å samle tilsynet med kommunesektoren med fylkesmannen. Etter utvalgets oppfatning gjør de samme argumentene seg gjeldende for å legge tilsynet med helsetjenesten under fylkesmannen. Det vil gi fylkesmannen bedre muligheter til å samordne tilsynet med de kommunale helsetjenestene med tilsynet med øvrige kommunale tjenester. Tilråding nr. 12: Oppgavene til Helsetilsynet i fylket overføres til fylkesmannen.»

For nærmere omtale av tilsyn vises til kapittel 35.

Praktisering og omfang

Alle ansatte i det tidligere fylkeslegeembetet ble fra 1. januar 2003 tilsatt i fylkesmannsembetet. I de fleste embetene er disse organisatorisk plassert i en sammenslått helse- og sosialavdeling (sammen med den tidligere sosialavdelingen hos Fylkesmannen). Noen embeter har valgt å ha en egen helseavdeling. Tittelen fylkeslege er beholdt som stillingsbetegnelse for lederen av helse- og sosialavdelingen eller helseavdelingen. Fylkeslegen inngår i fylkesmannens ledergruppe, i prinsippet på lik linje med de øvrige avdelingsdirektørene. Der faglig myndighet etter særordningen er lagt til Helsetilsynet i fylket, utøves den av fylkeslegen i en direkte ansvarslinje til Statens helsetilsyn utenom fylkesmannen. I slike saker benyttes ikke Fylkesmannens brevpapir, men et eget brevpapir for Helsetilsynet i fylket.

34.3 Gjeldende rett

34.3.1 Sosialtjenesteloven

For omsorgstjenestene er klageordningen regulert i sosialtjenesteloven. Det som kan påklages etter denne loven, er enkeltvedtak truffet av sosialtjenesten, jf. § 8-6. Fylkesmannen er klageinstans. Hovedregelen er at Fylkesmannen kan prøve alle sider av vedtaket, men når det gjelder prøvingen av det frie skjønn, kan Fylkesmannen bare endre vedtaket når skjønnet er «åpenbart urimelig», jf. § 8-7 første ledd. Av forarbeidene til loven fremgår det at departementet mente at en slik begrenset omgjøringsadgang var mer i samsvar med prinsippene for det kommunale selvstyre og hensynet til kommunens frihet til å utforme hjelpetilbud, jf. Ot. prp. nr. 29 (1990-91). I tillegg fremgår det at «Hvor grensen går mellom lovanvendelse og forvaltningsskjønn vil ikke alltid være så klart. Også lovanvendelse vil ofte innebære betydelige skjønnsmessige elementer.»

Hvis et vedtak som gir klageren medhold ikke kan iverksettes straks, kan Fylkesmannen etter sosialtjenesteloven § 8-7 andre ledd bestemme at det straks skal settes i verk midlertidige tiltak som kan dekke det øyeblikkelige behovet.

Hovedregelen etter sosialtjenesteloven er at forvaltningsloven gjelder, jf. sosialtjenesteloven § 8-1 første ledd. Det gjelder imidlertid enkelte særregler etter sosialtjenesteloven, og en av disse gjelder partsforholdet. Hvis flere samtidig søker en tjeneste det er knapphet på, skal de ikke regnes som parter i samme sak, jf. sosialtjenesteloven § 8-1 andre ledd. Dette innebærer at en søker som mener seg forbigått, ikke kan klage over at en annen har fått ytelsen. Begrunnelsen for dette unntaket er at opplysninger om den enkelte søkers personlige forhold som regel er av en slik art at de bør være beskyttet mot innsyn fra andre parter i sterkere grad enn det som følger av forvaltningsloven.

I årene 2007-2009 behandlet Fylkesmennene gjennomsnittlig cirka 1200 klager årlig etter de kapitlene i sosialtjenesteloven som vil inngå i den nye loven.

34.3.2 Kommunehelsetjenesteloven

Klageordningen for kommunale helsetjenester er regulert i kommunehelsetjenesteloven § 2-4. Av første ledd fremgår det at den som søker helsehjelp, kan påklage avgjørelsen etter § 2-1 til det organet kommunestyret bestemmer. I tillegg fremgår det at avgjørelser etter § 2-1a kan påklages, det vil si avgjørelser om pasientrettigheter i fastlegeordningen. Det er også bestemt at klageorganet under behandlingen av klagen skal ha fra tre til fem medlemmer.

Går avgjørelsen klager imot eller avvises klagen, kan det klages videre til Helsetilsynet i fylket, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 andre ledd. Dette betyr at det etter kommunehelsetjenesteloven er to klageinstanser.

Kommunehelsetjenesteloven har ingen særregulering av klageinstansens kompetanse. I forarbeidene til loven (Ot.prp. nr. 66,1981-82) er det presisert:

«Det man kan klage over, er at man ikke får sin rett til helsehjelp. (…) Det man har rett til, er nødvendig hjelp av rimelig standard. Man kan ikke forlange det ideelle. Derfor kan man ikke klage over at en diagnose viser seg å være feilaktig, en medisin mindre heldig e. l., medmindre det dreier seg om grove feil. Man kan ikke klage over at man må vente på tur til å komme inn til lege, få fysikalsk behandling, eller hjemmebesøk av lege. Klagen kan bare rettes mot usaklig forskjellsbehandling, eller hvis kommunens helsetjeneste ikke holder rimelige minstemål.»

Kommunehelsetjenesteloven § 2-4 tredje ledd regulerer klagefrist og forholdet til forvaltningsloven. Fristen for å klage er tre uker fra vedkommende fikk «høve» til å klage. En klage som kommer etter fristen, kan likevel tas under behandling «når det finnes rimelig at den blir prøvd». I Ot. prp. nr. 66 (1981-82) er dette forklart slik at det kan tas hensyn til at vedkommende ikke har vært klar over klageadgangen, at en avgjørelse vil være av stor betydning og lignende. Her er det også presisert at en avvisning av klage kan påklages.

For øvrig gjelder forvaltningslovens regler om klage, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 fjerde ledd siste punktum. Denne regelen ble tilføyd ved lov 14. april 2000, og det ble i forarbeidene (Ot.prp. nr. 99, 1998-99) presisert at dette var en klargjøring av gjeldende rett. Dette innebærer at regelen i forvaltningsloven § 34 andre ledd om statlig klageorgans kompetanse ved overprøving av kommunale vedtak kommer til anvendelse, slik at Helsetilsynet i fylket må legge vekt på det kommunale selvstyret ved klage på vedtak etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4.

I årene 2007-2009 behandlet Helsetilsynet i fylkene årlig cirka 150 klager etter kommunehelsetjenesteloven.

34.3.3 Pasientrettighetsloven

Klageordningen etter pasientrettighetsloven er regulert i lovens kapittel 7. I forarbeidene til denne loven (Ot. prp. nr. 12, 1998-99) ble det vist til at flertallet av avgjørelsene som treffes i helsevesenet, er uformelle avgjørelser, truffet av det enkelte helsepersonell uten krav til saksbehandling. Videre ble det lagt til grunn at innføring av klagerett kunne kompensere for manglende rettssikkerhetsgarantier ved uformelle avgjørelser.

Etter pasientrettighetsloven § 7-1 første ledd kan pasient eller representant for pasienten som mener at nærmere angitte bestemmelser er brutt, anmode den som yter helsehjelpen, om at rettigheten blir oppfylt. Dette gjelder bestemmelsene i kapitlene 2, 3 og 4 og §§ 5-1, 6-2 og 6-3, det vil si den materielle retten til helsehjelp etter § 2-1 og prosessuelle rettigheter regulert i kapittel 2 – 6. Av § 7-1 andre ledd fremgår det at også andre som mener de ikke har fått oppfylt sine selvstendige rettigheter etter kapitlene 3 til 6, kan anmode den som yter helsehjelpen, om at rettigheten blir oppfylt. Ifølge Ot. prp. nr. 12 (1998-99) er retten til å anmode om oppfyllelse ment å virke som en «uformell og ubyråkratisk måte å løse tvister mellom pasient og helsetjeneste». Ordningen innebærer at saken kan løses på lavest mulig nivå. Henvendelsen kan rettes til vedkommende helsepersonell personlig, til helsepersonellet overordnede eller til helseinstitusjonen som sådan.

Dersom den som yter helsehjelp avviser anmodningen, eller mener at rettighetene er oppfylt, kan det klages til Helsetilsynet i fylket, jf. pasientrettighetsloven § 7-2. Det er presisert at klagen skal sendes til Helsetilsynet i fylket. Dette betyr at det er gjort unntak fra forvaltningsloven § 32, som bestemmer at klagen skal settes frem for det forvaltningsorganet som har truffet vedtaket. Av Ot.prp. nr. 12 (1998-99) fremgår det at begrunnelsen for dette unntaket er å «unngå at det legges for store byråkratiske byrder på den som yter helsehjelp». Det fremgår også at kommunen i kraft av sin instruksjonsrett over helsetjenesten kan opprette egne klageorganer hvis den finner det nødvendig.

Pasientrettighetsloven § 7-3 regulerer minstekrav til klagens form og innhold. Her er det bestemt at klagen skal være skriftlig, og at den må være undertegnet av pasienten eller den som representerer pasienten. Videre fremgår det at klagen bør nevne det forhold som det klages over, og gi opplysninger som kan være av betydning for behandlingen av klagen. Det er også presisert at Helsetilsynet i fylket skal sette en kort frist for rettelse eller utfylling hvis klagen inneholder feil eller mangler. Denne bestemmelsen gjelder bare ved klage til Helsetilsynet i fylket og ikke ved anmodning om oppfyllelse etter pasientrettighetsloven § 7-1.

Pasientrettighetsloven § 7-5 regulerer frist for anmodning og klage. Fristen for anmodning etter § 7-1 er fire uker fra vedkommende fikk eller burde ha fått tilstrekkelig kunnskap til å fremme en slik anmodning, mens fristen for å klage til Helsetilsynet i fylket er tre uker fra vedkommende fikk eller burde ha fått kjennskap til utfallet av anmodningen.

Etter pasientrettighetsloven § 7-6 skal forvaltningslovens regler om enkeltvedtak og klage gjelde «så langt de passer» for Helsetilsynet i fylkets behandling av klagesaker, med de særreglene som er gitt i kapittel 7. Departementet har lagt til grunn at regelen i forvaltningsloven § 34 andre ledd gjelder ved klageinstansens prøving av kommunale vedtak, men ikke ved prøving av avgjørelser fattet av helsepersonell i klinisk virksomhet eller prøving av vedtak/avgjørelser fattet i spesialisthelsetjenesten.

Klagereglene i pasientrettighetsloven kapittel 7 gjelder i tillegg til klagereglene i kommunehelsetjenesteloven. Departementet har lagt til grunn at pasienten står fritt til å velge om vedkommende vil benytte klageordningen etter kommunehelsetjenesteloven eller pasientrettighetsloven.

Pasientrettighetsloven § 7-4 regulerer adgang til å be tilsynsmyndigheten vurdere mulig brudd på plikter fastsatt i eller i medhold av helsepersonelloven, jf. kapittel 35, der regulering av tilsyn blir behandlet.

I årene 2007-2009 behandlet Helsetilsynet i fylkene årlig mellom 600 og 650 klager etter pasientrettighetsloven. Det foreligger ikke tall for bruk av årsverk til behandling av disse klagene.

34.3.4 Forvaltningsloven

Forvaltningsloven har regler om klage i kapittel VI. Av § 28 fremgår det at enkeltvedtak kan påklages til det forvaltningsorgan (klageinstansen) som er nærmest overordnet det forvaltningsorgan som har truffet vedtaket (underinstansen). Det er også presisert at med mindre Kongen bestemmer noe annet, kan klageinstansens vedtak i klagesak ikke påklages. I tillegg har § 28 særlige regler om adgang til å klage på klageinstansens vedtak om å avvise en klage. Klagefrist, når klagen må være fremsatt og oversitting av klagefristen er regulert i §§ 29-31, mens klagens adressat, form og innhold er regulert i § 32. I § 32 fremgår det blant annet at klagen skal «fremsettes for det forvaltningsorgan som har truffet vedtaket; dersom muntlig klage er tillatt, skal erklæringen settes opp skriftlig av vedkommende forvaltningsorgan». Forvaltningsloven § 33 regulerer saksforberedelsen i klagesak. Her fremgår det at kapittel IV og V skal gjelde tilsvarende, når ikke annet følger av § 33. Videre fremgår det at underinstansen skal foreta de undersøkelser klagen gir grunn til, og at den kan oppheve eller endre vedtaket dersom den finner klagen begrunnet. Dersom vilkårene for å behandle klagen ikke foreligger, er hovedregelen at underinstansen skal avvise saken. Hvis underinstansen ikke avviser, opphever eller endrer vedtaket, skal sakens dokumenter sendes klageinstansen så snart saken er tilrettelagt.

Forvaltningsloven § 34 andre ledd regulerer klageinstansens kompetanse. Her er det bestemt at klageinstansen kan prøve alle sider av saken, at den skal vurdere de synspunktene som klageren kommer med, og at den også kan ta opp forhold som ikke er berørt av klageren. Denne paragrafen har også en særregel for tilfeller der statlig organ er klageinstans for vedtak truffet av en kommune eller fylkeskommune. I slike tilfeller skal klageinstansen «legge vekt på hensynet til det kommunale selvstyre ved prøving av det frie skjønn». Denne bestemmelsen ble tilføyd ved lovendring 10. januar 1997 nr. 7 (særlovsprosjektet fase 2). I forarbeidene til bestemmelsen (Ot.prp. nr. 51, 1995-96) fremgår det:

«Høringsuttalelsene, særlig fra fylkesmennene, viser imidlertid at det i praksis allerede utvises tilbakeholdenhet med å overprøve kommunalforvaltningens frie skjønnsutøvelse. Etter departementets mening bør et slikt prinsipp for forholdet mellom staten og kommunene i klagebehandlingen nedfelles i en lovregel. (…) Departementet legger til grunn at en slik bestemmelse i stor grad vil føre til de samme resultater som forslaget om ikke-plikt til prøving av det frie skjønn. (…) Forslaget vil trolig heller ikke innebære vesentlige endringer i forhold til dagens praksis på de fleste lovområder. Departementet antar at det likevel vil være av selvstendig betydning å få lovfestet som et generelt prinsipp at hensynet til det kommunale selvstyre skal inngå i de samlede avveiningene som foretas i forbindelse med avgjørelse av klagesaker.»

Ifølge Ot.prp. nr. 51 (1995-96) er særregelen i forvaltningsloven § 34 «ikke ment å innebære en svekkelse av rettssikkerheten for parter og klagere i forvaltningsklager». I tillegg fremgår det:

«(…) tilføyelsen i § 34 andre ledd tredje punktum innebærer at klageinstansen i tillegg til klagers anførsler skal legge vekt på hensynet til det kommunale selvstyre. I praksis vil dette innebære en viss terskel for klageinstansen i forhold til å endre kommunale eller fylkeskommunale vedtak på grunnlag av overprøving av det frie skjønnet. (…)Regelen utformes som en standardregel, noe som innebærer at den kan tilpasses de ulike områdene alt etter i hvor sterk grad hensynet til det kommunale selvstyret gjør seg gjeldende.»

Forvaltningsloven § 34 fjerde ledd regulerer klageinstansens kompetanse ved utfallet av kontrollen. Klageinstansen kan velge mellom å treffe nytt vedtak i saken eller å oppheve det påklagete vedtaket og sende saken tilbake til underinstansen «til helt eller delvis ny behandling».

34.4 Forslag i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Berntutvalget foreslo i NOU 2004:18 (Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene) en hovedregel om at alle vedtak om tildeling av tjenester kan påklages til Fylkesmannen. Begrensninger ble foreslått for beslutninger om den praktiske gjennomføringen av et tjenestetilbud og for tilfeller der flere samtidig søker om en tjeneste det er knapphet på. Utvalget viste til at det etter gjeldende rett er to forskjellige instanser som skal behandle klager på kommunale sosial- og helsetjenester, avhengig av hvilken lov som hjemler tjenestene. Ifølge utvalget er et slikt tosporet system uoversiktlig for tjenestemottakeren, og det kan være særlig uheldig ved sammensatte tjenester. «I verste fall kan klager på likeartede tjenester få forskjellig utfall avhengig av om Helsetilsynet i fylket eller fylkesmannen har behandlet saken». Utvalget mente derfor at det bør være en klageinstans for klager etter sosial- og helselovgivningen, og at dette burde være Fylkesmannen, som kan være en samlende instans. Utvalget presiserte at forslaget ikke er til hinder for at klageinstansen fordeler oppgaver internt i organet og forutsatte at forslaget skulle erstatte pasientrettighetsloven § 7-2 når det gjelder klager over tildeling av helsetjenester.

Utvalget foreslo at i tilfeller der klager ikke får fullt medhold av kommunen, skal klagen sendes Fylkesmannen, hvis ikke klager meddeler at hun eller han ønsker å trekke klagen tilbake. Det samme ble foreslått for tilfeller der klagen ikke er ferdigbehandlet senest fire uker etter at den er fremsatt. Utvalgets begrunnelse var at det på de saksområder forslagene gjelder, gjennomgående er svært viktig å få en raskest mulig avgjørelse.

Utvalget viste til at spørsmålet om Fylkesmannen kan og bør prøve forvaltningsskjønnet i saker om sosial- eller helsesaker, er omstridt. Ifølge utvalget er dagens regler, både reglene i sosialtjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven, uklare når det gjelder omfanget av prøvingen i klageinstansen. Utvalget var imidlertid delt i spørsmålet om hvordan nye regler om klageinstansens kompetanse bør utformes. Flertallet foreslo at Fylkesmannens kompetanse skal tilsvare klageinstansens kompetanse etter forvaltningsloven, slik at Fylkesmannen kan prøve alle sider av vedtaket, men at det ved prøving av forvaltningsskjønnet skal legges vekt på det kommunale selvstyret. Mindretallet foreslo en lovbestemmelse der det ble presisert at Fylkesmannen ved klagebehandlingen skal kontrollere at avgjørelsen er innholdsmessig lovlig, at den er truffet av rett person eller organ, og at den bygger på betryggende saksbehandling, korrekt faktum og en forsvarlig skjønnsutøving.

34.5 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet flere endringer i reguleringen av klageordning. De kan oppsummeres slik:

• Reglene om klage samles i pasientrettighetsloven.

• Mottakere av tjenester som i dag er regulert i sosialtjenesteloven, skal i likhet med mottakere av helsehjelp få en lovregulert adgang til å klage over manglende oppfyllelse av prosessuelle rettigheter etter pasientrettighetsloven.

• Klagen skal sendes til den som har truffet vedtaket eller avgjørelsen.

• Regelen i pasientrettighetsloven § 7-1 (anmodning om oppfyllelse) oppheves.

• Ordningen med to klageinstanser, som i dag gjelder etter kommunehelsetjenesteloven, oppheves.

• Reglene i forvaltningsloven om behandling av klager over enkeltvedtak skal gjelde så langt de passer, både for underinstansen og klageinstansen – med de særrreglene som følger av den nye loven.

• Det ble foreslått felles klageinstans for tjenestene i den nye loven, men det ble ikke konkludert i spørsmålet om hvem som bør være felles klageinstans. Høringsinstansene ble spesielt oppfordret til å uttale seg om dette.

• Ved prøving av kommunale vedtak skal klageinstansen legge stor vekt på hensynet til det kommunale selvstyret ved prøving av det frie skjønn, «herunder ved kommunens skjønnsmessige vurdering av innretning og nivå på tjenestene ut over lovens krav».

• Ved prøving av kommunale vedtak kan klageinstansens oppheve kommunens vedtak og sende saken tilbake til ny behandling i kommunen, men klageinstansen kan ikke selv treffe nytt vedtak i saken.

34.6 Høringsinstansenes syn

34.6.1 Generelt

Høringsinstansene slutter seg til at klagereglene for kommunale helse- og omsorgstjenester bør harmoniseres og forenkles.

Helsedirektoratet uttaler:

«Dagens kompliserte regler om klage og tilsynsordninger, er en rettssikkerhetsmessig utfordring. Den viktigste utfordringen for ny lov er derfor å skape et mer oversiktlig og lett tilgjengelig regelverk. Reglene må være pedagogisk utformet, da de skal være enkle å forstå og praktisere for personer i sårbare situasjoner.

(…). En felles klageinstans og felles klageregler mv. vil innebære en forenkling av dagens parallelle klageordninger for personer med sammensatte behov, og den vil bidra til at pasienter og brukere lettere får oversikt over sine rettigheter. Mennesker med psykiske lidelser og ruslidelser benytter i liten grad muligheten til å klage. En forenkling av regelverket kan bidra til at flere vil klage på uforsvarlige tjenester.

Videre er det et viktig grep at klageordningen utvides til at mottakere av tjenester som i dag er regulert av sosialtjenesteloven gis adgang til å klage over prosessuelle rettigheter (rett til medvirkning, informasjon, samtykke, individuell plan) etter pasientrettighetsloven.

(…) Direktoratet slutter seg til forslaget om felles klageadgang for tjenestene, da vi anser at dette styrker brukervennligheten både for pasient og helsetjenesten, så vel som forvaltningen.»

Med noen få unntak er høringsinstansene enige i at klage- og tilsynsoppgavene etter den nye loven bør være samlet hos en instans. Det er imidlertid delte meninger om denne instansen bør være Fylkesmannen eller Helsetilsynet i fylket. Høringsinstansene har også sluttet seg til at Statens helsetilsyn fortsatt bør ha et overordnet ansvar. Forslaget til begrensninger i klageinstansens kompetanse har møtt mye motstand, og mange av høringsinstansene har begrenset sin uttalelse om klageordning til å gjelde dette spørsmålet, jf. punkt 34.6.3.

34.6.2 Klageinstans

Flertallet av høringsinstansene mener at klageinstansen bør være Fylkesmannen. Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet, Kommunal- og regionaldepartementet, et klart flertall av Fylkesmennene og kommunene, flertallet av brukerorganisasjonene og halvparten av Helsetilsynet i fylkene gir uttrykk for dette. Disse viser særlig til at en samling hos Fylkesmannen vil hindre uklare roller og innebære en mindre fragmentert stat. Det vises også til hensynet til samordning med andre kommunale sektorer, og at Fylkesmannen har lang tradisjon som klage- og «rettssikkerhetsinstans».

Norsk Forbund for utviklingshemmede (NFU) uttaler:

«NFU støtter forslaget om at det skal være et klage- og tilsynsorgan. Selv om det i dag er ulike regelverk fylkesmannen og helsetilsynet i fylket i dag forvalter gjør dette det vanskelig for folk å forstå hvilket organ de egentlig skal henvende seg til. En regional instans mener vi klart vil gjøre ansvarslinjene mer ryddige og klart enklere. Når det nå skal bli en felles lov for helse- og omsorgstjenester er det desto viktigere at det kun er et regionalt organ som har ansvaret for hele loven.

NFU mener fylkesmannen bør være den regionale instansen som har klage- og tilsynsansvaret. Fylkesmannen har som departementet nevner en lang tradisjon som klageinstans. Fylkesmannen er kjent og innarbeidet fordi de over langt tid har hatt klage- og tilsynsansvar på en rekke fagområder. Dette i tillegg til at vi er skeptiske til at klage- og tilsynsorganet vil få et fokus på helse/sykdom hvis det blir helsetilsynet i fylket som får ansvaret. Som vi har poengtert innledningsvis så mener vi lovforslaget har et fokus på pasient og helse fremfor praktisk bistand, likeverd og selvstendighet.»

Fylkesmannen i Vest-Agder uttaler:

«Fylkesmannen i Vest-Agder anser at fylkesmannen er den instansen som best kan ivareta alle klage- og tilsynsoppgavene for de samlede helse- og omsorgstjenestene i kommunene og for alle øvrige helsetjenester. Dette standpunktet baseres på følgende forhold:

1. Fylkesmannen har lang tradisjon som klageinstans og som rettssikkerhetsinstans etter særlovgivningen på de fleste kommunale sektorområdene. Fylkesmannens fokus på rettssikkerhet er godt kjent i kommunene.

2. Fylkesmannen vil være klageinstans for kommunale vedtak og samtidig ha myndighet ift. lovlighetskontroll av kommunale vedtak etter kommunelovens bestemmelser.

3. At fylkesmannen blir klage og tilsynsmyndighet er i tråd både med flertallet i Berntutvalget og med Aaslandutvalget. (…)

4. Statens helsetilsyn vil fremdeles kunne ha overordnet faglig ansvar for klage- og tilsynsoppgavene for alle helse- og omsorgstjenester i landet, selv om fylkesmannen blir felles klage- og tilsynsinstans. (…)

5. Alle relevante hensyn som anføres av departementet knyttet til tilsyn og klage ift. spesialisthelsetjenesten, kan ivaretas ved å velge fylkesmannen som regional klage- og tilsynsinstans.

6. Valg av fylkesmannen innebærer en organisatorisk forenkling og bedre ryddighet i ansvarslinjene både for kommuner og enkeltpersoner. Løsningen innebærer færre statlige enheter på fylkesnivå. Det vil være en betydelig forenkling både for kommunene som møter en tilsynsinstans uavhengig av fagområde, og for innbyggerne som får en felles tilsynsinstans for alle kommuneplikter, enten dette er på barnevernsområdet, helse, omsorg, sosialtjenester under NAV, opplæring, miljø mv.

7. Kommunelovens kap. 10 A forutsetter at det er fylkesmannen som fører statlig tilsyn med kommunesektoren. Hvis helsetilsynet i fylket skulle få hele tilsynsporteføljen på helse- og omsorgsområdet, ville det bryte med prinsippene og begrunnelsen for innføringen av egne bestemmelser i kommuneloven om dette. Det er en forutsetning for at fylkesmannen skal kunne ivareta sin rolle ift. samordning av statlig tilsyn med kommunesektoren at disse oppgavene legges til fylkesmannen.

8. (…) Det forhold at oppgavene også i dag utføres av personer som er ansatt hos fylkesmannen, og at den praktiske forskjellen er at vedtak, rapporter og pålegg sendes ut på ulike brevark, tilsier at det ikke er noen realitet i en påstand om at det innebærer en faglig svekkelse å overføre det samlede ansvaret til fylkesmannen.»

Andre sentrale instanser mener at Helsetilsynet i fylket bør velges som felles klage- og tilsynsinstans. Dette gjelder Statens helsetilsyn, et mindretall av Helsetilsynet i fylkene og enkelte bruker- og yrkesorganisasjoner. Disse viser særlig til behov for faglig legitimitet og integritet, og at Helsetilsynet i fylket er den instansen som best kan ivareta klage- og tilsynsoppgavene for den samlede helse- og omsorgstjenesten i kommunene og for alle øvrige helsetjenester. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, Helsetilsynet i Aust-Agder og Helsetilsynet i Oppland anbefaler at det ikke foretas endringer i ansvarsfordelingen mellom Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylkene nå, men at det foretas en nærmere utredning/evaluering av Samhandlingsreformen før det tas endelig stilling til dette spørsmålet.

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon(FFO) uttaler:

«FFO mener det er viktig at tilsyn og klagebehandling holdes samlet. FFO understreker viktigheten av at denne instansen har nødvendig kompetanse. Vi mener videre det er viktig at både klage- og tilsynsinstansene er slagkraftige, og at disse instansene har nødvendig myndighet til å ivareta sin rolle. Det må være lett å vite hvem man skal henvende seg til, og klage- og tilsynsinstansene må videre være lett tilgjengelige for publikum.

For FFO er det viktig at Helsetilsynets faglige legitimitet og integritet videreføres. Denne posisjonen er avgjørende for en uavhengig og faglig korrekt klagebehandling. FFO har derfor kommet frem til at Helsetilsynet i fylket bør være klage- og tilsynsinstans.»

Helsetilsynet i Vest-Agder uttaler:

«Helsetilsynet i Vest-Agder anser at helsetilsynet i fylket er den instansen som best kan ivareta alle klage- og tilsynsoppgavene for de samlede helse- og omsorgstjenestene i kommunene og for alle øvrige helsetjenester. Dette standpunktet baseres på følgende forhold:

1. Helsetilsynet i fylket er nå et vel innarbeidet organ med opparbeidet tillit både i befolkningen, kommunene, helsetjenesten forøvrig, pasient- og brukerombudene, media m.v. Det forhold at fylkesmannen per i dag er tilsyns- og klageorgan for omsorgstjenester etter sosialtjenesteloven, skaper imidlertid en viss forvirring.

2. Et skille mellom oppgavene til fylkesmannen og helsetilsynet i fylket når det gjelder oppgaver etter ny lovgivning vil – i motsetning til situasjonen i dag – gjøre at vi konsekvent får videreført til fylkesnivå det som sentralt er oppgavefordelingen mellom Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn. For kommunene vil det da være lett å forstå «hvilken hatt» man i ulike sammenhenger møter i kontakt med det statlige fylkesnivået; tilsynshatten fra helsetilsynet i fylket og Statens helsetilsyn eller formidler- og forvaltningshatten fra fylkesmannen og Helsedirektoratet.

3. Av Difi-rapport 2009:9 «En vellykket samordning av regional stat?» s. 21 fremgår at informanter i kommunene og helseforetakene ikke opplever at «den tosporede linjen» byr på problemer. Fylkesmennene uttaler at ordningen er «mindre problematisk enn de hadde fryktet» og ikke har ført til andre praktiske problemer en at fylkeslegene må holde styr på hvilket brevpapir som skal brukes i hvilke situasjoner.

4. Helse- og klageorganet må kunne operere på tvers av fylkesgrensene overfor fylkesovergripende helseforetak og ikke minst må det opptre samordnet overfor det regionale helseforetaket. Dette er påpekt i Difi-rapport 2009:9 ss 43-44. I Helseregion Sør-Øst, som omfatter ti fylker, er denne utfordringen særlig krevende. Fylkesmannens mandat er knyttet til fylket, og han skal «virke til gavn og beste for fylket». For spesialisthelsetjenesten kan det erfaringsmessig være diskrepans mellom hva befolkningen der mener tjener fylket best, og hva som er best for befolkningen i hele helseregionen. (…)

5. Særlig i spesialisthelsetjenesten er gjennomslagskraften og tilliten sterkt knyttet til faglig troverdighet. Vi har grunn til å frykte at denne vil være lavere overfor fylkesmannen enn for helsetilsynet i fylket, som er ledet av fylkeslegen og har direkte linje til Statens helsetilsyn. Det kan da bli enda større vanskeligheter med rekruttering av medisinsk kompetent personell til fylkesmannen til tilsynsmyndigheten enn hva som er tilfellet i dag. Det vil i så fall igjen gå ut over faglig troverdighet, særlig i spesialisthelsetjenesten, og man kan ende opp i en vond spiral.

6. Fylkesmannen er statens fremste representant i fylket og har et samordningsmandat overfor statlige virksomheter i fylket. Spesialisthelsetjenesten er den største statlige arbeidsplassen i fylket. Denne konstellasjonen kan være et vanskelig utgangspunkt for allmenn tillit til fylkesmannen som selvstendig og faglig uavhengig tilsynsorgan for spesialisthelsetjenesten.

7. Dersom klage- og tilsynsfunksjonen legges til fylkesmannen, vil det på sikt kunne tvinge fram en utskilling og regionalisering av tilsynet med spesialisthelsetjenesten til større, regionale enheter. Det vil b1.a. vanskeliggjøre realisering av intensjonene i samhandlingsreformen.»

Helsetilsynet i Telemark anfører prinsipalt at de ikke ønsker noen endring i dagens ordning. Subsidiært er det anført at «dersom det likevel skal etableres en slik felles klage- og tilsynsinstans, bør dette være Helsetilsynet i fylket». Om klagebehandlingen er det uttalt:

«Klagesaksbehandlingen når det gjelder helsetjenesten ( både primær- og spesialisthelsetjenesten ) krever ofte en detaljert vurdering av medisinskfaglige forhold som laboratorie- og røntgenundersøkelser, kirurgiske og andre behandlingsprosedyrer, medikamentell behandling og interaksjoner mellom legemidler. Disse og en rekke andre forhold må vurderes av medisinsk ekspertise, som også bør stå ansvarlig for vurderingene. Dette taler for at ansvaret bør ligge hos Helsetilsynet i fylket.»

34.6.3 Klageinstansens kompetanse

Forslaget til regulering av klageinstansens kompetanse har møtt mye motstand fra høringsinstansene. Motstanden er særlig begrunnet med at forslaget vil svekke rettssikkerheten for pasientene og brukerne. Mange har sluttet seg til uttalelsen fra Statens helsetilsyn, der det fremgår:

«Statens helsetilsyn vil sterkt advare mot å innskrenke klageinstansens kompetanse på et rettsområde som sikrer grunnleggende verdier for kommunens innbyggere. (…) Statens helsetilsyn er særlig bekymret for at forslaget svekker rettssikkerheten på et område der klager ofte ikke er i stand til å bruke rettsapparatet eller er i en maktposisjon til selv å endre tjenesteinnholdet. Det vil også kunne bidra til at klageinstansens vedtak som normgivende for kommunens tjenesteyting blir svekket, og at det er fare for enda større ulikheter i landet avhengig av bostedskommune. (…) Forslaget om at klageorganet bare kan oppheve vedtaket og returnere det til kommunen øker faren for at saksbehandlingen kan strekke seg over lang tid og at innholdet i vedtakene kan variere i forhold til den enkelte kommunes faglige kompetanse og innsikt.»

Advokatforeningen uttaler:

«Advokatforeningen kan ikke se at det foreligger grunner som tilsier at man på dette rettsområdet skal begrense klageinstansens kontroll med det kommunale forvaltningsskjønnet til skade for den private part i forhold til hva som er den alminnelige ordning i forvaltningsretten. Det dreier seg om vedtak truffet overfor svake grupper og hvor vedtakene vil kunne ha avgjørende betydning for deres helsetilstand og livskvalitet. Slike vedtak i enkeltsaker vil som regel ikke gjelde den generelle organiseringen av kommunens helse- og omsorgstjenester, men den konkrete skjønnsutøvelsen overfor den enkelte pasient eller bruker. Det vil, som påpekt av professor Jan Fridtjof Bernt i hans høringsuttalelse, ikke dreie seg om å skjerme et politisk skjønn utøvd av folkevalgte, men om å unndra et byråkratisk skjønn utøvd av kommunalt tilsatte fra alminnelig forvaltningsmessig kontroll.»

Når det gjelder forslaget om at klageinstansen ikke skal ha adgang til å treffe nytt vedtak i saken, viser Advokatforeningen til at man «heller ikke etter spesialisthelsetjenesteloven eller ved klager over sosiale tjenester som forvaltes av NAV, har slike begrensninger i klageinstansens kompetanse.»

Statens råd for likestilling av funksjonshemmede uttaler:

«Dess større frihet kommunene har til å organisere og utforme tjenestene, dess viktigere blir muligheten til å bli hørt gjennom klage. Rådet mener derfor at klage bør bygge på forvaltningslovens bestemmelser om klage.»

Norges Handikapforbund mener forslaget er et «alvorlig feilgrep», og at det «synliggjør at det kommunale selvstyret gjøres til et mål og ikke til et virkemiddel for å gi innbyggerne best mulige tjenester».

Landets pasient- og brukerombud uttaler:

«Vi vil gjøre spesielt oppmerksom på at vi mottar mange henvendelser fra pasienter og brukere som opplever at kommunen bruker urimelig lang tid på å behandle og avgjøre deres søknader om hjelp, det vil si saksforberedelsen. Ikke sjelden omfatter dette relativt kurante og åpenbare saker. Vi mener det er rimelig grunn til å anta at det foreliggende forslaget vil åpne for at saksbehandlingen vil kunne bli ytterligere trenert fra kommunens side, ikke minst i mer prestisjefylte eller komplekse saker. Dette er, som nevnt, et reelt problem for mange pasienter og brukere allerede i dag. Det er vesentlig at pasienter og brukere får en rask avklaring av sin rettssituasjon, og klageinstansen må ha adgang til å skjære igjennom i klagesaker ved å kunne treffe nytt vedtak i saken.

Omgjøringsadgangen ivaretar dessuten hensynet til effektiv saksbehandling. Forslaget innebærer at alle opphevede vedtak i klagesaker skal returneres til kommunene for ny behandling. Dette vil etter vår oppfatning føre til merarbeid for kommunene, og det er fare for at forslaget i praksis blir unødvendig byråkratiserende og tidkrevende, med de ulemper dette vil påføre både kommunene og pasientene/brukerne.»

Barneombudet uttaler:

«Våre erfaringer tilsier dagens terskel allerede oppleves som høy av de som benytter seg av mulighetene til å klage. Barneombudet vil advare mot å øke handlefriheten til kommunene på bekostning av barns rettsikkerhet, og ber om at ordet «stor» tas ut av lovteksten. Det foreslås videre å fjerne klageorganets kompetanse til å treffe nytt vedtak, slik det har mulighet til etter gjeldende regler. Hensynet til det kommunale selvstyret anføres også her som begrunnelse for endringsforslaget. Allerede i dag har kommunen mulighet til å gjøre om på det påklagede vedtak, slik at det ikke lengre er nødvendig å sende saken videre til klageorganet. Gjennom saksforberedelsene som gjøres før eventuell oversendelse får kommunen på ny gått gjennom saken og vurdert brukerens behov opp mot det tilbudet kommunen rår over. Ved å innføre en klageordning som i verste falle kan medføre langvarige prosesser er Barneombudet bekymret for at barns behov kan bli satt på sidelinjen, noe som følgelig kan få uheldige konsekvenser for det enkelte hjelpetrengende barns helse og utvikling. Videre er ombudet redd forslaget kan medføre en ytterligere belastning på mennesker som har omfattende omsorgsoppgaver. For barn er derfor svært viktig at man har en rask og effektiv klageordning. Hensynet til det kommunale selvstyret tilsier at det skal mye til før staten kan gå inn og styre utformingen av den kommunale helse- og sosialpolitikken. Imidlertid er det klart at rettssikkerhetshensyn ikke kan underordnes hensynet til lokaldemokratiet på dette livsområdet.»

Bergen og Sigdal kommune uttaler seg også mot forslaget til regulering av klageinstansens kompetanse. Bergen kommune uttaler:

«Klageinstansen bør fortsatt kunne treffe nytt vedtak i saken. Forslaget innebærer en svekkelse av rettssikkerheten til pasient og bruker, som er den svake part i alle henseender i klagesakene. Bergen kommune kan ikke se at det er anført hensyn som begrunner at det skal gjøres et unntak fra forvaltningslovens regel, til skade for privat part i saker av stor betydning for den enkeltes grunnleggende velferd. Klagesaker der kommunens hensiktsmessighetsskjønn overprøves utgjør unntakene av omgjorte vedtak. Omgjøringer er i hovedsak begrunnet av at kommunen ikke har oppfylt ytelsesplikten på minimumsnivå. Disse avgjørelsene fra klageinstansen er nyttige for kommunene som rettsnor for å finne fram til et lovmessig rett nivå. Kommunen ser videre ikke at forslaget gir merkbart større handlingsrom for hensiktsmessighetsskjønn. Nytt vedtak vil kunne påklages, oppheves osv. inntil enten privat eller offentlig part gir seg av utmattelse. Det vil dessuten regelmessig være privat part som gir seg, og det kan ikke ha vært departementets intensjon å gi kommunen større handlingsrom med det som virkemiddel. Et viktig hensyn til pasient og bruker er å få en avgjørelse uten ugrunnet opphold. I saker som gjelder helse- og omsorgstjenester er tiden en avgjørende faktor. Også dette hensynet taler mot den foreslåtte endringen. Videre er det ressursbesparende for kommunen å slippe å behandle saken på nytt for å treffe nytt vedtak. Bergen kommune har tillit til, og stor nytte av Fylkesmannen og Helsetilsynets faglige kompetanse, og ser ingen grunn til at ikke klagesaksbehandlingen fortsatt skal kunne avsluttes ved at klageinstansen treffer nytt vedtak der klageinstansen finner grunn til det.»

Tønsberg kommune uttaler:

«Når det gjelder forslaget om at klageinstansen bare kan oppheve vedtaket og sende saken tilbake til ny behandling i kommunen, har dette flere sider. Departementet nevner selv tidsaspektet for en endelig avgjørelse. I tillegg vil det medføre merarbeid for kommunen ved at saken sannsynligvis må utredes ytterligere før vedtak fattes på ny. Fra kommunens side er det også et ønske at klageinstansen gjennom klagebehandlingen gir en form for instruksjon på hvordan tilsvarende saker skal løses, noe denne ordningen ikke gir mulighet til på samme måte.»

Resten av de kommunene som har uttalt seg, Kommunenes interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS), Norsk helse- og velferdsforum (NHV) og Kommunal- og regionaldepartementet støtter høringsnotatets forslag til regulering av klageinstansens kompetanse. Kommunene og NHV er positive til at det skal legges stor vekt på det kommunale selvstyret og viser til at forslaget vil gi kommunene en helt ny posisjon vis a vis klageorganet. Mange kommuner har avgitt følgende uttalelse:

«Det er positivt at statlig klageorgan fratas muligheten til å omgjøre vedtak fattet av kommunen. Dersom klageorganet er uenig med kommunens vedtak, kan det sende saken tilbake til kommunen. Dette vil gi kommunen en helt ny posisjon vis a vis klageorganet, og samtidig gi kommunen en mulighet til å vurdere saken på nytt.»

Noen kommuner viser også til at kommunens budsjettansvar og det finansielle ansvarsprinsipp tilsier at det er kommunen selv som bør fatte nytt vedtak.

34.6.4 Forslaget om å oppheve pasientrettighetsloven § 7-1 og endre pasientrettighetsloven § 7-2

Et fåtall av høringsinstansene har uttalt seg til forslaget om å oppheve pasientrettighetsloven § 7-1 og endre pasientrettighetsloven § 7-2.

Helsedirektoratet støtter forslaget og uttaler:

«Forslaget om å sende klagen til besluttende organ er en løsning i samsvar med forvaltningslovens ordning. Det er også en løsning som kan bidra til å få saker løst på lavest mulig nivå, men som likevel sikrer at klageprosessen er i gang dersom man ikke får løst saken uten behandling hos klageinstansen. Det vil bidra til å gjøre klagesystemet enklere for pasient/bruker. Klagen bør imidlertid sendes til organet / institusjonen, og ikke til det enkelte personell, for å sikre at saken blir ivaretatt, og at ledelsen blir kjent med saken og kan sette i verk eventuelle forbedringstiltak.»

Forslaget støttes også av Helse Sør-Øst RHF :

«Anmodningsretten etter pasientrettighetsloven § 7-1 har, slik vi har erfart det, vært vanskelig å håndtere i praksis både for pasienten og for helsetjenesten. Helse Sør-Øst RHF støtter derfor forslaget om å innføre felles klageregler for hele helsetjenesten, men viser samtidig til at Akershus universitetssykehus HF og Oslo Universitetssykehus HF i sine høringsuttalelser har innvendinger til den foreslåtte endringen.

I høringsnotatet legger departementet til grunn at selv om § 7-1 oppheves, så skal uenighet/tvister mellom pasient og helsetjenesten fortsatt kunne løses på uformell måte på lavest mulig nivå selv om en slik ordning ikke er lovregulert. Helse Sør-Øst RHF slutter seg til departementets vurdering. Det er viktig at muligheten for uformelle løsninger kommuniseres og forstås i helsetjenesten.»

Akershus Universitetssykehus HF uttaler at vilkåret i pasientrettighetsloven om at den som yter helsehjelp må ha tatt stilling til en anmodning om oppfyllelse før det kan klages til Helsetilsynet, bør oppheves. Videre mener helseforetaket at anmodningsadgangen enten bør beholdes, eller at skillet mellom den uformelle dialogen som forutsettes beholdt og klageadgangen bør klargjøres på annen måte. Anmodnings-/klageordningen er kommentert slik:

«Den eksisterende klageordning er et viktig ledd i helseforetakets mulighet for å rydde opp i eget hus, uten at tilsynsmyndigheten nødvendigvis bringes inn. (…) Vi ser anmodningsadgangen som en verdifull ordning som gir helseforetaket mulighet for å rette opp og beklage overfor pasienten dersom det er grunn til det. Den fortrolige dialogen mellom pasienten og den som yter helsehjelp kan pågå inntil det er klarlagt om pasienten vinner fram med sine klagemål eller ikke. Det er i dag ikke noen automatikk i at tilsynsmyndigheten bringes inn i saken med mindre pasienten selv ønsker det. Vår erfaring er at det i praksis ikke blir stilt krav til at pasienten må få avklart om anmodningen til sykehuset blir avvist eller at rettighetene anses oppfylt, før en klage kan sendes til Helsetilsynet i fylket.(…)

I utgangspunktet kan opphevelsen av anmodningsadgangen synes å styrke pasientens rettsstilling. Pasienten får sikkerhet for at en klage til helseforetaket undergis den behandling forvaltningsloven generelt krever for enhver forvaltningsmessig klage. For den som yter helsehjelp, og antakelig også for pasienten, er det imidlertid viktig å skille mellom forholdet til en ekstern tilsynsmyndighet og en fortrolig dialog med den som yter helsehjelpen. Den omlegging som er foreslått vil bety at enhver klage, hvor den som yter helsehjelp ikke imøtekommer alle pasientens anførsler, vil måtte sendes til Helsetilsynet i fylket som klageinstans.

Vi har forståelse for at den ordning vi har i dag, med anmodning om oppfyllelse som et tillegg til klageadgangen til Helsetilsynet i fylket, kan være vanskelig for pasienten og andre å få oversikt over. Omleggingen som foreslås vil imidlertid innebære at byråkratiseringen starter så å si før pasienten får anledning til å vurdere om vedkommende i hovedsak er fornøyd med den måten tjenesteyter har vurdert klagen på. Vi mener at det foreslås en ordning hvor tilsynsmyndigheten som tredjepart bringes for tidlig inn. Hensynet til en uformell dialog mellom pasienten og tjenesteyter vil ikke lenger bli respektert på samme måte som i dag. Det er uheldig.

Selv om dagens ordning har positive elementer ved seg er det behov for forenkling og klargjøring av dagens anmodnings- og klageadgang.

(…) Vi kan ikke se at det er drøftet nærmere hvordan forholdet mellom en uformell tvisteløsning og forholdet til en endret klageordning etter pasientrettighetsloven § 7-2 vil bli. De pasienter som oppfatter forskjellen på disse to måter å behandle klagemål på vil kunne gi uttrykk for hva de ønsker; enten en uformell håndtering eller at deres klagemål behandles på formell måte etter forvaltningslovens prinsipper. Dette synes imidlertid å kreve at pasienten setter seg godt inn i de ulike måtene å behandle et klagemål på. Vi tror at mange pasienter ikke vil ha slik innsikt. Den som yter helsehjelp må i tilfelle redegjøre for alternativene hvis pasienten skal kunne gjøre et reelt valg.

Det er ikke tvil om at det nye opplegget framstår som mindre smidig og mer byråkratisk. Behovet for å avklare i hver enkelt sak med pasienten hva han/hun ønsker vil åpenbart føre til et merarbeid for den virksomheten som yter helsehjelp.»

Flere kommuner viser i likhet med Akershus Universitetssykehus HF til at en opphevelse av pasientrettighetsloven § 7-1 kan gi en mer byråkratisk ordning. Lierne og Flatanger kommune uttaler:

«Hvem skal klagen sendes til: det er foreslått at klagen skal sendes til den instans som har truffet vedtaket eller avgjørelsen, slik at denne forbereder klagebehandlingen og evt selv kan omgjøre vedtaket. Mange klager kan derved avgjøres lokalt og vi tror det er en fordel både for pasient/bruker og for kommunen som tjenesteyter.»

34.7 Departementets vurderinger og forslag

34.7.1 Generelt

Etter departementets vurdering bør klagereglene som i dag gjelder for de kommunale helse- og omsorgstjenestene, harmoniseres. Dette har fått tilslutning fra høringsinstansene. En harmonisering av regelverket på dette området vil innebære en betydelig forenklingsgevinst for personellet og den enkelte pasient og bruker. Det samme gjelder for pårørende. Det vil særlig være en forenkling at det er en felles klageinstans for de tjenestene som blir regulert i den nye loven.

34.7.2 Hva bør det være adgang til å klage på?

Etter pasientrettighetsloven gjelder klageadgangen både de prosessuelle rettighetene og avgjørelser om rett til helsehjelp. De prosessuelle rettighetene etter pasientrettighetsloven er gjennomgått i kapittel 30. I punkt 30.6 tilrår departementet at disse rettighetene i hovedsak skal gjelde tilsvarende for mottakere av tjenester som i dag er regulert i sosialtjenesteloven. For mottakere av omsorgstjenester er klageadgangen i dag begrenset til å gjelde enkeltvedtak truffet av sosialtjenesten. Etter departementets vurdering bør også mottakere av omsorgstjenester få en lovregulert adgang til å klage over manglende oppfyllelse av prosessuelle rettigheter etter pasientrettighetsloven. Departementet har ikke mottatt innvendinger mot dette forslaget i høringsnotatet. Helsedirektoratet støtter forslaget. Departementet legger til grunn at denne endringen i praksis ikke vil innebære store konsekvenser. Sosialtjenesten har plikt til å gi den enkelte råd og veiledning, jf. sosialtjenesteloven § 4-1. I tillegg gjelder en alminnelig veiledningsplikt etter forvaltningsloven § 11. I praksis vil klager på manglende medvirkning og informasjon m.m. bli tatt med i saksbehandlingen av klager etter sosialtjenesteloven, uten at klageadgangen blir problematisert.

34.7.3 Hvem skal klagen sendes til?

Etter pasientrettighetsloven § 7-2 skal klagen sendes til Helsetilsynet i fylket. Ordningen etter forvaltningsloven § 32 bokstav b er at klagen skal fremsettes for det organet som har truffet vedtaket. Begrunnelsen for regelen i forvaltningsloven er særlig at det er hensiktsmessig at det organet som tidligere har behandlet saken og har sakens dokumenter, forbereder klagebehandlingen og får mulighet til selv å omgjøre vedtaket. Departementet finner at disse hensynene tilsier at regelen om at klagen skal fremsettes for det organet som har truffet vedtaket, også bør gjelde for tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Departementet foreslår derfor en ny bestemmelse i pasientrettighetsloven om at klagen skal sendes til den som har truffet enkeltvedtaket eller avgjørelsen. Forslaget gjelder både for enkeltvedtak og andre avgjørelser som ikke kan regnes som enkeltvedtak etter definisjonen i forvaltningsloven § 2 (uformelle avgjørelser truffet av helsepersonell i klinisk virksomhet). Ved klage på et kommunalt enkeltvedtak skal klagen sendes til kommunen. Hvis klagen gjelder avgjørelser truffet av helsepersonell, må klagen fremsettes for den som yter hjelpen. Klagen kan rettes til vedkommende helsepersonell personlig, til helsepersonellets overordnede eller til helseinstitusjonen som sådan. Endringen foreslås å gjelde både ved klage på kommunale helse- og omsorgstjenester og ved klage på spesialisthelsetjenester.

Etter pasientrettighetsloven § 7-1 kan pasient eller representant for pasienten som mener at nærmere angitte bestemmelser er brutt, anmode den som yter helsehjelpen, om at rettigheten blir oppfylt. Reglene om formell klage i pasientrettighetsloven § 7-2 forutsetter at pasienten først har benyttet seg av ordningen etter § 7-1. En naturlig konsekvens av endring med hensyn til hvem klagen skal sendes til, er at regelen i § 7-1 oppheves. Flertallet av høringsinstansene støtter dette.

Departementet foreslår på denne bakgrunn at pasientrettighetsloven § 7-1 oppheves, men legger til grunn at en uformell måte å løse tvister mellom pasienter eller brukere og helse- og omsorgstjenesten vil bli praktisert på lavest mulig konfliktnivå selv om en slik ordning ikke er lovregulert.

Flere av høringsinstansene har vist til at forslagene vil innebære en mer byråkratisk/mindre smidig ordning. På den annen side kan det vises til at forslagene innebærer at klageren kan få en raskere avgjørelse hvis kommunen finner grunn til å omgjøre sitt eget vedtak, slik at det blir unødvendig å sende saken til klageinstansen. Kommunene får dermed også muligheten til å samordne og se helheten i sitt tjenestetilbud.

34.7.4 Underinstansens kompetanse

Etter forvaltningsloven § 33 andre ledd må underinstansen foreta de undersøkelsene klagen gir grunn til, og vedtaket kan oppheves eller endres hvis underinstansen finner klagen begrunnet. Denne regelen gjelder i dag både for vedtak som treffes etter sosialtjenesteloven og for vedtak som treffes etter kommunehelsetjenesteloven, jf. sosialtjenesteloven § 8-1 og kommunehelsetjenesteloven § 2-4. Etter pasientrettighetsloven § 7-6 gjelder forvaltningslovens regler om behandling av «saker om enkeltvedtak og klage så langt de passer for Helsetilsynet i fylkets behandling av klagesaker, med de særlige bestemmelser som er gitt i dette kapitlet». Etter departementets vurdering bør dette endres, slik at hovedregelen blir at forvaltningslovens regler om behandling av klage over enkeltvedtak gjelder så langt de passer, både for underinstansen og klageinstansen. Departementet har ikke mottatt innvendinger mot dette fra høringsinstansene og foreslår en endring som nevnt i pasientrettighetsloven § 7-6.

34.7.5 En eller to klageinstanser?

Ordningen med to klageinstanser når det gjelder rett til nødvendig helsehjelp fra kommunen ble innført da kommunehelsetjenesteloven trådte i kraft 1. januar 1984. I forarbeidene til loven (Ot.prp. nr. 36, 1980-81) ble det vist til at det kunne være ønskelig å vinne erfaring med hvordan helsetjenesten i kommunen ville virke, og at departementet var åpen for å gjøre tilpasninger til eventuelle nye forslag om hvordan klagemuligheter og behandlingsmåter burde reguleres. Ordningen har ikke blitt endret siden kommunehelsetjenesteloven ble vedtatt, og etter departementets vurdering er det ikke grunn til å videreføre den. Ordningen bryter med systemet etter forvaltningsloven og klageordninger etter andre sektorlover, der det bare er en klageinstans. Dette gjelder både etter sosialtjenesteloven, barnevernloven, barnehageloven mv. Som det fremgår av forarbeidene til pasientrettighetsloven (Ot. prp. nr. 12, 1998-99), kan kommunene, hvis de ønsker det, opprette egne klageorganer i kraft av sin instruksjonsrett over helsetjenesten. Departementets vurdering er at det er tilstrekkelig at slike klageorganer kan opprettes som en frivillig ordning i kommunene, og at det ikke er hensiktsmessig å videreføre særordningen som gjelder etter kommunehelsetjenesteloven. Departementet har ikke mottatt innvendinger fra høringsinstansene mot forslaget om ikke å videreføre denne ordningen og opprettholder forslaget.

34.7.6 Felles klage- og tilsynsinstans

Et argument for felles klage- og tilsynsinstans er at det er nær sammenheng mellom behandling av klagesaker og tilsynssaker. Pasienten eller brukeren vil ofte ikke ha kunnskap om skillet mellom en tilsynssak og en klagesak. Dersom myndighet til å behandle klagesaker og tilsynssaker legges til forskjellige instanser, vil dette gjøre det vanskelig for pasientene og brukerne å vite hvem som er riktig adressat for deres henvendelse. Dette vil medføre at det allerede i startfasen i saker vil være nødvendig at flere instanser må inn og vurdere hva slags type sak man står overfor.

Klagesakene gir videre viktig kunnskap om tjenestene som er nødvendig både for den hendelsesbaserte og den planlagte tilsynsaktiviteten. Departementet vil derfor fremheve at det vil være både saklig og ressursmessig uhensiktsmessig å legge myndigheten til å behandle klage- og tilsynssaker til ulike instanser. Høringsinstansene slutter seg til at klage- og tilsynsoppgavene etter den nye loven bør være samlet hos en regional instans.

Departementet vil understreke at det er flere hensyn som må tillegges vekt når det skal besluttes hvilket organ som skal være klageinstans. Et avgjørende hensyn er at samme organ må behandle både klage- og tilsynssaker. Dessuten bør valg av klageinstans understøtte samhandlingsreformen ved at samme organ behandler klage- og tilsynssaker, både når det gjelder kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. I tillegg bør det legges vekt på samordning med andre kommunale tjenesteområder.

34.7.7 Overordnet faglig ansvar og direkte styringslinje

Statens helsetilsyn har overordnet faglig klage- og/eller tilsynsansvar etter flere lover på helseområdet, i tillegg til sosialtjenesteloven, barnevernloven og lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. Statens helsetilsyn er gitt et slikt overordnet ansvar for å sikre harmonisering av saksbehandling av klage- og tilsynssaker og de vurderinger som regional instans gjør når det gjelder for eksempel klagenes innhold i enkeltsaker. Statens helsetilsyns nasjonale ansvar skal bidra til at like saker vurderes likt uavhengig av fylke.

Departementet legger til grunn at Statens helsetilsyns overordnede faglige ansvar skal videreføres.

Departementet legger videre til grunn at den direkte styringslinjen som i dag gjelder fra Statens helsetilsyn til regional tilsynsinstans skal videreføres, både i klage- og tilsynssaker. Det anses som svært viktig å videreføre dette, jf. nærmere omtale i kapittel 35. Høringsinstansene slutter seg til dette.

34.7.8 Hvem bør være klageinstans?

Et viktig element i samhandlingsreformen er å oppnå harmonisering og samordning både horisontalt i kommunen og vertikalt overfor spesialisthelsetjenesten. Klageinstansen for avgjørelser om tjenester etter den nye loven bør etter departementets syn være den samme uavhengig av hva klagen gjelder. For pasienter og brukere med sammensatte behov vil dette innebære en viktig forenkling ved at de kan henvende seg til en klageinstans i stedet for to. Det vil også gjøre det enklere for klageinstansen å vurdere tjenestene i sammenheng hvis ansvarsområdet ikke er delt mellom to instanser.

Det er en nær sammenheng mellom klage- og tilsynssaker som gjelder kommunale helse- og omsorgstjenester og klage- og tilsynssaker som gjelder spesialisthelsetjenesten. En klage eller anmodning om vurdering av mulig pliktbrudd kan ofte omhandle både helse- og omsorgstjenesten i kommunen og helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er i tråd med vurderinger som ligger til grunn for samhandlingsreformen, at behandling av klager på, og tilsyn med disse tjenestene ligger til samme instans. Dette innebærer at den instansen som velges som klageinstans, også bør behandle klager som gjelder spesialisthelsetjenesten.

Fylkesmannen har lang tradisjon som klageinstans etter særlovgivningen på de fleste kommunale sektorområdene, og fremstår i dag for publikum og kommunene som en viktig administrativ rettssikkerhetsinstans i forhold til kommunale vedtak. Dette gjelder blant annet områder som følger av sosialtjenesteloven, lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen, barnehageloven, opplæringsloven og plan- og bygningsloven. Fylkesmannen er også i all hovedsak ansvarlig for lovlighetskontrollen med kommunale vedtak etter kommuneloven. Hensynet til samordning av klageordningene i kommunesektoren tilsier at Fylkesmannen også blir klageinstans etter den nye loven. Dette er i overensstemmelse med Berntutvalgets forslag, som fikk tilslutning fra et flertall av høringsinstansene. Også Aaslandutvalget anbefalte at alle oppgaver som er lagt til Helsetilsynet i fylket, overføres til fylkesmannsembetet.

Fylkesmannen er videre regional tilsynsmyndighet etter flere lover der Statens helsetilsyn er faglig overordnet og har instruksjonsmyndighet overfor embetet. Statens helsetilsyn kan, uavhengig av valg av regional klageinstans, fortsatt ha overordnet klage- og tilsynsansvar for helse- og omsorgstjenesten i landet.

Organisatorisk innebærer fylkesmannsløsningen en forenkling og bedre ryddighet i ansvarslinjene. For publikum og kommunene vil det innebære en klar forenkling at de bare har Fylkesmannen å forholde seg til, uavhengig av hvilket fagområde saken gjelder. Innbyggere og kommuner kan da sende en henvendelse til én regional instans, i stedet for to i saker der i dag både Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har formell kompetanse. En slik ordning vil ikke forhindre at fylkesmannen også på helseområdet vil stå under full faglig instruksjon av Helse- og omsorgsdepartementet via Statens helsetilsyn. Å samle den faglige myndigheten på hele helse- og omsorgsområdet hos Fylkesmannen vil også oppfylle Stortingets vedtak om full integrering av fylkeslegeembetet, jf. punkt 34.2.

Ved valg av Helsetilsynet i fylket som klageinstans vil man oppnå en horisontal og vertikal samordning innen helse- og deler av det tidligere sosialområdet. Ved valg av Fylkesmannen som klageinstans vil man imidlertid få en vertikal og horisontal samordning både innen hele helse- og omsorgsområdet, og i tillegg vil kommunene oppnå en horisontal samordning mot de øvrige fagområdene der Fylkesmannen er klageinstans.

Helsetilsynet i fylket (fylkeslegen) har opparbeidet en faglig legitimitet og autoritet i forhold til helsetjenesten. En overføring av oppgaver fra helsetilsynet i fylket til Fylkesmannen kan oppfattes som en faglig svekkelse, både i befolkningen og i de medisinske fagmiljøene, selv om det ikke skjer endringer i kompetanse og bemanning. Et slikt mulig inntrykk kan imidlertid motvirkes ved en tydeligere og gjennomgående intern organisering, for eksempel ved at det etableres en samlet helse- og omsorgsavdeling under ledelse av fylkeslegen ved alle fylkesmannsembeter.

Etter en helhetsvurdering av momentene nevnt ovenfor og tilbakemeldingene fra høringsinstansene, foreslår departementet at Fylkesmannen blir felles klageinstans etter den nye loven.

34.7.9 Klageinstansens kompetanse

Departementet finner innledningsvis grunn til å foreta en gjennomgang av klageinstansens kompetanse og begrepet «det frie skjønn», jf. forvaltningsloven § 34 andre ledd og sosialtjenesteloven § 8-7 første ledd.

Spørsmålet om klageinstansens kompetanse er todelt. Det første spørsmålet er hvilken kompetanse (myndighet) klageorganet har til å kontrollere («prøve») kommunens vedtak. Det andre spørsmålet er om klageorganet har kompetanse til å treffe nytt vedtak, eller om klageorganet må nøye seg med å oppheve vedtaket og sende saken tilbake til kommunen for ny behandling.

I dag er klageinstansens kompetanse til å kontrollere kommunenes «frie skjønn» regulert i forvaltningsloven § 34 andre ledd for helsetjenester, og i sosialtjenesteloven § 8-7 første ledd for omsorgstjenester. Reglene har forskjellig utforming:

• Utgangspunktet i forvaltningsloven § 34 er at klageorganet har full kompetanse til å prøve alle sider ved et påklaget vedtak. Hensynet til det kommunale selvstyret er ivaretatt ved at statlig organ har plikt til å legge vekt på det kommunale selvstyret ved prøving av kommuners «frie skjønn», jf. forvaltningsloven § 34 andre ledd. Denne generelle klageordningen gjelder i dag også for klager etter kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Som det fremgår av forarbeidene til forvaltningsloven, jf. punkt 34.3.4, kan regelen i § 34 andre ledd tilpasses de ulike områdene alt etter i hvor sterk grad hensynet til det kommunale selvstyret gjør seg gjeldende.

• For klager etter sosialtjenesteloven gjelder en særregel, ved at Fylkesmannen bare kan «endre vedtaket når skjønnet er åpenbart urimelig», jf. § 8-7 første ledd.

Med «det frie skjønn», slik begrepet er brukt i forvaltningsloven § 34 andre ledd og sosialtjenesteloven § 8-7 første ledd, menes den adgang kommunen har til å velge mellom forskjellige løsninger når den treffer sitt vedtak, særlig med hensyn til valg av tjenestetilbud og tjenestenes omfang. Det foreligger et «fritt skjønn» for kommunene så langt loven og alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper ikke dikterer valg av løsning ut fra et gitt faktum. Kommunen har med andre ord frihet til å velge mellom flere alternativer. For eksempel foreligger et «fritt skjønn» hvis kommunen ut fra et gitt saksforhold som utgangspunkt kan velge om den skal innvilge eller ikke innvilge en tjeneste. Det foreligger også et «fritt skjønn» så langt kommunen ut over lovens minstekrav kan velge den nærmere innretningen av og nivå på tjenesten.

Kommunens «frie skjønn» skiller seg fra kommunens «rettsanvendelse». Med rettsanvendelse menes kartleggingen av de rettslige rammene som kommunens vedtak må holde seg innenfor. For eksempel ligger det til rettsanvendelsen å vurdere om kommunen etter kommunehelsetjenesteloven, ut fra et gitt saksforhold, er forpliktet til å yte tjenester av en viss minstestandard. Klageinstansen vil alltid ha kompetanse til å kontrollere om lovens bestemmelser er riktig forstått, om vedtaket har et innhold som ligger utenfor de rettslige rammene for kommunens handlingsrom, om det er faktiske feil i avgjørelsesgrunnlaget og om det er feil i saksbehandlingen av betydning for vedtakets innhold. Også når loven skal tolkes og anvendes i konkrete saker, vil det ofte være nødvendig å ta stilling til betydelige skjønnsmessige elementer, f.eks. når det skal fastlegges hva som er «nødvendig helsehjelp». Slike vurderinger er i utgangspunktet en del av rettsanvendelsen.

I praksis kan det være vanskelig å trekke grensen mellom rettsanvendelse og «fritt skjønn». Sondringen har direkte betydning for domstolenes kompetanse til å prøve forvaltningens vedtak, idet domstolene normalt ikke har adgang til å prøve vurderinger som hører inn under «det frie skjønnet». Sondringen har ikke den samme betydningen under forvaltningslovens klageordning, der utgangspunktet er at klageorganet har full kompetanse til å prøve alle sider ved et påklaget vedtak, jf. § 34 andre ledd første punktum. Når et statlig organ er klageinstans for et vedtak truffet av et kommunalt organ, har imidlertid klageorganet «plikt til å legge vekt på hensynet til det kommunale selvstyret ved prøving av det frie skjønn», jf. § 34 andre ledd tredje punktum. Blant annet av denne grunn må klageinstansen ha et bevisst forhold til skillet mellom «det frie skjønn» og rettsanvendelsen. Dette gjelder også etter sosialtjenesteloven § 8-7 der klageinstansen bare «kan endre vedtaket når skjønnet er åpenbart urimelig». Denne begrensningen er begrunnet i hensynet til det kommunale selvstyret og hensynet til kommunens frihet til å utføre hjelpetilbud, jf. Ot. prp. nr. 29 (1990-91) s. 125.

Oppsummeringsvis er spørsmålet om klageinstansens kompetanse til å «prøve» kommunenes utøvelse av «det frie skjønn» i praksis dels et spørsmål om hvor langt klageinstansen skal kunne kontrollere kommunens valg mellom ulike lovlige alternativer, for eksempel kommunens valg mellom et tilbud som tilfredsstiller lovens minstekrav og et tilbud som i kvalitet og/eller omfang går ut over lovens krav, og dels et spørsmål om klageinstansen skal kunne fatte nytt vedtak i saken. Både etter forvaltningsloven og sosialtjenesteloven kan altså klageinstansen prøve alle sider av vedtaket. Departementet finner ikke grunn til å foreslå endringer i dette, særlig fordi de avgjørelsene dette dreier seg om, er av svært stor betydning for tjenestemottakernes velferd og livssituasjon. Spørsmålet er hvor stor vekt klageinstansen skal legge på hensynet til det kommunale selvstyret ved prøvingen av det «frie skjønn», og om klageinstansen skal kunne fatte nytt vedtak i saken.

Etter en helhetsvurdering av hvordan hensynet til det kommunale selvstyret skal ivaretas ved prøvingen av kommunenes vedtak, foreslår departementet at ordningen i forvaltningsloven § 34 i utgangspunktet legges til grunn for klageinstansens kompetanse. Det foreslås at det i pasientrettighetsloven uttrykkelig fremgår at det for kommunale vedtak om helsetjenester skal legges vekt på hensynet til det kommunale selvstyret ved prøving av «det frie skjønn». Dette er i tråd med forvaltningsloven § 34 andre ledd siste setning, og innebærer en videreføring av gjeldende rett for klage på kommunale vedtak om helsetjenester. Vedtak om helsetjenester vil etter lovforslaget omfatte helsetjenester i hjemmet jf, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a. Dette vil her særlig være tale om hjemmesykepleie, men også for eksempel fysioterapi og ergoterapi. Kommunalt vedtak om helsetjenester omfatter også tildeling av sykehjemsplass, jf. bokstav c i samme bestemmelse.

Som nevnt er Fylkesmannens kompetanse i klagesaker mer begrenset etter sosialtjenesteloven enn etter forvaltningsloven, og departementet legger opp til å videreføre gjeldende rett. For de kommunale vedtak som i dag reguleres av sosialtjenesteloven, skal det derfor legges «stor vekt» på hensynet til det kommunale selvstyret ved prøving av «det frie skjønn». Dette innebærer at for disse tjenestene vil ikke lovforslaget innebære noen endring av betydning i forhold til gjeldende rett.

Disse kommunale vedtakene vil omfatte personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b), avlastningstiltak (§ 3-2 første ledd nr. 6 bokstav d), omsorgslønn (§ 3-6) og brukerstyrt personlig assistanse (§ 3-8).

Det fremgår videre av forslag til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 5 at kommunen skal tilby sosial, psykososial og medisinsk rehabilitering. Rehabilitering dreier seg om tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Habilitering forstås på samme måte, men dreier seg om tiltak spesielt rettet mot barn eller voksne med medfødte eller tidlig ervervede helse- og/eller funksjonsproblemer. Vedtak om tildeling av tjenester til personer som har behov for rehabilitering og habilitering, vil i all hovedsak bli fattet med hjemmel i andre bestemmelser, for eksempel vedtak om helsetjenester i hjemmet, praktisk bistand eller støttekontakt. I den grad det likevel kan være aktuelt å fatte vedtak kun med hjemmel i § 3-2 første ledd nr. 5, og det dreier seg om tiltak/tjenester som i dag er regulert i sosialtjenesteloven, skal pasientrettighetsloven § 7-6 første ledd siste punktum legges til grunn.

Når det gjelder tildeling av plass i institusjon som ikke er helseinstitusjon, vil også § 7-6 første ledd siste punktum gjelde. Dette er aktuelt ved tildeling av plass i aldershjem og barneboliger.

Etter innspill i høringsrunden har departementet kommet til at forslaget om å frata klageinstansen mulighet til å treffe nytt vedtak, ikke bør opprettholdes. Den alminnelige ordningen etter forvaltningsloven § 34 siste ledd er at klageinstansen selv kan treffe nytt vedtak i saken eller oppheve vedtaket og sende saken tilbake til underinstansen til helt eller delvis ny behandling. Departementets vurdering er at denne regelen bør gjelde tilsvarende ved klage etter pasientrettighetsloven.

Ved prøving av «det frie skjønn», bør Fylkesmannen som hovedregel ikke benytte kompetansen til å fatte nytt vedtak når det gjelder vedtak om tjenester som i dag reguleres av sosialtjenesteloven. Dette er følgelig ikke til hinder for at klageinstansen kan endre vedtaket i særlige tilfeller, i tråd med gjeldene rett. Ett eksempel kan være at klageinstansen selv endrer vedtaket dersom den tar til følge klage over vedtak om sommeravlastning for et funksjonshemmet barn, og sommerferien nærmer seg.

Ved prøving av rettsanvendelsesskjønnet legges forvaltningsloven § 34 siste ledd til grunn.

35 Tilsyn

35.1 Innledning

I kommunelovens kapittel 10 A er det forutsatt at det statlige tilsynet med kommunene skal føres av Fylkesmannen. Tilsyn med helse- og omsorgstjenestene er i dag regulert i kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Helsepersonelloven har egne regler om reaksjoner mv. ved brudd på lovens bestemmelser, der Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylket er tillagt særskilt ansvar. Statens helsetilsyn har ansvar for overordnet faglig tilsyn både med helsetjenesten og sosialtjenesten i landet og har instruksjonsmyndighet både overfor Helsetilsynet i fylket og Fylkesmannen i enkeltsaker. Ansvaret for det regionale tilsynet er regulert forskjellig. Etter sosialtjenesteloven er Fylkesmannen regional tilsynsinstans, mens Helsetilsynet i fylket er regional tilsynsinstans etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.

Helsetilsynet i fylket er organisatorisk en integrert del av fylkesmannsembetet etter at fylkeslegeembetet, sammen med Statens utdanningskontor, ble innlemmet i embetet med virkning fra 1.1.2003. Administrativ og budsjettmessig myndighet for Helsetilsynet i fylket er lagt til Fylkesmannen, mens den faglige instruksjonsmyndigheten går direkte fra Statens helsetilsyn til Helsetilsynet i fylket, i stedet for via Fylkesmannen slik praksis er på de øvrige fagområdene som ligger til embetet. Tittelen «fylkeslege» er beholdt, og fylkeslegen inngår i Fylkesmannens ledergruppe på lik linje med de øvrige avdelingsdirektørene i embetet. For mer om bakgrunn og organisering, se punkt 34.2 i omtale av klageordning.

Nedenfor vil det først bli gitt en fremstilling av gjeldende rett og forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter. Deretter vil det bli redegjort for forslag i høringsnotatet, høringsinstansenes syn og departementets vurdering og forslag.

35.2 Gjeldende rett

35.2.1 Tilsyn med helsetjenesten

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 1 har Statens helsetilsyn det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten i landet. Av denne bestemmelsen fremgår det også at det i hvert fylke skal det være en fylkeslege. Videre er det presisert at fylkeslegen er tillagt myndighet som «Helsetilsynet i fylket» i lover og forskrifter, og er da «direkte underlagt Statens helsetilsyn». Dette betyr at Statens helsetilsyn kan instruere Helsetilsynet i fylkene som regional tilsynsinstans i enkeltsaker. Slik instruksjonsrett er nødvendig for å sikre riktig og lik behandling av saker på landsbasis. Som en konsekvens av eierreformen i spesialisthelsetjenesten er det nødvendig at Statens helsetilsyn «kan gi den enkelte fylkeslege oppgaver som omfatter et større geografisk område enn eget fylke» (helsetilsynsloven § 1 fjerde ledd), og for øvrig styre samarbeidet mellom tilsynsinstansene i fylker der foretaksgrensene ikke følger fylkesgrenser. På dette området kan ikke fylkesmannen instruere fylkeslegen. For øvrig er fylkeslegen underlagt fylkesmannen.

Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylket skal følge med på hvordan helsetjenesten og helsepersonell utøver sin virksomhet og gripe inn overfor virksomhet som utøver tjenester i strid med helselovgivningen. Oppgavene er nærmere regulert i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. I første ledd i denne bestemmelsen fremgår det at Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og i tilknytning til tilsynet gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningen behov for helsetjenester blir dekket.

Tilsyn med helsepersonell utløses som regel av en hendelse som medfører at Helsetilsynet i fylket får informasjon om mulige uregelmessigheter gjennom anmodninger om vurdering av mulig pliktbrudd etter helsepersonelloven § 55, ved lovpålagte meldinger eller annen informasjon. Helsetilsynet i fylket skal informere Statens helsetilsyn om forhold som tilsier advarsel eller tilbakekall, frivillig avkall eller suspensjon av autorisasjon, lisens, spesialistgodkjenning eller rekvireringsrett, eventuelt begrensning av autorisasjon, jf. lov om helsepersonell kapittel 11. Statens helsetilsyn gir administrative reaksjoner til helsepersonell etter reglene i dette kapitlet.

Tilsyn med virksomheter utøves både som planlagt tilsyn og som tilsyn utløst av hendelser. Helsetilsynet i fylket skal påse at helsetjenestene drives i samsvar med regelverket. Det skal også påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at tjenestene utøves forsvarlig, og at svikt i helsetjenesten forebygges, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Hvis virksomheten utøves på en måte som er i strid med helselovgivningen, og dette ikke blir rettet etter påpekning fra Helsetilsynet i fylket, kan Statens helsetilsyn etter nærmere vilkår gi pålegg om retting, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 5 og kommunehelsetjenesteloven § 6-3. I begge disse bestemmelsene er Statens helsetilsyn gitt adgang til å gi pålegg hvis virksomhet innen helsetjenesten drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre, eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig.

I årene 2007-2009 gjennomførte Helsetilsynet i fylkene årlig cirka 270 tilsyn som systemrevisjon. Av disse ble cirka 110 gjennomført som felles tilsyn med både helsetjenester og sosiale tjenester i samarbeid med Fylkesmannen. I samme periode behandlet Helsetilsynet i fylkene årlig cirka 1900 tilsynssaker. Det foreligger ikke sikre tall for ressursbruk til systemrevisjoner og tilsynssaker spesielt. Til behandling av klagesaker, tilsynssaker og planlagt tilsyn med helsetjenesten ble det samlet brukt 115-120 årsverk i 2009, administrative fellestjenester ikke inkludert. Av dette gjelder klagesakene en liten andel.

35.2.2 Tilsyn med sosialtjenesten

Etter sosialtjenesteloven § 2-7 har Statens helsetilsyn det overordnede faglige tilsyn med sosialtjenesten i landet. Regional tilsynsmyndighet er Fylkesmannen, som skal påse at kommunens virksomhet etter kapitlene 4, 4A, 6 og 7 drives i samsvar med loven og forskriftene til loven. Ved tiltak etter § 4A-5 tredje ledd bokstavene b og c skal det også føres stedlig tilsyn. Dette gjelder bruk av tvang overfor utviklingshemmede i «planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødssituasjoner» og ved «tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak», jf. kapittel 36.

Også når det gjelder sosiale tjenester gjennomføres tilsynet primært som tilsyn med at kommunene styrer slik at tjenestene er i samsvar med krav i lov og forskrift, og at svikt forebygges. Kommunene har plikt til å føre internkontroll etter sosialtjenesteloven kapitlene 4, 4A, 6 og 7. Tilsyn med sosiale tjenester gjennomføres allerede i dag ofte som et felles tilsyn med tilsyn med helsetjenesten.

Statens helsetilsyn gir, som overordnet faglig tilsynsmyndighet, føringer for gjennomføring av Fylkesmennenes tilsyn både med tjenestene etter kapittel 4, 6 og 7, og det gis veiledning og retningslinjer for det stedlige tilsynet etter kapittel 4A.

Hvis Fylkesmannen finner at en virksomhet etter sosialtjenesteloven kapittel 4, 4A, 6 og 7 drives på en måte som kan ha skadelige følger for tjenestemottaker eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Fylkesmannen gi pålegg om å rette opp forholdet.

I årene 2007-2009 gjennomførte Fylkesmennene årlig cirka 175 tilsyn som systemrevisjon, av disse omfattet cirka 110 også tjenester etter helselovgivningen. I tillegg kommer årlig cirka 260 stedlige tilsyn knyttet til bruk av tvang og makt overfor mennesker med psykisk utviklingshemning. Til klagebehandling og tilsyn med sosialtjenesten samlet ble det i 2009 brukt drøyt 40 årsverk, administrative fellestjenester ikke inkludert.

35.2.3 Kommuneloven kapittel 10 A

Kommuneloven er en sentral premissgiver for gjennomføringen av statlig tilsyn med kommunene. I kommuneloven kapittel 10 A er det gitt felles regler om rammer, prosedyrer og virkemidler for statlig tilsyn med kommunesektoren. Reglene i dette kapitlet trådte i kraft 1. mars 2007. Reglene har som mål å gjøre statens tilsyn med kommunene mer oversiktlig, enhetlig og forutsigbart. Det er forutsatt at Fylkesmannen skal føre alt statlig tilsyn med at kommunene og fylkeskommunene oppfyller plikter pålagt i eller i medhold av lov der departementet er gitt myndighet til å føre tilsyn. Kapittel 10 A gir generelle regler om rammer og prosedyrer for statlig tilsyn med kommunene og gir et system der man må gå til den enkelte særlov for å finne hvilke områder i loven det skal føres tilsyn med, mens kommuneloven fastsetter hvordan tilsynet skal gjennomføres. Det innebærer at rammer og myndighet for tilsyn, regler om saksbehandling, klage og virkemiddelbruk er harmonisert i kommuneloven kapittel 10 A.

Videre skal Fylkesmannen samordne praktiske sider og bruk av reaksjoner ved ulike statlig tilsyn rettet mot kommunen eller fylkeskommunen.

Virkeområdet for kommunelovens regler om tilsyn er avgrenset til å gjelde tilsyn med de genuine kommunale pliktene, de såkalte «kommunepliktene». Dette er plikter som bare er pålagt kommuner, og som er pålagt kommunene i deres egenskap av å være lokale, folkevalgte organer. Reglene kommer ikke til anvendelse på tilsyn med kommunenes etterlevelse av regler som stiller krav til enhver som driver en aktivitet eller tilbyr en tjeneste, de såkalte aktørpliktene. Denne avgrensningen gjelder likevel ikke Fylkesmannens samordning av tilsyn i medhold av kommuneloven § 60 e. Denne bestemmelsen gjelder for alt statlig tilsyn rettet mot en kommune eller fylkeskommune, både kommuneplikter og aktørplikter.

35.2.4 Hvilke premisser ble lagt i forarbeidene til kommuneloven kapittel 10 A?

Kapittel 10 A bygger på dokumentene NOU 2004:17 Statlig tilsyn med kommunesektoren (det såkalte Aaslandutvalget) og Ot.prp. nr 97 (2005-06). I sin vurdering av innretningen av reglene om tilsyn med helse- og sosialtjenesten i kommunen, uttalte utvalget følgende i punkt 9.4.1:

«Etter utvalgets oppfatning gjør de hensyn som utvalget mener legger føringer på statlig tilsyn med kommunesektoren, seg i like stor grad gjeldende for tilsyn med helsetjenesten i kommunene som med annet kommunerettet tilsyn. (…) Dette tilsier at tilsyn med helsetjenesten i kommunene reguleres på samme måte som annet statlig tilsyn med kommunesektoren.»

Videre uttalte utvalget i punkt 11.1.3 om organisering av tilsyn med helsetjenesten:

«(…)Ved integreringen ble det likevel bestemt at myndigheten som regionalt tilsynsorgan etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten fortsatt skulle ligge direkte til fylkeslegen. Med andre ord ble den direkte faglige styringslinjen mellom Helsetilsynet og fylkeslegene opprettholdt i saker der det utøves tilsyn. Fylkeslegen, som i tilsynssaker nå opptrer som Helsetilsynet i fylket, er i øvrige saker og administrativt underlagt fylkesmannen.

Etter utvalgets oppfatning er ikke denne organiseringen av tilsyn med helsetjenesten i tråd med det som var formålet med integreringen, nemlig å samordne statens styring av kommunesektoren. Utvalget viser til at det er en sammenheng mellom organisering og samordning, og til de argumentene som en anførte for å samle tilsynet med kommunesektoren hos fylkesmannen. Etter utvalgets oppfatning gjør de samme argumentene seg gjeldende for å legge tilsynet med helsetjenestene under fylkesmannen. Det vil gi fylkesmannen bedre muligheter til å samordne tilsynet med de kommunale helsetjenestene med tilsynet med øvrige kommunale tjenester. (…)

Tilrådning nr. 12: Oppgavene til Helsetilsynet i fylket overføres til fylkesmannen »

I Ot.prp. nr. 97 (2005-2006) ble det i punkt 5.3.3 uttalt følgende:

«I den sektorvise gjennomgangen av heimel for statleg tilsyn med kommunesektoren som departementet foreslår skal gjerast, må heilskapen og kompleksiteten i kommunale, statlege og private helsetenester leggjast vekt på og dei særlege behova som gjer seg gjeldande innafor helsetenesta ivaretakast. Det er for eksempel stort behov for å sjå nivåa og aktørane i helsetenesta i samanheng. Mykje av svikta som skjer er knytt opp mot samhandling og i grenseflater, for eksempel i samhandlinga mellom forvaltningsnivåa. Såleis må det skje ei vurdering av tilsynet, der det blir teke omsyn til horisontal samordning av tilsyn (samordning mellom ulike sektorar som kommunane har ansvar for), og vertikal samordning (samordning på tvers av forvaltningsnivåa). I vurderinga av regelverket for tilsynet kan derfor ikkje tilsyn med kommunale tenester sjåast isolert og behovet for eventuelle tilpassingar i regelverket om tilsyn med helsetenesta må vurderast nærmare.»

35.3 Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter

35.3.1 NOU 2004:17 Statlig tilsyn med kommunesektoren og Ot.prp. nr. 97 (2005-2006)

Aaslandutvalget fikk blant annet i oppdrag å utrede behovet for og innretning av det statlige tilsynet med kommunesektoren. I utvalgets innstilling NOU 2004:17 er spørsmålet om helsetilsynets regionale organisering behandlet. Uttalelsene fra utvalget er sitert i punkt 35.2.4.

Med utgangspunkt i Aaslandutvalgets innstilling la regjeringen (Bondevik II) frem Ot. prp. nr. 97 (2005-06) med forslag om et nytt kapittel 10 A i kommuneloven, der det gis generelle regler om rammer, prosedyrer og virkemidler for statlig tilsyn med kommunesektoren. I tillegg ble det foreslått at Fylkesmannen skulle få lovfestet og styrket sin rolle som samordner av de statlige tilsynene mot kommunene. Forslaget forutsatte at Fylkesmannen skal føre alt statlig tilsyn med at kommunene oppfyller sine lovpålagte kommuneplikter. Stortinget sluttet seg til forslaget gjennom behandlingen av Innst. O nr. 19 (2006-07). Lovendringene trådte i kraft 1. mars 2007.

35.3.2 Meld. St. 7 (2009-2010) Gjennomgang av særlovshjemler for statlig tilsyn med kommunene

Stortinget behandlet 10. mai 2010 Meld. St. 7 (2009-2010) Gjennomgang av særlovshjemler for statlig tilsyn med kommunene. Bakgrunnen for meldingen var behovet for en harmonisering av tilsynsbestemmelsene i særlovene i tråd med de alminnelige reglene om statlig tilsyn i kommuneloven kapittel 10 A. Målet med særlovsgjennomgangen var å oppnå at det i minst mulig grad gis egne særregler om tilsyn i særlovene. Det ble i meldingen gitt en samlet gjennomgang av reglene i særlovene om statlig tilsyn med kommunene.

I Meld. St. 7 (2009-2010) punkt 12.1 viste Helse- og omsorgsdepartementet til at gjeldende tilsyn med helse- og sosialtjenesten foregår i tråd med de hovedprinsippene som er lagt til grunn i kommuneloven kapittel 10 A. Departementet uttalte også at det vil bli fremmet forslag til endringer i tilsynsbestemmelsene med sikte på å harmonisere helse- og sosiallovgivningen med kommuneloven kapittel 10 A.

35.3.3 Forslag i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Berntutvalget foreslo i NOU 2004:18 å videreføre Statens helsetilsyn som overordnet tilsynsmyndighet med helse- og sosialtjenesten i kommunene, og at navnet skulle endres til Statens sosial- og helsetilsyn, slik at det blir tydelig at ansvarsområdet dekker både sosial- og helsetjenesten.

Utvalget mente at tilsynsansvaret lagt til fylkeslegen som Helsetilsynet i fylket «kan ikke opprettholdes ved et integrert tilsyn og en integrert klagebehandling. Fylkeslegen må innordnes som en del av Fylkesmannens stab». Utvalget foreslo derfor at tilsynet på regionalt nivå samordnes ved at tilsynet med helsetjenester overføres til Fylkesmannen. Myndighet til å gi pålegg ble foreslått samlet hos Fylkesmannen med Statens sosial- og helsetilsyn som klageinstans. For å sikre et tilstrekkelig uavhengig tilsyn foreslo utvalget at Statens sosial- og helsetilsyn skal kunne instruere Fylkesmannen, ikke bare i generell lovforståelse, men også i enkeltsaker. Videre foreslo utvalget en adgang for Statens sosial- og helsetilsyn til «av eget tiltak ta opp sak om tilsyn og pålegg etter loven her overfor kommunen», og at kommunen kan påklage pålegg fra Sosial- og helsetilsynet til departementet. Utvalget uttalte seg ikke om tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

35.4 Evaluering av integrering av fylkeslegeembetet i fylkemannsembetet

Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi) har gjennomført en evaluering av integreringen i fylkesmannsembetene i 2003, jf. Difi rapport 2009:9 En vellykket samordning av regional stat.

Evalueringen viser at integreringen har ført til at staten fremstår som mer samordnet og helhetlig overfor kommunesektoren. Fylkesmannen og fagavdelingene på helse og utdanning har fått et mer helhetlig bilde av kommunene ved at helse og utdanning er integrert i embetet.

Difi viser til at den to-sporede styringen på helseområdet i praksis ikke er noe stort problem for Fylkesmennene, kommunene eller helseforetakene, men at den direkte styringen fra Helsetilsynet ikke er like uproblematisk for de øvrige direktoratene og departementene med styringsansvar for Fylkesmennene. Flere opplever at Helsetilsynet har en sterkere styring på sine oppgaver enn det de selv har mulighet til. Difi stiller spørsmål ved om det er nødvendig med dette systemet, og konkluderer med:

«Etter vår (Difis) vurdering er det prinsipielt uheldig med en styringsmodell som ikke er lik for alle eierdepartementene og -direktoratene. Dette kan føre til ytterligere suboptimalisering av styringen ved at de øvrige departementene og direktoratene på ulike måter prøver å sikre egne områder og på den måten sette den eksisterende styrings- og finansieringsmodellen under press. Dette kan igjen føre til mindre fleksibilitet for fylkesmannen i den interne styringen og hemme mulighetene for samarbeid og samordning mellom sektorene. HOD og Helsetilsynet bør derfor vurdere om det fortsatt er slik at den direkte styringslinjen er en forutsetning for god oppgaveløsning og god dialog, eller om dette også vil kunne sikres innenfor den styringsmodellen som gjelder for de øvrige fagområdene.»

35.5 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet at den instansen som skal være felles regional tilsynsinstans, fortsatt må underlegges faglig instruksjonsmyndighet fra Statens helsetilsyn. Departementet konkluderte imidlertid ikke i spørsmålet om Fylkesmannen eller Helsetilsynet i fylket bør være felles regional tilsynsinstans, men oppfordret høringsinstansene til spesielt å uttale seg om dette. Også spørsmålet om hvem som skal ha myndighet til å gi pålegg ble holdt åpent. Videre foreslo departementet at det skulle presiseres i den nye loven at kommuneloven kapittel 10 A skal gjelde tilsvarende når det føres tilsyn med virksomhet og personell.

I lovutkastet ble det tatt inn en tilsynsbestemmelse som var koplet til definerte kommuneplikter i den nye loven. Det ble også foreslått en egen bestemmelse om at lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal gjelde for virksomhet og personell etter den nye loven, med de presiseringer som følger av den nye loven. I tillegg ble tittelen på tilsynsloven foreslått endret til lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.

35.6 Høringsinstansenes syn

35.6.1 Generelt

Høringsinstansene slutter seg til at klage- og tilsynsoppgavene etter helse- og omsorgstjenesteloven bør være samlet hos en instans – med noen få unntak. Det er også tilslutning til at Statens helsetilsyn fortsatt bør ha overordnet ansvar og instruksjonsmyndighet når det gjelder tilsyn. Det er imidlertid delte meninger om den regionale tilsynsinstansen bør være Fylkesmannen eller Helsetilsynet i fylket, og om hvem som bør ha myndighet til å ilegge pålegg.

35.6.2 Regional tilsynsinstans

Flertallet av høringsinstansene mener at Fylkesmannen bør være regional tilsynsinstans. Dette gjelder Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet, Kommunal- og regionaldepartementet, Fylkesmennene, kommunene og brukerorganisasjonene. Halvparten av Helsetilsynet i fylkene gir også uttrykk for dette. Flertallet viser særlig til at en samling av klage- og tilsynsoppgavene hos Fylkesmannen vil hindre uklare roller og innebære en mindre fragmentert stat. Det er også vist til hensynet til samordning med andre kommunale sektorer, og at denne løsningen vil gjøre det enklere og mer oversiktlig både for kommunene og deres innbyggere. Flere understreker at valg av Fylkesmannen som felles regional tilsynsinstans forutsetter at Statens helsetilsyn beholder sitt overordnende ansvar og instruksjonsmyndighet. Kommunal- og regionaldepartementet uttaler:

«KRD viser til at det i kommuneloven kapittel 10 A er forutsatt at Fylkesmannen skal være felles statlig tilsynsinstans overfor kommunesektoren. Fylkesmannen er i dag også klageorgan for kommunale vedtak på flere sektorområder. En løsning med Fylkesmannen som felles klage- og tilsynsinstans etter den nye loven, vil blant annet bidra til forenkling og en bedre samordning avstatlig tilsyn med kommunepliktene. (…)

Når det gjelder utformingen av tilsynsbestemmelsen, anbefaler vi at § 12-4 utformes som en kompetanseregel, jf. også Meld. St. 7 (2009-2010) kapittel 8. Vi viser også til Kommunal- og forvaltningskomiteens uttalelser om dette i Innst. 180 S s. 5: «Fylkesmannen og andre aktuelle statlige tilsynsetater bør i utgangspunktet gis et skjønn med hensyn til når og hvordan tilsynet skal uføres. For dette formål er en kompetanseregel tilstrekkelig, men også praktisk nødvendig for at fylkesmannens samordningsansvar for den samlede tilsynsvirksomheten med en kommune kan bli en realitet i samsvar med kommuneloven § 60 b.»

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag uttaler:

«FMNT mener at en av de største utfordringene i samhandlingsreformen, er å få de ulike sektorer i kommunen til å samhandle på en ny og langt bedre måte enn i dag. Valg av modell for tilsyn må ha som utgangspunkt at tilsynsinstituttet underbygger og støtter opp om denne samhandlingen. Dette kan betegnes som den horisontale samhandlingsdimensjonen. Blant annet for å forbedre tjenestetilbudet til brukere med sammensatte behov er dette svært viktig. Ikke minst er det viktig at forhold som ligger under oppvekst og utdanning blir sett i sammenheng med sosial- og helseområdet. FMNT mener denne utfordringen best ivaretas ved å legge tilsyn med lovligheten av kommunenes oppfyllelse av lovpålagte plikter til Fylkesmannen som uansett vil ha tilsynsansvaret utenfor det området lovforslaget omfatter. Et valg av fylkesmannen som lokal og regional tilsynsmyndighet vil dessuten innebære en organisatorisk forenkling, og gi en bedre ryddighet i ansvarslinjene for både kommunene og for enkeltpersoner. Dette innebærer færre statlige enheter på regionalt nivå, og vil være en forenkling både for kommunene som møter en tilsynsinstans uavhengig av fagområde, og for innbyggerne som får en felles tilsynsinstans for alle kommuneplikter, enten dette er på barnevernsområdet, helse, sosial, opplæring, miljø.

FMNT ser at et sentralt spørsmål som reiser seg ved en slik løsning kan være om Fylkesmannen vil ha den nødvendige kompetanse til å overta det tilsynsansvaret som i dag tilligger Helsetilsynet på fylkesnivå. En slik løsning vil ikke medføre reelle endringer i forhold til måten oppgavene løses på i dag. FMNT er i dag svært opptatt av at det rekrutteres kompetente fylkesleger og annet fagpersonell og dette vil være et nøkkelpunkt også i den framtidige ordning. Uavhengig av hvilken myndighet som tillegges tilsynsansvaret på regionalt nivå tilsier erfaringene fra Nord-Trøndelag at det vil bli utfordrende å skaffe tilstrekkelig helsefaglig kompetanse og tilfredsstillende tilsynskompetanse. FMNT mener at Statens helsetilsyn som overordnet faglig myndighet bør ha et ansvar for å rekruttere og utdanne tilsynspersonell til regionalt nivå. Kompetanse er viktig for å sikre at det fremtidige tilsynet blir et tilsyn som kan overprøve alle forhold ved saken/klagen, også de faglige vurderingene som er gjort.

FMNT er regional myndighet overfor landbrukssektoren, miljøvern, oppvekst- og utdanning, sosial og barnevern. FMNT har hatt arbeidsgiveransvar og økonomisk driftsansvar ovenfor Helstilsynet i N-T i åtte år, og FMNT kjenner Helsetilsynet i N-T sine arbeidsoppgaver. FMNT kan ikke se at det regionale tilsynet blir svekket dersom Fylkesmannen overtar tilsynsansvaret. (…)

FMNT kan ikke se at det er hensiktsmessig at Helsetilsynet i fylket skal utvide sin oppgaveportefølje samtidig som Fylkesmannen skal ha arbeidsgiveransvar og økonomisk ansvar for samme virksomheten. Den myndighet som utøver arbeidsoppgavene bør også ha økonomisk driftsansvar og personellansvar mener FMNT. Samhandlingsreformen krever en helhetlig regional tilsynsmyndighet og Fylkesmannen som regional tilsynsmyndighet vil kunne ivareta dette.»

Statens råd for likestilling av funksjonshemmede uttaler:

«Rådet støtter forslaget om felles klage - og tilsynsinstans fordi det understøtter samhandlingsreformen, og mener at fylkesmannen bør ha ansvar for både klagesaker og regionale tilsyn. (….) Forslaget innebærer dessuten bedre ryddighet i ansvarslinjene. Fylkesmannen bør også ha ansvar for regionale tilsyn som en naturlig konsekvens av sammenhengen mellom klagesaker og tilsynssaker. Klagesaker gir viktig bakgrunnskunnskap for planlagte tilsyn.»

Andre sentrale instanser mener at Helsetilsynet i fylket bør velges som felles klage- og tilsynsinstans. Dette gjelder Statens helsetilsyn, et mindretall av Helsetilsynet i fylkene og enkelte bruker- og yrkesorganisasjoner. Disse viser særlig til behov for nødvendig helsefaglig kompetanse, og at Helsetilsynet i fylket er den instansen som best kan ivareta klage- og tilsynsoppgavene for den samlede helse- og omsorgstjenesten i kommunene og for alle øvrige helsetjenester og personell.

Flere av Helsetilsynet i fylkene har sluttet seg til uttalelsen fra Statens helsetilsyn, der det fremgår:

«Statens helsetilsyn mener at den organiseringen av tilsynet med de kommunale helse og omsorgstjenestene som velges i loven må sikre at:

• Kommunale tjenesteytere og andre tjenesteytere behandles likt når det gjelder gjennomføring av tilsyn og normering med grunnlag i like lovkrav.

• Det er god sammenheng mellom de tilsynsmessige vurderingene som gjøres i forhold til virksomheter og i forhold til personellet.

• Det statlige tilsynet har mulighet til å følge hele tjenestekjeden (primærnivå og spesialisert nivå) og dermed pasient- og brukerforløpene.

• Den regionale organiseringen av et effektivt tilsyn ikke hindres av manglende samsvar mellom geografiske og organisatoriske grenser.

• Tilsyn og klagesaksbehandling holdes samlet.

• Normering gjennom tilsyn (for eksempel vedtak om pålegg) blir gjennomført likt på landsbasis.

Basert på erfaringene fra omorganiseringen av tilsynet med helsetjenesten på fylkesnivå, mener Statens helsetilsyn at de ovenfor nevnte momentene best kan sikres ved å beholde et særlig regionalt tilsynselement hos Fylkesmannen. Etter en helhetsvurdering mener Statens helsetilsyn at klage- og tilsynsoppgavene bør legges til Helsetilsynet i fylket og ser samtidig at det kan være behov for å vurdere navneendring i forbindelse med utvidelse av arbeidsoppgavene.

Dersom departementet skulle se et behov for større forandringer som vil kunne utfordre de momentene som er nevnt ovenfor, mener Statens helsetilsyn at dette vanskelig kan gjøres på en forsvarlig måte med grunnlag i det foreliggende lovforarbeidet. Det vil da være behov for også å gå dypere inn i utformingen av tilsynet med spesialisthelsetjenesten, jf. utfordringene som skisseres i Difi-rapport 2009:9. Etter Statens helsetilsyns vurdering vil dette kreve en evaluering og eventuelt mer gjennomgripende revisjon av lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.»

Norsk Sykepleierforbund uttaler:

«NSF mener at Helsetilsynet i fylkene fortsatt bør ivareta tilsynet med de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Organiseringen av tilsynet må understøtte målet om å sikre befolkningen nødvendige og grunnleggende helsetjenester. Det er behov for et tilsyn som har et overordnet faglig tilsynsansvar for alle tjenestene gjennom ulike pasientforløp og på tvers av tjenesteområder.»

Helsetilsynet i Aust-Agder uttaler:

«Det er imidlertid ikke den samme nærhet mellom det kommunerettede tilsynet og Helsetilsynet i fylkets andre tilsynsoppgaver, som saker mot det enkelte helsepersonellet, og klage- og tilsynssaker mot spesialisthelsetjenesten. Det er således vanskelig å se begrunnelse for at Fylkesmannen skal ha all tilsynskompetanse i dette perspektivet.

(…) Etter vårt syn foreligger det tre aktuelle løsninger på det fremtidige tilsyn etter helselovgivningen:

• Fylkesmannen har det samlede tilsynsansvar

• Helsetilsynet i fylket har det samlede tilsynsansvar

• Alt kommunerettet tilsyn samles hos fylkesmannen og tilsyn med helsepersonell og spesialisthelsetjeneste samles hos helsetilsynet

• Uendret, tosporet system som nå men med den endring at Helsetilsynet i fylket fører tilsyn med ny lov om helse- og omsorgstjenester.

(…) Helsetilsynet i Aust Agders råd til departementet er at det ikke gjennomføres endringer i denne lov som endrer på tilsynsansvaret for helsetjenestene, men at Helsetilsynet i fylket fører tilsyn etter ny lov om helse- og omsorgstjenester inntil den nevnte anbefalte utredning har funnet sted. Det er også den endringen som etter vårt syn har og får minst konsekvenser for tilsyn med og forholdet til tjenestene umiddelbart.»

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag mener i likhet med Helsetilsynet i Aust-Agder at det er behov for å gå dypere inn i spørsmålene høringsutkastet reiser før det kan trekkes endelige konklusjoner om organisering av klage- og tilsynsfunksjonene. Helsetilsynet i Oppland anbefaler at det ikke tas stilling til om dagens ordning med delt ansvar mellom Fylkesmannen og helsetilsynet i fylket skal beholdes før ordningen er ytterligere evaluert i forbindelse med samhandlingsreformen.

Det er delte meninger om risiko for faglig svekkelse og problemer med å rekruttere personell med nødvendig helsefaglig kompetanse ved overføring av tilsynsoppgaver fra Helsetilsynet i fylket til Fylkesmannen. Fylkesmannen i Nordland uttaler:

«Fylkesmannsembetet innehar samme medisinske/helsefaglige kompetanse som Helsetilsynet i fylket. Det er de samme menneskene, og således de samme faglige ressursene. Helsetilsynets personell er per i dag ansatt hos Fylkesmannen. Det vil være den samme kompetansen uansett organisering. Det vil altså ikke medføre noen faglig svekkelse om all tilsynsmyndighet legge til Fylkesmannen. Informasjon om dette, vil kunne motvirke en eventuell oppfatning om at det skjer en faglig svekkelse.»

Midt-Troms regionråd (samarbeid mellom kommunene Bardu, Berg, Dyrøy, Lenvik, Målselv, Sørreisa, Torsken og Tranøy) «ser ingen betenkeligheter med å overføre tilsynet med de kommunale helsetjenestene til Fylkesmannen, og deler ikke departementets bekymring for at en slik overføring vil svekke tilsynets faglige autoritet og påvirke rekrutteringen av kompetent personell.» I likhet med flere andre kommuner uttaler disse kommunene:

«I et kommunalt perspektiv, er det de samme folkene som bekler stillingene hos Fylkesmannen og Helsetilsynet.»

Helsetilsynet i Nordland uttaler:

«Kravet om at det skal være en fylkeslege er stilt fordi tilsyn med helsetjenesten forutsetter medisinsk kompetanse. Dersom Helsetilsynet i fylket blir innlemmet i Fylkesmannen, også utover det administrative som i dag, vil fylkesmannen bli fylkeslegens overordnede også faglig. Vi mener dette innebærer en risiko for svekkelse av tilsynets faglige uavhengighet og kan redusere tilliten til tilsynet med helsetjenesten.»

Helsetilsynet i Oslo og Akershus uttaler:

«Helsetilsynet i fylket har opparbeidet en faglig autoritet og legitimitet i helsetjenesten som er viktig for å opprettholde et uavhengig og sterkt tilsyn. Det er selv i vår region problemer med å rekruttere og beholde helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse, og da særlig legespesialister. Vi mener dette kan bli enda vanskeligere hvis Helsetilsynet i fylket ikke lenger skal eksistere som egen instans.»

35.6.3 Tilsyn med spesialisthelsetjenesten

Flere av Fylkesmennene og Helsetilsynet i fylkene viser til særlige utfordringer når det gjelder tilsyn med spesialisthelsetjenesten. Helsetilsynet i Aust-Agder uttaler:

«Tilsyn med spesialisthelsetjenesten er i rask utvikling. Det kreves fokus, ikke bare på høyt spesialisert behandling rent faglig, men også på risikostyring under omstilling, datasikkerhet mv. Organisering (og omorganisering) av sykehus i fylkesovergripende foretak tilsier at tilsynsmyndigheten raskt må kunne tilpasse ressursene. (…)

Helsetilsynet i Aust-Agder mener prinsipielt at man bør følge Difi’s råd om å ta diskusjonen om tilsyn med spesialisthelsetjenesten kan gjøres innenfor rammen av Fylkesmannsembetet. Blant de forhold som bør drøftes nøye er rekruttering og den særskilte kompetanse som kreves for tilsyn med spesialisthelsetjenesten. Dessuten må det forhold at tilsyn planlegges og utføres på tvers av fylkesgrenser, i en organisasjonsmessig form som kan krever relativt raske omstillinger, tillegges vekt. Kravene til tilsyn er sterke, tilsynet må være sterkt faglig for å ha den nødvendige legitimitet, og tilsyn bør komme raskt ved alvorlige hendelser.»

Helsetilsynet i Telemark anfører prinsipalt at de ikke har noe ønske om en endring av dagens ordning i retning av å samle tilsynet med helse- og sosialsaker hos én felles instans på fylkesnivå. Subsidiært er det anført at «Dersom det likevel skal etableres én slik felles klage- og tilsynsinstans, bør dette være Helsetilsynet i fylket.» Om forholdet til spesialisthelsetjenesten er det anført:

«Helsetilsynet i fylket har i dag bl.a. ansvaret for tilsyn og klagebehandling når det gjelder spesialisthelsetjenesten, inkludert sykehusene / helseforetakene. Helsetilsynet er tilpliktet å gi råd og veiledning til spesialisthelsetjenesten i forbindelse med tilsynsvirksomheten. Helsetilsynet i Telemark mener at både tilsyns- og veiledningsfunksjonen overfor spesialisthelsetjenesten, særlig helseforetakene, bør foretas av en rent helsefaglig instans. Det er ikke rimelig eller hensiktsmessig at medisinske forsvarlighetsvurderinger gjort av Helsetilsynet eller fylkeslegen på faglig grunnlag skal kunne overprøves ut fra ikke-medisinske vurderinger. Fylkesmannen har inntil nå ikke hatt noen rolle eller funksjon overfor helseforetakene. Disse får i dag styringssignaler fra de regionale helseforetakene (RHF´ene) og fra Helsedirektoratet og departementet. Det vil kunne bli unødig komplekst å involvere også fylkesmannsembetene i den faglige kontrollen med helseforetakene. Helsetilsynet finner det mest formålstjenlig at fylkesmennene fortsetter å ha sitt hovedfokus på kommunene, mens en rent faglig instans som Helsetilsynet foretar tilsynsvirksomhet med spesialisthelsetjenesten inkludert sykehusene. Videre finner Helsetilsynet det ikke riktig å skille tilsyns- og klageansvaret for primær- og spesialisthelsetjenesten. Det er viktig at kravene til faglig forsvarlighet og de øvrige lovbestemte kravene praktiseres likt overfor alle deler av helsetjenesten. I noen tilfeller er det også kombinerte klager på spesialist- og primærhelsetjenesten.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland uttaler:

«Uansett tilsynsinstans forutsettes både tilstrekkelige ressurser og spisskompetanse til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenestene. Vi kan ikke se at utfordringene på dette feltet skulle bli større eller endret om Fylkesmannen overtar tilsynsansvaret.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland uttaler:

«Tilsynet med spesialisthelsetenesta er krevjande og føreset at embeta rekrutterer helsepersonell med relevant spisskompetanse og erfaring. Dersom fylkesmannen blir regional tilsynsinstans, må det vere rom og rammer som gjer det mogeleg å ivareta tilsynet med spesialisthelsetenesta på ein god og tillitvekkjande måte. Vi trur ikkje at det er namnet på tilsynsinstansen, men den faglege kompetansen og måten tilsynet blir utført på, som er avgjerande for tillit og truverde til måten fylkesmannen løyser denne delen av samfunnsoppdraget. Tillit og truverde er avgjerande for omdømmet og såleis også viktige føresetnader for rekruttering av personell med nødvendig fagleg kompetanse.

Enkelte av helseføretaka omfattar verksemder i meir enn eitt fylke. For at det skal vere ein tilsynsinstans for kvart helseføretak, har Helsetilsynet i dei aktuelle fylka avtalt kven av dei som har tilsynsfunksjonen. Vi legg til grunn at det ikkje vil vere noko som hindrar vidareføring av slike ordningar om fylkesmannen blir regional tilsynsinstans.»

35.6.4 Forholdet til kommuneloven kapittel 10 A – myndighet til å gi pålegg

Flere kommuner viser til at samordning av statlig tilsyn med kommunesektoren tilsier at tilsynet bør skje etter kommuneloven kapittel 10 A.

Statens helsetilsyn uttaler at harmonisering med kommuneloven kapittel 10A «medfører ingen endring i rettstilstanden hva gjelder hovedformålet med statlig tilsyn overfor kommunene på områdene helse- og omsorg, nemlig å undersøke og bedømme om kommunen overholder kravene i lovgivningen.» Videre er det anført:

«Tilsyn med de plikter kommunen er pålagt i helse- og omsorgsloven må bl.a. sees i sammenheng med de rettigheter pasienter og brukere er gitt i pasientrettighetsloven og de plikter helsepersonell er pålagt i helsepersonelloven. Disse to lovene må betegnes som aktørplikter siden de retter seg mot all helsetjeneste og alt helsepersonell, tilsynet er følgelig ikke direkte regulert av kommuneloven kapittel 10A. Tilsynet vil imidlertid bygge på de samme grunnprinsipper, nevnte forskjell vil derfor ha liten betydning for kommunene.

(…) I høringsnotatets kapittel 27 om tilsyn pekes det innledningsvis på at kommunelovens kapittel 10A forutsetter at det statlige tilsynet med kommunene skal gjøres av Fylkesmannen. Denne forutsetningen gjelder egentlig plikter som bare er pålagt kommunene, jf. kommuneloven § 60 a), annet ledd. Forutsetningen er bare delvis oppfylt når det gjelder de krav som stilles ved ytelse av helse- og omsorgstjenester. Mange sentrale lovpålagte krav, som for eksempel kravet til forsvarlig virksomhet og kravene til journalføring, er like både for kommunale og for andre tjenesteytere. Ut fra likebehandlingsbetraktninger er det vesentlig å sikre et enhetlig statlig tilsyn overfor alle aktuelle tjenesteytere. For lovkrav som gjelder både kommunene og andre virksomheter må det ikke kunne stilles spørsmål ved om kommunale tjenesteytere behandles på andre måter enn andre tjenesteytere.

Etter Statens helsetilsyns vurdering må det derfor tilstrebes at de tilsynsordninger som gjøres gjeldende for innholdet i de kommunale tjenestene også kan gjøres gjeldende for andre tjenesteytere.

Videre er en rekke av de aktuelle lovkravene (for eksempel i helsepersonelloven) ikke bare gjeldende for virksomhetene, men også for helsepersonellet. Etter vår vurdering må det sikres at tilsynet med virksomheter og med personell bygger på like prinsipper og ikke minst ut fra effektivitetsbetraktninger, også gjennomføres av samme instans. I forbindelse med økt innsats for å sikre en samordning av kommunale tjenester og tjenester som ytes av de statlige helseforetakene, synes det hensiktsmessig å sikre at det statlige tilsynet med hele tjenestekjeden, og dermed med pasient- og brukerforløpene, blir utført av samme instans.»

Høringsinstansene har delte meninger om hvem som bør ha myndighet til å gi pålegg, men det er ikke mange som har uttalt seg om dette. Kommunal og regionaldepartementet uttaler:

«Forutsatt at Fylkesmannen blir ny, felles tilsynsinstans, mener vi at det også bør være Fylkesmannen som bør ilegge pålegg.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland uttaler:

«De alvorligste sakene (l0-15 %) sendes i dag til Statens helsetilsyn, for vurdering av om administrativ reaksjon og/eller pålegg skal ilegges. Vurdering av pålegg og administrative reaksjoner i den enkelte sak henger så nøye sammen at vi mener de må vurderes av samme instans. Dersom for eksempel virksomheten mangler systemer for å sikre forsvarlig behandling med videre, vil det influere på vurderingen av ansvaret til det enkelte personell som har sviktet og vice versa. Som nevnt tidligere, forblir myndigheten til å ilegge administrativ reaksjon (advarsel, autorisasjonstap mv.) overfor personell, i Statens helsetilsyn.

Myndighet til å gi pålegg overfor spesialisthelsetjenesten vil fortsatt ligge hos Statens helsetilsyn, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-1. Etter vår vurdering er dette også et argument for at myndigheten til å gi pålegg samles hos Statens helsetilsyn. »

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag mener at:

«Statens helsetilsyn skal ha faglig instruksjonsmyndighet, og myndighet til å gi pålegg om å rette opp uheldige eller uforsvarlige forhold samt myndighet til å gi administrative reaksjoner til helse- og omsorgspersonell.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Buskerud har avgitt felles uttalelse om at fylkesmannen bør ha påleggskompetansen, men at «det kan vurderes å la Statens helsetilsyn beholde påleggskompetansen overfor spesialisthelsetjenesten.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark mener at myndigheten til å gi pålegg bør legges til «tilsynsmyndigheten i fylket».

35.7 Departementets vurderinger og forslag

35.7.1 Overordnet faglig tilsyn

Rollen til Statens helsetilsyn som overordnet faglig tilsynsmyndighet etter helse-, sosial- og barnevernlovgivningen kommer til utrykk gjennom styring og prioritering av områder og tema for tilsyn, metodeutvikling og harmonisering av tilsynsutøvelsen. Statens helsetilsyn forventes å ha en generell oversikt over tilstanden i tjenestene. Dette krever både rutinemessig overvåkning av tilgjengelige data og egen innsamling av data for å belyse spesifikke problemstillinger. Tilsynserfaringer skal systematiseres, og kunnskap om tjenestene skal analyseres og vurderes for å kunne identifisere områder der det svikter eller er risiko for svikt, eller forhold som av andre grunner bør forbedres. Dette gir grunnlag for å vurdere behov for tilsyn med de forskjellige virksomhetene nærmere.

Rollen som overordnet faglig tilsyn har videre som formål å sikre helhetlig og enhetlig behandling av tilsyn og klager:

• Den sikrer helhetlig tilsyn med både spesialisthelsetjenester og kommunale tjenester. I skjæringspunktet mellom ulike tjenester og nivåer er det spesielt stor fare for svikt. Tilsyns- og klagesaksorganiseringen må i fremtiden understøtte formålet med samhandlingsreformen når det gjelder å sikre rette tjenester på rett nivå.

• Den skal sikre at lovens krav til tjenestene fortolkes likt, at det materielle innholdet i den standard som kommunene ikke kan fravike, er den samme i hele landet.

• Den skal også sikre at tilsynsmyndighetens saksbehandling gjennomføres innenfor regelverket og med samme krav til kvalitet uavhengig av fylke.

  Den sikrer mulighet for styring av samarbeid og samordning av tilsyn med spesialisthelsetjenesten når eierforholdene gjør det hensiktsmessig.

Departementet finner det ikke tvilsomt at Statens helsetilsyn fortsatt bør ha ansvar for overordnet tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i landet og påse at virksomheter drives på en faglig forsvarlig måte og i samsvar med lov og forskrift. Høringsinstansene har sluttet seg til dette. Etter departementets vurdering vil et overordnet ansvar for Statens helsetilsyn sikre nødvendig uavhengighet i tilsynet i tillegg til en god styring og prioritering av områder og tema for tilsyn, metodeutvikling og harmonisering av tilsynsutøvelsen.

Videre bør det fortsatt være en del av rollen til Statens helsetilsyn å gi vurderinger til overordnede myndigheter og ansvarlige for tjenestene om udekkede behov, uønskede dreininger i prioriteringer eller variasjoner som ikke er i samsvar med lovgivningen og nasjonale mål og prioriteringer.

35.7.2 Hvem bør være regional tilsynsinstans?

I valg av regional tilsynsinstans er det en rekke sentrale hensyn som må ivaretas:

• Valg av, og organisering av, tilsynsmyndighet for spesialisthelsetjenesten må bygge på behovet for faglig tyngde og tillit. Med den økende grad av spesialisering og kompleksitet som preger spesialisthelsetjenestens innhold og organisering er det, etter departementets vurdering, helt avgjørende å beholde en tilsynsinstans på fylkesnivå som har nødvendig kompetanse til å utøve myndighet på dette området.

• Tilsynsmyndighet for spesialisthelsetjenesten må kunne ivareta at eierforholdene ikke alltid vil følge fylkesgrensene. Det må være en instruksjonsmulighet for overordnet tilsynsmyndighet som sikrer enhetlig tilsyn innen samme helseforetak. Tilsynsmyndigheten må kunne pålegges samarbeid med, eller eventuelt å avgi myndighet til, tilsynsmyndigheten i et annet fylke når det er nødvendig.

• Pasienter i spesialisthelsetjenesten er som regel også pasienter i eller brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester. Statens helsetilsyn har påpekt at faren for svikt er størst i samhandlingen mellom forvaltningsnivåene. Det er derfor ønskelig at det gjelder samme tilsynsordning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten som for spesialisthelsetjenesten. Det bør være felles tilsynsinstans for begge nivåene.

  Det er nær sammenheng mellom behandling av klagesaker og behandling av tilsynssaker. Pasient og bruker har ofte ikke kunnskap om skillet mellom klage- og tilsynssaker og det er derfor viktig at en ikke skaper en klage- og tilsynsordning som er uoversiktlig.

Hensynene nevnt ovenfor kan ivaretas både ved å velge Fylkesmannen som regional klage- og tilsynsinstans og ved å velge av Helsetilsynet i fylket.

Ved valg av Fylkesmannen som felles regional tilsynsinstans kan det i tillegg anføres følgende:

• Etter kommuneloven kapittel 10 A skal Fylkesmannen være felles statlig tilsynsinstans overfor kommunene. Fylkesmannen er i dag regional tilsynsmyndighet etter sosialtjenesteloven, lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen, opplæringsloven, barnevernloven, forurensingsloven, barnehageloven, havne- og farvannsloven, lov om kommunal beredskapsplikt og krisesenterlova. Hensynet til samordning av statlig tilsyn med kommunesektoren tilsier at Fylkesmannen også bør være tilsynsinstans etter ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Tilsynet med kommunenes tjenesteproduksjon bør være mest mulig helhetlig, slik at de ulike delene av kommunenes tjenesteproduksjon vurderes i sammenheng.

• Uavhengige og ukordinerte sektortilsyn kan føre til uheldige vridninger i kommunenes prioriteringer.

• Det er viktig for pasienter og brukere med behov for hjelp både fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten og fra andre kommunale sektorer at tilsynsinstansen er den samme, slik at de kommunale tjenestene kan ses i sammenheng.

• Løsningen innebærer færre statlige enheter på regionalt nivå, og vil være en betydelig forenkling både for kommunene som møter én tilsynsinstans uavhengig av fagområde, og for innbyggerne som får felles tilsynsinstans for alle kommuneplikter, enten dette er på barnevernområdet, helse, sosial, opplæring, miljø eller annet, jf. ovenfor.

  Fylkeslegens særstilling kan sies å svekke samordningen av statens tilsyn med kommunesektoren, og samordningen kan bli ytterligere svekket hvis også tilsynet med omsorgstjenesten legges inn under Helsetilsynet i fylket.

Når det gjelder Helsetilsynet i fylket, kan det anføres at denne instansen i dag har opparbeidet faglig autoritet og legitimitet i helsetjenesten. Alle ansatte i det tidligere fylkeslegeembetet ble fra 1.1.2003 tilsatt i fylkesmannsembetet. Det kan oppfattes som en faglig svekkelse, både i befolkningen og de faglige miljøene dersom oppgaver som i dag utføres av Helsetilsynet i fylket (fylkeslegen), blir overført til Fylkesmannen, selv om det ikke skjer endringer når det gjelder kompetanse og bemanning på området. Et slikt mulig inntrykk kan imidlertid motvirkes ved en tydeligere og gjennomgående intern organisering ved at det etableres en samlet helse- og omsorgsavdeling under ledelse av fylkeslegen ved alle fylkesmannsembeter. Det kan også anføres at overføring av oppgaver fra Helsetilsynet i fylket til Fylkesmannen kan føre til at det blir vanskelig å rekruttere tilstrekkelig personell med nødvendig helsefaglig kompetanse. Høringsinstansene har delte meninger om dette spørsmålet, jf. punkt 35.6.

Den instansen som skal være felles regional tilsynsinstans, må etter departementets syn underlegges faglig instruksjonsmyndighet fra Statens helsetilsyn. Uten denne instruksjonsmyndigheten, og de styringsvirkemidlene som er beskrevet over, vil effektiviteten i styringen av tilsyn med helse- og omsorgstjenestene reduseres. Det er ikke ønskelig å legge opp til styringslinjer via departementet. Departementet mener at den styringen som Statens helsetilsyn i dag har myndighet til, må videreføres for å sikre kompetent, effektiv og lik styring av tilsyn.

Etter en helhetsvurdering av momentene nevnt ovenfor og uttalelsene fra høringsinstansene har departementet kommet til at Fylkesmannen bør være felles klage- og tilsynsinstans. Flertallet av høringsinstansene mener dette, jf. punkt 35.6. Departementet er enig i at dette vil innebære en mindre fragmentert stat, og at løsningen vil gjøre det enklere og mer oversiktlig både for kommunene og deres innbyggere. For øvrig viser til departementet til vurderingen i kapittel 34 av hvem som bør være felles klageinstans, jf. særlig punkt 34.7.8.

35.7.3 Harmonisering av tilsynet til prinsippene i kommuneloven kapittel 10 A – lovlighetstilsyn mv.

I Meld.S. 7 (2009-2010) om gjennomgang av særlovshjemler for statlig tilsyn med kommunene, fremgår det at det vil bli fremmet forslag til endringer i tilsynsbestemmelsene med sikte på å harmonisere helse- og sosiallovgivningen med kommuneloven kapittel 10 A. Det statlige tilsynet med helse- og omsorgstjenesten i kommunene innebærer kontroll med om kommunene overholder kravene i lovgivningen. Tilsynet er dermed basert på det samme prinsippet som er nedfelt i kommuneloven § 60 b, som går ut på at det skal føres «lovlighetstilsyn». En harmonisering her vil derfor ikke innebære endringer i forhold til gjeldende ordning. En vesentlig del av lovlighetstilsynet gjelder å kontrollere at forsvarlighetskravet overholdes, jf. gjeldende bestemmelser i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helsepersonelloven § 4 og forslag til § 4-1 i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Departementet foreslår på denne bakgrunn at det presiseres i den nye loven at kommuneloven kapittel 10 A skal gjelde tilsvarende når Fylkesmannen fører tilsyn etter den nye loven, med unntak av § 60 d, jf. nedenfor. En slik henvisning innebærer at Fylkesmannen også må forholde seg til kommunelovens regler om lovlighetstilsyn (§ 60 b), innsyn (§ 60 c) og samordning (§60 e) ved gjennomføringen av tilsyn med kommunene.

35.7.4 Myndighet til å gi pålegg

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten er myndighet til å gi pålegg om å rette opp uheldige eller uforsvarlige forhold og myndighet til å gi administrative reaksjoner til helsepersonell, tillagt Statens helsetilsyn. Fylkesmannen er tillagt myndighet til å gi pålegg om å rette opp uheldig eller uforsvarlig virksomhet etter sosialtjenesteloven. Når regelverket nå samordnes bør også regelverket for pålegg bli enhetlig. Av hensyn til brukerne bør all behandling av klage og tilsyn følge samme spor. En mulighet er at adgangen til å gi pålegg på nasjonalt nivå samles hos Statens helsetilsyn. En slik løsning vil ivareta behov for samordning både horisontalt for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og vertikalt i forhold til spesialisthelsetjenesten. Dette vil sikre et enhetlig nivå på kravene til helse- og omsorgstjenestene nasjonalt.

Det er også et alternativ at Fylkesmannen ilegger pålegg. Kommuneloven § 60 d første ledd gir Fylkesmannen myndighet til å gi pålegg til kommunen eller fylkeskommunen om å rette forhold som er i strid med de bestemmelser Fylkesmannen fører tilsyn med etter § 60 b. I § 60 b andre til fjerde ledd er det gitt nærmere prosessregler for når kommunen skal gis pålegg. Tilsynsetaten må vurdere de virkninger pålegget kan ha for kommunens eller fylkeskommunens øvrige virksomhet, før pålegget ilegges.

Etter en helhetsvurdering av momentene nevnt ovenfor og uttalelsene fra høringsinstansene har departementet kommet til at myndigheten til å gi pålegg bør legges til Statens helsetilsyn. Departementet viser særlig til uttalelsene fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland, gjengitt i punkt 35.6.4.

Myndigheten til å gi pålegg overfor spesialisthelsetjenestene vil fortsatt ligge hos Statens Helsetilsyn, og departementet er enig i at dette er et argument for at myndigheten til å gi pålegg samles hos Statens helsetilsyn. Departementet legger vekt på at hensynet til likebehandling overfor kommunene på dette området, der det kan være stor risiko for skade, tilsier at myndighet til å gi pålegg samles hos Statens helsetilsyn.

35.7.5 Nærmere om forslaget til lovendringer

I forslaget til nye, felles tilsynsregler for helse- og omsorgstjenesten har departementet tatt hensyn til, og utgangspunkt i, de føringene som er gitt for utarbeidelse av nye hjemler for tilsyn rettet mot kommunene i Meld. St. 7 (2009-2010). Det kan tenkes ulike alternativer for lovfesting av en felles tilsynsordning. Departementet foreslår en tilsynsbestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven som er koplet til definerte kommuneplikter i loven. Forslaget bygger på en risiko- og sårbarhetsanalyse når det gjelder hvilke områder det skal føres statlig tilsyn med. Departementet har lagt vekt på at den nye loven vil være en sentral velferdslov som skal regulere tjenester som skal dekke grunnleggende behov for helse- og omsorgstjenester. For å tydeliggjøre at tilsyn rettet mot kommunepliktene i den nye loven skal foregå i tråd med hovedprinsippet etter kommuneloven kapittel 10 A, er det presisert at kommuneloven kapittel 10 A, med unntak av § 60 d, gjelder for Fylkesmannens tilsynsvirksomhet.

Det er også foreslått diverse endringer i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.

Tittelen på loven er endret til lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. «Helsetilsynet i fylket», er erstattet med «Fylkesmannen», «helsetjenesten» er erstattet med «helse- og omsorgstjenesten.» I tillegg er det foreslått en presisering av at Fylkesmannen er tillagt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og «er da direkte underlagt Statens helsetilsyn», jf. § 1 nytt fjerde ledd.

Ordet uheldig er tatt ut i § 5 om adgang til å gi pålegg. Dette innebærer at adgangen til å gi pålegg bare skal gjelde hvis virksomheten drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre eller på annen måte er uforsvarlig.