9 Lovfesting av regionale helseforetaks ansvar

9.1 Gjeldende rett

Ifølge smittevernloven § 7-3 skal det regionale helseforetaket sørge for at befolkningen i helseregionen med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendig spesialistundersøkelse, laboratorieundersøkelse, poliklinisk behandling og sykehusbehandling, forsvarlig isolering i sykehus, og annen spesialisthelsetjeneste. De regionale helseforetakene skal etter annet ledd utarbeide en plan for tiltak og tjenester innenfor smittevernet. Etter tredje ledd er det regionale helseforetakene tillagt kompetansen til å utpeke en lege som skal fatte vedtak sammen med kommunelegen etter § 4-2 (forbud mot utførelse av arbeid mv.) og § 5-8 (hastevedtak om tvang etter § 5-2 mv).

I forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten § 3-1 er de regionale helseforetakenes rolle utdypet. Blant annet skal det utarbeides tilbud om nødvendig smittevernbistand til kommunale institusjoner som omfattes av forskriften innen helseregionen, dersom kommunene ønsker det. Det skal også ifølge forskriften være et senter for sykehushygiene ved hvert regionale helseforetak. Senteret skal fungere som kompetansesenter for helseregionen.

Kompetansesenteret skal samordne smittevernarbeidet, stimulere til aktivitet og fremme fagutvikling i det regionale helseforetakets helseinstitusjoner og yte sakkyndig hjelp til andre helseinstitusjoner i det regionale helseforetaket, herunder smittevernrådgivning, overvåking, kompetansehevende tiltak for personell, forskning og oppklaring av utbrudd i samarbeid med Folkehelseinstituttet.

Ifølge helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 6 påhviler det en plikt for kommunene til å inngå samarbeidsavtaler med de regionale helseforetakene. Det er i § 6-2 oppstilt minimumskrav til avtalens innhold. Etter punkt 6 skal avtalen inneholde retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering. Etter punkt 10 følger det at avtalen skal omfatte samarbeid om forebygging. Det fremgår en tilsvarende plikt for det regionale helseforetaket til å inngå avtale etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e.

Videre fremgår det av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a at det regionale helseforetaket skal sørge for at helseinstitusjoner som de eier, eller som mottar tilskudd fra de regionale helseforetakene til sin virksomhet, bidrar til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade.

Det er også fastsatt en gjensidig veiledningsplikt mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11.

9.2 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet å presisere at det regionale helseforetakets plan for tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer skal gjelde for hele helseregionen. Intensjonen var ikke at de regionale helseforetakene skulle overta kommunens ansvar.

Videre foreslo departementet å lovfeste det regionale kompetansesenteret for smittevern, som i dag fremgår av forskrift om smittevern i helsetjenesten § 3-1. Dette innebærer ingen realitetsendring.

9.3 Høringsinstansenes syn

Norsk sykepleierforbund skrev at det er uklart i høringsnotatet om de regionale helseforetakene skal ha ansvar for smittevernet utenfor helsetjenesten. Videre at det viktigste er å samordne kunnskap, råd og prosedyrer. Det er unødvendig å innføre et mellomledd mellom Folkehelseinstituttet og kommunene. De støttet en styrking av de regionale smittevernkontorene, som et supplement i dagens smittevern. Videre mente forbundet at det bør gjenspeiles et krav om samarbeid om smittevern i avtalene mellom kommunene og regionale helseforetak.

Mattilsynet var i tvil om hva som menes med forslaget og at det kan nesten leses som om man ønsker å innføre et tredje nivå. Det vil gjøre avstanden mellom kommunene og Folkehelseinstituttet lengre enn den er i dag og det tror tilsynet vil svekke oppklaringsevnen sammenliknet med i dag. Mattilsynet var usikre på om det er dette som er intensjonen med endringen.

Legeforeningen skrev at det er uklart hva som er fordelen med sentralisering, og at det fremstår lite hensiktsmessig ut fra beskrivelsen.

Kompetansesenteret for smittevern Helse Nord skrev at det er uhensiktsmessig at en generell veiledningsplikt i smittevern til kommunen ligger i det regionale kompetansesenteret for smittevern. Samhandling om smittevern skjer primært mellom helseforetak og deres lokalsykehuskommuner, og kommunen må derfor i første omgang henvende seg til sitt helseforetak/sykehus. I Helse Nord er de fire sykepleierne som bistår kommunen i smittevern ansatt i de fire helseforetakene og ikke i det regionale kompetansesenteret for smittevern.

Sørlandet sykehus uttrykte bekymring for at regionale kompetansesenter skal ha ansvar for veiledning for eksempelvis 30 kommuner på Agder. Spesialisthelsetjenesten har veiledningsplikt, men kommunene har ikke plikt til å søke råd/veiledning. Kommunenes plikt til samarbeid etterlyses. Selv om det står i helse- og omsorgstjenesteloven bør det også fremgå av smittevernloven. Det kan stilles spørsmål ved om kommunene bør forpliktes til å inngå avtale om kjøp av infeksjonskontrollprogram, kurs og undervisning fra spesialisthelsetjenesten.

Regionalt kompetansesenter for smittevern i Helse Midt-Norge etterlyste tydeliggjøring av hva det regionale helseforetakets rolle skal innebære. Det er grunn til å understreke at det regionale kompetansesenteret for smittevern har sin spisskompetanse innen smittevern i sykehus (sykehushygiene). Videre savnes en konkretisering av hva som menes med at det regionale helseforetaket må samordne seg med kommunalt nivå når det gjelder den regionale smittevernplanen. Det er også spørsmål om «helseregionen» er en god formulering, ettersom ansvaret begrenses til ikke å gjelde kontaktflaten mot øvrige regioner. En generell veiledningsplikt i smittevern til kommunene vil være uhensiktsmessig siden samhandlingen primært skjer mellom lokalt helseforetak og kommune, mens det regionale kompetansesenteret utgjør neste nivå.

Norsk forening for infeksjonsmedisin mente at det foreslås omfattende endringer og manglende begrunnelse for dette forslaget. Det fremstår som feilslått og de skriver at et sammenhengende smittevern må følge pasientflyten i helsetjenesten og basere seg på selvstendige nivåer med godt definerte og lovpålagte ansvarsområder.

Bergen kommune mente at forslaget om at det regionale helseforetaket skal ha plikt til økt samarbeid med kommunene vil styrke hygienearbeidet i helsetjenestene og redusere forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner, noe som er særlig viktig mellom sykehjem, hjemmebaserte tjenester og sykehus.

Verdal kommune mente at det er positivt å styrke det regionale leddet gjennom en lovfesting. Det er imidlertid viktig at det ikke blir et nytt mellomledd mellom kommunene og Folkehelseinstituttet.

Oslo universitetssykehus støttet en lovfesting av kompetansesenterets rolle, men er kritiske til de betydelige utvidelsene av oppgavespekteret og overføring av oppgaver fra Folkehelseinstituttet til de regionale helseforetakene.

Regionalt kompetansesenter for smittevern Helse vest skrev at det er uklart hva presiseringen innebærer og en styrking av denne siden vil ikke styrke det kommunale leddet tilsvarende.

Akershus universitetssykehus etterlyste oppklaringer når det gjelder hva som menes med at det regionale helseforetaket skal lage smittevernplan for «hele regionen». Det bør presiseres at det gjelder på regionalt nivå og lokalt nivå (helseforetak), men ikke på kommunalt nivå. Det regionale helseforetaket har ingen styringslinje mot primærhelsetjenesten og ansvaret for kommunale smittevernplaner i kommunene må følge de vanlige styringslinjene. Det må ikke herske tvil om at det er kommunene som er ansvarlig for infeksjonskontroll ved kommunale institusjoner og ivaretakelse av smittevern for kommunens innbyggere. Gjennom avtaler om nødvendig bistand til smittevern tilbys kommunene tjenester som går langt utover den generelle veiledningsplikten. Dersom finansieringen av disse avtalene faller bort, vil ikke lokalsykehusene kunne opprettholde tilbudet, men kun tilby tjenester som er pålagt utfra veiledningsplikten og eventuelle avtaler etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2. Regionale kompetansesentre for smittevern (RKS) vil ikke kunne gi tilsvarende oppfølging på det enkelte sykehjem, med mindre RKS sprer sine ansatte ut på lokalsykehusene.

Smittevernlegene viste til at departementet peker på behovet for «en regional koordineringsfunksjon for å sørge for en sammenhengende smittevernkjede» og viser til ECDCs gjennomgang av arbeidet mot antibiotikaresistens i Norge. De skriver at de ikke kan gjenfinne et slikt resonnement i ECDCs rapportutkast. Smittevernlegene var usikre på hva departementet la i det nye begrepet «smittevernkjede». Smittevernlegene pekte på at det foreslås at det regionale helseforetaket skal lage en plan for sine smitteverntiltak «i helseregionen» og ikke bare i egne virksomheter og mener at forslaget er utydelig. En slik uklarhet er særlig uheldig i kriser ettersom ansvarsfordelingen skal være den samme i kriser som til daglig, jf. ansvarsprinsippet. Smittevernlegene skrev at de har blandete erfaringer med råd, veiledning og bistand om smittevern fra helseforetakene.

Folkehelseinstituttet støttet at kompetansesentrene hjemles i lov og tror det er rom for enda bedre samhandling mellom kommuner og helseforetak samtidig som dagens oppgaver og ansvar mellom dem bevares. De pekte på at forslaget er uklart når det gjelder reelle endringer for de regionale helseforetakene og kompetansesentrenes roller og ansvar. Det er videre problematisk at begrepet smittevern brukes dels om alt smittevernarbeid og dels om smittevern i helseinstitusjoner. Folkehelseinstituttet skrev at forslaget er uklart når det gjelder gjensidig plikt til å inngå samarbeidsavtaler og i hvilken grad dette vil omfatte avtaler med alle kommunene i regionen. Videre er det uklart hvordan ansvarsfordelingen skal være når sentrene skal ta del i utbruddshåndtering og når det gjelder nærmere samarbeid med kommunelegen, slik det er foreslått. Folkehelseinstituttet ser fordeler i at kommunene fortsatt kan velge å avtale (kjøpe) bistand fra sentrene til smittevern i de kommunale helseinstitusjonene. Utover det bør smittevernfaglig bistand til kommunene skje fra Folkehelseinstituttet som i dag. De regionale kompetansesentrene har per i dag ikke samme spisskompetanse og det er spørsmål om det er hensiktsmessig å bygge opp dette.

Gjøvikregionen Helse og Miljøtilsyn IKS anså samhandlingen mellom kommunene og helseforetaket tilstrekkelig ivaretatt ved at kommuner som ønsker det kan inngå avtale om nødvendig smittevernbistand i kommunale institusjoner. Videre har smittevernspørsmål også en plass i tjenesteavtalene mellom kommuner og helseforetak og de fora som er opprettet med hjemmel i disse avtalene.

Helsedirektoratet mente at det må være tydelighet omkring hvem som har ansvar for hva. Sørge for-ansvaret må ligge i bunnen og kompetansesentrenes oppgave er å tilby bistand. Det bør klart fremgå at det regionale helseforetaket og kompetansesentrene skal samarbeide med kommunene. Folkehelseinstituttet bør i likhet med kompetansesentrene tilby sin bistand og ikke gå inn i en koordineringsrolle som vil kunne komme i konflikt med gjeldende ansvar og oppgavefordeling. Generell veiledning bør etter bestemmelsen i utgangspunktet være gratis, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11 og spesialisthelsetjenesteloven § 6-3. Det bør henvises i forarbeidene til de to korresponderende lovbestemmelsene som bygger på gratisprinsippet.

Trondheim kommune støttet vurderingen av at det er behov for å tydeliggjøre det regionale helseforetakets rolle i smittevernloven, og at det er behov for å styrke smittevernarbeidet både i spesialisthelsetjenesten og i det kommunale arbeidet.

9.4 Departementets vurderinger og forslag

Et klart flertall av høringsinstansene var negative til forslaget om å gi det regionale helseforetaket større ansvar i helseregionen. Disse høringsinstansene oppga at forslaget ikke var hensiktsmessig, uklart og kunne oppfattes som et nytt nivå innenfor smittevernorganiseringen. Høringsinstansenes innspill tilsier at forslaget ikke ble oppfattet etter departementets intensjon. Departementet har etter høringen kommet til at samarbeidet med kommunalt nivå i helsetjenesten bør løses på en annen måte enn gjennom dette forslaget.

Forslaget om lovfesting av de regionale kompetansesentrene for smittevern i smittevernloven § 7-3 fikk bred støtte i høringen. Departementet mener at lovfesting av det regionale kompetansesenteret i seg selv vil bidra til en tydeliggjøring av oppgavene til de regionale helseforetakene og vil kunne danne grunnlag for en fremtidsrettet helsetjeneste der smittevern er sentralt. Oppgavene til kompetansesentrene framgår nærmere av forskrift om smittevern i helsetjenesten § 3-1 fjerde og femte ledd. Endringen medfører ikke nye oppgaver for de regionale helseforetakene.

Imidlertid pekte noen høringsinstanser på at bortfall av adgang til å ta betaling fra kommunene for bistand fra de regionale helseforetakene kan medføre at samarbeidet opphører. Departementet vil peke på at lovpålagt samarbeid og veiledning etter spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven er å anse som et minimum i kontakten mellom regionale helseforetak og kommuner. Generell veiledning skal ikke medføre kostnader. Dette følger også av bestemmelsene om veiledningsplikt mellom spesialisthelsetjeneste og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11.

Det kreves samarbeid mellom kommuner og regionale helseforetak, eventuelt helseforetak dersom organiseringen tilsier det, om smittevern i helsetjenesten slik at nødvendige smitteverntiltak kan ivaretas ved pasientbehandling. Dette er særlig aktuelt når pasienter skal flyttes mellom kommunale helseinstitusjoner og spesialisthelsetjenesten. Departementet forutsetter at det regionale helseforetaket skal sørge for at det tilbys smittevernbistand til kommunale institusjoner innenfor regionen, dersom kommunene ønsker det.

Departementet viser til helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 der det fremgår at alle kommuner har plikt til å inngå samarbeidsavtale med foretak i helseregionen. Tilsvarende plikt er pålagt de regionale helseforetakene, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e andre ledd. En av målsettingene for samarbeidsavtalene er å oppnå en helhetlig og sammenhengende tjeneste ved å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommuner og helseforetak, og å etablere gode samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder. Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 nr. 10 slår fast at samarbeidsavtalen skal omhandle forebygging. Avtalen kan for eksempel beskrive råd og bistand vedrørende miljø- og grupperettede tiltak, herunder bistand ved miljøhendelser med helsemessige konsekvenser. Ved slike hendelser vil samhandling i smittevern og beredskapsarbeid mellom kommunesektoren og den statlige spesialisthelsetjenesten være viktig. Generell veiledning fra spesialisthelsetjenesten innenfor smittevern og retningslinjer for veiledning knyttet til oppfølging av bestemte pasientgrupper kan også være en del av samarbeidsavtalen.