1 Innledning

1.1 Proposisjonens hovedinnhold

Helse- og omsorgsdepartementet fremmer med dette forslag til endringer i lov 9. mars 1973 nr. 14 om vern mot tobakksskader (tobakksskadeloven). Forslagene gjelder tiltak som skal bidra til å fremme folkehelsen, bedre det indre EØS-markedet for tobakksvarer og relaterte produkter og effektivisere regelverket. Utover de nedenfor omtalte forslagene, foreslås det enkelte tekniske endringer og presiseringer i loven.

Tobakksdirektivet

Forslagene som fremmes i kapittel 2 er basert på Europaparlaments- og rådsdirektiv 2014/40/EU om produksjon, presentasjon og salg av tobakk og relaterte produkter (tobakksdirektivet). Direktivet ble vedtatt i EU 3. april 2014, og frist for gjennomføring i nasjonal rett i EU var 20. mai 2016. Direktivet er foreløpig ikke tatt inn i EØS-avtalen, men vurderes som EØS-relevant og akseptabelt, og prosessen med innlemmelse i EØS-avtalen er påbegynt. Gjennomføring av tobakksdirektivet i norsk rett gjør det nødvendig med lovvedtak, jf. Grunnloven § 26 andre ledd. Vedtaket i EØS-komitéen vil derfor gjøres med forbehold om samtykke fra Stortinget. Regjeringen vil senere fremlegge en Prop. S der det bes om Stortingets samtykke til at direktivet inntas i EØS-avtalen, men av hensyn til et ønske om at direktivets bestemmelser skal tre i kraft i Norge så nært i tid som mulig som i EU-landene, fremmes de nødvendige lovforslag allerede nå. Gjennomføringen av direktivets krav vil ikke settes i kraft før etter at Stortinget eventuelt har samtykket til EØS-komiteens beslutning om innlemmelse av rettsakten i EØS-avtalen.

I proposisjonen her foreslås det lovendringer som vil gjennomføre antatt fremtidige EØS-forpliktelser. De fleste direktivforpliktelsene vil imidlertid gjennomføres i forskrifter til tobakksskadeloven. I tillegg til tobakksdirektivet har EU-kommisjonen vedtatt følgende gjennomføringsrettsakter:

• Kommisjonsforordning 2016/779/EU av 18. mai 2016 om felles regler for prosedyren for fastsettelse av om et tobakksprodukt har karakteristisk smak

• Kommisjonsbeslutning 2016/787/EU av 18. mai 2016 som fastsetter listen med prioriterte tilsetningsstoffer i sigaretter og rulltobakk med utvidede rapporteringsplikter

• Kommisjonsbeslutning 2016/786/EU av 18. mai 2016 om prosedyren for etablering og drift av et uavhengig rådgivende panel som bistår medlemslandene og EU-kommisjonen i beslutningen om et tobakksprodukt har karakteristisk smak

• Kommisjonsbeslutning 2016/586/EU av 14. april 2016 om tekniske standarder for gjenoppfyllingsmekanismen til elektroniske sigaretter

• Kommisjonsbeslutning 2015/2186/EU av 25. november 2015 om format for innlevering og offentliggjøring av informasjon om tobakksprodukter

• Kommisjonsbeslutning 2015/2183/EU av 24. november 2015 om felles format for registrering av elektroniske sigaretter og gjenoppfyllingsbeholdere

• Kommisjonsbeslutning 2015/1842/EU av 9. oktober 2015 om tekniske spesifikasjoner for plassering, utforming og størrelse på helseadvarsler med bilde på røyketobakk

• Kommisjonsbeslutning 2015/1735/EU av 24. september 2015 om den presise plasseringen av den generelle advarselen og den informative meldingen på rulletobakk i pung

Gjennomføringsrettsaktene gir utfyllende regler til tobakksdirektivet, og det tas sikte på å gjennomføre dette regelverket i forskrifter til tobakksskadeloven.

Hensikten med direktivet er å bedre det indre markedet i EØS-området for tobakksvarer og relaterte produkter samt å få tobakksregelverket oppdatert og i tråd med markedet, forskningen og den internasjonale utviklingen på feltet. I tillegg fremheves behovet for et høyt beskyttelsesnivå av folkehelsen både i direktivet og i fortalen. Direktivet inneholder både en revisjon av eksisterende regler samt regulering av nye områder. Krav som følger av tobakkskonvensjonen er også inntatt i direktivet.

I underkapittel 2.3 omtales forslaget om en ny regulering av elektroniske sigaretter (heretter e-sigaretter) basert på det nye harmoniserte regelverket som følger av tobakksdirektivet. Import og salg av e-sigaretter med nikotin er i dag forbudt i Norge. Forslaget vil bety at e-sigaretter lovlig kan omsettes på det norske markedet når regelverket trer i kraft.

Direktivet setter også nye krav til måling og rapportering fra tobakksindustrien på ingredienser, utslipp og markedsopplysninger, dette omtales nærmere i underkapitlene 2.4, 2.5 og 2.6.

Direktivet inneholder videre et forbud mot smakstilsetninger i sigaretter og rulletobakk. Det er også et forbud mot tilsetninger som gir inntrykk av helsemessige fordeler eller virker villedende eller kjøpsoppfordrende på annen måte. Dette forbudet gjelder alle tobakksvarer og e-sigaretter. Forslag til regulering av ingredienser omtales nærmere i underkapittel 2.7.

Direktivet inneholder også bestemmelser om produktpresentasjon og pakningsutforming. Nødvendige lovendringer er omtalt i underkapittel 2.8.

Proposisjonen inneholder videre forslag til regulering av fjernsalg av tobakksvarer og e-sigaretter til forbrukere. EU har utarbeidet et felles regelverk for å begrense at fjernsalg over landegrensene medfører brudd på tobakkslovgivningens krav, at mindreårige får tilgang til tobakk og ulovlig handel med tobakk. Departementet foreslår at det innføres en registreringsordning for alle som driver slikt fjernsalg til, i eller fra Norge. Dette omtales nærmere i underkapittel 2.9.

Proposisjonen inneholder også forslag til en godkjenningsordning for nye tobakks- og nikotinprodukter, jf. underkapittel 2.10. Denne typen produkter er i dag forbudt i Norge. Nærmere krav for godkjenning vil fremkomme i forskrift.

For urtebaserte røykeprodukter setter direktivet nå krav til helseadvarsler og ingrediensrapportering, jf. omtale i underkapittel 2.11.

Utover dette fastsetter direktivet krav til felles sikkerhetsmerking og sporingssystem for å hindre ulovlig handel. Tobakkspakninger skal ha et entydig sikkerhetsmerke og pakningenes bevegelser skal registreres slik at de kan spores gjennom hele forsyningskjeden. Disse bestemmelsene vil imidlertid ikke tas i bruk i EU før i henholdsvis 2019 og 2024. Departementet vil derfor komme tilbake med forslag til implementering av disse bestemmelsene på et senere tidspunkt.

Standardiserte tobakkspakninger

I tillegg til gjennomføring av direktivforpliktelsene, fremmes forslag om å innføre krav om standardiserte tobakkspakninger. Det foreslås en lovhjemmel til å fastsette nærmere krav til standardisering av alle tobakksvarer. Det foreslås videre mulighet til å gjøre unntak for enkelte kategorier, og til å begrense type utsalgssted for slike «unntaksprodukter». I tilknytning til dette foreslås det også enkelte andre endringer og presiseringer i tobakksskadeloven. Dette omtales nærmere i kapittel 3.

Med standardisert tobakkspakning menes lik utforming og design av alle tobakkspakninger innenfor hver kategori, slik at det ikke er tillatt med bruk av produsentens logoer, varemerker, symboler, bilder, farger eller annen form for reklame. Pakningene skal fortsatt påføres helseadvarsler og ev. annen informasjon i samsvar med gjeldende lovgivning.

Den foreslåtte lovhjemmelen omfatter også selve tobakksvarene og tilhørende utstyr samt tobakkssurrogater. Departementet har imidlertid ikke planer om å ta hjemmelen i bruk for tobakkssurrogater på det nåværende tidspunkt. Tobakksurrogater omfatter bl.a. urtesigaretter, urtesnus og e-sigaretter.

Enkelte andre forslag

I kapittel 4 omtales et forslag om å gjøre unntak fra aldersgrensen for lakrispiper og annet godteri formet som tobakksvarer.

I kapittel 5 omtales et forslag om en lovhjemmel for beslag og destruksjon av ulovlig importerte tobakksvarer, tobakksutstyr og tobakkssurrogater. Departementet vurderer at en slik ordning vil effektivisere kontrollen med innførselen av slike varer.

Kapittel 6 omhandler økonomiske og administrative konsekvenser, og kapittel 7 inneholder spesialmerknader til de foreslåtte endringsbestemmelsene.

1.2 Bakgrunn

Formålet med forslagene omtalt ovenfor er først og fremst å bedre folkehelsen, samtidig som det tas sikte på et mest mulig effektivt regelverk.

Til tross for stor fremgang i det tobakksforebyggende arbeidet i Norge, er røyking fortsatt den viktigste enkeltårsaken for både sykdom og tidlig død, som kan forebygges. Bruk av snus er også helseskadelig og har økt de siste 15 årene, særlig blant ungdom.

Helsefarene ved røyking er godt kjent. Folkehelseinstituttet beregnet i 2015 at røyking fører til over 6000 dødsfall hvert år i Norge. Dette utgjør 15 prosent av alle dødsfall. Hver av disse har i gjennomsnitt tapt 11 leveår og nær halvparten av storrøykerne dør før de fyller 70 år. Hjerte- og karsykdom er den klart hyppigste dødsårsaken.

De siste årene har andelen røykere gått jevnt nedover, men fortsatt røyker over en femtedel av unge i alderen 16–24 år. I tillegg har andelen unge som bruker snus økt kraftig siden tusenårsskiftet. En tredjedel av unge menn bruker nå snus, mens andelen blant unge kvinner har økt fra tilnærmet ingen i år 2000 til 18 prosent i 2015.

Den overordnede visjonen i tobaksskadelovens formålsbestemmelse er et tobakksfritt samfunn, jf. § 1. Tidligere har særlig restriksjoner på salg og bruk av tobakk vært vektlagt i tobakkspolitikken. Dette har vært viktige tiltak, men dagens lovgivning inneholder i mindre grad regulering av selve tobakksproduktet. Som neste «fase» i den nasjonale tobakksstrategien har departementet derfor valgt å legge vekt på å gjøre tobakk mindre tiltrekkende, særlig for barn og unge. Å hindre at ungdom begynner å bruke tobakk er hovedfokus i departementets arbeid med tobakksforebygging. De aller fleste som begynner med tobakk er mindreårige, og forskning viser at de undervurderer risikoen for å bli avhengige.

På grunn av økningen i snusbruk blant unge, har tiltak for å begrense bruk av snus fått en større plass i det tobakksforebyggende arbeidet. Folkehelseinstituttet gjennomførte i 2014 en kunnskapsoppsummering om helserisiko ved bruk av snus. Rapporten konkluderer bl.a. med at snus er kreftfremkallende, gir dårligere prognose ved kreftsykdom, økt dødelighet etter hjerteinfarkt og hjerneslag, økt risiko for diabetes 2 og at snusbruk i svangerskapet er svært skadelig for fosteret. Folkehelseinstituttet karakteriserer den kraftige økningen i snusbruk blant unge som en epidemi og mener at det er grunn til bekymring for antallet krefttilfeller som følge av snusbruk, tatt i betraktning dagens mange unge snusbrukere. De er også bekymret for antallet gravide som snuser under svangerskapet, et område der man kan forvente en økning i de kommende år.

Norge har sluttet seg til Verdens helseorganisasjons globale mål om en 25 prosent reduksjon i tidlig død som følge av ikke-smittsomme sykdommer (NCD), innen 2025. For å nå målet er det oppstilt et delmål om 30 prosent reduksjon i tobakksbruken. En artikkel fra 2014 i The Lancet peker imidlertid på at dersom NCD-målsetningen skal kunne nås, må tobakksbruken reduseres med 50 prosent.1

Tobakksvarer er lovlige varer, men skiller seg vesentlig fra andre forbruksvarer fordi de er helsefarlige, uansett bruk. Det finnes ikke noen nedre sikker grense for tobakksbruk annet enn totalavhold. Departementet legger vekt på at helseskadene av tobakksbruk gjør at det er tungtveiende legitimitetsgrunner for myndighetenes rett til ytterligere regulering av utformingen av tobakkspakkene og -varene for å gjøre dem mindre tiltrekkende særlig på barn og unge. Andre grunner som legitimerer regulering av tobakksvarer er at valget om å begynne med tobakk tas av umyndige personer med misoppfatninger om risiko, friheten til å slutte er begrenset av avhengighet og det forhold at passiv røyking rammer tredjepersoner.

Røyking medfører store kostnader for samfunnet. I en rapport fra 2010 utarbeidet av Helsedirektoratet, er det anslått at de samfunnsøkonomiske kostnadene av røyking i Norge utgjør om lag 8 mrd. kroner dersom man kun beregner kostnader for helsevesenet og produksjonstap på grunn av økt sykelighet og tidlig død, og om lag 80 mrd. kroner dersom man også inkluderer en økonomisk verdsetting av 150–180 000 tapte leveår.2 I rapporten anslås videre den potensielle samfunnsøkonomiske gevinsten ved nedgangen vi har hatt i andelen dagligrøykere de siste 20 årene til om lag 26 mrd. kroner per år, og at den potensielle gevinsten ved en ytterligere nedgang i andelen dagligrøykere kan ha en årlig samfunnsverdi på om lag 2–3 mrd. kroner per prosentpoeng.

1.3 Bruk av tobakk og elektroniske sigaretter i Norge

Røyk og snus

Det har vært en markant nedgang i andelen dagligrøykere i perioden 1973–2015. I 1973 oppga 51 prosent av mennene og 32 prosent av kvinnene at de røykte daglig. I 2015 røykte 13 prosent av befolkningen daglig, i tillegg røykte 9 prosent av og til. Dette tilsvarer om lag 920 000 personer. Gruppen av personer som røyker av og til har holdt seg stabil de siste tretti årene til tross for at andelen dagligrøykere har gått kraftig ned i samme periode. Videre er røyking svært sosialt skjevfordelt og en hovedårsak til sosiale helseforskjeller. Blant dem med kort utdanning (ungdomsskole) røykte 26 prosent daglig i 2015. Blant dem med videregående skole røykte 16 prosent, og blant dem med utdanning på universitets-/høyskolenivå røykte 7 prosent. Det har blitt færre som røyker i alle gruppene de siste årene, men forskjellen er fortsatt svært stor.

Ifølge tall fra OECD er Norge blant de landene som har hatt størst nedgang i andelen røykere i perioden 2000–2013. Siden årtusenskiftet har prosentandelen som røyker daglig blitt halvert – fra 26 prosent til 13 prosent. Det tilsvarer en nedgang på om lag 370 000 røykere.

Andelen dagligrøykere blant unge (16–24 år) var 4 prosent i 2015. I tillegg røykte 13 prosent av og til. Dette betyr at det fortsatt er litt i overkant av 100 000 ungdommer som røyker.

Samtidig som stadig færre røyker, bruker flere snus. I 2015 brukte 10 prosent av befolkningen snus daglig, dette tilsvarer om lag 420 000 personer. Utdanning ser ikke ut til å ha noe å si for hvem som snuser. Det har vært en dobling i andelen som bruker snus daglig de siste ti årene, noe som i hovedsak skyldes den kraftige økningen blant ungdom. I aldersgruppen 16–24 år brukte 17 prosent snus daglig, og 8 prosent av og til. Dette tilsvarer i overkant av 150 000 unge. Snusbruk er vanligere blant unge menn (totalt 31 prosent av aldersgruppen i 2015), men de siste årene har økningen vært markant også blant unge kvinner (totalt 18 prosent av aldersgruppen i 2015). For 15 år siden var det under 10 prosent unge menn som snuste daglig og tilnærmet ingen kvinner som brukte snus. Folkehelseinstituttet har karakterisert økningen i snusbruk blant unge som en epidemi.

E-sigaretter

Etter at e-sigaretter kom på verdensmarkedet i 2006 har bruken økt jevnt, særlig i land hvor tilgangen på disse er god. EU-kommisjonens undersøkelse Eurobarometer i 2015 viser at 4 prosent av befolkningen i Frankrike og Storbritannia oppgir at de bruker e-sigaretter. Data fra andre land viser at bruken av e-sigaretter er økende i de yngste aldersgruppene, og at dobbelbruk av e-sigaretter og tobakkssigaretter er vanlig.

Data fra tidligere Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) indikerer at det først og fremst er røykere og tidligere røykere som både har eksperimentert med e-sigaretter, og som er brukere.3 Det ser ikke ut til å være noen tydelige kjønns- eller utdanningsforskjeller mellom e-sigarettbrukere og resten av befolkningen. I likhet med bruk blant voksne, er bruk blant ungdom i hovedsak konsentrert i grupper med tidligere tobakkserfaring.

Det antas at omtrent 50 000 personer i Norge bruker e-sigaretter ukentlig eller oftere, at ytterligere 100 000 personer bruker e-sigaretter sjeldnere enn ukentlig, mens 500 000 personer bare har prøvd én eller noen få ganger. Utbredelsen av regelmessig bruk av e-sigaretter var relativt sett høyest blant personer som røykte daglig og blant de som hadde redusert fra daglig til av-og-til-røyking.

Når det gjelder bruk blant unge i Norge viser en befolkningsundersøkelse fra 2015 utført av IPSOS på oppdrag fra SIRUS, at kun 0,5 prosent av unge i alderen 16–24 år bruker e-sigaretter daglig, og nærmere 3 prosent av og til. I en annen undersøkelse fra Opinion utført sommeren 2015 på oppdrag fra Helsedirektoratet, oppgir nærmere 13 prosent av de mellom 16–24 år at de har prøvd e-sigaretter flere ganger og like mange at de har prøvd e-sigaretter én gang.

Eurobarometer-undersøkelsen publisert i 2015 viste at 12 prosent av europeere hadde prøvd e-sigaretter, 2 prosent brukte e-sigaretter fast og 3 prosent hadde brukt dem, men sluttet.4 Dette er en økning fra undersøkelsen i 2012 da 7 prosent svarte at de hadde prøvd e-sigaretter. Undersøkelsen viser at unge har prøvd e-sigaretter i større grad enn eldre. For de mellom 15–24 år hadde 13 prosent prøvd e-sigaretter mot 3 prosent for de over 55 år.

I den danske skolebarnsundersøkelsen fra 2014 fremkom det at i aldersgruppen 11–15 år brukte opp mot 7 prosent e-sigaretter og blant 15-åringer var andelen omkring 15 prosent.5 I Sverige viste målingen i 2014 av ungdoms tobakksvaner at en femtedel av ungdom i de øvre tenårene brukte e-sigaretter.6 Svenske helsemyndigheter anslår at omkring 8 prosent av guttene og 7 prosent av jentene i 9. klasse samt 8 prosent av guttene og 6 prosent av jentene i 2. klasse på videregående skole, har brukt e-sigaretter i løpet av de siste 30 dagene. I en studie blant 12–18 år gamle finske ungdommer i 2013, svarte 85 prosent at de hadde kjennskap til e-sigaretter, mens 17 prosent hadde prøvd dem.7 Ungdommene brukte hovedsakelig e-væsker med nikotin. Blant de som hadde prøvd e-sigaretter var det omtrent 8 prosent som aldri hadde røyket vanlige sigaretter.

Ifølge en kanadisk rapport fra 2015 eksperimenterer ungdom der like mye med e-sigaretter som med vanlige sigaretter.8 Omtrent 20 prosent av kanadisk ungdom mellom 15–19 år bruker e-sigaretter. Dette er like mange som røyker tobakkssigaretter. Samme tendenser ser man i USA hvor føderale data fra 2014 viser en tredoblet økning av e-sigarettbruk blant unge fra 2013 til 2014.9 I gruppen 15–19-åringer oppga 13 prosent at de bruker e-sigaretter. Dette tallet er høyere enn for dem som røyker tobakkssigaretter. Nye tall fra 2015 viser en økning på ytterligere et par prosentpoeng.10

1.4 Helserisiko ved bruk av tobakksvarer og elektroniske sigaretter

1.4.1 Helserisiko ved røyking

Røyking er fortsatt den viktigste enkeltårsaken for både tidlig død og tap av friske leveår i Norge. Tall fra Global Burden of Disease-prosjektet (GBD 2013) viser at røyking hvert år fører til om lag 6200 dødsfall i Norge, noe som tilsvarer 15 prosent av alle dødsfall. I rapporten Hvor dødelig er røking? fra 2006 viser Folkehelseinstituttet at de som dør av røyking i gjennomsnitt har tapt 11 leveår. Blant kvinner i alderen 40–70 år er røyking skyld i 26 prosent av alle dødsfall i aldersgruppen, det tilsvarende tallet for menn er 40 prosent. Menn i denne aldersgruppen som dør av røyking, taper i gjennomsnitt 14 leveår, mens kvinner taper 20 leveår. Ny forskning fra Australia har påvist at to tredjedeler av de som røyker over lang tid, vil dø av røykerelaterte sykdommer og at disse har tre ganger så høy risiko for å dø enn de som aldri har røykt eller som har sluttet.11

Over 40 sykdommer, hvorav omtrent 20 dødelige, har direkte sammenheng med røyking. De viktigste sykdommene er ulike former for kreft, luftveissykdommer og hjerte- og karsykdommer. Verdens helseorganisasjon har anslått at rundt 20 prosent av hjerte- og karsykdommer skyldes røyking, og hjerteinfarkt og hjerneslag er de vanligste av disse. Risikoen for hjerteinfarkt hos røykere anses generelt sett å være to til tre ganger høyere enn hos ikke-røykere, men det har blitt observert risikoøkninger på opptil sju ganger hos både menn og kvinner, avhengig av alder (jo yngre, jo høyere relativ risiko) og antallet sigaretter man røyker per dag. Røyking øker risiko for kreft i en rekke organer. Lungekreft er den kreftformen som har sterkest sammenheng med røyking, 80–90 prosent av alle tilfeller skyldes røyking.

I tillegg forårsaker røyking flere andre sykdommer i luftveiene. En av de mest alvorlige er kols (kronisk obstruktiv lungesykdom). Rundt 400 000 personer i Norge har kols, noe som hovedsakelig skyldes røyking. Røyking forårsaker og forverrer også andre lungesykdommer, som f.eks. astma og kronisk bronkitt.

Generelt kan man si at det er en klar sammenheng mellom forbruk og nivå av dødelighet. Risikoen for å dø av røyking er større, jo større det daglige forbruket er. Selv om risikoen for å dø av røyking er størst blant storrøykere, er det en betydelig overdødelighet allerede ved et forbruk på 1–4 sigaretter daglig. Det er også påvist helserisiko ved røyking sjeldnere enn daglig. Ifølge en rapport fra 2010 fra US Surgeon General kan røyking – selv av og til-røyking og passiv røyking – forårsake umiddelbar skade i kroppen som kan føre til alvorlig sykdom eller død.12 Det å inhalere selv små mengder tobakksrøyk kan skade DNA, som igjen kan føre til kreft. En stor amerikansk studie fra februar 2015 påviser at listen over sykdommer som forårsakes og forverres av røyking er enda lenger enn tidligere antatt, og at antall dødsfall som skyldes røyking antagelig er langt høyere enn dagens estimater.13

I 2014-rapporten fra US Surgeon General påpekes det at forskning nå kan påvise årsakssammenheng mellom røyking og sykdom i nærmest alle organer i kroppen.14 Nyere forskning viser videre at røyking øker behandlingssvikt for alle krefttyper, at røyking fører til leddgikt og svekket immunsystem, samt øker risiko for tuberkulose, svangerskap utenfor livmoren, nedsatt fruktbarhet og leppe- og ganespaltemisdannelser hos fostre.

Det fremkommer videre i rapporten at selv om dagens røykere røyker færre sigaretter enn for 50 år siden, har de en høyere risiko for å utvikle lungekreft. Dette har dels sammenheng med endringer i design og innhold i sigaretter siden 1950-tallet. Studier tyder på at ventilerte filtre kan ha bidratt til høyere risiko for lungekreft ved at røykerne inhalerer hardere, og dermed trekker de kreftfremkallende stoffene dypere inn i lungevevet. Minst 70 av kjemikaliene i sigarettrøyk er kreftfremkallende. Nivåene av noen av disse kjemikaliene har økt ettersom produksjonsprosessen har endret seg.

1.4.2 Helserisiko ved snusbruk

Selv om bruk av snus er langt mindre helseskadelig enn røyking, kan også bruk av snus innebære risiko for alvorlig sykdom. Folkehelseinstituttet utga i november 2014 rapporten Helserisiko ved snusbruk. Rapporten konkluderer med at snus er kreftfremkallende og at det er gode holdepunkter for at snus øker risikoen for kreft i bukspyttkjertelen, spiserøret og munnhulen. Det er noen holdepunkter for at bruk av snus øker risikoen for kreft i magesekk, lunge, tykktarm og endetarm. Det er imidlertid ikke mulig å fastslå hvor stor risikoøkningen ved bruk av snus vil være for å få kreft. Graden av økt kreftrisiko vil sannsynligvis være avhengig av hvor tidlig man begynner å bruke snus, hvor hyppig og mye snus som brukes, hvor mange år man bruker snus og innholdet av skadelige stoffer i snusproduktet. Det er noen holdepunkter for at bruk av snus gir dårligere prognose ved kreftsykdom.

Det er overbevisende holdepunkter for at snusbruk kan føre til økt risiko for å dø etter hjerteinfarkt eller hjerneslag. Å slutte med snus etter gjennomgått hjerteinfarkt kan halvere dødeligheten. Det er også indikasjoner på at bruk av snus kan være forbundet med økt risiko for hjertesvikt.

Rapporten viser videre at det er gode holdepunkter for at snusbruk i svangerskapet kan føre til redusert fødselsvekt, økt risiko for prematur fødsel og dødfødsel. Det er indikasjoner på at snusbruk i svangerskapet kan bidra til svangerskapsforgiftning, økt risiko for pustestans hos de nyfødte, leppe-/ganemisdannelser og på lenger sikt atferdsendringer og andre forstyrrelser hos barnet. Hjernen er særlig følsom for påvirkning av nikotin når den er under utvikling. Vi har begrenset kunnskap om omfanget av snusbruk i svangerskapet, men det er indikasjoner på at bruk av snus blant gravide øker. Tall fra før 2009 viste at omkring 20 prosent av brukerne så ut til å fortsette med snus i svangerskapet. Den sterkt økende bruken blant unge kvinner de siste årene øker risikoen for at flere gravide vil bruke snus i årene som kommer.

Det er også holdepunkter for at et høyt forbruk av snus er forbundet med en økt risiko for diabetes type 2, samt noen holdepunkter for at snusbruk kan være forbundet med økt risiko for vektøkning og fedme. Det er også indikasjoner på at snusbruk kan redusere fertiliteten.

Bruk av snus gir forandringer i munnhulen, hvorav de fleste sees som hvite eller røde slimhinneskader. Noen av disse skadene har blitt klassifisert som mulige forstadier til kreft, men de fleste av disse skadene går tilbake når man slutter å snuse. Det kan forekomme lokal varig tilbaketrekking av tannkjøttet i området der snusen plasseres. Dette kan føre til blottlegging av tannhalser og ising i tennene, og etter hvert lokalt tannfestetap.

Et viktig spørsmål er om snusbruk blant unge øker risiko for senere røyking. Det foreligger flere studier, men disse viser motstridende resultater. Folkehelseinstituttet finner at det er overvekt av holdepunkter for at snusbruk øker risiko for senere røyking.

For etablerte røykere vil det kunne være mindre helseskadelig å heller bruke snus, enn å fortsette å røyke. Når det gjelder unge derimot, mener departementet at helserisikoen ved snusbruk ikke primært bør sammenlignes med helserisiko ved røyking, men med det å ikke bruke noen form for tobakk.

1.4.3 Helserisko ved bruk av elektroniske sigaretter

Bruken av e-sigaretter har økt betydelig internasjonalt de siste årene, også i Norge uten at vi har sikre tall på omfanget. E-sigaretter har også fått økt oppmerksomhet både fra helsemyndigheter og forskningsmiljøer. E-sigaretten har fra forskjellig hold blitt presentert som et mindre helseskadelig produkt sammenlignet med tobakkssigaretter, og enkelte har tatt til orde for at e-sigaretter kan være et hjelpemiddel ved røykeslutt eller en alternativ kilde til nikotin for de som ikke klarer eller ønsker å slutte å røyke.

I en rapport fra april 2015 om helserisiko ved bruk av e-sigaretter uttaler Folkehelseinstituttet at det ikke foreligger nok kunnskap til å foreta en fullstendig helserisikovurdering av e-sigaretter. Folkehelseinstituttet har derfor foretatt en helserisikovurdering av de viktigste enkeltkomponentene i e-sigaretter, samt de potensielt viktigste helseskadelige omdanningsproduktene av noen av stoffene. De har også foretatt en vurdering basert på direkte eksponering for damp fra e-sigaretter, basert på de begrensede dataene som finnes.

Bruk av e-sigaretter

E-sigaretter brukes ved at væsken i e-sigarettampullen varmes opp og luft suges over ampullen, dannes det væskepartikler/damp som innåndes. Størrelsen og konsentrasjonen av disse partiklene er sammenlignbar med de partiklene som dannes fra vanlige sigaretter. Partiklene i dampen fungerer som bærere for nikotin og alle de andre forskjellige stoffene som inhaleres og vil, avhengig av partikkelstørrelsen, deponeres i nesehulen, munnhulen, i luftveiene eller helt nede i lungeblærene. Hvor partiklene deponeres og hva de består av, har betydning for helseeffektene.

Måling av innholdet i e-sigaretter viser svært stor variasjon mellom ulike produkter/typer. Det er også stor variasjon i målemetodene som er brukt, i tillegg til at variasjonen i bruksmønsteret (antall drag, volum, varighet osv.) er stor. Dette gjør det svært vanskelig å anslå hva en e-sigarettbruker får i seg. Partiklene i dampen er lett-løselige, og vil etter Folkehelseinstituttets vurdering ikke ha noen uønskede helseeffekter i seg selv, men kun fungere som bærere av de «ønskede» og «uønskede» stoffene. Nikotin er det sentrale virkestoffet i e-sigaretten som bidrar til den ønskede stimulerende effekten, men er også klart viktigst med hensyn til de uønskede, skadelige helseeffektene. Ut fra målinger av nikotin i blodet vet man at brukeren av e-sigaretter kan få i seg like mye nikotin som en som røyker vanlige sigaretter. Derfor må man forvente de samme nikotinrelaterte effektene ved bruk av e-sigaretter som ved bruk av vanlige tobakksprodukter. Eksponeringen for nikotin vil variere betydelig avhengig av type e-sigarett og bruksmønster. Brukeren vil imidlertid som oftest søke å få i seg den dosen nikotin som gir den ønskede sentralstimulerende effekten.

Nikotin har et betydelig vanedannende potensial. Videre har nikotin akutte effekter på hjerte- og karsystemet i form av sammentrekning av små blodårer, økning av hjertefrekvensen og blodtrykket. Den langsiktige effekten av nikotineksponeringen er mer uavklart, og en ev. rolle i utvikling av åreforkalkning og akutt koronar hjertesykdom er omdiskutert. Det finnes imidlertid data som kan indikere at nikotineksponering kan påvirke dødelighet etter hjerteinfarkt. Det er derfor ifølge Folkehelseinstituttet grunn til å advare mot bruk av e-sigaretter for personer som har eller har hatt slik sykdom. I tillegg vil nikotin kunne redusere følsomheten for insulin, noe som igjen kan øke risikoen for åreforkalkning.

Det er videre grunn til å tro at nikotin fra e-sigaretter spiller en viktig rolle for uønskede effekter på reproduktiv helse tilsvarende det man ser hos kvinner i forbindelse med røyking av vanlige sigaretter. Nikotineksponering under graviditet vil kunne hemme lungeutviklingen hos fosteret og påvirke lungefunksjonen hos barnet senere i livet. Strukturelle og funksjonelle endringer i hjernen kan muligens også oppstå som følge av nikotineksponering i ung alder.

Nikotineksponering via bruk av e-sigaretter vil skape og/eller opprettholde en nikotinavhengighet tilsvarende det man ser ved bruk av vanlige tobakksprodukter.

Eksponering for kreftfremkallende enkeltstoffer fra e-sigaretter synes å utgjøre en svært lav risiko for kreftutvikling. Men mange av disse stoffene skader cellenes arvemateriale, og det kan ikke settes noen sikker nedre grense for hvor mye av disse stoffene som skal til for å fremkalle helseskadelige effekter i kroppen. Det kan ikke helt utelukkes at de mest aktive e-sigarettbrukerne som bruker forhøyet temperatur på sine e-sigaretter utsetter seg for en noe økt, men fremdeles lav risiko for kreft i nesehulen/svelg. Her foreligger det ikke nok kunnskap.

Enkelte av stoffene i dampen fra e-sigaretter kan forårsake irritasjonseffekter i luftveiene hos brukere.

Det tilsettes mange smaksstoffer i e-sigaretten, og kunnskapen om hvilke og mengdene av disse, er svært ufullstendig. Mange av disse stoffene representer formodentlig liten helsefare, både pga. lite toksisk potensial og liten eksponering. Det kan imidlertid ikke utelukkes at det blant de aromastoffer som benyttes, finnes noen som vil virke irriterende på slimhinnene i luftveiene eller ha andre skadelig effekter. Her mangler det kunnskap.

Passiv eksponering

Et viktig spørsmål er om passiv eksponering ved e-sigarettbruk kan føre til de samme helseskadelige effekter som ved tilsvarende bruk av vanlige sigaretter. Foreliggende data tyder på at nikotinnivåene i omgivelsene ved passiv eksponering for damp fra e-sigaretter fører til omtrent like høye nikotinnivåer i blodet som hos en passiv røyker av vanlige sigaretter. Dette innebærer at en kan forvente tilsvarende skadelige nikotinrelaterte effekter ved passiv eksponering for e-sigaretter som for vanlige sigaretter. Dette betyr ikke at passiv eksponering for damp fra e-sigaretter gir kreftfremkallende effekter, men at slik passiv bruk kan virke på hjerte- og karsystemet, ha sentralstimulerende effekter og bidra til avhengighet. Hvorvidt effekter på reproduktiv helse eller lungefunksjonsutvikling vil forekomme, vil være avhengig av grad av eksponering. For å si noe sikrere om dette er mer inngående studier nødvendig.

Konklusjon

Hovedkonklusjonen i Folkehelseinstituttets rapport er såldes at bruk av e-sigaretter ikke er uten helserisiko, verken for brukeren eller personer i nærheten. Helserisikoen er imidlertid mindre enn ved tobakksrøyking, særlig gjelder dette kreftrisiko. Den potensielle helserisikoen gjelder spesielt for enkelte sårbare grupper som personer med hjerte- og karsykdommer, barn og unge eller gravide. Det er behov for mer forskning, særlig på langtidseffektene. Folkehelseinstituttets vurdering er nesten utelukkende basert på studier av enkeltkomponenter som inngår i e-sigaretter. Det finnes svært mange ulike typer e-sigaretter, med ulikt innhold av nikotin og andre stoffer. Både dette og ulike bruksmønstre vil kunne påvirke helseutfallet.

1.5 Gjeldende rett

Tobakksskadeloven inneholder i dag i hovedsak følgende restriksjoner: forbud mot tobakksreklame og sponsing, forbud mot gratis utdeling av og spesielle rabatter på tobakksvarer, forbud mot synlig oppstilling av tobakksvarer på salgssteder, forbud mot selvbetjening, aldersgrense på 18 år, påbud om helseadvarsler på tobakkspakningene, forbud mot salg av 10-pakninger sigaretter, tobakksforbud på skoler, en normativ bestemmelse om barns rett til røykfrie omgivelser og røykeforbud i lokaler og transportmidler hvor allmennheten har adgang, arbeidslokaler og inngangspartier til helseinstitusjoner og offentlige virksomheter.

Loven utfylles av tre forskrifter; forskrift 15. desember 1995 nr. 989 om forbud mot tobakksreklame mv. (heretter reklameforskriften), forskrift 6. februar 2003 nr. 141 om innhold i og merking av tobakksvarer (heretter merkeforskriften) og forskrift 13. oktober 1989 nr. 1044 om forbud mot nye tobakks- og nikotinprodukter.

Norge er i dag bundet av to EU-direktiver om tobakk; Europaparlament og rådsdirektiv 2003/33/EF om tobakksreklame samt Europaparlament og rådsdirektiv 2001/37/EF om tilvirkning, presentasjon og salg av tobakksprodukter.

Verdens helseorganisasjons tobakkskonvensjon (WHO Framework Convention on Tobacco Control) er en internasjonal juridisk bindende avtale, som trådte i kraft i 2005. Konvensjonens formål fremkommer i artikkel 3:

«Formålet med denne konvensjon og dens protokoller er å beskytte nålevende og framtidige generasjoner mot de ødeleggende helsemessige, sosiale, miljømessige og økonomiske følgene av tobakksbruk og eksponering for tobakksrøyk, ved å stille til rådighet et rammeverk for tiltak til forebygging av tobakksskader som skal iverksettes av partene på nasjonalt, regionalt og internasjonalt plan for å oppnå en vedvarende og betydelig reduksjon i utbredelsen av tobakksbruk og eksponering for tobakksrøyk.»

Konvensjonen har nå 180 parter, og Norge var det første landet som signerte og ratifiserte den. Det pågår et løpende arbeid med å implementere og utdype konvensjonens forpliktelser, bl.a. gjennom utarbeidelse av retningslinjer. Konvensjonens bestemmelser gir et stort spillerom for partslandene til å utforme egne lovbestemmelser og tiltak i lys av nasjonale forhold. Konvensjonsbestemmelsene fastsetter hva partene skal regulere og hvilke mål som skal etterstrebes, men det overlates ofte til partene å vurdere hvordan reguleringene nærmere skal utformes. Retningslinjene er mer detaljerte, og noen gir anvisning på hvordan partene har blitt enige om at konvensjonsbestemmelser bør fortolkes og implementeres. Andre gir kun forslag til ulike tiltak og eksempler på beste praksis.