6 Folkehelsearbeid
I dette kapitlet vil det bli gjort greie for sentrale forhold ved folkehelsearbeidet, og korleis dette vil bli følgd opp.
6.1 Helseomgrepet
Verdshelseorganisasjonen (WHO) definerer helse som ein tilstand av fullstendig fysisk, sosialt og mentalt velvere, og ikkje berre fråvere av sjukdom eller lyte. Denne definisjonen blir ofte kritisert for å vere urealistisk, og fordi den medverkar til auka medikalisering av heile samfunnet. Den peikar likevel i retning av noko vesentleg: Det vi vanlegvis kallar helsetenesta er eit system som hovudsakleg arbeider med risikofaktorar, sjukdom, liding og skadar. Men helsetilstanden er også knytt saman med ressursane til kvart einskild menneske, og den motstandskrafta som vedkommande har mot fysiske og psykiske påkjenningar. Evna til meistring heng m.a. saman med forholdet til dei næraste, og om livet er føreseieleg, handterleg og meiningsfullt.
Slike forhold blir påverka av korleis vi innrettar samfunnet. Det handlar såleis om forhold utanfor det som storparten av helsetenesta har som sitt daglege ansvar. Det handlar om personleg ansvar, og det handlar om eit politisk heilskapsansvar. Sjølv om helsetenesta har ei viktig pådrivarrolle i det sjukdomsførebyggjande arbeidet, er det nødvendig å seie klårt frå om at helsetenesta ikkje ålene har ansvar for helsepolitikken i vidare meining. Dette er eit samfunnsansvar som krev samarbeid og samhandling mellom mange ulike offentlege instansar, privat og friviljug sektor, i tillegg til innsats frå kvar einskild av oss.
Til grunn for det helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeidet i 1990-åra har departementet lagt ei slik utvida forståing av kva som påverkar helsetilstanden. Det er satsa på førebyggjande tiltak, som har reduksjon i sjukdom, skadar og tidleg død som mål. Det er også satsa på meir helsefremjande tiltak, retta inn mot å styrkje kva einskild sine ressursar for å meistre dei utfordringane og påkjenningane som livet gjev.
6.2 Ei stortingsmelding om folkehelsearbeidet
Som oppfølging av Stortingsmelding nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid, har det blitt sett i verk ei lang rekkje handlingsplanar. Fleire av dei større satsingane blir no evaluerte av eksterne instansar. Resultata av dette evalueringsarbeidet vil bli vurdert av departementet etter kvart som det ligg føre.
Regjeringa ser det som viktig å få ein brei gjennomgang av utviklinga gjennom 1990-åra som grunnlag for planlegginga av innsatsen i tida framover. Regjeringa vil difor leggje fram ei eiga stortingsmelding om folkehelsearbeidet våren 2001. Denne meldinga vil ha ei brei tilnærming til området og sjå både på helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeid. Føremålet vil vere å følgje opp Stortingsmelding nr 37 (1992-93), NOU 1998: 18 Det er bruk for alle, delar av NOU 1999: 13 Kvinners helse i Norge og den folkehelsepolitiske utgreiinga som helseministeren gav for Stortinget i mai 1999. Meldinga vil drøfte folkehelseomgrepet, og vurdere dei røynslene ein har frå arbeidet med dei ulike handlingsplanane. Meldinga vil elles leggje vekt på internasjonale perspektiv, samfunnsmedisinens rolle i folkehelsearbeidet, sosial ulikskap i helse og strategiar for kunnskapsutvikling og kunnskapsbruk i folkehelsearbeidet.
6.3 Prioritering av folkehelsearbeid
Den allmenne helsetilstanden og levealderen hjå folk i Noreg blir berre i liten grad direkte påverka av ressursbruken i helsetenesta. Likevel er det slik at behova for helsetenester til kvar tid lett vil fange merksemda i helsepolitikken. Det er krevjande å gje prioritet til det som kan skje, men ikkje nødvendigvis vil skje for kvar einskild, spesielt når det som kan skje også ligg langt fram i tid. Førebygging og helsefremjande arbeid er såleis meir «usynleg». Dette gjer ikkje at det er mindre viktig. For Regjeringa står difor helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeid høgt på dagsorden.
Det oppstår lett prioriteringsproblem mellom det å førebyggje og det å behandle og å gje omsorg. Nokon vil hevde at vi berre kan drive førebygging først etter at vi har løyst presserande problem som til dømes sjukehuskøar. Prioritering av førebygging kan også vere vanskeleg fordi det handlar om statistisk risiko og framtidige lidingar. Ein kan spissformulere dette sentrale etiske dilemmaet i sjukdomsførebyggjande arbeid ved å spørje om det kan vere rett å bruke ressursar på dei friske så lenge det er så mange sjuke som ikkje får eit tilbod frå helsetenesta.
Sosialkomiteen sa dette i innstillinga til St.meld. nr. 41 (1987-88) Helsepolitikken mot år 2000:
«Forebyggende helsearbeid må etter komiteens mening ikke skje på bekostning av medisinsk behandling. Det må legges opp til en helsetjeneste som har tilstrekkelig kapasitet til å ta hånd om den kurative virksomheten, samtidig som vi ved å forebygge må redusere sykeligheten.» (Innst. S. nr. 120 (1998-89), side 35)
Utvikling av det kurative og det helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeidet kan skje side om side. Ressursane til det helsefremjande og førebyggjande arbeidet treng ikkje berre konkurrere med ressursane til helsetenesta. Andre sektorar må også ta omsyn til helsefremjing og førebygging i arbeidet sitt. Mange tiltak i helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeid gjev resultat etter ei tid, kanskje etter mange år. Kommande generasjonar vil få nytte av slike tiltak, og dei vil med rette kunne spørje kvifor slike tiltak ikkje blei sette i verk då det var aktuelt å gjere det. Problemet har mange parallellar til eit likande dilemma i miljøvernarbeid. Kommande generasjonar kan med rette skulde oss som lever i dag for å vere likesæle med miljøet, til dømes for å få auka profitt frå industri og anna verksemd, medan skadane på miljøet blir eit problem for menneske som kjem etter oss. Som samfunn bør vi føre ein politikk som også tek ansvar for framtidige behov, og som prøver å redusere framtidige lidingar. Difor er det førebyggjande arbeidet teke med i alle dei helseplanar Regjeringa har lagt fram.
6.4 Strategiar i folkehelsearbeidet
I mykje av det tradisjonelle helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeidet har ein lagt vekt på å nå einskildmenneske eller grupper av personar som tilhøyrer visse særleg utpeika målgrupper. Eit døme på dette kan vere kosthaldsopplysning i forhold til personar som har fått påvist høgt nivå av feittstoff i blodet. Ein vender seg då til eit avgrensa tal einskildpersonar i von om å få desse til å gjere endringar ved levesettet sitt for å få redusert risiko for sjukdom. Prinsipielt sett skil denne type tiltak seg lite frå vanlege behandlingstiltak i helsetenesta. Ein vender seg til menneske som kvar og ein i større eller mindre grad vil kunne vente seg verknader av det aktuelle tiltaket. Tiltaka byggjer på helsefagleg kunnskap og blir ofte gjennomførte av helsepersonell. Denne tilnærmingsmåten kan ein kalle høgrisikostrategisk.
Ein prinsipielt annan tilnærmingsmåte er å gå breitt ut til heile folkegrupper, både dei som har auka risiko for sjukdom og dei som ikkje har det, for å få heile folkegruppa til å gjere større eller mindre endringar i levesettet sitt. Eit døme på tiltak her kan vere å ha eit høgt avgiftsnivå på alkoholhaldige drikkevarer for gjennom det å redusere kjøp og forbruk. Vitskapelege data tyder på at om totalinntaket av alkohol i ei folkegruppe er høgt, så er også talet på alkoholrelaterte sjukdommar og skadar høgt. Denne tilnærmingsmåten kan ein kalle massestrategisk, fordi ein her satsar på å nå fram til det breie lag av folket for å påverke alle i større eller mindre grad slik at totaleksponeringa for i dette tilfellet alkohol blir mindre. Verknaden av tiltaka treff då ikkje berre dei som er storforbrukarar, men også dei som etter måten nyttar lite. Både ved den høgrisikostrategiske og den massestrategiske tilnærminga kan det stillast ei rekkje etiske spørsmål.
Høgrisikostrategi
Ved den høgrisikostrategiske tilnærminga kan ein til dømes definere folk som sjuke og påleggje dei tyngjande tiltak utan at dei eigentleg har symptom på sjukdom og utan at det nokon gong er sikkert at nett denne personen vil få det. Likevel vil det heller ikkje vere etisk uproblematisk å vite at nokon har auka risiko for sjukdom som dei i større eller mindre grad kan gjere noko med utan at denne kunnskapen blir formidla til den det gjeld. Dette er etiske dilemma som tilseier at kvar einskild helsearbeidar må vere var for desse konfliktane i møtet med einskildpersonar.
Regjeringa vil nytte den høgrisikostrategiske tilnærminga i helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeid i ein del tilfelle. Folk flest ønskjer å ha kunnskap om eigen helserisiko og kva dei kan gjere for å betre eiga helse.
Det må leggjast vekt på at den høgrisikostrategiske tilnærminga ikkje skal nyttast overfor menneske som sjølv ikkje ønskjer slike tiltak. Dersom dei skadar andre ved det dei gjer, til dømes ved å utsetje andre for passiv røyking, kan det gjerast unntak frå dette prinsippet. Dette er tidlegare drøfta i kapittel 3 i St.meld. nr. 37 (1992-93) (Førebyggingsmeldinga). I nokre meir spesielle situasjonar, t.d. ved utbrot av smittsame sjukdommar, har ein gjennom lov av 5. august 1994 nr. 55 om smittsomme sykdommer likevel heimel for å krevje at ein kan nytte risikostrategiske tilnærmingar utan at den einskilde sjølv har ønskje om det.
Massestrategi
Den massestrategiske tilnærminga tek sikte på å nå fram til alle i ei gruppe, uavhengig av risiko for utvikling av sjukdom. I tillegg til alkoholførebyggjande arbeid som nemnd ovanfor, kan tobakksførebygging og vaksinasjon nyttast som døme på område der denne tilnærminga blir nytta. I det tobakksførebyggjande arbeidet er det eit mål å redusere tobakksbruken totalt sett, utan omsyn til om det er grunn til å tru at nokon har større risiko enn andre for å utvikle tobakksrelaterte sjukdommar. Dette gjeld også fordi røyking ikkje berre skadar ein sjølv, men også andre som passivt blir utsette for tobakksrøyken. Gjennom vaksinasjonsarbeidet ønskjer ein å nå fram til alle dels for å førebyggje utbrot av sjukdom hjå den einskilde, men også for å hindre utbreiing av epidemiar. Den massestrategiske tilnærminga føreset likevel djupast sett at kvar einskild sjølv må få avgjere om ein ønskjer å vere med på dei aktuelle tiltaka.
Massestrategiske tiltak har mange likskapar med reklametiltak i næringslivet ved at dei ikkje berre verkar gjennom direkte påverknad, men også indirekte gjennom t.d. å seie noko om kva som er sosialt akseptabelt. Massestrategiske verkemiddel er såleis ofte kraftfulle og kan lett kome til å påverke menneske utan at dei sjølv er heilt medvítne om det. Regjeringa legg såleis til grunn at slike tiltak skal byggje på grundige vurderingar både av etiske og faglege sider når dei blir nytta i offentleg helsefremjande arbeid. Dette er gjort t.d. når det gjeld det tobakksførebyggjande arbeidet og utarbeidinga av det tilrådde vaksinasjonsprogrammet.
Massestrategiar går også på å opplyse om kva som er bra, til dømes sunn mat og for å opplyse om farar, for eksempel i ulykkesførebyggjande arbeid. Tiltak som tek sikte på å skape betre miljø og utbetre skadelege forhold, kan også seiast å vere massestrategisk inspirerte.
Faglege og etiske vurderingar må liggje til grunn for valet av overordna tilnærming og konkrete verkemiddel i kvart tilfelle. Høgrisikostrategiske tilnærmingar vil bli nytta når det handlar om tilstandar der ein har godt fagleg grunnlag for å gje eit tilbod som kan hindre eller redusere alvorsgraden av sjukdom hjå einskildpersonar med særleg høg sjukdomsrisiko. Massestrategiske tilnærmingar vil bli nytta ved allment helsefremjande arbeid og ved spesielle forhold som utgjer store trugsmål mot folkehelsa slik som bruk av alkohol og tobakk.
Masseundersøkingar
I screeningprogramma for brystkreft og livmorhalskreft hjå kvinner vender ein seg til friske kvinner i aldersgrupper der sjansen for å påvise utvikling av sjukdom er høg. Sjølv om screening eigentleg ikkje er førebyggjande arbeid, men eit tiltak for å oppdage sjukdom før den gjev symptom, har denne arbeidsforma mange likskapar med høgrisikostrategiske førebyggingstiltak. Alle screeningtiltak fører til at nokon blir klassifisert som sjuke utan å vere det fordi metodikken ikkje er, og knapt nokon gong vil bli heilt sikker. Screening kan såleis føre til at folk som eigentleg er friske får ei falsk sjukdomsoppleving.
Verdshelseorganisasjonen har gjeve tilrådingar om kva kriteria som skal vere oppfylt før ein set i gang sceeningopplegg. Desse krava som blei fastsette alt i 1968 er:
Sjukdomen må representere eit helsepolitisk problem. Det må vere ein sjukdom som kan få alvorlege konsekvensar for levetid, funksjonsevne eller trivsel.
Det må finnast ei akseptert form for behandling av sjukdomen.
Det må vere lett tilgang til diagnostikk og behandling.
Sjukdomen må kunne påvisast på eit tidleg stadium, eventuelt kunne påvisast før symptom viser seg for pasienten.
Det må finnast ei undersøkingsform som høver.
Undersøkinga må aksepterast av folket.
Det må vere kjent korleis ubehandla sjukdom utviklar seg.
Indikasjonane for behandling skal vere klårt definert.
Utgiftene til eit screeningprogram må stå i eit rimeleg forhold til dei samla utgiftene i helsesektoren.
Screeningprogrammet må vere eit varig tiltak, ikkje ei eingongshending.
Europarådet vedtok i 1994 ei fråsegn om screening som hjelpemiddel i det førebyggjande helsearbeidet som i hovudsak samsvarar med prinsippa frå Verdshelseorganisasjonen. Regjeringa vil vurdere framtidige screeningtiltak i forhold til desse krava.
6.5 Risikokunnskap og unødig angst
Gjennom media høyrer ein dagstøtt om ulike ulykker, kriser og katastrofar, både i vårt eige land og i utlandet. Den einskilde av oss har i større eller mindre grad frykt for å oppleve ei krise. All risikoforsking, både innanfor og utanfor helsetenesta, syner at det er stor skilnad mellom det som er opplevd risiko og det som er reell risiko for kriser. Det vi vel sjølv, og det vi er godt kjende med, blir vanlegvis oppfatta som mindre farleg enn det ofte er. Medan det som er ukjent for oss, og det vi ikkje kan velje sjølv, gjerne blir oppfatta som farlegare enn det eigentleg er.
Mange kjenner seg litt makteslaus i forhold til slikt som handlar om kropp, helse og sjukdom. Om då helsetenesta spreier bodskapar om at livet er farleg, og at kroppen kan svikte når som helst dersom ein ikkje følgjer godt med sjølv og møter til ulike helsekontrollar, kan dette føre til ei undergraving av eigen tryggleik og meistringsevne. Ei følgje av dette kan vere at det skapar ein unødig og uspesifikk angst.
Forhold knytt til dette er også omtala i NOU 1999: 20 Å vite eller ikke vite som handlar om gentestar ved arvelege kreftformer.
Risikovurderingar - ikkje berre for ekspertar
Kunnskap om og vurderingar av risiko er viktig i folkehelsearbeidet. Men risiko er i seg sjølv uttrykk for noko som er usikkert, eit sjansespel. Risikovurderingar vil alltid vere eit sjansespel. Hadde det vore sikkert, ville vi ikkje opplevd det som ein risiko. Då hadde vi hatt eit sikkert grunnlag for å gjennomføre tiltak. Ulike ekspertar kan dessutan vere usikre på og usamde om kor stor risikoen i form av sjansen for og følgjene av uønskte hendingar eigentleg er. Ofte vil samfunnet i tillegg ønskje å leggje fleire og til dels andre vurderingar og verdiar til grunn enn dei fagekspertane tek omsyn til.
Det er difor viktig, ikkje minst ved risikovurderingar i folkehelsearbeidet, at dette skjer som opne prosessar der det er høve for folk flest til å få innsyn i desse vurderingane og også å vere med i prosessane. Analysemodellar som legg vekt på brei offentleg drøfting og deltaking frå publikum bør difor nyttast i omfattande grad. Slike tilnærmingar kan også støtte opp under konsensusutvikling på område der ein elles lett kan få kontroversielle avgjerder.
I praksis kan dette gjerast til dømes gjennom bruk av lekfolkskonferansar, noko som blei prøvd med stort hell ved utarbeidinga av NOU 1999: 13 Kvinners helse i Norge og ved ein konferanse om teknologibruk knytt til fødslar. I mange kommunar har også publikum blitt teke med ved gjennomføringa av risiko- og sårbarheitsanalysar for lokalsamfunnet.
6.6 Helsefaglege konsekvensutgreiingar
Til grunn for folkehelsearbeidet ligg prinsippet om at alle som har ansvar for tiltak som kan påverke helsetilstanden til einskildmenneske eller grupper, må kunne gjere greie for dei følgjene tiltaka har for folkehelsa - slik at ein kan ta omsyn til desse når ein fattar vedtak om kva tiltak som skal setjast i verk. Denne tilnærmingsmåten har vore brukt i miljøvernarbeidet i ei årrekkje. God saksbehandling, både i offentlege og private verksemder, føreset at ein har klarlagt miljøeffektar av ulike tiltak før ein vel ei viss løysing. Når det gjeld verknader av ulike tiltak på folkehelsa, har ein enno ikkje nokon klår tradisjon for slik tenking. Det lovmessige grunnlaget for dette er sikra gjennom reglane i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene. I § 1-4 kjem følgjande til uttrykk:
Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid. Slik medvirkning skal skje blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet.
Lovgjevinga på dette området ligg såleis i forkant av gjeldande praksis, og at det er eit stort behov for å arbeide meir for å sikre at krava i lovgjevinga blir følgt opp. Departementet vil difor, i samsvar med forslag i NOU 1998:18, styrkje arbeidet med helsefaglege konsekvensutgreiingar, blant anna gjennom utarbeiding av forskrifter eller faglege rettleiingar. Slike utgreiingar bør vere ein naturleg del av det samla konsekvensutgreiingsarbeidet som er pålagt gjennom plan- og bygningsloven eller anna lovgjeving. Departementet er kjent med at mange kommunar har nytta tilsvarande tilnærmingar i det arbeidet som er gjennomført med utvikling av risiko- og sårbarheitsanalysar i beredskapsplanlegginga, m.a. i samband med førebuing av beredskapen ved tusenårsskiftet.
Det er naturleg å sjå samla på desse tilnærmingane i det helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeidet. Spørsmål om samordning av lov- og regelverk som gjeld konsekvensutgreiingar etter plan- og bygningsloven og kommunehelsetenesteloven blir difor tillagt vekt i Nasjonal handlingsplan for miljø og helse som nett er lagt fram. Det blir også teke opp i Regjeringa sitt program «Eit enklare Noreg».
Alkoholbruk og folkehelse som døme
Historiske røynsler tyder på at skikkar og samversformer knytte til bruk av alkohol endrar seg lite gjennom tidene. Derimot endrar bruksfrekvens og totalkonsum seg mykje med økonomiske konjunkturar og kontroll- og reguleringstiltak. Det er skadeverknaden ved høgt forbruk hjå dei som blir tilvende som til vanleg får størst merksemd i helse- og sosialarbeidet.
Det er likevel skadane av alkoholbruk mellom dei som ikkje er avhengige i vanleg forstand som samla gjev dei største lastene for helsetenesta. Dette gjeld særleg skadar og dødsfall ved ulykker. Valdshandlingar og annan form for kriminalitet er også for ein stor del knytt til rus hjå menneske som ikkje er avhengige av alkohol i vanleg meining. Mange valdsskadar skjer i samband med alkoholinntak ved skjenkestader. Dels skuldast dette at alkoholkonsumet er høgt og det aukar konfliktsjansen. Samling av mange menneske aukar sjansen for konflikt ytterlegare.
Departementet meiner at dei mest effektive offentlege tiltaka for å avgrense alkoholrelaterte skadar, er å gripe inn med marknadsregulerande verkemiddel for pris og tilgang. Holdningsskapande tiltak er langt mindre effektive. I internasjonale studiar er det påvist tydeleg samanheng mellom endringar i tilgang til alkohol og endringar i forbruksmønsteret. Dette gjeld både for opningstider, talet på skjenkestader og kontrollrutinar.
I ei helsefagleg konsekvensanalyse er det viktig å leggje til grunn det ein har av faktabasert kunnskap. Det som er nemnd ovanfor kan då tene som døme på kva forhold som bør få kome fram før ein gjer dei endelege konklusjonane i konkret saksbehandling. Alkoholbruk som døme er særleg interessant av di der er mykje av verkemiddelutforminga tillagt kommunane. Og det er kommunane som også for ein del sit med dei økonomiske kostnadene ved alkoholrelaterte skadar i etterhand.
Kommunehelsetenesteloven stiller i § 1-4 krav om at kommunane skal ha oversyn over forhold som kan påverke helsetilstanden. Helsetenesta skal føreslå tiltak som kan betre folkehelsa. Alkoholloven gjev kommunane styring over verksame tiltak i dette arbeidet, og sosialtenesteloven pålegg kommunane fagleg og økonomisk ansvar for vesentlege delar av tenestene som er nødvendige ved skadar som følgje av alkoholbruk. Sambandet mellom alkoholbruk og folkehelsearbeid er såleis eit godt døme på eit område der systematisk bruk av helsefaglege konsekvensvurderingar kan vere eit tenleg verkemiddel i folkehelsearbeidet.
6.7 NOU 1998: 18 Det er bruk for alle
Utvalet som skulle gje ei utgreiing om styrking av folkehelsearbeidet i kommunane la fram hovudinnstillinga si i november 1998 (NOU 1998:18). Dokumentet var på brei høyring våren 1999. Det er ein omfattande dokumentasjon som er komen inn i høyringsrunden.
Høyringa syner at innstillinga gjev eit solid grunnlag for styrking av folkehelsearbeidet i framtida. Gjennomgåande er det tilslutning til dei prinsippa utvalet legg til grunn for det helsefremjande arbeidet, m.a. til at myndiggjeringstenkinga («empowermentstrategien») og lokalsamfunnstilnærminga er vesentlege i dette arbeidet. Mange peikar likevel på at dette ikkje er tilstrekkeleg i ein kommunal kvardag som er prega av stramme prioriteringar. Det er og brei tilslutning til å sjå folkehelsearbeidet som ein paraply for den helsefremmande dimensjonen og sjukdomsførebyggjande dimensjonen slik innstillinga skisserar. Høyringa syner likevel at det er ei rekkje problem og emne som kunne ha vore meir omfattande drøfta eller som manglar.
Det er stor usemje blant høyringsinstansane om det er behov for sterkare nasjonal styring av dette arbeidet gjennom lovar og forskrifter samt økonomiske incentiv, eller om ein heilt og fullt skal satse på det lokale sjølvstyret slik som NOU 1998:18 legg opp til. Mange av høyringsinstansane meiner folkehelsearbeidet må forankrast betre i lovgjevinga, og at oppfølging av NOU 1998:18 må sikrast gjerne gjennom ei eiga stortingsmelding om saka. Mange meiner også at denne kan ta opp i seg røynslene frå arbeidet med Miljøverndepartementets satsing på Lokal Agenda 21 (LA21).
NOU 1998:18 legg til grunn at folkehelsearbeidet krev ei brei folkerørsle med lokal forankring der kommunal innsats vil måtte stå sentralt. Helsefremjande arbeid føreset difor at ikkje berre helsetenesta medverkar for å sikre at einskildmenneske og grupper av menneske blir i stand til å oppnå betre helse og livskvalitet. Sjølv om aktivitet og medverknad frå kvar einskild si side må stå sentralt i folkehelsearbeidet, syner forsking og røynsle frå helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeid at dei rammeføresetnadene kvart menneske lever under vil påverke dei vala ein gjer i svært stor grad.
NOU 1998:18 tek utgangspunkt i ein modell om at arbeid for å auke helsemessige og sosiale ressurser (den helsefremjande dimensjonen) og arbeid for å minske utbreiinga av sjukdom (den sjukdomsførebyggjande dimensjonen) er to ulike dimensjonar ved folkehelsearbeidet. Det er korkje mogeleg eller ønskjeleg å skilje desse to dimensjonane frå kvarandre.
Utgreiinga peikar på at ansvarsplassering er viktig i båe dimensjonane, sjølv om dei båe fordrar samarbeid mellom ulike aktører horisontalt og vertikalt. Ansvarsplasseringa vil likevel vere ulik: I det sjukdomsførebyggjande arbeidet vil helsetenesta - lokalt, regionalt og nasjonalt - vere hovudansvarleg og ha ei klår pådrivarrolle. Folket vil vere den eigentlege målgruppa. Statlege etatar skal vere støttande for kommunane i dette arbeidet. Det vil difor i ulik grad vere behov for statleg styring. Tenkjer vi på smittevernet og til dømes tiltak som massevaksinasjonar, er det klårt at det må vere lik praksis på dette området i alle kommunar. Staten må syte for dette.
I det helsefremjande arbeidet må en i følgje utgreiinga bygge på sektoransvarsprinsippet slik at kvar sektor og kvart sektordepartement må vere ansvarlege for sin del av folkehelsearbeidet. Samarbeidet mellom helsestyremaktene og miljøvernstyremaktene om oppfølginga av Helsinki-deklarasjonen om miljø og helse har dette som utgangspunkt. I det helsefremjande arbeidet vil folket ofte vere både initiativtakar og målgruppe - ein tydeleg «nedanfrå og opp»-strategi.
Kommunane som hovudarena for folkehelsearbeidet
NOU 1998:18 gjev ein grundig argumentasjon for at kommunane også i framtida bør vere den forvaltningsmessige hovudarenaen for folkehelsearbeidet. Kommunane har i dag ei sentral rolle i den offentlege planlegginga med heimel i plan- og bygningsloven. Det er naturleg at kommuneplanen og økonomiplanen med heimel i kommuneloven skal vere utgangspunktet for alt folkehelsearbeid i kommunane. Dette er styringsdokument som i stor grad påverkar dei rammeføresetnadene som gjeld for fysiske og sosiale levekår. Kommunane har også vedtakssystem som sikrar nærleiken til dei som blir omfatta av vedtaka betre enn det ein finn på andre forvaltningsnivå. Kommunal styring vil difor vere best til å sikre medverking frå folk flest i folkehelsearbeidet. Dette er ikkje berre i samsvar med lovgjevinga i dag, men byggjer på tradisjonen frå lov av 16. mai 1860 om sundhedscommissioner (helseråd).
Det er likevel grunn til å peike på at kommunane i for liten grad har prioritert dette arbeidet. Det er i samband med dette også viktig å skilje mellom kommunen som politisk og administrativt styrande organ i et geografisk område, og mindre geografiske områder som lokalsamfunn, grender, nærmiljø og buområde. Lokal- og nærmiljøa, der folk bur og verkar, er eit viktig utgangspunkt for folkehelsearbeidet.
Lokalsamfunnstilnærminga
Det er ei stort potensiale av ubrukte menneskelege ressursar i lokal- og nærmiljøa. Dei fleste kommunane i landet har fleire avgrensa lokalsamfunn. Det er difor eit nivå under kommunen som ofte har utvikla sine eigne måtar for samhandling mellom folk, med svært mange aktive deltakar. Lokalsamfunnet har ofte utvikla en måte å kommunisere med kommunen elles på.
I ei undersøking om områdeutval som kontaktorgan mellom kommunen og lokalsamfunnet har ein funne at heile 44 prosent av kommunane hadde slike områdeutval i en eller annen form i 1998. Undersøkinga viser at arbeidet med å engasjere folk i lokalsamfunna ikkje treng å starte frå null-punktet. Det er ei stor mengd lokale organ som alt i dag samarbeider med kommunane. Dette samarbeidet kan truleg utvidast og utviklast vidare.
6.8 Samordning av statleg innsats
Helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeid har ei sentral rolle i helsepolitikken. Ei rekkje sentrale statsinstitusjonar har viktige oppgåver på dette arbeidsfeltet, mellom anna ved å vere spisskompetansemiljø. Dei fleste av institusjonane har i større eller mindre omfang kontakt direkte med andre aktørar om viktige folkehelseoppgåver (kommunar, fylkeskommunar, regional statsforvaltning, frivillig sektor og andre organisasjonar/ institusjonar). Dette gjer at innsatsen frå staten si side stundom framstår som uoversiktleg, uklår og sprikande for aktørane. Departementet trur at det er eit potensial for ytterlegare effektivisering, og at det er rom for betre samordning og ein større grad av heilskapstenking på dette området i framtida.
Departementet har sett i gang ein grenseoppgang med sikte på betre samordning av dei sentrale statsinstitusjonane som driv med helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeid. Målet er mellom anna å nytte kompetanse og ressursar til dei sentrale førebyggingsinstitusjonane mest mogeleg effektivt, og å vidareutvikle kompetansemiljøa. Grenseoppgangen må også sjåast i samanheng med oppgåvefordelinga mellom stat og kommune. Dessutan må ein vurdere fylkeslegane si rolle for gjennomføring av statleg folkehelsepolitikk. Det sentrale apparatet skal tene som støtte for det kommunale arbeidet. Departementet vil kome attende til dette i samband med framlegget til statsbudsjett for 2001.
6.9 Kunnskapsgrunnlaget for helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeid
I prinsippet skal sikker kunnskap liggje til grunn for tiltak innanfor sjukdomsførebyggjande og helsefremjande arbeid. På ei rekke område, til dømes når det gjeld verknad av vaksinasjon, er det eit omfattande kunnskapstilfang om sambandet mellom ulike spesifikke årsaksfaktorar og utvikling av sjukdom og skadar. Dette må leggjast til grunn for det førebyggjande arbeidet når ein tek sikte på å redusere utviklinga av ulike sjukdomstypar. Både av ressursomsyn og etiske omsyn vil det vere uforsvarleg å setje i verk tiltak som er i motstrid til det ein til ei kvar tid har av kunnskap på det aktuelle området. Likeins vil det kunne vere uetisk å avvente iverksetjing av tiltak der ein har gode haldepunkt for ønskte verknader.
Føre-var-prinsippet i folkehelsearbeidet
På andre politikkområde, til dømes i miljøvernarbeidet, har ein funne det forsvarleg å nytte «føre var»- prinsippet, altså å setje i verk tiltak der ein har noko usikkert kunnskapsgrunnlag, i tilfelle der dei framtidige følgjene kan mistenkjast å vere særs alvorlege og uopprettelege. Regjeringa meiner at dette prinsippet også kan nyttast i det helsepolitiske arbeidet i visse tilfelle. Dette blir i ei viss mon gjort i den nasjonale strategien om lågfrekvente elektriske og magnetiske felt og helse. Stortinget har, gjennom behandlinga av St.prp. nr. 65 (1997-98) slutta seg til konklusjonane om dei «føre var»-prinsippa som blei føreslegne i NOU 1995: 20 Elektromagnetiske felt og helse. Forslag til en forvaltningsstrategi.
Ein annan aktuell arena er innanfor medisinsk bruk av bioteknologi og genetikk, både med førebyggjande og behandlande siktemål. I ein del saker på dette området ønskjer Regjeringa å gå langsamt fram, nett for å sikre at ein ikkje gjer uoppretteleg skade i stort omfang. I nokre tilfelle vil denne varsame haldninga på kort sikt kunne føre til at effektive tiltak ikkje blir gjennomførte. Dette vil kunne bli oppfatta som uetisk i forhold til mange einskildpersonar som vil kunne ha behov for det aktuelle tiltaket.
Bruken av «føre var»- prinsippet må difor nyttast med ei viss varsemd, og berre etter at både faglege og etiske sider med omsyn til samfunnet og einskildmenneske er vurderte. Det er også viktig at bruken av dette prinsippet blir knytt opp mot dei metodane for risikovurdering og risikohandtering som elles blir nytta i dette arbeidet og ikkje nytta som einaste kriterium for avgjerder ved vurderingar av helserisiko. Dette tilseier at ein må kom fram til nærare retningsliner for bruken av dette prinsippet i det helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeidet.
Bruk av etterprøvd kunnskap
Kunnskapskravet er likevel enklast å tilfredsstille der årsakssambanda er klåre. Når det gjeld det helsefremjande arbeidet, der ein i stor grad tek sikte på å utvikle robuste nærmiljø og gode levekår, er tilhøva noko annleis enn i arbeidet med førebygging av spesifikke sjukdommar. Dels er det eksakte kunnskapsgrunnlaget mindre og dels er årsakssambanda mykje meir kompliserte. I dette arbeidet må ein nytta den vitskapleg etterprøvde kunnskapen som måtte finnast, men rommet for lokale og individuelle tilpassingar ut frå subjektiv kunnskap bygd på praktisk røynsle vil vere større. Det er evna til å knyte særlege lokale, regionale eller nasjonale behov og ønskje opp mot den rådande kunnskapsfronten som må vere kjenneteiknet på godt folkehelsearbeid.
For å auke kunnskapsnivået, og såleis sikre meir rasjonelle vedtaksprosessar og effektiv ressursbruk, må ein samstundes satse på fleire frontar. Det er for det første nødvendig med eiga forsking her i landet som kan gje ny kunnskap mellom anna om verknadene av ulike førebyggjande metodar under norske forhold. Her må ein byggje vidare på forskingsprogrammet om førebyggjande helsearbeid som blei oppretta i 1989/90 og nå er inne i den tredje perioden. Eiga forsking vil også gjere internasjonale forskingsresultat lettare tilgjengelege her i landet.
For det andre er det viktig å sikre systematisk og kontinuerleg oppsummering av den kunnskapen som er tilgjengeleg internasjonalt for å sikre at denne kan bli bruk også i Noreg.
For det tredje kan det vere nødvendig med ei strammare utforming av og meir systematisk evaluering av handlings- og tiltaksplanane i helsefremjande, førebyggjande og rehabiliterande arbeid.
For det fjerde må kunnskap om folkehelsa og utviklinga i den nå ut til publikum. Dei nye levekårsundersøkingane, som i større grad vil ta opp helseforhold, kan vere til hjelp her. Dessutan arbeider Statens institutt for folkehelse på oppdrag frå Sosial- og helsedepartementet med utviklinga av eit norsk helseindikatorsystem. Det skal gje eit regelmessig og heilskapleg oversyn over helseforhold, sjukdommar og forhold som påverkar helsa. Grunnlaget for dette arbeidet er St.meld. nr. 37 (1992-93) og Stortinget si tilslutning til opprettinga av et slikt system i Innst.S. nr. 118 (1993-94). Systemet skal vere i drift frå 2000. Dette er ein del av eit større europeisk arbeid, der Noreg ligg heilt i front.
6.10 Kultur og helse
Forskingsprogrammet Helse og sjukdom i eit kulturelt perspektiv blei etablert i 1997. Etter planen skal det gå fram til 2003. Programmet skal sjå nærare på korleis helse og sjukdom blir definert kulturelt og kva krefter som påverkar dette. Det skal gje innsikt i folk sine oppfatningar om friskt og sjukt, normalt og unormalt, trygt og farleg, kva som kan meistrast og tolast, og kva som utløyser behov for helsetenester.
Det er utan tvil slik at samfunnsforholda på ulike og ganske samansette måtar påverkar helsetilstanden til einskildmenneske og grupper av menneske. Dette inneber at forhold som blir omfatta av kulturomgrepet i høgaste grad er med å påverke helsetilstanden. Såleis er det nødvendig å sikre at den biomedisinske tilnærminga til helsetenesta blir supplert med samfunnsrelaterte forståingsmåtar og tiltaksformer.
Dette er grunnlaget for at Regjeringa i samarbeid med mellom anna friviljuge organisasjonar og kommunane har vald å satse på ei samordning av visse forsøkstiltak mellom kultursektoren og helse- og sosialsektoren. Tiltaka som er gjennomførte vil bli evaluerte og arbeidet blir følgt opp av departementet m.a. gjennom oppretting av ei sentral rådgjevings- og kontaktgruppe for vidareføring av dette arbeidet.
I alt helsefremjande arbeid er det eit stort poeng å sikre at dei helsefaglege tiltaka blir utforma slik at dei høver med den lokale kulturen. Dette vil kunne sikre synergieffektar som går ut over det som ofte er det meir avgrensa målet for kvar einskild aktivitet. Til dømes eit program som skal stimulere til auka fysisk aktivitet vil ha størst sjanse for å lukkast dersom det kan tilpassast dei lokale kulturelle og naturgjevne føresetnadene på ein lett måte.
Forskinga skal klårgjere korleis helse- og sjukdomsrelevante oppfatningar blir forma av ulike påverknader som medisinsk teknologi, mediefokusering på risiko, kroppsideal i reklame med vidare. Det er eit mål å nyansere den biomedisinske modellen som pregar helsefagmiljøa og folk si sjukdomsoppfatning. Programmet skal skaffe meir kunnskap om medikaliseringfenomenet. Det vil også bli lagt vekt på å knyte kontaktar som kan sikre overføring av kunnskap til klinisk og samfunnsmedisinsk praksis.
Meininga er at desse perspektiva skal kunne gje innsikt som kan kome til nytte ved utforming av helsepolitikk og forvaltning, i folkehelsearbeidet og i klinisk arbeid. Ei betre forståing av korleis kulturelle faktorar formar oppfatninga av helse og åtferd ved sjukdom kan gje oss grunnlag for å gjere noko med etterspurnaden etter helsetenester.
6.11 Vidare oppfølging
Førebyggjande arbeid vil vere eit sentralt element i oppfølginga av Regjeringa sine handlingsplanar.
Regjeringa vil leggje fram ei melding for Stortinget om folkehelsearbeidet i 2001.
Departementet vil fram til denne meldinga blir lagt fram følgje opp og evaluere dei helsefremjande og sjukdomsførebyggjande tiltaka som no er i gang.
Departementet vil gå gjennom grenseflatene mellom dei ulike statlege institusjonane som arbeider med helsefremjande og sjukdomsførebyggjande oppgåver med sikte på ei betre samordning.
Ved vurderinga av screeningundersøkingar vil departementet ta utgangspunkt i dei kriteria for slike undersøkingar som er laga av Verdshelseorganisasjonen.
Departementet vil utvikle modellar for helsefaglege konsekvensanalysar til bruk ved den kommunale planlegginga.
Departementet vil vidareføre arbeidet med kultur og helse.