7 Endringer i tannhelsetjenesteloven

7.1 Innledning

Departementet vurderer i dette kapittelet endringer i lov om tannhelsetjenesten, slik at det stilles et krav om botid i Norge på 5 år for pasienter fra 19 til og med 24 år for å ha rett til nødvendig tannhelsehjelp med redusert egenbetaling i den offentlige tannhelsetjenesten. Botidskravet skal i tilfelle gjelde personer med midlertidig oppholdstillatelse i Norge, men likevel ikke i den grad kravet vil være i strid med Norges forpliktelser etter gjensidighetsavtaler med andre land.

Forslaget om å innføre botidskrav vil uansett ikke gjelde ved stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom etter folketrygdloven.

Departementet har vurdert om tiltaket kan bidra til å redusere ankomstene til Norge av fordrevne fra Ukraina, og om det skal inngå i den samlede tiltakspakken.

7.2 Gjeldende rett

7.2.1 Fylkeskommunens «sørge for»-ansvar – tilgjengelighet for hele befolkningen

Det følger av tannhelsetjenesteloven § 1-1 første ledd at fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. I § 1-1 annet ledd er det presisert at det er fylkeskommunen som har ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten.

I forslaget til tannhelsetjenestelov, jf. Ot.prp. nr. 49 (1982–1983) Om lov om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesten i fylkeskommunene), var det i § 1-1 lagt inn et forbehold om at fylkeskommunen kun skulle «legge forholdene til rette» for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelige for befolkningen. Ved Stortingets behandling av lovforslaget, jf. Innst. O. nr. 86 (1982–1983), la imidlertid flertallet i sosialkomiteen vekt på å sikre at en fikk en nasjonalt likeverdig tannhelsetjeneste. Flertallet i komiteen ønsket derfor å skjerpe fylkeskommunens ansvar ved å erstatte den foreslåtte formuleringen med uttrykket «sørge for». Det ble i denne sammenheng sett hen til at tilsvarende formulering var brukt i kommunehelsetjenesteloven av 1982. Samtidig la komiteflertallet til grunn at fylkeskommunen også måtte pålegges ansvar for å sørge for nødvendig geografisk spredning av odontologiske spesialisttjenester. Komiteens flertall føyde derfor til «herunder spesialisttjenester» i lovteksten som ble vedtatt.

Formuleringen «sørge for» pålegger dermed fylkeskommunen et ansvar for at tannhelsetjenester gjøres tilgjengelig for befolkningen i fylket. Sørge for-ansvaret innebærer ikke at tjenestene må utføres av fylkeskommunens egne ansatte. Fylkeskommunen kan inngå avtale med private tjenesteytere for å oppfylle sitt ansvar. Det er likevel slik at det er fylkeskommunen som har det overordnede ansvaret for å sørge for et nødvendig og forsvarlig tilbud, enten fylkeskommunen yter tjenesten selv eller om tjenestene ytes av andre. Fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester «i rimelig grad er tilgjengelig» for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Begrepet «tilgjengelig» er ikke konkretisert i tannhelsetjenesteloven eller dens forarbeider. Lovens forarbeider bidrar heller ikke til å kaste lys over hva som ligger i begrensningen om at tannhelsetjenester i «rimelig grad» skal være tilgjengelige. Departementet legger til grunn at formuleringen angir et visst minstenivå på tilgang på tannhelsetjenester som ligger lavere enn det som kan karakteriseres som optimal tilgjengelighet, men som ikke kan være lavere enn det som følger av det generelle helserettslige kravet til forsvarlige tjenester. Videre har fylkeskommunen ansvar for samordning av den offentlige tannhelsetjenesten og privat sektor, jf. § 1-4. Prosessuelle rammer for inngåelse av avtale med private tannleger om behandling av pasientgruppene som fylkeskommunen har ansvar for fremgår av § 4-2.

7.2.2 Fylkeskommunens plikt til å tilby tannhelsetjenester til bestemte pasientgrupper – korresponderende rettigheter for pasientene

I tillegg til å sørge for at tannhelsetjenester er tilgjengelige for hele befolkningen i fylket, har fylkeskommunen gjennom den offentlige tannhelsetjenesten ansvar for å gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til bestemte grupper i befolkningen. Følgende grupper er listet opp i tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a til d:

• a. Barn og unge fra fødsel til og med det året de fyller 18 år

• b. Psykisk utviklingshemmete i og utenfor institusjon

• c. Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie

• d. Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret.

Fylkeskommunens kjerneoppgave er å yte tannhelsetjenester til ovennevnte grupper. Disse gruppene skal gis prioritet, og omtales ofte som «prioriterte grupper». I tillegg kan fylkeskommunen selv vedta at også andre grupper enn de som er nevnt i bokstav a til d skal gis et tilbud, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav e som lyder:

• e. Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere.

Etter § 2-1 har «(a)lle nevnt i § 1-3 rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommune der de bor eller midlertidig oppholder seg».

Hva den enkelte skal betale er regulert i forskrifter etter § 2-2.

7.2.3 Endringer i tannhelsetjenesteloven våren 2024 – forslag om lovfesting av rett til tannhelsehjelp med redusert egenbetaling for personer fra 21 til og med 24 år

Regjeringen fremmet Prop. 60 L (2023–2024) om endringer i tannhelsetjenesteloven i statsråd 22. mars 2024. I lovproposisjonen ble det blant annet foreslått en lovendring som omfatter unge voksne i alderen fra 21 til og med 24 år. Forslaget innebærer å lovfeste en rett til nødvendig tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten for denne pasientgruppen.

For unge voksne er den foreslåtte lovteksten formulert slik at den utvider gruppen unge voksne med rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten til å inkludere også unge voksne fra 21 til 24 år i dagens bestemmelse som omfatter 19- og 20-åringene. Den foreslåtte, nye lovteksten i § 1-3 første ledd er:

Dette er en lovfesting av å gi et behandlingstilbud til en pasientgruppe der fylkeskommunene allerede har fått økonomiske midler til å kunne gi et tilbud. Bakgrunnen for forslaget er blant annet anmodningsvedtak 832 (2021–2022) og 86 (2022–2023) samt vedtak ved behandlingen av revidert nasjonalbudsjett (RNB) for 2023. Forslaget er begrunnet blant annet med at de unge voksne pasientene får en lettere overgang til voksenlivet. Det vises til at forslaget vil bidra til det forebyggende arbeidet på tannhelsefeltet, ved å skape gode vaner for pasientene med regelmessig tannhelsekontroll.

Vederlaget ble i høringen av lovendringen foreslått regulert i forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten. Størrelsen på vederlaget ble foreslått å tilsvare gjeldende vederlag for 19- og 20-åringene, som er 25 prosent egenbetaling beregnet ut fra departementets takster. Departementet tar sikte på å fastsette endringer i vederlagsforskriften i etterkant av Stortingets behandling av den varslede lovproposisjonen. Det er foreløpig tatt sikte på ikrafttredelse av lovendringen 1. juli 2024.

7.2.4 Tannhelsetjenester i andre nordiske land

I Sverige får alle som har trygderettigheter (som er «försäkrad») tilbud om gratis tannbehandling til og med det året de fyller 23 år. Fra og med det året de fyller 24 år får personer med trygderettigheter et statlig, årlig støttebidrag til tannhelsetjenester som kan brukes hos tannleger og tannpleiere tilsluttet et statlig system.

Asylsøkere, papirløse og personer som har fått oppholdstillatelse etter EUs direktiv om midlertidig beskyttelse, har rett til vederlagsfrie tannhelsetjenester til de fyller 18 år. Deretter har de rett til tannhelsehjelp «som ikke kan vente». Helsepersonellet avgjør om hjelpen ikke kan vente.

I Danmark får personer som har søkt om, eller fått innvilget, midlertidig kollektiv beskyttelse rett til helsehjelp tilsvarende personer som er bosatt i Danmark. Fordrevne fra Ukraina med midlertidig oppholdstillatelse i Finland har samme rett til helsetjenester som personer som er bosatt i Finland

7.3 Høringsforslaget

Departementet foreslo i høringsnotatet å innføre et krav om 5 års botid i Norge for personer fra og med 19 til og med 24 år for å ha rett til tannhelsetjenester med redusert egenbetaling i den offentlige tannhelsetjenesten. Botidskravet skal gjelde for personer med midlertidig oppholdstillatelse, men likevel ikke i den grad kravet vil være i strid med Norges forpliktelser etter EØS-avtalen eller andre gjensidighetsavtaler.

Forslaget om å innføre botidskrav gjelder ikke stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom etter folketrygdloven.

7.4 Høringsinstansenes syn

Om lag 40 høringsinstanser hadde konkrete innspill til forslaget om botidskrav for rett til tannhelsetjenester eller hadde argumenter av generell betydning, men med relevans for forslaget om botidskrav for rett til tannhelsetjenester.

Det store flertallet som uttaler seg direkte om forslaget til innføring av botid for rett til tannhelsetjenester for personer fra 19 til 24 år, støtter ikke forslaget. Begrunnelsene er flere.

Mange kommuner har avgitt høringsinnspill, og innspillene gjelder i stor grad de samme temaene, fra et kommunalt perspektiv. Spesielt fremheves overføringen av kostnader til kommunene.

Sandnes kommune avgir administrativ uttalelse og uttaler:

«Kommunen mener at foreslåtte endringer trolig i liten grad vil bidra til formålet – at myndighetene ønsker at færre fordrevne fra Ukraina skal komme til Norge. For mange av disse vil behovene ikke bortfalle selv om de statlige ytelsene/rettighetene gjør det. Mange av de som kommer fra Ukraina er avhengige av kommunale ytelser og er ikke selvhjulpne. Et bortfall av de foreslåtte ytelsene/rettighetene vil medføre økte utgifter til økonomisk sosialhjelp. I tillegg kan det medføre økt byråkrati. Det ligger ikke en kompensasjon til kommunen for dette i forslaget. Sandnes kommune mener at kommunene må kompenseres for alle endringer som velter utgifter over til kommunen.»

Nesodden kommune avgir administrativ uttalelse og peker på at tiltaket kan føre til motstand mot å bosette flyktninger:

«Vi vurderer at regjeringens foreslåtte tiltak ikke vil ha den ønskede effekten, men at det vil medføre motstand i kommunene mot å bosette flyktninger da en stadig større andel av kostnadene overføres til sosialtjenesten. Det er nødvendig at regjeringen også innfører begrensninger i adgangen til økonomisk sosialhjelp dersom tiltakene skal ha effekt. Innføring av en garantiinntekt som ligger på nivå med ytelsene i de andre nordiske landene, og hvor det gis anledning til å tjene penger opp til et fastsatt nivå før det skjer avkortninger vil harmonisere ytelsene med våre naboland samtidig som det vil motivere for overgang til arbeid.»

Tilsvarende synspunkter fremmes av Oslo kommune, Bærum kommune, Lillestrøm kommune, Grong kommune, Kinn kommune, Porsgrunn kommune, Trondheim kommune og Vestby kommune. Det pekes også på at det generelle kostnadsnivået i samfunnet er økende, og at også dette tilsier økt behov for sosialstønad.

KS tar også opp overføring av kostnader til kommunene i form av økte utgifter til sosialhjelp. I tillegg peker KS på at ankomstene har blitt redusert i 2024, og stiller spørsmål hvorvidt det er nødvendig med innstrammingstiltak nå.

Når det gjelder det konkrete behovet for tannhelsetjenester skriver Tønsberg kommune at:

«Mange nyankomne har et betydelig behov for tannhelsetjenester. Endringer vil føre til ytterligere økning i utgifter til sosialhjelp for kommunene.»

Helsedirektoratet støtter heller ikke forslaget, og uttaler seg blant annet om kunnskapsgrunnlaget for tannhelsen til fordrevne fra Ukraina:

«Fra beredskapsmøte med Statsforvalterne 7.2.2024, meldes det fra flere kommuner at veldig mange flyktninger har dårlig tannstatus og har et stort behov for omfattende tannhelsehjelp og at det er behov for mye akutt tannhelsehjelp. Barna har dårligere tannhelse enn norske barn, og trenger oftere spesialistbehandling.

Fra Østfold fylkeskommune, som betjener det nasjonale ankomstsenteret i Råde, rapporteres det følgende om tannhelsehjelpen til fordrevne fra Ukraina ved senteret: «Kariesterapi. Ekstraksjoner pga. karies. De har gjennomgående dårlig tannstatus. Svært mye karies og grav karies. Mange tenner kan ikke reddes. Det er ressurskrevende. Mye tannbehandlingsangst, det virker som mange barn og unge ikke er vant til å gå til tannlegen. Mye sedasjon. Mange henvisninger til sanering av tannsettet i narkose (når de er bosatt). Gjennomgående dårlig munnhygiene og svært kariogent kosthold.»Jf. rapportering fra fylkestannlegen i Østfold fylkeskommune om situasjonen på det nasjonale mottaket i Råde (e-post til Helsedirektoratet 8.2.2024).

Det er all grunn til å tro at dette også gjelder aldersgruppen 19–24 år. Tilstander som smerter, stor kariesaktivitet og akutte infeksjoner tilsier at de trenger tilbud om rask konsultasjon og behandling i tannhelsetjenesten. Dette er tilstander som krever adekvat medisinsk/odontologisk hjelp uten unødig tap av tid.

Om fordrevne 19-24 åringer fra Ukraina selv må dekke alle utgifter til tannbehandling, er det fare for at tannhelsen forsømmes, og det kan potensielt påvirke den generelle helsetilstanden med risiko for sykehusinnleggelse eller andre medisinske problemer.

Det er viktig at denne aldersgruppen får tilgang til tannhelsehjelp for å sikre god generell helse. En innstramming i tannhelsetjenesteloven vil altså ikke bare kunne påvirke den orale helsen, men også den generelle helsen til de unge voksne det gjelder – dersom de ikke oppsøker tannlege og selv kan dekke utgiftene til nødvendig tannhelsehjelp.»

Videre uttaler Helsedirektoratet at:

«Helse- og omsorgsdepartementet har i tidligere utredninger lagt til grunn at de grunnleggende pliktene og rettighetene, som rett til øyeblikkelig hjelp og nødvendige helse- og omsorgstjenester, samt plikten til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester, skal ligge fast, jf. Prop. 107 L (2021–2022) Midlertidige endringer i lovverket som følge av ankomst av fordrevne fra Ukraina.

Helsedirektoratet mener at dette også må gjelde nødvendige tannhelsetjenester, og at det ikke bør foretas innstramminger i tannhelsetilbudet til pasienter med rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, inkludert de foreslåtte endringer som legges frem for Stortinget våren 2024.

Helsedirektoratet mener at fordrevne fra Ukraina i aldersgruppen 19-24 år vil ha begrensede økonomiske ressurser til selv å dekke utgifter til det som er rapportert å være store tannbehandlingsbehov. Dårlig tilgang til nødvendig tannhelsehjelp vil kunne påvirke både den orale helsen og den generelle helse til denne aldersgruppen negativt. Utsettelse av nødvendig tannhelsehjelp, kan føre til behov for mer omfattende tannhelsehjelp, og i visse tilfeller helsehjelp i legevakt eller spesialisthelsetjenesten og at denne hjelpen blir dyrere, både for den enkelte og for helsetjenesten.»

Folkehelseinstituttet (FHI) er kritisk til forslaget, og mener både at tiltaket ikke er egnet, og at det kan være utilsiktede og uheldige bivirkninger som bør utredes bedre:

«FHI er bekymret for at utilsiktede konsekvenser av forslaget om å «Innføre botidskrav for personer mellom 19 og 24 år for å få tannhelsehjelp med redusert egenbetaling i den offentlige tannhelsetjenesten». FHI kan ikke se at det foreligger noen form for dokumentasjon på at tiltaket vil kunne redusere antall ankomster av flyktninger i den aktuelle aldersgruppen. Videre retter tiltaket seg mot et smalt alderssegment, og det vil derfor uansett bare kunne ha en svært liten samlet effekt på ankomsttall. Derimot vil botidskravet treffe de flyktningene mellom 19 og 24 år som allerede har ankommet Norge. Vi vet at dårlig tannhelse er en omfattende utfordring for mange flyktninger og asylsøkere, inkludert flyktninger fra Ukraina. Mye tyder også på at dårlig tannhelse har en toveis assosiasjon med svak somatisk og mental helse. FHI kan ikke se at eventuelle utilsiktede negative konsekvenser av lovforslaget er tilstrekkelig utredet eller vurdert.

Nyankomne flyktninger i det gjeldende alderssegmentet er i en kritisk livsfase med stort ytre press og mange stressorer. I tillegg til å tilpasse seg en ny hverdag i Norge skal de lære et nytt språk og komme i utdanning eller arbeid. Selv om det ikke er kartlagt, er det rimelig å anta at svak tannhelse over tid kan bidra negativt til å nå disse målene og vil derfor kunne være en uforholdsmessig ulempe både for individene det gjelder og for samfunnet som helhet. For flyktninger er det allerede betydelige barrierer for integrering og deltakelse i det norske samfunnet. Svak helse og tannhelse kan bidra ytterligere i negativ retning.

FHI foreslår at eventuelle negative konsekvenser og økte samfunnskostnader undersøkes og vurderes nærmere før en eventuell lovendring.»

NOAS peker blant annet på at økt bruk av sosialhjelp og økte økonomiske problemer, samt mulige følger for enslige mindreårige asylsøkere:

«NOAS er bekymret for at forslagene som nå er på høring vil bidra til å øke andelen flyktningfamilier som lever under fattigdomsgrensen. Vi reagerer videre på at forslagene i stor grad vil ramme de som er mest sårbare fra før, og som grunnet helseproblemer eller andre årsaker har størst behov for stønader og hjelp.

(…)

Det foreslås å innføre et krav om fem års botid for personer mellom 19 og 24 år for å få tannhelsetjenester med redusert egenbetaling i den offentlige tannhelsetjenesten. NOAS frykter at dette tiltaket vil ramme personer som er svært sårbare. Særlig er vi bekymret for at dette vil ramme personer som har kommet til Norge som enslige mindreårige asylsøkere. Deres overgang til voksenlivet er i mange tilfeller allerede vanskelig da de er i en fase hvor de mister omsorgen som det offentlige har gitt, ikke lenger har representanter som kan bistå dem og som oftest ikke har annen familie i Norge. Vi kjenner dessuten til en rekke saker fra vårt rettshjelpsarbeid hvor tidligere enslige mindreårige asylsøkere har oppholdstillatelser med begrensninger, fordi det er reist tvil om deres identitet, eller de ikke klarer å fremskaffe identitetsdokumenter som kan vise hvem de er. For denne gruppen vil en oppheving av retten til subsidiert tannhelsehjelp kunne føre til at de får valget mellom en svekket økonomi på grunn av kostbar tannhelsehjelp, eller å avstå fra tannbehandling de har behov for. NOAS mener det er verdt å se hen til hva fagfolk uttaler om dette spørsmålet, og viser til høringsuttalelse fra Smil Tannlegesenter AS av 27.02.2024.»

Smil tannlegesenter uttaler seg om blant annet mulige sosioøkonomiske følger av forslaget:

«Kravet om botid kan føre til ulik tilgang til tannhelsetjenester, noe som kan være urettferdig for personer som nylig har bosatt seg i landet, men likevel har behov for tannhelsehjelp.

Noen unge flyktninger eller innvandrere kan komme fra regioner med begrenset tilgang til helsetjenester eller dårlig tannhelseinfrastruktur. Å nekte dem tilgang til rimelige tannhelsetjenester på grunn av manglende botid kan forverre eksisterende tannhelseproblemer og føre til alvorlige helsekonsekvenser.

Personer som ikke oppfyller kravet om botid kan bli avskåret fra å få nødvendig tannhelsebehandling på grunn av økte kostnader, noe som kan føre til forsømmelse av tannhelsen og potensielt økte kostnader på sikt.

Personer som nylig har bosatt seg i landet, og som kanskje ikke har hatt mulighet til å opparbeide seg fem års botid, kan være i en økonomisk sårbar situasjon. Å kreve lang botid før de får tilgang til rimeligere tannhelsetjenester kan forverre den sosioøkonomiske ulikheten ved å gi de med lengre botid en økonomisk fordel.

Tannhelsetjenesten kan oppleve økte administrative byrder ved å måtte verifisere botiden til enkeltpersoner og håndheve kravet om fem års botid, noe som kan føre til lengre ventetider eller redusert effektivitet i tannhelsetilbudet.

Kravet om fem års botid tar ikke hensyn til uforutsette livssituasjoner som kan oppstå, for eksempel familieforhold, jobbskifter eller andre omstendigheter som kan føre til at en person må flytte eller reise ut av landet og deretter komme tilbake, noe som kan føre til at de mister sin opptjente botid».

Også Agder fylkeskommune peker på uheldige helsemessige følger for den enkelte pasient:

«Agder fylkeskommune uttrykker bekymring over forslaget om å innføre fem års botidskrav for redusert egenbetaling i den offentlige tannhelsetjenesten for personer mellom 19 og 24 år. Vi ser en potensiell utfordring med overføring av kostnader fra staten til kommunene, samt urettferdighet og manglende hensyn til individuelle behov. Botidskravet kan fungere som en barriere for tilgang til nødvendig tannhelsehjelp, spesielt for de med akutte behov. Agder fylkeskommune oppfordrer departementet til å revurdere innskrenkningen grundig med tanke på likebehandling, individuelle behov og folkehelse. Alternativt foreslår vi differensierte tiltak som tar hensyn til migrasjon og individuelle tannhelsebehov.»

MiRA-senteret er kritiske til forskjellsbehandling av ulike grupper mennesker. Redd Barna uttaler seg ikke direkte om forslaget til endringer i tannhelsetjenesteloven, men uttaler seg blant annet om forskjellsbehandling:

«Redd Barna mener det er diskutabelt hvorvidt lovendringene er i strid med ikke-diskrimineringsprinsippet i Barnekonvensjonen artikkel 2 og diskrimineringsvernet i Grl. § 98. Forskjellsbehandlingen på grunnlag av nasjonalitet eller annen oppholdsstatus vedrørende botidskravet, er bare nødvendig dersom regjeringen har vurdert at det ikke finnes andre mindre inngripende tiltak som på tilsvarende måte vil redusere de høye ankomstene fra Ukraina. Redd Barna mener at departementet ikke i tilstrekkelig grad har vurdert om forslagene er forholdsmessig og hvilke konsekvenser forslagene har for barna. I tillegg mener vi det ikke i tilstrekkelig grad er redegjort for hvorfor de foreslåtte lovendringene er de eneste tiltakene som vil oppnå formålet.»

Tannlegeforeningen støtter ikke forslaget, og viser blant annet til mulige følger for privatpraktiserende tannleger:

«Departementet peker på at forslaget med stor sannsynlighet vil innebære en økning i utgiftene til økonomisk sosialhjelp, siden dette omhandler mennesker som ikke kan dekke utgiftene på annen måte. NTF støtter dette. Det er også grunn til å tro at den private tannhelsetjenesten blir de som må håndtere disse pasientene når de har behov for tannhelsehjelp, uten at pasientene kan betale for tjenesten. Det er en svært uheldig situasjon.»

Noen høringsinstanser støtter forslaget, med ulike begrunnelser. Tannhelsesekretærenes forbund uttaler:

«ThsF støtter forslaget om innstramminger i de nevnte lover. Vår støtte til innstrammingene er ikke vurdert ut ifra den enkelte innvandrende persons økonomisk og helsemessige behov, men vårt fokus er på utfordringene den store innvandringen har fått for tannhelsetjenesten og i særdeleshet økende belastning på veldig mange av våre medlemmer.

ThsF støtter derfor forslaget til innstramminger som et avbøtende tiltak for en allerede overbelastet offentlig tannhelsetjeneste.»

Ørsta kommune mener kommunene må kompenseres, men uttaler følgende om tannbehandling:

«Innstramming i regelverk må utformast slik at det ikkje medfører auka kostnader og press på dei kommunale tenestene. Dette må kompenserast ved auka integreringstilskot.

(…)

Til punkt 8 Tannbehandling. Endringa er rimeleg. Kommunane opplever stort press på dekning av tannbehandling, og det må presiserast tydelegare kva som er naudsynt behandling også for andre grupper.»

Tilsvarende uttales av Volda læringssenter.

Drammen kommune støtter forslaget, men kommenterer behovet for økt sosialstøtte:

«Drammen kommune støtter forslagene til endringer i integreringsloven, folketrygdloven og tannhelsetjenesteloven (innstramminger).

(…)

Drammen kommune ved NAV Drammen viser til utbetalt tannbehandling for aldersgruppen 18-30 år. Denne gruppen ser ut til å være stabil, og utbetalingene samlet sett ligger i underkant av 500.000 kroner i løpet av et år. Drammen kommune vurderer at utbetalingen har sammenheng med at ungdom i aldersgruppen 19-24 år i dag får tannbehandling til en redusert pris, med en lav egenandel.

Om unge fordrevne i aldersgruppen 19-24 år ikke får redusert egenbetaling i den offentlige tannhelsetjenesten, vil utgiften forskyves til den enkelte kommune og, og dette må dekkes av sosialhjelp. Drammen kommune sin totale kostnad for tannbehandling for flyktninger fra Ukraina ser ut til å øke grunnet dårlig tannhelse.»

Flere høringsinstanser reagerer på at høringsfristen var kort. Legeforeningen peker på at høringsfristen var tre uker, og skriver:

«Vi reagerer på at høringsnotatet sendes ut med det vi mener er en useriøst kort frist. Forslaget berører flere prinsipielle og komplekse spørsmål. Fristen gjør det det ikke mulig å behandle og forankre et godt høringssvar, og vi vil derfor ikke svare på denne høringen. Vi finner grunn til å minne om utredningsinstruksen § 3-3 som sier at: Høringsfristen skal tilpasses omfanget av tiltaket og hvor viktig det er. Høringsfristen skal normalt være tre måneder, og ikke mindre enn seks uker.»

Også Redd Barna, Røde Kors, NOAS, MiRA-senteret og Unicef er kritiske til den korte høringsfristen, med liknende begrunnelser.

7.5 Departementets vurderinger og forslag

Departementet foreslo i høringsnotatet å innføre et krav om 5 års botid i Norge for personer fra og med 19 til og med 24 år for å ha rett til tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten. Tannhelsetjenestene for denne pasientgruppen ytes med redusert egenbetaling, slik at det offentlige dekker deler av kostnadene til behandlingen. Når det knyttes botidskrav til rettigheten innebærer dette at den offentlige tannhelsetjenesten ikke har plikt til å yte tannhelsehjelp til gruppen før botidskravet er oppfylt, heller ikke mot full egenbetaling. Botidskravet skal gjelde for personer med midlertidig oppholdstillatelse, men ikke i den grad dette vil være i strid med Norges forpliktelser etter gjensidighetsavtaler med andre land.

Departementet vil først peke på at for at forslaget til lovendring i denne proposisjonen skal omfatte unge voksne i alderen fra 19 til og med 24 år, må Stortinget vedta forslaget til lovendring som fremgår av Prop. 60 L (2023–2024), se punkt 7.2.3 ovenfor. Lovforslaget i Prop. 60 L (2023–2024) innebærer blant annet at gruppen unge voksne pasienter med rett til tannhelsehjelp utvides, fra å i dag gjelde 19- og 20-åringer til å også omfatte personer fra 21 til og med 24 år. Dersom forslaget i Prop. 60 L (2023–2024) ikke blir vedtatt av Stortinget, vil lovendringen foreslått i proposisjonen her kun omfatte personer fra 19 til og med 20 år.

Forslaget i høringsnotatet skal, sammen med de øvrige forslagene i den samlede tiltakspakken, bidra til å redusere tilstrømningen av fordrevne fra Ukraina til Norge. Om behovet for å innføre tiltak for å redusere tilstrømningen til Norge, se kapittel 2 ovenfor.

I høringen har det vært mange og ulike innvendinger mot høringsforslaget. Mange høringsinstanser har tatt opp at en følge av forslaget vil kunne være en kostnadsoverføring til kommunene, ved at personer med behov for tannlegetjenester vil måtte søke sosialstønad for å dekke utgifter til nødvendig tannbehandling. Det pekes på at dette også innebærer at effekten av tiltaket begrenses, ettersom det likevel vil være mulig å få dekket utgifter til nødvendig tannbehandling med mindre stønader etter sosialtjenesteloven samtidig begrenses. Dersom forslaget innføres, hevdes det at det vil kunne føre til at kommuner blir mindre villige til å bosette nye flyktninger.

Videre mener mange høringsinstanser at tiltaket ikke er egnet til å oppnå formålet med å redusere tilstrømningen av fordrevne fra Ukraina til Norge. Det vises til at det ikke er sannsynlig at ukrainere ser retten til tannhelsetjenester for unge voksne som utslagsgivende for valg av land å flykte til. I denne sammenheng er det også pekt på at tiltaket får virkning for langt flere enn bare ukrainere, ved at det er foreslått å gjelde for alle med midlertidig opphold i Norge. Dette innebærer at tiltaket har virkning ut over formålet om å redusere tilstrømning av fordrevne fra Ukraina. Videre pekes det på at følgene av tiltaket for den enkelte som ikke får muligheten til tannbehandling kan være stor, fordi gruppen har til dels dårlig tannstatus.

Departementet har merket seg innvendingene som har kommet i høringen, og ser at forslaget har ulike konsekvenser. Tiltaket utgjør en forskjellsbehandling av en gruppe personer med midlertidig opphold i Norge, sammenliknet med andre personer i samme aldersgruppe som har permanent oppholdstillatelse. I tillegg har tiltaket andre konsekvenser av mer praktisk art, blant annet hvordan den offentlige tannhelsetjenesten skal administrere et slikt botidskrav, samt konsekvenser for kommunene med mulig økte kostnader til sosialstøtte og videre følger av dette.

Slik departementet ser det, er tiltaket egnet for å redusere ankomsten av fordrevne fra Ukraina når det sees i sammenheng med de andre tiltakene som foreslås i denne proposisjonen. Som del av en samlet pakke vil tiltaket kunne medføre at færre velger å komme til Norge, selv om tiltaket i seg selv kun vil gjelde for en mindre andel av flyktningene, i alderen 19-24 år. Man kan ikke se bort fra signaleffekten totalt sett.

Det er i høringen vist til at det i pasientgruppen er behov for tannhelsetjenester ut over det man ser i den norske befolkningen, og at fravær av tjenestene vil kunne ha til dels stor betydning for den enkelte. Til dette peker departementet på at pasientene det gjelder vil være i samme situasjon som andre voksne pasienter over 24 år i Norge, med samme tilgang til tannhelsetjenester på det private markedet. Departementet ser at personene som rammes av tiltaket er en sårbar gruppe, økonomisk og praktisk, men viser til at man ved særlige behov vil kunne søke om økonomisk sosialhjelp for å dekke utgifter til nødvendig tannbehandling. I denne sammenheng peker departementet også på at personer opp til og med 18 år fortsatt vil få nødvendig tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten, uavhengig av oppholdsstatus og botid. Det foreslås heller ikke botidskrav for rett til stønad etter folketrygdloven til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for de sykdommene og tilstandene inntatt i det regelverket.

Når det gjelder omfanget av tiltaket, at botidskravet gjelder for alle med midlertidig opphold i Norge, mener departementet at tiltaket må utformes slik for å unngå konflikt med Grunnloven § 98 og forbudet mot usaklig forskjellsbehandling. Departementet kan ikke se at det er noen vesentlig forskjell på situasjonen til fordrevne med kollektiv beskyttelse og andre med midlertidig oppholdstillatelse i Norge, som kunne forsvare en forskjellsbehandling kun av gruppen med midlertidig kollektiv beskyttelse. Det er heller ikke grunnlag for å skille mellom de forskjellige gruppenes betydning for offentlig ressursbruk.

I høringen har det videre vært reist bekymringer om overføring av kostnader til kommunene på denne måten. For dette tiltaket mener departementet at en slik effekt vil bli begrenset, fordi tiltaket gjelder for en liten gruppe av flyktningene som i antall vil være relativt få.

Det har også vært pekt på hensynet til tannhelsetjenesten selv og deres muligheter til å praktisere særregler ved ytelsen av helsetjenester. Departementet er enig i at dette er relevant, og understreker at dette må vurderes ved innføring av slike regler. Departementet finner likevel ikke at slike praktiske forhold i seg selv er avgjørende i dette konkrete tilfellet, der vektige grunner tilsier innføring av tiltaket.

Det skal videre vurderes hvordan foreslåtte tiltak slår ut for barn særskilt. Forslaget omfatter ikke barn direkte, ettersom pasientgruppen 0 til 18 år fortsatt vil få nødvendige tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten. Det kan imidlertid ramme barn indirekte, ved at familiens samlete økonomi rammes dersom det må betales for tannlegetjenester for andre familiemedlemmer. Departementet finner det likevel ikke trolig at denne effekten vil være stor, i og med at dette tiltaket rammer en avgrenset gruppe pasienter som, som følge av sin unge alder, i liten grad selv er foreldre, og også i noen grad vil motta egne ytelser slik at de ikke belaster familiens økonomi i samme grad. Igjen peker departementet på at disse unge voksne vil være i samme situasjon som andre voksne pasienter når det gjelder tilgangen til, og mulig støtte til, tannhelsehjelp.

I denne sammenheng vil departementet likevel peke på at helsetjenester står i en særstilling som ytelse, der retten til helse er en grunnleggende rettighet for den enkelte. Samtidig er ikke en slik rettighet absolutt, og det må foretas avveininger når rekkevidden skal avklares. I situasjonen her mener departementet at en forskjellsbehandling av sammenliknbare personers tilgang til helsetjenester kan forsvares, og viser til at disse unge voksne ikke stilles annerledes enn andre voksne når det gjelder den praktiske tilgangen til tannhelsetjenester. De kan fortsatt motta støtte etter folketrygdloven kapittel 5 dersom de har tilstander som dekkes etter dette regelverket. Videre kan de altså søke kommunen om stønad til livsopphold etter sosialtjenesteloven § 18, til dekning av utgifter til nødvendige tannhelsetjenester.

På denne bakgrunn opprettholder departementet forslaget til lovendring slik det fremkommer av høringsnotatet. Departementet har vurdert tiltaket opp mot forbudet mot usaklig forskjellsbehandling, og har kommet til at tiltaket kan tillates. Departementet viser til vurderingene som er gjort i teksten ovenfor av vilkårene for å kunne tillate forskjellsbehandling, men peker her særskilt på at personene tiltaket omfatter ikke stilles annerledes enn andre voksne pasienter med behov for tannhelsetjenester, slik det er oppsummert i avsnittet direkte over.