5 Ordninger og tiltak som bidrar til forbedring av pasientforløpene
5.1 Innledning
Å sikre gode pasientforløp er et av regjeringens viktige mål for å styrke vår felles helsetjeneste. Folkehelseinstituttet og KS omtaler gode, helhetlige og funksjonsbaserte pasientforløp på følgende måte: «I slike pasientforløp samhandler og kommuniserer de ulike tjenestene innen kommune- og spesialisthelsetjenesten med hverandre på en slik måte at brukeren eller pasienten opplever et helhetlig tilbud.» De oppstiller videre noen mål for gode pasientforløp. Helsedirektoratet viser på sin side til helhetlige pasientforløp, som defineres som «En helhetlig, sammenhengende beskrivelse av en eller flere pasienters kontakter med ulike deler av helsevesenet i løpet av en sykdomsperiode». Direktoratet lister i tillegg opp følgende som kjennetegn ved helhetlige pasientforløp: kontinuitet, samarbeid, sømløshet, pasientsentrert og informasjonsdrevet.
Departementet legger til grunn at et pasientforløp er en kronologisk beskrivelse av helsetjenestens håndtering av pasientens aktuelle helseproblem, fra første til avsluttende siste kontakt med helsetjenesten om helseproblemet. Gode pasientforløp sikrer pasienter helsehjelp av god kvalitet til rett tid og kjennetegnes ved at de er pasientsentrerte, sammenhengende uten unødig ventetid og samordnede og helhetlige på tvers av de aktuelle tjenestene.
I gode pasientforløp opplever pasienten:
å motta trygg og virksom helsehjelp,
at helsehjelpen er samordnet,
å få innflytelse og mulighet til å medvirke med bruk av kompetanse om egen helse og livssituasjon og
å få god informasjon og å oppleve forutsigbarhet.
Lovendringene som foreslås i denne proposisjonen vil ikke alene være tilstrekkelige til å nå målet om å sikre gode pasientforløp. Forslagene til lovendringer må sees i sammenheng med andre tiltak som også skal bidra til dette.
Regjeringen tar sikte på å legge frem stortingsmeldingen Nasjonal helse- og samhandlingsplan innen utgangen av 2023. Denne meldingen vil omfatte arbeidet med å videreutvikle både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, og et sentralt mål med meldingen vil være å bidra ytterligere til gode pasientforløp. I arbeidet med meldingen vil det bli sett på bredden av utfordringer som hindrer gode pasientforløp, blant annet utfordringer knyttet til utskrivningsprosessen. For å adressere de utfordringene som blir identifisert vil departementet vurdere alle relevante virkemidler, herunder regulering, finansiering, styring, organisering, digitalisering, faglig normering/råd, kompetansetiltak, mv.
Samtidig er det slik at det over lang tid har pågått viktig arbeid for å forbedre pasientforløpene. Nedenfor følger en beskrivelse av viktige tiltak som bidrar til, eller skal kunne bidra til, gode pasientforløp.
5.2 Nasjonale pasientforløp og pakkeforløp
Nasjonale pasientforløp og pakkeforløp er standardiserte, kunnskapsbaserte pasientforløp som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon med pasient og pårørende, ansvarsplassering og konkrete forløpstider. I 2022 ble benevnelsene for dette endret, slik at begrepet pakkeforløp etter dette skal brukes om pasientforløp innen hjerneslag samt utredning, behandling og oppfølging av kreft, mens nasjonale pasientforløp skal brukes om pasientforløp på andre områder. Målet med de standardiserte forløpene er å bidra til at pasientene får utredning og start av behandling til rett tid.
Helsedirektoratet skal også lage nasjonale pasientforløp for smertetilstander og for utmattelsestilstander.
Det er for hvert forløp lagt inn normerte forløpstider for tiden fra henvisning mottas i spesialisthelsetjenesten til pasientens første frammøte i spesialisthelsetjenesten, til klinisk beslutning og til start av behandling. Forløpstidene varierer mellom forløpene.
Måloppnåelsen for hvert nasjonalt pasientforløp/pakkeforløp og for hvert helseforetak er innarbeidet i de nasjonale kvalitetsindikatorene. En kvalitetsindikator er et indirekte mål som sier noe om kvaliteten på helse- og omsorgstjenestene våre. Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal bidra til å sikre befolkningen likeverdig tilgang til helsetjenester av god kvalitet, og baserer seg på rammeverket til OECDs Health Care Quality and Outcomes programme (HCQO)
Når det gjelder pakkeforløpene for kreft, er de nasjonale målsettingene at minimum 70 prosent av alle kreftpasienter skal være inkludert i pakkeforløp og at minimum 70 prosent av alle pasientene skal starte behandling innen maksimal forløpstid, beregnet fra henvisningen ble mottatt i spesialisthelsetjenesten. På landsbasis i 2021 ble 72,1 prosent av pakkeforløp for 26 organspesifikke kreftformer gjennomført innenfor maksimal forløpstid.
Pakkeforløp for psykisk helse og rus, som nå har fått betegnelsen nasjonale pasientforløp, ble innført i 2019. I tråd med Hurdalsplattformen er Helsedirektoratet gitt i oppdrag å gjøre endringer som skal bidra til bedre tilpassede løsninger i disse pasientforløpene.
De nasjonale pasientforløpene beskriver hele forløpet i spesialisthelsetjenesten fra henvisning til utskriving til kommunale helse- og omsorgstjenester. Brukermedvirkning er helt sentralt i disse pasientforløpene. Pasienten skal involveres i å lage behandlingsplan og skal kunne gi tilbakemelding underveis, slik at behandlingen kan justeres om nødvendig. Pasientforløpene stiller også krav til samhandling med kommunale helse- og omsorgstjenester.
5.3 Veiledning om helhetlige pasientforløp
Helsedirektoratets nasjonale veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov inneholder i kapittel 8 veiledning om helhetlige pasientforløp. Den omfatter blant annet veiledning om hva helhetlige pasientforløp er og hva som kjennetegner slike pasientforløp, hvordan kommuner kan identifisere pasient- og brukergrupper hvor det er hensiktsmessig å utvikle helhetlige pasientforløp samt strukturer og verktøy for helhetlige pasientforløp.
5.4 Bedre henvisningsprosesser og styrket helsefaglig samarbeid
5.4.1 Innføring av meldingsstandard for henvisning og helsefaglig dialog
Henvisningsprosessen har stor betydning for det videre pasientforløpet. Det forhold at det er ulike oppfatninger, både om hva som er relevant og nødvendig informasjon og om hvilke pasienter som bør henvises, er utfordrende for samhandlingen mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten.
For å forbedre dialogen mellom helsepersonell og øke kvaliteten på henvisningsprosessen pågår det arbeid med å innføre nye standarder for henvisning og helsefaglig dialog. Disse standardene er etterspurt i sektoren, og fra 1. juli 2022 ble det obligatorisk å benytte den nye standarden for «henvisning ny tilstand», jf. forskrift 1. juli 2015 nr. 853 om standarder og nasjonale e-helseløsninger (forskrift om standarder og nasjonale e-helseløsninger). De nye standardene skal understøtte krav i lov, forskrift og veiledere, og bidra til bedre ivaretakelse av pasientens rettigheter i forbindelse med henvisningsprosessen. Standard for helsefaglig dialog skal benyttes ved behov for avklaring av helsefaglige spørsmål, for eksempel nå fastlegen har behov for råd før en henvisning sendes, eller når spesialisthelsetjenesten har behov for tilleggsinformasjon om en mottatt henvisning.
Elektronisk meldingsutveksling, slik som oversendelse av henvisninger og helsefaglig dialog, er den viktigste samhandlingsløsningen i helse- og omsorgssektoren i dag. Den elektroniske meldingsutvekslingen går ut på at det sendes krypterte, standardiserte meldinger mellom de ulike journalsystemene. Antall meldinger som sendes elektronisk i Norge øker hvert år. Meldingene erstatter på flere områder telefon, brev og faks, og forenkler og forbedrer dialogen mellom helsepersonell.
5.4.2 Vurderingssamtaler og annet samarbeid om inntak
I Hurdalsplattformen står det at regjeringen vil sette et mål om å gi alle som er henvist til psykisk helsevern muligheten til en vurderingssamtale. De regionale helseforetakene har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2022 startet med å legge til rette for dette i psykisk helsevern for barn og unge. Dette innebærer blant annet at det som hovedregel ikke skal gis avslag kun basert på skriftlig henvisning, og at spesialisthelsetjenesten og kommunene samarbeider for å finne riktig hjelp på riktig nivå for det enkelte barn.
Mange helseforetak har jobbet lenge med ulike modeller for å styrke dialogen før eller ved henvisning for å sikre riktig hjelp på riktig nivå. Helse- og omsorgsdepartementet vil på bakgrunn av erfaringer med de ulike modellene omtale ordningen nærmere i den kommende opptrappingsplanen for psykisk helse.
De regionale helseforetakene har arbeidet med mål om å etablere felles henvisningsmottak for sykehusenes poliklinikker og avtalespesialistene (psykologer og psykiatere) innen utgangen av 2022. Ved å etablere felles henvisningsmottak skal fastlege/henviser henvise alle pasienter med behov for utredning og behandling innen psykisk helsevern til ett sted. Der vil henvisningen bli vurdert, og de som har rett til helsehjelp vil få dette hos en avtalespesialist eller ved et distriktspsykiatrisk senter (DPS).
5.4.3 Nærmere om samarbeid mellom leger fra spesialisthelsetjenesten og den kommunal helse- og omsorgstjenesten
Flere steder i landet er det etablert arenaer hvor leger fra spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan møtes og drøfte blant annet forventninger til utredning, behandling og oppfølging av pasienter. Eksempler på dette er Møteplass Møre og Romsdal og Møteplass Oslo. Slike møteplasser og andre samarbeidsarenaer kan også utarbeide standarder for faglig innhold i henvisninger og epikriser. Det er for eksempel laget veiledning for henvisning av kvinner til gynekologisk undersøkelse og for henvisning av barn til Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Slike faglige veiledninger kan sikre riktig prioritering av henviste pasienter og medvirke til gode pasientforløp.
Det er også etablert en praksiskonsulentordning som har som overordnet mål å bedre samhandlingen mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten. En praksiskonsultentavtale legger grunnlag for inngåelse av avtaler med allmennleger om å arbeide deltid i spesialisthelsetjenesten som konsulent eller ansatt, for å fremme samarbeid mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det finnes både praksiskoordinatorer og praksiskonsulenter. En praksiskoordinator har ansvaret for helseforetakets praksiskonsulentordning, og kan ha ansvar for flere enheter innen samme helseforetak. Praksiskoordinatoren er knyttet til ledelsen i helseforetaket og rapporterer til denne. Praksiskonsulenten er tilknyttet helseforetaket og underlagt praksiskoordinatorens ledelse. Praksiskonsulenten skal arbeide på overordnet systemnivå og bidra i avdelingens arbeid med utviklingen av samhandling mellom primærhelsetjenesten og helseforetaket.
5.5 Helsefellesskap
Som oppfølging av Meld. St. 7 (2019–2020) Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 og en samarbeidsavtale mellom Regjeringen Solberg og KS fra 2019, er det etablert helsefellesskap mellom kommuner og helseforetak. Det skal etableres til sammen 19 helsefellesskap med utgangspunkt i de 19 eksisterende helseforetaksområdene.
Målet med helsefellesskapene er å skape mer sammenhengende og bærekraftige helse- og omsorgstjenester til pasienter som trenger tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
I helsefellesskapene skal kommuner og helseforetak, sammen med representanter for brukere og lokale fastleger, planlegge og utvikle gode tjenester. Det er pekt på fire pasientgrupper som det skal prioriteres å utvikle gode tjenester til: barn og unge, personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer, personer med flere kroniske lidelser og skrøpelige eldre.
Helsefellesskapene skal blant annet bidra til en tydeligere samarbeidsstruktur, bedre felles planlegging, økt samordning og bedre beslutningsprosesser.
5.6 Bedre felles planlegging mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten – krav til samarbeidsavtaler
Kommunen er pålagt å inngå samarbeidsavtale med det regionale helseforetaket i helseregionen eller med helseforetak som det regionale helseforetaket bestemmer, for å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1.
Minimumskravene til hva avtalen skal inneholde følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2. Disse kravene er med på å sikre nødvendig samhandling mellom kommuner og helseforetak. Ved lovendring av 18. juni 2021 ble det innført et nytt krav i § 6-2 punkt 12 som trådte i kraft 1. august 2022. Kravet innebærer at avtalen må inneholde en konkret beskrivelse av hvordan kommunene og helseforetakene sammen skal utvikle og planlegge tjenestene. Formålet med kravet er å bidra til bedre felles planlegging for å sikre sammenhengende og bærekraftige helse- og omsorgstjenester.
Innføringen av kravet har sammenheng med etableringen av helsefellesskapene, som er omtalt ovenfor under punkt 5.5, og vil ta utgangspunkt i eksisterende strukturer og avtalen om samarbeid mellom kommuner og helseforetak. Samarbeidsavtalenes nye krav om konkret beskrivelse av hvordan kommunene og helseforetakene skal utvikle og planlegge tjenestene vil være et sentralt tema for samarbeidet i helsefellesskapene.
5.7 Læringsnettverk for gode pasientforløp
KS har siden 2014 drevet nasjonale læringsnettverk for gode pasientforløp i tett samarbeid med Folkehelseinstituttet. Formålet med disse læringsnettverkene er å støtte kommunene og helseforetakene i arbeidet med å bedre overgangene i pasientforløpet og å sikre brukernes behov gjennom helhetlige, trygge og koordinerte tjenester. Gjennom læringsnettverkene får kommuner og helseforetak råd og veiledning til å arbeide systematisk med pasientforløp og dokumentere effekten for brukerne.
Læringsnettverk er også en arena for gjensidig læring og bidrar med faglig påfyll og verktøy for forbedringer. Nettverkene stimulerer til spredning av forskning, utvikling av kunnskap og bygging av kompetanse, samt forbedring av kvalitet på tvers av fagområder og profesjoner. Tiltaket er forankret i avtalen mellom regjeringen og KS om gjennomføring av kvalitetsreformen for eldre Leve hele livet og i Kompetanseløft 2025.
Vedtaket om å videreføre læringsnettverk for gode pasientforløp med tilskudd for perioden 2020 – 2022, har på grunn av pandemien blitt forlenget ut 2023. Målet for denne perioden er at alle landets kommuner og helseforetak skal få tilbud om å delta i læringsnettverkene.
Læringsnettverkene har bidratt til økt bevissthet og satsing på mer personsentrerte helse- og omsorgstjenester. De har gitt svært gode resultater og gevinster for pasienter og pårørende og utgjort en reell forskjell i tjenestene.
5.8 Digitale løsninger for pasientoppfølging og samhandling
Gode pasientforløp forutsetter at riktig og tilstrekkelig informasjon følger pasientene ved henvisninger, innleggelser og utskriving. Digitalisering muliggjør nye måter å jobbe på og bidrar til bedre kvalitet og pasientsikkerhet.
Regjeringen har som mål å videreutvikle de nasjonale e-helseløsningene og legge til rette for at det innføres pasientjournalsystemer som gir sømløse overganger mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Digitale løsninger kan understøtte samhandling mellom helsepersonell og styrke pasientenes og pårørendes mulighet til å ta aktivt del i eget behandlingsopplegg.
Bedre journal- og samhandlingsløsninger er en forutsetning for å kunne gi best mulig helsehjelp. Opplysninger om sykdomshistorie og legemiddelbruk må følge pasienten gjennom hele pasientforløpet. Det pågår et arbeid i alle deler av helse- og omsorgstjenesten med å bedre journalløsningene. Modernisering av journalløsningene vil bidra til bedre kvalitet i pasientbehandlingen og skal gjøre det enklere å ta i bruk nasjonale løsninger for digital samhandling, slik at helsepersonell får tilgang til nødvendig og relevant informasjon uavhengig av hvor pasienten tidligere har fått behandling.
For å møte utfordringene med en fragmentert helsetjeneste, har staten på utvalgte områder etablert nasjonale e-helseløsninger. De nasjonale e-helseløsningene helsenettet, kjernejournal, e-resept og helsenorge.no bidrar til sammenheng og helhet, ved at helsepersonell får enklere tilgang til nødvendig informasjon samtidig som innbyggerne får tilgang til enkle og sikre digitale tjenester.
For å dekke behovene for helhetlige tjenester framover er det nødvendig å ta i bruk nye samhandlingsformer og ny funksjonalitet på flere områder. Arbeidet med digital samhandling, inkludert effektiv deling av dokumenter og en felles legemiddeloversikt (pasientens legemiddelliste), er høyt prioritert.
5.9 Videreutvikling av statistikk og annen styringsinformasjon
I punkt 3.10 omtales nasjonal ventelistestatistikk fra Norsk pasientregister (NPR) og annen relevant nasjonal statistikk om pasientforløp i spesialisthelsetjenesten. I tillegg publiserer Helsedirektoratet blant annet tall for de nasjonale kvalitetsindikatorene tertialvis og årlig. Helsedirektoratet har et helhetlig ansvar for å forvalte og videreutvikle det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet.
Indikatorer og annen statistikk er sentrale styringsverktøy på alle nivå i helsetjenesten. Enkelte nasjonale indikatorer (f.eks. gjennomsnittlig ventetid og passert planlagt tid) har tilknyttede måltall og inngår i oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene. Andre indikatorer (f.eks. mange av de nasjonale kvalitetsindikatorene) har nasjonale definisjoner og publiseres for hele landet, men uten at det er knyttet nasjonale mål eller styring til dem.
Formålet med indikatorene er først og fremst at helse- og omsorgstjenesten skal bruke resultatene til sammenlikning av virksomhet, som grunnlag for lokalt forbedringsarbeid. Videre inneholder indikatorene viktig informasjon til pasienter og offentligheten for øvrig. I tillegg til indikatorer som publiseres nasjonalt, har mange av helseforetakene også lokale løsninger for styringsinformasjon, som er tilpasset til og rettet mot deres lokale virksomhetsstyring.
Helsedirektoratet har de seneste årene jobbet med å etablere styringsinformasjon for helsefellesskapene og å videreutvikle styringsinformasjonen om den kommunale helse- og omsorgstjenesten, herunder allmennlegetjenesten. Dette utviklingsarbeidet skal fortsette. Videreutvikling av statistikk og styringsinformasjon kan omfatte både utvikling av nye indikatorer og videreutvikling av eksisterende indikatorer. Det er et grunnleggende mål å ikke øke rapporterings- og registreringsbyrden i tjenesten. Bruk av eksisterende målepunkter og registreringer vektlegges derfor i arbeidet med å forbedre pasientforløpene.
5.10 Videreutvikling av finansieringsordningene
Finansieringen av de regionale helseforetakene er i hovedsak todelt og består av en aktivitetsuavhengig del (basisbevilgning) og en aktivitetsavhengig del (innsatsstyrt finansiering).
Innsatsstyrt finansiering (ISF) skal understøtte ønsket faglig utvikling i spesialisthelsetjenesten. ISF videreutvikles løpende for at ordningen skal understøtte sammenhengende pasientforløp, bruk av ny teknologi og andre nye og effektive måter for organisering av tjenestetilbudet. Helsedirektoratet har et helhetlig ansvar for å forvalte og videreutvikle ordningen med ISF, i samarbeid med de regionale helseforetakene og helseforetakene. De senere årene har det vært lagt vekt på at ordningen gjøres mer nøytral med tanke på hvilke personellgrupper som utfører behandling, hvor behandlingen finner sted, og hvordan pasientforløpene organiseres. Finansieringen bør i størst mulig grad være arena-, teknologi- og helsepersonellnøytral av hensyn til likeverdig tjenesteinnhold, og ISF skal blant annet bidra til mer effektiv utnyttelse av personellressurser i spesialisthelsetjenesten og at tjenester i større grad flyttes hjem til pasienten ved bruk av teknologi.
Hvordan finansieringsordningene i enda større grad kan understøtte sammenhengende pasientforløp vil være et tema i arbeidet med Nasjonal helse- og samhandlingsplan som er omtalt under punkt 5.1.
ISF-andelen for somatikk er redusert fra 50 til 40 prosent fra 2023. Gjennom økt rammefinansiering vil de regionale helseforetakene bli gitt økt strategisk handlingsrom, og det kan bli økonomisk enklere for sykehusene å prioritere oppgaver som ikke gir inntekter gjennom ISF.