7 Departementets vurderinger og forslag

Departementet opprettholder forslaget fra høringsnotatet om å regulere adgangen til fosterreduksjon i en egen bestemmelse i abortloven. Fosterreduksjon er ikke omtalt i loven eller forarbeidene. Fosterreduksjon reiser vanskelige etiske problemstillinger. Det er derfor en fordel at lovgiver får anledning til å drøfte disse spørsmålene særskilt og ta konkret stilling til hvilke regler som bør gjelde for fosterreduksjon.

Departementet oppprettholder også forslaget om å presisere i loven at fosterreduksjon skal betraktes som et svangerskapsavbrudd. Dette bør gjelde selv om inngrepet teknisk sett ikke avbryter et svangerskap.

Ved å definere fosterreduksjon som et svangerskapsavbrudd, vil abortlovens regler gjelde også ved denne typen inngrep i den grad det ikke er gjort særskilte unntak. Dette innebærer for eksempel at plikten til å tilby kvinnen informasjon og veiledning om den bistand samfunnet kan tilby henne etter § 2 første ledd også gjelder ved fosterreduksjon. Abortlovens regler om plikt til å gi kvinnen prevensjonsveiledning etter § 14 a og § 10 om svangerskapsavbrudd ved overhengende fare for kvinnens liv eller helse, vil også gjelde ved fosterreduksjon.

Fosterreduksjon kan etter departementets vurdering ikke likestilles med andre svangerskapsavbrudd etisk sett. De etiske vurderingene ved fosterreduksjon er ulik vurderingene ved svangerskapsavbrudd ellers.

Retten til selvbestemmelse før utgangen av tolvte svangerskapsuke er begrunnet med at kvinnen selv er nærmest til å bestemme om hun skal fullføre et svangerskap eller ikke. Før utgangen av tolvte svangerskapsuke må hensynet til fosterets rettsvern vike dersom kvinnen ikke ønsker å få barn. Ved fosterreduksjon er situasjonen en annen. Spørsmålet er ikke om kvinnen selv skal bestemme om hun ønsker å fullføre et svangerskap og få barn, men om hun også skal ha rett til å velge hvor mange barn hun vil bære fram.

Fagmiljøet ved Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin som utfører fosterreduksjonene i Norge har pekt på at det er teknisk vanskelig å utføre fosterreduksjon tidlig i svangerskapet og mener det av medisinske årsaker ikke kan anbefales å utføre fosterreduksjon før utgangen av tolvte svangerskapsuke. I praksis gjør de derfor i dag alle inngrepene etter tolvte svangerskapsuke. Etter abortforskriften § 3 kan inngrepet utsettes i kortere tid av hensyn til forsvarlig medisinsk praksis uten at retten til selvbestemmelse faller bort. Legene mener imidlertid at det er uheldig at vi systematisk praktiserer rett til selvbestemt fosterreduksjon basert på en slik unntaksbestemmelse. Legene mener det bør bli bedre samsvar mellom lovverket og medisinsk praksis.

Departementet opprettholder derfor forslaget om at alle begjæringer om fosterreduksjon skal behandles i nemnd.

Departementet har merket seg at enkelte høringsinstanser mener forslaget er i strid med menneskerettighetene. Den europeiske menneskerettighetsdomstolen har i sin praksis lagt til grunn en vid skjønnsmargin for statene ved regulering av spørsmål innen abortfeltet. Tilsvarende må gjelde statens plikter etter artikkel 12 i FNs kvinnekonvensjon og artikkel 12 i FNs internasjonale konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK). Etter departementets vurdering er forslaget om å kreve nemndbehandling av alle begjæringer om fosterreduksjon ikke konvensjonsstridig.

Kravet om behandling i nemnd skal gjelde uavhengig av når i svangerskapet inngrepet eventuelt gjennomføres og uavhengig av hva som er årsaken til ønsket om fosterreduksjon. Det vil gjelde både ved reduksjon fra to til ett foster ved alvorlig sykdom hos ett av fostrene og ved reduksjon fra to til ett foster ellers. Det vil også gjelde dersom antall fostre reduseres i trilling- eller firlingsvangerskap.

Nemnda kan innvilge fosterreduksjon på grunnlag av en eller flere av indikasjonene i § 2 tredje ledd bokstav a til e.

Departementet legger til grunn at fosterreduksjon først og fremst kan være aktuelt på grunnlag av indikasjonene i bokstav a til c (medisinsk indikasjon, alvorlig sykdom hos foster og sosial indikasjon).

Departementet antar imidlertid at fosterreduksjon er lite aktuelt dersom forholdene går innunder § 2 tredje ledd bokstav d (hun ble gravid under forhold som nevnt i straffelovens regler om incest, voldtekt mv.) eller bokstav e (kvinnen er alvorlig sinnslidende eller psykisk utviklingshemmet i betydelig grad). I disse tilfellene antar departementet at begjæringer om svangerskapsavbrudd vil gjelde avbrudd av hele svangerskapet.

Etter § 2 tredje ledd bokstav a (medisinsk indikasjon) kan fosterreduksjon innvilges på grunnlag av kvinnens helse, dersom svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barna kan føre til urimelig belastning for kvinnens fysiske eller psykiske helse. Det skal tas hensyn til om hun har disposisjon for sykdom.

Med begrepet «urimelig belastning» menes en belastning som går utover den vanlige belastning som blir påført kvinnen ved svangerskap, fødsel og omsorg for barnet eller som er urimelig i forhold til fysiske eller psykiske ressurser hos kvinnen det gjelder, jf. Innst. O. nr. 47 (1974–75) side 5.

Flerlingsvangerskap vil normalt være en større belastning på kvinnens helse enn å bære fram ett barn og omsorgsbyrden vil være større ved flerlinger enn for ett barn. Departementet opprettholder vurderingen av at et tvillingsvangerskap, en tvillingfødsel og omsorg for tvillinger ikke i seg selv skal kunne anses å føre til en urimelig belastning for kvinnens fysiske eller psykiske helse. Det vil kreves noe mer for at vilkårene etter bokstav a skal kunne anses oppfylt. Dersom kvinnens helsemessige forhold er slik at det for henne vil føre til en belastning ut over det som er vanlig ved tvillingsvangerskap, tvillingfødsel og omsorgen for to eller flere barn, kan dette føre til at vilkårene etter bokstav a må regnes som oppfylt.

Departementet opprettholder også forslaget om at nemnda skal kunne innvilge fosterreduksjon ut fra en risikovurdering dersom kvinnen er gravid med trillinger eller flere. Av hensyn til risikoen for spontanabort eller tidlig fødsel, foreslår departementet at nemnda skal kunne innvilge fosterreduksjon fra tre eller flere til to eller flere, jf. forslag til ny § 2 a fjerde ledd første punktum.

Helsedirektoratet har uttalt at det kan være tilfeller der medisinske tilstander i svangerskapet gjør at fosterreduksjon anbefales for å øke mulighetene for overlevelse av foster og for å hindre skader på foster. I slike tilfeller vil nemnda kunne innvilge fosterreduksjon fra tre eller flere til to etter forslaget til ny § 2 a fjerde ledd første punktum.

Direktoratet peker også på at det vil kunne være tilfeller hvor antall fostre etter en vurdering av risiko for spontanabort eller tidlig fødsel, bør reduseres til ett i stedet for to. Dette gjelder for eksempel dersom en gravid med flerlinger tidligere har hatt sene spontanaborter og/eller ekstremt for tidlig fødsel under svangerskap med ett foster. Dette kan være forårsaket for eksempel av livmorhalssvekkelse eller misdannelser i livmor. Tvillingsvangerskap gir i dette tilfelle større risiko for nytt uheldig utfall sammenlignet med svangerskap med ett foster.

Et annet eksempel er kvinner som er gravid med trillinger som består av ett sett tvillinger med felles morkake og ett annet foster. Dersom det skal utføres fosterreduksjon, vil det i de fleste tilfeller, bli anbefalt å redusere de to tvillingene med felles morkake og svangerskapet fortsette med ett foster. Grunnen til dette er at tvillinger med felles morkake har dårligere prognose enn et svangerskap med tvillinger uten felles morkake.

Departementet foreslår at nemnda skal kunne innvilge reduksjon til ett fostre i begge disse tilfellene. Se utkast til § 2 a fjerde ledd andre og tredje punktum.

Dersom kvinnen i andre tilfeller ønsker å redusere ytterligere, til ett foster, kan nemnda innvilge fosterreduksjon etter bokstav a dersom kvinnens helsemessige forhold tilsier det. Vurderingstemaet i slike saker blir tilsvarende som ved begjæring om fosterreduksjon ved tvillingsvangerskap etter samme indikasjon.

Nemnda kan også innvilge fosterreduksjon etter § 2 tredje ledd bokstav b (sosial indikasjon) dersom den finner at svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barnet kan sette kvinnen i en vanskelig livssituasjon. Ved vurderingen av om kvinnen kan settes i en vanskelig livssituasjon kan det legges vekt på blant annet kvinnens alder, hennes familieforhold, antall barn hun har omsorg for, hennes bo- og levekår, utdanning og arbeidsforhold og hennes generelle helsetilstand, jf. Innst. O. nr. 47 (1974–75) side 5.

At en kvinne er gravid med tvillinger og vil få omsorg for to barn vil ikke i seg selv føre til at vilkårene i bokstav b er oppfylt. Det vil ikke være tilstrekkelig å vise til at omsorgsbyrden er større ved tvillinger enn ved ett barn. For å innvilge fosterreduksjon etter bokstav b kreves i tillegg at det foreligger andre forhold som tilsier at kvinnen kan settes i en vanskelig livssituasjon. Det kan for eksempel være at kvinnen allerede har omsorgen for flere barn eller at hun har ansvar for et barn med en alvorlig sykdom. Kvinnens alder og familiesituasjon kan også innebære at fosterreduksjon kan innvilges etter bokstav b.

Dersom kvinnen er gravid med trillinger eller flere og kvinnen ønsker å redusere til ett foster, kan nemnda innvilge fosterreduksjon etter bokstav b. Vurderingstemaet i slike saker blir tilsvarende som ved begjæring om fosterreduksjon ved tvillingsvangerskap etter samme indikasjon.

Nemnda kan innvilge fosterreduksjon på grunnlag av § 2 tredje ledd bokstav c. Vurderingene ved begjæring om fosterreduksjon dersom det er påvist alvorlig sykdom hos ett av fostrene vil være tilsvarende som ved begjæring om vanlig svangerskapsavbrudd på grunnlag av bokstav c.

Ved vurderingen av begjæring om fosterreduksjon begrunnet i forhold som nevnt i § 2 tredje ledd bokstav a, b og c skal det tas hensyn til kvinnens samlede situasjon, blant annet hennes muligheter til å dra tilfredsstillende omsorg for barnet.

Nemnda må vurdere om fosterreduksjon kan innvilges på grunnlag av en kombinasjon av flere indikasjoner. Kvinnens helsemessige og sosiale situasjon kan være slik at det samlet sett gir grunnlag for å innvilge fosterreduksjon. Kvinnens helsetilstand sammen med sosiale forhold kan samlet sett føre til at svangerskapet, fødselen eller omsorgen for to barn vil kunne sette henne i en vanskelig livssituasjon. Nemnda kan da innvilge fosterreduksjon på grunnlag av en kombinasjon av bokstav a og b.

Nemnda skal legge vesentlig vekt på hvordan kvinnen selv bedømmer sin situasjon. Dette gjelder også ved begjæring om fosterreduksjon og innebærer at hun skal gis en reell mulighet til å influere på avgjørelsen i nemnda ved at det blir tatt hensyn til hennes synspunkter og vurderinger. Nemndas avgjørelse bør i størst mulig grad være et resultat av en drøfting av situasjonen mellom kvinnen og nemndmedlemmene. Det understrekes videre at kvinnen er den som vet mest om hvordan hun ut fra sine forutsetninger og livsforhold vil kunne makte å fullføre svangerskapet, fødselen og å dra omsorg for barna.

På samme måte som ved andre svangerskapsavbrudd, skal kravene for innvilgelse øke med svangerskapets lengde. Etter utgangen av attende svangerskapsuke kan fosterreduksjon ikke utføres med mindre det er særlig tungtveiende grunner for det.

Dersom det er grunn til å anta at det eller de aktuelle fostrene er levedyktig, kan tillatelse til fosterreduksjon ikke gis. Dette gjelder også for fosterreduksjon der antall fostre ønskes redusert fra tre eller flere til to eller flere fordi dette vil redusere risikoen for spontanabort eller tidlig fødsel.

Etter abortforskriften § 18 skal et foster antas å være levedyktig dersom det ville vært i stand til å overleve utenfor mors liv på det tidspunkt et eventuelt avbrudd ville vært utført. Ved vurderingen skal det tas hensyn til eksisterende muligheter for behandling etter forløsning. Dersom det ikke er særlige forhold ved fosteret som tilsier noe annet, skal et foster antas å være levedyktig etter 22. svangerskapsuke (21 uker og 6 dager).

Saksbehandlingen ved fosterreduksjon skal stort sett følge samme regler som for behandling av begjæringer om svangerskapsavbrudd etter utgangen av tolvte svangerskapsuke.

Begjæringen om fosterreduksjon kan fremsettes overfor lege eller direkte overfor en nemnd, jf. utkastets § 2 a sjette ledd. Begjæringen skal fremsettes av kvinnen selv, jf. § 4 og ellers etter de øvrige reglene i § 4 for eksempel dersom kvinnen er under 16 år.

Kvinnen skal gis opplysninger om inngrepets art og medisinske virkninger etter reglene i § 5 annet ledd. Dersom hun ber om det, skal hun også få informasjon og veiledning om den bistand som samfunnet kan tilby henne.

Dersom begjæringen om fosterreduksjon er satt frem overfor en lege, skal legen informere kvinnen etter reglene i § 5 annet ledd og deretter straks sende begjæringen sammen med en skriftlig utredning om de grunner kvinnen anfører og de observasjoner som er gjort til nemnd.

Bestemmelsen i § 6 vil ikke gjelde ved begjæring om fosterreduksjon.

Nemnda skal ta saken opp til avgjørelse straks den er ferdig forberedt. Vedtaket skal treffes etter samråd med kvinnen, jf. § 7.

Bestemmelsen i § 7 første ledd siste punktum, vil imidlertid ikke gjelde ved fosterreduksjon siden begjæring om fosterreduksjon alltid skal behandles i nemnd, jf. utkastets § 2 a tredje ledd.

Kravene i § 8 om skriftlig begrunnelse av vedtaket og underretning til kvinnen vil gjelde også for vedtak som gjelder fosterreduksjon. Videre vil reglene om automatisk klage til klagenemnda gjelde ved avslag på begjæring om fosterreduksjon.

Videre vil reglene i § 9 om svangerskapsavbrudd med samtykke fra fylkesmannen og § 11 om nemndenes innhenting av opplysninger og taushetsplikt gjelde ved begjæringer om fosterreduksjon.

Departementet finner ikke grunn til å ta inn en regulering i § 2 a av hvilke kriterier som kan, skal eller ikke kan legges til grunn ved utvelgelsen av fostre. For inngrep som ikke er innvilget på grunnlag av tilstander ved fosteret/fostrene eller ved felles morkake, jf. § 2 tredje ledd bokstav c og § 2 a fjerde ledd tredje punktum, vil det være legen som utfører inngrepet som avgjør hvilket/hvilke fostre som skal aborteres. Vanlig prosedyre er at legen velger det fosteret/ de fostrene som er lettest tilgjengelig ut fra sin plassering i livmoren. Legen kan ikke velge ut fra fosterets/fostrenes kjønn.

Departementet ønsker heller ikke å regulere i § 2 a hvilken nemnd som kan eller skal behandle begjæringer om fosterreduksjon. Det vanlige vil være at begjæringen sendes til nemnda ved St. Olavs hospital HF, siden inngrepet utføres der. Dersom kvinnen imidlertid ønsker å få begjæringen behandlet ved en annen nemnd, bør loven ikke være til hinder for det. Departementet antar at spørsmål om fosterreduksjon ikke alltid er klart før begjæringen sendes, men kan komme opp i forbindelse med behandlingen. Det bør ikke kreves ny behandling i ny nemnd i slike tilfeller.

Inngrepet vil imidlertid alltid bli utført ved St. Olavs hospital HF.

For å sikre enhetlig praksis ved abortnemndene er det satt i verk en del tiltak. Blant annet har Helsedirektoratet utarbeidet en håndbok for abortnemndarbeid. Håndboken skal være et hjelpemiddel for arbeidet i nemndene. Direktoratet arrangerer også årlige seminarer for medlemmene i abortnemndene. De nye reglene om fosterreduksjon vil bli inkludert i dette arbeidet. I tillegg vil ordningen med en felles klagenemnd være med på å bidra til mer enhetlig praksis.