Frå fattigdomssjukdommar ...

Utviklingslina i helsepolitikken på 1900-talet kan speglast gjennom å sjå på utviklinga i sjukdoms- og dødsårsaksmønsteret. Ved inngangen til hundreåret var det infeksjonssjukdommane som dominerte. Dette førte til merksemd på sjukdomsførebyggjande innsats både innanfor og utanfor helsetenesta. Forholdet mellom levekår og helse stod sentralt og la grunnen for ei sosialmedisinsk tenking som fekk gjennomslag i mellomkrigstida.

Tuberkulose var den viktigaste smittsame sjukdommen i Noreg på 1920-talet. Den sto for heile 19 prosent av alle dødsfall på grunn av sjukdom i 1925 og var den vanlegaste dødsårsaken. Rapportane som fylkeslegane skreiv, fortel om mangel på sanatorieplassar og om tæringssjuke som bringer smitten vidare til andre fordi dei går i arbeid i staden for å vere i sjukehus. Effektiv behandling for tuberkulose kom først i 1950-åra, men reduksjonen i nye tilfelle hadde byrja tidlegare. Denne reduksjonen kom truleg på grunn av betre levekår og betre hygieniske tilhøve.

Smittsame sjukdommar opptrer ofte på ein temmeleg uføreseieleg måte. Utan tvil er det likevel slik at allmenn betring av levekåra og spesifikk bruk av vaksinasjon der ein har tilgang til dette, er med på å halde nede sjukdomstala. Det kan såleis vere grunn til å minnast at det framleis i dag lever ei rekkje menneske her i landet som slit med seinfølgjer av poliomyelitt som dei fekk i 1950-åra. I dag er denne sjukdommen fråverande hjå oss, ikkje minst på grunn av omfattande og systematisk vaksinasjon. Likevel er samfunnet alltid truga av at infeksjonssjukdommar kan bryte ut. Arbeidet med ein handlingsplan mot HIV/AIDS og ein beredskapsplan for verdsomspennande epidemiar er døme på det arbeidet som blir gjort for å bu seg på slike hendingar. Regjeringa sin handlingsplan mot antibiotikaresistens byggjer også på ønskje om å vere i stand til å behandle dei som får infeksjonssjukdommar på ein fagleg forsvarleg og effektiv måte.

... til velstands- og samfunnssjukdommar

Etter den andre verdskrigen blei merksemda retta inn mot alvorlege somatiske sjukdommar med store dødstal. Infeksjonssjukdommane hadde då kome noko i bakgrunnen, medan hjarte-karsjukdommar og kreft tok over. Frå 1950 til 1990 har frekvensen av kreftsjukdommar dobla seg her i landet.

Samstundes med denne utviklinga i sjukdomsmønsteret, fekk ein auka merksemd mot nye behandlingsmetodar. Sjukehustenesta blei monaleg styrkt. Utbygginga av sjukehusa har vore forankra i fylkeskommunane. Aukande krav til faglege resultat og god ressursutnytting har gjort at det regionale samarbeidet mellom ulike fylkeskommunar først har skote fart dei seinare åra, sjølv om det forvaltningsmessige grunnlaget blei lagt alt midt på 1970-talet.

Når det gjeld hjarte-karsjukdommar har vi hatt fallande tal her i landet sidan 1970-åra. For å sikre denne tendensen, er det viktig med førebyggjande arbeid, ikkje minst retta inn mot redusert tobakksbruk og auka fysisk aktivitet samt betre kosthald. Innsats på desse områda vil også påverke kreftsjukdomstala i gunstigare retning.

Dei siste tiåra av dette hundreåret har psykiske sjukdommar og sjukdommar i muskel-skjelettsystemet kome meir fram, ikkje minst på grunn av det store omfanget desse har og den reduksjonen i livskvalitet over lang tid som desse fører til. Likeins har allergiske sjukdommar vore aukande.

Sjukehussystemet har ikkje makta å gjere særleg mykje med desse lidingane. Ein har difor søkt nye løysingar. Typisk for løysingsstrategiane ved utgangen av hundreåret er vektlegging av brukarmedverknad, tverrfagleg innsats og tiltak forankra i den kommunale helsetenesta. Samarbeid med andre sektorar, særleg offentlege tenesteytarar, og friviljuge organisasjonar, står sentralt for helsetenesta.

Viktige trekk ved helsetilstanden i dag

Utviklinga i helsetilstanden til folket blir vanlegvis vurdert ut frå dødsårsaksstatistikken. Frå midten av 1800-talet har ein også hatt tilgang til data av varierande kvalitet om førekomst av ulike sjukdomstypar. Dei siste 30 åra har det blitt gjennomført intervjuundersøkingar om helseforhold der ein også har teke omsyn til personlege røynsler når det gjeld følgjer av sjukdom og skade. For dette tidsrommet har vi også tilgang til data om årsaker til uførepensjonering.

Helseundersøkingane som er gjennomførte dei seinare tiåra syner at nær halvparten av folket meinte at dei hadde ein eller annan sjukdom på den fastsette registreringsdagen som var ein gong på hausten. Dei fleste av desse sa at dei hadde langvarige plager som til dømes hjarte-karsjukdom eller muskel-skjelettsjukdom. Det er grunn til å tru at eigenopplevinga av sjukdom er styrande for etterspurnaden av helsetenester.

Ved inngangen til 1900-talet var folketalet i landet om lag 2, 2 millionar menneske. Talet blei dobla frå 1830 til 1900. Det er vidare dobla fram mot dette hundreårsskiftet. I 1900 var ein seksdel av alle som døydde under eitt år gamle. Heile ni prosent av fødselskullet døydde i første leveår. No døyr berre 0,4 prosent i løpet av første leveår. Dette er mellom dei lågaste tala ein har for spebarnsdød i verda. I byrjinga av dette hundreåret var middellevetida for nyfødde jenter om lag 55 år, mot 81 i dag og for gutar om lag 50 år, mot 75 i dag.

Det er grunn til å merke seg at tilskotet i ekstra leveår som vi har fått gjennom 1900-talet i det vesentlege skuldast reduserte dødstal for barn og unge. Gjennomsnittleg gjenverande levealder for personar over 50 år har auka lite. Skilnaden i levealder mellom kvinner og menn skuldast for ein stor del at menn har høgare dødstal enn kvinner for hjartesjukdommar. Dersom dei som er unge kvinner i dag held fram med tobakksrøyking i same grad gjennom heile livet, er det grunn til å tru at gjennomsnittleg levealder for kvinner kan falle noko i første del av det hundreåret vi no går inn i.

Skilnader i helsetilstanden

Det er framleis tydelege regionale skilnader i landet når det gjeld helsetilstand, førekomst av sjukdom og forbruk av helsetenester. Noko av dette kan truleg knytast til ulikskapar i levekår og livsstil; noko kan truleg forklårast av ulike mønster for kontakt med helsetenesta. Dette er forhold som vi veit for lite om årsakene til i dag, og som må analyserast nærare i det vidare folkehelsearbeidet.

Dei fleste indikatorar for helse og sjukdom varierer med ulike sosiale forhold, kjønn og etnisk tilhøyring. Skilnadene mellom grupper av menneske vurdert ut frå utdanningsnivå, inntekt, yrkeskategori og geografisk tilknyting er like store her i landet som i fleire andre land i Europa som det er naturleg å samanlikne med. Vurdert ut frå statistikk på gruppenivå, er skilnaden mellom dei gruppene som kjem best og dei som kjem dårlegast ut i alle fall ikkje blitt mindre dei siste tiåra. Skilnaden i forventa levealder mellom ulike bydelar i Oslo er opptil sju år. Det er ei lang rekkje forhold som kan vere med på å forklåre slike skilnader. Det er grunn til å merke seg at faktorar som den einskilde sjølv har vesentleg kontroll over, slik som helsefremjande åtferd, ikkje ser ut til å ha avgjerande verknad på desse skilnadene.

Det har kome tydelege endringar i aldersprofilen i folket i dette hundreåret. Folkepyramiden for 1911 teiknar biletet av ein reinskoren egyptisk pyramide, med mange svært unge og få i dei høgare aldersgruppene. Pyramiden for 1998 syner langt fleire i middelaldersgruppene, medan den vi kan rekne med for 2020 mest er tønneforma. Dette gjev oss eit grunnlag for å vurdere kva vi kan vente av utfordringar for helsetenesta i åra som kjem. Førekomst av sjukdom, ikkje minst kroniske plager, aukar sterkt med aukande alder. Helseundersøkingane syner at delen av folket med sjukdom ved 67 års alder og over var dobbelt så høg som i aldersgruppa 16-24 år.

Kapasitetsproblem

Det eine settet med problem som helsetenesta står overfor i dag, er knytt til kapasiteten. Sentralt for dette problemet er den sviktande tilgangen på kvalifisert personell. Det er også slik at det i ei årrekkje har vore noko knapt med ressursar tilgjengeleg for delar av helsetenesta. Dette ligg til grunn for dei store satsingane innanfor eldreomsorg, psykiske helsetenester, kreftomsorg og tilskot til fornying av utstyr i sjukehusa. Den samla strategien for å betre kapasiteten i helsetenesta byggjer såleis på auka tilførsle av ressursar, betre fordeling av ressursane og då ikkje minst personellet og særleg stimulering av prioriterte tenesteområde.

Ein del av kapasitetsproblema knyter seg til ujamn geografisk fordeling av dei tilgjengelege ressursane. Dette gjeld mellom anna tilgangen på legar. Nasjonalt råd for spesialistutdanning av legar og legefordeling er eit sentralt verkemiddel for å få ei betring av dette.

Kvalitetsproblem

Ein annan type problem er knytt til varierande kvalitet på tenestetilbodet. Ein del av variasjonen er knytt til ulike kulturar hjå ulike tenesteytarar. Slik variasjon kan vere ønskjeleg dersom den er planlagd og kontrollert. Noko av variasjonen kan også skuldast knappe ressursar, men mykje heng truleg saman med manglande systematikk på kvalitetsarbeidet. Tilsynet frå fylkeslegane gjev grunnlag for å hevde det. Samla sett talar desse forholda for at leiinga må leggje stor vekt på å ha oversikt over og kontroll med variasjonane i tenestetilbodet, både innåt i eiga verksemd og i forhold til andre tenesteytarar som ein kan samanlikne seg med. Ei vidare utvikling av internkontrollsystema i helsetenesta er difor framleis eit vesentlege element i kvalitetsarbeidet. Det er ein føresetnad at desse systema kan ta opp i seg dei røynslene som ulike grupper brukarar har om kvaliteten i helsetenesta.

I det sjukdomsførebyggjande og helsefremjande arbeidet skortar det enno mykje på korleis andre samfunnssektorar tek omsyn til helseforhold i si planlegging. Lovverket er godt på dette området, men det manglar enno mykje på at det blir godt nok praktisert.

Kunnskapsproblem

Den tredje gruppa problem kan seiast å vere knytt til manglande kunnskap, eller manglande bruk av eksisterande kunnskap. Dels er dette tilfelle i møtet mellom den einskilde pasienten og helsetenesta, men det er også tilfelle når det gjeld kunnskapar om grunnlaget for og verknadene av helsepolitikken på overordna nivå.

Sjølv om vi har meir medisinsk kunnskap no enn nokon gong før, er det store utfordringar knytte til å systematisere og leggje til rette for aktiv bruk av kunnskapen både i klinisk og helsepolitisk arbeid.

Den forskinga som blir utført tek dessutan i liten grad utgangspunkt i dei store samfunnsmessige problema knytt til helse og sjukdom, jf. St.meld. nr. 39 (1998-99) Forskning ved et tidsskille.

Krav til effektiv tenesteyting

Det blir ofte hevda at aukande fokusering på ressursspørsmål og ulike krav om auka effektivitet fører til ei dårlegare helseteneste der verdispørsmål kjem i bakgrunnen. Dersom effektivitet berre blir tolka som meir målbar tenesteyting for kvar ressurseining som blir brukt, kan desse synspunkta forsvarast. Det er ikkje denne noko snevre tolkinga som ligg til grunn for effektivitetsomgrepet her. Likevel kjem ein ikkje utanom at det til dømes innanfor laboratorieverksemda, biletdiagnostikken og lækjemiddelbruken er ein formidabel utgiftsvekst frå år til anna. Det er heilt nødvendig å sjå på kva ein får igjen for ressursbruken i helsetenesta, og støtt vurdere om ressursane kunne vore brukt annleis for å oppnå ønskte verknader med høgare prioritet.

Effektivitet tyder å sørgje for at ein får mest mogeleg att av ønskte gode for dei ressursane ein til ei kvar tid har tilgjengeleg. Dette føreset at ein har prioriteringsordningar som sikrar at ressursane blir fordelte til ulike innsatsområde på ein måte som er i samsvar med det samfunnet ønskjer seg («ytre effektivitet», prioriteringseffektivitet). Ein føresetnad for bruk av offentlege ressursar i helsetenesta er såleis å sikre at ein nyttar ressursar i samsvar med politiske prioriteringar. Når ein har sikra fordelinga av ressursane, er det nødvendig å sikre at ressursane blir brukt på ein måte som gjer at ein får mest mogeleg av ønskte resultat ut av dei brukte ressursane («indre effektivitet», kostnadseffektivitet). Dette krev at fagfolk deltek aktivt fordi dette arbeidet ikkje berre handlar om eigentleg prioritering, men også om å sikre at tenesta blir ytt i samsvar med dei kvalitetskrava som gjeld.

Ønskte resultat femner om alt frå individuell oppleving av tryggleik i vanskelege livssituasjonar til målbar auka livslengd mellom folk i Noreg. Ved vurdering av effekt for einskildmenneske må ein ta utgangspunkt i dei overordna etiske prinsippa som er nemnde tidlegare i meldinga. Dette tilseier at ein må leggje avgjerande vekt på at ulike menneske har ulike behov og at tilboda som skal møte desse behova så langt råd må gjevast ei individuell tilpassing. Utfordringa ved den individuelle tilpassinga av ressursbruken blir å sikre at ein ikkje handlar slik at ein utan sakleg grunn behandlar pasientar ulikt.

Disponeringa av ressursar til den norske helsetenesta er eit ansvar for folkevalde organ. Det er desse som må avgjere kor mykje som skal nyttast til helsetenester i forhold til andre offentlege tiltak. Når folkevalde organ har løyvd ressursane og gjeve rammeføresetnader for bruken av desse, er det ei oppgåve for leiarskapet og fagpersonellet å nytte dei tilgjengelege ressursane slik at ein får størst mogeleg effekt av dei. Det er ein verdi i seg sjølv å ha ei helseteneste som med denne forståinga til grunn driv effektivt. Dette er ein del av det allmenne forvaltaransvaret som alle leiarar og fagfolk i offentlege tenester er tillagt.

Dette synspunktet på effektivitet ligg også til grunn for dei nye finansieringsordningane for somatiske tenester i sjukehusa. Det vil også vere utgangspunktet for vurderinga av verknadene av desse ordningane. Arbeidet med ei evalueringa av finansieringa av sjukehusa er sett i gang. Behovet for effektiv utnytting av ressursane i forhold til politiske og faglege mål for helsetenesta, må også leggjast til grunn ved evalueringa av andre økonomiske ordningar i helsetenesta.

Dei ressursane ein til ei kvar tid kan stille til disposisjon for helsetenesta vil alltid på ein eller annan måte kunne framstå som utilstrekkelege i forhold til kva ønskje og behov ein vil kunne påvise. Ein må sikre at helsetenesta får tilstrekkeleg med ressursar til å leve opp til dei måla som er gjort gjeldande for helsetenesta. Det har vore behov for auka tilførsle av ressursar til helsetenesta dei seinare åra. Slik vil det også vere dei næraste åra framover. Dette har vore og er ei prioritert arbeidsoppgåve for Regjeringa. Sjølv om ein aukar ressurstilgangen, kjem ein ikkje utanom å sikre forsvarlege ordningar for prioritering som medverkar til at ressursane blir nytta i samsvar med fastsette mål.

Den svenske helsetenesta

I ein nyare gjennomgang av den statlege styringa av helsepolitikken i Sverige (SOU 1999:66 God vård på lika villkor) blir det referert til hälso- och sjukvårdslagens 2 § som seier at Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare blir det same stad gjeve etiske retningsliner for helsetenesta slik: Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Dette blir vidare utmeisla i følgjande tre prinsipp for den svenske helsepolitikken:

Menneskeverdsprinsippet inneber at alle menneske har visse fundamentale rettar. Dette tyder at forhold knytt til evner, sosiale forhold, inntekt, alder kjønn med vidare ikkje skal vere avgjerande for kven som skal få tilgang til helsetenester eller påverke kvaliteten på tenestene.

Behovs- og solidaritetsprinsippetskal sikre at ein prioriterer dei verksemdsområda og dei personane som har dei største behova. Solidaritet inneber ikkje berre tilgang til tenester, men også at ein tek omsyn til behovet hjå dei som stiller svakast.

Kostnadseffektivitetsprinsippet tyder at ein ved val mellom innsats på ulike verksemdsområde, og ved val av tiltak skal sikre eit rimeleg forhold mellom kostnader og effekt, målt i form av betre helse og auka livskvalitet. Det blir peika på at dette prinsippet er underordna dei to andre prinsippa.

Sverige har såleis teke ei overordna tilnærming til utviklinga av prinsipp for statens rolle ved planlegging og prioritering av helsetenester. Dei prinsippa som er valde i Sverige kan også gjerast gjeldande her i landet. Dei gjev likevel ikkje grunnlag for å kome fram til konkrete tiltak som kan vere til nytte i det vidare utviklings- og prioriteringsarbeidet i den norske helsetenesta.

Den engelske helsetenesta (NHS)

I England har dei gått ein nokon annan veg enn i Sverige for å skissere prinsippa for den vidare utviklinga av den engelske helsetenesta, National Health Service. I dokumentet The new NHS, modern, dependable blir følgjande slått fast som retningsgjevande:

Dei raske endringane i vitskap og medisin, og potensialet i moderne informasjons- og kommunikasjonssystem krev at Den nasjonale helsetenesta gjennomfører endringar. Ei moderne og påliteleg nasjonal helseteneste må ta opp i seg utviklinga i moderne medisin og informasjonsteknologi. Tenesta vil bli bygd kring dei behova som befolkninga har meir enn behova til institusjonane, og må vere i stand til å gje snøgg og påliteleg hjelp. Den må ta lærdom av dei som står i frontlina for utvikling av god praksis og skal gjere det beste tilgjengeleg for alle.

Denne visjonen for ei moderne og påliteleg nasjonal helseteneste inneber yting av tenester:

• i heimen: lettare og raskare tilgang til råd og informasjon om helse, sjukdom og til Den nasjonale helsetenesta slik at folk blir betre i stand til å hjelpe seg sjølv og familiane sine

• i samfunnet: snøgg rådgjeving og behandling i lokale helsesentra med tilgang til allmennpraktikarar og distriktssjukepleiarar som arbeider saman med anna helse- og sosialpersonell for å sikre breie tenester alle stader

• i sjukehuset: omgåande tilgang til spesialisttenester, med kontaktar til lokale helsesentra, slik at inntak, behandling og hjelp blir heilskapleg og rask.

Denne tilnærminga må sjåast i lys av den sterke sentrale styringa som den engelske helsetenesta alltid har hatt. Sjølv om det ikkje er mogeleg å byggje opp ordningar her i landet etter direkte modell frå England, er det likevel verd å merke seg den nære koplinga mellom verdigrunnlag, faglege utfordringar og tenesteorganisering. I den konkrete oppfølginga blir det lagt stor vekt på å definere tenestestandardar og etableringa av leiingssystem for å sikre etterlevinga av desse. Livslang læring, profesjonell sjølvregulering og fagleg støtte frå sentralt hald, er viktige verkemiddel i dette arbeidet. Dette er element som også står sentralt i det samla utviklings- og prioriteringsarbeidet her i landet.

Verdshelseorganisasjonen (WHO)

I mai 1998 vedtok Verdshelseforsamlinga ein deklarasjon om helsearbeid som inneheld ei rekkje verdiutsegner. Dei peikar på at den høgast oppnåelege helsemessige standard er ein av dei fundamentale rettane til eit menneske. I arbeidet for å oppnå dette skal ein leggje til grunn respekten for og verdien av kvar person, samt like rettar, like plikter og eit sams ansvar for alle i helsearbeidet. Verdshelseforsamlinga samlar seg om likeverd, solidaritet, sosial rettferd og omsyn til kjønnsperspektivet som grunnleggjande etiske prinsipp for strategiutviklinga. Størst omsyn skal ein ta til dei som har dei største behova, er mest tyngde av dårleg helse, har sviktande helseteneste eller råka av fattigdom. Verdshelseorganisasjonen meiner at dette må inkluderast i regionale og nasjonale strategiar for utvikling av helsearbeidet.

Europaregionen av Verdshelseorganisasjonen la i 1998 fram eit dokument som handlar om korleis nasjonane i denne delen av verda kan følgje opp Verdshelseorganisasjonen sine krav. Det konstante målet skal vere å oppnå fullt helsepotensiale for alle. På vegen mot dette arbeider ein for å fremje og verne om menneskets helse gjennom heile livet, redusere førekomsten av viktige sjukdommar og skadar, og å lindre lidingane som følgjer desse.

Til grunn for arbeidet legg Verdshelseorganisasjonen tre grunnverdiar:

• Helse som ein fundamental menneskerett.

• Likeverd i helse og solidaritet i handling mellom og innanfor alle nasjonar og deira innbyggjarar.

• Deltaking og medansvar for einskildmenneske, grupper, institusjonar og samfunn for vidare utvikling i helsearbeidet.

Strategiane som blir lagde til grunn for handlingane skal i følgje Verdshelseorganisasjonen byggje på at vitskapleg, økonomisk, sosial og politisk berekraft skal drive gjennomføringa. Viktig blir såleis:

• Tverrsektorielle strategiar for å handtere dei forholda som påverkar helsetilstanden.

• Program og investeringar som byggjer på vurderingar av helseeffekten av tiltaka.

• Integrert familie- og samfunnsorientert primærhelseteneste som er støtta av eit fleksibelt og behovsorientert sjukehussystem.

• Helseutviklingsprosessar som legg vekt på involvering av relevante partar for helse i heimen, på skulen og i arbeidet, og i lokalsamfunnet og på nasjonalt nivå, slik at fellesskap kring vedtak, gjennomføring og ansvarskjensle blir oppnådd.

Dei prinsippa som ligg til grunn for strategien om helse for alle i det 21. hundreåret høver godt også i arbeidet med utviklinga av den norske helsetenesta. Det er likevel vesentleg å peike på at ikkje berre lokalsamfunna, men også den einskilde personen tek sin del av ansvaret, og arbeider for å fremje eiga og andre si helse.

Allmenn tilgang til helsehjelp

Til grunn for alle desse tiltaka ligg tankar om at velferdssamfunnet skal sikre alle i landet, uavhengig av bustad eller økonomisk situasjon, tilgang til nødvendig og fagleg forsvarleg helsehjelp. Det er såleis tilgangen til helsehjelp utan å skulle vere uroleg for kostnadene ved dette som har vore kjernelovnaden frå velferdsstaten til folk i Noreg. Det er først dei seinare åra at ein har teke inn meir detaljerte reglar om kva som skal kjenneteikne innhaldet i tenestene, ut over det som følgjer av vanlege fagetiske prinsipp. Døme på slike reglar er forskrift om ventetidsgaranti, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene og den nye pasientrettsloven.

Det ligg store utfordringar både for folkevalde og fagfolk i å kunne møte krav frå einskildpersonar og grupper av menneske i ei tid med aukande fagleg tilbod og aukande forventningar. Dei lovnadene velferdssamfunnet gjev, må vere knytte til det nivået ein kan vente seg av tenesteytinga på ulike område. Ei avklaring av kva ein kan forvente frå helsetenesta er ein vesentleg føresetnad for tillit til tenestetilbodet.

Det er framleis eit stort og unytta potensiale for dialog mellom folkevalde, helsetenesta og folket om kva som er fornuftig etterspurnad etter helsetenester. Dette er eit kjernepunkt ved avklaring av forventningar til helsetenesta. Kunnskap, kultur, haldningar, tidlegare røynsler og korleis helsetenesta er organisert, er forhold som avgjer når og korleis folk kontaktar helsetenesta. Graden av evne og vilje til sjølv å handtere helseproblem er ein nøkkelfaktor. Det er såleis viktig at helsetenesta gjennom fagtiltaka sine støttar opp om evna til eigenomsorg og eigne handlingar. Alle ledd i helsetenesta må difor ha gode rutinar for dialog med og opplæring av pasientar og pårørande. Dette har vore lovfesta for tannhelsetenesta i ei årrekkje og er no lovfesta gjennom den nye spesialisthelsetenesteloven som ei av hovudoppgåvene til spesialisthelsetenesta.

Den nye pasientrettsloven med forskrifter, saman med fastlegeordninga, vil vere det sentrale regelverket for å sikre befolkninga allmenn tilgang til helsetenester. Reglane i eit slik nasjonalt regelverk må konkretiserast og tilpassast ulike lokale forhold og variasjonar i faglege utfordringar innan ulike tenestegreiner. Departementet føreset difor at dei som yter helsetenester sjølv arbeider vidare med utvikling av servicefråsegner som syner kva pasientar og pårørande skal kunne vente seg av tenesteytarane. Dette bør vere sentralt i den vidare kvalitetsutviklinga i helsetenesta.

Likeverdig tilgang til helsetenester

Likskap som mål når det gjeld helsemessige forhold kan drøftast med to ulike utgangspunkt. Ein kan sjå på likskap når det gjeld tilgang til helsetenester (tilbodslikskap), og ein kan sjå på likskap i helse som mål for tenesteytinga (resultatlikskap). Dette kan lett kome til å bli motstridande mål. Likskap i helsetenestetilbodet kan føre til fastlegging av eksisterande skilnader når det gjeld helse og sjukdom, medan eit mål om å oppnå likare helsetilstand og mindre skilnader mellom folk når det gjeld sjukdom, vil måtte føre til ulikskapar i det reelle tilbodet til folk. Det er ikkje mogeleg å leggje til grunn berre det eine perspektivet for planlegging og drift av helsetenester her i landet. Helsepolitikken må vege desse to perspektiva mot kvarandre. Resultatet av denne avveginga må opplevast som rettferdig, og kan bli lagt til grunn for ei vurdering av kva som blir opplevd å vere likeverdig tilgang til helsetenester.

Regjeringa legg difor vekt på at det skal vere likeverdig tilgang til helsetenester, uavhengig av kor ein er i landet. Sjølv om ein mange stader har sikra dette godt, er det framleis store variasjonar når det gjeld reell tilgang til helsetenester av god kvalitet her i landet. Likevel er det grunn til å tru at skilnaden er langt mindre enn han ville vore utan offentleg styring. For å sikre helsetenesta som ei nasjonal velferdsordning har det såleis vore, og er framleis, nødvendig med nasjonal regulering av ressursbruken. Dette har vore nødvendig på grunn av at ein har hatt knapp tilgang på ressursar; ikkje minst har tilgangen av fagfolk vore snau.

Eit godt utbygd, desentralisert helsetenestetilbod vil også vere nødvendig for å sikre spreidd busetnad i framtida. Det ligg store utfordringar knytte til å oppretthalde eit fagleg forsvarleg tilbod på spreidde spesialiserte tenestetilbod. Det er difor nødvendig med den rolleavklaringa for dei spesialiserte helsetenestene som no er i ferd med å bli gjort gjennom den regionale helseplanlegginga. Det er også nødvendig å ta omsyn til dette når ein vurderer økonomiske overførings- og oppgjersordningar for dei offentlege tenestetilboda.

Ut over sikring av likeverd i tenestetilbodet mellom ulike geografiske område, ligg det framleis utfordringar knytte til å sikre likeverd i forhold til ulike grupperingar av innbyggjarane, slik som til dømes i forhold til alder, kjønn, seksuell legning og etnisk tilhøyring.

Ulikskapar i tenestetilbodet

Ulikskap i utforminga av helsetenester kan utvikle seg på fleire prinsipielt sett ulike måtar i den norske helsetenesta slik ho er i dag. Det kan skje ved at ulike offentlege tenesteytarar som kommunar og fylkeskommunar prioriterer ulikt ved utviklinga av tenestesystema med utgangspunkt i lokale føresetnader og behov. Eit døme på planlagde skilnader i tenestetilbodet kan ein sjå i ein del kommunar der utforminga av pleie- og omsorgstiltaka blir prega av lokale prioriteringar. Det kan også skje fordi ulike tenesteytarar har ulikt økonomisk grunnlag for tenesteytinga.

Ulikskapar i tilgangen kan vidare kome i stand gjennom utvikling av private tenestesystem. Dette er til dømes tilfelle i dag gjennom private legetenester i sentrale strok av landet. Etter kvart som tilgangen på helsepersonell blir betre, vil vi truleg sjå ein auke i dei private tenestetilboda, særleg i sentrale strok der slike tilbod venteleg er mest lønnsame.

Føresetnaden for å kunne akseptere skilnader i helsetenesta i eit velferdssamfunn, må vere at alle er sikra tilstrekkeleg tilgang til offentleg finansierte tenester av god fagleg kvalitet. Ikkje minst er det viktig å sikre ein likeverdig tilgang til tenester der tidsperspektivet spelar inn for effekten av tenesteytinga, og til tenester der forhold knytte til menneskeverdet står på spel. Eit døme på eit slik tenesteområde der tidsfaktoren er kritisk, er den landsomfattande luftambulansetenesta. Den er med på å gjere tilgangen til høgt spesialiserte tenester jamnare og meir uavhengig av geografiske forhold. Dette tilbodet er såleis med på å styrkje nærleik som verdi også når det gjeld tenester som elles ville vere knytt til eit fåtal sjukehus.

Eit anna døme på eit tenesteområde der nærleik til eigen heim er ein verdi i seg sjølv, kan vere behandling i eigen heim og bruken av sjukestover og sjukeheimar for å sikre eit fagleg forsvarleg tenestetilbod til dømes til alvorleg kreftsjuke personar. Dette er situasjonar der ein elles måtte ha drege til eit sjukehus lenger vekke.

I NOU 1999: 13 Kvinners helse i Norge blir det vist korleis prestisje i medisinen gjer at ulike spesialitetar og fagområde får ulik prioritering på eit ikkje-planlagt grunnlag. Dette går ikkje minst ut over kvinner. Til ein viss grad kan sentraliseringa av svangerskaps- og fødselsomsorgen tene som døme på dette.

Eigenbetalingsordningane

I NOU 1997:18 er det føreslege at bruk av graderte eigendelar blir vurdert som verkemiddel i prioriteringsarbeidet. Det er rimeleg å tenkje seg at den økonomiske profilen i dei ordningane ein har for eigenbetaling for helsetenester påverkar kontaktmønsteret. Likevel er det ikkje lett å finne sikre haldepunkt for korleis og i kva grad ulike eigenbetalingsordningar påverkar kontaktmønsteret.

I samband med dette er det av interesse å merke seg at tannhelsetenesta for dei fleste vaksne med einskilde unntak er utanfor dei offentlege styrings- og finansieringsordningane, utan at ein har grunn til å tru at betalingsordninga jamt over har gjort at tannhelsa her i landet er dårlegare enn i land som har hatt heil eller delvis offentleg finansiering. Røynslene frå denne tenesta kan vere nyttige å ta med i vurderinga av faglege og prioriteringsmessige verknader av betalingsordningane. I slike vurderingar må ein ta omsyn til at det førebyggjande tannhelsearbeidet i barne- og ungdomsgåra omfattar alle og er offentleg finansiert. Tannhelsetenesta er også av denne grunn interessant som modell for sambandet mellom førebyggingsinnsats og seinare behov for kurative tenester.

Regjeringa arbeider med ein brei gjennomgang av eigenbetalingsordningane, m.a. av skjerminga av storbrukarar. Statistisk sentralbyrå har fått i oppdrag å førebu ei kartlegging av den samla eigenbetalinga til ulike brukarar av helsetenestene, jf. St.prp. nr. 1 (1999-2000). Berre ei slik undersøking kan gje eit godt nok grunnlag for å vurdere kva ordningar ein eventuelt bør sjå nærare på. I det vidare arbeidet er det vesentleg å vurdere om det er nødvendig med ei ytterlegare skjerming av menneske med omfattande behov for helsetenester enn den skjerminga ein alt i dag har gjennom maksimalsummane for eigendeler ved konsultasjonar og kjøp av lækjemiddel med refusjon frå folketrygda («blå resept»). I framlegget til statsbudsjett for 2001 vil Regjeringa kome attende med eventuelle framlegg til endringar i skjermingsordningane. Slike skjermingsordningar er eit viktig verkemiddel for å sikre likeverdig tilgang til helsetenesta.

Som ei oppfølging av St.meld. nr. 21 (1998-99) Ansvar og meistring, jf. Innst. S. nr. 178 (1998-99), arbeider departementet med ei harmonisering av reglane for eigenbetaling ved tenester ytte av opptreningsinstitusjonane.

Auka valfridom

Auka valfridom for pasientane er ein verdi ved helsetenesta som kan bli opplevd som ny for mange. Det er eit uomtvisteleg gode å kunne leggje til grunn pasienten sine eigne ressursar og kunnskapar ved vurderinga av kva tiltak som er aktuelle i ein gitt situasjon. Valfridomen stiller både pasientane og helsepersonellet overfor utfordringar som mange vil finne uvante. Pasientane må sjølv i større grad vere ansvarlege for å velje mellom fleire tilgjengelege alternativ. Helsepersonellet må makte å gje råd og rettleiing og formidle kunnskap om kva alternativ som er tilgjengelege og korleis ein kan forvente at dei ulike alternativa vil verke.

Mange personar krev i dag større valfridom og at også offentlege tenestetilbod blir betre tilpassa dei individuelle ønska og behova enn det som var tilfelle for berre nokre tiår sidan. Vi veit lite om kven som vil nytte seg av den auka valfridommen til dømes for sjukehustenester, og i kva situasjonar han vil bli brukt. Til dømes vil valfridommen ikkje vere reell i mange akutte situasjonar der ein er avhengig av rask hjelp. Røynslene med korleis ein auka valfridom vil verke i praksis er såleis sparsame. Vi har difor dårleg grunnlag for å vite om auka valfridom vil kunne føre til uønskte skilnader i tenestetilbodet og helsetilstanden.

Det er store utfordringar knytte til å utvikle velferdstenestene slik at dei både gjev grunnleggjande tryggleik og forsvarlege tenestetilbod til alle som treng det, og samstundes gjev rom for den einskilde pasienten til å påverke utforminga av det konkrete tenestetilbodet i sitt tilfelle. Eit sentralt element i dette arbeidet vil difor vere å sikre at pasientane blir sette i stand til å nytte seg av valfridomen. For å hindre at valfridomen berre blir ein realitet for dei som sjølv er i stand til å skaffe seg informasjon om tilboda, må helsetenesta vere ansvarleg for å gje opplysningar om kva tenestetilbod som er aktuelle i det einskilde tilfellet.

Satsinga på økonomiske stimuleringsordningar og auka fridom til sjølv å velje mellom ulike tilbod, kan saman med lokalt sjølvstyre gje verknader som ikkje alltid samsvarar med dei sentrale helsepolitiske måla. Dette kan gjelde innanfor ulike delar av helsetenesta. Mest sårbare vil likevel tenester innanfor psykiatri, geriatri og rehabilitering truleg vere. Mange er urolege for at desse områda kan kome i knipe dersom ein skal fordele ressursar etter etterspurnad, og ved hjelp av økonomiske stimuleringsmekanismar. Difor er det til dømes utarbeidd ein eigen plan for å styrkje det psykiske helsearbeidet med 4,6 milliardar kroner i reelt auka driftsutgifter samanlikna med 1998-nivået, og 6,3 milliardar kroner i nye investeringar fram til 2006.

Teknologi og helseteneste

Utviklinga innanfor informasjons- og kommunikasjonsteknologi vil føre til radikale endringar i arbeidsmåtar for helsepersonell og for organiseringa av helsetenesta. Dette er ein føresetnad for at dei nye teknologiane skal kunne tene til pasientane sitt beste. Det er difor viktig å sikre at dette skjer utan at det går ut over menneskeverd og sentrale verdiar i helsetenesta. Snarare må det vere eit mål å nytte ny teknologi til å styrkje menneskeverdet og verdigrunnlaget. Det er prinsipielt sett ikkje teknologien i seg sjølv som skal avgjere kva som er ønskt utvikling. Utfordringa blir å finne fram til korleis teknologien kan hjelpe til med å utvikle helsetenesta i den retninga vi ønskjer det.

Det er likevel naivt å tru at ikkje den teknologiske utviklinga påverkar synet til både helsepersonell og andre om kva som er eller bør vere ei ønskt utvikling. Dette er det tyngste argumentet for at endring i metodebruk og innføring av ny teknologi i helsetenesta ikkje berre er eit fagleg spørsmål, men eit spørsmål som fordrar open samfunnsdebatt. Fleire av tiltaka i denne meldinga tek nett sikte på å opne opp for denne type debatt.

Ny teknologi skal nyttast i helsetenesta fordi den er føremålstenleg og nyttig for pasienten. Ny teknologi kan også vere med på å sikre betre utnytting av dei tilgjengelege ressursane. Innføring av ny teknologi kan såleis seiast å vere av interesse både for den einskilde brukaren og for samfunnet. Den nye teknologien må nyttast innanfor den lovgjevinga som gjeld for personvern, integritet og individuelle rettar.

Pasientundersøkingar knytte til bruk av ny informasjons- og kommunikasjonsteknologi syner at pasientane ofte ser på dette som ei betring av helsetenestetilbodet. Ny teknologi opnar såleis opp for at tenester kan bli desentraliserte i så stor grad at tilbodet blir heimebasert. Pasienten får mindre behov for lange reiser for å få eit fagleg forsvarleg tilbod ved bruk av nye telekommunikasjonsløysingar. Ein har røynsle for at dette kan nyttast både i forhold til pasientar med somatisk og psykisk sjukdom. Ein del saker, til dømes måling av blodsukker ved diabetes, kan personen sjølv gjere ved bruk av måleinstrument som nyttar ny teknologi.

For helsepersonell kan ny teknologi gjere at arbeidsdagen blir lettare og meir interessant. Dei faglege nettverka kan styrkjast, ikkje berre nasjonalt, men også internasjonalt. Telekommunikasjon reduserer avstanden og er til hjelp med å motverke fagleg isolasjon. Sårbare fagmiljø kan difor bli sterkare.

Allment sett opnar ny teknologi, til dømes internett, for auka tilgang til helsekunnskap. Sjølv om den faglege kvaliteten er varierande, er dette noko som fører til auka etterspurnad etter slik informasjon. Det ligg store utfordringar i å sikre at også kunnskap formidla gjennom bruk av ny teknologi held fagleg forsvarleg kvalitet. Det er difor viktig at også førande fagmiljø aktivt nyttar ny teknologi i formidlingsarbeidet sitt. Det er verd å merke seg at fleire av dei sentrale statlege organa i helsetenesta har etablert eigne databasar tilgjengelege over internett.

Ei sentral oppgåve for det vidare utviklingsarbeidet er etablering av standardar og prosedyrar som sikrar funksjonelle løysingar med fastsett kvalitet. Sentralt i det vidare utviklingsarbeidet som skjer med statleg støtte står Nasjonalt senter for telemedisin ved Regionsykehuset i Tromsø, Kompetansesenter for IT i helsevesenet as (KITH) i Trondheim og Nasjonalt senter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom) i Bergen.