Del II
Utredning av konsekvenser av økt åpenhet om pris, prisdannelse og betalingsvilje

8 Konsekvenser av økt åpenhet om pris

8.1 Problemstilling

I kapittel 2 redegjør ekspertgruppen for hvorfor åpenhet og etterprøvbarhet er viktig for legitimiteten og tilliten, for ivaretakelsen av viktige demokratiske prinsipper og for å muliggjøre en informert offentlig debatt. Transparens om dokumentasjonsgrunnlaget for beslutningene er et av Verdensbankens kriterier for en rettferdig prosess. I kapittel 3, 6 og 7 beskrives dagens situasjon med konfidensielle priser, gjeldende lovverk og internasjonale initiativer for å øke transparens og samarbeid.

Det kan være vanskelig for pasienter, befolkningen og for helsepersonell å forstå og akseptere hvorfor noen legemidler ikke godkjennes mens andre blir inkludert og tilbys, når man ikke kan få innsyn i hele dokumentasjonsgrunnlaget for beslutningen. Konsekvensene av åpenhet om pris for internasjonalt samarbeid, mulig prissmitte og følger for land med lavere betalingsmulighet må avklares. Det må også juridiske konsenser og mulighetsrom. Det oppstår etiske spørsmål i avveiningene mellom mulige negative og positive konsekvenser av å kreve mer åpenhet om priser.

8.2 Vurderinger

I mandatet er ekspertgruppen bedt om å vurdere konsekvenser av tiltak for økt åpenhet, foreslå mulige tiltak og anslå eventuelle kostnader som følge av tiltakene. I dag er priser konfidensielle, som beskrevet i kapittel 4–6. Et mulig tiltak ville være å oppheve dette og kreve at priser offentliggjøres for pasienter, helsepersonell og befolkningen for øvrig. I den sammenheng har ekspertgruppen vurdert følgende spørsmål:

• Fører krav om åpenhet om pris til høyere priser og kostnader på nye legemidler?
• Hvilke effekter har åpenhet om pris for tilgangen til legemidler?
• Hvilke juridiske utfordringer får vi med krav om åpenhet?
• Hvilke sentrale hensyn må tas i avveiningene mellom krav om åpenhet om pris og andre viktige verdier?

8.2.1 Fører åpenhet om pris til høyere priser og kostnader og dårligere tilgang?

Fra et fagøkonomisk ståsted er det på generelt grunnlag ikke entydig hvordan enten åpenhet eller konfidensialitet om priser påvirker konkurransesituasjonen og i sin tur prisene, kostnadene og tilgangen til nye legemidler.

For det første vil effektene av åpenhet om priser avhenge av om informasjonen tilflyter aktører på begge sider av markedet (både kjøpere og selgere), eller om det kun er aktørene på den ene siden, enten etterspørselssiden eller tilbudssiden, som har kjennskap til denne prisinformasjonen. I et «vanlig» marked med mange kjøpere og selgere er det rimelig å anta at mer pristransparens på etterspørselssiden er konkurransefremmende, mens mer pristransparens på tilbudssiden kan gi insentiv til koordinering blant selgerne og dermed ha motsatt effekt. Disse generelle innsiktene er ikke overførbare til anskaffelse av legemidler, der prisene blir bestemt gjennom forhandlinger eller anbud.

For det andre er det viktig å skille mellom effektene innad i land og mellom land. Åpenhet om priser i et land kan påvirke prisnivået i framtidige forhandlinger eller anbudskonkurranser i det samme landet, men åpenheten kan også påvirke prisene i andre land.

For å vurdere mulige konsekvenser, skal vi først diskutere effekter innad i et land og deretter se på mulige effekter av åpenhet om priser mellom land. Industrien peker særlig på at prissmitte mellom land er en viktig grunn til at de krever konfidensialitet. Dette er nært relatert til forhandlingsposisjonen innad i det enkelte land, slik at begge forholdene er viktige for å forstå konkurransevirkninger av åpenhet. Til slutt ser vi på effekter av åpenhet i konkurransen mellom nye og etablerte behandlinger og hvordan etablerte aktører strategisk kan påvirke prioriteringsbeslutningen og dermed kostnader og tilgang til nye legemidler.

Åpenhet om pris og virkninger på forhandlinger mellom kjøper og selger ved innføring av nye legemidler

Fra den økonomiske litteraturen er det i hovedsak på to måter at nivået på legemiddelpriser påvirkes av om de offentliggjøres eller ikke. For det første kan det tenkes at slik prisinformasjon påvirker den relative forhandlingsstyrken til kjøper og/eller selger og på den måten endrer forhandlingsutfallet. For det andre kan det tenkes at åpenhet påvirker leverandørenes insentiver til å (stilltiende eller ulovlig) koordinere priser. Det siste kommer vi tilbake til i kapittel 8.2.3.

Åpenhet gjør forhandlinger tøffere med tvetydige effekter på pris. Åpenhet om priser vil påvirke den relative forhandlingsstyrken mellom kjøpere og selgere. På kjøpersiden er den generelle effekten at kjøperen (eksempelvis norske myndigheter) får et bedre sammenligningsgrunnlag for å vurdere motpartens (legemiddelselskapet) posisjon i en gitt forhandlingssituasjon (innføring av et nytt legemiddel). Dersom kjøperen har informasjon om utfallet av andre forhandlinger (eksempelvis fra andre land) som involverer samme selger og legemiddel, kan det fortelle kjøperen noe om selgerens reservasjonspris, altså den laveste prisen selgeren er villig til å akseptere for det aktuelle legemiddelet. I økonomifaget omtales dette som benchmarking.

Hvordan benchmarking kan påvirke utfallet av forhandlinger, har blant andre Grennan & Swanson (2020) analysert. I en modell analyserer de en tenkt forhandlingssituasjon mellom en kjøper og en selger, der selgeren kan være «sterk» eller «svak» (typisk relatert til legemiddelselskapets markedsposisjon og produktets kvalitet), og der kjøperen mangler informasjon om hvilken «type» selger det forhandles med. Når kjøperen mangler slik informasjon, må kjøperen danne seg forventinger om selgerens type, og utfallet av forhandlingene vil avhenge av disse forventningene.

Forhandlingene blir mindre preget av asymmetrisk informasjon dersom kjøperen har tilgang til prisinformasjon fra andre og sammenlignbare forhandlinger (da typisk fra andre land) eller informasjon om produktets kvalitet, noe som vil gjøre det enklere å danne riktige forventninger om typen selger (sterk eller svak). Mer presist: Slik informasjon vil kunne redusere sannsynligheten for at kjøper feilaktig tror at motparten er «sterk», og dermed redusere sannsynligheten for høye priser som et resultat av asymmetrisk informasjon. Gjentatte forhandlinger vil kunne styrke kjøperens posisjon, men også føre til at selgeren er mer tilbakeholden med å avsløre reservasjonsprisen.

Den samme studien, Grennan & Swanson (2020), har også empirisk undersøkt effekten av pristransparens på forhandlede priser ved sykehusinnkjøp i USA. Selv om studien handler om innkjøp av sykehusutstyr, kan den være relevant for anskaffelse av legemidler. Det sentrale funnet i studien er at informasjon om priser i sammenlignbare forhandlinger fører til prisreduksjoner i den øvre enden av fordelingen, det vil si for produkter med relativt høy pris (og også relativt stort volum). Studien presenterer også indikasjoner på at denne prisreduksjonen kan forklares ved at «benchmarking» gjør informasjonen mindre asymmetrisk på kjøpersiden, og at denne effekten er hovedgrunnen til at selgerne vil være tilbakeholdne med å gi gode priser når disse offentliggjøres, som diskutert ovenfor.

Slik benchmarking påvirker imidlertid ikke bare kjøperens insentiver i en gitt forhandlingssituasjon. Også selgerens forhandlingsposisjon vil påvirkes av om utfallet av forhandlingene offentliggjøres eller ikke. For selgeren handler det ikke om tilgangen på informasjon i den aktuelle forhandlingen, men snarere om effekten av informasjonstilgang for andre kjøpere (da typisk i andre land) i framtidige forhandlinger. Argumentet er relativt ukomplisert: Dersom utfallet av forhandlingene (eksempelvis i Norge) offentliggjøres og selger dermed vet at den forhandlede prisen kan bli brukt som benchmark i framtidige forhandlinger (i andre land), blir det desto viktigere for selger å oppnå en høy pris. Derfor vil selger være mindre villig til å akseptere lave priser. Denne effekten vil derfor gå i motsatt retning av effekten av benchmarking på kjøpersiden omtalt ovenfor.

Økonomisk teori indikerer altså at åpenhet om priser vil føre til tøffere forhandlinger (se også Kyle & Ridley 2007). Kjøperen får mer informasjon om selgerens forhandlingsstyrke og reservasjonspris og vil dermed bli mindre villig til å akseptere høye priser, alt annet likt. Selger på sin side blir mindre villig til å akseptere lave priser (tilby gode rabatter) når forhandlingsutfallet kan brukes som sammenligningsgrunnlag for framtidige forhandlinger med andre kjøpere (i andre land).

Hvorvidt summen av disse to effektene vil føre til høyere eller lavere priser, er derfor i utgangspunktet usikkert, siden de går i motsatt retning. Disse to effektene er relevante når vi senere skal diskutere åpenhet i lys av internasjonal prisdiskriminering og prissmitte mellom land.

Åpenhet om pris og effekter på pris og tilgang mellom land

De fleste legemidler selges i mange land, og et trekk ved det globale legemiddelmarkedet er at prisen på det samme produktet varierer mellom land. Fra legemiddelselskapenes synsvinkel er det en rasjonell strategi å prise det samme produktet ulikt i ulike markeder. Teorien om såkalt Ramsey-prising tilsier at salgsinntektene maksimeres ved å sette en høyere pris i markeder der etterspørselen er mindre priselastisk, og en lavere pris der etterspørselen er mer priselastisk. En slik prisingsstrategi kalles tredjegrads prisdiskriminering i økonomifaget.

Det er rimelig å anta en negativ sammenheng mellom inntektsnivå og priselastisitet, altså at land med høyere inntekter typisk har høyere betalingsvilje og evne for nye legemidler enn land med lavere inntektsnivå. Dette kan forklare hvorfor legemiddelpriser varierer mellom land, typisk etter inntektsnivå (gjerne målt ved bruttonasjonalprodukt). Selv blant europeiske land ser man store forskjeller i pris på legemidler til tross for mindre forskjeller i inntektsnivå og parallellhandel innad i EU (se for eksempel Brekke mfl. 2011; TLV 2021).

Denne typen internasjonal prisdiskriminering på legemidler er ofte gunstig for land med lavere inntektsnivå, som da vil få tilgang til legemidler til en lavere pris (og da gjerne også flere legemidler) enn om prisene er like på tvers av land. Selskapenes mulighet til å prisdiskriminere mellom land blir imidlertid motvirket av flere regulatoriske og markedsmessige forhold. Den kanskje viktigste regulatoriske faktoren er bruken av internasjonal referanseprising, som er svært utbredt. Dette er en prisreguleringsmekanisme hvor maksimalprisen i et gitt land bestemmes som en funksjon av prisene på det samme produktet i et forhåndsbestemt utvalg av andre land. Norge er et av flere land som benytter slik prisregulering. Bruken av internasjonal referanseprising bidrar derfor til en viss grad til at prisene blir likere på tvers av ulike land.

En annen faktor som trekker i samme retning, er parallellhandel. Internasjonale prisforskjeller skaper muligheter for å tjene penger på såkalt arbitrasjehandel. Dette innebærer at parallellimportører kjøper et legemiddel i et land med lav pris og selger det i et land med høyere pris. Dette er særlig utbredt mellom EU- og EØS-land, ettersom fri flyt av varer og tjenester er et bærende prinsipp for det indre marked.

Det er langt på vei en konsensus i økonomifaget om at konfidensialitet om pris er et verktøy som legemiddelselskapene bruker for å kunne prisdiskriminere internasjonalt og dermed motvirke at prisene blir likere mellom land. Åpenhet om priser vil derfor gjøre det enda vanskeligere for selskapene å praktisere tredjegrads prisdiskriminering mellom land (altså ta en høyere pris fra land med høy inntekt og betalingsvilje og en lavere pris fra land med lavere inntekt og betalingsvilje), se for eksempel Kyle & Ridley (2007), Berdud mfl. (2019), Webb mfl. (2022) og OECD (2022).

Grunnen til at man venter at åpenhet om pris fører til mindre internasjonale prisforskjeller, er todelt. Den første årsaken handler om effekten av åpenhet på partenes forhandlingsinsentiver, som beskrevet ovenfor. Pristransparens gjør at kjøperen kan bruke priser fra andre land som en benchmark for hvilke priser selskapet er villig til å akseptere. Effekten av pristransparens på selgerens forhandlingsinsentiver trekker i samme retning. Selger vil være mindre villig til å akseptere en lav pris i et lavinntektsland dersom denne prisen blir offentliggjort og dermed kan brukes som benchmark av kjøpere i senere forhandlinger i høyinntektsland. Åpenhet om pris vil derfor rimeligvis føre til at kjøpere i høyinntektsland blir mindre villige til å godta høye priser, mens selgere blir mindre villige til å godta lave priser i land med lavere inntekt. Summen av disse insentivene trekker derfor entydig i retning av mindre internasjonale prisforskjeller. Et tilleggsmoment, som også trekker i samme retning, er at åpenhet om pris gjør det enklere å praktisere internasjonal referanseprising, som dermed kan omfatte et bredere spekter av legemidler (Kyle & Ridley 2007).

Mer pristransparens kan gi høyere priser og dårligere tilgang

Dersom åpenhet om pris fører til likere priser på tvers av land, hva er implikasjonene av dette? Her må vi skille mellom implikasjoner på kort, mellomlang og lang sikt. På kort sikt vil det være vinnere og tapere basert på prisendringene alene. Siden priskonvergens (likere priser) trolig innebærer at de høyeste prisene synker mens de laveste prisene stiger, vil det overordnede bildet være at konsumentene i høyinntektsland vinner ved at de oppnår lavere priser, mens konsumentene i land med lavere inntekt taper ved at de må ta til takke med høyere priser.

På lengre sikt er det imidlertid rimelig å anta at pristransparens også vil ha implikasjoner utover selve prisendringene, først og fremst i form av tilgangen på legemidler. En innsikt fra økonomifaget om tredjegrads prisdiskriminering er at en slik prisstrategi kan bidra til at et gitt produkt blir tilbudt i et større antall markeder. Mer presist vil adgangen til å praktisere tredjegrads prisdiskriminering kunne føre til at et produkt blir tilbudt i markeder hvor etterspørselen ville ha vært for lav til at produktet ble solgt dersom selgeren hadde blitt tvunget til å sette den samme prisen i alle markeder. Hvis vi overfører denne innsikten til legemiddelmarkedet, kan det være grunn til å frykte at sterkere priskonvergens mellom land vil føre til at enkelte legemidler blir trukket fra markedet eller ikke blir lansert i utgangspunktet (i første rekke i land med lavere inntekt). En mulig uheldig konsekvens av mer pristransparens er derfor at tilgangen på legemidler blir redusert i enkelte land (eksempelvis land i Sør- og Øst-Europa).

Det er grunn til å anta at legemiddelselskapene vil respondere strategisk på større åpenhet om pris ved å gjøre endringer i andre dimensjoner enn pris. Eksempler på dette er strategiske valg rundt hvilket tidspunkt de lanserer nye legemidler, og i hvilken rekkefølge av land de lanserer et nytt legemiddel i. Det er dokumentert i litteraturen at legemiddelselskapenes beslutninger om når og hvor et nytt legemiddel skal lanseres, er påvirket av reguleringsregimene i de ulike landene (se for eksempel Kyle 2007). Det er derfor grunn til å forvente at beslutninger om åpenhet versus konfidensialitet om priser også vil påvirke selskapenes lanseringsstrategier. Hvis et land skifter politikk fra konfidensialitet til åpenhet om priser, og selskapene frykter at dette vil ha negative effekter på utfallet av prisforhandlinger i andre land, så kan selskapene respondere ved å for eksempel utsette lanseringen av nye legemidler i dette landet.

I den grad legemiddelselskapene blir negativt berørt av et sterkere press i retning internasjonal priskonvergens som et resultat at større åpenhet om pris, kan man også forvente strategiske tilpasninger som gjør det vanskeligere å sammenligne priser på tvers av ulike markeder. Det kan for eksempel være å tilby flere ulike produktvarianter («versioning»), inngå kontrakter med mer kompliserte prisinstrumenter (alternative avtaler med flere faktorer enn prisrabatt) og mer langvarige kontrakter uten mulighet for prisreduksjoner (Barrenho & Lopert (2022)).

Oppsummert

Selv om en overgang fra konfidensialitet til åpenhet om pris vil gjøre det vanskeligere for legemiddelselskapene å prisdiskriminere mellom ulike land og derfor vil ha en utjevnende effekt på internasjonale prisforskjeller, betyr ikke det at et enkelt land vil tjene på å ensidig offentliggjøre sine priser. For at åpenhet skal ha en eventuell gevinst i form av lavere priser, må andre land offentliggjøre sine priser, og da fortrinnsvis land som har lavere priser. Det vil derfor neppe være lønnsomt for ett enkelt land å offentliggjøre sine priser når andre land holder disse konfidensielt. Det er også viktig å understreke at en koordinert politikk om åpenhet mellom land, som i sin tur leder til priskonvergens, nødvendigvis vil medføre vinnere og tapere.

8.2.2 Åpenhet om priser – konkurranse mellom nye og etablerte legemidler

Diskusjonen ovenfor har først og fremst handlet om forhandlinger mellom kjøperen (myndigheter) og selgeren (legemiddelselskaper) uten å si noe om konkurransesituasjonen på selgersiden. I de fleste tilfellene vil imidlertid et nytt legemiddel måtte konkurrere med et allerede eksisterende legemiddel dels ved at det eksplisitt måles opp mot dette legemiddelet i selve prioriteringsbeslutningen (da typisk i form av en IKER), og dels ved at det må ta hensyn til selve konkurransesituasjonen i markedet gitt at legemiddelet blir inkludert (da typisk i form av anbudskonkurranser).

Konkurranse på tilbudssiden gir kjøperen forhandlingsmakt ved innføring av legemiddelet, men også en mulighet til å oppnå lavere priser gjennom nettopp bruk av anbudskonkurranser. Åpenhet om priser kan påvirke denne konkurransedynamikken. Et relevant scenario er en situasjon der en eksisterende monopolist i et marked blir utfordret av nye konkurrerende legemidler (terapeutiske substitutter). Hvorvidt potensielle nykommere kan observere den eksisterende prisen til monopolisten eller ikke, kan i prinsippet påvirke prissettingen til alle aktørene i markedet. Vi vil her konsentrere oss om to ulike mekanismer som vi mener kan være relevante for åpenhet om priser.

For det første kan det tenkes at åpenhet om priser kan gi den etablerte bedriften insentiver til strategisk prissetting med tanke på framtidig konkurranse fra nye legemidler. En relevant analyse er Brekke mfl. (2023), som viser at terskelverdier for kostnadseffektivitet når nye legemidler skal godkjennes, kan gi etablerte leverandører et strategisk verktøy. Denne studien handler om Stortingets krav om at prioriteringskriteriene målt i IKER skal være oppfylt for å innføre nye legemidler. Studien viser at en etablert aktør (som da er komparator for nykommere) kan redusere prisen strategisk (og dermed få lav IKER) slik at det ikke blir lønnsomt for nykommere å gå inn på markedet (utestengelse). Alternativt kan en etablert aktør sette høy pris (og dermed en høy IKER) for å sikre at nykommere med terapeutisk alternativ blir godkjent med en høy pris. Altså er utfallet at man enten ikke får tilgang til nye legemidler, eller at prisene blir høye (nær monopolpriser). Ved innføring av nye legemidler vil myndighetenes betalingsvilje sette et tak for prisnivået, som dermed kan redusere denne effekten noe.

For at slike insentiver skal eksistere, må imidlertid nykommere kunne observere eksisterende priser i markedet. Dersom priser er konfidensielle, er det ikke mulig å oppnå noen strategisk fordel for den etablerte. Den strategiske verdien av å binde seg til en bestemt pris før konkurrenten setter sin pris, ligger i å kunne påvirke prissettingen til de aktørene som setter priser på et senere tidspunkt. Men dette er kun mulig dersom prisene faktisk er observerbare. Bare da kan etablerte leverandører oppnå en strategisk fordel (enten utestengelse eller monopolpriser).

Oppsummert

Kort oppsummert er det sannsynlig at åpenhet om priser vil endre konkurransedynamikken i markedet. Vi har pekt på to ulike situasjoner hvor etablerte leverandører kan oppnå en konkurransefordel overfor nykommere. I den første situasjonen vil åpenhet om pris være et strategisk verktøy for etablerte leverandører til å påvirke etablering fra nykommere (via IKER-betingelsen). I den andre situasjonen vil åpenhet om pris redusere informasjonsasymmetrien og gjøre etablering mer sannsynlig, men da til en høyere pris. Effektene av åpenhet på pris og tilgang til nye legemidler er derfor ikke entydige og avhenger av den konkrete markedssituasjonen samt praktiseringen av prioriteringskriteriene.

8.2.3 Hvis åpenhet om priser øker faren for koordinering, vil det føre til økte priser og kostnader

Et mye brukt argument mot offentliggjøring av priser er at det kan gi selgere mulighet og insentiver til å koordinere priser. Dette har en viss støtte i empiriske studier. Albæk mfl. (1997) viser at offentliggjøring av priser i det danske sementmarkedet resulterte i koordinering mellom leverandører og en betydelig (15–20 prosent) prisøkning. Det er flere empiriske studier som viser at deling av prisinformasjon har ført til koordinering mellom konkurrenter, men det er ikke opplagt at disse resultatene kan generaliseres til anbudskonkurranser.

Før vi vurderer dette argumentet, kan det være nyttig å minne om de fundamentale avveiningene. Sannsynligheten for et markedsutfall hvor selgere koordinerer sin atferd (i stedet for å konkurrere), hviler på en avveining av kortsiktige og langsiktige fortjenester. I ethvert prissamarbeid (enten stilltiende eller i form av et eksplisitt kartell) har selskapene et insentiv til å innkassere en kortsiktig gevinst ved å avvike fra samarbeidet. Denne gevinsten må veies opp mot det langsiktige tapet som følge av at koordineringen bryter sammen og det oppstår priskonkurranse.

Et sentralt moment er hvor lang tid det tar fra avvik skjer, til koordineringen bryter sammen. Her er pristransparens en helt sentral faktor. I et marked hvor konkurrerende selgere koordinerer sine priser, har hver enkelt selger da et insentiv til å avvike fra koordineringen ved ensidig å redusere prisen. Gevinsten ved et slikt avvik kommer i form av høyere profitt som følge av høyere salg så lenge konkurrentene ikke justerer sine priser, mens tapet kommer i form av lavere framtidig profitt etter at konkurrerentene også har redusert sine priser og prissamarbeidet dermed har brutt sammen.

Dersom det er lite åpenhet om prisen, slik at det er vanskelig å direkte observere konkurrentenes priser, kan det ta lang tid før de andre aktørene i markedet oppdager avviket fra koordineringen. Et ensidig avvik vil innebære at konkurrerende bedrifter mister noe av sin etterspørsel, men hvis prisene ikke er observerbare, kan dette bli oppfattet som et resultat av en generell svikt i etterspørselen snarere enn et avvik fra prissamarbeidet. Hver av aktørene i markedet vil dermed ha relativt sterke insentiver til å avvike fra et eventuelt prissamarbeid, noe som i sin tur fører til at slike prissamarbeid blir vanskelige å opprettholde.

I en slik situasjon vil offentliggjøring av priser fungere som et verktøy som legger til rette for priskoordinering. Prisinformasjon vil gjøre det lettere å observere avvik og dermed gjøre dette mindre lønnsomt, som gjør det mer sannsynlig at priskoordinering kan opprettholdes over tid. Dette er essensen i argumentet om at større åpenhet om priser øker faren for (stilltiende eller ulovlig) priskoordinering, som har vært det dominerende argumentet i økonomifaget siden Stigler (1964).

Argumentet hviler på noen generelle mekanismer som i prinsippet gjelder for ethvert marked med et fåtall konkurrenter (oligopol), men har også blitt hyppig brukt i diskusjonen rundt åpenhet om legemiddelpriser (Kyle & Ridley 2007; Berdud mfl. 2019; Barrenho & Lopert 2022; Webb mfl. 2022). Argumentet er utvilsomt relevant i «vanlige» markeder med mange kjøpere og selgere der prisen blir bestemt av samlet etterspørsel og tilbud. Spørsmålet er om det er like gyldig i forbindelse med anskaffelse av legemidler, hvor den relevante mekanismen for prisdannelse er anbudskonkurranse mellom to eller flere leverandører.

I en kontekst hvor flere selskaper konkurrerer om en eksklusiv kontrakt, som innebærer at «vinneren tar alt», er det ganske åpenbart at avvik fra priskoordinering er lettere å oppdage enn i en kontekst hvor salget er fordelt mellom flere aktører med ulike markedsandeler. Priskoordinering i anbudskonkurranser vil typisk innebære en eller annen form for markedsdeling, der konkurrerenter deler anbudene mellom seg og dermed avstår fra å konkurrere om de samme kontraktene. Avvik fra et slikt samarbeid vil vises gjennom identiteten til de som vinner anbudene, og krever derfor ikke offentliggjøring av priser. Det er derfor mer usikkert hvilken effekt offentliggjøring av prisinformasjon har på sannsynligheten for prissamarbeid i en kontekst med anbudskonkurranser.

Det klassiske argumentet om at økt pristransparens legger til rette for priskoordinering har imidlertid blitt utfordret av Sogaya & Wolitsky (2018). I deres analyse tar markedsaktørene sine beslutninger under usikkerhet. Dermed baserer analysen seg på at det finnes potensielt tre ulike mekanismer som er med på å bestemme hvordan pristransparens påvirker insentivene til prissamarbeid:

1. Økt pristransparens gjør det lettere å oppdage avvik fra priskoordinering.
2. Økt pristransparens gjør det lettere å optimalisere koordineringen.
3. Økt pristransparens gjør det lettere å finne lønnsomme avviksstrategier.

Den første mekanismen er det klassiske argumentet som er diskutert ovenfor. Den andre mekanismen er at mer informasjon kan gjøre priskoordinering mer lønnsomt (dersom ingen avviker). Denne mekanismen trekker derfor i samme retning som den første. Den tredje mekanismen er at mer informasjon ikke bare kan bidra til å gjøre priskoordinering mer lønnsomt, men kan også gjøre avvik mer lønnsomt. Denne siste mekanismen trekker derfor i motsatt retning av de to første. Økt pristransparens kan derfor gjøre det vanskeligere å opprettholde koordineringen dersom denne effekten er sterkere enn de to første, noe som kan være sannsynlig i en kontekst med anbudskonkurranse i et marked med anskaffelse av legemidler.

Oppsummert

Åpenhet om priser kan altså gjøre det enklere for en aktør å finne lønnsomme avvik, noe som gjør det vanskeligere å opprettholde koordinering. Hvis dette er tilfellet, vil åpenhet om priser føre til lavere priser. Derfor er det ikke åpenbart at åpenhet om priser vil øke faren for koordinering mellom legemiddelprodusenter i anbudskonkurranser, slik flere hevder i den generelle litteraturen. På den andre siden er ikke kontraktene eksklusive i den forstand at leverandørene får 100 prosent av salget. I stedet vil vinneren bli den foretrukne leverandøren. Dette gjør det mer krevende å få til markedsdeling og også oppdage avvik fra en slik koordinert markedsatferd.

8.2.4 Hvilke juridiske utfordringer får vi med krav om åpenhet?

Informasjon om enhetspriser på legemidler, størrelsen på rabatter, opplysninger om priser og kostnader som viser selskapenes marginer, er opplysninger som kan utgjøre forretningshemmeligheter etter loven om forretningshemmeligheter. Etter denne lovens § 2 er forretningshemmeligheter opplysninger som er hemmelige, som har kommersiell verdi fordi de er hemmelige, og som innehaveren har truffet rimelige tiltak for å holde hemmelig. Disse vilkårene vil regelmessig være oppfylt slik praksisen er i dag omkring enhetspriser for legemidler.

Definisjonen i loven om forretningshemmeligheter samsvarer med reglene om taushetsplikt i forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 2 og med legemiddelloven § 30 som gjelder «drifts- eller forretningshemmelighet». Alle som utfører arbeid for det offentlige, er pålagt taushetsplikt i lov om opplysninger om priser som er forretningshemmeligheter. Å offentliggjøre enhetsprisene på legemidler vil dermed både være et brudd på den lovbestemte taushetsplikten og et brudd på forretningshemmelighetsloven § 3 andre ledd bokstav b, som forbyr å formidle en forretningshemmelighet som man har fått kunnskap om i anledning et «tjeneste-, tillitsverv- eller forretningsforhold».

Dersom norske myndigheter skal gå inn for åpenhet om enhetspriser på legemidler, vil de måtte håndtere spørsmålet om vern av forretningshemmeligheter. Reglene om forretningshemmeligheter innebærer at myndighetene ikke ensidig kan offentliggjøre enhetsprisene etter inngåelse av kontrakt, da det vil kunne innebære et brudd på taushetsplikt og brudd på reglene i forretningshemmelighetsloven. Dersom kontrakten pålegger konfidensialitet om priser, vil det i tillegg være et brudd på kontrakten. Reglene i loven om forretningshemmeligheter gjennomfører direktiv (EU) 2016/947 om forretningshemmeligheter. Norske myndigheter kan ikke endre loven om forretningshemmeligheter i strid med direktivet uten å bryte Norges forpliktelser etter EØS-avtalen. I praksis innebærer det at loven ikke kan endres slik at informasjon som er vernet i EU/EØS, er unntatt fra loven i Norge.

Kontraktene som inngås med legemiddelselskapene, inneholder nå regelmessig en forpliktelse til konfidensialitet om enhetsprisene. En slik konfidensialitetsforpliktelse er nødvendig for at prisopplysningene fortsatt skal anses som forretningshemmeligheter. Kontraktene som allerede er inngått, er bindende og kan ikke endres uten forhandling med de aktuelle legemiddelselskapene. Om norske myndigheter krever åpenhet om priser, vil kravet derfor først kunne innføres i nye forhandlinger. I utgangspunktet står norske myndigheter fritt til å kreve åpenhet om alle opplysninger i kontraktsforhandlinger med de enkelte legemiddelselskapene. Selskapene kan i så fall velge om de vil inngå kontrakt med de krevede betingelsene eller ikke. Dersom norske myndigheter krever åpenhet om priser ved innkjøp av legemidler og forretningshemmelighetene dermed må offentliggjøres, kan kravet komme i konflikt med reglene i EØS-avtalen. Se særlig EØS-avtalens artikkel 3 om medlemsstatenes plikt til å avholde seg fra tiltak som kan sette virkeliggjøringen av EØS-avtalens mål i fare. Når myndighetene i praksis er den eneste kjøperen av legemidler, vil selskapenes tilgang til det norske markedet være avhengig av en kontrakt med myndighetene. Det kan være problematisk at myndighetene stiller vilkår i slike kontrakter som ikke er i tråd med forpliktelsene etter EØS-avtalen, i dette tilfellet forpliktelsen til å gjennomføre direktivet om forretningshemmeligheter.

Reglene om forretningshemmeligheter og taushetsplikt gjelder også for anskaffelser som reguleres av reglene om offentlige anskaffelser etter anskaffelsesforskriften § 7-4.3 I veilederen til offentleglova nevner Justis- og politidepartementet nettopp prisopplysninger som eksempler på opplysninger som omfattes av taushetsplikten, se G-2009-419kapittel 6 og punkt 6.2.4. Det finnes også en god del praksis fra KOFA (Klagenemnda for offentlige anskaffelser) som gjelder prisopplysninger og taushetsplikt. I KOFA-2020-666 fant KOFA at oppdragsgiveren hadde brutt anskaffelsesforskriften § 7-4, jf. forvaltningsloven § 13, ved å gi innsyn i opplysninger som gjorde det mulig å regne seg fram til leverandørenes respektive timepriser. KOFA viste til at tilbudenes totalpriser og evalueringspriser som hovedregel ikke anses som forretningshemmeligheter, men at vurderingen vil være en annen dersom innsyn i total- eller evalueringspriser gjør det mulig for en leverandør å regne seg fram til konkurrentens enhetspriser, se avgjørelsen avsnitt 31–37. Anskaffelsesforskriften gjennomfører EUs direktiv 2014/24/EU om offentlige anskaffelser. Det er fast praksis fra KOFA og fra EU-domstolen at taushetsplikten består også etter inngåelsen av kontrakten, se for eksempel sak C-450/06 (Varec).

Et særlig spørsmål er om myndighetene har adgang til å stille vilkår om samtykke til at enhetspriser og/eller rabatter offentliggjøres ved innkjøp av legemidler på anbud. Adgangen til å stille vilkår framgår av anskaffelsesforskriften § 8-12 og § 19-1 (anskaffelser over og under EØS-terskelverdiene). Oppdragsgiveren står i utgangspunktet fritt til å stille vilkår for en konkurranse så lenge vilkårene er relevante for leveransen og er i samsvar med grunnleggende prinsipper om blant annet konkurranse, likebehandling og forholdsmessighet, jf. anskaffelsesloven § 4. Her gjelder de samme hensynene til EØS-avtalen som er diskutert ovenfor, selv om anskaffelsesforskriften har uttrykkelig hjemmel for å stille vilkår. I tillegg har det blitt satt spørsmålstegn ved om et samtykke i en anbudskonkurranse er tilstrekkelig frivillig til å være et gyldig vilkår der anbudskonkurransen er eneste mulighet til å komme inn på det norske markedet.4 Det er usikkert om det er gyldig å stille vilkår om et slikt samtykke i en anbudskonkurranse som er eneste inngang til det norske markedet.

Et videre spørsmål er om norske myndigheter kan praktisere åpenhet om enhetspriser over tid etter at kontrakten er inngått. Den konkurransemessige betydningen av hemmelighold er mindre etter kontraktsinngåelsen og vil bli mindre etter som tiden går. Etter forvaltningsloven § 13 nr. 2 er det spørsmål om hvor lenge det er av «konkurransemessig betydning» å holde opplysningene hemmelige. Etter forretningshemmelighetsloven vil opplysningene ikke lenger utgjøre forretningshemmeligheter når de ikke lenger har kommersiell verdi fordi de er hemmelige. Vurderingen antas å være omtrent lik under forvaltningsloven og forretningshemmelighetsloven. I anbudsretten gjøres det en konkret vurdering av behovet for hemmelighold etter at anbudskonkurransen er avsluttet. EU-domstolen har i flere avgjørelser uttrykkelig slått fast at det ikke er adgang til å gi opplysninger om priser dersom det vil kunne skade konkurransen i det aktuelle anbudet eller senere anbudskonkurranser, se sak C-450/06 avsnitt 34 flg., Varec, sak C-927/19 (Klaipedos) avsnitt 115 og C-54/21 (AnteaPolska) avsnitt 49. Det samme er lagt til grunn i Norge, se for eksempel Sivilombudsmannens uttalelse SOM-2009-1960. KOFA har lagt til grunn at taushetsplikten gjelder for prisinformasjon dersom det er av betydning for konkurransen på det spesielle markedet at prisinformasjonen ikke er kjent, se KOFA 2015-143. Nemnda uttaler i avsnitt 55: «Gitt utfordringene med å opprettholde konkurransen på markedet for radiologiske tjenester og særtrekkene ved innklagedes tildelingsmodell, antar klagenemnda at det er av konkurransemessig betydning å hemmeligholde opplysninger som gir innsikt i konkurrenters prissettingsstrategier».5 I en kjennelse fra Sør-Rogaland tingrett 30. november 2022, sak 22-152332TVI-TSRO/TSTA, er det også åpnet for at taushetsplikten kan gjelde etter at konkurransen er avsluttet dersom det kan ha konkurransemessig betydning for prising i andre markeder at enhetsprisen i Norge ikke er kjent.

Det vil også etter hvert kunne være så mange personer som kjenner til enhetsprisene, at man på et tidspunkt kan stille spørsmål om vilkårene for vern etter forretningshemmelighetsloven § 2 ikke lenger er oppfylt fordi opplysningene må anses allment kjent eller lett tilgjengelige. Legemiddelselskapene er også klar over dette. Hvor grensene for dette går, er ikke endelig avklart, og det har heller ikke så vidt ekspertgruppen har kjennskap til, vært drøftet i forbindelse med offentlige innkjøp av legemidler. Så lenge en kontrakt med vilkår om konfidensialitet fortsatt gjelder, vil imidlertid ikke prisene kunne offentliggjøres uten at kontrakten brytes.

Endelig kan det vurderes om det er rettslige hindre for å gi noe mer informasjon om prisnivå eller prisgrupper for legemidler enn det som gis i dag, for eksempel informasjon om et prisintervall som legemiddelet ligger innenfor, eller et relativt prisintervall. I dag er det kun maksimalpris som er kjent, i tillegg til en viss informasjon om betalingsviljen. I tillegg gis nye selskaper veiledning om pris når det utlyses anbudskonkurranser etter patentutløp og generika kommer inn på markedet. Opplysninger om prisnivå eller intervall kan gis dersom det ikke indirekte formidler informasjon som er forretningshemmeligheter. Det kan være vanskelig å finne en måte å gi informasjon om prisintervall eller prisnivå uten at det dermed indirekte gis i alle fall omtrentlig informasjon om størrelsen på rabatter. Dersom det skal vurderes å gi slik informasjon om prisnivå eller intervall, må det vurderes konkret for hver enkelt kontrakt at dette gjøres på en måte som ikke formidler forretningshemmeligheter.

8.2.5 Hva er konsekvensene av åpenhet, og hvilke avveininger blir sentrale?

I utgangspunktet er det en fordel med mest mulig åpenhet i et demokratisk samfunn. Norge har allerede innført flere av tiltakene som er anbefalt i internasjonal litteratur, for å bøte på og bidra til evidens på dette området. For eksempel deltar Norge i internasjonalt samarbeid, prøver ut felles forhandling og anbud, praktiserer prisveiledning og har begynt å ta inn muligheten for å dele avtalepriser i opptakten til ny konkurranse for generiske legemidler. Klinikere kan også få innsyn i prisnivåene og kommunisere omtrentlig prisforskjell i dialog med pasientene når det er relevant.

Basert på internasjonal litteratur og med utgangspunkt i det mest sannsynlige scenarioet fra analysen ovenfor vurderer vi at åpne priser vil føre til høyere priser og kostnader. Innenfor den budsjettrammen som eksisterer i dag, ville flere metodevurderinger resultert i en for høy IKER der prioriteringskriteriene ikke var oppfylt og ført til flere nei-beslutninger. Pasientene ville fått forsinket eller manglende tilgang. Dette ville kunnet lede til helsetap. Et sentralt spørsmål her er om befolkningen ville akseptert denne konsekvensen.

Det er sannsynlig at den offentlige debatten også vil kunne bli påvirket. Leverandørene vil offentlig kunne si at de har en bedre pris som burde være akseptabel, men at den er konfidensiell. Prinsippet om åpen pris vil da være den direkte utløsende årsak til nei-beslutningen. Skal man følge prinsippet om full åpenhet, må beslutningstakerne være villige til å stå i mange slike krevende enkeltsaker over lang tid og ha høy tiltro til at prinsippet om åpne priser er viktigere enn lavere pris på legemidler eller å begrense ressursbruken på nye legemidler i forhold til andre helsetjenester.

En mulighet for å opprettholde tilgangen til nye legemidler selv om prisene går opp, er å akseptere å betale en høyere pris. Det ville bety at betalingsviljen måtte økes og budsjettene til legemidler økes deretter. Åpenhet ville kostet mer. Gitt dagens situasjon med stadig større helse- og omsorgsbehov i befolkningen og ressursutfordringer i både primær- og spesialisthelsetjenesten, kan man tenke seg at det kan undergrave tilliten til systemet dersom myndighetene kun viser ekstra betalingsvilje for dyre legemidler.

På den andre siden vil de positive konsekvensene ved åpne priser være fullt innsyn i ressursbruken og hvordan prioriteringskriteriene blir håndtert i praksis i hver enkelt sak. Dette kan styrke tilliten til systemet fordi det gir åpen informasjon om mer enn bare prisen. Utregningen av kostnadseffektiviteten, budsjettrammene og betalingsviljen hadde blitt mer transparente. Det ville derfor kunne bidra til legitimitet og tillit til systemet. Imidlertid er det verdt å gjenta at transparens kun er et av mange kriterier som skal sikre en rettferdig beslutningsprosess og tillit til beslutningene og beslutningstakerne. Tiltak som kun handler om åpenhet om pris, er ingen garanti for mer tillit. Andre og mindre risikofylte tiltak for å oppnå mer transparens er også anbefalt i internasjonal litteratur.

I prioriteringsmeldingen vurderte Helse- og omsorgsdepartementet at Norge ikke er i posisjon til å praktisere åpne priser alene. Hva hvis åpenhet var en del av et flernasjonalt krav? Utfordringen med et flernasjonalt krav er at det med stor sannsynlighet vil føre til at prisene i land med lav betalingsmulighet vil øke, mens prisene i land med høyere betalingsmulighet vil falle, altså at man får en priskonvergens. Det ville bety at land med høyere betalingsmulighet vinner, mens lavinntektsland taper. Et slikt krav kan være etisk vanskelig. Sett fra et globalt samfunnsøkonomisk perspektiv vil dette også være en ineffektiv løsning ved at tilgangen til legemidler blir dårligere i lavinntektsland. Siden det er vinnere og tapere ved et slikt initiativ, vil det trolig også være vanskelig å få en felles tilslutning til et slikt felles krav, med mindre man kompenserer land som taper på en slik ordning.

8.3 Anbefaling

Ekspertgruppen har utredet konsekvensene av å kreve åpenhet om priser på nye metoder og i en konkurransesituasjon. Det er høy sannsynlighet for at et isolert krav fra Norge om åpne priser vil redusere muligheten til å få rabatterte priser og føre til dårligere tilgang på nye metoder. Dagens situasjon viser at fordi mange nye legemidler kommer med svært høy maksimalpris, er det nødvendig med betydelige rabatter for å kunne innføre dem. Åpenhet har derfor en pris. Mindre mulighet for rabatt vil føre til at enten færre nye metoder kan innføres innenfor de betalingstersklene som er nå, eller at man aksepterer en høyere betalingsvilje for nye metoder enn for andre tjenester. I så fall må ressurser tas fra andre helsetjenester. Konsekvensen av dette vil kunne være helsetap i befolkningen. Dette er et etisk dilemma hvor viktige verdier og hensyn står mot hverandre. Er full åpenhet om pris så viktig at man er villig til å ofre størst mulig sjanse for at legemiddelet kan innføres og til mest mulig helse i befolkningen? I dette spørsmålet må beslutningstakerne svare ut fra hvilke verdier som blir viktigst å ivareta.

Norge deltar allerede aktivt i flere internasjonale initiativer og praktiserer allerede flere råd gitt internasjonalt for å bøte på konfidensielle priser. Ekspertgruppen anbefaler at internasjonalt samarbeid bør fortsette.

8.4 Særmerknad om tiltak for mer åpenhet og styrking av pasientrettigheter

Ekspertgruppemedlem Aanes fremmer i kapittel 8.4 følgende særmerknad.

Den viktigste bakgrunnen for særmerknaden er at gruppen ikke har vurdert mer åpenhet om legemiddelpriser og kun prioritert vurdering av legemidler som behandles i systemet Nye metoder.

Jeg har gitt mine synspunkter skriftlig til gruppen under arbeidet.

Min kunnskap om legemiddelmarkedet bygger på erfaringer med å forhandle rabattavtaler om legemidler for sykehus fra 1992, og jeg var leder/direktør for Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) fra etableringen i januar 1995 og frem til 2017. Før 1992 hadde ingen sykehus i Norge rabattavtaler om legemidler.

Tiltak for mer åpenhet og styrking av pasientrettigheter

Konkurranseutsatte (anbudsutsatte) legemidler i henhold til anskaffelsesregelverket var 20 milliarder i maksimal AUP (apotekenes utsalgspris) i2022.
(Tall hentet fra Sykehusapotekenes legemiddelstatistikk – sls.slmk.no)

I tillegg kommer folketrygdens omsetning på legemidler som skal konkurranseutsettes.

Det skal være åpne avtalepriser på legemidler som konkurranseutsettes i anbud for spesialisthelsetjenesten, etter at avtalene er inngått.

Dette kan gjøres ved at prisene eller behandlingskostnadene gjøres allment tilgjengelige, eller ved at man logger seg inn i en portal som opprettes. Innloggingen kan eksempelvis gjøres med BankID.

Dette tiltaket vil styrke pasientens mulighet til å vurdere sin rett til helsehjelp.

• Åpne priser på legemidler som konkurranseutsettes i anbud, kan gi grunnlag for mer konkurranse, som igjen gir lavere priser og bedre leveringssikkerhet.
• Åpne priser viser konkurrenter hvilke muligheter som finnes. Industrien får kunnskap som styrker mulighetene til å vinne i konkurransen. Har man kunnskap om dagens priser, er sannsynligheten stor for at tidligere tapere / nye konkurrenter gir lavere tilbud ved neste anbud.
• Åpne priser kan bidra til at flere leverandører av generiske og biotilsvarende legemidler etablerer seg i Norge. Det vil være viktig for økt beredskap med kritiske legemidler. Det er for få generika-leverandører som har etablert seg i Norge.
• Åpne priser på konkurranseutsatte legemidler vil bety at man i systemet Nye metoder kan opplyse hva dagens kostnad er for etablert behandling, og nei-beslutning er fordi kostnaden for ny behandling er anslagsvis tilnærmet så mye dyrere.
• At slik informasjon vil bli offentliggjort, må være en forutsetning for å inngå forhandlinger om nye legemidler.
• Offentliggjøring av denne typen informasjon kan være en styrke i forhandlinger i Nye metoder siden det kan gi lavere pris. Omdømmet kan påvirkes positivt for det offentlige og eventuelt negativt for legemiddelfirmaet dersom legemiddelprisene/behandlingskostnadene er meget høye.
• Når kostnadsforskjellen oppgis, får pasientene bedre mulighet til å ta opp de rettighetene de har ifølge lov om pasientrettigheter, og det blir enklere å vurdere prioriteringer.
• Åpne priser på konkurranseutsatte legemidler vil gi bedre mulighet for fellesanbud med andre land og samarbeid om prisinformasjon. Det vil være en stor fordel at Norge har tilsvarende åpenhet som Amgros har på dette området.
• Åpne priser på konkurranseutsatte legemidler kan bidra til internasjonalt samarbeid om anbud og forhandlinger. Et slikt samarbeid kan hjelpe myndighetene til å bli en sterkere part i forhandlinger om nye meget kostbare legemidler.

Konkurranseutsatte legemidler for folketrygden i henhold til anskaffelsesregelverk – totalverdi i maksimalpris på anbudene ikke kjent

I hovedsak gjelder de samme punktene om konkurranseutsetting av legemidler for folketrygden som for spesialisthelsetjenesten.

I tillegg kommer disse momentene:

• Ved åpne priser kan apoteket fakturere folketrygden for avtaleprisen. Dette er et enkelt og kostnadseffektivt system slik som det fungerer i dag. Systemet sikrer også riktig betaling av pasientens egenandel.
• Folketrygden kan vurdere om avtaleprisen skal være den nye maksimalprisen.
• Dersom apoteket skal selge til maksimalpris, kan apoteket foreta bytte etter egne avtaler som har litt lavere pris enn maksimalpris, jf. lov 2. juni 2000 nr. 39 om apotek (apotekloven) § 66.

Forhandlinger og avtaler i Nye metoder – RHF-avtaler (Regionale Helseforetaks avtaler)

I 2022 var verdien av RHF-avtalene (avtaler innenfor systemet Nye metoder) 1,1 milliarder kroner i maksimal AUP, ifølge Sykehusapotekenes legemiddelstatistikk (SLMK).

Forhandlingene foregår mellom to parter: legemiddelfirmaet og spesialisthelsetjenesten, som er representert ved divisjonen for legemidler i Sykehusinnkjøp (LIS). I dagens situasjon bør eksakte legemiddelpriser kunne holdes hemmelig.

LIS bør stille følgende krav til forhandlinger:

• Forhandlingene skal være konfidensielle for begge parter inntil det er tatt en avgjørelse om legemiddelet skal innføres.
• Hvis legemiddelfirmaet ønsker det, vil avtaleprisene være konfidensielle inntil legemiddelet kommer inn under anskaffelsesreglene. Det vil skje når terapeutisk likeverdige legemidler, generiske produkter og biotilsvarende produkter blir godkjent i Norge og tilgjengelige på markedet.
• Når forhandlingene ender med at spesialisthelsetjenesten sier nei til å ta i bruk legemiddelet, skal det opplyses om den omtrentlige kostnadsforskjellen mellom legemiddelet og et eventuelt behandlingsalternativ.

At slik informasjon vil bli offentligjort, kan være en styrke i forhandlinger fordi det kan gi lavere pris. Det kan påvirke det offentliges omdømme positivt og eventuelt legemiddelfirmaets omdømme negativt.

Å oppgi en slik kostnadsforskjell vil gi et langt bedre grunnlag for at den enkelte pasient kan følge opp sine rettigheter etter norsk lov.

Alle offentlige aktører innenfor legemiddelmarkedet bør få legemiddelindustrien til å QR-merke pakninger, slik at det blir tilgang til pakningsvedlegg på flere språk.

Bakgrunnen for tiltakene

Helsedirektoratet skriver følgende i brev til Helse- og omsorgsdepartementet 17. oktober 2023:

Vår ref.: 23/43312

Ekspertgruppe åpenhet – innspill mandat

Åpenhet er viktig for tillit og legitimitet til prioriteringsbeslutninger, og Helsedirektoratet takker for muligheten til å gi innspill på mandatet til ekspertgruppen om åpenhet.

I mandatet nevnes tre områder: åpenhet om vurderinger og beslutninger, åpenhet om premisser for prioritering (priser) og forståelse for prioritering i tjenesten og befolkningen. Helsedirektoratet vurderer mandatet som godt og dekkende, og mener utvalget bør se på alle disse tre områdene. Det er viktig at ekspertgruppen vurderer problemstillingene i hele sektoren, det vil si vurderer både kommunal helse- og omsorgstjeneste, folketrygdordningen og spesialisthelsetjenesten (Nye Metoder). Folkehelsetiltak er definert utenfor oppdraget.

Mandatets tre områder:

• Helsedirektoratet mener åpenhet rundt priser er den viktigste problemstillingen utvalget bør vurdere. Mer åpenhet på systemnivå er også viktig for at pasienter skal ha tillit til legenes beslutninger om tilgang på individnivå, for eksempel til legemidler. Helsedirektoratet har tidligere spilt inn at det bør være åpenhet rundt priser etter at anskaffelsene er gjort. Andre strategier som kan vurderes er mer åpenhet rundt terskelverdier, for eksempel i den såkalte «Magnussen trappen».
• Åpenhet rundt vurderings- og beslutningsprosesser ble diskutert i evalueringsrapporten av Nye metoder. I tillegg til å se på hvordan vurderinger og vedtak skrives ut i Sverige og Danmark, kan prosessene som er etablerte i Nederland være nyttige å vurdere. Her er det etablert et system med åpne møter (med mulighet for streaming) hvor interessentene får uttale seg om de ulike sakene.
• I Norge er det enda ikke operasjonalisert et prioriteringssystem for kommunale helse- og omsorgstjenester. I Sverige har Motala kommune gjort nyttige erfaringer som kan være relevante for Norge. Det er også viktig å se på åpenhet om vurderinger og beslutninger om prioritering, både på gruppenivå og klinisk nivå, innen blåreseptordningen.
• Den økonomiske og geopolitiske situasjonen aktualiserer behov for prioritering. Helsedirektoratet mener det er behov for mer kunnskap om prioritering både i tjenesten og befolkningen, og ser fram til utvalgets drøfting av denne problemstillingen også.

Generelt om legemiddelmarkedet

Det europeiske legemiddelbyrået (EMA) godkjenner legemidler for Europa, og Direktoratet for medisinske produkter (DMP) godkjenner legemidler for Norge. I praksis blir alle legemidler som er godkjent av EMA, gitt markedstillatelse i Norge. Det betyr at Norge får tilgang til alle nye legemidler som er godkjent av EMA.

For å kunne markedsføre i Norge må legemiddelfirmaet sette en pris, og denne prisen blir da maksimalpris. Legemiddelfirmaet bestemmer prisen på legemidlene sine. Som regel starter markedsføringen i land hvor det er fri prissetting og prisene er høye.

Hvis et legemiddelfirma ikke ønsker å markedsføre i Norge, kan det åpne for parallell import. Det vil si at et firma kan kjøpe originalproduktet i land der de finner de laveste prisene, og markedsføre originalproduktet i Norge. Parallellimportøren må lage norsk pakningsvedlegg. Fremover bør det vurderes å lage linker til pakningsvedlegg på flere språk.

I Norge betaler det offentlige for den største andelen av legemiddelutgiftene. Det er folketrygden, spesialisthelsetjenesten (sykehus) og kommunene som står for betalingen.

Det spesielle med legemiddelmarkedet er at det offentlige betaler, og at legene bestemmer hvilket legemiddel som skal gis til den enkelte pasient.

I Europa er normalen at legemidler er gratis når pasienten er innlagt på sykehus eller behandles poliklinisk. Det offentlige betaler, eller det betales gjennom forsikringsavtaler. Pasientadministrerte legemidler (som kan tas utenfor sykehus) betales av pasienten eller det offentlige eller via forsikringsavtaler.

I Norge betaler den som starter behandlingen og følger opp behandlingen. Det betyr at spesialisthelsetjenesten også betaler for legemidler som er pasientadministrert. Det er ingen egenandel for legemidler finansiert av spesialisthelsetjenesten, så disse legemidlene er gratis for pasienten.

En del av legemidlene som finansieres av spesialisthelsetjenesten, er innenfor systemet Innsatsstyrt finansiering, som dekker en andel av kostnadene.

Helseregionene har avtaler med mange private spesialister som kan forskrive legemidler som er pasientadministrert. Pasienten kan hente legemiddelet på hvilket som helst apotek. Apoteket fakturerer sykehusene i pasientens bostedskommune. Slike resepter har betegnelsen H-resept.

Fra åpenhet til hemmelighold

Legemiddelpriser i Norge har i alle år frem til mars 2016 vært åpne og tilgjengelige for alle. I 2013 og 2014 fikk Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk i oppdrag å vurdere om staten kan eller bør akseptere at prisen på legemidler tilsløres. Jussprofessor Mads Andenæs ble hyret inn for å skrive et notat i samarbeid med direktoratets rådgiver Eirik Johannessen. […] Helsedirektoratet konkluderte med at det ikke finnes «rettslig grunnlag for å hemmeligholde prisen etter at avtale med leverandøren er inngått». Artikkel i Bergens Tidende, publisert 30. april 2018 (https://www.bt.no/innenriks/i/jPJApA/hemmelige-medisinpriser-kan-vaere-lovstridig).

De følgende punktene i artikkelen er særlig sentrale:

21. mars 2016 sendte HINAS-direktør Harald I. Johnsen et brev til helseforetakene og noen få andre viktige aktører. [HINAS – Helseforetakenes Innkjøpsservice – Vadsø, min anmerking]

Prisen på alle legemidler som sykehusforetakene hentet inn anbud på, skulle holdes hemmelig.

Den som ikke overholdt taushetsplikten, ble truet med alvorlige sanksjoner. Johnsen trakk frem alt fra erstatningsansvar til oppsigelser, avskjed og i ytterste konsekvens straffansvar etter straffeloven, med en strafferamme på inntil to års fengsel. (ikke uthevet i artikkel)

«HOD (Helse- og omsorgsdepartementet) var ikke konsultert før HINAS sendte ut sitt brev om håndtering av enhetspriser i mars 2016», svarer de i en e-post.

Det er ingen spor av at sentrale myndigheter var involvert da Sykehus-Norge vedtok å hemmeligholde legemiddelprisene.

Hinas’ advokat konstaterte at Hinas’ vurderinger underbygges av utredninger som legemiddelindustrien har fått av sine juridiske rådgivere.

Hvorfor legemiddelindustrien ikke ønsker åpenhet, forklarer Wikborg Rein slik:

«Vi forstår det slik at leverandørene bl.a. ikke ønsker at prisinformasjonen blir kjent utenfor Norge fordi prisene i det norske markedet er spesielt lave.

I 2016 sendte HINAS helseforetakenes rutine for å behandle prisinformasjon ved kjøp av legemidler underlagt regelverket for offentlige anskaffelser ut på høring. Av 21 høringssvar var 18 for åpenhet og mot hemmelighold.

Jussprofessor Mads Andenæs ble hyret inn for å skrive et notat i samarbeid med direktoratets egen rådgiver Eirik Johannessen.

Helsedirektoratet konkluderte med at det ikke finnes «rettslig grunnlag for å hemmeligholde prisen etter at avtale med leverandøren er inngått».

«Norge er et lite marked. Vi har ikke noe pressmiddel mot legemiddelindustrien, slik at vi kan si at vi bare aksepterer åpne priser. Da ville de bare sagt at de ikke vil selge dette legemiddelet til Norge. Så enkelt er det, fordi industrien er i en monopolsituasjon, sier Høie.» (Daværende helseminister)

Medisinsk fagdirektør i legemiddelverket, Steinar Madsen, er nådeløs i sin kritikk: «Det finnes ikke fnugg av vitenskap eller uavhengig dokumentasjon som understøtter at hemmelighold gir lavere priser. Det er bare tull.»

Beslutningen om hemmelighold av enhetspriser på legemidler ble tatt av RHF-direktørene i februar 2017. Begrunnelsen for beslutningen var at hemmelighold var nødvendig i henhold til offentlighetsloven og forvaltningsloven.

Historisk utvikling på priser og rabattnivå

Frem til 2006 var den største delen av offentlige legemiddelutgifter finansiert av folketrygden, mens sykehusene kun betalte for legemidler som ble brukt på inneliggende pasienter og en del poliklinisk behandling. I 2005 var legemiddelutgiftene for sykehusene ca. 1 milliard kroner.

LIS ble etablert i 1995 og oppnådde gjennomsnittlige rabatter på 30 til 37 prosent av maksimalprisen frem til 2005.

I statsbudsjettet for 2006 ble finansieringen av TNF-hemmere overført fra folketrygden til spesialisthelsetjenesten.

Endret finansieringsansvar for legemiddelgruppen
TNF-hemmer – statsbudsjettet for 2006:

«Behandlingen er kostbar, anslagsvis 150 000 kroner per pasient (5 000 pasienter), og legemiddelgruppen vokser raskt i omsetning. I 2005 anslås omsetningen til 750 mill. kroner.» (St.prp. nr. 1 (2005–2006))

Alle TNF-hemmere finansieres over sykehusenes budsjetter fra 1. juni 2006

Det har vært en betydelig vekst i bruk innen TNF/BIO fra anbudsstart i 2006, da det var rundt 5 000 pasienter som fikk behandling (statsbudsjettet for 2006). I 2023 var det over 58 000 pasienter som fikk behandling. Gjennomsnittsprisen per pasient per år er nå ca. kr 23 500 (i 2005 kr 150 000).

Fra 2005 til nå er det en fordobling av totale kostnader og vel en tidobling av antallet pasienter i behandling innenfor gruppen TNF-hemmere (se tabell).

Forstørr bilde

Figur 8.1 Forbruk og kostnadsutvikling for TNF/BIO 2006–2023*

*2023: Estimert fra perioden jan–apr 23

Norge er det landet i Europa som bruker mest biotilsvarende legemidler i forhold til innbyggertallet. Dette er viktig for at vi skal kunne gi flere pasienter behandling, og for at vi skal få råd til nye kostbare legemidler. Bruken av biotilsvarende legemidler er også viktig for at industrien fortsatt skal være villig til å utvikle disse legemidlene i fremtiden, og for at den skal ha økonomisk mulighet til det.

Etter 2006 har finansieringen av langt flere patenterte legemidler blitt overført til spesialisthelsetjenesten. For 2022 finansierte spesialisthelsetjenesten legemidler for 21 milliarder i maksimalpriser.

Frem til 2014 var de overførte legemidlene patentbeskyttet. I 2014 kom første patentfall, og det biotilsvarende legemiddelet Infliksimab ble markedsført i Norge.

I 2015 var gjennomsnittlig rabattprosent 33,1 prosent. Det er riktig at rabattprosenten har økt etter at prisene ble hemmelige i 2016. Hovedårsaken til dette er mange patentfall etter 2017 og innføring av flere biotilsvarende og generiske legemidler som finansieres av spesialisthelsetjenesten.

Eksempler på dette er virkestoff som adalimumab, etanercept, imatinibmesilat, bortezomib, bevacizumab, lenalidomid, abirateronacetat, fingolimodhydroklorid og rituximab. Disse biotilsvarende og generiske legemidlene omsatte for 4 milliarder i maksimalpris i 2023 (tall fra Farmastat).

Legemidler som er tatt i bruk etter ja-beslutninger i Nye metoder, har en maksimalpris langt høyere enn prisnivået før 2015. Dette er legemidler som er fremforhandlet med legemiddelprodusenter som er eneleverandører. De aktuelle avtalene går under betegnelsen «RHF-avtaler». I 2022 var verdien av denne typen avtaler 1,1 milliarder kroner i maksimalpris med 51 prosent gjennomsnittlig rabatt (tall hentet fra Sykehusapotekenes statistikksystem).

Dokumentasjon for lavere priser ved hemmelighold

Det finnes begrenset informasjon som sammenligner legemiddelpriser mellom land. Slike sammenligninger er vanskelige å lage når prisene er hemmelige.

PHIS Hospital Pharma Report 2010 konkluderte med at Norge hadde de laveste prisene for sykehus blant de landene som ble sammenlignet. Norge var i dette tilfellet det eneste landet med åpne priser.

The Wall Street Journal presenterte i 2015 en undersøkelse av legemiddelpriser i USA, England og Norge. Norge hadde de laveste prisene på legemidler i denne undersøkelsen. Undersøkelsen var basert på avtalepriser.

Pasienten og lover

Av de lover som berører hemmelige/åpne legemiddelpriser, bør lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) være viktigst for alle i det norske helsevesenet.

Pasientene bør ha muligheten til å forstå hvorfor man bytter fra et legemiddel til et annet, slik at de får oppfylt retten til medvirkning i valg av behandling, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Det er åpenbart at pasienter aldri har et ervervsmessig behov for å se priser. Samtidig gir helselovene (spesielt helsetjenesteloven og helsepersonelloven) pasienter rettigheter som kan være vanskelige å oppfylle uten at pasienten har en form for prisinformasjon (som f.eks. prisforskjell eller intervall).

Det er alarmerende at veldig mange aktører i helsetjenesten på ulike måter har innsyn i pris, mens pasientene, som er gitt flere rettigheter til informasjon og medvirkning, ikke har dette innsynet.

En praksis med å oppgi prisforskjell eller intervall må ikke føre til juridisk ansvar for helsearbeidere. Det er behov for å se nærmere på dagens lovgivning dersom leverandørene eller andre argumenterer for at det er et brudd på forvaltningsloven § 13 første ledd dersom helsepersonell informerer pasienter om prisforskjeller mellom to behandlingsalternativer. Det er urimelig at forvaltningsloven står i veien for at helsepersonell skal kunne gi pasienter nødvendig og tilstrekkelig informasjon. I så fall er det behov for å se nærmere på informasjonsplikten, jf. helsepersonelloven § 10 og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 om rett til medvirkning og informasjon.

Pasienter har rett til forsvarlig (nødvendig) helsehjelp

I klagesaker og i verste fall rettssaker vil åpenhet om legemidlers behandlingskostnad være et sentralt poeng. Hvis klagemyndighetene eller domstolene virkelig skal vurdere om pasientens rettigheter er blitt oppfylt, eller om vurderingene som ligger til grunn for avgjørelsen, er gyldige, kan man se for seg at behandlingskostnaden vil være sentral.

I slike saker kan man ta nødvendige hensyn ved å be om at det skal være lukkede dører i retten, at det skal være referatforbud, og at vedtakene skal være unntatt offentligheten.

Hvilken rekkevidde skal pasientrettighetene ha, og skal de få større vekt enn andre hensyn? Dette er uavklarte spørsmål som departementet bør avklare, fortrinnsvis som en del av en revisjon av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b om rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten: «Pasienten har rett til øyeblikkelig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-1.»

Spesialisthelsetjenesten skal i løpet av vurderingsperioden etter § 2-2 første ledd fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med faglig forsvarlighet. De regionale helseforetakene kan bestemme hvilke institusjoner som skal fastsette tidsfristen når pasienten er henvist til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Retten til nødvendig helsehjelp gjelder de tjenestene som spesialisthelsetjenesten har ansvaret for å yte og finansiere, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 a og 4-4: «Helse- og omsorgstjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp, de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett.»

Helsedirektoratet er delegert myndighet til å fortolke pasient- og brukerrettighetsloven og er opptatt av å sikre at rettighetene til pasienter og brukere blir ivaretatt på en god måte.

Høringsnotat til Helseforetakenes Innkjøpsservice AS fra Helsedirektoratet om legemiddelpriser og offentlighet 7. november 2016, ref.: 16/37035-1:

«Helsedirektoratet viser til sitt høringssvar vedr. endring av legemiddelloven § 6 (2016), og gjentar her at det rettslige grunnlaget for å løse spørsmålet om hemmelighold (taushetsplikt) etter vår vurdering innebærer at det skal være åpenhet om prisene. Dette gjelder overfor både pasienter og andre. Vi kan ikke se at nye argumenter for hemmelighold har blitt presentert siden spørsmålet ble behandlet i 2014.1

På bakgrunn av forståelsen uttrykt i høringsnotatets pkt. 4.2.6, finner vi grunn til å minne om at retten til helsehjelp her skal vurderes ut fra gjeldende prioriteringskriterier og krav om likebehandling. Det er viktig å ha med seg at dette gjelder på tvers av de ulike behandlingsområder. Om et tiltak ikke står på pasientens «meny» skal dette kunne begrunnes ut fra denne troikaen av kriterier og betalingsvilligheten slik uttrykt gjennom forvaltningspraksis. Det betyr at det må være åpenhet om prisene etter at beslutning er tatt.»

Rapport utarbeidet av arbeidsgruppe for enhetspriser, 2017-2018, Helse Nord RHF, Helse Midt-Norge RHF, Helse Vest RHF Helse Sør-Øst RHF:

«I Danmark var tidligere praksis at anbudsprisene ikke var offentlig tilgjengelig. I 2010 fikk imidlertid Amgros henvendelser fra generika leverandører som ønsket å vite prisene. Etter en dom i statsforvaltningsdomstolen i 2011 overfor regionene laget Amgros i 2012 en hjemmeside hvor leverandører kan logge seg inn for å se gjeldende avtalepriser. Journalister og andre kan også få tilgang til prisene som ligger på hjemmesiden ved å søke om innsyn.»

Lov om offentlige anskaffelser [anskaffelsesloven] § 5. Grunnleggende krav:

«Oppdragsgiveren skal opptre i samsvar med grunnleggende prinsipper om konkurranse, likebehandling, forutberegnelighet, etterprøvbarhet og forholdsmessighet.»

Det er motstridende vurderinger av gjeldende lover som berører hemmelighold av priser.

Åpne eller hemmelige legemiddelpriser har ikke vært rettslig prøvd i de alminnelige domstolene, dvs. tingretten, lagmannsretten og Høyesterett.

Mer åpenhet om priser kan bidra til at pasienter og pårørende vil forsone seg med en vanskelig sannhet. Hemmelighold kan skape usikkerhet, fortvilelse, sinne og bitterhet både hos pasienten selv og hos hens pårørende, noen ganger også i lang tid etter avsluttet behandling. Åpenhet kan være med på å skape forståelse for beslutningene i systemet Nye metoder, og det kan gi syke mennesker i livets sluttfase forvissning om at de har fått best mulig hjelp og omsorg.

Leger

For leger i spesialisthelsetjenesten og private avtalespesialister er det viktig å kunne informere om kostnadsforskjellen ved bytte til et rimeligere legemiddel i pågående behandling. Det er flere eksempler på at pasientene er positivt innstilt til å bytte til rimeligere behandling når de får informasjon om kostnadsforskjellene.

Foreslåtte tiltak gir også legene mulighet til å informere pasienter om den omtrentlige kostnadsforskjellen mellom eksisterende behandling og det legemiddelet pasienten ikke kan få fordi Beslutningsforum har bestemt at legemiddelet ikke skal tas i bruk. Dette gir legene bedre mulighet til å følge intensjonene i legeloven §§ 25 og 29.

Norske leger er på verdenstoppen i lojalitet mot prinsippet om at det rimeligste avtalealternativet skal brukes ved likeverdig behandling. Denne lojaliteten er bygget opp mye takket være 22 år med åpenhet om priser og legemiddelets kostnader i pasientbehandlingen.

Det aller viktigste for at vi skal oppnå gode avtalepriser på legemidler, er at legene er lojale mot inngåtte avtaler og anbefalinger. Det krever at leger har tillit til dagens ordning. Når legene holder seg til avtalene og anbefalinger, gir dette grunnlag for gode avtaler fremover.

Er hemmelighold av legemiddelpriser mulig?

Apotekene kjøper av grossister som fakturerer apoteket for avtalepris (apotekenes innkjøpspris). Spesialisthelsetjenesten må kjøpe hos apotekene. Apotekene fakturerer spesialisthelsetjenesten for apotekenes utsalgspris (AUP) inkl. merverdiavgift.

Legemidler som er pasientadministrert og finansieres av spesialisthelsetjenesten, kan hentes ut av pasienten på H-resept på et hvilket som helst apotek i Norge. Apoteket sender en faktura med avtaleprisen til det sykehuset pasienten tilhører. Sykehustilhørigheten er basert på pasientens bostedsadresse.

Dette betyr at ansatte hos grossisten og ansatte i ca. 1 051 apotek (per 1. desember 2023) har tilgang til avtaleprisene. I tillegg er avtaleprisene kjent for ansatte i sykehus og private avtalespespesialister som har behov for denne informasjonen.

At prisene er allment kjent for så mange mennesker, betyr at det er lettere for de etablerte firmaene å få tak i prisinformasjon enn for nye firma som ønsker å konkurrere eller etablere seg i Norge. Prisinformasjonen vil være av stor betydning for nye firma som ønsker å etablere seg i Norge og få avtaler med spesialisthelsetjenesten og folketrygden.

Når konkurrenter får informasjon om prisøkninger, får andre leverandører mulighet til å etablere seg Norge.

Det norske samfunn

Et samfunn hvor offentligheten har tilgang til viktig informasjon om myndighetenes handlinger, beslutningsprosesser, prioriteringer, økonomi og så videre, skaper tillit i befolkningen. Åpenhet bidrar til ansvarlighet, både i offentlig og i privat sektor. Når folk og organisasjoner vet at handlingene deres er synlige, blir det viktigere å handle på en ansvarlig måte. Dette bidrar også til å hindre korrupsjon.

Norge er kjent for sin lave korrupsjonsrate, men ingen land er immune mot dette problemet. Åpenhet om anbudsutsatte legemiddelpriser vil bidra til større tillit i befolkningen. Når folk har tillit til at myndighetene tar beslutninger som er i folkets beste interesse, føler de seg tryggere og ivaretatt. Tillit er en grunnleggende byggestein for et velfungerende samfunn.

Pasientorganisasjoner

Mer åpenhet om legemiddelpriser/kostnader vil gi pasientorganisasjonene bedre mulighet til å holde myndighetene ansvarlige og overvåke forvaltningen samt hjelpe pasienter i saker som omhandler pasientrettigheter.

Mediene

Tiltakene for mer åpenhet vil gjøre det lettere for mediene å oppfylle sin viktige rolle med å fremme debatt om prioriteringer og samfunnsavgjørelser.

Legemiddelindustriens omdømme

De fleste legemiddelfirmaene beskriver i sine visjoner at de setter pasienten først, og at det er pasienten de jobber for.

Omdømme spiller en sentral rolle i legemiddelindustrien, da det kan påvirke forbrukernes og helsepersonells tillit, forholdet til regulatoriske myndigheter, evnen til å tiltrekke seg talenter og samarbeidspartnere samt selskapets evne til å oppnå suksess og vekst på lang sikt.

Legemiddelindustrien spiller en viktig rolle i samfunnet. Selskaper som viser samfunnsansvar, vil styrke sitt omdømme, for eksempel ved å gi tilgang til legemidler for de som trenger det, og ved å delta i globale helseinitiativer.

Etikken og integriteten til legemiddelselskaper er også en viktig del av omdømmet. Upassende markedsføring, uetisk oppførsel og uetiske forretningspraksiser kan skade omdømmet til et legemiddelselskap betydelig.

Et samfunnsansvarlig legemiddelfirma vil neppe risikere et omdømmetap ved å ikke markedsføre et legemiddel i Norge på grunn av åpenhet om kostnader ved produktet.

Internasjonale prissammenligninger – referansepriser gir maksimalpris i Norge

Statens legemiddelverk ble Direktoratet for medisinske produkter (DMP) 1. januar 2024.

Fra DMPs hjemmeside:

«Det følger av forskrift om legemidler § 12-2 at det skal legges stor vekt på prisen i andre EØS-land ved fastsetting av pris på legemidler. Prisen på et reseptpliktig legemiddel i Norge fastsettes som hovedregel lik gjennomsnittet av de tre laveste markedsprisene på legemiddelet i et nærmere utvalg av land. Det tas også hensyn til om legemidlet er omfattet av beredskapsplikt jf. forskrift om grossistvirksomhet med legemidler § 5.

Referanselandene som inngår i prissammenligningen er: Sverige, Finland, Danmark, Tyskland, Storbritannia, Nederland, Østerrike, Belgia og Irland. Dersom det finnes markedspris i kun 3 eller færre av referanselandene, fastsettes maksimalprisen lik gjennomsnittet av disse prisene.

Vi ber om gyldige markedspriser på innrapporteringstidspunktet.

DMP vil fastsette pris ut fra skjønnsmessige vurderinger dersom man på forespørsel, og innenfor nærmere spesifiserte frister, ikke mottar de prisopplysningene fra legemiddelprodusenten som anses å være nødvendige for å kunne fastsette pris på legemiddelet i Norge.

Markedspris legges til grunn

DMP legger til grunn den reelle markedsprisen i hvert enkelt av landene som inngår i prissammenligningen. Med markedspris menes prisen størstedelen av markedet betaler for produktet.»

Det er spesielt at Norge har hemmelige priser og samtidig skal fastsette priser basert på reell markedspris i andre land.

9 Konsekvenser av økt åpenhet om utviklingskostnader og prisdannelse

9.1 Problemstilling

Kan større åpenhet om utviklingskostnader være et hensiktsmessig tiltak for å styrke tillit og legitimitet i prioriteringsbeslutninger knyttet til nye legemidler? Konkret vurderes det

• Hvilken rolle utviklingskostnader spiller (eller bør spille) i prioriteringsbeslutningene
• Hvordan utviklingskostnader relaterer seg til prisdannelsen for nye legemidler
• Hvorvidt krav om rapportering av FoU-kostnader er hensiktsmessig
• Hvorvidt informasjon om FoU-kostnader vil styrke tilliten og legitimiteten hos pasienter og befolkningen for øvrig med tanke på prioriteringsbeslutningen

9.2 Vurderinger

Legemiddelindustrien er en FoU-intensiv industri, og utviklingskostnader utgjør en stor andel av selskapenes totale kostnader. Innovasjon av nye legemidler er en prosess med stor usikkerhet om man lykkes eller ikke med å utvikle nye legemidler. I tillegg konkurrerer selskapene om å patentere og å komme først på markedet med nye legemidler. Å estimere FoU-kostnadene for nye legemidler er derfor ikke helt enkelt.

Anslagene over FoU-kostnader til ulike studier varierer stort, og mye av variasjonen kan skyldes selve utvalget av legemidler og selskaper man har lagt til grunn for studien. Dette illustrerer også at det ikke er helt enkelt å anslå FoU-kostnader, særlig når man skal ta hensyn til at mange FoU-prosjekter ikke lykkes. Det er derfor ikke helt enkelt for myndighetene å vurdere rapporterte FoU-kostnader dersom det stilles krav til slik rapportering.

Som vist tidligere kan det være en sammenheng mellom pris og FoU-kostnader ved at høye priser gir mer penger til forsknings- og utviklingsarbeid. Det er også vist at prissettingen først og fremst styres av profitthensyn.

Likevel argumenterer legemiddelindustrien ofte for at prisene bør være tilstrekkelig høye slik at de får dekket FoU-kostnadene. Fra et innovasjonsperspektiv gir dette mening. Dersom det forventes lite avkastning av innovasjon av nye legemidler, vil mange legemiddelselskaper ikke finne det lønnsomt å investere i FoU. Siden forventet avkastning av nye legemidler bestemmes av prisene man oppnår ved salg i ulike land, vil prisnivået nødvendigvis påvirke legemiddelselskapenes insentiver til å investere i FoU. Vi kan derfor forvente at det er en sammenheng mellom priser og FoU-kostnader, men at det er prisene som påvirker FoU-kostnadene og ikke omvendt. FoU-kostnader er normalt å betrakte som faste, irreversible kostnader. FoU-kostnadene er irreversible ettersom de ikke lar seg gjendrive når de først er investert, og de er faste ettersom de ikke varierer med produsert mengde av legemiddelet. Fra et økonomifaglig ståsted er denne typen kostnader relevante for beslutningen om å investere i FoU av et nytt legemiddel. Men FoU-kostnader er ikke relevante for legemiddelselskapets prising av et nytt legemiddel når disse er irreversible og ikke varierer med produsert mengde.

Legemiddelselskapene er kommersielle aktører som ønsker å ta en pris som sikrer størst mulig fortjeneste ved salg av et nytt legemiddel. Det tilsier at legemiddelselskapene vil prise det nye produktet i henhold til kjøpernes betalingsvilje og evne, som typisk er nært knyttet til pasientens nyttegevinst og betalerens budsjettrestriksjoner. I tillegg vil nødvendigvis konkurransesituasjonen spille en rolle for hvilken pris et legemiddelselskap kan ta. I de fleste situasjoner vil ikke et nytt legemiddel være i en monopolsituasjon, men ha konkurranse fra andre tilsvarende legemidler. Da er ikke FoU-kostnaden en relevant faktor i legemiddelselskapenes prissetting. Om betalingsviljen er svært høy for et nytt effektivt legemiddel, må vi forvente at et legemiddelselskap vil ønske å ta en så høy pris som mulig (opptil monopolpris) uavhengig av størrelsen på FoU-kostnaden.

FoU-kostnadene er heller ikke relevante for kjøpernes betalingsvilje for nye legemidler. I metodevurderinger vurderes det nye legemiddelets nyttegevinst og kostnader sammenlignet med eksisterende behandling (IKER), og disse sammenlignes med alternativkostnad og vektes med alvorlighet. Dette avgjør hvilken pris legemiddelselskapet kan ta for å bli innført. FoU-kostnaden er derfor ikke relevant i selve prioriteringsbeslutningen. I tillegg bruker kjøperen ofte direkte priskontroll (maksimalprisregulering) og anbudskonkurranse ved valg av foretrukket legemiddel. FoU-kostnaden er således ikke en relevant faktor verken for legemiddelselskapets prissetting eller for kjøperens betalingsvilje for et nytt legemiddel. Dagens system for prioriteringer åpner heller ikke opp for å hensynta FoU-kostnader i beslutningen om godkjenning.

Et naturlig spørsmål i forlengelsen av dette er om FoU-kostnaden burde vært en relevant faktor. Som nevnt ovenfor er forventet avkastning og derfor prisene avgjørende for legemiddelselskapenes insentiv til å investere i FoU av nye legemidler. Disse insentivene er i dag hensyntatt av myndighetene, dels gjennom ulike støtte- og subsidieordninger til grunnforskning og FoU-virksomhet, og dels gjennom patentordningen som beskytter innovasjonen for konkurranse over en lengre tidsperiode. Patentordningen gir legemiddelselskapene en eksklusiv markedsposisjon som gjør det mulig å ta en høyere pris på et nytt legemiddel enn det det koster å produsere legemiddelet. Denne marginen gir selskapene en meravkastning på FoU-investeringen, men størrelsen på avkastningen bestemmes blant annet av prisen legemiddelselskapet oppnår hos de ulike kjøperne.

I internasjonale initiativer og litteratur har det vært diskutert om man kan oppnå en rettferdig pris og rettferdig prissetting mellom land. Dette kunne krevd mer innsyn i FoU og produksjonskostnader. Moon mfl. (2020) diskuterer avveiningen mellom utgifter som det er viktig at industrien får dekket, og det som er viktig for kjøperen: en overkommelig pris, verdien av behandlingen til en viss pris og leveringssikkerhet. De konkluderer med at en rettferdig pris for et legemiddel er en pris som både er overkommelig for kjøperen og dekker selgerens kostnader og gir en fornuftig avkastning. Så måtte man laget kalkyler for å estimere hva en fornuftig avkastning skulle vært. Det vil etter ekspertgruppens mening kreve store endringer for å komme dit at legemiddelpriser settes ut fra en rettferdighetstankegang.

Det er imidlertid flere gode grunner til at kjøpere ikke bør hensynta FoU-kostnader i prioriteringsbeslutningen. Fra økonomifaget er det velkjent at kostnadsbasert regulering medfører store utfordringer som følge av at kostnadene er privat informasjon for selskapene som reguleres, og er vanskelig å etterprøve av betaleren. Det gir selskapene et insentiv til å overrapportere kostnader for å oppnå en gunstigere pris eller overføring (kalt moralsk hasard/risiko). Regulatoren (kjøper) vil da typisk ende opp med å betale en såkalt informasjonsrente (altså en merprofitt) til selskapene. Det er ikke vanskelig å se for seg at dette vil bli en aktuell problemstilling dersom prisen som kjøperen er villig til å betale, skal betinges på rapporterte FoU-kostnader fra legemiddelselskapene. FoU-kostnader er som nevnt ovenfor vanskelig å anslå, dels fordi dette er privat informasjon for selskapene, og dels fordi mange FoU-prosjekter for nye legemidler mislykkes og må tas med i beregningen. Det er derfor svært gode grunner til å ikke ta FoU-kostnader med som en relevant faktor i prioriteringsbeslutningen.

En del legemidler er utviklet med støtte fra offentlige eller ideelle aktører eller med utgangspunkt i offentlig finansiert forskning. Slik finansiering er et resultat av oppgavefordelingen mellom offentlig finansierte forskningsinstitusjoner og private, kommersielle aktører, og det er i tråd med myndighetenes målsettinger om stimulering til innovasjon. Det kan imidlertid være noe usikkerhet omkring den totale overføringen fra det offentlige i forbindelse med innkjøp av et legemiddel. Spørsmålet er særlig aktuelt for innovative legemidler som typisk er patentert og ikke er utsatt for konkurranse på pris. Mer åpenhet om offentlig finansierte bidrag til utviklingen av et legemiddel vil kunne styrke tilliten til at myndighetenes beslutninger om legemiddelet og prisen ved innkjøp oppfattes som riktige og legitime. EU-kommisjonen har foreslått at det stilles som vilkår for markedsføringstillatelse at innehaveren oppgir hvilke direkte tilskudd selskapet har mottatt fra offentlige myndigheter eller organer til forskning og utvikling (EU COM/2023/192 final). Dersom forslaget blir vedtatt, vil det også bli gjennomført i EØS og dermed Norge. Ekspertgruppen mener det er hensiktsmessig å avvente denne utviklingen.

Kan likevel åpenhet om FoU-kostnader bidra til å styrke legitimiteten og tilliten til prioriteringsbeslutningene for nye legemidler hos pasienter, helsepersonell og befolkningen mer generelt? Åpenheten om FoU-kostnadene kan styrkes ved å pålegge legemiddelselskapene å rapportere disse til myndighetene ved søknad om godkjenning eksempelvis. Dette kunne kanskje bidratt til mer tillit til legemiddelbransjen.

Dersom vi skulle kreve at leverandører leverte anslag på utviklings- og produksjonskostnader enten i forbindelse med fastsettelse av maksimalpris, metodevurdering eller i forhandlinger, ville det i så fall vært for å utfordre leverandørene på et av deres hovedargumenter. Når FoU-kostnader blir lagt fram som et førende premiss for deres prisfastsetting, burde anslagene legges fram. Dette vil videre kunne være positivt for befolkningen å se diskrepansen mellom denne kostnaden og den fastsatte maksimalprisen og dermed hva leverandørene selv mener de burde få i fortjeneste. Det kunne tenkes at dette igjen ville påvirket maksimalprisen leverandøren setter, selv om dette ikke direkte ville medført konsekvenser på rabattert pris.

Dersom et slikt krav skulle blitt satt i verk, burde det vært gjort i samråd med de internasjonale skisserte initiativene, og man burde forsøkt å finne fram til en felles definisjon på hvilken kostnad som skal rapporteres, og hvilke elementer som inngår. Det burde også ha vært med en bevissthet om at det ikke er noen garanti for at denne kostnaden vil være riktig. I tillegg kan leverandørene velge å nekte å utlevere dette med argumentasjon om at det er en forretningshemmelighet.

Det er imidlertid flere grunner til å ikke kreve anslag på FoU-kostnader. For det første er det uklart hvorvidt størrelsen på FoU-kostnadene er relevant eller meningsfull informasjon for pasienter, helsepersonell eller befolkningen. Det er først og fremst legemiddelets egenskaper og den forventede nyttegevinsten for pasientene (sett opp mot prisen) som vil være relevant med tanke på om et legemiddel bør få ja eller nei i en prioriteringsbeslutning. At utviklingskostnaden var svært høy, vil verken styrke eller svekke tilliten eller legitimiteten til en beslutning om at legemiddelet godkjennes eller ikke godkjennes for bruk.

For det andre, som nevnt ovenfor, er det å anslå FoU-kostnaden ved utvikling en krevende øvelse dels fordi det kan ha vært gjennomført flere mislykkede prosjekter på veien fram mot utviklingen av et nytt, effektivt legemiddel, og dels fordi dette er privat informasjon for selskapene som er vanskelig for tredjeparter å etterprøve.

For det tredje vil et krav om rapportering av FoU-kostnader være en merkostnad for legemiddelselskapene og kunne bidra til en usikkerhet i markedet, særlig om det ikke er klart hva informasjonen skal brukes til. Så lenge informasjon om FoU-kostnader ikke skal benyttes til regulatorisk formål (eksempelvis prissetting og prioritering) og ikke vil bidra til styrket tillit og legitimitet i prioriteringsbeslutningene, vil et krav om rapportering være en merkostnad for legemiddelselskapene – og også rent samfunnsøkonomisk (herunder mer byråkrati). Det er derfor uklart hvilken verdi åpenhet om FoU-kostnader vil ha for tilliten og legitimiteten til myndighetenes prioriteringsbeslutninger. Å pålegge legemiddelselskaper et krav om rapportering av FoU-kostnader virker ikke hensiktsmessig.

9.3 Anbefaling

Så lenge prissettingen til legemiddelindustrien ikke reflekterer FoU-kostnadene til et produkt, og vi praktiserer verdibasert prising gjennom prioriteringskriteriene, vil et krav om åpenhet om disse kostnadene etter ekspertgruppens mening være lite egnet til å bedre tilliten og legitimiteten til prioriteringsbeslutningene.

10 Konsekvenser av økt åpenhet om betalingsvilje

10.1 Problemstilling

Kan myndighetene være mer åpne uten å avsløre konfidensielle priser? Ville åpenhet om betalingsviljen og eksplisitte grenser gitt beslutningene om innføring av legemidler mer tillit og legitimitet?

10.2 Vurderinger

Er tidligere begrunnelser for ikke å ha offentlig kjent betalingsvilje fortsatt relevante?

Gitt konfidensielle priser kan det ikke være mer åpenhet om betalingsviljen i den konkrete saken, fordi med konfidensielle priser kan ikke den konkrete IKER i den enkelte sak være offentlig. Ekspertgruppen mener likevel at myndighetenes generelle betalingsvilje kan vurderes nærmere. Ekspertgruppen vil drøfte de tre begrunnelsene for å holde det offentliges betalingsvilje hemmelig beskrevet i kapittel 3.3 ut fra dagens situasjon og hvordan de kan besvares for å bidra til mer åpenhet. Som beskrevet, kan man tenke seg tre begrunnelser for å holde myndighetenes betalingsvilje hemmelig:

I) Tidligere vurderinger vektla behovet for ikke å gi inntrykk av en kunstig nøyaktighet og av at beslutningen følger automatisk av om metoden til slutt får en IKER som er innenfor eller akkurat utenfor terskelen. Det er flere faktorer som kan påvirke hva betalingsviljen skal være i det enkelte tilfellet, utenom IKER, alternativkostnad og alvorlighetsgrad. Betalingsviljen kan i beslutningssammenheng justeres på grunn av usikkerhet i dokumentasjonsgrunnlaget, høye budsjettkonsekvenser og sjeldenhet. Disse mulighetene for individuelle vurderinger og justeringer faller ikke bort selv om grensene er eksplisitte. Dersom terskelen er i form av et intervall, slik England opererer med, synliggjør dette at beslutningstakerne har et handlingsrom.

Når betalingsviljen eventuelt justeres i tråd med de skjønnsmessige vurderingene, er justeringen ikke offentlig tilgjengelig informasjon, og den baseres på skjønn i det enkelte tilfellet. Når Beslutningsforum gjør disse skjønnsmessige vurderingene som kan trekke betalingsviljen opp eller ned, oppfattes dette antakelig som en lukket vurdering i den grad det ikke blir kommunisert spesifikt i beslutningsgrunnlaget. Det vil være en fordel dersom beslutningstakerne formidlet mer konkret hvordan betalingsviljen blir påvirket av usikkerhet i den enkelte beslutning. Dette blir også omtalt i kapittel 11. Man kan tenke seg at mer åpenhet om betalingsviljen faktisk kan bidra til mer velbegrunnede beslutninger, fordi det oftere vil være grunn til å utdype beslutningen mer. En kjent betalingsvilje må ikke ha som funksjon å binde beslutningstakerens handlingsrom. Når man er mer åpen om de skjønnsmessige vurderingene, kan det bidra til mer forutsigbarhet, bedre forventningsavklaring i befolkningen, bedre grunnlag for offentlig debatt og kanskje mer velbegrunnede beslutninger.

Åpenhet om de skjønnsmessige vurderingene er også relevant i lys av utviklingen mot flere saker med tynnere dokumentasjonsgrunnlag hvor det ikke blir beregnet en IKER og gjort en fullverdig metodevurdering. Prioriteringsmeldingen presiserte at denne operasjonaliseringen av prioriteringskriteriene var nødvendig for å sikre konsistente og likeverdige beslutninger. Dagens situasjon tilsier at dette blir utført i langt færre saker, og at beslutningstakerne må beslutte uten en tallfestet IKER som kan sammenlignes med alternativkostnad og vektes med alvorlighetsgrad. Det vil derfor være viktig å få en felles forståelse av hvordan man skal definere betalingsviljen i disse sakene, og være mest mulig åpen om dette.

II) Tidligere vurderinger vektla at åpenhet om betalingsviljen ville svekke myndighetenes forhandlingsposisjon og medføre at alle pristilbud fra legemiddelindustrien ville sikte mot den absolutte høyeste betalingsvilligheten og dermed presse prisene så høyt som mulig.

Erfaringen i dag er at grenseverdiene for betalingsvilje basert på alvorlighet anses som kjent for legemiddelindustrien og at de anvender betalingsviljen som et ledd i forhandlingene. England erfarer også at terskelen blir brukt aktivt som et ledd i prisstrategien til industrien.

Leverandørene får kjennskap til betalingsviljen gjennom erfaring med beslutningsprosessen. Leverandørene er ofte lite villige til å innføre et legemiddel under denne erfarte betalingsviljen. Dette betyr at det samfunnsøkonomiske overskuddet i stor grad kan sies å tilfalle leverandørene. Leverandørene som ikke fra før har erfaring i Norge, vil alltid være i tett dialog med Sykehusinnkjøp i forhandlingene og få veiledning som antyder myndighetenes betalingsvilje. Å innføre åpenhet om myndighetenes betalingsvilje kan implisitt medføre mer kunnskap om prisnivået på legemiddelet for andre parter. Imidlertid vil det ikke avsløre enhetsprisen, og erfaring fra England tilsier at dette ikke er et problem, særlig så lenge terskelen er i form av et intervall eller en øvre grense.

Selv om leverandørene kjenner betalingsviljen, er den imidlertid vanskeligere tilgjengelig for allmennheten. I prinsippet er anslag for alternativkostnaden og vekting etter alvorlighet offentlig informasjon, men det kan være vanskelig å forstå, og de oppnår ikke den faktiske erfaringen slik som leverandøren gjør. Man kan spørre seg om denne asymmetrien i informasjon er akseptabel, eller om allmennheten også burde ha kjennskap til betalingsviljen.

III) Grenseverdiene må ikke settes av Stortinget og være juridisk bindende, og de må heller ikke være absolutte slik at det kan binde opp ressurser og føre til omprioriteringer. Beslutningstakerne kan være åpne om sin betalingsvilje uten å endre på praksisen. Da vil det ikke føre til omprioriteringer innenfor helsetjenesten. Dersom dette gjøres i form av en øvre grense, gir det rom for at beslutningstakerne kan ta andre budsjetthensyn, eksempelvis budsjettendringer fra Stortinget. En øvre grense eller et intervall kombinert med at man formidler tydelig hvilke skjønnsmessige vurderinger som kan gjøres, gir også handlingsrom i den enkelte sak.

Mulige konsekvenser av åpenhet om betalingsvilje

I mediene omtales ofte legemidler som ikke er innført, men som det er ønske om å ta i bruk. Kostnader som nevnes i mediene som enkeltpersoner, pasientforeninger og fagmiljøer forventer at helsevesenet skal dekke, er ofte langt over reell betalingsvilje. Hvis betalingsviljen hadde vært mer transparent, ville dette kunne føre til en mer opplyst debatt i det offentlig rom, noe som i utgangspunktet må ses på som et gode. Det at det pågår så mye debatt om disse temaene i Norge, er et resultat av et relativt åpent utgangspunkt.

Ulike forventninger gir utfordringer. Hemmelig betalingsvilje bidrar ikke til generell læring om og forståelse av de faktiske prioriteringene, og det kan bidra til å kamuflere prioriteringsutfordringer. Med hemmelighold kan det også være vanskelig å løfte diskusjonen om betalingsvilje til et politisk nivå. Basert på resultatene i Medborgerpanelet, og typiske argumenter om at Norge er verdens rikeste land i debatt om slike saker, kan man trekke noen slutninger om at misnøye ofte handler om at en stor andel av befolkning er uenig i budsjettprioriteringer til helsevesenet (Ivarsflaten mfl. 2014; Solberg mfl. 2022).

Det kan være en mulighet for at industrien vil yte motstand mot mer åpenhet om betalingsviljen, spesielt i starten når det er uvisst hvordan dette vil utspille seg. Det er vanskelig å vurdere om åpenhet i form av et intervall eller en øvre grense vil føre til dårligere rabatter, fordi leverandørene frykter at prisene avsløres til andre land selv om den faktiske IKER ikke oppgis. Imidlertid er kjent betalingsvilje ved intervall en praksis som industrien er godt kjent med ettersom England, som er en av verdens største metodevurderingsinstanser, praktiserer åpen betalingsvilje og ikke har negative erfaringer med dette.

Nederland har i enkelte saker gått enda lenger. I noen saker har de offentliggjort sin betalingsvilje i et siste offentlig motbud når forhandlingene trekker ut. Den mulige ulempen med dette er at det kan medføre at en leverandør ikke inngir tilbud i frykt for å avsløre enhetsprisen. Fordelen kan være at når myndighetene kommuniserer betalingsviljen sin tydelig og supplerer med en begrunnelse, framstår beslutningstakerne mer aktive og tydelige og ærlige om hva de mener denne behandlingen er verdt. Dette vil kunne utløse reaksjoner om at betalingsviljen er for lav, eller at det spissformuleres som prisen på et liv. Da vil det være viktig å tydeliggjøre hva man faktisk prater om.

Ekspertgruppen registrerer at i den offentlige debatten på feltet vies det mye oppmerksomhet til opprinnelig beregning og nivået på alternativkostnaden som er grunnlaget for betalingsviljen, og at den ikke har vært inflasjonsjustert. Det samme gjelder for England, som har lavere betalingsvilje enn Norge. Denne debatten går ikke inn i ekspertgruppens mandat om åpenhet, men det registreres at tilliten til systemet kan svekkes dersom denne saken ikke tas tydeligere tak i.

Ekspertgruppen mener at tidligere argumenter for hemmelighold av betalingsviljen ikke lenger er like sterke, og at eventuelle ulemper i dagens situasjon ikke veier opp for fordelene med mer åpenhet. I praksis kjenner legemiddelindustrien til myndighetenes betalingsvilje. Åpenhet vil kunne bidra til bedre forventningsavklaring og læring gjennom den offentlige prioriteringsdebatten.

10.3 Anbefaling

Ekspertgruppen mener at myndighetene bør være mer åpne om betalingsviljen.

Ekspertgruppen anbefaler at betalingsviljen skal være offentlig tilgjengelig, og at den skal uttrykkes som et intervall og med forutsetninger. Når betalingsviljen uttrykkes slik, vil det både kunne gi handlingsrom i beslutningssituasjonen og beskytte den konfidensielle prisen. Det bør presiseres hva forutsetningene for betalingsviljen er, og hvilke andre skjønnsmessige vurderinger som kan påvirke betalingsviljen. Ettersom vi vekter betalingsvilje etter alvorlighet og høyere betalingsvilje for særskilt små pasientgrupper med sjeldne tilstander, må dette spesifiseres. I tillegg anbefaler ekspertgruppen at beslutningstakerne i sine begrunnelser er mer åpne om hvordan betalingsviljen blir påvirket av de skjønnsmessige vurderingene, selv om man ikke kan gå i detalj om disse.

Videre vil det være fornuftig å arbeide med å gjøre betalingsviljen mer forståelig for offentligheten. Uttrykk for betalingsvilje per kvalitetsjusterte leveår blir lett forvekslet med årskostnaden til et legemiddel eller hvor mye et liv er verdt. Dette kan skape misforståelser når betalingsvilje blir et tema.