7 Plikt til å gjøre tilgjengelig og betale for nasjonale e-helseløsninger

Departementet foreslår å lovregulere plikt til å gjøre tilgjengelig og betale for de etablerte nasjonale e-helseløsningene kjernejournal, e-resept, helsenorge.no og helsenettet, inkludert grunndata og helseID.

7.1 Høringsforslaget

Departementet foreslo i høringsnotatet at Norsk Helsenett SF blir pålagt å gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelige for virksomheter i helse- og omsorgstjenesten, og at helseforetak, kommuner, fylkeskommuner og private virksomheter blir pålagt å gjøre løsningene tilgjengelige for personell i egen virksomhet. Etter forslaget skulle regionale helseforetak og kommuner betale for forvaltning og drift av alle de nasjonale e-helseløsningene, mens private virksomheter skulle betale for en andel av kostnadene ved helsenettet. Apotekene og bandasjistene skulle i tillegg betale for e-resept.

Departementet foreslo at nærmere bestemmelser om plikten til tilgjengeliggjøring for personell i virksomheten og betaling fastsettes i forskrift. Dette skulle også omfatte bestemmelser om fra hvilket tidspunkt pliktene oppstår for ulike løsninger og ulike virksomheter. Høringsnotatet inneholdt vurderinger av mulige forutsetninger for innføring av pliktene, tentative tidspunkter og prinsipper for fastsettelse av betalingen, men ikke et konkret forskriftsutkast.

7.2 Høringsuttalelsene

Forslaget om plikt til tilgjengeliggjøring og betaling for nasjonale e-helseløsninger får bred støtte fra de pasientorganisasjonen som har levert høringssvar. Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), Nasjonalforeningen for folkehelsen, Forbrukerrådet, Pårørendealliansen og Kreftforeningen uttaler i et felles høringssvar at:

En ny e-helselov tydeliggjør og stiller krav om nasjonal styring og utvikling. Samtidig tydeliggjør den sektorens plikt til å gjøre løsningen tilgjengelig for innbyggerne, uavhengig av bosted. Dette er en forutsetning for å kunne realisere de ambisjoner og forventninger som både sektoren og innbyggerne har for fremtidig digitalisering.

Videre skriver disse høringsinstansene at det er viktig at finansieringen er regulert i loven:

Vi har notert oss at andre interessenter i sine høringsuttalelser ber om utsettelse av loven og videre utredning. Vår oppfatning er at flere av temaene som omfattes av loven har vært utredet og diskutert blant annet i Nasjonalt e-helsestyre i flere omganger. Vi mener derfor at det heller bør legges opp til evalueringer f.eks. av finansieringsordningen etter ett eller to år, istedenfor å utsette hele loven.

Disse organisasjonen mener at det er viktig at det stilles krav til at de enkelte helsetjenestene må gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelige i virksomhetene, men at det ikke er tilstrekkelig. De uttaler:

Per i dag er det flere av løsningene som ikke er tatt i bruk av alle, selv om de er tilgjengelige. Slik kan det ikke være og helsetjenestene må ha både plikt og ansvar for at løsningene tas i bruk, inkludert informasjon og opplæring.

Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser støtter at det innføres en plikt for kommunene til å gjøre tilgjengelig og til å betale for de nasjonale e-helseløsningene. Hjernesvulstforeningen støtter også forslaget og skriver:

Vi vil videre støtte at det innføres en plikt for kommunene til å «gjøre tilgjengelig og til å betale for de nasjonale e-helseløsningene» (e-resept, Nasjonal kjernejournal, helsenorge.no og helsenettet, inkludert grunndata og helseID).

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), Nasjonalforeningen for folkehelsen, Forbrukerrådet, Pårørendealliansen og Kreftforeningen peker på at innbyggerperspektivet er helt fraværende i lovforslaget om Norsk Helsenett SFs virksomhet, selv om foretaket får ansvaret for veldig viktige innbyggertjenester. Foreningene anbefaler derfor at det tas inn et punkt om brukermedvirkning i videreutvikling av tjenestene og at det bør lovfestes at foretaket skal sikre at relevante løsninger skal være tilgjengelige for innbyggerne. Foreningene foreslår videre at Norsk Helsenett SF bør ha ansvar for at innbyggere og helsepersonell får informasjon om og opplæring i de nasjonale løsningene.

Justis- og beredskapsdepartementet (JD) uttaler at det i forslaget til lov ikke bør tas inn konkrete navn på e-helseløsningene Norsk Helsenett SF skal ha plikt til å gjøre tilgjengelige. De konkrete navnene kan eventuelt tas inn i forskrift. Videre uttaler JD at det i den foreslåtte forskriftshjemmelen bør sies mer konkret hva det skal kunne gis forskrift om. JD har også enkelte lovtekniske innspill.

Fag- og profesjonsorganisasjoner, som har gitt høringsinnspill, er generelt negative til forslaget om plikt til tilgjengeliggjøring og betaling for de nasjonale e-helseløsningene. Det gjelder Norsk Fysioterapeutforbund, Den Norske legeforening, Norsk psykologforening og Fagforbundet. Norsk sykepleierforbund støtter imidlertid at virksomhetene skal ha plikt til å gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelig for eget personell. Sykepleierforbundet mener at kostnadene ved anskaffelse, implementering, innføring, forvaltning, drift og vedlikehold må tas over statsbudsjettet. Dersom finansieringen likevel skal skje gjennom en lovfestet betalingsplikt, mener Sykepleierforbundet at det er en forutsetning at løsningene gir reelle gevinstmuligheter og nytteverdi for den enkelte virksomhet.

Fagforbundet mener at forslaget ikke er godt nok utredet. Legeforeningen mener forslaget om plikt til betaling innebærer at virksomhetene må omprioritere midler fra utøvende helsetjeneste til å finansiere et voksende byråkrati og skriver:

Legeforeningen mener at det må gjøres en grundig evaluering av det sentrale digitaliseringsarbeidet de siste årene, spesielt ved etableringen av og gjennomføring av de tiltak Direktoratet for e-helse har ansvaret for. Det bør gis en oversikt over hvordan dette arbeidet har vært organisert, finansiert og det må gjøres en vurdering av nytte av disse kostnadene. Dette vil være et grunnlag for vurderinger av investeringer fremover – og helt nødvendig dersom departementet skal fortsette å investere ressurser i å videreutvikle det sentrale byråkratiet.

Legeforeningen viser til at utviklingen av Digital dialog fastlege (e-konsultasjoner, timebestilling, mv.) på helsenorge.no er delvis finansiert av Legeforeningen gjennom avsatte midler i forhandlinger og at det var et viktig premiss at løsningen skulle tilbys uten forvaltningskostnader for legekontorene. Foreningen opplever det som urimelig dersom løsningen nå likevel gjøres til en påtvunget betalingstjeneste. Legeforeningen mener at innføring av nasjonale e-helseløsninger kan bidra til at etablerte konkurrerende løsninger ikke lenger klarer å holde seg i markedet. I følge Legeforeningen kan dette føre til at virksomhetene i helsetjenesten ikke lenger får mulighet til å velge private tilbydere av e-konsultasjoner, selv om disse opprinnelig var både rimeligere, mer innovative og med raskere utviklingstakt enn den statlige løsningen.

Norges Farmaceutiske Forening mener at lovforslaget om plikt til å betale for de nasjonale e-helseløsningene er for detaljert og foreslår å lovfeste at virksomheter som faktisk benytter seg av de nasjonale e-helseløsningene er pliktig til å betale for disse, og at plikten reguleres nærmere i forskrift. Foreningen ber videre departementet avklare om de fire sykehusapotekene som er organisert som helseforetak skal betale for helsenettet som andre apotek eller om de dekkes av de regionale helseforetakenes bidrag til kostnadsdekningen.

Apotekforeningen er uenig i at apotek skal betale for offentlige løsninger som e-resept, som bransjen er pålagt å bruke. Apotekforeningen bestrider ikke at bransjen har hatt nytte av e-resept, men viser til at apotekene allerede har hatt stor utgifter til e-resept uten at dette er kompensert av staten. Apotekforeningen viser til at bransjen har betalt og fortsatt betaler for utvikling av funksjonalitet i sine systemer og betaler for forvaltning og drift av dette. Videre viser de til at apotekene ikke selv har mulighet til å øke prisene på reseptpliktige legemidler for å dekke inn økte kostnader og at apotekenes avanse er redusert siden e-resept ble innført. Videre skriver Apotekforeningen:

Dersom det på tross av Apotekforeningens innvendinger likevel fastsettes en plikt for apotek til betaling av e-resept, må dette kompenseres gjennom en tilsvarende økning i apotekavansen. Tilsvarende må avansen til apotek og bandasjist for medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept økes.

Sykehusapotekene Vest HF har en tilsvarende merknad. Når det gjelder medlemsavgiften for helsenettet, legger Apotekforeningen vekt på at apotekenes betaling må stå i forhold til apotekets bruk av nettet, og at det ikke legges opp til en betalingsmodell der apotek blir pålagt å betale for tjenester og komponenter som apotek ikke bruker.

Kommunene er også gjennomgående negative til forslaget og det er ingen kommuner som fullt ut støtter forslaget. Mange av kommuner viser til KS' høringsuttalelse på dette punktet og slutter seg til denne. Samlet sett er innspillene fra kommunen på linje med KS' høringsuttalelse. KS mener at nasjonale e-helseløsninger for samhandling mellom ulike aktører er en del av samfunnets kritiske infrastruktur som i likhet med annen samfunnskritisk infrastruktur bør bekostes av staten. Videre mener KS at pålegg om å ta i bruk, implementere og betale for nasjonale e-helseløsninger er en ny oppgave for kommuner, som skal kompenseres på vanlig måte. KS er uenig i at kommunene skal dekke kostnadsveksten i statlig virksomhet fra 2021. KS mener også at departementets forslag til betalingsmodell, herunder involvering av teknisk beregningsutvalg, framstår som unødvendig byråkratisk og at med finansiering over statsbudsjettet vil en kunne spare betydelige kostnader til saksbehandling.

KSmener et forslaget må utsettes til nasjonale e-helseløsninger er ferdig utviklet og forsøkt i kommuner ved prøveordninger. KS mener at følgende bør utredes nærmere:

1. Hvilke prinsipper som skal legges til grunn for finansiering av kommunens merkostnader, og grunnlaget for disse.

2. Det må foretas forsvarlige utredninger av hva som er de sannsynlige innføringskostnader og følge kostnader i kommunene, og sannsynlige kostnadsvekst for Norsk Helsenett SF utover 2021.

3. Det må utredes hvilke forutsetninger som må foreligge for at et pålegg om bruk av e-helseløsninger kan gis kommuner, herunder hva som er realistisk innføringstidspunkt. Prosessen for dette, herunder tidspunktet for ikrafttredelse av det enkelte pålegg, reguleres i forskrift.

KS mener at fordeling av betaling mellom kommunesektoren og helseforetak må basere seg på et prinsipp om at kommunene og fylkeskommunene skal betale for de tjenestene virksomhetene faktisk har behov for og bruker i sin drift. KS mener at kommunene heller ikke kan pålegges å betale for kostnader som privatpraktiserende leger, og andre selvstendige næringsdrivende som kommuner har avtale med, påføres som følge av lovforslaget. KS mener videre at det må lovreguleres hvilken adgang kommuner skal ha til å nekte å følge et pålegg om bruk av en e-helseløsning og betale for en tjeneste som kommunen ikke mener er forsvarlig å ta i bruk eller bryter med andre lovkrav.

KS mener at kommunesektoren må gis reell medinnflytelse utover det som er foreslått. Den rådsbaserte samstyringsmodellen må suppleres med å lovfeste en konsultasjonsplikt i betydningen plikt til å forsøke å oppnå enighet mellom staten og kommunesektoren for e-helsetiltak som direkte berører kommunesektoren. KS mener at ordningen må beskrives nærmere i lov, og at det tekniske beregningsutvalget må gis et klarere og utvidet mandat og større representasjon fra kommunesektoren og fagkyndig uavhengige personer.

Asker kommune slutter seg fullt og helt til uttalelsen fra hovedstyret i KS', inkludert anbefaling om at lovforslaget må utredes ytterligere og dermed utsettes. Oslo kommune mener at nasjonale e-helseløsninger er nasjonal infrastruktur som bør finansieres av staten. Stavanger kommune mener at forslaget om kommunenes betalingsplikt er for lite tydelig og forutsigbart.

Det er noen kommuner som delvis støtter forslaget om plikt til tilgjengeliggjøring under forutsetning av at kostnadene finansieres av staten. Arendal kommune støtter KS' høringsuttalelse, men mener at plikt til å gjøre nasjonale e-helseløsninger tilgjengelig kan være bra hvis løsningene er tilstrekkelig utprøvd før plikten til innføring trer i kraft. Kommunen mener imidlertid at løsningene bør finansieres over statsbudsjettet.

Øvre Eiker kommune mener at dersom det blir en plikt for kommunen å gjøre nasjonale e-helseløsninger tilgjengelige må kostnaden kompenseres fullt ut over statsbudsjettet og skriver:

Øvre Eiker kommune er således uenig i regjeringens forslag til finansiering av nasjonale e-helseløsninger. Forslaget vil kunne innebære at kommunen pålegges kostnader som kommunen i liten grad har mulighet til å påvirke eller hente gevinster av. Det vil redusere handlingsrommet til kommunen. Kostnader ved nasjonale løsninger vil ikke være mulig å ta ut gjennom innsparing i kommunenes drift. Det vil dermed kunne ramme andre tjenester i kommunen.

Finansiering av nasjonale samhandlingsløsninger eiet av staten, som pålegges kommunene, bør i likhet med annen samfunnskritisk infrastruktur først og fremst være et statlig ansvar.

Kristiansand, Grimstad, Birkenes og Vennesla kommune slutter seg til forslag til finansieringsmodell i høringsdokumentet fra Regional koordineringsgruppe e-helse Agder. Kristiansand og Grimstad sender dette dokumentet som kommunens uttalelse. Den regionale koordineringsgruppen består av representanter fra Østre Agder, Lister, Region Kristiansand, Lindesnes, Setesdal, Arendal, KS, Agder og Fylkesmannen i Agder. Arbeidsgruppen foreslår en alternativ finansieringsmodell der 50 prosent finansieres over statsbudsjettet og resten finansieres via medlemsavgift. Arbeidsgruppen mener at en slik fordelingsnøkkel vil kunne gjøre det enklere for alle kommuner å ta i bruk nasjonale løsninger uavhengig av egne politiske prosesser.

Fylkesrådet i Troms og Finnmark fylkeskommune støtter uttalelsen fra KS om at lovforslaget og forskriftsbestemmelsene må gi kommunesektoren reell innflytelse og mulighet for medvirkning, både i utvikling av nye e-helseløsninger og ved beregning og fordeling av kostnader som grunnlag for kommunenes betaling. Trøndelag fylkeskommune mener at fordeling av betaling mellom kommunesektoren og helseforetak må basere seg på et prinsipp om at kommunene og fylkeskommunene skal betale for de tjenestene virksomhetene faktisk har behov for og bruker i sin drift. Fylkeskommunen mener videre at kommunene heller ikke kan pålegges å betale for privatpraktiserende leger, og andre selvstendige næringsdrivende som kommuner har avtale med.

Virksomhetene i spesialisthelsetjenesten er mer positive enn kommunesektoren til forslagene om plikt til tilgjengeliggjøring og betaling for nasjonale e-helseløsninger. Samtidig er det flere som peker på de økonomiske konsekvensene av forslagene. Helse Sør Øst RHF viser til at de økonomiske konsekvensene av nasjonal samfinansiering og lovpålagt betalingsplikt vil måtte dekkes innenfor de regionale helseforetakenes tilgjengelige rammer og i neste omgang vil kunne få negative konsekvenser for kjernevirksomheten. Videre mener Helse Sør Øst RHF at det er uklart hvordan dataansvaret og risiko- og sårbarhetsvurderinger skal håndteres i sammenheng med plikten til å gjøre løsningene tilgjengelig i virksomheten.

Helse Sør-Øst RHF mener at lovforslaget bør ta høyde for å inkludere nasjonale e-helseløsninger som ikke er spesifisert i forslaget, for eksempel ved å beskrive formålet med løsningene på et mer generelt grunnlag og gi hjemmel til regulering i forskrift. Helse Midt-Norge RHF uttaler:

Overordnet anerkjenner Helse Midt Norge RHF at det er behov for en slik lov for tydeligere å regulere bruken av standarder og ta i bruk nasjonale løsninger. Det er spesielt viktig siden helsetjenesten går på tvers av forvaltningsnivå og det er nødvendig med samlet utvikling og retning for å sikre gjennomgående digitalisering i tjenesten. Men det forutsetter at loven benyttes varsomt i første omgang. For store pålegg med for store økonomiske konsekvenser vil forstyrre planlagte utviklingsløp og for HMN spesielt gjennomføringen av Helseplattformen.

Helse Midt Norge RHF mener også at utvikling av standarder og tilgang til nødvendig grunndata og felles komponenter må være et nasjonalt anliggende og finansieres direkte til den som skal løse oppgaven. Helse Midt Norge RHF mener imidlertid at de regionale helseforetakene må være tett på utviklingen av disse løsningen.

Helseplattformen AS peker på utfordringer med lovfesting av bruk av de nasjonale e-helseløsningene og skriver:

Helseplattformen opplever utfordringer med at nasjonale e-helseløsninger i noen grad stiller krav til brukergrensesnittet i IKT-løsningen. En lovfesting på brukergrensesnitt kan begrense mulighetene til å ta i bruk internasjonale løsninger som forholder seg til et internasjonalt marked, og gi økte kostnader. De nasjonale e-helseløsningene er utviklet i dagens mangfoldige systemlandskap. Med innføring av Helseplattformen vil mange av samhandlingsutfordringene på tvers av aktørene løses innenfor en felles IKT-løsning i Midt-Norge. De nasjonale e-helseløsningene vil da gi mindre nytte regionalt. Helseplattformen støtter KS i at «pålegg om innføring må sees i sammenheng med større pågående programløp (eks. Helseplattformen og Akson). For kommunene i midt som tenker å gjøre avrop på Helseplattformen vil det være svært krevende å også legge mye ressurser i å innføre nasjonale e-helseløsninger i nåværende journalløsninger parallelt med nevnte programløp.»

Helse Nord RHF er prinsipielt enig i å lovfeste en plikt for aktørene til å ta i bruk felles standarder og eksisterende e-helseløsninger. Helse Nord RHF er også enig i at drift og forvaltning av nasjonale e-helseløsninger sektorfinansieres dersom midler til å dekke inn slike kostnader overføres sektoren også etter 2021.

Oslo universitetssykehus (OUS) er positive til innføring av plikt om tilgjengeliggjøring og skriver:

OUS ser positivt på at helsesektoren, herunder private virksomheter, pålegges å gjøre nasjonale e-helseløsninger tilgjengelig til beste for pasientene. Det er da avgjørende at det utvikles gode tilgangssystemer og rutiner. Dette er knyttet opp mot det ansvaret Direktoratet for e-helse har, og som er beskrevet i § 4. Systemer for differensiering og kriteriebasert tilgangsstyring bør i større grad kunne utvikles. Systemer for mønstergjenkjenning kan sikre kontroll og oppfølging av tilgangslogg.

OUS mener at det i forskrift må stilles tydelige krav til Norsk Helsenett SF når det gjelder tilgjengelighet og bruksvilkår for tjenestene. Når det gjelder plikt til betaling, legger OUS vekt på at det tilrettelegges for en arena der Teknisk beregningsutvalgs arbeid kan diskuteres åpent. OUS mener at dette er særlig viktig i en oppstartsfase for å bygge tillit. OUS mener også at det er viktig at analyser av relevante problemstillinger publiseres.

Lovisenberg diakonale sykehus støtter forslaget og uttaler:

De grepene som foreslås, med tydeliggjøring av det driftsmessige ansvaret særlig til Nasjonalt helsenett (NHN) og av økonomisk ansvar, ser vi som hensiktsmessige. Uten at alle aktuelle aktører er forpliktet til å benytte nettverk og annet verktøy som blir gjort tilgjengelig, vil vi ikke oppnå de forbedringene som vi ønsker. Vi ser det som et nødvendig grep å pålegge alle de ulike aktørene å benytte de aktuelle løsningene. At det med dette også følger ansvar for finansiering (betale for bruk) gir aktørene større grunnlag for å forvente tilfredsstillende funksjonalitet (som f. eks. kvalitet, stabilitet, datahastighet) og dermed stille krav til de ytelsene man betaler for.

Lovisenberg diakonale Sykehus mener det er behov for å presisere at den betalingen som de regionale helseforetakene gjør og kompensasjonen de får for forvaltning og drift av løsningene, også omfatter de ideelle sykehusene på linje med de statseide helseforetakene. Lovisenberg minner også om at økte utgifter til IKT-løsninger vil måtte hentes fra andre deler av driften.

Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus er enig i at nasjonale e-helseløsninger gir størst nytte når de brukes av alle, men legger vekt på at forutsetningen er at de er nyttige og brukervennlige og tilpasset lokale arbeidsprosesser. Når det gjelder plikten til betaling, uttaler helseforetaket:

Helse Bergen meiner det må være samanheng mellom den som skal dekkje ein kostnad og den som kan påverke den. Dersom Direktoratet for e-helse, eller Norsk Helsenett SF, ikkje har pengar til utvikling og forvalting, må dei få forpliktande tilslutning frå dei som skal betale når det skal vedtakast. Slik vi forstår lovutkastet § 7 vil denne være problematisk og bryte med det etablerte ansvarsprinsippet.

Helse Nord-Trøndelag HF mener at det enkelte helseforetak må kompenseres for kostnader i sammenheng med pålagte oppgaver, eller kostnader som er konsekvens av pålegg gitt til det regionale helseforetaket. Spesielt gjelder dette løsninger som inneholder funksjonalitet som overlapper eksisterende, eller allerede vedtatte, regionale løsninger. Helseforetaket legger også vekt på betydningen av kontroll med kostnadsutviklingen og mener at forskriften bør inneholde retningslinjer som beskriver hvordan denne kontrollen skal utøves.

Bigmed-prosjektet mener at en lov som går så langt i detaljeringen at den navngir de nasjonale systemer som vil bli obligatorisk implementert vil kunne sementere oppfatninger og tekniske løsninger, og sterkt begrense det handlingsrom som er nødvendig og ønskelig. Bigmed mener at loven bør begrenses til å regulere krav til funksjoner.

Direktoratet for e-helse mener at det er viktig at de nasjonale e-helseløsningene og standardene raskere tas i bruk for å bidra til bedre samhandling og helhetlige pasientforløp, og sikre gevinster for både helsepersonell og pasienter. Direktoratet mener at det er positivt, og i tråd med anbefalingene fra OECD, at lovforslaget gir hjemmel for å pålegge sentrale virksomheter i helse- og omsorgstjenesten å gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelige i egen virksomhet. Direktoratet støtter også forslaget om videreføring og tilpasning av medlemsavgiften for helsenettet og at det gis hjemmel for en ny samfinansieringsmodell for forvaltning og drift av e-resept, kjernejournal og helsenorge.no. Direktoratet legger vekt på at det er behov for fleksible og robuste finansieringsmodeller som sikrer forsvarlig drift og forvaltning uten at det går ut over videreutvikling av løsningene.

Direktoratet for e-helse støtter departementets vurdering av at nødvendige forutsetninger ikke er tilstede for å innføre plikt om tilgjengeliggjøring i den kommunale helse- og omsorgstjenesten nå, og skriver:

På bakgrunn av dette mener Direktoratet for e-helse at det foreløpig er for tidlig å innføre en plikt for tilgjengeliggjøring av e-resept og kjernejournal i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten, og for tannlegene, samt jordmødre og helsesykepleiere i den kommunale helsetjenesten. Det må utredes nærmere når fylkeskommuner og virksomheter som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 1, 2, 5, 6 og 7 skal pålegges å gjøre e-resept og kjernejournal tilgjengelig i virksomheten. De øvrige virksomhetene omfattet av § 6 bør etter direktoratets skjønn kunne pålegges plikt til å gjøre e-resept og kjernejournal tilgjengelig i virksomheten.

Direktoratet for e-helse mener videre at en plikt til å ta i bruk relevante tjenester på helsenorge.no vil være et virkemiddel for å nå målet om at helsenorge.no skal være alle innbyggeres inngang til helse- og omsorgstjenesten på nett. I dag er muligheten avhengig av hvor den enkelte bor og hvilke helseaktører pasientene er i kontakt med. Direktoratet mener videre at det må utredes nærmere hvilke tjenester det vil være aktuelt å pålegge ulike aktører å benytte, og mener at det vil være hensiktsmessig med en egen forskrift om helsenorge.no.

Helsedirektoratet støtter lovforslaget med de pliktene dette pålegger særlig statlige, fylkeskommunale og kommunale aktører. Helsedirektoratet mener at en plikt til å samordne nasjonale digitaliseringsprosjekter er en viktig forutsetning for å understøtte pasientsikkerheten og forsvarlige helse- og omsorgstjenester, ved å sikre at helseopplysninger er tilgjengelig for behandlende helsepersonell der helsehjelpen gis. Helsedirektoratet legger vekt på viktigheten av at virksomheter blir pålagt å ha et journalsystem som er tilrettelagt for å ta i bruk nasjonale løsninger som e-resept og kjernejournal.

Statens legemiddelverk har vanskelig for å se hvordan betalingsplikt vil gi bedre samordning av digitalisering i helsesektoren, og mener at den foreslåtte finansieringsmodellen i praksis kan føre til at nasjonale e-helseløsninger gis forrang i forhold til andre prioriteringer.

Helsetilsynet støtter forslaget om plikt til tilgjengeligjøring og bruk, og skriver:

Helsetilsynet stiller seg positiv til en plikt til å tilgjengeliggjøring nasjonale løsninger begrunnet i behovet for økt samhandling og forsvarlige, helhetlige helsetjenester. Det er likevel nødvendig å påpeke at det ikke er tilstrekkelig med nasjonal tilgjengeliggjøring. Tilgjengeliggjøringen bør også inkludere lokal integrasjon av nasjonale løsninger for å sikre IKT-sikkerhet, herunder tilgjengelige og konsistente pasientdata. De nasjonale løsningene må være utformet og tilgjengeliggjort lokalt på en slik måte at helsepersonell opplever nytte og økt effektivitet ved å ta dem i bruk. Helsepersonell må slippe flere pålogginger, flere søk på pasienter eller dobbeltregistreringer som øker mengde inkonsistente data. Tilsynssaker viser at inkonsistente pasientopplysninger øker risiko for svikt i helsetjenestene. Tilgjengeliggjøring bør også inkludere innførings- og opplæringsaktiviteter.

Norsk Helsenett SF støtter at lovforslaget gir hjemmel for å pålegge sentrale virksomheter i helse- og omsorgstjenesten å gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelige i egen virksomhet. Løsningene er etablert for å støtte helse- og omsorgstjenesten i oppfyllelsen av sørge-for-ansvaret og bør benyttes når det er relevant for å yte gode tjenester.

Norsk Helsenett SF mener at bruken av helsenettet, som grunnleggende infrastruktur for utveksling av informasjon, er så utbredt at plikt til bruk for virksomhetene som omfattes av § 6 bør kunne innføres fra 1. januar 2021. Norsk Helsenett SF er enig med departementets vurdering av at det foreløpig er for tidlig å innføre en plikt for tilgjengeliggjøring av e-resept og kjernejournal i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten, for tannleger, jordmødre, og helsesykepleiere i den kommunale helsetjenesten. Norsk Helsenett SF mener i likhet med Direktoratet for e-helse at øvrige virksomhetene som omfattes av § 6 bør kunne pålegges plikt til å gjøre e-resept og kjernejournal tilgjengelig i virksomheten. Norsk Helsenett SF mener, som Direktoratet for e-helse, at det er hensiktsmessig med en egen forskrift om helsenorge.no.

Folkehelseinstituttet mener prinsipielt at innretningen med foreslått finansieringsmodell er godt fundert og i hovedsak tar rimelig hensyn til helsetjenestens særpreg når det gjelder roller og ansvar. Folkehelseinstituttet mener at regelverket må ta høyde for at nye nasjonale e-helseløsninger kan tas inn over tid, uten at det er nødvendig å endre loven eller definere fremtidige nasjonale e-helseløsninger som en del av helsenettet og peker på at det i dag finnes flere nasjonale e-helseløsninger som sektoren i større eller mindre grad bruker og er avhengige av.

Folkehelseinstituttet gjør også oppmerksom på at det er uklart om instituttet og andre deler av statlig helseforvaltning skal ha en betalingsplikt for helsenettet. Norsk Helsenett SF peker på at plikten til å betale medlemsavgift for helsenettet i dag inntrer når en virksomhet har inngått avtale om medlemsskap, og at forslaget om at betalingsplikten skal inntre når løsningen er gjort tilgjengelig fra Norsk Helsenett SF, avviker fra dette. Norsk Helsenett SF viser videre til at betaling for tjenester som videokommunikasjon og samband ikke er inkludert i medlemsavgiften, og at det derfor bør presiseres i forskrift at betalingsplikten kun gjelder medlemsavgiften. Norsk Helsenett SF mener at departementets forslag til regulering av betaling fra privat virksomhet som ikke har plikt til å gjøre helsenettet tilgjengelig, kan misforstås. De mener at lovforslagets ordlyd kan tolkes slik at private virksomheter skal betale etter faktisk forbruk, i stedet for at disse kun skal betale for helsenettet hvis de har tatt det i bruk.

Både Norsk Helsenett SF og Folkehelseinstituttet foreslår å presisere definisjonen av helsenettet. De peker begge på at det er egnet til å skape misforståelser at helsenettet beskrives som en «lukket» kommunikasjonsarena fordi virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten også kan kommunisere med andre gjennom helsenettet. Folkehelseinstituttet gjør oppmerksom på at lovforslaget kan misforstås slik at helsenettet kun skal brukes til meldingsutveksling, noe som bare er en av flere former for samhandling.

Skattedirektoratet oppfatter at forslaget til § 5 i e-helseloven gir Norsk Helsenett SF en adgang til å motta opplysninger fra Folkeregisteret, men at det ikke gir foretaket adgang til å opprette en kopi av Folkeregisteret, sammenstille folkeregisteropplysninger med øvrige personopplysninger som er nødvendige i helsesektoren eller distribuere slike opplysninger i egen sektor. Skattedirektoratet foreslår at også disse rettighetene reguleres uttrykkelig i loven.

Dips AS mener at lovforslaget bør ta høyde for å inkludere nasjonale e-helseløsninger som ikke er spesifisert i forslaget, for eksempel ved beskrive formålet med løsningene på et mer generelt grunnlag og gi hjemmel til regulering i forskrift. Dips AS uttaler at lovfesting av hvilke e-helseløsninger som skal tilgjengeliggjøres av Norsk Helsenett SF vil «medføre stor fare for å sementere og forsinke teknologivalg i en tid der det er stort behov og stadig nye muligheter for videreutvikling av nye løsninger». Dips AS mener at en lovpålagt betalingsplikt slik den er beskrevet i departementets forslag vil kunne medføre betydelig byråkrati uten ønsket effekt og viser til erfaringer fra tilsvarende tjenesteprising der prisdannelsen ikke foregår i et fungerende marked.

Siemens Healthineers mener at konsekvenser av og alternativer til plikt til betaling for nasjonale e-helseløsninger ikke er tilstrekkelig utredet. Siemens Healthineers mener at hva som menes med «langsiktig verdibevarende oppdatering og vedlikehold av nasjonale tjenester» er mangelfullt beskrevet og at særlig verdibevarende oppdateringer vil kunne representere store investeringer over tid. Siemens Healthineers mener at departementet bør starte et utredningsarbeid i samarbeid med helsenæringen for å sikre mer fremtidsrettede modeller for finansiering av digitalisering i helse- og omsorgssektoren.

Abelia støtter ikke forslaget om plikt til tilgjengeliggjøring og betaling og skriver:

Forslaget om innføring av finansieringsordninger for medfinansiering av etablerte nasjonale e-helsetjenester (§ 7 i lovforslaget) vil videre påvirke kommunenes investeringsmuligheter- og vilje. Heller ikke for dette forslaget følger det noen analyse av hvilke konsekvenser det vil få for konkurranse og innovasjon i leverandørmarkedet. Vi anbefaler at finansieringsansvaret for statlige løsninger fortsatt finansieres av staten.

Abelia mener at bruk av lov som virkemiddel er et for drastisk grep og at det finnes bedre og mer effektive tilnærminger som det ikke er gjort rede for. Abelia peker på klare prinsipper kombinert med krav til hvordan data skal kunne flyte mellom systemer og løsninger, som alternativ. Abelia ber om at lovforslaget trekkes, alternativt omarbeides vesentlig, eller stykkes opp til å omfatte kun elementer av det opprinnelige forslaget. Abelia ber videre departementet om å foreta en grundigere vurdering av forholdet til reglene om fri bevegelighet av tjenester og om at innføringen av en ny samfinansieringsmodell notifiseres til ESA for å avklare forholdet til statsstøttereglene.

Kry etterlyser en avklaring av om e-helseloven sikrer at alle helseaktører, enten de er offentlige eller private, har tilgang til de samme tjenester og verktøy, som deler pasientinformasjon, for å kunne levere trygge helsetjenester til pasientene.

7.3 Departementets vurderinger

De nasjonale e-helseløsningene helsenettet, e-resept, kjernejournal og helsenorge.no er nødvendige for å levere gode helse- og omsorgstjenester til innbyggerne og ivareta hensynet til pasientsikkerhet, personvern og effektiv bruk av offentlige ressurser. Utviklingen i helse- og omsorgstjenesten har ført til at flere aktører enn tidligere er involvert i behandling og oppfølging av samme pasient. Det er derfor økt behov for å utveksle informasjon mellom ulike deler av tjenesten og at informasjonen følger pasienten gjennom hele forløpet. Dette innebærer at pasientinformasjon må kunne deles effektivt og sikkert mellom ulike tjenesteledd.

Departementet mener derfor at det er nødvendig at relevante aktører i helse- og omsorgstjenesten benytter de nasjonale e-helseløsningene. Dette gir bedre pasientsikkerhet og bedre helse- og omsorgstjenester. Videre er det viktig for at løsningene skal være mest mulig effektive, at de gir gevinster for innbyggere, helseforetak, kommuner og private aktører i sektoren, og at løsningene ivaretar nasjonale hensyn som det ikke er hensiktsmessig å løse på annen måte. Se nærmere omtale i punkt 7.3.2.

Departementet foreslår derfor en plikt for Norsk Helsenett SF til å levere nasjonale e-helseløsninger og at det kan gis forskrifter om plikt for virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten til å gjøre løsningene tilgjengelig for personellet.

Departementet foreslår videre at det etableres en ny samfinansieringsmodell der regionale helseforetak og kommuner, blir pålagt å betale for forvaltning og drift av e-resept, kjernejournal og helsenorge.no. Både spesialisthelsetjenesten og kommunene har et ansvar for å levere helse- og omsorgstjenester til pasientene, som de tre nasjonale e-helseløsningene understøtter. Samlet sett er det pasientene som har de største gevinstene av de nasjonale e-helseløsningene i form av bedre helse- og omsorgstjenester og tidsbesparelser, men spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil også ha direkte gevinster av løsningene framover.

Det er departementets oppfatning at en samfinansieringsmodell er mer hensiktsmessig enn dagens finansieringsmodell, og i større grad vil fremme innføring av nasjonale e-helseløsninger til nye grupper og til utvikling av ny funksjonalitet. En slik finansieringsmodell gir også sektoren større innflytelse over løsningene og bidrar dermed til at de blir bedre tilpasset sektorens behov. Når sektoren selv må betale for løsningene, vil det også bidra til større vekt på gevinstrealisering og kostnadseffektiv forvaltning og drift.

Departementet viser til at forvaltning og drift av nasjonale e-helseløsninger i dag er finansiert over en egen bevilgning på statsbudsjettet. Bevilgningene til forvaltning og drift av løsningene er styrket gjennom statsbudsjettet i 2019 og 2020. Dette legger et godt grunnlagt for å etablere en modell der sektoren (brukerne av e-helseløsningene) i større grad overtar ansvaret for finansieringen av forvaltning og drift. Etter hvert som regionale helseforetak og kommuner blir pålagt å betale for løsningene, vil midlene til finansiering av forvaltning og drift bli overført til disse virksomhetenes budsjetter. Se også kapittel 9 om administrative og økonomiske konsekvenser.

Departementet legger opp til at den eksisterende medlemsavgiften for helsenettet videreføres med enkelte endringer. De viktigste endringene er å gjeninnføre at kommunene betaler medlemsavgift, og at kostnadene til forvaltning og drift av grunndata og helseID legges inn i medlemsavgiften til kommuner og regionale helseforetak. Videre endres modellen for fordeling mellom kommunene.

7.3.1 Plikt for Norsk Helsenett SF

Departementet viderefører forslaget i høringsnotatet om at Norsk Helsenett SF skal ha plikt til å gjøre løsningene for elektroniske resepter (e-resept), nasjonal kjernejournal, helsenorge.no og helsenettet, inkludert grunndata og helseID, tilgjengelige for virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten. Se lovforslaget § 6.

Forslaget synliggjør at det er en statlig oppgave å tilby en grunnleggende felles og sikker nasjonal infrastruktur for digital kommunikasjon mellom helse- og omsorgstjenesten og pasientene, og mellom ulike deler av helse- og omsorgstjenesten. Dette er en infrastruktur som regionale helseforetak og kommuner ikke selv har forutsetninger for å etablere.

Norsk Helsenett SF gir i dag virksomheter i helse- og omsorgstjenesten tilgang til en nasjonal e-helseløsning for elektronisk kommunikasjon av helseopplysninger som ivaretar høy grad av sikkerhet og tilgjengelighet (helsenettet). Helsenettet inkluderer tilgang til registre over helsepersonell, adresseinformasjon for virksomheter i helse- og omsorgstjenesten og grunnleggende pasientadministrativ informasjon (grunndata).

Fra 1. januar 2020 overtok Norsk Helsenett SF også ansvaret for følgende nasjonale e-helseløsninger fra Direktoratet for e-helse:

• E-resept – elektronisk kommunikasjonskjede for sikker overføring av reseptinformasjon opprettet etter pasientjournalloven § 12 (reseptformidleren)

• Nasjonal kjernejournal opprettet etter pasientjournalloven § 13 (kjernejournal)

• En nasjonal innbyggerportal med infrastruktur for kvalitetssikret helseinformasjon, selvbetjening, kommunikasjon, innsyn i egne helseopplysninger og digitale helsetilbud som inngår i helse- og omsorgstjenesten og statlig helseforvaltning (helsenorge.no)

• Grunndata og helseID som en del av helsenettet

Departementets forslag innebærer at Norsk Helsenett SF pålegges å gjøre disse løsningene (inklusive helsenettet) tilgjengelige for virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten.

Justis- og beredskapsdepartementet påpeker at det bør fremkomme et krav til ivaretagelse av informasjonssikkerhet i loven. Departementet er enig i dette, og har derfor foreslått at det følger direkte av lovforslaget at Norsk Helsenett SF skal levere tjenestene med et «egnet sikkerhetsnivå». Krav om egnet sikkerhetsnivå følger også av personvernforordningen artikkel 32 og pasientjournalloven § 22, men departementet mener det er viktig at det også presiseres i e-helseloven.

Norsk Helsenett SF krever i dag medlemsavgift av virksomheter som bruker helsenettet. Foretaket kan fortsette å kreve slik medlemsavgift også etter at lovforslaget har trådt i kraft, selv om departementet ikke har benyttet forskriftshjemmelen til å regulere betalingsplikt.

Helse- og omsorgstjenesten er definert i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav d. Dette omfatter den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og private tilbydere av helse- og omsorgstjenester. Plikten til å gjøre løsningene tilgjengelige omfatter altså ikke bare virksomheter som er en del av den offentlige helse- og omsorgstjenesten eller som leverer tjenester etter avtale med det offentlige, men også virksomheter som leverer fullt ut privatfinansierte tilbud av helse- og omsorgstjenester. Begrunnelsen for et så vidt nedslagsfelt er hensynet til å tilrettelegge for effektiv kommunikasjon og utveksling av helseopplysninger i en enhetlig nasjonal infrastruktur, uavhengig av hvor pasienter og brukere mottar helse- og omsorgstjenester. Effektiv samhandling er viktig for pasienters liv og helse, uansett finansiering og organisering av helsehjelpen.

Med tilgjengeliggjøring av nasjonale e-helseløsninger menes at virksomhetene i målgruppen, etter avtale skal gis anledning til å ta løsningene i bruk i sin virksomhet, forutsatt at de oppfyller felles krav til informasjonssikkerhet og aksepterer bruksvilkår.

Forslaget om å regulere plikter for Norsk Helsenett SF er en nødvendig speiling av lovforslagets § 8, se punkt 7.3.1 om å pålegge virksomheter å gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelige i virksomhetene. Forskriftsfesting av virksomheters plikt til å gjøre en nasjonal løsning tilgjengelig, slik at personellet kan ta den i bruk, forutsetter i sin tur at noen har en plikt til å gjøre den tilgjengelig for virksomhetene.

Departementet opprettholder forslaget om at departementet kan gi forskrift om Norsk Helsenett SFs plikt til å gjøre løsningene tilgjengelige, men foreslår å presisere at departementet i forskrift kan regulere hvilke tjenester plikten gjelder, krav til tjenestenes innhold, medvirkning fra brukere og dataansvar. Det kan være nødvendige å regulere nærmere i forskrift hvilke konkrete tjenester som skal tilbys for å realisere de nevnte nasjonale e-helseløsningene. Dette gjør det også mulig å avgrense Norsk Helsenett SFs oppgaver mot løsninger som utvikles av andre. Behovet for slik regulering kan utvikle seg over tid, avhengig av blant annet teknologisk og organisatorisk utvikling.

Departementet viser til innspill fra Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), Nasjonalforeningen for folkehelsen, Forbrukerrådet,Pårørendealliansen og Kreftforeningen om at brukerne må sikres tilgang til relevante løsninger og anbefaling om å ta inn et punkt om brukermedvirkning i videreutvikling av løsningene. Departementet viser til at formålet med lovforslaget er å gi innbyggerne bedre tjenester og er enig i pasient- og brukerorganisasjonenes forslag om at dette ikke bare bør reflekteres i lovens formålsbestemmelse, men også i tilknytning til Norsk Helsenett SFs oppgaver med å ivareta tjenester på den nasjonale innbyggerportalen helsenorge.no.

Departementet foreslår derfor å lovfeste at Norsk Helsenett SF skal gjøre den nasjonale innbyggerportalen tilgjengelig for allmenheten. Det kan også være aktuelt å regulere i forskrift hvilke krav som skal stilles når det gjelder tilgjengeliggjøring av tjenester på helsenorge.no for brukerne. Departementet er også enig i at medvirkning fra brukere, pasienter og innbyggere er viktig i sammenheng med videreutvikling av tjenestene. Departementet foreslår derfor at Norsk Helsenett SF i forskrift vil kunne gis i oppgave å involvere brukerne i videreutvikling av tjenestene på helsenorge.no.

Folkeregisteropplysninger utgjør en viktig komponent i helsenettet. Departementet viderefører lovforslaget om at Norsk Helsenett SF​ kan innhente personopplysninger fra Folkeregisteret uten hinder av taushetsplikt. Departementet har imidlertid merket seg innspillet fra Skattedirektoratet om at lovforslaget ikke gir Norsk Helsenett SF adgang til å opprette en kopi av Folkeregisteret, sammenstille folkeregisteropplysninger med øvrige personopplysninger som er nødvendige i helsesektoren eller distribuere slike opplysninger i egen sektor. Departementet foreslår derfor å presisere i lovutkastet § 7 at det kan etableres en egen kopi av Folkeregisteret, som også kan sammenstilles med andre nødvendige opplysninger. I tillegg presiseres at Norsk Helsenett SF skal kunne dele opplysningene med aktører i helse- og omsorgstjenesten og helse- og omsorgsforvaltningen, som selv har hjemmel til å motta slike opplysninger. Videre er det foreslått at departementet kan gi nærmere bestemmelser i forskrift.

Adgangen til å innhente personopplysninger fra Folkeregisteret og plikt til å gjøre opplysningene tilgjengelige er behandlingsgrunnlag etter personopplysningsloven, jf. personvernforordningen artikkel 6 nr. 1 bokstav c og artikkel 9 nr. 2 bokstav g.

7.3.2 Plikt for virksomhetene til å gjøre løsningene tilgjengelige for personellet

Lovforslaget gir departementet hjemmel til i forskrift å bestemme at helseforetak, kommuner og fylkeskommuner skal gjøre kjernejournal, e-resept, tjenester på helsenorge.no og helsenettet, inkludert grunndata og helseID, tilgjengelige i virksomheten. Det samme gjelder private virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester etter avtale med regionale helseforetak, helseforetak, kommuner eller fylkeskommuner samt virksomheter som er godkjent for fritt behandlingsvalg etter spesialisthelsetjenesteloven § 4-3. Lovforslaget gir videre departementet hjemmel til å bestemme at apotek og bandasjister skal gjøre helsenettet og e-resept tilgjengelige i virksomheten. Se lovutkastet § 8.

Lovforslaget gir ikke hjemmel til å pålegge kommuner eller andre virksomheter plikter som bryter med andre lovkrav til helse- og omsorgstjenestens virksomhet.

Løsningene anses gjort tilgjengelige i virksomheten når de kan tas i bruk av personell som har tjenestlige behov for, og rett til, å ta løsningene i bruk.

Bakgrunnen for departementets forslag er at løsningene er viktige for å oppfylle helse- og omsorgstjenestens sørge-for-ansvar og at løsningene i størst mulig grad bør benyttes av relevante aktører i tjenesten for å gi ønsket effekt.

Departementet viser til at særlig pasient- og brukerorganisasjonene, Helsetilsynet og øvrig statlig helseforvaltning understreker at det er viktig å innføre en plikt for virksomhetene til å gjøre tilgjengelig nasjonale e-helseløsninger for eget personell. Virksomhetene i spesialisthelsetjenesten er også langt på vei positive til forslaget. Kommunesektoren er mer kritisk og mener at forslaget må utsettes til nasjonale e-helseløsninger er ferdig utviklet og forsøkt i kommuner. Departementet er klar over at løsningene i liten grad er innført i helse- og omsorgstjenesten i kommunene og understreker at dette vil få betydning for når en slik plikt kan iverksettes for denne delen av tjenesten. Se nærmere omtale nedenfor.

Departementet viser til innspillet fra Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), Nasjonalforeningen for folkehelsen, Forbrukerrådet, Pårørendealliansen og Kreftforeningen om at virksomhetene også bør ha en plikt til å sørge for at løsningene tas i bruk av helsepersonellet. Departementets vurdering er at det er mest hensiktsmessig å rette plikten mot virksomhetene, og at det i tilstrekkelig grad vil bidra til at personellet tar løsningene i bruk.

Departementet viser til at Helse Sør-Øst RHF og enkelte andre høringsinstanser foreslår at lovforslaget ikke utformes så konkret med omtale av hvilke nasjonale e-helseløsninger som inngår. De vil heller beskrive formålet med løsningene på et mer generelt grunnlag og gi hjemmel til regulering i forskrift. Departementet mener imidlertid at det er viktig å avgrense loven til å gjelde konkrete nasjonale e-helseløsninger. Dette gir klarhet i hjemmelsgrunnlaget for å pålegge kommuner og andre plikter med økonomiske konsekvenser. Løsningene e-resept og nasjonal kjernejournal er allerede regulert i pasientjournalloven §§ 12 og 13 og i egne forskrifter. Det er derfor tilstrekkelig med en henvisning til denne reguleringen. Departementet har videre valgt å beskrive de hovedfunksjonene som ivaretas av helsenettet og helsenorge.no i lov. Beskrivelsen gir rom for utvikling og tilpasning til nye behov, men med den begrensningen at utvikling av funksjoner med andre formål ikke vil være omfattet av hjemmelen.

En generell hjemmel for i forskrift å pålegge plikter knyttet til nasjonale e-helseløsninger kan også være vanskelig å avgrense, både med tanke på å definere aktuelle løsninger og hvilke rammer som skal gjelde for de kostnadene som kan pålegges dekket. Dersom det oppstår behov for å regulere nye løsninger i lov vil dette bli underlagt ordinær lovprosess. De fire løsningene som omfattes av lovforslaget har eksistert i flere år og vil være en grunnleggende del av den teknologiske infrastrukturen i lang tid fremover. Lovforslaget er for øvrig ikke til hinder for at det utvikles og tas i bruk også andre løsninger som ikke er omfattet av forskriftshjemlen.

Forskriftshjemmelen skal også omfatte nærmere regler om plikten til å gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelig for personellet. Blant annet kan det være behov for å definere hvilke konkrete tjenester plikten skal gjelde og når den skal gjelde for ulike virksomheter. Departementet mener at forskriftene vil kunne legge til rette for at løsningene tas i bruk i hele helse- og omsorgssektoren, men viser samtidig til at forutsetningene for å ta i bruk løsningene varierer i ulike deler av sektoren og at tidspunktet for iverksetting derfor ikke kan være likt for alle løsningene og for alle deler av sektoren.

Nasjonal kjernejournal er i stor utstrekning allerede gjort tilgjengelig i helseforetakene, men i liten grad gjort tilgjengelig i den kommunale helse- og omsorgssektoren, med unntak for fastlegene og legevakt. Utbredelsen i kommunene er begrenset først og fremst fordi brukerne mangler e-ID på tilstrekkelig høyt sikkerhetsnivå og fordi det er mangler ved kjernejournalfunksjonaliteten i journalsystemene. Foreløpig er det om lag 50 kommuner som er i kontakt med Norsk Helsenett SF om å prøve ut og ta i bruk kjernejournal. Av disse arbeider 15 kommuner med sikte på å ta i bruk løsningen i 2020.

Når det gjelder e-resept, formidler og mottar så godt som alle forskrivere på fastlegekontor og i regionale helseforetak, og alle apotek, i dag e-resepter gjennom reseptformidleren. Forskrivere og apotek har ifølge reseptformidlerforskriften plikt til å benytte reseptformidleren. I den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten er e-resept foreløpig kun tatt i bruk i Larvik kommune. Det pågår et arbeid med å utvikle nødvendig funksjonalitet for å prøve ut løsningen i flere kommuner. Også for bruk av e-resept stilles det krav om at personellet må autentiseres på et høyt sikkerhetsnivå (e-ID).

Elementer av grunndata brukes i dag av de aller fleste virksomheter både i spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Grunndata understøtter elektronisk meldingsutveksling og benyttes som informasjonskilde til de nasjonale e-helseløsningene. HelseID, som i dag kan benyttes av spesialisthelsetjenesten for å få tilgang til de nasjonale e-helseløsningene via én sikker pålogging (single Sign-On), er foreløpig i begrenset grad tatt i bruk av helse- og omsorgstjenestene i kommunene. Det henger blant annet sammen med at det ikke er gjennomført nødvendig tilrettelegging nasjonalt og at kommunene ikke har innført e-ID for sikker pålogging.

Når det gjelder helsenorge.no, vil tilbudet av åpne tekniske grensesnitt kunne være avgjørende for tidspunktet for å innføre plikt til å gjøre relevante innbyggertjenester tilgjengelig via portalen. Det samme gjelder i hvor stor grad virksomhetene i sektoren har IKT-løsninger som kan nyttiggjøre seg funksjonaliteten på helsenorge.no. Departementet vil imidlertid understreke at en slik plikt skal være et virkemiddel for å nå målet om at helsenorge.no skal være innbyggernes inngangsport til pasientens netthelsetjeneste.

Det vil i et forskriftsarbeid bli vurdert hvilke forutsetninger som skal legges til grunn for innføring av plikten til gjøre kjernejournal, e-resept, helsenorge.no, grunndata og helseID tilgjengelige i virksomhetene. Videre vil det sannsynligvis ikke være aktuelt å pålegge alle virksomhetene å tilgjengeliggjøre helseID.

Forslaget åpner for at departementet i forskrift kan bestemme at virksomhetenes plikt til å gjøre de ulike løsningene tilgjengelig kan gjelde fra ulik tid for ulike grupper av virksomheter og ulike grupper av personell, avhengig av hva som kreves av lokale tiltak og nasjonal utvikling før løsningene kan tas i bruk. Det er i hovedsak utfordringene for kommunene som er bakgrunnen for at det er åpnet for denne muligheten. Forutsetningene for å innføre en plikt for kommunene til å gjøre løsningene tilgjengelige skal vurderes og beskrives nærmere i forskriftsarbeidet. Departementet understreker at kommunenes plikt til å ta løsningene i bruk forutsetter at

• økonomiske og administrative konsekvenser er utredet, herunder teknologiske forutsetninger og avhengigheter

• fordeling av kostnader skal reflektere aktørenes ansvar for pasientbehandlingen og gevinster av løsningene

• det skal være utarbeidet nasjonale innføringsplaner basert på erfaring fra utprøving av løsningene i kommunene

• Norsk Helsenett SF skal ha nødvendig kapasitet til test og godkjenning og at det skal være gjennomført tekniske tilpasninger i de nasjonale løsningene

• innføring av plikt har vært drøftet i konsultasjonsordningen mellom KS og regjeringen

• fordeling av kostnader har vært behandlet i teknisk beregningsutvalg for nasjonale e-helseløsninger.

Departementet vil ta hensyn til eksisterende utbredelse av løsningene ved utformingen av forslag til forskrifter.

Videre legger departementet vekt på å styrke framdriften i det nasjonale arbeidet med innføringsplaner, tilpasning av løsningene og tilrettelegging for test og godkjenning. Departementet vil samarbeide med KS og kommunene om å styrke arbeidet med innføring.

Helsenettet brukes i dag av de fleste helseforetak, kommuner og fylkeskommuner, og private virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester etter avtale med regionale helseforetak, helseforetak, kommuner eller fylkeskommuner og virksomheter som er godkjent med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3. Det samme gjelder apotek og bandasjister. En forskriftsfestet plikt vil derfor kunne innføres uten større økonomiske og administrative konsekvenser for sektoren som helhet. Departementet tar utgangspunkt i at det ikke vil være aktuelt å forskriftsfeste tilgjengeliggjøring av tilleggstjenester som brukes av kun enkelte virksomheter, for eksempel videostudio.

7.3.3 Plikt til å betale for kjernejournal, e-resept og helsenorge.no

Høringen viser at KS og kommunene mener at forvaltning og drift av nasjonale e-helseløsninger bør finansieres av staten. Det gjelder også fag- og profesjonsforeningene og Apotekforeningen.

Pasient- og brukerorganisasjonene og den statlige helseforvaltningen støtter departementets forslag om at regionale helseforetak og kommuner skal betale for forvaltning og drift av alle de nasjonale e-helseløsningene. Videre støtter de at apotekene og bandasjistene skal betale for e-resept. Det gjelder også langt på vei aktørene i spesialisthelsetjenesten.

Departementet legger vekt på at nasjonale e-helseløsninger skal være en integrert del av helse- og omsorgstjenesten, og at kostnadene til forvaltning og drift av løsningene skal være en del av de ordinære kostnadene ved å tilby helse- og omsorgstjenester.

Finansieringsmodellen gir sektoren større innflytelse over løsningene. Den bidrar dermed til at løsningene blir bedre tilpasset sektorens behov. Det vil også bidra til større vekt på gevinstrealisering og kostnadseffektiv forvaltning og drift. Dette vil bidra til å gi pasientene bedre helse- og omsorgstjenester. Betalingsmodellen er også enkel å administrere og bidrar til forutsigbarhet for aktørene, både for Norsk Helsenett SF som tilbyder av løsningene og for de som skal betale. Plikt til å betale vil videre kunne gi en mer rettferdig fordeling enn dagens system med en kombinasjon av særskilt finansiering over statsbudsjettet og betaling fra aktørene. Departementet opprettholder derfor forslaget om å regulere pålegg til regionale helseforetak og kommuner om å betale for forvaltning og drift av kjernejournal, e-resept, helsenettet og helsenorge.no, jf. lovforslaget § 9.

Departementet opprettholder også forslaget om å regulere plikt for apotek og bandasjister til å betale for e-resept.

Departementet foreslår at departementet gis hjemmel til å gi forskrifter om betaling for de nasjonale e-helseløsningene, og at plikt til å betale ikke følger direkte av loven. Dette tydeliggjør at plikten ikke inntrer med lovens ikrafttredelse, og er en speiling av bestemmelsene i § 8 om at departementet kan gi forskrift om plikt til å gjøre løsningene tilgjengelige i virksomheter.

Plikt til å legge til rette for bruk av de tre nasjonale e-helseløsningene kjernejournal, e-resept og helsenorge.no bør følges av en korresponderende plikt til betaling fra de regionale helseforetakene og kommunene, uavhengig av om løsningene faktisk er gjort tilgjengelig i den enkelte virksomhet. Departementet legger vekt på at dette er nasjonale løsninger som er viktige for at helse- og omsorgstjenesten skal kunne oppfylle sitt sørge-for-ansvar, og at det er tiltak som blir mer effektive jo flere aktører som benytter disse. Departementet legger vekt på at pålegg om betaling vil stimulere virksomhetene til å ta løsningene i bruk og på denne måten bidra til å øke gevinstene av løsningene.

Det er i første rekke innbyggerne som vil nyte godt av de tre nasjonale e-helseløsningene, enten direkte ved at de får tilgang til informasjon og kommunikasjon om egen helse, eller indirekte ved at helsepersonellet kan kommunisere tryggere og mer effektivt. Ansvaret for å sørge for helse- og omsorgstjenester til innbyggerne er lagt til alle landets regionale helseforetak og kommuner. Betalingsplikten for regionale helseforetak og kommuner foreslås derfor også å omfatte løsninger som gjøres tilgjengelig for avtalespesialistene, fastlegene og andre private virksomheter.

Forslaget gir videre departementet hjemmel til å gi forskrift om blant annet om fra hvilket tidspunkt plikten til å betale oppstår for ulike løsninger og ulike virksomheter, betalingspliktig beløp, innkreving og kontroll. Forskriftsbestemmelser om tidspunkt for innføring av betaling skal ses i sammenheng med forutsetningen for innføring av plikt for virksomhetene til å gjøre løsningene tilgjengelig i virksomheten.

Departementets forslag om å innføre en plikt for apotekene og bandasjistene til å betale for e-resept er knyttet til virksomhetenes nytte av disse løsningene. Departementets forslag til særskilt regulering av apotek er også ment å gjelde for sykehusapotek. Det kan være aktuelt å presisere i forskrift at sykehusapotek som er organisert som helseforetak vil bli pålagt plikter på linje med andre apotek.

Lovisenberg diakonale sykehus mener det er behov for å presisere at den betalingen som de regionale helseforetakene gjør og kompensasjonen de får for forvaltning og drift av løsningene, også omfatter de ideelle sykehusene på linje med de statseide helseforetakene. Departementet viser til at forslaget til lov ikke innebærer endringer av de ideelle sykehusenes betalingsforpliktelser. De ideelle sykehusene betaler i dag for helsenettet. Dette foreslås videreført. De andre e-helseløsningene skal betales av de regionale helseforetakene og kommunene. I den grad de ideelle sykehusene eier apotek, skal apotekene likevel betale for e-resept.

Legeforeningen er opptatt av muligheten for å kunne benytte private dialogtjenester og har særlig kommentert at det oppleves som urimelig å bli pålagt å betale for Digital dialog fastlege. Departementet viser til at forslaget til lov, med unntak for helsenettet og apotekenes betaling for e-resept, innebærer at de nasjonale e-helseløsningene skal betales av de regionale helseforetakene og kommunene. Lovforslaget innebærer derfor ikke at fastlegene vil belastes for kostnadene til forvaltning og drift av Digital dialog fastlege. Departementet viser videre til helsenorge.no i økende grad skal tilby åpne tekniske grensesnitt som også vil gjøre det mulig for private aktører å levere denne typen tjenester på portalen.

7.3.4 Plikt til å betale for helsenettet

Når Norsk Helsenett SF pålegges å tilgjengeliggjøre helsenettet vil det være behov for å klargjøre at leveringsplikten speiles av en plikt til å betale for tjenesten. Alle brukere skal være med på å finansiere denne nasjonale infrastrukturen. Dette vil gi de virksomhetene som ennå ikke er tilknyttet helsenettet et sterkt insentiv til å ta denne i bruk.

De regionale helseforetakene, fylkeskommunene (primært tannhelsetjenesten), fastlegene, tannlegene og andre private virksomheter i helse- og omsorgstjenesten som benytter helsenettet, betaler i dag en medlemsavgift fastsatt av Norsk Helsenett SF.

Departementet foreslo i høringsnotatet å pålegge regionale helseforetak, kommuner og fylkeskommuner å betale Norsk Helsenett SFs forventede kostnader til forvaltning og drift av helsenettet. Det samme gjaldt privat virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester etter avtale med regionale helseforetak, helseforetak, kommuner eller fylkeskommuner og virksomheter som er godkjent for fritt behandlingsvalg etter spesialisthelsetjenesteloven § 4-3, samt apotek og bandasjister. Alle virksomheter som faktisk benytter helsenettet skulle betale for løsningen. For regionale helseforetak og kommuner omfatter forskriftshjemmelen også mulighet for å pålegge betaling for kostnader til forvaltning og drift av grunndata og helseID. Kommunenes bidrag til finansiering av forvaltning og drift av helsenettet ville fortsatt bli bevilget over statsbudsjettet frem til betalingsplikten innføres.

Departementet opprettholder forslaget, men foreslår at plikten fastsettes i forskrifter og ikke direkte i loven.

Departementet foreslår at betalingsplikten for andre enn regionale helseforetak og kommuner skal knytte seg til det tidspunktet virksomhetene faktisk har gjort helsenettet tilgjengelig i virksomheten. Dette innebærer en forenkling sammenlignet med høringsnotatets forslag om at plikt til å betale kunne gjelde fra det tidspunktet plikten til å innføre helsenettet ble fastsatt i forskrift. Dette begrunnes med at det må forventes at kun et fåtall virksomheter som gjennom forskrift er pålagt plikt til å tilgjengeliggjøre helsenettet, ikke følger dette pålegget. Insentiveffekten av å kreve betaling fra det tidspunktet helsenettet er pålagt benyttet, vil derfor trolig være liten. Det vil videre kreve administrative ressurser å kontrollere hvilke virksomheter som til enhver tid er pålagt å gjøre tilgjengelig helsenettet i sin virksomhet, men som likevel ikke har gjennomført dette. Departementet ser derfor at det vil være ressursbesparende å videreføre eksisterende løsning.

Endret ordlyd bidrar også til å avklare spørsmålet fra Folkehelseinstituttet om sentralforvaltningen skal betale medlemsavgift for helsenettet som i dag. Alle virksomheter som har tatt løsningen i bruk, skal betale. Regionale helseforetak skal betale for helseforetakene.

Departementet viser til at både Norsk Helsenett SF og Folkehelseinstituttet foreslår nyttige presiseringer i definisjonen av helsenettet. Departementet foreslår på denne bakgrunn en justering av lovutkastet, se § 6 bokstav c. Helsenettet er en kommunikasjonsløsning forbeholdt medlemmer og kommunikasjon kan også forekomme med andre virksomheter. Det sentrale er at helsenettet ivaretar høy grad av sikkerhet og tilgjengelighet for medlemmene.

Departementet legger videre til grunn at det med utveksling av opplysninger i helsenettet ikke bare siktes til utveksling av standardiserte meldinger, men også alle andre former for elektronisk samhandling i tekst, tale og bilde som gjelder pasientbehandling og administrasjon av denne. Lovens formål er samhandling, og departementet presisere derfor ikke dette nærmere i definisjonen av helsenettet.

7.3.5 Prinsippene for betalingen

Norsk Helsenett SF vil være i en monopolsituasjon og bør ikke selv fastsette størrelsen på betaling og fordelingen mellom aktørene for de nasjonale e-helseløsningene. Departementet opprettholder derfor forslaget om å lovfeste at departementet skal fastsette samlet betalingspliktig beløp for tilgjengeliggjøringen av de nasjonale e-helseløsningene og hvor stor andel de enkelte virksomhetene skal betale Norsk Helsenett SF.

Departementet mener Norsk Helsenett SF bør legge fram tallgrunnlaget for fastsettelse av betalingen, og at et teknisk beregningsutvalg bør vurdere grunnlaget og gi råd til departementet, se punkt 6.4.4.

Det foreslås også hjemmel for at departementet kan gi forskrift om betalingen, blant annet om fra hvilket tidspunkt plikten til å betale oppstår for ulike løsninger og ulike virksomheter, betalingspliktig beløp, innkreving og kontroll.

Ved beregningen av betalingen skal det legges vekt på en hensiktsmessig fordeling av kostnader til nasjonale løsninger som kommer pasientene til gode og tas hensyn til virksomhetenes nytte av løsningene. Beregning av kostnadene skal baseres på en bærekraftig forvaltning og drift som tar høyde for verdibevarende oppdatering og vedlikehold av løsningene. Virksomhetenes samlede betaling skal ikke overstige de kostnadene Norsk Helsenett SF har ved å forvalte og drifte løsningene. Dette følger av at virksomheten ikke skal ha overskudd som formål. Betalingens størrelse vil fastsettes på bakgrunn av forventede kostnader i det kommende budsjettåret. Kravet innebærer derfor ikke at virksomhetenes betaling for det enkelte år skal tilsvare de faktiske kostnadene i dette året, men at dette skal være tilfellet over tid. Det vil derfor ved fastsettelsen av betalingens størrelse i et bestemt år ikke bare være relevant å se hen til forventede kostnader i dette året, men også til avviket mellom den faktiske betalingen for foregående år sammenlignet med de faktiske kostnadene. Dersom virksomheten fikk betalt mer enn en kostnadsdekning som tar høyde for en bærekraftig utvikling i tidligere år, kan den samlede betalingen for det nye året reduseres med differansen. Motsatt, kan det tas hensyn til at betalingen i foregående år ikke dekket kostnadene ved å øke den samlede betalingen for det nye året med differansen.

Finansdepartementets rundskriv R-112/15 «Bestemmelser om statlig gebyr- og avgiftsfinansiering» gjelder «dersom hovedformålet med ordningen er å finansiere tjenesteproduksjon som er fastsatt ved lov, forskrift eller annet statlig regelverk og er rettet mot en person, virksomhet, næring eller sektor, hvor disse betaler for tjenester eller fordeler». Departementet legger til grunn at rundskrivet ikke gjelder direkte for regulering av betaling til privatrettslige rettssubjekter som Norsk Helsenett SF, men at det er behov for å regulere mange av de samme forholdene som tas opp i rundskrivet i tråd med rundskrivets prinsipper.

Departementet arbeider med sikte på å komme tilbake med en egen høring av forskriftsbestemmelser om fastsettelse av betalingsplikten i løpet av 2020.

Departementets vurdering er at prinsippene for beregning av medlemsavgiften for helsenettet i hovedsak bør videreføres inntil videre, men at kostnadene til forvaltning og drift av grunndata og helseID inkluderes. Eksisterende modell for betaling for helsenettet er en modell for fordeling mellom de ulike medlemsgruppene som verken er basert på bruk eller størrelse, men på en pragmatisk løsning fra det tidspunktene medlemsavgiften ble innført, og tilpasset etter hvert som ulike kundegruppene har blitt faset inn. I dag opererer Norsk Helsenett SF med fem ulike kategorier av medlemmer: Regionale helseforetak, kommuner, fylkeskommuner, private sykehus og øvrige medlemmer. Det er tre forskjellige prismodeller: én for fakturering av regionale helseforetak, én for kommunene over statsbudsjettet, og én modell for fakturering av fylkeskommuner, private sykehus m.fl. og øvrige medlemmer.

Departementet viser til at kommunene fram til 2018 betalte medlemsavgift på samme måte som øvrige medlemmer av helsenettet. Når medlemsavgiften gjeninnføres for kommunene gjennom forskrift, vil det bli gjort noen justeringer som skal sikre en mer hensiktsmessig fordeling mellom kommunene. Dette er i tråd med Norsk Helsenett SF's styrevedtak fra 2016 som ikke ble implementert fordi kommunenes andel av medlemsavgiften fra 1. januar 2018 ble bevilget til Norsk Helsenett SF over statsbudsjettet.

Departementet understreker at modellen vil utredes nærmere i sammenheng med forskriftsarbeidet og at det tekniske beregningsutvalget skal gi innspill til dette arbeidet.

Betalingen kan ikke fastsettes individuelt for hver enkelt virksomhet basert på forbruk eller andre objektive kriterier. Det må derfor etableres en priskategori som retter seg mot et ubestemt antall virksomheter og personer. Dette er å regne for et vedtak etter forvaltningsloven som krever forskrifts form. Forskriftsfesting av et kronebeløp for gruppen øvrige aktører vil gi virksomhetene høy grad av forutberegnelighet.

Forskriften kan endres når departementet finner det hensiktsmessig og alminnelige høringsprosesser er gjennomført. Dette gjør det mulig for departementet å foreslå årlige endringer i forskriften basert på innspill fra det tekniske beregningsutvalget, KS, Norsk Helsenett SF, Direktoratet for e-helse eller andre. Det tekniske beregningsutvalget skal hvert år foreta en overordnet gjennomgang av tallmaterialet i løpet av våren basert på prognoser og forventet kostnadsutvikling fra Norsk Helsenett SF. Denne gjennomgangen vil kunne danne grunnlag for forslag til justeringer i fordelingsnøklene mellom aktørene som igjen kan føre til endringer i forskriften.

Forskriften kan bestemme at betalingen skal justeres med forventet årlig prisstigning uten at det er nødvendig å endre forskriften.

7.3.6 Forholdet til kommuneloven

Kommuner og fylkeskommuner er selvstendige, politisk valgte og styrte forvaltningsnivåer. Det er derfor nødvendig å lov- og forskriftsregulere pålegg om tilgjengeliggjøring av nasjonale e-helseløsninger og betaling for disse.

Lov 22. juni 2018 nr. 83 om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven) § 2-2 første ledd bestemmer at «det kommunale og fylkeskommunale selvstyret bør ikke begrenses mer enn det som er nødvendig for å ivareta nasjonale mål». Departementets forslag om å pålegge virksomheter, herunder kommuner og fylkeskommuner, som yter helse- og omsorgstjenester å tilgjengeliggjøre nasjonale e-helseløsninger for virksomhetenes helsepersonell, er begrunnet i nasjonale mål om pasientsikkerhet og effektiv helsehjelp. Pålegg om tilgjengeliggjøring er nødvendig for å nå målene. De nasjonale løsningene vil gjøre kommunene bedre i stand til å ivareta lovpålagte oppgaver knyttet til helse- og omsorgstjenester.

7.3.7 Forholdet til EØS-retten

7.3.7.1 Forholdet til reglene om fri bevegelighet

Pålegg overfor helsevirksomhetene om å gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelige for bruk i virksomhetene vil kunne anses som en restriksjon på enkelte øvrige tjenesteytelser i markedet, jf. EØS artikkel 36 om frihet til å yte tjenester. En restriksjon er ifølge rettspraksis lovlig dersom den er et egnet og nødvendig tiltak for å oppfylle et legitimt formål. Inngrepet i det frie markedet må være forholdsmessig.

Abelia og NHO mener at et pålegg overfor helsevirksomhetene om å ta i bruk de nasjonale e-helseløsningene vil utgjøre en restriksjon på tjenesteytelser i markedet, og at departementets vurdering i høringsnotatet av om restriksjonen er egnet, nødvendig og forholdsmessig for å oppfylle et legitimt formål er knapp og ufullstendig. Abelia mener terskelen for å gå til slike skritt skal være svært høy og peker på at parallelle løsninger ikke er vurdert i høringsnotatet.

Det følger direkte av EØS-avtalen artikkel 13 at restriksjoner begrunnet i vernet om menneskers liv og helse utgjør et legitimt formål. Påleggene om at helsepersonell i virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester skal ha tilgang til helsenettet, e-resept, kjernejournal og tjenestene på helsenorge.no skal bidra til nasjonal utbredelse av løsningene og et mer enhetlig og effektivt helsetilbud, og dermed økt behandlingskvalitet og pasientsikkerhet for innbyggerne.

Departementet mener at innføring av pålegg er et egnet og nødvendig tiltak for å oppnå og opprettholde nasjonal utbredelse av løsningene. I forbindelse med forskriftsarbeidet vil departementet kunne gjøre en fornyet vurdering av deltjenester.

Økt samhandling gjennom bruk av sterkere virkemidler

Flere helsevirksomheter enn tidligere er involvert i behandling og oppfølging av samme pasient. Det er derfor et økende behov for å utveksle informasjon mellom ulike deler av helse- og omsorgstjenesten. Målet om pasientens helsetjeneste stiller også høyere krav til at informasjon følger pasienten gjennom hele forløpet. Dette er nærmere omtalt i kapittel 2 og punkt 4.3. Nasjonal digital infrastruktur og de nasjonale samhandlingsløsningene blir følgelig en stadig mer integrert del av den offentlige helse- og omsorgstjenesten.

Departementet mener at forslaget til lov om e-helse er et nødvendig virkemiddel for tydeligere nasjonal styring av den nasjonale e-helseutviklingen. Dette er i tråd med OECDs vurderinger av behovet for fundamentale endringer i lover, organisering og finansierings- og styringsmodeller for å understøtte en ny digital virkelighet. Som omtalt i punkt 2.1 peker OECD på strukturer som ble etablert i den «før-digitale-tiden» som forklaring på at digitalisering i helse- og omsorgssektoren går sakte.

Norge var tidlig ute med å ta i bruk elektroniske pasientjournalsystemer. De enkelte helsevirksomhetene anskaffet løsninger i markedet ut fra egne behov og prioriteringer. Mangfoldet av systemer har gjort det vanskelig å få til samhandling, da løsningene primært har vært utviklet for virksomhetenes egen oppgaveløsning og ikke for informasjonsdeling med andre systemer og virksomheter. Dette har resultert i et fragmentert IKT-landskap hvor informasjon om pasienten er lagret i mange ulike systemer hos mange ulike aktører. Utviklingen av elektronisk samhandling har også vist seg krevende som følge av at den offentlige helse- og omsorgstjenesten er fordelt på flere tusen helsevirksomheter med ulike styringslinjer og systemer fra en lang rekke forskjellige leverandører.

Både arbeidet med prosjektet «Nasjonalt meldingsløft» og innføringen av e-resept viste at det var behov for detaljert teknisk koordinering og stor grad av samtidighet i innføringen hos helsevirksomhetene for å oppnå gevinster av løsningene. Eksempelvis startet den nasjonale innsatsen for elektronisk meldingsutveksling i perioden 2002–2004 gjennom etablering av de første meldingsstandardene og adresseregisteret. I 2008 ble innsatsen styrket gjennom prosjektet «Nasjonalt meldingsløft», som skulle bidra til å få fart på utbredelsen av elektronisk meldingsutveksling gjennom sterkere koordinering, veiledning og bruk av insentiver. Det tok imidlertid svært lang tid å få et flertall av landets helsevirksomheter til å bestille nødvendig systemstøtte for meldingsutveksling.

I 2014 leverte Riksrevisjonen en kritisk rapport om meldingsutvekslingen i helse- og omsorgstjenesten, der de blant annet etterlyste sterkere virkemiddelbruk. Rapporten førte også til en høring i Stortingets kontroll- og konstitusjonskomite. I innstillingen (Innst. 67 S (2014–2015)) uttalte komiteen blant annet at staten burde supplere koordineringsaktiviteter med sentral styring og ledelse på IKT-området. I 2015 ble det vedtatt en forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten som pålegger alle helsevirksomheter å føre behandlingsrettede helseregistre elektronisk, og fastsetter obligatoriske standarder for meldingsutvekslingen.

Departementet mener at hovedansvaret for digitalisering fortsatt skal ligge hos de enkelte virksomhetene. Erfaringen fra de siste tiårene viser at det i tillegg er behov for utvikling av nasjonal infrastruktur og utvalgte nasjonale løsninger. Etter EØS-avtalen står landene i utgangspunktet fritt til å innrette sin helsetjeneste på en hensiktsmessig måte. I tillegg til retningslinjer, standarder og krav til arkitektur, terminologi, informasjonssikkerhet mv., som den enkelte helsevirksomhet må følge opp, har staten tatt ansvar for å etablere grunnleggende digital infrastruktur og utvalgte fellesløsninger for helse- og omsorgssektoren. Tilsvarende er utviklet i flere europeiske land. De andre nordiske landene, England med flere, har alle tilsvarende løsninger som de norske nasjonale e-helseløsningene som blir omhandlet nedenfor.

De nasjonale e-helseløsningene helsenettet, e-resept, kjernejournal og helsenorge.no er nødvendige for å oppfylle regionale helseforetaks og kommuners lovpålagte plikt til å sørge for at innbyggerne gis gode helse- og omsorgstjenester. For hver av løsningene nødvendiggjør hensynet til pasientsikkerhet, personvern og effektiv offentlig ressursbruk at det etableres én løsning under offentlig kontroll.

Nærmere om de nasjonale e-helseløsningene

Alle deler av helse- og omsorgstjenenesten er i dag avhengig av å kunne kommunisere elektronisk med hverandre for å kunne yte gode, effektive og forsvarlige tjenester.

Helsenettet er en nasjonal kommunikasjonsløsning som binder aktører og systemer sammen og muliggjør sikker utveksling av opplysninger. Et offentlig nasjonalt ansvar for driften sikrer stabilitet og tilgjengelighet i hele landet. Et enhetlig nasjonalt helsenett som krever medlemsskap gjør det også mulig å holde oversikt over trafikken mellom aktørene. Dette styrker informasjonssikkerheten og tilliten til at opplysningene behandles på en trygg måte. Digitalisering av den offentlige helse- og omsorgstjenesten gir økende behov for en høytilgjengelig kommunikasjonsløsning. Det ville verken være fornuftig bruk av offentlige ressurser eller sannsynlig at det skulle etableres flere tilsvarende kommunikasjonsløsninger i sektoren. Det er likevel en målsetting å bruke markedet til utviklingen av helsenettet i størst mulig grad.

E-resept er en nasjonal løsning for sikker formidling av reseptinformasjon. Ved at reseptene lagres nasjonalt i én nasjonal reseptformidlerløsning, har både rekvirenter, apotek og innbyggere tilgang til en oppdatert liste over pasientens resepter. Slik får helsepersonell bedre oversikt over pasientenes totale medisinbruk, risikoen for feil i forskrivning og utlevering reduseres, og pasienter kan selv velge fra hvilket apotek de ønsker å hente sine medisiner. Det er sentralt for oppfyllelsen av formålet med løsningen at all reseptinformasjon er tilgjengelig ett sted, og at aktørene kan ha tillit til at informasjonen viser hele bildet.

Kjernejournal er en nasjonal løsning med viktig pasientinformasjon som gjøres tilgjengelig for helsepersonell med tjenstlige behov. Det sentrale målet med kjernejournal er bedre pasientsikkerhet. Ved at utvalgt informasjon om pasientene er samlet i én felles database, kan helsepersonell ha tilgang til denne uavhengig av kilden for informasjonen og status på kildesystemene. Ved at helsepersonellet har en enhetlig kilde til informasjon, kan de ha tillit til at informasjonen er helhetlig og oppdatert til enhver tid. Innbyggerne har også tilgang til egen kjernejournal gjennom helsenorge.no.

Helsenorge.no tilbyr informasjon om helse til innbyggerne og løsninger for offentlige helse- og omsorgstjenesters kontakt med innbyggerne. Med én helseportal som inngangsport til offentlige helse- og omsorgstjenester på nett får pasienter og innbyggere en helhetlig oversikt over helseopplysningene om seg og sin kontakt med helse- og omsorgstjenesten, uavhengig av hvor de bor og hvilken helsevirksomhet de til enhver tid mottar tjenester fra. I portalen får innbyggerne også mulighet til å kontakte helse- og omsorgstjenesten på en sikker måte, uavhengig av hvem behandler er og hvilke tekniske løsninger denne benytter. For innbyggerne fremstår en fragmentert sektor mer helhetlig gjennom en felles portal. Alternativet er at innbyggerne må forholde seg til mange ulike nettsteder og brukergrensesnitt, og at helsevirksomhetene må bruke ressurser på å løse de samme behovene for kontakt med innbyggerne hver for seg. Gjennom åpne og standardiserte grensesnitt legges det til rette for verdiskapning ved at private aktører og leverandører kan gjenbruke felles funksjonalitet og infrastruktur.

Pålegg om at alle relevante helsevirksomheter skal gjøre løsningene tilgjengelig for personell er viktig både for å sikre at informasjonen i løsningene er komplett og for å realisere de potensielle gevinstene. Verdien av de nasjonale e-helseløsningene er størst når alle relevante aktører har tatt de i bruk. I tillegg ville etablering av flere parallelle løsninger medføre høyere kostnader. Se nærmere omtale av de nasjonale e-helseløsningene i punkt 2.5.

Forholdet til private leverandører og muligheten for næringsutvikling

Norsk Helsenett SF har ansvaret for de nasjonale e-helseløsningene på vegne av den samlede offentlige helse- og omsorgstjenesten. De nasjonale e-helseløsningene skal gi grunnleggende samhandlingsfunksjonalitet som er nødvendig for at helsevirksomhetene skal kunne gi innbyggere og pasienter et mer helhetlig helsetilbud.

De eksisterende nasjonale løsningene er i stor grad basert på anskaffelser fra private leverandører og er eksempler på at markedet benyttes aktivt i arbeidet med å digitalisere den offentlige helse- og omsorgstjenesten. I dag står kommersielle leverandører for mer enn 80 prosent av infrastrukturleveransene knyttet til helsenettet. Kjernejournal ble utviklet av en privat leverandør utvalgt etter en offentlig anskaffelse basert på konkurransepreget dialog, der leverandørmarkedet har vært benyttet til å finne den beste løsningen. Reseptformidleren i e-reseptløsningen er utviklet av en privat leverandør utvalgt etter en offentlig anskaffelse. Helsenorge.no er utviklet med vesentlige bidrag fra private leverandører.

For å legge til rette for innovasjon og næringsutvikling, er det i henhold til regjeringens digitaliseringsstrategi for offentlig sektor 2019–2025 et mål at eksisterende og planlagte tjenester skal etableres som plattformer med standardiserte og åpne grensesnitt. Løsningene skal etableres som «økosystem» der både offentlige aktører og private leverandører har tilgang til felles funksjonalitet og felles IKT-arkitektur. Dette gir muligheter for at private aktører kan utvikle verdifulle tjenester for både innbyggere, pasienter og helsepersonell.

Arbeidet med å åpne opp helsenorge.no til en plattform for innovasjon og næringsutvikling pågår. I 2019 ble det blant annet åpnet opp for at leverandører av teknologi for videokonsultasjon kan levere løsninger som er integrert med helsenorge.no. Videre pågår et tilsvarende arbeid med å legge til rette for leverandører av ulike selvhjelps- og mestringsverktøy.

7.3.7.2 Forholdet til anskaffelsesreglene

Kommunesektoren kan etter departementets vurdering bruke de nasjonale e-helseløsningene og betale for disse uten å avholde konkurranse etter regelverket for offentlige anskaffelser. Det skyldes at det ikke foreligger et gjensidig bebyrdende kontraktsforhold i anskaffelsesreglenes forstand.

Innføring av samfinansieringsmodellen samt pålegg om tilgjengeliggjøring i virksomhetene, fører etter departementets vurdering til at leveranse av nasjonale e-helseløsninger fra Norsk Helsenett SF til brukerne av løsningene ikke utgjør en gjensidig bebyrdende kontrakt. Leveransene forblir dermed utenfor virkeområdet til regelverket om offentlige anskaffelser. Dette skyldes blant annet at Norsk Helsenett SF pålegges plikt til å tilgjengeliggjøre løsningene, at virksomhetene pålegges plikt til å gjøre de tilgjengelige for sine ansatte og at betalingen som pålegges virksomhetene vil reguleres i lov og forskrift og fastsettes av departementet. Vesentlige elementer som gjenstand for plikten og pris vil følge direkte av lov og forskrift. Med en slik regulering begrenses valgfriheten sterkt både for Norsk Helsenett SF og virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten. Ettersom den anbefalte finansieringsmodellen er basert på kostnadsfordeling etter fordelingsnøkler og ikke direkte knyttet til faktisk bruk av løsningene, vil det heller ikke være en direkte kobling mellom verdien av tjenesteytelsen og størrelsen på motytelsen.

7.3.7.3 Forholdet til statsstøttereglene

Departementet mener at offentlig finansiering av de nasjonale e-helseløsningene som omfattes av forslaget ikke rammes av statsstøtteforbudet i EØS-avtalen artikkel 61(1).

Statsstøttereglene gjelder bare for «foretak». Med foretak menes virksomheter som driver økonomisk aktivitet i form av kjøp og salg av varer eller tjenester i et marked. Aktiviteter anses ikke som økonomiske når de blir utført utelukkende for å tilby andre ikke-økonomiske tjenester (offentlige helsetjenester).

Norsk Helsenett SF tilgjengeliggjør nasjonale e-helseløsninger kun for å legge til rette for at helseforetak, kommuner, fylkeskommuner, fastleger, tannleger og andre private virksomheter kan tilby innbyggerne gode offentlig finansierte helse- og omsorgstjenester. Staten har tatt kontroll over tilgjengeliggjøringen av de grunnleggende nasjonale e-helseløsningene, med utstrakt bruk av markedet i utviklingen av disse, i stedet for å etablere et marked med konkurranse mellom ulike parallelle nasjonale løsninger. Disse nasjonale løsningene er en viktig del av, og nært knyttet til, den solidariske og offentlig finansierte helse- og omsorgstjenesten. Ettersom tilbud av offentlig finansierte helse- og omsorgstjenester ikke regnes som økonomisk aktivitet, slik dette er finansiert og organisert i Norge, anses heller ikke de sterkt tilknyttede nasjonale e-helseløsningene å være økonomisk aktivitet. Denne forståelsen notifiserte Norge til EFTAs overvåkingsorgan (ESA) 2. mai 2019.

I vedtak 10. juli 2019 konkluderte ESA med at tilgjengeliggjøring av helsenettet, e-resept, helsenorge.no og kjernejournal ikke anses som økonomisk aktivitet omfattet av statsstøttereglene. Norsk Helsenett SFs og Direktoratet for e-helses tilgjengeliggjøring av disse løsningene har til formål å oppfylle det offentliges rettslige forpliktelser til å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester av god kvalitet til innbyggerne, innenfor rammene av nasjonale og EØS-rettslige krav til informasjonssikkerhet og personvern. Virksomheten anses derfor som offentlig myndighetsutøvelse som faller utenfor statsstøttereglenes virkeområde.

Abelia og WTW AS innga 26. november 2019 et søksmål til EFTA-domstolen med påstand om annullering av ESAs vedtak. Abelia begrunner dette med at ESA burde hatt så klar grunn til å tvile på både det rettslige grunnlaget for at løsningene ikke er økonomisk aktivitet og faktum om markeds- og konkurransesituasjonen, at organet skulle ha ventet med å fatte vedtak til en formell undersøkelse med offentlig høring hos berørte aktører var gjennomført. Det vises blant annet til at det faktisk er konkurranse om å levere videokonferansetjenester og digitale dialogtjenester for fastleger. Det anføres også at begrunnelsen for vedtaket er mangelfull. Saksøkerne mener derfor at ESA må behandle saken på nytt.

Departementet legger inntil videre til grunn de avklaringene av e-helseløsningenes forhold til statsstøttereglene som følger av ESAs vedtak 10. juli 2019. Behandlingen i EFTA-domstolen vil ta noe tid og en avgjørelse vil trolig kunne foreligge tidligst sent på høsten 2020. Dersom EFTA-domstolen skulle gi saksøkerne medhold i påstanden om å annullere vedtaket, vil ESA måtte behandle saken på nytt. Det er imidlertid ikke gitt at konklusjonen vil endres etter en slik eventuell fornyet vurdering. Dersom ESA etter en ny vurdering konkluderer med at løsningene ikke utgjør statsstøtte, vil saksøkerne kunne gå til ny sak for å få EFTA-domstolen til å realitetsbehandle saken, herunder vurdere om finansieringen av løsningene utgjør statsstøtte som må tilbakeføres.

Lovforslaget er videre innrettet slik at loven ikke nødvendigvis må endres dersom det på sikt skulle vise seg at deler av de nasjonale e-helseløsningene likevel omfattes av statsstøttereglene. Det skyldes at løsningenes funksjoner er beskrevet generelt i loven og at departementet gis hjemmel til i forskrift å fastsette eventuelle unntak fra pliktene. Plikten til å tilgjengeliggjøre eller betale for en bestemt tjeneste kan derfor ved behov oppheves ved forskrift.

Notifikasjonen og ESAs vedtak gjelder situasjonen slik den er før dette forslaget til lovendringer gjennomføres, uten regulering av plikter for Norsk Helsenett SF og virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten, herunder plikt til å samfinansiere løsningene gjennom betaling fastsatt at departementet.

I lys av at vedtaket fra ESA om de nasjonale e-helseløsningene er brakt inn for EFTA-domstolen, anbefaler Abelia at også innføring av den foreslåtte samfinansieringsmodellen notifiseres til ESA. Departementet mener at forslaget til innføring av en samfinansieringsmodell ikke vil påvirke løsningenes karakter som ikke-økonomisk aktivitet. Samfinansieringen medfører kun at kostnadene fordeles på en ny måte mellom de offentlige aktørene, uten å endre begrunnelsen for eller innretningen av de løsningene som allerede er notifisert og til behandling i domstolen. Konklusjonen styrkes av at samfinansieringen reguleres i lov og forskrift og at Norsk Helsenett SF gis liten eller ingen frihet til selv å fastsette størrelsen på betalingen. Departementet anser at konklusjonen er støttet av rettspraksis og lite tvilsom. Det fremstår derfor ikke som hensiktsmessig å notifisere e-helseløsningene på nytt på grunn av lovforslaget. Det er videre ikke et krav om notifisering av forslaget om samfinansiering. ESA har i sitt vedtak 10. juli 2019 konkludert med at tjenestene som sådan ikke er økonomisk aktivitet. Vedtaket ble truffet på bakgrunn av en notifikasjon fra Norge for å oppnå rettslig sikkerhet for at statsstøttereglene ikke får anvendelse på løsningene. Notifikasjonen gjaldt ikke spørsmålet om finansieringen av løsningene er forenelig med statsstøttereglene. ESA oppstilte derfor heller ikke ufravikelige vilkår for at finansieringen er lovlig som krever ny notifisering når rammevilkårene endres.

Statsstøttereglene er derfor etter departementets oppfatning ikke til hinder for å innføre en samfinansieringsmodell.