Del IV
Forståelse av, kunnskap om og kompetanse i prioritering

14 Forståelse, kunnskap og kompetanse

Ekspertgruppen har blitt bedt i mandatet om å «utrede mulige tiltak for å bidra til økt kunnskap og kompetanse om prioritering på systemnivå, hos helsepersonell og i befolkningen». Ekspertgruppen har tolket denne delen av mandatet til å handle om prioritering generelt, ikke kun prioritering ved innføring av nye metoder. Prioritering betyr rangering, og i praksis kommer dette til uttrykk ikke bare gjennom hva vi sier ja eller nei til, men også gjennom ulike mekanismer: hvem som må vente lengst, fortynning av tilbud, behandling som avsluttes eller gjøres mindre tilgjengelig for pasientene, eller hvem vi velger ut som spesielt prioriterte. Det er derfor langt flere som er berørt av disse prioriteringene, enn det som følger av beslutninger tatt i Nye metoder. Det er flere som er beslutningstakere og dermed ansvarlig for at prioriteringene skal bidra til flest mulig gode leveår, rettferdig fordelt. Gitt det stadig større gapet mellom helsebehov og muligheter for diagnostikk og behandling på den ene siden og de begrensede ressursene (økonomisk og ikke minst med tilgjengelig kvalifisert helsepersonell) vi har tilgjengelig, på den andre siden, vil vi alle sammen bli direkte eller indirekte berørt av prioriteringer. Riktige prioriteringer er også et viktig virkemiddel for en bærekraftig helsetjeneste.

I tillegg til å skaffe oversikt over relevant litteratur og publisert informasjon har ekspertgruppen innhentet innspill og erfaringer fra relevante miljøer og personer. Dette gjelder spesielt tiltak rettet mot helsepersonell. Vi har lagt vekt på å utrede tiltak for helsepersonell mer i detalj, gitt deres sentrale rolle i prioriteringsarbeid og i å spre forståelse, kunnskap og kompetanse til andre.

Ekspertgruppen har også tatt utgangspunkt i anbefalinger fra tidligere prioriteringsmeldinger og rapporter og undersøkt i hvilken grad disse har blitt fulgt opp. Først kommer en beskrivelse av dagens situasjon med tanke på forståelse, kunnskap og kompetanse, deretter vurderinger og anbefaling av mulige tiltak.

14.1 Forståelse for prioritering i befolkningen

For at befolkningen skal ha tillit til de prioriteringsbeslutningene som tas, er det en forutsetning at de er kjent med at vi ikke har ressurser til å dekke alle små og store helsebehov for alle. Under covid-19-pandemien ble behovet for å prioritere tydeliggjort, og befolkningen aksepterte i all hovedsak, og støttet i stor grad opp om, de prioriteringene myndighetene gjorde. Fordi det var faktiske begrensinger (i antall vaksinedoser, og i starten planla man for at det kunne bli for få respiratorer, intensivsenger og lignende), var det enkelt å forstå at vi måtte rangere ut fra kriterier vi hadde blitt enige om skulle gjelde. Men hvordan er befolkningens forståelse for at vi må prioritere helseressurser utenom en pandemi?

I forbindelse med Norheim-utvalgets rapport Åpen og rettferdig i 2014 ble det gjennomført en spørreundersøkelse i Medborgerpanelet som utgjorde den til da største kartleggingen av norske borgeres holdninger til prioritering i helsesektoren (Ivarsflaten mfl. 2014). Før dette hadde en større intervjustudie i 1998 vist at nordmenn har store og sammensatte forventninger til helsetjenesten, og konkludert med at selv om det er vanskelig å se hvordan befolkningen skal kunne sette grenser for eget helsetilbud, så må folkemeningen telle med om det skal lykkes å få politisk gjennomslag i slike (Botten mfl. 2000). Om lag halvparten av respondentene i Medborgerpanelet mente at vi kan dekke alle helsebehov i befolkningen uten at det skal fortrenge andre viktige samfunnsoppgaver (Ivarsflaten mfl. 2014). Dette kan tolkes som at halvparten ikke forstår hvorfor vi trenger å begrense ressursbruken.

En større spørreundersøkelse blant nordmenn i 2022 konkluderte med at det finnes en generell villighet til å gjøre helseprioriteringer blant nordmenn (Solberg mfl. 2022). Likevel sa over to av tre respondenter seg villig til å øke ressursbruken i helsetjenesten. Dette ble tolket som at mange ser helse som et spesielt gode som vi skal bruke mer ressurser på. Av disse mente én av tre at økt finansiering bør komme fra økte skatter, én av tre fra Statens pensjonsfond utland (Oljefondet), én av fem fra andre sektorer, og kun én av tjue fra økt egenbetaling.

Mediene spiller en viktig rolle

En undersøkelse fra Sverige viste at faktorer som påvirker svenske borgeres villighet til å trå til side for andre i helsekø, inkluderer å ha bevissthet om ressursknapphet innen helsetjenester, å omfavne universelle helsetjenester, å ha kunnskap og aksept for prinsippene som styrer prioritering, og å ha kunnskap om alternativer til offentlige helsetjenester (Broquist mfl. 2014). Undersøkelsen viste at svenske borgeres oppfatninger om helseprioriteringer primært er relatert til helseprioriteringer på makronivå gjennom erfaringer fra mediene og til prioriteringer på mikronivå gjennom egne erfaringer med rasjonering.

Det er ikke gjort noen tilsvarende undersøkelser i Norge av hvor befolkningens kunnskap om og forståelse av prioritering kommer fra. Men undersøkelse av den norske befolkningens generelle helsekompetanse og hvor de får sin informasjon fra viser at media spiller en sentral rolle (Helse- og omsorgsdepartementet 2023). Det er derfor grunn til å tro at media spiller en viktig rolle for forståelsen av prioritering også i Norge.

I norske nyhetsmedier er det observert større grad av uenighet med helseprioriteringer enn hva som tidligere er rapportert i empiriske undersøkelser (Brendbekken mfl. 2022). Nyhetsmediene utfyller både rollen som en klageinstans og som formidler av fordelingsbeslutninger, noe som bidrar til økt engasjement blant interessenter. Pasienter og pårørende mobiliserer støtte og empati som endrer utfall og prioriteringer i enkeltsaker gjennom å dele tunge personlige erfaringer i sosiale og tradisjonelle medier, noe som oppleves som emosjonelt ressurskrevende (Larsen mfl. 2022). En slik dynamikk skaper også dilemmaer for personvern og ressursfordeling. Nyhetsmedienes makt og mulighet til å påvirke opinionen kan delvis forklare hvorfor utvalgte saker endres fra avvisning til i noen grad å innvilge behandling for pasientgruppene (Brendbekken mfl. 2022). Svenske politikere opplever at mediene ikke alltid opptrer som rettferdige vakthunder (Werntoft mfl. 2015). Politikerne impliserer at upopulære, men viktige beslutninger ikke blir tatt fordi politikere er redde for å bli negativt framstilt i mediene og dermed ikke gjenvalgt. Mediene er generelt opptatt av enkeltpersoner og pasientgrupper som ikke får en gitt behandling fordi denne er dyr eller ressurskrevende, men lite opptatt av de alternativkostnadene og den nedprioriteringen av andre grupper som blir konsekvensen av å innføre den aktuelle behandlingsmetoden. En norsk studie viser at offentlig politisk kommunikasjon om enkeltstående prioriteringssaker i mediene begrenses av formelle rollebegrensninger og ansvarsfordeling (Figenschou mfl. 2018). Videre viser den at politiske lederes behov for synlighet i mediene gjør at politikerne framheves, mens komplekse statlige organisasjoner og prosesser forenkles. Utfordringen for politikere i møtet med mediene og enkeltpasienters historier er å kunne kommunisere behovet for rettssikkerhet og tungrodde politiske prosesser som sikrer demokratisk legitimitet i et stadig mer personifisert og emosjonelt medielandskap. En analyse av mediedebatten rundt kreftbehandling i Norge konkluderer med at det eksisterer fire oppfatninger i debatten om kreftmedisin som gjør at diskursen har stagnert: (1) Kreftbehandling er de facto dyrt, (2) kreftbehandling har en utvilsom effekt, (3) all forlenget livstid for kreftpasienter er et absolutt gode, og (4) det er kreftleger og pasienter som eier sannheten om kreft og kreftbehandling (Stenmarck mfl. 2021). Blankholm-utvalget beskriver at selv om det er både legitimt og naturlig at mediene framhever enkeltsaker heller enn langsiktige helseprioriteringer, er det uheldig for prioriteringsprosessene hvis mediene i Norge skal legge føringer for hva som prioriteres (NOU 2018: 16).

Helsetjenesten som kunnskapsformidlere

Pasienter får informasjon gjennom skriftlige brev eller digital kommunikasjon fra helsetjenesten (helsenorge.no), gjennom direkte kontakt med helsetjenesten, gjennom intervjuer eller reportasjer med helsepersonell, eller gjennom å oppsøke helsetjenestens ulike nettsider (Helse- og omsorgsdepartementet 2023). Derfor er det mulig å gi pasientene bedre forståelse og kunnskap ved å bruke disse kanalene bedre. Det er viktig hvilken informasjon blir formidlet til dem, og hvordan, men det har også stor betydning hvem som formidler dette. I mange møter mellom helsepersonell og pasienten er det mye informasjon som skal utveksles, og det er forskning som viser hvor krevende det er for pasienter å få med seg medisinske opplysninger og resonnement. Når samvalgsverktøy utarbeides, blir behovene for å begrense og tilpasse informasjon vektlagt https://www.helsenorge.no/samvalg/). En hovedutfordring er at det ofte er satt av lite tid til samtaler mellom pasient og helsepersonell. Både pasienter, pårørende og behandlere opplever at tidsmangelen begrenser god kommunikasjon og ivaretakelse (Miljeteig mfl. 2023; Bringedal mfl. 2018).

14.2 Kunnskap om og kompetanse i prioritering blant helsepersonell

Helsepersonell må ha god forståelse av at vi må prioritere, og at de i sin rolle ikke bare har ansvar for sine pasienter, men også har ansvar for å medvirke til at det prioriteres rettferdig innenfor de rammene som blir gitt. De trenger kunnskap om ressursbruk, verdier og prosesser, og de må ha høy kompetanse både i å ta gode prioriteringsbeslutninger selv og i å forklare, rettlede i og medvirke i prioriteringsprosesser. I tillegg må de kunne ivareta både seg selv og kollegaer i etiske og emosjonelt krevende situasjoner som følger av at ikke alle kan få den helsetjenesten de kunne trengt.

Norheim-utvalget påpekte at prioriteringsopplæringen i helsetjenesten var begrenset og fragmentert. Utvalget skisserte hva helsepersonell og andre beslutningstakere i helsetjenesten burde ha av kunnskap og kompetanse: «godt kjennskap til prioriteringskriteriene, prioriteringsprosesser og god opplæring i praktisk prioriteringsarbeid, [er] svært viktig for å kunne ta gode beslutninger» (NOU 2014: 12, 171). Utvalget anbefalte at prioritering skal være pensum for helserelaterte utdanninger på alle nivåer og gjennom hele sitt utdanningsløp, og at etikk, kunnskapshåndtering og helseøkonomiske evalueringer vies større plass. I Meld. St. 34 (2012–2013) vises det til flere høringsinnspill som støtter dette, og departementet konkluderer med at «Regjeringen vil legge til grunn at innholdet i helsefaglige utdanninger reflekterer prinsippene for prioritering» (s. 168). Det vises blant annet til Meld. St. 11 (2015–2016) om utdanning av legespesialister hvor det legges opp til at spesialistene blant annet skal «ha kunnskap om helsesystemet, lovgivning, etikk og kvalitet, noe som vil understøtte legenes evne til å ta beslutninger i tråd med prinsippene for prioritering i den daglige virksomheten i tjenestene» (s. 165). Blankholm-utvalget viderefører disse anbefalingene og påpeker at «det er et mål at helse- og omsorgspersonell på alle nivåer får en bevissthet rundt sin rolle i prioriteringsarbeidet, samt kompetanse i å reflektere omkring helse- og omsorgstjenestens samfunnsoppdrag» (s. 135). I rapporten Prioritering på klinisk nivå påpekes det at det «mangler generelt systematikk i hvordan prioriteringsutfordringer blir håndtert. Ved at kriteriene blir bedre kjent og tatt i bruk, vil klinikere kunne få et felles språk og modell for prioriteringsbeslutninger. Dette kan bidra til å støtte dem og deres ledere i vanskelige beslutninger og å stå trygt i å si ‘nei’ når det er nødvendig» (Helsedirektoratet 2018a). En sentral anbefaling i rapporten er å iverksette tiltak for å styrke kunnskapen om og kompetansen i prioritering blant klinikere. Også Helsepersonellkommisjonen påpeker behovet for at helsepersonell får større innsikt i behandlingsbehov og begrensinger i utdanningen sin (NOU 2023: 4, 254).

Ekspertgruppen har undersøkt hvordan disse føringene har blitt fulgt opp og kan gjenfinnes i grunn-, spesialist- og videreutdanning av helsepersonell. Det finnes ikke en oversikt over hvilken undervisning studenter i ulike helsefag får i tema som dreier seg om prioritering i Norge, detaljerte oversikter over hvilken kompetanse man mener ulike helseprofesjoner bør ha i prioritering, eller undersøkelser som viser om de har denne kunnskapen og kompetansen. Ekspertgruppen har derfor tatt utgangspunkt i hva som finnes av nasjonalt regelverk og føringer, innspill fra og direkte forespørsler til relevante informanter og miljøer, samt forskning og erfaring fra feltet. Det er grunn til å tro at mye av kunnskapsformidlingen og kompetanseutviklingen skjer i praksis og ikke i like stor grad kan gjenfinnes i timeplaner og kursbeskrivelser. Likevel er det fornuftig å utrede hva som er skrevet (eller ikke skrevet) i læringsutbyttebeskrivelsene (LUB) for helseutdanningene, hvordan eventuelle LUB-er brukes videre i utdanningssystemet, og hva ansvarlige fagmiljøer og undervisere erfarer i praksis.

I Legepanelundersøkelsen i 2021 ble et representativt utvalg av norske leger spurt om de kjente til prioriteringsforskriften og de tre prioriteringskriteriene (Bringedal mfl. 2022). Blant leger i spesialisering (LIS) og allmennlegene var det kun ti prosent som svarte at de kjente til prioriteringsforskriften, og rundt 60 prosent som svarte at de kjente til prioriteringskriteriene. Blant overleger og leger i lederposisjon var bildet litt bedre – se tabell 14.1.

Tabell 14.1 Norske legers kjennskap til prioriteringskriterier og prioriteringsforskriften

Resultat fra undersøkelse i et representativt utvalg norske leger (Legepanelet) som ble spurt om de kjente til prioriteringskriteriene og prioriteringsforskriften.

Kilde: Bringedal mfl. (2022) Oversatt til norsk av en av forfatterne av artikkelen (Miljeteig).

Studien indikerer at vi er ganske langt fra Norheim-utvalgets anbefaling om at helsepersonell skal ha «god kjennskap til prioriteringskriteriene, prioriteringsprosesser og god opplæring i praktisk prioriteringsarbeid» når så få av legene kjenner til relevant lovverk for prioritering og prioriteringskriteriene. Det er grunn til å tro at det ikke er høyere kunnskap om dette blant andre helseprofesjoner.

En annen studie fra 2021 viser at to tredjedeler av et utvalg norske leger og sykepleiere i sykehus sier at de har vært i et prioriteringsdilemma de siste to ukene, men at det sjelden førte til alvorlige helsekonsekvenser for pasientene (Miljeteig mfl. 2021). Resultater fra legepanelundersøkelsen i 2017 viser at mange leger opplever at pasienter ikke får den behandlingen de trenger: Verst er det for pasienter med psykisk sykdom (over 50 prosent sier at det skjer ofte), mens kun ti prosent sa at dette var et problem for kreftpasienter (Bringedal mfl. 2020). Studien viser også at budsjettbegrensinger i mindre grad direkte påvirker de kliniske beslutningene, mens kliniske retningslinjer, tilgang på personell og juridiske hensyn i stor grad gjør det. Hovedforklaringen på at pasientene ikke får behandlingen de trenger, er mangel på sengeplasser og personale, og det er i mindre grad en forklaring at behandlingen ikke skal tilbys. Med tanke på den viktige rollen leger og annet helsepersonell har i beslutninger med ressursmessige konsekvenser, er mangelen på kunnskap om kriteriene og lovverket bekymringsfull.

Å måtte si nei til pasienter som kunne hatt nytte av helsehjelpen, å måtte redusere på kvalitet fordi det ikke er ressurser, eller å være vitne til eller være beslutningstaker i krevende prioriteringsprosesser kan lede til moralsk stress hos helsepersonell (Lamiani mfl. 2017; Schaufel mfl. 2024; McLean mfl. 2022). Å måtte ta beslutninger under usikkerhet, håndtere urealistiske krav fra pasienter og pårørende, forholde seg til ulike rettigheter og kontrollmekanismer kan bidra til å gjøre arbeidshverdagen krevende. I rapporten Prioritering på klinisk nivå fra 2018 kommer det fram at mange klinikere er frustrerte over at det i liten grad diskuteres og gis føringer for hva som skal prioriteres ned, og at disse avgjørelsene overlates til de som er nærmest pasienten (Helsedirektoratet 2018a).

Helsepersonell har et sterkt ønske om å gi den beste behandlingen til pasientene sine og stiller høye krav til seg selv og til «systemet». Det er også viktig å ha større innsikt og reflektere mer over verdiene som ligger til grunn for prioriteringene og det samfunnsvaret hver enkelt også har. Krevende prioriteringsutfordringer gjør at helsepersonell også må ha kompetanse i å ivareta seg selv og strategier for å håndtere usikkerhet, konflikt og krevende kommunikasjon og samhandling.7 Gitt de signalene som har kommet fra helsepersonell den siste tiden, med økning av utbrenthet, oppsigelser og frustrasjon, er dette også mangelfullt ivaretatt i dagens utdanningssystem.

14.3 Prioritering i utdanningen av helsepersonell

Grunnutdanningene i helse- og sosialfag

Forskrift 6. september 2017 nr. 1353 om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanninger § 2 om felles læringsutbyttebeskriver de felles overordnede læringsutbyttene for alle utdanningene. Prioritering eller ressursfordeling blir ikke eksplisitt nevnt i de tolv læringsutbyttebeskrivelsene (LUB). Indirekte kan noen av LUB-ene tolkes til å også sette mål for undervisning om prioritering: LUB 1: «kan identifisere, reflektere over og håndtere etiske problemstillinger i sin tjenesteutøvelse»; LUB 2: «har kunnskap om inkludering, likestilling og ikke-diskriminering […], slik at kandidaten bidrar til å sikre likeverdige tjenester for alle grupper i samfunnet»; og LUB 5: «har kunnskap om og forholder seg til helse- og sosialpolitikk og kan anvende oppdatert kunnskap om helse- og velferdssystemet, lover, regelverk og veiledere i sin tjenesteutøvelse».

I fagmiljøene er det delte meninger om nytten av mer detaljerte og spesifikke LUB-er. Det er likevel grunn til å merke seg at flere av LUB-ene er langt mer spesifikke og detaljerte om andre tema og dermed gir tydeligere føringer for LUB-ene i de ulike utdanningene.

Medisinutdanning

Årlig utdannes ca. 600 leger i Norge, og ca. 500 norske studenter uteksamineres fra utenlandske universiteter. De nasjonale retningslinjene for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS) har langt mer detaljerte og spesifikke LUB-er om prioritering innenfor medisin enn innenfor de andre utdanningene. Det er naturlig gitt den rollen og det ansvaret en framtidig lege får i beslutningstaking og forvaltning av ressurser, men det skyldes trolig også implementering av høringsinnspill fra relevante fagmiljøer da LUB-ene var ute på høring. De tydeligste aktuelle LUB-ene er vist til i boks 14.1. Ut fra disse LUB-ene ligger mye til rette for at studentene skal få et godt kunnskapsmessig grunnlag for å forstå og kunne bidra til legitime prioriteringer. Spørsmålet er hvordan disse LUB-ene gjenspeiles i undervisningen, og hva det reelle læringsutbyttet er hos de uteksaminerte studentene.

I evalueringen av implementeringen av RETHOS for studieprogrammene i medisin (NOKUT 2022) påpekes det at det at det kan være utfordrende å bruke studieplanenes LUB-er for å si noe om hvilket undervisningstilbud som faktisk blir gitt, både fordi andre ord og uttrykk blir brukt enn det som står i RETHOS, og fordi detaljnivået i beskrivelsene varierer. NOKUT vurderte ikke spesielt LUB som hadde med prioritering å gjøre, og det er ikke et av områdene som trekkes fram som mangelfulle hos alle institusjonene. Men i evalueringen av Universitetet i Tromsø og selvevalueringen derfra påpekes det at § 10 bokstav a og b blir mangelfullt dekket.

Mye av kunnskapen og kompetansen i medisinfaget fås i praksis og i deltakelse i klinisk arbeid, og det er grunn til å tro at det er der helsepersonellet får mye av forståelsen sin av etisk refleksjon og av hvordan prioriteringer foregår. I tillegg vil temaet komme opp i ulike andre fag i løpet av studiet, som for eksempel i allmennmedisin (knyttet til blant annet portvaktrollen), samfunnsmedisin og global helse. Kommunikasjonsundervisning og praktisk kommunikasjonstrening er også relevant for å formidle krevende budskap til pasient og pårørende, samhandle med andre og sette ord på hvilke verdier som står på spill. Det er også ulike initiativer til å få bærekraft mer inn på timeplanen, hvor prioritering naturlig hører hjemme.

Ekspertgruppen har sett det som mest hensiktsmessig å se nærmere på eksplisitt undervisning i fagene etikk og helseøkonomi ved de fire medisinske fakultetene og har hentet inn informasjon fra fagmiljøene. Ved tre av universitetene blir det undervist i kriteriene for prioriteringer, i etiske avveininger, i finansieringsordninger og til en viss grad i system for prioritering. Det er få timer avsatt til dette i løpet av seks års studier: Ved et universitet er etikkundervisningen om prioritering integrert med undervisning i helseøkonomi, hvor én time er viet til verdier i helsevesenet og prioritering av et totalt ti-timers undervisningsopplegg. Ved et annet universitet er det tre hele dager om prioritering og etikk tidlig i studiet, samt et integrert toukers kurs i etikk, ledelse og helseøkonomi mot slutten av studiet. Ved det tredje universitetet er det satt av totalt fire timer undervisning i prioritering og etikk. Ved et universitet undervises det ikke i prioritering i verken etikk eller helseøkonomi i det hele tatt.

I Nasjonalt nettverk for undervisere i medisinsk etikk ved de fire medisinske fakultetene i Norge (referat fra møte våren 2023) ble LUB og undervisningsformer diskutert. Det varierer hvordan temaet prioritering inngår i etikkundervisningen. Noen av utfordringene som ble trukket fram, er at det er så få studiepoeng i etikk og så lite rom i timeplanene for etikkfaget at det må gjøres harde prioriteringer av hvilke etiske utfordringer undervisningen skal bruke tid på. Av medisinstudiets 360 studiepoeng er det eksempelvis bare 4,5 poeng i etikk og 1 poeng i helseøkonomi ved Universitetet i Bergen. Store studentmasser og lite tid på timeplanen gjør det også utfordrende å få til refleksjon og mer praktisk øving og å gi studentene tilbakemelding på bruk av prioriteringskriteriene og krevende beslutningstaking. Mye av den undervisningen som blir gitt i disse fagene, krever ikke obligatorisk deltakelse og blir ikke rutinemessig testet på eksamen. Erfaringsmessig fører dette til lavere oppmøte, spesielt sent i studiet når studentene har fått midlertidig lisens og kan jobbe som lege. Dette bidrar til at det er usikkert om læringsutbyttet er oppnådd. Ekspertgruppen har ikke undersøkt hvilken undervisning de ca. 500 studentene som uteksamineres i utlandet årlig, får i prioritering.

Annen helsefaglig grunnutdanning

Ekspertgruppen har ikke gjort en fullstendig gjennomgang av alle læringsutbyttebeskrivelsene for alle de ulike helsefagutdanningene, men har gjort en grov gjennomgang og finner få aktuelle spesifikke LUB-er. Hvis ordet «prioritering» er nevnt, handler det om triagering og prioritering av oppgaver. Årlig utdannes omtrent 4000 sykepleiere i Norge, og de er dermed den profesjonen det utdannes flest av. I læringsutbyttebeskrivelsene for sykepleie står det at «[k]andidaten skal kunne ta ansvar for og gjøre selvstendige, systematiske kliniske vurderinger, prioriteringer8og beslutninger, samt kritisk vurdere effekten av sykepleie og behandling».

Ekspertgruppen har fått skriftlige og muntlige innspill i møte med lederne i de nasjonale fagorganene for helse- og sosialutdanningene i Universitets- og høgskolerådet. Det ser ut til at få fagområder har en eksplisitt strategi for å sørge for at studentene har «god kjennskap til prioriteringskriteriene, prioriteringsprosesser og god opplæring i praktisk prioriteringsarbeid» (NOU 2014: 12, 171). I Blankholm-utvalget presiseres det at «utvalget […] mener det er et mål at helse- og omsorgspersonell på alle nivåer får en bevissthet rundt sin rolle i prioriteringsarbeidet, samt kompetanse i å reflektere omkring helse- og omsorgstjenestens samfunnsoppdrag. Utvalget mener at det i grunnutdanningene for helse- og omsorgspersonell må tilrettelegges for undervisning og refleksjoner om prioritering» (NOU 2018: 16, 135).

Representanter fra ulike fagområder påpekte heterogeniteten i denne gruppen og at for eksempel en lege har et helt annet behov for å kjenne til dette enn en bioingeniør eller en sykepleier. På den andre siden ble det trukket fram at ressursbruk og prioritering er noe alle er berørt av og involvert i, og at den teambaserte tilnærmingen som i større grad blir brukt i helsetjenesten nå gjør at det blir ekstra viktig å ha en felles forståelse. Mangelen på helsepersonell i tiden framover vil gjøre at prioriteringer på klinisk nivå vil bli aktualisert for flere. Det ble også trukket fram at det er svært mange LUB-er allerede, så hvis flere læringsutbytter skal inn, må antakelig noe annet ut.

Spesialistutdanning av leger

Ekspertgruppen har sett på hva som er læringsmål for utdanningene, og forsøkt å få oversikt over eventuelle læringsaktiviteter og læringsutbytte. Det er Helsedirektoratet som fastsetter læringsmål og anbefalte læringsaktiviteter for spesialistutdanningene, mens det er RHF/HF som er ansvarlig for den praktiske gjennomføringen. Disse revideres for tiden, men ekspertgruppen er ikke kjent med at det er bedt om høringsinnspill til læringsmål som gjelder kompetanse i prioritering.

Felles kompetansemål (FKM) er et sett av læringsmål som gjelder for alle spesialiteter, og som strekker seg gjennom hele utdanningsløpet til den enkelte lege i spesialisering (Helsedirektoratet 2022a). Disse er delt opp i læringsmål for LIS1 spesialisthelsetjeneste, LIS1 kommunehelsetjeneste og LIS2/LIS3. I tillegg er det spesifikke læringsmål for alle spesialitetene.

Med utgangspunkt i Norheim-utvalgets konkretisering av kunnskap og kompetanse til å inneha «god kjennskap til prioriteringskriteriene, prioriteringsprosesser og god opplæring i praktisk prioriteringsarbeid» har ekspertgruppen, i samarbeid med Regionalt utdanningssenter for leger i spesialisering (REGUT) Helse Vest, som har nasjonalt ansvar, gått gjennom FKM og læringsmålene for alle spesialitetene for å identifisere hvilke læringsmål som er aktuelle i forskrift 8. desember 2016 nr. 1482 om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften) Vedlegg 2. Læringsmål for spesialistutdanningen av leger.

De aktuelle læringsmålene er samlet i boks 14.2. Mål om kunnskap om og kompetanse i prioriteringskriteriene og/eller prioriteringsbeslutninger er ikke eksplisitt nevnt i læringsmålene.

Alle legespesialistutdanningene har sine egne spesifikke læringsmål. I bare elleve av de 46 legespesialitetene er det funnet læringsmål som spesifikt handler om prioritering og ressursbruk. Det mest spesifikke læringsmålet er i bryst- og endokirurgi: «BEK-088: Ha kunnskap om prioritering og ressursbruk i det offentlige helsevesen i forhold til bryst- og endokrinkirurgi» og i barne- og ungdomspsykologi: «BUP-056: Selvstendig kunne vurdere rett til nødvendig helsehjelp, for døgnenhet og poliklinikk i henhold til prioriteringsforskriftene for psykisk helsevern. Kunne bidra faglig i prioritering av enhetens samlede ressurser og prioritering av egne ressurser». Flere av de andre identifiserte læringsmålene handler om triage – hasteprioritering – og er dermed ikke aktuelle for vår vurdering.

Gjennomgangen av læringsmålene viser at det er utydelig, varierende og begrenset hva som kreves av kunnskap om og kompetanse i prioritering i de ulike spesialistutdanningene. Ved gjennomgang av «Tips til gjennomføring av læringsaktiviteter», blir det tydelig at selv for de aktuelle læringsmålene vist i boks 14.2 er det dedikert svært lite tid til relevante læringsaktiviteter. Legeforeningen påpeker i sitt høringsinnspill til FKM at det er urealistisk at alle læringsmålene som er oppramset for LIS1, kan ivaretas med de tidsrammene som er satt av til dette (få kurstimer) (Legeforeningen 2022). En del av læringsaktivitetene skal skje i individuell veiledning og gruppeveiledning, og vi vet lite eller ingenting om hvordan gruppeveiledning foregår, og hva disse inneholder (Birkeli 2023). Kliniske etikkomiteer er involvert i LIS-utdanningen i mange foretak, men de har mange tema de skal ivareta utover prioritering.

Ifølge REGUT er den mest aktuelle læringsaktiviteten kurset Administrasjon og ledelse, som er obligatorisk for å bli utdannet spesialist. De fleste tar dette kurset helt på slutten av spesialiseringen. I dette kurset er et av temaene «økonomi innen helsevesenet». En gjennomgang av kurstimeplanen viser at tre av fire RHF-er har spesifisert undervisning i prioritering (Spesialisthelsetjenestens felles nettløsning). Det varierer hvor mye tid som brukes på det, og hvor mye temaet vektlegges, og det er vanskelig å vurdere hvilken undervisning norske spesialister har fått i prioritering gjennom utdanningen. Funnene i tabell 14.1 tyder på at kunnskapen om prioriteringsforskriften har bedret seg noe fra LIS til overlege, men det er nesten ingen endring i hvor mange som kjenner til prioriteringskriteriene.

Videreutdanning annet helsepersonell

Videreutdanning av annet helsepersonell enn leger er mangfoldig og spredt. Ekspertgruppen har derfor ikke hatt tid til å utrede i hvilken grad det undervises i prioritering og ressursfordeling. Blankholm-utvalget understrekte at

prioriteringskriteriene må være kjent for de som skal jobbe i tjenesten. Kommunene må legge til rette for at prinsippene for prioritering blir implementert på faglig nivå. Helse- og omsorgspersonell må ha kunnskap om hvilke tiltak som har effekt og hvilke tiltak som ikke bør iverksettes. Dette krever at helsepersonell holder seg faglig oppdatert og etterspør og har kompetanse til å benytte seg av forskningsbasert kunnskap når den foreligger. (NOU 2018: 16, 135)

Helsepersonellkommisjonen konkluderer med mye av det samme (NOU 2023: 4, 254).

14.4 I klinisk arbeid – klinisk etikkomités rolle

Kunnskapsoverføring og kompetanseheving skjer kontinuerlig. Helsepersonell får informasjon gjennom ulike kanaler, gjennom bruk av retningslinjer, fagartikler og fagdiskusjoner, i møter og gjennom nettsider og læringsportaler. Også helsepersonell får informasjon via mediene generelt og medisinske nyhetskanaler. I spesialisthelsetjenesten har kliniske etikkomiteer en spesiell plass i å drive kompetanseheving i prioriteringsrelevante problemstillinger.

I Meld. St. 34 framheves det at kliniske etikkomiteer (KEK) har en viktig rolle i prioriteringsarbeid i helseforetakene. Fra januar 2021 ble det lovpålagt at helseforetakene skal ha en klinisk etikkomité, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-4 a. Også andre virksomheter som er omfattet av helsepersonelloven, kan ha det. Det er ikke lovfestet at kommunale helsetjenester skal ha tilgang til en klinisk etikkomité. Blankholm-utvalget anbefalte at å etablere kliniske etikkomiteer og etisk rådgivning i kommunene burde bli prioritert (NOU 2018: 16, 136). I en evaluering av et prosjekt for å opprette KEK-er i kommunehelsetjenesten kommer det fram at dette oppleves som et kompetansehevende tiltak. Selv om prioriteringsdilemmaer ikke spesifikt ble trukket fram, var et av hovedfunnene at ansatte i kommunehelsetjenesten reflekterte mer over beslutninger om behandlingsintensitet.

I mandatet fra 2021 er det spesifisert at KEK skal «bidra til å øke helsepersonellets kompetanse i å identifisere, analysere og avklare etiske verdispørsmål i forbindelse med pasientbehandling og ved prioritering av ressurser.» KEK får med dette en lovpålagt rolle i å arbeide med å heve kompetansen i prioritering av ressurser.

I en studie av KEKs roller i prioriteringsarbeid kommer det fram at KEK-ene har ulike funksjoner, og at det er stor variasjon i hvilken grad KEK-ene i de ulike foretakene fyller de ulike funksjonene. Det er også stor variasjon i hvilke ressurser som er satt av til komiteene i foretakene, fra lite eller ingenting til stilling som lønnet sekretær og leder ved universitetssykehusene i stillingsprosenter fra fem til 50 prosent. Medlemmene er avhengig av at avdelingen kan avse dem til komitéarbeidet. En undersøkelse blant KEK-er i Norge fra 2018 viste at over halvparten mente at komiteen trengte mer kompetanse i etikk og juss, og at det var krevende å få frigjort tid for medlemmene som er i klinisk arbeid (Magelssen mfl. 2018). Videre oppga over en tredjedel at dårlig tilgang på ressurser begrenset aktiviteten. Mandatet fordrer at komiteen skal ha et medlem med spesiell kompetanse i etikk, men ikke alle har denne kompetansen, og det er også stor variasjon i hvilken kompetanse etikeren har i prioritering (og helseøkonomi).

Ekspertgruppen tok initiativ til en undersøkelse blant ledere og sekretærer i KEK i forkant av Nasjonalt KEK-seminar 2023, utført av Senter for medisinsk etikk, jf. Figur 14.1. Av 39 registrerte komiteer i Norge svarte 24. Kun tre av disse hadde ikke berørt temaet prioritering siste to årene.

Forstørr bilde

Figur 14.1 Undersøkelse om kompetansehevende tiltak i KEK, i prosent

Svar på spørsmål om KEK hadde gjort noen spesifikke tiltak de siste to årene for å bidra til å heve helsepersonell sin kompetanse i prioritering av ressurser, vist i prosent, N = 24.

Kilde: Ekspertgruppen.

Flere av informantene påpekte at selv om KEK arrangerer seminar og det ser fint ut på papiret, betyr ikke det at de når ut til så mange:

Stikkordet er nok tid. […] Interne KEK-seminar har vært sørgelig lite besøkt av f.eks. husets leger – og det er nok ikke fordi interessen mangler. I dagens sykehus er det lite rom for annet enn klinikk.

På spørsmål om hva KEK kan bidra med i kompetansearbeid om prioritering, trakk KEK-lederne og sekretærene fram LIS-undervisning, seminar, refleksjonsgrupper, fagdager og utvikling av verktøy og retningslinjer. Flere påpekte at det var vanskelig å se for seg å kunne bidra med kompetanse i prioritering uten mer ressurser til å drive komiteen og kompetanse blant medlemmene.

Dette kan ikke basere seg på ildsjeler og tilfeldigheter. Vi trenger betydelig mer ressurser enn det det er i dag, ressurser som lett kan spares inn igjen med at flere klinikere får støtte og tiltro til å stå i de etisk krevende situasjonene og stoppe behandling med lav nytte og høy kostnad som kanskje også er med på å skade pasienten.

14.5 Klinisk leder – krumtappen i praktisk prioriteringsarbeid

Som anført i introduksjonen av del IV vil spørsmålet om prioritering i helse- og omsorgstjenesten bli et stadig viktigere tema i årene som kommer. Strammere økonomiske rammer for tjenesten, mangelen på spesialisert personell og den demografiske utviklingen i landet gjør at det ikke lenger blir et spørsmål om vi må prioritere mellom tiltak, men hvem som skal gjøre dette, og hvordan dette gjøres for å få en mest mulig rettferdig prosess og et resultat som følger prioriteringskriteriene. Norheim-utvalget, (s. 160–162), Blankholm-utvalget, Helsedirektoratet i rapporten Prioritering på klinisk nivå og Helsepersonellkommisjonen viser alle til de mangefasetterte og viktige rollene kliniske ledere har i prioriteringsarbeid, tydeliggjør hvilket ansvar de har, og beskriver blant annet «prioritering som ledelse i praksis». Studier blant helsepersonell viser også hvor viktig ledere er som støttepersoner, rollemodeller, motivatorer og forkjempere for helsepersonell som opplever ressursmangel og/eller må gjøre vanskelige prioriteringer (Miljeteig mfl. 2021). De ulike utvalgene har blant annet anbefalt å sørge for best mulig lederopplæring, hvor prioritering inngår, for å sørge for at ledere har god innsikt i og kunnskap om helseprioriteringskriteriene og prosessene, og at ledere har tilgang på verktøy, relevant informasjon, erfaringsdeling og støttefunksjoner/nettverk med andre ledere.

Ekspertgruppen har forsøkt å kartlegge hvilke tilgjengelige og relevante utdanningsmuligheter ledere har. Det finnes ikke en tilgjengelig oversikt over hvor mange som har tatt eller tar en slik utdanning, eller hvilke andre lokale lederkurs og organiseringer av lederutvikling som finnes, og hvor mange som deltar. Ekspertgruppen er heller ikke kjent med studier eller rapporter som viser norske helselederes og kliniske lederes forståelse av, kunnskap om og kompetanse i prioritering.

Fordi de fleste ledere i kommunene og helseforetakene har en klinisk grunnutdanning, vil deres kunnskap om og kompetanse i prioritering også henge sammen med tidligere utdanning og andre kompetansetiltak i klinikken (Frich & Spehar 2018). Tabell 14.1 viser at ledere med lederfunksjon i større grad kjenner til prioriteringsforskriften og kriteriene, men så mange som henholdsvis 16,5 prosent og 57,6 prosent av legeledere kjenner ikke disse.

Ekspertgruppen gir en grov oversikt over relevante lederutdanninger. På grunn av tidsknapphet har ikke ekspertgruppen undersøkt om disse utdanningene har læringsutbyttebeskrivelser som sikrer at ledere har nok kunnskap og kompetanse på dette feltet.

Lederutdanning

Ved universitetene og flere høyskoler tilbys utdanning på masternivå i helseledelse. Noen av disse er erfaringsbaserte eller samlingsbaserte, og det er mulig å delta kun på noen emner. I tillegg er Topplederprogrammet i helsetjenesten relevant.

Kompetanseløft 2025(K2025) (Helsedirektoratet 2022b) er regjeringens plan for rekruttering, kompetanse og fagutvikling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Finansiering av Nasjonal lederutdanning for primærhelsetjenesten er en del av denne satsingen (Helse- og omsorgsdepartementet 2022). Nasjonal lederutdanning for primærhelsetjenesten består i 2022 av to programmer: Helseledelse og Ledelse av tjenesteutvikling. Leverandøren av utdanningen er Handelshøyskolen BI. Begge programmene er på masternivå og gir 30 studiepoeng. Målet med programmene er å gi den bredden av lederkompetanse som helsesektoren trenger for å oppfylle forskrifter og dagens krav om tjenesteutvikling. I 2021 hadde mer enn 1000 personer tatt utdanningen. I årsrapporten 2022 for Kompetanseløftet vises det til en evaluering av den nasjonale lederutdanningen som viser «at ledere som har tatt lederutdanningen, gir uttrykk for større psykologisk trygghet og de utvikler en robust verktøykasse for å stå i og lede nødvendige endringsprosesser» (Helsedirektoratet 2022b).

Lederstøtte og prioriteringsverktøy for ledere

Å håndtere ressursmangel, prioritere og lede endringsprosesser er krevende. Ledere kan oppleve å stå igjen alene og kjenne motstridende press både fra myndigheter, fra øverste ledere og fra ansatte. Under pandemien erfarte mange viktigheten av fellesskap og lederstøtte på tvers i organisasjonene og tjenestene, og i mange kommuner og foretak er dette fast praksis. Erfaringsdeling er kompetansefremmende.

14.6 Kunnskap om og kompetanse i prioritering blant spesielt relevante aktører

I mange av de tidligere prioriteringsrapportene og anbefalingene blir det vist til aktører som kan ha viktige roller i deler av prioriteringsarbeidet. Ekspertgruppen vil, grunnet begrensinger i tid, kun kort nevne de vi mener er de viktigste å sikre at har høyt kunnskapsnivå og solid kompetanse i prioritering.

Vernetjenesten og tillitsvalgte i helsetjenesten

I den norske modellen er de tillitsvalgte og vernetjenesten vesentlige for å sikre gode prosesser, åpenhet og tillit til de beslutningene som fattes i kommune- og spesialisthelsetjenesten.

De neste årene vil tjenesten trolig måtte ta krevende valg, og da blir kunnskapen og oppslutningen om prioriteringer blant tillitsvalgte og vernetjeneste helt avgjørende. Både verneombud og tillitsvalgte har viktige oppgaver i styrer, møter, høringer og annet og vil derfor spille en viktig rolle i å fremme kriteriene for rettferdige prosesser og opplyse og formidle kunnskap til ansatte og mediene. Ekspertgruppen kjenner ikke til i hvilken grad kunnskap om prioritering er en del av opplæringen som verneombud og tillitsvalgte får, og om spesifikke kompetansehevende tiltak blir gjort.

Myndigheter og faggrupper som lager retningslinjer, samvalgsverktøy og handlingsplaner

Retningslinjer har en svært viktig rolle i å styre kliniske beslutninger. Det er omdiskutert i hvilken grad kliniske retningslinjer skal kunne brukes som prioriteringsverktøy, men mange trekker fram at retningslinjene med fordel kan uttrykke tydeligere at det også er et alternativ å ikke gjøre noe og/eller gi retning for hvordan en behandling kan avsluttes. Det er viktig å involvere pasienten i beslutninger, og da kan samvalgsverktøy spille en rolle. De som lager verktøyene og handlingsplanene, har et stort ansvar for å ivareta viktige verdier, pasientsikkerhet og pasientrettigheter. Ekspertgruppen har ikke utredet i hvor stor grad de kliniske prioriteringskriteriene blir brukt i denne typen arbeid, og hvilken kompetanse i prioritering involverte aktører må ha.

Pasient- og brukerorganisasjoner

Pasient- og brukerorganisasjonene har ofte som formål at de skal yte informasjons-, rådgivnings- og veiledningstjenester av høy faglig kvalitet til sine medlemmer og andre som følger med på deres arbeid og informasjonskanaler. Mange av organisasjonene bruker mye av sine ressurser på å være en troverdig informasjonskilde. Å styrke enkeltpersoners mulighet til å forstå og håndtere egne sykdomsutfordringer er en kjerneoppgave. Gjennom sine tilbud og tjenester bidrar organisasjonene til å heve helsekompetansen blant sine medlemmer eller følgere.

De nasjonale brukerorganisasjonene samarbeider ofte med spesialister for å sikre at tjenestene deres holder god kvalitet. På mange områder er organisasjonenes informasjonstilbud den foretrukne informasjonskilden for mange interessentgrupper. Helsepersonellkommisjonens modell om å bygge nedenfra peker på uutnyttet potensial ved å benytte seg av brukerorganisasjonenes informasjons-, rådgivnings- og veiledningstjenester, som ofte supplerer tjenestene, og som bidrar til å heve kompetansen blant pasienter og brukere.

Et eksempel på et nasjonalt initiativ er innenfor diagnoseområdet parkinsonisme / Parkinsons sykdom. Her går helsetjenestene og brukerorganisasjonen sammen om å teste ut og etablere et offentlig-frivillig samarbeid for å få mest mulig ut av de samlede ressursene og bidra til en mer ensartet tilnærming til kunnskap og kompetanse blant helsepersonell og pasienter og pårørende. ParkinsonNet-modellen bidrar til å heve kompetansen blant helsepersonell og styrke pasientenes egen evne til å mestre utfordringene diagnosene kan gi (Norges Parkinsonforbund u.å.). Felles kommunikasjonsplattform gir mulighet til å nå hele pasientgruppen og de aktuelle helsepersonellgruppene med samme informasjon.

Tilsynsmyndigheter

Tilsynsmyndigheter som Statsforvalteren, Helsetilsynet og andre, som for eksempel Helfo, er viktige aktører i vurderinger av om pasienter har fått forsvarlig behandling, og om tjenestene er gjort riktig. Helfo må vurdere prioriteringskriteriene ved søknad om individuell stønad, ofte basert på svært lite datagrunnlag. Forståelse av og kunnskap om prioriteringsprosesser og kriterier, alternativkostnader og roller i prioriteringsarbeidet blir derfor ekstra viktig. En kjent driver for overdiagnostikk og overbehandling er klinikeres frykt for å overse eller gjøre feil og/eller begrenset kontroll med forskrivinger.

Mediene

En del helsejournalistikk har enkeltpersoners sykdomshistorie som utgangspunkt. Med innføring av Nye metoder har det blitt tydeligere for offentligheten når en ny metode blir innført eller får et nei til offentlig finansiering. Mange av kriteriene for nyhetsjournalistikken operasjonaliseres når et legemiddel til bruk mot alvorlig sykdom får et ja eller nei i Beslutningsforum.

På sitt beste kan journalistikk om enkeltmennesker gi leseren både innsikt, engasjement og kunnskap om medisin, helse og prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten. Case-journalistikk blir da eksempelet som sier noe vesentlig og fører leseren tettere på de menneskelige sidene ved sykdom, samfunn og medisin.

Men det er også krevende å drive kunnskapsbasert journalistikk om prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten med utgangspunkt i enkeltpersoner eller beslutninger. Faren er at man generaliserer med bakgrunn i enkelttilfeller og atypiske «historier».

Som påpekt flere ganger i denne rapporten handler prioriteringer om mer enn de som får «ja» eller «nei» til nye legemidler. Dette forholdet representerer en særlig utfordring for mediene i søken etter personer som skal illustrere en prioriteringsbeslutning. Ved et ja formidles ofte saken som en ensidig gladnyhet for den enkelte pasient eller pasientgruppen, som får tilgang til en ny behandling. Ved motsatt avgjørelse i Beslutningsforum argumenteres det ofte like ensidig for urimeligheten i beslutningen. Sjelden problematiserer mediene at pasienter eller pasientgrupper som får et ja i Beslutningsforum, kan fortrenge eller forsinke tilbudet til andre pasienter eller pasientgrupper.

15 Tiltak og anbefaling for å styrke forståelse, kunnskap og kompetanse

Flere forhold aktualiserer behovet for tydeligere prioriteringer. Mangel på helsepersonell, en aldrende befolkning og strammere økonomiske rammer for tjenesten er blant disse. De nye mulighetene i medisinen – som ofte innebærer bruk av kostbar teknologi eller legemidler – er en fjerde faktor. Samlet stiller dette hele tjenesten i en ny og mer krevende virkelighet. Derfor blir det avgjørende å styrke forståelsen av, kunnskapen om og kompetansen i prioriteringer for å kunne ivareta en bærekraftig helsetjeneste i årene som kommer.

15.1 Problemstilling

Gjennomgangen av dagens situasjon tilsier at det er behov for tiltak som kan sikre at befolkningen får forståelig, tilstrekkelig og riktig informasjon om ressursbruk og prioritering. Informasjonen som er tilgjengelig, er ofte formidlet gjennom mediene. Det gis lite informasjon gjennom offentlige kanaler (som helsenorge.no og nyemetoder.no), og den tilgjengelige informasjonen er ikke nødvendigvis tilpasset publikum. Det finnes forskning og erfaring som tilsier at helsepersonell har for lite kunnskap om og kompetanse i prioritering, spesielt spesifikk kunnskap om prioriteringskriterier, prosesser og gode strategier for praktisk prioriteringsarbeid. Kliniske ledere har en spesielt viktig rolle i prioriteringsarbeid, men disse trenger et kunnskaps- og kompetanseløft for å kunne ta gode beslutninger og støtte andre i vanskelige ressurssituasjoner. Dette gjelder også verneombud, tillitsvalgte, brukerrepresentanter, pasientorganisasjoner og kliniske etikkomiteer. Pasientorganisasjonene bidrar i for liten grad til generelt kompetansearbeid om prioritering blant medlemmene sine. Organer som har spesielle oppgaver i vurdering av om behandling skal prioriteres eller ikke, tilsynsorganer og faggrupper som lager retningslinjer, har et særskilt ansvar for å ha høy kompetanse i prioritering, men det er usikkert i hvilken grad denne kompetansen er høy nok.

15.2 Relevante tiltak

Ekspertgruppen har vurdert tiltak som skal styrke forståelsen og kunnskapen i befolkningen og bidra til kunnskap om og kompetanse i prioritering blant helsepersonell og spesielt viktige grupper.

15.2.1 Overordnede tiltak for å sikre kvalitetssikret kunnskapsformidling og stimulere til engasjement og medvirkning

Nasjonalt kompetansesenter for prioritering og en bærekraftig helsetjeneste

Norge var tidlig ute med å ta opp prioriteringsspørsmål i offentligheten. De nasjonale prioriteringsrådene, som fantes i ulike varianter, med ulike mandater og med ulik sammensetning i perioden 2010–2018, bidro til dette. Blankholm-utvalget tok til orde for å etablere et formelt kompetansemiljø, som kommuner og fylkeskommuner kan støtte seg til i konkrete prioriteringsspørsmål (NOU 2018: 16, 134). De viste til Nye metoder, som er relevant for prioriteringsbeslutninger i spesialisthelsetjenesten, og at kommunene ikke har noe tilsvarende. Et slikt kompetansemiljø er foreløpig ikke realisert. Selv om et kompetansemiljø for kommunal sektor i seg selv kan være en god idé, vil det ikke kunne favne vidt nok. I rapporten Prioritering på klinisk nivå vises det til at prioriteringer i spesialisthelsetjenesten er så mye mer enn det Nye metoder tar hånd om (Helsedirektoratet 2018a). I tillegg vil de virkelig vanskelige prioriteringsdilemmaene ofte ha elementer av sviktende dialog mellom tjenestenivåer og manglende gjensidig problem- og situasjonsforståelse.

I Sverige fungerer kunnskapssenteret Prioriteringscentrum, tilknyttet Linköpings universitet, som et slikt kompetansemiljø, og mye erfaring kan hentes derfra. De siste årene har senteret opplevd en økning i antall henvendelser fra kommunene om samarbeid og bistand. Kombinasjonen av undervisning og kompetansearbeid, akademisk virksomhet, praktisk bistand i konkrete spørsmål, folkeopplysning og bredde i innsatsområdene er beskrevet som å gi relevans og styrke til deres arbeid. I Norge finnes det ikke et tilsvarende kompetansesenter.

Ekspertgruppen foreslår at det blir opprettet et nasjonalt kompetansesenter som medvirker på tvers av tjenestenivåene. Et slikt senter skal bidra til felles problem- og situasjonsforståelse i prioriteringsarbeidet og en levende og opplyst prioriteringsdebatt i det offentlige rom. Senteret kan videre fremme forskning og understøtte utdanning av relevant personell i prioriteringsarbeid.

Et nasjonalt kompetansesenter for prioritering bør bidra til tillitvekkende og rettferdige helseprioriteringer på alle nivåer i helsetjenesten gjennom ulike tiltak for økt åpenhet, medvirkning, kompetanse og bærekraftig bruk av ressursene. Senteret bør ha en følge-med-rolle og et samfunnsoppdrag som kan sammenfattes i følgende punkter:

• bidra til nasjonal og internasjonal faglig utvikling innenfor prioritering
• utvikle og bidra til å ta i bruk ulike former for prioriteringsverktøy og støttefunksjoner
• fremme forskning på prioritering og bidra til forskning på norske prioriteringsprosesser
• sikre nasjonal kompetansebygging og spredning av kompetanse blant helsepersonell, i systemet og blant befolkningen
• gi råd og faglig støtte til spesialist- og primærhelsetjenesten om prioritering
• delta i undervisning, både i grunn-, etter- og videreutdanning
• gi råd, høringssvar og utredninger til Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet og andre offentlige organer

Ekspertgruppen foreslår at det utredes nærmere om «bærekraftig helsetjeneste» bør innlemmes i navnet og oppdraget til senteret. Målet for både prioritering og bærekraft er etisk forsvarlig bruk av våre begrensede felles ressurser nå og i framtiden. Ved å sette søkelyset på det overordnede målet og framtidsutfordringene som er felles, kan man få synergi og unngå overlapp og fragmentering. Den verdensomspennende kampanjen ChoosingWisely, eller ‘Kloke valg’ på norsk, henvender seg til klinikere for å spre kunnskap og foreslå tiltak for å redusere overdiagnostikk og overbehandling (Legeforeningen u.å.). I helsepersonellkommisjonens rapport Tid for handling – Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste blir prioritering et av virkemidlene for å gjøre helse- og omsorgstjenesten mer bærekraftig (NOU 2023: 4).

Riktig prioritering og reduksjon av overdiagnostikk og overbehandling er også virkemidler som kan bidra til å redusere det store klimaavtrykket helsetjenesten står for. Regjeringen har igangsatt et arbeid med å etablere et veikart som skal peke på retningen mot en bærekraftig, lavutslipps helse- og omsorgsektor innen 2050 (Helse- og omsorgsdepartementet 2021b). Helsedirektoratet har beskrevet behovet for at prioriteringsfeltet engasjerer seg i hvordan klima skal avveies mot andre hensyn (Helsedirektoratet 2023). Ekspertgruppen anbefaler at dersom det er aktuelt å gå videre med å utvide senterets mandat på denne måten, må det spesifiseres nærmere i mandatet og synliggjøres i navnet.

Ekspertgruppen har diskutert hvordan et slikt prioriteringsorgan kan plasseres organisatorisk: i den sentrale helseforvaltningen, i spesialisthelsetjenesten, som et frittstående kompetansesenter for eksempel under paraplyen til NORCE eller tilknyttet et universitet. Ekspertgruppen har identifisert fordeler og ulemper med de ulike organiseringene. Basert blant annet på erfaringer fra Sverige har ekspertgruppen kommet til at det sannsynligvis vil være flest fordeler ved å opprette et kompetansesenter i tilknytning til et akademisk miljø. Kompetansesenteret vil kunne tiltrekke seg klinikere, helseøkonomer, etikere og andre, etter modell av Prioriteringscentrum ved Linköpings universitet.

Kompetansesenteret skal være en ressurs for alle deler av helsetjenesten, og ekspertgruppen anbefaler derfor at et slikt senter bør plasseres sammen med et akademisk miljø med høy kompetanse i prioritering, hvor det ligger til rette for tett kontakt med brukere, primær- og spesialisthelsetjenesten og andre relevante miljøer, inkludert leverandører. Senteret bør ikke ha tidsbegrenset finansiering, men opprettes permanent med forutsigbar finansiering over statsbudsjettet. Ekspertgruppen har ikke utredet en fullstendig kostnadsprofil for dette tiltaket, men anslår behov for en årlig ramme på 10–15 millioner kroner og viser til andre nasjonale kompetansesentre, som for eksempel Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin (NKLM), Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) eller funksjonen for kliniske etikkomiteer ved Senter for medisinsk etikk (SME).

Årlig nasjonal prioriteringskonferanse

Ekspertgruppen anbefaler at kompetansesenterets mandat omfatter å arrangere en årlig nasjonal konferanse om prioritering og bærekraft i helsetjenesten. Fram til 2016 arrangerte Nasjonalt råd for (kvalitet og) prioritering i helse- og omsorgstjenesten den årlige konferansen «Helse i utvikling», som samlet flere hundre deltakere fra brukerorganisasjoner, tjenesten, profesjonsforeninger, helseforvaltningen, helsepolitikere, akademiske miljøer, presse og allmennheten. Blant annet gjennom disse konferansene bidro rådet regelmessig til å sette ulike prioriteringsspørsmål på den offentlige dagsordenen. Prioriteringscentrum i Sverige arrangerer årlig en tilsvarende konferanse, som i 2023 satte ny deltakerrekord med 570 deltakere.

Opplysningsarbeid rettet mot befolkningen

Ekspertgruppen anbefaler at man gjennomgår den offentlige informasjonen om prioriteringsprosesser, for eksempel på helsenorge.no. Beslutningsforum og eventuell annen relevant informasjon bør beskrives på en tilgjengelig måte, og det må være lett å finne mer informasjon andre steder via nettressurser eller i helsetjenesten. Denne anbefalingen er i tråd med regjeringens satsing på helsekompetanse i befolkningen (Helse- og omsorgsdepartementet 2019). På grunn av ekspertgruppens tidsramme har ikke dagens praksis og eventuelle tiltak for forbedring blitt vurdert.

15.2.2 Grunnutdanning av helsepersonell

Endring av forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanninger § 2

Blankholm-utvalget konkluderte med at det må tilrettelegges for undervisning og refleksjoner om prioritering i grunnutdanningene for helse- og omsorgspersonell, og viste til at

forslaget må ses i sammenheng med utvalgets forslag om at prioriteringskriteriene innarbeides i relevant regelverk. Kunnskap om prioriteringskriteriene vil da inngå som en naturlig del av utdanningen på alle nivåer. (NOU 2018: 16, 135)

Det relevante regelverket for utdanning er forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanningene. I forskriftens § 1 presiseres det at formålet med forskriften, sammen med retningslinjene, er å blant annet «[imøtekomme] samfunnets nåværende og framtidige behov for kompetanse». Forskriften og retningslinjene definerer de nasjonale rammene for helse- og sosialfagutdanningene og gjelder for alle akkrediterte universiteter og høyskoler som tilbyr helse- og sosialfagutdanning. Vi trenger at helsepersonell har høy kompetanse i å håndtere ressursmangel på mest mulig rettferdig vis, og behovet vil være enda høyere i framtiden. De tolv læringsutbyttebeskrivelsene i § 2 gir føringer for hva utdanningsinstitusjonene forplikter seg til å undervise i, og hva de vil bli evaluert ut fra. Paragraf 2 andre ledd punkt 1 nevner etiske problemstillinger generelt, men det er ingen av de tolv punktene i § 2 som gir tydelige føringer for at undervisningen skal inneholde kunnskapsformidling om utfordringer med ressursbruk, prioritering og kompetansehevende tiltak for god håndtering av praktiske prioriteringsarbeid. Det vil derfor være opp til de ulike fagrådene og utdanningsinstitusjonene om dette blir undervist i eller ikke. Dette sikrer ikke at det nødvendige grunnlaget for høy kompetanse i prioritering blir lagt i helsetjenesten.

Ekspertgruppen anbefaler derfor å inkludere et ekstra punkt: har kunnskap om helseprioriteringer og prioriteringskriterier og har høy kompetanse i praktisk prioriteringsarbeid for å kunne bidra til rettferdig fordeling og en bærekraftig helsetjeneste.

Forslaget må gjennomføres ved at forskriften endres. Dette vil medføre en juridisk forpliktelse for utdanningsinstitusjonene som må innarbeides i studieprogrammene. For å gjennomføre dette må fagrådene for de ulike profesjonene og utdanningsinstitusjonene utrede og iverksette tiltak for å få dette inn i utdanningsløpene dersom det ikke allerede er på plass.

Ekspertgruppen viser til at det foreslåtte nasjonale kompetansesenteret for prioritering kan bistå utdanningsinstitusjonene med å samordne oppbyggingen av ny undervisning. Ekspertgruppen fikk i sitt mandat oppdrag om å komme med tiltak innenfor gjeldende regelverk. Ekspertgruppen mener den foreslåtte endringen er begrenset, men vil ha stor effekt fordi den gir institusjonene en plikt som gjør tiltaket lettere å gjennomføre. Derfor mener ekspertgruppen at en forskriftsendring for læringsmål er et så relevant tiltak at vi likevel vil foreslå det.

Oppfordring til fagrådene og utdanningsinstitusjonene om å utvikle og inkludere læringsutbyttebeskrivelser om prioritering i utdanningene

Helsepersonell har ulike roller og ansvar for prioritering i helsetjenesten, og det vil være naturlig og nødvendig å utvikle en kunnskaps- og kompetansetrapp for de ulike profesjonene. Hver profesjon har sitt fagråd som konkretiserer overordnede læringsutbyttebeskrivelser til sitt fag. Fagrådene vil ha en viktig rolle i å få prioritering inn i alle utdanningene. Det pågår for tiden et arbeid med å gjennomgå planer og retningslinjer. Gitt at det ikke blir gjort en forskriftsendring, eller at det tar lang tid før denne kommer på plass, vil ekspertgruppen oppfordre fagrådene til å allerede nå diskutere hvordan, når og hvorfor studentene må ha læringsutbyttebeskrivelser for kunnskap om blant annet rettferdighetsteori, prosesser, relevant lovverk og metoder, samt praktisk trening i prioriteringsarbeid. LUB for medisinstudiet (boks 14.1) kan brukes som et utgangspunkt for diskusjon og tilpassing i de ulike profesjonene. Selv om det er fornuftig å sikre at sentrale elementer får en dedikert plass i studieplanen (for eksempel i fagene etikk, profesjonalitet og helseøkonomi), er det viktig at prioritering også blir en integrert del av undervisningen i andre fag. Dette gjelder ikke minst i medisinutdanningen.

Utvikle læringsressurser og erfaringsutveksling

Det er krevende å utvikle ny undervisning, spesielt i fag hvor læringsutbyttet er ferdigheter til å gjøre etiske vurderinger, forståelse av konsekvenser utover den enkelte pasient, tolking av regelverk og så videre. Studentene må forstå at helsepersonell har et samfunnsansvar, og lære metoder for å identifisere situasjoner hvor likebehandlingsprinsippet blir utfordret, forstå avveininger i prioriteringsbeslutninger og håndtere situasjonene på legitime måter. Mange undervisere har ikke selv fått undervisning i relevant teori og metode.

Ekspertgruppen foreslår derfor at det opprettes en plan for utvikling av relevante læringsressurser til bruk i utdanningene. Ekspertgruppen anbefaler at det foreslåtte kompetansesenteret kan bistå og være et samarbeidsforum for dette arbeidet. Gjennom dette senteret kan man samle erfaring og tilpasset undervisningsmateriale som effektivt kan deles på tvers av geografi og profesjon.

15.2.3 Spesialistutdanning av leger

Kunnskap om prioriteringskriteriene, prosessene og prioritering på klinisk nivå må inn tidlig i utdanningsløpet

Læringsutbyttebeskrivelsene for felles kompetansemål (FKM) er svært vide og omfattende. Kompetansemålene som er relevante for kunnskap om og kompetanse i prioritering, angir heller ikke hva som absolutt må med, eller når læringsmålet er oppfylt. Det foregår for tiden en prosess for å revidere LUB-ene.

Ekspertgruppen oppfordrer til at kunnskap om prioritering og etisk refleksjon får en tydeligere plass i utdanningsplanene, og at undervisning om prioriteringskriteriene, prosessene og systemene blir lagt tidligere enn slik det er nå, der det er det aller siste kurset helt til slutt i utdanningen. Dette er spesielt viktig med tanke på at nesten halvparten av alle legene som uteksamineres årlig, er utdannet i utlandet.

Ekspertgruppen er klar over at det allerede er svært mange læringsmål som skal inn tidlig i utdanningen, men oppfordrer til å finne løsninger hvor man sikrer at leger i spesialisering kan tilegne seg et minimum av denne kunnskapen tidlig i LIS2-løpet.

Kompetanse gjennom gruppeveiledning

En viktig læringsarena for leger i spesialisering er gruppeveiledningene. Slik systemet er nå, er det ikke laget nasjonale forslag til hvordan gruppeveiledningene bør foregå, eller hva som kan være en egnet tilnærmingsmåte for å sikre læringsmål.

Ekspertgruppen anbefaler at det utvikles læringsressurser som kan brukes i gruppeveiledningen, og veilederne bør få støtte og opplæring i hvordan gruppediskusjonene kan struktureres for å oppnå læringsutbyttet som gjelder prioritering. Dette bør kunne lages nasjonalt og brukes på tvers av ulike spesialiseringer, men med forslag til relevante tilpasninger lokalt. Igjen vil det være aktuelt å ha et fagmiljø ved et nasjonalt kompetansesenter. Ved Oslo universitetssykehus har opplæringen av veiledere for LIS bestått i å lære metoder for etisk refleksjon, og etisk refleksjon er innført som obligatorisk gruppeveiledning over et år for LIS2. En alternativ løsning kan være å bruke ressurspersoner fra klinisk etikkomité til å bistå i gruppeveiledning hvor prioritering skal være det overordnede temaet.

15.2.4 Klinikknært kompetansearbeid

Utvikle kliniske etikkomiteer som ressurs i kompetanseheving og bistand i prioriteringsdilemmaer

Kliniske etikkomitéers (KEK) lovfestede mandat tydeliggjør at KEK har en rolle i å både bistå i prioriteringsdilemmaer for å finne etisk akseptable løsninger og arbeide for høyere kompetanse i prioritering blant helsepersonell. Forskning og undersøkelser ekspertgruppen har gjort, viser at det er begrenset og varierende hva KEK-ene gjør på dette området, og i hvilken grad de har kompetanse og ressurser til å bidra i særlig grad. KEK-ene består hovedsakelig av ansatte i klinisk arbeid, og det er grunn til å tro at det kan bli mer krevende framover å fristille medlemmer til KEK-arbeid når behovet for helsepersonell i klinisk arbeid øker ytterligere.

Ekspertgruppen foreslår derfor

1. at det initieres kompetansehevende tiltak for KEK-medlemmene slik at man sikrer at de innehar tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å drive opplæring av andre og bistå i vanskelige saker
2. at foretakene går gjennom og vurderer om det er samsvar mellom de oppgavene de gir og bør gi KEK (som for eksempel ansvar for LIS-opplæring, undervisning og refleksjonsgrupper for ansatte, saks- og høringsarbeid), og de ressursene (stillingsprosenter og frikjøp fra klinisk arbeid) de setter av til dette, og
3. at KEK-ene oppfordres til å i større grad ta initiativ til tiltak som kan heve kompetansen i prioritering, for eksempel ved å be komiteene arrangere seminarer, bistå i fagdager, faglunsjer, internundervisning, refleksjonsgrupper, veiledning, lederdrøftinger og lignende hvor prioritering eksplisitt er tema

Blankholm-utvalget anbefalte at kommunene også får tilgang til klinisk etikkomiteer (NOU 2018: 16, 136). Et prøveprosjekt viser at dette kan oppleves nyttig, men at det også kan være utfordrende (Lillemoen mfl. 2016). Slike prosjekter er ofte avhengig av ildsjeler, og det er krevende å samle travle helsearbeidere og brukerrepresentanter og ha tilstrekkelig etikkfaglig og juridisk kompetanse i komiteen. Norske kommuner er svært forskjellige, og det er ikke sikkert en komité er den best egnede måten å organisere etikk-/prioriteringsarbeid på overalt. Alternative tilnærminger kan være å utdanne lokale etikkfasilitatorer som kan ta initiativ til og lede etikkrefleksjon i grupper, etablere etikksamarbeid mellom helseforetaket og de tilhørende kommunene eller danne en felles KEK. Eksempelvis har klinisk etikkomité i Helse Bergen behandlet flere saker de siste årene hvor prioriteringsdilemmaene oppstår i primærhelsetjenesten (sykehjem, hjemmetjenesten eller hos fastlegen) som følge av beslutninger tatt i spesialisthelsetjenesten, og det er grunn til å tro at det kan komme flere slike saker framover. En generell kompetanseheving blant helsepersonell i både spesialist- og primærhelsetjenesten, sammen med muligheter til å få kompetent rådgivning og støtte på tvers av tjenestenivå, må være et utgangspunkt for å organisere dette på den beste måten ressursmessig og praktisk. Ekspertgruppen anbefaler at Blankholm-utvalgets anbefalinger følges opp, og at konkrete praktiske og organisatoriske tiltak utredes nærmere.

Senter for medisinsk etikk ved Universitet i Oslo har et nasjonalt ansvar for KEK-arbeidet i Norge og bør følge opp behovet for å heve kompetansen i prioritering blant KEK-medlemmer og bistå i utredning av hvordan videre arbeid skal organiseres. Det nasjonale kompetansesenteret som ekspertgruppen foreslår, kan bli en ressurs også for KEK-ene.

Utvikling av prioriterings- og refleksjonsverktøy

I tillegg til at vi trenger høy kompetanse i prioritering blant helsepersonell for at de skal medvirke til legitime prioriteringsbeslutninger og kunne forklare godt for pasienter og pårørende, vil kunnskap om og forståelse av hvorfor vi må prioritere, kunne bidra til bedre arbeidsmiljø og trivsel. Forskning viser at moralsk stress på grunn av ressursmangel og prioriteringsutfordringer kan reduseres hvis helsepersonell får gode begrunnelser for beslutninger som blir tatt, opplever støtte i retningslinjer, ledelse og blant kollegaer og har fora hvor de kan reflektere over verdiene i arbeidet de gjør (Amos mfl. 2022). Refleksjonsverktøy som kan hjelpe klinikerne å få fram beslutningsalternativene og avveininger mellom hensyn og interesser, har vist seg å være nyttige for å bedre beslutningene og redusere moralsk stress. Ekspertgruppen anbefaler at dette utredes nærmere.

15.2.5 Ledere og andre spesielt viktige aktører

Lederutdanning og kompetansetiltak blant ledere

Det er svært viktig at ledere i helsetjenesten har god forståelse av, kunnskap om og kompetanse i prioritering.

Ekspertgruppen støtter regjeringens handlingsplan for å utdanne flere helseledere i primærhelsetjenesten og oppfordringen om å gi flere helseledere i spesialisthelsetjenesten lederutdanning. Ekspertgruppen anbefaler at læringsutbyttebeskrivelser og læringsaktiviteter blir gjennomgått med tanke på om de ivaretar prioriteringskriterier, prosesser og innspill til praktisk prioriteringsarbeid, kompetansearbeid blant ansatte og etisk refleksjon godt nok.

Å utdanne så mange helseledere har en kostnad, og det vil derfor være viktig å undersøke om lederne er mer kompetente i prioriteringsarbeid etter utdanningen. Hvordan dette skal gjøres, må utredes nærmere.

Et annet viktig tiltak er å gi ledere mulighet til å kontinuerlig utvikle kompetansen sin på prioritering og ressursbruk. Ekspertgruppen har ikke hatt mulighet, gitt tidsrammene, til å vurdere hvordan dette kan organiseres best, men vil påpeke at dette må være en selvfølgelig del av ulike kompetansetiltak rettet mot ledere, og at det må gjøres på en måte som er tydelig relevant for målgruppen.

Andre tiltak er å etablere eller styrke eksisterende dialogarenaer og nettverk på tvers av avdelinger/tjenester. Det blir svært viktig at primær- og spesialisthelsetjenesten møtes i organer som Helsefellesskapene for å drøfte prioriteringsutfordringer.

Ekspertgruppen anbefaler at lederes rolle i prioriteringsarbeid tas opp og diskuteres i lederforum og ellers i andre relevante dialogarenaer. I dette bør det også inngå hvordan det kan legges til rette for støttefunksjoner og ivaretakelse av ledere som kan bli utsatt for mye motstand og frustrasjon i krevende prioriteringssituasjoner.

Brukerorganisasjoner

Ekspertgruppen mener brukerorganisasjonene bør benyttes mer for å gjøre befolkningen mer kjent med nødvendigheten av prioriteringer i helsetjenesten. Brukerorganisasjonene kan bistå med å spre kunnskap om gjeldende prioriteringskriterier og bygge forståelse av vurderinger og avgjørelser som rammer egne brukergrupper.

Brukerorganisasjonene kan også utfordres til å ta en mer aktiv rolle i prioriteringsdiskusjoner.

Mediene

Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten er et område som fortjener mer medieoppmerksomhet. Feltet handler om viktige verdier som pasientbehandling, økonomi og rettferdighet. Skal pressen utføre sitt samfunnsoppdrag, kreves en interesse, en kunnskap og et engasjement utover rene pasienthistorier som kommer som en konsekvens av et ja eller nei i Beslutningsforum. Journalistutdanningene kan med fordel ta inn helsejournalistikk og prioriteringer som eget tema. Ekspertgruppen mener likevel det viktigste tiltaket vil være kurs/videreutdanning for journalister som allerede arbeider i de etablerte mediene.

Andre aktører

Det bør være systemer for hvordan ansatte i Nye metoder, tilsynsmyndigheter, verneombud, tillitsvalgte, faggrupper og andre som kommer særlig inn i saker om ressursbruk og prioritering kan få mer kunnskap og kompetanse på disse områdene. Ekspertgruppen mener at det bør utredes hvordan disse tiltakene bør utformes og implementeres, og viser til at det foreslåtte kompetansesenteret kan bistå i det arbeidet.

Eksisterende prioriteringsorganer i linjen under Helse- og omsorgsdepartementet bør få et tydeligere oppdrag om å medvirke til offentlig debatt om prioritering for blant annet å styrke befolkningens bevissthet om prioriteringsarbeid. Eksempler på organer er de regionale helseforetakene (blant annet gjennom Nye metoder), Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og Direktoratet for medisinske produkter.

15.3 Anbefaling

Ekspertgruppen anbefaler at det opprettes et nasjonalt kompetansesenter for prioritering. Kompetansesenteret kan bli en viktig aktør i innsatsen for å spre kunnskap og kompetanse, drive forskning og drive utviklingsarbeid, og det kan bli et samlingssted for ulike aktører i primær- og spesialisthelsetjenesten. Strukturen og mandatet til senteret kan utformes med henblikk på Prioriteringscentrum i Sverige. Det bør etableres en årlig nasjonal prioriteringskonferanse. Videre bør det utredes om senteret også kan inneha en kompetansefunksjon for et bærekraftig helsevesen.

Ekspertgruppen anbefaler en endring av forskriften for felles læringsutbyttebeskrivelse for alle helse- og sosialfagutdanningene og tydeligere læringsmål i spesialist- og videreutdanning for å sikre at helsepersonell får forståelse av og kunnskap om helseprioriteringer og høy kompetanse i praktisk prioriteringsarbeid.

Ekspertgruppen anbefaler at det sikres tilstrekkelig ressurser til å drive kompetansearbeid i klinisk praksis i både spesialist- og primærhelsetjenesten, blant annet ved å styrke klinisk etikkomités funksjon.

Det bør iverksettes tiltak for at ledere i helsetjenesten får relevant kompetanseheving, tydeliggjort ansvar og støtte til å drive prioriteringsarbeid i egen organisasjon.

Ekspertgruppen anbefaler at brukerorganisasjonene gis ansvar for å informere om prioriteringskriteriene i helsetjenesten, og at de i større grad enn nå bidrar til å heve kompetansen i prioriteringer blant egne medlemmer og følgere.